Cambios ecocardiográficos (por hipertensión pulmonar) en perros con dirofilariosis cardiopulmonar por "Dirofilaria immitis"

TESIS DOCTORAL Bernardo Serrano Parreño Las Palmas de Gran Canaria 2017 Cambios ecocardiográficos (por hipertensión pulmonar) en perros con dirofilariosis cardiopulmonar por Dirofilaria immitis Anexo 1 D. ALBERTO ARENCIBIA ESPINOSA, SECRETARIO DE LA FACULTAD DE VETERINARIA DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, CERTIFICA, Que la Comisión de Asesoramiento Docente del programa de Doctorado en Clínica Veterinaria e Investigación Terapéutica de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria en su sesión de fecha 3 de noviembre de 2016, tomó el acuerdo de dar el consentimiento para su tramitación, a la tesis doctoral titulada "Cambios ecocardiográficos (por hipertensión pulmonar) en perros con dirofilariosis cardiopulmonar por Dirofilaria immitis ", presentada por el doctorando D. Bernardo Serrano Parreño y dirigida por los Doctores D. José Alberto Montoya Alonso, Dª. Alicia Caro Vadillo y Dª. Elena Carretón Gómez. Y para que así conste, y a efectos de lo previsto en el Artº 6 del Reglamento para la elaboración, defensa, tribunal y evaluación de tesis doctorales de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, firma la presente en Las Palmas de Gran Canaria, a 3 de noviembre de dos mil dieciséis. PÁGINA 1 / 1 ID. DOCUMENTO Fl869wS aJwn3uCY1ald A$$ FIRMADO POR FECHA FIRMA ID. FIRMA 42812417X ALBERTO ARENCIBIA ES PI NOSA 07/11/2016 OTQ1NDE= 12:50:36 Documento firmado digitalmente. Para verificar la validez de la firma cop ie el ID del documento y acceda a / Digitally signed document. To verily the validíty of the signa tu re copy the document ID and access to https://sede.ulpgc.es:8443/VerificadorFirmas/ulpgcNerificacionActio n. action PROGRAMA DE DOCTORADO EN CLÍNICA E INVESTIGACIÓN TERAPÉUTICA FACULTAD DE VETERINARIA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA TESIS DOCTORAL CAMBIOS ECOCARDIOGRÁFICOS (POR HIPERTENSIÓN PULMONAR) EN PERROS CON DIROFILARIOSIS CARDIOPULMONAR POR DIROFILARIA IMMITIS Doctorando Bernardo Serrano Parreño Directores J. Alberto Montoya -Alonso Elena Carretón Gómez Alicia Caro Vadillo I DEDICATORIA A mi hija Daniela Isabel, pilar vital de mi vida. Gracias por enseñarme ser mejor persona y padre cada día. VIII TESIS DOCTORAL 3.11.2 Tratamiento frente a Wolbachia _________________________________________________ 48 3.11.3 Tratamiento adulticida _________________________________________________________ 49 3.11.4 Tratamiento del tromboembolismo pulmonar _______________________________________ 50 3.11.5 Extracción quirúrgica de los parásitos _____________________________________________ 51 3.12 HIPERTENSIÓN PULMONAR __________________________________________ 52 3.12.1 Anatomía ventricular derecha ___________________________________________________ 53 3.13 FISIOPATOLOGÍA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR _____________________ 54 3.13.1 Hipoxia alveolar ______________________________________________________________ 55 3.13.2 Control adrenérgico ___________________________________________________________ 56 3.13.3 Eicosanoides: prostaglandinas y tromboxano _______________________________________ 56 3.13.4 Óxido nítrico (NO) ___________________________________________________________ 56 3.13.5 Endotelina 1 (ET-1) __________________________________________________________ 57 3.13.6 Serotonina __________________________________________________________________ 57 3.13.7 Angiotensina II ______________________________________________________________ 57 3.14 HIPERTENSION PULMONAR ARTERIAL POR DIROFILARIOSIS __________ 58 3.14.1 Tromboembolismo Pulmonar ___________________________________________________ 58 3.15 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA HTP __________________________________ 59 3.15.1 Clasificación clínica I: hipertensión pulmonar arterial _________________________________ 60 3.15.2 Clase clínica II: hipertensión pulmonar relacionada con patología de corazón izquierdo ______ 60 3.15.3 Clasificación clínica III: enfermedad respiratoria crónica o hipoxia _______________________ 60 3.15.4 Clase clínica IV: enfermedad tromboembólica crónica ________________________________ 61 3.15.5 Clase clínica V: Multifactoriales __________________________________________________ 61 3.16 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL __________________________________________ 61 3.16.1 Clase funcional I _____________________________________________________________ 62 3.16.2 Clase funcional II ____________________________________________________________ 62 3.16.3 Clase funcional III ____________________________________________________________ 62 3.16.4 Clase funcional IV ____________________________________________________________ 62 3.17 SIGNOS CLÍNICOS _____________________________________________________ 62 3.18 LABORATORIO ________________________________________________________ 63 3.19 BIOMARCADORES _____________________________________________________ 63 3.20 ELECTROCARDIOGRAFÍA _____________________________________________ 64 IX TESIS DOCTORAL 3.21 RADIOGRAFÍA ________________________________________________________ 64 3.22 ECOCARDIOGRAFÍA. __________________________________________________ 65 3.23 TRATAMIENTO _______________________________________________________ 74 3.23.1 Análogos de la prostaciclina _____________________________________________________ 74 3.23.2 Antagonistas de la ET-1 ________________________________________________________ 75 3.23.3 Óxido nítrico (NO) y nitratos ___________________________________________________ 75 3.23.4 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) _________________________________________ 76 4 ARTÍCULOS ___________________________________________________________ 77 5 CONCLUSIONES _______________________________________________________ 92 6 RESUMEN/SUMMARY _________________________________________________ 96 7 BIBLIOGRAFÍA _______________________________________________________ 102 8 CURRICULUM VITAE __________________________________________________ 122 9 ANEXOS ____________________________________________________________ 129 9.1 ÍNDICE DE IMÁGENES ___________________________________________________ 131 9.2 ÍNDICE DE TABLAS. ______________________________________________________ 133 X TESIS DOCTORAL 1 1 INTRODUCCIÓN 2 TESIS DOCTORAL INTRODUCCIÓN 3 TESIS DOCTORAL INTRODUCCIÓN La dirofilariosis cardiopulmonar o “enfermedad del gusano de corazón” en el perro, es una enfermedad producida por Dirofilaria immitis, parásito perteneciente al phylum Nematoda, el cual se localiza principalmente en las arterias pulmonares y en el ventrículo derecho en su fase adulta. Su distribución es cosmopolita, encontrándose principalmente en zonas tropicales y subtropicales, y lugares donde la temperatura y humedad adecuada permitan el desarrollo del vector. La transmisión es por medio de mosquitos del género Anopheles, Culex y Aedes, los cuales inoculan las larvas infestantes, afectando además del perro doméstico y salvaje, al gato y al humano, entre otras especies. En los últimos años, la distribución de esta enfermedad ha tomado relevancia ya que su incidencia en diferentes localidades ha aumentado y se ha expandido, lo cual se relaciona con el movimiento geográfico del hospedador y a la “creación de puntos de calor” en zonas urbanas que favorecen el desarrollo de los vectores, entre otras causas. Al ser una zoonosis, presenta repercusiones a nivel de medicina humana, donde esta enfermedad se caracteriza principalmente por la formación de nódulos pulmonares benignos. Su patogenia en medicina veterinaria es diferente, relacionada con la presencia de los parásitos adultos que se alojan en las arterias pulmonares y su interacción con el endotelio vascular pulmonar, donde intervienen también la bacteria Wolbachia pipientis y las microfilarias circulantes. Su presencia provoca una respuesta inmune e inflamación, con obstrucción física, formación de tromboembolismos pulmonares y engrosamiento de la pared vascular junto con formación de vellosidades en arterias pulmonares (denominado endarteritis pulmonar proliferativa), que provocan la disminución del lumen vascular y un aumento de la resistencia vascular pulmonar. Dichos cambios comienzan desde la llegada de los parásitos a la vascultura pulmonar, y se va agravando en etapas tardías de la enfermedad, desarrollándose hipertensión pulmonar, con subsecuente insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Los signos clínicos no son detectables durante las etapas tempranas de la enfermedad, siendo generalmente diagnosticado cuando ya existen indicios de daño pulmonar y cardiaco, y los INTRODUCCIÓN 4 TESIS DOCTORAL animales se presentan con tos o fatiga y disnea relacionadas con la actividad física, o en casos más severos ascitis, y signos de insuficiencia cardiaca congestiva derecha. El diagnóstico definitivo se realiza por identificación serológica de antígeno con diversos test comerciales, y de manera complementaria se pueden utilizar técnicas de diagnóstico por imagen como radiología y ecocardiografía, electrocardiografía, además de identificación microscópica y molecular de microfilarias en sangre. Debido a la gravedad de esta enfermedad, resulta de gran utilidad poder determinar los daños a nivel cardiaco y vascular mediante ecocardiografía para obtener una mejor aproximación a la hora de determinar el manejo adecuado de la enfermedad. La ecocardiografía permite evaluar la presencia de cambios en la estructura y función cardiaca; así como visualizar a las filarias adultas en arterias pulmonares proximales y corazón derecho. Estos hallazgos permiten clasificar al paciente en base a la gravedad y determinar el riesgo del tratamiento adulticida. Para la determinación de hipertensión pulmonar arterial se utiliza la señal Doppler para identificar regurgitación tricuspídea y pulmonar; las cuales no siempre son observables o mesurables. Aunque ya existen estudios previos se han encontrado problemas para la determinación del grado de hipertensión, ya sea atribuibles al operador, al paciente o a la calidad de imagen, entre otros. Considerando lo anterior, existe un interés especial determinar una correcta evaluación ecocardiográfica de la hipertensión pulmonar. Durante las fases tempranas de la dirofilariosis, los perros son asintomáticos, y únicamente se observan signos de insuficiencia cardiaca en animales con dirofilariosis grave. Un diagnóstico temprano y una correcta evaluación del progreso de la hipertensión pulmonar permiten tomar medidas adecuadas y pueden ser de utilidad para evitar el deterioro del animal infestado. Los cambios ecocardiográficos en caso de dirofilariosis grave están relacionados con el desarrollo de hipertensión pulmonar, como son: dilatación ventricular derecha, hipertrofia excéntrica, dilatación atrial derecha, aplanamiento de septo interventricular, movimiento septal paradójico y dilatación de la arteria pulmonar. Dichos cambios son consecuencias adaptativas de la anatomía cardiaca derecha al aumento de presión progresivo causado por la dirofilariosis En base a estas características se han desarrollado medidas ecocardiográficas para evaluar INTRODUCCIÓN 5 TESIS DOCTORAL los cambios secundarios a ésta. Por ejemplo, el intervalo de tiempo sistólico de ventrículo derecho como tiempo de aceleración y desaceleración de flujo pulmonar, perfil de flujo de pico sistólico pulmonar, desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo, relación arteria pulmonar/aorta, grosor de la pared de ventrículo derecho, relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo, entre otros. Dado que no siempre hay presencia de regurgitación tricuspídea o pulmonar en hipertensión pulmonar, actualmente se están adaptando nuevas medidas ecocardiográficas que no necesitan presencia de jets regurgitantes para detectar la hipertensión pulmonar, como es el índice de distensibilidad de arteria pulmonar derecha. Vista la necesidad de una correcta y objetiva determinación de la presencia de hipertensión pulmonar en perros con dirofilariosis, se estableció como objetivo de esta tesis doctoral determinar las modificaciones estructurales y funcionales del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar mediante ecocardiografía de perros infestados por Dirofilaria immitis, en una región hiperendémica, y valorar la utilidad de los nuevos índices de hipertensión pulmonar. El poder valorar de manera objetiva el estado cardiovascular del paciente proporcionará al veterinario clínico información de gran utilidad que le permitirá evaluar el estado de gravedad del animal enfermo, permitiendo tomar medidas terapéuticas necesarias para contrarrestar o evitar el empeoramiento del daño causado por la parasitación, emitir un pronóstico adecuado, y establecer una pauta de tratamiento adulticida adecuada, así como un seguimiento más certero de las complicaciones post-tratamiento. 6 TESIS DOCTORAL 7 TESIS DOCTORAL 2 OBJETIVOS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 14 TESIS DOCTORAL actuar como vectores y el desarrollo de actividades humanas en nuevas áreas (Morchon et al., 2012). Asimismo, los reservorios salvajes juegan un papel en la perpetuidad y transmisión del parásito en el perro (Lee et al., 2010). Esta enfermedad constituye una zoonosis, considerándose así un riesgo potencial para el humano (Otranto et al., 2013). (Imagen 2) Imagen 2. Distribución mundial dirofilaria. Azul: D. immitis; verde: D. repens; naranja: ambas. Human and Animal Dirofilariasis the Emergence of a Zoonotic Mosaic. Simon et al. 2012. En el perro, la dirofilaria causa una patología y morbilidad pulmonar severa, acortando la expectativa de vida pudiendo ocasionar enfermedad aguda y muerte (Bowman and Atkins, 2009). Los cambios principales en el desarrollo de la enfermedad se refieren a una endarteritis proliferativa a nivel de arteria pulmonar, produciéndose un incremento progresivo de la presión arterial pulmonar (McCall et al., 2008b), ocasionado por la respuesta inmune e inflamatoria (Carreton et al., 2014b) y por la bacteria endosimbionte Wolbachia pipientis, así como por obstrucción física en arteria pulmonar debida a los vermes adultos y la formación de tromboembolismos pulmonares, desarrollándose hipertensión pulmonar (Kramer et al., 2008). 3.2 TAXONOMIA Dirofilaria immitis pertenece al phylum Nematoda, clase Secernentea, orden Spirurida, suborden Spirurina, super familia Filaroidea, familia Onchocercidae, y subfamilia Dirofilariinae REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 15 TESIS DOCTORAL (Anderson, 2000; W.C. Marquardt, 2000). La clasificación está sustentada en la organización del genero Dirofilaria en criterios biológicos y morfológicos por su filogenia de genes RNA (Smythe et al., 2006). 3.3 CICLO BIOLOGICO Dentro de la familia Onchocercidae algunos géneros producen microfilarias que se encuentran en la sangre o en la piel, de esta forma hacen uso de los vectores que se alimentan de sangre para continuar con su ciclo biológico en otro huésped (Anderson, 2000). En cuanto a sus características generales, Dirofilaria immitis es un parásito filiforme, de color blanquecino y que presenta dimorfismo sexual. Los machos tienen un diámetro de 0.7-0.9 mm y una longitud de 12-20 cm; además, presentan el extremo posterior enrollado en forma de espiral. Las hembras poseen un diámetro de 1-1.3 mm y una longitud de 25 -31 cm; son ovovivíparas (Imagen 3); los huevos larvados eclosionan en el útero, eliminando microfilarias o larvas de primer estadio (290-330 μm de longitud y 7 μm de diámetro) en sangre periférica (McCall et al., 2008b; Bowman and Atkins, 2009). Imagen 3. Parasitos adultos de Dirofilaria immitis. (American Heartworm Society, 2014; Carretón 2013) El ciclo de vida de Dirofilaria involucra a un hospedador definitivo y un vector, donde se ha visto una baja especificidad para el hospedador, ya que pueden infectar a una gran cantidad de mamíferos. Entre los hospedadores definitivos, tenemos al perro doméstico (Canis familiaris), y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 16 TESIS DOCTORAL salvaje como el coyote (Canis latrans) y lobos (Canis lupus), y al gato doméstico (Felis catus), los cuales funcionan como reservorios u hospedadores definitivos. Los humanos también pueden ser hospedadores, menos susceptibles, en los cuales el desarrollo del parásito es diferente comparado con el patrón de desarrollo en perros, siendo la infección en humanos de forma accidental (McCall et al., 2008b). La infección en humanos ocurre principalmente en zonas con alta prevalencia de la enfermedad en perros y no se relaciona con enfermedad clínica severa (Lee et al., 2010), considerándose una enfermedad de características zoonósicas (Simón et al., 2012). También llega a afectar otros mamíferos de manera accidental, como son el hurón (Mustela putorius), leones marinos de California (Zalophus californianus), caballos (Equus caballus), y castores (Castor canadensis), los cuales pueden llegar a ser hospedadores de dirofilarias adultas, aunque la fase filarémica es rara (Foil and Orihel, 1975; Otto, 1975). La fase preparasitaria de la transmisión de la microfilaria hacia el vector comienza cuando el mosquito hembra ingiere sangre de un perro portador de microfilarias, las cuales migran desde el intestino hacia los tubos de Malpighi en un lapso de 24 a 36 horas donde se produce el desarrollo a fase L2 y L3 (fase larvaria infectiva). Posteriormente migran desde los túbulos al lumen de la probóscide del mosquito. Aproximadamente 10 días después de la ingesta de sangre, aparecen las larvas de 2º estadio (L2), que miden entre 188 y 586 μm de longitud. La siguiente muda ocurre entre el 13º y el 15º día después de la toma de sangre, dando lugar a la larva de 3er estadio (L3). La duración del desarrollo larvario en los mosquitos varía dependiendo de las condiciones ambientales, principalmente de la temperatura. A 28-30°C dura de 8 a 10 días, a 24°C entre 11 y 12 días, y a 22°C entre 16 y 20 días. (Anderson, 2000; Cancrini and Kramer, 2001). Por lo que las temperaturas óptimas para que termine su desarrollo son superiores a los 14ºC, además de que el vector debe tener al menos 30 días de edad (Genchi et al., 2009). Durante la etapa parasitaria, cuando el mosquito se alimenta inocula las larvas en el hospedador definitivo, y éstas comienzan su desarrollo hasta el estado adulto. La larva L3, que mide aproximadamente un milímetro (mm), permanece en los músculos o tejido subcutáneo; posteriormente muda a L4 y permanece en el tejido subcutáneo hasta 3 semanas para posteriormente localizarse en fibras musculares, alcanzando un tamaño de 4 mm al mes y llegando a 1 centímetro (cm) a los dos meses. La muda al estado pre-adulto (L5) ocurre entre los días 50 y REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 17 TESIS DOCTORAL 58, donde penetran a venas o yugular llegando a las arterias pulmonares sobre el día 70 a 85, con un tamaño de 2 a 3 cm; a los cuatro meses se consideran adultas llegando medir hasta 10 cm, y de 20 a 30 cm cuando llegan a los 6 a 8 meses de edad, momento en el cual comienza la producción de microfilarias. La vida media de las dirofilarias adultas es de 5 años y de las microfilarias de 30 meses (Hoch and Strickland, 2008; Bowman and Atkins, 2009). (Imagen 4) Imagen 4. Ciclo de vida de Dirofilaria immitis. (American Heartworm Society, 2014) Se puede presentar transmisión vía transplacentaria, por lo que las microfilarias pueden pasar de la madre al feto, encontrándose microfilarias en cachorros. Mantovani y Jackson (1966) observaron un caso donde encontraron 40,000 microfilarias/ml de sangre en una perra, cuyos 5 cachorros presentaban de 5 a 30 microfilarias/ml de sangre. Estas microfilarias, que son transmitidas verticalmente a los cachorros no se desarrollan a adultos, puesto que son larvas inmaduras no infestantes (L1) (Mantovani A and Jackson, 1966; Brinkmann et al., 1976; Todd and Howland, 1983; Manda, 1989). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 18 TESIS DOCTORAL 3.4 VECTORES La dirofilariosis es una enfermedad de ciclo indirecto por transmisión vectorial, donde los hospedadores intermedios son mosquitos que pertenecen a los géneros Culex, Aedes, Anopheles, Culiseta y Coquillettidia (Cancrini and Kramer, 2001). (Imagen 5). En las diferentes áreas de Europa estudios han identificado la presencia de los diversos vectores presentes, para así poder determinar la presencia de nuevos vectores y su localización en Europa, y la incidencia de la enfermedad en diferentes regiones de Europa (Genchi et al., 2005; Montoya-Alonso et al., 2010; Montoya-Alonso et al., 2011; Genchi et al., 2011; Diaz, 2015). (Imagen 6). Por ejemplo, en el área central y nordeste de Italia el género Culex pipiens, con 12 especies diferentes, es el principal transmisor de la enfermedad (Cancrini et al., 2006; Capelli et al., 2013). Imagen 5. Izq. mosquito del género Culex; der. Mosquito del género aedes spp. (www.vectorbase.org). De igual forma, en el continente americano se realizan estudios para conocer su distribución y presentación tanto en vectores como la incidencia en humanos dada su importancia como enfermedad emergente (Bowman et al., 2009; Huang et al., 2013; McKay et al., 2013). 3.5 MICROFILARIAS Algunos estudios determinan que la presencia de microfilarias en la sangre está sometida a una determinada periodicidad, ya que durante las temporadas de primavera y verano la cantidad de microfilarias circulantes es mayor comparado con otoño y diciembre, mientras que al final de REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 19 TESIS DOCTORAL la tarde y al final de la noche el número de microfilarias es mayor, lo que presupone que se relaciona con la viabilidad temporal del vector (Bowman and Atkins, 2009). Existen ciertas dinámicas de interacción entre el perro y vectores que son importantes para la transmisión del parásito; por ejemplo, no se ha demostrado la correlación entre el número de microfilarias circulantes por ml de sangre y el número de adultos presentes en arterias pulmonares. Imagen 6 Distribución de mosquitos del genero Aedes albopticus en Europa (Vectornet, 2015) Parece que algunos controles homeostáticos tienen control sobre la cantidad de microfilarias presentes en sangre periférica, ya que estas no aumentan su número en una infección crónica (Bowman and Atkins, 2009). (Imagen 7) REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 20 TESIS DOCTORAL Imagen 7. Microfilaria de Dirofilaria immitis. Tinción con hematoxilina-eosina x40. (IDEXX, veterinary diagnostics; Carretón, 2013) Se ha visto que durante la fase de tratamiento con doxiciclina a perros filarémicos se reduce la tasa de transmisión al bloquear el desarrollo a gusanos adultos de las larvas provenientes de sangre de perros tratados, además de reducir la cantidad de microfilarias circulantes (McCall et al., 2014b). 3.6 EPIDEMIOLOGIA La dirofilariosis es una enfermedad cosmopolita y de distribución mundial, que se localiza en zonas con elevada temperatura y humedad, durante, al menos una parte del año. Estás condiciones ambientales favorecen el desarrollo y mantenimiento de abundantes poblaciones de mosquitos vectores. (Simón et al., 2012). En Europa, las prevalencias más elevadas se sitúan principalmente en países mediterráneos y del sur, donde la enfermedad es endémica. Además, existen evidencias que demuestran que la dirofilariosis canina se expande en zonas no endémicas, hacia el norte y noreste de Europa (Genchi et al., 2009; Morchon et al., 2012). (Imagen 8) REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 21 TESIS DOCTORAL Imagen 8. Comparación de distribución geografica en Europa de Dirofilaria immitis en perros en el periodo 20012011. (Morchon et al, 2012) Dado el complejo movimiento de personas a través de las fronteras de Europa y de sus animales, se han desarrollado modelos de predicción de distribución de dirofilariosis, como ejemplo el modelo del sistema de información geográfica y teledetección, que han permitido pronosticar las condiciones de transmisión de dirofilariosis, en países donde no se tienen las condiciones de desarrollo de las fases de transmisión de la enfermedad. Esto se ha logrado relacionando el incremento de las temperaturas, debido al cambio climático, con el aumento del movimiento migratorio de personas y perros, aumentando el rango geográfico de las infecciones por D. immitis (Genchi et al., 2005; Genchi et al., 2011). Esto ha permitido que el ciclo de transmisión del vector, la distribución enzoótica, y la prevalencia de microfilarias en regiones no endémicas se esté extendiendo. Aunado a esto el aumento de la mancha urbana, ha favorecido la formación de islas de calor; este fenómeno consiste en que edificios y aparcamientos conservan el calor durante el día, creando microambientes capaces de permitir el desarrollo de larvas de D. immitis en los mosquitos durante los meses más fríos, lo que alarga la temporada de transmisión (Morchon et al., 2012). Esto es de interés ya que actualmente la dirofilariosis humana está considerada como una enfermedad parasitaria emergente en Estados Unidos y en Europa (Diaz, 2015). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 22 TESIS DOCTORAL En Gran Canaria, la prevalencia ha ido disminuyendo paulatinamente, desde los primeros estudios epidemiológicos donde se mostró una incidencia del 59.89% en 1998 del 67.02% en 1994 (Montoya et al., 1998) y del 19% en 2008; este éxito en el declive de la prevalencia se asocia al uso de medidas quimioprofilácticas (Montoya-Alonso et al., 2011). Actualmente, la prevalencia en Gran Canaria se sitúa en el 20.7% siendo el global de las islas Canarias del 15.7% (Montoya-Alonso et al., 2016). (Imagen 9) 3.7 FISIOPATOLOGIA Conocida comúnmente como “enfermedad de gusano del corazón”, este término no hace referencia al sitio real en el que se induce el daño primario, pues son las arterias pulmonares las estructuras afectadas en las etapas iniciales. Únicamente en las fases más crónicas de la enfermedad se puede desarrollar insuficiencia cardiaca derecha, donde el grado de la misma depende del número de parásitos adultos, duración de la enfermedad, y la reacción del huésped a la presencia de los parásitos. Imagen 9. Prevalencia Dirofilaria Immitis en Islas Canarias. (Montoya-Alonso J A, et al 2016) REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 23 TESIS DOCTORAL 3.7.1 Endarteritis pulmonar proliferativa La presencia de los parásitos adultos en las arterias pulmonares, ocasiona en las células endoteliales cambios en su organización, y estructura, dando lugar a que las uniones intercelulares se hagan más amplias en repuesta al trauma directo por la dirofilaria. Los neutrófilos activados adheridos a la superficie endotelial migran entre las células endoteliales y se produce una activación y adhesión plaquetaria, por el daño al subendotelio, lo que permite a la albumina, líquido plasmático y células sanguíneas alcanzar el espacio perivascular, dando lugar a que leucocitos infiltren la pared arterial, a que las células musculares lisas se multipliquen en la túnica media y migren hacia la superficie endovascular en respuesta a los factores de crecimiento liberados por las plaquetas. Esta multiplicación y migración de músculo liso es la causa de la presencia de vellosidades en la superficie interna de la arteria, compuestas por células de músculo liso y colágeno, cubiertas por células parecidas a las endoteliales ocasionando endarteritis proliferativa (Munnell et al., 1980; Venco et al., 2014a). (Imagen 10) Además, la dirofilariosis provoca una obstrucción física en la arteria pulmonar que, junto con la acción de la bacteria endosimbionte Wolbachia pipientis (Kramer et al., 2008, McCall et al., 2008), también induce la formación de endarteritis de la íntima de las arterias pulmonares. (Imagen 11). Imagen 10. Endarteritis pulmonar priliferativa secundario a Dirofilaria immitis. (Carreton, 2013). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 30 TESIS DOCTORAL cámara anterior del ojo, abdomen, corazón izquierdo, arterias sistémicas como aorta, quistes y abscesos musculares y subcutáneos, bronquios e hígado, siendo la sintomatología dependiente de las vías de migración de la filaria. (Imagen 15). (Kotani et al., 1975; Hamir, 1987; Blass et al., 1989; Goggin et al., 1997; Oh et al., 2008; Brener et al., 2012; Grimes et al., 2016). Imagen 15. a) Necropsia mostrando gusanos de D. immitis en aorta abdominal.; b) Imagen ecográfica mostrando D. immitis en aorta. (Grimes 2016.) 3.8 SIGNOS CLINICOS Inicialmente los perros infestados por dirofilariosis no muestran sintomatología durante la fase de migración y maduración de las larvas, atribuyéndose los signos clínicos a la presentación crónica de la enfermedad, de tal forma que su aparición es paulatina. La presentación de los signos depende de la carga parasitaria, cronicidad y la actividad física. Los primeros signos que refieren los propietarios son tos crónica no productiva, que se acentúa después del ejercicio. En fases avanzadas se puede presentar disnea o taquipnea, que se puede relacionar con presencia de congestión venosa pulmonar o hipertensión pulmonar. Otros signos relacionados pueden ser intolerancia al ejercicio, apatía, pérdida de masa corporal, efusión pleural y la presencia de síncopes. Se presenta hemoptisis y/o epistaxis cuando las arterias pulmonares afectadas desarrollan aneurismas y la tos precipita la ruptura de vasos. Durante la auscultación pulmonar se pueden percibir estertores difusos bilaterales sobre las áreas de lóbulos caudales, asociadas con granulomatosis eosinofílica, aunque puede existir enfermedad pulmonar sin alteraciones a la auscultación. A la auscultación cardiaca, puede existir REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 31 TESIS DOCTORAL soplo sistólico con punto de mayor intensidad en la región apical derecha, relacionado con insuficiencia tricuspídea por hipertensión pulmonar, además de la presencia de soplo diastólico pulmonar, secundario a insuficiencia pulmonar. En perros que desarrollan insuficiencia cardiaca congestiva derecha y síndrome de vena cava, se observa distensión y pulsación yugular, con presencia de hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis. (Imagen 16). La presentación de arritmias no es habitual ya que menos del 10 % de perros presentan desordenes de la conducción cardiaca (Lombard and Ackerman, 1984; Dillon et al., 1995; Mupanomunda et al., 1997; Venco et al., 2001; Hoch and Strickland, 2008; Bowman and Atkins, 2009). Imagen 16. Paciente con signologia de insuficiencia cardiaca congestiva derecha secundario a dirofilariosis cardiopulmonar canina. 3.9 DIAGNÓSTICO El test serológico de detección de antígenos es el test de elección para diagnóstico de dirofilariosis. Existen kits comerciales disponibles basados en técnicas de ELISA o inmunocromatografia, los cuales detectan antígenos del tejido ovárico de hembras adultas. (Courtney and Cornell, 1990). (Imagen 17) Los test tienen una especificidad muy elevada cercana al 100%, por lo que presenta muy baja posibilidad de presentar reacciones cruzadas con otras dirofilarias . Gracias a su elevada sensibilidad, la presencia de una sola hembra adulta es suficiente para la detección de antígenos. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 32 TESIS DOCTORAL Resultados falsos positivos son poco frecuentes y se relacionan a un inadecuado manejo del test, o a que la lectura del test se haya retrasado más tiempo del recomendado por el fabricante (Wang, 1998; McCall et al., 2001b; Atkins, 2003; Lee et al., 2011). Imagen 17. Ejemplo de pruebas serologicas de antígeno para diagnóstico de Dirofilaria immitis. Por otro lado, los resultados falsos negativos pueden suceder en situaciones diversas, ya sea por baja carga parasitaria, filarias inmaduras o muy viejas, reacción inmune antígeno-anticuerpo específica frente a Dirofilaria immitis, presencia de filarias machos únicamente y errores en el manejo y realización del test, por lo que se recomienda seguir las instrucciones del fabricante; en caso de duda ante este tipo de resultados la recomendación es repetir el test. (McCall, 2005; American Heartworm Society, 2014). Se ha descrito el uso de calor en suero o plasma, para descartar falsos negativos secundarios a la respuesta antígeno-anticuerpo, donde se encontró un 7.1% positivo (11 de 154 muestras) después de dicho procedimiento, así como un 13.9% (14 de 101 muestras) con una densidad óptica mayor (mayor color) que el test previo al calentamiento, por lo que podría caber como recomendación su uso en caso de dudas al momento de realizar el test de antígeno (Little et al., 2014; Velasquez et al., 2014). Pueden existir diferencias en la sensibilidad dependiendo de la cantidad de parásitos adultos o la cantidad de antígenos circulantes, por lo que la intensidad del color de un test positivo no es confiable para determinar la severidad de la enfermedad o la carga parasitaria, ya que puede REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 33 TESIS DOCTORAL existir mayor cantidad de antígenos de forma transitoria, secundario a la muerte un parásito por ejemplo (Grieve and Knight, 1985; Courtney and Zeng, 1987). 3.9.1 Microfilarias El detectar microfilarias en sangre siempre debe considerarse como un método complementario. Esto es debido a que pueden encontrarse microfilarias circulantes no pertenecientes a D. immitis. Además, en algunos casos de dirofilariosis puede no encontrarse microfilarias circulantes, debido a la parasitación por un solo sexo, inmadurez de los parásitos, localización ectópica, dirofilarias de edad avanzada, aplicación de tratamiento preventivo, o por muerte de parásitos adultos. Sin embargo, en casos que se presenten resultados falsos negativos para antígeno por la formación de complejos antígeno-anticuerpo, el observar la presencia de microfilarias circulantes es de gran utilidad (Velasquez et al., 2014). Dentro de las diferentes técnicas para visualizar microfilarias se utiliza la observación directa, llamada de “gota gruesa”. Con este método se examina directamente una gota de sangre fresca al microscopio, donde se observan las microfilarias vivas, con un movimiento ondulante y no progresivo. Otras filarias que se pueden encontrar de manera común son Acanthocheilonema reconditum, Dirofilaria repens y Acanthocheilonema dracunculoides. Otro método utilizado se basa en el uso de un tubo de microhematocrito centrifugado (test de Woo) donde se visualizan las microfilarias concentradas en la capa flogística (Kelly, 1973; Ettinger and Feldman, 2009a). Otros métodos son los llamados test de concentración como el test de filtración y test de Knott, los cuales permiten teñir las microfilarias para su posterior observación, siendo este último el test de referencia para determinar la morfología de microfilarias circulantes (Knott, 1939). El test de Knott permite distinguir morfológicamente entre Dirofilaria immitis, Dirofilaria repens y Acanthocheilonema spp, pero la diferencia entre las dos últimas necesita el empleo de técnicas moleculares o bioquímicas para su identificación, por el rango de tamaño parecido (Magnis et al., 2013). Aunque dicho método puede que no sea preciso, debido principalmente a la interpretación del observador. También se puede emplear la identificación de microfilarias con la REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 34 TESIS DOCTORAL técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR), la cual puede ser de gran utilidad para los casos de test de antígeno negativo (Casiraghi et al., 2006; Rishniw et al., 2006; Oi et al., 2015). En un estudio en el que se comparó la sensibilidad de diagnóstico para microfilarias de D. immitis por el método del test de Knott y de gota fresca en 150 perros a nivel de campo se demostró que ambos métodos son comparables en términos diagnóstico. (Marcos et al., 2016). De la misma forma, en otro estudió con 70 perros se determinó la correlación entre el método del test de Knott, el test del método cuantitativo de tubo de microhematocrito (test de Woo) y de gota fresca, y se observó una sensibilidad de 100%, 98% y 92.3% respectivamente. En los métodos mencionados anteriormente, la utilidad del método de la gota fresca por la facilidad y sensibilidad del procedimiento lo hace más práctico, siendo el test de Knott la prueba estandar para diferenciación de la morfología de las microfilarias (Mylonakis et al., 2004). Otro método de fácil aplicación y confiable, que permite la diferenciación más precisa es el método histoquímico de la fosfatasa ácida, el cual se basa en identificar la morfología y la distribución somática de las regiones de actividad de fosfatasa ácida que las diferentes microfilarias presentan, tiñéndose de color rojo el poro excretor, poro anal y/o la totalidad del parásito. En el caso de D. immitis, las microfilarias presentan actividad fosfatasa en su poro excretor y poro anal (Chalifoux and Hunt, 1971; Acevedo et al., 1981). 3.9.2 Radiología La radiografía está considerada como un método diagnóstico de apoyo y de gran utilidad para evaluar la severidad de la enfermedad, además de monitorizar los cambios secundarios al tratamiento, ya sea a nivel de campos pulmonares, silueta cardiaca y grandes vasos, específicamente en cámaras derechas y arteria pulmonar principal y periféricas, ayudando al clínico en el momento de la toma de decisiones terapéuticas (Bahr, 2009). Se estima que un 85% de casos positivos a dirofilariosis presentan cambios radiológicos (Bowman and Atkins, 2009) por lo que el estudio radiográfico debe realizarse de manera rutinaria en el momento del diagnóstico, durante la fase de tratamiento y al final del mismo, independientemente de las alteraciones encontradas en el examen clínico, para obtener una aproximación objetiva de las alteraciones cardiopulmonares. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 35 TESIS DOCTORAL Los cambios radiográficos observados en la dirofilariosis canina varían principalmente en función de la duración y severidad de la enfermedad, y circunstancias individuales como la actividad física (Dillon et al., 1995). Los cambios radiográficos observables son: dilatación del ventrículo derecho, dilatación del atrio derecho (menos habitual), y dilatación de arteria pulmonar principal y arterias pulmonares periféricas adoptando un aspecto tortuoso (Quinn and Williams, 2011b). Los cambios en el parénquima pulmonar se asocian con la formación de tromboembolismos pulmonares y con el aumento de la permeabilidad vascular (Calvert and Rawlings, 1985; Ackerman, 1987; Litster and Atwell, 2008; Bowman and Atkins, 2009) En la proyección ventrodorsal y/o dorsoventral, ratios de arteria pulmonar caudal derecha/ancho de 9º costilla mayores a 1 se consideran anormales (Tudor et al., 2014; Oui et al., 2015) siendo esto frecuente en dirofilariosis (Litster et al., 2005a). Según Bahr (2009), de forma visual la superposición de estas estructuras forma una sombra que en perros normales debe tener lados iguales. Si la arteria está aumentada, el eje largo de la sombra será horizontal. En la proyección latero-lateral, al evaluar las arterias del lóbulo craneal, estas no deben de ser mayores a 1.2 veces el tamaño de la cuarta costilla en su porción más proximal (Thrall and Losonsky, 1976). Para evaluar la arteria pulmonar principal, la proyección indicada es la proyección ventrodorsal y/o dorsoventral, donde se observa una dilatación, utilizando la analogía de horas de reloj en posición de la 1. Para evaluar dilatación del ventrículo derecho, en la vista latero-lateral se aprecia aumento del contacto cardioesternal, con pérdida de la cintura craneal, así como aumento de la silueta cardiaca; de manera normal, el contacto cardioesternal medido por espacios intercostales no debe pasar de 2.5-3 espacios, aunque se deben de tomar en cuenta las diferencias por la configuración del tórax. En la proyección dorsoventral/ventrodorsal el ventrículo derecho se redondea y desplaza más hacia el hemitórax derecho, observándose lo que se llama signo de “D invertida” (Bahr, 2009). El índice cardiovertebral también puede ser útil para evaluar objetivamente la silueta cardiaca y la presencia de cardiomegalia asociada a la severidad y evolución de la dirofilariosis (Litster et al., 2005a). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 36 TESIS DOCTORAL Su uso es de gran utilidad en especial durante la fase del tratamiento, tomando en consideración que la severidad y cambios radiográficos son mayores en relación con los signos clínicos (Ackerman, 1987; Buchanan and Bucheler, 1995; Kim, 1995; Litster et al., 2005). Imagen 18. Estudios radiográficos donde se aprecian el desarrollo de los cambios secundarios a dirofilariosis cardiopulmonar, donde la imagen (a) corresponde a paciente sin cambios vasculares o pulmonares aparentes; la imagen (b) corresponde a un paciente con enfermedad leve; la imagen (c) corresponde a paciente con enfermedad moderada; y la imagen (d) corresponde a paciente con enfermedad severa. a b c d REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 37 TESIS DOCTORAL Los cambios en parénquima pulmonar se relacionan principalmente con tromboembolismos pulmonares, causados por parásitos muertos o coágulos secundarios a los eventos inflamatorios por obstrucción de las arterias. Se aprecia un aumento de densidad focal o multifocal adyacente a las arterias pulmonares afectadas, como infiltrados perivasculares, donde el patrón puede ser leve, moderado o severo dependiendo de la etapa de la enfermedad (Holmes et al., 1992; Bowman and Atkins, 2009; Tudor et al., 2014). (Imagen 19) Imagen 19. Estudio radiográfico Ll izq-Ll dech, con cambios compatibles a tromboembolismo pulmonar secundario a dirofilariosis cardiopulmonar. Se ha propuesto una clasificación subjetiva para clasificar la dirofilariosis en 4 grados de severidad, guiándose por los cambios radiográficos mediante un estudio radiológico simple en proyección latero-lateral izquierda (Venco et al., 2001): 1. Sin presencia de cambios vasculares y/o parénquima pulmonar. 2. Presencia de lesiones en parénquima (patrón broncoalveolar), sin evidencia de lesión vascular. 3. Enfermedad pulmonar arterial moderada con ligera dilatación de, al menos, una arteria interlobar, mayor que la vena correspondiente. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 38 TESIS DOCTORAL 4. Enfermedad pulmonar arterial severa, con dilatación y tortuosidad evidente de arterias pulmonares lobares craneales y de la arteria pulmonar principal. (Imagen 18) Durante la fase inicial de desarrollo de la enfermedad se observan signos radiográficos menos severos, desarrollándose gradualmente la severidad de dichos signos. Estos cambios también pueden ser más evidentes después del tratamiento adulticida, por el desarrollo de tromboembolismos secundario a la muerte de los parásitos. Se ha descrito que las lesiones se observan durante los primeros seis meses post-tratamiento o hasta diez meses desde el diagnóstico inicial y disminuyen su severidad gradualmente; no obstante, si las lesiones pulmonares persisten se relacionan con la persistencia de dirofilariosis (Rawlings et al., 1981; Mavropoulou et al., 2014a; Tudor et al., 2014). 3.9.3 Ecocardiografía La ecocardiografía en la dirofilariosis es una herramienta de diagnóstico que permite determinar cambios estructurales y funcionales a nivel de cámaras cardiacas derechas y en arteria pulmonar, así como valorar la evolución durante todo el proceso de enfermedad. Los cambios crónicos que producen remodelación cardiaca y alteraciones de la vasculatura, permiten evaluar la evolución de forma objetiva aún en pacientes sin evidencias de signos clínicos o radiográficos en las fases iniciales de la dirofilariosis. Mediante la ecocardiografía se pueden observar las filarias adultas, las cuales presentan una imagen en forma de dos líneas hiperecoicas paralelas. Sin embargo, su observación mediante esta técnica no es un método diagnostico efectivo ya que no siempre es posible su visualización directa. Las filarias adultas se sitúan principalmente en las ramas periféricas de las arterias pulmonares, por lo que en casos de baja carga parasitaria es posible no observarlas, ya que salen del campo visible ecográficamente. Por otro lado, en pacientes con elevada carga parasitaria se pueden observar en arteria pulmonar derecha, izquierda, arteria pulmonar principal y ventrículo derecho. El determinar de forma objetiva el número exacto de parásitos mediante ecocardiografía no es posible, debido a que en la misma imagen ecográfica se puede estar observando varios cortes REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 39 TESIS DOCTORAL de un mismo parásito, que por su disposición y longitud puede dar imagen de múltiples parásitos. Por otro lado, los artefactos pueden conducir a un falso diagnóstico positivo (Quinn and Williams, 2011b; Paradies et al., 2014). Se ha propuesto una clasificación según la carga parasitaria, basada en una puntuación de 1 (baja carga) a 4 (alta carga), de acuerdo a las características de visualización de los parásitos en las arterias pulmonares (Venco et al., 2001): 1. No se visualizan parásitos. 2. Visualización de parásitos en la parte distal de arteria pulmonar derecha. (Imagen 20) 3. Visualización de parásitos ocupando arteria pulmonar derecha y extendiéndose hasta arteria pulmonar principal. (Imagen 21) 4. Visualización de parásitos ocupando toda la arteria pulmonar derecha y arteria pulmonar principal a nivel de la válvula pulmonar. (Imagen 22) En los perros que presentan una alta carga parasitaria con síndrome de vena cava, las dirofilarias pueden observarse en el ventrículo y atrio derecho, vena cava craneal y caudal y, en casos donde se produzca tromboembolismos, también es posible observarlos en arterias pulmonares (Sasaki et al., 1992; Kittleson, 1998; Hidaka et al., 2003; American Heartworm Society, 2014). Los cortes ecocardiográficos establecidos para poder determinar la presencia de filarias son: corte transversal transaórtico, para observar la arteria pulmonar principal, tracto de salida del ventrículo derecho, válvula pulmonar y arteria pulmonar derecha e izquierda, a través la ventana paraesternal derecha, y corte oblicuo desde el anterior para observar la arteria pulmonar derecha hacia distal (Thomas et al., 1993; Boon, 2012). En modo B se pueden apreciar inicialmente modificaciones secundarias a los cambios de presión en el ventrículo derecho como son engrosamiento de la pared del septo interventricular y pared libre ventricular derecha, así como dilatación de arterias pulmonares. En casos donde se ha desarrollado hipertensión pulmonar, también se puede observar aplanamiento septal con movimiento paradójico del septo interventricular. Es común observar dilatación del ventrículo REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 46 TESIS DOCTORAL Con los datos previos expuestos, se determinó que el uso de lactonas macrocíclicas actúa sobre las larvas L3 y L4, interrumpiendo su desarrollo a adultos. También se observó que tienen acción sobre las larvas inmaduras de 4 a 5 meses de edad, así como en adultos jóvenes de 6-7 meses; este efecto se denomina “reach back” y permite tener una ventana de seguridad frente a retraso en la administración de una dosis de quimioprofilaxis. Sin embargo, no se recomienda su administración como tratamiento adulticida (Venco et al., 2004; McCall, 2005). 3.11 TRATAMIENTO Al iniciar el tratamiento adulticida, se debe tener en cuenta los hallazgos clínicos y de diagnóstico, como son radiología y ecocardiografía, para clasificar al paciente según la gravedad (Di Sacco and Vezzoni, 1992). Para esto se ha elaborado una clasificación de acuerdo a los hallazgos encontrados en los estudios y examen clínico. (Tabla 1) CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE DIROFILARIOSIS CANINA CLASIFICACIÓN SIGNOLOGIA PRONÓSTICO CLASE I Anamnesis y exploración física normales. FAVORABLE Radiografía, ecocardiografía y analítica normal. CLASE II Ligera intolerancia al ejercicio, tos leve. RESERVADO Radiografía con aumento ligero de arteria pulmonar y moderado de ventrículo derecho. Ecocardiografía con presencia de filarias adultas. CLASE III Intolerancia al ejercicio, tos persistente, disnea, anorexia, caquexia, soplo sistólico. GRAVE Radiografía con aumento de arterias pulmonares y ventrículo derecho. Ecocardiografía con presencia de filarias en arterias pulmonares y ventrículo derecho. CLASE IV Shock, letargia, ascitis, disnea, cianosis. Hemoglobinuria y hemoglobinemia. DESFAVORABLE Radiografía con aumento de arterias pulmonares, ventrículo derecho y cava caudal. Ecocardiografía con presencia de filarias en arterias pulmonares, ventrículo derecho, cava caudal y craneal. Tabla 1. Clasificación clínica de dirofilariosis canina. (Di Sacco and Vezzoni, 1992.) REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 47 TESIS DOCTORAL Esta clasificación resulta útil para establecer el estado clínico del paciente y como guía para la toma de decisiones al iniciar un tratamiento. Sin embargo, a la hora de abordar el tratamiento adulticida se ha propuesto una clasificación basada en el riesgo de desarrollo de complicaciones tromboembólicas durante la muerte de los parásitos como se señala en la tabla 2 (McCall et al., 2008a). (Tabla 2) CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE DESARROLLO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas (debe cumplir todos los requisitos) Riesgo elevado de complicaciones tromboembólicas (cumplir un solo requisito es suficiente) Asintomáticos Síntomas de dirofilariosis Radiografías torácicas normales Radiografías torácicas con anomalías Bajo nivel de antígenos circulantes Elevado nivel de antígenos circulantes No se visualizan parásitos en ecocardiografía Visualización de parásitos en ecocardiografía Sin enfermedades concomitantes Enfermedades concomitantes Restricción de ejercicio durante el tratamiento No restricción del ejercicio durante el tratamiento Tabla 2. Clasificación del estado de gravedad según eventos tromboembólicos. (McCall et al., 2008). Independientemente de la categoría en que se encuentre el perro, siempre debe recomendarse la restricción de ejercicio. En función de su estado clínico, se debe prescribir tratamiento para estabilizar al paciente de acuerdo a las alteraciones presentes. Frente a complicaciones pulmonares (dificultad respiratoria, tos, intolerancia al ejercicio), el uso de glucocorticoides es útil reduciendo la respuesta inflamatoria a los parásitos muertos, disminuyendo la sintomatología especialmente frente a sospecha de tromboembolismos. Sin embargo, no se debe administrar como medida profiláctica frente a la formación de trombos, pues los glucocorticoides son procoagulantes y podrían predisponer a la misma formación de tromboembolismos (Carreton et al., 2014a). El uso de vasodilatadores (inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina) y diuréticos (furosemida) puede ser útil en el caso de que se presente insuficiencia cardiaca congestiva derecha. La fluidoterapia estaría indicada en presencia de complicaciones renales, pero REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 48 TESIS DOCTORAL en estos pacientes la mejoría se observa cuando se eliminan los parásitos adultos y las microfilarias (Rawlings, 1986; Kittleson, 1998). 3.11.1 Tratamiento microfilarias Una vez hecha la evaluación del estado clínico del paciente, se debe proceder a eliminar las distintas fases de desarrollo del parásito. Se realiza el tratamiento inicial contra las microfilarias y las larvas migratorias (L3 y L4). Para ello las lactonas macrocíclicas a dosis preventivas eliminan gradualmente las microfilarias y los estados larvarios L3 y L4. (Tabla 3) LACTONAS MACROCÍCLICAS Principio activo Frecuencia Vía Edad mínima de administración Ivermectina Mensual Oral 6 semanas Milbemicina Mensual Oral 2 sem (<1kg de peso) Selamectina Mensual Tópico 6 semanas Moxidectina Anual Mensual Inyectable Tópico 3 meses 6 semanas Tabla 3. Indicaciones de uso de lactonas macrocíclicas en microfilaremia. El inicio del tratamiento preventivo debe ser 2 o 3 meses previos al tratamiento adulticida. Las lactonas macrocíclicas eliminarán las microfilarias y larvas menores de 2 meses de edad. De esta manera, en este periodo de tiempo se permite que las larvas de mayor edad crezcan lo suficiente para ser susceptibles al tratamiento adulticida con melarsomina dihidrocloruro (filarias >4 meses de edad) (Atkins and MIiller, 2003; McCall et al., 2004 American Heartworm Society, 2014). De las diferentes lactonas macrocíclicas disponibles, se recomienda el uso de ivermectina por su mayor rango de acción frente a diferentes estadios larvarios (Atkins, 2009). 3.11.2 Tratamiento frente a Wolbachia D. immitis alberga la bacteria Wolbachia pipientis, perteneciente a la familia Rickettsiaceae, endosimbionte intracelular que es fundamental para la vida del parásito y se encuentra en todas sus fases de desarrollo. Su eliminación mediante la administración de doxiciclina en perros (10 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 49 TESIS DOCTORAL mg/kg dos veces al día durante 30 días) puede inhibir la embriogénesis, desarrollo larvario, la producción de microfilarias y la supervivencia de parásitos adultos (Kramer et al., 2008; McCall et al., 2008a; Kramer and Genchi, 2014; McCall et al., 2014b). La liberación de estas bacterias está asociada a la secreción de citoquinas proinflamatorias, al reclutamiento de neutrófilos y al aumento de inmunoglobulinas específicas. Por ello, al administrar ivermectina con doxiciclina previo al tratamiento adulticida con melarsomina se reduce la patología pulmonar secundaria a la muerte de los parásitos, comparado con aquellos que solo recibieron tratamiento con melarsomina hasta un 60 % (American Heartworm Society, 2014). Además, se ha descrito que los mosquitos que se alimentan de perros con dirofilariosis tratados con doxiciclina, desarrollan la fase larvaria L3 con motilidad y apariencia normal, pero no logran desarrollarse a adultos en el hospedador vertebrado (McCall et al., 2008a). 3.11.3 Tratamiento adulticida El único tratamiento adulticida para dirofilaria registrado es el derivado arsenical dihidrocloruro de melarsomina (Immiticide, Merial®) a dosis de 2.5 mg/kg. (Imagen 27) Las recomendaciones de la American Heartworm Society (2014) aconsejan la eliminación gradual de los parásitos adultos, administrando tres inyecciones como se explica a continuación: Una dosis inicial, seguida tras 4 semanas por dos dosis con diferencia de 24 horas entre sí. De esta manera, la muerte de los gusanos adultos se produce de forma escalonada con lo que se incrementa la seguridad frente a la formación de tromboembolismos; además, este protocolo presenta una mayor eficacia adulticida. El fármaco se administra por vía intramuscular profunda en los músculos epiaxiales en la región lumbar a nivel de L3 a L5, ya que el producto es irritante y puede causar miositis, y en esa región suele ser bien tolerado hasta en un tercio de los pacientes tratados. Una vez terminado el tratamiento adulticida se debe continuar con la administración de lactonas macrocíclicas para evitar nuevas infestaciones. Se debe realizar un test de antígenos para Imagen 27. Presentación comercial de melarsomina, para tratamiento adulticida. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 50 TESIS DOCTORAL determinar la eliminación de los adultos y el éxito del tratamiento adulticida tras seis meses de la última dosis de melarsomina. Un test positivo sugiere una reinfestación o infestación persistente. No se recomienda realizar el test de antígenos antes de los 6 meses (4 a 5 meses) porque aún puede haber antígenos presentes, debido a que los parásitos adultos siguen muriendo hasta después de un mes del tratamiento y sus antígenos pueden tardar unos meses en eliminarse del organismo (McCall et al., 2004). No se recomienda la administración de lactonas macrocíclicas como tratamiento adulticida, ya que la eliminación paulatina de los parásitos adultos es muy lenta, su muerte no sucede de manera controlada y no necesariamente se acompaña de mejoría clínica (McCall et al., 2001b; Venco et al., 2004; McCall, 2005). Se debe tener en cuenta que aunque el tratamiento con lactonas macrocíclicas orientado hacia la eliminación de dirofilarias adultas, no es recomendable; se ha observado una mejor respuesta de efecto adulticida a largo plazo en perros infectados experimental y naturalmente con la adición de doxiciclina al tratamiento con buena tolerancia, si bien aún son necesarios más estudios para determinar la viabilidad de este tratamiento (Bazzocchi et al., 2008a, b; Grandi et al., 2010; Mavropoulou et al., 2014b; Passeri et al., 2014; Stepanovic et al., 2015). 3.11.4 Tratamiento del tromboembolismo pulmonar La formación de tromboembolismos es mayor durante la fase de tratamiento adulticida por la muerte de los parásitos. Esto ocasiona una reacción inflamatoria que puede cursar con hemoptisis, edema pulmonar y presencia de tos. También se ha descrito presencia de hemorragias focales con coagulación y fibrinólisis asociadas, pudiendo desarrollarse coagulación intravascular diseminada (Calvert and Rawlings, 1985). Se recomienda el uso de esteroides como la prednisona a dosis descendentes y oxigenoterapia para evitar hipoxia, ya que la formación de tromboembolismos junto a periodos largos de hipoxia puede agravar o desarrollar hipertensión pulmonar (Rawlings and Tackett, 1990). El uso de aspirina no se recomienda para el tratamiento de la arteritis pulmonar dado que la evidencia clínica de su eficacia es escasa (McCall et al., 2004; Atkins, 2009; American Heartworm Society, 2014). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DIROFILARIOSIS 51 TESIS DOCTORAL 3.11.5 Extracción quirúrgica de los parásitos En perros con altas cargas parasitarias o con síndrome de la vena cava, existe una alternativa al tratamiento adulticida que es la extracción por vía transyugular (preferentemente derecha) de las filarias adultas accediendo a las cámaras cardíacas y arterias pulmonares mediante el uso de fórceps flexibles Alligator o un lazo quirúrgico intravascular (Jackson et al., 1966; Sasaki et al., 1989; Ishihara et al., 1990; Bové et al., 2010). (Imagen 28). Esta técnica quirúrgica permite minimizar los riesgos relacionados con los fenómenos tromboembólicos inducidos por los medicamentos adulticidas que ocurren después la muerte de los parásitos (Morini et al., 1998). Posteriormente a la extracción quirúrgica, se debe realizar un tratamiento adulticida tradicional para eliminar el resto de los parásitos adultos, así como las microfilarias y larvas migratorias (Strickland, 1998). Imagen 28. Extracción quirúrgica de filarias adultas. (Hospital Valencia Sur-Venco). 52 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR 3.12 HIPERTENSIÓN PULMONAR La hipertensión pulmonar (HTP) se ha descrito como una enfermedad dependiente de diversos factores y asociada a gran número de patologías, donde la vasculatura pulmonar sufre remodelación, aumentando la presión en el lecho vascular pulmonar. Históricamente, el diagnóstico de HTP no ha sido sencillo ya que la sintomatología es variada, y los signos asociados a la enfermedad son inespecíficos. En la actualidad, gracias a los avances en investigación y tecnología, se ha facilitado su diagnóstico, monitorización y tratamiento. Esto ha hecho que la HTP sea diagnosticada más frecuentemente mejorando así el pronóstico de la enfermedad. La HTP ha sido descrita como un hallazgo patofisiológico resultado de la interacción entre el flujo sanguíneo pulmonar (salida cardiaca del ventrículo derecho), la resistencia vascular pulmonar y la presión post-capilar, reflejo de la presión del atrio izquierdo (Stepien, 2009). Desde el punto de vista diagnóstico, se define como el aumento de la presión arterial diastólica y/o sistólica de la arteria pulmonar. En HTP, la presión sistólica pulmonar arterial es >30 mmHg, la presión diastólica pulmonar arterial >15 mmHg, o la presión media arterial pulmonar >20 mm Hg (Serres et al., 2007; Kellihan and Stepien, 2012b). En perros, la HTP secundaria a dirofilariosis es una de las causas reconocidas de origen precapilar, apareciendo de forma secundaria a los efectos mecánicos e inmunológicos por la presencia de los parásitos. Esto conduce a un incremento de la resistencia vascular y presión en el sistema vascular pulmonar (Sasaki et al., 1992; Johnson et al., 1999; Pyle et al., 2004; Quinn and Williams, 2011a; Tai and Huang, 2013). En dirofilariosis, los cambios fisiopatológicos dan lugar a vasoconstricción, proliferación celular del músculo liso vascular y endarteritis de la íntima, así como tromboembolismos pulmonares (Kramer et al., 2008; McCall et al., 2008b). El aumento de presión en el atrio izquierdo, relacionado principalmente con enfermedad valvular mitral o cardiomiopatía dilatada, puede desembocar en insuficiencia cardíaca derecha secundaria a insuficiencia cardiaca izquierda y desarrollo de HTP (Stepien, 2009; Kellihan and Stepien, 2012b). En estudios previos, se encontró un 40% de pacientes diagnosticados de HTP con aumento de presión de atrio izquierdo (Johnson et al., 1999), así como cambios en la presión 53 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR de corazón derecho en perros con enfermedad valvular degenerativa mitral (Chiavegato et al., 2009; Opitz et al., 2011; Kellihan and Stepien, 2012a). El cateterismo cardiaco es la medida ideal para el diagnóstico de HTP, ya que permite determinar de forma directa y fiable las presiones en cámaras cardiacas (Kellihan and Stepien, 2010). En medicina veterinaria, este método no está al alcance del veterinario clínico ya que requiere conocimientos técnicos, y una infraestructura especializada, quedando para realización exclusiva en centros de investigación o de referencia. Además, requiere de sedación y/o anestesia, que se puede considerar de alto riesgo en pacientes inestables (Gupta et al., 2011). Actualmente, la ecocardiografía se emplea como método diagnóstico para determinación de HTP en medicina veterinaria. Mediante esta técnica, se evalúan los cambios hemodinámicos y estructurales que se producen, ya que se ha demostrado una fuerte correlación entre dichos cambios y la medición de presión pulmonar mediante cateterismo (Arcasoy et al., 2003; Bacal et al., 2010). Entre los cambios evaluables para determinar la presencia de HTP están la valoración subjetiva de los cambios cardiacos por el aumento de presión en cámaras derechas y arteria pulmonar; como la dilatación de la arteria pulmonar, ventrículo derecho, atrio derecho, engrosamiento de las paredes del ventrículo derecho, así como el análisis mediante Doppler de la insuficiencia valvular tricuspídea y pulmonar, y los perfiles sistólicos de tiempos de eyección de arteria pulmonar (Johnson et al., 1999). 3.12.1 Anatomía ventricular derecha El ventrículo derecho tiene una forma piramidal con tres caras y una base. La base corresponde a la válvula tricúspide y la vía de entrada del ventrículo derecho y las caras son: la región anterior de la pared libre, la región posterior de la pared libre y el septum interventricular. El tracto de salida corresponde al infundíbulo. La vía de entrada y el tracto de salida están separados por la cresta supraventricular, además de la banda moderadora que atraviesa desde el septo interventricular hasta la pared libre; que está adosada al septo interventricular por delante y por detrás (Tazar and Álvarez, 2012). Factores como el aumento de presión o de volumen pueden modificar la conformación estructural del ventrículo derecho. 54 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR La disposición anatómica de sus paredes y una pared libre delgada le otorgan al ventrículo derecho un alto grado de distensibilidad con la capacidad de albergar grandes volúmenes y bajas resistencias, requiriendo de solo 5 mmHg como gradiente de presión para lograr la circulación pulmonar (Lee, 1992). Esto le permite adaptarse a sobrecargas de presión, ya que el lecho vascular pulmonar compensa el aumento de presión al distenderse, disminuyendo la presión en el ventrículo (Fishman, 1976). Esta anatomía compleja dificulta la medición adecuada de su función mediante ecocardiografía, que es la técnica de imagen cardiovascular diagnóstica más usada. Por esto, varias medidas y guías han sido validadas para medir su función (Rudski et al., 2010; Hammoudi and Cohen, 2014). El sistema vascular pulmonar normal se caracteriza por ser de baja presión, baja resistencia vascular y elevada distensibilidad. La presión normal de la arteria pulmonar es de 14 mmHg, y en situación de aumento del gasto cardiaco, la adaptación de la vasculatura permite que, de manera normal, se pueda realizar esa sobrecarga de presión y de volumen, logrando mantener el equilibrio entre precarga y postcarga. El ventrículo derecho es sensible al aumento de la postcarga y responde de manera inadecuada a los cambios agudos de presión, como en el caso de tromboembolismos pulmonares, siendo los incrementos crónicos de presión mejor tolerados (Barnard and Alpert, 1987; Tazar and Álvarez, 2012). Cuando esta capacidad compensatoria es excedida, la presión pulmonar aumenta primero durante el ejercicio, la cual puede elevarse hasta tres veces por encima de la presión normal (Kittleson, 1998), para posteriormente también aumentar en reposo; así, elevaciones crónicas de la postcarga del ventrículo derecho provocan insuficiencia del mismo (Guglin and Khan, 2010). 3.13 FISIOPATOLOGÍA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR El mantenimiento de la presión pulmonar es complejo y multifactorial. La elevación de la presión ocurre por una disfunción endotelial que conduce a un desequilibrio de agentes vasoactivos de vasoconstricción y vasodilatación, con predominio de la vasoconstricción. (Imagen 29). La prostaciclina y tromboxano A2 son metabolitos derivados del ácido araquidónico del lecho vascular de la arteria pulmonar; la prostaciclina es un vasodilatador, con propiedades antiproliferativas y de inhibición de la activación de plaquetas. El tromboxano A2 es un agente 55 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR vasoconstrictor y agonista plaquetario. En HTP predomina el tromboxano A2, resultando en vasoconstricción. El óxido nítrico es un potente vasodilatador, inhibe la agregación plaquetaria y la proliferación de células musculares lisas, mientras que la serotonina y la hipoxia crónica tienen acción vasoconstrictora (Ettinger and Feldman, 2009b). Imagen 29. Interacción de mediadores vasoactivos en la fisiopatología de hipertensión pulmonar. (http://www.hipertensionpulmonarargentina.org/) Los principales mecanismos implicados en la regulación de la presión de la vascular pulmonar son: 3.13.1 Hipoxia alveolar La hipoxia alveolar es una respuesta secundaria a la vasoconstricción de los vasos pulmonares. La vasoconstricción permite que la sangre sin oxígeno sea derivada hacia zonas del pulmón que se encuentran mejor ventiladas, mejorando así la ventilación-perfusión, como una respuesta inicial fisiológica beneficiosa pero que, de manera crónica, puede conducir al desarrollo de HTP. La presión parcial de oxígeno a nivel local afecta la actividad de canales de potasio, calcio y cloro; estos controlan el tono de la vasculatura pulmonar, produciendo una presión parcial de oxígeno baja o hipoxia y conduciendo a vasoconstricción, principalmente en las pequeñas arterias 62 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR 3.16.1 Clase funcional I Esta clase incluye pacientes con HTP que no sufren de ninguna reducción en la actividad física y que pueden ejercitarse sin signos de disnea, fatiga, dolor torácico o síncope. 3.16.2 Clase funcional II Los pacientes de la clase II no presentan sintomatología en reposo, pero un aumento de la actividad física se relaciona con la presentación de disnea, fatiga, dolor torácico o síncope. 3.16.3 Clase funcional III Estos pacientes tienen HTP que resulta en limitaciones notables en la actividad física y manifiestan disnea, fatiga, dolor torácico o síncope intensos, aún con actividad mínima. Estos pacientes se encuentran bien en reposo. 3.16.4 Clase funcional IV La clase IV incluye pacientes con HTP que les impide participar en actividades físicas, de manera que cualquier actividad física conduce a manifestación de síntomas intensos. Estos pacientes se encuentran asintomáticos en descanso y tienen una insuficiencia cardiaca derecha secundaria a HTP (Quinn and Williams, 2011a). 3.17 SIGNOS CLÍNICOS La intolerancia al ejercicio es el signo clínico más común. El sincope se describe en el 20% de los casos y puede ocurrir por flujo pulmonar insuficiente durante el ejercicio (Johnson et al., 1999). Los perros con HTP severa muestran signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha, en asociación con intolerancia al ejercicio y disnea (Kittleson, 1998). Las anormalidades en el examen clínico incluyen soplos cardiacos por insuficiencia mitral y/o tricuspídea, y un sonido S2 desdoblado asociados a las patologías subyacentes (Pyle et al., 1981; Quinn and Williams, 2011b). Otros hallazgos pueden ser crepitaciones pulmonares, sonidos pulmonares bronco-vesiculares aumentados, tos, disnea, letargia, ascitis y cianosis (Johnson et al., 1999; Kellihan and Stepien, 2010; Kellihan and Stepien, 2012b). 63 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR La HTP se presenta con mayor frecuencia en razas pequeñas y en edades de medias a avanzadas; esto se debe a la mayor prevalencia de enfermedad valvular mitral y enfermedades pulmonares crónicas en este tipo de perros (Johnson et al., 1999; Pyle et al., 2004; Schober and Baade, 2006; Chetboul and Tissier, 2012;; Kellihan and Stepien, 2012b; Simonneau et al., 2013). Cuando la enfermedad es grave, los perros presentan distrés respiratorio severo siendo ésta la causa principal de muerte y de eutanasia en perros con HTP (Bach et al., 2006). 3.18 LABORATORIO Debe obtenerse un perfil básico para determinar alteraciones hematológicas y serológicas, así como un urianálisis. Se recomienda realizar serología para dirofilariosis en zonas endémicas (Tai and Huang, 2013). Los hallazgos más comunes pueden ser leucogramas inflamatorios (en presencia de grandes trombos pulmonares), glóbulos rojos nucleados (potencial indicador de hipoxia) y policitemia, además de eosinofilia, basofilia, monocitosis y anemia no regenerativa en pacientes con dirofilariosis. A su vez puede cursar con trombocitopenia secundaria a coagulación intravascular diseminada, como hallazgo en el tromboembolismo agudo (Johnson et al., 1999). En presencia de insuficiencia cardiaca derecha con ascitis, se puede desarrollar hipoalbuminemia debido a la congestión hepática. 3.19 BIOMARCADORES Los biomarcadores pueden ser de utilidad para el diagnóstico de HTP. Las troponinas T e I cardiacas son proteínas liberadas por el miocardio ventricular como resultado de lesión y necrosis en las células miocárdicas (Wells and Sleeper, 2008). Por lo que su utilidad en el pronóstico y progresión de la HTP es relevante para categorizar la severidad de la enfermedad cardiaca (Fonfara et al., 2010). Las concentraciones de troponina I cardiaca están aumentadas en perros con HTP clases I, II, III o IV (Guglielmini et al., 2010) y aumentos de troponina I se han asociado a una disminución en la supervivencia de pacientes con HTP (Oyama and Sisson, 2004). Los niveles circulantes de la pro-hormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) aumenta en respuesta a un aumento de la tensión de la pared ventricular del 64 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR miocardio (Álvarez et al., 2012). NT-proBNP se ha utilizado en medicina veterinaria para diagnosticar o descartar causas cardiacas en pacientes con dificultad respiratoria (Oyama, 2015). Se ha demostrado que los valores de NT-proBNP son mayores en perros con HTP clase III (Quinn and Williams, 2011b). Se han descrito elevaciones de NT-proBNP en pacientes clínicos con HTP precapilar y con HTP moderada a severa, comparándolos con perros con HTP leve o sin HTP, así como la existencia de una fuerte correlación positiva entre la presión arterial sistólica estimada por el pico de regurgitación tricuspídea y las concentraciones de NT-proBNP (Kellihan et al., 2011). En perros con dirofilariosis crónica se han encontrado elevaciones de NT-proBNP, así como aumento patológico de otros biomarcadores, como mioglobina y proteína C reactiva. En caso de microembolismo pulmonar es de utilidad la determinación plasmática de dímero-D, que en casos avanzados se acompaña de proteinuria secundaria a glomerulopatía (Carreton et al., 2014b). 3.20 ELECTROCARDIOGRAFÍA El electrocardiograma no es una prueba específica para el diagnóstico de HTP. Éste suele ser normal, y cuando existen alteraciones pueden deberse a cardiomegalia derecha mostrando desviación del eje hacia la derecha. Otros cambios pueden ocurrir, pero de manera secundaria a la enfermedad subyacente como arritmias supraventriculares o ventriculares asociados a enfermedad cardiaca izquierda, bradiarritmias y bloqueos atrioventriculares, asociados a aumento del tono parasimpático relacionado a enfermedad pulmonar (Kellihan and Stepien, 2010). 3.21 RADIOGRAFÍA Las radiografías torácicas en muchos casos son normales, no siendo patognomónicas de la enfermedad, pero pueden evidenciar cambios que la sugieran, dependiendo de la causa subyacente (Pyle et al., 1981). Entre los cambios que se pueden observar se encuentran cardiomegalia generalizada, cardiomegalia derecha y/o dilatación de la arteria pulmonar. (Imagen 30) Cuando la hipertensión pulmonar es secundaria a enfermedad valvular mitral crónica también se pueden apreciar signos de fallo cardiaco derecho junto a los hallazgos típicos de la 65 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR cardiopatía izquierda (elevación de la tráquea y compresión bronquial, aumento de tamaño de la silueta de atrio y ventrículo izquierdo, dilatación de venas pulmonares, áreas de edema intersticialalveolar, etc.) a los que pueden asociarse patrones radiológicos compatibles con bronquitis crónica, bronquiectasia, fibrosis pulmonar o colapso traqueo bronquial. En los casos de síndrome de Eisenmenger, los pulmones parecen hipoperfundidos y la arteria pulmonar principal y las arterias lobares proximales se encuentran dilatadas. En los casos de dirofilariosis la radiografía torácica muestra con frecuencia arterias pulmonares dilatadas, a veces con desaparición brusca de arterias pulmonares periféricas por procesos tromboembólicos, dilatación del ventrículo derecho con infiltrados pulmonares correspondientes a hemorragias o edema (Talavera and Fernández-del-Palacio, 2007). 3.22 ECOCARDIOGRAFÍA. La determinación de HTP se basa en los cambios hemodinámicos y estructurales que se desarrollan durante la enfermedad. Actualmente, en medicina veterinaria el diagnóstico de HTP se basa en la ecocardiografía, en comparación con el método estándar de cateterización cardiaca, que no está disponible para la gran mayoría de centros veterinarios. La ecocardiografía permite medir de manera no invasiva la velocidad de flujo y presión en cámaras y grandes vasos, así como visualizar cambios de remodelación secundarios a HTP (Soydan et al., 2015; Visser et al., 2016). Imagen 30. Estudios radiográficos de silueta cardiaca, a) Proyección Li-Ld con dilatacíon de arterias pulmonares y patrón intersticial no estructutado sugerente de edema pulmonar. b) Proyección DV mostrando signo de “D invertida” y arterias pulmonares prominentes. a b 66 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR La HTP se define como una elevación de la presión sistólica de la arteria pulmonar mayor que 30 mm Hg (Kellihan and Stepien, 2010). Los cambios ecocardiográficos derivados de la HTP en modo B incluyen: dilatación atrial derecha y de la arteria pulmonar, hipertrofia excéntrica de ventrículo derecho, aplanamiento y movimiento septal paradójico, así como cambios en la función del ventrículo derecho, como la velocidad de eyección del perfil de flujo sistólico de la arteria pulmonar mediante Doppler espectral (Schober and Baade, 2006) y la presencia de regurgitación tricuspídea y pulmonar (Pyle et al., 2004; Serres et al., 2007). (Imagen 31) La determinación de la velocidad máxima de regurgitación de la válvula tricúspide es el método ecocardiográfico más comúnmente empleado para diagnosticar HTP, aunque no siempre es detectable (Serres et al., 2007). La insuficiencia tricuspídea se evalúa mediante Doppler color y Doppler espectral. Al medir la velocidad máxima de regurgitación, se puede estimar el gradiente de presión al aplicar la ecuación modificada de Bernoulli (Johnson et al., 1999). Gradiente de presión = (velocidad máxima de regurgitación tricuspídea)2 x 4 Un pico de velocidad de regurgitación tricuspídea mayor a 2.8 m/s se considera anormal e indicativo de HTP (Johnson et al., 1999; Paradies et al., 2014). La dificultad para obtener la medición de un pico sistólico de regurgitación tricuspídea es común y se puede deber a la poca cooperación del paciente, pobre calidad de imagen por enfermedad pulmonar y disnea, o una falta de alineación adecuada sobre el jet regurgitante del Doppler (Kellihan and Stepien, 2010). Al resultado de la cuantificación de la presión de regurgitación tricuspídea se agrega una presión atrial derecha. La presión atrial derecha se estima con base en una valoración subjetiva del tamaño del atrio derecho. A un atrio derecho normal se le asigna una presión de 0 mmHg, un atrio derecho levemente dilatado tiene una presión estimada de 5 mmHg, un atrio derecho dilatado de manera moderada tiene una presión estimada de 10 mmHg y un atrio derecho dilatado de manera severa tiene una presión estimada de 15 mm Hg (Schober and Baade, 2006). 67 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR Imagen 31. Evaluación Doppler espectral de insuficiencia tricuspídea en paciente con dirofilariosis cardiopulmonar para diagnóstico de HPT. En ausencia de obstrucción del tracto del flujo de salida ventricular derecho, la presión sistólica ventricular derecha es una estimación de la presión arterial pulmonar sistólica y, por tanto, puede ayudar a identificar y a clasificar la HTP. La presión arterial pulmonar sistólica tiene rangos que van desde los 15 a 25 mmHg en perros sanos, sin embargo, puede incrementar bajo condiciones fisiológicas diversas, incluyendo la altitud o condición atlética (Serres et al., 2007). La HTP sistólica se clasifica desde leve (de 30 a 50 mmHg), moderada (de 50 a 80 mm Hg) a grave (>80mm Hg) (Johnson et al., 1999; Paradies et al., 2014). Dado que algunos pacientes con HTP no muestran regurgitación tricuspídea evidente, se debe de usar otros hallazgos para identificar la elevación de la presión arterial pulmonar, como es el pico de velocidad de insuficiencia pulmonar (Kellihan and Stepien, 2010; Paradies et al., 2014). La presencia de insuficiencia pulmonar permite evaluar la presión arterial pulmonar diastólica. La insuficiencia pulmonar ocurre en diástole y permite diferenciar la presión de arteria pulmonar-ventrículo derecho. Esta medida es útil en caso de que la regurgitación tricuspídea no sea evidente (Serres et al., 2007). 68 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR Imagen 32. Evaluación Doppler espectral de insuficiencia pulmonar en paciente con dirofilariosis cardiopulmonar, para diagnóstico de HPT. Una velocidad de insuficiencia pulmonar de 2.2 m/s o superior, o un gradiente de presión de 19 mmHg o mayor es sugerente de HTP (Johnson et al., 1999; Kellihan and Stepien, 2010; Paradies et al., 2014). Aun así, el flujo de regurgitación pulmonar puede no estar presente en todos los pacientes con HTP (Serres et al., 2007). Se ha descrito que la regurgitación pulmonar es un hallazgo fisiológico normal en perros con relativa frecuencia, por lo que en ausencia de causas funcionales o enfermedad valvular pulmonar se deben de considerar fisiológicos para evitar un mal diagnóstico (Rishniw and Erb, 2000). (Imagen 32) Por ello, el diagnóstico de la HTP puede llevarse a cabo tomando en cuenta la valoración subjetiva de las estructuras cardiacas en modo B, así como los perfiles de velocidad sistólicos de arteria pulmonar en modo Doppler, los cuales de manera objetiva orientarán en la valoración de los cambios de remodelación y de velocidad y presión secundarios a la HTP, aun en ausencia de insuficiencia de las válvulas tricúspide o pulmonar. 69 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR El aumento de presión también se estima mediante la evaluación del grosor de la pared derecha del ventrículo derecho, evidenciando hipertrofia de la pared (Matsukubo et al., 1977) ya que se ha encontrado una correlación entre este parámetro y la presión sistólica pulmonar (Tsuda et al., 1980). Para determinar este valor, se debe de medir en diástole, desde la vista subcostal, usando el modo M o la imagen bidimensional (2D). En personas adultas un grosor de la pared superior a 5 mm es indicativo de hipertrofia y sugerente de sobrecarga de presión del ventrículo derecho en ausencia de otras patologías (Rudski et al., 2010). El engrosamiento de la pared libre de ventrículo derecho en perros, secundario a sobrecarga de presión de ventrículo derecho, es por lo general, igual o superior a la pared libre del ventrículo izquierdo donde la relación entre los grosores de la pared libre de los ventrículos derecho e izquierdo es de 1.0 a 2.3 siendo la relación normal en perros jóvenes entre 0.4 y 0.8. (Nyland, 2004) Los pacientes con HTP presentan una mayor postcarga ventricular derecha. Debido a esto, las dimensiones de las cámaras derechas pueden ser normales o presentar diversos grados de dilatación desde leve a grave. (Imagen 33) Otro parámetro ecocardiográfico útil para la evaluación de HTP es el ratio normal del diámetro de la arteria pulmonar principal en relación a la aorta. Este parámetro se obtiene en el corte paraesternal derecho a nivel de la base en eje corto y debe ser ≤ 0.98 (relación AP/Ao); un valor mayor es indicativo de dilatación de la arteria pulmonar y podría ser indicativo de HTP (Kellihan and Stepien, 2010). (Imagen 34). La sobrecarga de presión del ventrículo derecho también puede presentar movimiento paradójico y aplanamiento del septo interventricular. (Imagen 35) Imagen 33. Imagen ecocardiografica, por ventana paraesternal izquierda, en corte de 4 camaras donde se aprecia dilatación de VD y AD. 70 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR El perfil de velocidad de flujo sistólico de la arteria pulmonar mediante Doppler espectral es otra medida de ayuda en el diagnóstico de HTP. En pacientes con presión arterial pulmonar normal, se registra un perfil tipo I, con velocidades de aceleración y desaceleración iguales produciendo una apariencia simétrica. Conforme aumentan las presiones arteriales pulmonares, se registra un perfil asimétrico debido a la presencia de una rápida aceleración inicial y una velocidad pico temprana. Este perfil asimétrico sucede como resultado de una mayor tasa de aumento en las presiones vasculares pulmonares y se le conoce como perfil tipo II. Los perfiles tipo II se relacionan con HTP leve a moderada. En casos de HTP grave, hay una rápida aceleración con una velocidad pico inicial y una muesca sistólica media también presente, lo cual se conoce como perfil tipo III. La muesca sistólica indica flujo sanguíneo inverso, secundaria a presiones vasculares pulmonares altas (Schober and Baade, 2006); este método presenta una sensibilidad y especificidad de 80% para diagnosticar HTP (Serres et al., 2007). (Imagen 36) Los tiempos de intervalo ventricular sistólico, como son el tiempo de aceleración (TA), tiempo de eyección (TE), relación TA/TE y periodo de pre-eyección (PPE), se han utilizado para ayudar al diagnóstico de HTP en perros. Imagen 34. Imagen ecocardiográfica, por ventana paraesternal derecha, en corte transversal trfansaortico donde se aprecia dilatación evidente de AP. Imagen 35. Imagen ecocardiográfica por ventana paraesternal derecha en corte transversal de ventrículo izquierdo, donde se aprecia, dilatación de VD con aplanamiento septal. 71 TESIS DOCTORAL REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HIPERTENSIÓN PULMONAR Imagen 36. Perfil de velocidad de flujo sistólico de la arteria pulmonar. (Schober and Baade 2006.) Estos valores, obtenidos de la velocidad del flujo de salida pulmonar, reflejan cambios en la carga de ventrículo derecho. Se ha demostrado que una relación TA/TE ≤0.31 y un TA ≤ 0.58 ms, son predictivos de HTP (Schober and Baade, 2006). Estos cambios pueden ayudar en el diagnóstico de HTP cuando otros hallazgos clínicos también lo sugieran y no haya regurgitación tricuspídea (Kellihan and Stepien, 2010; Paradies et al., 2014). (Imagen 37) Imagen 37. Perfil Doppler de flujo sistólico pulmonar. a) Se muestra como se determina el TA y TE; b) Ejemplo de medida donde se observa un descenso en el valor de TA en un perro con dirofilariosis cardiopulmonar. a b 78 TESIS DOCTORAL 79 TESIS DOCTORAL ARTICULOS 1. B. Serrano-Parreñoa, E. Carretóna*, A. Caro-Vadillob, Y. Falcón-Cordóna, S. FalcónCordóna, J.A. Montoya-Alonsoa. Evaluation of pulmonary hypertension and clinical status in dogs with heartworm by Right Pulmonary Artery Distensibility Index and other echocardiographic parameters. (Publicado). Parasites & Vectors (2017) 10:106. 2. B. Serrano-Parreñoa, E. Carretóna*, A. Caro-Vadillob, S. Falcón-Cordóna, Y. FalcónCordóna, J.A. Montoya-Alonsoa. Pulmonary hypertension in dogs with heartworm before and after the adulticide protocol recommended by the American Heartworm Society. (Publicado). Veterinary Parasitology 236 (2017) 34–37. 80 TESIS DOCTORAL 81 TESIS DOCTORAL ARTÍCULOS 82 TESIS DOCTORAL ARTÍCULOS 83 TESIS DOCTORAL ARTÍCULOS 84 TESIS DOCTORAL ARTÍCULOS . 85 TESIS DOCTORAL ARTÍCULOS 86 TESIS DOCTORAL ARTÍCULOS 87 TESIS DOCTORAL ARTÍCULOS CONCLUSIONES 94 TESIS DOCTORAL 1. En los perros con dirofilariosis cardiopulmonar ninguna de las mediciones ecocardiográficas tradicionales estudiadas, en modo bidimensional, modo-M o Doppler, resultaron útiles para estimar de manera objetiva la presencia y gravedad de hipertensión pulmonar. 2. El empleo del índice DAPD permite evaluar y monitorizar de manera objetiva y sencilla la presencia y gravedad de hipertensión pulmonar en los perros infectados de D. immitis, siendo una herramienta diagnóstica válida en la detección precoz de hipertensión pulmonar en perros con dirofilariosis cardiopulmonar asintomáticos. 3. No existe una modificación significativa del estado de tensión pulmonar en perros con dirofilariosis cardiopulmonar tras el tratamiento adulticida siguiendo las pautas recomendadas por la American Heartworm Society. 4. La presencia de hipertensión pulmonar en perros con D. immitis parece no depender exclusivamente de la carga parasitaria del paciente. 5. Es necesario que transcurra un periodo de tiempo mayor de 30 días, desde la finalización del tratamiento adulticida y la eliminación de los parásitos de Dirofilaria immitis, para poder apreciar cambios positivos en las alteraciones vasculares y de tensión pulmonar en los perros infestados. 95 TESIS DOCTORAL 96 TESIS DOCTORAL 6 RESUMEN/SUMMARY 97 TESIS DOCTORAL 98 TESIS DOCTORAL RESUMEN RESUMEN La dirofilariosis cardiopulmonar es una enfermedad parasitaria de carácter grave producida por el nematodo Dirofilaria immitis. Esta enfermedad es cosmopolita y se encuentra distribuida ampliamente en zonas tropicales y subtropicales. La patogénesis de la dirofilariosis se atribuye a la presencia de los parásitos que, en su forma adulta, se localizan principalmente en las arterias pulmonares y en el ventrículo derecho del hospedador, causando endarteritis pulmonar proliferativa e hipertensión pulmonar que, si no es tratada, de forma crónica produce insuficiencia cardiaca congestiva. En las fases tempranas no se observan cambios ecocardiográficos evidentes; sin embargo, el desarrollo de endarteritis, que posteriormente provoca hipertensión pulmonar, comienza desde el inicio de la infección. Por ello, el desarrollo de técnicas diagnósticas objetivas y precoces mediante ecocardiografía se hace necesario. El objetivo de esta tesis doctoral fue evaluar la utilidad de una serie de mediciones ecocardiográficas en modo bidimensional, modo-M y Doppler empleadas comúnmente para estimar de manera indirecta la presencia de hipertensión pulmonar, así como el reciente índice de distensibilidad de arteria pulmonar derecha (DAPD), en la evaluación clínica del perro con dirofilariosis cardiopulmonar y en el diagnóstico de hipertensión pulmonar antes y tras el tratamiento adulticida. Para ello, se estudiaron 93 perros infectados por D. immitis, y se valoró la utilidad de las mediciones ecocardiográficas e índice DAPD, en función de la carga parasitaria, sexo, origen (albergue/ propietario), o presencia/ausencia de microfilaremia y de síntomas. Se observó que ninguna de las mediciones ecocardiográficas estudiadas, excepto el índice DAPD, resultaron útiles para estimar la presencia y gravedad de la hipertensión pulmonar en perros con dirofilariosis cardiopulmonar. Además, tampoco resultaron válidos para cuantificar los aspectos clínicos evaluados, salvo el índice DAPD que presentaba diferencias significativas entre animales sintomáticos y asintomáticos. Posteriormente, se evaluaron ecocardiográficamente 34 perros antes y después del tratamiento adulticida para observar la evolución del daño vascular; se observó que no existe un empeoramiento significativo del daño vascular ni desarrollo de hipertensión pulmonar en perros con dirofilariosis cardiopulmonar tras la muerte de los parásitos adultos pero tampoco existe una mejora significativa del estado hipertensivo tras finalizar el tratamiento adulticida; para esclarecer si tal mejora es viable, son necesarios realizar más estudios seriados en el tiempo para establecer los beneficios de la eliminación de los parásitos y la bacteria Wolbachia. Los resultados validan el empleo del índice DAPD como un índice objetivo para evaluar 99 TESIS DOCTORAL RESUMEN y monitorizar a los perros infectados por D. immitis, el cual presenta un importante valor diagnóstico en la detección precoz de hipertensión pulmonar en perros asintomáticos, lo que podría permitir tomar medidas terapéuticas adecuadas dirigidas a impedir el progreso del daño vascular en estos animales. Los resultados alientan el uso del índice DAPD de manera estandarizada para determinar la presencia o ausencia de hipertensión pulmonar, así como su gravedad, en el perro con dirofilariosis cardiopulmonar. Palabras clave: dirofilariosis, Dirofilaria immitis, ecocardiografía, hipertensión pulmonar, arteria pulmonar, endarteritis pulmonar proliferativa 100 TESIS DOCTORAL SUMMARY SUMMARY Cardiopulmonary dirofilariosis is a severe parasitic disease caused by the nematode Dirofilaria immitis. It is a cosmopolitan disease, widely found in in tropical and subtropical areas. The pathogenesis of this disease is caused by the presence of the adult parasites in the pulmonary arteries and right ventricle of the host, causing pulmonary proliferative endarteritis and pulmonary hypertension which, if not treated, chronically leads to right-sided congestive heart failure. In the early stages, no apparent echocardiographic changes are observed; however, the generation of endarteritis, which afterwards will produce pulmonary hypertension, starts from the beginning of the infection. Therefore, the development of objective and early diagnostic techniques by echocardiography is necessary. The aim of the present thesis was to evaluate the utility of a echocardiographic measurements by bidimensional, M-mode and Doppler echocardiography, commonly used to indirectly estimate the presence of pulmonary hypertension, as well as the recent Right Pulmonary Artery Distensibility (RPAD) Index, in the clinical evaluation and diagnosis of pulmonary hypertension in the dog with cardiopulmonary dirofilariosis before and after the adulticide treatment. For this, 93 dogs infected by D. immitis were evaluated to assess the utility of the echocardiographic measurements and RPAD Index in terms of parasite burden, sex, origin (client-owned/ shelter), or presence/absence of microfilariemia and symptoms. It was observed that any of the studied echocardiographic measurements, except the RPAD Index, were useful to estimate the presence and severity of the pulmonary hypertension in dogs with cardiopulmonary dirofilariosis. Furthermore, neither were useful to quantify any of the evaluated clinical aspects, except the RPAD Index which showed significant differences between symptomatic and asymptomatic animals. Afterwards, 34 dogs were evaluated echocardiographically before and after the adulticide treatment to observe the evolution of the vascular damage; it was observed that there was not a significant worsening of the vascular damage and development of pulmonary hypertension in dogs with heartworm after the death of the adult parasites, but neither was observed a significant improvement of the hypertensive status after the adulticide treatment; to clarify whether or not an improvement is viable, more studies through the time are necessary to establish the benefits of the elimination of the parasites and the bacteria Wolbachia. The results validate the use of the RPAD Index as an objective echocardiographic index to evaluate and monitor the dogs infected by D. immitis, presenting an important diagnostic value 101 TESIS DOCTORAL SUMMARY in the early detection of pulmonary hypertension in asymptomatic dogs, which could allow appropriate therapeutic measures aimed to minimize the evolution of the vascular damage in these animals. The results encourage the use of the RPAD Index as a standardized method to assess the presence or absence of pulmonary hypertension, as well as the severity, in heartworm-infected dogs. Keywords: heartworm, Dirofilaria immitis, echocardiography, pulmonary hypertension, pulmonary artery, pulmonary proliferative endarteritis 102 TESIS DOCTORAL 7 BIBLIOGRAFÍA 103 TESIS DOCTORAL 110 TESIS DOCTORAL BIBLIOGRAFÍA Hidaka, Y., Hagio, M., Murakami, T., Okano, S., Natsuhori, K., Narita, N., 2003. Three Dogs Under 2 Years of Age with Heartworm Caval Syndrome. J Vet Med Sci. 65, 1147-1149. 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Elena Carretón, Fátima Sánchez, Bernardo Serrano, Alicia Caro, José Alberto Montoya. “Dirofilariosis canina: el parásito que llega al corazón”, presentado en el marco de la conferencia Science+ auspiciado por la Universidad del País Vasco en Bilbao, y organizado por la sociedad de científicos españoles en Alemania, Reino Unido, Dinamarca y Suecia, 7 al 9 de mayo 2015. Poster. Carretón E., Serrano B., Caro A., “Epidemiología de dirofilaria immitis en la población canina de las Islas Canarias”, en el primer congreso de jóvenes investigadores de Canarias, organizado por la asociación de jóvenes investigadores de Tenerife, y, el Vicerrectorado de posgrado de la Universidad de la Laguna, en San Cristóbal de la Laguna, Tenerife el 10 de abril de 2015. Comunicación oral. Montoya JA, Carretón E, Falcón Y, Falcón S y Serrano B. “Actualización en Dirofilariosis”, C en el XXXIII Congreso de Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de Compañía AMVAC. Organizado por Bayer y Asociación Madrileña de Veterinarios de Animales de compañía AMVAC internacional, del 3 – 5 de marzo de 2016. Madrid, España. Ponencia. Yaiza Falcón, Bernardo Serrano, Elena Carretón, José Alberto Montoya-Alonso. “Índice cardiacovertebral y valoración radiológica de las arterias pulmonares como indicador pronóstico en perros con dirofilariosis (dirofilaria immitis)”. En la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid 21-23 de abril de 2016. En el congreso XI Jornadas Complutenses. X Congreso Nacional Investigación Alumnos Pregraduados En Ciencias De La Salud. XV Congreso De Ciencias Veterinarias Y Biomédicas. Universidad Complutense de Madrid. Comunicación oral. Soraya Falcón, Bernardo Serrano, Elena Carretón, José Alberto Montoya-Alonso. “Evaluación del índice de distensibilidad de la arteria pulmonar derecha en perros con dirofilariosis (dirofilaria immitis). En el congreso XI Jornadas Complutenses. X Congreso Nacional Investigación Alumnos Pregraduados en Ciencias De La Salud. XV Congreso De Ciencias Veterinarias Y Biomédicas. Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid 21-23 de abril de 2016. Universidad Complutense de Madrid. Comunicación oral. 127 TESIS DOCTORAL CURRICULUM VITAE CAPITULOS DE LIBROS Y MONOGRAFIA Elena Carretón, Bernardo Serrano. “Tromboembolismo pulmonar”, en el libro Manual de enfermedades respiratorias en animales de compañía, de los autores J.A. Montoya-Alonso y L. García Guausch, ISBN: 978-84-96344-61-7, de Multimedica ediciones veterinarias 2016. José Alberto Montoya-Alonso, Elena Carretón, Soraya Falcón, Bernardo Serrano, Yaiza Falcón. “Fisiopaología y sintomatología de la dirofilariosis: últimos avances”, en el libro Conclusiones II International Workshop of Dirofilarias, de los autores J. A. Montoya-Alonso y E. Carretón, ISBN 978-84-608-9395-0, de Grupo Asis Biomedia S.L. Elena Carretón, Soraya Falcón, Bernardo Serrano, Yaiza Falcón, José Alberto Montoya-Alonso. “Diagnóstico de la dirofilariosis en el perro”, en el libro Conclusiones II International Workshop of Dirofilarias, de los autores J. A. Montoya-Alonso y E. Carretón, ISBN 978-84-608-9395-0, de Grupo Asis Biomedia S.L. José Alberto Montoya-Alonso, Elena Carretón, Yaiza Falcón, Bernardo Serrano, Soraya Falcón. “Dirofilariosis felina”, en el libro Conclusiones II International Workshop of Dirofilarias, de los autores J. A. Montoya-Alonso y E. Carretón, ISBN 978-84-608-9395-0, de Grupo Asis Biomedia S.L. Elena Carretón, Yaiza Falcón, Bernardo Serrano, Soraya Falcón, José Alberto Montoya-Alonso. “Pautas para el tratamiento y prevención de la dirofilariosis”, en el libro Conclusiones II International Workshop of Dirofilarias, de los autores J. A. Montoya-Alonso y E. Carretón, ISBN 978-84-608-9395-0, de Grupo Asis Biomedia S.L. ASISTENCIA CURSOS CONGRESOS “I Encuentro de Investigación Biomédica y Sanitaria de Canarias”, del Instituto Universitario de Investigaciones Biomédicas y Sanitarias (IUIBS) de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULPGC), del 29 al 30 de abril de 2016, Las Palmas de Gran Canaria, España. “II International Workshop of dirofilarias”. Organizado por el Ilustre Colegio Oficial de Veterinarios de Santa Cruz de Tenerife, en colaboración con la European Society of Dirofilarosis and Angiostrongylosis y el Servicio de Medicina Veterinaria e Investigación Terapéutica de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria. El4 de Junio de 2016. Santa Cruz de Tenerife, España. 128 TESIS DOCTORAL CURRICULUM VITAE PREMIOS Elena Carretón Gómez, Bernardo Serrano Parreño, José Alberto Montoya-Alonso. Premio laboratorios Boehringer Ingelheim a la divulgación científica 2014, con el tema “Dirofilariosis cardiopulmonar canina”, por la Real Academia de Ciencias Veterinarias de España. Bernardo Serrano Parreño, Elena Carretón Gómez, José Alberto Montoya-Alonso. Premio laboratorios Boehringer Ingelheim a la divulgación científica 2015, con el tema “Actualización en hipertensión pulmonar arterial en perros. Conceptos básicos.”, por la Real Academia de Ciencias Veterinarias de España. 129 TESIS DOCTORAL 9 ANEXOS 130 TESIS DOCTORAL 131 TESIS DOCTORAL ANEXOS 9.1 ÍNDICE DE IMÁGENES Imagen 1. Prevalencia de Dirofilaria immitis en España..................................................................... 13 Imagen 2 Distribución mundial dirofilaria. ........................................................................................... 14 Imagen 3. Parasitos adultos de Dirofilaria immitis. ............................................................................. 15 Imagen 4. Ciclo de vida de Dirofilaria immitis ..................................................................................... 17 Imagen 5. Mosquito del género Culex y aedes spp.. ............................................................................... 18 Imagen 6. Distribución de mosquitos del genero Aedes albopticus en Europa .................................. 19 Imagen 7. Microfilaria de Dirofilaria immitis. Tinción con hematoxilina-eosina x40. ................... 20 Imagen 8. Comparación de distribución geografica en Europa de Dirofilaria immitis en perros en el periodo 2001-2011. ....................................................................................................... 21 Imagen 9. Prevalencia Dirofilaria Immitis en Islas Canarias. ............................................................. 22 Imagen 10. Endarteritis pulmonar priliferativa secundario a Dirofilaria immitis.. .......................... 23 Imagen 11. Filarias adultas en vasculatura pulmonar. Proteínas de superficie de Wolbachia pipientis en pulmón de perro infectado naturalmente.. ................................................................. 24 Imagen 12. Cambios presentes en corazón con hipertensión pulmonar. ......................................... 25 Imagen 13. Estudio radiográfico lateral izquierda-derecha, con signos radiográficos de tromboembolismo pulmonar. ......................................................................................................... 28 Imagen 14. Medición de dímero-D, en un perro con tromboembolismo pulmonar por dirofilariosis cardiopulmonar. ......................................................................................................... 29 Imagen 15. Ecografia y necropcia mostrando gusanos de D. immitis en aorta abdominal.. ......... 30 Imagen 16. Paciente con signologia de insuficiencia cardiaca congestiva derecha secundario a dirofilariosis cardiopulmonar canina. ............................................................................................. 31 Imagen 17. Ejemplo de pruebas serologicas de antígeno para diagnóstico de dirofilaria immitis. ............................................................................................................................................................. 32 Imagen 18. Serie de estudios radiográficos torácicos DV donde se aprecian el desarrollo de los cambios secundarios a dirofilariosis cardiopulmonar ............................................................. 36 Imagen 19. Estudio radiográfico Li-Ld, con cambios compatibles a tromboembolismo pulmonar secundario a dirofilariosis cardiopulmonar. .................................................................................. 37 132 TESIS DOCTORAL ANEXOS Imagen 20. Ecocardiografía en corte transversal transaortico de arteria pulmonar con evidencia de filarias adultas en arteria pulmonar derecha. ........................................................................... 40 Imagen 21. Ecocardiografía en corte transversal transaortico de arteria pulmonar, con presencia de filarias adultas en arteria pulmonar derecha y pulmonar principal. ...................................... 40 Imagen 22. Ecocardiografía en corte transversal transaortico de arteria pulmonar, donde se aprecian filarias adultas en arteria pulmonar principal y derecha, a nivel de valvula pulmonar. ............................................................................................................................................................. 41 Imagen 23. Ecocardiografía con imagen de hipertrofia excéntrica de ventrículo derecho (VD) secundario a dirofilariosis cardiopulmonar canina, así como presencia de filarias adultas en atrio derecho. ..................................................................................................................................... 42 Imagen 24. Electrocardiogramas con presencia arritmias en perros con dirofilariosis cardiopulmonar. ................................................................................................................................ 43 Imagen 25. Hemoglobinuria secundaria a dirofilariosis cardiopulmonar, en caso de síndrome de vena cava, comparado con una muestra normal. ......................................................................... 44 Imagen 26. Representación esquematica del mecanismo de acción de lactonas macrociclicas..... 45 Imagen 27. Presentación comercial de melarsomina, para tratamiento adulticida. ......................... 49 Imagen 28. Extracción quirúrgica de filarias adultas.. ......................................................................... 51 Imagen 29. Interacción de mediadores vasoactivos en la fisiopatología de hipertensión pulmonar. ............................................................................................................................................................. 55 Imagen 30. Estudios radiográficos de silueta cardiaca con dilatacíon de arteras pulmonares y patrón intersticial no estructutado, con imagen de signo de “D invertida” y arteria pulmonar prominente. ..................................................................................................................... 65 Imagen 31. Evaluación Doppler espectral de insuficiencia trícuspidea en paciente con dirofilariosis cardiopulmonar para diagnóstico de HPT. ............................................................ 67 Imagen 32. Evaluación Doppler espectral de insuficiencia pulmonar en paciente con dirofilariosis cardiopulmonar para diagnóstico de HPT. ............................................................ 68 Imagen 33. Imagen ecocardiografica, por ventana paraesternal izquierda, en corte de 4 camaras donde se aprecia dilatación de VD y AD. ..................................................................................... 69 Imagen 34. Imagen ecocardiográfica, por ventana paraesternal derecha, en corte transversal trfansaortico donde se aprecia dilatación evidente de AP. ......................................................... 70 133 TESIS DOCTORAL ANEXOS Imagen 35. Imagen ecocardiográfica por ventana paraesternal derecha en corte transversal de ventrículo izquierdo, donde se aprecia, dilatación de VD con aplanamiento septal. .............. 70 Imagen 36. Perfil de velocidad de flujo sistólico de la arteria pulmonar. ......................................... 71 Imagen 37. Perfil Doppler de flujo sistólico pulmonar para medición de TA y TE ..................... 71 Imagen 38. Corte ecocardiográfico para obtención de (DAPD), distensibilidad de arteria pulmonar derecha. ............................................................................................................................ 72 Imagen 39. Serie de imágenes ecocardiográficas , mostrando los diferentes grados del DAPD .. 73 Imagen 40. Medición de TAPSE a nivel del aspecto lateral del anillo de la válvula tricúspide. .... 74 9.2 ÍNDICE DE TABLAS. Tabla 1. Clasificación clínica de dirofilariosis canina. .......................................................................... 46 Tabla 2. Clasificación del estado de gravedad según eventos tromboembólicos. ........................... 47 Tabla 3. Indicaciones de uso de lactonas macrocíclicas en microfilaremia. ..................................... 48