Estudio sociosanitario de las prestaciones ortoprotésicas del Servicio Canario de la Salud

TESIS DOCTORAL ESTUDIO SOCIOSANITARIO DE LAS PRESTACIONES ORTOPROTÉSICAS DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD -oOoTrinidad Bartolomé Salinero DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS, EDUCACIÓN FÍSICA Y ENFERMERÍA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS, EDUCACIÓN FÍSICA Y ENFERMERÍA TESIS DOCTORAL ESTUDIO SOCIOSANITARIO DE LAS PRESTACIONES ORTOPROTÉSICAS DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD Trinidad Bartolomé Salinero Las Palmas de Gran Canaria 2012 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento: ENFERMERÍA Programa de Doctorado: AVANCES en TRAUMATOLOGÍA, MEDICINA del DEPORTE y CUIDADOS de HERIDAS Título de la Tesis ESTUDIO SOCIOSANITARIO DE LAS PRESTACIONES ORTOPROTÉSICAS DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD Tesis Doctoral presentada por Dª. Trinidad Bartolomé Salinero Dirigida por el Dr. D. Juan Fernando Jiménez Díaz Codirigida por la Dra. Dª. Josefina Graciela Castañeda Suardíaz Codirigida por la Dra. Dª. Bienvenida del Carmen Rodríguez de Vera El Director La Codirectora La Codirectora La Doctoranda Las Palmas de Gran Canaria, a 20 de Febrero de 2012 AGRADECIMIENTOS. A mis Directores de Tesis: Prof. Dr. Juan Fernando Jiménez Díaz, de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, por su incansable insistencia para que iniciara este proyecto, por su orientación y seguimiento a lo largo de estos años y además por ser un amigo. Prof. Dra. Josefina Castañeda Suardíaz, de la Universidad de La Laguna, por su dedicación y compromiso con este proyecto, por su tesón, que ha sido mi mejor baluarte para seguir adelante aún en los momentos de mayor flaqueza y especialmente por su cariño. Prof. Dra. Bienvenida del Carmen Rodríguez Vera, de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, por su apoyo y estímulo constante y sobre todo por su bonita amistad. Al Prof. Dr. Félix Rupérez Padrón, de la Universidad de La Laguna, por su capacidad de trabajo, por su paciencia al conducirme en la ardua labor de la informática, por su complicidad a lo largo de nuestra trayectoria profesional y por estar ahí cuando lo necesito. Al Dr. José Mª Casañas Cullén, Director del Área de Salud de Tenerife del Servicio Canario de la Salud, por su inestimable ayuda al autorizar el acceso a los datos que han permitido la realización de esta investigación y a Rosa Paz Espinosa, del Servicio de Sistemas Electromédicos y de Información, por su generosa aportación en relación a las prestaciones ortoprotésicas en la Comunidad Canaria. A Eloy González García, por su colaboración en el tratamiento estadístico de esta tesis. A mis compañeros y amigos de la Universidad de La Laguna por su ánimo y apoyo a lo largo de estos años. Y a todas aquellas personas que de una u otra forma han contribuido a hacer realidad esta Tesis Doctoral. i ÍNDICE 1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS …………………………………………………… 1 1.1. JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………….. 1 1.2. OBJETIVOS …………………………………………………………….. 4 2. REVISIÓN Y ANTECEDENTES …………………………………………………… 5 2.1. DISCAPACIDAD …………………………………………………………….. 5 2.1.1. Modelo Médico o Rehabilitador …………………………………….. 6 2.1.2. Modelo Social …………………………………………………………. 8 2.1.2.1. La fundamentación de los derechos humanos y su proyección en la discapacidad: algunas consideraciones ….. 10 2.1.2.2. Tratamiento de la discapacidad desde la perspectiva de los derechos humanos ………………………………………………. 16 2.2. CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) SOBRE DISCAPACIDAD …………………………………. 19 2.2.1. Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) ……………………………………………….. 19 2.2.1.1 Definiciones aportadas por la CIDDM ………………………….. 20 2.2.1.2 Objetivo de la CIDDM ……………………………………………. 22 2.2.2. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF) ……………………………………… 24 2.2.2.1. Definiciones aportadas por la CIF ……………………………….. 24 2.2.2.2. Objetivo de la CIF …………………………………………………. 25 2.3. MARCO LEGISLATIVO DE LA DISCAPACIDAD …………………………. 27 2.3.1. Protección jurídica de los derechos de las personas con discapacidad en la Legislación Europea ……………………………. 27 2.3.2. La Discapacidad en la Constitución Europea ………………………. 27 2.3.3. La constitucionalización de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea ……………………………….. 28 2.3.4. Directivas, Resoluciones y Recomendaciones del Consejo Europeo de la Unión Europea ……………………………………….. 29 2.3.5. La incidencia de la Constitución Europea en el ordenamiento jurídico español ……………………………………………………….. 33 2.4. DEPENDENCIA ……………………………………………………………… 37 2.4.1. Atención Sociosanitaria ……………………………………………… 40 2.4.2. La Ley de Dependencia ……………………………………………… 44 2.4.3. Dependencia y Vejez ………………………………………………… 46 2.4.3.1. Prevención de la enfermedad, discapacidad y dependencia ……………………………………………………. 47 2.4.3.2. Prevención primaria ……………………………………………. 49 2.4.3.3. Prevención secundaria ………………………………………… 52 2.4.3.4. Prevención terciaria ……………………………………………. 53 2.5. DEMOGRAFÍA DE LA DISCAPACIDAD …………………………………. 54 2.5.1. Consideraciones generales ………………………………………… 54 2.5.2. Demografía de la Discapacidad en Europa ………………………. 56 2.5.2.1 Encuesta de Salud, Envejecimiento y jubilación en Europa ………………………………………………………. 57 2.5.2.2 Estadísticas europeas de renta y condiciones de vida …….. 64 2.5.2.3 Encuesta Social Europea ……………………………………... 66 2.5.2.4 Plan de acción de la Unión Europea en materia de discapacidad ………………………………………………… 68 ii 2.5.3. Demografía de la Discapacidad en España ………………………. 70 2.5.3.1. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías, 1986 ……………………………………………… 70 2.5.3.2. Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDS), 1999 …………………………………………… 73 2.5.3.3. Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD), 2008 ………………… 76 2.5.3.4. Discapacidad en las Comunidades Autónomas ……………. 86 2.5.3.5. Discapacidad en la Comunidad Autónoma de Canarias …... 89 2.6. PRESTACIONES ORTOPROTÉSICAS ………………………………. 93 2.6.1. Ayudas Técnicas/Productos de Apoyo: Concepto y Definiciones …………………………………………………………. 93 2.6.2. Legislación aplicable a los productos sanitarios …………………... 95 2.6.3. Directivas Comunitarias ……………………………………………… 96 2.6.4. Normativa de ámbito Nacional ……………………………………… 96 2.6.5. Normativa en la Comunidad Autónoma de Canarias …………….. 100 2.6.6. Clasificación de los Productos de Apoyo ………………………….. 101 2.6.6.1. Productos de Apoyo para la movilidad ……………………….. 102 2.6.6.1.1. Ayudas de marcha manipuladas por un brazo …………. 104 2.6.6.1.2. Ayudas de marcha manipuladas por los dos brazos ……. 108 2.6.6.1.3. Sillas de ruedas ……………………………………………. 109 2.7. FINANCIACIÓN DE LOS PRODUCTOS DE APOYO ……………….. 115 2.7.1. Consideraciones generales …………………………………………. 115 2.7.2. Normativa de la Comunidad Autónoma de Canarias …………….. 124 2.7.2.1. Procedimiento de prestación ortoprotésica ………………….. 125 2.7.2.2. Solicitud de la prestación ………………………………………. 126 2.7.2.3. Adquisición y garantía del producto de apoyo ………………. 127 2.7.2.4. Catálogo General de Prestaciones Ortoprotésicas …………. 129 2.7.3. Normativa en otras Comunidades Autónomas ……………………. 131 2.7.3.1. Comunidad de Andalucía ……………………………………… 131 2.7.3.2. Comunidad de Cataluña ……………………………………….. 132 2.7.3.3. Comunidad Valenciana ………………………………………… 132 2.7.3.4. Comunidad de Galicia …………………………………………. 134 2.7.3.5. Comunidad Foral de Navarra …………………………………. 135 2.7.3.6. País Vasco ………………………………………………………. 135 2.7.4. Prestaciones y Catálogo del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) ……………………………………………………... 137 2.7.4.1. Procedimiento de prestación ortoprotésica …………………… 138 2.7.4.2. Solicitud, Adquisición y Garantía de la prestación Ortroprotésica …………………………………………………………. 138 2.7.4.3. Catálogo General de Material Ortoprotésico …………………. 140 2.7.5. Modelo de Financiación en Europa ………………………………….. 140 2.7.5.1. Dinamarca ………………………………………………………… 141 2.7.5.2. Finlandia ………………………………………………………….. 143 2.7.5.3. Islandia ……………………………………………………………. 146 2.7.5.4. Noruega …………………………………………………………… 147 2.7.5.5. Suecia …………………………………………………………….. 149 3. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………………………. 151 3.1. ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO ……………………………………….. 151 3.2. DISEÑO DE LA MUESTRA ……………………………………………… 154 3.3. SELECCIÓN DE PARTICIPANTES ……………………………………. 155 3.4. SELECCIÓN DE LOS CENTROS ………………………………………. 156 3.5. PROTOCOLO DEL ESTUDIO …………………………………………… 157 4. RESULTADOS …………………………………………………………………………… 159 4.1. PRESTACIONES ORTOPROTÉSICAS DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD ……............................................................... 159 2. REVISIÓN Y ANTECEDENTES Revisión y antecedentes - 5 2. REVISIÓN Y ANTECEDENTES. 2.1. DISCAPACIDAD. El concepto de discapacidad y la condición de la persona discapacitada viene siendo objeto de distintos enfoques y consideraciones a lo largo de las últimas décadas. Existen diferencias sobre cómo interpretar las consecuencias fundamentalmente sanitarias y sociales que la discapacidad conlleva, y cómo repercuten en las personas (Alonso López, 2004; Querejeta González, 2004a). La discapacidad es un fenómeno que está presente en las personas y en las sociedades y que a lo largo de la Historia ha ido variando su concepto, interpretación, percepción y sistemas de creencias. Puede decirse que la discapacidad es una circunstancia personal (algo presente en algunas personas que les hace ser percibidos como individuos o grupos diferenciados) y un hecho social por las consecuencias sociales que conlleva (generalmente sentidas como problemas), como en el sentido de que la interacción con el medio que le rodea, determina de algún modo qué se entiende por discapacidad (Cayo Pérez, 2006). En la segunda mitad del siglo XX se han producido importantes avances en el concepto de discapacidad. Las Naciones Unidas en 1975 en la Declaración de Derechos de las Personas con Discapacidad, la definía como “incapacidad de las personas a subvenir por sí mismas a las necesidades de una vida individual o social normal, a consecuencia de una deficiencia de sus facultades físicas o mentales” (ONU, 1975). Revisión y antecedentes - 6 Hoy en día la situación, el tratamiento y la consideración de las personas con discapacidad, exigen ser tenidas en cuenta desde la perspectiva de los derechos humanos (Longmore & Umansky, 2001). En las últimas décadas, las políticas de discapacidad, la acción pública en materia de discapacidad han ido interviniendo en función de los modelos conceptuales que en esos momentos imperaban. Sin remontarnos más atrás que al siglo XX, se aprecian dos modelos de intervención pública que han dado origen a dos tipos de políticas públicas de discapacidad, son: el Modelo Médico o Rehabilitador y el Modelo Social. Cabe decir que el modelo médico o rehabilitador ha sido el tradicional y vigente hasta hace unos veinte o treinta años, y que el modelo social ha comenzado a generalizarse de ese tiempo a esta parte. Actualmente, ambos modelos coexisten, aunque con tendencia expansiva del modelo social en detrimento del médico, que comienza a verse relegado (Cayo Pérez, 2006). 2.1.1. Modelo Médico o Rehabilitador. El modelo Médico o Rehabilitador asume que las causas que originan la discapacidad son científicas (la discapacidad es producto de una limitación física, psíquica o sensorial). No obstante, las personas con discapacidad dejan de ser inútiles o innecesarias siempre en la medida en que sean “rehabilitadas”, pues el fin primordial que se persigue desde este modelo es “normalizar” a las personas con deficiencias para integrarlas en la sociedad (Palacios, 2006). Revisión y antecedentes - 7 Los primeros síntomas del modelo Rehabilitador datan de los inicios del Mundo Moderno (Puig de la Bellacasa, 1993). Sin embargo, la consolidación del modelo mismo, sobre todo en el ámbito legislativo, puede ser situada a comienzos del siglo XX, al finalizar la primera Guerra Mundial, como consecuencia de la misma guerra y los accidentes laborales (Stiker, 1993). Aunque en el Plano del Derecho, en un primer momento se implementaron políticas legislativas destinadas a garantizar servicios sociales para los veteranos de guerra con discapacidad, fue en la década de los sesenta cuando las políticas legislativas que se implementaron estaban destinadas a rehabilitar a las personas con discapacidad, con independencia del origen de las deficiencias. En este proceso de recuperación o “normalización”, los contenidos o herramientas esenciales fueron la educación especial, los beneficios de rehabilitación médica, el empleo protegido, las cuotas laborales y los servicios de asistencia institucionalizada. De este modo, las personas con discapacidad recibían beneficios de los servicios sociales porque la discapacidad se veía exclusivamente como un problema individual de la persona, quien no era capaz de enfrentarse a la sociedad (Quinn & Degener, 2000). Desde la filosofía imperante en el modelo médico o rehabilitador se entiende la discapacidad exclusivamente como un problema de la persona, directamente producido por una enfermedad, accidente o condición negativa de salud, que requiere de asistencia médica y rehabilitadora en forma de tratamiento individualizado. El manejo de las consecuencias de la enfermedad está dirigido a facilitar la adaptación de la persona a su nueva Revisión y antecedentes - 8 situación. La atención sanitaria se considera la materia fundamental, y en el ámbito político, la respuesta principal es la modificación y reforma de la política de Atención a la Salud (CIF-OMS, 2001). 2.1.2. Modelo Social. Uno de los fundamentos del Modelo Social radica en que las causas que originan la discapacidad no son individuales, como se afirma desde el modelo rehabilitador, sino que son prevalentemente sociales. Según los defensores de este modelo, no son las limitaciones individuales las raíces del problema, sino sobre todo, las limitaciones de la sociedad para prestar servicios apropiados y para que las personas con discapacidad sean integradas dentro de la organización social. El Modelo Social nació en Estados Unidos y el Reino Unido, a través de las demandas de las propias personas con discapacidad durante la década de los años sesenta o principios de la del setenta del siglo XX. En dicha época, la discapacidad, entendida como deficiencia individual o “anormalidad”, implicaba una “tragedia personal” para las personas afectadas y un “problema” para el resto de la sociedad, a la que sólo se daba respuesta a través de políticas sanitarias y asistenciales dirigidas a la persona. No obstante, desde finales de los años sesenta, Europa y Estados Unidos comenzaron a hacer campañas sobre dicha consideración ortodoxa. Las personas con discapacidad, en particular aquellas que vivían en instituciones residenciales, tomaron la iniciativa de hacer sus propios cambios políticos (Barnes & Mercer, 2003). De este modo, los activistas con Revisión y antecedentes - 9 discapacidad y las organizaciones de personas con discapacidad se unieron condenando su estatus como “ciudadanos de segunda clase”. Reorientaron la atención hacia el impacto de las barreras sociales y ambientales, como el transporte y los edificios inaccesibles, las actitudes discriminatorias y los estereotipos culturales negativos, que, según alegaban, “discapacitaban a las personas con deficiencias”. Así fue como la participación política de las personas con discapacidad y sus organizaciones, abrió un nuevo frente en el área de los derechos civiles y la legislación antidiscriminatoria. Por lo tanto, las soluciones frente a la situación de desventaja en la que se encuentran las personas con discapacidad se plantearían a partir del respeto a los valores esenciales que son el fundamento de los derechos humanos (De Asis, 2004). En definitiva, el Modelo Social enfoca la discapacidad desde el punto de vista de la integración social de las personas que sufren las consecuencias de una enfermedad, considerando que esas consecuencias no son un atributo de la persona, sino un conjunto de alteraciones en la interacción de la persona y su medio, y se ven originadas por el entorno social. A diferencia del Modelo Médico que se asienta sobre la rehabilitación de las personas con discapacidad, el Modelo Social pone el énfasis en la rehabilitación de una sociedad, que ha de ser concebida y diseñada para hacer frente a las necesidades de todas las personas, gestionando las diferencias e integrando la diversidad. Revisión y antecedentes - 10 En el plano de la intervención pública, las políticas de discapacidad dejan de estar en la esfera de lo sanitario, pasando a ser transversales a toda la acción pública, pues lo que se trata en este modelo es la garantía de la igualdad de oportunidades, la no discriminación y la accesibilidad universal de las personas con discapacidad (Cabra de Luna, 2004; Cayo Pérez, 2006). El término discapacidad, desde una perspectiva social, cubre todas las consecuencias de las limitaciones funcionales, cognitivas o emocionales para el funcionamiento y la participación del individuo en el medio físico y social en el que se desarrolla su vida (Puga y Abellan, 2004). En cambio, un enfoque tradicional o “médico” de la discapacidad está centrado sobre la problemática biomédica del individuo, y su tratamiento tiende a contemplar la discapacidad como una anomalía o enfermedad, cuyo tratamiento tiende a mejorar la funcionalidad del individuo más que a realizar cambios en la sociedad o el entorno en que éste se desenvuelve (Pengelly, 2006). Considerar la discapacidad desde una perspectiva socio-política frente a una política biomédica, tiene un impacto significativo en las relaciones laborales, familiares, sociales, etc. (Pengelly, 2006). 2.1.2.1. La fundamentación de los derechos humanos y su proyección en la discapacidad: algunas consideraciones. Como ya mencionamos anteriormente, los valores que sustentan los derechos humanos constituyen los cimientos de un sistema de libertades fundamentales que protege al individuo contra el abuso de poder, por un Revisión y antecedentes - 11 lado, y garantiza un espacio de desarrollo de la persona como sujeto moral, por otro. El modelo social de tratamiento de la discapacidad se apoya así en la idea de los derechos humanos (Vida Fernández, 2004). Todos ellos poseen una indudable proyección en el tratamiento de la discapacidad desde el modelo social, aunque solo haremos algunas consideraciones en aquellos que, en cierto sentido, sirven para configurar las bases de dicho modelo: la dignidad humana, la autonomía, la igualdad y la solidaridad. La noción de dignidad humana, punto de partida de los derechos humanos, ha sido y es un factor determinante en la evolución hacia una perspectiva de la discapacidad como una cuestión de derechos humanos. Desde ella se refuerza la idea de que las personas con discapacidad, tienen un papel en la sociedad que hay que atender con absoluta independencia de cualquier consideración de utilidad social o económica (Silvers, Wasserman & Mahowald, 1998). Existen una serie de criterios definitorios de la idea de dignidad y del valor de los individuos, que están por encima del papel que se les asigne o cumplan en la sociedad. Así, sobre la idea de dignidad humana desde la Filosofía del Derecho, Gregorio Peces-Barba (1989), entiende que “la dignidad humana se formula desde dos perspectivas: una más formal de raíz kantiana y otra más de contenidos, de carácter humanista y renacentista. Por la primera, la dignidad deriva de nuestra decisión de mostrar capacidad de elegir, de nuestra autonomía; por la segunda, la dignidad consiste en el estudio de los rasgos que nos diferencian de los restantes animales. Son Revisión y antecedentes - 12 dos perspectivas complementarias, casi podríamos decir la forma y el contenido de nuestro valor como personas” Un componente de la dignidad que se encuentra íntimamente relacionado al fenómeno de la discapacidad es la autonomía, que puede ser entendida como un espacio reservado, sin restricciones, para la acción voluntaria de la persona. El valor de la autonomía se basa en el supuesto previo de una capacidad de acción y de comportamiento autodirigido. Por lo tanto, se apoya en la imagen implícita de una persona “moralmente libre”. De este modo, la libertad moral sería el referente de los derechos, un momento utópico individual de realización de los planes de vida, de los proyectos vitales, de satisfacción de necesidades, condicionado por la dimensión social de la actividad humana. Así, el sentido de esta libertad moral debe ser generalizado, de modo que todos deberían estar en situación de alcanzarla. A partir de ello, la misión de la libertad social y de los derechos como instrumentos, es permitir al sujeto moral el alcance de esta libertad moral (De Asis, 2001). Sin embargo, en este contexto de la discapacidad, la imagen del sujeto moral plantea al menos dos grandes problemas (Nino, 1989). El primero de ellos es que, generalmente, suele asociarse la discapacidad, especialmente la intelectual, con la carencia de capacidad para el ejercicio de la libertad moral. En este sentido, desde el modelo social se aboga por una concepción más amplia de la idea de autonomía, un planteamiento que no se incline excesivamente por detectar las dificultades funcionales (Courtis, 2004) y que, por tanto, otorgue la misma importancia a la necesidad de una Revisión y antecedentes - 13 protección efectiva de los derechos y los intereses de las personas con discapacidades intelectuales (Quinn & Degener, 2000). Como dice Christian Courtis (2004), “definir a una persona sólo por lo que no puede hacer, o en función de sus limitaciones, supondría extender el rótulo de inútil o inservible a la humanidad entera. Prácticamente todo ser humano tiene limitaciones para desarrollar algunas actividades: cantar, realizar cálculos matemáticos, orientarse en un lugar desconocido, correr, practicar deportes, bailar, retener datos, recitar poesía, cocinar, realizar manualidades. Para la mayoría de las personas, el dato de sus limitaciones relativas a la realización de ciertas actividades es irrelevante. Las personas con discapacidad, sin embargo, han sufrido históricamente una rotulación que pone énfasis en las actividades en las que tienen limitaciones, en lugar de resaltar las actividades que sí pueden desarrollar sin dificultades”. En este sentido, en lo que concierne a las personas con ciertos tipos de discapacidades, es evidente que en muchos casos la autonomía puede encontrarse limitada, pero es en estos casos precisamente donde debe resaltarse el rol del Derecho en cuanto a la garantía de desarrollo pleno del grado de autonomía existente, por mínima que sea (Palacios, 2004b). Una segunda dificultad a la que se enfrenta este valor en el contexto de la discapacidad, es que muchas veces la sociedad no se toma en serio la autonomía de las personas con discapacidad, que tienen esa “capacidad” absoluta para el ejercicio de dicha libertad moral. Este es el típico caso de las personas con deficiencias físicas o sensoriales. En muchas ocasiones, las elecciones de vida de estas personas no son consideradas tan Revisión y antecedentes - 20 2.2.1.1. Definiciones aportadas por la CIDDM. A continuación podemos referir esquemáticamente algunas definiciones aportadas por la CIDDM: Deficiencia Pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Discapacidad Restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Minusvalía Situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso, en función de su edad, sexo, factores sociales y culturales. Las definiciones extraídas de este documento han sido ampliamente utilizadas durante años y aún continúan vigentes en bastantes países, si bien se sigue ofreciendo otras definiciones de los principales términos referentes a la discapacidad. La CIDDM, traducido a más de catorce idiomas y cuya versión española fue publicada en 1983, tenía por objeto ofrecer un marco Revisión y antecedentes - 21 conceptual para la información relativa a las consecuencias de las enfermedades, los traumatismos y otros trastornos (INSERSO, 1983). En este nuevo esquema ha de entenderse que: La enfermedad: es una situación intrínseca que abarca cualquier tipo de enfermedad o accidente. La deficiencia: es la exteriorización directa de las consecuencias de la enfermedad y se manifiesta tanto en los órganos del cuerpo como en sus funciones. La discapacidad: es la objetivación de la deficiencia en el sujeto y con una repercusión directa en su capacidad de realizar actividades en los términos considerados normales para cualquier sujeto de sus características: edad, sexo, etc. La minusvalía: es la socialización de la problemática causada en un sujeto por las consecuencias de una enfermedad, manifestada a través de la deficiencia y/o la discapacidad, y que afecta al desempeño del rol social que le es propio. Posteriormente a esta clasificación se elaboró la “Carta para los años 80” por el catorce Congreso de Rehabilitación Internacional celebrado en Winnipeg, Canadá. En esta carta se relacionan las definiciones generadas por la CIDDM con objetivos por desarrollar mediante actuaciones sanitarias y sociales (Ustún, Hyman, Chatterji, Rehm, Saxena, Bickenbach et al., 2001). ENFERMEDAD DEFICIENCIA DISCAPACIDAD MINUSVALÍA Revisión y antecedentes - 22 2.2.1.2. Objetivo de la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). El objetivo de esta Clasificación era que se podía aplicar tanto a la atención de la salud individual, incluidas la detección precoz y la prevención, como a la acción contra los obstáculos del entorno físico o social. Su campo de actuación se extendió así mismo al estudio de los sistemas asistenciales, tanto en lo que respecta a la evaluación de dichos sistemas como a la formulación de políticas de salud. Los conceptos utilizados en la CIDDM suscitaron gran interés y sus aplicaciones se extendieron a los Campos de la Seguridad Social, a la evaluación de la capacidad laboral, a la evaluación de las necesidades comunitarias, al urbanismo y a la arquitectura, entre otros. En todos estos sectores la utilización de la CIDDM facilitó la comunicación entre categorías profesionales y la coordinación entre los diferentes tipos de asistencia. En las instituciones sanitarias, la CIDDM sirvió para evaluar las actuaciones sanitarias, así como las modalidades de utilización de los servicios asistenciales. Así mismo, en la comunidad fue útil para determinar las necesidades de las personas con discapacidad, para identificar las situaciones discapacitantes en el entorno social y físico, y para formular las DEFICIENCIA  DISCAPACIDAD  MINUSVALÍA Prevención Participación Rehabilitación Integración Igualitaria Revisión y antecedentes - 23 decisiones políticas necesarias para la mejora de la vida cotidiana, incluidas las modificaciones del entorno físico y social. También se modificaron las orientaciones de la política social, la planificación y la gestión, tanto a nivel de gobierno como de organizaciones (Vázquez Barquero, 2001). En el año 1983, el Programa de Acción Mundial para las Personas con Discapacidad, elaborado por Naciones Unidas, adopta este programa de actuación: En este contexto podemos matizar: Prevención: la adopción de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias físicas, mentales y sensoriales o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan consecuencias físicas, psicológicas y sociales negativas. Rehabilitación: proceso de duración limitada y con un objetivo definido encaminado a permitir que una persona con deficiencia alcance un nivel físico, mental y/o social funcional óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su propia vida. Puede comprender medidas encaminadas a compensar la pérdida de una función o una limitación funcional (Ayudas Técnicas) y otras medidas encaminadas a facilitar ajustes o reajustes sociales. DEFICIENCIA  DISCAPACIDAD  MINUSVALÍA Rehabilitación Prevención Equiparación de oportunidades Revisión y antecedentes - 24 Equiparación de oportunidades: proceso mediante el cual el sistema general de la sociedad se hace accesible a todos, medio físico, cultural, laboral, social, educción, etc. 2.2.2. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), 2001. Esta clasificación internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, también conocida como CIDDM-2, se vio modificada en el año 2001 por la OMS. En ésta se establece una nueva definición para los conceptos de discapacidad y minusvalía que se corresponden con los de limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Esta nueva clasificación es la actualmente vigente, aunque en muchos países se encuentre en un proceso de tránsito de la anterior a la actual clasificación. 2.2.2.1. Definiciones aportadas por la CIF. Como hemos señalado anteriormente, en esta clasificación se aportan nuevos conceptos tales como limitaciones en la actividad y restricciones en la participación, equivalentes a conceptos en otras clasificaciones anteriores. Según la CIF, el concepto de -discapacidadse refiere a los aspectos negativos de la interacción entre un individuo con una determinada “condición de salud” y sus factores contextuales (ambientales y personales) (Real Decreto 1856/2009). CIDDM  DEFICIENCIA  DISCAPACIDAD  MINUSVALÍA CIF DEFICIENCIAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN Revisión y antecedentes - 25 Deficiencias: problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviación significativa o pérdida. Limitaciones en la actividad: dificultades que un individuo puede tener en el desempeño/realización de actividades. Una “limitación en la actividad” abarca desde una desviación leve, hasta una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad, comparándola con la manera, extensión o intensidad en que espera que la realizara una persona sin esa condición de salud. Esta expresión, como ya se ha comentado anteriormente, sustituye al término “discapacidad” usado en la versión de 1980 de la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). Se considera que una persona tiene limitaciones en la actividad tanto si ésta es originada por una deficiencia, como por un proceso degenerativo producido por la edad. Restricción en la participación: problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. 2.2.2.2. Objetivo de la CIF. La Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud tiene como objetivo principal clasificar el funcionamiento y la discapacidad asociados a las condiciones de salud. La CIF ha pasado de ser una clasificación de “consecuencias de enfermedades” (versión de 1980), a una clasificación de “componentes de la salud”. Estos identifican los Revisión y antecedentes - 26 constituyentes de la salud, mientras que las “consecuencias” se refieren a las repercusiones derivadas de las enfermedades u otras condiciones de salud (Vázquez Barquero, 2001). La salud, entendida en sentido amplio, es un elemento de suma importancia para las personas con discapacidad, pues la ausencia de salud, las distintas patologías y deficiencias, interactuando con el factor social, están en el origen de la discapacidad, en situación de desventaja para participar en el curso ordinario de la vida social. Revisión y antecedentes - 27 2.3. MARCO LEGISLATIVO DE LA DISCAPACIDAD. 2.3.1. Protección jurídica de los derechos de las personas con discapacidad en la Legislación Europea. La adopción de un nuevo enfoque sobre la discapacidad (ya descrito anteriormente) para lograr la participación e igualdad plenas, es precisa la adopción de medidas que operen simultáneamente sobre las condiciones ambientales. En esta perspectiva se encuentran dos estrategias de intervención, relativamente nuevas que, desde postulados inicialmente distintos, van convergiendo progresivamente y terminan por entroncar con el enfoque de los derechos humanos. Estas estrategias son: “la lucha contra la discriminación” y la de “accesibilidad universal” (Arbide, 2005; Clements & Read, 2003; Valdés de la Vega, 2003). En este proceso se encuentra la Constitución Europea (2005) que entronca plenamente en el nuevo tratamiento que recibe en la actualidad la discapacidad y que, sin duda, constituye un avance en la protección contra la discriminación de las personas con discapacidad (Fernández de Casadevante Romani, 2003; Moreno Gene y Romero, 2003; Villarino, 2004). 2.3.2 . La Discapacidad en la Constitución Europea. El texto constitucional elaborado por la Convención Europea para el Futuro de Europa y firmado el 29 de octubre de 2004 en Roma (Convención Europa, 2004), recoge varias medidas relacionadas con la discapacidad e implica, sin ninguna duda, un avance en el proceso de construcción de una Revisión y antecedentes - 28 Europa más social, democrática y participativa. Por una parte se reconoce la igualdad y el respeto a la dignidad humana como uno de los valores de la Unión Europea (UE) (art. 1-2); se incorpora la lucha contra la exclusión social y la discriminación entre sus objetivos (art. 1-3.3); la transversalidad de la no discriminación en todas las políticas y acciones de la UE (art.1-4.4), y se reconoce la importancia de la democracia participativa y del diálogo civil (papel activo del movimiento asociativo) (art. 1-46). En segundo lugar, se incluye la Carta de Derechos Fundamentales en el Tratado (parte II del nuevo Tratado), lo que supone carácter vinculante de la misma. La no discriminación se refleja en el art. 11-21 y la acción positiva en el 11-26, fundamentos de la posterior Declaración de Madrid y sentido de nuestro Año Europeo 2003 (Propuesta de Decisión del Consejo Europeo, 2003; Sanz Caballero, 2003). Finalmente, por lo que respecta a la parte III de la Constitución, el art. III-8 sustituye al 13 del Tratado de Ámsterdam para la no discriminación, y otras acciones transversales para promover la igualdad entre hombres y mujeres (art. III-2) y combatir la discriminación por discapacidad (art. III-3) completan la base jurídica futura de la política social para personas con discapacidad (Alonso Soto, 2007). 2.3.3 La constitucionalización de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea. En el Consejo Europeo de Niza de 2000, se proclamó la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea, teniendo como propósito Revisión y antecedentes - 29 reforzar la protección de los derechos fundamentales, dotándolos de mayor presencia en el Derecho Comunitario y ajustándolos a la evolución de la sociedad (Aldecoa Lazárraga, 2004; Cruz Villalón, 2002). Este reforzamiento de los derechos fundamentales en la Unión Europea sitúa a la persona en el centro de su actuación y es fruto de la decisión de compartir un porvenir pacífico basado en valores comunes (preámbulo de la Carta). Entre estos derechos fundamentales se incluyó la protección de la discapacidad (art. 21, No discriminación) y la integración de las personas discapacitadas (art. 26) (Martín y Pérez de Nanclares, 2003; Roldan Barbero, 2003). Una vez integrada la Carta en la Constitución Europea, el Comité Español de Representantes de Minusválidos (CERMI), en línea con el Foro Europeo de Discapacidad (EDF) y la Plataforma Europea de ONG Sociales, solicitó la incorporación de la Carta de Derechos Fundamentales, con la finalidad de otorgarle fuerza vinculante al texto, en garantía de los derechos de los ciudadanos europeos y la legitimidad democrática de las instituciones (CERMI, 2002; Villarino, 2004). 2.3.4. Directivas, resoluciones y recomendaciones del Consejo Europeo de la Unión Europea. Además de la normativa general de la Unión Europea, los órganos e instituciones europeas publican Directivas, Recomendaciones y Resoluciones que promueven la integración de las personas con discapacidad en los primeros años de andadura de la Comunidad Económica Europea dirigidas a la rehabilitación profesional, en la década de Revisión y antecedentes - 36 el I Plan Nacional de accesibilidad 2004-2012, que tiene por objeto alcanzar la accesibilidad universal de todos los entornos, productos y servicios para superar las barreras que discriminan a las personas con discapacidad. Pero sin duda, uno de los Planes más notorios ha sido la creación de un sistema de Dependencia y la configuración de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de Dependencia, teniendo perfecto encaje en la Constitución española. Norma fundamental que consagra el modelo de Estado social e impone a los poderes públicos deberes de proveer o garantizar ciertos servicios, instrumentando las políticas públicas adecuadas. Revisión y antecedentes - 37 2.4. DEPENDENCIA. El estudio de la dependencia es de gran interés y de máxima actualidad. Se trata de un fenómeno que va en aumento y que cada vez es más visible en la sociedad española, debido al fuerte envejecimiento demográfico que está experimentando, y debido también a que sus implicaciones han rebasado el ámbito familiar al que tradicionalmente se veía confinada. El impacto potencial de este fenómeno sobre los programas sociales y sanitarios de atención y los altos costes derivados de una situación de dependencia, tanto para los individuos como para sus familias y para la sociedad en su conjunto, explican la creciente atención prestada al tema (Cáritas, 2006). La mayor parte de los análisis sobre la dependencia tienen como finalidad contribuir al proyecto de medidas de política sanitaria y política social, que hagan posible un aumento del bienestar de las personas en situación de desventaja (Puga, 2005; Instituto de Mayores y Servicios Sociales, 2005). El Libro Blanco de la Dependencia (Instituto de Mayores y Servicios Sociales, IMSERSO, 2004) toma como válida la definición de Dependencia que ofrece el Consejo de Europa: “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, Revisión y antecedentes - 38 los referentes al cuidado personal”. Esta definición, que ha sido ampliamente aceptada, plantea la concurrencia de tres factores para que pueda decirse que hay una situación de dependencia: en primer lugar, la existencia de una limitación física, psíquica o intelectual, que merma determinadas capacidades de la persona; en segundo lugar, la incapacidad de la persona para realizar por si misma las actividades de la vida diaria; en tercer lugar, la necesidad de asistencia o cuidados por parte de un tercero. Esta perspectiva es coherente con el planteamiento de la nueva clasificación de discapacidades de la OMS, denominada Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF), descrita anteriormente (Vázquez Barquero, 2001). Se entiende, por otra parte, de acuerdo con la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDES) 1999 (INE-OMSONCE, 2001), que tales actividades se refieren a:  El cuidado personal (asearse solo, lavarse, controlar las necesidades, utilizar solo el servicio, vestirse, arreglarse, desvestirse, comer y beber).  La movilidad en el hogar (cambiar y mantener las diversas posiciones del cuerpo, levantarse, acostarse y permanecer de pie o sentado, desplazarse dentro del hogar).  Las tareas domésticas (cuidarse de las compras y del control de los suministros y servicios, cuidarse de las comidas, de la limpieza y planchado de la ropa, de la limpieza y mantenimiento de la casa, del bienestar de los demás miembros de la familia). Revisión y antecedentes - 39  La movilidad extradoméstica (deambular sin medio de transporte). La consecuencia de la discapacidad en un contexto social puede ser la dependencia, por lo que se demandarían ayudas de tipo personal, asistencia técnica u otras (Pérez Bueno, 2006). Esta necesidad de asistencia es, precisamente, lo que caracteriza la dependencia. Querejeta (2004, a y b) la especifica como: dependencia = limitación en la actividad + ayuda. Es decir, como dicen Casado y López (2001), una persona es dependiente cuando en un periodo prolongado de tiempo requiere ayuda personal o técnica para realizar ciertas actividades cotidianas. Dentro de instrumentos para la medición de la dependencia, el grado de dependencia viene medido por distintas escalas de capacidad funcional (Barthel, Lawton), entre otros que establecen un índice o valor que permite comparar las condiciones funcionales de individuos con diferentes patologías. El índice de Barthel describe el estado funcional del individuo para realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (Guillén Llera y Ribera Casado, 2000). El índice de Lawton mide la capacidad de un individuo para llevar a cabo las actividades instrumentales (tareas del hogar, compras, etc.) (Lawton M & Brody, 1969). Otros autores como Alegre Escolano y cols. (2005) y Viciana y cols. (2003) en su estudio sobre la medición de la tasa de dependencia en la población española, plantea una propuesta sobre los criterios de valoración Revisión y antecedentes - 40 de la misma. Los resultados muestran que si además de la severidad en la valoración se incluye la codiscapacidad, se consigue un indicador más refinado, estimando de forma más precisa las situaciones más graves por acumulación de discapacidades. Situaciones que se darían en las personas con edad más avanzada y que presentan una mayor complejidad. Otro paso en la mejora de la medición y valoración sería añadir a la severidad, a la codiscapacidad, un nuevo componente: una valoración de la carga o peso diferencial que supone la discapacidad para cada una de las ABVD observadas, dado que, por ejemplo, no es lo mismo no poder comer que no poder hacer la compra. En este sentido, algunos autores han avanzado en la creación de indicadores más complejos que incluyan las distintas facetas o componentes de la discapacidad que genera dependencia. Como ejemplo, puede citarse a Viciana y colaboradores (2003), en su propuesta para el cálculo de la carga de la discapacidad, o las observaciones de Sancho (2004) realizadas para la preparación de la ley francesa de protección de la dependencia, que se basa en la construcción de patrones de la dependencia; resulta de una extraordinaria relevancia la discusión y mejora de los instrumentos de medida y valoración de la misma. 2.4.1. Atención sociosanitaria. En las últimas décadas del siglo XX, en los países occidentales más desarrollados, conforme se ha avanzado y profundizado en el bienestar de la población, la sociedad y los poderes públicos han ido considerando su deber Revisión y antecedentes - 41 de responder a las necesidades básicas de las personas con necesidades intensas y generalizadas de apoyo. El reconocimiento de los derechos de las personas en situación de dependencia, ha sido puesto de relieve por numerosos documentos y decisiones de organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo de Europa (CE) y la Unión Europea (UE). En 2002, bajo la presidencia española, la Unión Europea decidió tres criterios que debían regir las políticas de dependencia de los Estados miembros: universalidad, alta calidad y sostenibilidad en el tiempo de los sistemas que se implanten (Declaración del Congreso Europeo, 2002; Inclusión Europa, 2002). El sistema de protección social actual, que incluye el sistema de salud, los servicios sociales, el sistema de pensiones, el sistema educativo y la protección al desempleo, se inicia con la reforma institucional de la Seguridad Social en 1978 y con la aprobación de la Constitución democrática. En ese mismo año se crea el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) y el Instituto de Servicios Sociales de la Seguridad Social (INSERSO). Así pues, la historia de la implantación de un sistema público de servicios sociales, inspirado en el modelo del Estado del Bienestar, es bastante reciente en nuestro país. Paralelamente, la Constitución Española sitúa las competencias de atención básica en materia de asistencia social en las comunidades autónomas y en las corporaciones locales. Según Maravall (1999), al carecer Revisión y antecedentes - 42 de un marco legislativo estatal común, el desarrollo de los servicios sociales por parte de las comunidades autónomas ha sido muy heterogéneo en cuanto a tipo de prestaciones e intensidad de éstas, mientras que las administraciones locales, por su parte, han ido creando su propia red de servicios sociales, no siempre de forma integrada con las redes autonómicas. En cambio, en la década de 1980, tuvo lugar la universalización de la asistencia sanitaria y el desarrollo del nuevo modelo de atención primaria, junto con un proceso de descentralización y trasvase de competencias a las comunidades autónomas, teniendo un marco de referencia común, la Ley General de Sanidad. El importante aumento experimentado por la asistencia sanitaria en la década de 1990 no es comparable con el de los servicios sociales, que han representado la cuarta prioridad del gasto social, tras las pensiones, la sanidad y el desempleo. Por otro lado, la Constitución Española reconoce el derecho a la salud como un derecho universal para toda la población, pero no hay tal reconocimiento en lo que se refiere a los servicios sociales, por lo que las situaciones de dependencia no se encuentran cubiertas por el sistema de Seguridad Social (Alonso-Olea García y cols., 2006). No obstante, la Carta Magna contempla en sus artículos 49 y 50, que corresponde a los poderes públicos el realizar una política de previsión, tratamientos, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, así como el garantizar la suficiencia económica a los Revisión y antecedentes - 43 ciudadanos en la tercera edad, promoviendo, además, su bienestar mediante un sistema de servicios sociales. La necesidad de garantizar a los ciudadanos y a las propias comunidades autónomas un marco estable de recursos y servicios para la atención a las dependencias y su progresiva importancia, fue lo que llevó al Estado a promulgar la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción a la Autonomía personal y Atención de las personas en situación de dependencia (en adelante Ley de Dependencia), que regula las condiciones básicas de promoción de la autonomía personal y de atención de las personas en situación de dependencia, mediante la creación de un Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), tal y como se recoge en la exposición de motivos, que financiará los servicios que necesitan las personas dependientes, con la participación de todas las Administraciones Públicas y la garantía por la Administración General del Estado de un contenido mínimo común de derechos para todos los ciudadanos españoles en cualquier parte del territorio español (art. 1, Ley de Dependencia). El usuario sociosanitario habitualmente es una persona dependiente. El Consejo de Europa (1998), definió las personas dependientes como “aquellas que, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante (ayuda de otra persona) para la realización de las actividades de la vida diaria”. Así pues, son personas que necesitan cuidados sociales y sanitarios, es decir, atención sociosanitaria. Revisión y antecedentes - 44 Esta definición de usuario sociosanitario abarca no sólo a los enfermos geriátricos, sino también a otros colectivos de personas con gran dependencia, como pueden ser los enfermos terminales, los que padecen enfermedades crónicas graves, los que sufren grandes minusvalías o los enfermos mentales crónicos, es decir, personas que presentan uno o más procesos que generan una gran pérdida de autonomía. Estas personas dependientes, es decir, que han perdido alguna capacidad para las actividades de la vida diaria, lo son como consecuencia de algún problema de salud o accidente vial/laboral, de ahí el protagonismo del componente sanitario en la atención sociosanitaria. La mayoría de las situaciones que crean dependencia pueden ser incluidas en alguno de los siguientes grupos de trastornos: alteraciones motoras (óseas, articulares, musculares, de la movilidad), alteraciones cognitivas (demencia, depresión) y alteraciones sensoriales (disminución de la visión o de la audición), o bien sobrevenida por el envejecimiento. 2.4.2 La Ley de Dependencia. En cuanto a su valoración y reconocimiento, clasifica en su artículo 26 la situación de dependencia en tres grados: Grado I. Dependencia moderada. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. Revisión y antecedentes - 45 Grado II. Dependencia severa. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, dos o tres veces al día, pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. Grado III. Gran dependencia. Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día, y que por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona, o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal. La valoración se hace conforme a un baremo aprobado por el Gobierno mediante un Real Decreto 1856/2009, de 4 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad, y por el que se modifica el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, y que tendrá en cuenta los criterios de clasificación CIF de la OMS, tales como:  Determinación del grado de autonomía personal y de la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria.  La puntuación para determinar los diferentes grados y niveles.  El protocolo con los diferentes protocolos y técnicas de valoración.  La valoración tendrá en cuenta las ayudas técnicas aplicables y el entorno vital del beneficiario. Revisión y antecedentes - 52 La vacunación antineumocócica ha demostrado su eficacia en situaciones de epidemia. Sin embargo, fuera de ellas, se necesitan más estudios para demostrar su eficacia en la prevención de los ancianos. A pesar de todas estas controversias, todos los organismos recomiendan su administración en personas mayores de 65 años con factores de riesgo (patología crónica respiratoria, cardiaca, hepática, diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal crónica e inmunodeficiencias) (Gil y cols., 2008). 2.4.3.3. Prevención secundaria. La prevención secundaria centra su actuación en individuos que presentan la enfermedad en fase preclínica, cuando las manifestaciones todavía no son muy aparentes, pero hay datos que permiten detectarlas (marcadores precoces); de este modo se podrá revertir o retrasar su progresión. La detección de una patología en fase clínica tiene interés si se da una serie de requisitos: tiene una elevada mortalidad o repercusión en la calidad de vida, es suficientemente habitual, puede ser detectada con una prueba con buena relación coste-efectividad y puede ser efectivamente tratada si se detecta en una fase precoz. Revisión y antecedentes - 53 2.4.3.4. Prevención terciaria. El objetivo específico de la prevención terciaria en las personas mayores es el de prevenir los efectos, el agravamiento o las secuelas de la enfermedad ya establecida, rehabilitar y reinsertar. En las personas mayores, especialmente en los mayores de 80 años, las ganancias después de una pérdida funcional pueden ser muy lentas y, en numerosas ocasiones, no se consigue llegar al nivel funcional previo o la resolución del síndrome geriátrico. En este momento es muy importante ofrecer recursos de rehabilitación funcional a aquellos pacientes con potencialidad de mejora, hasta conseguir la máxima recuperación funcional posible. La prevención terciaria persigue minimizar las consecuencias de la propia enfermedad y facilitar la recuperación del paciente, es decir, evitar las complicaciones derivadas de la dependencia. Respecto a la educación sanitaria, es preciso tener en cuenta que se trata de personas con unos hábitos muy arraigados y que, antes de sugerir un cambio, hay que analizar con precisión las repercusiones que tendrá en la calidad de vida del anciano, respecto a la potencial mejora en su estado de salud. Dentro de esta área entrarían todas las recomendaciones sobre actividad física, dieta y hábitos tóxicos (Serrano y Carbonell, 2002; Servicio Canario de la Salud, 2002). Revisión y antecedentes - 54 2.5. DEMOGRAFÍA DE LA DISCAPACIDAD. 2.5.1. Consideraciones generales. En el Informe Mundial de la Discapacidad publicado en Junio de 2011 por la OMS y el Banco Mundial, considerando las estimaciones demográficas de 2010, se estima que más de mil millones de personas viven con algún tipo de discapacidad, es decir, alrededor del 15% de la población mundial. Concretamente, según la Encuesta Mundial de Salud, cerca de 785 millones de personas (15,6%) de 15 años y más, viven con una discapacidad, mientras que el proyecto sobre la Carga Mundial de Morbilidad estima una cifra próxima a los 975 millones (19,4%). La Encuesta Mundial de Salud señala que, del total estimado de personas con discapacidad, 110 millones (2,2%) tienen dificultades muy significativas de funcionamiento, mientras que la Carga Mundial de Morbilidad cifra en 120 millones (3,8%) las personas con una “discapacidad grave” (el equivalente a la discapacidad asociada a afecciones tales como la tetraplejia, depresión grave o ceguera). Sólo la Carga Mundial de Morbilidad mide las discapacidades infantiles (0-14 años), con una estimación de 95 millones de niños (5,1%), 13 millones de los cuales (0,7%) tienen discapacidad grave. En la Tabla 1 se distingue la prevalencia estimada de discapacidad moderada y severa, según la región, el sexo y la edad, la Carga Global de enfermedad estimada para 2004. Revisión y antecedentes - 55 Tabla 1. Prevalencia estimada de la incapacidad moderada y grave, por regiones, sexos y edad. Incidencia Mundial de la enfermedad, estimado para 2004. Porcentaje Países de ingresos bajos y medios. Región WHO. Sexo Grupo de edad Mundial Países con ingresos altos África América Asia Suroriental Europa Mediterráneo Oriental Pacífico Occidental Incapacidad grave HOMBRES 0 – 14 0.7 0.4 1.2 0.7 0.7 0.9 0.9 0.5 15 – 59 2.6 2.2 3.3 2.6 2.7 2.8 2.9 2.4 ≥ 60 9.8 7.9 15.7 9.2 11.9 7.3 11.8 9.8 MUJERES 0 – 14 0.7 0.4 1.2 0.6 0.7 0.8 0.8 0.5 15 – 59 2.8 2.5 3.3 2.6 3.1 2.7 3.0 2.4 ≥ 60 10.5 9.0 17.9 9.2 13.2 7.2 13.0 10.3 AMBOS SEXOS 0 – 14 0.7 0.4 1.2 0.6 0.7 0.8 0.9 0.5 15 – 59 2.7 2.3 3.3 2.6 2.9 2.7 3.0 2.4 ≥ 60 10.2 8.5 16.9 9.2 12.6 7.2 12.4 10.0 ≥ 15 3.8 3.8 4.5 3.4 4.0 3.6 3.9 3.4 Todas las Edades 2.9 3.2 3.1 2.6 2.9 3.0 2.8 2.7 Incapacidad Moderada y Severa HOMBRES 0 – 14 5.2 2.9 6.4 4.6 5.3 4.4 5.3 5.4 15 – 59 14.2 12.3 16.4 14.3 14.8 14.9 13.7 14.0 ≥ 60 45.9 36.1 52.1 45.1 57.5 41.9 53.1 46.4 MUJERES 0 – 14 5.0 2.8 6.5 4.3 5.2 4.0 5.2 5.2 15 – 59 15.7 12.6 21.6 14.9 18.0 13.7 17.3 13.3 ≥ 60 46.3 37.4 54.3 43.6 60.1 41.1 54.4 47.0 AMBOS SEXOS 0 – 14 5.1 2.8 6.4 4.5 5.2 4.2 5.2 5.3 15 – 59 14.9 12.4 19.1 14.6 16.3 14.3 15.5 13.7 ≥ 60 46.1 36.8 53.3 44.3 58.8 41.4 53.7 46.7 ≥ 15 19.4 18.3 22.0 18.3 21.1 19.5 19.1 18.1 Todas las edades 15.3 15.4 15.3 14.1 16.0 16.4 14.0 15.0 Nota: Los países con ingresos altos son aquellos que en 2004 tenían una renta per cápita de 10.066$ o más, según estimaciones del Banco Mundial. Los países con ingresos bajos y medios, se han agrupado según regiones del WHO, y son aquellos cuya renta per capita es inferior a 10.066$, según el Banco Mundial. La incapacidad grave comprende las clases VI y VII; la incapacidad moderada y grave, las clases II y anteriores. Como vemos en la Tabla 1, centrándonos en Europa se observa como en casos de discapacidad severa el porcentaje mayor se sitúa en mayores de 60 años, con escasa diferencia en ambos sexos, si bien es superior en varones. En los casos de discapacidad moderada y severa las cifras Revisión y antecedentes - 56 corresponden a 41,9 % y 41,1 % para las personas mayores de 60 años, varones y mujeres respectivamente; considerando al total de la población el porcentaje es de un 16,4%. 2.5.2. Demografía de la Discapacidad en Europa. En estudios de 1996 sobre la discapacidad en Europa (Oficina de Estadística de la Unión Europea, 2001) se ha constatado como el 85,5% de la población de edad de 16 a 64 años en catorce países de la Unión Europea, no presentaban discapacidad, así como si mostraban discapacidad severa en un 4,5% y discapacidad moderada en un 10%. Estos porcentajes varían según los países valorados, de manera que sin discapacidad presenta cifras dispares con un 92% en Italia y un 77% en Finlandia; la discapacidad severa más alta se sitúa en Portugal (7,5%), y en discapacidad moderada (16,7%) se advierte en Finlandia. España ostenta cifras de 90,1% sin discapacidad, 3,3% de discapacidad severa y 6,6% de discapacidad moderada. En la encuesta sobre el empleo de personas con discapacidad en Europa en 2002, “Labour Force Survery”, se ha indicado como el 15,7% de las personas entre 16 a 64 años presentaban problemas de discapacidad de larga duración. Este estudio (Oficina de Estadística de la Unión Europea, 2003) se ha realizado en 25 países europeos, reseñando el mayor porcentaje de problemas de salud de larga duración en Finlandia (32,2%), y el menor en Rumanía (5,8%), correspondiendo a España el 8,7%. Revisión y antecedentes - 57 Posteriormente, en la valoración de la demografía de la discapacidad en Europa, veremos los datos aportados por las encuestas europeas correspondientes a “Survey of Health, Ageing and Retirement in Europa” (SHARE) o Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa, y “European Statistics of Income and Living Condition” (EU-SILC) o Estadísticas europeas de renta y condiciones de vida que pretende una descripción de la discapacidad de las personas de 65 y más años en diferentes países europeos, según datos de 2006; asimismo incluimos datos de la encuesta “European Social Survey” (ESS) o encuesta social europea. En este orden de cosas, debemos señalar que, si bien entendemos por discapacidad la dificultad para llevar a cabo actividades necesarias para mantener una vida independiente, incluyendo tareas de autocuidado personal (actividades básicas) y otras para vivir independientemente en casa o de mantenimiento del hogar (actividades instrumentales), la interpretación de los resultados de las actividades a valorar en las encuestas establecidas, puede variar según las diferentes culturas y colectivos de población en los diferentes países, especialmente en las referidas a problemas en actividades instrumentales donde la tecnología, por ejemplo, podría aumentar la variabilidad. 2.5.2.1. Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa. En esta encuesta SHARE (“Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe”) de 2006, se pretende una encuesta longitudinal sobre salud, Revisión y antecedentes - 58 economía y condiciones sociales de la población de 50 y más años en Europa, no incluyendo a las personas institucionalizadas. Se llevó a cabo en trece países: Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Francia, Grecia, Italia, Países Bajos, Polonia, República Checa, Suecia y Suiza. Responden a una representación equilibrada de las diversas regiones en Europa, extendiéndose de Escandinavia a través de Europa Central y el mediterráneo con España, Italia y Grecia (Portal Mayores, 2009). En la Tabla 2 se expone los resultados de la discapacidad en los diferentes países estudiados, considerándose persona con discapacidad a todo aquella persona con problemas en alguna de las siguientes actividades de la vida diaria: básicas (1-6) e instrumentales (8-13), no incluyéndose en el cómputo el ítem 7 “usar un mapa para orientarse en un lugar desconocido”. Así pues: 1. Vestirse, incluyendo ponerse los calcetines y los zapatos 2. Andar por una habitación 3. Bañarse o ducharse 4. Comer, por ejemplo, trocear los alimentos 5. Levantarse o acostarse 6. Usar el aseo, incluyendo sentarse y levantarse 8. Preparar una comida caliente 9. Comprar alimentos 10. Hacer una llamada telefónica 11. Tomar la medicación 12. Trabajar en la casa o en el jardín 13. Administrar el dinero, como, por ejemplo, pagar las facturas y llevar las cuentas Revisión y antecedentes - 59 TABLA 2. Tasas de discapacidad en Europa (SHARE), 2006. Problemas con las actividades de la vida diaria de las personas de 65 y más años (%) PAÍSES Sin problemas Con problemas en, al menos, una actividad Ns/Nc Alemania 74,7 25,2 0,1 Austria 71,7 28,2 0,1 Bélgica 70,2 29,8 0,0 Dinamarca 76,2 23,7 0,1 España 71,5 28,5 0,0 Francia 72,2 27,8 0,0 Grecia 77,8 21,7 0,5 Italia 72,4 27,6 0,0 P. Bajos 78,3 21,6 0,1 Polonia 52,5 47,5 0,0 Rep. Checa 76,2 23,8 0,0 Suecia 77,5 22,5 0,1 Suiza 84,7 15,3 0,0 TOTAL 72,1 27,9 0,1 Fuente: SHARE wave 2, 2006. No se incluyen las personas institucionalizadas. Como se desprende de la Tabla 2, la tasa de discapacidad de las personas mayores no institucionalizadas en Europa (en los trece países encuestados) se corresponde con el 27,9%, considerando problemas en la ejecución de al menos una actividad de las doce planteadas, ya sean básicas o instrumentales, debido a problemas de salud o de memoria y que sean duraderos. España muestra una tasa de 28,5%, próxima a la media, destacando Polonia con un 47,5% y Suiza con un 15,3%. Por otro lado, en la Figura 1 se señalan los países ordenados según su porcentaje de personas de 65 y más años con problemas en al menos una limitación funcional. La movilidad es una de las funciones más Revisión y antecedentes - 60 comúnmente estudiadas por su importancia para hacer vida independiente. Se entiende por limitaciones funcionales (acciones o funciones, no actividades) los siguientes ítems: 1. Caminar 100 metros 2. Estar sentado/a durante aproximadamente dos horas 3. Levantarse de una silla después de haber estado sentado/a durante mucho tiempo 4. Subir varios tramos de escalera sin descansar 5. Subir un tramo de escalera sin descansar 6. Inclinarse, arrodillarse o agacharse 7. Levantar o extender los brazos por encima de los hombros 8. Arrastrar o empujar objetos de gran tamaño como, por ejemplo, un sillón 9. Levantar o transportar objetos que pesen más de 5 kilos como, por ejemplo, una bolsa de la compra pesada 10. Coger una moneda pequeña de una mesa FIGURA 1.- Países ordenados según su porcentaje de personas de 65 y más años con problemas en al menos una limitación funcional (SHARE) Revisión y antecedentes - 61 Como puede comprobarse en la figura anterior, en cuanto a la consideración de las limitaciones funcionales España se sitúa en un 65,2%, próxima a la media, destacando la situación de Grecia que ocupa uno de los primeros puestos en cuanto a las limitaciones funcionales y sin embargo presenta bajas tasas de discapacidad. Por otro lado, con objeto de una mejor comparabilidad internacional, se ha incluido un indicador de severidad, de manera que podría hablarse de personas sin discapacidad, discapacidad moderada y discapacidad severa. Siguiendo a Jacobzone (2000), las personas sin discapacidad serían las que no tienen restricción en ninguna de las actividades básicas o instrumentales, o es muy ligera; la discapacidad moderada incluiría a personas sin restricciones en actividades básicas, pero con problemas en actividades instrumentales, y discapacidad severa ya incluiría a personas con, al menos, una restricción en una actividad básica. Tal y como se contempla en la tabla 3, según los datos de 2006 y el grado de severidad de discapacidad en Europa, Suiza presenta la tasa más alta de personas libres de discapacidad, 84,7%, y Polonia un 52,5%, mostrando una discapacidad moderada y severa del 6,1% y 9,2% frente al 12,8% y 34,7% respectivamente. La media europea de discapacidad moderada se sitúa en el 9,3%, y de discapacidad severa en el 18,6%. En este ámbito España presenta cifras similares a la media europea, con un 71,5% de los mayores libres de discapacidad, un 9,2% de discapacidad Revisión y antecedentes - 68 2.5.2.4. Plan de acción de la Unión Europea en materia de discapacidad. En una comunicación de la Comisión de las Comunidades Europeas al Consejo, al Parlamento Europeo y al Comité Económico y Social Europeo y al Comité de las Regiones sobre la situación de las personas con discapacidad en la Unión Europea ampliada se contempla, entre otros aspectos, el plan de acción de la Unión Europea en materia de discapacidad. La estrategia de la UE (Comisión de las Comunidades Europeas, 2005) se estructura en torno a tres pilares: a) Legislación y medidas contra la discriminación, que dan acceso a los derechos individuales. b) Eliminación de las barreras físicas que impiden que las personas con discapacidad puedan desarrollar su potencial. c) Incorporación de los aspectos relacionados con la discapacidad en la amplia gama de políticas comunitarias para facilitar la inclusión activa de estas personas. El plan de acción de la UE en materia de discapacidad cubre el período 2004-2010 en fases sucesivas y se articula en torno a tres objetivos operativos: la plena aplicación de la Directiva sobre igualdad en el empleo, la incorporación con éxito de los aspectos relacionados con la discapacidad en las políticas comunitarias pertinentes, y la mejora de la accesibilidad para todos. En definitiva, para la Unión Europea en materia de discapacidad son aspectos esenciales la dignidad, los derechos fundamentales, la protección Revisión y antecedentes - 69 contra la discriminación y la cohesión social, comprendiendo que si bien las medidas relacionadas con la discapacidad son esencialmente competencia de los Estados miembros y se abordan con mayor eficacia a nivel nacional, una mayor integración de dichas medidas, permitirá contribuir al fomento de la igualdad de oportunidades dentro del contexto europeo. En este orden de cosas debemos señalar el documento correspondiente a la Recomendación del Comité de Ministros a los Estados miembros sobre el Plan de Acción del Consejo de Europa para la promoción de derechos y la plena participación de las personas con discapacidad en la sociedad: mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad en Europa 2006-2015 (Recomendación del Comité de Ministros, 2006). Tras la anterior declaración ministerial de 2003 “Avanzar hacia la plena integración como ciudadanos”, el plan de acción 2006-2015 del Consejo de Europa para las personas con discapacidad, tiene por objeto incluir los fines u objetivos del Consejo de Europa en materia de derechos del hombre, de no discriminación, de igualdad de oportunidades, de ciudadanía y de participación de pleno derecho de las personas con discapacidad en un marco europeo relativo a la discapacidad. Básicamente incluye 15 líneas de acción que definen los objetivos clave y las acciones específicas que los Estados miembros deberían aplicar, señalando igualmente aspectos transversales de interés. Revisión y antecedentes - 70 2.5.3. Demografía de la Discapacidad en España. La información sobre la población con discapacidad en España nos la proporcionan las encuestas realizadas en los años 1986, Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías (EDDM) (INE a y b, 1987); 1999, Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDS) (INE, 1999; Jiménez Lara y Huete García, 2003) y 2008, Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD) (INE, 2008). Estas encuestas cubren buena parte de las necesidades de información sobre los fenómenos de la discapacidad, la dependencia, el envejecimiento de la población y el estado de salud de la población residente en España. Las metodologías siguen las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y en particular las clasificaciones internacionales vigentes en el año de realización de cada encuesta (Cayo Pérez, 2006). 2.5.3.1. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías, 1986. La encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías del Instituto Nacional de Estadística (EDDM) de 1986, ha sido la principal fuente de datos cuantitativos sobre la dimensión y la situación de la población con discapacidades en España, hasta la realización de la nueva encuesta de 1999. El Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) amplió esta información mediante la realización en 1989, de una tabulación adicional de Revisión y antecedentes - 71 los datos de la EDDM, centrada en el análisis de la población con minusvalías. En la Tabla 6 se observa la distribución de las personas con discapacidades y minusvalías según grupo de edad y sexo. El número total de personas con discapacidades ha sido de 5.743.291 y el de personas con minusvalías de 2.312.124, siendo las cifras mayores las correspondientes al grupo de edad de 65 y más años. Tabla 6: Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías, 1986. Personas con discapacidad (*) Personas con minusvalía (**) Grupos de Edad Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total 0 – 5 26.183 16.864 43.047 10.633 5.146 15.779 6 – 14 95.799 62.037 157.836 44.717 25.873 70.590 Subtotal 0-14 121.982 78.901 200.883 55.350 31.019 86.369 15 – 24 131.096 83.977 215.073 63.796 43.204 107.000 25 – 34 115.094 96.000 211.094 64.710 44.448 109.158 35 – 44 134.883 147.799 282.682 66.533 64.910 131.443 45 – 54 295.025 352.815 647.840 144.337 131.002 275.339 55 – 64 606.634 683.678 1.290.312 289.088 235.735 524.823 Subtotal 15-64 1.282.732 1.364.269 2.647.001 628.464 519.299 1.147.763 65 ó más 1.093.207 1.802.200 2.895.407 380.928 697.064 1.077.992 TOTAL 2.497.921 3.245.370 5.743.291 1.064.742 1.247.382 2.312.124 (*) Fuente: INE. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías. Madrid. 1987 (**) Fuente: INSERSO. Las personas con minusvalía en España. Aspectos cuantitativos. Madrid. 1989 La distinción conceptual que establece la Clasificación Internacional de Discapacidad, Deficiencia y Minusvalía (CIDDM) entre el nivel de discapacidad y el de minusvalía, se traduce en la definición de los colectivos de dimensiones marcadamente diferentes: el de las personas con Revisión y antecedentes - 72 discapacidad, que suponen el 15% de la población española, y el colectivo más reducido de las personas con minusvalía, constituido por alrededor del 6 % de la población. Tal como se aprecia en la Tabla 7, la tasa de prevalencia global de las situaciones de discapacidad en España, que puede cifrarse en un 15%, es el resultado de tasas específicas por edad muy diferentes: la prevalencia de las situaciones de discapacidad crece con la edad, pasando de valores en torno al 2% en los primeros años de la vida, a superar el 75 % por encima de los 80 años. Así, más de la mitad de las personas con discapacidad estimadas por la EDDM superaban los 65 años. Las tasas de prevalencia de las situaciones de discapacidad experimentan un incremento constante pero moderado hasta los 45 años de edad para, a partir de ahí, crecer de forma más acusada. Tabla 7. Prevalencia por sexo y edad de las zonas de discapacidad. Tasas de prevalencia Grupos de edad Hombres Mujeres Total 0-5 años 2.2% 1.5% 1.8% 6-14 años 3.3% 2.2% 2.8% 15-24 años 3.7% 2.5% 3.1% 25-34 años 5.1% 4.2% 4.6% 35-44 años 6.2% 6.5% 6.4% 45-54 años 13.1% 14.8% 14.0% 55-64 años 27.1% 28.5% 27.8% 65 años y mas 50.8% 60.2% 56.3% Total 13.30% 16.50% 15.00% Fuente: INE, Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías, 1987 Revisión y antecedentes - 73 2.5.3.2. Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDS), 1999. Según estas fuentes estadísticas oficiales, el número total de personas con discapacidades en España ascendía a esa fecha de 1999 a 3.528.220, un 9% de la población. En la Tabla 8 puede comprobarse como más de la mitad de las personas con discapacidades son mujeres, el 58%. No obstante, existen diferencias de porcentajes en los grupos de edad y sexo, de esta forma podemos señalar:  Entre los menores de 6 años no hay casi diferencia en el número de niñas y niños con limitaciones, que puedan dar lugar a una discapacidad.  A partir de los 65 años, el grupo de mujeres es mayoritario, diferencia que se va incrementando hasta alcanzar en personas mayores de 80 años un porcentaje de mujeres del 69,23%, frente al 30,77% de hombres. Esta situación se explica fácilmente por la mayor longevidad femenina (Jiménez Lara, 2005).  Cabe destacar, sin embargo, que esta tendencia se invierta en el grupo comprendido entre los 17 y 44 años, en donde el porcentaje de hombres supera al de mujeres.  Por grupo de edades el dato más significativo es que en España hay 1.405.992 personas de 6 a 64 años con discapacidades, lo que supone un 4,59% de la población de este grupo de edad (Cayo Pérez, 2006). Revisión y antecedentes - 74 Tabla 8: Población con Discapacidad por Grupos de Edad. Grupos de Edad Total población por grupos de edad % total población por grupos de edad Hombres % total hombres por grupos de edad Mujeres % total mujeres por grupos de edad Menos de 6 años 49.577 1,41%. 24.723 49,87% 24.853 50,13% De 6 a 16 años 80.260 2,27% 43.051 53,64% 37.211 46,36% De 17 a 44 años 507.518 14,38% 291.736 57,48% 215.782 42,52% De 45 a 64 años 818.213 23,19% 379.652 46,40% 438.561 53,60% De 65 a 79 años 1.320.533 37,43% 502.396 38,04% 818.137 61,96% De 80 y más años 782.119 21,32% 231.413 30,77% 520.707 69,23% Total 3.528.220 100% 1.472.971 41.75% 2.055.251 58.25% Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 Según esta encuesta (INE, 2001 y 2002), del total de personas entre 6 y 64 años que tienen alguna discapacidad, 1.405.992, el 35% tiene alguna deficiencia que afecta a las articulaciones y huesos. En el 46% de estos casos, 228.980 personas, existe una deficiencia en la columna vertebral. Las deficiencias mentales, de la audición y de la vista también ocupan un lugar destacado con 286.003, 278.654 y 262.814 personas respectivamente. Más de la mitad de las deficiencias en la población de 6 a 64 años, 51,4%, son causadas por una enfermedad común o profesional, siendo el 37,7% de estas deficiencias osteoarticulares y el 31,8%, deficiencias de la vista y del oído. El segundo factor más importante se refiere a causas congénitas o relacionadas con el momento del parto, constituyendo un 19,23% de los casos. De éstos, el 36,85% son deficiencias mentales y el 34,7% deficiencias de la vista y el oído. Revisión y antecedentes - 75 El número total de personas de 65 años y más años con discapacidades en España es 2.072.652, lo que supone un 32,21% de la población en ese grupo de edad (Cayo Pérez, 2006) Por último, comparando las encuestas de 1986 y 1999, podemos señalar las diferencias de las situaciones de discapacidad por edad, tal y como se contempla en la Tabla 9; concretamente la población total en 1986 fue de 38.341.126 y de 39.247.019 en 1999. La prevalencia de las situaciones de discapacidad está claramente relacionada con la edad, de manera que, si bien el aumento de la prevalencia es continuo conforme avanza la edad, este incremento se acelera de forma notable a partir de la franja de edad de 45 a 54 años. Este incremento de la discapacidad conforme avanza la edad se debe, fundamentalmente, a dos factores complementarios: por un lado, a más años vividos se supone un riesgo mayor a padecer una discapacidad, y, por otro lado, la mayor esperanza de vida de las personas que han adquirido la discapacidad en edades tempranas de la vida (INE-OMS-ONCE, 2001). Tabla 9: Número de personas con discapacidad y estimación de prevalencia de las situaciones de discapacidad, por edad. España, 1986 y 1999 Grupo de edad 1986 1999 Personas con discapacidad Estimación de prevalencia Personas con discapacidad Estimación de prevalencia 0-5 años 43.047 1,8% 49.576 2,2% 6-14 años 157.836 2,8% 61.337 1,7% 15-24 años 215.073 3,1% 110.285 1,9% 25-34 años 211.094 4,6% 185.906 2,8% 35-44 años 282.682 6,4% 230.251 4,0% 45-54 años 647.840 14,0% 305.909 6,4% 55-64 años 1.290.312 27,8% 512.304 13,0% 65 años y más 2.895.407 56,3% 2.072.652 32,2% Total 5.743.291 15,0% 3.528.220 9,0% Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 Instituto de Migraciones y Servicios Sociales. Fundación ONCE Revisión y antecedentes - 76 2.5.3.3. Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD), 2008. Según los resultados de la EDAD, el número total de personas con alguna discapacidad asciende a 3.847.900, lo que supone un 8,5% de la población. Por sexo, más de 2,3 millones de mujeres afirman tener una discapacidad, frente a 1,55 millones de hombres. Tal y como se recoge en el Gráfico 3, las tasas de discapacidad de las mujeres son más elevadas que las de los hombres en edades superiores a 45 años. En los tramos de edad inferiores a 44 años las tasas de los varones superan a la de las mujeres (INE, 2008). Asimismo, en 2008 hay 3,85 millones de personas residentes en hogares que afirman tener discapacidad o limitación. Esto supone una tasa de 85,5 por mil habitantes (INE, 2008). Gráfico 3 Fuente. INE. Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD). Año 2008 Revisión y antecedentes - 77 Si se compara la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD 2008) (INE, 2008b) con el estudio sobre discapacidad realizado por el INE en el año 1999, se observa que el número de personas con discapacidad ha crecido en 320.000. Sin embargo, dado que el crecimiento de las personas con discapacidad ha sido menor que el del total de la población, la tasa de discapacidad ha registrado una disminución desde el 9.0% del año 1999 hasta el 8,5% en 2008. Estas cifras se pueden justificar teniendo en cuenta que la evolución del número de personas con discapacidad depende básicamente de dos factores. Por un lado, se ha producido un considerable aumento de la población mayor de 64 años, un 14,4% (grupo de edad en el que más incide la discapacidad), que hace crecer el número de personas con discapacidad; pero, por otro lado, la mejora de las condiciones sociales y de salud hace que el número de estas personas sea menor de lo esperado. El efecto neto de ambos factores ha supuesto que el porcentaje de población con discapacidad haya descendido 0,5 puntos desde 1999. La disminución de la tasa de discapacidad se produce en todos los tramos de edad comprendidos entre los 16 y 90 años. Los mayores descensos tienen lugar entre las personas de 75 a 79 años (del 16,2%) y en el grupo de edad de 80 a 84 años (del 10,2%). En el Gráfico 4 y en la Tabla 10, puede observarse la comparación de las personas con discapacidad por grupos de edad de 1999 y 2008. Revisión y antecedentes - 84 son otras causas, especialmente para el tramo de edad de 80 y más años, debido a que en ésta se incluye implícitamente el envejecimiento como origen de la deficiencia. Le siguen los accidentes y los problemas perinatales (causas congénitas o problemas en el parto). Las enfermedades y los accidentes tienen como principal secuela las deficiencias osteorticulares (1,1 millones y 245.000 casos, respectivamente). Por su parte, las causas congénitas o los problemas en el momento del parto provocan fundamentalmente deficiencias mentales (116.000 personas) Tabla 13. Número de personas en miles y Tasas por 1.000 habitantes. Ambos sexos Varones Mujeres Nº de person as Tasa por 1.000 Nº de person as Tasa por 1.000 Nº de person as Tasa por 1.000 Mentales 718,9 17,03 306,4 14,72 412,5 19,27 V isuales 794,7 18,82 299,1 14,37 495,5 23,15 Auditivas 901,8 21,36 384,2 18,46 517,6 24,18 Lenguaje, habla y voz 87,1 2,06 49,9 2,4 37,2 1,74 Osteoarticulares 1.487,4 35,23 418,0 20,08 1.069,4 49,96 Sistema nervioso 486,3 11,52 204,0 9,80 282,3 13,19 V ísceras 574,3 13,60 231,4 11,11 343,0 16,02 Otras deficiencias 361,7 8,57 105,2 5,06 256,5 11,98 No consta 261,4 6,19 119,4 5,74 142,0 6,64 TOTAL ( personas con discapacidad) 3.787,4 89,70 1.510,9 72,58 2.276,5 106,35 Fuente. INE. Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD). Año 2008 En el Gráfico 5 se refleja como de las 44 discapacidades investigadas, una persona de 6 o más años con discapacidad presenta como media 8,2 discapacidades. No obstante, el perfil varía mucho dependiendo de la deficiencia que las ha originado. Las que provocan, por término medio, un mayor número de discapacidades son las mentales (11,5%) y las Revisión y antecedentes - 85 deficiencias del sistema nervioso (10,2%). En cambio las que causan un menor número son las deficiencias auditivas, visuales, y las del habla y voz (menos de tres discapacidades de media). Gráfico 5. Fuente. INE. Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD). Año 2008 Por otro lado, el 66,9% de las personas con discapacidad recibe algún tipo de ayuda, distinguiendo las ayudas técnicas de las que son prestadas por otras personas. Los resultados muestran que más de dos millones reciben asistencia, supervisión o cuidados personales y casi un millón y medio ayudas técnicas. Sin embargo, más de un millón de personas afirman no recibir ningún tipo de ayuda para realizar las actividades para las que tienen discapacidad (el 26,6% del colectivo). Revisión y antecedentes - 86 Por sexo, se observan diferencias significativas. El 31,7% de los hombres con discapacidad no recibe ningún tipo de ayuda, frente al 23,2% de las mujeres. Gráfico 6. Cuando se analizan los tipos de ayuda, el 60,7% de las mujeres con discapacidad recibe ayuda de otras personas, frente al 47,1% de los hombres (INE, 2008b). Gráfico 6. Fuente. INE. Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD). Año 2008 2.5.3.4. Discapacidad en las Comunidades Autónomas. En este apartado de las personas con discapacidad por Comunidades Autónomas, abordaremos de modo general las distintas comunidades españolas y nos centraremos, especialmente, en la Comunidad Autónoma Canaria, con la valoración en las distintas islas en un capítulo posterior. La distribución territorial de la población con discapacidad por Comunidades Autónomas, queda reflejado en la Tabla 14 que recoge los datos de la encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud de 1999, si bien no está incluida la población de 0 a 10 años. Revisión y antecedentes - 87 Tabla 14. Población con Discapacidad por Comunidades Autónomas. Comunidad Autónoma Total Población Total población por Comunidad Autónoma Hombres Total hombres por Comunidad Autónoma Mujeres Total mujeres por Comunidad Autónoma Andalucía 708.831 20,38% 300.601 42,41% 408.230 27,59% Aragón 96.047 2,76% 34.995 36,44% 61.052 63,56% Asturias 101.003 2,90% 45.830 45,37% 55.173 54,63% Baleares 56.949 1,64% 26.480 46,50% 30.469 53,50% Canarias 106.285 3,06% 46.175 43,44% 60.110 56,56% Cantabria 48.150 1,38% 20.162 41,87% 27.988 58,13% CastillaLeón 275.300 7,91% 116.655 42,37% 158.645 57,63% Castilla-La Mancha 164.896 4,74% 70.005 42,45% 94.891 57,55% Cataluña 564.513 16,23% 231.842 41,07% 332.671 58,93% C. Valenciana 312.875 8,99% 133.446 42,65% 179.429 57,35% Extremadura 102.291 2,94% 40.724 39,81% 61.567 60,19% Galicia 272.190 7,82% 113.888 41,84% 158.302 58,16% Madrid 347.800 10,00% 132.103 37,98% 215.697 62,02% Murcia 11.259 3,20% 48.185 43,31% 63.074 56,69% Navarra 40.375 1,16% 18.380 45,52% 21.995 54,48% País Vasco 143.601 4,13% 57.862 40,29% 85.739 59,71% La Rioja 14.103 0,41% 6.197 43,94% 7.906 56,06% Ceuta y Melilla 12.178 0,35% 4.719 38,75% 7.459 61,25% Total 3.478.646 100,0% 1.446.249 41,63% 2.030.397 58,37% Fuente: INE. Encuesta de Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud, 1999 (No está incluida la población de 0-10 años) Las Comunidades Autónomas con mayor número de personas con discapacidad son Andalucía (20,38%), Cataluña (16,23%), Madrid (10%) y Comunidad Valenciana (8,99%), aunque hay que tener en cuenta que también son las comunidades donde se concentra el mayor número de población. Las Comunidades o Ciudades Autónomas con menor número de personas con discapacidad son: Ceuta y Melilla (0,35%), La Rioja (0,41%), Navarra (1,16%) y Cantabria (1,38%). Según estos datos, Canarias presenta un 3,06% de población total con discapacidad, correspondiendo un 43,44% a hombres y un 56,6% a mujeres (Cayo Pérez, 2006; INE, 2004). Revisión y antecedentes - 88 Por otro lado, en la Tabla 15 se contempla el número y el porcentaje de personas de seis y más años con discapacidad según las distintas comunidades autónomas, según los datos obtenidos de la encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD), 2008. Es de destacar los valores del 11,86%, 11,32 % y 11,29% de Melilla, Ceuta y Galicia respectivamente, contrastando con las cifras más bajas de 6,16%, 7% y 7,10% correspondientes a las comunidades de La Rioja, Cantabria y Baleares. En Canarias se sitúa en el 7,13%. Tabla 15. Personas de seis o más años con discapacidad. Personas de seis o más años con discapacidad Nº de personas (Miles) Tasa por 100 habitantes España 3.787.4 8.97 Andalucía 716,1 9.58 Aragón 111,6 9.19 Asturias 104,5 10.37 Baleares 68,8 7.10 Canarias 135,8 7.13 Cantabria 37,5 7.0 Castilla-León 255,9 10.86 Castilla-La Mancha 182,9 9.99 Cataluña 511,7 7.61 Comunidad Valenciana 452,8 9.92 Extremadura 111,0 10.99 Galicia 292,9 11.29 Madrid 434,8 7.59 Murcia 127,5 9.80 Navarra 41,6 7.42 País Vasco 169,4 8.45 La Rioja 17,9 6.16 Ceuta 7,4 11.32 Melilla 7,3 11.86 Fuente. INE. Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD). Año 2008 Revisión y antecedentes - 89 2.5.3.5. Discapacidad en la Comunidad Autónoma de Canarias. En la Tabla 16 se refleja la distribución por islas del número y porcentaje de personas con limitación de la actividad en la población de 6 y más años, según la Encuesta de Ingresos y Condiciones de Vida de los Hogares Canarios, 2004 (Instituto Canario de Estadística, 2004). Tabla 16. Personas con limitación de la actividad. Distribución por islas. Población de 6 y más años. CANARIAS Lanzarote Fuerteventura Gran Canaria Tenerife La Gomera La Palma El Hierro Sí 98.493 (5,4%) 5.619 (5,2%) 2.492 (3,3%) 39.586 (5,3%) 42.712 (5,5%) 1.999 (9,9%) 5.281 (6,6%) 802 (8,4%) No 1.512.473 (83,6%) 89.416 (82,0%) 71.899 (95,8%) 573.081 (77,0%) 682.533 (88,6%) 17.660 (87,0%) 69.371 (86,3%) 8.513 (88,9%) Ns/Nc 198.518 (11,0%) 14.012 (12,9%) 695 (0,9%) 132.092 (17,7%) 45.093 (5,9%) 636 (3,1%) 5.726 (7,1%) 263 (2,7%) TOTAL 1.809.484 109.047 75.087 744.759 770.338 20.296 80.379 9.578 Fuente: Encuesta de Ingresos y Condiciones de Vida de los Hogares Canarios 2004. Instituto Canario de Estadística (ISTAC). Según dicha encuesta, el 5,4% de la población canaria mayor de 6 años sufre algún tipo de limitación de la actividad. El dato es especialmente relevante en las islas con perfiles poblacionalmente envejecidos, como son: La Gomera y El Hierro, que tienen el mayor índice de envejecimiento de Canarias. Pueden desprenderse, además, los siguientes datos:  La Gomera y El Hierro tienen el mayor índice de envejecimiento de Canarias. La Gomera, con un 10%, y El Hierro 8,4%, tienen los porcentajes más altos del archipiélago en cuanto a población mayor de 6 años con algún tipo de limitación. Revisión y antecedentes - 90  Fuerteventura (3,3%) tiene el menor porcentaje de población mayor de 6 años con algún tipo de limitación, en correspondencia con su perfil poblacional (la isla tiene el índice de juventud más alto de Canarias). Por otro lado, de la población canaria con más de 65 años, el 42% de las mujeres y el 30% de los hombres tienen algún tipo de limitación de la actividad. A su vez, en el 13% de los hogares canarios hay una o más personas mayores de 6 años con limitación de la actividad. Destacan La Gomera y El Hierro, en las que el 19% y el 17% respectivamente, de los hogares, tiene una o más personas mayores de 6 años con limitación de la actividad. En la Tabla 17 se desglosa la limitación de la actividad por sexo y grupo de edad. Habrá que tener en cuenta que la esperanza de vida es mayor en las mujeres que en los hombres y que, a medida que la edad se va incrementando, el número de mujeres respecto al número de hombres también va siendo mayor (Instituto Canario de Estadística, 2005). Tabla 17. Limitación de la actividad por sexo. GRUPO (EDAD) HOMBRES MUJERES 65-69 34.596 37.819 70-74 31.324 36.785 75-79 19.744 25.897 80-84 11.184 17.426 85-89 4.920 9.353 90-94 2.096 4.558 95-99 522 1.268 100+ 129 265 TOTAL 104.515 133.371 Fuente: Ficheros de microdatos de la Revisión del Padrón Municipal a 1-1-2005 (INE). Elaboración: Instituto Canario de Estadística (ISTAC). Revisión y antecedentes - 91 En la Tabla 18 aparece el tipo de limitación de la actividad más frecuente. El 58% de la población con limitación de la actividad presenta problemas en el uso de brazos y manos (para levantar y llevar objetos, por ejemplo) y el 49% tiene problemas para desplazarse por distintos lugares, y un 48% para encargarse de las compras de bienes y servicios para la casa (ISTAC, 2004). Tabla 18. Tipo de limitación de la actividad más frecuente. ACTIVIDAD % Levantar y llevar objetos 58.1 Desplazarse por distintos lugares (andar y moverse por la casa o por la calle) 48.6 Encargarse de las compras de bienes y servicios para la casa 47.5 Encargarse de la limpieza y cuidado de la casa 44.0 Andar (avanzar a pie, paso a paso) 42.0 Conducir vehículo propio 40.0 Utilizar medios de transporte como pasajero 35.9 Fuente: Instituto Canario de Estadística (ISTAC) “Ingresos y Condiciones de Vida de los Hogares Canarios 2004” Centrándonos en el origen de la limitación de la actividad, tal y como se constata en la Tabla 19, el origen de la limitación más frecuente es una enfermedad, que es la causa del 62% de los casos. Los accidentes originan el 12,4% de las limitaciones de la actividad, los problemas en el parto o congénitos representan el 11% y un 9% padece la limitación a causa de la senilidad. Revisión y antecedentes - 92 Tabla 19. Origen de la limitación de la actividad. ORIGEN % Enfermedad 61,7 Senilidad 9,1 Otras causas 4,5 Congénito y/o problemas en el parto 11,2 Accidente 12,4 Fuente: Instituto Canario de Estadística (ISTAC) “Ingresos y Condiciones de Vida de los Hogares Canarios 2004” Por último, podemos reseñar que en Canarias, el 56% de los que sufren algún tipo de limitación de la actividad necesitan ayuda o cuidados de otras personas. A su vez, el 17% de las personas que tienen alguna limitación de la actividad con necesidad de ayuda de otras personas, no la obtienen (ISTAC, 2004). Revisión y antecedentes - 93 2.6. PRESTACIONES ORTOPROTÉSICAS. 2.6.1. Ayudas Técnicas/Productos de Apoyo: Concepto y Definiciones. Aunque existen numerosas definiciones de lo que es una Ayuda Técnica, de una forma sencilla la definiremos como: “Aquellos instrumentos, dispositivos o herramientas que permiten, a las personas que presentan una discapacidad temporal o permanente, realizar actividades que sin dicha ayuda no podrían ser realizadas o requerirán de un mayor esfuerzo para su realización” (Consejo Español de Representantes de Minusválidos, 2005). La Ayuda Técnica debe permitir salvar o aminorar la deficiencia que presenta una persona o la discapacidad generada por ésta, de manera que contribuya a reducir su desventaja social, y facilite su integración social y laboral. Para cumplir este objetivo, deben ser sencillas (tanto en su concepción como en su utilización) y eficaces en su objetivo, respondiendo de forma directa a las necesidades para las que han sido desarrolladas. Para determinar la Ayudad Técnica adecuada para cada individuo, se tendrá en cuenta algunos elementos fundamentales como el grado de discapacidad, el entorno social del individuo y, en algunos casos, la capacidad y habilidad de éste para el aprendizaje y el adiestramiento (Consejo Español de Representantes de Minusválidos, CERMI, 2005; Laloma, 2005). Podríamos añadir, en un contexto práctico, lo que señala Font et al. (2007) en cuanto al concepto de ayuda técnica: “las herramientas, Revisión y antecedentes - 100  Oficio de 18 de Octubre de 1999, de la Subdirección General de Productos Sanitarios, sobre el trámite de Licencia de Funcionamiento de fabricantes de productos de ortopedia a medida.  Ley 55/1999, de 29 de Diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y Orden Social (BOE nº 312 de 30 de Diciembre).  Real Decreto 437/2002, de 10 de Mayo, por el que se establecen los criterios para la concesión de licencias de funcionamiento a los fabricantes de productos sanitarios a medida.  Real Decreto 1030/2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (BOE de 16 de Septiembre de 2006).  Orden SCO/3422/2007, de 21 de Noviembre, por el que se desarrolla el procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (BOE de 28 de Noviembre de 2007).  Real Decreto 1591/2009, de 16 de Octubre, por el que se regula los productos sanitarios (BOE de 6 de Noviembre de 2009). 2.6.5. Normativa en la Comunidad Autónoma de Canarias. Entre la normativa autonómica de Canarias más reciente podemos señalar las siguientes:  Orden de 9 de Febrero de 2004, por la que se regula la prestación de material ortoprotésico y se aprueba el Catálogo General de Material Revisión y antecedentes - 101 Ortoprotésico en la Comunidad Autónoma de Canarias (BOC de 18 de Marzo de 2004).  Orden de 2 de Marzo de 2009, por la que se aprueban las bases generales que han de regir en la concesión de ayudas económicas para la adquisición de instrumentos que faciliten la autonomía personal de personas dependientes y se efectúa la convocatoria para 2009 (BOC 13 de Marzo de 2009). 2.6.6. Clasificación de los Productos de Apoyo. Como ya señalamos anteriormente, los productos de apoyo se refieren a productos, útiles o equipamientos utilizados para mantener, incrementar o mejorar las capacidades funcionales de las personas con discapacidad (Deloitte & Touche, 2003), tal como se indica en la norma ISO 9999. Este estándar incluye no sólo equipamiento clásico, sino también cualquier herramienta o sistemas técnicos para facilitar la movilidad, manipulación, comunicación, control del entorno, y actividades simples o complejas para cualquier aspecto de la vida diaria, la educación o la actividad profesional o social (Demers et al., 2008; Krantz, 2009). Existen diferentes clasificaciones de los productos de apoyo, clasificaciones que atienden a desiguales necesidades: fiscales, normativas, fabricación, consumidor. Todas ellas son válidas y su conocimiento es necesario a la hora de analizar este tipo de bienes (Commission of the European Communities, 1994; Kedlaya & Kuang, 2007). Revisión y antecedentes - 102 De acuerdo a la norma UNE-EN ISO 9999 (2007) los productos de apoyo pueden clasificarse en las siguientes categorías, que a su vez se desglosan en otras familias de productos de apoyo:  Ayudas para el tratamiento y el entrenamiento.  Órtesis y exoprótesis.  Ayudas para la protección y el cuidado personal.  Ayudas para la movilidad personal.  Ayudas para las tareas domésticas.  Mobiliario y adaptaciones del hogar y otros edificios.  Ayudas para la comunicación, información y señalización.  Ayudas para la manipulación de productos y mercancías.  Ayudas y equipamiento para la mejora del entorno. Herramientas y máquinas.  Ayudas para el ocio y tiempo libre. 2.6.6.1. Productos de apoyo para la movilidad personal. Haremos una breve descripción sólo de los productos de apoyo destinados a favorecer la movilidad personal, por ser éstos parte de nuestro estudio, ya que pueden ser susceptibles de reutilización por otras personas con alguna discapacidad, y no así las órtesis y prótesis que según su definición son fabricadas con medidas concretas para adaptarlas a una parte ausente de su cuerpo, es decir, de uso exclusivamente personal. Elegir una ayuda adecuada para andar es importante para preservar y favorecer la independencia de movimientos (Mandelstam, 1993). La función Revisión y antecedentes - 103 de cualquier ayuda para andar es aumentar la estabilidad de las personas con escaso equilibrio, debilidad muscular o falta de confianza (Richardson, 1995) o reducir el dolor o el miedo a caerse (Cochrane & Wilson, 1991). Algunas ayudas para andar pueden ser útiles para mantener una postura erguida y mejorar la marcha y la velocidad (McColl, 1986; Pope, 1996). Al aumentar la base de sustentación del usuario es más fácil para la persona mantener su centro de gravedad en posición erguida y al desplazar parte del peso a los brazos se quita carga de piernas, pelvis y parte inferior de la columna (Mc Creadice & James, 1995; National Health Service Executive, 1996). En este orden de cosas, considerando que la movilidad es un factor clave para la autonomía personal y autodeterminación, en un nuevo enfoque de apoyo a la movilidad han surgido soluciones técnicas con módulos inteligentes y sistema de interactuación aplicables, por ejemplo, a sillas de ruedas (Kronreif et al., 2007). La valoración de ayudas para andar la suele realizar un fisioterapeuta, pero la necesidad puede detectarla otros profesionales, ya sea personal de enfermería, médicos o terapeutas ocupacionales (Doman et al., 2002). Esta valoración de la movilidad debe considerar si la necesidad es transitoria o permanente y si el usuario tiene una enfermedad estabilizada o de deterioro progresivo (Hernández Milagro y cols., 2008). Reconocer que todas las ayudas tienen ventajas y desventajas conforme a las necesidades del individuo, implica que deben discutirse las prioridades y expectativas con el usuario y los cuidadores, a fin de asegurar una elección adecuada, lo que debe incluir también el entorno en que se va a usar (Bateni & Maki, 2005; Revisión y antecedentes - 104 Dayé, Hansen & Panek, 2006; Niitamo et al, 2006). Debe hacerse un entrenamiento adecuado para asegurar que las técnicas y los equipamientos se aplican con seguridad y adecuadamente, así como se le debe informar al usuario donde debe dirigirse para reparaciones o sustituciones (Dudley & Mc. Mahon, 1994; Richardson, 1995). La implicación de los usuarios es de gran importancia para garantizar que los productos se ajusten y puedan responder a las necesidades reales de los usuarios en su vida diaria (Alba y Moreno, 2004; Scherer & Glueckauf, 2005). En todo el desarrollo de tecnología de asistencia esta importancia en la participación de los usuarios ya ha sido reconocida y descrita por numerosos autores (Bühler, 2000 y 2001; Hypponen, 1999; Jönsson, Malmborg & Svensk, 2004; Jönsson, 2006). Aún así, existe la necesidad de mejorar aún más el concepto y la práctica diaria de la aplicación de la participación del usuario. En este sentido autores como Nitamo et al. (2006) y Eriksson et al. (2006) inciden en que el verdadero desafío reside en la participación de los usuarios teniendo en cuenta el microcontexto de su vida cotidiana. 2.6.6.1.1. Ayudas de marcha manipuladas por un brazo. Entre las ayudas de marcha manipuladas por un brazo podemos indicar bastones, trípodes y cuadrúpedes, así como muletas. Bastones. Un bastón es una ayuda eficaz para mantener el equilibrio y dar confianza a la persona cuando tiene suficiente fortaleza en los miembros Revisión y antecedentes - 105 superiores (Cochrane & Wilson, 1991). Existen bastones de madera o aluminio, ajustables en altura del usuario. Una variedad de empuñaduras ofrece la posibilidad de un agarre eficaz acomodado a la mano; un mango recto es más confortable de llevar, mientras que un mango en curva puede llevarse colgado del brazo cuando no se usa. Algunos bastones son telescópicos, pueden plegarse y guardarlos en una bolsa (White, 2002). Son las ayudas para la deambulación más sencillas y, por este motivo, tienden a ser olvidados en la atención temprana de personas que precisan ayuda en los momentos iniciales de su discapacidad para la marcha. Están indicados en déficit funcionales de una o ambas extremidades inferiores provocados por patología músculo-esquelética o neurológica (Blake & Bodline, 2002; Fay & Bouinger, 2002). Cuando estos déficits son muy importantes se preferirán las muletas a los bastones, y si están afectados los miembros superiores será necesario modificarlos. Los bastones simples resultan inestables si se aplican sobre ellos fuerzas superiores al 20-25% del peso corporal. Su principal función es proporcionar equilibrio y aumentar la sensación de estabilidad. En caso de precisarse mayor soporte y estabilidad se usarán las muletas, en primer lugar las de apoyo en antebrazo. La altura óptima que debe tener, tanto el bastón simple como la empuñadura de los bastones ingleses, es la equivalente a la existente desde el trocánter mayor al suelo (Gil Agudo, 2009). El ajuste o uso incorrecto de un bastón puede aumentar el riesgo de caídas. Un bastón debe ser utilizado en la mano opuesta a la pierna Revisión y antecedentes - 106 afectada; éste se aprovecha de la oposición normal entre el brazo y la pierna al caminar y ayuda a mantener el centro de gravedad del paciente sobre su base de apoyo cuando se usa el bastón (Hoenig, 2004). Trípodes y Cuadrúpedes. Los trípodes y cuadrúpedes proporcionan mayor estabilidad que un bastón estándar, por tener más puntos de apoyo con el suelo. Existen con base de diversos tamaños. Cuanto más amplia es la base más estable será el bastón. Los mangos pueden ser rectos o en cuello de cisne, en cuyo caso el peso del usuario se desplaza directamente sobre la base. El uso de trípodes y cuadrúpedes puede estar contraindicado en algunos tratamientos de rehabilitación (Disabled Living Foundation,1998) por lo que se ha de tener en cuenta a la hora de elegir una ayuda apropiada para caminar. Muletas. Las muletas ofrecen más apoyo que los bastones, indicadas para personas con poca fuerza de agarre. Permiten una marcha con carga parcial del peso o sin carga ninguna. Se recomienda usar las muletas solamente después de que un terapeuta haya hecho una valoración (Disable Living Foundation, 1998) ya que hay una variedad de patrones de marcha que cabe adoptar de acuerdo a las necesidades individuales y las capacidades del usuario. Las muletas son de dos tipos: Revisión y antecedentes - 107 a) Muletas de codo, con empuñadura cerrada o abierta, que permite cargar algo de peso en el antebrazo; la altura de la empuñadura debe ajustarse a cada usuario. b) Muletas de axila, tienen un tope almohadillado que se apoya entre el brazo y la pared torácica. La mayor parte del peso del usuario se apoya en el mango, siendo necesaria un mayor gasto de energía para usar este tipo de muletas que las muletas de codo, aunque la marcha puede ser más rápida. Los expertos coinciden en que el peso no se debe colocar en las almohadillas axilares debido a la posibilidad de complicaciones por compresión neurovascular, y, por lo tanto, no debe ser más de dos pulgadas entre la parte superior de la muleta y la axila. Sin embargo, las recomendaciones para la colocación y manejo óptimo varían. Una investigación reciente con muletas refiere que la altura del mango de hasta 2,5 cms. por encima o por debajo de la estiloides cubital no afecta el consumo de oxígeno, velocidad de marcha o de esfuerzo percibido (Mullis & Dent, 2000). Las muletas también se usan para la deambulación ayudando con el balance, la ampliación de la base de apoyo y disminuyendo la carga de peso en una sola extremidad inferior. Proporcionan un mayor equilibrio al andar y están indicadas para personas que necesitan el soporte bilateral y tienen un buen control del miembro superior (Souza et al, 2010). Así, los pacientes geriátricos rara vez pueden beneficiarse de las muletas, debido a que hay Revisión y antecedentes - 108 más riesgo de caídas ya que por lo general, tienen reducida la fuerza de los miembros superiores (Hoenig, 2004). 2.6.6.1.2. Ayudas de marcha manipuladas por los dos brazos. Entre las ayudas de marcha manipuladas por los dos brazos citaremos los andadores. Andadores. Existe una gran variedad de andadores, siendo recomendables, sobre todo, para personas mayores con escaso equilibrio, ya que ofrecen una amplia base en la que mantener el centro de gravedad (White, 2002). Los andadores se dividen en dos tipos:  Estructuras sin ruedas que a veces se prescriben a personas mayores para cubrir las necesidades de movilidad en interiores. Son estables pero su uso dificulta los patrones habituales de marcha.  Estructuras con ruedas que permiten un patrón de marcha más normal y proporcionan buen soporte, aunque son difíciles de maniobrar. En general son habituales los andadores con dos ruedas, si bien andadores con cuatro ruedas pueden ser de mayor utilidad para los pacientes con Parkinson, pues permite el inicio de la marcha hacia delante y contrarresta la tendencia de dichos pacientes a caer hacia atrás. Como innovación, se han diseñado andadores de cuatro ruedas, con frenos de tipo de bicicleta ubicados en las asas, así como, un asiento incorporado. Incluso se Revisión y antecedentes - 109 ofrecen andadores de tres ruedas, particularmente útiles para personas que necesitan más apoyo que un bastón y tienen que maniobrar en espacios estrechos. Al igual que un bastón, los mangos del andador deben estar a la altura del estiloides cubital con el brazo extendido; a su vez, el paciente debe caminar dentro de la base de apoyo que ofrece el andador, en lugar de tener éste demasiado lejos. Se debe tener cuidado al levantarse y sentarse de nuevo para evitar vuelcos del andador ante desigualdad en la distribución del peso (Hoenig, 2004). Dentro de las clases de andadores hay muchas variantes, incluyendo las estructuras con agarraderos en canalón, para personas con poca fuerza en las manos; las estructuras triangulares; estructuras recíprocas que facilitan una marcha normal, y estructuras con asiento incorporado (Cook & Polgar, 2007). 2.6.6.1.3. Sillas de ruedas. Las sillas de ruedas son una ayuda para el desplazamiento, se utilizan por diferentes motivos, aunque siempre relacionados con pérdida de equilibrio y dificultad o limitaciones en la deambulación (Auger et al., 2008). Actualmente, y gracias a los avances tecnológicos-médicos, podemos contar con gran variedad de sillas de ruedas en el mercado. A continuación describiremos brevemente algunas de uso más frecuente. Revisión y antecedentes - 116  Ley 15/1985, de 30 de Mayo, sobre límites del dominio sobre inmuebles para eliminar barreras arquitectónicas a las personas con discapacidad (B.O.E de 31.5.95).  Ley 34/2002, de 11 de Julio, de servicios de la sociedad de la información y de comercio electrónico (B.O.E de 12.7.02).  Ley 51/2003, de 2 de Diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad (B.O.E de 3.12.03).  Real Decreto 314/2006, de 17 de Marzo. Aprobación del Código Técnico de la Edificación (B.O.E de 28.3.06).  Real Decreto 1030/2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (B.O.E de 16.9.06).  Real Decreto 1414/2006, de 1 de Diciembre. Determina la Consideración de Persona con Discapacidad a los efectos de la Ley 51/2003 de Igualdad de Oportunidades (B.O.E de 16.12.06).  Real Decreto 1417/2006, de 1 de Diciembre. Sistema Arbitral para la Resolución de Quejas y Reclamaciones en materia de Igualdad de Oportunidades, No Discriminación y Accesibilidad Universal (B.O.E de 13.12.06).  Ley 39/2006, de 14 de Diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (B.O.E de 15.12.06). Revisión y antecedentes - 117  Real Decreto 366/2007, de 16 de Marzo, por el que se establecen las condiciones de accesibilidad y no discriminación de las personas con discapacidad en sus relaciones con la Administración General del Estado (B.O.E de 24.3.07).  Real Decreto 505/2007, de 20 de Abril, por el que se aprueban las condiciones básicas de accesibilidad y no discriminación de las personas con discapacidad para el acceso y utilización de los espacios públicos urbanizados y edificaciones (B.O.E de 11.5.07).  Ley 27/2007, de 23 de Octubre, por lo que se reconocen las lenguas de signos españolas y se regulan los medios de apoyo a la comunicación oral de las personas sordas, con discapacidad auditiva y sordociegas (B.O.E de 24.10.07).  Real Decreto 1494/2007, de 12 de Noviembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre las condiciones básicas para el acceso de las personas con discapacidad a las tecnologías, productos y servicios relacionados con la sociedad de la información y medios de comunicación social (B.O.E de 21.11.07).  Orden SCO/3422/2007, de 21 de Noviembre, por la que se desarrolla el procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (B.O.E de 28.11.07).  Real Decreto 1544/2007, de 23 de Noviembre, por el que se regulan las condiciones básicas de accesibilidad y no discriminación para el acceso y utilización de los modos de transporte para personas con discapacidad (B.O.E de 4.12.07). Revisión y antecedentes - 118  Ley 49/2007, de 26 de Diciembre, por la que se establece el régimen de infracciones y sanciones en materia de igualdad de oportunidades, no discriminación y accesibilidad universal de las personas con discapacidad (B.O.E de 27.12.07).  Ley 56/2007, de 28 de Diciembre, de Medidas de Impulso de la Sociedad de la información (B.O.E de 29.12.07).  Orden PRE/446/2008, de 20 de Febrero, por la que se determinan las especificaciones y características técnicas de las condiciones y criterios de accesibilidad y no discriminación establecidos en el Real Decreto 366/2007, de 16 de Marzo (B.O.E de 25.2.08).  Ley Orgánica 1/2008, de 30 de Julio, por la que se autoriza la ratificación del Tratado de Lisboa, por el que se modifican el Tratado de la Unión Europea y el Tratado Constitutivo de la Unión Europea (B.O.E de 31.7.08).  Real Decreto 1591/2009, de 16 de Octubre, por el que se regulan los productos sanitarios (B.O.E de 6.11.09).  Real Decreto 1855/2009, de 4 de Diciembre. Regulación del Consejo Nacional de la Discapacidad (B.O.E de 26.12.09). Entre toda esta normativa debemos especialmente señalar las que se corresponden con Ayudas Técnicas, esto es, el Real Decreto 1030/2006, Real Decreto 1494/2007, Orden SCO/3422/2007 y Real Decreto 1591/2009. En términos generales, la financiación de los Productos de Apoyo por parte del Sistema Nacional y de los servicios de Salud de las diferentes Revisión y antecedentes - 119 Comunidades Autónomas, no tiene una cobertura total, pudiendo generar cierto grado de desigualdad (Chain, 2003). Según las Normas Uniformes sobre Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas (Organización de las Naciones Unidas, ONU, 2002): “Los Productos de Apoyo y la accesibilidad en general, deben ser provistos de forma gratuita o a un precio suficientemente bajo como para que todas las personas que los necesiten puedan comprarlos”. Por tanto, a pesar de ser un bien de primera necesidad para los usuarios y estar catalogados como productos sanitarios, la falta de cobertura gratuita en España por parte del Sistema Nacional de Salud y de las diferentes Comunidades Autónomas, es generadora de desigualdades entre el grupo de personas con discapacidad, además de depender de las posibilidades de acceso que éstos tengan a los Productos de Apoyo. Las posibilidades de una persona con discapacidad para hacer frente a ésta, vendrán determinadas por su entorno económico, social y familiar, al igual que ocurre en el caso de los Productos de Apoyo. No obstante, en contraste con algunos países europeos, como veremos posteriormente, sobre todo en los nórdicos, la práctica totalidad de los Productos de Apoyo que una persona necesita, está financiada por las administraciones sanitarias o por los servicios sociales (Chain, 2003; Martin, 2005). Teniendo en cuenta el Real Decreto 1030/2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (B.O.E de 16.9.06), en el anexo VI señala: “la prestación ortoprotésica consiste en la Revisión y antecedentes - 120 utilización de productos sanitarios, implantables o no, cuya finalidad es sustituir total o parcialmente una estructura corporal, o bien modificar, corregir o facilitar su función. Comprenderá los elementos precisos para mejorar la calidad de vida y autonomía del paciente”. Esta prestación se facilitará por los servicios de salud, o dará lugar a ayudas económicas en los casos y de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan por parte de las administraciones sanitarias competentes (Jiménez Lara y Zabarte Martinez de Aguirre, 2008). En este sentido podemos indicar: 1. La prestación ortoprotésica comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas de ruedas, las órtesis y las ortoprótesis especiales. 2. El acceso a la prestación ortoprotésica se hará, garantizando las necesidades sanitarias de los pacientes, en la forma que establezca al efecto la administración sanitaria competente en la gestión de la prestación. 3. Respecto al procedimiento de obtención, la prescripción de los productos incluidos en la prestación ortoprotésica debe ser llevada a cabo por un médico de atención especializada, especialista en la materia correspondiente a la clínica que justifique la prestación. El procedimiento para la elaboración de los correspondientes catálogos en cada ámbito de gestión, adaptados en su contenido, así como las condiciones de acceso, de prescripción, de gestión, de aplicación al catálogo y, si procede, de Revisión y antecedentes - 121 recuperación de los artículos, serán determinados por la administración sanitaria competente en la gestión de esta prestación. 4. En cuanto a los requisitos generales se establece: a) Los productos sanitarios incluidos como prestación ortoprotésica, para poder ser suministrados y utilizados, deben cumplir los requisitos contemplados en la legislación vigente que les resulte de aplicación. b) Los establecimientos sanitarios elaboradores de ortoprótesis a medida y los que las adaptan individualmente, deben reunir los requisitos que en cada momento establezca la administración sanitaria competente, a fin de que se salvaguarde una correcta elaboración y adecuación de la prestación prescrita al paciente. c) Para las prótesis externas, las sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales, son de aplicación los siguientes aspectos:  La entrega de uno de estos productos al usuario, ha de ir acompañada del certificado de garantía y una hoja informativa con las recomendaciones precisas para la mejor conservación del mismo en condiciones de utilización normal, y las advertencias para evitar su mal Revisión y antecedentes - 122 uso, de acuerdo con lo que establezca en cada caso la administración sanitaria competente.  Cuando se trate de productos que requieren una adaptación específica al paciente: correrán a cargo del establecimiento cuantas rectificaciones imputables a la elaboración y adaptación sean precisas; en la elaboración de los productos, el establecimiento se ajustará siempre a las indicaciones consignadas por el especialista prescriptor; en los casos que se determine, una vez obtenida la prestación por el usuario, el especialista prescriptor comprobará que el artículo se ajusta rigurosamente a sus indicaciones y se adapta perfectamente al paciente.  En el caso de artículos susceptibles de renovación, ésta puede concederse cuando no sea debida al mal trato del usuario, en las condiciones que al efecto se determinen por la administración sanitaria competente en la gestión de la prestación. Además, para aquellos productos susceptibles de renovación que requieren una elaboración y/o adaptación individualizada, se debe tener en cuenta la edad del paciente para fijar el periodo de renovación, de modo que se adecúe a la etapa de crecimiento de los niños y a los cambios morfológicos derivados de la evolución de la patología. Revisión y antecedentes - 123 d) En el caso de los implantes quirúrgicos se ha de facilitar a los pacientes una hoja informativa con las instrucciones, así como las recomendaciones, contraindicaciones y precauciones que deben tomarse en su caso. Por último, dentro de estas consideraciones generales debemos indicar, que aunque en la mayoría de las ocasiones no existen diferencias entre los catálogos de Material Ortoprotésico de las Comunidades Autónomas, sí que existe otro aspecto generador de diferencias: el Procedimiento de Prestación Ortoprotésica. Actualmente sólo hay siete Comunidades Autónomas que han desarrollado su propio procedimiento (Andalucía, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y País Vasco). El resto mantiene el sistema heredero del INSALUD, basado en el reintegro de gastos. Respecto a las siete Comunidades Autónomas mencionadas, cuatro de ellas (Andalucía, Cataluña, Comunidad Valenciana y Galicia) han optado por desarrollar un sistema de pago directo de la prestación, mientras que el resto opta por el de reintegro como hemos dicho anteriormente. A su vez, también podríamos recalcar que en el sistema de pago directo, la persona con discapacidad no entra en el circuito financiero de la prestación, ya que la ortopedia asume el trámite de cobro de dicha prestación; no obstante, en el caso del sistema de reintegro, la persona con discapacidad, después de Revisión y antecedentes - 124 abonar el importe, deberá solicitar a los servicios de Salud de su comunidad autónoma el reintegro de la prestación. Chain (2003) también considera que existen desigualdades entre las Comunidades Autónomas, “ya que el presupuesto dedicado es diferente, así como los requisitos y criterios que se establecen para acceder a los mismos”. Igualmente en este sentido Martín (2005), concretamente en el caso de sillas de ruedas, ha manifestado que “también hay diferencias en las propias prestaciones, ya que en unas comunidades se contempla la entrega de una silla de ruedas ligera y moderna que permite una vida más normalizada, mientras que en otras siguen siendo pesadas y poco confortables”. Tras este apartado de consideraciones generales, abarcaremos en primer lugar la regulación de la financiación en nuestra Comunidad Autónoma de Canarias, objeto principal de nuestro estudio, y posteriormente comentaremos los aspectos más relevantes de la financiación en el resto de las Comunidades Autónomas, así como modelos de financiación en Europa. 2.7.2. Normativa de la Comunidad Autónoma de Canarias. En este apartado de Normativa de la Comunidad Autónoma Canaria, señalaremos expresamente el procedimiento de prestación ortoprotésica, prestando atención a la solicitud, adquisición, resolución y garantía de dicha Revisión y antecedentes - 125 prestación solicitada (Catálogo General de prestaciones ortopédicas de la Comunidad Autónoma de Canarias, 2004). 2.7.2.1. Procedimiento de prestación ortoprotésica. La Resolución de 13 de Diciembre de 1996, de la Secretaría General del Servicio Canario de la Salud, reguló el Catálogo de material ortoprotésico en la Comunidad Autónoma de Canarias. Posteriormente, la Resolución de 29 de Noviembre de 2000, de la Secretaría General del Servicio Canario de la Salud (BOC nº 168, de 27 de Diciembre de 2000) adaptó el Catálogo del Servicio Canario de la Salud a las Modificaciones producidas por diferentes Órdenes Ministeriales. La Orden de 9 Febrero de 2004, regula la prestación de material ortoprotésico y aprueba el Catálogo General de Material Ortoprotésico en la Comunidad Autónoma de Canarias (BOC de 18.03.04). Por último, la Orden 358 de 2 de Marzo de 2009 aprueba las bases generales que han de regir en la concesión de ayudas económicas para la adquisición de instrumentos, que faciliten la autonomía personal de personas dependientes y se efectúa la convocatoria para 2009 (BOC nº 50 de 13 de Marzo de 2009) (Catálogo General de prestaciones ortopédicas de la Comunidad Autónoma de Canarias, 2009). Concretamente en su Anexo I figura: Relación de Ayudas Técnicas elaboradas siguiendo la Norma UNE-EN ISO 9999 (2007) del Catálogo publicado por el Centro Estatal de Autonomía personal y Ayudas Técnicas del IMSERSO. Revisión y antecedentes - 132 prestaciones ortoprotésicas en su ámbito de actuación, proponiendo criterios para la modificación del catálogo y, además, emiten los informes necesarios para asesorar a la Administración Sanitaria en esta prestación. Finalmente, la Orden de 7 de Diciembre de 2005 actualiza el Catálogo General de Productos de la Prestación Ortoprotésica en Andalucía (BOJA de 22.12.05). 2.7.3.2. Comunidad de Cataluña. El Decreto 79/1998 vino a establecer la prestación ortoprotésica de Cataluña, la cual por aquellas fechas aplicaba el sistema de reintegro al usuario. Este Decreto fue modificado parcialmente por el Decreto 128/2001, introduciéndose la modalidad de abono directo de la prestación por parte del Catsalut en los casos de adquirir los productos de apoyo en establecimientos concertados. El Catálogo de Prestaciones Ortoprotésicas se actualiza por la Resolución SLT/594/2008, de 22 de Febrero (DOGC de 4.03.08). 2.7.3.3. Comunidad Valenciana. La Orden de 4 de Agosto de 2000 de la Consellería de Sanitat, viene a establecer las condiciones para la ejecución de la prestación ortoprotésica de los productos incluidos en el artículo 108 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social. Esta Orden viene a modificar la Orden de 16 de Julio de 1996 de la Consellería de Sanitat. Con dicha Orden, la Consellería quiere garantizar el acceso de los productos incluidos en el Catálogo General, permitiendo la libre elección por parte de los usuarios, de Revisión y antecedentes - 133 otros productos o materiales que dichos usuarios deseen adquirir participando en la diferencia que exista en el coste. Esta Orden ha sufrido modificaciones que no han afectado de forma sustancial la citada Orden y que podemos esquematizar en:  Orden de 21 de Septiembre de 2001, de la Consellería de Sanitat, por la que se modifica la Orden de 4 de Agosto de 2000, que establece las condiciones para la ejecución de la prestación ortroprotésica de los productos incluidos en el artículo 108 del Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social (Decreto 2065/1974, de 30 de Mayo) a través de los establecimientos de adaptación de estos productos en el ámbito de la Comunidad Valenciana.  Orden de 25 de Abril de 2003, de la Consellería de Sanitat, por la que se modifica la Orden de 4 de Agosto de 2000, de la Consellería de Sanitat, por la que se establecen las condiciones para la ejecución de la prestación ortroprotésica.  Resolución de 27 de Marzo de 2002, por la que se modifica el Catálogo General de Especialidades de Material Ortoprotésico en el ámbito de la Comunidad Valenciana (DOGV de 14.05.02). Esta Resolución fue modificada por la Resolución de 5 de Abril de 2005 (DOGV de 10.05.05). En esta Comunidad Valenciana existe una Comisión Ejecutiva Reguladora de la Prestación Ortoprotésica (CERPO), en la que no está Revisión y antecedentes - 134 prevista la presencia de algún representante de los usuarios de los productos de apoyo. 2.7.3.4. Comunidad de Galicia. En el Procedimiento de Prestación Ortoprotésica figura la Orden de 21 de Noviembre de 2002, por la que se regula la prestación ortoprotésica de la Comunidad Autónoma de Galicia (DOG de 4.02.03). En esta Comunidad existe, igualmente, una Comisión Central para la Regulación y Seguimiento de la prestación ortoprotésica de la Comunidad Autónoma de Galicia. Se encarga, entre otros cometidos, de realizar un seguimiento de las prestaciones ortoprotésicas, autorizar la adquisición de productos de apoyo no incluidos en el Catálogo y aprobar el contenido de los catálogos. Asimismo, esta Comisión no incluye en su composición representantes de los usuarios de productos de apoyo. La citada Orden de 21 de Noviembre de 2002 recoge una enumeración de los derechos y obligaciones de los usuarios. Así, dentro de los derechos están:  Libertad de elección del establecimiento dispensador del producto ortoprotésico prescrito, de acuerdo a los criterios de planificación establecidos por el Servicio Galego de Saúde.  Posibilidad de renovación de la prestación, si procede.  Posibilidad de elevar reclamaciones ante la Comisión Central para la Regulación y Seguimiento de la prestación ortoprotésica de la Comunidad Autónoma de Galicia. Revisión y antecedentes - 135 Y entre las obligaciones:  Cumplir las instrucciones del facultativo especialista prescriptor.  Hacer buen uso y conservar la prestación prescrita.  Devolver las sillas de ruedas cuando proceda. 2.7.3.5. Comunidad Foral de Navarra. El Decreto Foral 17/1998, de 26 de Enero, regula la Prestación Ortoprotésica del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, relativa a prótesis externas, sillas de ruedas, órtesis y prótesis especiales (BON de 23.02.98). Este Decreto es modificado por los Decretos Forales 224/2000, de 19 de Junio (BON de 2.08.00) y 233/2001, de 27 de Agosto (BON de 28.09.01). En esta Comunidad se aplica el procedimiento de abono directo a las personas incluidas en el ámbito de aplicación del Real Decreto 1088/89. En este caso, los usuarios podrán elegir el establecimiento dispensador entre los que hayan suscrito el oportuno convenio con el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. 2.7.3.6. Comunidad del País Vasco. El Decreto 9/1997, de 22 de Enero, regula la Prestación Ortoprotésica relativa a prótesis externas, sillas de ruedas, órtesis y prótesis especiales (BOPV de 22.01.97). En este Decreto se establecía que la elaboración y la dispensación de los productos sanitarios se llevaría a cabo en los Revisión y antecedentes - 136 establecimientos debidamente autorizados. Para obtener dicha autorización, estos establecimientos debían:  Suscribir con el Departamento de Sanidad del País Vasco el oportuno convenio de colaboración.  Disponer de, al menos, un modelo de cada uno de los productos de apoyo relacionados con el Catálogo General de Material Ortoprotésico, a un precio igual o inferior al establecido en el mismo, impuestos incluidos. El Decreto 62/2000, de 4 de Abril, viene a resolver los problemas existentes en lo referente a los establecimientos proveedores de los productos de apoyo. Otras normas que regulan el concierto de los establecimientos dispensadores son:  Orden de 10 de Octubre de 2000 (BOPV nº 11 de 16 de Enero de 2001).  Orden de 1 de Febrero de 2001 (BOPV nº 32 de 14 de Febrero de 2001). Finalmente, debemos mencionar la Orden de 29 de Marzo de 2007, por la que se aprueban el Catálogo General de Material Ortoprotésico y el baremo de las condiciones socioeconómicas que dan lugar al abono directo de la prestación ortoprotésica (BOPV de 30.07.07). En esta comunidad podemos indicar, expresamente, que en los casos de usuarios sin recursos económicos suficientes, de acuerdo al Real Decreto 1088/89, o de usuarios cuyas condiciones socioeconómicas se ajusten a los Revisión y antecedentes - 137 baremos aprobados anualmente por el Consejo de Sanidad, de acuerdo con los ingresos, miembros de la unidad familiar y precio de la prestación ortoprotésica, será el Departamento de Sanidad quien abonará directamente a los establecimientos dispensadores el importe máximo que aparezca en el Catálogo; además, en estos casos, los usuarios podrán elegir libremente el establecimiento dispensador de los productos de apoyo, siendo el establecimiento elegido quien deberá solicitar el correspondiente abono del producto de apoyo. En esta Comunidad, también existe una Comisión Asesora de la Prestación Ortoprotésica que trabaja por la inclusión o exclusión de los productos de apoyo en el Catálogo del País Vasco y vela por el correcto funcionamiento del procedimiento de prestaciones ortoprotésicas. Respecto a los integrantes de esta Comisión, cabe destacar la no inclusión de representantes de los usuarios de productos de apoyo. 2.7.4. Prestaciones y Catálogo del Instituto Nacional de Salud (INSALUD). Tal y como hemos realizado en la Comunidad Autónoma Canaria, procederemos a describir sucintamente los diferentes pasos que deben seguirse en el proceso de prestaciones y catálogos del INSALUD. Así pues, nos referiremos al procedimiento de prestaciones ortoprotésicas, solicitud y adquisición de las mismas, garantía y catálogo general de Material Ortoprotésico, reflejado en el Real Decreto 1030/2006, del 15 de Septiembre. Revisión y antecedentes - 138 2.7.4.1. Procedimiento de prestación ortoprotésica. Las Comunidades Autónomas que mantienen el sistema y catálogo de prestaciones ortoprotésicas del INSALUD, basado en el reintegro de gastos, se rigen por las siguientes disposiciones normativas:  Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, sobre Ordenación de las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud (BOE de 10.02.95).  Orden de 18 de Enero de 1996, de desarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, para la regulación de la prestación ortoprotésica (BOE de 7.02.96).  Orden de 23 de Julio de 1999 (BOE de 5.08.99) y Orden de 30 de Marzo de 2000 (BOE de 11.04.00), por las que se modifica parcialmente la Orden de 18 de Enero de 1996, de desarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, para la regulación de la prestación ortoprotésica.  Ley 16/2003, de 28 de Mayo, de Cohesión y Calidad del Servicio Nacional de Salud. Los establecimientos que se acojan al proceso de prestación de los productos incluidos en el Catálogo, deben respetar las distintas disposiciones normativas que regulan este tipo de centros. 2.7.4.2. Solicitud, Adquisición y Garantía de la Prestación Ortoprotésica. Cronológicamente, los apartados que debería seguir el usuario podrían esquematizarse en: solicitud de petición al médico de cabecera para Revisión y antecedentes - 139 posteriormente acudir al médico especialista, el cual podrá extender la prescripción del producto de apoyo. En el supuesto que el producto de apoyo esté incluido en el catálogo, el médico especialista deberá cumplimentar el impreso, incluyendo los códigos de identificación del producto de apoyo; si éste no estuviera en el catálogo, el usuario deberá afrontar el coste de dicho producto. En lo referente a la adquisición propiamente dicha, el usuario con la prescripción facultativa podrá acudir al establecimiento adecuado, conociendo que las prestaciones ortoprotésicas se realizan bajo el sistema de reintegro de gastos al usuario. Posteriormente, para el reintegro de los gastos pertinentes señalados en el catálogo, el usuario deberá aportar la siguiente documentación: solicitud de reintegro de gastos, documento prescriptor del producto de apoyo realizado por el médico especialista, factura original del establecimiento escogido con el código identificador del producto, tarjeta sanitaria emitida por el Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma, datos bancarios para el abono de la prestación y fotocopia del DNI del solicitante. Por último, el establecimiento dispensador deberá entregar, junto al producto de apoyo, un certificado de garantía y una hoja informativa con las recomendaciones precisas oportunas. Revisión y antecedentes - 140 2.7.4.3. Catálogo General de Material Ortoprotésico. El Catálogo General fue actualizado en Julio de 2001, y cada producto de apoyo está identificado con un código particular de prescripción correspondiente a la norma ISO 9999. Señalamos un serie de datos informativos referente a su prescripción: descripción del producto de apoyo, figura el precio total máximo financiado por el Servicio de Salud, la cantidad económica que corresponde al usuario, la aportación máxima que puede efectuar el Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma correspondiente, plazo de garantía mínima que debe constar en el producto de apoyo, periodo de renovación o tiempo mínimo que ha de pasar para solicitar una nueva prestación ortoprotésica, así como, dentro de observaciones, los requisitos que deben cumplir los artículos de especial prescripción. 2.7.5. Modelos de financiación en Europa. Dentro de un modelo de financiación europea, nos hemos centrado en los países nórdicos, por el carácter pionero que ofrecen en la planificación de las políticas sociales en la discapacidad y productos de apoyo. Nos referimos a los países de Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia, de manera que los cinco sistemas tienen mucho en común: están financiados con ingresos públicos, aunque existen diferencias en la financiación en los ámbitos local, regional y estatal; asimismo, el gasto público se ha ido incrementando y cada vez abarcan más áreas y aspectos de la vida diaria de las personas dependientes. A continuación, según NUH- Revisión y antecedentes - 141 Nordic Centre for Rehabilitation Technology en su estudio Provision of Assistive Technology in the Nordic Countries (Stenberg, 2007), describiremos los aspectos más notables de cada uno de estos países. 2.7.5.1. Dinamarca. La política de Servicios Asistenciales en Dinamarca se fundamenta en cuatro principios: el principio de compensación, por el que una persona con discapacidad recibe en el grado más amplio posible la compensación de las consecuencias de su discapacidad; el principio de solidaridad, en el que los servicios son financiados en gran parte por el sector público a través de los impuestos; el principio de responsabilidad del sector público, por el que las actividades, servicios o productos estén también al alcance de las personas con discapacidad; y, por último, el principio de la no discriminación, que trata de la igualdad entre las personas con discapacidad y el resto de ciudadanos. En referencia a la regulación de las subvenciones según la Ley de Servicios Sociales Danesa, consta que el municipio debe proporcionar las subvenciones para la tecnología asistencial y bienes de consumo para personas con discapacidad a largo plazo, mental o física, en el supuesto que se sustituyan los efectos a largo plazo de la discapacidad, se facilite la vida cotidiana en casa, o sea necesario para que la persona pueda desempeñar un empleo. Además, las subvenciones se proporcionan sin considerar la edad, los ingresos o las propiedades; debemos recalcar que la tecnología asistencial se concede como préstamo gratuito el tiempo que sea necesario, si bien es preciso devolverlo. Asimismo, estas tecnologías subvencionadas Referencias Bibliográficas - 239 Real Decreto 314/2006 de 17 de marzo (2006). Aprobación del Código Técnico de la Edificación. Boletín Oficial del Estado, nº 74, 28-3-2006. Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre (2006), por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Boletín Oficial del Estado, nº 222, 169-2006. Real Decreto 1417/2006 de 1 de diciembre (2006). Sistema Arbitral para la Resolución de Quejas y Reclamaciones en materia de Igualdad de Oportunidades, No Discriminación y Accesibilidad Universal. Boletín Oficial del Estado, nº297, 13-12-2006. Real Decreto 1414/2006 de 1 de diciembre (2006). Determina la Consideración de Personas con Discapacidad a los efectos de la Ley 51/2003 de Igualdad de Oportunidades. Boletín Oficial del Estado, nº 300, 16-12-2006. Real Decreto 366/2007 de 16 de marzo (2007), por el que se establecen las condiciones de accesibilidad y no discriminación de las personas con discapacidad en sus relaciones con la Administración General del Estado. Boletín Oficial del Estado, nº 72, 24-3-2007. Real Decreto 505/2007 de 20 de abril (2007), por el que se aprueban las condiciones básicas de accesibilidad y no discriminación de las personas con discapacidad para el acceso y utilización de los espacios públicos y urbanizados y edificaciones. Boletín Oficial del Estado, nº 113, 11-5-2007. Real Decreto 1494/2007 de 12 de noviembre (2007), por el que se aprueba el Reglamento sobre las condiciones básicas para el acceso de las personas con discapacidad a las tecnologías, productos y servicios relacionados con la sociedad de la información y medios de comunicación social. Boletín Oficial del Estado, nº 279, 21-11-2007. Real Decreto 1544/2007 de 23 de noviembre (2007), por el que se regulan las condiciones básicas de accesibilidad y no discriminación para el acceso y utilización de los modos de transporte para personas con discapacidad. Boletín Oficial del Estado, nº290, 2-12-2007. Real Decreto 1030/2006 del 15 de septiembre (2008). Catálogo General de material ortoprotésico del Instituto Nacional de Salud. Boletín Oficial de Canarias, nº 1, 1-1-2008, anexo VI. Real Decreto 1591/2009 de 16 de octubre (2009), por el que se regulan los productos sanitarios. Boletín Oficial del Estado, nº 268, 6-11-2009. Real Decreto 1855/2009 de 4 de diciembre (2009). Regulación del Consejo Nacional de la Discapacidad. Boletín Oficial del Estado, nº 311 26-12-2009. Real Decreto 1856/2009 de 4 de diciembre (2009). Grado de calificación de discapacidad. Boletín Oficial del Estado, nº 331, 26-12-2009. Referencias Bibliográficas - 240 Recomendación del Comité de Ministros a los Estados miembros sobre el Plan de Acción del Consejo de Europa para la promoción de derechos y a plena participación de las personas discapacitadas en la sociedad: mejorar la calidad de vida de las personas discapacitadas en Europa 2006-2015. (2006). Resolución del Consejo 2003/C 175/01 de 15 de julio de 2003 (2003), sobre el fomento del empleo y de la inclusión social de las personas con discapacidad. Diario Oficial de la Unión Europea, 15-07-2003. RESOLUCIÓ de 5 d'abril de 2005 (2005), del conseller de Sanitat, per la qual es modifica el Catàleg General d'Especialitats de Material Ortoprotètic en l'àmbit de la Comunitat Valenciana, relatiu a productes inclosos en l'article 108 de la Llei General de la Seguretat Social. Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, nº 5002, 10-5-2005. Resolució STL/594/2008 de 22 de febrero (2008), per la qual es revisa el catàleg de prestacions ortoprotètiques. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya, nº 5229, 4-3-2008. Resolución 2008/C 75/01 (2008), del Consejo de la Unión Europea y los Representantes de los Gobiernos de los Estados miembros reunidos en el Consejo el 17 de marzo de 2008 relativa a la situación de las personas con discapacidad en la Unión Europea. Diario Oficial de la Unión Europea, 1703-2008. Richardson, B. (1995). Out and aboutsolving problems of mobility. In Bumphrey E (ed) Comunnity practice. Prentice Hall/Harvester Wheatsheaf, London, 12. Rodríguez, C., y Noya, R. (2004). El futuro de las tecnologías para las Personas con Discapacidad y las Personas Mayores en España: necesidades de intervención. CEAPAT. Rodríguez-Porrero Miret, C. (2009). Foro estatal de centros de información en productos de apoyo. Minusval, 173, 12-13. Roldan Barbero, J. (2003). La Carta de Derechos Fundamentales en la UE: su estatuto constitucional. Revista de Derecho Comunitario Europeo, 16, 943. Romero, C., Gorroñogoitia, A., Lituago, C., y Lesende, M. (2001). Programa de Actividades preventivas y de promoción de la Salud. Actividades preventivas en los ancianos. Atención primaria, 28 (2), 1-20. Rubén Fernández, C. (2001). Discapacidad en los planes nacionales de acción para la inclusión social de la Unión Europea. Reunión de la Comisión política social de la EU. Bruselas. Disponible en: http:// www.cermi.org. Referencias Bibliográficas - 241 Sancho, M. T. (2004). La protección social de las personas mayores dependientes en Francia. Boletín sobre envejecimiento. Perfiles y Tendencias, 10, 1-16. Sanz Caballero, S. (2003). La Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea en la convención sobre el futuro de la UE: un encaje de filigranas. Noticias de la Unión Europea, 221, 56-57. Scherer, M. J., & Glueckauf, R. (2005). Assessing the benefits of assistive technologies for activities and participation. Rehabilitation psychology, 50 (2), 132-141. Serrano, F., y Carbonell, A. La salud del anciano. Jano, 62 (1435), 31-6. Servicio Canario de la Salud. (2002). Guía de actuación en las personas mayores en atención primaria. Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias. Silvers, A., Wasserman, D., & Mahowald, M. (1998). Disability, Difference, Discrimination. Perspective on justice in Bioethics and Public Policy. Rowman & Littlefield Publishers Inc. United States of America. Souza, A., Kelleher, A., Cooper, R., Cooper, R. A., Lezzoni, L. I., Collins, D. M. et al. (2010). Multiple sclerosis and mobility-related assistive technology: systematic review of literature. Journal of Rehabilitation Research & Development, 47 (3), 213-221. Stenberg, L. (2007). Nordic Development Centre for Rehabilitation Technology NUH, Mathiassen NE, Jordansen IJ, Danish Centre for Technical Aids for Rehabilitation and Education et al. Provision of assistive technology in the Nordic Countries. 2ª edición. Estocolmo: Nordic Cooperation on Disability Issues. Stiker, H. (1993). A History of Disability; translated by William Sayers, Ann Arbor; The University of Michigan Press. United States of America. UNE. (2007). Nueva norma UNE EN ISO 9999. AENOR. Ustún, T. B., Hyman, E. S., Chatterji, S., Rehm, J., Saxena, S., Bickenbach, J. E., et al. (2001). Ayudas Técnicas y Discapacidad. Disability and Culture: Universalism and Diversity. OMS y Hogrefe & Huber Publishers. Valdés de la Vega, B. (2003). La protección de los derechos fundamentales por el Tribunal de Justicia. Revista de Derecho Social, 23, 11 y 41. Vázquez Barquero, J. L. (2001). Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF): antecedentes, marco conceptual y estructural. Papeles médicos, 10 (4), 177-184. Viciana, F., Hernández, J. A., Canto, V. D, y Ávila, A. I.(2003). Longevidad y Calidad de vida en Andalucía. Sevilla. Instituto de Estadística de Andalucía. Referencias Bibliográficas - 242 Vida Fernández, J. (2004). El modelo social en la Constitución Europea: análisis presente y propuestas de futuro. Madrid, Ed. Fundación Alternativas. Villarino, P. (2004). Consejo Español de Representantes de Minusválidos. La discapacidad en la constitución europea. Folleto divulgativo. Madrid, CERMI. White, E. (2002). Ayudas para moverse. En: Terapia ocupacional y Disfunción Física. Principios, técnicas y práctica. Madrid, Ed. Elsevier, 191208. 8. ANEXOS CUESTIONARIO “DISCAPACIDAD Y AYUDAS TÉCNICAS/PRODUCTOS DE APOYO” 1. Sexo: [ ] Hombre [ ] Mujer 2. Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): / / 3. Estado civil: [ ] Soltero/a [ ] Casado/a [ ] Viudo/a [ ] Separado/a [ ] Divorciado/a [ ] Pareja de hecho 4. Nacionalidad: [ ] Española [ ] Europea [ ] Otros 5. ¿Qué estudios ha realizado usted?: [ ] No sabe leer o escribir [ ] Sin estudios [ ] Estudios de primer grado (estudios primarios, EGB hasta 5º) [ ] Estudios de segundo grado, primer ciclo (Graduado Escolar, EGB hasta 8º, Bachiller Elemental) [ ] Estudios de segundo grado, segundo ciclo (Bachiller Superior, Formación Profesional, BUP, Aprendizaje y Maestría Industrial) [ ] Estudios de tercer grado, primer ciclo (Escuelas Universitarias, Perito Ingeniero Técnico, Magisterio) [ ] Estudios de tercer grado, segundo y tercer ciclo (Ingeniero Superior, Licenciado, Doctorado, Másters) [ ] No sabe / No contesta 6. Situación laboral en la actualidad: [ ] Trabaja [ ] No trabaja [ ] Ama de casa [ ] Jubilado/a [ ] En paro con subsidio [ ] En paro sin subsidio [ ] Estudiando [ ] Otro [ ] No sabe/ No contesta 7. Actualmente, ¿En qué isla vive habitualmente?: [ ] Isla de Tenerife [ ] “ La Palma [ ] “ La Gomera [ ] “ El Hierro [ ] “ Gran Canaria [ ] “ Lanzarote [ ] “ Fuerteventura [ ] “ La Graciosa 8. ¿Dónde se encuentra su residencia habitual?: [ ] Área urbana (ciudad) [ ] Área rural 9. Su vivienda habitual es de tipo: [ ] Independiente [ ] Adosada o pareada [ ] Edificio 10. Actualmente vive con: [ ] Solo [ ] Cónyuge/pareja [ ] Familiar [ ] Otros 11. Sus ingresos mensuales medios netos son: [ ] No se recibe ingreso alguno [ ] Hasta 120€ [ ] De 121 a 500€ [ ] De 501 a 1000€ [ ] De 1001 a 1500€ [ ] > de 1500€ [ ] No sabe/ No contesta 12. ¿Padece algún problema de movilidad que le dificulte realizar actividades de la vida diaria? (cambiar y mantener distintas posiciones del cuerpo, andar/desplazarse, utilizar medios de transporte): [ ] Sí [ ] No 13. En caso afirmativo de la respuesta anterior, el problema ha sido originado por: [ ] Congénito [ ] Problemas en el parto [ ] Enfermedad física [ ] Enfermedad mental [ ] Accidente de tráfico y/o trabajo [ ] Otros accidentes [ ] Senilidad (avanzada edad) [ ] Otras causas 14. En su entorno familiar, ¿hay alguna persona con problemas en la movilidad?: [ ] Sí [ ] No 15. ¿Conoce algún tipo de ayudas técnicas?: [ ] De movilidad [ ] De comunicación [ ] Otras [ ] Ninguna 16. ¿A través de quién las conoce?: [ ] Médico [ ] Enfermera [ ] Fisioterapeuta [ ] Familiares [ ] Amigos [ ] Otros 17. ¿Utiliza alguna ayuda técnica?: [ ] Sí [ ] No 18. En caso afirmativo de la respuesta anterior, ¿de qué tipo?: [ ] Bastones [ ] Muletas [ ] Andadores [ ] Sillas de ruedas [ ] Otros 19. ¿Cuánto tiempo lleva utilizándola?: [ ] 0 - 6 meses [ ] 6 meses – 1 año [ ] 1 año – 3 años [ ] Más de 3 años 20. ¿Cuánto tiempo estima seguir utilizándola?: [ ] 0 - 6 meses [ ] 6 meses – 1 año [ ] 1 año – 3 años [ ] Más de 3 años 21. ¿Le han enseñado a utilizar adecuadamente su ayuda técnica?: [ ] Sí [ ] No 22. En caso afirmativo, ¿quién le ha enseñado?: [ ] Médico [ ] Enfermera [ ] Fisioterapeuta [ ] Familiares [ ] Amigos [ ] Otros 23. ¿Considera necesario recibir formación sobre el uso y mantenimiento de una ayuda técnica?: [ ] Sí [ ] No [ ] Por qué 24. ¿Considera que la ayuda técnica que está utilizando es soportable por su economía?: [ ] Sí [ ] No 25. ¿Ha solicitado alguna subvención para la adquisición de su ayuda técnica?: [ ] Sí [ ] No 26. En caso afirmativo, ¿se la concedieron?: [ ] Sí [ ] No 27. En su caso, ¿qué institución se la subvencionó?: [ ] SC de la Salud [ ] Cabildo [ ] Consejería de Bienestar Social [ ] Ayuntamiento [ ] ONG [ ] Privado [ ] Otros 28. ¿Qué porcentaje ha supuesto la subvención?: [ ] El 25% [ ] “ 50% [ ] “ 75% [ ] “ 100% [ ] Otros