Exploración clínica vs exploración ecográfica en el linfedema de miembro superior postmastectomía

Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Doctorado de la ULPGC Departamento de Ciencias Clínicas Exploración clínica vs exploración ecográfica en el linfedema de miembro superior postmastectomía TESIS DOCTORAL UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Estela Martín Castillo Las Palmas de Gran Canaria Abril 2017 4! Agradecimientos Escribir no es mi punto fuerte, así que, intentaré ser lo más concisa posible. Miro hacia atrás, hacia el momento en el que me decidí a comenzar la tesis y me da hasta vértigo. Realmente nada de esto hubiera sido posible sin el apoyo de todas las personas que me he ido encontrando en este camino. Voy a empezar por las más importantes de todo, las pacientes. Las pacientes que han formado parte de este proyecto son todas un gran ejemplo de lucha y superación. Aunque hace años que comencé la recogida de datos, las recuerdo a todas, a cada una. Yo iba por la mañana temprano, a recoger los datos, medio dormida, y ellas siempre me recibían con una sonrisa enorme y un abrazo. Gracias por compartir conmigo esos ratitos por la mañana, son un gran recuerdo que me llevo de este trabajo. A mis padres, porque me han apoyado incondicionalmente desde que me decidí a dejar la música y dedicarme a la medicina. A mi pareja, porque me ha aguantado y ayudado tanto con este trabajo, que parte de él también es suyo. A mi director de tesis, por su apoyo y sus consejos, porque sin él nada de esto hubiera salido adelante. A la Dra Santandreu, por permitirme hacer el estudio en el Servicio de Rehabilitación del hospital. A Ángelo, por aportarme mañanas y tardes de números y estadística sin fin, siempre con una sonrisa y un… si cuando llegues a casa ves algo que no entiendes llámame. A las fisioterapeutas, Anabel, Tere y Belén, porque son otro ejemplo de trabajo diario y cariño hacia sus pacientes, gracias por animarme a conocer un poco más sobre el linfedema, ha sido uno de los proyectos profesionales más apasionantes de mi vida, sin duda, el que más me ha enseñado a mí también. Y por último, a esas personas que me han ayudado, y que por olvido, no se encuentran entre los anteriores. Muchas gracias. 5! Índice 6! Índice Índice de Abreviaturas y Acrónimos ............................................................................. 8 Índice de Figuras ............................................................................................................. 9 Índice de Tablas ............................................................................................................. 11 1. Resumen ..................................................................................................................... 12 2. Introducción ............................................................................................................... 15 2.1 Cáncer de Mama ..................................................................................................... 16 2.1.1 Epidemiología en el Cáncer de Mama ................................................................... 16 2.1.2 Formación del Cáncer de Mama ............................................................................ 17 2.1.3 Diagnóstico precoz del Cáncer de Mama ............................................................... 18 2.1.4 Terapias aplicables en pacientes con Cáncer de Mama ......................................... 20 2.1.4.1 Cirugía ................................................................................................................. 20 2.1.4.2 Tratamiento adyuvante ........................................................................................ 25 2.2 Edema ....................................................................................................................... 28 2.3 Sistema Línfático ..................................................................................................... 30 2.4 Linfedema ................................................................................................................ 35 2.5 Cáncer de Mama y dolor ........................................................................................ 39 2.6 Síndrome del Túnel del Carpo y Linfedema ......................................................... 40 2.7 Cáncer de Mama y discapacidad ........................................................................... 43 2.7.1 Consecuencias del Cáncer de Mama ...................................................................... 44 2.7.1.1 Cicatrices postquirúrgicas ................................................................................... 45 2.7.1.2 Tratamiento Quimioterápico ............................................................................... 46 2.7.1.3 Tratamiento Radioterápico .................................................................................. 45 2.7.1.4 Reconstrucción mamaria ..................................................................................... 45 2.7.1.5 Linfedema ........................................................................................................... 45 2.8 Rehabilitación específica en pacientes con cáncer ............................................... 48 2.8.1 Generalidades de la prescripción de Fisioterapia en pacientes con cáncer ............ 49 2.8.2 Rehabilitación Postoperatoria ................................................................................ 51 2.8.3. Técnicas de drenaje linfático manual .................................................................... 52 2.8.3.1 Método Leduc ..................................................................................................... 53 2.8.3.2 Método Vodder ................................................................................................... 54 2.8.3.3 Método Földi ....................................................................................................... 55 2.8.4 Medidas compresivas ............................................................................................. 55 2.8.4.1 Vendaje multicapa ............................................................................................... 56 2.8.4.2 Kinesiotape .......................................................................................................... 59 2.8.4.3 Prendas de compresión elástica ........................................................................... 59 2.8.4.4 Precauciones y contraindicaciones ...................................................................... 60 2.8.5 Presoterapia ............................................................................................................ 61 2.9 Ecografía .................................................................................................................. 64 2.10 Ecografía y Linfedema .......................................................................................... 67 3.1 Hipótesis ................................................................................................................... 68 3. Objetivos .................................................................................................................... 69 4. Metodología ............................................................................................................... 71 5. Resultados .................................................................................................................. 78 5.1 Efectividad del tratamiento fisioterápico .............................................................. 80 5.2 Efectos del tratamiento en el estadio de fibrosis ecográfica ................................ 83 5.3 Efectos del tratamiento sobre el grosor de la piel ................................................ 84 5.4 Efectos del tratamiento sobre el tejido celular subcutáneo ................................. 85 5.5 Efectos del tratamiento sobre la circometría ........................................................ 88 7! 5.6 Relación entre la diferencia circométrica y el grosor de la piel .......................... 90 5.7Relación entre la diferencia circométrica y el grosor del tejido celular subcutáneo ..................................................................................................................... 91 5.8Relación entre mejoría tras el tratamiento y el resto de variables estudiadas ... 92 6. Discusión .................................................................................................................... 93 7. Conclusiones ........................................................................................................... 102 8. Bibliografía .............................................................................................................. 104 9. Publicaciones en Revistas Científicas .................................................................... 124 10. Comunicaciones en Congresos Nacionales .......................................................... .132 11. Comunicaciones en Congresos Internacionales .................................................. .139 12. Ponencias y Talleres impartidos .......................................................................... .142 13. Premios recibidos .................................................................................................. .148 8! Índice de abreviaturas y acrónimos dB Decibelios DLM Drenaje linfático Manual DE Desviación estándar EMG Electromiograma Hz Hertzios MCF Articulación metacarpofalángica OMS Organización Mundial de la Salud SDM Síndrome de Dolor Miofascial STC Síndrome del Túnel del Carpo TFC Terapia Física Compleja TLS Trombosis Linfática Superficial TNM Clasificación Tumoral, donde T indica el tamaño, N la presencia o no de ganglios afectos y M la presencia o no de metástasis. US Ultrasonido 9! Índice de Figuras Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Figura 11. Figura 12. Figura 13. Figura 14. Figura 15. Figura 16. Figura 17. Figura 18. Figura 19. Figura 20. Figura 21. Figura 22. Figura 23. Figura 24. Figura 25. Esquema de la formación del Cáncer de Mama. Niveles de Linfadenectomía de Berg. Esquema de la realización de la Técnica de Ganglio Centinela. Sistema Linfático. Sistema Linfático. Órganos linfáticos secundarios. Linfedema en miembro superior izquierdo. Puntos de referencia para la realización de una circometría en miembro superior. Imagen ecográfica del Nervio mediano en la muñeca de un paciente con Linfedema.(sección transversal). Imagen ecográfica del Nervio mediano en la muñeca de un paciente con Linfedema.(sección longitudinal). Linfedema en miembro superior durante el Drenaje Linfático Manual. Linfedema en miembro superior tras el tratamiento, con vendaje multicapa. Paciente con aplicación de Kinesiotape en miembro superior con función de drenaje linfático. Paciente con media de contención elástica en miembro superior. Paciente con aplicación de presoterapia en miembro superior. Características del sonido. Ecógrafo portátil con sonda recta de 12MHz del Servicio de Rehabilitación del CHUIMI. Imagen ecográfica obtenida durante la exploración de un paciente con linfedema en miembro superior postmastectomía. Diagrama de flujo de entrada de pacientes al estudio. Hoja de recogida de datos empleada para cada paciente. Grados de ecogenidad de la fibrosis en pacientes con linfedema. Cálculo del tamaño muestral GRANMO 7.12. Variación media del grosor de la piel entre la primera y segunda consulta en cada uno de los niveles del brazo estudiados. Representación de la variación media del grosor de la piel en cada una de las pacientes en las cuatro revisiones realizadas. Variación media del tejido celular subcutáneo entre la primera y segunda consulta en cada una de las posiciones estudiadas. 18 22 25 30 31 32 35 36 42 42 54 57 59 60 61 64 66 68 73 75 76 77 84 85 87 10! Figura 26. Figura 27. Figura 28. Figura 29. Figura 30. Figura 31. Representación de la variación media del tejido celular subcutáneo de cada paciente en cada una de las revisiones. Variación del grosor del tejido celular subcutáneo antes y después del tratamiento fisioterápico. Variación de la diferencia circométrica antes y después del tratamiento fisioterápico. Representación de la diferencia circométrica de cada paciente a lo largo de las cuatro revisiones. Relación entre la diferencia circométrica y el grosor de la piel. Relación entre la diferencia circométrica y el grosor del tejido celular subcutáneo. 87 88 89 90 91 92 11! Índice de tablas Tabla 1. Clasificación Tumoral según National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Tabla 2. Clasificación del edema en grados. Tabla 3. Grados de Discapacidad del RD 1971/1999. Tabla 4. Velocidad de propagación del sonido a través de los tejidos del cuerpo humano. Tabla 5. Valor medio de las diferencias de grosor de la piel (difPiel), de tejido celular subcutáneo (difsub) y de la circometría (difPerim) entre la primera y la segunda consulta para cada variable. Tabla 6. p-valores de evaluación de cambios del grosor de la piel, tejido celular subcutáneo y circometría de las cuatro revisiones a lo largo del brazo. Tabla 7. Resultados de la comparación del grosor de la piel entre las distintas revisiones. Tabla 8. Resultados de la comparación del grosor del tejido celular subcutáneo en las distintas revisiones. Tabla 9. Resultados de la comparación de las diferencias circométricas en las distintas revisiones. 21 29 46 65 80 81 82 82 83 Introducción ! 18! En el caso del cáncer de mama, el inicio es un fenómeno lento donde según las hipótesis de los modelos de desarrollo existen varios grados de hiperplasia (con o sin atipia) y malignidad (carcinoma in situ). Las células tumorales crecen en el interior del ducto mamario o el lóbulo, delimitadas por la membrana basal. Este tipo de células pueden crecer rápidamente y migrar a otra clase de estructuras. Pueden llegar al tejido intersticial, que está altamente vascularizado con gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, capaces de transportar las células dando lugar a metástasis (ver figura 1). 9, 10 Figura 1. Esquema de la formación del Cáncer de Mama. Fuente: Modificada de Enciclopedia Médica Ilustrada de la Salud ADAM. Las células malignas del sistema linfático pueden desarrollarse en los nódulos linfáticos responsables de cada área de drenaje. La linfadenectomía podría demostrar o descartar su afectación. 2.1.3 Diagnóstico Precoz del Cáncer de Mama Aunque el riesgo de la enfermedad se puede reducir parcialmente con medidas de prevención, ese tipo de estrategias no pueden eliminar la mayoría de los cánceres de mama que se registran en los países con ingresos bajos y medios. De esta manera, Anderson et al (2008),11 determinan que la detección precoz es una de las principales piedras angulares para poder mejorar el pronóstico y la supervivencia en estos pacientes. Existen dos métodos fundamentales para la detección precoz: Introducción ! 19! • El diagnóstico precoz, o el reconocimiento de los primeros síntomas en la población sintomática, con el fin de facilitar el diagnóstico y tratamiento temprano. • El cribado, entendiendo con ello la aplicación sistemática de pruebas de tamizaje en una población aparentemente asintomática. El objetivo es detectar anomalías indicativas de la enfermedad. Un programa de cribado es mucho más complejo y precisa de más recursos que un programa de diagnóstico precoz (OMS, 2007). Independientemente del método de detección precoz elegido, se precisa para el éxito del programa una planificación correcta y un programa bien estructurado y sostenible, que se focalice en el grupo de población adecuado. Para poder garantizar unas condiciones óptimas, el programa debe contar una adecuada coordinación, continuidad y calidad en todas las intervenciones. Un fallo en esta organización, como puede ser un error en la selección de las mujeres a las que va dirigida podría tener resultados nefastos. En este caso en concreto, Yip et al (2008)12 al realizar una guía de detección precoz del cáncer de mama en países con renta baja-media, se encontraron con el problema de la falta de conocimiento acerca de la importancia de la detección precoz por parte de la población. En su estudio observaron una disminución del número de enfermedades detectadas, reduciendo así la relación costo-eficacia del programa. Así mismo, esta medida conlleva un análisis de más tumoraciones benignas, con la consiguiente sobrecarga innecesaria de los servicios de salud y los recursos diagnósticos. Las barreras sociales y culturales deben ser tenidas en cuenta en el diseño de los programas de detección precoz. El diagnóstico temprano sigue siendo una importante estrategia de detección precoz, especialmente en países con escasos ingresos económicos, donde la enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los recursos son muy limitados. Los datos sugieren que esta estrategia puede dar lugar a un descenso del estadio de la Clasificación TNM (Tamaño, presencia o no de ganglios afectados y presencia o no de metástasis), con un aumento de la proporción de cánceres de mama detectados en fase temprana de la enfermedad, por lo que serían más susceptibles de curación. 12 Introducción 20! La mamografía es el único método de cribado que ha demostrado su eficacia. Si su cobertura supera el 70% en las mujeres de más de 50 años, se puede conseguir reducir la mortalidad por cáncer de mama en un 20-30%. El tamizaje basado en esta técnica es muy complejo y requiere muchos recursos, por lo que no se han realizado investigaciones sobre su eficacia en países con pocos recursos. 13 En lo que se refiere a la autoexploración mamaria, no hay datos acerca del efecto del cribado. Sin embargo, se ha observado que esta práctica se asocia a mujeres que se responsabilizan de su cuidado y su propia salud. Por ello, se recomienda la autoexploración mamaria como medida para fomentar la toma de conciencia, más que como método de cribado. 14 2.1.4 Terapias aplicables en pacientes con Cáncer de Mama Su abordaje incluye varios tipos de terapias, complementarias entre sí, como la cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal. 2.1.4.1 Cirugía La cirugía contribuye al control de la enfermedad local y ayuda a predecir el pronóstico actual de la enfermedad, ya que toma muestra tanto de los tejidos como de los ganglios linfáticos para hacer un estudio de extensión. Tras esto se puede hacer el estadiaje de la enfermedad. El sistema de clasificación utilizado con más frecuencia es el TNM, ya que da información sobre el tamaño y las características del tumor primario (T), el estado de los ganglios linfáticos (N) y la presencia o no de metástasis (M). (ver Tabla 1) Introducción ! 21! CLASIFICACIÓN TUMORAL TNM ESTADIO 0 Carcinoma in situ Carcinoma in situ, no invasivo puro, sin afectación de los ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia. ESTADIO I Tumor inferior o igual a 2cm, sin afectación de los ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia. IIA Tumor inferior o igual a 2cm, afectación de ganglios linfáticos axilares no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor entre 2 y 5cm, sin afectación de ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia ESTADIO II IIB Tumor entre 2 y 5cm, afectación de ganglios axilares no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor de más de 5cm, sin afectación de ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia. IIIA Sin evidencia de tumor primario, mazacote ganglionar fijo a planos profundos o afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor inferior o igual a 2cm, afectación ganglionar axilar no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor entre 2 y 5cm, mazacote ganglionar fijo a planos profundos o afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor de más de 5cm, afectación ganglionar no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor de más de 5cm, mazacote ganglionar o fijo a planos profundos o afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia. ESTADIO III IIIB Tumor que infiltra directamente la pared torácica, la piel, ambas o carcinoma inflamatorios, sin afectación de ganglios linfáticos regionales, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor que infiltra directamente la pared torácica, la piel, ambas o carcinoma inflamatorio, afectación ganglionar axilar no adheridos a planos profundos, sin evidencia de metástasis a distancia. Tumor que infiltra directamente la pared torácica, la piel, ambas o carcinoma inflamatorios, mazacote ganglionar o fijo a planos profundos o afectación clínica de la cadena mamaria interna en ausencia de afectación axilar, sin evidencia de metástasis a distancia. IIIC Tumor de cualquier tamaño, afectación infraclavicular, o de la arteria mamaria interna con afectación simultánea axilar, o afectación supraclavicular independiente de la afectación de la arteria mamaria interna, sin evidencia de metástasis a distancia. ESTADIO IV Tumor de cualquier tamaño, cualquier afectación ganglionar, con metástasis a distancia. Carcinoma metastásico o recurrente. Tabla 1. Clasificación Tumoral según National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Extraído de Harrison Principios de Medina Ineterna. 15 ! Introducción ! 22! ! Esta clasificación fue creada en 1954 por la Unión Internacional Contra el Cáncer. Posteriormente se ha ido modificando para añadir datos de las pruebas de imagen, la anatomía patológica y las pruebas inmunohistoquímicas de los ganglios linfáticos. 15 Existen dos grandes grupos de cirugía: cirugía radical y cirugía conservadora. La elección de la técnica depende de varios factores, como la localización el tipo y el tamaño del tumor. Los tumores de mayor tamaño y/o con presencia de ganglios linfáticos afectos precisaran de una cirugía radical, mientras que los tumores de menos de un 2-3cm podrán ser candidatos a cirugía conservadora. Cirugía radical en el cáncer de mama La mastectomía radical de Hasteld fue la primera técnica realizada que incrementó la supervivencia de las pacientes más de 5 años tras la cirugía. Esta técnica extirpa el pectoral mayor y menor, la mama y los ganglios linfáticos axilares. Tiene secuelas importantes desde el punto de vista funcional y estético, por lo que actualmente la técnica que se utiliza es una mastectomía radical modificada. Esa última técnica conserva ambos músculos pectorales y sólo realiza la mastectomía linfadenectomía en los niveles de Berg I y II, con resultados similares en su evolución. Figura 2. Niveles de Linfadenectomía de Berg. Fuente: modificada de la Enciclopedia de la Salud ADAM. Niveles de Berg • Nivel 1: desde el borde externo de la glándula hasta el borde externo del pectoral menor • Nivel 2: tras el pectoral menor • Nivel 3: entre el borde interno del pectoral menor y la entrada en el mediastino Introducción ! 23! Por linfadenectomía se define el procedimiento quirúrgico en el que se extraen los ganglios linfáticos y se examina una muestra del tejido en búsqueda de células tumorales. Existen varios tipos, conociéndose como linfadenectomía radical aquella en la que se extirpan todos los ganglios del área tumoral de referencia, y como linfadenectomía regional o parcial aquellas que dejan parte de los ganglios de la zona. Cirugía conservadora en el cáncer de mama Hoy en día es la técnica quirúrgica de elección en tumores pequeños, entendiendo por ello los tumores menores de 3cm, si el tamaño mamario es suficiente para mantener el resto de la mama. Este tipo de cirugía consiste en extirpar el tumor con parte de tejido sano y los ganglios linfáticos axilares, manteniendo intacta el resto de la mama. Se puede realizar tumorectomía, que consiste en quitar el tumor y parte del tejido sano circundante, o cuadrantectomía, cuando se quita el cuadrante que aloja el tumor. 16 La linfadenectomía en estos casos se utiliza como parte del proceso diagnóstico y para su pronóstico, ya que es importante saber si se han afectado o no los ganglios para realizar el diagnóstico de extensión. La ausencia de afectación linfática es muy importante para predecir la supervivencia. Esta cirugía no está exenta de complicaciones, especialmente la mastectomía y linfadenectmomía. En el postoperatorio inmediato se puede dar lugar a la formación de seroma, infección de la herida quirúrgica, trombosis linfática superficial, lesiones nerviosas y de vasos sanguíneos, limitación de la movilidad del hombro y dolor. En el postoperatorio tardío puede aparecer linfedema y dolor crónico en la extremidad superior. 16 Para prevenir la aparición de linfedema y también porque alrededor del 65% de los tumores diagnosticados precozmente no tienen afectación de ganglios linfáticos, se recomienda hacer linfadenectomías selectivas. Este fue el inicio de la técnica del Ganglio Centinela. 17,18 Técnica del Ganglio Centinela El ganglio centinela es el primer ganglio linfático que recibe el drenaje del líquido linfático del tumor. Si este ganglio está afectado, cuyo resultado se conoce también Introducción ! 24! como ganglio positivo, es necesario realizar el estudio de los ganglios linfáticos, pero si es negativo, no se precisa realizar resección de los ganglios axilares.16 Alrededor del 2630% de los ganglios centinela precisan la realización de linfadenectomía. Este tipo de cirugía está especialmente indiciada en tumores microinvasivos y tumores de 2 cm sin ganglios linfáticos palpables. En cambio, no está indicada en pacientes con ganglios linfáticos palpables, cáncer de mama avanzado o bilateral, cirugía previa axilar, durante el embarazo ni durante la lactancia. Para la detección del ganglio centinela se utiliza el colorante Isosulfato Azul o Solución coloide Tc99. Se inyectan entre 3 y 5ml del colorante en el tumor o sus alrededores. Seguidamente, se realiza una incisión axilar y se localiza el módulo y el conducto teñidos de azul por el colorante, se extirpa y se envía a analizar a Anatomía Patológica para confirmar si el ganglio está o no afectado por células tumorales. Esta vaoración se realiza de manera intraoperatoria. Si es positivo para células malignas habrá que realizar una mastectomía radical modificada, si es negativo no precisa más técnica quirúrgica inicialmente (Ver figura 2). 19,20 En el caso del marcador coloidal, la inyección intraoperatoria se realiza mediante linfoescintigrafía con gammacámara y/o sonda manual de detección de rayos gamma, inyectando coloide marcado con Tc99 subdérmicamente sobre el tumor o la región circundante, obteniendo imágenes estáticas mediante la gammacámara, marcando la piel de la zona detectada. La técnica mixta que asocia ambos marcadores incrementa la sensibilidad de la prueba. 19, 20 La técnica del ganglio centinela es una técnica fiable, pero tiene un índice de falsos negativos del 2%.21 Su realización, disminuye el riesgo de padecer linfedema en un futuro, al causar menos daño al sistema linfático, pero no lo elimina del todo.22, 23 También puede producir limitación de la movilidad del hombro. 24 Introducción 25! Figura 3. Esquema de la realización de la Técnica del ganglio centinela. Fuente: Modificada de Enciclopedia de la Salud ADAM. 2.1.4.2 Tratamiento adyuvante Se denomina tratamiento adyuvante a aquel que se administra tras la cirugía para disminuir el tamaño del tumor y la mortalidad de los pacientes. Ayuda a destruir las células tumorales dispersas. Dentro de este grupo se incluye la quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. Si hablamos de tratamiento neoadyuvante, nos referiremos a aquel que se da antes de cirugía, con el objetivo de disminuir el tratamiento tumoral e intentar recurrir a técnicas quirúrgicas menos agresivas. Radioterapia La radioterapia previene el crecimiento de las células tumorales con irradiación. Se puede utilizar para destruir células tumorales mediante radiaciones ionizantes antes o después de la cirugía para disminuir el tamaño de la masa tumoral o para evitar la diseminación celular durante la cirugía. Su acción también se ejerce sobre el tejido sano cercano al área tumoral, ya que debe hacerse una irradiación con un margen de seguridad. Cada tipo de tejido tendrá una capacidad de reparación variable, por lo que es necesario conocer la dosis de tolerancia de cada tejido para conseguir actuar sobre las células tumorales dañando lo menos posible los tejidos sanos. La cirugía conservadora con radiación diaria cinco días en semana, durante cinco semanas, obtiene los mismos resultados que la mastectomía. Por ello, la radioterapia es esencial en el tratamiento del cáncer de mama tras la cirugía. 25 Se suele usar también tras la mastectomía y con intenciones paliativas. En este tipo de radioterapia se emplean dosis de radiación menores, con el objetivo de disminuir la sintomatología del paciente. Se trata de un tratamiento corto y con escasos efectos secundarios asociado. Su uso más frecuente, es para mejorar el dolor secundario a las Introducción 26! metástasis óseas,. En los casos en que se asocie compresión medular, deberá aplicarse de forma urgente. 26, 27 Actualmente, la radioterapia postoperatoria se aplica en la pared torácica si la cirugía es una mastectomía, mientras que si se utilizó una técnica quirúrgica conservadora se aplica en el pecho. La irradiación linfática se realiza en la Cadena Mamaria Interna, y a veces, en la zona supraclavicular. 19 Las nuevas técnicas de irradiación son menos agresivas con los tejidos sanos. Los principales efectos secundarios en la actualidad tras la radioterapia son radiodermitis cutánea, cutáneos, pérdida del cabello, plexopatía braquial, fibrosis, linfedema, reducción del balance articular del hombro y dolor crónico. 28, 29 Quimioterapia El objetivo es destruir las células tumorales con diferentes tipos de drogas, tanto citotóxicas como citostáticas, buscando en el primer caso la desaparición de las células afectas, o su disminución en la capacidad de crecimiento en el segundo caso. Al igual que la radioterapia, se suele usar con mayor frecuencia después de la cirugía, aunque en ocasiones se utiliza para disminuir el tamaño tumoral; esto se denomina quimioterapia neoadyuvante. Estas drogas no son específicas para las células tumorales, actuando también sobre las células sanas, por lo que también tienen efectos deletéreos en las células sanas. 27, 30 El tratamiento habitual coadyuvante, consiste en seis ciclos con un período de descaso de cuatro semanas entre cada ciclo. La vía de administración es endovenosa y la asociación entre varios quimioterápicos ha demostrado ser más efectiva. 27 Los efectos secundarios que se presentan con mayor frecuencia son mareo, náuseas, vómito, alopecia, astenia, pérdida de peso, diarrea, estreñimiento, dolor, ansiedad, depresión, fatiga, anemia, leucopenia, plaquetopenia, trastornos renales y digestivos. 31, 32 Introducción ! 27! Hormonoterapia El principal objetivo de la terapia con hormonas es inhibir la acción de los estrógenos, ya que ciertos tipos tumorales, entre los que se encuentra el cáncer de mama, incrementan su crecimiento celular ante la presencia de estas hormonas. En estos casos, al inhibir los estrógenos, se conseguiría controlar el crecimiento de las células tumorales. Para ellos existen principalmente dos opciones: disminuir el sustrato (inhibidores de la Aromatasa) o aumentar los receptores antagonistas (Tamoxifeno). 33 El Tamoxifeno es un compuesto químico no esteroideo con efecto estrogénico que inhibe el crecimiento tumoral. Es un agente efectivo y seguro, pero incrementa el riesgo de padecer cáncer de endometrio y trombosis venosa. Se utiliza en mujeres con tumores con receptores para estrógenos y progesterona. 34 Los Inhibidores de la Aromatasa (Anastrozol, Letrozol y Examestane) bloquean la enzima que convierte la testosterona en estrógenos. Se usa sólo en mujeres postmenopáusicas. Se administra por vía oral, durante aproximadamente cinco años. Sus efectos secundarios más frecuentes son: flush y oleadas de calor, dispareunia, sequedad vaginal, insomnio, disminución de al líbido, osteoporosis, artralgias y trastornos sanguíneos. 35 Introducción ! 34! linfa boca en las venas subclavias respectivas, en la unión con la yugular, para terminar en la vena cava superior. 39 Las patologías más frecuentes del Sistema Linfático son las adenopatías o incremento de tamaño de los ganglios con características inflamatorias, el linfedema, el edema linfodinámico o producido por aumento de carga linfática por trastornos circulatorios, el edema linfostático producido por incremento de las proteínas y el líquido intersticial, el lipedema o enfermedad inflamatoria de carácter progresivo caracterizada por acúmulo simétrico de tejido adiposo, el mixedema o acumulación de mucopolisacáridos y proteínas en el espacio intersticial, la linfangitis o inflamación en el sistema linfático o el linfoma. 38 Introducción ! 35! 2.4 Linfedema El linfedema se define como una acumulación crónica de líquido linfático y proteínas en el tejido celular subcutáneo. Puede aparecer en toda la extremidad superior, parte de ella o en la mama afectada (Figura 7). Los factores que puede contribuir a la aparición de edema son la cirugía de mama, cirugía linfática y radioterapia. La radioterapia además por sí misma puede hacer que aparezca o que empeore el linfedema. Figura 7. Linfedema en miembro superior izquierdo. Fuente: Modificada de Harrison Principios de Medicina Interna. El diagnóstico de linfedema se realiza mediante el hallazgo clínico circométrico de una diferencia de al menos dos centímetros en dos áreas consecutivas con respecto al brazo contralateral (Figura 8). 40 ! El linfedema puede aparecer en cualquier momento de la vida, pero entre el 48,3 y el 73% de las pacientes aparece el primer año tras la cirugía.41, 42 El edema puede progresar aumentando el volumen y la firmeza. Una vez aparece suele progresar. Introducción ! 36! ! Figura 8. Puntos de referencia para la realización de una circometría en miembro superior. Fuente: Imagen propia. Con respecto a su consistencia, la Sociedad Internacional de Linfología los clasifica de la siguiente forma: 43 • El Primer Estadio es un estadio líquido, más blando, que mejora cuando el paciente pone el miembro en alto. • El Segundo Estadio es con inicio fibrótico, tiene áreas con más consistencia y no mejora con la elevación del brazo. • El Tercer Estadio presenta fibrosis franca, con más dureza. • El Cuarto Estadio ya presenta cambios tróficos cutáneos. Se puede asociar complicaciones como linfangitis, erisipela y linfangiosarcoma. El tratamiento del linfedema de miembro superior está bien definido. En 1995 La Sociedad Internacional de Linfología realizó un documento de consenso en el diagnóstico y tratamiento del linfedema de miembro superior.44 Revisado en 2013 se demostró que el único tratamiento existente que ha resultado eficiente para reducir y controlar el linfedema es la terapia física, esto es el tratamiento fisioterápico. 45 Este tratamiento debe estar dividido en dos fases. La primera fase, conocida como fase de ataque o de choque, dura entre dos y tres semanas, debe ser diario (cinco días en Introducción ! 37! semana) y debe contener Drenaje Linfático Manual (DLM). El DLM sin el vendaje posterior no es tan efectivo como el DLM sin vendaje. El tratamiento debe adaptarse a cada caso particular. La combinación de drenaje y vendaje ofrece grandes garantías para la disminución y el control del linfedema de la extremidad afecta. En esta fase se obtiene la mayor reducción de volumen, independientemente de la antigüedad y de la evolución clínica del linfedema. La segunda fase, se conoce como fase de mantenimiento, tiene una duración variable, normalmente de diez a quince días, donde se realiza el tratamiento fisioterápico en días alternos (tres veces por semana) consistente igualmente en DLM y vendaje multicapa. 45 ! En cuanto a la prevención, el interés de la comunidad científica está centrado en el uso de técnicas quirúrgicas que minimicen la agresión al sistema linfático, en concreto a los ganglios axilares. En este sentido, en los ensayos clínicos la mejoría de las habilidades quirúrgicas del grupo control disminuyen la incidencia de linfedema, pero la mayoría de las pacientes que son candidatas a técnicas quirúrgicas menos invasivas lo son también a recibir radioterapia, y un porcentaje considerable de ellas precisaron linfadenectomía finalmente. Para poder solucionar este problema se debe monitorizar los resultados a medio y largo plazo. 46, 47, 48 No hay estudios que describan correctamente la situación tras la cirugía o la radioterapia, no existiendo ensayos clínicos randomizados ni estudios de cohortes de prevención de linfedema en miembro superior centrados en la aplicación de las técnicas fisioterápicas. Existe un consenso internacional que recomienda la prevención basada en normas generales del cuidado de la piel y prevenir factores de riesgo como la obstrucción, el calor y la infección.44, 45 Existe evidencia científica con respecto a que la realización de programas de ejercicios disminuye el riesgo de linfedema, pero sin concretar el tipo de ejercicios. 49, 50, 51 Educar a los pacientes en las medidas preventivas es un cambio real, desde el acto quirúrgico si no existen complicaciones, que precisa pocos días de hospitalización (entre tres y cinco). Sin embargo, la mayoría de los autores coinciden al afirmar que esta prevención es fundamental, para evitar problemas crónicos y teniendo en cuenta que no Introducción ! 38! existe un tratamiento curativo. En este sentido, todas las medidas que puedan ayudar a disminuir la incidencia pueden ser de gran utilidad. El inicio precoz del tratamiento fisioterápico de la cirugía de mama con linfadenectomía puede mejorar de forma inmediata el edema del hemitórax y algunas complicaciones como un seroma o trombosis linfática superficial, disminuyendo la sobrecarga del sistema linfático, además de mantener libre el balance articular del hombro, para permitir posteriormente el tratamiento radioterápico. Con todo ello, se puede facilitar a los pacientes su incorporación a las actividades de la vida diaria y a sus aficiones, con el consecuente beneficio físico y psicológico. 52, 53 Considerando todo lo expuesto anteriormente y partiendo de la base de que un alto porcentaje de pacientes con cáncer de mama tienen linfedema, tanto la aplicación del tratamiento fisioterápico integral de inicio precoz (drenaje, cinesiterapia, masaje cicatricial y facilitación propioceptiva neuromuscular) como consecuencia de una cirugía mamaria con linfadenectomía, junto con una educación personalizada pueden ser efectivas como prevención del linfedema. ! Introducción ! 39! 2.5 Cáncer de mama y dolor Entre el 12 y el 51% de los pacientes tras una cirugía por cáncer de mama presentan dolor durante el primer año.54 El dolor crónico es una complicación médica frecuente en el tratamiento de estos pacientes. Esto incluye tanto los problemas físicos como los psicosociales que causan trastornos en su calidad de vida. Tiene una prevalencia de2065%, dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados. 55, 56 La etiología del dolor es múltiple. Se relaciona con lesiones nerviosas durante el acto quirúrgico, complicaciones postquirúrgicas, radioterapia y quimioterapia. 29, 57-59. Existen varios tipos de dolor, como el dolor de mama fantasma, dolor cicatricial, dolor neuropático y Síndrome del dolor Regional Complejo. Todos ellos están incluidos en el nombre genérico de Síndrome del Dolor Postmastectonía. 60, 61 Se desconoce la causa del dolor, además, el tratamiento farmacológico no es especialmente efectivo. Existen varios estudios al respecto, que sugieren la necesidad de mejorar los instrumentos de medida del dolor, ya que lo que utilizan como método de medición es un cuestionario específico de dolor, la entrevista y la exploración física. 54, 58, 62 La existencia del Síndrome del Dolor Miofascial (SDM) en estos pacientes está demostrada. El SDM se caracteriza por la presencia de contracturas musculares, conocidas como puntos gatillo miofasciales o “Trigger Points”, capaces de producir dolor a su dígito presión y producir además dolor en lugares distintos a donde de localizan, además de acortamiento en los músculos afectados.63, 64 La aparición del SDM puede guardar relación con la cicatriz, el sobreuso agudo o crónico de la musculatura y acortamientos musculares.63, 64 Las zonas que se afectan con más frecuencia con Pectoralis Major, Serratus Anterior, Trapezius, Levator Scapulae and Latissimus dorsi.65 El tratamiento más eficaz es la terapia física, con estiramientos analíticos de la musculatura implicada.63, 64 Pueden ser necesarias infiltraciones con toxina botulínica en los músculos afectados. Es necesario que aprendan las normas de higiene postural adecuadas. Introducción ! 40! 2.6 Síndrome del Túnel del Carpo y Linfedema El Síndrome del Túnel del Carpo (STC) es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, con una incidencia de 1-3 casos por 1000 habitantes al año. Es más frecuente en mujeres entre 40-60 años. Es la neuropatía por atrapamiento del Nervio Mediano a nivel de la muñeca. Es también más frecuente su desarrollo en el miembro dominante. 66 Por su parte, el Cáncer de Mama, es el más frecuente en mujeres de la misma franja de edad. Además, el STC es una complicación potencial y frecuente tras la mastectomía, con el linfedema jugando un papel importante en su desarrollo. 67 Ambos, el STC y el Linfedema, son enfermedades comunes en mujeres de media edad y mayores, por lo que en muchos casos ocurren de forma conjunta. El Gold Estándar para el diagnóstico del STC es el electromiograma (EMG), pero es un método controvertido, ya que tiene entre un 5-20% de resultados falsos negativos y alrededor de un 45% de falsos positivos. Estos valores podrían llegar a incrementarse en los pacientes con linfedema, ya que en ellos el EMG debe realizarse con electrodos superficiales, sin agujas.68 Existen varios estudios recientes que afirman que el hecho de introducir agujas en los miembros afectos de linfedema no incrementa el edema ni las complicaciones posibles, como las infecciones, pero en este sentido, existe gran controversia. 67 El tejido celular subcutáneo es uno de los factores que contribuye a producir alteraciones en los resultados del EMG, a la vez que es uno de los tejidos cuyo grosor se incrementa en las pacientes con linfedema. Por todo ello, en las pacientes con linfedema podría ser aún menos fiable y recomendable. Existen varias pruebas diagnósticas útiles para el diagnóstico del STC, tal es el caso de los signos de Tinnel y de Phalen. El signo de Tinnel consiste en la aparición de disestesias con la percusión de la muñeca. Tiene un nivel de sensibilidad entre el 2363% y de especificidad entre el 67-87%. Por su parte, el signo de Phalen consiste en la parición de disestesias con la flexión bilateral de muñeca de 90° durante sesenta Introducción ! 41! segundos consecutivos. Tiene un nivel de sensibilidad del 70-89% y un nivel de especificidad del 48%. 69 Estos dos signos, en conjunto, tienen altas capacidades diagnósticas para el STC, por lo que la confirmación con otra técnica diagnóstica debería ser suficiente, no siendo indispensable el uso del EMG. La ecografía es una técnica de imagen diagnóstica que se ha utilizado tradicionalmente en pacientes con linfedema para distinguir los vasos linfáticos de los venosos. En los últimos tiempos han aparecido ensayos clínicos con evidencia científica que muestran la correlación entre los hallazgos ecográficos, el área de sección transversal del Nervio Mediano y los resultados EMG. De esta manera, un área de sección transversal del mediano en la muñeca mayor de 10.8 mm2 puede dar lugar a un STC. 70-77 Por su parte, la ecografía además puede mostrar la normalidad de los tejidos o cambios patológicos en el interior del nervio mediano (ver Figuras 9 y 10). Para poder tomar las medidas se recomienda que la paciente no haya usado la media compresiva durante al menos una hora antes de la medición. Debe colocarla muñeca en posición neutra, en supinación. Introducción ! 42! ! Figura 9. Imagen ecográfica del Nervio mediano en la muñeca de un paciente con Linfedema.(sección transversal). Fuente: Imagen propia. Figura 10. Imagen ecográfica del Nervio mediano en la muñeca de un paciente con Linfedema.(sección longitudinal). Fuente: Imagen propia. Introducción ! 43! 2.7 Cáncer de mama y discapacidad La discapacidad de una enfermedad se determina por el diagnóstico, pronóstico, consecuencias y limitaciones para las actividades diarias. En el cáncer de mama en concreto, la discapacidad se correlaciona con el estadio tumoral, los efectos secundarios del tratamiento y las secuelas crónicas, como es el caso del linfedema. 78 En España, la evaluación de la discapacidad se evalúa según el RD 1971/99 (del 23 de diciembre) y el RD 1856/2009 (del 4 de diciembre). 79, 80 La discapacidad es la disminución o ausencia de capacidad para realizar una actividad cualquiera de la forma habitual. El grado de restricción de cada individuo se establece añadiendo un porcentaje que resulta de aplicar una escala específica según el sistema que se esté evaluando. Cuando existen dos o más discapacidades se precisa el uso de una tabla de valores combinados. Las reglas generales de los RD son las siguientes: • Los procesos patológicos tienen que haber sido diagnosticados previamente • El diagnóstico no es el único factor relevante, ya que el impacto de la enfermedad debe ser tenido en cuenta. • Las secuelas permanentes deben ser evaluados, teniendo en cuenta para ello las lesiones que no sean recuperables. • La evaluación debe ser llevada a cabo con unos criterios estándar. El cáncer de mama para ser evaluado precisa haber completado el tratamiento previsto. En un alto porcentaje de pacientes, existe un trastorno adaptativo con deterioro del estado de ánimo, asociado con la extirpación de la mama afecta, que debe ser tenido en cuenta durante la evaluación. La aparición de linfedema debe ser también evaluada, tanto desde el punto de vista funcional, como psicológico.81-83 La mayor parte de las pacientes consiguen ocultar el problema estético causado por la mama, pero el del linfedema no es posible hacerlo, ya que en ocasiones el miembro no se puede ocultar bajo la ropa. Introducción ! 50! Se encuentran síntomas como el dolor, ansiedad, depresión, alteración en la movilidad, neuropatía y fatiga. 4. Recurrencia. Es una de las fases más complicada de abordar. Sobre todo, trata de dar soporte en los cuidados del paciente. Los síntomas encontrados con más frecuencia son los descritos anteriormente, añadiendo los posibles efectos de la enfermedad metastásica. 5. Final de la vida. Busca nuevamente dar soporte en los cuidados de los pacientes crónicos. Dentro de los síntomas más frecuentemente encontrados y de difícil abordaje se encuentra el dolor y la astenia. Hay que tener en consideración que según el estudio de Beaton et al (2009),104 en el momento del diagnóstico de cáncer, alrededor del 30% de los pacientes presentan metástasis, por lo que se debe tener en cuenta esta circunstancia para la realización de un programa de ejercicios. Teniendo en cuenta que según el mismo estudio, las localizaciones más frecuentes de metástasis son el pulmón, hígado, mama y hueso, estás ubicaciones confieren importancia vital en la realización de los ejercicios, por las limitaciones físicas y la posibilidad de lesión ósea, como por ejemplo, las fracturas patológicas ocasionadas en un hueso previamente lesionado. Según el estudio de Hacker et al (2009),105 el ejercicio mejora la calidad de vida en los pacientes con cáncer. La conexión entre el ejercicio y la mejoría de la salud psicológica y física ha sido científicamente demostrada. El beneficio del ejercicio no sólo se circunscribe a pacientes sanos, sino también a los pacientes con enfermedades crónicas como el cáncer. En los estudios de Dossus et al (2008)106 y Rajarajeswaran et al (2009)107 se describe que el ejercicio puede disminuir el riesgo del cáncer de colon, endometrio, próstata y mama. Los mismos estudios, también describen que la realización de ejercicios puede mejorar la sensibilidad y especificidad de las pruebas de Screening. Incluso, los mismos autores describen que la realización de ejercicio durante el tratamiento del cáncer mejora la condición física y psicológica de los pacientes. Introducción ! 51! Además de la mejora de la condición física y la calidad de vida relacionada con la salud, se ha demostrado que los programas de ejercicios mejoran el grado de funcionamiento psico-social del individuo, mejorando su imagen corporal, la fatiga, depresión, ansiedad y el estrés. Para hacer la prescripción del ejercicio se debe tomar en consideración factores como el tipo de ejercicio, la intensidad, la frecuencia, la duración y la progresión del ejercicio. La prescripción de ejercicios debe realizarse siempre de forma individualizada. 2.8.2Rehabilitación Postoperatoria La rehabilitación postoperatoria es un tema bastante controvertido, ya que describe el momento adecuado para iniciar el tratamiento rehabilitador. No existe un protocolo de tratamiento estándar postoperatorio, pese a que existen varios estudios sobre cuándo y como debe moverse la extremidad superior afectada, no se ha llegado a ningún consenso. En este sentido, la fisioterapia ha generado bastante controversia. Sin embargo, queda patente que la fisioterapia es un pilar importante en la prevención de los déficit funcionales. 108-110 Tras la cirugía, sea más o menos conservadora, los problemas inmediatos que pueden aparecer son la disminución del rango articular del hombro afecto, edema o dolor cicatricial. El primer objetivo e la fisioterapia es mejorar el edema y la movilidad articular. La zona edematizada precisa terapia de drenaje linfático. Esta situación empeora la fibrosis cicatricial, ya que promueve la absorción de proteínas de alto peso molecular, empeorando también la adhesión de la cicatriz. La cinesiterapia activa es la mejor opción para conservar la funcionalidad del hombro. En este sentido es importante no forzar la abducción o flexión del hombro para no causar incremento del dolor. 111 El tratamiento radioterápico requiere una posición forzada de la columna cervical y del hombro. El hombro precisa de al menos una flexión y abducción de 90°, con una rotación externa de la cabeza humeral con rotación cervical contralateral. Introducción ! 52! 2.8.3. Técnicas de drenaje linfático manual Las técnicas de DLM forman parte del arsenal terapéutico de los fisioterapeutas, dentro de las técnicas de terapia manual. En los casos de linfedema con diagnóstico confirmado, el edema debe ser tratado desde el momento de su aparición, ya que las medidas serán más eficaces, de forma que el retraso en la aplicación de la terapia puede favorecer la instalación irreversible del linfedema. 112 Los objetivos que se persiguen con el DLM son múltiples, entre los que destaca activar y mejorar la circulación linfática, desarrollar vías de derivación secundarias y estimular la contracción de los vasos linfáticos de las zonas afectadas, evitar la circulación en dirección a los vasos linfáticos obliterados o inefectivos, evacuar y eliminar toxinas, insistir en el cuidado de la piel, favorecer la reabsorción paulatina del edema, activar el proceso de cicatrización, mejorar el bienestar general del paciente, atenuar el dolor activando mecanismos de inhibición sensorial, y en definitiva, acelerar el flujo linfático hacia los ganglios, estimulando el sistema retículo endotelial. Además de en los casos de linfedema, el DLM está indicado también en otra serie de patologías, entre las que se encuentra el pre o postoperatorio de la mayor parte de las cirugías, el estreñimiento, la obesidad y sobrepeso, la celulitis no infecciosa, el edema no linfático, los problemas de cicatrización, como las retracciones y las adherencias cutáneas y casos específicos en los que no se puede aplicar otra técnica de terapia manual. Dentro de las contraindicaciones del DLM se encuentran las infecciones agudas víricas o bacterianas, tanto sistémicas como locales, en la zona donde se va a aplicar el tratamiento, infección por tuberculosis o malaria no tratada, insuficiencia renal moderada-severa, insuficiencia cardiaca descompensada moderada o severa o cirrosis hepática con ascitis asociada, estas tres últimas por el riesgo de empeorar la situación basal del paciente liberando mayor cantidad de líquido al intersticio. También es una contraindicación para la aplicación del tratamiento tener en ese momento un cáncer activo y un diagnóstico de metástasis, por el riesgo que existe de liberar al torrente sanguíneo células tumorales. En pacientes con hipertensión arterial o hipotensión tampoco se recomienda el DLM ya que la liberación del líquido linfático podría descompensar aún más esa situación. En los casos de enfermedades cutáneas o úlceras Introducción ! 53! en la zona de aplicación tampoco se recomienda, ya que puede empeorar la lesión. Así mismo, no se recomienda en el caso de enfermedades del sistema endocrino que cursen con retención líquida, como en el caso del hipertiroidismo. Otras contraindicaciones menos frecuentes son las flebitis, trombosis y tromboflebitis, hipersensibilidad del seno carotídeo, arritmias cardiacas, ateroesclerosis carotídea, aneurisma aórtico y embarazo, en este último caso, cuando se refiere a DLM en la zona abdominal. 2.8.3.1 Método Leduc El Método Leduc una técnica de DLM cuyo objetivo es disminuir el edema, descrita por el Dr Albert Leduc. 113 Para realizar el drenaje de miembros superiores, el paciente debe estar en decúbito supino, con la cabeza apoyada sobre una almohada, con el brazo en ligera flexión y abducción sobre el fisioterapeuta. No se debe usar ningún intermediario durante el tratamiento, ni cremas ni aceites (Figura 11). Se puede dividir en tres fases: 113 Una primera fase de drenaje ganglionar: trata de favorecer el vaciado ganglionar por presión simple. Una segunda fase de drenaje o Maniobra de llamada: trata de aumentar la frecuencia contráctil de los vasos linfáticos que drenan en cada región. A través de esta maniobra se intenta incrementar la frecuencia contráctil de los vasos y, con ello, acelerar la evacuación de los elementos del edema. Se realiza sobre los colectores de evacuación próximas a la zona infiltrada, de proximal a distal, en la dirección de las corrientes linfáticas. Una tercera o última fase de drenaje o Maniobra de reabsorción: intenta favorecer las absorción del edema por parte de los vasos linfáticos y venosos, favoreciendo la reanudación de las macromoléculas mientras el sistema venoso va recuperando la parte líquida del edema. Se ejecuta a nivel de las zonas infiltradas, de distal a proximal, en relación a la dirección de las corrientes linfáticas, en sentido centrípeto. La maniobra de llamada refuerza la reabsorción de líquido, por lo que no se recomienda su aplicación en pacientes con edemas venosos en tratamiento con diuréticos, ya que pueden concentrar proteínas, convirtiendo el edema en un edema tisular. Introducción ! 54! ! Figura 11. Linfedema en miembro superior durante el Drenaje Linfático Manual. Fuente: imagen propia. Fotografía autorizada para su exhibición por parte de la paciente. 2.8.3.2 Método Vodder Es otra de las técnicas de drenaje manual por excelencia que se utiliza para disminuir el edema. Diseñada por el Dr Emil Vodder, se caracteriza por movimientos suaves y lentos, circulares, de arrastre superficial, con especial atención al estímulo intensivo de los ganglios linfáticos. Este método utiliza tres movimientos básicos, combinados entre ellos de formas diferentes. Utiliza movimientos circulares con 4 dedos fijos, movimientos circulares con el pulgar y movimientos de bombeo con la palma de la mano y los dedos al mismo tiempo. 114 El tratamiento para el drenaje de miembros superiores comienza en la región yugular para estimular los ganglios, regular el sistema neurovegetativo y evitar la congestión del Términus. Posteriormente, se trabaja a nivel de los ganglios axilares, con un bombeo Introducción ! 55! progresivo de distal a proximal, siguiendo el sentido del flujo linfático. El ritmo de aplicación de la presión-relajación, debe ser igual al ritmo de sístole-diástole, con aproximadamente, una presión por segundo. 114 2.8.3.3 Método Földi Diseñado por el Dr Földi, su método se caracteriza por su aplicación tanto en patologías linfáticas como para tratamiento estéticos. Habitualmente se aplica en tres fases, durante tres semanas y de forma intensiva. El tratamiento se inicia con la estimulación de los ganglios, luego se aplica el drenaje linfático manual, y posteriormente, compresión y expresión a través de vendajes. La terapia se aplica de proximal a distal. 115 El método se basa en cuatro manipulaciones básicas: aspiraciones ganglionarias de vaciamiento, drenaje, compresión y manipulaciones de retorno. 115 2.8.4 Medidas compresivas Las medidas compresivas son una parte fundamental de elección en las pacientes con edema de origen linfático, y su efecto se suma al de la TFC. Son de vital importancia en el mantenimiento de esta enfermedad crónica. Al hablar de medidas compresivas se hace referencia tanto a los vendajes que se realizan tras cada sesión de DLM, como a las prendas como las mangas y las medias que se precisan como mantenimiento continuo del edema. Según la fase del tratamiento en que se esté se necesitará unas u otras. En la llamada fase de ataque del tratamiento, en la que se trata el linfedema por primera vez, donde se espera la máxima reducción del mismo, el más indicado es el vendaje multicapa, cuyo objetivo es mantener la ganancia en la disminución de perímetro “conteniendo” el edema, prevenir el reflujo linfático y actuar como contrafuerte inelástico a la bomba muscular del ejercicio activo, para reforzar el bombeo del edema. Se debe mantener durante las 24 horas del día, retirándose para la sesión de DLM o, si fuera necesario, para el aseo personal. Es conveniente mantenerlo durante el protocolo de ejercicios y las actividades diarias, ya que ayuda al retorno linfático. 116, 117 Introducción ! 56! En el momento en el que el perímetro del miembro se haya estabilizado, se recomendará el uso de prendas de compresión de tejido elástico (mangas en el caso de las extremidades superiores), que deberán ser prescritas según la medida del paciente. Esta prenda será de uso diario, debiendo llevarla durante todo el día, excepto en las horas de descanso nocturno. 2.8.4.1 Vendaje multicapa El vendaje multicapa forma parte de la terapia de compresión/congestión, cuyo objetivo principal es mantener el efecto descongestivo obtenido durante la sesión de DLM. Como su nombre indica, es un tipo de vendaje donde se superponen distintos tipos de tejidos (Figura 12):118 La primera capa es una capa de venda de algodón cuya función es proteger la piel de la sudoración y la laceración. La segunda capa consiste en una combinación de vendas de tracción corta, que buscan contener el edema y comprimir durante la contracción muscular. La tercera capa está formada por un conjunto de vendas elásticas que realizan una compresión constante en reposo, para favorecer la reabsorción. Por tanto, para poder realizar el vendaje multicapa se precisa de los siguientes materiales: 118 • Venda tubular: su función principal es proteger la piel. Es básicamente de algodón. Es importante utilizarlo bajo las vendas de compresión ya que protege de posibles reacciones alérgicas al contacto directo con las vendas de gasa y, además, absorbe la transpiración. • Venda de gasa elástica: de 4-6 cm de anchura. Se utilizan para vendar los dedos por separado. Existen de 10-12cm que puede utilizarse para fijar las almohadillas de coma espuma antes de aplicar las vendas de compresión. • Venda acolchada: se utiliza antes de aplicar las vendas de compresión, formando un almohadillado que protege el miembro y ayuda a distribuir la presión de forma homogénea sobre el mismo. Se puede aplicar una capa doble o triple en la zona de los pliegues cutáneos o prominencias óseas. Introducción ! 57! • Vendas de compresión inelástica: son extensibles debido a su tejido y no contienen ninguna fibra elastómera. Se utilizan para aplicar la compresión final. • Gomaespuma de alta densidad: se utiliza para las concavidades anatómicas que rodean las prominencias óseas, recortando trozos a medida que se colocan en cada concavidad, consiguiendo así una distribución más homogénea de la presión. También se utilizan para lograr un aumento localizado de presión en zonas fibróticas. Figura 12. Linfedema en miembro superior tras el tratamiento, con vendaje multicapa. Fuente: imagen propia. Fotografía autorizada para su exhibición por la paciente. Se pueden incorporar también parches como medida específica para tratar áreas de fibrosis. Se pueden mantener las vendas en buen estado lavándolas periódicamente con un detergente suave en agua tibia y dejándolas secar al aire, sin recibir directamente la luz del sol, sin retorcerlas ni estirarlas mientras estén húmedas. Introducción ! 58! Los efectos buscados mediante este tipo de vendaje son múltiples, destacando incrementar la presión hidrostática intersticial evitando la saludos de líquido de los capilares, reduciendo así la formación de edema, mejorar el retorno venoso y linfático dirigiendo los fluidos en dirección proximal, favorecer la reabsorción linfática y estimular el transporte linfático, mejorar la efectividad del músculo y su acción de bombeo durante la actividad y ayudar a destruir y ablandar los depósitos de tejido conectivo y tejido cicatricial cuando hay fibrosis. 119 Como norma general, no se recomienda el uso de este vendaje sin realizar previamente DLM, ya que el vendaje actúa fundamentalmente sobre el componente líquido del linfedema, sin actuar sobre las proteínas, lo que supone un riesgo de acumulación de las mismas en el tejido subcutáneo, favoreciendo la aparición de fibrosis. 120 El vendaje debe realizarse de distal a proximal, iniciándose en los dedos de la mano y finalizando en la axila. Su presión irá disminuyendo también de distal a proximal. Se realiza en espiral, y cada vuelta, debe incluir la mitad de la anchura de la anterior. La correcta aplicación del vendaje multicapa es segura y eficaz, pero requiere un estricto adiestramiento y representa una parte indispensable de la terapia compleja. La mayoría de los pacientes tolera bien este vendaje durante algunos días, a pesar de ser voluminoso, y pueden realizar sus actividades normales y los ejercicios del programa de tratamiento. Este tipo de vendaje presenta también una serie de contraindicaciones absolutas, entre las que se encuentran una insuficiencia arterial severa que se acompañe de un índice tobillo-braquial<0.5, aunque se podría utilizar con presiones reducidas bajo estrecha supervisión, una Insuficiencia Cardiaca Descompensada y una Neuropatía Periférica Severa.118 Presenta además de las contraindicaciones absolutas, una serie de contraindicaciones relativas, entre las que destacan la celulitis y erisipela, Diabetes Mellitus, Parálisis, Déficit sensitivo, e Insuficiencia Cardiaca farmacológicamente controlada. Introducción ! 59! 2.8.4.2 Kinesiotape El Kinesiotape es un vendaje de algodón elástico, en sentido longitudinal, adhesivo e hipoalergénico, con una capacidad de estiramiento de hasta el 140%. Su uso más frecuente es para patología deportiva, pero en los últimos años se ha iniciado también su uso en los pacientes con edema, para evitar la incomodidad y dificultad de aplicación del vendaje multicapa. No ha demostrado ser igual de efectivo. 121 La aplicación del Kinesiotape para drenaje se realizada pegando las tiras rodeando el miembro, de forma circular, formando una serie de circunvoluciones para aumentar el espacio intersticial, buscando así incrementar el flujo linfático (Figura 13). Figura 13. Paciente con aplicación de Kinesiotape en miembro superior con función de drenaje linfático. Fuente: modificada de Strapping and taping. Guía práctica de las contenciones elásticas. 2.8.4.3 Prendas de compresión elástica Una vez estabilizado el edema, éste será el tipo de prenda recomendada para mantener el volumen del miembro, recomendándose su uso de forma continuada, pudiendo retirarse en las horas de la noche. En casos seleccionados que precisen también su uso durante el descanso nocturno, existen prendas de menor presión. Existen varios tipos de mangas, según los tejidos, su flexibilidad. También existe la posibilidad de realizarlos a medida o adquirirlos por tallas estándar. Es recomendable realizarlas a medida, salvo en aquellos casos en que la paciente no sea capaz de adquirir Introducción ! 66! realización de procesos invasivos, aporta datos relevantes para la monitorización y seguimiento de los pacientes, y finalmente, es una técnica técnico-dependiente, con una curva de aprendizaje bastante larga. Habitualmente se utiliza para estudiar estructuras internas, como tendones músculos, articulaciones, vasos y órganos internos. Los elementos de un ecógrafo se pueden dividir en varias partes: transductor, computadora y monitor. Por su parte, el transductor está formado por una carcasa, superficie protectora, material amortiguador, aislante acústico, cables, conexión a la sonda y los cristales piezoeléctricos. 130 Figura 17. Ecógrafo portátil con sonda recta de 12MHz del Servicio de Rehabilitación del CHUIMI. Fuente: Imagen propia. Introducción ! 67! 2.10 Ecografía y Linfedema La ecografía se ha utilizado tradicionalmente en los pacientes con diagnóstico de linfedema para valorar vasos linfáticos, arteriales y venosos. También es útil para ayudar en el diagnóstico diferencial, sobre todo, para el diagnóstico de la Trombosis Venosa profunda. Puede ser muy interesante su uso en algunas complicaciones del linfedema, como puede ser el caso de la linfangitis y la celulitis. En los últimos años, el US también se ha utilizado para cuantificar el volumen de los miembros afectos por linfedema, como técnica complementaria a la circometría. Así mismo, es una técnica muy útil para aportar información sobre los tejidos. Mediante la ecografía, se puede medir y estudiar las características del grosor de la piel, del tejido celular subcutáneo y de la fibrosis. 131, 132 Cuando aparece un linfedema, se incrementa tanto el grosor de la piel como el grosor del tejido celular subcutáneo, y con todo ello, se incrementa el riesgo de aparición de fibrosis. En estos casos, el objetivo del tratamiento fisioterápico es mejorar estas medidas, y con el ecógrafo se puede cuantificar específicamente la mejoría en cada uno de esos tejidos. 133-135 Así mismo, mediante el US se puede estudiar las características y la localización de la fibrosis, una de las dianas del tratamiento fisioterápico. Cuando aparece fibrosis en los tejidos, suele ser un factor de mal pronóstico, ya que ese tejido será más resistente al tratamiento, dificultando así su drenaje. Por todo ello, es importante la ecografía, en el linfedema porque es una técnica conocer la distribución y localización de la fibrosis para poder optimizar las técnicas de drenaje linfático. 136, 137 Para realizar una ecografía en un paciente con linfedema se requiere un ecógrafo con una sonda lineal, de 8-12Hz. Se precisa además de un adaptador para colocarlo entre la piel y el transductor, para poder disipar la presión aplicada por la mano y por el propio transductor durante la exploración, y evitar así errores en la medición. (Figura 18) Introducción ! 68! Figura 18. Imagen ecográfica obtenida durante la exploración de un paciente con linfedema en miembro superior postmastectomía. Fuente: imagen propia. 2.11 Hipótesis La Hipótesis Conceptual que se plantea en la presente tesis es que: La valoración ecográfica en pacientes con linfedema postmastectomía es un método válido que correlaciona y aporta información útil para la toma de decisiones. Y, en consecuencia, la Hipótesis Operativa que se plantea es que: El seguimiento clínico tradicional en pacientes con linfedema postmastectomía es igual o superior a la ecografía. ! 69! Objetivos Objetivos ! 70! 3. Objetivos Objetivo primario: El objetivo principal que se persigue con esta tesis es: • Conocer si la exploración ecográfica aporta información a la exploración física y circométrica tradicional, que sirva para la toma de decisiones terapéuticas. Objetivos secundarios: El objetivo principal se concreta y complementa con una serie de objetivos secundarios: • Analizar las diferencias obtenidas entre los datos de exploración física tradicional y ecográfica referente a la fibrosis • Determinar el momento adecuado para realizar las ecografías de control • Evaluar si la ecografía es capaz de determinar el momento en que se precisa iniciar un tratamiento. ! 71! Metodología Metodología ! 72! 4. Metodología Se describe un estudio prospectivo, analítico y observacional. Se inició el estudio tras su aprobación por el Comité de Bioética del Complejo Universitario Insular-Materno Infantil de Gran Canaria. Los pacientes son seleccionados cuando se encuentra una diferencia circométrica de, al menos, 2cm en dos niveles consecutivos, ya que es en ese momento cuando está indicado su tratamiento. El protocolo de tratamiento incluye 20 sesiones diarias, de lunes a viernes de Drenaje Linfático Manual (DLM), presoterapia (20 minutos de compresión neumática intermitente) y colocación de vendaje multicapa (constituidos por tres capas). La investigadora principal toma la medida de cada paciente con ecógrafo y se realiza la circometría en cuatro ocasiones consecutivas: antes de iniciar el tratamiento, al finalizarlo, a los tres y a los seis meses tras acabar el tratamiento. Todas las participantes han sido reclutadas de la Unidad de Linfedema del Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, desde marzo de 2015 hasta enero de 2016. A todas ellas se les explicó el objetivo y la metodología del estudio y accedieron a participar voluntariamente (Figura 19). Metodología 73! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Mujeres en las que se realizó evaluación de elegibilidad (n =47) Excluidas (n=3) - Linfedema extremidades inferiores (n=2) - Linfedema primario (n=1) Randomización n= 44 Grupo Control Grupo de tratamiento T=0 Primera medición (n=22) Primera medición (n=22) T= 0 (Antes de tratamiento) Tratamiento fisioterápico. 20 sesiones: DLM, presoterapia y vendaje multicapa (n=23) Pérdida durante el seguimiento (n=1). Descompensación de insuficiencia cardiaca T=1 (1 mes después) T=1 Segunda medición (n=22) Segunda medición (n=21) (Después del tratamiento) T=2 (4 meses después) Tercera medición (n=22) Tercera medición (n=21) T=2 (3 meses tras el tratamiento) T=3 (7 meses después) Cuarta medición (n =22) Cuarta medición (n=21) T=3 (6 meses tras el tratamiento) Figura 19. Diagrama de flujo de entrada de pacientes al estudio. Metodología 74! Los criterios de inclusión fueron los siguientes: •Mujeres •Linfedema secundario a Cirugía del Cáncer de Mama •Necesidad de iniciar tratamiento fisioterápico por linfedema •Acceso voluntario al estudio, por lo que precisan tener capacidad cognitiva suficiente para poder entenderlo. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: •Presencia de edema bilateral •Diagnóstico de linfedema primario •Signos infecciosos •Recurrencia tumoral •Diagnóstico de metástasis Las fisioterapeutas encargadas de aplicar el protocolo terapéutico están especializadas en técnicas de drenaje linfático, desarrollando su actividad en la Unidad de Linfedema desde hace más de diez años. Todas ellas utilizan similares técnicas de DLM, especialmente el Método de Vodder y Leduc. Ambos han sido utilizados en todas las pacientes; el Método de Vodder en las áreas fibróticas y el de Leduc en el resto. Tras cada sesión de DLM, se realiza una sesión de presoterapia y se coloca el vendaje multicapa, que se mantiene colocado hasta la siguiente sesión. Las variables recogidas en el estudio son las siguientes (ver Figura 20): •Edad de la paciente •Tiempo tras cirugía (medido en años) •Técnica quirúrgica aplicada (nodulectomía, cuadrantectomía, mastectomía radical, mastectomía radical ampliada) •Técnica quirúrgica linfática (ganglio centinela, linfadenectomía parcial, linfadenectomía radical) •Quimioterapia •Radioterapia •Uso de manga •Tipo de manga •Se realizarán Medidas Ecográficas y Circometría: Metodología ! 75! o previas al tratamiento o al final del tratamiento o a los 3 meses de finalización del tratamiento o a los 6 meses de finalización del tratamiento • Estructuras: grosor de la piel, grosor del tejido subcutáneo y tipo de fibrosis Para las mediciones se ha utilizado un ecógrafo portátil de última generación, con un transductor lineal (12MHz). Para poder evitar errores en la medición, se ha precisado del uso de un adaptador (guante de látex parcialmente relleno con agua). Antes de iniciar todo el estudio, se comprobó cada medición con distintas presiones sobre el transductor, comprobando que no interferían en los resultados de la medición. Figura 20. Hoja de recogida de datos empleada para cada paciente. Fuente: imagen propia. La medición comienza en los nudillos, posteriormente la muñeca, y después cada 4cm, con cuatro medidas consecutivas. Seguidamente, se tomó la medida del codo y después, cada 4cm, con otras cuatro medidas consecutivas. Siempre fue tomada la medida en la Resultados ! 82! Con ello, se observa que los resultados obtenidos mediante el tratamiento perduran más de 6 meses tras su aplicación en al grosor de la piel. Entre las revisiones sucesivas tras la aplicación de tratamiento no existen diferencias estadísticamente significativas (Tabla 7). Revisiones comparadas Diferencia media grosor de piel Error estándar Z Valor P Valor 1-2 -0.038 0.005 -7.059 1.00e-11*** 1-3 -0.026 0.005 -4.836 7.93e-06*** 1-4 -0.023 0.005 -4.239 0.000135*** 2-3 0.012 0.005 2.223 0.157 2-4 0.015 0.005 2.821 0.029* 3-4 0.003 0.005 0.598 1.000000 Tabla 7. Resultados de la comparación del grosor de la piel entre las distintas revisiones. Se marca con las de menor significación estadística y con *** las de mayor significación estadística. Se obtienen resultados similares si comparamos los resultados del grosor del tejido celular subcutáneo entre las distintas consultas, de manera que existe una mejoría estadísticamente significativa en los resultados de la primera revisión con las demás, no ocurriendo así al comparar el resto de revisiones (Tabla 8). De esta manera, se observa también que los resultados conseguidos con el tratamiento fisioterápico a nivel del tejido celular subcutáneo, se prolongan más de 6 meses. Revisiones comparadas Diferencia media grosor tejido celular subcutáneo Error estándar Z Valor P Valor 1-2 -0.142 0.025 -5.632 1.07e-07*** 1-3 -0.121 0.025 -4.763 1.14e-05*** 1-4 -0.118 0.025 -4.670 1.80e-05*** 2-3 0.022 0.025 0.869 1 2-4 0.024 0.025 0.962 1 3-4 0.002 0.025 0.093 1 Tabla 8. Resultados de la comparación del grosor del tejido celular subcutáneo en las distintas revisiones. Se marca con las de menor significación estadística y con *** las de mayor significación estadística. Resultados ! 83! En relación con las diferencias circométricas entre las sucesivas revisiones, se registran valores estadísticamente significativos entre la primera y segunda, segunda y tercera y la segunda y la cuarta; es decir, entre antes y después del tratamiento y entre las revisiones que están más alejadas entre sí tres meses (Tabla 9). Con ello, se observa que la circometría es menos precisa para el seguimiento en pacientes con linfedema, ya que necesita variaciones más grandes para poder ser detectadas. Revisiones comparadas Diferencia media circometría Error estándar Z Valor P Valor 1-2 -0.582 0.078 -7.431 6.47e-13*** 1-3 -0.38 0.078 -4.904 5.64e-06*** 1-4 -0.209 0.078 -2.665 0.0462* 2-3 0.198 0.078 2.527 0.07 2-4 0.374 0.078 4.766 1.13e-05*** 3-4 0.176 0.078 2.239 0.15 Tabla 9. Resultados de la comparación de las diferencias circométricas en las distintas revisiones. Se marca con las de menor significación estadística y con *** las de mayor significación estadística. 5.2 Efectos del tratamiento en el estadio de fibrosis ecográfica Se ha dividido el total de las pacientes en dos grupos. El primero incluye las pacientes sin fibrosis significativa, esto es, grado de fibrosis ecográfico 0 y 1 en alguna de las localizaciones, y el segundo pacientes con fibrosis, y los resultados en cuanto a mejoría no han sido estadísticamente significativos, por lo que en nuestra muestra, el grado de fibrosis no ha afectado a la capacidad o no de mejorar el linfedema. En la única variable donde se han encontrado diferencias entre los dos grupos es en el grosor de la piel, donde existe un incremento de éste de 0,14-0,20 en el grupo de pacientes que presentan fibrosis (p=0.0012). Resultados ! 84! 5.3 Efectos del tratamiento sobre el grosor de la piel La variación del grosor de la piel tras el tratamiento por su parte, no guarda relación con la localización a lo largo del miembro, vemos que su valor se mantiene más estable antes y después del tratamiento (Figura 23 y 24). Al estudiar la pendiente de la recta de regresión se ha encontrado que por cada unidad que aumenta el grosor del tejido subcutáneo, el grosor de la piel aumenta en 0.094 centímetros, con un valor estadísticamente significativo (p<0.001). Dicha pendiente varía entre las distintas pacientes, siendo 0.036 la desviación típica de dichas pendientes. Figura 23. Variación media del grosor de la piel entre la primera y segunda consulta en cada uno de los niveles del brazo estudiados. En el eje de abscisas se muestra la localización de la medición, donde MCF es la altura de las articulaciones metacarpofalángicas. Resultados ! 85! Figura 24. Representación de la variación media del grosor de la piel en cada una de las pacientes en las cuatro revisiones realizadas. 5.4 Efectos del tratamiento sobre el tejido celular subcutáneo Se ha encontrado evidencia de que el efecto del tratamiento se concentra principalmente en el tejido celular subcutáneo, ya que es el que mayor variabilidad presenta a lo largo del seguimiento de las pacientes, y, sobre todo, el que más varía tras el tratamiento. La variación también depende de la localización a lo largo del brazo, teniendo mayor variación en los segmentos más proximales (Figuras 25 y 26). Resultados ! 86! Figura 25. Variación media del tejido celular subcutáneo entre la primera y segunda consulta en cada una de las posiciones estudiadas. Resultados ! 87! Figura 26. Representación de la variación media del tejido celular subcutáneo de cada paciente en cada una de las revisiones. La reducción del grosor del tejido subcutáneo pre y post-tratamiento sí ha tenido resultados estadísticamente significativos (p=0.0212) (Figura 27). Resultados ! 88! Figura 27. Variación del grosor del tejido celular subcutáneo antes y después del tratamiento fisioterápico. 5.5 Efectos del tratamiento sobre la circometría Tras aplicar la prueba de Shapiro-Wilk para probar normalidad se obtiene que la variación media de la circometría entre la primera y la segunda visita no es estadísticamente significativa (p=0.11) (Figura 28). Tampoco existe ningún patrón específico de variabilidad en el grosor de la piel al comparar los resultados de las 4 revisiones (Figura 29). Resultados ! 89! Figura 28. Variación de la diferencia circométrica antes y después del tratamiento fisioterápico. Resultados ! 90! Figura 29. Representación de la diferencia circométrica de cada paciente a lo largo de las cuatro revisiones. 5.6 Relación entre la diferencia circométrica y el grosor de la piel. Estimando nuevamente el modelo lineal de efectos mixtos correspondiente, al estudiar la relación entre las variaciones en la circometría y el grosor de la piel, los resultados indican que por cada unidad que aumenta el grosor de la piel, la circometría aumenta en 5.58 unidades. Este valor vuelve a ser nuevamente el resultado de la pendiente de la recta de regresión y su valor es estadísticamente significativo, p<0.001. Dicha pendiente varía entre las distintas pacientes, siendo 1.42 la desviación típica de la pendiente. (Figura 30). Resultados ! 91! Figura 30. Relación entre la diferencia circométrica y el grosor de la piel. 5.7 Relación entre la diferencia circométrica y el grosor del tejido celular subcutáneo. Al realizar el mismo estudio que en el caso anterior, mediante el modelo lineal de efectos mixtos, se obtiene que por cada unidad que aumenta el tejido subcutáneo, el perímetro aumenta en 1.38 unidades. Este valor es la pendiente de la recta de regresión del perímetro sobre el tejido subcutáneo, y su valor es estadísticamente significativo, p<0.001. Dicha pendiente es variable entre las pacientes, siendo 1.33 la variabilidad de dicha pendiente. (Figura 31). Discusión ! 98! Particularmente, Mellor et al ,159 Balzarini et al ,160 Naouri et al,161 Lim et al 158 y Tassenoy et al 162 objetivaron, al igual que en nuestro estudios, un incremento del grosor del tejido celular subcutáneo, pero sin encontrar un consenso en la relación de este incremento. En nuestro caso sí se pudo calcular este incremento. Los estudios anteriores pueden no haberlo encontrado por los factores que pueden influir en la resolución de la imagen, como es el caso de las características tisulares de los pacientes, el tiempo de establecimiento del linfedema, problemas con la configuración del ecógrafo o de la frecuencia máxima de la sonda utilizada. Ninguno de estos factores se describe en los citados estudios. De una forma más específica, Balzarini et al 160 concluye que la ecografía es útil para el seguimiento y el manejo del linfedema de miembro superior tras la linfadenectomía, mostrando que puede localizarla fibrosis en tejidos sin edema aún clínicamente visible. El estudio más similar al nuestro, es el realizado por Tassenoy et al ,162 ya que realiza una medición del grosor de los tejidos y la evaluación ecográfica de su consistencia para realizar un seguimiento de los pacientes en tratamiento con linfedema. Con todo ello, podemos observar que parece estar clara la importancia de los datos que aporta la ecografía en los pacientes de linfedema, aunque no está del todo demostrada la mejor metodología o la asociación entre ellas para su mejor aprovechamiento. Por otro lado, Becker et al 163 en su trabajo, analizó con ecografía las características histológicas de diferentes enfermedades con edema asociado, y concluyó que no es posible diferenciar sonográficamente el linfedema de otros edemas. Parte de las discrepancias existentes en los resultados entre su trabajo y el presente, se explican por las diferencias metodológicas, ya que Becker analizó el edema en extremidades inferiores en diferentes enfermedades, con edema de origen cardiaco, hepático y venoso, no sólo en linfedema. Además, su estudio fue cualitativo, ya que los investigadores se encargaron de analizar la apariencia de los tejidos del edema, no de su medición. En nuestro caso, se ha realizado un análisis tanto cuantitativo como cualitativo. Discusión ! 99! Existen escasos estudios que muestren la relación entre la circometría y las medidas a través de ecografía en pacientes con linfedema. Algunos de ellos muestran una correlación fuerte,132, 136, 163 otras moderada134, 135 y algunos otros leve134, 164. En nuestro estudio se encontró una relación fuerte entre el perímetro de la circunferencia y el grosor de la piel y entre el perímetro y el grosor del tejido celular subcutáneo, con una pendiente en la curva de regresión con un resultado estadísticamente significativo (p<0.001). Además, no existe ningún estudio que demuestre mediante resultados ecográficos la eficacia de métodos de DLM moderados, en concreto, el Método de Vodder y Leduc. Nuestro estudio demuestra su eficacia cuando se añaden a un protocolo de presoterapia y vendaje multicapa. No existe ningún acuerdo acerca de la duración ni el número de sesiones más adecuado para aplicar. McNeely et el 165 sugirieron en su trabajo un tratamiento 3 días en semana durante 3 semanas. Lee et al 135 propusieron realizarlo durante 2 semanas, y Uzkeser et al 166, 5 días a la semana durante 3 semanas. Ninguno de ellos especifica la terapia manual empleada. En nuestro caso, se han empleado un total de 20 sesiones, 5 días en semana durante 4 semanas, que es el protocolo de tratamiento habitual del CHUIMI. Tampoco existe ningún acuerdo en cuanto a las medidas domiciliarias que deben seguir los pacientes. Hasta la fecha, sólo existen dos estudios publicados: Box et al 167 y Stout Gergich et al 168, ambos con serias limitaciones en el tamaño muestral y el diseño, donde se haya demostrado el efecto de recomendaciones específicas acerca del autocuidado del miembro superior y la detección precoz del linfedema en mujeres intervenidas por cáncer de mama. En lo que se refiere a las medidas de contención (las mangas) tampoco existe ningún tipo de protocolo establecido, en cuanto al material ni a la presión que debe ejercer sobre el miembro afecto. Parece que sí existe evidencia en que deben ser realizadas a medida, tal y como se hizo en la mayor parte de las pacientes de nuestro estudio,149 en lugar de utilizar las que se suministran con medidas estándar, pero en Canarias presentan una dificultad añadida. Las prendas deben encargarse con una medida personalizada por parte del ortopeda y, posteriormente, se encargan a la fábrica que las Discusión ! 100! confecciona. Las medidas deben tomarse tras la finalización de la tanda de tratamiento. El tiempo transcurrido entre el encargo y la recepción de la prenda es de alrededor de un mes. Por todo ello podemos deducir que la paciente está aproximadamente un mes en tratamiento y luego debe esperar un mes para poder utilizar la manga prescrita, por lo que las medidas tomadas en el momento de su medición pueden haberse modificado tras un mes de tratamiento. Para intentar evitar este problema, las fisioterapeutas continúan vendando a las pacientes y revisando las mediciones en ese tiempo de espera, para intentar, en la medida de lo posible, mantener la mejoría conseguida con el tratamiento. No existe ningún estudio que describa esta problemática, pero la situación originada por la ubicación geográfica de las Islas Canarias tampoco es la habitual. La utilización de la presoterapia dentro de los protocolos de tratamiento es mucho más controvertida aún que los tratamientos anteriores. La eficacia a corto plazo de su utilización, parece estar mucho más que comprobada, pero sus resultados a largo plazo son más discutidos. Karaca-Mandic et al 169 describen resultados muy satisfactorios en pacientes con linfedemas iniciales, en tratamiento exclusivo con presoterapia. Fife et al 170 realiza un estudio mostrando la eficacia en su utilización exclusiva, incluso a nivel domiciliario. En otro estudio, Uzqueser et al 171 determina que la presoterapia no es útil en el tratamiento de estos pacientes, realizando el seguimiento mediante ecografía. Sus resultados son contradictorios con respecto a los estudios previos, pero en cuanto a su metodología, cabe destacar que realiza una medición cuantitativa, no estudiando la existencia o no de fibrosis, por lo que está realizando el tratamiento con la presoterapia en pacientes con linfedemas más avanzados, donde no está indicado su uso. En nuestro estudio, ninguna de las pacientes sigue este tratamiento de forma exclusiva. Tras la revisión bibliográfica es una opción que debería ser tenida en cuenta en pacientes con linfedema en estadios iniciales, sin fibrosis asociada, dada la disminución de coste que se obtendría al prescindir de tratamiento fisioterápico en estos pacientes. Además, con esta medida, se evitaría que los pacientes con edema escaso evolucionaran a edemas más avanzados. En nuestro trabajo no se observaron cambios estadísticamente significativos en el tipo de fibrosis ecográfica antes o después del tratamiento, aunque la tendencia era a una disminución del número de zonas afectas por fibrosis. No existe ningún estudio que Discusión ! 101! muestre datos ecográficos sobre los cambios en la fibrosis tras la aplicación del DLM para poder comparar con nuestros resultados, ni siquiera aquellos que hablan sobre su desarrollo a largo plazo tras la aplicación de presoterapia. No existen estudios que demuestren la duración de la mejoría del DLM del linfedema. En nuestro estudio se mostró que la mejoría alcanzada con el tratamiento va disminuyendo a lo largo del tiempo, por lo que las medidas circométricas y las medidas ecográficas obtenidas se fueron incrementando en el resto de revisiones, a los tres y a los seis meses. De la misma manera, se observó que estas medidas a los seis meses de finalización del tratamiento continuaban siendo menores que antes de iniciar el tratamiento, por lo que los beneficios obtenidos con la terapia manual siguen existiendo a los seis meses del tratamiento, no siendo necesario volver a tratar a los pacientes antes de ese tiempo en la mayor parte de los casos. Durante la realización del presente trabajo se presentaron algunas limitaciones metodológicas. Los pacientes han sido tratados por diferentes fisioterapeutas. Todos ellos tienen una amplia y reconocida formación en cuanto al drenaje linfático, y además, utilizan las mismas técnicas. Otra limitación fue el tamaño muestral, que ha sido suficiente para estudiar la relación entre las medidas ecográficas y circométricas, pero ha sido insuficiente para valorar posibles relaciones entre la mejoría o no tras el tratamiento y las características de cada paciente (edad, tipo de fibrosis, tipo de cirugía…). ! 102! Conclusiones Conclusiones ! 103! 7. Conclusiones 1. La Terapia Física Compleja produce una mejoría estadísticamente significativa en pacientes con linfedema, cuyos cambios se observan principalmente en el tejido celular subcutáneo. 2. Las pacientes con linfedema sin tratamiento tienden a empeorar paulatinamente. 3. Existe una relación lineal entre el efecto del tratamiento sobre el grosor del tejido celular subcutáneo y la diferencia circométrica entre el brazo sano y el afecto. 4. Existe una relación lineal entre el efecto del tratamiento sobre el grosor de la piel y la diferencia circométrica entre el brazo sano y el afecto. 5. A los 6 meses tras el tratamiento, los efectos de éste se han atenuado pero continúan presentes. 6. La ecografía aporta datos más precisos para la valoración, el seguimiento y el pronóstico en pacientes con linfedema. 7. La intensidad de la fibrosis mejora tras el Drenaje Linfático Manual. 8. La utilización de presoterapia dentro del programa de Terapia Física Compleja no empeora la fibrosis preexistente. 9. Con una ecografía previa y otra posterior al tratamiento se puede obtener datos acerca de la capacidad de mejoría de cada paciente de forma individual. 10. Existe mayor variación ecográfica en el tejido celular subcutáneo de las porciones más proximales del miembro. ! 104! Bibliografía Bibliografía ! 105! 1. Dawes DJ, Meterissian S, Goldberg M, Mayo NE. Impact of lymphoedema on arm function and health-related quality of life in women following breast cancer surgery. J Rehabil Med. 2008;40(8):651-58. 2. Bayraktar S, Gutierrez-Barrera AM, Lin H, Elsayegh N, Tasbas TLitton JK et al. Outcome of metastatic breast cancer in selected women with or without deleterious BRCA mutations. Clin Exp Metastasis. 2013 Jun;(30): 6331-642. 3. Howell A, Anderson AS, Clarke RB, Duffy SW, Evans DG, Garcia-Closas M et al. Risk determination and prevention of breast cancer. 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Ninguna de ellas tenía diagnóstico de linfedema. Intervención Se realizó una exploración física de la columna cervical, encontrándose en todas puntos gatillo, con nódulos hiperirritables, palpables y dolorosos en los músculos trapezious, scalenus,rhomboideus ylevator scapulae. La evaluación del dolor fue valorada con una escala visual analógica. La flexión y la rotación derechas eran dolorosas en las regiones cicatriciales, pero sin limitar el balance articular. Las cicatrices estaban induradas, ofreciendo mayor resistencia del tejido a la tracción manual, tanto en sentido longitudinal como transversal, con dolor en la movilización activa y pasiva del hombro. En la circometría se encontró edema localizado principalmente en la mano y el antebrazo, con una consistencia elástica a la palpación, sin cambios tróficos cutáneos, con signo de Stemmer positivo. El signo de Adson (análisis del pulso radial con brazo en abducción, en inspiración y rotando la cabeza hacia el lado examinado) y la maniobra costoclavicular fueron inespecíficas, mientras que la prueba de Wright (valoración de la compresión del plexo braquial, la arteria y vena subclavia a su paso por el desfiladero del pectoral menor) ha sido positiva. Debido a los antecedentes quirúrgicos de las pacientes, se realizó una evaluación de la musculatura accesoria respiratoria y se descartó disfunción respiratoria asociada. Mediante la técnica ecográfica RUSI, con un ecógrafo portátil con transductor lineal de 12 MHz, se evaluó el musculus serratus anterior yeldiaphragma con la paciente en decúbito supino, colocando la sonda en sentido longitudinal a la línea medioaxilar posterior y en sentido transversal bajo el arco costal, respectivamente, tanto en inspiración como en espiración máxima. Siguiendo el protocolo de la European Society of Skeletal Radiology, se valoró mediante técnica USI la musculatura intrínseca del hombro y la columna cervical (musculus trapezious y musculatura profunda de la zona posterior de la columna cervical)11,12, resultando normales. Asimismo, se solicitaron radiografías simples de tórax y de columna cervical posteroanteriores y laterales para descartar las variaciones anatómicas descritas. También se realizó un electromiograma con electrodos de superficie para valorar el nervio mediano, dados los síntomas compresivos que presentaban en la mano. Además se realizó una medición ecográfica del tejido celular subcutáneo para cuantificar posteriormente la evolución (fig. 1). Dado que las pacientes presentaban un linfedema de reciente diagnóstico y en estadio 1 (clasificación de la Sociedad Internacional de Linfología), se priorizó el tratamiento de este. Se inició un programa de fisioterapia de 20 días de duración con sesiones diarias (de lunes a viernes) que consistían en 30 min de drenaje linfático manual (DLM), presoterapia (30 min, 30 mmHg durante 9 s, con descansos de 2 s entre ciclos) y vendaje multicapa (3 capas con vendaje elástico en espiga). En el DLM se combinó la técnica de Leduc, que se caracteriza por comenzar la evacuación de los líquidos TCS ED 1 2 3 M7 B1 F10 G52 IP5 /D3.7 /FR93 /DR90 M R Figura 1 Imagen ecográfica del corte transversal del tejido celular subcutáneo (TCS) en un paciente con linfedema posmastectomía. ED: extensor digitorum; R: radio. intersticiales por medio de las maniobras específicas de llamada yreabsorción, con la de Vodder, que comienza todos los tratamientos con bombeos en terminus. Resultados La diferencia circométrica entre los miembros de las pacientes ha mejorado. El estudio ecográfico ha mostrado una disminución del grosor del tejido celular subcutáneo en el miembro afecto (tabla 1;fig. 1). El estudio ecográfico funcional ha continuado en rangos normales. Tras el DLM, la sintomatología de las pacientes mejoró en todos los casos. Discusión Aunque no es una causa frecuente, las cicatrices tras una mastectomía pueden causar un SDT. Al ser un síndrome poco frecuente y con sintomatología poco específica, tiene que estar presente en el diagnóstico diferencial de las pacientes mastectomizadas. No existen artículos que describan el SDT en pacientes mastectomizadas, excepto uno, pero en el lado contralateral1. Además, podemos afirmar que, en nuestros casos, la fisioterapia en el tratamiento del SDT en pacientes con linfedema posmastectomía es eficaz13, realizando únicamente el DLM, no siendo necesario el abordaje cervical. Habría que hacer un estudio con mayor tama˜ no muestral para poder sacar conclusiones estadísticamente significativas. En estas pacientes la ecografía, a través de los métodos RUSI y USI, puede ayudar a realizar el diagnóstico diferencial y podría ser el único método de evaluación, evidenciando ser una herramienta válida12. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 FT 441 1---4 Cómo citar este artículo: Martín-Castillo E, et al. Relación entre linfedema y síndrome del desfiladero escapulotorácico. Estudio de casos. Fisioterapia. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2017.02.002 ARTICLE IN PRESS +Model FT 441 1---4 4 E. Martín-Castillo et al. Tabla 1 Resultados de la medida del grosor del tejido celular subcutáneo antes (A) y después (D) del tratamiento Paciente Localización 1A 1D 2A 2D 3A 3D 4A 4D MCF, cm 0,27 0,29 1 0,35 0,24 0,05 0,12 0,09 Mu˜ neca, cm 0,57 0,57 1,09 0,29 0,45 0,07 0,13 0,21 Mu˜ neca+4cm 1,80 0,98 1,13 0,24 0,52 0,09 1,13 1,01 Mu˜ neca+8cm 0,97 0,63 1,18 0,34 0,80 0,63 1,92 1,49 Mu˜ neca + 12 cm 0,91 0,67 1,21 0,17 0,62 0,58 1,25 1,14 Mu˜ neca + 16 cm 0,92 0,74 1,27 0,13 0,48 0,39 0,97 0,87 Codo, cm 1,07 0,86 0,85 0,20 0 0 0,62 0,86 Codo+4cm 1,53 0,86 0,97 0,11 0 0 0,57 0,57 Codo+8cm 1,24 0,73 1,13 0,20 0 0 0,61 0,59 Codo + 12 cm 1,23 0,70 1,07 0,15 0 0 0,65 0,57 Codo + 16 cm 1,25 0,68 1,05 0,15 0 0 0,61 0,47 Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Bibliografía 1. Emlakcioglu E, Ozlem G, Ozcakar L. Thoracic outlet syndrome after contralateral-sided mastectomy in a patient with breast cancer. Am Surg. 2010;76:776---7. 2. Selmonosky CA, Poblete R. El diagnóstico del síndrome del opérculo torácico. Mitos y realidades. Rev Chil Cir. 2008;60:255---61. 3. Sierra Garcia A. Complicaciones de la cirugía de mama. Cir Esp. 2001;69:211---6. 4. Consejería de Sanidad de la Xunta de Galicia. Rehabilitación del linfedema. Actualización y protocolo. 1.aed. Servicio Gallego de Salud; 2008. 5. Allevato MA, Bilevich E. Linfedema. Act Terap Dermatol. 2008;31:294---301. 6. Lim CY, Seo HG, Kim K, Chung SG, Seo KS. Measurement of lymphedema using ultrasonography with the compression method. Lymphology. 2011;44:72---81. 7. 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Comunicaciones en Congresos Nacionales Certlflcado de Comanlcacl6n LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN (SERMEF) Certifica que el póster con el título: 28/681 INFORMACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES CON LINFEDEMA POSTMASTECTOMIA del autor/es: Martin Castillo, Estela; Rivero González, Leticia; Martin Del Rosario, Francisco; Ramos Ropero, Antonio; Santandreu Jimenez, Maria Elvira Ha sido presentada en el 49 !1 Congreso de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF) celebrado en Toledo los días 7,8, 9 y 1 O de Junio de 2011 Dr. D. Antonio Sánchez Ramos Presidente Comité Organizador Toledo, 1 O de junio de 2011 Dr. D. Gonzalo García Serrano · Presidente Comité Organizador Dra. Dª Ana Esclarín de Ruz Presidenta del Comité Científico SOCIEDAD CANARIA DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN Comunicaciones El Dr. José Luis Méndez Suárez, Presidente de SOCARMEF, CERTIFICA Que los siguientes autores: Martín Castillo E, Martín del Rosario FM, Santana Santana M, Melián Martínez Al, Tacoronte Pérez AB, Santandreu Jiménez ME. Han participado en las sesiones científicas de este Congreso, mediante la presentación de la COMUNICACIÓN titulada: "Ecografía en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con linfedema postmastectomía: serie de casos 11 • Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo el resente certificado. / 52 Congreso de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física Del 7 al 10 de mayo de 2014 · Palacio Euskalduna · Bilbao 1e :, SERMEF SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REHABILITACIÓN Y MEDICINA FÍSICA Bilbao, 7 de mayo de 2014 El Comité Científico del 52 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física SERMEF 2014, CERTIFICA QUE: La siguiente comunicación ha sido aceptada y presentada en el congreso. Nº 414 Uso De La Ecografía En El Diagnóstico V Seguimiento Del Linfedema Postmastectomía: Serie De Casos Estela Martín Castillo, Estela María Martín Castillo, Francisco Manuel Martín Del Rosario, Marta Santana Santana, Ana Belén Tacoronte Pérez, María Teresa Rodríguez Rodríguez, María Elvira Santandreu Jimenez Ciudad de San Juan de Dios de Las Palmas Dra. Susana Pinedo Otaola Dra. Roser Garreta Figuera Elena Martínez García Presi denta del Comité Organizador Presidenta de la SERMEF Ca-presidenta del Comité Científico Ca -presi denta del Comi té Científico Rodríguez Marín 69, Bajo D 1 28016 Madrid I Tel:914115963 I Fax:914116465 1 [email protected] I www.sermef.es. El Comité Científico y el Comité Organizador del XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria certifican que la comunicación titulada: DOCTOR, ME PAREZCO A POPEYE (Póster sin defensa} MARTIN DEL ROSARIO FRANCISCO, OR!HUELA uE.:. LA CAL JORGE LUIS, MARTIN CASTILLO ESTELA ha sido presentada en este congreso. Maspalomas, 14 de junio de 2014 Miguel Ángel Oiaz Barreiros Presidente del Comité Científico José Carlos Salas Hospital Presidente del Comité Organizador Cádiz, 10 de junio de 2015 El Comité Científico del 53 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física SERMEF 2015, CERTIFICA QUE: el siguiente cartel científico ha sido aceptado y presentado en el congreso: 448 Encuesta De Satisfacción En Pacientes Con Diagnóstico De Linfedema Postmastectomía: Resultados Y Propuesta De Encuesta Específica Abel Sánchez Fernández (1), Estela Martín Castillo (2), Ana Isabel Melián Martínez (1), María Teresa Rodríguez Rodríguez (1), Ana Belén Tacoronte Pérez (1), Juan Francisco Loro Ferrer (3) 1. Complejo Hospitalario Insular-Materno Infantil, Las Palmas De Ge, Las Palmas, España 2. Ciudad de San Juan de Dios, Las Palmas De Ge, Las Palmas, España 3. Departamento de Ciencias Clínicas. ULPGC, Las Palmas De Ge, Las Palmas, España Roser Garreta Figuera Presidenta de la SERMEF , , Rogelio del Pino Algarrada Presidente del Comité Organizador Delegado SERMEF ,; :, SERMEF i ' SECRETAR1A TÉCNlCA TORRES PARDO · C/ Napds 187 . 22 . 08013 Barcelona Te l. +34 932 463 566 · Fax +34 932 317 972 . e.[email protected] . Esther Torres 38º m,am SEMERGEN La Atención Primaria, un camino para recorrer con nuestros pacientes 26~29 de octubr~.~e 2~~ S.antiago de Compostela Pala.eta ele CQngresos e Exposmons de Galtc1a http:11,ongre,onadona1seme,gen.com. 1n1o @ ,ong,esonad•n•11•mugen.rom Certificado de Comunicación El Comité Científico certifica que la comunicación titulada 212/3213 -Importancia de la ecografía en el diagnóstico del Síndrome del Túnel del Carpo en pacientes con linfedema relacionado con cáncer de mama: serie de casos del/de los autor/es (1) Delia Rodríguez Malina, (2) Patricia Marquez Rodriguez, (3) Estela Martin Castillo, (4) Anibal Baez Suarez, (5) Francisco Loro Ferrer ha sido presentada en el 38° Congreso Nacional SEMERGEN, celebrado en el Palacio de Congresos e Exposicións de Galicia, del 26 al 29 de octubre de 2016. Santiago de Compostela, 29 de octubre de 2016 Dr. D. Daniel Rey Aldana Presidente del Comité Científico $EMERGEN = AP de Médicos de A tención Pr imaria CN11 50/2016 Actividad validada por la Comisión Nacional de Validación de SEMERGEN 139! Comunicaciones en Congresos Internacionales ªDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Vicerrectorado de Estudiantes y Empleabilidad Certificado de Profesor en Cursos de Extensión Universitaria DJDña. ESTELA MARTÍN CASTILLO con documento de identidad nº 78513314P, ha participado como profesor/a en el curso RADIOLOGÍA Y ECOGRAFÍA PARA FISIOTERAPEUTAS celebrado en Las Palmas de Gran Canaria durante los días 7 al 9 de noviembre de 2016 impartiendo un total de 3 horas En Las Palmas de Gran Canaria a 9 de noviembre de 2016 DIRECTOR DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROGRAMAS FORMATIVOS ESPECIALES 6'1 Conereso SAmFVRE SAMFY ~ SOCIEDAD ANDALUZA~~ MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN JUNTA DIRECTIVA Presidenta: Dra. Carmen Echevarria Ruiz de Vargas. Secretario: Dr. Francisco Luna Cabrera. Tesorera: · Dra. Belén Romero Romero. Vocales: Dra. María Soledad Ortega Vinuesa Dr. Francisco Javier Salguero Ruiz. Dra. Silvia Muñoz Mora . Dra. Francisca Carrión Pérez. · Dr. Fernando Mayordomo Riera. Dr. Juan Alfonso Andrade Ortega. Dra . Adela María Benítez Guerrero. Dr. Antonio Galván Ruiz. Coordinador Web: Dr. Rogelio del Pino Algarrada. COMITÉ ORGANIZADOR Presidente: Dr. Rogelio Del Pino Algarrada Vocales: Dra. María Alarcón Manoja Dr. Ángel León Valenzuela Dr. Javier Salguero Ruiz COMITÉ CIENTÍFICO Presidente: Dr. Angel León Valenzuela Vocales: Dr. Antonio Galván Ruiz Dr. Fernando Mayordomo Riera Dra. Francisca Carrión Pérez Dr. Juan Alfonso Andrade Ortega 25, 26 Y 27 de Abril Sancti Petri, Chiclana (Cádiz) Chiclana de la Frontera, 27 de Abril 2013 CERTIFICAMOS QUE: Dr./a ESTELA MARTÍN CASTILLO Ha participado como Ponente en el Taller titulado: TALLER DE ECOGRAFÍA durante doce horas lectivas con el Módulo Rehabilitación intervencionista. Durante el 64 Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Física y Rehabilitación, celebrado los días 25, 26 y 27 de Abril de 2013 en Chiclana de la Frontera, Cádiz. Este Congreso está declarado de Interés Científico Sanitario por la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía y pendiente de Acreditación por la Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza (ACSA). Y para que así conste firmamos toe:tW ....... IIU.N ...... NIC.t.TIIIIIAllJWOII C. I.F .; G-41 461757 Dr. Rogelio I Pino Algarrada Dr. Angel León Valenzuela Presidente 64 ongreso SAMFYRE Presidente C. Organizador SECRETARIA TÉCNICA: GRUPOSUREVENTS Carmen Echevarría Ruiz de Vargas Presidenta SAMFYRE Avd. Kansas City, 9 - Edif. Realia, 1 ª Planta, 1 bis. Telfs: 954 417 108 -954 988 106 // Fax: 954 41 O 751 e-mail: [email protected] // www .congresosamfyre2013.com 148! Premios recibidos AWARD FOR THE BEST POSTER Madrid, June 5th, 2016 We hereby certify that the poster entitled: CAN LYMPHEDEMA CAUSE A THORACIC OUTLET SYNDROME? A CASE SERIES. whose autors are: ESTELA MARTIN CASTILLO; ANIBAL BAEZ SUAREZ; ALBERTO SALAS VAZQUEZ; MELANIA GARCÍA RAMÍREZ; has been awarded as the best poster in the 2nd lnternational Symposium on RUSI held in Madrid from 3rd to 5th June 2016. And far the records, we sign the present document on the date and place mentioned above. / José Luis Arias-Buría President of Sienfific Committee