Características mecánicas de la musculatura isquibial superficial en función del grado de dolor lumbar inespecífico y el efecto agudo del estiramiento de las fascias

1 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DE LA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL SUPERFICIAL EN FUNCIÓN DEL GRADO DE DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO Y EL EFECTO AGUDO DEL ESTIRAMIENTO DE LAS FASCIAS. TESIS DOCTORAL Dña. MARÍA JESÚS GIL MÉNDEZ 2015 2 Anexo II UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Programa de Doctorado en Avances en Traumatología.Medicina del Deporte.Cuidado de Heridas. Título de la Tesis CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DE LA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL SUPERFICIAL EN FUNCIÓN DEL GRADO DE DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO Y EL EFECTO AGUDO DEL ESTIRAMIENTO DE LAS FASCIAS. Tesis Doctoral presentada por Dña. MARÍA JESÚS GIL MÉNDEZ. Dirigida por el Dr. D. David Rodríguez Ruiz El/la Director/a, El/la Doctorando/a, (firma) (firma) Las Palmas de Gran Canaria, a _____ de_________________ de 20__ UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO EN AVANCES EN TRAUMATOLOGÍA CARACTERÍSTICAS MECÁNICAS DE LA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL SUPERFICIAL EN FUNCIÓN DEL GRADO DE DOLOR LUMBAR INESPECÍFICO Y EL EFECTO AGUDO DEL ESTIRAMIENTO DE LAS FASCIAS. TESIS DOCTORAL DE LA LCDA. EN CIENCIAS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y DEL DEPORTE DÑA. MARÍA JESÚS GIL MÉNDEZ DIRECTOR: DR. DAVID RODRÍGUEZ RUIZ, PROFESOR ASOCIADO DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, NOVIEMBRE 2015 Índice II 7. MÉTODO. ................................................................................................................. 47 7.1. DISEÑO. ............................................................................................................. 47 7.2. MUESTRA. ........................................................................................................ 47 7.3. INSTRUMENTOS DE MEDIDA. ................................................................... 49 7.3.1. Cuestionarios de Salud ................................................................................. 49 7.3.2. Cuestionarios de medición del dolor lumbar ................................................ 50 7.3.3. Test de valoración funcional ........................................................................ 51 7.3.4. Selección de los Test .................................................................................... 53 7.3.5. Descripción de los test de valoración inicial seleccionados ......................... 53 7.3.5.1. Anamnesis. ............................................................................................ 53 7.3.5.2. Cuestionario de la salud general (SF12). ............................................... 54 7.3.5.3. El cuestionario de salud general de Goldberg (GHQ28). ...................... 55 7.3.5.4. Test Par-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire) ...................... 56 7.3.5.5. Cuestionario de dolor de Mcgill en español (CDE) .............................. 56 7.3.5.5. Índice de discapacidad de Oswestry (IDO). .......................................... 57 7.3.5.6. Escala visual analógica – EVA. ............................................................. 58 7.3.5.7. Método de Mckenzie. Fenómeno de centralización. ............................. 58 7.3.5.8. Funcional Movement Systems (FMS). .................................................. 60 7.3.6. Instrumentos de evaluación .......................................................................... 66 7.3.6.1. Programa kinovea. ................................................................................. 66 7.3.6.2. La Tensimiografía (TMG) ..................................................................... 67 7.3.6.2.1 Aspectos condicionantes de una medición precisa ......................... 69 7.3.6.2.2. Descripción de los parámetros ....................................................... 72 7.4. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN: PROCEDIMIENTOS. ................... 78 7.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS DATOS. ............................................ 86 8. RESULTADOS. ........................................................................................................ 91 8.1. TEST DE VALORACIÓN INICIAL. .............................................................. 91 Índice III 8.2. FUNCIONAL MOVEMENT SYSTEMS (FMS) ............................................ 93 8.3. ANÁLISIS DE DATOS KINOVEA ................................................................. 94 8.3.1. Análisis de Datos Kinovea – Isquiotibiales .................................................. 94 8.3.2. Análisis de Datos Kinovea – Cadera ............................................................ 98 8.3.3. Análisis de Datos Kinovea – Lumbar. ........................................................ 100 8.4. ANÁLISIS DE DATOS TMG. ....................................................................... 104 8.4.1. Análisis de la Deformación Máxima (Dm). ............................................... 104 8.4.1.1. Deformación máxima de la muestra en general. ................................. 104 8.4.1.2. Deformación máxima diferenciando entre hombres y mujeres. ......... 105 8.4.1.3. Deformación máxima de toda la muestra diferenciando entre las personas que padecen dolor lumbar y aquellas no padecen dolor lumbar........ 108 8.4.2. Análisis de datos del Tiempo de Activación (Td). ..................................... 110 8.4.2.1. Tiempo de activación de la muestra en general. .................................. 110 8.4.2.2. Tiempo de activación diferenciando entre hombres y mujeres. ......... 111 8.4.2.3. Tiempo de activación de toda la muestra diferenciando entre las personas que padecen dolor lumbar y aquellas no padecen dolor lumbar........ 113 8.4.3. Análisis de datos del Tiempo de Contracción (Tc). ................................... 115 8.4.3.1. Tiempo de contracción de la muestra en general. ............................... 115 8.4.3.2. Tiempo de contracción diferenciando entre hombres y mujeres. ....... 116 8.4.3.3. Tiempo de contracción de toda la muestra diferenciando entre las personas que padecen dolor lumbar y aquellas no padecen dolor lumbar........ 118 8.5. ANÁLISIS DE DATOS DE LOS PARÁMETROS TMG EN CADA UNA DE LAS SERIES MUSCULARES . ...................................................................... 120 8.5.1. Análisis de Datos de la Deformación Máxima (Dm) en cada una de las series. .................................................................................................................... 120 8.5.1.1. Bíceps femoral ..................................................................................... 120 8.5.1.2. Semitendinoso ..................................................................................... 122 8.5.1.3. Erectores espinales .............................................................................. 123 Índice IV 8.5.2 Tiempo de activación o respuesta (Td) en cada una de las series. .............. 124 8.5.2.1. Bíceps femoral ..................................................................................... 124 8.5.2.2. Semitendinoso ..................................................................................... 125 8.5.2.3. Erectores espinales .............................................................................. 126 8.5.3. Análisis de Datos del Tiempo de contracción (Tc) en cada una de las series. .............................................................................................................................. 127 8.5.3.1. Bíceps femoral ..................................................................................... 127 8.5.3.2. Semitendinoso ..................................................................................... 128 8.5.3.3. Erectores espinales .............................................................................. 129 9. DISCUSIÓN. ........................................................................................................... 135 10. LIMITACIONES DEL ESTUDIO. .................................................................... 145 11. CONCLUSIÓN. .................................................................................................... 149 12. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 153 13. ÍNDICE DE TABLAS .......................................................................................... 179 14. ÍNDICE DE FIGURAS ........................................................................................ 185 15. ANEXOS ............................................................................................................... 193 ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................... 193 ANEXO 2. ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS. ............................................... 195 RESUMEN Resumen IX 2. RESUMEN El presente estudio pretende evaluar el estado de la musculatura superficial isquiotibial, concretamente el bíceps femoral y semitendinoso, que conforman la línea superficial posterior responsable de la sustentación del cuerpo, contrarrestando la flexión natural y generando la extensión que nos permite la postura de bipedestación. Además de evaluar el estado de la musculatura lumbar, erectores espinales, con el fin de investigar la posible relación que existe con la aparición de dolor lumbar inespecífico y cómo responden las musculaturas involucradas en el estudio al trabajo miofascial. Se describen los resultados obtenidos de una muestra de 60 personas, inicialmente asintomática, activos de un intervalo de 25 y 40 años de edad, que se dividió en función de la variable género y la existencia o no de dolor lumbar inespecífico de grado molestia durante el desarrollo del estudio. Utilizamos la Tensiomografía como una herramienta novedosa en el campo de la actividad física y el deporte para valorar la respuesta muscular de los deportistas de una forma precisa y no invasiva. Además del uso del Programa Kinovea para analizar los ángulos de rodilla, cadera y zona lumbar en la posición estática de bipedestación y en los movimientos de flexión y extensión de tronco, obteniendo como resultados que el protocolo de trabajo de las fascias no obtuvo beneficios, de forma aguda, sobre la mecánica de los movimientos durante el test Functional Movement Screen, ni sobre las características mecánicas de la musculatura evaluada, si bien el comportamiento es diferente en función del género y la presencia de dolor. Sin embargo, sí sobre flexión (p=0,000; ES=-0,461) y la extensión (p=0,000; ES=-0,488) del tronco centrando la evaluación en la cadera y, por otro lado, se observa que en la zona lumbar los sujetos de ambos sexos con dolor tienen una mayor rigidez o menor rango angular que los sujetos de ambos sexos sin dolor. Como conclusión, el efecto agudo de los movimientos basados en la línea fascial superficial posterior tiene un efecto beneficioso en la amplitud de rango articular en flexión y extensión, donde las características mecánicas de la musculatura evaluada presentan un comportamiento distinto en función de la existencia o no de dolor lumbar inespecífico de tipo molestia. ABSTRACT Introducción 2 movimiento. Entendemos que el estado de la musculatura superficial isquiosural (Bíceps femoral y Semitendinoso) que forman parte de la cadera posterior tienen vital importancia en la aparición de dolores inespecíficos a nivel lumbar, siguiendo las vías fasciales. El reequilibrio y las tensiones pasarán por el tratamiento de estos envoltorios fasciales, (Pilat, 2003). Por esta razón, es muy importante la remodelación de las fascias mediante la inducción necesaria para poder rearmonizar de forma eficaz las fibras de colágeno, mejorar la eficacia de los movimientos naturales y la regeneración del tejido sobresolicitado, evitando la sensación de dolor (Pilat, 2003; Findley et al., 2012). FUNDAMENTACIÓN Fundamentación 5 5. FUNDAMENTACIÓN. El tejido conjuntivo del cuerpo humano está formado por meridianos de fascia muscular que pueden seguirse como una línea, estas líneas representan las vías anatómicas. Vía anatómica equivale a meridiano miofascial. Miofascial trasmite la idea de conjunto, (Myers, 2014; López-Hincapie y Hincapie-Garaviño, 2015). La estabilidad, el esfuerzo, la tensión, fijación y compensación muscular se reparten conforme a estas líneas que se muestran como una anatomía longitudinal. Es importante la comprensión del esquema de las vías anatómicas para entender la anatomía musculo-esquelética y los patrones corporales compensatorios en la actividad física .Además de entender que el dolor inespecífico de una parte de nuestro cuerpo puede estar vinculada a otra parte que no presenta dolor, (Myers, 2014; López-Hincapie y Hincapie-Garaviño, 2015). Por todo ello, el objetivo fundamental es conocer las características mecánicas de la musculatura isquiotibial superficial de personas activas, estudiar la movilidad de las cadenas posteriores, la aparición de dolor lumbar inespecífico y el efecto del trabajo mediante la inducción miofascial. 5.1. ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA LUMBAR. La columna vertebral es un eje óseo compuesto por vértebras que se encuentran articuladas entre sí para permitir movilidad y tienen forma de anillo, en cuyo centro se encuentra la médula espinal protegida. Entre las vértebras se sitúan los discos intervertebrales, que son una especie de almohadillas de tejido fibrocartilaginoso que aportan elasticidad a la columna y evitan el roce óseo durante los movimientos de la estructura, amortiguando presiones que se ejercen sobre el eje cráneo - caudal. El eje lo conforman la columna cervical, columna dorsal, columna lumbar, columna sacra y la columna coccígea, (Spalteholz et al., 1978; Rohen et al., 1996; Rodríguez – Baeza, 2003) Nos centraremos en la columna lumbar formada por vértebras lumbares, huesos cortos, impares y simétricos, donde especialmente se soportan las considerables tensiones y el peso del cuerpo. Se encuentran articuladas y unidas por ligamentos intervertebrales que limitan los movimientos excesivos. Toda la zona lumbar se encuentra bien Fundamentación 6 vascularizada e inervada gracias al aporte sanguíneo de las ramas de las arterias lumbares que nos permiten sentir y movernos. Estos nervios se distribuyen de forma muy ordenada y se inervan de una determinada manera en específicas zonas de los miembros inferiores, lo que nos permite valorar el nivel y región de muchos problemas dolorosos. De manera paralela, los músculos lumbares se sitúan en capas y nos ayudan a mantener la estabilidad, (Williams, 1980-1989). Para Panjabi y colaboradores la estabilidad de la columna depende de tres subsistemas: estructura osteoarticular, los músculos espinales y el control neurológico. 5.1.1. Descripción de erectores espinales y la fascia toracolumbar. Los erectores espinales o extensores de la columna son un conjunto de músculos y tendones que se extienden de forma vertical a lo largo de la región lumbar, torácica y cervical, y que se encuentran localizados principalmente en los surcos laterales de la columna vertebral. Los erectores se originan en la fascia toracolumbar, y ascienden a lo largo de la espalda en dirección vertical hasta llegar a la zona cervical donde se insertan. Es una gran masa muscular muy tendinosa que varía de tamaño y estructura según la región de la columna en la que nos encontremos, si se trata de la región sacra, la musculatura se presenta estrecha y puntiaguda, mientras que en la región lumbar es más grande, más carnosa, y se subdivide de forma ascendente en tres columnas que van disminuyendo de tamaño a medida que se insertan en las costillas y en las vértebras. En cuanto a la región de origen la estructura es tendinosa, (Netter, 2008). El erector de la columna según Sobotta (2000) y Netter (2008), comienza en la superficie anterior de un tendón ancho y grueso que se une a la cresta media del sacro, las apófisis espinosa de la región lumbar y las vértebras torácicas undécima y duodécima, del ligamento supraespinoso, la parte posterior de los bordes internos de las crestas iliacas y las crestas laterales del sacro, donde finalmente se unen con el ligamento sacrotuberoso y ligamentos sacro-iliacos posteriores. Las fibras musculares forman una gran masa muscular que se divide, en la región lumbar superior, como apuntábamos anteriormente, en tres columnas; la lateral (músculo iliocostal), intermedia (músculo longísimo) y medial (músculo espinoso): A. El músculo iliocostal comienza en el sacro, aponeurosis del erector de la Fundamentación 7 columna y cresta iliaca. Posee tres inserciones según la región de localización: - Iliocostal lumbar: tiene su origen en el borde externo de la cresta ilíaca, del coxal y del sacro formando parte de la fascia toracolumbar. Se inserta en los bordes inferiores de los ángulos de las costillas torácicas más caudales, entre la sexta costilla hasta la novena costilla, y además en las vértebras lumbares más craneales, siendo las tres superiores, más concretamente en sus apófisis costiformes. - Iliocostal torácico: tiene su origen en los tendones planos de los bordes superiores de los ángulos que forman las seis costillas inferiores, medial a los tendones de inserción del iliocostal lumbar. Se inserta en los bordes superiores de los ángulos de las seis costillas superiores y en la parte posterior de las apófisis transversas de la séptima vértebra cervical. - Iliocostal cervical: tiene su origen en los ángulos de la tercera, cuarta, quinta y sexta costillas, y se inserta en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de la cuarta, quinta y sexta vértebra cervical. B. El músculo longísimo del dorso en función de las regiones donde tiene su origen e inserción adquiere diferentes nombres: - Longísimo torácico: tiene su origen en el sacro, la apófisis espinosa de las vértebras lumbares y las apófisis transversas de la última vértebra torácica, y se inserta en la apófisis transversa de la vértebra lumbar, la aponeurosis del erector de la columna, las costillas y la apófisis costal de las vértebras lumbares. - Longísimo cervical: tiene su origen en la apófisis transversal de la sexta vértebra torácica a la primera vértebra torácica (T6-T1) y se inserta en la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical a la segunda vértebra cervical (C7-C2). - Longísimo de la cabeza: tiene su origen en la apófisis transversa de la cuarta vértebra torácica a la primera vértebra torácica (T4-T1). Avanza por la séptima vértebra cervical a la cuarta vértebra cervical (C7-C4), y se inserta en la apófisis mastoides del hueso temporal. C. El músculo espinoso posee fascículos diferenciados según su origen e inserción: - Espinoso torácico: tiene su origen en la apófisis espinosa de la tercera vértebra Fundamentación 8 lumbar a la décima vértebra torácica (L3-T10) y se inserta en la apófisis espinosa de la octava vértebra torácica a la segunda vértebra torácica (T8-T2). - Espinoso cervical: tiene su origen en la apófisis espinosa de la segunda vértebra torácica a la sexta vértebra cervical (T2-C6), y se inserta en la apófisis espinosa de la segunda vértebra cervical a la cuarta vértebra cervical (C2-C4). - Espinoso de la cabeza: son unas fibras inconstantes del músculo espinoso que recorren desde las vértebras cervicales y torácicas superiores, insertándose en la protuberancia occipital externa. Las fibras musculares que como bien detallamos forman esta gran masa muscular de la región lumbar continúan a las fibras que dan origen al músculo glúteo mayor, (Olson, 2006), musculatura de gran importancia que aunque no siendo objeto de estudio es pertinente mencionar y que explicaremos con mayor detenimiento más adelante. Nos centraremos a continuación en la zona lumbar que está cubierta por la fascia toracolumbar, una estructura tipo “faja” compuesta por una red de capas fasciales y aponeuróticas, que posibilitan la separación entre sí de diversas musculaturas de la columna vertebral, la musculatura de la pared abdominal, cuadrado lumbar y psoas ilíaco, pero que a su vez las mantiene conectadas, (Segarra et al.,2014). Se diferencian tres partes: - Lámina superficial de la capa posterior, directamente relacionado con los músculos dorsal ancho y serrato posteroinferior. - Lámina profunda de la capa posterior, aísla la musculatura paravertebral. Es una parte muy importante porque actúa como mecanismo hidráulico que ayuda a la musculatura paravertebral en su función de sostén de la columna lumbosacra, manteniendo a lo largo de la parte lateral de esta capa paravertebral profunda la conexión con el músculo transverso del abdomen. - Capa media, forma la separación entre la musculatura anterior y la posterior del cuerpo. Las capas en su conjunto forman una gruesa estructura que se fijará en la espina ilíaca posterosuperior y ligamento sacrotuberoso de la pelvis, (Willard et al., 2012; Heredia et al., 2015). Fundamentación 9 Debemos considerar cuando abordamos el conocimiento de la fascias toracolumbar su importante relación con la estabilidad del core. El término core, etimológicamente significa núcleo, centro o zona media y fue empleado por primera vez por Richard H. Domínguez y Robert S. Gajda en su libro llamado Total Body Training, 1982. Término que vinculado a la actividad física y deportiva hace referencia al sistema de control neural y al conjunto integrado de estructuras activas, que son los músculos de la región toracolumbar, abdominal y cadera; y estructuras pasivas que son las vértebras, discos , ligamentos ,etc. La acción proporciona estabilidad del tronco de manera estática como dinámica, permitiendo la óptima transmisión de fuerzas entre los miembros superiores e inferiores, de manera combinada o secuencial, (Segarra et al., 2014). Entendemos según Willardson (2007) que el core es un concepto funcional y que se puede entrenar. Representa el centro de la cadena cinética funcional, Akuthota y Nadler, (2004). Por ello es importante establecer criterios claros sobre el entrenamiento de la zona, proponiendo adecuadas progresiones para acondicionar y potenciar el core. Su desarrollo será necesario para realizar las tareas de manera eficaz y disminuyendo el riesgo de lesión, Vleeming et al, (2007). Se trata de crear movimientos específicos, soportar fuerzas externas o generar presión, todo ello con ayuda de la respiración, ajustando siempre fuerzas con patrones musculares que faciliten la trayectoria deseada y afrontando cualquier resistencia dentro de nuestras capacidades. Debemos tener en cuenta aspectos como: - Mecanismos básicos relacionados con el control neural de la estabilidad del tronco. - Diferencias entre sujetos de la zona del core en cuanto a condición física entre otros factores. - Estrategias de control del core en personas sanas y la vinculación de dolor inespecíficos. - Poseer directrices claras y útiles en los programas de acondicionamiento. Los criterios que tomemos para un adecuado acondicionamiento y potenciación del core deben estar dirigidos a progresiones que logren adaptaciones que garanticen la estabilidad de la zona en general, ya que consideramos que deben ser una base Fundamentación 16 en los países desarrollados se calcula que el dolor lumbar afecta entre el 70% y el 90% de la población, con una incidencia del 5% anual (Matus et al., 2003; Brizzi et al., 2004 O´Sullivan, 2005; Griffith at al., 2007). Según el grupo de trabajo de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) dirigido por Fordyce (1995), el 85% de los cuadros de lumbalgia son inespecíficas. El síntoma de dolor prevalece en el 99% de la población que presenta patologías en la columna (Waddel, 1998). El 90% de los casos de dolor no tienen causa identificable, ya que no existe en la actualidad ningún sistema lo bastante claro para clasificar de manera válida y fiable el dolor inespecífico (Campbell & Muncer, 2005). 5.3.2. Clasificación de la lumbalgia. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Lumbar (IASP) realiza una clasificación en función de las causas de dolor vertebral, creando dos grupos: El primer grupo engloba las causas conocidas y el segundo grupo las causas desconocidas. Siguiendo la clasificación, se establecen a su vez los grupos que cito a continuación: 1. Dolor lumbar específico: Somático o radicular. 2. Dolor lumbar inespecífico: Origen incierto o psicógeno. 3. Dolor lumbar referido: Causa orgánica extra-raquídea. El 85% de las lumbalgias se encasillan en el grupo de las inespecíficas llamadas comunes ó biomecánicas, también denominadas inespecíficas directamente. Son de origen mecánico ó postural. La mayor parte de las personas que sufren la dolencia desconocen la causa de los síntomas realmente, (Campbell y Muncer, 2005) 5.4.- DOLOR INESPECÍFICO. El dolor lumbar inespecífico es un síntoma que obedece a múltiples causas y debe ser analizado acorde a ello, (Matus et al., 2003; Griffith et al., 2007). Fundamentalmente tiene su origen en las diversas estructuras que conforman la columna. La columna vertebral está rodeada por estructuras que poseen una amplia inervación. La lesión puede estar localizada porque origina dolor en la propia zona afectada como en el cuerpo vertebral, discos intervertebrales, ligamentos que unen cuerpos vertebrales, músculos que se insertan en la columna a esos niveles para mantener la estabilidad y la Fundamentación 17 movilidad. Por el contrario, la lesión puede no estar localizada porque se origina en la musculatura que colabora en las acciones de estabilidad y movilidad de la columna lumbar de manera indirecta y el dolor se origina en zonas cercanas y no en la zona afectada. El dolor puede estar acompañado de un dolor irradiado a zonas próximas, lo que llamamos dolor referido. Por todo ello, se define como un dolor en la columna entre costal inferior y glúteo inferior, acompañado de limitación de movimiento e influenciada en muchas ocasiones por actividades físicas y posturas que se asocian a dolor referido (Deyo y Centor, 1986; Waddell, 1998; Kovacset al., 2002; Krismer y Van Tulder, 2007). Es importante identificar la estructura dañada que origina la lumbalgia, simplemente porque la evolución de la misma puede comprometer y afectar a otras estructuras que de manera indirecta puedan estar involucradas. Muchos de los dolores de espalda se generan por contracturas musculares, estados de tensión muscular involuntaria y duradera de un músculo ó grupo muscular cuando se somete a frío, humedad, corrientes de aire, situaciones de estrés, alteraciones del sueño, posturas inadecuadas mantenidas, sobrecargas, esfuerzos bruscos ó movimientos violentos que normalmente no estamos acostumbrados, nuestro sistema defensivo y de protección hace que se cree un círculo vicioso entre el dolor y la contractura, (Fontecha, 2006; Martínez-Crespo, 2009). El dolor de espalda es la causa más frecuente en las consultas médicas y se ha considerado un problema de salud pública. El manejo inadecuado tiene serias repercusiones de tipo físicas, psicoafectivas y económicas para quien lo sufre, por ello es objeto principal de estudio y se han extraído recomendaciones basadas en los niveles de evidencia y conclusiones de tipo operacional, planes proactivos educacionales, entre otras, con el fin de mejorar su tratamiento (Guevara-López, 2011). 5.4.1. Rigidez de la musculatura isquiotibial: bíceps femoral y semitendinoso. Se trata de un grupo de músculos situados en la parte posterior del muslo, como hemos determinado anteriormente. En la presente investigación, valoraremos únicamente la porción larga del bíceps femoral y el semitendinoso, y a lo largo del estudio lo citaremos como musculatura isquiotibial. Recordemos que la musculatura isquiosural estaba compuesta por la porción corta y larga del bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. En cambio, en el estudio la mencionaremos musculatura isquiotibial Fundamentación 18 superficial haciendo referencia como se conoce coloquialmente en el ámbito deportivo a la musculatura objeto de estudio, porción larga del bíceps y el semitendinoso, (Latarjet, 2005; Gilroy et al., 2008). Su principal función es flexionar la rodilla y extender la cadera, además de proporcionar estabilidad en la pelvis y el equilibrio. Son los responsables gran parte del mantenimiento de la postura del cuerpo, se encuentran en constante tensión y son propensos a la rigidez y al retraimiento, un aspecto que empeora dependiendo del estilo de vida y la actividad deportiva que se practique. Por todo ello, repercuten de manera negativa en la cadera y la rodilla, las articulaciones donde tienen su origen e inserción respectivamente, pero también repercute de manera negativa en la espalda, zona lumbar, modificando la postura y la biomecánica del cuerpo. La rigidez en la zona isquiotibial condiciona el crecimiento en edades tempranas y puede producir rectificación de la curvatura lumbar u otras desalineaciones asociadas de la columna. Principalmente las actividades donde ejercitamos mucho más los miembros inferiores a través del salto, carrera, recepciones de peso, cambios de sentido, porque favorecemos la semiflexión de rodilla que provoca un mayor trabajo muscular aumentando la tensión y el volumen; como consecuencia el músculo tiende a perder su capacidad de estiramiento. La rigidez puede originarse también por factores genéticos, bajo nivel de actividad física y sedentarismo, cuando no se ejercitan lo suficiente se mantienen acortados y perdemos flexibilidad y tono, por lo que como musculatura estabilizadora compromete la postura de nuestra espalda y pelvis. La falta de flexibilidad en la musculatura isquiotibial reduce la movilidad de la pelvis con lo que afecta biomecánicamente en la distribución de presiones en la columna vertebral, (Busquet 2001; Liebenson 2002; Pilat 2003; Fontecha 2006; Myers 2014). La rigidez que se presenta en la musculatura isquiotibial puede ocasionar dolor e impotencia localizada en la zona lumbar dificultando la movilidad. Si no se identifica el origen del dolor y persiste con el tiempo llegará a desencadenarse un aumento de la curvatura dorsal, variaciones en la zona lumbar y sacra alterando incluso los discos intervertebrales, además de repercutir en la curvatura lumbar en la posición de sentado. Recordemos que existe una cierta tendencia a la rigidez de la musculatura isquiotibial cuando no realizamos actividad física, tomamos actitudes sedentarias y permanecemos mucho tiempo sentados (Cholewicki y McGill, 1996; Silva y Gómez-Conesa, 2008). Fundamentación 19 5.4.2. Rigidez de erectores espinales y fascia toracolumbar. Debemos destacar que un alto porcentaje de personas no tiene consciencia del funcionamiento de la región lumbar y no saben cómo activarlos, ya que no han tomado conciencia de la posición de su cuerpo o sus partes en el movimiento, algo que pudimos comprobar a lo largo del estudio, la falta de sentido Kinestésico. Normalmente existe una tendencia a generar tensión en los tendones y mantener rigidez general en el tronco. Si no somos capaces mantener una perfecta rigidez con la columna y la pelvis, lo que se llama bloqueo pélvico, la transferencia de fuerza no es tan eficiente y puede dañarse la espalda .Por ello es necesario desarrollar el sentido Kinestésico para mejorar la transmisión eficiente de la fuerza. Es necesario que se produzca la contracción concéntrica voluntaria de erectores lumbares para que se sostengan en la extensión, estos se adjuntan al sacro, mientras la musculatura isquiotibial, que también interviene, se adjunta a la parte inferior de la pelvis. De esta forma los erectores y tendones de los isquiotibiales intentan mantener el control de la espalda estableciendo una lucha de fuerzas para mantener la rigidez y estabilidad de la espalda. Se podría decir que no controlamos voluntariamente los músculos lumbares, (Rippetoe y Kilgore, 2005). Debemos entender que toda tarea motriz requiere de una activación del mecanismo de control y regulación del movimiento que será más o menos compleja en función de la dificultad de la tarea .Se encarga el sistema neuromuscular que depende del sistema sensoriomotor, quien efectúa movimientos complicados eficazmente con un mínimo de energía, gracias a todos sus receptores y vías aferentes, así como mecanismos de integración y procesamiento central, además de respuestas eferentes necesarias para ejecutar la acción y mantener la estabilidad funcional, Vanmeerhaeghe y Rodríguez, (2013). Tantos erectores espinales como la fascia toracolumbar son responsables de la estabilidad que según Boyle (2003), es la habilidad para crear movimientos tanto en miembros superiores como inferiores sin movimientos compensatorios de la columna y/o la pelvis. Sin embargo Sherry y Best (2004), la definen como la habilidad para controlar la posición del tronco y la pelvis, para la correcta producción y transferencia de fuerza durante las actividades funcionales. Mientras para Barr et al., (2005), es un proceso dinámico compuesto por posiciones estáticas y movimientos controlados. Teniendo en cuenta el concepto de estabilidad, el sistema nervioso central estima las Fundamentación 20 habilidades pertinentes que garanticen la estabilidad de la columna, de manera anticipada. Las habilidades se basan en un mecanismos de biofeedback, donde la capacidad propioceptiva es fundamental para poder constituir la posición correcta y el movimiento de la columna lumbar y la pelvis, mediante modelos internos que permitan la buena interacción entre el cuerpo y las fuerzas ejecutivas, Vleeming et al. (2007). Igualmente, se elabora una respuesta correctiva cuando realizamos un gesto como consecuencia de haber percibido la anomalía o cambios repentinos que denominamos feedback, que sería la información proporcionada por vías refleja o no después de analizar un estímulo, Riemann & Lephart (2002). Esta estabilidad se consigue manteniendo la rigidez que permite a su vez que se transmitan las fuerzas de manera mucho más efectiva. Según McGill la estabilidad proviene fundamentalmente de la rigidez necesaria para mantenerse, existe una rigidez pasiva y una rigidez activa. La rigidez pasiva se pierde con el daño tisular, mientras que la rigidez activa se origina por el rango de movimiento (ROM), y se pierde con patrones motores perturbados posteriores a la lesión (McGill; 2002). La estabilidad de la columna, o la estrategia para asegurar que no experimente inestabilidad, depende solamente de los patrones motores y de movimientos elegidos por los individuos (McGill; 2004). La rigidez aumenta de forma rápida y no es lineal con la activación muscular, así que una ligera actividad muscular crea la suficiente rigidez de estructura y musculatura implicada (López y Rodríguez, 2013). 5.5. MOVILIDAD DE LA CADENA POSTERIOR Y LA ANATOMÍA FASCIAL. La fascia según la definición del Diccionario Médico Salvat es una “aponeurosis o expansión aponeurótica” que como membrana fibrosa blanca, luciente y resistente que sirve de envoltura a los músculos y unen estos con las partes que se mueven. La palabra aponeurosis proviene del latín (apo = borde / neurón = tendón), son láminas fibrosas, colágenas, de varias capas que proporcionan fijación adicional al músculo en su unión al tejido óseo. Es un tejido conectivo que lo define a su vez como tejido de sostén derivado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elásticas, y células. Comprende el tejido laxo, adenoideo, óseo, elástico y cartilaginoso. La fascia se considera un tejido conectivo, el más extenso del organismo. Fundamentación 21 Según Pilat (2003), existen tres tipos de tejido conectivo, el propiamente dicho, el específico, que se encuentra en el tejido adiposo y reticular, y el esquelético, que forma el cartílago y hueso. El tejido conectivo se clasifica en tres grupos: denso regular, que está presente en ligamentos y tendones; el denso irregular, que está presente en las cápsulas articulares, periostio, aponeurosis y donde se requiera resistencia mecánica multidireccional; y el laxo, que está presente en las envolturas de las vísceras, neurológicas y musculares, como también en las fascias subcutánea. El músculo está dividido en fascículos a través del tejido conectivo intramuscular que está compuesto por membranas unidas entre sí que forman la estructura funcional de las fibras musculares, constituidas por tres envolturas, Pilat (2003): - Endomisio: es la primera envoltura que está dispuesta en forma de tubo que envuelve la fibra y rodea las células musculares conectando con el resto de células formando la unidad. - Perimisio: es la segunda envoltura que envuelve las fibras musculares y conduce vasos sanguíneos y nervios a los fascículos. Permite que el músculo realice la contracción. - Epimisio: es la tercera envoltura que rodea a todo el músculo. El tejido intramuscular varía el contenido, la composición y su distribución dependiendo de las adaptaciones que se propicien para realizar sus funciones y se podrá observar concretamente en el perimisio, donde se encuentra mayor cantidad de tejido (Mayne & Sanderson, 1985; Purslow 2005-2002; Duran ,2008). La morfología del tejido conectivo del perimisio es cambiante entre un músculo y otro, siendo importante la orientación de las fibras de colágeno. Se determinó que la longitud del perimisio se deformaba con facilidad en el músculo relajado, lo que explica su capacidad de reorientación, porque estimula la interfase entre perimisio y endomisio actuando sobre las células, que son las que transmiten la fuerza a través de las membranas musculares a la matriz extracelular y finalmente a los tendones. Estas propiedades permiten los cambios de diámetro y longitud de las fibras en el proceso de contracción y relajación. Por ello, consideramos que el músculo es un tejido contráctil donde las fascias es el tejido conectivo y las fibras la unidad funcional, cada contracción moviliza el sistema fascial y cada restricción afecta el funcionamiento del sistema Fundamentación 22 muscular. Esta unidad funcional se conoce como Miofascia, Pilat (2003). La fascia es una palabra derivada del latín, banda que ata, y su función es recubrir al organismo mediante una red tridimensional e interconectada que protege, soporta y da forma al cuerpo desde la cabeza a los pies (Myers, 2014). También juega un importante papel en la transmisión de fuerzas entre los músculos (Huijing, 2007-2009). Mancuso (2008) y MacDougall (2014) defienden que el término fascia está relacionado con el tejido de origen embriológico cuyas funciones comunes, se encuentran repartidas en los músculos, tendones, ligamentos, envolturas conjuntivas de los órganos y de las vísceras. El llamado tejido conectivo, se presenta en forma de banda que tiene una estructura matricial tridimensional, que se entrelaza, rodea, protege y soporta cualquier otra estructura del cuerpo humano. MacDougall (2014), además especifica que la fascia envuelve el sistema muscular y estructuras óseas que conectan los músculos, con los tendones, articulaciones y huesos, que la fascia se une y conecta todas estas estructuras musculares, actuando como una red de tensión continua. El músculo, como la fascia, son sensibles a la cargas mecánicas (Simmonds et al., 2012; Schleip et al., 2012; Mason 2012; MacDougall, 2014).Los receptores que responden a la carga mecánica o a la distorsión, se estimulan, dependiendo del trabajo que se realice de diversas maneras. Por ello, la fascia es dinámica y está sujeta a cambios que normalmente se producen por una trasformación debido a una respuesta interna y externa por la demanda de la tensión constante que se aplica continuamente y que provoca la adaptación. Todo ello es posible debido a su composición, contiene abundantes proteínas, colágeno y elastina. El colágeno proporciona resistencia y estabilidad cuando se aplica una tensión mecánica, para evitar un sobre-extensión. (Schleip et al., 2012; Duncan et al., 2014). Asegura a la fascia la fuerza y la protección de estiramientos excesivos. Las fibras de colágeno son flexibles pero individualmente no son elásticas. Aunque ofrecen resistencia a estiramientos cuando se comprimen sucede lo contrario debido a su capacidad de extensibilidad y su espesor que le permite ajustarse bajo la carga de compresión (Nordin et al., 2004). La elastina proporciona una calidad elástica que permite estirar el tejido conectivo hasta Fundamentación 23 el límite de la longitud de las fibras de colágeno, mientras se produce absorción de la fuerza de tensión. Su estructura es elástica y fácilmente deformable, sin embargo es una estructura estable. Cuando la sometemos a un estiramiento excesivo se rompen, con lo que sus extremos se retraen y se enrollan. El espacio situado entre las células y las fibras de tejido conectivo lo ocupa la sustancia fundamental, que es una especie de sustancia gelatinosa compuesta por ácido hialurónico y proteoglicanos, con gran contenido de agua que lubrican las fibras incrementando la viscosidad y facilitando el deslizamiento entre las mismas. La sustancia fundamental es el entorno inmediato para todas las células del cuerpo (Chaitow y DeLany, 2008). Actúa como lubricante, limpiador y distribuidor de nutrientes. En definitiva, las estructuras de nuestro cuerpo son el resultado de acuerdos entre estabilidad y movilidad, sujetas a necesidades de rigidez y movimiento. En este sentido, las proteínas descritas anteriormente hacen que la fascia adquiera una capacidad tensión y tracción llamada "tensegridad”, Myers, (2014). La tensegridad es un principio estructural basado en el empleo de componentes aislados y comprimidos, que se encuentran dentro de una red tensada continua, de tal modo que los miembros comprimidos no se tocan entre sí y están unidos únicamente por medio de componentes traccionados, que son los que delimitan espacialmente dicho sistema (Gómez-Jáuregui, 2008). Teniendo en cuenta este principio, nos vemos obligados a examinar cómo el cuerpo cuando inicia un movimiento se estabiliza y responde al estrés o a un dolor inespecífico. Las estructuras se sostienen simplemente mediante la tensión o la compresión, la combinación de ambas permiten este equilibrio. Nuestras miofascias y el entramado de colágeno constituyen una red continua de tensión restrictiva, pero ajustable, alrededor de cada hueso y cada cartílago, así como los globos de líquido incomprensible que rodean cada órgano y músculo, los cuales ejercen un empuje centrífugo sobre esta membrana tensil restrictiva. En última instancia puede considerarse que los tejidos más duros y los sacos presurizados flotan en esta red tensional, lo que nos conduce a la estrategia de ajustar el componente de tensión para modificar cualquier desalineación de Fundamentación 24 los huesos, (Mayet et al., 1995). Actualmente, las definiciones de la red fascial están totalmente influenciadas por las propiedades biomecánicas de las estructuras de tensegridad (Chaitow., 2011; Levin & Martin., 2012). Las estructuras fasciales se componen de elementos de compresión que harán el trabajo de unos puntales y elementos de tracción que harán el trabajo de bandas. La compresión y la tensión siempre están presentes dentro de cada elemento individual interactuando. El efecto de compresión domina claramente en las estructuras, se comporta como los puntales y el efecto de tracción que deriva en la deformación tensional, es la dominada por las bandas (Schleip et al, 2012). En tales estructuras, los puntales no mantienen continuidad, sin embargo las bandas si mantienen esa continuidad para distribuir su carga de tensión a todos los demás miembros tensionales. Se ha sugerido que los cuerpos humanos sanos tienden a manifestar un mayor grado de propiedades de tensegridad (Levin y Martin., 2012; Schleip et al., 2012). Consideremos que la fascia tiene un alto componente elástico que le permite resistir la deformación cuando se aplica fuerza, pero su tendencia es la de recuperarse, y volver a su forma y tamaño inicial, una vez aplicada dicha tensión (Mancuso, 2008; Myers., 2011; Stecco et al., 2011; Schleip et al., 2012; Duncan., 2014). Debido a su capacidad elástica y al concepto de tensegridad que le permite la variación de longitud, al responder a una elongación, la fascia cuando llega a un grado de laxitud se recoge con la misma velocidad que se ha producido la deformación. Si se realiza la elongación de manera lenta y sostenida, la recuperación al estado inicial es de manera lenta. Este proceso de restauración se produce mediante el retroceso elástico a través de la histéresis, que es la tendencia de un material a conservar una de sus propiedades, en ausencia del estímulo que la ha generado, (Duncan, 2014). Por todo ello, sintetizamos afirmando que el organismo está formado por cuatro tipos esenciales de tejidos: muscular, neural, epitelial y el tejido conectivo. Hemos otorgado especial relevancia al tejido conectivo, del que hemos estudiado su composición y comportamiento. Cabe destacar de manera detallada las funciones del mismo, según enuncia Pilat (2003). Fundamentación 25 El tejido conectivo como un sistema fascial sostiene y mueve el cuerpo entre otras muchas funciones que citamos a continuación, Pilat (2003): - Protección: Forma una red protectora que protege de forma individual cada componente de nuestro cuerpo y a su vez actúa como un sistema de protección global. Gracias a su resistencia mantiene la integridad de las partes corporales que forman nuestra anatomía y la conserva de la manera más conveniente, para ello no significa que haya un aumento de rigidez sino de adaptabilidad. El sistema fascial posee un alto porcentaje de elasticidad que vamos perdiendo con la edad, por lo que la capacidad protectora disminuye. - Absorción de los impactos y amortiguación de las presiones: Absorbe y amortigua impactos, atenuando la intensidad y preservando la integridad física. La grasa corporal es la responsable principalmente de formar una especie de almohadilla de protección, evitando roturas. Lo que permite la amortiguación es la presencia de los proteoglicanos, actuando como lubricantes y transformándose en una sustancia viscoelástica, proceso demostrado en investigaciones realizadas sobre la fascia toracolumbar (Yahia et al., 1992). - Formación de compartimentos corporales: Las fascias forman paredes que por un lado separan y por otro unifican y conectan a modo de tabiques musculares. Permite englobar una acción muscular de una zona específica, facilitando la formación de grupos funcionales para ejercer determinados movimientos. Hacen posible la independencia de acción entre los músculos y los órganos, constituyendo planos de movimiento. Las divisiones continúan dentro del músculo separando fibras en función de su actividad precisa. - Determinación de la forma de los músculos y mantenimiento de la masa muscular en una posición funcional óptima: El sistema fascial se halla anclado al hueso formando láminas que se colocan a diferentes niveles; sus fibras tienen una dirección según su orientación, lo que permite incrementar la eficacia mecánica del movimiento, puesto que dependiendo de cómo se sitúen las fibras se puede restringir la amplitud del movimiento o aumentar la fuerza dependiendo de la demanda de cada zona. - Suspensión: Existe una unión interna y externa de cada estructura que permite la fijación y la movilidad para poder adaptarse a cualquier cambio. El espesor y la Fundamentación 32 acelerar el proceso de artrosis. La musculatura lumbar a menudo es contraída y atrofiada, por la sobresolicitación constante. El músculo está hecho para un trabajo rítmico y no constante y, es precisamente este trabajo continuo el que favorece el desarrollo de estructuras fibrosas en detrimento de las fibras musculares. Por tanto, para tratar esta musculatura se tendrá que buscar la causa que engendran estas tensiones musculares. Se tendrá que devolver la longitud a estas cadenas musculares a fin de hacer desaparecer las presiones que se aplican a la columna, ya que son sus características físicas y su funcionalidad las que repercuten en el arco lumbar, generando más o menos tensiones, intentando compensar la estructura, (Busquet, 2001). El conjunto de los isquiosurales participa en la flexión de la rodilla, equilibrándose sus componentes en la rotación interna-externa. En semiflexión, estando relajado el bloqueo ligamentoso de la rodilla, los isquiotibiales internos y externos actúan frenando la articulación y tienen un papel primordial para preservar la integridad ligamentosa. Esta función pide a los músculos la contracción rápida y frecuente. Por su función habitual en muchos deportes donde se demanda carrera corta y semiflexión de rodilla, aumentan su volumen y tienden a contraerse y, por tanto, a perder elasticidad. Por ello, entendemos que se debe trabajar tanto la fuerza como la flexibilidad para conservar todas sus cualidades mecánicas y fisiológicas tanto de la musculatura como de la articulación y así poder tener los rangos de movilidad articular (ROM) y elasticidad muscular necesarias para no generar tensiones excesivas y que provoquen ese dolor inespecífico a nivel lumbar, pues con esta sintomatología la persona tiende a compensar con una flexión de rodilla y, por tanto, a generar una mayor tensión lumbar, (Busquet, 2001). No es necesario que se evite la actividad física para prevenir mayor deterioro o dolor. Se puede pensar que la actividad deportiva causa lesiones o empeoramientos. Idea errónea. La práctica de actividad física y deportiva adecuada previene muchas lesiones y enfermedades, proporciona mejoras en nuestra calidad de vida y beneficios muy importantes para nuestra salud. Su práctica nos vincula a hábitos de vida saludables. El riesgo se encuentra en los excesos, la elección del ejercicio y la manera de realizar nuestra práctica. Debemos encontrar el equilibrio y seleccionarla actividades que nos convienen, (Pilat ,2003). Fundamentación 33 La mejora de la condición física de la musculatura isquiotibial, reduce el dolor lumbar en los casos donde consideramos que es una causa que incide directamente en muchos deportistas por el tipo de deporte que se realiza, que fomenta su excesiva contractibilidad como respuesta compensatoria del organismo. Consideramos que se debe emplear programas de ejercicios simples, a través de estiramientos de fascias principalmente y la inducción miofascial, que posibilitaría una reeducación postural equilibrando las cadenas posteriores aumentando el grado de funcionalidad (ROM y elasticidad muscular). Teniendo en cuenta las fascias, y en concreto las Líneas que acabamos de explicar, el objetivo del siguiente estudio es también evaluar los efectos agudos producidos sobre el músculo tras aplicar un trabajo miofascial concreto donde se moviliza y se estiran de las Líneas Fasciales Superficiales posteriores (LFS). 5.6. INDUCCIÓN MIOFASCIAL. El estudio de las fascias nos permite entender el organismo como un todo, donde cada parte está vinculada a todo el sistema y cuando se mueve, responde el cuerpo en general (Myres, 2014). Esta visión que presenta a nuestro organismo como un modelo mecánico de movimiento que responde como conjunto, hace posible plantear estrategia de educación y tratamiento de lesiones (Huijing, 2007). Debido a la orientación de nuestro trabajo, más sobre la educación y el entrenamiento, esta inducción miofascial se basa en la ejecución de ejercicios basados en las líneas fasciales explicadas anteriormente, y entendiendo que el conocimiento de estas vías nos proporciona la posibilidad de tomar decisiones en cuanto a la calidad de ejecución del trabajo y su entrenamiento. El trabajo miofascial, mediante la realización de unos ejercicios muy específicos, nos permite aumentar la flexibilidad y el rango de movimiento, siguiendo las vías anatómicas de las cadenas musculares posteriores. Se trata de estiramientos de las líneas antero posterior que podrán estirar o activar varios músculos o líneas. Las posturas que se adoptan nos ayudan a comprender cómo puede estirarse la continuidad fascial de una línea, además de las estructuras individuales. Existen efectos inmediatos en aquellas Fundamentación 34 personas que no presentan inicialmente ningún síntoma de dolor inespecífico en una sola aplicación del trabajo miofascial repercutiendo en el aumento de la flexibilidad del bíceps femoral y de la columna lumbar, Pilat (2003). La flexibilidad se define como la capacidad de mover una o varias articulaciones mediante la restricción libre de dolor del rango de movimiento (ROM), los grados de libertad de movimiento de una articulación (Brigstocke et al., 2013). La longitud muscular y flexibilidad frecuentemente se intercambian, sería la capacidad del músculo que cruza una articulación para alargar hasta el final del rango de movimiento. La flexibilidad es necesaria para todos los movimientos y los cambios de la misma puede desequilibrar las cargas del sistema musculo esquelético y causar lesiones (Ylinen, 2009). La disminución de flexibilidad en la zona posterior de la rodilla es un factor que predispone al dolor de espalda (González-Galvez, 2014). Existen estudios que indican que muchos de los dolores de espalda en la zona lumbar están localizados en la opresión de los tendones de la zona posterior de la rodilla (Marshall et al., 2009). Las fascias como hemos mencionado anteriormente son un tejido conectivo que rodea nervios, vasos sanguíneos y fibra muscular del cuerpo humano conectando huesos, músculos y órganos, formado una gran red en todo nuestro cuerpo (Schleip et al., 2012). Las vías anotómicas de nuestro cuerpo, como un esquema donde se representan las vías de conexión de las fascias, han insinuado que cualquier tensión que se genere en una parte de la línea anatómica puede tener efectos perjudiciales resultantes de la disminución de la flexibilidad (Myers, 1997-2014). Se ha estudiado cómo ha repercutido la poca flexibilidad y la rigidez de los isquiotibiales (Harty et al., 2005). Por ello, se ha detectado la íntima relación que posee el bíceps femoral con la flexibilidad de la columna vertebral indicando algún grado de conectividad (Marr et al., 2011; GonzálezGálvez, 2014), pese a estudios que cuestionan la continuidad entre fascia ó musculo (Langevin, 2006; Kassolik et al., 2009). Además, las propias vías anatómicas han sugerido más relación en cuanto a lesiones se refiere entre la columna vertebral y la zona superficial de los isquiotibiales (Myers, 2009, 2014). La línea superficial de los isquiotibiales contiene la fascia plantar y flexores de los dedos del pie, los tendones de la corva (semimembranosos, semitendinoso y bíceps femoral), la fascia de la zona sacrolumbar, erector de la columna y finalmente la fascia se extiende hasta llegar a la superficie anterior del cráneo (Myers, 2014). Fundamentación 35 Consideramos, por todo ello, que un programa de intervención mediante la inducción miofascial utilizando la propia masa corporal para ejercer presión en los tejidos mediante ejercicios de alineación postural y estiramientos estáticos con pocas repeticiones produce un aumento de la flexibilidad de la cadena posterior y rango de movilidad teniendo una alta eficacia. Existen estudios que han demostrado efectos inmediatos utilizando la inducción miofascial a través de ejercicios pasivos de estiramiento de los músculos isquiotibiales a lo largo de la línea superficial que continua con el rango de movimiento y equilibrio por la columna vertebral (Hyong & Kang, 2013). Otros estudios han obtenido efectos inmediatos utilizando en la inducción miofascial implementos como una pelota de golf, The immediate effect of bilateral self myofascial release on the plantar surface of the feet on hamstring and lumbar spine flexibility: A pilot randomised controlled trial (Department of Allied Health Professions, Faculty of Health and Applied Sciences University of the West of England (UWE), Glenside Campus, Blackberry Hill, Bristol BS16 1DD, United Kingdom). En este sentido, proponemos el entrenamiento de las vías anatómicas de cadenas posteriores para educar el movimiento, adquirir una alta calidad de ejecución técnica de los ejercicios que nos permita un mejor rendimiento y evitar daños, contribuyendo a la salud de la persona, Myers, (2014). La presente investigación sugiere una manera de hacer mejor las cosas si somos conscientes de las propiedades y respuestas de las fascias. La idea va asociada también a un buen soporte nutricional, la coordinación neurológica y la fuerza y el equilibrio muscular, Myers, (2014). Es necesario conocer que mediante el ejercicio, una carga periódica, se favorece un patrón reticular espiral regular a través de la miosfacias, la falta de carga reduce la ondulación molecular de la fascia necesaria para amortiguar proporcionando una respuesta elástica, método por el cual los órganos tendinosos de Golgi (OTG) leen la carga a la que está sometida el tejido. Por eso, las personas sedentarias poseen debilidad muscular y deben remodelar su retícula espiral y recuperar la ondulación fascial. Los programas de entrenamiento deben adaptarse a las diferencias genéticas que nos encontremos y necesitan una perseverancia suave, debido a que los músculos se Fundamentación 36 desarrollan más rápido que las fascias, que necesitan tiempo para recambiar su colágeno que depende a su vez del tipo de ejercicio que realice la persona, su edad y su nutrición, Myers, (2014). En la actualidad, según Myers ( 2014), podemos observar cómo el entrenamiento de las fascias nos permite comprender las vías anatómicas de nuestro cuerpo , su mecánica y funcionamiento, para incorporar la eficiencia en nuestros movimientos en las diferentes modalidades deportivas, obteniendo el mejor resultado posible a través del uso adecuado y perfecto de los miembros, buscando la elongación muscular que nos permite ampliar rangos de movimiento articular pudiendo trabajar en todas las dimensiones, evitando restricciones y lesiones. Algo bastante novedoso (Avison, 2015), es el hecho de que las diversas modalidades deportivas orienten su trabajo al entrenamiento de las fascias. Se está trabajando a través de todo el mundo, de manera interdisciplinar, para poder perfeccionar los movimientos convenientes de las modalidades deportivas mejorando el gesto técnico y a su vez el rendimiento deportivo, y facilitando movimientos de manera elegante y funcional en actividades propias de la vida cotidiana. Los trabajos de entrenamiento se habían orientado principalmente en la función muscular. Ahora se centran en secuencias en la que se estimula el tejido de las fascias, satisfaciendo de esta manera un entrenamiento basado en los principios del trabajo fascial. Se requiere una integración de todos los principios miofasciales, donde se busca un movimiento fluido de los miembros pero a su vez controlado que trabaje en varias dimensiones y que facilite cambios de ángulo, que permita una hidratación del tejido y regeneración del mismo, consintiendo la elongación del músculo. Se trata de una acción integrada en todos los meridianos miofasciales que intervienen en el movimiento (Stecco et al., 2015). Para realizar un buen trabajo debemos seguir teniendo en cuenta los principios del entrenamiento, requieren ser óptimamente individualizados porque los límites del pico de máximo rendimiento en cada una de las modalidades deportivas varían muchísimo, incluso en la misma disciplina, el objetivo es fortalecer los componentes elásticos de las fascias, en músculos y tendones (Stecco et al., 2015). Por estas razones, en el presente estudio observamos a priori si existen dolores Fundamentación 37 inespecíficos, evaluamos el comportamiento postural de cada sujeto, clasificamos el nivel de actividad física en función de las horas de entrenamiento y diferenciamos las muestras por género, teniendo en cuenta además su edad, altura y peso. Utilizamos un programa de intervención basado en una secuencia de movimientos inspirados en el yoga y el pilates con muy pocas repeticiones, muy preciso y de ejecución lenta y controlada, donde buscamos elongar la musculatura. Se trabaja la contracción excéntrica fundamentalmente y sobre los principios de tengresidad. OBJETIVOS E HIPÓTESIS Objetivos e Hipótesis 41 6. OBJETIVO E HIPÓTESIS. 6.1. OBJETIVOS El presente trabajo tiene como principales objetivos: • Evaluar el estado de la musculatura isquiotibial superficial (Bíceps Femoral y Semitendinoso) y los Erectores Espinales, con el fin de observar su posible relación con la existencia de dolor lumbar inespecífico. • Comprobar el efecto agudo de un programa de movimientos basados en la línea fascial de la cadena posterior (Myers, 2014), sobre las características mecánicas de la musculatura isquiotibial superficial (Bíceps Femoral y Semitendinoso) y los Erectores Espinales, así como su implicación en la postura y la movilidad de la zona lumbar en función de la presencia o no de dolor lumbar inespecífico. 6.2. HIPÓTESIS EXPERIMENTAL. • La causa fundamental de muchos dolores no patológicos a nivel lumbar, dolor lumbar inespecífico, se produce por compensaciones que establecen un mal hábito y/o modifican los patrones de movimiento creando adaptaciones en busca de la estabilidad. • La respuesta mecánica de la musculatura isquiotibial y de los erectores espinales, así como la postura, la flexión y la extensión en bipedestación están condicionadas por la existencia o no de dolor lumbar inespecífico. • Que la diferencia de género influye en la forma en que condiciona la presencia o no de dolor lumbar inespecífico a la respuesta mecánica de la musculatura isquiotibial y de los erectores espinales, así como a la postura, la flexión y la extensión en bipedestación. Método 48 les pasó una serie de cuestionarios de salud y de valoración funcional para seleccionar la muestra de intervención en función de los criterios de inclusión y exclusión del estudio (Figura 2). Tras este filtro inicial se excluyeron 19 personas a las que se les realizó el proceso de intervención a 63 personas. Al final se concluyó el trabajo analizando a 60 personas, ya que el registro de datos de tres personas presentaba fallos en la recogida. Por tanto, son 60 personas activas de ambos sexos, entre 25 y 40 años de edad, que realizan algún tipo de actividad física y deportiva habitualmente. La población está formada por 36 hombres y 24 mujeres. Se desconoce en un principio las horas de entrenamiento semanal, tipo de actividad o modalidad deportiva que practican, su condición física y control postural, y si padecen algún dolor o patología, en concreto en la zona lumbar. Por este motivo, se les pasó una serie de test iniciales que caracterizaban la muestra, sin dar conocimiento de los resultados a los evaluadores para que no les condicione (diseño ciego). Figura 2. Diagrama de flujo de la muestra. Método 49 Criterios de inclusión: poseer entre 25 y 40 años de edad, ser personas activas (que realizan actividad física o deportiva) y encontrarse sanos. Criterios de exclusión: personas sedentarias, personas con dolencias o patologías diagnosticadas, enfermedades que incapaciten funcionalmente y no encontrarse en el rango de edad entre los 25 y 40 años. 7.3. INSTRUMENTOS DE MEDIDA. La metodología del estudio parte de una selección minuciosa de test y mediciones específicas para confirmar y refutar la hipótesis formulada. Se determinan aquellos que presentan una utilidad diagnóstica donde podamos obtener información valiosa durante cada fase del proceso de exploración. La utilidad diagnóstica de un test debe valorarse siempre antes de su incorporación a la práctica y debe someterse al análisis crítico de sus contenidos, para mantener un rigor metodológico adecuado, Cleland (2006). Una vez se seleccionen los test, describiremos los procedimientos de forma explícita y detallada, proporcionando las descripciones específicas del fin para el que se utiliza, la ejecución física exacta y los criterios de puntuación, realizándose siempre en idénticas condiciones y de la forma descrita sin ningún tipo de variación. Por ello, también las características de las muestras de la población seleccionada deben ser similares a las del estudio para que su uso no sea limitado Cleland (2006). La valoración inicial de la persona es muy importante y comienza con el conocimiento de los antecedentes históricos de salud de la persona, Rapado (1992). Se determinan test de salud general, test para la medición del dolor lumbar y test de valoración funcional. 7.3.1. Cuestionarios de Salud: Los cuestionarios de salud cada vez se utilizan más para evaluar el estado actual de la persona y su evolución, pero también nos interesa el historial de salud de la persona por lo que en el presente estudio contaremos con un test de Anamnesis lo más completo posible, orientado a aquellos aspectos que nos interesa conocer en el estudio, (Deyo et al. 1992). Quizás hayan sido los más fáciles de discriminar. Hemos estudiado por diversas fuentes documentales los más utilizados, fiables y recomendados, además de los más sencillos y accesibles, que se cumplimentan en un corto período de tiempo, y Método 50 que recogen exactamente aquellos aspectos que nos interesan. Hemos buscado a través de internet en Medline, en el Excerta Medica (EMBASE) y en el índice acumulativo de literatura acerca de ciencias de la salud (CINAHL). Disponen de muchísimas publicaciones a las que accedemos utilizando palabras claves relacionadas con la materia objeto de búsqueda. La ventaja del EMBASE es que es una amplia base de datos que contiene más publicaciones europeas que el Medline. Existen cuestionarios con varias versiones, con adaptaciones al español y en ocasiones se crea desde un inicio mucha confusión. Por ese mismo motivo, hemos revisado y sometido a análisis crítico por un comité de expertos para mantener un rigor metodológico adecuado, entre otros muchos, pero con detenimiento los siguientes cuestionarios: . Test SF12. . Test SF36 – Short Form36 Health Questionnarie. . Test de Goldberg (GHQ28). . Test Par-Q. . Escala de ansiedad y depresión (HADS). . Observación directa de conductas de dolor. Fordyce (1976). . Clasificación de Keefe y Block (1982). . Cuestionario de salud de Nottingham. . Test de calidad de vida del personas con dolor – Espiditest. . Sickness Imparct Profile (SIP). . Groc. Finalmente, hemos descartado cuestionarios muy específicos que evaluaban ciertas patologías y que por tanto, se desviaban del objeto de nuestra selección, y hemos podido discriminar cuestionarios sencillos, fáciles de entender, versiones española sintetizadas como puede ser el Test SF12, además del Test de Goldberg y Test Parq-Q que nos proporcionan una medida subjetiva del estado de salud. 7.3.2. Cuestionarios de medición del dolor lumbar: El estudio del dolor implica conocer la naturaleza multidimensional que lo integra. Ha sido necesario para iniciar la búsqueda de los cuestionarios adecuados contar con un Método 51 equipo interdisciplinar que nos ha orientado compuesto por médicos, fisioterapeutas y doctores en ciencias motoras. Además nos hemos apoyado en la información obtenida en la revisión de artículos, bibliografía y en el estudio de Cátedra realizado por la Fundación Grünenthal de la Universidad de Salamanca en 2007, donde se evaluó y diagnosticó el dolor por una reunión de expertos de diversos ámbitos y donde colaboraron diversas entidades vinculadas con la materia, con el fin de aunar conceptos. Debemos tener en cuenta los test que permitan plasmar los cuadros dolorosos, su localización, su origen aparentemente, los agravantes y atenuantes, la característica, su intensidad, cuándo aparece, su tendencia y su irradiación. Entendemos que debemos escoger varios test que reúnan tres aspectos fundamentales: la subjetividad, la multidimensionalidad y la variabilidad del dolor inespecífico. Por ello, consultamos los siguientes test: . Escala analógica visual-VAS. Prueba EVA. . Escala numérica. . Escala gráfica. . Escala de las caras de Wong-Baker. . Escala verbal de Keele, 1948. . Cuestionario de dolor de McGillMPQ (Helzack ,1975). . Cuestionario de dolor de McGill en EspañolCDE. . Cuestionario de Wisconsin – BPQ (Wisconsin – Brief). . Índice de Lattinen (IL). . Índice de discapacidad de Oswestry – Oswestry Disability Index (IDO). . Inventario Multidimensional del dolor de Wets Haven-Yale (WHYMPI). . Cuestionario DN4. . Cuestionarios de afrontamiento ante el dolor crónico CAD. Finalmente seleccionamos la Escala Eva, Índice de discapacidad de Oswestry (IDO) y Cuestionario de dolor de McGill en Español - CDE, que se complementan con los test de salud abarcando los aspectos mencionados anteriormente. 7.3.3. Test de valoración funcional: La valoración funcional es necesaria para conocer y entender nuestro funcionamiento y su control, además de reactivar nuestro sistema motor. El análisis de la postura y del Método 52 movimiento, así como la función estática y dinámica es fundamental. Se debe tener en cuenta en el estudio factores como la movilidad articular, la fuerza muscular, la coordinación, la capacidad de resistencia y la flexibilidad. Por ello es importante que se seleccionen las técnicas de trabajo o la actividad considerando siempre la postura, Liebenson (2015). En el presente estudio hemos tenido muy en cuenta los factores mencionados y nos hemos decantando por una evaluación objetiva, económica, que nos ha permitido contemplar la línea básica de la capacidad funcional, además de observar mejoras aplicando determinados ejercicios cuantas veces ha sido necesario sin que supusiera grandes costes. Después de indagar en diversas fuentes bibliografías relativas a test funcionales de movimiento, realizar múltiples consultas a expertos en la materia vinculados profesionalmente a las ciencias médicas, así como a las ciencias de la salud y el deporte, obtuvimos una gran batería de test y llegamos a la conclusión de revisar los test que cito a continuación: . Cuestionario de Roland-Morris – Disability Questionnaire (RDQ) . Inclinómetro. . Método de MCKenzie. Fenómeno de Centralización. . Test de medición de la inestabilidad segmentaria lumbar. . Test de elevación de la pierna recta. . Test de distancia dedos – planta. .Test de distancia dedos – suelo. . Test del ángulo poplíteo en la medición de la extensibilidad isquiotibial. . Test de movilidad pasiva accesoria intervertebral lumbar.Binkley. . Prueba de Walswarth. . Prueba de Lasegue. . Prueba de BrudzinskiKerning. . Prueba de Naffzinger. . Prueba de CRAM. . Functional Movement Systems (FMS). Finalmente nos decantamos por un programa compuesto por siete test de valoración de movimientos funcionales llamado Functional Movement Systems (FMS) (Cook et al., 2006), que son los que mejor analizaban los aspectos funcionales del movimiento de manera sencilla y sintetizada, reúnen los ejercicios que mejor se adecuan a nuestro Método 53 estudio. Consta de siete ejercicios que cito a continuación: Squalting, stepping, lunging, reaching, leg raising, push up y rotary stability. De los cuales seleccionamos los cinco más representativos y necesarios para nuestro estudio, eliminando dos ejercicios, el reaching y push up. Además consideramos el Método de MCKenzie como un test que también reunía muchos aspectos que queríamos valorar durante todo el desarrollo del estudio, como principalmente la funcionalidad, las posibles sensibilidades o dolores, su intensidad y característica, a través de unas pruebas sencillas que nos permitían comprobar la conexión de la línea posterior superficial. 7.3.4. Selección de los Test Se descartan aquellas mediciones que no poseen utilidad para el estudio. Definimos aquellos test y herramientas que consideramos fiables y válidos para el desarrollo del trabajo. Los criterios que se utilizan se basan en la aplicabilidad; facilidad de aplicación en cuanto a tiempo y capacidad para cumplimentarse; fiabilidad o precisión, mediante la evaluación del coeficiente de correlación; sensibilidad capacidad de detectar cambios; y validez o exactitud, grado en que se ajusta a la realidad, (Solís - García del Pozo et al., 2003; Arribas, 2004). Siguiendo estas líneas o criterios de selección, los test elegidos en el estudio son los siguientes: - Anamnesis. - Test SF12. - Test de Goldberg (GHQ28). - Test Par-Q - Cuestionario de dolor de McGill en EspañolCDE. - Índice de discapacidad de Oswestry – Oswestry Disability Index (IDO). - Escala analógica visual-VAS. Prueba EVA. - Método de MCKenzie. Fenómeno de Centralización. - Functional Movement Systems (FMS). 7.3.5. Descripción de los test de valoración inicial seleccionados 7.3.5.1. Anamnesis. Cuestionarios empleados por los profesionales sanitarios para recabar información Método 54 proporcionada por la propia persona durante la entrevista clínica, para crear un historial médico que nos ayudará a diagnosticar posibles enfermedades. Se valoran todos los datos personales como pueden ser el sexo, edad, ocupación, estado civil, enfermedades actuales, antecedentes personales, antecedentes familiares y finalmente se acompaña de una revisión, exploración física. El proceso diagnóstico se inicia con un interrogatorio que aporta el 80% de la información esencial para evitar errores y evaluar correctamente a la persona, quedando un 20% a la exploración física y estudios instrumentales, (Rapado, 1992; Deyo, 1992; Alonso-Calvo et al. 2000; Rodríguez, 2000; Gómez –Naranjo, 1997). 7.3.5.2. Cuestionario de la salud general (SF12). El nombre original del cuestionario es Medical Outcomes Survey Short-Form General Health Survery (SF-12). Sus autores son Ware, Kosinski & Keller. Existen dos versiones más: SF-20 y el SF-36. El SF-12 es la adaptación realizada para España por Alonso et al, (1998) del SF-12 Health Survey. El SF-12 es un cuestionario en versión reducida del Cuestionario de Salud SF-36 diseñada para utilizarlo de forma rápida. El SF-12 se contesta entre 5 y 10 minutos. La población de estudio han sido adultos. Consta de 12 ítems provenientes de las 8 dimensiones del SF-36 donde se evalúa: Función Física, Función Social, Rol físico, Rol Emocional, Salud mental, Vitalidad, Dolor corporal, Salud General. Para cada dimensión se recodifican los ítems y se suman, transformándose posteriormente esta puntuación directa en una escala que va de 0 (el peor estado de salud) a 100 (el mejor estado de salud) y proporciona un perfil del estado de salud basado en la puntuación alcanzada en cada una de las ocho dimensiones analizadas. Estas ocho dimensiones se agrupan en dos factores (salud física y salud mental). Los 12 ítems se puntúan siguiendo varias modalidades de respuestas. Se presentan ítems con cinco opciones de respuesta sobre el estado de salud que se valoran desde “Excelentes” a “Malas”; ítems con cinco opciones de respuesta que comparan la salud actual con la de hace un año y se valoran desde “Mucho mejor “ a “Mucho peor”; ítems con tres opciones de respuesta sobre limitaciones que causan el estado de salud en su vida cotidiana y se valoran desde “Muy limitantes” a “Nada limitantes”; ítems con dos opciones de respuesta, contestando un “Sí” o un “No”; ítems con seis opciones de Método 55 respuesta que valoran las sensaciones físicas y emocionales en las últimas dos semanas. La puntuación total se obtiene sumando los valores de las opciones seleccionadas. El momento de aplicación del cuestionario se realiza antes del tratamiento o prueba. La Fiabilidad del cuestionario en cuanto a consistencia interna oscila entre 0.72-0.89. La fiabilidad test-retets oscila entre 0.73-0.86. Su validez es satisfactoria cuando se compara con otras medidas de salud física y mental en una población de personas con una enfermedad mental grave (Salyers et al., 2000). Cuando se compara con el SF-36 se encuentran correlaciones que oscilan entre 0.94-0.96 (sumario físico) y entre 0.94-0.97 (sumario mental). Tanto en población española como americana, los 12 ítems explicaron más del 90 por cierto de la varianza de las medidas sumario física y mental del SF-36.Es sensible al cambio terapéutico. Su validez y fiabilidad está demostrada (Ware et al., 1996; Gandek et al. 1998; Salyers et al. 2000; Vera-Villarroel, 2014; Okonkwo et al., 2010), en la versión española (Alonso et al., 1995; Vilagut et al., 2008). 7.3.5.3. El cuestionario de salud general de Goldberg (GHQ28). Es un cuestionario para evaluar el estado de bienestar general, tanto aspectos de salud física y mental. Está originalmente diseñado para identificar trastornos mentales no psicóticos en contextos de práctica médica general. El cuestionario fue desarrollado por Goldberg y Blackwell en 1972. La versión original consta 60 preguntas, pero se han elaborado versión de 30, 28 y 12 ítems. El GHQ-28 es un cuestionario que podemos autoadministrar y que consta de 28 ítems agrupados en cuatro subescalas de 7 ítems cada una: subescala A (síntomas somáticos), subescala B (ansiedad e insomnio), subescala C (disfunción social) y subescala D (depresión grave). Cada pregunta tiene cuatro posibles respuestas, que van desde mejor a peor de manera progresiva. La persona debe indicar aquella respuesta con la que se siente identificado en esos momentos. Es un instrumento diseñado para su uso en las consultas médicas no psiquiátricas, su objetivo consiste en detectar cambios en la función normal de la persona, no en determinar los rasgos que lo acompañan a lo largo de su vida. Explora dos tipos de fenómenos: la incapacidad para funcionar, desde el punto de vista psíquico, a nivel “normal” y la aparición de nuevos fenómenos de malestar psíquico. Se trata de un instrumento de “screening” bastante utilizado tanto en epidemiología como en el Método 56 contexto clínico. Su validez y fiabilidad se ha demostrado, (Retolaza-Balsategui et al., 1993). 7.3.5.4. Test Par-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire): Es un cuestionario que se originó en Canadá que sirve para detectar cualquier problema de tipo sanitario, en personas aparentemente sanas entre 15 y 69 años de edad que querían comenzar a realizar actividad física y deportiva. Nos informa del estado de forma física de la persona actualmente mediante siete preguntas muy concretas. Las siete preguntas resultan ser efectivas para identificar a las personas que necesitan reconocimiento médico antes de realizar una prueba de esfuerzo (Rodríguez, 1994). Si la persona que realiza el test contesta a todas las preguntas con un NO, únicamente se recomienda medir la presión arterial para comprobar que está en los valores adecuados para empezar la actividad física. En el caso de que se conteste SI, a alguna de las cuestiones planteadas, se recomienda verificar con un médico incidiendo en las preguntas donde se contestó positivamente antes de comenzar cualquier actividad física. El cuestionario es válido para un máximo de 12 meses, a partir de la fecha que se completa. Se considera inválido si trascurre los doce meses, puesto que se considera que la condición física puede cambiar. Rodríguez (1994) indica que en Ontario (Canadá) el cuestionario se recomendó como un procedimiento para determinar la mínima estándar antes de iniciar programas de actividad física de baja a moderada intensidad, y en Cataluña (España) fue sugerido al personal sanitario en las consultas de atención primaria para identificar a las personas que necesitaban una valoración médica más detallada. El PAR-Q fue revisado y en Cataluña se presentó una versión de este cuestionario denominada Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (C-AAF) que ha sido utilizada en estudios recientes, en concreto en la batería AFISAL-INEFC, para la valoración de la condición física en adultos (Rodríguez et al., 1994). En cuanto a estudios realizados en nuestro país relacionados con nuestro ámbito debemos mencionar el publicado por SánchezBarrera et al. (1995) en la ciudad de Granada donde participaron 625 personas y el rango de edad fue entre los 10 a los 74 años de edad. (Tuero et al., 2001). 7.3.5.5. Cuestionario de dolor de Mcgill en español (CDE): El cuestionario de dolor en español (CDE) se trata de la elaboración completa del Método 57 cuestionario de McGill siguiendo la misma teoría y la misma metodología, no se trata de una traducción porque finalmente la composición de descriptores y categorías resultan diferentes al cuestionario original. El cuestionario completo comprende: 62 palabras claves distribuidas en 15 categorías y, a su vez, en tres dimensiones (sensorial, afectiva y evaluativa), una escala visual analógica y una representación de la figura humana en la que debe indicarse de manera exacta dónde se localiza el dolor. Su validez y fiabilidad se ha demostrado puesto que el CDE es un cuestionario autoadministrado y está basado en el modelo metodológico seguido en la investigación inicial del MPQ (Melzarck, 1975), puede ser clínicamente aplicable en los países de habla española ya que se investigó únicamente a partir de léxico original en nuestro idioma, (Ruiz et al. 1990 – 1991; Masedo y Esteve, 2000; Martín et al., 2008). 7.3.5.5. Índice de discapacidad de Oswestry (IDO). El Índice de Discapacidad de Oswestry (IDO) es un cuestionario compuesto por 10 preguntas con seis opciones de respuestas cada una ordenadas de menor a mayor limitación, va de 0 a cinco puntos. La persona señala la frase que más representa su situación actual, se puede rellenar sin presencia del entrevistador perfectamente. La puntuación total se expresa en porcentajes, de 0 a 100%. Se utiliza una fórmula para calcular el total que sería la suma de los ítems contestados por cien, todo ello dividido entre el resultado de cinco por el número de ítems no contestados menos 50. Su validez y fiabilidad se ha demostrado puesto que es la escala más utilizada y recomendada junto con la de Roland-Morris y está adaptada a la población española. El desarrollo de la escala lo inició en 1976, John O´Brien. Antes de su publicación, en 1980, se probaron varios borradores y fue en 1981 cuando se difundió. Flórez et al, realizaron la adaptación en español en 1995. La versión en castellano ha demostrado su fiabilidad, validez y consistencia interna, está incluida en la categoría de mayor calidad metodológica, recomendación alta. Es viable, fácil de administrar y puntuar; y presenta medidas métricas adecuadas, (Alcántara-Bumbiedro et al. 2006). La versión ODI 2,1 se tradujo al español y se adaptó culturalmente a la población en personas con dolor lumbar de cualquier tipo de evolución. Se aplicó a 111 personas, se probó la validez de constructo, de contenido y de criterio. Es un instrumento útil y Método 64 - 4º ejercicio - Leg raising. Se trata elevar una pierna en posición de decúbito supino, tomamos como referencia el punto medio del muslo contario que mantenemos estático apoyado en el suelo donde situamos una pica en vertical y observamos el recorrido de la pierna contraria. Figura 8. Ejercicio Leg raising correctamente realizado. - Nivel 3: . La pierna que se eleva se mantiene paralela a la pica, la pelvis no se mueve y la colocación del talón es correcta. - Nivel 2: . La pierna que se eleva no se mantiene paralela a la pica, la pelvis se mueve y la colocación del talón se modifica. - Nivel 1: . La pierna que se eleva no se no se mantiene paralela a la pica, ni siquiera se acerca a la misma (punto intermedio entre la pica y el pie contrario), la pelvis se mueve y la colocación del talón no es correcta. Método 65 - 5º ejercicio - Rotary Stability. Se trata de mantener el equilibrio con dos apoyos, mano y rodilla contralaterales, en cuadrupedia, y elevar la extremidad superior y la extremidad inferior de los hemisferios contrarios y mantenerlos extendidos en prolongación al cuerpo. Figura 9. Ejercicio rotary stability correctamente realizado. - Nivel 3: . Se mantiene el equilibrio y se eleva pierna y brazo del hemisferio contrario de manera simultánea, y permanecen estirados. - Nivel 2: . Se mantiene el equilibrio pero elevamos pierna de un hemisferio y brazo de hemisferio contrario, y permanecen estirados. - Nivel 1: . No somos capaces de mantener el equilibrio y elevar ni una pierna ni un brazo de manera simultánea. Su validez y fiabilidad está demostrada en el siguiente estudio: Pre-partipaction screening: The use of fundamental movements as an assessment of functionpart1 (Cook G. al et). Método 66 7.3.6. Instrumentos de evaluación El presente estudio necesita cuantificar datos de manera objetiva y precisa de una valoración funcional, donde se obtengan valores reales de diversos segmentos al inicio del estudio y que se puedan comparar al final del estudio, antes y después del programa de intervención miofascial, entre géneros y entre personas que manifiesten molestias. Por esta razón, nos apoyamos en el estudio del D. Darío Rodríguez Matoso (2013), donde muestra la fiabilidad y elevada versatilidad de la Tensiomiografía como excelente herramienta de trabajo propicia para nuestro estudio, porque además no es invasiva como pueden ser otras metodologías donde se emplean biopsias para estudiar la respuesta muscular. La información nos permite investigar sobre la respuesta muscular y las modificaciones que puede sufrir un músculo después de determinadas cargas o entrenamientos, lo que la hace una herramienta ideal. Es una herramienta que está al alcance y que se está utilizando para otras muchas investigaciones en el Departamento de Educación Física de la ULPGC de Las Palmas. Conjuntamente con el programa Kinovea, donde hacemos uso de la grabación de imágenes, podemos capturar las mismas y medir los segmentos, creando ángulos entre las articulaciones a evaluar como puntos de referencia. Nos permite visualizar las imágenes de los ejercicios de manera estática y dinámica pudiendo ralentizar los movimientos hasta detener a la persona, lo que nos facilita dibujar y medir sobre la propia persona. 7.3.6.1. Programa kinovea. Es un programa especialmente diseñado para analizar videos mediante el estudio fotogramétrico. Mediante el programa podemos comparar vídeos de manera simultánea, inclusive los podemos sincronizar para poder ver una misma ejecución desde diferentes puntos de vista. Nos permite marcar trayectorias, trazar ángulos, medir segmentos, además de poder anotar comentarios o ampliar la imagen de un movimiento para ver con más detalle la ejecución, pudiendo también ralentizar la velocidad del movimiento y detenerla cuando queramos capturar la imagen. El Kinovea lo utilizamos en el estudio para establecer el nivel de ejecución de los patrones de movimiento de las personas, un análisis cualitativo del movimiento sin necesidad de valores numéricos. También podremos analizar de manera cuantitativa Método 67 cada una de las secuencias o fases del estudio con valores numéricos, los rangos de movimientos de la musculatura objeto de estudio en diversas posiciones. Se dibujan ángulos que determinan grados de movimiento en flexión y extensión, y además nos sirve a modo de inclinómetro. Para ello, tendremos marcados las articulaciones o zonas relevantes para obtener valores reales. Se combinan ambos métodos que nos aportarán información muy importante. Por todo ello partimos de la filmación de todo el estudio con dos cámaras colocadas a dos niveles. Hacemos uso según Frutos y Palao de la videografía y softwarae de análisis del movimiento, además se cita en la Revista SportScan, 2010. Su validez y fiabilidad está demostrada (Attig, 1987; Angulo-Kinzler et al., 1994-2001; Bemiller, 2000; García-Fogeda et al., 2005). 7.3.6.2. La Tensimiografía (TMG) La TMG es un instrumento de valoración desarrollado por Valendic a principios de la década en la Universidad de Ljubljana (Eslovenia), con el objetivo de evaluar y realizar un seguimiento del estado muscular de personas con patologías neuromusculares. Se utiliza como herramienta de valoración muscular en varias modalidades deportivas y también en la investigación en ciencias de la actividad física y del deporte. Destacan los estudios que analizan las características fisiológicas y mecánicas del músculo, estudios sobre asimetrías funcionales y laterales, y estudios de intervención que evalúan el efecto del entrenamiento sobre la respuesta y adaptación muscular al ejercicio (Rodríguez – Matoso, 2013). La TMG es un método no invasivo de valoración muscular que permite evaluar de forma rápida, precisa, individualizada y localizada, tanto la rigidez como las características mecánicas y la capacidad contráctil de los músculos superficiales (Valencic,1990;Valencic & Knez,1997; Dahmane, Knez, Valencici & Erzen, 2000; Valencic et al.,2000; Valencic, Knez & Simunic, 2001; Pisot,Valencic & Simunic, 2002; Simunic, 2003; Dahmane, Djordjevic, Simunic & Valencic, 2005; Dahmane, Djordjevic & Smerdu, 2006). Según García-Manso et al., (2010), las ventajas del método frente a otros métodos de valoración muscular son las siguientes: - Rapidez del protocolo. - La ausencia de actividad del sujeto que evita generar fatiga. Método 68 - La inocuidad y poca agresividad del método. - La individualización en la evaluación de cada uno de los músculos superficiales. - La información que aporta sobre la respuesta aguda y crónica de la carga de entrenamiento. - La posibilidad de controlar características morfológicas y funcionales del músculo evaluado. La medición se realiza fundamentalmente con instrumental específico: Sensor mecánico de alta precisión, un electroestimulador y un software determinado sincronizado con el resto del equipo. Otros elementos necesarios serían: trípodes, camilla, cuñas articulares, cables y electrodos. Figura 10. A. Sofware. B. Electroestimulador. C. Sensor mecánico. La TMG a través del sensor de desplazamiento colocado perpendicularmente sobre la piel, cuantifica la deformación radial que se produce en el músculo como respuesta a una corriente eléctrica bipolar de un milisegundo de duración y de intensidad constante, que puede estar comprendida entre 1 y 110 miliAmperios (mA). El estímulo eléctrico aplicado dispara el potencial de acción en la placa motora y se genera una contracción involuntaria de las fibras musculares estimuladas (Simunic, Krizaj, Narici y Pisot, 2010). El software se encarga de registrar el desplazamiento del sensor durante un segundo a una frecuencia de 1000Hz. Todo el equipo sincronizado permite conocer la Método 69 magnitud de los desplazamientos radiales, además de conocer el momento en los que se producen (Valencic y Knez, 1997 Simunic, 2003). Figura 11. Colocación y funcionamiento del sensor de medición y su relación con los parámetros evaluados a través de TMG (Rodríguez-Matoso, 2013). La TMG ha demostrado ser un método válido para evaluar las características contráctiles del músculo (Simunic & Valencic, 2001; Simunic, 2003; Zagar & Krizaj, 2005) y ha conseguido una alta reproductibilidad a corto y largo plazo. Es imprescindible ceñirse al protocolo estándar para mantener los altos índices de validez y fiabilidad (Simunic & Valencic, 2001; Simunic, 2003; Krizaj et al., 2008; Tous-Fajardo et al., 2010; Carrasco, Sañudo, de Hoyo, Pradas y Da silva, 2011; Simunic, 2012; Ditroilo et al., 2013; Rodríguez-Matoso, 2013). La TMG utiliza un sensor mecánico de alta precisión colocado directamente sobre la piel con una presión constante, preestablecida para cada protocolo. Por esta razón, una buena medición con TMG pasa por cumplir una serie de criterios metodológicos que, de no hacerlo, afectarían a los valores de magnitud y modo en que se produce la deformación radial del vientre muscular. Los aspectos más importantes a tener en cuenta en una evaluación con TMG están descritos a continuación. 7.3.6.2.1 Aspectos condicionantes de una medición precisa . Separación de los electrodos. Para transmitir el impulso eléctrico y provocar la contracción muscular se utilizan electrodos de superficie. Estos electrodos están Método 70 situados en los extremos proximal y distal del músculo evaluado tratando que el estímulo no afecte a los tendones de inserción del músculo (Knez & Valencic, 2000; Valencic, 2002; Simunic, 2003). Los electrodos más utilizados están compuestos de plata o cloruro de plata pregelificado, con un diámetro de aproximadamente 1 cm. Son electrodos comerciales, desechables, de fácil y rápido manejo que garantizan una adecuada conducción y buenas condiciones de impedancia. Actualmente no existe un consenso generalizado, ya que algunos autores (Simunic, 2003; Rodríguez-Matoso et al., 2010) proponen separarlos entre 3-5 cm, algo que parece complicado en músculos en los que la longitud de las fibras es pequeño. Figura 12. Ejemplo de colocación de los electrodos en los erectores espinales. . Posición de los segmentos a evaluar: Los cambios en la posición de los segmentos modifican el ángulo de la articulación y, por tanto, la deformación radial del músculo al estímulo eléctrico, ya que las propiedades contráctiles dependen de la longitud del músculo (Djordjevic et al., 2012). Figura 13. Ejemplo de colocación de los electrodos en el bíceps femoral. Método 71 . Punto de colocación del sensor: El sensor debe estar colocado en la posición más prominente del vientre muscular y en el punto medio entre los dos electrodos, por lo que el músculo recibe el estímulo eléctrico. Sólo en condiciones especiales, y por necesidades de la evaluación, el punto de colocación del electrodo puede modificarse, teniendo en cuenta que ello puede afectar a la magnitud de la deformación radial del vientre muscular (Simunic et al., 2005a; Rodríguez-Matoso et al., 2010b). En el trabajo de Simunic et al. (2005a) se plantea que un error en la selección del punto de medición supone variaciones inferiores al 5%. Estas diferencias, en el valor de Dm, fueron detectadas por Rodríguez-Matoso et al. (2010a) cuando la colocación del sensor variaba en 2 cm. . Posición del sensor: Este sensor debe estar colocado perpendicularmente al vientre muscular, orientado hacia su potencial deformación (Simunic y Valencic, 2001; Krizaj et al., 2008). De esta forma aseguramos detectar mínimas modificaciones del grosor de un músculo cuando realiza una contracción involuntaria y ajustada a la intensidad del estímulo eléctrico que la provoca. Es necesario asegurar que el sensor se coloca en la zona de máxima deformación y además, en posición perpendicular a la dirección que seguirá la deformación radial del músculo tras la estimulación. Los cambios en la ubicación del sensor afectarán al valor final de Dm (Rodríguez-Matoso et al., 2010a). Figura 14. Ejemplo de colocación del sensor y los electrodos para la evaluación del bíceps femoral derecho. . Presión del sensor: Una correcta evaluación de la magnitud de la deformación transversal de un músculo depende de la presión inicial del sensor de 113 mm2 (Knez, 2000) y de aproximadamente 0.2 N/mm (rangos entre 0.1 y 0.5 N/mm), Método 72 siendo recomendable la calibración adecuada y el uso de referencias visuales en el sensor para establecer la presión antes de la estimulación (Rodríguez-Matoso et al., 2010b). . Características del estímulo eléctrico: La contracción responde a una corriente eléctrica bipolar, de aproximadamente un milisegundo de duración (1.01 a 1.15ms) (Dahmane et al. 2001), e intensidad constante o creciente (10 a 110 mA) según el protocolo utilizado. La importancia de la duración del estímulo es fundamental para estandarizar la deformación muscular. . Tiempo que debe transcurrir entre cada estímulo: El estímulo eléctrico debe provocarse cuando el músculo se encuentre en estado de reposo en el inicio del estudio y posteriormente cuando esté indicado según el protocolo establecido para todos los participantes. . Estado del músculo: En el estudio va a estar presente tras las intervenciones el factor fatiga en muchos casos como elemento a evaluar y podremos observar cómo afecta a la respuesta muscular. . Fijación de los segmentos: La evaluación debe corresponder a una contracción isométrica, por lo que no fijar el segmento evaluado puede generar una contracción concéntrica que modifique el desplazamiento longitudinal del músculo y como consecuencia afecta al valor de Dm que registra el sensor (Rodríguez-Matoso et al., 2010a). . Temperatura muscular: La experiencia nos muestra que caídas importantes de la temperatura del músculo reduce los valores de velocidad de contracción y deformación a la vez que tiende a incrementar los valores de mantenimiento de la contracción y tiempo de relajación. . Manipulación muscular: Otra situación en la que el músculo puede cambiar significativamente su estado es tras la realización de un masaje. No utilizaremos manipulación alguna. 7.3.6.2.2. Descripción de los parámetros El software del aparato nos suministra datos sobre parámetros como la magnitud del Método 73 desplazamiento radial o deformación del vientre muscular (Dm), tiempo de respuesta o activación (Td), tiempo de contracción (Tc), tiempo de mantenimiento de la contracción (Ts) y tiempo de relajación (Tr) bajo criterios estandarizados e individualizados a cada contracción muscular (Valencic et al., 2001; García-Manso et al., 2010; RodríguezMatoso et al., 2012a). Todos los parámetros se pueden visualizar detalladamente en la gráfica que ilustramos a continuación. Figura 15. Dm representa la deformación muscular máxima, Td el tiempo de reacción al estímulo, Tc es el tiempo de contracción, Vc es la velocidad de contracción que, en el caso de la gráfica corresponde a los 2 mm de deformación, Ts indica el tiempo de mantenimiento de la contracción y Tr representa el tiempo de relajación. Adaptado de Rodríguez-Matoso et al. (2012a). . Deformación máxima. La deformación (Dm) viene dada por el desplazamiento radial del vientre muscular expresado en milímetros (Valencic y Knez, 1997). Representa y evalúa el stiffness o rigidez muscular, variando en cada músculo de cada sujeto en función de sus características morfofuncionales (principalmente volumen y orientación de sus fibras) y de la forma en que esas estructuras han sido entrenadas. Es posible encontrar algunos valores de referencia para cada músculo, pero la elevada cantidad de variables que pueden afectar a la magnitud de la deformación, invitan a ser prudentes y respetar los tradicionales principios de especialización, individualización y oportunidad del deportista. Deformaciones pequeñas nos indican un elevado tono muscular y un exceso de Método 80 porque irán variando las condiciones de estado del músculo puesto que se someterá a trabajos muy determinados donde queremos estudiar su respuesta. Igualmente se procederá con la musculatura de erectores lumbares (Rodríguez Matoso, 2013). 4º. Se inicia la grabación del estudio con dos cámaras situadas justo en frente a la muestra colocadas a dos alturas, que permiten captar todos los movimientos de la persona, tanto en las posiciones de bipedestación como tumbadas, para su posterior tratamiento a través del programa Kinovea que nos permite calcular los ángulos y capturar las imágenes. Para ello se ha colocado previamente un fondo blanco y se ha señalizado en el suelo las líneas de partida de cada ejercicio. 5º. El evaluador marca con puntos adhesivos de colores las articulaciones (Taboadela, 2007): - Hombro: Acromial, la parte más lateral del proceso acromial de la escápula. - Codo: Radial, la parte más lateral de la cabeza del radio. - Rodilla: Tibial lateral, la parte más lateroinferior del maléolo lateral que corresponde a la articulación tibio-femoral. - Tobillo: Maléolo lateral, el punto más lateral del maléolo lateral que corresponde a la articulación tibio-tarsiana. - Cadera: Trocánteres, la parte más distal del trocánter mayor del fémur. Además colocamos dos pelotas de pin pon en la zona de la columna vertebral, una pelota señaliza la finalización de la columna cervical, en la parte posterior del cuello, apófisis espinosa C7 (vértebra prominente), y la otra en la terminación de la columna lumbar, entre la quinta vértebra lumbar y la apófisis espinosa S2 (sacro), justamente en la primera vértebra del sacro (S1). Se localiza, Angulo Carrete et al., (2011): - La 1ª vértebra torácica que está justamente debajo de la apófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical, ubicada en la línea media en la porción inferior del cuello que destaca por una sobresaliente prominencia de la zona, más aún cuando se realiza una extensión de cuello. - La apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar (L5) se localiza palpando las crestas ilíacas, sus bordes óseos que están debajo de la cintura. Colocamos las manos sobre ambas crestas, colocamos los pulgares en línea con las manos y dirigidos hacia la columna. Colocados de esta forma señalan la apófisis espinosa Método 81 de la quinta vértebra lumbar. Tomándola como referencia, justamente por debajo se encuentra la primera vértebra del sacro que se articula con la anterior formando la charnela lumbosacra. Otra manera sería localizar los vértices laterales del Rombo de Michaelis en la zona postero-superior y trazar una línea imaginaria, el punto medio sería la segunda apófisis espinosa del sacro (S2) y justamente por encima se encuentra la primera vértebra del sacro (S1). En el estudio utilizamos la primera localización. De esta forma, podremos observar mediante el programa Kinovea la ubicación exacta en cada momento de las articulaciones señaladas y su desplazamiento pudiendo realizar las pertinentes mediciones y evaluaciones. Se parte de una posición inicial de reposo en bipedestación. Con ello daremos comienzo a la primera fase del estudio. Acto seguido se realiza la Valoración de Mckenzie – Fenómeno de Centralización. Se realiza una Flexo - Extensión de pie, (Miñarro et al., 2008). Aquellas personas que manifiesten dolor dorso lumbar durante el desarrollo del proceso podrán cumplimentar el test de Mc Gill y Melzack (1975), de dolor en español (CDE) para registrar cualquier incidencia al respecto, además de definir su malestar. 6º. La segunda fase del estudio continúa con Valoración Funcional - FMS. Las personas bajo las indicaciones del evaluador se colocarán en las zonas señaladas y realizarán los siguientes ejercicios: - Paso del obstáculo. - Postura lineal con apoyo de la rodilla mientras sujeto pica con ambas manos sujeta a la espalda. - Levantamiento de pierna. - Sentadilla profunda. 7º. Se realiza nuevamente la TMG. 8º. Proseguimos con la tercera fase del estudio que se centra en el trabajo miofascial a través de una secuencia de estiramiento de la línea facial posterior utilizando la carga de nuestro propio cuerpo. Los ejercicios propuestos son los siguientes, (Myers, 2014; Pilat Método 82 2003; Schleip et al., 2015): - Cuadrupedia: Partimos de la posición neutra de cuadrupedia afianzando los apoyos y alineando nuestro cuerpo. Realizamos una flexión dorsal, dirigiendo nuestro mentón hacia el pecho de manera continua, lenta y controlada, mantenemos unos segundos. Volvemos a la posición neutra y realizamos una extensión dorsal dirigiendo cabeza hacia atrás. Se realizan dos repeticiones. Figura 16. Flexión dorsal en cuadrupedia (imagen izquierda). Extensión dorsal en cuadrupedia (imagen derecha) - Perro de Yoga: Partimos de la posición neutra en cuadrupedia. Dirigimos nuestra cabeza hacia el pecho estirando totalmente las mano, las palmas de las manos continúan apoyadas totalmente en el suelo, elevamos cadera hacia atrás y arriba, extendemos rodillas y buscamos el apoyo de las plantas de los pies en el suelo donde intentamos apoyar toda la base plantar. Figura 17. Ejercicio de Perro de Yoga. - Perro de Yoga con pierna estirada: Partimos de la posición de perro de yoga. Flexionamos una pierna y la llevamos hacia el pecho manteniendo el equilibrio. Mantenemos unos segundos y dirigimos la pierna hacia atrás y en prolongación a nuestra columna vertebral, hacia arriba, empujando con el talón en flexión plantar dorsal. Repetimos la acción con cada pierna dos veces de manera lenta y Método 83 controlada. Figura 18. Perro de yoga con pierna flexionada (imagen izquierda). Perro de yoga con pierna extendida (imagen derecha) - Cuadrupedia flexext cruzada: Volvemos a la posición inicial de cuadrupedia neutra y realizamos una flexión cruzada de rodilla a la vez que realizamos una flexión cruzada de codo del hemisferio contrario, uniendo en un punto intermedio de la zona intermedia de nuestro cuerpo, mantenemos el equilibrio en dicha posición, en suspensión. Desde la misma posición realizamos la extensión de los miembros que se encuentran flexionados, empujan hacían los extremos opuestos. La palma de la mano permanece extendida, boca abajo y se gira suavemente quedando boca arriba. Figura 19. Perro de yoga con pierna flexionada (imagen izquierda). Perro de yoga con pierna extendida (imagen derecha) - Cobra: Desde la posición neutra de cuadrupedia, nos tumbamos boja abajo y colocamos nuestras palmas de la mano apoyadas en el suelo a la altura de los hombros, intentamos unir codos hacia el centro y apoyarlos igualmente en el suelo llevando la cabeza hacia nuestra espalda, hacia atrás. Buscamos con nuestra mirada el techo. Método 84 Figura 20. Ejercicio de flexión de columna vertebral, tumbados boca abajo. - Sentadilla pierna estirada –Peso Muerto: Desde la posición de bipedestación, manteniendo la espalda erguida, adelantamos una pierna y flexionamos la contraria. Realizamos una sentadilla con manos delante del cuerpo extendidas que bajan lentamente en prolongación a la pierna adelantada hasta llegar abajo con ayuda del peso de nuestro cuerpo. Figura 21. Ejercicio de peso muerto con pierna estirada. 9º. Se realiza nuevamente la TMG. 10º. Por último, finalizamos con la cuarta fase del estudio donde se realiza la Valoración de Mckenzie – Fenómeno de Centralización. Se realiza nuevamente la Valoración Funcional – FMS. Y se concluye con la aplicación nuevamente la TMG. La estructura del protocolo de intervención la detallamos de manera organizada y esquematizada, para ofrecer una visión más concreta del estudio, en el siguiente cuadro: Método 85 Figura 22. Estructura esquematizada del protocolo de intervención. HISTORIAL DE SALUD 0 20 40 60 80 100 1er trim. 2do trim. 3er trim. 4to trim. Este Oeste Norte TEST DE SALUD TEST DE DOLOR TMG TEST DE MCKENZIE INICIO PROGRAMA KINOVEA 2º FASE 3º FASE 4º FASE 1º FASE TEST DE MCKENZIE FMS TEST DE MCKENZIE TRABAJO MIOFASCIAL FMS TEST DE MCKENZIE TMG TMG TMG CDE CDE CDE CDE Método 86 7.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS DE LOS DATOS. Tras una prueba de normalidad (Shapiro-Wilk), se utilizó una t-Student para muestras independientes en la comparativa entre grupos (nivel de significación de p≤0,05). La tStudent para muestras relacionadas entre pruebas (p≤0,05). El tamaño del efecto (ES) fue calculado utilizando el delta de Glass (Thomas et al., 2005) para muestras relacionadas, para el cálculo del efecto intragrupo (F1) y, para las muestras independientes se utilizó el delta de Cohen (Cohen, 1988) para el cálculo del efecto intergrupo (F2). Tomando como referencia los valores calculados por Cohen (1988), dónde < 0,30: leve; de 0,30 a 0,80: moderado; >0,80: fuerte. F1: 𝑑=𝑀𝑔2−𝑀𝑔1 SD𝑔1 F2: 𝑑=�𝑀𝑔2−𝑡2−𝑀𝑔2−𝑡1�−(𝑀𝑔1−𝑡2−𝑀𝑔1−𝑡1) ��𝑁𝑔2−1�∗𝑆𝐷𝑔2 2+�𝑁𝑔1−1�∗𝑆𝐷𝑔1 2 𝑁𝑔2+𝑁𝑔1−2 Figura 23. M: media, SD: desviación estándar, N: número de la muestra; g: grupo; t: fase RESULTADOS Resultados 96 Tras la comparación de resultados entre los grupos con dolor y sin dolor, hemos realizado la diferencia por género, ya que según la bibliografía aportada en la fundamentación, es uno de los factores determinantes en este tipo de estudios. Dichos valores quedan reflejados en la siguiente tabla: Tabla 6. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa separada por género, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para la musculatura isquiotibial, ángulo de la rodilla, tanto en postura bípeda (pre-post) como para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Mujeres Postura bipedestación Pre 24 167 196 177,2917 7,03704 -0,089 0,575 Post 24 169 188 176,6667 5,05334 Flexión de tronco Pre 24 164 200 178,25 8,67906 0,115 0,430 Post 24 161 196 179,25 8,45062 Extensión de tronco Pre 24 150 180 164,3333 8,93779 -0,121 0,527 Post 24 142 181 163,25 10,56759 Hombres Postura bipedestación Pre 36 174 185 179,7333 3,45347 -0,222 0,489 Post 36 163 191 178,9667 5,84562 Flexión de tronco Pre 36 128 188 174,9667 12,6286 0,106 0,131 Post 36 127 191 176,3 12,7635 Extensión de tronco Pre 36 130 178 160,6 11,87463 -0,065 0,600 Post 36 132 177 159,8333 12,84143 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte Los resultados reflejan que no existen diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres en general cuando valoramos el ángulo de la rodilla en las tres posiciones evaluadas. Por tanto, consideramos necesario realizar distinción de variables en función del género y la existencia o no de dolor (tabla 7). Resultados 97 Tabla 7. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa separada por género y personas con dolor y sin dolor, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para la musculatura isquiotibial, ángulo de la rodilla, tanto en postura bípeda (pre-post) como para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Mujeres Sin dolor Postura bipedestación Pre 20 167 196 176,4 7,25766 -0,124 0,501 Post 20 169 188 175,5 4,52479 Flexión de tronco Pre 20 164 200 177,55 9,27631 0,054 0,735 Post 20 161 196 178,05 8,64185 Extensión de tronco Pre 20 152 178 163,05 7,45848 -0,134 0,617 Post 20 142 181 162,05 10,66956 Con dolor Postura bipedestación Pre 4 179 187 181,75 3,77492 0,199 0,215 Post 4 179 187 182,5 3,41565 Flexión de tronco Pre 4 179 187 181,75 3,59398 0,974 0,047* Post 4 180 190 185,25 4,11299 Extensión de tronco Pre 4 150 180 170,75 13,93736 -0,108 0,647 Post 4 157 178 169,25 8,80814 Hombres Sin dolor Postura bipedestación Pre 28 174 185 179,5833 3,41247 -0,159 0,692 Post 28 163 191 179,0417 6,11825 Flexión de tronco Pre 28 128 188 175,4583 12,99491 0,048 0,501 Post 28 127 189 176,0833 13,00474 Extensión de tronco Pre 28 130 178 161,1667 12,84241 -0,019 0,858 Post 28 136 176 160,9167 11,94523 Con dolor Postura bipedestación Pre 8 176 185 180,3333 3,88158 -0,429 0,175 Post 8 171 185 178,6667 5,08593 Flexión de tronco Pre 8 160 188 173 11,93315 0,649 0,050* Post 8 159 191 177,1667 12,87504 Extensión de tronco Pre 8 148 166 158,3333 7,17403 -0,395 0,590 Post 8 132 177 155,5 16,48939 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte La mujer con dolor y el hombre con dolor presentan diferencias estadísticamente significativas, concretamente, en la flexión en bipedestación. La tendencia de los hombres que presentan dolor es generar mayor rigidez en la musculatura isquiotibial, igualmente sucede con la mujer que presenta dolor, pero el tamaño del efecto no es grande. Resultados 98 8.3.2. Análisis de Datos Kinovea – Cadera Para el análisis del ángulo de la cadera en flexión y extensión hemos obtenido los siguientes resultados ordenados de forma general y, teniendo presente las variables género y dolor: Tabla 8. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la cadera (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Flexión de tronco Pre 60 46 119 75,9444 16,35043 -0,461 0,000* Post 60 36 110 68,4074 15,28906 Extensión de tronco Pre 60 101 154 123,1296 12,0252 -0,488 0,000* Post 60 86 145 117,2593 11,91509 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte Después del programa de secuencia de movimientos basados en las líneas fasciales se consigue un mayor rango articular, disminuyendo el ángulo de la cadera en la flexión y extensión para la muestra evaluada. Tabla 9. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la cadera (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Sin dolor Flexión de tronco Pre 48 46 119 77,1136 16,31409 -0,472 0,000* Post 48 36 110 69,4091 15,29602 Extensión de tronco Pre 48 101 154 122,4773 11,78191 -0,417 0,007* Post 48 86 145 117,5682 12,21208 Con dolor Flexión de tronco Pre 12 47 107 70,8 16,32857 -0,416 0,001* Post 12 40 95 64 15,23884 Extensión de tronco Pre 12 109 148 126 13,30831 -0,759 0,005* Post 12 103 136 115,9 10,99949 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte Al tener presente la variable dolor, en la muestra general, obtenemos los mismos resultados observados en la tabla anterior, es decir, una mayor movilidad en la flexión y extensión al aumentar el rango articular en la cadera tanto en el grupo con dolor como sin dolor. En la tabla siguiente representamos los resultados en función del género. Resultados 99 Obteniendo como resultados que la movilidad articular es mayor después del proceso de intervención tanto en hombres como en mujeres (tabla 10). Tabla 10. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la cadera (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Mujeres Flexión de tronco Pre 24 46 102 70,9167 15,41292 -0,524 0,000* Post 24 36 85 62,8333 12,78473 Extensión de tronco Pre 24 101 148 124 12,14048 -0,669 0,001* Post 24 86 138 115,875 12,53278 Hombres Flexión de tronco Pre 36 47 119 79,9667 16,20235 -0,438 0,000* Post 36 40 110 72,8667 15,85219 Extensión de tronco Pre 36 102 154 122,4333 12,09355 -0,336 0,050* Post 36 96 145 118,3667 11,49058 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte Resultados 100 En la siguiente tabla, mostramos los resultados distinguiendo las variables analizadas, género y la existencia o no de dolor (tabla 11). Tabla 11. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la cadera (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Mujeres Sin dolor Flexión de tronco Pre 20 46 102 71,1 16,33498 -0,493 0,000* Post 20 36 85 63,05 13,43787 Extensión de tronco Pre 20 101 146 124,2 11,40452 -0,719 0,006* Post 20 86 138 116 12,57399 Con dolor Flexión de tronco Pre 4 63 87 70 11,40175 -0,724 0,018* Post 4 54 77 61,75 10,37224 Extensión de tronco Pre 4 111 148 123 17,4547 -0,444 0,038* Post 4 104 136 115,25 14,22146 Hombres Sin dolor Flexión de tronco Pre 28 61 119 82,125 14,81572 -0,501 0,000* Post 28 51 110 74,7083 14,9593 Extensión de tronco Pre 28 102 154 121,0417 12,13862 -0,178 0,324 Post 28 96 145 118,875 12,012 Con dolor Flexión de tronco Pre 8 47 107 71,3333 20,02665 -0,291 0,031* Post 8 40 95 65,5 18,61988 Extensión de tronco Pre 8 109 141 128 11,13553 -1,048 0,045* Post 8 103 130 116,3333 9,79115 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte En la tabla anterior podemos observar que la mujer consigue mayor movilidad de la cadera tanto con dolor como sin dolor, en flexión y en extensión del tronco. En cambio el hombre muestra unos resultados distintos, de tal forma que en la flexión y extensión de tronco del hombre que no presenta dolor, no existen resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, sí son significativos los resultados obtenidos de la flexión y extensión de tronco del hombre que presenta dolor. 8.3.3. Análisis de Datos Kinovea – Lumbar. Para el análisis del ángulo de la zona lumbar en flexión y extensión, hemos obtenido los siguientes resultados ordenados de forma general y teniendo presente las variables género y dolor: Resultados 101 Tabla 12. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la zona lumbar (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Flexión de tronco Pre 60 126 179 142,1111 9,06718 -0,478 0,000* Post 60 121 178 137,7778 8,77317 Extensión de tronco Pre 60 90 177 141,0926 20,14407 -0,687 0,000* Post 60 60 175 127,2593 25,0435 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte Existen diferencias significativas tanto en flexión como extensión para la movilidad de la zona lumbar tras la realización del programa de movimientos basados en las línea fascial superficial posterior para la muestra general (tabla 12). A continuación mostramos los resultaos para la variable dolor (tabla13): Tabla 13. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la zona lumbar (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Sin dolor Flexión de tronco Pre 48 126 179 141,8864 9,21378 -0,459 0,000* Post 48 121 178 137,6591 9,37077 Extensión de tronco Pre 48 90 177 140,2273 20,97048 -0,708 0,000* Post 48 60 175 125,3864 26,55947 Con dolor Flexión de tronco Pre 12 133 160 143,1 8,78699 -0,546 0,142 Post 12 129 146 138,3 5,77446 Extensión de tronco Pre 12 109 170 144,9 16,3941 -0,573 0,070 Post 12 102 156 135,5 15,18223 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte Resultados 102 Encontrado diferencias significativas tanto en flexión como extensión en el grupo que no presenta dolor, en cambio las personas que presentan dolor no hay cambios estadísticamente significativos. Tras éste análisis presentamos los datos de la muestra dividida por género (tabla 14): Tabla 14. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la zona lumbar (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Mujeres Flexión de tronco Pre 24 133 160 143,4583 8,64256 -0,492 0,008* Post 24 126 160 139,2083 7,37787 Extensión de tronco Pre 24 90 167 137,5417 20,01082 -0,752 0,003* Post 24 64 174 122,5 24,73863 Hombres Flexión de tronco Pre 36 126 179 141,0333 9,3973 -0,468 0,000* Post 36 121 178 136,6333 9,71839 Extensión de tronco Pre 36 93 177 143,9333 20,13049 -0,639 0,001* Post 36 60 175 131,0667 25,04194 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte En la tabla anterior (tabla 14) podemos observar que existen diferencias significativas en la muestra completa, tanto en hombres como en mujeres, al valorar el ángulo de la zona lumbar tanto en flexión como en extensión en bipedestación. Resultados 103 Tabla 15. Resultados del estudio descriptivo para la muestra completa, con el nivel de significación y el tamaño del efecto para el ángulo de la zona lumbar (pre-post) para la flexión y la extensión (pre-post). N Mínimo Máximo Media Desv. típ. Effect Size Sig. Mujeres Sin dolor Flexión de tronco Pre 20 133 159 142,55 7,81682 -0,493 0,005* Post 20 126 160 138,7 7,82775 Extensión de tronco Pre 20 90 167 138,1 20,75395 -0,836 0,004* Post 20 64 174 120,75 25,30836 Con dolor Flexión de tronco Pre 4 133 160 148 12,35584 -0,506 0,441 Post 4 138 146 141,75 4,34933 Extensión de tronco Pre 4 109 148 134,75 18,15443 -0,193 0,465 Post 4 102 156 131,25 22,64766 Hombres Sin dolor Flexión de tronco Pre 28 126 179 141,3333 10,36997 -0,438 0,000* Post 28 121 178 136,7917 10,5747 Extensión de tronco Pre 28 93 177 142 21,42733 -0,595 0,007* Post 28 60 175 129,25 27,48478 Con dolor Flexión de tronco Pre 8 134 144 139,8333 3,92003 -0,978 0,187 Post 8 129 146 136 5,72713 Extensión de tronco Pre 8 132 170 151,6667 12,19289 -1,094 0,095 Post 8 127 149 138,3333 9,11409 * p≤ 0,05 Effect Size: ≤ 0,30 leve; 0,30 a 0,80 moderado; >0,80 fuerte Tanto en hombres como en mujeres que no presentan dolor se observa un efecto estadísticamente significativo (tabla 15). En cambio, las mujeres y hombres que presentan dolor no muestran ese mismo efecto, no alcanzando una mejora en la movilidad, tanto en flexión como en extensión. Resultados 104 8.4. ANÁLISIS DE DATOS TMG Analizamos los parámetros seleccionados para nuestro estudio y se obtienen de la TMG: deformación máxima (Dm), tiempo de activación (Td), tiempo de contracción (Tc), de la muestra general y para las variables género dolor, en cada una de las cuatro fases del estudio, para la musculatura isquiotibial superficial (bíceps femoral y semitendinoso) y erectores espinales. 8.4.1. Análisis de la Deformación Máxima (Dm). 8.4.1.1. Deformación máxima de la muestra en general. Figura 24. Representación gráfica de los valores medios obtenidos en toda la muestra, durante cuatro fases bien diferenciadas (antes del estudio, después de la valoración inicial, después de la intervención y posterior a la valoración final), a través de la TMG de la deformación máxima de la musculatura: bíceps femoral derecho, bíceps femoral izquierdo, semitendinoso derecho, semitendinoso izquierdo, erector espinal izquierdo y erector espinal derecho. En gráfica de la figura 24, podemos observar que los erectores espinales (ES) en cada una Resultados 105 de las valoraciones presentan más rigidez que los bíceps femorales (BF), y a su vez los bíceps femorales presentan más rigidez que los semitendinosos (ST) de ambas piernas. Este comportamiento es similar a lo encontrado para la deformación (Tc y Td). La musculatura isquiotibial superficial evaluada (BF y ST) tiene más deformación que la musculatura del erector espinal (ES) en todas y cada una de las fases del proceso de intervención. De tal forma que ST oscila en 8 mm de deformación de media para cada una de las pruebas, mientras BF tiene un rango medio entre 5.5 a 6 mm de deformación y, ES entre 3.5 y 4 mm de deformación. No se encuentran cambios estadísticamente significativos entre pruebas para cada uno de los músculos evaluados para la muestra general. 8.4.1.2. Deformación máxima diferenciando entre hombres y mujeres. Al no encontrar nada, pasamos a analizar la variable género para la musculatura analizada y, lo representamos en la siguiente figura: Figura 25. Representación gráfica de los valores medios obtenidos en toda la muestra, durante cuatro fases bien diferenciadas (antes del estudio, después de la valoración inicial, después de la intervención y posterior a la valoración final), a través de TMG de la deformación máxima, diferenciando entre hombres y mujeres, de la musculatura: bíceps femoral derecho, bíceps femoral izquierdo, semitendinoso derecho, semitendinoso izquierdo, erector espinal izquierdo y erector espinal derecho. En la figura anterior, se observa el mismo comportamiento que en la muestra general es Resultados 112 Tabla 18. Resultados del estudio estadístico descriptivo para la muestra dividida por género, donde podemos observar el número de cada grupo (N), la media, la desviación estándar (SD), el error típico de la media (SEM), la diferencia estadísticamente significativa (Sig. - ajuste bonferroni p≤0,05) y el tamaño del efecto (ES – para muestras independientes). Series Músculo Genero NMedia SD SEM Sig. ES BFdchoTd Mujer 24 25,39 3,35 0,68 0,000 -0,90 Hombre 36 22,36 2,04 0,34 BFizqTd Mujer 24 25,56 3,12 0,64 0,000 -1,27 Hombre 36 21,62 2,16 0,36 STdchoTd Mujer 24 25,96 2,83 0,58 0,013 -0,68 Hombre 36 24,04 2,83 0,47 STizqTd Mujer 24 27,20 2,94 0,60 0,000 -1,11 Hombre 36 23,92 2,57 0,43 ESdchoTd Mujer 23 17,86 1,55 0,32 0,132 0,44 Hombre 36 18,54 1,73 0,29 ESizqTd Mujer 24 18,14 2,31 0,47 0,974 -0,01 Hombre 36 18,12 1,60 0,27 BFdchoTd Mujer 24 25,51 3,85 0,79 0,000 -0,84 Hombre 36 22,29 2,54 0,42 BFizqTd Mujer 24 27,14 5,03 1,03 0,000 -1,03 Hombre 36 21,98 3,12 0,52 STdchoTd Mujer 24 26,35 2,38 0,49 0,000 -1,10 Hombre 36 23,73 2,21 0,37 STizqTd Mujer 24 27,03 3,06 0,62 0,000 -0,89 Hombre 36 24,32 2,30 0,38 ESdchoTd Mujer 24 17,58 1,70 0,35 0,037 0,72 Hombre 36 18,81 2,45 0,41 ESizqTd Mujer 24 17,71 1,82 0,37 0,638 0,12 Hombre 36 17,92 1,68 0,28 BFdchoTd Mujer 24 24,77 3,02 0,62 0,000 -0,93 Hombre 35 21,97 2,57 0,44 BFizqTd Mujer 24 24,93 3,19 0,65 0,000 -1,06 Hombre 35 21,54 2,73 0,46 STdchoTd Mujer 24 25,67 2,39 0,49 0,008 -0,77 Hombre 35 23,82 2,64 0,45 STizqTd Mujer 24 26,22 2,96 0,60 0,050 -0,54 Hombre 35 24,64 3,12 0,53 ESdchoTd Mujer 23 17,56 1,83 0,38 0,123 0,43 Hombre 35 18,35 1,89 0,32 ESizqTd Mujer 24 17,02 1,43 0,29 0,078 0,50 Hombre 35 17,73 1,54 0,26 BFdchoTd Mujer 23 25,47 3,12 0,65 0,000 -1,07 Hombre 34 22,14 2,22 0,38 BFizqTd Mujer 23 25,80 3,68 0,77 0,000 -1,11 Hombre 33 21,71 2,56 0,45 STdchoTd Mujer 22 26,53 2,31 0,49 0,000 -1,24 Hombre 33 23,68 2,33 0,41 STizqTd Mujer 22 26,46 3,00 0,64 0,009 -0,70 Hombre 33 24,34 2,67 0,47 ESdchoTd Mujer 22 17,30 1,74 0,37 0,075 0,47 Hombre 34 18,12 1,59 0,27 ESizqTd Mujer 21 17,14 1,44 0,31 0,262 0,28 Hombre 34 17,54 1,14 0,20 Pre Post Valor Inicial Post Intervención Post Valor Final Resultados 113 No se encuentran cambios estadísticamente significativos entre pruebas para cada uno de los músculos evaluados para la muestra dividida por género. 8.4.2.3. Tiempo de activación de toda la muestra diferenciando, entre las personas que padecen dolor lumbar y aquellas no padecen dolor lumbar. Figura 29. Representación gráfica de los valores medios obtenidos en toda la muestra, durante cuatro fases bien diferenciadas (antes del estudio, después de la valoración inicial, después de la intervención y posterior a la valoración final), a través de TMG del tiempo de activación, diferenciando entre las personas que padecen dolor lumbar y aquellas no padecen dolor lumbar, de la musculatura: bíceps femoral derecho, bíceps femoral izquierdo, semitendinoso derecho, semitendinoso izquierdo, erector espinal izquierdo y erector espinal derecho. Al trabajar sobre la variable dolor, encontramos que los resultados tienen el mismo comportamiento que en Dm (figura 26), teniendo un resultado homogéneo en cada prueba y músculo analizado para el grupo sin dolor pero no así para el grupo con dolor, donde hay una mayor dispersión del dato. Aunque en este caso, a diferencia de Dm, la tendencia de comportamiento es similar en ambos grupos por músculo y, no muestran diferencias estadísticamente significativas (tabla 19). Resultados 114 Tabla 19.Resultados del estudio estadístico descriptivo para la muestra dividida por la existencia o no de dolor, donde podemos observar el número de cada grupo (N), la media, la desviación estándar (SD), el error típico de la media (SEM), la diferencia estadísticamente significativa (Sig. - ajuste bonferroni p≤0,05) y el tamaño del efecto (ES – para muestras independientes). No se encuentran cambios estadísticamente significativos entre pruebas para cada uno de los músculos evaluados para la muestra dividida por la existencia o no dolor. Series Músculo Genero NMedia SD SEM Sig. ES BFdchoTd Sin dolor 48 23,70 3,13 0,45 0,511 -0,21 Con dolor 12 23,06 2,55 0,74 BFizqTd Sin dolor 48 23,38 3,33 0,48 0,376 -0,28 Con dolor 12 22,45 2,72 0,78 STdchoTd Sin dolor 48 24,87 3,03 0,44 0,753 -0,10 Con dolor 12 24,57 2,80 0,81 STizqTd Sin dolor 48 25,33 3,29 0,47 0,652 -0,14 Con dolor 12 24,86 2,59 0,75 ESdchoTd Sin dolor 47 18,24 1,84 0,27 0,757 0,09 Con dolor 12 18,41 0,86 0,25 ESizqTd Sin dolor 48 18,08 1,99 0,29 0,666 0,13 Con dolor 12 18,34 1,55 0,45 BFdchoTd Sin dolor 48 23,71 3,49 0,50 0,563 -0,19 Con dolor 12 23,05 3,58 1,03 BFizqTd Sin dolor 48 24,26 4,89 0,71 0,479 -0,22 Con dolor 12 23,17 3,95 1,14 STdchoTd Sin dolor 48 24,83 2,81 0,40 0,746 -0,10 Con dolor 12 24,56 1,65 0,48 STizqTd Sin dolor 48 25,62 3,08 0,44 0,268 -0,34 Con dolor 12 24,56 2,11 0,61 ESdchoTd Sin dolor 48 18,27 2,40 0,35 0,784 0,08 Con dolor 12 18,47 1,58 0,46 ESizqTd Sin dolor 48 17,77 1,83 0,26 0,580 0,17 Con dolor 12 18,09 1,29 0,37 BFdchoTd Sin dolor 47 23,45 3,04 0,44 0,095 -0,55 Con dolor 12 21,79 2,97 0,86 BFizqTd Sin dolor 47 23,20 3,24 0,47 0,213 -0,42 Con dolor 12 21,84 3,69 1,06 STdchoTd Sin dolor 47 24,83 2,79 0,41 0,140 -0,46 Con dolor 12 23,55 1,98 0,57 STizqTd Sin dolor 47 25,59 3,21 0,47 0,131 -0,48 Con dolor 12 24,06 2,57 0,74 ESdchoTd Sin dolor 46 18,06 1,97 0,29 0,875 -0,05 Con dolor 12 17,96 1,65 0,48 ESizqTd Sin dolor 47 17,47 1,58 0,23 0,757 -0,10 Con dolor 12 17,32 1,32 0,38 BFdchoTd Sin dolor 45 23,76 3,15 0,47 0,198 -0,41 Con dolor 12 22,46 2,63 0,76 BFizqTd Sin dolor 44 23,52 3,77 0,57 0,615 -0,16 Con dolor 12 22,91 3,31 0,95 STdchoTd Sin dolor 44 24,96 2,87 0,43 0,434 -0,25 Con dolor 11 24,24 1,88 0,57 STizqTd Sin dolor 44 25,40 3,03 0,46 0,301 -0,35 Con dolor 11 24,35 2,71 0,82 ESdchoTd Sin dolor 44 17,81 1,80 0,27 0,934 -0,03 Con dolor 12 17,76 1,25 0,36 ESizqTd Sin dolor 43 17,33 1,20 0,18 0,531 0,22 Con dolor 12 17,59 1,51 0,44 Pre Post Valor Inicial Post Intervención Post Valor Final Resultados 115 8.4.3. Análisis de datos del Tiempo de Contracción (Tc). 8.4.3.1. Tiempo de contracción de la muestra en general. Figura 30. Representación gráfica de los valores medios obtenidos en toda la muestra, durante cuatro fases bien diferenciadas (antes del estudio, después de la valoración inicial, después de la intervención y posterior a la valoración final), a través de la TMG del tiempo de contracción de la musculatura: bíceps femoral derecho, bíceps femoral izquierdo, semitendinoso derecho, semitendinoso izquierdo, erector espinal izquierdo y erector espinal derecho. Se puede observar que ES (rango: 15,5 – 19,8 ms) de la muestra en general siempre presenta un valor menor que BF (rango: 29,7 – 36,3 ms) y, sobre todo que ST (37,8 – 43,4 ms). Este comportamiento es similar a lo encontrado para la deformación (Dm y Td). No se encuentran cambios estadísticamente significativos entre pruebas para cada uno de los músculos evaluados para la muestra general. Resultados 116 8.4.3.2. Tiempo de contracción diferenciando entre hombres y mujeres. Figura 31. Representación gráfica de los valores medios obtenidos en toda la muestra, durante cuatro fases bien diferenciadas (antes del estudio, después de la valoración inicial, después de la intervención y posterior a la valoración final), a través de TMG del tiempo de contracción, diferenciando entre hombres y mujeres, de la musculatura: bíceps femoral derecho, bíceps femoral izquierdo, semitendinoso derecho, semitendinoso izquierdo, erector espinal izquierdo y erector espinal derecho. Como se puede observar en la gráfica anterior (figura 31), Tc se muestra similar para ES y ST en ambos géneros pero BF si muestra diferencias (tabla 20) Resultados 117 Tabla 20. Resultados del estudio estadístico descriptivo para la muestra dividida por género, donde podemos observar el número de cada grupo (N), la media, la desviación estándar (SD), el error típico de la media (SEM), la diferencia estadísticamente significativa (Sig. - ajuste bonferroni p≤0,05) y el tamaño del efecto (ES – para muestras independientes). No se encuentran cambios estadísticamente significativos entre pruebas para cada uno de los músculos evaluados para la muestra dividida por género. Series Músculo Genero NMedia SD SEM Sig. ES BFdchoTc Mujer 24 36,07 8,84 1,80 0,134 -0,41 Hombre 36 32,47 9,06 1,51 BFizqTc Mujer 24 39,56 8,89 1,81 0,000 -1,11 Hombre 36 29,73 10,55 1,76 STdchoTc Mujer 24 41,12 6,73 1,37 0,811 -0,07 Hombre 36 40,64 8,22 1,37 STizqTc Mujer 24 40,14 7,31 1,49 0,829 0,09 Hombre 36 40,76 12,80 2,13 ESdchoTc Mujer 23 16,37 2,84 0,59 0,037 -0,46 Hombre 36 15,05 1,89 0,31 ESizqTc Mujer 24 16,23 3,07 0,63 0,011 -0,55 Hombre 36 14,55 1,91 0,32 BFdchoTc Mujer 24 37,80 7,58 1,55 0,003 -0,99 Hombre 36 30,28 10,14 1,69 BFizqTc Mujer 24 38,48 7,54 1,54 0,007 -1,03 Hombre 36 30,71 12,02 2,00 STdchoTc Mujer 24 40,12 5,44 1,11 0,550 0,23 Hombre 36 41,36 9,07 1,51 STizqTc Mujer 24 40,02 8,40 1,71 0,515 0,22 Hombre 36 41,86 11,91 1,99 ESdchoTc Mujer 24 16,18 2,93 0,60 0,923 0,05 Hombre 36 16,34 7,32 1,22 ESizqTc Mujer 24 15,80 2,53 0,52 0,034 -0,50 Hombre 36 14,55 1,95 0,32 BFdchoTc Mujer 24 37,64 7,66 1,56 0,002 -0,95 Hombre 35 30,35 9,21 1,56 BFizqTc Mujer 24 37,89 9,26 1,89 0,002 -0,96 Hombre 35 29,02 10,99 1,86 STdchoTc Mujer 24 40,42 5,43 1,11 0,555 0,19 Hombre 35 41,48 7,42 1,25 STizqTc Mujer 24 40,28 7,96 1,63 0,944 0,03 Hombre 35 40,49 12,54 2,12 ESdchoTc Mujer 23 15,80 2,28 0,48 0,093 -0,41 Hombre 35 14,87 1,86 0,31 ESizqTc Mujer 24 15,01 2,45 0,50 0,046 -0,40 Hombre 35 14,02 1,25 0,21 BFdchoTc Mujer 23 39,25 5,83 1,22 0,000 -1,43 Hombre 34 30,95 9,26 1,59 BFizqTc Mujer 23 39,72 7,47 1,56 0,000 -1,40 Hombre 33 29,29 11,41 1,99 STdchoTc Mujer 22 39,93 6,28 1,34 0,485 0,22 Hombre 33 41,30 7,52 1,31 STizqTc Mujer 22 39,97 9,70 2,07 0,612 0,16 Hombre 33 41,54 12,09 2,10 ESdchoTc Mujer 22 15,91 2,22 0,47 0,025 -0,54 Hombre 34 14,71 1,65 0,28 ESizqTc Mujer 21 15,18 2,10 0,46 0,019 -0,58 Hombre 34 13,97 1,60 0,27 Pre Post Valor Inicial Post Intervención Post Valor Final Resultados 118 8.4.3.3. Tiempo de contracción de toda la muestra diferenciando entre las personas que padecen dolor lumbar y aquellas no padecen dolor lumbar. Figura 32. Representación gráfica de los valores medios obtenidos en toda la muestra, durante cuatro fases bien diferenciadas (antes del estudio, después de la valoración inicial, después de la intervención y posterior a la valoración final), a través de TMG del tiempo de contracción, diferenciando entre las personas que padecen dolor lumbar y aquellas no padecen dolor lumbar, de la musculatura: bíceps femoral derecho, bíceps femoral izquierdo, semitendinoso derecho, semitendinoso izquierdo, erector espinal izquierdo y erector espinal derecho. Al trabajar sobre la variable dolor, encontramos que los resultados tienen el mismo comportamiento que en Dm (figura 26) y Td (figura 29), teniendo un resultado homogéneo en cada prueba y músculo analizado para el grupo sin dolor pero no así para el grupo con dolor, donde hay una mayor dispersión del dato. En este caso, Tc, es más relevante en BF. Al igual que Dm (tabla 17) y Td (tabla 20), no muestran diferencias estadísticamente significativas (tabla 21). Resultados 119 Tabla 21. Resultados del estudio estadístico descriptivo para la muestra dividida por la existencia o no de dolor, donde podemos observar el número de cada grupo (N), la media, la desviación estándar (SD), el error típico de la media (SEM), la diferencia estadísticamente significativa (Sig. - ajuste bonferroni p≤0,05) y el tamaño del efecto (ES – para muestras independientes). No se encuentran cambios estadísticamente significativos entre pruebas para cada uno de los músculos evaluados para la muestra dividida por la existencia o no dolor. Series Músculo Genero NMedia SD SEM Sig. ES BFdchoTc Sin dolor 48 33,92 8,79 1,27 0,986 -0,01 Con dolor 12 33,87 10,54 3,04 BFizqTc Sin dolor 48 33,43 11,17 1,61 0,742 0,11 Con dolor 12 34,61 10,57 3,05 STdchoTc Sin dolor 48 40,98 7,28 1,05 0,758 -0,11 Con dolor 12 40,22 9,09 2,63 STizqTc Sin dolor 48 40,87 11,58 1,67 0,616 -0,15 Con dolor 12 39,09 7,60 2,19 ESdchoTc Sin dolor 47 15,47 2,26 0,33 0,546 0,21 Con dolor 12 15,94 2,83 0,82 ESizqTc Sin dolor 48 15,25 2,68 0,39 0,880 -0,05 Con dolor 12 15,12 2,08 0,60 BFdchoTc Sin dolor 48 33,52 9,41 1,36 0,718 -0,12 Con dolor 12 32,36 11,94 3,45 BFizqTc Sin dolor 48 33,74 10,70 1,54 0,915 0,04 Con dolor 12 34,13 12,95 3,74 STdchoTc Sin dolor 48 41,48 8,30 1,20 0,223 -0,37 Con dolor 12 38,39 4,80 1,38 STizqTc Sin dolor 48 41,20 11,53 1,66 0,912 -0,03 Con dolor 12 40,82 5,96 1,72 ESdchoTc Sin dolor 48 16,12 6,48 0,94 0,690 0,12 Con dolor 12 16,89 2,91 0,84 ESizqTc Sin dolor 48 14,91 2,40 0,35 0,338 0,29 Con dolor 12 15,62 1,56 0,45 BFdchoTc Sin dolor 47 34,05 8,89 1,30 0,230 -0,41 Con dolor 12 30,43 10,56 3,05 BFizqTc Sin dolor 47 33,09 10,81 1,58 0,534 -0,21 Con dolor 12 30,82 12,70 3,67 STdchoTc Sin dolor 47 41,18 6,20 0,90 0,767 -0,10 Con dolor 12 40,53 8,51 2,46 STizqTc Sin dolor 47 40,86 11,25 1,64 0,526 -0,20 Con dolor 12 38,61 9,24 2,67 ESdchoTc Sin dolor 46 15,09 2,11 0,31 0,279 0,35 Con dolor 12 15,82 1,90 0,55 ESizqTc Sin dolor 47 14,42 2,03 0,30 0,958 0,02 Con dolor 12 14,45 1,21 0,35 BFdchoTc Sin dolor 45 35,38 8,78 1,31 0,078 -0,58 Con dolor 12 30,24 8,95 2,58 BFizqTc Sin dolor 44 33,93 11,07 1,67 0,651 -0,15 Con dolor 12 32,26 11,97 3,45 STdchoTc Sin dolor 44 40,77 6,38 0,96 0,965 -0,02 Con dolor 11 40,67 9,54 2,88 STizqTc Sin dolor 44 41,37 11,72 1,77 0,552 -0,19 Con dolor 11 39,11 8,57 2,58 ESdchoTc Sin dolor 44 15,02 2,05 0,31 0,248 0,36 Con dolor 12 15,77 1,59 0,46 ESizqTc Sin dolor 43 14,33 1,93 0,29 0,427 0,26 Con dolor 12 14,82 1,72 0,50 Pre Post Valor Inicial Post Intervención Post Valor Final Resultados 120 8.5. ANÁLISIS DE DATOS DE LOS PARÁMETROS TMG EN CADA UNA DE LAS SERIES MUSCULARES. 8.5.1. Análisis de Datos de la Deformación Máxima (Dm) en cada una de las series. 8.5.1.1. Bíceps femoral En la deformación máxima (Dm) separando, la muestra por la variable género y dolor observamos que tanto en BF izquierdo como derecho se comportan igual, donde la tendencia de la muestra en mujeres con dolor, a aumentar el desplazamiento, si bien no es estadísticamente significativo, justo hasta después del trabajo fascial (efecto agudo), pero al repetir el protoco FMS, vuelve a descender (figura 33). En las gráficas que ilustran los resultados del hombre con dolor se puede observar que se comporta de manera diferente con respecto a la mujer, la tendencia es a disminuir en el inicio y después del trabajo de fascias aumenta ligeramente. El grupo sin dolor se mantienen estables a lo largo de todo el protocolo. Todos estos resultados vuelven a ser tendencias que no son estadísticamente significativas y, además, el valor del tamaño del efecto no es fuerte (figura 34). Las mujeres del grupo con dolor, parten de valores que muestran mayor rigidez inicial (menor deformación) y la van perdiendo hasta justo después del trabajo de fascias. El hombre con dolor y sin dolor, sin embargo, parte de los mismos valores y, si bien, el grupo sin dolor mantiene la rigidez, el grupo con dolor aumentan la rigidez (figura 35). Resultados 121 Figura 33. Representación gráfica de la deformación máxima del bíceps (izquierdo y derecho) de la mujer con dolor y sin dolor. * Effect Size (d de Cohen) >0.8 respecto al Pre y Grupo sin dolor. Figura 34. Representación gráfica de la deformación máxima del bíceps (izquierdo y derecho) del hombre con dolor y sin dolor. Figura 35. Representación gráfica de la deformación máxima del bíceps (izquierdo y derecho) de ambos géneros con dolor y sin dolor.