Prevalencia de la infección genital por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria

! CENTRO DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Programa de Doctorado: “Patología quirúrgica, reproducción humana y factores psicológicos y el proceso de enfermar”. Título de la Tesis: “PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN GENITAL POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN LA POBLACIÓN FEMENINA DE GRAN CANARIA” Tesis doctoral presentada por Doña María Alejandra Torres Afonso y dirigida por Don Miguel Andújar Sánchez y Doña Amina Lubrano Rosales. Fdo. Los Directores Fdo. La Doctoranda Las Palmas de Gran Canaria. Noviembre 2015. ! ! ! ! A!Airam.! A!Daniel.! A!mis!padres.! A!mis!hermanos.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! AGRADECIMIENTOS- ! ! ! ! A!mis!abuelos!y!a!mis!padres,!Alberto!Torres!Bacallado!y!María!del!Carmen!Afonso!Martín,!por! todo!lo!que!han!creado!con!tan!poquito,!pero!con!lo!más!importante:!su!amor!y!dedicación.! Gracias!por!hacer!de!mi,!parte!de!lo!que!soy.! ! A!mis!hermanos,!Virginia!y!Alberto,!por!seguir!siendo!“el!trocito!de!infancia!que!nunca!perdí”.! ! A!Dani,!mi!“amor!grande”,!por!caminar!conmigo,!apoyarme,!ayudarme!y!acompañarme!en!los! momentos!buenos!y!malos.!! ! A!Airam,!“mi!amor!chiquito”,!por!ser!mi!mejor!motivo,!mi!luz,!mi!vida.!Por!conseguir!alegrarme!! con!sólo!pensar!en!tí.! ! Al!Dr.!Miguel!Andújar,!por!creer!hasta!el!último!instante!que!esta!investigación!era!posible.!Sin! su!labor,!su!tesón,!su!constancia!y!su!inmenso!apoyo!no!hubiese!podido!realizar!este!trabajo.! ! A!la!Dra.!Amina!Lubrano,!por!su!presencia!y!su!apoyo.! ! A!Begoña!Vega,!por!traer!al!mundo!a!mi!hijo,!por!acompañarme,!por!las!histerias!y!las!risas! compartidas,!por!tantas!cosas…!La!mejor!compañera!que!podría!tener.! ! A!Raquel!García!Delgado,!Raquel!García!Rodríguez,!Lourdes!Roldán,!Luisa!Gutiérrez,!mis!más! que!compañeras,!por!estar!ahí!y!por!haber!querido!compartir!conmigo!tantos!momentos.! ! Al!Dr.!José!Angel!García,!por!ser!mi!maestro!en!la!profesión!y!enseñarme!a!no!olvidar!que! nuestro!motivo!es!la!paciente.! ! A!todas!las!señoras!que!accedieron!a!participar!en!nuestro!estudio!de!manera!desinteresada!y! lo!hicieron!posible.! ! A!todo! el!personal!sanitario!que!colaboró!desinteresadamente!en! la!captación,!recepción!y! atención! a! las! pacientes! en! los! distintos! centros! sanitarios! de! Gran! Canaria.! En! especial! al! colectivo! de! matronas! y! de! enfermería! que! pusieron! paciencia,! empeño! y! colaboración! máxima!para!que!todo!se!desarrollara!de!la!mejor!manera!posible.!! ! A!la!Dirección!de!Enfermería!de!Atención!Primaria!de!Gran!Canaria.!A!Dña.!Blanca!Valenciano! por!su!gran!apoyo!y!máxima!colaboración!en!la!ejecución!del!proyecto!de!investigación!que! sustenta!este!trabajo.!Su!capacidad!de!convocatoria!y!de!aglutinar!voluntades!hizo!que!todo! fuera!mucho!más!fácil.!! ! A!la!Dra.!Rasaura!Hurtado,!especialista!en!Obstetricia!y!Ginecología!del!Hospital!Universitario! Materno! Infantil! de! Canarias! y! en! el! momento! de! realizar! este! estudio,! responsable! de! Ginecología!y!Obstetricia!Extrahospitalaria.!Su!labor!de!captación!de!colaboradores,!por!todos! los!centros!de!salud!implicados!hizo!realmente!que!pudiéramos!superar!uno!de!los!momentos! críticos!en!el!desarrollo! del!estudio!y! culmináramos!con!una!participación!de!pacientes!por! encima!de!lo!previsto.!! ! A!la!Dirección!General!de!Programas!Asistenciales!del!Servicio!Canario!de!la!Salud,!en!concreto! a!Dña.!Juana!María!Reyes!que!en!el!momento!de!realizar!este!estudio!ostentaba!el!cargo,!por! su!gran!ayuda!en!facilitar!personal!administrativo!adscrito!al!proyecto!sin!el!cual!no!hubiera! sido!posible!realizarlo.!! ! A!la!Dirección!Gerencia!de!Atención!Primaria!de!Gran!Canaria,!en!concreto!a!la!Dra.!Rafaela! Ariza!y!posteriormente!la!Dra.!Mª!Antonia!Pérez!que!en!el!momento!de!realizar!este!estudio! ostentaban!el!cargo,!por!facilitar!la!ejecución!del!proyecto!de!investigación!que!sustenta!este! trabajo!en!todo!lo!que!estuvo!en!su!mano.! ! A!la!Dirección!Médica!de!Atención!Primaria!de!Gran!Canaria,!en!concreto!a!la!Dra.!Mª!Antonia! Pérez! y! posteriormente! al! Dr.! Carlos! Jorge,! que! en! el! momento! de! realizar! este! estudio! ostentaban!el!cargo,!por!facilitar!la!ejecución!del!proyecto!de!investigación!que!sustenta!este! trabajo!en!todo!lo!que!estuvo!en!su!mano.! !! Al!Servicio!de!Comunicación!e!Informática!de!la!Secretaría!General!Técnica!del!Servicio!Canario! de!la!Salud!que!nos!proporcionó!con!diligencia!y!profesionalidad!la!base!de!datos!poblacional! con!la!que!pudimos!diseñar!y!llevar!a!cabo!este!trabajo.!! ! A!los!miembros!del!Servicio!de!Anatomía!Patológica!de!nuestro!centro,!facultativos,!técnicos! de!laboratorio!y!personal!administrativo!y!en!especial!al!Dr.!Miguel!Angel!Sánchez!por!haber! desarrollado!un!conjunto!de!aplicaciones!informáticas!imprescindibles!para!la!realización!del! estudio!y!a!la!Dra.!Marta!Pavcóvich!por!el!estudio!citopatológico!de!las!muestras.! ! ! ! A!los!miembros!de!la!Unidad!de!Ginecología!Oncológica!Pélvica!del!servicio!de!Obstetricia!y! Ginecología!del!Hospital!Universitario!Materno!Infantil!de!Canarias!por!realizar!el!seguimiento! clínico!de!las!pacientes!derivadas!a!atención!hospitalaria!como!consecuencia!de!los!hallazgos! moleculares!y!citopatológicos.! ! A!la!Dra.!Milagros!Santana!y!a!los!técnicos!de!laboratorio!Tenesoya!Alamo!y!Tanausú!de!la!Cruz! Pérez!por!su!gran!labor!al!frente!de!las!técnicas!moleculares!realizadas!para!este!estudio.!! ! Al!Dr.!Jorge!Doreste,!profesor!titular!de!la!Universidad!de!Las!Palmas!de!Gran!Canaria!en!el! área! de! conocimiento! de! Medicina! Preventiva! y! Salud! Pública,! por! el! estudio! del! tamaño! muestral!sobre!el!que!se!basa!este!estudio.!! ! Al!profesor!D.!José!María!Limiñana!Cañal!por!su!asesoramiento!estadístico,!su!paciencia!y!sus! ánimos!con!los!que!nos!creemos!merecedores!de!ser!sus!alumnos.!! ! A!Sanofi!Pasteur!MSD!(Merck!Sharp!&!Dome!Corp.)!por!financiar!la!mayor!parte!de!los!kits!de! diagnóstico!genotípico,!y!en!particular!a!Dña.!Marisol!Gimeno!Díaz.! ! A!Roche!Diagnóstics®!SL!por!facilitar!kits!de!diagnóstico!genotípico.! ! A!Fujirebio®!Ibérica!SL!por!facilitar!kits!de!diagnóstico!genotípico.! ! Este! trabajo! ha! sido! financiado! parcialmente! por! los! fondos! obtenidos! con! los! siguientes! proyectos:! ! - FIS!00/714:!Marcadores!moleculares!en!patología!cervical:!virus!del!papiloma!humano! (HPV)! y! polimorfismo! de! p53.! Estudio! de! prevalencia,! utilidad! clínica! y! significado! pronóstico!en!las!lesiones!clinicofpatológicas!asociadas.!FIS!00/714.! - FUNCIS! 00/14.! Cribado! del! cáncer! de! cérvix! e! infección! por! el! virus! del! papiloma! humano! (VPH)! en! la! población! femenina! de! Canarias.! Estudio! de! prevalencia! y! de! costefbeneficio.! - Beca!del!segundo!premio!de!investigación!de!la!Fundación!Amurga,!2006.! ! ! ! ! INTRODUCCIÓN- ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 1! Introducción.! ! ! ! ! ! El! carcinoma! de! cérvix! uterino! es! la! cuarta! neoplasia! maligna! más! frecuente! en! la! mujer,!con!una!estimación!de!528.000!nuevos!casos!en!el!año!2012!según!los!últimos! datos!publicados!de!incidencia,!mortalidad!y!prevalencia!por!la!International!Agency! for!Research!on!Cancer!en!GLOBOCAN!2012!(Figura!1)1,2.!Representa!mundialmente!el! 12%!de!todos!los!tumores!de!la!mujer,!y!su!incidencia!y!prevalencia!presentan!gran! variabilidad!según!la!zona!geográfica!estudiada,!dándose!el!80%!de!ellos!en!países!en! desarrollo.!Las!regiones!de!más!alto!riesgo!con!incidencias!estimadas!superiores!a!30! por!100.000! incluyen!África! Oriental!(42,7),!Melanesia! (33,3),!África! del!Sur! (31,5)!y! Central!(30,6).!Hoy!en!día!el!carcinoma!cervical!continúa!siendo!el!más!común!en!el! África!Oriental!y!Central1,2.!! ! La! cifra! estimada! de! muertes! por! cáncer! de! cérvix! en! el! mundo! en! 2012! fue! de! 266.000,!suponiendo!un!7,5%!de!todas!las!muertes!por!cáncer!en!la!mujer.!Además,! casi!nueve!de!cada!diez!(87%)!muertes!por!neoplasia!maligna!del!cérvix!tuvieron!lugar! en!las!regiones!menos!desarrolladas!del!planeta!y!al!igual!que!las!tasas!de!incidencia,! las!de!mortalidad!varían!entre!las!distintas!áreas!del!mundo,!desde!cifras!menores!a!2! por!cada!100.000!en!el!Asia!Occidental,!Europa!Occidental!y!Australia/Nueva!Zelanda! hasta! una! mortalidad! superior! a! 20! por! 100.000! en! Melanesia! y! África! Central! y! Oriental!(Figuras!2,!3!y!41,2).! ! El!mismo!organismo!establece!en!el!año!2012,!una!incidencia!cruda!para!Europa!del! 15,2!por! 100.000!y!ajustada! del!11,4.!En!nuestro!país! la!tasa!cruda!es!del! 10,6!y!la! ajustada!del!7,8!por!100.0001,2.! INTRODUCCIÓN:-ANTECEDENTES-Y-ESTADO-ACTUAL-DEL-TEMA.-ANTECEDENTESDEL-ESTUDIO-CLÍNICO8EPIDEMIOLÓGICO.- 1.-INTRODUCCIÓN.- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 2! Introducción.! ! ! ! !!!! ! ! Según! los! datos! aportados! por! el! Servicio! de! Epidemiología! del! Cáncer! del! Centro! Nacional! de! Epidemiología! en! su! informe! “La! Situación! del! Cáncer! en! España”! de! 20093,!la!tasa!de!mortalidad!ajustada!a!la!población!estándar!europea!es!de!2,11!por! 100.000!en!2006!y!la!tasa!de!mortalidad!truncada!del!3,49!por!100.000!entre!los!35!y! los!64!años.!La!tasa!cruda!en!nuestro!país!es!de!2,81!por!100.000!en!el!mismo!año.!El! número!de!defunciones!por!cáncer!de!cérvix!ha!aumentado!progresivamente!a!lo!largo! de!los!años!desde!190!en!1975!a!598!en!el!año!2006.!Según!la!misma!fuente,!en!la! Comunidad! Autónoma! Canaria! se! produjeron! en! el! quinquenio! 2002f2006! 169! FIGURA!1.!Incidencia!y!mortalidad!por!los! distintos!tipos!de!cáncer!en!la!mujer1.! FIGURA!2.!Incidencia!y!mortalidad!por!cáncer! de!cérvix!en!las!distintas!regiones!del!planeta1.! FIGURA!3.!Incidencia!estimada!de!cáncer!de! cérvix!en!el!mundo!en!20121.! FIGURA!4.!Mortalidad!estimada!por!cáncer!de! cérvix!en!el!mundo!en!20121.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 3! Introducción.! muertes!por!esta! patología,! suponiendo! el!6,05%! de! las!que!han! tenido! lugar!en!el! conjunto!del!Estado!Español!en!el!mismo!periodo!(Figura!5).!! ! En!nuestra!Comunidad!Autónoma!y!según!los!últimos!datos!aportados!por!el!Registro! Poblacional!del!Cáncer!de!la!Comunidad!Autónoma!Canaria4,!el!carcinoma!de!cérvix!en! el!periodo!2003f2004!ocupa!el!sexto!lugar!en!frecuencia!tras!los!de!mama,!colonfrecto,! cuerpo!uterino,!linfomas!no!Hodgkin!y!pulmón.!En!este!bienio!se!registraron!168!casos,! siendo!la!tasa!de!incidencia!bruta!de!10,41!por!cada!100.000!habitantes!y!ajustada!a!la! población!europea!de!9,97!por!100.000,!la!edad!media!al!diagnóstico!de!50!años!y!el! riesgo!de!padecer!la!enfermedad!antes!de!los!74!años!del!0,79%.!! ! En!la!Unidad!de!Oncología!Ginecológica!Pélvica!del!Complejo!Hospitalario!Universitario! Insular!Materno!Infantil!(de!referencia!para!la!provincia!de!Las!Palmas)!se!atendieron! en!2014!a!50!mujeres!con!diagnóstico!de!cáncer!de!cérvix,!siendo!la!edad!media!al! diagnóstico!de!59,33!años.!La!progresión!del!número!de!pacientes!con!esta!patología! en! los! últimos! años! se! muestra! en! la! figura! 6.!Por! otra! parte,! en! la! consulta! de! Patología!del!Tracto!Genital!Inferior,!adscrita!a!la!anterior,!se!atendió!en!2014!a!628! pacientes!con!lesiones!preneoplásicas!del!cuello!uterino,!la!gran!mayoría!de!ellas!de! bajo!grado!(82%).!Igualmente,!se!muestra!la!progresión!a!lo!largo!de!los!años!en!la! figura!7.!! El!III!Proyecto!del!Plan!de!Salud!de!Canarias!para!los!años!2015f2017!contempla!como! tarea!a!realizar!la!evaluación!de!los!resultados!y!del!impacto!general!en!el!sistema!de! las!distintas!estrategias!para!la!prevención!y!control!de!los!problemas!y!enfermedades! Figura!5.!Tasa!ajustada!de! mortalidad!por!100.000! habitantes!en!el!periodo! 2002f2006!y!en!las! distintas!Comunidades! Autónomas3.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 4! Introducción.! prevalentes! (Enfermedad* cardiovascular;* cáncer;* Diabetes;* Salud* Mental;* Cronicidades;, Coordinación, Sociosanitaria;, Calidad, y, Seguridad, del, paciente;, Enfermedad) Pulmonar) Obstructiva) Crónica,) Enfermedades) Raras,) y! Cuidados! Paliativos).!! !!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! FIGURA!6.!Progresión!del!número!de!pacientes! con!diagnóstico!de!cáncer!de!cérvix!desde!2008.! CHUIMIC.! FIGURA!7.!Progresión!del!número!de!pacientes! con!lesiones!preneoplásicas!desde!2008.! CHUIMIC.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 5! Introducción.! ! ! ! Los! virus! con! potencial! oncogénico! juegan! un! importante! papel! en! la! etiología! del! cáncer! y! hoy! en! día! se! calcula! que! aproximadamente! un! 20%! de! las! neoplasias! malignas!están!asociadas!con!infecciones!víricas5.!En!este!grupo!se!encuentran!entre! otros!los!papilomavirus.! Desde!los!primeros!estudios!epidemiológicos!se!ha!sugerido!una!relación!causal!entre! el! carcinoma! de! cérvix! y! sus! lesiones! precursoras! con! el! VPH6f8! y! a! su! vez! con! la! actividad!sexual,!el!número!de!compañeros!sexuales!y!el!comienzo!de!las!relaciones! sexuales!de!las!pacientes9f12.!Esta!sugerencia!se!ha!ido!constatando!y!se!considera!que! uno! de! los! mayores! descubrimientos! en! la! investigación! etiológica! del! cáncer! es! la! demostración! de! que! el! cáncer! de! cérvix! uterino! está! causado! por! la! infección! persistente!por!ciertos!tipos!del!VPH.!En!la!actualidad,!los!estudios!epidemiológicos,! clínicos!y!de!biología!molecular!han!puesto!de!manifiesto!que!el! virus!del!papiloma! humano!es!el!agente!etiológico!del!cáncer!de!cuello!uterino,!llegándose!a!cuestionar!la! existencia!de!carcinomas!cervicales!VPHfnegativos.!Además,!el!ADN!viral!se!detecta!en! más!del!70%!de!las!lesiones!preneoplásicas!o!intraepiteliales13.!!! ! ! El!VPH!forma!parte!de!la!familia!de!los!Papillomaviridae,!la!cual!contiene!29!géneros! con!189!tipos!que!han!sido!aislados!en!humanos5.!Desde!el!punto!de!vista!clínico,!los! VPH!se!han!clasificado!atendiendo!a!la!especificidad!tisular!(cutáneos!y!de!mucosas)!y! de! acuerdo! con! su! asociación! con! lesiones! benignas! y! malignas! (oncogénicos! y! no! oncogénicos).!Presentan!claras!diferencias!de!afinidad!y!especificidad!con!el!tipo!de! lesiones!que!originan!y!con!su!monoclonalidad14.!Aproximadamente!40!de!ellos!son! capaces!de!infectar!el!tracto!genital15.!! En!cuanto!a!sus!características!morfológicas,!se!trata!de!un!virus!pequeño!(52f55!nm! de!diámetro)!y!con!una!cápside!icosaédrica!compuesta!por!unos!72!capsómeros!que! 2.-EL-VIRUS-DEL-PAPILOMA-HUMANO-(VPH).- 2.1.-Biología-del-Virus-del-Papiloma-Humano.- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 6! Introducción.! envuelve!al!genoma:!una!doble!cadena!de!ADN!circular!con!7.200!–!8.000!pares!de! bases!(Figura!816).!! ! ! ! El! genoma! del! VPH! se! estructura! en! secuencias! de! lectura! abierta! (Open! Reading! Frames,!ORFs)!y!los!genes!codificados!por!ellas!se!organizan!en!tres!grupos!(Figura!917):! • Genes!tempranos!(Early,!E):!constituyen! el!50%!del!genoma.!Codifican!proteínas! implicadas!en!la!regulación!de!la!replicación!del!ADN!viral!(E1!y!E2),!transcripción! (E2)!y!transformación!celular!(E5,!E6!y!E7).!! o Proteína!E1:!necesaria!para!la!replicación!de!ADN!viral.! o Proteína! E2:! implicada! en! la! replicación! del! ADN! y! en! la! regulación! de! la! transcripción! del! mismo.! También! juega! un! importante! papel! en! la! transformación! celular,! iniciando! e! inhibiendo! la! apoptosis! y! modulando! la! inmortalización! y! el! potencial! de! transformación! del! VPH.! Su! inactivación! promueve! la! expresión! de! E6! y! E7,! y! su! activación! por! el! contrario! causa! un! incremento!en!la!expresión!de!la!proteína!supresora!tumoral!p53!en!la!apoptosis! de!las!células!infectadas5.! o Proteína! E4:! principalmente! citoplasmática.! Destruye! la! estructura! de! la! queratina! y! su! expresión! está! incrementada! en! las! células! en! las! que! se! está! produciendo!una!amplificación!del!genoma!viral.!Es!visible!durante!los!estadios! avanzados!de!la!infección5.! o Proteína! E5:! participa! en! la! replicación! viral.! También! permite! a! la! célula! infectada!evitar!ser!reconocida!por!el!sistema!inmune!del!huésped5.! Figura!8.!Partículas!víricas!de!VPH! vistas!al!microscopio!electrónico! procedentes!de!una!verruga!vulgar! humana.!Tinción!negativa!con! fosfotungstato!sódico;!x250.00016.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 7! Introducción.! o Proteínas!E6!y!E7:!juegan!un!papel!protagonista!en!la!transformación!maligna!de! la!célula!infectada,! siendo! los!genes!que! las!codifican!considerados!auténticos! oncogenes.!Causan!el!daño!en!el!control!de!la!regulación!del!ciclo!celular!y!de!la! maduración!celular.!E6!lo!hace!a!través!de!la!degradación!de!la!proteína!p53!y!la! eliminación!de!sus!funciones.!Esto!resulta!en!una!replicación!incontrolada!de!las! células! infectadas! por! los! VPH! de! alto! potencial! oncogénico! 16! y! 18.! Por! otra! parte,! E7! se! une! e! inactiva! a! la! proteína! pRb! (proteína! del! retinoblastoma),! conduciendo! a! su! degradación! que! produce! la! pérdida! de! control! de! la! célula! sobre!el!ciclo!celular5.!Tras!este!proceso!de!bloqueo!de!p53!y!pRB!la!célula!no! sólo!es!incapaz!de!eliminar!el!ADN!viral,!sino!que!también!se!ve!imposibilitada! para!reparar!errores!intrínsecos!del!ADN!celular,!de!modo!que!va!acumulando! alteraciones!genéticas!y!se!convertirá!en!una!célula!inmortalizada!con!su!ADN!en! progresiva!decadencia13.! o Proteína!E8:!función!no!conocida.! • Genes! tardíos! (Late,! L):! representan! el! 40%! del! genoma.! Codifican! proteínas! estructurales! del! virión:! L1! y! L2,! las! proteínas! mayor! y! menor! de! la! cápside! respectivamente!(Figura!10).! • Región! reguladora! (Long! Control! Region,! LCR):! 10%! del! genoma.! No! codifica! proteínas! y! está! encargada! fundamentalmente! de! controlar! la! expresión! de! los! genes!tempranos!E6!y!E7.! ! ! !!!!!!!!!!!!!! ! ! ! Figura!917.!Mapa!del!genoma!del!VPH.! Figura!10.!Funciones!de!las!ORF!del!VPH.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 14! Introducción.! positividades! en! mujeres! con! diagnóstico! citológico! de! LfSIL,! incrementándose! esta! cifra!con!el!grado!de!severidad!de!la!lesión30.La!prevalencia!encontrada!fue!del!92%!en! un!estudio!publicado!en!2003!por!el!ASCUSfLSIL!Traige!Study!(ALTS)!Group31.!De!los! tipos,!el!más!prevalente!fue!el!16!(26%),!seguido!por!el!31!(12%),!51!(11%),!53!(10%),! 56!(10%),!52!(9%),!18!(9%),!66!(9%),!y!58!(8%)32.! En!el!año!2012!fueron!publicados!los!resultados!del!estudio!CLEOPATRA!español,!en!el! que!se!recogían!datos!de!3.261!mujeres!de!entre!18!y!65!años!de!edad,!atendidas!en! los! distintos! programas! de! cribado! para! el! cáncer! de! cérvix! de! las! 17! Comunidades! Autónomas!en!los!años!2007!y!2008.!En!esta!población!se!detectó!la!presencia!del!VPH! en!el!93%!de!las!mujeres!con!LfSIL!y!en!el!80,9%!de!las!mujeres!con!atipia!de!células! escamosas! de! significado! incierto! (ASCfUS),! atipia! de! células! escamosas! que! no! permite! descartar! lesión! intraepitelial! de! alto! grado! (ASCfH),! atipia! de! células! glandulares!de!significado!incierto!(AGC)!o!atipia!de!células!glandulares!sospechosa!de! neoplasia!(AGCfN)33.!En!las!lesiones!preneoplásicas!de!alto!grado!(HfSIL)!aumenta!la! frecuencia!de!detección!del!virus,!alcanzándose!prevalencias!publicadas!del!100%!en! los! estudios! CLEOPATRA! español! y! portugués30,33.! También! Bahmanyar! et! al! en! un! análisis! de! datos! obtenidos! de! pacientes! participantes! en! el! estudio! multinacional! PATRICIA!(Papilloma!Trial!against!cancer!In!young!adults)!encuentran!una!frecuencia! de! infección! por! tipos! oncogénicos! cercana! al! 100%34.! En! cuanto! a! los! tipos! más! comunes!en!las!lesiones!de!alto!grado,!los!datos!de!los!cinco!continentes!publicados!en! dos!metafanálisis!arrojan!ciertas!diferencias!geográficas!en!su!distribución.!Establecen! al! VPH! 16! como! el! más! frecuente! a! nivel! mundial,! con! una! contribución! a! dichas! lesiones!que!oscila!entre!el!51,8%!en!Europa!y!el!33,3%!en!Oceanía.!Se!estima!que!la! prevalencia!global!en!el!HfSIL!alcanza!el!45,4%.!En!la!frecuencia!de!los!otros!tipos!se!ha! visto!gran!variabilidad:!mientras!que!a!nivel!mundial,!en!África!y!en!Europa!VPH!31!y! VPH!33!son!el!segundo!y!tercer!tipo!más!frecuente!respectivamente,!esas!posiciones! corresponden!a!VPH!58!y!VPH!18!en!América!Latina!y!el!Caribe,!VPH!6!y!VPH!18!en! América! del! Norte,! VPH! 58! y! VPH! 52! en! Asia! y! VPH! 31! y! VPH! 18! en! Oceanía.! Globalmente,!los!ocho!primeros!lugares!pertenecen!al!16!(45,4%),!31!(8,7%),!33!(7,3%),! 58!(7%),!18!(6,9%),!52!(5,1%),!35!(3,8%)!y!51!(3,6%)35,36!(Figura!15).! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 15! Introducción.! ! !! ! ! ! ! Algunos! estudios! han! evidenciado! un! aumento! de! la! frecuencia! de! infecciones! múltiples!en!mujeres!con!anomalías!citológicas,!tanto!en!ASCUS/LfSIL!(50,2%)!como!en! HfSIL! (49,5%)! que! en! mujeres! con! citología! normal29.! Sin! embargo! otros! como! por! ejemplo! el! estudio! CLEOPATRA! portugués! encuentra! menos! prevalencia! de! estas! infecciones!en!pacientes!con!citología!normal!(32,1%)!y!en!HfSIL!(25%)30.! ! ! Por!último!cabe!señalar!la!presencia!de!VPH!en!pacientes!con!citología!normal.!! ! En! el! estudio! de! Clifford! et! al! publicado! hace! ya! diez! años! con! un! total! de! 15.613! pacientes!de!todo!el!mundo!se!encontraron!prevalencias!desde!el!5,7%!en!Europa!con! un! 1,5%! de! VPH! 16,! hasta! el! 31,4%! en! África! con! un! 3,2%! para! el! VPH! 16,! con! diferencias!geográficas!significativas!tanto!en!la!frecuencia!de!aparición!del!virus!como! en!la!distribución!de!los!distintos!tipos37.! ! Posteriormente! de! Sanjosé! publicó! un! metafanálisis! con! 157.879! pacientes! con! una! prevalencia! global! estimada! del! 10,4%,! también! encontrando! sensibles! variaciones! geográficas:!así!en!África!fue!del!22,1%,!América!Central!y!Méjico!el!20,4%,!América! 2.3.3.!Prevalencia!en!pacientes!con!citología!normal!y!en!la!población!general. Figura!15.!Prevalencia! de!los!genotipos!del! VPH!en!las!lesiones! epiteliales!escamosas! de!alto!grado!en!los! distintos! continentes36.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 16! Introducción.! del!Norte!el!11,3%,!en!Europa!el!8,1%!y!en!Asia!el!8%!(Figura!16).!En!todas!las!regiones! estudiadas!la!prevalencia!fue!mayor!para!mujeres!menores!de!35!años!decreciendo!en! el!resto!de!los!grupos!de!edad,!aunque!en!África,!América!y!Europa!hay!un!segundo! pico!de!prevalencia!en!pacientes!mayores!de!45!años!(Figura!17).!De!este!estudio!se! infiere! que! 291! millones! de! mujeres! en! el! mundo! son! portadoras! del! VPH! y! que! aproximadamente!el!32%!lo!son!del!VPH!16!o!1838.!! ! ! ! ! Figura!16.!Prevalencia! estimada!de!la! infección!por!VPH!en! las!regiones!del! mundo38.!! Figura!17:!Prevalencia!por!edad!de!la!infección!por!VPH!en!mujeres!con!citología!normal!en!las!distintas! regiones!del!mundo38.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 17! Introducción.! El!metafanálisis!más!reciente!realizado!por!Bruni!et!al!en!el!año!201039!incluyó!a!más! de!un!millón!de!mujeres!de!todo! el!mundo!con!datos!procedentes!de!194! estudios! (trabajos! con! datos! procedentes! de! programas!de!cribado,!estudios!caso! control,! poblacionales,! etc.).! Estimó! la! prevalencia! ajustada! de! la! infección! por! VPH! en! mujeres! con! hallazgos!citológicos!normales!en!un! 11,7%.!El!África!Subsahariana!(24%),! América! Latina! y! Caribe! (16,1%),! Europa!del!Este!(14,2%)!y!el!Sudeste! Asiático!(14%),!tuvieron!las!mayores! prevalencias.! Las! regiones! con! menor! porcentaje! de! infección! fueron!Asia!Occidental,!América!del! Norte,!sur!de!Asia,!sur!de!Europa!y! Europa!Occidental,!con!prevalencias! inferiores!al!10%!(Figura!18).!! Por! edad,! en! todas! las! regiones! se! encontró! un! pico! de! prevalencia! a! edades! inferiores! a! los! 25! años,! disminuyendo! hasta! formar! una! meseta! en! edades! medias.! En! algunas! regiones! se! encontró!un!segundo!pico!más!modesto!en!torno!a!los!45!años!en!América!Central!y! del!Sur,!y!en!torno!a!los!55!en!el!África!Occidental.!En!Asia!del!Sur,!Europa!del!Sur!y! África! del! Sur! se! observó! este! fenómeno! pero! menos! pronunciado! (Figura! 19).! Los! tipos!más!comúnmente!encontrados!en!mujeres!con!citología!normal!eran!el!16,!18,! 52,!31,!58,!39,!51!y!56.!VPH!6!fue!el!virus!de!bajo!riesgo!más!frecuente!en!América! (0,9%!y!2%!en!América!Latina!y!Norteamérica!respectivamente),!pero!menos!común!en! Asia!(0,2%).!En!África!tuvo!una!prevalencia!estimada!del!0,8%,!similar!a!los!tipos!83.!72,! 70!y!51.!Comparado!con!otros!tipos,!VPH!31!fue!más!frecuente!en!Europa!(2,3%)!y!VPH! 52! en! América! del! Norte! (2,1%),! África! (2,4%),! y! Asia! (0,7%).! El! tipo! más! frecuentemente! encontrado! en! todas! la! regiones! fue! el! 16,! que! alcanzó! una! Figura!18.!Prevalencia!ajustada!de!la!infección!por!VPH! por!región!geográfica!y!país39.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 18! Introducción.! prevalencia!estimada!a!nivel!global!del!3,2%,!seguido!a!nivel!mundial!por!el!18!(1,4%)! (Figura!20).!Aproximadamente!3,2%!de!las!mujeres!tenían!infección!por!múltiples!tipos! del!VPH,!correspondiendo!al!20%!de!todas!las!mujeres!infectadas.! ! ! ! Figura!19.!Prevalencia!de!la!infección!por!VPH!e!intervalo!de!confianza!del!95%!por!región!y! edad39.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 19! Introducción.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Comentemos!los!estudios!realizados!en!España!sobre!prevalencia!de!infección!por!VPH! en!distintas!poblaciones.!Entre!los!primeros!publicados,!MúgicafVan!Herckenrode!et!al.! (1992)40!encuentran!una!prevalencia!de!VPH!de!alto!riesgo!del!17%!(IC95%:!14%f19%)! en!1.178!mujeres!con!citologías!normales!en!el!País!Vasco,!siendo!los!tipos!16!y!18!los! más!frecuentes.!! ! Posteriormente!Muñoz!et!al.!(1996)41!encuentran!una!prevalencia!media!de!4,9%!en!el! grupo!de!pacientes!españolas!de!una!población!de!810!mujeres!con!citología!normal!y! de!España,!Colombia,!y!Brasil.!La!prevalencia!media!para!los!tres!países!fue!10,5!%,! pero!fue!mayor!en!las!áreas!con!alta!incidencia!de!cáncer!cervical!(17!%!Brasil!y!13!%! Colombia).!! ! De!Sanjosé!et!al.!en!200342!realizaron!un!estudio!con!una!muestra!de!base!poblacional,! con! una! selección! aleatoria! de! 973! mujeres! adultas! de! la! población! general! de! 4! barrios!del!Área!de!Salud!de!la!Costa!de!Poniente!del!área!metropolitana!de!Barcelona! entre!octubre!1998!y!junio!2000.!En!este!trabajo!se!obtiene!una!prevalencia!de!3,4%! Figura!20.!Prevalencia!específica!de!cada!genotipo!por!región!geográfica39.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 20! Introducción.! (IC95%:!2,3f4,5),!siendo!una!de!las!más!bajas!de!Europa.!Se!identificaron!como!factores! de!riesgo!para!la!infección!por!VPH!haber!nacido!fuera!de!España,!estar!divorciada,! haber! tenido! más! de! 5! parejas! sexuales! a! lo! largo! de! la! vida! y! fumar! marihuana,! e! identifican!como!factores!protectores!el!uso!sistemático!del!preservativo!con!la!pareja! regular.! Como! en! otros! estudios,! la! prevalencia! era! más! alta! en! las! mujeres! más! jóvenes!(7%!en!menores!de!25!años!frente!a!3%!en!mujeres!de!25f34!años),!aunque! estas! diferencias! no! alcanzan! significación! estadística.! No! obstante,! el! patrón! decreciente!a!mayor!edad!coincide!con!la!distribución!etaria!de!la!prevalencia!de!VPH! descrita!ampliamente!en!la!literatura!científica.!Se!observa!una!tendencia!decreciente! en! función! del! nivel! de! formación! alcanzado:! a! menor! nivel! de! estudios! mayor! prevalencia!de!VPH,!pero!las!diferencias!tampoco!alcanzan!significación!estadística.!! ! Posteriormente! Font! et! al! en! 2004,! en! una! muestra! de! 1.383! mujeres! captadas! en! centros!de!planificación!familiar!del!área!metropolitana!de!Barcelona!entre!Octubre!de! 1999! y! Octubre! de! 2001,! seguidas! durante! 3! años,! encontraron! una! prevalencia! estable! de! 8,3%f! 9,2%43.!Puig! et! al! en! el! año! 2005,! encuentran! una! prevalencia! del! 10,6%! de! infección! por! VPH! en! 298! mujeres! de! una! red! de! centros! urbanos! de! detección!precoz!de!cáncer!de!Zaragoza!en!el!200244.!En!un!estudio!de!1.011!mujeres! realizado!en!un!Centro!de!Planificación!Familiar!de!Alicante!entre!mayo!2003!y!enero! 2004,! González! et! al45! encontraron! una! prevalencia! global! del! 10%! (IC95%:8,2f12),! siendo!de!8,2%!(IC95%:6,43f10,26)!en!españolas.!! Por!último,!el!estudio!probablemente!más!relevante!en!cuanto!a!la!estimación!de!la! prevalencia! de! la! infección! por! virus! del! papiloma! humano! en! nuestro! país! es! el! estudio! CLEOPATRA33.! Su! objetivo! era! estimar! la! prevalencia! de! esta! infección! y! la! distribución!de!los!distintos!tipos!del!virus!entre!mujeres!que!fueron!atendidas!en!los! programas!de!cribado!de!España!entre!los!años!2007!y!2008.!Se!incluyeron!en!total! 3.261! mujeres! de! entre! 18! y! 65! años! procedentes! de! todas! las! Comunidades! Autónomas.!La!prevalencia!global!de!la!infección!fue!del!14,3%!(IC95%,!13,1f15,5)!y!la! de!infección!por!tipos!del!alto!riesgo!fue!12,2%!(IC95%,!11,1f13,4%),!que!suponían!el! 84%!de!todas!las!muestras!positivas.!El!pico!de!prevalencia!se!encontró!en!el!grupo!de! 18f25!años!(28,8%;!IC95%,!26,6f31,1)!y!disminuía!a!media!que!aumentaba!la!edad!de! las! pacientes! (Figura! 21).! No! hubo! diferencias! estadísticamente! significativas! en! la! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 21! Introducción.! prevalencia! total! o! por! genotipos! entre! las! distintas! áreas! geográficas! estudiadas! (Figura!22).!Los!genotipos!de!alto!riesgo!más!comunes!fueron!16!(2,9%),!52!(1,8%),!51! (1,6%),!31!(1,3%)!y!66!(1,2%).!VPH!16!estaba!presente!en! el!16,9%! de!las! muestras! positivas!y!al!menos!uno!de!los!cuatro!tipos!incluidos!en!las!distintas!vacunas!(6,!11,!16! y!18)!se!detectaron!en!el!3,8%!de!las!mujeres!cribadas,!suponiendo!el!22,1%!de!las! muestras!positivas.!Las!infecciones!múltiples!se!detectaron!en!4,1%!de!casos!(la!cuarta! parte!de!las!muestras!positivas)!(Figura!23).!! ! ! ! ! ! ! Figura!22.!Prevalencia! estratificada!por!edad!de!la! infección!cervical!por!VPH! con!cualquier!tipo!del!virus! en!cada!Comunidad! Autónoma!en!España33.!! Figura!21.!Prevalencia!global!y! estratificada!por!edad!de!la! infección!por!cualquier!tipo!de! VPH,!cualquier!tipo!de!VPH!de! alto!riesgo,!y!únicamente!por! VPH!de!bajo!riesgo33.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 22! Introducción.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Figura!23.!Distribución!de!los!genotipos!del!VPH!en!España33.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 23 Introducción.! ! ! El!cribado!de!cáncer!de!cérvix!nunca!ha!sido!evaluado!en!ensayos!clínicos!aleatorios.! Su! efecto! se! ha! comprobado! por! estudios! con! relación! a! su! implantación! y! por! la! variación! en! la! incidencia! del! cáncer! y! la! reducción! de! la! mortalidad,! así! como! por! estudios! de! casos! y! controles! en! los! que! se! evalúa! la! historia! citológica! de! las! pacientes46.! Se! estima! que! en! ausencia! del! cribado,! aproximadamente! el! 1%! de! las! mujeres!que!adquieren!una!infección!por!VPH!desarrollarían!un!cáncer!infiltrante!de! cérvix47.! Desde!la!introducción!en!los!años!sesenta!de!los!programas!de!detección!precoz!del! cáncer!cervical!y!de!sus!lesiones!precursoras,!la!mortalidad!debida!a!esta!neoplasia!ha! disminuido.!Esto!se!observaba!desde!los!primeros!estudios!de!Cramer!(1974)!y!Miller! et! al48!(1976),! en! los! que! correlacionaban! cambios! en! el! riesgo! de! padecer! la! enfermedad! con! la! aplicación! y! difusión! de! los! programas! de! detección! precoz! del! cáncer!cervical!tanto!en!Canadá!como!en!Estados!Unidos!de!Norteamérica;!de!manera! que!a!mayor!detección,!menor!mortalidad!y!mayor!prevalencia!de!estadios!precoces!y! de!lesiones!premalignas.!! Estudios!posteriores!como!el!llevado!a!cabo!por!Lynge!en!el!año!1983!en!Dinamarca49!o! el!de!Läärä!et!al!en!1987!en!cinco!países!nórdicos50!corroboraron!!los!beneficios!del! cribado,!con!una!disminución!en!las!tasas!de!mortalidad!de!entre!el!10!y!el!85%,!siendo! superior! esta! cifra! en! los! países! que! conseguían! que! el! cribado! alcanzara! a! mayor! porcentaje!de!la!población!(el!país!con!menor!cobertura!poblacional!fue!Noruega!con! un!5%!y!una!disminución!de!la!mortalidad!del!10%,!frente!a!por!ejemplo!Dinamarca! con!un!40%!de!mujeres!cribadas!y!una!disminución!del!25%).!Estos!y!otros!trabajos! realizados!en!países!del!norte!de!Europa!en!la!década!de!los!noventa!del!siglo!pasado,! comprobaron! además! que! las! campañas! organizadas! tienen! un! mayor! rendimiento! que! las! que! se! cumplimentan! por! participación! voluntaria! de! las! mujeres51f54.! En! la! misma! época,! diversos! estudios! de! casos! y! controles! evidenciaron! que! el! riesgo! de! desarrollar! un! carcinoma! de! cérvix! invasivo! era! 3f10! veces! mayor! en! mujeres! que! 3.-CRIBADO-DEL-CANCER-DE-CÉRVIX.- 3.1.!Antecedente!históricos.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 30 Introducción.! ! ! ! ! ! En!nuestro!país,!existen!estrategias!de!salud!pública!diferentes!para!cada!una!de!las! Comunidades!Autónomas.! Los!programas!de!cribado!instaurados! son!en! su!mayoría! oportunistas.!! En!el!año!2008!fue!publicado!un!estudio!en!el!que!se!intentaba!cuantificar!la!cobertura! de!los!programas!de!detección!precoz!del!cáncer!de!cérvix!y!monitorizar!los!factores! de!riesgo!asociados!al!mismo,!mediante!la!realización!de!un!cuestionario!postal!a!una! muestra! de! 11.068! mujeres! de! entre! 18! y! 70! años,! estratificada! por! comunidades! Figura!27.!Detalle!de!los!programas!de!cribado!en!los!distintos!países!de!la!Unión!Europea68.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 31 Introducción.! autónomas,! edad,! clase! social! y! población.! Es! el! llamado! estudio! AFRODITA69.! Los! resultados!que!encontraron!mostraban!entre!otros!los!siguientes!datos!(Figuras!28,!29! y!30):!la!edad!media!de!inicio!de!las!relaciones!sexuales!coitales!fue!de!20,9!años;!el! 60%!de!las!mujeres!habían!mantenido!su!primera!relación!coital!antes!de!los!21!años!y! un!7,2%!antes!de!los!16.!Al!75,6%!de!las!mujeres!se!les!había!practicado!una!citología! en!los!tres!últimos!años:!el!rango!oscilaba!entre!el!85,9%!en!nuestra!comunidad!y!el! 61,3%! de! Extremadura.! El! 90%! de! las! citologías! las! realizaban! los! ginecólogos! y! únicamente!el!2%!de!los!médicos!de!familia!tomaban!las!muestras!cervicovaginales.!El! 39,1%!se!practicaban!en!centros!de!atención!primaria!o!de!planificación!familiar!y!el! 36%!en!consultas!privadas.!Hasta!un!20,7%!de!las!mujeres!que!no!tenían!relaciones! coitales!demandaban!la!realización!de!citologías,!lo!que!suponía!un!uso!inadecuado!del! cribado.!Todos!estos!datos!perfilan!un!cribado!oportunista,!con!claras!desventajas!con! respecto!a!un!programa!de!base!poblacional.!Esta!estrategia!penaliza!la!equidad,!es! difícilmente!eficaz!y!es!claramente!ineficiente70.!Así!lo!demuestran!los!resultados:!la! tasa! de! incidencia! del! cáncer! de! cérvix! experimenta! un! incremento! constante! en! España!y!en!nuestra!comunidad,!particularmente!en!mujeres!jóvenes71,72.!Además,!se! han! publicado! estudios! españoles! en! los! que! se! informa! de! que! la! cobertura! poblacional!del!cribado!en!mujeres! de!40!a!70!años!apenas!supera!el! 60%! o! el! 30%73.! El! estudio! AFRODITA! ha! mostrado! una! cobertura! para! mujeres! mayores! de!55! años!del! 66%,!mujeres! que! viven! en! áreas! rurales! del! 66%,! mujeres! con! un! bajo! nivel! socioeconómico!65%!y!mujeres!en! algunas!regiones! de!España! como! Cantabria,! Andalucía,! Castilla! la! Mancha! y! Extremadura! entre! el! 61%!y!el!65%69.! ! Figura!28.!Características!de!la!exploración!ginecológica!y! el!cribado!citológico69.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 32 Introducción.! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! Figura!29.!Porcentaje!de!mujeres! que!a!las!que!se!había!realizado! una!citología!en!los!tres!años! previos!por!Comunidad! Autónoma69.! Figura!30.!Antecedentes!reproductivos,!comportamiento!sexual!y!otros!factores!de!riesgo!asociados69.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 33 Introducción.! En! el! año! 2014! se! publicó! el! documento! de! consenso! más! reciente! que! ofrece! recomendaciones! sobre! el! cribado! en! nuestro! país,! bajo! el! auspicio! de! la! Sociedad! Española!de!Ginecología,!la!Sociedad!Española!de!Patología!Cervical!y!Colposcopia,!la! Sociedad!Española!de!Anatomía!Patológica!y!la!Sociedad!Española!de!Citología74.!En! esta!guía,!los!autores!estiman!que!de!la!totalidad!de!mujeres!sexualmente!activas!en! España,!1.938.996!presentan!una!infección!detectable!por!el!VPH.!La!mayoría!de!ellas! se!encuentran!entre!los!25!y!los!65!años!(1.433.389).!438.358!presentan!una!citología! anormal,!también!preferentemente!en!ese!grupo!etario!(336.441).!Teniendo!en!cuenta! las!coberturas!estimadas!de!cribado!actuales,!sólo!se!detectaría!una!citología!anormal! en! 287.067! mujeres! en! un! periodo! de! tres! años.! Como! resultado! de! este! cribado! oportunista! se! detectarían! 6.139! casos! de! CIN3! al! año! y,! a! pesar! de! todos! estos! esfuerzos,!cada!año!se!diagnosticarían!2.511!casos!nuevos!de!cáncer!de!cuello!uterino! con! 848! pacientes! fallecidas! por! esta! causa! (Figura! 31).! Por! todo! ello,! el! Sistema! Nacional! de! Salud! realiza! las! siguientes! recomendaciones! a! las! Comunidades! Autónomas!para!el!diseño!de!las!distintas!estrategias75:!optimizar!la!realización!de!las! pruebas! en! mujeres! de! mediofbajo! riesgo,! definiendo! como! población! diana! las! mujeres! asintomáticas! con! relaciones! sexuales! y! edad! entre! 25! y! 65! años;! utilizar! preferentemente!como!test!de!elección!la!citología!cervical!a!intervalos!de!3f5!años! tras!dos!citologías!iniciales!normales!realizadas!en!el!intervalo!de!un!año;!y!garantizar! un!seguimiento!mediante!programas!específicos!organizados!para!mujeres!de!riesgo! elevado.! Establecen! ! como! objetivo! que! el! 70%! de! las! mujeres! entre! 30! y! 60! años! tengan!una!citología!de!cribado!realizada!en!los!cinco!años!anteriores.! En!la!actualidad,!la!situación!actual!del!cribado!en!España!se!puede!resumir!con!los! siguientes!puntos:! se!trata!de! un!cribado!oportunista!en!15!de!las! 17!Comunidades! Autónomas!(poblacional!en!la!Comunidad!Valenciana!y!La!Rioja),!con!una!población! diana!mayoritariamente!comprendida!(en!11!Comunidades)!entre!los!25!y!los!65!años! con!un!factor!de!corrección!de!tres!años!desde!el!inicio!de!las!relaciones!sexuales.!Se! propone! como! test! a! realizar! la! citología! en! todas! las! Comunidades,! con! la! determinación!del!VPH!junto!con!la!citología!en!mujeres!de!35f64!años!en!una,!y!en! otras!dos!se!introduce!la!prueba!de!VPH!como!rescate!de!mujeres!mal!cribadas.!De! forma!unánime!se!recomienda!un!intervalo!citológico!trienal,!pero!cinco!Autonomías! tienen! en! cuenta! los! factores! de! riesgo! para! modificar! estos! intervalos! y! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 34 Introducción.! eventualmente!la!edad!de!inclusión!en!el!programa.!También!es!unánime!la!edad!de! finalización!del!mismo,!a!los!65!años74.!! ! ! ! Finalmente,!a!la!luz!de!la!evidencia!científica!actual,!en!la!“Guía!de!Cribado!del!Cáncer! de!Cuello!de!Útero!en!España!de!2014”74!se!realizan!las!siguientes!recomendaciones:! • Inicio!del!cribado!a!los!25!años,!independientemente!de!la!edad!de!inicio!de!las! relaciones!sexuales!u!otros!factores!de!riesgo.! • Finalización!a!los!65!años!siempre!que!se!cumplan!los!siguientes!criterios.! o Cribado!previo!adecuado!y!negativo!durante!los!10!años!anteriores.! o Ausencia!de!antecedentes!de!CIN!o!cáncer!de!cuello!uterino!tratado!durante!los! 20!años!previos.! • En!mujeres!de!25!a!30!años:!únicamente!citología.!Si!el!resultado!es!negativo,!se! debe!repetir!trianualmente!hasta!los!30!años.! • En!mujeres!entre!30!y!65!años:!determinación!de!VPH!de!alto!riesgo!(VPHfAR)!cada! 5!años!(opción!preferente).! • Otras!opciones!en!mujeres!entre!30!y!65!años:!! o citología!trianual!(opción!aceptable).! Figura!31.!Carga!de!enfermedad!cervical!asociada!al!virus!del!papiloma!humano!en!España74.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 35 Introducción.! o uso! conjunto! de! citología! y! prueba! de! VPHfAR!(cotest)! cada! 5! años! (opción! aceptable).! • Mujeres!pertenecientes!a!subgrupos!especiales:! o Histerectomía! previa! por! patología! benigna:! finalización! del! cribado! tras! la! histerectomía.!! o Histerectomía! por! CIN:! continuar! tras! los! dos! primeros! años! de! controles! negativos!el!seguimiento!o!cribado!durante!un!periodo!mínimo!de!20!años.! o Historia! previa! de! CIN! 2! tratado! o! con! resolución! espontánea:! tras! los! dos! primeros! años! de! controles! con! cotest! negativos,! cribado! rutinario! durante! un! periodo!mínimo!de!20!años.! o Mujeres!inmunodeprimidas:!citología!anual!a!partir!de!los!21,!y!a!partir!de!los!30! cotest!trienal!si!el!número!de!linfocitos!CD4!es!igual!o!mayor!a!200!cl/mcL!o!llevan! tratamiento! antirretroviral! activo! o! cotest! anual! si! los! CD4! son! inferiores! a! 200cl/mcL!o!no!hay!tratamiento!antirretroviral.! Estas!recomendaciones!son!también!recogidas!en!la!“Oncoguía!para!la!prevención!del! Cáncer!de!Cuello!de!Útero!2014”!de!la!Sociedad!Española!de!Ginecología!y!Obstetricia! (SEGO)76,!y!se!resumen!gráficamente!en!la!figura!32.! En!cuanto!al!manejo!de!las!pacientes!con!algún!test!patológico,!recomiendan!si!existe! alteración!citológica!con!VPH!positivo!realizar!estudio!colposcópico.!En!el!caso!de!que! se! detecte! la! presencia! del! virus,! la! actitud! a! seguir! es! más! controvertida,! dándose! como! válidas! aunque! con! niveles! de! evidencia! bajos! o! moderados! las! opciones! mostradas!en!el!algoritmo!de!la!figura!33.! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 36 Introducción.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Figura!32.!Recomendaciones!de!cribado.!Oncoguía!2014.!SEGO76.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 37 Introducción.! ! ! En!nuestra!Comunidad!Autónoma,!la!Dirección!General!de!Programas!Asistenciales!del! Servicio!Canario!de!la!Salud,!estableció!y!publicó!en!el!año!2013!la!metodología!del! programa!de!cribado!oportunista!del!cáncer!de!cérvix!en!Canarias77.!En!él!se!establece! un!inicio!del!cribado!con!citología!cervicovaginal!a!todas!las!mujeres!entre!25f65!años! sexualmente!activas.!Entre!los!18!y!25!años!se!les!ofrecerá!la!prueba!si!presentan!uno! o!más!de!los!factores!de!riesgo.!A!partir!de!los!65!años!se!interrumpe!la!realización!de! la! misma! si! presenta! en! los! último! 10! años! dos! frotis! consecutivos! negativos! o! normales.!La!periodicidad!del!cribado!se!realizará!de!la!siguiente!forma:! ! • Citología!en!las!mujeres!de!25!años!o!3!años!después!del!inicio!de!las!relaciones! sexuales,!hasta!los!65.!Inicialmente!dos!citologías!consecutivas!con!periodicidad! anual.!Si!ambas!son!negativas!se!repetirán!cada!3!años.! • En!mujeres!VIH!positivas!o!inmunodeprimidas!periodicidad!anual.!! • A!mujeres!mayores!de!65!sin!citología!en!los!últimos!5!años,!se!les!ofrecerán! dos!citologías!con!periodicidad!anual!y!si!son!normales!no!se!propondrán!más! intervenciones.! • No!se!realizará!cribado!a!mujeres!histerectomizadas!o!sin!relaciones!sexuales.!! ! Figura!33.!Algoritmo!de!actuación!clínica!en!mujeres!con!prueba!de!detección!del!VPH!positiva74.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 38 Introducción.! ! ! La! citología! cervicovaginal! es! el! patrón! oro! de! las! técnicas! de! cribado! en! el! mundo! desarrollado.! Sin! embargo,! los! programas! basados! en! el! cribado! citológico! han! generado!gran!controversia!debido!a!la!escasa!reproductibilidad!de!sus!resultados,!su! baja!sensibilidad!y,!como!resultado,!la!necesidad!de!realizar!las!tomas!con!una!relativa! frecuencia!para!lograr!una!sensibilidad!aceptable!de!los!cribados78.!Su!sensibilidad!se! ha! estimado,! según! los! estudios! considerados,! entre! el! 49%! y! el! 67%,! siendo! la! especificidad!entre!el!62%!y!el!77%79.!Un!metafanálisis!más!reciente!publicado!en!2006! que!incluía!más!de!60.000!mujeres!de!los!Estados!Unidos!de!Norteamérica!y!Europa,! cifra!esta!sensibilidad!en!el!51%!con!rango!entre!el!30!y!el!87%!!para!la!detección!de!la! lesión!intraepitelial!de!alto!grado!confirmada!histológicamente.!Para!el!CIN2!informa! de!valores!del!53%,!siendo!la!especificidad!del!96,3%.!Estos!niveles!aumentan!con!la! edad,!llegando!a!valores!de!sensibilidad!del!79,3%!en!mayores!de!50!años80.!Así!pues,! el!empleo!de!la!citología!como!test!único!de!cribado!ha!funcionado!a!pesar!de!su!pobre! sensibilidad!gracias!a!la!repetición!periódica!de!la!misma!durante!la!vida!de!una!mujer.! Además,! desde! la! inclusión! del! sistema! de! Bethesda! (Bethesda! Workshop)! para! el! diagnóstico!citopatológico,!se!consideró!una!nueva!entidad!citopatológica!denominada! “ASCUS”! (atypical! squamous! cells! of! undetermined! sifnificance! f! atipia! de! células! escamosas! de! significado! incierto)81,! la! cual! como! su! nombre! indica! supone! una! incertidumbre!diagnóstica!que!requiere!el!seguimiento!citológico!de!las!pacientes!y!en! muchas! ocasiones! la! realización! de! biopsia! y/o! colposcopia.! Se! estima! que! aproximadamente! un! 10%! de! estas! ASCUS! encierran! una! lesión! escamosa! de! alto! grado!(lesión!preneoplásica!moderada!y/o!severa).!Esto!da!idea!de!las!limitaciones!de! esta!prueba!y!justifica!que!a!lo!largo!de!los!años!se!hayan!buscado!métodos!y!medidas! auxiliares! que! complementen! su! eficiencia82! entre! las! que! se! encuentran:! la! optimización!en!la!toma!de!la!muestra!con!cepillos!endo!y!exocervical,!la!mejora!de!la! calidad!de!las!tinciones,!un!mejor!entrenamiento!del!personal!que!procesa!y!valora!las! muestras,!el!control!de!calidad!de!los!diagnósticos!realizados,!la!inclusión!del!examen! 3.3.!Pruebas!de!cribado. 3.3.1.!Papel!de!la!citología!cervicovaginal: Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 39 Introducción.! del! cérvix! mediante! espéculo,! la! automatización! del! cribado! con! aplicaciones! de! análisis!de!imagen83,84,!la!detección!de!la!infección!por!el!VPH53,85,86!o!la!combinación! de!ambos86!y!sobre!todo!la!inclusión!de!tecnología!como!es!el!desarrollo!de!la!citología! en!medio!líquido87,88.!Esta!última!consiste!en!la!conservación!del!material!obtenido!en! un! medio! líquido! de! base! alcohólica! realizándose! posteriormente! la! extensión! citológica!en!el!laboratorio.!! ! La!“Guía!de!cribado!del!cáncer!de!cuello!de!útero!en!España!2014”74,!aconseja!el!uso! de! la! citología! en! medio! líquido! como! opción! preferente! con! un! nivel! de! evidencia! moderado!y!nivel!de!recomendación!fuerte!a!favor,!por!los!siguientes!motivos:!! • Disminuye!el!número!de!muestras!insatisfactorias.! • Requiere!menor!tiempo!de!estudio!microscópico.! • Permite! realizar! pruebas! complementarias! con! el! material! sobrante:! moleculares! como! la! detección! del! VPH! o! de! inmunocitoquímica! como! la! detección!de!p16/KI67!o!futuros!nuevos!marcadores.! • Permite!la!lectura!automatizada.! ! Los! nuevos! sistemas! de! lectura! automatizada,! aplicando! técnicas! de! análisis! de! imagen,!permiten!localizar!las!células!atípicas!durante!el!cribado.!Se!ha!postulado!en! estudios!prospectivos!que!al!disminuir!el!número!de!campos!microscópicos!a!estudiar,! podría! aumentar! la! sensibilidad! de! la! técnica89.! Sin! embargo,! esta! afirmación! no! ha! sido!corroborada!por!otros!estudios!y!los!datos!son!contradictorios74.!!! ! Cabe!mencionar!en!este!apartado!la!introducción!de!la!terminología!LAST90!(acrónimo! de! Lower! Anogenital! Squamous! Terminology)! para! clasificación! de! las! lesiones! escamosas!intraepiteliales.!Esta!terminología!tiene!en!cuenta!que!las!lesiones!causadas! por!el!VPH!son!morfológicamente!idénticas!en!todas!las!localizaciones!del!tracto!anof genital! inferior! en! ambos! sexos! y! ha! sido! propuesta! por! el! Colegio! Americano! de! Patólogos! y! la! Sociedad! Americana! de! Colposcopia! y! Patología! Cervical.! El! proyecto! LAST!se!basa!en!los!siguientes!principios!generales:!! • Hay! una! biología! común! para! las! enfermedades! del! epitelio! escamoso! relacionadas!con!el!VPH.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 46 Introducción.! citología.! Los! datos! apoyan! el! inicio! del! cribado! con! VPH! a! los! 30! años! con! una! periodicidad!de!cinco!años115.! ! Sin!embargo,!debemos!tener!en!cuenta!que!no!todas!las!voces!siguen!este!discurso!de! apoyo!a!la!implantación!de!estas!estrategias!de!cribado!con!detección!del!VPH,!y!se! cuestionan! la! innecesaria! ansiedad! que! produce! a! las! mujeres! la! presencia! de! resultados! positivos! para! el! test! sin! un! correlato! clínico! claro,! que! requiere! un! seguimiento!a!veces!de!muchos!años.!De!igual!forma!se!cuestiona!muy!seriamente!la! validez!de!las!autoftomas!por!parte!de!las!mujeres!anulando!un!elemento!importante! para!la!valoración!de!la!paciente!cual!es!el!examen!con!espéculo!del!cérvix!junto!con! otras!consideraciones116.!! ! Para! resumir,! la! evidencia! establece! en! la! actualidad! que! la! duración! del! efecto! protector!de!una!prueba!del!VPH!negativa!es!el!doble!en!un!cribado!basado!en!esta,! que!en!el!cribado!basado!en!la!citología,!lo!que!conlleva!a!que!los!intervalos!de!cribado! se!puedan!extender!de!forma!segura!a!5!o!6!años.!Debido!a!su!mayor!sensibilidad,!es! una!buena!herramienta!para!utilizar!como!cribado!primario!en!mayores!de!30!años,! pero!no!es!recomendable!en!mujeres!más!jóvenes,!dada!la!alta!tasa!de!infecciones!que! se!resuelven!espontáneamente!a!estas!edades.!La!citología,!en!cambio,!es!una!buena! herramienta!para!la!estratificación!del!riesgo!en!mujeres!VPH!positivas74.! ! Un!elemento!que!en!los!próximos!años!va!a!provocar!un!replanteamiento!del!cribado! de!cáncer!de!cérvix!es!la!introducción!de!la!vacuna!frente!a!algunos!de!los!tipos!más! prevalentes!como!son!el!6,!11,!16!y!18.!Así,!se!cree!que!en!algunos!años!la!vacunación! reduzca!la!prevalencia!de!la!infección!con!lo!que!a!sensibilidad!constante!de!la!citología! (51%)!y!una!especificidad!constante!(98%)!se!produciría!que,!para!prevalencias!bajas,! el!valor!predictivo!positivo!disminuyera,!con!lo!que!el!número!de!falsos!positivos!será! mayor.! Por! ello! se! contempla! que! el! uso! de! la! detección! de! VPH! mediante! HC2! se! convertirá!en!el!test!de!cribado!de!primera!línea,!recurriéndose!a!la!citología!cuando!el! test!sea!positivo.!De!cualquier!manera!el!cribado!citológico!no!podrá!suspenderse!ya! que! la! vacunación! no! cubre! todo! el! espectro! de! tipos! de! VPH! implicados! en! la! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 47 Introducción.! patología!preneoplásica!y!además,!seguirá!quedando!una!gran!población!no!vacunada! que!tendrá!que!seguir!siendo!controlada117.!! ! En!cuanto!a!los!estudios!de!costofefectividad!de!la!vacunación!y!los!cambios!que!esta! supondrá! en! las! estrategias! de! cribado,! en! nuestro! país! se! publicó! en! 2010! un! interesante! estudio! que! estudiaba! el! impacto! sanitario! y! económico! de! añadir! la! vacunación!frente!al!VPH!a!estos!programas,!mediante!el! uso!de!modelos!de!micro! simulación! calibrados! según! los! datos! epidemiológicos! de! la! infección! y! usando! métodos! de! probabilidad.! Compararon! una! estrategia! de! cribado! de! mujeres! por! encima!de!los!25!años!frente!a!una!de!vacunación!a!las!niñas!de!11!años!añadida!a!la! anterior.! Los! autores! afirma! que! después! de! la! introducción! de! la! vacunación,! el! cribado! deberá! continuar,! y! los! programas! que! incluyan! la! determinación! del! VPH! serán!más!efectivos!y!costofefectivos!que!aquellos!con!citología!sola.!Si!se!logra!una! adecuada!cobertura!vacunal,!el!cribado!citológico!con!test!de!VPH!inicial!entre!los!30!y! los! 65! años! y! con! una! periodicidad! de! 4f5! años,! representa! la! opción! más! costof efectiva118.! ! ! ! ! ! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 49 Introducción.! ! En! la! Comunidad! Canaria! no! se! ha! establecido! un! campaña! de! cribado! poblacional! organizado! de! cáncer! de! cérvix.! Esto! supone! que! en! la! actualidad,! la! cobertura! poblacional!se!realiza!de!forma!oportunista,!bien!sea!a!demanda!de!las!usuarias!como! por! iniciativa! de! los! facultativos! y/o! personal! de! enfermería.! Es! por! ello! que! generalmente! en! estas! condiciones! suelen! quedar! fuera! de! esta! criba! los! grupos! etarios!y!socioeconómicos!de!mayor!riesgo.! ! Uno! de! los! objetivos! de! este! estudio! es! conocer! un! elemento! fundamental! en! la! carcinogénesis!cervical!como!es!la!infección!por!el!virus!del!papiloma!humano!(VPH)! desde!el!punto!de!vista!de!la!prevalencia!de!la!infección!con!dos!sistemas!de!detección! (convencional!y!molecular)!y!con! ello!sabremos!un!dato!muy! importante:!cual!es!la! prevalencia!de!la!infección!en!mujeres!sin!patología!previa!y!con!citologías!negativas.!! ! Este!porcentaje!condiciona!de!forma!importante!el!que!la!inclusión!de!este!sistema!de! detección!del!VPH!en!las!campañas!de!cribado!poblacional!pueda!o!no!ser!efectivo.! Porcentajes!altos!de!positividades!en!mujeres!sin!alteraciones!citológicas!debilitan!la! utilidad! del! test.! Obtendremos! su! sensibilidad! y! especificidad! y! sobre! todo! el! valor! predictivo!positivo!del!test!de!VPH!en!nuestro!medio.!Con!ello!tendremos!un!indicador! a!lo!largo!del!tiempo!del!estudio!para!asegurar!con!un!error!estadístico!estándar!que! las! pacientes! con! citologías! negativas! y! con! test! negativos! para! VPH! podrían! ser! subsidiarias!de!frecuencias!menores!en!la!realización!de!citologías!implicando!esto!un! ahorro! para! las! pacientes! de! exploraciones! innecesarias! y! tomas! citológicas! y! gasto! económico!sustancial,!pudiendo!derivar!este!ahorro!a!la!captación!de!la!población!que! no!queda!cubierta!en!la!actualidad.!! ! Estimamos!por!tanto!que!se!pueden!obtener!algunos!datos!importante!en!el!diseño!y! desarrollo! de! los! programas! de! cribado! modernos! y! con! ello! rediseñar! el! que! esta! comunidad!debiera!tener.! 4.-APLICABILIDAD-Y-UTILIDAD-PRÁCTICA-DE-LOS-RESULTADOS-PREVISIBLES-PARALA-COMUNIDAD.- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 50 Introducción.! Un!aspecto!importante!del!estudio!será!la!información!relativa!a!los!tipos!virales!más! prevalentes!en!esta!población!y!que!están!íntimamente!relacionados!con!la!campaña! de!vacunación!que!frente!al!VPH!se!viene!desarrollando!en!nuestra!comunidad.!! La! estimación! de! la! prevalencia! de! los! tipos! específicos! de! VPH! es! esencial! para! la! monitorización! del! impacto! de! los! programas! de! vacunación! en! los! genotipos! circulantes!de!VPH!en!la!población.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! OBJETIVOS- ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 53 Objetivos.! ! ! Los!objetivos!que!se!plantean!con!la!realización!de!este!estudio!son:! ! 1. Determinar!la!prevalencia!de!las!lesiones!preneoplásicas!del!cuello!uterino!en!la! población!femenina!de!Gran!Canaria!mediante!el!estudio!citológico!convencional.! 2. Determinar!la!prevalencia!de!la!infección!por!el!virus!del!papiloma!humano!(VPH)! en!la!población!femenina!de!Gran!Canaria!mediante!el!estudio!molecular.! 3. Comprobar! si! existen! diferencias! de! prevalencia! de! la! infección! por! el! virus! del! papiloma! humano! (VPH)! entre! la! población! seleccionada! al! azar! y! el! grupo! de! voluntarias.!! 4. Conocer! la! relación! de! este! tipo! de! infección! con! las! características! clínicof epidemiológicas! de! la! población! estudiada! y! detectar! los! factores! de! riesgo! asociados!a!la!misma!en!nuestro!medio.! ! OBJETIVOS- ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! MATERIAL,-MÉTODOS-Y-POBLACIÓN- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 62 Material,!métodos!y!población.! ! Para!la!atención!de!las!participantes!en!los!centros!de!salud,!así!como!en!el!Complejo! Hospitalario!Universitario!Insular!Materno!Infantil!de!Canarias!(CHUIMIC),!se!formó!un! nutrido!grupo!de!trabajo!compuesto!por!facultativos!de!atención!primaria,!facultativos! especialistas! del! área! de! Ginecología! de! nuestra! área! de! salud! y! personal! de! enfermería!de!atención!primaria!y!matronas.!! Para! configurar! el! grupo! de! trabajo! de! captación! y! atención! de! las! participantes! tuvieron!lugar!varias!reuniones!con!la!Gerencia!de!Atención!Primaria!y!con!la!Dirección! de! Enfermería! de! Gran! Canaria! de! la! que! se! obtuvo! máxima! colaboración,! consiguiendo!implicar!a!un!total!de!cincuentaitrés!matronas.!A!ellas!se!incorporaron! siete! médicos! de! atención! primaria! y! cinco! ginecólogas.! Fueron! pues,! un! total! de! sesentaicinco!colaboradores,!muchos!de!cuales!lo!hicieron! en!más!de!un!centro,!en! función!de!los!puestos!de!trabajo!que!ocupaban!en!cada!momento.!Hay!que!destacar! en!la!conformación!de!este!grupo!de!trabajo,!la!actividad!de!la!Dra.!Rosaura!Hurtado! que!en!el!momento!de!realizar!este!estudio!era!Jefe!de!Sección!de!Ginecología!Extraf hospitalaria!del!Servicio!de!Ginecología!y!Obstetricia!del!CHUIMIC,!y!que!incorporó!y! formó!a!mucho!del!personal!de!enfermería!y!médico!del!equipo!colaborador!(Anexo! III).!! Se!obtuvo!colaboración!de!centros!de!salud!distribuidos!por!toda!la!geografía!insular! (Figuras! 38! y! 39).! Fueron! los! siguientes:! Alcaravaneras,! Barrio! Atlántico,! Canalejas,! Cono!Sur!(El!Lasso),!Cueva!Torres,!Escaleritas,!Guanarteme,!Lomo!Blanco,!Miller!Bajo,! Puerto! f! La! Isleta,! San! José,! San! Roque,! Schamann! y! Tamaraceite,! el! centro! de! asistencia!especializada!(CAE)!Prudencio!Guzman!y!el!Hospital!Materno!Infantil,!!en!la! ciudad!de!Las!Palmas!de!Gran!Canaria;!y!en!el!resto!de!la!isla!los!centros!de!salud!de! Agaete,! Agüimes,! Arucas,! CAE! San! Pedro! Mártir,! Calero,! Carrizal,! Galdar,! Ingenio,! Jinamar,! Maspalomas,! Moya,! Remudas,! San! Gregorio,! San! MateofArtenara,! Santa! Brígida,!Santa!María!de!Guía,!Teror,!Valleseco,!Valsequillo!y!Vecindario.!! Se!facilitaron!protocolos!de!actuación!y!material!de!papelería!y!fungible!a!los!distintos! profesionales!sanitarios!implicados,!para!la!realización!del!trabajo!(Anexo!IV).! 1.2.2.!Centros!de!recepción!y!atención!a!las!participantes.! - Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 63 Material,!métodos!y!población.! ! ! ! Cuando! las! participantes! acudían! a! su! centro! de! salud,! eran! atendidas! por! el! profesional!sanitario!colaborador!que!realizaba!los!siguientes!pasos:! − Presentación!un!Documento!de!Consentimiento!Informado!(Anexo!V).! − Cumplimentación!de!la!Encuesta!Clínico!Epidemiológica!(Anexo!VI).! − Toma!de!muestras!para!citología!y!estudio!molecular!de!VPH!como!se!describe! más!adelante.!! ! 1.2.3.!Atención!sanitaria!a!las!participantes:! - Figura!38.!Material!publicitario!del! estudio.! Figura!39.!Mapa!de!localización!de!los!centros! colaboradores.! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 65 Material,!métodos!y!población.! ! Las!!muestras!obtenidas!son!de!dos!tipos:! • Toma! citológica! cervicovaginal! en! seco,! con! espátula! de! madera! y! cepillo! endocervical,!extensión!en!portaobjetos,!fijación!inmediata!y!almacenamiento! y!conservación!en!carpeta!de!plástico!para!su!transporte.! • Toma!citológica!cervicovaginal!con!hisopo!estéril!sin!medio!de!cultivo!que!era! preservada! a! 4˚C! hasta! el! momento! del! traslado! en! nevera! refrigerada! al! Servicio! de! Anatomía! Patológica! de! Complejo! para! el! estudio! molecular! del! VPH.! - ! Para!los!extendidos!en!seco!se!procedió!según!el!protocolo!estándar!del!Servicio!de! Anatomía!Patológica!(Anexo!VII).!! El! diagnóstico! e! informe! citológico! fue! realizado! según! los! criterios! del! sistema! de! Bethesda120f122!(Anexo!VIII)!en!el!Servicio!de!Anatomía!Patológica!del!CHUIMIC!por!una! única! observadora,! la! Dr.! Marta! Pavcóvich! Ruiz.! Los! informes! diagnósticos! fueron! guardados! en! formato! electrónico! en! el! programa! de! gestión! de! dicho! servicio! e! impresos!en!papel!para!su!envío!por!correo!postal!a!las!participantes!del!estudio!(ver! más!adelante).!! ! Se!siguió!el!siguiente!procedimiento:!! a. Preparación!de!las!células!de!la!toma!cervical:! f Se!añadió!un!mililitro!de!suero!estéril!al!hisopo,!se!agitó!fuertemente! dejando!reposar!24!horas!a!4˚!C.!! 2.- MUESTRASBIOLÓGICASOBTENIDASYSUPROCESAMIENTOENELLABORATORIO.- 2.1.-Procesamiento-y-diagnóstico-de-las-muestras-citológicas.- - 2.2.-Procesamiento-y-diagnóstico-de-las-muestras-para-estudio-molecular.- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 66 Material,!métodos!y!población.! f Si!el!contenido!era!muy!hemático!se!procedía!a!mezclar!con!un!tampón! de! lisis! hemática! (155mM! NH4Cl,! 10mM! NH4HCO3! y! 0,1mM! EDTA)! durante!30!minutos!a!4˚C.!! f En! condiciones! de! esterilidad,! se! realizaba! la! apertura! del! tubo! y! extracción!del!hisopo!y!se!retiraba!el!suero!fisiológico!con!la!muestra! celular,! pasándolo! con! pipeta! Pasteur! a! un! tubo! eppendorf! estéril.! El! hisopo!se!devolvía!a!su!tubo!y!se!almacenaba!a!f20˚C.!! f Se!centrifugaba!a!14.000!rpm!durante!10!minutos.! f Se!extraía!el!sobrenadante!y!el!botón!celular!se!resuspendía!en!500!µl! de!suero!fisiológico.! f Se!obtenían!dos!alícuotas!de!250!µl!que!se!identificaban!con!el!número! de!laboratorio!del!estudio!que!se!almacenan!a!f20˚C!hasta!el!momento! de!la!extracción!de!ADN.! b. Aislamiento!de!ADN:! f Se!sacaba!uno!de!los!tubos!con!la!muestra!celular!en!suero!fisiológico,! dejándolo!a!temperatura!ambiente.! f Se!centrifugaba!a!14.000!rpm!durante!10!minutos.!! f Se!tiraba!el!sobrenadante!y!se!drenaba!bien!el!pellet.! f Se!resuspendía!el!pellet!en!BUFFER!DE!LISIS!+!PROTEINASA!K!(1M!Tris! HCl!pH!9.0,!1M!MgCl2,!1M!KCl,!Tritón!Xf100!y!10!mg/ml!Proteinasa!K!),! con!la!cantidad!siguiente!según!el!tamaño!del!pellet:!! ! 0!(invisible):!20!µl.! ! 1!(mínimo):!50!µl.!! ! 2!(grande!≅!3!mm):!100!µl.!! ! 3!(enorme!(≅!5!mm):!200!µl.! f Se!agitaba!de!forma!enérgica.! f Se!digería!a!55ºC!durante!1f2!horas!en!agitación.!! f Se!inactivaba!la!proteinasa!K!a!90˚C!durante!10!minutos!(baño!maría!o! bloque!térmico).!! f Se!centrifugaba!a!14.000!rpm!durante!5!minutos.!! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 67 Material,!métodos!y!población.! f Por!último,!se!identificaba!y!almacenaba!a!–80˚C.!Para!usarlas!para!PCR:! se! dejaba! descongelar! a! temperatura! ambiente! y! se! tomaba! del! sobrenadante!la!cantidad!necesaria!de!ADN.! Las! muestras! de! ADN! quedaron! almacenadas! en! el! Servicio! de! Anatomía! Patológica!del!CHUIMIC.!Fueron!registradas!con!un!número!de!laboratorio!y!se! almacenaron! los! datos! de! filiación! y! resultados! de! cada! estudio! en! soporte! informático! de! acceso! restringido! y! codificado! para! salvaguardar! la! confidencialidad.!! c. Reacción!de!la!polimerasa!en!cadena!(PCR)!para!la!detección!de!infección! por!VPH:! Fueron!utilizados!dos!pares!de!cebadores!de!consenso!(“consensus!primers”)! para!cada!muestra!de!ADN.!Con!My09/My11123!se!reconoce!un!segmento!del! gen!L1!de!450!pares!de!bases!(pb)!y!con!Gp5fGp6+124!se!reconoce!un!segmento! de!150!pb!del!mismo!gen!en!reacciones!por!separado.!Estos!test!detectan!todo! tipo!de!VPH!(panfVPH).! ! f Para!el!primero!de!los!análisis!del!VPH!fueron!usados!los!siguientes! cebadores!“degenerados”:! My09:!5’f!CGT!!CCM!!ARR!!GGA!!WAC!!TGA!!TCf3’! My11:!5’f!GCM!!CAG!!GGW!!CAT!!AAY!!AAT!!GGf3’!!!!!!!!!!!!450!pb! Aplicando!el!siguiente!protocolo!de!PCR!para!un!volumen!final!de!50µl:!!! f!2,5!µl!de!ADN! f!50µM!TrisfHCl!(pH!8,4)!!! f!10!mM!KCl! f!4!!mM!MgCl2! f!0,2!mM!de!cada!dNTP! f!20!pM!de!cada!“primer”! f!2,5!U!Taq!polimerasa! ! f Para!el!segundo!de!los!análisis!del!VPH!fueron!usados!los!siguientes! cebadores:! GP5+! !TTT!GTT!ACT!GTG!GTA!GAT!ACT!AC! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 68 Material,!métodos!y!población.! GP6+! !GAA!AAA!TAA!ACT!GTA!AAT!CAT!ATT!C!150!pb! Aplicando!el!siguiente!protocolo!de!PCR!para!un!volumen!final!de!50µl:!!! f!2,5!µl!de!ADN! f!50µM!TrisfHCl!(pH!8,4)!!! f!10!mM!KCl! f!3,5!!mM!MgCl2! f!0,2!mM!de!cada!dNTP! f!30!pM!de!cada!“primer”! f!2,5!U!Taq!polimerasa! ! f Como! control! interno! de! la! calidad! del! ADN! de! la! muestra! fue! realizada! una! amplificación! de! βfglobina! utilizando! los! siguientes! cebadores:! P03:!5’fACACAACTGTGTTCACTAGCf3’! P07:!5’fGAAAACATCAAGGGTCCCATf3’!!! ! 509!pb! ! Aplicando!el!siguiente!protocolo!de!PCR!para!un!volumen!final!de!50µl:!!! f!2,5!µl!de!ADN! f!50µM!TrisfHCl!(pH!8,4)!!! f!10!mM!KCl! f!1,4!!mM!MgCl2! f!0,2!mM!de!cada!dNTP! f!20!pM!de!cada!“primer”! f!2,5!U!Taq!polimerasa! ! ! La! reacción! de! PCR! se! realizó! en! un! GeneAmp®! PCR! System! 9700! (Applied! Biosystems®)!con!el!siguiente!programa:!! f!desnaturalización!inicial!prolongada:!5!minutos!a!95˚C! f!40!ciclos!de:! • desnaturalización:!1!minuto!a!95˚C.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 69 Material,!métodos!y!población.! • anidación:!1!minuto!a!55˚C!(My09/11!y!βfglobina)!o!40˚C! (Gp5fGp6+).!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! • elongación:!1!minuto!a!72˚C.!! f!elongación!prolongada!final!!10!minutos!a!72˚C.!! ! Los!productos!de!PCR!de!cada!reacción!(10!µl)!se!sometían!a!electroforesis!en!gel!de! agarosa!al!3%!durante!90!minutos!a!130!V.!Posteriormente!eran!teñidos!con!bromuro! de!etidio!y!observados!con!transiluminador!de!luz!UV!(Figura!40).! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! La!valoración!comenzaba!con!la!amplificación!de!βfglobina!(PC07fPC03)!para!asegurar! la! calidad! del! ADN! en! posteriores! análisis.! En! caso! de! negatividad,! se! procedía! a! limpieza! y! concentración! con! extracción! fenólica! (fenolfcloroformofisoámilico)! y! precipitación!salina!con!acetato!sódico!y!alcohol!absoluto!y!dilución!en!tampón!TE.!! Tras! obtener! un! resultado! positivo! para! βfglobina! (PC07fPC03)! se! pasaba! a! las! reacciones!propias!del!VPH,!en!primer!lugar!para!My09/My11!y!posteriormente!para! Gp5fGp6+.! Los! casos! positivos! se! sometieron! a! una! réplica! de! ambos! ensayos! para! corroborar!el!resultado!inicial,!pasando!posteriormente!al!análisis!del!genotipado.! ! d. Genotipado!del!VPH!de!los!casos!positivos:!! ! Figura!40.!Electroforesis!en!agarosa!de!las!reacciones!de!PCR!empleadas.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 70 Material,!métodos!y!población.! d.1.!Se!utilizó!en! primer! lugar! el!sistema!Linear! Array®! HPV!Genotyping!Test! (LA)!(CEfIVD;!Roche!Diagnostics®)125f128!que!es!capaz!de!detectar!37!tipos!virales! de!VPH!de!bajo!(6,!11,!26,!!40,!42,!53,!54,!55,!61,!62,!64,!67,!69,!70,!71,!72,!73,! 81,!82v!(IS39),!83,!84!y!89)!y!alto!riesgo!(16,!18,!31,!33,!35,!39,!45,!51,!52,!56,! 58,!59,!66,!68,!82).! Mediante! el! empleo! de! cinco! cebadores! no! degenerados! denominados! PGMY11! (A,B,C,D! y! E)! y! trece! cebadores! no! degenerados! denominados! PGMY09!(F!a!R),!todos!ellos!de!18!pb!y!biotinilados!en!el!extremo!5’,!realiza!una! amplificación!de!un!segmento!de!450!pares!de!bases!(pb)!de!la!región!L1!del! ADN! del! VPH.! Como! control! de! calidad! del! ADN! incluye! además! una! coamplificación!de!dos!segmentos!de!alto!y!bajo!peso!molecular!del!ADN!del! gen!de!βfglobina!mediante!los!cebadores!también!biotinilados.!! La! reacción! de! PCR! se! realizó! en! un! GeneAmp®! PCR! System! 9700! (Applied! Biosystems®)!con!el!siguiente!programa:!! f 50˚C!durante!2!minutos!(activación!de!AmpErase)! f 95˚C!for!9!minutos!(activación!de!la!AmpliTaq!GOLD)! f 40!ciclos:!! • 95˚C!durante!30!segundos!(desnaturalización),! • 55˚C!durante!1!minuto!(alineamiento),! • 72˚C!durante!1!minuto!(extensión);!! f 72˚C!durante!5!minutos!(extensión!final).! El!volumen!final!de!la!reacción!era!de!100!µl,!la!mitad!correspondía!a!ADN!!y!la! otra! mitad! a! la! mezcla! (mix)! de! reacción! en! la! que! se! incluyeron! junto! al! tampón! de! reacción,! nucleótidos! (entre! los! que! se! ha! incluido! por! Uracilof dUTP),! cebadores,! AmpliTaq! gold! y! magnesio,! un! componente,! el! enzima! AmpErase! (uracilfNfglicosilasa,! UNG)! que! elimina! restos! de! Uracilo! de! los! productos! amplificados! y! reduce! el! riesgo! de! contaminaciones.! En! nuestro! protocolo!la!única!modificación!que!se!ha!realizado!ha!sido!en!lo!referente!a!la! cantidad!de!ADN! aportado,!de!manera!que!se!ha!reducido! los!50!µl!de!ADN! recomendados!por!el!fabricante!y!sólo!se!han!aportado!10!µl!de!ADN!diluyendo! la!muestra!inicial!diez!veces.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 71 Material,!métodos!y!población.! Se! terminó! el! análisis,! tras! la! amplificación! y! desnaturalización! del! producto,! con!el!análisis!de!hibridación!en!formato!de!tiras!sobre!membranas!que!incluye! sendas!sondas!complementarias!a!los!37!tipos!virales!anteriormente!reseñados.! Este!proceso!se!realizó!de!forma!automatizada!con!el!empleo!del!hibridizador! ProfiBlot™! T48! (Tecan! Group! Ltd.,! Männedorf,! Suiza)! que! hace! posible! el! estudio!de!hasta!48!muestras!en!un!ensayo.!El!kit!LINEAR!ARRAY®!Detection!Kit! (Roche! Diagnostics®)! proporcionó! los! reactivos! de! este! procedimiento.! El! genotipado! lo! marca! una! señal! coloreada! en! forma! de! banda! sobre! las! tiras! hibridadas!(Figura!41).! d.2.f!El!segundo!de!los!test!que!se!utilizó!fui!INNOfLIPA!HPV!Genotyping!Extra! Amp!kit!(Immnogenetics®,!Bélgica!f!INNOGENETICS!Diagnóstica!Iberia,!S.L.U.®,! Barcelona;! actualmente! ! FUJIREBIO! Europe,! Bélgica).! Este! test! es! capaz! de! detectar!28!tipos!virales:!quince!de!alto!riesgo!(16,!18,!31,!33,!35,!39,!45,!51,!52,! 56,!58,!59,!66,!68,!73,!82),!nueve!de!bajo!riesgo!(6,!11,!26,!40,!43,!44,!53,!54,!70)! y!tres!tipos!adicionales!(69,!71,!74).!Al!igual!que!en!el!anterior,!se!obtuvo!un! segmento!amplificado!de!65!pb!del!gen!L1!con!una!mezcla!de!cuatro!cebadores! de!20!pb!denominados!SPF1!(A,!B,!C!y!D)!y!dos!cebadores!de!23!pb!SPF2!(B!y!D),! todos!ellos!biotinilados!que!incluyen!en!su!secuencia!Inosina129f131.!! ! Figura!41.!Tiras!de!Linear!Array.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 78 Material,!métodos!y!población.! fue! ubicado! en! las! dependencias! del! Servicio! de! Anatomía! Patológica! de! nuestro! centro.!Las!funciones!básicas!de!dicha!aplicación!eran:!! a)!Sobre!la!tabla!Patologia1:!!registrar!altas,!bajas,!modificaciones,!consultas,!listados! totales!o!parciales!y!exportar!los!datos!a!un!fichero!electrónico!en!formato!compatible! para!ser!usado!por!el!programa!de!tratamiento!estadístico.! !b)!Sobre!la!tabla!Patologia2:!registrar!altas,!bajas,!modificaciones!y!consultas.! Esta!aplicación!permitió!realizar!un!adecuado!control!de!calidad!en!la!entrada!de!datos! tal! y! como! se! describe! en! el! apartado! siguiente.! Las! tablas! estaban! relacionadas! mediante!un!sistema!que!garantizaba!la!integridad!referencial!de!las!mismas.!Para!el! acceso!a!dicha!aplicación,!los!usuarios!autorizados!debían!identificarse!primero!ante!el! sistema!informático,!quedando!registrado!entre!otros!datos:!usuario,!fecha!de!acceso! y! duración! del! mismo.! Al! acceder! a! la! aplicación,! ambas! tablas! quedaban! además,! protegidas! por! un! sistema! de! ficheros! de! seguridad,! sin! el! cual! no! se! permitía! su! lectura,!modificación,!exportación!en!otros!formatos!electrónicos,!emisión!o!consulta! de!listados,!ni!ningún!otro!tipo!de!acceso!directo!o!indirecto.!Ambas!tablas!de!datos! estaban! sometidas! a! mecanismos! de! integridad! de! información.! Fue! establecido! un! sistema!de!acceso!diferenciado,!a!través!del!cual,!en!función!de!la!clave!ingresada!por! el!usuario!era!posible!realizar!distintas!acciones!sobre!la!tabla!de!datos.!No!se!podían! generar! listados! ni! exportaciones! de! la! tabla! de! datos! Patologia2,! excepto! por! el! investigador!principal!del!estudio.! d. Copia!de!Seguridad.! Para!realizar!la!copia!de!seguridad!se!empleó!la!metodología!habitual!empleada!en!el! Servicio!de!Informática!del!CHUIMIC,!lugar!donde!residían!las!tablas!de!datos!y!cuyas! dependencias!están!protegidas!por!sistemas!de!seguridad!antirrobo!e!incendio.!Esta! metodología! consiste,! entre! otras! actuaciones,! en! la! generación! de! una! copia! de! seguridad!a!diario!en!cinta!de!datos!que!se!mantiene!guardada!bajo!llave!en!armario! ignífugo.! e. Encuestas!clínicofpatológicas!f!cuestionarios.! Estas!encuestas!fueron!igualmente!almacenadas!bajo!llave!en!un!armario!al!cual!sólo! tienen!acceso!los!investigadores.! f. Control!de!Calidad!(CQ).! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 79 Material,!métodos!y!población.! ! El! CQ! fue! llevado! a! cabo! en! varios! niveles! de! la! recogida,! entrada! y! análisis! de! la! información:! − Recogida! de! la! información:! se! revisaron! todos! los! cuestionarios! cumplimentados! para! detectar! posibles! variables! que! no! aparecieran! consignadas!y!para!revisar!la!codificación!de!las!mismas;!si!durante!esta! revisión!se!detectaba!un!error!o!una!casilla!de!una!variable!en!blanco,! era!marcada!con!un!bolígrafo!de!tinta!roja!y!el!cuestionario!devuelto!al! recolector!de!información!para!que!subsanara!la!falta!de!la!información! o!para!que!fuera!corregido!el!error!cometido.!Una!vez!el!cuestionario! pasaba!esta!primera!etapa,!podía!ser!introducido!en!la!base!de!datos! creada.! − Introducción!de!la!información:!con!el!fin!de!mantener!la!calidad!en!la! entrada! de! datos,! las! variables! estaban! codificadas! y! la! codificación! disponible! en! pantalla! durante! la! introducción! de! las! mismas.! Las! variables!cuantitativas!fueron!creadas!con!limites!inferiores!y!superiores! de! valores! que! evitaban! introducir! valores! no! correctos.! Las! variables! consideradas! prioritarias! en! el! estudio,! fueron! definidas! como! obligatorias!en!la!tabla!Patologia1,!y!se!preparó!al!programa!informático! para! impedir! el! registro! de! cuestionarios! que! no! incluyeran! todas! las! variables!obligatorias.! − Comprobación! de! la! información:! se! realizó! previamente! a! su! análisis! para!determinar!si! los! datos!que!se! habían! introducido!en!la! base!de! datos!eran!los!correctos.!Por!medio!de!un!muestreo!sistemático!fueron! escogidos!un!20%!de!los!cuestionarios!introducidos,!y!se!confrontó!cada! variable!del!cuestionario!escrito!con!el!dato!registrado!en!el!ordenador.! De! esta! forma! se! detectaban! los! errores! de! entrada! que! pudieran! haberse!cometido.! − Análisis! de! la! información:! antes! de! efectuar! el! análisis! de! los! cuestionarios,! se! realizó! la! prueba! de! máximos! y! mínimos! para! las! variables!cuantitativas.! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 80 Material,!métodos!y!población.! ! Portal-en-entorno-web-para-gestión-de-la-captación-y-citación-de-participantes.-- El!Dr.!Miguel!Ángel!Sánchez!Ramos,!del!servicio!de!Anatomía!Patológica!del!Complejo! Hospitalario! Universitario! Insular! Materno! Infantil! de! Canarias,! desarrolló! una! aplicación!web!con!este!objetivo.!! Todo!el!desarrollo!de!la!misma!fue!implementado!sobre!el!“framework”!Zope!en!su! versión!2.11.4.!Además,!se!realizaron!desarrollos!adicionales!para!facilitar!la!obtención! de! datos! y! el! impreso! de! formularios! usando! el! lenguaje! de! programación! Python! 2.4.4.!Como!base!de!datos!para!persistencia!de!los!datos!fue!empleada!MySQL!versión! 4.1.11fnt.! Todo! ello! se! instaló! sobre! un! servidor! Windows! Server! 2003! que! se! encontraba! en! el! Servicio! de! Informática! del! CHUIMIC! realizándose! copias! de! seguridad!de!los!datos!y!del!“framework”!siguiendo!la!política!de!copias!de!seguridad! de!dicho!servicio.! ! ! Base-de-datos-del-Laboratorio-de-Patológica-Molecular.- En!entorno!Windows!y!con!el!programa!File!Maker®!5.0!fue!desarrollada!una!base!de! datos! para! incluir! en! ella! los! datos! de! las! mujeres! participantes:! procedencia,! identificadores!de!las!muestras!citológicas!y!moleculares!así!como!sus!resultados.!! A!esta!base!de!datos!tuvieron!acceso!los!técnicosfbecarios!del!proyecto!así!como!los! investigadores!principales!mediante!claves!de!usuario!y!contraseña.!! ! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 81 Material,!métodos!y!población.! ! La!fusión!de!datos!de!las!tres!bases!fue!realizada!con!las!utilidades!de!Microsoft!Acces®! y! posteriormente! se! generaron! tablas! de! datos! en! Microsoft! Excel®! exportables! al! programa!de!análisis!estadístico!IBMfSPSS!19.0!en!entorno!Windows®.!! Para!el!estudio!de!variables!cuantitativas!fueron!usadas:!medidas!de!tendencia!central:! media,!mediana;!medidas!de!dispersión:!error!estándar!de!la!media,!desviación!típica,! rango;! test! de! normalidad! (test! de! KolmogorovfSmirnov).! Cuando! se! necesitaron! pruebas!no!paramétricas!por!falta!de!normalidad!de!la!muestra,!se!emplearon!el!test! de!KruskalfWallis!y!el!de!MannfWhitney.!Los!estudios!de!correlación!entre!variables! cuantitativas!se!realizaron!con!el!test!de!Spearman!y!el!de!cualitativas!con!el!análisis!de! regresión!de!Cox,!la!prueba!de!Chifcuadrado!y!el!test!exacto!de!Fisher.!Se!consideró!un! nivel!de!significación!estadística!con!una!p<0.05.!! ! ! ! ! ! ! 5.-ANÁLISIS-ESTADÍSTICO-DE-LOS-DATOS-OBTENIDOS.- ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! RESULTADOS- ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 85 Resultados.! ! ! ! El! grupo! que! llamamos! “Estudio! Gran! Canaria”! contiene! a! todas! las! mujeres! seleccionadas!por!el!diseño!poblacional!y!a!las!que!el!se!invitó!a!participar!mediante! carta!postal!y!llamada!telefónica!posterior!entre!los!años!2004!y!2007.!! Se!enviaron!15.577!cartas!postales!de!las!cuales!632!fueron!devueltas!por!errores!en!la! dirección!postal!(errores!tipográficos,!cambios!de!domicilio,!etcétera…).!Quedaron!sin! enviar!5.203!cartas.!Se!recibieron!un!total!de!603!llamadas!solicitando!una!cita!tras! recibir! la! carta! lo! que! supone! un! 18%! de! las! pacientes! atendidas! inicialmente,! que! alcanzaron! la! cifra! de! 3.354.! Posteriormente! fueron! excluidas! del! estudio! 113! pacientes!por!motivos!varios,!con!lo!que!finalmente!el!tamaño!muestral!es!de!3.241pacientes.!! Los! centros! en! los! que! se! atendió! a! las! pacientes! (Figura! 39)! se! han! agrupados! en! cuatro!áreas!geográficas:!! • El!área! “Norte”!incluyó!los! centros!de:!Agaete,! Arucas,!Firgas,! Gáldar,!Moya,! San!Nicolás!de!Tolentino!y!Santa!María!de!Guía.!! • El! área! denominada! “Capital”! incluyó! los! centros! de! Alcaravaneras,! Barrio! Atlántico,! Canalejas,! Cono! Sur,! Cuevas! Torres,! Escaleritas,! Guanarteme,! La! Isleta,!Hospital!Materno! Infantil,!Miller!Bajo,!Jinámar!(área!de! Las!Palmas!de! GC),! San! Cristobal,! San! José,! Schamann,! Tafira/Lomo! Blanco,! Tamaraceite! y! Triana/San!Roque.!! • El! área! “Centro”! incluyó! los! centros! de! Artenara,! San! Mateo,! Santa! Brígida,! Tejeda,!Teror,!Valleseco!y!Valsequillo.!! RESULTADOS1.- RESULTADOSDELOBJETIVONº1:- Determinar! la! prevalencia! de! las! lesiones! preneoplásicas!del! cuello! uterino! en! la! población! femenina! de! Gran! Canaria! mediante!el!estudio!citológico!convencional.- 1.1.-Descripción-del-“grupo-estudio”.- - Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 86 Resultados.! • Y! por! último! el! área! “Sur”! agrupó! los! centros! de! Agüimes,! Ingenio,! Jinámar! (área! de! Telde),! Las! Remudas,! Maspalomas,! Telde,! TeldefCalero,! TeldefSan! Gregorio,!TeldefSan!Juan!y!Vecindario.! ! ! En!conjunto!la!media!de!edad!era!de!41,46!años!y!la!mediana!de!40,28!años!con!un! rango!entre!18!y!70!años!(Figura!43,!Tabla!3!y!Figura!44).! ! ! ! ! 1.1.1.!Edad!de!las!participantes.! - Edad 70605040302010 Frecuencia 125 100 75 50 25 0 Media =41,46 Desviación típica =12,221 N =3.241 Figura!43.!Edad!del!grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 87 Resultados.! ! ! ! Grupos-de-edad! Área-GeográficaCAPITALCENTRONORTESURn! %! n! %! n! %! n! %! 18824-años221! 51,0%! 21! 4,8%! 39! 9,0%! 152! 35,1%! 25829-años202! 50,0%! 17! 4,2%! 49! 12,1%! 136! 33,7%! 30834-años239! 48,4%! 30! 6,1%! 56! 11,3%! 169! 34,2%! 35839-años236! 50,3%! 34! 7,2%! 61! 13,0%! 138! 29,4%! 40844-años204! 56,4%! 16! 4,4%! 34! 9,4%! 108! 29,8%! 45849-años166! 52,0%! 22! 6,9%! 42! 13,2%! 89! 27,9%! 50854-años173! 56,0%! 20! 6,5%! 38! 12,3%! 78! 25,2%! 55859-años149! 60,1%! 19! 7,7%! 29! 11,7%! 51! 20,6%! 60864-años111! 54,7%! 16! 7,9%! 29! 14,3%! 47! 23,2%! Total3 1.7013 52,5%3 1953 6,0%3 3773 11,6%3 9683 29,9%3 Tabla!3.!Distribución!de!la!población!de!“Estudio!Gran!Canaria”!por!grupos!de!edad!y!áreas! geográficas!según!el!texto.! ! Figura!44.!Distribución!de!la!población!por!grupos!de!edad.! ! Fig. 6. Distribución de la población por grupos de edad. 60-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2918-24 Porcentaje 15% 10% 5% 0% 6,26% 7,65% 9,53% 9,84% 11,17% 14,47% 15,24% 12,47% 13,36% Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 94 Resultados.! ! En! cuanto! al! hábitotabáquico,! el! 26,6%! de! las! participantes! eran! fumadoras! habituales!con!un!consumo!medio!de!casi!14!cigarrillos!al!día!y!con!un!rango!entre!1!y! 80.! ! Un! 14%! respondían! ser! exfumadoras! y! el! 59,4%! no! haber! fumado! nunca.! Se! registraron!como!usuarias!de!drogas-por-vía-parenteral!en!el!momento!del!estudio!tan! solo!un!0,2%!(cinco!casos)!y!ex!usuarias!un!0,4%!(catorce!casos)!(Tabla!10).!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Otro!de!los!capítulos!a!los!que!se!prestó!mayor!atención,!por!la!estrecha!relación!que! tiene!con!la!patología!preneoplásica!del!cuello!uterino!y!los!objetivos!de!este!estudio,! fue!la!actividad!sexual!de!las!participantes.!Así!la!edad!a!la!que!referían!haber!tenido!su! primer-coito!tenía!una!media!de!19,78!años!con!un!rango!de!12!a!47!años!(Figura!46).! ! La!edad-del-compañero!de!la!primera!relación!sexual!estaba!en!el!grupo!de!19f25!años! casi!en!un!60%!de!las!participantes,!seguido!por!el!grupo!de!26f40!años!(Figura!47).! Hábitos-tóxicosn- %- TabaquismoNunca! 1.924! 59,4%! Ex!fumadora! 455! 14,0%! Fumadora! 862! 26,6%! Total3 3.2413 100,0%3 Drogas-intravenosasNunca! 3.222! 99,4%! Ex!usuaria! 14! 0,4%! Usuaria! 5! 0,2%! Total3 3.2413 100,0%3 1.1.5.!Hábitos!tóxicos.! - Tabla!10.!Consumo!de!tabaco!y!de!drogas!por!vía!intravenosa!del!grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! ! 1.1.6.!Hábitos!sexuales.! - Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 95 Resultados.! ! ! Fig. 7. Edad al primer coito. 3433323130292827262524232221201918171615141312 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Figura!46.!Edad!del!primer!coito.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Figura!47.!Edad!del!compañero!en!el!primer!coito.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 8. Edad varon primer coito >40 años26-40 años19-25 años15-18 años<15 años Porcentaje 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1,3% 23,1% 58,8% 16,0% 0,8% Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 96 Resultados.! ! El!40,3%!de!las!pacientes!no!habían!tenido!coitos!antes!de!los!20!años!y!el!número-deparejassexuales! antes! de! los! 20! años! era! de! una! para! el! 49,2%! de! ellas.! El! resto! (aproximadamente!un!8,5%)!tuvieron!dos!o!más!(Figura!48).! ! Sobre! el! número! de! compañerossexualesdurantetodasuvida,! las! pacientes! manifestaban!haber!tenido!sólo!uno!en!el!61,3%!de!los!casos!(Figura!49).!! ! ! ! ! ! ! Figura!48.!Número!de!compañeros!sexuales!antes!de!los!20!años.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 9. Número de compañeros antes de los 20 años 876543210 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 0,1%0,0%0,2% 0,5%0,9% 2,0% 6,8% 49,2% 40,3% Figura!49.!Número!de!parejas! sexuales!durante!toda!la!vida.! Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 10. Número compañeros sexuales en toda su vida >2011-206-104-52-31 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 0,6%1,5% 5,4% 7,8% 23,4% 61,3% Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 97 Resultados.! De! los! antecedentesdeinfeccionesdetransmisiónsexualenloscompañerossexuales! podemos! resaltar! que! la! existencia! de! papilomas! era! la! patología! más! prevalente!con!35!casos!(1,1%).!Le!seguían!los!antecedentes!de!herpes!genital!con!20! casos,!sífilis!en!19!casos,!y!10!de!VIH!(Tabla!11).! ! ! ! ! ! ITS-en-los-compañeros-sexualesn- %- Compañero-úlceras-genitalesSí! 16! 0,5%! No! 2.940! 90,7%! NS/NC! 285! 8,8%! Total3 3.2413 100,0%3 Compañero-secreción-del-peneSí! 18! 0,6%! No! 2.941! 90,7%! NS/NC! 282! 8,7%! Total3 3.2413 100,0%3 Compañero-sífilisSí! 19! 0,6%! No! 2.936! 90,6%! NS/NC! 286! 8,8%! Total3 3.2413 100,0%3 Compañero-gonorreaSí! 12! 0,4%! No! 2.921! 90,1%! NS/NC! 308! 9,5%! Total3 3.2413 100,0%3 Compañero-condilomasSí! 35! 1,1%! No! 2.926! 90,3%! NS/NC! 280! 8,6%! Total3 3.2413 100,0%3 Compañero-herpesSí! 20! 0,6%! No! 2.935! 90,8%! NS/NC! 279! 8,6%! Total3 3.2343 100,0%3 Compañero-VIHSí! 10! 0,3%! No! 2.945! 90,9%! NS/NC! 286! 8,8%! Total3 3.2413 100,0%3 Tabla!11.!Antecedentes!de!ITS!en!compañeros!sexuales.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 98 Resultados.! ! En! el! estudio! citopatológico! de! las! muestras! obtenidas! encontramos! 2.930! casos! (90,4%)! de! citologías! dentro! de! los! límites! de! la! normalidad! sin! evidencia! de! lesión! intraepitelial.!En!el!grupo!de!citologías!inflamatorias!se!incluyeron!55!casos!(1,7%)!de! tipo! inespecífico,! 90! casos! (2,8%)! de! infección! por! Candida! sp.,! cuatro! casos! por! Actinomyces! y! tres! casos! por! Trichomonas.! El! resto! de! estudios,! 159! casos! (4,9%;! IC95%:!4%f6%)!se!han!catalogado!como!patológicas!según!se!muestra!en!la!figura!50.!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Las!alteraciones!encontradas!dentro!del!grupo!de!citologías!patológicas,!se!distribuyen! de! la! siguiente! manera! con! respecto! al! total! de! citologías! realizadas:! el! 3,49%! (113! casos)!corresponden!a!alteraciones!citológicas!de!significado!incierto!(ASCUS).!En!las! lesiones! de! bajo! grado! se! engloban! tanto! los! signos! de! infección! por! el! virus! del! papiloma!humano,!como!las!preneoplasias!leves!o!CIN!1.!Las!lesiones!de!alto!y!bajo! grado!no!superan!el!2%.!! 1.2.-Hallazgos-citopatológicos-del--“grupo-estudio”.- - Fig. 11. Categorías citopatológicas AdenocarcinomaHSILLSILASCUS 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0,06%0,06% 1,30% 3,49% Figura!50.!Categorías!citopatológicas!del!grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 99 Resultados.! Los! dos! casos! de! adenocarcinoma! encontrados! pertenecen! a! patología! endometrial! correspondiente!a!adenocarcinomas!endometrioides.! ! Cuando! estudiamos! la! distribución! de! las! alteraciones! patológicas! en! los! distintos! grupos-de-edad!encontramos!los!siguientes!resultados!(Tabla!12):! ! ! ! Grupos-de-edadCATEGORÍAS-CITOPATOLÓGICASNormal! Inflamatoria! ASCUS! LSIL! HSIL! Total! 18824-añosn! 371! 26! 22! 14! 0! 433! %! 85,7%! 6,0%! 5,1%! 3,2%! 0,0%! 100,0%! 25829-añosn! 351! 23! 21! 9! 0! 404! %! 86,9%! 5,7%! 5,2%! 2,2%! 0,0%! 100,0%! 30834-añosn! 438! 25! 25! 5! 1! 494! %! 88,7%! 5,1%! 5,1%! 1,0%! 0,2%! 100,0%! 35839-añosn! 423! 28! 12! 6! 0! 469! %! 90,2%! 6,0%! 2,6%! 1,3%! 0,0%! 100,0%! 40844-añosn! 334! 12! 14! 2! 0! 362! %! 92,3%! 3,3%! 3,9%! 0,6%! 0,0%! 100,0%! 45849-añosn! 292! 18! 5! 4! 0! 319! %! 91,5%! 5,6%! 1,6%! 1,3%! 0,0%! 100,0%! 50854-añosn! 290! 10! 6! 2! 1! 309! %! 93,9%! 3,2%! 1,9%! 0,6%! 0,3%! 100,0%! 55859-añosn! 234! 8! 5! 0! 0! 247! %! 94,7%! 3,2%! 2,0%! 0,0%! 0,0%! 100,0%! 60864-añosn! 197! 2! 3! 0! 0! 202! %! 97,5%! 1,0%! 1,5%! 0,0%! 0,0%! 100,0%! Total3 n3 2.9303 1523 1133 423 23 3.2393 %3 90,5%3 4,7%3 3,5%3 1,3%3 0,1%3 100,0%3 1.2.1.!Alteraciones!citológicas!por!grupos!de!edad!y!área!geográfica.! - Tabla!12.!Alteraciones!citopatológicas!por!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 100 Resultados.! Podemos!comprobar!que!la!categoría!ASCUS!presenta!en!los!tres!primeros!grupos!de! edad!(18f35!años)!valores!de!un!5%!frente!al!resto!de!grupos,!experimentando!una! ligera!subida!en!el!grupo!de!los!40f44!años.!Este!mismo!comportamiento!lo!podemos! ver! en! las! lesiones! de! bajo! grado! (LSIL)! para! el! grupo! de! 45! a! 49! y! ambos! son! estadísticamente!significativos!(X2=!68,84;!p<0,001)!(Figura!51).! ! Si!agrupamos!los!intervalos!etarios!en!sólo!dos!categorías,!la!primera!de!18!a!34!años,! frente! a! la! segunda,! de! 35! a! 64! años! se! evidencian! diferencias! estadísticamente! significativas!(X2=!36,17;!p<0,001),!encontrando!en!el!análisis!de!las!comparaciones!de! proporciones!significación!para!ASCUS!y!LSIL!(Figura!52).!Esta!agrupación!de!intervalos! Figura!51.!Alteraciones!citopatológicas!por!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 12. Citopatología por grupo de edad 60-64 años 55-59 años 50-54 años 45-49 años 40-44 años 35-39 años 30-34 años 25-29 años 18-24 años Recuento 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Adenocarcinoma HSIL LSIL ASCUS Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 101 Resultados.! etarios!arroja!resultados!similares!con!menor!significación!estadística!entre!18f38!vs! 40f64!años.!! En!cuanto!a!la!distribución!de!las!lesiones!preneoplásicas!en!relación!al!área-geográfica! considerada,!no!se!encuentran!diferencias!estadísticamente!significativas!entre!éstas! ni!entre!los!distintos!centros!en!los!que!se!recogieron!las!muestras!(Tabla!13).! ! ! ! Área-geográficaNormalInflamatoriaASCUSLSILHSILAdenocarcinomaTotalCAPITALn! 1.534! 79! 62! 23! 2! 1! 1.701! %! 90,2%! 4,6%! 3,6%! 1,4%! 0,1%! 0,1%! 100%! CENTROn! 178! 10! 4! 3! 0! 0! 195! %! 91,3%! 5,1%! 2,1%! 1,5%! 0,0%! 0,0%! 100%! NORTEn! 345! 15! 13! 4! 0! 0! 377! %! 91,5%! 4,0%! 3,4%! 1,1%! 0,0%! 0,0%! 100%! SURn! 873! 48! 34! 12! 0! 1! 968! %! 90,2%! 5,0%! 3,5%! 1,2%! 0,0%! 0,1%! 100%! Total3 n3 2.9303 1523 1133 423 23 23 32413 %3 90,4%3 4,7%3 3,5%3 1,3%3 0,1%3 0,1%3 100%3 Tabla!13.!Distribución!de!las!alteraciones!citológicas!según!las!áreas!geográficas.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! Fig. 13. Distribución de alteraciones citológicas por grupo de edad. 35-6418-34 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 50,0%50,0% 33,3% 66,7% 39,8% 60,2% 51,3% 48,7% 60,4% 39,6% HSIL LSIL ASCUS Inflamatoria Normal Figura!52.!Alteraciones! citolopatológicas!en!intervalos! etarios!agrupados.!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 102 Resultados.! 3 De! igual! manera,! tampoco! se! encuentran! diferencias! significativas! al! estratificar! los! resultados!según!la!nacionalidad!de!las!participantes!agrupadas!por!continentes,!como! se!ve!en!la!tabla!14.! - - NacionalidadNormalInflamatoriaASCUSLSILHSILTotalEspañan! 2.838! 147! 105! 40! 2! 3.132! %! 90,6%! 4,7%! 3,4%! 1,3%! 0,1%! 100,0%! Europan! 16! 1! 3! 1! 0! 21! %! 76,2%! 4,8%! 14,3%! 4,8%! 0,0%! 100,0%! Américan! 56! 2! 5! 1! 0! 64! %! 87,5%! 3,1%! 7,8%! 1,6%! 0,0%! 100,0%! Áfrican! 13! 1! 0! 0! 0! 14! %! 92,9%! 7,1%! 0,0%! 0,0%! 0,0%! 100,0%! Asian! 7! 1! 0! 0! 0! 8! %! 87,5%! 12,5%! 0,0%! 0,0%! 0,0%! 100,0%! Total3 n3 2.9303 1523 1133 423 23 3.2393 %3 90,5%3 4,7%3 3,5%3 1,3%3 ,1%3 100,0%3 ! Tampoco!hay!diferencias!significativas!entre!los!distintos!niveles-educativos,!a!pesar! de!observarse!una!tendencia!ascendente!en!las!alteraciones!ASCUS!y!LSIL!conforme! aumenta!el!grado!académico.!! Al! considerar! el! estadocivil! de! las! pacientes! y! su! relación! con! las! alteraciones! citológicas! (sin! tener! en! cuenta! la! categoría! de! adenocarcinoma)! encontramos! una! significación!importante!(X2=59,6;!p<0,001),!donde!los!grupos!de!solteras!y!divorciadas! presentan!una!frecuencia!de!citologías!inflamatorias,!ASCUS!y!de!LSIL!superior!a!los! grupos! de! casadas! y! viudas,! en! los! que! se! dan! porcentajes! superiores! de! citologías! negativas,!también!con!significación!estadística!(Tabla!15).! 1.2.2.!Alteraciones!citológicas!por!nacionalidad,!nivel!educativo!y!estado!civil.! - Tabla!14.!Distribución!de!alteraciones!citológicas!entre!continentes!(nacionalidades!agrupadas).! Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 103 Resultados.! ! Estado-CivilResultado-citologíaNormalInflamatoriaASCUSLSILHSILTotal3 Solteran! 647! 50! 41! 19! 1! 758! %! 85,4%! 6,6%! 5,4%! 2,5%! 0,1%! 100,0%! Casadan! 1.967! 86! 59! 12! 1! 2.125! %! 92,6%! 4,0%! 2,8%! 0,6%! 0,0%! 100,0%! Divorciadan! 214! 12! 11! 10! 0! 247! %! 86,6%! 4,9%! 4,5%! 4,0%! 0,0%! 100,0%! Viudan! 99! 3! 2! 0! 0! 104! %! 95,2%! 2,9%! 1,9%! 0,0%! 0,0%! 100,0%! Total3 n3 2.9273 1513 1133 413 23 3.2343 %3 90,5%3 4,7%3 3,5%3 1,3%3 0,1%3 100,0%3 ! De! los! antecedentes! obstétricos,! la! lactancia!no! presenta! relación! estadísticamente! significativa!con!los!hallazgos!citopatológicos.!La!existencia!de!embarazos!parece!tener! un! efecto! protector! para! las! alteraciones! citológicas.! Así! cuando! enfrentamos! los! grupos! de! participantes! que! habían! tenido! un! embarazo! frente! a! las! que! no,! éstas! últimas!tienen!un!porcentaje!de!ASCUS!y!LSIL!significativamente!superior!y!de!forma! inversa!tienen!menos!citologías!normales!(X2=20,53;!p=0,001)!(Tabla!16).! ! - CITOLOGÍA- - EmbarazoSí! No! Total3 n! %! n! %! n3 %3 Normal2.225! 91,6%! 705! 87,4%! 2.9303 90,5%3 Inflamatoria109! 4,5%! 43! 5,3%! 1523 4,7%3 ASCUS74! 3,0%! 39! 4,8%! 1133 3,5%3 LSIL22! 0,9%! 20! 2,5%! 423 1,3%3 Tabla!15.!Distribución!de!alteraciones!citológicas!según!estado!civil.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! ! Tabla!16.!Distribución!de!las!alteraciones!citológicas!según!embarazos!previos.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 1.2.3.!Alteraciones!citológicas!por!antecedentes!ginecofobstétricos.! - Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 110 Resultados.! ! ! La!distribución!de!resultados!de!estos!test!según!el!tipo!de!alteraciones-citológicas!se! muestra!en!la!tabla!21!y!figura!56.!! ! TestCITOLOGIANormalInflamatoriaASCUSLSILHSILn! %! n! %! n! %! n! %! n! %! My09/11Negativo! 2.733! 93,3%! 144! 94,7%! 86! 76,1%! 22! 52,4%! 1! 50,0%! Positivo! 197! 6,7%- 8! 5,3%- 27! 23,9%- 20! 47,6%- 1! 50,0%- Gp5/Gp6+- Negativo! 2.689! 91,8%! 139! 91,4%! 83! 73,5%! 16! 38,1%! 0! 0,0%! Positivo! 2.41! 8,2%- 13! 8,6%- 30! 26,5%- 26! 61,9%- 2! 100,0%- PAN-VPHPCRNegativo! 2.642! 90,2%! 138! 90,8%! 76! 67,3%! 14! 33,3%! 0! 0,0%! Positivo! 288! 9,8%- 14! 9,2%- 37! 32,7%- 28! 66,7%- 2! 100,0%- Total3 2.9303 100,0%3 1523 100,0%3 1133 100,0%3 423 100,0%3 23 100,0%3 ! ! Comparativa-testGp5/Gp6+- TotalNEGATIVOPOSITIVOMy09/11NEGATIVOn! 2.870! 118! 2.988! %!de!My09/11! 96,1%- 3,9%! 100,0%! %!de!Gp5/Gp6+! 98,0%! 37,7%! 92,2%! POSITIVOn! 58! 195! 253! %!de!My09/11! 22,9%! 77,1%! 100,0%! %!de!Gp5/Gp6+! 2,0%! 62,3%- 7,8%! Total3 n3 2.9283 3133 3.2413 %3de3My09/113 90,3%3 9,7%3 100,0%3 %3de3Gp5/Gp6+3 100,0%3 100,0%3 100,0%3 Tabla ! 21.!Distribución!de!la!infección!por!el!VPH!según!alteraciones!citológicas.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! Tabla ! 20.!Tabla!de!contingencia!My09/11!y!Gp5/Gp6+.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 111 Resultados.! Tanto! las! citologías! negativas! como! las! inflamatorias! presentan! un! porcentaje! muy! parecido! de! positividad! para! el! VPH.! Sin! embargo,! aumenta! conforme! lo! hace! la! severidad!de!las!lesiones.!En!nuestra!serie!el!porcentaje!de!ASCUS!positivos!para!VPH,! según! esta! técnica,! es! de! un! 32,7%,! alcanzando! el! 66,7%! en! LSIL! con! significación! estadística!(X2=201,51;!p<0,001)!(Figura!56).!! Considerando!citología!positivas!frente!a!negativas!el!porcentaje!de!positividad!para!el! VPH!(según!variable!PAN!VPH!PCR)!es!de!un!9,8%!para!las!citologías!negativas!y!de!un! 42,8%!para!las!citologías!positivas;!el!porcentaje!para!toda!la!población!es!de!un!11,4%! (X2=162,51;!p<0,001)!(Tabla!22!y!Figura!57).! ! PAN-VPH-PCRCITOLOGIANegativaPositivaTotaln! %! n! %! n! %! Negativo2.780! 90,2%! 91! 57,2%! 2.871! 88,6%! Positivo302! 9,8%- 68! 42,8%- 370! 11,4%- Total3 3.0823 100,0%3 1593 100,0%3 3.2413 100,0%3 ! Tabla !22.!Distribución!agrupada!de!infección!por!PAN!VPH!PCR!y!citología.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! Figura!56.!Distribución!del!VPH!según!tipos!de!citología.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 17. Distribución de VPH según tipos de citología. POSITIVONEGATIVO Porcentaje 100% 80% 60% 40% 20% 0% 100,0% … 66,7% 33,3% 32,7% 67,3% 9,2% 90,8% 9,8% 90,2% HSIL LSIL ASCUS Inflamatoria Normal CITOLOGIA Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 112 Resultados.! La! distribución! en! función! de! los! gruposdeedad! presenta! una! clara! y! significativa! tendencia!decreciente!con!el!aumento!de!la!edad!de!los!casos!positivos!para!VPH!(X2=! 67,11;!p<0,001),!salvo!en!el!último!grupo!de!edad!(60f64!años),!en!el!que!se!da!un! repunte! alcanzando! el! 9,9%! que! casi! duplica! al! grupo! anterior! (55f59! años)! con!un! 5,6%!(Tabla!23).! ! Grupo-de-edadPAN-VPH-PCRNegativoPositivon- %- n- %- 18824-años344! 79,4%! 89! 20,6%- 25829-años342! 84,7%! 62! 15,3%- 30834-años433! 87,7%! 61! 12,3%- 35839-años432! 92,1%! 37! 7,9%- 40844-años323! 89,2%! 39! 10,8%- 45849-años290! 90,9%! 29! 9,1%- 50854-años290! 93,9%! 19! 6,1%- 55859-años234! 94,4%! 14! 5,6%- 60864-años183! 90,1%! 20! 9,9%- Total3 2.8713 88,6%3 3703 11,4%3 Tabla! 23.!Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Figura!57.!Positividad!para!VPH!y!citología!agrupada.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 18. Positividad para VPH y citología agrupada. POSITIVONEGATIVO Porcentaje 100% 80% 60% 40% 20% 0% POSITIVA NEGATIVA CITOLOGÍA Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 113 Resultados.! Este!incremento!final!puede!apreciarse!claramente!en!la!figura!58,!que!muestra!la! distribución!por!grupos!de!edad!de!los!casos!positivos.! ! La!distribución!por!áreas-geográficas!no!es!homogénea,!ya!que!el!60,7%!de!todas!las! pacientes!positivas!para!VPH!se!dan!en!el!área!de!la!capital!y!esto!marca!diferencias! estadísticamente!significativas!con!el!resto!de!áreas!(Figura!59).! ! Figura!58.!Distribución!de!casos!positivos!para!VPH!según!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! Fig. 19. Distribución de casos positivoss para VPH, según grupos de edad. 60-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2918-24 Porcentaje 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5,4% 3,8% 5,1% 7,8% 10,5% 10,0% 16,5% 16,8% 24,1% POSITIVO POSITIVO PAN VPH PCR Figura!59.!Distribución!de!VPH!entre!áreas!geográficas.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 20. Distribución de VPH entre áreas geográficas. Las PalmasSur GCNorte GCCentro GC Porcentaje 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 27,5% 7,4% 4,4% 60,7% 30,2% 12,2% 6,2% 51,3% Positivo Negativo PAN VPH ROCHE Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 114 Resultados.! Los!porcentajes!de!positividad!son!del!13,2%!para!Las!Palmas,!10,7%!para!el!área!Sur,! 8,2%!para!el!área!Centro!y!6,6%!para!el!área!Norte!(X2=16,48;!p=0,001)!(Tabla!24).! Al!considerar!la!nacionalidad!(agrupada!por!continentes!y!España)!de!las!participantes! encontramos! diferencias! estadísticamente! significativas! (X2=15,5;! p=0,004)! presentando!las!de!América!un!25%!de!pacientes!positivas!y!Europa!un!23,8%,!frente!a! España!con!un!11,1%.!Las!otras!dos!áreas!tienen!un!tamaño!muestral!muy!pequeño!y! cuando!estudiamos!estas!diferencias!con!las!tres!primeras!áreas!encontramos!también! significación!estadística!(X2=15,22;!p<0,001)!(Tabla!25).- ! PAN-VPH-PCR! NacionalidadEspañaEuropaAmérican! %! n! %! n! %! Negativo2.787! 88,9%! 16! 76,2%! 48! 75,0%! Positivo347! 11,1%! 5! 23,8%! 16! 25,0%! Total3 3.1343 100,0%3 213 100,0%3 643 100,0%3 ! Área-GeográficaPAN-VPH-PCRTotalNEGATIVOPOSITIVOLas-Palmas-- n! 1.476! 225! 1.701! %!de!Área!! 86,8%! 13,2%! 100,0%! Centro-GC-- n! 179! 16! 195! %!de!Área!! 91,8%! 8,2%! 100,0%! Norte-GC-- n! 352! 25! 377! %!de!Área!! 93,4%! 6,6%! 100,0%! Sur-GC-- n! 864! 104! 968! %!de!Área!! 89,3%! 10,7%! 100,0%! Total3 n3 2.8713 3703 3.2413 %3de3Área3 88,6%3 11,4%3 100,0%3 Tabla ! 24 .!Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!área!geográfica.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”. ! Tabla!25.!Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!nacionalidad!(agrupada!por!continente).!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 115 Resultados.! El!nivel-académico!alcanzado!también!está!relacionado!con!la!positividad!para!el!VPH! (X2=18,77;! p=0,05).! Cuando! los! agrupamos! en! dos! categorías! (ningunofpreescolarf primaria! vs! secundariafdiplomaturaflicenciatura)! se! mantiene! esta! significación! encontrando!mayor!porcentaje!en!el!segundo!de!los!grupos!(X2=17,22;!p<0,001)!(Tabla! 26).! PAN-VPHPCREstudiosNinguno8PrimariaSecundaria8LicenciaturaTotaln! %! n! %! n! %! Negativo1.719! 90,5%! 1.122! 85,8%! 2.841! 88,6%! Positivo180! 9,5%- 186! 14,2%- 366! 11,4%! Total3 1.8993 100,0%3 1.3083 100,0%3 3.2073 100,0%3 ! Relaciones! en! el! mismo! sentido! se! han! encontrado! con! la! existencia! o! no! de! embarazos!(X2=24,49;!p<0,001)!con!un!9,8%!frente!a!un!16,2%!y!con!el!estado-civil- (X2=87,22;! p<0,001),! donde! las! solteras! (19,5%)! y! divorciadas! (17,4%)! presentan! valores!superiores!a!los! de! casadas! (7,7%)! y! viudas!(13,2%).! Con! el! usodeanticonceptivosenelmomentodelestudio! se! siguen! dando! relaciones! estadísticamente! significativas! (X2=15,08;! p=0,005)! destacando! sobre! los! demás! el! grupo!de!pacientes!que! toma! anticonceptivos! orales!(Figura!60).!! Tabla!26.!Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!estudios.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Figura!60.!Distribución!de!VPH!positivo!según!método!anticonceptivo! utilizado.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 21. Distribución de VPH positivo según método utilizado Porcentaje 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 10,04% 10,56% 12,09% 13,39% 15,98% Ninguno DIU Barrera mal utilizada Barrera bien utilizada ACO Anticonceptivo actual Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 116 Resultados.! Cuando!se!estudia!el!uso!de!éstos!y!otros!métodos!anticonceptivos!durante!toda!la! vida!de!la!paciente,!se!obtienen!los!siguientes!resultados!(Tabla!27):! ! Método-anticonceptivo- ! PAN-VPH-PCRNEGATIVOPOSITIVOTotaln- %- n- %- X2-;-pHa!usado!alguna!vez!en!su! vida!ACO?! Sí! 2.185! 76,9%! 305! 82,4%! 5,79;-p=0,016No! 657! 23,1%! 65! 17,6%! Total3 2.8423 100,0%3 3703 100,0%3 ¿Ha!usado!alguna!vez!en! su!vida!DIU?! Sí! 537! 18,7%! 61! 16,5%! NSNo! 2.334! 81,3%! 309! 83,5%! Total3 2.8713 100,0%3 3703 100,0%3 ¿Ha!usado!alguna!vez!en! su!vida!preservativo?! Sí! 2.022! 70,4%! 297! 80,3%! 15,60;-p<0,0001No! 849! 29,6%! 73! 19,7%! Total3 2.8713 100,0%3 3703 100,0%3 ¿Ha!usado!alguna!vez!en! su!vida!ogino?! Sí! 1.385! 48,2%! 191! 51,6%! NSNo! 1.486! 51,8%! 179! 48,4%! Total3 2.8713 100,0%3 3703 100,0%3 ¿Ha!usado!alguna!vez!en! su!vida!diafragma?! Sí! 123! 4,3%! 14! 3,8%! NSNo! 2.748! 95,7%! 356! 96,2%! Total3 2.8713 100,0%3 3703 100,0%3 ¿Ha!usado!alguna!vez!en! su!vida!implante?! Sí! 139! 4,8%! 21! 5,7%! NSNo! 2.732! 95,2%! 349! 94,3%! Total3 2.8713 100,0%3 3703 100,0%3 ¿Ha!usado!alguna!vez!en! su!vida!ligadura-detrompas?! Sí! 399! 13,9%! 34! 9,2%! 6,28;-p=0,012No! 2.472! 86,1%! 336! 90,8%! Total3 2.8713 100,0%3 3703 100,0%3 El!uso!de!ACO!vuelve!a!tener!significación!estadística,!junto!con!el!uso!del!preservativo! y! de! la! ligadura! de! trompas! (en! este! último! caso! en! sentido! contrario,! con! menor! proporción!de!positivos!en!las!pacientes!sometidas!a!esterilización!quirúrgica).!! Tabla!27.!Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!métodos!anticonceptivos.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 117 Resultados.! De! los! antecedentesginecológicos! y! en! concreto! con! el! hecho! de! haber! padecido! alguna! ITS,! sólo! se! obtiene! relación! significativa! con! haber! tenido! condilomas! o! infección!previa!por!VPH!(X2=5,63;!p=0,018).!! ! Las!características!de!la!actividad-sexual!guardan!relación!con!la!infección!por!el!VPH.! Así,!a!menor!edad-del-primer-coito,!mayor!porcentaje!de!positividad!para!la!infección;! el!grupo!infectado!tiene!una!edad!media!de!18,76!años!(IC!95%:!18,38f19,14)!frente!al! grupo! no! infectado,! con! 19,91! años! (IC! 95%:! 19,77f20,06)! cuya! diferencia! es! estadísticamente! significativa! (F=56,18;! p<0,0001).! El! compañero! sexual! juega! un! importante!papel!epidemiológico!en!la!infección!por!el!VPH.!Al!estudiar!el!número-decompañeros-sexuales-antes-de-los-20-años!vemos!que!el!grupo!infectado!tiene!una! media! de! 1,49±0,06! compañeros! frente! al! grupo! no! infectado! con! 1,26±0,02! compañeros,!con!diferencia!también!estadísticamente!significativa!(t=3,74;!p<0,0001).! Al! considerar! tanto! la! edaddelvaróndela-primerrelaciónsexual- (X2=27,41;! p<0,0001)! así! como! elnúmerode!compañerossexualesdurantetodasuvida! la! significación!vuelve!a!observarse!(X2=173,77;!p<0,0001)!(Tabla!28).! ! Variables-del-compañerosexualPAN-VPH-PCRNEGATIVOPOSITIVOTotaln- %- n- %- X2pEdad-varónprimer-coito- <15!años! 18! 72,0%! 7! 28,0%3 27,41- <0,000115f18!años! 427! 83,2%! 86! 16,8%3 19f25!años! 1676! 89,1%! 204! 10,9%! 26f40!años! 675! 91,3%! 64! 8,7%! >40!años! 36! 87,8%! 5! 12,2%! Total3 28323 88,6%3 3663 11,4%3 Número-decompañerossexuales-entoda-su-vida11863! 93,9%! 121! 6,1%! 173,77- <0,0001283633! 83,5%! 125! 16,5%3 485199! 79,3%! 52! 20,7%3 6810122! 70,1%! 52! 29,9%3 1182036! 73,5%! 13! 26,5%3 >2013! 68,4%! 6! 31,6%3 Total3 28663 88,6%3 3693 11,4%3 Tabla!28.!Infección!por!PAN!VPH!PCR!y!variables!del!compañero!sexual.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 118 Resultados.! De!los!antecedentes!de!ETS!de!los!compañeros!sexuales!sólo!aparece!relación!con!la! infección!de!las!pacientes!en!la!existencia!previa!de!condilomas!y/o!infección!por!el! VPH!(X2=5,99;!p=0,014).3 En!cuanto!los!hábitos!tóxicos,!encontramos!relación!de!la!infección!con!el!tabaco!pero! no! con! el! uso! de! drogas! intravenosas,! presentando! una! relación! estadísticamente! significativa!para!las!pacientes!infectadas!(X2=26,79;!p<0,0001)!(Tabla!29,!Figura!61).! ! Las!diferencias!se!establecen!de!forma!significativa!entre!el!grupo!de!fumadoras!frente! al!grupo!que!nunca!ha!fumado.!! PAN-VPH-PCRTabaquismoNuncaExfumadoraFumadoraX2pn- %- n- %- n- %- 26,79- <0,0001Negativo1.747! 90,8%! 399! 87,7%! 725! 84,1%! Positivo177! 9,2%! 56! 12,3%! 137! 15,9%! Total3 1.9243 100,0%3 4553 100,0%3 8623 100,0%3 3.2413 100,0%3 Tabla!29.!Hábito!tabáquico!e!infección!por!PAN!VPH!PCR.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Figura!61.!Hábito!tabáquico!e!infección!por!VPH.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 22. Estatus tabáquico e infección por VPH. 15,89% 12,31% 9,2% Porcentaje 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Fumadora Exfumadora Nunca Tabaquismo Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 119 Resultados.! ! Como!se!comentó!en!el!apartado!de!Pacientes,!Material!y!Métodos,!se!han!utilizado! dos! sistemas! de! diagnóstico! y! tipificación! del! VPH! basados! en! reacciones! de! PCR! e! hibridación!sobre!tiras!con!sondas!tipofespecíficas.!Los!dos!sistemas!son!Linnear!Array! (Roche! Diagnostics®)! y! InnoLIPA! (Fujirebio®).! Los! resultados! de! ambos! test! se! han! agrupado!en!una!única!categoría!para!simplificar!el!estudio!bajo!el!epígrafe!PAN!VPH! ROCHE.!! El!porcentaje!de!positividad!para!todo!el!grupo!es!de!12,56%-(IC-95%:-11%814%).! Al!comparar!los!resultados!de!nuestras!detecciones!del!VPH!mediante!técnicas!propias! (PAN!VPH!PCR)!encontramos!que!hay!38!casos!falsos!negativos!con!PAN!VPH!PCR,!que! fueron!positivos!con!PAN!VPH!ROCHE!(X2=2890,44;!p<0,0001)!frente!a!un!solo!caso!en! la!situación!inversa!(Tabla!30).! ! PAN-VPHROCHEPAN-VPH-PCRNegativoPositivoTotaln! %! %! n! %! %! n! %! %! Negativo2.833! 100,0%! 98,7%! 1! 0,0%! 0,3%! 2.834! 100,0%! 87,4%! Positivo389,3%- 1,3%- 369! 90,7%! 99,7%! 407! 100,0%! 12,6%! Total3 2.8713 88,6%3 100,0%3 3703 11,4%3 100,0%3 3.2413 100,0%3 100,0%3 ! Con!este!método,!el!porcentaje!de!la!infección!por!el!VPH!en!esta!población!es!del! 12,6%.!La!curva!ROC!da!un!área!por!debajo!de!la!curva!de!0,953!(IC!95%:!0,937f0,970)! lo!que!puede!catalogarse!como!un!resultado!muy!bueno!(Figura!62).!! - Área!bajo!la!curva! Error!típ.(a)! Sig.!asintótica(b)! Intervalo!de!confianza!asintótico!al!95%! Límite!superior! Límite!inferior! 0,953! 0,008! 0,000! 0,937! 0,970! 2.1.2.!Detección!de!infección!por!el!VPH!por!sistemas!de!diagnóstico!validados.! - Tabla!30.!Comparación!entre!las!dos!técnicas!empleadas.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 126 Resultados.! Con!el!uso-de-anticonceptivos-en-el-momento-del-estudio!se!siguen!dando!relaciones! estadísticamente! significativas! (X2=25,08;! p<0,001)! destacando! sobre! los! demás! el! grupo!de!pacientes!que!toma!anticonceptivos!orales!(18,6%),!al!que!le!sigue!el!que!usa! métodos!de!barrera!correctamente!(14,5%).!! Cuando!se!estudia!el!uso!de!éstos!y!otros!métodos-anticonceptivos-durante-toda-lavida!de!la!paciente,!se!obtienen!los!siguientes!resultados!(Tabla!37):! ! Uso-de-anticonceptivosPAN-VPH-ROCHENEGATIVOPOSITIVOTotaln- %- n- %- X2-;-pHa!usado!alguna!vez!en!su! vida!ACO?! Sí! 2153! 76,8%! 337! 82,8%! 5,45;-p=0,006No! 652! 23,2%! 70! 17,2%! Total! 2805! 100,0%! 407! 100,0%! Ha!usado!alguna!vez!en!su! vida!preservativo?! Sí! 1989! 70,2%! 330! 81,1%! 20,76;-p<0,0001No! 845! 29,8%! 77! 18,9%! Total! 2834! 100,0%! 407! 100,0%! Ha!usado!alguna!vez!en!su! vida!ligadura-de-trompa?! Sí! 393! 13,9%! 40! 9,8%! 5,07;-p=0,025No! 2441! 86,1%! 367! 90,2%! Total! 2834! 100,0%! 407! 100,0%! ! ! El! uso! de! ACO! vuelve! a! tener! significación,! junto! con! el! uso! del! preservativo! (más! frecuente!en!pacientes!infectadas)!y!de!la!ligadura!de!trompas!(en!este!grupo!menos! porcentaje!de!positividad).!! Relaciones!en!el!mismo!sentido!se!ha!encontrado!con!la!existencia!o!no!de!embarazos! (X2=28,45;!p<0,001)!con!un!10,8%!frente!a!un!17,9%;!con!el!número-de-hijos-nacidovivos!(t=4,74;!p<0,001;!diferencias!de!medias!0,345,!IC!95%:!0,207f0,500)!donde!las! pacientes! positivas! tienen! menor! número! de! nacidos! vivos! (1,27±0,069)! que! las! pacientes!no!infectadas!(1,63±0,026).! Tabla!37.!Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!métodos!anticonceptivos.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 127 Resultados.! En!cuanto!al!antecedente-ginecológico!de!haber!padecido!alguna!ITS,!sólo!se!obtiene! relación!significativa!con!haber!tenido!condilomas!o!infección!previa!por!VPH!(X2=8,36;! p=0,004).!! El!compañero!sexual!juega!un!importante!papel!epidemiológico!en!la!infección!por!el! VPH.!En!nuestra!muestra!encontramos!que!al!considerar!tanto!la!edad-del-varón-en-laprimerarelaciónsexual- (X2=24,83;! p<0,0001)! como! elnúmerode!compañerossexualesdurantetodala-vida,! la! significación! estadística! vuelve! a! aparecer! (X2=! 171,82;!p<0,0001)!(Tabla!38).! ! Características-compañero-sexualPAN-VPH-PCRNEGATIVOPOSITIVOTotaln- %- n- %- X2pEdad-varón-primer-coito- <15-años18! 72,0%! 7! 28,0%! 24,83- <0,000115818-años18! 72,0%! 92! 17,9%! 19825-años1.654! 88,0%! 226! 12,0%! 26840-años667! 90,3%! 72! 9,7%! >40-años35! 85,4%! 6! 14,6%! Total3 2.7953 87,4%3 4033 12,6%3 Número-de-compañerossexuales-en-toda-la-vida11.845! 93,0%! 139! 7,0%! 171,8- <0,0001283622! 82,1%! 136! 17,9%! 485194! 77,3%! 57! 22,7%! 6810119! 68,4%! 55! 31,6%! 1182036! 73,5%! 13! 26,5%! >2013! 68,4%! 6! 31,6%! Total3 2.8293 87,4%3 4063 12,63 3.2353 100,0%3 ! Además,! a! menor! edaddelprimercoito,! mayor! porcentaje! de! positividad! para! la! infección;! el! grupo! infectado! tenía! una! edad! media! de! 18,90! años! (IC! 95%:! 18,53f 19,26)! frente! al! grupo! no! infectado,! con! 19,91! años! (IC! 95%:! 19,76f20,05),! cuya! diferencia!es!estadísticamente!significativa!(F=23,06;!p<0,0001).!3 Tabla!38.!Infección!por!PAN!VPH!ROCHE!y!variables!del!compañero!sexual.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 128 Resultados.! Al!estudiar!el!número-de-compañeros-sexuales-antes-de-los-20-años,!vemos!que!el! grupo! infectado! tenía! una! media! de! 1,47±0,05! compañeros! frente! al! grupo! no! infectado! con! 1,26! compañeros! siendo! esta! diferencia! también! estadísticamente! significativa!(F=45,47;!p<0,0001).! De!los!antecedentes-de-ETS-de-los-compañeros-sexuales!sólo!aparece!relación!con!la! existencia!previa!de!condilomas!y/o!infección!por!el!VPH!(X2=7,06;!p=0,008).! ! En!cuanto!a!los!hábitos-tóxicos!encuestados,!encontramos!relación!de!la!infección!con! el!tabaco,!pero!no!con!el!uso!de!drogas!intravenosas,!presentando!el!hábito!tabáquico! una! relación! estadísticamente! significativa! con! las! pacientes! infectadas! (X2=25,97;! p<0,0001)!(Tabla!39).! ! PAN-VPHROCHETabaquismoNuncaExfumadoraFumadoraX2pn- %- n- %- n- %- 25,97- <0,0001Negativo1.727! 89,8%! 392! 86,2%! 715! 82,9%! Positivo197! 10,2%! 63! 13,8%! 147! 17,1%! Total3 1.9243 100,0%3 4553 100,0%3 8623 100,0%3 3.2413 100,0%3 ! ! ! Se!han!detectado!un!total!de!407!casos!positivos!para!algún!tipo!de!VPH!de!las!cuales,! el!número!de!infecciones!únicas!es!de!190!(46,7%)!y!el!de!infecciones!por!más!de!un! virus!(infección!múltiples)!es!de!217!(53,3%).!La!distribución!de!los!casos!en!función!del! número!de!tipos!virales!que!contienen!aparece!en!la!figura!66.! Tabla!39.!Estatus!tabáquico!e!infección!por!PAN!VPH!ROCHE.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! ! 2.2.-Genotipado-de-la-infección-por-VPH-en-el-grupo-“Estudio-Gran-Canaria”.- - Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 129 Resultados.! ! ! !! ! ! ! ! ! Cuando! se! analiza! la! distribución! de! estas! infecciones! entre! citologías! positivas! y! negativas!no!se!obtienen!diferencias!estadísticamente!significativas!(Tabla!40!y!Figura! 67).!! ! ! Nº-TIPOSVPHCITOLOGÍANEGATIVAPOSITIVATotaln! %! n! %! n! %! 1137! 45,4%! 53! 50,5%! 190! 46,7%! 279! 26,2%! 21! 20,0%! 100! 24,6%! 343! 14,2%! 18! 17,1%! 61! 15,0%! 431! 10,3%! 6! 5,7%! 37! 9,1%! 57! 2,3%! 5! 4,8%! 12! 2,9%! 63! 1,0%! 1! 1,0%! 4! 1,0%! 70! 0,0%! 1! 1,0%! 1! 0,2%! 82! 0,7%! 0! 0,0%! 2! 0,5%! Total3 3023 100,0%3 1053 100,0%3 4073 100,0%3 Figura!66.!Porcentaje! de!casos!según!su! número!de!tipos! virales.!Grupo! “Estudio!Gran! Canaria”.! Fig. 27. Porcentaje de casos según su número de tipos virales. 87654321 Porcentaje 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,5% 0,2% 1,0% 2,9% 9,1% 15,0% 24,6% 46,7% Tabla!40.!Distribución!del!número!de!tipos!virales!en!función!de!la!citopatología.!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 130 Resultados.! ! ! ! ! ! ! ! ! Se!han!realizado!un!total!de!839!genotipados!con!la!siguiente!distribución!mostrada!en! la!figura!68!y!tabla!41!.! Porcentaje 40% 30% 20% 10% 0% Fig. 28. Distribución de número de tipos según citolpatología. 87654321 40% 30% 20% 10% 0% CITOLOGÍA NEGATIVA POSITIVA Figura!67.! Distribución!del! número!de!tipos! virales!según! citopatología.!Grupo! “Estudio!Gran! Canaria”.! TIPOS VIRALES. GRUPO EGC. 6443741140718269833572736733708165545391884588954613162685266565942535116 Porcentaje 14% 13% 12% 11% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Figura!68.!Distribución!los!tipos!!virales.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 131 Resultados.! ! ! Aquellos!casos!en!los!que!se!detectó! la! presencia! de! algún! VPH! pero! no! fue! posible! su! tipificación! se! clasifican!como!tipo!X.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Tipon- %- 16114! 13,6%! 5159! 7,0%! 5354! 6,4%! 4235! 4,2%! 5934! 4,1%! 5632! 3,8%! 6631! 3,7%! 5231! 3,7%! 6830! 3,6%! 6228! 3,3%! 3128! 3,3%! 6127! 3,2%! 5427! 3,2%! 8925! 3,0%! 8424! 2,9%! 5824! 2,9%! 1824! 2,9%! 3923! 2,7%! 4520! 2,4%! X20! 2,4%! 5518! 2,1%! 8116! 1,9%! 616! 1,9%! 7015! 1,8%! 3314! 1,7%! 739! 1,1%! 679! 1,1%! 728! 1,0%! 837! 0,8%! 357! 0,8%! 696! 0,7%! 825! 0,6%! 715! 0,6%! 404! 0,5%! 114! 0,5%! 743! 0,4%! 432! 0,2%! 641! 0,1%! Total3 8393 100,0%3 Tabla!41.!Distribución!de!los!tipos! virales.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 132 Resultados.! Agrupando!los!tipos!virales!en!Bajo!Riesgo!(BR)!y!Alto!Riesgo!(AR)!se!han!encontrado! 310!de!BR!y!499!de!AR!con!la!distribución!por!grupos!de!edad!que!aparece!en!la!figura! 69!y!que!presenta!diferencias!estadísticamente!significativas.! !!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! Como!puede! apreciarse,!se!da!un!descenso!para!ambos!tipos! conforme!aumenta!la! edad!de!las!pacientes,!nuevamente!con!un!ligero!repunte!en!el!grupo!de!60f64!años.! ! La!sumatoria!de!los!tipos!encontrados!en!relación!con!los!tipos!que!cubren!las!vacunas! administradas! en! este! momento! (VPH! 6,! 11,! 16! y! 18)! es! de! un! 19%.! Asumiendo! la! implementación!de!este!tipo!de!vacuna!con!el!nuevo!diseño!de!nueve!tipos!(VPH!6,11,! 16,!18,!31,!33,!45,!52!y!58)!se!alcanza!un!32,8%!de!cobertura.!! ! La!distribución!de!los!tipos!virales!en!los!distintos!grupos!de!edad!presenta!variaciones! que!se!describen!a!continuación,!agrupando!estos!en!18f34!años!frente!a!35f64!años.! Dentro!de!los!diez!de!alto!riesgo!más!prevalentes!mostraremos!la!relación!de!cada!uno! de!ellos!con!los!distintos!grupos!de!edad.! ! ! ! ! ! GRUPO DE EDAD EGC 60-64 años 55-59 años 50-54 años 45-49 años 40-44 años 35-39 años 30-34 años 25-29 años 18-24 años Porcentaje 40% 30% 20% 10% 0% 3,5% 1,9% 4,3% 6,0% 8,2% 8,8% 14,2 % 19,7 % 33,3 % 5,6% 4,6% 6,5% 6,9% 10,5 % 9,5% 16,7 % 17,0 % 22,9 % AR BR Figura!69.!Distribución!de!tipos!de!Bajo!Riesgo!(BR)!y!Alto!Riesgo!(AR)!entre!grupos!de!edad.! Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 133 Resultados.! • Tipo!VPH16!(Figura!70):! ! ! • Tipo!VPH51!(Figura!71):!! Fig. 31. Distribución de VPH16 por grupos de edad. Multitipo con VPH16Monotipo VPH16 Porcentaje 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1,36%0,89% 3,98%1,35% 35-64 18-34 Grupos de Edad Figura!70.!Distribución!de!VPH!16!por!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Figura!71.!Distribución!de!VPH!51!por!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 32. Distribución de VPH51 por grupos de edad. Multitipo con VPH51Monotipo VPH51 Porcentaje 3,0% 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 0,733%0,366% 1,953%0,751% 35-64 18-34 Grupos de Edad Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 134 Resultados.! ! • Tipo!VPH59!(Figura!72):! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! • Tipo!VPH56!(Figura!73):! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Fig. 33. Distribución de VPH59 por grupos de edad Multitipo con VPH59Monotipo VPH59 Porcentaje 1,4% 1,2% 1,0% 0,8% 0,6% 0,4% 0,2% 0,0% 0,838% 0,209% 0,751% 0,075% 35-64 18-34 Grupos de Edad Figura!72.!Distribución!de!VPH!59!por!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 34. Distribución de VPH56 por grupos de edad Multitipo con VPH56Monotipo VPH56 Porcentaje 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 0,471% 0,157% 1,352% 0,15% 35-64 18-34 Grupos de Edad Figura!73.!Distribución!de!VPH!56!por!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 135 Resultados.! ! ! • Tipo!VPH68!(Figura!74):! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! • Tipo!VPH66!(Figura!75):! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Fig. 35. Distribución de VPH68 por grupos de edad. Multitipo con VPH68Monotipo VPH68 Porcentaje 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 0,366% 0,052% 1,052% 0,451% 35-64 18-34 Grupos de Edad Figura!74.!Distribución!de!VPH!68!por!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! Fig. 36. Distribución de VPH66 por grupos de edad. Multitipo con VPH66Monotipo VPH66 Porcentaje 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 0,209% 0,157% 1,728% 0,075% 35-64 18-34 Grupos de Edad Figura!75.!Distribución!de!VPH!66!por!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! ÍNDICE-DE-ABREVIATURAS- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 241 Índice!de!abreviaturas.! ! ACOG! American!College!of!Obstetricians!and!Gynecologists.! ADN! Ácido!Desoxirribonucleico.! AGC! Atypical!Glandular!Cells.!Atipia!de!células!glandulares.! AGCfN! Atypical!Glandular!Cells!favoring!Neoplasia.!Atipia!de!células!glandulares! sospechosa!de!neoplasia.! AGUS! Atypical!Glandular!Cells!of!Undetermined!Significance.!Atipia!de!células! glandulares!de!significado!incierto.! ARN! Ácido!ribonucleico.! ASCfH! Atypical!Squamous!Cells!with!possible!Highagrade!Intraepithelial!Lesion.!Atipia! de!células!escamosas!que!no!permite!descartar!lesión!intraepitelial!de!alto! grado.! ASCUS! Atypical!Squamous!cells!of!Undetermined!Significance.!Atipia!de!células! escamosas!de!significado!incierto.! CHUIMIC! Complejo!Hospitalario!Universitario!Insular!Materno!Infantil!de!Canarias.! CIN! Cervical!Intraepithelial!Neoplasia.!Neoplasia!cervical!intraepitelial.!! CIS! Centro!de!Investigaciones!Sociológicas.! CNEDf2000! Clasificación!Nacional!de!Educación.! CQ! Control!de!calidad.! DIU! Dispositivo!intrauterino.! EDTA! Ácido!etilendiaminotetraacético.! EGC! Grupo!Estudio!Gran!Canaria.! EGC! Grupo!Estudio!Gran!Canaria.! EMA! European!Medicines!Agency.! ENSE! Encuesta!Nacional!de!Salud!en!España! FDA! Food!and!Drug!Administration.! GC! Gran!Canaria.! HfSIL! High!grade!Squamous!Intraepithelial!Lesion.!Lesión!intraepitelial!escamosa!de! alto!grado.! HC! Historia!Clínica.! HC2! Hybrid!Capture!2.! ÍNDICE-DE-ABREVIATURAS- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 242 Índice!de!abreviaturas.! IARC! International!Agency!for!Research!on!Cancer.! IC95%! Intervalo!de!Confianza!del!95%.! INE! Instituto!Nacional!de!Estadística.! INFAP! Informe!de!Anatomía!Patológica.! ITS! Infección!de!Transmisión!Sexual.! LfSIL! Lower!grade!Squamous!Intraepithelial!Lesion.!Lesión!intraepitelial!escamosa!de! bajo!grado.! LA! Linear!Array.! LAST! Lower!Anogenital!Squamous!Terminology.! LCR! Long!Control!Region.! LIPfAG! Lesión!intraepitelial!de!alto!grado.! LIPfBG! Lesión!intraepitelial!de!bajo!grado.! n! Tamaño!muestral.! NS/NC! No!sabe!/!No!contesta.! OMS! Organización!Mundial!de!La!Salud.! OR! Odds!Ratio! ORF! Open!Reading!Frames.! p53! Proteína!53.! PATRICIA! Papilloma!Trial!Against!Cancer!in!Young!Adults.! pb! Pares!de!bases.! PCR! Reacción!en!cadena!de!la!polimerasa.! POBASCAM! Population!Based!Screening!Study!Amsterdam.! pRb! Proteína!del!retinoblastoma.! SEC! Sociedad!Española!de!Contracepción.! SEGO! Sociedad!Española!de!Ginecología!y!Obstetricia! SIL! Squamous!Intraepithelial!Lesion.! VGC! Grupo!Voluntarias!Gran!Canaria.! VIA! Inspección!cervical!con!ácido!ácetico.! VIH! Virus!de!la!Inmunodeficiencia!Humana.! VPH! Virus!del!Papiloma!Humano.! VPHfAR! Virus!del!Papiloma!Humano!de!Alto!Riesgo.! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ÍNDICE-DE-FIGURAS- ! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 245 Índice!de!figuras.! ! ! FiguraTítuloPágina1Incidencia!y!mortalidad!por!los!distintos!tipos!de!cáncer!en!la!mujer1.- 2! 2Incidencia!y!mortalidad!por!cáncer!de!cérvix!en!las!distintas!regiones!del!planeta1.- 2! 3Incidencia!estimada!de!cáncer!de!cérvix!en!el!mundo!en!20121.- 2! 4Mortalidad!estimada!por!cáncer!de!cérvix!en!el!mundo!en!20121.- 2! 5Tasa!ajustada!de!mortalidad!por!100.000!habitantes!en!el!periodo!2002f2006!y!en! las!distintas!Comunidades!Autónomas3.- 3! 6Progresión!del!número!de!pacientes!con!diagnóstico!de!cáncer!de!cérvix!desde! 2008.!CHUIMIC.- 4! 7Progresión!del!número!de!pacientes!con!lesiones!displásicas!desde!2008.! CHUIMIC.- 4! 8Partículas!víricas!de!VPH!vistas!al!microscopio!electrónico!procedentes!de!una! verruga!vulgar!humana.!Tinción!negativa!con!fosfotungstato!sódico;!x250.00016.- 6! 9Mapa!del!genoma!del!VPH.- 7! 10Funciones!de!las!ORF!del!VPH.- 7! 11Potencial!oncogénico!de!los!tipos!de!VPH!según!la!IARC,!200918.- 8! 12Distribución!regional!de!los!genotipos!del!VPH!en!casos!de!carcinoma!invasor!de! cérvix26.- 12! 13Contribución!relativa!acumulativa!de!los!distintos!genotipos!del!VPH,!tanto!en! infecciones!únicas!como!múltiples,!al!cáncer!invasor!de!cérvix!según!tipo! histológico26.- 12! 14Distribución!global!y!por!diagnóstico!histológico!de!los!distintos!genotipos!entre! casos!de!carcinoma!invasor!de!cérvix!positivos!para!DNA!del!VPH27.- 13! 15Prevalencia!de!los!genotipos!del!VPH!en!las!lesiones!epiteliales!escamosas!de!alto! grado!en!los!distintos!continentes36.- 15! 16Prevalencia!estimada!de!la!infección!por!VPH!en!las!regiones!del!mundo38.- 16! 17Prevalencia!por!edad!de!la!infección!por!VPH!en!mujeres!con!citología!normal!en! las!distintas!regiones!del!mundo38.- 16! 18Prevalencia!ajustada!de!la!infección!por!VPH!por!región!geográfica!y!país39.- 17! 19Prevalencia!de!la!infección!por!VPH!e!intervalo!de!confianza!del!95%!por!región!y! edad39.- 18! 20Prevalencia!específica!de!cada!genotipo!por!región!geográfica39.- 19! ÍNDICE-DE-FIGURAS- Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 246 Índice!de!figuras.! FiguraTítuloPágina21Prevalencia!global!y!estratificada!por!edad!de!la!infección!por!cualquier!tipo!de! VPH,!cualquier!tipo!de!VPH!de!alto!riesgo,!y!únicamente!por!VPH!de!bajo!riesgo33.- 21! 22Prevalencia!estratificada!por!edad!de!la!infección!cervical!por!VPH!con!cualquier! tipo!del!virus!en!cada!Comunidad!Autónoma!en!España33.- 21! 23Distribución!de!los!genotipos!del!VPH!en!España33.- 22! 24Resumen!de!las!recomendaciones!para!el!cribado!y!tratamiento!de!la!infección! por!VPH64.- 26! 25Algoritmo!de!actuación!para!el!cribado!y!tratamiento!de!la!infección!por!VPH64.- 27! 26Resumen!de!recomendaciones!para!el!cribado!del!cáncer!de!cérvix66.- 28! 27Detalle!de!los!programas!de!cribado!en!los!distintos!países!de!la!Unión!Europea68.- 30! 28Características!de!la!exploración!ginecológica!y!el!cribado!citológico69.- 31! 29Porcentaje!de!mujeres!que!a!las!que!se!había!realizado!una!citología!en!los!tres! años!previos!por!Comunidad!Autónoma69.- 32! 30Antecedentes!reproductivos,!comportamiento!sexual!y!otros!factores!de!riesgo! asociados69.! 32! 31Carga!de!enfermedad!cervical!asociada!al!virus!del!papiloma!humano!en! España74.! 34! 32Recomendaciones!de!cribado.!Oncoguía!2014.!SEGO76.! 36! 33Algoritmo!de!actuación!clínica!en!mujeres!con!prueba!de!detección!del!VPH! positiva74.! 37! 34Terminología!LAST:!características!histológicas!y!biológicas!de!cada!categoría76.! 40! 35Pruebas!aprobadas!por!la!FDA!para!la!detección!de!la!infección!por!VPH!en!el! contexto!de!programas!de!cribado.74.! 42! 36Criterios!de!inclusión.! 60! 37Circuitos!de!atención!a!pacientes!y!muestras.! 61! 38Material!publicitario!del!estudio.! 63! 39Mapa!de!localización!de!los!centros!colaboradores.! 63! 40Electroforesis!en!agarosa!de!las!reacciones!de!PCR!empleadas.! 69! 41Tiras!de!Linear!Array.! 71! 42Tiras!de!Inno!–!Lipa.! 73! 43Edad!del!grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 86! 44Distribución!de!la!población!por!grupos!de!edad.! 87! 45Tipo!de!método!anticonceptivo!usado!en!el!grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 90! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 247 Índice!de!figuras.! FiguraTítuloPágina46Edad!del!primer!coito.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 95! 47Edad!del!compañero!en!el!primer!coito.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 95! 48Número!de!compañeros!sexuales!antes!de!los!20!años.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 96! 49Número!de!parejas!sexuales!durante!toda!la!vida.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 96! 50Categorías!citopatológicas!del!grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 98! 51Alteraciones!citopatológicas!por!edad.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 100! 52Alteraciones!citolopatológicas!en!intervalos!etarios!agrupados.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 101! 53Citologías!patológicas!según!el!número!de!citologías!previas.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 105! 54Alteraciones!citológicas!según!el!número!de!compañeros!sexuales.!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! 106! 55Comparativa!de!resultados!entre!My09/11!y!Gp5fG6.! 109! 56Distribución!del!VPH!según!tipos!de!citología.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 111! 57Positividad!para!VPH!y!citología!agrupada.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 112! 58Distribución!de!casos!positivos!para!VPH!según!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 113! 59Distribución!de!VPH!entre!áreas!geográficas.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 113! 60Distribución!de!VPH!positivo!según!método!anticonceptivo!utilizado.!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! 115! 61Hábito!tabáquico!e!infección!por!VPH.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 118! 62Curva!ROC!PAN!VPH!PCR!vs!PAN!VPH!ROCHE.! 120! 63Distribución!PAN!VPH!ROCHE!según!alteraciones!citológicas.! 121! 64Positividades!para!PAN!VPH!ROCHE!según!áreas!geográficas.!Grupo!!“Estudio! Gran!Canaria”.! 123! 65Positividades!para!PAN!VPH!ROCHE.!Área!de!Las!Palmas.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 123! 66Porcentaje!de!casos!según!su!número!de!tipos!virales.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 129! 67Distribución!del!número!de!tipos!virales!según!citopatología.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 130! 68Distribución!los!tipos!!virales.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 130! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 254 Índice!de!tablas.! TablaTítuloPágina21Distribución!de!la!infección!por!el!VPH!según!alteraciones!citológicas.!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! 110! 22Distribución!agrupada!de!infección!por!PAN!VPH!PCR!y!citología.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 111! 23Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 112! 24Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!área!geográfica.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 114! 25Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!nacionalidad!(agrupada!por!continente).! Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 114! 26Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!estudios.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 115! 27Distribución!de!PAN!VPH!PCR!según!métodos!anticonceptivos.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 116! 28Infección!por!PAN!VPH!PCR!y!variables!del!compañero!sexual.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 117! 29Hábito!tabáquico!e!infección!por!PAN!VPH!PCR.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 118! 30Comparación!entre!las!dos!técnicas!empleadas.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 119! 31Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!alteraciones!citológicas.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 120! 32Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!grupos!de!edad.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 122! 33Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!área!geográfica.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 122! 34Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!por!centros!de!salud.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 124! 35Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!nacionalidad!agrupada!por!continente.! Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 125! 36Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!estudios.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 125! 37Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!métodos!anticonceptivos.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 126! 38Infección!por!PAN!VPH!ROCHE!y!variables!del!compañero!sexual.!Grupo!“Estudio! Gran!Canaria”.! 127! 39Estatus!tabáquico!e!infección!por!PAN!VPH!ROCHE.!Grupo!“Estudio!Gran! Canaria”.! 128! Estudio de prevalencia de la infección por el virus del papiloma humano en la población femenina de Gran Canaria. 255 Índice!de!tablas.! TablaTítulo! Página40Distribución!del!número!de!tipos!virales!en!función!de!la!citopatología.!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! 129! 41Distribución!de!los!tipos!virales.!Grupo!“Estudio!Gran!Canaria”.! 131! 42Distribución!de!tipos!en!infecciones!únicas!o!múltiples!por!grupos!de!edad.!Grupo! “Estudio!Gran!Canaria”.! 137! 43Distribución!de!grupos!de!edad!y!área!geográfica.!Grupo!VGC.! 142! 44Antecedentes!ginecológicos!y!hábitos!tóxicos.!Grupo!VGC.! 143! 45Conocimiento!y!cumplimiento!del!programa!de!cribado.!Grupo!VGC.! 144! 46Antecedente!de!patología!cervical.!Grupo!VGC.! 145! 47Distribución!de!los!hallazgos!citopatológicos!en!EGC!vs!VGC.! 147! 48Distribución!de!citopatología!por!estado!civil!en!VGC.! 149! 49Positividades!para!My09/11!y!Gp5fGp6+!según!citopatología!en!grupo!VGC.! 150! 50Distribución!de!PAN!VPH!ROCHE!según!citopatología.!Grupo!VGC.! 152! 51Hábito!tabáquico!y!positividad!para!VPH.! 154! 52Distribución!de!genotipos!en!el!grupo!VGC.! 156! 53Factores!independientes!asociados!con!la!positividad!para!la!infección!por!VPH.! 160! 54Alteraciones!citológicas!del!grupo!“Estudio!Gran!Canaria”!en!relación!con!la! literatura.! 180! ! ! ! ! ! ! ANEXOS- ! ! 259 ! ! Procesos! Administrativos! Estudio!de!prevalencia!del!VPH!en! Gran!Canaria! Versión!1.2.! 2004.! ANEXOSANEXO-I.-PROCESOS-ADMINISTRATIVOS- 0 1 Preguntas frecuentes Mensaje para el contestador Este es un mensaje para Dña (nombre de la paciente) La llamamos del Hospital Materno Infantil a propósito del estudio sobre alteraciones del cuello del útero (matriz), del que suponemos ha recibido una carta informativa. Le pedimos que por favor se ponga en contacto con nosotros a través de los números de teléfono que figuran al pie de dicha carta y que son: el 928 ¿? ¿? ¿? entre las 9 y las 14 horas. Gracias Preguntas frecuentes Los datos están obtenidos de la base de datos de la Tarjeta Sanitaria de la Gerencia de Atención Primaria que también participa en este estudio. La prueba consiste en una exploración ginecológica normal y en una toma de una citología. También se le pedirá rellenar una encuesta. Se tarda en hacer entre 15-20 minutos. Se realiza en su Centro de Salud y le atenderá una matrona La prueba es totalmente voluntaria y gratuita. Esta prueba no tiene nada que ver con otras pruebas para las que usted esté citada. Si está embarazada póngase en contacto con nosotros 3 meses después del parto. Si está histerectomizada no podemos realizarle esta prueba pues el objeto de la misma es estudiar el cuello del útero (matriz). Si no puede asistir por cualquier causa comuníquenoslo para poder citar a otra persona. Los resultados se los enviaremos por correo normal (Es importante confirmar la dirección postal de la mujer) Si apareciera alguna alteración en los resultados le darán cita en el servicio de Ginecología del hospital al que pertenezca 2 PROCESOS PROCESO CARTA ENVIO DE CARTA PENDIENTE DE PROCESO TELEFONO PRIMERA LLAMADA CARTA ENVIADA DEVUELTA CARTA DEVUELTA NO SI Devuelta: si tenemos la carta en la mano 3 PROCESO TELÉFONO PENDIENTE PRIMERA LLAMADA 1ª LLAMADA LLAMA ELLA CONTACTADA PARTICIPA PROCESO CITA PENDIENTE EXCLUIDA A SEGUNDA PETICIÓN PROPIA LLAMADA 2ª LLAMADA CONTACTADA PENDIENTE TERCERA LLAMADA 3ª LLAMADA CONTACTADA EXCLUIDA NO LOCALIZADA SI SI NO NO SI SI NO SI NO SI CONTACTADA: -SI: se habla directamente con la Sra. -No: se habla con un pariente -No: se deja mensaje contestador -No: otras situaciones PARTICIPA: -SI: quiere cita en ese momento -No: no cumple los requisitos (edad, histerectomizada, embarazada, no relaciones -No: dice que llamará otro día -No: otras situaciones 10 PROCESO DE RECITA POR PÉRDIDA Es igual al Proceso de Teléfono al que sigue, si es positivo, el Proceso de Cita y sucesivos pasos. 11 PROCESO DE ENVIO DE RESULTADOS A.- RESULTADOS NEGATIVOS (CITO=NEGATIVA; PCR=NEGATIVA) - Se enviará carta personalizada a cada paciente (ver carta de resultados negativos) adjuntado los dos informes (citología y estudio molecular). - Una copia de estos mismos informes se enviarán (periódicamente) a las matronas de los centros de salud para que las incluyan en sus historiales. B.- RESULTADOS NEGATIVOS (CITO = INFECCIÓN ESPECÍFICA (Cándidas, Tricomonas, Actinomices) PCR=NEGATIVA) - Se enviará carta personalizada a cada paciente (ver carta de resultados negativos) adjuntado los dos informes (citología y estudio molecular). - Se enviarán informes a la matrona del centro de salud para que se los pase a su médico de cabecera el cual se dará tratamiento. Se adjuntará una carta para el medico de cabecera explicándole la situación y sugiriéndole un tratamiento según recomendaciones de los ginecólogos. - Las matronas pasarán esta información a los administrativos del centro para que le den cita a las pacientes. C.- RESULTADOS POSITIVOS. Se entiende por resultado positivo cuando al menos uno de los dos es positivo. (CITO=POSITIVA ≥ ASCUS) - Se enviarán de forma preferente a la oficina del estudio para que desde allí se les derive a los hospitales (Proceso de derivación hospitalaria) 12 PROCESO DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA 1.- Una vez recibidos los informes positivos, se enviará una copia de los mismos a los servicios de admisión de los hospitales (según la zona) solicitando una cita. Cuando se conozca ésta, se anota en la base de datos e inmediatamente llamamos a la señora para darle la cita (día, hora, planta, consulta, Dr./Dra) Le damos la información " Fin No contactamos: Proceso de Pendientes de Derivación Hospitalaria (igual que el proceso de teléfono, paro tras la tercera llamada se le envía una carta certificada con la copia de los informes y una carta explicando la situación donde además se indica la cita, anotando el envío de ésta y el número del certificado de correos) 2.- Puede ocurrir que las señoras a las que les hemo enviado la carta la lean pasada la fecha de la cita o que se le ha pasado, quedarán en el Proceso de Repesca Hospitalaria: es lo mismo que el de derivación hospitalaria, volvemos a llamar a admisión y seguimos lo de antes, así hasta que le perdamos la pista o hasta que acuda. 3.- Tras el control de asistencia hospitalaria (ver Proceso de Control de Asistencia Hospitalaria) las que no hayan asistido pasarán a la situación del Proceso de Repesca Hospitalaria. 13 PROCESO DE CONTROL DE ASISTENCIA HOSPITALARIA Las notificaciones de la asistencia o no de las señoras se realizarán mediante la cumplimentación parcial o total del Protocolo de Asistencia Hospitalaria (ver más adelante) A.- PRIMERA VISITA - ACUDE: Se cumplimenta en el Protocolo de Asistencia Hospitalaria los puntos 1, 2 y 3. Campo: ACUDE SI " FIN - NO ACUDE: Se cumplimenta en el Protocolo de Asistencia Hospitalaria el punto 1. Campo: ACUDE NO " Iniciar Proceso de Pendientes de Derivación Hospitalaria ¿?? O depende de la consulta de cada hospital???? B.- SEGUNDA VISITA: o la visita en la que se recogen los resultados de las citologías y/o biopsias. Se cumplimenta el Protocolo de Asistencia Hospitalaria al completo y se envía por fax al Laboratorio del Materno C.- SIGUIENTES VISITAS: Si la paciente requiere seguimiento o intervenciones que arrojen resultados posteriores se cumplimentará el protocolo y se enviará al Laboratorio. D.- SITUACION DE ALTA HOSPITALARIA: en el momento en el que se considere que debe seguir sus controles de forma extrahospitalaria se nos notificará. 14 PROTOCOLO DE ASISTENCIA HOSPITALARIA ESTUDIO FUNCIS GC 1.- DATOS DE FILIACIÓN NOMBRE: HOSPITAL: APELLIDO 1: Nº de H.C.: APELLIDO 2: ID: Nº TARJETA SANITARIA / DNI: FECHA DE CONSULTA: ___/___/___ ACUDE: (SI/NO) Dra./Dr. VISITA Nº: 2.- COLPOSCOPIA: - negativa - cambios menores - cambios mayores - inespecífica - insatisfactoria - otras: 3.- TOMA CON HISOPO ESTERIL (SI/NO) 4.- CITOLOGÍA: - negativa - inflamatoria inespecífica - inflamatoria específica: ___ - ASCUS - ASCUS-HPV - ASCUS-ALTO GRADO - HPV - CIN I - CIN II - CIN III - CARCINOMA - DISPLASIA GLANDULAR - ADENOCARCINOMA 5.- BIOPSIA: (anotar la lesión de mayor entidad si se tomaron varias biopsias) - negativa - inflamatoria inespecífica - HPV - CIN I - CIN II - CIN III - CARCINOMA - DISPLASIA GLANDULAR - ADENOCARCINOMA 6.- OBSERVACIONES: Fdo. Dr. ______________________ ! 16 ! PROTOCOLO!DE! ATENCIÓN! ADMINISTRATIVA! AL!ESTUDIO! FUNCIS!GC ! !!!!!! Version!1.2.!! 2004.! ANEXO-II.-PROTOCOLO-DE-ATENCIÓN-ADMINISTRATIVA-AL-ESTUDIO-FUNCIS-EN-GRANCANARIA.- - ! ! Área_código! Área_descripción! Área_matrona/Facultativos! AGAgaete! Dña.!Mª!del!Pino!Vega!Ramos! AM-1Agüimes!1! Dña.!Ana!Mª!Arencibia!Núnez! AM-2Agüimes!2! Dña.!Mª!José!García!Bravo! ALAlcaravaneras! Dña.!Laura!Herrera! A1Arucas!1! Dña.!Rosario!Sánchez! A2Arucas!2! Dña.!Noelia!Pérez!/!Dña.!Victoria!Bernal! A3Arucas!3! Dra.!Rosaura!Hurtado! A4Arucas!4! Dña.!Elisa!Díaz!Luján! A5Arucas!5! Dña.!Inocencia!Duarte! A6Arucas!6! Dña.!Mª!Isabel!Armas!García! A7Arucas!7! Dña.!Noelia!Pérez! A8Arucas!8! Dña.!Victoria!Bernal! A9Arucas!9! Dña.!Rosario!Sánchez! A10Arucas!10! Dña.!Virgen!Valdés! BABarrio!Atlántico! Dña.!Mª!José!García!Bravo! PGCAE!Prudencio!Guzmán! Dña.!Teresa!Godoy!Saavedra! SPCAE!San!Pedro!Mártir! Dra.!Luisa!Gutiérrez!García! CL-1El!Calero!1! Dra.!Dulce!Suarez!/!Dña.!Margarita!Roldán! CL-2El!Calero!2! Dña.!Elvira!Santos! CL-3El!Calero!3! Dña.!Margarita!Roldán! CA-1Canalejas!1! Dña.!Rosario!Laseca!Bosque! CA-2Canalejas!2! Dña.!Josefa!Mendoza!Rivero! CR-1Carrizal!1! Dña.!Carmen!Marrero!García! CR-2Carrizal!2! Dña.!Catalina!Gómez! CR-3Carrizal!3! Dña.!Cristina!Morales! CR-4Carrizal!4! Dra.!Rosaura!Hurtado! CR-5Carrizal!5! Dña.!Isabel!Cruz! CS-1Cono!Sur!(El!Lasso)!1! Dña.!Virginia!García!Domínguez! CS-2Cono!Sur!(El!Lasso)!2! Dña.!Mª!Dolores!Navarro! CS-3Cono!Sur!(El!Lasso)!3! Dña.!Virgen!Valdés! CS-4Cueva!Torres! Dña.!Mª!José!García!Bravo! TCCueva!Torres!2! Dña.!Francisca!Bernaldo!de!Q./!Dña.!Adoración! Saiz! ES-1Escaleritas! Dña.!Luisa!Celedón!Díaz! ES-2Escaleritas!2! Dña.!Mónica!Almeida! FIFirgas! !VAN!A!ARUCAS/MOYA! G1Galdar!1! Dña.!Mª!del!Pino!Vega!Ramos! G2Galdar!2! Dra.!María!Ángeles!Nieto!Naya! GTGuanarteme!1! Dña.!Mª!Ángeles!Tadeo!López! IG-1Ingenio! D.!Carlos!Galván!Marrero! IG-2Ingenio!2! Dña.!Mª!Dolores!Navarro! IG-3Ingenio!3! Dña.!Ofelia!Marrero!Marrero! IG-4Ingenio!4! Dra.!Rosaura!Hurtado! JNJinamar! Dña.!Ofelia!Marrero!Marrero! LB-1Lomo!Blanco!1! Dña.!Mónica!Hernández! LB-2Lomo!Blanco!2! Dra.!Rosaura!Hurtado! LB-3Lomo!Blanco!3! Dña.!Mª!Jesús!Suárez! ANEXO-III.-RELACIÓN-DE-CENTROS-Y-PERSONAL-SANITARIO.- - LB-4Lomo!Blanco!4! Dra.!Quesada! MP-1Maspalomas!1! Dña.!Elisabeth!Soutto!Fernández! MP-2Maspalomas!2! Dña.!Virgen!Valdés! MA-1Materno!(Consulta!10)! Dña.!Noa!Mateos!López! MA-2Materno!(Consulta!10)! Dra.!Alejandra!Torres!/!Dra.!Begoña!Vega! MBMiller!Bajo! Dña.!Felisa!Expósito!Mendoza! MY-1Moya!1! Dña.!Elisa!Díaz!Luján! MY-2Moya!2! Dña.!Esther!Salamanca! ISPuerto!f!La!Isleta! Dña.!Mercedes!Morales!/!Dña.!Sili!Bolaños! RERemudas! Dra.!Diana!Alemán!Romero! SGSan!Gregorio! Dña.!Elena!Giménez!Capel! SJSan!José! Dña.!Dolores!Casaña! SMSan!MateofArtenara! Dr.!Iglesias! SRSan!Roque! VAN!A!LOMO!BLANCO!/!MATERNO! SBSanta!Brígida! Dña.!Olivia!Medina!Armas! MG-1Santa!María!de!Guía! Dña.!Elisa!Díaz!Luján! MG-2Santa!María!de!Guía! Dña.!Esther!Salamanca! SC-1Schamann!1! Dra.!Rosa!Monzón! SC-2Schamann!2! Dr.!Antonio!Rico! TFTafira! VAN!A!LOMO!BLANCO!/!MATERNO! TA-1Tamaraceite!1! Dña.!Guillermina!Batista!Melo! TA-2Tamaraceite!2! Dra.!Rosaura!Hurtado!! TA-3Tamaraceite!3! D.!Antonio!Ramos!Rodríguez! TA-4Tamaraceite!4! Dra.!Gabriela!Valido! TA-5Tamaraceite!5! Dña.!Iraya!Vega! TA-6Tamaraceite!6! Dña.!María!Isabel!García! TA-7Tamaraceite!7! Dña.!Vanesa!García! TE-1Teror!1! Dña.!Antonia!Solanes! TE-2Teror!2! Dña.!Raquel!Santana!/!Dña.!Lucia!González! TE-3Teror!3! Dra.!Rosaura!Hurtado! TE-4Teror!4! Dña.!Lucía!Montesdeoca! TRTriana! VAN!A!PRUDENCIO!GUZMAN!/!MATERNO! VS-1Valleseco!1! D.!Carmelo!Felipe!/!Dña.!Delia!Herrera! VS-2Valleseco!2! Dña.!Antonia!Solanes! VS-3Valleseco!3! Dra.!Rosaura!Hurtado! VAValsequillo! Dra.!Rosaura!Hurtado! V1Vecindario!1! Dña.!Mª!Dolores!Navarro!Ruiz! V2Vecindario!2! Dña.!Elisa!Díaz!Luján! V3Vecindario!3! Dña.!Virgen!Valdés! V4Vecindario!4! Dña.!Luisa!Celedón!Díaz! V5Vecindario!5! Dña.!Yurena!Pérez!(Prevención)! ! ! ! PROCOTOLO! DE! ACTUACIÓN! PARA! MATRONAS ! !!!!!! Miguel!Andújar!Sánchez.! ANEXO-IV.-PROCOTOLO-DE-ACTUACIÓN-PARA-MATRONAS- - - RESUMEN PROTOCOLO DE ESTUDIO HP 1. Dar a leer el consentimiento informado. 2. Asegurarse de la firma y DNI de la paciente en el consentimiento. ESTO ES MUY IMPORTANTE. 3. Cumplimentar la encuesta. 4. Rotular en la parte deslustrada del portaobjetos el nombre y apellidos de la paciente con lápiz. 5. Toma citológica que constará de: • Toma endocervical con el cepillo cervical y extensión del material obtenido en la mitad del portaobjetos • Toma exocervical con la espátula de madera y extendiéndola en la otra mitad del portaobjetos. • Fijar rápidamente con el “cytospray”, dejar secar. • Introducir en caja de plástico para portaobjetos. 6. Toma de material para estudio molecular: con el cepillo cervical se hace nueva toma de endocérvix, se corta el mango de plástico para introducirlo en el tubo del hisopo estéril; con éste último de hace toma de exocérvix y del orificio cervical externo y se mete en el tubo. 7. Cumplimentar la hoja de petición de estudio citológico escribiendo lo más claramente posible (se recomienda con letra mayúscula de imprenta) el nombre y apellidos de la paciente, edad, fecha de la toma, fecha de última regla (FUR), nombre de la persona que hace la toma y el centro de salud; como datos clínicos poner “control estudio hpv” (no grapar y adjuntar las tres hojas de cada juego). - 8. Introducir en sobre mediano los siguientes elementos: • el consentimiento, • la encuesta, • el sobre pequeño con el portaobjetos, • la hoja de petición y • el tubo con el hisopo estéril y el cepillo cortado en su interior. Este sobre se identifica por el anverso con el nombre y apellidos de la paciente y centro de salud. Cerrado se puede mantener en frigorífico hasta su envío por correo interno. 9. Enviar en sobre grande aquellos sobres medianos coleccionados durante la semana. Teléfonos/e-mail : • Citas y Administración: Tlf: 928 444568 • Anatomía Patológica (Dr. Andújar) 928 44 48 10 // 629 05 10 38 • e-mail: [email protected] CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL ESTUDIO PACIENTE QUE SE NIEGA A FIRMAR EL CONSENTIMIENTO PACIENTE HISTERECTOMIZADA PACIENTE SIN RELACIONES SEXUALES La toma inadecuada y la mala preparación de los extendidos, es uno de los factores mas frecuentes que condicionan el error, los falsos negativos y las malas interpretaciones citológicas Toda buena toma citologica debe comportar: 1.- Una adecuada visualización del cérvix y vagina 2.- Una buena representación exocervical 3.- Una toma con representación endocervical: la introducción de la escobilla en el endocérvix debe ser lo menos traumática posible para evitar sangrados innecesarios Problema : Traumatismo celular resultante de toma abrasiva o la falta de delicadeza al realizar el extendido. El acúmulo excesivo de moco, sangre o placas celulares . Dificultan la adecuada valoración de los extendidos. Solución Hacer extendidos uniformes de una pasada sin excesiva presión sobre el cristal (no frotar varias veces sobre la misma superficie). Usar primeramente la espátula de madera y luego el cepillo endocervical. 4.- Una extensión delicada en capa fina evitando acumulaciones celulares y sangre 5.- Una adecuada fijación (para evitar la desecación del frotis) MATERIAL-DE-TRABAJO-PARA-MATRONAS- - ! 1. SOBRE!TAMAÑO!FOLIO! 2. SOBRES!TAMAÑO!MEDIANO! 3. SOBRES!TAMAÑO!PEQUEÑO! 4. ENCUESTAS! 5. CONSENTIMIENTOS!INFORMADOS! 6. CEPILLOS!CERVICALES!ESTÉRILES! 7. HISOPOS!ESTÉRILES! 8. ESPÁTULAS!DE!MADERA! 9. CAJA!DE!PORTAOBJETOS! 10. CITOSPRAY! 11. ESPÉCULOS! 12. HOJAS!DE!PETICIÓN!ESTUDIO!CITOLÓGICO! 13. INSTRUCCIONES!RESUMIDAS! 14. PROTOCOLO!DEL!ESTUDIO!ESCRITO! ESTUDIO-FUNCIS-GC- - LISTADO-DE-PACIENTES.-DÍA:-_____/_____/______- - C.S.-____________________________--------------------------MATRONA:- ___________________________- ! ! HOR AI. D.- NOMB REAPELLID O1APELLID O2TELEFO NOASISTI OMUESTR ASEXCLUI DA- ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! (ASISTIÓ:!SÍ/NO;!MUESTRAS:!SÍ/NO;!EXCLUIDA:!SÍ/NO)! ! OBSERVACIONES:- - A/A:-NORITA.-Fax:-928444569! ! ! - ! ! 52.- - Ulceras genitales 53.- - Secreción en el pene 54.- - Sífilis 55.- - Gonorrea 56.- - Condilomas/verrugas genitales 57.- - Herpes genital/úlceras 58.- - HIV (test positivo) A lo largo de su vida, ¿Ha utilizado usted alguno de los siguientes métodos contraceptivos? (Excluir eventos muy ocasionales). 1 = Si; 2 = No; 99 = No sabe 59.- Anticonceptivo Oral 60.- DIU 61.- Preservativo 62.- Ritmo/ogino/coitus interruptus 63.- Diafragma-esponja/espermicida 64.- Inyectable o implante 65.- Ligadura de trompas edad 66.- Vasectomía último marido edad - 67.- Con sus compañeros regulares, usa el preservativo/condón? (1) Siempre (3) Nunca (2) A veces. (incluya el uso con unos compañeros pero no con otros) 69.- Con sus compañeros ocasionales, usa el preservativo/condón? (1) Siempre (3) Nunca (2) A veces. (incluya el uso con unos compañeros pero no con otros) Nombre y firma entrevistador TOMA DE MUESTRAS CITOLOGÍAS .............................. FECHA: NÚMERO DE INFORME TOMAS CERVICALES PARA ESTUDIO MOLECULAR...................... FECHA: NÚMERO DE INFORME NÚMERO DE LABORATORIO NOTA: CONSERVEN LAS MUESTRAS EN FRIGOÍFICO HASTA SU TRASLADO AL HOSPITAL OBSERVACIONES Y COMENTARIOS ! ! ! ! ANEXO-VII.-PROTOCOLO-TÉCNICA-DE-PAPANICOLAU.- - ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ANEXOVII.- SISTEMADEBETHESDAPARALACLASIFICACIÓNDELACITOLOGÍACERVICAL.- -