Valor diagnóstico de las técnicas biofísicas de control fetal anteparto

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS TÉCNICAS BIOFÍSICAS DE CONTROL FETAL ANTEPARTO LUDMILA BRÍGIDA OCÓN PADRÓN Las Palmas de Gran Canaria, 1995 TESIS DOCTORAL FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD "VALOR DIAGNOSTICO DE LAS TECNICAS BlOFlSlCAS DE CONTROL FETAL ANTEPARTO" LUDMILA OCON PADRON ABRIL. 1995 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DOCTORADO EN MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLlNlCAS PROGRAMA DE DOCTORADO: AVANCES EN REPRODUCCION HUMANA TITULO DE TESIS: " VALOR DIAGNOSTICO DE LAS TECNICAS BlOFlSlCAS DE CONTROL FETAL ANTEPARTO" Í Tesis Doctoral presentada por Doiia Ludmila Ocón Padrón Las P lmas de Gran canaria, 20 de Abril 1995 i D. JOSE ANGEL GARCIA HERNANDEZ, CATEDRATICO DE OBSTETRICIA Y GlNECOLOGlA DEL DEPARTAMANTO DE CIENCIAS CLlNlCAS DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CERTIFICA: Que el trabajo de investigación titulado " VALOR DIAGNOSTICO DE LAS TECNICAS BlOFlSlCAS DE CONTROL FETAL ANTEPARTO , ha sido realizado por Doña Ludmila Ocón Padrón en el Servicio de Obstetricia y Ginecologia del Hospital Materno Infantil bajo su dirección y asesoramiento técnico y, una vez revisada, reúne las condiciones necesarias para ser defendida, como Tesis Doctoral , ante tribunal. Y para que así conste y surta los efectos oportunos, extiende el presente certificado en Las Palmas de Gran Canaria a veinte de abril de mil novecientos noventa y cinco. . d. A mi maestro " La cantidad de información obtenida del feto humano, parece limitada hoy, solo por el interes del observador y la duración del estúdio" ( Platt, 1989 ) 1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.- ANTECEDENTES BlBLlOGRAFlCOS 3.- TECNICAS DE CONTROL DEL ESTADO FETAL 1 B.- TEST BASAL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL 1 .- El Test Basal en el Control Fetal Anteparto 2.- Valoración de la Eficacia de la Prueba A.- PERFIL BlOFlSlCO FETAL 1 .- Movimientos Respiratorios 2.- Movimientos Corporales 3.- Liquido Anmiótico 4.- Tono Fetal 1 5.- Resultados Clínicos. C.- ESTIMULO VIBROACUSTICO 1 .- Respuesta Fetal al Estímulo Vibroacústico 2.- EVA como Método de Valoración Prenatal. D.- ESTUDIO DE LA HEMODINAMICA CON SISTEMAS DOPPLER 5 1 1 .- Circulación Materno-Fetal:Bases Anatómicas 2.- Valoración de la Onda de Velocidad de Flujo 3.- Exploración de la Circulación Feto-Placentaria: La Arteria Umbilical 4.- Aplicación Clínica del Doppler en Obstetricia. 3.- MATERIAL Y METODO 4.- RESULTADOS T. B. P.B.F. P.B.F.A. E.V.A. DOPPLER 5.- DlSCUSlON 6.- CONCLUSIONES 7.- BlBLlOGRAFlA La finalidad de la vigilancia fetal anteparto es identificar, del grupo de fetos de riesgo, a áquel que no corre peligro inmediato de muerte intrauterina o daño organicofuncional y que por tanto permite adoptar un tratamiento conservador del mismo, evitando de esta forma complicaciones yatrógenas maternas y neonatales. El equilibrar los riesgos fetales, neonatales y maternos es parte integral de la toma de decisiones terapéuticas perinatales, por ello, el conocer con una razonable seguridad la velocidad de evolución de la afectación fetal debe permitir tomar, de forma adecuada, la decisión del momento de la extracción. En fetos inmaduros, pero sin signos de riesgo inmediato es posible adoptar una actitud conservadora, que permita la continuación del embarazo, disminuyendo por tanto los riesgos de inmadurez tras el nacimiento. Cualquier prueba diagnostica del estado fetal anteparto, debe reunir las siguienies características: 1 .- Estar bien fundamentada fisiopatológicamente 2.- Proporcionar información del estado fetal inequívoca e inmediatamente 3.- Poder ser utilizada en todos los casos en que esté indicada 4.- Ser de fácil realización y de coste razonable A lo largo de la historia han sido múltiples las técnicas empleadas para la valoración de la salud fetal, desde la percepción por parte de la madre de los movimientos fetales 730 74 O la simple medida del fondo uterino, hasta la utilización más reciente del Doppler 75 en el estudio de los vasos fetales o técnicas de cordocentesis para valorar el estado metabólico del feto. El desarrollo de las técnicas no invasivas de monitorización de la FCF y de la ecografía como método diagnóstico, han propiciado la aparición de innumerables métodos para el estudio biofísico del estado fetal, de los cuales los más utilizados han sido el Test Basal de la Frecuencia Cardiaca Fetal 76 (TB) y la Prueba de Estímulo con Contracción 77 ( PEC ). También, aunque su utilización ha sido menos generalizada, la frecuencia de los movimientos somáticos, estudio de los movimientos respiratorios, o la valoración bioquimica de la función placentaria, que fue generalizada pero de dudosa utilidad. Todas las pruebas de valoración del estado fetal reunen, de forma bastante aproximada, las características mencionadas anteriormente, pero si bien el resultado ñomal de cmlquiera de ellas tiene una exactitud predictiva buena, no ocurre lo mismo con el resultado anormal. Se refiere a las cifras de falsos positivos que oscilan entre el 50 y el 75 % de las pruebas positivas obtenidas. La experiencia ha demostrado que la combinación de variables biofisicas disminuye el índice de falsos positivos. Desde un punto de vista conceptual, es lógico pensar, que si un número determinado de parámetros biofísicos del feto se afectan por la hipoxia, se obtendrá una mejor valoración del estado fetal si analizamos todos los posibles y no sólo uno de ellos., En base a esto, se puede decir que es poco probable que una sola técnica diagnóstica, de forma aislada, se convierta en la mejor78a 79a . Cada paciente se individualizará con base a la edad gestacional y los problemas específicos que presente en el curso de la gestación. Se utilizará un conjunto de técnicas con base en esta valoración individual para conseguir disminuir la morbilidad y la mortalidad perinaiaies. La cuantificación de la frecuencia cardíaca fetal como medio de valoración del estado de! feto antes de camenz=r e! trshsj~ de par!c! suryiS m base a ~#serv:.acimes, descritas por Hon y Quilligan ' de una parte y Caldeyro-Barcia de otra, de la vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto. Se utilizó el concepto de estrés transitorio y controlable del feto para valorar la posibilidad de que tolerara el trabajo de parto. La culminación lógica de este criterio fue el utilizar el strés "natural" de las contracciones uterinas para saber si el feto podía soportar la disminución de flujo sanguíneo al espacio intervelloso, de forma repetida . surge de esta manera la PRUEBA DE ESTIMULACION CON nvIvnnIw I A uni I uuNn que se constituye en ¡a modalidad estándar de valoración del estado fetal anteparto. Se demostró que las desaceleraciones tadías descritas como indicadoras de insuficiencia placentaria durante el trabajo de parto tenían una misma utilidad predictiva 1 en el período anteparto en lo referente a futuros fenómenos obstétricos y pronóstico perinatal 4.5. Se observó, que las aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal detectada accidentalmente durante la práctica de una prueba con contración se acompañaban de una menor incidencia de datos anormales en la prueba con contracción 6g 7. También se demostró que predecían el estado del feto algunas de las características de la frecuencia cardíaca de él, en relación a sus movimientos. Las pruebas sin estrés se originaron en el trabajo inicial de Hammacher ', que asoció la aparición de aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal con el estado de bienestar del feto. Rochar y colaboradores 'O en Francia y Lee y colaboradores en Estados Unidos convirtieron este conjunto de observaciones en una prueba clínica a principio de los años 70. Al combinar la percepción de movimientos fetales por parte de la madre y las aceleraciones registradas en la frecuencia cardíaca, se propuso el termino de PRUEBA SIN CONTRACCION. Ambos grupos de investigadores lo estudiaron fetos mediante vigilancia de la frecuencia cardiaca por medios electrónicos en el período anteparto, con distintas indicaciones clinlcas. En la mayor paiie de los casos, la aparición de aceleraciones de la frecuencia cardiaca que acompañaba a los movimientos del feto, fue altamente predictivo de un recién nacido bien oxigenado y metabolicamente íntegro, en tanto que la ausencia de aceleraciones reactivas en el trazo de la frecuencia cardiaca en reposo a menudo era signo de afectación fetal. Las bases fisiológicas de la importancia de las respuestas de la frecuencia cardíaca fetal a los movimientos siguieron a las observaciones de Sadovsky y colaboradores ". Patrick y colaboradores l2 en un estudio sobre los patrones de movimiento fetal en el tercer trimestre de embarazos normales, observaron la relación entre movimiento fetal y aceleraciones de la frecuencia cardiaca; casi el 90% de los movimientos corporales en fetos a término estaba en relación con aceleraciones de su frecuencia cardiaca. El sistema nervioso autónomo, es el mecanismo que controla las variaciones de la frecuencia cardiaca en el feto. El equilibrio entre los componentes parasimpático y simpático contribuye a la aparición de la variabilidad latido a latido 13. Las aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, son el resultado de la estimulación de fibras cardioaceleradoras derivadas de segmentos superiores torácicos de la médula espinal, moduladas en el tallo y la corteza cerebrales, que puede observarse desde la semana 15 de gestación 16. Las vías neurológicas que disparan ias aceieraciones de la free~encia vardiuca fetal son reguladas por una serie de elementos tales como: 1 .- Estimulo simpático y receptores adrenergicos. 2.- Estado conductual del feto 3.- Edad gestacional y maduración 4.- Frecuencia y contractilidad miocárdiaca 5.- Baroreceptores y Quimioreceptores 6.- Agentes externos: Fámacos i I -* h,, La falta de aceleraciones' de la frecuencia cardíaca fetal puede depender de fáctores tan variados como, los ciclos de actividad o reposo fetal, o ser consecuencia de la utilización por parte de la madre de medicamentos o de estados de hipoxia o acidosis fetal "S 15. En el feto humano, se han observado y clasificado estados conductuales perfectamente organizados 17,18 ; Por tanto, la actividad cardíaca puede ser influlida por múltiples factores. La hipoxia crónica, que es el parámetro fundamental del deterioro fetal, puede modificar la respuesta parasimpáticaantes que ocurra la activación simpática 16. La hipoxia aguda hace que se redistribuya el gasto cardíaco como consecuencia de la activación de los barorreceptores y cambios en las resistencias vasculares 19,ZO periféricas . De todo esto, puede deducirse que la presencia de aceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal indicará que el sistema nervioso autónomo fetal está intacto y que la ausencia o disminución de aceleraciones de la frecuencia cardíca, podría ser un marcador temprano y sensible de hipoxia fetal 'l. Por tanto se podría decir que aquellos fetos con aceleraciones de la frecuencia cardiaca frecuentes, junto con una linea de base con frecuencia y variabilidad normal. son fetos bien oxigenados y con reserva adecuada en ese momento . No obstante, como indican algunos datos clínicos, incluso los fetos que pudieran estar afectados o con una compensación límite podrían tener una reactividad aceptable durante la realización de un test basal, que portanto por si sola no constituye una base suficiente para hacer un pronóstico de bienestar fetal prolongado 21. La prueba sin estres se ha convertido en un método muy aceptado de vigilancia fetal anteparto ya que es de fácil realización, genera resultados de forma inmediata y no tiene ninguna contraindicación. Se aceptó el test basal como estudio primario junto con la prueba con contracción como modalidad secundaria en caso de anormalidades obtenidas en la primera. Existe aún la controversia sobre el orden ideal de practicar las dos pruebas VALORACION DE LAEFICACIA DE LA PRUEBA Una buena prueba de detección debería discriminar entre fetos normales ESPECIFICIDAD y fetos potencialmente afectados SENSIBILIDAD, y presentar pocos errores en la identificación de fetos sanos VALOR PREDICTIVO NEGATIVO y enfermos VALOR PREDlCTlVO POSITIVO. En la practica clínica el test basal (TB) ha satisfecho parte de estos requerimientos 21,26 diagnósticos, pues los valores Predictivo Negativo y la Especificidad son altos , sobre el 90%. Sin embargo, son decepcionantes sus cifras de Sensibilidad y Valor Predictivo Positivo, ambas por debajo del 50%. El TB falso positivo, suele ser el resultado de un tiempo inadecuado de exploración22. Se conoce que hay períodos de sueño fetal que pueden modificar la reactividad de la prueba. Se puede optar por dos soluciones que mejorarían la predictividad del test basal, por un lado aumentar el tiempo de exploración hasta 90 minutos 23 con lo que pueden disminuirse a casi el 5% la incidencia de pruebas anormales que requieran mayor vigilancia o estimular externamente al feto mediante estimulo vibroacústico, que ya en estudios iniciales 24 ha demostrado da lugar a mayores cifras de reactividad. Smith y colaboradores demostraron una disminución de 50% en el numero de pruebas no reactivas y un tiempo de realización más corto, tras la utilización de un estímu!~ vIbriacús?ícn. No se observó cambio en la fiabilidad predictiva de una prueba reactiva. No hubo diferencias obstétricas o neonatales en fetos nacidos en un intervalo no superior a siete días despues de una prueba reactiva tras la estimulación. La prueba reactiva desencadenada tras estimulo vibroacústico tiene tanta validez como la reactiva e~~ontaneamente'~~. Como se ha comentado el problema principal que presenta la realización de un test basal es su elevado índice de resultados falsamente positivos, teniendo la mayor parte de los fetos no reactivos un pronóstico normal. En una revisión hecha por Thacker y Berkelman 26 la tasa de resultados falsamente positivos excedió de 50% en 33 de 44 estudios de morbilidad neonatal, y de 80% en 17 de 19 estudios de mortalidad neonatal. En cuanto a los positivos verdaderos2' , hubo sufrimiento fetal en 8.5-45% (media 22.2%) de fetos con una prueba no reactiva previa al parto, .encontrándose una mortalidad que varió de 11.8 a 6511 000. El TB tiene su mayor utilidad en la predicción de una culminación normal. El valor predictivo negativo medio para la morbimortalidad perinatal en una revisión de 28 trabajos publicados, fue de 92%, y 15 estudios señalaron un valor predictivo negativo de 94%. o mayor. La especificidad de la prueba reactiva fue de 88% en promedio, y nueve estudios iograron 94% o más . La tasa de morbimortalidad perinatal es un resultado relativamente raro si el TNE fue reactivo. El sufrimiento fetal durante el parto varió de 0.0 a 11.2% (media de 3.7%) y la incidencia de puntuaciones bajas de Apgar a los cinco minutos osciló entre 0.6 a 4.8% (media de 2.0%). Devoe 27 encontró una tasa de muerte fetal, en el término de una semana tras una prueba reactiva, que varió de 1.9 a 8.6/1000. La mayor parte de la muertes fetales inesperadas o impredecibles fueron debidas a desprendimiento prematuro de placenta, anomalías fetales mayores, accidentes de cordón y prematuridad. La prueba sin contracción fue creada inicialmente como forma rápida y practica de estudiar a las gestantes. Actualmente, y con la adición del estímulo vibroacústico que reduce hasta un 50% de la tasa de resultados falsos positivos y acorta el tiempo de la prueba sin deterioro del bienestar fetal, constituye el método primario para estudio preparto en la mayoría de los centros, quedando la prueba con contracción o el perfil biofísico como valoración adicional en caso de un TB no reactivo. . VENTAJAS DE LA UTlLlZAClON DEL TEST BASAL 1 .- Fácil utilización 2.- Fácil interpretación 3.- Resultados inmediatos 4.- No contraindicaciones 5.- Test de corta duración 6.- Costo asequible 7.- Uso ambulatorio Se admite que la desaceleración precoz se produce como consecuencia de la estimulación de los barorreceptores intracraneales por compresión de la cabeza fetal durante la contracción uterina 63 , que a través del vago produciría un descenso de la F.C.F.. Esta explicación no es necesariamente correcta. Si el contenido intracraneano se comporta como un sistema pascaliano, un aumento general de la presión sobre el cráneo en el momento de las contracciones uterinas, no suministraría estímulo a los receptores que influyen sobre el tono vagal. Cuando la compresión de la cabeza excede la del tronco, o cuando la compresión de la cabeza es desigual, se puede producir obstrucción venosa que sí estimularía los barorreceptores, estimulación que a través del vago produciría la desaceleración precoz. En función del esquema fisiopatológico descrito, al no existir en el conexiones con fenomenos de hipoxia o asfixia fetal, debemos suponer que la presencia de desaceleraciones precoces no indicaría compromiso fetal. Freeman y Garite 64 exponen un mecanismo fisiopatológico de la desaceleración tardía muy convincente. Según ellos, la hipoxemia a que daría lugar la existencia de una insuficiencia placentaria estimularia los quimiorreceptores aórticos y carotídeos, dando lugar a una respuesta alfa adrenérgica que estimularía a los barorreceptores fetales por la hipertensión resultante de la vasoconstricción. La estimulación de los barorreceptores haría que se produjera la desaceleración tradía de la frecuencia cardíaca fetal. .mediante la acción parasimpática que motivarían. En el supuesto de que a la hipoxemia se sumara una acidosis, la desaceleración tardia sería el exponente de la depresión miocárdica producida por la asfixia. Tras la descripción de este mecanismo fisiopatológico, es evidente que la presencia de desaceleraciones tardías indican daño fetal 65v 67. 68, 69 , Las desaceleraciones variables, se relacionan generalmente con una compresión del cordón umbilical. La oclusión total del cordón umbilical, produce dos fenómenos diferentes; por un lado, la obstrucción del sistema arteria1 funicular va a producir una hipertensión fetal brusca que a través de la estimulación de los barorreceptores producirá una estimulación vagal que actuando sobre el corazón fetal producirá una caída brusca de la frecuencía cardíaca fetal. Al mismo tiempo que se comprimen las arterias umbilicales se comprimirá la vena, con ¡os que no le llega saqíe oxigenadu u! fe!q prodi'ciendose por tanto, una hipoxemia fetal que estimulando a los quimiorreceptores actuará sobre el centro del vago y éste sobre el corazón fetal. Si la hipoxemia se prolonga, dará lugar a una acidosis que deprimirá directamente a la fibra miocárdica. Las consecuencias para el feto dependerá de la duración de la interrupción de la circulación a nivel del cordón umbilical. En caso de compresión prolongada, puede llegar a producir una parada cardiocirculatoria fetal. Su correlación con un resultado perinatal deficiente está perfectamente establecida 9,70,71.72 6.1 PERFIL Los modernos métodos de ultrasonidos dinámicos de alta resolución han abierto una nueva etapa en la valoración fetal anteparto. El hecho de poder observar al feto abre una nueva dimensión en medicina perinatal: la de poder tener y wa!uar a! FETO COMO PACIENTE. Al mismo tiempo, la observación de los sistemas orgánicos fetales y su función, permite la detección relativamente precisa de anomalías estructurales y funcionales lo que conlleva un avance importante en la clínica. El registro de la morfometría fetal facilita la valoración de la edad gestacional y la detección de desviaciones de patrones de crecimiento normal. El ultrasonido de tiempo real permite, así mismo, una valoración objetiva de actividades fetales múltiples que van desde las actividades más generales de respiración, movimientos corporales o tono, hasta las más precisas, como movimientos oculares, faciales, succión y muecas; actividades reflejas, reflejos de Moro; y funcionales peristaltismo y micción. Importante también porque permite valorar el medio fetal, incluyendo volumen de líquido amniótico, localización del cordón y características de la placenta. En 1980 Manning y colaboradores propusieron por primera vez una técnica de valoración fetal que denominaron Perfil Biofísico y en la que se incluyen cinco parámetros fetales: movimientos corporales fetales, reactividad cardíaca , movimientos respiratorios, tono fetal y valoración cuantitativa del liquido amniótico. (Tabla 1) MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS 1 M.R. 1 1 MOVIMIENTOS CORPORALES 1 M.C. I TABLA 1: PERFIL BlOFlSlCO FETAL: PARAMETROS TONO FETAL LIQUIDO AMNlOTlCO T. F. L.A. 4 .LA- ..--:-Ll-- L:- :,.;m,." mpaA m ia cornbinacion ae V~II~UIC;~ u1uf1a1t~aa uI=V raTS !TB?YT de disrniniiir e! hdke de resultados falsamente positivos 78 que ocurren en las pruebas de valoración prenatal y mejorar la capacidad para identificar con precisión el feto hipóxico en periodo prenatal. El factor más importante en la sensibilidad de este método es la combinación de marcadores agudos, que reflejan su estado inmediato: reactividad cardíaca, movimientos corporales, respiratorios y tono fetal; con marcadores crónicos que reflejan el estado fetal en un período mas prolongado : volumen de liquido amniótico. (Tabla II) 1 MOVIMIENTOS CORPORALES 1 1 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS 1 LIQUIDO TONO FETAL 1 AMNlOTlCO TABLA II: MARCADORES FETALES La precisión predictiva que se consigue registrando un numero determinado ae variabiec Didisicas es süperiúi cil qüe se logra :eyis?:andc un= se!= variable 83,84,85,86.87 Pueden registrarse y clasificarse las respuestas biofísicas fetales agudas y crónicas a periodos repetitivos transitorios de hipoxemia. Por experimentos realizados en modelos animales se sabe, que la hipoxemia fetal transitoria produce un cese rápido de las funciones del sistema nervioso central que incluye la supresión de fuentes para señales biofísicas agudas como respiración y movimientos corporales 81387. En general, la duración de esta respuesta sobrepasa el período que ha durado la hipoxia. Puesto que esta respuesta disminuye el consumo fetal de oxígeno, puede considerarse como de adaptación aguda del feto. La presencia de actividad biofísica normal constituye una evidencia indirecta de que la parte del sistema nervioso central que controla dicha actividad esta intacta y por tal motivo, no sufre hipoxia8'. A pesar de ello, el hecho de que no se objetive una actividad fetal concreta, es de dificil interpretación pues puede reflejar una depresión patológica o los ciclos normales de sueñolalerta; Tanto en los embarazos normales como en los de alto riesgo, se han observado variaciones cíclicas en la frecuencia de actividades biofísicas como los movimientos corporales y respiratorios del feto. MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES El comienzo y la regulación de la respiración son hechos significativos en la fisiología fetal. El interés clínico en los movimientos respiratorios observados mediante ecografia en tiempo real, se ha incrementado debido a la posibilidad de que esta característica dinámica pueda proporcionar información sobre el estado fetal. Los movimientos diafragmáticos enérgicos, tales como el hipo, pueden ser visibles desde el exterior, sospechándose la existencia de una respiración prenatal desde hace casi un siglo No obstante, la actividad respiratoria no fue aceptada en forma general, como dato de desarrollo prenatal normal, hasta que fueron conocidos los estudios realizados sobre corderos por Dawes y colaboradores a principios de la década de los setenta, y !=S re=!iz=dos per Re.'dy y P.&insin median!^ !a ii!i!izaciin de ecngrafia, y sobo fetos . . humanos. Los movimientos respiratorios tienen un componente diafragmático y un componente en relación a la pared abdominal. El estudio ecográfico debe estar dirigido, primeramente, al reconocimiento de los movimientos cefalocaudales del diafragma en imágenes tomadas en un plano sagita1 92993. Se puede observar, así mismo, movimientos radiales (expansivos) de la pared abdominal o del tórax pero son secundarios a los movimientos diafragmáticos. La actividad respiratoria real, está relacionada con series de movimientos diafragmáticos, ya que los movimientos aislados se pueden producir después de la deglución 94. Desde la 16 - 20 semanas se pueden observar pequeños movimientos diafragmáticos bastantes regulares, que se vuelven menos frecuentes durante el segundo trimestre para reaparecer con incidencia, duración, y regularidad progresiva durante el último trimestre ". Es:caracteristico;~~en el-embarazo.normal;,.la -variabilidad en la frecuencia y la . .. amplitud de los movimientos respiratorios fetales. Los movimientos respiratorios son episódicos: una sucesión de respiraciones entremezcladas con períodos de apnea 94. La duración de la apnea es variable; en embarazos normales no complicados, desde los 108 minutos continuados informados por Patrick '13 en 1978, a los 20-30 minutos, informados por Roberts y colaboradores '' en el mismo año. Los modelos de respiración fetal regular e irregular fueron descritos por TimorTritsch y colaboradores en 1978. El patrón de respiración irregular se caracteriza por irregularidad en la frecuencia y amplitud del movimiento. El registro de este tipo más largo descrito es de 52 minutos. Se diferencian dos tipos de movimiento: ." . . . .. . . . ,. . a) periódicos, que se observan durante el estado fetal activo y se caracterizan por períodos de apnea ae varios segunaos ae duración. b) movimientos respiratorios rápidos (jadeantes), que aparecen unicamente durante el periodo fetal activo y que se mantienen sólo un corto periodo de tiempo, 10 - 15 segundos, con una frecuencia alta, 90 - 120lmin. . . . . . ' . .< TIMORTRISCH. 1978 TI PO PERlODlCOS JADEANTES MOMENTO ESTADO FETAL ACTIVO ESTADO FETAL A -TI\ ~n . MbI IVV DURACION APNEA DE 1-2 seg 10-15 seg nn ~cinr-:, JUILUIIIIIII Las respiraciones regulares se caracterizan por mayor regularidad en la frecuencia y amplitud en relación a las anteriormente descritas. El registro más largo fue de 21 minuks en estado de reposo fetal. Generalmente hay una amplia variación de la frecuencia de movimientos respiratorios durante el período de actividad fetal. Durante el descanso fetal se produce un patrón más regular y más lento ". Para la cuantificación y representación uniforme de este parámetro , todos los autores utilizan el tiempo que el feto emplea en respirar en un período de tiempo determinado. El porcentaje del tiempo que el feto emplea en respirar depende de la edad gestacional ". Fox 'O0 investigó los movimientos fetales respiratorios en el embarazo normal desde la semana 18 hasta el término, y encontró un patrón que aumentaba claramente a medida que progresaba el embarazo. Entre las semanas 22-27 constituía solo el 5 O/O del tiempo, mientras que a término se eleva hasta el 43%. También cambia la calidad de la respiración fetal. El porcentaje de tiempo empleado en intervalos respiratorios cortos disminuye a medida que aumenta la edad gestacional, y este hecho demuestra la tendencia a una respiración fetal más regular cuando la edad gestacional avanza 99,100 Este parámetro depende también de la duración del período del tiempo registrado. Patrick 'O1 demostró que el porcentaje de los movimientos respiratorios fetales varíaba de 0,63% a 12,5 - 50,5% en treinta minutos y que en una hora el promedio era de 31%. Se demostró que la incidencia de los movimientos tiene una variación circadiana. Varios autores observaron movimientos respiratorios durante todo el día. Todos eiios enconiraron un aumento importante durante la segunda hora después de cada comida materna 102,103 pero había algún aumento que no se relacionaba con las comidas. Generalmente aumenta al avanzar el día y disminuyen al atardecer y por la mañana temprano 'O4. El máximo se produce entre las 17 y 20 horas, cuando la incidencia es mayor. Tomando en consideración el amplio rango de incidencia y los diversos cambios fisiológicos de la respiración fetal, la pregunta es ¿Cuándo y cuánto tiempo es necesario emplear para registrar los movimientos respiratorios fetales?. El período de observación digno de confianza para cuantificar la respiración humana debe ser, de acuerdo con Patrick 'O4 de, al menos; una hora de registro. Sin debe ser más simple. De ahí que la mayoría de los autores coinciden en que el período de observación debe ser de 30 minutos cuando aparecen movimientos respiratorios fetales, pero si estos están ausentes, habrá que diferenciar si esta ausencia se debe a hipoxia o a un periodo de sueño fetal, por tanto o bien se aumenta el tiempo de exploración o se introduce una nueva prueba que diferencie entre los dos estados mencionados 'O5. Algunos autores han tratado de evaluar si los movimientos respiratorios fetales pueden servir como valoración del bienestar fetal en combinación con otros parámetros que se empleen en la práctica habitual. De este modo, se podría mejorar el porcentaje de prediccion en fetos de alto riesgo. 'Manning y colaboradores 'O6 compararon el valor del ~est Basal de la Frecuencia Cardíaca Fetal (TB) y el estudio de los movimientos respiratorios en gestaciones de alto riesgo. Demostraron que ambas pruebas por separado eran métodos seguros para la evaluación de la salud fetal. La combinación de las dos pruebas demostró una pequeña diferencia en la predicción de fetos' normales, no comprometidos. Los TB tuvieron un 96% de exactitud, los movimientos respiratorios un 95,2 % y juntas un 96,7 %. La ausencia de movimientos respiratorios fue paralela a una evolución anormal de la gestación en el 25-35 % de los casos y el TB no reactivo en el 16-31 %. Pero ambas pruebas anormales aumentaron la exactitud dos veces más en la predicción de una puntuación de Apgar baja a los 5 minutos (45%) y el sufrimiento fetal en trabajo de parto (60%). Así pues, mientras que ambas pruebas combinadas no mejoran en la identificación del feto normal, su utilización conjunta mejora en la predicción de los fetos con problemas. Por tanto, los centros nerviosos fetales que controlan las actividades biofísicas poseen diferentes grados de sensibilidad a la hipoxia y a la acidosis y los más sensibles son ios ae ia reactividad del latido eaídiaco y e! mwirr?ien!o respiratorio, y los menos sensibles, los centros de movimientos corporales y tono fetal. Datos aportados por Vintzileos y colaboradores 130 , indican que la reactividad de la frecuencia cardíaca y la actividad de los centros respiratorios fetales, cesan cuando el pH se encuentra por debajo de 7.20; los centros que controlan el movimiento y el tono fetal comienzan a funcionar inadecuadamente cuando el pH alcanza valores comprendidos entre 7.10 y 7.20, quedando totalmente anulados con pH inferiores a 7.10. De todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir diciendo que las PRIMERAS manifestaciones de hipoxia y acidosis fetales serían: tests no estresantes de la frecuencia cardíaca fetal NO REACTIVOS y PERDIDA de la RESPIRACION FETAL. En cuadros de HiPoXiA Y ÁCiDOSiS avañzádás, se UekR~ían los MO\J!MlE?!TOS Y TONO FETAL; La presencia de HIPOTONIA fetal se relaciona con la TASA MAS ALTA de muerte perinatal 129,131 El que exista un nivel diferente de sensibilidad a la hipoxia de los centros nerviosos superiores tiene una gran trascendencia en la valoración fetal, puesto que permite la valoración del nivel de deterioro del estado del feto, y quizás la medición del grado de cambios en su estado general. La hipoxia o la acidosis fetales crónicas y sostenidas pueden ocasionar redistribución del flujo cardíaco fetal de forma protectora, por estimulación de los quimioreceptores de cuerpo aórtico, de órganos no vitales como riñón o pulmón y canalizándolo hacia Órganos vitales como corazón, encéfalo y suprarrenales lZ6. En caso de asfixia duradera la redistribución puede ser tan profunda que cese el flujo a riñones y pulmones y por tanto disminuya la producción de orina y de flujo de liquido pulmonar y aparezca el oligohidramnios '32. A pesar de que está demostrada la participación del pulmón en la formación de liquido amniótico, su contribución cuantitativa es escasa 14191429143 ; el papel fundamental -- - $nr-ci~iAn de fncfnres curfactantes. de este órgano es su aponduuii GII 151 l,i~vivi. -- .-- -. - - La participación de la piel en la formación de Iíquido amniótico ocurre fundamentalmente por debajo de la semana 25 de gestación 1441145, en este tiempo aún no se ha queratinizado el epitelio y el agua difunde a traves de la piel como consecuencia de un gradiente de concentraciones. Uno de los componentes ovulares que más importancia tiene en la formación del líquido amniótico es la decidua. Se calcula que la superficie amniótica es aproximadamente de 1.200 cm2 aceptándose de forma generalizada que a su través existe un paso fácil de agua, por simple difusión, así como de gran parte de los solutos '". No obstante, nay una irnporiánie e~iitiove~sia acercu de ~Smn se %aliza el transporte de diversas sustancias, y aún cuando una gran parte de autores opinan que se realiza por simple difusión, por el gradiente de concentración o de la presión oncótica, otros creen que existe un transporte activo, especialmente para el sodio 147,148 La cantidad de liquido arnniótico es un parámetro que ha sido utilizado por el obstetra para establecer la normal o anormal evolución de ciertos hechos gestacionales. No obstante, la dificultad está en poder delimitar con claridad lo que se considera normal o lo que realmente no lo es. Hay varios factores que condicionan el volumen de liquido amniótico, la edad gestacional, el método empleado en su valoración o la existencia de anomalías fetales. Se sabe que la cantidad de liquido amniótico varia con la edad gestacional 14' aumentando progresivamente desde el inicio, en el que la cantidad de liquido excede, en pm!, a! VO!UM~ del embrión, y se calcula alrededor de los 50 ml en la semana 12, de 400 m1 en la semana 20, de 1000 ml en las semanas 34-35, como valor máximo, decreciendo de forma progresiva hasta el término del embarazo en el que la cantidad media se cifra alrededor de los 600 ml. No obstante,da cantidad de4quido amniótico no. es,\ni mucho menos , estable ni tampoco su contenido. Existe una constante aportación y eliminación quexonfiguran una verdadera circulación de liquido'amniótico. % ,,. El volumen de Iíquido amniótico, a diferencia de las otras variables biofísicas, ya mencionadas, no recibe influencia aguda de alteraciones en la función del sistema nervioso central fetal. Múltiples estudios indican una elevada correlación entre el menor volumen de Iíquido amniótico y la mayor incidencia de resultados anormales del embarazo. Aunque está claro que ciertos grupos de embarazos de riesgo se benefician'de la valoración del volumen del Iíquido amniótico, aún no ha sido establecido el mejor método para hacerlo. Mediante el perfeccionamiento del perfil biofisico, se ha determinado'que el volumen de 'líquido amniótico es 'normal cuando hay al menos' un 'acúmulo .que im lfi4 veriicaimenie mida un centímetro '"'-'"' . No obstante muchos autores no se sintieron satisfechos con esta valoración del liquido amniótico y se inició la busqueda de una definición más precisa del oligohidramnios. Phelan y colaboradores lS2 informaron de un nuevo método de valoración del I . .. liquido amniótico fetal, la técnica denominada de los .. cuatro. cuadrantes, que ha demostrado ser confiable y reproducible. Consiste en dividir la cavidad uterina.en cuatrq cuadrantes utilizando la linea nigra como eje vertical y una recta trazada a nivel del ombligo como eje horizontal. Se coloca el transductor del ecógrafo perperdicular al abdomen materno y se localiza, en cada cuadrante, el acumulo de Iíquido amniótico de mayor dimensión vertical, procediéndose a su medida. Se suman las cuatro mediciones 111n1 r nr I ini iin A II~IIA IAA y esto represenia ei iiuuiCc uc LIWUIUO HIVINIUTILU. .. . . . , . . , . . . . Los datos aportados por Phe!an 152 oc~miond=r! nll~ vUY uri Iridice de liquido amniótico menor de 5 constituye evidencia de oligoamnios. Se definen como niveles intermedios a aquellos índices comprendidos entre 5 y 8. Se considera liquido amniótico en cantidad normal a aquel cuyo índice esta comprendido entre 8 y 18, definiéndose polihidramnios a aquel con índice superior a 18. La tasa de mortalidad perinatal corregida en fetos con volumen de líquido amniótico normal o con niveles considerados como intermedios se cifra en 1.97 por 1000 mientras que íeios con depfsiiüs de liqüido amniS!ice cinsirlerxbs como oligoarnnios, indice entre 2 y 5, la tasa de mortalidad se ha cifrado en 37.74 por 1000 cifra que se incrementa hasta un 109.4 por 1000 si el indice de líquido amniótico es igual o inferior a 2. Los fetos con oligohidramnios, además de sufrir un estres crónico, también están predispuestos al peligro de compresión del cordón y muerte súbita intrauterina. Esto hace que la presencia de oligoamnios al término de la gestación o en fecha cercana a él sea considerado, por algunos autores, como indicación para el parto y el nacimiento independientemente de la presencia o ausencia de otras actividades biofisicas. CALIFICACION DEL PERFIL BlOFlSlCO FETAL La premisa básica de la clasificación del perfil biofisico fetal lS3 es, que la posibilidad de diferenciar el feto normal del feto afectado mejora al tener en consideración un conjunto de variables que reflejan su estado inmediato: respiración fetal, movimientos corporales, tono y reactividad de la frecuencia cardíaca fetal; y una variable que refleja el estado fetal en un período más prolongado: volumen de líquido amniótico, desde el punto de vista cualitativo. Es fundamental tener en cuenta a la hora de la clasificación del perfil biofísico fetal, que el registro de un número de variables biofísicas agudas es superior en . -.. . -. -- precisión predictiva, al que se logra registrando una sola variable '"J9'348'33. METODO: la valoración fetal, que incluye la calificación del esquema biofísico, se realiza mediante ecografía de tiempo real, realizando un estudio inicial para definir: 1 .- numero, situación, y presentación fetal 2.- presencia o ausencia de anormalidades estructurales realizándo revisión sistemática de órganos fetales 3.- biometría fetal incluyento diametro biparietal, longitud del femur, perímetro cefalico y abdominal 4.- posición y arquitectura placentaria. 11 EXISTENCIA DE ANOMALIAS 11 BlOMETRlA FETAL (1 ARQUITECTURA PLACENTARIA TABLA V: Valoración fetal previa a la realización del Perfil Biofísico Una vez valorado de esta manera el feto, se procede a la obtención de un plano longitudinal del feto para obtener imágenes de la cara, partes distales de las extremidades, en particular las manos, y ei iórax. Ai iiegar a¡ p:an¿i adeziado de ~bservuuih, so mn!a el tiempo y se continúa el estudio hasta detectar actividad normal o que hayan transcurrido 30 minutos. Se valoran la presencia o ausencia de tres variables biofisicas definidas 82 MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: - Se valoran, mediante la obtención ecográfica de un plano longitudinal del feto, los movimientos activos del diafragma y de la pared abdominal fetal, para no interpretar erróneamente el movimiento extrínseco de la pared torácica, que es parte de los movimientos generales del feto, con los movimientos respiratorios. No se valora la frecuencia y el patrón de los movimientos respiratorios, salvo en casos extremos. Se dice que los movimientos respiratorios fetales son normales, cuando se observa actividad respiratoria durante al menos 30 segundos continuos. MOVIMIENTOS CORPORALES: - Los movimientos corporales fetales se definen como únicos o en grupo e incluyen a las extremidades, el tronco o ambas cosas. Los movimientos aislados de las manos o brazos, se consideran como representativos de movimiento corporal y puntuables como normal en la calificación del perfil. Si se observan al menos tres movimientos durante el estudio, se considera que la motilidad fetal es normal. Movimientos como muecas, succión del pulgar, extensión de la lengua, la deglución y movimientos oculares 16', que pueden observarse con facilidad no han sido incluidos, en la valoracion inicial de Manning 82 , como criterios de movimiento normal. - En los estudios iniciales realizados por Manning , consideraron como tono normal el que al menos un movimiento fetal se caracterizara por extensión de una extremidad o tronco con retomo a la flexión. A medida que se ha ido mejorando la calidad de la imagen de los equipos de ultrasonidos han ido refinando la definición de manera que en la actualidad corresponde al menos a un movimiento de apertura de la mano con , extensión del pulgar y otro dedo 'y retorno para cerrar nuevamente el puño, para considerado normal. En ausencia de movimientos de la mano, se considera normal el tono si se mantiene formado el puño durante el período de observación de 30 minutos. Se dice que el tono fetal es anormal si la mano permanece abierta con los dedos extendidos, independientemente de la presencia o ausencia de movimientos fetales. LIQUIDO AMNIOTICO: - Se registra colocando el transductor ecográfico perpendicular sobre el abdomen materno y midiendo, en un eje vertical, la colección más grande de líquido que pueda localizarse 1579158r156. Se define como oligoamnios la existencia de un acúmulo menor de 1 cm. 1 l Cada una de las cuatro variables de la clasificación del esquema biofísico inicial, se considera normal o anormal con base a criterios fijos y se le asigna un valor de 2 si son normales y O en caso contrario. En la descripción inicial del perfil biofísico 82, se creyó que podrían existir valores intermedios en la calificación (valor de l), para una más correcta valoración fetal; pero la experiencia acumulada por Manning y colaboradores, hasta este momento, ha demostrado que la aplicación de valores intermedios no mejoran la predictividad de la prueba. Por ello los resultados de la prueba varian de DIEZ: TODAS LAS VARIABLES NORMALES, A CERO: TODAS LAS VARIABLES SON ANORMALES. Conforme ha aumentado la experiencia con la prueba, se han añadido dos modificaciones importantes al método. Primero, con base en un estudio clínico prospectivo, no se hace de manera sistemática una TB en fetos en los que las cuatro variables de vigilancia dinámica por ultrasonido son normales lS9. Esta modificación dió una nueva categoría de calificación de 8 de 8 (que excluye TB), cuya precisión preditiva equivale a la de una calificación de 10; haciéndose sistemáticamente el TB a todos los fetos con alguna de las variables de ultrasonido dinámico anormales (5% de los casos). Esta modificación ha demostrado ser un avance clínico práctico 15', pues limita el tiempo de la prueba. Sin embargo, cuando es posible registrar la frecuencia cardíaca de manera instantanea durante la observacion dinámica ultrasonografica, se incluye el TB como medición sistemática. Segundo, la definición de oligohidramnios se ha hecho menos estricta, utilizándose una cifra de 2 cm en el acumulo más grande de liquido, en lugar del original de 1 cm, para definir dismunución de la cantidad de líquido amniótico í57,íS Manning y colaboradores '", realizan la valoración fetal mediante esquema biofísico a pacientes de alto riesgo fetal o materno, iniciándo el esquema de estudio cuando pueda esperarse que los resultados modifiquen el tratamiento clínico. Como resultado de ello, la edad gestacional en el estudio inicial 82 disminuye conforme mejora la supervivencia neonatal, aceptando pacientes a patir de la semana 25 de gestación. La frecuencia de repetición de las pruebas es flexible dependiendo del estado materno y fetal. No obstante, suele programarse la repetición de la prueba cada semana en !ndas !as emhmzns, oxcep!~ m !CS prvlorigadvs, y Ivc de madres diabéticas o isoinmunizada, que se ven al menos dos veces por semana, y en algunos casos a diario ( sensibilización grave al factor Rh). Un principio fundamental de la medicion del perfil biofisico es que la prueba es completa siempre que se observen todas las varibles normales. En la experiencia clínica aculmulada por Manning y colaboradores '", 125.000 pruebas, el lapso de tiempo promedio para completar una puntuación normal es menor de 8 minutos. Menos del 2% de las pruebas necesitaron un lapso de obervación de 30 minutos completos. El perfil biofísico se considera una medida de la probabilidad de hipoxemia fetal aguda o crónica y asfixia. El tratamiento clínico recomendado varía según factores, como la presencia o ausencia de anomalías o enfermedades adquiridas, edad fetal y madurez, datos cervicales y el estado materno. Cuando la calificación del PBF es NORMAL, entendiendo por tal aquellas puntuaciones de 10110, 818, 8/10 (con líquido amníotico normal), suele recomendarse un tratamiento clínico conservador. Sin embargo, ha sido noma inducir el trabajo de parto independientemente de que la clasificacion sea normal en gestaciones postérmino, hipertensas descompensadas o en 'caso de oligoamnios con membranas íntegras y aparato excretor fetal funcionante. Se define como calificación EQU~VOCA la de 6/10. Se inicia trabajo de parto en pacientes con esta calificación si hay oligoamnios o se sabe que el feto es mayor de 34 semanas. Se recomienda repetir la prueba en 24 horas en todos los casos de calificación equívoca y si se obtiene la misma calificación o &enor es recomendable . . terminar la gestación. Se define como resultado ANORMAL una calificación de 4 ó de 2 y siempre se considera indicación de nacimiento. La excepción pudiera ser el feto muy prematuro (menor de 28 semanas) en los que se recomienda prolongar el tiempo de estudio. Una calificación anormal persistente se considera indicación de nacimiento cuando es posible la supervivencia extrauterina '". Estado 3F: er! re!aciin con movimientos ocuiares, pero sin movimientos corporales, siendo la variabilidad de la FCF similar a la del estado 2F. * Esfado 4F: se caracteriza por actividad vigorosa continua, aceleraciones frecuentes y prolongadas y mayor variabilidad de la FCF. La aparición de estos cuatro estados conductuales como períodos distintivos, ocurre a las 36 semanas de gestación, con anterioridad a esta edad gestacional se puede observar un patrón cíclico en términos de FCF o movimientos corporales, pero independientes entre sí'78". CI estado ?F su=!= re!sci~nirse con una FCF no reactiva, con una duración promedio de 10 minhtos, pero que puede alcanzar hasta 37 minutos en algunos fetos sanos. Los estados 2F a 4F suelen caracterizarse por patrones reactivos18 de la FCF. Las respuestas de los fetos a estímulos dependen del estado conductual en muchos casos, por ejemplo, los estímulos auditivos tienen mejor respuesta en los estados 2 y 3, en tanto que los vibratorios la tienen en el estado 1 178,179,180 Es importante distinguir, como ya se ha mencionado con anterioridad, si una prueba no reactiva se debe a estados de hipoxia y acidosis o, simplemente, a una fase de descanso fisiológico del feto. Es en estos casos donde el EVA tiene una de sus utilidades, teóricamente, tras su aplicación el feto no hipóxico pasaría de una fase de sueño a otra de vigilia. Esto ha sido demostrado por diferentes autores 178s'8031810182 al utilizarlo con el TNE, disminuyendo así el número de pruebas no reactivas falsas, acortando el tiempo total de realización de la prueba y conservando el mismo valor predictivo que la prueba reactiva espontanea 183,184 El estímulo es generado por una laringe artificial que proporciona estímulos acústicos y vibratorios, emitiendo tonos fundamentalmente de 85 a 100 decibelios (dB) con una frecuencia de casi 850 Hertz (Hz); con una salida de amplia variedad de frecuencias, desde 10.000 hasta 20.000 Hz. La duración y el numero de estímulos aplicados varían muy poco en los diversos estudios realizados '85-186, correspondiendo, generalmente, a un estímulo de tres a cinco segundos de duración o uno de tres segundos repetido un máximo de tres veces, con diferencia de un minuto entre ellos, si el feto no responde inicialmente 177,188 El laringófono se aplica directamente sobre la pared abdominal, en el polo cefálico fetal y se registra la respuesta mediante un cardiotocógrafo externo. RESPUESTA FETAL A LA ESTIMULACION Los trabajos publicados por Gagnon y colaboradores 190s191 concluyen que el feto sano no responde adecuadamente al EVA hasta por lo menos la 30 semanas de gestación. Sontag y Wallace lgl demostraron que los fetos respondían a los estímulos Uecpuéc de !as 28 semanas de edad gestacional.Similares resultados han sido obtenido por Gonzalez González y colaboradores 192,193,194 Birnholz y colaboradores estudiaron el desarrollo de la audición fetal mediante estimulalción vibroacústica y observación ultrasónica obteniendo respuestas en el feto desde edades tan tempranas como las 24 y 25 semanas de gestación, respuestas que se hicieron más consistentes 'después de las 28 semanas lg5. Han sido múltiples los estudios realizados para determinar los efectos del EVA sobre las diferentes variables biofísicas fetales, principalmente sobre la FCF y los movimientos corporales y respiratorios. Sontag y Wallace lgl en 1936 demostraron que el estimulo vibroacústico producía una respuesta fetal consistente en un aumento importamte de la frecuencia cardíaca. Gagnon y colaboradores '958'969197s198 demostraron un incremento considerable pero tardío en el número de las aceleraciones y los movimientos fetales después del estímulo, durante cinco segundos. Este aumento en la actividad del feto se mantuvo hasta una hora después del estimulo. Grimwade 200 y colaboradores describieron la respuesta fetal al sonido y la vibración externa en pacientes anteparto, encontrando una aumento importante en el número de aceleraciones de la FCF (mayor de 15 Ipm) asi como en la amplitud y duración de las aceleraciones. Respondieron el 50% de los casos, 78% de ellos en los primeros cinco segundos. 83% de las aceleraciones de la FCF se relacionaron con movimientos corporales. Leader y colaboradores 201 demostraron la presencia de un "reflejo de despertamiento" como respuesta del feto al estímulo. Dicho reflejo fue definido como la reacción inmediata y notoria fetal que comprendió movimientos del tronco o miembros juntos o independientes, que surgieron durante la estimulación y por más de 2.5 segundos después de su aplicación. y 40 semanas, una disminución de los movimientos respiratorios fetales tras el estímulo, así como la aparición de movimientos respiratorios irregulares. Si bien en trabajos . . posteriores 197*198 e1 mismo autor señaló que la incidencias de movimientos respiratorios no se alteraba significativamente tras el estímulo, comparado con un grupo control. Estos . .. .... rkmos hallazgos fueron corroborados por Devoe y c~labor~dores 202. , , González González y colaboradores 191s1920193 demostraron un aumento en la actividad somática fetal tras la EVA, subjetivamente percibidos por la madre, inmediatamente después del estímulo y que persisten hasta 20 minutos tras él. La línea de base de la FCF se incrementa transitoriamente durante 10 minutos inmediatos a la estimulación y muestra una tendencia significativa hacia la recuperación de los valores basales en el intervalo de 10-20 minutos tras ella; la frecuencia de las aceleraciones transitorias de la FCF se incrementó de forma significativa y progresiva tras el EVA a lo largo de los primeros 10 minutos postestimulación y hasta los 20 minutos, aumentando paralelamente la amplitud y duración de estas aceleraciones transitorias de forma significativa tras el estimulo y persistiendo elevadas a los 20 minutos con respecto 192,193.194 ! al periodo basal m Devoe y colaboradores 'O2 comprobaron que tras el EVA se observaba un iiicreiiierito ciynifica!ive er! !a !inea de base y variabilidad de la FCF, y un aumento en la frecuencia, amplitud y duración de las aceleraciones transitorias. Se ha descrito la habituación como la disminución en la respuesta de un organismo, cuando ha sido estimulado en repetidas ocaciones y es considerado como una forma de aprendizaje e indicativo de un sisteman nervioso central dentro de la normalidad 201 203 kuhlman y colaboradores *" estudiaron la respuesta inmediata de estremecimiento fetal postestímulo observando que alrededor de las 28 semanas todas las pacientes respondían, conforme evolucionaba el embarazo un porcentaje creciente de fetos presentaban habituación o disminución de la respuesta, hasta tal punto que a las 38-39 semanas un 87% de los fetos estaba habituado. Los estudios, hasta la fecha, no demuestran efectos indeseables en recién nacidos que han estado sometidos dentro del útero y de forma repetida al EVA. Los límites de intensidad utilizados exceden apenas al ruido intrauterino a que está expuesto el feto 205,206,207 AUTOR Read-Miller Querleu Serafini Kuhlman Gonzalez TABLA VI I : S= sensibilidad; ESP=especificidad; VPP=valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo que eltest de estimulación vibro-acústica resulta útil en la práctica clínica porque disminuye la proporción de TNE no reactivos debidos a los períodos de descanso fisiológicos fetales, principalmente en las edades gestacionales más precoces disminuyendo, así mismo, el tiempo de realización y sin que descienda el valor predictivo de la prueba 24925. Como método de valoración prenatal posee un valor predictivo positivo muy bueno, sin embargo, al igual que otras pruebas de control fetal, se muestra menos útil para predecir fetos afectados, ya que muchos no responden y, pese a ello, no están hipóxicos 208,209 D.- DOPPLER UMBILICAL La introducción del estudio dela velocimetría sanguínea fetal y materna mediante el efecto Doppler en investigación y en la clínica obstétrica diaria, es relativamente reciente, puesto que se remonta a finales de los años setenta 'lo. Hasta este momento, los estudios sobre la regulación de la hemodinámica fetomaterna utilizaban técnicas invasivas, de hecho, se realizaban con mayor frecuencia sobre animales, dado el riesgo que estas entrañaban. En este sentido los trabajos de Barcrof y Berclay '11 entre 1934 y 1936, fueron básicos. Estas exploraciones eran normalmente largas, difíciles, costosas y a menudo las conclusiones obtenidas no eran siempre extrapolables a la especie humana. Hasta la década de los sesenta y gracias a los trabajos de autores como Assali, Borrell, Lind 212,213 etc; no existe una confirmaci~n de lo observar" m anima!es y aúr! =si estos au!~res utilizaban técnicas complicadas, no útiles en la práctica cotidiana. La aplicación del efecto Doppler a los ultrasonidos por Satamuro 2'4 en 1959 permitió a Fizgerald y Drumm , en 1977, estudiar la circulación materno-fetal de una forma no invasiva y absolutamente fisiológica. Las aplicaciones clínicas del Doppler pueden resumirse en tres puntos: * CRITERIOS PRONOSTICOS: puesto que se conoce con precisión 10s criterios de gravedad de los resultados de una velocimetría Doppler. * CRITERIOS ETIOLOGICOS: la obtención de resultados del examen del feto y de la madre permiten la orientación etiológica de ciertas patologías. * CRITERIOS TERAPEUTICOS: desde el momento que permite una valoración inocua del estado fetal, colaborando en la toma de decisiones obstétricas. En principio, cualquier vaso tanto materno como fetal es susceptible de ser explorado mediante velocimetria Doppler. En general, son tres los lugares que se exploran nabiiuaimenie en ia ciíñica ciiáíia; estus son: 1 .- LA VELOCIMETRIA UMBILICAL: de fácil acceso, que permite predecir la posible alteración del medio fetal, en aquellas circunstancias en la que éste está amenazado. 2.- LA VELOCIMETRIA UTERINA: permite seleccionar, por una parte, la población de alto riesgo de complicaciones vasculares, y por otra parte valorar la posible etiología de la misma. En efecto, permite, a menudo, distinguir en un sufrimiento fetal crónico sí el origen es feto-placentario o de causa vascular materna. 3.- LA 'V'CLOCIF4ETRIA CEREBFAL: pese de ri?anifies!r! !a gravedad de un sufrimiento fetal crónico, lo que permite en un medio especializado, adoptar las medidas terapéuticas necesarias encaminadas a mejorar la supervivencia del feto y del recién nacido " "- ClRCULAClON MATERNO - FETAL BASES .4NATOMICAS La placenta es un órgano frontera entre dos circulaciones distintas. El intercambio feto materno se realiza según el modelo hemocorial. La placenta humana se caracteriza por el contacto directo de la sangre materna y el trofoblasto fetal en el espacio intervelloso. El flujo materno proviene de las arterias espirales, que en la porción terminal sufren importantes modificaciones después de la invasión trofoblástica. Las modificaciones vasculares después de la invasión trofoblástica dan como resultado un aumento del numero y del calibre de los vasos intramiometriales, y después de la formación de la placenta, un crecimiento del calibre de las porciones terminales de los vasos útero-placentarios. Todos estos cambios van encaminados a permitir un aumento del débito sanguíneo global al mismo tiempo que una disminución de las resistencias vasculares DIFERENCIAS ENTRE LA: ClRCULAClON FETAL Y LA ADULTA. El elemento diferencial básico es que, el órgano en el cual tiene lugar el intercambio de gases respiratorios, no es el pulmón, como ocurre en la vida posnatal, sino la placenta. Esto da lugar a tres diferencias importantes: 1 .- La existencia de un sistema circulatorio placentario que se abandona al nacer. 2.- La exigencia, por el sistema pulmonar fetal, de solo el 3-7% del gasto combinado de ambos ventnculos, mientras que, en el adulto, la mitad ap;vximarfameri!v be! gastl? cardíaco total va al pulmon. 3.- El bajo contenido en oxigeno de la sangre fetal, cuya presión parcial de oxigeno es mucho menor que en el adulto. Las tecnicas Doppler se basan en el efecto descrito por Johann Christian Doppler (1803-1853), su descubrimiento, en 1842, puso las bases para el desarrollo de la moderna astrofísica, pero ha permitido, ademas, el desarrollo de una serie de técnicas médicas que han revolucionado los estudios hemodinámicos. La primera aplicación del efecto Doppler se debe a los japones Satomura, Matsubara y Yoshioka 214, quienes en 1956, publicaron la aplicación del efecto Doppler de los ultrarasonidos a estudio de los movimientos del corazón. En 1967, Baker comunica los primeros resultados de medición de flujos vasculares cnn vwll sin ci~4nmn va ~a U= morrrrler Y ppl=l -m p~13ado. .l.- :V%S taibe, en 1974, éi mismo autor '" consiguió desarrollar un sistema que utiliza del Doppler pulsado en combinación con la ecografia bidimensional (sistema EcoDuplex). A partir de aquí, toda una serie de investigadores, fundamentalmente japoneses y noruegos, van introduciendo una serie de elementos técnicos que han permitido disponer en la actualidad de equipos altamente sofisticados. La primera aplicación del efecto Doppler a la medida de los flujos en obstetricia se debe a Fizgerald y Drumm 210, quienes, en 1977, publicarón la aplicación del método al estudio de la circulación umbilical. Anteriormente, el efecto Doppler ya venia siendo profusamente empleado en los detectores de la frecuencia cardíaca fetal. Los pioneros, Gill 239 en 1981. en la exploración fetal con Dopp!er inten!ar~n !S medición cuantitativa del flujo umbilical, pero pronto se dieron cuenta de que el método tenía una variabilidad tan amplia que lo invalidaba como método de exploración clínica. Esa variabilidad dependía tanto de! prnpin mé!nd~! cm32 de !2 especial situación del paciente que se pretende evaluar, el feto Esta fué la razón por la que se decidió evaluar el flujo a través de las llamadas ONDAS DE VELOCIDAD DE FLUJO 240 . BASES FlSlCAS EFECTO DOPPLER: Ei cambio de frecuencia que sufren las ondas de cualquier naturaleza, depende de la pocisión relativa entre la fuente de la que procede dicha onda y el obsrvador. Este cambio en la frecuencia es lo que recibe el nombre de EFECTO DOPPLER. En el caso del flujo sanguíneo, el cambio de frecuencia se basará en el impacto de los ultrasonidos con los hematies en movimiento. La diferencia entre la frecuencia del ultrasonido emitido (Fe) y la reflejada (Fr), se denomina FRECUENCIA DOPPLER (Fdj. ia frecuencia reiie,ada S& ~qor que !a frecuencia ^nitida cuando la columna sanguinea se acerque al transductor y menor si se aleja de él. TIPOS DE DOPPLER Existen tres tipos de Doppler: el Doppler continuo, del Doppler pulsado, y el Doppler pulsado con codificacion en color. a.- DOPPLER CONTINUO: consiste en la emision continua de un haz de ultrasonidos. Ello requiere un cristal piezoelectrico emisor y otro receptor de la señal: La frecuencia de eco recibida (Fr) se compara con la frecuencia del eco emitido (Fe), obteniendose de esta manera la frecuencia Doppler. Sin embargo, para la medición de las velocidades del flujo, el sistema presenta algunos inconvenientes: 1 .- No puede discriminar entre las señales de diferentes estructuras moviles a lo largo del haz. Esto hace que deban eliminarse del estudio vasos superficiales o vasos suspendidos en un medio líquido. 2.- Si la posición relativa del vaso, con respecto a la onda utrasónica, es desconocida o variable, como sucede en el feto, entonces la localización del vaso y su mantenimiento en la dirección del haz puede ser dificil o imposible. Por el contrario, sus ventajas fundamentales son: 1 .- La posibilidad de obener información de un vaso con altas velocidades. .. . . . 2.- Precio asequible. Con el Doppler continuo es facil el estudio de la velocimetria en arteria umbiical. y tambien es posible , aunque con mas dificultad, la identificacion de las señales procedentes del sistema vascular útero-placentario. b.- DOPPLER PULSADO: Resulta de la emisión de "pulsos" de ultrasonidos de frecuencia y duración conocidas. A diferencia del Doppler continuo, tiene un solo cristal piezoeléctrico que emite cortos pulsos de ultrasonidos, entre los cuales se recibe el eco reflejado. C.- DOPPLER PULSADO CON CODlFlCAClON COLOR: Permite distinguir con facilidad el sentido del flujo por su color. De utilización hasta ahora muy limitada por el elevado coste del equipo. PROCESAMIENTO DE LA SENAL Independientemente del tipo de aparato utilizado, las frecuencias reflejadas recibidas por el cristal receptor, son procesadas y pueden ser convertidas en señales sonoras o gráficas. Existen vanas formas de representación gráfica de la señal Doppler siendo el Analisis espectral, la forma de representación más utilizada en los aparatos actuales. La banda de frecuencias Doppler obtenidas en cada momento es procesada por el equipo informática del aparato, obteniendose unas ondas bifásicas denominadas ni - - -- ONDAS DE VELOCiDAD DE FLUJO" jWFj La OVF está constituida por un conjunto de puntos, cada uno de los cuales representa una determinada frecuencia Doppler. La intensidad de cada punto dentro de la escala de grises es proporcional al numero de hematies con una misma frecuencia de desplazamineto Doppler. Cada OVF consta de dos partes bien diferenciadas: un componente sistólico (pico) y un componente diastólico (valle). El componente sistólico, consta a su vez de una parte ascendente o de aceleración y de una pa?e drscvnden?~ G de desaceleración. La arte ascendente esta en relación con la fuerza contractil del corazón y la parte descendente con la elasticidad del vaso y su distancia al corazón 242,242,243 El componente diastólico, es la parte de la onda que sigue a la parte descendente del componente sistólico y se prolonga hasta el inicio del pico sistólico del siguiente ciclo cardíaco. El componente diastólico y sobre todo su tramo final o sector telediastólico , está en relación con la resistencia que el vaso ofrece al paso de la sangre. ' " VALORACION DFLA-ONDADE, VELOCIDAD DEL FLUJO VALORACION CUALITATIVA: I Las OVF configuran un perfil de cuya morfología se puede obtener información sobre el tipo de flujo y su sentido, sobre el vaso del que procede y sobre el grado de resistencia vascular. TIPO DE FLUJO: La información que puede proporcionar la OVF viene dada por la distnbucion de su banda de frecuencias 244245,246 . Esta será muy estrecha en el caso de un flujo laminar en tapón y máxima en el caso de un flujo turbulento. SENTIDO DEL FLUJO: Determinado por la situación de la OVF con relación a la linea de base, que indicará el sentido ¿iel flujo sanguíneo con relación al transductor. El flujo que se acerque al transductor aparecerá en el osciloscopio por encima de la linea de base, mientras que el que se aleje de él se representará por debajo de la línea de base. VASO EXPLORADO: La elasticidad de las paredes del vaso y la distancia de este el corazón va a condicionar un perfil de frecuencias con unas características morfológicas peculiares, que por si mismas permiten , en ocaciones, saber el vaso que se explora 224,225,246 Los vasos centrales, como la aorta y los vasos ilíacos y los circuitos vasculares de alta resistencia, se caracterizan por 246,247. 1 .- Un componente sistólico con pendientes de aceleración y desaceleración muy pronunciadas. 2.- Una pendiente de aceleración dicrótica. 3.- Un componente diastólico poco relevante. 4.- Una telediástole próxima a la línea basal y, en ocasiones cuando la resistencia vascular es muy alta, reversa. 5.- Una incisura acentuada entre ambos componentes. La red vascular terminal y los circuitos de baja resistencia como el umbilical y la arteria uterina, durante la gestación, se caracterizan por 247. 1 .- Un componente sistólico menos llamativo y conpendientes suaves, con relación a los circuitos vasculares de alta resistencia. 2.- Ausencia de dicrotismo en la fase de desaceleración sistólica. 3.- Un marcado componente diastólico. 4.- Una telediástole alejada de la linea de base, y nunca reversa en condiciones hemodinamicas no patológicas. 5.- Dicrotismo mínimo o inexistente. VALORACION CUANTITATIVA 'r. '-S * . +, I Efi lá ádüaiidad se üiiiiza ¡a vaioración cuaniiiaiiva de ia WF, como metodo de estimación, aunque sea indirecto, del volumen sanguíneo circulante. Para la valoración de la OVF se han propuesto diversos indices, llamados INDICES DE RESISTENCIA VASCULAR que relacionan la máxima frecuencia sistólica (S) con la telediastólica (D). Estos índices ofrecen las siguientes ventajas: * Son independientes del ángulo de insonación y de la sección del vaso. * Son de cálculo fácil. * Se correlacionan bien con el grado de resistencia que el vaso opone al avance de la columna de sangre 240.248. El grado de resistencia vascular se refleja en los componentes de la OVF, pero fundamentalmente en su componente diastólico. Son varios los indices que han sido propuestos, siendo los mas utilizados: INDICE DE RESISTENCIA SID: consiste en dividir .la máxima frecuencia sistólica (S) por la telediastólica (D). Ha sido propuesto por Fitzgeral 249 en 1977 y probablemente es el índice más utilizado. INDICE DE CONDUCTANCIA D/S: Es el resultado de dividir la frecuencia telediastólica (D) por la sistólica (S), expresandose el resultado en porcentaje. Propuesto por Milliez 250, en 1985. Se denomina conductancia porque expresa la inversa de la resistencia. Su valor puede oscilar entre O máxima impedancia y 100 máxima conductancia INDICE DE RESISTENCIA DE POURCELOT (RI): Propuesto por Pourceiot y ~rbeille~~', en 1974. Consiste en dividir la diferencia entre la sístole (S) y diástole (D) por la frecuencia sistólica (S). Su valor oscila entre O máxima conductancia y i máxima impedancia INDICE DE PULSATILIDAD (PI): Propuesto por Gosling y King 252 en 1975. Consiste en dividir la diferencia entre la sístole y la diástole por la frecuencia media del ciclo cardíaco (M) Con la finalidad de disminuir la variabilidad intercíclica, el cálculo de S y D debe efectuarse en varios ciclos cardíacos. Estos cálculos son efectuados por un microprocesador incorporado al equipo, de forma automática. La correlación entre los diferentes índices es muy alta 253 y ninguno de ellos parece tener un mayor poder discriminatorio que otro 254.255 FETO-PLACENTARIA LA ARTERIA UMBlLlCAL 1 .- PATRONES DE NORMALIDAD: La arteria umbilical 2'0 fue el primer vaso explorado, mediante sistemas Doppler, en obstetricia. Utilizando el Doppler, pulsado o continuo, se obtienen unas OVF de gran pulsatilidad y baja frecuéncia Doppler telediastolica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el sector materno. Sin embargo, estas resistencias van disminuyendo a lo largo de la gestación. El estudio de las diversas curvas de normalidad de los indices estudiados demuestra que a partir de la semana 16 de gestación, se produce una disminución progresiva de las resistencias vasculares en el sector fetal de la placenta, que persisten hasta termino 256,257,258 2.- PATRONES PATOLOGICOS: El incremento de los indices de resistencia, debe alertar hacia un probable deterioro del estado fetal, tanto mas cuando los valores telediastólicos sean mínimos o inexistentes y especialmente si se constata la existencia de flujo reverso. Es mas autores como Kurjak, Panella, o Reuwer 273,274s275 han insistido en la utilidad del registro de la OVF en la arteria umbilical en todas las gestaciones de riesgo, pero especiáli-iieiik en aquellas er! que se caspecha o se demuestra retardo de crecimiento fetal. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO Diversos autores 27612771278-279B2809281 han informado sobre la eficacia diagnóstica de los índices de resistencia a nivel de arteria umbilical y uterina, para predecir resultados pennatales adversos en embarazos complicados con hipertrension. Se ha observado un peor pronóstico, pequeño para la edad gestacional, sufrimiento fetal intraparto y mayor número de dias de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, cuando los valores de los índices en ambos vasos mostraron proporciones anormales. Trudinger ha confirmado que el valor predictivo de la velocimetria umbilical en relación al sufrimiento fetal es muy superior al del registro cardiotocográfico, anticipándose a este en semanas 282,283 La velocimetria Dopler parece ser un procedimiento adecuado para el control fetal de las gestantes hipertensas, en especial de las que tienen preeclampsia 279,283,264 TABLA IX :Indice de conductancia umbilical en Gestosis. Sen= sensibilidad;Esp= especificidad Vpp= valor predictivo positivo; vpn= v.p.negativo DIABETES .';. .,,, m.. . . -. . . . . ,: .' . . . , . , , . , , - . , , .,. La importante disminución de la mortalidad de hijos de madres diabéticas que se ha conseguido en los últimos años, se debe, por un lado a las nuevas tendencias que intentan conseguir la euglucemia materna y por otro a la mejora en el control fetal. .: . . La introducción de la velocimetria Doppler, en los últimos años, permite la posibilidad de obtener nueva información sobre el estado fetal, mediante el estudio de los flujos tanto a nivel materno como del propio feto, en una patologia como la diabetica con un importante sustrato vascular. Bracero y colaboradores 285 investigaron las proporciones SID de la arteria umbilical en 43 embarazos de diabéticas y observaron una correlación significativa entre este indice y los valores de glucemia y también peores resultados perintales en presencia de incrementos en los valores de la relacion CID. Tambien Landon y colaboradores 286 indicaron la capacidad de la proporción SID en la arteria urnbilical para identificar el feto en peligro en embarazos complicados por retinopatía (clase F), nefropatia (Clase R) o hipertensión crónica. Resultados similares han sido comunicados por Carreras y colaboradores 287. GESTACIONES GEMELARES Giles y colaboradores 288~289 estudiaron la relación sistole - diastole en arteria umbilical en 65 embarazos gemelares por medio de Doppler de onda continua. Treinta y tres de los recién nacidos fueron pequeños para la edad gestacional en uno o ambos gemelos. En todos estos casos la proporcion S/D estaba incrementada al menos en un gemelo. Farmakides y colaboradores 291 investigaron la proporcion SID en arteria umbilical de 43 embarazos gemelares y encontraron que una diferencia en la proporcion SID de 0.4 ó más entre los gemelos constituia el elemento que predecia una diferencia pondera1 superior a 349 gr con una sensibilidad de 73 % y una especificidad del 82 %. Nimrod y colaboradores 290 observaron que para diagnosticar discordancia en el crecimiento gemelar, la proporción SID tuvo una sensibilidad del 50 % y una especificidad Oei 82 YO. Se ha sugerido que la incorporación de la técnica Doppler en la asistencia clínica de gemelos podría mejorar los pronósticos perinatales 289 , y entre ellos, habría una disminución de la mortalidad perinatal. La disminución de la mortalidad descrita en este trabajo 289, es tan importante que justifica una investigación de la utilidad de la velocimetria Doppler en la atención de embarazos gemelares. El estudio de los vasos fetales mediante sistema Doppler ha abierto nuevas perspectivas con relación a cambios en la hemodinámica fetal. En general se sabe que la aparición de ondas anormales está en relación con peores resultados perinatales. Queda aún por establecer en que tipo de patología gestacional debe utilizarse el estudio de los flujos sanguíneos con sistema Doppler puesto que estudiar a toda la . población resultaria un método caro y poco eficaz En marzo de 1992 se comenzó, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Matemo Infantil de Las Palmas de Gran Canana, la recogida del material utilizado en este traba!o! concluyéndose en mayo de 1994. El material humano estaba constituido inicialmente por 600 gestantes, de las cuales fueron excluidas 48 por no reunir los requisitos exigidos para su correcta valoración, segun criterios que se expondrán al describir el método. Concluyó, por tanto, el estudio, con 552 gestantes. El grupo de estudio fue extraído de las gestantes controladas en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico de nuestro centro. En todos los casos se inició el control mediante pruebas diagnósticas del estado fetal anteparto en la semana 28, realizándose con una periodicidad semanal, o menor si la evolución de la gestación lo aconsejaba, con el fin de que el intervalo entre la valoración del estado fetal y el parto no fuera, en ninguna ocasión superior a una semana. En todos los controles se practicaban las siguientes pruebas diagnósticas del estado fetal: 1) Test Basal de la frecuencia cardíaca fetal (TB). 2) Perfil Biofísico de Manning, practicándose dos valoraciones del mismo: a) Perfil Biofísico Clásico (PBF), en el que se utiliza, además de los parámetros ecográficos, el test basal de la frecuencia cardíaca fetal. b) Perfil Biofísico Abreviado (PBFA), en el que se utiliza solamente los parámetros ecográficos, no incluyendo el test basal de la frecuencia cardíaca fetal. 3) Test de Estimulación Vibroacústica con valoración ecográfica de la respuesta fetal (EVAE), y 4) Velocimetría doppler umbilical (VDU). El total de los controles efectuados fue de 2437. En cada control se realizaron las cuatro técnicas diagnósticas antes mencionadas. En el presente estudio solo se ha utilizado el ultimo control practicado antes del nacimiento, no siendo nunca superior el intervalo entre el control y el parto a siete dias En los casos en que la gestación no termino mediante cesárea electiva, el trabajo de parto se controlo con monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina. Se praciicd estudio de acidcsis fets!, mediante microtomas de cuero cabelludo cuando las características del registro cardiotocográfico lo hacían necesario. Los recién nacidos fueron evaluados en el paritorio por el Servicio de Neonatología. Las características de la muestra estudiada se mostrarán a continuación agrupadas en : 1) Antecedentes obstétricos y edad gestacional en el momento del parto. 2) Patología asociada a la gestación. 3) Características del trabajo de parto. 4) Características del recién nacido. 1. ANTECEDENTES 0BSTETRICOS.- ' TABLA 1 : Edad materna TABLA 3: Número de Abortos. 1 4 o más 63 1 11.4 1 TABLA 2 : Paridad. - - TABLA 4: Edad gestacional en el parto. TABLA 5: Gestantes con cesárea previa. UNA DOS 47 9 8,5 1,6 2. PATOLOGIA ASOCIADA A LA GESTACI0N.D 1 PATOLOGIA . 1 No , . 1. % 1 1 DIABETES 1 70 1 12,68 1 1 H.T.A. 1 SOSPECHA CLlNlCA DE C.I.R. 1 GESTACION PROLONGADA 1 1 MUERTE FETAL PREVIA TABLA 6: Patologla asociada a la gestación. 1 GESTACIONAL 1 34 1 48,8 1 TABLA 7 : Diabetes y gestación. 1 LEVE 1 78 1 7289) TABLA 8 : Gestosis y gestación. 3. CARACTERISTICA DEL TRABAJO DE PARTO.- 1 ESPONTANEO 1 INDUCIDO TABLA 9 : Inicio del trabajo de parto T.P.= Trabajo de parto BOLSA ROTA > 24 H 1 PATOLOGIA MATERNA ( TABLA 9 : Indicación de la inducción . .. rnll4rrlr. rrrrrAGrr. rlr rrr4rrlC1411 -,ir .,-Ir..- A:....- i,rr:rl.1rr C-4..Ir-. ..r~i....ri.^- IVICLUUU CWYIQIIW UG WI ILIUI ICLQI, quc VQIUIQ C~II IC.U val Iawca IGLQIGD. I ~3p11 auu~ I, movimientos corporales, tono, reactividad de la frecuencia' cardíaca y cantidad de liquido amniotico. Las cuatro primeras son marcadores del estado fetal inmediato y la última es un marcador del estado fetal crónico. La rutina de realización es la siguiente: 1.- Exploración ecográfica de rutina donde se valora: número, situación y presentación fetal, despistaje de anomalías estructurales fetales, biometria fetal y posición y arquitectura placentaria. 2.- Obtención de un plano longitudinal fetal que permita visualizar cara, partes distales de las extremidades y tórax. Una vez conseguido el plano de corte adecuado, se inicia la contabilización del tiempo, continuando la exploración hasta detectar actividad normal o hasta que hayan transcurrido treinta minutos. 3.- Valoración de los parámetros biofisicos: a.- Movimientos respiratorios: Se denominan así los movimientos activos del diafragma y de la pared abdominal fetal. Se considera normal un período de actividad continua de al menos 30 segundos. b.- Movimientos corporales: Se definen como movimientos únicos o múltiples que incluyan extremidades y10 tronco fetal. Los movimientos aislados de las manos o brazos, se consideran como representativos de movimientos corporales y puntúan como tales. Se considera una puntuación normal al menos tres movimientos en un plazo de 30 minutos c.- Tono Fetal: Se considera tono fetal normal el que se expresa por movimientos de extensión con retorno posterior a la flexión, debe producirse al menos un movimiento de extensión de una extremidad o tronco con retorno a la flexión. Se considera igualmente, como tono normal, el que se expresa a través de un movimiento de apertura de la mano con extensión del pulgar y otro dedo para cerrar nuevamente el puño. En msencia de movimien!~! de !a manq SP cnnsidera norma! e! mantenimientn de! puño. Todo ello en un período de observación de 30 minutos. Se dice que el tono es anormal si la mano permanece abierta con los dedos extendidos independientemente de la presencia o ausencia de movimientos fetales. d.- Líquido amniótico: Se valora el lndice de Líquido Amniótico según criterios de Phelan con variante de Moore. Se divide el abdomen materno en cuatro cuadrantes utilizando como referencia la línea nigra y su perpendicular a nivel de la cicatriz umbilical. Se coloca el transductor ecográfico perpendicular al abdomen materno sobre cada uno de los cuadrantes así definidos y se procede a la medida del máximo diámetro vertical de la mapr !aguni. de !iquir" amnotico en la que no exista cordón umbilical. Se considera que la cantidad de líquido es normal cuando la suma de las medidas de los cuatro cuadrantes sea igual o mayor de cinco. La exploración concluye una vez se ha observado la normalidad de cada variable o han transcurrido 30 minutos desde el comienzo de la misma. Además se debe valorar la reactividad de la frecuencia cardiaca fetal mediante la realización de un test basal. Cada una de las variables observadas recibe una puntuación de 2 si se considera normal o de O si se considera anormal. La interpretación del Perfil Biofísico Clásico, considerando las cinco variables fetales, o la del Perfil Biofísico Abreviado, no considerando el resultado del test basal de la frecuencia cardiaca fetal es como sigue: 618, 6/10 (liquido normal) Riesgo de asfixia muy raro. Resultado equivoco Alta probabilidad de asfiyia fetal Asfixia fetal casi definida Asfixia fetal definida Actuación solo por causa obstétrica Nueva valoración en 24 h. Finalizar la gestación Finalizar la gestación Finalizar la gestación 3. - TEST DE ESTIMULACION VIBROAC~~TICA CON VALORACION ECOGRAFICA'DE LA RESPUESTA FETAL.- Método de control del estado fetal que valora la respuesta del feto tras la aplicación de un estímulo vibroacústico generado por una laringe artificial. , ,. . .. . La rutina de realización es la siguiente: Sistemáticamente, tras finalizar la realización del Perfil Biofisico e independientemente del resultado obtenido , se aplica un estímulo vibroacústico de cinco segundos de duración, mediante una laringe artificial, sobre el polo cefálico del feto y se registra su respuesta inmediata. I nc rri4arinc rla in+arnra+-riAn cnn rnmn ciniia. LVJ UI ILrl IUJ UF 11 ILFI VI FLUUIVI I JVI I VVI I IV JI~UF. Feto Reactivo: Respuesta fetal inmediata al estimulo, que valorada ecograficamente, consistente en movimientos de flexo-extensión de las extremidades y10 movimientos corporales . . manifiestos, junto con un incremento de la frecuencia cardíaca superior a 15 latidos por minuto, acompañado o no de movimientos respiratorios fetales. Feto no Reactivo: Se considera así a aquel feto que no responde de la forma previamente descrita. 4.- FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL.- iviéiocio ae esiuaio que vaiora ei ñujo a iravés ae un vaso en función de anáiisis de la morfología de las ondas de velocidad de flujo. La rutina de realización es la.siguiente: 1 .- Examen ecográfico de rutina previo, para valoracion del correcto crecimiento ---a-- -;-E+- -- - -1 en-, e- ;nrl;rrn sn al 3n3rl9t74n feiai y descarrar rrisiiiun'risi&i im aaubiauaa, tal 1 iu 11 iulbv 1 ri upai LauV 2.- Localización del cordón umbilical, cordón libre, y colocación del volumen de medida doppler sobre la arteria umbilical, con una abertura de ventana de 3 - 5 milímetros, que permite englobar la totalidad del vaso. 3.- Cuando el haz Doppler está centrado sobre el eje del vaso, se espera a obtener el sonido óptimo, considerándose que el espectro obtenido es de buena calidad cuando éste es gris y esta rodeado de una envolvente regular más densa. 4.- La velocidad de paso de las ondas debe regularse de tal forma que puedan obtenerse 6 - 8 ciclos al congelar la imagen. 5.- La línea cero debe estar colocada de tal forma que permita la visualización de un posible componente negativo. 6.- El paso de las ondas se detiene cuando se consigue 6 - 8 ciclos que se juzguen de buena calidad y estén colocados por encima de la Iínea cero. El flujo venoso está representado por debajo de esta línea como una banda continua. 7.- Se procede a la medida de los índices. Para la interpretación de los resultados,~utilizamos los valores .de normalidad del lndice de Pourcelot publicado por Carreras en ~987~~~. Flujo Normal: - Flujo Prepatológico: El valor de las velocidades en el componente diastólico de la 0.V.F se sitúa por debajo de los valores normales, lo cual origina un incremento de los índices de resistencia. Estadío I según Laurin y colaborado re^^^^. Flujo Patológico: Falta de flujo diastólico final . Elvalor de la telediátole es O; corresponde al estadío II de Laurin. Consideramos también en este apartado la existencia de flujo reverso; estadío III de Laurin. 5. DEFlNlClON DE PARÁMETROS UTILIZADOS PARA VALORAR EL RESULTADO PERINATAL.'- ' 5.1. EXTRACCION FETAL URGENTE: Extracción fetal mediante cesárea o forceps indicada por la presencia de un sufrimiento fetal agudo que impide la continuación del trabajo de parto. 5.2. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO INTRAPARTO: Objetivable mediante monitorización biofísica continua durante los dos períodos del parto. Se considera que el registro cardiotocográfico es exponente de sufrimiento fetal moderado cuando se observa alguno de los siguientes patrones: línea de base taquicardica, desaceleraciones variables leves y desaceleraciones variables moderadas. Se considera que existe un sufrimiento fetal grave cuando en el registro cardiotocográfico se observan algunos de los siguientes patrones: bradicardia o taquicardia grave, ritmo silente, desaceleraciones variables graves con cada contracción y desaceleraciones tardías con cada contracción. 5.3. DEPRESION NEONATAL: Definida por un test de Apgar inferior a 7 al primer minuto de vida neonatal. Se considera gravemente deprimido al recién nacido con test de Apgar inferior a cuatro y moderadamente deprimido si la puntuación asignada se encuentra entre cuatro y seis. 5.4. DISTROFIA FETAL: Se define como feto distrófico a aquel cuyo peso se encuentra por debajo del percentil diez de la curva de peso al nacimiento de nuestro centro. 5.5. ASISTENCIA NEONATAL INTENSIVA Se incluyen aquellos neonatos que tras el nacimiento requirieron asistencia intensiva por parte del equipo pediátrico y su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatológicos (UCIN). Las variables estudiadas se almacenaron en una base de datos informática, DBASE NI+, y posteriormente tratadas con el paquete estadistico SPSS PC+. Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de cada variable, se elaboraron las tablas de contingencia n x m necesarias, utilizándose el test de la Chi-Cuadrado para objetivar diferencias entre aparentemente distintas distribuciones de variables cualitativas. Se utilizo la corrección de Yates para la Chi-Cuadrado, cuando en tablas de contingencia de 2 x 2, algunos de las frecuencias esperadas estaban comprendidas entre 3 y 5. El nivel de significación mínimo se estableció en 99% MEDIOS TECNICOS Cardiotocógrafos Hewlett-Packar 8041 A (8 unidades) con captores externos de dinámica uterina y frecuencia cardiaca fetal (ultrasonidos). Cardiotocógrafos Hewlett-Packar 8040 A (4 unidades) y Corometrics 116 (4 unidades) con medios para monitorización interna de la dinámica uterina y la FCF. Ecógrafo Toshiba Sonolayer SSA-250 con sonda convex de 3,75 Mhz y sistema de Doppler pulsado. 'Laringófono Servox lnton (Servox Medizintecchnik, Merheim), con emisión de sonido de intensidad de 95 dB medidos en el aire a un metro de distancia de la fuente emisora, con una banda de frecuencia que oscila entre 1000 y 10.000 Hz. Informática: Dos ordenadores personales compatibles IBM con procesador 486-2D-X a 66 mHz y 8 MB de RAM. , Paquete estadistico SPSS para ordenadores personales (PC+), procesador de texto Wordperfect 6.0a y el programa de gráficos Haward Graphics 2.0 para Windows. Se ha aplicado a 552 gestantes cinco diferentes técnicas de valoración del estado fetal anteparto: Test Basal de la Frecuencia Cardíaca Fetal (TB), Perfil Biofísico Fetal Clásico (PBF), Perfil Biofísico sin Test Basal de la FCF (PBFa) , Estimulación VibroAcústica (EVA) con valoración ecográfica de la respuesta fetal y Flujometría Doppler a nivel de la arteria umbilical. Los resultados de este trabajo se han organizado, siguiendo la metódica descrita en el material y método. En la primera parte del estudio se describen los resultados globales obtenidos con el total de la muestra, agrupados en función de la técnica diagnóstica utilizada. En una segunda parte, buscando el incremento de la prevalencia de sucesos adversos de los parámetros utilizados para valorar el resultado perinatal, se analizan los datos obtenidos en cuatro subgrupos de gestantes con patología común: Subgrupo 1: 150 gestantes con gestosis. Subgrupo 11: 85 gestantes con hipertensión crónica. Subgrupo 111: 37 gestantes con diabetes insulino dependiente. Subgrupo IV: 103 gestantes con recién nacido inferior al percentil 10 de la tabla de pesos al nacimiento de nuestro centro. Los resultados obtenidos se ofrecen a continuación mediante tablas donde se indica la frecuencia absoluta de los acontecimientos valorados y la significación estadística de los mismos, gráficod de columnas donde se muestran los resultados en porcentajes I y tablas donde se hace /referencia a la Sensibilidad (S) Espesificidad (E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) de las diferentes técnicas de valoración del estado fetal, con respecto a los parámetros de valoración del resultado perinatal: 1 .- Indicación de la Extracción fetal. 2.- Caracteristicas del Registro cardiotocográfico en trabajo de parto. . 3.- Distrofia Fetal. 4.- Puntuación de Apgar al primer minuto. 5.- Unidad de Destino de los Recién Nacidos. TEST BASAL. GESTOSIS REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO .. - .. - .... IBNORMAL mDESACELERATlV0 LEVE mDESACELERATIV0 GRAVE 1 TEST BASAL. GESTOSIS BAJO PESO AL NACIMIENTO NORMAL TABLA 11 BAJO PESO AL NACIMIENTO % 1 P=0'00002 TEST BASAL. GESTOSIS APGAR PRIMER MINUTO ( TABLA 12 TEST BASAL. GESTOSIS APGAR PRIMER MINUTO % REACTIVO NO REACTIVO ' 1~~4 m4-6 m>61 TABLA 13 UNIDAD DE DESTINO .. I NIDOS 1 PREMATUROS U.M.I. TEST BASAL. GESTOSIS UNIDAD DE DESTINO Y TEST BASAL. GESTOSIS E.F.U. S.F.I. APGAR 7 DISTROFIA FETAL UNIDAD DE DESTINO VPN TABLA 14. E FU = Extraccidn fetal urgente. S.F. = Sufrimiento fetal intrapario, Apgar < 7= Apgar al primer minuto, M PN.= monalidad perinatal ' TEST BASAL.: HTA INDICACION TOCURGIA TABLA 16 NO S. F. S.F. ' INDICACION TOCURGIA % /=NO SUFRIMIENTO FETAL mSUFRlMlENT0 FETAL 1 TEST RASAL. HTA REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO NORMAL D. LEVE D. GRAVE TABLA 17 TEST BASAL. HTA REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO GRAFICA 17 TEST BASAL. HTA BAJO PESO AL NACIMIENTO NORMAL 0 TABLA 18 n n A A I 1 ITA I ta I DH~HL. n in BAJO PESO AL NACIMIENTO TEST BASAL.' HTA' APGAR PRIMER MINUTO TABLA 19 . TEST BASAL.HTA APGAR PRIMER MINUTO % REACTIVO NO REACTIVO (~<4 ami4-6 m>61 1 GRAFICA 19 TEST BASAL. HTA NO REACTlVO UNIDAD DE DESTINO NIDOS PREMATUROS . U.M.I. TABLA 20 TEST BASAL. HTA UNIDAD DE DESTINO TEST BASAL. HTA E.F.U. S.F.I. APGAR c7 / 28 DESTINO 2 -- VPN TABLA 21. E.F.U.= Extraccibn fetal urgente, S.F.1.- Sufrimiento fetal intraparto, Apgar c 7= Apgar al primer minuto, M.P.N.= mortalidad perinatal. TEST BASAL: D INDICACION TOCl REACTIVO NO REACTIVO TABLA 23 ABETES RGlA S.F. TEST BASAL. D ABETES O" " REACTIVO NO REACTIVO IBNO SUFRIMIENTO FETAL mSUFRlMlENT0 FETAL 1 GRAFICA 23 . . TEST BASAL. DIA REGISTRO CARDIOTOCOG NORMAL D. LEVE D. GRAVE TABLA 24 EST BASAL. D IABETES REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO % - 1 P=0'3 IHNORMAL DIUIDESACELERATIVO LEVE EBDESACELERATIVO GRAVE] GRAFICA 24 TEST BASAL. DIABETES BAJO PESO AL NACIMIENTO NORMAL 'TT~T nneni ni~nr~rc I E3 I DH3HL. UlHDC I C3 BAJO PESO AL NACIMIENTO iI .., . " '! 'Y' , , * l , t 4. 1 TEST BASAL. D APGAR PRIMER M ABETES NUTO TEST BASAL. DIABETES APGAR PRIMER MINUTO % TEST RMAL. D!/WETEV UNIDAD DE DESTINO TABLA 27 NIDOS PREMATUROS U.M.I. ---r- PERFIL BIOFISIC'O REGISTRO, CARDIOTOCOGRAFICO K NORMAL DUDOSO PATOLOGICO PERFIL BlOFlSlCO BAJO PESO AL NACIMIENTO NORMAL kDUDOSO PATOLOGICO TABLA 39 NORMAL NORMAL DUDOSO PATOLOGICO I-Llnnhlll mmnlCTr3nCIPn 1 LEll"VT\I"LnL lYYlYl" I mur ,U", '. , , APGAR PRIMER MINUTO , I <4 4 - 6 > 6 NORMAL 12 40 430 . , DUDOSO 2 11 32 TABLA 40 PERFIL BlOFlSlCO APGAR PRIMER MINUTO % P=0'000001 NORMAL DUDOSO PATOLOGICO PERFILBIOFISICO UNIDAD DE DESTINO 1 NORMAL 1 DUDOSO PATOLOGICO . , NIDOS 420 25 4 PREMATUROS U.M.I. TABLA 41 PERFIL BIOFISICO UNIDAD DE DESTINO PERFILBlOFlSlCO S.F.I. DISTROFIA FETAL UNIDAD DE DESTINO VPN E.F.U. S.F.I. APGAR 7 DISTROFIA FETAL UNIDAD DE DESTINO VPP TABLA 43. E.F.U.= Exiracci6n fetal urgente, S.F.¡.= Sufrimiento fetal intraparto, mar < 7: Apgar al primer minuto, M.P.N.= mortalidad perinatal. PBF. GESTOSIS ' INDICACION TOCURGIA NORMAL DUDOSO . . 1 TABLA 45 PBF.-GESTOSIS INDICACION TOCURGIA NORMAL DUDOSO PATOLOGlCn . . - - - - . - - (HNO SUFRIMIENTO FETAL IüiSUFRlMlENTO FETAL] DC~C t-ce-rnmim r r>r:uC3 I U313 REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO NORMAL DUDOSO PATOLOGICO - TABLA 46 NORMAL 84 4 1 D. LEVE 20 3 o D. GRAVE 6 5 3 PBF. GESTOSIS . - REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO GRAFICA 46 PBF. GESTOSIS BAJO PESO AL NACIMIENTO NORMAL DUDOSO PATOLOGICO NORMAL 1 TABLA 47 PBF. GESTOSIS BAJO PESO AL NACIMIENTO PBF."GESTOSIS APGAR PRIMER MINUTO. NORMAL DUDOSO PATOLOGICO PBF. GESTOSIS APGAR PRIMER MINUTO NORMAL DUDOSO PATOLOGICO 1~~4 m4-6 m>6] GRAFICA 48 DDC -re-nnin r Dr. UC3 I U313 UNIDAD DE DESTINO . . PREMATUROS NIDOS 110 U.M.I. NORMAL DUDOSO PATOLOGICO TABLA 49 PBF. GESTOSIS UNIDAD DE DESTINO VPN PBF. GESTOSIS Normales+DudososlPatol6gicos TABLA 50. E.F.U.= Extraccidn fetal urgente, S.F.I.= Sufrimiento fetal intraparto, Apgar c 7= Apgar al primer minuto, M.P.N.= mortalidad perinatal. PBF. GESTOSIS VPP 23 75 53 92 84 E.F.U S.F.I. ES 89 98 93 96 97 E F U S F.1 APGAR c 7 DISTROFIA FETAL UNIDAD DE DESTINO APGAR C 7 SE 23 23 26 33 42 DISTROFIA FETAL UNIDAD DE DESTINO VPP TABLA 51. E.F.U.= Extracci6n fetal';rgente, S.F.I.: Sufrimiento fetal intraparto, , Apgar c 7= Amar al primer minuto. M.P.N.= mortalidad perinatal. NORMAL DUDOSO PATOLOGICO TABLA 53 PBF. HTA -' INDICACION TOCURGIA % P=0'4 NORMAL DUDOSO PATOLOGICO [=NO SUFRIMIENTO FETAL mmSUFRIMIENT0 FETAL 1 GRAFICA 53 DDC uTn rpr. n in REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO NORMAL -7- - -- PATOLOGICO D. LEVE D. GRAVE NORMAL DUDOSO TABLA 54 PBF. HTA REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO % n P=0'05 PBF. HTA BAJO PESO AL NACIMIENTO . . I TABLA 55 NORMAL NORMAL DUDOSO PATOLOGICO PBF. HTA BAJO PESO AL NACIMIENTO 67 6 2 NORMAL DUDOSO PATOLOGICO FORMAL ~DISTROFICO j , . PBF. HTK APGAR.PRlMER MINUTO NORMAL . r DUDOSO PATOLOGICO TABLA 56 PBF. HTA APGAR PRIMER MINUTO . % NORMAL DUDOSO PATOLOGICO 1~~4 üütl4-6 ~m61 GRAFICA 56 NORMAL DUDOSO , . PATOLOGICO TABLA 57 NIDOS PREMATUROS U.M.I. . , 232.- Lind,J.; Stern,L.: Human fetal and neonatal circulation. Sprinfield.1964 233.- Rudolph, A.: The course and distribution of the foetal circulation. Londres 1967. 234.- Rudolph, A.; Heymann, M.A.: The circulation of the fetus in utero. Methods for study in distribution of blood flow cardiac auotput, and organ blood flow. Circ. Res, 1967. 235.- Rudolph, A. Heyman, M.A.: The changes in the circulation after birth. Their importance in congenital heart dseade. Circulation. 1970; 41 :343-359. 236.- Rudolph, A. Heyman, M.A.: Circulatory changes during growth in the fetal lamb. Cir. Res. 1970; 26:289-294. 237.- Barcroft, J. Fetal circulation and respiration. Physiol. Rev. 1936; 16: !03-128. 238.- Baker, F. E.; Baker D. W.: Ultrasonic duplex echo Doppler scanner. IEEE. Tranas. Biomed. Ing. BME. 1974; 21:2-109. 239.- Gill, R. W.; Trudinger, B. J.; Garret, W. J.; Kossof, G.; y Warren, P. 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