Intolerancia a cosméticos: estudio de los pacientes valorados por posible sensibilización a productos cosméticos en el área sur de Gran Canaria

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA ! ! INTOLERANCIA A COSMÉTICOS. ESTUDIO DE LOS PACIENTES VALORADOS POR POSIBLE SENSIBILIZACIÓN A PRODUCTOS COSMÉTICOS EN EL ÁREA SUR DE GRAN CANARIA TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR Dª MARÍA NOELIA HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ DIRIGIDA POR EL DOCTOR LEOPOLDO BORREGO HERNANDO LAS PALMAS DE GRAN CANARIA 2015 Índice' 2" " AGRADECIMIENTOS " " Al Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria por su participación en el proceso de la recogida de datos. A mi familia y especialmente a mi padre. " ÍNDICE Índice' iv" ÍNDICE " ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ vii ABREVIATURAS ................................................................................................................ x I.INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 12 1. Aspectos históricos del uso de cosméticos ................................................................... 12 2. Dermatología cosmética e impacto económico ............................................................ 14 3. Reacción a cosméticos ................................................................................................. 15 3.1 Dermatitis irritativa de contacto ............................................................................. 16 3.2 Dermatitis alérgica de contacto .............................................................................. 18 3.2.1 Patrón de dermatitis alérgica de contacto por productos de aseo personal ..... 18 3.2.1.1 Dermatitis de la cara ................................................................................ 18 3.2.1.2 Dermatitis de los párpados ...................................................................... 19 3.2.1.3 Dermatitis en el cuello ............................................................................ 19 3.2.1.4 Queilitis alérgica de contacto .................................................................. 20 3.2.1.5 Dermatitis alérgica de contacto por cosméticos ocupacional .................. 20 3.2.2 Diagnóstico ................................................................................................... 20 3.2.3 Manejo dermatitis alérgica de contacto .......................................................... 21 3.2.4 Alérgenos responsables de la dermatitis alérgica de contacto por cosméticos ................................................................................................ 21 3.2.4.1 Conservantes ........................................................................................... 21 1.1 Formaldehído ............................................................................................. 21 1.2 Liberadores de formaldehído ..................................................................... 22 1.3 Parabenos ................................................................................................... 22 1.4 Metildibromo glutaronitrilo/fenoxietanol .................................................. 22 1.5 Metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona ............................................. 22 1.6 Iodopropinil butilcarbamato ....................................................................... 24 1.7 Tiomersal .................................................................................................... 24 3.2.4.2 Fragancias ................................................................................................ 24 3.2.4.3 Parafenilendiamina ................................................................................... 25 3.2.4.4 Propilenglicol ........................................................................................... 25 3.2.4.5 Alcoholes de la lana ................................................................................. 26 3.2.4.6 Sorbitan .................................................................................................... 26 3.2.4.7 Cocamidopropil betaína ........................................................................... 26 3.2.4.8 Galatos ...................................................................................................... 26 3.2.4.9 Sodio metabisulfito .................................................................................. 26 3.2.4.10 Propolis .................................................................................................. 27 3.2.4.11 Dicaprilil maleato ................................................................................... 27 3.2.4.12 Benzofenona-3 (oxibenzona) ................................................................. 27 3.2.4.13 Gliceril monotioglicolato ....................................................................... 27 3.2.4.14 Resina toluen sulfonamida/formaldehído .............................................. 27 3.2.4.15 Colofonia ................................................................................................ 28 3.3 Piel sensible. Síndrome de intolerancia a cosméticos ............................................ 28 3.3.1 Epidemiología ................................................................................................. 28 3.3.2 Etiopatogenia ................................................................................................... 29 3.3.2.1 Factores intrínsecos .................................................................................. 29 3.3.2.2 Factores extrínsecos ................................................................................. 30 3.3.3 Fisiopatología .................................................................................................. 30 3.3.4 Localización anatómica ................................................................................... 31 Índice' v" 3.3.5 Clínica ............................................................................................................. 31 3.3.6 Diagnóstico .................................................................................................... 32 3.3.7 Tratamiento ..................................................................................................... 33 3.4 Otros patrones de reacción a cosméticos ................................................................ 36 3.4.1 Urticaria de contacto ....................................................................................... 36 3.4.2 Dermatitis fototóxica y fotoalérgica ................................................................ 36 3.5 Dermatosis endógenas agravadas por cosméticos .................................................. 37 3.5.1 Dermatitis atópica ........................................................................................... 37 3.5.1.1 Dermatitis irritativa en pacientes con dermatitis atópica ......................... 37 3.5.1.2 Dermatitis alérgica de contacto en pacientes con dermatitis atópica ....... 37 3.5.2 Dermatitis seborreica ....................................................................................... 38 3.5.3 Rosácea ........................................................................................................... 38 II. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................... 41 III. HIPÓTESIS .................................................................................................................. 43 IV. OBJETIVOS ................................................................................................................ 45 1. Objetivos generales ...................................................................................................... 45 2. Objetivos específicos ................................................................................................... 45 V. MATERIAL Y MÉTODOS .......................................................................................... 47 1. Diseño del estudio ........................................................................................................ 47 1.1 Ámbito del estudio ................................................................................................. 47 1.2 Características del área ........................................................................................... 47 1.3 Diseño .................................................................................................................... 47 1.4 Población a estudio ................................................................................................ 49 1.4.1 Criterios de inclusión ...................................................................................... 49 1.4.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 50 2. Estrategia de recogida de la información ..................................................................... 50 3. Descripción de las variables ......................................................................................... 51 3.1 Variables de identificación ..................................................................................... 51 3.1.3 Nombre y apellidos ......................................................................................... 51 3.2 Variables explicativas ............................................................................................ 51 3.2.1 Variables epidemiológicas y sociodemográficas ............................................ 51 3.3 Variables clínicas ................................................................................................... 51 3.4 Variables de diagnóstico ........................................................................................ 52 3.5 Variable de tratamiento .......................................................................................... 53 4. Análisis de los datos ..................................................................................................... 53 5. Cálculo del tamaño muestral ........................................................................................ 53 6. Análisis estadístico ....................................................................................................... 53 VI. RESULTADOS ............................................................................................................ 56 1. Índice de MOAHLFA .................................................................................................. 57 2. Total de pacientes a los que se les han realizado pruebas epicutáneas con la batería de cosméticos .......................................................................................... 58 3. Pacientes a los que se les han realizado pruebas epicutáneas con la batería de cosméticos con lesiones en cara y otra localización ........................................................ 68 4. Pacientes a los que se les han realizado pruebas epicutáneas con la batería de cosméticos con lesiones exclusivamente en cara ............................................................. 75 4.1 Características clínicas y demográficas generales ................................................. 75 4.2 Resultados de pacientes con lesiones exclusivamente en cara por diagnósticos .. 82 4.2.1 Dermatitis irritativa de contacto ...................................................................... 82 4.2.2 Dermatitis alérgica de contacto ....................................................................... 82 4.2.3 Dermatitis atópica ........................................................................................... 84 Índice' vi" 4.2.4 Síndrome de hiperirritabilidad ........................................................................ 87 4.2.5 Rosácea ........................................................................................................... 88 4.2.6 Dermatitis seborreica ....................................................................................... 89 VII. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 92 1. Dermatitis de contacto por cosméticos ......................................................................... 92 2. Dermatitis de contacto por cosméticos de localización facial y extra facial ................ 93 3. Alérgenos ..................................................................................................................... 95 4. Antecedentes de atopia y riesgo de sensibilización a cosméticos ................................ 96 5. Piel sensible .................................................................................................................. 97 6. Dermatitis facial endógena y pruebas epicutáneas ....................................................... 98 7. Limitaciones ................................................................................................................. 99 8. Medicina Traslacional ................................................................................................ 100 VII. CONCLUSIONES .................................................................................................... 102 VIII. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 104 " Índice' vii" ÍNDICE DE TABLAS " Tabla 1. Distribución y venta de productos cosméticos ........................................................... 14 Tabla 2. Estrategias para suprimir los síntomas de piel sensible ............................................. 34 Tabla 3. Recomendaciones generales en piel sensible ............................................................. 35 Tabla 4. Batería estándar española. GEIDAC 2012 ................................................................. 48 Tabla 5. Componentes de la batería de cosméticos de Chemotechnique® 2015 ..................... 49 Tabla 6. Alérgenos más frecuentes de la Unidad de Dermatitis de Contacto .......................... 56 Tabla 7. Índice de MOAHLFA de los subgrupos de los pacientes estudiados por localización ............................................................................................................... 57 Tabla 8. Índice de MOAHLFA de la población de estudio y de los subgrupos de los pacientes estudiados por localización ................................................................... 57 Tabla 9. Diagnósticos. Total de pacientes ................................................................................ 59 Tabla 10. Edad. Total de pacientes .......................................................................................... 59 Tabla 11. Profesiones. Total de pacientes ................................................................................ 61 Tabla 12. Frecuencia de los alérgenos relevantes. Total de pacientes ..................................... 64 Tabla 13. Tratamiento. Total de pacientes ............................................................................... 67 Tabla 14. Diagnósticos. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. ........................... 69 Tabla 15. Edad. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. ........................................ 70 Tabla 16. Profesiones. Pacientes con lesiones en cara y otra localización .............................. 71 Tabla 17. Frecuencia de los alérgenos relevantes en cara y otra localización ........................ 73 Tabla 18. Tratamiento. Pacientes con lesiones en cara y otra localización ............................. 74 Tabla 19. Factores asociados a la presentación de lesiones cutáneas en más de una localización ...................................................................................................................... 75 Tabla 20. Diagnósticos. Pacientes con lesiones en cara ........................................................... 76 Tabla 21. Edad. Pacientes con lesiones en cara ....................................................................... 77 Tabla 22. Profesiones. Pacientes con lesiones en cara ............................................................. 78 Tabla 23. Frecuencia de los alérgenos relevantes en cara ........................................................ 80 Tabla 24. Tratamiento. Pacientes con lesiones en cara ............................................................ 81 Tabla 25. Alérgenos en pacientes con dermatitis irritativa de contacto en cara ...................... 82 Tabla 26. Tabla de contingencia. Pacientes con lesiones en cara más otra localización y diagnóstico de dermatitis alérgica de contacto ................................................................. 83 Índice' viii" Tabla 27. Tabla de contingencia. Pacientes con lesiones en cara más otra localización y diagnóstico de dermatitis atópica ..................................................................................... 85 Tabla 28. Tabla de contingencia. Pacientes con lesiones exclusivamente faciales y diagnóstico de síndrome de hiperirritabilidad ..................................................................................... 87 " " Índice' ix" ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Base de datos de la Unidad de Dermatitis de Contacto. ........................................... 50 Figura 2. Formulario de variables. ........................................................................................... 52 Figura 3. Sexo. Total de pacientes ........................................................................................... 60 Figura 4. Antecedentes personales de atopia. Total de pacientes ............................................ 61 Figura 5. Tiempo de evolución. Total de pacientes ................................................................. 62 Figura 6. Origen del eccema. Total de pacientes ..................................................................... 63 Figura 7. Frecuencia de los cinco alérgenos más relevantes ................................................... 66 Figura 8. Imagen clínica. Sensibilización a la MCI/MI ........................................................... 67 Figura 9. Imagen clínica. Dermatitis alérgica de contacto diseminada .................................... 69 Figura 10. Sexo. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. ....................................... 70 Figura 11. Antecedentes personales de atopia. Pacientes con lesiones en cara y otra localización ...................................................................................................................... 71 Figura 12. Tiempo de evolución. Pacientes con lesiones en cara y otra localización .............. 72 Figura 13. Origen del eccema. Pacientes con lesiones en cara y otra localización .................. 72 Figura 14. Frecuencia de los seis alérgenos más relevantes en cara y otra localización ......... 74 Figura 15. Imagen clínica. Dermatitis irritativa de contacto en la cara ................................... 77 Figura 16. Sexo. Pacientes con lesiones en cara ...................................................................... 78 Figura 17. Antecedentes personales de atopia. Pacientes con lesiones en cara ....................... 79 Figura 18. Tiempo de evolución. Pacientes con lesiones en cara ............................................ 79 Figura 19. Origen del eccema. Pacientes con lesiones en cara ................................................ 80 Figura 20. Frecuencia de los cinco alérgenos más relevantes en cara ..................................... 81 Figura 21. Diferencias entre pacientes con lesiones en cara y otra localización con y sin dermatitis alérgica de contacto. ........................................................................................ 84 Figura 22. Diferencias entre pacientes con lesiones en cara y otra localización con y sin dermatitis atópica. ............................................................................................................ 86 Figura 23. Imagen clínica. Dermatitis atópica en párpados. .................................................... 86 Figura 24. Diferencias entre pacientes con lesiones en cara, con y sin síndrome de hiperirritabilidad. .............................................................................................................. 88 Figura 25. Tratamiento de la rosácea en la cara. ...................................................................... 89 Figura 26. Imagen clínica. Dermatitis seborreica en la cara. ................................................... 90 " " Introducción' 16" reacciones por cosméticos esté infradiagnosticada, la prevalencia real de sensibilización y DAC es menor del 1% en la población general(6-8). En una revisión de 2006, Biebl y Warshaw identificaron una prevalencia del 0,4% de DAC para la población general y de un 9,8% de pacientes remitidos a una unidad de contacto para pruebas epicutáneas(9). Para el Grupo Español en Investigación de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) se estimó que la prevalencia de DAC oscilaba entre el 2-4% de las consultas de dermatología, aunque probablemente este dato sea mucho mayor(10, 11). Pese a estos números, se considera que la dermatitis irritativa de contacto (DIC) es la reacción adversa más frecuente presentada por cosméticos. La DIC se puede diagnosticar en pacientes que presentan un diagnóstico previo de rosácea o DA. También es frecuente encontrar casos de pacientes que se aplican un gel limpiador (rinse-off) como si fuera una crema transparente (leave-on), dejándolo varias horas sobre la piel y no retirándolo en unos minutos. 3.1 Dermatitis irritativa de contacto La DIC es una reacción cutánea localizada, inespecífica y no mediada inmunológicamente causada por el contacto directo con agentes físicos, mecánicos o químicos. Puede ser aguda o crónica por efecto acumulativo y resulta del contacto directo de un agente irritante siendo su naturaleza multifactorial, y combinando factores exógenos y endógenos. Además de la potencia del agente irritante, los mecanismos fisiopatológicos que influyen y condicionan el desarrollo de la DIC, son la disfunción de la barrera dermoepidérmica, los cambios celulares epidérmicos, la liberación de citoquinas proinflamatorias por los queratinocitos y la activación de la inmunidad innata(12, 13). La aplicación de las sustancias irritantes producen una alteración celular en la piel durante un tiempo suficiente o a una concentración alta. Los productos que pueden causar irritación de origen cosméticos son los detergentes, cosméticos utilizados en la región periocular, máscaras de pestañas, champús que contienen lauryl sulfato o cloruro de benzalconio(14). El contacto con otras sustancias aerotransportadas y agentes físicos como derivados de metales, maderas, fibra de vidrio, plantas y polvo pueden ocasionar también dermatitis de contacto de localización facial o agravar una dermatitis de contacto por cosméticos(12). La DIC es la causa más frecuente de dermatitis de contacto y representa un 80% de la dermatitis de contacto ocupacional. Por su exposición, las localizaciones más Introducción' 17" susceptibles al contacto con sustancias irritantes son las manos y la cara, y su vez, las fuentes de productos irritantes que afectan a la cara son fundamentalmente los cosméticos oculares, responsables del 42% de las causas de DIC, y los limpiadores faciales(12). Los factores predisponentes de la DIC se relacionan con las características del huésped y los factores ambientales. Los factores predisponentes del huésped son: - Edad: La reactividad cutánea tiende a disminuir con la edad(15). - Sexo: La DIC es frecuente entre el sexo femenino por el aumento de exposición de la sustancia irritante más que la susceptibilidad individual(16). - Localización: La cara, dorso de manos y los dedos son más susceptibles que las palmas, plantas o la espalda. - Antecedentes de atopia: Los pacientes con DA tienen más probabilidades de desarrollar una DIC como resultado de una disfunción crónica de la barrera cutánea(17). - Factores genéticos. Los factores medioambientales incluyen los cambios de temperatura, corrientes de aire y humedad(18). Las temperaturas más frías y una baja humedad aumentan la pérdida transepidérmica de agua (TEWL) y la susceptibilidad de la piel a sustancias irritantes, mientras que un ambiente húmedo puede alterar la barrera dermoepidérmica y desencadenar una respuesta inflamatoria(12). En el manejo de la DIC, si existe un cosmético claro desencadenante se debe eliminar. En la DIC crónica acumulativa de la cara, el manejo consiste en eliminar todos los productos de aseo personal que está utilizando el paciente, añadir un limpiador suave no espumoso, un emoliente hipoalergénico y un corticoide tópico de baja potencia en la fase aguda. La resolución de las lesiones ocurrirá en 2 semanas aproximadamente y el paciente deberá reintroducir de forma progresiva y adecuada sus productos cosméticos habituales. Muchas veces, es necesario realizar pruebas epicutáneas de contacto para descartar una sensibilización asociada(12, 19). Introducción' 18" 3.2 Dermatitis alérgica de contacto La DAC es la segunda forma más común de dermatitis de contacto. En fases agudas puede presentarse con vesiculación, pero en fases tardías o crónicas la DAC y la DIC son indistinguibles clínica e histológicamente(3). La DAC es una reacción cutánea mediada inmunológicamente por una hipersensibilidad retardada. La respuesta inflamatoria requiere de una fase de sensibilización previa asintomática, cuando penetra el alérgeno a través de la barrera cutánea y activa las células T en los ganglios linfáticos, y una fase de desencadenamiento, cuando el nuevo contacto con el alérgeno provoca las lesiones cutáneas(12). La piel está continuamente expuesta a una multitud de alérgenos cosméticos; Los conservantes, las fragancias, los tintes de pelo son un ejemplo de las fuentes más frecuentes que pueden verse implicadas. La identificación de alérgenos responsables de una DAC cobra importancia a partir de 1997, cuando es obligatorio etiquetar los productos con su composición química en Europa. Es entonces cuando se puede determinar la relevancia clínica de las pruebas epicutáneas. La DAC a cosméticos se puede dividir por localización, o por el tipo de cosmético empleado y destinado para una localización determinada (sombra de ojos, barnices de uñas, tintes de pelo etc.). 3.2.1 Patrón de dermatitis alérgica de contacto por productos de aseo personal La DAC se puede producir por un alérgeno aplicado directamente sobre la piel, aerotransportado o transferido (desde manos habitualmente) a regiones como la cara, párpados, labios o cuello. 3.2.1.1 Dermatitis de la cara La localización más frecuente de la DAC es la cara. Schnuch y colaboradores(20) analizaron los datos de 18.572 pacientes parcheados entre 1995-2007 y encontraron que la cara era el sitio más frecuentemente afecto. El sexo femenino era el predominante, y los alérgenos encontrados relacionados con cosméticos fueron mezcla de fragancias, parafenilendiamina (PPD), alcoholes de la lana y lyral. Las lesiones en la DAC de la cara suelen ser discontinuas a pesar de que el producto se haya extendido en todo el rostro. Además, debemos tener en cuenta los “productos trampa” que pueden contener un alérgeno que desconozcamos y que cause sensibilización como las Introducción' 19" esponjas cosméticas que contienen caucho o productos aplicados en el cuero cabelludo y causen lesiones en la cara, párpados, orejas o cuello como la PPD. 3.2.1.2 Dermatitis de los párpados Podemos afirmar que la piel de los párpados es la más sensible si la comparamos con el resto de zonas de la cara, y por tanto, es más susceptible al contacto de irritantes y alérgenos sensibilizantes. Su grosor es de 0,5 mm a diferencia del grosor de la piel del resto de la cara que es de 2 milímetros. Esto no significa que todas las lesiones de localización palpebral sean DAC, y es por este motivo, que debemos descartar otras patologías primero como la DS, la DA, la psoriasis y la xerosis cutánea. La DAC en los párpados puede ocasionarse por el contacto directo con alérgenos contenidos en máscara de pestañas, eye liners, sombra de ojos, adhesivos de pestañas postizas, elementos metálicos empleados para rizar las pestañas, por transferencia de alérgenos procedentes de productos para el pelo, resto de la cara o manos, manteniéndose la zona primaria de aplicación libre de lesiones o DAC aerotransportada. En 2007, el Grupo Americano de Dermatitis de Contacto publicó los resultados de 5.145 pacientes a quienes se le parchearon 65 alérgenos en un periodo de 2 años. Encontraron que el 5,2% de los pacientes estudiados tenían afectación de los párpados como única localización, y un 65% de los pacientes presentaban sensibilización a al menos 1 alérgeno de los 26 clínicamente relevantes. En el análisis del estudio, el alérgeno más frecuentemente encontrado que causó dermatitis puramente palpebral fue el tiosulfato de oro, seguido de la mezcla de fragancias y bálsamo del Perú(21). 3.2.1.3 Dermatitis en el cuello El cuello es una zona susceptible a sensibilización por cosméticos aplicados en la cara, cuero cabelludo y uñas. La resina toluen sulfonamida formaldehído se emplea en las lacas ungueales para dar resistencia, brillo y fijación de la película, y es el alérgeno más frecuente que causa sensibilización de los cosméticos ungueales(22). La pulverización de perfumes o fragancias puede ocasionar también lesiones de borde neto en la región anterior del cuello y se acuñan con el nombre “atomizer sign”(23). " Introducción' 20" 3.2.1.4 Queilitis alérgica de contacto La queilitis es una inflamación de los labios que se puede manifestar con prurito, ardor, sequedad, eritema, fisuración, costras o edema. Existen factores endógenos, como la diátesis atópica o factores exógenos que pueden contribuir a su exacerbación(24). La queilitis alérgica de contacto puede resultar del contacto con alimentos, metales o cosméticos tales como pintalabios, glosses, emolientes, fotoprotectores labiales, cosméticos para uñas, o productos para la higiene bucal, siendo más frecuente entre el sexo femenino. En el estudio de Zug y colaboradores(24) se parcheó a 10.061 pacientes en un periodo de 3 años y se observó que el 2% tenía lesiones únicamente en los labios y el 84% de los enfermos eran mujeres. 3.2.1.5 Dermatitis alérgica de contacto por cosméticos ocupacional Los cosméticos para el cuidado del cabello son los productos más frecuentes que causan sensibilización de origen ocupacional. Peluqueros, masajistas y otros trabajadores del sector desarrollan eccema de manos en más del 50% de los casos en los primeros 3 años de trabajo, y los alérgenos más prevalentes son la PPD, monotioglicolato de glicerol, persulfato de amonio, conservantes, surfactantes y fragancias(25). 3.2.2 Diagnóstico El primer paso para llegar a un diagnóstico definitivo es elaborar una historia clínica detallada, incluyendo los productos de aseo personal, domiciliarios y en el ambiente laboral. El examen físico debe focalizarse en el patrón y localización de las lesiones cutáneas en función del tipo de cosmético sospechoso. Las pruebas epicutáneas son el principio básico de la DAC y se deben realizar ante la sospecha de algún producto cosmético desencadenante o por una historia clínica sugerente. Si se sospecha una DAC por cosméticos y el paciente aporta los productos personales, se puede parchear el producto propio que en ocasiones debe ser diluido dependiendo de su composición, solubilidad y pH. El diagnóstico de DAC se reafirma con una prueba epicutánea positiva y frecuentemente se puede usar el test de aplicación abierto repetido (ROAT test) o una prueba de uso para comprobar la relevancia. El ROAT test consiste en la aplicación del producto dos veces al día en la cara anterior del antebrazo, en un área de 1x1 durante 7 días y se evalúa la formación de lesiones eccematosas. La prueba de uso consiste en aplicar el producto en la misma zona donde ha habido lesiones. Si es en la Introducción' 21" cara, el paciente deberá reaplicarse el producto sospechoso en la misma localización en un área de 1x1 cm durante una semana(4). 3.2.3 Manejo dermatitis alérgica de contacto El tratamiento consiste en evitar el contacto con el alérgeno implicado. Dada la ubicuidad, los numerosos sinónimos y nombres comerciales que tienen los diversos productos químicos, se recomienda proporcionar folletos con información de la sustancia, los sinónimos y el nombre vulgar. Es de suma importancia avisar de las posibles reacciones cruzadas con otros químicos, y si el paciente se encuentra en duda sobre la utilización de un producto cosmético, puede realizar el ROAT test o la prueba de uso en su domicilio(12). Una vez se ha detectado y evitado el alérgeno, se debe aplicar un emoliente suave que regenere la barrera cutánea. Los glucocorticoesteroides tópicos e inmunomoduladores son efectivos en las fases agudas. En caso de lesiones severas, crónicas o que no respondan al tratamiento habitual, se pueden emplear glucocorticoesteroides sistémicos, psoralenos y UVA, UVB de banda estrecha, inmunosupresores sistémicos (ciclosporina, metotrexato) e incluso fármacos biológicos(19). 3.2.4 Alérgenos responsables de la dermatitis alérgica de contacto por cosméticos El número de alérgenos que contienen los cosméticos es tan variado que se podría decir que cualquier sustancia contenida en un cosmético tiene capacidad sensibilizante, siendo las fragancias y los conservantes los más importantes. En 1970 se publica en un estudio que los alérgenos que causan más sensibilización son el diaminodifenilmetano, seguido del bálsamo del Perú, lanolina y parabenos(10, 26). En 1980, Skog y colaboradores estudiaron a 41 pacientes y observaron que las sombras de ojos y los antitranspirantes son los cosméticos más relevantes(8, 10). 3.2.4.1""Conservantes 1.1 Formaldehído El formaldehído es un conservante incoloro utilizado por primera vez en técnicas de embalsamamiento y posteriormente en muestras de laboratorio. Actualmente se considera una sustancia irritante y alergénica y rara vez forma parte de los cosméticos como tal. En la actualidad, los productos de limpieza, madera contrachapada, cuero, colas, abonos, biocidas y material fotográfico pueden contener formaldehído. Introducción' 22" 1.2 Liberadores de formaldehído Los fabricantes han remplazado el uso del formaldehído por conservantes liberadores de formaldehído para disminuir la capacidad de sensibilización en productos cosméticos. Se incluyen el quaternium-15, imidazolidinyl urea (Germall), diazolidinyl urea (Germall II), DMDM hidantoína y bronopol. Los liberadores de formaldehído se añaden a productos cosméticos para la piel, pelo, maquillajes, antisépticos bucales, toallitas limpiadoras y medicamentos tópicos. La sensibilización a un liberador de formaldehído no excluye la utilización de todo el grupo(27). 1.3 Parabenos Los parabenos han sido los primeros conservantes empleados en la fabricación de productos cosméticos y con ellos, también se describieron los primeros casos de DAC. A pesar de que este conservante es el que más rechazo ocasiona en la población, es la sustancia más empleada en productos cosméticos después del agua. No obstante, la prevalencia de reacciones alérgicas es rara y oscila entre 0-4,2%(28). La DAC por parabenos se produce cuando la piel está dañada o presenta una puerta de entrada que favorece la sensibilización. 1.4 Metildibromo glutaronitrilo/fenoxietanol El metildibromo glutaronitrilo/fenoxietanol (MDGN/PE) es un conservante común empleado en cosméticos y etiquetado como Euxyl K400. Desde el año 2005, el uso del metildibromo glutaronitrilo no está permitido en Europa por su poder sensibilizante. 1.5 Metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona La Metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona (MCI/MI) más conocida por su nombre comercial Kathon®, es el alérgeno más importante descrito en los últimos años. Las toallitas limpiadoras, algunos champús, jabón de la loza y ciertos cosméticos son fuente importante de este alérgeno. Otros derivados de isotiazolinonas se encuentran en pinturas, pegamentos o fluidos de metalurgia, existiendo poca reacción cruzada entre cosméticos y productos industriales(12). La DAC por MCI/MI se manifiesta generalmente en forma de un eccema subagudo o crónico dada la exposición casi diaria del alérgeno. Las lesiones pueden aparecer en cualquier localización, pero las manos, tanto en profesionales como usuarios y tanto en adultos como en niños es la localización más frecuente. La cara es otra localización frecuente Introducción' 23" y afecta en particular a mujeres jóvenes usuarias de cosméticos. Las lesiones clínicas por MCI/MI también se han descrito de localización parcheada, de predominio en pliegues, que remedan a una DA recalcitrante al tratamiento(29). Dado el uso frecuente y la capacidad de sensibilización de esta sustancia introducida hace 3 décadas, se exigió disminuir la concentración máxima permitida en productos cosméticos a 15 ppm, logrando de este modo que la frecuencia de sensibilización en Europa se mantuviera estable hasta el año 2008(30-33). Es a partir de entonces cuando la frecuencia de sensibilización se duplica, alcanzando en España un valor del 10%(29). Este aumento podría deberse a un mayor uso de la MCI/MI y la introducción de la metilisotiazolinona (MI) como conservante en cosméticos sin MCI, pero a concentraciones mucho más altas(29, 34). La MI se empleó inicialmente como conservante de productos industriales en el año 2000. En el año 2004 fueron publicados los primeros trabajos de DAC de origen profesional. La MI era considerada un sensibilizante débil, y por ello, a partir del año 2005 se aprobó su uso en productos cosméticos a una concentración de 100 ppm, y es a partir del año 2010 cuando se conocen los primeros trabajos de sensibilización a cosméticos por MI(35, 36). En el estudio de Liuti y col.(33) en nuestra área de salud, se parchearon en un periodo de 9 meses a 195 pacientes con MI, de los cuales el 8,2% (16 pacientes) estaban sensibilizados. En otros estudios europeos recientes se han mostrado valores similares. Ali FR y col.(37) parchearon a 2.315 pacientes durante un periodo de 22 meses con MCI/MI, observando una frecuencia de sensibilización del 9,4% atribuida al aumento del uso de MI en productos de higiene corporal leave-on. Un estudio belga de Aerts O y col.(38) realizó un estudio retrospectivo para valorar el aumento de la tasa de sensibilización de MCI/MI y MI en los últimos años. En el año 2012, la frecuencia de sensibilización para MCI/MI había aumentado hasta un 4,5% y para MI hasta un 6%. Los datos para el año 2013 de 2.081 pacientes estudiados mostraron un aumento hasta un 7,2%. El sexo femenino, una dermatitis en cara y manos y antecedentes de uso de cosméticos eran las características epidemiológicas más habituales. Recientemente, se ha incluido a la MI a 2000 ppm en la batería estándar europea para evitar sensibilidad de la prueba con concentraciones inferiores(36). Introducción' 24" 1.6 Iodopropinil butilcarbamato Esta sustancia es un biocida que se empleó originariamente en la industria del metal y como conservante de maderas. Recientemente se ha comenzado a usar en productos cosméticos como toallitas limpiadoras, champús, lociones o maquillajes. Es una molécula biofílica que tiene capacidad de sensibilizar después de uso prolongado y repetido(4, 12). 1.7 Tiomersal El tiomersal es un conservante derivado del mercurio y las fuentes de exposición varían en función de la procedencia del cosmético, no siendo empleado en Europa. Otros productos que pueden contener tiomersal son antisépticos, soluciones para mantenimiento de lentes de contacto, otros preparados oftalmológicos y óticos. La relevancia al tiomersal sigue siendo controvertida, ya que los casos originarios de sensibilización procedían de los conservantes de ciertas vacunas(4). 3.2.4.2 Fragancias Las dermatosis causadas o agravadas por fragancias incluyen la DAC, DIC, urticaria de contacto y la dermatitis fotoalérgica y fototóxica de contacto. Las fragancias son la segunda causa más común de sensibilización después del níquel y la prevalencia de DAC se ha descrito entre un 1,8-4% de la población general(12, 39). La localización de las lesiones por fragancias incluyen la región retroauricular, cuello, cara, axilas y manos y el eccema puede ser localizado o generalizado. A finales de los años 70, se incluye la mezcla de fragancias I en las baterías epicutáneas europeas englobando una mezcla de 8 fragancias (alcohol cinámico, aldehído cinámico, eugenol, hidroxicitronelal, isoeugenol, geraniol, oak moss absoluto y aldehído amil cinámico), detectando una sensibilización entre un 70-80% de los casos(40). Entre 2002 y 2003 se incluye la mezcla de fragancias II que contiene la mezcla de 6 fragancias (lyral, citral, farnesol, citronelol, alfa hexil aldehído cinámico y coumarin) y detecta el 1520% de las sensibilizaciones restantes que no se diagnosticaban previamente(41). Desde el año 2005, la regulación europea actual obliga a la declaración de las 26 fragancias reconocidas como alérgenos de contacto en las etiquetas de los productos cosméticos y domésticos si sus concentraciones sobrepasan las 10 ppm en productos leave-on y 100 ppm en productos rinse-off(42). En el año 2012, el GEIDAC incluyó la Introducción' 25" mezcla de fragancias II (MF II) en la batería estándar, incrementando la sensibilidad en un 15%(43, 44). Otra sustancia de interés incluida en el mundo de las fragancias es el bálsamo del Perú, procedente de un árbol de América central, y se asocia al 50% de sensibilización por fragancias(45). El bálsamo del Perú puede encontrarse en productos cosméticos, perfumes, lociones, barra de labios, pasta de dientes, colutorios y en esencias de comidas o bebidas. El lyral es una fragancia sintética empleada recientemente en productos cosméticos, desodorantes, champús, jabones, cuya prevalencia de sensibilización esperada en Europa oscila entre un 1,5% y 3%(46), más que el doble de la prevalencia en Estados Unidos. Esto se debe a las altas concentraciones empleadas de la sustancia en desodorantes de procedencia europea. El limoneno es una fragancia conocida en el mundo de los cosméticos y se utiliza en productos de limpieza, y en la industria como desengrasante natural. Tras la exposición con el aire, la sustancia se oxida y adquiere capacidad sensibilizante(12). 3.2.4.3 Parafenilendiamina La PPD es el alérgeno más común empleado en los tintes de pelo y en la henna negra para el uso de tatuajes temporales(47). La DAC por PPD se suele manifestar con lesiones en la línea de implantación del pelo, párpados, cuello o cuero cabelludo. Los consumidores de tintes y los peluqueros tienen más riesgo de sensibilización y reacción cruzada con otras sustancias como el ácido para-aminobenzoico, sulfonilureas, hidroclorotiazidas, benzocaína, procainamida, y tintes del grupo azo y anilinas(48, 49). 3.2.4.4 Propilenglicol El propilen glicol es un disolvente y humectante con propiedades antibacterianas utilizado en cosméticos. Su capacidad irritativa es conocida y la prevalencia de sensibilización ha sido cuestionada. El Grupo de Dermatitis de Contacto de Norte América mostró una sensibilización al propilen glicol al 30% del 2,9% en 4.439 pacientes parcheados(50), sin embargo, el mismo autor principal en otro estudio publicado un año antes, Zug y colaboradores, mostraron que el propilen glicol era uno Introducción' 32" así mismo, se ha señalado una asociación entre PS, ansiedad, fobia y fenómenos de somatización(79). Pons-Guiraud(80) identifica 3 formas clínicas en función de la intensidad de los síntomas: -Piel muy sensible: Reacciona de manera exagerada a varios factores endógenos y exógenos con un fuerte componente emocional. -Piel sensible medioambiental: Piel fina, clara, seca que reacciona a estímulos ambientales. -Piel sensible cosmética: Reacciona de forma leve y transitoria ante determinados productos cosméticos. 3.3.6 Diagnóstico El diagnóstico de PS es difícil de cuantificar debido a la controversia sobre su definición y la falta de signos físicos objetivables. Se han empleado cuestionarios basados en la autopercepción de cada paciente. -Cuestionario de Querleux(81): Relaciona la PS con la aplicación de productos cosméticos y factores medioambientales. Consiste en 13 preguntas directas con respuesta única si/no. -Cuestionario “Sensitive scale-10”(82): Se caracteriza por presentar 10 ítems relacionados con la PS en un lenguaje sencillo y fácil de comprender. El paciente puntúa de 0-10 en cada ítem. La anamnesis y exploración física son primordiales en el diagnóstico de PS, siendo imprescindible descartar la presencia de otras enfermedades cutáneas subyacentes o concomitantes como DAC, DA, rosácea y DS, sin olvidar un trastorno dismórfico corporal o la presencia de somatización. Farage y col.(71, 83) revisaron varios test de evaluación de PS que se clasifican en 3 grupos: -Pruebas de reactividad sensorial: Miden la respuesta neurosensorial cutánea a la aplicación de determinadas sustancias químicas u otros estímulos físicos. Los métodos de medición son mediante encuestas, o por el “stinging test o test del escozor(64), que Introducción' 33" consiste en la aplicación de ácido láctico al 10% en surco nasolabial de un lado, y aplicación de suero fisiológico en región contralateral, valorándose los síntomas subjetivos mediante escala visual. Se han empleado otras sustancias para realizar el test como la capsaicina, etanol, ácido sórbico o ácido benzoico. Este test es rápido y fácil de realizar, pero no es reproducible, es subjetivo y carece de valor predictivo. -Pruebas de reactividad irritativa: Evalúan y miden los signos objetivos de irritación tras la aplicación de una sustancia irritante conocida como el laurilsulfato sódico (SLS) y una posterior valoración mediante métodos como la colorimetría (eritema visual), velocimetría láser doppler (eritema o alteraciones de circulación sanguínea), o la capacitancia eléctrica (hidratación cutánea). Son técnicas no invasivas, pero requieren la presencia de aparataje especializado y la medición es indirecta. -Pruebas de función dérmica: Consisten en medir alteraciones estructurales o fisiológicas en la piel tras la aplicación de sustancias irritantes conocidas como el SLS u otras. Los parámetros que se pueden medir son la TEWL, el pH cutáneo, el espesor epidérmico y la penetrabilidad cutánea. Son técnicas con alta precisión y cuantitativas, pero requieren de instrumentos especializados y de alto coste. Las pruebas epicutáneas son recomendadas en pacientes con PS y nos sirven para concluir el estudio y descartar sensibilización. Al menos, deberían incluirse la batería estándar, la batería de cosméticos y productos propios empleados por el paciente. 3.3.7 Tratamiento El manejo de la PS sigue siendo un reto para el médico y para la industria farmacéutica. Sin embargo, el paso más importante es excluir otros procesos cutáneos e identificar los factores desencadenantes de la PS para controlar y mejorar los síntomas(84). Los glucocorticoesteroides tópicos pueden ser productos eficaces en fases agudas y en cortos periodos de tiempo. Sabemos que el uso continuado de glucocorticoesteroides puede alterar la barrera cutánea, causar efectos secundarios y desencadenar síntomas de PS. De forma alternativa, los inmunomoduladores tópicos carecen de efectos secundarios y se han empleado con eficacia en este síndrome. Introducción' 34" Rodrígues-Barata(63) apoyándose en el estudio de Draelos(64) recomienda la estrategia de las dos semanas para suprimir los síntomas de la PS, que es válida para la mayoría de las patologías que la ocasionan. Tabla 2. Tabla 2. Estrategias para suprimir los síntomas de piel sensible. Evitar la aplicación de productos cosméticos habituales o medicamentos y usar únicamente detergentes tipo syndets durante 2 semanas Eliminar vestimenta o actividades que ocasionen fricción cutánea Después de este periodo se procederá a valorar la existencia de alguna dermatosis subyacente Reintroducción lenta y progresiva de los productos cosméticos estrictamente necesarios. Para cada uno de los productos que se vayan reintroduciendo se recomienda una prueba de uso en un área de 2 cm en antebrazo o fosa antecubital durante varios días y valorar la reacción si existiera. Además, la reintroducción de cosméticos exige un orden: Barra de labios, polvos faciales etc. Los productos cosméticos que deben utilizar los pacientes con PS son aquellos que posean escasos agentes irritantes, sensibilizantes y vasodilatadores. Del mismo modo, los profesionales sanitarios deben recomendar e informar sobre algunas pautas útiles de manejo en estos pacientes(80). Tabla 3. Introducción' 35" Tabla 3. Recomendaciones generales en piel sensible. Cosméticos Utilizar en menor número posible productos cosméticos. Elegir productos para pieles sensibles o intolerantes Emplear productos libres de fragancias y conservantes menos sensibilizantes No utilizar cosméticos con más de 10 componentes Evitar uso de jabones y emplear productos de limpieza sin aclarado o aguas termales No usar limpiadores faciales o exfoliantes Evitar productos que contengan alfa-hidroxiácidos, tretinoína, o retinaldehído Mejor emplear polvos que cremas o lociones No usar cosméticos waterproof Evitar usar un producto si tras su aplicación produce prurito o sensación urente Evitar usar productos viejos y con tapón abierto de larga duración Maquillaje Utilizar preferentemente base de maquillaje en crema/polvo o líquidas a base de silicona Utilizar preferentemente delineadores y máscara de pestañas en forma de lápiz y de color negro Seleccionar sombra de ojos de color tierra y claros Utilizar productos fácilmente eliminables con el agua Evitar el esmalte de uñas Seleccionar pantallas física de fotoprotección Cuidados cutáneos Secar la piel con pañuelos de papel con toques suaves y evitar el algodón Emplear emolientes a diario En ambientes con aire acondicionado o altas temperaturas se recomienda emplear el emoliente varias veces al día Factores medioambientales Evitar en lo posible cambios bruscos de temperatura, exposición solar y frío Limitar consumo de tabaco y alcohol Comprobar la sensibilidad cutánea tras ingesta de café, especias y si es así evitar su consumo Introducción' 36" Se han descrito tratamientos activos como el trans-4-tert-butilciclohexanol, que ha sido identificado como un inhibidor selectivo del TRPV1 y antagoniza la activación inducida por la capsaicina(75). El extracto de Rhodiola rosea/L-carnosina asociado, protege la función de la barrera cutánea y mejora la respuesta subjetiva del paciente(85). El Bifidobacterium longum, un lisado probiótico con potencial de ser efectivo en piel reactiva(86). 3.4 Otros patrones de reacción a cosméticos 3.4.1 Urticaria de contacto La urticaria de contacto es una reacción cutánea por cosméticos infrecuente que puede ser o no mediada inmunológicamente. Se caracteriza por la aparición de habones que cursan en brote tras la aplicación de una sustancia que libera histamina o que desencadena la liberación sistémica de histamina en sujetos predispuestos. El espectro de lesiones cutáneas abarca desde leve prurito y sensación urente hasta un shock anafiláctico. Las sustancias que pueden generar urticaria de contacto no mediada inmunológicamente son: Ácido acético, alcoholes, bálsamo del Perú, ácido benzoico, ácido cinámico, aldehído cinámico, formaldehído, sodio benzoato y ácido sórbico. Mientras que los alérgenos que pueden verse implicados en casos de urticaria de contacto mediada inmunológicamente son: Acrilatos, alcoholes, amoniaco, ácido benzoico, dietiltoluamida, formaldehído, henna, mentol, parabenos, polietilen glicol, polisorbato 60, ácido salicílico y sulfuro de sodio(3). 3.4.2 Dermatitis fototóxica y fotoalérgica Las reacciones fototóxicas y fotoalérgicas se limitan a zonas fotoexpuestas. La dermatitis fototóxica es una reacción no mediada inmunológicamente que aparece tras el contacto de una sustancia irritante de bajo peso molecular que posee estructuras que absorben la luz ultravioleta. La clínica se caracteriza por lesiones eritematosas, vesiculosas y descamativas que dejan hipo o hiperpigmentación. La dermatitis fotoalérgica es menos frecuente y está mediada inmunológicamente. Requiere de la exposición repetida del alérgeno más irradiación de luz ultravioleta(3). En el mundo de los cosméticos las sustancias que pueden generar eccema fotoalérgico son: Las Introducción' 37" fragancias, agentes antibacterianos y el ácido para-aminobenzoico contenido en los fotoprotectores. 3.5 Dermatosis endógenas agravadas por cosméticos 3.5.1 Dermatitis atópica La DA es una enfermedad inflamatoria crónica con un patrón clínico de presentación de lesiones. Afecta entre un 15% y un 25% de la población infantil en países industrializados, y con frecuencia precede o se acompaña de alergias alimentarias, asma o rinitis alérgica(87). La enfermedad cursa en brotes, y las lesiones se caracterizan por placas o pápulas eritematosas y descamativas con prurito y excoriaciones. La fisiopatología se basa en la presencia de un agente externo (excoriaciones, sustancias irritantes, alérgenos, Staphylococcus aureus), un defecto endógeno que consiste en la disfunción de la barrera epidérmica, más una alteración genética añadida. El déficit de filagrina se considera el primer paso para el desarrollo de la cascada de citoquinas inflamatorias(88). 3.5.1.1 Dermatitis irritativa en pacientes con dermatitis atópica La piel de los pacientes atópicos es fácilmente irritable frente a cosméticos que aparentemente parecen inocuos. La dermatitis irritativa se puede llevar a cabo por diversos hábitos: - Baños frecuentes en el día o uso de agua muy caliente - Geles de baño con pH alcalino que empeora la xerosis cutánea - Baños en piscinas cloradas - Uso de detergentes antisépticos - Disolventes orgánicos y productos que contienen alcohol - Uso de productos que contienen urea o lactato amonio al 10% 3.5.1.2 Dermatitis alérgica de contacto en pacientes con dermatitis atópica Se estima que la sensibilización en pacientes atópicos es frecuente y oscila entre un 25% y 42%. La hipermeabilidad y la disfunción de la barrera cutánea facilita la Introducción' 38" penetración de alérgenos, lo cual obliga a la realización de pruebas epicutáneas a pacientes atópicos que no responden al tratamiento. Los alérgenos más prevalentes en enfermos con DA son: Las fragancias (mezcla de fragancias, bálsamo del Perú y colofonia), conservantes (MI, metildibromo glutaronitrilo, formaldehído y liberadores de formaldehído), excipientes (lanolina, galatos, cocamidopropil betaína etc.), tintes de pelo y resinas acrílicas(89). 3.5.2 Dermatitis seborreica La DS es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta entre un 3% y un 5% de los adultos jóvenes. La enfermedad es más prevalente en el sexo masculino y los pacientes VIH. Las lesiones consisten en placas eritematodescamativas y se localizan en cuero cabelludo, zona centro facial, tronco y pliegues, donde la producción sebácea es mayor. La fisiopatología se basa en la presencia de un agente externo (Malassezia sp), más factores del huésped (nivel de lípidos en la superficie cutánea y cambios en la respuesta inmune celular) en un individuo susceptible genéticamente(88). Los mecanismos genéticos que pueden estar implicados dependen de los antígenos leucocitarios humanos (HLA) que relaciona clásicamente la DS con HLA-AW31 y HLA-B12 y más recientemente con HLA A32 y HLA B18(88, 90). 3.5.3 Rosácea La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica caracterizada por eritema, telangiectasias, pápulas, pústulas y edema en la parte central de la cara. Es frecuente en mujeres entre los 30 y 50 años de raza caucásica, y la prevalencia varía según los estudios publicados entre un 1% y 10% de los casos. La etiología de la rosácea es desconocida, influyendo factores genéticos y ambientales en su formación. El consumo de alcohol o bebidas calientes, chocolate, nueces, comidas picantes, quesos, fotoexposición, cambios de temperatura, viento, humedad, uso de cosméticos, estrés emocional y cambios hormonales como la menstruación o el embarazo pueden exacerbar el cuadro. La fisiopatología también es desconocida, aunque existen algunos factores que pueden estar relacionados: El sistema inmune innato, vasodilatación de la microvascularización, liberación de especies de oxígeno reactivo por los neutrófilos y colonización por demodex, cuya prevalencia se acerca al 100% de los pacientes con rosácea(91). Introducción' 39" El manejo de la rosácea consiste inicialmente en identificar los factores desencadenantes de los signos, síntomas, y evitar la fotoexposición. La intolerancia a cosméticos y la hipersensibilidad característica de estos enfermos obliga a prescribir fórmulas para pieles intolerantes que hidraten y proporcionen una barrera protectora. Los tratamientos tópicos convencionales que se han empleado con éxito en la rosácea son el metronidazol, la sulfacetamida sódica y el ácido azelaico. Las tetraciclinas, los macrólidos, el metronidazol oral y la isotretinoína se consideran un segundo escalón en pacientes resistentes al tratamiento o en variantes pápulopustulosas. En los últimos años, se han descrito nuevas terapias que pueden mejoran la rosácea eritematotelangiectásica con el empleo de láser vascular o luz pulsada con respuestas prometedoras, no obstante, la accesibilidad de estas técnicas no está al alcance de todos los profesionales(91). JUSTIFICACIÓN " Justificación' 41" " " II. JUSTIFICACIÓN El uso de cosméticos es un hecho reconocido socialmente y su intolerancia es un motivo de preocupación creciente en la población general. Aunque muchos de los casos se resuelven por el usuario restringiendo un cosmético específico, no es infrecuente que haya pacientes dermatológicos que consulten por este motivo. El origen de esta intolerancia puede consistir en una DIC, una DAC o un síndrome de hiperirritabilidad. También puede ocasionarse por exacerbación de una DA, una rosácea o una DS por los componentes de los cosméticos empleados por el paciente. Debido a que la población atendida en el Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular se dedica fundamentalmente a la explotación turística con un inexistente tejido industrial, el origen de los eccemas en nuestro Servicio se debe frecuentemente al contacto del paciente como usuario de productos cosméticos. Nuestro trabajo supone el primer estudio sobre esta patología en nuestro medio y es el primero que categoriza esta intolerancia con los diagnósticos definitivos realizados a los enfermos. Aunque la cara es la localización más frecuentemente implicada en la intolerancia por cosméticos, no existen trabajos que separen esta intolerancia por localización, siendo interesante conocer si existen distintos patrones de localización para cada uno de los cuadros que pueden presentar una intolerancia a cosméticos. Nuestro trabajo también aporta la novedad del estudio de enfermos con lesiones exclusivamente faciales frente a los que también las presentan en otra localización. Material'y'Métodos' 48" Los datos de los pacientes se han obtenido de la Base de Datos (Access. Microsoft Office® 2000) de la Unidad de Dermatitis de Contacto que forman la población de referencia (862 pacientes). Para determinar la intolerancia a cosméticos se valoran los pacientes a los que se les ha estudiado con esta batería específica. Los datos epidemiológicos se obtienen de la propia base de datos y los datos del seguimiento de las historias clínicas de los enfermos. Tabla 4. Batería estándar española GEIDAC 2012. Estándar GEIDAC 2012 1. Sulfato de níquel 5% pet 2. Alcoholes de lana 30% pet 3. Sulfato de neomicina 20% pet 4. Dicromato potásico 0,5% pet 5. Mezcla caínas 7% pet 6. Mezcla de fragancias-I 8% pet 7. Colofonia 20% pet 8. Resina epoxi 1% pet 9. Clioquinol 5% pet 10. Bálsamo del Perú 25% pet 11. Diclorhidrato de etilendiamina 1% pet 12. Cloruro de cobalto 1% pet 13. Resina p-tert butilfenol formaldehído 1% pet 14. Mezcla parabenos 16% pet 15. Mezcla carbas 3% pet 16. Fenil IPPD 0,1% pet 17. ClMI/MI 0,01% aq 18. Quaternium 15 (Dowicil 200) 1% pet 19. Mercaptobenzotiazol 2% pet 20. Parafenilendiamina 1% pet 21. Formaldehído 1% aq 22. Mezcla mercapto 2% pet 23. Tiomersal 0,1% pet 24. Mezcla tiuram 1% pet 25. Mercurio 0,5% peta 26. Mezcla sequiterpenolactonas 0,1% peta 27. Tixocortol 21 pivalato 0,1% pet 28. Budesonida 0,01% pet 29. Metildibromoglutaronitrilo 0,5% peta,b 30. Mezcla de fragancias-II 14% peta,b 31. Lyral 5% peta,b 32. Primina 0,1% peta,b 33. Fenoxietanol 2% peta,b aAlérgenos no presentes en el True Test. bAlérgenos nuevos-modificados respecto a la última serie estándar. Material'y'Métodos' 49" Tabla 5. Componentes de la batería de cosméticos de Chemotechnique® 2015. Art.No Name Conc Art.No Name Conc 1. I-003 ISOPROPYL MYRISTATE 20.0% pet 30. B-010B BENZYL SALICYLATE 10.0% pet 2. A-004 Amerchol L-101 50.0% pet 31. B-015A 2-BROMO-2-NITROPROPANE-1,3-DIOL 0.25% pet 3. T-016 TRIETHANOLAMINE 2.0% pet 32. S-002 Sodium-2-pyridinethiol-1-oxide 0.1 aq 4. P-013 POLYSORBATE 80 5.0% pet 33. C-018 COCAMIDOPROPYL BETAINE 1.0 aq 5. S-004 SORBITAN OLEATE 5.0% pet 34. B-008B BENZYL ALCOHOL 10.0 softisan 6. B-022 2-tert-Butyl-4-methoxyphenol (BHA) 2.0% pet 35. C-009B MCII/MI 0.02 aq 7. D-006 BHT 2.0% pet 36. B-028 t-BUTYL HYDROQUINONE 1.0% pet 8. O-002 Octyl gallate 0.25% pet 37. H-016 DROMETRIZOLE 1.0% pet 9. T-014 TRICLOSAN 2.0% pet 38. P-021 PROPYL GALLATE 1.0% pet 10. S-003 SORBIC ACID 2.0% pet 39. D-042 DODECYL GALLATE 0.25% pet 11. C-008 p-CHLORO-m-CRESOL 1.0% pet 40. C-007A QUATERNIUM-15 1.0% pet 12. C-010A CHLOROXYLENOL (PCMX) 0.5% pet 41. P-025 PHENOXYETHANOL 1.0% pet 13. T-007 THIMEROSAL 0.1% pet 42. D-044A DIAZOLIDINYL UREA 2.0% pet 14. I-001A IMIDAZOLIDINYL UREA 2.0% pet 43. T-036 TOCOPHEROL 100 15. H-003 METHENAMINE 2.0% pet 44. D-047A DMDM HYDANTOIN 2.0 aq 16. C-005 CHLORHEXIDINE DIGLUCONATE 0.5 aq 45. D-049E METHYLDIBROMO GLUTARONITRILE 0.5% pet 17. Mx-03C Paraben mix 16.0% pet 46. T-035B Tea Tree Oil oxidized 5.0% pet 18. P-008 PHENYL MERCURIC ACETATE 0.01 aq 47. I-008C IODOPROPYNYL BUTYLCARBAMATE 0.2% pet 19. C-006 CHLOROACETAMIDE 0.2% pet 48. D-053 3-(Dimethylamino)-1-propylamine 1.0 aq 20. H-002 Hexahydro-1,3,5-tris-(2-hydroxyethyl)triazine 1.0 aq 49. L-004 LAURYL POLYGLUCOSE 3.0% pet 21. C-015 Clioquinol 5.0% pet 50. P-036 MENTHA PIPERITA OIL 2.0% pet 22. E-005 Ethylenediamine dihydrochloride 1.0% pet 51. S-015 SHELLAC 20.0 alc 23. A-002 HYDROABIETYL ALCOHOL 10.0% pet 52. T-037B TOCOPHERYL ACETATE 10.0% pet 24. P-011 PHENYL SALICYLATE 1.0% pet 53. T-024B Turpentine oil oxidized 0.4% pet 25. H-014C BENZOPHENONE-3 10.0% pet 54. M-035B METHYLISOTHIAZOLINONE 0.2 aq 26. S-005 SORBITAN SESQUIOLEATE 20.0% pet 55. Mx-10B Musk mix 3.0% pet 27. P-019A PROPYLENE GLYCOL 5.0% pet 56. O-005 OLEAMIDOPROPYL DIMETHYLAMINE 0.1 aq 28. S-006 STEARYL ALCOHOL 30.0% pet 57. D-065 DECYL GLUCOSIDE 5.0% pet 29. C-003 CETYL ALCOHOL 5.0% pet 1.4 Población a estudio 1.4.1 Criterios de inclusión Se incluyeron en el estudio los pacientes que acudieron a la Unidad de Dermatitis de Contacto por intolerancia a cosméticos entre el 1 de Enero de 2005 y el 31 de Junio de 2013 y se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar española (True Test) y la batería de cosméticos empleada en la Unidad. En el análisis del estudio se analizaron específicamente los pacientes que tenían lesiones exclusivamente faciales, frente a los pacientes con lesiones en cara y otra localización. Material'y'Métodos' 50" 1.4.2 Criterios de exclusión Se excluyeron los pacientes que no fueron estudiados con la batería de cosméticos (Chemotechnique Diagnostique®: Malmö - Suecia). Se han analizado los diagnósticos principales en cada enfermo y se han excluido los diagnósticos secundarios. 2. Estrategia de recogida de la información Desde el año 2005 se vienen recogiendo en la Unidad de Dermatitis de Contacto los datos clínicos y demográficos de todos los pacientes a los que se le realizan pruebas epicutáneas. La recogida de la información se realiza en la consulta cada viernes y coincide con la lectura a las 96 horas de las pruebas epicutáneas. La información es registrada en una base de datos (Access. Microsoft Office® 2000) (Figura 1). El seguimiento y la evolución clínica de los pacientes se obtiene de las historias clínicas de los enfermos en formato papel o desde el programa informático DRAGO desde el año 2011. Figura 1. Base de datos de la Unidad de Dermatitis de Contacto. Material'y'Métodos' 51" 3. Descripción de las variables 3.1 Variables de identificación 3.1.1 Número de registro: Cada vez que se introduce un paciente en la base de datos se le asigna un número y se ordena consecutivamente después del paciente anterior introducido. 3.1.2 Número de historia: Es el número único que identifica al paciente en el Complejo Hospitalario y en los centros de atención especializada que dependen del propio Hospital. 3.1.3 Nombre y apellidos 3.1.4 Fecha de pruebas: Es la fecha cuando se registran los datos en la base de datos de la Unidad. 3.2 Variables explicativas 3.2.1 Variables epidemiológicas y sociodemográficas 3.2.1.1 Edad: Se recoge la edad del paciente en el momento del registro. 3.2.1.2 Sexo: (hombre/mujer). 3.2.1.3 Profesión: Se recoge la actividad profesional del enfermo en el momento del registro y se incluyen: Manipulador/a de alimentos, empleado/a de hogar, agricultura-ganadería, conductor/a, construcción, estudiante, industria automóvil, industria químico-farmacéutica, industria textil, jubilado/a, limpieza, mecánico, metalurgia, parado/a, peluquería-estética, sanitarios, ventas, administrativo y otras. 3.3 Variables clínicas 3.3.1 Antecedentes personales de atopia: Verdadero/Falso. 3.3.2 Localización de las lesiones: Se clasifican en cara, párpados, cuero cabelludo, cuello, tronco, miembros superiores, manos, genitales, miembros inferiores y pies. 3.3.3 Tiempo de evolución de las lesiones: Es el tiempo que el paciente refiere desde el comienzo de las lesiones cutáneas hasta la fecha de registro. Se clasifica en: 1(<1 mes), 2 (entre 1-6 meses), 3 (entre 7-12 meses), 4 (entre 1-5 años), 5 (entre 5-10 años) y 6 (> 10 años). Material'y'Métodos' 52" 3.4 Variables de diagnóstico 3.4.1 Diagnóstico definitivo: Es el diagnóstico final del paciente. En el estudio se incluyen los siguientes diagnósticos definitivos: DAC, DIC, DA, síndrome de hiperirritabilidad, DS, eccema dishidrótico, rosácea, psoriasis, eccema xerodérmico, urticaria de contacto, urticaria crónica, tiña cruris, pustulosis palmoplantar, pulpitis fisurada, prurito sine materia, poiquilodermia de civatte, nevus epidérmico, micosis fungoide, liquen simple crónico, fotoeccema de contacto, eccema paratraumático, dermografismo, dermatoheliosis, eccema de causa no filiada y otros. 3.4.2 Origen del eccema: Es el origen de la sustancia que causa sensibilización o irritación. Se clasifica en: 1 (productos cosméticos), 2 (laboral), 3 (objetos metálicos), 4 (iatrogénico), 5 (objetos no metálicos en contacto directo), 6 (otros) y 7 (desconocido). 3.4.3 Alérgenos: Se define como las sustancias que causan una rección de hipersensibilidad en individuos predispuestos y ya previamente sensibilizados. Se han recogido los alérgenos relevantes en los pacientes con diagnóstico de DAC y los no relevantes para el resto de los diagnósticos. Figura 2. Formulario de variables. Material'y'Métodos' 53" 3.5 Variable de tratamiento 3.5.1 Tratamiento: En el estudio se registra el tratamiento que se pauta el mismo día que se introducen los datos y se entrega el informe clínico al paciente. Los tratamientos se clasifican en : 1 (normas), 2 (normas y antihistamínicos), 3 (normas y glucocorticoesteroides tópicos), 4 (normas, antihistamínicos y glucocorticoesteroides tópicos), 5 (normas y glucocorticoesteroides sistémicos), 6 (normas e inmunomoduladores tópicos), 7 (normas y antibióticos sistémicos) y 8 (otros). 4. Análisis de los datos Se exportaron los datos desde la base de datos Access. Microsoft Office® 2000 a una base de datos Excel. Microsoft Office® 2000. Se estudiaron 3 grupos dependiendo de la localización de las lesiones. Grupo 1, pacientes con intolerancia a cosméticos en cualquier localización (total de enfermos), grupo 2, pacientes con intolerancia a cosméticos y lesiones en cara y otra localización, y grupo 3, pacientes con intolerancia a cosméticos y lesiones exclusivamente faciales. Los datos perdidos se completaron revisando las historias clínicas de los enfermos. 5. Cálculo del tamaño muestral A priori, se pretendió estudiar a todos los enfermos consecutivos con intolerancia a cosméticos que acudieron a la Unidad de Dermatitis de Contacto del Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria desde Enero de 2005 hasta Junio de 2013. Aproximadamente, el 27% de los pacientes que acuden a la Unidad de Dermatitis de Contacto dentro del Servicio de Dermatología presentan una dermatitis de contacto por cosméticos. En nuestro caso, la población de estudio fue de 863 pacientes, por tanto, el número de pacientes necesario para estudiar adecuadamente la proporción de enfermos con dermatitis de contacto por cosméticos, con un nivel de significación del 95% y una precisión absoluta de 4, es de 306 pacientes. Asumiendo un 15% de pérdidas, el número de pacientes a incluir en el estudio es de 352 pacientes (Epidat 3.1). 6. Análisis estadístico El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa informático SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) para Windows. Material'y'Métodos' 54" Se realizó un análisis descriptivo expresando en frecuencias absolutas o relativas las variables categóricas, y las variables cuantitativas como media ± desviación estándar, o mediana y rango intercuartil cuando los parámetros no seguían una distribución normal. La normalidad se comprobó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. A efectos comparativos los pacientes fueron agrupados en: Total de pacientes a los que se les han realizado pruebas epicutáneas con la batería de cosméticos en cualquier localización, lesiones en cara más otra localización, y lesiones exclusivamente faciales. La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante la prueba t de Student o la U de Mann-Whitney, según procediese. Las diferencias entre proporciones fueron estimadas mediante el test de Chi-cuadrado ó el test exacto de Fisher si el número de efectivos esperado era inferior a 5. Un valor de P<0.05 se consideró estadísticamente significativo. Se empleó un análisis de regresión logística multivariante para analizar los potenciales factores independientes asociados a la aparición de más de una localización, introduciendo en el modelo como variables independientes a la edad, el género (masculino vs femenino), los antecedentes personales de atopia, el diagnóstico de DA y la MCI/MI o Kathon®. RESULTADOS Resultados' 56" VI. RESULTADOS Desde el 1 de Enero de 2005 hasta el 30 de Junio de 2013 se incluyeron 863 pacientes en la base de datos de la Unidad de Dermatitis de Contacto del Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria con 1.585 positividades. El 27 % de los enfermos presentaba una dermatitis de contacto por cosméticos, de los cuales el 15% fueron DAC y un 12% fueron DIC. A 384 enfermos se les realizaron pruebas epicutáneas con la batería de cosméticos (43,8 % de los pacientes parcheados). Se describen los resultados del total de los enfermos a los que se les han realizado pruebas epicutáneas con la batería de cosméticos, los resultados de los pacientes con lesiones exclusivamente faciales y los pacientes que tienen lesiones en cara y otra localización. Tabla 6. Alérgenos más frecuentes de la Unidad de Dermatitis de Contacto. Alérgenos más frecuentes 1 Níquel 365 2 MCI/MI 92 3 Parafenilendiamina 81 4 Cobalto 67 5 Cromo 65 6 Tiomersal 55 7 M Tiuram 35 8 M Carbas 34 9 Mercurio 31 10 Euxyl K-400 29 11 M fragancias I 29 12 Bálsamo del Perú 28 13 Metil Isotiazolinona 26 14 Diamino toluen Sulfato 22 15 Resina. PTBFF 15 16 Mercapto 15 17 Budesonida 13 18 Ketoprofeno 13 19 M Gomas Negras 13 20 Resina Epoxi 13 1041 Total positividades 1585 Resultados' 57" 1. Índice de MOAHLFA Nuestra población de estudio es predominantemente femenina, con un bajo índice de enfermedad laboral, un índice de atopia igual al de la población general y lesiones en un porcentaje semejante en cara, manos y piernas. Al comparar el índice de MOAHLFA entre los grupos estudiados no encontramos diferencias significativas entre los mismos, ni con el del total de los enfermos, lo cual sugiere que no hay cambios epidemiológicos entre los diversos grupos. Tabla 7. Índice de MOAHLFA de los subgrupos de los pacientes estudiados por localización. Cara Cara y otra localización Todas las localizaciones Positivos Total de registros MOAHLFA Positivos Total de registros MOAHLFA Positivos Total de registros MOAHLFA Male 10 93 10,80% 20 100 20,00% 72 384 18,80% Occupational 1 74 1,40% 7 87 8,00% 31 327 9,40% Atopy 12 93 12,90% 13 100 13% 63 384 16,40% Hand 0 93 0 28 100 28,00% 109 384 28,40% Leg 0 93 0 21 100 21,00% 87 384 22,70% Face 93 93 100% 100 100 100% 193 384 50,20% Age>40 67 93 72% 72 100 72% 254 384 66,10% Total pacientes 93 100 384 Tabla 8. Índice de MOAHLFA de la población de estudio y de los subgrupos de los pacientes estudiados por localización. TOTAL ENFERMOS CON SOSPECHA DE DERMATITIS DE CONTACTO POR COSMÉTICOS Todas las localizaciones Cara y otra localización Cara N % N % N % N % Male 236 27,35% 72 18,80% 20 20,00% 10 10,80% Occupational * 88 10,20% 31 9,40% 7 8,00% 1 1,40% Atopy 166 16,34% 63 16,40% 13 13% 12 12,90% Hand 284 32,91% 109 28,40% 28 28,00% 0 0 Leg 283 32,79% 87 22,70% 21 21,00% 0 0 Face 293 33,95% 193 50,20% 100 100% 93 100% Age>40 519 60,14% 254 66,10% 72 72% 67 72% Total pacientes 863 384 100 93 (*) : En “ocupacional” no hay datos en 57 pacientes en el grupo de todas las localizaciones, en 13 enfermos en el grupo de cara más otra localización y 19 pacientes en el grupo de sólo cara. Resultados' 64" Tabla 12. Frecuencia de los alérgenos relevantes. Total de pacientes. Frecuencia de alérgenos Todas las localizaciones MCI/MI 38 Níquel 25 Metil-isotiazolinona 22 PPD 20 Mezcla de perfumes 12 Mezcla de fragancias II 11 Dimetildibromo glutaronitrilo 10 Formaldehído 7 Colofonia 7 Alcoholes de la Lana 7 Grotan BK 7 Isoeugenol 6 Diaminotoluensulfato 6 Tiuram 5 Etofenamato 5% 5 Mezcla de carbas 4 Lyral 4 Etofenamato 2% 4 Cloruro de cobalto 4 Abitol 4 Cocamidopropil betaína 4 Etilendiamina 4 Propil galato 4 Shellac 4 Alcohol cinámico 4 Quaternium 15 3 Lauryl glicósico 3 Dodecyl galato 3 Budesonida 3 Bálsamo del Perú 3 Tiomersal 3 Pivalato de tixocortol 3 Hidroxicitronelal 3 Resina PTBP 3 Resina toluensulfonamida formaldehído 3 Dicromato potásico 3 2-n-octil-4-isotiazolin-3-ona 3 Dimetil hidantoína 3 Captan 2 Eugenol 2 Tert-butilhidroquinona 2 Butirato de hidrocortisona 2 Bronopol 2 Amercol 2 Alcohol benzílico 2 Citral 2 Butil-fenil metilpropional 2 Ácido fusídico 2 2-nitro-ppd 2 Musgo de encina absoluto 2 Geraniol 2 Resultados' 65" Yiang Yiang oil 1 Ketoprofeno sin luz 1 Propilenglicol 1 Peróxido de benzoilo 1 Salicilato de benzilo 1 Cyclohexylthiophthalimide 1 Diclofenaco sódico 1 2-tert-butil 4 metoxifenol 1 oak moss absolute 1 Iodopropynylbutylcarbamato 1 2-fenoxietanol 1 Sulfato de neomicina 1 Mezcla de parabenos 1 Tioglicolato de amonio 1 Sorbiton sesqualeate 1 Octil galato 1 Nitrofurazona 1 Esencia jazmín absoluto 1 20-disperse blue 124 1 Mezcla de caínas 1 Aldehído cinámico 1 Resina árbol del té 1 Folpet 1 21-basic red 46 1 Benzocaínas 1 Tetrametiltiuram disulfuro 1 Acetato de metilprednisolona 1 Acetato de fenilmercurio 1 11-disperse blue 106 1 3-aminofenol 1 Ziram 1 Ketoprofeno con luz 1 Jardín egipcio 1 Hexametilenetetramine 1 4-aminofenol 1 Anís-alcohol 1 Sodio-2-peridinetiol-1-oxido 1 Diazonidilurea 1 Aceite de sándalo 1 Oleomidopropyldimetilamina 1 Esencia de trementina 1 Dimetilsulfóxido 1 Imidazolidinilurea 1 Resultados' 66" Figura 7. Frecuencia de los cinco alérgenos más relevantes. Frecuencia alérgenos (cualquier localización) " " 38' 25' 22' 20' 12' 0' 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' Frecuencia) Todas'las'localizaciones' Alérgenos) MCI/MI' Niquel' MeGl=isoGazolinona' PPD' Mezcla'de'perfumes' Resultados' 67" Figura 8. Imagen clínica. Sensibilización a la MCI/MI. Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Normas 259 67,4 67,4 67,4 Corticoides tópicos 52 13,5 13,5 81,0 Corticoides sistémicos 17 4,4 4,4 85,4 Inmunomoduladores tópicos 16 4,2 4,2 89,6 Antihistamínicos 15 3,9 3,9 93,5 Antihistamínicos+corticoides tópicos 13 3,4 3,4 96,9 Antibióticos 7 1,8 1,8 98,7 Otros 5 1,3 1,3 100,0 Total 384 100,0 100,0 Tabla 13. Tratamiento. Total de pacientes. Resultados' 68" 3. Pacientes a los que se les han realizado pruebas epicutáneas con la batería de cosméticos con lesiones en cara y otra localización Excluyendo a los pacientes que tenían afectación exclusivamente facial, 100 pacientes presentaban lesiones en cara y otra localización. Los datos son muy semejantes a los de los pacientes con lesiones en cualquier localización. El 65% de los enfermos presentaban una dermatitis de contacto , de los cuales un 43% fueron DAC y un 22% DIC. La DAC (43%), seguido de la DIC (22%), la DA (19%) y el eccema de causa no filiada (5%) fueron los diagnósticos más frecuentes (Tabla 14). La edad media de los pacientes fue de 47,61±14.6 años (rango 10-90 años) y la distribución por género también fue más frecuente entre el sexo femenino (80%) (Tabla 15 y Figura 10). Las profesiones más prevalentes en los pacientes con lesiones conjuntas en cara y otra localización eran nuevamente los empleados de hogar (26%), otros (23%), los trabajadores de la limpieza (7%) y los administrativos (6%) (Tabla 16). Los antecedentes personales de atopia fueron positivos en el 13% de los pacientes, mientras el 87% no lo referían. (Figura 11). El tiempo de evolución más frecuente entre los pacientes que consultaron por lesiones en cara y otra localización fue el periodo entre “1-5 años” (34%), seguido del periodo entre “1-6 meses” (19%). (Figura 12). El origen del eccema por productos cosméticos representó la causa más frecuente de la variable con un 42% de los casos, mientras que el origen laboral se presentó en el 7% (Figura 13). Los alérgenos más frecuentes en los pacientes que presentaron DAC fueron la MCI/MI, seguido del níquel y la mezcla de fragancias II (Tabla 17 y Figura 14). Los tratamientos indicados para este grupo fueron las normas generales (73%), los glucocorticoesteroides tópicos (9%), los glucocorticoesteroides sistémicos (6%) y los inmunomoduladores tópicos (6%) (Tabla 18). El análisis de regresión logística multivariante para conocer los factores asociados a la aparición de más de una localización, mostró que un diagnóstico de DA y el estar sensibilizado a la MCI/MI, fueron factores independientes asociados a la aparición de más de una localización corporal. Concretamente, el diagnóstico de DA y el estar sensibilizado a la MCI/MI confieren 2.5 y 5 veces más riesgo de sufrir lesiones cutáneas en más de una localización, respectivamente, ajustando para otros factores de confusión (Tabla 19). Resultados' 69" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Eccema alérgico de contacto 43 43,0 43,0 43,0 Eccema irritativo de contacto 22 22,0 22,0 65,0 Dermatitis atópica 19 19,0 19,0 84,0 Eccema de causa no filiada 5 5,0 5,0 89,0 Sd. Hiperirritabilidad 4 4,0 4,0 93,0 Dermatitis seborreica 4 4,0 4,0 97,0 Prurito sine materia 2 2,0 2,0 99,0 Otros 1 1,0 1,0 100,0 Total 100 100,0 100,0 Figura 9. Imagen clínica. Dermatitis alérgica de contacto diseminada. Tabla 14. Diagnósticos. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. Resultados' 70" N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Edad 100 10 90 47,61 14,632 N válido (según lista) 100 Edad N Válidos 100 Perdidos O Media 47,61 Mediana 48,50 Moda 49 Desv. típ. 14,632 Mínimo 10 Máximo 90 20,00%' 80,00%' Hombre' Mujer' Tabla 15. Edad. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. Figura 10. Sexo. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. Resultados' 71" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Empleado de hogar 26 26,0 26,0 26,0 Otros 23 23,0 23,0 49,0 Limpieza 7 7,0 7,0 56,0 Administrativo 6 6,0 6,0 62,0 Manipuladores de alimentos 5 5,0 5,0 67,0 Agricultura-ganadería 5 5,0 5,0 72,0 Estudiante 5 5,0 5,0 77,0 Peluquería-estética 5 5,0 5,0 82,0 Ventas 5 5,0 5,0 87,0 Construcción 4 4,0 4,0 91,0 Sanitarios 4 4,0 4,0 95,0 Parado 2 2,0 2,0 97,0 Conductor 1 1,0 1,0 98,0 Jubilado 1 1,0 1,0 99,0 Mecánico 1 1,0 1,0 100,0 Total 100 100,0 100,0 0%' 10%' 20%' 30%' 40%' 50%' 60%' 70%' 80%' 90%' No' Si' 87,00%' 13,00%' Frecuencia) Tabla 16. Profesiones. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. Figura 11. Antecedentes personales de atopia. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. Resultados' 72" 2,00%' 19,00%' 14,00%' 34,00%' 13,00%' 18,00%' 0%' 5%' 10%' 15%' 20%' 25%' 30%' 35%' 40%' <'1'MES' 1=6'MESES' 7=12'MESES' 1=5'AÑOS' 5=10'AÑOS' >'10'AÑOS' Frecuencia) 48,28%' 19,54%' 13,79%' 8,05%' 5,75%' 2,30%' 2,30%' 0%' 10%' 20%' 30%' 40%' 50%' 60%' Productos' cosméGcos' Otros' Desconocido' Iatrogénico' Laboral' Objetos' metálicos' Otros' objetos' Frecuencia) Figura 12. Tiempo de evolución. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. Figura 13. Origen del eccema. Pacientes con lesiones en cara y otra localización. Resultados' 73" Tabla 17. Frecuencia de los alérgenos relevantes en cara y otra localización. " Frecuencia de alérgenos Cara y otras localizaciones MCI/MI 12 Níquel 9 Mezcla de fragancias II 6 Metil-isotiazolinona 5 PPD 5 Mezcla de perfumes 4 Isoeugenol 3 Colofonia 3 Alcoholes de la Lana 3 Cocamidopropil betaína 3 Alcohol cinámico 3 Dicromato potásico 3 Tiuram 2 Cloruro de cobalto 2 Abitol 2 Grotan BK 2 Lauryl glicósico 2 Resina PTBP 2 Resina toluensulfonamida formaldehído 2 Citral 2 Dimetildibromo glutaronitrilo 1 Propil galato 1 Mezcla de carbas 1 Quaternium 15 1 Bálsamo del Perú 1 Eugenol 1 Tert-butilhidroquinona 1 Formaldehído 1 Diaminotoluensulfato 1 Etilendiamina 1 Shellac 1 Dodecyl galato 1 2-n-octil-4-isotiazolin-3-ona 1 Dimetil hidantoína 1 Captan 1 Alcohol benzílico 1 Geraniol 1 Mezcla de parabenos 1 Tioglicolato de amonio 1 Resina árbol del té 1 Folpet 1 Tetrametiltiuram disulfuro 1 Ziram 1 Jardín egipcio 1 Aceite de sándalo 1 Resultados' 80" Tabla 23. Frecuencia de los alérgenos relevantes en cara. Frecuencia de alérgenos Cara MCI/MI 4 PPD 3 Isoeugenol 3 Propil galato 3 Dimetildibromo glutaronitrilo 3 Metil-isotiazolinona 2 Mezcla de perfumes 1 Lyral 1 Colofonia 1 Cloruro de cobalto 1 Budesonida 1 Bálsamo del Perú 1 Alcoholes de la Lana 1 Abitol 1 Tiomersal 1 Eugenol 1 Tert-butilhidroquinona 1 Peróxido de benzoilo 1 Salicilato de benzilo 1 2-tert-butil 4 metoxifenol 1 2-fenoxietanol 1 Sulfato de neomicina 1 Octil galato 1 Butil-fenil metilpropional 1 Anís-alcohol 1 36,49%' 24,32%' 16,22%' 14,86%' 4,05%' 2,70%' 1,35%' 0%' 5%' 10%' 15%' 20%' 25%' 30%' 35%' 40%' Productos' cosméGcos' Desconocido' Otros' objetos' Iatrogénico' Objetos' metálicos' Otros' objetos' Laboral' Frecuencia) Figura 19. Origen del eccema. Pacientes con lesiones en cara. Resultados' 81" Figura 20. Frecuencia de los cinco alérgenos más relevantes en cara. " Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Normas 69 74,2 74,2 74,2 Inmunomoduladores tópicos 8 8,6 8,6 82,8 Antibióticos 7 7,5 7,5 90,3 Antihistamínicos 4 4,3 4,3 94,6 Corticoides tópicos 2 2,2 2,2 96,8 Otros 2 2,2 2,2 98,9 Corticoides 1 1,1 1,1 100,0 sistémicos 1 1,1 1,1 100,0 Total 93 100,0 100,0 4' 3' 3' 3' 3' 0' 0,5' 1' 1,5' 2' 2,5' 3' 3,5' 4' 4,5' Frecuencia) Todas'las'localizaciones' Alérgenos) MCI/MI' PPD' Isoeugenol' Propil'galato' DimeGldibromo'glutaronitrilo' Tabla 24. Tratamiento. Pacientes con lesiones en cara. Resultados' 82" 4.2 Resultados de pacientes con lesiones exclusivamente en cara por diagnósticos 4.2.1 Dermatitis irritativa de contacto De los 93 pacientes con lesiones exclusivamente en cara, el 29% (27 enfermos) presentaron el diagnóstico de eccema irritativo de contacto. La edad media de los pacientes estudiados fue de 55± 13 años (rango 20-76 años), siendo más frecuente el sexo femenino (96,3%) que el masculino (3,7%). Los antecedentes personales de atopia no fueron un factor desencadenante (el 96,3% sin atopia) y el tratamiento más frecuentemente pautado han sido las normas generales (92,6%), seguido de los inmunomoduladores tópicos (7,4%). No encontramos alérgenos relevantes en pacientes con este diagnóstico, sin embargo se observaron alérgenos no relevantes en 14 pacientes con DIC. El alérgeno no relevante más frecuente fue el níquel (Tabla 25). Tabla 25. Alérgenos en pacientes con dermatitis irritativa de contacto en cara. Paciente Alérgenos1 Alérgenos2 Alérgenos3 Alérgenos4 Alérgenos5 Alérgenos6 3 Níquel Resína PTBP Resína epoxy 4 Níquel 5 Níquel 7 lodopropynylbutylcarbamato 10 Níquel 11 Níquel 12 Níquel 14 Níquel 16 Níquel Mercurío 17 Níquel Sulfato neomícína Mezcla quínol Bálsamo del Perú Resína PTBP Resorcínol benzoato 20 Níquel 21 Mercurío Salícílato de benzílo 25 Benzotríazol 27 Níquel No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el diagnóstico de DIC y lesiones exclusivamente faciales y el diagnóstico de DIC y lesiones en cara y otra localización. 4.2.2 Dermatitis alérgica de contacto El 26,9% de los pacientes con lesiones en cara se han diagnosticado de eccema alérgico de contacto (25 pacientes). La media de edad de estos enfermos fue de 48± 17 años (rango entre Resultados' 83" 22-88 años) y la predilección por el sexo femenino fue la norma (76%) frente al masculino (24%). Los antecedentes personales de atopia no han sido un factor desencadenante que haya podido agravar la sintomatología (92% no presentaban atopia) y el tratamiento más frecuentemente pautado en estos pacientes fueron las normas generales (88%), que consistieron en la evitación de los alérgenos relevantes y no relevantes ofreciendo una alternativa segura frente al uso de productos cosméticos, los inmunomoduladores tópicos, que se han empleado con una frecuencia del 8%, y los glucocorticoesteroides tópicos en un 4%. El 32% de los pacientes con DAC tienen lesiones en cara más otra localización, mientras esto ocurre sólo en el 22,7% de los pacientes que no tienen DAC (chi-cuadrado 4.2; P=0.050) (Tabla 26 y Figura 21). La asociación entre DAC y lesiones exclusivamente en cara no fue estadísticamente significativa. DAC Total No Si Cara más otra localización No Recuento 194 90 284 % de DAC 77,3% 67,7% 74,0% Si Recuento 57 43 100 % de DAC 22,7% 32,3% 26,0% Total Recuento 251 133 384 %de DAC 100,0% 100,0% 100,0% Valor gl Sigo asintótica (bilateral) Sigo exacta (bilateral) Sigo exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,179 b 1 ,041 Corrección por continuidad 3,694 1 ,055 Razón de verosimilitudes 4,098 1 ,043 Estadístico exacto de Fisher ,050 ,028 Asociación lineal por lineal 4,168 1 ,041 N de casos válidos 384 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2 b. 0 casillas (0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 34,64 Tabla 26. Tabla de contingencia. Pacientes con lesiones en cara más otra localización y diagnóstico de dermatitis alérgica de contacto. Resultados' 84" Figura 21. Diferencias entre pacientes con lesiones en cara y otra localización con y sin dermatitis alérgica de contacto. 4.2.3 Dermatitis atópica El 14% de los pacientes con lesiones en cara han sido diagnosticados de DA. La edad media de este grupo de pacientes fue de 41± 11 años (rango de edad de 16-63 años). Todos los pacientes estudiados fueron mujeres y los antecedentes personales de atopia previo al diagnóstico fueron referidos en tan sólo 5 enfermos (38,5%). Los tratamientos preferiblemente pautados fueron las normas generales (76,9%) y los antihistamínicos (23,1%). No encontramos alérgenos relevantes ni irrelevantes en pacientes con este diagnóstico. El 38,8% de los pacientes con DA presentaron lesiones en cara más otra localización, mientras esto ocurre sólo en el 24,2% de los pacientes que no tienen DA (chi-cuadrado 4.8; P=0.036). (Tabla 27. y Figura 22). La asociación entre DA y lesiones exclusivamente en cara no fue estadísticamente significativa. 77,30%' 22,70%' 67,70%' 32,30%' 0,00%' 10,00%' 20,00%' 30,00%' 40,00%' 50,00%' 60,00%' 70,00%' 80,00%' 90,00%' No' Si' Porcentaje) Cara)y)otra)localización) Resultados' 85" DA Total No Si Cara más otra localización No Recuento 254 30 284 % de DA 75,8% 61,2% 74,0% Si Recuento 81 19 100 % de DA 24,2% 38,8% 26,0% Total Recuento 335 49 384 %de DA 100,0% 100,0% 100,0% Pruebas de Chi - cuadrado Valor gl Sigo asintótica (bilateral) Sigo exacta (bilateral) Sigo exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,729 b 1 ,030 Corrección por continuidad 4,001 1 ,045 Razón de verosimilitudes 4,403 1 ,036 Estadístico exacto de Fisher ,036 ,025 Asociación lineal por lineal 4,716 1 ,030 N de casos válidos 384 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2 b. 0 casillas (0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 12,76 Tabla 27. Tabla de contingencia. Pacientes con lesiones en cara más otra localización y diagnóstico de dermatitis atópica. Resultados' 86" Figura 23. Imagen clínica. Dermatitis atópica en párpados. 75,80%' 24,20%' 61,20%' 38,80%' 0,00%' 10,00%' 20,00%' 30,00%' 40,00%' 50,00%' 60,00%' 70,00%' 80,00%' No' Si' Porcentaje) Cara)y)otra)localización) Figura 22. Diferencias entre pacientes con lesiones en cara y otra localización con y sin dermatitis atópica. Resultados' 87" 4.2.4 Síndrome de hiperirritabilidad Encontramos que el 8,6% de los pacientes con lesiones en cara (8 enfermos), se han diagnosticado de este síndrome. La edad media de los enfermos fue de 54± 13 años (rango de edad de 35-73 años), todos los pacientes eran mujeres y un 87,5% de los pacientes no presentaron antecedentes de atopia. Los tratamientos pautados fueron las normas generales (50%), antibióticos orales y tópicos (25%), antihistamínicos e inmunomoduladores tópicos (12,5%). No encontramos alérgenos relevantes ni irrelevantes en pacientes con este diagnóstico. El 57 % de los pacientes con síndrome de hiperirritabilidad tuvieron lesiones sólo en cara, mientras que el 23% de los que tienen lesiones exclusivamente en cara no lo presentan (chicuadrado 8,5; P=0.007). (Tabla 28 y Figura 24). La asociación entre síndrome de hiperiritabilidad y lesiones en cara más otra localización no fue estadísticamente significativa. . Sd. Hiperirritabilidad No Si Total Sólo cara No Recuento 285 6 291 %de S.H 77,0% 42,9% 75,8% Si Recuento 85 8 93 %de S.H 23,0% 57,1% 24,2% Total Recuento 370 14 384 %de S.H 100,0% 100,0% 100,0% Prueba del Chi-cuadrado Sig. asintótica Sig. exacta Sig. exacta Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson b 8,582 1 ,003 Corrección por continuidad 6,821 1 ,009 Razón de verosimllltudes 7,212 1 ,007 Estadístico exacto de Fisher ,007 ,007 Asociación lineal por lineal 8,559 1 ,003 N de casos válidos 384 a. Calculado sólo para una tabla de 2x2 b. 0 casillas (25,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 3,39 Tabla 28. Tabla de contingencia. Pacientes con lesiones exclusivamente faciales y diagnóstico de síndrome de hiperirritabilidad. Resultados' 88" 4.2.5 Rosácea Observamos a un 8,6% de pacientes con diagnóstico de rosácea de los 93 estudiados (8 enfermos). La edad media de los pacientes fue de 56± 19 años (con un rango de edad entre 34-77 años). El 87,5 % de los pacientes eran mujeres y el 12,5% varones, y no se encontraron antecedentes personales de atopia en el 87,5%. Los tratamientos pautados por orden de frecuencia han sido los antibióticos orales y tópicos (62,5%), seguido de las normas generales, inmunomoduladores tópicos y otros (12,5% cada uno) (Figura 25). No encontramos alérgenos relevantes ni irrelevantes en pacientes con este diagnóstico. La asociación entre rosácea con lesiones en cara y lesiones en cara más otra localización no fue estadísticamente significativa. 77,00%' 23,00%' 42,90%' 57,10%' 0,00%' 10,00%' 20,00%' 30,00%' 40,00%' 50,00%' 60,00%' 70,00%' 80,00%' 90,00%' No' Si' Porcentaje) Sólo)cara) Figura 24. Diferencias entre pacientes con lesiones en cara, con y sin síndrome de hiperirritabilidad. Resultados' 89" " " 4.2.6 Dermatitis seborreica El 4,3% de los pacientes estudiados con lesiones en cara presentaron el diagnóstico de DS (4 pacientes). La edad media de los enfermos fue de 45± 11 años (rango de edad 28-53 años), todos los pacientes fueron mujeres y no reflejaron antecedentes de atopia. Los tratamientos pautados en orden de frecuencia fueron los inmunomoduladores tópicos (2 pacientes), normas generales (1 paciente) y otros (1 paciente). No encontramos alérgenos relevantes ni irrelevantes en pacientes con este diagnóstico. La asociación entre DS con lesiones en cara y lesiones en cara más otra localización no fue estadísticamente significativa. 62,50%' 12,50%' 12,50%' 12,50%' 0%' 10%' 20%' 30%' 40%' 50%' 60%' 70%' AnGbióGcos' Normas' Inmunomoduladores' tópicos' Otros' Frecuencia) Figura 25. Tratamiento de la rosácea en la cara. Discusión' 96" Laguna y col.(11) y las disparidades encontradas en la literatura se explican por la diversidad de la población en cada estudio. La PPD es un causa importante de alergia a cosméticos tanto a nivel profesional como en el usuario, y en los últimos años ha aparecido una nueva fuente de sensibilización a partir de los tatuajes temporales de henna negra, afectando frecuentemente a la población infantil(100, 101). En nuestro estudio, los usuarios de tintes capilares presentaron lesiones en la cara y otras localizaciones, mientras que los provocados por henna negra mostraron lesiones en la zona de aplicación. Las fragancias o perfumes son también una fuente importante de alergia a cosméticos. En nuestro estudio, observamos que la sensibilización por fragancias es más frecuente en pacientes con lesiones extrafaciales (11%), que en lesiones exclusivamente en la cara (4%), no habiendo encontrado trabajos en la literatura que discriminen por localizaciones la sensibilización a los perfumes. 4. Antecedentes de atopia y riesgo de sensibilización a cosméticos La DA es una enfermedad crónica y recurrente que se caracteriza por piel seca, prurito y dermatitis localizada en zonas típicas. En la actualidad, la prevalencia de la DA en niños y adultos alcanza el 20% y con tendencia al alza(89). Se ha debatido si la DA se asocia a una mayor sensibilización, y algunos estudios han demostrado que la exposición continuada a productos tópicos podría ser una fuente de sensibilización en estos pacientes(89, 102). Sin embargo, otros autores refieren que pacientes con DA moderada o grave podrían estar protegidos de tal sensibilización por la inmunosupresión celular que acontece en esta dermatosis(103). Un estudio danés que incluyó a 3.202 pacientes(89), con edades comprendidas entre los 18-69 años, y genotipo de filagrina para 2282del4 y R501X encontró que la DA se asociaba a tener más riesgo de sensibilización a al menos un alérgeno (excluyendo el níquel y el tiomersal). Los alérgenos que estuvieron relacionados con este hecho fueron las fragancias, colofonia, resina epoxy y etilendiamina. Esta asociación no dependía de la edad, sexo o niveles de IgE, sin embargo, la prevalencia de sensibilización estaba aumentada en pacientes con mutaciones con pérdida de función de la filagrina, comparado con pacientes con DA sin la mutación. En otro estudio alemán(104), defienden que los pacientes con DA están polisensibilizados. Los niveles de IgE, el Discusión' 97" inicio precoz de la DA y la duración de la enfermedad han sido identificados como factores de riesgo de sensibilización. Sin embargo, en otros estudios más clásicos, se ha visto que pacientes con DA graves que tienen aumentado los niveles de Th2 frente a los niveles de Th1, observados tradicionalmente en pacientes sensibilizados, tienen un riesgo menor de sensibilización frente a los pacientes con DA leves o moderadas(89, 103, 105). En nuestro estudio, la frecuencia de DA en pacientes parcheados para descartar una sensibilización a cosméticos (384 enfermos) fue del 16,4%, equiparable para los pacientes que presentaron lesiones en cara más otra localización y lesiones faciales exclusivamente (13% en ambos grupos). Por tanto, la condición de atopia no influye en la localización preferente de las lesiones en pacientes sensibilizados a alérgenos contenidos en los productos cosméticos, sin embargo, la presencia de DA predispone a la aparición de lesiones diseminadas sin que exista sensibilización necesariamente(51). Aunque el número de enfermos es limitado, no hemos encontrado una asociación entre dermatitis alérgica por cosméticos y antecedentes de DA. Sin embargo, tal como está claramente establecido, consideramos que aquellos pacientes que presenten una DA que no responda al tratamiento convencional o que en la historia clínica exista sospecha de sensibilización, deberán realizarse pruebas epicutáneas para completar el estudio(89, 104). 5. Piel sensible La PS es una condición dermatológica caracterizada por una hiperreactividad cutánea de origen multifactorial(63). El diagnóstico de la PS es difícil de cuantificar debido a la controversia de su definición, la falta de signos clínicos objetivos, el origen multifactorial, y la falta de disposición de pruebas diagnósticas de screening que tengan un alto poder predictivo(63, 84). En nuestro estudio hemos realizado el diagnóstico de PS o síndrome de hiperreactividad por exclusión con el resto de diagnósticos. La prevalencia de PS para el global de pacientes es del 3,6% (14 pacientes), para el grupo de lesiones en cara y otra localización es del 4% (4 pacientes), y para la localización facial es del 8,6% (8 pacientes). En el estudio de Misery y col.(69) mediante una encuesta telefónica, determinaron que la prevalencia global de la PS era del 38,4%, cifras similares para la población Discusión' 98" española descritas en ese mismo estudio. En la revisión de PS de Rodrígues-Barata y col. se describe que la prevalencia puede ser de hasta un 50% para la población adulta(63, 65, 66, 68, 69). En el estudio de Saint-Martory y col.(68) quisieron demostrar que la PS no está limitada a la zona de la cara. Incluyeron a 400 pacientes procedentes de 2 centros distintos y les realizaron las preguntas de si tenían o no PS y en qué localización. El 85% de los encuestados refería tener PS en la cara y un 70% en otra localización. Los autores concluyen que si bien este síndrome es más frecuente a nivel facial, podría también existir en otras localizaciones como las manos, cuero cabelludo o pies. En nuestro estudio encontramos pacientes con diagnóstico de PS en cualquier localización, sin embargo, la localización facial es la más frecuente. No obstante, hasta que no se establezcan unos criterios diagnósticos certeros de PS, no se pueden dar unos datos fiables de prevalencia de este síndrome complejo, lo que si se puede afirmar, es que la localización más frecuente es la cara aunque no exclusiva. 6. Dermatitis facial endógena y pruebas epicutáneas Agrupamos en la dermatitis facial endógena a la rosácea y a la DS. Entidades de naturaleza endógena, con manifestaciones en la cara predominantemente y de diagnóstico fundamentalmente clínico. En nuestro estudio, de los 93 pacientes con lesiones exclusivamente faciales, observamos a 8 pacientes (8,6%) con diagnóstico de rosácea y a 4 pacientes (4,3%) con diagnóstico de DS. No encontramos alérgenos relevantes en ningún caso después de la realización de las pruebas epicutáneas. En uno de los primeros estudios publicados acerca del papel de la DAC en la rosácea en 1997, Corazza y col.(106) estudiaron a 29 pacientes con rosácea, intolerancia a cosméticos y empeoramiento de su dermatitis endógena tras uso de cosméticos y tratamientos tópicos en un periodo de 3 años. Estos autores encontraron que el 41% de los pacientes tenían rosácea y una DAC. Los alérgenos principales encontrados fueron la mezcla de fragancias, bálsamo del Perú y tiomersal. En el estudio de Linf-Feng Li y col.(107) realizado en China, estudiaron a 114 pacientes con dermatitis facial mediante pruebas epicutáneas con la batería estándar e intradérmicas a aeroalérgenos. 52 pacientes (45%) presentaron una dermatitis facial endógena, 47 pacientes (41%) una dermatitis facial agravada por cosméticos y 15 Discusión' 99" pacientes (13%) una dermatitis facial estacional. En el grupo de la dermatitis facial endógena se mostró que un 23% de los pacientes estaban sensibilizados. En 2005, la red de los Servicios de Dermatología Alemana (IVDK), publicó un estudio retrospectivo de 361 pacientes con rosácea durante 7 años(108), y se investigó la posible relación con la DAC a cosméticos y tratamientos tópicos. El 38% de los pacientes estudiados mostraron algunas sensibilización. En nuestro estudio, presentamos un número limitado de pacientes con rosácea y DS y no encontramos ninguna sensibilización. En la literatura revisada, se recomienda parchear a todos los pacientes con rosácea si hay dudas en el diagnóstico clínico, y si existiera empeoramiento o agravamiento de las lesiones tras uso de cosméticos o tratamientos tópicos(106, 108). 7. Limitaciones El presente trabajo se basa en un estudio retrospectivo observacional, y por tanto no está libre de posibles sesgos de información en la recogida de las diferentes variables. Asimismo, existe un sesgo importante de selección de los enfermos del estudio. Los enfermos son valorados previamente por uno o varios dermatólogos antes de ser remitidos a la Unidad de Dermatitis de Contacto para descartar posibles sensibilizaciones, por tanto, muchos pacientes con diagnóstico claro de DIC, DA, rosácea o DS no son estudiados, por otra parte, los pacientes derivados a la Unidad de Dermatitis de Contacto que se han registrado en la base de datos, son aquellos a los que se le han realizado pruebas epicutáneas. En otro sentido, hemos estudiado a pacientes de un ámbito concreto procedentes de un sólo centro de referencia, y no sabemos si los resultados son extrapolables a otras regiones de nuestro entorno. Considerando que las conclusiones no se deben generalizar a la población general sin los ajustes adecuados, nuestro estudio sí es comparable al realizado en otras Unidades de Dermatitis de Contacto, especialmente en relación a la DIC, DAC y DA. Este trabajo presenta un número escaso y muy seleccionado de casos de PS, rosácea y DS, por lo que no sabemos si estos datos son extensibles a otros estudios más amplios. Discusión' 100" " 8. Medicina Traslacional Ante la sospecha de una dermatitis de contacto por cosméticos, el dermatólogo práctico debe valorar la presencia de lesiones faciales exclusivamente o diseminadas. Nuestro trabajo concluye que la existencia de lesiones en la cara, es un indicador de DIC, y se debe pautar tratamiento emoliente y evitación de irritantes. Sin embargo, la presencia de lesiones en otra localización, nos obliga a descartar el diagnóstico de DAC con el empleo de las pruebas epicutáneas. " CONCLUSIONES Conclusiones' 102" " " VII.!CONCLUSIONES! 1. La dermatitis de contacto por cosméticos es un motivo de consulta frecuente en la Unidad de Dermatitis de Contacto del Complejo Hospitalario Universitario Insular (44% de los pacientes a los que se les han realizado pruebas epicutáneas). 2. De los pacientes estudiados por posible sensibilización a cosméticos, el 34% presentaba una DAC, un 28% una DIC, un 12% DA, un 3% síndrome de hiperirritabilidad, un 2% rosácea y un 2% DS. 3. Las características epidemiológicas de los pacientes estudiados por posible sensibilización a cosméticos fue homogéneo en todos los grupos estudiados. El paciente patrón era una mujer de más de cuarenta años, sin atopia y con lesiones en cara. 4. El diagnóstico más frecuente en pacientes con dermatitis de contacto por cosméticos y lesiones exclusivamente faciales fue la DIC. 5. El diagnóstico más frecuente en pacientes con dermatitis de contacto por cosméticos y lesiones faciales y extra faciales fue la DAC. 6. La MCI/MI es el alérgeno más frecuente en todos los grupos estudiados, y no discrimina por localizaciones. 7. No existe un patrón diferente de sensibilización entre los pacientes con DAC y lesiones exclusivamente en cara de los que también las presentan extra faciales. 8. Los pacientes con diagnóstico final de DA tienen más frecuentemente lesiones generalizadas. No hemos encontrado asociación entre los pacientes con antecedentes de DA y sensibilización a componentes de los productos cosméticos. 9. No hemos encontrado asociación entre la dermatitis facial endógena (rosácea y DS) y sensibilización a componentes de productos cosméticos. 10. La forma de tratamiento es muy homogénea. Todos los enfermos han sido tratados con normas de evitación. Como tratamientos activos en la cara han predominado los inmunomoduladores tópicos y en las lesiones extra faciales los glucocorticoesteroides tópicos. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía' 104" VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. Pons-Guiraud A. Allergies and Cosmetic. In: Pons-Guiraud AV, M., editor. Allergies and Cosmetics. 1st ed: Expansion Scientifique Française; 2004. p. 512. 2. Buendía-Eisman A. Necesidades y demandas en dermocosmética. Actas dermo-sifiliograficas. 2009;100:87-8. 3. Draelos ZD. Facial skin care products and cosmetics. 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