Comunicación asistencial para médicos. V parte: intervención y participación social del médico

Comunicación Asistencial. Parte V -1 - JOSÉ MANUEL GARCÍA ARROYO COMUNICACIÓN ASISTENCIAL PARA MÉDICOS V PARTE: INTERVENCIÓN Y PARTICIPACIÓN SOCIAL DEL MÉDICO El presente libro ha recibido la MENCIÓN DE HONOR del Grupo de Investigación para la Salud en Ciencias Humana (IPSUM) José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -2- Comunicación Asistencial para Médicos. V Parte: Intervención y Participación Social del Médico. José Manuel García Arroyo Editado por la Asociación de Psicopatología y Psicoanálisis de Sevilla Luis Montoto, 83 – 3º C 41018 Sevilla (España) [email protected] ISBN: 978-84-09-51499-1 Depósito Legal: SE-534-2023 Diseño, maquetación e impresión: Gabella Artes Gráficas. Impreso en España. Printed in Spain. Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibido, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en la ley, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo público. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -3- El saber es el único espacio de libertad del ser. M. Foucault. En todos los casos el médico está obligado a enseñar, por el hecho mismo que invariablemente debe tomar una decisión terapéutica. Estamos condenados a enseñar, nuestra única elección se basa sobre lo que enseñamos. M. Balint El ser humano teme al pensamiento incluso más que la muerte. Bertrand Russell José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -4- INDICE. PRÓLOGO. Capítulo 16º. Comunicación en grupo. Liderazgo. El equipo médico. 16.1. La Psicología de los Grupos. 16.2. Concepto de grupo. 16.3. Tipos de grupos. 16.4. Objetivos de los grupos. 16.5. Los roles. 16.5.1. El líder. 16.5.2. Los roles facilitadores. 16.5.3. Los roles obstaculizadores. 16.6. El médico en grupo: el Equipo Médico. 16.6.1. Cambio en la asistencia médica. 16.6.2. .¿Qué es un Equipo Médico? 16.6.3. Obstáculos que se presentan en los Equipos Médicos. 16.6.4. El liderazgo médico. Capítulo 17º. Resolución de conflictos y toma de decisiones. 17.1. ¿Qué es un conflicto? 17.1.1. Como aparecen los conflictos. 17.1.2. Conflictos “constructivos” y “destructivos”. 17.1.3. Consideraciones generales sobre la evolución adecuada del conflicto. 17.2. Tipos de conflictos. 17.3. Los conflictos en el ámbito médico. 17.3.1. Intrapersonales. 17.3.2. Interpersonales. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -5- 17.3.3. Intragrupales. 17.3.4. Intergrupales. 17.4. Criterios de agravamiento de conflictos. 17.5. Resolución de conflictos. 17.5.1. Mecanismos endógenos. A) Confrontación. B) Acomodación. C) Negociación. D) Conciliación. 17.5.2. Mecanismos exógenos. A) Mediación. B) Arbitraje. C) Mediación-arbitraje. D) Miniproceso. Capítulo 18º. El médico como educador: consejo, orientación y educación sanitaria. 18.1. Una nueva función del médico. 18.2. Generación y transmisión del conocimiento al paciente. 18.3. Tipos de intervenciones. 18.3.1. El consejo. 18.3.2. La orientación. 18.3.3. La educación sanitaria. A) ¿En qué consiste? B) Los modelos. C) La educación en valores ¿un asunto del médico? 18.3.4. La psicoterapia. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -6- PRÓLOGO. Con este libro llegamos al final de la programación de Comunicación Asistencial y la materia que ahora se presenta es completamente nueva; podría decirse que prácticamente supone un cambio de temática, aunque en la misma línea propuesta en los anteriores. Hasta ahora hemos contemplado al médico inserto en una relación dual con el paciente (al diagnosticarlo, darle una mala noticia, haciéndole una entrevista psicológica, cuando se halla ingresado, cuando es un migrante o un anciano, etc.). Pero, no lo hemos visto en acción dentro de un grupo humano, salvo en aquellos momentos en los que interviene en un congreso, jornada o simposio, promovidos por los miembros más sobresalientes de su especialidad. En cualquiera de estos casos, la participación social era de tal manera que interactuaba con un grupo como si se tratara de un solo individuo (p. ej. al hacer una ponencia en un congreso). Ahora todo cambia porque estudiamos al médico metido en un grupo, como un miembro más, produciéndose una gran diversificación de intercambios comunicativos. Esta presentación, consistente en introducirlo en una agrupación de iguales, va a comenzar intentando saber qué es un grupo, cuáles son sus características y sus objetivos, junto con los papeles que los diferentes participantes desempeñan dentro de él. A partir de ahí, se plantea la necesidad de formar equipos médicos y de explicar cómo ha costado tantísimo trabajo crear una “cultura de equipo” dentro de la medicina, algo que va más allá de la idea del “médico excelente”, que ejerce en soledad dentro su despacho. La consecuencia no se ha dejado esperar: ha dado lugar a una mayor seguridad para los pacientes, siempre con la pretensión de disminuir las cifras de mortalidad por errores médicos. Pero, también la existencia de equipos minimiza los costes de la asistencia, facilita el fluir de la información y se consigue que sus miembros estén más contentos desempeñando su labor. Se estudian, además, los obstáculos que presentan los modernos equipos médicos y los roles que se desempeñan dentro de ellos, especialmente el de líder y ahí se abre un gran capítulo: el “liderazgo médico”. Para muchos autores este asunto se encuentra localizado en una disciplina que ha ido tomando cuerpo poco a poco y ha sido denominada Sociología Médica. El capítulo siguiente versa sobre los conflictos, los cuales aparecen de modo obligado en cuanto el médico se encuentre metido en una agrupación. Ciertamente, es en el encuentro humano donde surgen las diferencias y estas llevan al enfrentamiento. Hemos intentado deshacer un prejuicio frecuente: “los conflictos son siempre malos y hay que evitarlos”. Se verá que no hay falsedad más grande que esta, ya que muchos de ellos resultan beneficiosos, pues hacen crecer a las personas, a los grupos y, aún, a las organizaciones médicas. La resolución de conflictos es una temática apasionante, pues pone en escena la necesidad de que el estudiante aprenda “competencias negociadoras”, José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -7- que le serán de gran utilidad en su práctica futura. Para que los conflictos no acaben mal, en estallidos emocionales, en agresiones o en los tribunales (p. ej. enfrentamientos entre médico y paciente o entre el primero de ellos y el familiar), se presentan dos modos de reconducirlos sanamente: la “Cultura de Colaboración” (CC) y las “Técnicas Alternativas de Resolución de Conflictos” (TARC); ambas nacieron en el terreno de la empresa, pero pueden aplicarse exitosamente a la sanidad. Lo que hemos dicho hasta ahora puede quedar bien representado en un grafo: GRUPOS EQUIPOS MÉDICOS CONFLICTOS RESOLUCIÓN SATISFACTORIA Cultura de Técnicas Alternativas de Colaboración Resolución de Conflictos (CC) (TARC) Terminamos hablando del “médico como educador”, un capítulo del que se desprenden nuevas competencias a desarrollar, las “educativas”. A lo largo del mismo van a mostrarse las distintas formas de intervención, que van desde el “consejo” y la “orientación” hasta la “educación sanitaria”. Se expone también la psicoterapia que puede (y debe) realizar cualquier profesional de la medicina, tenga la especialidad que tenga (la “psicoterapia implicata”), que va unida a la relación médico-paciente. Esta va a diferenciarse con claridad de otra mucho más compleja y que no puede hacerla cualquiera, pues necesita hacer una formación seria, habitualmente de varios cursos, en los que se aprenden planificación, objetivos y técnicas. Finalmente, se presenta un debate importante en el que el médico no puede faltar, que responde a la siguiente pregunta: ¿tiene este que llevar a cabo una “educación en valores”? Para nosotros la respuesta es afirmativa, dado que nos hallamos en un mundo en el que prevalece el desorden (la entropía) y que ha sido nombrado como “líquido” (la “sociedad líquida” de Bauman), y donde “nada parece claro” y “todo está permitido”. En este contexto el médico tiene un papel fundamental, dado que ciertas conductas relacionadas con esta “crisis de los valores” conducen, bastantes veces, a un problema importante de salud. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -8- Capítulo 16º. Comunicación en grupo. Liderazgo. El Equipo Médico. 16.1. La Psicología de los Grupos. A lo largo de nuestra vida nos introducimos en distintos grupos y esta inserción puede ser: -por libre elección (p. ej. pareja, amigos, etc.) o -por obligación (p. ej. trabajo, escuela, familia, etc.). Pero, se añaden ciertos grupos en los que la entrada nos está vetada por razones diversas, pudiendo tratarse de una serie de personas que forman una élite (p. ej. un club selecto), por necesitar un título nobiliario (p. ej. pertenecer a la Grandeza de España o a la Casa Real) o por requerirse una titulación académica (p. ej. pertenecer al Colegio de Notarios o a la plantilla de médicos de un hospital). Del mismo modo, una persona puede integrarse en distintos grupos (p. ej. la familia, asociación de vecinos, etc.) y en cada uno de ellos desempeñar roles que pueden ser diferentes. Familia Individuo Pareja Amigos Sea como fuere, el sujeto humano participa de la vida grupal y, en consecuencia, se forma una idea intuitiva de lo que es un grupo. Análogamente, el médico, como persona social que es, forma parte de distintas agrupaciones, si bien algunas que son especialmente interesantes para la Comunicación Asistencial; en este sentido, el Equipo Médico conforma un tema central que vamos a tratar en profundidad en las páginas que sigue. Pero, eso vendrá después de conceptualizar qué es un “grupo” y cuáles son sus particularidades. La Psicología de Grupo es un capítulo especial de la Psicología Social que es, a su vez, una rama de la Psicología. Esta se ha confundido bastante con la Sociología. Para diferenciarlas, podemos afirmar que las colectividades humanas pueden ser estudiadas desde dos puntos de vista (1, 2): José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -9- a) Los aspectos objetivos (o extrapsíquicos) de la vida social, que son tratados por la Sociología; esta se ocupa de las distribuciones de población, la actividad laboral, las migraciones, la marginación, las estructuras de poder, etc. b) Los aspectos subjetivos (o intrapsíquicos) de la vida en comunidad, son abordados por la Psicología Social. En este orden de cosas, la Psicología Social va a tratar de las vivencias y de los comportamientos de las personas cuando se encuentran en relación con los demás. COLECTIVIDADES HUMANAS Aspectos objetivos Aspectos subjetivos (extrapsíquicos) (Intrapsíquicos) SOCIOLOGÍA PSICOLOGÍA SOCIAL PSICOLOGÍA DE LOS GRUPOS 16.2. Concepto de grupo. Cuando hablamos de grupo la referencia es un conjunto de dos o más individuos que interactúan y comparten ciertas características en común, de manera que estas últimas dirigen sus actividades. Se trata una “unidad” y no de un simple agregado; aquí “el todo es mayor que la suma de las partes”, ya que un grupo no es solo la suma o recomposición de las diferentes personalidades de los integrantes, sino que se trata de “algo más” que surge de la propia interacción entre los miembros y de las reglas de relación que se producen. En este sentido, veremos luego cómo dentro de una agrupación de humanos cada uno va a adoptar un papel concreto (rol) y este hecho singular va a determinar la ineteracción y al propio grupo. Para hablar de grupo, se requiere que se produzca: 1º) Una conexión afectiva entre los participantes, es decir, la formación vínculos (afectivos o sentimentales) que se desarrollan con el tiempo. 2º) Objetivos y metas compartidas, que pueden ser: preocupaciones, intereses, aficiones, ideales, creencias, etc. 3º) El sentimiento de identidad o pertenencia (p. ej. un estudiante podría decir: “yo formo parte del grupo de 2º de medicina que nos preocupamos por la carrera y asistimos regularmente a clase”). 4º) Aporta bienestar a sus miembros, en cuyo caso gratifica y promociona la salud mental de los mismos o, lo contrario, provoca sufrimiento que puede ser intenso, llegando hasta el deterioro personal. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -16- -Charlatán: habla de todo con o sin ocasión y usa al grupo como auditorio para hacerse notar. -Sabelotodo: suele ser un engreído o fanfarrón, que cree que se las sabe todas. -Pasota: no se interesa por nada y actúa de modo indiferente. -Tipo de ideas fijas: se repite sin cesar, monotemático. -Vendedor de ideas propias: aprovecha cualquier oportunidad para expresar sus sentimientos o ideas, sin importarle el interés que los demás muestren por ellas. 16.6. El médico en grupo: el Equipo Médico. Ahora se trata de aplicar todo lo que se ha visto en apartados anteriores a la práctica médica, como se ha hecho con otros apartados de la comunicación. 16.6.1. Cambio en la asistencia médica. Se ha producido en los últimos tiempos un cambio importantísimo en el seno de la medicina, desde el “Modelo de Adquisición de Conocimientos Individuales” al de “Interacción Colectiva”. Ha sido un parto difícil por dos razones al menos: a) La actividad del médico en grupo no forma parte del programa curricular en medicina. Esto se debe a que en la carrera lo que se trata es de lograr la excelencia académica individual, que puede nominarse como: el “médico extraordinario”. b) Se ha potenciado la concepción paternalista e individualista de la medicina. Siguiendo esta línea, los pacientes serán mejor atendidos cuanto más erudito y experto sea el médico. Mientras tanto, el paciente se queda en un papel completamente pasivo a expensas de la actividad de aquel. Pero, se han dado una serie de factores que han llevado al cambio: 1) La consideración de la seguridad del paciente. Sabemos que los errores médicos como causa de muerte se mantienen, debiéndose a causas diversas (intervenciones mal realizadas, altas precipitadas, atención deficiente, infecciones hospitalarias, dosis excesivas de drogas potentes, etc.). Junto con el cáncer y las enfermedades cardíacas, las mala praxis médica se mantiene como una de las principales causas de muerte de pacientes en Estados Unidos; se trata de un tema del que no se quiere hablar, si bien contamos con una estadística realizada en el Hospital John Hopkins en 2016 (que lo sitúa en la 3ª causa de muerte (3). José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -17- Como cabe pensar, estas muertes pueden prevenirse. Queda claro que la seguridad del paciente no solo requiere de recursos materiales, infraestructura y atención profesional experta, sino también de la capacidad de trabajo interdisciplinario. Ciertamente, los equipos médicos comenten menos errores y, si esto se consigue, se producirán menos demandas judiciales. 2) La transición del “Modelo Médico” al “Biopsicosocial” y al “Centrado en el Paciente”. Este cambio favorable ha posibilitado la integración de otros profesionales al grupo (equipos multidisciplinares), junto con puntos de vista diferentes. Se incluyen: enfermeros/as, trabajadores/as sociales, psicólogos/as clínicos, técnicos/as de rayos, de laboratorio, auxiliares, etc. 3) La necesidad de repartir las tareas. Queda claro que el médico no puede hacerlo todo, ni tampoco lo sabe todo. 4) La necesidad de limitar los gastos en la asistencia. Sabemos que los equipos salen más baratos a la Administración y, también, disminuyen los gastos relativos a la mala praxis. 5) Conseguir más satisfacción y rendimiento del personal sanitario. Los equipos médicos generan bienestar a sus integrantes, los cuáles se sienten más respaldados, al tiempo que disminuyen la inseguridad e indefensión que genera la práctica médica (objetivos implícitos). José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -18- 16.6.2. ¿Qué es un Equipo Médico? Se define como un grupo de trabajo médico que prioriza los objetivos comunes sobre los individuales (paso de “médico experto” al “equipo experto”. Los elementos que lo definen son: -El fin que persigue es cuidar de los pacientes y mejorar la calidad de la asistencia. -Existe una división de tareas, de manera que cada integrante sabe qué tiene que hacer. -El saber es compartido, lo que implica que tiene que darse una fluidez de la información. -Se mantiene unido gracias a la confianza mutua. -Tiene que realizarse un análisis periódico de las ejecuciones para saber si son correctas. -Necesita una coordinación, habitualmente desempeñada por el líder médico (luego lo estudiaremos). -La comunicación eficaz es un arma poderosa para que funcione correctamente. Esta forma de trabajar no es incompatible con el desempeño individual (p. ej. un médico puede investigar un tema concreto por su cuenta y llevar a cabo las correspondientes publicaciones). Si echamos un vistazo a los tipos de grupos antes mencionados (Apartado 16.3), descubrimos que el Equipo muestra las siguientes características: -Formal: los objetivos están claros. -Normativo: las normas de funcionamiento están bien definidas. -Abiertos: permiten la inclusión de nuevos miembros. -Maduros: funcionan bajo una atmósfera de libertad y respeto. 16.6.3. Obstáculos que se presentan en los Equipos Médicos. Estos grupos pueden verse dificultados en su funcionamiento debido a una serie de particularidades que los diferencian de otras agrupaciones humanas: a) Cambios de profesionales. Esta característica la asociamos a que se trata de un grupo que necesariamente es abierto, debido a que existen contratos temporales de algunos miembros, otros son trasladados por comisiones de servicio o por haber ganado una oposición, jubilaciones, algunos miembros son alumnos que están rotando (tanto de pregrado como de posgrado), etc. Es un José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -19- obstáculo porque nunca acaba de consolidarse definitivamente, pero eso no le impide funcionar. b) Pueden formarse alianzas entre los miembros (conscientes o inconscientes). Llevado al extremo puede generar la existencia de dos bandos (o más) enfrentados, donde cada uno piensa que lleva la razón y que el otro está equivocado. En algunos equipos este fenómeno llega a ser un problema verdaderamente serio, pues obliga a sus miembros a decantarse por uno de los subgrupos formados, no permitiendo la neutralidad. En estos casos, se habla de “dinámica paranoide” y pone en escena actitudes bastante negativas (perseguidoras, culpabilizadoras, etc.) y requiere, muchas veces, la presencia de un tercero que medie y posibilite el cambio; este asunto lo trataremos en el tema siguiente, dedicado a los conflictos y su resolución. c) La falta de integración de algunos miembros. Puede deberse a razones diversas: orgullo, soberbia, falta de cultura para trabajar con compañeros, no querer ser uno más o, incluso, trastornos de la personalidad. d) Minimización de las opiniones de los menos experimentados. Para que un equipo funcione hace falta que el clima que se establezca sea de igualdad y que las opiniones de los miembros, expuestas en las correspondientes reuniones, se tomen en serio. Esto no siempre se lleva a cabo y un caso particular es el de que los menos formados (o los que tienen menos experiencia en una especialidad), cuando exponen su punto de vista, no son valorados. Aquí convendría diferenciar entre lo que es el conocimiento de una rama de la medicina y lo que es saber sobre los problemas humanos que pueden darse en un grupo; sobre este particular, cualquiera puede aportar explicaciones que puedan ser útiles para la solución de un determinado problema. e) No reconocer los errores individuales. Esto suele deberse a que, si lo hacen, se ven expuestos a reconocer sus lagunas de conocimiento o las dificultades que tienen en el desempeño, lo cual los llevaría a sentir vergüenza ante la mirada ajena. f) Una nueva eventualidad puede ser que se presenten pacientes difíciles o conflictivos, en cuyo caso pueden dividir a los equipos. Significa esto que la queja o protesta del paciente provoca una separación de opiniones dentro del equipo, mostrándose aquellos que están a favor y otros que se posicionan en contra; se ha creado un conflicto. 16.6.4. El liderazgo médico. Terminamos el capítulo aplicando lo que vimos antes sobre los roles a los grupos de médicos, especialmente el asunto del líder (ver Apartado 16.5. Los roles). José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -20- El “liderazgo médico” se define como la habilidad de uno de los miembros del equipo de dirigir y coordinar las actividades de los demás. Se añade que pueden existir en los Equipos Médicos los lideres “intelectual” y “afectivo” pero, a diferencia de los restantes grupos, cuando se produce un conflicto entre ambos, triunfa el primero ya que son muy valorados los conocimientos que el líder posea. Las funciones del líder médico son las siguientes: 1) Incentivar el desarrollo de las capacidades y habilidades personales de los miembros. Para que esto se lleve a cabo, el líder tiene que abandonar su propio narcisismo que le impulsaría a pensar que él “es el mejor” o que “está por encima de sus compañeros”. 2) Generar un ámbito agradable de trabajo. Para lograrlo tiene que fomentar las llamadas “conductas de respaldo” que consisten en que, en el momento en que se produzca un problema más o menos serio (p. ej. un fallo con un paciente o una sobrecarga de trabajo), no se echarán las culpas unos a otros, sino que se intentará entender la situación. 3) Favorecer la comunicación. En muchos grupos, cuando existe un líder, la comunicación entre los miembros se realiza a través de él. De esta forma, queda ubicado en el centro de la red comunicativa (p. ej. la relación de “a” con “d” pasaría por el líder. b a c Lider e d Un líder eficaz fomentaría que los intercambios comunicativos se realizaran también entre los componentes del grupo, lo que podría representarse de la siguiente forma: b a c Lider e d La buena comunicación en un equipo implica que se puedan corregir los errores sin culpabilizar a los compañeros. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -21- 4) Establecer los roles de cada integrante del grupo, según preferencias y habilidades de cada uno para darles una posición. 5) Mediación en la solución de conflictos. En el próximo capítulo hablaremos de las “habilidades negociadoras” que deben desarrollar cualquier médico. 5) Establecer planes de contingencia en situaciones críticas. Implica un adecuado manejo de aquellas circunstancias en las que se produce una sobrecarga laboral, sabiendo como redistribuir el peso del trabajo entre los distintos miembros. En este apartado también podría incluirse, como función del líder, favorecer la adaptabilidad del equipo, sobre todo en escenarios médicos en los que pueden presentarse cambios inesperados (p. ej. en grupos oncológicos, donde la evolución de la enfermedad puede dar lugar a que se modifiquen las decisiones de los pacientes respecto a los cuidados deseados o a que se produzcan cambios rápido en la evolución de la enfermedad obligando a pasar de tratamientos curativos a paliativos). En cualquiera de estos casos pueden reubicarse los roles y los recursos de los que se dispone. 6) Identificar y potenciar los roles facilitadores, sabiendo echar mano de ellos cuando haga falta. 7) Identificar los roles obstaculizadores y trabajar en los (posibles) cambios de actitud, sobre todo si ponen en riesgo la unidad del equipo o la vida del paciente. Para que se cumplan estos dos últimos objetivos, obviamente, el líder tiene que tener algunas nociones de Psicología de Gupos. BIBLIOGRAFÍA. 1. Alonso Fernández F. Psicología Médica y Social (5ª ed.). Barcelona: Salvat, 1973. 2. Canto Ortiz J. Psicología de los Grupos. Málaga: Aljibe, 2019. 3. Makary MA, Daniel M. Medical error –the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i2139 José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -22- Capítulo 17º. Resolución de conflictos y toma de decisiones. 17.1. ¿Qué es un conflicto? 17.1.1. Cómo aparecen los conflictos. El médico no trabaja solo, sin o que se encuentra incluido en una estructura social; de ahí que se vea obligado a trabajar con otras personas, con las cuales no tiene por qué estar de acuerdo en todo o tener que llevarse bien en todo momento. El conflicto surge en el momento en que se ponen de manifiesto las diferencias, que pueden ser: de estatus, de rol, de ideología, de nivel formativo, etc. Esto hace que el médico tenga que aprender a manejar los conflictos de una manera eficaz; es lo que se llama modernamente “gestión de la diversidad”. Con este término se alude a qué se puede hacer o qué se puede conseguir en situaciones en las que se presentan las diferencias. Se denomina “conflicto” a la competencia entre dos partes independientes que tienen deseos o ideas incompatibles. Teniendo en cuenta esta definición, para tener un conflicto hacen falta los siguientes elementos: -Dos partes (P1 y P2), que están representadas a nivel social por dos personas (o grupos) diferentes. P1 X P2 -La existencia de deseos o ideas simultáneas; quiere decir que se dan al mismo tiempo, no de manera sucesiva. -Incompatibilidad: no hay acuerdos que se produzcan de manera primaria, con lo que persisten en su posición. -El resultado es la presencia de tensión emocional. El conflicto crea molestias e incomodidades a las partes implicadas. 17.1.2. Conflictos “constructivos” y “destructivos”. Hasta ahora teníamos la idea de que los conflictos eran malos y que era mejor evitarlos, pero eso no es cierto completamente. Los conflictos no tienen por qué ser negativos, pues tienen “efectos beneficiosos” sobre el grupo en el que se presentan; en este sentido se habla de “conflictos constructivos”. Los efectos beneficiosos que presentan son los siguientes: 1) Permiten solucionar problemas o resolver desacuerdos. A veces son dificultades que venían presentándose desde hacía bastante tiempo y la aparición del conflicto posibilita darles una salida. 2) Favorecen el cambio. Existen grupos que se encuentran anquilosados, mostrando una dinámica repetitiva; en tales casos, la presencia de un conflicto es algo positivo pues permite dirigir las acciones en otra dirección. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -23- 3) Incrementan la motivación. Cuando se presenta una oposición entre partes en el seno de un equipo y se resuelve satisfactoriamente, origina un sentimiento de bienestar en los integrantes del mismo. 4) Fomentan la creatividad. Esta consecuencia se debe a que, muchas veces para resolver un conflicto, hace falta pensar lo que significa aportar conclusiones nuevas al asunto que se tiene entre manos. 5) Permite contemplar puntos de vista alternativos que ayudan a avanzar. La presencia del conflicto hace que se pongan sobre la mesa otras perspectivas no tenidas en cuenta antes, lo que hace que se refresquen las ideas y este movimiento puede seguirse de cambios favorables. 6) Aumentar la calidad en la toma de decisiones. Esta es una consecuencia que se basa en la experiencia; cada vez que se resuelve un conflicto se crea una representación mental (una “huella mnémica”) en la mente de los integrantes, dando lugar a un “saber resolver”, que tiene una proyección en las circunstancias venideras. 7) Mejoran el rendimiento de un equipo. Es una consecuencia deducible de los apartados anteriores (obtención de experiencia, mejores decisiones, etc.). 8) Promueven la cohesión. Si el grupo comprueba que es capaz por sí mismo de darle salida a las circunstancias difíciles, se produce un sentimiento de eficacia que favorece la cohesión grupal. Recordemos que la cohesión grupal era directamente proporcional al prestigio del grupo y este se logra con sus éxitos, uno de los cuáles es resolver satisfactoriamente los conflictos (ver Apartado 16.2.). De lo anterior se sigue, que se necesitan los conflictos para que el grupo esté vivo y evolucione y que lo inadecuado es mantenerlos ocultos. Con ello, podemos afirmar categóricamente que el conflicto es “algo a evitar”; pensar de modo contrario se entiende actualmente como un prejuicio. Mutatis mutandis en la pareja humana ocurre igual: las relaciones en las que se producen choques y se expresan funcionan mejor que otras en las que no se muestra nada y parece que todo va bien (el refrán dice: “amores queridos, amores reñidos”). Cuidado, cuando hablamos de “choques”, hay que considerar que los problemas que se expresan son reales, porque luego veremos los conflictos que llamados “irreales”. En algunos casos, los conflictos muestran efectos negativos y se habla de “conflictos destructivos”. Veamos estos efectos: 1) Ocultan la fuente real de problemas (p. ej. se discute sobre la disposición de los muebles de la sala de reuniones o de la limpieza de la misma, cuando existe un problema entre el líder autoritario y uno de los miembros del equipo, que toma el papel de “obstructor”). José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -24- 2) Impiden las decisiones o las que promueven son erróneas. Lo más frecuente es que existan finalidades personales en juego: alguien del grupo quiere conseguir llevar a los demás por su camnio, intentándolo de distintas formas, y al hacerlo desvía el movimiento natural de ese conjunto de personas. 3) Reducen la comunicación. Aparece con relativa frecuencia que los miembros del grupo manifiestan se manifiestan silenciosos, lo que implica un miedo a expresar porque, si lo hicieran, se produciría el enfrentamiento. 4) Crean grupos enfrentados. Esta derivación ya la hemos tratado en el capítulo anterior y tiene que ver con la derivación hacia una dinámica paranoide. 5) Aumentan la inseguridad de los miembros. La falta de éxito en la gestión de las situaciones problemáticas o de enfrentamiento, crea un malestar en el grupo en forma de inseguridad o impotencia. 6) Se adoptan posturas de fuerza. En otras ocasiones, es posible que alguien del equipo tome la voz cantante e intente imponer una solución; esta postura no tiene por qué solucionar el conflicto, pues lo más frecuente es que surja otra persona que le contraríe, produciéndose dos posturas contrapuestas. 7) Promueven actitudes hostiles. Si no existe acuerdo y la oposición continúa durante un tiempo pueden aparecer actitudes hostiles, de distinta manera: retirar la palabra, volver la cara, insultar, etc. 8) Dan lugar a juicios erróneos. Se trata de conclusiones falsas obtenidas a partir de posturas extremas. 9) Desintegración de los equipos. Sucede cuando el conflicto se encuentra latente o se expresa de manera hostil, no existiendo recomposición y perdurando en el tiempo. Antes de que esto suceda, afortunadamente se intentan distintas soluciones que veremos luego. Los dos grandes problemas que presentan los conflictos en su evolución son: la aparición de violencia verbal y física y que se judicialicen; ambos tienen que ser evitados a toda costa. Los conflictos pueden pasar a los tribunales de dos formas posibles: a) de manera primaria: como consecuencia de la imposibilidad de acuerdo y de la radicalización de las posturas y b) de manera secundaria: tras la aparición de un impulso agresivo (ver grafo de la página siguiente). Si esto se produce, aparecen una serie de efectos secundarios nada desdeñables: elevados costos en asesoría legal, pérdidas de tiempo, indemnizaciones, ruptura definitiva de las partes implicadas, atenerse a las fechas señaladas para las vistas, etc. En estos casos, se siguen las reglas procesales que todos conocemos: denunciajuicio-sentencia. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -25- CONFLICTO EMOCIÓN IMPULSO JUDICIALIZACIÓN (ira, rabia, (agresividad) SECUNDARIA enfado) IMPOSIBILIDAD DE ACUERDO RADICALIZACIÓN JUDICIALIZACIÓN PRIMARIA 17.1.3. Consideraciones generales sobre la evolución adecuada del conflicto. A partir de lo expuesto surge una cuestión importante: si hay que evitar que el conflicto pase a mayores (expresión abierta de emociones negativas o agresividad) o se judicialice ¿qué salidas quedan para resolverlo? La respuesta es doble: la “Cultura de Colaboración” (CC) y las “Técnicas Alternativas de Resolución de Conflictos” (TARC). A) La CC consiste en un valor a desarrollar en el trabajo, sobre todo para aquellas profesiones en las que el empleado se encuentra en relación con otros individuos. Supone un cambio importante en los Equipos Médicos y se define como no vivir a los compañeros (ni a los pacientes) como competidores o adversarios, con idea de poder gestionar sólidamente los conflictos, ofreciendo la confianza necesaria para que no se conviertan en “destructivos”. La CC se contrapone al clima afectivo negativo, poco conveniente en el mundo laboral, que hace que los conflictos habituales pasen a ser “destructivos” y/o que se hagan permanentes; cualquiera de estas posibilidades generaría incertidumbre y desmoralización en un equipo. B) En cuanto a las TARC es un concepto que nació en Estados Unidos, concretamente en el mundo empresarial, que se ha ido extendiendo a distintos campos (controversias familiares, farmacéutica, diseño de edificios, disputas laborales, etc.), incluida la sanidad. Consisten en un conjunto de directrices dirigidas a resolver conflictos de manera pacífica, sin pasar por los tribunales y sin que las partes implicadas rompan la relación que mantenían previamente. Se puede decir que la CC propone un clima de trabajo que previene los conflictos (“lado preventivo”), mientras que las TARC intenta arreglarlos cuando ya se han producido (“lado curativo”). José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -32- Si se realiza correctamente esta actividad: -se limitan los miedos y ansiedades del paciente, ya que al poner palabras al problema, se rellenan las lagunas existentes y el sujeto se tranquiliza y -el hecho de estar bien informado (“bien educado”) hace que el paciente esté satisfecho. Pero, no todo funciona a las mil maravillas porque los médicos realizan educación sanitaria sin un verdadero conocimiento de esta función y, a menudo, usando una metodología inapropiada. Eso hace que exista la necesidad de enseñar a los estudiantes de medicina “competencias educativas” para que desempeñen adecuadamente este cometido (cómo hablar a los pacientes y a los familiares, como conseguir que estos le hablen a él, qué cantidad de información suministrar en cada momento, etc.). Alguien puede decir: “¡otra competencia nueva! ¡no! ¿cuántas cosas tiene que aprender el médico?”; no se trata de conocer la pedagogía o hacer una “planificación pedagógica”, sino únicamente tener unas nociones básicas del problema. Estando en un pueblo de Sevilla ejerciendo como médico, hace muchísimo tiempo, me sentía más como un educador que como un médico. La razón estaba clara: el nivel de educación sanitaria de la población era ínfimo y, en consecuencia, la cantidad de equivocaciones sobre los temas relacionados con la salud (mental, sexual, relacional, infantil, etc.) era increíble. Muchas veces dichos asuntos se veían contaminados con ideas mágicas, que hubo que desconfigurar. 18.2. Generación y transmisión del conocimiento al paciente. Los problemas de salud han generado una abundante literatura, conformando un conocimiento compartido. Lo primero que el médico debe hacer, antes de educar a su paciente, es estar informado y, para ello, tiene que contar fuentes apropiadas (serias) de las que obtener los datos necesarios. Ahí se inicia el proceso de “adquisición”. Cuidado, porque este conocimiento no solo debe ser sobre cuestiones fisiológicas o patológicas, sino que debe abarcar aspectos higiénicos, psicológicos (conocimiento de los procesos subjetivos y de las conductas) y sociales (directrices culturales y valores). El saber adquirido hay que conservarlo, cosa que realiza correctamente la memoria, pero el material obtenido y luego guardado, no puede ser simplemente repetido como si el médico fuera un “lorito”. Antes al contrario, ese material tiene que elaborarse, acción en la que interviene el pensamiento, y como consecuencia de tal efecto, se obtiene un saber propio (subjetivado) que puede diferir en José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -33- algunos aspectos del inicial. Al mismo tiempo, es importante que el médico sea creador a la hora de sistematizar el contenido y ahí interviene la inteligencia aportando formas de tratarlo originales. Luego, viene la “evocación” que permite extraer el material previamente conservado. Finalmente, se produce el proceso de “transmisión”, en el que interviene el lenguaje; nunca nos cansaremos de recordar sobre este particular que el médico tiene que traducir a “lenguaje común” el conocimiento que posee (“código médico” o “jerga”). Tanto en la “evocación” como en la “transmisión” interviene la creatividad, que le permite hacer exposiciones más o menos brillantes o lúcidas. PROBLEMAS Funciones DE SALUD PENSAMIENTO psicologicas INTELIGENCIA LENGUAJE CONOCIMIENTO Elaboración Creación COMPARTIDO ADQUISICIÓN CONSERVACIÓN EVOCACIÓN TRANSMISIÓN Individualización EDUCACIÓN SANITARIA Principios Participación Véase cómo a lo largo del proceso explicitado van a intervenir distintas funciones psicológicas dirigidas al mismo fin: hacer que fluya un conocimiento, previamente adquirido, en la relación médico-paciente. La transmisión de ese material al enfermo (y también al sano) es lo que constituye la esencia de la “educación médica”, la cual va a seguir dos principios básicos: -“Principio de individualización”: se establece una relación personalizada, lo que significa que la acción educativa tiene que adaptarse a las características del sujeto que tengo delante. Dicho de otra forma: el acto educativo tiene que ser como “un traje hecho a medida” y no valen los que están “fabricados con tallas estándar”. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -34- -“Principio de participación”: se trata de huir de aquellos modelos (clásicos) que no afronten con claridad la actividad y responsabilidad del paciente en sus cambios de comportamiento. 18. 3. Tipos de intervenciones. Cuando el médico intenta transmitir conocimientos al paciente puede hacerlo de varias maneras y cada una de ellas tiene su utilidad; son estas las que estudiamos a continuación. 18.3.1. El consejo. Se trata de transmitir pautas convenientes para solucionar un problema o una situación de riesgo (p. ej. accidentes de tráfico o relaciones sexuales con peligro de contagio). Se inicia con una pregunta (directa o indirecta) por parte de la persona que consulta y se le aporta una solución (p. ej. “no debe seguir bebiendo alcohol de esa forma porque puede ocurrirle que…” o “deje a su marido”). Como puede comprenderse, las respuestas que se dan en el consejo pueden entrañan cierto riesgo, debido a la implicación existente en la respuesta; ahí quién da el consejo puede fácilmente pillarse los dedos. Por otro lado, muchos consejos se dan antes de escuchar el discurso completo del paciente y funcionan como un “tapaboca” (como si se dijera: “ya no tengo más ganas de escucharte y te doy este consejo para que te calles”) y algunos de ellos sorprenden por su ingenuidad y que bien podían no darse; ejemplos: -decirle a un depresivo: “anímese hombre”, -aconsejar a un hipocondríaco: “no se preocupe más que no le pasa nada”, -indicarle a una persona diagnosticada con cáncer: “tranquilícese porque vendrán tiempos mejores”, -decirle a una persona en plena crisis de angustia: “no puede ir así por la vida, con tanta aceleración, así que relájese”, -aconsejarle a un suicida que “tiene que salir y dar paseos” o que “haga dieta sana”, etc. Cualquiera de ellas implica no conocer bien el problema que tiene la persona que tiene delante. Aunque existen distintas formas de entender este asunto por diferentes autores, la recomendación general es que se limite el consejo a casos en los que el paciente lo pida expresamente o bien, que se vea envuelto en circunstancias que revistan algún peligro (p. ej. meterse en un negocio ruinoso, iniciar una relación sentimental seria sin tener ni idea de cómo es la persona a la que se une, José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -35- solicitar la muerte asistida sin conocer bien las posibilidades terapéuticas existentes, etc.). Los consejos relativos a la salud suelen integrarse en un plan más amplio, que es el de la “educación sanitaria”, en cuyo caso pierden ya esta categoría para entrar en otra más amplia y efectiva. 18.3.2. La orientación. En este caso se suministran salidas o soluciones a un problema real (p. ej. dificultades económicas, desahucio, etc.). Aunque el médico puede llevarla a cabo son, sobre todo, los/las trabajadores/as sociales quiénes orientan a la perfección (p. ej. indican los pasos a seguir para obtener una minusvalía y la paga correspondiente o hablan con el banco para que aplace el pago de la hipoteca). 18.3.3. La educación sanitaria. A) ¿En qué consiste? Aquí hablamos de una combinación de actividades de enseñanza diseñadas para asistir a personas que experimentan o han experimentado una enfermedad o que requieren cambios conductuales orientados hacia la salud. Transmite conocimientos útiles para preservar la salud, obtener una mejoría de la enfermedad o evitar riesgos pero, como se ha dicho, incluye los aspectos psicológicos y sociales de la persona. Con ello, el paciente aprende a discernir qué es perjudicial y qué es beneficioso para su salud (p. ej. beber mucha agua para evitar la deshidratación en verano). Si se realiza correctamente van a producirse cambios en la conducta de la persona implicada. Son temas recurrentes en la educación sanitaria: los hábitos saludables, la higiene mental, los cuidados en las enfermedades crónicas, las relaciones paterno-filiales, los nuevos avances en medicina, el cuidado ocular, la sexualidad y la reproducción, los problemas sanitarios de la mujer, la insuficiencia o el exceso de peso, las dietas, la cirugía moderna, los problemas propios de ciertas edades (adolescencia, personas mayores), formas de comportamientos, valores, relaciones de pareja, cuestiones sanitarias específicas, etc. Los enemigos declarados de la educación sanitaria son dos: -No siempre se sabe hacer y, cuando no se tiene ni idea, suele sustituirse por preguntas y respuestas; el médico le indica a su paciente que le pregunte lo que quiera y, cuando lo hace, se limita solo a responder. -La medicina defensiva. Aquí la información que se da puede ser demasiado escueta o exhaustiva. La finalidad que se persigue en estos casos consiste en transferir toda la responsabilidad de la elección terapéutica al paciente, con idea de no tener demandas, ni verse envuelto en quejas. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -36- B) Los modelos. Existen tres modelos dignos de mención: -El informativo. Es unidireccional (va del médico al paciente) y su modo de operar consiste en el simple suministro de información (mediante charlas, clases o disertaciones). Intenta que la persona que la recibe incorpore conceptos que debe utilizar para realizar ciertos cambios en su vida. Conviene saber que la información es necesaria pero no suficiente, pues la educación va más allá de la simple transmisión de contenidos. Esto es así, entre otras cosas, porque la persona tiene que estar receptiva, pues de lo contrario informar no sirve para nada. -El persuasivo. Aquí no solo se informa, sino que se intenta encontrar lo que la persona desea, luego contamos con la información pero también con la motivación de quién recibe el material. Evidentemente, a mayor motivación más contenidos quedan grabados. Como cabe pensar, es un modelo bidireccional. -El participativo (o capacitador). Es el más próximo a la psicoterapia, pues tiene en cuenta nuevos elementos. El objetivo consiste en: capacitar a la persona para que logre un nuevo conocimiento que le sea útil en su vida y así, sea capaz de contemplar nuevas perspectivas en la situación que debe afrontar. El fin es aumentar el control individual sobre la salud. Este modelo combina la información con la motivación y la capacitación, pues son experiencias de aprendizaje (conocimientos, habilidades, actitudes) destinadas a que el sujeto alcance sus propias metas en materia de salud. Al mismo tiempo, queda claro que la responsabilidad del cambio no está solo en el médico; el sujeto debe interiorizar el cambio para tomar una postura activa y para que aquel sea duradero. Para llevar a la realidad este modelo, se requiere un “diagnóstico educacional” correcto, esto es, obtener el conocimiento preciso de las condiciones educacionales y psicosociales de la persona asociadas a sus conductas y, en este sentido, son valorables: la capacidad para aprender y la disposición afectiva para el aprendizaje (interés, motivación). Son importantes porque, para que se produzca la grabación del material que se le aporta, son importantes que el paciente esté receptivo y que confíe en su médico. Se intenta, pues, adecuar la educación a las perspectivas y expectativas del paciente, intentando siempre concretar en las aportaciones. En vez de decirle al paciente que “haga ejercicio”, que suena muy general y que no sabe muy bien cómo llevarlo a cabo, decirle que realice caminatas a ritmo rápido de 30 minutos de duración, tres veces por semana. Véase que en todo momento se incentiva el papel activo de los pacientes, ya que estos no suelen tener la predisposición a asumir la responsabilidad de su propia salud. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -37- C) La educación en valores ¿un asunto del médico? En este apartado intentaremos discernir si el médico tiene que ser un “educador en valores” y, para eso, es bueno presentar lo que ha sucedido con los valores hasta llegar al mundo contemporáneo, donde “todo vale” o “da lo mismo una cosa que otra”. El recorrido de los valores ha seguido varios momentos: a) En el siglo XIX ocurre la Revolución Industrial, que provoca una rápida difusión de los conocimientos y la tecnología obtenida, de manera que se llega a una Sociedad Postindustrial y a la Globalización (todos comparten el mismo afán de evolucionar técnicamente). b) A partir de ahí surge la Modernidad como un constructo cultural, unión de la ciencia y la tecnología, que se utiliza para transformar y dominar el medio. El criterio es la “utilidad” y la producción se convierte en una meta importante; los sujetos pertenecientes a estas comunidades tienen que aferrarse en ser aplicados y tener un desempeño profesional. Es un momento de decaimiento del humanismo debido a la dominancia de la técnica (la máquina está por delante de la persona porque rinde y no puede fallar), que ha sofocado a la medicina. c) A continuación, se produce el desencanto de los mitos del “progreso” y la “superioridad de la ciencia”. Se llegó a creer que la evolución del ser humano era ilimitada y que la ciencia resolvería todas las cuestiones, pero se empiezan a ver los límites. Es el momento en el que se ve, con toda claridad, que los problemas humanos siguen intactos (la enfermedad mental es igual en la época clásica que en el momento actual, las pasiones humanas son iguales en un drama de Shakespeare que en una familia del s. XXI, etc.). Surge la pregunta de si el ser humano ha progresado realmente, en su individualidad y en sus dificultades por el hecho de estar en este mundo y de hallarse encarnado. d) Surge así la Posmodernidad y su distintivo es doble: -la infelicidad que la técnica ha provocado (y está provocando) y -el choque del formalismo internacional con las culturas locales Surge entonces, como contrapartida, la diversidad, el pluralismo, la valoración de la subjetividad y el perspectivismo. En una palabra, se intentan recuperar los valores humanos. e) Pero, este movimiento pendular ha seguido y ahora la ideología se ha movilizado en el sentido contrario, conformando lo que el pensador y sociólogo Zygmunt Bauman ha llamado “sociedad líquida” (1-3). Estamos ante una sociedad en la que no existen valores claros en los que agarrarse (estado sólido, con baja entropía); antes al contrario todo aparece como un líquido (estado líquido, con José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -38- gran entropía) y no hay donde sostenerse y nos hundimos; tan solo nos acogemos a algunos palitos en los que apenas nos sostenemos. En esta situación presente se ha creado un estado en el que todo es móvil y la incertidumbre es la tónica, donde “todo es aceptado” y “todo vale”. Ahí es donde creemos que el médico tiene que aportar su grano de arena en el proceso educativo que tiene asignado porque, evidentemente, no todo vale. 18.3.4. La psicoterapia. El médico tiene que hacer psicoterapia con sus pacientes, le guste o no; al menos tiene que desarrollar una forma psicológica de trabajar que los ayude a sobrellevar sus síntomas y/o a aceptar la enfermedad que le ha tocado en suerte. En la psicoterapia el papel del paciente es más activo, dado que tiene que elaborar las dificultades que presenta (p. ej. asumir un proceso patológico o que sus hijos ya se han ido de casa porque se han hecho mayores). En otras intervenciones (consejo, orientación o la simple información) el paciente solo tiene que seguir las instrucciones que le indicó el médico sin plantearse nada más. Se añade que, en la psicoterapia, quién tiene el “saber” no es el médico sino el paciente, pues conoce de alguna manera lo que le está pasando (p. ej. una mujer que transita por una crisis matrimonial solo ella sabe cómo se ha llegado a eso y cómo se siente, mientras el médico no tiene ni idea), solo que tiene que descubrirlo. Aún así, sucede que el paciente cree que el médico conoce exactamente lo que le pasa, colocándolo en la posición de “sujeto-supuesto- saber” (p. ej. muchos pacientes le preguntan al médico: ¿pero qué me pasa, doctor? Entretanto, la respuesta se encuentra en él). A) La psicoterapia implicata. Se trata de una psicoterapia elemental unida al acto terapéutico que realiza el médico (implicata = implícita), en la que emplean palabras cordiales y tranquilizadoras y utiliza su “imponente presencia”. Esto último quiere decir que tiene una impronta sobre el paciente, pues ostenta un lugar de predominio o privilegio en la relación, al tener a su cargo la capacidad de arbitrar las medidas terapéuticas que hagan evolucionar favorablemente el caso; el paciente lo sabe y, por vía de la sugestión, se pueden conseguir objetivos beneficiosos para él. Se trata este último de un fenómeno que estudió el propio Freud en su libro: Psicología de las masas y análisis del yo (4), donde comenta que el líder de una secta es colocado en el lugar del “ideal” y desde ahí es obedecido sin críticas; mutatis mutandis el médico puede ejercer este mismo efecto, pero para beneficio del paciente. Los principios de la “psicoterapia implicata” son los siguientes: 1º) Primum nihil nocere. Una expresión latina que significa “primero no dañar” y con ella se indica que hay que estar atento al consultante para conocer José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -39- qué le ocurre, qué necesita o qué espera de la relación terapéutica y, respondiendo a estas preguntas, se puede pensar qué no debe decírsele o hacerse en su presencia, porque las palabras o los actos pueden dañarle (p. ej. si le digo a un paciente con SIDA: “¡oiga, no se queje porque usted solito se lo ha buscado!” o a una anoréxica: “¡ves como te has puesto no comiendo, das asco!”). Parecen frases imposibles de pronunciar en el contexto sanitario, pero ha habido médicos que las han usado. 2º) Dejar que se explaye. Con los pacientes muchas veces lo difícil es callarse, pero es lo que se debe hacer, particularmente cuando está sufriendo. Entonces, la mejor opción del médico es dejar que diga lo que tenga que decir, sin apenas intervenir; a esta actitud se le ha denominado “silencio sanador” (Schjelderup) (5). No obstante, en determinados momentos puede adoptar la forma de un diálogo, a través del cual el mismo paciente encuentra soluciones válidas que resuelven situaciones por las que atraviesa. 3º) No emplear tecnicismos. Si se le tiene que comunicar algo referente a su proceso, lo mejor es emplear el lenguaje común para exponer lo que tenemos en la cabeza (jerga). Cuando empleamos palabras que el sujeto no entiende se produce, tal como ya vimos, un corte inmediato de la comunicación. 4º) No actuar de modo autoritario. Es importante dejar la iniciativa de la conversación al paciente y, caso de tener que indicarle algo, siempre es mejor sugerir que dirigir. Cuando se emplean las normas (“función promotora”) se consigue de la persona (lo mismo que con un niño): la “obediencia automática” o la “rebeldía”. Ninguna de las dos posturas es adecuada, en cuyo caso es mejor dejar al paciente que tome un rol activo, con idea de que pueda decidir en materia de salud. El objetivo es permitir la libertad al paciente y que su médico no lo condicione con las opciones que le presenta o imponiéndole su propia ideología. 5º) Comprenderlo (empáticamente). Implica entender lo que nos quiere decir en ausencia de críticas y/o de juicios de valor y saber cuáles son sus motivaciones (p. ej. acercarse a un alcohólico tiene que ver con saber por qué bebe y que le es imposible dejar el alcohol, porque es la única manera que tiene de calmarse; solo lo dejará cuando tenga otra cosa en la que sostenerse). Si se llevan a cabo bien estas acciones, se potencia la eficacia del tratamiento. No se trata de algo nuevo, pues Platón había dicho que: “la administración de medicinas debe acompañarse de un bello discurso”. El paciente se siente persona, pues conserva la capacidad para tomar decisiones y para transformar un problema de salud en una experiencia motivadora, ya que puede cambiar sus comportamientos. José Manuel García Arroyo Comunicación Asistencial. Parte V -40- En síntesis, pueden enumerarse los múltiples efectos beneficiosos de la “psicoterapia implicata”: mejora la calidad de la relación médico-paciente, este último hace un compromiso mayor con el plan terapéutico, se elimina la iatrogenia y mayor satisfacción. B) La psicoterapia sistemática (o reglada). Solo unas palabras sobre este asunto. No se trata de una actividad que pueda realizar cualquier médico, ya que requiere una formación seria para poder realizarla. En síntesis, se trata de la influencia psicológica ejercida sobre un paciente de acuerdo con un método reglado, que comprende objetivos y técnicas bien establecidas que permiten intervenir acertadamente.El objetivo general consiste en que se produzca un cambio psicológico (o de posición subjetiva) del paciente y no la simple adaptación al medio social. Para llevarla a cabo, se realizan un conjunto de entrevistas previas, para llegar al diagnóstico y marcar los objetivos terapéuticos. Si se decide aceptar al paciente, se lleva a cabo una alianza o contrato terapéutico (no hace falta que sea por escrito), lo que significa que el paciente está de acuerdo en que tiene que tratarse y está de acuerdo con lo que esto implica (número de sesiones, frecuencia, coste, etc.). Seguidamente, se realizan sesiones programadas en la que se expresa libremente, mientras el médico escucha atenta y respetuosamente, al tiempo que descubre las motivaciones (ocultas) de su conducta. Cuando los objetivos se han logrado, y de mutuo acuerdo, se elabora la separación; es frecuente que en este preciso instante se recrudezcan los síntomas dado que la separación supone un esfuerzo, ya que, a partir de entonces, tendrá que vivir sin ese apoyo. BIBLIOGRAFÍA. 1. Bauman Z. Vida líquida. Barcelona: Planeta, 2013. 2. Bauman Z. Amor líquido. Barcelona: Paidós, 2021. 3. Bauman Z. Miedo líquido. Barcelona: Paidós, 2021. 4. Freud S. Psicología de las masas y análisis del yo. En Obras Completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1996. 5. Schjelderup H. Introducción a la psicología. Madrid: Gredos, 1972.