Cronobiología de las afecciones del aparato locomotor en la isla de Lanzarote

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Programa de Doctorado Interdepartamental: Avances en Traumatología, Medicina del Deporte. Cuidados de Heridas. Departamento de Enfermería TESIS DOCTORAL CRONOBIOLOGÍA DE LAS AFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR EN LA ISLA DE LANZAROTE LILIANA ESTHER CAMPI DIRECTORES: Dr. D. Francisco José Hernández Martínez Dra. Dña. María Pino Quintana Montesdeoca Dr. D. Juan Fernando Jiménez Díaz Dra. Dña. Bienvenida C. Rodríguez de Vera Año 2015 ÍNDICE Página 1INTRODUCCIÓN. 1 1.1. Definición. 3 1.2. Antecedentes Históricos. 6 1.3. Ritmos Biológicos. 9 1.3.1. Definición. 11 1.3.2. Clasificación de los ritmos biológicos. 13 1.3.3. Ritmos Biológicos Endógenos. 15 1.3.4. Parámetros de los Ritmos Biológicos. 16 1.3.5. Función del reloj biológico. 16 1.3.6. Estructura y fisiología de los Ritmos Circadianos. 17 1.3.7. Propiedades fundamentales de los Ritmos Circadianos. 20 1.3.8. Relación con la Salud y la Enfermedad. 21 1.3.9. Cronobiología y Biología Médica. 24 1.3.10. Cronotipos, Matutinidad y Vespertinidad. 27 1.4. Ritmo Biológicos en el Hombre. 28 1.4.1. Sincronización entre Ritmos Biológicos y Ciclos Ambientales. 28 1.4.2. Ontogésesis de los Ritmos Biológicos Humanos. 30 • Ritmos en la vida fetal. 31 • Ritmos en los primeros años de vida. 31 • Ritmos en escolares. 31 • Ritmos en la vida adulta. 32 • Ritmos en ancianos. 33 1.5. Ramas de la Cronobiología. 33 1.6. Cronobiología médica. 37 1.6.1. Cronomedicina. 37 1.6.2. Aplicaciones clínicas, relación entre la Cronobiología y Patologias. 38 1.6.2.1. Generalidades. 38 1.6.2.2. Desincronización y Enfermedad. 39 1.6.2.3. Cronobiología y Sistema Cardiovascular. 40 1.6.2.4. Cronobiología y Sistema Nervioso. 44 1.6.2.5. Cronobiología y Sistema Hemático y Endocrino. 46 1.6.2.6. Cronobiología y Sistema Respiratorio. 47 1.6.2.7. Cronobiología y Sistema Digestivo. 47 1.6.2.8. Cronobiología y Aparato Locomotor. 47 1.6.2.9. Cronodisrupción y Cáncer. 56 1.6.2.10. Cronobiología y Envejecimiento. 57 1.6.2.11. Cronopatología. 58 1.6.3. Conclusiones y Perspectivas sobre Cronobiología Médica. 60 1.7. Archipiélago Canario. 61 1.7.1. Generalidades. 61 1.7.2. Fisiografía. 62 1.7.3. Climatología. 65 1.7.4. Hidrología. 67 1.8. Isla de Lanzarote. 69 1.8.1. Clima. 69 1.8.2. Temperaturas. 71 1.8.3. Precipitaciones. 73 1.8.4. Insolación y Nubosidad. 74 1.8.5. Viento. 76 1.8.6. Humedad. 79 1.8.7. Población. 80 2OBJETIVOS. 83 2.1. Objetivos Generales. 85 2.2. Objetivos Específicos. 85 3MATERIAL Y MÉTODO. 87 3.1. Población de estudio. 89 3.2. Tipo de estudio. 90 3.3. Instrumento de recogida de datos. 91 3.4. Aspectos legales y éticos en la recogida de datos. 91 3.5. Tratamiento estadístico de datos. 92 4RESULTADOS. 95 4.1. Características de la población de estudio. 97 4.1.1. Atención Primaria de Salud. 97 4.2. Población de estudio: selección y análisis de los datos. 98 4.3. Distribución de los pacientes por género. 99 4.4. Distribución por edad de los pacientes. 100 4.4.1. Edad – Sexo en adultos. 102 4.4.2. Edad – Sexo en niños. 103 4.5. Lugar de Residencia. 104 4.6. Localización de la Patología. 105 4.6.1. Localización de la Patología – Edad. 106 4.7. Causa de la lesión. 109 4.7.1. Causa de la lesión – Edad en Niños. 110 4.7.2. Causa de la lesión – Edad en Adultos. 111 4.7.3. Causa de la lesión – Sexo. 113 4.8. Diagnóstico. 114 4.9. Tratamiento. 117 4.10. Derivación. 117 4.10.1. Derivación – Localización patología. 119 4.10.2. Derivación – Municipio de residencia. 120 4.11. Época estacional. 122 4.11.1. Época estacional – Edad. 123 4.11.2. Época estacional – Sexo. 125 4.11.3. Época estacional – Residencia. 126 4.11.4. Época estacional – Causa de la lesión. 127 4.11.5. Época estacional – Localización de lesión. 129 4.11.6. Época estacional – Tratamiento. 131 4.11.7. Época estacional – Derivación. 132 4.12. Hora del día en que aparece la lesión o patología. 133 4.12.1. Hora del día en que aparece la lesión o patología – Edad y grupos 134 de edad. 4.12.2. Hora del día en que aparece la lesión o patología – Época estacional. 136 5DISCUSIÓN. 139 6CONCLUSIONES. 151 7BIBLIOGRAFÍA. 157 8ANEXOS. 177 Anexo I. Abreviaturas. 181 Anexo II. Solicitud a Gerencia del Hospital José Molina Orosa de Lanzarote. 185 Anexo III. Solicitud al Comité de Investigación Clínica 189 del Área de Salud de Lanzarote. Anexo IV. Solicitud al Comité Ético del Hospital Universitario 193 de Gran Canaria Doctor Negrín. Anexo V. Solicitud para la realización de un “Estudio Observacional”, 197 a la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de Madrid. Anexo VI. Resolución del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e 203 Igualdad de Madrid (Registro Auxiliar Agencia de Medicamentos y Productos Sanitarios, Departamento de Medicamentos de Uso Humano). Anexo VII. Autorización del Comité Ético de Investigación 209 Clínica/Comité de la Ética en la Investigación, del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Anexo VIII. Autorización de la Secretaría General de Servicios de 213 Sistemas Electromédicos y de Información. ÍNDICE DE GRÁFICOS. Páginas Gráfico 1. Muestra de estudio. 99 Gráfico 2. Distribución por género. 100 Gráfico 3. Edad Agrupada. 101 Gráfico 4. Edad en adultos en relación al género. 102 Gráfico 5. Edad en niños en relación al género. 103 Gráfico 6. Municipio de Residencia. 104 Gráfico 7. Localización de la Patología. 105 Gráfico 8. Edades Agrupadas – Localización de la Lesión. 106 Gráfico 9. Edad en niños – Localización de la Lesión. 107 Gráfico 10. Edad en adultos – Localización de la lesión. 108 Gráfico 11. Causa de la Lesión. 109 Gráfico 12. Causa de la Lesión – Edad en niños. 110 Gráfico 13. Causa de la Lesión – Edad en adultos. 111 Gráfico 14. Causa de la Lesión Agrupada – Grupos de Edad. 112 Gráfico 15. Causa de la Lesión Agrupada – Sexo. 113 Gráfico 16. Diagnóstico. 115 Gráfico 17. Tratamiento. 117 Gráfico 18. Derivación. 118 Gráfico 19. Derivación – Localización de la lesión. 119 Gráfico 20. Derivación – Municipio de Residencia. 121 Gráfico 21. Época estacional origen lesión. 122 Gráfico 22. Época estacional origen lesión – Edad Agrupada. 123 Gráfico 23. Época estacional origen lesión – Edad en niños. 124 Gráfico 24. Época estacional origen lesión – Sexo. 126 Gráfico 25. Época estacional origen lesión – Municipio de Residencia. 127 Gráfico 26. Época estacional origen lesión – Causa de la Lesión. 128 Gráfico 27. Época estacional origen lesión – Localización de lesión. 130 Gráfico 28. Época estacional origen lesión – Tratamiento. 131 Gráfico 29. Época estacional origen lesión – Derivación. 132 Gráfico 30. Hora de la lesión o patología. 134 Gráfico 31. Hora de la lesión o patología – Grupo de edad. 135 Gráfico 32. Hora de la lesión o patología – Época estacional origen lesión. 137 ÍNDICE DE TABLAS Páginas Tabla I. Espectro de frecuencias de los ritmos biológicos. 4 Tabla II. Horas del día a las que ocurren máximos y mínimos de diversas variables 25 fisiológicas. Tabla III. Frecuencia horaria de diversos eventos fisiológicos y patológicos 38 (modificado de Smolensky y Lamberg, 2000). Tabla IV. Densidad de Población de Lanzarote según Municipio. 80 Tabla V. Población de derecho de Lanzarote según Municipio. 81 Tabla VI. Población de derecho de Lanzarote por grupo de edades. 98 Tabla VII. Tabla de contingencia Edad Agrupada – Localización de la Lesión (niños). 107 Tabla VIII. Tabla de contingencia Edad Agrupada – Localización de la Lesión (adultos). 109 Tabla IX. Tabla de contingencia Edad Agrupada – Causa de la Lesión. 111 Tabla X. Tabla de contingencia Grupos de Edad – Causa Lesión Agrupada. 112 Tabla XI. Tabla de contingencia Sexo Causa Lesión Agrupada. 114 Tabla XII. Tabla de diagnósticos. 116 Tabla XIII: Tabla de contingencia DerivaciónLocalización de la lesión. 120 Tabla: XIV. Tabla de contingencia DerivaciónMunicipio de Residencia. 121 Tabla XV. Tabla de contingencia Edad Agrupada – Época estacional origen lesión. 125 Grupo de edad. Tabla XVI. Tabla de contingencia Sexo – Época estacional origen lesión. 126 Tabla XVII. Tabla de contingencia Época estacional origen lesión – Causa lesión 129 agrupada. Tabla XVIII. Tabla de contingencia Localización de la LesiónÉpoca estacional 130 origen lesión. Tabla XIX. Tabla de contingencia Derivación – Época estacional origen lesión. 133 Tabla XX. Tabla de contingencia Grupos de edad – Hora de la lesión o patología. 135 Tabla XXI. Tabla de contingencia Edad agrupada – Hora de la lesión o patología. 136 Tabla XXII. Tabla de contingencia Hora de la lesión o patología – Época estacional 137 origen lesión. Cronobiología en la isla de Lanzarote aquellos con periodos menores (como las secreciones pulsátiles hormonales) e infradianos son aquellos con períodos mayores (como los ritmos estacionales). Cardinalli y Golombek9 en una publicación realizada en 1994, hacen referencia a la teoría de los biorritmos, con tres ciclos que actúan coordinadamente para regular la actividad del individuo, tienen los siguientes periodos: 23 días para el ritmo que afecta la actividad física, resistencia, energía y confianza física; 28 días para el ritmo en afectividad, cooperatividad e irritabilidad; 33 días para el ritmo de actividad intelectual, la memoria, aprendizaje y creatividad. El ambiente condiciona esta periodicidad, así, para un organismo que viva entre mareas, su adaptación principal será la presencia de ritmos de frecuencia mareal (12 horas)5,6. Cuando a los organismos se les aísla del ambiente, sus ritmos difieren ligeramente de 24 horas, de ahí la denominación circadiana. Por ello, para su correcto funcionamiento, el sistema requiere que se le ponga en hora cada día. Este sistema, al igual que el resto de órganos y sistemas del organismo, madura durante los primeros meses de vida, alcanza la madurez plena durante la vida adulta y muestra síntomas de envejecimiento en las últimas décadas de ésta8. Si bien el estudio de los mecanismos de los ritmos biológicos es verdaderamente reciente, Golombek6 comenta que la observación de los fenómenos periódicos en la naturaleza es muy antigua, y forma parte del anecdotario histórico y mitológico. La naturaleza y nosotros mismos formamos parte de un microcosmos energético vivo y debemos tomar siempre en consideración ese microcosmos en el cual vivimos a fin de comprender las energías que hay a nuestro alrededor y que nos hacen señas, para poder materializarlas o para sintonizar nuestro cuerpo vital en función de ese tratamiento10. La Cronobiología respeta la naturaleza y tiene en cuenta todo cuanto vive en nuestro mundo, es decir, tiene en cuenta el mundo lumínico solar y también el lunar, en los cuales nos movemos y la naturaleza se expande. Exige simplemente un poco de observación, mucha comprensión y un estudio del individuo en relación con los dos espacios en los cuales vivimos: el diurno y el nocturno10. Para su correcto funcionamiento, se requiere que el sistema circadiano se ponga en hora cada día. Para ello, el sistema circadiano que está formado por vías de entrada que reciben la información externa, la envían al marcapaso circadiano central el cual va a transmitir la información temporal al resto del organismo11. 5 1.2. Antecedentes Históricos. • La existencia de los ritmos biológicos es conocida desde la antigüedad. El conocimiento del concepto de tiempo y periodicidad de los fenómenos naturales y ambientales datan de épocas muy primitivas de la Historia de la Humanidad12. • Los griegos ya sabían que las hojas de ciertas plantas no guardaban la misma posición durante las horas del día y de la noche. Sin embargo, hechos como la floración de las plantas, la reproducción estacional de los animales, la migración de las aves, la hibernación de algunos mamíferos y reptiles, fenómenos todos ellos cotidianos para el hombre, fueron considerados por mucho tiempo como simples consecuencias de la acción de factores ambientales y astronómicos. De acuerdo con esta opinión, que prevaleció durante siglos, el medio ambiente imponía su rutina a los seres vivos13. • Otras escuelas milenarias tratan el concepto de salud y enfermedad desde otra perspectiva. En la medicina china, la salud considera una serie de oposiciones, que incluyen el día y la noche, el sol y la luna. El concepto del tiempo y la periodicidad es fundamental en la medicina china. Desde el clásico texto Nei Ching del siglo III a.C. hasta el presente, consideran a los ritmos biológicos dentro de sus métodos diagnósticos y de tratamiento. Todas las civilizaciones antiguas reconocían la importancia de los eventos recurrentes a lo largo de los días o del año6. • El poeta griego Hesíodo escribió hacia el año 700 a.C. que "las enfermedades caen sobre los hombres, algunas de día y otras por la noche". Hipócrates aconsejaba a los interesados en la medicina "investigar las estaciones del año y lo que ocurre en ellas". Como consejo práctico, sugería "administrar las purgas de arriba hacia abajo en el verano, y de abajo hacia arriba en el invierno"6. • Aristóteles y más tarde Galeno, escriben sobre la periodicidad del sueño, centrándola en el corazón el primero y en el cerebro el segundo12. • Los primeros trabajos científicos sobre ritmos circadianos se remontan a 1729 con las observaciones de Jean-Jacques d'Ortous de Mairan, astrónomo, médico, geólogo, matemático y botánico francés. Observó que los movimientos diarios de las hojas del heliotropo (Mimosa púdica) persistían aún situando la planta en oscuridad en el interior de un armario. Su conclusión fue que existía un "reloj interior" que regulaba la conducta del heliotropo13. Este autor propuso que esta situación era equivalente a la de los pacientes que aún sin saber la hora del día mantenían un patrón de sueño relativamente regular6. 6 Cronobiología en la isla de Lanzarote • En 1758 el naturalista Henri-Louis Duhamel pudo comprobar más rigurosamente que el fenómeno de De Mairan era independiente en su origen de las variaciones en la temperatura14. Luego en 1759 dos botánicos, Du Monceau y Zinn, demostraron que los movimientos espontáneos de las hojas de las plantas, no solo eran independientes de los ciclos luz-oscuridad, sino también de los ciclos de temperatura ambiental13. • En el año 1832, De Candolle demostró que la persistencia de estos ritmos vegetales eran independientes de la humedad y observó además la circadianidad14, demostrando que bajo condiciones constantes el periodo de los ciclos de los movimientos de las plantas duraba unas 24 horas12. • Los movimientos periódicos de las hojas en condiciones constantes fueron investigados también por Dutrochet, Sachs y Hofmeister en el siglo XIX. Julius Sachs, en 1857 concluyó de sus experimentos que la periodicidad del movimiento de las hojas no era más que una manifestación de un ritmo más general, que abarcaba a todos los procesos del desarrollo14. • En 1894 Kiesel descubrió ritmos de pigmentación en artrópodos, que persistían en condiciones constantes de iluminación14. • Es a finales del siglo XIX cuando Aschoff, Wever y Siffre desarrollan las primeras investigaciones en sujetos humanos, y aparecieron las primeras descripciones sobre los ritmos diarios de temperatura en trabajadores a turnos o en soldados durante las guardias nocturnas12. • Wilhelm Pfeffer, en 1915, contribuyó al avance en los conocimientos de los ritmos, con sus muchos estudios sobre el papel de la luz, la temperatura y otros factores en la regulación de los ritmos. Su primera teoría provisional fue que estos ritmos de 24 horas eran post-efectos de las condiciones ambientales. Esta teoría fue descartada por los experimentos de Semon, el cual sobre la base de la circadianidad encontrada en condiciones constantes de iluminación, postuló el origen hereditario de estos ritmos. Observó además que las periodicidades ambientales artificiales distintas de las de 24 horas no eran aprendidas. Aunque existen algunas excepciones a esta regla, posteriormente estos estudios se extendieron a otros ritmos vegetales y se hicieron también algunos descubrimientos en el campo de la ritmicidad ultradiana y circadiana14. • En 1920, Garner y Allard, en la búsqueda de un método para la mejora de las plantas de tabaco, descubrieron la inducción fotoperiódica y por tanto la capacidad por parte de 7 los vegetales para medir el tiempo. Paralelamente Marcovitch en 1924 y Rowan en 1926 descubrieron la fotoperiodicidad (o fotoperiodismo) en los animales14. • En la incipiente historia de la cronobiología, debe destacarse el aporte de las abejas con la capacidad de medir el tiempo. Investigadores como Forel, Von Frisch, Beling y Renner demostraron que estos insectos poseían una cierta memoria del tiempo, que ayudaba a encontrar sus fuentes de alimento siempre a la misma hora todos los días, incluyendo experimentos tales como entrenar a las abejas a buscar alimento a una hora determinada en Alemania, llevarlas en avión a Nueva York y comprobar que seguían buscando su comida a la misma hora local alemana6. Algo similar fue demostrado por los experimentos de Gustav Kramer y de los hermanos Sauer sobre la orientación de las aves migratorias por tener un refinado sentido del tiempo utilizando la posición del sol en el cielo para orientarse en sus vuelos14. • En la primera mitad del siglo XX, concretamente en 1936 Erwin Bunning, relacionó la fotoperiodicidad y la capacidad de medir el tiempo en plantas y animales, con la ritmicidad circadiana, en la famosa hipótesis de Bunning, que explica cómo puede "medirse" la longitud de un día largo o corto sobre la base de un ritmo en el que se pasa por estados o fases con diferente sensibilidad a la luz. La metáfora del reloj introducida por Hoagland en 1933 fue adoptada por Johnson en 1939 en el campo de los ritmos circadianos14. La formalización de los mecanismos de los ritmos circadianos tuvo lugar hacia mediados de este siglo gracias a los trabajos de dos de los verdaderos padres de la cronobiología: Colin Pittendrigh en los Estados Unidos trabajando principalmente con moscas y pequeños roedores, y Jiirgen Aschoff en Alemania trabajando con diversas especies de aves y mamíferos, incluyendo humanos6. • Pittendrigh en 1954 propuso un modelo de reloj biológico interno, en el cual la independencia respecto a la temperatura se conseguía por algún mecanismo compensador bioquímico. Además, dicha independencia la atribuyo al reloj interno y no al ritmo fisiológico dependiente de tal reloj14. • En 1958 otro botánico, Bunning, publicó el libro "Die Physiologische Uhr" (El reloj fisiológico) y dos años más tarde, en Cold Spring Harbor (EEUU), tiene lugar un acontecimiento trascendental; el simposio sobre ritmos biológicos considerado por muchos como el nacimiento de la Cronobiología, como una disciplina independiente13. Inmediatamente después de este simposium, las experiencias de Karl C. Hammer en el polo sur afianzaron la confianza en la endogeneidad de los ritmos circadianos. Estos 8 Cronobiología en la isla de Lanzarote ritmos seguían marcando el tiempo a pesar de la ausencia de señales procedentes de la rotación de la tierra14. • La prueba definitiva del carácter endógeno de los ritmos en humanos provino de una serie de experimentos realizados por Aschoff y Rlitger Wever en la década de 1960. Se registraron ritmos de temperatura y actividad/reposo en humanos bajo condiciones de aislamiento absoluto, encontrándose que los ciclos endógenos respondían con un periodo de aproximadamente 25 horas en la mayoría de los casos. Posteriormente, el grupo de investigación de Charles Czeisler en la Universidad de Harvard demostró que el periodo endógeno de los ritmos circadianos humanos es en realidad extremadamente cercano a las 24 horas6. Hubo sugerencias de que otros factores, fuera del fotoperíodo o la temperatura, son capaces de sincronizar los ritmos circadianos, relativizando así la necesidad de poseer mecanismos temporales endógenos. Se han propuesto cambios en la radiación solar, en la presión barométrica o en el campo electromagnético como potenciales sincronizadores. Sin embargo, experimentos muy concluyentes realizados en ambientes ausentes de estas influencias como en la Antártida, o en satélites en órbita extraterrestre, han demostrado sin lugar a dudas la naturaleza endógena de estos ritmos6. 1.3. Ritmos Biológicos. Es un hecho, que el ser humano está inmerso en un ambiente que posee una serie de ciclos rítmicos repetitivos15. El nivel de rendimiento orgánico, los estados patológicos, las características farmacocinéticas, farmacodinámicas y la eficacia de los medicamentos, son sólo algunas de las circunstancias que se modifican en función de diversos ciclos temporales. De la misma manera, estos ciclos influyen en constantes biológicas como los pulsos de secreción hormonal, en los cambios de los niveles plasmáticos de diversas sustancias producidas por el organismo, en procesos metabólicos y en el consumo energético. Los ritmos biológicos pueden ser definidos como una variación regular de una función biológica en el curso del tiempo. Los ciclos se conforman con gran precisión y se han clasificado de acuerdo al régimen horario universal de 24 horas6,12,16. Hay relación entre los dos ciclos: el biológico y el ambiental. Esta relación explica la existencia de especies diurnas, nocturnas y crepusculares, y garantiza que determinados procesos ocurran en el momento que el ambiente reúne el conjunto de condiciones más adecuadas para su expresión. 9 Las características de la sincronización son generales para los seres vivos, por consiguiente la luz puede actuar de modos diferentes sobre el reloj biológico: efectos continuos como luz constante o efectos discretos por pulsos cortos de luz u oscuridad17. Muchos de los cambios de carácter estacional que ocurren en los seres vivos, están asociados a modificaciones fotoperiódicas relacionadas a las fases de luz y oscuridad18. Con todo esto, podemos decir entonces, que la ritmicidad es parte de nuestra vida, que todo organismo está sujeto a alguna forma de periodicidad y que los ritmos de alguna manera tienen algún componente geofísico en el ambiente. El constructo que agrupa todas estas variables es el de “ritmos biológicos”19,20. El estudio de los ritmos biológicos ha seguido dos caminos con algunas diferencias conceptuales. Algunos autores como Halberg y Reinberg, han hecho énfasis en los aspectos de la Cronobiología como disciplina independiente dentro de las ciencias biológicas, centrándose en el estudio de los ritmos biológicos humanos y en el desarrollo de métodos matemáticos para descripciones orientadas a la aplicación clínica. Otros como Pittendrigh, Aschoff, Bunning han concentrado su esfuerzo en el estudio de los mecanismos fisiológicos que originan los ritmos biológicos, más que en sus aplicaciones específicas, es decir, considerar la Cronobiología como el estudio de los fenómenos biológicos con un enfoque distinto, en el que aparece como dominante el componente temporal13. Un paso fundamental ha sido la demostración de un sustrato genético en la generación de los ritmos circadianos21. El estudio de los ritmos biológicos de manera experimental es complejo, ya que involucra un correcto diseño experimental, análisis de resultados y una representación gráfica adecuada; además, requiere de un buen conocimiento de la fisiología. La vida es un movimiento permanente, basta con observar cualquier evento a nuestro alrededor para darnos cuenta de que la naturaleza no es estática, al contrario es fluctuante y sobre todo rítmica, un ejemplo son los ciclos de las estaciones del año, los ciclos lunares y los ciclos diarios de luz-oscuridad. Es evidente que los ritmos del ambiente influyen sobre la actividad de los organismos, en función de la temperatura, de la cantidad de luz o de la disponibilidad de comida. Es clara la influencia de las fluctuaciones geofísicas sobre variables fisiológicas y conductuales y sobre trastornos de salud. Pero no fue sino hasta 1971, en que apareció la cronobiología médica como un apartado de la Cronobiología recién nacida en el año 196019,22. 10 Cronobiología en la isla de Lanzarote 1.3.1. Definición. La mayoría de los organismos presentan actividades biológicas repetitivas a lo largo del tiempo y con una periodicidad definida. De acuerdo a estas consideraciones, es factible que para competir y adaptarse de manera efectiva a cualquier entorno, la conducta y el comportamiento también deben seguir una secuencia rítmica23,24. Si los ritmos biológicos fueran solamente respuestas a señales periódicas ambientales, desaparecerían cuando el organismo fuera sometido a condiciones ambientales no periódicas. Sin embargo, esto no es así ya que los ritmos biológicos son endógenos25. Ante la gran variabilidad de factores que pueden determinar la periodicidad de un ritmo biológico, existe la necesidad de sincronización y orden para que el organismo muestre un trabajo lo más apropiado posible26. Un ritmo biológico se define entonces, como la ocurrencia de cualquier fenómeno dentro de un sistema biológico a intervalos más o menos regulares26. Los ritmos deben ser generados por los denominados relojes biológicos, los cuales se localizan en el sistema nervioso central27,28. Se entiende por reloj biológico una estructura interna responsable de generar una forma de oscilación biológica, con un periodo sincronizado con el de algún ciclo ambiental externo que proporciona indicios del tiempo. Esta sincronización, se da por la participación de “relojes externos” denominados zeitgebers o “dispensadores de tiempo”, cuya función es precisamente, sincronizar la actividad cerebral y los ritmos endógenos con el medio ambiente circundante. El zeitgeber primario para los humanos es la luz. Estos relojes externos son de extrema necesidad para la supervivencia, pues además de regular algunos ritmos, miden el tiempo. Se puede establecer entonces que un ritmo biológico debe ser endógeno, genético y poseer un mecanismo básico para expresarse27, 28. Existen mecanismos que inician el complejo proceso de búsqueda y consumo de alimento antes de que suceda una hipoglucemia severa, de la misma manera que la saciedad en el consumo de alimento ocurre antes de la absorción completa de nutrientes. Esto indica que se cuenta con otro tipo de sistemas para la regulación fisiológica, capaces de detectar y prevenir un estímulo que producirá alteraciones en el sistema homeostático. Estos cambios de tipo predictivo, incluyen a los ritmos biológicos, y son considerados como una forma de adaptación conductual y fisiológica en respuesta al medio ambiente cambiante y cíclico. Se ha acuñado el término de Cronostasis, que define a aquellos mecanismos que transmiten un orden temporal a diversos procesos 11 fisiológicos, que ajustan el tiempo biológico con el geofísico y coordinan la progresión temporal de distintos procesos fisiológicos y conductuales entre sí. La forma en que la cronostasis opera es a través del sistema circadiano29, 30. Los ritmos circadianos tienen una frecuencia próxima a la diaria, es decir, entre las 20 y 28 horas. En este grupo se encuentran la mayoría de los ritmos que se estudian en cronobiología. La persistencia de ritmos biológicos en condiciones ambientales constantes, esto es de ritmos endógenos, indica la presencia de un reloj interno o marcapaso que controla la periodicidad de ciertas variables12. Los ritmos biológicos están presentes las 24 horas en el comportamiento y la fisiología humana. Dada su ubicuidad y cotidianeidad, su importancia no fue reconocida hasta el siglo XIX. En 1823 el médico alemán Christoph Hufeland notó que "el periodo de 24 horas que se imparte a todos los habitantes de la Tierra por la rotación uniforme del planeta es especialmente distintivo para la economía física del hombre". Es más, adelantándose en más de un siglo a los conceptos de la cronomedicina, escribió que "en todas las enfermedades aparece este periodo regular; es en cierta forma, la unidad de nuestra cronología natural"6. Estos ritmos biológicos son variaciones periódicas, características de todos los sistemas vivientes, que aparecen a nivel molecular, celular, orgánico y social, y constituyen una adaptación evolutiva a los cambios temporales presentes en el medio ambiente. A diferencia de los vertebrados, y más concretamente de los mamíferos, donde estructural y funcionalmente están bien determinados los osciladores y las vías responsables de los ritmos circadianos31. Existe pues una periodicidad biológica que está asociada a la periodicidad geofísica. Esta vinculación de la periodicidad biológica con los ciclos geofísicos regulares ofrece dos ventajas objetivas: la predictibilidad (el periodo medio de la rotación de la Tierra ha disminuido solo unos veinte segundos en el último millón de años) y la posibilidad de detectar cambios de amplitud suficiente en el entorno. En este último aspecto, la influencia ejercida por los ciclos geofísicos, particularmente, sobre la iluminación y la temperatura, es clara. En regiones continentales de las zonas templadas (de alta latitud, alejadas del Ecuador) la temperatura puede variar desde más de 35°C en verano, a varios grados bajo cero en invierno. La amplitud de estos cambios hace que sean detectados por una amplia gama de organismos vivientes13. 12 Cronobiología en la isla de Lanzarote 1.3.2. Clasificación de los ritmos biológicos: Existen diferentes clasificaciones de los ritmos biológicos; sin embargo, la más sencilla está en función de la duración o periodicidad de su ritmo: • Circadiano (veinticuatro horas). • Ultradianos (menos de veinticuatro horas, frecuencia alta). • Infradianos (más de veinticuatro horas, frecuencia baja). El ritmo circadiano más conocido es el de actividad/reposo. Como ritmos ultradianos encontramos un ejemplo en la conducta alimenticia, nivel de atención, conducta motora, diferentes fases del sueño; y como ritmos infradianos tenemos, por ejemplo, la ovulación femenina y el estado emocional32-34. Bases neurales de los ritmos circadianos: todo sistema circadiano debe tener, como mínimo, tres elementos: • Señal y vía para su sincronización con los cambios que se producen en su entorno. En mamíferos, incluyendo al ser humano, que tienen como principal zeitgeber (sincronizador externo) la luz, siendo la vía de entrada la retino-hipotalámica34. • Marcapaso o reloj biológico que genere la oscilación. El principal se ha localizado en el núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo; sin embargo, también se han identificado relojes conocidos como osciladores periféricos, localizados en las células de diversos tejidos. En conjunto, todos estos relojes son sistemas capaces de generar un orden temporal en funciones como: el dormir y despertar, el descanso y la actividad, la temperatura corporal, la presión arterial, el gasto cardiaco, el consumo de oxígeno, el equilibrio de los fluidos y la secreción de glándulas endócrinas33-35. • Vía efectora o estructura de salida, por la que se hace evidente el ritmo. El NSQ envía información a diferentes núcleos del tálamo e hipotálamo, pero especialmente, al núcleo paraventricular desde el cual la información se transmite a la glándula pineal34-36. Bases genéticas de los relojes circadianos: la capacidad de las células del NSQ para oscilar, depende de un sistema auto-sostenido en el que la expresión de ciertos genes es necesaria para formar una actividad rítmica circadiana. En el año 2007, las investigaciones de Dardente y Cremakian37 sobre el funcionamiento molecular del NSQ, arrojan la idea de que se trata de un sistema complejo que requiere de una robusta expresión de diversos genes denominados genes del reloj, estos genes y sus productos proteicos, se organizan en ciclos de retroalimentación para dar aproximadamente ritmicidad de 24 h, por lo que tanto los genes como sus productos, 13 son importantes en la generación y el mantenimiento de la función circadiana del reloj biológico. Como se observa en los últimos años, un gran número de estudios han demostrado que la intensidad de la percepción del dolor y reacciones dolorosas a estímulos son de naturaleza cíclica y dependen del tiempo de día. En una serie de experimentos en los que el pinchazo umbral del dolor de la piel en la punta del dedo estaba determinada, con una reducción de la sensibilidad de relación circadiana evidente alrededor de las 03,00h am y la sensibilidad al dolor estaba aumentada en las horas alrededor del mediodía, variaciones circadianos tienen claramente una relación verosímil con el estado de alerta38. En el ser humano se han descrito al menos nueve genes reloj denominados: Per1, Per2, Per3, Cry1, Cry2, Clock, Bmal1, Caseín-kinasa Ie (CkIe) y Rev-Erb. El mecanismo molecular del reloj circadiano central y los osciladores circadianos periféricos, involucra la interacción de señales positivas y negativas que regulan la transcripción rítmica de los genes reloj. Este grupo de genes se encarga de controlar la actividad circadiano en todos los seres vivos39,40. La expresión de estos genes se regula por medio de dos asas de activación/represión transcripcional. El asa de señales positivas está controlada por los genes Clock y Bmal1, mientras que el asa negativa por los genes Per y Cry41. Aparentemente existen dos rutas para la transmisión de la información circadiana al organismo; una neural y otra humoral. La primera se genera a través de los denominados genes controlados por el reloj: Clock Controlled Genes, CCG. La segunda ruta, es la transmisión de la información circadiana generada en el NSQ por vía neuroendocrina42,43. Dentro del 7% aproximadamente, de los genes que participan en procesos celulares, como la proliferación celular o la apoptosis, se encuentran, el oncogén c-Myc, los genes supresores de tumores Trp53 y Gadd45, así como genes que codifican para caspasas, ciclinas y factores asociados a ubiquitinas1,44,45. En el ciclo circadiano y actividad endocrina son varias las hormonas que se segregan al ritmo del ciclo sueño-vigilia, sin duda uno de los ritmos biológicos de tipo circadianos más representativo en el ser humano. La hormona de crecimiento por ejemplo, obedece a un ciclo secretorio, el cual es mayor durante las primeras fases del sueño43-46. El ritmo secretorio de la prolactina, por el contrario aumenta a medida que avanza la noche47. Para el caso de la tirotropina, su máxima liberación se registra recurrentemente durante la noche, al igual que las gonadotropinas48. El ritmo de ACTH-cortisol llega al acmé de concentración casi al final del sueño, es decir durante la madrugada, por lo que su ritmo 14 Cronobiología en la isla de Lanzarote cambios fisiológicos que acompañan la remodelación de la estructura neuronal neocortical. Estas secuencias son variaciones cíclicas o rítmicas de actividad máxima y de reposo (o actividad mínima/nula) que se repiten en intervalos regulares de tiempo67-70. Además de los cronobióticos que pueden ajustar el reloj biológico; se han encontrado modificaciones en éstos, debido a los cambios de hábitos de la sociedad moderna, donde la llegada de la luz eléctrica ha dado lugar a un estilo de vida durante todo el día, en el que ciclos oscuros se han degradado y las conexiones naturales entre descanso/ciclos de actividad y la luz ambiental, incluso se han roto. Los casos en los que son necesarios cambios rápidos en los patrones de sueño, demuestran los efectos negativos de la interrupción circadiana aguda sobre la fisiología y el comportamiento. En estos casos se observa en algunos estudios, una pérdida de longitud dendrítica y la disminución de la complejidad de las neuronas de la corteza prefrontal prelímbica, una región del cerebro importante en la función ejecutiva y el control emocional. De este modo se podría entender, cómo la interrupción ambiental de los ritmos circadianos puede impactar en la conducta y la fisiología humana69. 1.3.8. Relación con la Salud y la Enfermedad. Una vez aceptada la naturaleza periódica de nuestro comportamiento en la salud y en la enfermedad, resta por determinarse su carácter endógeno. En 1866 William Ogle midió la temperatura corporal en humanos y determinó su ascenso temprano en la mañana, aún antes del despertar, y su paulatino descenso al atardecer, aún durante la vigilia. Como este ritmo no parecía depender ni del ciclo sueño/vigilia ni de factores ambientales, Ogle concluyó que era producido por variaciones periódicas en las funciones orgánicas. Según el principio de homeostasis, el cuerpo responde a los estímulos externos para mantener las diversas variables del medio interno en niveles relativamente constantes. Para compatibilizar los conceptos clásicos con los cronobiológicos, hoy se acepta que existirían dos tipos generales de homeostasis: reactiva y predictiva. • Homeostasis reactiva: es aquella en la cual el cuerpo reacciona frente a un estímulo con mecanismos tendientes a restablecer los niveles de ciertas variables relativamente constantes. Por ejemplo, frente a la ingesta de glucosa (estímulo), el organismo responde aumentando la secreción de hormonas que favorecen su utilización de forma tal que los niveles sanguíneos del azúcar disminuyen rápidamente. 21 • Homeostasis predictiva: en este caso, el organismo posee mecanismos endógenos de variación que predicen los cambios que ocurrirán un tiempo más tarde. En cierta forma, la respuesta antecede al estímulo. Por ejemplo, la secreción de cortisol, hormona que organiza al cuerpo para el despertar, no posee un nivel máximo al comienzo de la vigilia, sino unas horas antes, de forma tal de ir preparando al organismo para el despertar6. Podemos afirmar que los cambios continuos caracterizan tanto a los organismos vivos como a su medio ambiente. Muchos de estos cambios se dan de manera irregular y no son, por lo tanto, periódicos. Este es el caso de las variaciones irregulares en temperatura, humedad y otros factores físicos asociados con los sistemas meteorológicos. Las fluctuaciones biológicas que se originan en respuesta a dichos cambios ambientales, no son tampoco periódicas. Existen también variaciones ambientales periódicas, es decir, cambios regulares que se repiten a intervalos de tiempo constantes. Ejemplos típicos de periodicidad ambiental, son los cambios naturales en la duración del día y de la noche, los periodos de las mareas, o los ciclos lunares. Las variaciones que, en respuesta a estos cambios ambientales periódicos, se producen en la biología de plantas y animales, tienen también naturaleza periódica. Los cambios ambientales periódicos son los que han ejercido una mayor influencia moduladora de la evolución biológica13. Los ritmos biológicos son fenómenos universales. Ocurren en todos los niveles de organización que se estudien: desde el nivel molecular hasta niveles sociales, pasando por supuesto por ritmos a nivel del organismo como un todo. Es más, los ritmos biológicos también ocurren en todas las especies estudiadas6. La secuencia de eventos en la investigación en ritmos biológicos suele comenzar con su estudio bajo condiciones naturales, y en el caso de ritmos diarios se observa que en todos los casos el periodo es de exactamente 24 horas6. Para comprobar el carácter endógeno de los ritmos se requiere realizar los experimentos bajo condiciones constantes de laboratorio. Si los ritmos desaparecen, entonces se trata de ritmos exógenos, que requieren de un mecanismo cíclico del ambiente para poder expresarse. Si por el contrario, los ritmos permanecen, en general con una periodicidad cercana, pero diferente a las 24 horas, se definen como ritmos endógenos, y en este caso, circadianos6. 22 Cronobiología en la isla de Lanzarote Esta serie de registros experimentales fue realizada en una enorme variedad de organismos, y ha llevado a la conclusión de que el mecanismo general de los ritmos biológicos es similar en todos los casos6. En condiciones naturales, los ritmos biológicos se ajustan a los ciclos ambientales, el más conspicuo de los cuales es el de luz y oscuridad. De esta manera, un sincronizador ambiental (zeitgeber) pone en hora a los ritmos diarios. Sin embargo, dado que en ausencia del zeitgeber la mayoría de estos ritmos se mantienen con un carácter circadiano, debe postularse la presencia de un mecanismo interno de temporización, llamado reloj biológico. De esta manera, la cronobiología se resume en un sistema de tres componentes: zeitgeber (componente exógeno), reloj biológico (componente endógeno) y ritmos biológicos, así como las relaciones entre ambos: la sincronización entre el componente exógeno y el endógeno; y el acoplamiento entre el reloj y los ritmos biológicos6. Sin embargo, debe destacarse que este esquema lineal (a veces llamado por los cronobiólogos "eskinograma", debido a que fue popularizado por el científico Arnold Eskin) resulta una simplificación excesiva de lo que ocurre en la naturaleza, dado que los diversos componentes del sistema interactuan entre sí en ambas direcciones. Efectivamente, los ritmos son capaces de "retroalimentar" la actividad del reloj, un fenómeno que seguramente sirva para poner en hora más finamente al oscilador. El hecho de que existan osciladores autónomos a nivel de la entrada sensorial (por ejemplo, en la retina de mamíferos) y que estos interactúen con el oscilador central, ofrece un nivel adicional de regulación del sistema. Por último, los estímulos ambientales pueden afectar directamente a los ritmos, sin pasar por el control del reloj, en el proceso denominado enmascaramiento. Por ejemplo, el encendido de las luces durante la noche afecta directamente la actividad locomotora de animales nocturnos, a veces sin llegar a sincronizar el reloj6. Esta generalización de los mecanismos de los ritmos biológicos se aplica también a las bases moleculares de la cronobiología. Efectivamente, en los últimos años se ha descubierto que el mecanismo íntimo a nivel genético que produce la ritmicidad circadiana es marcadamente similar en organismos tan diversos como moscas, hongos y mamíferos. Es más, entre los insectos y los mamíferos el grado de homología entre los componentes genéticos involucrados es asombrosamente alto. Esto señala no sólo la importancia de estos mecanismos sino también, y muy especialmente, la antigüedad de 23 los ritmos biológicos endógenos en términos evolutivos. El hecho de haberse adaptado a un planeta con características periódicas tan marcadas, seguramente imprimió en el genoma de los organismos más primitivos, mecanismos cronobiológicos que han sido tan exitosos que se han mantenido hasta nuestros días6. 1.3.9. Cronobiología y Biología Médica. Todas nuestras funciones corporales se encuentran regidas por un control cronobiológico. Si bien el control diario es el más conocido, se ha visto como otras periodicidades afectan al organismo. Entre ellas, se pueden citar ritmos con periodos cercanos a la hora en varias secreciones hormonales, los ritmos circamensuales como los menstruales; y fluctuaciones estacionales (anuales), como las de algunos trastornos psiquiátricos6. Inicialmente, los ritmos hormonales fueron objeto de interés por parte de la endocrinología durante los años 70 y 80, del pasado siglo. En seguida la cronopatología despertó el interés por los procesos rítmicos, fisiológicos y fisiopatológicos, asociados a la morbilidad y mortalidad en algunas enfermedades vasculares, respiratorias, metabólicas, y otras. Surgió el interés de conocer los aspectos temporales de los accidentes cardiovasculares como base para aplicar un enfoque cronofarmacológico y cronoterapéutico. Debido a los viajes transoceánicos que producen el fenómeno conocido como el «Jet-lag», se enfatizó la necesidad de conocer el orden temporal de fenómenos fisiológicos, que pueden generar deficiencias en habilidades psicomotrices, alteraciones en el ciclo sueño-vigilia, fatiga durante el día, trastornos gastrointestinales, cefaleas y alteraciones afectivas71,72. Hay bases de datos referentes a los ritmos circadianos y circanuales de todos los exámenes biológicos practicados habitualmente en el niño, en el adulto y en el anciano, de ambos sexos. La obtención de datos se realiza mediante los controles físicos de temperatura corporal, presión arterial, electrocardiograma, con aparatos registradores portátiles y autónomos; y para las dosificaciones biológicas, se utilizan extracciones de sangre capilar y muestras de saliva, para numerosas variables bioquímicas73. Podríamos afirmar que no existe función que no posea ritmos diarios, tanto sea en el comportamiento, la fisiología, la biología celular o incluso los fenómenos moleculares. Lo que verdaderamente hace funcionar a nuestra máquina del tiempo es su armonía interna: los diferentes ritmos diarios o circadianos del cuerpo humano se encuentran estrechamente relacionados entre sí, formando un verdadero orden temporal interno. 24 Cronobiología en la isla de Lanzarote Las diversas variables poseen valores máximos y mínimos en forma concertada; en forma muy generalizada, las variables catabólicas (desempeño psicomotor, variables cardiorespiratorias, etc.) suelen tener sus máximos durante el día, mientras que las anabólicas (funciones de reparación y crecimiento) suelen estar más activas durante la noche. Existe una serie de variables que preparan al organismo para el despertar (como el mencionado caso del cortisol) que experimentan valores máximos hacia la madrugada (Tabla II). Este concierto cronobiológico tiene como consecuencia que estemos mejor preparados para diferentes funciones y comportamientos en distintas horas del día. Aprovechar esas distintas capacidades dependiendo del momento es sin duda una de las aplicaciones más inmediatas de la cronobiología6. Tabla II. Horas del día en las que ocurren máximos y mínimos de diversas variables fisiológicas. AM PM 01 h Comienzo de trabajos de parto 02 h Sueño profundo 02 h Máxima coordinación manual 03 h Pico en procesos de reparación 03 h Mejor hora para minisiesta 04 h Máximo número de nacimientos espontáneos 04 h Buen tiempo de reacción 05 h Temperatura mínima 05 h Máxima eficiencia cardiorrespiratoria Mejor momento para entrenamiento Aumento de fuerza muscular 06 h Sueños intensos 06 h Máximos en función gustativa Alta secreción de cortisol 07 h Pico de testosterona (hombres) 07 h Temperatura corporal aun alta Aumento de presión arterial 08 h Aumento de movimientos de vientre 08 h Mejor tolerancia al alcohol Mejor desempeño en carreras y natación 09 h Mínimo peso corporal 09 h Comienza el descenso de la temperatura Aumento de secreciones de melatonina 10 h Aumento en funciones de alerta 10 h Mayor frecuencia de relaciones sexuales 12 h Mejora del estado de animo Fuente: Golombek (2007) 25 Numerosos organismos, entre ellos el hombre, al aislarse de su ambiente natural y ser colocados en condiciones constantes de laboratorio, repiten el ritmo que habían experimentado antes del aislamiento, aunque con ligeras diferencias en la longitud de su periodo. En la práctica, puede afirmarse que todo organismo viviente funciona como si tuviera un reloj biológico endógeno. Las características especiales de este reloj sugieren que implica algún mecanismo o propiedad única de la materia viviente. Alternativamente, podrían ser simples modificaciones pasivas ante señales periódicas ambientales13. Los relojes circadianos, que "miden" el día solar, o sea el periodo de rotación de la Tierra sobre su eje, han sido los más estudiados. Con la única excepción, hoy discutida de las bacterias, estos relojes circadianos están presentes en todos los seres vivos. Se conocen varias de las propiedades de estos relojes circadianos. Es interesante señalar, que en aislamiento de todo sincronizador ambiental, el periodo del ritmo cambia ligeramente, haciéndose más corto o más largo de 24 horas. Los animales diurnos, como el hombre, tienen un periodo circadiano de más de 24 horas; los animales nocturnos presentan en general un periodo circadiano de menos de 24 horas. No es de extrañar, entonces, que la conducta y fisiología de la inmensa mayoría de las especies se hayan adaptado y muestren periodicidades acordes con los ciclos geofísicos. La diferenciación en especies con actividad diurna, nocturna o crepuscular, indica la poderosa función modeladora que la noche y el día han tenido en el proceso evolutivo. Dicha función modeladora fue ejercida también por los ciclos anuales, como lo podemos apreciar en conductas biológicas del tipo de la hibernación o la reproducción estacional. La adaptación de los ritmos circadianos a nuevos horarios, como ocurre por ejemplo en los vuelos transmeridianos, o tras un cambio de turno de trabajo, no es inmediata. Durante los primeros días que siguen al desplazamiento de abejas, cangrejos u hombres a través de varios husos horarios, se mantiene la periodicidad de origen. Así, abejas entrenadas para volar en busca de alimento en una dirección concreta y a una determinada hora del día, mantendrán la relación espacial de origen, con la posición solar en la nueva localización; es decir, volaran en el horario determinado, con una desviación semejante al cambio de posición solar. En el caso de los cangrejos, cuando son trasladados lejos de su lugar de origen, mantienen durante unos días los ritmos de actividad y cambio de color que presentaban en su hábitat. Este cuadro llamado, 26 Cronobiología en la isla de Lanzarote “desincronizacion extrema", es bien conocido por los viajeros de los vuelos transmeridionales13. 1.3.10. Cronotipos, Matutinidad y Vespertinidad: Podemos definir como cronotipo, a las tendencias persistentes de las personas a desarrollar sus actividades físicas y mentales en función de circunstancias horarias específicas. No es inusual conocer individuos que concentran más su energía y eficiencia en las primeras horas de la mañana, luego de un despertar temprano; o sujetos que por el contrario focalizan sus recursos mentales y físicos hacia la media tarde y hasta entrada la noche, después de un despertar ya entrada la mañana. Cabe destacar que muchas de las investigaciones efectuadas hasta ahora, documentan que la mayoría de individuos se integran principalmente al denominado cronotipo intermedio; es decir, sujetos que funcionan perfectamente en horarios matutinos y vespertinos74. Desde hace años se ha buscado la manera de evaluar esta tendencia en el ser humano. Algunos de los cuestionarios que se han diseñado con este propósito son la escala compuesta de matutinidad, el cuestionario de cronotipos de Munich y el cuestionario de matutinidad-vespertinidad (MEQ). De acuerdo a este último, los individuos catalogados como matutinos tienen un mayor estado de alerta y regularidad en sus actividades cotidianas en las primeras horas de la mañana. Por el contrario, en los vespertinos su nivel de alertamiento se da horas más tarde50,74. En pruebas de alertamiento subjetivo y de tiempo de reacción, los matutinos tienen mejor rendimiento por la mañana y los vespertinos al medio día y en la tarde51,75,76. Con estas consideraciones sabemos hoy, que la facilidad para funcionar bien en la mañana o en la noche no sólo es cuestión de gustos individuales, las diferencias son también biológicas, y al parecer, están regidas por un sustrato genético. Algunos hallazgos apuntan a la presencia de un polimorfismo en el nucleótido (T3111C) en los genes Clock. La variante C de este polimorfismo parece estar más relacionado con el cronotipo diurno; es decir, sujetos que su funcionalidad es básicamente matutina77. Son pocos los trabajos que han analizado y evaluado la matutinidad-vespertinidad y las variables de personalidad. Se ha planteado que el modelo de personalidad de Millon, podría ofrecer una perspectiva interesante para el estudio de las personas matutinas y vespertinas78. Este modelo permite evaluar los aspectos motivacionales, cognitivos y conductuales de la personalidad a través de un inventario diseñado para tal fin. Los resultados de las 27 evaluaciones utilizando este modelo, han determinado que la matutinidad se asocia con la preferencia en los individuos por obtener información tangible del entorno a partir de esquemas de conocimientos previos, mientras que la vespertinidad se asocia con la preferencia por la información abstracta y ambigua, y por procesos basados en esquemas novedosos y creativos. Sobre la base de estos resultados, algunos autores han expresado que las personas matutinas se caracterizan por ser más organizadas y sistemáticas a la hora de transformar la información del entorno, mostrando una tendencia a procesar la información en parámetros lógicos-racionales, mientras que los sujetos vespertinos manifiestan características de personalidad relacionadas con la creatividad e innovación78,79. 1.4. Ritmos Biológicos en el Hombre. 1.4.1. Sincronización entre Ritmos Biológicos y Ciclos Ambientales. La existencia de un reloj biológico hace que la expresión de un ritmo sea posible incluso en la ausencia de ciclos ambientales, en una situación de libre curso. Con esto, el reloj garantiza que las funciones interdependientes continúen manifestándose en condiciones constantes. Un ejemplo de esto es la conservación de la vinculación del ritmo de actividad reposo con aquel de temperatura interna en humanos sometidos a periodos de aislamiento. Observaciones como esta permiten postular la independencia del reloj biológico y la generación de frecuencias espontáneas en la mayor parte de los seres vivos, y éstas tienen características para cada especie estudiada80. Diversos ciclos pueden ser detectados en los ambientes terrestres: luz/oscuridad, cálido/frío, seco/húmedo, ciclos de actividad social y muchos otros. De estos, el ciclo día-noche es aquel al cual la mayoría de las especies es sensible y parece haber sido el factor ambiental más importante para la selección de los ritmos circadianos. Ciclos geofísicos diferentes de 24 horas, como los ciclos de mareas (12,4 horas), de día lunar (24,8 horas, correspondiendo a dos etapas lunares) y de mes lunar (29,53 días, entre dos lunas llenas), parecen haber sido la presión de selección de circa-ritmos observados en especies que viven en ambientes entre mareas. En todos los casos, el periodo de un ritmo endógeno, persistente en condiciones constantes, corresponde aproximadamente a una ritmicidad ambiental determinada, que se relaciona igualmente a su origen evolutivo e importancia funcional80. Por más sorprendente e intrigante que sea la existencia de ritmo en libre curso, no debe olvidarse que la gran mayoría de las especies que vive en ambientes cíclicos y la 28 Cronobiología en la isla de Lanzarote existencia de un reloj biológico, tendrá sentido adaptativo si el ritmo endógeno se pudiese ajustar a los ciclos ambientales. Este ajuste ocurre gracias a la sensibilidad de la mayoría de los organismos y a las alternancias del medio ambiente, y donde cada especie percibe y responde a las fases del ciclo ambiental más importante para su supervivencia80. El reloj biológico tiene su periodo y su fase ajustada finamente al ciclo ambiental, en un proceso conocido como sincronización. La sincronización garantiza la vinculación del reloj biológico con los ciclos ambientales. En el caso del ritmo circadiano, el ciclo de luz/oscuridad ajusta ritmos de especies cuyo período en libre-curso es menor que 24 horas80. La propuesta de Pittendrigh en 1960, establece una relación entre los dos ciclos: el biológico y el ambiental. El proceso de sincronización hace que el reloj biológico mantenga una relación de fase constante con el ciclo ambiental80. Esta relación explica la existencia de especies diurnas, nocturnas y crepusculares, y garantiza que determinados procesos ocurran en el momento en que el ambiente reúne el conjunto de condiciones más adecuadas para su expresión. Las características de la sincronización son generales para los seres vivos, por consiguiente la luz puede actuar de modos diferentes sobre el reloj biológico: a través de efectos discretos o fásicos, aquellos ejercidos por pulsos cortos de luz u oscuridad; y efectos continuos o tónicos, que pueden ser detectados cuando la condición ambiental es de luz constante80. Los procesos biológicos que siguen estos ritmos tienen variaciones rítmicas en ciclos de alrededor de 24 horas de duración81. Los ritmos circadianos existen en todos los seres vivos, desde seres unicelulares hasta los seres humanos82, y permiten su adaptación interna al ciclo de luz/oscuridad ambiental83. Muchos de ellos están mediados genéticamente84, controlados por el reloj endógeno o marcapasos central, y sincronizados con las señales ambientales82,85-87. También cuentan con diversos mecanismos de reajuste según las circunstancias que rodeen al individuo en cada momento88. Los organismos están perfectamente sincronizados al ciclo díanoche de su ambiente natural80. Los ritmos biológicos no solamente asumen una relación de fase estable con el ciclo ambiental; el mismo fenómeno ocurre en el medio interno entre los procesos fisiológicos cíclicos. La acción conjunta de las funciones orgánicas depende de una 29 armonización, en que ritmos de diferentes características, en cuanto a la forma de onda, amplitud y frecuencia, se coordinan y se distribuyen en un intervalo de 24 horas. A esta armonización se llama "orden temporal interno". El ambiente externo, además de ajustar la temporización del oscilador, puede actuar directamente sobre el ritmo observado, sin la participación del oscilador. Esta influencia del ambiente fue detectada en laboratorio, cuando la condición ambiental de oscuridad absoluta, impidió la expresión de ciertos ritmos, llamado “enmascaramiento"80. El enmascaramiento consiste en una modulación de la expresión rítmica, que puede ser intensificada, "enmascaramiento positivo"; o disminuida, "enmascaramiento negativo". Además de estas influencias "externas", ciertas interacciones entre ritmos en el interior de los organismos pueden causar enmascaramiento "interno". Esta forma de enmascaramiento fue descrita por Wever en 1985. Los efectos de enmascaramiento son más frecuentemente documentados para actividades locomotoras. Las relaciones de los ritmos generados endógenamente con los ciclos ambientales, muestra la importancia de la estructura temporal en la adaptación de los organismos al ambiente. La adaptación temporal depende de muchos componentes, como: el reloj biológico, la sincronización y el enmascaramiento80. La aparentemente rígida estructura circadiana, tal como está codificada en el genoma del individuo, parece modular la probabilidad de que un determinado proceso o comportamiento ocurra en un determinado momento. La ocurrencia o no de un comportamiento específico o de un proceso fisiológico parece depender de un complejo ajuste entre el sistema circadiano, de las interacciones de sus referencias y de las condiciones de ambiente inmediato. La comprensión de los principios organizadores de los fenómenos cronobiologicos pasa por el conocimiento de estos mecanismos y de su interacción80. 1.4.2. Ontogésesis de los Ritmos Biológicos Humanos. Somos y no somos los mismos a lo largo del tiempo. Además de los cambios que marcan nuestra infancia, adolescencia, adultez y vejez, nuestros organismos conmutan entre la vigilia y el sueño, nuestros corazones se contraen y relajan continuamente, las neuronas alternan polaridades, renovamos cada mes nuestras oportunidades de replicación, en fin, oscilamos. La ritmicidad tiene origen en los propios organismos, otorgando al ambiente el papel de sincronizador de esos ritmos. Poco se sabe de la ritmicidad biológica en los niños y en 30 Cronobiología en la isla de Lanzarote farmacocinética como en la farmacodinamia de la acción del medicamento. A su vez, por otro lado, ciertos ritmos biológicos pueden ser modificados por la acción de los fármacos90. La Cronobiología identifica y analiza los mecanismos de muchos ritmos biológicos en los seres vivos y con ello la variable susceptibilidad del organismo a diferentes agentes físicos o químicos, incluidos los fármacos, que también presentan unos cambios periódicos y previsibles. Por este motivo, una rama importante de la Cronobiología es la cronofarmacología91. Existe una sensibilidad máxima y mínima ante diferentes fármacos que actúan en el sistema nervioso central, según el horario de administración, dependiendo de la luz y la oscuridad90. 1.6. Cronobiología médica. 1.6.1. Cronomedicina. Los trastornos de los ritmos circadianos en humanos son relativamente frecuentes, y a grandes rasgos pueden dividirse en dos grupos: endógenos y exógenos. • Trastornos endógenos: se refieren a aquellas patologías en las que el oscilador circadiano o las vías de sincronización se encuentran afectadas, como en la ceguera, algunos casos de envejecimiento con disminución de la amplitud de los ritmos, y/o tumores que afecten a los NSQ. • Trastornos exógenos: en este tipo de desórdenes la cronología interna se encuentra desfasada con respecto a la externa; el cuerpo marca una hora del día diferente a la del mundo. Son ejemplos los casos de desincronizacion por viajes transmeridianos (jet-lag) y los de los trabajadores en turnos rotativos6. Muchas enfermedades afectan directamente la estructura temporal del organismo; se ha comprobado que las enfermedades crónicas muchas veces resultan en una alteración del orden temporal interno. Es más, cuando los ambientes de tratamiento resultan muy agresivos en cuanto a la cronobiología normal (como en los casos de terapia intensiva en los que las luces permanecen encendidas las 24 horas y se producen irrupciones en la sala en cualquier momento del día), la remisión de la enfermedad se dificulta, en comparación con situaciones cronobiológicamente más "normales"6. Sin embargo, además de estos trastornos cronobiológicos específicos, la gran mayoría de las patologías poseen componentes temporales, tanto en sus manifestaciones como en su susceptibilidad a protocolos de diagnósticos y tratamientos. Los signos y síntomas 37 de muchas enfermedades varían a lo largo del ciclo diario así como en función de ciclos mensuales o estacionales (Tabla III). Tabla III. Frecuencia horaria de diversos eventos fisiológicos y patológicos (modificado de Smolensky y Lamberg, 2000). Evento Horario de mayor frecuencia Ataques cardiacos Ataques de asma Pico de presión arterial Síntomas de alergia nasal Dolor en el pecho (angina) Aumento agudo en presión arterial Jaquecas/ migrañas Artritis reumatoide Comienzo de trabajo de parto Comienzo de la menstruación Entre las 7.00 y las 12.00 Entre la medianoche y las 6.00 Entre las 12.00 y las 18.00 Entre las 6.00 y las 12.00 Entre las 6.00 y las 12.00 Entre las 6.00 y las 12.00 Entre las 6.00 y las 12.00 Entre las 6.00 y las 12.00 Entre la medianoche y las 6.00 Entre las 6.00 y las 12.00 Fuente: Golombek (2007). Los criterios diagnósticos y de análisis se ven profundamente afectados por la hora del día en que son realizados. Los valores únicos de temperatura corporal, presión arterial, y otros, no son representantes fidedignos de la fisiología corporal, dado que no indican las variaciones temporales normales de las variables en cuestión. Las mediciones continuas a lo largo del día, en algunos casos ambulatorias, han arrojado nuevas tablas de valores de referencia para múltiples variables diagnósticas, de utilidad cuando deben realizarse análisis en horarios diferentes a los usuales6. 1.6.2. Aplicaciones clínicas, relación entre la Cronobiología y las Patologías. 1.6.2.1. Generalidades. La ritmicidad tiene origen en los propios organismos, dejando al ambiente el papel de sincronización de esos ritmos73. La Cronobiología clínica es complicada, y en demasiados casos, especulativa. Las recomendaciones relacionadas con los actos asistenciales, Cronobiología médica, suponen un valor añadido de eficacia que no se tiene demasiado en cuenta, y son mejoras en el tratamiento del paciente que no suponen ningún coste adicional, porque sólo precisan el interés del facultativo por esta materia, que indudablemente tiene cierta importancia en atención primaria y en medicina interna92. 38 Cronobiología en la isla de Lanzarote La recopilación de estudios previos y el desarrollo de métodos con utilidad clínica, han llevado a la creación de laboratorios de cronobiología, y al creciente reconocimiento del papel de las alteraciones de los distintos relojes biológicos en un gran número de enfermedades, así como su repercusión en la salud pública100. Es interesante destacar que la incidencia de una enfermedad en el tiempo, su momento de aparición y la hora en que se dan sus crisis, han sido parte importante en la identificación semiológica desde la antigüedad. Se sabe, desde hace mucho tiempo, que el ataque de gota se desencadena por la madrugada, que el dolor articular matutino es característico de la artritis reumatoide, y que las crisis asmáticas, lo mismo que ciertas formas de epilepsia, son predominantemente nocturnas. Para muchas enfermedades existe una clara patología estacional, epidemiológicamente han descrito diversos ritmos anuales, como las variaciones estacionales en rinitis alérgica, suicidios y enfermedades infecciosas101. 1.6.2.2. Desincronización y Enfermedad. El humano como uno más de los organismos que viven en un medio fluctuante, es vulnerable a sufrir alteraciones de su maquinaria cronobiológica, que se pueden clasificar en desincronización externa y desincronización interna19. • Desincronización externa: es la pérdida de coherencia entre las fluctuaciones del medio externo y las oscilaciones generadas por el reloj. Éstas pueden producirse por una alteración o daño de las vías de sincronización o por una alteración de la señal de sincronización. Esto se produce por un viaje a través de varios husos horarios. Dependiendo de la dirección del viaje, se genera un adelanto o un retraso de las horas, lo cual produce una pérdida de relación entre la hora geográfica del lugar y la función de los efectores, fenómeno conocido como «jet-lag». Otro ejemplo de este tipo de desincronización, se debe a una incongruencia de las actividades del individuo con las señales de sincronización externas. Un ejemplo son los trabajadores nocturnos, que se ven forzados a trabajar de noche y a dormir de día. Las consecuencias pueden ser irritabilidad, trastornos gastrointestinales, enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico y aumento en la incidencia de cáncer. Este problema lo comparten varios de los trabajadores de la salud que son sometidos a horarios rotatorios de trabajo, entre ellos los estudiantes de postgrado en medicina (residentes); la fatiga y las alteraciones del ciclo sueño-vigilia, propician errores quirúrgicos y mala atención al paciente; también propician accidentes automovilísticos y de tipo ocupacional. Un ejemplo 39 lamentable de este tipo fue la explosión registrada en la planta de energía nuclear de Chernobyl en 1.986. Se cree que los operadores se encontraban fatigados y estaban trabajando en el punto temporal de menor eficiencia circadiana (1:23h a.m.). Con estos ejemplos se puede señalar que la ignorancia o desatención de la fisiología de los ritmos biológicos puede ser la causante de accidentes y de mal rendimiento laboral102,103. • Desincronización interna: es la pérdida de relación entre las oscilaciones del reloj y el resto del organismo. Se plantea que existe una correcta relación entre el reloj y el medio externo, pero una alteración en la salida de señales rítmicas hacia el resto del organismo o bien en la transmisión de éstas a los efectores, genera la desincronización interna. Ésta también puede ser desarrollada en trabajadores nocturnos o en pacientes con enfermedades crónico degenerativas como la diabetes, la hipertensión y el cáncer. Para la diabetes se sugiere que el punto de regulación de la glucosa, así como el de la insulina siguen el ritmo circadiano, por lo que se plantea que en pacientes diabéticos se pierde la comunicación entre el reloj y los órganos periféricos, entre ellos el páncreas y el hígado104. Recientemente se ha estudiado la contribución del sistema nervioso autónomo en la comunicación neuronal del NSQ con la periferia, dando como resultado un estado de desincronización interna y pérdida de la coherencia entre los ritmos de diferentes variables, entre ellas la glucosa, la insulina y el cortisol105. Como podemos ver se requiere el conocer los ritmos conductuales y fisiológicos, su mantenimiento y su relación con el medio externo. Por ejemplo, para la interpretación de análisis clínicos de muestras tomadas a horas distintas. El conocer las variaciones temporales permitirá interpretar la relación del nivel máximo o mínimo con su ritmo circadiano, que nada tienen que ver con alguna patología o tratamiento específico19. La desincronización de los ritmos circadianos de aproximadamente 24 horas de duración puede tener efectos adversos en la salud (empeorando enfermedades basales como la diabetes mellitus), y también, es la base de los Trastornos del Sueño por alteración en el ritmo circadiano106. 1.6.2.3. Cronobiología y Sistema Cardiovascular. Las variaciones del comportamiento y del área fisiológica, se suceden durante el día en un organismo y son una parte fundamental de su funcionamiento. Su comprensión nos permitirá conocer las diferencias fisiopatológicas que ocurren en relación con el tiempo en el sistema cardiovascular92. 40 Cronobiología en la isla de Lanzarote La vida en la sociedad es llevada a cabo dentro de un contexto de 24 horas en relación directa con la presencia o ausencia de luz (principal sincronizador de los ritmos biológicos) y además están afectados por las diferentes actividades que lleva a cabo el individuo tales como incorporarse al despertar, el aumento de la demanda de oxígeno y nutrientes durante la etapa de actividad, y su disminución con el cese de la misma. Los ritmos que afectan al sistema cardiovascular se encuentran organizados respondiendo a la actividad de éste, y de acuerdo al momento del día en el cual el individuo se encuentre bajo las influencias del reloj biológico107. Se adjudica a los factores exógenos los principales determinantes de los ritmos circadianos de tensión arterial, de frecuencia cardiaca y del patrón de incidencia de algunas de las patologías que afectan al sistema cardiovascular108. Las aplicaciones más utilizadas son el análisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca y el estudio de la sensibilidad barorrefleja, para la estratificación de riesgo y evaluación de pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio e hipertensión arterial. En cuanto a la presencia de ritmos infradianos, se han descripto ritmos de tensión arterial y frecuencia cardiaca semanales (circaseptal), mensuales, estacionarios, anuales e inclusive existen reportes que describen curvas asociadas a la longevidad del individuo. Tanto los ritmos de la frecuencia cardiaca como la tensión arterial, aparentan ser dependientes de variables como la actividad física, el grado de estrés, y el ciclo sueño/vigilia107; además presentan una relación con el sistema inmune donde las células involucradas en los procesos inflamatorios se encuentran en mayor número y más activas durante la noche, coincidiendo con las fases de reposo108. Se han identificado y estudiado las variaciones diurnas existentes en los valores de tensión arterial, los cuales son máximos en las horas de la mañana. El registro intraarterial continuo de presión arterial demostró que las cifras tensionales presentaban su menor valor a las 3:00 horas, aumentando nuevamente entre las 6:00 y las 8:00 horas. El mismo comportamiento circadiano se observa en pacientes hipertensos107. En la hipertensión arterial los registros continuos de presión indican, que tanto los normotensos como los hipertensos presentan ritmos diarios con aumentos a partir de la última parte de la noche, máximos diurnos, y disminuciones durante el reposo y el sueño101. 41 Arntz109 y colaboradores en el año 2000 realizaron un estudio en Alemania, con 24.061 individuos, donde hallaron una importante variación circadiana de los episodios de muerte súbita con un mínimo entre las 00:00 y 6:00 horas y un máximo entre las 6:00 y las 12:00 horas, para cada día de la semana. Se observó la menor cantidad de eventos los días domingo y la mayor los días lunes (18% mayor). Tal aumento fue más pronunciado en el subgrupo de pacientes menores de 65 años (24% los mayores y 16% en los menores). Hallaron también un ritmo estacionario, de mayor incidencia durante los meses de invierno (Hemisferio Norte) y menor durante el verano107. Uno de los temas médicos más estudiados en esta materia de la cronobiología, son los problemas cardiovasculares y con ellos los IAM. En 1937 aparecieron los primeros estudios que describen un aumento de la mortalidad por IAM durante los meses de invierno; trabajos posteriores realizados en Norteamérica, Asia y Europa confirman estas observaciones107. En 1987 Muller et al señalaron en un artículo la posibilidad de que el IAM y la muerte súbita de origen cardíaco isquémico y no isquémico (presumiblemente por arritmias ventriculares) tuvieran una variación circadiana100. En éste artículo para determinar si la muerte súbita cardíaca presenta un ritmo circadiano similar al demostrado para el infarto de miocardio no fatal, Muller110 y colaboradores analizaron la hora del día de la muerte súbita cardiaca según los certificados de defunción de 2.203 personas que murieron fuera del hospital en Massachusetts en 1983. Los datos revelaron una destacada variación circadiana de la muerte súbita cardiaca, con una incidencia baja durante la noche y un aumento de la incidencia a partir de las 7 hasta las 11h am. El patrón es muy similar al reportado para el infarto de miocardio y los episodios de isquemia de miocardio no fatal. El hallazgo de que la frecuencia de muerte súbita cardiaca se incrementa por la mañana es compatible con las hipótesis de que la muerte cardiaca repentina se produce por una isquemia o un evento arrítmico primario. Fernández-García111y colaboradores, estudiaron en Galicia durante siete años 4.717 pacientes con IAM, para analizar la influencia del clima y el impacto de cada parámetro meteorológico sobre la incidencia en ésta patología. Sus resultados arrojaron una asociación estadísticamente significativa entre la presión atmosférica y la humedad relativa media diaria, con la incidencia de IAM en Galicia. 42 Cronobiología en la isla de Lanzarote En el Estudio Cardíaco de Framingham se analizó la hora del día de las muertes cardiacas repentinas para determinar si la muerte súbita cardiaca muestra variaciones circadianas. El análisis se basa en datos de mortalidad recogidos los últimos 38 años de 5.209 personas. Los resultados revelaron una variación circadiana significativa en la incidencia de muerte súbita cardiaca, con una incidencia máxima desde las 7 a las 9 de la mañana y una disminución de la incidencia de 09 a.m. a 1 p.m. El riesgo de muerte súbita cardiaca fue de al menos 70% mayor durante el período más agudo de lo que era el riesgo promedio durante otros momentos del día112. El objetivo de un estudio realizado en España fue determinar la variabilidad circadiana, de los días de la semana, y la variabilidad estacional de la mortalidad por cualquier causa en la insuficiencia cardiaca crónica. Se analizó a 1.196 pacientes en una unidad de insuficiencia cardiaca desde el año 2003 al 2008. Las conclusiones arrojaron datos diferentes a otros estudios, los cuales encuentran que la mortalidad por cualquier causa no sigue un patrón circadiano, pero sí un ritmo estacional, en pacientes con insuficiencia cardiaca113. Los episodios de cardiopatía isquémica ocurren con mayor frecuencia en las horas de máxima actividad neurohumoral, que suelen coincidir con el despertar y con las primeras horas de la mañana. El pico de incidencia del infarto agudo de miocardio y del dolor anginoso se establece hacia las 7.00 h, con otro pico menor al mediodía. En algunos hipertensos se aprecian cambios en el perfil circadiano, con patrones que difieren entre sí, también distintos de los del sujeto normotenso92. Aunque la isquemia miocárdica puede producirse en cualquier momento del día, se ha constatado la existencia de una variación circadiana en la aparición de los episodios de cardiopatía isquémica aguda en la población general. La hora del inicio de los síntomas del IAM sigue una curva sinusoidal, con un pico matinal y un descenso con un mínimo en la madrugada, que le confiere ritmo circadiano114. También se sabe que la agregación plaquetaria es máxima por la mañana, lo que contribuye a la mayor incidencia de infartos cardíacos101. El aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular durante la primera fase del día parece ser el resultado de interacciones complejas entre numerosos sistemas de regulación hemodinámicos y biológicos, entre los que destacan el incremento matutino de la PA y la FC, a través de diversos mecanismos, que favorecen la aparición de 43 accidentes cardiovasculares en este periodo del día. Tanto el incremento de la PA como de la FC aumentan el consumo miocárdico de oxígeno, pudiendo favorecer el desencadenamiento de episodios de isquemia miocárdica en pacientes con reducción del flujo coronario por enfermedad vascular coronaria. De igual manera, el incremento del tono vascular que se produce a primeras horas de la mañana, en respuesta al ritmo circadiano de diferentes mediadores, como las catecolaminas y el eje reninaangiotensina-aldosterona, sin olvidar los muchos otros factores de tipo hemodinámico, así como emocionales (estrés), parecen contribuir al incremento matutino de la morbilidad y mortalidad cardiovascular por causas isquémicas115. Existe un patrón estacional en los ingresos por infarto agudo de miocardio, con un aumento en el número de casos durante el invierno y un descenso durante el verano. La edad de los pacientes condiciona el efecto de los factores ambientales en el infarto. A partir de los 65 años, los sujetos son más sensibles a los mecanismos causantes del aumento de ingresos en invierno. Esto demuestra que existe una variación estacional en la incidencia de IAM100. En opinión de Douglas, este patrón estacional tiene su origen en el estrés térmico116. En otros estudios realizados, se observa que los cambios de temperatura ejercen un papel en la fisiopatología de los fenómenos tromboembólicos y hemorrágicos de cualquier tipo de enfermedad cardiovascular117. La temperatura ambiente y la presión atmosférica son los mejores predictores de isquemia cerebral. Estos trabajos muestran la relación entre estrés térmico e IAM, independiente de la zona geográfica100. En conclusión, el conocimiento de la cronobiología de los sistemas de regulación cardiovascular puede suponer una mejor aproximación para el diagnóstico y tratamiento de las patologías cardiovasculares115. 1.6.2.4. Cronobiología y Sistema Nervioso. El sistema circadiano es el responsable de la sincronización temporal de los procesos fisiológicos en general, controlando o modulando al sistema nervioso, inmune y endocrino. El ciclo de sueño y vigilia pone en evidencia tanto el rol del sistema circadiano sobre el sistema nervioso, como también en el ritmo diario de corticosterona, esto comprueba la modulación que ejerce sobre el sistema endocrino107. En lo que respecta a los trastornos psiquiátricos a partir de los 40-50 años, la tolerancia a los cambios horarios declina y los estados depresivos aumentan. La duración del 44 Cronobiología en la isla de Lanzarote sueño sigue una dependencia homeostática y otra circadiana. Los discronismos pueden manifestarse con despertar precoz, variaciones diurnas del humor, disminución del período de varios ritmos circadianos y ritmos cronofisiológicos avanzados de fase REM, temperatura, melatonina, cortisol, metabolitos de neurotransmisores en orina, y otros. En grupos de mujeres también se observan ritmos anímicos circanuales, con un sueño de peor calidad y duración durante la fase luteínica del ciclo menstrual. El insomnio por retraso de fase y los trastornos afectivos estacionales tienen una génesis cronobiológica tan importante que algunos autores proponen la fototerapia como tratamiento de primera elección en ambos casos92. La cronobiología, como vimos anteriormente, estudia, en rigor, procesos biológicos que están determinados por un ritmo interno autónomo y una perturbación periódica externa. Los diversos ritmos pueden sincronizarse con las perturbaciones externas. Es lo que ocurre en los ritmos circadianos, con duración de un día, como el ciclo sueño/vigilia118. La amplitud y la estabilidad de los ritmos circadianos están influenciadas por estados depresivos. Este resultado, a su vez se correlaciona con la gravedad de la clínica, cuya manifestación es la depresión, y puede ser una herramienta importante para ser utilizada en el conjunto clínico119. Ritmos circadianos y depresión: la gran mayoría de los trastornos psiquiátricos también poseen componentes temporales; sin embargo, si hay una patología que pueda ser el paradigma de una relación entre sintomatología y alteraciones circadianas, es la depresión. La depresión se considera un trastorno complejo resultado de la interacción de factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y ambientales. Algunos síntomas nucleares de la depresión muestran ritmicidad circadiana en su expresión clínica, como la variación diurna del humor depresivo, sobre todo en sujetos con síntomas de tipo melancólico o una mayor severidad de los síntomas en sujetos con el cronotipo vespertino120,121. Se han detectado asociaciones de variantes polimórficas en genes pertenecientes al reloj molecular humano, con la participación de variables cronobiológicas en este trastorno, tal es el caso una vez más, del polimorfismo del gen T3111C Clock, el cual por otra parte también se ha identificado recurrentemente en individuos con insomnio122. Lo interesante de esto último, es que si bien el insomnio es un síntoma de la depresión, el polimorfismo se ha encontrado también en insomnios sin depresión. La variación diurna del humor es un predictor de repuesta positiva a determinadas terapéuticas 45 antidepresivas123; por ejemplo, se ha observado que pacientes deprimidos con mejoría vespertina del humor responden mejor a la estrategia terapéutica de privación de sueño, que aquellos sin variación diurna o con variación inversa123,124. Se espera que estas circunstancias en un futuro, puedan constituirse como variables crono-predictivas de respuesta a diversas estrategias de tratamiento no necesariamente farmacológicas1. 1.6.2.5. Cronobiología y Sistema Hemático y Endocrino. Decenas de componentes hemáticos y plasmáticos tienen cronogramas característicos (concentraciones de sodio, potasio, cloro, glucosa, aminoácidos, plaquetas, leucocitos, eosinófilos, hematíes, hemoglobina, eje renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas, eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, agregabilidad plaquetaria, coagulación, viscosidad sanguínea, entre otros). Los valores de hemoglobina y el hematocrito muestran una circadianidad de baja amplitud con un pico matinal que repercute en la viscosidad sanguínea y en los procesos que se derivan92. En el sistema endocrino, las alteraciones glandulares se exteriorizan, con frecuencia, por cambios en los ritmos circadianos hormonales101. A todos estos cambios humorales se suma la variabilidad en el tono simpático, máximo durante la fase de actividad y mínimo por la noche, cuando predomina el tono vagal. El sistema nervioso simpático y las catecolaminas implicadas en el control tensional liberan adrenalina, noradrenalina y dopamina con un ritmo diferente de las concentraciones periféricas, dependientes de la médula adrenal. Son ritmos que se ajustan a las necesidades fisiológicas; por eso durante la vigilia aumenta la glucemia, la actividad tiroidea, la temperatura y muchas reacciones catabólicas tienen como objeto la producción de energía. Las personas que cambian su jornada laboral diurna a nocturna padecen trastornos que propician enfermedades (discronismo), incluso cambios neurohumorales ligados al sistema inmunológico que parecen asociados a ciertos tipos de cáncer92. El ritmo circadiano y ultradiario de la glucemia hace que la insulina deba sincronizarse con las horas de actividad y reposo, con menos necesidad por la noche y más por la mañana. El «fenómeno del alba» (dawn phenomenon), de enorme interés clínico, responde al ritmo cronopatológico de la glucemia entre las 5.00 y las 6.00 h92. 46 Cronobiología en la isla de Lanzarote 8,33%. El 23,48% requirió cirugía. La hora de mayor siniestralidad fue entre las 16 y las 20 horas (36,36%)133. Las lesiones de tráfico son serios problemas de salud que causan la muerte, morbilidad y discapacidad, así como un impacto importante en la economía de un país. Por este motivo Martín-Cantera y colaboradores134, realizaron un estudio en 2010, en 25 centros de atención primaria de salud en Barcelona, donde valoraron en adultos factores de riesgo asociados a lesiones de tráfico. Reclutó para la investigación un grupo de adultos con edades comprendidas desde los 16 hasta mayores de 65 años. El cálculo se realizó en la población de hombres y mujeres con un permiso de conducción en Barcelona. El tamaño total de la muestra fue de 1.540 sujetos, siendo mayoría los hombres, 971; con 569 mujeres. De todos los accidentes de colisión de cualquier tipo, los de la vía pública fueron el segundo más frecuente, después de los accidentes domésticos. Los accidentes de tráfico constituyen entre el 8,3% y el 8,6% de todo tipo. Estos autores refieren la importancia del riesgo relativo de un conductor con una condición de salud crónica, el cual puede sufrir una lesión de tráfico del 1,33%. Hay varios motivos que justifican la importancia de este estudio, incluir advertencias sobre el riego de ciertos medicamentos, los efectos de sustancias psicoactivas en la capacidad de conducción y el seguimiento de enfermedades crónicas. Atención primaria de salud es una localización ventajosa para llevar a cabo intervenciones preventivas en lesiones de accidentes de tráfico, porque más del 75% de la población consulta a un médico general134. El estudio de Oliver y Civera135, realizado en el Servicio Ordinario de Urgencias de Canals, Valencia, que atiende a las poblaciones de Canals y de Alcúdia de Crespins, con un total de 16.217 habitantes, se analizó una muestra de 429 accidentes en 1996, de los que un 65% correspondían a varones y el 35% a mujeres, siendo las edades medias de 26,5 años (24,3-28,9) en los primeros y de 33,1 (29,1-36,9) en las segundas. Por edades, son más frecuentes en el hogar en las edades extremas, en menores de 5 años (56%) y en mayores de 55 años (63,6%); y por sexos, los accidentes en los varones son más frecuentes en la vía pública (34,4%), mientras que en las mujeres lo son en el hogar (58%). 53 Las lesiones principales de los accidentes fueron las heridas y abrasiones, las cuales suponen más de la mitad de todos ellos. Los esguinces sumaron 23,7%; y las fracturas fueron con mayor frecuencia entre los 15-24 años y en >=75 años (8,3%). Analizando la accidentalidad, a continuación hacemos un resumen de dos estudios retrospectivos realizados en Extremadura y Cantabria. Hernández y su grupo de investigadores136, mediante la revisión de historiales clínicos de pacientes del Hospital Materno-Infantil de Badajoz, ingresados en Cuidados Intensivos Pediátricos, por lesiones de accidentes, detectaron que la distribución de los casos según el sexo, en el análisis conjunto de los datos, los ingresos en UCI pediátrica por accidentes fueron significativamente más frecuentes, respecto de los ingresos por cualquier otra causa, y más prevalentes en varones 79 niños (75,24%), que en mujeres, 26 niñas (24,76%). Las lesiones ocasionadas por accidentes han supuesto el 11,11% de todos los ingresos pediátricos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos durante los 10 años que abarcó el estudio, repartido en dos lustros 1991/95 y 2002/06. La edad de los pacientes tuvo un pico de máxima incidencia entre 1 y 3 años. La distribución de frecuencias por meses, mayo 12,4%, setiembre 15,2%, y agosto 10,5%. Los más frecuentes fueron los traumatismos, sobre todo por tráfico 33 casos del total (31,43%), seguido de la aspiración de cuerpo extraño en la vía aérea. Gautier y Martínez137 en 2011, también llevaron a cabo un estudio retrospectivo. Realizando su labor en una empresa contratada por la Conserjería de Educación del Gobierno de Cantabria que proporcionaba atención médica a varios colegios de la comunidad, donde el 3,23% de los estudiantes no tuvo ningún accidente o lesión. Registraron que las lesiones más comunes fueron contusiones 42,85%, seguidas por los golpes en el 42% y las torceduras 23,45%; y sorprendentemente, los actos de agresión en el 1%. Observaron en los gimnasios el porcentaje más alto de accidentalidad; lo que demostró la incongruencia, que en el lugar donde se enseña actividad física se producen más lesiones. Son los niños entre 11 y 15 años los que tienen la tasa de accidentes más elevada y mayor cuando los niños son varones. Las investigaciones cronobiológicas centran su interés en los ritmos circadianos, por su estabilidad y facilidad de detección; y son también los ritmos que presentan una mayor implicación en situaciones prácticas, como el ámbito clínico y el laboral-escolar59. En el ámbito escolar, el grupo de estudio de Wolt138 tiene como objetivo describir la 54 Cronobiología en la isla de Lanzarote efectividad de un programa basado en la escuela destinada a la prevención en la actividad física, lesiones por caídas en niños de primaria holandeses. Lo realizó en un ensayo prospectivo de 35 escuelas primarias. Los niños que participaron asistían a las clases de los grados cuarto, quinto y sexto. Participaron en el estudio 1.539 en el grupo de intervención y 1.920 niños del grupo de control. Los niños del grupo de intervención tienen menos accidentes y un mejor conocimiento de cómo caer con seguridad que los niños del grupo de control; lo que apunta a que el paquete de la enseñanza fue eficaz. Estos argumentos muestran la necesidad de confeccionar programas de prevención. Como señala el estudio de Gallagher sobre el programa de prevención en niños en traumatismos domésticos, el cual se llevó a cabo motivado por las cifras arrojadas en 1974 en Massachusetts, donde el 91 por ciento de los traumatismos ocurrían en niños menores de 5 años y en su domicilio139. Los estudios de Mitler y colaboradores140, realizados sobre la etiología de los accidentes laborales en relación al ciclo sueño-vigilia sobre los traumatismos, no pueden demostrar que la respuesta humana y los errores que ocurren en todos o la mayoría de incidentes y accidentes son debidos a una disminución en el estado de alerta, a falta de atención o retardada reacción relacionada con el sueño. Sin embargo, parece ser que los accidentes graves se incrementan por la respuesta humana, no tanto por la cronobiología. La Asociación de Sociedades Profesionales del Sueño en Catástrofes, Sueño y Políticas Públicas, después de la reunión anual de Columbus, Ohio, EE.UU., en 1986, formó un comité de científicos para revisar información relacionada con el papel del sueño humano y el reloj cerebral evaluando: hora del día, variación en la fisiología y el estado de alerta, en la aparición de errores humanos, como responsables de la aparición de patologías médicas, accidentalidad laboral, y accidentes de tráfico140. Como resultado de este estudio el Comité demostró que estos eventos están relacionados con patrones cerebrales asociados al sueño. Por tanto, parece que la aparición de una amplia gama de fenómenos catastróficos están influenciados por procesos relacionados con el sueño hasta ahora no estudiados completamente. En las conclusiones elaboradas por el comité destaca que: El período de 01 a 08h a.m. constituye un espacio de tiempo en el día donde se producen un mayor número de catástrofes médicas y accidentes teniendo en cuenta el 55 estado sueño-vigilia en la actividad laboral. Una franja secundaria de tiempo menos vulnerable se produce por la tarde desde las 14 hasta aproximadamente las 18:00 h. Teniendo en cuenta estos resultados el Comité insta a los responsables de las políticas en los campos de trabajo, gestión y al gobierno a considerar aspectos relevantes de la fisiología del sueño que afectan al rendimiento del ser humano140. 1.6.2.9. Cronodisrupción y Cáncer. En oncología, uno de los primeros signos de malignidad celular, es la pérdida de la variación diaria en las mitosis101. Algunos estudios muestran que el deterioro del ritmo circadiano de actividad-reposo en modelos de roedores acelera el crecimiento tumoral, mientras que la restauración de la función circadiana normal aumenta los beneficios de la quimioterapia. En humanos, lo poco que se sabe confirma los datos preclínicos que relacionan la función circadiana alterada con la progresión tumoral acelerada. En 1985 Hrushesky documentó por primera vez la existencia de patrones anormales circadianos en pacientes con cáncer141. Hrushesky142 estudió el efecto de la quimioterapia del cáncer en 31 pacientes con cáncer de ovario avanzado. Los pacientes se dividieron en 2 grupos, y se les administraron dos drogas con intervalos de 12 h, adriamicina y cisplatino. Los resultados muestran que el grupo que recibió adriamicina por la noche y cisplatino por la mañana tuvo complicaciones del tratamiento cerca de dos veces más frecuentes que en el grupo que recibió adriamicina por la mañana y cisplatino por la noche. Estos resultados arrojan la importancia de la etapa circadiana relacionada al tratamiento. Sin embargo, han sido los trabajos de Lévi los que más información han aportado en este sentido. Así, este grupo ha mostrado que la existencia de un ritmo circadiano atenuado de cortisol en pacientes con cáncer metastásico de mama es un indicador independiente de su supervivencia141. Además, Levi143 y colaboradores observaron que el tiempo circadiano puede modificar de 2 a 10 veces la tolerabilidad de medicamentos contra el cáncer, y la mejoría de la eficacia también se ve cuando los medicamentos se administran cerca de sus respectivos tiempos de mejor tolerabilidad, debido a un pobre arrastre circadiano del tumor y al arrastre circadiano persistente de los tejidos sanos. Esta afirmación también la observaron Lis144 et al, este grupo refiere que a pesar de las muchas innovaciones que se han producido en el tratamiento del cáncer, la mortalidad específica por edad para la mayoría de los tumores de adultos se ha mantenido estable 56 Cronobiología en la isla de Lanzarote durante los últimos treinta años. Ahora hay cada vez más pruebas que sugieren que la administración de agentes citotóxicos, en la fase circadiana adecuada, puede aumentar significativamente el índice terapéutico de los tratamientos actuales contra el cáncer. Los individuos sometidos a situaciones cronodisruptoras, tales como la exposición a luz nocturna brillante y los turnos rotatorios, tienen un 50% más de riesgo de desarrollar cáncer de colon que aquellos que trabajan sólo durante el día141. Del mismo modo, existen estudios epidemiológicos que relacionan el jet lag crónico en tripulaciones de vuelos transmeridianos con el mayor riesgo de aparición (entre un 40 y un 70% más) de cáncer de mama en mujeres y próstata en hombres141. La cronoterapia en las neoplasias parece mejorar la tolerancia y disminuir los efectos secundarios. Por ejemplo, el 5fluorouracilo se tolera mejor durante la fase de actividad y la doxorrubicina es menos tóxica administrada por la mañana. En la práctica, la cronoterapia del cáncer parece mejorar la tolerabilidad y la eficacia de la medicación a corto plazo, sin que se haya demostrado si ocurre igual a largo plazo. Como la cronoterapia no aumenta la supervivencia y el método es costoso92. Se ha demostrado que las alteraciones del ritmo circadiano constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de diversas patologías entre las que se encuentra el cáncer, esto sugiere que la integridad del ritmo circadiano constituye un aspecto importante para la salud. También, se ha determinado que los defectos en la expresión de ciertos genes reloj, como los genes Per, resultan en deficiencias en el control del ciclo celular y en la respuesta de daño al ADN, así como en el desarrollo de tumores en roedores. Es decir, el reloj circadiano no sólo organiza varios procesos biológicos y conductuales, sino también desempeña un papel fundamental en la fisiología celular. Sin embargo, son necesarios más estudios para esclarecer la participación del reloj circadiano en la proliferación celular, apoptosis y mecanismos de transformación maligna145. Hay evidencia de diferencias farmacocinéticas de los agentes citotóxicos en función del tiempo de administración13. Estas investigaciones serán de gran importancia ya que permitirán generar conocimientos valiosos para el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas contra el cáncer145. 1.6.2.10. Cronobiología y Envejecimiento. El sistema circadiano, se ve afectado por los procesos de envejecimiento, con una pérdida en general de la robustez de los ritmos, pérdidas de amplitud y aumento de la 57 fragmentación; por lo que alteraciones en el funcionamiento de éste aceleran los procesos de envejecimiento8. Del mismo modo, otros autores proponen que la relación existente entre el sistema circadiano y el envejecimiento es bidireccional, ya que no solamente el sistema circadiano muestra síntomas de envejecimiento sino que, también, se considera la posibilidad de que la alteración primaria del sistema circadiano puede ser causa del propio envejecimiento del organismo. Por lo tanto, un buen estado funcional es un factor que influye en la calidad y cantidad de vida, como se ha puesto de manifiesto en los estudios de Angeles–Castellanos y colaboradores146. 1.6.2.11. Cronopatología. En algunas circunstancias es inevitable el desfase de algunos ritmos (turnos de trabajo nocturnos, viajes transmeridianos), lo que produce síntomas como apatía, cansancio, insomnio, problemas digestivos, entre otros. Sin embargo, más que un problema horario en sí mismo, es un problema en la resincronización de los ritmos biológicos afectados. Las alteraciones en la maquinaria cronobiológica, se pueden generar por el desorden en la sincronización interna y externa. En la interna existe una correcta relación entre los ritmos del propio organismo, como entre éstos y el ciclo ambiental; éste orden temporal interno permite el buen funcionamiento del cuerpo y desde el punto de vista cronobiológico, el estado de normalidad (salud). Por el contrario, en la desincronización interna existe un desacoplamiento del organismo con su propio reloj interno, con la consiguiente pérdida del estado de bienestar147. Se desarrolla con mayor frecuencia en trabajadores nocturnos o en pacientes con enfermedades crónico degenerativas como la diabetes, la hipertensión y el cáncer77,79. En el caso de la desincronización externa, hay una pérdida de coherencia entre las fluctuaciones del medio externo y las oscilaciones generadas por el reloj biológico, tal es el caso del denominado Jet-Lag148-149 y al igual que en la alteración interna, en el caso de trabajadores con turnos nocturnos67-150. Del mismo modo, las personas que cambian su jornada laboral diurna a nocturna padecen trastornos que propician enfermedades (discronismo) al estar el cuerpo sometido a una tensión continua en un intento de adaptarse al cambio. El deterioro de la salud física se manifiesta, en primer lugar, por alteración de los hábitos alimentarios y trastornos del sueño, y más a largo plazo, por alteraciones cardiovasculares y neuropsíquicas. Otro tipo de problemas de salud, que se han descrito en relación con la supresión de la secreción fisiológica de melatonina durante la noche, son el envejecimiento prematuro, el riesgo de padecer cáncer 58 Cronobiología en la isla de Lanzarote colorectal o de mama y la disminución de la fecundidad en las mujeres. Para recuperarse de la fatiga diaria es necesario dormir una media de 7 h, de manera que puedan darse todas las fases del sueño, facilitándose así la recuperación física y psíquica. En los trabajadores con trabajo nocturno, esto no es posible porque se estima que un trabajador nocturno duerme entre una y 2 horas menos que un trabajador diurno a causa de la mayor dificultad para dormir de día (luz, ruido, temperatura)151. La afectación en la sincronización de los ritmos biológicos y el contexto ambiental puede darse también por circunstancias y lugares donde la cronobiología normal enfrenta adversidades, tal es el caso de un servicio hospitalario de terapia intensiva, en donde las luces permanecen encendidas las 24 horas del día y donde las necesarias interrupciones en el cuarto de los enfermos, se dan constantemente; la remisión de algunas situaciones clínicas, en consecuencia, puede ser más difícil que en ambientes cronobiológicamente más normales. Los signos y síntomas de muchas enfermedades varían a lo largo del ciclo diario, ante esta realidad los criterios diagnósticos y los resultados de análisis clínicos pueden verse profundamente afectados por la hora del día en que son realizados, lo que sin lugar a dudas afectaría la posterior interpretación152. Como complemento de lo anterior podemos citar el caso de variables como la temperatura corporal, la tensión arterial o el pulso. Al respecto podemos decir que si estas funciones son evaluadas en forma aislada o única, los registros no podrían considerarse representativos de la fisiología corporal, ya que como sabemos las variaciones horarias o de situación de estas funciones, por demás normales, son más la regla que la excepción67. Un ejemplo más que ilustra el fenómeno de la ritmicidad biológica es el caso del asma y la medición del flujo respiratorio; al respecto es sabido que este flujo es óptimo en la tarde en comparación con horarios matutinos. Si las pruebas se realizan en horarios vespertinos, el médico tratante puede pensar erróneamente que el paciente responde al tratamiento, mientras que las pruebas matutinas darían otro tipo de resultados y por ende de apreciación120. Estos ejemplos constituyen lo que se ha dado por llamar “cronodiagnóstico”. Si bien, estas consideraciones son ya de aplicación cotidiana en la práctica médica, se espera que en el futuro inmediato su consideración sea más sistemática y estructurada1. 59 1.6.3. Conclusiones y Perspectivas sobre Cronobiología Médica. La Cronobiología clínica es compleja y especulativa; y debe contar solo con el interés del facultativo por esta materia, para ponerla en marcha92. La Cronobiología, Cronofarmacología y Cronopatología permiten al clínico prescribir medicamentos en los momentos y dosis adecuadas para no perturbar las funciones fisiológicas del enfermo, incluidos sus ritmos biológicos; y restaurar la estructura temporal mediante la normalización de los ritmos biológicos perdidos101. La cronobiología se ha establecido como una disciplina científica, que comienza a dar explicación a fenómenos fisiopatológicos desde un punto de vista del orden temporal que sólo se habían abordado de manera descriptiva y anecdótica, dando sustento a esquemas no sólo terapéuticos sino también diagnósticos. Desde el punto de vista clínico existen algunas especialidades que ya identifican un componente cronobiológico, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de algunas patologías. Se habla ya de la «cronocardiología», «cronopsiquiatría» o «cronooncológía», disciplinas que se añaden a las ya establecidas «cronofisiología» y «cronofarmacología», y esperemos que muy pronto se pueda hablar de la «cronomedicina». La cronobiología de esta forma proporciona nuevas herramientas de análisis y de tratamiento en trastornos del sueño, y contribuye de forma especial en el conocimiento de trastornos psiquiátricos, como la depresión estacional. En este momento y en varios lugares del mundo, están realizándose estudios cronobiológicos de enfermedades crónico degenerativas estudiando la desincronización interna como parte de la patogenia de algunas enfermedades como la obesidad y el síndrome metabólico. Igualmente son de interés las modificaciones rítmicas circadianas en la biología del desarrollo, es decir los cambios que suceden desde la infancia hasta la edad adulta, y los trastornos de la ritmicidad que se presentan con la vejez 153,154. Para poder alargar y mejorar la calidad de la vida en las personas adultas, desde el punto de vista cronobiológico y cronoterapéutico, se pueden establecer recomendaciones básicas para mantener sano y funcional al sistema circadiano, puesto que reparar directamente la maquinaria del reloj es más complicado y no se dispone aún de las herramientas terapéuticas adecuadas. Entre las recomendaciones se señalan: exposición a la luz brillante durante el día y completa oscuridad durante la noche; ejercicio físico; horario regular de alimentación; consumo de melatonina en algunos casos146. 60 Cronobiología en la isla de Lanzarote La industria farmacéutica empieza a diseñar fármacos basados en la cronobiología para liberarse en horas específicas del ciclo circadiano; así vemos las tabletas multicapa, que permiten su liberación modulada, por ejemplo: rápida en la porción proximal del intestino delgado, y lenta en su porción distal, combinando estas técnicas se pretende diseñar un sistema de liberación programada por pulsos. Las bombas de infusión son en la actualidad el método más eficaz para la liberación de uno o varios medicamentos. Un método alternativo para conseguir una liberación pulsátil de un fármaco, implica el uso de la microtecnología. Los microchips podrían constituir en el futuro la herramienta necesaria para la obtención de sistemas cronofarmacocinéticos eficaces153,154. El manejo cronobiológico de pacientes aún presenta diversos problemas logísticos y metodológicos, sobre todo que no se cuenta con unidades como los dispositivos adecuados para el monitoreo continuo de las variables fisiológicas; por otro lado la atención cronobiológica de pacientes implica un seguimiento continuo y en muchos casos ambulatorio acompañado de altos costos. Desafortunadamente, los resultados que ofrece la cronobiología médica no son inmediatos ni espectaculares como acostumbramos observar con algunos tratamientos médico-quirúrgicos. Sin embargo, la cronobiología propone un mejor entendimiento y manipulación de la fisiología, utilizando sus variaciones circadianas como parte del tratamiento. Una forma de lograr un mejor avance de la cronobiología médica será incluir un cambio en la enseñanza y formación de los futuros médicos, incluyendo conceptos de ritmos biológicos y cronoterapia, que sin duda repercutirá en un mejor conocimiento de la fisiología y en mayor eficacia para la prevención de enfermedades y tratamiento de patologías19. 1.7. Archipiélago Canario. 1.7.1. Generalidades • Número y nombres. El Archipiélago Canario está formado por siete islas, que de Este a Oeste son: Lanzarote, Fuerteventura, Gran Canaria, Tenerife, La Gomera, La Palma y El Hierro. Además de seis islotes: Alegranza, Graciosa, Montaña Clara, Roque del Este, Roque del Oeste e Isla de Lobos155. • Situación. Se encuentra el Archipiélago al Noroeste del Continente Africano, entre las latitudes 27º 37' y 29º25' Norte (situación subtropical) y las longitudes 13°20' y 18°10' al Oeste de 61 Greenwich. Ello implica una hora de retraso respecto a la Península Ibérica, al tener la diferencia de un huso horario o lo que es lo mismo 15 grados. Canarias está a unos 1.000 km. de la costa peninsular más próxima. En cuanto a la Costa Africana, la distancia menor es de unos 100 km. y la mayor de 500 km155. • Extensión. La superficie total del Archipiélago, según datos del Instituto Geográfico y Nacional, es de 7.446 km2. Por islas es como sigue: Tenerife 2.034,21 km2 Fuerteventura 1.659,71 km2 Gran Canaria 1.560,10 km2 Lanzarote 845,90 km2 La Palma 708,26 km2 La Gomera 369,74 km2 EI Hierro 268,70 km2 EI Islote de Lobos está incluido en Fuerteventura y los otros, en Lanzarote155. • Clima. Por su situación subtropical, por la influencia de los vientos alisios, por su enclave marítimo, Canarias posee, el mejor clima, siendo muy suaves los contrastes entre estaciones o entre el día y la noche en las franjas costeras. Las precipitaciones están en relación con la altitud de las islas y con la orientación de las zonas, siendo las más secas Lanzarote y Fuerteventura, por ser llanas, y las zonas meridionales, por no poderse beneficiar tampoco de la humedad del alisio. La falta de lluvia es decisiva para la agricultura, por lo que el agua constituye uno de los primeros problemas que tiene Canarias155. 1.7.2. Fisiografía. • Descripción general. La distancia entre Fuerteventura y Lanzarote es tan solo de unos 15 km. Las costas africanas están muy cerca, de Fuerteventura al Continente Africano hay unos 100 km. Distancia semejante a la que hay de Fuerteventura a Gran Canaria. Esta última isla aparece ocupando el centro del Archipiélago, teniendo, a Fuerteventura y Lanzarote, en Oriente; y a Tenerife y las islas contiguas, en Occidente. A más de ochenta kilómetros 62 Cronobiología en la isla de Lanzarote Al ser alta la permeabilidad de las capas superiores, una parte importante del agua que no se evapora, se filtra en la tierra, haciendo muy difícil la presencia de corrientes fluviales permanentes. Este agua que se filtra, sigue su descenso hasta llegar a una zona impermeable, por debajo de los basaltos antiguos, al encontrarse con el complejo basal, que es impermeable155. • Diferencias entre Islas. - Tenerife, es una isla de grandes dimensiones, con lluvias apreciables. Acumula importantes reservas de aguas subterráneas, debido a las lluvias y a la alta permeabilidad en las capas subterráneas con gran espacio interior para almacenar agua. Esto hace que el agua no se haga presente, con tanta frecuencia, en la superficie. - Gran Canaria y La Palma presentaron en el pasado, en mayor proporción que Tenerife, manantiales naturales. La Palma, entre otras razones, por presentar lluvias más intensas. Gran Canaria, porque deja escapar poca agua infiltrada, al ser más impermeable en zonas subterráneas que Tenerife, y rozar los acuíferos la superficie. Sin embargo, la fuerte explotación en Gran Canaria, ha hecho desaparecer sus manantiales. Actualmente, La Palma presenta importantes reservas subterráneas. - La Gomera muestra una envidiable situación hidrológica, al poseer un acuífero basal aun sin explotar, al tiempo que pueden hallarse en la isla relevantes manantiales. Esta isla combina unas lluvias apreciables y un complejo basal altamente impermeable. - El Hierro, a pesar de ser relativamente húmeda, no cuenta con reservas acuíferas importantes, tanto por su tamaño, como por la permeabilidad del terreno basal. - Fuerteventura y Lanzarote, con lluvias muy escasas, no presentan importantes reservas de agua subterráneas155. 1.8. Isla de Lanzarote. 1.8.1. Clima. Lanzarote es la isla más baja con 671 metros en su punto más alto, las Peñas de Chache, situado en el macizo antiguo de Famara. Esta poca altura es determinante de la aridez, la escasez de precipitaciones se relaciona con la ineficacia del relieve de la isla para provocar precipitaciones horizontales, hechos que son comunes en el resto de las Islas Canarias por su mayor altitud158. Los diferentes regímenes meteorológicos que se suceden sobre el Archipiélago Canario por lo general lo afecta completamente, aunque los efectos sean distintos según la zona 69 (isla o parte de ella) a considerar. La latitud y longitud que determinan su posición al E del océano Atlántico deja a Canarias al borde oriental de las altas presiones subtropicales centradas en forma casi permanente en las proximidades de las Azores159. El clima es suave todo el tiempo que transcurre entre enero y julio aunque roza la zona fresca en marzo, cuando la temperatura aún es relativamente baja y surge con fuerza el alisio. La diferencia de las temperaturas medias entre el mes más cálido (agosto, 24.3°C) y el mes más frío (enero, 17.1°C.) es de 7.2°C, lo que clasifica el clima como regular, ya que así se suelen determinar los climas cuya diferencia de temperaturas entre los meses extremos es inferior a 10°C a diferencia de aquellos cuya diferencia es entre 10 y 20°C (climas moderados) y aquellos que rebasan los 20ºC (extremados). Hay dos zonas: la más árida o desértica que comprendería la franja litoral desde casi el N de la isla incluida La Graciosa e islotes, hasta el SO de la misma (por el S) incorporando áreas cuya altitud varia gradualmente desde unos 100 m (hacia el N) hasta casi 200 m (hacia el S). Por el Oeste una lengua desértica se encuentra desde las inmediaciones del Risco de Famara en dirección al centro de la isla abriéndose paso entre Teguise y Mozaga por la vertiente oriental. Las Vegas corresponde a la zona menos árida, con clima seco de estepa y fresco, unos metros más abajo (en altitud), la temperatura media será de por lo menos 18°C y el clima cambia a seco, estepa y cálido caso de Masdache o La Geria, o bien seco, desierto y fresco, manteniendo un nivel térmico inferior a 18°C con reducidas precipitaciones. Análogos resultados se obtienen para áreas de Haría y Ye, y los obtenidos para Femes, Guinate o San Bartolomé que el clima es seco, de desierto y fresco, al ser la temperatura media inferior a 18ºC. La mayor parte de la isla posee un clima desierto y cálido. En unas reducidas zonas más frescas y lluviosas, al N y centro sur, coincidiendo con áreas de relieve y máximos de pluviosidad se obtiene el clima seco, de estepa y fresco. Como resumen, en cotas superiores a unos 350-400 m al N y centro de la isla y posiblemente a partir de 400-450 al S, se obtiene un clima seco, de estepa y fresco. Por debajo de esas zonas tendremos o bien clima seco, de estepa y cálido, o seco de desierto y frío dependiendo de cómo sea el aumento de la temperatura y el descenso de las precipitaciónes, lo cual puede estar condicionado por la orientación y la inclinación. De todas maneras, desde unos 200-250 metros hacia abajo se obtiene con seguridad el clima dominante, que es seco, de desierto y cálido. 70 Cronobiología en la isla de Lanzarote El clima de Lanzarote, se puede clasificar como regular; entre suave y caliente dependiendo del mes y del lugar; árido de carácter oceánico; y entre estepa y desierto dependiendo igualmente de la comarca. De tal manera, que lo podemos fragmentar en cuatro subzonas: estepa fresco, estepa cálida, desierto fresco y desierto cálido, ésta última predominante y las otras tres de bastante mayor extensión159. 1.8.2. Temperatura. Los valores de la temperatura del aire en Lanzarote se caracterizan por su gran omogeneidad espacial y temporal. Sin embargo, factores como el relieve, la orientación y la mayor o menor lejanía del mar, introducen pequeñas variaciones. La temperatura media anual oscila entre 18,3°C registrados en el centro de la isla, TíasLas Vegas; y 21,0°C en el punto más meridional de la misma, Yaiza-Playa Blanca. Esa escasa diferencia termométrica es debida, en el caso del máximo valor, a la localización en la vertiente que recibe más insolación, la sur o solana. El valor más bajo de la isla se registra en una estación que se ubica en la zona centro, algo retirada del mar y a una altitud de 370 metros, donde el gradiente térmico vertical y la menor acción termorreguladora del mar son los factores que propician este menor valor. Tomando como referencia la estación situada en la isla de La Graciosa, podemos afirmar que el sector norte es ligeramente más fresco que el sur160. Los valores medios de las temperaturas máximas diarias muestran los registros más elevados en el mes de verano (agosto), con valores que oscilan entre 25,6°C de La Graciosa y 28,2°C del aeropuerto. En la estación de Teguise, a diferencia del resto, ese máximo termométrico, también de 28,2ºC, se adelanta al mes de julio, quizás debido a su localización en el interior de la isla. Por el contrario, la temperatura media de las mínimas, concentra sus valores más bajos en invierno (enero y febrero) con valores que oscilan entre 10,1°C en Masdache y en Yaiza-Playa Blanca 15,9°C. Nuevamente son la altitud, en el caso de Masdache, y la situación meridional en el caso de Yaiza-Playa Blanca, las que condicionan estos valores. La amplitud térmica diaria varía entre 6,0°C en agosto de Yaiza-Playa Blanca y 9,6°C en febrero en Masdache. Estas diferencias extremas no se detectan en el resto de las estaciones, donde los valores oscilan entre 8,1°C y 8,9ºC. La presencia del mar, en el caso concreto de Yaiza-Playa Blanca, ejerce un efecto termorregulador que hace que los valores sean más homogéneos a lo largo del año, cosa 71 que no sucede en el interior de la isla y a 320 metros de altitud, donde ese efecto marino disminuye160. Los valores extremos absolutos nos permiten conocer el margen de variación de la temperatura que se va registrado en la isla. La causa de estos valores tan elevados es la invasión de masas de aire tropical continental que, procedentes de África, introducen en nuestro archipiélago las características habituales de la atmósfera norteafricana. Pero esa masa de aire sumamente cálida y seca no afecta por igual a todos los puntos de la isla de Lanzarote. Por ejemplo, la estación de Yaiza-Playa Blanca se encuentra en una posición de abrigo aerológico tras la Punta de Papagayo, que frena y desvía el viento de componente suroriental que acompaña a este tipo de tiempo160. A lo largo del año el mes más cálido es agosto y el más frío es enero. Sin embargo, en la estación situada en la isla de La Graciosa el mínimo se retrasa a febrero. Los máximos de agosto se deben, entre otras razones, a la mayor frecuencia en ese mes de las invasiones de aire sahariano que provoca el ascenso de las temperaturas medias mensuales, mientras que los mínimos de enero y febrero se deben al retraso en el enfriamiento de las aguas oceánicas. La amplitud térmica media no es muy acusada, con valores que oscilan entre 5ºC en las costas del sur, y 7,7ºC de Masdache en el interior160. En el ciclo anual de las temperaturas, el máximo se registra en el mes de agosto en todos los puntos de la isla y el mínimo en enero. Hay un aumento térmico lento entre el invierno y el verano y un descenso notablemente más brusco entre esta última estación y el invierno. También se aprecian los péquenos contrastes térmicos que existen entre los distintos puntos de la isla, marcados por la altitud y la lejanía del mar. Las estaciones situadas a mayor altitud y en el interior de la isla, son las que presentan un régimen térmico con temperaturas más moderadas como Masdache y Teguise, frente a las que se ubican en la costa oriental y meridional Yaiza-Playa Blanca y el aeropuerto. Los regímenes térmicos anuales permiten comprobar la moderada variación anual de las temperaturas medias, que tiene su razón de ser por la escasa variación anual de los valores de insolación impuestos por la latitud160. Las temperaturas máximas absolutas se aprecian en el verano, que es la estación que genera un alza muy notable de los valores térmicos. La Graciosa, demuestra que en el caso de esa pequeña isla, son los equinoccios los periodos en los que las temperaturas alcanzan su grado máximo. En lo referente a las temperaturas mínimas absolutas destaca el caso de Tías-Las Vegas, donde se registran valores inferiores a los 10°C entre los meses de noviembre y abril. 72 Cronobiología en la isla de Lanzarote Este hecho se explica por la elevada irradiación nocturna que se produce en este sector del interior de la isla a la que se suma su posición altitudinal. Por último, cabe decir que aunque se trata de una isla de reducidas dimensiones, con un relieve bajo y poco accidentado, existen ligeros contrastes térmicos entre el norte y el sur y entre la costa y el interior160 (Figura I). Figura I. Mapa de Lanzarote(161) . Fuente: Portal canary-travel (2014). 1.8.3. Precipitaciones La ausencia de relieves elevados impide que en esta isla existan precipitaciones orográficas, causadas por las ascendencias bruscas de aire húmedo procedente del océano. El reducido número de días de lluvia y los escasos volúmenes de agua registrados, son otros rasgos climáticos de la isla de Lanzarote. Ello es debido a 1a combinación de dos factores: la escasa magnitud de su relieve y su posición marginal en el contexto del archipiélago160. Este es el elemento meteorológico con más variación. Más aún en estas latitudes donde la mayor parte de las precipitaciones, o al menos las más copiosas, son de tipo 73 convectivo, es decir, de corta duración y notable intensidad, originadas por nubes de gran desarrollo vertical y poco desarrollo horizontal (cúmulos y cumulonimbos)159. Se aprecian máximos en el N y en el centro-sur. El primero es de mayor importancia más de 200 mm/año y se corresponde con el sector más montañoso de la isla, y el segundo, se extiende por un área que abarca determinados relieves que en general se encuentran abiertos a todos los vientos. Las zonas más secas, corresponden al litoral E y SE, que además de quedar a sotavento del viento dominante (desecado en su trayecto isleño) está muy bien abierto a vientos E y SE que raramente se acompañan de nubes. La repartición de las precipitaciones, del total anual, resultará decisiva para la determinación del clima de la isla. De un total anual exiguo de 142.6 mm se distingue una época muy seca que abarca aproximadamente los seis meses de primavera y verano, de abril a septiembre, totalizando tan solo 12.5 mm, que equivale a menos del 10% del total. El resto configura una estación, otoño más invierno, relativamente húmeda. Dentro de ellas, el máximo se concentra en diciembre y los dos meses adyacentes con casi el 60% de la lluvia total. La desviación media a promedio del valor positivo de las desviaciones anuales es de 44.3 mm. Es común un máximo hacia el extremo meridional y una zona de mínimos hacia el E. La explicación se debe a que los temporales más duros se acercan con vientos de aquella dirección, dejando las lluvias más violentas en el primer relieve que encuentran, que son Los Ajaches y montañas circundantes159. 1.8.4. Insolación y Nubosidad. La insolación es la cantidad de horas efectivas de sol sobre un lugar. La insolación está directamente condicionada por la presencia de nubes que intercepten los rayos solares, aunque hay otras formas de oscurecimiento como son las nieblas y las calimas, y aun el humo y la polución159. El sol teórico anual es el mismo para todos los puntos del globo, aproximadamente la mitad de la duración del año, pero su reparto mensual depende de la latitud159. Las islas Canarias, debido a su latitud subtropical, están expuestas a una fuerte radiación solar. En ésta zona días teóricos más largos, alrededor del solsticio de verano, tienen una duración de 14.1 horas mientras que los más cortos, en torno al solsticio de invierno, duran 10.3 horas160. Hacia el interior la insolación decrece, primero lentamente hasta unas 200 horas/año en laderas que todavía tienen orientación SO.SE, sobre 400 horas hacia el lado contrario y 74 Cronobiología en la isla de Lanzarote aumentando estas diferencias hacia el N hasta 600 horas, incluyendo aquí La Graciosa. A cubierto del sol cuando las nubes son bastante bajas, se estancan contra el acantilado del N de Lanzarote. Posiblemente sean de hasta 800 o más horas en la zona más montañosa del norte de Lanzarote y el Risco de Famara. En baja cota pero hacia el N, la insolación relativa es también menor aunque disminuye más lentamente al principio para llegar de nuevo a esas 600 horas de sol. En la costa O, por la configuración de la isla, la insolación disminuye más rápidamente hasta llegar a 800 horas menos a pie del acantilado159. La estación situada en el aeropuerto de Guacimeta es el punto donde se registra la máxima insolación, con 8,3 horas de media diaria. Atendiendo a los datos de insolación de las estaciones del aeropuerto de Lanzarote y de La Graciosa, se puede observar un notable contraste entre las 3.126 horas de sol anuales de la primera y las 2.652 horas de la segunda. El elevado porcentaje anual de días nubosos determina que en La Graciosa se reciba el 59,9% de la insolación que le corresponde por su latitud, frente al 70,6% que se recibe en el aeropuerto de Lanzarote. El valor más bajo de insolación se registra en febrero, con una media mensual de 170,1 horas y una media diaria de 6,1 horas en La Graciosa, frente a las 217,5 y las 7,8 horas en el aeropuerto. Sin embargo, el mayor número de horas de sol no se produce en la estación de La Graciosa en julio sino en mayo, debido a que durante los dos primeros meses de verano, la mayor presencia de los vientos alisios provoca el estancamiento del mar de nubes en el acantilado de Famara, frente a dicha isla. Por este motivo el segundo máximo de insolación se registra en la misma a finales del verano, en agosto, con 244,9 horas de sol de media. En cambio, la inexistencia de una pantalla orográfica próxima al aeropuerto de Lanzarote permite que en dicho punto la máxima insolación mensual se produzca coincidiendo con la máxima insolación astronómica, ya que la nubosidad no sufre ningún tipo de estancamiento. La abundante nubosidad característica de la isla de Lanzarote cumple un importante papel termorregulador, pues conjuntamente con el viento contribuye a suavizar los valores extremos de la temperatura del aire a lo largo del día. Tal y como se deduce a partir de los datos del observatorio meteorológico del aeropuerto, único punto desde el que se cualifica dicho elemento climático, el número de días nubosos o con cielos parcialmente cubiertos representa el 70% anual frente al 22% de días despejados al año. Este importante trasiego de nubes por el cielo lanzaroteño se debe principalmente a la ausencia de formaciones orográficas elevadas 75 que frenen la circulación de las nubes. Tan solo, en verano, el macizo de Famara al norte, actúa de parapeto ante la masa nubosa de estratocúmulos cuando el alisio está reforzado y el mar de nubes se sitúa a cotas más bajas. El dominio de días nubosos se extiende a lo largo del año, con valores que rondan el 70% de media mensual, salvo en los meses de julio y agosto, en los que el número de días despejados tiende a equipararse con el de los días nubosos, en una relación de 14 días despejados frente a los 16 días nubosos de media en julio. Ésta equiparación desaparece totalmente en los meses centrales del invierno apareciendo el máximo número de días nubosos en enero. Sin embargo, en las vertientes de sotavento la nubosidad es escasa por el calentamiento adiabático de las masas de aire que descienden por las montañas hacia las costas del sur160. 1.8.5. Viento. Si hay una variable meteorológica que caracteriza a la isla de Lanzarote, es el viento. Todo en Lanzarote está influido por él: la arquitectura, los conos volcánicos, las protecciones de los cultivos, y hasta la forma misma de los escasos árboles y la de los arbustos quedan determinadas por aquel. El viento dominante, el alisio que sopla del N en términos generales, unido a la circunstancia solar, hace que todo en Lanzarote tenga un norte y un sur si hablamos: - Del soco de una viña (murete de piedra que actúa como protección contra el viento), éste está orientado al N. - Del mar que rodea la isla, es al sur de ésta donde están sus puertos más guarecidos y donde la propia mar es más tranquila. - De la isla entera, ésta tiene también un sur y un norte: la parte septentrional recibe de cara al alisio, es algo más ventosa, fresca, húmeda, es también más nubosa y llueve un poco más. Aun así, la diferencia no es mucha en consonancia con el limitado relieve isleño. Las alturas máximas de la isla no tienen dimensión suficiente para repercutir en gran manera en el viento159. El viento es un elemento climático que contribuye a suavizar las temperaturas del aire y beneficia por cuanto influye en la confortabilidad del clima de la isla; pero, por otro lado, se suma a los elevados valores de temperatura del aire y propicia elevadas tasas de evaporación, incrementando la característica aridez de dicha isla. 76 Cronobiología en la isla de Lanzarote La escasez de calmas, menos del 1%, demuestra que nos encontramos ante una isla muy ventilada a lo largo del año. Los vientos dominantes son en direcciones norte y noreste las más frecuentes, en las que, el aire se mueve con una velocidad media de entre 18 y 23 Km/hora160. El viento en primavera es de claro dominio del alisio, al que de modo general se le pueden asimilar las direcciones que van del NNO al NE. La dirección E (del ENE al SSE) en buena parte se debe a fenómenos de la brisa marina, pues esa es aproximadamente, la componente perpendicular a la costa en la zona del aeropuerto, y otra parte corresponde a situaciones del siroco. El verano prueba claramente una mayor preponderancia de los vientos alisio, la máxima del año y los más intensos. Las componentes brisa marina o siroco quedan en consecuencia menguadas, y más aún, las calmas y el resto de las direcciones159. En otoño hay una clara disminución del alisio y de su intensidad, a pesar de ser siempre el predominante. Es en ésta estación cuando el viento es más bajo y mayor el número de calmas, lo que en los reportes meteorológicos se suele denominar viento flojo variable. En invierno la distribución frecuencial del viento es el menor dominio del alisio y el mayor en vientos de componente E, siendo junto con el otoño la estación más abundante en el resto de direcciones que son las que mejor se asimilan a perturbaciones de carácter inestable. Es en primavera y especialmente en verano cuando la media ponderada del viento tiene su máximo valor (27 y 29 km/h respectivamente). Los vientos del componente E son bastante suaves con alguna excepción159. El viento más frecuente es un intermedio entre ambas direcciones y el efecto parece mayor. La frecuencia del alisio (suma de direcciones NNO a NE) aumenta y se concentra en la dirección N en Las Vegas, pues a medida que ascendemos dicho viento tiende a girar en sentido levógiro (contrario al avance del reloj) además de verse libre de influencias como brisa y obstáculos que provoquen variabilidad. La brisa tiene mucha menos incidencia y se canaliza en direcciones SSE y SE, por razones tanto de orientación del litoral más próximo como orográficas, el resultado es que la componente del Este es bastante menor, y el resto poco más o menos igual. En La Graciosa la frecuencia del alisio es prácticamente igual a la del Aeropuerto, aunque la orientación es mucho más noreste. Este cambio es inducido, por la presencia del potente y próximo acantilado del Risco que constituye el N de Lanzarote el cual obliga al viento a frenar y a desviarse a ambos lados. Los vientos de componente E son 77 algo menores por la presencia de la isla mayor que dificulta el establecimiento de la brisa marina. El resto de las direcciones es ahora mayor en La Graciosa porque los regímenes más suaves facilitan la mayor variabilidad. La intensidad del viento es menor, con una excepción notable, debe hacerse una salvedad con los vientos del SSE, temibles en la isla, puesto que al provenir de la dirección en la que se encuentra Lanzarote con un risco alto y vertical al frente, producen singulares efectos como remolinos y altas turbulencias que encabritan localmente el mar159. Los alisios son vientos muy regulares no racheados. La dirección privilegiada es el NNE. En cuanto a la turbiedad del ambiente en el seno del alisio hay que resaltar que la visibilidad en general es buena, a veces algo reducida por bruma, si la humedad es alta, o calima cuando el aire tiene recorrido previo continental. En las proximidades de la costa africana se forman con frecuencia nieblas de advección, formadas al condensarse el aire cuando una masa relativamente cálida se enfría al circular sobre la superficie del mar más fría159. Las invasiones de aire africano son posibles durante todo el año con algo más de frecuencia en verano y menos en invierno y la duración de tales situaciones es de unos pocos días, aunque pueden durar hasta dos semanas. También pueden tener lugar con vientos casi en calma y más excepcionalmente con vientos de claro componente N pero de procedencia continental (falso alisio). Estos vientos se manifiestan muy influidos por el escaso relieve isleño y soplan más intensamente en la vertiente occidental de la isla, desde el Parque Nacional de Timanfaya hasta La Caleta de Famara y hacia el interior. También afectan de modo sensible a La Graciosa, sobre todo si son del SSE. En resumen, son irregulares y racheados, con frecuentes giros y variaciones durante el día, especialmente en verano. Apenas hay nubosidad baja por sequedad del ambiente, solo ocasionalmente en horas nocturnas o a la puesta y salida del sol, pero lo normal es que no hayan nubes bajas; sí abunda frecuentemente la nubosidad media y alta, especialmente la primera aunque con ausencia de precipitaciones significativas. Con las tormentas secas, la visibilidad se reduce en mayor o menor medida por calima o polvo en suspensión, y con frecuencia oscila entre 5 y 10 km y algunas veces al año se reduce a 3 o 5 km y en ocasiones hasta es inferior a 1000 m. Este régimen suele desaparecer rápidamente, con rápida mejoría de la visibilidad, al establecerse vientos marítimos. La visibilidad es generalmente peor en las horas centrales del día, posiblemente por mayor agitación molecular y mayor dispersión de la luz159. 78 Cronobiología en la isla de Lanzarote 2.1. OBJETIVO GENERAL • Obtener datos sobre la existencia de factores cronobiológicos para determinar si su intervención interviene en el desarrollo de las patologías locomotoras que se analizan en este estudio. • Determinar estacional y la hora de aparición de las afecciones detectadas. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Describir los resultados en función de las diferentes variables estudiadas. • Obtener y analizar el estado de la población de adultos y niños referente a la patología locomotora. • Conocer y analizar la frecuencia y las características de sexo y edad en forma independiente y como variables cruzadas. • Identificar y analizar el lugar de residencia de los pacientes que presentan las patologías del aparato locomotor, para averiguar si la geográfica y climatología son un desencadenante en la aparición de estas afecciones. • Estudiar la localización de las patologías y su prevalencia, en comparación con los subgrupos de edades en adultos y niños, a fin de buscar información relevante que concuerde con datos cronobiológicos. • Obtener información sobre los diversos tratamientos realizados en los pacientes de la muestra, con la intención de conocer si existen diferencias según la época estacional. • Describir y analizar las derivaciones médicas, realizadas a partir de las afecciones locomotoras y los probables factores relacionados con los diferentes cambios estacionales. • Conocer las variaciones circadianas, si es qué existen, en los solsticios. 85 • Analizar la distribución de los casos en el contexto de la hora de producida la afección. 86 Cronobiología en la isla de Lanzarote 3. MATERIAL Y MÉTODO 87 88 Cronobiología en la isla de Lanzarote Previamente al inicio de este trabajo, se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Medline-PubMed, Cochrane Library Plus, Cuiden, Scielo, Biblioteca Virtual de Salud, además de la bibliografía en el índice Médico Español , la base de datos de Tesis doctorales TESEO y los metabuscadores Tripdatabase y SUMSearch. Las palabras clave para la búsqueda de la información fueron: accidentes y subtipos, niños, pediatría, cronobiología, variabilidad, ritmo circadiano y circanual. Como resultado se encontraron numerosas referencias bibliográficas, de las cuales se seleccionaron las de mayor interés y precisión en relación con la cronobiologia y la patología locomotora. Posteriormente, y durante el tiempo que ha transcurrido para la elaboración de este trabajo, se han realizado nuevas búsquedas. Ello ha permitido aportar nuevos datos y enriquecer los contenidos de estos capítulos con nuevos hallazgos, así como confirmar la originalidad del presente trabajo. 3.1. Población de estudio La población objeto de este estudio corresponde a los usuarios registrados en la base de datos de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, que viven en la Isla de Lanzarote, y que en el periodo comprendido entre los años 2001 a 2014 fueron atendidos en los Centros de Atención Primaria de la Zona Básica de Salud de Lanzarote por alteraciones del aparato locomotor. La población de estudio corresponde a 12.836 Historias Clínicas Informatizadas, de las que 3.263 corresponden a pacientes atendidos en el Servicio de Atención Primaria de Salud con patología y/o alteraciones del aparato locomotor entre 0 y 100 años. Como criterio de exclusión: se excluyeron a todos los pacientes con patologías de repercusión sistémica. El período de recogida de datos abarcó 13 años, desde 01 de mayo de 2001 hasta 31 de diciembre de 2014. Para la realización de este estudio, se incluyeron todos los Centros de Atención Primaria o Centros de Salud (C.S.) y Consultorios Locales (C.L.) de los siete municipios de la Isla. o CS Valterra, CS Titerroy (Municipio de Arrecife) o CS San Bartolomé, CL de Playa Honda (Municipio de San Bartolomé) o CS Tías, CL de Puerto del Carmen (Municipio de Tías) o CS Yaiza, CL Playa Blanca (Municipio de Yaiza) o CL de Tinajo 89 o CS Haría, CL de Mala (municipio de Haría) o CS Teguise, CL de Tahiche, CL de Costa Teguise y CL en la Isla de La Graciosa (Municipio de Teguise). Según emanan los datos de la encuesta de población de la Isla de Lanzarote, elaborada en abril de 2014 por el Centro de Datos del Cabildo Insular de Lanzarote; la Isla cuenta con una población total de 141.940 habitantes, de los cuales 72.093 son hombres y 69.847 mujeres (Tabla VI). Como criterios de inclusión, en el estudio se recogen los datos correspondientes a todas las historias clínicas que han sido informatizadas en el periodo que incluye la recogida de datos en los dos sistemas informatizados, (OMI utilizado hasta el año 2004 y DRAGO, que es el actual) utilizados hasta hoy en día por el Servicio Canario de Salud. Figura III – Distribución geográfica de los municipios de Lanzarote. Fuente: Fuente: Portal Canary-Travel (2014). 3.2. Tipo de estudio Para la realización de este estudio se eligió un estudio de tipo observacional descriptivo, retrospectivo y abordaje cuantitativo; que implica la recolección sistemática de 90 Cronobiología en la isla de Lanzarote información numérica, a menudo, bajo condiciones de control considerables y el análisis de esa información por medio de procedimientos estadísticos. 3.3. Instrumento de recogida de datos. El instrumento de recogida de datos que se ha utilizado para este estudio, es el que nos cedió la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, donde a través de su sistema informático “DRAGO”, se ha realizado el volcado de los datos sociodemográficos y clínicos a una plantilla elaborada con el software PASW 23.0. Todos los pacientes fueron clasificados tomando como criterio los códigos de la base de datos del Servicio Canario de Salud y de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9-MC) 2014; la cual corresponde a la 9ª Revisión Modificación Clínica. De la clasificación de enfermedades y lesiones se obtuvo la información de los capítulos 13: enfermedades del Sistema osteo-mioarticular y tejido conjuntivo (710-739); y capitulo 17: lesiones y envenenamientos (800-999). Se excluyeron las patologías con repercusión sistémica. Las variables tomadas para realizar los análisis fueron: género (varónmujer), edad (en años), lugar de residencia, localización de la patología, causa de la lesión, diagnósticos, tratamiento, derivación, época del año (verano, otoño, invierno, primavera), hora del día en que aparece la lesión o patología (mañana, tarde, noche). El estudio de recopilación de los datos disociados de los pacientes, se realizó en el consultorio de salud de Playa Honda perteneciente al área básica de salud de Arrecife, durante los meses de febrero a julio de 2015. 3.4. Aspectos legales y éticos en la recogida de datos. Preserva el derecho a la intimidad de los usuarios (Ley Orgánica 15/1999) recogido en la legislación española, así como, dispone de los permisos oportunos concedidos por el Comité Ético de Investigación Clínica-Comité de Ética del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. A su vez, se mantiene en todo momento la privacidad confidencial de los datos estudiados y contenidos en los archivos, según rige la Ley de Registro General de 91 Protección de Datos de la Orden de 24 de abril de 2013, publicada en el BOC nº 85 de 2013. Se solicitó autorización a la Gerencia del Hospital José Molina Orosa de Lanzarote el 14 de junio de 2013 (Anexo II), la cual fue denegada por falta de información detallada. El 18 de julio de 2013 se envía nuevamente una solicitud al Comité de Investigación Clínica del Área de Salud de Lanzarote (Anexo III), y nuevamente se vuelve a rechazar porque la Dirección de Área considera que es necesaria la evaluación del Comité Ético del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, por lo que se vuelve a enviar un requerimiento el 5 de setiembre de 2013 (Anexo IV), recibiendo el 1 de octubre de 2013 desde el Gobierno de Canarias (Anexo V), los documentos que hay que enviar al Comité de Evaluación del Servicio Canario de Salud para solicitar la realización de un “Estudio Observacional”. El 17 de octubre de 2013 a través de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, se recibe la resolución del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de Madrid (Registro Auxiliar Agencia de Medicamentos y Productos Sanitarios, Departamento de Medicamentos de Uso Humano), para la realización del estudio, donde se clasifica como “Estudio Observaconal No Posautorización” (No-EPA) (Anexo VI). El 4 de noviembre de 2013 el estudio es autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica/Comité de la Ética en la Investigación, del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín (Anexo VII), y el 29 de enero de 2014 la Secretaria General de Servicios de Sistemas Electromédicos y de Información, nos da permiso para acceder a la base de datos no disociados de las Historias Clínicas en el Área de Salud de Lanzarote (Anexo VIII). A fines de febrero de 2015 desde el Área de Informática del Hospital José Molina Orosa comienzan a facilitar los datos de los pacientes para poder iniciar la recopilación de datos; finalizando la entrega de los mismos a finales de julio del mismo año. 3.5. Tratamiento estadístico de los datos. Para el análisis estadístico de los datos se utiliza el software PASW 23.0 para Windows XP, con el que se ha realizado la estadística descriptiva de las variables objeto del estudio. 92 Cronobiología en la isla de Lanzarote Para el análisis de la posible asociación entre los pares de variables considerados se ha utilizado el test de la jicuadrado, estableciéndose que existe una asociación significativa entre las mismas si el p-valor obtenido resulta inferior al nivel de significación considerado para este estudio, siendo éste α = 0.05. 93 94 Cronobiología en la isla de Lanzarote Por grupos de edad, y teniendo en cuenta el pertenecer al grupo de niños o adultos, de la muestra estudiada (n=3.263); los 1.392 niños entre 0 y 14 años que se incluyen en el estudio son usuarios con problemas del aparato locomotor. Los niños con edades comprendidas entre los 7 y 11 años son los que presentan mayor cantidad de problemas locomotores con 872 niños (26,72%) del total de la muestra, frente a los 273 entre 1 y 6 años (8,37%), y 247 usuarios con edades de 12 a 14 años (7,57%). Respecto al grupo de adultos, de los 1.871 usuarios con problemas en el aparato locomotor; 922 usuarios (28,26% del total de la muestra) tienen entre 41 y 65 años, seguidos por aquellos adultos con edades entre 26 y 40 años con 544 casos (16,67%). Los mayores de 65 años cuentan con 248 casos (7,60%) y la franja de edad menos afectada por los problemas locomotores es la comprendida desde los 15 a los 25 años de edad con 157 casos registrados (4,81%). Gráfico 3. Gráfico 3 101 4.4.1. Edad – Sexo en adultos. En el grupo de adultos la prevalencia es mayor en varones con 959 casos (51,25%) frente a 912 mujeres (48,75%), inverso a los resultados obtenidos en el grupo de niños. El grupo de edad con mayor número de usuarios de ambos sexos incluidos en el estudio pertenece a los adultos entre 41 y 65 años con mayoría de mujeres 475 (25,39%) y 447 hombres (23,89%). En cambio el grupo al que pertenecen los usuarios entre los 15 y 25 años es el menos representativo de ésta muestra con solo 157 casos (8,39%) siendo prevalentes los hombres. El p-valor<0,001, utilizando el Test de la Chi-Cuadrado, implica que existe asociación significativa entre los Grupos de Edad de los adultos y el Género. Gráfico 4. Gráfico 4 102 Cronobiología en la isla de Lanzarote 4.4.2. Edad – Sexo en niños. El análisis de las variables sexo y edad en niños, muestra que las diferencias de género son ligeramente más acusadas desde la primera infancia hasta los 11 años a favor de las mujeres. En el primer grupo que corresponde hasta los 6 años hay 163 niñas (11,71%) frente a 110 niños (7,90%); y en el grupo de los 7 a los 11 años hay 479 niñas (34,41%) y 393 varones (28,23%). Entre los 12 y 14 años, las diferencias porcentuales se disuelven llegando a un número similar de casos 124 (8,91%) en niñas y 123 (8,84%) en niños. El estudio del p-valor=0.093 >0.05, utilizando el Test de la Chi-Cuadrado, implica que no existe asociación significativa entre la edad de los niños y el género. Gráfico 5. Gráfico 5 103 4.5. Lugar de Residencia. En referencia a la localización geográfica, dentro de la isla de Lanzarote se distinguen diferencias en función del municipio de residencia de los pacientes. El mayor número de casos de pacientes con enfermedades locomotoras se detecta en el municipio de Arrecife en el que están empadronados 1.314 pacientes (40,27%) de la muestra poblacional (n=3.263), seguido por el municipio de San Bartolomé con 686 casos (21,02%) abarcando entre ambos municipios el 61,29% de la población de estudio de la isla. Los restantes municipios representan menos del 40% de pacientes existiendo entre ellos diferencias poco relevantes. Haría es el municipio con menor número de individuos evaluados 119 (3,65%), le sigue en proporción Tinajo y Yaiza con 186 (5,70%) y 260 (7,97%) casos respectivamente. Teguise está representada por 302 pacientes (9.26%) y Tías con 396 casos (12,14%). Gráfico 6. Gráfico 6 104 Cronobiología en la isla de Lanzarote 4.6. Localización de la Patología. Para evaluar y estudiar las patologías del sistema locomotor en relación a su localización, se dividió el cuerpo humano en seis zonas: cabeza y cuello; hombros y miembros superiores; miembros inferiores; tronco; pelvis y cadera; y finalmente columna vertebral. Más de la mitad de la muestra, concretamente 53,23% (1.737 usuarios) tienen problemas en miembros inferiores. La localización en hombros y miembros superiores se corresponde con 593 historias clínicas registradas (18,17%), mientras que en pelvis y cadera se localizan 84 casos (2,57%). Debemos destacar que se han localizado 108 Historia Clínicas que no registran la localización corporal de la lesión, lo cual supone que en el 3,31% se desconoce el lugar de afección por ausencia de registros clínicos. Gráfico 7. Gráfico 7 105 4.6.1. Localización de la Patología – Edad. Con respecto a la edad se distingue una importante diferencia en cuanto a la distribución de la localización de la patología locomotora, siendo las afecciones localizadas en miembros inferiores las que presentan el mayor número de casos tanto en la población adulta 693 (37%) como infantil 1.044 casos (75%). Gráfico 8. Gráfico 8 En el grupo de niños, independientemente de la edad, existe una marcada prevalencia de afecciones ubicadas en miembros inferiores con 1.044 casos (75,0%), le siguen en importancia las enfermedades del aparato locomotor localizadas en miembros superiores y hombro con 303 casos (21.8%). Al igual que en el grupo de adultos, como observaremos posteriormente, entre las Historias Clínicas de los niños que no registran la localización de la lesión, solo hay 10 casos (0,7%). 106 Cronobiología en la isla de Lanzarote Evaluando cada subgrupo, entre los 7 y los 11 años se detecta el porcentaje casuístico más elevado de enfermedades en miembro inferior registrando a 663 niños (74,6%); 196 (14,1%) por ubicaciones en hombros y miembros superiores; y el resto de las localizaciones: cabeza y cuello, tronco, pelvis, cadera, y tronco, no superan los ocho casos (0.6%) entre todos. El resto de las localizaciones de afecciones locomotoras presentan una casuística baja de datos los cuales no son relevantes. Solo cabe destacar la localización en cabeza y cuello entre los menores de 6 años con 10 niños afectados (0,7%), a diferencia de los otros dos grupos que suman un porcentaje menor de casos (0,2%). Gráfico 9 y Tabla VII. Gráfico 9 Tabla VII 107 En el grupo de adultos, tres de los subgrupos de edades muestran una marcada similitud con respecto a la localización de la patología, donde prevalecen las afecciones de miembros inferiores, siendo una excepción el subgrupo de mayores de 65 años donde todas las zonas del cuerpo están afectadas de forma similar sin mayores diferencias entre cada una de ellas. Destacar que entre los 1.871 pacientes que están entre los 15 y 96 años, únicamente se registran 2 casos en cabeza y cuello. Así mismo las historias clínicas de adultos que no registran la localización representan el 5,2% (98 casos de 1871 adultos). En los adultos los datos no registrados sobre la localización no siguen el mismo patrón de los niños. Gráfico 10 y Tabla VIII. Gráfico 10 108 Cronobiología en la isla de Lanzarote Tabla VIII 4.7. Causa de la lesión. Evaluando las diversas causas de las lesiones locomotoras de la muestra (n= 3.263) se detectó una alta prevalencia de datos desconocidos no registrados en las historias clínicas de 1.611 pacientes (49,37%) los cuales representan casi la mitad de la muestra total. Siguen en importancia los traumatismos causales con 1.257 casos (38,52%). El resto de las causas, representan menos de un 5% de los casos. La actividad deportiva representa 133 (4,08%), los accidentes de tráfico 92 (2,82%) y las causas por enfermedades médicas 137 datos (4,20%), entre éstas se hallan: polimialgia reumática, osteocondropatía, osteoartrosis generalizada, lumbociatalgia, condromalacia, artrosis generalizada. Los accidentes laborales y agresiones, suman el menor número de casos registrados con 33 (1%) casos. Gráfico 11. Gráfico 11 109 4.7.1. Causa de la lesiónEdad en Niños. En los niños, al comparar las variables causa de la patología y la edad, el mayor porcentaje lo representan los traumatismos causales con 775 casos (55.7%). Es importante destacar el elevado número de Historias Clínicas que no recogen ningún registro sobre la etiología de la lesión, con 554 niños (39,8%) de un total de 1.392. La actividad deportiva como factor desencadenante de la patología locomotora, está representado por 58 casos (4,2%) en todos los grupos, siendo el mayor número de casos la edad comprendida entre 7 y 11 años con 40 niños (22,9%). Los accidentes de tráfico representan los porcentajes más bajos de causas de lesión, con un total de 5 niños (0,4%). Por grupo de edad se registraron entre los 7 a 11 años 3 niños (0,2%), entre los 12 a 14 años 2 casos (0,1%) y en menores de 6 años no hay registros de causa de lesión por accidentes de tráfico. Gráfico 12 y Tabla IX. Gráfico 12 110 Cronobiología en la isla de Lanzarote 4.9. Tratamiento. Cuando estudiamos la variable tratamiento, al observar el Gráfico 17 destaca en él, el gran número de pacientes que requieren tratamiento médico (3.095 pacientes), siendo el 94,85% de la muestra (n=3.263). El registro de los tratamientos combinados, médico y quirúrgico, representan 107 casos (3.28%), y solo 2 casos (0.06%) corresponden a procedimientos quirúrgicos. Así mismo, el número de historias clínicas que no reportan información sobre los tratamientos realizados es bajo, con 59 casos (1.81%). Gráfico 17. Gráfico 17 4.10. Derivación. En las historias clínicas de la muestra poblacional (n=3263), la mayoría de los pacientes 1.395 (42,77%), fueron remitidos a su domicilio lo que significa que no se realizó ninguna derivación a especialistas o centro de mayor complejidad. En segundo lugar le siguen las remisiones para la valoración con el especialista de traumatología del Hospital General de Lanzarote, con un total de 970 pacientes (29,74%), continuando en importancia la derivación desde el centro de salud al servicio de urgencias hospitalario, con 773 casos (23,70%). Las restantes derivaciones representan 44 casos (1.34%) del 117 total y entre ellas se encuentran, 21 casos derivados desde la consulta de atención primaria a la mutua (0,64%), 2 casos a neurología (0,06%), 17 a reumatología (0,52%) y 4 pacientes remitidos a medicina interna (0,12%). Así mismo, 80 de las historias clínicas (2,45%) no recogen los datos referentes a la derivación. Teniendo en cuenta que el principal tratamiento prescripto es médico, como vimos en el Gráfico 17, y que en cuanto a la atención recibida, casi la mitad de los pacientes fueron resueltos en el CS, y remitidos a su domicilio; esto nos lleva a reflexionar, que los problemas del aparato locomotor detectados en la población estudiada son leves, aunque no se puede evidenciar ante la falta de registros volcados en las historias clínicas sobre estos datos. Gráfico 18. Gráfico 18 118 Cronobiología en la isla de Lanzarote 4.10.1. Derivación – Localización patología. Relacionando la derivación del paciente con la localización de la patología, el mayor número de derivaciones tanto a domicilio, traumatología y urgencias corresponde a las afecciones ubicadas en miembro inferior, siguiendo en importancia la derivación de las patologías en hombro y miembro superior. Del 42,8% del total de remisiones al domicilio, 826 casos (25,3%) se realizaron por afecciones de miembro inferior; y en porcentajes casi por igual, al Servicio de COT y a urgencias: 13,9% y 13,3% respectivamente. En segundo lugar el 18,1% corresponde a la derivación por patologías de extremidad superior y hombro, con poca variación porcentual en las tres derivaciones predominantes del estudio: domicilio (5,4%), urgencias hospitalarias (5,9%) y traumatología (6,3%), coincidiendo con lo observado en la derivación de enfermedades locomotoras de tronco. En las derivaciones debidas a las afecciones de la columna vertebral se derivan pocos casos a urgencias (0,9%), la mayoría regresa a su domicilio (5,9%). Ninguna afección de cabeza y cuello fue remitida al servicio de traumatología, en cambio se derivaron al Servicio de Urgencias Hospitalaria 9 pacientes (0,3%) del total de la muestra estudiada. Gráfico 19. Gráfico 19 119 Tabla XIII 4.10.2. Derivación – Municipio de residencia. Si comparamos la variable derivación con el lugar de residencia como nos muestra el Gráfico 20 y la Tabla XIV, en todos los municipios se observa el mismo patrón de derivación anteriormente expuesto, indistintamente de la zona de residencia del paciente. Tres de los principales municipios, Arrecife, San Bartolomé y Tías, presentan el mayor número de derivaciones registradas, coincidentes con el mayor número de habitantes censados. Se registraron en Arrecife un total de 1.313 derivaciones (40,3%), siendo casi la mitad remitidos al domicilio con 578 pacientes (17,7%), presentando similares porcentajes de derivación tanto a traumatología como a urgencias del hospital, con 10,9% y 10,3% casos respectivamente. San Bartolomé es el segundo municipio en importancia de derivación pero es el cuarto en número de habitantes censados, con un total de 686 remisiones (21,0%). Los municipios de Tías y Teguise presentan un total de derivaciones similares, Tías con 396 datos (12,1%) y Teguise con 302 (9.3%). El resto de los municipios pertenecen a las zonas rurales, donde se encuentra el menor porcentaje de habitantes de la isla: Yaiza, Tinajo y Haría, y el menor número de derivaciones registradas, sumando entre todos 565 casos (17.3%). Gráfico 20 y Tabla XIV. 120 Cronobiología en la isla de Lanzarote Gráfico 20 Tabla XIV 121 4.11. Época estacional. Se analizó la época estacional en que se producen las afecciones del sistema osteoarticular, para detectar si los cambios climáticos que conlleva cada estación interfieren en las patologías del presente estudio. Se observa en el Gráfico 21 que el número de afecciones locomotoras es similar en cada época del año. De todos modos se detecta una ligera fluctuación entre las mismas, siendo mayor el número de casos de patología locomotora en otoño con 918 casos (28,13%), le sigue en prevalencia el invierno con 830 casos (25,44%); siendo el verano con 724 casos (22,19%), la época anual con menor porcentaje de casos registrados. Gráfico 21. Gráfico 21 122 Cronobiología en la isla de Lanzarote 4.11.1. Época estacionalEdad. Vistos los resultados anteriormente presentados en cuanto a la época estacional en que se originan las lesiones en relación a las manifestaciones de las afecciones locomotoras, se ha creído de interés conocer cómo afectan dichos cambios estacionales en cada subgrupo de edad en adultos y niños. Se ha comprobado que los adultos con edades establecidas entre los 41 a los 65 años son más proclives a presentar patología locomotora en todas las estaciones localizándose más casos en los meses que corresponden al invierno (7,9%) y al verano (7,7%) en segundo lugar; y de forma similar afectan a los adultos entre 26 y 40 años, las estaciones en invierno con el mayor porcentaje de casos (5,0%) y en verano, también ocupando el segundo lugar (4,3%). Desde los 15 a los 25 años la tendencia de la mayoría de datos se manifiesta en verano (1,5%), y en los mayores de 65 años hay una mayor prevalencia de patología osteoarticular registrada en otoño (2,3%). Al evaluar el p-valor=0.065 > 0.05, utilizando el Test de la Chi-Cuadrado, concluimos que no existe asociación significativa entre el grupo de Edad de los adultos y la Época estacional. Gráfico 22 y Tabla XV. Gráfico 22 123 Si se tiene en cuenta el número de niños estudiados menores de 15 años (1.392 casos), y la época estacional donde se producen las lesiones; se observa que es en el otoño donde se produce el mayor porcentaje de casos de afecciones locomotoras (34,1%). Por grupo de edad, son los niños entre 7 y 11 años los que más afecciones presentan en todas las estaciones anuales. Después del otoño, la segunda época estacional con más casos de patología osteoarticular registrada, en los menores de 6 años, es la primavera (4,9%); y en los niños de 12 a 14 años, es el invierno (5,2%). Todo lo expresado, implica que existe asociación significativa entre los grupos de edad de los niños y la época estacional. Gráfico 23 y Tabla XV. Gráfico 23 124 Cronobiología en la isla de Lanzarote Tabla XV 4.11.2. Época estacional – Sexo. Al investigar las diferencias de género en relación a las estaciones anuales, como razón para que se revelen las patologías locomotoras, se encuentra que no hay una prevalencia marcada de uno u otro sexo en ninguna de las cuatro estaciones, manifestándose de forma prácticamente equitativa su distribución. Se observa una sutil dominancia de mujeres en todas las estaciones, excepto los registros obtenidos en verano donde se encuentra la misma cantidad de individuos 362 (50%) en ambos sexos. El p-valor=0.537>0.05, utilizando el Test de la Chi-Cuadrado, implica que no existe asociación significativa entre la Época estacional y el género. Gráfico 24 y Tabla XVI. 125 Gráfico 24 Tabla XVI 4.11.3. Época estacional – Residencia. La época estacional no se detecta como determinante de las patologías locomotoras como se detalló anteriormente, lo cual se reafirma al compararlo con el lugar de residencia donde el número de casos de patologías se comportan de forma similar en cada estación anual. Solo hay ligeras diferencias encontradas, así en el municipio de Arrecife, San Bartolomé y Teguise se destaca la estación de otoño, mientras que en 126 Cronobiología en la isla de Lanzarote Tabla XIX 4.12. Hora del día en que aparece la lesión o patología. Otro parámetro estudiado, ha sido la hora en la que tuvo lugar la afección del aparato locomotor. Estos datos han desvelado un número muy elevado de historias clínicas sin datos registrados sobre la hora en la cual el paciente presentó la lesión o patología con 3.096 casos (94,88%) del total de la muestra (n=3.263). Las horas se han divido en mañana (8 a 15 h), tarde (16 a 21 h) y noche (22 a 7 h); y presentan una escasa casuística de datos registrados en el historial clínico; siendo la mañana, el momento del día con mayor número de casos 109 casos (3,34%) de lesiones o patologías locomotoras. Este horario coincide con el periodo escolar y laboral de la población en general. En la tarde, horario que coincide con la realización de la actividad extraescolar de los niños, se registraron en éstos 43 accidentes (1,32%); y durante el horario nocturno, tan solo se estudiaron 11 casos (0,3%). Gráfico 30. 133 Gráfico 30 4.12.1. Hora del día en que aparece la lesión o patología – Edad y grupos de edad. El mayor número de datos no registrados en las historias clínicas corresponde al grupo de adultos, 1.856 pacientes (56,9%), mayoritariamente en el grupo de edad de 41 a 65 años (28,1%); y en el grupo infantil (38%), la mayoría entre 7 a 11 años (23,8%) no constan las horas de la lesión. De los pocos datos registrados sobre la hora 167 casos (5,1%), la época del año con mayor incidencia es la mañana tanto en adultos 11 datos (0.3%) como en niños 98 casos (3%), siendo la mayor cantidad de datos registrados en los niños entre 7 y 11 años 63 casos (1,9%). Durante la tarde; de las 43 afecciones registradas, todas pertenecen a menores de 15 años. Por la noche son los niños entre 7 y 11 años los más afectados (0.2%), y en los 134 Cronobiología en la isla de Lanzarote adultos, las edades comprendidas entre 41 y 65 años (0,1%) presentaron registros de patología locomotora. Gráfico 31, Tabla XX y Tabla XXI. Gráfico 31 Tabla XX 135 Tabla XXI 4.12.2. Hora del día en que aparece la lesión o patología – Época estacional. Al relacionar estas variables, hora de lesión y época estacional, nuevamente el dato preponderante a tener en cuenta, es el elevado número de historias clínicas que carecen de registros específicos, con 3.096 casos que representan el 94,88%, donde no se indica la hora de producción de la lesión o accidente. De las 167 historias clínicas, con registros detallados del horario, según en la Tabla XXII, la época anual donde más número de casos de la lesión se han registrado, es durante el otoño y por la mañana, con 45 pacientes, coincidiendo con la época escolar y laboral como vimos anteriormente. Por la tarde los mayores casos registrados son en primavera (14 casos), teniendo relación con las actividades extraescolares como lo evaluado en párrafos anteriores. Durante la noche hay más casos de lesiones locomotoras en otoño; y los menores reportes se registraron en el periodo nocturno y en invierno (2 casos). Según los datos recogidos de todas las variables estudiadas, la hora, tanto de la lesión o patología, fue el dato menos registrado en las historias clínicas del ámbito de APS. Gráfico 32 y Tabla XXII. 136 Cronobiología en la isla de Lanzarote Gráfico 32 Tabla XXII 137 138 Cronobiología en la isla de Lanzarote 5. DISCUSIÓN 139 140 Cronobiología en la isla de Lanzarote Cardinali13 y colaboradores en 1994 definen la cronobiología como la rama de la biología que estudia la naturaleza y funciones de los ritmos biológicos donde existe una periodicidad biológica que está asociada a la periodicidad geofísica. Como se vio en el marco teórico de esta investigación, hemos observado en estudios de Golombek6, Lucas-Sánchez8, Cardinali9,13, Hourdequin10, David80, que los signos y síntomas de muchas enfermedades varían a lo largo del ciclo del día manifestándose en horas específicas y en épocas concretas del año. No solo la enfermedad sino toda la vida esta regida por ciclos; por relojes biológicos que están en armonía con el entorno y que son regulados por los cambios del medio que nos rodea, pese a que tal cosa escape a nuestra percepción cotidiana del funcionamiento de los fenómenos y de nosotros mismos. De este modo, a través de este trabajo de investigación y teniendo en cuenta las publicaciones lideradas por Hernández155, González156, Torres157, Hansen158, SainzPardo159, Romero160, se ha querido detectar en qué medida en la isla de Lanzarote, tan peculiar por sus características geográficas como climatológicas, el medio ambiente ocupa un papel preponderante sobre las patologías del aparato locomotor. La población seleccionada en nuestro estudio pertenece al tercer nivel asistencial que corresponde a los Centros de Atención Primaria del Área de Salud de Lanzarote, que engloba siete municipios de la isla, divididos en dos zonas, urbana y rural, según los datos del INE163 del año 2014 en Lanzarote. La zona urbana es una pequeña conurbación donde participan las administraciones municipales de Arrecife, Tías, San Bartolomé y Teguise. Mientras nuestro estudio se centra a nivel de APS en la Comunidad Canaria, en esta investigación hemos hecho referencia a estudios relativos a otros países y comunidades del territorio nacional español, e incluso diferentes niveles asistenciales. Así pues, a nivel hospitalario hemos consultado los trabajos realizados por: Navascués130 en el Hospital Infantil “Gregorio Marañón” de Madrid; Concheiro132 del Servicio de Pediatría de la Sección de Urgencias del Hospital Sant Joan de Déu en Barcelona; Ardura125 en el Hospital del sistema público de salud de Castilla y León, en niños y adultos; Casaní128 141 en el Hospital Infantil La Fe de Valencia; Reinberg126 y sus colaboradores en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital de Cantón de Vaud en Suiza, entre otros. En APS se han valorado estudios realizados en diferentes comunidades autónomas españolas, como a continuación pasamos a citar: sobre los accidentes infantiles Arbós129 en la ciudad de Palma de Mallorca en 1992; dirigido a niños y adultos en 1996 Oliver y Civera135 en Valencia analizaron la accidentalidad general en el CS de Canals; Mateos131 en Castilla y León estudió las características y tipos de accidentes en niños y adultos en el año 2009 y, Martín-Cantera134 y su grupo en Barcelona, valoraron en adultos factores de riesgo asociados a lesiones de tráfico en 2010. En relación al tipo de estudio encontramos que la mayor parte de la bibliografía consultada sobre los ritmos biológicos y su incidencia en las patologías humanas, pertenecen a estudios realizados en el aparato cardiovascular. Concretamente en España, González100 y sus colaboradores, han realizado amplios estudios poblacionales sobre 8.400 pacientes ingresados por IAM. Así como otros elaborados por Arntz109, en Alemania en el año 2000 donde estudiaron 24.061 individuos, y hallaron una importante variación circadiana de los episodios de muerte súbita. Para poder comparar nuestros resultados con estudios que hacen referencia a la cronobiología y al aparato locomotor, nos hemos basado en los artículos publicados por: Ardura125 en Castilla y León con 16.736 pacientes adultos; en niños Da Cuña91 en la misma comunidad, que estudió 10.933 pacientes en el 2012; y en Valencia, Casaní128 con 11.717 pacientes en 1993. Nuestro estudio reúne una muestra inferior a los trabajos realizados por los autores anteriormente citados, en Castilla y León, Valencia, Barcelona y otras ciudades y comunidades; por lo que hay que tener en cuenta que la densidad poblacional, como el número de habitantes, es muy superior al registrado en la isla de Lanzarote, según lo aportado por el Instituto Nacional de Estadística (INE)164 del año 2014. En el análisis por sexo representado por el total de la muestra (n=3.263), hay un leve predominio del femenino, con porcentajes del 51,43% en mujeres y del 48,57% en hombres. Cuando estudiamos cada grupo por separado en nuestros resultados, en los niños prevalece el género femenino con un número de 766, respecto a 626 varones. No ocurre igual en los estudios recogidos de Da Cuña91 donde presenta un claro predominio de varones con un porcentaje del 66%. El mismo resultado, lo encontramos en el 142