Valoración de la dispepsia en una consulta extrahospitalaria de digestivo en Las Palmas de Gran Canaria

“VALORACIÓN DE LA DISPEPSIA EN UNA CONSULTA EXTRAHOSPITALARIA DE DIGESTIVO EN LAS PALMAS DE GRAN CANARIA” Las Palmas de Gran Canaria, 2015 Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Programa de doctorado “Avances en Medicina Interna” Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Tesis doctoral presentada por: Leticia Betancor Hernández Director: Dr. Luis García Villarreal Director Doctorando “El conocimiento no es una vasija que se llena, sino un fuego que se enciende” Plutarco AGRADECIMIENTOS La impresión y presentación de este proyecto supone el final de una etapa tan dura como enriquecedora en el campo profesional y personal en el que han colaborado con horas, esfuerzo o simplemente compañía muchas personas. En primer lugar agradecer al Dr. Luis García Villarreal, que decidió que uno de sus viajes fuera este y que es el ejemplo de que no se trata de estudiar, sino de tener inquietud por las cosas para que el conocimiento se quede formando parte de uno mismo. Muchas gracias por no sólo aceptar participar sino ayudar, animar, corregir, supervisar y todas las mil y una tareas que han hecho posible llegar al final. A mis padres, por animarme y compensar diariamente el hueco descubierto de múltiples tareas que han tenido que cubrir sin mi ayuda pese a que ha sido un periodo difícil. A mi abuela, por volver después de todo, por seguir aquí y por querer seguir acompañándome un ratito más. A Óscar. A todos los compañeros de servicio por esa “una endoscopia más”, especialmente a los que he vuelto locos y me han ayudado con ideas, organización, correcciones y consuelo (¡mil gracias Ana!) y a los que han dejado muchas tardes de familia para que yo pudiera abarcar esto (¡gracias Víctor!). Al Dr. Sierra por aceptar el proyecto y facilitarme su puesta en marcha en el CAE y en pruebas funcionales. A todo el personal de enfermería de endoscopia por su apoyo, por sólo preguntar qué necesitas sin importar la hora, el día ni el cansancio. Gracias Maripino por tu ayuda. Al administrativo de pruebas funcionales, por su capacidad organizativa y su buen semblante al recibir mis listados infinitos. A los compañeros del CAE por ayudar, gestionar y animar todo este tiempo facilitando una tarea que parecía imposible de organizar. Al profesor Limiñana, por hacerme sencillo lo que a priori me parecía imposible de entender. Al profesor Saavedra, por su inestimable ayuda de última hora y su gran involucración personal. A todos los amigos, por esperarme este tiempo de aislamiento y a las nuevas amigas, que demuestran que no hace falta estar cerca para echar una mano y que son el claro ejemplo que donde menos te lo esperas, encuentras gente excepcional que te ayuda a superar adversidades. A Samuel, por su talento para el diseño gráfico y la habilidad con la que siempre nos sorprende y nos ayuda. ÍNDICE DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Índice AGRADECIMIENTOS ................................................................................................... 5 ÍNDICE ......................................................................................................................... 7 ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................... 10 ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................. 12 Abreviaturas: ....................................................................................................... 14 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 16 A. EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................. 19 A.1 Epidemiología poblacional. ....................................................................... 19 A.2 Epidemiología en las consultas médicas: ...................................................... 22 B. CLASIFICACIÓN DE LA DISPEPSIA ............................................................... 24 B.1 Dispepsia orgánica ..................................................................................... 24 B. 1.1 Causas de dispepsia orgánica ............................................................... 24  Enfermedad ulcerosa péptica ................................................................ 24  Enfermedad por reflujo gastroesofágico: ............................................... 25  Cáncer del tracto digestivo superior: ...................................................... 26  Otras causas de dispepsia orgánica ...................................................... 26 B.1.2 Factores que se asocian a las distintas causas de dispepsia orgánica .. 27  Hábitos de vida: ..................................................................................... 27  Antecedentes familiares ........................................................................ 27  Helicobacter pylori ................................................................................. 27  Gastritis crónica atrófica ........................................................................ 29 B.2 Dispepsia no investigada: .......................................................................... 30 B.3 Dispepsia funcional: ................................................................................... 32 B.3.1 Historia y definiciones: ............................................................................ 32 B.3.2 Epidemiología de la dispepsia funcional:................................................. 36 B.3.3. Fisiopatología de la dispepsia funcional: ................................................ 36 - Alteración en la función motora del estómago: ...................................... 37 - Alteraciones en la percepción sensorial visceral: ................................... 38 - Papel del duodeno ................................................................................. 39 - Factores genéticos: ............................................................................... 40 - Papel del Helicobacter pylori: ................................................................ 41 - Papel de los hábitos dietéticos .............................................................. 43 B.3.4 Impacto económico de la dispepsia funcional ......................................... 46 B.3.5 Tratamiento de la dispepsia funcional ..................................................... 48 - Medidas higienicodietéticas ............................................................... 48 - Antisecretores .................................................................................... 48 - Procinéticos ....................................................................................... 49 - Erradicación de Helicobacter pylori .................................................... 49 - Antidepresivos ................................................................................... 50 - Productos herbales ............................................................................ 50 - Intervenciones psicológicas no farmacológicas. ................................. 51 - Acupuntura......................................................................................... 51 C. DISPEPSIA Y CALIDAD DE VIDA ................................................................ 51 D. MANEJO INICIAL DE LA DISPEPSIA .......................................................... 55 Estrategias de manejo en la dispepsia no investigada: ........................................ 59  Estrategia de investigar H. pylori y endoscopia ......................................... 59  Estrategia de investigar y tratar H. pylori. .................................................. 59  Estrategia de tratamiento farmacológico empírico ..................................... 60  Estrategia de endoscopia inicial ................................................................ 60 DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Índice  Síntomas de alarma para iniciar el estudio con endoscopia: .................. 62  Edad a la que iniciar el estudio con endoscopia: ................................... 63 OBJETIVOS ............................................................................................................... 65 PACIENTES Y MÉTODO ........................................................................................... 67 1. Diseño del estudio ......................................................................................... 68 2. Población del estudio .................................................................................... 68 3. Método ............................................................................................................ 69 4. Análisis estadístico: ....................................................................................... 74 5. Consideraciones éticas: ................................................................................ 76 RESULTADOS ........................................................................................................... 78 1) Fase retrospectiva: “Impacto de la dispepsia en una consulta de digestivo extrahospitalaria” ..................................................................................................... 79 2) Fase prospectiva: “Estudio de la dispepsia no investigada” ........................... 85 2.1 Tamaño de la muestra .............................................................................. 85 2.2 Características de los pacientes que consultan por DnoI .......................... 86 2.3 Características de nuestros pacientes con DnoI respecto al grupo control 88 2.4 Calidad de vida asociada a la dispepsia .................................................... 89 3). Fase prospectiva, Protocolo A: “Estudio endoscópico de la dispepsia” ..... 92 3.1 Características de los pacientes con indicación de EDA para estudio de DnoI ............................................................................................................................ 92 3.2 Hallazgos endoscópicos en los pacientes que consultan por DnoI ............... 96 3.2.1 Hallazgos endoscópicos según la indicación de EDA: ............................ 99 3.2.2 Hallazgos endoscópicos en función de la forma de manifestación clínica de la dispepsia: ................................................................................................ 99 3.2.3 Hallazgos endoscópicos según la presencia de síntomas de alarma ... 100 3.3 Infección por H. pylori: ................................................................................ 101 3.4 Búsqueda de un modelo predictivo de dispepsia orgánica ...................... 101 3.5 Análisis de la CVRD de los pacientes con indicación de EDA para el estudio de la DnoI: ............................................................................................. 106 3.6 Valoración de los pacientes después del tratamiento .............................. 109 DISCUSIÓN .............................................................................................................. 112 1. Presencia de la dispepsia en la consulta de digestivo del CAE ...................... 113 2. Estudio prospectivo de la dispepsia ............................................................... 116 3. Estudio de calidad de visa asociado a la dispepsia ........................................ 130 4. Dieta mediterránea y calidad de vida relacionada a la dispepsia .................... 133 CONCLUSIONES ..................................................................................................... 135 ANEXOS ................................................................................................................... 138 BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 147 INTRODUCCIÓN DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 17 Etimológicamente, el término dispepsia deriva de las palabras griegas “dys”, que significa malo o difícil, y “pepto”, que se refiere a cocer o digerir, de lo que se deriva que haya sido utilizada para definir de forma amplia todos aquellos síntomas que el médico o el paciente relaciona a alteraciones en el tracto digestivo superior o en el proceso de la digestión. Esta definición, un tanto arbitraria, es susceptible de prestarse a subjetividad por parte de los profesionales sanitarios y ha hecho que bajo el término dispepsia se agrupen múltiples síntomas clínicos a lo largo de los años, lo cual durante mucho tiempo conllevó a la desorganización en el enfoque diagnóstico y terapéutico de esta entidad. Esto hizo que se pusiera de manifiesto la necesidad de consensuar una definición para este síndrome que se ha ido modificando a lo largo del tiempo. En la actualidad, se entiende por dispepsia a todo aquel síntoma o conjunto de síntomas, cuyo origen se atribuye al tracto digestivo superior, y que se caracteriza por la presencia en el hemiabdomen superior de dolor, molestia, ardor, náuseas o vómitos entre otros. En cualquier caso, e independientemente de la definición empleada, la dispepsia en un problema importante de salud, ya que tiene una elevada prevalencia en la población general y asocia una importante repercusión en los sistemas sanitarios, con un elevado consumo de recursos asistenciales y de pruebas diagnósticas así como importantes costes indirectos pese a que, en la mayoría de las ocasiones, la dispepsia va a aparecer como manifestación de una enfermedad de curso benigno. Estas importantes repercusiones asistenciales, pese a la ausencia de afectación en la esperanza de vida de la causa más frecuente de dispepsia, es comprensible si se tiene en cuenta la gran afectación en la calidad de vida que produce la dispepsia funcional, principal responsable de la dispepsia que los médicos atendemos en las consultas. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 18 Para facilitar el manejo de esta entidad tan prevalente se han diseñado GPC que permiten una aproximación diagnóstica y terapéutica más coste-eficaz para este problema de salud tan frecuente. La dispepsia puede ser clasificada en tres grupos atendiendo a su etiología o al momento diagnóstico en el que nos encontremos(1):  Síntomas dispépticos en los que se identifica una causa orgánica o metabólica responsable de los mismos: DISPEPSIA ORGÁNICA  Síntomas dispépticos en los que los estudios realizados no ponen de manifiesto la presencia de una causa orgánica a la que atribuir esta sintomatología: DISPEPSIA FUNCIONAL, también llamada idiopática o esencial  Síntomas dispépticos en los que no se han llevado a cabo un estudio completo (que debe incluir una endoscopia digestiva alta) para averiguar su origen: DISPEPSIA NO INVESTIGADA Figura 1: Clasificación de la dispepsia Dispepsia no investigada Dispepsia funcional Dispepsia orgánica Evaluación clínica y endoscópica Figura 1: clasificación de la dispepsia DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 19 A. EPIDEMIOLOGÍA A.1 Epidemiología poblacional. El estudio de la epidemiología de la dispepsia ha presentado gran complejidad a lo largo de los años debido a que “dispepsia” no hace referencia a una enfermedad concreta, sino a un conjunto de síntomas que manifiesta el paciente e interpreta el médico, pudiendo aparecer como manifestación de distintas patologías. Debido a la ausencia de un criterio unánime para definir la esta entidad, los estudios epidemiológicos mostraban amplias variaciones ente los distintos autores que podían incluir en sus estudios pacientes con síntomas propios de la enfermedad por reflujo gastroesofágico o de la patología de la vesícula biliar entre otros(2). Tabla 1: Definiciones de dispepsia en estudios epidemiológicos Autor Definición Crean et al, 1982(3) Cualquier forma de molestia episódica o persistente u otros síntomas relativos al tracto alimentario excepto la ictericia y el sangrado Thompson, 1984(4) Molestia epigástrica crónica y recurrente a menudo asociada a la ingesta sugestiva de ser una úlcera péptica Lagarde y Spiro, 1984(5) Molestia intermitente en el abdomen superior Nyren et al, 1987(6) Dolor o molestia epigástrica como síntoma cardinal en ausencia de síndrome de intestino irritable o enfermedad orgánica. Talley y Phillips, 1988(7) Dolor en el abdomen superior o náusea crónica o recurrente (≤3 meses) que puede o no estar relacionado a la ingesta. Collin-Jones et al, 1988(8) Dolor en el abdomen superior o retroesternal, molestia, acidez, náuseas, vómitos u otros síntomas atribuidos al tracto digestivo proximal. Talley et al, 1991(2) Dolor o molestia abdominal persistente o recurrente localizado en el abdomen superior. Modificado de Talley et al. Gastroenterol int 1991(2) La subjetividad a la hora de incluir a los pacientes en estudios no sólo asociaba cambios en la epidemiología de la dispepsia como síndrome, sino también en la epidemiología de su etiología como mostraba la revisión de Knill-Jones et al (9), donde la úlcera péptica podía aparecer como responsable de la dispepsia en un margen DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 20 demasiado amplio (del 19 a 56% de los casos) para pensar que pudiéramos estar ante poblaciones homogéneas de las que extraer conclusiones generalizables. Tabla 2: Estudios sobre la etiología de la dispepsia en 1991 País Nª muestral Dispepsia (%) UP (%) % de dispepsia relacionada a UP Inglaterra 354 20 4 23 Inglaterra 5951 31 6 19 Escocia 1494 20-23 12 56 Dinamarca 1052 25 5 20 Suiza 3304 19 - - Inglaterra 2066 41 8 20 Reino Unido 7428 41 8 20 Noruega 2027 24 10 42 Total 23676 32 7,7 24 Modificado de Knill-Jones et al. Scand J Gastroenterol 1991(9) El dato común que se manifiesta en todos los estudios epidemiológicos realizados hasta el momento actual, independientemente de la definición de dispepsia empleada, es la elevada prevalencia de los síntomas dispépticos en la población general, con cifras que varían en las distintas zonas geográficas y que se sitúan entre un 8 y un 54%(10). Esta elevada prevalencia ha hecho que desde hace más de 50 años sea una patología de interés para el profesional, publicándose uno de los primeros estudios epidemiológicos a mitad del pasado siglo, cuando Doll y Jones (Inglaterra, 1951) evalúan a los trabajadores de una empresa durante 5 años y obtienen que aproximadamente el 30% de estas personas presentan síntomas dispépticos en ese periodo y el 2% desarrolla UP(11). A partir de la década de los 80 se intentan unificar criterios de definición de dispepsia de tal forma que es a partir de este momento cuando los estudios de prevalencia comienzan a mostrar resultados más homogéneos entre los grupos de trabajo con las diferencias propias de cada área geográfica. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 21 El estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y sus manifestaciones clínicas eran encuadradas dentro del marco de la dispepsia por muchos autores, sin embargo, a partir de esta década, se establece como una entidad independiente y el estudio de la pirosis y/o regurgitación u otros síntomas sugestivos de ERGE deja de aparecer en los estudios de dispepsia. Actualmente, la prevalencia de la dispepsia, entendida como síntomas gastrointestinales en el abdomen superior es del 23-45%(12). Figura 2: Prevalencia global de la DF y la DnoI Mahadeva et al. Worl J of Gastroenterol 2006(12) En España la prevalencia de la dispepsia es superponible a la de otras áreas. Caballero et al realizan un estudio poblacional obteniendo cifras de un 39% para la dispepsia “en cualquier momento de la vida” y de casi el 24% en los 6 últimos meses(13). En cuanto a la incidencia de la dispepsia, los datos disponibles son menores y aún así, también son muy variables en relación a la definición empleada, con cifras que van DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 22 desde una incidencia anual del 1,6 % en el estudio escocés de Weir et al(14) y del 25% en el estudio danés de Kay et al(15). A.2 Epidemiología en las consultas médicas: Pese a la elevada prevalencia poblacional, no todos los pacientes con síntomas dispépticos consultan a su médico por este motivo. La prevalencia de la dispepsia en la práctica clínica puede no ser un reflejo directo de la prevalencia de esta entidad en la comunidad. Muchos pacientes no consultan al médico por considerar sus síntomas banales o recurren a la automedicación, lo que hace difícil extrapolar los datos epidemiológicos obtenidos en la práctica habitual de la consulta a la población general. Jones et al, en su estudio, realiza una encuesta poblacional obteniendo una prevalencia global de dispepsia del 38% en su área seleccionada, sin embargo, menos de 1/5 del grupo de 20 a 40 años solicitaba valoración médica por su sintomatología(16). La revisión muy posterior de Hungin et al concluye que el porcentaje de pacientes con dispepsia que solicita atención médica se sitúa entre un 26 y un 70%(17). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 23 Tabla 3: Frecuencia y motivos de consulta en pacientes con dispepsia Autor País n Definición de dispepsia % de dispepsia % de consulta Jones et al(18) R.U. 2006 Dolor en el abdomen superior o acidez 785 (38.0) 26 Talley et al(19) Australia 730 Criterios de Roma I 92 (12.6) 70 Westbrook et al(20) Australia 2300 Criterios de Roma I 748 (32.5) 56 Hu et al(21) China 1649 Dolor o molestia recurrente o crónica localizado en el abdomen superior durante ≥3 meses 304 (18.4) 36 Ahlawat el al(22) EEUU 206 Criterios de Roma I - 48 Ford et al(23) Reino Unido 3266 Definida por el cuestionario de Leeds 1738 (53.2) 42 Modificado de Hungin et al. Aliment Pharmacol Ther 2009(17) Entre los factores que se asociaron a solicitar atención médica se describieron el miedo a padecer una enfermedad grave, el nivel socioeconómico bajo, la presencia concomitante de síndrome de intestino irritable, la infección por Helicobacter pylori, los trastornos de ansiedad o depresión y la edad(17). En cuanto a la actividad asistencial, la dispepsia supone un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria como en las consultas de gastroenterología. En nuestro país, Turabian et al realizan un estudio sobre la prevalencia de enfermedades crónicas en atención primaria y obtienen que la dispepsia supone el 8% de estas consultas(24). Esta cifra es superior a la de otros estudios americanos y europeos que la sitúan entre el 2 y el 5% (1). Los datos sobre la epidemiología de la dispepsia en las consultas de gastroenterología son muy limitados, algunos autores postulan que su prevalencia es muy superior a las cifras comentadas(1) si bien la mayoría de los estudios se realizan en el ámbito de atención primaria o mediante solicitudes de endoscopia a nivel hospitalario. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 24 B. CLASIFICACIÓN DE LA DISPEPSIA B.1 Dispepsia orgánica Se entiende por dispepsia orgánica la presencia de síntomas en el hemiabdomen superior, consistentes en molestia/dolor, ardor, náusea, vómito o cualquier otro síntoma que se considere tiene su origen en el tracto gastrointestinal superior, y para los cuales se ha identificado una causa que los justifique en los distintos estudios complementarios(25). La dispepsia orgánica supone un 15-30% del total de los pacientes que consultan por dispepsia, siendo los hallazgos endoscópicos más frecuentes la ERGE y la úlcera gastroduodenal pudiendo aparecer más de una lesión en un mismo paciente. B. 1.1 Causas de dispepsia orgánica Son muchas las enfermedades que pueden cursar con síntomas dispépticos, siendo las más comunes:  Enfermedad ulcerosa péptica Los síntomas con los que se manifiesta son en muchos casos, y en un contexto no urgente, indistinguibles de otras causas de dispepsia, de manera que en el mundo occidental, la úlcera gastroduodenal es el segundo hallazgo endoscópico más frecuente (8%) en un paciente que consulta por dispepsia (26). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 25  Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Desde la conferencia de consenso Roma II, la enfermedad por reflujo gastroesofágico no se estudia desde la perspectiva de la dispepsia. Pese a esto, es el diagnóstico endoscópico más frecuente en el estudio de la dispepsia(27). Esto puede tener diferentes causas, por un lado, la ERGE puede manifestarse de forma diferente a su clínica típica de pirosis y regurgitación y, por otro lado, puede haber un error en la interpretación de la sintomatología tanto por el paciente como por el médico durante la anamnesis(27). La esofagitis erosiva por RGE aparece en el 13,4% de las endoscopias solicitadas por dispepsia(27). Lieberman et al obtienen cifras superiores al estudiar a pacientes dispépticos que asocian síntomas de ERGE. En este grupo de pacientes se observan lesiones esofágicas inflamatorias en el 32% y un 10,7% presenta esófago de Barrett(28). En pacientes dispépticos sin síntomas de ERGE el hallazgo de esofagitis erosiva también varía según el síntoma predominante. Song et al, aplicando los criterios Roma II, obtuvieron diferencias significativas entre los pacientes con dolor o dismotilidad, con mayor presencia de esofagitis erosiva en el primer grupo (23,5% vs 9,3%)(27). Pese a estos datos, no está del todo aclarado hasta dónde se puede atribuir la totalidad de los síntomas dispépticos de un paciente al hallazgo endoscópico de esofagitis erosiva. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 32 B.3 Dispepsia funcional: B.3.1 Historia y definiciones: En gastroenterología, un elevado porcentaje de las enfermedades habituales de la práctica asistencial diaria son las consideradas enfermedades funcionales, entre las que se incluyen las dos grandes patologías más frecuentes, la DF y el SII si bien, a lo largo de los años, los criterios para su diagnóstico y definición han ido modificándose así como se han ido incorporando y eliminando otras entidades(1). Los Criterios de Roma surgen en el 13ª Congreso Internacional de Gastroenterología en Roma, en 1988, donde Drossman, Thompson, Heaton, Dotteval y Kruis entre otros, proponen unos criterios para el diagnóstico y tratamiento del SII. Posterior a este encuentro, Drossman, Torsoli y Coriazziari junto a otros autores forman un comité para el manejo de esta patología y extienden el proyecto para englobar la totalidad de los trastornos funcionales digestivos, que sería publicado posteriormente como Criterios de Roma I(59). En 1999, tras un nuevo comité formado por 50 investigadores de 13 países, se publican los Criterios de Roma II, en los que se establece una definición para la dispepsia como “cualquier dolor o molestia localizado en la parte central del abdomen superior” (60). Tabla 4: Criterios de Roma II para el diagnóstico de DF Síntomas presentes durante al menos 12 semanas (consecutivas o no) en los últimos 12 meses de:  Dolor o malestar central en el hemiabdomen superior persistente o recidivante  Ausencia de enfermedad o alteración orgánica (estructural o sistémica) o bioquímica que justifique los síntomas  Ausencia de mejoría con la defecación ni asociación con cambio del hábito o producto deposicional DISPEPSIA DE TIPO ULCEROSA El síntoma predominante es el dolor en epigastrio DISPEPSIA DE TIPO DISMOTILIDAD Malestar asociado a náuseas, plenitud postprandial, saciedad precoz o distensión abdominal como síntomas predominantes DISPEPSIA INESPECÍFICA No cumple criterios de tipo ulceroso o tipo dismotilidad Talley NJ et al. GUT 1999(60) DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 33 Actualmente la definición vigente es propuesta en el año 2006 conocida como Criterios de Roma III, que establece cuatro categorías de trastornos funcionales del TDS( 50): Tabla 5: Clasificación de los TFD del TDS según Roma III  Dispepsia funcional - Síndrome del dolor epigástrico - Síndrome de distrés postprandial  Desórdenes eruptivos - Aerofagia - Eructos excesivos inespecíficos  Trastornos con náuseas y vómitos - Náusea idiopática crónica - Vómitos funcionales - Síndrome de vómitos cíclicos  Síndrome de rumiación del adulto Tack et al. Gastroenterology 2006 (59) La definición propuesta para la DF es «Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de médicos considera que tienen su origen en la región gastroduodenal, en ausencia de cualquier enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que los justifique” (50). Los síntomas a los que se refiere quedan bien definidos: Tabla 6: Síntomas de la DF según Roma III(50) Síntoma Definición Dolor epigástrico El dolor hace referencia a una percepción subjetiva desagradable, algunos pacientes pueden sentir que existe daño tisular. Otros síntomas pueden ser extremadamente molestos sin ser interpretados por el paciente como dolor. Ardor epigástrico Sensación subjetiva y molesta de calor en la región de epigastrio. Plenitud postprandial Sensación desagradable de persistencia de la comida en el estómago. Saciedad precoz Sensación de que el estómago está demasiado lleno poco después de empezar a comer, de forma desproporcionada a la ingesta realizada y que impide completar una comida. Tack et al. Gastroenterology 2006(50). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 34 En la definición de DF se recoge que debe descartarse cualquier enfermedad orgánica que pueda provocar los síntomas y añade que la corrección de la alteración orgánica debe seguirse de la corrección de la sintomatología del paciente. Tack et al proponen dos ejemplos: la ERGE puede ser causa de dispepsia pero también puede aparecer de forma concomitante, al igual que la infección por H. pylori. Si al tratar de forma adecuada cualquiera de estas dos patologías, el paciente continúa con síntomas, podemos afirmar que estamos ante un paciente con DF que además tiene ERGE o infección por H. pylori(50). Como ocurría con los criterios Roma II, con el término dispepsia funcional se engloba un abanico sintomático demasiado amplio como para tener una misma causa. Por eso se han propuesto subgrupos dentro de la dispepsia funcional, según el síntoma predominante, que permitan identificar características geográficas y patológicas comunes(61). Figura 4: Evolución de los criterios definitorios de los TFD Drossman et al. J Gastrointestin Liver DIs, 2006. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 35 Tabla 7: Criterios de Roma III para el diagnóstico de DF Dispepsia funcional: debe incluir - Uno o más de los siguientes:  Dolor epigástrico  Ardor epigástrico  Saciedad precoz  Sensación molesta de plenitud postprandial - En ausencia de enfermedad estructural (incluyendo el estudio endoscópico alta) que pueda justificar los síntomas - Los criterios deben estar presentes durante los últimos 3 meses y haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico. a. Síndrome de distrés postprandial (SDP): Debe incluir uno o ambos de los siguientes:  Sensación molesta de plenitud postprandial que ocurre después de comidas de un volumen normal, al menos varias veces por semana  Sensación de plenitud precoz que impide la finalización de una comida normal, al menos varias veces por semana Criterios de apoyo: pueden estar presentes la hinchazón en el abdomen superior, náuseas postprandiales o eructos excesivos. Puede coexistir con el SDE. b. Síndrome de dolor epigástrico (SDE): Debe incluir todos los siguientes criterios:  dolor o ardor localizado en el epigastrio, de intensidad al menos moderada y al menos una vez por semana  En dolor debe ser intermitente  No generalizado o localizado a otras regiones del abdomen o tórax  No se alivia con la defecación o la expulsión de gases  No cumple criterios de cólico biliar Puede ser de tipo quemante (ardor) pero sin ser retroesternal manteniéndose en epigastrio. Puede aliviarse o inducirse con la comida aunque también puede aparecer en ayunas. Puede coexistir con el SDP. Tack et al. Gastroenterology 2006 (50). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 36 B.3.2 Epidemiología de la dispepsia funcional: En la actualidad, la DF es la causa más frecuente de dispepsia siendo responsable del 60% de los casos. En nuestro medio contamos con un estudio de Pérez-Grueso et al en el que evalúan a los pacientes que consultan por dispepsia por primera vez en un hospital de tercer nivel. En este estudio, el 78,2% de los pacientes son diagnosticados de DF después de una valoración clínica, ecográfica y endoscópica. Al valorar las características epidemiológicas de los pacientes con DF, este diagnóstico fue más frecuente en mujeres y la edad media de estos pacientes era significativamente menor que la de los pacientes con dispepsia orgánica(62). B.3.3. Fisiopatología de la dispepsia funcional: La patogenia de la DF no está aclarada. Entre las alteraciones propuestas como causantes de este trastorno hay diferentes hipótesis (63,64) que tienen como base una alteración en el normal funcionamiento gástrico pero a distintos niveles: Modificado de Tack et al. Gastroenterology 2004(64) Infección por H. pylori Hipersensibilidad a la distensión gástrica Alteración del SNC o SN autónomo Alteración en la acomodación Inactivación de la actividad contráctil Anormalidad del ritmo eléctrico Retraso en el vaciamiento Hipersensibilidad duodenal a lípidos o ácidos Alteración en la motilidad intestinal Percepción Acomodación Vaciamiento Figura 5: Funcionamiento gástrico normal y alteraciones fisiopatológicas propuestas en la DF DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 37 - Alteración en la función motora del estómago: Dentro de las alteraciones motoras, el retraso en el vaciamiento gástrico es tal vez una de las más estudiadas, encontrándose presente en el 20-50% de los pacientes con DF (65-67). Pese a que esta alteración se ha propuesto como involucrada en la aparición de síntomas dispépticos desde hace más de dos décadas, poco se ha avanzado en despejar incógnitas en torno a su papel. Stanghellini et al con técnicas manométricas, obtiene registros de hipomotilidad del antro gástrico tanto en el periodo de ayuno como en el periodo postprandial en pacientes con DF y en pacientes con UP que no aparecen en sujetos sanos(68). Sin embargo, pese a que estos datos han sido reproducidos en estudios posteriores, su frecuencia de aparición es variable y no se ha conseguido relacionar con ningún patrón sintomático concreto. Tabla 8: Estudios sobre el retraso en el vaciamiento gástrico en la DF Estudio n Prevalencia de enlentecimiento del vaciamiento gástrico Correlación sintomática Jian et al, 1989(69) 28 59% No correlación Talley et al, 1989(70) 32 30% No correlación Waldron et al, 1991(67) 50 42% No correlación Klauser et al, 1993(71) 69 35% No correlación Scott et al, 1993(72) 75 28% No correlación Stanghellini et al, 1996(65) 343 34% sexo femenino, plenitud postprandial, vómitos Perri et al, 1998(73) 304 33% Plenitud postprandial, náuseas y vómitos Sarnelli et al, 2003(66) 392 23% Plenitud postprandial, náuseas y vómitos Talley et al, 2001(74) 551 24% No correlación Modificado de Tack et al. Gastroenterology 2004(64) DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 38 Otra de las alteraciones motoras gástricas identificadas ocurre a nivel proximal, donde puede haber un fracaso en la relajación del estómago en respuesta a la distensión duodenal(75). En pacientes en los que el proceso de acomodación gástrica falla se ha observado un acumulo del alimento en el estómago distal. Tabla 9: Estudios de la alteración de la acomodación gástrica en la DF Estudio n Técnica Prevalencia de alteración en la acomodación Correlación Tack et al, 1998(76) 40 Barostato 40% Saciedad precoz, pérdida de peso Kim et al, 2001(77) 32 PET 40% Pérdida de peso Boeckxstaens et al, 2002(78) 44 Baróstato 40% No correlación Piessevaux et al, 2003(79) 40 Escintigrafía 50% Saciedad precoz Modificado de Tack et al. Gastroenterology 2004(64) Kusano et al, más recientemente, propone que es el vaciamiento gástrico acelerado el implicado en los síntomas dispépticos, principalmente en el síndrome de dolor epigástrico y en su estudio concluye que probablemente sea el biofeedback duodeno-gástrico el responsable de ciertos trastornos(80). Otras propuestas, como las alteraciones anatómicas gástricas que podrían condicionar trastornos motores, también han sido evaluadas encontrando datos tan contradictorios como que la ptosis gástrica, inicialmente propuesta como posible causa de DF, lejos de ser un factor de riesgo, parece comportarse como un factor protector(81). - Alteraciones en la percepción sensorial visceral: El proceso fisiológico de la digestión se produce de forma inadvertida por los individuos sanos, sin embargo, en pacientes con DF se ha observado una respuesta patológica ante estímulos normales. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 39 Mertz et al demostraron que estos pacientes presentan mayor sensibilidad a la distensión gástrica mediante balón a volúmenes normales que sujetos sanos(82). Esto podría ser atribuido a alteraciones en la compliance gástrica si bien Salet et al publican un estudio en ese mismo año en el que, además de los síntomas de pacientes y sujetos sanos, comparan la distensibilidad gástrica sin hallar diferencias en este último punto(83). Al margen de la respuesta a la distensibilidad, también se ha identificado otras alteraciones en la percepción como el aumento en la sensibilidad a la administración de ácido clorhídrico(84) y una alteración de la modulación del dolor endógeno en respuesta a distintos estímulos (85, 86). El por qué se producen estas alteraciones está lejos de ser aclarado. Podrían originarse en cualquiera de los puntos de la vía aferente a nivel periférico o a nivel central por alteración en el procesamiento de la información en el córtex cerebral. Van Oudenhove et al evalúan la respuesta cortical a la distensión gástrica controlada por medio de PET y observan cómo la región activada en respuesta a esta distensión es diferente en los pacientes con DF y los controles sanos(87). En los primeros, además, existe una inactivación de regiones que se asocian a los procesos de ansiedad, lo que parece concordar con el modelo biopsicosocial de la DF. - Papel del duodeno El duodeno cada vez cobra mayor importancia en la fisiopatología de esta entidad, habiéndose demostrado distintas alteraciones en pacientes con DF que se muestran en la siguiente tabla (88). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 40 Tabla 10: Alteraciones duodenales implicadas en la fisiopatología de la DF Estudio Método Resultado Barbera et al, 1995 (89) Infusión intraduodenal de lípidos o salino Los pacientes dispépticos muestras un aumento de la sensibilidad a la infusión de lípidos Barbera et al, 1995 (90) Infusión intraduodenal de lípidos o glucosa La infusión de lípidos (y no la glucosa) sensibiliza al estómago de la distensión en pacientes con dispepsia funcional y no en sanos Samsom et al, 1999 (91) Infusión intraduodenal de ácido o salino Se produce una reducción en el aclaramiento duodenal de ácido y en la actividad motora duodenal en pacientes con dispepsia funcional Björnsson et al, 2003 (92) Infusión intraduodenal de lípidos La infusión intraduodenal de lípidos aumenta la sensibilidad gástrica en pacientes con dispepsia funcional respecto a controles Lee et al, 2004 (93) Monitorización ambulatoria de 24h de pH duodenal Existe un aumento espontáneo de la exposición ácida del duodeno en los pacientes con náuseas prominentes Bratten et al, 2009 (94) Monitorización ambulatoria de 48h de pH duodenal Existe mayor exposición duodenal al ácido en los pacientes con dispepsia funcional que en los controles Gargala et al, 2007 (95) Biopsia duodenal y recuento celular Existe un mayor número de CD8+, CD3+ y linfocitos intraepiteliales en los pacientes con dispepsia funcional H. pylori (+) y menor número de CD95/Fas y HLA-DR que expresen CD3* en pacientes con dispepsia funcional Hpylori (–) Talley et al, 2007 (96) Biopsia duodenal y gástrica La saciedad precoz se asocia con la eosinofilia duodenal Walker et al, 2009 (97) Biopsia duodenal y recuento de eosinófilos y mastocitos Los pacientes con dispepsia funcional tienen eosinofilia duodenal y no gástrica Kindt et al, 2009 (98) Biopsia duodenal y recuento de CD4+, CD8+, CD68+ y células enterocromafines Persistencia de agregados de células T, disminución de CD4+ y aumento de los macrófagos en los pacientes con dispepsia funcional postinfecciosa Modificado de Lee et al. J Neurogastroenterol Motil. 2010(88) - Factores genéticos: Numerosos estudios evalúan la posible asociación entre polimorfismos genéticos y la predisposición a desarrollar DF habiéndose estudiado amplia variedad de genes relacionados con la proteína G, con la respuesta inflamatoria e inmune, con la serotonina y la colecistoquinina sin encontrar resultados concluyentes (99). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 41 Tabla 11: Polimorfismos genéticos estudiados en la DF Autor País Polimorfismo Asociación Holtmann et al(100) EEUU GNB3C825T (CC) DF Van Lelyveld et al(101) Países bajos GNB3C825T DF Tahara et al(102) Japón GNB3C825T DF con H. pylori (-) Shimpuku et al(103) Japón GNB3C825T SDP Hwang et al(104) Japón GNB3C825T No asociación Camilleri et al(104) EEUU SERT-P (SLC6A4) No asociación Hwang et al(105) Japón SLC6A45-HTTLPR Asociación inversa con SDE en H. pylori (+) Tahara et al(106) Japón TRPV1 G315C Asociación inversa con DF, SDE y SDP, especialmente en pacientes H. pylori(+) Arisawa el al(107) Japón COX-1 SDE en mujeres Tahara et al(108) Japón COMT DF Modificado de Kourikou et al. World J Gastroenterol, 2015(99) - Papel del Helicobacter pylori: Así como la asociación entre la infección por H. pylori y la patología orgánica del TDS está bien definida, su papel en la DF sigue siendo un tema controvertido. Pese a ello, en el último comité Roma III se acepta como causa de dispepsia orgánica y se establece que se debe descartar o erradicar la bacteria para poder realizar el diagnóstico de DF(51). Se ha descrito que entre el 30 y el 60% de los pacientes con DF tiene infección por H. pylori(109,110), sin embargo, como comenta Talley et al en uno de sus artículos, la simple observación de este hecho no permite establecer una relación causal ya que puede ser fruto de la casualidad y se debería demostrar que la corrección del factor conlleva una mejoría clínica(111). La infección por H. pylori podría producir síntomas por varios mecanismos: DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 48 B.3.5 Tratamiento de la dispepsia funcional El tratamiento de la DF es un tratamiento sintomático dado que queda aún mucho por conocer de su fisiopatología y no hay una lesión objetivable para poder desarrollar herramientas terapéuticas específicas. - Medidas higienicodietéticas Pese a que muchos pacientes asocian la aparición de sus síntomas al consumo de ciertos alimentos, no se ha demostrado que exista un beneficio clínico de la evitación de una serie de alimentos en todos los pacientes con dispepsia funcional. Algunos estudios han encontrado empeoramiento de los síntomas dispépticos con dietas con elevado contenido calórico de grasas que no se produce con dietas ricas en hidratos(127). Este campo está siendo objeto de múltiples estudios y, es posible, que en el futuro aparezcan ciertas recomendaciones. Sí se recomienda promover un estilo de vida saludable como evitar el sobrepeso y reducir el consumo de alcohol y tabaco como medidas coadyuvantes al tratamiento farmacológico por aportar beneficios adicionales a la salud global del paciente(25). - Antisecretores o Antagonistas de los receptores H2 de histamina (antiH2): Los estudios sobre el efecto de los antiH2 en la dispepsia funcional son variables tanto en el fármaco a estudio, la dosis y el tiempo de seguimiento de los pacientes(25). En cualquier caso, en dos revisiones sistemáticas Cochrane (2006 y 2011), se muestra que estos fármacos son superiores al placebo en cuanto a mejora de la sintomatología dispéptica(128,129). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 49 o Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Estos fármacos mejoran la sintomatología del paciente dispéptico principalmente en el grupo de pacientes de dolor epigástrico y síntomas de reflujo siendo menor el efecto en los pacientes en los que predominan los síntomas relacionados a la motilidad(25, 128, 129). - Procinéticos Los procinéticos mejoran los síntomas de la dispepsia al compararlos con placebo. Sin embargo, de forma similar a lo que ocurre con los antiH2, los estudios con procinéticos son muy variables, depende del fármaco empleado, dosis y selección de pacientes para su administración (128,129,130). Uno de los fármacos más estudiados, la cisaprida, está actualmente retirada del mercado por sus posibles efectos cardíacos(25). Recientemente han salido alertas farmacológicas relativas al uso de la domperidona y en la actualidad los fármacos más utilizados en la práctica habitual son la cinitaprida y la levosulpirida. La acotiamida es un fármaco procinético que parece tener buenos resultados en la dispepsia tipo distrés postprandial sin efectos secundarios importantes. En el estudio multicéntrico de Matsueda et al se comparó su utilidad frente a placebo obteniendo buenos resultados en cuanto a corrección de síntomas y mejora de la calidad de vida de los pacientes(131). - Erradicación de Helicobacter pylori El tratamiento de la infección por H. pylori como tratamiento de la dispepsia funcional ha sido objeto de debate durante décadas. En el año 2000, Moayyedi et al publican un metaanálisis en el que concluyen que esta estrategia es costeeficaz, con un NNT de 15(132). Un estudio posterior, en el que se evalúa el posible beneficio de esta opción terapéutica teniendo en cuenta los criterios Roma III encuentra mejoría sintomática en todos los pacientes con DF(133) pese a que otro estudio del mismo año encuentra mejoría sólo en el grupo de dispepsia tipo dolor epigástrico(134). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 50 Finalmente, en la revisión sistemática de Cochrane de 2011, se concluye que la erradicación de la infección por H. pylori en la dispepsia funcional tiene un pequeño pero significativo efecto beneficioso en el conjunto de pacientes con dispepsia funcional(135). - Antidepresivos Los fármacos más estudiados en el tratamiento de la dispepsia funcional son los antidepresivos tricíclicos que se han demostrado eficaces en la mejoría sintomática de estos pacientes(25,136). Passos et al realizan una revisión de estudios de evalúan la eficacia de estos fármacos y de los procinéticos concluyendo que los antidepresivos tricíclicos y los ansiolíticos son al menos tan eficaces como los procinéticos en el control del dolor(137). Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina han sido menos estudiados en la dispepsia funcional siendo más conocido su efecto en otros trastornos digestivos. Recientemente Talley et al han publicado los resultados de su estudio en el que evalúan el efecto de amitriptilina y el escitalopram en el tratamiento de la DF concluyendo que la amitriptilina, y no el segundo fármaco, beneficia a algunos pacientes con dispepsia tipo dolor epigástrico(138). - Productos herbales El STW5 es un preparado herbal de reciente comercialización en nuestro país (Iberogast®) con propiedades procinéticas que actúa sobre el sistema nervioso entérico y el tracto gastrointestinal (sin efectos centrales) que reduce significativamente los síntomas en la dispepsia funcional comparado con placebo(139). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 51 - Intervenciones psicológicas no farmacológicas. Una revisión de Cochrane publicada en 2011, evaluó la utilidad de las intervenciones psicológicas (psicoterapia, terapia cognitiva conductual, hipnoterapia y terapias de relajación) en el tratamiento de la dispepsia funcional concluyendo que, aunque parece haber cierto efecto beneficioso, no hay evidencias para establecer su utilidad(140). - Acupuntura Al igual que en el apartado anterior, los datos sobre la utilidad de la acupuntura en la dispepsia funcional son escasos. Hay dos estudios bastante recientes, de Ma et al y Zeng et al, pertenecientes al mismo grupo de trabajo, en los que se encuentra beneficios en el tratamiento con acupuntura frente a placebo(141, 142). En el estudio de Zeng et(142), se estudió mediante PET la respuesta cerebral a la acupuntura y se detectaron cambios en la corteza cingulada anterior que, como vimos, es la región que parece estar alterada en los pacientes con dispepsia funcional, consiguiendo una mejora sintomática y en la calidad de vida de los pacientes estudiados. C. DISPEPSIA Y CALIDAD DE VIDA La medición de la calidad de vida relacionada con la salud permite valorar no sólo la función física del paciente sino que abarca también la dimensión emocional y social que se relaciona con su patología permitiendo un abordaje más global del problema en cuestión (143). Tradicionalmente el enfoque de una enfermedad iba dirigido al tratamiento de los síntomas o de su causa, pero este manejo se ha demostrado insuficiente de forma general y más claramente en el contexto de las enfermedades funcionales. En estas DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 52 enfermedades, tiene especial importancia el modelo biopsicosocial, en el que se estudia la enfermedad y la interacción de ésta con el paciente según sus propias características personales(144). Figura 8: Modelo biopsicosocial de la DF Montoro et al. Gastroenterol Hepatol 2004(144) Para la medición de la CVRS existen distintas herramientas que tratan de evaluar la salud percibida por el paciente. En primer lugar están los cuestionarios genéricos como el SF36 o el Sickness Impact Profile (SIP), que son aplicables a toda la población independientemente de su patología y, por otro lado, se han desarrollado cuestionarios específicos para enfermedades concretas y que, por tanto, permiten detectar mejor como una patología concreta puede afectar a la salud del paciente (145) así como valorar evolución y respuesta a tratamiento. Entre los cuestionarios específicos para valorar la CVRD se han desarrollado varios tipos: - Sistemas que evalúan primordialmente la gravedad de los síntomas. La función principal de estos instrumentos es valorar la respuesta a un tratamiento concreto ya que valoran el alivio sintomático. Se ha desarrollado varias escalas o DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 53 cuestionarios de este tipo siendo algunas de las más frecuentemente utilizadas: escala Severity of Dyspepsia Assesment (SODA)(146), Dyspepsia Symptom Severity Index (DSSI)(147) y el Leeds Dyspepsia Questionnaire(148). - Sistemas que evalúan primordialmente el impacto de los síntomas sobre la CVRD: Existen varios tipos, los más habituales son el Glasgow Dyspepsia Severity Score (GDSS), inicialmente diseñado por El-Omar et al (149)y que cuenta con una versión adaptada y validada al castellano(150), el Nepean Dyspepsia Index(151) y el Dyspepsia-Related Health Scale (DRHS)(152), que también tiene una versión adaptada al castellano (145) y aporta a los otros dos cuestionarios una dimensión relacionada con el grado de discapacidad y otra de satisfacción con el estado de salud condicionado por la dispepsia. - Sistemas que evalúan el impacto de los síntomas sobre el bienestar psicológico: El más utilizado es el Psychological General Well-Being Index (PGWB) que, como otros que hemos comentado, también tiene una versión adaptada al castellano(153). Estas herramientas son especialmente útiles en el manejo de una patología que tiene una fisiopatología aún por aclarar y que no tiene una lesión objetiva para valorar curación o mejoría y cobra aún más importancia la percepción del paciente de su sintomatología. El estudio de la calidad de vida relacionado a la dispepsia no es nuevo, con uno de los primeros estudios publicado en 1995 por Talley et al. En él, se utiliza un cuestionario genérico para valorar la CVRS de pacientes con DF y pacientes con dispepsia orgánica objetivando cómo la calidad de vida de los primeros podía verse más afectada(154). Estos hallazgos son similares en un estudio español publicado por PérezGrueso et al, que utiliza un cuestionario específico para medición de CVRD y obtiene una pequeña, pero estadísticamente significativa, diferencia entre los pacientes con D. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 54 orgánica y los pacientes con DF a favor de los primeros(62). Del primer estudio de Talley et al han partido numerosos estudios posteriores siendo los principales recogidos en una revisión sistemática en 2003 (155). Tabla 13: Calidad de vida en la DF Autor Año/país Cuestionario Resultado Mones et al(156) 2002/España SF-36 Disminución global de la CVRS en todas las esferas evaluadas respecto a valores de referencia de la población Wiklund et al (157) 1998/ Suecia y Dinamarca SF-36 Disminución global de la CVRS en todas las esferas evaluadas respecto a valores de referencia de la población Wiklund et al(157) 1998/Suecia y Dinamarca PGWB Disminución global de la CVRS en todas las esferas evaluadas respecto a valores de referencia de la población Talley et al(154) 1995/ USA SF-36 Disminución global de la CVRS en todas las esferas evaluadas respecto pacientes con enfermedad orgánica Modificado de El-Serag et al. Aliment Pharmacol Ther 2003(155). Estos estudios tienen el inconveniente de que se realizan en pacientes que acuden a consulta solicitando valoración médica quienes, como ya ha sido comentado, son aproximadamente la mitad de los pacientes dispépticos y presentan mayor comorbilidad psicológica por lo que estos datos pueden no ser representativos de todos los pacientes con DF. Aro et al superan esta limitación con un estudio poblacional en el que estudian la CVRS de los pacientes con dispepsia atendiendo a los criterios Roma III. En este estudio se concluye que la calidad de vida global del paciente con DF se ve afectada de forma significativa respecto a sujetos asintomáticos y que el SDP parece afectar más que el SDE. Además, estudian la interacción de la dispepsia con otras patologías comunes y observan que la superposición de dispepsia y SII o ERGE tiene un impacto negativo en la calidad de vida principalmente en la dimensión de dolor corporal(158). La dispepsia se ha asociado a la presencia de depresión y/o ansiedad, independientemente de su etiología, con estudios que además, demuestran una mayor búsqueda de atención médica cuando esta asociación está presente(159) y, además, podría conllevar un mayor impacto negativo en la CVRD de los pacientes. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 55 Mujakovic et al encuentran una estrecha relación entre la gravedad de los síntomas dispépticos en pacientes que consultan por primera vez por dispepsia no investigada y la presencia de psicopatología, siendo la somatización la que mayor correlación tiene con la intensidad de los síntomas referidos por el paciente por lo que concluye su estudio recomendando una aproximación más amplia que la habitual en la valoración de los pacientes con dispepsia que consultan como primera visita, especialmente si son jóvenes y con antecedentes de patología de la esfera psicológica/psiquiátrica(160). D. MANEJO INICIAL DE LA DISPEPSIA La patología más frecuente que va a ser diagnosticada en el estudio de la dispepsia es la dispepsia funcional, sin embargo, son muchas las patologías que pueden manifestarse con dispepsia como hemos visto a lo largo de esta introducción. Cómo debe abordar el médico esta patología ha sido objeto de estudio de numerosos trabajos. En la valoración inicial del paciente con dispepsia, todas las GPC manifiestan la importancia de la adecuada anamnesis y exploración física dentro del conjunto de la historia clínica(25). Sin embargo, se ha observado una gran variabilidad entre los distintos profesionales a la hora de la interpretación de los síntomas del paciente así como un bajo valor predictivo de los mismos. Así, el grupo danés de estudio de dispepsia realizó un trabajo sobre la utilidad de la anamnesis en la identificación de dispepsia orgánica y comparó los resultados obtenidos dependiendo de si esta valoración clínica era llevada a cabo por gastroenterólogos y médicos de atención primaria. En este estudio se observó que la especificidad era superior en el grupo de gastroenterólogos (87% vs 73%) pero, con baja sensibilidad y VPP en ambos grupos en la identificación de esofagitis y úlcera(161). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 56 En una revisión posterior, Moayyedi et al publican resultados similares tanto en la evaluación de la dispepsia por el clínico como por modelos informáticos teniendo en cuenta datos demográficos, factores de riesgo y síntomas del paciente(162). Otra cuestión planteada ha sido valorar si la forma de presentación de la dispepsia, es decir, el tipo de sintomatología predominante dependiendo de los criterios de Roma vigentes en el momento de la realización de los distintos trabajos, se asocia más frecuentemente a una causa de dispepsia si bien, esta aproximación tampoco parece ser útil. En esta línea, Bustamante et al evalúan si presentación con síntomas de dolor o distrés podría asociarse más frecuentemente a dispesia orgánica o funcional, concluyendo que el síntoma predominante no es útil como predictor de hallazgos (o ausencia de estos) en el estudio endoscópico(163). En vista de que la sintomatología del paciente no es suficiente para enfocar el diagnóstico de la dispepsia no investigada, cabría pensar que se debería solicitar una endoscopia digestiva alta ante todo paciente que consulta por dispepsia. Sin embargo, este enfoque tiene sus inconvenientes y, además, conllevaría un aumento en la demora de las listas de espera de esta técnica. Por esto, muchos grupos de trabajo se han planteado la creación de modelos predictivos de dispepsia orgánica basados en interacciones entre criterios clínicos y epidemiológicos que tratan de identificar principalmente a aquellos pacientes con bajo riesgo de presentar dispepsia orgánica y que, por tanto, podrían manejarse sin endoscopia. Algunos de estos trabajos son expuestos en la tabla 14. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 57 Tabla 14: Modelos predictivos de dispepsia orgánica Autor Objetivo Variables incluidas Mann et al(164), Inglaterra Predecir enfermedad grave (úlcera, cáncer o esofagitis) Edad, vómitos, sexo, tabaquismo, historia previa de úlcera, historia previa de hernia de hiato Validado prospectivamente S 97% Crean et al(165), Inglaterra Predecir úlcera Sexo, historia larga, vómitos, síntoma principal: dolor, cíclico, epigástrico que calma con la ingesta y nocturno, regurgitaciones ácidas, flatulencia, anorexia, tabaquismo, pirosis e historia familiar de úlcera Estadístico c: 0.84 Talley et al(166), Australia Predecir D. orgánica (úlcera y colelitiasis) Dolor que calma con la ingesta, intenso, nocturno, vómitos, pérdida de peso y edad S 94%. E 57% Marrero et al(167), Inglaterra Predecir D.orgánica (úlcera y cáncer) Dolor que calma con la ingesta, nocturno, consumo de alcohol, historia previa de úlcera, historia familiar de úlcera S 88% Johannesen(168), Noruega Predecir D. orgánica (úlcera, reflujo y cáncer) Dolor que calma con la ingesta, edad > 40 años, historia previa de úlcera, sexo, dolor nocturno, S 70% E 70% Adang et al(169), Holanda Predecir D. orgánica (úlcera, reflujo y cáncer) Sexo, tiempo de evolución, historia ulcerosa previa, ausencia de dolor en hipocondrio izquierdo Estadístico c para D. orgánica0.63 Estadístico c para úlcera 0.85 Barenys et al(170), España Predecir D. orgánica (úlcera, reflujo y cáncer) Edad > 40 años, sexo, tabaco, alcohol, AINE, dolor que calma con la ingesta, dolor cíclico, pirosis grave, ritmo deposicional normal, IMC > 25 kg/m2, e historia ulcerosa previa Estadístico c para D. orgánica 0.79 Estadístico c para úlcera: 0.85 Estadístico c para RGE: 0.82 Modificado de Barenys et al. Gastroenteol Hepatol, 2003(171) Como se puede apreciar en la tabla anterior, los modelos son muy diferentes entre sí y no han sido implantados de forma generalizada tanto por su difícil cumplimentación en muchos casos como por el hecho de que están diseñados para poblaciones concretas y necesitarían de validación en la población en la que van a ser utilizados. Barenys et al realizaron esta validación, obteniendo mejores niveles de concordancia entre gastroenterólogos y médicos de atención primaria que los demás modelos, hecho que DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Introducción 64 Y ¿qué estrategia se debe elegir? Las cuatro estrategias han sido comparadas en distintos estudios y entornos. Duggan et al realizan un ensayo clínico en atención primaria y concluyen que, pese a cierto beneficio en cuanto a satisfacción del paciente y menores consultas posteriores en los pacientes a los que se les realiza EDA inicialmente, esta estrategia es menos coste eficaz que la estrategia de investigar y tratar infección por H.pylori que se muestra superior a las demás(184). Pese a la existencia de GPC para el manejo de esta patología tan prevalente, en la práctica clínica la adherencia a estas guías puede no ser la adecuada. Así, Spiegel et al(184) realizan un análisis de la adherencia a las GPC entre médicos de atención primaria, expertos internacionales en dispepsia y gastroenterólogos no expertos en dispepsia obteniendo distintos perfiles de seguimiento de las recomendaciones para el manejo de la dispepsia de forma que los médicos de AP solicitaban más pruebas de imagen posponiendo las endoscópicas, y solicitaban menos frecuentemente la comprobación de la erradicación de H. pylori tras el tratamiento. Por tanto, estos autores concluyen con que no basta con tener unas directrices, sino que hay que establecer herramientas para facilitar que se lleven a cabo las recomendaciones que han probado ser las más seguras para el pacientes y más coste-eficaces. OBJETIVOS DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Objetivos 66 1. Valorar la presencia e impacto asistencial de la dispepsia en una consulta especializada de aparato digestivo en la ciudad de LPGC 2. Conocer las características clínicas, sociales y demográficas de los pacientes que consultan por DnoI en nuestro medio e identificar factores asociados a la aparición de la dispepsia 3. Valorar la utilidad de la edad establecida por las GPC españolas (55 años) como punto de corte para indicar EDA como inicio del abordaje diagnostico de la dispepsia 4. Valorar si los síntomas de alarma reconocidos en las GPC son útiles para identificar patología orgánica en nuestro medio 5. Estudiar si se podría obtener una regla predictiva para identificar a los pacientes con dispepsia orgánica y evaluar su capacidad diagnóstica 6. Evaluar la CVRD de los pacientes dispépticos de nuestro medio y valorar si existen diferencias en función de los hallazgos de la EDA. 7. Describir el patrón de adherencia a la Dieta mediterránea de nuestros pacientes con dispepsia e identificar si existen diferencias entre algunos grupos. 8. Estudiar si existe relación entre algunos hábitos de salud como la adherencia a la dieta mediterránea y factores clínicos o epidemiológicos o de calidad de vida. PACIENTES Y MÉTODO DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Pacientes y métodos 68 1. Diseño del estudio El estudio se diseñó en dos etapas para cumplir con los objetivos propuestos.  La primera etapa es una revisión retrospectiva y descriptiva en la que se recoge el impacto asistencial que supone la dispepsia en la consulta extrahospitalaria de Aparato digestivo.  La segunda etapa se diseñó como un estudio prospectivo y observacional de los pacientes remitidos desde AP para estudio de DnoI. 2. Población del estudio La población de estudio se ha obtenido de los pacientes que son atendidos en una consulta extrahospitalaria de Aparato digestivo de LPGC (CAE Prudencio Guzmán). Esta consulta es centro de referencia de Aparato digestivo de 7 centros de salud, todos ellos de áreas de población urbana de la ciudad de LPGC (CS Triana, CS Lomo blanco, CS Miller bajo, CS San Roque, CS Cono Sur, CS San José y CS Tafira). - Fase retrospectiva: se estudiaron todos los pacientes atendidos en la consulta desde octubre a diciembre de 2014 (los 3 meses previos al inicio de la siguiente etapa) Diciembre Octubre Enero /15 Figura 9: Diseño del estudio DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Pacientes y métodos 69 - Fase prospectiva: Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con dispepsia de reciente aparición remitidos desde AP para estudio de DnoI desde enero de 2015. Criterios de inclusión:  Fase retrospectiva: Se estudiaron todos los pacientes de la consulta  Fase prospectiva: Para la etapa prospectiva se incluirán todos los pacientes remitidos para estudio de DnoI de más de 3 meses de evolución Criterios de exclusión:  Fase retrospectiva: No se excluirán pacientes para la etapa retrospectiva  Fase prospectiva: a. Pacientes que ya hayan sido estudiados por dispepsia. b. Pacientes con DnoI a los que ya se les haya iniciado alguna estrategia de manejo de la dispepsia en su CS (determinación de H. pylori, tratamiento farmacológico o solicitado/realizado EDA). c. Pacientes con dispepsia relacionada a una patología crónica o de aparición asociada al inicio de un fármaco. d. Pacientes con pirosis y/o regurgitación asociado o no a otros síntomas dispépticos. e. Pacientes menores de edad. f. Pacientes que rechacen participar en el estudio o que por características socioculturales o patológicas no puedan rellenar los cuestionarios adecuadamente. 3. Método  Fase retrospectiva: La consulta cuenta con un sistema de digitalización de la información dentro del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil (Drago AE), donde quedan registradas las agendas de citación y las historias clínicas de los pacientes. Se revisaron las agendas de los meses seleccionados recogiendo número de consultas (primeras visitas y revisiones) y motivo de las DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Pacientes y métodos 70 mismas. Se identificaron todos los casos de dispepsia, ERGE e hipertransaminasemia y, como aproximación al impacto asistencial, se recogieron datos demográficos básicos (edad y sexo) así como número de consultas y pruebas diagnósticas realizadas durante los últimos 5 años para cada uno de estos 3 diagnósticos así como el número de años de seguimiento en consulta.  Fase prospectiva: Esta etapa se diseñó siguiendo las recomendaciones de la GPC para el manejo de la dispepsia en España publicada en 2012(25), de manera que no supusiera una alteración de la actividad asistencial habitual ni tuviera repercusión económica para el SCS. De esta forma, los pacientes de la fase prospectiva se dividieron en dos ramas:  Protocolo A: pacientes con indicación de EDA para estudio de dispepsia no investigada. Este grupo de pacientes lo constituyen aquellos pacientes con DnoI de edad igual o superior a 55 años o menores de 55 años que presenten síntomas/signos de alarma.  Protocolo B: pacientes sin indicación de EDA como aproximación inicial al estudio de la dispepsia no investigada (pacientes menores de 55 años sin síntomas/signos de alarma) y que forman parte de un estudio actualmente en curso en el que comparan dos estrategias de manejo de la DnoI en nuestro medio. Estos pacientes ha sido aleatorizados a tratamiento farmacológico empírico o investigación de H.pylori y está en proceso de obtención de resultados. Para la valoración de las características basales en nuestra muestra se empleó un grupo control que se obtuvo de los pacientes que acuden a la realización de colonoscopias de cribado de cáncer de colon y de acompañantes de pacientes dispépticos que acuden al CAE. Ninguno presentaba síntomas digestivos altos ni referían patología del TDS. A todos los pacientes que consultan por dispepsia se le realiza una historia clínica completa con recogida de antecedentes patológicos, tóxicos y fármacos, anamnesis y exploración física, y se valora (o se solicita en el caso de que no DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Pacientes y métodos 71 la aporten) una analítica general que incluya hemograma, VSG y hierro, que se amplía si la clínica del paciente lo requiere. Se diseñó una ficha (ANEXO III) para recogida de características demográficas, sociales, de hábitos de vida y datos clínicos del paciente (el peso y la talla fue medido por la auxiliar de la consulta). Al finalizar la consulta, todos rellenaron un cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea (estudio PREDIMED(186),ANEXO IV) de forma guiada por el médico y recibieron un cuestionario de CVRD (la adaptación al castellano del Dyspepsia-Related Health Scale(152) que tiene el nombre de QoL PEI en español(145), ANEXO V) que consta de 4 dimensiones y una puntuación total en escala corregida de 0 a 100 siendo los valores más altos los que asocian mejor CVRD y permite, además, valorar la intensidad de los síntomas asociados a la dispepsia. Los pacientes fueron clasificados en dos subgrupos de DnoI atendiendo al síntoma principal que referían según este fuera el dolor (dolor o ardor epigástrico) o la sensación de alteración en el proceso de la digestión (saciedad precoz, plenitud postprandial, distensión abdominal). En aquellos casos de superposición de síntomas se le preguntó al paciente cuál consideraba que era su mayor molestia. No se utilizaron los cuestionarios de la Rome Foundation por considerarlos de difícil cumplimentación para nuestra población de estudio y para centrar la atención del paciente en rellenar los cuestionarios de los objetivos principales. En la siguiente figura se especifica la asignación de los pacientes a los distintos protocolos de estudio. Paciente con DnoI ≥ 55 años o cualquier edad con síntomas/signos de alarma Protocolo de estudio A Protocolo de estudio B < 55 años sin síntomas/signos de alarma Figura 10: Asignación de los pacientes a los protocolos de estudio DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Pacientes y métodos 72 Según los objetivos propuestos, en este trabajo se expondrán las características descriptivas de la población dispéptica global de la consulta extrahospitalaria de Aparato digestivo (Protocolos A y B) y se expondrán los resultados del protocolo de estudio A en relación a los hallazgos endoscópicos. El grupo control rellenó la ficha de características demográficas y sociales y el cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea. Protocolo de estudio A: A los pacientes con indicación de EDA para estudio de DnoI y que tomaban un inhibidor de la bomba de protones se les indicó que debían suspender el fármaco hasta la realización de la endoscopia (que se pospuso mínimo hasta 4 semanas sin consumo del fármaco) y se les hizo un recordatorio telefónico dos semanas antes de la prueba. Se realizó una EDA (endoscopios de alta definición FUJINON®) en Pruebas Funcionales de Digestivo del CHUIMI en un plazo no superior a 8-10 semanas y con/sin sedación según la elección del paciente y el protocolo de sedación del servicio. Durante la realización de la endoscopia se tomaron biopsias de las lesiones identificadas según los protocolos habituales y, en todos los casos, una muestra de antro para TRureasa (CLOtest® de Kimberly-Clark). Según el resultado de la endoscopia se clasificó a los pacientes en:  Pacientes con hallazgos/lesiones relevantes: hallazgo en la EDA de alguna lesión que justificara su sintomatología: neoplasia del TDS, úlcera gástrica, úlcera duodenal (incluyendo la duodenitis erosiva con erosiones >3mm) o esofagitis por RGE.  Pacientes sin hallazgos relevantes: EDA normal o con lesiones de escasa trascendencia clínica con independencia de si presentaban TRureasa positivo o negativo. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Pacientes y métodos 73 Los pacientes fueron reevaluados en consulta entre 1 y 4 días después de la realización de la EDA con TRureasa. Aquellos con TRureasa positivo iniciaron tratamiento erradicador con triple terapia OCA (omeprazol 40 mg/12h, amoxicilina 1gr/12h y claritromicina 500mg/12h, durante 10 días) y fueron citados para test de aliento con 13C a las 5 semanas de haber finalizado el tratamiento. Aquellos pacientes sin lesión y con TRureasa negativo fueron tratados con omeprazol 20 mg/24 y cinitaprida 1mg/8h durante 4 semanas y reevaluados nuevamente a las 4 semanas. En las siguientes figuras se esquematiza el protocolo de estudio A. Figura 11: Método de trabajo del protocolo de estudio A. Primera parte Paciente con DnoI 1ª Consulta Recogida de datos general Cuestionario de calidad de vida Cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea Si Indicación de EDA No EDA < 10 semanas 2ªConsulta EDA No patológica Patológica TRureasa TRureasa Positivo Negativo Negativo Figura 12: Método de trabajo del protocolo de estudio A. Segunda parte, valoración de hallazgos endoscópicos DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 80 De los pacientes remitidos como primera visita para estudio de Dispepsia no investigada, el 38% fueron pacientes ya valorados previamente en la consulta por este motivo, es decir, reevaluaciones. En la figura 14 está representada la distribución por diagnósticos de los pacientes que solicitaron reevaluación apreciándose cómo los pacientes con el diagnóstico de dispepsia funcional son los que más frecuentemente la solicitan. Figura 14: Diagnósticos de los pacientes con dispepsia que solicitan reevaluación médica También en las consultas de seguimiento (revisiones) la DF tiene un impacto importante, siendo el diagnóstico más frecuente entre los pacientes crónicos en seguimiento por dispepsia en la consulta. En la siguiente tabla se observan los distintos diagnósticos atendiendo al tipo de consulta (primera visita o revisión). 69,8% 17% 13,2% DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 81 Tabla 18: Diagnósticos más frecuentes de dispepsia en la consulta de digestivo Diagnóstico de los pacientes con dispepsia de la consulta de gastroenterología del CAE PG entre octubre-diciembre de 2014 Diagnóstico actual de los pacientes remitidos como 1ª visita (n=140) Frec (%) Diagnóstico de los pacientes con dispepsia en revisión (n=129) Frec (%) DF 60 (42,8) 71 (55,0) Cáncer de esófago 1 (0,7) Cáncer gástrico 1 (0,7) Úlcera gástrica 1 (0,7) 5 (3,8) Úlcera duodenal 2 (1,4) 2 (1,5) ERGE 5 (3,5) 5 (3,8) DnoI 68 (48,5) 42 (32,5) Pancreatitis crónica 1 (0,7) Cólico biliar 1 (0,7) 2 (1,5) Enfermedad celíaca 1 (0,7) Gastrectomía previa 1 0,7) De forma independiente al tipo de citación, es decir, en general, el diagnóstico más frecuente en los pacientes dispépticos valorados en la consulta es la dispepsia funcional (49,1%), seguido de la dispepsia no investigada (40,4%). El porcentaje de pacientes con dispepsia orgánica es del 10,1% siendo las enfermedades que más frecuentemente se asociaban a estos síntomas la ERGE y la úlcera gastroduodenal con una prevalencia de neoplasia del TDS < al 1%. En la tabla 19 se muestran las causas de dispepsia orgánica identificadas y sus porcentajes. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 82 Tabla 19: Causas de dispepsia orgánica en los pacientes que se valoran en el CAE por dispepsia n=269 Frec. % Cáncer de esófago 1 0,4 Cáncer gástrico 1 0,4 Úlcera gástrica 6 2,2 Úlcera duodenal 4 1,5 ERGE 10 3,7 Pancreatitis crónica 1 0,4 Cólico biliar 3 1,1 Enfermedad celíaca 1 0,4 Gastrectomía por patología benigna 1 0,4 En lo relativo a los recursos sanitarios dedicados al estudio de la dispepsia en nuestra consulta, la mediana de seguimiento de los pacientes, independientemente de su etiología, fue de 1 año con un rango muy amplio. El número de pruebas complementarias y consultas médicas en los últimos 5 años fue muy variable como se puede ver en la tabla 20. Tabla 20: Impacto asistencial de la dispepsia n=269 Mediana Rango IQR Años de seguimiento 1,0 26 (0;3) Nº de PPCC 2,0 7 (0;2) Nº de consultas 2,0 16 (1;4) Nº de endoscopias 0,0 2 (0;1) Nº de ecografías 0,0 3 (0;1) Nº de pruebas para H. pylori 0 3 (0;1) Al estudiar específicamente a los pacientes con diagnóstico de dispepsia funcional, estos tienen una mediana de seguimiento de 2 años, superior a la dispepsia en su conjunto (tabla 21). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 83 Tabla 21: Impacto asistencial de la DF n=131 Mediana Rango IQR Años de seguimiento 2 26 (1;5) Nº de PPCC 2 7 (1;3) Nº de consultas 3 16 (2;5) Nº de ecografías EDA 0 3 (0;1) 1 2 (0;1) Nº de pruebas para H. pylori 0 3 (0;1) En la tabla 22 se muestra el porcentaje de PPCC e ingresos hospitalarios que se ha realizado nuestra muestra de pacientes con DF en los últimos 5 años. Tabla 22: Recursos asistenciales en los pacientes con DF en 5 años n=131 % EDA 73.5 Ecografía de abdomen 40.2 Manometría esofágica .8 TC abdomen 9.1 PHmetría 11.4 Test_H.pylori 41.7 Estudio baritado (EGD) 11.4 Ingreso hospitalario 1.5 Al comparar el impacto asistencial de la dispepsia de forma global con otra patología muy frecuente en el CAE, como la ERGE, se observó que la dispepsia consume mayor número de pruebas, a expensas de las pruebas de imagen, y más consultas de digestivo si bien el tiempo de seguimiento de las dos patologías es similar. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 84 Tabla 23: Impacto asistencial de la dispepsia vs la ERGE en nuestra consulta Dispepsia (n=269), ERGE (n=66). Valores representados como medianas e IQR Dispepsia ERGE p-valor Años de seguimiento 1 (1;3) 0,5 (0;2) 0,261 Nº de PPCC totales 1 (1;2) 1 (0;1) 0,000 Nº de EDA 1 (0;1) 0 (0;1) 0,767 Nº de ecografías 1 (0;1) 0 (0;0) 0,000 Nº de consultas de digestivo 2 (1;4) 2 (1;3) 0,018 Al comparar estas mismas variables en el grupo de dispepsia, es decir, comparando la dispepsia orgánica con la dispepsia funcional, se obtuvo unos mayores requerimientos asistenciales en todos los ítems evaluados en la DF (tabla 24). Hay que señalar que para este análisis no se tuvo en cuenta a los pacientes que son diagnosticados de patología oncológica (n=4) porque realizarán su seguimiento en consultas hospitalarias. Tabla 24: Impacto asistencial de la DF vs D. orgánica DF (n=131), D. orgánica (n=28). Valores representados como medianas e IQR DF D.orgánica p-valor Años de seguimiento 2 (5-1) 1 (2-0) 0,001 Nº de PPCC totales 2 (3-1) 1 (2-0) 0,000 Nº de EDA 1 (1-0) 0 (2-1) 0,000 Nº de ecografías 1 (1-0) 0 (0-0) 0,000 Nº de consultas de digestivo 3 (5-2) 2 (3-1) 0,000 Por tanto, la dispepsia en la consulta extrahospitalaria de digestivo en LPGC tiene un impacto importante en actividad asistencial y en recursos diagnósticos, superior al de otras patologías crónicas del TDS siendo más importante en el caso de la DF. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 85 2) Fase prospectiva: “Estudio de la dispepsia no investigada” 2.1 Tamaño de la muestra Entre enero y abril de 2015 se recibieron 212 pacientes en la consulta de digestivo del CAE PG para estudio de DnoI. De estos pacientes, 17 fueron excluidos por haberse iniciado alguna estrategia de manejo de la dispepsia en AP o por limitaciones culturales. Finalmente se incluyeron 195 pacientes, 123 en el protocolo de estudio A y 72 en el B. El grupo control lo constituyeron 50 sujetos según los criterios descritos en pacientes y métodos. En el protocolo A, que es el que nos ocupa más extensamente en este trabajo, 8 pacientes rechazaron participar y 15 no acudieron a la endoscopia. El tamaño muestral queda definido como se muestra en la figura 16, si bien dos pacientes no aportaron el TRureasa. 195 pacientes con DnoI 123 pacientes protocolo A 72 pacientes protocolo B Figura 15: Pacientes remitidos para estudio de DnoI a la consulta Figura 16: Tamaño muestral protocolo A 123 Pacientes con criterios de inclusión protocolo A Explicación del estudio e invitación a participar 8 rechazan 115 aceptan 15 no acuden a endoscopia 100 pacientes completan el estudio DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 86 2.2 Características de los pacientes que consultan por DnoI En la siguiente tabla se muestran las características epidemiológicas y clínicopatológicas de los pacientes con DnoI de nuestra muestra. Tabla 25: Características de los pacientes que consultan por dispepsia n=161 Media ± DE Edad 49,4 ± 15,8 Frec % Sexo Mujeres 122 75,8 Hombres 39 24,4 Estado civil Casado 78 48,4 Soltero 42 26,1 Separado 26 16.1 Viudo 15 9.3 Nivel estudios Básicos 75 46.8 Secundarios 68 42.2 Universitarios 18 11.2 Situación laboral Activo 65 40,3 Desempleado 45 27.9 Jubilado 43 26.7 Incapacidad 8 4,9 Tabaco No 101 62.7 Sí 37 23.0 Exfumador 23 14.3 Alcohol No 104 64,5 Moderado 57 35,4 Patologías asociadas Trastorno del sueño 80 49,7 Depresión/ansiedad 78 48,4 DLP 64 39,8 HTA 58 36,0 Enfermedad digestiva previa 42 26,1 DM2 22 13,6 Neumopatía 19 11,8 Cardiopatía 4 2,3 Enfermedad neurológica 3 1,9 Enfermedad oncológica 5 3,1 DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 87 Las enfermedades digestivas previas referidas por los pacientes fueron: SII (n 14; 8,6%), hernia de hiato (n 7; 4,3%), úlcera péptica tratada hacía más de 10 años (n 5; 3,1%) y otras en menor frecuencia como colitis isquémica, enfermedad diverticular del colon e hígado graso no alcohólico. Los fármacos de uso crónico en nuestra muestra estaban en consonancia con las patologías descritas en la tabla 25. Así, los más utilizados eran los hipnóticos y los antidepresivos (26,7% y 22,4% respectivamente) si bien el este porcentaje es inferior al de diagnóstico de depresión/ansiedad. Muchos pacientes referían rechazo a tomar la medicación antidepresiva indicada por sus médicos de AP y preferían tomar BZD a demanda (14,9%). Los IBP estaban pautados de forma crónica en el 21,1% de nuestra muestra sin que se identificara clara indicación en la mayoría de los casos. Un 2,5% tenía prescritos AINES a demanda como analgésico y el 6,8% tomaba antiagregantes (ácido acetilsalicílico o clopidogrel). Otros fármacos asociados a síntomas dispépticos como la metformina o los opioides aparecían en el 6,8% y 3,7% respectivamente de la muestra. En relación a otros hábitos de salud, más de la mitad de los pacientes presentaba sobrepeso u obesidad (57,5% IMC > 24,9, seis pacientes no aceptaron ser pesados), la mitad eran sedentarios y mostraban bajas adherencias a la Dmed baja (en 9 pacientes el cuestionario no fue completado). Estos datos se resumen en la tabla 26. Tabla 26: Hábitos de salud en los pacientes con DnoI de nuestra muestra Frec % IMC Bajo Peso 2 1.2 Normopeso 64 39.8 Sobrepeso 41 25.5 Obesidad I 36 22.4 Obesidad II 10 6.2 Obesidad III 2 1.2 Actividad física Sedentario 81 50.3 <3 días/semana 19 11.8 >3 días/semana 61 37.9 Adherencia a la DMed Muy baja 22 14,5 Baja 92 60,5 Media 37 24,3 Alta 1 0,7 DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 88 En lo relativo a los antecedentes familiares de primer grado, la neoplasia más frecuente fue el cáncer de colon y 7 pacientes (4,3%) tenían antecedentes familiares de cáncer gástrico. 2.3 Características de nuestros pacientes con DnoI respecto al grupo control Al comparar a los pacientes con dispepsia con el grupo control, sólo encontramos diferencias significativas en el porcentaje de mujeres (75,4% vs 42,2%; p < 0,001). En cuanto a los hábitos tóxicos, no encontramos asociación entre el consumo de alcohol o el tabaco y la dispepsia. Tampoco encontramos diferencias en otros hábitos de salud como la práctica regular de actividad física de forma periódica ni la adherencia a la dieta mediterránea si bien los pacientes con dispepsia tenían mayor frecuencia de adherencia muy baja y baja. En relación a los antecedentes personales, la presencia de HTA, DM, DLP, cardiopatía, Neumopatía y enfermedad metabólica ósea no apareció más frecuentemente en los pacientes con dispepsia, comparado con los controles. En cambio, la depresión estaba presente de forma significativamente superior en el grupo de pacientes así como los trastornos del sueño y el consumo de benzodiacepinas a demanda. El consumo de otros fármacos como los AINEs, antiagregantes, metformina y opioides no se diferenció entre los grupos. Se pueden valorar los resultados obtenidos en la tabla 27. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 89 Tabla 27: Características de los pacientes que consultan por dispepsia respecto a controles. Dispepsia (n=161) Control (n=50) p-valor Media ± DE NS NS Edad 49,4 ± 15,8 54,1 ± 15,3 IMC 26,9 ± 5,4 27,1 ± 3,8 % % Sexo ♀75,8 ♀42,2 0,000 ♂24,2 ♂57,8 Enfermedad digestiva 26,1 20,5 NS AINES 2,5 6,8 NS Antiagregantes 6,8 4,5 NS Depresión/ansiedad 48,4 13,6 0,000 BZD 14,9 2,3 0,023 Alteración del sueño 49,7 22,7 0,001 DMed: - Adherencia muy baja - Adherencia baja - Adherencia media - Adherencia alta 14,5 5 60,5 52,5 NS 24,3 42,5 0,7 0 2.4 Calidad de vida asociada a la dispepsia En el análisis de calidad de vida relacionado con la dispepsia en los pacientes que consultan por DnoI, obtuvimos una CVRD media de 39,6±18,0. La puntuación obtenida en las distintas dimensiones evaluadas se muestra en la siguiente tabla. Tabla 28: CVRD en pacientes que consultan por DnoI n=161 Síntomas habituales Intensidad del dolor Discapacidad por el dolor Satisfacción con la salud Mediana (IQR) 35,94(21,8; 46,8) 40,00(23,3 ; 53,3) 41,67 (23,3 ; 60,0) 50,00 (37,5 ; 62,5) DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 96 De los 36 pacientes que referían pérdida de peso, 5 asociaban anemia ferropénica, 4 vómitos recurrentes y 4 disfagia. 3.2 Hallazgos endoscópicos en los pacientes que consultan por DnoI En 25 (25%) de los pacientes con indicación de endoscopia para estudio de dispepsia de nuestra muestra se identificó una lesión en la EDA que pudiera relacionarse con sus síntomas (lesión relevante) y fue diagnosticado de dispepsia orgánica. En el 75% restante, la endoscopia no reveló ninguna lesión o bien se identificó alguna lesión de escasa trascendencia clínica. Se hallaron un total de 104 lesiones mucosas en el total de los pacientes valorados (tabla 32), apareciendo más de una lesión en algunos pacientes. Tabla 32: Hallazgos endoscópicos en pacientes con DnoI n=100 Frec % Hernia de hiato 28 28,0 Erosiones gástricas aisladas 19 19,0 Eritema antral 16 16,0 Esofagitis erosiva 13 13,0 Úlcera duodenal 10 10,0 Gastritis atrófica 9 9,0 Pólipo gástrico 5 5,0 Neoplasia gástrica 2 2,0 Úlcera gástrica 2 2,0 H. pylori + 45 45,9 Todos los pólipos identificados eran de pequeño tamaño (<1cm) y sin indicación de exéresis endoscópica (un pólipo hiperplásico y los cuatro casos restantes eran pólipos de glándula fúndica). Ninguno de los pacientes con gastritis atrófica presentó displasia en el estudio histológico. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 97 Identificamos 28 hernias de hiato en total (6 eran conocidas) sin que su presencia se asociara significativamente al hallazgo de lesiones de la ERGE en nuestros pacientes. El hallazgo endoscópico relevante más frecuente en nuestra muestra fue la esofagitis erosiva (13%) seguido de la úlcera duodenal (10%) (figura 23). En 2 pacientes se encontró esofagitis por RGE y úlcera duodenal de forma simultánea. Identificamos dos neoplasias en el total de las EDA realizadas. Figura 23: Lesiones orgánicas en la EDA en los pacientes estudiados por DnoI A continuación nos propusimos estudiar si existían diferencias en las características de los pacientes en función de si presentaban o no lesiones relevantes en su estudio endoscópico. En la siguiente tabla se esquematizan los datos obtenidos: % DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 98 Tabla 33: Características de los pacientes con o sin lesiones en la EDA Total Endoscopia: hallazgos relevantes N = 100 No N = 75 Si N = 25 p-valor Mediana e IQR/media ±DE Edad 58,5 (53;66) 60 (55;67,5) 56 (49;65) .112 IMC 27.5  5.2 27.8  5.3 26.8  4.9 .385 Frec (%) Hombres/mujeres, % 23.0 / 77.0 21.3 / 78.7 28.0 / 72.0 0.493 Actividad física 54 (54.0) 42 (56.0) 12 (48.0) 0.487 Consumo moderado de alcohol 30 (30.0) 18 (24.0) 12 (48.0) 0.023 Antecedentes de hernia de hiato 6 (6.0) 3 (4.0) 3 (12.0) 0.163 Antecedentes de úlcera péptida 5 (5.0) 4 (5.3) 1 (4.0) 1 Síndrome de intestino irritable 5 (5.0) 4 (5.3) 1 (4.0) 1 Diabetes mellitus de tipo 2 20 (20.0) 18 (24.0) 2 (8.0) 0.148 Depresión / ansiedad 58 (58.0) 47 (62.7) 11 (44.0) 0.101 AINES 4 (4.0) 3 (4.0) 1 (4.0) 1 Antiagregantes 11 (11.0) 9 (12.0) 2 (8.0) 0.726 Analgésicos opioides 6 (6.0) 6 (8.0) 0 0.332 Antecedentes familiares de cáncer gástrico 7 (7.0) 6 (8.0) 1 (4.0) 0.676 Síntoma predominante Dismotilidad Dolor epigástrico 31 (31.0) 69 (69.0) 20 (26.7) 55 (73.3) 11 (44.0) 14 (56.0) 0.105 Halitosis 43 (43.0) 34 (45.3) 9 (36.0) 0.364 Aerofagia 60 (60.0) 45 (60.0) 15 (60.0) 1 Vómitos ocasionales 26 (26.0) 20 (26.7) 6 (24.0) 0.792 Pérdida de peso 36 (36.0) 28 (37.3) 8 (32.0) 0.630 Vómitos recurrentes 7 (7.0) 4 (5.3) 3 (12.0) 0.258 Disfagia 6 (6.0) 4 (5.3) 2 (8.0) 0.638 Odinofagia 2 (2.0) 2 (2.7) 0 1 Sangre en heces 1 (1.0) 0 1 (4.0) 0.250 Anemia ferropénica 13 (13.0) 9 (12.0) 4 (16.0) 0.732 Ferropenia 3 (3.0) 3 (4.0) 0 0.571 Masa abdominal 1 (1.0) 0 1 (4.0) 0.250 Infección por H. Pylori: test ureasa 45(45.9) 30 (40.5) 15 (62,5) 0.061 Esofagitis erosiva 13 (13.0) - 13 (52.0) - Úlcera gástrica 2 (2.0) - 2 (8.0) - Úlcera duodenal 10 (10.0) - 10 (40.0) - Neoplasia gástrica 2 (2.0) - 2(8.0) - DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 99 3.2.1 Hallazgos endoscópicos según la indicación de EDA: No hubo diferencias en cuanto al hallazgo de lesión relevante endoscópica atendiendo a si la solicitud era por edad o por la presencia de síntomas de alarma en pacientes jóvenes (20,8 vs 35,7%, p 0,123). Tampoco hubo diferencias en el tipo de lesión orgánica identificada (tabla 34) si bien la lesión más frecuentemente diagnosticada en los pacientes > 55 años fue la ERGE (n=11) mientras que en los pacientes jóvenes fue la patología ulcerosa (n=7). Tabla 34: Hallazgos endoscópicos definitorios de dispepsia orgánica más frecuentes según la indicación de la EDA Indicación de EDA Alarma Edad >55 años p-valor Esofagitis erosiva No 26 61 0,277 Si 2 11 Úlcera gástrica No 26 72 0,076 Sí 2 0 Úlcera duodenal No 23 66 0,108 Sí 5 5 Neoplasia gástrica No 27 71 0,484 Sí 1 1 3.2.2 Hallazgos endoscópicos en función de la forma de manifestación clínica de la dispepsia: En el análisis univariable, el hallazgo de lesiones relevantes en la EDA no se relacionó con la forma de presentación de la dispepsia apareciendo por igual en pacientes que referían dolor epigástrico como síntoma principal y los que manifestaban fundamentalmente alteraciones de la digestión. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 100 3.2.3 Hallazgos endoscópicos según la presencia de síntomas de alarma De forma independiente, ninguno de los síntomas de alarma evaluados (pérdida de peso, anemia o ferropenia, masa abdominal, disfagia o vómitos) se asoció a mayor frecuencia de lesiones relevantes en la endoscopia en nuestra muestra en general, por género o edad. La presencia simultánea de los dos síntomas de alarma más frecuentemente referidos (anemia ferropénica y pérdida de peso) tampoco se asoció a mayor frecuencia de hallazgos relevantes en la EDA. En cambio, la presencia de anemia ferropénica sí mostró asociación con el hallazgo de neoplasia (tabla 35). La pérdida de peso, la presencia de vómitos recurrentes y los demás síntomas/signos evaluados no demostraron esta asociación. Tabla 35: Síntomas de alarma y hallazgo de neoplasia Neoplasia No Sí p-valor Anemia No 87 0 0,016 Sí 11 2 En cuanto a la utilidad de la edad en la identificación de lesiones neoplásicas, en nuestra muestra hubo dos diagnósticos de neoplasia. Uno de ellos en el grupo de > 55 años, una paciente mujer de 80 años que fue diagnosticada de neoplasia gástrica estadio IIIA, y un paciente varón de 27 años, que presentaba una imagen endoscópica compatible con neoplasia gástrica tipo linfoma pero que en el estudio de extensión fue diagnosticado de cistoadenocarcinoma de páncreas estadio IV. Por tanto, la edad no fue útil para clasificar a estos pacientes que se encontraban en edades casi opuestas de la vida. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 101 Tampoco la edad superior a 55 años se asoció a mayor frecuencia de hallazgos de ninguna de las otras lesiones consideradas relevantes ni de las lesiones de dudosa trascendencia clínica. 3.3 Infección por H. pylori: La presencia de infección por H.pylori no se asoció de forma significativa con la presencia de lesiones relevantes en el estudio endoscópico (p=0,061), pero como cabía esperar sí hubo asociación entre su presencia y el hallazgo de úlcera gastroduodenal (p=0,007). En el grupo de pacientes en los que no se identificó ninguna lesión relevante, 30 pacientes (40,5%) tenía infección por H. pylori. De estos pacientes, en 7 (23,3%) se describieron erosiones milimétricas en la mucosa gástrica y en 4 (13,3%) gastritis atrófica sin displasia. 3.4 Búsqueda de un modelo predictivo de dispepsia orgánica En el análisis logístico con verosimilitud penalizada se incluyeron todas las variables que en el análisis univariado mostraron una asociación con el endpoint inferior a .15. El modelo de regresión logística multivariante obtenido a través de la función de verosimilitud penalizada mediante la norma se resume en la tabla 36. El score AIC obtenido para este modelo fue de 101.4. Las variables seleccionadas fueron: Edad () consumo de alcohol (), diabetes mellitus (), ansiedad/depresión ( ) y test ureasa positivo ( ). Los valores de las variables se codificaron como 1 (presencia del carácter) y 0 (ausencia del carácter). En la tabla 36 se muestran todos los términos del modelo (efectos principales e interacciones). En la segunda columna de la tabla se muestran las estimaciones de los coeficientes del modelo ( ) y del término independiente junto a sus errores estándar DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 102 (DE). En la tercera columna se muestran los valores AIC de los modelos que resultarían de suprimir el correspondiente término del modelo logístico estimado con lo cual todos los modelos que se obtendrían tendrían un mayor valor AIC, lo que indicaría un peor ajuste. Tabla 36: Modelo predictivo Variable Coeficiente (DE) AIC* Consumo de alcohol ( ) 1.384 (0.544) 107.1 Diabetes mellitus ( ) 9.307 (28.0) 103.8 Ureasa  Diabetes mellitus ( ) 11.46 (26.7) 103.2 Ansiedad/depresión ( ) -0.933 (0.537) 102.6 Edad diabetes mellitus ( ) -0.356 (0.396) 101.4 Término independiente -0.944 (0.400) 111.1 () Indica interacción; (*) Valor del AIC suprimiendo el término El score predictivo natural tiene entonces la forma: En la figura 24 se representa el diagrama de cajas y barras correspondiente al score deducido del modelo logístico con interacciones. Como se puede apreciar, para el umbral de corte -0.5, el score diagnóstico alcanzaría una sensibilidad próxima al 85% (utilizaremos un criterio que lleve a una sensibilidad superior al 80%). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 103 Figura 24: Diagrama de cajas y barras para el score predictor según diagnostico endoscópico. El umbral de -0.5 conduce a una alta sensibilidad del score diagnóstico La curva ROC correspondiente a este score para discriminar entre pacientes con y sin hallazgos relevantes se muestra en la figura 25. El área bajo la curva fue de 0.748 (IC95% = 0.644 ; 0.852), lo que supone un aceptable valor discriminante. Las bandas de confianza para la curva están todas por encima de la bisectriz del primer cuadrante. Figura 25: Curva ROC(IC-95%) para la regla diagnóstica basada en el modelo logístico Especificidad Sensibilidad 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 AUC: 0.748 (0.644...0.852)AUC: 0.748 (0.644...0.852) DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 104 Para el score discriminante definido anteriormente hemos considerado como punto de corte el valor . Este valor es el que mejor guardaba un equilibrio entre sensibilidad y especificidad. La regla predictiva se define entonces de la siguiente forma: un paciente es positivo a tener hallazgos relevantes si su score es mayor o igual a -0.5 y negativo en caso contrario. La estimación de la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitudes mediante intervalos de confianza al 95% se resume en la tabla 37. En nuestro modelo, el valor predictivo negativo de la regla diagnóstica es del 91.1% (IC-95% = 80.4 ; 96.2). Ello significa que si el score de un paciente no alcanza el valor de -0.5, la probabilidad de que una endoscopia presente hallazgos relevantes es del 8.9% (más tranquilidad para el clínico que aplica la prueba). Nótese no obstante que, aunque la sensibilidad es del 83.3%, el intervalo de confianza es excesivamente largo (62.6% - 95.3%). Ello es debido a que este parámetro se ha estimado sobre 24 pacientes con hallazgos relevantes. Tabla 37: Evaluación de la regla diagnóstica Parámetro Valor (%) IC-95% Sensibilidad 83.3 62.6 ; 95.3 Especificidad 55.4 43.4 ; 67.0 Valor predictivo negativo* 91.1 78.8 ; 97.5 Valor predictivo positivo* 37.7 24.8 ; 52.1 Razón de verosimilitudes positiva 1.87 1.1.37 ; 2.55 Razón de verosimilitudes negativa 0.30 0.12 ; 0.75 Los valores predictivos se han obtenido para una prevalencia de hallazgos positivos del 24.5% En la tabla 38 se muestran los datos relevantes de los 24 pacientes con hallazgos positivos (un paciente no disponía del test de la ureasa y por tanto no se incluyó en el modelo). La tabla muestra el tipo de hallazgo, las variables predictivas y finalmente, el score propuesto para la predicción. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Resultados 105 Tabla 38: Puntuación obtenida en el score en los pacientes con hallazgos relevantes Historia clínica Hallazgos relevantes Edad Consumo Alcohol Diabetes mellitus Ansiedad/ Depresión Test Ureasa Score 4583 Esofagitis erosiva 71 0 0 1 0 -0,933 10544 Úlcera duodenal 53 1 0 0 1 1,384 11030 Esofagitis erosiva 57 1 0 0 0 1,384 16831 Esofagitis erosiva 65 0 0 0 0 0,000 143336 Úlcera duodenal 53 1 0 1 1 0,451 152932 Úlcera duodenal 70 1 0 0 1 1,384 239803 Úlcera duodenal 56 0 1 1 1 -0,113 241787 Esofagitis erosiva 66 0 0 0 0 0,000 250153 Úlcera duodenal 53 1 0 0 1 1,384 260508 Úlcera duodenal 57 1 0 1 1 0,451 268806 Esofagitis erosiva 55 1 0 1 0 0,451 271326 Esofagitis erosiva 26 0 0 0 1 0,000 274142 Úlcera gástrica 43 0 0 0 1 0,000 297906 Esofagitis erosiva 65 1 0 1 0 0,451 330497 Esofagitis erosiva 49 0 0 1 1 -0,933 330870 Neoplasia gástrica 80 0 0 1 1 -0,933 365567 Esofagitis erosiva 55 1 0 0 1 1,384 408830 Úlcera duodenal 48 1 0 1 0 0,451 425303 Esofagitis + U.D. 60 1 0 0 1 1,384 436673 Esofagitis erosiva 66 0 0 0 0 0,000 605334 Neoplasia gástrica 27 0 0 0 1 0,000 3047261 Esofagitis + U.D. 56 1 0 0 1 1,384 3089265 Úlcera gástrica 44 0 0 1 0 -0,933 3331692 Esofagitis erosiva 46 0 0 0 1 0,000 (*) En azul, los falsos negativos. El modelo clasificó correctamente a 20 de 24 pacientes con hallazgos relevantes. DISCUSIÓN DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 113 1. Presencia de la dispepsia en la consulta de digestivo del CAE La dispepsia es una entidad con elevada prevalencia en la población general. En España se han publicado pocos estudios que la evalúen y el más importante es el realizado en Granada por Caballero et al (13) que la sitúa en un 39%. Sin embargo, en Canarias no hay estudios al respecto y, tal vez, las características sociodemográficas de nuestra población no sean superponibles a las de otras regiones del país. Esta patología cuenta con unas GPC bien establecidas que se han diseñado con el objetivo de manejar adecuadamente a los pacientes y su enfermedad de una forma segura para ellos y coste-efectiva para los sistemas sanitarios. Sin embargo, como comprobaron Spiegel et al (184) en la práctica clínica habitual muchas veces los médicos nos alejamos de estas guías por lo que es necesario que realizar revisiones periódicas de nuestra actividad para identificar errores o aquellos puntos que se alejan de lo indicado con vistas a mantener una atención adecuada a nuestros pacientes. Estas GPC no son universales ya que cada organización o asociación internacional de expertos en gastroenterología y/o dispepsia han elaborado unas directrices que se adapten a las características de su población teniendo en cuenta principalmente la prevalencia de la patología maligna del TDS en su medio y otros factores como la prevalencia de infección por H. pylori. En base a estos dos ítems establecen una serie de recomendaciones como la edad a la que iniciar el estudio de la dispepsia con endoscopia digestiva alta o cuál de las estrategias sin endoscopia es más útil en su medio. En España, la GPC vigente en la actualidad fue publicada en 2012(25) y encuentra superior la estrategia basada en identificación y tratamiento del H. pylori respecto al inicio de tratamiento farmacológico empírico así como recomienda la iniciar la aproximación diagnóstica en caso de presencia de síntomas de alarma o edad superior a 55 años. En este estudio analizamos, en primer lugar, la presencia de la dispepsia en una consulta de gastroenterología extrahospitalaria de LPGC, como dato inicial en la valoración local de esta entidad. Existen pocos estudios que evalúen su prevalencia en las consultas de gastroenterología pero sí disponemos de estudios de este tipo en DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 114 atención primaria en los que, en estudios internacionales, se sitúa en un 2-5%, presentando cifras algo superiores en España donde Turabian et al (24), en 1996, observaron una prevalencia del 8%. En el periodo de tiempo y área seleccionada, la dispepsia se situó como la primera causa de remisión a la consulta de gastroenterología desde AP y supone el 25,7% de la actividad asistencial de la consulta Este porcentaje es muy superior al del estudio previamente descrito en nuestro país de Turabian et al(24) sobre prevalencia de la dispepsia en las consultas de AP y podría entenderse como normal al tratarse de consultas de patología digestiva exclusivamente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la GPC establece unas indicaciones de manejo claras para su abordaje en AP y, como comentan Hungin et al(186) es muy importante la adecuada colaboración entre las consultas de primaria y especializada para conseguir un manejo costeefectivo de esta entidad que, en cualquier caso, tiene un impacto económico importante. En Europa, la mayoría de los pacientes con esta patología son manejados en AP con unos ratios de derivación al especialista que varían entre el 4 y el 17%(22). En nuestro centro contamos con el acceso abierto a las pruebas endoscópicas y a todos los test de determinación de H. pylori no invasivos y, sin embargo, la dispepsia tiene un impacto muy importante en las consultas de gastroenterología donde es la patología más frecuentemente remitida no sólo para una valoración en caso de refractariedad o de duda diagnóstica, sino, en su mayoría, como primera aproximación diagnóstica o terapéutica. Se ha demostrado que el acceso abierto a las pruebas endoscópicas y otros estudios desde AP facilita el manejo de la dispepsia ya que se reduce el tiempo de espera del paciente por la prueba al descontar el tiempo de espera para la consulta especializada, así como se disminuye el número de consultas a atención primaria y el número de consultas especializada además de asociar mayor satisfacción de paciente y médico sin identificar diferencias en los diagnósticos endoscópicos dependiendo de la procedencia de la solicitud de la prueba(187). DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 115 La elevada prevalencia de esta patología hace que sea aún de mayor importancia su correcto manejo para evitar aumentar los costos de una entidad que ya de por sí tiene un gran impacto económico(125). En nuestro medio, la dispepsia supone un importante consumo de recursos que es superior al de otras patologías crónicas del TDS como puede ser la ERGE. En términos generales, la dispepsia evaluada de forma global, es decir, independientemente de la etiología de la misma, tiene un tiempo de seguimiento similar a la ERGE con igual impacto en pruebas endoscópicas si bien supuso un mayor impacto asistencial en relación a un mayor número de consultas médicas y de pruebas de imagen. Al evaluar las implicaciones asistenciales de la dispepsia funcional en relación a las otras causas de dispepsia, observamos que la primera conlleva un consumo de recursos muy superior en todas las esferas evaluadas, de tal manera que tiene un tiempo de seguimiento más largo, mayor número de consultas médicas y mayor número de pruebas diagnósticas endoscópicas y radiológicas respecto a los pacientes con dispepsia orgánica, lo que va acorde con el carácter crónico de la DF frente a otras patologías que cursan con dispepsia como la úlcera péptica. En este estudio no contamos con el importe económico directo de los distintos recursos diagnósticos ni realizamos un análisis de los costes indirectos de la dispepsia funcional. Sin embargo, como medida del coste asistencial que supone evaluamos el número de pruebas diagnósticas que se solicitaron en los pacientes con dispepsia funcional en los 5 años previos al estudio y obtuvimos cifras próximas a las obtenidas por Lacy et al(125) . Pese a que nuestro sistema sanitario y el de los EEUU es muy diferente, los datos son bastante similares salvo que tal vez en nuestro medio utilicemos más estrategias ahorradoras de EDA puesto que solicitamos menos exploraciones endoscópicas si bien en su estudio no se cuantificaron las determinaciones de H.pylori. De forma general, para concluir este apartado, la dispepsia demostró tener un gran impacto asistencial en la consulta extrahospitalaria de digestivo, que se demuestra DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 116 superior a las demás causas en el caso concreto de la dispepsia funcional, siendo la principal causa de remisión de pacientes desde AP donde, en muchas ocasiones, no se inicia ninguna alternativa de las indicadas en las GPC hasta que el paciente es valorado por digestivo. Esto hace que nos planteemos el posible beneficio de establecer una colaboración más estrecha con AP para adecuar la práctica asistencial a las recomendaciones con el objetivo último de mejorar la atención al paciente y optimizar los recursos asistenciales de los que disponemos. 2. Estudio prospectivo de la dispepsia La realización de un estudio prospectivo de los pacientes que son remitidos para estudio de dispepsia nos permitió identificar características asociadas a esta patología propias de nuestros pacientes. En el presente trabajo pudimos apreciar que, en nuestro medio, la dispepsia aparece relacionada más frecuentemente al sexo femenino considerando cualquier grupo de edad pero no encontramos diferencias en otros datos demográficos como el estado civil, en nivel de estudios o la situación laboral si bien, pese a ser un estudio realizado en un área urbana perteneciente a la capital de LPGC el nivel de estudios de pacientes y controles era bajo. Tampoco encontramos diferencias en cuanto a los hábitos de vida ni en la adherencia a la dieta mediterránea aunque en ambos grupos los datos son poco satisfactorios en cuanto a obesidad y dieta. Otra característica que aparece asociada a la dispepsia de forma muy significativa es la presencia de depresión o ansiedad y de alteraciones del sueño, presente en casi la mitad de los pacientes respectivamente. La dispepsia y, de forma característica la DF, clásicamente se ha asociado a los trastornos del estado de ánimo como ocurre con la totalidad de los trastornos funcionales digestivos lo que ha hecho que el modelo biopsicosocial cada vez cobre mayor importancia en su enfoque y entendimiento como se ha comentado en el artículo de Montoro et al(144). Así, Mak et al(159) publicaron recientemente un estudio poblacional en el que observan una gran asociación entre los desórdenes de ansiedad y la depresión mayor en los pacientes con dispepsia y, DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 117 además, identifican una mayor demanda asistencial en los pacientes en los que esta asociación se produce. Quizá por este motivo, no podemos decir que en nuestra área la dispepsia aparezca más frecuentemente en las mujeres o asociada a depresión y ansiedad sino que los pacientes que solicitan más frecuentemente el estudio de sus síntomas dispépticos son los que presentan estas características. Recordemos, como se ha comentado en la introducción, Hungin et al ya demostraron en el año 2009(17) que el porcentaje de pacientes que solicita estudio médico se sitúa entre un 26-70% siendo los factores que se han asociado a solicitar valoración médica el miedo a padecer una enfermedad grave, el nivel socioeconómico bajo y los trastornos de ansiedad y depresión entre otros. Estos mismos datos obtienen Mujanovic et al quienes añaden que los pacientes que son valorados en atención primaria por dispepsia no investigada presentan elevada frecuencia de depresión y somatización, principalmente a edades jóvenes(160). En Canarias, según los últimos datos facilitados por el Gobierno Autónomo, tenemos una población con un nivel socioeconómico bajo respecto al resto del país y con una tasa de depresión muy elevada que la sitúa como la enfermedad crónica más prevalente (>8% de forma global y del 12,9% en >14 años) junto con la diabetes y señala que se encuentra por encima de la media nacional (4,5 veces más ansiedad y 2,8 veces más depresión) siendo esta prevalencia aún mayor en las mujeres donde puede triplicar a los datos de varones(188). Al margen de estos datos ya de por sí desalentadores, en Canarias contamos con elevada prevalencia de pluripatología y de obesidad, que se muestra superior a la del resto del territorio nacional tanto en población adulta como en infantes que, si bien no se ha relacionado previamente con el desarrollo de dispepsia, sí existe una relación con la ERGE que puede subyacer bajo unos síntomas dispépticos al margen de otras connotaciones de salud. Probablemente por estas características de nuestra población la dispepsia tenga un impacto tan importante en las consultas médicas y hace que sea aún más importante el realizar un manejo adecuado de los pacientes desde todos los estamentos del sistema sanitario asistencial para mantenernos dentro de lo coste-efectivo y teniendo en cuenta el dato positivo de que la prevalencia global de enfermedades malignas en Canarias es <1%. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 118 Nos pareció que podía ser interesante conocer el consumo de fármacos de los pacientes que consultan por dispepsia, con más detenimiento en aquellos que se han relacionado a la aparición de síntomas dispépticos, y compararlo con sujetos sin este diagnóstico. En nuestra población de estudio no encontramos diferencias respecto a los controles sanos ya que ambos grupos mostraban porcentajes elevados de consumo de antiarrítmicos, antihipertensivos y diuréticos, anticoagulantes y antiagregantes, inhibidores de la bomba de protones, antidiabéticos orales tipo metformina y otros, estatinas y fibratos, analgésicos no opioides y opioides y AINES encontrando únicamente diferencias en cuanto al consumo de antidepresivos y benzodiacepinas a demanda, más frecuente en los pacientes dispépticos. Estos datos concuerdan con los aportados por el GobCan y reflejan la pluripatología que presentan nuestros pacientes y haría pensar que los fármacos por sí solos no desempeñan un papel importante en la patogenia de la dispepsia aunque son necesarios estudios más específicos para confirmar esta afirmación. En nuestra valoración comprobamos que la dispepsia funcional es la causa más frecuente de dispepsia en nuestra población de estudio. En el análisis retrospectivo, la DF supone el 49,1%, la DnoI el 40,4% y la DO el 10,1% de los pacientes que consultan por dispepsia, cifras que se mantienen en la etapa prospectiva del estudio donde, siguiendo el protocolo basado en la GPC española, 61 pacientes fueron aleatorizados a una de las estrategias que no utilizan EDA de forma inicial (37,8%) y de los 100 restantes (62,1%) a los que se les realizó un estudio endoscópico sólo 25 pacientes (16,1% de las consultas por DnoI) fueron diagnosticados de patología orgánica. Estos hallazgos son superponibles a los descritos en la literatura que sitúan la dispepsia funcional como responsable de aproximadamente el 60% de las consultas por dispepsia pudiendo llegar al 83% según la revisión de Talley et al (60) y similar a los obtenidos por Pérez-Grueso et al en un estudio realizado en España en el 15,2% de los pacientes evaluados muestran hallazgos endoscópicos que justifiquen su sintomatología(62). La lesión más frecuentemente identificada en la endoscopia como causa de dispepsia fue la ERGE, presente en el 13% de los pacientes y seguida de la úlcera DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 119 gastroduodenal (10%) siendo el cáncer del TDS del 1%. Nuestros hallazgos concuerdan con lo publicado en la revisión sistemática de Ford et al que sitúa la ERGE como el hallazgo más frecuente en las endoscopias solicitadas para estudio de dispepsia (13,4%) y la úlcera péptica en segundo lugar (8%)(26) de forma inversa a los que ocurre en el estudio de Toledo donde la ERGE sólo aparece en el 4,3%(62). Sin embargo, pese a que la esofagitis erosiva es el hallazgo más frecuentemente referido en la mayoría de los estudios por dispepsia apareciendo en la endoscopia de más del 10% de los casos(26, 27), existe cierta controversia sobre si este hallazgo puede justificar el conjunto sintomático del paciente dispéptico o si se trata de una presencia simultánea o incluso de un hallazgo casual(189,190). La ERGE tiene unos síntomas propios diferentes a los dispépticos que, en general, permiten diferenciar a estos pacientes y han hecho que esta patología tenga un manejo independiente dentro de las afecciones del TDS. Sin embargo, en muchas ocasiones durante la anamnesis puede haber un error de interpretación de los síntomas del paciente además de que la ERGE puede manifestarse de forma atípica(27). Tack et al proponen que ante este hallazgo durante el estudio de la DnoI se debe tratar la esofagitis y reevaluar al paciente antes de decidir que estamos ante una ERGE erosiva y atribuir todos los síntomas del paciente a la misma(50). En todas las series occidentales evaluadas, el hallazgo de cáncer del TDS durante una endoscopia para estudio de dispepsia es inferior al 1%. En nuestro estudio identificamos dos casos de neoplasia, uno de ellos gástrico y el otro no perteneciente al tubo digestivo. Estos dos casos no presentaron ningún factor en común apareciendo uno de ellos en una mujer de 80 años que acudió por clínica de dispepsia de reciente instauración (3 meses) que en el tiempo de espera por la valoración por el gastroenterólogo comenzó con empeoramiento de su clínica basal y a la que finalmente, tras ser evaluada, se le realizó el estudio endoscópico con carácter urgente por estómago de retención. Esta paciente fue diagnosticada de neoplasia gástrica localmente avanzada (estadio IIIA). El segundo caso, más dramático que el anterior por la edad del paciente, se trató de un varón de 27 años con clínica de dolor epigástrico de reciente instauración y que mostraba alteraciones analíticas con anemia ferropénica, trombocitosis y elevación de VSG asociado a disminución involuntaria de peso. El hallazgo endoscópico fue el de una lesión de aspecto neoformativo, no exofítica, ulcerada que fue diagnosticada de neoformación gástrica si bien en el DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 120 estudio de extensión se observó que se trataba de un cistoadenocarcinoma de páncreas con invasión local y a distancia (estadio IV). Pese a que la principal preocupación del médico ante una dispepsia de reciente aparición es el infradiagnóstico en los casos malignos, no sólo vemos que la prevalencia de las lesiones neoplásicas en el contexto de la DnoI es muy bajo, sino que cuanto aparecen y se manifiestan con síntomas dispépticos, la lesión se encuentra en un estadio avanzado tal y como publicó Breslin et al quienes encontraron que la prevalencia del cáncer gástrico operable en el estudio de la Dispepsia no investigada es inferior al 0,1%(29). Tal vez debamos cambiar el objetivo del estudio endoscópico en los pacientes e intentar realizar un protocolo de prevención similar al ampliamente aceptado protocolo de cribado de cáncer de colon. Sin embargo, en nuestro medio no existe indicación de cribado de lesiones del TDS por su baja prevalencia aunque cada vez cobra mayor importancia la detección del cáncer gástrico precoz. En nuestra serie, un 9% de los pacientes fue diagnosticado de gastritis atrófica no autoinmune con estudio histológico que revelaba metaplasia y ausencia de displasia en todos los casos. No se ha demostrado que esta entidad guarde relación con síntomas clínicos dispépticos o de otro tipo aunque algunos autores sí han encontrado asociación entre el patrón y extensión de la atrofia y la clínica referida por el paciente(45). En cualquier caso, pese a que esta es la única condición preneoplásica gástrica descrita, tampoco existe un consenso sobre el seguimiento endoscópico de esta entidad en ausencia de displasia ya que la ASGE no la recomienda en ningún caso(46) y la ESGE la recomienda sólo en caso de atrofia y/o metaplasia extensa(47). El factor sobre el que sí podemos actuar en la prevención del cáncer gástrico es la infección por H. pylori, definido por la OMS y el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU como un factor carcinogénico tipo I(41). Como se ha visto en la introducción, su relación con la patología benigna y maligna del TDS ha sido ampliamente estudiada y, en todos los casos, dependiente de otros factores ambientales y del hospedador al margen de los propios de la bacteria(42). También se relaciona con el desarrollo de gastritis atrófica multifocal que acabamos de comentar por lo que su tratamiento, además, favorece esta patología. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 121 En los pacientes con indicación de EDA para estudio de DnoI de nuestro trabajo, la prevalencia de la infección por H. pylori fue del 45,9% y se asoció significativamente, como era esperable, a la presencia de úlcera gastroduodenal. Sin embargo, esta prevalencia del 45,9% es inferior a lo esperado ya que en otros estudios españoles la sitúan en el 60-70% de la DnoI y en un estudio epidemiológico previo realizado en Canarias se obtuvo una prevalencia de infección por H. pylori del 65-68%(191). Esta prevalencia puede estar sobreestimada ya que se empleó la serología para el diagnóstico y por otra parte el estudio data de 2001. En los últimos años hemos asistido a una disminución de la prevalencia de H. pylori en los países desarrollados donde la terapia antibiótica erradicadora está ampliamente extendida. Por otra parte, también es posible que en nuestra muestra la prevalencia de H. pylori en las endoscopias de estudio por dispepsia esté infravalorada ya que por protocolo se decidió utilizar el TRureasa en vez del patrón oro que es la histología para no incurrir en mayores costos ni alejarnos de la práctica habitual de nuestra unidad. Si bien ambos métodos de diagnóstico se han demostrado superponibles en resultados, es cierto que la serología muestra una ventaja frente al TRureasa como es el estudio de la infección en pacientes con atrofia gástrica(178,192), presente, como ya se ha comentado, en el 9% de nuestra muestra si bien sólo la mitad de estos pacientes presentaron positividad para infección. En cualquier caso, para el diagnóstico de la infección por H. pylori contamos con técnicas diagnósticas no invasivas al alcance de las consultas médicas de AP y especializada como el test de aliento y la detección del antígeno en heces que han demostrado su utilidad en el diagnóstico de la infección y en la comprobación de la erradicación tras el tratamiento(178,192) lo que hace que la endoscopia no sea la única opción para nuestros pacientes. Estas pruebas no invasivas han demostrado su utilidad en el manejo de la DnoI y ha quedado establecido por diferentes GPC que en aquellas regiones donde la prevalencia de la infección por H. pylori es superior al 10% es la estrategia de abordaje más coste-eficaz(177). Sin embargo, pese a los datos sobre el beneficio de esta estrategia en cuanto a ahorro de costes y mejora sintomática de los pacientes en los que se realiza, la EDA sigue ocupando un lugar muy importante en el diagnóstico de la DnoI. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 128 En principio, los datos de evaluación de nuestra herramienta diagnóstica son buenos, con sensibilidad similar a la de otros modelos como el de Johannesen et al(168) y Marrero et al(167) pese a que nuestro tamaño muestral es más limitado. En cualquier caso, el VPN obtenido es del 91,1% y, de validarse, permitiría establecer a priori qué pacientes podrían ser manejados sin endoscopia digestiva alta con mayor tranquilidad para el clínico asistencial y el paciente. La principal crítica de nuestros resultados es la amplitud de los intervalos de confianza obtenidos por lo que debemos ser cautos a la hora de su interpretación. En el modelo, una de las neoplasias gástricas aparece como un falso negativo, probablemente porque al modificar nuestro endpoint hacia la detección de hallazgos relevantes y no hacia la detección de neoplasia, siendo la ERGE, la úlcera gastroduodenal y la neoplasia patologías muy diferentes, el modelo busca datos en común en los pacientes con organicidad y no discrimina en el tipo de patología hallada ni en la relevancia clínica de cada una. En cualquier caso, la anemia ferropénica es un síntoma de alarma para la identificación de neoplasia del TDS que se ha demostrado también asociada a este hallazgo en nuestro medio, por lo que consideramos que su presencia debe conllevar la indicación de endoscopia digestiva alta para estudio de dispepsia. En cuanto a las variables que configuran nuestro modelo, el consumo de alcohol ha sido relacionado con la aparición de dispepsia por muchos autores si bien los resultados son discordantes y su papel en la dispepsia funcional es controvertido(194) . Su relación con la dispepsia orgánica tampoco está del todo clara pese a que se recomienda su abandono o consumo moderado como hábito de vida saludable. Sin embargo, en la interacción del alcohol con otras variables, otros autores como Marrero et al(167) y Barenys et al(170), también encuentran asociación positiva entre su consumo y la presencia de dispepsia orgánica por lo que es incluido en sus modelos predictivos para la presencia de úlcera péptica, RGE y cáncer. En cuanto a la infección por H. pylori y la presencia de patología orgánica, poco queda por comentar. Su relación está más que demostrada con participación directa en la génesis de la úlcera gastroduodenal así como otras lesiones del TDS por lo que no es de extrañar su participación en nuestro modelo. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 129 En lo relativo a la DM2 y su asociación con la dispepsia orgánica, existen muchos estudios sobre esta asociación. La prevalencia de ERGE en la DM2 es diferente en los distintos estudios probablemente por diferencias en los criterios criterios empleados para establecer el diagnóstico de ERGE (presencia de síntomas típicos, estudio endoscópico, pHmetría). Tseng et al, utilizando EDA para el estudio de ERGE, encuentran una mayor prevalencia de ERGE en pacientes con DM2 respecto a sujetos no diabéticos(195). Otros estudios, no controlados, encuentran prevalencias de ERGE en la DM2 del 30-40%, independientemente de los criterios de inclusión establecidos para la selección de los pacientes diabéticos. Se han postulado muchas teorías para explicar esta asociación, una de ellas que los pacientes con DM2 y obesidad asociada como componentes del síndrome metabólico sean los que más frecuentemente presentan ERGE si bien los estudios han demostrado que la asociación de ERGE y DM2 es independiente del IMC. Una de las propuestas más aceptadas es que esta asociación sea debida a una alteración de la motilidad esofágica en el contexto de la alteración autonómica producida por la diabetes(196). Además, la DM también ha sido relacionada con la patología péptica por dos vías. En primer lugar, algunos estudios encuentran mayor prevalencia de infección por H. pylori en los pacientes diabéticos respecto a no diabéticos que otros estudios no confirman, por lo que es un tema controvertido. Marrollo et al no sólo encuentran mayor prevalencia de infección por H. pylori en los pacientes diabéticos respecto a controles sino que, además, encuentran que estos pacientes desarrollan más lesiones mucosas derivadas de la infección como gastritis crónica activa(197). Además, el riesgo de presentar complicaciones derivadas de la úlcera péptica, principalmente sangrado, se ha demostrado superior en pacientes diabéticos respecto a no diabéticos con mayores tasas de morbi/mortalidad asociadas a esta complicación. El motivo de esta asociación se desconoce, parece que se podría relacional a la alteración de la microcirculación que ocurre en la DM2 que a su vez podría ocasionar cambios en la integridad de la mucosa de lo que derivarían lesiones ulcerosas de mayor gravedad. Por estos datos, algunos autores como Schimke et al se han planteado la utilidad de realizar la determinación de H. pylori a todos los pacientes con DM de forma preventiva sin que esta estrategia demostrara beneficios en su estudio(198). Finalmente, los pacientes con DM2, en muchas ocasiones son pacientes polimedicados o que reciben fármacos para la profilaxis de la enfermedad cardiovascular que se asocia a esta patología y, pese a que se ha postulado que la toma de antiagregantes pudiera ser otro factor que interviniera en el desarrollo de lesiones digestivas en estos pacientes, los estudios no DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 130 encuentran asociación como tampoco en nuestro estudio se encontró relación entre el consumo de antiagregantes y la presencia de hallazgos relevantes en la EDA. En cuanto a la interacción entre la edad y la DM2, consideramos que esta interacción podría ser interpretada como “tiempo de evolución de la DM2” ya que, en general, a mayor edad, mayor tiempo de evolución de esta patología. En nuestro modelo tiene una relación negativa con la presencia de hallazgos relevantes lo que consideramos que puede leerse como que los pacientes con mayor tiempo de evolución de la diabetes que debutan con dispepsia probablemente tendrán más problemas derivados de la afectación neuromotora de la DM2 que dispepsia orgánica que curse con lesiones mucosas. Nuestro modelo muestra una asociación inversa entre la presencia de ansiedad/depresión y la organicidad. Este hallazgo nos parecía esperable después de realizar la evaluación de las características basales de nuestra población y conociendo la relación tan estrecha que tiene la presencia de estos trastornos con la dispepsia funcional. 3. Estudio de calidad de visa asociado a la dispepsia Para poder entender de una forma más cercana el gran impacto que tiene la dispepsia en nuestro medio siendo, en su gran mayoría, una patología de curso benigno sin afectación de la esperanza de vida, decidimos realizar un análisis de calidad de vida. Para ello optamos por un cuestionario específico de calidad de vida asociado a la dispepsia(145,152) con la intención de identificar factores propios del paciente o externos que pudieran modificar su percepción de salud así como poder cuantificar la sintomatología del paciente. Nuestra población de estudio presentó una mayor afectación en la CVRD respecto a una serie previa publicada en nuestro país tanto en los pacientes que tenían dispepsia orgánica (49,3 ± 19,0 vs 63 ± 14(62) para dispepsia orgánica y 46,1 ± 20,0 vs 55 ± 13(62) para los pacientes sin lesiones en la endoscopia). A diferencia de este trabajo de DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 131 Perez-Grueso et al, en el que encuentran una peor CVRD en los pacientes sin hallazgos endoscópicos y del estudio de Talley et al que utiliza un cuestionario de calidad de vida genérico(154), en nuestro estudio no se observaron diferencias en función del diagnóstico final del paciente. Como hipótesis nos planteamos que tal vez esta falta de diferencia entre la afectación de la CVRD de los pacientes de nuestro estudio en función de la presencia o ausencia de hallazgos endoscópicos puede deberse a que la CVRD de ambos grupos es inferior a la de la otra serie con la que nos hemos comparado y a que partimos de una población con elevada presencia de trastornos de depresión/ansiedad, sin diferencias entre ambos subgrupos de pacientes según hallazgos, trastornos que, como se ha comentado ampliamente a en esta introducción son factores asociados a la dispepsia condicionando una mayor afectación de la calidad de vida y del consumo de recursos asistenciales y que, por tanto, al estar presentes de forma marcada en nuestra muestra, impiden diferencias entre subgrupos. En cuanto al análisis de los síntomas de los pacientes con dispepsia, en la totalidad de los pacientes que consultan por dispepsia obtenemos que las mujeres referían más frecuentemente intensidades elevadas de dolor epigástrico e hinchazón. En cuanto a la edad de presentación de la dispepsia, los pacientes más jóvenes presentaban peores puntuaciones de CVRD total y en casi todas las dimensiones evaluadas probablemente en relación a lo que dejan patente en su estudio Mujakovic et al, quienes observan que los pacientes jóvenes tienen mayores niveles de depresión y somatización(169). Por otro lado, la intensidad de los síntomas no se asoció a los hallazgos de la endoscopia ya que no encontramos diferencias en la percepción de los síntomas atendiendo a si tenían lesiones relevantes o no. Estos resultados son similares a los del grupo de Toledo(62) que tampoco encuentra diferencias en la percepción de su sintomatología atendiendo al estudio endoscópico con la excepción de que, en su muestra, los pacientes sin lesiones endoscópicas referían más náuseas intensas. Este grupo muestra los resultados de sus pacientes con dispepsia funcional con el que DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 132 podemos compararnos y observamos cómo los resultados en intensidad de síntomas individuales son superponibles y, a su vez, similares a los de Fishler et al(199) en Bélgica. Por otra parte, la relación entre la infección por H. pylori y su papel en la dispepsia funcional ha sido y sigue siendo objeto de controversia. En la actualidad se acepta su presencia como criterio de organicidad en la dispepsia(51) sin embargo, muchos estudios no encuentran mejoría tras el tratamiento exitoso de la infección como se aprecia en la revisión de Moayyedi et al (117). Nosotros valoramos si la infección por H. pylori asociaba cambios en la CVRD de nuestros pacientes y, de forma similar al grupo de Toledo, no encontramos diferencias en función de la presencia de la bacteria tanto en el grupo total de pacientes (con/sin lesiones) como de forma aislada en los pacientes en los que no identificamos hallazgos relevantes en la endoscopia a los que no nos hemos referido como funcionales por respetar el criterio establecido por Roma III. En la valoración de los síntomas referidos por el paciente tampoco la infección por H. pylori se asoció a cambios en la intensidad de los mismos por lo que, en nuestra muestra de estudio, la infección por H. pylori no parece interferir en la clínica dispéptica de los pacientes. En el seguimiento de los pacientes tuvimos altas tasas de abandono sumadas a que, por cuestiones de tiempo, no pudimos confirmar la erradicación de muchos pacientes con TRureasa positivo. Al valorar la respuesta al tratamiento, los pacientes con lesión endoscópica que habían recibido un tratamiento dirigido (ERGE y úlcera gastroduodenal) obtuvieron una puntuación significativamente superior en CVRD que en la valoración inicial. Sin embargo, los pacientes en los que la endoscopia no mostró lesiones y, por tanto, no recibieron un tratamiento dirigido sino sólo sintomático, no mostraron mejoría independientemente de que presentaran infección por H. pylori y se consiguiera la erradicación si bien, el tamaño muestral es muy pequeño para extraer conclusiones sobre el beneficio o la ausencia de este con el tratamiento erradicador de H. pylori. Esto hace pensar en el carácter crónico de la dispepsia funcional y su difícil manejo médico con escasas respuestas a tratamientos y hace comprensible que sea la primera causa en solicitud de reevaluaciones de nuestra consulta. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 133 4. Dieta mediterránea y calidad de vida relacionada a la dispepsia Finalmente, uno de los puntos de actualidad en los estudios más recientes sobre la fisiopatología de la dispepsia y también sobre su tratamiento, son los hábitos de vida, de tal forma que se han publicado estudios que encuentran asociación entre los síntomas en la dispepsia funcional y ciertos nutrientes, principalmente grasas(127) así como en ciertos comportamientos dietéticos(119). En nuestro medio contamos con una dieta de reconocidos beneficios, principalmente en la prevención de la obesidad y el la mejora del riesgo cardiovascular que se caracteriza por su bajo consumo de grasas saturadas(185) y nos planteamos hacer una aproximación inicial para valorar su eventual relación con la dispepsia en un grupo de población que, además, podría ser beneficioso por su alta presencia de obesidad y pluripatología ya que, como hemos comentado, las enfermedades orgánicas más prevalentes en nuestra muestra fuero la DLP y la HTA. Los pacientes que consultan por dispepsia en nuestro medio tenían unos perfiles de adherencia a la dieta mediterránea bajos o muy bajos más frecuentemente que los controles si bien esta diferencia no fue significativa. Aquellos pacientes que presentaban hallazgos de organicidad en la endoscopia no experimentaban variación en su CVRD atendiendo a diferentes patrones de adherencia de la DMed, sin embargo, los pacientes cuyos estudios endoscópicos no mostraban hallazgos sí presentaban diferentes valores de CVRD, con niveles superiores en el grupo de más adherencia, dependiendo de si ésta era muy baja o media aunque no influía en los síntomas habituales del paciente de forma global ni en el estudio independiente de cada uno de ellos. Estos hallazgos nos animan al desarrollo de una nueva propuesta de trabajo en la que evaluemos, de forma prospectiva y en un estudio de intervención, el papel que podría tener la DMed en la dispepsia funcional. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Discusión 134 CONCLUSIONES DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Conclusiones 136  La dispepsia tiene un impacto importante en la consulta de digestivo extrahospitalaria del CAE PG así como en los sistemas sanitarios  La dispepsia, en nuestro medio, aparece asociada al sexo femenino y a los trastornos de depresión-ansiedad  En la mayoría de los pacientes no se inicia una estrategia de manejo de la dispepsia adecuada hasta que son valorados por digestivo  En nuestro medio, en el contexto de DnoI, la frecuencia de hallazgos de neoplasia es muy baja  La mayoría de los pacientes no van a presentar hallazgos en la EDA y, de presentarlos, serán de fácil manejo sin necesidad de estudio endoscópico  La edad no es útil en nuestro medio para identificar dispepsia orgánica en cualquiera de sus causas incluyendo la neoplasia  La presencia de anemia ferropénica en el contexto de dispepsia de nueva aparición debe ser investigada con endoscopia  Hemos encontrado una fórmula matemática con datos del paciente sencillos de obtener que ayuda a seleccionar a aquellos con mayor riesgo de dispepsia orgánica. Dadas las limitaciones del estudio, es necesario continuar validando la fórmula antes de recomendar su uso  La CVRD del paciente dispéptico es independiente de la causa de la dispepsia  Los pacientes dispépticos con lesiones relevantes del TDS se benefician más del tratamiento que los pacientes con EDA sin hallazgos  Los pacientes dispépticos de nuestro medio, principalmente aquellos sin lesión orgánica, podrían verse beneficiados de unos consejos dietéticos dentro de las recomendaciones saludables aunque deberá valorarse el impacto de la dieta mediterránea en estos pacientes en un ensayo clínico aleatorizado. DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Anexos 144 ANEXO IV. Cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea 1. ¿Usa usted el aceite de oliva como principal grasa para cocinar? (Sí =1 punto) 2. ¿Cuánto aceite de oliva consume en total al día (incluyendo el usado para freír, comidas fuera de casa, ensaladas, etc.)? (4 o más cucharadas al día = 1 punto) 3. ¿Cuántas raciones de verdura u hortalizas consume al día? Guarniciones o acompañamientos = ½ ración. 1 Ración = 200 gr ( 2 ó más raciones al día = 1 punto) 4. ¿Cuántas piezas de fruta (incluyendo zumo natural) consume al día? (3 o más al día= 1 punto) 5. ¿Cuántas raciones de carnes rojas, hamburguesas, salchichas o embutidos consume al día? (ración: 100-150 gr) (menos de 1 al día = 1 punto) 6. ¿Cuántas raciones de mantequilla, margarina o nata consume al día? (porción individual: 12gr) (menos de 1 al día = 1 punto) 7. ¿Cuántas bebidas carbonatadas y/o azucaradas (refrescos, colas, tónicas, bitter,…) consume al día? (menos de 1 al día = 1 punto) 8. ¿Bebe usted vino? ¿cuánto consume a la semana? (7 o mas vasos a la semana = 1 punto) 9. ¿Cuántas raciones de legumbres consume a la semana? (1 plato o ración de 150 gr) (3 o más raciones a la semana = 1 punto) 10. ¿Cuántas raciones de pescado-marisco consume a la semana? (1 plato pieza o ración: 100-150 de pescado o 4-5 piezas o 200 gr de marisco) (3 o más raciones a la semana = 1 punto) 11. ¿Cuántas veces consume repostería comercias (no casera) como galletas, flanes, dulce o pasteles a la semana? (menos de 2 veces a la semana = 1 punto) 12. ¿Cuántas veces consume frutos secos a la semana? (ración 30 gr) (3 o más a la semana = 1 punto) 13. ¿Consume usted preferentemente carne de pollo, pavo o conejo en vez de ternera, cerdo, hamburguesa o salchicha? (carne de pollo: 1 pieza o ración de 100-150 gr) (sí = 1 punto) 14. ¿Cuántas veces a la semana consume los vegetales cocinados, la pasta, arroz y otros platos aderezados con salsa de tomate, ajo, cebolla, o puerro elaborada a fuego lento con aceite de oliva (sofrito)? (2 o más a la semana = 1 punto) DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Anexos 145 ANEXO V. Cuestionario de calidad de vida asociado a la dispepsia. 1. SÍNTOMAS HABITUALES: En los últimos 3 meses, ¿cuánto ha supuesto para mí cada una de las siguientes molestias? Ninguna molestia Molestia leve se puede ignorar si no se piensa en ella Molestia moderada no es posible ignorarla Molestia grave afecta a la concentración necesaria para mis actividades diarias Molestia muy grave influye sobre mis actividades diarias y requiere reposo Dolor en la boca del estómago 1 2 3 4 5 Eructos/se me viene la comida a la boca 1 2 3 4 5 Ardor de estómago 1 2 3 4 5 Hinchazón de tripa 1 2 3 4 5 Ventosidades 1 2 3 4 5 Mal sabor de boca 1 2 3 4 5 Mal aliento 1 2 3 4 5 Náuseas 1 2 3 4 5 2. INTENSIDAD DEL DOLOR O MOLESTIA DIGESTIVA: En una escala de 0 a 10 en la que 0 es “ninguna molestia” y 10 es “la máxima molestia”: Mínima molestia Maxima molestia En este momento, ¿cuánto me molestan el estómago o los intestinos? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En los últimos 3 meses, ¿cuánto peor me he sentido del estómago o los intestinos? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En los últimos 3 meses y por término medio, ¿qué intensidad ha tenido el dolor de estómago o malestar intestinal? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Anexos 146 3. DISCAPACIDAD RELACIONADA A LOS SÍNTOMAS:En una escala en la que 0 es la “no ha interferido” y 10 “me impidió hacer nada”. 4. SATISFACCIÓN CON LA SALUD: En su opinión, ¿en qué grado es cierta o falsa cada una de las siguientes afirmaciones? Totalmente de acuerdo Algo de acuerdo No lo sé Algo en desacuerdo Totalmente desacuerdo Estoy contento con mi salud y no tengo problemas de estómago ni intestinales 1 2 3 4 5 Mi dolor de estómago o molestia intestinal interfieren muchísimo con mi vida 1 2 3 4 5 Me tranquiliza ver que mi dolor de estómago o molestia intestinal parecen controlados 1 2 3 4 5 Estoy preocupado por mi dolor de estómago o molestia intestinal 1 2 3 4 5 No ha interferido Me impidió hacer nada En los últimos 3 meses, ¿cuánto ha interferido en mi vida diaria el malestar intestinal o el dolor de estómago? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En los últimos 3 meses, ¿cuánto peor me he sentido del estómago o los intestinos? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En los últimos 3 meses y por término medio, ¿qué intensidad ha tenido el dolor de estómago o malestar intestinal? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 BIBLIOGRAFÍA DISPEPSIA EN UN CAE DE LPGC Bibliografía 148 1. Mearín F, Calleja JL. “Definiendo la dispepsia funcional”. 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