Perfil clínico del buceador en Canarias: incidencia de accidentes de buceo

Tesis Doctoral 1  UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas PROGRAMA DE DOCTORADO AVANCES EN MEDICINA INTERNA TESIS DOCTORAL Presentada por: Francisco Javier Afonso López PERFIL CLÍNICO DEL BUCEADOR EN CANARIAS. INCIDENCIA DE ACCIDENTES DE BUCEO Director: Dr. Manuel Sosa Henríquez Las Palmas de Gran Canaria, noviembre 2015 Tesis Doctoral 2  Tesis Doctoral 3  “Dedicada a mis hijos Francisco y Laura, en los que siempre he encontrado apoyo y estímulo.” Tesis Doctoral 4  AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer, la buena disposición para el desarrollo de esta tesis, a todos los que han colaborado conmigo a lo largo de estos años: Una mención especial para mi tutor el Dr. Manuel Sosa Henríquez, tanto en el aspecto científico como humano. A mi hermano el Dr. Juan Manuel Afonso López, por su ayuda inestimable. Al Dr. Jesús García Quesada, colaborado en el soporte informático, además de amigo. A todos los buceadores e instructores buceo por su confianza, sin los que este trabajo no hubiese sido posible. A mis padres, familia y amigos. A mis compañeros del Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria. A los centros de oxigenoterapia hiperbárica del HUC (Tenerife) y del Hospital Insular de Lanzarote. Así mismo agradecer a los autores de la bibliografía, la importancia de su trabajo, para el desarrollo de la medicina subacuática e hiperbárica. Tesis Doctoral 5   INDICE DE CONTENIDO   1.INTRODUCCIÓN.............................................................................................................11 2.REVISIÓN DE LITERATURA: ACCIDENTES SUBACUÁTICOS..........................12 2.1. DEFINICIÓN.................................................................................................................12 2.2. ETIPATOGENIA DE ACCIDENTES SUBACUÁTICOS........................................12 2.3. LEYES DE LOS GASES IDEALES.............................................................................14 2.4.PREAHOGAMIENTO.............................................................................................14 2.5.SÍNCOPE HIPÓXICO DE INMERSIÓN..............................................................19 2.6.INTOXICACIONES POR GASES EN BUCEO....................................................20 2.6.1.TOXICIDAD DEL OXÍGENO........................................................................20 2.6.2.INTOXICACIÓN O NARCOSIS POR NITRÓGENO.................................22 2.6.3.INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO................................22 2.6.4.INTOXICACIÓN POR ANHÍDRIDO CARBÓNICO..................................23 2.7.SÍNDROME DE HIPERPRESIÓN TORÁCICA..................................................24 2.7.1.ETIOPATOGENIA...........................................................................................24 2.7.2.CLÍNICA...........................................................................................................24 2.7.3.DIAGNÓSTICO................................................................................................25 2.7.4.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...................................................................25 2.7.5.TRATAMIENTO..............................................................................................26 2.8.ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA....................................................................28 2.8.1.FACTORES QUE FAVORECEN O AUMENTAN EL RIESGO DE PADECER ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA........................................................28 2.8.2.CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA....................29 2.8.3.CLÍNICA...........................................................................................................29 2.8.4.CRITERIOS DE TRASLADO Y SELECCIÓN DE UNA CÁMARA.........32 HIPERBÁRICA................................................................................................................32 2.8.5.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN CÁMARA HIPERBÁRICA......32 2.8.6.EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA ………………………………………………………………………………………………………………………..32 2.8.7.REQUISITOS PARA TRASLADO A CENTRO CON CÁMARA HIPERBÁRICA PARA TRATAMIENTO.....................................................................34 2.9.ENFERMEDADES EN LAS QUE SE UTILIZA LA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA....................................................................................................................36 Tesis Doctoral 6  2.10.CÁMARAS HIPERBÁRICAS MULTIPLAZA.................................................37 3.OBJETIVOS......................................................................................................................38 4.DISEÑO.............................................................................................................................39 5.MATERIAL Y MÉTODO................................................................................................40 5.1.MATERIAL...............................................................................................................40 5.2.MÉTODO...................................................................................................................40 6.RESULTADOS..................................................................................................................44 6.1. Sexo..................................................................................................................................44 6.2. Profesión..........................................................................................................................45 6.3. Edad.................................................................................................................................47 6.4. AP epilepsia.....................................................................................................................49 6.5. AP HTA...........................................................................................................................50 6.6. AP asma...........................................................................................................................51 6.7. AP diabetes.....................................................................................................................52 6.8.AP de cardiopatías....................................................................................................53 6.9.AP sinusitis.................................................................................................................54 6.10.AP otitis..................................................................................................................55 6.11.AP de cirugía.........................................................................................................56 6.12.AP alergia...............................................................................................................58 6.13.AP coagulopatías...................................................................................................60 6.14.AP fumador............................................................................................................61 6.15.AP déficit de visión................................................................................................62 6.16.AP tóxicos...............................................................................................................63 6.17.Tratamiento habitual............................................................................................64 6.18.AP otras patologías................................................................................................65 6.19.EF ruidos cardiacos...............................................................................................67 6.20.Auscultación pulmonar.........................................................................................68 6.21.Dentición................................................................................................................69 6.22.Compensación timpánica......................................................................................70 6.23.ORL: orofaringe y oído externo...........................................................................72 6.24.Peak Flow...............................................................................................................74 6.25.TA sistólica en reposo...........................................................................................75 6.26.TA diastólica en reposo.........................................................................................76 6.27.FC en reposo..........................................................................................................77 6.28.TA sistólica tras ejercicio......................................................................................78 6.29.TA diastólica tras ejercicio...................................................................................79 Tesis Doctoral 7  6.30.FC tras ejercicio....................................................................................................80 6.31.Electrocardiograma..............................................................................................81 6.32.Tipo de buceo.........................................................................................................82 6.33.Tipo de accidente...................................................................................................83 6.34.Fecha del accidente................................................................................................87 7.DISCUSIÓN.......................................................................................................................88 8.CONCLUSIONES.............................................................................................................97 9.ANEXOS............................................................................................................................98 9.1. ABREVIATURAS..........................................................................................................98 9.2. TABLAS........................................................................................................................100 9.2.1.RELACIÓN DE CENTROS DE BUCEO DEPORTIVOS-RECREATIVOS SUBACUÁTICOS AUTORIZADOS DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS......................................................................................................................100 9.2.2.RELACIÓN TEXTO/NUMÉRICA DE LAS VARIABLES.......................106 10.BIBLIOGRAFÍA.........................................................................................................111  Tesis Doctoral 8  ÍNDICE DE TABLAS Tabla1:etiopatogeniaaccidentessubacuáticos1......................................................................12 Tabla2:causasdeahogamiento2...............................................................................................15 Tabla3clasificaciónenfermedaddescompresiva.......................................................................29 Tabla4sexo.................................................................................................................................44 Tabla5:profesión........................................................................................................................45 Tabla6:edad...............................................................................................................................48 Tabla7:epilepsia.........................................................................................................................49 Tabla8:HTA................................................................................................................................50 Tabla9:asma..............................................................................................................................51 Tabla10:diabetes.......................................................................................................................52 Tabla11cardiopatías..................................................................................................................53 Tabla12:sinusitis........................................................................................................................54 Tabla13:otitis.............................................................................................................................55 Tabla14:cirugía..........................................................................................................................56 Tabla15:alergias.........................................................................................................................58 Tabla16:coagulopatias...............................................................................................................60 Tabla17:fumador.......................................................................................................................61 Tabla18:visión............................................................................................................................62 Tabla19:Consumotóxicos.........................................................................................................63 Tabla20:tratamientos................................................................................................................64 Tabla21:otraspatologías...........................................................................................................65 Tabla22:ruidoscardiacos...........................................................................................................67 Tabla23:auscultaciónpulmonar................................................................................................68 Tabla24:denticióncaries...........................................................................................................69 Tabla25:compensacióntimpánica..............................................................................................70 Tabla26:ORLorofaringe/oidoexterno.....................................................................................72 Tabla27:Peakflow.....................................................................................................................74 Tabla28:TAsistólicaenreposo..................................................................................................75 Tabla29:TAdiastólicareposo....................................................................................................76 Tabla30:FCreposo.....................................................................................................................77 Tabla31:TAsistólicaejercicio....................................................................................................78 Tabla32:TAdiastólicaejercicio..................................................................................................79 Tabla33:FCejercicio...................................................................................................................80 Tabla34electrocardiograma......................................................................................................81 Tabla35tipodebuceo................................................................................................................82 Tabla36:tipodeaccidente.........................................................................................................84 Tabla37:tipodebuceo–tipodeaccidente...............................................................................85 Tabla38:Fechaaccidente‐tipoaccidente/chi‐cuadraado........................................................87 Tabla39CentrosdebuceoautorizadosenlacomunidadautónomadeCanarias...................100 Tabla40relacióntextonuméricadelasvariables.....................................................................106   Tesis Doctoral 9  ÍNDICE DE FIGURAS  Figura1:diagramadeflujodepreahogamiento.........................................................................19 Figura2:diagramadeflujoenfermedaddescompresiva:sobrepresiónpulmonar....................27 Figura3:diagramadeflujodeenfermedaddescompresiva......................................................31 Figura4:tratamientoenfermedaddescompresiva....................................................................35 Figura5:sexofrecuencia.............................................................................................................44 Figura6:profesiónfrecuencia....................................................................................................46 Figura7:profesiónporcentaje....................................................................................................46 Figura8:frecuenciadeprofesiónporsexo.................................................................................46 Figura9:edadfrecuencia............................................................................................................47 Figura10:edadporcentaje........................................................................................................47 Figura11:epilepsiafrecuencia...................................................................................................49 Figura12:HTAfrecuencia...........................................................................................................50 Figura13:HTAporcentaje...........................................................................................................50 Figura14:asmafrecuencia.........................................................................................................51 Figura15:asmaporcentaje.........................................................................................................51 Figura16:diabetesfrecuencia....................................................................................................52 Figura17:diabetesporcentaje...................................................................................................52 Figura18:cardiopatíasfrecuencia..............................................................................................53 Figura19:cardiopatíasporcentaje..............................................................................................53 Figura20:sinusitisfrecuencia.....................................................................................................54 Figura21:sinusitisporcentaje....................................................................................................54 Figura22:otitisfrecuencia..........................................................................................................55 Figura23:otitisporcentaje.........................................................................................................55 Figura24cirugíafrecuencia........................................................................................................57 Figura25: cirugíaporcentaje......................................................................................................57 Figura26:alergiasfrecuencia.....................................................................................................58 Figura27:alergiasporcentaje.....................................................................................................59 Figura28:coagulopatíasfrecuencia...........................................................................................60 Figura29:coagulopatíasporcentaje...........................................................................................60 Figura30:fumadorfrecuencia....................................................................................................61 Figura31:frecuenciaporcentaje................................................................................................61 Figura32:visiónfrecuencia.........................................................................................................62 Figura33:visiónporcentaje........................................................................................................62 Figura34:consumodetóxicosfrecuencia..................................................................................63 Figura35:consumodetóxicosporcentaje.................................................................................63 Figura36:tratamientofrecuencia..............................................................................................64 Figura37:tratamientoporcentaje..............................................................................................64 Figura38:otraspatologíasfrecuencia........................................................................................65 Figura39:otraspatologíasporcentaje.......................................................................................66 Figura40:ruidoscardiacosfrecuencia........................................................................................67 Figura41:auscultaciónpulmonarfrecuencia..............................................................................68 Figura42:denticióncariesfrecuencia........................................................................................69 Figura43:denticióncariesporcentaje........................................................................................69 Figura44:compensacióntímpanosfrecuencia..........................................................................70 Tesis Doctoral 16  y lesiones como neumotórax o neumo-mediastino producidas durante la reanimación o por la ventilación mecánica. En el 25% de los pacientes la radiografía inicial de tórax puede ser normal; en el resto de los casos los hallazgos radiológicos variarán desde infiltrados pulmonares aislados hasta edema pulmonar masivo bilateral. En la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a los 38ºC, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración importante. Su aparición más tardía, suele indicar una complicación infecciosa. Las manifestaciones neurológicas iniciales comprenden las convulsiones, en especial durante los intentos de reanimación, y la alteración del estado mental que incluye la agitación, obnubilación o el coma. Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, motoras o visuales o síndromes cerebrales orgánicos más difusos. Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral es la variable más importante en el tratamiento y evolución del paciente, se ha sugerido una clasificación de los pacientes según el nivel de conciencia. En esta clasificación se incluyen la escala de coma de Glasgow como una valoración más, junto con otros signos y síntomas. La clasificación neurológica pos inmersión se realiza para la evaluación del ahogado a su llegada a un centro sanitario. Se clasifican en tres categorías: A, B y C. La categoría C, tiene tres subcategorías (C1 - C2 y C3). - Categoría A (del inglés "awake", despierto) incluyen los pacientes que están plenamente conscientes a su llegada al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos. - Categoría B (del inglés "blunted", aturdido), son pacientes que están obnubilados, pero pueden ser despertados con relativa facilidad, localizan el dolor y presentan respiración espontánea normal. Presentan un Glasgow entre 10-13. - Categoría C (del inglés "comatose" en coma), son pacientes que están en coma a su llegada al hospital, no despiertan ante estímulos dolorosos, con respuesta anormal a los mismos y con alteraciones de la ventilación. Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro de esta categoría hay tres subcategorías: Tesis Doctoral 17  C1: Respuesta de decorticación C2: Respuesta de descerebración C3: Sin respuesta Esta clasificación tiene utilidad pronóstica y permite protocolizar el tratamiento de los ahogados. Se deberá descartar siempre la posibilidad de un hematoma subdural secundario a un traumatismo craneoencefálico, o lesión medular traumática. La situación neurológica no suele continuar empeorando después de que la víctima ingresa en el hospital a menos que exista deterioro previo de la función pulmonar. Algunos de los déficits neurológicos mejorarán gradualmente y se resolverán a lo largo de varios meses. Sin embargo entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrán secuelas permanentes, muchas de las cuales resultaran en última instancia mortales. Las alteraciones cardiovasculares: son frecuentes las arritmias supraventriculares, que se resuelven rápidamente cuando se tratan la acidosis y la hipoxia. La insuficiencia cardíaca secundaria a las lesiones isquémicas del miocardio o a la expansión aguda del volumen sanguíneo es poco frecuente. El edema pulmonar y el bajo gasto se deben por lo general a las lesiones pulmonares producidas por la aspiración de agua con extravasación de líquidos al pulmón, dando lugar a hipovolemia. Alargamientos del PR, ensanchamientos del QRS, descensos del ST y elevación del punto J, pueden aparecer sobre todos en caso de hipotermia Las víctimas de un pre-ahogamiento necesitan con frecuencia reanimación cardiopulmonar. Si se consigue realizar con éxito, la mayoría de los pacientes presentan pocos problemas cardiovasculares adicionales. La insuficiencia renal aguda como complicación del casi ahogamiento es una eventualidad rara consecuencia de la hipotensión y la hipoxia que origina una necrosis tubular aguda. Otro de los factores que pueden contribuir a la necrosis tubular aguda es la rabdomiólisis que puede tener lugar tanto por la destrucción muscular consecuencia de la hipoxia tisular, como por el esfuerzo físico durante el accidente. Tesis Doctoral 18  Por tanto, dado que la hipotensión es el síntoma que más rápidamente puede corregirse es muy importante iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz y vigilar los parámetros hemodinámicos y analíticos, para reducir las complicaciones y aumentar la supervivencia. Otras alteraciones: en la mayoría de los pacientes se observa fiebre, con frecuencia superior a 38ºC, dentro de las 24 horas siguientes a una aspiración de importancia clínica. Su aparición en el curso más tardío de la estancia en el hospital suele indicar una complicación infecciosa. Es frecuente una leucocitosis de hasta 40.000 por mm3 durante las primeras 24 a 48 horas después de un episodio de casi ahogamiento. Son raros los cambios importantes del hematocrito y de la hemoglobina, sea cual sea el líquido aspirado. Los vómitos son comunes durante y después de la reanimación. Con frecuencia esto se asocia a una distensión gástrica por grandes cantidades de agua o aire deglutidos durante el episodio de casi ahogamiento y puede dar lugar a posteriores aspiraciones. Otra manifestación poco frecuente pero clínicamente importante es la coagulación intravascular diseminada. 2.4.3. CRITERIOS DE INGRESO Y TRATAMIENTO DEL PREAHOGAMIENTO (figura 1). Grupo I Paciente que aparentemente no ha sufrido aspiración. Son pacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipoxia mínima. Alta a las 24 horas si resultados y evolución normal. Grupo II Paciente que ha sufrido aspiración, pero que aparentemente presenta ventilación adecuada. Se encontrarían dentro de este grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una hipoxia más severa con aspiración de agua. Ingreso de G II - G IV Grupo III Pacientes con aspiración y ventilación inadecuada. Tesis Doctoral 19  Grupo IV Pacientes reanimados tras PCR.  Figura1:diagramadeflujodepreahogamiento DIAGRAMA DE FLUJO: PREAHOGAMIENTO (algoritmo1) 3, 15 - 22 Clasificación clínica de la American Heart Association (AHA, 2000) 2.5. SÍNCOPE HIPÓXICO DE INMERSIÓN  Es poco frecuente y suele producirse en buceadores entrenados en apnea. La hiperventilación previa a la inmersión permite prolongar el tiempo de apnea por hipocapnia inicial, y tolerar niveles de PaO2 de 35 mm de Hg, sin sentir la necesidad imperiosa de respirar. Al ser estos niveles de PaO2 incompatibles con una función cerebral normal los sujetos sienten bienestar, euforia, mareo y amnesia de la última parte de la inmersión, progresando en los casos más graves, a la pérdida de conciencia que suele ocurrir en el ascenso entre 1 y 3 metros de profundidad, produciéndose una relajación de la glotis y entrada de agua en los pulmones con ahogamiento secundario. 3 Tesis Doctoral 20  2.6. INTOXICACIONES POR GASES EN BUCEO Analizaremos la toxicidad de: oxígeno, nitrógeno, monóxido de carbono y anhídrido carbónico. 4, 5 2.6.1. TOXICIDAD DEL OXÍGENO  Para que todas las funciones del cuerpo se realicen normalmente es necesario que la presión parcial de este gas se encuentre entre 0.20 y 0.21 atmósferas. Esta situación es conocida como normoxia. El problema del oxígeno para los buceadores radica en que a presiones elevadas tiene efectos tóxicos sobre el organismo. Estos efectos nocivos pueden surgir tanto en situaciones en las que el oxígeno sea el único gas respiratorio o bien forme parte de mezclas respiratorias, como por ejemplo, el aire o el nitrox. No se debe usar nunca oxígeno a presiones parciales superiores a 1.6 atm, aunque el límite operativo recomendado y permitido en España es de 1.4 atm. Si buceamos con aire comprimido, estamos hablando de 66 m y 56 m respectivamente. Si en vez de respirar con aire comprimido que posee un 21% de oxígeno, respiramos oxígeno puro, por tanto el 100%, hablamos de tan sólo 6 metros de profundidad (1.6 atm x 1 = 1,6 atm). Los fenómenos de hiperoxia, están sujetos a variaciones. Algunos factores que afectan a la toxicidad pueden ser: -La susceptibilidad individual, variable de un día a otro. -Las temperaturas extremas, tanto el frío como el calor. -El esfuerzo físico realizado por el buceador. -La deshidratación (pérdida de líquido corporal). -La profundidad (sobrepasar los límites). Tesis Doctoral 21  El oxígeno provoca 2 cuadros clínicos bien definidos: Toxicidad neurológica (Efecto Paul Bert). Toxicidad neurológica (Efecto Paul Bert). Afecta principalmente a buceadores. Se trata de un cuadro tóxico que aparece tras exposiciones relativamente breves y de aparición muy rápida. Se puede hablar de tres fases: Una primera fase denominada Tónica, que dura apenas un minuto, y que se caracteriza por las contracciones generalizadas, principalmente en hiperextensión. La segunda fase denominada Clónica, puede durar entre 2 y 3 minutos. Los síntomas generales son espasmos y convulsiones, mordedura de la lengua y emisión de orina. La última fase depresiva es la más larga, dura aproximadamente 10 minutos, y en ella el cuerpo se relaja, se recupera la consciencia en el caso que se hubiera perdido en la primera fase, y el buceador permanecerá adormilado durante varias horas, sin recordar, al despertarse, que ocurrió durante la crisis. Toxicidad pulmonar (Efecto Lorrain-Smith). Es un efecto de aparición muy lenta que depende del valor de la presión parcial del oxígeno y se establece tras varias horas de exposición. Se manifiesta clínicamente como una neumonía (disnea, expectoración, tos, disminución de la capacidad vital pulmonar, etc). A presión atmosférica y respirando oxígeno puro, aparece a las 24 horas. En los buceadores se necesitan al menos 10 horas a 6 metros para que aparezcan los síntomas. Por este motivo, no tiene gran relevancia en el buceo. Tesis Doctoral 22  Para evitar la intoxicación por oxígeno es fundamental respetar los límites de profundidad para cada una de las mezclas respiradoras. El único tratamiento para ambos casos consiste en reducir la presión parcial de oxígeno, hasta la desaparición de los síntomas. 2.6.2. INTOXICACIÓN O NARCOSIS POR NITRÓGENO  Al respirar aire a presión superior a la atmosférica y por efecto del aumento de la presión parcial de nitrógeno, se producen una serie de alteraciones graduales en nuestro organismo: 1. Afectan en primera instancia al razonamiento y la memoria inmediata. 2. En una fase secundaria, a la coordinación motriz y al tiempo de reacción, agravándose los síntomas conforme se alcanzan mayores cotas de profundidad. 3. Si no disminuye la Pp de N2, puede llegar la pérdida de conciencia y un desenlace fatal por ahogamiento. La susceptibilidad individual a la narcosis es un importante aspecto de carácter personal. 2.6.3. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO  Forma aguda: presenta sintomatología fundamentalmente neurológica, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, alucinaciones visuales y auditivas, dificultad respiratoria y obnubilación. Pueden aparecer signos piramidales y extra piramidales (temblores, movimientos incontrolados) y es frecuente la aparición de placas eritematosas (manchas de color rojo) y enrojecimiento de la cara. En intoxicaciones graves, pérdida de conciencia. Las alteraciones cardíacas con arritmias y modificaciones en el EKG (alteraciones en ST y aplanación o inversión de la onda T), y alteraciones pulmonares, como edema agudo de pulmón, forman parte de la intoxicación por CO. Tesis Doctoral 23  Tras la fase inicial puede aparecer un síndrome neurológico desmielinizante (deterioro de las conducciones nerviosas), tardío e irreversible. Forma crónica: se caracteriza por dolores de cabeza, pérdida del apetito, insomnio, irritabilidad, paresias faciales (hormigueos), vértigos, y anemia.107-112, 114-116 2.6.4. INTOXICACIÓN POR ANHÍDRIDO CARBÓNICO  La proporción de CO2 en el aire ambiental es habitualmente inferior al 2%, cuando alcanza un porcentaje superior al 9% resulta tóxico para el organismo. El CO2 que en superficie es normal, resultaría tóxico respirado a profundidad. Las causas que pueden producir hipercápnia (aumento de la concentración de CO2 en la sangre) son: Una alta concentración de CO2 en la mezcla inhalada, o una acumulación del gas en el circuito (cerrado) respiratorio, pero la causa más frecuente es una mala admisión del aire del compresor. Existe otra fuente de producción endógena (propia del buceador) de CO2 que es la hipercápnia por una actividad muscular muy intensa y/o por aumento de la resistencia inspiratoria, producido por un regulador mal ajustado o por respirar una mezcla de gases muy densa. Síntomas: Ligera hiperventilación, jadeo, dolores de cabeza, pérdida del ritmo respiratorio, que hace imposible realizar una apnea voluntaria, dolor de cabeza con percepción de los latidos en la zona temporal del cráneo, inicio de narcosis carbónica, ritmo respiratorio muy alterado con respiración superficial, fuerte dolor de cabeza con congestión facial, mareos y vómitos que pueden ocasionar la pérdida de conciencia la pérdida de conciencia. La prevención se basa en un mejor control de la respiración y el conocimiento de las propias condiciones físicas, así como en tener el equipo de buceo siempre en perfectas condiciones. Ante la mínima pérdida del ritmo respiratorio se debe cesar la actividad, avisar a los compañeros y controlar la respiración. Tesis Doctoral 24  2.7. SÍNDROME DE HIPERPRESIÓN TORÁCICA  Sucede por la disminución súbita de presión en el buceador que tiene sus cavidades aéreas llenas de aire comprimido, lo que producirá un aumento del volumen del mismo que podrá sobrepasar con facilidad el límite de distensibilidad y expansión, provocando algún desgarro, ruptura o estallido de parénquima. En la sobrepresión pulmonar las burbujas se dirigen con preferencia a la circulación arterial, finalizando su trayecto en la circulación cerebral (figura 2). 7, 8, 10, 24, 25 2.7.1. ETIOPATOGENIA  Al disminuir bruscamente la presión, el aire atrapado en los pulmones, tenderá a aumentar su volumen. Al no ser la caja torácica expandible, si este aire encuentra obstáculo a su salida por apnea voluntaria, tapones mucosos, atelectasias o espasmos de glotis, buscará salida abriendo espacios virtuales alveolo-capilares y shunts arterio-venosos y a veces lesionando estructuras. Si el obstáculo al drenaje aéreo es lobar o segmentario, se puede producir una hiperinsuflación local con desgarros intraparenquimatosos. Por este mecanismo, el aire puede alcanzar la circulación arterial y a través de los troncos supraórticos, embolizar la circulación cerebral. Es posible aunque poco frecuente, la embolización coronaria. 2.7.2. CLÍNICA  Manifestaciones neurológicas. El inicio habitual suele ser un brote convulsivo de apariencia comicial, que cede en pocos minutos, con pérdida de consciencia. A menudo se sigue de hemiparesia o hemiplejia de aparición rápida, que puede acompañarse de shock medular, incluso tetraparesia o tetraplejia en los casos más graves. Manifestaciones toracopulmonares. En contraposición a las descripciones en los tratados clásicos, en la práctica clínica no es frecuente la aparición de neumotórax. Mucho más habitual es la presencia de neumomediastino y neumopericardio, con dolor torácico u opresión no constante, así como la de enfisema subcutáneo en esclavina, a veces muy Tesis Doctoral 25  espectacular y no necesariamente relacionado con la gravedad del cuadro. Puede aparecer rinolalia, expresión del enfisema en los espacios laterocervicales paratraqueales y/o laríngeos. Son infrecuentes la hemoptisis y los esputos hemoptoicos, que pueden estar más en relación con barotrauma sinusal o lesiones en vías aéreas superiores.101 Manifestaciones abdominales. Es posible aunque infrecuente, la aparición de neumoperitoneo por estallido de víscera hueca, con la clínica correspondiente o por paso de aire desde la cavidad torácica. Manifestaciones sistémicas. Las alteraciones reológicas citadas y sus consecuencias hemodinámicas, se traducirán en una hemoconcentración muy severa y aguda, quizá como en ningún otro campo de la patología humana, shock hipovolémico y coagulopatía de consumo en los casos más graves. Se ha descrito con más detalle en la etiopatogenia de la ED, cuyos transtornos sistémicos son muy similares, aunque en caso de SHI con mayor intensidad y un pronóstico peor, donde es frecuente el desenlace fatal. A veces todas estas manifestaciones clínicas pueden verse agravadas o enmascaradas por situaciones de preahogamiento y/o hipotermia. También puede asociarse a enfermedad descompresiva, si el ascenso brusco ha sucedido tras una inmersión prolongada a profundidad suficiente. 2.7.3. DIAGNÓSTICO  El diagnóstico es clínico y epidemiológico, confirmado con posterioridad en el ámbito hospitalario con las exploraciones complementarias precisas. Por tanto hay que sospechar el síndrome de sobrepresión torácica ante un buceador que ha realizado un ascenso incontrolado a superficie y presente alguna de las manifestaciones clínicas descritas. 2.7.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Otros accidentes de buceo que no precisan recompresión ni asistencia urgente: barotraumatismo ORL, estrés acuático, formas menores de preahogamiento, cinetosis, vértigo alternobárico, lesiones cutáneas por seres vivos. Tesis Doctoral 32  2.8.4. CRITERIOS DE TRASLADO Y SELECCIÓN DE UNA CÁMARA HIPERBÁRICA  1Enfermedad descompresiva objetivada (Figura 4). 2Confirmación previa de operatividad de la cámara a la que se traslada el paciente. 3Si el paciente está en ventilación mecánica y/o con otras técnicas invasivas (tubo de tórax, sondajes,…): confirmar medios de la cámara (respirador de presión no electrónico, bombas de perfusión adecuadas) y profesionales en la misma cualificados para el manejo. 2.8.5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN CÁMARA HIPERBÁRICA  Mecánicos Frenar la formación de burbujas. Disminuir el tamaño de las burbujas. Restablecer la microcirculación. Reabsorción del exceso de gas inerte. Estabilizar las tensiones de gas inerte. Biológicos Aumentar la perfusión de los tejidos. Elevar la oxigenación celular. Contrarrestar los defectos reológicos. Mejorar la situación hemodinámica 2.8.6. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA Saturación A y V de HbO2 Inhibe la Alfa Toxina. Reduce el Ácido láctico tisular. Tesis Doctoral 33  Bactericida y Bacteriostático. Fungicida y viricida. Micobactericida. Reduce el trabajo cardiaco. Reduce el consumo de O2. Neo vascularización. Reducción de la agregación plaquetaria. Mejoría de la reología sanguínea. Reducción de la acidez gástrica. Relajación pilórica. Efecto diurético O2 tisular 13 veces mayor. Aumento ATP y fosfocreatina. Disminución de la hipoxia tisular. Aumento actividad leucocitaria. Hipertrófica fibroblastos. Producción de colágeno. Supresión selectiva del sistema inmunológico. Aumento de la neo vascularización. Estimula la cicatrización. Estimula los Osteoblastos. Activación de los Macrófagos. Desplaza otros gases. Tesis Doctoral 34  2.8.7. REQUISITOS PARA TRASLADO A CENTRO CON CÁMARA HIPERBÁRICA PARA TRATAMIENTO Enviar un informe en el que se debe hacer constar: - Perfil de la inmersión e incidentes durante la misma. - Intervalos horarios de la inmersión inicial y las posteriores. - Evolución clínica natural hasta que comenzó el tratamiento médico. - Evolución clínica tras la administración de oxigenoterapia. - Duración de la oxigenoterapia y dispositivo (sistema) utilizado. - Balance hídrico. - El traslado debe hacerse con el compañero de buceo y el ordenador de buceo de forma que se pueda recoger el máximo de información sobre la inmersión y sus antecedentes. Activación para traslado de un paciente a una cámara hiperbárica civil en Canarias (según protocolo de servicio de urgencias del complejo hospitalario universitario insular materno infantil (CHUIMI): Cámara de Hospital Universitario de Tenerife: llamar por teléfono a centralita y solicitar que avisen al médico de guardia de la cámara hiperbárica, para traslado del paciente. “Si la gestión es infructuosa por no operatividad de la cámara, llamar a la cámara de Lanzarote” Cámara de Hospital Insular de Lanzarote: llamar al gestor de la cámara hiperbárica y al servicio de urgencias de Hospital General de Lanzarote (SCS) a través de la centralita de nuestro hospital, donde se trasladará el paciente. Realizar traslado en helicóptero del servicio de emergencias (llamando al 112) a baja altitud (150 metros), a la cámara hiperbárica donde recibirá las sesiones de OHB según los protocolos de tratamiento establecidos en la misma (tablas de oxigenoterapia). Tesis Doctoral 35   Figura4:tratamientoenfermedaddescompresiva DIAGRAMA DE FLUJO. TRATAMIENTO ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA (ALGORITMO 4)1, 9 – 12, 95, 97, 99, 113   TRATAMIENTO LEV E GRAVE(E.Desc.II‐III) ‐ABC ‐DecúbitooPLS‐FiO2:1 ‐AASdosisantiagregante ‐NOANALGESIA ‐HidrataciónoraloEV ‐Trasladoencondicionesadecuadasacentro hiperbárico(cómodo,fijar:catéteres,tubos,sng,sv, protecciónacústica Tratamientodelevemás: ‐Expansoresplasmáticospreferentemente: ‐dextranosp.m.40.000 ‐dextranosp.m.70.000 ‐Monitorización ‐SNG,SV ‐HeparinaNaobajop.m. ‐Diazepam(siagitación) CÁMARAHIPERBÁRICA TRASLADOURGENTEA: HOSPITALCÁMARAHIPERBÁRICA A nteriores(+): ‐Rxtórax ‐Laboratorio(hemograma,coagulación, bioquímica,osmolaridad,gasometría) ‐RMN(lesionesmedulares) ‐Doppler(infundíbuloart.Pulmonar) Salaobservacióny/oreanimación Tesis Doctoral 36  2.9. ENFERMEDADES EN LAS QUE SE UTILIZA LA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA IEnfermedades en las que la evidencia científica confirma la eficacia del OHB: A. Como terapia de elección — Aero-embolismo arterial. — Enfermedad descompresiva. — Anemia hemorrágica aguda. — Intoxicación severa por CO. B. Como tratamiento coadyuvante — Mionecrosis clostridial. — Injertos y colgajos de previsible mala evolución. — Prevención de osteo-radionecrosis. IIEnfermedades en las que la evidencia científica sugiere que el OHB puede ser conveniente: A. Como terapia de elección — Intoxicación grave por CO. B. Como tratamiento coadyuvante: — Lesión traumática isquémica aguda (crush injury). — Osteo-radionecrosis. — Osteomielitis refractaria. — Trastornos de la cicatrización. — Lesiones por radionecrosis en partes blandas. Tesis Doctoral 37  IIIEnfermedades en las que la evidencia científica no justifica el empleo del OHB pero sí puede ser útil: — Fascitis necrotizante. — Quemaduras 2.10. CÁMARAS HIPERBÁRICAS MULTIPLAZA  Actualmente existen múltiples fabricantes de cámaras hiperbáricas, resaltando a continuación algunos de los más conocidos en nuestro entorno de Europa: -Dräger ® Alemania Dräger Safety Hispania, S.A. Xaudaró, 5 CP 28034 Madrid -Galeazzi ® Italia Drass Group of Companies. Via P.N. Magri, 112 57121, Livorno. Italy -Comex ® Francia COMEX SA - 36, boulevard des Océans - CS 80143 - F-13275 MARSEILLE CEDEX 9 - FRANCE -IBERCO ® España S.A. Ibérica de Suministros y Construcciones IBERCO C/Lotos, 15 30205 – CARTAGENA (ESPAÑA) Tesis Doctoral 38  3. OBJETIVOS   1. El objetivo de la tesis es analizar por un lado las características clínicas de los buceadores deportivos y profesionales de las islas Canarias, comparando los resultados con otros estudios similares de otras regiones. 2. Describir la incidencia de accidentes de buceo entre los buceadores, así como estudiar las posibles diferencias de los mismos entre el grupo deportivo y profesional. 3. Estudiar cual es la repercusión clínica a largo plazo de los accidentes de buceo.  Tesis Doctoral 39  4. DISEÑO   Estudio observacional prospectivo de casos, realizado en personas que se dedican al buceo, tanto profesional como deportivamente. Entre los años 2002-2015 se realizaron reconocimientos médicos de buceadores deportivos y profesionales locales, con y sin escafandra autónoma de diferentes centros de buceo en las islas que realizaron reconocimiento médico a todos sus buceadores, así como cursos de formación teórica de un mínimo de 10 horas. Los datos recogidos incluyen más de 40 variables y factores por buceador:  Anamnesis (filiación, Antecedentes personales, etc.)  Exploración física en reposo y tras ejercicio  ECG  Peak flow  Perfil y número de inmersiones  La incidencia y prevalencia de accidentes de buceo en la muestra recogida El registro de los datos, se ha realizado desde su inicio durante la entrevista con cada buceador en una hoja de datos de Access, con conversión posterior de los mismos a Excel, creando una correlación texto numérica de las variables (tabla 4) y Spss posteriormente para su análisis. Los reconocimientos se han realizado directamente en los centros de buceo durante el periodo de formación teórica o como asociados en los ya formados, que bucean con estos centros.  Tesis Doctoral 40  5. MATERIAL Y MÉTODO  5.1. MATERIAL -Titulación de formación emitida por organismo oficial, para poder realizar reconocimientos médicos a buceadores (artículo 25 de la orden 14/10/97 del Ministerio de Fomento). 94 -Vehículo de traslado. -Aparataje de estudio clínico:  Estetoscopio  Linterna  Otoscopio  Peak flow  Tensiómetro  Electrocardiógrafo portátil, parches de electrocardiografía  Espirómetro portátil -Equipo de informática y comunicación:  Ordenador portátil  Impresora, escáner  Programas (Access, Excel, SPSS, Word)  Smartphone 5.2. MÉTODO Realización de reconocimientos médicos en varios centros de buceo de Gran Canaria y de buceadores de otras islas que han acudido a estos centros, desde el 25/01/2002 hasta principios del año 2015. En este periodo se ha cumplimentado en una hoja de recogida de datos en Access el total de los parámetros analizados en tiempo real a 936 buceadores de diferentes clubs de buceo oficiales de varios municipios (Las Palmas, Telde, Ingenio, Agüimes, Arucas, Tenerife, San Bartolomé). Se ha desestimado hacer reconocimientos en centros no oficiales o con formación insuficiente a sus buceadores, por considerar que el seguimiento de clubs que exigen revisión médica a todos sus miembros daría una estimación más fiable de los accidentes que se presentasen. Tesis Doctoral 41  Antecedentes personales (AP) y datos de filiación:  Número de reconocimiento  Fecha del reconocimiento  Nombre y apellidos  Edad  Teléfono  Tipo de buceo  AP epilepsia  AP Hipertensión arterial  AP asma  AP diabetes  AP cardiopatías  AP sinusitis  AP otitis  AP cirugía  AP alergias  AP coagulopatías  AP fumador  Consumo de tóxicos  AP otros Exploración física:  Déficit de visión  Auscultación cardiaca  Auscultación pulmonar  Caries dentales y orofaringe  Peak Flow  FEV1 –FEV6 en buceadores profesionales  Tensión Arterial (TA) sistólica en reposo  TA diastólica en reposo  Frecuencia cardiaca (FC) en reposo  TA sistólica tras ejercicio  TA diastólica tras ejercicio  FC tras ejercicio  Otros Pruebas complementarias:  Electrocardiograma  Radiografías (tórax, senos paranasales, etc.)  Hemograma  Bioquímica  Coagulación  Sistemático de orina Características del buceador (perfil de inmersiones) Tesis Doctoral 48  Edad Frecuen cia Porcent aje Porcentaj e válido Porcentaj e acumulad o Válidos 12,00 3 ,3 ,3 ,3 13,00 2 ,2 ,2 ,5 14,00 4 ,4 ,4 1,0 15,00 10 1,1 1,1 2,0 16,00 10 1,1 1,1 3,1 17,00 5 ,5 ,5 3,7 18,00 10 1,1 1,1 4,7 19,00 18 1,9 1,9 6,7 20,00 12 1,3 1,3 7,9 21,00 11 1,2 1,2 9,1 22,00 19 2,0 2,0 11,2 23,00 24 2,6 2,6 13,7 24,00 27 2,9 2,9 16,6 25,00 28 3,0 3,0 19,7 26,00 35 3,7 3,8 23,4 27,00 42 4,5 4,5 27,9 28,00 55 5,9 5,9 33,8 29,00 55 5,9 5,9 39,7 30,00 45 4,8 4,8 44,6 31,00 51 5,4 5,5 50,1 32,00 52 5,6 5,6 55,6 33,00 51 5,4 5,5 61,1 34,00 47 5,0 5,0 66,2 35,00 40 4,3 4,3 70,5 36,00 28 3,0 3,0 73,5 37,00 33 3,5 3,5 77,0 38,00 26 2,8 2,8 79,8 39,00 23 2,5 2,5 82,3 40,00 28 3,0 3,0 85,3 41,00 18 1,9 1,9 87,2 42,00 14 1,5 1,5 88,7 43,00 15 1,6 1,6 90,3 44,00 12 1,3 1,3 91,6 45,00 11 1,2 1,2 92,8 46,00 11 1,2 1,2 94,0 47,00 10 1,1 1,1 95,1 48,00 5 ,5 ,5 95,6 49,00 8 ,9 ,9 96,5 50,00 3 ,3 ,3 96,8 51,00 3 ,3 ,3 97,1 52,00 5 ,5 ,5 97,6 53,00 1 ,1 ,1 97,7 54,00 1 ,1 ,1 97,9 55,00 3 ,3 ,3 98,2 56,00 5 ,5 ,5 98,7 57,00 2 ,2 ,2 98,9 58,00 3 ,3 ,3 99,2 59,00 2 ,2 ,2 99,5 60,00 1 ,1 ,1 99,6 61,00 1 ,1 ,1 99,7 62,00 2 ,2 ,2 99,9 64,00 1 ,1 ,1 100,0 Total 931 99,5 100,0 Perdid os Sistem a 5 ,5 Total 936 100,0 Tabla6:edad Tesis Doctoral 49  6.4. AP epilepsia Se trata de un antecedente muy poco significativo en los practicantes de buceo, con un porcentaje del 0,5%. No habían presentado crisis en los últimos años los 5 individuos positivos. AP epilepsia Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 5 ,5 ,5 ,5 No 931 99,5 99,5 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla7:epilepsia Figura11:epilepsiafrecuencia 0 200 400 600 800 1000 Si No 5 931 AP_EPILEPSIAFRECUENCIA Tesis Doctoral 50  6.5. AP HTA Los buceadores con HTA son un 4,6%, presentan una edad media de entre 39 y 44 años, siendo la edad media de los no hipertensos de 31 años. En el estudio, la presencia de HTA está relacionada con la edad (Chi-cuadrado de Pearson menor 0,05). AP HTA Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 43 4,6 4,6 4,6 No 893 95,4 95,4 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla8:HTA Figura12:HTAfrecuencia Figura13:HTAporcentaje 43 893 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Si No AP_HTAFrecuencia 5% 95% AP_HTAPorcentaje Si No Tesis Doctoral 51  6.6. AP asma El grupo de los que han presentado asma es de un 9,9%, siendo 93 de los 936 individuos de la muestra. Hay una mayor concentración de individuos con AP asma entre los 25 y 35, con un pico entre los de 28 años. AP asma Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 93 9,9 9,9 9,9 No 843 90,1 90,1 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla9:asma Figura14:asmafrecuencia Figura15:asmaporcentaje 93 843 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Si No APasmaFrecuencia 10% 90% APasmaPorcentaje Si No Tesis Doctoral 52  6.7. AP diabetes Son solo 7 individuos con diabetes mellitus del total de la muestra, con un porcentaje inferior al 1%. Presentan una distribución uniforme entre los 34 y 56 años. En cuanto a los accidentes de buceo ninguno de los afectados era diabético. AP diabetes Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 7 ,7 ,7 ,7 No 929 99,3 99,3 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla10:diabetes Figura16:diabetesfrecuencia Figura17:diabetesporcentaje 0 200 400 600 800 1000 Si No 7 929 AP_diabetesFrecuencia 1% 99% AP_diabetesPorcentaje Si No Tesis Doctoral 53  6.8. AP de cardiopatías Los buceadores reconocidos afectados de alguna cardiopatía entre sus antecedentes equivalen a un 3%. Siendo un total de 28 con solo 2 afectados por accidentes de buceo (barotraumatismo ORL y monoparesia extremidad). Presentan mayor porcentaje entre los 24 y 33 años de los reconocidos. AP cardiopatías Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 28 3,0 3,0 3,0 No 908 97,0 97,0 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla11cardiopatías Figura18:cardiopatíasfrecuencia Figura19:cardiopatíasporcentaje 28 908 0 200 400 600 800 1000 Si No AP_cardiopatiasFrecuencia 3% 97% AP_cardiopatiasPorcentaje Si No Tesis Doctoral 54  6.9. AP sinusitis  Son un grupo amplio de 124 individuos, equivalente a un 13,2%. Presentan un pico de frecuencia entre los 24 y 37 años. Solo 3 de los afectados de sinusitis previamente presentaron accidentes leves (hipersecreción nasal, cefalea, algias, ambiental). AP sinusitis Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 124 13,2 13,2 13,2 No 812 86,8 86,8 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla12:sinusitis Figura20:sinusitisfrecuencia Figura21:sinusitisporcentaje 124 812 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Si No AP_sinusitisFrecuencia 13% 87% AP_sinusitisPorcentaje Si No Tesis Doctoral 55  6.10. AP otitis  Son 90 de los 936 los individuos con antecedentes de otitis, con 9,6%. Hay cuatro buceadores que presentaron accidentes (2 barotraumatismo ORL, hipersecreción paranasal y monoparesia). Hay un antecedente mayor entre los buceadores de 20 a 38 años. AP otitis Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 90 9,6 9,6 9,6 No 846 90,4 90,4 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla13:otitis Figura22:otitisfrecuencia Figura23:otitisporcentaje 90 846 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Si No AP_otitisFrecuencia 10% 90% AP_otitisPorcentaje Si No Tesis Doctoral 56  6.11. AP de cirugía La distribución de este antecedente se unificó por especialidades para minimizar la dispersión de la muestra. El 47,3% de los buceadores presentan algún tipo de intervención previa, con un predominio de los intervenidos de cirugía general 135, otorrinolaringología 125 y traumatología 108. Son estos 3 grupos los que presentan más accidentes de buceo: los operados de otorrinolaringología presentan 7 accidentes (3 barotraumatismo ORL, 1 hipersecreción paranasal, 1 hiperemesis, 1 monoparesia, 1 otros), los de cirugía general presentan 8 (3 otros, 2 ED I, 2 ED II, 1 barotrauma ORL), los de traumatología son 5 (2 barotrauma ORL, 1 ED I, 1 ED II, 1 otros), el resto de los accidentes predominan en no intervenidos. Hay que recordar que algunos buceadores han sido intervenidos por más de una especialidad quirúrgica. El estudio de prueba de Chi-cuadrado de Pearson es 0,986 no estableciendo dependencia entre ambas en conjunto AP cirugía Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Ginecología 10 1,1 1,1 1,1 Cirugía general 135 14,4 14,4 15,5 Traumatología 108 11,5 11,5 27,0 Dermatología 8 ,9 ,9 27,9 Neurocirugía 8 ,9 ,9 28,7 Otorrinolaringología 125 13,4 13,4 42,1 Oftalmología 29 3,1 3,1 45,2 Maxilofacial 7 ,7 ,7 45,9 Cirugía torácica 6 ,6 ,6 46,6 Cirugía vascular 2 ,2 ,2 46,8 Urología 27 2,9 2,9 49,7 No intervenciones 471 50,3 50,3 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla14:cirugía Tesis Doctoral 57  Figura24cirugíafrecuencia Figura25: cirugíaporcentaje 10 135 108 88 125 29 76227 471 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 AP_cirugíaFrecuencia 1% 14% 12% 1% 1% 13% 3% 1% 1% 0,2% 3% 50% AP_cirugíaPorcentaje Ginecología Cirugíageneral Traumatología Dermatología Neurocirugía Otorrinolaringología Oftalmología Maxilofacial Cirugíatorácica Cirugíavascular Urología Nointervenciones Tesis Doctoral 64  6.17. Tratamiento habitual  El 7,2% de los individuos (67), toma tratamiento médico habitualmente. Solo 2 de estos buceadores presentaron algún accidente (1 EDesc I, 1 EDesc II). La prueba de Chicuadrado no es significativa con resultado de 0,868. Tratamientos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 67 7,2 7,2 7,2 No 869 92,8 92,8 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla20:tratamientos Figura36:tratamientofrecuencia Figura37:tratamientoporcentaje 67 869 0 200 400 600 800 1000 Si No TratamientosFrecuencia 7% 93% TratamientosPorcentaje Si No Tesis Doctoral 65  6.18. AP otras patologías El 26% de los buceadores (243), presentaba antecedentes de otras patologías diferentes a las ya vistas, que por su amplitud se unificaron en esta variable. El estudio presenta una Chi-cuadrado de Pearson de 0,002, lo que estable una relación de estos antecedentes con los tipos de accidentes de buceo (5 barotrauma ORL, 3 EDesc I, 5 EDesc II, 1 hipersecreción paranasal, 1 hiperemesis, 1 narcosis, 2 otros, 1 sobrepresión pulmonar). El grupo de patologías incluido en esta variable es muy heterogéneo mereciendo un estudio individualizado (hernia discal, cólico renal, escoliosis, hipotiroidismo, WPW, conjuntivitis, daltonismo, estrabismo, acromegalia, hernia de hiato, varicocele, hemorroides, trombosis venosa, VHA, VHB, síndrome Meniere, hipoacusia, soplo funcional, fimosis, lumbalgias, desviación tabique nasal, migraña, mamo-plastia, anemia, aumento testosterona, neumonía, difteria, B-talasemia minor, alopecia areata, hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia, trasplante de médula ósea, psoriasis, traqueostomia antigua etc.). Otras patologías Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Si 243 26,0 26,0 26,0 No 693 74,0 74,0 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla21:otraspatologías Figura38:otraspatologíasfrecuencia 243 693 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Si No OtraspatologiasFrecuencia Tesis Doctoral 66  Figura39:otraspatologíasporcentaje 26% 74% OtraspatologiasPorcentaje Si No Tesis Doctoral 67  6.19. EF ruidos cardiacos  La auscultación cardiaca de los buceadores solo presenta 2 individuos con extratonos sin otros ruidos de significado patológico. EF RsCs Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Rítmico (Rs) 934 99,8 99,8 99,8 Rs con extratonos 2 ,2 ,2 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla22:ruidoscardiacos Figura40:ruidoscardiacosfrecuencia 0 200 400 600 800 1000 Ritmico(Rs) Rsconextratonos 934 2 EF_RsCsFrecuencia Tesis Doctoral 68  6.20. Auscultación pulmonar Los buceadores presentaban una auscultación normal al realizarles el reconocimiento en su totalidad, salvo 1 individuo, por lo cual no es una variable significativa en este estudio. EF Auscultación pulmonar Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Murmullo vesicular 935 99,9 99,9 99,9 Roncus 1 ,1 ,1 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla23:auscultaciónpulmonar Figura41:auscultaciónpulmonarfrecuencia 0 200 400 600 800 1000 Murmullovesicular Roncus 935 1 EFAuscultaciónpulmonarFrecuencia Tesis Doctoral 69  6.21. Dentición  Del total de buceadores, 18 presentaban caries dental no tratada, siendo un 1,9% del total de la muestra. Solo 1 de ellos presentó EDesc II, con una Chi-cuadrado de Pearson de 0,906(no significativa). EF Dentición caries Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Caries 18 1,9 1,9 1,9 No caries 918 98,1 98,1 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla24:denticióncaries Figura42:denticióncariesfrecuencia Figura43:denticióncariesporcentaje 18 918 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Caries Nocaries EFDentición:cariesFrecuencia 2% 98% EFDentición:cariesPorcentaje Caries Nocaries Tesis Doctoral 70  6.22. Compensación timpánica En la exploración de oído se objetivó con otoscopio al realizar la maniobra de Valsalva con boca y nariz cerradas, el aumento de presión en oído medio, por el desplazamiento de la membrana timpánica. 29 buceadores compensaron con dificultad, 6 no compensaron el oído izquierdo y 1 el derecho. De ellos: 1 del grupo con dificultad y 2 del no compensación de oído izquierdo tuvieron accidente del tipo (otros). Chi-cuadrado de Pearson 0,102. Compensación timpánica Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Bilateral 900 96,2 96,2 96,2 Derecho no 1 ,1 ,1 96,3 Izquierdo no 6 ,6 ,6 96,9 Con dificultad 29 3,1 3,1 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla25:compensacióntimpánica  Figura44:compensacióntímpanosfrecuencia 0 200 400 600 800 1000 Bilateral Derechono Izquierdono Con dificultad 900 1629 CompensacióntimpánicaFrecuencia Tesis Doctoral 71  Figura45:compensacióntímpanosporcentaje  96% 0% 1% 3% CompensaciónoidosPorcentaje Bilateral Derechono Izquierdono Condificultad Tesis Doctoral 72  6.23. ORL: orofaringe y oído externo Un 11% de los buceadores (103), presentó gingivitis, faringitis o sarro. Un 2,9% de los buceadores (27), tuvo tapones de oído (principalmente) o perforación timpánica (2). El resultado es de Chi-cuadrado es 0,008, que relaciona los tipos de accidentes de buceo con orofaringe y oído externo (predominan los tapones de cera), estableciendo una relación de dependencia entre ambas variables. EF ORL: orofaringe / oído externo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No lesiones 806 86,1 86,1 86,1 Alteraciones: sarro, gingivitis, faringitis 103 11,0 11,0 97,1 Oído: tapones, perforación timpánica 27 2,9 2,9 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla26:ORLorofaringe/oidoexterno Figura46:ORLorofaringe/oidofrecuencia 806 103 27 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Normal Alteraciones:sarro, gingivitis,faringitis Oido:tapones, perforacióntimpánica ORL:orofaringe‐oidoFrecuencia Tesis Doctoral 73  Figura47:ORLorofaringe/oidoporcentaje 86% 11% 3% EF_orofaringePorcentaje Normal Alteraciones:sarro,gingivitis,faringitis Oido:tapones,perforacióntimpánica Tesis Doctoral 80  6.30. FC tras ejercicio  La frecuencia cardiaca mínima tras ejercicio es de 43 mmhg y la máxima de 150 mmhg (tabla 34). La figura 54 representa los picos de frecuencia de buceadores respecto a las cifras de frecuencia cardiaca tras ejercicio. Hay relación de dependencia respecto a los accidentes, con una Chi-cuadrado de Pearson de 0,008. Al observar la muestra existe una dispersión de los accidentes entre las cifras de FC tras ejercicio (61 a 129). FC ejercicio N Mínimo Máximo Media Desv. Típ. FC ejercicio 929 43,00 150,00 89,4295 15,95865 N válido (según lista) 929 Tabla33:FCejercicio Figura54:FCejercicio‐frecuencia 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1 4 7 1013161922252831343740434649525558616467707376 FCejercicio FC_ejercicio FC_ejercicioFrecuencia Tesis Doctoral 81  6.31. Electrocardiograma  En el ECG de los buceadores se objetivó una frecuencia de: ritmo sinusal 891 (95,2%), BCRD 25 (2,7%), BCRI 1 (0,1%), HBA 11(1,2%), extrasístoles auriculares 3 (0,3%), extrasístoles ventriculares 5 (0,5%). La Chi-cuadrado de Pearson 0,758 respecto a los accidentes no establece dependencia de las variables. Los accidentes ocurrieron todos en los buceadores con ritmo sinusal, excepto 1 con HBA. ECG Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Ritmo sinusal (Rs) 891 95,2 95,2 95,2 Rs BCRD 25 2,7 2,7 97,9 Rs BCRI 1 ,1 ,1 98,0 Rs HBA 11 1,2 1,2 99,1 Rs extrasístoles auriculares 3 ,3 ,3 99,5 Rs extrasístoles ventriculares 5 ,5 ,5 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla34electrocardiograma Figura55:electrocardiograma‐frecuencia 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 891 25 111 35 ECGFrecuencia Tesis Doctoral 82  6.32. Tipo de buceo  La distribución del tipo de buceadores examinados es: deportivo 751 (80,2%), profesionales 147 (15,7%), curso de formación para buceo profesional 25 (2,7%), Buceo en apnea 2 (0,2%), minusvalía 11 (1,2%) (Tabla 36, fig. 56). Resaltar que todo buceador generalmente también practica apnea. Tipo de buceo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Deportivo 751 80,2 80,2 80,2 profesional 147 15,7 15,7 95,9 curso profesional 25 2,7 2,7 98,6 apnea 2 ,2 ,2 98,8 minusvalía 11 1,2 1,2 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla35tipodebuceo Figura56:tipodebuceo‐frecuencia 751 147 25 211 Tipodebuceo‐ Frecuencia Deportivo profesional cursoprofesional apnea minusvalia Tesis Doctoral 83  6.33. Tipo de accidente  Los accidentes registrados del total de la muestra de 936 buceadores locales fueron 45 (4,81%). Estos se han dividido por enfermedades y síntomas aislados: 13 barotraumatismos ORL (1,4%), 3 enfermedad descompresiva (EDesc) tipo I (0,3%), 8 EDesc. II (0,9%), 1 sobrepresión pulmonar (0,1%), 1 narcosis (0,1%), 1 síncope (0,1%), 14 otros (1,5%): ambientales y dolor o cefalea aislados, 1 mareos e hiperemesis (0.1%), 1 prurito en extremidades (0,1%), 1 hipersecreción paranasal (0,1%), 1 monoparesia extremidad (0,1%) (Tabla 37, fig. 57 y 58). Esta clasificación la hemos relacionado entre otras, con el resto de las variables registrada con programas Excel y Spss. En el análisis de tipo de accidente respecto a tipo de buceo, se objetiva una relación de dependencia entre ambas variables con la prueba de Chi-cuadrado de Pearson de 0,000. Al observar la distribución de los accidentes de buceo en la muestra, vemos como hay un predominio entre los buceadores deportivos (en su mayoría noveles), sin diferencia en la proporcionalidad respecto al número de practicantes por sexo (Tabla 38, fig. 59 y 60). Durante el periodo de estudio de la muestra, se pudo objetivar más accidentes de buceo en personas que bucearon junto a los registrados, pero ajenas a este estudio. Por otro lado este estudio es solo en clubs de buceo con población local y no se incluyen los buceadores libres ajenos a clubs (salvo profesionales), ni los de zonas turísticas con menor rigurosidad en el periodo formativo. Figura57:tipodeaccidente‐frecuencia 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 891 13 381111 14 111 Tipoaccidente‐ Frecuencia Tesis Doctoral 84  Tipo accidente Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 891 95,2 95,2 95,2 Barotraumatismo ORL 13 1,4 1,4 96,6 EDesc I 3 ,3 ,3 96,9 EDesc II 8 ,9 ,9 97,8 Hipersecreción paranasal 1 ,1 ,1 97,9 Mareos e hiperemesis 1 ,1 ,1 98,0 Monoparesia MS derecho 1 ,1 ,1 98,1 Narcosis 1 ,1 ,1 98,2 Otros (cefalea, algias, ambiental) 14 1,5 1,5 99,7 Prurito en extremidades 1 ,1 ,1 99,8 Síncope 1 ,1 ,1 99,9 sobrepresión pulmonar 1 ,1 ,1 100,0 Total 936 100,0 100,0 Tabla36:tipodeaccidente Figura58:tipodeaccidente‐porcentaje 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 95,19 1,38 0,32 0,83 0,1 0,1 0,1 0,1 1,49 0,1 0,1 0,1 Tipoaccidente‐ Porcentaje Tesis Doctoral 85  Pruebas de chi-cuadrado tipo buceo y tipo accidente Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 189,974(a) 44 ,000 Razón de verosimilitudes 59,625 44 ,058 N de casos válidos 936 Tabla37:tipodebuceo–tipodeaccidente Figura59:Tipodebuceo–tipodeaccidente/frecuencia No lesió n Baro trum atis mo ORL EDes cI EDes cII Hipe rsecr eció n para nasal Mar eose hiper eme sis Mon opar esia MSd erec ho Narc osis Otro s Pruri toen extre mida des Sínc ope sobr epre sion pulm onar tipo_accidente Deportivo 7261021010010001 profesional 13531500002010 cursoprofesional 1800110112100 apnea 200000000000 minusvalia 1000100000000 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Tipodebuceo‐ tipodeaccidente Deportivo profesional cursoprofesional apnea minusvalia Tesis Doctoral 86  Figura60:tipodeaccidenteporsexo/frecuencia SexoVarón 0 200 400 600 800 Nolesión Barotrumatismo… EDescI EDescII mareose… monoparesia… narcosis Otros Otros… Otros:síncope prurito… sobrepresion… tipo_accidente 703 10 37111 11 1111 188 30100030000 Tipoaccidenteporsexo SexoVarón SexoMujer Tesis Doctoral 87  6.34. Fecha del accidente  Se registró la fecha de 29 de los 45 accidentes de la muestra, pero no son dependientes según el estudio de dependencia del tipo de accidente respecto a la fecha del mismo, con una Chi-cuadrado de 0,647. (Tabla 39, fig. 61).  Figura61:fechadeaccidente‐frecuencia Pruebas de chi-cuadrado fecha accidente y tipo accidente Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 154,667(a) 162 ,647 Razón de verosimilitudes 96,965 162 1,000 N de casos válidos 29 Tabla38:Fechaaccidente‐tipoaccidente/chi‐cuadraado 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 fecha_accidenteFrecuencia Tesis Doctoral 88  7. DISCUSIÓN  El perfil clínico de los buceadores estudiados muestra una distribución por profesiones con un predominio de: formación profesional 238 (25,4%) y empleados sin estudios 162 (17,3) son el 42,7%, casi la mitad del total. Por otro lado los licenciados universitarios 132 (14,1%), junto a militares, policías, funcionarios y bomberos 109 (11,6%), son un 25,7%. Los estudiantes de universidad y bachiller con 107 (11,4%). Los grupos restantes 23,7%: (comerciales 84 (9%), diplomados de universidad y pilotos 57 (6,1%), empresarios y autónomos 34 (3,6%), desempleados 9 (1%), jubilados y otros 0,3%). La distribución de profesiones en cada sexo es equilibrada salvo en el de cuerpos de seguridad que disminuye sensiblemente el sexo femenino. Entre los 20 y 40 años se concentra el 70%, disminuyen los buceadores a partir de los 47 años, siendo inferior al 4,5%. El total de buceadores está entre 12 y 64 años. Otros estudios establecen una proporción similar de edad y sexo.34 La edad avanzada es un factor de riesgo para sufrir accidentes al bucear con la disminución de la capacidad física con alteraciones en la respuesta fisiológica al ejercicio según la bibliografía por lo que es recomendable realizarse revisiones de aptitud para bucear adecuadas.81, 82 Entre los antecedentes personales, la epilepsia con un porcentaje del 0,5%, no difiere de la prevalencia del resto de la población no buceadora. Sin embargo los examinados no tenían enfermedad activa, ni síntomas recientes. 28 - 32 El 4,6% son hipertensos, presentando una edad media de entre 39 y 44 años. Siendo la edad media de los no hipertensos de 31 años. En este estudio, la presencia de HTA está influenciada por la edad, por tanto dado que los buceadores del estudio mayoritariamente son de edad inferior a 47 años, justifica el menor número de hipertensos respecto a la población no buceadora. 34 Los asmáticos son un 9,9%, 93 de los 936, con antecedentes de asma infantil mayoritariamente y tienen entre 25 y 35 años, con un pico en los de 28 años. El resto de la población tiene un 5% en adultos y un 10% en la infancia, aunque estas cifras de la población parecen estar aumentando. Según otros estudios sobre el asma y buceo, se establece una relación de aumento de muertes entre los buceadores asmáticos que sufren accidentes, aunque muchas no están asociadas al asma. Una revisión exhaustiva de la Tesis Doctoral 89  literatura en 2003 no encontró ninguna evidencia epidemiológica para un aumento del riesgo relativo de barotrauma pulmonar. Según los estudios más permisivos los asmáticos pueden bucear si cumplen algunos criterios, como: no haber necesitado broncodilatadores en las últimas 48 horas, no sentir frío en el agua, si no sufren de asma inducido por el ejercicio o emociones. 33, 47-56 Con alergia a fármacos y alimentos en el grupo de estudio son un 8,4% y a factores ambientales (ácaros, rinitis, picaduras) un 23,5%. No se constató relación de dependencia con los las accidentes. En cualquier caso las alergias y su asociación a la inflamación de la vía respiratoria, son un factor a tener en cuenta en los barotraumatismos, además de las reacciones cutáneas por fotosensibilización.64-66 Los diabéticos de este estudio tienen un porcentaje inferior al 1%. (7 buceadores con diabetes tipo 2, teniendo la población española un 13% y la mundial un 7% aproximadamente. En relación con la población la cifra de diabéticos de este estudio es inferior a la media de la población no buceadora, pero la edad también lo es respecto a la media de los diabéticos. Se acepta que los buceadores con antidiabéticos orales controlados, pueden hacer buceo recreativo, aunque requieren un seguimiento frecuente. Por otro lado cada vez son más los diabéticos con insulinoterapia que bucean, en este sentido debemos recordar que es la hipoglucemia la principal complicación que tienen para bucear. 34 - 37 Los antecedentes de cardiopatías previas son un 3%. 1 está operado de foramen oval. Ninguno tuvo accidentes de buceo. En la bibliografía se relacionan los accidentes de buceo con las enfermedades cardiovasculares. En estimaciones en 2005 de la American Heart Association y de la Canadian recreational diving, las víctimas mortales en medio acuático de origen cardiovascular, eran la segunda causa tras los ahogamientos, tratandose de personas con 40 años o más. La Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), y la asociación DAN recomiendan a las personas con riesgos cardiovasculares superar un estudio previo de ergometría a máxima capacidad. 27, 38 – 46 Registramos antecedente de alguna coagulopatía en 12 de los buceadores estudiados, un 1,3%, no estando con enfermedad activa en tratamiento ninguno de ellos. No presentaron accidente de buceo. En la bibliografía se establece un alto riesgo de sangrado predominantemente en la descompresión al bucear con enfermedades como hemofilia, Tesis Doctoral 96  buceo), con el objetivo de aportar el tratamiento correcto, así como hacer un diagnóstico diferencial con la patología médica y quirúrgica no acuática. Desde el punto de vista terapéutico los buceadores que sufren accidentes en medio acuáticos y que precisan de tratamiento una cámara hiperbárica, deben garantizar la operatividad de la misma con personal y dotación adecuadas, además de la proximidad a un centro hospitalario si es posible, ya que como vemos en este estudio existen muchas variables que pueden influir en el buceador sano, que lo convierte en paciente. Como todo paciente el buceador, precisa de una historia clínica, realizada por personal médico cualificado y asesorado en medicina subacuática e hiperbárica. Además es necesario formar en protocolos de diagnóstico y tratamiento de esta patología a todos los centros sanitarios, que puedan ser receptores de estos accidentados. En estos años como médico de urgencias hospitalario con ejercicio profesional previo en transporte medicalizado aéreo y terrestre, he comprendido que si es posible, la cámara hiperbárica a la que se traslade un paciente tras un accidente debe estar en un hospital donde se ingresan pacientes agudos y en su defecto próxima, dado que esto permite el tratamiento de los pacientes en una cámara hiperbárica, utilizándola como cualquier otro servicio central hospitalario. Durante este periodo 2002-2015, han ocurrido suficientes accidentes mortales en Canarias, como para considerar dedicar una especial atención a la prevención, formando de manera reglada y exhaustiva a los buceadores desde su inicio, concienciándolos sobre los riesgos y la metodología para hacer inmersiones seguras. Este es el factor más importante en la prevención de los accidentes de buceo, además de un equipo en perfectas condiciones y realizar regular y correctamente las revisiones médicas. En referencia al costo de la atención de los accidentados, todo buceador debe tener un seguro que cubra cualquier atención sanitaria secundaria a esta actividad; sin embargo los centros médicos públicos sufren una continua demanda de atención por los buceadores solicitando asistencia como enfermedad común. Tesis Doctoral 97  8. CONCLUSIONES En los resultados del estudio el perfil clínico de los buceadores en Canarias es: un 80,2% de buceadores deportivos, 15,7% de profesionales, 2,7% curso buceo profesional, 1,2% minusvalías, apnea 0,2%. Con antecedentes: 79% de varones y 21% de mujeres con homogeneidad porcentual por profesiones salvo en los militares, policías, bomberos y funcionarios que es menor la presencia de mujeres buceadoras. Predominan los buceadores con formación profesional y sin estudios 42,7%. La edad mayoritariamente oscila entre los 20 y 40 años. Presentan antecedentes de un: 0,5% de epilepsias, 4,6% de hipertensión, 9,9% de asma, 1% de diabetes tipo2, 3% de cardiopatías, 13,2% de sinusitis, 9,6% de otitis, intervenidos el 47,3% principalmente por cirugía general, 31,9% de alergias (ácaros, picaduras, fármacos y alimentos), 26% tuvo otras patologías. El 27,2% son fumadores y el 3,9% consume drogas. El 47,3% déficit de visión. El 7% toma tratamiento médico. Con exploración: auscultación cardiaca y pulmonar normal, 1,9% con caries, 11% patología otorrinolaringológica, Peak flow entre 200-750, TA sistólica media 122 mmhg, TA diastólica media 80 mmhg, FC media 71,9, TA sistólica media tras ejercicio 146 mmhg, TA diastólica media tras ejercicio 78,8 mmhg, FC media tras ejercicio 89,4, ECG en ritmo sinusal 95,2%. La incidencia de accidentes de buceo es un 4,8% de los buceadores: barotraumatismos ORL 1,4%, enfermedad descompresiva I 0,3%, enfermedad descompresiva II 0,9%, sobrepresión pulmonar 0,1%, narcosis por gases 0,1%, síncopes 0,1%, ambientales o síntomas aislados 1,5%. Se encuentra relación estadísticamente significativa en Spss con Chi-cuadrado inferior a 0,05 entre los accidentes y las 5 variables: consumo de tóxicos, ORL: orofaringe y oído, frecuencia cardiaca tras ejercicio, otras patologías (miscelánea) y tipo de buceo predominando los accidentes en el buceo deportivo. Tesis Doctoral 98  9. ANEXOS 9.1. ABREVIATURAS  A (arteria). AAS (ácido acetil salicílico). ABC (air, blood, circulation). Alg (algoritmo). AP (antecedentes personales). Art (arteria). Atm (atmósfera: unidad de presión). ATP (adenosina trifosfato). BIPAP (ventilación con presión positiva intermitente). CHUIMI (complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil). CO2 (anhídrido carbónico). CPAP (presión positiva continua en vía aérea). DAN (Divers Alert Network). ECG (electrocardiograma). EDesc. (Enfermedad descompresiva). EF (exploración física). EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). FC (frecuencia cardiaca). Fig. (Figura). HbO2 (hemoglobina oxigenada). HTA (hipertensión arterial). MS (miembro superior). Mmss (miembros superiores). Na (sodio). Nitrox (mezcla de gases: nitrógeno y oxígeno). N2 (nitrógeno). Tesis Doctoral 99  OHB (oxigenoterapia hiperbárica). ORL (otorrinolaringología). O2 (oxigeno). PLS (posición lateral de seguridad). Pm (peso molecular). Pp (presión parcial). RCP (reanimación cardiopulmonar). Rx (radiografía). SCS (Servicio Canario de Salud). SDRA (síndrome de distress respiratorio del adulto). SNG (sonda nasogástrica). SV (sonda vesical). S. Vesical (sonda vesical). TA (tensión arterial). TVP (trombosis venosa profunda). UHMS (Undersea and Hyperbaric Medical Society). V (venosa). VSG (velocidad de sedimentación globular). Tesis Doctoral 100  9.2. TABLAS 9.2.1. RELACIÓN DE CENTROS DE BUCEO DEPORTIVOS-RECREATIVOS SUBACUÁTICOS AUTORIZADOS DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS 23 (Fecha de consulta 15/09/2015) Tabla39CentrosdebuceoautorizadosenlacomunidadautónomadeCanarias GRAN CANARIA Denominación del centro de buceo Domicilio Lavy sub c/ Joaquín Blanco Torrent, s/n. Muelle Deportivo. Las Palmas de Gran Canaria Mirafondos c/ Galileo, nº 51. Las Palmas de Gran Canaria Buceo Canarias c/ Joaquín Blanco Torrent, s/n. Muelle Deportivo. Las Palmas de Gran Canaria 7 mares Las Canteras c/ Tenerife, nº 12. Las Palmas de Gran Canaria Canary Islands Diving Institute c/ Luis Doreste Silva, nº 105, bajo. 35004.-Las Palmas de Gran Canaria. Buceo Norte Avda. Antonio Rosas, nº 46, local 1-A. Sardina del Norte-Gáldar Davy Jones Diving c/ Luis Velasco, nº 39. Playa de ArinagaAgüimes Buceo Pandor a c/ Duque de Osuna, nº 105. Arinaga. Agüimes. Buceo Su r c/ Roger de Lauria, nº 80, local. Playa de Arinaga. Agüimes. Náutico Hotel Interclub Atlantic. c/ Los Jazmines, nº 3. San Agustín-San Bartolomé de Tirajana Diving Cente r Sun-Sub Hotel Buenaventura Playa. Plaza de Ansite, s/n. Playa del Inglés-San Bartolomé de Tirajana Top Diving Paseo de Alemania, nº 30. Tauro-Mogán Champion Atlantic Paseo Marítimo de Tauro, local 25. TauritoMogán Blue Explorers Playa de Taurito, locales 4 y 5. TauritoMogán Canary Diving School Hotel Taurito Princess. Playa Taurito. Mogán Gran Canaria Divers c/ La Puntilla, nº 3, local. Mogán Atlanti k Diving Hotel Club de Mar. Puerto de Mogán Tesis Doctoral 101  Extra Divers Worldwide c/ Los Marreros, nº 2. Hotel Cordial Mogán Playa, nivel 1, edificio H, local Atlante. Puerto de Mogán Zeus Dive Cente r Playa de Patalavaca, nº 1. Arguineguín-Mogán Scubasur Gran Canari a CC. Anfi Arguineguín, local nº 17. Mogán Dive Academy Gran Canaria c/ La Lajilla, s/n. Centro Recreativo Puesta del Sol. Arguineguín-Mogán Puerto Rico Diving Cente r CC Europa, local 6. Puerto Rico-Gran Canaria LANZAROTE Denominación del centro de Buceo Domicilio La Santa Diving Avda. Krogager, Tinajo Calypso Diving Lanzarote C.C. Calipso, local 3. Avda. de las Islas Canarias. Costa Teguise Native Diving Lanzarote Avda. del Jablillo. Hotel Occidental Grand Teguise Playa. Costa Teguise-Teguise Aquatis Diving Cente r Playa Cucharas, nº 6. Costa TeguiseTeguise Daivvon Dive Cente r Hotel Galeón Playa, Avda. del Jablillo, s/n esquina c/ Las Conchas, local 4. Costa Teguise-Teguise. Bahianus Club Lanzarote Hotel La Geria. Playa de Pocillos. Puerto del Carmen-Tías Safari Diving Playa de la Barrilla, nº 4. Playa Chica. Puerto del Carmen-Tías Speedy´s Diving Cente r Apartamentos Arena Dorada. c/ Tanausú, nº 1. Puerto del Carmen-Tías Hipocampus Fariones c/ Roque del Este, nº 2, planta baja, puert a 4. Puerto del Carmen-Tías Manta Diving Lanzarote c/ La Graciosa, nº 1. Puerto del CarmenTías Alisios Sub Lanzarote c/ Mesana, nº 10. Puerto del Carmen-Tías Timanfaya Sub Avda. de la Playas, nº 2. Puerto del CarmenTías Islan d Watersports Plaza del Varadero, nº 36. Puerto del Carmen. Tías Atlantis Diving Lanzarote c/ Toscón, nº 7, Centro Comercial Montaña Tropical. Puerto del Carmen-Tías. Lanzarote Dive Centre Avda. de las playas, nº 38. CC Aquarium, locales 116 y 117. Puerto del Carmen-Tías. Tesis Doctoral 102  Lanzarote Buceo Avda. Juan Carlos I, nº 35. Puerto del Carmen. Tías. Aquasport Diving Cente r Avda. de las playas, nº 35. CC Las Playas, local 11-B. Puerto del Carmen. Tías. Deep Team Espigón de Puerto del Carmen, locales 1 al 6. Puerto del Carmen. Tías Native Diving Puerto del Carmen c/ Tenerife, nº 2. Puerto del Carmen. Tías Liqui d Planet Avda. Central de Tías. Tías. The Dive Shop CC Matagorda, local 44. Puerto del Carmen. Tías. Technodiving Lanzarote CC Matagorda, local 71. Puerto del Carmen. Tías. Lanzarote Ocean´s Divers c/ Mato, nº 24, Matagorda. Puerto del Carmen. Tías. Dive College Lanzarote C.C. La Mulata, local 1. Urbanización Montaña Roja. Playa Blanca-Yaiza. Dawn Dives Dive Center Hotel H10 Rubicón Palace. Urbanización Montaña Roja. Playa Blanca-Yaiza Cala Blanca Avda. Papagayo, nº 18. C.C. Papagayo, locales 65 y 66. Playa Blanca-Yaiza Cool Dive Avda. de Canarias, nº 21, CC Lanzarote Park, locales 13 y 14. Playa Blanca-Yaiza Lanzarote Non Stop Divers Avda. de Papagayo, CC Papagayo, local 67 D. Playa Blanca-Yaiza Rubicón Diving c/ El Berrugo, nº 2. Puerto Deportivo Marina Rubicón, local 77. Playa Blanca-Yaiza Diveyourway Hotel Espería, Urbanización Cortijo Viejo. Puerto Calero. Yaiza. Archipiélago Chinijo c/ García Escámez, nº 11. Isla de La Graciosa Tesis Doctoral 103  FUERTEVENTURA Denominación del centro de Buceo Domicilio Dive Cente r Corralejo c/ Nuestra Señora del Pino, nº 22. CorralejoLa Oliva Punta Amanay c/ El Pulpo, nº 5. Corralejo-La Oliv a Fuerte Divers c/ Agustín Millares, nº 2. Costa CalmaPájara Acuarios Jandí a Sotavento Beach Club, s/n. Costa CalmaPájara Jandía Divers Hotel Iberostar Palace. Urbanización Gaviotas. Morro Jable-Pájara Stefan Heidle r Avda. del Saladar, nº 6. Morro Jable-Pájar a Ocean Worl d Buceo c/ Flamenco, nº 2. Morro Jable. Fuerteventura. TENERIFE Denominación del centro de Buceo Domicilio Cidemat Carretera General de San Andrés, s/n. Valleseco. Santa Cruz de Tenerife. Cidemat L a Galer a Puerto Deportivo “La Galera”, Avenida Marítima. Candelaria. Blue Explorers Tenerife c/ 10 de Agosto, 22. Abades. Arico Los Chuchos Chachis Finca Santa Isabel Reverón. Villa Arico. El Médano Dive Centre c/ José Reyes Martín 9. Plaza Galicia. Local 8. El Médano. Granadilla Aquamarina Dive Centre c/ Centro Comercial Compostela Beach. Local 396A. Playa de Las Américas. Arona Dive Tenerife c/ Consuelo Afonso Díaz, 12. Edf. El Majuelo. Las Galletas. Arona Tesis Doctoral 104  Ocean Diving Tenerife c/ María del Carmen García, nº 40.Las Galletas. Arona Scubayaci Rambla Dionisio González, Nº 14, local D. Las Galletas. Arona Diving Coral Sub Hotel Park. Ten-Bel. Las Galletas. Aron a Tenerife Dive c/ Parque Don José, local 4. Costa del Silencio. Arona Tendive c/ Nórdica, nº 2. Edificio Torres del Sol, local nº 4. Los Cristianos. Arona. SA Caleta Tenerife c/ Finlandia, nº 1. Edificio Atlántico, local C. Los Cristianos-Arona Blue Bottom Diving Avda. España nº 21, C.C. Terranova. Local 201-202. Adeje Scuba Travel Sub c/ Colón. Edif.Hotel Atlantis, 4. Escuela Náutica Puerto Colón. Adeje Zero Gravity c/ Galicia 42. Urb. Roque del Conde. Ud 2, Aptdo. B03. Torviscas Alto. Adeje Moana Diving Centro Comercial Puerto Colón, local 128. Adeje Paradise Divers c/ El Jable, 41. Aptos. Tropical Park, Callao Salvaje. Adeje. Fly Ove r Centro Comercial Puerto Colón, 135. Playa de las Américas. Adeje Cessi-Sub Dive Center Tenerife c/ Rafael Puig Centro Comercial Salytien. Local B4, B5 y B6. Playa de la Americas. Adeje. Ola Diving Cente r Avda. de Colón, s/n. Club Atlantis, local 4. Playa de las Américas-Adeje. Ocean Blue Divers c/ Hibiscos, nº 20. Los Gigantes. Santiago del Teide. Seascub a Avda. Marítima, nº 31. Centro Comercial Playa de la Arena, nº 5. Santiago del Teide. Tesis Doctoral 105  LA PALMA Denominación del centro de Buceo Domicilio Tauchpartner La Palma Paseo Marítimo 1 a. Puerto Naos. 38. Los Llanos de Aridane. La Palma Buceo Sub La Palma H10 Costa Salinas, local 3. Los Cascajos. Breña Baja. La Palma La Palma Diving Cente r Centro Comercial Los Cascajos, Locas 227. Breña Baja. La Palma LA GOMERA Denominación del centro de Buceo Domicilio Gomera Travel & Dive Valle Gran Rey Vueltas, Edf. Italia, 1, Local 2. Valle Gran Rey. La Gomera EL HIERRO Denominación del centro de Buceo Domicilio Arrecifal c/ La Orchilla, 30. La Restinga. El Pinar. El Hierro Benthos Buceo El Hierro c/ La Caracola, 1. Bajo. La Restinga. El Pinar. El Hierro El Hierro c/ El Rancho, 12, esq. C/ El Carmen. La Restinga. El Pinar. El Hierro Meridiano Cero c/ Orchilla, 19. La Restinga. El Pinar. El Hierro El Tamboril c/ La Ola, nº 4. La Restinga. El Pinar. El Hierro Fan Diving El Hierro c/ El Varadero, 4. La Restinga. El Pinar. El Hierro Buceo La Resting a c/ Juan Gutiérrez Monteverde, nº 21. La Restinga. El Pinar. El Hierro El Hierro Taxi Dive r Avda. Marítima 4. La Restinga. El Pinar. El Hierro Extra divers El Hierro Avda. Marítima, nº 2. La Restinga. El Pinar. El Hierro. Tesis Doctoral 112  12. Kumar VK; Billica RD. Utility of Doppler-detectable microbubbles in the diagnosis and treatment of decompression sickness. Aviat Space Environ Med. 1997; 68: 151-8 13. Boussuges A; Thirion X. Neurologic decompression illness: a gravity score. Undersea Hyperb Med. 1996; 23: 151-5 14. Meliet JL. Physiopathologic Consequences of underwater diving and medical management of divers. Bull Acad Natl Med. 1996; 180: 985-97 15. Blasco Alonso J, et al. Ahogamientos y casi ahogamientos en niño. An Pediatric. 2005; 62: 20-4 16. Haynes BE. Semiahogamiento. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de urgencias. 5. ª ed. Madrid: McGrawn-Hill Interamericana; 1455-8 17. Kallas HJ. Ahogamiento y casi ahogamiento. Ciudad: Nelson; cap. 61; 321-30 18. Moya Mir S. Normas de actuación en urgencias/Manual. 3. ª ed. México: Panamericana; 2005; 582-5 19. Modell JH. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, editors. Harrison. Medicina interna. 14. ª ed. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 2000; 2910-3 20. Safar P, Bircher NG. Reanimación cardiopulmonar y cerebral. Madrid: Interamericana McGraw-Hill; 1990; 337-40 21. Recomendaciones 2000 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiopulmonar de urgencia: consenso científico internacional (2001) español. AHA; 1233-6 22. Callejo Hernández M. Síndrome de casi ahogamiento. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2004; 3: 52-61 23. Relación de los Centros de Buceo deportivos-Recreativos Subacuáticos autorizados de la comunidad autónoma de Canarias. http://gobiernodecanarias.org/agricultura/pesca/formacion/.[Consulta : 15 octubre 2015] 24. Lucas MC, Pujante AP, González JD, Sánchez F: El síndrome de sobreexpansión pulmonar como accidente de buceo. Revisión de 22 casos. Arch Bronconeumol 1994; 30: 231-5 25. Friehs Y, Friehs GM, Friehs GB: Air embolism with bilateral pneumothorax after a five-meter dive. Undersea & Hyperbaric Med 1993; 20(2): 155-9 Tesis Doctoral 113  26. Lopez-Oblare B, Campos F: Accidentes disbáricos en pesca submarina. Med Clin (Barc) 1995; 104: 742-3 27. Gallagher KL, Hopkins EW, Clark JB, Hawley TA: U.S. Navy experience WithType II decompression sickness and the association with patent foramen ovale. Aviat Space Environ Med 1996 ; 67 : 712 (Abstract) 28. Callaghan N, Garrett A, Goggin T. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of seizures for two years. N Engl J Med 1988. 318: 942-6 29. Should epileptic scuba dive? JAMA 1985. 254:3182-3 30. Dreifuss FE. Epileptics and scuba diving. JAMA 1985. 253:1877-8 31. Edmonds C, Lowry C, Pennefather J. Diving and subaquatic medicine. 3rd ed. Butterworth Heinemann, Oxford 1992. 470 32. Shinnar S, Vining EP, Mellits ED, D'Souza BJ Holden K Baumgardner RA Freeman JM. Discontinuing anti-epileptic medication in children with epilepsy after two years without seizures. N Eng J Med 1985. 313: 976-80 33. Guy de Lisle Dear, M.B. Asthma & Diving. http://www.diversalertnetwork.org/medical/articles/Asthma_Diving [Consulta: 20-03-15] 34. Hanson E, Fleisher J, Jackman R, Dovenbarger J, Uguccioni D, Thalmann E, Cudahy E. Demographics And Illness Prevalence in Recreational Scuba Divers. Naval Submarine Medical Research Laboratory, Groton, CT 06349-5900. Divers Alert Network, Duke University Medical Center, Durham, NC 27710. http://www.diversalertnetwork.org/medical/articles/Demographics_And_Illness _Prevalence_in_Recreational_Scuba_Divers [Consulta: 20-03-15] 35. Harrison D, Lloyd-Smith R, Khazei A, Hunte G, Lepawsky M. Controversies in the medical clearance of recreational scuba divers: updates on asthma, diabetes mellitus, coronary artery disease and patent foramen ovale. Curr Sports Med Rep 2005; 4: 275–81 36. Scuba Schools International. Guidelines for recreational scuba diver's physical examination; 2002:1–4. Available at: http://www.scubaland.com/Files/PDF/Medical%20Exam%20Guidelines.pdf [Consulta 10-07-15] 37. Scott DH, Marks AD. Diabetes and Diving. In: Bove AA, Davis JC, eds. Diving medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004: 507-18 Tesis Doctoral 114  38. Lynch JJ, Schuchard GH, Gross CM, Wann LS. Prevalence of right-to-left shunting in a healthy population: detection by Valsalva maneuver contrast echocardiography. Circulation 1984; 59: 379-84 39. American Heart Association. Cardiovascular disease statistics. Disponible en: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4478. [Consulta 20-08-2015] 40. Moon RE. Camporesi EM, Kisslo JA. Patent foramen ovale and decompression sickness in divers. Lancet 1989; 1: 513-4 41. Germonpre P. Patent foramen ovale and diving. Cardiol Clin 2005; 23: 97–104 42. Bove AA. Risk of decompression sickness with a patent foramen ovale. Undersea Hyperb Med 1998; 25: 175-8 43. Foster PP, Boriek AM, Butler BD, Gernhardt ML, Bove AA. Patent foramen ovale and paradoxical systemic embolism: a bibliographic review. Aviat Space Environ Med 2003; 74: 1-64 44. Schwerzmann M, Seiler C, Lipp E, et al. Relation between directly detected patent foramen ovale and ischemic brain lesions in sport divers. Ann Intern Med 2001; 134: 21–4 45. Cartoni D, De Castro S, Valente G, et al. Identification of professional scuba divers with patent foramen ovale at risk for decompression illness.Am J Cardiol 2004; 94: 270-3 46. Moon RE, Bove AA. Transcatheter occlusion of patent foramen ovale: A prevention for decompression illness? Undersea Hyperb Med 2004; 31: 271-4 47. National Heart, Lung, and Blood Institute. Guidelines for the diagnosis and management of asthma (EPR-3). Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/. [Consulta: 10-03-2009] 48. Neuman TS, Powers AT, Osborn DE. The prevalence of asthma, diabetes and epilepsy in a population of divers. Undersea Biomed 1988; 15:62–3 49. Corson KS, Moon RE, Nealen ML, et al. A survey of diving asthmatics.Undersea Biomed Res 1992; 19: 18–9 50. Bove AA, Neuman TS, Kelsen S, et al. Observations on asthma in the recreational diving population. Undersea Biomed Res 1992; 19: 18 51. Report Project Dive Exploration. Divers Alert Network Annual Diving Report 2007 Edition, based on 2005 data. Durham, NC: Divers Alert Network, 2007. Tesis Doctoral 115  52. Koehle M, Lloyd-Smith R, McKenzie D, Taunton J. Asthma and recreational scuba diving: a systematic review. Sports Med 2003; 33: 109–16 53. Divers Alert Network, de Lisle Dear G. Asthma and diving. http://www.diversalertnetwork.org/medical/articles/article.asp?articleid=22. [Consulta: 11-04-2015] 54. South Pacific Underwater Medicine Society, Gorman D, Veale A. SPUMS policy on asthma and fitness for diving. http://www.spums.org.au/spums_policy/spums_policy_on_asthma_and_fitness_ for_diving. [Consulta: 20-07-2013] 55. British Sub Aqua Club. Medical information. Asthma. http://www.bsac.com/core/core_picker/download.asp?id=10093&filetitle=Asth ma. [Consulta 20-7-2013] 56. Elliott DH, ed. Are asthmatics fit to dive? Kensington, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 1996. 57. Kay E. Doc's Diving Medicine. Prevention of middle ear barotrauma. http://faculty.washington.edu/ekay/. [Consulta: 11-04-2015] 58. Cheshire WP. Headache and facial pain in scuba divers. Curr Pain Headache Rep 2004; 8: 315–20 59. Schriger DL, Rosenberg G, Wilder RJ. Shoulder pain and pneumoperitoneum following a diving accident. Ann Emerg Med. 1987; 16: 1281-4 60. 5. Rashleigh-Belcher HJ, Ballham A. Pneumoperitoneum in a sports diver. Injury. 1984; 16: 47-8 61. Rose DM, Jarczyk PA. Spontaneous pneumoperitoneum after scuba diving. JAMA. 1978; 239: 223 62. Dowse MS, Cridge C, Smerdon G. The use of drugs by UK recreational divers: prescribed and over-the-counter medications. Diving Hyperb Med. 2011; 41:1621 63. St Leger Dowse M, Cridge C, Shaw S, Smerdon G. Alcohol and UK recreational divers: consumption and attitudes. Diving Hyperb Med. 2012; 42: 201-7 64. Gonzalez E, Gonzalez S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses, and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 871-885 65. Gould J, Mercurio M, Elmets C. Cutaneous photosensitivity diseases induced Tesis Doctoral 116  by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 551-571 66. Miller, B Sunning-and still having fun. Alert Diver 1996; Nov-Dec: 37-39 67. Shovlin C. Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome). UpToDate®; 26, 2012. 68. Haitjema T, Disch F, Overtoom TT, et al. Screening family members of patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Med 1995; 99: 519 69. Cottin V, Plauchu H, Bayle JY, et al. Pulmonary arteriovenous malformations in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 994 70. Van Gent MW, Post MC, Snijder RJ, et al. Real prevalence of pulmonary rightto-left shunt according to genotype in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia: a transthoracic contrast echocardiography study. Chest 2010; 138: 833 71. Piantanida M, Buscarini E, Dellavecchia C, et al. Hereditary haemorrhagic telangiectasia with extensive liver involvement is not caused by either HHT1 or HHT2. J Med Genet 1996; 33: 441 72. McDonald JE, Miller FJ, Hallam SE, et al. Clinical manifestations in a large hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) type 2 kindred. Am J Med Genet 2000; 93: 320 73. Fulbright RK, Chaloupka JC, Putman CM, et al. MR of hereditary hemorrhagic telangiectasia: prevalence and spectrum of cerebrovascular malformations. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 477 74. Krings T, Ozanne A, Chng SM, et al. Neurovascular phenotypes in hereditary haemorrhagic telangiectasia patients according to age. Review of 50 consecutive patients aged 1 day-60 years. Neuroradiology 2005; 47: 711 75. Wallace GM, Shovlin CL. A hereditary haemorrhagic telangiectasia family with pulmonary involvement is unlinked to the known HHT genes, endoglin and ALK-1. Thorax 2000; 55: 685 76. Cole SG, Begbie ME, Wallace GM, Shovlin CL. A new locus for hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT3) maps to chromosome 5. J Med Genet 2005; 42:577 77. Bourdeau A, Dumont DJ, Letarte M. A murine model of hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Clin Invest 1999; 104: 1343 78. Scuba: Safe and Simple, John Reseck, Jr., New York, 1990 Tesis Doctoral 117  79. McGraw-Hill Encyclopedia of Science & Technology, Diving Physiology, Vol. 4, Page 283, 1977 80. Laurie Gowen. Cardiovascular Medications and Diving. http://www.diversalertnetwork.org/medical/articles/Cardiovascular_Medicatio ns_and_Diving. [Consulta: 10-4-2015] 81. Bove AA. Diving in the elderly and the young. In: Bove AA, Davis JC, eds. Diving medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004: 411–20 82. Mazzeo RS, Cavanagh P, Evans WJ, et al. ACSM position stand on exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: 992–1008 83. Decreto 201/2004, de 13 de octubre, por el que se establecen las condiciones para el ejercicio del buceo profesional en la Comunidad Autónoma de País Vasco, publicado en el Boletín nº 2004212-05/11/2004 84. 9. Gallar F. Examen de aptitud para el buceo. En: Gallar F. Medicina Subacuática e Hiperbárica. 3ª edición. Madrid: Instituto Social de la Marina; 1995. 519-546 85. 10. The European Diving Technology Committee. Fitness to Dive Standards. Guidelines for Medical Assessment of Working Divers. 2003. www.edtc.org/EDTC-Fitnesstodivestandard-2003.pdf [consulta: 20-03-15] 86. 11. Health & Safety Executive. Diving Health and Safety in the Workplace. The Medical Examination and Assessment of Divers (MA1) May 2005. www.hse.gov.uk/diving/ma1.pdf [Consulta: 20-03-15] 87. 12. Balanza S. Reconocimientos Médicos de Aptitud para el Buceo. www.fct.ccoo.es/salud_laboral_docs/salud_laboral/ponencias_buzos/7.pdf [consulta: 20-03-15] 88. 13. Géraut Ch., Simon C., Dupas D. et Bellec J.-M.- Risques de la plongée sous-marine et du travail en milieu hyperbare.- Editions Techniques.- Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Toxicologie-Pathologie professionnelle, 16-560-A10, 1993, 8 p 89. Orden de 27 de julio de 2000, publicada en el BOE nº 188 del 07 de agosto de 2000, por la que se modifican las normas de seguridad para el ejercicio de actividades subacuáticas, aprobadas por Orden del 14-10-1997 90. Cristóbal Rodríguez JL. Gallar Montes F. Medicina subacuática e hiperbárica. 3ª edición. (Madrid) 1995. 357-65 Tesis Doctoral 118  91. De la Hoz R.E. and Krieger B.P. Dysbarism en Environmental and Occupational Medicine 3rd Edition, edited by Rom W.N. LippincottRaven Publishers, Philadelphia 1998 92. Barbosa Almeida E. Efecto de la presión hiperbárica y diferentes presiones parciales de gases sobre la modulación vegetativa de la respuesta cardiaca: aplicación de métodos lineales y no lineales en el análisis de VFC. Tesis doctoral. 2011. www.ulpgc.es 93. Tomassoni AJ: Cardiac problems associated with dysbarism. Cardiol Clin 1995; 13: 266-71 94. NOAA Diving Manual. Best Publishing Co. 2003 Orden 14 de Octubre de 1997 del Ministerio de Fomento: "Normas de seguridad para el ejercicio de actividades subacuáticas". BOE de 22 de noviembre de 1997 95. Zannini D, Magno L: The continuation of hyperbaric therapy after initial recompression treatment. Y European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine. Wattel F., Ed. ASPEPS. Lille 1994: 62-8 96. Fitzpatrick DT. Visual manifestations of neurologic decompressión sickness. Aviat Space Environ Med. 1994; 65: 736-8 97. Stephenson RN; Mackenzie I; Watt SJ. Measurement of oxygen concentración in delivery systems used for hyperbaric oxygen therapy. Undersea Hyperb Med. 1996; 23:185-8 98. Nighoghossian N; Trouillas P. Hyperbaric oxygen in the treatament of acute isquemic stroke: an unsettle issue. J Neurol Sci. 1997; 150: 27-31 99. Elliot DH: Treatment of decompression accidents in recreational diving.Perssure 1996; 25: 8-9 100. Clenney TL, Lassen LF: Recreational scuba diving injuries. Am Fam Physician 1996; 53: 1761-74 101. Balk M: Alveolar hemorrhage as a manifestation of pulmonary barotrauma after scuba diving. Ann Emerg Med 1990; 19: 930-4 102. Schnapp LM, Chin DP, Szaflarski N, Matthay MA: Frequency and importance of barotrauma in 100 patients with acute lung injury. Crit Care Med 1995; 23: 272-8 Tesis Doctoral 119  103. Desola Alá J. Transtornos causados por cambios en la presión ambiental. En: Farreras–Rozman. Medicina Interna II. Madrid: Elsevier, 2004; 2635-9 104. Francis TJ, Dutka AJ: Methylprednisolone in the treatment of acute spinal cord decompression sickness. Undersea Biomed Res 1989; 16: 165-74 105. Kaplan J, Eidenberg ME. Barotrauma. emedicine. Última modificación 26-102005. http://www.emedicine.com/emerg/topic53.htm [Consulta : 5 mayo 2015] 106. Tetzlaff K, Shank ES, Muth CM. Evaluation and management of decompression illness-an intensivist's perspective. Intensive Care Med 2003;29:2128-36 107. Thom S, et al: Delayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: Prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995; 25: 474-80 108. Gibson A, Davis F, Ewer T: Delayed Hyperbaric oxygen therapy for carbon monoxide intoxication: Two case report. NZ Med J 1991; 104: 64-5 109. Gorman D, Clayton D, Gilligan J, Webb RA: Longitudinal study of 100 consecutive admissions for carbon monoxide poisoning to the Royal Adelaide Hospital. Anaesth Intens Care 1992; 20: 311-6 110. Desola J: Errores frecuentes que acaecen en las intoxicaciones agudas por monóxido de carbono. Med Clin (Barc) 1993; 101: 517 111. Wattel F, Mathieu D: Recomendations of the jury. Wattel F. European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine. Ed. ASPEPS Lille 1994: 492504 112. Adir Y, Bitterman H, Kol S, Melamed Y: Hyperbaric oxygen treatmentfor carbon monoxide intoxication acquired in the sealed room during the Persian Gulf War. Isr J Med Sci 1991; 27: 669-73 113. Andrés García JA, Salas Pardo E. Manual de Administración de Oxígeno. Federación Española de Actividades Subacuáticas (FEDAS). Barcelona, 2003. 114. Ely E, Moorehead B, Haponik E: Warehouse worker’s headache: Emergency evaluation and management of 30 patients with carbon monoxide poisoning. Am J Med 1995; 98: 145-55 115. Myers R: Planning and effective strategy for CO poisoning. Emerg Med Reports 1987; 8: 193-200 Tesis Doctoral 120  116. Samuels A, Vamos M, Taikato M: Carbon monoxide, amnesia and hyperbaric oxygen therapy. Aust & NZ J Psych 1992; 26: 316-9 117. Barrat DM, Van Mater K. Decompression sickness in Mikito Indian lobster divers: review of 229 cases. Aviat Space Envirom Med 2004;75:350-3. 118. Werfel PA. Bubble, bubble, Tril & Truoble: hidden decompression sickness bewitches. EMS JEMS 2004; 29: 29 119. Georlets T, Tetzlaff K, Hutzelmann A, Kapiske G, Struck N, Reuter M. Association between right -toleft shunt and brain lesions in sport divers. Aviat Space Envirom Med 2003;74:1058-60 120. Kot J, Sicko Z. Delayed treatment of bubble related illness in diving review of standard protocol. Int Marit Health 2004; 55:103-20 121. Edmons C, Lowry C, Pennefather J. Diving and subaquatic medicine. New York: Oxford University Press Inc, 2002. 122. Greene KM: Causes of sudden death in submarine scapetrainingcasualties. Hallembeck JM, Greenbaum LJ. Arterial air embolism and acute stroke. Bethesda UMS. 1977: 8-13