Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria

“GASTROENTERITIS VIRALES DE ORIGEN COMUNITARIO EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS INGRESADOS EN GRAN CANARIA” Tesis doctoral presentada por D. Ramiro Rial González para optar al grado de Doctor en Medicina Dirigida por el doctor D. Luis Peña Quintana Fdo. El Director Fdo. El Doctorando Fdo.: Luis Peña Quintana, Ramiro Rial González Las Palmas de Gran Canaria, Octubre de 2015. Tesis Doctoral Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Ciencias Clínicas Perspectivas Actuales en la Investigación Pediátrica D. LUIS PEÑA QUINTANA, Profesor Titular de Pediatría de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria adscrito al Departamento de Ciencias Clínicas, Jefe de Sección de Pediatría y Jefe de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas, CERTIFICA: Que D. Ramiro Rial González, licenciado en Medicina y especialista en Pediatría y sus Áreas Específicas, ha realizado bajo mi dirección y supervisión el trabajo de Tesis Doctoral titulado: “Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria”. La aportación más relevante de dicho trabajo es su contribución a conocer los agentes causales y sus características en los niños ingresados menores de 5 años en nuestra isla, donde no existen datos publicados al respecto. Dado que la presente memoria reúne las condiciones para ser defendida como Tesis Doctoral ante tribunal y, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, firmo el presente certificado en Las Palmas, octubre de 2015. Fdo.: Luis Peña Quintana ! ! ! “Una actitud saludable es contagiosa, pero no esperes a tomarla de otras personas, sé un portador” Tom!Stoppard! ! ! ! ! ! ! ! ! ! “Si lo que usted quiere hacer está bien, y usted cree en ello, ¡adelante, hágalo! Lleve a cabo sus sueños, y no haga caso de lo que "los demás" puedan decir si usted se topa en algún momento con dificultades, ya que tal vez "los demás" no sepan que cada fracaso lleva consigo la semilla de un éxito equivalente” Napoleón!Hill! ! ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS A mi director de tesis, el Profesor Dr. D. Luis Peña Quintana, por sus consejos y estímulo constante para llevar a cabo este trabajo. Por su ejemplo continuo de hacer las cosas bien y no dejar de intentar mejorar y aprender. A la Profesora Dra. Dña. Alicia Sánchez Fauquier, por incluirnos dentro del estudio VIGESS-net, lo que ha permitido conocer y estudiar a nuestra población. Por su profesionalidad avalada por una trayectoria impecable. A la Dra. Dña. Rosa Elcuaz Romano, por su predisposición y amabilidad constante. Por su colaboración en el etiquetado, custodia y envío de muestras. Por su supervisión en el apartado de pacientes y métodos. Al Profesor Dr. D. Pedro Saavedra Santana, por su codiciado tiempo y su cordialidad. Por su aportación al análisis estadístico de esta tesis. A Dña. Amparo Fuster Pardo, por su profesionalidad y simpatía. Por su ayuda inestimable para obtener los datos de codificación de las altas hospitalarias y por su rápida respuesta siempre que lo necesité. A D. Roque Sánchez Perera, por su pericia al ayudarme a conseguir la bibliografía que necesité. A mi mujer, por el apoyo constante, por sus ánimos, por su cariño y amor infinito, por ser como es. Por tanta ayuda y momentos dedicados a este trabajo, siempre tratando de impulsarme. Por regalarme lo más bonito que se puede tener entre dos personas, un hijo, que en el momento de escribir estas líneas está a punto de llegar. A mis padres, por educarme, transmitirme valores, ser capaces de formar un entorno ideal en el que crecer, siempre sabiendo hacer lo necesario anteponiendo todo a sus hijos con cariño. Por estar ahí siempre, aunque mi padre lo haga desde el cielo. A mi hermano, porque la vida sin él sería mucho más aburrida, siempre está para sacarte una sonrisa o hacer lo que necesite para estar mejor. A mis abuelos, especialmente a mi abuelo Santiago, que en el cielo le estará diciendo a todos y sobretodo a sus médicos que su nieto es un fenómeno. A mis tíos y primos, por dar sentido a la palabra familia y mantenernos unidos a pesar de hacernos mayores. A mi familia política, por hacerme sentir como si fuera un hijo más. A mis profesores desde el colegio a la universidad, por tantos conocimientos transmitidos que me han permitido conseguir mi ilusión de ser pediatra. A los padres que autorizaron la inclusión de sus hijos en el estudio y así poder realizar esta tesis. Sin su colaboración no hubiera sido posible. A los niños, porque son los pacientes más agradecidos y por ellos merece la pena cualquier esfuerzo para su bienestar. Gracias a ellos disfruto con mi trabajo. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! V! 5.4. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO EN LOS GRUPOS ETIOLÓGICOS DE GEA .......................................................................................... 116 5.4.1 SEXO Y EDAD ............................................................................................ 116 5.4.2 PARÁMETROS CLÍNICOS ........................................................................ 117 5.4.2.1 Características de las deposiciones ........................................................ 117 5.4.2.2 Vómitos .................................................................................................. 118 5.4.2.3 Fiebre ...................................................................................................... 119 5.4.2.4. Deshidratación ....................................................................................... 120 5.4.3 PARÁMETROS ANALÍTICOS ................................................................... 121 5.4.4 ESTANCIA HOSPITALARIA ..................................................................... 121 5.4.5 FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS ............................................................. 122 5.5. ANÁLISIS DE LA SEVERIDAD O GRAVEDAD ............................................ 122 5.5.1 POR GRUPOS ETIOLÓGICOS .................................................................. 122 5.5.2 POR AISLAMIENTO DEL MISMO PATÓGENO SÓLO O EN COINFECCIÓN ..................................................................................................... 123 5.5.3 POR GRUPOS ETARIOS ............................................................................ 124 5.6. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO EN LOS GRUPOS SEGÚN SU SEVERIDAD ....................................................................................................... 125 5.6.1 ANÁLISIS DE LOS AISLAMIENTOS EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA .................................................................................... 126 5.6.2 ANÁLISIS DE CASOS EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA ................................................................................................................ 128 5.6.3 ANÁLISIS DE LOS TIPOS G y P DEL ROTAVIRUS EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA .................................................................... 129 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! VI! 5.6.4 ANÁLISIS POR SEXO Y EDAD EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA .................................................................................... 131 5.6.5 ANÁLISIS DE LOS PARÁMETROS CLÍNICOS EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA ........................................................................... 132 5.6.6 ANÁLISIS DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA ........................................................................... 134 5.6.7 ANÁLISIS DE LOS FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA .................................................................... 134 5.6.8 ANÁLISIS DE COMPLICACIONES EN LOS GRUPOS DE GEA MODERADA Y SEVERA .................................................................................... 135 5.7. REGRESIÓN LINEAL MULTIVARIANTE PARA LA ESCALA DE SEVERIDAD ............................................................................................................ 135 5.8. DISTRIBUCIÓN DE LAS GEA SEGÚN AGENTE CAUSAL POR ZONA GEOGRÁFICA ......................................................................................................... 137 5.9. MARCADORES EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................... 138 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................. 143 7. CONCLUSIONES ................................................................................................... 177 8. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 181 9. ANEXOS .................................................................................................................. 195 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! VII! ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Características principales de los virus causantes de GEA …………………...5 Tabla 2. Características de las proteínas estructurales y no estructurales del rotavirus ..8 Tabla 3. Genogrupos, genotipos y cepas de referencia de norovirus……….…………15 Tabla 4. Proteínas de los adenovirus …………………….……………………………21 Tabla 5. Clasificación de los adenovirus humanos ……………………………………22 Tabla 6. Principales características epidemiológicas de las infecciones por virus causantes de GEA ……………………………………………………………………...30 Tabla 7. Tipos de deshidratación y sus síntomas………...…………………………….33 Tabla 8. Escala de gravedad de Vesikari ……………………………………………...34 Tabla 9. Escala clínica de deshidratación infantil CDS ……………………………….34 Tabla 10. Indicación de diagnóstico etiológico ………..……………………………...35 Tabla 11. Relación de técnicas comercializadas para el diagnóstico de infecciones por virus entéricos ………………………………………………………………………….41 Tabla 12. Resumen de los procedimientos para el diagnóstico de GEA de origen vírico ………………………………………………………………………………………….43 Tabla 13. Soluciones de rehidratación oral comercializadas en España ……………...46 Tabla 14. Componentes añadidos a las SRO ………………………………………….47 Tabla 15. Indicación de rehidratación intravenosa ……………………………………47 Tabla 16. Indicación de tratamiento antimicrobiano en la GEA ……………………...50 Tabla 17. Indicaciones de consulta médica …………………………………………...54 Tabla 18. Evolución de la cobertura vacunal …………………………………………57 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! VIII! Tabla 19. Población menor de 5 años en Gran Canaria por año …………..……….....78 Tabla 20. Número de ingresos de menores de 5 años en el CHUIMIC por año …..….79 Tabla 21. Gérmenes aislados ………………………………………………………….85 Tabla 22. Distribución de los gérmenes aislados en las temporadas del estudio ……..86 Tabla 23. Gérmenes aislados solos o en coinfección …………………………….…...87 Tabla 24. Distribución de los gérmenes solos o en coinfección en los 204 casos ….…88 Tabla 25. Etiología de los casos ………………………………………………………88 Tabla 26. Distribución de los casos en las temporadas del estudio en función de su etiología ………………………………………………………………………………..89 Tabla 27. Casos en los que se encontraron coinfecciones y sus componentes ………..90 Tabla 28. Presencia de los gérmenes en los 88 casos de coinfección de la muestra ………………………………………………………………………………………….91 Tabla 29. Genotipos de rotavirus aislados ………………………………………...…..94 Tabla 30. Cepas de los rotavirus aislados en coinfección y sus asociaciones ………...96 Tabla 31. Distribución de las cepas de rotavirus en las temporadas del estudio ……...97 Tabla 32. Genotipos G y P de los rotavirus …………………………………………...99 Tabla 33. Tipos de coinfección en los que aparece norovirus ……………………….105 Tabla 34. Casos en los que se aisló astrovirus ……………………………………….106 Tabla 35. Casos en los que se aisló adenovirus ……………………………………...107 Tabla 36. Relación de gérmenes aislados en los grupos etarios de la muestra ……...109 Tabla 37. Relación de los casos de GEA y su distribución en los distintos grupos etarios ………………………………………………………………………………………...111 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! IX! Tabla 38. Distribución de las cepas con genotipo completo, parcial e indeterminado en los grupos etarios ………………………………….………………………………….112 Tabla 39. Distribución de los genotipos G y P por grupos de edad …..….………….115 Tabla 40. Relación etiológica de la GEA con el sexo …………………..…...………117 Tabla 41. Relación etiológica de la GEA con la edad ……………………………….117 Tabla 42. Relación de los diferentes parámetros clínicos en los grupos de edad ……120 Tabla 43. Relación de los niveles de transaminasas con los grupos etarios …………121 Tabla 44. Relación de los días de ingreso con los grupos etiológicos ……………….121 Tabla 45. Relación de los factores epidemiológicos con los grupos etiológicos ……122 Tabla 46. Relación del porcentaje de casos severos de GEA y puntuación en la escala de gravedad en los grupos etiológicos ………………………………………………..123 Tabla 47. Comparativa de la puntuación en la escala de severidad con los casos de un mismo germen como agente único o en coinfección …………………………………124 Tabla 48. Relación del porcentaje de casos severos de GEA y puntuación en la escala de gravedad en los grupos etarios …………………………………………………….125 Tabla 49. Distribución de los aislamientos en los grupos de gravedad ……………...127 Tabla 50. Distribución de los agentes productores de GEA en los grupos de gravedad ………………………………………………………………………………………...129 Tabla 51. Distribución de los genotipos G y P en los grupos de gravedad ………….130 Tabla 52. Distribución del sexo en los grupos de gravedad …………………..……..131 Tabla 53. Relación de la edad con los grupos de gravedad ………………………….131 Tabla 54. Distribución de los parámetros clínicos en los grupos de gravedad ……...133 Tabla 55. Estancia hospitalaria en los grupos de gravedad ………………………….134 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! X! Tabla 56. Distribución de los factores epidemiológicos en los grupos de gravedad ……………………………………………………………………………………..….134 Tabla 57. Aparición de IPLV en los grupos de severidad …………………………...135 Tabla 58. Análisis logístico multidimensional para puntuación de gravedad superior a 11 ……………………………………………………………………………………..135 Tabla 59. Distribución de los casos por zona geográfica de la isla ………………….137 Tabla 60. Incidencia de ingreso por GEA adquirida en la comunidad ………………138 Tabla 61. Incidencia de hospitalización por GEA asociada a rotavirus……………...138 Tabla 62. Frecuencia de GEA adquirida en la comunidad como motivo de ingreso ..139 Tabla 63. Frecuencia de GEA por rotavirus como motivo de ingreso …………........139 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! XI! ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Apariencia de rueda del rotavirus en microscopía electrónica ……………...6 Figura 2. Estructura del rotavirus ………………………………………………………6 Figura 3. Clasificación de los rotavirus ………………………………………….……10 Figura 4. Patogenia del rotavirus …………………………………………………...…12 Figura 5. Representación tridimensional del norovirus ………………………….……13 Figura 6. Apariencia en estrella del astrovirus en microscopía electrónica ………..…17 Figura 7. Estructura del adenovirus ………………………………………………...…20 Figura 8. Algoritmo de tratamiento según el grado de deshidratación …………….…53 Figura 9. Mapa de coberturas vacunales de rotavirus en las comunidades autónomas españolas a marzo de 2015 ………………………………………………………….…57 Figura 10. Diagrama del proceso para detección de rotavirus ……………………..…75 Figura 11. Flujo de datos …………………………………………………………...…77 Figura 12. Distribución de los casos de la muestra según sexo ………………………83 Figura 13. Distribución de los casos en los grupos etarios y distribución del sexo en cada uno de ellos ………………………………………………………………………84 Figura 14. Distribución de los casos en los meses del estudio ……………….…….…84 Figura 15. Distribución de los gérmenes aislados más frecuentes en el tiempo de estudio…………………………………………………………………………………..86 Figura 16. Frecuencia de aparición de los gérmenes en los 204 casos de la muestra ………………………………………………………………………………………….87 Figura 17. Distribución de los casos en los meses del estudio en función de su etiología ………………………………………………………………………………………….89 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! XII! Figura 18. Distribución de los rotavirus en las dos temporadas del estudio ………….92 Figura 19. Estacionalidad del rotavirus como agente causal único de GEA o en coinfección …………………………………………………………………………….93 Figura 20. Distribución de la coinfección rotavirus-astrovirus (solos o asociados a otros gérmenes) ……………………………………………………………………………...93 Figura 21. Genotipos de los rotavirus aislados ………………………………………..94 Figura 22a. Distribución de las cepas de rotavirus con genotipo completo en los meses del estudio …………………………………………………………………………...…98 Figura 22b. Distribución de las cepas de rotavirus con genotipo parcial e indeterminado en los meses del estudio ……………………………………………………………….98 Figura 23. Distribución temporal de los genotipos G del rotavirus en los meses del estudio ………………………………………………………………………………...100 Figura 24. Distribución temporal de los genotipos P del rotavirus en los meses del estudio ………………………………………………………………………………...101 Figura 25. Distribución de los norovirus aislados en los meses del estudio de ambas temporadas ……………………………………………………………………………102 Figura 26. Estacionalidad de los casos de norovirus solos o en coinfección a lo largo del estudio …………………………………………………………………………….102 Figura 27. Comparativa de la estacionalidad del norovirus como agente etiológico único con la coinfección norovirus-Salmonella ……………………………………...103 Figura 28. Comparativa de la estacionalidad de las coinfecciones del norovirus con la coinfección norovirus-Salmonella ……………………………………………………103 Figura 29. Comparativa de la estacionalidad de norovirus y rotavirus como único agente causal de GEA ………………………………………………………………...104 Figura 30. Comparación de la estacionalidad de los rotavirus y norovirus aislados y su coinfección …………………………………………………………………………...105 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! XIII! Figura 31. Patrón estacional del astrovirus …………………….……………………107 Figura 32. Patrón estacional del adenovirus …………………………………………108 Figura 33. Gérmenes aislados en cada grupo etario …………………..……………..110 Figura 34. Tipos de GEA en los grupos etarios ……………………………………..111 Figura 35. Distribución de las cepas de rotavirus con genotipo completo en los grupos etarios …………………………………………………………………………….......113 Figura 36. Distribución de las cepas de rotavirus por grupo etarios………………....114 Figura 37. Genotipos G en los grupos de edad …………………..…………………..115 Figura 38. Genotipos P en los grupos de edad ……………………………..………..116 Figura 39. Casos con moco en las deposiciones en los grupos etiológicos.......……...118 Figura 40. Casos con sangre en las heces en los grupos etiológicos ………………...118 Figura 41. Casos con vómitos en los grupos etiológicos …………………….……...119 Figura 42. Casos con fiebre en los grupos etiológicos …………………..…………..119 Figura 43. Casos con deshidratación en los grupos etiológicos …………………..…120 Figura 44. Casos de GEA severa en los grupos etiológicos ………..………….…….123 Figura 45. Distribución de las puntuaciones de gravedad en los grupos de edad …...125 Figura 46. Distribución de los aislamientos en los grupos de gravedad ………….....127 Figura 47. Distribución de la etiología de la GEA en los grupos de gravedad ……………………………………………………………………..……………..…...128 Figura 48. Distribución de los genotipos G y P en los grupos de severidad ………………………………………………………………………………………...130 Figura 49. Relación de la edad con los grupos de gravedad …………………..…….132 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Índice ! ! ! XIV! Figura 50. Distribución de los parámetros clínicos en los grupos de gravedad ………………………………………………………………………………………...133 Figura 51. Efecto no lineal de la edad sobre la escala de severidad deducida del modelo aditivo ………………………………………………………………………………...136 Figura 52. Evolución de los valores esperados de la escala de severidad según edades…………………………………………………………………………………137 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 3! 1. INTRODUCCIÓN 1.1 CONCEPTO DE GASTROENTERITIS AGUDA La gastroenteritis aguda (GEA) se define generalmente como una disminución en la consistencia de las heces (líquidas o blandas) y/o un aumento en la frecuencia de las evacuaciones (típicamente >3 en 24 horas), con o sin fiebre o vómitos. Es más significativo un cambio en la consistencia de las heces con respecto a la anterior que el número de deposiciones diarias, en particular en los primeros meses de vida. La diarrea aguda dura normalmente menos de 7 días y no más 14 días (1). Aunque se pueden considerar otras etiologías, la principal causa de GEA son las infecciones entéricas (2). Estas infecciones pueden ser producidas por bacterias, parásitos o virus (3). Tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo, los virus son la causa predominante de diarrea aguda (DA) (4). La enfermedad diarreica aguda es uno de los principales problemas de salud pública, de mortalidad y morbilidad a nivel mundial (5,6). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), cada año hay cerca de 2 billones de casos de diarrea y 1,9 millones de niños menores de 5 años mueren de diarrea anualmente (4). Sin embargo, el problema para la salud pública es diferente según el país. En los países industrializados, la diarrea infecciosa es principalmente un problema de morbilidad y coste económico (5) ya que son relativamente pocos los pacientes que mueren por este proceso (4). En los países con bajos ingresos económicos se le añade a lo anterior la mortalidad. 1.2 REPASO HISTÓRICO DE LA GEA DE ORIGEN VÍRICO En el año 1929, el pediatra John Zahorsky llamó “enfermedad emética del invierno” (Hyperemesis heimis or the Winter vomiting disease)(7) a los brotes de esta enfermedad que se acompañaba de diarrea en gran parte de los pacientes. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 4! Uno de esos brotes ocurrió en una escuela de Gran Bretaña en el año 1963. Enfermaron 142 de 830 escolares. Los intentos por identificar la causa infecciosa fueron infructuosos, pero se congelaron las muestras fecales de uno de esos pacientes que en años posteriores fueron utilizadas en un experimento. En dicho experimento, se le administraba a los voluntarios una emulsión fecal abacteriana en una bebida, demostrándose la transmisibilidad de la enfermedad. Los resultados fueron publicados en 1972 por Clarke y cols. en el British Medical Journal (8). El brote de 1968 que sufrió una escuela de la localidad llamada Norwalk en Ohio (EEUU), fue denominado como brote de la enfermedad emética del invierno. Las muestras recogidas las utilizó un grupo de investigadores años después. Bajo la dirección de Albert Kapikian, identificaron mediante inmunomicroscopía electrónica (IME) en las heces unos conglomerados de partículas redondas que resultaron ser el agente causal de aquel brote. Este estudio fue publicado en el Jounal of Virology (9). Aunque desde la década de 1940, los investigadores consideraban a los virus como agentes potenciales productores de gastroenteritis y los primeros virus entéricos fueron descubiertos en los años 50 y 60, no fueron capaces de asociarlos con la enfermedad diarreica (10). Así, Kapikian ha pasado a la historia como el primero que logró demostrar el papel causal de un virus en cuadros de gastroenteritis humana. Si 1972 fue el año del virus Norwalk, el año 1973 lo fue del rotavirus (RV), cuando Ruth Bishop encontró viriones en biopsias de mucosa duodenal extraídas de lactantes y niños mayores hospitalizados por diarrea aguda (11). En 1975, se identificaron astrovirus (ASTV) y adenovirus entéricos (ADV) en la materia fecal de pacientes pediátricos con diarrea aguda. Desde entonces aumentó de manera constante la cantidad de virus asociados a GEA. Virus como coronavirus, picobirnavirus, pestivirus y torovirus, productores de diarrea en animales, han surgido como causa de GEA en los seres humanos (12). Los coronavirus fueron implicados por primera vez como causa de diarrea en 1975 y los torovirus, descubiertos por primera vez en las heces de niños con gastroenteritis en 1984, se han asociado tanto con casos de diarrea aguda como persistente, y podrían tener un papel en la etiología de la GEA nosocomial (13). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 5! 1.3 DESCRIPCIÓN DE LOS AGENTES VIRALES CAUSANTES DE GEA Se han definido cuatro grandes categorías de virus asociados a GEA en humanos: rotavirus, adenovirus entéricos, calicivirus humanos y astrovirus (14). En la tabla 1 se recogen sus principales características. Rotavirus Norovirus Astrovirus Adenovirus Ácido nucleico ARN monocatenario ARN monocatenario ARN monocatenario ADN doble cadena Tamaño (nm) 75 35-39 27-30 80-110 Envoltura No No No No Familia Reoviridae Caliciviridae Astroviridae Adenoviridae !Tabla!1.!Características!principales!de!los!virus!causantes!de!GEA.! 1.3.1 ROTAVIRUS 1.3.1.1 Morfología El nombre de rotavirus deriva de la palabra latina rota que significa “rueda” (figura 1), en referencia al aspecto del virión en las imágenes de microscopio electrónico teñidas en negativo (15). El género rotavirus pertenece a la familia Reoviridae. Estos virus sin envoltura se caracterizan por tener una morfología icosaédrica con una cápside de tres capas concéntricas de 60 a 100 nanómetros de diámetro (14, 16) y un genoma segmentado bicatenario en su interior. 1.3.1.2 Estructura viral El genoma del RV consta de 11 segmentos de doble cadena de ácido ribonucleico (ARN) que codifica seis proteínas estructurales (VP) y seis proteínas no estructurales (NSP) (figura 2). La cápside consta de una capa interior formada por VP1, VP2 y VP3, que engloba al genoma; una capa intermedia constituida por VP6; y una capa exterior compuesta por VP7 y proyecciones de VP4 (15). En la microscopía ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 6! electrónica, VP4 da la apariencia de radios de una rueda al RV, mientras que VP7 da al virus su superficie lisa (17). ! Genoma viral Esfuerzos de secuenciación a gran escala recientes han revelado que el genoma de los RV humanos consiste en constelaciones filogenéticamente vinculadas de once segmentos de ARN de doble cadena. Cada segmento del genoma codifica una proteína, Figura!2.!Estructura!del!rotavirus.! Figura!1.!Apariencia!de!rueda!del!rotavirus!en!M.E.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 7! excepto el segmento 11, que puede codificar dos (16) . Los segmentos de ARN tienen distintos tamaños. Van desde 667 pares de bases (pb) el segmento 11 a 3302 pb el segmento 1 (15). La segmentación del genoma posibilita el reordenamiento y la recombinación genética cuando las células se infectan con diferentes RV. Esta coinfección celular con diferentes cepas, puede producir un virus recombinante con segmentos de ARN de cada uno de los virus progenitores, estrategia utilizada en el campo de las vacunas (13,14). Estructura proteica El RV consta de 12 proteínas de las cuales, 6 son estructurales (VP1-4 y VP6VP7) y 6 no estructurales (NSP1-6). La envoltura proteica del núcleo del virión está compuesta mayoritariamente de VP2 y a su cara interna se enganchan otras dos proteínas menos importantes VP1 (ARN polimerasa-ARN dependiente) y VP3 (guanilil-transferasa). La capa proteica media está formada íntegramente por VP6 y la externa la conforman VP4 y VP7. La VP4 forma las espículas características del RV y por medio de proteasas similares a la tripsina intestinal, se obtienen dos polipéptidos VP5 (forma el tallo y base de la espícula) y VP8 (conforma la cabeza globular de la prolongación) (16). Tanto VP6, VP7 y VP4 con sus respectivos fragmentos VP5 y VP8, tienen epítopos con alta capacidad antigénica capaces de inducir respuesta inmune en el anfitrión produciendo anticuerpos neutralizantes. Los principales determinantes antigénicos del RV son VP4 y VP7 y los anticuerpos neutralizantes que inducen se cree que son de tipo específico (18,19). Las NSP soportan varias funciones de virus, incluyendo la replicación del genoma, el montaje de partículas, la regulación de la respuesta innata del anfitrión como la inducción de interferón y la estimulación de la expresión de genes virales (16). Las NSP se producen dentro de las células infectadas. No están claras todas las funciones que realizan estas proteínas ni los papeles que desempeñan pero son responsables de gran parte de la patogenicidad del virus. NSP3 se ha asociado con la diseminación sistémica, mientras NSP2, NSP5 y NSP6, están involucradas con la formación de viroplasmas citoplasmáticos. NSP4 es una enterotoxina clave en la diarrea y la malabsorción, responsable de la muerte celular, con actividad secretora (20) (tabla 2). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 8! Segmento génico Proteína Peso (kDa) Localización Función 1 VP1 125 Core ARN polimerasa 2 VP2 95 Core Unión al ARN 3 VP3 88 Core Guanilil transferasa 4 VP4 (VP5-8) 85 (58-27) Capa externa Hemaglutinina. Antígeno neutralización. Unión a la célula. Activación por medio de proteasa en VP5 y VP8 5 NSP1 53 No estructural Unión al ARN 6 VP6 45 Capa media Antígeno de grupo y subgrupo 7 NSP3 34 No estructural Unión al ARN. Participa en la traducción del ARNm 8 NSP2 35 No estructural Participa en la replicación del genoma 9 VP7 34 Capa externa Antígeno de neutralización. 10 NSP4 20 No estructural Ensamblaje viral. Enterotoxina 11 NSP5 26 No estructural Unión al ARN NSP6 11 No estructural Interactúa con NSP5. Presente en el viroplasma !!!!Tabla!2.!Características!de!las!proteínas!estructurales!y!no!estructurales!del!rotavirus.! 1.3.1.3 Clasificación de los rotavirus Los RV se clasifican mediante un esquema de grupos, subgrupos y múltiples genotipos dentro de cada grupo (21). Los serogrupos vienen determinados por la capacidad antigénica de la VP6 o más recientemente en función de secuencias de sus aminoácidos. Así se conocen 7 serogrupos (A-G). Más recientemente con evidencias filogenéticas se cree que existe algún serogrupo más (H) (16). Solamente 3 de estos ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 9! serogrupos son capaces de infectar humanos (A-C), siendo el A el responsable de la mayoría de los casos mundiales (21, 22, 23). Los serogrupos B y C detectados en humanos no parecen tener importancia epidemiológica fuera de China, donde RV del grupo B se ha asociado con varios grandes brotes de diarrea grave, predominantemente en adultos (24). Cada uno de estos serogrupos se subdivide en subgrupos definidos por las proteínas de superficie VP7 y VP4. Estos subgrupos se denominan serotipo o genotipo en función de si se ha obtenido su tipificación a través de métodos inmunológicos o de biología molecular (figura 3). Así, la glicoproteína VP7 determina el tipo G y la proteína sensible a proteasa VP4 determina el tipo P (20,22,23). La cantidad de tipos G y P se ha ido incrementando a lo largo del tiempo con el avance de los métodos de detección. La genotipificación por transcripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) o ácido desoxiribonucleico clonado (c-ADN) ha sustituido a la serotipificación. Así como el serotipo y genotipo G son concordantes para todos los descritos, no ocurre lo mismo para los tipos P; donde se han descrito más genotipos que serotipos. Por tanto, cuando un tipo P de un RV se ha clasificado por métodos moleculares, el tipo se expresa entre paréntesis o corchetes para diferenciarlo del clasificado por métodos serológicos; por ejemplo G1P[8] (20,25). Se conocen 27 genotipos G (G1-27) y 35 genotipos P (P1-35) (16). Los serotipos P1, P2 y P5 se dividen a su vez en P1A, P1B, P2A, P2B, P5A y P5B si se tienen en cuenta los genotipos (13). La naturaleza segmentada del genoma del rotavirus y la recombinación de genes teóricamente permite casi 800 diferentes combinaciones de genotipos G y P, resultando en la formación de nuevos RV reordenados, con nuevas combinaciones potenciales de antígeno (26). Cepas de virus pertenecientes a diferentes grupos de RV parecen no ser capaces de intercambiar segmentos de genoma, durante la coinfección. En contraste, cepas de virus que pertenecen al mismo grupo pueden recombinar sus genomas, proporcionando un mecanismo para la evolución de nuevos virus (16). Pueden ocurrir muchas combinaciones de éstos en naturaleza. Sin embargo, no todos infectan a los humanos (20). La enorme diversidad de RV observadas a nivel mundial se genera a través de varios mecanismos: mutaciones, recombinación genética, reordenamiento ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 10! genómico (delecciones, duplicaciones o inserciones), o recombinación intragénica. Aunque se han identificado 60 combinaciones G/P en humanos (26), las combinaciones G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], y G9P[8] constituyen el 90-95% de las cepas de RV circulantes, datos publicados a 2012 (22,25,26). De año a año y de lugar a lugar los tipos circulantes y sus combinaciones pueden cambiar drásticamente. Recientemente se sugiere que el sistema de clasificación binaria G/P es limitado, ya que ignora todos menos dos (los que codifican VP4 y VP7) de los once genes virales. El sistema binario no proporciona la información necesaria para evaluar plenamente la diversidad genética, la dinámica evolutiva y relaciones de RV cocirculantes. Aplicando tecnologías de secuenciación de alto rendimiento que permiten la secuenciación del genoma completo de las cepas de RV, se ha creado un sistema completo de clasificación basado en la secuencia genética. Este sistema permite que cada segmento del genoma del virus pueda ser asignado a un genotipo particular (16). La secuenciación completa del genoma ha revelado que los genes internos de las cepas G1P[8], G3P[8], G4P[8], y G9P[8] casi invariablemente pertenecen al genotipo 1. FAMILIA REOVIRIDAE ROTAVIRUS Grupos (VP6) Tipos (serotipos/genotipos) A B,C D-G H VP7 VP4 G (1-27) P (1-35) G1 P[8] G2 P[4] G3 P[8] G4 P[8] G9 P[8] Figura!3.!Clasificación!de!los!rotavirus.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 11! Cuando hay excepciones, por lo general sólo 1 o 2 de los genes internos están involucrados. Los virus que tienen estas constelaciones de genes pertenecen al genogrupo 1. La secuencia genética ha revelado que los genes internos de las cepas G2P[4] normalmente pertenecen al genotipo 2. Los virus con esta constelación de genes se los conoce como genogrupo 2 (16).! 1.3.1.4 Patogenia y respuesta inmune El RV infecta las células intestinales maduras, aquellos enterocitos que ya no tienen capacidad de dividirse. Estas células ocupan la parte alta de las vellosidades intestinales y están especializadas en la absorción (16,20). La unión del RV y el enterocito se produce por medio de receptores primarios y secundarios que no están del todo caracterizados. Una vez dentro de la célula, se produce la replicación exclusivamente en el citoplasma donde posteriormente se ensamblan los nuevos viriones. Las nuevas partículas virales se liberan de dos maneras: por lisis en las células no polarizadas y por medio de exocitosis, antes de que los efectos citopáticos sean evidentes en las células polarizadas (15). Existen pocos cambios inflamatorios si es que están presentes. Además, la NSP4 tiene actividad como enterotoxina y estimula la función del sistema nervioso entérico, produciéndose la liberación de calcio intracelular que induce la rotura de las uniones estrechas entre las células, con secreción de líquido al lumen. Todo ello da lugar a una disminución de la absorción de sodio, agua y de la liberación de enzimas digestivas. Hidratos de carbono, grasas y proteínas pasan al colon, dando como resultado diarrea (20) (figura 4). La detección de antigenemia y viremia demuestra que el RV es capaz de salir del tracto intestinal. Esta acción parece realizarla a través de las células M que se encargan de transportar antígenos y que se superponen a las placas de Peyer (17). En los estudios que lo evalúan se detecta antígeno viral hasta en el 90% de los niños con heces positivas a RV. La viremia se ha detectado hasta en el 100% de los sueros de los niños con antígeno positivo en plasma (20). La medida de los anticuerpos IgA séricos o en heces es el mejor marcador de la protección frente a los rotavirus ya que la antigenemia tiene una relación inversamente proporcional con estos parámetros. Este tipo de anticuerpos se utiliza para evaluar la eficacia de las vacunas (20,13). Se producen además anticuerpos neutralizantes frente a las proteínas de la cápsula viral externa, media e ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 12! interna, VP4-VP7, VP6 y VP2 respectivamente (15,18,19). Los linfocitos T CD8 ayudan a acortar el curso de las infecciones primarias. El interferón también puede ayudar a contener la severidad de la infección por rotavirus y prevenir la diseminación sistémica (20). La NSP4 estimula la producción de interferón. La primoinfección natural da lugar a la producción de anticuerpos específicos contra el serotipo infectante. Estos anticuerpos dan protección parcial contra futuras reinfecciones por otros serotipos. En cada infección hay una respuesta humoral homotípica y heterotípica (13). Esto hace que el cuadro clínico sea cada vez más leve aunque el serotipo del nuevo RV difiera del anterior. Dos infecciones protegen de las formas moderadas-graves de diarrea, independientemente del serotipo (15). ! 1.3.2 NOROVIRUS 1.3.2.1 Morfología Los norovirus (NV) pertenecen a la familia Caliciviridae. Son virus no envueltos de aproximadamente 38 nm con cápsula icosaédrica y cavidades similares a cálices o copas que envuelve una cadena de genoma sencillo (3) (figura 5). Fueron los primeros Figura!4.!Patogenia!del!rotavirus.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 19! incrementando la permeabilidad capilar. Este efecto lo consigue sin necesidad de replicación viral (36). El ASTV produce vacuolización y posterior muerte celular, atrofia vellositaria, e infiltrados inflamatorios en la lámina propia, causando diarrea osmótica (12). La seroprevalencia frente a ASTV aumenta marcadamente en los primeros años de edad. Aunque las reinfecciones por diferentes serotipos son posibles a lo largo de la vida, la mayoría de las infecciones sintomáticas ocurren en menores de dos años. Esto sugiere que tras la primoinfección se puede desarrollar algún tipo de inmunidad que proteja frente a infecciones posteriores. Las proteínas de la cápside VP26 y/o VP29 parecen desempeñar una función importante en la producción de anticuerpos neutralizantes heterotípicos (35). 1.3.4 ADENOVIRUS 1.3.4.1 Morfología Los adenovirus (ADV) humanos pertenecen a la familia Adenoviridae. Son virus no envueltos de 70-90 nm con una cápsula de simetría icosaédrica de la que sobresalen estructuras llamadas fibras (figura 7). La cápside engloba una cadena doble de ácido desoxirribonucleico (ADN) (13, 21). Son los únicos virus de ADN entre los cuatro patógenos virales habituales que producen GEA en niños (21). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 20! 1.3.4.2 Estructura viral La cápside de los ADV consta de 252 capsómeros, 240 hexones y 12 pentones. Los hexones se disponen formando los laterales de la envoltura proteica y los pentones los vértices. De cada vértice sobresalen unas proteínas triméricas llamadas fibras de tamaño variable. La proteína de la fibra contiene tres dominios estructurales: la cola, el eje y el pomo. El dominio de la cola es el sitio de unión para la base del pentón. El dominio eje muestra varias longitudes entre los tipos de ADV, lo que da distintas flexibilidades a la fibra y diferencias en la interacción con las integrinas de la célula huésped. El dominio pomo de la fibra, situado en el extremo distal de la proteína, une el virus al receptor de la célula huésped (38). Las proteínas menores de la cápside IIIa, VI, VIII, y IX confieren estabilidad al hexón y juegan un papel en los eventos que suceden después de la internalización tales como la penetración del endosoma, la activación de la transcripción y la reorganización nuclear. Proteínas adicionales en el núcleo de la cápside (V, VII, y X la proteína terminal) interactúan con el ADN viral, por ejemplo, facilitando el transporte en el núcleo de la célula infectada o estabilizando el ADN actuando como histonas (38,39). En la tabla 4 se muestran las proteínas del ADV y sus funciones. El genoma consiste en una molécula lineal de ADN bicatenario de 37 kb que codifica entre 30-40 genes y representa el 15% de la masa viral (13). Se encuentra asociado a proteínas y juntos conforman el core viral. Los genes virales se organizan en Figura!7.!Estructura!del!adenovirus.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 21! cinco unidades transcripcionales, de las cuales cuatro se corresponden a los genes de la fase muy temprana y temprana (E1-AB, E-2, E-3 y E-4), la quinta unidad comprende a los genes tardíos (E-5) (40). Nombre Localización Función conocida II Monónero de hexón Estructural III Base pentón Penetración IIIa Asociado con base pentón Penetración IV Fibra Unión a receptor, hemoaglutinación V Núcleo: asociado con ADN y base pentón Similar a histona; empaquetamiento VI Polipéptido menor hexón Estabilización/ensamblaje de partículas VII Núcleo Similar a histona VIII Polipéptido menor hexón Estabilización/ensamblaje de partículas IX Polipéptido menor hexón Estabilización/ensamblaje de partículas TP Proteína terminal del genoma Replicación del genoma Tabla!4.!Proteínas!de!los!adenovirus.! 1.3.4.3 Clasificación La familia Adenoviridae consta de 2 géneros: Mastadenovirus y Aviadenovirus que infectan a mamíferos y aves, respectivamente. Los ADV humanos se clasifican en serotipos de los que se conocen 51 y que se agrupan en seis subgéneros (A-F) (17,21). La distribución de los serotipos en los diferentes subgéneros se muestra en la tabla 5. Los adenovirus se han asociado con un espectro de clínica amplio incluyendo ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 22! presentaciones respiratorias, gastrointestinales, oculares e infecciones del tracto urinario (21). La mayoría de los ADV entéricos pertenecen al subgénero F. Aunque otros adenovirus como el 3 y el 7 pueden producir diarrea, la mayoría de los casos están producidos por los serotipos 40 y 41 que pertenecen a dicho subgénero (13,17,21). El tropismo de estos serotipos por causar enfermedad gastrointestinal no está explicado (21). Subgénero Hemaglutinación Serotipo A Ninguna 12,18,31 B Completa (monos) 3,7,11,14,16,21,34,35 C Parcial (ratas) 1,2,5,6 D Completa (ratas) 8,9,10,13,15,17,19,20,22-30,32,33,36,39 E Parcial (ratas) 4 F Parcial (ratas) 40,41 !!!!!!!!!!!!!Tabla!5.!Clasificación!de!los!adenovirus!humanos.! 1.3.4.4 Patogenia y respuesta inmune La predilección de los adenovirus por la célula diana en el caso de la GEA es evidente, ya que la inmensa mayoría de los casos se produce por las cepas 40 y 41. Estas cepas tienen afinidad por las células epiteliales de las microvellosidades alterando el borde en cepillo intestinal (40). La lesión se caracteriza por atrofia de las vellosidades con hiperplasia de las criptas y la consiguiente pérdida de fluidos y malabsorción (12). La unión celular se produce por medio de los extremos de las fibras de la cápsula con los receptores del complejo mayor de histocompatibilidad y el receptor coxsakieadenovirus. La internalización del virus se produce por endocitosis en vesículas revestidas por clatrina. La membrana de la vesícula fagocítica se rompe por acción tóxica del pentón. Se produce entonces la liberación de la partícula viral dentro del ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 23! citoplasma, con pérdida de proteínas de la cápside y denudamiento del ADN viral que migra al núcleo celular. Las proteínas estructurales se sintetizan en el citoplasma donde empieza el ensamblaje, las cuales, viajan al núcleo celular para dotarse de ADN replicado y terminar la formación de los nuevos viriones. El ADV produce tres tipos de infección (39). Una infección lítica en la que se produce el ciclo viral completo produciéndose múltiples copias en las células epiteliales. Una infección latente de características crónicas que se produce en las células linfoides donde se transcriben factores que favorecen la producción de citoquinas inflamatorias como interleuquina 8 y factor de necrosis tumoral alfa con la consiguiente amplificación del proceso inflamatorio. Por último, sucede una transformación oncogénica en la que productos de los genes tempranos virales inhiben a los antioncogenes celulares. La citolisis es el principal mecanismo implicado en la producción de GEA. Una vez el adenovirus se pone en contacto con la célula epitelial intestinal se activan los sistemas de defensa: acción del sistema mucociliar; mecanismos celulares y humorales, como la IgA secretora y acción de células linfoides; así como una respuesta sistémica temprana con la síntesis de citoquinas (39). Los anticuerpos neutralizantes protegen contra futuras infecciones del mismo serotipo (12), aunque se ha documentado un elevado efecto de neutralización cruzada entre algunos serotipos. Este hecho abre nuevas perspectivas sobre la posible utilidad de una vacuna frente a estos virus (41). 1.4 FISIOPATOLOGÍA La principal consideración fisiopatológica en la diarrea es una anomalía del transporte del agua y electrolitos a través de la mucosa intestinal, con una ruptura de su ciclo enterosistémico y balance de agua negativo. La diarrea se produce cuando la capacidad máxima de reabsorción de agua por parte del intestino le excede, bien por aumento del flujo de líquidos que le llega o bien por lesión de éste (42). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 24! Los mecanismos principales en la producción de diarrea son: citopático, enterotóxico y enteroinvasivo. En el mecanismo citopático la colonización de los enterocitos y posteriormente su descamación por la agresión de los microorganismos inducen un reemplazamiento rápido por las células de las criptas cuya función principal es secretora y que no adquieren su maduración absortiva. Las vellosidades quedan acortadas, las criptas alargadas, disminuyendo la superficie de absorción. Afecta al intestino delgado, provocándose un defecto de absorción por los enterocitos inmaduros. Se puede asociar a diarrea osmótica. Los gérmenes principales de este mecanismo son los virus y los Cripstosporidium. En el mecanismo enterotóxico, el enterocito funciona al revés con una importante secreción y muy mala absorción al estimularse el sistema adenilciclasa. La diarrea persistirá hasta que los enterocitos afectos no se descamen. No existe lesión histológica en este tipo de diarrea, manteniendo la vellosidad su conformación anatómica. Los principales gérmenes implicados son Vibrio cholerae y Escherichia coli enterotoxigénico, entre otros. En el mecanismo enteroinvasivo existe una invasión de la mucosa por los microorganismos con inflamación y ulceración que incluso puede ser sistémica. Afecta principalmente al colon perdiendo su capacidad extra de reabsorción de agua. Los microorganismos conocidos son Shigella, E. coli enteroinvasivo, Salmonella, Yersinia enterocolítica, Campylobacter jejuni y Entamoeba histolytica (42). 1.5 EPIDEMIOLOGÍA La GEA es una de las patologías más prevalentes de la primera infancia siendo uno de los retos más importantes para la salud pública y es considerada por la OMS una de las principales causas de morbimortalidad infantil (43). Diferentes revisiones de la epidemiología se han llevado a cabo desde la época de los 80 en la que se tenían identificados los principales agentes productores de GEA. Según la OMS y UNICEF en el año 2003 se estimaron 1.800.000 muertes en menores ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 25! de 5 años por GEA y en el 2008 1.240.000 (44). Actualmente cada niño menor de 5 años en todo el mundo tiene un promedio de 3 episodios de diarrea cada año, produciéndose unos 1.700 millones de casos anuales (4, 45). En 2013, las enfermedades diarreicas mataron a 760.000-800.000 niños menores de cinco años (45,46). Se ha producido un descenso del 50% de la mortalidad con respecto a las cifras de inicio de siglo (45), con una disminución aproximada del 4% anual (46). Aun así, la GEA representa el 16,5% de la mortalidad en este grupo de edad, ocupando el segundo lugar como causa de muerte infantil tras la neumonía (4,45). La enfermedad no se manifiesta igual en todos los países. En los países en vías de desarrollo y escasos recursos, el problema es la elevada mortalidad que producen los casos de diarrea aguda (5), debido probablemente a la falta de acceso a la terapia de hidratación y la alta prevalencia de desnutrición (43). Los esfuerzos en la prevención de la mortalidad se dirigen a mejorar la educación, el saneamiento y la nutrición; a la vez que a aumentar el acceso a las soluciones de rehidratación oral (SRO) y su cobertura (5). La mayoría de las muertes (76-78%) se concentran en los países del África subsahariana y el sudeste asiático (4,21,46). En cambio, en los países desarrollados la diarrea aguda produce una elevada morbilidad y consecuente gasto económico por motivos como absentismo escolar y laboral de los padres, consultas médicas y hospitalizaciones. En Estados Unidos, los niños menores de 5 años presentan un promedio de 2 episodios de diarrea por año, lo que produce 2.000.000-3.000.000 visitas médicas y el 10% de todas las hospitalizaciones pediátricas con tan solo 300 muertes (47). Los costes directos de la hospitalización y atención ambulatoria de estos niños son de más de 250 millones de dólares en EEUU. A nivel europeo, la incidencia de diarrea en menores de 3 años es de 0,5 a 2 episodios por niño y año, representando el 11,6% de las hospitalizaciones en menores de 5 años (48). Por tanto, las prioridades en salud pública se centran en la prevención, identificación, y la restricción de los brotes. El manejo se dirige hacia el alivio sintomático y medidas específicas destinadas a reducir la duración de la enfermedad (5). Las causas de GEA pueden variar con la ubicación, la época del año y la población estudiada. El descenso de la mortalidad que se ha ido produciendo ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 26! corresponde en su mayoría a las mejoras en el acceso a agua potable y eliminación adecuada de aguas residuales, ya que una proporción significativa de las enfermedades diarreicas se puede prevenir con estas mejoras. Estas medidas afectan sobre todo a la GEA de origen bacteriano y parasitario que se transmiten principalmente a través de alimentos y aguas contaminadas. Sin embargo, la incidencia de la GEA de causa viral no ha disminuido de manera comparable, ya que los virus se transmiten principalmente de persona a persona (20,44,49). Esto produce una situación análoga a lo que ocurre con la GEA en general, si se analizan las repercusiones de los distintos virus y especialmente rotavirus en las diferentes regiones del mundo. En los países en vías de desarrollo y escasos recursos el RV produce elevadas cifras de mortalidad y en los países desarrollados el problema es de morbilidad y coste económico (25,50), a pesar de tener una incidencia de este germen similar (15,20,43). A nivel mundial, la GEA por RV produce 125 millones de casos en niños, 23 millones de consultas ambulatorias y 2.300.000 hospitalizaciones cada año (15,16, 20). Según datos de la OMS en 2011, 527.000 niños menores de 5 años murieron por la enfermedad inducida por rotavirus, el 82% de estos casos concentrados en los países pobres (6,15,23,44,51,52). La región del África subsahariana y el sudeste asiático abarca la mayoría de la mortalidad. Cinco países, República Democrática del Congo, Etiopía, La India, Nigeria y Pakistán concentran la mitad de todas las muertes atribuibles a RV (44). Sólo en la India se producen 100.000 muertes cada año por RV, representando el 23% de la mortalidad (16,20,44). El RV en la Unión Europa es responsable de 3.600.000 casos, 87.000 hospitalizaciones y aproximadamente 700.000 consultas ambulatorias cada año, con tan solo 231 muertes (15,22,25). El perfil de la enfermedad por RV en los EEUU es similar, con estimaciones de 55.000-75.000 hospitalizaciones y 20-60 muertes anuales (20). RV es la principal causa de diarrea deshidratante a nivel mundial y afecta al 95 % de los niños menores de 5 años (22). El porcentaje medio de aislamiento internacional en niños hospitalizados menores de 5 años es del 39% (51). La frecuencia varía entre los diferentes países y regiones, sobre todo en aquellas naciones que han incorporado la vacuna contra el RV a su calendario de vacunación sistemática. Los RV del grupo A son los responsables de prácticamente la totalidad de los casos en humanos. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 27! Los genotipos G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] y G9P[8] constituyen el 90-95% de las cepas de RV circulantes (10,22,25,26). Los NV son la segunda causa más frecuente de GEA severa en niños menores de 5 años a nivel mundial tras RV. Son responsables de 900.000 casos con 64.000 hospitalizaciones en países desarrollados y al menos 1.100.000 casos con aproximadamente 200.000 muertes en países en desarrollo (53,54). Producen el 12 % de las hospitalizaciones por GEA en el mundo. La infección por NV ha sido subestimada durante años por la limitada disponibilidad de métodos diagnósticos adecuados. La incapacidad de obtener cultivos celulares, y la falta de un modelo animal han obstaculizado la investigación y el desarrollo de ensayos diagnósticos a la mayoría de los laboratorios clínicos (53). Los NV han sido vinculados tradicionalmente, a raíz de su descubrimiento, a brotes epidémicos en relación con alimentos y comunidades cerradas, donde su papel está bien documentado (27). En los países industrializados son responsables del 68-80% de los brotes de GEA no bacteriana (17). A medida que se ha ido disponiendo de métodos de biología molecular, cada vez más accesibles, la epidemiología de los NV ha ido ganado importancia, aumentando su papel y consideración como responsable de casos esporádicos de GEA. En los países donde la vacuna contra RV se ha instaurado de manera sistemática no tardará en ocupar el primer lugar como agente de GEA de origen viral (1,53). El genotipo GII.4 es el más frecuentemente aislado en el mundo (3, 13, 30). Los ASTV y los ADV son los otros dos agentes principales en la etiología de la GEA viral. Su papel no es tan importante como el de los gérmenes anteriores, pero puede aumentar a raíz de la vacunación del RV. Los ASTV se detectan en torno al 10% de los casos de GEA viral y el serotipo 1 es el más frecuentemente detectado en la mayoría de estudios (13,37). Ambos, ASTV y ADV entéricos, afectan predominantemente a niños menores de 4 años (37). Los casos de ADV están producidos en su casi totalidad por los serotipos 40 y 41 que pertenecen al subgénero F (13,17,21). La enfermedad producida por el RV presenta un claro patrón estacional, presentándose en los meses de otoño e invierno en países con clima templado. En los climas tropicales el predominio estacional aunque existe es menos marcado y se dan ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 28! casos durante todo el año aunque predominan en los meses más fríos y secos (37). El predominio de un genotipo particular de rotavirus durante una temporada puede variar entre zonas geográficas, y de una temporada a la siguiente (22,23,52). La GEA producida por RV es una enfermedad infantil, ya que a los 5 años prácticamente todos los niños tendrán una infección por RV (52). Se da la circunstancia que la primoinfección suele ser el cuadro más severo y confiere protección parcial frente a reinfecciones posteriores, sean producidas por la misma cepa o por cepas diferentes, siendo el cuadro más leve sucesivamente (25). La enfermedad por rotavirus produce más deshidratación en bebés menores de 6 meses (1), pero es más frecuente en el rango de 6 meses a 2 años. Una de las explicaciones es que la lactancia materna ejerce de protector frente a esta infección y contra la GEA en general (25, 55). El mecanismo de transmisión del RV es principalmente la vía fecal-oral. La transmisión puede ocurrir a través del contacto con superficies y objetos contaminados como juguetes (37). La ingestión de agua contaminada y alimentos puede ser una vía, pero menos frecuente. La infección cruzada a través de la contaminación de las manos es probablemente la vía más común de transmisión en el entorno sanitario. El virus se ha aislado en el tracto respiratorio e incluso puede aerosolizar con los vómitos, por lo que hay indicios de que la trasmisión aérea pueda contribuir a la extensión de los brotes estacionales y también en los casos nosocomiales o en guarderías (15,20). La alta contagiosidad y transmisibilidad del RV se ve facilitada por las elevadas concentraciones que alcanzan los virus en las heces incluso antes de la aparición de la diarrea (37, 56). Se alcanzan hasta 1010 viriones por gramo de heces y sólo 10 viriones deben sobrevivir para infectar tras pasar la barrera del ácido estomacal (15,20). La eliminación fecal persiste una media de 4 días, pero puede permanecer hasta 3 semanas en inmunocompetentes (20,37,56). Dentro de los hogares el 20 % de los adultos desarrollará síntomas dado su fácil contagio (20). Los NV también tienen determinadas características epidemiológicas que facilitan su transmisión. El inóculo necesario para producir enfermedad es de 10 partículas y la eliminación fecal es elevada y prolongada, hasta 2 semanas tras la resolución de los síntomas (3). Incluso algunos autores informan de aislamiento de ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 35! 1.7 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la GEA como síndrome es clínico (20). No son necesarias pruebas complementarias para determinar que un niño tiene diarrea, pero sí son necesarias para el diagnóstico etiológico. Sin embargo, la investigación microbiológica no es útil desde un punto de vista práctico ya que la diferenciación entre vírico o bacteriano es probable que no cambie el tratamiento (1). En tabla 10 se muestran situaciones en las que el diagnóstico etiológico debe realizarse (1,47). Indicación de diagnóstico etiológico Niños menores de 3 meses Pacientes inmunocomprometidos con fiebre elevada Pacientes con diarrea sanguinolenta severa Pacientes con antecedente de viaje a zonas en situación de riesgo Brotes de GEA (hospital, guardería) !!!!!!!!!!!!!Tabla!10.!Indicación!de!diagnóstico!etiológico.! A nivel clínico, tampoco es posible diferenciar con total certeza, si la causa es vírica o bacteriana y mucho menos discernir entre virus o bacterias entre sí. Sin embargo, según el contexto epidemiológico, época del año y datos de la historia clínica podríamos enfocar el diagnóstico etiológico. De forma general, las infecciones virales se caracterizan por fiebre de bajo grado y diarrea acuosa sin sangre; en cambio las infecciones bacterianas son más propensas a presentar fiebre alta con sangre, moco o pus en las heces El médico debe preguntar acerca de la duración de la enfermedad, el número de episodios de vómitos y de diarreas por día, la producción de orina y la presencia de productos patológicos en las heces. Preguntar sobre síntomas acompañantes, como fiebre, dolor abdominal y molestias urinarias; así como reciente ingesta de líquidos y/o alimentos. La toma de medicamentos recientes y el historial de vacunación del niño también debe revisarse. El examen físico debería centrarse en la identificación de signos de deshidratación (47). Se ha intentado identificar algún marcador de laboratorio que ayude a discernir entre causa vírica o bacteriana, pero con los estudios disponibles no ha sido posible (59). La procalcitonina es más efectiva que la proteína C reactiva para identificar causa bacteriana, pero no como para ser recomendada rutinariamente (1). Tampoco se ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 36! recomienda el uso habitual de marcadores fecales para distinguir entre GEA viral o bacteriana en el ámbito clínico. Sin embargo, la evaluación de la calprotectina fecal combinada con la proteína C reactiva mostró una precisión diagnóstica del 94% para GEA bacteriana y la lactoferrina fecal es mayor en pacientes con Salmonella o infección por Campylobacter que en los pacientes con infección viral; y se correlaciona significativamente con la gravedad de la enfermedad medida con las escalas de Vesikari y Clark (1). Los exámenes de laboratorio tampoco están indicados de forma general para evaluar el estado de hidratación ya que no son predictores de deshidratación y sólo son útiles cuando sus valores están muy alterados. La medición de nitrógeno ureico en sangre, bicarbonato, densidad urinaria o cetonuria no son útiles para evaluar el estado de deshidratación. El estudio de electrolitos debe reservarse para los pacientes afectados por la deshidratación severa que requieren hidratación iv en la evaluación clínica inicial y para aquellos en los que se sospecha deshidratación hipernatrémica (47). 1.7.1 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO La capacidad de obtener un diagnóstico etiológico en un niño con GEA es altamente dependiente de la calidad de la muestra, la experiencia y habilidad del microbiólogo y los recursos disponibles para la evaluación de las heces (57). El manejo adecuado de la muestra requiere la recolección de una deposición reciente directamente del pañal o del orinal, un tubo rectal apropiadamente obtenido o una muestra de hisopo. Las áreas de heces con pus, sangre o moco son óptimas para el muestreo. Todas las muestras deben ser procesadas inmediatamente o colocadas en medios de transporte de comunicación y llevadas al laboratorio (57). Las técnicas de cultivo utilizadas en laboratorios de microbiología deben ser capaces de identificar Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter. La identificación de otros enteropatógenos requiere pruebas adicionales que no siempre están disponibles salvo en los laboratorios de referencia (57). El diagnóstico de las infecciones víricas intestinales se basa en métodos directos, ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 37! consistentes en la detección en la muestra de heces del paciente de partículas víricas, antígenos o ácidos nucleicos del virus implicado en la etiología del cuadro de GEA. Los métodos serológicos tienen utilidad en estudios de seroprevalencia o de análisis de la respuesta inmunitaria, como en el estudio de seroconversión en niños vacunados frente a rotavirus. 1.7.1.1 Cultivos celulares Los virus entéricos resultan difíciles de aislar en cultivos celulares, pudiéndose sólo lograr el cultivo de algunos de ellos. Algunas cepas de RV del grupo A se pueden cultivar en líneas celulares continuas de riñón de mono MA104, en células LLC-MK2 o en células Caco-2 de adenocarcinoma de colon. Los ASTV pueden también cultivarse en células Caco-2. Otros virus entéricos como los NV no se han logrado replicar in vitro de forma estable, a pesar de los numerosos intentos realizados (34), o lo hacen con dificultad (adenovirus entéricos serotipos 40 y 41 en fibroblastos de pulmón G). Por todo ello, en general, el aislamiento en cultivo no es un procedimiento aplicable al diagnóstico de rutina de las gastroenteritis víricas (20, 60). 1.7.1.2 Microscopía electrónica La microscopía electrónica (ME) de transmisión, así como la IME, continúa siendo una técnica de gran valor en el diagnóstico de las infecciones víricas intestinales, principalmente porque permite detectar cualquier tipo de partículas víricas presentes en la muestra, sin necesidad de recurrir al empleo de “sondas específicas” (anticuerpos, cebadores, etc.). Con esta técnica se visualizó por primera vez en los años 70 partículas virales en pacientes con GEA que correspondían al virus Norwalk (13) y posteriormente RV (20). Es una técnica rápida que no requiere un procesamiento complejo de la muestra; sin embargo, su utilidad en la evaluación de un gran número de muestras durante la temporada alta está gravado por la lentitud de la técnica de visualización directa (20). Otras de sus limitaciones más importantes son la necesidad de disponer de un microscopio electrónico, de personal experimentado y la relativa baja sensibilidad de las técnicas de tinción negativa habitualmente empleadas, ya que se considera que se requiere la presencia de más 106 partículas víricas por gramo de muestra para que puedan ser visualizadas al microscopio electrónico. Aunque muchos virus entéricos se ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 38! excretan en las heces en el curso de la infección en cantidades de 1011-1012 partículas víricas por gramo, se recomienda concentrar la muestra para observarla al microscopio electrónico. La identificación de las partículas víricas se realiza atendiendo a las características morfológicas (tamaño, simetría, contorno, estructuras internas, etc.), resultando fácil la identificación de RV y ADV, y algo más compleja la de ASTV y calicivirus (sapovirus y NV). Es posible la identificación de otros virus implicados en la producción de gastroenteritis como coronavirus, torovirus, etc., así como otros virus presentes en las heces (enterovirus, bacteriófagos, etc.) (60,61). 1.7.1.3 Técnicas de detección de antígenos En los últimos años se han desarrollado diversos métodos inmunológicos de detección de antígeno en heces, considerados hoy día de elección en el área clínica (13). Son los métodos más asequibles, rápidos, y a la vez suficientemente sensibles y específicos en el diagnóstico de las infecciones víricas intestinales. Éstos son los métodos más empleados por la mayoría de los laboratorios y están ampliamente disponibles en el mercado (20). En la actualidad se dispone de métodos de inmunocromatografía (ICG), técnicas de enzimoinmunoanálisis (EIA) convencional, técnicas de EIA de membrana y técnicas de aglutinación de partículas de látex para distintos virus entéricos (13,60,61). Estos ensayos son fáciles y muy fiables en los primeros días de la enfermedad, cuando la carga viral es alta y tienen un excelente valor predictivo positivo en la temporada alta (20). En la tabla 11 se muestra un listado de las diferentes técnicas comercializadas de detección de antígeno. Detección de antígenos de rotavirus Existe una amplia variedad de inmunoensayos comercializados para la detección de antígenos de rotavirus del grupo A en las heces, la mayoría de ellos con valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Las técnicas de EIA convencionales se consideran los métodos de referencia por su alta sensibilidad y especificidad, además permiten la realización de muchas determinaciones simultáneas. Sin embargo, el tiempo de la técnica es más largo y se ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 39! requiere un equipamiento específico (espectrofotómetro). Debido a que la rapidez en el diagnóstico es de gran valor en las gastroenteritis víricas es recomendable recurrir a un método rápido como la ICG, un EIA de membrana o la aglutinación de partículas de látex. No obstante, dado que en ocasiones la especificidad de estas técnicas no es elevada, las muestras positivas deberían ser confirmadas con un ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) de captura o una técnica de RT-PCR. § Técnicas de inmunocromatografía Actualmente existen comercializadas numerosas técnicas inmunocromatográficas para la detección de antígeno de rotavirus sólo o frecuentemente en combinación con la detección de antígenos de adenovirus en las heces. La prueba se realiza mediante un dispositivo que contiene un pocillo para dispensar la muestra, donde se mezcla con un conjugado constituido por microesferas de poliestireno de diferentes colores unidas respectivamente a anticuerpos monoclonales antirotavirus y antiadenovirus, una zona de prueba con una membrana de cromatografía con un anticuerpo monoclonal antirotavirus y un anticuerpo monoclonal antiadenovirus fijados, y una zona de control con un anticuerpo policlonal anti-IgG de ratón. En la membrana aparecerán unas bandas coloreadas indicando si la prueba es positiva o negativa y cuál es el antígeno detectado. Como limitación a la especificad de estas técnicas inmunocromatográficas se ha observado que en algunos casos, la presencia de sangre en las heces puede originar resultados falsos positivos (60, 61). § Técnicas de enzimoinmunoanálisis Los EIA realizan la detección cualitativa de antígeno de RV en heces. Estas técnicas pueden ser consideradas semicuantitativas, ya que aportan cierta información sobre la cantidad de antígeno vírico excretado por las heces en comparación con las otras técnicas antigénicas en las que el resultado sólo es cualitativo (60, 61). § Técnicas de EIA de membrana Son métodos cualitativos, rápidos y fáciles de realizar que se presentan en pruebas individualizadas. Para su realización se requiere un equipamiento mínimo y el resultado, que se lee visualmente, se obtiene en menos de 30 minutos (60,61). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 40! Detección de antígenos de norovirus Existen dos métodos de EIA comercializados para el diagnóstico de norovirus: IDEIA® Norovirus (Oxoid, Thermo Fisher Scientific) y RIDASCREEN ® Norovirus (RBiopharm). El ensayo IDEIA Norovirus muestra una reactividad más amplia, detectando una mayor variedad de genotipos que el RIDASCREEN. En todos los casos se recomienda confirmar los resultados del EIA por RT-PCR. La escasa sensibilidad de los métodos EIA hace que sean poco eficaces en el diagnóstico de casos esporádicos de gastroenteritis, pero sí tienen aplicación en el estudio de brotes epidémicos de los que se disponga un número amplio de muestras (al menos 5-10) procedentes de individuos afectados (60,61). Una evaluación de ambos métodos llevada cabo en España por Wilhelmi de Cal y cols. (62), considerando la RT-PCR la técnica de referencia, determinó que la sensibilidad de IDEIA Norovirus y de RIDASCREEN Norovirus es del 76,9% y del 59%, respectivamente, y la especificidad del 85,9% y del 73,1%, respectivamente. Se concluyó que estos tests pueden ser usados en laboratorios clínicos, pero deben mejorarse. Detección de antígenos de astrovirus Desde hace años se dispone de un EIA comercializado (IDEIA® Astrovirus, Oxoid) basado en anticuerpos monoclonales y policlonales frente a antígenos conservados de la cápside vírica, con una sensibilidad (91%) y una especificidad (98%) similares a las de la IME. En 1995 se desarrolló un EIA para tipificar astrovirus en muestras humanas (TYPE-EIA), basado en anticuerpos monoclonales frente a los distintos serotipos para capturar los antígenos y un anticuerpo monoclonal reactivo de grupo (8E7) como anticuerpo detector (60,61). Detección de antígenos de adenovirus El diagnóstico habitualmente se realiza por métodos de ICG, aglutinación de partículas de látex, y EIA. Es importante distinguir si el método que se utiliza detecta antígeno de género (antígeno común de hexón) o antígenos específicos de los serotipos 40 y 41, pues sólo en este último caso el diagnóstico será atribuible a estos adenovirus entéricos (60,61). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 41! !!!Tabla!11.!Relación!de!técnicas!comercializadas!para!el!diagnóstico!de!infecciones!por!virus!entéricos.! 1.7.1.4 Técnicas moleculares Los métodos moleculares, en particular los de PCR, RT-PCR y secuenciación, se han desarrollado para los principales virus productores de GEA y constituyen el método estándar de detección y caracterización de estos patógenos en los laboratorios de investigación y de referencia (13,20). Estas pruebas tienen el mayor potencial de sensibilidad y especificidad y se pueden realizar en muestras pequeñas con pocos viriones haciendo posible un diagnóstico más tardío. Como inconvenientes tiene su Técnicas Nombres comerciales ICG para RV/ADV Combi-Strip (Coris Bioconcept) GastroVir-Strip (Coris Bioconcept) Biorapid Rota/Adeno (Biokit) Simple Rota-Adeno (Operón) Combo-Strip (Real) Rotascreen®!Dipstick (Microgen Bioproducts) Diarlex Rota-Adeno (Orion Diagnóstica) VIKIA Rota-Adeno (bioMérieux) RIDA® Quick Rotavirus/Adenovirus Combi (r-Biopharm) Rotavirus CerTestsólo RV Rota-Strip (Coris Bioconcept)- sólo RV ICG para ASTV Astrovirus CerTest Biotec EIA para RV IDEIA®Rotavirus (Oxoid) PremierTM Rotaclone® !(Meridian!Bioscience)! Pathfinder Rotavirus EIA (Bio-Rad) RIDASCREEN Rotavirus R-Biopharm VIDAS Rotavirus (bioMérieux) Rotascreen® EIA (Microgen Bioproducts) EIA para NV RIDASCREEN ® Norovirus (R-Biopharm) IDEIA® Norovirus (Oxoid) EIA para ADV Adenovirus RIDASCREEN (R-Biopharm, UK) Premier AdenocloneTypes 40/41 EIA (Meridian Bioscience) EIA para ASTV IDEIA® Astrovirus (Oxoid) EIA de membrana InmunoCard Start! Rotavirus (MeridianBioscience) Inmunocard Start! Adenovirus (Meridian Bioscience) Aglutinación con látex Slide Adenokit-Slide Rotakit (bioMérieux) Rotagen (Biokit) Adenogen (Biokit) Rotascreen® Latex (Microgen Bioproducts) Diarlex Rota-Adeno (Orion Diagnóstica) Pastorex Rotavirus (Bio-Rad) ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 42! coste económico, el riesgo de contaminación cruzada y su disponibilidad limitada a ciertos laboratorios (20). Rotavirus Las técnicas moleculares de RT-PCR se han generalizado como métodos de detección de rotavirus en heces, en otras muestras clínicas (suero, LCR) y en muestras ambientales utilizando cebadores específicos de los segmentos génicos que codifican las proteínas VP6, VP7 y VP4. Se trata de métodos “in house” (caseros) que requieren la visualización de los productos amplificados en geles de agarosa teñidos con bromuro de etidio y que posteriormente permiten además la identificación de los genotipos detectados. Estas técnicas mejoran la sensibilidad de los métodos inmunoenzimáticos, aunque no proporcionan información cuantitativa. En los últimos años se han desarrollado instrumentos y técnicas de PCR a tiempo real que detectan y cuantifican la concentración de virus en la muestra. Además, todo el análisis se realiza en un solo tubo y se reduce el tiempo necesario para disponer de los resultados (60,61). Las técnicas de biología molecular han permitido conocer cuáles son los genotipos circulantes prevalentes en todo el mundo y los cambios a lo largo del tiempo antes y después de la implantación de la vacuna frente a RV (13). Norovirus Los métodos de biología molecular son el principal medio diagnóstico para los calicivirus y otros virus para los que no se dispone de técnicas inmunológicas estandarizadas. Además, son los métodos de elección para conocer la distribución de los genotipos circulantes de estos virus y su variación geográfica y temporal (13). El desarrollo de estos métodos ha permitido conocer más ampliamente el papel etiológico de los NV en epidemias y gastroenteritis esporádica donde estaban subestimados (54). Se han descrito muy diversos pares de cebadores para amplificar secuencias diana, generalmente del gen de la ARN polimerasa vírica, aunque también del gen de la cápside. La posterior secuenciación de los amplificados obtenidos permite identificar el genogrupo (I o II) y el genotipo de la cepa de NV detectada (GI.1 a GI.8 y GII.1 a GII.17) (60). También se disponen de técnicas de RT-PCR en los laboratorios más importantes (61). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 43! Astrovirus Se han desarrollado distintos métodos de RT-PCR para diagnosticar infecciones por ASTV. Para aumentar la sensibilidad de la RT-PCR se ha combinado el aislamiento en cultivo celular con la RT-PCR, con buenos resultados. Existen también comercializados métodos de RT-PCR para diagnóstico de calicivirus y astrovirus (Argene®) (60,61). Adenovirus Se puede realizar PCR con oligonucleótidos específicos, tanto PCR convencional como a tiempo real. Otros métodos de caracterización de ADV entéricos son el análisis de polimorfismos de fragmentos de restricción (RFLPs), la hibridación en dot -blot, y la secuenciación de los productos amplificados (60,61). La tabla 12 recoge las técnicas disponibles para cada virus. Tabla!12.!Resumen!!de!los!procedimientos!para!el!diagnóstico!de!GEA!de!origen!vírico. 1.7.2 INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Todos los resultados positivos deberán en principio informarse como indicativos de la presencia del virus detectado en la muestra, a no ser que deban confirmarse por un método con mayor especificidad. Los resultados obtenidos con técnicas consideradas de cribado (ICG, látex) deberían ser confirmados por un EIA de captura o por una técnica molecular. Procedimiento Virus buscado Pruebas de detección de antígeno ICD Rotavirus, Adenovirus EIA Rotavirus, Adenovirus, Norovirus, Astrovirus EIA de membrana Rotavirus Aglutinación de partículas de látex Adenovirus Técnicas de biología molecular Extracción ácidos nucleicos Rotavirus, Adenovirus RT-PCR Rotavirus, Adenovirus, Norovirus, Astrovirus PCR-t real Rotavirus, Adenovirus, Norovirus RFLPS Adenovirus Hibridación en Dot-blot Adenovirus ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 44! En condiciones óptimas, los resultados de las técnicas de PCR deberían confirmarse por hibridación con sondas específicas (Southern blot) o por secuenciación de los amplificados. Existen infecciones por virus entéricos sintomáticas y asintomáticas, por lo que es posible la detección de un virus patógeno intestinal en ausencia de sintomatología. Es también factible el aislamiento de más de un virus distinto, pues son posibles las infecciones mixtas, sobre todo como consecuencia de una transmisión hídrica o por alimentos contaminados de la infección. En estos casos también son posibles las infecciones mixtas por patógenos bacterianos y víricos (60). Se debe tener precaución cuando los bebés que se evalúan con GEA han recibido recientemente la vacuna contra el rotavirus. Estos niños pueden tener antígeno detectable de 3 a 9 días después de la vacunación, con un pico de eliminación observado entre el sexto y octavo día tras la administración de la vacuna (20). En los brotes epidémicos se considera necesario demostrar la presencia del mismo agente en al menos un 50% de las muestras analizadas para poder atribuirle la etiología del brote (60). ! 1.8 TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento de la GEA es evitar la deshidratación. Para ello, los pilares fundamentales son la reposición de líquidos, el apoyo nutricional y el alivio sintomático (20). La administración de líquidos debe realizarse por vía oral y la alimentación ha de introducirse de forma precoz (37). 1.8.1 REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Las soluciones de rehidratación oral (SRO) son las indicadas y recomendadas por los organismos y las sociedades científicas principales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF, la Academia Americana de Pediatría (AAP) o la Sociedad Europea de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) (1,4,47). Las SRO son el tratamiento de elección en los casos de deshidratación leve y moderada, incluso se ha equiparado su eficacia a la rehidratación ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 51! Prebióticos y simbióticos, probióticos Los prebióticos son alimentos funcionales no digeribles, generalmente fructooligosacáridos, que promueven el mantenimiento y la funcionalidad de los organismos que forman la flora intestinal. Según la OMS, los probióticos son microorganismos vivos que administrados en cantidades suficientes producen efectos beneficiosos para la salud. Los probióticos pueden proteger al huésped de los gérmenes patógenos por dos mecanismos principales: la resistencia a la colonización o efecto barrera y la modulación de los mecanismos de defensa del huésped. Por una parte pueden inhibir competitivamente la adhesión microbiana, sintetizar componentes que inhiben o destruyen patógenos, estimular la respuesta inmune a los patógenos o competir por el consumo de nutrientes necesarios para el crecimiento bacteriano. Los simbióticos son preparados que contienen la combinación de prebiótico y probiótico. Los prebióticos no se recomiendan y los simbióticos precisan de más evidencias para ser recomendados (1, 47). En cuanto a los probióticos, la administración de determinadas cepas como complemento a la SRO, han demostrado que son capaces de reducir la duración de la diarrea y disminuir la duración e intensidad de los síntomas de GEA. El uso de probióticos tiene un alto grado de recomendación IA (1,4,20). Los mecanismos de acción de los probióticos son dependientes de la cepa. Las cepas que han demostrado evidencia para ser recomendadas son: Lactobacilus rhamnossus GG, Sacharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri ATCC 55730, Lactobacillus casei DN-114 001, Bifidobacterium lactis y Streptococcus thermophilus. Los probióticos reducen la duración de la diarrea en 1-2 días (4,47) y es importante administrarlos en los 2-3 primeros días del proceso. Los efectos de los probióticos son más consistentes en caso de etiología viral y en concreto de rotavirus (4). También se han mostrado eficaces en reducir la estancia media hospitalaria en 1,12 días (1). Probióticos combinados con otros fármacos como la nitazoxanida, un agente antiparasitario utilizado para tratar Cryptosporidium y Giardia, reduce la duración media de hospitalización y duración de la diarrea significativamente en comparación con la terapia con SRO sola (20). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 52! 1.8.4 MANEJO TERAPÉUTICO Ante un niño con GEA el manejo sería el siguiente (63): 1.8.4.1 Paciente no deshidratado § Valorar la presencia de factores de riesgo de deshidratación: lactante de corta edad, pérdida rápida e importante de líquidos o ingesta reducida, mal estado general, incapacidad del cuidador para administrar SRO. § Sin factores de riesgo: manejo domiciliario, continuando con alimentación adecuada a la edad y dando aportes suplementarios de líquidos (10ml/Kg por cada deposición diarreica y 2ml/kg por cada vómito). § Con factores de riesgo: misma actitud, pero manteniendo al niño en observación un tiempo prudencial para asegurarnos de que mantiene una buena hidratación con una ingesta adecuada de líquidos. 1.8.4.2 Deshidratación leve § Si presenta vómitos: probar tolerancia con SRO en pequeñas cantidades (5ml cada 5 minutos durante una hora) y si sigue sin tolerar tras varios intentos pasar a rehidratación con sonda nasogástrica o intravenosa. § Si tolera: rehidratación oral con SRO reponiendo el déficit estimado (50ml por Kg) en 4 horas § Tras completar la rehidratación: reiniciar la alimentación normal adecuada para su edad, suplementando con SRO para las pérdidas mantenidas (10ml/Kg por cada deposición diarreica y 2ml/kg por cada vómito). 1.8.4.3 Deshidratación moderada § Si presenta vómitos: la misma actitud que en el caso anterior (probar tolerancia). § Si tolera: rehidratación oral con SRO, reponiendo el déficit estimado (alrededor de 100 ml/kg) también en 4 horas. § Tras completar la rehidratación: la misma actitud que en la deshidratación leve (reiniciar alimentación normal, reponiendo las pérdidas mantenidas con SRO). El proceso de rehidratación se completaría bajo supervisión médica, pudiendo dar el ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 53! alta tras finalizar el mismo y siempre que no tengamos dudas diagnósticas. 1.8.4.4 Deshidratación severa Es indicación de rehidratación intravenosa. La figura 8 muestra un algoritmo de tratamiento en función del grado de deshidratación observado. En la tabla 17 se muestran las situaciones en las que se debe acudir a ser valorado por un pediatra. ! ! Figura!8.!Algoritmo!de!tratamiento!según!el!grado!de!deshidratación.! DIARREA AGUDA DA no inflamatoria DA inflamatoria (heces con sangre/moco) Factores de riesgo* DA sin deshidratación DA con deshidratación No Sí Lactancia materna a demanda Alimentación normal Aumentar aporte líquidos Probióticos Reponer pérdidas mantenidas 10ml/kg por deposición 2-5ml/kg por vómito Leve 3-5% Moderada 6-9% Grave > 9% SRO según DH ATB según coprocultivo Ingreso hospitalario 1ª fase de rehidratación con SRO - Reponer déficit: 30-50ml/kg en 3-4h 60-100ml/kg en 3-4h E!Lactancia materna a demanda Ingreso hospitalario Rehidratación por SNG Ondansetrón 2ª fase de mantenimiento - Realimentación precoz según edad E!Lactancia materna a demanda - Probiótico -Reposición de pérdidas mantenidas Vómitos incoercibles ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 54! GEA: Indicaciones de consulta médica Signos de deshidratación Alteración nivel de conciencia Niños pequeños (menores de 6 meses/ 8 Kg de peso) Fiebre >38º en menores de 3 meses o > 39º en niños entre 3-36 meses Sangre visible en heces Diarrea de alta producción en volumen y frecuencia Vómitos persistentes Respuesta subóptima de la TRO o incapacidad del cuidador para administrar TRO No mejoría en 48 horas /exacerbación de los síntomas Empeoramiento estado general Anuria en las 12 horas previas Historia de prematuridad, enfermedades crónicas o enfermedad concurrente !!!!!!!!!!!!!Tabla!17.!Indicaciones!de!consulta!médica.! 1.9 PREVENCIÓN Y VACUNAS La prevención es la medida más importante en el manejo de las enfermedades diarreicas. Las vacunas no están disponibles actualmente para todos los patógenos entéricos, por lo que los esfuerzos para interrumpir la transmisión de la infección son cruciales. Las medidas más importantes para prevenir la propagación de patógenos entéricos incluyen el saneamiento adecuado en los métodos de elaboración y preparación de alimentos, los suministros de agua potable, la pasteurización de la leche, la higiene adecuada de las manos, el alcantarillado, la exclusión de las personas infectadas de manipular alimentos o la prestación de servicios de salud, y la exclusión de las personas con diarrea para el uso del agua pública de recreo. Los procedimientos más importante para reducir al mínimo la transmisión fecal-oral en guarderías son las medidas de higiene de manos frecuente, combinadas con la formación del personal y el seguimiento de los procedimientos empleados (37). La promoción de la lactancia materna y un adecuado estado de nutrición ayudan a la disminución de la morbimortalidad (5). Las primeras líneas de defensa contra cualquier enfermedad infecciosa son la higiene de las manos y los esfuerzos en el saneamiento; la infección por rotavirus no es una excepción. Sin embargo, aunque las mejoras en la calidad del agua, la vivienda y las infraestructuras sanitarias, ha reducido la frecuencia de la GEA causada por otros patógenos entéricos como bacterias o parásitos, la magnitud de la infección por agentes ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 55! víricos como el RV no ha disminuido en igual medida (20). Por tanto, son necesarias otras medidas en la prevención, y ese lugar lo ocupan las vacunas. 1.9.1 VACUNAS El desarrollo de vacunas contra el rotavirus ha tenido una serie de inconvenientes. Las primeras vacunas se realizaron con cepas atenuadas de origen animal, pero aunque sus resultados en países desarrollados fueron positivos, éstos no se acompañaron de la misma eficacia reduciendo la mortalidad en los países en desarrollo. La primera vacuna recombinante se comercializó en EEUU en 1998, RotaShield® (Wyeth©). Se trataba de una vacuna tetravalente para la inmunización rutinaria de los lactantes (64). En 1999, la producción se detuvo después de que la vacuna se asociara a la invaginación intestinal (4). Esto retrasó el desarrollo de nuevas vacunas casi una década (20). La OMS en coordinación con los Centros de Control y Prevención de Enfermedades, desarrollan a principios de siglo redes de vigilancia para casos graves de enfermedad por rotavirus que requieren hospitalización. Por medio de estas redes, se confirmó que el desarrollo y la introducción mundial de vacunas contra el rotavirus es una estrategia clave para reducir la carga de esta enfermedad (51,64). En el año 2006 se comercializan dos tipos de vacunas atenuadas frente al RV. Rotarix® (GlaxoSmithKline Biologicals©, Wavre, Bélgica) y RotaTeq® (Merck & Co©, West Point, PA, EEUU, Sanofi Pasteur MSD©, Europa). Rotarix® es una vacuna monovalente oral basada en una cepa atenuada del RV G1P[8] (cepa vacunal RIX4414) humano y se administra por vía oral en dos dosis, a los 2 y 4 meses de edad. RotaTeq® es una vacuna pentavalente viva atenuada oral que utiliza la cepa de rotavirus bovino WC3. Contiene cinco cepas atenuadas, obtenidas por recombinación genética entre esta cepa y cepas de rotavirus humanos, que expresan cada una los antígenos G1, G2, G3,G4 y P[8]. Se administra con una pauta de 3 dosis a los 2, 4, y 6 meses de edad (26,51,65). Los ensayos iniciales de estas vacunas realizados en Europa y América, demostraron una eficacia del 85-95% para la diarrea grave por RV reduciendo la hospitalización y 72-74% de protección contra toda infección por rotavirus (66). No se asociaron a aumento de los casos de invaginación intestinal (20, 51). ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 56! En 2006, la OMS recomendó la introducción de estas vacunas en América y Europa. Países como Nicaragua, Venezuela, México, Brasil, Panamá y El Salvador introdujeron la vacuna en sus calendarios de inmunización. EEUU fue el primer país desarrollado en administrar la vacuna en su calendario, también ese mismo año (51). La introducción de estas dos vacunas ha dado como resultado una reducción significativa en el número de casos de gastroenteritis grave en los países desarrollados. Al año siguiente de la aplicación de la medida en EEUU, la magnitud de la carga producida por el RV se redujo a la mitad. También se produce un descenso en las muertes infantiles causadas por la GEA por RV en los países en desarrollo donde se ha introducido el uso de la vacuna (16,20,67). En el año 2009, la OMS aumentó sus recomendaciones basándose en estos resultados, aconsejando la inclusión de la vacuna contra el RV en todos los países. Se considera que debe hacerse un especial esfuerzo en las naciones que tengan cifras en las que la mortalidad asociada a diarrea sea ≥10% en niños menores de 5 años (20,67). Actualmente, ambas vacunas están ampliamente distribuidas a nivel mundial y son recomendadas por organismos como la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas (ESPID), ESPGHAN y la Academia Americana de Pediatría (AAP) (26). En el panorama mundial actual existe diversidad entre los distintos países, encontrando naciones con la vacuna incluida de forma sistemática en el calendario de inmunizaciones, naciones que autorizan su comercialización sin ser sistemática y estados que no tienen acceso a la vacuna. Además, los distintos países optan por una vacuna para sus programas o incluso comercializan las dos de forma simultánea. España no tiene la vacuna en su programa sistemático de vacunación, a pesar de estar recomendado por la Asociación Española de Pediatría (AEP) en su calendario. Solamente se dispone de Rotateq®, ya que Rotarix® no se encuentra en las farmacias españolas desde 2011 por decisión de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), a pesar de la autorización de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) (26,51,65). Las coberturas alcanzadas en España difieren de una comunidad autónoma a otra, oscilando entre el 26 % de Baleares y el 71% de la Comunidad de Madrid. Canarias alcanza una cobertura del 54% y en la provincia de Las Palmas del 50% a marzo de 2015 (figura 9). En la tabla 18 se muestra la evolución de ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 57! las coberturas vacunales en la provincia de Las Palmas, Canarias y España desde el año 2007 a marzo de 2015. Porcentaje de cobertura vacunal 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Las Palmas 11 35 45 18 18 37 41 46 50 Canarias 12 34 46 20 22 42 45 49 54 España 17 35 38 18 23 40 43 47 48 !!!!!!!!!!!!!!!!!Tabla!18.!Evolución!de!la!cobertura!vacunal. ! Figura!9.!Mapa!de!coberturas!vacunales!de!RV!en!las!comunidades!autónomas!españolas!a!marzo!de!2015.! Las vacunas confieren inmunidad basándose en la circunstancia que se observa en la historia natural de la infección por RV. Las infecciones por este germen, sean sintomáticas o no, proporcionan protección parcial y creciente ante futuros contactos frente a la misma cepa (inmunidad homotípica) y ante cepas diferentes (inmunidad heterotípica) desarrollándose cuadros cada vez más leves (26,51). Esto puede provocar MAPA$DE$COBERTURAS$DE$RV$POR$CCAA$ESPAÑA$2015$ IMS$Health:$ventas$mensuales$a$marzo$2015$ 68%$ 44%$ 44%$ 57%$ 28%$ 49%$ 53%$ 48%$ 45%$ 71%$ 51%$ 43%$ 31%$ 62%$ 34%$ 26%$ 54%$ ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Introducción ! ! ! 58! que el uso generalizado de estas vacunas produzca presiones selectivas sobre los RV humanos, desencadenando cambios genéticos y antigénicos que disminuyan la eficacia de los programas de vacunas. Por tanto, la importancia de la vigilancia de las cepas circulantes y su evolución es muy importante (16). Existen otras vacunas de menor distribución. En China, la vacuna monovalente contra el rotavirus del cordero Lanzhou, que se basa en la cepa atenuada de cordero G10P[12]. En el Reino Unido, vacunas orales tetravalentes que combinan una cepa bovina G6P[7] con los antígenos humanos G1-G4 desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud humano-bovinas y que tienen licencia para la fabricación de varias compañías farmacéuticas en China, Brasil y la India (51). El aumento del papel de los NV tras la mejora y el acceso a las técnicas diagnósticas y la reducción de la carga producida por el RV a raíz de la vacuna, lo hace candidato al desarrollo de inmunización específica. Sin embargo, la principal limitación para el desarrollo de vacunas es la dificultad de establecer un sistema de cultivo celular. Una de las estrategias más prometedoras consiste en la producción de partículas similares a virus (VLP) recombinantes expresadas en baculovirus o en plantas transgénicas, ya que se ha demostrado que son inmunogénicas y seguras cuando se inoculan oralmente a voluntarios. No obstante, existen muchos retos en el desarrollo de una potencial vacuna, como son el conocimiento insuficiente de la correlación entre inmunidad y protección, la breve duración de la inmunidad, la ausencia de protección cruzada y la existencia de múltiples tipos genéticos y antigénicos de NV (3,28). ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Objetivos ! ! ! 67! 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVOS PRIMARIOS -Conocer la etiología de los casos de gastroenteritis aguda en los menores de 5 años ingresados en la isla de Gran Canaria. -Describir los genotipos de rotavirus circulantes que ocasionan hospitalización en los niños menores de 5 años en Gran canaria. -Definir los patrones estacionales, especialmente de rotavirus y sus cepas. - Identificar factores implicados en la severidad de la gastroenteritis aguda. 3.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS -Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes menores de 5 años ingresados por gastroenteritis aguda en nuestro medio vinculándolas a cada germen. -Estimar la incidencia anual de hospitalizaciones debidas a rotavirus y su evolución en relación con la cobertura vacunal en Gran Canaria. ! ! ! ! ! ! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Pacientes y métodos ! ! ! 71! 4. PACIENTES Y MÉTODOS Los datos analizados en esta tesis pertenecen al estudio interdisciplinar de gastroenteritis virales en España, llamado Vigess-net con el código de identificación E05-ROT-519. Participan centros hospitalarios de 15 Comunidades Autónomas españolas. El estudio se ajusta a las normas éticas sobre investigación biomédica con sujetos humanos (Asambleas Mundiales de Médicos. Declaraciones de Helsinki, Tokio, Venecia y Hong Kong) y es viable en cuanto a planteamiento científico, objetivos, material y métodos, etc. El diseño empleado es el de un estudio observacional prospectivo realizado en el Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Canarias (CHUIMIC) durante 21 meses, en el periodo comprendido entre Mayo 2007 y Marzo 2009, incluyendo 204 casos. 4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN § Niños menores de 5 años ingresados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Pediatría del CHUIMIC por gastroenteritis aguda de más de 12 horas de evolución, definiendo ésta como la presencia de 3 o más deposiciones blandas o líquidas las últimas 24 horas. Los síntomas debieron aparecer los últimos 7 días antes de la visita médica y debieron estar precedidos de un periodo asintomático de 14 días. § Sus padres o tutores debieron aceptar el consentimiento informado. 4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN § Pacientes que tuvieran diagnóstico previo de enfermedad gastrointestinal no infecciosa cuyos síntomas fueran compatibles con la definición de GEA (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, Hirschsprung). § Niños mayores de 5 años. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Pacientes y métodos ! ! ! 72! § Casos de GEA nosocomial. § Niños con diarrea crónica (> de 2 semanas de duración). 4.3 PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA DE DATOS Cuestionario A todos los niños incluidos en el estudio se le asignó un código de identificación del paciente. El cuestionario se cumplimentó tras la inclusión del paciente durante su estancia hospitalaria. Este cuestionario recogió las siguientes variables: 1. Demográficas: a. Edad. b. Sexo. c. Lugar de residencia. 2. Epidemiológicas: a. Estancia en el extranjero los últimos 21 días indicando zona y país. b. Contacto con personas que hayan estado en el extranjero los últimos 21 días indicando zona y país. c. Contacto con personas afectas de diarrea los últimos 21 días. d. Asistencia a guardería. e. Vacunación frente a rotavirus indicando tipo, fecha y número de dosis. f. Profesión, dedicación actual y nivel de estudios materno y paterno. 3. Clínicos: a. Fecha de ingreso y alta. b. Días de ingreso. c. Fecha de inicio y fin de diarrea. d. Duración de la diarrea. e. Desenlace: recuperado, fallecimiento u otro. f. Complicaciones: sepsis, osteomielitis, malnutrición, diarrea grave rebelde, intolerancia a la lactosa, alergia a las proteínas vacunas u otras. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Pacientes y métodos ! ! ! 73! g. Presencia de vómitos y número máximo por día. h. Presencia de fiebre y temperatura máxima. i. Características de la diarrea: número máximo por día, presencia de moco o sangre. j. Grado de deshidratación: ausencia, leve ≤5%, moderada 6-9% o grave ≥10%. k. Puntuación en la escala de gravedad de Ruuska y Vesikari: leve <6, moderada 7-11, grave ≥11. 4. Analíticas: a. Grupo sanguíneo. b. Nivel de sodio. c. Nivel de potasio. d. Niveles de transaminasas: AST, ALT, GGT. 5. Microbiológicas: a. Resultado de muestra de heces. b. Hemocultivo si procedía. 6. Terapéuticas: a. Uso de rehidratación oral. b. Uso de rehidratación intravenosa. c. Uso de antibióticos. d. Uso de probióticos. 4.4 PROCESO DE IDENTIFICACIÓN Y RECOGIDA DE LA MUESTRA Para la recogida de muestras se utilizó el protocolo aplicado a todo paciente que ingresa por GEA en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Pediatría del CHUIMIC. De este modo no era preciso recoger muestras de heces ni de plasma extra, sino que se aprovechaba la solicitada por el médico a cargo del paciente. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Pacientes y métodos ! ! ! 74! Se recogió una muestra de heces de aproximadamente 5 gramos y no menos de 1,5 gramos dentro de los 3 primeros días y siempre dentro de los 14 desde la aparición de los síntomas. Las muestras se mantuvieron y se enviaron refrigeradas a temperatura de 4 grados centígrados al Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Los tubos fueron identificados mediante una etiqueta adhesiva con el mismo código de identificación del cuestionario de recogida de datos. Las muestras se conservaron en un congelador a -20ºC hasta su envío al Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III (CNM), que se realizó de manera periódica. 4.5 ANÁLISIS DE LA MUESTRA Las muestras obtenidas fueron analizadas en 2 centros: - Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. En este centro las muestras de heces se analizaron aplicando los procedimientos habituales de coprocultivo para enteropatógenos bacterianos. Para el diagnóstico de los virus se aplicaron técnicas inmunológicas de detección de antígeno. La detección de RV y ADV se realizó por ICG mediante RIDA®Quick Rotavirus/Adenovirus Combi (r-Biopharm) y por EIA para ADV por el test Premier Adenoclone®40/41 (Meridian Bioscience). La detección de ASTV se realizó mediante el EIA Prospect Astrovirus (OXOID). - Centro Nacional de Microbiología Instituto de Salud Carlos III. Las muestras recibidas en el CNM se analizaron para detectar los siguientes virus según el protocolo descrito a continuación: Rotavirus Las muestras se analizaron siguiendo el proceso reflejado en la figura 10. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Pacientes y métodos ! ! ! 75! Al final de este proceso, e independientemente del diagnóstico viral inicial realizado en el hospital, la muestra se clasificó como: § rotavirus negativo § rotavirus positivo, siendo clasificados con más detalle como: o rotavirus positivo genotipo especificado o rotavirus positivo genotipo indeterminado Figura!10.!Diagrama!del!proceso!para!detección!de!rotavirus.! MUESTRA FECAL Resultado H. Negrín RV (+) Resultado H. Negrín RV(-) /No disponible VP6 (+) No genotipable RV (+) Genotipo indeterminado No genotipable RV (+) Genotipo G1 G2 G3 VP6 (-) RV (-) RTEPCR!VP6! Genotipado! por!PCR! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Pacientes y métodos ! ! ! 76! Adenovirus La determinación de ADV se realizó mediante RT-PCR. Astrovirus Su determinación se realizó por medio de RT-PCR. Calicivirus La determinación de NV y sapovirus se realizó mediante RT-PCR. Las muestras se procesaron obteniendo una suspensión al 10% de cada una en 0,1 mol/l de tampón fosfato salino, aplicando RT-PCR para rotavirus, astrovirus y norovirus. El ARN viral se extrajo de 140 µl de la suspensión fecal al 10% usando un kit comercial (QIAamp viral RNA minikit, QIAGEN GmBH, Alemania), según las instrucciones del fabricante. Los 60 µl de ARN eluido se almacenó a −80 ºC hasta que se usaban los métodos previamente descritos para la determinación de serotipos de rotavirus G y P (72,73,74). 4.6 DIAGNÓSTICO La etiología final de la GEA se basó en los resultados del análisis viral realizado por el CNM y los resultados del análisis bacteriológico proporcionado por el Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. El resultado final pudo clasificarse como infección única por RV, NV, ADV, ASTV o bacterias, además de coinfecciones. En la figura 11 se muestra el flujo de datos del estudio. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 83! 5. RESULTADOS 5.1.!CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO El grupo de estudio se constituyó con 204 pacientes que ingresaron en la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Pediatría del CHUIMIC en las fechas comprendidas entre mayo del año 2007 y marzo de 2009. Un 55.4 % (n=113) de los casos de la muestra eran varones y un 44.6% (n=91) eran mujeres (figura 12). ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!12.!Distribución!de!los!casos!de!la!muestra!según!sexo.! ! La edad media de la muestra fue 16,9 meses y la mediana 12 meses. Los pacientes se dividieron en grupos etarios para los diversos análisis. Estos grupos fueron: niños menores de 6 meses (primer grupo), niños entre 6 y 24 meses (segundo grupo) y niños mayores de 24 meses (tercer grupo). El grupo más numeroso fue el segundo. El sexo masculino predominó en los grupos de menor rango de edad, mientras que en el grupo mayor de 24 meses predominó el sexo femenino (figura 13). Masculino! Femenino! 55,4%! 44,6%! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 84! ! Figura!13.!Distribución!de!los!casos!en!los!grupos!etarios!y!distribución!del!sexo!en!cada!uno!de!ellos.! ! En la primera temporada del estudio que abarcó los meses de mayo de 2007 a abril de 2008 los ingresos predominaron al final de la primavera, con picos máximos en los meses de marzo y abril. En la segunda temporada del estudio que fue de mayo de 2008 a marzo de 2009, en el final del verano y del otoño hubo más casos (figura 14). ! Figura!14.!Distribución!de!los!casos!en!los!meses!del!estudio. 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90! <!6!m! ≥!6mE!24m! ≥!24!meses! 38! 51! 24! 28! 31! 32! Masculino! Femenino! 0! 5! 10! 15! 20! 25! mayE07! junio! julio! agosto! septiembre! octubre! noviembre! diciembre! eneE08! febrero! marzo! abril! mayo! junio! julio! agosto! septiembre! octubre! noviembre! diciembre! !eneroE09! febrero! marzo! Nº!casos! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 85! El 73,5% de la muestra (n=150) presentó un cuadro severo de GEA (puntuación mayor de 11 en la escala de Vesikari) y el 26,5% (n=54) obtuvo una puntuación entre 811, catalogándose como moderada. No hubo ningún caso leve. La puntuación media en la escala de severidad fue 13,28. El valor mínimo obtenido fue una puntuación de 8 y el máximo de 20. La estancia media fue de 6,14 días (DE 3; mediana 5), siendo el tiempo mínimo de ingreso 2 días y el máximo de 20. 5.2. RESULTADOS DEL ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO 5.2.1 ANÁLISIS DE LOS AISLAMIENTOS El número total de gérmenes aislados fue 309 (tabla 21). !!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! El agente aislado en mayor frecuencia fue rotavirus, seguido de norovirus y Salmonella. En la primera temporada del estudio el porcentaje de aislamientos de RV y NV fue similar, mientras que en la segunda temporada el porcentaje de NV aislados fue menor. La presencia de Salmonella fue parecida en las dos temporadas (tabla 22). ! GERMEN n % Rotavirus 91 29,4 Norovirus 74 23,9 Astrovirus 18 5,8 Adenovirus 10 3,2 Salmonella 72 23,3 Campylobacter 23 7,4 Aeromona 9 2,9 E. coli 2 0,6 Cryptosporidium 1 0,3 Negativo 9 2,9 TOTAL 309 100 Tabla!21.!Gérmenes!aislados.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 86! Aislamientos Primera temporada Segunda temporada TOTAL Negativo 2 (1,2) 7 (4,7) 9 Rotavirus 50 (31,1) 41 (27,7) 91 Norovirus 50 (31,1) 24 (16,2) 74 Adenovirus 1 (0,6) 9 (6,1) 10 Astrovirus 2 (1,2) 16 (10,8) 18 Salmonella 40 (24,8) 32 (21,6) 72 Campylobacter 9 (5,6) 14 (9,5) 23 Aeromona 4 (2,5) 5 (3,4) 9 E. coli 2 (1,2) 0 (0) 2 Cryptosporidium 1 (0,6) 0 (0) 1 TOTAL 161 (100) 148 (100) 309 !!!!!!!!!!!Tabla!22.!Distribución!de!los!gérmenes!aislados!en!las!temporadas!del!estudio![n!y!(%)]. El análisis por grupos de gérmenes mostró que la frecuencia de virus aislada en orden decreciente fue rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. En cuanto a las bacterias, Salmonella fue la bacteria más presente seguida de Campylobacter.!!En la figura 15 se muestra la distribución de los gérmenes aislados en mayor frecuencia durante el tiempo de estudio. !!!!!Figura!15.!Distribución!de!los!gérmenes!aislados!más!frecuentes!en!el!tiempo!de!estudio!(n).!! ! ! 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! mayE07! Junio! Julio! Agosto! Septiembre! Octubre! Noviembre! Diciembre! eneE08! Febrero! Marzo! Abril! Mayo! Junio! Julio! Agosto! Septiembre! Octubre! Noviembre! Diciembre! eneE09! Febrero! Marzo! Rotavirus! Norovirus! Adenovirus! Astrovirus! Salmonella! Campylobacter! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 87! Estos agentes infecciosos se encontraron solos o en coinfección (tabla 23). Gérmenes aislados RV n=91 NV n=74 ASTV n=18 ADV n=10 Salmonella n=72 Campylobacter n=23 Otras bacterias n= 12 Solos 49 25 2 4 24 3 - % 53,8 33,8 11,1 40 33,3 13 En coinfección 42 49 16 6 48 20 12 % 46,2 66,2 88,9 60 66,7 87 100 Tabla!23.!Gérmenes!aislados!solos!o!en!coinfección.! Rotavirus fue el único patógeno que se aisló en mayor porcentaje sólo. Todos los demás patógenos se detectaron en mayor frecuencia en coinfección. En referencia a los virus destacó el caso de los ASTV y NV. La frecuencia de aislamiento de estos patógenos en los 204 casos se refleja en la figura 16. ! !!!!!!!!!Figura!16.!Frecuencia!de!aparición!de!los!gérmenes!en!los!204!casos!de!la!muestra.! Porcentaje!de!aparición!en!la!muestra! 44,6%! 36,3%! 8,8%! 4,9%! 35,3%! 11,3%! 5,9%! RV! NV! ASTV! ADV! Salmonella! Campylobacter! Otras!bacterias! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 88! La distribución de los gérmenes, solos o en coinfección, en los pacientes fue similar a la encontrada en el análisis de los aislamientos obtenidos. Hubo mayor porcentaje de casos con RV solo que en coinfección, mientras que pasó lo contrario para los otros gérmenes (tabla 24). Gérmenes aislados RV n=91 NV n=74 ASTV n=18 ADV n=10 Salmonella n=72 Campylobacter n=23 Otras bacterias n= 12 Solos 49 25 2 4 24 3 - % 24 12,3 1 2 11,8 1,5 En coinfección 42 49 16 6 48 20 12 % 20,6 24 7,8 2,9 23,5 9,8 5,9 Tabla!24.!!Distribución!de!los!gérmenes!solos!o!en!coinfección!en!los!204!casos.! 5.2.2 ANÁLISIS DE CASOS Los 204 casos se produjeron por un único agente causal o asociados entre sí produciendo coinfecciones (tabla 25). !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! La coinfección fue el grupo más numeroso del estudio (43,1%). La asociación virus-bacteria apareció en el 34,3% y la vírica pura en el 8,8% de los casos. En los pacientes con GEA de etiología única el germen más frecuente fue RV (n=49). GERMEN n % Rotavirus 49 24 Norovirus 25 12,3 Astrovirus 2 1 Adenovirus 4 2 Bacterias 27 13,2 Coinfección 88 43,1 Negativo 9 4,4 TOTAL 204 100 Tabla!25.!Etiología!de!los!casos.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 89! En la primera temporada del estudio el porcentaje de individuos con RV y NV fue mayor que en la segunda temporada. En los casos de bacterias y coinfección fue similar en ambas. ASTV y ADV sólo aparecieron en la segunda temporada (tabla 26). Casos Primera temporada Segunda temporada TOTAL Negativo 2 (1,8) 7 (7,4) 9 Rotavirus 32 (29,4) 17 (17,9) 49 Norovirus 17 (15,6) 8 (8,4) 25 Astrovirus 0 (0) 2 (2,1) 2 Adenovirus 0 (0) 4 (4,2) 4 Bacterias 12 (11) 15 (15,8) 27 Coinfección 46 (42,2) 42 (44,2) 88 TOTAL 109 (100) 95 (100) 204 !!!!!!!!!!!Tabla!26.!Distribución!de!los!casos!en!las!temporadas!del!estudio!en!función!de!su!etiología![n!y!(%)]. La distribución de los casos durante el estudio se muestra en la figura 17. !Figura!17.!Distribución!de!los!casos!en!los!meses!del!estudio!en!función!de!su!etiología.! 0! 5! 10! 15! may(07! Junio! Julio! Agosto! Sep7embre! Octubre! Noviembre! Diciembre! ene(08! Febrero! Marzo! Abril! Mayo! Junio! Julio! Agosto! Sep7embre! Octubre! Noviembre! Diciembre! ene(09! Febrero! Marzo! Rotavirus! Norovirus! Astrovirus! Adenovirus! Bacterias! Coinfección! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 90! 5.2.3 COINFECCIONES En la tabla 27 se muestra el resultado microbiológico de las muestras fecales en las que se encontró coinfección (n=88). El tipo de coinfección más frecuente fue virus – bacteria con un 79,5%. La coinfección vírica pura representó un 20,5% de los casos. Norovirus fue el agente vírico que apareció en mayor frecuencia asociado a bacteria y su presentación habitual fue con Salmonella (n=27), seguido de rotavirus asociado a Salmonella (n=13). La coinfección vírica más frecuente fue rotavirus con astrovirus (n=8). La coinfección rotavirus-norovirus apareció sólo en 6 muestras fecales. Se dieron casos de triple (n=9) y cuádruple coinfección (n=2). La presencia de los gérmenes en los sujetos con coinfección se refleja en la tabla 28. NV fue el patógeno que apareció en mayor frecuencia, seguido de Salmonella y RV en tercer lugar. Patógeno Asociación n Rotavirus + Norovirus Adenovirus Astrovirus Adenovirus+ Astrovirus Adenovirus+ Norovirus Salmonella Salmonella+ Astrovirus Salmonella+ Astrovirus+ Norovirus Salmonella+ Aaeromona Campylobacter Campylobacter+ Aeromona+ Astrovirus E. coli 4 2 8 2 1 13 1 1 2 5 1 2 Norovirus + Adenovirus Salmonella Campylobacter Salmonella+ Aeromona Campylobacter+ Aeromona 1 27 13 1 1 Salmonella + Astrovirus Astrovirus+ Aeromona 2 1 TOTAL TOTAL 88 Tabla!27.!Casos!en!los!que!se!encontraron!coinfecciones!y!sus!componentes.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 91! Germen Presencia en los casos de coinfección RV 42 47,7% NV 49 55,7% ASTV 16 18,2% ADV 6 6,8% Salmonella 48 54,6% Campylobacter 20 22,7% Otras bacterias 12 13,6% Tabla!28.!Presencia!de!los!gérmenes!en!los!88!casos!de!coinfección!de!la!muestra!(n!y!%).! 5.2.4 ANÁLISIS DE LOS VIRUS 5.2.4.1 Rotavirus El RV fue el patógeno más frecuente aislado en la muestra (n=91). Se encontró en el 45,9% y en el 43,2% de los niños ingresados en la primera y segunda temporada respectivamente. Apareció como agente único causal de GEA en 49 casos y en coinfección en 42. Su asociación más frecuente fue con Salmonella. En coinfección vírica apareció en el 8,3% de los pacientes. La distribución de los 91 RV durante el periodo de estudio se representa en la figura 18. En la primera temporada el RV tuvo dos picos en primavera, en los meses de marzo y abril de 2008. En la segunda temporada RV estuvo presente en todos los meses, pero destacaron dos picos de detección. El mayor en octubre de 2008 y un segundo repunte menor en febrero de 2009. ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 92! ! ! Figura!18.!Distribución!de!los!rotavirus!en!las!dos!temporadas!del!estudio.!(1ª!temporada!de!mayo!2007!a!abril! 2008.!2ª!temporada!de!mayo!2008!a!marzo!2009).! ! El patrón estacional de los casos de rotavirus se muestra en la figura 19. Su presencia como agente único causal de GEA aumentó en otoño, alcanzando su pico máximo en los meses de invierno de la primera temporada. Asociado a coinfección su pico máximo apareció durante los meses de otoño de la segunda temporada (15 casos), de los cuales en 10 sujetos estuvo presente el astrovirus (62,5% de los ASTV presentes en coinfección de la muestra). La coinfección RV-ASTV exclusivamente se dio en 5 de ellos. En la figura 20 se muestra la distribución de la coinfección RV+ASTV solos o asociados a otros gérmenes. En 8 de los 13 casos se trató de RV+ASTV solos. 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! 18! Rotavirus!1ª!etapa! Rotavirus!2ª!etapa! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 99! 5.2.4.1.4 Genotipos G y P de rotavirus Los tipos G más frecuentes por este orden fueron: G1, G2 y G4. En cuanto a los tipos P se detectaron 3 variedades: P[4], P[6] y P[8]. El tipo P[8] fue el más frecuente. Destacó el elevado número de tipos G y P no tipificados (tabla32). !!!!!!!!! 5.2.4.1.5 Distribución temporal de los genotipos G y P del rotavirus La distribución temporal de los tipos G se muestra en la figura 23. En la primera temporada del estudio (mayo 2007 a abril 2008) la mayoría de los tipos detectados fueron G1 y G2, destacando sus picos conjuntos en los meses de marzo y abril de 2008. G1 también presentó 2 picos previos, en mayo 2007 y enero de 2008. No hubo ninguna detección de G3 ni G4 en esta temporada. En la segunda temporada (mayo 2008 a marzo 2009) los tipos G más detectados fueron G1 y G9 con picos en el mes de octubre y G4 con pico en enero de 2009. Genotipo n % G1 36 38,7 G2 23 24,7 G3 2 2,2 G4 10 10,8 G9 5 5,4 GIND 17 18,3 TOTAL 93 100 P[4] 1 1,1 P[6] 12 13,2 P[8] 46 50,5 PIND 32 35,2 TOTAL 91 100 Tabla!32.!Genotipos!G!y!P!de!los!rotavirus.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 100! ! ! Figura!23.!Distribución!temporal!de!los!genotipos!G!del!rotavirus!en!los!meses!del!estudio.! !! !La distribución temporal de los tipos P se muestra en la figura 24. En la primera temporada del estudio destacó el periodo comprendido entre los meses de marzo y abril de 2008 donde aparecieron picos de detección de P[6] y P[8]. El único P[4] del estudio apareció en este periodo. El tipo P[8] también presentó pico en mayo de 2007 y enero de 2008. En la segunda temporada del estudio no hubo P[4] ni P[6]. Los picos de detección se produjeron en el mes de octubre de 2008 representado por P[8] y PIND; y en el periodo comprendido entre los meses de enero y febrero de 2009 por P[8]. 0! 2! 4! 6! 8! 10! mayE07! Junio! Julio! Agosto! Septiembre! Octubre! Noviembre! Diciembre! eneE08! Febrero! Marzo! Abril! Mayo! Junio! Julio! Agosto! Septiembre! Octubre! Noviembre! Diciembre! eneE09! Febrero! Marzo! G1! G2! G3! G4! G9! GIND! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 101! !!Figura!24.!Distribución!temporal!de!los!genotipos!P!del!rotavirus!en!los!meses!del!estudio. 5.2.4.2 Norovirus El norovirus fue el segundo germen más aislado de la muestra (n=74), bien como agente único causal de GEA (n=25) o en coinfección (n=49). Apareció asociado a bacterias en el 21,1% de los casos (43/204) y en coinfección vírica en el 2,9% (6/204). La distribución de los 74 norovirus durante el estudio se representa en la figura 25. En la primera temporada se concentró el mayor número de NV aislados. Su detección fue estable durante los meses de verano con un pico sostenido entre los meses de mayo a septiembre. Hubo además otro pico de detección en marzo. En la segunda temporada, el comportamiento del NV fue similar a la primera temporada detectándose pico en verano, entre los meses de julio a septiembre, y un pico invernal más precoz que en la primera temporada que se produjo en febrero 2009. 0! 2! 4! 6! 8! 10! mayE07! Junio! Julio! Agosto! Septiembre! Octubre! Noviembre! Diciembre! eneE08! Febrero! Marzo! Abril! Mayo! Junio! Julio! Agosto! Septiembre! Octubre! Noviembre! Diciembre! eneE09! Febrero! Marzo! P4! P6! P8! PIND! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 102! ! !!!Figura!25.!Distribución!de!los!norovirus!aislados!en!los!meses!del!estudio!de!ambas!temporadas. Su patrón estacional se refleja en la figura 26. Estando presente como agente único causal de GEA presentó sus picos en verano e invierno de la primera temporada. En coinfección los picos aparecieron en verano de ambas temporadas, siendo la coinfección más frecuente norovirus-Salmonella (figura 27). !!!!!!!!!!!!!!!!Figura!26.!Estacionalidad!de!los!casos!de!norovirus!solos!o!en!coinfección!a!lo!largo!del!estudio. 0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7! 8! 9! Norovirus!1ª!temporada! Norovirus!2ª!temporada! 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! 18! NV!germen!único! NV!en!coinfección! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 103! Figura!27.!Comparativa!de!la!estacionalidad!del!norovirus!como!agente!etiológico!único!con!la!coinfección! norovirusdSalmonella. En la figura 28 se expone la importancia de la asociación norovirus con Salmonella, siendo responsable de los picos de ambos veranos. ! Figura!28.!Comparativa!de!la!estacionalidad!de!las!coinfecciones!del!norovirus!con!la!coinfección!norovirusd Salmonella.! 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! NV!germen!único! NV+!Salmonella! 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! 18! NV+!Salmonella! NV!en!coinfección! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 104! Al comparar la estacionalidad de rotavirus y norovirus como agente único causal de GEA se vio que en la primera temporada, el primer pico de norovirus fue en verano coincidiendo con una disminución del rotavirus. Sin embargo, se dio un segundo pico que sucedió en invierno y coincidió con el mayor pico de rotavirus. En la segunda temporada no hubo pico significativo de GEA por norovirus, mientras que rotavirus presentó el mismo patrón estacional que la temporada anterior (figura 29). ! !Figura!29.!Comparativa!de!la!estacionalidad!de!norovirus!y!rotavirus!como!único!agente!causal!de!GEA.! ! Al analizar la estacionalidad de estos gérmenes sin tener en cuenta si se aislaron en coinfección o no, los patrones vistos se asemejaron a los observados como agentes únicos de GEA (figura 30). En la primera temporada, los picos de norovirus aparecieron en verano e invierno, coincidiendo el segundo con el pico invernal del rotavirus. En la segunda temporada el patrón de norovirus se repite, picos en verano e invierno, mientras que el pico de rotavirus se adelantó a otoño. Hubo un descenso de aislamientos de rotavirus en los veranos de ambas temporadas. 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! NV!germen!único! RV!germen!único! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 105! ! !!!!!!!!!!!Figura!30.!Comparación!de!la!estacionalidad!de!los!rotavirus!y!norovirus!aislados!y!su!coinfección.! ! 5.2.4.2.1 Norovirus en coinfección La relación NV-bacteria pura destacó por aparecer en el 85,6 % de sus coinfecciones, estando asociado en un 55,1% a Salmonella exclusivamente (n=27) y en un 26,5% a Campylobacter. La coinfección vírica pura se dio solamente en un 12,2%, apareciendo asociado exclusivamente a rotavirus (n=4), a adenovirus (n=1) y en triple coinfección RV-ASTV-ADV (n=1). No se encontró la coinfección vírica norovirusastrovirus (tabla 33). !!!!!!!!!!! !!! Tabla!33.!Tipos!de!coinfección!en!los!que!aparece!norovirus.! 0! 5! 10! 15! 20! 25! Rotavirus! Norovirus! RV+NV! Patógeno Asociación n % NV+ Rotavirus 4 8,2 Adenovirus 1 2 Salmonella 27 55,1 Campylobacter 13 26,5 Rotavirus+ Adenovirus 1 2 Rotavirus+ Salmonella+ Astrovirus 1 2 Salmonella+ Aeromona 1 2 Campylobacter+ Aeromona 1 2 TOTAL TOTAL 49 100 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 106! 5.2.4.3 Astrovirus El astrovirus representó un 5,8% (n=18) de los gérmenes aislados de la muestra (tabla 34) y el 8,8% de los casos, estando en coinfección en el 7,8% de ellos. !!!!!!!!!!!!Tabla!34.!Casos!en!los!que!se!aisló!astrovirus. Este germen se presentó en coinfección en un 88,9% de sus casos (n=16), concentrándose en un pico estacional en otoño de 2008 (n=12), asociado al menos a rotavirus en un 83,3% (n=10). Como germen único responsable de GEA solamente apareció en dos casos en otoño 2008 (figura 31). Patógeno Asociación n % ASTV+ Sólo 2 11,1 Rotavirus 8 44,4 Rotavirus+Adenovirus 2 11,1 Rotavirus+Salmonella 1 5,6 Rotavirus+Salmonella+Norovirus 1 5,6 Rotavirus+ Campylobacter+Aeromona 1 5,6 Salmonella 2 11,1 Salmonella+ Aeromona 1 5,6 TOTAL TOTAL 18 100 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 107! ! !Figura!31.!Patrón!estacional!del!astrovirus.! ! 5.2.4.4 Adenovirus El adenovirus apareció en un 3,2% de los aislamientos (n=10). Se detectó en el 4,9% de los sujetos. El 60% se aisló en coinfección, que fue vírica exclusivamente (tabla 35). ! !!!! Tabla!35.!Casos!en!los!que!se!aisló!adenovirus. Hubo una concentración de aislamientos (n=4) en otoño de 2008, donde apareció en el 100% de los casos asociado al menos a rotavirus: 2 coinfecciones RV+ADV y 2 coinfecciones RV+ADV+ASTV (figura 32). 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! Astrovirus!sólo! Astrovirus!en!coinfección! Patógeno Asociación n % ADV+ Sólo 4 40 Rotavirus 2 20 Rotavirus+Astrovirus 2 20 Rotavirus+Norovirus 1 10 Norovirus 1 10 TOTAL TOTAL 10 100 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 108! ! !Figura!32.!Patrón!estacional!del!adenovirus.! 5.3. DISTRIBUCIÓN DE LOS GÉRMENES EN LOS GRUPOS ETARIOS 5.3.1 DISTRIBUCIÓN DE LOS GÉRMENES POR AISLAMIENTO EN LOS GRUPOS ETARIOS La distribución de los gérmenes aislados tuvo diferencias y similitudes entre los grupos de edad de la muestra (tabla 36), (figura 33). En el grupo de pacientes menores de 6 meses el RV fue el germen más aislado (39,4%) seguido de cerca del NV (36,4%) y de Salmonella (31,8%). En el grupo etario comprendido entre los 6-24 meses el germen que apareció en mayor proporción fue RV (58,5%), seguido del NV (26,8%). Salmonella fue el tercer germen (24,4%). En los niños mayores de 24 meses el germen más frecuente fue Salmonella (55,4%), seguido de NV (50%) y de RV (30,4%). En los dos grupos etarios de menor edad el principal germen aislado fue RV. Sin embargo, en el de mayor edad fue Salmonella, siendo el RV el tercer germen en aparición. 0! 0,5! 1! 1,5! 2! 2,5! 3! 3,5! 4! 4,5! Adenovirus!sólo! Adenovirus!en!coinfección! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 115! El análisis de los distintos genotipos de G del RV reveló que G2 fue más frecuente en el segundo grupo de edad (18,3%); con respecto a los otros grupos presentó una diferencia estadísticamente significativa con un p-valor de 0,032. G1 fue el más frecuente en todos los grupos de edad (figura 37). ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!37.!Genotipos!G!en!los!grupos!de!edad!(%). 0! 5! 10! 15! 20! 25! <!6!meses! ≥6E24!meses! ≥24!meses! G1! G2! G3! G4! G9! GIND! G y P < 6m n=66 ≥ 624 m n=82 ≥ 24 m n=56 TOTAL pvalor G1 11 (16,7) 17 (20,7) 8 (14,3) 36 (17,6) 0,602 G2 5 (7,6) 15 (18,3) 3 (5,4) 23 (11,3) 0,032 G3 1 (1,5) 1 (1,2) 0 (0) 2 (1) 0,671 G4 3 (4,5) 5 (6,1) 2 (3,6) 10 (5) 0,786 G9 1 (1,5) 2 (2,4) 2 (3,6) 5 (2,5) 0,786 GIND 5 (7,6) 9 (11) 3 (5,4) 17 (8,3) 0,485 TOTAL 26 39,4 49* 59,7* 18* 32,3* 93* 45,7 P[4] 0 (0) 1 (1,2) 0 (0) 1 (0,5) - P[6] 1 (1,5) 11 (13,4) 0 (0) 12 (5,9) 0,001 P[8] 11 (16,7) 26 (31,7) 9 (16,1) 46 22,5) 0,037 PIND 14 (21,2) 10 (12,2) 8 (14,3) 32 (15,7) 0,307 TOTAL 26 39,4 48* 58,5* 17* 30,4* 91* 44,6 Tabla!39.!Distribución!de!los!genotipos!G!y!P!por!grupos!de!edad![n!y!(%)].*!El!valor!de!los!genotipos!G!y!P!no! coinciden!en!los!grupos!de!mayor!edad!por!la!presencia!de!genotipos!mixtos!del!RV!que!presentan!dos!tipos!G.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 116! El análisis de los genotipos de P del RV mostró que P8 apareció con mayor frecuencia en el grupo de edades comprendidas entre 6-24 meses (31,7%), seguido de P6 (13,4%). El p-valor de ambos fue de 0,037 y 0,001 respectivamente con respecto a los otros grupos (figura 38). ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!38.!Genotipos!P!en!los!grupos!de!edad!(%).! ! El resto de tipos de G y P no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos de edad. 5.4. ANÁLISIS DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO EN LOS GRUPOS ETIOLÓGICOS DE GEA 5.4.1 SEXO Y EDAD El análisis estadístico mostró que hay un mayor porcentaje de mujeres con GEA bacteriana que hombres, mientras que ocurre lo contrario en el resto de tipos de GEA. Esta diferencia fue significativa con un pvalor de 0,02 (tabla 40). NV como agente único causal afecta más a los pacientes de menor edad respecto al resto de patógenos analizados, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p 0,022), (tabla 41). 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! <!6!meses! ≥!6E!24!meses! ≥!24!meses! P[4]! P[6]! P[8]! PIND! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 117! Tabla!40.!Relación!etiológica!de!la!GEA!con!el!sexo.!Diferentes!superíndices!indican!diferencias!significativas!entre! grupos!(p<!0,05).! ! Tabla!41.!Relación!etiológica!de!la!GEA!con!la!edad.!Diferentes!superíndices!indican!diferencias!significativas! entre!grupos!(p<!0,05). 5.4.2 PARÁMETROS CLÍNICOS 5.4.2.1 Características de las deposiciones La GEA de origen bacteriano (n=27) y las coinfecciones (n= 88) tuvieron mayor mucosidad en las deposiciones, con un porcentaje del 85,2% y el 76,1% respectivamente. Entre estos dos grupos no hubo diferencias estadísticamente significativas, pero sí entre estos dos tipos de GEA y las producidas por RV y NV con un p-valor de 0,014. El 57,1% de la GEA por RV y el 52% de la GEA por NV presentaron moco en las deposiciones (figura 39) (tabla 41). Con respecto a la presencia de sangre en las heces, todos los tipos de GEA (exceptuando las producidas por ADV y ASTV) mostraron diferencias entre ellas con un p-valor menor de 0,001. Los grupos de etiología vírica presentaron un menor porcentaje de casos con deposiciones sanguinolentas (GEA por rotavirus un 12,2% y GEA por norovirus un 40%) con respecto a las bacterianas y coinfecciones. Las deposiciones sanguinolentas aparecieron en el 85,2% de los individuos con GEA bacteriana. La GEA por RV fue el grupo con menor proporción de deposiciones sanguinolentas (figura 40) (tabla 42). Edad (meses) (-) n= 9! RV n=49! NV n=25! Bacterias n=27! Coinfección n=88! Total n= 204! pvalor! Mediana y cuartiles! 4 (1 ; 13) a 12 (7 ; 21) b 5 (3 ; 20) a 14 (4 ; 38) b 16 (4,5 ; 29) b 12 (4 ; 26) 0,022! Sexo (-) n= 9 RV N=49 NV n=25 Bacterias n=27 Coinfección n=88 Total n= 204 pvalor ♂/♀ % 44,4/55,6a,b 63,3/36,7a 72/28a 29,6/70,4b 55,7/44,3a 55,4/44,6 0,020 ♂/♀ n 4/5 31/18 18/7 8/19 49/39 113/91 ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 118! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!39.!Casos!con!moco!en!las!deposiciones!en!los!grupos!etiológicos!(%).! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!40.!Casos!con!sangre!en!las!heces!en!los!grupos!etiológicos!(%).! 5.4.2.2 Vómitos La GEA por RV se caracterizó por presentar el mayor porcentaje de casos con vómitos con un 89,8%, diferenciándose del resto de GEA con un p-valor menor de 0,001. No hubo diferencias significativas entre los norovirus, bacterias y coinfecciones (figura 41) (tabla 42). 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90! MUCOSIDAD! 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90! SANGRE! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 119! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!41.!Casos!con!vómitos!en!los!grupos!etiológicos!(%). 5.4.2.3 Fiebre La GEA por NV presentó el menor porcentaje de casos con fiebre (56%), siendo significativamente menor que la GEA por RV, bacterias y coinfecciones con un p-valor de 0,013. El grupo RV presentó mayor proporción de niños con fiebre (87,8%), aunque no hubo diferencias significativas con bacterias y coinfecciones (figura 42) (tabla 42). ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!42.!Casos!con!fiebre!en!los!grupos!etiológicos!(%).! ! 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90! VÓMITOS! 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90! FIEBRE! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 120! 5.4.2.4. Deshidratación Los pacientes con RV como agente causal único presentaron el mayor porcentaje de deshidratación (42,9%) con respecto a los otros grupos, siendo estadísticamente significativo (p 0,009) (figura 43) (tabla 42). ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!43.!Casos!con!deshidratación!en!los!grupos!etiológicos!(%).! ! Parámetros clínicos (-) n= 9! RV n=49! NV n=25! Bacterias n=27! Coinfección n=88! Total n=204! pvalor! Mucosidad 7 (77,8) a,b,c 28 (57,1) a 13 (52) b 23 (85,2) c 67 (76,1) c 141 (69,1) 0,014 Sangre 4 (44,4) a,d 6 (12,2) b 10 (40) a 23 (85,2) c 57 (64,8) d 101 (49,5) <0,001 Vómitos 4 (44,4) a 44 (89,8) b 14 (56) a 14 (51,9) a 46 (52,3) a 125 (61,3) <0,001 Fiebre 5 (55,6) a,c 43 (87,8) b 14 (56) a 22 (81,5) b 70 (79,5) b,c 156 (76,5) 0,013 Deshidratación! 1 (11,1) a,b 21 (42,9) a 5 (20) b 3 (11,1) b 18 (20,5) b 50 (24,5) 0,009 Tabla!42.!Relación!de!los!diferentes!parámetros!clínicos!en!los!grupos!de!edad.!Diferentes!superíndices!indican! diferencias!significativas!(p<!0,05)!!entre!grupos.!No!están!presentes!las!GEAs!por!ASTV!(n=2)!y!por!ADV!(n=4). 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! 45! DESHIDRATACIÓN! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 121! 5.4.3 PARÁMETROS ANALÍTICOS De los parámetros analíticos analizados, los niveles de transaminasas mostraron diferencias entre grupos. Las cifras de AST fueron más elevadas en el grupo RV respecto a los otros grupos con un p valor menor de 0,001. En cambio los niveles de ALT fueron más bajos en el grupo NV respecto al resto, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p 0,009) (tabla 43). ! Enzimas hepáticas (-) n= 9 RV n=49 NV n=25 Bacterias n=27 Coinfección n=88 Total n= 204 Pvalor GGT 15 (11;55) 12 (10;44) 18 (15;30) 21 (13;23) 14 (10;20) 15 (10;26) 0,741 GOT 37,5 (31;45) a 49 (40;60) b 35 (26;38) a 35,5 (28;41) a 36 (30;47) a 39 (31;49) <0,001 GPT 22,5 (18;28) a,b 30 (22;40) a 22 (17;27) b 21 (17;31) a 24 (19;31) a 25 (19;34) 0,009 Tabla! 43.! Relación! de!los! niveles! de! transaminasas! con!los! grupos! etarios.! Diferentes! superíndices! indican!! diferencias!significativas!(p<!0,05)!entre!grupos.! 5.4.4 ESTANCIA HOSPITALARIA RV y NV como agente causal de GEA tuvieron un menor tiempo de ingreso, de 5 días, que los otros dos grupos, con un tiempo de estancia hospitalaria de 5,5 días para el grupo bacterias y 6 días para el grupo coinfección (tabla 44). Esta diferencia resultó significativa con un p-valor de 0,003. Tabla!44.!Relación!de!los!días!de!ingreso!con!los!grupos!etiológicos.!Diferentes!superíndices!indican!diferencias! significativas!!(p<!0,05)!entre!grupos. Días ingreso (-) n= 9! RV n=49! NV n=25! Bacterias n=27! Coinfección n=88! Total n= 204! pvalor! Mediana y cuartiles! 5 (4 ; 5) a,b 5 (4 ; 6) a 5 (3 ; 6) a 5,5 (5 ; 8,5) b 6 (4,5 ; 8) b 5 (4 ; 7) 0,003! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 122! 5.4.5 FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS El análisis estadístico mostró que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las distintas causas de GEA estudiadas en relación a los factores epidemiológicos que se citan a continuación: asistencia a guardería, contacto con proceso diarreico o con persona que hubiera estado en el extranjero y haber recibido alguna dosis de vacuna contra RV (tabla 45).!! ! 5.5. ANÁLISIS DE LA SEVERIDAD O GRAVEDAD 5.5.1 POR GRUPOS ETIOLÓGICOS El tipo de GEA más severo, aplicando la escala de Vesikari, fue la ocasionada por RV con el 93,9% de sus casos, mientras que la GEA por NV fue la menos grave (48%), siendo estas diferencias significativas con un p-valor menor de 0,001. El 72,7% de las coinfecciones y el 70,4% de la GEA de origen bacteriano fueron severas (tabla 46) (figura 44). (-) n= 9! RV n=49! NV n=25! Bacterias n=27! Coinfección n=88! Total n= 204! pvalor! Guardería 1 (11,1) 9 (18,4) 5 (20) 4 (14,8) 15 (17) 35 (17,2) 0,973 Contacto con diarrea 4 (44,4) 19 (38,8) 4 (16) 9 (33,3) 25 (28,4) 62 (30,4) 0,243 Contacto extranjero 1 (11,1) 5 (10,2) 1 (4) 2 (7,4) 7 (8) 16 (7,8) 0,907 Vacuna rotavirus 0 (0) 1 (2) 2 (8) 1 (3,7) 5 (5,7) 9 (4,4) 0,725 !!!Tabla!45.!Relación!de!los!factores!epidemiológicos!con!los!grupos!etiológicos.! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 123! ! (-) n= 9! RV n=49! NV n=25! Bacterias n=27! Coinfección n=88! Total n= 204! pvalor! Puntuación de gravedad (mediana e IQR) 12 (11;15)a,c 15 (13;16) b 11 (11;14) a 13 (11;14) a,c 13 (11;15) c 13 (11; 15) <0,001 Escala severidad >11 (%) 5 (55,6) a,c 46 (93,9) b 12 (48) a 19 (70,4) c 64 (72,7) c 150 (73,5) <0,001 Tabla!46.!Relación!del!porcentaje!de!casos!severos!de!GEA!y!puntuación!en!la!escala!de!gravedad!en!los!grupos! etiológicos.!Diferentes!superíndices!indican!diferencias!significativas!(p<!0,05)!!entre!grupos. ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Figura!44.!Casos!de!GEA!severa!en!los!grupos!etiológicos!(%).! ! 5.5.2 POR AISLAMIENTO DEL MISMO PATÓGENO SÓLO O EN COINFECCIÓN RV y NV según se encontraron como agente único productor de GEA o estando en coinfección provocaron diferente severidad. La GEA por RV tuvo mayor puntuación en la escala de severidad que las coinfecciones en las que estuvo presente (p-valor menor de 0,001). En cambio, la GEA por NV tuvo menor puntuación en la escala de severidad que sus coinfecciones (p-valor 0,039). En el resto de los gérmenes no hubo diferencias en este sentido (tabla 47). ! 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90! 100! escala!severidad!>11! ! !!!!!! Gastroenteritis virales de origen comunitario en niños menores de 5 años ingresados en Gran Canaria ! ! Resultados ! ! ! 124! Único aislamiento! En coinfección! P-valor! RV 15 (13; 16) 13 (11; 14) <0,001 NV 11 (11; 14) 13 (12; 15) 0,039 ASV 12 13 (11; 13,25) - ADV 12 (11,7; 12,2) 13 (11,5; 13) 0,580 Salmonella 13 (11; 14) 13 (12; 15) 0,26 Campylobacter 12,5 12 (11; 13) - Aeromona - 12 (12; 13) - E. coli - - - Cryptosporidium - - - Tabla!47.!Comparativa!de!la!puntuación!en!la!escala!de!severidad!con!los!casos!de!un!mismo!germen!como! agente!único!o!en!coinfección.!Los!valores!se!expresan!en!mediana!y!rangos!intercuartílicos. 5.5.3 POR GRUPOS ETARIOS Los pacientes menores de 6 meses tuvieron el menor porcentaje de casos severos (53%) con un p valor menor de 0,001 respecto a los otros grupos. La proporción de GEA grave en los pacientes con edades comprendidas entre 6 y 24 meses y el grupo mayor de 24 meses fue de 84,1% y 82,1% respectivamente, sin haber diferencias significativas entre ellos (tabla 48) (figura 45).