Diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica : estudio prospectivo en una familia de Gran Canaria con alta incidencia de muerte súbita

Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Programa: AVANCES EN MEDICINA INTERNA TESIS DOCTORAL DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA. ESTUDIO PROSPECTIVO EN UNA FAMILIA DE GRAN CANARIA CON ALTA INCIDENCIA DE MUERTE SÚBITA. AUTOR: Pablo M. Ruiz Hernández DIRECTORES: Fernando Wangüemert Pérez José Manuel García Castellano AUTORIZACIÓN DIRECTORES DE TESIS Fernando Wangüemert Pérez y José Manuel García Castellano, CERTIFICAN: Que la presente Tesis Doctoral: “DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA. ESTUDIO PROSPECTIVO EN UNA FAMILIA DE GRAN CANARIA CON ALTA INCIDENCIA DE MUERTE SÚBITA”, presentada por PABLO M. RUIZ HERNÁNDEZ, para aspirar al grado de DOCTOR EN MEDICINA, ha sido realizada bajo nuestra dirección. Fernando Wangüemert Pérez José Manuel García Castellano Las Palmas de Gran Canaria, 18 de Mayo de 2013 TESIS DOCTORAL DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA. ESTUDIO PROSPECTIVO EN UNA FAMILIA DE GRAN CANARIA CON ALTA INCIDENCIA DE MUERTE SÚBITA. Autor: Pablo M. Ruiz Hernández Directores: Dr. Fernando Wangüemert Pérez Dr. José Manuel García Castellano Firma del Tribunal Calificador: Firma Presidente: Vocal: Vocal: Vocal: Secretario: Calificación: Las Palmas de Gran Canaria, a de de . para Sara, la mitad de todo… para José María, codo a codo en todas las batallas… para mi Padre, sin el que nada habría sido posible… AGRADECIMIENTOS A mi familia, por muchos años más. A Marcos, Ivon y familia, que también son mi familia. A Jorge, a Pablo Alexis, a Fernando H., a C. Brito, a Aldo, a Alberto, a Leandro… amigos como ya no quedan. A Chema y Rayco, y a todos los compañeros del Servicio de Cardiología del Hospital Insular de Gran Canaria, que me han ayudado a convertirme en médico. Al Dr. José Manuel García Castellano, por abrirme el apetito de investigar. Al Dr. Fernando Wangüemert Pérez, por dedicar tanto tiempo y poner tanto empeño en mejorar cada día el cuidado de los pacientes con TV polimórfica Catecolaminérgica. A la Dra. Almudena Sánchez, por su ayuda con el análisis estadístico. ACRÓNIMOS Y ABREVIATURAS - TVPC: Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica. - RYR2: Gen del Receptor cardiaco (tipo 2) de la Rianodina. - CASQ2: Gen de la Calsecuestrina. - TRDN: Gen de la Triadina. - Genotipo TVPC: Espectro de mutaciones en los genes RYR2, CASQ2 y TRDN relacionadas con la TVPC. Además puede entenderse como aquel sujeto con una de estas mutaciones. Finalmente, teniendo en cuenta que probablemente existan más mutaciones causales de la TVPC, no descritas aún, éstas también estarían incluidas en esta definición. - Fenotipo TVPC: Reproducibilidad de arritmias ventriculares con el esfuerzo o con la infusión de catecolaminas, como elemento característico, definitorio y diagnóstico de TVPC. - TV: Taquicardia(s) Ventricular(es). - MS: Muerte Súbita. - RE: Retículo Endoplásmico Liso o Retículo Sarcoplásmico (término anglosajón). - EV: Extrasístole(s) Ventricular(es). - DAI: Desfibrilador Automático Implantable. - AV: Cualquier Arritmia Ventricular: EV, dupletas, tripletas, TVNS o TVS. - AVC: Arritmia Ventricular Compleja: dupletas, tripletas, TVNS o TVS (excluidos los EV). ÍNDICE I. Portada II. Contraportada III. Autorización del Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas IV. Autorización de los Directores de Tesis V. Dedicatoria VI. Agradecimientos VII. Acrónimos y Abreviaturas INTRODUCCIÓN……………………………………………………………1 REVISIÓN CRÍTICA………………………………………………………..4 A. El Problema de la Muerte Súbita…………………………………………..4 B. Las Canalopatías……………………………………………………………………5 1. Bases fisiológicas de los canales iónicos cardiacos………………………7 2. Síndrome de QT Largo……………………………………………..……………….10 3. Síndrome de Brugada……………………………………..………………………..12 4. Síndrome de QT Corto….……………..……………………………………..…….13 5. Otras Canalopatías……………………………………..………………………….…15 C. La Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica….16 1. Introducción……………………………………..………………………………………16 2. Antecedentes……………………………………..…………………………………….16 3. Bases Genéticas……………………………………..…………………………………26 I. RYR2………………………………………..………………………………………….……………26 II. CASQ2 y TRDN………………………………………..………………………………………..27 III. Otros Genes………………………………………..………………………………………………27 IV. Ciclo del Calcio en el Miocardiocito………………………………………..…………28 V. Arritmogénesis mediada por el Calcio………………………………………..…..…29 VI. Células de Purkinje………………………………………..………………………………….30 4. Presentación Clínica……………………………………..………………………..…31 5. Diagnóstico……………………………………..………………………………………..31 I. Definición………………………………………..………………………………………………..32 II. Umbral Diagnóstico de Arritmias Ventriculares…………………………………34 III. Infusión de Catecolaminas………………………………………..………………………34 IV. La Patogenicidad de las Mutaciones RYR2………………………………………...35 6. Tratamiento……………………………………..………………………………………36 I. Betabloqueantes………………………………………..………………………………….…36 II. Desfibrilador Automático Implantable………………………………………..….…37 III. Flecainida………………………………………..………………………………………..………37 IV. Calcioantagonistas………………………………………..……………………….…………38 V. Denervación Simpática………………………………………..……………………………38 VI. Otros………………………………………………………………..……………………………….38 7. Pronóstico……………………………………..………………………………….…..…39 D. Una gran Familia en Gran Canaria con alta incidencia de Muerte Súbita……………………………………………………………………….…………42 1. Estudio Genealógico……………………………………..………………………….42 2. Mutación RYR2 p.G357S……………………………………..…………………….43 3. Protocolo de Seguimiento y Tratamiento………………………………….44 HIPÓTESIS………………………………………………………………….45 OBJETIVOS…………………………………………………………………43 MATERIAL Y MÉTODOS.…………………………………………….47 A. Planteamiento Metodológico……………………………………………..47 B. Población Objeto de Estudio……………………………………………….47 C. Protocolo Clínico…………………………………………………………………48 D. Definición de Variables……………………………………………………….50 1. Tratamiento……………………………………..………………………………………50 2. Definición y Cuantificación de Arritmias Ventriculares……………..50 E. Definición de Resultados…………………………………………………….52 F. Seguimiento……………………………………………………………………….52 G. Análisis Estadístico………………………………………………………………53 H. Tratamiento de la Bibliografía…………………………………………….53 RESULTADOS ……………………………………………………………54 A. Características Basales de los Sujetos Objeto de Estudio…….54 B. Diagnóstico de TVPC……………………………………………………………56 C. Evaluación Prospectiva de las Intervenciones Terapéuticas..58 1. Desfibrilador Automático Implantable………………………………………58 2. Eventos durante el seguimiento……………………………………..………..58 3. Síntomas durante el seguimiento……………………………………..……..60 4. Prueba de Esfuerzo en Tapiz Rodante……………………………………….61 6 positivos para mutaciones sugestivas de TVPC[17], lo que refleja la posible infradetección de esta patología en la población general, y en los fallecidos con “autopsia blanca” en particular. Tabla 1. Diferentes genes relacionados con MS y Canalopatías, las proteínas asociadas y la alteración funcional[14]. 7 1. Bases Fisiológicas de los canales iónicos cardiacos El análisis de las bases moleculares de las arritmias hereditarias ha llevado a la identificación de los canales iónicos que generan el potencial de acción transmembrana. La mayoría actúa como parte de grandes complejos macromoleculares, presentando una gran heterogeneidad en su estructura. Los genes que codifican todos los grandes canales iónicos han sido clonados y secuenciados. La secuencia de contracción cardiaca, primero las aurículas y tras una pausa los ventrículos, es el resultado de un complejo mecanismo de propagación de la actividad eléctrica a través del sistema de conducción cardiaco, a través de unas vías preferentes, fuertemente reguladas por el sistema nervioso vegetativo, que permiten una acción mecánica sincronizada. La transmisión del potencial de acción transmembrana a lo largo del miocardiocito (canales iónicos) y entre miocardiocitos adyacentes (uniones intercelulares) juega un papel central en el correcto funcionamiento; y es tan esencial que mutaciones en alguno de los puntos de conducción dan lugar a un número considerable de patologías. El potencial de acción cardiaco presenta ciertas particularidades con respecto al músculo estriado. La fase inicial (0) supone la rápida despolarización de la membrana, fundamentalmente mediado por la acción de los canales rápidos de sodio (INa), y esta velocidad es fundamental en la velocidad de transmisión del impulso. Posteriormente, se inicia una fase de rápida repolarización (1) caracterizada por el cierre de los canales rápidos de sodio y la apertura de canales de potasio (Ito e IKur) de acción hiperpolarizante. La siguiente fase es la característica de las células cardiacas, la fase de meseta (2) en la que a las fuerzas repolarizadoras de los canales de potasio le contrarresta la entrada de calcio desde el espacio extracelular pero sobre todo desde el retículo endoplásmico (RE) liso. En la siguiente fase (3) el calcio disminuye su concentración intracelular rápidamente, mediante un mecanismo dependiente de energía, y permite la vuelta a valores de polarización basales (Aprox: -90 mV en una célula miocárdica normal) en la última fase (4), que en algunas células, fundamentalmente las de mayor automatismo, presenta una corriente de 8 despolarización lenta (If) capaz de llevar el potencial de acción al umbral de despolarización y reiniciar el ciclo[14] (FIGURA 2). Por tanto hay tres tipos de iones que juegan un papel fundamental en este proceso, Sodio, Potasio y Calcio, y defectos en el funcionamiento de estos canales darán lugar a las denominadas Canalopatías. Se resumen los diferentes canales iónicos cardiacos y sus características en la tabla 2[14]. Figura 2. Ilustración de la acción de los distintos canales iónicos, y superposición al potencial de acción transmembrana cardiaco[14]. 9 CORRIENTE DESCRIPCIÓN FASE POTENCIAL DE ACCIÓN MECANISMO DE ACTIVACIÓN CLON GEN Subunidad α de canales con Corrientes iónicas de entrada INa Corriente de sodio Fase 0 Despolarización dependiente de voltaje Nav1.5 SCN5A ICa,L Corriente de Calcio tipo L Fase 2 Despolarización dependiente de voltaje Cav1.2 CACNA 1C Ca,T Corriente de Calcio tipo T Fase 2 Despolarización dependiente de voltaje Cav3.1/3.2 CACNA 1G Subunidad α de canales con Corrientes iónicas de salida Ito,f Corriente de salida transitoria rápida Fase 1 Despolarización dependiente de voltaje KV 4.2/4.3 KCND2 /3 Ito,s Corriente de salida transitoria lenta Fase Despolarización dependiente de voltaje KV 1.4/1.7/3.4 KCNA4 KCNA7 KCNC4 IKur Rectificador retrasado, ultrarrápido Fase 1 Despolarización dependiente de voltaje KV 1.5/3.1 KCNA5 KCNC1 IKr Rectificador retrasado, rápido Fase 3 Despolarización dependiente de voltaje HERG KCNH2 IKs Rectificador retrasado, lento Fase 3 Despolarización dependiente de voltaje KVLQT1 KCNQ1 IK1 Rectificador de entrada Fase 3 y 4 Despolarización dependiente de voltaje Kir 2.1/2.2 KCNJ2/ 12 IKATP Corriente de potasio activada por ADP Fase 1 y 2 [ADP]/[ATP]↑ Kir 6.2 (SURA) KCNJ1 1 IKAch Corriente de Potasio liberada por muscarínicos Fase 4 Acetilcolina Kir 3.1/3.4 KCNJ3/ 5 IKP Corriente de fondo Todas las fases Metabolismo, Estiramiento TWK-1/2 TASK-1 TRAAK KCNK1 /6 KCNK3 KCNK4 IF Corriente Marcapasos Fase 4 Hiperpolarización dependiente de voltaje HCN2/4 HCN2/ 4 Tabla 2. Acción y características de los distintos canales iónicos[14]. 10 2. QT Largo El Síndrome de QT largo (SQTL) familiar es la canalopatía cardíaca más frecuente, 1:7,000 aproximadamente en la población estadounidense[18]. Se caracteriza por un aumento del riesgo de MS debida a arritmias potencialmente mortales en relación a la prolongación del intervalo QT corregido[19]. Existen 12 subgrupos (LQT1-12), que exhiben mecanismos convergentes que conducen a una prolongación del QTc y enlentecimiento de la repolarización ventricular (FIGURA 3)[18]. Figura 3. Ilustración de la acción de los distintos canales iónicos relacionados con los SQTL 1-8, y superposición del momento del potencial de acción transmembrana cardiaco donde influye[18]. Existen una serie de similitudes entre diferentes tipos de Síndromes de QT largo y la TVPC. En relación con el síncope en ejercicio, también se encuentran típicamente en la variante LQT1 de síndrome de QT largo. Debido a que la penetrancia es incompleta en el LQT1, algunas personas pueden presentar un intervalo QT normal y por lo tanto pueden simular la típica presentación de TVPC clínica (síncope relacionado con el ejercicio y ECG normal). Sin embargo, los individuos con LQT1 por lo general no muestran ninguna arritmia inducible durante el ejercicio gradual (prueba de esfuerzo). De entre los diferentes tipos de SQTL, y cara a la personalización del tratamiento (TABLA 3)[20], parece contrastada la eficacia de la respuesta de los pacientes a los betabloqueantes en el LQT1 (de forma más acusada) y LQT2[21], el acortamiento del QTc mediante de los bloqueadores de los canales de sodio en al menos algunos pacientes con LQT3 (ganancia de corriente de sodio)[22–24] – y alguna experiencia 11 positiva con el LQT8 (ganancia de función en la corriente de calcio, Síndrome de Timothy)[25]-, y la importancia de mantener niveles adecuados de potasio en plasma en pacientes con LQT2[26], [27]. Es de destacar la reciente publicación que evidencia una mayor reducción del intervalo QTc en los pacientes con Síndrome LQT, fundamentalmente aquellos con LQT1, con Propranolol en comparación con Metoprolol[28]. Tabla 3. Mecanismos de acción de los distintos canales iónicos relacionados con los SQTL 1-12, y orientación teórica de los posibles tratamientos más apropiados[20]. Datos más recientes centran el interés en un posible paralelismo entre la TVPC y el Síndrome de Andersen-Tawil (LQT7), un trastorno hereditario arritmogénico causado por mutaciones en el gen KCNJ2[29–31]. El Síndrome de Andersen-Tawil se caracteriza por manifestaciones cardiacas (prolongación del intervalo QT, ondas U prominentes) y manifestaciones extracardiacas (Hay algunas alteraciones físicas, afectando a cabeza, cara y miembros; estas características frecuentemente incluyen micrognatia, orejas de implantación baja y clinodactilia). Se ha observado que algunos 12 individuos con Síndrome de Andersen-Tawil pueden desarrollar TV bidireccional[32], [33]. Sin embargo, el Síndrome de Andersen-Tawil actualmente se considera como un trastorno clínico claramente diferenciado, y que puede superponerse con la TVPC en casos raros, pues la presencia de manifestaciones extracardíacas, el riesgo baja de muerte súbita, y la falta de una correlación de las arritmias y la activación adrenérgica lo distingue de la TVPC. 3. Síndrome de Brugada El síndrome de Brugada se caracteriza por una anormalidad electrocardiográfica, que consiste en una elevación del segmento ST en la derivaciones V1 -V3, asociado con bloqueo incompleto o completo de rama derecha y onda T negativa[8][34]. Los síntomas incluyen síncopes, arritmias ventriculares, mareos y muerte súbita. La prevalencia de este síndrome se sitúa en torno a 1 de cada 2000 personas, y sus síntomas suelen aparecer alrededor de los 40 años. Se ha descrito una gran variabilidad geográfica, de forma que el síndrome parece ser mucho más frecuente en Asia que en Europa occidental o Norteamérica. De hecho, se considera que el síndrome es endémico en ciertas regiones del sudeste asiático, donde clásicamente se conoce como síndrome de la muerte súbita inexplicada (sudden unexplained death sindrome [SUDS]), también llamado bangungot (en Filipinas), pokkuri (en Japón) o lai tai (en Tailandia)[35]. Hasta un 30% de los casos están asociados con una mutación en el gen que codifica los canales de sodio (SCN5A)[36] (FIGURA 4). 13 Figura 4. Ilustración del potencial de acción transmembrana sobre el endocardio (Endo), Epicardio (Epi) y Miocardio (M) en pacientes sanos y en el Síndrome de Brugada, y su implicación en el ECG[37]. 4. QT Corto Desde finales del siglo XX se sospechaba la existencia de el Síndrome de QT corto[38][39]. Se ha relacionado con la presencia de fibrilación auricular familiar, síncope y muerte súbita[40], con alta incidencia en la infancia y adolescencia. Se demostró la causalidad genética en mutaciones que suponen la ganancia de función de canales de potasio[40] o pérdida de función en canales de calcio tipo L[41] (FIGURA 5). Figura 5. Ilustración de la acción de los distintos canales iónicos relacionados con los SQTC, y superposición del momento del potencial de acción transmembrana cardiaco donde influye, y el resultado en el ECG[42]. 14 5. Otras Canalopatías  Síndrome de Repolarización Precoz Recientemente se ha relacionado un patrón electrocardiográfico clásicamente considerado como benigno, la repolarización precoz (elevación del punto J de más de 0,1 mV en derivaciones inferiores o laterales)(FIGURA 6), con la FV idiopática[43], lo que permitiría la explicación de un número no despreciable de fallecimientos por MS con “autopsia blanca”. Además, se ha comunicado una aumento de la incidencia de arritmias ventriculares en pacientes con Angina Vasoespástica[44], Infarto de Miocardio[45] y en general en relación a eventos coronarios[46], en aquellos sujetos con elevación del punto J. Esta enfermedad presenta un alto grado de solapamiento con el Síndrome de Brugada, y esto ha llevado a algunos autores a agruparlos bajo el término de “Síndrome de la onda J”, que incluiría además a pacientes con FV idiopática y a pacientes con Cardiopatía estructural que presenten este patrón[47], a la espera que posteriores investigaciones diluciden los puntos clave que permitan aclarar las diferencias y las similitudes fisiopatológicas de estas enfermedades. Figura 6. Imagen electrocardiográfica característica de una elevación significativa del punto J, en una derivación inferolateral. 15  Fibrilación Auricular Familiar Se ha reportado una asociación familiar de alta incidencia de Fibrilación Auricular, sobre todo de inicio en personas jóvenes[48], en relación a mutaciones en los canales de potasio[49]. La prevalencia de esta asociación familiar es, sin embargo, muy baja[50].  Disfunción del Nodo Sinusal Mutaciones en genes que codifican canales iónicos cardiacos (SCN5A –Ina current-, HCN4 –If current-, KCNQ1 –Iks current-, GJA5 –Uniones GAP-, ANK2 – ankirinay EMD-emerina-) han sido asociadas con formas familiares de Disfunción del Nodo Sinusal, muchas de las cuales muestran una propensión a la Fibrilación Auricular[51–54].  Defectos del sistema de conducción Han sido descritas formas raras de asociación familiar de Bloqueo Auriculoventricular, en relación a mutaciones en los genes SCN5A y KCNJ2. Además, mutaciones en el gen PRKAG2 han sido descritas en pacientes con Wolf-ParkinsonWhite y Bloqueo AV[55], [56].  Extrasistolia multifocal asociada a las fibras de Purkinje Muy recientemente se ha propuesto como nueva canalopatía asociada a mutaciones en el gen SCN5A un fenotipo caracterizado por un ritmo de la unión de QRS estrecho y ritmo sinusal que compiten con frecuentes extrasístoles ventriculares con morfología de bloqueo de rama derecha y/o izquierda en 21 individuos. 6 presentaban Miocardiopatía Dilatada, 9 arritmias auriculares y 5 presentaron MS. Los EEF demostraron origen en las fibras de Purkinje y buena respuesta a la quinidina[57]. 22 Figura 9. Figura del estudio de Hayashi y Cols. donde describen, en función del uso o no de betabloqueantes: A. La densidad de incidencia de MS, recuperada o no (Fatal or near fatal events) y B: La densidad de incidencia de síncope, descarga apropiada de DAI o MS, recuperada o no (Cardiac events). [79]. La principal limitación es que en este estudio el tratamiento no está randomizado, estandarizado ni protocolizado. Además, tal y como reflejan en sus limitaciones, la participación de familiares es voluntaria, lo que supone un sesgo potencial, quizás, al tener sujetos más sintomáticos o con familiares próximos con MS. Estudiando a familiares de pacientes con TVPC, Haugaa y colaboradores[80] encontraron una alta prevalencia de arritmias inducidas por el ejercicio en bicicleta (excepto ergometría en tapiz rodante en 4 menores de 13 años), con hasta un 77% de pacientes con arritmias ventriculares en la prueba basal (cualquier arritmia ventricular), demostrando la utilidad de un programa de screening genético en familiares de pacientes con TVPC. Además, constataron una disminución de la cantidad y complejidad de las arritmias, y de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo, con el uso de betabloqueantes (aunque no reportan más que los datos de la prueba pre y post betabloqueantes). En 30 sujetos positivos familiares de pacientes con TVPC, 8 habían presentado síncopes de esfuerzo previamente, 2 estaban diagnosticados de epilepsia y la mitad no habían presentado síntomas. Falleció de MS un paciente en el seguimiento, el único que tomaba Propranolol, aunque no aportan más datos. Implantaron DAI a 3 pacientes y ninguno presentó descargas apropiadas, aunque uno presentó 3 descargas inapropiadas[80]. 23 En 2012, nuevamente por el grupo de Leenhardt en Francia, se publicó un artículo sobre el valor de la prueba de esfuerzo como pronóstico de eventos en 32 portadores de mutaciones de TVPC asintomáticos[81]. Se observó un peor pronóstico en pacientes con arritmias en la ergometría en relación a los que no las presentaban (35% Vs 16%, p=0,16, FIGURA 10), independientemente de que estuvieran tratados o no con betabloqueantes (FIGURA 11 A y B), aunque éstos las disminuían y mejoraban claramente el pronóstico. Figura 10. Figura del estudio de Hayashi y Cols. donde describen los resultados del seguimiento de los sujetos de su estudio en función de la presencia de arritmias en el test de esfuerzo basal. La densidad de incidencia de síncope, descarga apropiada de DAI o MS, recuperada o no (Cardiac events) está representada [81]. 24 Figura 11. Figura del estudio de Hayashi y Cols. donde describen los resultados del seguimiento de los sujetos de su estudio con (A) o sin (B) arritmias en el test de esfuerzo basal en función de si estaban o no tratados con betabloqueantes. La densidad de incidencia de síncope, descarga apropiada de DAI o MS, recuperada o no (Cardiac events) está representada [81]. Este estudio centra certeramente el foco de atención sobre la utilidad de la prueba de esfuerzo en el diagnóstico de la TVPC, que cifran en un 25% de los genotipados positivos, y entran en la discusión del umbral de arritmias en la prueba de esfuerzo, que ellos consideran óptimo en la presencia de alguna arritmia compleja (bigeminismo, dupletas o TV), con una Sensibilidad del 50% y una Especificidad del 97%, en contra de los estudios iniciales que se limitaban a taquicardias reproducibles, que en este estudio fue presentada por 2 de los 9 sujetos asintomáticos que posteriormente presentaron eventos[81]. Abogan sin embargo por no incluir los EV, en base a una reducción de la especificidad del diagnóstico del 97 al 91%. Además, comentan que 2 portadores asintomáticos presentaron eventos en el seguimiento con una prueba basal sin arritmias. En contra de la repetidamente nombrada – pero no sólidamente evidenciada – utilidad de la infusión de catecolaminas para el diagnóstico de la TVPC[82], en 2012 se publicaron 2 estudios que comunicaron escasa utilidad de la infusión de catecolaminas debido a una muy baja sensibilidad[83][84] y especificidad[84] para el diagnóstico de la TVPC, en comparación con el test de esfuerzo. Es de destacar que a pesar de la recomendación de implante de DAI en pacientes con TVPC y síncope o TV sostenida documentada a pesar de tratamiento 25 betabloqueante[85], varios artículos han publicado casos de ineficacia del DAI para el tratamiento de arritmias malignas[86], y su posible efecto deletéreo y proarrítmico en caso de descargas inapropiadas[87], [88]. Para finalizar esta revisión crítica de la bibliografía, es de resaltar un artículo de 2012 por A. Leenhardt y cols., que supone la revisión más reciente y exhaustiva sobre la TVPC[82]. Como elementos a destacar, que se asumen como ciertos en base a la literatura previamente descrita, destaca la definición de la TVPC en función de la reproducibilidad de arritmias ventriculares con el esfuerzo o con la infusión de catecolaminas (lo que podríamos denominar el Fenotipo TVPC) – por tanto asumiendo un papel cierto de dichas infusiones; además, a pesar de describir holgadamente el papel de la genética en esta enfermedad -, resaltando la evidencia de un pequeño grupo de pacientes sin fenotipo TVPC pero que presentan mutaciones asociadas a la TVPC (lo que podríamos denominar el Genotipo TVPC), lo que no implica una protección de la TV polimórficas y la MS. Sobre el tratamiento destaca el posible papel del Nadolol como betabloqueante de elección (referencia además en un Adendum un estudio en ratas que muestra una posible mejor respuesta del Carvedilol en comparación con el Metoprolol o el Bisoprolol[89]), pero destacando que debe ser a dosis altas y cuidar el cumplimiento terapéutico – comenta la necesidad de evaluación de la efectividad del tratamiento betabloqueante en series más amplias -. Recomienda así mismo los betabloqueantes en familiares asintomáticos con genotipo TVPC incluso sin arritmias en la prueba de esfuerzo. Sugiere que la completa supresión de EV no es necesaria, y que sólo sería necesario incrementar el tratamiento si aparecen en la prueba de esfuerzo o Holter (no queda claro) dupletas o arritmias ventriculares más complejas. 26 3. Bases Genéticas En 2001, el receptor cardiaco de Rianodina (RYR2) fue identificado como el gen que está vinculado a la TVPC[68] Poco después, se demostró que la Calsecuestrina (CASQ2) estaba implicada en la forma recesiva de la misma enfermedad[71]. Quedó claro que las anomalías en la regulación del calcio intracelular podrían alterar profundamente las propiedades electrofisiológicas del corazón. Actualmente se considera que, en presencia de fenotipo sugestivo, el rendimiento del diagnóstico genético para encontrar alguna mutación causal es del 60-70%[90], considerándose coste-efectivo[91] (64% en presencia de un fenotipo característico, 14% en presencia de fenotipo borderline[92]), con un nivel de recomendación I para el estudio en esta población de los genes RYR2 y CASQ2, así como para el estudio de los familiares una vez una mutación es conocida[90]. I. RYR2 Hasta un 60% de los pacientes con TVPC presentan mutaciones en el receptor cardiaco de la Rianodina[70], codificado por el gen RYR2. Este gen está compuesto por 105 exones, y es uno de los mayores canales iónicos, con un tamaño de 4,967 aminoácidos (565 KDa)[78]. Se localiza en la membrana del RE y controla la liberación de calcio y por extensión la contracción cardiaca. Tras el descubrimiento inicial de la mutación causal de la TVPC y hasta hoy, más de 150 mutaciones han sido asociadas a esta enfermedad en este gen[70]. Sin embargo, menos de un 15% de ellas han sido reportadas con estudios in vivo: la patogenicidad ha sido asumida en base a la asociación a sujetos enfermos y su ausencia en sanos/controles. La mayoría de las mutaciones publicadas se distribuyen en 3 regiones específicas de la proteína. En base al potencial rol patofisiológico de estas zonas calientes “hot spots”, se les ha denominado dominios I (N-terminal), II (intermedio) y III (C-terminal)[70]. Se ha publicado que portadores de mutaciones en el dominio C-terminal, en comparación a aquellos con mutaciones en el dominio N-terminal, presentan una probabilidad mayor de taquicardias ventriculares no sostenidas[93]. Este gen comparte cerca de un 70% 27 con otras 2 isoformas de RYR en mamíferos[94]: El RYR1 y el RYR3. Una agrupación similar de mutaciones patogénicas se observa entre las publicadas en el gen RYR1, que codifica el receptor muscular estriado de la Rianodina y que es activado directamente por el ICaL (Cav 1.1) para liberar calcio del RE durante la contracción, y cuyas mutaciones se asocian a Hipertermia Maligna y Miopatía de Core Central[95]. II. CASQ2 y TRDN El porcentaje de pacientes con mutaciones en CASQ2 o TRDN es <5%. El papel de la Calsecuestrina en la generación de la TVPC no es completamente entendido, con datos contradictorios. Actualmente se sabe que el papel de la CAS2 para la liberación (tiene un papel en su modulación) y el almacenamiento del calcio durante el ciclo excitación-contracción es en gran parte prescindible[96], [97]. El principal rol de la CASQ2 se relaciona con la protección del corazón contra la liberación prematura de calcio y las arritmias desencadenadas. Además, tanto la triadina como la calsecuestrina cardiacas son importantes para la organización estructural del RE. En particular, la ablación de la triadina en modelos experimentales causa una reducción del 50% de la extensión de microdominios de unión RE-membrana, lo que afecta al mecanismo de excitación-contracción en el nivel de los miocitos. En este contexto parece que las catecolaminas podrían normalizar la función contráctil mediante el aumento de la corriente de calcio (ICaL) y el contenido de calcio dentro del RE, acosta de un mayor riesgo de liberación espontánea de calcio, lo que explicaría la etiopatogenia de las mutaciones de triadina[97]. III. Otros genes Se han publicado mutaciones del RYR2 asociadas a Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho (DAVD-2)[98], aunque la ausencia de cardiopatía estructural deja al menos como dudosa la clasificación de esta mutación como causante de DAVD. Existen al menos un 30% de pacientes en los que no se encuentra mutación. Recientemente se ha identificado una mutación en el gen KCJN2[99], un canal de 28 potasio, en pacientes con características parecidas a TVPC, aunque bien podrían ser un fenotipo superpuesto con el SLQT. IV. Ciclo del Calcio en el Miocardiocito La llegada del potencial de acción a los túbulos T de los miocardiocitos (invaginaciones de la membrana) inicia el proceso de liberación de calcio inducida por calcio. La disposición ultraestructural es fundamental. El RE y la membrana celular quedan muy próximas en ciertas zonas, a una distancia de 10–12 nM constituyendo la hendidura diádica, un microdominio de unión entre membranas con alta densidad de canales de calcio tipo L (ICaL) y Canales de intercambio Sodio-Calcio (NCX) en la membrana celular, y una alta densidad de complejos receptores de rianodina en la membrana del RE[100]. El potencial de acción activa los ICaL (canales de calcio dependientes de voltaje), que genera una pequeña corriente de calcio. En este microdominio, esta pequeña cantidad de calcio provoca la apertura de varios canales (compuestos por tetrámeros) de complejos RYR2 en el RE, lo que resulta en una liberación del calcio del RE, que finalmente permite la contracción muscular[96]. El calcio liberado se une a la Troponina C, causando una cascada de cambios conformacionales en los miofilamentos (Troponina C que mediante la modificación de la Troponina I genera un desplazamiento de la Troponina T, que a su vez desplaza a la Tropomiosina, que deja de inhibir –situación basalla interacción Actina-Miosina), y en última instancia, la contracción muscular. Durante la fase de relajación, la liberación de calcio del RE se termina, y pasa a ser reintroducido de nuevo al RE mediante un mecanismo dependiente de energía llevado a cabo por las SERCA (Ca2 RE-ATPasa), o expulsado de la célula mediante el NCX (cotransportador reversible, bidireccional) reduciendo efectivamente la concentración citosólica de calcio, permitiendo la disociación de los miofilamentos y finalmente la relajación muscular[96]. 29 V. Arritmogénesis mediada por el Calcio El mecanismo mediante el que el exceso de calcio desencadena arritmias ventriculares en la TVPC no es completamente conocido. Sin embargo, existen sólidas evidencias de que una fuga (secundaria a un RYR2 defectuoso, en el contexto de aumento del tono simpático) de calcio a través del RYR2 generará una concentración de calcio relativamente elevada en la hendidura diádica durante la diástole cardiaca. La alta concentración de intercambiadores bidireccionales Na-Ca (NCX) daría lugar a una corriente localmente elevada de entrada de iones sodio, lo que generaría la despolarización de toda la célula. Formalmente supone la generación de un Postpotencial tardío inducido por actividad desencadenada[100][101], [102]. Parece que la fuga de calcio a través del RYR2 defectuoso está directamente relacionada con la concentración de calcio del RE, y que dicha concentración aumenta en situaciones de tono simpático elevado, a través de la señalización de la vía PKAFosfolambano[96] (FIGURA 13). Figura 12. Representación del proceso de liberación de calcio mediada por calcio en una situación normal (izquierda) y patológica (derecha). Destaca que el aumento de la concentración intra-RE en situaciones de estrés, y en presencia de un RYR2 defectuoso, puede degenerar en Postpotenciales tardíos (DAD) y actividad desencadenada, que eventualmente pueden degenerar en arritmias complejas y MS[96]. 30 En este complejo sistema existen múltiples actores candidatos a jugar un papel modulador, aumentando o disminuyendo la magnitud del estímulo simpático, fundamentalmente favoreciendo o contrarrestando la fosforilación de los “actores principales”: El RYR2 y la SERCA (FIGURA 13). De ellas, muchas proteínas se asocian directa o indirectamente con el dominio N-terminal de RyR2, incluyendo la calstabin-2 o FKBP12.6[103], la proteína kinasa A (PKA)[104], La calcio/calmodulina dependiente de kinasa II (CaMKII)[105], la fosfodiesterasa 4D3 (PDE4D3)[106], la calmodulina (CaM)[107][108], las proteínas fosfatasas 1 y 2A (PP2A y PP1), y la sorcina(SRI)[109]. Por otra parte, la calsecuestrina, la junctina, y la triadina están vinculadas al dominio C-terminal de RYR2[95]. Figura 13. Proteínas relacionadas con el complejo receptor RYR2, eventualmente candidatas a justificar TVPC con estudio genético negativo para los genes habituales[95][110]. Ver texto. VI. Células de Purkinje Existe una evidencia creciente de que la sobrecarga de calcio basal y bajo estímulo simpático es mayor en las células de Purkinje que en el miocito ventricular[111], y se postula con su papel preponderante en la generación de arritmias en la TVPC[112]. De hecho, el sistema His-Purkinje es el sustrato fundamental responsable de las taquicardias bidireccionales típicas de esta enfermedad[113]. 31 4. Presentación Clínica La TVPC se presenta clínicamente en forma de mareos, palpitaciones, síncope, MS recuperada o MS[60]. Es más sintomática y con peor pronóstico en hombres[68]. En la mayoría de los casos de MS documentados, existían síntomas previamente, aunque hasta en un 30% de los casos, la MS es la primera manifestación de la TVPC[68]. La edad media del comienzo de los síntomas ha sido establecida en los 12 años[73], [79], pero la edad del primer síncope puede ocurrir en ocasiones en la edad adulta[60]. Aproximadamente el 30% de los individuos afectos presenta síntomas antes de los 10 años, y hasta un 60% habrá presentado al menos un síncope, y el 80% algún síntoma, antes de cumplir 40 años[73]. La historia familiar en estos pacientes suele mostrar casos familiares de MS en jóvenes[82]. El ECG basal es característicamente normal[60], [68]. No se ha descrito esta enfermedad como parte de ningún síndrome con afectación multiorgánica. 5. Diagnóstico El diagnóstico de la TVPC es un desafío. El ECG, la ecocardiografía y los estudios electrofisiológicos son con gran frecuencia completamente normales[60]. Sin embargo, los test de esfuerzo pueden mostrar frecuentemente arritmias ventriculares que se incrementan progresivamente en la medida que aumenta el grado de esfuerzo, presentando extrasístoles ventriculares (EV) aislados, posteriormente bigeminismo ventricular, duplas, TV no sostenidas y TV sostenidas mono y polimórficas que característicamente son bidireccionales[60], [62], [66], [79], [81], [96]. Esta secuencia es similar a los registros en la vida real, y eventualmente puede degenerar en fibrilación ventricular y muerte súbita[73] [FIGURA 14] 38 experimentales[117][118] y eficacia en modelos animales[116]. Recientemente Van der Werf y cols. publicaron un efecto beneficioso neto al añadir este fármaco a 33 pacientes con TVPC e inadecuada supresión de arritmias ventriculares con betabloqueantes[119], utilizando para cuantificarlas un Score de arritmias cualitativo[119] (en función de la más compleja arritmia ventricular registrada). IV. Calcioantagonistas El Verapamil ha mostrado tener efectos beneficiosos en algunos pacientes con TVPC y dosis mayor tolerada de betabloqueantes reduciendo la carga arrítmica, en un corto periodo de seguimiento[120], [121]. V. Denervación Simpática En 2008 se publica como “brief report” la experiencia inicial la denervación simpática cardiaca[122] en 3 casos con TVPC: un paciente con DAI y una descarga apropiada a pesar de betabloqueantes (Propranolol) a dosis máximas; otro con DAI y múltiples descargas a pesar de Propranolol y Mexiletina (un bloqueador de los canales de sodio); y otra con arritmias complejas a pesar de Metoprolol a dosis altas, sin eventos pero muy sintomática. Los autores concluyen que es una técnica factible y eficaz para pacientes con arritmias a pesar de tratamiento médico intensivo. Posteriormente otros estudios, igualmente con casuística escasa, han llegado a conclusiones similares para la simpatectomía por videotoracoscopia[123], [124]. Existe además un caso reportado con experiencia positiva de bloqueo epidural torácico, en el contexto de una tormenta arrítmica en una niña de 2 años, con vistas a una posterior simpatectomía[125]. VI. Otros Además de los mencionados, se ha sugerido la posible utilidad de la Propafenona[117] (un antiarrítmico I-C, con un efecto similar a la Flecainida), el 39 Dantroleno[126] (disminuyendo la fuga de calcio mediante la estabilización del RYR2), el JTV519[127], [128] (aumenta la unión de la caltabina-2 –FKBP 12.6al RYR2) y el KN93[129] (inhibidor de la Kinasa dependiente de calcio/calmodulina II), en el tratamiento de la TVPC. La evidencia más allá de la eficacia subóptima de los betabloqueantes en esta enfermedad es escasa. Queda por tanto de manifiesto la importancia de protocolizar las actuaciones terapéuticas en los sujetos con Fenotipo TVPC y/o con genotipo TVPC, pues hasta ahora sólo tenemos series reducidas, y que abarcan varias mutaciones, en varias familias, con el objetivo de ampliar y mejorar nuestros conocimientos sobre el tratamiento de esta enfermedad. 7. Pronóstico Son escasos los estudios con datos pronósticos en la TVPC. La incidencia de MS recuperada o no a 4 y 8 años sin tratamiento betabloqueante se ha establecido en un 18% y un 25% respectivamente, y de un 33% y 56% a 4 y 8 años la incidencia de MS recuperada o no, descarga apropiada del DAI o Síncope[79]. El tratamiento con betabloqueantes se asocia a una menor incidencia de Síncope, descarga apropiada y/o MS recuperada o no en pacientes con TVPC y un grupo de familiares de estos pacientes donde la mayoría presentaban un genotipo TVPC[79], con una reducción significativa pero subóptima a un 1% y un 11% (MS recuperada o no a los 4 y 8 años, respectivamente) y un 8% y 27% (MS recuperada o no, descarga apropiada del DAI o Síncope a los 4 y 8 años, respectivamente). En comparación con el Síndrome LQT1, el pronóstico es peor, con una tasa de eventos cardiacos mayor a largo plazo (>50% Vs 20%), en pacientes que toman tratamiento betabloqueantes (FIGURA 16 - Base de datos TRIAD)[91]. 40 Figura 16. Supervivencia libre de eventos en sujetos con tratamiento betabloqueante en la TVPC y el LQT1, que muestra la alta tasa de recurrencias de la TVPC. Datos de la base de datos TRIAD (Transatlantic Registry of Inherited Arrhythmogenic Diseases)[91]. En este estudio se concluye que no hay diferencias pronósticas entre lo que denominan probandos (sujetos índice con TVPC, genotipo y fenotipo TVPC) y el grupo de familiares (un grupo heterogéneo con un 20% que no realizó prueba de esfuerzo basal, y de los 40 que la realizaron, 23 presentaron arritmias diagnósticas de TVPC–en el criterio de ese estudio-, con 11/51 que habían presentado síntomas previos al diagnóstico, y en 34 de los 41 familiares que se realizaron estudio genético se encontraron mutaciones relacionadas con TVPC - genotipo TVPC -). Con respecto a marcadores pronóstico, se ha publicado que el inicio temprano de los síntomas se asocia a un mal pronóstico[60], así con el diagnóstico a más temprana edad[79], en lo que parece un marcador de gravedad de la enfermedad. Sin embargo, se ha publicado en una de las familias de un estudio[80], ocho miembros habían muerto previamente de repente entre los 10 y 43. Dos de ellos murieron a una edad de 31 y 43 años, respectivamente. Estos hallazgos sugieren que tanto las medidas de tratamiento como las de prevención deben continuar en los portadores de mutaciones adultos. Por otra parte, se ha comunicado que los varones presentan 4 veces más probabilidad de incidencia de síncope[73], 41 La presencia de arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo se asocial a un peor pronóstico, de forma independiente al uso de betabloqueantes[81], sobre todo si son complejas[79]. Sin embargo, en relación a su ausencia, de forma repetida se han publicado datos incompatibles con la consideración de sujetos sin arritmias y con genotipo TVPC como exentos de riesgo[73], [74], [79], [81]. De hecho, en un grupo con fenotipo TVPC, presentar un genotipo TVPC es un factor de mal pronóstico[73]. El desarrollo de la genética nos está revelando nuevas poblaciones de portadores asintomáticos positivos para mutaciones relacionadas con la TVPC. Es en estos portadores asintomáticos en los que constituye un reto interpretar las implicaciones clínicas de una mutación en dicho gen. No existen en la actualidad estudios en los que se puedan establecer marcadores electrocardiográficos que nos indiquen qué portadores van a tener un peor pronóstico. Tampoco existen estudios clínicos actualmente que impliquen a varias mutaciones en el mismo paciente en la TVPC. Recientemente Dybkova y cols.[130] establecen como la diferente expresión de la proteína CaMKIIδc (una hipotética 2ª mutación en un gen candidato), cambia el pronóstico de las arritmias en ratones con TVPC, concluyendo que CaMKIIδc contribuye a la desestabilización de receptores cardiacos de rianodina mutados. Constituye todo un reto por tanto encontrar marcadores pronósticos que nos ayuden a orientar a todos aquellos pacientes que sean portadores de una mutación relacionada con la TVPC. 42 D.Una gran Familia en Gran Canaria con alta incidencia de Muerte Súbita 1. Estudio Genealógico Entre 1994 y 2007, cuatro familias aparentemente no relacionadas del sur de la isla de Gran Canaria (España) habían sido investigadas debido a 11 MS relacionadas con esfuerzo en individuos jóvenes (19±7a; rango 9-37), con corazón estructuralmente normal. Mediante un inmenso estudio genealógico, utilizando registros parroquiales, documentos censales, sucesos en periódicos de hemeroteca y registros directos de personas longevas fue posible realizar un árbol genealógico de más de 2500 miembros de una misma familia, con un antepasado común nacido en San Bartolomé de Tirajana, un pueblo de Gran Canaria, en 1749 (FIGURA 17)[131]. Figura 17. Árbol familiar parcial de la gran familia de Gran Canaria, sobre un mapa de ubicación espacial de Gran Canaria y la fecha de nacimiento del primer probable portador [131]. 43 Se sospechó como causa la Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica en base a los eventos y las características de los individuos afectos. Se tomaron muestras biológicas de algunos fallecidos y de familiares, y se realizó un estudio genético, a través del que finalmente se descubrió la presencia de una mutación en el gen del receptor de la Rianodina cardiaco RyR2 (p.G357S), de transmisión autosómica dominante, como posible causa de los eventos en la población objeto de estudio. 2. Mutación RyR2 (p.G357S) La mutación p.G357S fue descrita en 2009 como relacionada a la TVPC[70], pero no hay datos de correlación genotipo-fenotipo se ha publicado sobre la mutación hasta la fecha, con sólo una publicación tipo “Case Report” sobre la muerte de un adolescente en una situación de estrés, en Estados Unidos[132]. Además, no se han publicado datos sobre su patogenicidad. Existe una analogía entre el RYR2 y el RYR1 (Receptor de la Rianodina de músculo estriado). Mutaciones en la RYR1 dan lugar a Hipertermia Maligna y Miopatía de Core Central[95]. Priori y cols. utilizan este tercer argumento de forma general como base de la patogenicidad del RYR2. Pero sobre esta mutación vamos más allá, pues en 2010 el grupo de Filip Van Petegem, en un artículo publicado en Nature[133], analizando la homología tridimensional de los segmentos N-terminal de, entre otros RYR1 y RYR2, encontró que el residuo de aminoácido G-341 ocupaba exactamente la misma posición tridimensional que el residuo de aminoácido G-357. (FIGURA 18) Y es más, una mutación de ese aminoácido, la G341R, había sido previamente relacionada como causa de Hipertermia Maligna, desde 1994[134]. 44 Figura 18. A. Estructura tridimensional del receptor de Rianodina, con su dominio N-terminal coloreado de verde, azul y rojo [133]. B. Zoom y localización tridimensional exacta compartida por los aminoácidos homólogos G357 en el RYR2 y G341en el RYR1, tal y como se demuestra en la superposición de los residuos de aminoácidos en función de la ubicación tridimensional (D), en la que las áreas sombreadas crresponden a residuos conservados en el RYR de ratón (rab), RYR1, RYR2 y RYR3[133].Los residuos en rojo indican mutaciones asociadas a patología en la literatura. A la izquierda de D se observa la concordancia en la posición de residuos cuyas mutaciones son patogénicas – Las dos “G” en rojo -. [133]. C. Representación tridimensional (Tomado de Wikipedia®) de los aminoácidos Glicina (G) y Serina (S), involucrados en la mutación RYR2 p.G357S[70]. 3. Protocolo de Seguimiento y Tratamiento Bajo el auspicio del Servicio Canario de Salud se diseño y aprobó un protocolo de Seguimiento y Tratamiento de portadores de la mutación RYR2-G357S, y se constituyó la "Comisión técnica de seguimiento Clínico del Programa de Diagnóstico Precoz de Cardiopatía Familiar con alto riesgo de Muerte Súbita", formada por un grupo de expertos locales. Dicho protocolo fue aprobado por los Comités Éticos de las instituciones afiliadas, y todos los sujetos (o sus tutores) que aceptaron participar firmaron un consentimiento informado. La base del protocolo, que se desarrollará posteriormente en la metodología de esta tesis doctoral, fue el uso de BB en todos los sujetos portadores, revisiones cada 3 meses con Holter de 24 horas y Ergometría, que a su vez permitiría el ajuste de tratamiento (aumentar el BB o cambiarlo) si no se cumplía el objetivo clínico: Ausencia de cualquier AV en la ergometría y FC objetivo igual o inferior al 80% de la FCMT. 45 HIPÓTESIS El estudio retrospectivo de los sujetos fallecidos, los portadores vivos y los controles ayudará a caracterizar a la TVPC. La comparación entre las AV en la PE, las AVC en la PE y el Holter de 24 horas permitirá identificar la prueba diagnóstica de mayor rendimiento en la TVPC. La titulación de los Betabloqueantes siguiendo unos parámetros establecidos por un protocolo de tratamiento y seguimiento mejorará el pronóstico en una población de sujetos portadores de una mutación relacionada con la TVPC. El seguimiento protocolizado de sujetos portadores de una mutación relacionada con la TVPC permitirá identificar elementos con valor pronóstico y terapéutico, y eventualmente mejorar la asistencia a esta población. 46 OBJETIVOS 1. Describir las características clínicas de 216 portadores de la mutación genética RYR2 (p.G357S), asociadas a TVPC. 2. Comparar el grupo de portadores positivos con respecto a un grupo control, cara a definir de forma más precisa el diagnóstico de la TVPC. 3. Evaluar los resultados que el protocolo de seguimiento y tratamiento en una población con la misma mutación para la TVPC, con especial atención a los eventos cardiacos, los síntomas, la utilidad de los test y el tratamiento. 4. Identificar marcadores pronósticos de riesgo en esta población. 47 MATERIAL Y MÉTODOS A. Planteamiento Metodológico Esta tesis doctoral se basa en un estudio inicial, descriptivo y retrospectivo, comparando las características clínicas basales o previas al diagnóstico o reclutamiento de los fallecidos por MS, los portadores vivos y los controles. Este estudio inicial se continúa con otro descriptivo, observacional y transversal, que implica la comparación de dos test diagnósticos (Prueba de Esfuerzo en tapiz rodante y Holter de 24-h) mediante un grupo de “casos” compuesto por portadores vivos y un grupo de “controles” compuesto por familiares genéticamente negativos. Posteriormente se lleva a cabo un estudio de descriptivo de intervención y prospectivo, sin grupo control, en los portadores vivos que acceden a someterse al Protocolo de Tratamiento y Seguimiento. B. Población Objeto de estudio Entre diciembre de 2007 y febrero de 2012 un total de 1404 sujetos miembros de una gran familia identificada en un estudio genealógico [131] se sometieron a un análisis genético (C. Bosch y cols, Girona). Como resultado del mismo, doscientos dieciséis portadores de la mutación p.G357Sen el gen RYR2 fueron identificaron: 179 portadores vivos, 6 portadores fallecidos por MS, 1 portadora con una MS recuperada y 30 personas fallecidas por MS, sin confirmación genética disponible, pero con una probada alta probabilidad de relación con TVPC (muertes repentinas, durante esfuerzo y documentadas). Se establecieron como una población diferenciada a los fallecidos por MS y a los portadores vivos. 54 RESULTADOS A. Características Basales de los Sujetos Objeto de Estudio Desde Diciembre de 2007 hasta Febrero de 2012, un total de 1404 sujetos, miembros de una gran familia con múltiples casos de MS en relación con esfuerzo o emoción en jóvenes sin cardiopatía estructural, se realizaron análisis genéticos. Se identificaron 216 sujetos en relación a una mutación RYR2 p.G357S:  36 MS (17%): 6 con test genético positivo y 30 sujetos no genotipados pero con un elevado nivel de sospecha de MS (familiar de primera generación positivo para la mutación RYR2 p. G357S, situaciones del fallecimiento documentadas altamente sugestivas de MS en relación con esfuerzo o emociones intensas).  179 portadores vivos positivos para una mutación RYR2 p. G357S.  1 sujeto identificado en 2012, por MS recuperada, positivo RYR2 p. G357S. Las Características Basales se resumen en la TABLA 6. En el grupo de MS la edad media de fallecimiento fue de 18 años, la sintomatología previa referida fue muy frecuente, especialmente síncopes (73%), con una media de edad del primer síncope de 14 años. El 69% de ellos eran varones, ninguno estaba tomando beta-bloqueantes, y el 67% de los fallecimientos se asociaron con el ejercicio o emoción. Existían datos fiables sobre la sintomatología previa en 18 sujetos con MS (50%), y el 22% de ellos 55 murieron súbitamente como primera manifestación de la enfermedad. El 42% de los sujetos del grupo MS tenían un pariente en primer grado fallecido de MS. En comparación con los portadores vivos, el grupo de fallecidos por MS estaba compuesto en una mayor proporción por hombres, habían presentado más frecuentemente síntomas con anterioridad, eran más jóvenes. Hubo una diferencia no estadísticamente significativa en la edad al momento del primer síncope. En comparación con los controles, el grupo de portadores vivos no presentaba diferencias en cuanto a síntomas, síncopes o edad del primer síncope. Sin embargo, presentaban una frecuencia cardiaca basal sin tratamiento betabloqueante significativamente menor. MS (n=36) Portadores Vivos (n=179) Controles (n=71) MS/Portadores P valor Port./Controles P valor Edad (media±DE)* 18,1±8,8 ** 38,5 ±20,8 31,3±14,0 <0,001b 0,009b Sexo Hombres (%) 69,4 44,1 42,3 0,006b 0,787b Síntomas (%) 75 25,9 17,1 <0,001a 0,145a Mareos (%) 14,3 10,0 1,4 0,642c 0,023a Síncopes (%) 73,7 17,9 15,7 <0,001c 0,690a Edad del Primer Síncope (media±DE) 14,1±6,5 24,7±17,5 27,5±15,4 0,286 d 0,406 d FC Holter*** 71±10,6 76,3±10,2 0,011 b FC ECG**** 73,99±14,3 80,6±15,2 0,002b Tabla 6. Descripción pormenorizada de las características basales en el estudio retrospectivo. MS: grupo de sujetos fallecidos súbitamente. Port.: Portadores. a Chi-cuadrado. bT de Student. c Test Exacto de Fisher. dTest de la U de Mann-Whitney.*Edad de fallecimiento o de diagnostico genético. **Rango [5-42]. *** Holter-24h basal. ****ECG basal. FC: frecuencia cardiaca. Los portadores vivos presentaban una frecuencia cardiaca significativamente menor que los controles, estimada mediante la frecuencia cardiaca media en Holter de 24h y ECG basal(TABLA 7). Dentro del grupo de los portadores vivos que se realizaron un Holter de 24-H, no hubo diferencias en cuanto a la frecuencia cardiaca media, mínima o máxima, en relación a la presencia de síntomas (mareos o síncope) previo al diagnóstico o durante el seguimiento. 56 No síntomas antes (N=100) Síntomas antes (N=35) P* FCmed 71,12 70,57 0,794 FCmin 46,21 45,34 0,459 FCmáx 127,28 127,66 0,920 No síntomas durante (N=114) Síntomas durante (N=19) P* FCmed 70,88 70,63 0,926 FCmin 45,82 46,11 0,871 FCmáx 126,68 129,84 0,499 No síntomas en cualquier momento (N=88) Síntomas en cualquier momento (N=47) P* FCmed 70,92 71,09 0,932 FCmin 46,06 45,85 0,864 FCmáx 126,47 129,09 0,446 Tabla 7. Frecuencia cardiaca basal en portadores vivos según la presencia de síntomas: antes, durante el seguimiento y en cualquier momento. FCmed: Frecuencia cardiaca promedio, FCmin: Frecuencia cardiaca mínima, FCmáx: Frecuencia cardiaca máxima. N: sujetos disponibles para el análisis. *t de Student. B. Diagnóstico de TVPC 69 de los 150 portadores (46,3%) presentaron arritmias ventriculares (AV) en la Prueba de Esfuerzo (PE) basal, sin tratamiento farmacológico, por 7 de 70 (10%) controles (P=<0,001). Si consideramos las AV en PE consecutivas, el porcentaje de sujetos con al menos una PE con VA sube al 76.2% (PE 1 - 5) y al 91.2% (PE 1 - 10) (TABLA 8). Si sólo consideramos la AV complejas (AVC, Bigeminismo ventricular, dupletas, TVNS y TV) 42 de los 150 portadores (28,0%) presentaron AVC en la PE basal, sin tratamiento farmacológico, por 1 de 70 (1,4%) controles (P=<0,001). Si consideramos las AVC en PE consecutivas, el porcentaje de sujetos con al menos una PE con CVA sube al 52.0% (PE 1 - 5) y al 74,5% (PE 1 - 10) (TABLA 8). 57 Arritmias Ventriculares Arritmias Ventriculares Complejas N n % N n % No Arritmias PE1 150 81 54,0 150 108 72.0 No Arritmias PE1-PE2 141 63 44,7 136 85 62,5 No Arritmias PE1-PE3 134 43 32,1 126 70 55,6 No Arritmias PE1-PE4 132 36 27,3 123 64 52,0 No Arritmias PE1-PE5 130 31 23,8 123 59 48,0 No Arritmias PE1-PE6 127 26 20,5 118 53 44,9 No Arritmias PE1-PE7 120 19 15,8 108 42 38,9 No Arritmias PE1-PE8 116 14 12,1 100 32 32,0 No Arritmias PE1-PE9 114 11 9,6 97 27 27,8 No Arritmias PE1-PE10 114 10 8,8 94 24 25,5 Tabla 8. Portadores sin arritmias en diez pruebas de esfuerzo (PE) consecutivas. N: sujetos disponibles para el análisis. n= sujetos sin arritmias en la prueba de esfuerzo. En relación a la capacidad diagnóstica de una única PE, la presencia de AVC es muy específica (97.7%) de TVPC, pero muy poco sensible (28%). Sin embargo, la utilización de las AV como umbral diagnóstico, aún mejorando la Sensibilidad (y a costa de una menor Especificidad) no permitiría diagnosticar ni a la mitad de los sujetos con un genotipo TVPC (TABLA 9). En el test basal, comparando la PE con dos umbrales diagnósticos diferentes, el Holter de 24 mostró una menor Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) (TABLA 9), con una precisión diagnóstica inferior. Test Basal AV-PE (n=220) AVC-PE (n=220) Holter (n=166) Sensibilidad (%) 46.0 28.0 21.6 Especificidad (%) 85.7 98,6 84.4 VPP (%) 87,3 97,7 85.3 VPN (%) 42,5 39,0 20.5 Precisión [S x (1-E)] 0,586 0,504 0,360 Tabla 9. Comparación entre la prueba de esfuerzo (PE) y el Holter de 24 horas para la detección de portadores de una mutación relacionada con la TVPC (150 portadores, 70 controles). n: sujetos disponibles para el análisis 58 C. Evaluación Prospectiva de las Intervenciones Terapéuticas 1. Desfibrilador Automático Implantable De acuerdo con el Grupo de Trabajo, se implantaron 40 DAI (22% de los portadores). 6 (15%) habían sido implantados antes del inicio del protocolo de tratamiento y seguimiento (Media de tiempo de implante antes de inicio de protocolo: 58,1 ±19,3 meses). Durante el seguimiento (portadores x meses= 1571,7 meses, Media/Mediana de seguimiento: 39,3/37,4 meses por sujeto), se implantaron 34 DAI, con un tiempo medio desde el diagnóstico al implante de 12,2 ±8,5 meses. Los motivos de implante fueron Presíncope (n=4, 10%), Síncope (n=20, 50%) y Arritmias Ventriculares Complejas (n=16, 40%), a pesar de tratamiento con betabloqueantes. 2. Eventos durante el seguimiento 2 sujetos fallecieron por causas no cardiacas durante el seguimiento (Leucemia - hombre de 23 años – y Tromboembolismo Pulmonar –mujer de 73 años -). Tras 4 años de aplicación del protocolo de tratamiento y seguimiento, con una mediana de seguimiento de 37 meses, no hubo ninguna MS en el grupo de portadores vivos bajo tratamiento. 3 MS (2 no recuperadas – 2 hombres de 16 y 31 años – y 1 recuperada – mujer de 37 años -) ocurrieron en portadores que habían rechazado el análisis genético y el tratamiento (FIGURA 19). Posteriormente al evento se comprobó que eran positivos para la mutación RYR2 p.G357S. 59 En relación a los eventos, en el grupo de portadores vivos bajo el protocolo de tratamiento y seguimiento, se contabilizaron 5 eventos en 4 sujetos durante los 4 años de seguimiento. Hubo 3 descargas apropiadas de DAI (2 debido a TV polimórfica y 1 debido a FV (303 lpm). Se detectaron 2 episodios de TV no sostenida, sin descarga del DAI. Además, se contabilizó durante este tiempo una descarga inapropiada. Todas las descargas, apropiadas e inapropiadas, ocurrieron en sujetos que por motivos personales habían dejado de tomar betabloqueantes. No se evidenció una mayor probabilidad de eventos en pacientes con DAI que en aquellos sin DAI (RR = 1.13 [IC: 0.36 - 3.60], p = 0.835). Figura 19. Gráfica que refleja la incidencia acumulada de fallecidos (eje vertical) por Muerte Súbita y episodios de Muerte Súbita recuperada (1 evento) en la familia objeto de estudio, en relación al año (eje horizontal). En azul los portadores fuera del protocolo, todos antes del inicio del protocolo, y aquellos que no se han identificado o han rechazado participar de él con posterioridad. En rojo los sujeto que siguieron el protocolo. No ocurrió ningún episodio de MS en este grupo. Entre paréntesis, número de sujetos conocidos en riesgo ese año. 21 23 25 27 29 31 33 35 37 1994 (171) 1995 (173) 1996 (175) 1997 (175) 1998 (175) 1999 (176) 2000 (175) 2001 (175) 2002 (174) 2003 (174) 2004 (175) 2005 (174) 2006 (175) 2007 (174) 2008 (175) 2009 (175) 2010 (174) 2011 (176) 2012 (177) Muerte Súbita Recuperada y No Recuperada PORTADORES FUERA PROTOCOLO PORTADORES DENTRO PROTOCOLO PROTOCOLO DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO 60 Sujetos con Síntomas o Eventos (%) Sujetos sin Síntomas o Eventos (%) 12.4 (n=19) 87.6 (n=134) Sujetos con MS 0 Sujetos con Descarga Apropiada (%) Sujetos con Descarga Apropiada con esfuerzo (%) Sujetos con Descarga Apropiada sin esfuerzo (%) Sujetos con TVS/TVNS sin descarga (%) 2.0 (n=3) 1.3 (n=2) 0.65 (n=1) 1.3 (n=2) Sujetos con Síncopes (%) Sujetos sin Síncopes (%)  Síncopes con esfuerzo  Síncopes sin esfuerzo  Síncopes con y sin esfuerzo  Síncope vasovagal 7.2 (n=11) 92.8(n=142) 3.9 (n=6) 1.9 (n=3) 0.65 (n=1) 0.65 (n=1) Sujetos con Mareos (%) Sujetos sin Mareos (%)  Mareos con esfuerzo  Mareos s sin esfuerzo  Mareos dudosamente relacionados con esfuerzo 6.5 (n=10) 93.5(n=143) 2.6 (n=4) 1.9 (n=3) 1.9 (n=3) Tabla 10. Descripción de sujetos con eventos o síntomas durante el seguimiento. n: sujetos disponibles para el análisis. 3. Síntomas durante el seguimiento Tras 4 años de seguimiento, se han documentado al menos un síncope en 11 sujetos (7.2%) y al menos un mareo en 10 sujetos (6.5%). Los síncopes, y en menor medida los mareos presentaban un predominio de aparición en situaciones de estrés físico, sin significación estadística (TABLA 10). El porcentaje de sujetos libre de eventos o síntomas tras 4 años de seguimiento es del 88% (FIGURA 20). 61 Figura 20. Sujetos libres de eventos o síntomas durante el seguimiento. En el eje vertical, el porcentaje de sujetos libre de eventos. En el eje horizontal se representan los meses de seguimiento 4. Prueba de Esfuerzo en Tapiz Rodante Se realizaron 1121 Pruebas de Esfuerzo en Tapiz Rodante, con una media/mediana de 6,5/7 por cada uno de los 150 portadores que realizaron alguna PE. Porcentaje de la Frecuencia Cardiaca Máxima Teórica La frecuencia cardiaca máxima teórica se establece mediante la fórmula: (%FCMT= 220 – edad). La media del porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica disminuyó significativamente desde el 84,7% (n=150 PE-1) a 74,3% (n=53 PE10) p<0,001, logrando el objetivo establecido por el protocolo de tratamiento y seguimiento (<80%) (TABLA 11, FIGURA 21). 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 62 A pesar del tratamiento betabloqueante y al aumento de peso durante el seguimiento (media de 5,9 Kg), la carga de esfuerzo estimada en equivalentes metabólicos de carga (METS) aumentó de forma estadísticamente significativa de 12,2 a 12,7 METS, p=0.036 (TABLA 11, FIGURA 21). Figura 21. Representación gráfica de la evolución de la media de los distintos valores a lo largo de 10 Pruebas de Esfuerzo consecutiva en cada paciente (eje horizontal). En los paneles superiores se representa la evolución de los valores de Arritmia Score 1 y 2. En los paneles inferiores se representa la evolución de la carga máxima de esfuerzo realizada en cada PE, y además se representa el porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220 – edad) alcanzado como máximo en cada PE. Onda P Obtenida con una T Student. 63 n Test 1 Test 2 Test 3 Test 4 Test 5 Test 6 Test 7 Test 8 Test 9 Test 10 P* % FCMT PE 1 PE 1-2 PE 1-3 PE 1-4 PE 1-5 PE 1-6 PE 1-7 PE 1-8 PE 1-9 PE 1-10 150 133 122 116 111 102 88 76 65 53 84,7 84,8 84,7 84,8 85,3 85,4 86,0 86,7 87,2 87,8 76,1 75,7 75,6 76,1 75,9 75,8 74,8 74,4 74,7 75,3 75,3 76,0 75,7 76,5 76,7 77.1 76,7 75,8 76,6 76,5 76.3 76,2 76,5 76,4 75,4 75,1 75,1 75,5 76,3 76,7 74,3 73,4 73,9 74,0 74,0 74.1 73,7 73,5 73,7 73,4 73,6 74,1 73,1 73,4 74,3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 METS PE 1 PE 1-2 PE 1-3 PE 1-4 PE 1-5 PE 1-6 PE 1-7 PE 1-8 PE 1-9 PE 1-10 145 127 116 108 103 93 80 68 58 47 12,4 11,8 11,8 11,9 12,0 12,0 12,1 12,3 12,1 12,2 11,7 11,8 11,9 12,0 11,9 12,0 12,3 12,1 12,1 12,1 12,2 12,2 12,2 12,3 12,5 12,4 12,3 12,2 12,3 12,3 12,3 12,6 12,5 12,4 12,6 12,6 12,7 13,0 12,9 12,9 12,7 12.7 13.0 13.0 12,9 12,7 12,9 12,7 12,7 12.9 12,7 12,7 12,5 12,4 12,7 0,647 0,318 0,219 0,022 0,001 0,003 0,005 0,008 0,036 Tabla 11. Evolución del porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica y la carga (METS) a lo largo de 10 pruebas de esfuerzo (PE) consecutivas. %FCMT: porcentaje de frecuencia cardiaca máxima teórica (220 – edad). METS: equivalentes metabólicos.*p obtenida mediante medidas repetidas de ANOVA. n: sujetos disponibles para el análisis. Arritmia Score A lo largo del seguimiento, y como resultado de la titulación de los betabloqueantes en función de los objetivos marcados por el protocolo de tratamiento y seguimiento, se evidenció un descenso estadísticamente significativos en el número y la severidad de las Arritmias Ventriculares, estimadas mediante la variación de los Arritmia Score 1 y 2 (TABLA 12, FIGURA 21), que evidenció un descenso de 43,4 a 13 puntos para el Arritmia Score 1 (p=0.030) y un descenso de 27,7 puntos a 3,7 para el Arritmia Score 2 (p=0.012). Además se estimó el cambio en el porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica a la que aparece el primer extrasístole ventricular (TABLA 15), con un descenso significativo desde el 68.3% al 63.1% de la primera a la segunda PE, y manteniendo un nivel similar en PE sucesivas. 70 N* No-Cluster Cluster p Previa Síntomas (%) 174 20,5 38,5 0,013 Mareos (%) 170 9,2 11,8 0,616 Síncopes (%) 168 13,6 28,0 0,025 Durante seguimiento Síntomas (%) 153 10,2 17,8 0,194 Mareos (%) 148 4.8 11,4 0,163** Síncopes (%) 149 6,7 9,1 0,732** En cualquier momento Síntomas (%) 179 27.0 43.4 0,031 Mareos (%) 179 11,1 17,0 0,284 Síncopes (%) 179 18,3 30,2 0,077 Tabla 18. Síntomas antes y durante el seguimiento. Comparación entre Clusters y no Clusters. P calculada a través de una Ji-cuadrado. ** Test exacto de Fisher. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. N* NoCluster Cluster p AV (%) 150 63.9 81,4 0,036 AVPE1 (%) 150 42,6 54.8 0,179 AVpe1 o pe2 (%) 141 53,0 61,0 0,387 AVpe1 o pe2 o pe3 (%) 134 63,9 78,4 0,109 AVpe1 o pe2 o pe3 o pe4 (%) 132 66,3 89,2 0,008 AVpe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 (%) 130 70,2 91,7 0,010 AVpe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 o pe6 (%) 127 73.6 94,4 0,009 AVpe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 o pe6 o pe 7(%) 120 79,5 94,4 0,043 Tabla 19. Porcentaje de sujetos con arritmias ventriculares. Comparación entre Clusters y no Clusters. P calculada a través de ANOVA. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. AV: Arritmia Ventricular. PE: Prueba de Esfuerzo. Pe1ope2ope3…: Porcentaje en alguna de las pruebas mencionadas N* No-Cluster Cluster p Alguna arritmia compleja (%) 150 45,4 51,2 0,520 A. Complejas PE1 (%) 150 25.9 33,3 0,364 Ac.pe1 o pe2 (%) 136 36.1 41,0 0,590 Ac.pe1 o pe2 o pe3 (%) 126 41,3 52,9 0,243 Ac.pe1 o pe2 o pe3 o pe4 (%) 123 44.4 57,6 0,197 Ac.pe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 (%) 123 48.4 62,5 0,168 Ac.pe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 o pe6 (%) 118 51,7 64,5 0,219 Ac.pe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 o pe6 o pe 7(%) 108 57.0 72,4 0,144 Tabla 20. Porcentaje de sujetos con arritmias ventriculares complejas. Comparación entre Clusters y no Clusters. P calculada a través de ANOVA. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. AC: Arritmia Ventricular Compleja. PE: Prueba de Esfuerzo. Pe1ope2ope3…: Porcentaje en alguna de las pruebas mencionadas 71 OR Cruda e intervalos de confianza al 95% OR Ajustada por edad e intervalos de confianza al 95% N* No Cluster Cluster p No Cluster Cluster p AV (%) 150 1 (ref.) 2,47 (1,04-5,86) 0,04 1 (ref.) 1,96 (0,80-4,81) 0,139 AVPE1 (%) 150 1 (ref.) 1,63 (0,80-3,34) 0,181 1 (ref.) 1,28 (0,60-2,75) 0,525 AVpe1 o pe2 (%) 141 1 (ref.) 1,39 (0,66-2,91) 0,388 1 (ref.) 0,95 (0,42-2,13) 0,899 AVpe1 o pe2 o pe3 (%) 134 1 (ref.) 2,05 (0,84-4,96) 0,113 1 (ref.) 1,43 (0,55-3,73) 0,462 AVpe1 o pe2 o pe3 o pe4 (%) 132 1 (ref.) 4,19 (1,37-12,86) 0,012 1 (ref.) 3,22 (0,98-10,61) 0,054 AVpe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 (%) 130 1 (ref.) 4,67 (1,32-16,48) 0,017 1 (ref.) 3,05 (0,80-11,55) 0,101 AVpe1 o pe2 o pe3 o pe4 o pe5 o pe6 (%) 127 1 (ref.) 6,09 (1,36-27,30) 0,018 1 (ref.) 3,86 (0,80-18,66) 0,093 Tabla 21. Odds Ratio (OR) del porcentaje de los sujetos con arritmias ventriculares, comparando Clusters y no Clusters. P calculada a través de ANOVA. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. AV: Arritmia Ventricular. PE: Prueba de Esfuerzo. Pe1ope2ope3…: Porcentaje en alguna de las pruebas mencionadas Score 1 Score 2 N* No-Cluster Cluster P* No-Cluster Cluster P* Prueba 1 150 37.1 59.7 0.28 24.6 35.8 0.55 Prueba 2 133 24.2 28.5 0.71 10.2 9.9 0.96 Prueba 3 122 41.6 20.7 0.42 31.3 7.4 0.34 Prueba 4 116 17.3 31.0 0.30 6.9 12.1 0.41 Prueba 5 110 21.6 22.1 0.97 8.1 8.0 0.99 Media Pr. 1-2 132 25.2 45.0 0.09 11.8 23.2 0.11 Media Pr. 1-3 121 31.7 34.8 0.83 18.8 14.9 0.72 Media Pr. 1-4 115 27.7 34.6 0.62 15.8 14.5 0.90 Prueba Pr. 1-5 110 23.1 33.0 0.41 12.7 13.6 0.91 Diferencia Pe5-Pe1 110 -4.2 -30.6 0.15 -5.4 -18.8 0.21 Diferencia Pe4-Pe1 116 -11.3 -20.0 0.56 -7.9 -13.8 0.50 Diferencia Pe3-Pe1 122 14.3 -28.8 0.04 17.2 -17.7 0.09 Diferencia Pe2-Pe1 132 -2.1 -31.5 0.12 -3.2 -26.1 0.08 Tabla 22. ARRITMIA SCORE 1. Comparación entre Clusters y no Clusters. * Prueba de la T de Student. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. 72 La Estación del Año Teniendo en cuanta la Estación en el momento de la muerte de los pacientes fallecidos súbitamente, se encontró un porcentaje significativamente mayor de MS en Primavera-Verano (Abril-Septiembre), 27 (75%), en comparación con las que ocurrieron en Otoño-Invierno (Octubre-Marzo), 9 (25%), p = 0.008. La Edad Se separaron por edad en grupos de 0-8, 9-29, 30-45 y > 45 años, los sujetos de mayor edad presentaron Scores de Arritmias medios mayores que los pacientes más jóvenes (TABLA 23), a pesar de realizar PE con menores cargas (TABLA 24). Sin embargo, la media del porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica y los Scores de Arritmias ajustados por edad son similares tras el inicio del tratamiento con betabloqueantes (TABLA 25). Score 1 Score 2 Edad Edad N* 0-8 9-29 30-44 >=45 p 0-8 9-29 30-44 >=45 p Prueba 1 147 0 8.8 60.6 68.1 0.046 0 3.7 46.8 36.3 0.151 Prueba 2 131 0 15.4 29.6 33.9 0.383 0 4.8 12.1 13.2 0.313 Prueba 3 120 0 23.5 36.1 58.1 0.527 0 12.1 27.5 42.9 0.580 Prueba 4 116 0 9.0 22.5 37.8 0.175 0 2.9 8.4 16.5 0.182 Prueba 5 110 0 10.8 24.3 37.6 0.325 0 4.5 7.8 14.8 0.372 Media Pr. 1-2 130 0 12.1 35.8 51.7 0.020 0 4.2 18.3 25.5 0.041 Media Pr. 1-3 119 0 16.1 33.1 58.5 0.046 0 6.9 18.4 33.8 0.128 Media Pr. 1-4 115 0 14.6 29.6 54.6 0.041 0 6.0 15.7 30.2 0.112 Media Pr. 1-5 110 0 8.6 28.5 50.3 0.013 0 2.9 14.1 27.3 0.047 Tabla 23. Influencia de la edad en los arritmia scores en pruebas de esfuerzo consecutivas. P calculada a través de ANOVA. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. 73 Carga máxima (METS) N* 0-20 21-40 +40 p Prueba 1 142 12,14 12,98 11,69 0,714 Prueba 2 131 12,80 11,92 10,46 0,002 Prueba 3 120 13,06 12,55 10,89 0,004 Prueba 4 114 13,18 12,85 11,02 <0,001 Prueba 5 110 13,02 13,21 11,48 0,003 Media Pr. 1-2 125 12,71 12,43 10,46 <0,001 Media Pr. 1-3 114 12,74 12,56 10,66 0,001 Media Pr. 1-4 108 12,80 12,65 11,07 0,001 Prueba Pr. 1-5 103 13,03 12,77 11,20 0,001 Tabla 24. Influencia de la edad en la carga máxima (METS) en pruebas de esfuerzo consecutivas. P calculada a través de ANOVA. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. N* 0-20 21-40 +40 p Prueba 1 147 79,0 86,4 86,2 0,001 Prueba 2 132 76,8 76,0 75,7 0,954 Prueba 3 120 72,3 75,9 76,7 0,325 Prueba 4 116 75,2 77,4 74,6 0,576 Prueba 5 111 70,6 76,8 76,8 0,013 Media Pr. 1-2 131 78,7 81,0 80,8 0,613 Media Pr. 1-3 120 76,3 79,7 78,8 0,405 Media Pr. 1-4 116 76,1 79,2 77,8 0,440 Prueba Pr. 1-5 111 75,3 78,7 78,6 0,136 Tabla 25. Influencia de la edad en el porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica en pruebas de esfuerzo consecutivas. P calculada a través de ANOVA. *Número de sujetos con información disponible en la base de datos. 74 Niños Los sujetos más jóvenes en los que se detectó alguna AV (edad de inicio de las AV en PE consecutivas) fueron un niño de 9 años y 7 meses y una niña de 9 años y 3 meses. Tanto antes como después, todos los niños tomaban betabloqueantes ajustados a peso. Ambos presentaron algunas PE normales previamente y en esta fecha se evidenció uno o varios EV durante el esfuerzo, y en PE posteriores en ambos se evidenciaron AVC. En ningún caso se observaron arritmias en niños de 8 o menos años (de un total de 40 PE realizadas en esta población, con una distribución como se muestra en la TABLA 26. Tampoco se evidenciaron arritmias en esta población en Holter 24 horas. El menor que realizó una PE tenía 3.0 años, y el mayor, 8.0 años PE-1 PE-2 PE-3 PE-4 PE-5 PE-6 PE-7 PE-8 8 6 6 6 5 5 3 1 = 40 Tabla 26. Número de niños que realizaron cada prueba de esfuerzo (PE), con ≤8 años. 75 DISCUSIÓN La Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica es una enfermedad con unas connotaciones muy diferentes a otras enfermedades cardiacas, incluso entre las Canalopatías. La consecuencia principal que produce es la Muerte Súbita, siendo en ocasiones la primera manifestación de la enfermedad[73]. Característicamente, el corazón es estructuralmente normal, y el electrocardiograma en reposo no muestra hallazgos relevantes[60]. El descubrimiento de la alteración del receptor cardiaco de la rianodina debido a una mutación genética como la causa de la enfermedad[68], y la accesibilidad de los estudios genéticos nos ha permitido detectar familiares de pacientes afectos en los que la enfermedad no se ha manifestado, por tanto asintomáticos. Hoy en día se plantean muchos interrogantes en esta enfermedad, y no existen protocolos de actuación definidos cuando se detecta un caso de TVPC. Constituye todo un reto para los clínicos evitar nuevos fallecimientos en jóvenes del entorno familiar de un paciente con MS secundaria a TVPC. El estudio de la familia objeto de estudio en esta tesis doctoral supone varios hitos en la evolución del conocimiento de la TVPC: es la serie de mayor número de sujetos, la serie de mayor número de fallecidos por MS y la única serie monogénica; es la única que ha aplicado un protocolo de tratamiento y seguimiento estandarizado y por tanto evaluable; además supone la aplicación práctica de la genética en el diagnóstico y el screening de familiares de afectos de una enfermedad en la que las pruebas diagnósticas son frecuentemente normales. (TABLA 27) 76 Año de Publicación Sujetos Objeto de Estudio Seguimiento medio (años) MS (n/%) Pacientes Familiares Leenhardt y cols.[60] 1995 20 1 7 2/10 Swan y cols.[67] 1999 14 (en 2 familias) 8 0 Lahat y cols. [71] 2001 13 (7 familias) 1,7 0 Bauce y cols.[74] 2002 43 (8 familias) 6,5 1/2 Priori y cols.[73] 2002 30 9 4 Sumitomo y cols.[75] 2003 25 4 6,8 7/24 Postma y cols.[78] 2005 12 42 2 1/2 Hayashi y cols.[79] 2009 50 51 7,9 5/5 Gran Familia de Gran Canaria 2012 216 1 familia Mediana: 3,1 36/17 Tabla 27. Publicaciones que muestran resultados de seguimiento de más de 10 sujetos con TVPC. MS: Muerte Súbita. A. Hallazgos Principales Los datos de rendimiento diagnóstico de la Prueba de Esfuerzo así como del Holter de 24 horas quedaron lejos de ser óptimos (TABLA 9). En base a nuestros resultados no es recomendable el uso de estas pruebas para descartar la TVPC, y debería reservarse a situaciones donde el test genético no estuviera disponible, y conociendo sus limitaciones. El hallazgo de AVC en la PE sí resultó ser muy específica de TVPC, aunque muy poco sensible. El Holter de 24 horas tiene un rendimiento diagnóstico bajo, y su utilidad es dudosa (TABLA 9). Se ha demostrado que el análisis genético es de gran utilidad en el diagnóstico inicial de esta enfermedad. Los datos de rendimiento del test genético actualmente superan el 60% en presencia de un fenotipo sugestivo[92], y es de esperar que este porcentaje mejore en los próximos años. 77 Este estudio aporta evidencia sobre la recomendación[90] de realizar un screening genético en cascada una vez conocida una mutación causal relacionada con la TVPC. El protocolo de tratamiento y seguimiento propuesto en este trabajo (basado en pruebas de esfuerzo seriadas y tratamiento con betabloqueantes titulando la dosis en función de dos objetivos en las PE: la ausencia de AV y no superar una frecuencia cardiaca mayor al 80% de la FCMT) disminuye a cero la mortalidad y disminuye muy significativamente los síntomas en relación a series publicadas en la literatura. Por esto, la aplicación del protocolo parece mejorar el pronóstico de los pacientes con TVPC, sintomáticos o no, y supone la base de una recomendación de aplicación generalizada en esta enfermedad. Otro hallazgo que describe esta tesis doctoral es la evidencia de que el Propranolol es más eficaz que el Bisoprolol en la reducción de arritmias, y dado que las arritmias en la PE se relacionan con un peor pronóstico [81], dicho hallazgo sustentaría una recomendación de uso del Propranolol como tratamiento de elección en esta enfermedad, a falta de estudios aleatorizados y prospectivos que aumenten la evidencia en este campo. Por último, se aportan datos que sustentan la agrupación de los eventos y las peores arritmias en la prueba de esfuerzo en ciertos núcleos familiares, que hemos denominado Clusters, que supone un elemento de mal pronóstico, y que sugiere la participación de más elementos de transmisión genética, adicionales a la mutación RYR p.G357S. Igualmente se aportan datos sobre la mayor frecuencia de MS en PrimaveraVerano. B. Consideraciones Metodológicas La población objeto de estudio fueron los familiares, portadores o no, que aceptaron realizarse un estudio genético y, posteriormente, realizarse los test, tomar el tratamiento y realizar un seguimiento. Los datos retrospectivos sobre los fallecidos 78 se obtuvieron cruzando las informaciones de varias fuentes (relatos de personas mayores, documentos y registros parroquiales, periódicos, etc.)[131], pero no son el resultado de un registro sistemático, por lo que, aunque optimizados en lo posible, pueden no ser exactos. El grupo control lo formaron familiares negativos para la mutación, de forma voluntaria. Es posible que la participación en la realización de test basales pudiera estar sesgada por una mayor tendencia a participar en ella por parte de aquellos familiares que habían presentado síntomas con anterioridad, sobre todo, aquellos con algún síncope previo. Esto podría afectar al estudio retrospectivo de las características de los diferentes grupos, y puede justificar la ausencia de diferencias en varios parámetros clínicos retrospectivos. El grupo control no realizó seguimiento prospectivo. El protocolo clínico que se adoptó tiene su base en la evidencia clínica sólida publicada en esta enfermedad, y al menos por 5 años no se ha modificado. Este elemento es muy importante, pues aumenta la validez externa de las conclusiones derivadas de la aplicación de este protocolo. La prueba de esfuerzo se realizó con el protocolo de Bruce estándar. Los Holter (registros electrocardiográficos continuos) se realizaron siempre, según protocolo, durante 24 horas. Estudios previos mantenían estos registros un mayor número de días seguidos[60], y esto pudo influir en los resultados, sobre todo, en la baja sensibilidad obtenida (TABLA 9). La recogida del tipo de betabloqueante y dosis en cada una de las 1121 PE realizadas, así como la cuantificación prueba a prueba de cada una de las arritmias obtenidas, supone un elemento de robustez metodológica muy importante de este estudio, que ha permite la obtención de cierto tipo de información no disponible hasta este momento. La creación de un Arritmia Score cuantitativo obedece a la impresión de los autores de este estudio de que el AS cualitativo propuesto por Van der Werf y 79 cols.[119] no permite constatar adecuadamente los cambios en las arritmias, dada la heterogeneidad de la presentación de las mismas, y que no tiene en cuenta la cantidad, que en opinión de los autores no es baladí. La creación de 2 Scores diferentes obedece a la intención de estudiar la importancia de los EV. El AS-1 da más importancia a la extrasistolia ventricular aislada, y sin embargo en el AS-2 los latidos ventriculares ectópicos aislados no tienen un peso significativo. La definición de resultados no es idéntica a estudios previos[79]. Como diferencia fundamental, no hemos considerado el síncope como evento, y lo hemos cuantificado aparte. Además, sí hemos considerado la descarga apropiada como evento cardiaco, así como las TV y FV sin descargas que pudieran ser detectadas en los sujetos con DAI. El análisis estadístico y los test estadísticos se eligieron y llevaron a cabo utilizando una metodología estandarizada de tratamiento de variables, y se aplicaron los test según el uso habitual en la literatura médica. C. Características Basales de los Sujetos Objeto de Estudio De los 36 pacientes fallecidos, 34 habían presentado MS antes del descubrimiento de la mutación y la aplicación del protocolo de tratamiento y seguimiento, por lo que ninguno estaba tomando betabloqueantes. 2 sujetos (16 y 33 años) murieron durante el periodo de seguimiento. Además, un sujeto (37 años) presentó una MS recuperada. Todos pertenecían a familias que se habían negado a ser estudiadas, y por lo tanto tampoco estaban tomando el tratamiento. No sabemos qué habría ocurrido si hubieran iniciado el tratamiento, ni el resultado de las pruebas de esfuerzo de estos dos pacientes, pero el hecho de ser los 86 4. Prueba de Esfuerzo en Tapiz Rodante La prueba de esfuerzo constituye el test diagnóstico más importante en la TVPC[82]. Sin embargo, se ha sugerido su utilidad a la hora de monitorizar el efecto de los betabloqueantes[60], [79], [80], y ha demostrado valor pronóstico[81]. Nuestro estudio se ha servido de la monitorización de pruebas de esfuerzo seriadas para estudiar esta población, y se ha demostrado que la aplicación del protocolo consigue una disminución significativa de las arritmias, cuantificadas mediante los Arritmia Score 1 y 2, y del porcentaje de la FCMT a lo largo de 10 PE consecutivas, sin que esto implique una disminución de la capacidad de esfuerzo ni de la clase funcional. De hecho, la capacidad de esfuerzo estimada por METS aumentó (12.4 Vs 12,7 METS, P=0,036). Este hecho tiene una enorme importancia, ya que un argumento utilizado por los portadores para no tomar o abandonar el tratamiento betabloqueante es el deterioro de su grado funcional y de su capacidad de ejercicio, lo que a la vista de los datos obtenidos no es correcto. En consonancia con estos resultados, un estudio había previamente objetivado una disminución de las arritmias y el retraso del momento de la aparición de las arritmias (que tras el inicio de los betabloqueantes aparecen a frecuencias cardiacas más altas) con el uso de betabloqueantes, en 2 PE consecutivas[80], aunque no hay datos de seguimiento ni de otros parámetros publicados hasta este momento. Para la evaluación de las arritmias ventriculares en la prueba de esfuerzo hemos elaborado dos scores. Ambos nos han permitido cuantificar diferentes parámetros en el estudio. No hemos apreciado diferencias sustanciales entre ellos. Quizás las magnitudes de cambio sean más acusadas usando el AS-2 (que da valor a arritmias más específicas); sin embargo, hemos encontrado más útil, sobre todo en la cuantificación de arritmias a largo plazo (donde los scores, por efecto del protocolo de tratamiento y seguimiento, son bajos) el AS-1. La comparación entre los distintos AS no era un objetivo de este trabajo, y no se ha planteado como tal una comparación formal. Estudios previos han demostrado que un test basal con arritmias ventriculares predice un mal pronóstico en relación a un test basal con pocas o nulas arritmias[81], a 87 pesar de tratamiento betabloqueante (que a su vez mejora el pronóstico de forma independiente en esta población). Además, no se puede afirmar categóricamente con los datos de este estudio que un peor Score de Arritmias en pruebas de esfuerzo sucesivas implique un peor pronóstico. Sin embargo, parece razonable pensar que así sea, pues múltiples elementos en la literatura y en este estudio son congruentes con esta hipótesis. Durante las 1121 pruebas de esfuerzo en tapiz rodante realizadas no se presentaron eventos adversos significativos, por lo que la PE puede considerarse un procedimiento seguro en la TVPC. 5. Holter No se ha establecido la utilidad del Holter de 24 horas en el seguimiento de pacientes con TVPC. Tras la realización de más de 700 Holter de 24 horas, y dada su baja precisión diagnóstica, se constató que la utilidad del Holter de 24 horas para modificar actitudes terapéuticas o aportar valor añadido al manejo de la TVPC es marginal, quedando exclusivamente reservado (y teniendo en cuenta sus grandes limitaciones) a sujetos que no puedan realizar pruebas de esfuerzo. 6. Betabloqueantes El tratamiento betabloqueante reduce el porcentaje de pacientes con MS recuperada o no a los 8 años del 44% al 11%[79]. Además, tras 8 años, el 77% de los sujetos con tratamiento betabloqueante no experimentaron ningún síntoma o evento[79]. 88 Varios estudios previos sugieren que el tratamiento con betabloqueantes mejora el pronóstico de los portadores de mutaciones relacionadas con la TVPC, aunque sin poder precisarse qué betabloqueante es el mejor, desde cuándo y hasta qué edad se deben administrar, ni a qué portadores el tratamiento farmacológico no les va a proteger y es necesario implantar un DAI[79], [80]. El tratamiento betabloqueante ha demostrado disminuir las arritmias[80] y los eventos clínicos[79] tanto en enfermos como en familiares de TVPC[136]. Este efecto es corroborado en nuestro estudio observándose una disminución significativa de las arritmias ventriculares y del porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima teórica en las pruebas seriadas, según el protocolo establecido. Aunque en nuestro estudio no podemos estimar la tasa de mejoría en lo que a eventos se refiere, si podemos decir que el tratamiento betabloqueante titulado según el protocolo ha conseguido detener el goteo de MS en esta familia (FIGURA 19). Se ha sugerido que algunos betabloqueantes como el Nadolol pueden tener mayor efectividad en esta enfermedad[79]. En nuestra serie la utilización de betabloqueantes no se ha aleatorizado, iniciando el tratamiento en todos los portadores en función de las preferencias del cardiólogo responsable, con uso inicial importante del Bisoprolol en base a la gran experiencia en su uso y la comodidad de la posología en una dosis diaria. Sin embargo, la persistencia de arritmias complejas en la prueba de esfuerzo, o no conseguir disminuir la frecuencia cardiaca por debajo del 80% de la FCMT, a pesar de haber alcanzado la dosis máxima tolerada, obligó a cambiar el Bisoprolol por Propranolol en un significativo número de sujetos. Con este fármaco hemos obtenido mejores (menores) Scores de Arritmias Ventriculares a la dosis máxima tolerada. En el grupo de los sujetos a los que se les pautó en algún momento ambos betabloqueantes (n=43), se produjo una reducción significativa de las arritmias cuantificadas por AS-1 (reducción a menos de la mitad) y AS-2 (reducción a menos de un cuarto). Además, en nuestra experiencia el Propranolol es un fármaco mejor tolerado, y dada su mayor efectividad, en nuestra opinión el Propranolol debe ser el Betabloqueante de elección en la TVPC. 89 Una menor cantidad de arritmias ventriculares se relaciona con un mejor pronóstico en la TVPC en sujetos sintomáticos y asintomáticos[81]. Su disminución en pruebas de esfuerzo sucesivas no se ha relacionado hasta la fecha con un mejor pronóstico, y es difícil que en el futuro se realice un estudio comparativo de esas características. Dados los datos disponibles en la literatura[82], creemos razonable recomendar la titulación de betabloqueantes explicada en el protocolo en todos los portadores de una mutación relacionada con la TVPC, así como a todos los sujetos afectos de TVPC (fenotipo TVPC), pues parece que constituye una buena guía de monitorización de la adecuada dosificación de betabloqueantes. 7. Otros Tratamientos El uso de otros tratamientos es casi nulo, y su indicación no se realizó como tratamiento de segunda línea de la TVPC. La falta de evidencia en la literatura al inicio del estudio sobre los Calcioantagonistas y Flecainida, a pesar de que posteriormente se han publicado prometedores pero no contrastados beneficios (Flecainida)[119], y a la espera de estudios randomizados[114], son las razones de la muy escasa prescripción de estos fármacos durante el seguimiento. F. Factores Pronósticos Si la detección de una mutación en el gen de rianodina implica asegurar que el portador vaya a desarrollar la enfermedad (definida como fenotipo TVPC) no está claro a día de hoy, pero es labor del clínico encontrar datos que sugieran un peor pronóstico de una enfermedad que da pocas pistas sobre su gravedad. Parece que, ante un fenotipo TVPC, la presencia de un genotipo positivo se asocia a un peor pronóstico[73]. Por otra parte no se han detectado hasta el momento actual mutaciones de mejor y peor pronóstico, aunque se ha sugerido que las mutaciones en el dominio C-terminal 90 tengan peor pronósticos que las del N-terminal[93], aunque esto deberá ser confirmado posteriormente. En relación al estudio retrospectivo, los hallazgos obtenidos son congruentes con la literatura. El alto número de fallecidos estudiados, el mayor de las series publicadas, ha permitido refrendar el sexo masculino como riesgo significativo de MS en esta población (casi el 70% son varones), pues hasta este momento sólo se había publicado el sexo masculino como fuerte predictor de síncopes[73]. Igualmente, el grupo de MS resultó haber presentado una mayor y más precoz frecuencia de síntomas, sobre todo síncopes, que en las poblaciones de comparación, en concordancia con lo publicado previamente[79]. Cluster Se ha demostrado una mayor probabilidad de MS en familiares de sujetos jóvenes que han fallecido súbitamente[7]. El estudio de los denominados Clusters surge de la observación de la agrupación de eventos y arritmias en algunas ramas de la familia. En este estudio todos los eventos cardiacos fueron en Clusters, que presentaron más síntomas antes y después del seguimiento (de entre los sujetos sintomáticos, los Clusters presentaban síntomas más rápidamente), una mayor tasa de implante de DAI (no significativa), más y peores arritmias en las pruebas basales, pero similares tras la aplicación continuada del protocolo y seguimiento, y por tanto un mayor beneficio de este protocolo en este grupo de sujetos , en comparación con los No-Clusters, que mostraron un perfil de mucha menor gravedad de forma consistente (los 8 sujetos que tras 10 PE no habían presentado ninguna arritmia ventricular eran No-Clusters). 91 Estos datos, tenidos en cuenta globalmente, establecen el factor Cluster (Presentar Genotipo TVPC y ser padre, hermano o hijo de fallecido por MS) como factor de mal pronóstico en esta enfermedad. Estación No hay datos en la literatura sobre la época del año en la que se producen los fallecimientos en la TVPC. El estudio de la serie de MS muestra una proporción significativamente mayor de eventos en Primavera-Verano en comparación con OtoñoInvierno. Este hallazgo sugiere por primera vez que elementos extrínsecos, como el clima, la temperatura o las horas de ocio, pudieran tener un papel modulador en el desencadenamiento de estos eventos. Edad Se ha publicado un peor pronóstico en aquellos sujetos con TVPC que antes presentaron síntomas y fueron diagnosticados más jóvenes[79]. Además, se ha establecido umbral de seguridad de eventos en niños en los 7 años[73], aunque en ocasiones se han reportado casos en sujetos más jóvenes, aunque con poca reproducibilidad. Se han dividido a los portadores vivos en tres grupos de edad con el fin de comprobar si en las edades de mayor incidencia de MS en esta enfermedad aparecen peores arritmias con el ejercicio. Sin embargo el score más elevado para arritmias ventriculares aparece en el grupo de edad mayor de 40 años, con diferencia significativa con respecto a los otros grupos. Y esto es así a pesar de conseguir frecuencias cardiacas significativamente menores y con menor carga máxima. Es decir, se mueren más en edades de 0 a 40[60], [73], [79], pero hacen más y peores arritmias 92 en la prueba de esfuerzo por encima de los 40 años. Esto pone en duda la utilidad pronóstica de las arritmias ventriculares en sujetos mayores de 40 años, algo que debe ser respondido con posteriores estudios. Por otra parte, se ha constatado la edad de los 9 años como umbral de riesgo, al menos para esta mutación, en una población tratada con betabloqueantes ajustados a peso. Hemos realizado 40 PE en sujetos < de 9 años, todas normales. Además hemos constatado la “conversión“ del fenotipo de 2 sujetos durante el seguimiento, que pasaron inicialmente a realizar AV y posteriormente presentaron AVC. Este comportamiento no es necesariamente extrapolable a otras poblaciones de TVPC, pero esta constatación de cambio en el seguimiento es la primera vez que se describe, y es razonable asumir que el comienzo de las manifestaciones del fenotipo arrítmico ocurre de esta manera, aunque la edad en la que ocurre pueda variar con otras mutaciones. G. Implicaciones en el manejo de la TVPC Ante la sospecha de Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica, la prueba de esfuerzo es útil sólo si es positiva para arritmias ventriculares complejas. La baja sensibilidad de los test diagnósticos disponibles hace necesaria plantearse, ante un fenotipo dudoso, la realización de un estudio genético que confirme la enfermedad. Ante la confirmación de un caso de TVPC, se hace absolutamente obligatoria la realización de un estudio familiar completo, que debería iniciarse con una confirmación genética, y en el caso de encontrar un genotipo sugestivo, realizar un screening en cascada en los familiares, progresando en relación a los sujetos positivos. Si no es posible realizar el estudio genético, es recomendable realizar una prueba de esfuerzo, considerando afectos de TVPC a los que presenten AVC, y sospechosos a los que presenten extrasístoles ventriculares en esfuerzo, y realizar un estudio familiar en 93 cascada de similares características. El Holter de 24 horas no está indicado para el diagnóstico de la TVPC. El protocolo de tratamiento y seguimiento presentado (basado en la realización seriada de pruebas de esfuerzo, el tratamiento con betabloqueantes y la titulación del tratamiento en función de 2 objetivos: la ausencia de arritmias y lograr una frecuencia cardiaca ≤80% FCMT) ha demostrado ser una herramienta eficaz y apropiada en la prevención de muerte súbita en sujetos portadores de una mutación RYR2, p. G357S. Es recomendable asumir su idoneidad cara al tratamiento betabloqueante en todos los afectos de TVPC, así como en los portadores asintomáticos, con y sin arritmias en la prueba de esfuerzo. El seguimiento probablemente no está justificado en sujetos asintomáticos de ≤8 años, positivos para una mutación RYR2, p. G357S. Hacer extensiva la recomendación al resto de sujetos con otras mutaciones debe hacerse con cautela. En relación al tratamiento, es necesaria mayor información clínica cara a tomar la decisión de no administrar tratamiento en esta población. Por otra parte, al cumplir los 9 años debe iniciarse el tratamiento e incluirse al sujeto en un protocolo de tratamiento y seguimiento, y continuarlo probablemente de por vida. Esta recomendación sí es extensiva a todos los sujetos con TVPC. Aquellos sujetos padres, hijos o hermanos de fallecidos por MS y que presenten genotipo o fenotipo TVPC presentan un peor perfil de riesgo, por lo que deberían asumir las recomendaciones de restricción de actividades y seguir el tratamiento con mayor intensidad si cabe que el resto de los sujetos. 94 LIMITACIONES Los datos obtenidos en la familia objeto de estudio en esta tesis doctoral pudieran no ser aplicables al total de sujetos con TVPC, pues se refieren a sujetos afectos de la misma mutación. El manejo centralizado de los pacientes puede no ser aplicable en otros lugares, aunque consideramos este elemento como clave en los buenos resultados obtenidos. El estudio genealógico, a pesar de ser muy concienzudo, se limita a la participación voluntaria y puede subestimar la prevalencia de esta mutación en la población de referencia. Por otro lado, es muy poco probable que todos los (estimados) 53 potenciales portadores sean de hecho portadores genéticos, pero por otra parte podrían haber más que hayan pasado desapercibidos y no estén registrados en el estudio genealógico, por no hablar del fenómeno potencial de la concepción ilegítima. Por lo tanto, la incidencia de eventos en nuestra opinión tiende a ser subestimado, lo que apoya el protocolo para la prevención de MS en la TVPC. A pesar de la variabilidad de la adherencia terapéutica intrínseca a estudios en humanos, que es un potencial elemento de fracaso terapéutico, no hubo episodios de MS entre los portadores que seguían el protocolo de tratamiento y seguimiento. 95 CONCLUSIONES ■ Esta es la mayor serie publicada sobre TVPC, con la particularidad de ser monogénica. Los resultados de este estudio apoyan y sustentan la recomendación de realizar una prueba genética cuando un familiar de primer grado presenta una mutación relacionada con la MS cardíaca. ■ Los sujetos con Fenotipo y/o Genotipo TVPC deben ser considerados pacientes afectos de TVPC. ■ Las pruebas clínicas (Prueba de Esfuerzo y Holter de 24 horas) tiene una utilidad baja a la hora de identificar portadores genéticos, que a pesar de estar asintomáticos pueden desarrollar una MS como primera manifestación. Este estudio apoya la evidencia de que las pruebas genéticas se conviertan en la primera herramienta diagnóstica en la TVPC. Así mismo, sustenta el uso de los estudios genéticos en la prevención primaria de grandes familias con enfermedades asociadas con MS, mediante estudios genealógicos en cascada, probablemente reservando este uso a enfermedades en las que existe una terapia probadamente eficaz. ■ La implementación de un protocolo claro y sencillo basado en las pruebas de estrés seriadas y tratamiento con betabloqueantes en los portadores de la mutación funcional RYR2 p.G357S es útil y eficaz, y como resultado no se han contabilizado en el seguimiento casos de MS, además de presentar menos descargas apropiadas del DAI respecto a series bibliográficas y reducir significativamente las arritmias ventriculares en el seguimiento. Este enfoque debe ser recomendado para los pacientes sintomáticos y para los portadores asintomáticos de una mutación relacionada con la TVPC. El Propranolol podría ser recomendado para los pacientes con TVPC como betabloqueante de elección. ■ La identificación del factor Cluster supone un elemento de mal pronóstico evidenciado en este estudio, que sugiere la participación de más elementos de transmisión genética, adicionales a la mutación RYR p.G357S. 102 [78] a V Postma, I. Denjoy, J. Kamblock, M. Alders, J.-M. Lupoglazoff, G. Vaksmann, L. Dubosq-Bidot, P. Sebillon, M. M. a M. Mannens, P. Guicheney, and a a M. Wilde, “Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: RYR2 mutations, bradycardia, and follow up of the patients.,” Journal of medical genetics, vol. 42, no. 11, pp. 863–70, Nov. 2005. [79] M. Hayashi, I. Denjoy, F. Extramiana, A. Maltret, N. R. Buisson, J.-M. Lupoglazoff, D. Klug, M. Hayashi, S. Takatsuki, E. Villain, J. Kamblock, A. Messali, P. Guicheney, J. Lunardi, and A. 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European Society of Cardiology. ESC Congress Munich 2012. ANEXO V. Comunicación Oral: Utilidad de la Prueba de Esfuerzo en Tapiz Rodante en el Tratamiento y Seguimiento de sujetos positivos para una mutación en el Gen que codifica el Receptor Cardiaco de la Rianodina (RyR2). Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares. Sociedad Española de Cardiología. Sevilla 2012. ANEXO VI. Poster: Evaluación y Comparación de la Prueba de Esfuerzo con respecto al HolterECG para la detección de arritmias ventriculares en sujetos positivos para una mutación en el gen del Receptor Cardiaco de la Rianodina. Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares. Sociedad Española de Cardiología. Sevilla 2012. ANEXO VII. Comunicación Oral: Utilidad de la Prueba de Esfuerzo en Tapiz Rodante en el Diagnóstico y Seguimiento de portadores positivos para una mutación en el gen del Receptor de la Rianodina. Congreso de la Sociedad Canaria de Cardiología. Tenerife 2012. Premio a la mejor Comunicación Oral. 109 110 111 European Heart Journal (2012) 33 (Abstract Supplement) 971. “Los datos obtenidos en la familia objeto de estudio en esta tesis doctoral pudieran no ser aplicables al total de sujetos con TVPC, pues se refieren a sujetos afectos de la misma mutación. El manejo centralizado de los pacientes puede no ser aplicable en otros lugares, aunque consideramos este elemento como clave en los buenos resultados obtenidos. El estudio genealógico, a pesar de ser muy concienzudo, se limita a la participación voluntaria y puede subestimar la prevalencia de esta mutación en la población de referencia. Por otro lado, es muy poco probable que todos los (estimados) 53 potenciales portadores sean de hecho portadores genéticos, pero por otra parte podrían haber más que hayan pasado desapercibidos y no estén registrados en el estudio genealógico, por no hablar del fenómeno potencial de la concepción ilegítima. Por lo tanto, la incidencia de eventos en nuestra opinión tiende a ser subestimado, lo que apoya el protocolo para la prevención de MS en la TVPC. A pesar de la variabilidad de la adherencia terapéutica intrínseca a estudios en humanos, que es un potencial elemento de fracaso terapéutico, no hubo episodios de MS entre los portadores que seguían el protocolo de tratamiento y seguimiento”. Se ha modificado la figura 19 así como su texto. Se han añadido referencia a: Párrafo 2 de página43. Párrafo 1 de Página 45. Párrafo 3 de Pág 50. Párrafo 1 de Pag 81. Igualmente se han referenciado las figuras 4, 5, 12, 13 y 17. Se ha reordenado el número de las figuras por orden de aparición, así como la bibliografía. También se ha reordenado el índice. Fernando Wangüemert Pérez Director de la Tesis: “DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA. ESTUDIO PROSPECTIVO EN UNA FAMILIA DE GRAN CANARIA CON ALTA INCIDENCIA DE MUERTE SÚBITA” del autor Pablo M. Ruiz Hernández.