Características epidemiológicas y factores pronósticos de los pacientes críticos según la duración de la ventilación mecánica

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y FACTORES PRONÓSTICOS DE LOS PACIENTES CRÍTICOS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Doctoranda: Elena Hernández Medina Directores de Tesis: José Luciano Santana Cabrera Josefa D. Martín Santana Manuel Sánchez Palacios Las Palmas de Gran Canaria a de 2015 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y FACTORES PRONÓSTICOS DE LOS PACIENTES CRÍTICOS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Doctoranda: Elena Hernández Medina Directores de Tesis: José Luciano Santana Cabrera Josefa D. Martín Santana Manuel Sánchez Palacios Los Directores El Doctorando Las Palmas de Gran Canaria a 15 de mayo de 2015 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y FACTORES PRONÓSTICOS DE LOS PACIENTES CRÍTICOS SEGÚN LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Doctoranda: Elena Hernández Medina Directores de Tesis: José Luciano Santana Cabrera Josefa D. Martín Santana Manuel Sánchez Palacios Las Palmas de Gran Canaria, a 15 de mayo de 2015 A los tres faros que guían mi camino e iluminan mi senda: Carla, Marta y Daniel. A mis padres porque soy fiel reflejo de su cariño y dedicación. Índice i INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................1 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ....................................................................................................................5 1. HISTORIA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA .................................................................................5 2. LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA COMO INDICADOR CLÍNICO DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA ............................................................................................................. 14 2.1. Epidemiología de la ventilación mecánica .............................................................................. 14 2.2. Concepto de VM prolongada .................................................................................................. 22 3. MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON VM ............................................................................. 33 4. PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES SEGÚN LA DURACIÓN DE LA VM................................... 38 5. INFLUENCIA DE FACTORES PERSONALES EN EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES SEGÚN LA DURACIÓN DE LA VM ................................................................................................ 46 5.1. Influencia de la edad en el pronóstico de pacientes según la duración de la VM .................. 46 5.2. Influencia del género en el pronóstico de pacientes según la duración de la VM .................. 50 6. INFLUENCIA DE FACTORES CLÍNICOS EN EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES SEGÚN LA DURACIÓN DE LA VM ................................................................................................ 53 6.1. Influencia del motivo de ingreso en el pronóstico de pacientes según la duración de la VM ........................................................................................................................................... 53 6.2. Influencia del tipo de paciente en el pronóstico de pacientes según la duración de la VM ... 56 6.3. Influencia del Apache II en la duración de la VM .................................................................... 61 7. MODELOS PRONÓSTICOS DE VM PROLONGADA ................................................................... 67 8. COSTES ......................................................................................................................................... 74 OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 79 1. OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 79 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................... 79 HIPÓTESIS ........................................................................................................................................... 81 MATERIAL Y MÉTODO ........................................................................................................................ 85 1. DISEÑO .......................................................................................................................................... 85 2. POBLACIÓN Y ÁMBITO ................................................................................................................. 85 3. FUENTE DE DATOS ...................................................................................................................... 89 4. VARIABLES ANALIZADAS ............................................................................................................. 91 5. TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE DATOS ........................................................................................... 96 6. CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................................................... 99 RESULTADOS .................................................................................................................................... 101 1. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN ANALIZADA ............................................... 101 1.1. Características de la población de estudio ............................................................................101 1.2. Análisis de la ventilación mecánica en la población de estudio ........................................... 103 Elena Hernández Medina ii 1.3. Análisis de la mortalidad en la población de estudio y el papel de la ventilación mecánica como factor relevante ........................................................................................... 107 2. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON VENTILACIÓN ASISTIDA .............. 114 2.1. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con ventilación mecánica en UCI ........................................................................................................................................ 114 2.2. La supervivencia de los pacientes con ventilación mecánica en UCI y sus factores explicativos ............................................................................................................................ 119 3. FACTORES DETERMINANTES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA DE LA UCI ................................................................................................................................................ 123 3.1. Influencia del Apache II en la ventilación mecánica y en la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica prolongada en la UCI ................................................................... 123 3.2. Influencia de la edad en la ventilación mecánica y en la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica prolongada en UCI ............................................................................. 129 3.3. Influencia del género en la ventilación mecánica y la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica prolongada en UCI ............................................................................. 133 3.4. Influencia de la procedencia en los pacientes de ventilación mecánica prolongada en UCI y su mortalidad ............................................................................................................... 136 3.5. Influencia de la etiología de los pacientes de ventilación mecánica prolongada en UCI y su mortalidad ......................................................................................................................... 139 4. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LOS PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA EN FUNCIÓN DE SU DURACIÓN ..................................................................................................... 142 4.1. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes según la duración de la ventilación mecánica ............................................................................................................. 142 4.2. Análisis de la supervivencia y sus factores explicativos entre los pacientes según la duración de la ventilación mecánica ..................................................................................... 145 5. ESTIMACIÓN DEL MODELO DE PREVISIÓN DE LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES DE VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA EN UCI ....................................... 154 5.1. Modelo de previsión de la supervivencia en la UCI .............................................................. 154 5.2. Modelo de previsión de la supervivencia post-UCI ............................................................... 157 5.3. Modelo de previsión de la supervivencia al año ................................................................... 158 DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 161 CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 177 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 179 ABREVIADURAS Y ACRÓNIMOS ...................................................................................................... 201 Índice iii ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Primer ventilador a presión positiva movido a pie ....................................................................7 Figura 2. Modificación del primer ventilador a presión positiva...............................................................7 Figura 3. Pulmón de acero de Drinker y Shaw ........................................................................................8 Figura 4. Otra visión del pulmón de acero de Drinker y Shaw ................................................................9 Figura 5. Spiropulsator ............................................................................................................................9 Figura 6. Bolsa respiratoria................................................................................................................... 10 Figura 7. Respirador de Bennett .......................................................................................................... 11 Figura 8. Respirador Pulmosystem ...................................................................................................... 13 Figura 9. Tipología de unidades para el cuidado de pacientes con VMP ............................................ 29 Figura 10. Distribución de la ventilación mecánica en UCI en la muestra total de pacientes ingresados durante el período de estudio en UCI .................................................................... 103 Figura 11. Distribución de los ingresos en UCI en función del año de ingreso .................................. 105 Figura 12. Mortalidad en UCI, hospitalaria y al año ........................................................................... 108 Figura 13. Proporción de pacientes con ventilación mecánica sobre el total de los ingresos en UCI ....................................................................................................................................... 115 Figura 14. Comparación de los motivos de ingreso: total pacientes UCI vs pacientes con ventilación mecánica ................................................................................................................. 117 Figura 15. Mortalidad en función del APACHE II ............................................................................... 127 Figura 16. Distribución de la mortalidad en UCI, post-UCI y al año en los pacientes de ventilación mecánica prolongada según grupos de APACHE II ............................................... 128 Figura 17. Distribución de la mortalidad en UCI, post-UCI y al año en los pacientes de ventilación mecánica prolongada según intervalos de edad .................................................... 133 Figura 18. Distribución de la mortalidad en UCI, post-UCI y al año en los pacientes de ventilación mecánica prolongada según género ....................................................................... 135 Figura 19. Distribución de la mortalidad en UCI, post-UCI y al año en los pacientes de ventilación mecánica prolongada según su procedencia ......................................................... 138 Figura 20. Distribución de la mortalidad en UCI, post-UCI y al año en los pacientes de ventilación mecánica prolongada según su etiología ............................................................... 142 Figura 21. Comparación de la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica no prolongada versus prolongada .................................................................................................. 147 Figura 22. Gráfico de curva ROC de la supervivencia en UCI para los pacientes de ventilación mecánica prolongada ................................................................................................................ 156 Figura 23. Gráfico de curva ROC de la supervivencia post UCI para los pacientes con ventilación mecánica prolongada .............................................................................................. 158 Figura 24. Gráfico de curva ROC de la supervivencia al año para los pacientes con ventilación mecánica prolongada ................................................................................................................ 160 Elena Hernández Medina iv ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Características de los pacientes admitidos en UCI con VM según Esteban et al. (N=5.183) .................................................................................................................................... 17 Tabla 2. Evolución de las características de los pacientes con VM ..................................................... 19 Tabla 3. Puntuación APACHE II ........................................................................................................... 63 Tabla 4. Modelos de Predicción de Ventilación Mecánica Prolongada ................................................ 73 Tabla 5. Análisis de la estancia global en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (N = 6.069 pacientes) ............................................................................................... 88 Tabla 6. Análisis de la estancia global en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (N = 6.069 pacientes) ............................................................................................... 91 Tabla 7. Interpretación del score APACHE II........................................................................................ 92 Tabla 8. Categorías de la variable “Motivos de ingreso” ...................................................................... 94 Tabla 9. Descripción de la población de estudio ................................................................................ 102 Tabla 10. Análisis de la ventilación mecánica en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (N = 6.069 pacientes) ................................................................................ 104 Tabla 11. Resultados del análisis descriptivo de los días de ventilación mecánica en UCI por grupos y por año de ingreso ..................................................................................................... 106 Tabla 12. Resultados del análisis de diferencias de los días de ventilación mecánica en UCI en función del año ..................................................................................................................... 107 Tabla 13. Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de su supervivencia en la UCI ............................................................................................................ 109 Tabla 14. Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de sus supervivencia al alta hospitalaria .............................................................................................. 110 Tabla 15. Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de sus supervivencia al año.................................................................................................................. 112 Tabla 16. Resultados del ANOVA entre los grupos de pacientes son o con ventilación mecánica y el APACHE II ......................................................................................................... 113 Tabla 17. Resultados de la regresión logística de la supervivencia UCI, post-UCI y al año .............. 114 Tabla 18. Características de los pacientes con ventilación mecánica ............................................... 115 Tabla 19. Motivos de ingresos más frecuentes entre los pacientes con ventilación mecánica (N = 2.663) ................................................................................................................................ 116 Tabla 20. Repercusión del coste cama de los pacientes con ventilación mecánica en UCI sobre el total (Euros) ................................................................................................................. 118 Tabla 21. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica en función de su supervivencia en la UCI ...................................................................................... 120 Tabla 22. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica en función de su supervivencia al alta hospitalaria ........................................................................ 121 Tabla 23. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica en función de su supervivencia al año ........................................................................................... 122 Índice v Tabla 24. Análisis descriptivo del APACHE II de los pacientes de ventilación mecánica prolongada en UCI .................................................................................................................... 124 Tabla 25. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica prolongada en función del APACHE II ...................................................................................... 125 Tabla 26. Supervivencia de los pacientes con ventilación mecánica prolongada según grupos de APACHE II................................................................................................................ 128 Tabla 27. Resultados de la relación entre días de ventilación mecánica en UCI y el APACHE II en función de los grupos de APACHE II ................................................................................ 129 Tabla 28. Análisis descriptivo de la edad de los pacientes de ventilación mecánica prolongada en UCI .................................................................................................................... 130 Tabla 29. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica prolongada según la edad ......................................................................................................... 131 Tabla 30. Supervivencia de los pacientes con ventilación mecánica prolongada según grupos de edad ......................................................................................................................... 132 Tabla 31. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica prolongada en función de su género ......................................................................................... 134 Tabla 32. Supervivencia de los pacientes con ventilación mecánica prolongada según grupos de edad ......................................................................................................................... 135 Tabla 33. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica prolongada según la procedencia ............................................................................................. 137 Tabla 34. Supervivencia de los pacientes con ventilación mecánica prolongada según procedencia ............................................................................................................................... 138 Tabla 35. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica prolongada según la etiología ................................................................................................... 140 Tabla 36. Supervivencia de los pacientes con ventilación mecánica prolongada según etiología ..................................................................................................................................... 141 Tabla 37. Resultados del análisis comparativo de los motivos de ingresos más frecuentes en función de la duración de la ventilación mecánica ............................................................... 143 Tabla 38. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica prolongada versus no prolongada ............................................................................................. 145 Tabla 39. La mortalidad entre pacientes de estancia intermedia versus prolongada ........................ 146 Tabla 40. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica no prolongada versus prolongada en función de su supervivencia en la UCI ............................... 149 Tabla 41. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica no prolongada versus prolongada en función de su supervivencia al alta hospitalaria ................. 151 Tabla 42. Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica no prolongada versus prolongada en función de sus supervivencia al año .................................. 152 Tabla 43. Resultados de la regresión logística de la supervivencia en UCI de los pacientes con ventilación mecánica prolongada ....................................................................................... 155 Elena Hernández Medina vi Tabla 44. Resultados de la regresión logística de la supervivencia post-UCI de los pacientes con ventilación mecánica prolongada ....................................................................................... 157 Tabla 45. Resultados de la regresión logística de la supervivencia al año de los pacientes con ventilación mecánica prolongada ....................................................................................... 159 Introducción Introducción La Medicina Intensiva es una especialidad médica que se ocupa de pacientes críticamente enfermos con alteraciones fisiopatológicas que hayan alcanzado un nivel de severidad tal que representen una amenaza actual o potencial para su vida, precisando de terapia vital total o de soporte a los sistemas orgánicos dañados y, al mismo tiempo, que sean susceptibles de recuperación. Las unidades de Cuidados Intensivos (UCI), unidades de vigilancia intensiva (UVI) o unidades de medicina intensiva (UMI) son los lugares fundamentales donde se realiza la labor asistencial de la especialidad, aunque no los únicos. Se trata de Servicios Centrales de carácter polivalente, que funcionan en íntima conexión con el resto de servicios hospitalarios y del área de salud y que atienden a pacientes con el denominador común de su carácter crítico y potencialmente recuperable. Para ello disponen de unas características de diseño arquitectónico, equipamiento técnico y personal peculiares; aunque, como bien hemos dicho anteriormente, el denominador común de la asistencia al paciente crítico es su situación de gravedad, real o potencial, y no su ubicación física. Por tanto, el ámbito de actuación de la medicina intensiva está no sólo en las UCIs especializadas y polivalentes, médicas y quirúrgicas, sino también en cualquier área donde existan pacientes críticos que requieran una atención integral. De este modo, la atención propia de la Medicina Intensiva se puede aplicar también en el área de Urgencias o en el ámbito extrahospitalario, en cualquier lugar que sean necesarias sus prestaciones, haciéndonos cargo del traslado hasta que sea posible su ubicación en el entorno propio de la UCI. La práctica de la medicina intensiva requiere poseer un determinado campo de conocimiento, dominar un conjunto de habilidades y disponer de una serie de actitudes psíquicas y humanas. Los especialistas en cuidados médicos intensivos se llaman intensivistas. Existen dos modelos fundamentales de acceso a la especialidad. En algunos 1 Elena Hernández Medina países, esta especialidad es asumida por anestesiólogos, cardiólogos, neumólogos, internistas o cirujanos, generalmente tras un periodo complementario de formación en los conocimientos y habilidades propios de la Medicina Intensiva. En nuestro país, existe la especialidad de Medicina Intensiva como tal, con una formación específica horizontal que cubre los distintos aspectos del paciente crítico. Los pacientes admitidos a una unidad de medicina intensiva se encuentran monitorizados y supervisados las 24 horas, pudiendo ser ingresados exclusivamente para vigilancia intensiva o para dar soporte a los órganos dañados tras una patología grave, bien pueda ser exclusivamente soporte hemodinámico, respiratorio y renal y/o ambos. Éstos son pacientes críticos con elevada probabilidad de morir y, aunque la mortalidad en las UCIs es alta, el ingreso en la unidad sólo se ofrece a pacientes cuya condición sea potencialmente reversible y que tengan posibilidad de sobrevivir con la ayuda de los cuidados intensivos, mientras la patología aguda pueda ser resuelta. Dado que la esperanza de vida aumenta, tenemos cada vez más pacientes añosos con múltiples comorbilidades, pero con una “relativa buena calidad de vida” que ingresan en nuestras UCIs y se les ofrece terapia intensiva sin que la edad suponga un obstáculo a ello. Frecuentemente nos vemos en la disyuntiva de tener que gestionar racionalmente las escasas camas de UCI (en comparación con el resto de camas hospitalarias), que a su vez generan un gran coste hospitalario. Ese coste hospitalario se ve incrementado con la utilización de la Ventilación Mecánica (VM) como tratamiento de soporte vital. Aunque el concepto de respiración artificial fue reconocido en el siglo XVI por Vesalio, no fue hasta el siglo XX cuando la VM llegó a ser una modalidad terapéutica ampliamente usada. En los últimos 30 años, especialmente en la pasada década, ha habido una explosión de nuevas técnicas de ventilación que presentan un extenso abanico de alternativas para el paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Un ventilador mecánico, también 2 Revisión Bibliográfica 7 Figura 1. Primer ventilador a presión positiva movido a pie Fuente: Somerson y Sicilia 1 Figura 2. Modificación del primer ventilador a presión positiva Fuente: Somerson y Sicilia 1 Los avances en la ventilación a presión positiva junto a las complicaciones derivadas de la misma (inadecuado manejo de las secreciones e infecciones) y sumado a la dificultad de encontrar un intento de canulación de la tráquea seguro y adecuado, dejaron paso al Elena Hernández Medina 8 desarrollo de sistemas de presión negativa (barorespiradores) entre 1840 y 1940, donde el sistema de funcionamiento era prácticamente similar en todos: El cuerpo del paciente quedaba encerrado dentro de una cámara más o menos hermética, con la cabeza por fuera, dentro de la cual se aplicaba una presión sub-atmosférica (negativa) que permitía la expansión del tórax y, al retornar de nuevo la presión atmosférica, la espiración 1, 3. El primer barorespirador fue patentado por Jones en 1864, siendo mejorado doce años más tarde por Woilez en París, tras construir el llamado "spirophore". Pero el respirador probablemente más usado en el mundo, en su forma original y con sus variaciones, fue diseñado por Drinker y Shaw en Boston en 1928. Este aparato, conocido como “pulmón de acero” o “pulmotor”, fue perfeccionado por la compañia J.H. Emerson MA, y fue ampliamente utilizado en clínica, en insuficiencia respiratoria secundaria a parálisis muscular durante la epidemia de poliomielitis (véase Figuras 3 y 4) 1, 3, 6-7. Figura 3. Pulmón de acero de Drinker y Shaw Fuente: Somerson y Sicilia 1 Revisión Bibliográfica 9 Figura 4. Otra visión del pulmón de acero de Drinker y Shaw Fuente: Somerson y Sicilia 1 De esta manera, la aplicación de la VM por presión positiva quedaba relegada a las intervenciones intra-anestésicas, apareciendo durante esta época las primeras descripciones de diferentes tipos de laringoscopios con intubaciones bajo visión directa como queda descrito en los trabajos de Macewen y Janeway, durante el siglo XIX 4, 8-9. Otro respirador de ésta época con un sistema de liberación de gases a presión positiva a destacar fue el llamado “spiropulsator” (véase Figura 5) de Crafoord, que sirvió de base para la construcción de un primer respirador (Aga Company, 1940) 1, 4, 10. Figura 5. Spiropulsator Fuente: Somerson y Sicilia 1 Elena Hernández Medina 10 Pero fue durante la epidemia de poliomielitis en Copenhague (Dinamarca) en 1952, donde la superioridad de la ventilación a presión positiva quedó definitivamente confirmada, siendo este acontecimiento un hito crucial en el desarrollo de la VM. Esta epidemia llevó a un elevado número de pacientes a depender de la asistencia respiratoria mediante pulmones de acero y con las técnicas de respiración con presión positiva intermitente. No obstante, los pulmones de acero eran escasos y caros. Al no disponer de suficientes respiradores Lassen y Ibsen, anestesistas daneses y responsables de la coordinación de esta epidemia, movilizaron estudiantes de medicina y enfermería de la ciudad de Copenhague para la aplicación de ventilación manual, mediante bolsas ventilatorias a través de traqueostomía a los pacientes con poliomielitis bulbar (véase Figura 6). Tras lo cual documentaron reducir la mortalidad con este método pasando de un 84% al inicio de la epidemia a un 44% dos meses después 1, 3, 11-12. Figura 6. Bolsa respiratoria Fuente: Lassen11 Fue así como en 1953, Engstrom construyó el primer respirador capaz de liberar volúmenes predeterminados, siendo utilizado para el tratamiento de la IRA secundaria a parálisis bulbar a través de traqueostomía con buenos resultados 12-13. El respirador Engstrom funcionaba mediante un émbolo movido por un motor eléctrico, produciendo una presión positiva sobre una cámara y comprimiendo la bolsa ventilatoria existente en la misma; en la Revisión Bibliográfica 11 espiración se producía el efecto inverso, rellenándose la bolsa con un suministro de gas programado y proporcionando aire al paciente 4-13. La epidemia de poliomielitis en Dinamarca, marca un inicio en el desarrollo de la VM moderna, con la apertura de las unidades de cuidados respiratorios, junto con la vigilancia y monitorización en patología cardiaca y los cuidados postoperatorios conlleva el inicio y la apertura de las unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) en los hospitales modernos 4, 11-14. Tras todo lo descrito anteriormente, no sólo existió un avance en el desarrollo de los respiradores a presión positiva en detrimento de los de presión negativa, dado los malos resultados obtenidos, sino que comenzaron a desarrollarse nuevos modelos tanto ciclados por volumen como por presión, además de extenderse su uso en un número cada vez mayor de patologías como en el coma, intoxicaciones, tétanos, politraumatismos, etc… 4, 14-17. Otro avance durante estos años fue la aportación de Bennet, un ingeniero estadounidense que desarrolló una válvula de demanda de oxígeno capaz de elevar la presión durante la inspiración y caer a cero durante la espiración. Este sistema fue muy valioso para la aeronáutica, pero mejorado y adaptado para su uso en tierra fue utilizado en el respirador volumétrico Bennet MA-1, con su sistema espirométrico incorporado de concertina que aseguraba una adecuada sensibilidad para la ventilación en asistida, así como la presencia de alarmas de volumen y presión 1, 3, 4 (véase Figura 7). Figura 7. Respirador de Bennett Fuente: Somerson y Sicilia 1 Elena Hernández Medina 12 Durante los años posteriores, al intentar adaptar nuevas estrategias de ventilación a los esfuerzos inspiratorios del paciente, aparecen nuevas modalidades como la IMV (“Intermittent Mandatory Ventilation”) y la SIMV (“Synchronized intermittent mandatory ventilation”), en la década de los años 70, que fueron incorporándose a las nuevas generaciones de respiradores 18-19. No sólo hubo avances en el desarrollo técnico de los respiradores durante esta época, sino en la manera de ventilar a los pacientes, imponiéndose la ventilación por volumen sobre la ventilación por presión, utilizándose volúmenes elevados (12 ml/kg peso), frecuencias de 12-14 respiraciones por minuto, así como el uso de la Presión Positiva al final de la espiración (PEEP) en situaciones de hipoxemia secundarias a "síndrome de dificultad respiratoria aguda” (SDRA) 4. También aparecen los primeros trabajos y se indaga en la llamada “PEEP óptima” como queda constancia en los trabajos de Suter en 1975, en los que se postulaba que la PEEP, en el enfermo con insuficiencia respiratoria, tendría un efecto beneficioso al mantener abiertos alvéolos durante todo el ciclo respiratorio y, por tanto, mejorando la oxigenación. Esta “PEEP óptima” coincidiría asimismo con la mejor distensibilidad pulmonar 20. De esta manera, también Gallagher aporta nuevos conceptos al respecto 21. Entre los años 70 y 80 aparecen los respiradores más parecidos a los actuales, computerizados, en los cuales ya no se liberaba el volumen por un pistón u otro sistema mecánico, sino que la fuente de suministro venía de los gases a alta presión (oxígeno y aire comprimido) del sistema de conducción general del hospital, que eran conducidos a un mezclador, sistema valvular, manoreductor y resistencia final interna. Al acceder mediante los mandos del respirador, un microprocesador regula las funciones al controlar la apertura y el cierre de la válvula electromagnética, sistema de resistencias internas, manorreductor etc, permitiendo numerosas posibilidades y modalidades ventilatorias 4. De esta manera y en este contexto, aparece a principios de los años 80 los respiradores Pulmosystem de la empresa Revisión Bibliográfica 13 Carburos Metálicos y el CPU de Ohmeda, utilizando la tecnología descrita (véase Figura 8) 22. Figura 8. Respirador Pulmosystem Fuente: Suarez et al 22 Tras la introducción de estos respiradores en los hospitales, la definición de “PEEP óptima” se ajustó al punto de inflexión en la curva presión/volumen como queda descrito en la literatura 23. Además de lo cual, comenzaron a aparecer otras formas alternativas a la ventilación mecánica convencional, como pueden ser la ventilación a alta frecuencia "High Frequency Ventilation" (HFV) en sus distintas modalidades, así como los métodos de oxigenación-ventilación extracorpórea y otras medidas adyuvantes 4. Ante el desarrollo de tal variedad de modalidades respiratorias y ventiladores, se celebra en 1993 una conferencia de consenso en Northbrokk cuyo propósito fue resumir los conceptos básicos de los principios de la VM y presentar unas recomendaciones para la ventilación en las distintas patologías como guía para la práctica clínica 24. También se comienza a retomar en determinadas indicaciones la ventilación con mascarilla facial o Elena Hernández Medina 14 ventilación mecánica no invasiva, poco utilizada en el pasado, con guías de manejo clínico, como la descrita por Brochard en 1993 25. Finalmente, y llegando a la época en la cual nos encontramos, queda definido según el estudio del grupo ARDS-network en el año 2000, la ventilación con bajos volúmenes (6 ml/kg) en la lesión pulmonar aguda y SDRA, procurando no sobrepasar 30 cm H2O de presión meseta, olvidando la forma de ventilar con volúmenes altos utilizada en el pasado 26. En conclusión, la evolución a través de la historia de la VM es un relato apasionante, en el cual es difícil sintetizar sin dejar en el tintero a muchísimos científicos y médicos que han ayudado a que este logro pueda hacerse realidad en nuestra práctica médica diaria, donde intubar y conectar a un paciente a la VM son rutinas cotidianas en la actualidad, pero afortunadamente y por bien de los pacientes, este desarrollo no se detiene. ¿Qué nos deparará el futuro de la VM?, todo apunta a poder lograr un apoyo ventilatorio cada vez menos invasivo, menos agresivo y lo más cómodo posible que va a repercutir, sin duda alguna, en el pronóstico del paciente crítico. 2. LA DURACIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA COMO INDICADOR CLÍNICO DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA 2.1. Epidemiología de la ventilación mecánica La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) es un síndrome que puede ser desencadenado por una gran variedad de circunstancias tales como enfermedad pulmonar, neuromuscular, shock, necesidad de proteger la vía aérea o de un soporte respiratorio temporal tras una cirugía mayor. En muchas ocasiones estos pacientes pueden llegar a precisar de VMI, lo cual puede suponer una intervención vital que salve su vida, suponiendo ello la indicación absoluta de ingreso en UCI 27-30. Revisión Bibliográfica 15 Dentro de la población global de pacientes ingresados en la UCI, los pacientes que requieren VMI representan un grupo que debe ser analizado obligatoriamente en el marco de la gestión sanitaria, debido a la intensidad de los servicios médicos que recibe y sus costes asociados. Esta ha sido una de las principales razones que han incentivado la realización de la presente tesis doctoral. Como ya se expuso en el apartado anterior, la primera referencia bibliográfica escrita del uso de la VMI data de 1952, cuando se produce la epidemia de Poliomielitis en Copenhague, por parte de Lassen 11. En la literatura nos podemos encontrar diversos estudios que han registrado el uso y/o los resultados de la ventilación mecánica. Así, Rogers el at. en 1972 y Nunn et al. en 1979, a través de estudios de cohortes pequeñas, registraron un elevada mortalidad en este tipo de pacientes, 63% (N=212) y 47% (N=100), respectivamente 31-32. Posteriormente, Knaus, en un estudio multicéntrico de 3.884 pacientes realizado en 1989 en 12 hospitales incluidos en la base de datos del APACHE II, obtiene que el 49% de los pacientes recibieron VM durante algún momento de su estancia en una UCI y, además, añade que la edad, la severidad de la enfermedad y las comorbilidades influyen el pronóstico de este tipo de pacientes 33. Wagner et al. realizaron en 1982 un estudio prospectivo en 12 UCIs norteamericanas a partir del cual encontraron que casi el 50% de todos los pacientes ingresados recibieron VM en algún momento de su estancia en la unidad 34. En 1990 Papadakis et al. realizaron un estudio retrospectivo de 612 pacientes con VM de 6 UCIs médicas en Norteamérica y llegaron a la conclusión de que el 97% de los pacientes eran hombres, con una edad media de 63 (11) años, con un APACHE II score medio de 26.6 (9), con una estancia media en UCI de 10.8 (33.7) días, con una estancia media hospitalaria de 28.4 (38.6) días y con una media de días ventilados de 7.5 (15.1) 35. En 1992, el Grupo Español de Insuficiencia Respiratoria diseñó un estudio sobre la utilización, en un día determinado, de la ventilación mecánica en 47 UCIs polivalentes en España. Se observó que el 46% de los enfermos ingresados estaba con ventilación mecánica Elena Hernández Medina 16 al menos durante 24 horas. Este mismo trabajo fue el primero en comunicar la frecuencia relativa del uso de los diferentes modos ventilatorios, la variedad de las técnicas usadas en el destete y su duración 36. Pero es en 1998 cuando Esteban et al. llevaron a cabo el estudio que constituye la primera referencia epidemiológica más importante disponible hasta la fecha. Realizaron un estudio multicéntrico prospectivo que incluyó 5.131 enfermos que recibieron VM durante más de 12 horas, sometidos a un seguimiento de 28 días, en 361 UCIs de 20 países distribuidos en América del Norte, Latinoamérica y Europa. Los principales objetivos de este trabajo fueron determinar la supervivencia de los pacientes que recibieron VM y la importancia relativa de los factores que influyen. Los resultados obtenidos, que constituyen el punto de referencia más importante hasta la fecha a nivel epidemiológico, indican que la supervivencia de los pacientes con IRA que requirieron VM durante más de 12 horas fue del 69%, la cual no dependía sólo de factores presentes al inicio de la VM sino principalmente del desarrollo de complicaciones, cambios en las variables analizadas y de su manejo durante el curso de su evolución en la UCI. De los 15.757 pacientes analizados, un total de 5.183 (33%) recibieron VM con una media de 5.9 (7.2) días, siendo la media de estancia en UCI de 11.2 (13.7) días. La tasa de mortalidad global de pacientes con VM en la UCI fue del 30.7% (1.590 pacientes). Respecto a las características epidemiológicas, la edad media fue de 59.2 (17.3) años, el 61.3% eran hombres (3.198 pacientes), con una media de SAPS II de 44.1 (17) y el 66% de los pacientes presentaba una patología médica. La razón más importante de inicio de la VM fue la IRA (68.8%) y la causa más frecuente de la IRA fue la postoperatoria con un 20%. Siendo los motivos de ingreso en su mayoría médicos (66.1%). Todos estos resultados se recogen a modo de resumen en la Tabla 1 37. Revisión Bibliográfica 23 dos décadas y crece el número de pacientes que reciben ventilación mecánica por un tiempo prolongado. Esos pacientes a menudo requieren estancia prolongada en los hospitales debido a la necesidad del complejo tratamiento médico y cuidado de enfermería especializado no disponible en otras unidades de rehabilitación y de estancia prolongada 52. Tanto es así, que Carson et al. describen en su trabajo que la incidencia de la necesidad de VM durante un ingreso hospitalario se incrementó un 11% de forma significativa (p<0.05) a lo largo de 7 años debido al crecimiento poblacional de 284/100.000 sujetos en 1996 a 314/100.000 en 2002 28. Needham corrobora éste dato al estudiar a más 150.000 pacientes adultos con VM en Ontario desde 1992 a 2000 y demuestra que la incidencia de la misma en ese período se incrementó un 9%, debido principalmente al crecimiento de la población añosa y al gran incremento de la utilización de camas hospitalarias para pacientes con VM 53. Zilberberg va más allá y en su estudio estima una previsión a incrementarse en 625.298 pacientes por año, hasta 2020, la cifra de pacientes que requieran VMP 54. Al estudiar más profundamente dónde se incrementa la incidencia de la VM, por ejemplo en el estudio de Carson et al. se objetiva, que mientras la incidencia de este crecimiento ha ocurrido sobre todo en pacientes de edad avanzada, los mayores de 65 años han sido los que más han crecido. Al analizar este hecho, observa que la tendencia hacia el incremento de la incidencia de la ventilación mecánica se ha asociado a un gran número de comorbilidades y no al incremento de edad 28. Un estudio de 2010 realizado por Kahn et al., usando la base de datos del Medicare, mostró un dramático incremento en el número de pacientes admitidos en las unidades de larga estancia en Estados Unidos desde 1997 hasta 2006, muchos de los cuales cumplían los criterios de VMP 55. Es por todo esto que, desde que la mayoría de los enfermos con enfermedades graves sobreviven, debido al avance de las técnicas de resucitación, protocolos de VM, control Elena Hernández Medina 24 metabólico y tratamiento de la sepsis, así como los avances científicos y tecnológicos en el cuidado de las patologías crónicas como la insuficiencia renal crónica terminal, las neoplasias, la patología hepática como la cirrosis, etc., se ha conducido a un incremento del número de pacientes con enfermedades crónicas que sufren repetidamente complicaciones de su enfermedad basal, como por ejemplo sepsis grave, llevándolos en muchos casos a precisar VM de manera prolongada en el tiempo 28, 43. A todo esto se suma el incremento de la población añosa con grandes co-morbilidades que permanecen largas estancias en las UCIs sin poder, en muchas ocasiones, dar soporte a los mismos 56. Estimar la incidencia de la VMP podría ayudar a situar los recursos de cuidado de salud más eficientemente, permitiendo racionalizar un plan para el número de pacientes que se pudieran beneficiar de unidades de cuidados intermedios donde realizar weaning a los pacientes crónicos, con menor coste que los pacientes críticos, dado que, como queda descrito en múltiples trabajos, las unidades de weaning son potencialmente costo-efectivas con menor ratio médico-paciente comparado con una UCI 43, 57-62. Además, estas unidades ofrecen múltiples ventajas incluyendo un incremento de la rehabilitación centrada en el paciente, una gran concentración de expertos en el manejo específico para cada tipo de paciente, teniendo en muchas ocasiones mejor pronóstico para los mismos, aunque de este tema hablaremos en apartados posteriores 57. En la literatura se habla de VMP, pero no existe un consenso al respecto. De hecho, en la literatura médica nos podemos encontrar trabajos en los que se considera que la VM es prolongada cuando su duración es superior a 6 horas y otros en los que se considera como tal cuando su duración es superior a 29 días 63, 64. Esta situación llevó a que en 2004 tras una reunión de la National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) se consensuara una definición extensa y uniforme de VMP, esencial para el inicio de estudios epidemiológicos prospectivos y ensayos randomizados y controlados. En esa reunión de consenso, siguiendo las recomendaciones de expertos, queda definida la VMP como la necesidad de VM durante 21 días consecutivos, al menos durante 6 horas diarias. No Revisión Bibliográfica 25 obstante, existen como describimos anteriormente, numerosos trabajos que consideran que la VM es prolongada cuando su duración es igual o superior a 6 horas, a 24 horas, a 2 días, a 4 días, a 7 días, a 14 días o, incluso, a 29 días 46-47, 51, 56, 63-71. No obstante, es de señalar que la definición más extensamente aplicada engloba a pacientes con VM por 4 días o más, a los cuales, según los trabajos de Zilberberg, se les denomina PAVM (“Prolonged acute mechanical ventilation”) 54, 67, que es la definición que se adoptará en este trabajo de investigación. En la literatura existen trabajos que utilizan la etiqueta de “pacientes con weaning prolongado” para referirse a los pacientes con VMP. Weaning es un término usado normalmente para describir el proceso de la retirada de la ventilación por parte de varias organizaciones (The European Respiratory Society, American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine and Societé de Réanimation de Langue Francaise). Según una reunión internacional de consenso y de expertos realizada en 2007 en Budapest, se propuso una nueva clasificación de weaning de acuerdo a la dificultad y la duración del proceso. Así, el weaning se tipificó en 3 grupos: simple, difícil y weaning prolongado. Centrándonos en el grupo que nos interesa, se definió el weaning prolongado al grupo de pacientes que permanecían más de 7 días ventilados tras el inicio del weaning 72-73. El número de pacientes que actualmente se corresponde a esta definición en nuestro entorno es desconocido, por lo que sería de gran relevancia poder disponer de información al respecto, dado que estos pacientes generalmente tienen una mortalidad en la UCI muy elevada, que va a depender no sólo de la duración de la VM, sino también de otros factores tales como la edad, la gravedad de la enfermedad crítica y la enfermedad de base, como se pone de manifiesto en varios trabajos publicados por Wunsch et al., Sellares et al., Zilberberg et al. y Sánchez et al. 27, 67, 74-75. Elena Hernández Medina 26 De lo expuesto previamente se puede concluir que la incidencia y prevalencia de la VMP dependerá de la definición utilizada en cada estudio, siendo muy difícil comparar la prevalencia estimada de VMP con otros países debido a la variabilidad de la definición de la misma 56. En la mayoría de trabajos analizados se concluye que si bien la proporción de pacientes con VMP son una minoría, entre el 4% y el 30% dependiendo de la definición utilizada, estos consumen un 40% de los días de cama y un 50% de los costes 56, 76. De este modo, si consideramos como definición de VMP aquella que tiene una duración igual o superior a 4 días, en Norte América, según el trabajo realizado en 2000 por Esteban et al., el 40% de los pacientes de UCI requiere de VM, siendo la mayoría liberados del respirador en 2-4 días 29. Por su parte, Zilberberg et al. demostraron en su estudio realizado en 2008 en diversos hospitales de EEUU, que el 39% de todos los pacientes con VM son pacientes con VMP, los cuales además consumen el 64% del total del coste de los pacientes con VM 67. Por otro lado, si consideramos con VMP aquella cuya duración es igual o superior a 7 días, en el trabajo de Elpern, realizado en 1991, se sitúa la prevalencia entre un 5-20% de los ingresos en UCI 77. Seneff et al. en 1996 concluyeron, tras estudiar a todos los pacientes admitidos en UCIs médicas y quirúrgicas de 40 instituciones diferentes entre 1988 y 1990, que los pacientes con VMP representan el 20% de todos los pacientes ventilados y un 6.8% de todos los ingresos de UCI 38. Posteriormente, Wagner et al. en 1989 señalaron que la prevalencia de VMP en su estudio fue del 5.8% 34. En el estudio de cohortes prospectivo de Esteban et al., ya citado previamente, realizado en 1998 se objetivó una prevalencia del 25% de pacientes con VMP 37. La VMP tras cirugía cardiaca se sitúa entre un 5-10% de los pacientes dependiendo de la definición que se use, bien sea 24 o más horas o 7 días o más, según describe Reddy et al. en su estudio 78. Revisión Bibliográfica 27 Si consideramos la definición de 14 o más días, Clark y Lettieri estimaron que la prevalencia de la VMP entre los pacientes de UCI médicas se situaba en 31.3%, siendo esta cifra superior a la descrita en el trabajo de Epstein y Vuong sobre una muestra de 600 pacientes que la cifran en un 10% 51, 79. Finalmente, si atendemos a la definición recomendada por la NAMDMC, según la cual VMP es aquella que requiere de VM por 21 o más días tenemos que, según Ely et al., estos pacientes representan entre el 3-7% de los ingresos en UCI 49, según Scheinhorn et al., entre el 7-15% 80 y según Estenssoro et al., el 14% 43. Por su parte, Carson et al., en su estudio de 2008, observaron que el número de pacientes que requieren VMP por IRA se está incrementando, estando la cifra actualmente por encima del 10% de todos los pacientes ventilados 81. En el estudio de Lone et al. se encontró que la incidencia de VMP era de 4.4 por 100 ingresos de UCI o 6.3 por 100 ingresos ventilados en un registro regional de salud pública de UK que lleva una población de 900.000 personas 57. Kurek et al., en su estudio de pacientes traqueotomizados, demostraron que aproximadamente un 20% de los pacientes de UCIs médicas permanecía dependiente del respirador tras 21 días 82. Tras lo expuesto previamente y atendiendo a los trabajos más recientes es posible plantear la siguiente hipótesis de trabajo: Los pacientes con ventilación mecánica prolongada (> 4 días) representan en torno al 20% del total de los pacientes que ingresan en la UCI. Los pacientes normalmente inician la VM en la UCI de un hospital de agudos, como describíamos anteriormente. Pero cuando el paciente ha pasado la fase aguda de su enfermedad y permanece en proceso de resolución de la misma dependiente de un ventilador (tras más de 4 semanas dependiente del mismo) pasa a denominarse paciente con enfermedad crítica crónica o VAIs (long-term ventilator assisted individuals), dependiendo de la definición usada. Ante esta situación se plantearía la posibilidad de trasladar el paciente a Elena Hernández Medina 28 otra unidad por varias razones: (1) las camas de UCI son escasas y necesarias y deben estar disponibles para pacientes con enfermedad aguda con un alto nivel de cuidado donde el foco primario debe estar centrado en dar soporte vital desde la resucitación inicial aguda a la estabilización y no en planes a largo plazo de rehabilitación como en el caso de los pacientes con VMP; (2) los pacientes con VMP se benefician, sin lugar a dudas, de ser transferidos a otras unidades donde se realice un paulatino “puente a casa”, en un ambiente apropiado para los pacientes y familiares, con privacidad, actividades cotidianas diarias, mayor horario de visita y sin el entorno tecnológico de una UCI donde las alarmas y los ruidos hacen que no se respete el ciclo vigilia-sueño tan importante para su recuperación y, finalmente, (3) estas unidades ofrecen un equipo multidisciplinar donde nutricionistas, rehabilitadores, fisioterapeutas y médicos especialistas ayudan a estos enfermos a lograr un adecuada transición al alta a domicilio 46, 73, 83-85. Existen muchas áreas disponibles para el cuidado de pacientes con VMP, pero la terminología usada para tales unidades no está estandarizada. Según la Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Especialistas en Tórax realizado en 1998 se dividen en 3 amplias categorías: cuidado agudo, cuidado intermedio y cuidado a largo plazo. Las unidades con cuidado agudo son las UCIs, unidades de cuidados respiratorios también llamadas RICU (specialised respiratory intermediate care unit), y las unidades generales médico-quirúrgicas, también denominadas unidades especializadas de weaning SWUs (specialised weaning units). Las unidades de cuidados intermedios son las mismas unidades de cuidados intermedios médico-quirúrgicas existentes en las plantas de hospitalización, las unidades regionales de weaning o RWC (Regional Weaning Centers), los hospitales de cuidados a largo plazo o llamados LTAC (long-term care hospital) y los hospitales de rehabilitación. Finalmente, las unidades de cuidados a largo plazo son los centros concertados, las unidades de hospitalización domiciliaria y el propio domicilio (véase Figura 9) 73, 83-84, 86. Revisión Bibliográfica 29 Figura 9. Tipología de unidades para el cuidado de pacientes con VMP Fuente: Make et al 86 Como vemos, las unidades de VMP son muy heterogéneas, ya que tienen diferentes criterios de ingreso y de alta, diferente organización estructural (puede ser físicamente parte de una UCI, o físicamente independiente dentro o fuera del hospital), diferentes centros de referencia (un centro institucional único vs centro regional de referencia) diferente composición del staff (neumólogos vs anestesiólogos vs intensivistas en España) y diferentes ratio enfermera-paciente. Además de todas estas diferencias, los métodos de weaning pueden ser diferentes, así como el uso de protocolos para desconexión de la VM, el desarrollo y manejo de la traqueostomía y la decisión de cuando trasladar el paciente a otras áreas. Diferencias como las que hemos descrito anteriormente hacen que sea difícil analizar el pronóstico de los pacientes con VMP de una manera conjunta 87. Además de todo ello, la población de pacientes admitidos a unidades de VMP aglutina un amplio abanico de edades, con diferentes diagnósticos de ingreso y habitualmente importantes comorbilidades. Los pacientes son habitualmente admitidos a unidades de VMP tras varios días o semanas de VM en la UCI, estando habitualmente estables al ingreso y siendo más frecuentemente admitidos procedentes de UCI médicas que quirúrgicas 87. Elena Hernández Medina 30 En nuestro entorno, el seguimiento de los pacientes con VMP no se realiza en unidades concretas, sino en plantas de diferentes especialidades donde intensivistas o neumólogos efectúan el seguimiento de la ventilación mecánica 83. En muchos otros hospitales, como en EEUU y Europa, los pacientes con IRA que están hemodinámicamente y metabólicamente estables son transferidos desde la UCI a unidades que están especializadas en completar el proceso de weaning de la VM, optimizando la situación médica del paciente y organizando su transferencia a centros especializados en la rehabilitación 52. Es entonces, en el sistema de salud americano, donde la definición de VMP como un período de VM igual o superior a 21 días es particularmente relevante debido primariamente a costes financieros donde este tipo de pacientes son frecuentemente transferidos a hospitales de cuidados de larga estancia (LTAC) especializados en weaning como hemos descrito anteriormente. En Canadá, por el contrario, no existen políticas o incentivos financieros para transferir pacientes fuera de UCI, ni unidades de cuidados intermedios como en EEUU, o unidades de cuidados intermedios respiratorios como en Taiwán y algunas ciudades europeas, o no existen o son extremadamente limitadas. Tales unidades tienen menor ratio staff y se ha visto que reducen las cifras de readmisión y los costes en los cuidados de salud, tal y como apuntábamos previamente y profundizaremos posteriormente 56. Pero dado que el número de pacientes que requieren VM prevé incrementarse, como ha quedado documentado previamente en los estudios de Carson et al. y Nedhaam et al., en particular aquellos con edad avanzada o con comorbilidades, esto conllevará, seguramente, a un incremento del número de pacientes con VMP, siendo este dato de mucho interés a la hora de planificar los recursos necesarios para los planes de los servicios de salud, debido a que consumen una desproporcionada cantidad de recursos y, por consiguiente, conllevará a elevar el coste de la enfermedad subyacente, como ha quedado descrito en múltiples trabajos 27-8, 38, 44, 53, 56-7, 86-88. Revisión Bibliográfica 31 Además, aunque salva vidas, la VM no es inocua y predispone a los pacientes a desarrollar numerosas complicaciones tales como Lesión Pulmonar Aguda (LPA) inducida por el ventilador, Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM) y otras infecciones nosocomiales, eventos venotrombóticos, úlceras por presión, gastritis, y un incremento en los días de estancia en UCI. La probabilidad de desarrollar esas complicaciones se incrementa con el tiempo prolongado del soporte de VM en una relación lineal 51. Para ayudar a mitigar esos riesgos de la VM se han diseñado e implementado varias estrategias para reducir la duración de la VM. Éstas incluyen desde disminuir la sedación y desarrollar protocolos de retirada diaria de la misma para facilitar la liberación del respirador hasta que la causa de la intubación se resuelva. Sin embargo, no todas las condiciones que requieren intubación se resuelven rápidamente. En esas circunstancias, medidas agresivas para minimizar el número de días de VM pueden ser contraproducentes, ya que conducen a un mayor dolor, malestar, incomodidad o ansiedad que, a su vez, pueden incrementar el tiempo de intubación. La identificación temprana de estos factores que hace que los pacientes requieran VMP podría conllevar, por un lado, estrategias de ventilación y de manejo de sedación diferentes y, por otro, a identificar a aquellos pacientes que se podrían beneficiar de una traqueostomía temprana 51. La duración de la estancia en UCI, el uso de VM prolongada y la traqueostomía parecen ir asociadas. Tras la introducción del desarrollo de la traqueostomía percutánea, se ha incrementado su uso como una técnica habitual en las UCIs 89. Pero a pesar de ello, la relación entre traqueostomía y pronóstico entre los pacientes traqueostomizados en UCI no está clara 90-92. No se ha demostrado beneficio en el procedimiento por sí mismo, pudiendo ocurrir que la selección del paciente candidato a llevarla a cabo se base en las mayores probabilidades de supervivencia, lo que constituye, seguramente, un sesgo 92. En la mayoría de estudios, la traqueostomía se desarrolló tras una media de 9-12 días, no existiendo evidencia actual del momento óptimo para su realización 90-92. Según un trabajo de Funk et al. Elena Hernández Medina 32 respecto la incidencia y pronóstico de los pacientes según las nuevas clasificaciones de weaning anteriormente descritas, existe una mayor proporción de traqueostomías en los pacientes con weaning prolongado respecto a los mismos con weaning simple o difícil 93. Tras lo descrito anteriormente se plantea como hipótesis de trabajo la siguiente: Existe una mayor proporción de traqueostomías en los pacientes con VMP (> 4 días) respecto a los pacientes con menos días de VM (<4 días). Otra manera que describe la bibliografía de reducir la duración de la VM es la la limitación del esfuerzo terapéutico. Dado que, cuando la VM se prolonga en el tiempo y el paciente entra en fracaso múltiple orgánico, en muchas ocasiones, el médico se encuentra en la situación de consensuar con la familia y con el propio paciente la limitación del esfuerzo terapéutico. Si el paciente ha perdido la capacidad en la toma de decisiones, las leyes en España amparan el testamento vital que en condiciones normales el paciente ha dejado por escrito, pero en muchas otras ocasiones, quizás la mayoría de las veces, el paciente no lo ha expresado y en manos del clínico y su familia queda esa difícil decisión. Existen estudios que demuestran la pobre comunicación entre los médicos de los pacientes críticos y sus familias en la determinación de realizar una retirada del soporte vital 94-95. De esta manera, diversos trabajos han reportado guías de ayuda al manejo del desarrollo de la retirada del soporte vital en UCI para este tipo de enfermos, sirviendo de ayuda en la práctica diaria 96-97. En resumen, el número de pacientes con VM es alto, rondando cifras del 50% sobre el total de pacientes ingresados en UCI, y su tendencia es al alza debido a que al avance de la tecnología permite que cada vez sean más las personas que respiran a través de máquinas en las UCIs. Aunque la definición de VMP dependerá del estudio analizado, en general el número de pacientes con VMP supone una pequeña proporción que consumirá una gran cantidad de recursos. Existen diversas estrategias a la hora de intentar disminuir el tiempo de VM, como la retirada de sedación, la extubación seguida de una VMNI u otras, pero a veces Revisión Bibliográfica 39 supervivencia?, entre otras. Todas estas preguntas han hecho que muchos profesionales hayan centrado su atención al respecto realizando estudios para dar respuestas a las mismas, los cuales serán objeto de análisis en este epígrafe 69. Ahora bien, también es importante considerar la morbilidad de los supervivientes tras el alta del cuidado crítico, puesto que, como hemos reflejado en infinidad de ocasiones en este trabajo, los recursos implicados tras un ingreso en una UCI son importantes. Los datos sugieren que aquellos que sobreviven al alta hospitalaria tienen un peor pronóstico durante 15 años cuando se compara con la población general, de igual edad y sexo 86. Lo que ha quedado claramente definido, según los trabajos de Hill et al. y Chelluri et al., es que tras un ingreso de UCI los factores relacionados con una peor supervivencia incluyen la edad avanzada, el pobre estado funcional previo a la hospitalización, la presencia de comorbilidades y la aparición de un nuevo cáncer 68, 108. Mauri et al. también encuentran como factores de riesgo asociados a la mortalidad de los pacientes con VMP a la edad, las comorbilidades, la etiología del fallo respiratorio agudo y, sobre todo, la imposibilidad de weaning de la VM 87. En esta misma línea, Schonhofer et al. encuentran que en su población de pacientes con VMP la mayor mortalidad hospitalaria se asoció con la mayor edad, la severidad de la enfermedad (APACHE II) y el fallo en el weaning 122. A partir de estos trabajos es posible formular las siguientes hipótesis dentro del marco de nuestro trabajo de investigación: Entre los pacientes con ventilación mecánica más prolongada tendrán un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo los pacientes más mayores. Entre los pacientes con ventilación mecánica más prolongada tendrán un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo los pacientes más graves. Elena Hernández Medina 40 La supervivencia puede no ser el único resultado de interés para los pacientes con VMP como describíamos anteriormente. Los pacientes con VMP frecuentemente tienen unas importantes comorbilidades de base y enfermedades graves que los llevan a ser vulnerables, a presentar episodios recurrentes de complicaciones con la necesidad de los consecuentes reingresos hospitalarios y, además, tienen también un alto riesgo de sufrir un deterioro funcional permanente 46. Según el estudio de MacIntyre et al., la supervivencia hospitalaria para adultos con VMP varía entre 39-75% dependiendo de la población y de la definición de la VMP 46. Según Hills et al., el reingreso hospitalario de estos pacientes es habitual, tanto como que hasta un 40% de aquellos que requirieron VM al menos 72 horas eran readmitidos dos meses tras el alta. Los factores que incrementan el riesgo de reingreso incluyen ser dados de alta de cualquier sitio que no sea el domicilio, precisar largos periodos de VM durante su estancia en UCI, tener 80 o más años y ser mujer. Este estudio demuestra que la tasa de supervivencia al año, tras un ingreso con VMP, fue alta (88%), así como que el 36% de los pacientes que sobreviven a un periodo de VMP han tenido un reingreso en UCI antes del año y más del 80% requerirá una segunda hospitalización en 12 meses al alta de UCI 68. Por otra parte, en el estudio de Chelluri et al. se encontró que tan sólo el 14% de los pacientes ingresados que sobrevivieron fueron hospitalizados. Ahora bien, la supervivencia a largo plazo de los pacientes con VMP se sitúo entre el 16% y el 40% 108, bastante más baja que la reflejada anteriormente por Hill (88%). Por su parte, Stauffer et al. hicieron un seguimiento de pacientes que recibieron VM durante un año y obtienen una supervivencia del 30% 120. En el estudio de Needham et al., en el que se analizaron más de 150.000 pacientes adultos con VM en Ontario entre 1992 y 2000, se demostró que no existía evidencia de la mejora de la supervivencia de los pacientes con VM tras 9 años del período de estudio, incluso Revisión Bibliográfica 41 tras ajustar las diferencias temporales en edad, género, comorbilidad y el diagnóstico responsable del ingreso 53. Engoren et al. realizaron un estudio para determinar el curso hospitalario, la supervivencia a largo plazo y el estado de salud o calidad de vida de los pacientes que requirieron 7 o más días de VM tras una cirugía cardiaca y encontraron que este tipo de pacientes tiene un buen pronóstico, mejor del previamente estudiado, ya que el 85% sobrevive al alta, de los cuales el 99% se libera de la VM, siendo la supervivencia media de 6.2 años 69. A partir de una población de pacientes de post-cirugía cardiaca, LoCicero et al. obtuvieron un 43% de mortalidad hospitalaria en 58 pacientes que requirieron VM superior a 3 días de postoperatorio con VM. De sus supervivientes, el 21% fue dado de alta requiriendo VM 123. La diferencia entre su tasa de éxito de liberar a los pacientes de la VM (79%) y la de Engoren et al. (99%) puede ser atribuible a las características de los pacientes, a los cuidados o a la filosofía médica. En el estudio de Engoren et al. se rehabilita al paciente en el mismo hospital mientras se realiza weaning de la VM, mientras que en otros centros se transfieren a unidades de larga estancia o unidades intermedias respiratorias tras conseguir la estabilidad hemodinámica. Kurek et al. examinaron a pacientes a los cuales se les practicó la traqueostomía en Nueva York durante 1993 y encontraron que sólo el 49% sobrevivió al alta hospitalaria 82. Aunque Engoren et al. encontraron una supervivencia mucho mayor en los pacientes traqueostomizados (86%), los pacientes del estudio de Kurek tenían gran variedad de motivos de ingreso que quizás pudo contribuir a la peor tasa de supervivencia reportada. Además, el momento de la traqueostomía con seguridad varía de hospital a hospital y puede tener un efecto en la mortalidad. En el trabajo de Santana et al., en el mismo marco de estudio de este trabajo de investigación, se evaluó el efecto de la traqueostomía sobre la mortalidad de los pacientes Elena Hernández Medina 42 que requirieron de un ingreso prolongado en la UCI (14 o más días) y se encontró que con 448 pacientes traqueostomizados de un total de 707 pacientes que requirieron de estancia prolongada, la realización de la traqueostomía estuvo asociada con una menor mortalidad intra-UCI, pero con una mayor mortalidad hospitalaria tras su salida a planta 124. Partiendo de los resultados de los trabajos expuestos anteriormente, se plantea la siguiente hipótesis: Existe una mayor proporción de traqueostomías en los pacientes que sobrevivieron en la UCI, respecto a los que fallecieron, entre los pacientes con ventilación mecánica prolongada. Cohen et al. investigaron octogenarias que requirieron VM durante 3 o más días y encontraron solo el 22% de supervivencia hospitalaria 125. Por su parte, en el trabajo de Knaus se obtuvo que tan sólo el 42% de los pacientes no operados que recibieron VM durante 7 o más días sobrevivió 33. Dowdy et al. obtuvieron tasas del 57% y 52% de supervivencia en dos grupos de pacientes de UCI que requirieron 96 o más horas de VM 126. Douglas et al., en un trabajo publicado en 1997, encontraron que de 57 pacientes con VM durante más de 5 días, el 44% murió en el hospital y ninguno de los pacientes dados de alta del hospital fueron capaces de retornar a casa, inicialmente sin asistencia. Entre los supervivientes al hospital, el 16% murió en 3 meses y el 21% en los primeros 6 meses tras el alta 102. La supervivencia a los 12-18 meses del alta del estudio de Engoren et al. es similar a los estudios reportados previamente. En el trabajo de Angus et al., en el que se analizó la población de Pensilvania para determinar la supervivencia hospitalaria y la supervivencia a largo plazo de pacientes con VM de 96 o más horas en pacientes con edades entre 16 y 65 años, se encontró que la mortalidad hospitalaria era del 35%, mientras que la supervivencia hospitalaria a los 18 meses tras el alta Revisión Bibliográfica 43 era del 82% 127. Hallazgos similares se han encontrado en el trabajo de Spicher y White, donde la supervivencia al año fue del 82% 65. Santana et al. realizaron un estudio comprendido entre 2001 y 2007, en la UCI donde se realizó el presente trabajo, donde se analizó a 1.790 pacientes con VM, que representaban el 47.3% del total de los pacientes ingresados en esta UCI durante ese período. Las causas por las que precisaban VM al alta de la UCI fueron la polineuropatía (53.8%), la broncopatía crónica (19.2%), el síndrome de hiperventilación-obesidad (11.5%), las lesiones medulares altas (7.7%) y la insuficiencia cardiaca grave y restricción pulmonar (1.1%). Tras salir de la UCI, estos 26 (1,45%) pacientes precisaron VM durante 28.2 (36.7) días de media y una estancia hospitalaria media de 41.7 (35.1) días. Doce (46.2%) fallecieron en planta, y de los que se fueron de alta del hospital 4 (28.5%) lo hicieron precisando VM. La mortalidad al año de los que sobrevivieron tras abandonar el hospital fue del 21.4%. Algo más del 1% de los pacientes que requirieron VM seguía precisándola al alta de la UCI. La mortalidad al año fue inferior a la obtenida en el trabajo de Scheinhorn (21.4% frente a un 37.9%) y la mortalidad en planta fue de un 28.8%, con la diferencia de que el seguimiento de estos pacientes se hizo en las plantas de hospitalización convencional y en el estudio de Scheinhorn se efectuó en un centro regional especializado en weaning. Se realizó con éxito la desconexión del ventilador en 10 pacientes, lo que supone el 71.5% de los que sobrevivieron al alta del hospital. Este porcentaje es comparable a los ofrecidos por Dasgupta (alrededor del 60%) y Scheinhorn (56%) en trabajos realizados en unidades especializadas de weaning, en las que se ha demostrado que el uso de protocolos de desconexión acorta el tiempo de VM 113, 128-9. Como hemos referido anteriormente y sobre todo en EEUU, los pacientes con fallo respiratorio agudo que están estables hemodinámica y metabólicamente son transferidos a unidades que están especializadas en el completo proceso de weaning de la ventilación mecánica, optimizando el estado médico del paciente y organizando su transferencia a unidades de rehabilitación. Sin embargo, esos pacientes no siempre van bien y pueden Elena Hernández Medina 44 complicarse teniendo que ser readmitidos en la UCI con la consiguiente necesidad de VMP. De forma similar, los pacientes ventilados transferidos desde la UCI directamente a una planta con menos cuidados tienen una alta tasa de readmisión hospitalaria y alta tasa de mortalidad. De esta manera, es importante identificar los factores asociados con la VMP y mortalidad en estos pacientes 52. Según el estudio de Mauri et al., las tasas de supervivencia de las unidades de VMP oscilan entre 50-86%. La mayoría son dados de alta, sin embargo los que continúan institucionalizados en otros centros (centros de rehabilitación por ejemplo) tienen una tasa de supervivencia al año cerca del 30% 87. Según la conferencia de consenso de weaning de la VM realizado en Budapest en 2005, de los pacientes liberados exitosamente del respirador, aproximadamente el 70% (50-94%) son dados de alta a casa vivos. Así, sólo entre un 5-25% de los pacientes admitidos a las unidades de weaning especializadas están vivos al año tras el fallo respiratorio agudo 73, 118, 129-130. En el estudio de Bigatello et al., en el que se llevó a cabo una revisión de 143 pacientes admitidos en una unidad respiratoria entre mayo de 2001 a mayo de 2002, se observó que de los pacientes que no pudieron ser destetados del respirador (33%), el 25% tuvieron una alta tasa de mortalidad hospitalaria, con lo cual ellos concluyen que una unidad respiratoria de cuidados críticos provee una cuidado efectivo para los pacientes ventilados mientras se recuperan de la enfermedad crítica. En su estudio demostraron que, seis meses tras el alta, el 50% de los pacientes estuvo en su casa con una razonable calidad de vida. Una vez el paciente es admitido en una unidad de cuidados respiratorios, la mayoría de los pacientes que van a ser destetados de la ventilación mecánica necesitan un tiempo prudencial, en este caso de 4-5 semanas. Ahora bien, también es cierto que los pacientes que logran liberarse del respirador en ese período tienen una alta mortalidad. La mayoría de ellos mueren tras el consenso de la limitación del soporte tras haber pasado por múltiples unidades hospitalarias, a lo que se suma un coste considerable 52. Revisión Bibliográfica 45 Según el estudio de Lone y Walsh, el 83% de los pacientes con VMP que fueron dados de alta de la UCI sobrevivió al alta hospitalaria. Una comparación directa con los resultados obtenidos en otros estudios es difícil debido a que la mayoría de cohortes utilizados tuvieron diferente criterio o fueron seleccionados para ingreso en una unidad de weaning. Estos pacientes tienen una estancia media de 37 días en la UCI con una ocupación del 29% de camas de UCI. También se constató que una proporción importante de pacientes fueron dados de alta del hospital al propio domicilio, sugiriendo éste dato que la rehabilitación en la fase aguda de la enfermedad es vital para dar altas con garantías al domicilio. Y tras lo cual se concluye en éste trabajo que establecer rehabilitación precoz y adecuada facilita y puede suponer un beneficio para reducir la estancia hospitalaria y la mejora de los resultados de los pacientes críticos. Establecer unidades de weaning regional podría reducir la ocupación de camas en UCI en un 10% y reducir el costo de los cuidados sanitarios asociados con el tratamiento del paciente crítico 57. Según el estudio de Estenssoro et al., el 73% de los pacientes de su estudio con VMP sobrevive al alta hospitalaria como reportan otros estudios, siendo conducidos a unidades de cuidados intermedios o plantas de hospitalización. Su alta tasa de supervivencia de los pacientes con VMP se debe a que los pacientes con enfermedad severa mueren en los primeros días de estancia en UCI, como se demuestra con 130 defunciones tempranas. En este estudio los pacientes que tienen VMP tienen que permanecer en la UCI mientras dura el proceso de weaning o mueren, lo que supone que hasta el 10% de los pacientes llegan a estar con VM 90 o más días 43. En el estudio de Montuclard et al., en el que se analizó la supervivencia y la calidad de vida de pacientes añosos que tuvieron estancia prolongada en UCI, se demostró que un 50% de los pacientes fue dado de alta hospitalaria, cifra similar a la obtenida en otros trabajos. Sin embargo, este estudio difiere de los trabajos previos por la importancia de la intensidad del cuidado, en particular, una duración media de soporte con VM de aproximadamente 50 días. Elena Hernández Medina 46 Estos autores demostraron que los pacientes añosos con enfermedad no severa pueden sobrevivir a un ingreso de UCI con una razonable calidad de vida 131. Rajakaruna et al. demostraron que los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca con VM de 96 o más horas tenían una supervivencia muy pobre a los 5 años, siendo del 56.1% 132. En resumen, podemos concluir que el pronóstico a largo plazo de este tipo de enfermos según la mayoría de autores es malo y la supervivencia estará condicionada por la edad, la severidad de la enfermedad, la etiología del fallo respiratorio, la imposibilidad para el weaning y, según otros autores, la presencia de un nuevo cáncer. 5. INFLUENCIA DE FACTORES PERSONALES EN EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES SEGÚN LA DURACIÓN DE LA VM 5.1. Influencia de la edad en el pronóstico de pacientes según la duración de la VM La edad media de los pacientes ingresados en las UCIs, tanto en Europa como en EEUU, se incrementa con el aumento de la longevidad de la población general. Ya en los años 90, el 12.5 % de los pacientes de las UCI españolas eran mayores de 75 años y el 41% tenía entre 60 y 75% 133. El informe “Proyección de la Población de España a largo plazo, 20092049” pone de manifiesto que de mantenerse los ritmos actuales de reducción de la incidencia de la mortalidad por edad, la esperanza de vida al nacimiento en 2048 alcanzará los 84.3 años en los hombres y los 89.9 años en las mujeres, incrementándose desde 2007 en 6.5 y 5.8 años, respectivamente 134. Todo ello nos lleva a definir un contexto de progresivo envejecimiento de la población española que a su vez demandará mayores recursos sanitarios y, consecuentemente, de las camas de UCI, con medidas invasivas como la VMI para la patología que lo haya llevado a ingresar en UCI en situación crítica. Ya en el trabajo Revisión Bibliográfica 47 de Esteban et al. la media de edad de los pacientes con VM era alta, siendo el 25% mayor de 71 años 29. De hecho, en la literatura nos encontramos con múltiples trabajos en los que la edad media de los pacientes con VM se situaba en torno a los 60 años 29, 36, 135. El pronóstico de los pacientes de edad avanzada que precisan de VM ha sido ampliamente debatido, pero con conclusiones en muchos casos controvertidas y no comparables debido a sus diferencias metodológicas. Prueba de esta gran diversidad es que de una revisión de estudios centrados en el pronóstico de este tipo de pacientes, 25 de ellos se limitaron a definir el efecto de la edad en la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica, 8 fueron prospectivos, 12 se basaron en poblaciones con más de 100 pacientes añosos y 9 hicieron análisis multivariante. 6 de estos estudios prospectivos de cohortes evaluaban si la edad ha tenido un efecto independiente en el pronóstico de los pacientes con VM tras el ingreso en UCI, lográndose demostrar en 5 de ellos 37. En el estudio realizado por Ely et al., donde se estudiaron a 300 pacientes ingresados con VM en UCIs médicas y coronarias, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre pacientes (<75 años y >75 años), ya que sus cifras de mortalidad hospitalaria eran prácticamente idénticas (38% y 38.1%, respectivamente) 136. En el estudio de Seneff et al., la edad no tuvo significación estadística en la predicción de la VM. Una posible explicación a este hecho es que, por ejemplo, los pacientes jóvenes que requieren VM tienen una enfermedad aguda y alteraciones fisiológicas más severas, y como resultado peor tasa de mortalidad y duración de la VM, que los pacientes mayores 38. Por su parte, Combes et al. demostraron que la edad avanzada no se asociaba con la duración de la VM ni con la mortalidad en UCI 88, a diferencia de otras investigaciones como es el caso del estudio de Pesau et al. 105. A esta disparidad debemos sumar la existencia de otra serie de estudios que han obtenido mayores tasas de mortalidad hospitalaria para pacientes con edad avanzada comparados con los más jóvenes, como son los estudios de Elena Hernández Medina 48 Cohen et al., Zilberberg et al. y Kurek et al. 125, 137-8. A su vez, en el estudio de Hill et al. también quedó demostrado que los pacientes que no sobrevivieron eran aquellos de mayor edad 68. De la misma forma, en el estudio de Montuclard et al. se obtiene como resultado que el pronóstico de los pacientes con edad avanzada se debe principalmente a la severidad de la enfermedad; mientras que la edad por sí sola no es un predictor del pronóstico del paciente tras su ingreso en UCI. Adicionalmente, según estos autores, la edad no tiene un impacto en la tasa de mortalidad cuando los pacientes añosos son hospitalizados por una estancia corta 131. De la misma forma, MacIntyre et al. apuntan también que la edad debe ser usada con precaución cuando se usa como predictor en los modelos de VM, dado que en varios estudios se ha demostrado que la edad no es un factor de riesgo fuerte de mortalidad en la población general de UCI cuando controlamos el APS y las comorbilidades 46. Sin embargo, en el estudio de Chelluri et al., en el que se analizan pacientes que requieren de más de 2 días de VM, se ha demostrado que, si bien es verdad que el APS es el principal factor de riesgo de muerte en los primeros 14 días después del ingreso en UCI, la edad y las comorbilidades son los principales factores de riesgo tras 14 días 108. A partir de los resultados anteriores es posible plantear la siguiente hipótesis de trabajo: Existe una relación directa entre la edad y la mayor o menor duración de la ventilación mecánica, siendo los pacientes más mayores los que requieran más tiempo de ventilación mecánica. En cuanto a pacientes con una patología concreta, Soares et al. consideran que la edad avanzada es un factor de riesgo en la mortalidad de pacientes con cáncer y VM ingresados en UMI 107. No obstante, el impacto de la edad en el paciente con cáncer crítico es controvertido, ya que, si bien algunos autores han obtenido un peor pronóstico para los pacientes de edad avanzada, en la mayoría de los estudios la edad no es un factor de riesgo en su mortalidad. Aunque en el estudio de Soares et al. se encontró que la edad es un fuerte Revisión Bibliográfica 55 Siguiendo con el estudio de Esteban et al. de 1998 publicado en el JAMA, el motivo para la iniciación de la VM influye en el pronóstico de los pacientes ventilados, ya que tras ajustar las variables, los únicos factores que guardaban alguna relación con el descenso de la supervivencia fueron el coma, el SDRA y la sepsis y el único factor asociado con el incremento de la supervivencia fue el paciente postoperado 37. Estos hallazgos son similares a los resultados de otros estudios, como el de Epstein y Vuong, en el que se encontró como motivos de ingreso con VM la lesión pulmonar aguda y sepsis, y en el que además se demostró que ambos motivos estaban asociados a un incremento de la tasa de mortalidad hospitalaria 79. Por su parte, Kollef et al. encontraron que la presencia de SDRA estaba relacionada con la mortalidad hospitalaria y que el paciente postoperado como causa de inicio de VM estaba asociado a un descenso de la mortalidad en el análisis univariante no así en el multivariante 48. Para evaluar las variables asociadas a la mortalidad de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que requirieron VM y para determinar la morbi-mortalidad atribuible en la UCI, Tejerina et al. realizaron un estudio de cohorte retrospectivo realizado en 361 UCI de 20 países, incluyendo 124 pacientes que requirieron VM en el primer día de su ingreso al hospital por IRA secundaria a la neumonía adquirida en la comunidad grave 66. Los autores encontraron tres variables asociadas significativamente con la muerte de estos pacientes: la gravedad inicial de la enfermedad (medida por SAPS igual o mayor que 45), el desarrollo de shock y/o el fallo renal agudo (FRA). Para profundizar más en estos dos motivos de ingreso (IRA y/o sepsis respiratoria) un estudio que sirve de referente es el de Peñuelas et al., donde se estudió una población de 4.968 pacientes ventilados mecánicamente durante más de 12h, de los cuales 2.714 fueron sometidos a weaning y clasificados según las nuevas categorías; de tal modo que 1,502 pacientes (55%) fueron clasificados como weaning simple, 1058 (39%) como weaning difícil y 154 (6%) como weaning prolongado. Los dos principales hallazgos de este trabajo son (1) la Elena Hernández Medina 56 duración de la VM antes de iniciar el proceso de weaning se asocia con el pronóstico del weaning y (2) los pacientes con enfermedad pulmonar crónica no EPOC, con enfermedad neuromuscular o pacientes con neumonía como razón para iniciar la VM tuvieron mayor probabilidad de tener un weaning prolongado 72. En resumen, el motivo de ingreso en la UCI parece según la mayoría de autores condicionar el pronóstico de los pacientes con VM, describiendo mejor pronóstico para los pacientes con IRA tipo EPOC quizás por el cada vez más importante uso de la VMNI, en detrimento de otras patologías como las IRA de otra etiología, así como la sepsis, el shock séptico y la enfermedad neuromucular entre otras. A partir de los hallazgos de los estudios citados anteriormente, es posible establecer la siguiente hipótesis: Los pacientes que ingresan por motivos relacionados con insuficiencia respiratoria aguda o shock séptico requerirán de una mayor duración de ventilación mecánica. 6.2. Influencia del tipo de paciente en el pronóstico de pacientes según la duración de la VM La influencia del tipo de paciente en el pronóstico de los pacientes críticos que recibieron VM también ha sido ampliamente estudiada. Por ejemplo, en la UCI en la que se ha llevado a cabo la presente investigación, Santana-Cabrera et al. comparó a los pacientes médicos con los quirúrgicos demostrando que los pacientes médicos que precisaron VM mecánica tenían una mayor mortalidad que los quirúrgicos (45.7% versus 28.1%) así como más días de VM en comparación con los pacientes quirúrgicos (p<0.01) 112. Estos hallazgos son similares a los de otros estudios como el de Esteban et al., que encontraron que el único factor relacionado con una mayor supervivencia en los pacientes con VM era el paciente postoperado 37. También en el estudio de Kollef et al se encontró que la VM en el paciente Revisión Bibliográfica 57 postquirúrgico se asociaba con una disminución de la mortalidad en el análisis univariado, aunque no así en el multivariado 48. Estas evidencias empíricas, aunque escasas, nos llevan a plantear las siguientes hipótesis: Existe una relación directa entre la procedencia del paciente con la mayor o menor duración de la ventilación mecánica. Existe una relación entre procedencia del paciente y la mortalidad entre los pacientes con mayor duración de ventilación mecánica, siendo los pacientes médicos quienes tienen mayor mortalidad que los quirúrgicos. En cuanto a los pacientes coronarios, si estudiamos las características epidemiológicas, el curso clínico y el pronóstico de los pacientes coronarios que llegan a precisar VM encontramos, por ejemplo, el registro BEAT realizado a partir del estudio alemán ALKK (Asociación de cardiólogos de hospital). En sus análisis detectan que existe un subgrupo de pacientes con una mayor tasa de mortalidad, constituido por pacientes de edad avanzada, intubados en UCI, con necesidad de VM, que necesitaron de reintubación después del primer destete, con el desarrollo de shock cardiogénico, con fracaso renal agudo, con sepsis, con disfunción multiorgánica y con necesidad de tratamiento vasopresor. La mortalidad fue del 56% para los que necesitaron tratamiento vasopresor y se fue incrementando con cada complicación grave, es decir, un 69% para el shock cardiogénico, un 71% para la sepsis, un 74% por insuficiencia renal aguda y un 92% para los pacientes con disfunción multiorgánica. Por otra parte, parece existir una mortalidad similar entre estos pacientes y los que necesitan ser intubados y ventilados en una UCI por otras causas, ya que se observa una tasa de mortalidad hospitalaria del 56% en los casos de neumonía adquirida en la comunidad y un 52% en los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) descompensada, o de un 70% de mortalidad al año para los pacientes con un accidente cerebrovascular 164. Elena Hernández Medina 58 López Messa et al., a partir de los datos extraídos del registro español ARIAM, obtienen una mortalidad del 65.7% en una cohorte de 333 pacientes con IAM ventilados mecánicamente. Los pacientes que murieron eran de mayor edad, con mayor frecuencia mujeres y con Killip IV al ingreso más frecuente 165. Por su parte, Zagher et al. obtienen una tasa de mortalidad a los 30 días del 29% y al año del 46%, en una cohorte retrospectiva de 267 pacientes ingresados en la unidad coronaria por síndrome coronario agudo que requirieron VM. Las variables predictivas de mayor a menor relevancia fueron: la necesidad de vasopresores, el uso de antibióticos, la enfermedad vascular periférica, IAM con elevación del segmento ST, la insuficiencia renal, la obesidad y el Killip alto al ingreso 166. Lesage et al. publican los resultados de un análisis de 157 pacientes con IAM ventilados que recibieron terapia de reperfusión coronaria dentro de las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas, obteniendo una tasa de mortalidad en la UCI a los 28 días del 51%, siendo los principales factores de riesgo de muerte: la puntuación APACHE II alta, el desarrollo temprano de insuficiencia renal aguda y una función ventricular izquierda deprimida 167. En la UCI objeto de este estudio, Santana Cabrera et al. llevaron a cabo un estudio cuyo objetivo fue comparar el pronóstico de los pacientes coronarios, no postoperados cardíacos, que recibieron VM frente a los pacientes con enfermedades médicas que también habían precisado de esta técnica de soporte ventilatorio. Con este fin, llevaron a cabo un estudio descriptivo retrospectivo, durante un período de 14 años. Durante el período de estudio ingresaron 8.144 pacientes, de los que 3.707 (45.5%) eran pacientes coronarios y 2.463 (30.2%) pacientes con enfermedades médicas. El 15.1% de los pacientes coronarios (395) y el 45.2% de los médicos (1.178) precisaron VM, con diferencias significativas entre ambos grupos (p<0.001). Cuando compararon a los pacientes coronarios con los médicos que habían recibido VM, a pesar de que no había diferencias significativas por sexo (predominio de varones), los del primer grupo eran de mayor edad (63 frente a 52 años; p<0.001), aunque no los más graves según el índice APACHE II (17 frente a 19; p<0.001). Los días que Revisión Bibliográfica 59 precisaron VM fueron significativamente más en los pacientes médicos (7.5 frente a 6.1 días; p<0.01), quienes tuvieron asimismo una estancia media en UCI más prolongada (9.5 frente a 7.8 días; p<0.01). Los pacientes coronarios, a pesar de que eran menos graves, tuvieron una mortalidad significativamente más elevada (52.4 frente a 45.7%; p<0.05). Concluyen los autores que la VM es un procedimiento invasivo que se asocia a una alta mortalidad, que es mayor en los pacientes coronarios que en los pacientes médicos que también requieran de esta técnica, a pesar de tener un menor índice de gravedad en el momento del ingreso 168. Este hecho lo justifican en base a que la supervivencia de los pacientes sometidos a VM no depende sólo de los factores presentes al comienzo de la ventilación, sino también del desarrollo de complicaciones durante el tratamiento del paciente en cuidados intensivos, tal como han publicado otros autores 37. Por otra parte, Bagley y Cooney demostraron que un weaning exitoso era más frecuente en pacientes postoperados (58%) y en aquellos con lesión pulmonar aguda (57%), a diferencia de los pacientes EPOC o con enfermedad neuromuscular (22%) 169. También cabe citar en este apartado un trabajo recientemente publicado por SantanaCabrera et al. con el que se pretende estudiar el pronóstico de los pacientes con enfermedad médica que ingresaron en la UCI en función de la duración de la estancia 170. Para ello llevó a cabo un estudio retrospectivo observacional sobre los pacientes con enfermedad médica ingresados en la UCI de un hospital de tercer nivel, analizando las diferencias entre aquellos que precisaron de una estancia intermedia (5-14 días) con una prevalencia de VM del 87,7% o prolongada (> 14 días) con una prevalencia de VM del 97,7% en la UCI. No hallaron diferencias en la mortalidad entre ambos grupos, con una mortalidad en UCI del 31,3% para los pacientes con estancia intermedia y del 29,1% para los de estancia prolongada (p = 0,288). Tampoco encontraron diferencias en la mortalidad hospitalaria, 12,7 vs 16,5%, p = 0,139 y en el modelo de previsión de la supervivencia en UCI llegaron a la conclusión que el factor que mejor definía la supervivencia era el APACHE II al ingreso, así como la edad, aunque esta Elena Hernández Medina 60 última con un nivel de significación del 9,5%. En conclusión, no encontraron diferencias en la mortalidad entre los pacientes médicos que precisaran de mayor o menor estancia en la UCI y sí que la gravedad y la edad parece que influían en el pronóstico de este grupo de pacientes. En esta misma línea, Santana-Cabrera et al. estudia las diferencias pronósticas entre los pacientes médicos y los traumatológicos que requirieron de VM. Para ello llevaron a cabo un estudio retrospectivo durante 8 años, período en el cual ingresaron 208 pacientes con patología traumática grave y 732 pacientes médicos, ambos grupos con una característica común que requirieron de VM. Los traumas, a pesar de que eran más jóvenes e ingresaron con un APACHE II menor, requirieron de más días de VM y tuvieron una estancia en la UCI significativamente mayor, aunque su mortalidad era más baja (38.2% vs 28.2%). En el análisis multivariado encontraron como variables independientes asociadas con la mortalidad al APACHE II, la estancia media en la UCI, los días de VM y el tipo de paciente. Los autores concluyen que los pacientes con trauma grave que requieren de VM tienen un mejor pronóstico que los médicos, probablemente por ser más jóvenes 171. Por último, aunque no corresponde con la población de estudio de mi tesis doctoral, cuando se estudian los pacientes operados de cirugía cardiaca en el trabajo de Rajakaruna et al. se demuestra que los pacientes con VMP (>96h) tras cirugía cardiaca tienen una morbimortalidad hospitalaria significativamente alta y una pobre supervivencia a los 5 años. La mortalidad intrahospitalaria es del 22.3%, los estudios que definen la VM > 7 días la mortalidad intrahospitalaria asciende al 45%, cuando la VM > 48% es del 19.6% y VM > 24h 18.5% 132. En el estudio de Reddy et al. de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca definiendo VMP como VM > 48h se encuentra una incidencia del 5.5% 78. A modo de conclusión podemos deducir que el tipo de paciente será un condicionante no sólo para el pronóstico de éste grupo analizado, sino también para la duración de la VM, Revisión Bibliográfica 61 siendo más corto para pacientes postoperados y coronarios respecto al resto de pacientes médicos y quirúrgicos, según la bibliografía analizada. Por todo lo anteriormente expuesto, es posible plantear las siguientes hipótesis: Existe una relación directa entre la etiología del paciente con la mayor o menor duración de la ventilación mecánica, siendo los pacientes coronarios los que requieren de menor duración de ventilación mecánica. Existe una relación entre la etiología del paciente y la mortalidad entre los pacientes con mayor duración de la ventilación mecánica. Los pacientes que ingresan por motivos relacionados con patología coronaria o postoperatorio inmediato requerirán de una menor duración de ventilación mecánica. 6.3. Influencia del Apache II en la duración de la VM Desafortunadamente, nuestra capacidad actual para asegurar una práctica segura y un éxito en los resultados de los pacientes tras la VM se enfrenta a varios problemas. En primer lugar, la comparación directa entre distintas unidades es difícil debido a la considerable variación en la práctica clínica entre médicos en muchos aspectos del manejo ventilatorio. En segundo lugar, las UCIs han marcado la diferencia en la población de pacientes y han comparado las prácticas ventilatorias de una UCI quirúrgica con una UCI respiratoria. En tercer lugar, la mayoría de los estudios disponibles se han enfocado en identificar el comportamiento del weaning exitoso en un día determinado o supervivencia del paciente de una enfermedad específica y esos resultados probablemente no pueden ser aplicados a todos los pacientes que reciben VM. Y, finalmente, las predicciones del médico sobre la duración y resultado final de la VM, cuando nos referimos a casos individuales, varía extensamente, ya que es muy difícil en determinados pacientes y enfermedades específicas prever la duración de la VM. Si dispusiéramos de las habilidades necesarias para predecir sistemáticamente la Elena Hernández Medina 62 duración de la VM para una población general de UCI tendríamos el instrumento necesario para examinar recursos, designar y evaluar protocolos 38. Por todo lo antes expuesto, sería interesante encontrar una serie de indicadores precoces que nos pongan sobre aviso de que un paciente va a permanecer de forma prolongada en la UCI, con la consecuente necesidad de VM prolongada y, por tanto, generando un gran coste 74, 140. En este sentido, scores de severidad del enfermo crítico tales como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), la mortalidad y la estancia son las variables más frecuentemente utilizadas para valorar la calidad de los cuidados llevados a cabo en la UCI. El APACHE es un sistema pronóstico desarrollado en los Estados Unidos con el fin de ayudar a los médicos a predecir el pronóstico de los pacientes críticos. Se desarrolló en base a la recopilación de los datos extraídos de 42 UCIs que abarcaba una población de 17.000 pacientes. El conjunto de modelos APACHE viene siendo diseñado y actualizado por Knaus et al. desde finales de los años 70 172-175. El APACHE I, introducido en 1981, constaba de 34 variables seleccionadas por un panel de siete expertos representando tres especialidades troncales: anestesia, medicina interna y cirugía. Se escogieron variables disponibles al ingreso en UCI, o que pudieran ser obtenidas durante las primeras 32 horas de estancia 172. El número de variables se juzgó excesivo en el primer estudio multicéntrico en el que se utilizó, y aunque cayó rápidamente en desuso, su impacto sobre la evolución y el desarrollo de nuevas medidas de la gravedad sigue todavía vigente 175. El APACHE II, versión de 1985, en la cual el número de variables se redujo hasta doce fisiológicas a las que se les añade la edad y el estado de salud previo 172, se divide en dos componentes. El primero, llamado APS o Acute Physiology Score, puntúa las variables fisiológicas. Para su determinación se escogen los peores valores de las primeras 24 horas Revisión Bibliográfica 63 de ingreso, y se les asignan valores de 0 a 4 puntos. Como excepción, el Glasgow Coma Scale (GCS) se puntúa restando de 15 su valor para el paciente en estudio. La suma de las puntuaciones de estas variables proporcionará este primer componente APS del APACHE II, que se considera una medida de la gravedad de la enfermedad aguda del paciente. El segundo componente, denominado Chronic Health Evaluation, puntúa la edad y el estado de salud previo (presencia de enfermedad crónica definida de los sistemas cardiovascular, respiratorio, hepático, renal e inmunológico). La suma de ambas escalas constituye la puntuación Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II o APACHE II (véase Tabla 3). Tabla 3. Puntuación APACHE II APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Tª rectal (ºC) >40.9 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <30 Pres. arterial media >159 130-159 110-129 70-109 50-69 <50 Frec. cardíaca >179 140-179 110-129 70-109 55-69 40-54 <40 Frec. respiratoria >49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6 Oxigenación:si Fi02 ≥ 0, 5 (DAa02) >499 350-499 200-349 <200 si Fi02 ≤ 0,5 (pa02) <70 61-70 56-60 <56 pH arterial >7.69 7.60-7.69 7.50-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15 Na plasmático >179 <111 K plasmático >6.9 6.0-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3.0-3.4 2.5-2.9 <2.5 Creatinina (mg/dl) x 2 si FRA >3.4 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 <0.6 Hematocrito (%) >59.9 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 <20 Leucocitos (x 1000) >39.9 20-39,9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1 PUNTOS Glasgow PUNTOS= 15Glasgow Edad (años) < 44 45-54 55-64 65-74 > 74 PUNTOS 0 2 3 5 6 Elena Hernández Medina 64 Tabla 3. Puntuación APACHE II APS 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Enfermedad crónica * No quirúrgico Cirugía urgente Cirugía programada PUNTOS 5 5 2 PUNTUACION TOTAL APACHE II = APS + EDAD + ENFERMEDAD CRÓNICA * Enfermedad crónica: (1) Hepática: cirrosis (biopsia) o hipertensión portal o episodio previo de fallo hepático; (2) Cardiovascular: Disnea o angina de reposo (Clase IV de la NYHA); (3) Respiratoria: EPOC grave, con hipercapnia, policitemia o hipertensión pulmonar y (4) Inmunocomprometido: tratamiento inmunosupresor o inmunodeficiencia crónica. La puntuación máxima posible del sistema APACHE II es 71, aunque apenas existe supervivencia sobrepasando los 55 puntos. La puntuación APACHE II tiene, como expresión de gravedad, significado en sí misma. Además, es posible establecer la predicción individual de la mortalidad hospitalaria (la variable dependiente), tomando como variables independientes la propia puntuación APACHE II, si el paciente había o no recibido cirugía de urgencia, y el coeficiente de categoría diagnóstica, es decir, el coeficiente de ponderación asignado a la categoría diagnóstica del paciente por la regresión logística múltiple realizada inicialmente por Knaus et a l 173. La probabilidad de muerte hospitalaria, Pr, viene dada por la fórmula general utilizada para el cálculo de probabilidad en un modelo de regresión logística múltiple: Pr = elogit / (1 + elogit) El valor del logit para el modelo APACHE II se calcula mediante la siguiente ecuación: logit = 3.517 + puntuación APACHE II * 0.146 + 0.603 (sólo si cirugía de urgencia) + coeficiente categoría diagnóstica El valor de esta probabilidad individual de mortalidad se considera más descriptivo que la propia puntuación APACHE II, ya que ésta podría resultar idéntica para dos pacientes distintos con diferente categoría diagnóstica y, por tanto, con diferente pronóstico 176. Por último, el APACHE III hace su aparición en 1991 con la novedad de un formato en paquete de Revisión Bibliográfica 71 Sellers et al. diseñaron un sistema de predicción de VMP (definida como 14 o más días) en 100 pacientes quemados críticos. Las variables estudiadas fueron la edad, la extensión de la superficie quemada, el síndrome de inhalación y la peor relación Pa02/fio2 al tercer día. El modelo consiguió una capacidad de predicción del 82% 184. Troché et al. desarrollaron un estudio de cohorte observacional en una UCI quirúrgica donde analizaron múltiples variables al momento del ingreso y de la intubación y determinaron si pudieran ser predictores de VM por más de 15 días. Sólo la circunstancia de la intubación emergente (no electiva) y el score LIS (Lung Injury Scores) fueron predictores independientes de VM > 15 días. La seguridad de un LIS >1 fue usado para predecir VM >15 con las siguientes características: sensibilidad de 0.88, especificidad de 0,28, VPP de 0:24 y VPN de 0.91. Los autores concluyen que la traqueostomía no debe ser considerada para pacientes con LIS< 1185. Velmahos et al. desarrollaron también un modelo de predicción de VMP (definida como 7 o más días) en 119 pacientes traumatizados de una UCI quirúrgica. Las variables analizadas fueron ISS (mayor o menor de 20), Pa02/fio2 (mayor o menor de 250), Swan-Ganz (presencia o ausencia) y balance de líquidos (positivo: mayor o menor de 2000cc) con una estratificación del riesgo de 0-4 puntos. Como resultado encontraron que el 94.3% de los pacientes en el extremo superior de la escala de riesgo fue correctamente pronosticado como VMP 186. Dimopoulou et al. identificaron predictores de VMP (definida como 7 días o más) en un estudio prospectivo de 69 pacientes con traumatismo torácico cerrado en UCI. Como resultado tenemos una mediana de VM de 18 días y se definió que la edad, la gravedad del trauma torácico y la presencia de traumatismo torácico bilateral fueron predictores independientes de VMP 187. Gajic et al. diseñaron un análisis retrospectivo de 3 estudios clínicos multicéntricos identificando predictores de muerte o de dependencia del ventilador de variables recogidas Elena Hernández Medina 72 prospectivamente durante los 3 primeros días de VM. Después de realizar el modelo de predicción, fue extrapolado a una cohorte internacional de pacientes con ALI (acute lung injury) y fue validado en dos muestras independientes de pacientes de un estudio clínico en 17 centros de Norteamérica. Un modelo basado en la edad, el índice de oxigenación y el fallo cardiovascular al tercer día de la intubación es capaz de predecir moderadamente bien un end-point combinado de muerte y/o la VMP en pacientes con ALI 188. Fourrier et al. estudiaron a los pacientes con síndrome de Guillain Barré ingresados en una UCI desde 1996 y 2009 y analizaron los marcadores que pudieran predecir la de necesidad de VMP en este subgrupo de enfermos (definida como VM > 15 días), determinando que la pérdida de la capacidad para flexionar la pierna al término de la terapia con inmunoglobulinas predice una duración prolongada de la VM. Ellos postulan que este signo asociado a un bloqueo de la conducción motora del nervio ciático puede ser un fuerte argumento para una traqueostomía precoz 189. Añón et al. desarrollaron un modelo de probabilidad de VM con variables clínicas obtenidas durante las primeras 24 horas de su instauración, tales como APACHE II, SOFA, Fracaso de VMNI, ubicación hospitalaria antes del ingreso en UCI y motivo de VM. La exactitud del modelo global fue de 0.763 para la muestra diseño y de 0.751 para la muestra de validación. Ellos concluyen que el modelo propuesto podría constituir una herramienta de ayuda para la toma de decisiones clínicas 190. En el estudio de Sellares et al. varias variables se asociaron con weaning prolongado en el análisis univariable. En el análisis multivariable, valores elevados de frecuencia cardiaca y PaCo2 al final de la primera prueba de Tubo en T fueron predictores de weaning prolongado. FC > 105 lpm y PaC02 > 54 mmHg tuvieron la mejor capacidad de discriminar para predecir el weaning prolongado 74. Revisión Bibliográfica 73 Clark et al. diseñaron un modelo clínico en su estudio para predecir VMP, definida como VM por 14 o más días, y encontraron seis variables en el momento de la intubación que se relacionaban con la VMP. Este modelo se conoce como I-TRACH y las variables que lo integran son: la intubación en la UCI, la taquicardia (FC>110), la disfunción renal (BUN > 25 mg/dL), la acidemia (pH < 7,25), la creatinina elevada (>2 mgr/dL) y el descenso HC03 (<20 mEq/L) 51. A modo de resumen, en la Tabla 4 se incluyen los modelos de predicción de la VMP anteriormente descritos. A este respecto, es conveniente señalar que, aunque se han diseñado muchos modelos de probabilidad de VMP y scores, en la actualidad ninguno de ellos se utiliza en las UCIs en su práctica diaria, por lo que se puede deducir que los profesionales de esta rama demandan nuevos estudios al respecto que permitan llegar a una propuesta válida y consensuada. Tabla 4. Modelos de Predicción de Ventilación Mecánica Prolongada Autor/ Revista Año N Objetivo Tipo de estudio Diagnóstico Definición de VMP Resultados/ variables Ross et al/Am Surg 1996 212 Predicción VMP Prospect Trauma >14 días Variables en fx 1er día (Edad y GCS) o día 5º (GCS y (A-a)02) Sellers et al/ J Trauma 1997 110 Predicción VMP Prospect Quemados >14 días SCQ: S. inhalación; Pa02/fio2 predicción: 82% Velmahos et al/Am Surg 1997 119 Predicción VMP Prospect Trauma >7 días ISS, Pa02/fio2, SwanGanz, balance líquidos Dimopoulou et al/ Intensive Care Med 2003 69 Predicción VMP Prospect Trauma torácico cerrado >7 días Edad, gravedad de TCE y trauma torácico bilateral Combes et al/Crit Care Med 2007 506 Evaluar traq en ptes VMP Retrospec Médico/ quirúrgico >3 días Añon et al/Med Intensiva 20062008 1.161 Predicción VMP Prospec Médico/ quirúrgico >7 días Puntuación SOFA, Fracaso VNI, prolongada estancia hosp previa Clark et al/J Crit Care 2012 130 Predicción VMP Retrospec Médico >14 días I-TRACH Elena Hernández Medina 74 8. COSTES La Unidades de Medicina Intensiva son un componente esencial en los servicios hospitalarios modernos. Los costes de UCI representan el 20% de todo el coste hospitalario y casi un 1% del producto bruto nacional americano, con un impacto significativo en el sistema nacional de salud, que puede representar hasta el 38% del total del coste sanitario 69. Es llamativa la cantidad de artículos que hacen referencia al coste importantísimo que suponen los pacientes con VM en la UCIs y más aún si nos referimos a VMP. Está ampliamente documentado en la literatura médica que la VMP produce un importante consumo de recursos sanitarios, tanto durante su estancia hospitalaria como por el tratamiento rehabilitador que va a precisar posteriormente para poder recuperar su actividad funcional previa 67,87,112. Aunque los pacientes que recibieron VM representan sólo una pequeña proporción de pacientes hospitalizados, ellos son los que cuentan con una mayor proporción de costes 27,38. Gruenberg et al. señalan que a pesar de que los pacientes ingresados en la UCI que permanecen durante 7 días o más representan sólo el 11% del total de pacientes ingresados en UCI, utilizan más del 50% de los recursos destinados a la UCI 191. Wagner estudió el coste asociado a la VMP (definida como 7 días o más) en 12 hospitales terciarios en Norteamérica en 1982 y encontró que 277 pacientes que correspondían a esa población consumían el 37% del total de todos los recursos de las UCIs estudiadas, costando a partir del 13 día de ingreso 2,8 dólares/día 34. Cohen et al. demostraron que los pacientes de UCI que requieren VM por más de 3 semanas incrementan en más del 50% el coste de su estancia en UCI 76. Reddy et al. postulan en su trabajo, que los pacientes que requieren VMP tras cirugía cardiaca incrementan la estancia en las UCIs. Esto se traduce en poca disponibilidad de camas hospitalarias y se asocia a un incremento en la utilización de los recursos y costes en cuidados de salud sin especificar cifra 78. Revisión Bibliográfica 75 En 2005, Dasta et al. realizaron un análisis retrospectivo de una cohorte de 51.009 pacientes mayores de 18 años ingresados en más de 250 UCIs norteamericanas de diferentes tipos desde el 1 octubre al 31 diciembre de 2002, cuyo objetivo principal era cuantificar la media del coste diario de un paciente ingresado en UCI, identificar los factores que incrementaban el coste y determinar el incremento del coste de la VM durante un ingreso en UCI. Concluyeron que el coste era mayor durante los dos primeros días de ingreso (3,968 dólares/día), disminuyendo posteriormente (1,522 dólares/día); además, la VM se asoció con un coste significativamente más elevado durante todo el período de ingreso del individuo. Finalmente postulan que las intervenciones encaminadas a disminuir la estancia en UCI y/o duración de la VM disminuirían sustancialmente los costes durante un ingreso 44. Como vemos casi la totalidad de estudios son realizados en Norteamérica donde el sistema de salud es en su mayoría privado y el término monetario cobra gran relevancia. Pocas son las referencias del coste en el sistema de salud español. Así en 1993 Barrientos realizó un estudio de costes de una UCI polivalente donde evidenciaba que la UCI usaba el 6.87% del total de recursos hospitalarios sin especificar la VM, así como que el 36.6% del presupuesto de la UCI eran costes variables, es decir, gastos que dependen de las decisiones de los clínicos, con lo cual concluye que los profesionales estamos obligados a ser económicamente eficientes 192. Posteriormente, Barrientos et al. realizaron un estudio más específico donde analizaron los costes de los enfermos con VMP (definida como 48 o más horas), siendo el coste total por día de estancia de estos pacientes de 184.000 pesetas, encontrando que, aunque con diversos diagnósticos (politraumatismos, postquirúrgicos, Insuficiencia cardiaca), el consumo de recursos de estos enfermos suele ser bastante homogéneo y se evidencia que el consumo de los pacientes que mueren es superior al de los vivos. Para poder comparar, este autor evidenció en otro trabajo que el coste de pacientes con cardiopatía isquémica era de 89.802 pesetas y como vemos los pacientes con VMP superan esa cifra estando en 184.000 pesetas/día como indicábamos anteriormente 193. Elena Hernández Medina 76 También existe en la literatura la mención del coste en función de la patología específica. Así, por ejemplo, según el estudio de Esteban et al., los pacientes con enfermedad neuromuscular constituyen una pequeña proporción de todos los pacientes de UCI, pero conllevan una desproporcionada cantidad de coste debido a que su estancia es usualmente prolongada 29. Además, los costes en los sistemas sanitarios continúan tras el alta con cifras de readmisión hospitalaria descritas cerca del 70%. Los costes de VMP no son sólo financieros, sino también hay que tener en cuenta las consecuencias a largo plazo, físicas y psicológicas, que afectan a la calidad de vida de los propios pacientes y a sus familias 106. En este contexto, merecen una especial mención las unidades de cuidados intermedios. Estas unidades deben ser una alternativa costo-efectiva a las UCIs. Varios estudios observacionales estimaron menor coste diario del cuidado de los pacientes ventilados en estas unidades, comparados con las UCI convencionales, fundamentalmente por una reducción en el salario del personal al presentar menor ratio enfermera-paciente con una reducción de las cargas de trabajo, diferente monitorización (no invasiva), equipos técnicos (respiradores transportables) y costes de tratamiento y diagnóstico 58, 60-62, 73. Finalmente, señalar que la introducción de los conceptos de coste en las decisiones clínicas puede causar serios dilemas éticos como, por ejemplo, el que los enfermos que consumen más recursos son los que menos beneficio obtienen de ellos, ya que lamentablemente fallecen. Esto abre un interrogante sobre la utilización racional de los mismos y crea la necesidad de profundizar en sistemas predictivos, para no malutilizar los recursos más costosos 193. Tras los datos previos descritos podemos formular la siguiente hipótesis: Revisión Bibliográfica 77 Los pacientes que requieren ventilación mecánica van a consumir más de la tercera parte de los recursos empleados para toda la UCI. Objetivos Hipótesis 3.3.2. No existe una relación directa entre género y la mortalidad entre los pacientes según la duración de la ventilación mecánica. 3.4. Respecto a la influencia de la procedencia del paciente en la duración de la ventilación mecánica y en la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica: 3.4.1. Puede existir una relación directa entre la procedencia del paciente con la mayor o menor duración de la ventilación mecánica. 3.4.2. Puede existir una relación entre procedencia del paciente y la mortalidad entre los pacientes con mayor duración de ventilación mecánica, siendo los pacientes médicos quienes tienen mayor mortalidad que los quirúrgicos. 3.5. Respecto a la influencia de la etiología del paciente en la duración de la ventilación mecánica y en la mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica: 3.5.1. Puede existir una relación directa entre la etiología del paciente con la mayor o menor duración de la ventilación mecánica, siendo los pacientes coronarios los que requieren de menor duración de ventilación mecánica. 3.5.2. Puede existir una relación entre la etiología del paciente y la mortalidad entre los pacientes con mayor duración de la ventilación mecánica. 3.6. Respecto a las características diferenciales entre la población de pacientes ingresados en UCI que precisaron de ventilación mecánica prolongada (> 4 días) con los de no prolongada (< 4 días) partimos de las siguientes hipótesis: 3.6.1. Los pacientes que ingresan por motivos relacionados con patología coronaria o postoperatorio inmediato requerirán de una menor duración de ventilación mecánica. 83 Elena Hernández Medina 3.6.2. Los pacientes que ingresan por motivos relacionados con insuficiencia respiratoria aguda o shock séptico requerirán de una mayor duración de ventilación mecánica. 3.6.3. Los pacientes con VMP tienen un mayor APACHE II en comparación con lo que no requieren de una VMP. 3.6.4. Existe una mayor proporción de traqueostomías en los pacientes con ventilación mecánica prolongada versus no prolongada. 3.6.5. Un tercio de los pacientes ingresados en UCI con ventilación mecánica prolongada tienen un riesgo de morir en la UCI. 3.6.6. La mortalidad hospitalaria es similar en los dos grupos de ventilación mecánica en función de su mayor o menor duración. 3.6.7. Entre los pacientes con ventilación mecánica más prolongada tendrán un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo los pacientes más mayores. 3.6.8. Entre los pacientes con ventilación mecánica más prolongada tendrán un peor pronóstico a corto, medio y largo plazo los pacientes más graves. 3.6.9. Existe una mayor proporción de traqueostomías en los pacientes que sobrevivieron en la UCI, respecto a los que fallecieron, entre los pacientes con ventilación mecánica prolongada. 84 Material y método Material y Método 85 1. DISEÑO Se llevó a cabo un estudio retrospectivo observacional de los datos recogidos prospectivamente sobre los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, desde enero de 2004 a diciembre de 2010. Tomando como referencia la media de la duración en días de la ventilación mecánica en la población estudiada, que se sitúa en 3.8 días, se han definido dos grupos de estudio: (1) los pacientes que precisaron de ventilación mecánica durante un período inferior a 4 días y (2) los pacientes que precisaron de ventilación mecánica por un período igual o superior a 4 días. Esta división está en consonancia con la mayoría de los estudios citados en la revisión bibliográfica que abordaban el análisis de la ventilación mecánica prolongada. 2. POBLACIÓN Y ÁMBITO La población de estudio la conforman todos los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria en el período 2004-2010. La UCI del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, perteneciente al Complejo Hospitalario Universitario Insular – Materno Infantil, tiene una actividad polivalente (médico, quirúrgica, traumatológica, ginecológica y coronaria) y atiende a la población adulta crítica correspondiente. La UCI, en el período 2004-2006, contaba con 20 camas polivalentes, cifra que se incrementó en cuatro a partir de 2007. Asimismo, cuenta actualmente con una plantilla de personal médico de 18 especialistas en Medicina Intensiva y 9 médicos internos residentes en formación de la especialidad. En relación al personal de enfermería, existe una ratio de un diplomado de enfermería por cada dos pacientes y de un auxiliar de enfermería por cada 3 pacientes. Elena Hernández Medina 86 El Servicio se diseñó en función de las necesidades de un hospital terciario que cubre toda el área sur de la isla de Gran Canaria correspondiente al área geográfica de la mitad de la provincia de Las Palmas, siendo referencia del Hospital de Fuerteventura, y la de toda la Provincia de Las Palmas en la patología Crítica Obstétrica y Ginecológica. Además, a la población autóctona se le suma una gran afluencia turística durante todo el año, calculada en unas 300.000 personas/año. La UCI tiene como finalidad prestar un servicio asistencial con calidad en el diagnóstico y tratamiento que satisfaga al paciente crítico y sus familiares, con una cartera de servicios lo más integral y coordinada posible. El trabajo cotidiano se orienta al objetivo de ofrecer una atención de calidad. Esta cultura de la calidad refleja la preocupación por conseguir una atención eficaz en diferentes aspectos del quehacer diario. El resultado es que este servicio ha sido acreditado desde el año 2009 con la norma ISO. La certificación, obtenida según la UNE-EN ISO 9001, supone la garantía de que los procedimientos llevados a cabo en el servicio en lo referente a la gestión de procesos y la formación de personal siguen las pautas marcadas en el sistema y que no variarán, independientemente de quién los ejecute y del tiempo que lleve trabajando en el servicio. Con la certificación ISO 9001 se acredita un sistema de calidad que tiene como fin la satisfacción del enfermo y sus familiares y el personal de otros servicios que piden ayuda en algún momento. Como reconocimiento a todo este trabajo, en 2010 el Servicio de Medicina Intensiva recibió el premio al mejor Servicio de Medicina Intensiva de España, en la 4ª edición del Premio Best in Class 2009, que convoca Gaceta Médica para reconocer públicamente al servicio hospitalario con mejores indicadores de calidad asistencial del país. Este certamen cuenta con la colaboración de la Cátedra de Gestión e Innovación Sanitaria de la Universidad Rey Juan Carlos (Cátedra URJC), que aporta sus conocimientos para establecer un sistema Material y Método 87 independiente y fiable que permita hacer el seguimiento de la calidad asistencial a los centros públicos o privados. La concesión de los premios Best in Class se basa en la puntuación obtenida en el índice ICAP (Índice de Calidad Asistencial al Paciente), establecido a través del análisis multivariable de los resultados de los cuestionarios cumplimentados por hospitales y centros. Como colofón a todo este trabajo, el 16 de marzo de 2011 el Servicio recibió el Premio anual a la Calidad del Servicio Público, convocado por la Consejería de Presidencia, Justicia y Seguridad del Gobierno de Canarias (BOC 056 de 17 de marzo 2011) por el trabajo “Implementación de un sistema de Calidad que ha generado mayor satisfacción en pacientes, familiares, personal propio y en las unidades con las que se relaciona”. Convocatoria a la que concurrían 36 proyectos de la Administración Autonómica y de corporaciones locales. El Hospital Universitario Insular de Gran Canaria es un centro hospitalario de alcance general que, junto con el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, forma parte del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Este complejo hospitalario público está gestionado por el Gobierno de Canarias a través del Servicio Canario de la Salud desde su creación (Ley 11/1994 de 26 julio de ordenación sanitaria de Canarias). Se encuentra ubicado en una parcela a la entrada sur de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria, capital de la isla de Gran Canaria y de la provincia de Las Palmas (Islas Canarias, España). El hospital cuenta, en la actualidad, con 718 camas en una superficie construida de 89.162 metros cuadrados y su cobertura de asistencia sanitaria abarca el cono sur del municipio de Las Palmas de Gran Canaria y otros municipios del sureste de la isla de Gran Canaria, además de atender a la población de referencia de la isla cercana de Fuerteventura. El centro hospitalario atiende a toda la población de la zona sur de la isla de Gran Canaria, que incluye una población aproximada de 352.217 personas de los municipios de Elena Hernández Medina 88 Las Palmas de Gran Canaria (cono sur), Agüimes, Ingenio, Mogán, San Bartolomé de Tirajana, Santa Lucía de Tirajana, Telde, Valsequillo de Gran Canaria y además atiende a la población de referencia de la isla de Fuerteventura, que se cifra en cerca de 43.000 personas. Hay que tener en cuenta que la población de referencia se incrementa significativamente, durante todo el año, debido a la población flotante que acude a nuestro entorno de vacaciones, en régimen de turismo. Durante el período de estudio fueron atendidos en nuestra UCI 492 pacientes que se encontraban de visita en la isla, lo que constituye el 8.1% del total de ingresos. Sobre la base de los datos poblacionales anteriormente citados, la tasa de camas de UCI por cada 100.000 habitantes, calculada sobre el total de la población de referencia, excluyendo la población turística flotante, se cifra en 5.06, que está por debajo de la tasa de España (8.2) para el año 2005. La tasa de 5.06 se ha calculado considerando una población de referencia de 395.217 habitantes y un número de camas de UCI de 20. Por otra parte, la tasa de ocupación de la UCI durante el período considerado se sitúa en torno al 65% (véase Tabla 5), cifra muy similar a la registrada en las UCIs españolas, de acuerdo con la EESCRI. Tabla 5. Análisis de la estancia global en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (N = 6.069 pacientes) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Camas ocupadas 5.285 5.592 4.794 5.420 5.836 6.701 5.061 Camas disponibles 7.300 7.300 7.300 8.460 8.460 8.460 8.460 Tasa de ocupación 72.04% 76.60% 65.68% 64.52% 68.99% 79.20% 59.82% Fuente: Ministerio de Sanidad y Política social. Información y estadística sanitaria 2010 Material y Método 89 3. FUENTES DE DATOS Se tomó como fuente de datos una base de “RSIGMA” (Sistema Integrado de Gestión y Modernización Administrativa) donde se recogen los pacientes ingresados en el SMI. Desde el año 1996 todos los pacientes que pasaron por el SMI quedaron registrados en esta base de datos, a fecha de hoy aún vigente. En esta base se consignan datos demográficos, médicos (diagnósticos y terapéuticos) y pronósticos, pudiendo en cualquier momento contrastarlos con la historia clínica del paciente. Está hasta el momento registrada en formato papel y formato electrónico, a través de la zona segura de la INTRANET del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil y del programa informático de la historia clínica electrónica DRAGO AE (que utiliza la tecnología de Selene. Siemens®) del Servicio Canario de la Salud. El programa DRAGO es un Sistema de información para la Gestión de Pacientes e Historia Clínica Electrónica de los centros hospitalarios, centros de Atención Especializada adscritos a éstos y puntos comarcales de urgencias de la Comunidad Autónoma de Canarias. Se realizó una exportación de datos desde “RSIGMA” a una base de datos Microsoft ACCESS. Microsoft Access es un sistema de gestión de bases de datos relacionales para los sistemas operativos Microsoft Windows, desarrollado por Microsoft y orientado a ser usado en un entorno personal o en pequeñas organizaciones. Es un componente de la suite ofimática Microsoft Office. Permite crear ficheros de bases de datos relacionales que pueden ser fácilmente gestionadas por una interfaz gráfica simple. Además, estas bases de datos pueden ser consultadas por otros programas. Este programa permite manipular los datos en forma de tablas (formadas por filas y columnas), crear relaciones entre tablas, consultas, formularios para introducir datos e informes para presentar la información. Antes de realizar la migración de datos de una base de datos RSIGMA a una base de datos Microsoft Access, es necesario realizar algunos cambios sobre los tipos de variables de RSIGMA para una correcta importación desde Microsoft Access. En RSIGMA existen, Elena Hernández Medina 90 básicamente, cinco tipos de variables: TEXTO, NÚMERO, FECHA, EXPRESIÓN y CUALITATIVA. Los dos primeros son tipos básicos y pueden ser migrados directamente a Access sin necesidad de ninguna operación previa sobre ellos. Las variables tipo FECHA y CUALITATIVA deben ser redefinidas como variables tipo TEXTO. Finalmente, el tipo EXPRESIÓN no tiene correspondencia en Access con un tipo de campo en sí mismo, sino que se implementa como un campo calculado mediante una consulta. Por lo tanto, los valores almacenados en las variables tipo EXPRESIÓN los desechamos. Posteriormente, se procedió a depurar la base de datos para detectar los posibles errores que se pudieran haber cometido durante la migración de la información. Así, se obtuvo un listado de las frecuencias de cada una de las variables para realizar: (1) una verificación de códigos anormales, esto es, comprobar que todos los códigos de las variables categóricas se situaban entre los posibles y que los valores de las variables numéricas estaban dentro de los rangos admisibles, y (2) una verificación de consecuencia, es decir, comprobar, en aquellas preguntas afectadas por una pregunta filtro, que el número de individuos era el correcto. Cuando se detectaban errores de codificación, se procedía a identificar el caso al que pertenecía dicha respuesta y se realizaba la corrección pertinente en la base de datos. Por último, se añadió a la base los datos la variable de la supervivencia al año, no incluida inicialmente. Para ello se elaboró una nueva base donde constaban sólo los pacientes a analizar al año que fueron aquellos que salen vivos del hospital excluyendo los que figuran como residencia “visitantes”. Para lo cual se tuvo que recurrir, de nuevo, a la historia clínica de la Intranet y del sistema informático de Drago AE. Se determinó la supervivencia por acudir a consulta en su centro de salud, consulta externa hospitalaria, presencia en el servicio de urgencias o nuevo ingreso hospitalario. De igual forma se determinó la no supervivencia, si durante ese periodo de tiempo, en los mismos campos investigados, aparecía como fallecido. Quedando en blanco esta variable cuando fue imposible averiguar. Material y Método 97 Distribución de frecuencias de las variables nominales y ordinales Este análisis nos proporciona, de forma detallada, las frecuencias absolutas y relativas de cada una de las categorías de las variables estudiadas. Análisis de las relaciones entre variables Para poder contrastar muchas de las hipótesis de la presente investigación en las que se prevé la existencia de relaciones entre dos variables, y conocer el nivel de asociación entre ambas, utilizamos las tablas de tabulación cruzada o de contingencia (crosstabs), además de una serie de estadísticos que permiten determinar la existencia de dicha relación. Los estadísticos utilizados son los siguientes:  El estadístico de la Chi-cuadrado (χ2): Para testar la independencia entre dos variables. Se trata de un estadístico que se utiliza principalmente con variables de tipo cualitativo o con variables de tipo cuantitativo, si éstas han sido agrupadas en intervalos. Con este contraste se determina si los valores observados se desvían significativamente de los valores que se podría esperar cuando las dos variables examinadas son independientes entre sí, de forma que si hay una gran discrepancia entre dichos valores, el estadístico es elevado. Las restricciones de este estadístico se centran en que: (1) ninguna de las casillas de la tabla esté vacía; (2) sólo es válido cuando el número de celdas con una frecuencia absoluta esperada inferior a cinco individuos es inferior al veinte por cien; y (3) sólo indica la existencia de asociación entre las variables, pero no el grado de dicha asociación.  El coeficiente de correlación de Pearson o r de Pearson: Para medir el grado de asociación entre variables de intervalo o de razón y cuyos valores pueden oscilar entre -1 y +1, de tal forma que cuanto más próximo a cero esté el estadístico, menor correlación existirá entre ambas variables. Elena Hernández Medina 98  Análisis de varianza oneway (ANOVA): Este análisis se puede utilizar cuando la variable dependiente es cuantitativa (de intervalo o de rango) y la independiente es cualitativa (nominal u ordinal). Se trata de un test de significación global que compara estadísticamente la variabilidad o diferencias entre los grupos definidos por las categorías de la variable independiente con las diferencias que existen dentro de cada grupo. Así, si las diferencias son significativas, podemos concluir que: (1) existen diferencias entre los distintos grupos analizados; (2) las variaciones observadas no son debidas al azar; y (3) la variable independiente ayuda a explicar la variabilidad de la variable endógena, ya que la variación dentro de los grupos es muy inferior a la observada entre los grupos. En este análisis se utiliza la F de Snedecor para medir el grado de significación global, indicando si la variable independiente tiene un efecto significativo sobre la variable dependiente, pero no cuáles son los pares de grupos que difieren significativamente, de ahí que hayamos utilizado los test de comparaciones múltiples, concretamente el de Tukey.  Contrastes de igualdad de medias y proporciones: En relación a los contrastes de igualdad de medias, y si se trataba de variables cuantitativas, se utilizaba el test de la t, para muestras independientes, cuando sólo hay dos grupos, o para muestras relacionadas según los casos. Análisis de las relaciones causa-efectos  Análisis de regresión logística: Para poder pronosticar el nivel de supervivencia de los pacientes según la duración de la ventilación mecánica en la UCI se utilizó un análisis de regresión logística binaria en el que los factores explicativos de la supervivencia en UCI, post-UCI y al año eran tanto de naturaleza cuantitativa como cualitativa.  Curvas ROC: Con esta técnica se pretende conocer la capacidad predictiva de los modelos de regresión estimados. En este caso se utilizan como indicadores de bondad el Material y Método 99 porcentaje de casos debidamente pronosticados, así como el área por encima de la curva, que indica la capacidad de discriminación del modelo.  Curvas de supervivencia de Kaplan Meier: Las curvas de Kaplan-Meier estiman la probabilidad de que ocurra el evento para cada tiempo, junto con el correspondiente error estándar. También se representa el número de casos expuestos al riesgo en cada momento. 6. CONSIDERACIONES ÉTICAS Para el desarrollo de esta tesis se tuvieron en cuenta los principios éticos descritos a continuación: Confidencialidad de los datos Los datos personales de los pacientes no constarán en el CRD, sólo sexo y edad. Para la intervención es necesario conocer su nombre y apellidos y su número de historia clínica. Estos datos eran conocidos únicamente por el médico investigador. Los datos de los pacientes que no eran necesarios para estudiar los objetivos del estudio, no fueron almacenados en la base de datos. Sus datos permanecieron en la base de datos informática hasta la finalización del estudio, siendo posteriormente destruida dicha base de datos. Por consiguiente, los datos sobre los sujetos, recogidos en el curso del estudio se documentaron de manera anónima en la base principal del estudio, y se identificaron mediante un número, en una base de datos informática. No figuró dato alguno que permitiera identificar a los pacientes y el análisis de los mismos se llevó a cabo de forma global, sin mención a casos concretos. Elena Hernández Medina 100 Comunicación al Comité de Ensayos Clínicos El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas éticas de la Declaración de Helsinki. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Complejo Hospitalario Materno Insular de Gran Canaria. Conflicto de intereses El autor de esta tesis declara que no tiene ni ha tenido ninguna relación económica o personal que haya podido sesgar o influir inadecuadamente en la confección de esta tesis. Declara también que no posee alguna relación financiera o personal con personas o instituciones, y que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con esta tesis. Por otro lado, declara también que no ha recibido, ni está pendiente de recibir, alguna fuente de financiación para el diseño del estudio, la colección de los datos, el análisis o la interpretación de éstos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviarlo para su publicación. Resultados Resultados 101 1. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN ANALIZADA 1.1. Características de la población de estudio Durante el período de estudio, años 2004 al 2010, ingresaron en la UCI objeto de estudio 6.392 pacientes, de los cuales 6.069 (94.95%) no presentaron reingreso y que se corresponde con la población de estudio (véase Tabla 9). Esta población tiene una edad media de 56.31 años, la mayoría de género masculino (66.3%) y con un score medio de gravedad al ingreso APACHE II de 11.66 puntos. La mayoría de los ingresos eran residentes en las Islas Canarias, el 88.1%; mientras que un 8.1% de los ingresos no tenía su residencia habitual en nuestro entorno, sino que se encontraba de visita. La estancia media global en la UCI fue de 5.6 días y hospitalaria de 24.34 días. La mortalidad intra-UCI fue del 17.8% y la mortalidad en la planta de hospitalización de los pacientes que salieron vivos de UCI fue del 6.4%. La mayoría de los pacientes procedían del Servicio de Urgencias (58.1%), y Plantas Quirúrgicas (22.3%); mientras que sólo un 2.7% fue remitido desde otra isla. Los pacientes traumatológicos son los que menos frecuentemente ingresaban (5.7%), junto con los ginecológicos (0.6%), los otros tres grupos de pacientes (médicos, quirúrgicos y coronarios) ingresaron en la misma proporción (31%). Elena Hernández Medina 102 Tabla 9. Descripción de la población de estudio Edad media 56.31 (16.08) Hombres 4.023 (66.3%) APACHE II al ingreso 11.66 (8.26) Estancia media pre-UCI, días 4.03 (16.25) Estancia media en UCI, días 5.60 (9.55) Estancia media post-UCI, días: Pacientes que salen vivos UCI Días de estancia 4.989 (82.2%) 14.69 (49.82) Estancia media hospitalaria, días 24.34 (56.77) Mortalidad en UCI 1.080 (17.8%) Mortalidad hospitalaria post-UCI 319 (6.4%) Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 3.529 (58.1%) 1.356 (22.3%) 474 (7.8%) 97 (1.6%) 178 (2.9%) 164 (2.7%) 271 (4.5%) Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 5.344 (88.1%) 233 (3.8%) 492 (8.1%) Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 1.881 (31.0%) 1.896 (31.2%) 1.906 (31.4%) 347 (5.7%) 39 (0.6%) Número de pacientes con VM Días de VM 2.664 (43.9%) 3.8 (8.84) Traqueostomía: Percutánea Quirúrgica 331 (5.5%) 274 (4.5%) Número de pacientes con HDF Días de HDF 137 (2.3%) 0.13 (1.49) Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) El 43.9% de los pacientes precisaron VM, llegando a requerir hasta un 10% traqueostomías y un 2.3% de HDF. Partiendo de esta información relativa a la ventilación mecánica y teniendo en cuenta, tal y como ya se expuso en el epígrafe 2.1, que las cifras globales indican que alrededor de un 40% de pacientes ingresados en UCI precisan de ventilación mecánica, podemos aceptar la hipótesis 1.1. que decía que “La población Resultados 103 analizada presenta una incidencia de ventilación mecánica comparable a la de otras UCI del mismo nivel que atienden a un número aproximado de población”. 1.2. Análisis de la ventilación mecánica en la población de estudio Dado que la ventilación mecánica es la variable objeto de estudio en esta investigación, se consideró necesario llevar a cabo inicialmente un análisis descriptivo de dicha variable. En la Figura 10 se recoge la distribución de los días de ventilación mecánica de los 6069 pacientes ingresados en el período 2004-2010 en UCI. Figura 10. Distribución de la ventilación mecánica en UCI en la muestra total de pacientes ingresados durante el período de estudio en UCI Tal como se muestra en la Tabla 10, en la que además de la media se aporta un exhaustivo número de estadísticos de naturaleza descriptiva siguiendo las recomendaciones de Weissman, encontramos que durante el período estudiado el número medio de días de ventilación mecánica de nuestros pacientes fue de 3.80 días, con una desviación típica de 8.84, siendo 3 días el valor que se encuentra en el percentil 75 del global de nuestros pacientes. Establecimos tres grupos de pacientes: los que no precisaron de ventilación Elena Hernández Medina 104 (56.1%), los que precisaron entre 1 y 3 días de ventilación mecánica (20.2%) y los que precisaron de 4 o más días de ventilación (23.7%). Tabla 10. Análisis de la ventilación mecánica en la UCI de los pacientes ingresados en el período 2004-2010 (N = 6.069 pacientes) Media (D. T.) (en días) 3.80 (8.84) Mediana (en días) 0.00 Moda (en días) 0.00 Mínimo (en días) 0.00 Máximo (en días) 170.00 Percentiles (en días): 25 50 75 0.00 0.00 3.00 Intervalos ventilación en UCI: Sin ventilación Entre 1 y 3 días, pacientes (%) > 4 días, pacientes (%) 3406 (56.1) 1226 (20.2) 1437 (23.7) Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) Antes de proceder a contrastar la hipótesis relativa al incremento del número de días de ventilación mecánica en UCI, en la Figura 11 se muestra la distribución de los ingresos en UCI en el período de estudio, al objeto de determinar si existe una tendencia creciente en la tasa de ingresos en UCI en el período analizado. Tal y como se observa, esta distribución presenta una tendencia creciente que sufre una inflexión en el 2010, muy probablemente debido a la apertura de la Unidad de Reanimación postoperatoria en el Hospital, lo que implicó que los pacientes quirúrgicos programados y, por tanto, de corta estancia, no ingresaran en la UCI estudiada. Resultados 111 Tabla 14 . Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de su supervivencia al alta hospitalaria VIVOS (n = 4303) MUERTOS (n = 308) p Residencia: Residente Extranjero residente 4114 (95.6%) 189 (4.4%) 295 (95.8%) 13 (4.2%) 0.887 VM: Nº pacientes Días 1339 (31.1%) 2.62 (7.14) 164 (53.2%) 7.13 (14.85) 0.000 0.000 Traqueostomía 350 (8.1%) 80 (26.0%) 0.000 HDF: Nº pacientes Días 37 (0.9%) 0.04 (0.63) 14 (4.5%) 0.24 (1.50) 0.000 0.000 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) Finalmente, en la Tabla 15 se recogen los resultados de los análisis realizados para conocer la existencia o no de diferencias significativas entre el grupo de pacientes muertos y el de vivos tras el transcurso de un año después del ingreso en el hospital. A este respecto, es necesario señalar que para este análisis de los 4.303 pacientes que salieron vivos del hospital se ha podido conocer la supervivencia al año de un 93.17%, que se corresponden con 4.009 pacientes. Como se puede observar:  Los que fallecen al año son claramente más mayores (62.30 frente a 53.66 años).  Son de mayor gravedad (12.02 frente a 8.58).  Requieren de mayor estancia pre UCI y en la UCI.  Proceden principalmente de plantas quirúrgicas.  Requieren de VM en una mayor proporción y en un mayor número de días. Elena Hernández Medina 112 Tabla 15 . Resultados del análisis comparativo de los pacientes en función de su supervivencia al año VIVOS (n = 3690) MUERTOS (n = 319) p Edad media 53.66 (16.12) 62.30 (13.76) 0.000 Hombres 2409 (65.3%) 215 (67.4%) 0.446 APACHE II al ingreso 8.58 (6.29) 12.02 (7.23) 0.000 Estancia media pre-UCI en días 3.92 (19.07) 7.15 (12.97) 0.003 Estancia media en UCI en días 4.58 (7.82) 5.75 (10.90) 0.013 Estancia media post-UCI en días 16.76 (58.67) 22.90 (30.16) 0.064 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 2249 (60.9%) 869 (23.6%) 228 (6.2%) 79 (2.1%) 71 (1.9%) 66 (1.8 %) 128 (3.5%) 143 (44.8%) 128 (40.1%) 24 (7.5%) 4 (1.3%) 6 (1.9%) 2 (0.6%) 12 (3.8%) 0.000 Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 1410 (38.2%) 909 (24.6%) 1167 (31.6%) 169 (4.6%) 35 (0.9%) 74 (23.2%) 95 (29.8%) 141 (44.2%) 9 (2.8%) 0 (0.0%) 0.000 Residencia: Residente Extranjero residente 3565 (96.6%) 125 (3.4%) 312 (97.8%) 7 (2.2%) 0.252 VM: Nº pacientes Días 1109 (30.1%) 2.46 (6.75) 115 (36.1%) 3.49 (10.14) 0.026 0.013 Traqueostomía 169 (62.6%) 21 (77.8%) 0.085 HDF: Nº pacientes Días 32 (0.9%) 0.04 (0.67) 3 (0.9%) 0.03 (0.37) 0.893 0.675 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) De los resultados anteriores se desprende que la ventilación mecánica es un factor que incide en la supervivencia de los pacientes ingresados en UCI, en la medida en que la aplicación de esta técnica invasiva incrementa la tasa de mortalidad y también debido a que cuanto mayor es la duración de este procedimiento mayor probabilidad de muerte. No obstante, la gravedad de un paciente medida en términos de APACHE II puede estar Resultados 113 ejerciendo alguna influencia en estos resultados. Por ello, y al objeto de contrastar la hipótesis relativa a que la mortalidad de un paciente está más relacionada con la gravedad que con la aplicación y/o duración de la ventilación mecánica, se ha procedido a realizar, en primer lugar, un análisis ANOVA entre los tres grupos de ventilación considerados (sin ventilación, 1-3 días y > 4 días) y la puntuación de APACHE II y, en segundo lugar, un análisis de correlación lineal entre el número de días y la puntuación de APACHE II. En la Tabla 16, en la que se recogen los resultados del ANOVA, se desprende que la gravedad de un paciente es el factor que potencia la necesidad de la aplicación de ventilación mecánica y su duración. Así mismo, el coeficiente de correlación lineal de Pearson (r=0.296, p=0.000) entre los niveles de APACHE II y los días de ventilación mecánica avalan tal resultado. Ello nos podría llevar a plantear que la mortalidad estará más en relación a la gravedad que a la duración de la ventilación mecánica. Tabla 16. Resultados del ANOVA entre los grupos de pacientes sin o con ventilación mecánica y el APACHE II APACHE II Grupos de ventilación mecánica Media (D.T.) F (p) Sin ventilación 7.60 (5.88) 1344.723 (0.000) 1-3 días 16.28 (8.95) > 4 días 17.36 (7.02) Partiendo de estos resultados y al objeto de contrastar la hipótesis 1.3 se decidió realizar una regresión logística en la que la variable dependiente era la supervivencia en UCI, la supervivencia post-UCI o al año de la población de estudio y como variables independientes únicamente el APACHE II y la duración de ventilación mecánica. A partir de los resultados, que se recogen en la Tabla 17, se puede afirmar que la gravedad es el factor más significativo de la mortalidad y que el papel de la ventilación mecánica en la misma se debe a su alta Elena Hernández Medina 114 correlación con la gravedad. Por consiguiente, puede aceptarse la hipótesis 1.3 en la que se afirmaba que “la mortalidad estará más en relación a la gravedad que a la duración de la ventilación mecánica”. Tabla 17. Resultados de la regresión logística de la supervivencia UCI, postUCI y al año UCI POST-UCI AL AÑO APACHE II DÍAS VM APACHE II DÍAS VM APACHE II DÍAS VM B 0.193 0.009 0.178 0.015 0.074 -0.002 Odds ratio 1.212 1.009 1.194 1.015 1.077 0.998 IC al 95% 1.198-1.227 1.0011.017 1.1821.207 1.0071.022 1.0601.094 0.984-1.012 Wald 976.298 5.228 1034.448 14.018 83.584 0.068 p 0.000 0.022 0.000 0.000 0.000 0.794 2. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA 2.1. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con ventilación mecánica en uci El grupo de pacientes con ventilación mecánica fue de 2.663 pacientes, lo que supone el 43.9% del total de pacientes admitidos (6.069 pacientes), siendo el 23.7% los pacientes que precisaron de cuatro o más días de ventilación mecánica. Con este dato podemos aceptar la hipótesis 2.1 en la que se establecía que “Los pacientes con ventilación mecánica prolongada (> 4 días) representan en torno al 20% del total de los pacientes que ingresan en la UCI” (véase Figura 13). A partir de la Tabla 18 se puede determinar el perfil del paciente con ventilación mecánica en la UCI objeto de análisis. Resultados 115 Figura 13. Proporción de pacientes con ventilación mecánica sobre el total de los ingresos en UCI Tabla 18. Características de los pacientes con ventilación mecánica n= 2663 (43.9%) Edad media 56.34 (16.88) Hombres 1774 (66.6%) APACHE II al ingreso 16.87 (7.97) Estancia media pre-UCI en días 3.85 (12.59) Estancia media en UCI en días 10.24 (12.77) Estancia media post-UCI: Pacientes que salen vivos de la UCI Días de estancia 1713 (64.3%) 18.75 (57.41) Estancia media hospitalaria en días 32.86 (62.72) Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otras isla Otros 1448 (54.4%) 537 (20.2%) 272 (10.2%) 48 (1.8%) 113 (4.2%) 86 (3.2%) 158 (5.9%) Residencia: Residente Extranjero residente Visitante 2218 (83.3%) 117 (4.4%) 328 (12.3%) Elena Hernández Medina 116 Tabla 18. Características de los pacientes con ventilación mecánica Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 194 (7.3%) 1247 (46.8%) 925 (34.7%) 279 (10.5%) 18 (0.7%) Días de VM 8.66 (11.66) Traqueostomía 589 (22.1%) HDF Pacientes con HDF Días de HDF 124 (4.7%) 0.29 (2.24) Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.) Variables cualitativas: n (%) De sus resultados se desprende que se trata de hombres, con una edad media de 56 años aproximadamente, con un APACHE II medio al ingreso de casi 17 puntos, que permanece en la UCI en torno a 10 días, con una estancia hospitalaria de 33 días por término medio, con una tasa de mortalidad post-UCI del 35.7%, que proceden, en su mayoría, de urgencias, con patologías médicas y quirúrgicas y que requieren por término medio de 9 días de ventilación mecánica y de traqueostomía en un 22%. Por otra parte, también se llevó a cabo un análisis de los motivos de ingreso de todos los pacientes que precisaron ventilación mecánica. Como se observa en la Tabla 19, el motivo de ingreso más frecuente entre estos pacientes fue la Insuficiencia Respiratoria Aguda (27.8%), seguido del Coma (20.6%). Tabla 19. Motivos de ingresos más frecuentes entre los pacie ntes con ventilación mecánica (N = 2.663) Insuficiencia Respiratoria Aguda 739 (27.8) Coma 548 (20.6) Shock Séptico 326 (12.2) Parada Cardiorrespiratoria 189 (7.1) Shock Cardiogénico 54 (2.0) Reanimación postoperatoria 42 (1.6) Nota: Los datos se expresan como N (%) Resultados 117 Los datos recogidos en la Figura 14 nos permiten contrastar la distribución de los motivos de ingreso de los pacientes con ventilación mecánica ingresados en UCI con la distribución existente en la población global (total de pacientes ingresados en UCI). Estos datos muestran que, por un lado, existe igualdad entre ambas distribuciones en lo que a la tipología de motivos principales se refiere, y, por otro, que el orden de importancia se mantiene en los dos primeros motivos. Por tanto, puede decirse que se acepta la hipótesis en la que se establecía que los motivos de ingreso en UCI entre los pacientes con ventilación mecánica son similares a los registrados en la población global que ingresa en UCI. Figura 14. Comparación de los motivos de ingreso: total pacientes UCI vs pacientes con ventilación mecánica Al objeto de contrastar el impacto del coste de los pacientes con ventilación mecánica en UCI sobre el coste total, se ha procedido a determinar dicho impacto en términos porcentuales considerando para ello los costes diarios de la cama en UCI recogidos en la Tabla 20, de acuerdo con los datos que figuran en el BOCA 39.40,41. Para cada uno de los años que conforman el período analizado, tanto el coste anual para el total de la UCI como para el grupo de pacientes con ventilación mecánica en la UCI se calcularon como la sumatoria del Elena Hernández Medina 118 coste de cada paciente, que se obtuvo a partir de la multiplicación del coste diario de la cama por la estancia de cada uno. Tabla 20. Repercusión del costecama de los pacientes con ventilación mecánica en UCI sobre el total (Euros) Año Coste cama/día Total pacientes UCI Pacientes con ventilación mecánica % pacientes con ventilación mecánica sobre total pacientes Coste estancia total pacientes Coste estancia pacientes con ventilación mecánica % coste pacientes con ventilación mecánica 2004 898.51 685 339 49.49 4357773 3680297 84.45 2005 898.51 803 386 48.07 4568025 3739599 81.86 2006 898.51 893 340 38.07 4355976 3449380 79.19 2007 898.51 823 425 51.64 4894184 4092713 83.62 2008 898.51 998 416 41.68 4947196 3889650 78.62 2009 1348.90 1085 436 40.18 8889251 7200428 81.00 2010 1348.90 782 321 41.05 6373553 4957208 77.78 Los datos recogidos en la Tabla 20 confirman la hipótesis de que el grupo de pacientes con ventilación mecánica tiene una importante repercusión en el coste total de la UCI. De hecho, tales resultados muestran que este impacto es superior a la tercera parte de los recursos, demostrándose la hipótesis de trabajo. Es de destacar como a pesar de que el porcentaje de pacientes que requiere ventilación mecánica no supera en la mayoría de los años analizados el 50%, el coste que ellos representan se sitúa en torno al 80%. Los análisis llevado a cabo en este epígrafe nos permiten afirmar que las hipótesis 2.2 y 2.5 donde se afirmaba que “Los motivos de ingreso de los pacientes con ventilación mecánica son similares a los de la población global de la que parte”, y “Los pacientes con ventilación mecánica van a consumir más de la tercera parte de los recursos empleados para toda la UCI”, se aceptan. Resultados 119 2.2. La supervivencia de los pacientes con ventilación mecánica en UCI y sus factores explicativos Al objeto de conocer la supervivencia o no de los pacientes que han precisado ventilación mecánica en UCI se han realizado múltiples análisis, no sólo para contrastar las hipótesis relativas a ello sino también para obtener un mayor conocimiento al respecto. En estos análisis se ha excluido al grupo de pacientes de la categoría de “Visitantes”, ya que no fue posible conocer si tras un año habían fallecido o no. A este respecto, las Tablas 21, 22 y 23 recogen los resultados de estos análisis en función de la supervivencia o no de los pacientes en UCI, al alta hospitalaria o al año, respectivamente. Tal y como se desprende de los datos recogidos en la Tabla 21, se aprecian diferencias significativas entre los dos grupos considerados (vivos y muertos en UCI) en la mayoría de las variables analizadas, a excepción del género, estancia pre-UCI y residencia. De esta forma, se observa en el grupo de pacientes que fallece en la UCI que:  La edad media es mayor (61.35 años frente a 53.49 años).  Se encuentran diferencias en la mortalidad según el APACHE II al ingreso, siendo mayor en el grupo de los muertos (21.7 frente a 14.12).  La estancia media en UCI es menor en el grupo de los muertos (7.83 días frente a 11.65 días).  En función de la procedencia, en ambos grupos (vivos y muertos) se observa, por orden de importancia, la prevalencia de pacientes de urgencias, de planta quirúrgica y de planta médica. No obstante, en el grupo de los muertos, en comparación al de los vivos, el porcentaje de pacientes que procede de la planta médica es significativamente mayor (15.6% frente a 8.8%). Elena Hernández Medina 120  La distribución de los pacientes muertos según su patología de ingreso es similar a la de los vivos en cuanto a importancia. No obstante, en el grupo de los muertos se observa una mayor relevancia relativa entre los pacientes con problemas coronarios o médicos.  Se requiere en una mayor proporción de HDF (8.4% frente a 2.8%).  Existe una mayor proporción de casos en los que se ha practicado una traqueostomía entre el grupo de los vivos frente a los fallecidos (27.5% y 11.9%, respectivamente). Tabla 21 . Resultados del análisis comparativo entre pacientes con ventilación mecánica en función de su supervivencia en la UCI VIVOS (n = 1503) MUERTOS (n = 832) p Edad media 53.49 (17.3) 61.35 (15.0) 0.000 Hombres 989 (65.8%) 551 (66.2%) 0.836 APACHE II al ingreso 14.12 (7.2) 21.7 (7.1) 0.000 Estancia media pre-UCI en días 3.99 (14.0) 4.85 (11.8) 0.132 Estancia media en UCI en días 11.65 (13.4) 7.83 (12.55) 0.000 Procedencia: Urgencia Planta quirúrgica Planta médica Ginecología Otro hospital Otra isla Otros 816 (54.3%) 347 (23.1%) 133 (8.8%) 42 (2.8%) 48 (3.2%) 47 (3.1%) 70 (4.7%) 428 (51.5%) 162 (19.5%) 130 (15.6%) 5 (0.6%) 17 (2.0%) 9 (1.1%) 90 (9.6%) 0.000 Tipo de paciente: Coronario Médico Quirúrgico Trauma Ginecológico 83 (5.5%) 661 (44.0%) 578 (38.5%) 166 (11.0%) 15 (1.0%) 83 (10.0%) 457 (54.9%) 242 (29.1%) 48 (5.8%) 2 (0.2%) 0.000 Residencia: Residente Extranjero residente 1422 (94.6%) 81 (5.4%) 796 (95.7%) 36 (4.3%) 0.260 Días de VM 8.97 (11.9) 7.96 (12.2) 0.052 Traqueostomía 414 (27.5%) 99 (11.9%) 0.000 Nº pacientes con HDF Días 42 (2.8%) 0.15 (1.2) 70 (8.4%) 0.57 (3.5) 0.000 0.000 Notas: Variables cuantitativas: Media (D.T.), Variables cualitativas: n (%) En cuanto al análisis de los factores que influyen en la supervivencia o no al alta hospitalaria, los resultados los podemos observar en la Tabla 22.