Pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática en mala situación neurológica: estudio de factores pronósticos y establecimiento de protocolo de tratamiento

Coralia'Sosa'Pérez' I" Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Programa'de'doctorado' “PATOLOGÍA QUIRÚRGICA, REPRODUCCIÓN HUMANA Y FACTORES PISCOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR”. Título de la Tesis “Pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática en mala situación neurológica: estudio de factores pronósticos y establecimiento de protocolo de tratamiento”. Tesis'doctoral'presentada''por' Dña.'Coralia'Sosa'Pérez' ' El'presente'trabajo'ha'sido'realizado'bajo'mi'dirección'y'autorizo'su'presentación'ante'el'tribunal' que'la'ha'de'juzgar.'' En'Las'Palmas'de'Gran'Canaria''a'11'de'noviembre'de'2015.'' Fdo.'Los'directores'' ' ' ' ' ' Fdo.'El'Doctorando'' '''''' Prof.'D.'Elías'Gorriz'Gómez'''Prof.'Fdo.'D.'Francisco'Robaina'Padrón'' 'Dña.'Coralia'Sosa'Pérez'' Coralia'Sosa'Pérez' II" ' Dedicatorias' " " " " " " " " " A"Adal"y"Pedro,"mi"pilares,""por"el"tiempo"que"les"he"sustraído"con"este"trabajo."" " A"mis"padres,"por"su"apoyo"incondicional.""" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " Coralia'Sosa'Pérez' III" ' Agradecimientos' ' A"Elías"Gorriz"y"Francisco"Robaina,"mis"directores"de"tesis"por"su"encomiable" ayuda."" " A"Jesús"Morera,"por"iniciar"este"proyecto"con"ilusión"desde"el"año"1999"gracias"a" su"pasión"por"esta"patología"y"por"inculcarme"sus"ganas"de"estudiar,"publicar"y" su"dedicación"a"esta"profesión."" " A"mi"amiga"Aruma,"que"siempre"me"contagia"con"su"ilusión"y"sus"fuerzas"para" empezar"cualquier"proyecto."" " Al"resto"de"compañeros"del"Servicio"de"Neurocirugía"del"Hospital"Dr."Negrín,"" que"de"algún"modo"ayudaron"a"completar"la"base"de"datos"excepcional"de"la"que" disponemos." " Al"Servicio"de"Estadística"del"Hospital"Dr."Negrín"de"Las"Palmas"de"Gran"Canaria" por"su"excelente"predisposición"y"ayuda."" " Al"Colegio"de"Médicos"de"Las"Palmas"al"considerar"este"proyecto"digno"de"una" beca"de"investigación."" " " " " " " " " " " " Coralia'Sosa'Pérez' IV" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " ……'“Es'preciso'sacudir'enérgicamente'el'bosque'de'las'neuronas'cerebrales' adormecidas;'es'menester'hacerlas'vibrar'con'la'emoción'de'lo'nuevo'e'infundirles' nobles'y'elevadas'inquietudes.”' ' Santiago"Ramón"y"Cajal" ÍNDICE' Coralia'Sosa'Pérez' ÍNDICE' ! 1.INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………….1028' ! 1.1 Hemorragia!subaracnoidea!aneurismática.!!Antecedentes…………………………1! 1.2 Hemorragia!subaracnoidea!aneurismática.!Etiología…………………………………2! 1.3 Hemorragia! subaracnoidea! aneurismática.! Fisiopatología! y! factores! de! riesgo………………………………………………………………………………………………………6! 1.4 Hemorragia!subaracnoidea!aneurismática.!Manifestaciones!clínicas………….8! 1.4.1.!Fisiopatología!clínica.! 1.4.2.!Sintomatología.! 1.5 Hemorragia!subaracnoidea!aneurismática.!Diagnóstico…………………………..12! 1.6 Hemorragia!subaracnoidea!aneurismática.!Manejo………………………………….16! 1.7 Hemorragia!subaracnoidea!aneurismática.!Complicaciones……………………..20! 1.8 Hemorragia!subaracnoidea!aneurismática.!Pronóstico…………………………….27! ! 2.'JUSTIFICACIÓN'DEL'ESTUDIO……………………………………………………………….29' ' 3.'METODOLOGÍA'DEL'ESTUDIO………………………………………………………...300'40' ' 3.1.!!Hipótesis!del!estudio…………………………………………………………………………30! !3.1.1.!Hipótesis!nula! !3.1.2.!Hipótesis!alternativa! 3.2.!Objetivos!del!estudio…………………………………………………………………………30! ! 3.2.1.!Objetivo!primario! !3.2.2.!Objetivos!secundarios! 3.3.!Población!de!estudio………………………………………………………………………….31!! !3.3.1.!Criterios!de!inclusión! !3.3.2.!Criterios!de!exclusión!! 3.4.!Metodología………………………………………………………………………………………33!! !3.4.1.!Diseño!del!estudio! !3.4.2.!Variables!de!estudio! !!!!!3.4.2.1.!Definición!de!las!variables! ÍNDICE' Coralia'Sosa'Pérez' !3.4.3.!Recogida!de!datos! ! 3.4.4.!Análisis!estadístico! !3.4.5.!Código!deontológico! ! 4.'RESULTADOS'DEL'ESTUDIO…………………………………………………………….41049' ! 4.1.!Descriptivo!de!la!serie……………………………………………………………………41! !4.2.!Análisis!univariante!del!estudio……………………………………………………...46! ! 4.3.!Análisis!multivariante!del!estudio…………………………………………………..49! ! 5.'DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………50056' !5.1.!Población!de!estudio……………………………………………………………………...50! !5.2.!Protocolo!de!actuación/!manejo!en!nuestro!medio………………………….55! !5.3.!Limitaciones!del!estudio………………………………………………………………...56! ! 6.'CONCLUSIONES'……………………………………………………………………………………57' ' 7.'BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………58069' ' 8.''ABREVIATURAS'………………………………………………………………………………….70' ' 9'.'ANEXOS' Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 1" 1.#INTRODUCCIÓN## " 1.1.#Hemorragia#subaracnoidea#aneurismática.##Antecedentes.# " La"hemorragia"subaracnoidea"(HSA)"se"define"como"la"presencia"de"sangre"en"el" espacio" subaracnoideo" o" leptomeníngeo" (imagen" 1);" es" una" patología" relativamente"frecuente,"con"una"incidencia"del"6@8%"de"todas"las"enfermedades" vasculares"agudas1;"se"trata"de"una"patología"grave"dado"que"un"alto"porcentaje" de"pacientes"(10@15%")","no"llegan"vivos"al"hospital"y,"de"los"que"lo"hacen,"el"26%" fallecen"en"las"primeras"24"horas2,3."La"morbilidad"es"así"mismo"elevada"ya"que" sólo" el" 15@20" %" pueden" retornar" a" una" vida" normal," sin" secuelas" físicas" o" psíquicas4." La" incidencia" ha" permanecido" estable" a" lo" largo" de" los" últimos" 30" años1." La" incidencia"anual,"según"estudios"epidemiológicos"publicados,"oscila"en"torno"a" 9/100000"habs./año5,6"y"contribuye"al"5%"de"los"accidentes"cerebrovasculares" agudos7,8;" en" Finlandia9" o" Japón10," por" motivos" desconocidos," estos" datos" se" triplican."No"existen"datos"generales"en"nuestro"país,"salvo"algún"dato"parcial"por" región," siendo" la" incidencia" algo" menor," en" torno" a" 5" casos/100000" habs./año11,12." " " " # # Imagen+1.+Representación+gráfica+del+espacio+subaracnoideo.+Derecha,+representación+en+ detalle.++ Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 2" # 1.2.#Hemorragia#subaracnoidea#aneurismática.##Etiología.+ " La" etiología" más" frecuente" es" el" traumatismo" craneoencefálico2." La" HSA" espontánea"no"traumática"se"produce"en"el"85%"de"los"casos"por"ruptura"de"un" aneurisma"intracraneal13"(imagen"2)."" " " " Imagen+2.++Izquierda,+representación+gráfica+de+aneurisma+intracraneal.+Derecha,+imagen+ angiográfica+de+aneurisma+intracraneal+en+arteria+comunicante+anterior.+ " " Un" aneurisma" cerebral" es" una" zona" debilitada" y" abultada" en" la" pared" de" una" arteria" cerebral," parecida" a" un" globo" de" paredes" finas." Su" principal" problema" estriba" en" que" ese" punto" débil" es" susceptible" de" ruptura" y" de" hemorragia" cerebral." En" función" de"su" morfología" hay" distintos" tipos;" por" un" lado" se" encuentran" los" aneurismas" saculares" (con" forma" globular," cuello" definido" y" "cúpula"," que" sobresale" de"un" lado" de" la"pared" arterial)" y," por" otro," los" aneurismas" fusiformes," menos" comunes," que" adoptan"una" dilatación" de" forma" circular,"y"carecen"de"cuello"definido."Ello" hace" que" su" tratamiento" sea" mucho" más"complejo"(imagen"3)." " Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 3" " " " " " " " " " Imagen+3.++Superior.+Representación+gráfica+y+esquemática+de+las+partes+de+un+aneurisma+ intracraneal.+ Inferior.+ Tipos+ de+ aneurisma+ en+ función+ de+ su+ morfología,+ a+ la+ izquierda+ aneurismas+saculares+y+derecha+aneurismas+fusiformes.++ + + "La"localización"más"común"es"la"circulación"cerebral"anterior"(80@90%);"dentro" de" la" misma," las" localizaciones" más" frecuentes"son" en" la" unión" de" la" arteria" carótida" interna@" arteria" comunicante" posterior" (38%)," y" en" la" arteria" comunicante" anterior" (36%)." El" resto," en" torno" al" 20%" se" localizan" " en" la" bifurcación"o""trifurcación"de"la"arteria"cerebral"media."""El"10@20%"restante"se" ubican"en"la"circulación"posterior,"con"frecuencia"en"la"bifurcación"de"la"arteria" basilar"14,15."" Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 10" Alrededor"de"la"mitad"de"los"pacientes"presenta"alguna"alteración"del"sensorio," que" puede" variar" desde" la" obnubilación" hasta" el" coma." Puede" asociarse" otra" sintomatología"como""rigidez"de"nuca,"hiper"o"hipotensión"arterial,"taquicardia," fiebre"así"como"edema"de"papila."El"50%36"de"los"pacientes"que"desarrollan"una" HSA" presentan" síntomas" premonitorios" días," semanas" o" meses" antes" del" sangrado"mayor"(“cefalea"centinela”)"."" Aunque"no"existe"una"escala"generalmente"aceptada,"hoy"día"las"más"validadas" son"la"de"Hunt"y"Hess37"(tabla"3)"y"la""propuesta"por"la"Federación"Mundial"de" Neurocirujanos" (WFNS)38"(tabla" 4)," basada" en" la" escala" de" coma" de" Glasgow" (GCS)" (tabla" 5)," esta" última" es" la" más" comúnmente" utilizada" por" su" menor" variabilidad"interobservador."" " " " " " " " " " " " Tabla+3.+Escala+Hunt+y+Hess.+Situación+clínica+al+ingreso.+ + + + + + + + + Grado#de#HuntQHess# Clínica#al#ingreso# 1" Asintomático"o"mínima"cefalea"con"leve"rigidez"de"nuca" 2" Cefalea" severa@moderada" con" rigidez" nucal" sin" déficit" neurológico,"salvo"parálisis"de"pares"craneales."" 3" Somnolencia,"confusión"o"déficit"focal"leve." 4" Estupor," déficit" motor" moderado@severo," signos" precoces" de" descerebración"o"alteraciones"vegetativas."" 5" Coma" profundo," rigidez" de" descerebración," aspecto" moribundo."" Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 11" " GRADO# Situación#clínica# I" GCS"15""sin"hemiparesia" II" GCS"13@14"sin"hemiparesia" III" GCS"13,14"con"hemiparesia" IV" GCS"7@12"con"o"sin"hemiparesia" V" GCS"3@6"con"o"sin"hemiparesia" " Tabla+4.++Escala+WFNS+(World+Federation+of+Neurological+surgeons).+Situación+ clínica+al+ingreso.+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Tabla+5.+Escala+de+coma+de+Glasgow.++ Apertura#ocular# # Puntos# Espontánea" " " "4" Respuesta"a"órdenes" " "3"" Respuesta"al"dolor" " "2" Sin"respuesta" " " "1" Respuesta#motora# Obedece"órdenes" " "6" Localiza"el"dolor" " "5" Retirada"al"dolor" " "4" Respuesta"en"flexión" " "3" Respuesta"en"extensión"" "2" Sin"respuesta" " " "1" Respuesta#verbal# Orientado" " " "5" Confuso" " " "4" Inadecuado" " " "3" Incomprensible" " "2" Sin"respuesta" " " "1" Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 12" 1.5.##Hemorragia#subaracnoidea#aneurismática.#Diagnóstico.# # El"diagnóstico"de"HSA"se"establece"sobre"la"base"de"un"cuadro"clínico"compatible" junto"a"la"demostración"de"la"presencia"de"sangre"en"el"espacio"subaracnoideo." Es"axiomático"considerar"a"toda"cefalea"de"comienzo"brusco"e"inusual"como"una" HSA"hasta"que"se"demuestre"lo"contrario."El"estudio"de"elección"es"la"TAC"craneal" (tomografía"axial"computarizada)"cuya"sensibilidad"se"encuentra"entre"el"98"y" 100%" en" las" primeras" 24" horas," disminuyendo" paulatinamente" en" los" días" subsiguientes"a"medida"que"la"sangre"se"va"lisando"y"se"vuelve"isodensa"con"el" parénquima" cerebral." " Únicamente" un" 2@5%" de" los" pacientes" tienen" una" TAC" normal"en"el"primer"día"del"sangrado,"a"los"tres"días"es"el"80%,"a"los"cinco"días"el" 70%,"a"la"semana"el"50%"y"a"las"dos"semanas"el"30%1."Es"importante"tener"en" cuenta"que"la"hiperdensidad"de"la"sangre"en"la"TAC"depende"de"la"concentración" de"hemoglobina"por"lo"que"en"caso"de"existir"una"concentración"de"hemoglobina" inferior" a"10" g/dl" la" misma" será" isodensa" con" el" parénquima" cerebral." Cabe" destacar" la" importancia" de" la" técnica" en" la" realización" de" la" TAC," recomendándose"cortes"finos"(3"mm"entre"cortes)"a"nivel"de"la"base"del"cráneo" ya" que" cortes" más" gruesos" (10" mm)" podrían" ocultar" pequeñas" colecciones" hemáticas." Teniendo" en" cuenta" la" distribución" y" la" cantidad" de" sangre" evidenciable" en" la" TAC" craneal" se" puede" clasificar" " la" HSA"según" la" escala" de" Fisher"(Tabla"6)."(Imágenes"5"y"6)." " " Tabla+6.++Escala+de+Fisher.++ " Grado#de#Fisher# Cuantía#de#sangrado#en#CT# I" Sin"evidencia"de"sangrado"en"cisternas"ni"ventrículos."" II" Sangre"difusa"fina,"con"una"capa"<"1"mm"en"cisternas"medida" verticalmente." III" Coágulo"grueso"cisternal">"1"mm"en"cisternas"medido"verticalmente." IV" Hematoma"intraparenquimatoso,"hemorragia"intraventricular,"+/@" sangrado"difuso."" Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 13" " " Imagen+5.+Izquierda,+imagen+radiológica+(TAC)+que+muestra+HSA+en+paciente+con+grado+ Fisher+I.+Derecha,+TAC+con+HSA+en+paciente+con+grado+Fisher+II.++ + + + + + + + + + + + + Imagen+ 6.+ Izquierda,+ imagen+ radiológica+ + (TAC)+ mostrando+ HSA+ en+ paciente+ con+ grado+ Fisher+III.+Derecha,+TAC+que+muestra+HSA+en+paciente+con+grado+Fisher+IV.++ + + Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 14" La"punción"lumbar"debe"ser"realizada"en"aquellos"pacientes"cuya"presentación" clínica" sugiera" HSA" y" cuya" TAC" craneal" sea" negativa," dudosa" o" técnicamente" inadecuada1." Frecuentemente" se" cometen" errores" en" la" interpretación" de" los" hallazgos"del"LCR"(líquido"cefalorraquídeo),"debido"a"la"dificultad"en"diferenciar" la"verdadera"presencia"de"sangre"en"el"espacio"subaracnoideo"de"una"punción" lumbar" traumática," circunstancia" que" ocurre" en" un" 20%" de" los" casos1." Ni" la" impresión" del" operador" ni" la" técnica" de" los" tres" tubos," en" la" cual" se" busca" la" disminución" del" recuento" eritrocitario," son" fiables." El" hallazgo" de" eritrocitos" crenados" tampoco" tiene" valor." Tras" una" HSA" los" glóbulos" rojos" se" diseminan" rápidamente"por"el"espacio"subaracnoideo"donde"persisten"por"días"o"semanas," siendo" lisados" posteriormente" de" forma" gradual." La" hemoglobina" liberada" se" metaboliza" a" oxihemoglobina" (de" color" rosado)" y" a" bilirrubina" (amarilla)" resultando" en" xantocromía." La" oxihemoglobina" se" puede" detectar" a" las" pocas" horas"pero"la"formación"de"bilirrubina,"requiere"aproximadamente"doce"horas." Esta" última" es" más" fiable," pero" su" hallazgo" en" el" LCR" depende" del" tiempo" transcurrido"(por"lo"que"se"recomienda"que"éste"no"sea"menor"a"12"horas)."" " El"segundo"aspecto"a"tener"en"cuenta,"cuando"se"ha"diagnosticado"una"HSA,"es"el" origen"de"misma."Para"la"localización"del"sangrado,"el"estudio"de"elección"es"la" angiografía"con"sustracción"digital"con"una"sensibilidad"y"especificidad"cercanas" al"100"%."Si"fuera"normal"y"la"sospecha"de"origen"aneurismático"fuese"elevada" debe" repetirse" el" estudio" en" 14" días1" ," ya" que" un" vasoespasmo" precoz" puede" ocultar"un"aneurisma"subyacente.""" " Existen"otros"métodos"de"estudio,"como"la"angiorresonancia"magnética"nuclear," fundamentalmente"con"secuencia"FLAIR"(Fluid"attenuated"inversion"recovery)"la" cual"tiene"la"ventaja"de"no"requerir"la"inyección"de"medios"de"contraste."Tiene" una"menor"sensibilidad"que"la"angiografía"aunque"puede"detectar"aneurismas"de" hasta"2"o"3"mm"de"diámetro."La"resonancia"magnética"nuclear"(RMN)"(imagen"7)" estándar" es" el" mejor" método" para" la" demostración" de" trombos" en" el" saco" aneurismático.""También"se"ha"usado"en"el"diagnóstico"de"la"causa"del"sangrado" pero"esta"técnica"ha"sido"superada"por"la"mayor"disponibilidad"y"rapidez"del"TAC" Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 15" heliocoidal" o" angioTAC" que" alcanza" una" sensibilidad" diagnóstica" próxima" al" 83%40,41"."De"hecho,"la"angioTAC"(imagen"8)"puede"ser"considerada"por"muchos" grupos" como" la" primera" prueba" diagnóstica" de" elección" para" la" detección" de" aneurismas"en"pacientes"con"HSA."Sin"embargo,"la"prueba"de"elección"continúa" siendo" la" angiografía," por" lo" que" en" pacientes" con" angioTAC" negativo" debe" realizarse"la"angiografía1." " " " " Imagen+ 7.+ RMN+ craneal+secuencia+ T1+ con+ contraste+mostrando+ aneurisma+ trombosado+en+arteria+basilar,+imagen+izquierda+corte+sagital+y+a+la+derecha+corte+ axial.+++ " " " Imagen+8.+Angio+TAC+cerebral.+Caso+ de+la+serie+mostrando+aneurisma+en+ la+arteria+comunicante+anterior.++ " Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 16" " 1.6.#Hemorragia#subaracnoidea#aneurismática.#Manejo.## # Los"objetivos"fundamentales"para"un"correcto"manejo"son:" " @"Estabilización"del"paciente."" @Diagnóstico" precoz." Traslado" a" un" centro" hospitalario" con" unidad" multidisciplinar" (Unidad" de" Cuidados" Intensivos," Neurocirugía" y" Neurorradiología)." @" Tratamiento" precoz" (quirúrgico" o" endovascular)" con" el" fin" de" evitar" el" resangrado."" @"Prevención"de"las"complicaciones." " Estabilización"del"paciente" La" HSA"es" una" emergencia" médica" y" el" manejo" consiste" en" estabilización" cardiorrespiratoria,"asegurar"una"vía"aérea"permeable"y"considerar"la"necesidad" de" ventilación" asistida" en" los" casos" de" estupor" o" coma," mal" manejo" de" secreciones," mala" mecánica" respiratoria," hipoxemia" o" hipercapnia." Se" deben" corregir" enérgicamente" la" hipotensión" arterial," arritmias" cardiacas," y" control" estricto"de" la" tensión"arterial." En" los" casos" de" hipertensión" arterial" el" estado" neurológico" del" paciente" puede" ser" una" guía" útil:" si" el" paciente" está" alerta" significa" que" la" PPC" es" adecuada" y" el" descenso" de" la" tensión" arterial" puede" disminuir" el" riesgo" de" resangrado." La" hipertensión" que" afecta" a" pacientes" en" buena" situación" neurológica" generalmente" puede" controlarse" con" reposo," analgésicos"y"tratamiento"médico"con"calcio"antagonistas."Si"estas"medidas"no" fueran"suficientes"y"el"paciente"presentara""hipertensión"grave"se"administrarán" drogas"tipo"labetalol"o"enalapril."Ante"deterioro"sensorial"debe"considerarse"el" descenso"de"la"PPC"por"lo"que"no"se"administrará"tratamiento"antihipertensivo." Estos"pacientes"requieren"para"su"manejo"una"estrecha"monitorización"de"la"PIC" Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 17" mediante"un"catéter"de"monitorización"intracraneal."Se"considera"que"la"presión" arterial"media"óptima"para"mantener"una"adecuada"PPC"debe"oscilar"entre"90@ 110"mmHg."" Como" medidas" generales," está" indicado" el" reposo" físico" y" psíquico," así" como" analgesia"con""paracetamol"u"opioides."El"plan"de"hidratación"debe"ser"estricto" con" un" aporte" suficiente" de" sodio" para" prevenir" la" aparición"de"trastornos" iónicos" y" la" hipovolemia" intentando" mantener" una" normovolemia;" la" hipervolemia" se" asocia" a" sobrecarga" cardíaca" o" edema" pulmonar." Se" administrarán" 3000" a" 4000" ml/día" de" solución" fisiológica" isotónica." Se" debe" evitar" la" hiperglucemia" dado" que" puede" aumentar" la" acidosis" láctica" intraneuronal."Las"maniobras"de"Valsalva"asociadas"con"los"esfuerzos"del"vómito" y" de" la"defecación" podrían" provocar" el" resangrado" aneurismático" y" deben" evitarse"mediante"el"uso"de"antieméticos"y"laxantes."Para"la"profilaxis"de"úlcera" por"estrés"se"utilizan"inhibidores"de"la"bomba"de"protones."Se"realizará"sostén" nutricional"temprano"dado"que"estos"pacientes"se"encuentran"hipercatabólicos."" " Prevención"de"complicaciones" " Durante"el"período"preoperatorio"se"recomienda:"" " @"El"uso"de"dispositivos"de"compresión"neumática"de"miembros"inferiores"para"la" prevención"de"trombosis"venosa"profunda"(luego"de"la"exclusión"del"aneurisma" podría"utilizarse"heparina)."" @" No" hay" unanimidad" en" el" uso" de" antiepilépticos" como" prevención" de" crisis" comiciales,"pero"sí"deben"usarse"cuando"el"paciente"ya"las"ha"presentado." @"El"mejor"tratamiento"de"la"isquemia"secundaria"a"vasoespasmo"es"la"prevención" del"mismo."Para"ello"existen"varias"medidas:" 1." Normovolemia." Se" debe" mantener" a" los" pacientes" normovolémicos," sin" que" haya" evidencia" en" la" actualidad" de" que" el" intento" de" mantener" situaciones" de" hipervolemia" prevenga" la" aparición" de" vasoespasmo" o" complicaciones" isquémicas." Se" propone" que" en" los" grados" Hunt@Hess" entre" 3" y" 5" y/o" Fisher" superior"o"igual"a"3,"la"volemia"sea"monitorizada"mediante"presión"venosa"central" Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 18" (PVC)." 2.El" tratamiento" con" nimodipino1"deberá" iniciarse" una" vez" realizado" el" diagnóstico" de" HSA." Varios" estudios" aleatorios" han" demostrado" que" el" nimodipino"disminuye"de"forma"estadísticamente"significativa"los"déficits"y"las" muertes" debidas" a" lesiones" isquémicas" tardías" y" probablemente" relacionadas" con" vasoespasmo1,42." Se" administra" por" vía" enteral" (oral" o" por" sonda" nasogástrica)"en"una"dosis"de"60"mg"cada"4"horas"durante"21"días."Su"eficacia"en" la"administración"intravenosa"no"está"bien"establecida,"y"es"por"esta"vía"que"la" administración" de" nimodipino" puede" producir" significativos" descensos" de" la" tensión"arterial"media"que"pueden"dificultar"el"manejo"del"paciente."Si"bien"su" mecanismo"de"acción"no"ha"sido"aún"completamente"dilucidado,"se"conoce"con" precisión"que"su"administración"no"es"eficaz"para"la"prevención"ni"tratamiento" del" vasoespasmo" propiamente" dicho." Debe" sus" resultados" a" un" posible" efecto" neuprotector" sobre" las" células" nerviosas" isquémicas," mediado" por" la" disminución"del"influjo"de"calcio"al"espacio"intracelular"1,42,43,44." " Diagnóstico"precoz"y"tratamiento" " El" objetivo" final" del" tratamiento" es" la" exclusión" del" saco" aneurismático" de" la" circulación" cerebral" conservando" la" arteria"que" le" dio" origen" (imagen" 9)." La" cirugía" ha" sido" el" pilar" del" tratamiento;" hasta" hoy" día," la" cirugía" se" ha" considerado"el"tratamiento"de"elección"en"la"HSA,"si"bien"es"verdad,"que"en"el" mejor"de"los"casos,"sólo"se"podrían"intervenir"alrededor"del"60%"de"los"pacientes" con"aneurismas1.""Sin"embargo"las"técnicas"endovasculares"han"tomado"cada"vez" más" importancia." La" introducción" a" principios" de" los" años" 90" de" las" técnicas" endovasculares"para"tratamiento"de"los"aneurismas"con"coils"electrolargables""y" su"perfeccionamiento"a"lo"largo"de"estos"años"ha"significado"un"avance"en"este" área,"llegando"sus"indicaciones,"incluso"a"imponerse"a"las"de"la"cirugía"pudiendo" ofrecer"un"tratamiento"precoz"en"los"casos"no"quirúrgicos"y"previniendo"una"de" las"complicaciones"más"temidas,"el"resangrado45,46."" " " Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 19" El"tratamiento"endovascular"no"está"indicado"o"sus"resultados"son"inferiores"en" aneurismas"con"cuello"ancho"("se"define""cuello"ancho"aquel""mayor"de""4mm"o" bien"una"relación"entre"el"cuello"del"aneurisma"y"el"diámetro"del"saco"mayor"de" 2);"hematomas" intraparenquimatosos" que" requieren" evacuación" quirúrgica" urgente;" aneurismas" gigantes" (>25" mm)" y" grandes" de" fácil" acceso" neuro@" quirúrgico"(circulación"anterior),""aneurismas"de"cerebral"media"y""aneurismas" menores"de"2"mm"47.""En"el"caso"de"los"aneurismas"de"arteria"cerebral"media"la" disposición" y" localización" del" aneurisma" hacen" que" el" tratamiento" de" estos" aneurismas"sea"complejo"desde"el"punto"de"vista"endovascular."Esta"localización" está"relacionada"con"una"mayor"frecuencia"de"recanalización." " Las" indicaciones" principales" del" tratamiento" endovascular" son" por" tanto:"" dificultad" quirúrgica" y" aneurismas" complejos" con" alto" riesgo" quirúrgico," mala" situación" neurológica," mala" condición" médica," aneurismas" de" circulación" posterior"y"rechazo""de"la"cirugía." # En"cuanto"al"“timing”"del"tratamiento,"el"mejor"momento"es"en"las"primeras"72" horas"tras"el"sangrado48,49.""Actualmente"se"recomienda"la"cirugía"precoz"(0@3" días)" en" pacientes" en" buen" grado" clínico" (I@III" WFNS)" y" aneurismas" no" complejos.""La"controversia"aparece"en"el"caso"de"los"pacientes"que"ingresan"en" mala" situación" neurológica" (IV" y" V" WFNS);" hoy" día" también" se" tiende" y" se" recomienda"un"manejo"agresivo"inicialmente,"en"contra"de"las"series" antiguas" donde" se" preconizaba" el" manejo" conservador" ya" que" se" ha" demostrado" una" mejor"evolución"final,"con"una"buena"recuperación"o"discapacidad"leve"en"un"20@ 40"%"de"los"pacientes"tratados50,51,52,53,54,55,56." " " # Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 26" Imagen+11.+Superior.+TAC+craneal+mostrando+un+sistema+ventricular+de+tamaño+normal.+ Inferior.+ Izquierda,+ TAC+ craneal+ mostrando+ HSA+ con+ incipiente+ dilatación+ de+ astas+ temporales+de+ventrículos+laterales+y+tercer+ventrículo+en+fase+aguda.+Derecha,+dilatación+ de+ todo+ el+ sistema+ ventricular+ cerebral+ en+ relación+ con+ hidrocefalia+ por+ falta+ de+ reabsorción+del+LCR.++ + Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 27" + + + Imagen+12.+Representación+gráfica+del+implante+de+una+DVE+en+asta+frontal+de+ventrículos+ laterales.++ + + 1.8.#Hemorragia#subaracnoidea#aneurismática.#Pronóstico.## # La"mortalidad"de"los"pacientes"con"HSA"que"llegan"al"hospital"es"de"20@40%"a"los" 6" meses1,2,3"y" un" porcentaje" en" torno" al" 15@25%" queda" con" secuelas" neuropsicológicas"graves"1,4.# Existen" diversos" factores" que" influyen" en" el" pronóstico" final," destacando" la" gravedad"del"sangrado"inicial,"y"por"consiguiente"la"situación"clínica"al"ingreso,"y" la"edad"avanzada78,79,80."En"torno"al"20@40%81"de"los"pacientes"ingresan"en"una" mala" situación" clínica," definida" ésta" por" una" gradación" de" IV" o" V" en" la" clasificación"de"la"WFNS."El"manejo"de"este"subgrupo"es"controvertido,"ya"que"el" tratamiento" quirúrgico" se" asocia" con" una" elevada" morbi@" mortalidad" situada" sobre"el"60%,"pero"sin"tratamiento"sobre"el"90%"fallecerán1." " Los"pacientes"que"presentan"una"HSA"de"origen"aneurismático"asocian"un"peor" pronóstico"final,"que"aquellos"que"ingresan"con"HSA"idiopática."" " Introducción+ Coralia+Sosa+Pérez+ 28" Los" factores" relacionados" con" la" localización" y" morfología" del" aneurisma" responsable" del" sangrado" y" que" influyen" en" el" pronóstico" son:" el" tamaño" y" morfología" del" aneurisma" así" como" su" localización," de" tal" forma" que" los" de" circulación"posterior"conllevan"un"pronóstico"peor."" " Como"se"ha"comentado,"con"la"introducción"de"las"técnicas"endovasculares"para" el" tratamiento" de" los" aneurismas" y" su" perfeccionamiento" ha" significado" un" avance"en"este"área,"llegando"sus"indicaciones,"incluso"a"imponerse"a"las"de"la" cirugía."Por"tanto,"otro"factor"destacable"en"el"pronóstico"es"la"disponibilidad"y" accesibilidad"a"estas"técnicas"82,83." " " " " Justificación+ Coralia+Sosa+Pérez+ 29# 2.#JUSTIFICACIÓN## # # La#HSA#aneurismática#es#una#patología#grave#dada#la#elevada#morbi;mortalidad,# y# su# alta# incidencia# en# la# población# joven,# hecho# habitual#en# pacientes# que# ingresan# en# mala# situación# neurológica.# Todo# ello# # implica# un# gran# impacto# desde#el#punto#de#vista#social,#ya#que#la#mayoría#de#los#pacientes#que#sufren#esta# patología#no#son#capaces#de#retomar#su#actividad#habitual,#con#el#enorme#coste# social#y#personal#que#ello#conlleva.## # De#este#planteamiento#surge#la#justificación#de#este#proyecto#de#investigación:#el# estudio# y# protocolización# de# aquellos# pacientes# que# ingresan# en# una# mala# situación#neurológica.## # Con#la#reciente#publicación#en#enero;febrero#de#2015#del#artículo#“pacientes#con# hemorragia# subaracnoidea# en# mala# situación# neurológica,# estudio# de# factores# pronósticos”#,(anexo#1),#en#pacientes#con#HSA#de#cualquier#etiología#ingresados# en# el# Hospital# de# Gran# Canaria# “Dr.# Negrín”# surgió#la# idea# de# realizar# un# seguimiento#prolongado#en#aquellos#pacientes#que#ingresaron#con#HSA#de#origen# aneurismático##y#en#mala#situación#neurológica,#ya#que#éstos#presentan#un#peor# pronóstico#final.### # El# Hospital# es# pionero# a# nivel# nacional# en# el# manejo# de# esta# patología# ya# que# dispone,#desde#los#años#noventa,#de#un#equipo#multidisciplinar#para#el#manejo# de#la#HSA#y#además,#de#realizar#el#tratamiento#óptimo##en#las#primeras#setenta#y# dos#horas#tras#el#sangrado#inicial.## # Hay#que#tener#en#cuenta,#que#a#pesar#de#la#lejanía#del#territorio#peninsular,#se# dispone# de# todos# los# medios# necesarios# para# el# tratamiento# de# esta# patología# (incluyendo#la#población#de#otras#islas);#en#situaciones#de#urgencia#se#dispone# de#material#suficiente#(servicios#médicos,#helicóptero#con#unidad#móvil)#para#el# traslado#al#hospital#con#el#fin#de#aportar#todo#el#arsenal#terapéutico#posible.# Metodología* Coralia*Sosa*Pérez* 30# 3.#METODOLOGÍA#DEL#ESTUDIO.## # 3.1##HIPÓTESIS#DE#ESTUDIO# # 3.1.1# Hipótesis# nula:# Los# pacientes# con# hemorragia# subaracnoidea# aneurismática# # que# ingresan# en# mala# situación# neurológica# presentan# un# peor# pronóstico.## # 3.1.2#Hipótesis#alternativa:#No#existen#diferencias#en#el#pronóstico#final#en#los# pacientes# que# ingresan# con# diagnóstico# de# hemorragia# subaracnoidea# aneurismática#independientemente#de#su#condición#neurológica#al#ingreso.## # # # 3.2 OBJETIVOS#DEL#ESTUDIO# # # 3.2.1#Objetivo#primario# Estudio#de#factores#pronósticos#en#el#grupo#de#pacientes#de#estudio.#Pacientes# que#ingresan#con#HSA#secundaria#a#rotura#de#aneurisma#intracraneal#en#grados# IV#y#V#de#la#WFNS.## # 3.2.2#Objetivos#secundarios# G#Perfeccionamiento#del#protocolo#existente#en#el#Hospital#de#Las#Palmas#de#Gran# Canaria#Dr.#Negrín#en#el#grupo#de#pacientes#a#estudio.# G#Estudio#de#las#distintas#variables#de#estudio#y#su#influencia#en#el#pronóstico#de# los#pacientes.# G#Comparar#nuestra#población#de#estudio##con#las##existentes#en#la#bibliografía#en# esta#patología.## Metodología* Coralia*Sosa*Pérez* 31# # 3.3.#POBLACIÓN#DE#ESTUDIO.## # La#población#de#estudio#fueron#todos#los##pacientes#que#ingresaron#en#el#hospital# universitario#de#Gran#Canaria#“Dr.#Negrín”#de#Las#Palmas#de#Gran#Canaria#con# diagnóstico# clínico# y# radiológico# (con# una# TAC# craneal# compatible84)#de# HSA# espontánea# secundaria# a# rotura# de# un# aneurisma# intracraneal,# # durante# el# periodo#comprendido#entre#1999#y#2014.# # Se#seleccionaron#aquellos#pacientes#en#grado#IV#o#V#de#la#WFNS#en#el#momento# de#la#toma#de#decisión#terapéutica.## # Se#excluyeron#los##pacientes#sin##seguimiento#y#en#los#que#no#se#encontró,##como# causa#del#sangrado,#la#presencia#de#aneurisma#intracraneal.## # # 3.3.1.#Criterios#de#inclusión# # G#Ingresar#vivo#en#el#Hospital#“Dr.#Negrín”#con#diagnóstico#de#HSA.# G#La##causa#de#la#HSA#fue#la#presencia#de#un#aneurisma#intracraneal.## G#Mala#situación#clínica#antes#de#la#decisión#terapéutica:#grado#IV#o#V# (WFNS).## # 3.3.2.#Criterios#de#exclusión# # # # ######G#HSA#de#origen#no#aneurismático.# G# Buena# situación# clínica# antes# de# la# decisión# terapéutica,# I,II# o# III# (WFNS).# ##################G#Pérdida#de#seguimiento.## # El#diagnóstico#radiológico#de#HSA#se#realizó#mediante#la#TAC*al#ingreso.#Tras#la# realización# de# la# TAC# si# existía# HSA# se# realizó# angio# TAC# según# protocolo# del# hospital#vigente#desde#octubre#del#año#2007#(anexo#2),#aunque#el#protocolo#del# Metodología* Coralia*Sosa*Pérez* 32# hospital# esté# vigente# formalmente# desde# este# año,# la# práctica# habitual# en# el# Servicio# de# Neurocirugía# era# la# misma# antes# de# esta# fecha,# por# tanto# no# hay# diferencias# en# cuanto# a# la# recogida# de# datos# para# aquellos# pacientes# que# ingresaron#antes#de#2007#.## # En# ningún# caso# fue# necesaria# la# realización# de# una# punción# lumbar# para# el# diagnóstico#ya#que#todos#los#pacientes#tuvieron#un#cuadro#clínico#y#radiológico# característico.## # La#etiología#del#sangrado#se#confirmó#con#angiografía#cerebral#en#los#casos#en#los# que# fue# posible.# En# aquellos# casos# en# los# que# el# paciente# requirió# una# intervención#quirúrgica#de#emergencia#por#riesgo#vital,#sólo#se#realizó#angio#TAC# cerebral.# # Un# total# de# 456# pacientes# ingresaron# con# HSA# de# cualquier# origen;# # de# los# mismos,##168#lo#hicieron#en#mala#situación#neurológica,#es#decir,#alrededor#del# 35#%#de#la#serie##global,#presentaron#una#gradación#en#la#escala#de#la#WNFS#de#IV# y#V#en#el#momento#de#la#toma#de#decisión#terapéutica.#En#los#168#pacientes#se# diagnosticó#como#causa#del#sangrado#la#presencia#de#un#aneurisma#intracraneal.## Se#excluyeron#quince#pacientes#ya#que#fueron#trasladados#a#su#país#de#origen,#y# por#tanto,#desconocemos#el#GOS#a#los#seis#meses#y#al#año#del#evento.# # Cuando#se#diagnosticó#esta#patología#en#el#Servicio#de#Urgencias#del#Hospital,#o# cuando#llegaron#referidos#de#otro#centro,#los#pacientes#se#trasladaron#a#la#unidad# de# cuidados# intensivos,# independientemente# del# estado# neurológico# para# intentar#garantizar#un#manejo#estricto#en#esta#patología.# # Según#protocolo#hospitalario#los#pacientes#fueron##tratados#precozmente#(<#72# horas)# siendo# la# mayoría# tratados# en# las# primeras# 24# horas.# Se# difirió# el# tratamiento#si#el#paciente#ingresó#pasadas#las#72#horas#del#evento#hemorrágico#o# se##observó#vasoespasmo#en#la#angiografía#diagnóstica.## # # Metodología* Coralia*Sosa*Pérez* 33# # 3.4.#METODOLOGÍA## # # 3.4.1.#Diseño#del#estudio# # #Se# trata# de# un# estudio# retrospectivo# observacional# de# quince# años# de# seguimiento#(1999#G#2014)#.## # #3.4.2.#Variables#de#estudio# # De#la#historia#clínica#de#cada#paciente#se#recogieron#las#siguientes#variables:## # G Edad#al#ingreso# G Sexo# G Procedencia# G Antecedentes# cardiovasculares:# hipertensión# arterial# (HTA),# diabetes# mellitus# (DM),# hábito# tabáquico,# alcoholismo,# obesidad,# dislipemia,# poliquistosis# renal,# accidente# cerebrovascular# previo,# HSA# previa# y# toma# de# fármacos# antiagregantes#o#anticoagulantes#.# G Situación#clínica#al#ingreso:#GCS#85previo#al#tratamiento,#grado#WFNS#antes#de#la# toma#de#decisión#terapéutica#y#presencia#o#no#de#trastorno#pupilar.# G Variables# radiológicas:# presencia# de# hematoma# intraparenquimatoso,# vasoespasmo#angiográfico#y#presencia#o#no#de#hidrocefalia.# G Localización# y# tamaño# del# proceso# aneurismático# tras# la# realización# de# angio# TAC#y/o#angiografía.## G Tipo#de#tratamiento#efectuado.## G Resultado#clínico#final.## # # # # # # Metodología* Coralia*Sosa*Pérez* 34# # 3.4.2.1.#Definición#de#las#variables# # G Procedencia#del#paciente# # El#Hospital#General#de#Gran#Canaria#“Dr.#Negrín”#,#abarca#la#población#del# área# norte# de# la# isla# de# Gran# Canaria# así# como# los# pacientes# de# la# isla# de# Lanzarote.# Nuestro# hospital# dispone# de# un# equipo# multidisciplinar# (neurocirujanos,# neurorradiólogos# intervencionistas#y# unidad# de# cuidados# intensivos#neurológicos)#en#el#manejo#de#esta#patología,#por#lo#que#la#mayoría#de# los# pacientes# ingresados# en# otros# centros# de# la# isla# son# trasladados# a# este# hospital.# Es# importante# recoger# este# dato# dado# que# podrían# encontrarse# diferencias#en#el#grupo#de#pacientes#trasladados#por#un#retraso#en#el#acceso#al# tratamiento.## Se# valoraron# cuatro# grupos:# urgencias# del# hospital# Dr.# Negrín# ,# hospital# General#de#Lanzarote,#Hospital#Insular#y#otros.## # G#####Antecedentes#cardiovasculares# # #Se#consideró#la#presencia#de#HTA#como#antecedente#en#aquellos##pacientes# que#tomaban#uno#o#más#fármacos#antihipertensivos.## # Se#consideró#la#presencia#de#DM##como#antecedente#en#aquellos#pacientes# que#tomaban#antidiabéticos#tipo#II#o#insulina.## #El#paciente#se#consideró#fumador#cuando##fumaba#directamente#un#cigarro# diario,#ya#sea#de#forma#habitual#u#ocasional.# # Se# consideró# la# presencia# de# alcoholismo# en# aquellos# pacientes# que# consumen# alcohol# de# manera# habitual# casi# diaria# en# pequeñas# cantidades,# así# como#aquellos#que#no#lo#hacen#de#manera#diaria#pero#sí#grandes#cantidades#los# fines#de#semana.## #Se# consideró# obesos# a# aquellos# pacientes# que# presentaban# un# índice# de# masa#corporal#(IMC)#igual#o#superior#a#30#kg/#m2.## # Metodología* Coralia*Sosa*Pérez* 35# G#####Variables#clínicas:#las#escalas#GCS#y#WFNS#ya#se#han#definido#anteriormente.#Se# definió#el#trastorno#pupilar#como#la#presencia#de#anisocoria#o#midriasis#bilateral.## # G Variables#radiológicas# Se#definió#la#presencia#de#hematoma#intraparenquimatoso#como#la#colección# de#sangre#en#el#parénquima#cerebral#en#la#TAC#inicial#del#paciente,#información# extraída#de#los#informes#radiológicos#presentes#en#la#historia#digitalizada#o,#en# su#defecto,#de#la#historia#archivada#en#papel.## Se#definió#la#presencia#de#vasoespasmo#angiográfico#como#la#disminución#en# el# calibre# normal# de# las# arterias# intracraneales# una# vez# realizada# angiografía# arterial.## Se# definió# la# presencia# de# hidrocefalia# como# la# dilatación# del# sistema# ventricular#con#necesidad#de#implante#de#una#DVE.## # G ##La#localización#y#tamaño#del#proceso#aneurismático.## # Localización# # Tras#la#realización#de#la#angiografía#se#recogió#la#localización#del#aneurisma# así#como#el#tamaño#del#mismo.#Esta#información#se#extrajo#del#informe#detallado# de#los#dos#especialistas#en#neurorradiología#del#Hospital#Dr.#Negrín#cuyo#criterio# para#la#medición#es#el#mismo#y#no#ha#variado#en#los#años#del#estudio.###Para#el# estudio# se# recogió# la# localización# de# cada# aneurisma# por# separado# y# luego# se# agrupó,# por# un# lado,# # en# aneurismas# de# circulación# anterior# incluyendo# aneurismas# que# se# originan# en# la# arteria# carótida# interna# intracraneal# en# cualquiera# de# sus# siete# segmentos# y# por# otro# lado,# aneurismas# de# circulación# posterior,# que# incluyen# a# los# aneurismas# que# se# originan# en# el# sistema# vertebrobasilar86,87.##La#localización#más#común,#85G95%,#es#el#sistema#carotídeo,# dentro# del# cual,# las# tres# localizaciones# más# comunes# son:# arteria# comunicante# anterior# (30%),# arteria# comunicante# posterior# (25%)# y# arteria# cerebral# media# (20%).# # El# resto,# entre# el# 5G15%# se# localizan# en# el# sistema# vertebrobasilar,# siendo#la#localización#más#común#en#este#caso#la#división#de#la#arteria#basilar88,89.# En#las#imágenes#13#y#14#se#muestra#la#anatomía#de#la#circulación#cerebral.## Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 42# El#44#,6#%#de#los#pacientes#de#nuestra#serie#procedían#de#otro#centro.#En#la#tabla# 9#se#detalla#la#procedencia#y#el#número#de#pacientes#de#cada#centro.## # La# situación# clínica# al# ingreso,# recogida# con# las# variables# GCS# previo# al# tratamiento,#grado#WFNS#antes#de#la#toma#de#decisión#terapéutica#y#la#presencia# o#no#de#trastorno#pupilar#se#describen#en#la#tabla#9.#El#39,3#%#de#los#pacientes# ingresan#con#una#puntuación#en#la#escala#de#GCS#inferior#a#6#puntos#o#lo#que#es#lo# mismo#con#un#WFNS#de#V.#El#trastorno#pupilar#estuvo#presente#en#47#pacientes,# lo#que#supone#el#28%#de#la#serie.## # # # # # # Imagen* 15*.* Distribución* por* edad* y* su* relación* con* el* resultado*final.** # Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 43# Tabla#9.#Características#clínicas#de#los#168#pacientes#con#HSA#y#WFNS#IV#o#V#al#ingreso.## # Sexo## # Casos#(%)# Hombre##66#(39,3)# Mujer## # 102#(60,7)# # Edad# Media# # 55,83##(14,43)# Mediana#54,5#(24Q92)# # Riesgo#cardiovascular# # n########%# Sí#####134#(79,8)# No#####34#(20,2)# # Factor#de#riesgo#cardiovascular## # Sí##%# # NO#%# HTA#####73#(43,5)#95#(56,5)# DM#####17#(10,1)#151#(89,9)# Hábito#tabáquico###42#(25)# # 126#(75)# Enolismo####14#(8,3)# # 154#(91,7)# Obesidad####6#(3,6)# # 162#(96,4)# Dislipemia####15#(8,9)# # 153#(91,1)# Antecedentes#ictus/cardiopatía# # 9#(5,4)# # 159#(94,6)# Antecedente#HSA#previa# # ##################1#(0,6)# # 167#(99,4)# Antecedente#poliquistosis#renal###################1#(0,6)# # 167#(99,4)# Anticoagulación/antiagregación###################10#(6)# # 158#(94)# # Procedencia###n######%# Servicio#de#urgencias## # 93#(55,4)# Hospital#Insular### ##################37#(22)# Hospital#de#Lanzarote# # 33#(19,6)# Otro#centro## # # #5#(3)# # WFNS#pretratamiento# IV#####102#(60,7)# V#####66####(39,3)# Trastorno#pupilar# Sí#####47###(28)# No#####121#(72)# Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 44# # Las# variables# radiológicas:# presencia# de# hematoma# intraparenquimatoso,# vasoespasmo# angiográfico# y# la# presencia# o# no# de# hidrocefalia# # así# como# la# localización#y#tamaño#del#proceso#aneurismático##se#detallan#en#la#tabla#10.# # En# cuanto# a# las# variables# radiológicas,# el# 43,5# %# de# los# pacientes# presentó# hematoma# intraparenquimatoso# al# ingreso,# sólo# un# 21,4# %# presentaban# vasoespasmo# arterial# en# la# angiografía,# en# aquellos# a# los# que# se# realizó.# La# hidrocefalia#sí#fue#casi#constante,#la#mayoría,##el#57,1#%#de#los#pacientes#necesitó# una#DVE.## # Tabla%10.%Variables%radiológicas%al%ingreso.% % Casos##########(%)# Hematoma#intraparenquimatoso# Sí#######73#(43,5)# No#######95#(56,5)# Hemorragia#ventricular# Sí#######55#(45,5)# No#######66#(54,5)# Vasoespasmo#arteriográfico# Sí#######70#(41,7)# No#######98#(58,3)# Hidrocefalia# Sí#####################96#(57,1)# No#####################72#(42,9)# # # La#localización#aneurismática#más#frecuente#fue,#como#cabe#esperar,#aneurismas# de# circulación# anterior.# 148# pacientes#(88%)# # ingresaron# con# aneurismas# de# circulación# anterior# frente# a# 20# (12%)# que# lo# hicieron# con# patología# en# circulación#posterior.#En#cuanto#al#tamaño,#la#mayoría#presentaron#un#tamaño# del#saco#entre#3Q10#mm,#los#resultados#se#describen#en#la#tabla#11.## Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 45# % % Tabla%11.%Localización%del%aneurisma%y%tamaño% # # # Localización# Frecuencia# Porcentaje#válido# Porcentaje# perdidos# Anterior# 148# 88# 87,5# Posterior# 20# 12# 11,9# # # # # # # En# cuanto# al# tipo# de# tratamiento# efectuado,# destacar# que# casi# la# mitad# de# los# pacientes,# un# 48,2# %# de# los# pacientes# recibió# tratamiento# endovascular# con# embolización# del# saco# aneurismático,# frente# al# 25,6# # %# de# los# mismos# que# recibieron# tratamiento# quirúrgico# con# clipaje# del# cuello# aneurismático# y# evacuación#del#hematoma#en#los#casos#que#lo#presentaban.#En#un#19,6#%#de#los# casos#no#se#realizó#ningún#tipo#de#tratamiento.#(tabla#12)# # # # # # # Tamaño#del#saco#(mm)# Frecuencia# Porcentaje#válido# Menor#a#3# 10# 7,3# 3Q10## 79# 57,7# 11Q25# 42# 30,7# >#25# 6# 4,4# perdidos# 31# Q# Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 46# % Tabla%12.%Tipo%de%tratamiento%efectuado% # Casos##########(%)# Cirugía######43#(25,6)# Cirugía#múltiple####4#(2,4)# Cirugía#sin#clipaje/#endovascular## # 2#(1,2)# Endovascular#####81#(48,2)# Endovascular#múltiple###3#(1,8)# Ninguno######33#(19,6)# # El# 34,6# %# (53# pacientes)# de# los# pacientes# de# la# serie# presentaron# un# buen# resultado# clínico# final# frente# al# 65,4# %# (100# pacientes)# cuyo# resultado# clínico# final#fue#malo.#(tabla#13)# # # Tabla%13.%Resultado%clínico%final.% # Casos### # # (%)# Bueno####27#(16,1)# Discapacidad#leve## # 26#(15,5)# Discapacidad#severa### 26(15,5)# Estado#vegetativo## # 4#(2,4)# Éxitus####70#(41,7)# Pérdida#de#seguimiento##15(8,9)# # Dicotomizada# Buen#resultado# # 34,6#(53)# Mal#resultado###65,4#(100)# # # # # Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 47# # 4.2.#Análisis#univariante#del#estudio# # Para#el#análisis#estadístico#definitivo,#se#incluyeron#un#total#de#153#pacientes,#64# ingresaron#en#grado#V#WFNS#y#89#en#grado#WFNS#IV.## # Tras#realizar#el#análisis#de#cada#variable#para#valorar#el#resultado#clínico#final,#se# encontraron#diferencias#estadísticamente#significativas#en#las#variables#clínicas:# trastorno# pupilar,# GCS# pretratamiento# y# WFNS# al# ingreso# y# en# las# variables# radiológicas#hematoma#intraparenquimatoso#y#hemorragia#ventricular.#También# se# encontraron# diferencias# marginalmente# significativas# en# la# edad# de# los# pacientes;#así#como#en#el#tipo#de#tratamiento#efectuado.## # En#cuanto#a#la#edad#de#los#pacientes,#se#encontraron#diferencias#marginalmente# significativas.# La# media# de# edad# de# los# pacientes# que# presentan# un# buen# resultado#clínico#final#es#de#52,72#(desviación#típica#de#14,78)#algo#inferior#a#la# media#de#edad#de#los#pacientes#que#presentan#un#peor#resultado#clínico#final,# siendo# ésta# de# 57,46# (desviación# típica# de# 14,02).# Estas# diferencias# son# marginalmente#significativas#con#un#estadístico#p=#0.052.## # El#65,4#%#de#los#pacientes#de#la#serie#presentaron#un#mal#resultado#clínico#final.# Se#encontraron#diferencias#estadísticamente#significativas#de#tal#forma#que,#los# pacientes#con#un#GCS#medio#inferior#a#6#puntos#(p#<#0,001),#los#que#presentaron# trastorno#pupilar#al#ingreso#(p<#0,001)#y#los#que#presentaban#un#grado#de#V#en#la# escala# de# la# WFNS# pretratamiento# (p<# 0,0001)# asociaron# un# peor# resultado# clínico#final.#Los#pacientes#con#hemorragia#intraventricular#presentaron#un#peor# resultado# clínico# final# (p=0,07),# igualmente# se# encontraron# diferencias# marginalmente# en# significativas# en# los# pacientes# que# presentaban# hematoma# intraparenquimatoso,#(p=#0,06),#de#tal#forma#que#su#presencia#asoció#un#peor# resultado#clínico#final.## Por# último,# en# cuanto# al# tratamiento# efectuado,# los# pacientes# que# no# reciben# ninguno#de#los#dos#tipos#de#tratamiento,#quirúrgico#o#endovascular,#presentan# un#mal#resultado#clínico#final#en#un#porcentaje#mayor#a#los#pacientes#que#sí#lo# Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 48# reciben# (p# <# 0,001);# sin# embargo,# al# analizar# los# dos# tipos# de# tratamiento,# quirúrgico# y# endovascular,# se# encontraron# diferencias,# de# tal# forma# que# los# pacientes#que#reciben#tratamiento#quirúrgico#con#clipaje#presentaron#un#peor# resultado#clínico#frente#a#los#que#reciben#tratamiento#endovascular,#sin#embargo# estas#diferencias#no#fueron#estadísticamente#significativas#(p=#0,210).## # En# el# resto# de# las# variables# que# se# analizaron# no# se# encontraron# diferencias# estadísticamente#significativas#(tabla#14).# # Tabla%14.%%Variable%resultado.% # Variable# # #Buen#resultado##Mal#resultado# # ## P#valor### Edad#media#####52,72# # # 57,46# # # #0,052# GCS#medio#########9## # # ####6# # # <0,001### WFNS# IV##########42## # # ###47####<0,0001# # # V##########11## # ##################53# Trastorno#pupilar# Sí#####5(10,9%)## # 41#(89,1%)## # <0,001## # # No#####48#(44.9%)## # 59(55,1%)# Hematoma# Sí#####18#(26,1%)## # 51#(73,9%)# # #0,06## # No#####35#(41,7#%)## # 49#(58,3%)## # #0,06# Hemorragia#ventricular# Sí####16#(23,9)# # 51#(76,1)# # 0,017# No####37#(43)## # 49#(57)# Tratamiento# Cirugía## # # #15#(34,1%)## # 29#(65,6%)## # <0,001### Endovascular#### # #34#(46,6%)## # 39#(53,4%)# Ninguno# # #################2#(6,1)# # ################31#(93,9)# Otros####################2#(66,7)# # 1##(33,3)# # Resultados* Coralia*Sosa*Pérez* 49# # 4.3.#Análisis#multivariante#del#estudio# # Al#estar#la#variable#resultado#dicotomizada,#se#realizó#una#regresión#logística#con# las#variables#que#resultaron#significativas#o#marginalmente#significativas#en#el# análisis#univariante:#edad,#hematoma,#hemorragia#ventricular,#trastorno#pupilar# y#procedimiento:# # Q La#edad#es#un#factor#predictor#de#mal#pronóstico#final,#de#tal#forma#que#a#mayor# edad,#peor#es#el#resultado#final.#(OR=1,04%).# Q La#presencia#de#hematoma#intraparenquimatoso,#que#en#el#análisis#univariante# su#presencia#era#marginalmente#significativa#de#mal#pronóstico#final,#al#ajustar# por#el#resto#de#variables,#es#un#factor#de#mal#pronóstico#final#con#un#OR=3,49%.## Q La#presencia#de#hemorragia#ventricular#(OR=2,69%)#así#como#la#presencia#de# trastorno#pupilar#al#ingreso#(OR=5,06%)##son#factores#de#mal#pronóstico#final.# Q Los# pacientes# tratados# con# cirugía# (OR=0,13%)# o# bien# con# tratamiento# endovascular#(OR=0,13%)#presentan#un#mejor#resultado#clínico#final.## # Discusión( Coralia(Sosa(Pérez( 50# 5.#DISCUSIÓN# # 5.1.#Población#de#estudio# # Este# proyecto# de# investigación# amplía# y# completa# la# publicación# en# la# revista# española# de# Neurocirugía# del# artículo# “Pacientes# con# HSA# en# mala# situación# neurológica,# estudio# de# factores# pronósticos”,# durante# el# periodo# 1999# E# 2009# con#HSA#de#cualquier#etiología#,##ingresados#en#el#Hospital#de#Gran#Canaria#“Dr.# Negrín”.# En# este# estudio# se# realizó# un# análisis# de# todas# las# hemorragias# espontáneas# que# ingresaron# en# el# hospital# con# el# fin# de# intentar# pronosticar# causas# que# pudieran# influir# en# el# mal# resultado# clínico# final.# Tras# analizar# los# resultados#se# concluyó#que#la#situación#neurológica#al#ingreso,# la#presencia#de# trastorno# pupilar,# hematoma# intraparenquimatoso# y# el# manejo# conservador# eran#variables#de#mal#resultado#clínico#final#(anexo#1).### # En#esta#tesis#doctoral,#a#diferencia#del#artículo#referenciado,#la#investigación#se# centró# en# aquellos# pacientes# con# HSA# de# etiología# aneurismática#ya# que#es# conocido#que#este#subgrupo#presenta#un#peor#pronóstico.## # A# pesar# de# los# avances# diagnósticos,#de# la# disponibilidad# de# nuevos# tipos# de# tratamientos#endovasculares#y# quirúrgicos,# de#la#implantación#del# tratamiento# precoz#y#de#la#existencia#de#unidades#de#cuidados#intensivos#especializadas,#los# resultados#continúan#siendo#pobres.## # La# hemorragia# subaracnoidea# espontánea# aneurismática# es# una# patología# de# extremada# gravedad,# con# una# mortalidad# y# morbilidad# elevadas;# asociado# al# impacto#socioElaboral#y#económico#que#conlleva#debido#su#alta#incidencia#en#la# población#activa##(la#mayoría#no#son#capaces#de#retomar#su#actividad#habitual).## # Un# 34,6# %# de# los# pacientes# de# nuestra# serie# presentaron# un# buen# resultado# clínico#a#los#seis#meses#del#evento#hemorrágico,#habiendo#fallecido#41,7#%#de#los# mismos;# el# 15# %# quedaron# con# secuelas# graves;# cifras#que# son# similares# a# las# series#revisadas,1,35,94,95#y,#en#particular,#a#las#del#grupo#de#Trabajo#de#Patología## Discusión( Coralia(Sosa(Pérez( 51# # Vascular#de#la#Sociedad#Española#de#Neurocirugía1;#en#este#trabajo,#la#mortalidad# global#hospitalaria#se#sitúa#en#el#26%#,#se#observan#diferencias#respecto#a#nuestro# trabajo#donde#la#mortalidad#es#del#41%,##pero,#por#una#lado,#según#se#explica#en#el# trabajo#realizado#por#el#grupo#de#patología#vascular,#existen#grandes#diferencias# (hasta#un#20%)#en#series#hospitalarias,#con#lo#que#sí#se#asemejan#los#datos;#por# otro# lado,# nuestra# serie# es# específica# de# los# pacientes# que# ingresan# en# mala# situación#neurológica;#en#Estados#Unidos#la#mortalidad#se#sitúa#entre#el#32E43#%,# en# Europa# en# el# 44%# y# un# 27# %# en# Japón66,96,.# Estas# elevadas# cifras# de# morbimortalidad# apoyan# que# se# adopten# protocolos# de# tratamiento# urgentes# y# eficaces,#basados#en#un#análisis#sistemático#de#la#literatura,#con#el#fin#de#incluir#al# mayor#número#posible#de#pacientes.## # Llama#la#atención#que#el#20%#(#n#=#33#)#de#estos#pacientes#no#fueron#tratados#ni# endovascular#ni#quirúrgicamente;#tras#revisar#este#hecho,#constatamos#que#este# grupo# de# pacientes,# estaba# formado# por# pacientes# en# estado# de# muerte# inminente,# comorbilidad# severa,# falta# de# autorización# familiar# o# bien# un# mal# estado#funcional#previo#asociado#a#la#mala#situación#neurológica.## # Los#factores#pronósticos#que#parecen#influir#en#el#pronóstico,#fueron:#la#edad,#la# situación# neurológica# al# ingreso,# valorada# mediante# las# escalas# de# la# WFNS# y# GCS,# la# presencia# de# trastorno# pupilar,# # la# presencia# de# hematoma# intraparenquimatoso,# hemorragia# ventricular# y# por# último,# el# tipo# de# tratamiento.# # En#la#bibliografía#revisada#se#describen#el#grado#en#la#escala#de#la#WFNS,#el#GCS# pre# tratamiento# y# la# edad# como# las# principales# variables# relacionadas# con# el# pronóstico#final#1,38,79,80,94,95,97.#En#nuestra#serie,#se#confirma#lo#encontrado#en#la# literatura.# # La# edad# es# un# factor# que# influye# en# el# pronóstico,# así# como# las# variables# WFNS# y# el# GCS# pre# tratamiento,# de# tal# forma# que# los# pacientes# que# presentan#un#grado#V#en#la#escala#de#la#WFNS#y#un#GCS#inferior#a#6#presentan#un# peor# pronóstico,# como# ya# describen# Hiari# y# cols.# en# su# serie98.# En# estas# series# Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 58# ! 8.!BIBLIOGRAFÍA! # 1.#A.#Lagares,#P.A.#Gómez,#J.F.#Alén,#F.#Arikan,#R.#Sarabia,#A.#Horcajadas,#et.al.#Hemorragia# subaracnoidea#aneurismática:#guía#de#tratamiento#del#Grupo#de#Patología#Vascular#de#la# Sociedad#Española#de#Neurocirugía.#Neurocirugía.#2011;#22:#93Q115.# # 2.# Ingall# T,# Whisnant# P.,# Wiebers# D.,# O’Fallon# M..# Has# there# been# a# decline# in# subarachnoid#haemorrhage#mortality?#Stroke.#1989;#20:#718Q724.# # 3.Huang,#J.#van#Gelder,#J.M..#The#probability#of#sudden#death#from#rupture#of#intracranial# aneurysms:#a#metaQanalysis.#Neurosurgery.#2002;#51:#1101Q1105.# # 4#.J.#Roda.#G.#Conesa;#R.#Diez#Lobato;#A.#Garcia#Allut;#P.A.#Gomez#Lopez;#J.M.#Gonzalez# Darder#et.#al.#Hemorragia#subaracnoidea#aneurismática.#Introducción#a#algunos#de#los# aspectos#más#importantes#de#esta#enfermedad.#Neurocirugía#2000;#Vol.11#156Q168.# # 5.#Rooij,#N.K.,#Linn,#F.H.,#van#der#Plas,#J.A.,#et.#al.#Incidence#of#subarchnoid#haemorrhage:# a# systematic# review# with# emphasis# on# region,# age,# gender# and# time# trends.# J# Neurol# Neurosurg#Psychiatry#2007;#78:1365Q1372.# # 6.#Linn,#F.H.,#Rinkel,#G.J.,#Algra,#A.#et.#al.#Incidence#of#subarchnoid#haemorrhage:#role#of# region,# year,# and# rate# of# computed# tomography:# a# metaanalisis.# Stroke# 1996;27:625Q 629.## # 7.#Steiner#T,#Juvela#S,#Unterberg#A,#et.#al.#European#Stroke#Organization#guidelines#for# the# management# of# intracranial# aneurysms# and# subarachnoid# haemorrhage.# Cerebrovasc#Dis#2013,#35#(2):93Q112.# # 8.# Le# Roux# PD,# Winn# HR:# Intracranial# aneurysms# and# subarachnoid# haemorrhage# management#of#the#poor#grade#patient.#Acta#Neurochir#Suppl#1999,#72:7Q26.## # 9.# Pakarinen,# S.:# Incidence,# aetiology,# and# prognosis# of# primary# subarachnoid# haemorraghe.# A# study# based# on# 589# cases# diagnosed# in# a# define# urban# population# during#a#defined#period.#Acta#Neurol#Sand#1967;#43:#SupplQ28.## # Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 59# 10.#Hamada,#J,#Morioka,#M,#Yano,#S,#et.#al.#Incidence#and#early#prognosis#of#aneurysmal# subachnoid# haemorrhage# in# Kumamoto# Prefecture,# Japan.# Neurosurgery# 2004;54:31Q 37.## # 11.#MuñozQSánchez,#M.A.,#CayuelaQDomínguez,#A.,#MurilloQ#Cabezas,#F,#et.#al.#Improving# the#outcomes#in#spontaneous#subarchnoid#haemorrhage:#the#EHSA#project.#Rev#Neurol# 2009;#49:399Q404.## # 12.#Caicoya,#M,#Rodríguez#T.,#Lasheras,#C,#et.#al.#Sroke#incidence#in#Asturias,#1990Q1991.# Rev.#Neurol#1996;#24:806Q811.## # 13.#Yoshimoto#Y,#Wakai#S,#Ochiai#C,#Nagai#M:#Significance#of#pupillary#reactivity#in#poor# grade#aneurysm#patients#as#a#prognostic#factor#and#an#indication#for#active#treatment.# Br#J#Neurosurg#1997,#11#(1):25Q31.## # 14.#Osbom#A.#Angiografía#Cerebral.#2ª#Ed.#Philadelphia,.#Editorial#Marban.#2000.#P.#241Q 76.# # 15.#Dahnert#W.#Radiology#Review#Manual.#5ª#ED.#ED.#Lippincott#Williams#and#Wilkins;# 2013,#p.#259Q61.## # 16.#Gomez,#P.A.,#Lobato,#R.D.,#Rivas,#J.J.,#et.#al.#Subarachnoid#haemorrhage#of#unknown# aetiology.#Acta#Neurchir#1989;#101:35Q41.# # 17.#Rinkel,#G.J.,#Wijdicks,#E.F.,#Hasan,#D.#et.#al.#Outcome#in#patients#with#subarachnoid# haemorraghe# and# negative# angiography# according# to# pattern# of# haemorrhage# on# computed#tomography.#Lancet#1991;#338:#964Q968.# # 18.#Singer#RJ,#Ogilvy#CS,#Rordorf#G.#Treatment#of#subarachnoid#hemorrhage.#Up#to#date.# 9.1.# # 19.# Singer# RJ,# Ogilvy# CS,# Rordorf# G.# Etiology,# clinical# manifestations,# and# diagnosis# of# subarachnoid#hemorrhage.#Up#to#date.#9.1# # 20.#Alberts,#Genetics#of#cerebrovascular#disease.#Stroke#2004;#35:#342Q344.# # Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 60# 21.#Schievink,#W.I,#Limburg,#M,##Oorthuys,#J.W.#et.#al.#Cerebrovascular#disease#in#EhlersQ Danlos#syndrome#type#IV.#Stroke#1990;#21:#626Q632.## # 22.# Butler,# W.E.,# Barker,# F.G.,# Crowell,# R.M.# Patients# with# polycystic# kidney# disease# would# benefit# from# routine# magnetic# resonance# angiographic# screening# for# intracerebral#aneurysms:#a#decision#analysis.#Neuorsurgery#1996;#38:506Q515.## # 23.# Alberts,# M.J.# Quinones,# A.,# Graffagnino,# C.# Friedman,# A# Roses:# Risk# of# intracranial# aneurysms#in#families#with#subarchnoid#hemorrahge.#Can#J#Neurol#Sci#1995;#22:#121Q 125.# # 24.#Bromber,#J.E.,#Rinkel,#G.J.#Algra,#Greebe,#P.,et.#al.#Subarachnoid#haemorrhage#in#first# and# second# degree# relatives# of# patients# with# subarachnoid# haemorrhage.# BMJ# 1995;# 311:288Q289.# # 25.# Brown,# R.D.# Huston,# J.# ,# Hornung,# R.# et.# al.# Screening# for# brain# aneurysm# in# the# Familial# intracranial# Aneurysm# study:# frecuency# and# predictors# of# lesion# detection.# J# Neurosurg#2008;108:#1132Q1138.# # 26.#Wermer,#M.J.,#van#dS,#I.,#Velthius,#B.K.,#et.#al.#Follow#up#screening#after#suabarchnoid# haemorrhage:# frecuency# and# determinants# of# new# aneurysms# and# enlargement# of# existing#aneurysms.#Brain#2005;#128:#2421Q2429.# # 27.#van#dS,#I.,#Velthius,#B.K.,#Wemer,#M.J.#et.#al.#New#detected#aneurysms#on#follow#up# screening#in#patients#with#previously#clipped#intracranial#aneurysms:#comparison#with# DSA#or#CTA#at#the#time#of#SAH.#Stroke#2005;#36:#1753Q1758.## # 28.#Feigin,#V.L.,#Rinkel,#G.J.,#Lawes,#C.M.,#et.#al.#Risk#factors#for#subaracnoid#haemorrhage:# an#update#systematic#review#of#epidemiological#studies.#Stroke#2005;#36:#2773Q2780.# # 29.# Inagawa,# T.:# Seasonal# variation# in# the# incidence# of# aneurysmal# subarachnoid# haemorrhage#in#hospital#and#community#based#studies.#J#Neurosurg#2002;#96:#497Q509.# # 30.# Epidemiology# of# aneurysmal# subarachnoid# haemorrhage# in# Australia# and# New# Zeland:# incidence# and# case# fatality# from# the# australasian# Cooperative# Research# on# Subarachnoid#haemorrhage#Study#(ACROSS).#Stroke#2000;#31:#1843Q1850.# Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 61# # 31.#Taylor,#C.L.,#Yuan,#Z.,#Selman,#W.R.,#et.#al.#Cerebral#arterial#aneurysm#formation#and# rupture# in# 20,767# elderly# patients:# hypertension# and# other# risk# factors.# J.# Neurosurg# 1995;#83:#812Q819.# # 32.# Navas# S.,# Alvis# H.,# Gutiérrez# J.,# et.# al.# Estrógenos,# receptores# estrogénicos# y# aneurismas#cerebrales:#Revisión#de#la#literature.#Neurocirugía.#2013.#Vol.#22.#nº2.## # 33.##Teunissen,#L.L.,#Rinkel,#G.J.,#Algra,#A.#et.#al.#Risk#factors#for#subachnoid#haemorraghe:# a#systematic#review.#Stroke#1996;#27:#544Q549.## # 34.# Shoemaker# WC,# Ayres# S,# Grenvik# A,# Holbrook# PR.# Tratado# de# medicina# crítica# y# terapia#intensiva.#3ª#ed.#1996.# # 35.# Bederson# JB,# Connoly,# E,# Batjier# H,# et.# al.# Guidelines# for# the# management# of# aneurysmal#subarachnoid#hemorraghe:#a#statement#for#healthcare#proffesionals#from#a# special#writing#group#of#the#Stroke#Council,#American#Heart#Association.#Stroke#2009;# 151:911Q915.# # 36.#Bassi,#P;#Bandera,#R;#Loiero,#M,#et.#al.#Warning#sings#in#subarachnoid#haemorrhage:#a# cooperative#study.#Acta#Neruol#Scand#1991;#84:#277Q281.# # 37.#Hunt,#W.E,#Hess,#RM:#Surgical#risk#as#related#to#time#of#intervention#in#the#repair#of# intracranial#aneurysms.#J#Neurolosurg#1968;#28:14Q20.# # 38.#Teasdale,#G.M.,#Drake,#C.G.,#Hunt,#W.,#et#al.#A#universal#subarachnoid#haemorrhage# scale:#report#of#a#committee#of#the#World#Federation#of#Neurosurgical#Societies.#J#Neurol# NeurosurgPsychiatry#1988;#51:#1457.# # 39.# Fisher,# CM,# Kistler# JP,# Davis# J.M,:# Relation# of# cerebral# vasospasm# # to# subarchnoid# haemorrhage# visualized# by# computerized# tomographic# scanning.# Neurosurgery# 1980;# 6:1Q9.## # 40.#Jayaraman#M,#Mayo#Smith,#Tung#GA,#Rogg#J.M.,#Mehta#NR,#Doberstein#CE.#Detection# of#intracraneal# aneurysm:# multidetector# row# CT# angiography# compared# with# DSA.# Radiology.#2004;#230:#510Q8.# Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 62# # 41.#Wong#GK,#Boet#R,#Poon#W.S.,#Yu#S,#Lam#J.M.#A#review#of#isolated#third#nerve#palsy# without# subarachnoid# hemorrhage# using# computed# tomographic# angiography# as# the# first#line#of#investigation.#Clin#Neurol#Neurosurg.#2004;#107:#27Q31.# # 42.#Katja#E.#Wartenberg#and#Stephan#A.#Mayer.#Curr#Opin.#Medical#complications#after# subarachnoid#hemorraghe:#new#strategies#for#prevention#and#management.#Crit#Care.# 2006;#12:78Q84.# # 43.#F.#Guerrero#López.#C.M.#de#la#Linde#Valverde;#F.I.#Pino#Sánchez.#Manejo#General#en# Cuidados# Intensivos# del# paciente# con# hemorragia# subaracnoidea# espontánea.# Med# Intensiva.2008;#32:#342Q53.# # 44.Ryttlefors# M.,# Howells,# E.# RonneQEngstrom,# Nilsson# P.,# Enbland# P..# Neurointensive# care#is#justified#in#elderly#patients#with#severe#subarachnoid#hemorrhageQan#outcome# and#secondary#insults#study.#Acta#Neurochir.#2010;152:#241Q249.# # 45.#Juvela,#S.:#Rebleeding#from#ruptured#intracranial#aneurysms.#Surg#Neurol#1989;#32:# 323Q326.# # 46.#Nishioka,#H.,#Torner,#J.C.,#Graf,#C.J.,#et.#al.#Cooperative#study#of#intracranial#aneurysms# and#subarachnoid#haemorraghe:#a#long#term#prognostic#study.#II.#Ruptured#intracranial# aneurysms#managed#conservatively.#Arch#Neurol#1984;#41:#1142Q1146.## # 47.# Bracard,# S.,# AbdelQKerim,# A.,# Thuillier,# L.,# Klein,# O.,# Anxionnat,# R.,# Finitsis,# S.,# Lebedinsky,#A.,#de#Freitas,#C.M.,#Pinheiro,#N.,#de#Andrade,#G.C.,#Picard,#L.:#Endovascular# coil# occlusion# of# 152# middle# cerebral# artery# aneurysms:# initial# and# midterm# angiographic#and#clinical#results.#J#Neurosurg#2010;#112:#703Q708.# 48.# Heiskanen,# O.,# Poranen,# A.,# Kuurne,# T.,# Valtonen,# S.,# Kaste,# M.:# Acute# surgery# for# intracerebral# haematomas# caused# by# rupture# of# an# intracranial# arterial# aneurysm.# A# prospective#randomized#study.#Acta#Neurochir#(Wien)#1988;#90:#81Q83.# 49.# Ohman,# J.,# Heiskanen,# O.:# Timing# of# operation# for# ruptured# supratentorial# aneurysms:#a#prospective#randomized#study.#J#Neurosurg#1989;#70:#55Q60.# 50.#Seifert#V,#Trost#HA,#and#Stolke#D#Management#morQ#bidity#and#mortality#in#grade#IV# Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 63# and# V# patients#with# aneurysQ# mal#subarachnoid#haemorrhage.#Acta#Neurochir#(Wien)# 1990;#103:#5Q10.# 51.# Rordorf,# G.,# Ogilvy,# C.S.,# Gress,# D.R.,# Crowell,# R.M.,# Choi,# I.S.:# Patients# in# poor# neurological# condition# after# subarachnoid# hemorrhage:# early# management# and# longQ term#outcome.#Acta#Neurochir#(Wien)#1997;#139:#1143Q1151.# 52.# Miyaoka,# M.,# Sato,# K.,# Ishii,# S.:# A# clinical# study# of#the# relationship# of# timing# to# outcome#of#surgery#for#ruptured#cerebral#aneurysms.#A#retrospective#analysis#of#1622# cases.#J#Neurosurg#1993;#79:#373Q378.# 53.# Komotar,# R.J.,# Schmidt,# J.M.,# Starke,# R.M.,# Claassen,# J.,# Wartenberg,# K.E.,# Lee,# K.,# Badjatia,#N.,#Connolly,#E.S.,#Jr.,#Mayer,#S.A.:#Resuscitation#and#critical#care#of#poorQgrade# subarachnoid#hemorrhage.#Neurosurgery#2009;#64:#397Q410.# 54.#Hutchinson,#P.J.,#Power,#D.M.,#Tripathi,#P.,#Kirkpatrick,#P.J.:#Outcome#from#poor#grade# aneurysmal#subarachnoid#haemorrhageQQwhich#poor#grade#subarachnoid#haemorrhage# patients#benefit#from#aneurysm#clipping?#Br#J#Neurosurg#2000;#14:#105Q109.# 55.#Disney,#L.,#Weir,#B.,#Grace,#M.:#Factors#influencing#the#outcome#of#aneurysm#rupture# in#poor#grade#patients:#a#prosQ#pective#series.#Neurosurgery#1988;#23:#1Q9.# 56.##Bailes,#J.E.,#Spetzler,#R.F.,#Hadley,#M.N.,#Baldwin,#H.Z.:#Management#morbidity#and# mortality#of#poorQgrade#aneurysm#patients.#J#Neurosurg#1990;#72:#559Q566.# 57.#Kronvall,#E.,#Undren,#P.,#Romner,#B.,#et.#al.#Nimodipine#in#aneurysmal#subarchnoid# haemorraghe:# a# randomized# study# of# intravenous# or# peroral# administration.# J# Neurosurg#2009;#110:#58Q63.## 58.# Kassell,# N.F.,# Sasaki,# T.,# Colohan,# A.R.,# Nazar,# G.:# Cerebral# vasospasm# following# aneurysmal#subarachnoid#hemorrhage.#Stroke#1985;#16:#562Q572.# 59.# Niesen# W.D.,# Rosenkranz,# M.,# Schummer,# W.,# et.# al.# Cerebral# venous# flow# velocity# predicts#poor#outcome#in#subarachnoid#haemorraghe.#Stroke#2004;#35:#1873Q1878.# 60.#Morales#Ortiz#A.#Monitorización#de#vasoespasmo#tras#hemorragia#subaracnoidea.#En:# Irimia# P.,# Segura# T.,# Serena# J.,# Moltó# J.M.,# editors.# Neurosonología.# Aplicaciones# diagnósticas# para# la# práctica# clínica.# 1.a#ed.# Madrid:# Editorial# Médica# Panamericana;# 2011.#259Q69.# # Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 64# 61.# Romner,# B.,# Reinstrup,# P.:# Triple# H# therapy# after# aneurysmal# subarachnoid# haemorraghe.#A#Review.#Acta#Neurochir#Suppl#2001;#77:#237Q241.## 62.# Origitano,# T.C.,# Wascher,# T.M.,# Reichman,# O.H.# et.# al.# Sustained# increased# cerebral# blood# flow# with# prophylactic# hypertensive# hypervolemic# hemodilution# with# prophylactic# hypertensive# hypervolemic# hemodilution# (“tripleQH”# therapy)# after# subarachnoid#haemorraghe.#Neurosurgery#1990;#27:#729Q739.## 63.#Awad,#I.A.,#Carter,#L.P.,#Spetzler,#R.F.,#Medina,#M.,#Williams,#F.C.,#Jr.:#Clinical#vasospasm# after# subarachnoid# hemorrhage:# response# to# hypervolemic# hemodilution# and# arterial# hypertension.#Stroke#1987;#18:#365Q372.# 64.# Origitano,# T.C.,# Wascher,# T.M.,# Reichman,# O.H.,# Anderson,# D.E.:# Sustained# increased# cerebral#blood#flow#with#prophylactic#hypertensive#hypervolemic#hemodilution#(“tripleQ H”#therapy)#after#subarachnoid#hemorrhage.#NeuroQ#surgery#1990;#27:#729Q739.# 65.# Romner,# B.,# Reinstrup,# P.:# Triple# H# therapy# after# aneurysmal# subarachnoid# hemorrhage.#A#review.#Acta#NeuroQchir#Suppl#2001;#77:#237Q241.# 66.#E.#Sander#Connolly,#Jr,#MD,#FAHA,#Chair;#Alejandro#A.#Rabinstein.#et.#al.#Guidelines#for# the#Management#of#Aneurysmal#Subarachnoid#Hemorrhage.#A#Guideline#for#Healthcare# Professionals# From# the# American# Heart# Association/American# Stroke# Association.# Stroke.#Junio#2012.## 67.# Hunt,# M.A.# Bhardwaj,# A.:# Caveats# for# tripleQH# therapy# in# the# management# of# vasospasm#after#aneurysmal#subarachQ#noid#hemorrhage.#Crit#Care#Med#2007;#35:#1985Q 1986.# 68.#Mathis,#J.M.,#DeNardo,#A.,#Jensen,#M.E.,#Scott,#J.,#Dion,#J.E.:#Transient#neurologic#events# associated# with# intraarterial# papaverine# infusion# for# subarachnoid# hemorrQ# hageQ induced#vasospasm.#AJNR#Am#J#Neuroradiol#1994;#15:#1671Q1674.# 69.# Clouston,# J.E.,# Numaguchi,# Y.,# Zoarski,# G.H.,# Aldrich,# E.F.,# Simard,# J.M.,# Zitnay,# K.M.:# Intraarterial# papaverine# infuQ# sion# for# cerebral# vasospasm# after# subarachnoid# hemorrhage.#AJNR#Am#J#Neuroradiol#1995;#16:#27Q38.# 70.#Eddleman,#C.S.,#Hurley,#M.C.,#Naidech,#A.M.,#Batjer,#H.H.,#Bendok,#B.R.:#Endovascular# options#in#the#treatment#of#delayed#ischemic#neurological#deficits#due#to#cerebral#vasosQ# pasm.#Neurosurg#Focus#2009;#26:#E6.# Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 65# 71.#Komotar,#R.J.,#Zacharia,#B.E.,#Otten,#M.L.,#Mocco,#J.,#Lavine,#S.D.:#Controversies#in#the# endovascular# management# of# cerebral# vasospasm# after# intracranial# aneurysm# rupture# and#future#directions#for#therapeutic#approaches.#Neurosurgery#2008;#62:#897Q905.# 72.#Zubkov,#Y.N.,#Nikiforov,#B.M.,#Shustin,#V.A.:#Balloon#catheter#technique#for#dilatation# of#constricted#cereQ#bral#arteries#after#aneurysmal#SAH.#Acta#Neurochir#(Wien)#1984;#70:# 65Q79.# 73.# Morgan,# M.K.,# Jonker,# B.,# Finfer,# S.,# Harrington,# T.,# Dorsch,# N.W.:# Aggressive# management# of# aneurysmal# subarachnoid# haemorrhage# based# on# a# papaverine# angioplasty#protocol.#J#Clin#Neurosci#2000;#7:#305Q308.# 74.# Eskridge,# J.M.,# McAuliffe,# W.,# Song,# J.K.,# Deliganis,# A.V.,# Newell,# D.W.,# Lewis,# D.H.,# Mayberg,#M.R.,#Winn,#H.R.:#Balloon#angioplasty#for#the#treatment#of#vasospasm:#results#of# first#50#cases.#Neurosurgery#1998;#42:#510Q516.# 75.# Brisman,# J.L.,# Eskridge,# J.M.,# Newell,# D.W.:# NeuroQ# interventional# treatment# of# vasospasm.#Neurol#Res#2006;#28:#769Q776.# 76.#Andaluz,#N.,#Tomsick,#T.A.,#Tew,#J.M.,#Jr.,#van#Loveren,#H.R.,#Yeh,#H.S.,#Zuccarello,#M.:# Indications# for# endovascular# therapy# for# refractory# vasospasm# after# aneurysQ# mal# subarachnoid#hemorrhage:#experience#at#the#University#of#Cincinnati.#Surg#Neurol#2002;# 58:#131Q138.# 77.#Fountas,#K.N.,#Kapasalaki,#E.Z.,#Machinis,T.#,#et.al.#Review#of#the#literature#regarding# the# relationship# of#rebleeding# and# external# ventricular# drainage# in# patients# with# subarachnoid#haemorraghe#of#aneurysmal#origin.#Neurosurg#Rev#2006;#29:#14Q18# 78#.Toledo,#P.,#Rios,#P.M.,#Ledezma,#A.,#Sanchís,#A.,#Alén,#J.F.,#Lagares,#A.#Predicting#the# outcome# of# patients# with# subarachnoid# haemorrhage# using# machine# learning# techniques.#IEEE#Trans#Inf#Technol#Biomed#2009;#13:#794Q801.# 79#.Lagares,#A.,#Gomez,#P.A.,#Alen,#J.F.,#Lobato,#R.D.,#Rivas,#J.J.,#Alday,#et.#al.#A#comparison# of#different# grading# scales# for# predicting# outcome# after# subarachnoid# haemorrhage.# Acta#Neurochir#(Wien)#2005;#147:#5Q16.# # 80.Lagares,#A.,#Gomez,#P.A.,#Lobato,#R.D.,#Alen,#J.F.,#Alday,#R.,#Campollo,#J..#Prognostic# factors# on# hospital# admission# after# spontaneous# subarachnoid# haemorrhage.# Acta# Neurochir#(Wien)#2001;#143:#665Q672.# Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 66# # 81.# Zhang# Q.# ,# Ma# L.,# Liu# et.# al.# Timing# of# operation# for# poor# grade# aneurysmal# subarachnoid#haemorrhage:#study#protocol#for#a#randomized#controlled#trial.#Neurology# 2013,#13:108.# # 82.# Berman,# M.F.,# Solomon,# R.A.,# Mayer,# S.A.,#Johnston,# S.C.,# Yung,# P.P.:# Impact# of# hospitalQrelated# factors# on# outcome# after# treatment# of# cerebral# aneurysms.# Stroke# 2003;#34:#2200Q#2207.# 83.# Johnston,# S.C.,# Selvin,# S.,# Gress,# D.R.:# The# burden,# trends,# and# demographics# of# mortality#from#subarachnoid#hemorrhage.#Neurology#1998;#50:#1413Q1418.# 84.# Folgelholm# R:# Subarachnoid# hemorrhage# in# middeQFinland:# incidence,# early# prognosis# and# diagnosis# and# indications# for# neurosurgical# treatment.# Stroke.# 1981;# 12:296Q301.# # 85.# Teasdale,# G.,# Jennett,# B.:# Assessment# of# coma# and# impaired# consciousness.# A# practical#scale.#Lancet#1974;#2:#81#84.# # 86.#Bouthillier#A,#Van#Loveren#HR,#Keller#JT.#Segmentes#of#the#internal#carotid#artery:#a# new#classification.#Neurosurgery.#1996;#38(3):425Q32.# # 87.# Harnsberger# HR,# Osborn# A,# Macdonald# A,# Ross# J,# Moore# K,# Salzman# K# et.# al.# Diagnostic#and#surgical#imaging#Anatomy.#2006.#Amirsys.## # 88.# Greenberg,# Mark:# Handobook# of# Neurosurgery.# Seventh# edition.# Nueva# York.# Thieme.2010.# # 89.##Ropper#Allan,#Samuels#Martin:#Adams#y#Victor.#Principios#de#neurología#.#Novena# edición.#México.#Mc#Graw#Hill.#México.#2011.# # 90.# Zhi# Chen,# Hua# Feng,# Weihua# Tang# et.# al.# Endovascular# treatment# of# very# small# intracranial#aneurysms.#Surgical#Neurology.#2008.#70:30Q35.# # 91.# Molyneux# A,# Kerr# R.,# Stratton# I,# et.# al.# International# subarchnoid# aneurysm# trial# (ISAT)# of# neurosurgical# clipping# versus# endovascular# coiling# in# 2143# patients# with# ruptured#intracranial#aneurysms:#a#randomised#trial.#Lancet#2002.#360:1267Q74.# Bibliografía+ Coralia+Sosa+Pérez+ 67# # 92.# Jennett,# B.,# Bond,# M.:# Assessment# of# outcome# after# severe# brain# damage.# Lancet.# 1975;#1:480Q484.# # 93.#Grau#M,#Elosua#R,#Cabrera#de#León#A.#Factores#de#riesgo#cardiovascular#en#España#en# la#primera#década#del#siglo#XXI:#análisis#agrupado#con#datos#individuales#de#11#estudios# de#base#poblacional,#estudio#DARIOS.#Rev#Esp#Cardiol#(Engl#Ed).#2011;64:295–304.# 94.#Zentner#J,#Hoffmann#C.,#Schramm.#Results#of#early#surgery#in#poor#grade#aneurysm# patients.#Neurosurgery.#1996;#40:#183Q8.# # 95.#Robert#M.#Starke,#Ricardo#J.#Komotar#,#Marc#L.#Otten,#J.#Michael#Schmidt,#Luis#D.# Fernandez,# Fred# Rincon,# Errol# Gordon,# et.# al.# Predicting# longQterm# outcome# in# poor# grade#aneurysmal# subarachnoid# haemorrhage# patients# utilising# the# Glasgow# Coma# Scale.#Journal#of#Clinical#Neuroscience.#2009.#16:#26–31.# # 96.# Nieuwkamp# DJ,# Setz# LE,# Algra# A,# Linn# FH,# de# Rooij# NK,# Rinkel# GJ.# Changes# in# case# fatality#of#aneurysmal#subarachnoid#haemorrhage#over#time,#according#to#age,#sex,#and# region:#a#metaQanalysis.#Lancet+Neurol.#2009;8:635–#642.# 97.#C.#Castaño,#Luis#Marruecos#Sant.#Tratamiento#endovascular#precoz#en#la#hemorragia# subaracnoidea#grado#V.#Medicina#Intensiva.#2003;#Vol.#3#nº#6.# ! 98.#Hiari#S.,#Ono#J.,#Yamaura#A..#Clinical#grading#and#outcome#after#early#surgery#in# areurysmal#subaracnoid#hemorrhage.#Neurosurgery.#1996;#39:#441Q447.# # 99.#Claasen#J,#Bernardini#GL,#Kreiter#K,#Bates#J,#Du#YE,#Copeland.#Effect#of#cisterna#and# ventricular#blood#on#risk#of#delayed#cerebral#ischemia#alter#subaracnoid#hemorrhage.# Stroke.#2001;#32:#2010Q20.# # 100.# Chiang# VL,# Claus# EB,# Awar# IA.# Toward# more# rational# prediction# of# outcome# in# patients#with#highQgrade#subarachnoid#hemorrhage.#Neurosurgery.#2000;#46.#28Q35.# # 101.# Winn,# H.R.,# Richardson,# A.E.,# Jane,# J.A.:# The# longQterm# prognosis# in# untreated# cerebral#aneurysms:#I.#The#incidence#of#late#hemorrhage#in#cerebral#aneurysm:#a#10Qyear# evaluation#of#364#patients.#Ann#Neurol#1977;#1:#358Q370.#