Canalización de vías centrales guiadas por ecografía en pediatría: diseño y aplicación de un modelo de entrenamiento

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE DOCTORADO DE LA ULPGC DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS TESIS DOCTORAL CANALIZACIÓN DE VÍAS CENTRALES GUIADAS POR ECOGRAFÍA EN PEDIATRÍA. DISEÑO Y APLICACIÓN DE UN MODELO DE ENTRENAMIENTO Olivia Pérez Quevedo Las Palmas de Gran Canaria 2 de Noviembre de 2016 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Clínicas D. JOSÉ MANUEL LÓPEZ ÁLVAREZ, DOCTOR EN MEDICINA Y D. JUAN FRANCISCO LORO FERRER, PROFESOR TITULAR DEL DEPARTAMENTO CIENCIAS CLÍNICAS CERTIFICAN: Que el trabajo de investigación titulado “Canalización de vías centrales guiadas por ecografía en Pediatría. Diseño y aplicación de un modelo de entrenamiento”, ha sido realizado por Dña. Olivia Pérez Quevedo, en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, bajo su dirección y asesoramiento técnico y científico, y que una vez revisada la presente Memoria, la encuentran apta para su defensa ante tribunal. Y para que así conste y surta los efectos oportunos, extienden el presente certificado en Las Palmas de Gran Canaria a 2 de Noviembre de 2016 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA ESCUELA DE DOCTORADO DE LA ULPGC Departamento de Ciencias Clínicas PROGRAMA DE DOCTORADO INVESTIGACIÓN APLICADA A LAS CIENCIAS SANITARIAS Título CANALIZACIÓN DE VÍAS CENTRALES GUIADAS POR ECOGRAFÍA EN PEDIATRÍA. DISEÑO Y APLICACIÓN DE UN MODELO DE ENTRENAMIENTO Memoria que para optar al grado de Doctor por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria presenta el licenciado Olivia Pérez Quevedo Dirigida por el Dr. José Manuel López Álvarez y el Dr. Juan Francisco Loro Ferrer El Director El Director El Doctorando Las Palmas de Gran Canaria, a 2 de Noviembre de 2016 “Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre” Bérard y Gubler A mis Padres AGRADECIMIENTOS Me gustaría agradecer, sinceramente y como lo más importante para mí durante el desarrollo de este trabajo, a mi director de tesis el Dr. D. José Manuel López Álvarez, por su esfuerzo y dedicación desde el primer instante hasta el último, siempre disponible sin queja alguna, animando y estimulando desde el lado positivo todos y cada uno de los días empeñados en esta tesis doctoral. Sus conocimientos, sus orientaciones, su manera de trabajar, su paciencia, su humor y su motivación han sido fundamentales para mí. José Manuel, amigo, has sido capaz de ganarte mi lealtad y admiración hacia ti y me siento en deuda contigo por todo lo recibido desde que te conocí. ¡GRACIAS! Al Profesor Dr. D. Juan Francisco Loro Ferrer por la dirección de esta tesis doctoral, ha sido un privilegio poder contar con su guía y ayuda en la realización de este trabajo. Sus ánimos en cada encuentro me han servido de ayuda para no declinar el esfuerzo. A la Profesora Dña. Teresa Ramírez Lorenzo, porque al cruzarse en nuestro camino se implicó de forma desinteresada abriéndonos las puertas ante los obstáculos para poder seguir trabajando. Al Profesor Dr. D. José María Limiñana Cañal, por sus extraordinarios conocimientos y participación en la ejecución del análisis estadístico de este trabajo incluso después de la bien llegada y merecida jubilación. A todo el personal que forma parte de la Unidad de Medicina Intensiva Pediátrica del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias, por sus constantes muestras de apoyo y ánimo y por las facilidades prestadas en el día a día para que pudiera realizar este trabajo. A los alumnos del “Taller de punción vascular ecoguiada en Pediatría”, por su participación y colaboración en esta tesis doctoral. La ilusión de cada uno de ellos hizo más fácil el camino. A D. Víctor Gutiérrez Duque por su desinteresada asistencia técnica en cada uno de los talleres realizados. Sin su ayuda la realización de estos cursos no hubiera sido posible. A mi Familia, por comprender, respetar y suplir las ausencias debidas a mi trabajo y a la dedicación de esta tesis. A mis Padres, por dejarme recorrer todos los caminos que he querido emprender desde la libertad, respeto y cariño verdadero, animando y apoyando todas y cada una de mis decisiones. Es mucho lo que debo y nunca lo podré pagar. Me siento orgullosa de ellos. A los todos los niños que han ingresado e ingresarán en las Unidades de Medicina Intensiva Pediátricas. Ojalá que nuestra dedicación hacia ellos sirva para devolverles la suerte de poder vivir. Y para finalizar querría dejar un agradecimiento especial con todo mi cariño al Dr. D. Rafael González Jorge, “el Jefe”, por confiar en mí y enseñarme a que “no hay mejor momento para ser feliz que ahora mismo”. Índice i ÍNDICE Pg 1.-Introducción 3 1.1.- Canalización vascular 5 1.2.- Ecografía clínica 16 1.3.- Canalización vascular ecoguiada 22 1.4.- Formación y curva de aprendizaje en la técnica de punción vascular ecoguiada 29 1.5.- Tipos de modelo de entrenamiento para la canalización vascular ecoguiada 32 1.5.1.- Características de un modelo de entrenamiento ideal 33 1.5.2.- Ventajas y desventajas de los modelos de entrenamiento para la canalización vascular ecoguiada 34 2.- Objetivos 44 2.1.- Objetivo principal 45 2.2.- Objetivos secundarios 45 3.- Material y Métodos 46 3.1.- Tipo de estudio 47 3.2.- Diseño del estudio 47 3.2.1.-Localización y medida de vasos centrales en el paciente pediátrico 47 3.2.2.-Modelo experimental de entrenamiento en canalización vascular ecoguiada 48 Índice ii 3.3.- Procedimiento 49 3.3.1.- Punción en modelo de entrenamiento por operadores sin experiencia en canalización vascular ecoguiada 49 3.3.2.- Punción en modelo de entrenamiento por operadores con distinto grado de experiencia en canalización vascular ecoguiada 49 3.3.3.- Fidelidad del modelo de entrenamiento en canalización vascular ecoguiada 51 3.3.4.- Valoración de la curva de aprendizaje de la técnica de canalización vascular ecoguiada en el modelo de entrenamiento diseñado 51 3 4.- Definiciones 53 3.5.- Mediciones y fórmulas 58 3.6.- Análisis Estadístico 58 3.7.- Consideraciones éticas 59 3.7.1.- Conflicto de intereses 60 4.- Resultados 61 4.1.-Localización ecográfica de los vasos centrales pediátricos 62 4.1.1.- Medición de profundidad y diámetro de los vasos centrales pediátricos 62 4.1.2.- Estimación de la profundidad y diámetro vascular en el paciente pediátrico 67 Índice de figuras ix Figura 20: Profundidad (a) y Diámetro (b) de los vasos centrales pediátricos (expresados en cm) según rangos de SC (expresados en m2) 66 Figura 21: Correlación de la profundidad de la arteria femoral (PAF) en los pacientes pediátricos estudiados, en relación al peso de los mismos 68 Figura 22: Correlación de la profundidad de la vena femoral (PVF) en los pacientes pediátricos estudiados, en relación al peso de los mismos 69 Figura 23: Correlación de la profundidad de la vena yugular interna (PVYI) en los pacientes pediátricos estudiados, en relación al peso de los mismos 69 Figura 24: Correlación del diámetro de la arteria femoral (DAF) y la altura en los pacientes pediátricos estudiados 73 Figura 25: Correlación del diámetro de la vena femoral (DVF) y la altura en los pacientes pediátricos estudiados 74 Figura 26: Correlación del diámetro de la vena yugular interna (DVYI) y la altura en los pacientes pediátricos estudiados 75 Figura 27: Distribución porcentual de los vasos estudiados según los tres rangos de profundidad considerados 76 Figura 28: Distribución porcentual de los vasos estudiados según los tres rangos de diámetro considerados 76 Índice de figuras x Figura 29: Distribución global de los tres vasos estudiados según los rangos de profundidad y diámetro vascular considerados 77 Figura 30: Visión ecográfica en el modelo de GelatinaMucílago de dos estructuras vasculares en el eje transverso 79 Figura 31: Visión ecográfica de la aguja de punción en el eje longitudinal en plano (EL-EP) en el modelo de GelatinaMucílago 80 Figura 32: Medidas del componente muscular del modelo de entrenamiento 81 Figura 33: Llenado de la estructura vascular con colorante hidrosoluble, mediante jeringa (izda) o mediante dosificador (drcha) 82 Figura 34: Estructura vascular inicial de 27 cm (izda) dividida en dos porciones de aproximadamente 12 cm de longitud cada una (drcha) 83 Figura 35: Componentes del modelo de entrenamiento para la CVE 83 Figura 36: Izda: Trocar de punción atravesando longitudinalmente la porción muscular del modelo; Drcha: Sutura del drenaje al extremo de la estructrura vascular distal al nudo realizado (detalle ángulo superior) 84 Índice de figuras xi Figura 37: Ubicación en el interior de la estructura muscular de la estructura vascular, tras traccionar del drenaje suturado a ella 85 Figura 38: Diámetros vasculares (D1-D3) según el grado de estiramiento de la estructura elástica con los clamps (flechas) y su representación ecográfica 86 Figura 39: Profundidades vasculares (P1-P3) según el nivel de profundidad a la que se introduce la estructura vascular desde la superficie de la estructura muscular 87 Figura 40: Drcha: Visión “in vivo” de la región femoral de un lactante de 5 meses; Izda: Visión de la estructura muscular en el modelo diseñado 88 Figura 41: Imagen en el modelo diseñado, respecto a la imagen real “in vivo” 89 Figura 42: Estructuras vasculares unidas mediante un nudo, permitiendo así, la utilización del modelo para múltiples punciones 89 Figura 43: Distancia de separación de los soportes de fijación y clamps de la estructura vascular para conseguir los rangos de diámetro vascular analizados 90 Figura 44: Correlación del diámetro de la estructura vascular y el estiramiento de la misma 93 Figura 45: Visión de la estructura muscular y vascular en los Ejes ecográficos estudiados, en el modelo diseñado 94 Índice de figuras xii Figura 46: Visualización de la aguja de punción en los tres ejes estudiados en el modelo de entrenamiento en CVE 95 Figura 47: Visión de la aguja durante realización de la CVE 97 Figura 48: Distribución porcentual de la tasa de éxito en la CVE en los tres rangos de diámetro estudiados 99 Figura 49: Valoración porcentual del modelo de entrenamiento en CVE por parte de los alumnos participantes en los talleres de formación 101 Figura 50: Talleres de formación realizados en operadores sin experiencia en CVE 101 Figura 51: Distribución de frecuencias de la visualización de la aguja durante la CVE 103 Figura 52: Distribución porcentual de la visualización de la aguja en relación al eje ecográfico y abordaje utilizado 105 Figura 53: Tasa de éxito asociada a los distintos rangos de profundidad (P) y diámetro (D) 108 Figura 54: Tasa de éxito en la CVE en los distintos ejes ecográficos utilizados para la punción vascular ecoguiada 109 Figura 55: Distribución porcentual de las variables analizadas en los 3 grupos de estudio en base a la experiencia (GI, GII, GIII) en la técnica de CVE 114 Índice de figuras xiii Figura 56: Comparativa del tiempo empleado y número de intentos realizados durante el procedimiento entre el grupo de operadores sin experiencia (GI) y con experiencia (GII-III) en relación a la profundidad vascular 115 Figura 57: Comparativa del tiempo empleado y número de intentos realizados durante el procedimiento entre el grupo de operadores sin experiencia (GI) y con experiencia (GII-III) en relación al diámetro vascular 116 Figura 58: Distribución mayoritaria de los fracasos en la técnica de CVE en los operadores con experiencia, en base a rango de profundidad (P), rango de diámetro (D) y eje de canalización 119 Figura 59: Distribución porcentual de los fracasos en la técnica de CVE por rangos de Profundidad (P), rangos de Diámetro (D) y eje de canalización en los operadores con experiencia (GII y GIII) 120 Figura 60: Distribución más frecuente de los fracasos en la técnica de CVE, según operador en base a rango de profundidad (P), rango de diámetro (D) y eje de canalización 121 Índice de tablas xiv ÍNDICE DE TABLAS Pg Tabla 1: DIVA Score 13 Tabla 2: Ventajas e inconvenientes de los tres principales ejes ecográficos con sus abordajes para la canalización vascular ecoguiada 24 Tabla 3: Modelos de entrenamiento de punción vascular ecoguiada: “pros y contras” 39 Tabla 4: Características de la población pediátrica estudiada 62 Tabla 5: Medidas de profundidad (P) de los vasos centrales pediátricos (expresadas en centímetros) 63 Tabla 6: Medidas de diámetro (D) de los vasos centrales pediátricos (expresadas en centímetros) 63 Tabla 7: Correlación de las variables demográficas y antropométricas con la profundidad vascular en la población pediátrica estudiada 67 Tabla 8: Modelo predictor de la profundidad de la arteria femoral (PAF) en la población pediátrica estudiada 70 Tabla 9: Modelo predictor de la profundidad de la vena femoral (PVF) en la población pediátrica estudiada 70 Tabla 10: Modelo predictor de la profundidad de la vena yugular interna (PVYI) en la población pediátrica estudiada 71 Índice de tablas xv Tabla 11: Correlación de las variables demográficas y antropométricas con el diámetro vascular en la población pediátrica estudiada 72 Tabla 12: Modelo predictor del diámetro vascular de la arteria femoral (DAF) en la población pediátrica estudiada 72 Tabla 13: Modelo predictor del diámetro vascular de la vena femoral (DVF) en la población pediátrica estudiada 73 Tabla 14: Modelo predictor del diámetro vascular de la vena yugular interna (VYI) en la población pediátrica estudiada 74 Tabla 15: Localización y medición ecográfica expresada en cm, de otros vasos venosos de relevancia en el paciente pediátrico (P: Profundidad; D: Diámetro) 77 Tabla 16: Localización y medición ecográfica expresada en cm, de otros vasos arteriales de relevancia en el paciente pediátrico (P: Profundidad; D: Diámetro) 78 Tabla 17: Medida de la estructura tubular y grado de estiramiento necesario para conseguir los tres rangos de diámetro utilizados en el modelo (celdas sombreadas) 91 Tabla 18: Modelo predictor del diámetro de la estructura vascular en relación al estiramiento de la misma 92 Tabla 19: Modelo predictor del diámetro de la estructura vascular en relación a la longitud de la misma 92 Índice de tablas xvi Tabla 20: Descriptiva de las principales variables del modelo de CVE en operadores sin experiencia en la técnica 96 Tabla 21: Variables asociadas al éxito en la CVE 99 Tabla 22: Distribución porcentual del número de intentos realizados para la CVE exitosa en el modelo de entrenamiento 100 Tabla 23: Descriptiva de las principales variables del modelo de CVE en operadores con experiencia en la técnica 102 Tabla 24: Distribución porcentual de la VAC en relación a los rangos de profundidad (P) y diámetro (D) y ejes ecográficosabordaje analizados 104 Tabla 25: Comparación de la visión completa de la aguja con distintas variables analizadas 105 Tabla 26: Distribución porcentual de la tasa de CRG asociada a los distintos rangos de profundidad (P), diámetro (D) y ejes ecográficos-abordaje analizados 106 Tabla 27: Asociaciones significativas de la necesidad de reubicar guía (CRG) en relación a variables analizadas 107 Tabla 28: Tiempo empleado y número de intentos necesarios para la CVE en base a los rangos de profundidad (P) y diámetro (D) y ejes ecográficos-abordaje 107 Tabla 29: Comparación de las distintas variables analizadas en relación al éxito en la CVE 110 Índice de tablas xvii Tabla 30: Número de intentos realizados por los operadores con experiencia (GII y GIII) en la técnica ecoguiada, para la CVE exitosa 111 Tabla 31: Comparativa de la principales variables estudiadas entre el grupo de operadores sin experiencia (GI) y con experiencia (GII-III) en la técnica de CVE 113 Tabla 32: Comparativa del número de intentos y tiempo empleado en la CVE exitosa entre el grupo de operadores sin (GI) y con (GII-III) experiencia en la técnica 113 Tabla 33: Comparativa de la principales variables estudiadas en relación a las dos series de simulaciones realizadas en el tiempo por operadores con experiencia en CVE (GII y GIII) 118 Resumen 1 RESUMEN La canalización de una vía venosa central es un procedimiento inherente a la práctica médica de los pacientes críticos. Tradicionalmente se utiliza la técnica de canalización vascular basada en referencias anatómicas, también llamada “técnica clásica a ciegas”. Esto presenta mayor dificultad en los pacientes pediátricos y no está exenta de riesgos y complicaciones, debido sobre todo al tamaño de los vasos de los niños. En los últimos años se ha incorporado el uso de la ecografía para facilitar la canalización vascular. Al igual que ocurre con la aplicación de cualquier técnica en la práctica médica diaria, la canalización vascular ecoguiada en el paciente pediátrico, precisa de una curva de aprendizaje para adquirir las destrezas necesarias a dicha técnica. La evidencia demuestra que el uso de modelos de simulación que sirvan como entrenamiento para procedimientos diagnósticos o terapéuticos mejora, entre otras cosas, la calidad asistencial de los pacientes. En este trabajo diseñamos un modelo de simulación, partiendo de datos de mediciones de los vasos de los niños, que asemeje al paciente pediátrico y que sirva para la realización de la técnica de canalización vascular ecoguiada. Se analizarán los aspectos más controvertidos de la técnica en el modelo diseñado y se describirá la curva de aprendizaje en dicha técnica según distintos operadores. Introducción 8 Con el desarrollo de la técnica de canalización vascular central y el aumento progresivo de canalizaciones se comienzan a describir las complicaciones asociadas a ella. Éstas, debido a la importancia del vaso a canalizar, generalmente se asocian a un aumento en la morbimortalidad del paciente crítico. Las principales complicaciones descritas son (14) :  La punción de una estructura no deseada, generalmente vasos arteriales (con el consiguiente riesgo de hemorragia, hemotórax o hematoma subcutáneo), lesión pleural (asociando secundariamente un neumotórax), lesión de plexos nerviosos con riesgo de parálisis-paresias asociadas.  La perforación vascular o miocárdica con la guía de canalización que origina un hematoma subcutáneo o un hemopericardio y la posibilidad de un taponamiento cardiaco asociado.  La migración al torrente vascular de la guía de canalización y riesgo de embolización.  La entrada de aire a la circulación y riesgo de embolismo aéreo pulmonar o cerebral.  La posición inadecuada del catéter central ubicándose éste en:  El tejido celular subcutáneo, con el riesgo de extravasación de la medicación administrada, produciendo quemaduras, por la alta osmolaridad de la misma o por su carácter vesicante, edemas y sobreinfecciones de la zona.  La pleura, con el riesgo de derrame pleural iatrogénico. Introducción 9  Infecciones asociadas a todo dispositivo artificial ubicado en la luz vascular. Estas complicaciones, así como el fracaso en la canalización vascular se incrementan en situación de shock, deshidratación, edematización, coagulopatía etc, asociadas generalmente al paciente crítico. En los niños, las indicaciones de la canalización vascular son las mismas que las descritas anteriormente en el paciente adulto, sin embargo la dificultad técnica y las complicaciones son mucho mayores derivadas entre otras razones a:  Mayor dificultad para la localización vascular por técnicas clásicas basadas en referencias anatómicas.  Menor diámetro vascular, que dificulta la palpación y visualización vascular.  La mayor fragilidad capilar que favorece la rotura venosa más frecuentemente a nivel periférico.  Mayor riesgo de punción-lesión de estructuras no deseadas (vasos arteriales, pleura, plexos nerviosos).  Variaciones anatómicas de los vasos, más frecuentes en las primeras edades de la vida.  Situaciones clínicas que precisen múltiples accesos vasculares y de larga duración (grandes prematuros, pacientes pediátricos crónicos, ingreso prolongado en Cuidados Intensivos). Introducción 10  Menor colaboración de los pacientes, debido a la dificultad para la comunicación con ellos, su comprensión del procedimiento y el miedo y la ansiedad que éste provoca. De lo anteriormente expuesto, se puede deducir que en ocasiones el conseguir un acceso venoso en pediatría puede ser un reto tanto para el personal médico como para el de enfermería. Esto fue bien descrito en 1984 por Orlowski (15) quien acuñó la frase : “My kingdom for an intravenous line”. En múltiples ocasiones, es necesario realizar varias punciones haciendo que el procedimiento sea complejo, que se aumente el dolor y la ansiedad de los niños al someterse a la canalización vascular y alterar la percepción de los padres en cuanto a la calidad de la atención al niño enfermo. La necesidad de múltiples intentos para la canalización de una vía intravenosa puede llegar a ser frustrante para el personal sanitario. Incluso en canalizaciones realizadas por personal con experiencia, el acceso intravenoso puede ser difícil de obtener en niños, encontrando una tasa de fracaso que oscila según las series entre el 10-25% (16,17). Se considera acceso venoso difícil aquel en el que se requieren más de tres punciones para lograr una canalización exitosa o aquel procedimiento que se prolonga por más de 30 min (18). El acceso venoso difícil se puede asociar a inicio tardío del tratamiento, incremento en el número de complicaciones como Introducción 11 infiltración de tejidos blandos, extravasación de medicamentos, perforación vascular e infecciones, aumento de la morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria. Se han publicado algunos criterios (19) que nos permiten anticipar los accesos venosos difíciles como pueden ser:  Referencias anatómicas difíciles de identificar debido a edad del paciente, obesidad o edemas (Figura 1). Figura 1. Dificultad en el acceso vascular venoso periferico y central en pacientes pediátricos  Lugares de acceso limitados por la presencia de otros catéteres, infecciones, zonas de quemaduras.  Dificultades previas, como pueden ser más de tres intentos de canalización en un lugar o más de dos lugares intentados (Figura 2). Introducción 12 Figura 2: Múltiples punciones a nivel femoral izquierdo en lactante de 22 meses  Complicaciones previas: punción arterial, hematomas (Figura 3), neumotórax, lesiones neurológicas. Figura 3: Hematomas a nivel femoral tras intentos de canalización vascular en niño de 3 años  Anormalidades vasculares conocidas.  Coagulopatía (definida por el alargamiento de los tiempos de coagulación entre 1,5-2 el control) y/o plaquetopenia (recuento plaquetario <50.000/mm). Introducción 13  Incapacidad del paciente para tolerar la posición en supino. Estos criterios son útiles para identificar a aquellos niños y adolescentes que puedan tener un acceso venoso difícil y se incluyen en escalas como el “DIVA score” ( difficult intravenous access score) (17,20) presentado en la Tabla 1. VARIABLES SCORE Visibilidad Vena tras torniquete Si 0 No 2 Palpación Vena tras torniquete Si 0 No 2 Edad > 3 años 0 1-3 años 1 <1 año 3 Antecedentes de prematuridad No 0 Si 3 Tabla 1. DIVA Score La puntuación de esta escala va desde un valor 0 a 10 de menor a mayor dificultad en la canalización vascular (20). Cuando se obtiene una puntuación de DIVA score de 4 ó más, existe, hasta un 50% de posibilidades, de fallar en el primer intento de canalización de una vía y si ésta es mayor o igual a 8 la probabilidad de canalizar en un primer intento es mínima, por lo que puede ser necesario: a) el uso de otras técnicas que ayuden en la canalización vascular; b) intentar un acceso intraóseo en casos de maniobras de reanimación Introducción 14 durante una parada cardiorrespiratoria en la que no se consigue la canalización de una vía. A pesar de las dificultades para la canalización anteriormente expuestas, el sistema vascular venoso periférico es la primera opción en el abordaje vascular. Existen diversas técnicas y maniobras para facilitar y optimizar la punción venosa. Entre ellas podemos citar:  El calentamiento local, que origina una vasodilatación de las arteriolas y vénulas sobre todo en los pacientes más pequeños.  La técnica de trans-iluminación con el uso de dispositivos como el otoscopio u otros específicos, como los mostrados en la Figura 4, con luz LED (AccuVein®, Vein Viewer Flex®) (21), generada por un haz de luz infrarroja (longitud de onda entre 0.75 y 1.4 µm) reflejado sólo por las zonas de tejido en las que no hay venas. Una cámara digital capta en el reflejo una "sombra" justamente en el trayecto por el que discurren los vasos con un error máximo de 0,06 mm. Como la luz infrarroja tiene un bajo poder de penetración, generalmente todas las estructuras que se ven son las venas, porque las arterias tienen en su mayoría un recorrido más profundo. Suelen ser dispositivos caros, solo útiles en vasos muy superficiales, no disponibles en la mayoría de los centros sanitarios y con escasa utilidad para la canalización de vasos centrales. Introducción 15 Figura 4: Dispositivo infrarrojo para facilitar la visión de las venas periféricas AccuVein® (arriba) y Vein Viewer Flex® (abajo).  La aplicación de nitroglicerina tópica asociada a un anestésico tópico local para producir vasodilatación de la vena. Sin embargo su efecto no es inmediato y el paso al torrente sanguíneo debido a su buena absorción tópica hace que no se aconseje para pacientes neonatales ni menores de 1 año.  La colocación de un compresor por encima del vaso elegido para así favorecer el llenado de la vena y el aumento de su diámetro (22). Existen situaciones clínicas en las que no basta un acceso venoso periférico y es precisa la obtención de un acceso venoso central. Tradicionalmente se ha utilizado la técnica de punción basada en referencias anatómicas, también llamada “técnica clásica a ciegas”, sin embargo, en los pacientes pediátricos, las referencias anatómicas son más variables, sobre todo en los pacientes de menor edad y asocian mayor número de complicaciones. Entre ellas se Introducción 16 incluyen lesiones a estructuras cercanas que pueden producir hematomas, punciones arteriales, neumotórax, hemotórax, trombosis, retraso en el tratamiento por fracaso o dificultad en la canalización (23). Además, al ser más difícil la canalización vascular en pacientes pediátricos el intento de más de un sitio de punción puede derivar en mayor tiempo de canalización y mayor incidencia de complicaciones aumentando así la morbi-mortalidad asociada a cualquier técnica utilizada en pacientes graves. La tasa de fallos en la canalización vascular a ciegas en el niño varía según las series desde un 5% a un 19% y las tasas de complicaciones desde un 2,5% a un 22% (24). Así, en la canalización de la vena femoral en niños se ha registrado una tasa de complicaciones del 3,1% que asciende hasta el 34% si se trata de la canalización de la vena subclavia (25). La mayoría de las complicaciones son asociadas a múltiples intentos de la punción de la aguja en el vaso para conseguir la canalización (26). Se describe así mismo que el riesgo de complicaciones se incrementa significativamente después de dos punciones en el mismo vaso (27) y este incremento es seis veces mayor a partir de tres intentos (28). 1.2.-ECOGRAFÍA CLÍNICA En los últimos años se ha incorporado a los servicios de Anestesia, Cirugía, Medicina Intensiva, Urgencias y Emergencias el uso de la ecografía para la canalización vascular. Introducción 17 La ecografía se fundamenta en el fenómeno acústico del eco producido al chocar un sonido sobre una superficie o interfase capaz de reflejarlo. La técnica de la ecografía se basa en la emisión y recepción de ondas sonoras de frecuencias altas o ultrasonidos (20-30 MegaHercios), muy superiores a las audibles por el oído humano (1520,000 Hercios). Los ultrasonidos son emitidos por un transductor que contiene cristales piezoeléctricos cuya vibración transforma la energía eléctrica en ultrasonidos. Este mismo transductor actúa como emisor y receptor de ultrasonidos transformando la energía eléctrica en sonido y la sonora en eléctrica. Dependiendo de la densidad del tejido que atraviesa el haz de ultrasonidos, este se transmite a una determinada velocidad generando unos patrones ecográficos que van desde el Hiperecoico por una alta reflexión (huesos y materiales cálcicos) al Anecoico por ausencia de reflexión (sistema vascular). Los ultrasonidos empezaron a usarse para aplicaciones clínicas en los EEUU en 1950. Sin embargo no fue hasta el año 1960 cuando se comercializaron los equipos para la aplicación de esta técnica. En la década de los 70 la ecografía empezó a ser usada por otros departamentos y especialidades diferentes a la Radiología, tales como la Cardiología y la Obstetricia. A mitad de los 80, con la llegada de dispositivos ecográficos más baratos, más pequeños y más transportables, el uso de los aparatos de ecografía irrumpió en los Introducción 24 EJE/ABORDAJE VENTAJAS INCONVENIENTES Transverso/Fuera de Plano  Menor dificultad técnica  Mayor control estructuras adyacentes  No visión total de la aguja de punción  Peor visualización del ángulo y profundidad Longitudinal/En Plano  Mejor visión del movimiento antero-posterior de la aguja de punción  Mayor complejidad técnica  Menor control de las estructuras adyacentes Oblicuo/En Plano  Visión total de la aguja de punción vascular  Mejor control de las estructuras adyacentes  Complejidad técnica media Tabla 2: Ventajas e inconvenientes de los tres principales ejes ecográficos con sus abordajes para la canalización vascular ecoguiada. Otra indicación de la ecografía cuando se usa en la población pediátrica es la posibilidad de realizar el examen de los diferentes vasos a puncionar pudiendo identificar así los accesos vasculares que tienen un diámetro pequeño especialmente en relación al tamaño del catéter a utilizar. Lo ideal es que el diámetro externo del catéter no sea mayor de un tercio del diámetro interno del vaso (45). Por lo tanto, el estudio ecográfico de los vasos, pre-procedimiento de punción vascular, puede favorecer la elección tanto del vaso a canalizar como el tipo de catéter a colocar. Así, cuando se necesita un acceso venoso central en niños las venas del área antecubital Introducción 25 (venas cefálica y braquial) pueden ser de gran valor. La vena ideal en esta zona es la vena basílica, ya que se continua con la vena braquial hasta la vena axilar, por lo que es un vaso muy accesible a canalizar en los niños y en la mayoría de las ocasiones mejor opción que otras dado que es más larga, más superficial y tiene un trayecto menos tortuoso si la comparamos con la vena cefálica que es superficial, pequeña y tortuosa. Así mismo está descrito que cuando el tamaño del vaso es menor de 3 mm de diámetro en esta zona, la canalización guiada por ecografía no debería de intentarse y se debería de localizar otro vaso (46). Por tanto la exploración ecográfica del árbol vascular preprocedimiento se debería hacer siempre que la situación lo permitiera evaluando:  La profundidad (distancia desde la piel hasta la superficie del vaso).  El diámetro interno.  La trayectoria y regularidad, para descartar en la medida de las posibilidades tortuosidad de algunos vasos.  La proximidad de otras estructuras anatómicas cercanas como arterias o nervios (Figura 5).  Las anomalías existentes como pueden ser trombosis o variaciones anatómicas. Introducción 26 Figura 5: Visión ecográfica de las estructuras vasculo-nerviosas de la región femoral y sus relaciones de proximidad (Tomado con autorización de: Del Olmo Rodríguez C, De Diego Isasa P, Ortega Romero A. Manual de ecografía básica para anestesia regional. Madrid: Ergon; 2010.) Existen estudios donde se objetiva que el uso de la ecografía para la canalización de vasos centrales en niños reduce el número de intentos en la canalización lo que lleva asociado una reducción de las complicaciones (47). Otro de los factores que dificultan la técnica de canalización vascular a ciegas y aumenta el riesgo de complicaciones en los niños son las variaciones anatómicas de los vasos, que pueden ser detectadas por la ecografía vascular. Encontramos estudios (48) donde se objetiva una incidencia de anomalías en la anatomía venosa de los niños del 18%, objetivando una localización posterior de la arteria carótida respecto a la yugular del 10%. En cuanto a la anatomía de la vena femoral existen series (49) en las que la arteria femoral se superpone a la vena en un 16% de los casos, otros (50) Introducción 27 en los que la arteria femoral está completamente superpuesta a la vena femoral en un 8% de los pacientes pediátricos y algunos autores (51) encuentran en sus series un 45% de superposición parcial inmediatamente distal al ligamento inguinal. La superposición de la arteria femoral a la vena asociado a un diámetro pequeño de los vasos femorales puede dificultar la canalización vascular en esta localización en los pacientes pediátricos. Por ello la utilización de la ecografía y la visualización de estas variantes anatómicas pueden explicar la disminución en el número de intentos en la canalización al compararlos con la técnica a ciegas. También puede servir para prevenir la punción de la cabeza del fémur evitando así la posibilidad de producir necrosis avascular sobre todo en los niños más pequeños. Por tanto, el uso de la ecografía ofrece información sobre las peculiaridades de los vasos en cuanto a su anatomía, localización, (profundidad y diámetro), dificultad para la canalización por existencia de variantes anatómicas, trombos intramurales, estenosis vasculares o existencia de válvulas que puedan dificultar la progresión del catéter en el interior del vaso. La ecografía permite, además, la exploración completa del árbol vascular pudiendo así elegir el vaso que presente mejor facilidad de acceso y disminuyendo la posibilidad de punción de otras estructuras anatómicas cercanas (26). En el año 2001, the Association for Health care Research and Quality (52) concluyó, que la colocación de un catéter central guiado Introducción 28 por ecografía era una de las prácticas mas infrautilizadas y que su incorporación a la práctica médica podía mejorar la seguridad del paciente. En relación a los pacientes pediátricos, la canalización percutánea de la vena yugular interna (VYI) en niños es técnicamente más difícil que en el adulto, y puede llevar asociado un riesgo de punción de la arteria carótida, sobre todo en niños menores de 5 años en relación a niños mayores y adultos. La proximidad de la arteria carótida a la vena yugular y el pequeño calibre de los vasos hace que la punción de la carótida sea más frecuente durante la canalización de la vena yugular en niños más pequeños. El uso de la ecografía incrementa el éxito de la canalización venosa yugular disminuyendo la incidencia de punción de la arteria carótida (53). Tras revisión de la literatura se objetiva, sobre todo en adultos pero también en niños (aunque en series más pequeñas), y en lo que se refiere a la canalización de la VYI en pacientes pediátricos, que la CVE tiene claros beneficios al compararla con la canalización tradicional según referencia anatómica, ya que disminuye la tasa de fallos, el número de intentos, la tasa de complicaciones y se emplea menos tiempo en la canalización, sobre todo en operadores con poca experiencia y que se están iniciando en la técnica de la canalización venosa central (41) (24,54,55). Introducción 29 1.4.- FORMACIÓN Y CURVA DE APRENDIZAJE EN LA TÉCNICA DE PUNCIÓN VASCULAR ECOGUIADA Parece claro, por tanto, que el uso de la ecografía en los servicios pediátricos de Urgencias, Cuidados Intensivos y Anestesia debe desarrollarse e implantarse. Sin embargo al abordar un programa de formación en ecografía para especialistas distintos a la radiología es necesario tener en cuenta las limitaciones que puedan depender tanto de los operadores como de los equipos de ecografía utilizados para los estudios. Debemos saber cuáles son los posibles usos de la ecografía a pie de cama en el paciente grave así como determinar según la clínica del paciente la toma de decisiones según la imagen obtenida. Aunque para los estudios diagnósticos aún no se han establecido bien las indicaciones pediátricas y son necesarios más estudios para evaluar si la utilidad que presenta en el adulto se asemeja con la utilidad en el paciente pediátrico sí que se ha demostrado la utilidad de la ecografía para algunos procedimientos invasivos siendo mayor la tasa de éxito y menor la duración de estos procedimientos. Las habilidades en la utilización de la ecografía vienen dadas con la práctica y la frecuencia de su uso. Todo parece apuntar a que la ecografía es una técnica muy prometedora que puede mejorar los diagnósticos dirigidos a pie de cama, disminuir el malestar del paciente según la técnica realizada y facilitar la atención rápida si el paciente lo necesita ya en el propio servicio sin necesidad de traslado en muchas ocasiones (30). Introducción 30 Al igual que ocurre con otras herramientas clínicas, las habilidades de los médicos no radiólogos dependerán de su formación en la técnica así como de su experiencia clínica (Figura 6) Figura 6: Punción vascular ecoguiada durante un taller de formación y entrenamiento El principal problema de la instauración de toda técnica en la práctica clínica es la necesidad de un aprendizaje de la misma. A continuación revisamos los modelos más utilizados en el entrenamiento de la canalización vascular ecoguiada y los programas de formación basados en la simulación. La simulación ha sido definida como la representación de algo como real, es decir, una situación en la que se crean artificialmente una serie de condiciones que asemejan a la realidad ya sea para estudiar algo o para servir como entrenamiento en la práctica de un nuevo procedimiento médico (56). A la hora de implantar una técnica, como puede ser la CVE en el paciente pediátrico, se Introducción 31 necesitan adquirir una serie de destrezas que servirán para alcanzar las aptitudes necesarias para la canalización vascular. Estas habilidades abarcan:  El conocimiento y la comprensión del dispositivo empleado, en nuestro caso el equipo de ecografía en su totalidad.  La visualización y optimización de la imagen vascular y de la aguja.  La capacidad para adquirir la destreza necesaria en la utilización de la sonda de ecografía y la inserción de la aguja al realizar el procedimiento de canalizar un vaso guiado por ecografía (57). El uso de modelos de simulación que sirvan como entrenamiento para procedimientos diagnósticos o terapéuticos:  Mejora la calidad asistencial de los pacientes, sobre todo si estas técnicas no están desprovistas de complicaciones y riesgos.  Disminuyen el estrés que puede producir la realización de una nueva técnica directamente en el paciente.  Pueden ser usadas tantas veces como se reproduzca el modelo, sirviendo también como método para la resolución de algunos problemas que puedan aparecer relacionados con la técnica in vivo (58). La evidencia demuestra que la simulación juega un papel importante en la adquisición de habilidades para la realización de los Introducción 32 procedimientos invasivos (59). El uso de la ecografía en los accesos vasculares ya sean periféricos o centrales, arteriales o venosos, mejora la tasa de éxito en la canalización y reducen las complicaciones derivadas de la técnica (60). Sin embargo la curva de aprendizaje que toda técnica invasiva requiere, junto a la preparación del ecógrafo para esta técnica (la esterilización de la sonda, selección del “preset” o configuración adecuada, plano de punción, etc.) hace que la CVE se desplace muchas veces a un segundo plano y se mantenga la técnica clásica “a ciegas” asumiendo las complicaciones asociadas a ella que se incrementan en determinadas situaciones críticas (coagulopatía, plaquetopenia, obesidad...) sobre todo en el paciente pediátrico dada la variabilidad de la profundidad y diámetro de sus vasos con respecto a la población adulta. 1.5.- TIPOS DE MODELO DE ENTRENAMIENTO PARA LA CVE Es sorprendente que los modelos no humanos, de simulación o experimentales se utilicen poco para el aprendizaje de las técnicas invasivas como puede ser la canalización vascular guiada por ecografía. Cualquier proceso de entrenamiento en un modelo de simulación supone una oportunidad para practicar la técnica sin riesgo y lleva consigo el aprendizaje del uso de los ultrasonidos. Todo ello, factible para mejorar la seguridad de los pacientes a la hora de realizar procedimientos invasivos en el niño (59). Introducción 33 Los modelos de entrenamiento pueden ser excesivamente caros, de difícil acceso o bien no transmiten de forma óptima los ultrasonidos. Dentro de los modelos experimentales o de entrenamiento que permitan la simulación vascular para el entrenamiento en la CVE, la mayoría de ellos son sintéticos o biológicos. Algunos están disponibles de forma comercial y otros pueden ser fabricados de forma manual por cualquier persona. Existen modelos “in vivo” realizados en animales de experimentación, modelos artificiales comerciales como el Blue Phantom® o modelos de silicona o látex y modelos artesanales sintéticos fabricados manualmente con gelatina/agar o modelos animales tisulares realizados en muslos de pollo, pavo o pechuga de pollo. Cada uno de estos modelos deben tener unas estructuras tubulares en su interior, ya sean de plástico, látex o goma, rellenas de líquido, asemejando los vasos sanguíneos que queremos canalizar (61). Así mismo los modelos se pueden dividir en modelos de punción-canalización o bien de punción-localización según la utilidad de los mismos. 1.5.1.- Características de un modelo de entrenamiento Un modelo de entrenamiento ideal utilizado para la realización de procedimientos de canalización vascular guiados por ecografía debería (62): Introducción 40 5. Simuladores informáticos: Simuladores de alta fidelidad basada en algoritmos informáticos se han utilizado para el entrenamiento en los procedimientos guiados por ecografía. Como desventajas citar el alto coste y la necesidad de soporte informático. Las ventajas incluyen la total ausencia de problemas de control de la infección, la posibilidad de modificar el nivel de complejidad / dificultad. Los simuladores se pueden instalar en un entorno no clínico, tales como una sala de formación y pueden estar disponibles a cualquier hora del día o de la noche (72). 6. Modelos de punción-localización: Son modelos artificiales utilizados habitualmente por los radiólogos para el entrenamiento en localización y punción de estructuras quísticas o nodulares a nivel hepático, mamario y tiroideo principalmente. Se utilizan para la familiarización con el ecográfo, y la técnica de punción en procedimientos ecoguiados. El componente muscular/tisular puede ser: porciones de tofu, hígado o pechuga animal, bloques de embutidos o dilución de agua tibia con espesante alimenticio introducido dentro de un guante quirúrgico. El componente vascular/nodular también es variado, desde aceitunas con/sin hueso, bolitas-tacos de queso, pastillas de goma-gominolas, alambre-aguja de punto, etc., incluidas en el interior del componente muscular/tisular (73) (Figura 12). Introducción 41 Estructura Vascular-Nodular Estructura Muscular-Tisular Figura 12: Componentes de distintos modelos de punción-localización. Tras la revisión del estado de la técnica de punción ecoguiada y de los modelos de entrenamiento en la misma, pensamos, al igual que otros autores, que con una apropiada formación en el uso de los ultrasonidos, la CVE en niños se asociaría a una menor tasa de complicaciones y mayor tasa de éxito que la canalización a ciegas por referencia anatómica (74). Sin embargo, a pesar de que la disponibilidad de esta tecnología está empezando a incrementarse para los pacientes, todavía muchos programas de urgencias pediátricas no usan la ecografía en el cuidado de sus pacientes. En un reciente estudio a los Introducción 42 médicos de servicios de urgencias pediátricas, solamente el 61% de los informes recogidos utilizaban la ecografía, siendo la tercera aplicación más común la canalización de una vía venosa central (75). A pesar de la seguridad de la técnica, los altos niveles de evidencia referidas anteriormente (76,77) y que incluso se ha sugerido como un estándar de cuidado por The National Institute for Clinical Excellence in the United Kingdom, Calvert et al (78), muestran en su estudio que el uso de la ecografía para la canalización de vasos centrales permanece limitado a pesar de las recomendaciones basadas en la evidencia. Esta infrautilización en la técnica de punción vascular ecoguiada puede deberse a:  Inmovilismo del personal sanitario, que lleva realizando durante muchos años una técnica por referencias anatómicas, visualización o palpación que dificulta la transición hacia la técnica ecoguiada.  Desconocimiento de una técnica procedente de otra especialidad, como es la Radiología, que precisa unas nociones básicas y unas habilidades técnicas.  Instauración lenta de los programas de formación en la técnica.  La ausencia de disponibilidad de equipos en su área de trabajo. Para llevar a cabo la técnica de canalización de una vía venosa central en niños es necesaria una curva de aprendizaje así como Introducción 43 también realizar una práctica regular para adquirir y mantener las habilidades y competencias necesarias. La tasa de éxito y aparición de complicaciones dependerá de varios factores como el tamaño de los vasos y condiciones del niño, la experiencia del operador, el sitio de canalización y la presencia de anormalidades vasculares, alteraciones de la coagulación o canalizaciones previas (79). Tras revisar el abordaje vascular con la técnica ecoguiada, sus peculiaridades en los pacientes pediátricos y la necesidad de implementar la curva de aprendizaje con el entrenamiento en modelos de simulación planteamos este trabajo con el fin de:  Localizar los vasos pediátricos y en base a sus medidas y profundidad diseñar un modelo de simulación.  Analizar los aspectos más controvertidos de la CVE en el modelo diseñado.  Describir la curva de aprendizaje en la técnica de CVE. Objetivos 44 OBJETIVOS Objetivos 45 2.- OBJETIVOS 2.1.-OBJETIVO PRINCIPAL  Diseñar un modelo de simulación para el entrenamiento de la CVE en pacientes pediátricos. 2.2OBJETIVOS SECUNDARIOS  Utilizar la ecografía para visualizar y localizar los principales vasos centrales del paciente pediátrico.  Estimar la profundidad y diámetro de los principales vasos centrales en los pacientes pediátricos.  Evaluar el modelo diseñado para la CVE por operadores sin experiencia.  Analizar los factores asociados al éxito en la CVE en el modelo diseñado, por operadores con distinto grado de experiencia,  Describir la curva de aprendizaje de la CVE en el modelo de simulación.  Comparar la curva de aprendizaje de la CVE en el modelo diseñado en base a la experiencia del operador. Material y métodos 46 MATERIAL Y MÉTODOS Material y métodos 47 3.- MATERIAL Y MÉTODOS 3.1.- TIPO DE ESTUDIO Estudio experimental. 3.2.- DISEÑO DEL ESTUDIO 3.2.1.-Localización y medida de vasos centrales en el paciente pediátrico Los vasos elegidos serán la arteria femoral (AF), la vena femoral (VF) y la vena yugular interna (VYI), por ser los más frecuentemente canalizados en el paciente pediátrico. Estos serán medidos bilateralmente en todos los niños que ingresen en UMIP, tras solicitud de consentimiento informado a sus familiares (Anexo I). Los resultados servirán de base para el diseño de un modelo de entrenamiento para la CVE. Los vasos femorales se medirán en su diámetro anteroposterior entre 0.5-1 cm por debajo del ligamento inguinal y en el punto medio de la línea que une la espina iliaca antero-superior y el reborde externo de la sínfisis del pubis ipsilateral. Los vasos yugulares se medirán en su diámetro anteroposterior a nivel cervical, en el punto de intersección entre la línea perpendicular al eje longitudinal del cartílago cricoides y la prolongación caudal de la rama ascendente del maxilar inferior. Material y métodos 48 Se establecerá, si existe correlación de las medidas de profundidad y diámetros vasculares con variables antropométricas y demográficas de los pacientes pediátricos. 3.2.2.- Modelo experimental de entrenamiento en canalización vascular ecoguiada Se diseñará un modelo de entrenamiento para la CVE en base a los resultados obtenidos en las mediciones de los pacientes pediátricos. Se establecen tres rangos de profundidad y tres rangos de diámetro vascular para incluir las combinaciones de estos parámetros en los pacientes pediátricos según edad, talla y peso. Para la realización de las punciones se utilizará:  Catéter Seldicath 3Fr de 11 cm  Guía radiopaca de 300 mm  Aguja de 20 G (diámetro externo 0,92mm) 5,5 cm de longitud.  Jeringa de 2 ml para aspiración de contenido vascular.  Guantes estériles  Paño fenestrado adhesivo  Ecógrafo Philips HD 7® con sonda lineal multifrecuencia (L125), seleccionando la configuración “vascular”.  Funda de plástico protectora de la sonda.  Gel ó líquido conductor. Material y métodos 49 3.3.- PROCEDIMIENTO 3.3.1.- Punción en modelo de entrenamiento por operadores sin experiencia en CVE Este modelo servirá para constatar preliminarmente la utilidad o no del mismo, por parte de 25 operadores sin experiencia en punción vascular ecoguiada. Realizarán un total 300 punciones (12 punciones por operador), en un Taller de 4 horas de duración (2 Teóricas y 2 Prácticas). Las punciones se realizaran en los ejes Transverso-fuera de plano y Longitudinal-en plano. Dichos participantes lo hacen de forma voluntaria y anónima, autorizando la publicación de los resultados del Taller (Anexo II). 3.3.2.- Punción en modelo de entrenamiento por operadores con distinto grado de experiencia en CVE Posteriormente, se realizará un estudio más detallado por parte de 2 operadores con distinto grado de experiencia en CVE (utilizando el modelo de entrenamiento diseñado), consistente en simulaciones semanales de 24 punciones (Figura 13). Durante las primeras 9 semanas del estudio (Simulaciones Iniciales), cada operador realizará un total de 9 simulaciones (1 simulación/semana) combinando los tres rangos de profundidad y diámetro vascular para abarcar el máximo de posibilidades de profundidad y diámetro vascular. Posteriormente se volverán a repetir estas 9 simulaciones Material y métodos 56  Número de Intentos: Número de punciones que se realizan, retirando la aguja completamente y volviéndola a introducir para la correcta penetración en la estructura vascular o visualización de la aguja. No se considera intento la modificación de la dirección o profundidad de la aguja para conseguir la correcta penetración en la estructura vascular.  Tasa de Éxito: porcentaje de correcta canalización vascular. Se valora la aspiración de líquido en jeringa o su salida de forma espontánea por la aguja y el paso de la guía a través de la aguja sin problemas. Además se comprobará ecográficamente la canalización vascular con la guía o bien a través de la palpación de la guía en el extremo distal de la estructura vascular.  Tasa de Éxito al primer intento: porcentaje de correcta canalización vascular realizando un solo intento.  Canalización reubicando guía (CRG): Tras puncionar el vaso y refluir su contenido espontáneamente o tras aspiración con jeringa, no se consigue la inserción de la guía siendo preciso la movilización de la aguja o la modificación de su angulación, para la correcta canalización vascular. Material y métodos 57  Perforación vascular/mala posición de guía (PV/MPG): La guía atraviesa la pared posterior de la estructura vascular visualizándose esto en el control ecográfico o bien se ubica en la estructura muscular del modelo o atravesando éste y siendo visible al operador.  Visión aguja (VA): Se valorará por el operador con mayor experiencia la visualización de la aguja durante el procedimiento. Se considerará: a) Visión completa (VCA): La aguja se visualiza durante todo el periodo de realización de la punción ecoguiada b) Visión parcial (VPA): La aguja se visualiza en algún momento de realización de la punción ecoguiada. c) No visión (NVA): La aguja no se visualiza en ningún momento de la realización de la punción ecoguiada.  Distancia al transductor: Distancia a la que se introduce la aguja de punción en relación al transductor ecográfico a) Punción próxima al transductor (PPT): Aquella que se realiza lo más próxima posible a la sonda ecográfica. b) Punción separada del transductor (PST): Aquella que se realiza a una distancia de la sonda ecográfica equivalente a la profundidad a la que se encuentra el vaso medido ecográficamente. Material y métodos 58 3. 5.- MEDICIONES Y FÓRMULAS Para la descripción de la población pediátrica estudiada y para la estimación de la profundidad y diámetro de los principales vasos centrales del paciente pediátrico se utilizaron las siguientes determinaciones:  Talla: Medida en centímetros (cm) de la longitud desde el punto más alto a nivel craneal hasta el tarso. Se realizará con cinta métrica convencional a pie de cama.  Peso: Medido en kilogramos (Kg) con báscula electrónica al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.  Superficie corporal (SC): Expresada en metros elevados al cuadrado (m2) y calculada en base a la fórmula de Mosteller (80): SC:[Talla (cm) x Peso (kg)/3600]1/2 3.6.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se realizó usando el paquete estadístico para las ciencias sociales versión 19 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) Las variables cualitativas se resumieron mediante sus frecuencias y porcentajes y las numéricas por sus medias, desviaciones típicas y medianas. Para evaluar la normalidad de las variables numéricas continuas se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov. Para estudiar la posible Material y métodos 59 asociación entre variables categóricas se empleó el test de independencia de la Ji-cuadrado y el test de la t-Student para dos muestras independientes para comparar las medias entre variables continuas. Para predecir el diámetro vascular y la profundidad en función de la edad, peso, talla y superficie corporal se utilizaron técnicas de análisis de la covarianza y modelos de regresión lineal múltiple. El nivel de significación fue del 5%. 3.7.- CONSIDERACIONES ÉTICAS El estudio se ha regido por los principios básicos contenidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (81). Se han mantenido los niveles más altos de conducta profesional y confidencialidad y se ha seguido la legislación nacional aplicable en materia de protección de datos. El derecho a la confidencialidad del paciente y profesional participante está garantizado y su identidad ha sido codificada. Solo las personas autorizadas han tenido acceso a detalles personales que pudieran identificar al paciente si los procesos de verificación de los datos así lo han requerido. Se utilizaron ilustraciones e imágenes previa autorización de los autores y editores (Anexo V y VI) El proyecto de investigación ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario Universitario Material y métodos 60 Insular-Materno Infantil de Canarias. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado del paciente. 3.7.1Conflicto de intereses El autor de esta tesis declara que no tiene ni ha tenido ninguna relación económica o personal que haya podido sesgar o influir de forma inadecuada en la confección de este trabajo. Declara también que no posee ninguna relación financiera o personal con personas o instituciones que pudieran dar lugar a un conflicto de intereses en relación con esta tesis. Por otra parte declara también que no ha recibido ni está pendiente de recibir ninguna fuente de financiación por el diseño del estudio, la colección de los datos, el análisis o la interpretación de éstos, en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviarlo para su publicación. Resultados 61 RESULTADOS Resultados 62 4.- RESULTADOS 4.1.- LOCALIZACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS VASOS CENTRALES PEDIÁTRICOS 4.1.1Medición de profundidad y diámetro de los vasos centrales pediátricos Se incluyeron en el estudio 125 pacientes pediátricos con una media de edad de 65,7 (61,9) meses y una distribución por sexos de 56,2 % para los niños y 43,8% para las niñas. Su peso y talla medias fueron de 20,6 (17,6) kg y 96,9 (39,6) cm respectivamente y su SC de 0,72 (0,45) m2 (Tabla 4). N Mínimo Máximo Media DE Edad (meses) 125 0,06 192,00 65,72 61,86 Talla (cm) 125 45,00 175,00 96,92 39,60 Peso (Kg) 125 2,40 73,00 20,60 17,65 SC (m2) 125 0,17 1,85 0,72 0,45 Tabla 4: Características de la población pediátrica estudiada En estos pacientes pediátricos, se realizaron mediciones de profundidad y diámetro de los principales vasos centrales: 250 a nivel de AF, 250 a nivel de la VF y 250 en las VYI. Los vasos venosos femorales y yugulares internos se localizaron más profundos en relación a las arterias femorales. Las venas yugulares presentaron una profundidad media similar a las venas femorales (Tabla 5). Resultados 63 N Mínimo Máximo Media DE PAF 250 0,19 2,00 0,72 0,34 PVF 250 0,30 2,26 0,79 0,35 PVYI 250 0,30 1,80 0,77 0,24 Tabla 5: Medidas de profundidad (P) de los vasos centrales pediátricos (expresadas en centímetros) Los vasos yugulares internos presentaron un mayor diámetro medio respecto a los vasos femorales (Tabla 6). N Mínimo Máximo Media DE DAF 250 0,15 0,78 0,37 0,17 DVF 250 0,13 1,05 0,42 0,22 DVYI 250 0,16 1,14 0,59 0,23 Tabla 6: Medidas de diámetro (D) de los vasos centrales pediátricos (expresadas en centímetros) La imagen ecográfica de los vasos a nivel femoral y yugular y sus mediciones de profundidad y diámetro vascular, visualizados en el ET-FP se presentan en las Figuras 14 y 15. Figura 14: Medición de profundidad (P) y diámetro vascular (D) de AF y VF derechas (AFD y VFD) en una niña de 12 años de edad + Resultados 64 Figura 15: Medición de profundidad (P) y diámetro (D) vascular de la VYI derecha (VYID) en niño de 23 meses de edad La medición de la VYI presenta dificultades en cuanto al diámetro o área a medir, al ser un vaso fácilmente colapsable, no mostrando siempre una imagen circular (Figura 16). Figura 16: Medición de diámetros (D) vasculares de la VYI derecha (VYID) en un niño de 4 años de edad La distribución de estas medidas en relación a edad, peso, talla y superficie corporal (divididos en 3 rangos), de los pacientes pediátricos se presenta en las Figuras 17-20. La profundidad y el diámetro vascular aumentan en relación a la edad, peso, talla y superficie corporal. + + D1=0,651cm X D2= 0,975cm VYID VYID + P=0,530 cm X D=0,568 cm Resultados 65 En los rangos inferiores de estas variables, los tres vasos estudiados presentan una profundidad similar, estando ésta comprendida entre 0,6-0,7 cm. Sin embargo a medida que aumentamos la magnitud de estos rangos, los vasos femorales se sitúan a una mayor profundidad (1,1-1,2 cm), respecto a los vasos yugulares (0,9 cm). Las diferencias de profundidad fueron significativas en los tres rangos de edad, peso, talla y superficie corporal estudiados (p <0,001). Figura 17: Profundidad (a) y diámetro (b) de los vasos centrales pediátricos (expresados en centímetros) según rangos de peso (expresados en kilogramos) Figura 18: Profundidad (a) y Diámetro (b) de los vasos centrales pediátricos (expresados en centímetros) según rangos de talla (expresados en centímetros) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 < 15Kg 15-30Kg >30Kg AF VF VYI 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 < 15Kg 15-30Kg >30Kg AF VF VYI a) b) 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 < 95cm 95-125 >125cm AF VF VYI 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 < 95cm 95-125 >125cm AF VF VYI a) b) Resultados 72  La edad del paciente expresada en meses (m)  La altura expresada en centímetros (cm)  El peso expresado en kilogramos (Kg) y  La SC expresada en metros cuadrados (m2). El nivel de significación y el coeficiente de correlación R (Pearson) se presentan en la siguiente tabla 11. Arteria Femoral Vena Femoral Vena Yugular Interna R p R p R p Edad (m) 0,84 <0,001 0,81 <0,001 0,42 <0,001 Talla (cm) 0,89 <0,001 0,86 <0,001 0,51 <0,001 Peso (Kg) 0,83 <0,001 0,81 <0,001 0,44 <0,001 SC (m2) 0,88 <0,001 0,85 <0,001 0,48 <0,001 Tabla 11: Correlación de las variables demográficas y antropométricas con el diámetro vascular en la población pediátrica estudiada. El modelo 1 predijo con mayor exactitud el diámetro medio de la AF (R=0,89; R2=0,79) y VF (R=0,86; R2=0,74) en los pacientes pediátricos estudiados (Tabla 12 y 13). β P IC al 95% Cte -0,002 0,954 -0,073 0,069 Talla (cm) 0,004 <0,001 0,003 0,006 Tabla 12: Modelo predictor del diámetro vascular de la arteria femoral (DAF) en la población pediátrica estudiada Resultados 73 β P IC al 95% Cte -0,026 0,296 -0,074 0,023 Talla (cm) 0,005 <0,001 0,005 0,006 Tabla 13: Modelo predictor del diámetro vascular de la vena femoral (DVF) en la población pediátrica estudiada Expresando así sus ecuaciones de predicción (Figura 24-26): DAF= 0,004 (Talla en cm) Figura 24: Correlación del diámetro de la arteria femoral (DAF) y la talla en los pacientes pediátricos estudiados DVF= 0,005 (Talla en cm) Resultados 74 Figura 25: Correlación del diámetro de la vena femoral (DVF) y la talla en los pacientes pediátricos estudiados El diámetro de la VYI fue estimado en base al modelo 1 (R=0,52; R2=0,27), presentándose en la Tabla 14 sus coeficientes, significación e IC al 95%. β P IC al 95% Cte 0,177 <0,05 0,031 0,323 Talla (cm) 0,005 <0,001 0,003 0,007 Tabla 14: Modelo predictor del diámetro vascular de la vena yugular interna (VYI) en la población pediátrica estudiada La ecuación resultante para la predicción del diámetro de la VYI en los pacientes pediátricos estudiados es: DVY= 0,177 + 0,005 (Talla en cm) Resultados 75 Figura 26: Correlación del diámetro de la vena yugular interna (DVYI) y la talla en los pacientes pediátricos estudiados De estos resultados podemos concluir que, en los pacientes pediátricos estudiados, la estimación de la profundidad (R=0,72) y diámetro vascular (R=0,89) es mayor a nivel de los vasos femorales respecto a la estimación de profundidad (R=0,53) y diámetro (R=0,52) de los vasos yugulares internos. La distribución de los tres vasos estudiados según los rangos de profundidad y diámetro vascular establecidos se presenta en las siguientes figuras, destacando que los vasos femorales y yugulares mayoritariamente quedan englobados en el rango de profundidad menor o P1 (Figura 27). A nivel de diámetro vascular, si existen diferencias quedando incluidos los vasos femorales en el diámetro Resultados 76 % menor o D3 mayoritariamente, mientras que los vasos yugulares lo hacen en el diámetro mayor o D1 (Figura 28). Figura 27: Distribución porcentual de los vasos estudiados según los tres rangos de profundidad considerados Figura 28: Distribución porcentual de los vasos estudiados según los tres rangos de diámetro considerados Las asociaciones más frecuentes de profundidad y diámetro vascular en los pacientes pediátricos estudiados, en relación a los 3 rangos establecidos se presentan en la Figura 29. Resultados 77 Figura 29: Distribución global de los tres vasos estudiados según los rangos de profundidad y diámetro vascular considerados En los pacientes estudiados, a nivel descriptivo, se localizaron y midieron también otros vasos menos frecuentemente canalizados en el paciente pediátrico, presentando en la Tabla 15 y 16, sus medidas de profundidad (P) y diámetro vascular (D). N P/D Mínimo Máximo Media DE Vena Basílica 44 P 0,20 1,34 0,55 0,26 D 0,17 0,62 0,32 0,1 Vena Axilar 19 P 0,13 1,06 0,45 0,26 D 0,11 0,49 0,24 0,09 Vena Braquial 14 P 0,12 0,96 0,32 0,2 D 0,13 0,4 0,25 0,07 Tabla 15: Localización y medición ecográfica expresada en cm, de otros vasos venosos de relevancia en el paciente pediátrico (P: Profundidad; D: Diámetro) Resultados 78 N P/D Mínimo Máximo Media DE Arteria Axilar 19 P 0,14 1,23 0,44 0,28 D 0,13 0,27 0,2 0,05 Arteria Braquial 14 P 0,19 0,94 0,39 0,22 D 0,15 0,26 0,22 0,03 Arteria Radial 4 P 0,17 0,38 0,26 0,09 D 0,11 0,19 0,14 0,04 Tabla 16: Localización y medición ecográfica expresada en cm, de otros vasos arteriales de relevancia en el paciente pediátrico (P: Profundidad; D: Diámetro) En base a las medidas registradas y estimaciones realizadas se diseñó un modelo de entrenamiento para la CVE. Resultados 79 4.2.- DISEÑO DE UN MODELO DE ENTRENAMIENTO PARA LA CANALIZACIÓN VASCULAR ECOGUIADA Se realizaron diversas pruebas en modelos de entrenamiento comerciales y artesanales. Los primeros fundamentalmente consistían en moldes de silicona con estructuras tubulares en su interior y los segundos fueron variados, probándose como: a) Estructura muscular: Moldes de: gelatina, gelatina y mucílago, silicona, látex, porción de embutido y b) Estructura vascular: Sondas urinarias o gastricas (Foley®), drenajes torácicos (Argylle®), drenajes quirúrgicos (Penrose), agujas metálicas tipo punzón, vías centrales de 7Fr, etc. Los materiales de los mismos fueron variados: silicona, látex, poliuretano, Teflon®, Goretex®, metal, etc. (Figura 30) Figura 30: Visión ecográfica en el modelo de Gelatina-Mucílago de dos estructuras vasculares en el eje transverso Resultados 80 Estos modelos finalmente fueron rechazados por presentar distintos inconvenientes relacionados con la menor fidelidad o semejanza con la CVE en el paciente “in vivo” (Figura 31), destacando los siguientes:  No reproducen fielmente la textura de tejido humano  Trayecto de la aguja marcado tras las punciones  Imagen muscular y vascular poco real  Fácilmente dañable  Limitación del número de punciones Figura 31: Visión ecográfica de la aguja de punción en el eje longitudinal en plano (EL-EP) en el modelo de GelatinaMucílago Tras realizar estos ensayos se consiguió un diseño para la CVE en el que se minimizaban estos inconvenientes y que se presenta a continuación. Resultados 81 El modelo de entrenamiento diseñado consta de:  Componente Muscular: Porción de músculo pectoral aviar de unas medidas aproximadas (largo, ancho, alto) de: 10 cm x 10 cm x 3 cm que se puede adquirir en cualquier tienda de comestibles (Figura 32). Figura 32: Medidas del componente muscular del modelo de entrenamiento  Componente Vascular: Estructura tubular (globo de modelaje) de material elástico (látex de caucho natural biodegradable) de distintos colores (obtenidos con pigmentos orgánicos) de 27 cm de longitud y 0,7 cm de diámetro que se conecta a una jeringa de conexión luer-lock de 20 cc y se rellena con 8 ml de agua con colorante hidrosoluble, sellando posteriormente ambos extremos mediante un nudo. El llenado Resultados 88 Para la punción y canalización utilizaremos una aguja de 55 mm de longitud y una guía radiopaca de 30 cm, de un catéter de calibre 3 Fr y 11 cm de longitud (Figura 35). La visión de la estructura muscular del modelo se asemeja a la visión “in vivo” de la región femoral o yugular del paciente pediátrico (Figura 40). Figura 40: Drcha: Visión “in vivo” de la región femoral de un lactante de 5 meses; Izda: Visión de la estructura muscular en el modelo diseñado El tiempo de montaje del modelo es de aproximadamente 10 minutos. El coste del modelo es de alrededor de 3 €, permitiendo, la unión de múltiples estructuras tubulares, la realización de más de 100 punciones sin deterioro del modelo. Mediante la utilización de un ecográfo con una sonda lineal, seleccionando la “configuración vascular”, con una profundidad de 3 cm podemos visualizar la estructura vascular en el modelo de Resultados 89 entrenamiento y su correlación con la imagen real “in vivo” en el paciente (Figura 41) Imagen Modelo Entrenamiento Imagen “in vivo” Figura 41: Imagen en el modelo diseñado,l respecto a la imagen real “in vivo” En el extremo distal de la estructura vascular se pueden ir anudando sucesivamente mas estructuras vasculares para poder realizar la técnica de CVE de forma indefinida (Figura 42). Figura 42: Estructuras vasculares unidas mediante un nudo, permitiendo así, la utilización del modelo para múltiples punciones Resultados 90 La tensión aplicada sobre la estructura elástica mediante un sistema de fijación y clamps con distinto grado de separación de los mismos permitió establecer tres rangos de diámetros diferentes, equiparables a los diámetros de los vasos de los pacientes pediátricos obteniendo así diferentes niveles de dificultad para la CVE. Se realizó una serie de 10 mediciones del diámetro de la estructura tubular insertada en la estructura muscular, según el grado de estiramiento realizado sobre los sus extremos (Tabla 16). Esto permitirá situar los puntos de fijación de los clamps, para poder simular los diámetros a estudiar (Figura 43). Figura 43: Distancia de separación de los soportes de fijación y clamps de la estructura vascular para conseguir los rangos de diámetro vascular analizados. La distancia de separación de los soportes de fijación y los clamps en la estructura tubular (Tabla 17) fue: Resultados 91  15 cm para el rango D1 o mayor diámetro vascular (0,510,65 cm; media:0,580 cm), es decir un estiramiento de la estructura tubular de 3 cm.  27 cm para el rango D2 o diámetro vascular intermedio (0,36-0,50 cm; media: 0,430), lo que supone un estiramiento de la estructura tubular de 15 cm.  42 cm para el rango D3 o menor diámetro vascular (0,200,35 cm; media: 0,275), siendo preciso para ello un estiramiento de la estructura tubular de 30 cm. Longitud Estructura Tubular (cm) Estiramiento Estructura Tubular (cm) N Mínimo Máximo Media DE 12 0 10 0,620 0,661 0,643 0,014 13 1 10 0,593 0,645 0,614 0,019 15 3 10 0,570 0,614 0,580 0,016 17 5 10 0,529 0,596 0,549 0,021 19 7 10 0,510 0,571 0,525 0,019 21 9 10 0,470 0,529 0,490 0,020 23 11 10 0,440 0,504 0,465 0,021 25 13 10 0,430 0,477 0,448 0,014 27 15 10 0,420 0,458 0,429 0,011 29 17 10 0,400 0,433 0,407 0,010 31 19 10 0,370 0,406 0,380 0,010 33 21 10 0,350 0,388 0,361 0,011 35 23 10 0,320 0,369 0,336 0,013 37 25 10 0,310 0,335 0,316 0,008 39 27 10 0,290 0,313 0,300 0,006 41 29 10 0,270 0,294 0,282 0,007 43 31 10 0,261 0,278 0,272 0,005 45 33 10 0,249 0,259 0,252 0,003 Tabla 17: Medida de la estructura tubular y grado de estiramiento necesario para conseguir los tres rangos de diámetro utilizados en el modelo (celdas sombreadas) Resultados 92 Así mismo se estableció la correlación entre el grado de estiramiento o longitud alcanzada por la estructura tubular (partiendo de una estructura tubular de 12 cm de longitud) y el diámetro esperado de la misma (Tablas 18 y 19). β p IC al 95% Cte 0,610 <0,001 0,605 0,615 Estiramiento (cm) -0,011 <0,001 -0,012 -0,011 Tabla 18: Modelo predictor del diámetro de la estructura vascular en relación al estiramiento de la misma β p IC al 95% Cte 0,748 <0,001 0,739 0,756 Longitud (cm) -0,011 <0,001 -0,012 -0,011 Tabla 19: Modelo predictor del diámetro de la estructura vascular en relación a la longitud de la misma El coeficiente de correlación R fue de 0,987 (R2= 0,974), presentándose en la Figura 44 el gráfico estimación de diámetro de la estructura vascular. Se exponen a continuación las ecuaciones predictoras del diámetro de la estructura vascular: Diámetro estructura vascular= 0,610 – 0,011 (estiramiento de la estructura tubular en cm) Diámetro estructura vascular= 0,748 – 0,011 (longitud de la estructura tubular en cm) Resultados 93 Figura 44: Correlación del diámetro de la estructura vascular y el estiramiento de la misma Tras la visualización vascular se realiza la medición de la profundidad y diámetro de la estructura tubular elástica que asemeja al vaso del paciente pediátrico (Figuras 38 y 39). Se pueden visualizar ecográficamente los 3 rangos de profundidad y 3 rangos de diámetro, en base a resultados preliminares de las mediciones “in vivo” de profundidad y diámetro de los vasos centrales más habituales en los pacientes pediátricos de diferentes peso y tamaño referenciados previamente La imagen ecográfica del modelo, en los tres ejes de visualización más comunes se presenta en la Figura 45. Resultados 94 Eje Transverso - Abordaje Fuera de Plano Eje Oblicuo - Abordaje en Plano Eje Longitudinal – Abordaje en Plano Figura 45.- Visión de la estructura muscular y vascular en los Ejes ecográficos estudiados, en el modelo diseñado Resultados 95 La VA de punción en la CVE en los distintos ejes analizados en el modelo de entrenamiento diseñado se presentan en la Figura 46. Figura 46: Visualización de la aguja de punción en los tres ejes estudiados en el modelo de entrenamiento en CVE Resultados 96 4.3.- APLICACIÓN DEL MODELO DE ENTRENAMIENTO EN CANALIZACIÓN VASCULAR ECOGUIADA 4.3.1.- Resultados preliminares de un programa de formación en CVE por operadores sin experiencia Veinticinco alumnos (56% Médicos y 44% Enfermeros) sin experiencia en CVE, considerados Operador 1 (GI), realizaron un total de 300 punciones en el modelo (12 por alumno) distribuidas equitativamente en los ET-FP y EL-EP. La experiencia laboral y en canalización de vías venosas (centrales con “técnica clásica a ciegas”, centrales con abordaje periférico o periféricas) por parte de los operadores participantes fue de 13,04 (9,69) años. La profundidad media de los vasos a canalizar fue de 0,90 (0,34) cm y su diámetro medio de 0,41 (0,1) cm. El número medio de intentos realizados fue de 1,8 (1,2) y el tiempo medio de los procedimientos fue de 115,6 (114,9) segundos (Tabla 20). Mínimo Máximo Mediana Media DE Profundidad (cm) 0,50 1,90 0,85 0,90 0,34 Diámetro (cm) 0,20 0,65 0,40 0,41 0,10 Nº Intentos 1,00 11,00 1,00 1,80 1,24 T. Procedimiento (s) 14,00 958,00 72,00 115,63 114,98 Tabla 20: Descriptiva de las principales variables del modelo de CVE en operadores sin experiencia en la técnica Resultados 97 La VCA de punción se consiguió en el 41,7% y la VPA durante la punción se produjo en un 42% de las ocasiones (Figura 47). 42% 42% 16% VCA VPA NVA Figura 47: Visión de la aguja durante la realización de la CVE La VCA se asoció a:  Un menor número de intentos para la canalización: 1,5 (0,9) vs 2,1 (1,4); p<0,001.  Un menor tiempo de realización del procedimiento: 75,2 (73,2) s vs 146,9 (130,8) s; p<0,001.  Punción en el EL-EP: 65% vs el ET-FP: 35% (p<0.001). Fue precisa la reubicación de la guía para la correcta CVE en un 49% de los casos. Esta intervención se realizó más frecuentemente cuando:  La punción se realizó en el ET-FP respecto al EL-EP (63% vs 37%; p<0,001). Resultados 104 4.3.2.1.- Visión de la aguja de punción La visualización de la aguja de forma completa durante la punción se produjo en un 73,7%. La VCA fue significativamente mayor:  Si la estructura vascular se ubicaba en los rangos de menor profundidad.  En los EL-EP y EO-EP No existió diferencia en la VCA en relación al diámetro de la estructura vascular a canalizar (Tabla 24). VCA/R-Profundidad P1 P2 P3 p % 83,7 78,1 59,4 <0,001 VCA/R-Diámetro D1 D2 D3 p % 73,6 75,3 72,2 ns VCA/Eje-Abordaje ET-FP EO-EP EL-EP p % 57,3 81,6 82,3 <0,001 Tabla 24: Distribución porcentual de la VAC en relación a los rangos de profundidad (P) y diámetro (D) y ejes ecográficos-abordaje analizados La VCA se asoció a:  Una menor profundidad de la estructura vascular.  Un menor número de intentos para la correcta canalización.  Un menor tiempo de procedimiento (Tabla 25). No existió diferencia en la tasa de VCA si la punción se realizaba PPT respecto a PST: 71,3% vs 76,2%; ns. Resultados 105 % VCA N Media DE p Profundidad (cm) Si 637 1,10 0,41 < 0,001 No 227 1,35 0,41 Diámetro (cm) Si 637 0,43 0,10 ns No 227 0,44 0,11 T. Procedimiento (s) Si 637 34,13 23,54 < 0,001 No 227 60,30 53,21 Número de intentos Si 637 1,11 0,40 < 0,001 No 227 1,52 0,95 Tabla 25: Comparación de la visión completa de la aguja con distintas variables analizadas. La visión de la aguja de punción en algún momento del procedimiento, bien de forma completa o parcial, presentó una mayor incidencia en los EL-EP y EO-EP, siendo el ET-FP el que presentó una mayor dificultad para la visualización de la aguja durante el procedimiento como se muestra en la Figura 52. Figura 52: Distribución porcentual de la visualización de la aguja en relación al eje ecográfico y abordaje utilizado Resultados 106 4.3.2.2.- Canalización reubicando guía La necesidad de reubicar la guía para la correcta canalización fue de un 20.1%. Esta maniobra presentó una incidencia significativamente más alta en:  Rangos de profundidades vasculares mayores  Rangos de diámetros vasculares menores  Los ejes ecográficos oblicuo-EP y transverso-FP (Tabla 26) No existieron diferencias en la tasa de CRG si la punción se realizaba cercana o alejada del transductor (51% vs 48%; ns) CRG/R-Profundidad P1 P2 P3 p % 25,9 33,7 40,4 <0,05 CRG/R-Diámetro D1 D2 D3 p % 22,3 32,5 45,2 <0,001 CRG/Eje-Abordaje ET-FP EO-EP EL-EP p % 41,6 45,8 12,7 <0,001 Tabla 26: Distribución porcentual de la tasa de CRG asociada a los distintos rangos de profundidad (P), diámetro (D) y ejes ecográficos-abordaje analizados La necesidad de CRG para la correcta CVE se asoció a (Tabla 27):  Mayor profundidad de la estructura vascular.  Menor diámetro vascular.  Mayor tiempo de canalización.  Mayor número de intentos realizados. Resultados 107 CRG N Media DE p Profundidad (cm) Si 166 1,26 0,41 <0,001 No 664 1,12 0,41 Diámetro (cm) Si 166 0,41 0,01 <0,001 No 664 0,44 0,11 T. Canalización (s) Si 166 43,81 34,54 <0,01 No 664 34,87 23,08 Nº de intentos Si 166 1,25 0,64 <0,05 No 664 1,12 0,41 Tabla 27: Asociaciones significativas de la necesidad de reubicar guía (CRG) en relación a variables analizadas 4.3.2.3.- Tiempo empleado y número de intentos para la CVE El tiempo de canalización y el número de intentos para la CVE exitosa realizados para la misma, en relación a distintas variables analizadas (rangos de profundidad, rangos de diámetro y eje ecográfico) se presentan en la Tabla 28. T. Canalización (s) Media DE p Número de Intentos Media DE p P1 35,06 27,00 <0,001 1,15 0,52 <0,01 P2 35,29 26,66 1,18 0,58 P3 52,66 47,03 1,33 0,73 D1 34,25 25,37 <0,001 1,14 0,45 <0,001 D2 42,70 26,76 1,15 0,45 D3 46,06 44,22 1,37 0,84 ET-FP 39,19 32,21 <0,01 1,15 0,56 <0,05 EO-EP 46,51 44,14 1,30 0,73 EL-EP 37,31 28,69 1,22 0,55 Tabla 28: Tiempo empleado y número de intentos necesarios para la CVE en base a los rangos de profundidad (P) y diámetro (D) y ejes ecográficos-abordaje Resultados 108 El tiempo de canalización y el número de intentos para la misma fueron significativamente superiores en:  Rangos mayores de profundidad.  Rangos menores de diámetros vasculares menores.  El EO-EP. 4.3.2.4.-Variables asociadas al éxito en la CVE La tasa de éxito en el modelo de entrenamiento utilizado fue del 96,1%. El porcentaje de éxito en la CVE en el modelo estudiado se presenta en relación a distintas variables analizadas (Figura 53). Figura 53: Tasa de éxito asociada a los distintos rangos de profundidad (P) y diámetro (D) Resultados 109 La tasa de éxito (Figura 53) fue significativamente mayor en:  Los rangos de profundidad menores (P1= 98% y P2= 97%) respecto al rango de mayor profundidad (P3= 92%; p<0,001).  Los mayores diámetros vasculares (D1= 99% y D2= 97%) respecto al menor diámetro vascular (D3= 91%; p<0,001).  El operador con más experiencia en la técnica (GIII= 98,4% vs GII= 93,8%; p<0,001). El eje ecográfico en el que se consiguió más frecuentemente la canalización fue el EL-EP (98,6%), seguido del ET-FP (96,9%) y por último el EO-EP (92,7%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,01). Estos porcentajes se muestran a nivel gráfico en la Figura 54. Figura 54: Tasa de éxito en la CVE en los distintos ejes ecográficos utilizados para la punción vascular ecoguiada Resultados 110 No existieron diferencias en relación a la distancia a la que se realizó la punción respecto al transductor y el éxito de la misma (PPT: 49,5% vs PST: 50,5%; ns). La VA en algún momento de la realización del procedimiento se asoció a una mayor tasa de éxito en la CVE (96,9% vs 78,4%; p<0,001) Igualmente la VCA presentó una tasa de éxito significativamente superior a la VPA o NVA: 98,1% vs 90,3%; p<0,001. La tasa de éxito fue significativamente superior cuando no existió PV/MPG (88,8% vs 11,2%; p<0,001). La CVE exitosa se asoció de forma significativa a una menor profundidad y a un mayor diámetro del vaso a puncionar, junto a un menor tiempo para la realización de la técnica y a un menor número de intentos (Tabla 29). Éxito N Media DE P Profundidad (cm) Si 830 1,15 0,41 <0,001 No 34 1,51 0,40 Diámetro (cm) Si 830 0,44 0,11 <0,001 No 34 0,36 0,07 T. procedimiento (s) Si 830 36,66 26,01 <0,001 No 34 147,12 66,90 Nº de intentos Si 830 1,14 ,47 <0,001 No 34 3,06 1,04 Tabla 29: Comparación de las distintas variables analizadas en relación al éxito en la CVE Resultados 111 La tasa de canalización al primer intento fue del 89,5%, presentándose en la Tabla 30, las frecuencias del número de intentos en las CVE exitosas. Nº de Intentos % 1 89,5 2 7,1 3 2,4 4 0,4 5 0,1 Tabla 30: Número de intentos realizados por los operadores con experiencia (GII y GIII) en la técnica ecoguiada, para la CVE exitosa Resultados 112 4.4.- CURVA DE APRENDIZAJE 4.4.1.- Comparaciones intergrupos en base a la experiencia en la técnica de CVE Entre los dos grupos a comparar (GI: operadores sin experiencia y GII-GIII: operadores con distinto grado de experiencia en la técnica de CVE), no existieron diferencias en:  La profundidad media a la que se situaba la estructura vascular: 0,92 (0,27) cm vs 0,90 (0,31) cm.  El diámetro medio de los vasos a canalizar: 0,42 (0,09) cm vs 0,41 (0,10) cm. Así mismo las punciones se realizaron proporcionalmente en los ET-FP (50%) y EL–EP (50%), siempre cercanas al transductor ecográfico (PPT). En el grupo sin experiencia (GI) en la CVE respecto al grupo de operadores con experiencia (GII-III) en CVE fue significativamente mayor:  La tasa de CRG.  La PV/MPG  El número de intentos para la canalización.  El tiempo destinado a la realización de la técnica (Tabla 31). Por el contrario fue significativamente menor en el grupo sin experiencia en CVE:  La tasa de VCA o VPA.  La tasa de éxito global o al primer intento (Tabla 31). Resultados 113 GI % GII-III % p CRG 49 14,2 <0,001 PV/MPG 26,3 8,9 <0,001 VCA 43,7 74,5 <0,001 VA 84 96,9 <0,001 Éxito al 1º Intento 66,9 92,6 <0,001 Éxito 79,7 99 <0,001 GI Media DE GII-III Media DE p Nº Intentos 1,80 1,2 1,16 0,59 <0,001 Tiempo Procedimiento (s) 115,63 114,98 34,63 28,79 <0,001 Tabla 31: Comparativa de la principales variables estudiadas entre el grupo de operadores sin experiencia (GI) y con experiencia (GII-III) en la técnica de CVE En las canalizaciones exitosas existieron las siguientes diferencias entre el GI y el GII-III, en el número de intentos realizados y en el tiempo empleado (Tabla 32): GI Media DE GII-III Media DE p Nº Intentos 1,49 0,86 1,12 0,48 <0,001 Tiempo CVE (s) 87,69 88,81 32,84 22,76 <0,001 Tabla 32: Comparativa del número de intentos y tiempo empleado en la CVE exitosa entre el grupo de operadores sin (GI) y con (GII-III) experiencia en la técnica La tasa de éxito y la de visión VA fue significativamente superior en los operadores con experiencia en la técnica (GII-GIII). Resultados 120 % En la Figura 59 se muestra como el rango de profundidad que presenta más dificultad para la CVE es el P3 (50%), el rango de diámetro vascular en el que la CVE es menos exitosa es el D3 (66,6%) y el eje de canalización con peores resultados (mayor tasa de fracaso), el EO-EP (41,6%). Figura 59: Distribución porcentual de los fracasos en la técnica de CVE por rangos de Profundidad (P), rangos de Diámetro (D) y eje de canalización en los operadores con experiencia (GII y GIII) 4.5.2.- Distribución de los fracasos por operador Los fallos se producen de forma más aleatoria en el operador de mayor experiencia (GIII), mientras que en el de menor experiencia (GII), la distribución se corresponde al modelo referido en el apartado anterior. Un 55% de los fallos en el operador de menor experiencia (GII) se producen en el rango de profundidad mayor, rango de diámetro medio ó mínimo y EO-EP (Figura 60). Resultados 121 % Figura 60: Distribución más frecuente de los fracasos en la técnica de CVE, según operador en base a rango de profundidad (P), rango de diámetro (D) y eje de canalización Discusión 122 DISCUSIÓN Discusión 123 5.-DISCUSIÓN 5.1.- LOCALIZACIÓN Y MEDICIÓN DE LOS VASOS CENTRALES PEDIÁTRICOS El uso de la ecografía para la canalización vascular en el paciente pediátrico presenta una progresión ascendente en los últimos años. Al igual que en los paciente adultos, se objetiva con esta técnica, una mejora en la tasa de éxito y una disminución de las complicaciones respecto a la técnica clásica de canalización a ciegas. El conocimiento de la anatomía normal y sus variantes es vital para la práctica segura de la técnica. La ecografía vascular permite visualizar la trayectoria de los vasos sanguíneos, descartar complicaciones vasculares, como trombos o hematomas e incluso poder elegir el vaso más adecuado para su canalización, minimizando de este modo, los riesgos de una punción realizada “a ciegas” según referencia anatómica. Así mismo, con el uso de la ecografía, podemos visualizar el árbol vascular del paciente pediátrico permitiendo su localización y medición tanto de profundidad como de diámetro vascular. Esto nos permitirá elegir el tipo de aguja indicada para la punción, así como la longitud a introducir de la misma o el calibre del catéter indicado para evitar perforaciones o trombosis vasculares. En los pacientes pediátricos, se han utilizado múltiples técnicas para medir el tamaño de los vasos centrales a través de las imágenes Discusión 124 vasculares obtenidas mediante TAC o Resonancia Magnética Nuclear (RMN), angiografías o ecografías vasculares e incluso por estudios necrópsicos vasculares (82). Las mediciones de profundidad y diámetro de los vasos pediátricos, al igual que su correlación con variables demográficas y antropométricas como la edad, peso, altura y superficie corporal, presentan una bibliografía limitada con series focalizadas en determinados rangos de edad (recién nacidos, lactantes) o con un número de pacientes bajo. En el presente trabajo se incluyen a 125 pacientes realizándose en total, 750 medidas vasculares de los vasos centrales más comúnmente canalizados en el paciente pediátrico, los femorales y los yugulares. La canalización vascular femoral es frecuentemente realizada en los niños según describe Vincent et al (14) debido a:  La mayor facilidad en su identificación anatómica por la técnica clásica a ciegas.  La posibilidad de ejercer presión de forma rápida si se produce un sangrado en el sitio de punción.  Su localización óptima por no interferir en las maniobras de reanimación o manejo de vía aérea en situaciones de emergencias. En nuestra serie de 500 mediciones a nivel femoral (250 VF y 250 AF) en niños, con una media de edad de 65,7 meses (5,5 años), la profundidad media de las AF se sitúa en 0,71 cm respecto a las VF Discusión 125 que se localizan a 0,78 cm de la piel del paciente pediátrico. Por tanto, los vasos venosos femorales se localizan más profundos y además presentan un mayor diámetro (0,42 cm) respecto al diámetro de las AF (0,37 cm). Estos resultados, en relación a la profundidad y diámetro de los vasos femorales en la población pediátrica estudiada, se confirman en el estudio realizado en adultos por Hughes et al (83). Al realizar, en nuestro estudio, el análisis de las variables asociadas a la profundidad de los vasos femorales, éstas presentan una correlación fuerte (coeficiente de correlación R=0,72 para la VF y R=0,71 para las AF) con las variables antropométricas peso y talla. En el estudio de Warkentine et al (50), donde se realizaron mediciones de las venas femorales de 84 niños menores de 9 años, encontramos que las mediciones de sus diámetros oscilaron entre 0,41 y 1 cm, aumentando en relación a la edad del paciente. Estos autores constatan una correlación entre la edad, peso, altura y superficie corporal con el diámetro de la VF, e incluso establecen una estimación del diámetro de la VF en base a estas variables. Así, por cada incremento de un año en la edad del paciente pediátrico aumentaría en 0,065 cm el diámetro de la VF, por cada aumento de un Kg en el peso del paciente aumentaría el diámetro de la VF en 0,018 cm y por cada cm que aumenta la talla, se incrementaría el diámetro de la VF 0,007 cm. La serie de Akingbola et al (84), donde incluyen a 24 niños Discusión 126 comparando dos grupos de edades, recién nacidos con una edad media de 1-3 días y lactantes con una edad media entre 3-16 meses, objetivan que en el grupo de los lactantes existió una correlación alta (R=0,80) entre el diámetro de la VF y el peso. Esa correlación disminuía (R=0,56) en relación a la edad. Sin embargo, en el grupo de los recién nacidos no se objetivó correlación significativa entre peso y diámetro de los vasos femorales. Estos autores concluyen que el peso es predictor del diámetro de la VF en lactantes pero no en recién nacidos. La justificación a este resultado podría ser debido a la variabilidad del peso durante los primeros días de vida, lo que puede hacer menos predecible el tamaño de los vasos en relación a esta variable. Por tanto, ellos sugieren, como mejor parámetro, la superficie corporal para estimar el diámetro de los vasos femorales en los recién nacidos, pero no llevan a cabo esta correlación en su estudio. En la serie de pacientes pediátricos del presente estudio, sí encontramos que el diámetro medio de los vasos femorales presenta una asociación significativa fuerte, con un coeficiente de correlación alto que oscila entre 0,83 y 0,89 en relación a la talla, peso y edad, siendo el mejor predictor, en el análisis de regresión lineal múltiple la talla del paciente pediátrico (R=0,89 para la AF y R=0,86 para la VF). Por cada incremento de 1 cm en la talla del niño se incrementa entre 0,004 y 0,005 cm el diámetro de los vasos femorales. Estos resultados de estimación del diámetro vascular a nivel femoral en Discusión 127 relación a la talla del paciente serían similares a los obtenidos en el estudio de Warkentine et al (50). En nuestra serie, los vasos yugulares se sitúan en un rango de profundidad que osciló entre 0,3 y 1,8 cm y presentan un rango de diámetro entre 0,16 y 0,99 cm. Estas medidas aumentan en relación a la edad, peso, talla y superficie corporal. La correlación encontrada tanto en profundidad como en diámetro vascular fue más baja (R=0,50). Este hecho podríamos justificarlo por ser la VYI un vaso fácilmente colapsable y con un diámetro variable según la posición del paciente (mayor en Trendelemburg) y la dificultad al retorno venoso, por incremento de la presión intratorácica, como ocurre en pacientes con ventilación mecánica, hiperinsuflación pulmonar o maniobras de Valsalva. Así, al contrario de los vasos femorales, que suelen presentar en el eje transverso una imagen circular con diámetros antero-posteriores y transversos similares, los vasos yugulares presentan una imagen romboidal con diferencia de medida de los diámetros referidos. El estudio de Steinberg et al (82), describe una correlación entre el diámetro de la VYI con el peso, altura, edad y superficie corporal en el paciente pediátrico analizando medidas vasculares tomográficas y angiográficas. Otras series, como la de Alderson et al (48), miden mediante ecografía vascular la profundidad y diámetro de la VYI en 50 niños de Discusión 128 edades comprendidas entre 3 días y 5,5 años y con un peso entre 2,7 Kg a 22 Kg. Las mediciones las realizaron a nivel del cartílago cricoides, al igual que en nuestra serie. La profundidad de los vasos yugulares osciló entre 0,4-1 cm. Esta profundidad tendía a aumentar con la edad y con el peso, y la mejor correlación la encontraron en relación al peso. El diámetro de los vasos yugulares osciló entre 0,25 y 1,2 cm. Al igual que en nuestro trabajo, estos autores, encontraron una pobre correlación entre el diámetro de la VYI en relación a la edad (R=0,50) y peso (R=0,39). Nuestros resultados para estas mismas variables fueron: edad (R=0,42) y peso (R=0,44), siendo el mejor predictor la altura del paciente pediátrico (R=0,50). Aunque ambas series no son comparables, pues en nuestro estudio se abarcó un rango mayor de edad (2 días a 16 años) y peso (2,4 Kg a 73 Kg), los resultados presentados por el estudio de Alderson et al coinciden globalmente con los obtenidos en el presente trabajo. Autores como Breschan et al (85), miden en su estudio los vasos yugulares de 60 niños menores 4,5Kg y objetivan que la profundidad media fue de 0,59 cm y el diámetro medio fue de 0,31 cm. Su población difiere de la nuestra en cuanto a la edad. Igual ocurre con las mediciones realizadas en el estudio de Murat et al (86), donde se objetiva que los pacientes menores de 1 año de edad tienen un diámetro en su VYI menor o igual a 0,5 cm. El 79,8% de los pacientes que tienen un diámetro de la VYI menor o igual a 0,5 cm tienen menos de 12 Kg, y miden menos de 80 cm. Sin embargo, Discusión 129 la correlación entre la edad, altura y peso, con la profundidad y el diámetro de la VYI es débil en este estudio, aunque tiende a aumentar con la edad, peso y altura. En la serie de Eksioglu et al (87), estudian los diámetros de las VYI de los niños desde el nacimiento hasta los 18 años, así como la correlación entre las mediciones ecográficas con la edad, peso, altura y la superficie corporal dividiéndola en 4 grupos de edad: 0-2 años, 3-6 años, 7-12 años y 13-18 años. Ellos encuentran una correlación clínicamente significativa entre el diámetro de la VYI y la edad, peso y talla, pero solamente en el grupo de 0-2 años, que corresponde al grupo de crecimiento más rápido en los pacientes pediátricos. Esta correlación descendía con el aumento de la edad. A diferencia de estos autores, nosotros no podemos afirmar si esta correlación entre el diámetro de la VYI y la edad disminuye a medida que aumenta la edad de los pacientes pediátricos ya que no era un objetivo del trabajo y aunque hemos dividido a la población estudiada en tres rangos de edad solo hemos objetivado la correlación global positiva del diámetro de la VYI y la edad del paciente. En un estudio realizado por Yildirim et al (88), que incluye a 92 niños entre 7 y 12 años no encontraron una correlación entre el diámetro de la VYI y la edad, pero sí objetivan un incremento significativo en el diámetro de la vena yugular al realizar la maniobra de Valsalva. De la misma manera, Mortensen et al (89) realizaron mediciones de los vasos yugulares de niños entre 13 meses y 16