Consumo de tabaco en pipas de agua entre los adolescentes de Educación Secundaria y Bachillerato de la provincia de Las Palmas

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Enfermería TESIS DOCTORAL Consumo de tabaco en pipas de agua entre los adolescentes de Educación Secundaria y Bachillerato de la Provincia de Las Palmas Pedro Jorge Araujo Las Palmas de Gran Canaria, 2015 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Enfermería Programa de Doctorado en Psicología de la Salud Consumo de tabaco en pipas de agua entre los adolescentes de Educación Secundaria y Bachillerato de la Provincia de Las Palmas TESIS DOCTORAL Presentada por D. Pedro Jorge Araujo Dirigida por Mª del Carmen Navarro Rodríguez Dirigida por Mª Milagros Torres García El/la Director/a El/la Director/a El/la Doctorando/a Las Palmas de Gran Canaria, 2015 A toda mi familia AGRADECIMIENTOS Quisiera agradecer en primer lugar a la Dra. Mª del Carmen Navarro Rodríguez y la Dra. Mª Milagros Torres García, por haber aceptado ser las tutoras de este trabajo tan importante en mi carrera profesional y en mi vida personal. Sin su ayuda este trabajo hubiese sido más arduo de lo que ha sido. He de decir, y lo hago de corazón, que en todo momento, me he sentido respaldado y muy seguro, algo que considero es muy importante y a la vez necesario cuando se emprende un trabajo de esta envergadura. A ellas vayan mis más sinceros agradecimientos por la dedicación prestada, por las aclaraciones hechas, por la paciencia, por el cariño mostrado, así como por el apoyo incondicional y cercano que me han prestado y me siguen prestando en todo este proceso de realización de la tesis. Mil gracias!!!!!!!!! En segundo lugar, también debo dar las gracias al Doctor Pedro Saavedra Santana por su inestimable y majestuosa ayuda tanto en el proceso de muestreo utilizado como en el análisis multivariante de los resultados de esta tesis. En tercer lugar, quiero agradecer a los directores y directoras de los distintos IES que han participado en este trabajo por permitirme el permiso para pasar los cuestionarios a los alumnos de los cursos seleccionados; así como a los vicedirectores y vicedirectoras, a los jefes de estudios y profesores de guardia por facilitarme en todo momento el trabajo; y también a los tutores y demás profesores por cederme unos valiosos minutos de sus clases para poder pasar los cuestionarios al alumnado. En cuarto lugar, no me puedo olvidar de darles las gracias a todos y cada uno de los alumnos que de manera anónima y totalmente voluntaria han contestado a los cuestionarios. Ellos y ellas son los verdaderos protagonistas de esta investigación, ya que sin su ayuda no se hubiese podido realizar este trabajo. Y por último, pero no en último lugar, agradecer a mi familia el apoyo en todo este tiempo: - A mi padre Jacinto Jorge Vega y a mi madre Graciela Araujo Matheus, porque sin duda gracias a ellos soy lo que soy hoy en día. - A mis hermanos Jacinto Ignacio Jorge Araujo, Tomás Jorge Araujo y Juan Jorge Araujo, porque pese a que no nos encontramos todos juntos conviviendo en el mismo país, siempre me han manifestado su apoyo y me han animado a que no pare en este camino tan arduo pero a la vez gratificante. - A mi hermana Maximina Jorge Araujo y a mi cuñado Carlos Augusto Rojo Añez, por el cariño brindado en este tiempo y por el ánimo recibido por parte de ellos. - A mi pareja Christian Negri por estar a mi lado en todo momento y siempre mostrarme apoyo en los malos y buenos momentos a lo largo de la realización de este trabajo tan importante en mi vida. - A mis sobrinas Lorena Ainarú Rojo Jorge, Selena Ainara Rojo Jorge, Dariana Lucía Jorge Contreras y Sofía Guadalupe Jorge Méndez, por ser su generación la esperanza de lo que nos deparará el día de mañana. i ÍNDICE Pág. CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 3 1.1. Modos de consumo de tabaco 3 1.1.1. Productos de tabaco fumados 4 1.1.2. Productos de tabaco sin humo 8 1.1.3. Productos que suministran nicotina 11 1.4. Otros productos 11 1.2. La pipa de agua. Características generales 17 1.3. Sustancias nocivas en el humo de pipas de agua 25 1.3.1. Características del humo inhalado cuando se fuma pipa de agua 27 1.3.2. Monóxido de carbono 29 1.3.3. Nicotina 32 1.3.3.1. Análisis de nicotina en tabaco para pipa de agua 33 1.3.3.2. Niveles de nicotina y cotinina en sangre, saliva y orina 34 1.3.4. Alquitrán 36 1.3.5. Sustancias cancerígenas 37 1.3.5.1. Hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) 38 1.3.5.2. Aldehídos volátiles 40 1.3.5.3. Nitrosaminas específicas del tabaco (TSNA) y aminas aromáticas primarias (AAP) 41 1.3.5.4. Compuestos fenólicos y sus derivados 43 1.3.5.5. Compuestos furánicos 43 1.3.5.6. Metales pesados 44 1.3.5.7. Elementos radiactivos 46 1.3.6. Sustancias tóxicas en el carbón 47 1.3.7. Compuestos tóxicos según el tipo de manguera de la pipa de agua 50 1.3.8. Emisión de partículas al ambiente 51 1.3.9. Sustancias aditivas 55 1.4. Efectos en la salud del consumo de pipas de agua 56 1.4.1. Efectos sobre el sistema cardiovascular 57 1.4.1.1. Efectos cardiovasculares agudos 57 1.4.1.3. Efectos cardiovasculares a largo plazo 59 1.4.1.4. Mecanismos para la enfermedad cardiovascular inducida por la pipa de agua 60 1.4.2. Efectos sobre el sistema respiratorio 60 1.4.2.1. Efectos respiratorios agudos 60 1.4.2.2. Efectos respiratorios a largo plazo del consumo de pipa de agua 61 1.4.3. Consumo de pipa de agua y cáncer 62 1.4.4. Consumo de pipa de agua y complicaciones perinatales y obstétricas 64 1.4.5. Consumo de pipa de agua y fertilidad 64 1.4.6. Consumo de pipa de agua y enfermedad periodontal y lesiones orales 64 1.4.7. Consumo de pipa de agua y enfermedades infecciosas 65 1.4.8. Consumo de pipa de agua y sus efectos en la laringe y voz 65 1.4.9. Consumo de pipa de agua y osteoporosis 65 1.4.10. Otros efectos sobre la salud asociados al consumo de pipa de agua 66 1.4.11. Dependencia ocasionada por el consumo de pipa de agua 66 1.4.12. Tabaquismo pasivo 67 1.5. Prevalencia del consumo de pipa de agua 68 1.5.1. Prevalencia del consumo de pipa de agua en adolescentes 70 1.5.2. Prevalencia del consumo de pipa de agua en estudiantes universitarios y/o adultos jóvenes 75 1.6. Factores asociados al consumo de tabaco en pipa de agua 80 1.6.1. Factores individuales y consumo de otras drogas relacionadas con el consumo en pipa de agua 81 1.6.2. Conocimientos relacionados con el consumo en pipa de agua 82 1.6.3. Creencias y percepciones sobre los riesgos para la salud del consumo en pipa de agua 83 1.6.4. Actitudes y motivaciones hacia el consumo en pipa de agua 85 1.6.5. Características del entorno de amigos relacionadas con el consumo en pipa de agua 86 1.6.6. Características del entorno familiar relacionadas con el consumo en pipa de agua 87 1.6.7. Características del entorno social relacionadas con el consumo en pipa de agua 88 1.6.8. Características del entorno político relacionadas con el consumo en pipa de agua 90 ii CAPÍTULO II: JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO 95 2.1. Justificación del estudio 95 2.2. Objetivos del estudio 96 2.2.1. Objetivo general 96 2.2.2. Objetivos específicos 96 CAPÍTULO III: MATERIAL Y MÉTODOS 99 3.1. Diseño del estudio 99 3.2. Ámbito del estudio 99 3.3. Población del estudio 101 3.3.1. Determinación teórica de la muestra 101 3.3.2. Muestra del estudio 103 3.4. Variables del estudio 104 3.4.1. Variables principales 105 3.4.2. Variables secundarias 105 3.5. Instrumento de recogida de datos 105 3.6. Trabajo de campo: organización y procedimiento de recogida de datos 106 3.7. Informatización, depuración y análisis de los datos 106 CAPÍTULO IV: RESULTADOS 111 4.1. Datos socio-demográficos 111 4.2. Consumo de tabaco en pipas de agua: prevalencia y patrón de consumo 113 4.2.1. Consumo experimental e inicio al consumo 113 4.2.2. Consumo actual y patrón de consumo 115 4.2.3. Aspectos relacionados con la cesación del hábito de fumar shisha 122 4.3. Conocimientos acerca del consumo de tabaco en pipas de agua 123 4.4. Creencias y percepciones acerca del consumo de tabaco en pipas de agua 126 4.5. Actitudes y motivaciones acerca del consumo de tabaco en pipas de agua 127 4.6. Perfil relacionado con el consumo de otras drogas 129 4.7. Factores asociados al consumo de shisha 132 4.7.1. Análisis de correspondencias 134 CAPÍTULO V: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 139 5.1. Consumo de tabaco en pipas de agua: prevalencia y patrón de consumo 139 5.1.1 Consumo experimental e inicio al consumo 139 5.1.2. Consumo actual y patrón de consumo 142 5.1.3. Aspectos relacionados con la cesación del hábito de fumar shisha 154 5.2. Conocimientos acerca del consumo de tabaco en pipas de agua 156 5.3. Percepciones y creencias acerca del consumo de tabaco en pipas de agua 160 5.4. Actitudes y motivaciones acerca del consumo de tabaco en pipas de agua 163 5.5. Perfil relacionado con el consumo de otras drogas 170 CAPÍTULO VI: CONCLUSIONES 179 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 183 ANEXOS 243 Anexo I. Cuestionario utilizado en esta tesis doctoral 243 Anexo II. Carta de petición de autorización para pasar los cuestionarios enviada a la Dirección Territorial de Educación de Las Palmas 255 Anexo III. Carta de petición de autorización para pasar los cuestionarios enviada a los directores de los IES seleccionados para el alumnado de la ESO 256 Anexo IV. Carta de petición de autorización para pasar los cuestionarios enviada a los directores de los IES seleccionados para el alumnado de bachillerato 257 Anexo V. Planning de los días en los que se llevó a cabo la recogida de datos en los distintos IES seleccionados para el estudio 258 iii ÍNDICE DE FIGURAS Pág. Figura 1. Cigarrillos 4 Figura 2. Cigarrillos de liar 5 Figura 3. Bidis 5 Figura 4. Kreteks 6 Figura 5. Puros 6 Figura 6. Puros pequeños con aroma y sabor 7 Figura 7. Cheroots 7 Figura 8. Pipa 7 Figura 9. Persona mayor fumando chillum en la India 7 Figura 10. Pipas de agua 8 Figura 11. Bastones (Sticks o “brus”) 8 Figura 12. Chimó, gutkha y pan masala 9 Figura 13. Rapé húmedo 9 Figura 14. Rapé seco 10 Figura 15. Snus 10 Figura 16. Cigarrillos electrónicos 10 Figura 17. Zero Style Mint® - Japan Tobacco smokeless cigarettes 11 Figura 18. Productos de tabaco soluble 11 Figura 19. Parches y chicles de nicotina utilizados en la NRT 11 Figura 20. Cigarrillos light® 12 Figura 21. Cigarrillo modificado Advance Lights® 12 Figura 22. Cigarrillos Quest Menthol® 13 Figura 23. Dispositivo de calentamiento del tabaco 13 Figura 24. Muestra de productos de tabaco "alternativos" 13 Figura 25. Diferentes marcas de cigarrillos con sabores aromatizados y tabaco de uso oral 14 Figura 26. Muestra de sticks®, orbs®, strips® de la marca Camel 15 Figura 27. Pastillas de tabaco soluble Ariva® 16 Figura 28. Snus General® y Exalt® 16 Figura 29. Revel®, producto de tabaco sin humo 16 Figura 30. Rapé herbal Smokey Mountain® 16 Figura 31. Agua con nicotina y chupa-chups con nicotina 17 Figura 32. Evolución en la forma de la pipa de agua 18 Figura 33. Partes básicas de una pipa de agua 19 Figura 34. Partes de una pipa de agua y recorrido del humo 19 Figura 35. Procedimiento de preparación de una pipa de agua 20 Figura 36. Diferentes tipos de pipas de agua 21 Figura 37. Pipas de agua caseras utilizadas en la zona rural de la República Democrática Popular Lao 22 Figura 38. Diagrama de una pipa de agua “bong” en uso 22 Figura 39. Tipos de tabaco utilizados para fumar en pipa de agua 23 Figura 40. Carbón utilizado para fumar pipa de agua 23 Figura 41. Pack con una pipa de agua y sus accesorios 24 Figura 42. Hombre mayor consumiendo una antigua pipa de agua 24 Figura 43. Cambio en el colectivo de personas que consumen pipa de agua 25 Figura 44. Tipos de corrientes de humo producidas durante el consumo de una pipa de agua 26 Figura 45. Lugares de consumo de pipa de agua por los adolescentes 89 Figura 46. Esquema del diseño de la investigación 99 Figura 47. Ubicación de la Comunidad Autónoma de Canarias 100 Figura 48. Islas que conforman la Provincia de Las Palmas 100 Figura 49. Distribución de los alumnos según curso 111 Figura 50. Distribución de los alumnos según lugar de nacimiento 111 Figura 51. Distribución de los alumnos según religión 112 Figura 52. Distribución de los alumnos según presupuesto semanal del que disponen para sus gastos 112 Figura 53. Distribución de los alumnos que alguna vez han fumado en shisha (incluso una o dos caladas) 113 iv Figura 54. Distribución de los alumnos según sean fumadores experimentales o nunca fumadores en función del género 114 Figura 55. Distribución de los alumnos según sean fumadores experimentales o nunca fumadores en función del curso 114 Figura 56. Distribución de los alumnos según cómo se incorporaron por primera vez a fumar en shisha 114 Figura 57. Distribución de los alumnos según lugar en el que fumaron shisha por primera vez 115 Figura 58. Distribución de los alumnos que fuman en shisha en la actualidad 115 Figura 59. Distribución de los alumnos según sean fumadores actuales o anteriores en función del género 115 Figura 60. Distribución de los alumnos según sean fumadores actuales o anteriores en función del curso 116 Figura 61. Distribución de los alumnos que han fumado en shisha en los últimos 6 meses 117 Figura 62. Distribución de los alumnos que han fumado en shisha en los últimos 30 días 117 Figura 63. Distribución de los alumnos según lo que fuman más 118 Figura 64. Distribución de los alumnos según lo que comenzaron a fumar primero 118 Figura 65. Distribución de los alumnos según fumen shisha en compañía de alguien 118 Figura 66. Distribución de los alumnos según tipo de tabaco que usan cuando fuman shisha 119 Figura 67. Distribución de los alumnos según duración de la sesión de consumo de shisha 120 Figura 68. Distribución de los alumnos según comparten la misma boquilla con los demás cuando utilizan una shisha 120 Figura 69. Distribución de los alumnos según amigos cercanos que fuman shisha 120 Figura 70. Distribución de los alumnos según síntomas que han experimentado cuando fuman shisha 122 Figura 71. Distribución de los alumnos según seguridad que tienen de poder dejar de fumar shisha cada vez que quieren 122 Figura 72. Distribución de los alumnos según intención de dejar de fumar shisha 122 Figura 73. Distribución de los alumnos que alguna vez han oído hablar de un dispositivo para fumar llamado shisha 123 Figura 74. Distribución de los alumnos según respuestas a Si alguien te pregunta, "¿Eres fumador?", ¿cómo respondes? 126 Figura 75. Distribución de los alumnos que creen que conseguir una shisha es fácil 127 Figura 76. Distribución de los alumnos que creen que conseguir tabaco para fumar en shisha es fácil 127 Figura 77. Distribución de los alumnos que recomendarían la shisha a otra gente 128 Figura 78. Distribución de los alumnos que alguna vez han dado una calada o han probado un cigarrillo 129 Figura 79. Distribución de los alumnos que son fumadores de cigarrillos en la actualidad 129 Figura 80. Distribución de los alumnos que alguna vez han probado el alcohol 130 Figura 81. Representación del análisis de correspondencias 135 Figura 82. Comparativa de las prevalencias de los que alguna vez han consumido pipa de agua 139 Figura 83. Comparativa de las edades medias de inicio del consumo de pipa de agua 140 Figura 84. Comparativa de las prevalencias de los chicos que alguna vez han consumido pipa de agua 140 Figura 85. Comparativa de las prevalencias de las chicas que alguna vez han consumido pipa de agua 141 Figura 86. Comparativa de los porcentajes de sujetos que se introdujeron la primera vez en el consumo pipa de agua por un amigo 141 Figura 87. Comparativa de las prevalencias de consumo actual de pipa de agua 142 Figura 88. Comparativa de las prevalencias de consumo actual de pipa de agua entre los chicos 143 Figura 89. Comparativa de las prevalencias de consumo actual de pipa de agua entre las chicas 143 Figura 90. Comparativa de las frecuencias de consumo diario de pipa de agua 144 Figura 91. Comparativa de las frecuencias de consumo semanal de pipa de agua 145 Figura 92. Comparativa de las frecuencias de consumo mensual de pipa de agua 145 Figura 93. Comparativa de las frecuencias de consumo anual de pipa de agua 146 Figura 94. Comparativa de la distribución del número de veces que se ha fumado pipa de agua en los últimos 30 días 146 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 3 CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA La evidencia, desde hace ya décadas de la distribución del tabaquismo en nuestra población, así como de sus importantes efectos en la salud han permitido el desarrollo de estrategias dirigidas a su prevención las cuales están contribuyendo no sólo a la disminución de su incidencia y prevalencia, sino también al control de algunas de sus consecuencias. No obstante, formas de consumo procedentes de otras culturas están siendo adoptadas por la población de nuestro entorno, especialmente por los jóvenes, existiendo una escasa información respecto a todo lo relacionado con dicho consumo. A lo largo de este primer capítulo se van a ir desarrollando los principales conceptos en torno al tema en cuestión. 1.1. Modos de consumo de tabaco A excepción del tabaco de mascar en la India y fumar kreteks en Indonesia, los cigarrillos manufacturados son el método más común de consumo de tabaco en todos los países del mundo (Eriksen et al., 2012; Pasupathi et al., 2011; Shafey et al., 2009; Wigand, 2006). Los cigarrillos representan el 96% de las ventas mundiales de tabaco en términos de valor, y su producción sigue aumentando de forma espectacular (Eriksen et al., 2012; Mackay et al., 2006). En la actualidad, otros tipos de productos de tabaco, tales como puros, pipas, pipas de agua, tabaco para mascar y para usar, tanto por vía oral como nasal, son utilizados en diversas regiones del mundo (Miura et al., 2013; O’Connor, 2012; Pasupathi et al., 2011). Según la Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Sanidad y Consumo (2006) el tabaco se presenta bajo diferentes nombres y con distintos reclamos asociados. Los productos de tabaco de uso generalizado y producción industrial se derivan de tres tipos de preparación del mismo: 1) tabaco para fumar (bidis, puros y cigarrillos), 2) pipas (incluidas las pipas de agua) y 3) preparaciones orales para mascar y mantener en la boca, o para colocar en la nariz (rapé, snus y nuez de betel). En este sentido son muchos los autores que han estudiado las formas de consumo de tabaco distintas a los cigarrillos. Así, algunos distinguen entre tabaco sin humo, puros y pipas, y pipas de agua (England et al., 2010); otros, las dividen en tres grandes categorías, productos de tabaco fumados, productos de tabaco sin humo y productos de nicotina (O’Connor, 2012). Paralelamente, algunos han incluido en los productos de tabaco distintos a los cigarrillos a los puros, los cigarrillos electrónicos, las pipas y ciertos tipos de nuevos productos de tabaco sin humo (Freiberg, 2012). Para Eriksen et al. (2012) y Shafey et al. (2009) el tabaco sin humo es habitualmente consumido por vía oral o nasal, sin mediar combustión, existiendo dos tipos principales, el rapé (húmedo y seco) y el tabaco de mascar. Por otro lado, fumar es el acto de quemar hojas secas o curadas de la planta de tabaco e inhalar su humo. Las formas de este tipo de consumo incluyen los cigarrillos manufacturados, los cigarrillos de liar, los puros, los bidis, los kreteks, las pipas, las pipas de agua y los bastones (“brus”). Otros autores como O’Connor (2012) distinguen entre el consumo de tabaco y el uso de nicotina. Así, diferencian por un lado, el tabaco fumado (puros, pipas, bidis, kreteks, Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 4 pipas de agua y cheroot), el tabaco sin humo (tabaco de mascar, rapé húmedo, rapé seco, betel quid, gutkha, toombak y tabaco soluble) y por otro, los sistemas de suministro de nicotina no directamente dependientes del tabaco, tales como la terapia de reemplazo de nicotina (parches transdérmicos, chicles, comprimidos, pastillas sublinguales, inhaladores o aerosoles nasales) y los sistemas electrónicos de administración de nicotina-ENDS (cigarrillos electrónicos o e-cigarrillos). Antes de pasar a ver más detenidamente cada uno de estos productos conviene dejar claro la evidencia científica de que todos los productos derivados del tabaco son peligrosos para la salud y adictivos, y no deben escatimarse esfuerzos para rechazar todas sus formas de uso (Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). No existe una manera sana de consumir el tabaco, ya sea inhalado, olfateado o masticado; así se reduzcan algunos de los ingredientes peligrosos o se mezcle con otros productos (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). En este trabajo se va a optar por la clasificación de productos de tabaco que son fumados, productos de tabaco sin humo, productos que suministran nicotina y otros productos. 1.1.1. Productos de tabaco fumados Según O’Connor (2012) las formas fumadas de tabaco incluyen cigarrillos, puros, pipas, bidis, kreteks y pipas de agua. Su uso se caracteriza por la combustión del tabaco, y el humo puede ser inhalado o se puede mantener en la boca. En algunas regiones, se observa un fenómeno conocido como “consumo inverso”, en el que el extremo encendido se coloca en la boca. Para este mismo autor, algunas de estas formas, tales como puros, bidis, kreteks y pipas de agua tienen una gran popularidad y se perciben a menudo erróneamente como menos peligrosos que los cigarrillos, cuando en realidad el efecto en la salud es similar. Para otros autores (Prignot et al., 2008), incluso, estos efectos son mayores que aquellos asociados al consumo de cigarrillos. - Cigarrillos: son los productos de tabaco más consumidos a nivel mundial (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009; Wigand, 2006). El cigarrillo moderno ha evolucionado a partir de una variante del cigarro del siglo XVI, mediante el cual se fumaba trozos de hoja de tabaco enrolladas en un pequeño tubo de papel (Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). En la actualidad los cigarrillos están compuestos por tabaco triturado o reconstituido, procesado con una gran cantidad de sustancias químicas y enrollado en un cilindro de papel. Suelen disponer de un filtro de acetato de celulosa, se encienden en una de las puntas y se inhalan a través de la otra (figura 1). Figura 1. Cigarrillos Fuente: http://blognutricion.com/2010/08/07/los-cigarrillos-de-hoy-tienen-menos-tabaco-y-mas-sustancias-adictiv as/ Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 5 - Cigarrillos de liar o RYO (Roll-your-own): son cigarrillos elaborados por el fumador con tabaco finamente cortado y suelto, enrollado en un papel de cigarrillo (figura 2). Su consumo presenta una mayor prevalencia en Europa y Nueva Zelanda (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009), aunque también está creciendo en Estados Unidos. Un número cada vez mayor de personas lía sus propios cigarrillos, en parte por razones culturales y en parte para ahorrar dinero, debido a los crecientes costes (incluidos los impuestos) de los cigarrillos industriales (Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). Figura 2. Cigarrillos de liar Fuente: http://www.abc.es/20120131/economia/abci-precio-tabaco-liar-201201311104.html - Bidis: están fabricados con una pequeña cantidad de tabaco secado al sol y escamado, liandose a mano en hojas de temburni o tendu (Diospyros melanoxylon) y amarrados con una cuerda (figura 3). Se encuentran en todo el sur de Asia y son los productos de tabaco más consumidos en la India (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009; Sociedad Americana del Cáncer, 2013; Vander Weg et al., 2008). A pesar de que su uso está más generalizado en los países del Sudeste Asiático, se exportan cada vez más como alternativas exóticas y menos perjudiciales a los cigarrillos convencionales. Las especias y aromatizantes que incorporan los bidis de exportación varían ampliamente, así a través de internet es posible adquirirlos con aromas a mango, cereza o chocolate (Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). Figura 3. Bidis Fuente: http://www.gamo.co.uk/beedies_biri_and_bidi_cigarettes.htm Desde hace muchas décadas, los bidis constituyen nuevas formas disponibles de tabaco en Estados Unidos (Vander Weg et al., 2008). Según la Sociedad Americana del Cáncer (2013), actualmente esta manera de consumo se ha popularizado entre los jóvenes de ese país. Esto puede estar condicionado por la variedad de sabores que ofertan (caramelo, chocolate, cereza, fresa, regaliz y naranja) y por la creencia errónea acerca de su mayor seguridad frente a los cigarrillos convencionales. Además, son más económicos que estos y sus efectos son más rápidos debido a sus altos niveles de nicotina. - Kreteks: son cigarrillos con sabor a clavo (figura 4) ampliamente consumidos en Indonesia, constituyendo la forma dominante de consumo de tabaco en dicho país (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). No obstante, su fácil adquisición a través de internet ha favorecido su uso en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud y Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 6 Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006; Sociedad Americana del Cáncer, 2013; Vander Weg et al., 2008). Los kreteks suelen contener un 40% de clavo y un 60% de tabaco. Para otros autores, además de esta especia aromática contienen mezclas de diferentes aditivos (aromas, amoníaco, cacao, etc.), junto con más de 30 variedades de tabaco, ya sea negro o de otro tipo (Prignot et al., 2008). Figura 4. Kreteks Fuente: http://www.indonesiefoto.nl/2011/12/13/kretek/ Según la Sociedad Americana del Cáncer (2013) los cigarrillos con sabor y olor a clavo y otros cigarrillos aromatizados son utilizados principalmente por los fumadores más jóvenes. Son casi ideales en su diseño como un "cigarrillo entrenador", dando a esta población la posibilidad de experimentar con el tabaco, facilitando su adicción a la nicotina. Asimismo su falsa imagen de producto limpio, natural y más seguro que los cigarrillos convencionales parece atraer a jóvenes que de otro modo no fumarían. Sin embargo, los kreteks no son menos nocivos que los cigarrillos, presentando, cada uno sus propios problemas adicionales. - Puros: están hechos de tabacos curados y fermentados con una envoltura de hoja de tabaco (figura 5). Su presentación varia en formas y tamaños, y están extendidos por todo el mundo (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). Incluyen por lo general varias veces más la cantidad de tabaco que la contenida en los cigarrillos, aunque su tamaño es mucho más variado, pudiendo presentar, tanto la dimensión de estos, como hasta varias veces su diámetro, y el contenido de tabaco de un paquete de 20 cigarrillos o más (Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006). Figura 5. Puros Fuente: http://blog.casa-balcones.com/2012/05/16/el-puro-palmero/puros2/ Desde 1998, los puros pequeños han sido el producto de más rápido crecimiento en el mercado de los puros, ya que son muy similares a los cigarrillos, excepto por su color marrón, y se comercializan en paquetes (figura 6). Otro atractivo para los jóvenes son los aromas utilizados en los mismos, como frutas, caramelos y chocolate. Asimismo, el hecho de que los puros estén sometidos a menos impuestos facilita su accesibilidad por parte de la población más joven (Sociedad Americana del Cáncer, 2013). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 7 Figura 6. Puros pequeños con aroma y sabor Fuente: http://www.luhho.com/vinos-licores-y-puros/39-vlp/5355-puros-con-aroma-y-sabor.html - Cheroots: son puros cortados en ambos extremos durante su fabricación. Tienen una longitud de 9-16 cm y un diámetro de aproximadamente 1,3 cm (figura 7). Son muy populares en Birmania y en India. Figura 7. Cheroots Fuente: http://moviesmusicandmanuscripts.blogspot.com.es/2011/07/5-cigars-that-will-make-you-look-like.html - Pipas: están hechas de distintos materiales como brezo, pizarra, arcilla, entre otros. El tabaco se coloca en el cuenco y el humo se inhala a través del tallo (figura 8). Se encuentran extendidas por todo el mundo. En el sureste asiático, las pipas de arcilla conocidas como sulpa, chillum (figura 9) y hookly son muy utilizadas (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). Figura 8. Pipa Fuente: http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/10364789/Como-afecta-el-fumar-pipa-en-nuestra-salud.html Figura 9. Persona mayor fumando chillum en India Fuente: http://www.sundaphotography.com/quotes/qchillum2.html Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 8 - Pipas de agua: también conocidas como shishas, narguiles o pipas turcas, operan por filtración de agua y calor indirecto (figura 10). El tabaco con diferentes sabores se quema en un cuenco cubierto con láminas de metal y carbón. El humo se enfría por filtración a través de un tazón de agua y se consume a través de una manguera y una boquilla. Son muy utilizadas en el Norte de África, región del Mediterráneo Oriental y partes de Asia, extendiéndose en la actualidad por todo el mundo (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). Figura 10. Pipas de agua Fuente: http://www.eltabacoapesta.com/el-tabaco/diferentes-formas-para-el-mismo-riesgo-otros-metodos-de-cons umo-de-tabaco/pipas-de-agua/ Fumar pipa de agua es a menudo un acontecimiento social que permite a los fumadores pasar tiempo juntos y hablar a medida que pasan la boquilla de unos a otros (Sociedad Americana del Cáncer, 2013). Las pipas de agua se comercializan como una alternativa segura a los cigarrillos, pero esta afirmación es también falsa. Su consumo se ha vuelto popular entre los jóvenes de los países occidentales. Así, en los últimos años, en varios países, se ha observado el surgimiento de bares de narguiles, frecuentados por esta población (Jacot y Cornuz, 2009; San Diego Tobacco Free Communities Coalition, s.d.). - Bastones (Sticks o “brus”): están hechos de tabaco curado al sol y envueltos en papel de cigarrillo, enrollados a mano (figura 11). Son propios de Papúa Nueva Guinea (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). Figura 11. Bastones (Sticks o “brus”) Fuente: Eriksen et al., 2012 1.1.2. Productos de tabaco sin humo Para O’Connor (2012) y Prignot et al. (2008) el tabaco sin humo es un término amplio que abarca una serie de diferentes tipos de productos derivados de esta planta que se utilizan por vía oral o por vía nasal, siendo muy variados sus efectos en la salud y su grado de peligrosidad. En Estados Unidos, los dos tipos principales de tabaco sin humo son el tabaco de mascar y el rapé (San Diego Tobacco Free Communities Coalition, s.d.; Vander Weg et al., 2008). - Tabaco de mascar: se coloca en la boca, mejillas o labio interno y se chupa o mastica. Las pastas o polvos de tabaco se utilizan de manera similar, colocándolas en las Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 9 encías o los dientes. En ocasiones se le denomina "tabaco de escupir" porque los usuarios escupen la acumulación de jugos y saliva del tabaco. Se encuentra con mayor prevalencia en la India (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). Hay muchas variedades de este tipo de tabaco, tales como las pastillas, hojas sueltas, chimó (figura 12), toombak, gutkha o pan masala. El gutkha, fabricado industrialmente en India y en la región del Sudeste Asiático, es una mezcla aromatizada y edulcorada de nuez de areca (Areca catechu), catechu, cal muerta, tabaco y otros condimentos (Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006) (figura 12). El pan masala (figura 12) o nuez de betel (betel quid) está compuesto por tabaco, nuez de areca, cal lavada (hidróxido de calcio), edulcorantes y agentes saborizantes envueltos en una hoja de betel (Piper betel). Entre los diferentes tipos de este producto se incluyen el kaddipudi, el hogesoppu, el gundi, el kadapam, el zarda, el pattiwala, el kiwam y el mishri (England et al., 2010; Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009; WHO, 2008a). Figura 12. Chimó, gutkha y pan masala Chimó Gutkha Pan masala Fuente: http://www.ntpd.org.uk/chimo (izquierda), http://www.themetrognome.in/tag/chewable-tobacco (centro) y http://www.aromanaturaloils.com/flavours.html (derecha) - Rapé húmedo: se consume situando una pequeña cantidad de tabaco molido sostenido en la boca entre la mejilla y la encía (figura 13). Está extendido por todo el mundo (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). Otros rapés húmedos se conocen como khaini, snus, shammaah, nass o naswa (Eriksen et al., 2012; Prignot et al., 2008; Shafey et al., 2009). Figura 13. Rapé húmedo Fuente: http://es-es.mostphotos.com/2632688/pinch-of-moist-snuff - Rapé seco: es un tabaco en polvo que se inhala a través de la nariz y se absorbe a través de la mucosa nasal o se toma oralmente (figura 14). Aunque alguna vez su uso estuvo muy extendido, particularmente en Europa, actualmente su consumo está en declive (Eriksen et al., 2012; Shafey et al., 2009). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 10 Figura 14. Rapé seco Fuente: http://www.tbdhu.com/tobacco/smokelesstobacco/ - Snus: es un tipo de rapé que se trata de manera diferente, debiendo algunas de sus variantes mantenerse refrigeradas, siendo éstas últimas más húmedas (figura 15) (Organización Mundial de la Salud y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006; Prignot et al., 2008). Se trata de un producto hecho y usado tradicionalmente en Suecia (Jacot y Cornuz, 2009; Prignot et al., 2008). Se consume colocándolo debajo del labio durante largos períodos de tiempo, y normalmente no se acompaña de la necesidad de escupir (Barry et al., 2010; San Diego Tobacco Free Communities Coalition, s.d.). Figura 15. Snus Fuente: http://science.howstuffworks.com/snus.htm Datos muy recientes indican que el snus y el tabaco soluble son dos nuevas formas de tabaco sin humo, que están siendo utilizados por niños y adolescentes (Sociedad Americana del Cáncer, 2013). - Cigarrillo electrónico: es un dispositivo que produce vapor caliente con el fin de reproducir el humo del cigarrillo (figura 16). Incluye una batería, un atomizador y un cartucho que contiene saborizantes, con o sin nicotina (Barry et al., 2010; Jacot y Cornuz, 2009; San Diego Tobacco Free Communities Coalition, s.d.). Según la Sociedad Americana del Cáncer (2013) el vapor con sabor a fruta y dulces supone un mayor atractivo para los más jóvenes, no existiendo hasta finales de 2013, en EE.UU. restricciones nacionales a su venta a los niños, no obstante algunos estados han prohibido su venta a menores. Figura 16. Cigarrillos electrónicos Fuente: http://www.liquidshop.es/Cigarrillo-Electronico-SLIM En esta misma línea, Miura et al. (2013) describen un nuevo tipo de producto de tabaco sin combustión, comercializado como inhalador y denominado en Japón, Zero Style®. Está compuesto por una boquilla cónica y un cartucho lleno de hojas de tabaco de corte fino (figura 17). Autores, como Eriksen et al. (2012), ya habían alertado sobre este producto en la 4ª edición del Atlas del Tabaco. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 17 Figura 31. Agua con nicotina y chupa-chups con nicotina Agua con nicotina Chupa-chups con nicotina Fuente: Eriksen et al. (2012) 1.2. La pipa de agua. Características generales La pipa de agua es conocida en muchas culturas bajo diferentes formas y denominaciones (tabla 1). Dicha terminología depende de la región, e incluye nombres como ''shisha'', ''boory'' o ''goza'' en Egipto y Arabia Saudita (El-Hakim y Uthman, 1999; Radwan et al., 2003a, 2003b; Zahran et al., 1985); ''narghile'', ''nargile'' o ''arghile'' en Israel, Jordania, Líbano y Siria (Maziak et al., 2004a, 2004b, 2004c; Shihadeh, 2003; Varsano et al., 2003); ''hookah'', en África e India (Jaleel et al., 2001; Taha y Ball, 1982), también muy empleado en EE.UU.; y ''hubble bubble'' en otras muchas regiones (Shafagoj y Mohammed, 2002). Esta última es un apodo onomatopéyico, debido al sonido que producen las burbujas cuando se fuma la pipa de agua. Tabla 1. Variantes del nombre de la pipa de agua en los estudios consultados Water pipe, water-pipe, waterpipe Hubble bubble, hubble-bubble, hubblebubble, hubble bubbly Arghile, argileh, arguile, arguileh, argeeleh, argeela, argela, argila, arghil, argil Narghile, narghileh, narguile, narguileh, nargileh, nargila,nargilha, narghil, nargil Hookah, hooka, hookha, huqqa, hukkah, hukka Goza, gozah, gosa, ghoza, gooza, goûza, gûza Boory, boori, borry, bouri Shisha, sisha, shishah, sheesha, shesha, shishe, chicha Qalyan, kalyan, qalian, galyoun, geylan, ghelyan, mada’a, madâ'a, challem Pipa de agua, cachimba A pesar de sus múltiples denominaciones, en las dos últimas décadas el término más utilizado en la literatura científica de lengua inglesa es el de “waterpipe” (Bedwani et al., 1997; El-Nachef y Hammond, 2008; Inhorn y Buss, 1994; Lubin et al., 1992; Maziak et al., 2007a, 2007b). Dicho término se emplea para referirse a cualquier tipo de instrumento que implique pasar el humo del tabaco a través del agua antes de la inhalación. En este trabajo se ha optado por el término pipa de agua, por ser el más utilizado en español, aunque también se usa con frecuencia cachimba o shisha, denominaciones empleadas en nuestro cuestionario. En cuanto a su consumo, fumar pipa de agua ha sido una práctica realizada en el sudeste de Asia, África del Norte y el Medio Oriente, desde hace al menos cuatro a seis siglos, siendo sus orígenes oscuros (Wolfram et al., 2003). En un relato histórico se sugiere que Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 18 fue inventada en la India alrededor del siglo XVI por el médico Hakim Abul Fath, durante el reinado del emperador Akbar, (Chattopadhyay, 2000; WHO, 2005, 2015), siendo una práctica común en la Península Arábiga, Turquía, India, Pakistán, Bangladesh y China (Chattopadhyay, 2000; Knishkowy y Amitai, 2005). Sin embargo, esta afirmación se contradice con lo expuesto por Chaouachi (2007, 2015) que sitúa el comienzo de su consumo dos siglos antes de Akbar, en África Oriental y del sur (Vander Merwe, 1975). Para otros autores, el origen de la pipa de agua se remonta también a la India, aunque muchos lo localizan, asimismo, en el sur de África, Persia, Etiopía, o en otros países (The Sacred Narghile; Wolfram et al., 2003; WHO, 2008a). Una pipa de agua es un instrumento para inhalar el humo de tabaco calentado por carbón que ha sido enfriado al pasar a través del agua, adquiriendo diversos aspectos a lo largo de los siglos (figura 32) (Klein, 2008). No obstante, ha sido utilizada para fumar también otras sustancias por pueblos indígenas de África y Asia, durante al menos cuatro siglos (Chaouachi, 2005, 2012). Figura 32. Evolución en la forma de la pipa de agua Fuente: ¿Qué es la hookah/shisha?. Disponible en: http://www.cigarfan.org/2012/02/08/que-es-la-hookah-shisha/ Además de la diversidad terminológica, también hay una variación regional en la forma, tamaño, apariencia, y tabaco fumado (Wolfram et al., 2003; Radwan et al., 2003a, 2003b; Maziak et al., 2004e). Respecto a los tres primeros aspectos, de manera general una pipa de agua dispone de una cabeza, un cuerpo, un plato y una manguera con boquilla (figura 33). El tabaco, cuyo peso es aproximadamente de 10 a 20 gramos, se deposita en la cabeza. Este es dulce, aromatizado y muy húmedo (tabla 2), no quemándose de manera auto-suficiente, por lo que han de colocarse unas piezas de carbón incandescentes en la parte superior de una lámina de aluminio perforada que lo separa de la mezcla de tabaco. Esta disposición determina que cuando el fumador aspira a través de la boquilla de la manguera, el aire calentado por carbón se convierta en humo al pasar a través de la mezcla de tabaco. Posteriormente, este humo es enfriado por el agua produciendo un burbujeo característico antes de ser inhalado por el fumador (Cobb et al., 2010; Gatrad et al., 2007; Knishknowy y Amitai, 2005; Maziak, 2008a, 2010; Maziak et al., 2004f, 2007a; Warren et al., 2009). La corriente principal del humo aspirado contiene además de los productos de la combustión del tabaco, los procedentes de la combustión del carbón (figura 34) (Abuhammour et al., 2009; Afifi et al., 2010; American Lung Association, 2007; Knishkowy y Amitai, 2005; Maziak et al., 2004e; Primack et al., 2008; Ranjit, 2009; Shamo et al., 2010 Shihadeh, 2003). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 19 Figura 33. Partes básicas de una pipa de agua Fuente: Preparando tu cachimba. Disponible en: http://www.cachimba.es/ Tabla 2. Variantes de los nombres de los tipos de tabaco utilizados para fumar en pipa de agua en los estudios consultados Molasses, mouassel, moassel, mo’assel Mu’essel, mu’assel, mua’sel, muasel, mussel Ma’ssel, massel, ma’assel, maassel Meassel Tumbak, tombak, tombac Jurak Ajami Figura 34. Partes de una pipa de agua y recorrido del humo - Las flechas azules indican dónde se coloca el tabaco para pipa de agua o shisha - Las flechas verdes indican la dirección que sigue el humo en la pipa de agua o shisha 1. Tabaco para pipa de agua o shisha 2. Manguera 3. Cuerpo de metal 4. Junta o sellador de la base de cristal 5. Válvula de aire 6. Base de cristal con agua 7. Cenicero Fuente: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hookah-lookthrough.jpg En la figura 35 se muestra el procedimiento de preparación de una pipa de agua. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 20 Figura 35. Procedimiento de preparación de una pipa de agua Paso 1: Se necesita un recipiente de vidrio, una columna de humo, una placa de cenizas, una manguera, unas pinzas, tabaco de pipa de agua, tazón para el tabaco y las juntas, pantalla metálica y un encendedor Paso 2: Llenar con agua clara y fría el recipiente de vidrio Paso 3: Insertar la columna de humo en el recipiente de vidrio. El extremo de la columna de humo debe sumergirse aproximadamente 2-4 cm en el agua Paso 4: Llenar el tazón para el tabaco con suavidad sin presionarlo el tabaco. Ayudarse de las pinzas para colocarlo. La carga no debe superar el borde de la cabeza del tabaco Paso 5: Colocar la pantalla de metal sobre el tazón con el tabaco Paso 6: Entre la pantalla de metal y el tabaco debe quedar un espacio de aire de alrededor de 0,5 cm a 1 cm para evitar que se queme el tabaco Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 21 Figura 35 (Continuación). Procedimiento de preparación de una pipa de agua Paso 7: Encender el carbón auto-inflamable fácilmente con un mechero normal. Para evitar una quemadura, se recomienda el uso de las pinzas Paso 8: Una vez encendido el carbón se puede colocar en la pantalla de metal. Se sabrá que el carbón está a punto cuando se observe la formación de ceniza blanca Paso 9: Esperar un tiempo para que el tabaco del tazón se caliente ligeramente y el humo de la pipa de agua fluya lentamente Paso 10: Sugerencia: el humo viejo, rancio se puede expulsar a través de la válvula de drenaje soplando en la manguera Fuente: http://www.fruchtrauch.de/Shisha-Anleitung/ Como ya se ha comentado hay diferentes tipos de pipas de agua, que varían en tamaño, forma y composición (figura 36). El tubo del narguile es habitualmente decorado con motivos florales o de otro tipo y ha servido como un medio de expresión artística de los artesanos de muchos países (Knishknowy y Amitai, 2005). Figura 36. Diferentes tipos de pipas de agua Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 22 Figura 36 (Continuación). Diferentes tipos de pipas de agua Fuente: Imagen arriba izquierda (http://azarius.es/headshop/bongs/shishas/shisha_sultana/); Imagen arriba derecha (http://spanish.alibaba.com/product-free/2-hose-egyptian-hookah-package-hooka-shisha-nargila-12269818.html); Imagen abajo izquierda (http://queretaroarteaga.quebarato.com.mx/santiago-de-queretaro/shisha-hookah-narguiletabaco__6080A0.html); Imagen abajo derecha (http://www.cannabislandia.com/shisha-65-cm-2634.html) Por su parte, en la pipa de agua china (figura 37), no se utiliza carbón (She et al., 2012). Este tipo de pipa se asemeja más bien a una “bong” (figura 38), que es una pipa de agua que generalmente se emplea para fumar cannabis, no abordándose la misma en los estudios sobre el consumo de tabaco en pipas de agua, shishas o hookahs (Morton et al., 2013). Sin embargo, la introducción del consumo de tabaco en China durante la dinastía Ming (Siglo XVI) está asociado al uso de pipas de agua “bong” (Benedict, 2011). Figura 37. Pipas de agua caseras utilizadas en la zona rural de la República Democrática Popular Lao Pipa de agua de plástico Pipa de agua de bambú Pipa de agua de metal Fuente: Martin et al. (2013) Figura 38. Diagrama de una pipa de agua “bong” en uso 1. Boquilla 2. Humo 3. Quema de cannabis 4. Tronco/tallo 5. Agua 6. Burbujas Fuente: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bong_diagram_2.svg Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 23 En cuanto al tabaco utilizado en la pipa de agua, los tres tipos principales son (figura 39) el "mussel", "mu’essel" o "maasel" (miel) que contiene alrededor de un 30% de tabaco y un 70% de miel o molasses (melaza), presentándose con diferentes sabores, tales como manzana, mango, plátano, fresa, naranja, uva, menta, capuchino, u otros aditivos; el "tumbak" o "ajami" que es una pasta pura y oscura de tabaco, y el "jurak" de origen indio, que es una forma intermedia que suele contener frutas o aceites, aunque también existe con melaza y sin sabor. Este tipo de tabaco, generalmente se vende en cajas de cartón o frascos de plástico decorado con ilustraciones de frutas (Akl et al., 2010a; Chaaya et al., 2004a; Chaouachi, 2007, 2012; Chattopadhyay, 2000; Kandela, 2000; Knishknowy y Amitai, 2005; Lee et al., 2013; Maziak et al., 2004b, 2004c, 2004e, 2005a, 2005b; Morsy y Khaled, 2001; Nakkash y Khalil, 2010; Primack et al., 2006; Shihadeh, 2003; Shihadeh et al., 2004; Shousha y Ahmad, 2012; Tamim et al., 2003a, 2003b; Ward et al., 2006a, 2006b; WHO, 2005, 2015; Zahran et al., 1985). Figura 39. Tipos de tabaco utilizados para fumar en pipa de agua Fuente: Tabaco mu’essel (izquierda) y tabaco jurak (derecha). Disponible en: http://tabaku.ru/kak-pravilno-vyibratkalyannyiy-tabak/. Tabaco tumbak o ajami (centro). Disponible en: http://www.hookahpro.com/forum/showthread. php?t=14124 A menudo, en la preparación de la pipa de agua se emplea además del tabaco otras drogas, como el alcohol y el hachís (Chaouachi, 2005, 2012). Respecto al carbón usado en la pipa de agua se puede recurrir desde el tradicional carbón de horno de barro hasta los productos de rápida combustión que son particularmente comunes en los países occidentales (Smith-Simone et al., 2008a, 2008b). Se muestra en la figura 40. Figura 40. Carbón utilizado para fumar pipa de agua Fuente: Carbón Dutch 12 unidades (izquierda). Disponible en: http://www.alchimiaweb.com/carbon-dutch-12unidades-product-4171.php. Carbón encendido sobre lámina de alumnio en la cazoleta de una pipa de agua (derecha). Disponible en: http://bodaenwonderland.wordpress.com/2013/07/03/shishas/ En la actualidad, se puede encontrar en el mercado lotes ya preparados que contienen la pipa de agua y los diferentes accesorios necesarios para su uso (figura 41), tales como Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 24 carbón, boquillas desechables, rejilla de metal para el carbón, tabaco para shisha, pinzas de metal, mechero y mangueras. Figura 41. Pack con una pipa de agua y sus accesorios Fuente: http://articulo.mercadolibre.com.mx/MLM-423000725-shisha-hookah-arguile-narguila-pumpking-1-y-2-m angueras-pack-_JM?redirectedFromParent=MLM418181055 En cuanto a su consumo, según algunos autores, el uso de las pipas de agua se redujo considerablemente durante el siglo pasado convirtiéndose principalmente en una costumbre de los hombres mayores y jubilados (figura 42) con menos recursos que pasaban su tiempo en los bazares café (Al-Ghaitani, 1980; Shafagoj y Mohammed, 2002; Knishknowy y Amitai, 2005; Maziak, 2010). Figura 42. Hombre mayor consumiendo una antigua pipa de agua Fuente: ¿Qué es la hookah/shisha?. The Matriarch Por AnimeshRay. Disponible en: http://www.cigarfan.org/2012 /02/08/que-es-la-hookah-shisha/ Esta costumbre, habitualmente practicada por varones de mediana o avanzada edad ha experimentado un renacimiento y está creciendo en popularidad entre los jóvenes en Oriente Medio, en EE.UU. y en todo el mundo (Kandela, 1997; Kiter et al., 2000; Israel et al., 2003a; Madanat et al., 2009; Maziak et al., 2004a, 2004d, 2004e; Wolfram et al., 2003). De hecho, en la actualidad, los fumadores de pipa de agua son principalmente adolescentes y adultos jóvenes (Chaaya et al., 2003, 2004a; Chaouachi, 2006; Hadidi y Mohammed, 2004; Maziak et al., 2004c, 2004e; Neergaard et al., 2007; Tamim et al., 2003a, 2003b; Varsano et al., 2003) (figura 43). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 25 Figura 43. Cambio en el colectivo de personas que consumen pipa de agua Fuente: Figura derecha (Disfrutando de la Shisha en Egipto. Disponible en: http://www.alchimiaweb.com/blog/ cachimbas-shishas-narguiles-hookas/) y Figura izquierda (http://plenilunia.com/portada/fumar-tabaco-en-pipas-deagua-daninas-para-la-salud/25190/) Las pipas de agua constituyen un método especialmente atractivo para fumar tabaco. Son obras de arte hermosas que con frecuencia representa una tradición exótica y la promesa de relajación y placer. Pueden ser utilizadas por varias personas al mismo tiempo, lo que contribuye a la amistad y a la camaradería (Mohammed et al., 2006). Aunque su uso puede ser individual, las pipas de agua son más comúnmente utilizadas por grupos sociales o familiares, en casa o en restaurantes, cafeterías y bares (Asfar et al., 2005; Carroll et al., 2008; Gatrad et al., 2007; Maziak, 2008a; Maziak et al., 2007a; Roskin y Aveyard, 2009). Por su lado, en algunos países árabes fumar pipa de agua no se considera un estigma social en comparación con el consumo de cigarrillos, y también está asociado a una diferenciación de género (Kandela, 2000; Maziak et al., 2004d; Tamim et al., 2003b), siendo generalmente poco común su consumo entre las mujeres en el mundo árabe (Mandil et al., 2010). En la actualidad, la evidencia de los efectos negativos de fumar en pipa de agua, unida al incremento de su popularidad desde la década de los 90, hace de este hábito un importante problema de salud pública (Akl et al., 2011; Gatrad et al., 2007; Maziak et al., 2007), no estando limitado como en el pasado a las regiones del Mediterráneo Oriental (Afifi et al., 2010; Chaouachi, 1999; Dar-Odeh y cols, 2010; El-Hakim y Uthman, 1999; Jabbour, 2003; Kelishadi et al., 2006; Mandil et al., 2010; Maziak et al., 2004b, 2004c, 2004e; Radwan et al., 2003b; Rastam et al., 2004; Shafagoj y Mohammed, 2002; Shihadeh, 2003). Hoy en día, las pipas de agua constituyen un elemento ampliamente extendido, utilizándose en las regiones de China (Lubin et al., 1990, 1992), India (Gupta et al., 2001; Sharma et al., 1997; Sukumar y Subramanian, 1992) y Pakistán (Jaleel et al., 2001; Roohullah et al., 2001). El consumo de pipa de agua se ha extendido a nivel mundial incluyendo los continentes africano y asiático, Australia, Europa y Estados Unidos (Gatrad et al., 2007; Hammal et al., 2008; Jackson y Aveyard, 2008; Kandela, 2000; Kessler, 1995; Kulwicki y Rice, 2003; Maziak et al., 2004e, 2007; Smith-Simone et al., 2008a, 2008b). 1.3. Sustancias nocivas en el humo de pipas de agua Teniendo en cuenta los datos aportados por muchos de los estudios consultados, es evidente que el consumo de tabaco en pipa de agua es un medio eficaz de suministro de sustancias tóxicas para los fumadores. Así, se ha puesto de manifiesto que el humo generado en la misma, presenta altas concentraciones de monóxido de carbono (CO), nicotina, alquitrán y metales pesados (Knishkowy y Amitai, 2005; Sajid et al., 1993; Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 26 Shafagoj y Mohammed, 2002; Shihadeh, 2003), describiéndose que si bien no contiene un mayor número de sustancias tóxicas que el humo del cigarrillo, las existentes están en cantidades superiores (Al Mutairi et al., 2006; Fromme y Schober, 2015; Knishkowy y Amitai, 2005; Kumar et al., 2014; Shihadeh et al., 2005, 2015). Según Maziak et al. (2004e) es preciso profundizar en el estudio de los efectos nocivos del consumo de tabaco en pipa de agua y sus características comunes y distintivas respecto al consumo de cigarrillos. En lo referente a sustancias tales como la nicotina y el monóxido de carbono, tanto su contenido en el humo como la exposición tóxica del usuario son al menos comparables a las de los cigarrillos (El-Nachef y Hammond, 2008; Neergaard et al., 2007; WHO, 2005). No obstante, algunos autores como Knishknowy y Amitai (2005) señalan la posibilidad de una mayor absorción de sustancias nocivas en los fumadores de pipa de agua, determinada por las concentraciones más altas de éstas en el humo y por el modo de fumar, incluyendo la frecuencia y profundidad de las inhalaciones y la duración de la sesión de consumo. Otros autores como Chaouachi (2006), prefieren ser más cautos y argumentan que hay muchos factores que son necesarios que se tengan en cuenta en la comparación de los efectos nocivos de las sustancias que se inhalan al consumir pipas de agua de las inhaladas al fumar cigarrillos. Entre los mismos figuran la velocidad de aspiración, la presión, la solubilidad en agua de determinadas sustancias, el volumen del tazón, la cantidad y temperatura del agua, las sustancias añadidas y la longitud de la manguera de aspiración. Según apuntan algunos autores (Bertholon et al. 2013; Nys, 2009), durante el consumo de tabaco en pipa de agua se forman 3 tipos de corrientes de humo. Como se muestra en la figura 44, se distinguen el humo de la corriente principal, que es aquel que a través de la boquilla de la pipa de agua va a la boca del fumador (inhalado); el humo de la corriente secundaria, que es el que se emite directamente de la cabeza de la pipa de agua (combustión espontánea del tabaco); y el humo de la corriente terciaria, que es el que expulsa el fumador por la boca hacia el ambiente circundante (exhalado). En el consumo de pipa de agua hay poco humo de la corriente secundaria emitido desde el dispositivo, debido a que el tabaco se quema a una temperatura inferior y lo hace indirectamente a través del carbón caliente colocado en la parte superior. Sin embargo, consumir pipa de agua, produce una gran cantidad de humo de corriente principal, porque el individuo tiene que aspirar un gran volumen de aire, para extraer el humo del tabaco a través del dispositivo (Chaouachi, 2009; Martinasek et al., 2011). Figura 44. Tipos de corrientes de humo producidas durante el consumo de una pipa de agua Humo de la corriente principal Humo de la corriente secundaria Humo de la corriente terciaria Fuente: Flickr User nasrulekram. Disponible en: http://nj1015.com/is-hookah-smoking-safe-audio/ (izquierda), http://wall.alphacoders.com/big.php?i=356768 (centro) y ‘Shisha is too fun to ban’. Disponible en: http://blogs.tri bune.com.pk/tag/social/page/3/ (derecha) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 33 Consecuentemente, al igual que el humo del cigarrillo, el humo de pipa de agua con tabaco contiene nicotina (Galal et al., 1973; Salem et al., 1990; Shihadeh, 2003), demostrando diversos autores la presencia de los efectos negativos para la salud y para el desarrollo de la dependencia producidos por esta sustancia, también, en este tipo de fumadores (Cobb, 2012; Hadidi y Mohammed, 2004; Maziak et al., 2004f). A continuación, los datos procedentes de algunos de los estudios consultados (tabla 8) muestran que la cantidad de nicotina obtenida del tabaco de pipa de agua, oscila entre 1,9 mg (Harfouch, 2002) y 4,82 mg (Katurji et al., 2010). Tabla 8. Cantidad de nicotina obtenida de tabaco de pipa de agua en algunos de los estudios consultados Harfouch (2002) Shihadeh (2003) Shihadeh y Saleh (2005) Katurji et al. (2010) Apsley et al. (2011)* Tipo de tabaco Ma’assel Ma’assel Ma’assel Ma’assel Ma’assel/producto herbal Nº inhalaciones 300 100 171 220 100 Volumen inhalación (ml) n.r. 300 530 620 300 Duración de la inhalación (s) 2 3 3 2,6 2,83 3 Intervalo entre inhalaciones (s) 10 15 30 17 17,4 15 Tabaco cargado/quemado (g) 7/n.r. 10/3,3 10/3 10/4,7 10/n.r. 10/n.r. Carbón cargado/quemado (g) - 5,8/4,5 5,8/5,2 8,7/n.r. - - Nicotina (mg) 1,90 2,11 2,25 2,96 4,82 339 < 0,3 316 ml = mililitros, s = segundos, n.r. = no reportado, mg = miligramos * Los niveles de nicotina están expresados en µg. Los valores corresponden a tres productos de shisha: preparación con tabaco sabor plátano, preparación libre de tabaco sabor mango y preparación de tabaco sabor fresa Al comparar la exposición a esta sustancia entre fumadores de tabaco en pipa de agua y de cigarrillos, diversos estudios ponen de manifiesto que los primeros, tras una sola sesión, están sometidos a niveles 1,7-1,8 veces superiores que los fumadores al consumir un solo cigarrillo (Akl et al., 2010b; Cobb et al., 2011; Djordjevic et al., 2000; Eissenberg y Shihadeh, 2009; Maziak et al., 2009). No obstante, otros autores (Jacob III et al., 2013) encontraron una ingesta menor de nicotina entre fumadores de pipa de agua (promedio de tres sesiones de pipas de agua: 63,9 ng/ml/hora ± 50) en comparación con fumadores de cigarrillos (promedio de 11 cigarrillos al día: 127,4 ng/ml/hr ± 81). Otros estudios han analizado el humo generado por los usuarios de pipa de agua, encontrando valores de 4 mg de nicotina, a través de muestras obtenidas en sesiones de un solo uso y una hora de duración (Katurji et al., 2010). 1.3.3.1. Análisis de nicotina en tabaco para pipa de agua La composición del tabaco utilizado en el consumo de pipa de agua es variable y no está bien estandarizada, haciéndose referencia a contenidos de nicotina que oscilan entre el 2-4%, valores superiores al 1-3% de los cigarrillos (Kiter et al., 2000). Según apuntan Neergaard et al. (2007), determinadas variables pueden afectar al suministro de nicotina al fumar en pipa de agua, entre las que figuran el tipo o marca de tabaco y su preparación para fumar. Al respecto, Hadidi y Mohammed (2004) analizaron el contenido de este alcaloide en trece marcas comerciales (tabla 9) observando diferencias entre las que se acompañaban de sabor y las que no. Las primeras, once de ellas, mostraron un contenido de nicotina promedio de 3,35 mg/g, equivalente a 67 mg para una sesión de consumo de pipa de agua que contiene un promedio de 20 g de tabaco. Por otro lado, las marcas sin sabor presentaron concentraciones de nicotina más altas, con una media de 35,65 mg/g, equivalente a 713 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 34 mg por cabeza en la pipa de agua. Este alto contenido de nicotina es aproximadamente 10 veces mayor que la contenida en un gramo de tabaco de pipa de agua con sabor. En comparación con los cigarrillos, el contenido de nicotina en una única sesión de consumo de tabaco con sabor es similar al de 6,5 cigarrillos, y en una de tabaco sin sabor al de 70 cigarrillos. Tabla 9. Concentración de nicotina (mg/g) en tabacos comerciales usados para fumar en pipas de agua adquiridos en tiendas locales Concentración de nicotina (mg/g) Concentración de nicotina (mg/cabeza de pipa de agua) Two Apple nakhleh 3,7 74 Fakhfackeina apple 3,15 63 Fakhfackeina fruit 3 60 Fakhfackeina strawberry 3,2 64 Zaghlool 5,75 115 Salloom 6,3 126 Alsonboleh 1,8 36 Apple-Egypt 2,3 46 Al-Nakhleh 2,25 45 Apple-Jeddah 2,6 52 Al-Noman 2,8 56 Tabaco con sabor Promedio 3,35 67 Rango 1,8-6,3 36-26 Asfahani* 30 600 Ajami * 41,3 826 Tabaco sin sabor Promedio 35,65 713 Rango 30-41,3 600-826 Ambos (con sabor y sin sabor) Promedio 8,32 166,4 Rango 1,8-41,3 36-826 * Tabaco sin sabor (puro y seco) Fuente: Hadidi y Mohammed (2004) Para Hadidi y Mohammed (2004) dos factores relacionados con la amplia variación en los niveles de nicotina en el tabaco sin sabor y con sabor son los ingredientes añadidos a éste último que diluyen la cantidad de tabaco fumado, y el uso de más tallos y menos hojas de tabaco ricas en nicotina en las marcas de sabores. El papel de la glicerina en el proceso de fermentación también se cree que afecta al nivel de nicotina. Se ha puesto de manifiesto etiquetados engañosos en relación al contenido de nicotina en productos de tabaco para pipa de agua. Así, Vansickel et al. (2012) al analizar tres marcas diferentes: Nakhla (0,5% de nicotina), Starbuzz (0,05% de nicotina) y Al Fakher (0,05% de nicotina), observaron que ésta ultima presentaba la liberación de nicotina más alta (11,4 ng/ml) seguida de Nakhla (9,8 ng/ml) y Starbuzz (5,8 ng/ml). 1.3.3.2. Niveles de nicotina y cotinina en sangre, saliva y orina Los estudios que analizan la concentración de nicotina en sangre en fumadores de pipa de agua, muestran valores que oscilan entre los 3,6-12,6 ng/ml (Blank et al., 2011; Jacob III et al., 2011; Maziak et al., 2011). Al comparar dicha concentración con la presente en fumadores de cigarrillos, otros autores han puesto de manifiesto niveles máximos promedio similares (10 ng/ml). No obstante, se ha de tener en cuenta que el Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 35 consumo de la pipa de agua se realiza en un tiempo muy superior al de un cigarrillo, estimándose que la dosis total de nicotina es un 70% mayor, ya que se ha ido metabolizando durante la sesión (Cobb et al., 2011; Eissenberg y Shihadeh, 2009). Sin embargo, autores como Schubert et al. (2011a) refieren valores de nicotina plasmática en fumadores de cigarrillos muy superiores a los hallados en los fumadores de pipa de agua. Otra manera de medir la exposición a la nicotina es a través de los niveles de su metabolito, la cotinina, tanto en sangre, saliva como en orina. Los resultados hallados en un meta-análisis muestran que tras el uso diario de pipas de agua se obtiene un nivel de cotinina en orina que corresponde a una tasa de absorción de nicotina equivalente a fumar 10 cigarrillos/día (Neergaard et al., 2007). Los resultados de dicho meta-análisis se exponen en la tabla 10, e indican, además, que los fumadores en pipa de agua diarios presentan niveles más altos de cotinina urinaria (0,678-6,08 µg/ml) que los que participan en una única sesión de consumo (0,184 µg/ml) durante un periodo de 4-5 días, estableciéndose que el valor promedio de cotinina urinaria entre los fumadores diarios de pipa de agua es 0,785 µg/ml. Tabla 10. Valores medios (± DE) de cotinina en orina de usuarios de pipas de agua Autores, lugar Nº y género de los sujetos Niveles de cotinina en orina (μg/ml)* Macaron et al. (1997), Líbanoa 15 hombres y 1 mujer 6,08 ± 7,2 Shafagoj et al. (2002), Jordaniaa 14 hombres 0,184 ± 0,04 Behera et al. (2003), Indiab 10 hombres 2,379 ± 0,424 Al Mutairi et al. (2006), Kuwaitb 69 hombres y 8 mujeres 0,678 ± 0,109 DE = Desviación estándar; μg = microgramos; ml = mililitros a Cada pipa de agua contenía 20 g de tabaco b No se informó la cantidad de tabaco fumado, pero 20 g es una cantidad promedio * Los análisis de orina de 24 horas fueron tomados durante las horas de la mañana Fuente: Neergaard et al. (2007) Por su parte, los trabajos de Al Mutairi et al. (2006), Köseoǧlu et al. (2006), Levine et al. (2013) y Schubert et al. (2011a) ponen de manifiesto valores de cotinina en orina más elevados entre los fumadores de cigarrillos. Los estudios que analizan la cotinina salival (Bacha et al., 2007; Salameh et al., 2009) muestran, asimismo, valores superiores en los fumadores de cigarrillos en comparación con los fumadores de pipa de agua. Por último, algunas investigaciones han analizado conjuntamente las concentraciones de nicotina, y las de cotinina en sangre, saliva y orina (tabla 11). Así, en cuanto a los niveles de nicotina y cotinina en sangre y saliva, el estudio de Shafagoj et al. (2002) ha mostrado que su concentración aumenta considerablemente después de una sesión de 45 minutos. Tabla 11. Concentración de nicotina y cotinina en plasma, en saliva y en orina en algunos de los estudios consultados Nicotina Cotinina Plasmática Salival Urinaria Plasmática Salival Urinaria Shafagoj et al. (2002) Al comienzo 1,11 ng/ml 1,05 ng/ml - 0,079 ng/ml 0,79 ng/ml - Después de 45 minutos 60,3 ng/ml 624,74 ng/ml 73,59 microg 51,59 ng/ml 283,49 ng/ml 73,59 microg Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 36 Tabla 11 (Continuación). Concentración de nicotina y cotinina en plasma, en saliva y en orina en algunos de los estudios consultados Nicotina Cotinina Plasmática Salival Urinaria Plasmática Salival Urinaria Maziak et al. (2005c) Hombres - - - - 2,2 ng/ml - Mujeres - - - - 1,7 ng/ml - Al Mutairi et al. (2006) Fumadores de pipa de agua - - 440,5 ng/ml - - 677,6 ng/ml Fumadores de cigarrillos - - 1487,3 ng/ml - - 1321,4 ng/ml Köseoǧlu et al. (2006) No fumadores - - - - - 1,1 ng/ml Fumadores de pipa de agua - - - - - 838,9 ng/ml Fumadores de cigarrillos - - - - - 1576 ng/ml Ardawi et al. (2007) - - - 385 ng/ml - - Bacha et al. (2007) No fumadores - - - - 29,9 ng/ml - Fumadores de pipa de agua - - - - 77,8 ng/ml - Fumadores de cigarrillos - - - - 87,1 ng/ml - Salameh et al. (2009)* No fumadores - - - - 2,4% - Fumadores de pipa de agua - - - - 25,7% - Fumadores de cigarrillos - - - - 47,4% - Eissenberg y Shihadeh (2009) Fumadores de pipa de agua 10,2 μg/l - - - - - Fumadores de cigarrillos 10,6 μg/l - - - - - Cobb et al. (2011) Fumadores pipa de agua 9,8 ng/ml - - - - - Fumadores de cigarrillos 9,4 ng/ml - - - - - Schubert et al. (2011a) No fumadores n.d. - - - - 9,5 ng/24 h Fumadores de pipa de agua 11,4 μg/l - - - - 251 ng/24 h Fumadores de cigarrillos 41 μg/l - - - - 1238 ng/24 h Levine et al. (2013) No fumadores - - - - - 1,3 μg/g Fumadores de pipa de agua - - - - - 53,4 μg/g Fumadores de cigarrillos - - - - - 89,3 μg/g ng/ml = nanogramo por mililitro; microg = microgramo; μg/l = microgramo por litro; ng/24 h = nanogramo en orina de 24 horas; μg/g = microgramo por gramo; n.d. = no determinado * Se presentan los porcentajes correspondientes a niveles > 2 mcg/ml 1.3.4. Alquitrán La concentración de esta sustancia, siempre presente en el humo de las pipas de agua y relacionada con la tumorigenicidad y mutagenicidad en este tipo de fumadores (Shihadeh, 2003; White et al., 2001), es más alta que la observada en el humo de los Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 37 cigarrillos. Así, diferentes estudios ponen de manifiesto que el humo de una sesión de pipa de agua contiene 36,5 veces más alquitrán que el de un cigarrillo (Djordjevic et al., 2000; Maziak et al., 2007a). En esta misma línea, otros autores refieren que el humo producido a partir de una sola sesión de consumo de dichas pipas contiene aproximadamente la misma cantidad de alquitrán que el de 20 cigarrillos (Shihadeh, 2003). A continuación (tabla 12), se expone la cantidad de alquitrán obtenida del tabaco de pipa de agua en algunos de los estudios consultados, observándose que el valor más bajo corresponde al presentado por Rakower y Fatal (1962) con 84 mg y el más alto al trabajo de Shihadeh y Azar (2006) con 1047 mg. Tabla 12. Cantidad de alquitrán obtenido de tabaco de pipa de agua en algunos de los estudios consultados Rakower y Fatal (1962) Shihadeh (2003) Shihadeh y Saleh (2005) Shihadeh y Azar (2006)* Katurji y Shihadeh (2007) Katurji et al. (2010) Tipo de tabaco Ajami Ma’assel Ma’assel Ma’assel Ma’assel Ma’assel Nº inhalaciones n.r. 100 171 182 178 220 Volumen inhalación (ml) 200 300 530 182 590 620 Duración de la inhalación (s) 5 3 3 2,6 3,93 2,8 2,83 Intervalo entre inhalaciones (s) 60 15 30 17 3,93 15,2 17,4 Tabaco cargado/quemado (g) 10/n.r. 10/3,3 10/3 10/4,7 7/6 6/6 - 10/n.r. Carbón cargado/quemado (g) - 5,8/4,5 5,8/5,2 8,7/n.r. - - - - Alquitrán (mg) 84 393 242 802 1004 1047 350 640 ml = mililitros, s = segundos, n.r. = no reportado, mg = miligramos * Los dos valores mostrados corresponden a las reproducciones y a las sesiones de consumo periódicas que fueron repetidas 5 veces Por último, Katurji y Shihadeh (2007) evidenciaron como el nivel de alquitrán aumenta con los volúmenes durante el periodo de consumo, con una pendiente media de 3,7 mg/L. 1.3.5. Sustancias cancerígenas La evidencia de la presencia de otras sustancias tóxicas en el humo de pipas de agua, incluyendo carcinógenos pulmonares, también se ha puesto de manifiesto en diversos estudios (Fromme y Schober, 2015; Kumar et al., 2014; Schubert et al., 2014; Sepetdjian et al., 2008; Shihadeh et al., 2015; Shihadeh y Saleh, 2005). Así, en un análisis realizado en el humo condensado de tabaco jurak, se han detectado diversos compuestos entre los que se incluyen alquenos, alcaloides y otras bases, alcoholes, aldehídos y cetonas. No obstante no se detectaron en el mismo los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), los mayores agentes cancerígenos presentes en el humo del cigarrillo (El-Aasar y El-Merzabani, 1991). Sin embargo, la presencia de estos compuestos se ha evidenciado en estudios posteriores sobre los componentes del humo en tabaco moassel (Maziak et al., 2004e; Schubert et al., 2011a; Sepetdjian et al., 2008; Shihadeh, 2003; Shihadeh y Saleh, 2005;) que contenía también naftilaminas (Schubert et al., 2011a; Sepetdjian et al., 2008). Se ha observado que en comparación con un solo cigarrillo, una sesión de consumo de tabaco en pipa de agua Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 38 proporciona aproximadamente 50 veces más HAP cancerígenos (Sepetdjian et al., 2008). Por otro lado, algunos estudios han puesto de manifiesto la presencia sustancias carcinógenas como metales, benceno, endotoxinas e hidrocarburos aromáticos policíclicos en el agua de la pipa de agua (Al-Kazwini et al., 2015; Althaiban, 2013; She et al., 2012) confirmando la creencia de que esta actúa en cierto modo como filtro de algunos de los componentes del tabaco. No obstante, otros autores observaron que la filtración del agua en el reservorio de la pipa de agua fue más efectiva con los alcaloides y otras bases, fenoles y éteres fenólicos, esteres y alcoholes (El-Aasar y El-Merzabani, 1991). 1.3.5.1. Hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) Numerosos estudios han analizado la presencia de los diferentes hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP) en el humo de la pipa de agua (tabla 13). Así, en su estudio Shihadeh y Saleh (2005) identificaron positivamente criseno, fluoranteno, antraceno, pireno y fenantreno en el humo de la pipa de agua, si bien sólo fueron cuantificables los tres primeros. Estos resultados son similares a los obtenidos por Rajabi et al. (2015), Schubert et al. (2011a), Sepetdjian et al. (2008) y Shihadeh et al. (2012). Sin embargo, en el estudio realizado por Apsley et al. (2011) las concentraciones de muchos de los HAP se encontraban por debajo del límite de detección para todos los productos del tabaco analizados (tabla 13), detectándose únicamente el acenaftileno, el acenafteno y el antraceno. Para el trabajo de Shihadeh et al. (2012), como se puede observar en la tabla 13, había cantidades importantes de HAP producidas tanto para la preparación a base de tabaco como para la preparación libre de tabaco, en relación con las que se encuentran en el humo de un solo cigarrillo. Tabla 13. Niveles de HAP en algunos de los estudios consultados Shihadeh y Saleh (2005)a Sepetdjian et al. (2008)b Schubert et al. (2011a)c Apsley et al. (2011)d Shihadeh et al. (2012)e Preparación con tabaco A Preparación sin tabaco Preparación con tabaco B Preparación con tabaco Preparación sin tabaco Naftaleno - 2130 (25) 1200 (5,5) 3,86 (2,3-6,5) <0,03 (<0,1) 0,8 (0,5-1) - - Acenaftileno - 180 (39) 42,4 (13) <0,25 (<0,1-0,6) 0,70 (0,5-0,96) <0,17 (<0,1-0,24) - - Acenafteno - 487 (20) 25,3 (17) 1,47 (0,3-3,5) 17,26 (16-18,3) <7,67 (<0,1-21,8) - - Fluoreno 112 437 (18) 25,6 (2,4) <0,06 (<0,1-1,2) <0,35 (<0,1-0,6) <0,06 (<0,1-0,1) - - Fenantreno 748 2650 (17) 1330 (14) - - - - - Antraceno - 493 (7) 133 (18) 0,86 (<0,1-2,3) 6,28 (4,9-9) 1,32 (1-1,7) - - Fluoranteno - 2380 (6) 154 (21) - - - - - Pireno - 2510 (2) 410 (2,5) <0,03 (<0,1) 12,95 (8,4-19,8) <0,03 (<0,1) - - Criseno + benz(a)antraceno - 677 (15) - - - - - - Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 39 Tabla 13 (Continuación). Niveles de HAP en algunos de los estudios consultados Shihadeh y Saleh (2005)a Sepetdjian et al. (2008)b Schubert et al. (2011a)c Apsley et al. (2011)d Shihadeh et al. (2012)e Preparación con tabaco A Preparación sin tabaco Preparación con tabaco B Preparación con tabaco Preparación sin tabaco Benz(a)antraceno - - 48 (11) <0,03 (<0,1) 15,19 (9,8-23,6) <0,03 (<0,1) 86,4 (15,2) 113 (46) Criseno 112 - 62,3 (17) - - - 106 (16) 124 (36) Benzo(b+k)- fluorantenos - 370 (20) 22,3 (15) - - - 64,7 (11,3) 72,9 (12,6) Benzo(a)pireno - 307 (20) 15,3 (26) - - - 51,8 (12,9) 66,1 (17,8) Benzo(g,h,i)perileno - 140 (31) 13,1 (22) - - - - - Dibenzo(a,h)antraceno - 147 (22) 8,71 (16) - - - - - Indeno(1,2,3-cd)pireno - 183 (44) 17,3 (20) - - - 47,3 (10,7) 44,3 (10,4) a Expresado como valores medios en ng. 10 g de mezcla de tabaco en la cabeza de la pipa de agua con carbón Three Kings b Expresado como media (desviación estándar relativa) en ng/sesión. 10 g de tabaco Nakhla two apples con carbón Three Kings c Expresado como valores medios (desviación estándar relativa) en ng d Expresado valores medios (rango) en µg. Los valores corresponden a dos preparaciones que contienen tabaco (A con sabor plátano y B con sabor fresa) y una preparación libre de tabaco a base de hierbas con sabor mango. Se utilizaron 10 gramos de tabaco con carbón de la marca Swift-Lite e Expresado como media (IC del 95%) en ng. 10 g de tabaco Nakhla two apples/ 10 g de Soex con carbón Three Kings Asimismo, se han llevado a cabo estudios que han valorado la aparición del benceno en el humo de la pipa de agua. Así, Schubert et al. (2014) han puesto de manifiesto que el humo de la pipa de agua contiene altos niveles de benceno (6,2 veces más altos que en el humo de los cigarrillos). Por su parte, en el estudio de Jacob III et al. (2013) ya se había visto que los fumadores de pipa de agua en comparación con los fumadores de cigarrillos presentaron una mayor exposición al benceno pero menos exposición al 1,3butadieno, acroleína, acrilonitrilo, entre otros. Altas concentraciones de benceno se han detectado también en el aire ambiente en interiores de cafés de pipas de agua de Ardabil (Irán) (Hazrati et al., 2015), y en el interior de habitaciones en la que se fuma con las mismas (Fromme et al., 2009). Por otro lado, se han llevado a cabo estudios que han valorado metabolitos de HAP en función del tipo de fumador (Helen et al., 2014). Así, en el trabajo de Jacob III et al. (2011), los valores basales de metabolitos de HAP fueron similares para los fumadores tabaco mixtos y los fumadores exclusivos de pipa de agua (1,4 pmol/mg de creatinina vs 1,5 pmol/mg de creatinina). Kassem et al. (2014a) también encontraron aumentos significativos al analizar un metabolito del benceno en la orina de fumadores de pipa de agua, siendo mayor tras el consumo en un salón. Asimismo, en el estudio de Fromme et al. (2009) se hallaron concentraciones elevadas de creatininia en muestras de orina de fumadores activos de pipa de agua al término de una sesión de consumo y después de 4 horas. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 40 Otros autores, como Jacob III et al. (2013) realizaron un estudio cruzado para evaluar la exposición diaria a carcinógenos (entre otros los HAP) con el consumo de pipas de agua y de cigarrillos en 13 personas que tenían experiencia en usar ambos productos. Para ello, analizaron las sustancias cancerígenas por medio de una serie de bio-marcadores detectados en la excreción urinaria. Así, se observó un patrón diferente de exposición a carcinógenos entre los que fumaban un promedio de 3 sesiones de pipas de agua en comparación con los que consumían 11 cigarrillos/día. Concretamente, los fumadores de pipa de agua tuvieron una mayor exposición al fenantreno y pireno, y una menor exposición al naftaleno y fluoreno. Otra investigación reciente (Levine et al., 2015), ha evidenciado la existencia en los fumadores exclusivos de pipa de agua de niveles similares a los que se encuentran en los fumadores de cigarrillos de 1-OH-pireno (un biomarcador de la exposición a los HAP). 1.3.5.2. Aldehídos volátiles En la tabla 14 se muestran los niveles de aldehídos volátiles que se han estudiado en algunos de los trabajos consultados. En este sentido, en el estudio de Al Rashidi et al. (2008) se ha observado que en comparación con un solo cigarrillo, en una sesión de consumo de pipa de agua se liberan mayores cantidades de formaldehído, acetaldehído, propionaldehído, acroleína y metacroleína en el humo de la corriente principal, siendo los niveles de formaldehído y de acetaldehído equivalentes a los encontrados en el humo procedente de 17 y 5 cigarrillos respectivamente. En la misma línea, Shihadeh et al. (2012), analizaron cantidades importantes de aldehídos volátiles tanto en preparaciones a base de tabaco como en preparaciones libre de tabaco, siendo superiores a las que se encuentran en el humo de un solo cigarrillo. Tabla 14. Niveles de aldehídos volátiles en algunos de los estudios consultados Al Rashidi et al. (2008)a Shihadeh et al. (2012)b Preparación con tabaco Preparación sin tabaco Formaldehído 630 (133) 58,7 (21,6) 117,6 (78,7) Acetaldehído 2520 (504) 386 (121) 566 (370) Acetona 892 (179) 118 (36) 163 (68) Propionaldehído 403 (91) 51,7 (15,3) 98,4 /65) Metacroleína 106 (22) 12,2 (4,4) 20,4 (9,7) a Expresado como media (desviación estándar) en μg. Tabaco Nakhla two apples con carbón Three Kings b Expresado como media (IC del 95%) en μg. 10 g de tabaco Nakhla two apples/ 10 g de Soex con carbón Three Kings La presencia de los compuestos carbonílicos en el humo de la corriente principal de la pipa de agua se ha evidenciado también en otros estudios. Por un lado, en el realizado por Schubert et al. (2012b) se identificaron y cuantificaron 7 compuestos incluyendo formaldehído, acetaldehído y acroleína (tabla 15). Los datos mostraron asimismo que el agua de la taza de hecho ejercía un efecto de filtro ya que sin agua en el cuenco, la cantidad total de carbonilos aumentó considerablemente. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 41 Tabla 15. Niveles de compuestos carbonílicos en el humo de la corriente principal de la pipa de agua, expresados como valores medios (desviación estándar) Tabaco A (µg/sesión) Tabaco B (µg/sesión) Tabaco C (µg/sesión) Tabaco D (µg/sesión) Tabaco E (µg/sesión) Tabaco B sin agua en taza (µg/sesión) Formaldehído 111 (12) 80,8 (18) 81,3 (12) 55,6 (3,8) 89,5 (13) 229 (73) Acetaldehído 397 (31) 208 (34) 252 (21) 136 (7,8) 120 (5,7) 819 (140) Acetona 68 (4,1) 36,9 (13) 51,2 (6,7) 23 (2,4) 20,2 (1,7) 195 (65) Acroleína 13,5 (1,9) 10,5 (4,7) 11,3 (2,3) 10,1 (0,6) 17,1 (3,3) 37 (13) Propionaldehído 29 (2,1) 9,23 (2,1) 12,6 (1,2) 7,21 (0,4) 5,71 (0,1) 26 (4,1) Butiraldehído 70,6 (1,9) 34,3 (4) 39,3 (2,2) 21,5 (0,9) 10,9 (0,8) 82 (12) Benzaldehído PLC PLC PLC PLC PLC 9,86 (1,9) Suma de carbonilos 689 380 448 253 263 1398 µg = microgramo; PLC = por debajo del límite de cuantificación Fuente: Schubert et al. (2012b) Por otro lado, el análisis llevado a cabo por Schubert et al. (2013) mostró la presencia de 79 sustancias aromatizantes volátiles presentes en 12 marcas de tabaco de pipas de agua, 11 de las cuales fueron cuantificadas (tabla 16). Recientemente, Paschke et al. (2015) también han identificado varios compuestos volátiles en productos de tabaco para pipa de agua. Tabla 16. Resultados de la determinación de 11 sustancias aromatizantes volátiles en 12 tabacos de pipa de agua disponibles en el mercado, expresados como media (desviación relativa) Muestras tabaco de pipa de agua (µg/ g de tabaco) a b c d e f g H i j K l Two Apples Two Apples Two Apples Applea Applea Apple 3 Apples Flavour Melon Raspberrya Five Stars Banana Fruits Molasses Etil 2-metilbutirato 27,6 (8,6) 20,3 (22) 47,9 (14) n.d. n.d. 133 (4,3) 55,9 (11) 51,4 (8,9) n.d. PLC PLC 71,8 (4,5) Hexanal 1,48 (9,7) 2,15 (16) 1,14 (24) PLC PLC 2,84 (5,2) 5,29 (5,3) PLC PLC n.d. n.d. PLC Limoneno n.d. PLC 0,29 (20) n.d. n.d. 0,71 (14) 1,40 (11) n.d. n.d. 0,35 (34) PLC PLC 1Hexanol 336 (11) 214 (6,8) 196 (12) 14,6 (3,4) PLC 201 (3,1) 286 (8,3) 89,2 (1,6) PLC n.d. PLC 60,5 (6,3) cis-3-Hexen-1-ol 293 (15) 135 (13) 122 (16) 11,7 (3,5) PLC 117 (4,2) 232 (3,8) 118 (7,3) 35,3 (6,1) 6,32 (14) PLC 137 (8,5) Benzaldehído 7,57 (13) 2,10 (6,2) 3,02 (13) 1,84 (3,2) 0.83 (13) 3,73 (9,6) 7,43 (4,6) 0,59 (12) 6,77 (4,4) 1,35 (9) 2,15 (15) 1,87 (6,3) Linalool n.d. n.d. PLC n.d. n.d. 0,22 (18) 0,31 (11) 1,70 (56) n.d. 0,22 (17) PLC PLC L-mentol 9,86 (17) 1,26 (28) 3,51 (18) 0,60 (11) 1.55 (47) 5,03 (19) 14,3 (14) n.d. PLC PLC PLC 5,62 (30) Acetato de bencilo 13 (24) PLC 1,69 (20) PLC PLC 1,29 (10) 10,9 (17) n.d. PLC n.d. 2,23 (33) 1,81 (23) trans-anetol 31,3 (15) 6,69 (22) 40,2 (17) PLC PLC 50,2 (13) 51,3 (20) n.d. n.d. n.d. PLC 16,3 (26) Alcohol bencílico 830 (7,5) 140 (5,4) 84,3 (7,9) 371 (2,6) 155 (6,1) 79,8 (8,1) 1020 (8,8) 53,6 (2,3) 484 (3) 10,6 (14) 424 (13) 280 (4,6) Total (µg/g tabaco) 1550 522 500 400 157 595 1680 314 526 18,8 428 575 µg = microgramo; n.d. = no detectado; PLC = por debajo del límite de cuantificación a Tabaco de pipas de agua hecho de materiales básicos a base de hierbas que no contienen tabaco (caña de azúcar) Fuente: Schubert et al. (2013) 1.3.5.3. Nitrosaminas específicas del tabaco (TSNA) y aminas aromáticas primarias (AAP) Recientemente, se ha puesto de manifiesto que el humo de la pipa de agua contiene una variedad de sustancias cancerígenas y tóxicas como son las nitrosaminas específicas del tabaco y las aminas aromáticas primarias (Schubert et al., 2011a, 2011b). Los niveles de Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 42 las sustancias tóxicas analizadas en estos trabajos se resumen en la tabla 17, detectándose su presencia tanto en el tabaco empleado como en el humo procedente de la pipa de agua (Schubert et al., 2011a). Asimismo se observaron valores de aminas aromáticas primarias más elevados en el humo procedente de pipas de agua preparadas sin agua (Schubert et al. (2011b), lo que parece indicar un cierto efecto de filtrado del agua de la taza. Tabla 17. Concentraciones de Nitrosaminas específicas del tabaco y Aminas aromáticas primarias analizadas en algunos de los estudios consultados Schubert et al. (2011a)† Schubert et al. (2011b)* Humo de pipa de agua (ng/sesión) Tabaco de pipa de agua (ng/g) Pipa de agua (con agua) (ng/sesión) Pipa de agua (sin agua) (ng/sesión) Nitrosaminas específicas del tabaco NAT, N-nitrosoanatabina 103 (11) 483 (10) - - NNK, 4-(N-metil-N-nitrosamino)-1-(3piridil)-1-butanona 45,4 (18) 41,1 (5,6) - - NNN, N-nitrosonornicotina 34,3 (18) 18,4 (15) - - NAB, N-nitrosoanabasina 8,45 (14) 3 (17) - - Aminas aromáticas primarias Meta-fenilendiamina, m-PDA - - 6,5 (0,3) 10,3 (2,6) Anilina, ANL - - 31,3 (2,2) 51,6 (4,4) 4,4-Oxidianilina, 4,4-ODA - - 28 (1,6) 47,1 (9,9) Orto-Anisidina, o-ASD - - PLC 5,03 (0,3) Para-cloroanilina, 4-CA - - PLC PLC 2-naftilamina, 2-ANP - - 2,84 (0,3) 3,15 (0,4) 1-naftilamina, 1-ANP - - 6,2 (0,3) 10,9 (2,1) 3,5-dicloroanilina, 3,5-DCA - - PLC 6,34 (0,9) 2-aminobifenilo, 2-ABP - - 3,33 (0,2) 3,71 (0,3) Total aminas - - 78 138 PLC = Por debajo del límite de cuantificación; ng = nanogramos; g = gramos † Expresado como valores medios (desviación estándar relativa) * Expresado como valores medios (desviación estándar). Tabaco Nakhla con carbón Three Kings. Se han excluido de esta tabla aquellas aminas que no fueron detectadas en el estudio Otra línea de investigación ha estudiado la excreción urinaria de nitrosaminas en fumadores de pipa de agua. Así, Jacob III et al. (2011) y recientemente Helen et al. (2014), encontraron que después de una sola sesión se puso de manifiesto un aumento en la excreción urinaria del metabolito NNAL. En la misma línea, Radwan et al. (2013) evaluaron la exposición a las TSNAs en los fumadores en pipa de agua, los fumadores de cigarrillos y las esposas no fumadoras de estos expuestas al humo del tabaco, observándose niveles significativamente más altos de NNAL entre los hombres fumadores de cigarrillos o bien de pipa de agua en comparación con las mujeres que no fumaban. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas en los niveles de NNAL entre mujeres expuestas al humo del cigarrillo o el humo de pipas de agua; datos similares a los encontrados por Al-Ali et al. (2013) quienes encontraron que los fumadores de pipa de agua estaban expuestos a unos niveles 5-10 veces mayor de NNAL que los no fumadores. La detección de nitrosaminas en fumadores pasivos de pipas de agua se ha llevado a cabo en estudios como el realizado por Kassem et al. (2014b) quienes observaron mayores niveles de NNAL en los niños de hogares de fumadores de pipas de agua en comparación con los hogares de no fumadores. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 49 Tabla 26. Niveles de HAP en las muestras de carbón analizadas después de ser quemados Monzer et al. (2008)* Sepetdjian et al. (2010) † Nguyen et al. (2013)‡ Three Kings Calentador eléctrico (sin carbón) Three Kings CocoNara Starlight Starlight coconut Al Fakher Starlight Superior Shisha/ Hookah Three Kings El Wady Naftaleno - - 770 (120) 1680 (350) - - - - 207 (43) 53 (17) 2450 (125) 2-Metilnaftaleno - - - - - - - - - - - Acenaptileno 0,121 (0,031) 0,032 (0,005) 3 (0,1) 250 (72) - - - - 145 (8) - 128 (6) Acenapteno 0,281 (0,122) 0,257 (0,052) 2 (0,1) 5 (0,5) - - - - - - - Fluoreno 0,260 (0,029) 0,143 (0,024) 20 (2) 45 (8) - - - - - - 16 (1) Fenantreno 1,649 (0,365) 0,260 (0,059) 120 (9) 310 (90) - 29 (2) 113 (7) 29 (6) 144 (5) 36 (10) 182 (27) Antraceno 0,298 (0,044) 0,166 (0,033) 22 (2) 67 (18) - - - - - - 12 (1) Fluoranteno 1,339 (0,303) 0,320 (0,065) 69 (5) 200 (60) - - - - - - 62 (3) Pireno 1,313 (0,483) 0,265 (0,031) 85 (7) 170 (52) 74 (18) 37 (6) 26 (9) 47 (19) 38 (7) 82 (12) 42 (2) Benz(a)antraceno - - 20 (2) 37 (6) - 9 (1) - - - 3 (1) - Criseno - - 20 (2) 38 (6) 24 (1) 16 (2) Criseno + Benz(a)antraceno 0,368 (0,086) 0,098 (0,040) - - - - - - - - - Benzo(b+k)-fluorantenos 0,209 (0,063) <0,038 10 (1) 19 (1) - - - - - - - Benzo(b)-fluoranteno - - - - - - - - - - - Benzo(k)-fluoranteno - - - - 7 (0,4) 8 (0,2) - - 7 (0,6) 5 (1) 4 (1) Benzo(a)pireno 0,219 (0,042) <0,010 14 (3) 18 (1) 12 (2) - - - - - - Benzo(g,h,i)perileno 0,138 (0,053) <0,056 4 (0,8) 8 (0,9) - - - - - - - Dibenzo(a,h)antraceno 0,115 (0,027) <0,024 1 (0,1) 3 (0,4) - - - - - - - Indeno(1,2,3-cd)pireno 0,133 (0,063) <0,064 3 (0,5) 7 (0,6) - - - - - - - * Expresado como media (error estándar de la media). Resultados expresados en ng/mg de TPM † Expresado como media (error estándar de la media). Resultados expresados en ng/g de carbón ‡ Expresado como media (error estándar de la media). Resultados expresados en ng/g. Aquellos que no se han mostrado están por debajo del límite En síntesis, las emisiones del carbón que quema el tabaco liberan grandes cantidades de HAP en el humo de la corriente principal y secundaria de la pipa de agua, ya que los productos de carbón contienen cantidades considerables de HAP, incluso antes de que se enciendan (tabla 27). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 50 Tabla 27. Niveles de HAP en carbón sin quemar y en el humo de la corriente principal (MS) en combinación con el humo de la corriente secundaria (SS) HAP (ng/pipa de agua) En carbón puro (sin quemar) En el humo (MS+SS) Naftaleno † 6470 2216 Acenaptileno 25 180 Acenapteno 17 516 Fluoreno 170 470 Fenantreno 1030 2707 Antraceno 185 495 Fluoranteno 580 2476 Pireno 710 2629 Criseno + Benz(a)antraceno 340 880 Benzo(b+k)-fluorantenos 80 768 Benzo(a)pireno 120 462 Benzo(g,h,i)perileno 34 406 Dibenzo(a,h)antraceno 84 199 Indeno(1,2,3-cd)pireno 25 505 Suma de HAP de 5 y 6 miembros de anillos 343 2340 Total HAP 9870 14909 HAP = Hidrocarburos aromáticos policíclicos; ng = nanogramos; SS = del inglés sidestream smoke (humo de la corriente secundaria); MS = del inglés mainstream smoke (humo de la corriente principal) † El naftaleno es el único compuesto que se encuentra en mayores cantidades en carbón puro/natural con respecto al humo Fuente: Sepetdjian et al. (2010) Los datos aportados por estos estudios sugieren que las agencias de salud pública deberían seguir las recomendaciones de la WHO (2005, 2015), y regular los productos de carbón para fumar, así como el tabaco que se emplea (Kumar et al., 2014; Sepetdjian et al., 2010). 1.3.7. Compuestos tóxicos según el tipo de manguera de la pipa de agua Diferentes autores han analizado los niveles de diferentes componentes presentes en el humo de pipa de agua según el material empleado para fabricar las mangueras usadas en la misma (Saleh y Shihadeh, 2007; Shihadeh y Saleh, 2005), encontrándose que los niveles de nicotina fueron similares independientemente que la manguera fuera de cuero o de plástico; sin embargo, se produjo más del doble de CO cuando se empleaba esta última en relación a la primera (tabla 28). Tabla 28. Resultados del estudio de Saleh y Shihadeh (2007) comparado con el de Shihadeh y Saleh (2005) Saleh y Shihadeh (2007) Shihadeh y Saleh (2005) Manguera de cuero Manguera de plástico Manguera de cuero Velocidad de infiltración, SLPM 3,8 0 No reportado Tabaco consumido (g) 3,6 5,2 4,7 TPM (mg/sesión) 1180 2860 1380 CO (mg/sesión) 99 242 143 Nicotina (mg/sesión) 6,06 5,23 2,96 CO:nicotina 16,3 46,3 48,3 SLPM = del inglés standard liters per minute (litros estándar por minuto); TPM = Total particulate matter; CO = Monóxido de carbono Se utilizaron 10 g de mezcla de tabaco, 1,5 discos de carbón de encendido rápido, 171 bocanadas con un volumen de 530 ml de 2,6 s de duración y 17 s de intervalo entre cada una de ellas. Los datos de Shihadeh y Saleh (2005) en condiciones de operación similares con una manguera de cuero de la permeabilidad desconocida se mostraron para la comparación Fuente: Saleh y Shihadeh (2007) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 51 1.3.8. Emisión de partículas al ambiente Algunos estudios han revelado que al consumir pipas de agua se forman partículas nocivas comparables a las del humo de los cigarrillos, y que ambas formas de consumo de tabaco producen elevados niveles de las mismas en el aire circundante. En este sentido, Monn et al. (2007) han observado que al fumar pipa de agua se emiten grandes cantidades de partículas ultrafinas con un tamaño medio más pequeño que las que se forman cuando se fuman cigarrillos (tabla 29), lo que contrasta con lo aportado por Maziak et al. (2008) que detectaron que las partículas ultra pequeñas aumentaron en mayor medida al fumar cigarrillos, mientras que las pequeñas lo hicieron durante el consumo de pipa de agua. Tabla 29. Comparación entre las emisiones de partículas de la pipa de agua y de un cigarrillo Nº total de partículas ultrafinas (0,02-1 µm) Monóxido de carbono (mg) Pipa de agua 74,4 ± 16,3 x109 1,79 ± 0,61 Cigarrillo 9,24 ± 21,2 x109 1,06 ± 0,50 Valores medios ± desviación estándar. Las diferencias entre las pipas de agua y los cigarrillos fueron significativas para las partículas (prueba t, p <0,001) y CO (prueba t, p <0,01) Fuente: Monn et al. (2007) Por su parte, Becquemin et al. (2008) midieron las concentraciones y el tamaño de las partículas en las corrientes de humo formado en el consumo de una pipa de agua y vieron que éste contenía micropartículas y nanopartículas. Estos autores pudieron observar asimismo que 2/3 de las partículas fueron retenidas en el agua, siendo las más pequeñas más difíciles de retener. Algunos estudios realizados sobre el humo de la corriente principal (Chaouachi, 2006; Hadidi y Mohammed, 2004; Shihadeh, 2003; Shihadeh y Saleh, 2005) ponen de manifiesto que el nivel de partículas presentes en su composición depende de una amplia gama de factores, incluyendo el tipo de mezcla de tabaco, la temperatura alcanzada en la cabeza de la pipa de agua, el tipo de carbón utilizado, el patrón de perforación de la hoja de aluminio y el patrón de consumo de los fumadores, en cuanto al número de bocanadas por sesión, la profundidad de la inhalación, entre otros aspectos. Daher et al. (2010) han sido los primeros en estudiar estos compuestos tóxicos en el humo de la corriente secundaria (SS) (tabla 30), observándose en la misma, una cantidad 5 veces superior de partículas ultrafinas de la emitida en el humo de la corriente secundaria de un solo cigarrillo, aunque ese nivel de emisión es inferior al producido en el humo de la corriente principal. Tabla 30. Comparativa de las medidas de las emisiones de humo de la corriente secundaria de una pipa de agua y un cigarrillo* Pipa de agua Cigarrillo Monóxido de carbono (mg) 2269 ± 108 65,5 ± 5,5 HAP (μg) Benzo(a)pireno 155 ± 72 95,7 ± 30,7 Benzo(b+k)-fluorantenos 398 ± 171 80,8 ± 28 Dibenzo(a,h)antraceno 52,3 ± 10,5 29,9 ± 7,1 Benzo(g,h,i)perileno 266 ± 95 57,3 ± 17 Indeno(1,2,3-cd)pireno 322 ± 87 40,9 ± 18,8 Total HAP 1193 ± 226 305 ± 49 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 52 Tabla 30 (Continuación). Comparativa de las medidas de las emisiones de humo de la corriente secundaria de una pipa de agua y un cigarrillo* Pipa de agua Cigarrillo Emisiones de número de partículas Partículas ultrafinas 5,6-99,5 nm/1012 3,99 ± 0,6 0,639 ± 0,188 Total de partículas de 5,6-560 nm/1012 4,38 ± 0,66 1,68 ± 0,27 Aldehídos volátiles (μg) Formaldehido 5234 ± 1011 357 ± 143 Acetaldehído 5084 ± 1211 2136 ± 384 Acetona 1135 ± 297 144 ± 21 Propionaldehído 441 ± 129 213 ± 65 Metacroleína 110 ± 30 104 ± 11 Total de aldehídos 12.000 ± 1610 2954 ± 416 * Datos reportados como media ± intervalo de confianza del 95% HAP = Hidrocarburos aromáticos policíclicos; mg = miligramos; μg = microgramos; nm = nanometros Fuente: Daher et al. (2010) Estas partículas emitidas tanto a través del humo espirado directamente del usuario de pipa de agua como a través del humo de la corriente secundaria (SS) emitida directamente de la cabeza de la pipa de agua producen un aumento en los niveles de contaminantes en el ambiente (El-Nachef y Hammond, 2008; Fromme et al., 2009; Maziak et al., 2008c). En esta línea, autores como Fini et al. (2013) han señalado que una gran parte de los ciudadanos de la ciudad de Bandar Abbas (Irán) estuvieron expuestos al humo de tabaco en el ambiente. Entre los lugares más comunes en los que las personas estaban expuestas al humo de pipa de agua se encontraban sus hogares (39,4%), los bares (17,1%), los restaurantes (11,5%) y sus lugares de trabajo (3,3%). Por su parte, en un estudio llevado a cabo en Omán (Al-Lawati et al., 2015) se vio que los cafés donde se servía pipa de agua fueron los escenarios donde se detectaron las mayores concentraciones de PM2,5 (20 veces mayor que la concentración en el área de control al aire libre). Otros trabajos (tabla 31) han evaluado las emisiones de partículas ultrafinas al ambiente, mostrando niveles muy superiores a los recomendados por la OMS (2014) para la calidad del aire en las ciudades, que no debe exceder de 25 µg/m3 para PM2,5 y 50 µg/m3 para PM10. Por otra parte, en muchos de estos estudios se han hallado niveles máximos de PM2,5 que según el Índice de Calidad del Aire de la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (2013a) se clasifica como "perjudicial" (151-200 µg/m3), "muy perjudicial" (201-300 µg/m3) e incluso "peligroso" (301-500 µg/m3). Asimismo, se trata de niveles de PM2,5 superiores al nivel estándar recomendado anual de 15 µg/m3 por la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (2013b). En esta misma línea, autores como Maziak et al. (2008c) han puesto de manifiesto que las concentraciones de PM2,5 son mayores en el humo de la pipa de agua en relación al humo de los cigarrillos, quedando también patente en estudios como el de Cobb et al. (2013), Saade et al. (2010) y Zaidi et al. (2011) donde se registraron mayores concentraciones de PM2,5 en aquellos lugares donde se fumaba pipa de agua frente a lugares donde se fumaba cigarrillos. Varios estudios han apuntado además, que las concentraciones de PM2,5 son mayores en sitios cerrados respecto a los que son abiertos o al aire libre (Mohamed et al., 2006; Zhang et al., 2013). Asimismo, Buchholtz (2008) cuantificó la concentración de partículas finas en un salón narguile, observando que los niveles medidos de PM2,5 fueron de 1,1 y 2,7 veces mayores que lo recomendado por la Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 53 Norma Nacional de Calidad del Aire Ambiental (NAAQS) de la Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (2013b) durante 24 horas (que es de 35 µg/m3). Tabla 31. Concentraciones medias de PM2,5 y PM10, así como valores medios de CO ambiente y nicotina en aire y superficies de algunos de los estudios consultados Concentraciones de PM2,5 (µg/m3) Concentraciones de PM10 (µg/m3) Valor promedio de CO ambiente (ppm) Concentración de nicotina en el aire (µg/m3) Niveles de nicotina en superficies (μg/m2) Dautzenberg y Nau (2007) 1400 - - - - OMS (2014)* 25 50 - - - Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos (2013b)† Anual 15 - - - - 24 horas 35 150 - - - Maziak et al. (2008c) Pipa de agua 908 1052 - - - Cigarrillos 575 653 - - - Massoud et al. (2011), Líbano Concentración mínima 8,4 19,7 - - - Concentración máxima 72,2 521,2 - - - Mohamed et al. (2006), Egipto En los cafés shisha al aire libre 56,5 - - - - En tiendas de campaña cerradas (Ramadán) 141,6 - - - - BA KBG (2007), Alemania Nivel mínimo 51 - - - - Nivel máximo 2727 - - - - Fromme et al. (2009), Alemania Nivel mínimo 79 - - - - Nivel máximo 1057 - - - - Nivel medio 406 - 48 18 - Zaidi et al. (2011), Pakistán En lugares fumadores pipa de agua 1745 - - - - En lugares fumadores de cigarrillos 689 - - - - En lugares no fumadores 101 - - - - Oregon Tobacco Prevention and Education Program (2010), EE.UU. En salón hookah 1 750 - - - - En salón hookah 2 220 - - - - En salón hookah 3 177 - - - - En salón hookah 4 172 - - - - En salón hookah 5 166 - - - - En salón hookah 6 156 - - - - En salón hookah 7 117 - - - - En salón hookah 8 83 - - - - En salón hookah 9 76 - - - - En salón hookah 10 67 - - - - Saade et al. (2010), Líbano Todos los lugares donde se permite fumar 342 - - - - Lugares mayor densidad de fumadores de pipas de agua 349 - - - - Lugares mayor densidad de fumadores de cigarrillos 241 - - - - Lugar con política libre de humo voluntaria 6 - - - - Deshpande et al. (2010), India Cafés hookah (antes de implantación de prohibición de fumar) 973 - - - - Cafés hookah (después de implantación de prohibición de fumar) 1276 - - - - Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 54 Tabla 31 (Continuación). Concentraciones medias de PM2,5 y PM10, así como valores medios de CO ambiente y nicotina en aire y superficies de algunos de los estudios consultados Concentraciones de PM2,5 (µg/m3) Concentraciones de PM10 (µg/m3) Valor promedio de CO ambiente (ppm) Concentración de nicotina en el aire (µg/m3) Niveles de nicotina en superficies (μg/m2) Yang et al. (2015), India Antes de implantación de prohibición de fumar - - - 0,06 - Después de implantación de prohibición de fumar - - - 0,03 - Raute et al. (2011), India En restaurantes hookah 707,4 - - - - Zhou et al. (2014), EE.UU. Bares hookah de Nueva York 1.179,9 691,3 32 4,2 - Moon et al. (2015), Turquía, Rusia y Egipto Concentraciones medias 136 - 3,9 5,3 - Torrey et al. (2015), EE.UU Concentraciones medias 712 - 18 1,42 - Al Mulla et al. (2014), Qatar Dentro locales de pipas de agua 476 - - - - Fuera locales de pipas de agua 35 - - - - Liu (2012), China En restaurantes y bares (clientes) 27 - - 1,53 - En restaurantes y bares (servidores) Durante día de trabajo (1 día muestreo personal activo) - - - 2,62 - Durante toda una semana (muestreo pasivo 1 semana) - - - 1,83 - Cobb et al. (2013), EE.UU. Cuartos para fumadores de cafés de pipas de agua 374 - - - - Cuartos para no fumadores de cafés de pipa de agua 123 - - - - Cuartos para fumadores de restaurantes donde estaba permitido fumar cigarrillos 119 - - - - Cuartos de no fumadores de restaurantes donde se podía fumar cigarrillos 26 - - - - En los restaurantes libres de humo 9 - - - - Zhang et al. (2013), Canadá En lugares del interior de los cafés de pipas de agua 1419 - 17,7 3,3 - En patios al aire libre de los cafés de pipas de agua 80,5 - 0,5 0,6 - Hammal et al. (2013), Canadá Nivel mínimo 14 - - - - Nivel máximo 430 - - - - Nivel medio 264 - 6,7 - - Kaur y Prasad (2011), India En lugares de ocio (bares) de Ahmedabad - - - 0,63 - En lugares de ocio (bares) de Delhi - - - 0,28 - En lugares de ocio (bares) de Chandigarh - - - 0,31 - En lugares de ocio (bares) de Chennai - - - 0,15 - Kassem (2013), EE.UU. Hogares de fumadores de pipa de agua (fuman en el exterior) Sala de estar - - - - 28,19 Dormitorio del niño - - - - 18,54 Hogares de fumadores de pipa de agua (fuman en el interior) Sala de estar - - - - 38,01 Dormitorio del niño - - - - 141,18 Hogares de no fumadores Sala de estar - - - - 1,37 Dormitorio del niño - - - - 1,36 * Recomendaciones para la calidad del aire en las ciudades. Las concentraciones no deben ser superiores a los valores mostrados (valores medios en 24 horas) † Nivel estándar recomendado anual Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 55 Como ya se ha comentado anteriormente, la evidencia disponible indica que los niveles de emisiones ambientales de partículas ultrafinas, junto con otras sustancias como aldehídos, HAP y CO durante el consumo de tabaco en pipa de agua son superiores a los formados cuando se fuma un cigarrillo (Daher et al., 2010), constituyendo este hecho una justificación para incluir el consumo de pipa de agua en las prohibiciones de fumar en lugares públicos (Noonan, 2010). Por último, se han llevado a cabo investigaciones para comparar los tamaños de las partículas de las corrientes formadas por cigarrillos electrónicos, cigarrillos normales y pipas de agua (Bertholon et al., 2013), encontrándose que en la corriente primaria el diámetro medio de las partículas del cigarrillo electrónico es 2 veces mayor que el del cigarrillo ordinario y la pipa de agua; en la corriente terciaria, el diámetro medio de las partículas del cigarrillo electrónico está cerca del hallado en el cigarrillo normal y la pipa de agua; y para la corriente actual (mezcla de la secundaria más la terciaria) el diámetro medio de las partículas del cigarrillo electrónico es aproximadamente 3 veces más alto que en el cigarrillo ordinario y la pipa de agua (tabla 32). Tabla 32. Tamaños de partículas de las corrientes C1, C3 y C4, y la vida media de la C4 actual para el cigarrillo electrónico, cigarrillo normal y pipa de agua Cigarrillo electrónico* Cigarrillo normal Pipa de agua C1 = corriente primaria (inhalada por fumador) Diámetro medio (µm) 0,60-0,65 0,27 0,27 C3 = corriente terciaria (exhalada por el fumador) Diámetro medio (µm) 0,29-0,34 0,30 0,25 C4 = mezcla de C2 o corriente secundaria (la que emana del dispositivo) y de C3, que en conjunto forman el humo de segunda mano (tabaquismo pasivo) Diámetro medio (µm) Equivalente a C3 0,09 0,13 Vida media en el aire 11 segundos 17 minutos y 40 segundos 19 minutos µm = micrómetros * Sin/con nicotina Fuente: Bertholon et al. (2013) 1.3.9. Sustancias aditivas Entre los aditivos más frecuentemente detectados en el tabaco comercializado para pipas de agua se encuentran saborizantes, aromatizantes y preservantes (acetatato de citronela, fenol, naftaleno propanal, benzaldehídos: vainillina, furanona-butanona y ácido palmítico). Así, en los estudios llevados a cabo por Schubert et al. (2012a, 2012b) se encontraron niveles de humectantes, entre ellos propilenglicol y glicerol, que diferían según las marcas analizadas, siendo los niveles más bajos los presentes en aquellas marcas comercializadas en países que tenían una legislación al respecto (tablas 33 y 34). Tabla 33. Contenido total de humectantes y parámetros estándar de fumado expresado en valores medios (desviación estándar relativa) para las marcas de tabaco de pipa de agua analizadas Tabaco A Tabaco Ba Tabaco C Tabaco D Tabaco E Tabaco consumido (mg sesión−1) 4350 (2,1) 4650 (6,5) 3590 (2,3) 3200 (16) 4410 (1,2) Carbón consumido (mg sesión−1) 7530 (1,4) 7550 (1,6) 7520 (1,3) 7550 (0,8) 7500 (0,9) TPM (mg sesión−1) 516 (15) 727 (7) 2250 (5,7) 1750 (40) 1990 (11) Contenido de humectantes (mg/g-1 de tabaco)b 21 (12) 28,2 (3,1) 295 (7,4) 333 (3,2) 518 (3,6) TPM = Total particulate matter; mg = miligramos; g = gramos a Tabaco de pipas de agua a base de hierbas con sabor (producto libre de tabaco) b Se detectaron diferentes cantidades de propilenglicol y glicerol Fuente: Schubert et al. (2012a) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 56 Tabla 34. Cantidad de humectantes en el humo de la corriente principal de la pipa de agua, expresados como valores medios (desviación estándar) Tabaco A (µg/sesión) Tabaco B (µg/sesión) Tabaco C (µg/sesión) Tabaco D (µg/sesión) Tabaco E (µg/sesión) Tabaco B sin agua en taza (µg/sesión) Total humectantes (mg/g de tabaco) 35,5 (1) 240 (4,9) 295 (22) 486 (12) 643 (20) 240 (4,9) µg = microgramo; PLC = por debajo del límite de cuantificación; mg = miligramos; g = gramos Fuente: Schubert et al. (2012b) Recientemente, otros autores como Sepetdjian et al. (2013) han encontrado cantidades hasta 1000 veces superiores que las medidas en el humo de un solo cigarrillo de derivados del fenol tales como metilcatecol y aromatizantes tales como la vainillina, etil vainillina y alcohol bencílico. En esa misma línea, Rainey et al. (2013) registraron niveles relativamente bajos de glicerol en el tabaco para liar, los cigarrillos, los puros y el tabaco de mascar en comparación con el presente en la pipa de agua que contenía una gran cantidad del mismo. 1.4. Efectos en la salud del consumo de pipas de agua Se han publicado numerosos estudios para evaluar los efectos clínicos, a corto y largo plazo, del consumo de pipa de agua en la salud humana (Aslam et al., 2014; BlachmanBraun et al., 2014; El-Zaatari et al., 2015; Kadhum et al., 2015; Nabi et al., 2015; Raad et al., 2011). Así, esta práctica se ha asociado significativamente con diferentes tipos de cáncer, enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, bajo peso al nacer y enfermedad periodontal, entre otros problemas (Akl et al., 2010b; El-katerji, 2013), tal como se puede observar en las siguientes tablas. Tabla 35. Relación de efectos en la salud estudiados en la revisión sistemática de Akl et al. (2010b) Efectos en la salud Odds ratio Intervalo de confianza del 95% Asociación significativa Cáncer de pulmón 2,12 1,32-3,42 Sí Enfermedad respiratoria 2,3 1,1-5,1 Sí Bajo peso al nacer 2,12 1,08-4,18 Sí Enfermedad periodontal 3-5 - Sí Cáncer de vejiga 0,8 0,2-4 No Cáncer de nasofaringe 0,49 0,20-1,23 No Cáncer de esófago 1,85 0,95-3,58 No Displasia oral 8,33 0,78-9,47 No Infertilidad 2,5 1-6,3 No Infección por hepatitis C 0,98 0,80-1,21 No Fuente: Akl et al. (2010b) Tabla 36. Relación de los riesgos de cáncer por consumo de pipa de agua estudiados en la revisión sistemática de El-katerji (2013) Cánceres Odds ratio Intervalo de confianza del 95% Datos combinados OR ajustada (IC 95%) Cáncer de pulmón Gupta et al. (2001) 2,56 1,17-5,71 5,03 (3,57-7,09) Koul et al. (2011) 5,83 3,95-8,61 Cáncer de esófago Khan et al. (2011) 20,83 9,45-45,90 8,11 (5,76-11,43) Malik et al. (2011) 20,50 11,29-37,22 Nasrollahzadeh et al. (2008) 1,70 0,92-3,15 Cáncer de nasofaringe Feng et al. (2009) 0,49 0,2-1,23 No calculada Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 57 Tabla 36 (Continuación). Relación de los riesgos de cáncer por consumo de pipa de agua estudiados en la revisión sistemática de El-katerji (2013 Cánceres Odds ratio Intervalo de confianza del 95% Datos combinados OR ajustada (IC 95%) Cáncer de vejiga Bedwani et al. (1997) 0,8 0,2-4 No calculada OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confianza Fuente: El-katerji (2013) Aunque muchos de los trabajos publicados hacen especial referencia a los efectos sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio, también existe evidencia de las consecuencias que ocasiona este consumo en otros órganos, tal como se expone a continuación. 1.4.1. Efectos sobre el sistema cardiovascular El consumo de pipa de agua produce tanto efectos agudos como a largo plazo sobre el sistema cardiovascular. Se ha visto que la pipa de agua aumenta de forma aguda la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA) y puede llevar a una disminución de la sensibilidad barorrefleja (Al-Kubati et al., 2006) y la capacidad para la realización de ejercicio (Hawari et al., 2013), entre otros aspectos, asociándose su consumo crónico con enfermedad cardiovascular. 1.4.1.1. Efectos cardiovasculares agudos El consumo de tabaco en pipa de agua conduce de forma aguda a una inhalación de CO, produciendo unos niveles de carboxihemoglobina (COHb) superiores a los detectados en fumadores de cigarrillos (Abbas et al., 2014; Bonadies et al., 2013; Eissenberg y Shihadeh, 2009; Salameh et al., 2011; Tadmor et al., 2011; Theron et al., 2010; Zahran et al., 1982, 1985) y en no fumadores (López et al., 2012; Zahran et al., 1982, 1985), comprometiendo por tanto el transporte de oxígeno a los diferentes órganos. Este aumento en los niveles de COHb se ha puesto de manifiesto tanto en fumadores después de una sesión cronometrada de consumo de tabaco en pipa de agua (Akhter et al., 2014; Bentur et al., 2014; Blank et al., 2011; Cobb et al., 2012b, 2015; Eissenberg y Shihadeh, 2009; El-Nachef y Hammond, 2008; Hakim et al., 2011; Hawari et al., 2013; Kadhum et al., 2014; Shafagoj y Mohammed, 2002; Shishani et al., 2014; Singh et al., 2011; Yalcin et al., 2014); como después de salir de cafés donde se fuma pipa de agua (Martinasek et al., 2014a); así como en fumadores pasivos (Akhter et al., 2014; Bentur et al., 2014; Zeidan et al., 2014); o incluso tras el consumo de pipas de agua de productos libres de tabaco, ya que la producción de CO está directamente relacionada con el carbón empleado en la preparación de la pipa, tal como se ha comentado en apartados anteriores (Blank et al., 2011; Cobb et al., 2012b; Shishani et al., 2014). Asimismo, diversos estudios han informado de casos de intoxicación aguda por CO después del consumo de tabaco en pipa de agua (Arziman et al., 2011; Ashurst et al., 2012; Bens et al., 2013; Cavus et al., 2010; Clarke et al., 2012; Karaca et al., 2013; Kesner et al., 2012; La Fauci et al., 2012; Levant et al., 2006; Lim et al., 2009; Misek y Patte, 2014; Ozkan et al., 2013; Rasmussen y Jacobsen, 2015; von Rappard et al., 2014; Wang et al., 2015), manifestándose la misma con niveles de COHb en sangre marcadamente elevados y diversos síntomas que se resuelven después de la terapia. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 58 Otros efectos agudos producidos por el consumo de pipa de agua a nivel cardiovascular son el aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y de la presión arterial (PA) (tabla 37), reflejándose los mismos en numerosos estudios (Al-Kubati et al., 2006; Alomari et al., 2014; Al-Osaimi et al., 2012; Bentur et al., 2014; Blank et al., 2011; Cobb et al., 2012b; Eissenberg y Shihadeh, 2009; Hakim et al., 2011; Hawari et al., 2013; Kadhum et al., 2014; Layoun et al., 2014; Shafagoj y Mohammed, 2002; Shaikh et al., 2008; Shishani et al., 2014). Tabla 37. Relación de estudios que han analizado los efectos agudos cardiovasculares de fumar pipa de agua (frecuencia cardíaca y presión arterial) Autor (año) Población/muestra Resultados Cambios en FC (lpm) Cambios en PAS (mmHg) Cambios en PAD (mmHg) Shafagoj y Mohammed (2002) 18 hombres normotensos previamente sanos, edad media 27 años, fumadores exclusivos de pipa de agua +16 +6,7 +4,4 Al-Kubati et al. (2006) 20 hombres normotensos, edad media 27 (± 6 años) NE +13 +14 Shaikh et al. (2008) 202 hombres, edad media 33,2 años, fumadores de cigarrillos excluidos +6,3 +15,7 +2 Eissenberg y Shihadeh (2009) 21 hombres y 10 mujeres sanos, edad media 21,4 (± 2,3) años, fumadores de cigarrillos y pipa de agua +6,3 NE NE Hakim et al. (2011) 30 hombres y 15 mujeres, edad media 32,3 años (± 23,4), se incluyen 8 fumadores de cigarrillos +15,2 +12,5 +8,2 Blank et al. (2011) 29 hombres y 8 mujeres sanos, edad media 20 años +8,6 +1,7 (NS) NS Cobb et al. (2012b) 16 hombres y 16 mujeres sanos, edades 18-50 años, excluidos usuarios de cigarrillos regulares (> 5/día) +4,1 +5 (NS) +6,3 Al-Osaimi et al. (2012) 220 fumadores de pipa de agua +15 NE NE Hawari et al. (2013) 24 hombres sanos, edad media 20,4 años +2,4 (NS) +10,3 NS Kadhum et al. (2014) 49 hombres y 12 mujeres sin enfermedad cardiorespiratoria, edades 18-25 años, excluidos usuarios de cigarrillos u otros tipos de tabaco +14 +15 +10 Shishani et al. (2014) 22 adultos, edad media 24 (± 3) años, fumadores exclusivos de pipa de agua +8 NS NS Bentur et al. (2014) 33 hombres y 14 mujeres sanos, edad media 24,9 (± 6,2) años +15,5 +8 +4 Alomari et al. (2014) 34 hombres y 19 mujeres, edad media 22,7 (± 4,8) años, rango 18-35 años +5,2 +1,7 (NS) +2,4 Layoun et al. (2014) 87 hombres y 45 mujeres, edad media 33,4 (± 13,29) años, fumadores exclusivos de pipa de agua +7,09 * +0,7* +2,6* * No se ha especificado si los resultados son estadísticamente significativos FC = frecuencia cardiaca; PAS = presión arterial sistólica; PAD = presión arterial diastólica; lpm = latidos por minuto; mmHg = milímetros de mercurio; NE = no evaluado; NS = no estadísticamente significativo Fuente: El-Zaatari et al. (2015) Con pocas excepciones, se observaron aumentos significativos en la FC que fueron desde 4,1 hasta 16 latidos por minuto (lpm) (Alomari et al., 2014; Al-Osaimi et al., 2012; Bentur et al., 2014; Blank et al., 2011; Cobb et al., 2012b; Eissenberg y Shihadeh, 2009; Hakim et al., 2011; Kadhum et al., 2014; Layoun et al., 2014; Shafagoj y Mohammed, 2002; Shaikh et al., 2008; Shishani et al., 2014); así como aumentos en la presión arterial sistólica (Al-Kubati et al., 2006; Bentur et al., 2014; Hakim et al., 2011; Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 65 habituales de pipa de agua (Baljoon et al., 2005). Asimismo, el consumo de pipa de agua se ha asociado con el riesgo de desarrollar alveolitis seca después de la cirugía dental (Al-Belasy, 2004). Respecto a la relación entre el consumo de pipas de agua y cánceres orales, Al-Amad et al. (2014) y Rastam et al. (2010), argumentan que sigue siendo incierto debido al número limitado de investigaciones, aunque apuntan que las células epiteliales normales orales humanas son vulnerables al persistente uso de la pipa de agua, pudiendo desempeñar un papel importante en el inicio de una transformación neoplásica de células epiteliales bucales. Otros autores han encontrado asociaciones entre el consumo de tabaco en estos dispositivos y lesiones orales sospechosas por un lado (Al-Attas et al., 2014; Dangi et al., 2012; Sood et al., 2015) y leucoplasia por otro (Al-Amrah et al., 2014; Schmidt-Westhausen et al., 2014). Asimismo se han informado de casos de carcinoma de células escamosas y queratoacantoma del labio inferior asociados al consumo de pipas de agua (El-Hakim y Uthman, 1999). 1.4.7. Consumo de pipa de agua y enfermedades infecciosas Para algunos autores, compartir la pipa de agua puede estar asociado con riesgos de enfermedades infecciosas, como tuberculosis (Munckhof et al., 2003), aspergilosis pulmonar (Szyper-Kravitz et al., 2001), o infección por Helicobacter pylori (ElBarrawy et al., 1997), describiéndose en este último caso un riesgo de infección 4 veces mayor entre los fumadores en comparación con los no fumadores. No obstante, no se ha hallado ningún riesgo para la transmisión de la hepatitis C entre los usuarios de pipa de agua (El-Sadawy et al., 2004; Habib et al., 2001; Medhat et al., 2002). Asimismo, se ha cuestionado las condiciones de limpieza y saneamiento de los establecimientos donde se consumen, como factor de riesgo en la transmisión de enfermedades infecciosas (Steentoft et al., 2006), detectándose incluso aislamientos de bacterias en el agua y mangueras de las pipas de agua utilizadas (Khoury et al., 2006; Masadeh et al., 2015; Safizadeh et al., 2014). 1.4.8. Consumo de pipa de agua y sus efectos en la laringe y voz Se han llevado a cabo estudios para valorar los efectos del consumo de pipa de agua en la laringe y la voz, encontrándose efectos agudos como producción de moco espeso, dilatación de vasos sanguíneos del pliegue vocal, disminución significativa del índice de turbulencia vocal y del tono habitual, y cambios en los parámetros de voz (Hamdan et al., 2011); o efectos a largo plazo, como formación de mayor edema, moco y varices de las cuerdas, así como un menor índice de turbulencia vocal y el tiempo máximo de fonación (Hamdan et al., 2010). 1.4.9. Consumo de pipa de agua y osteoporosis Estudios publicados recientemente apoyan una asociación entre la osteoporosis y el consumo de pipa de agua. Así, Ardawi et al. (2013a) observaron una disminución de la densidad de la masa ósea (DMO) y un mayor riesgo de nuevas fracturas entre los fumadores de pipa de agua en comparación con los no fumadores. La disminución de la DMO tanto en columna lumbar (Gheidar et al., 2010; Ardawi et al., 2013b), como a Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 66 nivel de cadera (Ardawi et al., 2013b) también se ha asociado con el consumo de pipas de agua. 1.4.10. Otros efectos sobre la salud asociados al consumo de pipa de agua El consumo de pipa de agua se ha relacionado asimismo con otros efectos sobre la salud. Así, Primack et al. (2013b) encontraron una asociación moderada entre el consumo de pipa de agua y problemas de salud mental entre una amplia muestra de estudiantes universitarios. Sin embargo en otros estudios no se han hallado asociaciones significativas entre el uso de la pipa de agua y problemas de salud mental o niveles de estrés percibido (Goodwin et al., 2014). Otros autores como Ward et al. (2015b) observaron que el consumo de pipa de agua se asociaba con un mayor índice de masa corporal y un mayor riesgo de obesidad. En diferentes estudios analíticos, se ha informado de un perfil lipídico alterado en los fumadores de pipa de agua (Al Mutairi et al., 2006; Al-Numair et al., 2007; Ghasemi et al., 2010; Koubaa et al., 2013, 2015a, 2015b; Saiem Al-Dahr, 2010; Shafique et al., 2012), niveles elevados de micro-albuminuria en orina (Ishtiaque et al., 2014), niveles elevados de antioxidantes (Al-Numair et al., 2007; Koubaa et al., 2013; Nemmar et al., 2013), niveles elevados de glucosa plasmática en ayunas (Ghasemi et al., 2010 y Shafique et al., 2012) y aumento del nivel sérico de T3 o T4, con la consecuente inducción del hipertiroidismo (Ahmadi et al., 2013). A nivel gastro-intestinal, se ha observado un mayor riesgo de enfermedad por reflujo gastro-esofágico entre los fumadores exclusivos de pipa de agua (Islami et al., 2014) y se ha informado de casos de colitis ulcerosa después de interrumpir su consumo (Borum et al., 2011). El aumento de las retracciones del ático, que predisponen a colesteatomas y la pérdida de la audición, ha sido detectado también en fumadores de pipa de agua (Effat, 2004). Asimismo, se ha informado de los efectos nocivos sobre las células pilosas en el laberinto auditivo (Mustafa, 2013). Otros efectos observados han sido la aparición de eczema de las manos después del contacto con el tubo de pipa de agua (Onder et al., 2002), y lumbalgia (Bener et al., 2014). Varios trabajos han examinado los efectos del consumo de pipa de agua en la conducción (Elias et al., 2012; Mousavi et al., 2015; Saadat y Karbakhsh, 2010; Vakili et al., 2012). Por último, el consumo de pipa de agua se ha asociado con una menor calidad de vida general relacionada con la salud (Tavafian et al., 2009). 1.4.11. Dependencia ocasionada por el consumo de pipa de agua En la actualidad existe controversia sobre el nivel de dependencia que ocasiona el consumo de tabaco en pipas de agua. Aunque algunos autores (Maynard et al., 2013) no consideran probable que su consumo esté asociado con altos niveles de la misma, la mayoría de las investigaciones señalan lo contrario (Aboaziza y Eissenberg, 2015; Cobb et al., 2011; Kassim et al., 2013). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 67 Estudios llevados a cabo en fumadores exclusivos de pipa de agua (Auf et al., 2012; Maziak et al., 2009), así como estudios comparativos con fumadores de cigarrillos (Rastam et al., 2011) han puesto de manifiesto que los primeros muestran algunas de las características de la dependencia descritas en estos últimos. Si bien Blank et al. (2011) apuntan a la subjetividad del fumador a la hora de experimentar algunas manifestaciones de la dependencia, observando que las mismas estaban presentes tanto en los fumadores que consumían una preparación de pipa de agua a base de tabaco, como en los que fumaban la preparación libre de tabaco. Por su parte, estudios recientes han evaluado la dependencia a la pipa de agua utilizando la Lebanon Waterpipe Dependence Scale (LWDS-11). Entre ellos, los trabajos llevados a cabo por Salameh et al. (2012a, 2012b) y Alzoubi et al. (2013) quienes encontraron que los fumadores actuales de pipas de agua tenían una alta probabilidad de presentar dependencia. En relación a las intervenciones para dejar de fumar pipa de agua, diversos estudios han puesto de manifiesto el desarrollo de programas específicos que muestran altas tasas de abandono (Lipkus et al., 2011; Maziak et al., 2015b; Mohlman et al., 2013), observándose que las intervenciones que incluían sesiones de apoyo conductual con y sin bupropion, fueron más eficaces entre los fumadores de pipa de agua en relación a los fumadores de cigarrillos (Asfar et al., 2014; Dogar y cols., 2014). Autores como Ward et al. (2015a) apuntan que los programas para dejar de fumar pipa de agua deben abordan las características únicas de este método de consumo, como es su importancia cultural, su uso social y su patrón de uso intermitente. En relación al uso de tratamiento farmacológico para dejar de fumar pipa de agua, se ha observado que el uso de pipas de agua se asocia con menor adherencia al mismo (Ben Taleb et al., 2015). 1.4.12. Tabaquismo pasivo Existe evidencia de los efectos que ocasiona el humo de las pipas de agua sobre la salud de las personas no fumadoras (Mohammad et al., 2013; Moradi-Lakeh et al., 2015; Nuwayhid et al., 1998; Radwan et al., 2013). Tamin et al. (2003a) pusieron de manifiesto que en comparación con el grupo de niños no expuestos, la probabilidad de tener una enfermedad respiratoria entre los niños expuestos al humo de los cigarrillos o de pipa de agua, fue de 2,3 y 3,2 respectivamente. En esa misma línea, Mohammad et al. (2015) y Waked y Salameh (2015) han observado que el consumo de pipa de agua materno se asocia positivamente con la aparición de afecciones como asma, rinitis, dermatitis, sibilancias y tos nocturna en niños. Asimismo se han llevado a cabo estudios experimentales con animales de laboratorio expuestos al humo de estos dispositivos, observándose alteraciones motoras (Sulaiman, 1993) y cambios histológicos en el aparato respiratorio (Shraideh y Najjar, 2011). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 68 1.5. Prevalencia del consumo de pipa de agua Numerosas investigaciones han analizado la prevalencia del consumo de tabaco en pipa de agua, si bien son pocas las que aportan datos de su consumo a nivel de toda la población de un país. En la región del Medio Oriente y Norte de África, Khattab et al. (2012) llevaron a cabo un estudio en donde comparan la prevalencia de consumo de cigarrilos con la de tabaco en pipa de agua en la población general de 11 países. Las tasas de fumadores en función del tipo de tabaco utilizado se muestran en la tabla 39, encontrándose en general una mayor prevalencia de fumadores de cigarrillos. Es destacable que entre los que fumaban pipa de agua las tasas más altas se observaron en Arabia Saudita (5,7%) y Líbano (5,2%), y las menores en Argelia (0%), Marruecos (0,1%) y Turquía (0,2%). Tabla 39. Distribución del número y tasa de fumadores en la población en general de acuerdo con el tipo de tabaco utilizado en la región del Medio Oriente y Norte de África (prevalencia ajustada) País Nº encuestados Cigarrillos Pipa de agua Ambos Argelia 3671 25,5 0 0,5 Egipto 9761 24,7 2,7 2,2 Jordania 3578 34,3 2,2 1,5 Líbano 3387 45,6 5,2 2,1 Marruecos 3981 15 0,1 0,2 Pakistán 3655 15,1 0,6 1 Arabia Saudita 9552 18,1 5,7 4 Siria 3389 32,5 1,2 0,9 Túnez 1950 17,3 0,8 0,6 Turquía 14.248 39 0,2 0,3 Emiratos Árabes Unidos 3450 19,9 2 1,6 Total 60.622 27,7 2 1,5 Fuente: Khattab et al. (2012) Morton et al. (2013) han analizado el uso de pipa de agua en la población de 15 años y mayores, en 13 países, a través de los datos procedentes de la Global Adult Tobacco Survey (GATS 2008-2010). Como se muestra en la tabla 40, entre los hombres, las mayores prevalencias de uso de tabaco en pipa de agua se observaron en Vietnam (13%), Egipto (6,2%) y Rusia (4,4%), situándose en los dos primeros países la mayor proporción de fumadores entre los individuos de más de 40 años de edad (32,8% y 19,8%, respectivamente); la mayor prevalencia de consumo en hombres con edades comprendidas entre 15 y 17 años, la presentó Rusia (1,7%). Por otro lado, la prevalencia de consumo más elevada en mujeres se observó también en Rusia (3,2%), aunque la proporción más elevada de mujeres fumadoras de pipa de agua con edades entre 15 y 17 años, se situó en Ucrania (2,34%). Tabla 40. Distribución del uso de pipa de agua en individuos de 15 años y mayores por género y grupos de edad en 13 países Hombres 15-17 años 18-24 años 25-39 años 40-54 años 55 y más años Mujeres 15-17 años 18-24 años 25-39 años 40-54 años 55 y más años Bangladesh (n = 9629) 1,34 0,31 0,84 1,62 1,27 2,09 0,16 0 0,04 0,09 0,07 0,79 Brasil (n = 39.425) 0,18 0,41 0,41 0,22 0,03 0 0,1 0 0,42 0,04 0,1 0 China (n = 13.354) 0,65 0 0 0,48 0,91 1,16 0,08 0 0 0 0,14 0,18 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 69 Tabla 40 (Continuación). Distribución del uso de pipa de agua en individuos de 15 años y mayores por género y grupos de edad en 13 países Hombres 15-17 años 18-24 años 25-39 años 40-54 años 55 y más años Mujeres 15-17 años 18-24 años 25-39 años 40-54 años 55 y más años Egipto (n = 20.924) 6,2 0,72 2,8 5,75 11 8,81 0,3 0,31 0,07 0,09 0,61 0,71 India (n = 69.296) 1,13 0,01 0,37 0,94 1,53 2,64 0,64 0,2 0,15 0,46 0,65 1,87 México (n = 13.617) 0,02 0 0 0 0,04 0,07 0 0 0 0 0 0 Filipinas (n = 9701) 0,01 0 0 0 0 0,05 0 0 0 0,01 0 0 Rusia (n = 11.406) 4,44 1,74 10,4 6,88 2,4 0,33 3,19 0,84 12,7 3,33 1,81 0,5 Tailandia (n = 20.566) 0,03 0 0,12 0,1 0 0,04 0,01 0 0 0,02 0 0 Turquía (n = 9030) 3,95 1,43 10,8 4,14 2,24 0,88 0,7 0 0,87 1,22 0,56 0,04 Ucrania (n = 8158) 3,17 2,8 9,42 4,48 1,12 0,03 1,12 2,34 4,58 1,15 0,64 0 Uruguay (n = 5581) 0,02 0 0 0,05 0,01 0 0,13 0,29 0 0 0 0,33 Vietnam (n = 9925) 13 1,14 8,02 13,9 18,1 14,7 0,15 0 0 0,21 0,23 0,12 Fuente: Morton et al. (2013) A nivel de la Unión Europea, los resultados procedentes de la Special Eurobarometer Nº 332 “Tobacco”, y la Special Eurobarometer Nº 385 “Attitudes of Europeans towards Tobacco”, realizadas a residentes de los países miembros de 15 años y más, en 2009 y 2012 respectivamente, muestran un incremento del consumo de tabaco en pipa de agua, pasando del 12% al 16%. En ambos trabajos, se obtiene un perfil de consumidor ocasional de pipa de agua que corresponde a un hombre estudiante de entre 15-24 años de edad. En la tabla 41 se pueden observar los datos procedentes de ambos estudios. La ausencia de registros específicos sobre población consumidora de tabaco en pipa de agua a través de las encuestas estatales de nuestro país, hace que el único dato que tengamos sobre la prevalencia en España proceda de estos estudios, situándola entre los países con menor consumo, si bien se aprecia una tendencia ascendente, pasando de un 6% de población consumidora en 2009, a un 8%, en 2012. Tabla 41. Prevalencia del uso de la pipa de agua en los Estados Miembros de la Unión Europea País Año 2009, N= 30.292 Año 2012, N= 26.751 Nº encuestados Porcentaje* Nº encuestados Porcentaje** Letonia 1018 34 1024 42 Estonia 1011 29 1000 37 Dinamarca 1040 28 1019 33 Lituania 1026 28 1021 36 Suecia 1012 27 1016 22 República de Chipre 503 23 506 28 Holanda 1007 20 1014 25 Austria 1005 17 1031 28 Luxemburgo 513 16 501 27 Francia 1000 16 1059 19 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 70 Tabla 41 (Continuación). Prevalencia del uso de la pipa de agua en los Estados Miembros de la Unión Europea País Año 2009, N= 30.292 Año 2012, N= 26.751 Nº encuestados Porcentaje* Nº encuestados Porcentaje** Alemania 1550 15 1552 21 Finlandia 1017 15 1003 14 República Checa 1066 14 1003 26 Eslovaquia 1006 13 1000 19 Eslovenia 1031 13 1017 19 Grecia 1000 13 999 20 Reino Unido 1354 11 1331 15 Bélgica 1001 11 1051 17 Bulgaria 1000 10 1006 10 Polonia 1000 9 1000 12 Hungría 1044 9 1021 11 Italia 1032 6 1036 9 España 1003 6 1004 8 Rumania 1010 5 1020 9 Portugal 1031 4 1009 5 Malta 500 4 500 8 Irlanda 1008 3 1008 5 * Corresponde a las respuestas: Si, la uso regularmente + Si, la he probado al menos una vez ** Corresponde a las respuestas: Si, la uso o he usado regularmente + Si, la uso o he usado ocasionalmente + Si, la probé una o dos veces Fuentes: TNS Opinion & Social (2009) y TNS Opinion & Social (2012) En los siguientes puntos se presentan las prevalencias de consumo de tabaco en pipa de agua en adolescentes, y en jóvenes y universitarios, por ser las poblaciones más próximas a la de nuestro estudio. En ambos apartados se destacan los resultados obtenidos de los diferentes trabajos consultados. Para su mejor presentación, se han agrupado en función de las regiones de la OMS en donde han sido realizados y el año de publicación. 1.5.1. Prevalencia del consumo de pipa de agua en adolescentes Son muy numerosos los trabajos que se han llevado a cabo para identificar el consumo de tabaco en pipa de agua en la población adolescente. En la tabla 42 se presentan las prevalencias de consumo actual de tabaco en pipa de agua en dicha población procedentes de los distintos estudios que se han consultado. Así, en la región de África (AFRO), cabe destacar el trabajo realizado por Combrink et al. (2010) en Sudáfrica, que muestra que el 60,9% de los jóvenes son consumidores actuales de tabaco en pipa de agua. Con respeto a la región de las Américas (AMRO), las prevalencias de consumo actual proceden en su mayoría de estudios realizados en EE.UU., si bien otros son de Canadá y Brasil. Las prevalencias observadas en los mismos son muy variadas. Las más elevadas son las presentadas en los trabajos realizados por Abuhammour et al. (2009), Neri (2008), y Sterling y Mermelstein (2011), en estudiantes de secundaria estadounidenses, y que muestran respectivamente, que el 61%, el 47,6% y 30,2% de los adolescentes son consumidores actuales de pipa de agua. No obstante se observan también prevalencias muy bajas como el 0,2% hallado tanto por Lee et al. (2015), como por Giacomozzi et al. (2012). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 71 Los estudios llevados a cabo en la región del Mediterráneo Oriental (EMRO), muestran en general unas prevalencias de consumo actual en pipa de agua más homogéneas que las anteriormente expuestas. Los datos proceden en su mayoría de trabajos llevados a cabo en Líbano, Irán y Jordania. Así pues, las proporciones más elevadas han sido registradas por Amin et al. (2012) en Arabia Saudita, y Harrabi et al. (2010) en Túnez, que refieren que un 53,9% y un 52% de los adolescentes respectivamente, son consumidores actuales en pipa de agua. No obstante, tal como se puede observar en la tabla, son muchos los estudios que muestran prevalencias en torno al 30%. En la región de Europa (EURO), cabe detacar en relación al consumo actual que las proporciones más altas fueron referidas por Dautzenberg et al. (2007), Match et al. (2010), y Varsano et al. (2003) en trabajos realizados en estudiantes de secundaria franceses, polacos e israelitas, mostrando prevalencias de consumo actual de 49%, 46,7% y 41% respectivamente. La proporción más baja de fumadores de pipa de agua se observó en Bélgica, en donde sólo un 1% de los estudiantes declaró consumir este producto. De los pocos estudios hallados procedentes de la región de Asia Sudoriental (SEARO), cabe destacar el realizado por Biswas y Sarkar (2010) en estudiantes entre 13 y 15 años, cuyos datos muestran que un 29,7% son consumidores actuales de pipa de agua. No se han encontrado trabajos que aporten resultados sobre la prevalencia de consumo de pipa de agua en adolescentes procedentes de países de la región del Pacífico Occidenteal (WPRO). Tabla 42. Prevalencias de consumo de tabaco en pipa de agua actual (por género) en los estudios sobre adolescentes consultados ordenados según las regiones de la OMS y el año de publicación de los mismos Consumo de tabaco en pipa de agua Autor/es (año) Población/muestra País General En hombres En mujeres Región de África de la OMS (AFRO) Dida et al. (2014) 603 estudiantes de secundaria (18,4 años) Etiopía 5,6 - - Combrink et al. (2010) 202 jóvenes de 14-20 años Sudáfrica 60,9 - - Región de las Américas de la OMS (AMRO) Lee et al. (2015) 24.658 estudiantes de secundaria[1] EE.UU. 0,2 - - Czoli et al. (2015) 44.163 estudiantes de secundaria (9-12º grado)[2] Canadá 2,2 - - 4,3 - - Camenga et al. (2015) 3912 estudiantes de secundaria de 9-12º grado EE.UU. 4,2 - - Hamilton et al. (2015) 2873 estudiantes de secundaria de 7-12º grado[3] EE.UU. 12,5 14,4 10,5 Hampson et al. (2015) 862 estudiantes secundaria de 8-9º grado EE.UU. 21,7 - - Minaker et al. (2015) 27.404 estudiantes de 9-12º grado[4] Canadá 5,4 6,6 4 Wang et al. (2014)[5] 11.667 estudiantes secundaria 6-8º grado EE.UU. 1,3 1,5 1 12.899 estudiantes secundaria 9-12º grado 5,4 6,2 4,5 Tucker et al. (2014) 292 jóvenes sin hogar EE.UU. 31 - - Amrock et al. (2014) 18.866 adolescentes de ≤ 13 a ≥ 17 años[6] EE.UU. 7,3 8,1 6,6 Barnett et al. (2014) 36.439 estudiantes de secundaria (9-12º grado)[7] EE.UU. 7,7 8,2 7 Dugas et al. (2014)[8] 777 estudiantes de 7º grado de 20 años (2007-2008) Canadá 20 - - 777 estudiantes de 7º grado de 24 años (2011-2012) 12 - - Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 72 Tabla 42 (Continuación). Prevalencias de consumo de tabaco en pipa de agua actual (por género) en los estudios sobre adolescentes consultados ordenados según las regiones de la OMS y el año de publicación de los mismos Consumo de tabaco en pipa de agua Autor/es (año) Población/muestra País General En hombres En mujeres Arrazola et al. (2013)[9] 24.658 estudiantes de secundaria (6-8º grado) EE.UU. 1,3 1,5 1 24.658 estudiantes de secundaria (9-12º grado) 5,4 6,2 4,5 Czoli et al. (2013) 31.396 estudiantes de 9-12º grado (año 2010-2011) Canadá 4 5 2,9 Hampson et al. (2013) 684 adolescentes de 20-21 años EE.UU. 8 - - Florida Deparment of Health (2013)[10] 6440 estudiantes de secundaria EE.UU. 2 1,8 2 6175 estudiantes de bachillerato 8,2 9,1 7,3 Nasim et al. (2012) 3093 estudiantes de secundaria y bachillerato[11] EE.UU. 4,9 - - Giacomozzi et al. (2012) 789 estudiantes escuelas públicas (11-21 años) Brasil 0,25 - - Florida Deparment of Health (2012)[12] 38.989 estudiantes de secundaria EE.UU. 1,9 2,1 1,6 36.439 estudiantes de bachillerato 7,7 8,2 7 Green et al. (2012)[13] 5481 estudiantes de 9-12º grado EE.UU 5,1 - - Bover Manderski et al. (2012) 3010 estudiantes de 9-12º grado (año 2008) EE.UU. 9,7 10,5 8,8 2641 estudiantes de 9-12º grado (año 2010) 11,4 12,2 10,5 Smith et al. (2011b) 689 estudiantes secundaria (17,1 años) EE.UU. 10,9 - - Sterling y Mermelstein (2011) 951 adolescentes (17,6 años) EE.UU. 30,2 - - Szklo et al. (2011) 1132 adolescentes de 13-15 años (Vitória) Brasil 1 0,4 0,5 1018 adolescentes de 13-15 años (Campo Grande) 11,6 4,5 7,1 1351 adolescentes de 13-15 años (São Paulo) 13,9 6 7,9 Chan et al. (2011) 41.886 estudiantes de 7-12º grado[14] Canadá 2,7 3,6 1,8 Giuliani et al. (2010) 302 estudiantes de secundaria étnicamente somalíes EE.UU. 2,3 - - Jordan y Delnevo (2010) 3010 estudiantes de secundaria 9-12º grado EE.UU. 9,7 10,5 8,8 Renaud et al. (2010) 11.596 adolescentes[15] EE.UU. 5,11 - - Primack et al. (2009) 6594 adolescentes de grados 6-12º (14 años) EE.UU. 3,5 5,5 2,7 Abuhammour et al. (2009) 272 adolescentes de 12-18 años EE.UU. 61 64 67 Neri (2008) 839 estudiantes de enseñanza media (12 años) Brasil 47,6 - - Baker y Rice (2008) 297 adolescentes yemeníes estadounidenses de 14-18 años EE.UU. 17,2 72,5 - Rice et al. (2007) 1455 adolescentes de 9º grado (No árabe-americano) EE.UU. 4 - - 1455 adolescentes de 9º grado (Árabe-americano) 12 - - Weglicki et al. (2007) 2504 estudiantes secundaria, 14-18 años (No árabe-americano) EE.UU. 11,3 17,4 16 2504 estudiantes secundaria, 14-18 años (Árabe-americano) 16,7 14 8,9 Gasman et al. (2007) 158.632 adolescentes (6º grado) EE.UU. 0,5 - - 158.632 adolescentes (7º grado) 1,5 - - 158.632 adolescentes (8º grado) 3,1 - - 158.632 adolescentes (9º grado) 4,4 - - 158.632 adolescentes (10º grado) 6,8 - - 158.632 adolescentes (11º grado) 7,4 - - 158.632 adolescentes (12º grado) 9,3 - - Templin et al. (2005) 2454 estudiantes de secundaria EE.UU. 15 - - [1] Datos de la National Youth Tobacco Survey (2012) [2] Datos correspondientes al consumo de tabaco en pipa de agua y productos a base de hierbas para shisha, respectivamente [3] Datos de la Ontario Student Drug Use and Health Survey (2013) [4] Datos de la Youth Smoking Survey (2012-2013) [5] Datos de la National Youth Tobacco Survey (2012) [6] Datos de la National Youth Tobacco Survey (2011) [7] Datos de la Florida Youth Tobacco Survey (2012) [8] Datos del Nicotine Dependence in Teens Study [9] Datos de la National Youth Tobacco Survey (2012) [10] Datos de la Florida Youth Tobacco Survey (2013) [11] Datos de la Youth Tobacco Survey (2009) [12] Datos de la Florida Youth Tobacco Survey (2012) [13] Datos de la Youth Risk and Resiliency Survey (2011) [14] Datos de la Youth Smoking Survey (2006-2007) [15] Datos de la Florida Youth Tobacco Survey (2009) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 73 Tabla 42 (Continuación). Prevalencias de consumo de tabaco en pipa de agua actual (por género) en los estudios sobre adolescentes consultados ordenados según las regiones de la OMS y el año de publicación de los mismos Consumo de tabaco en pipa de agua Autor/es (año) Población/muestra País General En hombres En mujeres Región del Mediterráneo Oriental de la OMS (EMRO) Khademalhosseini et al. (2015) 1020 estudiantes de secundaria de 13-19 años Irán 0,8 - - Jawad et al. (2015d) 1128 estudiantes de 6-7º grado Líbano 22,1 - - Fakhari et al. (2015) 5197 estudiantes de secundaria Irán 6 - - Al-Sheyab et al. (2015) 439 adolescentes varones de 7º y 8º grado (12,5 años) Jordania 39,9 - - Roohafza et al. (2015) 5408 estudiantes de secundaria (15,37 años) Irán 11,6 18,7 4,4 Alzyoud et al. (2014) 1050 adolescentes de 11-18 años Jordania 7 - - Zahlan et al. (2014) 986 estudiantes de secundaria (16,8 años) Líbano 25,8 - - Bakhshani et al. (2014) 1000 adolescentes de 14-19 años Irán 35 40,2 27,5 McKelvey et al. (2013) 1781 estudiantes de 7-10º grado (12,73 años). Datos 1º año Jordania 14,2 20,6 7,7 El Awa et al. (2013) 2530 chicas adolescentes 13-15 años[1] Egipto 3,4 - - Alzyoud et al. (2013) 1050 estudiantes de secundaria de 6-12º grado (14,7 años) Jordania 34 24 42 Hussain y Abdulsatar (2013) 1750 estudiantes de secundaria y preparatoria Irak 4,8 - - Malik et al. (2013) 513 estudiantes de secundaria de 7º y 10º grado (12,7 años y 15,85 años) Jordania 63 - - Karimy et al. (2013) 380 adolescentes varones (16,7 años) Irán 17,3 - - Baheiraei et al. (2013) 1201 adolescentes de 15-18 años de edad (16,7 años) Irán 28 34,8 21,4 Mohamed (2013)[2] 2783 estudiantes de primaria y secundaria de 13-15 años[3] Sudán - 20,5 11,8 Ghrayeb et al. (2013) 720 estudiantes de 13-17 años (15,4 años) Palestina 25,6 41,3 9,5 Kelishadi et al. (2012) 5528 estudiantes de secundaria (14,7 años)[4] Irán 10,4 - - 7,3 - - 11,7 - - Mandil et al. (2012) 1000 estudiantes secundaria Egipto 8,2 5,5 15,6 Mzayek et al. (2012) 1701 estudiantes secundaria (13 años) Jordania 13,3 19,1 7,3 Al Moamary et al. (2012) 1272 estudiantes de secundaria de 16-18 años Arabia Saudita 10,2 8,6 1,6 Mohammad et al. (2012) 1599 pacientes (grupo de 6-20 años) Siria 4,7 - - Al Agili y Park (2012) 1019 estudiantes de 7-9º grado (14,3 años) Arabia Saudita 30,2 - - Bejjani et al. (2012) 1097 adolescentes de 9º grado (14,6 años) Líbano 19 - - Zaidi et al. (2011) 388 estudiantes secundaria Pakistán 38,7 42,5 34,2 Hadi Imanieh et al. (2011) 291 estudiantes de secundaria Irán 27,6 - - Ahmed et al. (2011b) 501 estudiantes de 6-10º grado (13,8 años) Pakistán 5,8 - - Mzayek et al. (2011) 1781 estudiantes de 7º grado (61,3% con 13 años) Jordania 14 20,2 7,5 Amin et al. (2012) 1652 adolescentes de 16-19 años Arabia Saudita 53,9 96,4 3,6 Afifi et al. (2010) 1294 adolescentes (17 años) Líbano 39 46 28 Harrabi et al. (2010) 1569 estudiantes (15 años) Túnez 52 10,6 0,2 Makhoul y Nakkash (2009) 1294 adolescentes de 3 comunidades urbanas de 13-19 años Líbano 22,4 - - Abou-Zeid et al. (2009) 284 estudiantes de secundaria y preparatoria Arabia Saudita 11,9 10,3 15,4 Jasim et al. (2009) 2182 estudiantes de secundaria de 13-15 años de edad[5] Irak 6,3 6,7 5 Khader et al. (2009) 1395 estudiantes refugiados palestinos de 13-15 años Franja de Gaza 13 16,4 8 1550 estudiantes refugiados palestinos de 13-15 años Jordania 19,7 25,4 12,9 2431 estudiantes refugiados palestinos de 13-15 años Líbano 33,7 39,2 29 1621 estudiantes refugiados palestinos de 13-15 años Siria 31,2 36,1 24,8 1305 estudiantes refugiados palestinos de 13-15 años Cisjordania 30,5 39 22,4 Al-Lawati et al. (2008) 1962 adolescentes (15 años) Omán 9,6 15,4 2,6 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 74 Tabla 42 (Continuación). Prevalencias de consumo de tabaco en pipa de agua actual (por género) en los estudios sobre adolescentes consultados ordenados según las regiones de la OMS y el año de publicación de los mismos Consumo de tabaco en pipa de agua Autor/es (año) Población/muestra País General En hombres En mujeres Anjum et al. (2008) 646 estudiantes de secundaria de 15,3 años (Pre-test) Pakistán 17 - - 250 estudiantes de secundaria de 15,3 años (Post-test) 14 - - El-Roueiheb et al. (2008) 2443 estudiantes de escuelas públicas y privadas (15 años) Líbano 23,3 26,3 25 Saade et al. (2008) 5035 estudiantes de secundaria de 13-15 años[6] Líbano 33,4 38,7 29,4 3341 estudiantes de secundaria de 13-15 años[7] 33,9 38,3 29,9 Tamim et al. (2007) 2443 estudiantes de secundaria de escuelas públicas y privadas Líbano 9,7 8,4 8,5 Khayyat (2007) 17.717 adolescentes palestinos de 6º, 8º, 10º y 12º grado Cisjordania y Franja de Gaza 36 30 57 Momenan et al. (2006) 4825 estudiantes de secundaria de 10-18 años (año 2003) Irán - 35,5 19,7 2768 estudiantes de secundaria de 10-18 años (año 2005) - 40,9 23,1 Zoughiab et al. (2004) 1461 adolescentes escuelas suburbanas (15,7 años) Líbano 14,4 42,9 36,2 Al-Haddad y Hamadeh (2003) 600 estudiantes de secundaria varones (16,5 años) Bahrein 13 - - [1] Datos de la Global Youth Tobacco Survey (2009) [2] Ha usado toombak o shisha (tabaco con sabor) [3] Datos de la Youth Survey (2001) [4] Los datos corresponden a general, zonas rurales y zonas urbanas respectivamente [5] Datos de la Global Youth Tobacco Survey (2008) [6] Datos de la Global Youth Tobacco Survey (2001) [7] Datos de la Global Youth Tobacco Survey (2005) Región de Europa de la OMS (EURO) Kuntz et al. (2015) 4543 adolescentes de 12-17 años Alemania 10 50,9 49,1 Jawad et al. (2013b) 2399 estudiantes de secundaria de 11-21 años (14,5 años) Inglaterra 7,6 7,1 8,1 Kralikova et al. (2013) 1420 adolescentes (15,6 años) República Checa 1,9 - - Zielińska-Danch et al. (2012) 19.037 estudiantes de secundaria de 15-19 años y estudiantes de 20-25 años Polonia 22 - - Stamm-Balderjahn et al. (2012) 760 estudiantes secundaria de 12-19 años Alemania 32,2 - - Lukasz-Goniewicz y Zielinska-Danch (2012) 13.787 estudiantes de 15-24 años (17,9 años) Polonia 22,2 - - Villena et al. (2011) 454 estudiantes de 1º y 2º de ESO España 29,7 - - Cheron-Launay et al. (2011) 300 adolescentes (15,4 años) Francia 8,33 - - Henriksson y Leifman (2011) 4632 estudiantes de 9º de educación primaria Suecia - 7 6 3596 estudiantes de 2º de educación secundaria - 9 6 Mach et al. (2010) 769 estudiantes de secundaria (16,5 años) Polonia 46,7 - - Jensen et al. (2010) 762 adolescentes de 14-15 años Dinamarca - 42 28 762 adolescentes de 16-18 años - 49 24 Coalition Nationale contre le Tabac (2009) 1049 estudiantes de secundaria neerlandófonos, francófonos y germanófonos (17-18 años)[1] Bélgica 1 - - Slama et al. (2009) 920 estudiantes de secundaria y formación profesional Francia 40 - - Fondation contre le Cancer (2009) 3806 personas de 15 y más años (grupo de 15-17 años) Bélgica 6 - - Stander et al. (2009) 3001 jóvenes de 12-25 años (grupo de 12-17 años, año 2007) Alemania 14 16,3 11,5 3001 jóvenes de 12-25 años (grupo de 12-17 años, año 2008) 12,2 14 10,4 Baska et al. (2008) Estudiantes de secundaria de 13-15 años[2] Eslovaquia 4,8 - - Letonia 29,8 - - Pärna et al. (2008) 13.826 adolescentes de 11, 13 y 15 años Estonia - 25,2 16,2 Korn y Magnezi (2008) 326 estudiantes de secundaria de 15-18 años Israel 37,6 55 17,4 Korn et al. (2008) 6681 estudiantes de secundaria de 6º, 8º y 10º grado[3] Israel 10 14,5 6,1 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 81 consumo, las creencias y percepciones existentes, las actitudes y motivaciones, así como aspectos relacionados con el entorno de amigos, familiar, social y político. 1.6.1. Factores individuales y consumo de otras drogas relacionadas con el consumo en pipa de agua Muchos de los trabajos consultados se han centrado en analizar los principales factores individuales predictores del consumo de tabaco en pipa de agua. Así, muchos coinciden en que este hábito es más frecuente entre hombres que entre mujeres (Abu Shomar et al., 2014; Afifi et al., 2010; Al-Lawati et al., 2008; AlSwuailem et al., 2014; Amin et al., 2012; Al-Naggar et al., 2014; Barakat-Haddad y Siddiqua, 2013; Barnett et al., 2015; Baron-Epel et al., 2015; Borgan et al., 2014; Enofe et al., 2014; Fakhari et al., 2015; Grant et al., 2014; Harrabi et al., 2010; Hussain y Abdulsatar, 2013; Jawad et al., 2014a; Korn y Magnezi, 2008; Lipkus et al., 2015; Maziak et al., 2015a; Mohammadpoorasl et al., 2014a, 2014b; Palamar et al., 2015; Primack et al., 2009; Ramezankhani et al., 2010; Reveles et al., 2013; Rice et al., 2005; Salloum et al., 2015b; Thomas et al., 2015). Asimismo, la influencia de la edad en el consumo de pipas de agua se ha relacionado de diferente manera. De este modo, el hecho de tener una mayor edad ha sido considerado como un factor determinante para el consumo en pipa de agua por los autores de algunos estudios (Afifi et al., 2010; Amin et al., 2012; Alzyoud et al., 2013; Baheiraei et al., 2013; Barakat-Haddad y Siddiqua, 2013; Hamilton et al., 2015; Harrabi et al., 2010; Hussain y Abdulsatar, 2013; Jawad et al., 2014a, 2015d; 2015g; Kuntz et al., 2015; Malik et al., 2013; Primack et al., 2009; Ramezankhani et al., 2010); mientras que otros observan un mayor consumo entre la población más joven (Baron-Epel et al., 2015; Cavazos-Rehg et al., 2015; Enofe et al., 2014; Jaghbir et al., 2014; Maziak et al., 2015a; Riggs y Pentz, 2015; Salloum et al., 2015b; Thomas et al., 2015). El consumo de otras drogas parace predisponer al consumo de tabaco en pipas de agua, tal como se ha revelado en mucha de la bibliografía consultada. Así, ser fumador de cigarrillos parece aumentar la probabilidad de su consumo (Abuhammour et al., 2009; Afifi et al., 2010; Al-Sheyab et al., 2014; Amin et al., 2012; Amrock et al., 2014; Enofe et al., 2014; Fakhari et al., 2015; Grant et al., 2014; Haider et al., 2015; Harrabi et al., 2010; Jaber et al., 2015a, 2015b; Jawad et al., 2015d, 2015g; Jordan y Delnevo, 2010; Linde et al., 2015; Lipkus et al., 2015; Malik et al., 2013; Mohammadpoorasl et al., 2014a, 2014b; Rahman et al., 2014; Smith et al., 2011b; Sterling y Mermelstein, 2011; Weglicki et al., 2007). Aunque para muchos autores es el consumo de pipas de agua el que puede constituirse como puerta de entrada al de cigarrillos (Doran et al., 2015; Jaber et al., 2015a y 2015b; Jensen et al., 2010; Kheirallah et al., 2015; Maziak et al., 2007b; Mzayek et al., 2012; Nasim et al., 2015; Primack et al., 2010; Salameh et al., 2015; Statens folkhälsoinstitut, 2010; Veeranki et al., 2015). Cabe destacar que recientemente algunos estudios han encontrado relación entre los cigarrillos electrónicos y la utilización de la pipa de agua por parte de los jóvenes (Barnett et al., 2015; Bunnell et al., 2015; Camenga et al., 2015; Coleman et al., 2015; Czoli et al., 2015; Hamilton et al., 2015; Kinnunen et al., 2015; Kotecha et al., 2015; Leventhal et al., 2015; Loukas et al., 2015; Meier et al., 2015; Wang et al., 2014). Muchos autores ponen de relieve que la pipa de agua y el cigarrillo electrónico (ecigarrillo) están creando nuevos problemas, desencadenando una ola de interés en todo Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 82 el mundo en el análisis de estos fenómenos (Dagaonkar y Udwadi, 2014; Fromme y Schober, 2015; Pepper y Eissenberg, 2014). En la misma línea, se ha observado también un consumo paralelo de pipas de agua y el consumo de alcohol, marihuana y otras drogas ilegales (Abbasi-Ghahramanloo et al., 2015; Abou-Zeid et al., 2009; Abuhammour et al., 2009; Anteneh, 2013; BarakatHaddad, 2013; Barikani, 2008; Barratt et al., 2013; Berg et al., 2011b; Brockman et al., 2012; Chabrol et al., 2008; Cheney et al., 2014; Cheron-Launay et al., 2011; Coalition Nationale contre le Tabac, 2009; Cohn et al., 2015; Czoli et al., 2013; Dessie et al., 2013; Dugas et al., 2010; Egan et al., 2015; El-katerji, 2013; Elshair y Shafik, 2012; Enofe et al., 2014; Evren et al., 2013; Fielder et al., 2013; Goodwin et al., 2014; Goreishi y Shajari, 2013; Haider et al., 2015; Hamilton et al., 2015; Heinz et al., 2013; Holtzman et al., 2013; Hu et al., 2011; Jarrett et al., 2012; Jawad et al., 2014a; Jorge, 2015; Kirkwood et al., 2010; Korn et al., 2008; Lee et al., 2015; Lipkus et al., 2015; Mitiku et al., 2012; Mohammadpoorasl et al., 2014b; Nahvizadeh et al., 2014; Nakhaee et al., 2013; National Institute on Drug Abuse, 2013; Nazemi y Chaman, 2012; Neri, 2008; Palamar et al., 2015; Ranjit, 2009; Rath et al., 2013; Refaat, 2004; Sawdey, 2012; Shepardson y Hustad, 2015; Sidani et al., 2013; Smith-Simone et al., 2008b; Soule et al., 2015; Sterling y Mermelstein, 2011; Sterling et al., 2013; Sutfin et al., 2011; Suerken et al., 2014; Taremian et al., 2008; Thomas et al., 2015; Van der Merwe et al., 2013; Villanti et al., 2015; Zahlan et al., 2014; Ziaaddini et al., 2010; Zielińska-Danch et al., 2012). 1.6.2. Conocimientos relacionados con el consumo en pipa de agua La revisión bibliográfica llevada a cabo, ha puesto de manifiesto el conocimiento inadecuado existente en la población sobre los efectos de las pipas de agua en la salud (Abu Shomar et al., 2014; Ahmmed et al., 2015; Allam y Abd Elaziz, 2007; Al-Naggar y Bobryshev, 2012; Al-Naggar y Saghir, 2011; Chaaya et al., 2004a; Daniels y Roman, 2013; Da Silva et al., 2014; De Oliveira, 2014; Gathuru et al., 2015; Haroon et al., 2014; Heinz et al., 2013; Holtzman et al., 2013; Jaffri et al., 2010; Jawad et al., 2013b; Jawaid et al., 2008; Kakodkar y Bansal, 2013; Lipkus et al., 2013; Martins et al., 2014; Maziak et al., 2004b; Merdad et al., 2007; Mohammed et al., 2006; Naido, 2012; Nuzzo et al., 2013; Poyrazoğlu et al., 2010; Wali, 2011; Ward et al., 2007; Vidotti, 2014); así como la relación entre el mismo y elevadas prevalencias de consumo (Almerie et al., 2008; Al-Naggar y Bobryshev, 2012; Jradi et al., 2013; Khan et al., 2011; Martins et al., 2014; Sahin y Cinar, 2015; Van der Merwe et al., 2013). Esta falta de conocimiento, unida a las percepciones erróneas predisponen al consumo de pipas de agua (Anjum et al., 2008; Cavazos-Rehg et al., 2015; Gathuru et al., 2015; Jawad et al., 2013b; Rahman et al., 2014; Van der Merwe et al., 2013). Estas ideas erróneas respecto al consumo de pipa de agua también se han observado en poblaciones de adolescentes (Abuhammour et al., 2009; Amin et al., 2012; Anand et al., 2013; Anjum et al., 2008; Chase et al., 2009; De Castro, 2013; Dillon y Chase, 2010; Shadid y Hossain, 2015; Smith et al., 2011b), poniéndose de manifiesto en algunos trabajos, la ausencia de contenidos relacionados con la pipa de agua y los efectos que su consumo ocasiona en la salud, en el curriculum de la enseñanza obligatoria, así como en programas educativos dirigidos a los jóvenes (AlSwuailem et al., 2014; Jradi et al., 2013; Rahman et al., 2014; Vanderhoek et al., 2013). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 83 De los conocimientos que posee la población sobre los efectos y enfermedades ocasionadas por el consumo de pipas de agua, en los estudios consultados se destacan los efectos respiratorios, los efectos cardiovasculares y el cáncer (Al-Naggar y Bobryshev, 2012; Al-Naggar y Saghir, 2011; Amin et al., 2012; Anjum et al., 2008; Asfar et al., 2005; Braun et al., 2012; Chaaya et al., 2004a; Dar-Odeh et al., 2010; Gregov et al., 2011; Haroon et al., 2014; Israel et al., 2003a, 2003b; Jamil et al., 2012; Jawaid et al., 2008; Khan et al., 2010; Labib et al., 2009; Lipkus et al., 2013; Masood et al., 2013; Mohammed, 2013; Obeidat et al., 2014; Sameer-ur-Rehman et al., 2012; Setchoduk, 2012; Subaşı et al., 2005). 1.6.3. Creencias y percepciones sobre los riesgos para la salud del consumo en pipa de agua La evidencia científica ha puesto de manifiesto la escasa percepción de riesgo existente en la actualidad en relación al consumo de pipas de agua (Braun et al., 2012; Salahshoori et al., 2015; Syed et al., 2015). Así, la mayoría de los estudios han sido realizados en países de Oriente Medio (Amin et al., 2012; Aydin et al., 2011; Alzyoud et al., 2014; Chaaya et al., 2004b; Dar-Odeh et al., 2010; Erbaydar et al., 2010; Ghafouri et al., 2011; Habibullah et al., 2013; Jawaid et al., 2008; Karimy et al., 2013; Labib et al., 2007, 2009; Maziak et al., 2004f; Mohammadpoorasl et al., 2013; Obeidat et al., 2014; Sameer-ur-Rehman et al., 2012; Subaşı et al., 2005; Syed et al., 2015; Varsano et al., 2003; Zoughaib et al., 2004); aunque también se dispone de información de trabajos llevados a cabo en Occidente (Abughosh, 2011; Abughosh et al., 2012b; Aljarrah et al., 2009; Athamneh et al., 2015; Berg et al., 2015; Cavazos-Rehg et al., 2015; Da Silva et al., 2014; De Castro, 2013; Eissenberg et al., 2008; El-katerji, 2013; Giuliani et al., 2010; Hammal et al., 2015; Heinz et al., 2013; Jackson y Aveyard, 2008; Jamil et al., 2010, 2011, 2013; Jawad et al., 2013a, 2013b, 2013d; Jorge, 2015; Kotecha et al., 2015; Leser, 2009; Linde et al., 2015; Little et al., 2015; Martinasek et al., 2014b; Martins et al., 2014; Minaker et al., 2015; Mohammed, 2013; Noonan, 2013; Noonan y Patrick, 2013; Rahman et al., 2014; Rezk-Hanna et al., 2014; Shamo et al., 2013; Smith-Simone et al., 2008b; Smith et al., 2011b; Souza et al., 2014; Sutfin et al., 2011; Villena et al., 2011; Wackowski y Delnevo, 2015; Ward et al., 2007); y en otros países (Al-Naggar y Saghir, 2011; Anand et al., 2013; Combrink et al., 2010; Gregov et al., 2011; Kakodkar y Bansal, 2013; Ramachandra y Yaldrum, 2015; Setchoduk, 2012). Los mismos han revelado que los jóvenes creen que el consumo de pipa de agua es menos perjudicial que fumar cigarrillos. Sin embargo, un número destacado de otros estudios han encontrado lo opuesto (Abu-Helalah et al., 2015; Afifi et al., 2010; Ahmed et al., 2011a; Allam y Abd Elaziz, 2007; Almerie et al., 2008; Anjum et al., 2008; Asfar et al., 2005; Azab et al., 2010; Haroon et al., 2014; Khan et al., 2010; Maziak et al., 2004d; Poyrazoglu et al., 2010; Sahin y Cinar, 2015; Smith et al., 2007; Ward et al., 2005; Weglicki et al., 2007; Zoughiab et al., 2004); ó como mínimo que el consumo de pipas de agua es tan perjudicial como fumar cigarrillos (Al-Naggar et al., 2014; Borgan et al., 2013; Holtzman et al., 2013; Primack et al., 2008). Esta percepción de menor daño del consumo de pipa de agua en comparación a los cigarrillos, parece estar motivada por creencias erróneas como el papel del agua como filtro de los componentes del humo, el escaso contenido de nicotina en los productos que se fuman, la menor cantidad de productos químicos, la suavidad de la textura del humo, o bien la creencia de que los sabores y aromas a frutas hace del consumo una opción saludable. La aceptación social y la falta de campañas informativas en los Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 84 medios, también son percibidas como aspectos indicadores del escaso daño que puede ocasionar el consumo en pipas de agua (Al-Naggar y Bobryshev, 2012; Al-Naggar et al., 2014; Al-Naggar y Saghir, 2011; Arfken et al., 2015; Chaaya et al., 2004b; Daniels y Roman, 2013; Da Silva et al., 2014; De Castro, 2013; Dillon y Chase, 2010; Gregov et al., 2011; Griffiths et al., 2011; Griffiths y Ford, 2013; Hammal et al., 2015; Heinz et al., 2013; Holtzman et al., 2013; Jawad, 2013; Jawaid et al., 2008; Kakodkar y Bansal, 2013; Knishknowy y Amitai, 2005; Lipkus et al., 2013; Martins et al., 2014; Maziak et al., 2004e; Mohammed et al., 2010; Sameer-ur-Rehman et al., 2012; Sharma et al., 2014; Smith-Simone et al., 2008b; Smith et al., 2011b; Ward et al., 2007). Muchos trabajos destacan la percepción entre los jóvenes de que los fumadores de shisha son personas exitosas y “guays”, contribuyendo este aspecto a aumentar las probabilidades de ser consumidor de pipa de agua (Abughosh et al., 2012a; Erbaydar et al., 2010). Muchos jóvenes asimismo, ven el aparato de pipa de agua como atractivo (Bilir et al., 1997; Lipkus et al., 2011). Para otros jóvenes el consumo de pipa de agua les proporciona una serie de efectos afectivos y cognitivos positivos, incluyendo el alivio de la ansiedad y el estrés (Al Nohair, 2011; AlSwuailem et al., 2014; Alzohairy et al., 2012; Amin et al., 2012; Griffiths y Ford, 2013; Grinberg, 2015; Jamil et al., 2012; Jawaid et al., 2008; Kakodkar y Bansal, 2013; Naido, 2012; Sabahy et al., 2011; Shamo et al., 2010; Smith-Simone et al., 2008b; Taha et al., 2010), la ira y la depresión (Sabahy et al., 2011), así como olvido de los problemas (Makhoul y Nakkash, 2009). En muchos de los estudios consultados se ha informado también, sobre la creencia generalizada de que fumar en pipa de agua produce menos adicción que fumar cigarrillos (Abughosh, 2011; Al-Naggar y Saghir, 2011; Asfar et al., 2005; Azab et al., 2010; Griffiths et al., 2011; Griffiths y Ford, 2013; Heinz et al., 2013; Jawaid et al., 2008; Leser, 2009; Martins et al., 2014; Masood et al., 2013; Maziak et al., 2004d; Maziak et al., 2004f; Noonan y Patrick, 2013; Orth y Töppich, 2007; Poyrazoğlu et al., 2010; Primack et al., 2008; Sameer-ur-Rehman et al., 2012; Shujaat et al., 2013; SmithSimone et al., 2008b; Smith et al., 2011b; Ward et al., 2007). Incluso se ha puesto de manifiesto que los fumadores de pipa de agua no consideran que se encuentren enganchados a la misma (Abughosh et al., 2011, 2012b; Abuhammour et al., 2009; Borgan et al., 2013; Heinz et al., 2013; Holtzman et al., 2013; Kakodkar y Bansal, 2013; Maziak et al., 2004f; Poyrazoğlu et al., 2010; Smith-Simone et al., 2008a, 2008b; Ward et al., 2005, 2007). Un factor muy relacionado con el anterior, es la confianza que muestran los fumadores para dejar de consumir pipa de agua. En este sentido en muchos de los trabajos consultados, se ha visto que aquellos que utilizan una pipa de agua de forma habitual indican un alto grado de confianza de que pueden dejarla en cualquier momento (Asfar et al., 2005; Borgan et al., 2013; Braun et al., 2012; El-katerji, 2013; Griffiths y Ford, 2013; Heinz et al., 2013; Holtzman et al., 2013; Jamil et al., 2011; Malik et al., 2013; Maziak et al., 2004f; Mohammed, 2013; Smith-Simone et al., 2008a, 2008b; Smith et al., 2011b; Sutfin et al., 2011; Ward et al., 2005, 2007; WHO EMRO, 2006a). Aunque las intenciones de dejar de fumar han sido recogidas por varias investigaciones (Abedini et al., 2014; Asfar et al., 2005; Athamneh et al., 2015; Borgan et al., 2013; Heinz et al., 2013; Jawad et al., 2013a; Labib et al., 2009; Mohammed, 2013; Mohammed et al., 2006; Shishani et al., 2011; WHO EMRO, 2006b; Zoughiab et al., 2004), algunos refieren su intención de hacerlo en algún momento en su vida en un Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 85 futuro (Jamil et al., 2010, 2011; Sutfin et al., 2011; Ward et al., 2007), mientras que en otros casos, en los próximos 6 meses o bien en los próximos meses (Holtzman et al., 2013; Kirkwood et al., 2010). Incluso son elevadas las proporciones de fumadores que no tienen pensado dejar de fumar (Abughosh et al., 2012b; Erbaydar et al., 2010; SmithSimone et al., 2008a, 2008b; Smith et al., 2011b; Zoughiab et al., 2004). Si bien son muchos lo estudios que recogen los intentos de fumadores de pipas de agua para abandonar el hábito (Abu Shomar et al., 2014; Abou-Zeid et al., 2009; Amin et al., 2012; Anjum et al., 2008; Asfar et al., 2011; Athamneh et al., 2015; Jawad et al., 2013b; Maziak et al., 2004f; Mohammed et al., 2006; Moradi-Lakeh et al., 2015; Tworek et al., 2014). Dentro de los motivos que argumentan los fumadores para dejar de hacerlo, se ha encontrado principalmente la salud (Alzohairy et al., 2012; Asfar et al., 2005; Borgan et al., 2013; Haddad et al., 2014; Labib et al., 2009; Maziak et al., 2004f; Smith et al., 2011b; Ward et al., 2005; WHO EMRO, 2006b), y su coste (Asfar et al., 2005; Labib et al., 2009; WHO EMRO, 2006b). Por último, una de las percepciones más generalizadas que pone de manifiesto la literatura científica es que muchos jóvenes no se conciben a sí mismos como fumadores (Cheron-Launay et al., 2011; Eissenberg, 2013; Orth y Töppich, 2007; Ranjit, 2009; Shadid y Hossain, 2013; Smith et al., 2011b). 1.6.4. Actitudes y motivaciones hacia el consumo en pipa de agua Los jóvenes muestran en general actitudes favorables hacia el consumo de pipa de agua, describiéndolo como entretenido, atractivo, romántico, divertido, muy popular, socialmente aceptable, de moda, exótico, íntimo y una "novedad relajante asequible" (Barnett et al., 2013b; Chaaya et al., 2004a; Eissenberg et al., 2008; Ghafouri et al., 2011; Giuliani et al., 2008; Grekin y Ayna, 2012; Hammal et al., 2008; Kelishadi et al., 2007; Labib et al., 2007; Primack et al., 2008; Roskin y Aveyard, 2009; Sidani et al., 2014). Estas actitudes se asocian con el uso de pipas de agua, así como la intención de iniciar su consumo entre los no usuarios (Anjum et al., 2008; Barnett et al., 2013b; Combrink et al., 2010; Fakhari et al., 2015; Giuliani et al., 2010; Heinz et al., 2013; Jawad et al., 2013a, 2013b; Karimy et al., 2013; Kheirallah et al., 2015; Little et al., 2015; Loukas et al., 2015; Malik et al., 2013; McKelvey et al., 2014; Minaker et al., 2015; Mzayek et al., 2012; Naido, 2012; Nasim et al., 2015; Noonan y Kulbok, 2012; Nuzzo et al.; 2013; Rahman et al., 2014; Saeed-Firoozabadi et al., 2015 Veeranki et al., 2015; Villanti et al., 2015; Ward et al., 2006b, 2007). Los jóvenes a menudo muestran una actitud más favorable hacia el consumo de tabaco en pipa de agua que hacia el de cigarrillos. La pipa de agua se percibe como un producto más "atractivo" que los cigarrillos, es novedosa, su humo es menos molesto, está más disponible, es más accesible y constituye una alternativa más barata a una noche cara en los bares (Afifi et al., 2013; Holtzman et al., 2013; Roskin y Aveyard, 2009; SmithSimone et al., 2008b). Asimismo, algunos ven la pipa de agua como un reemplazo o estrategia para dejar los cigarrillos (Al-Dabbagh y Al-Sinjari, 2005; Alvur et al., 2014; Erbaydar et al., 2010; Mohammadpoorasl et al., 2013; Roskin y Aveyard, 2009; SmithSimone et al., 2008b; Subaşı et al., 2005; WHO EMRO, 2006b, 2007d). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 86 Las razones más comunes aportadas por los jóvenes para fumar una pipa de agua son el entretenimiento, relajación, ocupar el tiempo libre (aburrimiento/soledad/ausencia de recreación alternativa), curiosidad, socialización y experimentar con algo nuevo (AbuHelalah et al., 2015; Afifi et al., 2013; Ahmed et al., 2011a; Al-Otaibi et al., 2015; Barnett et al., 2009, 2013b; Bilir et al., 1997; Borgan et al., 2013; Braun et al., 2012; Combrink et al., 2010; Daniels y Roman, 2013; Erbaydar et al., 2010; Ghafouri et al., 2011; Giuliani et al., 2008, 2010; Griffiths et al., 2011; Hammal et al., 2008; Haroon et al., 2014; Jawaid et al., 2008; Kelishadi et al., 2007; Lipkus et al., 2011; Martinasek et al., 2013; Masood et al., 2013; Rezk-Hanna et al., 2014; Sabahy et al., 2011; Sharma et al., 2014; Smith-Simone et al., 2008b; Varsano et al., 2003). Muchos jóvenes han apuntado la presión del grupo de amigos (Abou-Zeid et al., 2009; Braun et al., 2012; Combrink et al., 2010; Erbaydar et al., 2010; Habibullah et al., 2013; Jamil et al., 2012; Jawaid et al., 2008; Jorge, 2015; Kakodkar y Bansal, 2013; Lipkus et al., 2011; Poyrazoğlu et al., 2010; Sabahy et al., 2011; Sameer-ur-Rehman et al., 2012; Setchoduk, 2012; Sharma et al., 2014; Subaşı et al., 2005). También utilizan la pipa de agua como un mecanismo para la emancipación y la expresión de la masculinidad (Afifi et al., 2013; Khalil et al., 2013; Makhoul y Nakkash, 2009). Para algunos, la pipa de agua ofrece una experiencia somática positiva que involucra a casi todos los sentidos, incluyendo el gusto (Ahmed et al., 2011a; Al-Otaibi et al., 2015; Baheiraei et al., 2015a, 2015b; Chaaya et al., 2004a; Dillon y Chase, 2010; Erbaydar et al., 2010; Jamil et al., 2010; Kotecha et al., 2015; Lipkus et al., 2011; Malik et al., 2013; Maziak et al., 2004b; Naido, 2012; Setchoduk, 2012; Shamo et al., 2013; Smith-Simone et al., 2008a, 2008b), el olfato (Ahmed et al., 2011; Dillon y Chase, 2010; Lipkus et al., 2011; Naido, 2012), la vista, el oído y el tacto (Afifi et al., 2013; Dar-Odeh y Abu-Hammad, 2009; Hammal et al., 2008; Noonan, 2013; Sharma et al., 2014; Wray et al., 2012). De hecho, un reciente trabajo que analizó los textos de los foros en línea ha visto que los usuarios de pipa de agua a menudo discuten sobre la experiencia sensorial de fumar (Chen et al., 2015). La cultura a menudo se da como una razón para el consumo de pipa de agua entre jóvenes que viven dentro y fuera de la región de Oriente Medio (Athamneh et al., 2015; Hammal et al., 2015; Jamil et al., 2009; Jawad et al., 2014a; Kandela, 2000). Por su parte, para los árabes que viven en el extranjero, constituye una manera de aferrarse a su herencia, así como para conocer y socializar con otros de la misma etnia (Chan y Murin, 2011; Hammal et al., 2008, 2015). Sin embargo algunos autores, sugieren que, aunque todavía el consumo de pipa de agua es en gran parte un fenómeno vinculado a la cultura, esta práctica se está extendiendo a los individuos no árabes, así como a las poblaciones de no fumadores de cigarrillos (Grekin y Ayna, 2008). 1.6.5. Características del entorno de amigos relacionadas con el consumo en pipa de agua De entre todos los factores citados, son las características del entorno de amigos uno de los más vinculados al consumo de pipa de agua. De los datos aportados por diversos estudios, se desprende que fumar pipa de agua es una práctica grupal, desarrollada con los amigos fundamentalmente (Alzohairy et al., 2012; Anjum et al., 2008; Asfar et al., 2005; Azab et al., 2013; Azhar y Alsayed, 2012; Braun et al., 2012; Daniels y Roman, 2013; Dar-Odeh et al., 2010; Dautzenberg et al., 2007; Heinz et al., 2013; Jaffri et al., 2010; Jorge, 2015; Kakodkar y Bansal, 2013; Karimy et al., 2013; Kassim et al., 2013; Mohammadpoorasl et al. , 2013; Mohammed et al., 2010; Poyrazoğlu et al., 2010; Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 87 Reveles et al., 2013; Shujaat et al., 2013; Van der Merwe et al., 2013; Ward et al., 2007; Zoughiab et al., 2004). Esta circunstancia conlleva que muchos de los fumadores, asocien el uso social de las pipas de agua a relaciones de hermandad y compañerismo, haciendo más atractivo su consumo (Baheiraei et al., 2015a, 2015b; Bejjani et al., 2012; Carroll et al., 2014; Griffiths et al., 2011; Kotecha et al., 2015; Martinasek et al., 2013; Primack et al., 2008; Roskin y Aveyard, 2009; Sharma et al., 2013; Smith-Simone et al., 2008b). Por su parte, muchos estudios han apuntado también a los amigos como uno de los principales factores de iniciación del consumo de la pipa de agua (Afifi et al., 2010; Ahmed et al., 2011a; Almutairi, 2015; Al-Naggar y Bobryshev, 2012; Al-Otaibi et al., 2015; AlSwuailem et al., 2014; Arfken et al., 2015; Braun et al., 2012; Cobb et al., 2012a; Combrink et al., 2010; Ferretti et al., s.d.; Jackson y Aveyard, 2008; Jawad et al., 2015d; Kassem et al., 2015; Khan et al., 2010; Linde et al., 2015; Lipkus et al., 2011; McKelvey et al., 2014; Mohammed et al., 2006, 2010; Roohafza et al., 2011; Schröder et al., 2015; Smith et al., 2011b). El hecho de tener amigos que fuman se ha descrito en múltiples trabajos como un factor que predispone al consumo (Afifi et al., 2010; AlHaddad y Hamadeh, 2003; Al-Lawati et al., 2008; Amin et al., 2012; Baheiraei et al., 2013; Barakat-Haddad y Siddiqua, 2013; Giuliani et al., 2010; Jaber et al., 2015a, 2015b; Ramezankhani et al., 2010). Por último destacar que el primer consumo también tiene lugar con frecuencia en presencia de los amigos (Afifi et al., 2010; Borgan et al., 2013; Braun et al., 2012; Elkaterji, 2013; Elshair y Shafik, 2012; Ghafouri et al., 2011; Jawad et al., 2013b; Kassem et al., 2015; Kelishadi et al., 2007; Kulwicki et al., 2003; Labib et al., 2009; Mohammed et al., 2010; Naido, 2012; Shujaat et al., 2013; Smith-Simone et al., 2008b; Smith et al., 2011b; WHO EMRO, 2006b). 1.6.6. Características del entorno familiar relacionadas con el consumo en pipa de agua Al igual que los amigos, la familia desempeña un papel importante en el consumo de pipa de agua, ya sea alentando (Al-Lawati et al., 2008; Amin et al., 2012; Al-Otaibi et al., 2015; Baheiraei et al., 2015a y 2015b; Calvanese et al., 2015; De Castro, 2013; Erbaydar et al., 2010; Giuliani et al., 2010; Jamil et al., 2010; Jawad et al., 2013a; Kassem et al., 2015; Khan et al., 2010; McKelvey et al., 2014; Noonan y Kulbok, 2012; Obeidat et al., 2014; Palamar et al., 2015; Roohafza et al., 2011; Sahin y Cinar, 2015; Smith-Simone et al., 2008b), ó desalentando su uso (Ahmed et al., 2011a; Schröder et al., 2015); y tanto en la iniciación del consumo, como en el uso continuo en el hogar y en reuniones sociales (Ahmed et al., 2011a; Makhoul y Nakkash, 2009). Así, tener una madre y/o padre que fuma pipa de agua se ha asociado con el consumo en los hijos (Abuhammour et al., 2009; Afifi et al., 2010; Amin et al., 2012; Amrock et al., 2014; Baheiraei et al., 2013; Barakat-Haddad y Siddiqua, 2013; Bejjani et al., 2012; Giuliani et al., 2010; Jaber et al., 2015a, 2015b; Jamil et al., 2011; Jawad et al., 2014b, 2015d; Karimy et al., 2013; Kelishadi et al., 2007; Korn y Magnezi, 2008; Malik et al. 2013; Mzayek et al., 2011; Obeidat et al., 2014; Tamim et al., 2007; Weglicki et al., 2007). En esta misma línea, muchos de los trabajos consultados refieren que los usuarios de pipa de agua la prueban por primera vez en presencia de su familia (Afifi et al., 2010; Borgan et al., 2013; El-katerji, 2013; Ghafouri et al., 2011; Jawad et al., 2013b; Kassem Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 88 et al., 2015; Kelishadi et al., 2007; Kulwicki et al., 2003; Labib et al., 2009; Naido, 2012; Smith-Simone et al., 2008b). Asimsimo se ha observado en diversos estudios que las actitudes de la familia hacia el consumo de pipa de agua por parte de sus hijos son en su mayoría neutras o positivas, sobre todo en comparación con el consumo de cigarrillos (Asfar et al., 2005; Jaffri et al., 2010; Jawaid et al., 2008; Kakodkar y Bansal, 2013; Maziak et al., 2004b, 2004d; Van der Merwe et al., 2013). 1.6.7. Características del entorno social relacionadas con el consumo en pipa de agua La investigación apunta a que muchas de las características del entorno social favorecen el consumo en pipa de agua. De este modo, está ampliamente documentada la aceptabilidad normativa de su consumo (Abisaab y Awad, 2006; Afifi et al., 2013; Alzohairy et al., 2012; Amin et al., 2012; Anand et al., 2013; Anjum et al., 2008; Arfken et al., 2015; Carroll et al., 2014; Heinz et al., 2013; Hussain et al., 2015; Jackson y Aveyard, 2008; Jukema et al., 2013; Mauseth et al., 2015; Platz, 2012; Primack et al., 2008; Ranjit, 2009; Setchoduk, 2012; Smith et al., 2011b; Van der Merwe et al., 2013), incluso en sociedades en las que fumar cigarrillos se percibe como inapropiado para las mujeres (Alhyas et al., 2015; Khalil et al., 2013). El ser percibido el mismo como más cercano a la tradición local y cultural, puede contribuir a que el consumo de pipa de agua escape de los tabúes sociales de consumo de cigarrillos por las mujeres (Maziak et al., 2004b). En los países occidentales, los resultados procedentes de investigaciones realizadas en jóvenes manifiestan que el consumo de pipa de agua está muy aceptado socialmente (Abughosh et al., 2012b; Eissenberg et al., 2008; Leser, 2009; Mohammed et al., 2006; Primack et al., 2008, Smith-Simone et al., 2008a, 2008b). Por otra parte, en los países de Oriente Medio, el grado de aceptación social de fumar pipa en agua parece variar, llegándose a considerar en algunos lugares inaceptables desde el punto de vista religioso (Afifi et al., 2013). Muy relacionado con la aceptación social, es el hecho de que su consumo pueda tener lugar en sitios públicos como cafés/restaurantes (Abughosh et al., 2012b; Abuhammour et al., 2009; Al-Otaibi et al., 2015; Alzyoud et al., 2013; Amin et al., 2012; Anjum et al., 2008; Asfar et al., 2005; Azab et al., 2013; Combrink et al., 2010; Daniels y Roman, 2013; Dar-Odeh et al., 2010; Dautzenberg et al., 2007; Gregov et al., 2011; Haroon et al., 2014; Heinz et al., 2013; Jamil et al., 2010; Jawad et al., 2013b, 2013d; Khan et al., 2010; Kakodkar y Bansal, 2013; Kassim et al., 2013; Kotecha et al., 2015; Lipkus et al., 2011; Malik et al., 2013; Mohamed et al., 2012; Mohammed et al., 2010; NakhostinRoohi y Valizadeh, 2010; Poyrazoğlu et al., 2010; Sadr et al., 2012; Smith-Simone et al., 2008b; Subaşı et al., 2005; Sutfin et al., 2011; Taha et al., 2010; Vanderhoek et al., 2013; Van der Merwe et al., 2013; Ward et al., 2007; WHO EMRO, 2006a); o bien lugares abiertos como parques o playas (Alzohairy et al., 2012; Alzyoud et al., 2013; Azab et al., 2013; Naido, 2012; Sadr et al., 2012; Taha et al., 2010). No obstante, otros trabajos refieren como lugares de consumo su propia casa u hogar (Abughosh et al., 2012b; Abuhammour et al., 2009; Al-Otaibi et al., 2015; Alzohairy et al., 2012; Alzyoud et al., 2013; Amin et al., 2012; Asfar et al., 2005; Azab et al., 2013; Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 89 Combrink et al., 2010; Daffa, 2010; Daniels y Roman, 2013; Dar-Odeh et al., 2010; Dautzenberg et al., 2007; Gregov et al., 2011; Heinz et al., 2013; Jackson y Aveyard, 2008; Jamil et al. , 2010; Jawad et al., 2013d; Jorge, 2015; Khan et al., 2010; Kakodkar y Bansal, 2013; Kassim et al., 2013; Kotecha et al., 2015; Lipkus et al., 2011; Malik et al., 2013; Mohammadpoorasl et al. , 2013; Mohamed et al., 2012; Mohammed et al., 2006, 2010; Naido, 2012; Nakhostin-Roohi y Valizadeh, 2010; Poyrazoğlu et al., 2010; Sadr et al., 2012; Smith-Simone et al., 2008b; Smith et al., 2011a, 2011b; Subaşı et al., 2005; Sutfin et al., 2011; Taha et al., 2010; Van der Merwe et al., 2013; Vanderhoek et al., 2013; Ward et al., 2007; Zoughiab et al., 2004); o bien la casa de un amigo (Abughosh et al., 2012b; Al-Otaibi et al., 2015; Alzyoud et al., 2013; Baboor et al., 2014; Daniels y Roman, 2013; Dautzenberg et al., 2007; Gregov et al., 2011; Heinz et al., 2013; Jamil et al., 2010; Lipkus et al., 2011; Nakhostin-Roohi y Valizadeh, 2010; Obeidat et al., 2014; Smith-Simone et al., 2008b; Smith et al., 2011a, 2011b; Sutfin et al., 2011; Van der Merwe et al., 2013). Figura 45. Lugares de consumo de pipa de agua por los adolescentes En su casa/casa de amigo En un parque En la playa Fuente: http://max-beauty.ru/vredno-li-kurit-kalyan/ Es necesario destacar también como aspectos del entorno social, la fácil disponibilidad y bajo coste (American Lung Association, 2007; Gedefaw et al., 2013; Grekin y Ayna, 2008; Knishknowy y Amitai, 2005; Majdzadeh et al., 2002; Yen et al., 2012), la accesibilidad (Gedefaw et al., 2013; Grekin y Ayna, 2008; Jensen y Kvernrød, 2008; Knishknowy y Amitai, 2005; Maziak et al., 2007b; Majdzadeh et al., 2002; Yen et al., 2012), y las innovaciones en los diseños de los aparatos de pipas de agua, así como la comercialización del tabaco con diferentes sabores, lo que parece que fomenta su uso (Hammal et al., 2015; Nakkash et al., 2011). A este respecto, la proliferación de locales para el consumo de pipas de agua alrededor de los campus universitarios, servicios de entrega a domicilio y el fácil acceso a los productos del tabaco en los cafés y playas parecen haber contribuido también a un impulso en su consumo en los últimos años (Abedini et al., 2014; Borgan et al., 2013; Nakkash et al., 2011; Sutfin et al., 2011). Varios autores han analizado la influencia que ejercen los medios de comunicación que rodean a los jóvenes en el consumo de pipa de agua. Diversos estudios han analizado las publicaciones existentes en medios sociales como YouTube y en los periódicos impresos con el fin de valorar los mensajes que transmiten (Carroll et al., 2013; Griffiths et al., 2011; Primack et al., 2012a; Sterling et al., 2015). Así, se ha puesto de manifiesto que estas publicaciones están dirigidas fundamentalmente a consumidores jóvenes haciendo especial hincapié en la oportunidad que ofrece su consumo de formar parte de una cultura juvenil global; las imágenes empleadas en las mismas aluden a la sociabilidad, el entretenimiento, la relajación, el placer, la sensualidad y la reducción de Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA Pedro Jorge Araujo 90 daños; y en dichas publicaciones no se incluyen la palabra "tabaco" cuando se habla del uso de la pipa de agua y las advertencias sanitarias son raras (Afifi et al., 2013; Griffiths et al., 2011; Nakkash et al., 2011; Primack et al., 2012a; Sterling et al., 2015). Del análisis de la publicidad de pipas de agua en diversos países, se deriva que gran parte de la misma va dirigida a las mujeres, representándolas como modernas y sensuales disfrutando de una pipa de agua, e incluso fomentando el consumo de la misma para el control del peso en este sector de la población, llegando a promocionarse incluso la "hookah dieta" (Khalil, 2010). Los aspectos "sanos" de fumar una pipa de agua se sugieren también en los anuncios a través de su asociación con la fruta, aludiéndose también a la calidad del producto consumido por medio de frases como "hecho por el hombre" o "eco-friendly" (Diatlenko, 2013; Khalil et al., 2009). Asimismo se ha observado un aumento constante de las búsquedas en la web sobre las pipas de agua y aspectos de su consumo desde el año 2004 en diversos países de occidente (Salloum et al., 2015a), llegándose incluso a asociar el aumento de uso de internet/semana con el consumo de pipa de agua (Tamim et al., 2007). No obstante uno de los medios de comunicación en donde menos se aborda el tema de las pipas de agua, parece ser que es la televisión (Blake et al., 2015). Por último, las redes sociales, parece que se han convertido en un instrumento para la normalización del uso de pipas de agua, al ser foros en las que se comparten fotos y se habla de las actividades relacionadas con la misma (Krauss et al., 2015; Link et al., 2015). También se ha comprobado que las campañas en los medios sociales (Facebook, Twitter y YouTube) pueden ser creadas y mantenidas con relativa facilidad, debido a que son innovadoras y tienen un potencial para la difusión amplio y rápido (Jawad et al., 2015e). 1.6.8. Características del entorno político relacionadas con el consumo en pipa de agua Con la difusión del consumo de tabaco en pipa de agua, se ha hecho necesario revisar las políticas de salud pública que regulan su uso. Algunos autores consideran respecto a estas políticas, que existe poca legislación específica relacionada con el consumo de pipas de agua para fumar tabaco (Gathuru et al., 2015; Haddad et al., 2015; Martinasek et al., 2011; Tee et al., 2015); sin embargo, los análisis de varios países se han centrado en las leyes promulgadas a partir del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el primer tratado de salud global, ratificado por 179 países en todo el mundo. Los resultados de dichos análisis sugieren que la actual legislación de control del tabaco puede cubrir adecuadamente el uso de la pipa de agua (Bahelah, 2014; Griffiths et al., 2011; Haddad et al., 2015; Nakkash y Khalil, 2010; Morris et al., 2012; Noonan, 2010; Primack et al., 2012b; Tee et al., 2015). No obstante tras la revisión de la normativa en diferentes países se ha encontrado que India y Pakistán presentan las normas más eficaces para controlar el consumo de tabaco en pipa de agua (Jawad, 2013), mientras que en la mayoría de países del Sudeste Asiático las actuales políticas antitabaco son deficitarias en este sentido (Ramachandra y Yaldrum, 2015). En nuestro contexto, pocos estudios han explorado la comercialización y la regulación del consumo de pipa de agua pese al incremento en el consumo que se ha expertimentado en los últimos años (Haddad et al., 2015). MATERIAL Y MÉTODOS Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 99 CAPÍTULO III: MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. Diseño del estudio A partir de los objetivos establecidos para este estudio, se ha decidido llevar a cabo un estudio epidemiológico observacional descriptivo transversal. El esquema del proceso se presenta en la figura 46. Figura 46. Esquema del diseño de la investigación 3.2. Ámbito del estudio La Comunidad Autónoma de Canarias está conformada por las provincias de Las Palmas y Santa Cruz de Tenerife (figura 47). A su vez la provincia de Las Palmas comprende las islas de Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura; y la provincia de Santa Cruz de Tenerife comprende las islas de Tenerife, la Palma, la Gomera y el Hierro (figura 48). Objeto de estudio Fundamentación teórica Dimensiones del estudio Población del estudio Determinación de la muestra Instrumento de recogida de datos Obtención de resultados Recogida de los datos Elaboración de base de datos Tratamiento estadístico de los datos Discusión de los resultados Conclusiones Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 100 Figura 47. Ubicación de la Comunidad Autónoma de Canarias Fuente: http://www.crecerfeliz.es/Buscando-un-bebe/Adopcion/adopcion-internacional-pasos-a-seguir/Adopcionlistado-de-ecais-en-comunidades-autonomas/islas-canarias Figura 48. Islas que conforman la Provincia de Las Palmas Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Las_Palmas_de_Gran_Canaria Nuestro estudio abarca a los alumnos de los centros públicos de 1º a 4º de la ESO y 1º y 2º de Bachillerato de la provincia de Las Palmas (Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura). En el tabla 44 se muestran el total de alumnos matriculados durante el curso académico 2010-2011 de la ESO y Bachillerato por cada una de las islas que conforman la Provincia de Las Palmas. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 101 Tabla 44. Número de alumnos de Educación Secundaria y Bachillerato de la Provincia de Las Palmas por isla (Curso 2010-2011) Isla ESO* Bachillerato GRAN CANARIA 28192 13085 FUERTEVENTURA 4156 1265 LANZAROTE 5759 2222 Total 38107 16572 * ESO incluye datos de Programas de Cualificación Profesional Fuente: Oficina de Planificación y Estadística de la Viceconsejería de Educación y Universidades 3.3. Población del estudio La población objeto de estudio la constituyen todos los alumnos de Educación Secundaria Obligatoria y Bachillerato de los centros públicos de la provincia de Las Palmas matriculados en el curso académico 2010-2011. En total son 38.107 alumnos de la ESO y 16.572 alumnos de Bachillerato. 3.3.1. Determinación teórica de la muestra Para ello se decidió analizar separadamente los bloques de alumnos de la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) y de Bachillerato. En cada uno de los bloques, la población se estratificó en 7 áreas o estratos: Las Palmas centro, Las Palmas extrarradio, Telde, Norte-centro de GC, Sur de GC, Fuerteventura y Lanzarote. Dentro de cada uno de los estratos, los alumnos se agruparon en conglomerados (clusters), definiéndose de la siguiente forma: - Educación Secundaria Obligatoria (ESO): los alumnos de cada centro se agruparon en tantos clusters como grupos había en el centro por cada uno de los cursos. - Bachillerato: igual que en la ESO pero con los cursos 1º y 2º de bachillerato. En definitiva, se llevó a cabo un muestreo por conglomerados (clusters) en cada uno de los estratos definidos en el punto anterior. A continuación se exponen los pasos seguidos para ello: Estimación de la prevalencia de uso de la pipa de agua o shisha. Sea πi la prevalencia del uso de la pipa de agua o shisha en el i-ésimo estrato poblacional, mi, j el número de alumnos pertenecientes al cluster j-ésimo y ai, j el número de los que entre estos utilizan la pipa de agua o shisha. Supóngase ahora que se seleccionan aleatoriamente ni clusters. Consideraremos el siguiente estimador de πi: Nótese que , y de ahí que el estimador es centrado. El estimador de la varianza tiene la siguiente forma: Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 102 Siendo Ni el número total de cluster en el i-ésimo estrato y (número medio de alumnos por cluster en el i-ésimo estrato). Para la prevalencia global π consideramos el estimador: Donde y K. Nótese también que lo que supone que es centrado para π. Tamaño muestral. En cada uno de los estratos se seleccionó un tamaño muestral de clusters ni de tal forma que el parámetro πi se estima con una cota de error B. Esto es, ni se obtiene como solución de la ecuación: La solución de la ecuación tiene la forma: Siendo y . Consideramos y (cota de error para cada estrato del 10%). Aproximación a la cota de error para el estimador de la prevalencia global. La varianza del estimador tiene la forma: Dado que , la cota global de error es: Esto es, la cota de error para el estimador global de π es del 4%. En las tablas 45 y 46 se muestran el número esperado de alumnos seleccionados para Educación Secundaria y Bachillerato, respectivamente. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 103 Tabla 45. Número esperado de alumnos seleccionados de Educación Secundaria de la Provincia de Las Palmas (Curso 2010-2011) Estrato Población Nº total centros Nº medio alumnos /centro Nº medio alumnos /cluster Nº centros seleccionados /cluster Código centro seleccionado Las Palmas centro 3955 14 263.7 119 1 2911 Las Palmas extrarradio 5414 18 300.8 123 1 3393 Telde 4181 14 298.6 119 1 8068 Norte-centro de GC 5328 15 355.2 124 1 9334 Sur GC 8427 19 443.5 121 1 9401 Fuerteventura 3607 9 400.8 119 1 10221 Lanzarote 5379 14 384.2 119 1 321 TOTAL 36291 103 349.0 844* 7 - (*) nº esperado de alumnos seleccionados en la ESO Tabla 46. Número esperado de alumnos seleccionados de Bachillerato de la Provincia de Las Palmas (Curso 2010-2011) Estrato Población Nº total centros Nº medio alumnos /centro Nº medio alumnos /cluster Nº centros seleccionados /cluster Código centro seleccionado Las Palmas centro 2669 12 222.4 63 2 2923; 2984 Las Palmas extrarradio 1921 14 137.2 61 2 3563; 7994 Telde 1601 9 177.9 61 2 9346; 8597 Norte-centro de GC 2086 14 149.0 59 2 9334; 10269 Sur GC 2717 16 169.8 61 2 7854; 82 Fuerteventura 1210 8 151.2 55 2 10610; 3630 Lanzarote 1998 13 153.7 60 2 9191; 7398 TOTAL 14202 86 165.1 842* 14 - (*) nº esperado de alumnos seleccionados en la ESO 3.3.2. Muestra del estudio La muestra de nuestro trabajo finalmente quedó constituida por un total de 1770 alumnos de Educación Secundaria (895 alumnos) y Bachillerato (875 alumnos) de centros públicos de la provincia de Las Palmas matriculados en el curso académico 2010-2011 (tablas 47 y 48). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 104 Tabla 47. Número de alumnos de Educación Secundaria de la Provincia de Las Palmas por isla, municipio y centro (Curso 2010-2011) Estrato Municipio Centro Nº teórico encuestados Nº real encuestados Las Palmas centro LAS PALMAS DE GRAN CANARIA IES PÉREZ GALDÓS 119 133 Las Palmas extrarradio LAS PALMAS DE GRAN CANARIA IES ISLAS CANARIAS 123 135 Telde TELDE IES JOSÉ FRUGONI PÉREZ 119 118 Norte-centro de GC GÁLDAR IES ROQUE AMAGRO 124 124 Sur GC SANTA LUCÍA DE TIRAJANA IES JOSÉ ZERPA 121 131 Fuerteventura PÁJARA IES JANDÍA 119 125 Lanzarote ARRECIFE IES ZONZAMAS 119 129 Totales 844 895 Tabla 48. Número de alumnos de Bachillerato de la Provincia de Las Palmas por isla, municipio y centro (Curso 2010-2011) Estrato Municipio Centro Nº teórico encuestados Nº real encuestados Las Palmas centro LAS PALMAS DE GRAN CANARIA IES ISABEL DE ESPAÑA 63 60 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA IES POLITÉCNICO LAS PALMAS 63 79 Las Palmas extrarradio LAS PALMAS DE GRAN CANARIA IES FELO MONZÓN GRAU BASSAS 62 58 LAS PALMAS DE GRAN CANARIA IES GUANARTEME 62 61 Telde TELDE IES CASAS NUEVAS 61 64 TELDE IES JINÁMAR 61 66 Norte-centro de GC GÁLDAR IES ROQUE AMAGRO 59 60 TEROR IES TEROR 59 58 Sur GC SANTA LUCÍA DE TIRAJANA IES VECINDARIO 61 66 AGÜIMES IES JOAQUÍN ARTILES 61 61 Fuerteventura TUINEJE IES VIGÁN 55 56 PUERTO DEL ROSARIO IES SAN DIEGO DE ALCALÁ 55 52 Lanzarote ARRECIFE IES CÉSAR MANRIQUE 60 70 ARRECIFE IES LAS SALINAS 60 64 Totales 842 875 Los criterios de inclusión para formar parte de la muestra fueron: 1. Ser alumno de la enseñanza pública y pertenecer a uno de los centros, curso y clase de la provincia de Las Palmas, seleccionados en el proceso de determinación de la muestra, independientemente de su edad o sexo. 2. Aceptar participar en el estudio después de darle información del tema. 3.4. Variables del estudio Las variables del estudio se organizaron en el trabajo en torno a las cinco dimensiones que se plantean a continuación: Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 105 1. Consumo de tabaco en pipas de agua: prevalencia y patrón de consumo. 2. Conocimientos acerca del consumo de tabaco en pipas de agua. 3. Creencias acerca del consumo de tabaco en pipas de agua. 4. Actitudes sobre el consumo de tabaco en pipas de agua. 5. Perfil del fumador de pipa de agua en relación al consumo de otras drogas. 3.4.1. Variables principales Las variables primarias están relacionadas con la condición de fumador de shisha, definiéndose a continuación como consumidor de shisha: - Experimental: aquel que declaró haber fumado shisha alguna vez en la vida. - Actual: aquel que declaró fumar shisha en la actualidad. - Actual diario: aquel que declaró fumar shisha diariamente. - Actual semanal: aquel que declaró fumar shisha alguna vez a la semana. - Actual mensual: aquel que declaró fumar shisha alguna vez al mes. - Actual esporádico: aquel que declaró fumar shisha alguna vez al año. - Anterior: aquel que declaró haber fumado shisha alguna vez en la vida pero que no lo hace en la actualidad. 3.4.2. Variables secundarias - Variables socio-demográficas (edad, género, curso, lugar de nacimiento, religión, presupuesto semanal, nivel de estudio del padre y de la madre y situación laboral del padre y de la madre). - Patrón de consumo (lugar y circunstancias del consumo). - Conocimientos relacionados con el consumo de tabaco en shisha. - Creencias y percepciones acerca del consumo de tabaco en shisha. - Actitudes y motivaciones ante el consumo de tabaco en shisha. - Perfil relacionado con el consumo de otras drogas. 3.5. Instrumento de recogida de datos El instrumento de recogida de datos fue un cuestionario ad hoc basado en las cinco dimensiones ya mencionadas. Se ha de destacar que previamente se revisaron los cuestionarios empleados por otros autores, seleccionando y adaptando las preguntas relacionadas con las mismas (Abuhammour et al., 2009; Afifi et al., 2010; Al-Lawati et al., 2008; Amin et al., 2012; Anjum et al., 2008; Asfar et al., 2005; Combrink et al., 2010; Dautzenberg et al., 2007; Dugas et al., 2010; El-Nachef y Hammond, 2008; Gregov et al., 2011; Khan et al., 2010; Madanat et al., 2009; Mohammed et al., 2006; Ranjit, 2009; Smith-Simone et al., 2008b; Smith et al., 2011a, 2011b; Taha et al., 2010; Waked et al., 2009). Finalmente, el cuestionario quedó constituido por 63 preguntas, agrupadas en 8 bloques diferenciados (Anexo I), pilotándose en adolescentes de edades y características similares: 1. Datos socio-demográficos. 2. Datos de los padres de los alumnos. 3. Datos sobre el consumo de cigarrillos, alcohol, cannabis y otras drogas. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas MATERIAL Y MÉTODOS Pedro Jorge Araujo 106 4. Datos sobre el consumo de tabaco en shisha. 5. Conocimientos sobre el consumo de tabaco en shisha. 6. Actitudes sobre el consumo de tabaco en shisha. 7. Creencias sobre el consumo de tabaco en shisha. 8. Información recibida sobre la shisha y la salud. 3.6. Trabajo de campo: organización y procedimiento de recogida de datos Una vez realizada la selección de la muestra, se contactó con la Dirección Territorial de Educación de Las Palmas para informar sobre el objetivo del estudio y pedir la autorización para pasar el cuestionario en los 20 Institutos de Enseñanza Secundaria seleccionados (Anexo II). A continuación, vía e-mail, se informó a los directores de los Institutos de Enseñanza Secundaria que fueron seleccionados para el estudio (Anexos III y IV). Posteriormente, se concertó con ellos, por teléfono, una cita para pasar los cuestionarios. La recogida de datos se llevó a cabo entre los meses de abril y junio de 2011. En el Anexo V se muestra el cronograma de la recogida de datos. A la hora de administrar al alumnado de la ESO y Bachillerato los cuestionarios en el aula y antes de que auto-cumplimentaran el mismo, el encuestador presentó el estudio, advirtiendo del carácter voluntario y anónimo de éste, indicando en todo momento que los datos aportados iban a ser confidenciales. Por último, se insistió en la importancia de seguir las instrucciones para el adecuado cumplimiento del cuestionario, enfatizando en la sinceridad de las respuestas. El alumnado necesitó un tiempo aproximado de 25-30 minutos para rellenar los mismos. 3.7. Informatización, depuración y análisis de los datos Para la informatización de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 17.0 para Windows. Para la depuración de los datos se llevaron a cabo una serie de revisiones: - Se examinaron los cuestionarios en busca de posibles irregularidades y/o falta de información. - Una vez cumplimentada la base de datos, se llevó a cabo una nueva revisión. - Posteriormente se llevó a cabo una segunda revisión a través de una submuestra escogida al azar. - Finalmente y una vez depurada la base de datos, se procedió al análisis de los resultados recodificando algunas variables para hacer más viable la comparación con otros estudios similares. El análisis de los datos se llevó a cabo a través del paquete estadístico del programa SPSS 17.0 para Windows. Éste consistió en un listado de frecuencias de las variables cualitativas, y en el cálculo de las medidas de tendencia central y de dispersión de las variables cuantitativas. Los alumnos se agruparon según fueran consumidores actuales de shisha, lo fueran con anterioridad o no la hubiesen consumido nunca. En cada uno de los grupos Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 113 En relación al nivel de estudio de sus padres, un 34,2% y un 33,5% de los alumnos manifestaron que su padre y su madre, respectivamente, poseían el graduado escolar o la Educación Secundaria Obligatoria (tabla 50). Tabla 50. Distribución de los alumnos según nivel más alto de estudios completados por su padre y su madre Padre (N = 1631) Madre (N = 1688) n % n % No sabe leer ni escribir 11 0,7 8 0,5 Sabe leer y escribir pero sin el graduado escolar o graduado en secundaria 296 18,1 266 15,8 Graduado escolar o graduado en ESO 558 34,2 566 33,5 Formación profesional 244 15 233 13,8 BUP o Bachillerato 248 15,2 305 18,1 Estudios universitarios 274 16,8 310 18,4 Un 74,3% de los padres de los alumnos se encontraba trabajando frente a un 62,2% de las madres de los alumnos que también lo hacía (tabla 51). Tabla 51. Distribución de los alumnos según situación laboral de su padre y de su madre Padre (N = 1703) Madre (N = 1750) n % n % Sólo realiza las tareas de su casa 18 1,1 331 18,9 Trabaja 1265 74,3 1089 62,2 Está en paro 291 17,1 280 16 Es pensionista o está jubilado/a 77 4,5 40 2,3 Ha fallecido ya 52 3,1 10 0,6 4.2. Consumo de tabaco en pipas de agua: prevalencia y patrón de consumo 4.2.1. Consumo experimental e inicio al consumo Un 49% de los alumnos declaró haber fumado alguna vez en shisha (figura 53), siendo la edad media a la que lo hicieron 14,92 años, con una desviación típica de 1,67 (IC del 95%: 14,80-15,03). Figura 53. Distribución de los alumnos que alguna vez han fumado en shisha (incluso una o dos caladas) (N= 1770) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 114 La distribución de los estudiantes según su consumo experimental en función del género se muestra en la figura 54, encontrándose que éste fue más frecuente entre las chicas (p=0,003). Figura 54. Distribución de los alumnos según sean fumadores experimentales o nunca fumadores en función del género (N= 1770) * p=0,003 Asimismo al relacionar el consumo experimental con el curso, se encontró una mayor proporción de fumadores experimentales (38,8%) entre los estudiantes de primero de Bachillerato (figura 55). Figura 55. Distribución de los alumnos según sean fumadores experimentales o nunca fumadores en función del curso (N= 1770) * p=0,000 En la siguiente tabla se muestra la distribución de los estudiantes en base a quién los introdujo en la primera sesión, destacando que el 83,1% reconoció que fue un amigo/a (figura 56). Figura 56. Distribución de los alumnos según cómo se incorporaron por primera vez a fumar en shisha (N= 597) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 115 En relación al lugar en donde se celebró esa primera sesión, los datos pusieron de manifiesto que un 39,5% lo hizo en casa de un amigo y un 30,5% en lugares abiertos como parques y asaderos (figura 57). Figura 57. Distribución de los alumnos según lugar en el que fumaron shisha por primera vez (N= 597) 4.2.2. Consumo actual y patrón de consumo Tal como se observa en la figura que aparece a continuación, el 33,7% de los alumnos fumaba en shisha en la actualidad (figura 58). Figura 58. Distribución de los alumnos que fuman en shisha en la actualidad (N= 1770) El 56,4% de las chicas y el 43,6% de los chicos reconocieron fumar shisha en la actualidad, siendo más frecuente entre las chicas (p=0,001). Entre los fumadores anteriores no se observó diferencias estadísticamente significativas por género (figura 59). Figura 59. Distribución de los alumnos según sean fumadores actuales o anteriores en función del género (N= 1770) * p=0,001 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 116 La distribución de los alumnos según el consumo actual o anterior en función del curso se muestra en la figura 60, ambos tipos de consumo son más frecuentes entre los estudiantes de primero de Bachillerato. Figura 60. Distribución de los alumnos según sean fumadores actuales o anteriores en función del curso (N= 1770) * p=0,000 El patrón de consumo quedó caracterizado por los siguientes aspectos: frecuencia, tipo de consumo experimentado, lugar, circunstancias de consumo y características de la sesión. En la siguiente tabla se presenta el patrón de frecuencia de consumo de los fumadores actuales, resaltando que el 19% manifestó fumar diaria o semanalmente. Tabla 52. Distribución de los alumnos según frecuencia con la que fuman shisha en la actualidad n % Todos los días 13 2,2 Alguna vez a la semana 100 16,8 Alguna vez al mes 264 44,3 Alguna vez al año 219 36,7 Total 596 100 La frecuencia de consumo de shisha en la actualidad se muestra en la siguiente tabla, encontrando que la mayor proporción de jóvenes declaró hacerlo los fines de semana, a pesar de que el consumo fuera alguna vez a la semana (67,7%), alguna vez al mes (89,4%), o alguna vez al año (93,3%). Tabla 53. Distribución de los alumnos según frecuencia semanal de consumo de shisha en la actualidad Alguna vez a la semana (N = 93) Alguna vez al mes (N = 245) Alguna vez al año (N = 180) n % n % n % Los fines de semana 63 67,7 219 89,4 168 93,3 Entre semana 16 17,2 9 3,7 6 3,3 Entre semana y fines de semana 14 15,1 17 6,9 6 3,3 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 117 En relación al consumo reciente, un 78,7% de los alumnos manifestó haber fumado en shisha en los últimos 6 meses y un 39,9% haberlo hecho en los últimos 30 días (figuras 61 y 62). Figura 61. Distribución de los alumnos que han fumado en shisha en los últimos 6 meses (N= 596) Figura 62. Distribución de los alumnos que han fumado en shisha en los últimos 30 días (N= 596) Del total de alumnos que había fumado en shisha en los últimos 30 días, un 46,6% lo había hecho 2-10 veces y un 43,7%, 0-1 vez (tabla 54). Tabla 54. Distribución de los alumnos según frecuencia de uso de shisha durante los últimos 30 días n % 0-1 vez 104 43,7 2-10 veces 111 46,6 11-20 veces 15 6,3 21 o más veces 8 3,4 Total 238 100 Un 22,4% de los estudiantes fumadores actuales de pipa de agua declaró consumir también cigarrillos convencionales (n=134). Entre ellos, un 77,5% manifestó fumar más shisha frente al 22,5% que consumía más cigarrillos (figura 63). Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 118 Figura 63. Distribución de los alumnos según lo que fuman más (N= 565) Asimismo se observó que entre los estudiantes fumadores de shisha y consumidores de cigarrillos, el 56,9% comenzó a fumar tabaco empleando esos dispositivos (figura 64). Figura 64. Distribución de los alumnos según lo que comenzaron a fumar primero (N= 573) Con respecto al tipo de consumo que llevaban a cabo, un 83,3% de los alumnos encuestados declaró que fumaba shisha siempre con amigos (figura 65). Figura 65. Distribución de los alumnos según fumen shisha en compañía de alguien (N= 593) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 119 Con respecto al lugar de consumo habitual, un 46,9% de los alumnos manifestó hacerlo en casa de un amigo y un 38,2% en lugares abiertos como parques y asaderos (tabla 55). Tabla 55. Distribución de los alumnos según lugares donde fuman habitualmente shisha (N = 597) Sí No n % n % En mi casa 104 17,4 493 82,6 En casa de un amigo/a 280 46,9 317 53,1 En una tetería 39 6,5 558 93,5 En lugares abiertos (parques, asaderos,…) 228 38,2 369 61,8 Otros lugares 28 4,7 569 95,3 Las circunstancias que refirieron los alumnos relacionadas con su consumo en shisha se presentan en la siguiente tabla, destacando que el 81,9% asoció el mismo a estar con amigos. Tabla 56. Distribución de los alumnos según circunstancias que asocian a fumar en shisha (N = 597) Sí No n % n % Cuando estoy solo/a 59 9,9 538 90,1 Durante las vacaciones 264 44,2 333 55,8 Cuando me siento feliz 55 9,2 542 30,6 Cuando estoy enojado o estresado 61 10,2 536 89,8 En época de exámenes 45 7,5 552 92,5 Cuando estoy con amigos/as 489 81,9 108 18,1 Al analizar los aspectos que caracterizaban las sesiones de consumo de shisha, se ha de resaltar que un 64,8% incluía sólo tabaco en la preparación de las mismas (tabla 57), eligiendo para ello un 94,1% de los estudiantes, tabaco con sabor (figura 66). El 57,7% empleaba entre 15 y 30 minutos en las sesiones (figura 67). Tabla 57. Distribución de los alumnos según sustancias que incluyen en la shisha cuando fuman (N = 597) Sí No n % n % Sólo tabaco 387 64,8 210 35,2 Tabaco y marihuana 93 15,6 504 84,4 Tabaco y alcohol 144 24,1 453 75,9 Melaza (hierbas aromáticas) 62 10,4 535 89,6 Figura 66. Distribución de los alumnos según tipo de tabaco que usan cuando fuman shisha (N= 597) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 120 Figura 67. Distribución de los alumnos según duración de la sesión de consumo de shisha (N= 584) Siguiendo con las características de la sesión, únicamente el 10,2% de los fumadores reconoció no compartir nunca la boquilla con otros, mientras que un 41,7% de los alumnos siempre compartía la boquilla de la shisha mientras fumaba y un 30% de ellos manifestó hacerlo algunas veces, siendo un 86,5% (n=507), los que refirieron hacerlo con los amigos (figura 68). Figura 68. Distribución de los alumnos según comparten la misma boquilla con los demás cuando utilizan una shisha (N= 597) Asimismo, se estudió la percepción que los estudiantes tenían sobre el consumo de las mismas en su grupo de amigos. En este sentido cabe destacar que un 46,8% de los alumnos declaró que la mayoría de los mismos fumaba en shisha (figura 69). Figura 69. Distribución de los alumnos según amigos cercanos que fuman shisha (N= 596) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 121 Al analizar los dispositivos y productos empleados para el consumo, se observó que un 30,7% (n=183) de los alumnos era propietario de al menos una shisha, siendo el valor medio de 1,37 con una desviación típica de 1,16 (IC del 95%: 1,20-1,54). La adquisición de la misma por parte del 56,1% fue en una tetería o en una tienda de tabaco (tabla 58). Tabla 58. Distribución de los alumnos según donde han adquirido la shisha que usan para fumar n % En una tetería 100 22,7 En una tienda de chinos 21 4,8 Por Internet 6 1,4 En un 24 horas 3 0,7 En una tienda de tabaco 147 33,4 Fue un regalo 47 10,7 Otro/s 116 26,4 Total 440 100 Se ha de resaltar que el 15,9% de los adolescentes que declaró obtener la shisha como regalo, procediera éste de alguno de sus padres (tabla 59). Tabla 59. Distribución de los alumnos según quién le regaló la shisha para fumar n % De mi hermana y amigos/as 1 2,3 De un amigo/a 26 59,1 De mi novia 1 2,3 De mi hermano 4 9,1 De mi vecino 1 2,3 De mi tío 3 6,8 De mi prima 1 2,3 De mis padres 2 4,5 De mi madre 5 11,4 Total 44 100 En cuanto a los productos utilizados, y tal como se observa en la tabla que aparece a continuación, un 62,7% de los alumnos refirió haber comprado el tabaco para fumar shisha, en las teterías o en una tienda de tabaco (tabla 60). Tabla 60. Distribución de los alumnos según donde han adquirido tabaco de shisha que usan para fumar n % En una tetería 84 19 En una tienda de chinos 21 4,8 Por Internet 1 0,2 En un 24 horas 8 1,8 En una tienda de tabaco 193 43,7 Fue un regalo 19 4,3 Otro/s 116 26,2 Total 442 100 Otro aspecto analizado y asociado al consumo en shisha fue la sintomatología experimentada tras el mismo, poniendo de manifiesto los datos obtenidos que el 51,3% refirió algún tipo de síntoma, tal como se expone en la siguiente figura. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 122 Figura 70. Distribución de los alumnos según síntomas que han experimentado cuando fuman shisha (N= 597) 4.2.3. Aspectos relacionados con la cesación del hábito de fumar shisha Al analizar la autoeficacia para el abandono de este hábito, el 95% de los alumnos declaró estar seguro de que podría dejarla cuando quisiera (figura 71), sin embargo sólo el 16,1% manifestó su intención de dejar de fumar en el próximo mes (figura 72). Figura 71. Distribución de los alumnos según seguridad que tienen de poder dejar de fumar shisha cada vez que quieren (N= 596) Figura 72. Distribución de los alumnos según intención de dejar de fumar shisha (N= 596) En cuanto a la principal razón para dejar de fumar, un 48,8% de los estudiantes declaró que lo haría por su salud, tal como se observa en la siguiente tabla. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 129 Tabla 71. Distribución de los alumnos según motivos por los que fuman shisha (N = 597) Sí No n % n % Me gusta el sabor 481 80,6 116 19,4 Es una buena manera de relacionarme con los amigos 102 17,1 495 82,9 Me ayuda a sentirme relajado 151 25,3 446 74,7 Me gusta el olor 243 40,7 354 59,3 Me ayuda a sentirme menos estresado 116 19,4 481 80,6 Es algo que hacer cuando me siento aburrido 107 17,9 490 82,1 Fumar en shisha es menos dañino que fumar cigarrillos 201 33,7 396 66,3 Me gusta probar cosas nuevas, diferentes,… 168 28,1 429 71,9 Me ayuda a no fumar cigarrillos 41 6,9 556 93,1 Me ayuda a no utilizar otras drogas (por ejemplo, alcohol, cannabis, hachis,…) 36 6 561 94 Porque mis amigos fuman 37 6,2 560 93,8 Ayuda a controlar el apetito y mi peso 10 1,7 587 98,3 Porque estoy enganchado 15 2,5 582 97,5 Otros motivos 29 4,9 568 95,1 4.6. Perfil relacionado con el consumo de otras drogas En relación al consumo experimental de cigarrillos, un 41,4% de los alumnos encuestados declaró haber dado una calada a un cigarrillo alguna vez en su vida (figura 78), siendo la edad media a la que lo había hecho de 13,87 años con una desviación típica de 2,32 (IC del 95%: 11,40-13,66). Figura 78. Distribución de los alumnos que alguna vez han dado una calada o han probado un cigarrillo (N= 1770) Un 10,3% de los alumnos encuestados era fumador de cigarrillos en la actualidad (figura 79). Figura 79. Distribución de los alumnos que son fumadores de cigarrillos en la actualidad (N= 1770) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 130 La distribución de los estudiantes fumadores actuales según su frecuencia de consumo se muestra en la tabla 72, siendo la media de cigarrillos consumidos diariamente de 8,24 con una desviación típica de 5,60 (IC del 95%: 6,66-9,81). Tabla 72. Distribución de los alumnos según frecuencia con la que fuman tabaco en la actualidad n % Fumo todos los días 60 33 Fumo alguna vez a la semana 47 25,8 Fumo alguna vez al mes 46 25,3 Fumo alguna vez al año 29 15,9 Total 182 100 En cuanto al consumo de tabaco en su entorno familiar, se observó que un 35,3% de los estudiantes declaró que su padre era fumador de cigarrillos y un 29,9% que lo era su madre (tabla 73). Tabla 73. Distribución de los alumnos según miembros de la familia que son fumadores de cigarrillos (N = 1770) Sí No n % n % Padre 625 35,3 1145 64,7 Madre 529 29,9 1241 70,1 Hermanos/as 234 13,2 1536 86,8 Otros miembros familia 486 27,5 1284 72,5 En relación al entorno de amigos, el 47,7% declaró que algunos de sus amigos fumaban, mientras que para un 43,3% ninguno de sus amigos era fumador (tabla 74). Tabla 74. Distribución de los alumnos según mejores amigos que son fumadores de cigarrillos n % Ninguno de ellos fuma 766 43,3 Algunos de ellos fuman 845 47,7 La mayoría o todos ellos fuman 159 9 Total 1770 100 En lo referente al consumo de bebidas alcohólicas, un 76,5% de los alumnos encuestados había probado alguna vez el alcohol (figura 80), siendo la edad media a la que los alumnos experimentaron con el alcohol de 13,65 años con una desviación típica de 2,00 (IC del 95%: 13,54-13,76). Figura 80. Distribución de los alumnos que alguna vez han probado el alcohol (N= 1770) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 131 El 49,1% de los estudiantes declaró consumir alcohol en la actualidad, siendo su distribución según la frecuencia de consumo la que aparece reflejada en la tabla 75. Tabla 75. Distribución de los alumnos según frecuencia con la que beben alcohol en la actualidad n % Suelo beber a diario 6 0,7 Alguna vez a la semana 183 20,9 Alguna vez al mes 444 50,8 Alguna vez al año 241 27,6 Total 874 100 Asimismo, se observó que del total de los alumnos que declaró beber alcohol alguna vez a la semana un 95,5% lo hacía los fines de semana (tabla 76). Tabla 76. Distribución de los alumnos según frecuencia de consumo de alcohol en la actualidad Alguna vez a la semana (N = 179) Alguna vez al mes (N = 438) Alguna vez al año (N = 201) n % n % n % Los fines de semana 171 95,5 431 98,4 196 97,5 Entre semana 1 0,6 2 0,5 1 0,5 Entre semana y fines de semana 7 3,9 5 1,1 4 2 En relación al consumo de alcohol en el entorno de amigos, sólo un 19,5% declaró que ninguno de sus amigos consumía bebidas alcohólicas (tabla 77). Tabla 77. Distribución de los alumnos según mejores amigos que son consumidores de alcohol n % Ninguno de ellos consume alcohol 345 19,5 Algunos de ellos consumen alcohol 745 42,1 La mayoría o todos ellos consumen alcohol 680 38,4 Total 1770 100 Por último, en cuanto al consumo de drogas ilegales, un 24% de los alumnos había probado la marihuana, cannabis o hachís alguna vez y un 7,5% la consumía actualmente (tabla 78). La edad media a la que los alumnos probaron la marihuana, cannabis o hachís fue de 15,09 años con una desviación típica de 1,71 (IC del 95%: 14,92-15,25). Por su parte, la edad media a la que los alumnos probaron otras drogas ilícitas fue de 15,18 años con una desviación típica de 2,60 (IC del 95%: 14,48-15,87). Tabla 78. Distribución de los alumnos según consumo de drogas (N = 1770) Marihuana, cannabis o hachis Otras drogas ilícitas Alguna vez han probado Consumen actualmente Alguna vez han probado Consumen actualmente n % n % n % n % Si 425 24 132 7,5 63 3,6 11 0,6 No 1345 76 1638 92,5 1707 96,4 1759 99,4 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 132 4.7. Factores asociados al consumo de shisha Las posibles asociaciones encontradas entre las variables susceptibles de ser observadas en todos los grupos de estudio (fumadores actuales, fumadores anteriores o exfumadores y nunca fumadores) y las variables secundarias, se muestran en las siguientes tablas. Tabla 79. Datos socio-demográficos asociados al consumo de shisha Consumidores de shisha Valor de p Actual (N = 597) Anterior (N = 271) Nunca (N = 902) Edad, años 16 (15 ; 17) 17 (16 ; 17) 16 (14 ; 17) < 0,001 Edad mayor o igual a 16 años, n (%) 428 (71,1) 213 (78,6) 477 (52,9) < 0,001 Edad de inicio con la shisha, años 15 (14 ; 16) 15 (14 ; 16) - < 0,001 Varones / Mujeres, % 43,6 / 56,4 50,2 / 49,8 52,8 / 47,2 0,003 Curso, n (%) ESO 267 (44,7) 94 (34,7) 534 (59,2) < 0,001 Bachillerato 330 (55,3) 177 (65,3) 368 (40,8) Presupuesto semanal, €, n (%) 0-5 144 (24,1) 86 (31,7) 360 (39,9) < 0,001 6-10 169 (28,3) 82 (30,3) 219 (24,3) 11-15 102 (17,1) 39 (14,4) 118 (13,1) 16-20 73 (12,2) 29 (10,7) 82 (9,1) > 20 77 (12,9) 25 (9,2) 59 (6,5) No dispone asignación fija 32 (5,4) 10 (3,7) 64 (7,1) Los datos son medianas (IQR) ó frecuencias (%) Tabla 80. Conocimientos asociados al consumo de shisha Consumidores de shisha Valor de p Actual (N = 597) Anterior (N = 271) Nunca (N = 902) El humo de la shisha contiene sustancias nocivas < 0,001 Si 214 (39,3) 106 (41,6) 195 (30,6) No 72 (13,2) 33 (12,9) 58 (9,1) No sabe 258 (47,9) 116 (45,5) 384 (60,3) Fumar shisha es perjudicial en el embarazo < 0,001 Si 284 (52,1) 128 (50,2) 281 (44,1) No 29 (5,3) 20 (7,8) 19 (3) No sabe 232 (42,6) 107 (42) 337 (52,9) La shisha tiene menos nicotina que el tabaco < 0,001 Si 361 (66,2) 160 (62,7) 239 (37,6) No 56 (10,3) 28 (11) 60 (9,4) No sabe 128 (23,5) 67 (26,3) 337 (53) Fumar shisha acorta la vida < 0,001 Si 138 (25,3) 56 (22) 126 (19,8) No 157 (28,8) 69 (27,1) 108 (17) No sabe 250 (45,9) 130 (51) 403 (63,3) Los efectos negativos shisha desaparecen si se deja < 0,001 Si 189 (34,7) 60 (23,5) 98 (15,4) No 80 (14,7) 39 (15,3) 97 (15,2) No sabe 276 (50,6) 156 (61,2) 442 (69,4) El humo de shisha perjudica a fumadores pasivos < 0,001 Si 169 (31) 77 (30,2) 165 (25,9) No 130 (23,9) 61 (23,9) 78 (12,2) No sabe 246 (45,1) 177 (45,9) 394 (61,9) Las sustancias inhaladas en shisha son iguales al tabaco < 0,001 Si 98 (18) 49 (19,2) 88 (1,8) No 233 (42,8) 104 (40,8) 145 (22,8) No sabe 214 (39,3) 102 (40) 404 (63,4) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 133 Tabla 80 (Continuación). Conocimientos asociados al consumo de shisha Consumidores de shisha Valor de p Actual (N = 597) Anterior (N = 271) Nunca (N = 902) Fumar shisha disminuye oxígeno en sangre < 0,001 Si 123 (2,6) 66 (25,9) 121 (19) No 75 (13,8) 29 (11,4) 37 (5,8) No sabe 347 (63,7) 160 (62,7) 479 (75,2) Compartir boquilla shisha puede contagiar enfermedades < 0,001 Si 375 (68,8) 178 (69,8) 347 (54,5) No 35 (6,4) 21 (8,2) 32 (5) No sabe 135 (24,8) 56 (22) 258 (40,5) La shisha tiene más CO que el tabaco < 0,001 Si 59 (10,8) 37 (14,5) 62 (9,7) No 109 (20) 46 (18) 59 (9,3) No sabe 377 (69,2) 172 (67,5) 516 (81) Medio por el que has conocido la shisha Profesionales sanitarios 203 (34) 102 (37,6) 386 (42,8) 0,003 Amigos 308 (51,6) 137 (50,6) 336 (37,3) < 0,001 TV, prensa, radio,… 137 (22,9) 73 (26,9) 292 (34,2) < 0,001 Los datos son frecuencias (%) Tabla 81. Actitudes y creencias asociados al consumo de shisha Consumidores de shisha Valor de p Actual (N = 597) Anterior (N = 271) Nunca (N = 902) Actitudes La shisha se acepta socialmente más que el tabaco 448 (84,8) 212 (84,5) 444 (71,6) < 0,001 La shisha es una oportunidad para relaciones sociales 336 (63,6) 85 (33,9) 144 (23,2) < 0,001 Mis padres permitirían fumar shisha en casa pero no tabaco 245 (46,4) 65 (25,9) 79 (12,7) < 0,001 Fumar shisha es un signo de madurez 40 (7,6) 8 (3,2) 24 (3,9) < 0,001 Tengo adicción a la shisha o puedo tenerla 110 (20,8) 41 (16,3) 82 (13,2) 0,003 La shisha está muy aceptada por mis amigos 425 (80,5) 157 (62,5) 309 (49,8) < 0,001 Recomendaría la shisha a otros 369 (70,8) 77 (31,6) 43 (7) < 0,001 Estar de acuerdo con… Leyes antitabaco 423 (80,1) 214 (86,6) 551 (89,4) < 0,001 Restaurantes libres de tabaco 316 (59,8) 172 (69,6) 422 (68,5) 0,003 Aumentar el precio tabaco 212 (40,2) 143 (57,9) 389 (63,1) < 0,001 Shisha sólo en espacios abiertos 265 (50,2) 160 (64,8) 407 (66,1) < 0,001 Venta de shisha a menores 218 (41,4) 62 (25,1) 79 (12,8) < 0,001 Creencias Fumar shisha alivia el estrés y la tensión 318 (59,9) 128 (51,8) 271 (55,3) < 0,001 Un menor uso de shisha limita sus efectos secundarios 308 (58) 134 (54) 272 (45,5) < 0,001 El agua de shisha actúa como filtro del humo 346 (65,3) 155 (62,5) 287 (48) < 0,001 La shisha es menos adictiva que el tabaco 426 (80,2) 185 (74,6) 371 (62) < 0,001 La shisha es menos perjudicial que el tabaco 424 (79,8) 192 (77,4) 358 (59,9) < 0,001 Las teterías promocionan la shisha 404 (76,1) 177 (71,4) 398 (66,8) 0,003 Los fumadores de shisha son la crema social 75 (14,1) 21 (8,5) 45 (7,5) 0,001 El sabor de fruta de la shisha desintoxica humo 146 (27,5) 39 (15,7) 112 (18,7) < 0,001 Los datos son frecuencias (%) Tabla 82. Perfil de consumo de drogas asociado al consumo de shisha Consumidores de shisha Valor de p Actual (N = 597) Anterior (N = 271) Nunca (N = 902) Consumo actual de tabaco, n (%) 134 (22,4) 32 (11,8) 16 (1,8) < 0,001 Consumo actual de alcohol, n (%) 464 (77,7) 166 (61,3) 239 (26,5) < 0,001 Consumo cannabis o hachís, n (%) 102 (17,1) 25 (9,2) 5 (0,6) < 0,001 Los datos son frecuencias (%) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 134 4.7.1. Análisis de correspondencias Las variables introducidas en el análisis de correspondencia y su correspondiente tabla de Burt se muestran en la siguiente tabla. Tabla 83. Tabla de Burt (análisis de correspondencias) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ACTUAL (1) 521 0 0 136 385 420 101 103 418 74 447 310 211 188 333 ANTERIOR (2) 0 246 0 50 196 152 94 33 213 21 225 142 104 163 83 NUNCA (3) 0 0 591 249 342 193 398 62 529 45 546 407 184 451 140 <=16 años (4) 136 50 249 435 0 143 292 59 376 62 373 314 121 269 166 > 16 años (5) 385 196 342 0 923 622 301 139 784 78 845 545 378 533 390 Consume alcohol (6) 420 152 193 143 622 765 0 134 631 81 684 452 313 389 376 No consume alcohol (7) 101 94 398 292 301 0 593 64 529 59 534 407 186 413 180 No leyes antitabaco (8) 103 33 62 59 139 134 64 198 0 29 169 132 66 99 99 Ley antitabaco (9) 418 213 529 376 784 631 529 0 1160 111 1049 727 433 703 457 Da prestigio (10) 74 21 45 62 78 81 59 29 111 140 0 95 45 62 78 No da prestigio (11) 447 225 546 373 845 684 534 169 1049 0 1218 764 454 740 478 Nociva (12) 310 142 407 314 545 452 407 132 727 95 764 859 0 526 333 No nociva (13) 211 104 184 121 378 313 186 66 433 45 454 0 499 276 223 No ayuda a relación social (14) 188 163 451 269 533 389 413 99 703 62 740 526 276 802 0 Ayuda relación social (15) 333 83 140 166 390 376 180 99 457 78 478 333 223 0 556 La representación simultánea de las categorías junto a sus elipsoides de confianza se muestra en la siguiente figura y sus coordenadas, en la tabla 84. La proporción de variabilidad explicada por la primera componente principal es del 37,9% y por la segunda es del 17,6%. Ello significa que la representación bidimensional de las 15 categorías es del 55,5%. Se observó que las categorías ayuda a las relaciones sociales, no acuerdo con leyes antitabaco y da prestigio y sus elipsoides de confianza se concentran en las proximidades de la categoría fumador actual, mientras que en las proximidades de la categoría nunca ha fumado, se concentran no consumo de alcohol, ser menor de 16 años, considerar consumo de shisha nocivo y no ayuda a las relaciones sociales. Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas RESULTADOS Pedro Jorge Araujo 135 Figura 81. Representación del análisis de correspondencias Tabla 84. Coordenadas de las categorías para la representación simultánea D1 D2 ACTUAL (1) 0,4539 -0,199 ANTERIOR (2) 0,082 0,4561 NUNCA (3) -0,4343 -0,0145 <=16 años (4) -0,3664 -0,3397 > 16 años (5) 0,1727 0,1601 Consume alcohol (6) 0,3434 0,0584 No consume alcohol (7) -0,443 -0,0753 No leyes antitabaco (8) 0,307 -0,2943 Ley antitabaco (9) -0,0524 0,0502 Da prestigio (10) 0,1777 -0,6818 No da prestigio (11) -0,0204 0,0784 Nociva (12) -0,1039 -0,1142 No nociva (13) 0,1788 0,1966 No ayuda a relación social (14) -0,2417 0,1448 Ayuda relación social (15) 0,3486 -0,2088 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ANEXOS Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 243 ANEXOS Anexo I. Cuestionario utilizado en esta tesis doctoral Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas PRESENTACIÓN DEL CUESTIONARIO El presente cuestionario forma parte de un estudio de la Provincia de Las Palmas sobre el Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato. La encuesta es realizada por Pedro Jorge Araujo para el desarrollo de su tesis doctoral. Tu instituto y tu clase han sido seleccionadas al azar para participar en el estudio. La información que suministres contribuirá a comprender mejor a los jóvenes como tú. NO escribas tu nombre en el cuestionario. Tus respuestas serán confidenciales. Nadie sabrá lo que has escrito. Esperamos que el cuestionario te parezca interesante. Si tienes alguna pregunta, levanta la mano y el encuestador te ayudará. Cuando hayas terminado, por favor espera a que el encuestador venga a recoger el cuestionario. Muchas gracias por tu ayuda INSTRUCCIONES Para responder, marca con un aspa (X) el cuadro que corresponda a tu respuesta. Si te equivocas, tacha completamente y marca la opción correcta (Ver ejemplo): Género: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Hombre Mujer Por favor, utiliza bolígrafo azul o negro I. DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS 1. Edad: (Escribe tu edad en años en el recuadro) 2. Género: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Hombre Mujer 3. Curso: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) 1º de la ESO Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 244 2º de la ESO 3º de la ESO 4º de la ESO 1º de Bachillerato 2º de Bachillerato 4. Lugar de nacimiento: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Canarias Otra Comunidad Autónoma → Especificar cuál: Otro País de la Unión Europea → Especificar cuál: País extracomunitario → Especificar cuál: 5. ¿Actualmente con cuáles de las siguientes personas convives o compartes casa la mayor parte del tiempo?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente. Puedes marcar más de una opción) Con mi padre Con mi madre Con la pareja de mi madre (si tu padre y tu madre no viven juntos) Con la pareja de mi padre (si tu padre y tu madre no viven juntos) Con mis hermanos y/o hermanas Con los hijos de la pareja de mi padre y/o madre Con mis abuelos/abuelas Con otros familiares Con otras personas no familiares Vivo en un centro educativo o institución 6. Religión: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Católica Evangelista Musulmana Testigo de Jehová Mormón Protestante Otra → Especificar cuál: 7. ¿Cuál es el presupuesto semanal del que dispones para tus gastos?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) 0-5 euros 6-10 euros 11-15 euros 16-20 euros Más de 20 euros II. DATOS DE TUS PADRES 8. ¿Cuál es el nivel más alto de estudios que completó tu padre y tu madre?: (marca con una “X” en cada columna, una por tu padre y otra por tu madre) Padre Madre No sabe leer ni escribir Sabe leer y escribir pero sin graduado escolar o graduado en secundaria Graduado escolar o graduado en educación secundaria Formación profesional Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 245 BUP o Bachillerato Estudios universitarios 9. ¿Cuál es la situación laboral de tu padre y de tu madre?: (marca con una “X” en cada columna, una por tu padre y otra por tu madre) Padre Madre Sólo realiza las tareas de su casa Trabaja Está en paro Es pensionista o está jubilado/a Ha fallecido ya III. DATOS SOBRE CONSUMO DE CIGARRILLOS, ALCOHOL, CANNABIS Y OTRAS DROGAS 10. ¿Alguna vez has dado una calada o has probado un cigarrillo?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Sí → ¿A qué edad?: No 11. ¿Eres fumador de cigarrillos en la actualidad?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí → Sigue con la siguiente pregunta (nº 12) y continúa con las demás No → Pasa a la pregunta nº 13 12. ¿Con qué frecuencia fumas tabaco en la actualidad?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Fumo todos los días → ¿Cuántos cigarrillos?: Fumo alguna vez a la semana Fumo alguna vez al mes Fumo alguna vez al año 13. Miembros de la familia que son fumadores de cigarrillos: (marca con una “X” en un cuadro de cada fila. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Sí No Padre Madre Hermanos/as Otros → Especificar cuál: 14. ¿Entre tus mejores amigos hay fumadores de cigarrillos?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Ninguno de ellos fuma Algunos de ellos fuman La mayoría o todos ellos fuman 15. ¿Alguna vez has probado el alcohol?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Sí → ¿A qué edad?: No Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 246 16. ¿Consumes alcohol actualmente?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí → Sigue con la siguiente pregunta (nº 17) y continúa con las demás No → Pasa a la pregunta nº 18 17. ¿Con qué frecuencia bebes alcohol en la actualidad?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Suelo beber a diario Alguna vez a la semana → ¿Cuándo?: Los fines de semana Entre semana Alguna vez al mes → ¿Cuándo?: Los fines de semana Entre semana Alguna vez al año → ¿Cuándo?: Los fines de semana Entre semana 18. ¿Entre tus mejores amigos hay consumidores de alcohol?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Ninguno de ellos consume alcohol Algunos de ellos consumen alcohol La mayoría o todos ellos consumen alcohol 19. ¿Alguna vez has probado marihuana, cannabis o hachis?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Sí → ¿A qué edad?: No 20. ¿Consumes marihuana, cannabis o hachis en la actualidad?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí No 21. ¿Alguna vez has probado otras drogas ilícitas (éxtasis, LSD, cocaína,…)?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente, y no te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Sí → ¿A qué edad?: No 22. ¿Consumes otras drogas ilícitas (éxtasis, LSD, cocaína,…) en la actualidad?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí No IV. DATOS SOBRE EL CONSUMO DE TABACO EN SHISHA 23. ¿Alguna vez has fumado en shisha (incluso uno o dos caladas)?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Sí → ¿A qué edad?: No 24. ¿Fumas en shisha en la actualidad?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí → Sigue con la siguiente pregunta (nº 25) y continúa con las demás No → Pasa a la pregunta nº 52 Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 247 25. ¿Con qué frecuencia fumas en shisha en la actualidad?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Todos los días Alguna vez a la semana → ¿Cuándo?: Los fines de semana Entre semana Alguna vez al mes → ¿Cuándo?: Los fines de semana Entre semana Alguna vez al año → ¿Cuándo?: Los fines de semana Entre semana 26. Si alguien te pregunta, "¿Eres fumador?", ¿cómo respondes?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí No 27. ¿Por qué fumas en shisha (se permiten respuestas múltiples)?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Me gusta el sabor Es una buena manera de relacionarme con los amigos Me ayuda a sentirme relajado Me gusta el olor Me ayuda a sentirme menos estresado Es algo que hacer cuando me siento aburrido Fumar en shisha es menos dañino que fumar cigarrillos Me gusta probar cosas nuevas, diferentes,… Me ayuda a no fumar cigarrillos Me ayuda a no utilizar otras drogas (por ejemplo, alcohol, cannabis, hachis,…) Porque mis amigos fuman Ayuda a controlar el apetito y mi peso Porque estoy enganchado Otros → Especificar cuál: 28. ¿Cómo te incorporaste por primera vez a fumar en shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Por un amigo/a Por mi hermano o hermana Por mis padres Por otro familiar Otros → Especificar cuál: 29. ¿En cuál de los siguientes lugares fumaste por primera vez en shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) En mi casa En casa de un amigo/a En una tetería En lugares abiertos (por ejemplo, parques, asaderos) Otros → Especificar cuál: 30. De los siguientes, ¿cuál es el lugar donde fumas habitualmente shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 248 En mi casa En casa de un amigo/a En la tetería En lugares abiertos (por ejemplo, parques, asaderos) Otros → Especificar cuál: 31. ¿Has fumado en shisha en los últimos 6 meses?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí No 32. ¿Has fumado en shisha en los últimos 30 días?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí No 33. ¿Cuál ha sido la frecuencia de uso de shisha durante los últimos 30 días?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) 0-1 vez 2-10 veces 11-20 veces 21 o más veces 34. ¿Cuántos de tus amigos cercanos fuman shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Todos ellos La mayoría de ellos Unos pocos de ellos Ninguno de ellos 35. ¿Cuál de las siguientes son circunstancias que asocias a fumar en shisha (se permiten respuestas múltiples)?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Cuando estoy solo/a Durante las vacaciones Cuando me siento feliz Cuando estoy enojado o estresado En época de exámenes Cuando estoy con amigos/as 36. ¿Qué sustancias incluyes en la shisha cuando fumas?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sólo tabaco Tabaco y marihuana Tabaco y alcohol 37. ¿Fumas shisha en compañía de alguien?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Fumo siempre solo/a Fumo siempre con amigos/as A veces fumo solo/a, a veces fumo con amigos/as Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 249 38. Cuando fumas shisha, ¿cuánto dura la sesión?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) 15 minutos 16-30 minutos 31-45 minutos 46 minutos-1 hora Más de 1 hora 39. Cuando utilizas una shisha, ¿compartes la misma boquilla con los demás?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) No, nunca Sí, algunas veces Sí, la mayoría de las veces Sí, siempre 40. Si compartes la shisha, ¿con quién compartes la misma?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Con amigos → ¿Cuántos?: Con familiares → ¿Cuantos?: Otros → Especificar cuál: 41. ¿Eres dueño de una shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí → ¿Cuántas tienes?: No 42. ¿Qué tamaño tiene la shisha que sueles utilizar para fumar?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Pequeña Mediana Grande 43. ¿Dónde has comprado la shisha y el tabaco para shisha?: (marca con una “X” en un cuadro de cada columna. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Shisha Tabaco para shisha En una tetería En una tienda de chinos Por Internet En un 24 horas En una tienda de tabaco Fue un regalo → ¿De quién?: → ¿De quién?: Otro/s → Especificar cuál: → Especificar cuál: 44. ¿Qué tipo de tabaco usas cuando fumas shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Con sabor → ¿Cuál es tu sabor favorito?: Sin sabor Algunas veces con sabor o sin sabor 45. ¿Cuál de los siguientes síntomas has experimentado cuando fumas shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 250 Dolor de cabeza Mareo Visión borrosa Tos Palpitación Ninguno 46. ¿Qué fumas más?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Cigarrillos Shisha 47. ¿Qué comenzaste a fumar primero?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Cigarrillos Shisha 48. ¿Qué tan seguro estás de que puedes dejar de fumar shisha cada vez que quieres?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Seguro Algo seguro Nada seguro 49. ¿Tienes intención de dejar de fumar shisha?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Sí, en el próximo mes Sí, en los próximos 6 meses Sí, en algún momento de un futuro más lejano No, no pienso dejar de fumar Ya he intentado dejar de fumar alguna vez 50. La principal razón para dejar de fumar shisha es…: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente. No te olvides de especificar en el caso de que sea necesario) Por mi salud Por mi familia Por mis amigos/as Porque no me gustó Porque siento vergüenza Por el coste que tiene su consumo Porque prefiero fumar cigarrillos Porque considero que me puedo hacer adicto/a 51. Contesta sí o no a las siguientes afirmaciones: (marca con una “X” en un cuadro de cada fila) Sí No Presentas sensación alterada si no te permiten fumar Puedes renunciar a la primera shisha del día Fumas shisha más por la mañana Fumas shisha aunque estés muy enfermo Dejas lo que estás haciendo para ir a comprar tabaco de shisha Prefieres la shisha al deporte u otra actividad Estás dispuesto/a a no comer por el humo de la shisha ¿Cuánto tiempo pasa desde que te despiertas hasta que fumas la primera shisha del día?: (marca con una “X” en el cuadro correspondiente) Más de 1 hora Menos de 1 hora Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 257 Anexo IV. Carta de petición de autorización para pasar los cuestionarios enviada a los directores de los IES seleccionados para el alumnado de bachillerato A la atención del Sr./Sra. Director/a del Instituto de Enseñanza Secundaria El que suscribe, Pedro Jorge Araujo con DNI 78501316-Q alumno del Programa de Doctorado de Psicología de la Salud del Departamento de Enfermería de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, se encuentra realizando su Tesis Doctoral titulada Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas. Tras un complejo muestreo, este instituto ha sido seleccionado para participar en dicho estudio, por lo que se solicita su colaboración para permitir la participación de los alumnos de 1º y 2º de bachillerato de aquellos cursos seleccionados al azar de su centro. Los datos recogidos en el cuestionario son anónimos y serán tratados de manera confidencial, respetándose en todo momento las normas éticas establecidas. Muchas gracias por su colaboración. Reciba un cordial saludo. Atentamente. Firma alumno de doctorado (Pedro Jorge Araujo) Firma directora (María del Carmen Navarro Rodríguez) Firma directora (María Milagros Torres García) Firma Vicerrector de Investigación, Desarrollo e Innovación (Dr. Fernando Real Valcárcel) Consumo de tabaco en shisha entre los adolescentes de educación secundaria y bachillerato de la Provincia de Las Palmas ANEXOS Pedro Jorge Araujo 258 Anexo V. Planning de los días en los que se llevó a cabo la recogida de datos en los distintos IES seleccionados para el estudio Lunes 26 Mar IES POLITÉCNICO LAS PALMAS 12:10 h Martes 27 Mar IES POLITÉCNICO LAS PALMAS 13:00 h Miércoles 28 Mar IES CASAS NUEVAS 8:00 h ---------------------------- IES JINÁMAR 10:00 h Jueves 29 Mar Viernes 30 Mar Lunes 2 Abr Martes 3 Abr Miércoles 4 Abr Jueves 5 Abr Viernes 6 Abr Lunes 9 Abr IES JOAQUÍN ARTÍLES 9:00 h Martes 10 Abr Miércoles 11 Abr IES VIGÁN 9:00 h Jueves 12 Abr IES SAN DIEGO DE ALCALÁ 9:00 h Viernes 13 Abr IES JANDÍA 8:00 h Lunes 16 Abr IES GUANARTEME 12:10 h Martes 17 Abr IES JOSÉ FRUGONI PÉREZ 11:15 h Miércoles 18 Abr IES LAS SALINAS 10:30 h Jueves 19 Abr IES CÉSAR MANRIQUE 8:00 h ---------------------------- IES ZONZAMAS 10:00 h Viernes 20 Abr Lunes 23 Abr IES TEROR 11:15 h -------------------------- IES ROQUE AMAGRO 8:00 h Martes 24 Abr IES TEROR 13:00 h -------------------------- IES ROQUE AMAGRO 8:00 h Miércoles 25 Abr IES ISLAS CANARIAS 8:00 h Jueves 26 Abr Viernes 27 Abr Lunes 30 Abr Martes 1 May Miércoles 2 May IES GUANARTEME 9:50 h -------------------------- IES PÉREZ GALDÓS 8:00 h Jueves 3 May Viernes 4 May Lunes 7 May Martes 8 May IES VECINDARIO 12:20 h Miércoles 9 May IES JINÁMAR 10:00 h Jueves 10 May Viernes 11 May Lunes 14 May Martes 15 May Miércoles 16 May IES VECINDARIO 8:10 h Jueves 17 May IES JOSÉ ZERPA 8:00 h Viernes 18 May Lunes 21 May Martes 22 May Miércoles 23 May IES LAS SALINAS 11:15 H ---------------------------- IES ZONZAMAS 10:00 h Jueves 24 May Viernes 25 May Lunes 28 May IES FELO MONZÓN GRAU BASSAS 8:55 h Martes 29 May Miércoles 30 May Jueves 31 May Viernes 1 Jun Lunes 4 Jun Martes 5 Jun Miércoles 6 Jun Jueves 7 Jun IES FELO MONZÓN GRAU BASSAS 13:05 h Viernes 8 Jun IES ISABEL DE ESPAÑA 12:10 h