¿Están bien controladas las gestantes diabéticas pregestacionales de Gran Canaria?: valoración de las diferencias entre madres diabéticas y no diabéticas y de sus hijos al nacimiento y a los 18 meses de vida

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Doctorado en Medicina. Centro de Ciencias de la Salud. Departamento de Ciencias Clínicas. Tesis Doctoral ¿Están bien controladas las gestantes diabéticas pregestacionales de Gran Canaria? Valoración de las diferencias entre madres diabéticas y no diabéticas y de sus hijos al nacimiento y a los 18 meses de vida. Autora: Rosa Delia Arencibia Díaz Las Palmas de Gran Canaria, Noviembre de 2015 Doctorado en Medicina. Programa de Doctorado: Perspectivas actuales en la investigación en Perinatología, Ginecología y Pediatría Centro de Ciencias de la Salud. Departamento de Ciencias Clínicas Tesis Doctoral ¿Están bien controladas las gestantes diabéticas pregestacionales de Gran Canaria? Valoración de las diferencias entre madres diabéticas y no diabéticas y de sus hijos al nacimiento y a los 18 meses de vida. Tesis doctoral presentada por Doña Rosa Delia Arencibia Díaz y dirigida por el Dr. José Ángel García Hernández, Catedrático de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de La Universidad de Las Palmas de Gran Canaria la Dra. Dª Leonor Valle Morales y el Dr. D. Carmelo Jorge Jiménez Mena, profesores asociados de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Fdo. Los Directores: Fdo. La Doctoranda: Las Palmas de Gran Canaria, Noviembre del 2015. AGRADECIMIENTOS Al finalizar un trabajo tan arduo como éste es inevitable pensar en todas aquellas personas que de un modo u otro han facilitado las cosas para que llegara a término. En primer lugar agradezco al Dr José Angel García que aceptara dirigir mi tesis doctoral, que me ayudara a buscar un tema, a saber cómo enfocarlo y que me guiara y facilitara los medios para llevarla a cabo. Agradezco a la Dra. Leonor Valle su valiosa aportación, su dedicación y su paciencia a lo largo de estos meses. Quiero agradecer al Dr. Jesús Molina toda su ayuda y buena disposición y al Dr. Octavio Ramírez sus consejos. Gracias a la Gerencia de Atención Primaria y a la Gerencia del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil por su colaboración con este estudio. Gracias a mi compañera de fatigas, Carmen Rosa, por estar siempre dispuesta a ayudarme y escucharme. Gracias por todos estos momentos compartidos, por contar conmigo en toda circunstancia, porque esta batalla contigo ha sido mucho más llevadera. Gracias a mi familia, los pilares que me sustentan; especialmente a mis padres porque sin su amor, colaboración y su apoyo esto no hubiera sido posible. Gracias a tí Mami, por inculcarme que la perseverancia y el trabajo son las mejores armas para lograr las metas más complicadas. Gracias a Cristy y a Margarita porque también me aportaron su pericia informática y artística. Muchísimas gracias a Ary, Alexia y al pequeñín que viene en camino porque me han enseñado a vivir la vida de otra manera, mostrándome lo que es realmente importante, siendo mi aliento en los momentos de flaqueza. Gracias a Mer y Pau por su cariño y su amistad, porque siempre que las necesito están ahí. Y finalmente gracias a todas las personas e instituciones que no he podido nombrar pero que han aportado su granito de arena para la elaboración de esta tesis. ÍNDICE INDICE I ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1 1.1 ANTECEDENTES DE LA DIABETES MELLITUS ....................................... 3 1.2 DEFINICIÓN DE LA DIABETES MELLITUS ............................................... 4 1.3 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS ....................................... 5 1.3.1 Diabetes mellitus pregestacional: 5 - Diabetes mellitus tipo 1 ............................................................................... 5 - Diabetes mellitus tipo 2 ............................................................................... 7 1.3.2 Diabetes mellitus gestacional ......................................................................... 9 1.3.3 Otras formas específicas de diabetes mellitus .............................................. 9 1.4 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................ 10 1.5 DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL ............................................. 12 1.5.1 Efectos de la diabetes mellitus pregestacional en el feto ........................... 14 1.5.2 Efectos de la diabetes mellitus pregestacional en la madre ...................... 18 - Efectos de la diabetes sobre la gestación ................................................... 18 - Efectos de la gestación sobre la diabetes ................................................... 18 1.5.3 Cuidados previos a la concepción ................................................................ 21 1.5.4 Cuidados prenatales ..................................................................................... 26 - Organización de cuidados prenatales ......................................................... 26 - Calendario de citas ..................................................................................... 26 - Parto pretérmino ....................................................................................... 27 - Monitorización de glucemias y niveles de cetonas .................................... 28 - Monitorización de HbA1C ........................................................................ 28 - Valores objetivos de glucemia ................................................................... 29 - Manejo de la diabetes durante el embarazo ............................................... 29 - Valoración renal y retiniana ...................................................................... 30 - Prevención de preeclampsia ...................................................................... 31 - Screening y monitorización fetal ............................................................... 31 1.5.5 Cuidados intraparto ..................................................................................... 32 - Preferencias maternas en cuanto al tipo de parto....................................... 32 - Analgesia y anestesia ................................................................................. 32 - Control de glucosa durante y tras el parto ................................................. 33 INTRODUCCIÓN 3 1. INTRODUCCIÓN 1.1 ANTECEDENTES DE LA DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica con una elevada prevalencia y morbimortalidad y un gran impacto sobre el sistema sanitario. Por este motivo requiere un seguimiento eficaz por parte de los profesionales sanitarios con la aplicación de procedimientos clínicos correctos, el establecimiento de objetivos de control estrictos, la mejora de aspectos organizativos en la atención (aplicación de protocolos, sistemas de registro, mejora continua de la calidad, etc.) y la coordinación entre los diferentes servicios asistenciales del sistema sanitario. Además, para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de las tardías es fundamental la educación de la persona afectada para que asuma la responsabilidad principal de su control, tratamiento y autonomía necesaria.1 La DM constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo, con una incidencia del 1%. En las gestantes hay dos tipos de diabetes pregestacional (DPG): Diabetes tipo 1 (DM1) y Diabetes tipo 2 (DM2). Se sabe que la DM1 y DM2 afectan al pronóstico de la madre y al de su futuro hijo, con un incremento del riesgo de abortos, malformaciones y otras complicaciones perinatales. Estudios observacionales han demostrado que el riesgo de malformaciones fetales está relacionado sobre todo con el mal control glucémico en las primeras 6-8 semanas de gestación, motivo por el que la optimización del control debería iniciarse antes de la concepción y por tanto, la gestación debería estar planificada; sin embargo, está documentado que alrededor de unas dos terceras partes de las mujeres diabéticas no realizan planificación de la gestación.2 Hay un gran interés por los fenómenos que preceden a la diabetes incluyendo el microambiente uterino, donde se cree que la huella temprana de la enfermedad puede tener efectos más adelante en la vida de los sujetos.3 Por ejemplo, la exposición in utero a la hiperglucemia materna conduce a un estado de hiperinsulinemia fetal; esto origina el aumento de las células adiposas fetales, lo cual produce obesidad y resistencia a la insulina durante la infancia.4 Esta situación a su vez produce trastornos en la tolerancia a la glucosa y diabetes durante la edad adulta. Así, se pone en marcha un ciclo de INTRODUCCIÓN 4 exposición fetal a la diabetes que favorece la obesidad e intolerancia a la glucosa en la infancia.5 1.2 DEFINICIÓN DE LA DIABETES MELLITUS El término Diabetes Mellitus describe un conjunto de alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, que aparecen cuando el páncreas no segrega insulina suficiente, cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce o por ambas razones. La hiperglucemia produce daños a largo plazo, disfunción y fallo de varios órganos.6 La DM puede presentarse asintomática o con síntomas característicos tales como sed, poliuria, visión borrosa y pérdida de peso. En sus formas más severas, se puede desarrollar cetoacidosis o un estado hiperosmolar no cetósico y conducir al estupor, el coma y, en ausencia de tratamiento efectivo, a la muerte. Con frecuencia los síntomas no son severos o incluso pueden estar ausentes y consecuentemente, puede que la hiperglucemia capaz de provocar efectos patológicos y funcionales esté presente durante un largo periodo antes de diagnosticarse. Los efectos a largo plazo de la DM incluyen el desarrollo progresivo de complicaciones específicas, tales como retinopatía con ceguera potencial, nefropatía, que puede conducir a fracaso renal, y/o neuropatía, con riesgo de úlceras en pies, amputaciones, articulaciones de Charcot, y alteraciones autonómicas, donde se incluye la disfunción sexual. Las personas con DM tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, vascular periférica y cerebrovascular. Varios procesos patogénicos están relacionados con el desarrollo de la diabetes. Éstos incluyen procesos donde se destruyen células β del páncreas con el consecuente déficit de insulina y otros resultantes de la resistencia a la insulina. La alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, ácidos grasos y proteínas se deben a la acción insuficiente de la insulina en los tejidos como resultado de la insensibilidad o escasez de insulina.6 INTRODUCCIÓN 5 1.3 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS La clasificación de DM está basada en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la American Diabetes Association (ADA) donde se han identificado cuatro categorías etiológicas principales de la DM: DM1, DM2, DM gestacional y otras formas específicas de DM.6 Para facilitar la comprensión de este estudio se seguirá la clasificación de la diabetes mellitus expuesta en la tabla 1. - DM PREGESTACIONAL: - DM TIPO 1 - DM TIPO 2 - DM GESTACIONAL - OTRAS FORMAS ESPECÍFICAS DE DIABETES Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitus. 1.3.1 Diabetes mellitus pregestacional: Este concepto incluye la diabetes mellitus que se manifiesta antes del embarazo. Puede ser DM tipo 1 o DM tipo 2. - Diabetes mellitus tipo 1: La DM1 se caracteriza por un déficit de insulina debido a la destrucción de las células β pancreáticas, que progresa hacia una deficiencia absoluta de insulina. Típicamente, la DM1 ocurre en personas jóvenes y delgadas que sufren poliuria, sed y pérdida de peso, con propensión a desarrollar cetosis. No obstante, la DM1 puede aparecer a cualquier edad,7 a veces con una progresión lenta. En este último caso, se produce una DM autoinmunitaria latente en adultos (LADA) y se desarrolla dependencia a la insulina en pocos años. Las personas con autoanticuerpos contra las proteínas de las células β pancreáticas, como la descarboxilasa del ácido glutámico, la proteína tirosinfosfatasa, la insulina o la proteína transportadora de cinc, tienen propensión a adquirir dependencia de la insulina, ya sea de aparición aguda o lentamente progresiva.8,9 Los autoanticuerpos que se dirigen a las células β pancreáticas son un marcador de DM1, aunque no son detectables en todos los pacientes y disminuyen con la edad. En comparación con otras etnias y grupos geográficos, la DM1 es más común entre los caucásicos.10 Existe una asociación causal entre el control glucémico y el desarrollo y progresión de la microangiopatía diabética. La severidad de la hiperglucemia se INTRODUCCIÓN 6 correlaciona con la gravedad de las complicaciones. Las evidencias de ausencia de desarrollo de retinopatía en pacientes con hemoglobina glicosilada (HbA1C) inferior a 7,2% determinan este valor como referencia de un control metabólico satisfactorio. No obstante, los objetivos de control metabólico deben individualizarse en función de la esperanza de vida y la presencia de complicaciones vasculares e hipoglucemias, situaciones que permiten validar un objetivo de control menos intenso.11 Entre las complicaciones de la diabetes destacan la retinopatía diabética (RD) que es una de las principales complicaciones de la DM1 y es una causa frecuente de ceguera en el mundo desarrollado, la nefropatía diabética (ND) que es la primera causa de insuficiencia renal (IR) en países desarrollados y la neuropatía diabética que tiene datos poco concluyentes pero donde se ha encontrado mejoría en la velocidad de conducción nerviosa tras la terapia intensiva y mejoría del control metabólico en la DM1. A la vista de esta influencia de la hiperglucemia en la génesis y evolución de las complicaciones microangiopáticas, se recomienda un objetivo de HbA1C igual o inferior a 7% en los diabéticos tipo 1. ▫ Tratamiento de la DM1:11 Dieta, ejercicio e insulinoterapia. *Dieta: El objetivo del tratamiento dietético es modificar los hábitos alimenticios para mejorar su control metabólico teniendo en cuenta sus características individuales, cultura, preferencias, estilo de vida y medios económicos.12 La dieta debe ser equilibrada, variada y tener en cuenta las variaciones glucémicas con las ingestas y tratamiento insulínico. La terapia nutricional bien realizada tiene un potencial de disminución de HbA1C de hasta un 1%.13 *Ejercicio: El ejercicio físico es un componente importante del plan de tratamiento de la diabetes. Mejora el control de la glucemia, disminuye los factores de riesgo cardiovascular, disminuye el peso y favorece el bienestar. Se recomiendan 150 minutos semanales de ejercicio físico aeróbico moderado, distribuido en al menos tres días. Es destacable el efecto beneficioso del ejercicio en el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina con disminución del 5% de las necesidades de insulina. Se recomienda evitar la actividad física intensa si existe cetosis o hiperglucemia mayor de 250 mg/dl, el ajuste de la medicación o la ingesta antes INTRODUCCIÓN 7 del ejercicio para prevenir hipoglucemias y mantener el aporte de hidratos de carbono y controles de glucemia si el ejercicio va a ser prolongado. *Educación diabetológica: Los programas educativos estructurados dirigidos a adultos con DM1 son capaces de mejorar el control metabólico, disminuyen las complicaciones y mejoran su calidad de vida. Todos los diabéticos tipo 1 deberían tener acceso a un programa de educación en diabetes impartido por un equipo multidisciplinar (médicos, enfermeras, dietistas, psicólogos) tanto en la fase del diagnóstico como a lo largo de la evolución de la enfermedad. *Insulinoterapia: El estudio DCCT demostró que la mejoría del control glucémico con insulinoterapia intensiva en diabéticos tipo 1 disminuyó las complicaciones microvasculares. Posteriormente la prolongación del seguimiento de estos pacientes, estudio EDIC, mostró reducciones de la morbimortalidad cardiovascular.14 - Diabetes mellitus tipo 2: La DM2 se caracteriza por una combinación de resistencia a la insulina (RI) y fallo de las células β, asociada a obesidad (típicamente de distribución abdominal) y estilo de vida sedentario (importantes factores de riesgo de DM2). La RI y la alteración de la secreción de insulina de la primera fase que causa hiperglucemia posprandial son características de la fase inicial de la DM2. Esto se sigue de una respuesta disminuida de insulina de segunda fase e hiperglucemia persistente en ayunas.15,16 La DM2 se desarrolla típicamente en la segunda mitad de la vida y afecta a más del 90% de los adultos con DM. Sin embargo, con el aumento de la obesidad entre los jóvenes y en poblaciones no europeas, existe una tendencia hacia una disminución de la edad de inicio. Se estima que el 80% de la DM2 puede ser atribuido al efecto combinado de la inactividad y el sobrepeso/obesidad sobre un sustrato de determinación genética. Algún trabajo reciente ha documentado la interacción entre obesidad e inactividad física con un efecto aditivo entre sí.17 Tanto un Índice de Masa Corporal (IMC) elevado como especialmente la obesidad central o abdominal se asocian a la enfermedad. Está documentado que el riesgo de padecer diabetes aumenta de forma lineal al aumentar el IMC y, en mujeres, este aumento en el riesgo empieza con un IMC considerado como normal (22 kg/m2). Se ha comprobado que dos de cada tres individuos con DM2 tienen un INTRODUCCIÓN 8 IMC superior a 27 kg/m2. Por su parte, la ganancia de peso, incluso en niveles de IMC normales, es un factor de riesgo para la aparición de diabetes en el adulto.18 Además del sobrepeso y el sedentarismo, hay una serie de factores de riesgo que aumentan la incidencia de DM tipo 2: envejecimiento, antecedentes familiares de diabetes, tolerancia a la glucosa o glucosa basal en ayunas previamente alteradas, diabetes gestacional y hábitat urbano. Estos pacientes constituyen el grupo de riesgo al que deben ir dirigidas las pruebas de cribado (glucemia en ayunas y/o test de tolerancia oral a la glucosa o TTOG).1 Por su parte, la OMS ha identificado como principales factores de riesgo de mortalidad: el sobrepeso/obesidad, la inactividad física, la presión arterial elevada, el consumo de tabaco o el nivel elevado de glucosa en sangre.19 ▫ Tratamiento DM2:20 Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 3-6 meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. *Dieta: Se debe aportar una cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal. Su composición debe adaptarse según la presencia de factores de riesgo (hipertensión arterial, dislipemia, etc.) o complicaciones macro y microvasculares. *Ejercicio: Se debe valorar el que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias. Hay que considerar los riesgos que puede suponer la práctica deportiva sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.). Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima -220 menos la edad en años-), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo cinco días a la semana (ADA, 2014). *Farmacoterapia: En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen diferentes mecanismos de acción tales como sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la DPP-4 -dipeptidil peptidasa IVy análogos del GLP-1 - glucagon-like peptide-1-, biguanidas y glitazonas (que disminuyen la resistencia INTRODUCCIÓN 9 a la insulina), inhibidores de las α-glucosidasas (que reducen o enlentecen la absorción de la glucosa) o los inhibidores de la SGLT-2 -cotransportador de sodio y glucosa tipo 2- (que inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal). *Control de otros factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, obesidad,… 1.3.2 Diabetes mellitus gestacional (DG): En la tabla 2 se expone su clasificación. Clasificación de White modificada para la diabetes gestacional (o tipo A): Clase A1: No necesita insulina. Clase A2: Necesita insulina Tabla 2. Clasificación de la diabetes gestacional. Está definida como la hiperglucemia con inicio o reconocimiento inicial durante el embarazo con independencia de que precise o no tratamiento con insulina o de que regrese después del parto. La diabetes gestacional se desarrolla durante el embarazo. Después del parto, en la mayoría de los casos se produce un retorno al estado euglucémico, pero persiste un riesgo elevado de sufrir DM2 franca en el futuro. Un metanálisis ha descrito que la posterior progresión a DM está considerablemente aumentada después de la DG.21 Un estudio clínico canadiense de gran tamaño ha descrito que la probabilidad de sufrir DM después de una DG es del 4% a los nueve meses del parto y el 19% a los nueve años.22 1.3.3 Otras formas específicas de diabetes mellitus: - Mutaciones genéticas de la función de las células β. - Anomalías genéticas de la acción de la insulina. - Síndromes genéticos: Down, Klinefelter, Turner… - Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis o fibrosis quística. - Endocrinopatías: Síndrome de Cushing, feocromocitoma, otras. - Inducida por fármacos o sustancias químicas: glucocorticoesteroides, tiazidas, agonistas adrenérgicos β, otros. INTRODUCCIÓN 10 - Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxsaquie.23 Por otro lado, cabe destacar que las complicaciones de la diabetes se clasifican en: agudas, en forma de hiperglucemia descontrolada o de hipoglucemia; y crónicas relacionadas con la hiperglucemia mantenida y las comorbilidades asociadas a la diabetes (obesidad, HTA, dislipemia, etc.), dando lugar a lesiones difusas en el vaso arterial de pequeño y gran tamaño respectivamente.24 1.4 EPIDEMIOLOGÍA Las cifras son concluyentes, la diabetes mellitus afecta a más de de 387 millones de personas en el mundo (entre 20 y 79 años de los cuales, un 46,3%, no están diagnosticados), es la primera causa de ceguera, tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante) y amputación no traumática en los países occidentales; y se asocia a las enfermedades cardiovasculares como primera causa de muerte. Las estimaciones para el año 2035 prevén un incremento en el número de afectados, que significaría que 592 millones de personas a nivel mundial tendrían diabetes; así pues en 2011 los costes sanitarios debidos a la DM se calcularon en 465 billones de dólares (11% del gasto sanitario). El mayor problema lo constituye el ritmo de crecimiento. Las previsiones para las próximas décadas debido al incremento mundial de la obesidad, y la vida sedentaria calculan proporciones pandémicas de DM2. Para el 2030 se prevé que uno de cada 10 adultos tendrá diabetes. La diabetes mal controlada acelera las complicaciones y la mortalidad prematura, el tratamiento precoz y multifactorial retrasa la aparición de complicaciones y mejora la calidad y esperanza de vida. Se deben abordar intervenciones conjuntas y multidisciplinares dirigidas a la mejor planificación y tratamiento, con especial atención a la prevención.25 En el estudio [email protected]s se mostró una asociación significativa entre la presencia de diabetes con múltiples factores de riesgo, como son: mayoría de edad, sexo masculino, bajo nivel de estudios, obesidad abdominal, hipertensión arterial, nivel bajo de HDL-colesterol, nivel elevado de triacilgliceroles y antecedentes familiares de diabetes (primer y segundo grado).26 La prevalencia mundial de diabetes estimada en 2014 por la International Diabetes Federation (IDF) es del 8,3%.27 La prevalencia se distribuye de modo desigual según las regiones y países del mundo (ver figura 1), aunque conviene tener en cuenta INTRODUCCIÓN 11 las capacidades de los sistemas sanitarios y de los sistemas de información de los países a la hora de extraer conclusiones sobre los datos disponibles. A nivel mundial la DM2 suma entre el 85% y 95% de los casos de diabetes en países industrializados. La DM1 sólo representa una pequeña parte de la carga total de enfermedad, aunque parece observarse un crecimiento en la incidencia. Se calcula que entorno a 78.000 niños y niñas menores de 15 años desarrollan la enfermedad cada año en todo el mundo.25 La incidencia de DM es variable en la geografía. Oscila desde 15 casos/100.000 habitantes año en niños de menos de 15 años en Quebec a 37 casos/100.000 habitantes año en Finlandia.28 La incidencia menor se observa en regiones de China (0,5 casos por 100.000 habitantes y año). Datos recientes de la Comunidad de Castilla y León avalan esta heterogeneidad, con regiones cuya incidencia se aproxima a la de los países del norte de Europa.29 Se estima que la incidencia global está aumentando a un ritmo de 25% en Europa y las razones se desconocen.11 Las regiones de Oriente Medio, la cuenca Asia-Pacífico y ciertas zonas de Norteamérica y Sudamérica han experimentado un gran aumento en la prevalencia de DM en los últimos veinte años, unos cambios que se han reflejado en la población europea durante el mismo periodo. El conocimiento de determinados aspectos asociados con el sexo y la raza y, en particular, de los efectos de la DM en las mujeres -incluidas las influencias epigenéticas de inicio intraútero de enfermedades no transmisiblesestá adquiriendo gran importancia. En 2011, se estimaba que tenían DM unos 60 millones de europeos adultos, la mitad de ellos diagnosticados, y los efectos de esta enfermedad en la salud cardiovascular de las personas y sus descendientes representan un desafío de salud pública que los correspondientes organismos están considerando.24 Los datos del estudio [email protected] en España sitúan la prevalencia en el 13,8% con un intervalo de confianza de 95% entre 12,8 y 14,7%. La prevalencia de diabetes ignorada por el paciente está entorno al 40%. Si nos centramos en el estudio de la mujer en edad fértil (15-45 años), la prevalencia de diabetes es del 2,79%.26 Del mismo modo que el mundo en general y Europa en particular, están cambiando en respuesta a los cambios demográficos y culturales de la sociedad, también varían las formas de presentación de la enfermedad y sus implicaciones. INTRODUCCIÓN 18 - Desarrollo cognitivo a largo plazo: Rizzo et al usaron múltiples pruebas de inteligencia y desarrollo psicomotor para valorar a 196 hijos de diabéticas hasta los nueve años de edad; concluyeron que la diabetes materna tuvo un efecto insignificante sobre el desarrollo cognitivo.49 1.5.2 Efectos de la diabetes mellitus pregestacional en la madre La diabetes y el embarazo interactúan de manera importante, de modo que el bienestar materno puede quedar en grave peligro. - Efectos de la diabetes sobre la gestación: Los siguientes factores se asocian con resultados adversos perinatales: carencias sociales maternas, embarazos no planificados, la falta de uso de anticonceptivos el año previo al embarazo, no tomar ácido fólico preconcepcional, el tabaquismo, la poca conciencia de enfermedad y el insuficiente control glucémico antes y durante el embarazo, evidencias prenatales de crecimiento fetal retardado, complicaciones diabéticas pre-existentes, falta de objetivos locales para controlar la glucemia, escasos temas específicos de la diabetes que aborden la ingesta de alcohol, falta de debate sobre los riesgos fetales en gestantes con DM, ausencia de control oftalmológico en los doce meses previos a la gestación y un mal control (no glucémico) pregestacional.32 La diabetes en el embarazo predispone a infecciones urinarias, candidiasis vaginal, polihidramnios, estados hipertensivos del embarazo y prematuridad.50 - Efectos de la gestación sobre la diabetes: El embarazo puede alterar el control glucémico, aumentando la frecuencia de hipoglucemias (muchas no detectadas) y el riesgo de cetoacidosis. La anestesia general también puede incrementar el riesgo de hipoglucemia. La progresión de determinadas complicaciones diabéticas (específicamente nefropatía y retinopatía) pueden acelerarse por el embarazo.32 Aunque es rara la muerte materna, las tasas de mortalidad en mujeres con diabetes son aún diez veces mayores.51 Las muertes ocurren más a menudo por cetoacidosis, hipertensión, preeclampsia y pielonefritis. La cardiopatía isquémica es de mal pronóstico. ▫ Nefropatía diabética: La incidencia de insuficiencia renal es cercana al 30% en personas con DM1, y varía de 4-20% en quienes padecen de DM2. Hay que INTRODUCCIÓN 19 destacar que la incidencia de nefropatía en personas con DM1 se redujo durante los años 80, tal vez por mejoría del control glucémico. La nefropatía detectable empieza con microalbuminuria (30-300mg de albúmina en 24 horas). Esto puede manifestarse en etapas tan tempranas como cinco años después del inicio de la diabetes.52 Después de otros cinco a diez años, aparece proteinuria manifiesta (más de 300mg en 24 horas) en pacientes destinados a presentar enfermedad renal en etapa terminal. Siempre aparece hipertensión durante este periodo y la insuficiencia renal surge de manera característica en el transcurso de los cinco a diez años siguientes. De cualquier modo es destacable que el embarazo no parece generar secuelas a largo plazo sobre la nefropatía diabética. ▫ Retinopatía diabética: La vasculopatía retiniana es una complicación muy específica de la diabetes tanto de tipo 1 como de tipo 2. Su prevalencia se relaciona con la duración de la diabetes y el control de la misma. Las primeras lesiones visibles, y las más frecuentes, son los microaneurismas pequeños seguidos por hemorragias en mancha cuando escapan eritrocitos de los aneurismas. Estas áreas muestran la fuga de líquido seroso que forma exudados duros. Con la retinopatía cada vez más grave, los vasos alterados por la enfermedad ocular de fondo quedan ocluidos, lo cual da pie a isquemia de la retina con infartos que aparecen como exudados en algodón en rama. En respuesta a la isquemia, se observa neovascularización en la superficie de la retina y hacia la cavidad vítrea. La visión se afecta cuando hay hemorragia. La fotocoagulación con láser antes de la hemorragia, disminuye un 50% la tasa de avance de la pérdida visual y la ceguera. El procedimiento se lleva a cabo durante el embarazo cuando está indicado. La mayoría de los autores concuerda en que la fotocoagulación con láser y el control adecuado de la glucemia durante el embarazo minimizan el potencial de efectos nocivos de la gestación. De manera irónica, se conocen informes de casos que vinculan el control metabólico riguroso “agudo” durante el embarazo con el empeoramiento agudo de la retinopatía.5 ▫ Neuropatía diabética: En gestantes es infrecuente la neuropatía diabética sensitivo-motora simétrica periférica. No obstante, una modalidad de esta anomalía conocida como gastropatía de origen diabético, es problemática durante el embarazo porque origina náuseas y vómitos, trastornos nutricionales y alteraciones INTRODUCCIÓN 20 en el control de la glucosa. El tratamiento con metoclopramida y antagonistas de los receptores H2 a veces proporciona un buen resultado. ▫ Preeclampsia: La hipertensión inducida o exacerbada por el embarazo es la complicación mayor que fuerza más a menudo el parto prematuro en diabéticas. Los factores de riesgo especiales para preeclampsia incluyen cualquier complicación vascular y proteinuria preexistente, con hipertensión crónica o sin ella. Savvidou et al53 describieron una alteración de la reactividad vascular en embarazadas con diabetes tipo 1. Temple et al54 estudiaron prospectivamente los valores de HbA1C a las 24 semanas en 290 mujeres con DM y encontraron que la preeclampsia tenía relación con el control de la glucosa. ▫ Cetoacidosis diabética: Aunque solo afecta alrededor del 1% de los embarazos en diabéticas, persiste como una de sus complicaciones.34 Esta alteración es exclusiva de la diabetes tipo 1 y puede presentarse con la hiperémesis gravídica, la administración de fármacos β-miméticos para tocólisis, la infección y el uso de corticosteroides para inducir la maduración pulmonar fetal. Kent et al55 hallaron que solo el 50% de las mujeres jóvenes con cetoacidosis recurrente tuvo embarazos con buenos resultados, en comparación con el 95% de las mujeres sin cetoacidosis. La incidencia de pérdida fetal es de alrededor del 20% con cetoacidosis. La falta de apego a las indicaciones es un factor prominente y, desde hace mucho tiempo, la cetoacidosis y el cumplimiento inadecuado a las indicaciones se han considerado signos de mal pronóstico durante el embarazo.56 Las embarazadas suelen presentar cetoacidosis con valores de glucemia menores en comparación con aquellas que no estaban embarazadas. ▫ Infecciones: Casi todos los tipos de infecciones se incrementan en diabéticas embarazadas. Stamleret al57 publicaron que casi el 80% de las mujeres con diabetes tipo 1 presenta al menos un episodio de infección durante la gestación, en comparación con un 25% de las gestantes sin diabetes. Takoudes et al58 encontraron que la diabetes pregestacional se vinculaba con un aumento de dos a tres veces en las complicaciones de la herida quirúrgica después de una cesárea. Las infecciones frecuentes incluyen vulvovaginitis por Candida, así como infecciones urinarias, de las vías respiratorias y pélvicas puerperales. Se relacionó la infección renal con INTRODUCCIÓN 21 aumento del parto prematuro. Estas infecciones pueden minimizarse al efectuar pruebas de detección de bacteriuria asintomática.5 1.5.3 Cuidados previos a la concepción32 Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser asesoradas sobre la importancia del control estricto de la glucemia antes de la concepción. Los estudios observacionales muestran un aumento del riesgo de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, y cardiopatía congénita directamente relacionadas con elevaciones de HbA1C. En la diabetes mal controlada también aumenta el riesgo de abortos espontáneos.59 Con el propósito de reducir la pérdida temprana del embarazo, así como las malformaciones congénitas en hijos de madres diabéticas, se recomiendan cuidado médico óptimo e instrucción de la paciente antes de la concepción. Por desgracia, hasta en el 60% de estas mujeres siguen ocurriendo embarazos no planeados.60 Así pues, las diabéticas a menudo empiezan la gestación con control subóptimo de la glucosa.61,62 Estudios recientes sugieren que aunque las mujeres con DM2 en el momento del embarazo tienen menos años de enfermedad, menos cantidad de complicaciones y mejor control glucémico que las señoras con DM1, tienen un riesgo de mortalidad perinatal y de malformaciones congénitas similar o mayor.63 Las señoras con DM2 están típicamente menos preparadas para la gestación, es bastante infrecuente que hayan recibido consejo preconcepcional, que tengan acceso a centros especializados en diabetes y más frecuentemente, que tomen fármacos potencialmente dañinos en el momento de la concepción.63 La cantidad y consistencia de los datos de los estudios observacionales son convincentes y plantean como prioridad una HbA1C inferior a 7% para minimizar el riesgo.59 Se debe hacer una valoración de las complicaciones de la DM y patologías asociadas (tiroidopatía, obesidad, HTA o dislipemia): para ello es precisa una exploración física completa, que incluya somatometría (peso, talla y perímetro de cintura/cadera) y toma de tensión arterial.50 A continuación se enumeran una serie de consejos recomendados en mujeres diabéticas en edad fértil: INTRODUCCIÓN 22  Dirigidos a informar, aconsejar y apoyar a las señoras diabéticas para así ayudarlas a vivir positivamente el embarazo y el parto, disminuyendo así el riesgo de malos resultados materno-fetales.  Explicar a las señoras que si controlan bien las glucemias antes y durante el embarazo, lograrán reducir (no eliminar) el riesgo de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, muerte fetal y muerte neonatal.  Informar sobre cómo la diabetes afecta al embarazo y cómo el embarazo afecta a la diabetes. Se debería hablar del papel de la dieta, el peso corporal y el ejercicio en el embarazo, sobre los riesgos de las hipoglucemias (algunas sin diagnosticar), sobre la alteración de la glucosa causada por las náuseas y los vómitos, sobre el mayor riesgo de macrosomía (que implica más probabilidades de parto traumático, inducción del parto o cesárea), sobre la necesidad de valorar la retinopatía y nefropatía diabética antes y durante el embarazo, sobre la importancia del control glucémico durante el trabajo de parto y la alimentación temprana del bebé (disminuyendo el riesgo de hipoglucemias), sobre la posibilidad de ingresar al recién nacido por problemas temporales de salud y sobre el riesgo de los hijos de desarrollar obesidad o diabetes a lo largo de su vida.  Asegurarse de que las adolescentes y otras señoras con DM reciban información diabetológica adecuada donde se incluyan consejos preconcepcionales, siendo muy importante evitar embarazos no planeados.32,59  Explicar a las pacientes diabéticas que la anticoncepción que usen debe adaptarse a sus preferencias y a determinados factores de riesgo (el uso de anticonceptivos orales está determinado por la ausencia de contraindicaciones).  Aconsejar a las señoras con DM que intentan quedarse embarazadas que: o Los riesgos asociados al embarazo aumentan en función de los años de evolución de la enfermedad y su control metabólico. o Deben usar anticoncepción hasta lograr un buen control glucémico (basado en la HbA1C). o Los objetivos de glucemia, la monitorización de la glucosa y los fármacos que controlan la DM y sus complicaciones deben revisarse antes y durante el embarazo. INTRODUCCIÓN 23  A las señoras diabéticas que intentan quedarse embarazadas hay que informarlas de los organismos locales que las pueden apoyar durante el embarazo, incluyendo el teléfono de urgencias.  Dar a dichas señoras consejo dietético individualizado y, en caso de presentar un IMC entorno a 27Kg/m2, informarlas de cómo perder peso.  Deben tomar ácido fólico desde antes del embarazo (5mg/d) hasta las doce semanas de gestación, para reducir el riesgo de alteraciones del tubo neural fetal.  Ofrecer a las pacientes diabéticas que planean un embarazo, controles mensuales de HbA1C, facilitarles un glucómetro para el autocontrol (que será útil si hay que hacer controles glucémicos frecuentes para ajustar el tratamiento).  Si una señora necesita una terapia más intensa para manejar la glucemia, se debe aconsejar a la paciente que aumente la frecuencia de los autocontroles, incluyendo valores en ayunas e intercalar valores preprandiales y postprandiales.  Consensuar con las señoras diabéticas que planean el embarazo, valores individualizados de autocontrol de glucemia capilar (teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemias), explicarles que para reducir el riesgo de malformaciones el objetivo de HbA1C es de 6,5% (si los valores fueran superiores al 10% se contraindica una gestación por los riesgos asociados). Este valor se puede lograr sin hipoglucemias problemáticas. Estos valores reducen el riesgo de malformaciones congénitas.  Si antes del embarazo y durante el mismo se usa la metformina junto o como alternativa a la insulina, hay que sopesar los riesgos beneficios antes de continuar usándola, sobre todo si hay historia de abortos de repetición, infertilidad o en aquellas situaciones donde la mejoría del control glucémico ofrecido por la metformina supera los riesgos.50 El resto de fármacos orales deben suspenderse antes del embarazo.  Los juicios clínicos valorados no sugieren que los análogos de insulina rápida afecten adversamente al embarazo o a la salud del feto o del recién nacido.  Usar la insulina NPH como primera elección. Así mismo, hay diferentes estudios con el uso de análogos de insulina lenta en el embarazo, destacando entre ellos un metaanálisis de insulina glargina en el que no se encuentra un aumento de efectos adversos en los resultados perinatales en comparación con NPH,64 y un ensayo clínico con insulina detemir que demuestra la seguridad y eficacia de esta insulina en el embarazo y tiene aprobada la indicación en el embarazo por la FDA (Food and Drug Administration).65,66,67 Por este motivo, aquellas mujeres que estén en INTRODUCCIÓN 24 tratamiento con análogos de insulina basales y tengan un buen control glucémico antes de la gestación podrían seguir con el tratamiento durante el periodo preconcepcional y durante la gestación.50  Las estatinas, los IECAs (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) y los ARA II (antagonistas de los receptores de la angiotensina II) deben suspenderse antes del embarazo o desde que sepa que hay gestación, y sustituirse por otras alternativas si fuera necesario.32 Son seguros en la gestación: α-metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. El uso crónico de diuréticos se asocia a una restricción del plasma materno que reduce la perfusion útero-placentaria.59  Ofrecer programas bien estructurados de educación diabetológica.  Registrar las intenciones reproductivas y sobre el uso de anticonceptivos de la paciente diabética en cada contacto que el equipo de seguimiento de su diabetes realice desde la adolescencia.  Asegurar que los cuidados preconcepcionales de las pacientes diabéticas sean en un ambiente protector que anime a la paciente y a sus familiares a acudir si necesitan ayuda. Si la paciente no está en seguimiento aun, hay que garantizar cuanto antes un programa de educación diabetológica.  Hacer seguimiento del fondo de ojo para descartar retinopatía en las visitas preconcepcionales.  Insistir en que antes del embarazo es importante mantener unos niveles de glucemia adecuados hasta haber completado el tratamiento de la retinopatía.  Hacer seguimiento de la nefropatía en señoras diabéticas, incluyendo la medición de la microalbuminuria antes de interrumpir la anticoncepción. Hay que plantear la remisión al nefrólogo si el aclaramiento de creatinina es menor de 45 ml/min/1,73m2, el índice albúmina/creatinina es mayor de 30mg/mmol o si la creatinina sérica es superior a 1,4 mg/dl.32  Estudiar enfermedades asociadas: en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 es recomendable la valoración de la función tiroidea y el cribado de otras alteraciones autoinmunes si hay datos clínicos de sospecha (enfermedad celíaca u otras). En mujeres con diabetes mellitus tipo 2, valorar la presencia de otros componentes del síndrome metabólico (HTA, dislipemia, obesidad).50 Se debería incluir en la analítica de rutina, aparte de la HbA1C, TSH, creatinina y el índice albúmina-creatinina.59 INTRODUCCIÓN 25  Valorar la presencia de neuropatía, con especial interés en valorar la presencia de neuropatía autonómica en mujeres con DM de larga duración (más de veinte años).50  En cuanto a la macroangiopatía, se aconseja realizar el despistaje de cardiopatía isquémica y de vasculopatía periférica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DM de larga duración, nefropatía establecida, dislipemia, HTA, hábito tabáquico).50 Teniendo en cuenta los diferentes aspectos hasta aquí analizados, a continuación se enumeran las situaciones en las que no debe recomendarse el embarazo.68,50 ▫ Cuando el control metabólico de la diabetes no sea adecuado. ▫ En presencia de retinopatía diabética grave, con grave afectación visual, no controlable con tratamiento fotocoagulador. ▫ Existencia de nefropatía diabética establecida grave (creatinina plasmática mayor de 2 mg/dL o proteinuria mayor de 3 g/24 horas y/o hipertensión arterial de difícil control o aclaramiento de creatinina igual o inferior a 30 ml/min). Si la paciente desease a toda costa la gestación deberá someterse previamente al correspondiente trasplante renal. ▫ Hipertensión arterial no controlable con un tratamiento farmacológico adecuado. ▫ Historia clínica documentada de cardiopatía isquémica. En esta circunstancia, ante un evidente deseo de gestación, sólo podrá aceptarse un embarazo si la paciente se somete con antelación a los oportunos procedimientos coronarios revascularizadores. ▫ Neuropatía autonómica severa a nivel cardiovascular o digestivo (gastroparesia). En último término, la decisión de asumir un embarazo radica en la propia mujer diabética, que a la consideración de los datos objetivos hasta aquí analizados añadirá, como es lógico, sus correspondientes deseos y circunstancias individuales.68 INTRODUCCIÓN 26 1.5.4 Cuidados prenatales32 - Organización de cuidados prenatales: ▫ Ofrecer inmediatamente el contacto con grupos de diabetes y la unidad de atención en periodo prenatal. ▫ Asegurarse de que las mujeres con DM tienen contacto con los grupos de DM y con la unidad de cuidados prenatales donde se valorarán las glucemias cada 1-2 semanas durante el embarazo. ▫ En las citas prenatales proveer de cuidados específicos para mujeres con diabetes además de los que se ofrecen a las señoras sin patología conocida. Ofrecerles la oportunidad de informarse y darles educación diabetológica en cada cita. - Calendario de citas prenatales: La tabla 5 explica paso a paso este calendario. Organización de cuidados prenatales y calendario de citas Parto pretérmino Monitorización de glucemias y niveles de cetonas Monitorización HbA1C Manejo de la DM durante el embarazo Valores objeto de glucemia Valoración renal y retiniana Prevención de la preeclampsia Screening y monitorización fetal INTRODUCCIÓN 27 CITAS Cuidados de las gestantes con diabetes Primera cita, entorno a las 10 sem. -Analizar la información, la educación y los consejos sobre cómo la DM afectará al embarazo, parto y principio de la maternidad. -Si ha recibido consejos preconcepcionales, continuar la educación para alcanzar los niveles glucémicos deseados. -Si no recibió consejo preconcepcional: dar información, educación y consejo, realizar una historia para valorar las complicaciones de su DM y revisar los fármacos para la diabetes y sus complicaciones. -Valoración retiniana y renal si no se había realizado los 3 meses previos. -Promover el contacto con Unidad de Diabetes, citas cada 1-2 semanas. -Medir los niveles de HbA1C. -Confirmar la viabilidad a las 7-9 semanas. 16 semanas -Valoración retiniana si se había detectado en la primera visita prenatal. 20 semanas -Solicitar ecografía morfológica para descartar malformaciones fetales. 28 semanas -Monitorizar crecimiento fetal y volumen del líquido amniótico ecográfícamente. -Ofrecer valoración retiniana. 32 semanas -Monitorizar crecimiento fetal y volumen del líquido amniótico ecográfícamente. -Ofrecer a nulíparas todas las pruebas rutinariasde la semana 31. 34 semanas -No cuidados adicionales ni distintos. 36 semanas -Monitorizar el crecimiento fetal y la cantidad de líquido amniótico ecográficamente. Informar y aconsejar sobre el ritmo, tipo y momento del parto, analgesia y anestesia, tratamiento durante el parto para controlar la glucemia, los cuidados del bebé al nacer, inicio de la lactancia materna y sus efectos sobre el control de glucemia, anticoncepción y seguimiento. 37-38+6 Explicar la posible inducción del parto, cesárea si está indicada o esperar el parto espontáneo. Tabla 5. Calendario de citas prenatales. - Parto pretérmino: ▫ La DM no debería considerarse una contraindicación para los esteroides antenatales (para madurar los pulmones fetales o como tocolítico). INTRODUCCIÓN 34 *Ictericia que requiera de fototerapia intensa y monitorización de la bilirrubinemia. *Nacer con menos de 34 semanas de gestación, o entre las semanas 34-36 si clínicamente fuera necesario. *No se debe trasladar al recién nacido a cuidados comunitarios hasta que tenga 24 horas de vida y se tenga la seguridad de que mantiene buenas glucemias y se alimente bien. - Prevención de hipoglucemias: ▫ Todas las maternidades deberían tener por escrito su política de prevención, detección y tratamiento de las hipoglucemias. ▫ Analiza las glucemias de los nacidos usando métodos validados para el uso neonatal. Hacer determinaciones de glucosa cada 30 minutos durante 2 horas y posteriormente a las 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas del parto.50 ▫ Las señoras deben alimentar a sus hijos lo antes posible (primeros 30 minutos) y posteriormente a intervalos frecuentes cada 2-3 horas hasta que se mantengan las glucemias como mínimo a 36mg/dl. ▫ Si las glucemias capilares son inferiores a 36 mg/dl en dos lecturas diferentes pese al aporte nutricional adecuado, si hay alteraciones clínicas, o si el nacido no ingiere adecuadamente los alimentos, hay que usar la nutrición enteral o parenteral. ▫ Hay que medir con más frecuencia las glucemias en recién nacidos que padecen hipoglucemias, tratándola con dextrosa intravenosa desde que sea posible. 1.5.7 Cuidados postnatales - Control de glucemia, fármacos y lactancia materna: ▫ Las señoras que necesitaban previamente insulina deben reducirla tras el parto y monitorizar sus glucemias con precaución para alcanzar la dosis adecuada. ▫ Explicarles a estas señoras insulín-dependientes que tiene un alto riesgo de hipoglucemias postnatales, especialmente con la lactancia materna, por lo cual deben tomar un aperitivo entre las comidas principales. ▫ Se debería apoyar a toda mujer para que amamante a su hijo, ya que la lactancia le aporta al nacido beneficios, tanto nutricionales como inmunológicos. INTRODUCCIÓN 35 Pueden haber también beneficios metabólicos a largo plazo para la madre y el hijo, aunque estos datos se confunden.59 En los casos de niños con riesgo aumentado de tener diabetes tipo 1 (padre, madre o hermano con DM1), la lactancia materna también podría contribuir a prevenir la aparición de esta diabetes. La repercusión de la lactancia sobre el metabolismo hidrocarbonado materno es el de un aumento de la sensibilidad a la insulina, que se ha relacionado con una adaptación fisiológica para mantener la producción de leche. Es conveniente realizar la prueba de tolerancia glucídica posparto una vez concluida la lactancia. En mujeres con diabetes pregestacional, el comportamiento glucémico durante la lactancia materna no es bien conocido, se suele asumir que favorece la aparición de hipoglucemias, especialmente durante las tomas y que se reducen las necesidades de insulina. Existe un descenso en los valores de glucemia durante la primera semana posparto en todas las mujeres con diabetes pregestacional, que no parece relacionado con la lactancia materna, y que podría deberse a la desaparición de la unidad fetoplacentaria. Finalmente, hemos observado unas necesidades menores de insulina en los primeros dos meses postparto tanto en las mujeres con lactancia materna como con lactancia artificial.69 ▫ Las señoras con DM tipo 2 que dan lactancia materna pueden tomar metformina y glibenclamida justo tras el parto, pero deben evitar cualquier otro antidiabético por la lactancia materna. ▫ Las gestantes con DM que amamantan deben evitar tomar los fármacos de las complicaciones de la DM por razones de seguridad. - Información tras el parto: Se debe enviar a la señora a sus reuniones de control diabetológico rutinarias, insistiendo en la importancia de la anticoncepción y la necesidad de los cuidados preconcepcionales cuando se planteen otro embarazo. También se recomienda la determinación de tiroxina libre, TSH y anticuerpos antitiroideos a los tres o cuatro meses postparto para la detección y tratamiento si procede de la disfunción tiroidea postparto (más frecuente en la DM1).50 INTRODUCCIÓN 36 1.5.8 Tratamiento de la diabetes pregestacional Los objetivos terapéuticos se individualizan en embarazadas. El tratamiento debe empezarse antes de la gestación, incluyendo objetivos específicos cada trimestre. - Primer trimestre: Dada la escasez de datos sobre la seguridad a largo plazo de los fármacos no insulínicos, la insulina es el tratamiento de elección de la diabetes en la gestación. Aunque los hipoglucemiantes orales se han usado con éxito en la diabetes gestacional, hoy en día no se recomiendan para la diabetes manifiesta, excepto cuando hay una base científica.70 La fisiología del embarazo requiere valorar frecuentemente la dosis de insulina para pautar cambios según las necesidades individuales. En el primer trimestre, la diabetes tiende a ser inestable además hay, con frecuencia, un descenso en la dosis diaria de insulina.59 Se puede lograr el control materno de la glucemia con inyecciones diarias múltiples de insulina y ajuste dietético. En general, una pequeña parte de la dosis diaria de insulina debería darse como insulina basal y la mayor parte como insulina prandial.59 Dada la complejidad del manejo de la insulina en el embarazo, si fuera posible, se recomienda remitir a las pacientes a centros especializados. Todos los tipos de insulina son de categoría B en el embarazo (excepto gliargina y glulisina que son C). Una opción sería el uso de la bomba de insulina (inyección subcutánea). Tiene ventajas y desventajas, pero como se demostró en una revisión de la base de datos de Cochrane efectuada por Farrar et al,71 hay escasas pruebas sólidas de algún efecto saludable para el embarazo. Las mujeres que usen la bomba de insulina deben estar muy motivadas y apegarse a las indicaciones, de modo que se minimice el riesgo de hipoglucemia nocturna.72 Se recomienda precaución cuando se intente conseguir euglucemia en quienes presenten crisis hipoglucémicas recurrentes. El “Diabetes Control and Complications Trial Research Group”encontró que las concentraciones de glucosa similares (el control intensivo se definió como valores medios inferiores a 155mg/dl) retrasaron la aparición de retinopatía, la nefropatía y neuropatía diabéticas, y se asociaron con una progresión más lenta de estas complicaciones.73 INTRODUCCIÓN 37 - Segundo trimestre: La euglucemia con autovigilancia sigue siendo la meta del tratamiento. Después de la inestabilidad en el primer trimestre hay un periodo de estabilidad, seguido por el aumento del requerimiento de insulina después de las 24 semanas74 por lo que se requieren cambios semanales o quincenales en la dosis de insulina pautada para alcanzar los objetivos glucémicos.59 - Tercer trimestre: Tiene importancia suprimir o incluso reducir de modo considerable la dosis de insulina de acción prolongada que se administra el día del parto. En este momento debe usarse insulina regular para satisfacer casi todas, o todas, las necesidades de insulina de la madre, porque los requerimientos de insulina típicamente disminuyen de manera notoria tras el parto. Durante el trabajo de parto y tras una cesárea o parto vaginal, se requiere hidratar adecuadamente a la mujer por vía intravenosa, así como suministrar la glucosa en cantidades suficientes para mantener normoglucemia. Las concentraciones de glucosa capilares o plasmáticas se deben verificar a menudo y ha de proporcionarse insulina regular en consecuencia. Muchas veces la mujer casi no requiere insulina en las primeras 24 horas y, en el curso de los siguientes días, los requerimientos de insulina muestran fluctuación notoria. La infección se debe detectar y tratar con prontitud.5 - Postparto: En la diabetes tipo 1, la sensibilidad a la insulina aumenta en el postparto inmediato y en las siguientes una o dos semanas regresa a la normalidad. Muchas mujeres requerirán una cantidad significativamente menor de insulina en este periodo comparado con el previo al parto. La lactancia materna podría causar hipoglucemias que pueden mejorarse consumiendo un aperitivo (por ejemplo, leche) antes de lactar. En la diabetes tipo 2, si durante el embarazo se logró motivar a la paciente para que siguiera una dieta saludable, basémonos en el entusiasmo que tienen para mantener la pérdida de peso tras el parto.59 INTRODUCCIÓN 38 1.6 DESARROLLO NEUROLÓGICO INFANTIL 1.6.1 Desarrollo psicomotor (DPM)75 Los márgenes de las edades a las que se aplica el término “desarrollo psicomotor” no están bien precisados. Durante la infancia, la progresiva adquisición y el perfeccionamiento de funciones son las tareas primordiales del sistema nervioso. Su alteración es el signo más trascendente de una disfunción. Los trastornos del desarrollo en forma de retraso mental, parálisis cerebral y disfunción cerebral mínima en el niño son, junto con la epilepsia, las manifestaciones más prevalentes de disfunción del sistema nervioso. Se entiende por normal el desarrollo que permite al niño unas habilidades adecuadas para su edad. Sin embargo Illingworth76 dice que “lo único que se puede decir es que cuanto más lejos del promedio se encuentre un niño, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal”. La progresiva adquisición de funciones normales no se realiza según un programa secuencial rígido y estereotipado. Su variabilidad es inter e intraindividual para las diferentes funciones (dicha variabilidad es una característica fundamental del desarrollo normal). Hay programas de seguimiento que deben adaptarse en función del grado de riesgo considerado, teniendo en cuenta que cuando se combinan varios factores de riesgo, pueden actuar de forma acumulativa y ser predictivos de la discapacidad futura. El término de recién nacido de riesgo (ver tabla 7) se refiere a aquel niño que por sus antecedentes prenatales, perinatales o postnatales puede presentar anomalías transitorias o definitivas en su desarrollo motor, sensorial, cognitivo o conductual. La mayoría de los niños de riesgo van a tener un desarrollo normal, por lo cual el seguimiento se adaptará al programa de control del niño sano y se pueden ir distanciando en el tiempo las evaluaciones cuando se constate que el niño evoluciona satisfactoriamente. INTRODUCCIÓN 39 Tabla 7. Factores de riesgo biológico, sensorial y ambiental.77 La presencia del pediatra de atención primaria es primordial para establecerlas prioridades del seguimiento y la intervención temprana en caso de alteración del desarrollo, a ser posible cerca de la zona de residencia del niño y su familia. Durante los dos primeros años el niño/a progresa en su desarrollo psicomotor, consiguiendo los hitos del desarrollo motor grueso, con la marcha autónoma como el máximo exponente del mismo, el perfeccionamiento de la motricidad fina y la INTRODUCCIÓN 40 coordinación manual, la consecución del lenguaje de comprensión y de expresión y el desarrollo de las habilidades sociales. La supervisión del desarrollo psicomotor debe realizarse en todos los controles de salud del niño. La información y preocupaciones de los padres respecto al desarrollo de sus hijos es una de las mejores herramientas para realizar el seguimiento.77 1.6.2 Retraso psicomotor La noción de retraso psicomotor implica, como diagnóstico provisional, que los logros del desarrollo de un determinado niño durante sus primeros años de vida aparecen con una secuencia lenta para su edad y/o cualitativamente alterada. Es preciso distinguir el retraso psicomotor global, que afecta no sólo a las adquisiciones motrices sino también al ritmo de aparición de las habilidades para comunicarse, jugar y resolver problemas apropiados a su edad; en este caso cabe pensar que el retraso psicomotor persistente en esos primeros años puede preludiar un futuro diagnóstico de retraso mental. En otras ocasiones el retraso es sólo evidente en un área específica, como las adquisiciones pósturo-motrices (la mayoría de las veces, acompañándose de anomalías cualitativas del tono muscular), el lenguaje o las habilidades de interacción social. A los 18-20 meses se debe hacer un examen neurológico y comportamental, con especial atención a la calidad de la marcha independiente, al uso de la cuchara y el vaso, al juego simbólico y ficticio, a las habilidades intersubjetivas y al léxico (comprensión) y vocabulario. Las escalas de screening de desarrollo, como la escala Haizea-Llevant se pueden usar en la consulta pediátrica para hacer cribado de las diferentes áreas del desarrollo.78 La incidencia de las principales causas de retraso en el desarrollo se expone en la tabla 8. INTRODUCCIÓN 41 Retraso mental 3% Parálisis cerebral infantil 0,3-0,5% Trastornos específicos de la comunicación y la coordinación ≈15% Trastorno generalizado del desarrollo / autismo 2-4/10000 Trastorno por déficit de atención e hiperactividad / alteraciones del aprendizaje 5-8% Ceguera 1-5/10000 Sordera 0,1-0,2% Tabla 8. Incidencia de las principales causas de retraso en el desarrollo. 78 1.6.3 Tabla de desarrollo de Haizea-Llevant79 Los test de cribado son instrumentos destinados a identificar de una manera rápida y sencilla posibles anomalías. Debe utilizarse con preferencia aquel test validado para la población de referencia o el más cercano a ella por lo que nos centramos en la tabla de Haizea-Llevant que utiliza áreas de valoración muy similares a las del Test de Denver y que se ha ido implantando en los programas de salud de las comunidades autónomas de Cataluña, País Vasco, Aragón, Navarra, Galicia y La Rioja. En el programa de desarrollo infantil del Servicio Canario de Salud hay un apartado sobre valoración del desarrollo psicomotor donde se recomienda el empleo de la tabla de Haizea Llevant. Esta tabla publicada en 1991 es el resultado de dos programas, el Estudio Llevant y el Programa Haizea, cuyos datos de referencia se obtuvieron de una muestra representativa de 1702 niños de Cataluña y 817 niños del País Vasco respectivamente. Permite comprobar el nivel de desarrollo cognitivo, social y motor de niños de 0 a 5 años, ofreciendo un margen normal de adquisición de algunas habilidades fundamentales durante la infancia. Esta tabla se ha diseñado con el fin de facilitar que los profesionales de los servicios sanitarios, educativos y sociales, valoren el desarrollo de las niñas y niños, para detectar precozmente, en toda la población infantil, aquellas dificultades en las que está indicada una evaluación más completa y especializada. El test incluye 97 indicadores que se distribuyen en las siguientes áreas: socialización (26 ítems), lenguaje y lógica-matemática (31 ítems), manipulación (19 ítems) y postural (21 ítems). INTRODUCCIÓN 42 Para la interpretación del test, se traza una línea vertical que corresponda a la edad en meses del niño (ajustando por debajo de los 18 meses de edad en el caso de los prematuros) y se valora que éste realice los ítems que quedan a la izquierda de la línea trazada o aquellos que atraviesa la misma. La tabla ofrece la edad de adquisición habitual de determinados hitos fundamentales del desarrollo infantil en nuestro medio, indicando en cada uno de sus elementos la edad en que lo ejecutan satisfactoriamente el 50% (inicio de la columna verde), 75% (final de la columna verde) y el 95% (final de la columna azul) de la población de niños y niñas menores de 5 años de edad. Cuando se observa la falta de adquisición de dichos indicadores en una o varias áreas y/o la presencia de señales de alerta, el test orienta a sospechar un retraso psicomotor. Las escalas de valoración del desarrollo no son diagnósticas. Los estudios preliminares muestran que un tercio de los niños con dificultades en su desarrollo puntúan de manera normal en los elementos de adquisición de ciertas habilidades fundamentales. Por este motivo, la tabla “Haizea-Llevant”, a diferencia de otras pruebas equivalentes, establece adicionalmente trece signos de alerta que, a cualquier edad o a partir de edades concretas, indican la necesidad de realizar una evaluación cuidadosa de la situación. Está diseñada para alertar sobre las posibilidades de ceguera, autismo, sordera, parálisis cerebral y deficiencia mental. Se puede realizar en un corto espacio de tiempo. En general, los elementos aconsiderar en una edad determinada no sobrepasan la veintena. Para realizar la prueba es importante crear un ambiente agradable, estando presentela familia, y el niño tranquilo, comenzar por el área de socialización. Para evaluar el desarrollo psicomotor hay que considerar que el niño no esté enfermo, hambriento o con sueño, y que ve y oye bien. Antes de realizar las pruebas es importante tener en cuenta que se precisará de un sonajero de colores vistosos, juguetes,un coche, muñecos, figuras, cubos, un paño de tela, una pelota, un vaso, juegos de encajar; dibujos de objetos de uso común, papel, un bolígrafo, un lápiz… La escala de Haizea-Llevant (tabla 9) es un instrumento muy útil que permite comprobar el nivel de desarrollo cognitivo, social y motor de los niños de 0 a 5 años de edad. Debido a esto y a que es el único test validado en España se empleó en este estudio. INTRODUCCIÓN 43 Tabla 9.Tabla del Desarrollo de Haizea-Llevant.79 MATERIAL Y MÉTODO 51 3. MATERIAL Y MÉTODO: 3.1 TIPO DE DISEÑO 3.1.1 Estudio epidemiológico de cohortes Estudio epidemiológico de cohortes retrospectivo, valorando lo acontecido durante la gestación y prospectivo, puesto que se valoró el desarrollo de los niños cuando cumplieron los 18 meses. Las cohortes fueron pareadas por edad gestacional. 3.1.2 Estudio descriptivo transversal 3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO 3.2.1 Se estudió a todas aquellas gestantes con diabetes mellitus pregestacional que fueron controladas y finalizaron la gestación en el Hospital Universitario MaternoInfantil de Canarias (HUMIC) y a los niños nacidos de estas gestaciones. 3.2.2 Por cada paciente con DM que finalizó la gestación en el HUMIC, se seleccionaron dos gestantes que no padecían de DM y a los niños nacidos de estas gestaciones. La población de estudio incluyó a las gestantes con los criterios descritos que finalizaron el embarazo en el HUMIC durante el periodo comprendido entre 1 de Septiembre de 2011 y el 31 de Agosto de 2012. 3.3 ELECCIÓN DE LA MUESTRA La muestra se seleccionó entre las gestantes cuyos partos fueron atendidos en la Unidad de Paritorio del HUMIC. Por cada gestante con diabetes mellitus pregestacional se seleccionaron dos controles pareados por edad gestacional (los dos primeros niños nacidos tras el caso con una variación sobre su edad gestacional de +/- 1 semana). Durante el periodo de estudio se detectaron 64 casos de diabetes pregestacional en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. MATERIAL Y MÉTODO 52 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.4.1 Criterios de inclusión: Gestantes que, durante el periodo fijado, finalizaron su embarazo en el HUMIC y pertenecían a la población de estudio. En la tabla 10 se exponen los criterios de inclusión y de exclusión. Criterios de inclusión Criterios de exclusión - Gestantes con diabetes pregestacional y: - Parto gemelar - Gestaciones únicas - Parto extrahospitalario - Fin de gestación en HUMIC - Muerte anteparto - Niños nacidos de estas gestaciones - Muerte intraparto - Gestantes sin diabetesy: - Malformación fetal mayor - Gestaciones únicas - Embarazo no controlado - Fin de gestación en HUMIC - Intolerancia a la glucosa - Niños nacidos de estas gestaciones - Diabetes gestacional Tabla 10. Criterios de inclusión y de exclusión del estudio. La malformación fetal mayor se define como aquella que repercute de forma importante, desde el punto de vista médico, en la función de un órgano y/o en la aceptación social. El riesgo de presentar una malformación mayor se incrementa con el número de defectos menores presentes. Para nuestro estudio definimos como embarazo no controlado a aquel que no fue seguido por los tocólogos jerarquizados del HUMIC y las matronas de referencia en un total de, al menos, ocho visitas durante todo el periodo gestacional. La diabetes gestacional es la alteración del metabolismo hidrocarbonado descubierta por primera vez durante la gestación, la intolerancia hidrocarbonada previa al embarazo o la diabetes gestacional en anteriores gestaciones. La intolerancia a la glucosa se diagnostica cuando, tras someter a la gestante a la sobrecarga oral con 100 gramos de glucosa, presenta alterado uno de los siguientes valores: basal ≥ 105 mg/dl, 1ª hora ≥ 190 mg/dl, 2ª hora ≥ 165 mg/dl, 3ª hora ≥ 145 mg/dl. Inicialmente la muestra la conformaban 192 pacientes, 64 con diabetes pregestacional y 128 sin diabetes. Tras aplicar los criterios de exclusión la muestra final fue de 183 pacientes (61 gestantes diabéticas y 122 no diabéticas). MATERIAL Y MÉTODO 53 Se excluyeron tres pacientes diabéticas con sus respectivos controles. En uno de los casos se halló una malformación cardiaca mayor (Tetralogía de Fallot) y en otros dos casos no hubo control de la gestación. Además, se excluyeron catorce controles de los cuales: tres tenían malformaciones fetales mayores, seis no habían controlado el embarazo, dos tuvieron parto extrahospitalario y tres pertenecía a un embarazo gemelar. Los controles excluidos se sustituyeron por el siguiente nacimiento que se adaptó a las normas del muestreo. 3.5 VARIABLES ESTUDIADAS SOBRE LA EVOLUCIÓN GESTACIONAL, LOS RESULTADOS PERINATALES Y DE LOS NIÑOS A LOS 18 MESES ENTRE GESTANTES DIABÉTICAS VS NO DIABÉTICAS. 3.5.1 Variables sociodemográficas - Edad materna - Profesión materna actual: Tensión mental, trabajo doméstico, bipedestación prolongada, ejercicio físico importante, estudiante, factores ambientales adversos, paro, trabajo en máquina industrial. - Lugar de procedencia materna: Islas Canarias, resto de España, Iberoamérica, Norte de América, Norte de África, área subsahariana, Asia. - Nivel de estudios maternos: Sin estudios, estudios primarios, bachiller, universitario medio y universitario superior. 3.5.2 Antecedentes personales - HTA: Sí o no - Patología tiroidea: Sí o no - Otras patologías: Alteración hematológica, alteración neurológica, cardiopatía, nefropatía, alteración comportamiento, alteración aparato digestivo-hepatología, infección, factores de riesgo cardiovascular (FRCV), alteración cutánea, asma, alteración osteocartilaginosa, alteración genital. - Hábitos tóxicos: Tabaco, alcohol, cocaína, heroína, cannabis, otras. MATERIAL Y MÉTODO 54 3.5.3 Antecedentes gineco-obstétricos - Paridad: Nulípara (sin partos previos), multípara (al menos un parto previo). - Aborto previo Espontáneo, voluntario, terapéutico. - Cesárea previa - Resultados obstétricos previos: Distocia de hombros, embarazo múltiple, macrosomía, muerte anteparto, prematuridad o malformación. 3.5.4 Exploración física - Peso inicial: Realizada en la primera visita al tocólogo. - Talla: Realizada en la primera visita al tocólogo. - IMC inicial: Basándose en los criterios de la OMS80 define como bajo peso al inferior a 18,5 Kg/m2, normopeso al que está entre 18,5 y 24,9 Kg/m2, como sobrepeso al que está entre 25 y 29,9 Kg/m2 y como obesidad al superior o igual a 30 Kg/m2. Realizada en la primera visita al tocólogo. - Incremento ponderal: Categorizada en: inferior a 8 Kg, entre 9 y 12 Kg y superior a 12 Kgs. Realizada en la última visita del embarazo. - Tensión arterial sistólica: Medida al final de la gestación. Categorizada en óptima (inferior a 110mm de Hg), aceptable (entre 110 y 139mm de Hg) y patológica (superior o igual a 140mm de Hg). - Tensión arterial diastólica: Medida al final de la gestación. Se dividió en óptima (inferior a 65mm de Hg), aceptable (entre 65 y 89mm de Hg) y patológica (superior o igual a 90mm de Hg). 3.5.5 Gestación - Tipo de gestación: Espontánea o técnicas de reproducción asistida. Las técnicas de reproducción asistida incluyen: inseminación artificial de cónyuge (IAC), inseminación artificial de donante (IAD), fecundación in vitro (FIV), microinyección espermática (ICSI), donación de ovocitos (OVODÓN). - Cribado de aneuploidía de la 11-13,6 semanas: Alto riesgo o bajo riesgo. - Ecografía morfológica: Normal o patológica. - Patología gestacional: En cada patología las respuestas son sí o no. MATERIAL Y MÉTODO 55 ▫ Doppler de arterias uterinas patológicas: Alteración del flujo sanguíneo de las arterias placentarias que implica insuficiencia placentaria y que predice la preeclampsia, así como otros trastornos asociados con la placentación alterada por ejemplo, la restricción del crecimiento fetal o la pérdida del embarazo. ▫ Hipertensión gestacional: TAS ≥ 140 mmHg y/o una TAD ≥ 90 mmHg en dos o más tomas separadas por 6 horas después de la semana 20 de gestación. Además, esta elevación no debe persistir 12 semanas tras el parto. ▫ Preeclampsia: Alteración multisistémica de aparición posterior a la 20 semana gestacional, preferentemente en primigestas, que cursa con hipertensión, proteinuria y/o trombocitopenia, insuficiencia renal, pruebas hepáticas alteradas, edema pulmonar y síntomas cerebrales o visuales de nueva aparición. ▫ Feto PEG (pequeño para la edad gestacional): Fetos con un peso estimado entre los percentiles 3 y 10 para la edad gestacional y con estudio hemodinámico normal. ▫ CIR (crecimiento intrauterino retardado): Peso fetal inferior al percentil 3 o entre los percentiles 3 y 10 si tiene la función placentaria alterada, identificada por anomalías en el estudio doppler o por un estancamiento en la velocidad de crecimiento. ▫ Patología infecciosa. ▫ Otros: Síndrome de HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticos y hemólisis) en preeclampsia, polihidramnios (aumento de la cantidad de líquido amniótico), anemia ferropénica moderada, colestasis intrahepática o placenta previa sintomática. - Número de visitas: Se considera embarazo controlado si tiene ocho o más visitas. - Medicación tomada durante el embarazo: ▫ Propia de la gestación: Ácido fólico, yodo, hierro. ▫ Ajena a la gestación: Antidepresivos, antiepilépticos, benzodiacepinas, levotiroxina, corticoides, antihipertensivos, otros (omeprazol, hipolipemiantes, modificadores de la coagulación, AINEs, antibióticos, antipsicóticos, broncodilatadores, antifúngicos). - Función renal: Medición de la función renal durante la gestación (normal, microalbuminuria, proteinuria o insuficiencia renal crónica). MATERIAL Y MÉTODO 56 3.5.6 Trabajo de parto - Edad gestacional en semanas cumplidas: Se divide en inferior a 37 semanas (pretérmino) o igual o superior a 37 semanas (a término). - Tipo de inicio: ▫ Espontáneo. ▫ Inducido: Rotura prematura de membranas (RPM), embarazo prolongado, corioamnionitis, muerte fetal, pruebas de bienestar fetal alteradas (incluyendo también el líquido meconial), malos antecedentes obstétricos, complicaciones médico-obstétricas (incluye entre otros: estados hipertensivos, colestasis intrahepática, diabetes mal controlada). ▫ Cesárea electiva sin trabajo de parto (TP). - Maduración cervical - Test de Bishop al inicio de la inducción: Puntuación entre 0 y 13 (Tabla11). Puntuación 0 1 2 3 Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 5-6 Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100 Consistencia Dura Media Blanda Posición Posterior Media Centrado Altura presentación SES I II III Tabla 11. Puntuación test Bishop. (SES: sobre estrecho superior, I, II, III: planos de Hodge I,II,III).81 - Duración del periodo de dilatación: Expresado en horas. Es el periodo que comprende desde el inicio hasta la finalización de la dilatación del cérvix uterino. - Duración del periodo expulsivo sin pujos: Expresado minutos. Se inicia cuando el cuello uterino está totalmente dilatado y finaliza al comenzar los pujos. - Duración del periodo expulsivo con pujos: Expresado en minutos. Se produce desde que comienzan los pujos hasta el nacimiento. - Tipo de monitorización: Sin monitorización, clásica o electrónica. - Registro cardiotocográfico (RCTG): Normal, prepatológico o patológico. MATERIAL Y MÉTODO 57 - Administración de oxitocina: Sí o no. Hormona que se administra a la paciente para favorecer el inicio y/o la evolución del parto. - Indicación de oxitocina: Inducción o conducción. - Anestesia en periodo de dilatación: Sin anestesia, epidural, general o intradural. - Anestesia en periodo expulsivo: Sin anestesia, epidural, general o intradural. - Tipo de parto: ▫ Eutócico ▫ Fórceps: Expulsivo prolongado, abreviar expulsivo, riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF), distocia de rotación. ▫ Cesárea: *Electiva sin trabajo de parto: placenta previa oclusiva, podálico y primigesta añosa, podálico y esterilidad o podálico y cesárea previa por desproporción pélvico-cefálica (DPC). *Intraparto: DPC, fracaso inducción, RPBF, electiva en trabajo de parto y parto estacionado. - Distocia de hombros: Sí o no. - Tiempo bolsa rota: Expresado en horas. Se define como el periodo transcurrido desde que se rompe espontáneamente la bolsa hasta el momento del nacimiento. - Fiebre intraparto (incluyendo corioamnionitis): Presencia de hipertermia materna igual o superior a 38º Celsius añadiendo o no dos de los siguientes signos: leucocitosis materna (>15.000), taquicardia materna (>100lpm), taquicardia fetal (>160lpm), irritabilidad uterina (alteración de la dinámica caracterizada por polisistolia con contracciones de baja intensidad, dinámica en dientes de sierra, y/o tono basal elevado) y olor fétido del líquido amniótico. 3.5.7 Complicaciones maternas puerperales: Infección postparto, hemorragia postparto, complicación mayor: edema agudo de pulmón o histerectomía total. No hubo cetoacidosis o hiperglucemias graves intraparto ni en el puerperio inmediato. 3.5.8 Recién nacido (RN): - Sexo: Mujer, hombre. - Peso del recién nacido: Peso al nacimiento expresado en gramos. MATERIAL Y MÉTODO 58 - Macrosomía: Peso del recién nacido superior o igual a 4 kgs o relación peso del neonato en función de la edad gestacional en el parto superior al percentil.90 En las figuras 3 y 4 se exponen las tablas utilizadas para hallar los percentiles.82 - Apgar primer minuto: Se categorizó en Apgar patológico (0-3), Apgar intermedio (4-6) y Apgar normal (igual o mayor a 7). - Apgar quinto minuto: Se categorizó en Apgar patológico (0-3), Apgar intermedio (4-6) y Apgar normal (igual o mayor a 7). En la tabla 12 se expone el test. Puntuación 0 1 2 Tono muscular Flaccidez Extremidades algo flexionadas Movimientos activos, flexión enérgica de piernas con llanto Frecuencia cardiaca Ausente <100 lpm >100 lpm con llanto Respiración Ausente Lenta, irregular Buena, llanto enérgico Respuesta a estímulos Sin respuesta tras introducir sonda de aspiración por coanas ni golpear planta del pie Mueca, flexión débil de miembros Tos o estornudo. Llanto y flexión fuerte Coloración Azul pálido Cuerpo rosado, extremidades azuladas Completamente Tabla 12. Test Apgar (lpm: latidos por minuto).83,84 MATERIAL Y MÉTODO 59 Figura 3. Curvas de crecimiento en recién nacidos (niñas) de 6 a 42 semanas de gestación. 85 MATERIAL Y MÉTODO 66 del recién nacido mediante la puntuación del test de Apgar al minuto y a los cinco minutos del nacimiento, tipo de reanimación que precisó el neonato, el pH de los vasos umbilicales, etc.). Entre los meses de Marzo de 2013 y Febrero de 2014 se intentó contactar con las madres participantes en el estudio. Hubo más de 40 mujeres con las que no se pudo contactar por problemas con el número de teléfono. A las pacientes que no podían o no deseaban acudir a la cita en el HUMIC se les realizó, si aceptaban, una encuesta telefónica donde se intentaba valorar, entre otros, si sus hijos conseguían los objetivos de la escala de Haizea-Llevant a los 18 meses de vida. Las 81 pacientes que acudieron con sus hijos al HUMIC fueron entrevistadas y, tras firmar el consentimiento informado (anexo 3), se realizó el test de HaizeaLlevant a sus hijos (salvo en un caso en el cual la paciente solo accedió a la entrevista pero prefirió que no explorásemos a su hijo). Durante el mes de Julio de 2014 se extrajo del programa DRAGO-AP la información que constaba en la historia de las pacientes: datos sobre los fármacos tomados durante la gestación, las complicaciones puerperales, la lactancia materna y, en el caso de pacientes con diabetes, la existencia de consejo preconcepcional, control diabetológico y la HbA1C preconcepcional. En febrero de 2015 se recogió, en el Drago hospitalario, información sobre las patologías neonatales, enfermedades adquiridas en los niños y los valores de HbA1C pregestacional (ya que las pacientes con DM1 suelen tener seguimiento hospitalario). El estudio estadístico se llevó a cabo entre los meses de Marzo y Junio de 2015. 3.10 ESTUDIO ESTADÍSTICO Se ha aplicado el programa estadístico SPSS (versión 19.0) para realizar el análisis estadístico de las variables recogidas. El estudio de las variables continuas se expresó hallando la media y la desviación típica. La prueba t de Student evaluó la diferencia entre variables normales. Las variables categóricas se expresaron mediante porcentajes y la diferencia entre ellas se valoró con la prueba de Chi-cuadrado. En los casos en los que el tamaño muestral era muy pequeño no fue aplicable la Chi-cuadrado por lo que se indicó la prueba exacta de Fisher. MATERIAL Y MÉTODO 67 El análisis de la varianza (ANOVA) se utilizó para comparar más de dos medias de una variable continua. Para estudiar los posibles factores de confusión se hizo una regresión logística binaria. El nivel de significación estadística se estableció en un valor de p ≤0,05. 69 RESULTADOS RESULTADOS 71 4. RESULTADOS 4.1. EVOLUCIÓN DE LA GESTACIÓN, RESULTADOS PERINATALES Y DE LOS NIÑOS A LOS 18 MESES ENTRE GESTANTES CONY SIN DM. 4.1.1 Datos sociodemográficos - Edad materna: La edad media en el parto en pacientes diabéticas fue de 31,6 años con una desviación típica (DT) de 4,9 y en las mujeres sin DM es de 30,4 años con una DT de 5,7. Al comparar la edad media en el parto estratificada en tres grupos, se apreció que entre pacientes diabéticas y no diabéticas la diferencia no era estadísticamente significativa (tabla 15). Casi dos terceras partes de las gestantes diabéticas tenían una edad entre 25 y 35 años, siendo mayores de 35 años el 27,9% y el 9,8% menores de 25 años. En las no diabéticas la proporción de gestantes mayores de 35 años era muy similar a la de diabéticas, hubo un 19,7% de gestantes menores de 25 años y un 52,5% tenían entre 25 y 35 años. Grupo edad NO DM (n=122) DM (n=61) Valor p <25 años 19,7% (24) 9,8% (6) 0,21 25-35 años 52,5% (64) 62,3% (38) >35 años 27,8% (34) 27,9% (17) Media edad 30,4 (DT=5,7) 31,6 (DT=4,9) 0,17 Tabla 15. Grupo etario y presencia o no de diabetes. - Profesión materna: La distribución porcentual de la profesión materna en gestantes no registró a ninguna mujer que trabajara con factores ambientales adversos ni a trabajadoras con maquinaria industrial. En la tabla 16 se expone la comparación de la profesión materna entre gestantes diabéticas y no diabéticas: RESULTADOS 72 Profesión materna NO DM (n=121) DM (n=61) Valor p Tensión mental 14,9% (18) 23% (14) 0,11 Trabajo doméstico 19% (23) 16,4% (10) Bipedestación prolongada 28,1% (34) 18% (11) Ejercicio físico importante 9,1%(11) 16,4% (10) Estudiante 5,8%(7) 0 Paro 23,1% (28) 26,2% (16) Tabla 16. Profesión materna y presencia o no de diabetes. - Lugar de procedencia materna: En este apartado hubo muchos valores perdidos ya que este dato no se recoge sistemáticamente en la historia clínica de las pacientes. En las pacientes con DM un 90,9% (50) y en las no diabéticas un 77,3% (58) procedían de las Islas Canarias. Si analizamos la relación entre DM y no DM la diferencia se aproximó a la significación estadística (ver tabla 17). Lugar de procedencia NO DM (n=75) DM (n=55) Valor p Islas Canarias 77,3% (58) 90,9% (50) 0,06 Resto de España 5,3% (4) 1,8% (1) Iberoamérica 10,7% (8) 0 Norte América 0 1,8% (1) Norte África 2,7%(2) 3,6% (2) Subsahariano 0 1,8% (1) Asia 4% (3) 0 Tabla 17. Lugar de procedencia y presencia o no de diabetes. - Nivel de estudios materno: Entre las gestantes diabéticas el porcentaje de mujeres sin estudios o con estudios primarios fue un 15% superior que en no diabéticas. Al comparar entre diabéticas y no diabéticas el resultado no resultó estadísticamente significativo (tabla 18). RESULTADOS 73 Nivel de estudios NO DM (n=120) DM (n=61) Valor p Sin estudios 0 1,6% (1) 0,25 Estudios primarios 42,5% (51) 55,7% (34) Bachiller 39,2%(47) 27,9% (17) Universitario medio 6,7% (8) 6,6% (4) Universitario superior 11,7% (14) 8,2% (5) Tabla 18. Nivel de estudios maternos y presencia o no de diabetes. 4.1.2 Antecedentes personales - Hipertensión arterial: Un 23% de las gestantes diabéticas eran hipertensas pregestacionales, siendo esta proporción del 4,9% en no diabéticas (diferencia estadísticamente significativa con valor p<0,001). - Patología tiroidea: El 11,5% de las gestantes diabéticas padecían de alguna patología de la glándula tiroidea. Al comparar con gestantes no diabéticas se rozó la significación estadística (p=0,06) puesto que el porcentaje en no diabéticas fue de 4,1%. - Otras patologías preconcepcionales: Un 48,3% (29/60) de las mujeres diabéticas padecía de otras patologías pregestacionales. En el caso de las gestantes no diabéticas la proporción fue de 26,2% (32/122). En la tabla 19 se expresa la diferencia entre el grupo de gestantes diabéticas y no diabéticas con respecto a las patologías más relevantes, donde se apreció que solo había diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la HTA crónica. RESULTADOS 74 Patologías pregestacionales NO DM (n=122) DM (n=61) Valor p HTA no 95,1% (116) 77% (47) <0,001 HTA sí 4,9% (6) 23% (14) Pat. Tiroidea no 95,9% (117) 88,5%(54) 0,06 Pat. Tiroidea sí 4,1% (5) 11,5% (7) Otras patologías no 73,8% (90) 51,7% (32) 0,16 Otras patologías sí: 26,2% (32) 48,3% (29) - Cardiopatía 0,8% (1) 3,3% (2) - Nefropatía 3,3% (4) 1,7% (1) - Alter. neurológicas 0,8% (1) 3,3% (2) - Alter. hematológicas 1,6% (2) 1,7% (1) - Alter. del aparato digestivo 0,8% (1) 1,7% (1) - Infecciones 1,6% (2) 1,7% (1) - FRCV 1,6% (2) 15% (9) - Alter. Cutáneas 1,6% (2) 0 - Asma 4,1% (5) 6,7% (4) Tabla 19. Patologías pregestacionales según la presencia o no de diabetes mellitus. - Tabaquismo: El 24,6% (15) de las gestantes diabéticas y el 21,3% (26) de las no diabéticas reconocieron fumar durante la gestación. En la gráfica 1 se aprecian las frecuencias descritas en gestantes con y sin diabetes. Gráfica 1. Tabaquismo y presencia o no de diabetes. 21,3% 24,6% 78,7% 75,4% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% NO DM DM Fumadora No fumadora p=0,62 RESULTADOS 75 - Hábitos tóxicos: Ninguna gestante consumió alcohol, cocaína, heroína, cannabis u otras drogas. 4.1.3 Antecedentes gineco-obstétricos - Paridad: El 36,1% (22) de las mujeres diabéticas del estudio eran nulíparas y el 63,9% (39) eran multíparas. En las no diabéticas la distribución de proporciones fue de 36,9% (45) y 63,1% (77) respectivamente, no existiendo significación estadística (p=0,91). En la gráfica 2 se aprecia la similar distribución entre las gestantes diabéticas y no diabéticas al estratificar por número de gestaciones (una gestación, dos gestaciones, y tres o más gestaciones). En las diabéticas las proporciones fueron 36,1% (22), 37,7% (23) y 26,2% (16) mientras que en no diabéticas la distribución fue 36,9% (45), 38,5% (47) y 24,6% (30), respectivamente. Gráfica 2. Número de gestaciones y relación con la diabetes. - Abortos previos: No hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,57) al comparar la existencia de abortos previos en el grupo de gestantes diabéticas (21 mujeres que representan el 34,4% de la muestra) y el de gestantes no diabéticas (37 mujeres que representan el 30,3% de la muestra). - Cesárea previa: En gestantes diabéticas hubo un 13,3% (8) de gestantes con cesárea previa, siendo en no diabéticas del 5,1% (6). Esta relación sí fue significativa (gráfica 3). 36,9% 36,1% 38,5% 37,7% 24,6% 26,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% No diabéticas Diabéticas 1ª gestación 2ª gestación 3 o más gestaciones p=0,97 RESULTADOS 82 ▫ Otras patologías durante la gestación: Solo un 3,4% (2) de las mujeres diabéticas y un 3,6% (4) de las no diabéticas sufrieron otras complicaciones durante el embarazo. En la tabla 25 se exponen todas las patologías gestacionales y su distribución según la presencia o no de diabetes mellitus. Patología gestacional NO DM (n=122) DM (n=61) Valor p Hipertensión gestacional No 88,5% (108) 85,2% (52) 0,75 Hipertensión gestacional Sí 11,5% (14) 14,8% (9) Preeclampsia No 96,7% (118) 98,4% (60) 0,52 Preeclampsia Sí 3,3% (4) 1,6% (1) PEG No 94,3% (115) 100% (61) 0,06 PEG Sí 5,7% (7) 0 CIR No 94,3% (115) 96,7% (59) 0,47 CIR Sí 5,7% (7) 3,3% (2) Patología infecciosa No 100% (120) 98,4% (60) 0,16 Patología infecciosa Sí 0 1,6% (1) Otras patologías No 96,4% (106/110) 94,9% (56/59) 0,32 Otras patologías Sí: 3,6% (4/110) 5,1% (3/59) Polihidramnios 0 3,4%(2) Colestasis intrahepática 1,8%(2) 0 Placenta previa sintomát. 0,9%(1) 0 Anemia ferropénica mod. 0,9%(1) 0 Sínd. HELLP (preecl.) 0 1,7%(1) Tabla 25. Patologías de la gestación según la presencia o no de diabetes. - Medicación tomada durante el embarazo: En la tabla 26 se exponen lo fármacos propios del embarazo consumidos por las gestantes. Solo se aproximó a la significación estadística la relación del consumo de hierro y la presencia o no de DM. RESULTADOS 83 Tabla 26. Consumo de fármacos propios del embarazo según presencia o no de DM. Al valorar fármacos que no eran propios del embarazo (no se aclara ni durante cuánto tiempo ni la cantidad de medicación), sí hubo significación estadística en el consumo de levotiroxina y antihipertensivos en diabéticas vs no diabéticas (tabla 27). Tabla 27. Otros fármacos consumidos según la presencia o no de diabetes. - Función renal: Entre las gestantes con DM, tenían la función renal alterada en forma de proteinuria un 6,7% (4). El 100% de las mujeres no diabéticas tuvieron una función renal normal. Esta relación fue estadíticamente significativa (p=0,01). Consumo fármacos gestacionales NO DM DM Valor p Ácido fólico 100% (120/120) 98,3% (59/60) 0,16 Iodo 98,3% (118/120) 98,3% (59/60) 1 Hierro 94,1% (112/119) 100% (59/59) 0,06 Fármacos ajenos a la gestación NO DM DM Valor p Antidepresivos 5% (6/121) 3,3% (2/61) 0,60 Benzodiazepinas 0,8% (1/121) 4,9% (3/61) 0,08 Levotiroxina 1,7% (2/120) 8,2% (5/61) 0,03 Corticoides 2,5% (3/121) 3,3% (2/61) 0,76 Antihipertensivos 1,7% (2/121) 11,5% (7/61) 0,01 Otros fármacos: 27,5% (33/120) 13,3% (8/60) 0,06 - Hipolipemiantes 0 3,3% (2) - Modificadores de la coagul. 2,5% (3) 3,3% (2) - Omeprazol 0,8% (1) 0 - Antibióticos 10,8% (13) 1,7% (1) - Antipsicóticos 0,8% (1) 0 - Broncodilatadores 2,5% (3) 3,3% (2) - Antifúngicos 2,5% (3) 1,7%(1) - Otros 7,5% (9) 0 RESULTADOS 84 4.1.6 Trabajo de parto - Edad gestacional en semanas cumplidas: La edad gestacional categorizada y sus medias tuvieron valores muy similares entre ambos grupos, no siendo estadísticamente significativa la diferencia (tabla 28). Edad gestacional NO DM (122) DM (61) Valor p <37 semanas (pretérmino) 13,1% (16) 14,8% (9) 0,76 ≥37 semanas 86,9% (106) 85,2% (52) Media edad gestacional 39 (DT 2,1) 39+1 (DT 2) 0,57 Tabla 28. Edad gestacional según la presencia o no de diabetes mellitus. - Test de Streptococo: Fue positivo en el 34,8% (16) de las mujeres con DM y en el 25,3% (21) de las mujeres no diabéticas. Este resultado no fue significativo (0,25). - Tipo de inicio de parto: Si diferenciamos entre partos inducidos, cesáreas electivas sin trabajo de parto y espontáneos se apreció que la mayoría de los partos de gestantes con DM fueron inducidos (77%), siendo en las gestantes no diabéticas un 55,7% inducidos y un 41% espontáneos. En la tabla 29 se comparan ambos grupos poblacionales, siendo estadísticamente significativa esta relación (p=0,01). Tipo inicio parto NO DM (122) DM (61) Valor p Espontáneo 41% (50) 18% (11) 0,01 Inducción 55,7% (68) 77% (47) Cesárea electiva sin TP 3,3% (4) 4,9% (3) Tabla 29. Tipo inicio parto según la presencia o no de diabetes mellitus. La maduración cervical se realizó en el 16,7% (16) de las diabéticas y en un 20% (11) de las mujeres no diabéticas con un valor de p=0,61. - Causa de inducción: En la tabla 30 se comparan las causas de inducción en el grupo de mujeres con DM y sin DM, donde no se halló diferencia estadísticamente significativa (p=0,08). RESULTADOS 85 Causas de inducción NO DM (63) DM (41) Valor p RPM 50,8% (32) 29,3% (12) 0,08 PBFA 14,3% (9) 34,1% (14) Embarazo prolongado 9,5% (6) 14% (6) Patología médico-obstétrica 23,8% (15) 22% (9) Malos antecedentes obstétricos 1,6% (1) 0 Tabla 30. Causas de inducción según la presencia o no de diabetes mellitus. - Bishop al inicio de la inducción: La media del Bishop en las gestantes con DM fue de 2,3 (con una desviación típica de 1,9). En las gestantes no diabéticas la media fue de 2,3 (DT 1,9). Al relacionar ambos grupos el resultado fue significativo (p=0,01). En el 85,1% (40) de las pacientes diabéticas con parto inducido han tenido un Bishop igual o inferior a 4 y en el 14,9% (7) está entre 5 y 7. De las mujeres no diabéticas el 100% (58) tuvieron un Bishop igual o inferior a 4. En la gráfica 9 se aprecia que hubo diferencias estadísticamente significativas al relacionar el test de Bishop por grupos (p=0,01). Gráfica 9. Test Bishop en inducciones según la presencia o no de diabetes mellitus. - Horas de dilatación: La media en gestantes con DM fue de 7,1 horas (DT 5,8horas) y en no diabéticas fue de 6,4 horas (DT 6,1horas). No hubo diferencias 100% 85,1% 0% 14,9% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% No diabéticas Diabéticas Bishop ≤4 Bishop >4 p=0,01 RESULTADOS 86 estadísticamente significativas al comparar la media de horas de dilatación entre pacientes con y sin DM ni al comparar las horas divididas en grupos (tabla 31). Horas de dilatación NO DM (n=116) DM (n=54) Valor p <4 horas 47,4% (55) 38,8% (21) 0,35 5-8 horas 26,7% (31) 20,4% (11) 9-12 horas 12,9% (15) 25,9% (14) 13-16 horas 4,4% (5) 7,4% (4) 17-20 horas 6% (7) 5,6% (3) ≥ 21 horas 2,6% (3) 1,9% (1) Media horas dilatación 7,1 horas (DT 5,8) 6,4 horas (DT 6,1) 0,46 Tabla 31. Horas de dilatación según la presencia o no de diabetes mellitus. - Tiempo de expulsivo sin pujos: La media del expulsivo sin pujos en mujeres con diabetes fue de 27,4 horas (DT 46,5) y en no diabéticas fue de 46,4 horas (DT 58). - Tiempo de expulsivo con pujos: La tabla 32 compara el tiempo expulsivo con pujos en gestantes con DM y sin DM. Expulsivo con pujos NO DM (n=117) DM (n=53) Valor p ≤ 15 minutos 39,3% (46) 56,6% (30) 0,13 16-30 minutos 25,6% (30) 15,1% (8) 31-60 minutos 23,1% (27) 22,6% (12) > 60 minutos 12% (14) 5,7% (3) Media minutos 28 (DT 25,7) 20,1 (DT 24,4) 0,06 Tabla 32. Tiempo expulsivo con pujos según la presencia o no de diabetes mellitus. - Tipo de monitorización: El 94,8% de las mujeres diabéticas tuvieron monitorización electrónica invasiva y el 5,2% clásica. El tipo de monitorización en mujeres no diabéticas fue electrónica en el 94,9% y clásica en el 5,1%. La monitorización se distribuyó de modo similar en ambos grupos por lo que no hubo significación estadística (p=0,99). RESULTADOS 87 - Registro cardio-tocográfico durante la dilatación: Las gestantes diabéticas, en el 50,9% de los casos tuvieron un registro normal, habiendo un 29,8% de registros prepatológicos y un 19,3% patológicos. En las no diabéticas el registro fue, respectivamente 78,9%, 14,9% y 6,1%. Si hallamos la relación entre diabéticas y no diabéticas ésta fue estadísticamente significativa (gráfica 10). Gráfica 10. RCTG en la dilatación según la presencia o no de diabetes. - Administración de oxitocina: Hubo mayor porcentaje de mujeres con diabetes que usaron la oxitocina (76,7% en diabéticas y 62,7% en no diabéticas, p=0,06). - Indicación de oxitocina: La inducción fue más frecuente en mujeres con DM (80,4%, 37 mujeres) que en no diabéticas (78,1%, 57 mujeres). La conducción fue menos frecuente (19,6% en mujeres con DM y 21,9% en mujeres sin DM). La diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,76). - Anestesia en el periodo de dilatación: En la gráfica 11 se comparan las gestantes con y sin diabetes y la presencia o no de anestesia en el parto. No recibieron anestesia en la dilatación cinco de 47 gestantes diabéticas y once de 95 gestantes no diabéticas. 78,9% 14,9% 6,1% 50,9% 29,8% 19,3% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Normal Prepatológico Patológico Sí Diabetes No Diabetes p=0,01 RESULTADOS 88 Gráfica 11. Anestesia según presencia o no de diabetes. - Anestesia en el periodo expulsivo: No fue significativa (p=0,16) la relación entre la anestesia en el expulsivo y la presencia o no de DM. El 16,1% (5) de las gestantes con diabetes tuvieron un parto sin anestesia, el 54,8% (17) precisaron de la epidural, el 9,7% (3) general y el 19,4% (6) intradural. En las mujeres no diabéticas la distribución fue 32,5% (13), 55% (22), 7,5% (3) y 5% (2) respectivamente. - Tipo de parto: En la gráfica 12 se muestra la distribución en diabéticas y no diabéticas del tipo de parto, que fue estadísticamente significativa (p<0,001). Fue eutócico en 27 gestantes con DM y 96 sin DM, hubo extracción mediante fórceps en cinco de las gestantes diabéticas y en nueve de las no diabéticas e hizo falta la práctica de cesárea en 29 gestantes diabéticas y 17 no diabéticas. Gráfica 12. Tipo de parto según la presencia o no de diabetes. 11,6% 10,6% 88,4% 89,4% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% NO DM DM Sin anestesia Anestesia epidural p=0,87 13,9% 47,5% 7,4% 8,2% 78,7% 44,3% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% No Diabetes Diabetes Eutócico Fórceps Cesárea p<0,001 RESULTADOS 89 - Indicación del fórceps: En las mujeres diabéticas el 80% (4) de las indicaciones fueron por RPBF y 20% (1) para abreviar un expulsivo prolongado. En las mujeres no diabéticas fueron un 44,4% (4) por expulsivo prolongado, un 44,4% (4) por riesgo de pérdida del bienestar fetal y el 11,2% (1) para abreviar el expulsivo. Estos datos no fueron estadísticamente significativos (p=0,21). - Causa de cesárea electiva sin trabajo de parto: Dado el bajo número de cesáreas electivas totales (siete, aunque solo estaba registrada la causa en seis), los resultados no fueron estadísticamente significativos (tabla 33). Indicación cesárea sin TP NO DM (4) DM (2) Valor p Iterativa 0 50% (1) 0,29 Podálico+primigesta añosa 25% (1) 50% (1) Placenta previa oclusiva 50% (2) 0 Podálico+esterilidad 25% (1) 0 Tabla 33. Causa cesárea electiva según presencia o no de diabetes. - Indicación de la cesárea intraparto: Hubo un 40,9% (25) de cesáreas intraparto en gestantes con DM. El 64% (16) fueron por RPBF, el 24% (6) fueron electivas en trabajo de parto, el 4% (1) fueron por fracaso de inducción, el 4% (1) por parto estacionado y el 4% (1) por desproporción pélvico-cefálica (DPC). En la tabla 34 se resumen las indicaciones de las cesáreas intraparto en gestantes con y sin DM. Indicación cesárea intraparto NO DM (13) DM (25) Valor p DPC 7,7% (1) 4% (1) 0,07 Fracaso inducción 30,8% (4) 4% (1) RPBF 38,5% (5) 64% (16) Electiva en trabajo de parto 7,7% (1) 24% (6) Parto estacionado 15,4% (2) 4% (1) Tabla 34. Indicación cesárea intraparto según la presencia o no de diabetes. - Distocia de hombros: En gestantes diabéticas hubo un 9,8% (6) distocias de hombros. En la gráfica 13 se aprecia que todos los casos fueron en pacientes con DM por lo que hubo significación estadística (p<0,001). RESULTADOS 90 Gráfica 13. Distocia de hombros según la presencia o no de diabetes. - Horas de bolsa rota (HBR): En la tabla 35 se comparan las medias de HBR y las horas de bolsa rota divididas en grupos según la presencia de DM en las gestantes. HBR NO DM (n=117) DM (n=55) Valor p ≤ 12 horas 69,2% (81) 67,3% (37) 0,88 13-24 horas 22,2% (26) 25,5% (14) > 24 horas 8,5% (10) 7,3% (4) Media HBR 11,7 horas DT 18,8 12 horas DT 20,5 0,94 Tabla 35. Horas de bolsa rota según la presencia o no de diabetes. - Fiebre intraparto: El 11,7% (7) de las mujeres diabéticas estudiadas tuvieron fiebre intraparto aunque el resultado no fue estadísticamente significativo (p=0,37) al comparar con las no diabéticas (7,6%, 9 gestantes). 4.1.7 Complicaciones puerperales En las mujeres diabéticas hubo un 5,7 % (3) casos de hemorragia y un 7,5% (4) casos de infección postparto mientras que en las no diabéticas, hubo un 3,8% (4) casos de hemorragia y un 2,9% (3) casos de infección. No se hallaron resultados significativos al comparar casos de hemorragia (p=0,60) o casos de infección (p=0,18). 100,0% 90,2% 0% 9,8% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% No diabéticas Diabéticas Sí distocia No distocia P<0,0 01 RESULTADOS 91 4.1.8 Recién nacido - Sexo: En las gestantes diabéticas hubo un 52,5% (32) de hombres y un 47,5% (29) de mujeres y en las no diabéticas la distribución fue 51,2% (62) y 48,8% (59), respectivamente. No habiendo diferencia estadísticamente significativa (p=0,88) en la distribución por sexos de los hijos de madres diabéticas vs no diabéticas. - Peso del recién nacido: En la tabla 36 se expone la distribución porcentual en las diferentes categorías del peso de los recién nacidos diferenciando entre hijos de gestantes diabéticas y no diabéticas. También informa sobre la media total, en diabéticas y en no diabéticas. Ambas comparaciones fueron significativas. Peso RN NO DM (122) DM (61) Valor p ≤ 2.500 grs. 13,1% (16) 3,3% (2) 0,01 2.501-3.000 grs. 23,8% (29) 14,8% (9) 3.001-3.500 grs. 35,2% (43) 27,9% (17) 3.501-4.000 grs. 23% (28) 31,1% (19) 4.001-4.500 grs. 4,9% (6) 16,4% (10) > 4.500 grs. 0 6,6% (4) Media Peso 3.154,1 grs. DT 635,5 3.553,4 grs. DT 589,7 <0,001 Tabla 36. Peso del recién nacido según la presencia o no de diabetes. - Macrosomía: Se hallaron 27 casos de macrosomía (44,3%) en el total de la población diabética estudiada. En no diabéticas la proporción fue del 13,1% (16) y la comparación fue estadísticamente significativa (tabla 37). Macrosomía NO DM (n=122) DM (n=61) Valor p Sí 13,1% (16) 44,3% (27) <0,001 No 86,9% (106) 55,7% (34) Tabla 37. Macrosomía según la presencia o no de diabetes. - Apgar al primer minuto: El Apgar medio al minuto de vida fue de 7,6 en hijos de madre diabética (DT=2,1) y en hijos de no diabéticas fue de 8,6 (DT=1,2) alcanzando significación estadística (p=0,01). RESULTADOS 98 ▫ Patología neonatal. Convulsiones: Dos recién nacidos sufrieron convulsiones y en ambos casos pertenecían al grupo de gestantes diabéticas. Al comparar los grupos de recién nacidos de gestantes con y sin DM, se aprecia que no hay diferencia significativa (ver gráfica 22). Gráfica 22. Convulsiones según presencia o no de diabetes. ▫ Patología neonatal. Riesgo de patología infecciosa: El 26,3% (15) de los recién nacidos de madre con DM y el 17,4% (12) de los hijos de madre no diabética, tuvieron riesgo de patología infecciosa. En la gráfica 23 se expone la comparación de los grupos de mujeres diabéticas y no diabéticas donde se observa que no hubo diferencia estadísticamente significativa. Gráfica 23. Riesgo de patología infecciosa según presencia o no de diabetes. 100,0% 96,6% 0% 3,4% 94,0% 95,0% 96,0% 97,0% 98,0% 99,0% 100,0% No Diabéticas Diabéticas Sí convulsiones No convulsiones p=0,09 82,6% 73,7% 17,4% 26,3% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% No Diabéticas Diabéticas Con sospecha patología infecciosa Sin sospecha patología infecciosa p=0,22 RESULTADOS 99 ▫ Patología neonatal. Ictericia: Al diferenciar los grupos de recién nacidos de madres diabéticas (11,9%, 7 casos de ictericia) y no diabéticas (2,5%, 2 casos de ictericia) se apreció diferencia estadísticamente significativa (ver gráfica 24). Gráfica 24. Ictericia neonatal según presencia o no de diabetes. ▫ Patología neonatal. Afectación multiorgánica: Tres de los recién nacidos (5,2%) tuvieron afectación multiorgánica, todos eran hijos de madre diabética. En la gráfica 25 se muestra que la comparación entre no diabéticas y diabéticas fue estadísticamente significativa. Gráfica 25. Afectación multiorgánica según presencia o no de diabetes. 97,5% 88,1% 2,5% 11,9% 82,0% 84,0% 86,0% 88,0% 90,0% 92,0% 94,0% 96,0% 98,0% 100,0% 102,0% No Diabéticas Diabéticas Sí ictericia No ictericia p=0,03 100,0% 94,8% 0% 5,2% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% No Diabéticas Diabéticas No afectación multiorgánica Sí afectación multiorgánica p=0,0 4 RESULTADOS 100 Hubo un recién nacido de madre diabética que presentó varios problemas graves al nacimiento (hipoglucemia, ductus arterio-venoso persistente, hemorragia intraventricular y afectación multiorgánica). Su madre tuvo un control óptimo pregestacional de la diabetes pero no tuvo control óptimo gestacional. El parto se indujo a las 36+5 por PBF alteradas, fue el único caso con PEC patológico y también presentaba macrosomía. Fue un parto por cesárea intraparto (RPBF) con reanimación neonatal tipo V, Apgar 0 y 3 al minuto y cinco minutos respectivamente, ingresó en UCIN durante 20 días. Al explorar al niño a los 18 meses el test resultó normal. - Éxitus: Una niña recién nacida del estudio falleció a los dos días de vida. Representaba el 1,6% de los hijos de madre diabética estudiados. No hubo relación estadísticamente significativa al relacionar el éxitus y la presencia o no de la DM en las madres de estos niños (p=0,16). La tabla 41 expone los datos de la gestación, el parto y el recién nacido. Antecedentes personales - Edad <25 años -Fumadora - G2P0A1 (voluntario) - DM1 Gestación - Cribado aneuplidía de las 11-13+6 semanas de alto riesgo (no realizada biopsia corial) - Patología infecciosa - Valores tensionales en 1er trimestre 120/74mm de Hg y en 3er trimestre 145/95mm de Hg - Incremento ponderal de 14Kg - Tratamiento: iodo, ácido fólico, hierro - PEC normal Trabajo de parto - Parto inducido con Bishop 4 - Pruebas de bienestar fetal alteradas - Distocia de hombros - Fórceps por riesgo de pérdida del bienestar fetal Tabla 41. Evolución gestación que derivó en éxitus neonatal. RESULTADOS 101 Neonato - Peso 4465grs - Macrosomía - Apgar 1’ y 5’: 0 y 4 - pH arterial y venoso: 7,08 y 7,17 - Reanimación tipo 4 - Ingreso en UCIN Patología neonatal - Crisis de hipoglucemia, convulsiones, coma, y afectación multiorgánica Diabetes - No consejo preconcepcional - No control preconcepcional - HbA1C preconcepcional 10,2% - HbA1C inicial 7,6% - HbA1C final 9,5% - Resultado del control diabetológico irregular - Tratamiento con insulina - No control óptimo pregestacional ni gestacional Tabla 41. Evolución gestación que derivó en éxitus neonatal (Continuación). - Resultados perinatales adversos: Seis de los recién nacidos de madre diabética (9,8%) y cuatro de los de madre no diabética (3,3%) tuvieron algún resultado adverso perinatal (gráfica 26). La comparación entre diabéticas y no diabéticas no fue estadísticamente significativa. RESULTADOS 102 Gráfica 26. Resultados perinatales adversos según presencia o no de DM. 4.1.10 Niños a los 18 meses - Tipo de lactancia: Los resultados reflejaron que los hijos de madre diabética tenían más probabilidad de recibir lactancia artificial que los hijos de madre no diabética, donde predominó la lactancia materna (63,6%, 63 casos de lactancia materna y 36,4%, 36 casos de lactancia artificial). Esta comparación fue significativa (p=0,03). - Duración de lactancia materna: La media de meses de lactancia materna en mujeres con DM fue de 1,9 meses (con una desviación típica de 4). La media de duración de lactancia en mujeres no diabéticas fue de 3,3 meses (DT 5,1) siendo esta relación no estadísticamente significativa al tener un valor de p de 0,15. Si analizamos en los hijos de madre con DM los periodos de alimentación con lactancia materna, el 83,3% (35) de los niños fue alimentado durante tres meses, el 11,9% (5) hasta los seis meses y el 4,8% (2) restante superó los seis meses de lactancia materna. Las proporciones en hijos de madre no diabéticas fueron 70% (35), 16% (8) y 14% (7) respectivamente. En esta relación no hubo significación estadística (p=0,25). - Haizea Llevant: El test se realizó al 62,3% (38) de la muestra de hijos de madre con DM y al 46,7% (57) de los hijos de madre no diabética. ▫ Haizea Llevant. Socialización: En hijos de madre diabética el 92,1% (35) de los resultados fueron normales y el 7,9% (3) patológicos. El 94,7% de los hijos de 40,0% (4) 60,0% (6) NO DM DM p=0,07 RESULTADOS 103 madre no diabéticas (54) tuvieron un resultado normal en cuanto a la socialización y el 5,3% (3) un resultado patológico. No hubo significación estadística (gráfica 27). Gráfica 27. Haizea-Llevant: Socialización según la presencia o no de diabetes. ▫ Haizea Llevant Lenguaje y lógica matemática: Al buscar la relación entre mujeres con DM y sin DM, no hubo significación estadística (gráfica 28). El test fue patológico en uno de los hijos de madre diabética y normal en 37, siendo patológico en cuatro de los hijos de madre sin DM y normal en 53. Gráfica 28. Haizea-Llevant: Lenguaje y lógica matemática según presencia de DM. 94,7% 3,5% 1,8% 92,1% 5,3% 2,6% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% No errores 1 o 2 errores 3 o más errores No Diabéticas Diabéticas p=0,88 93,0% 97,4% 7,0% 2,6% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% No Diabéticas Diabéticas No errores 1 o 2 errores p=0,35 RESULTADOS 104 ▫ Haizea Llevant Manipulación: Si se comparaban los valores normales y los patológicos, en hijos de madre diabética eran 86,8% (33) y 13,2% (5) y en hijos de madre no diabética eran 91,2% (52) y 8,8% (5). Esta relación no tuvo resultados estadísticamente significativos (p= 0,47). ▫ Haizea Llevant Postural: En la gráfica 29 se exponen los datos comparativos entre hijos de madre con y sin DM. El 94,7% (36) de los hijos de madre diabética tuvieron un resultado normal y el 5,3% (2) patológico. En los hijos de madre no diabética la distribución fue de 98,2% (56) y 1,8% (1) respectivamente. Gráfica 29. Haizea-Llevant: Postural según presencia o no de diabetes. ▫ Resultado final de Haizea Llevant: Al comparar los grupos de gestantes con y sin DM se aprecia que la diferencia no es estadísticamente significativa (gráfica 30). Cinco niños de 38 tuvieron el test patológico entre los hijos de madre con DM, y ocho de los 57 hijos de madre con DM. 98,2% 1,8% 0% 0% 94,7% 0% 2,6% 2,6% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% No errores 1 o 2 errores 3 errores 5 o más errores No Diabéticas Diabéticas p=0,30 RESULTADOS 105 Gráfico 30. Resultado final Haizea-Llevant según presencia o no de diabetes. - Modo de realizar la escala: Se contactó con 38 mujeres diabéticas, de las cuales el 15,8% (6) no pudieron acudir a la consulta pero aceptaron entrevista telefónica, siendo posible entrevistar con exploración del niño al 84,2% (32) de ellas. En el caso de las no diabéticas se localizó a 57 mujeres, no pudieron acudir a la consulta pero aceptaron entrevista telefónica el 15,8% (9), siendo posible entrevistar con exploración del niño al 84,2% (48) de ellas. Al estudiar por separado cada apartado de la escala de Haizea-Llevant en función de si la escala se hizo con entrevista personal, se aprecia que en cuanto a la Socialización no hubo casos patológicos, en el Lenguaje y lógica matemática, no hubo casos patológicos, en la Manipulación hay un caso patológico (no contestó al teléfono en las llamadas de control) y en la Postural tampoco hubo casos patológicos. Entre los niños valorados telefónicamente tuvieron el test patológico cuatro de los seis hijos de madre diabética (66,7%) y ocho de los nueve hijos de madre no diabética (80%). Entre los valorados en persona solo hubo un caso patológico de los 32 hijos de madre diabética (3%) y ninguno de los 47 hijos de madre no diabética. La relación entre estas variables resultó significativa (tabla 42). 86% 86,8% 14% 13,2% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% No Diabéticas Diabéticas Patológico Normal p=0,9 0 RESULTADOS 106 NO DM DM Valor p Resultado test Normal Patológico Normal Patológico Personal 98% (48) 0 93,9% (31) 20% (1) <0,001 Telefónica 2% (1) 100% (8) 6,1% (2) 80% (4) Tabla 42. Resultados del test Haizea-Llevant según presencia de DM y tipo entrevista. - Patología postnatal congénita: Al comparar estas patologías entre hijos de madre diabética y no diabética se hallaron ocho niños con patología, siete de los cuales eran hijos de madre no diabética. El resultado de la relación no ha sido significativo (tabla 43). NO DM DM Valor p Insuficiencia aórtica 14,3% (1) 0 0,63 C.I.A. 14,3% (1) 100% (1) Hidronefrosis 14,3% (1) 0 Tortícolis 28,6% (2) 0 Neurofibromatosis 14,3% (1) 0 Genu varo 14,3% (1) 0 Tabla 43. Relación entre patología postnatal congénita y presencia de diabetes. - Patología concomitante adquirida: Dado que solo había nueve niños en esta clasificación (cuatro de madres no diabéticas y cinco de madre diabética) el resultado de valorar si había diferencias entre diabetes y no diabetes no fue estadísticamente significativo (tabla 44). NO DM DM Valor p RGE severo 50% (2) 0 0,25 Asma 50% (2) 0 Alterac. músculo-esqueléticas 0 40% (2) Arritmia 0 20% (1) Alergia PLV 0 20% (1) Neumotórax 0 20% (1) Tabla 44. Relación entre patología concomitante adquirida y presencia de diabetes. RESULTADOS 107 4.2 DIABETES MELLITUS, CONTROL ANTES Y DURANTE LA GESTACIÓN - Tipo de diabetes: La muestra de 61 gestantes con diabetes mellitus diagnosticada pregestacionalmente se dividió en dos para comparar la proporción de gestantes con DM tipo 1 y las gestantes con DM tipo 2 (Gráfica 31). Gráfica 31. Tipo de diabetes mellitus. - A nivel pregestacional: A continuación exponemos los resultados de comparar si las gestantes admitían haber recibido consejos antes de la concepción, control médico para tener la enfermedad estable preconcepcionalmente y si finalmente se logró un control óptimo pregestacional. ▫ Consejo preconcepcional: En la gráfica 32 se observa que más de la mitad de la población diabética estudiada refiere haber recibido consejo preconcepcional. Si comparamos entre pacientes con DM1 y DM2 (tabla 45) se aprecia que hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al consejo preconcepcional (p<0,001), que fue más frecuente en pacientes diabéticas tipo 1 (78,6%) que en diabéticas tipo 2 (32,3%). 29 48% 32 52% Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 RESULTADOS 114 Gráfica 38. Fondo de ojo y tipo de diabetes. ▫ Tratamiento de la diabetes: El 8,2% de las mujeres no precisaban tratamiento farmacológico de su diabetes. El 72,1% se inyectaban insulina, el 3,3% tomaban antidiabéticos orales (ADO) y el 1,6% usaba insulina con antidiabéticos orales. Al tratarse todas las pacientes diabéticas tipo 1 con insulina y las diabéticas tipo 2 con varias opciones terapéuticas (gráfica 39), la diferencia resultó ser estadísticamente significativa (p<0,001). En la tabla 53 se muestra esta comparación. Gráfica 39. Tratamiento DM tipo 2. 58,6% 91,3% 13,8% 8,7% 27,6% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% DM tipo 1 DM tipo 2 Normal Retinopatía hipertrófica Retinopatía proliferativa 15,6% 6,3% 46,9% 31,3% Sin tratamiento ADO Insulina ADO e insulina p=0,0 1 RESULTADOS 115 Tratamiento TOTAL (61) DM TIPO 1 (29) DM TIPO 2 (32) Valor p Sin fármacos 8,2% (5) 0 15,6% (5) <0,001 ADO 3,3% (2) 0 6,3% (2) ADO e insulina 1,6% (10) 0 31,3% (10) Insulina 72,1% (44) 100% (29) 46,9% (15) Tabla 53. Tratamiento de la diabetes según el tipo de diabetes. ▫ Resultado control diabetológico durante la gestación: El 53,3% de las gestantes tenían buen control de las glucemias capilares, el 8,3% tenían mal control y el 38,3% un control irregular. En la gráfica 40 se aprecia que no hubo diferencias significativas al comparar DM1 y DM2. Gráfica 40. Resultado control diabetológico según tipo de diabetes. ▫ PEC: Fueron normales los valores del PEC (96,3%) habiendo un único valor patológico (3,7%). La gestante que tuvo este valor patológico era diabética tipo 1 (7,7% de las diabéticas tipo 1, p=0,29). ▫ Control óptimo gestacional: Definido como aquellas gestantes que tuvieron una hemoglobina glicosilada media (promedio entre HbA1C inicial y final) igual o inferior a 6,5%, resultado del control diabetológico normal y que tuvieran registrado el fondo de ojo, la función renal y el tipo de tratamiento. Entre las pacientes valoradas, un 32,8% (20) lograron controlar su diabetes durante la gestación. La tabla 54 muestra la distribución según el tipo de DM. 50,0% 14,3% 35,7% 56,3% 3,1% 40,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Normal Patológico Irregular DM tipo 2 DM tipo 1 p=0,30 RESULTADOS 116 Control óptimo gestac. DM tipo 1 (29) DM tipo 2 (32) Valor p Sí 31% (9) 34,4% (11) 0,78 No 69% (20) 65,6% (21) Tabla 54. Control óptimo gestacional y tipo de diabetes. ▫ Relación de los resultados perinatales adversos y el resultado final del test de Haizea-Llevant con el control óptimo gestacional: No se halló diferencia estadísticamente significativa al relacionar estas variables y el control óptimo gestacional de la DM. Hubo resultados adversos perinatales en uno de las 20 gestantes con control óptimo gestacional y en cinco de las 41 gestantes que no tuvieron control óptimo gestacional (ver gráfica 41 y tabla 55). Gráfica 41. Resultados adversos perinatales según control óptimo gestacional. Resultados perinat. adversos Sí control óptimo gest. No control óptimo gest. Valor p Sí 5% (1) 12,2% (5) 0,38 No 95% (19) 87,8% (36) Tabla 55. Resultados adversos perinatales según control óptimo gestacional. En cuanto a la escala de Haizea-Llevant, fue patológica en tres de las 11 gestantes con control óptimo gestacional y en dos de las 27 gestantes sin control óptimo gestacional (gráfica 42 y tabla 56). 87,8% 95,0% 12,2% 5,0% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% No control Control óptimo resultados adversos buenos resultados RN p=0,38 RESULTADOS 117 Gráfica 42. Resultado final Haizea-Llevant según control óptimo gestacional. Sí control óptimo gest. No control óptimo gest. Valor p Haizea-Llevant patológico 27,3% (3) 7,4% (2) 0,10 Haizea-Llevant normal 72,7% (8) 92,6% (25) Tabla 56. Resultado final Haizea-Llevant según control óptimo gestacional. 92,6% 72,7% 7,4% 27,3% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% No control Control óptimo test patológico test normal p=0,10 119 DISCUSIÓN DISCUSIÓN 121 5. DISCUSIÓN 5.1 DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS 5.1.1 Edad materna Al comparar en este estudio la edad media entre pacientes diabéticas y no diabéticas, se aprecia que en las mujeres con DM es de 31,6 años y en no diabéticas es de 30,4 años, no siendo estadísticamente significativa la diferencia (p=0,16). Si se analizan otros estudios realizados en condiciones similares (comparando gestantes con DM pregestacional tipo 1 y tipo 2 y gestantes sin diabetes), Denice S. Feig et al, demostraron que la diferencia de edad entre ambos grupos sí era significativa (p<0,001) siendo de 31,2 años en gestantes con diabetes y 29,5 años en no diabéticas.86 En el estudio de Persson-Pasupathy et al (estudio prospectivo de cohortes basado en el registro médico sueco de nacimientos 1998-2007 con un total de 3457 diabéticas tipo 1 y 764.498 controles, donde se estudian las características maternas: edad de la gestante, paridad, peso preconcepcional, altura, HTA crónica, tabaquismo, lugar de nacimiento), la media de edad en pacientes tanto diabéticas tipo 1 como no diabéticas fue de 30 años87 y en el Persson-Norman et al (estudio prospectivo con base de datos obtenida del registro médico de nacimientos de Suecia que incluyó 5089 gestantes diabéticas tipo 1 y 1.260.207 gestantes control, que evaluó datos maternos como la edad, paridad, IMC, HTA crónica, tabaquismo y etnia), la edad materna en diabéticas tipo 1 es de 29,6 y en no diabéticas es de 29 años (aunque no se puntualiza si esta diferencia es o no es significativa).88 Así pues, en este estudio, pese a no lograrse resultados estadísticamente significativos, sí coincide con otros estudios en el hecho de que las mujeres con DM tenían una edad media superior a las mujeres no diabéticas. 5.2 ANTECEDENTES PERSONALES 5.2.1 Hipertensión arterial crónica Los trastornos hipertensivos son una de las principales causas de muerte materna y de morbimortalidad fetal. Las mujeres con hipertensión arterial crónica, sobre todo si es severa, pueden presentar en el embarazo un agravamiento de la hipertensión, preeclampsia, eclampsia, hemorragia cerebral, descompensación cardíaca y deterioro de DISCUSIÓN 122 la función renal.89 La diabetes asociada a hipertensión arterial crónica aumenta el riesgo de complicaciones en el embarazo. En este estudio el 23% de las gestantes diabéticas y el 4,9% de las gestantes no diabéticas padecían de hipertensión arterial crónica (p<0,001). El estudio de Persson-Norman et al, la HTA estaba en el 2,1% de las diabéticas y 0,24% de las no diabéticas.88 Mientras que el estudio de Persson-Pasupathy et al, la proporción de hipertensos entre diabéticas tipo 1 es del 2,7% y en no diabéticas es 0,32% con p<0,001.87 En el estudio Roca Roguez et al (estudio retrospectivo y descriptivo que valoraba a 42 pacientes diabéticas) un 11,9% de las pacientes padecían de HTA90 y en el estudio de Dunne et al (estudio prospectivo realizado en Irlanda que a través de la base de datos DIAMOND valoró a gestantes con DM pregestacional), reflejó que el 3% de las pacientes diabéticas presentaba HTA crónica.91 En el estudio de Fong et al (estudio retrospectivo realizado en California con una base de datos proporcionada por la Oficina Estatal para la planificación y el desarrollo de la salud de California y que compara mujeres con DM pregestacional y DM gestacional), podemos apreciar que las mujeres que padecían de DM antes del embarazo tenían con más frecuencia enfermedades crónicas como la hipertensión (habiendo un 8,03% de mujeres con DM pregestacional y un 2,46% de DM gestacional con un OR 3,33 y p<0,001).92 Se puede concluir que la prevalencia de hipertensión arterial crónica es mayor en mujeres con DM pregestacional que en mujeres no diabéticas. 5.2.2 Patología tiroidea Las mujeres en edad reproductiva con enfermedad tiroidea deben ser aconsejadas sobre los riesgos que conlleva su proceso, tanto sobre el embarazo como sobre el recién nacido y de la importancia de conseguir un buen control de la enfermedad antes de la concepción, así como de la necesidad de continuar el tratamiento y control durante la gestación.89 Se analizó la presencia de patología tiroidea, concluyendo que el 11,5% de las gestantes diabéticas y el 4,1% de las no diabéticas padecían de alguna patología de la glándula tiroidea (p=0,06). Según Fong et al el 5,1% de las gestantes diabéticas padecen de disfunción tiroidea.92 DISCUSIÓN 123 La presencia de patología tiroidea fue superior entre mujeres diabéticas que mujeres no diabéticas pero el resultado, aunque próximo a la significación estadística, no fue significativo probablemente porque la muestra fue insuficicente. 5.3 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS 5.3.1 Paridad El 36,1% de las mujeres diabéticas del estudio estaban en su primera gestación y el 63,9% ya habían tenido embarazos previos (segundo embarazo 37,7%, tercer embarazo 9,8%, cuarto embarazo 8,2%, quinto embarazo 1,6%, sexto embarazo y sucesivos 6,6%). Al diferenciar entre diabéticas y no diabéticas la distribución de frecuencias fue prácticamente la misma no siendo significativo estadísticamente el resultado. El estudio de Persson-Pasupathy et al tampoco halló diferencia estadísticamente significativa entre diabéticas y no diabéticas, siendo primíparas el 45% de las pacientes con DM y el 44% de las no diabéticas.87 5.3.2 Abortos previos En cuanto a los abortos previos, el 65,6% de las gestantes diabéticas no han abortado y un 34,4% sí lo han hecho (de estos el más frecuente es el espontáneo 23%). No hay diferencias estadísticamente significativas (p=0,57) al comparar con las gestantes no diabéticas (tuvieron abortos previos 37 mujeres que representaban el 30,3% de la muestra). En el estudio de Dunne et al, el 22% de las gestantes valoradas tuvo un aborto durante el estudio y el resto de mujeres continuó la gestación.91 5.3.3 Cesárea previa En este estudio el 13,3% de las gestantes con diabetes había tenido una cesárea previa y en las no diabéticas el porcentaje fue del 5,1%, siendo estadísticamente significativa esta relación (p=0,05). DISCUSIÓN 130 5.6.3 Test Bishop al inicio de la inducción Si los valores del test de Bishop los agrupamos en menores o iguales a 4 o mayores de 4, se observa que en diabéticas casi el 15% son superiores a 4 mientras que en no diabéticas el 100% de los test de Bishop tienen 4 puntos o menos, resultando significativa esta comparación. El Bishop medio en diabéticas y no diabéticas es muy similar (2,32 y 2,23 respectivamente). 5.6.4 Registro cardio-tocográfico durante la dilatación Si se observa la relación entre diabéticas y no diabéticas la relación fue estadísticamente significativa (p=0,01), siendo más frecuente el RCTG normal en mujeres no diabéticas que en diabéticas (78,9% vs 50,9%), la proporción de registros prepatológicos se duplica al comparar mujeres con DM y mujeres sin DM (29,8% y 14.9%) y hay más del triple de casos patológicos entre pacientes con DM (19,3% diabéticas vs 6,1% no diabéticas). 5.6.5 Distocia de hombros En las mujeres del estudio la distocia de hombros tuvo una prevalencia del 3,3%. Al comparar pacientes con DM (9,8% con distocia) y no diabéticas (ningún caso) la diferencia resulta estadísticamente significativa (p<0,001). En el estudio Denice S. Feig et al, aproximadamente el 4% de las pacientes diabéticas tuvieron distocia de hombros, el doble que en mujeres no diabéticas.86 En el estudio Fong et al, la frecuencia de distocia de hombros es del 2,36% en pacientes con DM. Al comparar mujeres diabéticasy no diabéticas, el OR ajustado es mayor de 1,14 con un valor de p=0,003.92 En el estudio Persson-Norman et al, la distocia de hombros en los partos vaginales se observó en el 13,7% de los hijos de madre diabética comparado con el 0,2% de los niños controles (p<0,001) y un OR ajustado de 11,08.88 En el estudio Evers et al se aprecia que la distocia de hombros es más frecuente en macrosómicos que en no macrosómicos, siendo del 27,4% (20) en macrosómicos y del 4,7% (5) en no macrosómicos.96 Con todos los datos expuestos se puede afirmar que las pacientes con DM tienen más frecuentemente distocias de hombros en los partos. DISCUSIÓN 131 5.7 RECIÉN NACIDO 5.7.1 Peso del recién nacido Hay diferencias estadísticamente significativas al comparar a las mujeres con DM y las que no tienen DM. En mujeres con DM se aprecia un aumento de la frecuencia en los niños cuyo peso supere los 3,5 kilos (más del 50%). Los niños con peso inferior a 3,5 Kg son más frecuentemente hijos de madre sana (casi el 75%). En cuanto al peso medio en hijos de madre diabética fue de 3.553 gramos y en hijos de madre sin diabetes es de 3.154 gramos (esta diferencia fue estadísticamente significativa p<0,001). Al comparar a las pacientes del grupo de DM1 y del grupo de no DM en el estudio Persson-Pasupathy et al, podemos apreciar que la distribución del peso medio es de 3805grs vs 3575grs (p<0,001),87 mientras que en el estudio Navah Ratzon et al (estudio realizado en Israel con 57 hijos de madre con DM tipo 1 y 2 y 57 niños controles, pareados por edad entre 1982-1987), es de 3528grs vs 3381grs (sin diferencias estadísticamente significativas).97 En el estudio de Persson-Norman et al se refleja que, a pesar de que las gestantes diabéticas dan a luz con menor edad gestacional, sus hijos tienen un peso al nacimiento más alto que las no diabéticas (diabéticas tipo 1, 3684 vs 3551 no diabéticas, p<0,001).88 Consecuentemente, el peso medio de los hijos de madre diabética es superior al de hijos de madre no diabética. 5.7.2 Macrosomía El mal control metabólico (el exceso de glucosa en la sangre), favorece el desarrollo de macrosomía fetal. En este estudio la macrosomía estuvo presente en el 19,7% (12) de las de mujeres con diabetes y el 3,3% (4) de las gestaciones de mujeres sin diabetes (resultados estadísticamente significativos p<0,001). En el estudio de Persson-Pasupathy et al, el 49% de las mujeres con DM tipo 1 y el 11% de las no diabéticas tenían un hijo macrosómico, siendo estadísticamente significativa esta diferencia (p<0,001). Si eran clasificada además en función del IMC preconcepcional no había diferencias estadísticamente significativas entre el normopeso, sobrepeso y la obesidad en las diabéticas tipo 1, pero en las no diabéticas sí la hubo (p<0,001) siendo mayor el porcentaje cuanto mayor era el IMC (sin superar en DISCUSIÓN 132 ningún caso el 18% de niños macrosómicos).87 En el estudio Persson-Norman et al, eran grandes para la edad gestacional el 3,6% de las no diabéticas y el 31% de las diabéticas (Peso superior a 4,5 Kg en el 3,9% de sanas vs 12,6% en diabéticas con valor p<0,0001; con el peso mayor de 5 Kg en no diabéticas 0,5% y en diabéticas 2,7%, siendo p<0,0001).88 Para Dunne et al, el 32% de los hijos de madres con diabetes presentaban macrosomía, y también el 17% de los hijos de madre no diabética (peso superior a 4 Kg).91 En el estudio James-Todd et al, el 17,7% de los recién nacidos era grande para la edad gestacional93 y en el estudio de Evers et al, el 52,5% de los niños son macrosómicos, siendo el 28,4% de las macrosomías severas. El 23,8% de los niños pesaban más de 4kg, la media de hemoglobina glicosilada es mayor en macrosómicos que en no macrosómicos (6,4% vs 6% con un valor de p=0,001).96 En el estudio de Delgado del Rey et al, el 36,6% de las gestantes diabéticas tuvieron hijos macrosómicos.98 Atendiendo a la clasificación de Lubchenco para recién nacidos por peso y edad gestacional, en el estudio de Roca Rguez. et al encontramos que un 40,5% de las gestantes de la muestra (todas con DM pregestacional) estaban por encima del percentil 90 (grande para la EG), un 38,1% entre los percentiles 10 y 90 (normal para la EG), ninguno por debajo del percentil 10 (pequeño para la EG).90 En el estudio Fong et al, al comparar diabéticas pregestacional y gestacional, la primera tenía una frecuencia de macrosomía de 7,42% y la segunda de 6,08%, siendo significativa la diferencia (p<0,001).92 Con todos estos datos parece evidente que la diabetes es un factor de riesgo para el desarrollo de macrosomía durante el embarazo. 5.7.3 Apgar Si se valora la diferencia de medias, en hijos de diabéticas es un punto inferior que en hijos de no diabéticas, teniendo significación estadística (p=0,01). Se encontró diferencia estadísticamente significativa (p= 0,02) al comparar a los hijos de mujeres diabéticas vs las no diabéticas. La distribución del Apgar en el primer minuto varió en mujeres con y sin diabetes de modo que, si en pacientes diabéticas los grupos de Apgar intermedio (4-6) y normal suman un 93,5% (14,8% y 78,7%), en no diabéticas el Apgar fue normal (igual o superior a 7) en el 92,6%. Se halló un 5% más DISCUSIÓN 133 de neonatos con Apgar patológico (igual o inferior a 3) en hijos de madre diabética que en hijos de madre no diabética. El Apgar medio a los 5 minutos en hijos de madre diabética tenía 0,6 puntos menos que en no diabéticas, siendo este resultado estadísticamente significativo (p<0,001). En el estudio Persson-Norman et al se registraron los valores del Apgar a los 5 minutos. En el 3,1% de los hijos de madres con DM tipo 1 y el 1,1% de los hijos de madres no diabéticas, el Apgar fue inferior a 7 y en el 0,8% de los hijos de madres con DM tipo 1 y el 0,3% de los hijos de madres no diabéticas, el Apgar fue inferior a 4.88 Se deduce de estos datos que el valor del Apgar (al minuto y a los cinco minutos) es más frecuentemente patológico o intermedio en hijos de gestantes diabéticas que en hijos de gestantes no diabéticas. 5.7.4 pH vena umbilical El pH medio de la vena umbilical fue de 7,26 en diabéticas y en no diabéticas de 7,32 con un valor de p<0,001. Al estratificarlo por grupos, el único caso patológico con pH inferior a 7,00 fue en una gestante diabética, solo hubo tres casos con valores entre 7,00-7,10 y también fueron en gestantes con DM. Así pues, el 100% de las gestantes no diabéticas tuvieron un pH superior a 7,10 (p=0,02). Con estos datos podemos afirmar que los casos patológicos y prepatológicos de este estudio solo pertenecen al grupo de pacientes con DM. 5.7.5 Reanimación del recién nacido En los hijos de madre diabética solo un 12,3% no precisaron reanimación, el 45,6% precisaron de reanimación tipo I, el 36,9% de reanimación tipo II-III y el 5,3% de reanimación tipo IV y V. Más del 85% de los hijos de madre no diabética no precisaron reanimación o ésta fue de tipo I, el resto de niños precisó de reanimación tipo II o III (este resultado fue estadísticamente significativo, p<0,001). Consecuentemente se observó que los hijos de madre diabética necesitan con mayor frecuencia reanimación (y ésta de mayor intensidad) que en no diabéticas. DISCUSIÓN 134 5.7.6 Ingresos. Días de ingreso Se valoró si los niños pasaron a nidos (no ingresaron) o si fueron ingresados en Neonatos patológicos o en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Fue estadísticamente significativo (p<0,001) que pasaran a nidos poco más del 50% de los hijos de madre diabética y el 85% de los hijos de madre sana, y que la proporción de hijos de madre diabética que ingresaron en UCIN fuera ocho veces mayor que en no diabética. Por otro lado, la media de días de ingreso en hijos de madre con DM es de 3,4 días y en hijos de no diabética es de 0,8 días. Este resultado fue estadísticamente significativo (p<0,001). En el estudio Dunne et al un 48% de los hijos de madre diabética y un 11% de los hijos de madre no diabética ingresaron en la Unidad de Neonatología (no aclarándose si este resultado fue o no significativo).91 Así pues, es más frecuente que ingrese al nacer en neonatos o en UCIN el hijo de una mujer con diabetes que el hijo de una mujer no diabética. 5.7.7 Hipoglucemia neonatal Al comparar los grupos de mujeres diabéticas y no diabéticas se puede apreciar que hay diferencia estadísticamente signficativa (p<0,001) ya que los 15 casos de hipoglucemia se dieron en el grupo de hijos de madre diabética (25,9% con hipoglucemia y 74,1% sin ella). En el estudio Dunne et al, el 32% de los niños padecieron de hipoglucemia al nacer,91 mientras que en el estudio Delgado del Rey et al la frecuencia fue del 19,5% (ambos estudios realizados solo con población diabética).98 En el estudio Evers et al, el 75,4% de los niños macrosómicos y el 54,5% de los no macrosómicos sufrieron de hipoglucemia (p<0,005).96 Según estos estudios se puede apreciar que la hipoglucemia fue más frecuente en hijos de madre diabética. 5.7.8 Traumatismo neonatal Al comparar los grupos de mujeres diabéticas y no diabéticas se puede apreciar que no hubo diferencia significativa estadísticamente entre ambos (p=0,07).Sufrieron traumatismo en el parto dos niños, ambos hijos de madre diabética (3,4%). En el estudio Delgado del Rey et al la frecuencia fue muy similar (2,4%).98 DISCUSIÓN 135 5.7.9 Patología infecciosa neonatal Al comparar los grupos de mujeres diabéticas y no diabéticas podemos observar que no hay diferencia estadísticamente significativa, probablemente por falta de datos. Se aprecia aun así que en los de hijos de madre diabética el 26,3% tuvo riesgo de infección, mientras que en los hijos de madre sin DM el riesgo fue de un 17,4%. En el estudio Delgado del Rey et al la frecuencia de infecciones es de 2,4%.98 5.7.10 Ictericia En el grupo de hijos de madre diabética el 88,1% no tuvo ictericia y el 11,9% sí, mientras que en el grupo de hijos de madre sin diabetes el 97,5% no tuvo ictericia y el 2,5% sí la tuvo. Al comparar estos grupos podemos apreciar que hay diferencia estadísticamente signficativa (p=0,03). En el estudio Dunne et al la frecuencia de ictericia es del 5%,91 y de 34,1% en el estudio Delgado del Rey et al.98 Es más frecuente que padezca de ictericia un hijo de madre diabética que un hijo de madre no diabética. 5.7.11 Afectación multiorgánica Tres de los niños valorados tuvieron afectación multiorgánica, todos eran hijos de madre diabética (5,2%). La comparación entre diabéticas y no diabéticas fue estadísticamente significativa (p=0,04). Así pues, hubo más afectación multiorgánica en hijos de madre con DM. 5.7.12 Parálisis plexo braquial En este estudio no hubo ningún niño que sufriera parálisis del plexo braquial mientras que en el estudio de Sato et al (con el registro de datos de los 40 hospitales generales de Japón entre 2003-2009, se estudiaron las pacientes que padecían de DM pregestacional y estaban en tratamiento) la tuvieron el 0,3% de los niños con DM1 y el 0,3% de los niños con DM2.99 DISCUSIÓN 136 5.7.13 Comunicación interventricular y ductus arterio-venoso persistente Solo ingresaron por malformaciones congénitas cardiacas 5 recién nacidos, todos ellos hijos de madre diabética: dos recién nacidos por CIV (3,3% de hijos de madre diabética, ambas con DM tipo 1) y tres por ductus arterio-venoso persistente (4,9% de hijos de madre diabética, dos con DM tipo 1 y la tercera con DM tipo 2). El valor de p al comparar resultados en diabéticas y no diabéticas en la CIV fue de 0,04 y en el ductus arterio-venoso persistente fue de 0,01. En el estudio Murphy et al94 hubo más malformaciones congénitas en DM tipo 1 (67/1000) que en DM tipo 2 (50/1000) aunque la relación no fue significativa (p=0,5). En el estudio Persson, Norman et al88 se hallaron malformaciones congénitas en el 4,7% de los hijos de gestantes diabéticas y en el 1,8% de las no diabéticas, pero no se aclara el nivel de significación estadística de esta relación. En el estudio de Sato et al,99 un 4,6% de gestantes con DM tipo 1 y un 4,1% de tipo 2 tuvieron malformaciones congénitas en sus recién nacidos. El esudio de Macintosh et al (datos entre 2002 y 2003 de maternidades de Inglaterra, Gales y el Norte de Irlanda de 2359 mujeres diabéticas de las cuales 652 son diabéticas tipo 2, 1707 diabéticas tipo 1), las malformaciones congénitas tuvieron una prevalencia del 3,4% (con un valor de p <0,001).100 5.7.14 Éxitus El único éxitus registrado fue el de un hijo de madre con DM tipo 1 (1,6% de los hijos de madre diabética). En el estudio Persson-Norman et al, la mortalidad neonatal precoz era de 5,1% en diabéticas tipo 1 y de 1,8% en controles (OR 3,05).88 El estudio Murphy et al, registró todas las muertes neonatales en mujeres con DM tipo 1 (5,6/1000).94 En el estudio Macintosh et al, la mortalidad neonatal fue de 9,6% en diabéticas tipo 1 y 9,5% en diabéticas tipo 2 (no se aclara el valor p).100 En el estudio Dunne et al, no hubo ningún éxitus,91 y en el estudio Sato et al, la frecuencia fue de 0,54% en diabéticas tipo 1 y 0,52% en diabéticas tipo 2.99 DISCUSIÓN 137 5.7.15 Tipo de lactancia y duración En cuanto al tipo de lactancia y su duración, entre los artículos revisados no se hallaron referencias a ella. Los resultados reflejan que los hijos de madre diabética tenían más probabilidad de recibir lactancia artificial (55,3% artificial y 44,7% materna) que los hijos de madre no diabética, donde predomina la lactancia materna (63,6% materna y 36,4% artificial). Esta comparación fue significativa (p=0,03). Este resultado podría justificarse porque mientras que en gestantes no diabéticas, ingresan al nacer un 15% de los neonatos, en las gestantes diabéticas ingresan un 45% y, aunque el ingreso neonatal no es sinónimo de inhibición de lactancia, sí la dificulta. 5.8 NIÑOS A LOS 18 MESES 5.8.1 Resultado final Haizea-Llevant y patología neonatal El test de Haizea-Llevant tiene demostradas limitaciones como método de cribado de los trastornos del desarrollo en Atención Primaria, debido a la heterogeneidad de trastornos que engloba el concepto de retraso del DPM y a la limitación evidente de cualquier tipo de escala, a lo que se añade el tiempo de supervisión del desarrollo psicomotor y afectivo que se precisa para su correcta evaluación y la dificultad para interpretar los resultados. Por ello es más conveniente concebir la evaluación del DPM como una actividad longitudinal, oportunista y pragmática, de modo que cabría la posibilidad de utilizar esta escala, pero sin exagerar su valor.82 El test de screening de Haizea-Llevant se escogió para este estudio por ser el único validado en población española. La escasez de estudios que empleen el test de Haizea-Llevant como herramienta de cribado, limita la posibilidad de comparar este estudio con otros que usen el mismo método. No hay diferencias estadísticamente significativas cuando comparamos los resultados del test en hijos de madre con y sin diabetes pregestacional, probablemente porque la muestra de niños a los que se les realizó el test fue escasa (38 hijos de madre con diabetes -6 que solo respondieron preguntas telefónicasy 57 hijos de madre no diabética -9 por entrevista telefónica-). El estudio Navah Ratzon et al tiene similitudes con este estudio porque se analizaron 57 hijos de madres diabéticas tipo 1 y tipo 2 (en nuestro estudio se DISCUSIÓN 138 exploraron 38) y sus 57 controles (en nuestro estudio fueron 57 también).97 Este estudio realizado en Israel pareaba a los niños por edad entre 1982-1987. Los niños se dividían en dos grupos: 5-8 años, 9-12 años. Se valoraba el estado de la diabetes materna y se sometía a los niños a dos test: test Bruininks-Oseretsky (BOTPM: desarrollo de la motricidad fina y gruesa de los niños entre 4,5 y 14,5 años) y Home Observation for Measurement of the Environment (HOME: tiene subescalas del comportamiento materno y familiar hacia el niño, sobre todo en relación con la capacidad de promover su aprendizaje). Los hijos de madres diabéticas tenían resultados de test de desarrollo motor peores que en los controles (p significativa). Las diferencias entre casos y controles eran mayores en los niños de 5-8 años que en los de 9-12 años, dichas diferencias eran sobre todo en los test motores gruesos. HOME era similar en ambos grupos. Hubo una correlación negativa entre la HbA1C, la cetonuria, la puntuación del BOTPM, indicando que un alto porcentaje de hemoglobina glicosilada o cetonuria en gestantes se relacionó con peores habilidades motoras en sus hijos. No había relación entre la severidad de la DM y la puntuación BOTPM. El desarrollo motor grueso en hijos de diabéticas se relacionaba con la convivencia en un entorno que impulsara experiencias de aprendizaje, pero la relación entre la educación de los padres y la motricidad gruesa es baja. Las niñas lograron mejores puntuaciones en motricidad gruesa y fina que los niños. En el estudio de Ornoy et al (se compararon hijos nacidos de madres con diabetes gestacional y pregestacional y controles)101 se realizó en la misma población que el Navah Ratzon et al. No se hallaron diferencias entre diabéticas y no diabéticas en el WISCR (revised wechsler Intelligence Scales for children: estudio de evaluación cognitiva). Los hijos de madres diabéticas tenían puntuación significativamente inferior en el test de motricidad fina y gruesa de Bruininks-Oseretsky comparado con los de mujeres no diabéticas. Las diferencias entre casos y controles eran mayores en los niños de 5-8 años que en los de 9-12años. Sí hay aumento significativo de problemas neurológicos leves entre hijos de madres con DM (TADH, …). El Pollar taper test (detecta déficits de atención) tenía una marcada diferencia entre diabéticas y no diabéticas siendo peor en diabéticas. El efecto fue peor en los niños de 5-8 años y se igualó en los de 9-12 años. Los hijos de madre diabética tenían mayores puntuaciones en el Conners Abbreviated Parent-Teacher´s Questionnare DISCUSIÓN 139 (estudia déficit de atención e hiperactividad) comparado con controles, reflejando mayor hiperactividad e inatención (no significativo estadísticamente). Hay una correlación negativa entre las puntuaciones del test Bender Gestalt (evalúa la coordinación ojo-mano), la puntuación final motora y la hemoglobina glicosilada. Se aprecia que los niños con peores hemoglobinas glicosiladas tenían peor función sensitivo-motora. Niveles mayores de HbA1C se relacionan con peores habilidades en la atención, pero dada la poca recogida de hemoglobina glicosilada no es significativa la comparación. Hay una relación entre la educación maternal y la alta puntuación del WISC-R y el Bender Gestalt. No hubo significación entre el estado médico del recién nacido y otras variables. En este estudio finalmente, los resultados no son valorables con respecto al desarrollo psicomotor de los niños, probablemente porque dicho test se realizó al 55% del total de la muestra y fue insuficiente para lograr significación estadística. 5.9 DIABETES MELLITUS 5.9.1 Consejo preconcepcional Es fundamental proporcionar información a la futura gestante y a su pareja sobre la necesidad en primer lugar, de valorar la situación de la DM materna para detectar posibles circunstancias que hicieran desaconsejable una gestación y, en segundo lugar, expresar la conveniencia de una participación activa de ambos para la consecución de los objetivos preconcepcionales, comunicando a la pareja la mutua repercusión entre DM y embarazo, haciendo referencia expresa a las posibles complicaciones que pueden surgir, así como a los métodos para prevenirlas.50 Si en nuestro estudio comparamos entre DM1 y DM2, recibieron consejo preconcepcional el 78,6% (22) de las pacientes con DM tipo 1 y el 32,3% (10) de las pacientes con DM tipo 2 (diferencia estadísticamente significativa, p<0,001). Entre las diabéticas tipo 1 el 78,6% habían recibido consejo preconcepcional probablemente porque tienen una educación diabetológica estricta y un control muy cercano por su endocrinólogo y su enfermera. En el caso de las pacientes con DM tipo 2, habitualmente controladas por su médico de familia, solo el 32,3% recibieron consejo preconcepcional por parte de su médico o de su enfermero. Hay que destacar que solo hubo dos casos donde el médico registró en la historia de Atención Primaria el consejo preconcepcional, por lo que el consejo preconcepcional se registró en la base de datos