La Conferencia de Salud de Canarias: instrumento de planificación estratégica y participativa para la gobernanza democrática de los sistemas sanitarios

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS PROGRAMA DE DOCTORADO SALUD PÚBLICA (EPIDEMIOLOGÍA, PLANIFICACIÓN Y NUTRICIÓN) TÍTULO DE LA TESIS “LA CONFERENCIA DE SALUD DE CANARIAS: INSTRUMENTO DE PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Y PARTICIPATIVA PARA LA GOBERNANZA DEMOCRÁTICA DE LOS SISTEMAS SANITARIOS” Tesis Doctoral presentada por D. José Joaquín O`Shanahan Juan Dirigida por Dr. Lluis Serra Majem Dr. Luis M. Bello Luján 1 2 ÍNDICE 3.1.- EL CONTEXTO 3.2.- REFORMA SANITARIA VERSUS CONTRARREFORMA SANITARIA 3.2.1.- Aspectos conceptuales 3.2.2.- El marco teórico de las Reforma Sanitaria 3.2.3.- Los antecedentes y el contexto internacional, nacional y local de la Reforma Sanitaria. 3.2.3.1.- Nivel internacional 3.2.3.2.- A nivel del Estado y de Canarias 3.2.4.- El ámbito político institucional de la Reforma Sanitaria 3.2.5.- El Informe Abril Martorell 3.2.6.- La Sanidad en Canarias autogestionada 3.2.7.- La contrarreforma 3.3.- LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD COMO FILOSOFÍA, COMO ESTRATEGIA Y COMO NIVEL DE ATENCIÓN 3.3.1.- Los orígenes 3.3.2.- Las resistencias en la implementación 3.3.3.- La recuperación del discurso social de la Atención Primaria 3.3.4.- La Atención Primaria como nivel de atención y estrategia critica para la reorientación de la Reforma Sanitaria y del modelo asistencial 3.4.- LOS CONSEJOS DE SALUD COMO TECNOLOGÍA PARA UNA NUEVA RACIONALIDAD DE LA GESTIÓN PÚBLICA EN SALUD 3.4.1.- Participación y democracia 3.4.2.- Promoción de la salud, participación de la comunidad y acción intersectorial 3.4.3Los Consejos de Salud como espacios de acción comunicativa, coordinación y planificación. 3.4.4.- Situación actual, antecedentes y perspectivas de los Consejos de Salud en Canarias 3.4.5.- La evidencia de la participación en salud 3.5.- EL SISTEMA ECCA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA 3.5.1.- La desafíos del cambio en la cultura sanitaria de los sanitarios y de la ciudadanía. 3 1. RESUMEN 2. INTRODUCCIÓN 3. ANTECEDENTES 3.5.2.- El sistema ECCA y la necesidad de coherencia entre objetivos, método y organización, como condición de eficacia de la acción formativas y de los planes de acción en los servicios de salud 3.5.2.1.- Los objetivos 3.5.2.2.- El Sistema ECCA de Educación a Distancia como método en el postulado de coherencia 3.5.2.3.- La organización 3.5.2.4.- La coherencia de la acción formativa como condición de eficacia para conseguir los resultados esperados. 3.6.- LOS PLANES DE SALUD Y LA PLANIFICACIÓN 3.6.1.- Talleres nacionales de planes de salud 3.6.2.- Los Planes de Salud de Canarias y las dificultades para la acción interinstitucional e intersectorial. 3.6.3.- El enfoque estratégico de planificación 3.6.3.1.- El Pensamiento Estratégico de Mario Testa 3.6.3.2.- Coherencia y pertinencia de los planes de acción como condición para su eficacia 3.6.3.3.- La Planificación Estratégico –Situacional (PES) 3.6.4.- Diferencias entre la Planificación Normativa y la Planificación EstratégicaSituacional 3.6.5.- La Investigación-acción – participativa 3.6.6.- Diálogo Apreciativo 3.6.6.1.- Los cinco principios de Diálogo Apreciativo 3.6.6.2.- Componentes del Diálogo Apreciativo 3.7.- EL PROYECTO DEL III PLAN DE SALUD DE CANARIAS 2015-2017, “PARA LA INNOVACIÓN EN LA GESTIÓN DE LA SALUD Y LOS SERVICIOS” 3.7.1.- La trayectoria político-institucional del proceso de formulación del III Plan de Salud de Canarias. 3.7.1.1.- El Plan de Salud de Canarias y la intercurrencia de la política autonómica. 3.7.1.2.- La evidencia, de la complejidad del entorno político para la planificación en el III Plan de Salud 3.7.1.3.- Desarrollo del proceso político e institucional de los Planes de Salud 3.7.2.- Caracterización general del Proyecto del III Plan de Salud de Canarias 2015-2017. 3.7.3.- Consideraciones estratégicas en la propuesta del III Plan de Salud de Canarias. 3.7.4.- Estructura del Proyecto del III Plan de Salud de Canarias 2015-2017 3.8.- LAS CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD DE BRASIL 4 3.8.1.- Las Conferencias de Políticas Públicas en Brasil 3.8.2.- Perspectiva histórica y trascendencia política de las Conferencias Nacionales de Salud 3.8.3.- La XV Conferencia Nacional de Salud de diciembre 2015 3.8.4.- La organización y el funcionamiento de las Conferencias Nacionales de Salud 3.8.5.- Proceso de deliberación y votación de las propuestas por los Grupos de Trabajo en las Conferencias 3.8.6.- El papel de los Consejos de Salud en la incorporación de directrices de las Conferencias a las políticas de salud 3.8.7.- Ejemplo de deliberaciones en las Conferencias Municipales y su reflejo en los planes municipales de salud. A propósito de un caso práctico 3.8.8.- Conclusiones y recomendaciones que se aportan para la revisión y mejora de la eficacia de las Conferencias de Salud y la Participación de la Comunidad en Salud, en Brasil 3.9.- LA CONFERENCIA DE SALUD DE CANARIAS 3.9.1.- Conceptualización 3.9.2.- Objetivos 3.9.3.- Etapas de la Conferencia 3.9.4.- El entorno 3.9.5.- Públicos al que va dirigida la Conferencia 3.9.6.- Diseño de la oferta 3.9.7.- Desarrollo de la Conferencia 3.9.8.- Funciones de los monitores/as colaboradores1 del Foro de la Conferencia Insular de Salud 3.9.9.- Criterios para formar los grupos de trabajo en los paneles 4.- JUSTIFICACIÓN 5.- OBJETIVOS 5.1.- OBJETIVO GENERAL 5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS 6.- DISEÑO METODOLÓGICO 6.1.- MÉTODOS UTILIZADOS 6.1.1.- Tipo de diseño 6.1.1.1.- Tipo de estudio 6.1.1.2.- Ámbito 6.1.1.2.- Momentos de la elaboración y desarrollo del instrumento para la investigaciónacción participativa 1 Se invitará a los / las monitores/as de la acción formativa “innovando en la Gestión de la Salud” a su participación como monitores en los grupos de trabajo de los paneles 5 6.1.2.- Materiales utilizados 6.1.2.1.- El curso de la acción formativa “Innovando en la Gestión de la Salud” 6.1.2.2.- Material de apoyo al monitor de los talleres 6.1.2.3.- Talleres de la etapa local de la I Conferencia Insular de Salud: la acción Formativa “Innovando en la gestión de la salud” del III Plan de Salud de Canarias 2014-2017 6.1.2.4.- Las Conferencias Insulares de Salud 6.1.3.- Participantes 6.1.3.1.- Grupos de perfiles 6.1.3.2.- Muestra de los Talleres (Etapa Local de la Conferencia) 6.1.3.3.- Muestra de las Conferencia Insulares (Etapa Insular de la Conferencia de Salud) 6.1.4.- Variables, fuentes de estudio, contenidos y análisis de los talleres de la etapa local e insular 6.1.4.1.- Variables 6.1.4.2.- Fuentes, contenido y análisis de la etapa local de la Conferencia (Talleres de la acción formativa “Innovando en la gestión de la salud” del III Plan de Salud de Canarias 2014-2017) 6.1.4.3.- Fuentes, contenido y análisis de la etapa insular de la Conferencia: Las Conferencias Insulares de Salud 6.1.4.4.- Fuentes, contenido y análisis de la etapa insular de la Conferencia: Las Conferencias Insulares de Salud 7.- RESULTADOS 7.1.- EL CURSO DE LA ACCIÓN FORMATIVA “INNOVANDO EN LA GESTIÓN DE LA SALUD. III PLAN DE SALUD DE CANARIAS” 7.2.- TALLER 1.- EVOLUCIÓN DE LA SITUACIÓN PERCIBIDA EN CADA ISLA EN EL PERIODO 2008-2014, POR LOS PROFESIONALES DEL ÁMBITO SANITARIO Y USUARIOS. 7.3.- TALLER 2. IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS 7.4.- TALLER 3. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA 7.5.- TALLERES 4 Y 5.- EL DIÁLOGO APRECIATIVO: VALORACIÓN DE HITOS DE LA REFORMA SANITARIA; FORTALEZAS, BUENAS PRÁCTICAS. LA IMAGEN HORIZONTE 7.6.- TALLERES 6, 7 Y 8.- EL PLAN DE ACCIÓN 7.6.1.- Acciones por grado potencial de impacto en los problemas priorizados 7.6.2.- Acciones por problemas priorizados y alineación al III Plan de Salud. 6 7.6.3.- Acciones incluibles en los Programas de Gestión Convenida (PGC) y Planes Estratégicos de las Direcciones de Áreas de Salud (PEA) 7.6.4.- Dificultades previstas - estimadas para el desarrollo del proyecto de los planes insulares de salud. 7.7.- CONFERENCIA INSULAR DE SALUD 1. EL SISTEMA DE SALUD EN LA ISLA 7.8.- CONFERENCIA INSULAR DE SALUD 2. PANEL ESPECÍFICO I: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN PERCIBIDA DE SALUD 7.9.- CONFERENCIA INSULAR DE SALUD 3. PANEL ESPECÍFICO II: DIÁLOGO APRECIATIVO 7.10.- CONFERENCIA INSULAR DE SALUD 4. PANEL ESPECÍFICO III. ACCIONES PROPUESTAS PARA PLANES DE ACCIÓN DE PROBLEMAS PRIORIZADOS. 7.11.- CONFERENCIA INSULAR DE SALUD 5. PANELES GENERALES 8.- DISCUSIÓN 9.- CONCLUSIONES 10.- GLOSARIO 11.- BIBLIOGRAFÍA 12.- ANEXOS Anexo 1.- Algunas acciones formativas, con el Sistema ECCA de enseñanza a distancia, desarrolladas en el ámbito de la salud, la reforma sanitaria y la cooperación internacional Anexo 2.- Informe IX Conferencia Nacional de Salud de Brasil. Etapa Nacional: 9 al 14 de Agosto de 1992 Anexo 3.- Curso ECCA, “Innovando en la Gestión de la Salud”. Ejemplo de Esquema Anexo 3.- Guías de trabajo de talleres Anexo 4.- Cuestionario - participantesEvaluación Conferencia-Salud Anexo 5.- Cuestionario - monitores-evaluación curso-talleres y Conferencia Anexo 6.- Muestra de resultados del análisis de la situación salud. Acción formativa 2008 Anexo 7.- Programa dela conferencia Insular de Salud de Lanzarote-2014 Anexo 8.- Curso ECCA de Plan de Salud-Ejemplo de Esquema Anexo 9.- ZBS de Gran Canaria y Tenerife por áreas funcionales 7 Anexo 10.- Población y zonas básicas de salud adscritas a las áreas funcionales de salud, norte y sur de Gran Canaria y Tenerife Anexo 11.- Relación de Problemas de Lanzarote por categorías y rango 0-10 Anexo 12.- Estructura y determinaciones del Proyecto del III Plan de Salud de Canarias 2015-2017 Anexo 13.- Tabla de acciones por problemas priorizados de Lanzarote 8 RESUMEN 9 3.2.- REFORMA SANITARIA VERSUS CONTRARREFORMA SANITARIA La Reforma Sanitaria debe ser entendida en sus ámbitos jurídico-políticos; políticoinstitucionales y políticosociales (22).Debe ser comprendido también como un proceso de participación social en la promoción de la salud que implique a los ciudadanos favoreciendo cambios sociales, ambientales y en los estilos y modo de vida que contribuyan a una existencia más saludable y al control social del sistema público de salud. Debe, por tanto contribuir a sensibilizar y movilizar a los cargos públicos; representantes vecinales y de los trabajadores; movimientos sociales o ciudadanos para su implicación activa en la que afecten el desarrollo de la calidad de vida y del funcionamiento de los servicios de salud. Incluye asimismo, a las organizaciones empresariales y, de modo fundamental, a grupos profesionales, funcionarios de los servicios centrales y estructuras de gestión, sanitarios de los Centros de Salud, de Hospitales y de la Salud Pública en general contribuyendo a modificar su actividad cotidiana. Como idea fuerza del concepto de Reforma Sanitaria podemos explicitar el primer artículo de la Carta de Fuerteventura: “La salud y los procesos de Reformas Sanitarias están más allá de la asistencia médica e involucran y dependen de la Paz mundial, del nivel de justicia y solidaridad en el interior y entre las sociedades, de la distribución de la riqueza y de los bienes sociales como el trabajo, la educación, la alimentación, la vivienda, etc.”(23). 3.2.1.- Aspectos conceptuales Nos parece pertinente clarificar el término “sector salud”, como categoría operacional y en cuanto objeto central de lo que a los efectos de este análisis entendemos por Reforma Sanitaria. En general, cuando se trata este tema la referencia es el de la reforma del sistema asistencial o llamada sanidad de un modo restrictivo. Desde la perspectiva de la planificación sanitaria y de las políticas de salud, hacemos nuestro el concepto propuesto por Sergio Arauca(24) al entender que Salud es un objeto concreto que comprende diferentes componentes: un campo de necesidades engendradas por el fenómeno salud-enfermedad y el ámbito de sus factores determinantes; la producción de los servicios de salud con su base técnico-material, sus agentes e instituciones organizados para satisfacer necesidades; su existencia como espacio específico de producción y circulación de mercancías (empresas, equipo y medicamentos), como espacio de densidad ideológica y de hegemonía de clase2a través de políticas sociales relacionadas con la producción social; por poseer una potencia tecnológica específica que permite solucionar problemas tanto a nivel individual como colectivo. ” En ese sentido, y haciendo nuestro el concepto de Giovanni Berlinguer y Sonia Fleury, la Reforma Sanitaria no está solo constituida por normas jurídicas, decretos o cambios institucionales. Debe ser un proceso de participación popular en la promoción de la salud que implique a millones de ciudadanos; debe afrontar cambios sociales, ambientales y de la calidad 2 Desde un aspecto social, se entiende como «hegemonía cultural» la dominación y mantenimiento de poder que ejerce una persona o un grupo para la persuasión de otro u otros sometidos, minoritarios o ambas cosas; imponiendo sus propios valores, creencias e ideologías, que configuran y sostienen el sistema político y social con el fin de conseguir y perpetuar un estado de homogeneidad en el pensamiento y en la acción, así como una restricción de la temática y el enfoque de las producciones y las publicaciones culturales. (Bottomore T. (1988). Diccionario de pensamento marxista. Ed. Jorge Zahar. Rio de Janeiro. 16 de vida que contribuyen a una existencia más saludables: debe movilizar a consejeros de comunidades autónomas y de cabildos (en el caso de Canarias); alcaldes; a concejales de municipios y responsables de distritos; de cuadros de organizaciones y de movimientos sociales y profesionales como de pacientes y familiares; sindicales, vecinales, juveniles, de mujeres; personas mayores, universidades y a los miles de asesores; debe transformar la actividad cotidiana de médicos, técnicos y enfermeros y profesionales de la sanidad en general. “¿Cómo podrá ocurrir eso si prevalece un clima político confuso o reaccionario o si se rompiera cada forma de unidad democrática, si dominasen los egoísmos de partidos políticos o los particularismos de categorías profesionales, de grupo o de zona?, ese es el reto. Aceptando esta visión procesual consideramos que la Reforma Sanitaria es también, y al mismo tiempo, un elemento activo en la conformación de actores e identidades políticas y sociales y en el desarrollo subsiguiente de la acción y confrontación partidista, corporativa, de grupos… en definitiva de lucha política en los escenarios considerados; como un campo electromagnético de fuerzas, o como una “arena” técnica y política de diferentes visiones e intereses. Este debate, o disputa, es la que se desarrolla en lo cotidiano fuera y dentro de las organizaciones sanitarias: en las movilizaciones alrededor de temas de salud o de sanidad; en el modo de plantear o desarrollar una acción en el plano administrativo, técnico y científico o cultural, social o político o desde una perspectiva más social o epidemiológica etc.. Los lugares donde se desenvuelve la acción cotidiana es el servicio del Hospital o el centro sanitario; el sindicato o el partido político, la asociación de vecinos etc. o el municipio, la isla, la región o el Estado en su conjunto etc. Y la reforma puedes ser… es… entonces un terreno de acción privilegiada no solo para promover la salud y mejorar la asistencia sanitaria de los ciudadanos, lo que ya en sí es muy difícil, sino para unirse en una obra de renovación por la salud como espacio de consenso. Tal y como refiere Giovanni Berlinguer (25), “la salud es el componente revolucionario de la reforma sanitaria”. En opinión de Sarah Escorel (26) “… eso significa que el objetivo último principal de la reforma sanitaria reside en el cambio sustancial y sustantivo de las condiciones de salud de la población, una vez que esas trasformaciones permitan el ejercicio de la libertad de poder cambiar la sociedad como un todo”. Se puede afirmar, que salud es un bien común y un espacio privilegiado de consenso político, desigualmente distribuido entras las clases sociales y territorios y en la forma en que se afronta la respuesta social por los diferentes grupos o actores sociales, se encuentra el disenso. 3.2.2.- El marco teórico de las Reforma Sanitaria En estos momentos del año 2015, en España se habla de “Reforma” para tratar de explicar los cambios que se están produciendo en el Sistema Nacional de Salud por las políticas de ajuste estructural impuestas en la llamada crisis de la deuda. Sin embargo consideramos más adecuado su denominación de “Contrarreforma” Sanitaria al entender que va más allá de la reorientación que necesitaba y necesita el actual Sistema Nacional de Salud. Por el contrario en el III Plan de Salud de Canarias, se opta por la profundización en la Reforma afrontándose la amenaza de un mayor deterioro del sistema sanitario público (27). 17 El término de Reforma Sanitaria es un concepto y ámbito de producción del conocimiento que va más allá de una mera reorganización de los sistemas y servicios de salud al concebirlo como un proceso de cambio en la estructura de poder del sector (28). Dicho proceso gira esencialmente en dos ejes principales que son la centralización/descentralización y el público/privado. En el caso particular del Sistema Nacional de Salud proponemos otros dos secundarios pero no por ello menos importantes: atención primaria – salud pública/ atención especializada u hospitalaria y gestión estratégica y participativa en salud/ gestión gerencial (gerencialismo) (Gráfico 1) (29). Desde este punto de vista, la Reforma Sanitaria no trataría solamente de la transformación de la norma legal y de la organización del Sistema Sanitario sino de un desplazamiento del poder técnico, administrativo y político, en su aparato burocrático-institucional en la dirección de dichos ejes, pero con un sentido que le da la dirección política y técnica del sistema sanitario en sus correspondientes niveles, sea Nacional, Autonómico y territorial, correspondiente. (30), (31) El eje centralización – descentralización, se refiere a la asignación del poder, autoridad y responsabilidad entre el centro y la periferia de las instituciones o del Estado.(32)En el caso del Área de Salud o Distrito Sanitario como Sistema Local de Salud, la referencia es la descentralización administrativa para las políticas de salud y de la gestión de los sistemas de salud en cuanto a su financiación y la prestación de servicios. La descentralización se evalúa en términos de la gama de opciones disponibles para los tomadores de decisiones a nivel local, con rangos más amplios asociados a mayores grados de descentralización entre las que se consideran la desconcentración, la delegación y transferencia (Apartado 1.4 del documento 2 del Plan de Salud). La combinación adecuada de control central y gestión local depende de factores políticos, técnicos e institucionales. El eje público-privado es otro de los ejes fundamentales del proceso de las reformas sanitarias. En el escenario actual de recesión y enormes recortes de gasto público, dentro del Sistema Nacional de Salud español, la polarización desde el polo de lo público hacia el privado se encuentra en la agenda política con soluciones encontradas en relación a la necesidad de reorientación del modelo asistencial. Los sistemas públicos de salud, en el contexto de la globalización neoliberal de los últimos 20 años, han venido siendo sometidos a una inmensa presión por las fuerzas y concepciones más privatistas y desreguladoras propias de la “moda” neoliberal que contamina y degrada dichos sistemas. Esta tendencia que se instala en el pragmatismo de verdades no evidentes, científicamente hablando, están consiguiendo que los servicios sanitarios más eficientes, equitativos y efectivos conocidos, y que se caracterizan por su universalidad, financiación pública por impuestos y su provisión fundamentalmente pública, se puedan deteriorar y desmantelar debido a la inmensa presión a que se les está sometiendo a través del ajuste estructural3 impuesto en España por la crisis de la deuda. 3El término ajuste estructural se utiliza generalmente para describir los cambios de políticas económicas que los gobiernos se comprometen a realizar al recibir préstamos del FMI y el Banco Mundial3. Una política común necesaria en el ajuste estructural es la privatización de las industrias y los recursos de propiedad estatal. Aparentemente, esta política tiene como objetivo aumentar la eficiencia y la inversión, a la vez que disminuye el gasto público. Sin embargo, los críticos han condenado los requisitos de la privatización. Esta convierte a las necesidades básicas, tales como el agua y el sistema de salud, en una mercancía que no es accesible para quienes 18 En los últimos años se ha ido favoreciendo la sanidad privada desde medidas como la desgravación del aseguramiento, la progresiva externalización de servicios, incluyendo servicios privados dentro de las mismas estructuras de la sanidad pública o los incrementos en la concertación con la red privada. Además, las estrategias de gestión sanitaria privada, que se han venido instalando en determinadas CCAA del Estado, especialmente las de colaboración público-privada, contrariamente a lo que publicitan sus defensores, no han demostrado en la práctica ventajas que aconsejen su adopción. De un lado, las fórmulas de concesión de obra pública han dado lugar a notables problemas financieros derivados de los mayores costes de financiación (Reino Unido) o a disfunciones asociadas a restricciones en las competencias en el mercado (Italia). Por otra parte, con más de 15 años de experiencia en concesiones administrativas (Alcira comienza en 1999) constituye un modelo con más sombras que luces, no existe ninguna evaluación independiente de sus resultados, constituyendo un modelo de cuestionada eficiencia (33), (34),(35), (36). Para autores como Vicenç Navarro, el elevado desarrollo que está teniendo la sanidad privada se explica por la subfinanciación de la sanidad pública española. Estas reformas privatizadoras tienen como objetivo aumentar el porcentaje de la privada a costa de la pública, argumentándose que tal extensión de la privada beneficia a la pública permitiéndole tener más recursos por paciente, disminuyendo así la masificación de la sanidad pública. El 30% de renta superior de la población va a la sanidad privada mientras que el 70% va a la pública habiéndose creado una polarización, por clase social, en el sistema sanitario. (37) Otro de los componentes importantes de la Reforma Sanitaria es el eje del tipo de gestión en el sistema sanitario. En Canarias, el III Plan de Salud plantea el desplazamiento del modelo de gestión hacia una gestión estratégica, participativa y orientada a los resultados de salud (Figura 1) Tal y como establece el Gobierno de Canarias en el programa estratégico de modernización y calidad de los servicios públicos (PEMAC), El contexto actual de crisis económica global, en el que la gestión pública debe enfrentarse a la creciente exigencia de eficacia y eficiencia en la gestión de los recursos puestos a su disposición, debe ser aprovechado como oportunidad para promover un cambio en el proceso de modernización de la Administración Pública canaria, más acorde con los nuevos tiempos, en el que el capital humano de nuestra organización se convierta en verdadero agente dinamizador del cambio, fomentando, además, la cultura de servicio público, creando valores a través de los cuales se consiga una organización moderna, ágil, eficaz y eficiente (38). En este sentido es necesario avanzar y superar teorías y prácticas aún persistentes en la Administración y que son propias de otros tiempos, en las que se le adjudicaba la tarea de administrar las personas como si ellas fueran instrumentos, cosas o recursos, objetos despojados de voluntad o proyecto propio (Taylorismo). Dichas teorías formaban parte de la no puedan pagar por ellas. Esta tendencia que se instala en el pragmatismo de verdades sin evidencia científica, están consiguiendo que los servicios sanitarios más eficientes, equitativos y efectivos conocidos, y que se caracterizan por su universalidad, financiación pública por impuestos y su provisión fundamentalmente pública, se puedan deteriorar y desmantelar. 19 cultura tradicional de la mayoría de Escuelas de Administración con el objetivo explícito de disciplinar al trabajador, doblegar el orgullo, la autonomía y la iniciativa crítica. Desde el puno de vista de la administración flexible como gestión participativa en particular, se entiende la Gestión en Salud desde una doble perspectiva, la de asegurar el cumplimiento del objetivo primario de la organización, en este caso -producir salud, educar, calidad, eficacia y eficiencia en la atención, etc., y la de permitir y estimular a los trabajadores a ampliar su capacidad de reflexión y, en consecuencia, de realización profesional y personal. Ello supone enfrentar el desafío que supone combinar la democratización institucional con la capacidad de tener algún grado de centralización vertical, sin lo cual las instituciones y sus servicios se perderían en discusiones interminables o en particularidades.(39), (40) Da ahí que uno de los aspectos fundamentales de este eje de las reformas sanitarias es el de cómo asegurar en la gestión, una combinación adecuada de autonomía profesional con cierto grado de definición de responsabilidad para los trabajadores.(41)Pero está claro que los servicios de salud no pueden funcionar sin cierto grado de control institucional y de ahí la paradoja y los desafíos de esta necesaria reorientación ¿Cómo combinar determinados grados de libertad con control? ¿Trabajo autónomo con atribución de responsabilidad? Este cambio parte del polo de unas políticas sanitarias públicas caracterizadas por el gerencialismo, (42) en las que se cuenta poco o nada con los profesionales o los pacientes; se disocia drásticamente la gestión operativa de los servicios de la formulación de políticas y la gestión estratégica. Dichas políticas se deliberan y deciden entre nuevas categorías de expertos, obviando o minimizando la participación de los profesionales implicados o de las organizaciones profesionales, científicas y ciudadanas. Se consolida el poder de los sectores que ya tienen voz y que serán tenidos en cuenta en las grandes decisiones de la política sanitaria, reduciéndose o desapareciendo la posibilidad de participación de trabajadores y los sectores de la población que se hallan en desventaja social, carentes de voz, y cuyos intereses se encuentran escasamente representados. La Carta de Fuerteventura sobre Reformas Sanitarias (43) establece la siguiente afirmación en relación a la participación y a la gestión participativa: “La democratización de las políticas de salud significa garantizar el acceso y la adecuación de los servicios a las distintas comunidades y personas, y la participación de la comunidad en la toma de decisiones con poder efectivo para modificar y adaptar los servicios a sus necesidades reales. El control social va más allá de una democracia parlamentaria y debe propiciar una democracia emancipadora para los ciudadanos”. El eje Atención Primaria, Salud Publica-Atención Hospitalaria. La tendencia de las causas de mortalidad en los últimos cincuenta años, según datos referidos al año 2012, sitúa a Canarias ante un patrón de mortalidad en el que el 70% de los fallecimientos son debidos a tumores (30%) y enfermedad cardiovascular (40%). Las enfermedades crónicas y sobre todo la hipertensión arterial, la diabetes y otras enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales siguen incrementándose con riesgos relativos elevados, especialmente donde las familias tienen peores condiciones de vida (44). Esta evidencia tiene que ser punto de partida para la definición de políticas de salud en el futuro en la medida en que los países desarrollados se reconoce que el sistema de salud está excesivamente concentrado en la atención aguda y que un gran número de servicios se podrían prestar desde otras estructuras 20 asistenciales más simples (45). En este sentido existen evidencias de que el desarrollo de la Atención Primaria es considerada la forma más coste-efectiva para alcanzar los objetivos marcados para la mejora del rendimiento de los servicios sanitarios, es decir, los objetivos de equidad, accesibilidad, mejora de la salud, efectividad y eficiencia, y participación de los usuarios. (46) (47) Mientras tanto, existe un nivel de fragmentación en el ámbito clínico-asistencial entre los subsistemas de atención primaria, hospitalaria, socio-sanitaria y de salud mental, a menudo con prioridades diferentes y escasa comunicación. Los hospitales siguen llenos de pacientes que podrían ser atendidos en estructuras más simples. El resultado es la duplicidad de pruebas, la pérdida de continuidad asistencial y de información y un modelo de cuidados poco preventivo. Asimismo, en sistemas fragmentados, los estudios indican que el 30% del gasto sanitario se puede atribuir a la variabilidad de la práctica clínica, que traduce problemas de efectividad sanitaria y de eficiencia social en la toma de decisiones. La propuesta para mejorar la continuidad asistencial y la efectividad y eficiencia de los servicios sanitarios, y particular de los hospitales, que es recogida en el proyecto del III Plan de Salud de Canarias, pasa por mover el centro de gravedad hacia una atención y seguimiento más eficaz en Atención Primaria para contribuir a cambiar esta tendencia y viabilizar la integración asistencial. El aumento de la resolutividad en este primer nivel de atención supondría reducir la presión sobre el resto de niveles asistenciales, lo que contribuiría a aumentar la eficiencia y efectividad de los procesos asistenciales y a la mejora de la calidad y la continuidad de la atención. Las organizaciones sanitarias integradas, se responsabilizan de la cobertura de un amplio rango de servicios, desde la atención primaria a la socio-sanitaria y la hospitalaria, para una población definida geográficamente. De hecho así funcionan las Gerencias de Servicios Sanitarios del Servicio Canario de la Salud en las islas no capitalinas. Sus objetivos son la eficiencia global de la previsión y la continuidad de la atención, a través de un objetivo intermedio: la mejora de la coordinación de los servicios. Lo que se pretende a través de esta estructura es la conexión de la atención que recibe un paciente desde múltiples fuentes de provisión. Siguiendo el esquema de los cuatro ejes propuestos (Gráfico 1), el III Plan de Salud de Canarias apuesta claramente por: 1) mantener el carácter público del Sistema Canario de Salud, es decir la financiación por la vía de los impuestos y la provisión fundamentalmente pública de los servicios sanitarios; 2) avanzar hacia la descentralización facilitando el desarrollo de la gestión que dote de mayor autonomía de gestión y de participación, a los profesionales, como la creación de Unidades Funcionales de Trabajo y de Gestión Clínica; 3) apoyar la participación activa de la ciudadanía, y fortalecimiento de los órganos de representación existentes, en la planificación, gestión y rendición de cuentas del sistema sanitario y 4) poner el foco en el nivel de Atención Primaria y en los servicios de Salud Pública en un proceso de reducción de la fragmentación existente y hacia la integración de vertical de los servicios sanitarios. 21 Gráfico. 3.1. Ejes prioritarios de actuación del III Plan de Salud de Canarias Atención Primaria – Salud Pública CENTRALIZACIÓN Gerencialismo (- Participación) PÚBLICO PRIVADO Gestión Participativa en Salud (+ Participación) DESCENTRALIZACIÓN Atención Hospitalaria Fuente: Elaboración propia 3.2.3.- Los antecedentes y el contexto internacional, nacional y local de la Reformas Sanitarias 3.2.3.1.- Nivel internacional A finales de los años 70, los países del Sur de Europa desarrollaban sus reformas sanitarias basadas en el modelo del servicio nacional de salud del Wellfare State del Reino Unido y los países escandinavos. Italia a diferencia de los países considerados había aprobado su la ley del Servicio Sanitario Regional en el año 1976 precedido de movimientos y avances como el de la nueva psiquiatría a mitad de los 60, que culminó con la reforma psiquiátrica; movimiento de mujeres (servicios de planificación familiar, ley del aborto) y posteriormente, durante los 70 por la presión de las fuerzas populares y movimientos ciudadanas entendidas como fuerzas representativas de la población, apoyados desde los municipios de gobiernos progresistas (48). Por otro lado Portugal en 1979 aprobaría la Ley del Servicio Nacional de Salud cuyas bases fueron discutidas en el momento en que el país sale del periodo de dictadura en el 74-75 y culmina con un servicio que es claramente también de inspiración socialista. (49) También Grecia que entra en el Mercado Común en 1981, aprobaba una ley para la creación de un Sistema Nacional de Salud en 1983 aunque su aplicación se aplazaría hasta 1986. Por otro lado Brasil celebraba en el mismo año 1986, la VIII Conferencia Nacional de Salud en la que se reformulaba el Sistema Nacional de Salud y sus principios conceptuales en la culminación de un proceso democratizador que tenía - y tiene - en el movimiento sanitario un espacio privilegiado de desarrollo para el que contó con la inspiración y referencia del movimiento sanitario italiano. (50) 22 Estos países del sur de Europa citados, como España y Canarias, también salidos de gobiernos y estructuras autoritarias por las dictaduras que les precedieron, implementan los procesos reformadores en contextos históricos que presentan muchas semejanzas (51). El sector salud, en momentos de democratización y avances sociales y políticos, proporciona espacios de disputa política y confrontación técnica que contribuyen a la modificación de las correlaciones de poder en ese sector del aparato institucional del Estado y en la sociedad civil. (52), (53), (54) Eran estructuras de Estado que se encontraban en procesos de transición desde la dictadura hacia su reconocimiento y legitimación como Estados democráticos de derecho. La institucionalización de las reformas con la aprobación de las correspondientes leyes era la culminación de procesos, históricamente determinados, que apenas conseguía encaminarse y que había comenzado años atrás. En Enero de 1986, España ingresa junto con Portugal en la Comunidad Económica, el mismo año en que se aprueba la Ley General de Sanidad. Desde entonces el proceso de integración transcurrió aceleradamente en lo social y en lo económico. Los acuerdos de Maastricht de Febrero de 1992 son el símbolo del nacimiento de la futura Constitución sobre la que se construirá la Unión Europea e incluye compromisos muy fuertes en lo económico. Sin embargo desde la Comunidad Europea no existen directivas sobre la organización del sector salud más que en aspectos relacionados con el sector farmacéutico y la seguridad e higiene en el trabajo. En dicho sector, los países europeos ya están fuertemente vinculados en el mercado de los bienes, pero no así en el de los servicios dando la impresión de un convencimiento de que los sistemas de Seguridad Social, en particular los Fondos Sociales de Previsión y los Servicios Nacionales de Salud, no deberían igualarse completamente (55). A pesar de esta neutralidad políticajurídica de la Unión Europea, en cuanto a estructuras organizativas en los sistemas sanitarios, es manifiesto el proceso de reorientación en todos los países con modelos tipo Servicio Nacional de Salud dentro de la estrategia neoliberal de reducir o "desestatizar" los servicios públicos como Reino Unido, Suecia, Italia etc.. Se privatizan amplios sectores de la gestión de los servicios, ampliando el espacio para las multinacionales de las compañías de seguros y propiciándose la deslegitimación y desacreditación de los Servicios Sanitarios Públicos, demorando la introducción de los cambios necesarios en estos. Afirmaciones como la del ex-primer ministro francés, Sr. Barrè, en el World Economic Forum (Carvajal V. 1994), apuntan con insistencia en esta dirección: "tenemos que apre-tarnos el cinturón,"... "Hay un exceso de protecciones sociales que ahora están bajo amenaza y que ha desaparecido en algunos países como Suecia". "Una drástica reducción de los beneficios sociales es el precio para evitar un ajuste futuro más doloroso". "Nuestros Estados de bienestar no dan los incentivos necesarios para el trabajo; hay demasiados desincentivos". Estas propuestas junto con otras afirmaciones como la del primer ministro Belga Sr. Dehaene: " El sistema actual de gravar el trabajo para financiar el Estado de bienestar está creando más y más desempleo", eran manifestaciones que ya en esa época expresaban la posición del pensamiento neoliberal hegemónico que estaba calando hondo también en España, donde el envejecimiento de la población y sus consecuencias sobre el sistema público de la Seguridad Sociales pesaban cada vez más. Casi veinte años después y ahora con mucha más presión. 23 3.2.3.2.-A nivel del Estado y de Canarias En España, los primeros movimientos de cambio en el proceso de Reforma Sanitaria, se producen en los inicios de la transición democrática a mitad de los 70s, como también ocurre en Canarias. Se inician una serie de experiencias innovadoras impulsadas por jóvenes profesionales que de una forma descoordinada inicialmente, contribuyen a generar el proceso por la reforma sanitaria en España, como también ocurría en Canarias. El movimiento por la reforma de la Salud Mental, a través de la Asociación Española de Neuropsiquiatría,tuvo expresión en Canarias, y particularmente en Gran Canaria, en la segunda mitad de los 70s y, aunque entonces no recibió el apoyo institucional necesario, fue el principio en el que se establecieron las bases teóricas y estratégicas de lo que hoy conforma la nueva red de salud mental. Entre las experiencias significativas en el ámbito de la Atención Primaria se destacan la del grupo de Montánchez en Cáceres (56), (57), el Plan de Salud de Berritz en Vizcaya (58) y la del Centro de Salud de Tirajana, (59), (60), (61)en Gran Canaria en el periodo de 1976-1980, declarado como Centro Piloto de Salud por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Esta experiencia, de la que se haré mención más adelante, fue considerada proyecto de demostración fue precursora del nuevo modelo de la Atención Primaria en España. Otras iniciativas innovadoras en Canarias fueron las de Tijarafe en la isla de La Palma y en el municipio de la Guancha en Tenerife. El movimiento de los médicos jóvenes canarios en paro durante los 80; la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y su desarrollo inicial a través la experiencia del Centro de Casa Pastores en Vecindario (Santa Lucía de Tirajana) en 1981-83 (Alemán, S. 2006); (62) así como el cambio precoz en el currículo y perfil de la nueva Enfermería, fueron hechos relevantes en el proceso de la Reforma Sanitaria en Canarias. Estos avances limitados tienen su correspondencia en el mundo hospitalario con la constitución de la coordinadora de hospitales públicos y la creación en 1981 de la Asociación por la Defensa de la Sanidad Pública que se extiende a todo el territorio del Estado como Federación (FADSP) (63)con movilizaciones y propuestas que contribuyen a crear las condiciones para la formulación y posterior institucionalización de la Reforma Sanitaria en la Ley General de Sanidad. El movimiento, por una mayor implicación de los municipios canarios en los asuntos sanitarios, se promueve a partir de 1984 – 1985 con un decreto sobre la regulación de los Programas de Salud Escolar, por el que la Comunidad Autónoma transfiere financiación a los Ayuntamientos para su desarrollo. La influencia del movimiento municipalista por la Salud Pública en Cataluña y Valencia contribuyó a la creación de los primeros Institutos Municipales de Salud Pública en Puerto de la Cruz en Tenerife y Telde y San Bartolomé de Tirajana en Gran Canaria. Más tarde en el año 2000, cuando en el Estado ya se desarrollaba la estrategia de la Red española de Municipios Saludables, en Canarias se hace intento de revitalizar las funciones y actividades de salud pública a través de la coordinación de los municipios con la red de Centros de Atención Primaria y el apoyo a la creación de los Consejos de Salud de Zona Básica pero no consigue una implantación e institucionalización por la falta de apoyo político desde la Dirección del Servicio Canario de la Salud, decayendo y reduciéndose a acciones puntuales como programa de la Dirección General de Salud Pública, hasta decaer definitivamente a pesar de haberse conseguido la adhesión del 56% de los municipios canarios a la red. 24 Una experiencia a destacar la constituyó el comienzo de la utilización de la radio con método ECCA de educación de adultos a distancia en el año 1984, con la acción formativa y participativa a través de talleres, “Salud para todos” desarrollada a lo largo de 10 ediciones con un total de 23.618 personas, en talleres por grupos de 10 a 15 personas. (64), (65), (66) En 1991 y con la aprobación de la Declaración de Fuerteventura sobre Reformas Sanitarias, por un grupo de profesionales y científicos de distintos países del mundo, se afirma el carácter procesal de la Reforma Sanitaria y Canarias inscribe un hito importante en la historia de la Sanidad en Canarias 4 (67). 3.2.4.- El ámbito político institucional de la Reforma Sanitaria Desde el punto de vista político institucional y jurídico, el proceso de la reforma sanitaria en España se puede enmarcar en un largo proceso de evolución desde un sistema de seguridad social a un servicio nacional de salud (68), que se inició institucionalmente con los “Pactos de la Moncloa” (finales de 1977) y la aprobación de la Constitución Española (1978). Desde el punto de vista político-institucional, el inicio de la Reforma Sanitaria en España se podría fijar en el año 1984, cuando el gobierno del PSOE publica el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud 137/1984 que pone en marcha la reforma de la Atención Primaria de Salud y a partir del cual se crean los Equipos de Atención Primaria y se construyen los primeros Centros de Salud. Sin embargo los procesos sociales y políticos referidos, que anteceden esa institucionalización, son fundamentales en su formulación e implementación.(69) Como se comenta más adelante, esta primera medida se desarrolló desde la Subdirección de Atención Primaria del INSALUD, ocupada por Jose Carro como Subdirector General que había sido el coordinador de la importante experiencia de Montánchez referida. Se crearon grupos de trabajo con la participación activa de profesionales, y actores que en aquel momento representaban a las iniciativas innovadoras y avanzadas social y políticamente en España, así como de expertos latinoamericanos instalados en España tras los golpes militares y dictaduras establecidas por entonces en Chile, Uruguay o Argentina. Tanto el Real Decreto 137/ 1984 como La Ley 14/1986 General de Sanidad respondían al programa sanitario aprobado por el Partido Socialista Obrero Español en su XXIX Congreso; un poco antes de que ganase las elecciones de 1982 y asumiese el gobierno de España ininterrumpidamente hasta Marzo de 1996. En aquel momento estaban en marcha los procesos de reformas desregulatorias de los sistemas sanitarios que se instalaban en América Latina, donde sistemas nacionales de salud de gran prestigio en las Américas y en el mundo, 4La Declaración de Fuerteventura sobre Reformas Sanitarias parte del análisis teórico sobre Democracia y los conocimientos sobre políticas de Salud y procesos de Reformas Sanitarias, realizada a partir de la reflexión sobre los efectos de la reunificación de Alemania, las transformaciones en los países del Este Europeo, las perspectivas de la Comunidad Económica Europea y la situación de los cambios como consecuencia de la implantación de procesos reformadores en el período de los 80, y en un momento en que se aplicaban las políticas neoliberales de ajuste estructural en los países estudiados. Dicha declaración fue elaborada en un Seminario Internacional celebrado en Pájara, Fuerteventura, en febrero de 1991, organizado por la Asociación Canaria de Medicina Social en colaboración con entidades e instituciones a nivel nacional e internacional. 25 mareas blancas, entre otras iniciativa y con gestores y gobiernos de Comunidades Autónomas como Andalucía, País Vasco, comprometidos con un proyecto popular, político y democrático en defensa de la vida. 3.3.- LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD COMO FILOSOFÍA, COMO ESTRATEGIA Y COMO NIVEL DE ATENCIÓN 3.3.1.- Los orígenes. La estructura básica de salud La Atención Primaria de Salud (APS) fue definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su trigésima Asamblea Anual del años 1978, como “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación” (94). Sin embargo su origen se remonta al año 1920 en el Lord Dawson of Penn, ocho años después de la implantación de la seguridad social nacional en el Reino Unido en que planteaba la organización del sistema británico de salud en un libro blanco (95). No obstante, muchos de los principios de la Atención Primaria de Salud fueron tomados de la antigua Unión Soviética, en donde se originaron los primeros centros integrales de salud, además del Reino Unido, y con sus singularidades de otros Estados como China, Chile, Cuba, países escandinavos; diferentes experiencias a partir de pequeños y poco conocidos programas no gubernamentales de Salud Basados en la Comunidad de Filipinas, partes de la India, Brasil y otros de América Latina promovidos muchos de ellos por la Fundación Rockefeller .(96), (97) Como fue referido en el epígrafe 3.2.3.2., la primera experiencia de atención integral de salud en España se inició con el Centro de Salud de Tirajana en Gran Canaria7 (98), declarado como centro piloto de salud por el Ministerio de Sanidad y que tomó como referencia la desarrollada por la Fundación de Servicios Especiales de Salud Pública (SESP) de Brasil. (99) En la misma época surgen también otras iniciativas en el modelo tradicional conceptual y de organización de la atención ambulatoria de medicina general que dependían del Instituto Nacional de Previsión (posteriormente INSALUD) por un lado y la Atención Pública Domiciliaria (APD), en lo referente a la prestación asistencial a la beneficencia y a la salud pública con las actividades de promoción y protección de la salud. Estas experiencias de avances limitados contribuyen al desarrollo de un movimiento por el cambio que se materializa cuando el Partido Socialista Obrero Español asume el gobierno de España en 1982 y aplica su programa electoral,8 siguiendo las directrices de su XXIX congreso, cuya propuesta tenía como referencia, entre 7 El Centro de Salud de Tirajana (1976-1980): “Nosotros concebimos el Centro de Salud más que como un edificio que albergue determinados servicios, como una institución dinámica, responsable de todas las actividades de Salud Pública, incluyendo las asistenciales, que puedan ser descentralizadas y que son necesarias para la mayoría de la población de una determinada área. Esta puede ser formada por varios municipios, por uno o por parte de él, En el área programática de un Centro de Salud pueden incluirse varios subcentros dependiendo de la características de la población y de las distancias” 8 “Se buscará la optimización de la gestión de los recursos sanitarios hospitalarios y se prestará particular atención al trabajo en equipo y al centro de salud integral o integrado” 32 otras, las reformas de las socialdemocracias de los países escandinavos y de Reino Unido (100) (101) (102). Pero la institucionalización de la reforma de la atención primaria, tal y como se hace referencia en el epígrafe anterior, llega con el Real Decreto 137/84 sobre Estructuras Básicas de Salud, que luego se ratifica en la Ley 14 /1986 de 25 de abril General de Sanidad. En dicha norma se definieron las bases conceptuales y organizativas para el desarrollo del nuevo modelo de – atención primaria de salud. Esta estructura – la estructura básica de salud - constituye una de las tecnologías más valiosas de nuestra reforma sanitaria. Es definida por cuatro elementos que la conforman: una Zona Básica de Salud con una población y territorio definidos; el equipo de Atención Primaria multiprofesional; un edificio en el que se desarrolla su actividad, el Centro de Salud con sus Consultorios Periféricos y el Consejo de Salud de Zona Básica como órgano de participación comunitaria (Figura1). Esta forma de organizar la Atención Primaria de Salud, de forma territorializada, donde el personal sanitario es asalariado público y trabaja en centros en que la titularidad es también pública, no sé da en todos los países de Europa con modelo tipo Sistema Nacional de Salud. Aunque con algunas variantes sí se da, además de en España, en Portugal, Finlandia, Suecia o en Italia, aunque en este país, los médicos son profesionales autónomos (103). 3.3.2.- Las resistencias en la implementación. A pesar de que los responsables políticos nacionales de toda Europa están en principio de acuerdo, en que la atención primaria debe ser la pieza clave de un sistema de salud bien diseñado, sin embargo, estos principios fallan al no conseguir llevarlos a la práctica a través de los mecanismos y de la organización más adecuada para el logro de ese objetivo común.(104), (105) Figura 3.1. El marco de la territorialización de la Atención Primaria de Salud en España. La Estructura Básica de Salud (R.D. 137/1984). La íntima conexión de muchas de estas iniciativas con movimientos políticos reformistas en el mundo explica en parte por qué los conceptos subyacentes en la APS, a pesar de mostrarse como la forma más coste-efectiva de organizar y gestionar la atención a la salud, han recibido Estructura Básica de Salud Una población definida Un Consejo de Salud de ZBS Equipo de Atención Primaria Centro de Salud 33 tanto críticas como elogios por su carácter innovador o revolucionario, como se le ha atribuido. La APS, por sí misma, podía servir como un medio para la acción organizada y para despertar la conciencia social lo que generaba a menudo el rechazo de las autoridades locales por considerarla una fuente de problemas: “Lo que ha estado emergiendo es un modelo de Atención Primaria basado en los principios del mercado en el cual las prioridades estarán establecidas progresivamente por criterios de rentabilidad y no por la provisión conforme a una atención comprehensiva a todos los que la necesiten” (106). Desde la visión de una mayor justicia social global y de solidaridad, a la que aspiraba la comunidad en la década de 1970, el mundo ha cambiado considerablemente y aquella ideología sanitaria, social y solidaria promotora de movimientos sociales y de cambio, fue declinando en las últimas décadas debidos al efecto de la globalización neoliberal con los tratados de libre comercio del ajuste estructural y el positivismo en la producción científica (107). Mario Testa reflexionaba en Las Palmas de Gran Canaria en el año 2002, sobre la pauta de desconexión de los individuos con los otros en este mundo globalizado. Lo público, que era hasta hace algún tiempo, un lugar de encuentro y diálogo y un espacio de construcción de la historia, se ha transformado en un lugar de no encuentro, un lugar sin identidad. Un espacio donde todo lo que sea social o natural está desapareciendo para ser reemplazado por lo construido o artificial, donde la relación no es entre personas sino entre, por ejemplo, consumidores y proveedores. Estamos asistiendo al deterioro de algunos espacios públicos importantes que fueron constitutivos de la vida social de nuestros países, en especial lo que se corresponde con la privatización de los servicios de salud o la educación (108). El potencial transformador de la Declaración de Alma Ata, en particular el de la enorme capacidad de cambio que supone la participación comunitaria y de los profesionales en la gestión y su componente estratégico y filosófico orientador de las reformas sanitarias, se quedó en gran parte en la mesa de los despachos por lo que podía suponer de amenaza no sólo para las elites y los gobiernos, sino también para la visión e intereses corporativistas y privatizadores de buena parte del sector sanitario, de la reducción de la financiación de la protección social propias de las políticas neoliberales del ajuste estructural que se instalaban con fuerza en la década 80 y 90 en América Latina y África, y en estos momentos en Europa (109) (110. 3.3.3.- La recuperación del discurso social de la Atención Primaria En coherencia con este escenario, la progresión de la Atención Primaria de Salud, como filosofía y como estrategia, ha sido despareja y tanto su financiación como los logros obtenidos en muchos países, como España, han retrocedido y siguen en peligro como los propios sistemas públicos de salud y las condiciones de salud de un número cada vez mayor de personas que en su mayoría viven en el mundo en desarrollo (111). Como resultado de este cambio de las últimas cuatro décadas, persisten, en esos países y también particularmente en Canarias y países del sur de Europa, grandes inequidades, debilidades e inconsistencias, en algunos de los enfoques de la APS, que merecen ser reinterpretadas en base a las enseñanzas durante ese periodo y que comenzaron a ser cuestionadas en los primeros años de este siglo XXI (112). 34 La OPS – OMS en el 25 de septiembre del año 2003, aprueba la Resolución CD44. R6 “Atención Primaria de Salud en las Américas: Lecciones aprendidas durante 25 años y desafíos futuros” y entre las recomendaciones dirigidas a los Estados y al propio Director de la OPS, se insta a organizar una consulta regional para definir la futura orientación estratégica y programática en Atención Primaria de Salud. Después de cinco años, tras un largo, amplio y extendido debate regional y mundial, se culmina con la aprobación del Informe Mundial de la Salud 2008 que rehabilita, en un nuevo contexto, a la APS como nivel de atención, como filosofía y como estrategia. A nivel internacional y durante cinco años en el periodo 2003-2008, se desarrolló un proceso de debate y abogacía en Salud global por la necesidad de impulsar una nueva agenda para el siglo XXI como se hizo por el movimiento sanitario de finales del siglo XIX y principios del XX junto al del desarrollo sostenible tras la Conferencia de Rio de Janeiro de 1992 (113) (114) (115). Mientras tanto, el análisis de los determinantes sociales de la salud y su influencia en el desarrollo humano, así como las necesarias transformaciones de los sistemas de salud, han llevado al consenso respecto a que la APS sigue siendo la principal y más efectiva estrategia para promover la salud y alcanzar el más alto nivel de salud posible para cada persona.(116) Esa experiencia histórica que tiene como uno de sus resultados la colocación en la agenda de la salud global el Informe sobre la Salud Mundial de 2008, “La Atención Primaria de Salud más necesaria que nunca”, permite afirmar que las medidas de salud y las metas para una renovada visión y desarrollo de los sistemas sanitarios y la salud global pueden proporcionar valores fundamentales para el la justicia social, que la economía no puede (117) (118). Además, y de forma casi simultánea, en el año 2009 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, presenta su informe final “Subsanar las desigualdades en una generación”, así como la Declaración Política de Rio sobre los determinantes sociales de la salud de 2011, establecen la determinación de que las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y económicas (119) (120). Por otro en Octubre de 2008, una red global de organizaciones de la sociedad civil, liderada por la organización People Health Movement (PHM) y grupos de salud comunitaria e intelectuales publican un informe mundial alternativo haciendo un llamamiento hacia el paradigma de desarrollo centrado en la erradicación de la pobreza y con énfasis de a defensa de la salud como un derecho social básico (Global Health Watch) (121). Estos tres informes publicados casi simultáneamente y coincidiendo con una época en que ya se podía evaluar el durísimo impacto de las políticas de ajuste estructural sobre una gran parte de la población del planeta, muestran una asertividad renovada de la comunidad sanitaria en el escenario global de la salud, que refuerza la importancia de la rehabilitación de la Atención Primaria de Salud, indicando que sigue siendo relevante como el camino a seguir en los movimientos por las reformas sanitarias (122). Por tanto se reconoce que: los valores de la Declaración de Alma Ata, que casi 40 años atrás sirvieron como fundamentos para la meta de Salud para Todos y la propia estrategia de Atención Primaria de Salud, son todavía válidos; que muchos de los problemas que llevaron a su desarrollo están todavía presentes y que “los países todavía consideran la APS como una piedra angular en políticas de salud”. Existe un consenso internacional de que la renovación de la APS debe ser parte integral del desarrollo de los sistemas de salud conformados por un conjunto de elementos estructurales y funcionales 35 esenciales que garanticen la cobertura y el acceso universal a los servicios (123). Además se ha podido evidenciar que un sistema de salud fundamentado en una sólida Atención Primaria puede contribuir a mejorar la equidad en salud (124). Estos sistemas deben prestar atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, poniendo énfasis en la prevención y promoción y garantizando el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción. Como también plantea Hanno Vuori (125), la APS debe ser entendida no solo como el primer nivel de atención del sistema sanitario y conjunto de actividades, sino como filosofía y una estrategia estructurante en la conformación de los sistemas locales de salud, y en el caso del Sistema Nacional de Salud español, como estrategia orientadora de la integración vertical de los servicios de Atención Primaria, Hospitalaria, Salud Pública, Atención Socio-Sanitaria y Salud Mental en el Área de Salud (126) (127). 3.3.4.-La Atención Primaria como nivel de atención y estrategia crítica para la reorientación de la Reforma Sanitaria y del modelo asistencial Por el lado de la oportunidad, la actual crisis económica está aumentando la importancia de la Atención Primaria de Salud por su contribución en la creación de un nuevo movimiento de salud como derecho social básico en un momento tan crítico como el de la crisis que afecta en estos momentos al mundo en desarrollo y al desarrollado de Europa. Pero se necesita voluntad política en los gobiernos para crear un cambio real (128). En España en cuanto a la Atención Primaria como innovación,” no es oro todo lo que reluce” como: favorecer traslados, reducir el personal de enfermería en la paridad que se intentaba conservar con el personal facultativo, a pesar de disponer de un ratio muy inferior al necesario para el abordaje del cambio demográfico y de las cronicidades; los cambios de cupo y dispersión de miembros de la familia entre todos los médicos del equipo por equiparar cargas de trabajo al haberse reducido o impedido las sustituciones del personal por falta de presupuesto, que atenta contra la longitudinalidad o continuidad de la atención.(129) No obstante también se dispone de innovaciones que funcionan y no se aplican como la empatía, que forma parte de la calidad humana de la atención; la desprescripción como factor importante dela desinversión en el sector, con la certeza de no hacer daño; (130), (131) o la fascinación por la innovación tecnológica que conduce a la generalización en su utilización y al incremento del gasto obviando alternativas hasta entonces efectivas como pensar, esperar y observar según el juicio clínico.(132) Lo que podemos dejar de hacer para poder hacer, como consigna para la desinversión con el fin de tomar conciencia y reducir las bolsas de ineficiencia, planteadas en las Conferencias Insulares de Salud de Canarias. (133)La función de filtro del médico de atención primaria y en Canarias reforzada con las Unidades de Atención Familiar y de Atención Pediátrica (Mini-equipos dentro del EAP formados por el/la enfermero/a y médico o pediatra respectivamente), funcionando con el cupo de pacientes y que constituye una innovación ampliamente reconocida aunque sin la necesaria evaluación para demostrar su evidencia. Sin embargo la principal y fundamental innovación es el propio modelo de Atención Primaria con su Estructura Básica de Salud, cuyo desarrollo necesita recuperar el horizonte perdido o muy poco desarrollado de su componente comunitario junto al trabajo en equipo, así como su enorme capacidad para ocupar el espacio de protagonizar la integración del sistema sanitario actual para su adecuación al abordaje de las cronicidades. 36 Son estas, facetas a preservar “como oro en paño” frente a la normativa sobre el área única implantadas en CCAA como la de Madrid,(134) propuesta en el proyecto de Ley de Salud Pública(135)del Partido Popular en Canarias cuando gobernaba junto a Coalición Canaria en la legislatura 2007-2011, que también propuso en su programa electoral de las elecciones del 25 de mayo de 2015. En este informe de la OMS, las posibilidades de acción para el fortalecimiento y el desarrollo de la APS las concreta en cuatro conjuntos de reformas: - Reformas a favor de la cobertura universal que garantice que los sistemas de salud favorezcan la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad al acceso universal y a la protección social en salud; - Reformas de la prestación de servicios que reorganicen los servicios de salud en función de las necesidades y expectativas de la población, para hacerlos más pertinentes socialmente y más sensibles a los cambios que experimenta el mundo, y que propicien al mismo tiempo mejores resultados; - Reformas de las políticas públicas a través de la integración de las intervenciones de salud pública, la atención primaria y la aplicación de políticas públicas saludables en todos los sectores y a nivel transnacional; - Reformas del liderazgo que promuevan un liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud con el fin de superar la exagerada dependencia de los sistemas de mando y control, por un lado, y la inhibición y laissez-faire del Estado. Traducidas estas aportaciones al medio más operacional, de la Atención Primaria en el SNS y en Canarias hacemos nuestro el título y las consideraciones efectuadas por Juan Gervás y Josep Casajuana, en el artículo sobre la necesaria renovación de la Atención Primaria desde “abajo”, desde la consulta en la que abogan como consigna;como el ímpetu innovador contra la rutina y la “cultura de la queja”(136).Ciencia, conciencia y coraje como los tres puntos de apoyo básicos para la práctica profesional y mejorar las condiciones de trabajo que tienen mucho que ver con la gestión participativa y que proponen para afrontar los tres lastres que atribuyen a la AP, y que se suelen dar de forma habitual en los países con sistemas sanitario de financiación y provisión pública como Portugal o Brasil; desprofesionalización, complejo de inferioridad y bajo liderazgo de los equipos. No echemos la culpa de los males a los políticos o a los gestores... centrifugando responsabilidades… Al final... añaden... somos nosotros, los profesionales, los que debemos y podemos trasformar la situación… ¿Cómo cambiar desde abajo? Se preguntan. Reunir ánimo y confianza en las propias fuerzas. Y aquí surge la categoría poder, como cuestión central para el cambio. Llegado a este punto podemos afirmar que no basta con saber, o con tener razón, para hacer los cambios… lo que se debe hacer se sabe…. Ese necesario poder; para ganar fuerza y cambiar (137) (138). Esta reflexión conduce a la necesidad de plantearse el “comohacer” para contribuir a crear las condiciones que permitan viabilizar la necesaria transformación de los profesionales desde la condición o posición de sujetos pasivos a militantes de la organización. La aportación de los 37 autores citados plantea la oportunidad de proponer una reflexión sobre esta cuestión clave de la necesidad de cambiar. Para la implicación en la transformación social, profesional y personal, como sujetos o actores sociales. Es un análisis que Mario Testa realiza en su ponencia “El sujeto en la era de la globalización”. Se trata de la evolución desde sujetos potenciales como individuos de una población inconexa, a sujetos constituidos, implicados como agrupación (contrario a masa) formando parte de una organización (diferente a institución burocrática) como participante, militante o luchador (diferente a receptor, consumidor, votante) que toma parte activa como actor social (diferente a habitante, población) del proceso de decisión en el nivel político y/o institucional y estatal (139).En este razonamiento, destaca la importancia de la vida cotidiana - “lo que ocurre todos los días”- como espacio de construcción de identidad entendida como algo que excede el nivel restringido de la subjetividad y que se encuentra entrelazado con lo social. Y aquí se tropieza con algo que es considerada como una dificultad fundamental en el comprometimiento como personas activas en la trasformación de nuestra realidad profesional, lo que nos impide la continuidad entre sentimiento, pensamiento, discurso y acción… el miedo: “Si digo lo que pienso, o hago lo que digo, pierdo poder”. Los valores, principios y elementos esenciales de un sistema de salud basados en APS pueden observarse en la figura 1. Figura 3.1. Valores, principios y elementos propuestos de un sistema de salud basado en la APS.OPS-OMS Fuente: Organización Panamericana de Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de Salud/OMS, agosto, 2005. 38 3.4.- LOS CONSEJOS DE SALUD COMO TECNOLOGÍA INNOVADORA PARA UNA NUEVARACIONALIDAD DE LA GESTION PÚBLICA EN SALUD9 3.4.1.- Participación y democracia En general, la participación se plantea como un medio para mejorar (ampliar o transformar) el funcionamiento del sistema social en su conjunto. En términos más específicos, la participación se define como el proceso a través del cual la población interviene el proceso de toma de decisión y ejecución de planes, en beneficio de los diferentes niveles de la vida pública. De modo que la solución de los problemas sociales no corresponde únicamente al Estado, sino al conjunto de fuerzas de la sociedad, donde la concertación sirve para diagnosticar e identificar los recursos posibles, sobre la base del conflicto provocado por los intereses contrarios (140). “Participación es uno de los cinco principios de la democracia. Sin ella no es posible transformar en realidad ninguno de los otros principios, en parte alguna de la historia humana: igualdad, libertad, diversidad y solidaridad” (141). La idea de la participación de la comunidad apareció en el inicio del siglo XX representando una nueva forma de relación Estado - Sociedad y continúa siendo un importante factor para el funcionamiento de la democracia representando aún hoy un elemento crucial en el ámbito de la toma de decisiones junto a las organizaciones y el Estado. El concepto de participación, como el de democracia, son conceptos relativos al ambiente político y social en el cual se manifiestan. No son conceptos técnicos como electricidad, o la gravedad, sino conceptos eminentemente políticos, como el de derechos humanos, o libertad, que están condicionados por quien, cuando y desde que posición ideológica o institucional se piensa, se formula, se defiende y/o se lucha. Como refiere Sarah Escorel (142), “La democracia –como la participación, se podría añadir – precisa de un adjetivo, pues existe una pregunta que nos hacemos siempre”: … ¿Qué constituye una democracia democrática?... “En la época actual, sería una república democrática o una democracia republicana, o gobierno de muchos (del pueblo) que conjugase elecciones regulares que posibiliten la alternancia del poder y el equilibrio entre los poderes Ejecutivo, Legislativo y Judicial. Esas características indican los procesos democráticos considerados necesarios e indispensables. Sin embargo son insuficientes pues no garantizan ni la distribución de riquezas ni, por ejemplo, los derechos de las minorías. Surge una nueva distinción en la teoría política entre una “democracia formal” (la que establece las reglas del juego procedimental) y una “democracias substantiva” (que estaría preocupada en reducir las desigualdades económicas). Otra distinción que surge con la propia existencia de formas de gobiernos democráticos es la que se da entre la democracia directa y la democracia representativa. Esta surge como 9La referencia a Consejos de Salud se realiza de forma genérica para todos los órganos de participación y de dirección colegiados del Sistema Canario de la Salud y del Servicio Canario de la Salud: Consejo Canario de la Salud; Consejos de Salud de las Áreas de Salud; Consejos de Salud de Zona Básica; Consejos Municipales de Salud (Opcional para municipios con más de una Zona Básica de Salud); Consejos Insulares de Rehabilitación Social y Acción Comunitaria (CIRPAC) y Comisiones de Participación Hospitalaria. 39 evolución de la primitiva directa, que podría ser considerada elitista al dejar fuera a mujeres y esclavos y evolucionó para el sistema representativo en el que el ciudadano-político (que era uno solo e indivisible) pasó a ser representado por políticos profesionales en un sistema de partidos. En el interior de democracias representativas surgen mecanismos de democracia directa como plebiscitos y referendos. La gran diferencia es el carácter de la participación del ciudadano: en un caso (representativa) él delega su poder de decisión y en el otro (directa) el ejerce el poder de decisión”. En palabras de Coleman, y Putnam el concepto de capital social10 constituye un importante protector de salud, al considerarlo como la goma invisible que mantiene unida a una sociedad (143). En el campo específico de la salud se ha avanzado mucho en demostrar con evidencias la relación existente entre el daño sobre la salud y el debilitamiento de la cohesión social (144) (145). Debido a la relación entre la existencia en la sociedad de capital social y el buen desempeño de las instituciones del Estado y del mercado, se crea un círculo virtuoso que fomenta la confianza de los ciudadanos en las instituciones públicas e incentiva una cultura cívica de solidaridad y cooperación democrática (146). En este sentido referido, existen también otros mecanismos - que incrementan la participación socialcomo estrategias para enfrentar al mayor enemigo de la democracia que es la fragmentación y la exclusión social y que se corresponde con un proceso de concentración de poder político y económico enorme y que se expresa de forma evidente en los indicadores de salud como consecuencia de la inequidad en la distribución de la riqueza y de las desigualdades en el acceso a los bienes y servicios de una región o país. Uno de esos mecanismos, es el del Presupuesto Participativo, otro es el de los Consejos de Salud y en el que se encuadraría también el de las Conferencias de Salud, contempladas en el borrador de anteproyecto del III Plan de Salud de Canarias 2015-2017. No obstante es necesario resaltar que estos no son mecanismos de participación directa y si de democracia representativa y que contiene los mismos problemas que el sistema de partidos políticos y políticos profesionales. En cada caso se precisa analizar “quien” participa y “quien” está siendo representado. El desarrollo de las transformaciones necesarias en el sentido de la gestión democrática y participativa es fundamental pero, al mismo tiempo, complejo. Esta situación se complejiza, a nuestro modo de ver, por la tremenda influencia que está teniendo la globalización neoliberal en las políticas públicas y especialmente las políticas sociales y de salud. 3.4.2.- Promoción de la Salud, Participación de la Comunidad, y acción intersectorial La Carta de Ottawa sentó las bases de la promoción de la salud y abrió el camino para pasar de la retórica a la acción, contemplando el fortalecimiento de la participación entre las cinco grandes áreas estratégicas: construir políticas saludables; crear entornos favorables; fortalecer 10 Se entiende por capital social la existencia de sistemas horizontales de participación cívica en forma de redes de intercambio social caracterizadas por la confianza, reciprocidad y cooperación. 40 la acción comunitaria; desarrollar aptitudes personales (estilos de vida) y reorientar los servicios de salud. La Carta de Ottawa más que una declaración es una propuesta para devolver a los ciudadanos el poder de transformar su realidad y de tomar las decisiones para ello (147). Reconoce e insiste en que se necesitan estrategias de participación y de acción política para lograr que las necesidades de salud sean conocidas y promocionadas. Más tarde, otras declaraciones como la Conferencia de Adelaida-Australia (OMS 1988), “Un llamado para la acción” por el Grupo de Trabajo de la OMS, 1989, V Conferencia Mundial de Promoción de Salud, México 2000, el Informe Mundial de la Salud del año 2008 y el Informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud aportan evidencias y refuerzan los principios de la Promoción de la Salud de la Carta de Ottawa (148). Enfatizan la importancia de la solidaridad y la equidad como condiciones indispensables para la salud y el desarrollo. Estos documentos constituyen un importante bagaje con el que cuenta la salud pública para desempeñar un papel más comprometido con los principios éticos de la vida en comunidad, de la participación y ello lleva implícita la coordinación intersectorial e institucional. 3.4.3.- Los Consejos de Salud como espacios de acción comunicativa, coordinación y planificación. Además de las evidencias de que la participación comunitaria es imprescindible para mejorar la salud de la población, aumentar los rendimientos y la calidad de los servicios asistenciales o elaborar planes eficaces, se puede afirmar que “… Tenemos esta visión porque, sencillamente, nos damos cuenta de que nosotros solos, no podemos. De otra forma, ya lo habríamos hecho” (149). Sin embargo hemos podido comprobar que la experiencia general de la participación comunitaria en salud a través de los Consejos de Salud, en el Estado y en Canarias, no invita al optimismo. Una y otra vez, los intentos de establecerla han chocado con la falta de apoyo político y con la rigidez y jerarquía institucionales. También se tropieza con el escepticismo o de una ilusión que con frecuencia retroalimenta ese escepticismo en forma de descrédito, tanto entre la población y sus representantes, como de otras instituciones o de los mismos profesionales sanitarios y gestores, como se referirá más adelante. No obstante los Consejos son parte de la solución y no del problema de la sanidad. Los problemas nunca son individuales. Ni siquiera un dolor, por mucho componente subjetivo que tenga. Siempre hay más gente implicada alrededor de los problemas. Contar con ella es querer resolverlos (150). 41 - Proporcionando instrumentos para la gestión participativa en los servicios sanitarios. Que los profesionales y los representantes de los ciudadanos sepan cómo participar y realizar las actividades que ello supone. - Institucionalizando los mecanismos de participación, para que no dependan de la buena voluntad, aunque evitando su burocratización. - Aportando elementos de información y reflexión que den significado a los fines de la participación. 48 3.5.- EL SISTEMA ECCA DE ENSEÑANZA A DISTANCIA 3.5.1.- Los desafíos del cambio en la cultura sanitaria de los sanitarios y de la ciudadanía. La creación de condiciones que viabilicen la incorporación del Plan de Salud de Canarias y del funcionamiento eficaz y efectivo de la participación y de dirección colegiada a través de los nuevos espacios institucionales de los Consejos de Salud y de Dirección del Servicio Canario de la Salud, implica el desarrollo de un cambio en la organización y en la cultura organizativa del Servicio Canario de Salud y de su relación con la sociedad en su conjunto. En la actualidad, no se cuestiona que la construcción social de una nueva “cultura sanitaria” en los servicios y en la población, entendida como espacio de la salud y no exclusivamente de atención a la enfermedad, exige un proceso de cambios que se han de dar dialécticamente y simultáneamente tanto en el concepto de salud-enfermedad, en el paradigma sanitario, como en la práctica sanitaria y, en consecuencia, en la orientación de la Reforma Sanitaria (174). Estos cambios tienen que ver con las resistencias en la orientación de los sistemas de salud hacia un nuevo diseño institucional de descentralización y participación social, de promoción de salud e integralidad de la atención así como de orientación para el abordaje de las cronicidades (175) (176). Son manifiestas las dificultades en los procesos de Reformas Sanitarias de orientar los sistemas de salud hacia un nuevo modelo de atención asistencial, promoción de salud e integralidad de la atención y para un nuevo diseño institucional de descentralización y participación social, enfrenta fuertes resistencias dentro y fuera del sector salud. Esos procesos implican importantes alteraciones en la demanda educacional adecuada a la complejidad y baja estructuración de los problemas13 de salud y particularmente de los nuevos problemas de salud pública y derivados de la necesidad de reorientación de los sistemas y servicios de salud. En relación con la clientela, hoy se trata de lidiar no solo con la formación de los profesionales, sino también con la capacitación de ciudadanos – usuarios, como nuevos actores de la salud pública, en los servicios públicos y en la asunción de los autocuidados y de su participación en las políticas públicas, lo que también conlleva un proceso de empoderamiento. Por tanto se ha hecho necesaria la superación de los modelos educativos tradicionales de enseñanza-aprendizaje que aún caracterizan buena parte de los programas de educación para la salud y de formación de personal sanitario. No solamente en cuanto al marco teórico que sustenta dicha metodologías, sino en relación a otros factores como las vías a través de las cuales llega la información al alumno, sino por la forma en que el dicente puede elaborar y construir nuevos conocimientos a partir de estas, para conseguir como resultado un aprendizaje significativo. Estas consideraciones plantean importantes desafíos para las estrategias en la promoción de la salud y en la necesidad de reorientación de los servicios: 13 Se parte del concepto de la complejidad de los problemas del sector salud, en general, que se utiliza en la Planificación Estratégico Situacional cuyo objeto son los problemas mal definidos, quasi o mal estructurados. 49 - ¿Cómo alcanzar con programas educacionales de calidad a todo el contingente de recursos humanos disperso por toda la geografía de una región, y en particular en territorio archipielágico como las Islas Canarias? - ¿Cómo dar respuesta a todas las necesidades de formación, capacitación etc., del personal de salud y de los ciudadanos – usuarios en corto tiempo, con calidad, con unidad de criterios y amplia cobertura? - ¿Cómo manejarnos en instituciones sometidas con frecuencia a tensiones por conflictos laborales, o sociales alentados en muchas ocasiones por cuestiones partidarias y /o mediáticas, considerando que la estructura de poder en su interior, es compartido y la gobernabilidad de las institucional por tanto es difícil? La respuesta a estas y otras cuestiones, requieren ciertamente de nuevos modelos y prácticas de trabajo y de educación. Desde hace más de 30 años se ha desarrollado una importante oferta en el ámbito de la salud, con un promedio de veinte mil participantes por año durante más de diez años, en la producción y desarrollo de esta tecnología de educación-participación acción habiendo comprobado la efectividad, utilidad y potencialidad del Sistema ECCA de Enseñanza a Distancia de personas adultas, y que se considera de gran utilidad como instrumento para el desarrollo del cambio cultural necesario en los procesos de reforma sanitaria, para la promoción de la salud y en programas de cooperación al desarrollo. 3.5.2.- El Sistema ECCA y la necesidad de coherencia entre objetivos, método y organización, como condición de eficacia de la acción formativas y de los planes de acción en los servicios de salud. El Sistema ECCA de Enseñanza a Distancia permite, desde nuestro punto de vista, desarrollar lo que denominaremos Cursos ECCA en Servicios de Salud de forma coherente entre los tres aspectos que determinan su eficacia: los objetivos, el método empleado (el Sistema ECCA) y su organización (Figura 3.2). 3.5.2.1.- Los Objetivos El diseño de cada uno de los cursos, entendidos como planes de acción, en mayor o menor medida se formulan incorporando tres grandes categorías de objetivos: el componente administrativo, que también llamamos objetivos técnicoadministrativos u operativos, están más vinculados a los contenidos específicos y más visibles de cada curso; el componente de legitimación, asociado a la necesidad de reconocimiento institucional u organizativo por el que hace o promueve el curso. El componente estratégico contiene los objetivos que están guiados por la intención de introducir cambios para lo cual es necesario ganar poder para avanzar en dicho proceso. La condición de eficacia de este componente está condicionado por la forma y tipo de recursos: personas, escogidas en la producción de los unidades didácticas; en la promoción o captación del tipo o características de los alumnos para el curso y en su implementación como monitores, técnicos; el procedimiento de selección del alumnado participante etc.; y por la metodología o el “comohacer” que, en este caso, es el sistema ECCA (177). 50 Figura 3.2.- El Sistema ECCA de enseñanza a distancia semi-presencial y la formación orientada a la acción participativa en salud según el Postulado de Coherencia. Fuente: Elaboración propia a).- Componente administrativo: A esas categorías que determinan el crecimiento se le llama objetivos administrativos o técnico-administrativos. Estos tienen que ver con la productividad, eficiencia y en general a las acciones que se realizan desde los servicios para resolver los problemas de salud. A esta categorización de Mario Testa (178) se le añade el componente educativo. Este es el relacionado con los objetivos más tradicionales y conocidos de los que parten las propuestas más claras de acción a corto plazo y en la que nosotros incluimos los objetivos educativos relacionados con el cambio de los hábitos o la adquisición de determinadas habilidades o conocimientos conceptuales o técnicos respecto a los problemas objetos del curso o programa: - Favorecer la adquisición de conocimientos sobre contenidos concretos como sobre la prevención y control de determinadas enfermedades, conocimiento y de planes de gestión, de guías o protocolos de práctica clínica o gestión clínica; manipulación de alimentos, activación y puesta en marcha de los Consejos de Salud, capacitación para la gestión del plan de salud en la zona o institución etc. - Tomar conciencia de la influencia que ejerce sobre la salud los factores sociales, políticos y ambientales en general. 51 - Aumentar el grado de relación social entre las personas sujetas al programa, como una forma de lucha contra la incomunicación, a través del diálogo, discusión, debate, reflexión, interrelación etc. - Aumentar el flujo de información entre sanitarios y población sujeta al programa. - Aumentar la información y los conocimientos de los ciudadanos respecto al funcionamiento del sistema de salud y la comprensión de su organización y mecanismo. Los contenidos de los cursos se diseñan acorde a las normas y procedimientos utilizados por los servicios de salud en la atención y / o prevención de cada uno de los problemas de salud. Hay algunos cursos específicos como el de Participación y Reforma Sanitaria, dirigido a los futuros miembros de los Consejos de Salud. b).- Componente estratégico: Este es un ámbito de caracterización difícil porque no responde a una normativa claramente establecida y tiene que ver con esencialmente con el cambio y, por tanto con el poder. La consideración del poder debe hacerse en un doble eje: el que corresponde a los resultados de su ejercicio y el que diferencia tipos específicos. En el de los resultados está el poder cotidiano que se refiere a qué y cómo hacer las cosas. Lo que resta transparencia a esta situación, es no entender que la disputa por el poder cotidiano implica al Poder Societal, de largo plazo, referido a qué tipo de sociedad y de servicios en este caso a construir o reproducir. En general, en mayor o menor grado, los objetivos estratégicos están, implícita o explícitamente, comprendidos en el diseño de los cursos realizados a través del Sistema ECCA y que fueron formulados en el primero de ellos “Salud para Todos” y también implícitos en el de “Participación y Reforma Sanitaria” para la formación de potenciales vocales y constitución de los Consejos de Salud (Ver anexo 1): - Incrementar la habilidad de las personas para ganar poder sobre sus propias vidas y para cambiar las relaciones y estructura social en las que viven y trabajan. - Aumentar el nivel organizativo de la población para hacer frente de una manera colectiva a los problemas de salud y/o de atención sanitaria, aprovechando las infraestructuras sociales poco utilizadas y/o creando otras nuevas. - Mejorar los grados de funcionamiento de los grupos sociales y de salud, tanto existentes como emergentes. - Aumentar el espacio y el poder de los grupos en la sociedad y en las instituciones donde funcionan. - Captación y selección de líderes naturales de la sociedad. En cuanto a los servicios, en general en todos los cursos y particularmente con las ediciones de grupo de los cursos, ya que también se realizan algunas ediciones para algunos sin grupo, se considera la orientación del cambio hacia el Modelo de Atención Primaria de Salud y en particular, del desarrollo de una mayor calidad asistencial y desarrollo del componente comunitario y/o promotor de salud en los Equipos de Atención Primaria. También para 52 potenciar la identificación con el desarrollo de los objetivos del Plan de Salud de Canarias, y el principio de la planificación y epidemiologización de la atención a la salud no solo en la prevención sino en el control y la mejor atención a los problemas priorizados de salud como es la prevención y control del riesgo cardiovascular o la diabetes. c).- Componente de legitimación Está relacionado con la necesidad de legitimación de los planes, programas y/o propuestas que parten de los Servicios de Salud a cualquier nivel del sistema. Esa necesidad de legitimación o de reconocimiento es un propósito permanente. No es un objetivo necesariamente explícito ni consciente pero es ineludible en cualquier circunstancia, decisión o propuesta que se realice desde la correspondiente organización: la forma de presentar los cursos, la participación mayor o menor de la Fundación ECCA o del Servicio Canario de Salud en la promoción, o en las clausuras multitudinarias de cada curso. Ello permite una mayor visibilidad del gasto en la promoción de salud. Este gasto ha de competir en el presupuesto con el que se realiza en las grandes inversiones en infraestructuras como inauguración de centros de salud, hospitales, compra de equipamientos nuevos etc., al que tradicionalmente se le atribuye mayor valor electoral o “político”. Es necesario conseguir rédito “político” en estas acciones no solo para reforzar su valor y ganar fuerza y adhesión de los colectivos aumentando su base de apoyo, sino asegurar el mantenimiento, o el aumento, de la partida presupuestaria destinada a la promoción de salud que es, muy coste-efectivo, pero tradicionalmente menos rentable políticamente. 3.5.2.2.- El Sistema ECCA de Enseñanza a Distancia como método en el postulado de coherencia Con cincuenta años de experiencia de Radio ECCA, la principal característica de su Sistema ECCA, la de mayor alcance y de resultados más significativos, ha sido no abandonar la esencia del sistema basado en el uso de sus tres elementos interdependientes: Material didáctico: Dentro de este, el esquema se configura como el elemento central e imprescindible de toda acción formativa. Sirve de soporte a la clase grabada y contiene la información esencial de la materia que será objeto de estudio, además de los recursos gráficos necesarios para facilitar el proceso de enseñanza-aprendizaje. Además se acompaña de otros elementos como documentos, fichas, glosarios, guías, etc. Clase grabada: Consiste en una explicación minuciosa y activa del contenido del esquema, llevada a cabo por los especialistas encargados de la producción del material educativo. A lo largo de la misma, el/la participante o alumno/a completa los espacios en blanco y hace las anotaciones pertinentes siguiendo las indicaciones de su pareja de especialistas-profesores14. Su duración aproximada es de 30 minutos. 14 Normalmente, las acciones formativas son elaboradas por una sola persona, por lo que no siempre las dos personas que graban han sido las encargadas de diseñar la acción formativa. En el caso de 53 Acción tutorial: Supone un encuentro entre las personas participantes y el profesorado destinado a aclarar dudas, compartir opiniones, pedir asesoramiento o realizar consultas. En la modalidad mixta elegida para la Conferencia de Salud (acción formativa con talleres “Innovando en la Gestión de la Salud” para el desarrollo del III Plan de Salud de Canarias 2015-2017), la acción tutorial se realizó de forma fundamentalmente presencial, y también telefónica, telemática, en foros de debate por internet y en programas abiertos de radio. En ella se establece un espacio de producción colectiva de conocimiento en el que la acción tutorial de grupo es conducida por compañeros/as del mismo Servicio Canario de Salud, que actúan como monitores/as después de una breve formación previa, o bien por profesionales especialistas en el caso de la coordinación los foros por internet o el programa abierto de radio. Actualmente la gran mayoría de los cursos o acciones formativas de Radio ECCA están disponibles por internet. Como parte de la documentación escrita, el monitor recibe una guía para la preparación de cada una de las reuniones o talleres correspondientes a las unidades didácticas. En la acción tutorial presencial, el grupo y su correspondiente monitor adquieren una importancia estratégica esencial. Salvo en acciones formativas muy específicas como el de “Educación diabetológica”, “Salud cardiovascular” o “Innovando en la gestión de la salud”, los monitores no suelen actuar como expertos sino como dinamizadores del proceso grupal de discusión, análisis o coordinador de las acciones que se puedan derivar de cada tema o sesión. A su vez, los monitores son apoyados por técnicos expertos en las unidades didácticas o talleres a tratar, y/o profesionales de los servicios de salud o de educación, que prepararan conjuntamente cada sesión grupal (Figura 3.2., 3.3. y 3.4.). Figura 3.3. El Sistema ECCA de Enseñanza a Distancia Material didáctico Clase grabada Acción tutorial Innovando en la gestión de la salud, como en algunas otras orientadas a los servicios y acciones de salud, que requieren un cierto nivel de especialización, se cuenta con el técnico especialista que ha participado en la elaboración del material didáctico, también para la grabación junto al /la profesor/a. 54 Figura 3.4. Representación de la acción tutorial presencial: a grupos de alumnos con su monitor; b, grupo de monitores en la reunión de coordinación con el/los técnicos en una isla o distrito; c, equipo técnico responsable de la coordinación y gestión del curso en el archipiélago región. Alumnos Monitores Técnicos con responsabilidad de coordinación o expertos Como en todo sistema, cada elemento del Sistema ECCA es una unidad física con atributos, y funciones propios, pero estrechamente vinculado con el resto de elementos, manteniendo una coherencia entre sí y con los objetivos estratégicos y administrativos. La elaboración del contenido de cada una de las unidades didácticas es la expresión del marco teórico - filosófico en la elaboración de cada tema, y es también estratégico. Ello se asocia a la elección de los “casos” y de los cuestionarios que se escogen para el taller y la discusión del grupo. La elección del motivo central para la reunión de grupo como podría ser el análisis grupal del gasto del año anterior realizado por cada centro de salud para lo que el grupo ha de solicitar la información correspondiente a su director de su Centro, la identificación de lo que se está haciendo bien en un centro hospitalario o servicio y su relación con la correspondiente Línea de Actuación del Plan de Salud. O la decisión de introducir la recomendación del uso de “bolígrafos” en vez de jeringas; o de la necesidad de la “hemoglobina glicosilada” como el parámetro adecuado, en el control y seguimiento de pacientes diabéticos, son ejemplos de la importancia estratégica del desarrollo del contenido en cada unidad didáctica. a b c a a a a a 55 Se produce así un sistema de tres elementos interdependientes, de modo que las posibilidades educativas de la clase grabada en radio o internet se incrementan de forma considerable tanto respecto al número de los usuarios como a los contenidos a enseñar. Por otra parte, la acción educativa resultante de este sistema de tres elementos, lejos de llamarse “educación a distancia”, aunque emplee un medio a distancia como es la radio o internet, se enmarcaría entre las modalidades de “enseñanza mixta”, mezcla de la modalidad a distancia y presencial. Actualmente, el desarrollo de las tecnologías de la comunicación permite la utilización de Internet tanto para escuchar la emisión de la clase, utilizar los esquemas y acceder a los documentos escritos, como para desarrollar actividades tutoriales. 3.5.2.3.- La organización Uno de los aspectos más relevantes, complejos y estratégicos, por tanto de las acciones formativas con este Sistema ECCA adaptado, es la función y estructura de la organización y gestión de todo el proceso, que correspondería, en el caso de la acciones formativas en salud en Canarias, al Servicio Canario de la Salud en colaboración con la Cátedra UNITIWN-UNESCO de Investigación, Planificación y Desarrollo de Sistemas Locales de Salud, de la ULPGC. Los objetivos, al fin y al cabo no dejan de ser una imagen horizonte construida sobre el “debe ser”, que se formula a priori. La metodología es en sí el Sistema ECCA; complejo, pero bien definido y controlable. Sin embargo la organización va a condicionar toda la gestión del curso y es la parte más débil y sensible del engranaje. La organización que ha de ser dirigida y gestionada por un grupo voluntario esencialmente motivado como sujetos activosde las instituciones participantes, es algo más que eso; es el espacio particular en la que se encuentra la comunidad sanitaria como sistema: servicios de salud; concejalías de municipios; servicios de educación, organizaciones profesionales, sindicales o de personas mayores; asociaciones de vecinos y de pacientes o familiares, movimientos sociales, etc. Es una estructura de poder de combinación de estructura y procesos formales e informales, de mayor o menor gobernabilidad, de distintas concepciones culturales, teórico-metodológicas o técnicas que están determinando la “cultura sanitaria” y el proceso de “construcción social” al que se hacía referencia anteriormente (179). La organización tiene también que ver con el modo de afrontar la elección o designación de los monitores, que deben de ser siempre voluntarios, y la conformación de los grupos de alumnos. En ese proceso no es lo mismo inscribir en los grupos a alumnos en los grupos por orden de solicitud que irlos a “buscar” en los propios servicios de salud, las instituciones, los colectivos y movimientos sociales que interesan en función del componente estratégico de los objetivos. En un curso de Alimentación y Cocina Saludable podemos decidir contar exclusivamente o de modo paralelo con las Concejalías de Salud Pública de los Ayuntamientos, para la captación de monitores y alumnos y/o buscar la adhesión del personal de los Equipos de Atención Primaria y/o de otras organizaciones sociales, de mujeres etc., para que organicen los talleres de cocina sana conjuntamente. Lo mismo 56 podríamos decir del curso de Salud Cardiovascular o Educación Diabetológica15 y optar por escoger a los monitores de entre “expertos”, sanitarios de los Equipos de Atención Primaria y/o entre “no expertos” de entre las asociaciones de pacientes, organizaciones de vecinos etc. Luego podremos decidir que se “apunten” los alumnos que quieran, o escoger de entre los “cupos” de pacientes de cada enfermera, o de los barrios del área de influencia del Centro de Salud respectivo. En el caso del curso sobre el Plan de Salud, ese necesario identificar a los profesionales y organizaciones que van a participar en el proceso de formulación, gestión y seguimiento del Plan de Salud en cada Área de Salud, Zona Básica , Gerencias, Ayuntamientos, Cabildos,.. y en general a los actores sociales u organizaciones existentes o emergentes y priorizando a las que tengan o puedan tener representación en los Consejos de Salud. De este modo dotamos de mayor o menor protagonismo – objetivo estratégico – o de presencia de unos u otros elementos de esa arena política y social del entorno y de la “comunidad sanitaria” en cuestión. Otro elemento de la organización, lo constituye la formación de los monitores que, aunque en las Conferencias de Salud solo se pudo disponer de una jornada de ocho horas, se debe realizar en un taller de 16 a 20 horas durante dos o tres días. Se prefiere su realización en un único lugar y de una sola vez, aunque esto puede ser más costoso en el archipiélago, o en una región, al requerir el desplazamiento de los monitores y coordinadores a un mismo lugar por lo que no siempre puede realizarse así. Sin embargo la eficacia es mayor al convivir entre 50 y 150 personas, en una isla o un lugar de la región, compartiendo momentos formales e informales durante el desarrollo de la formación. 3.5.2.4.-La coherencia de la acción formativa como condición de eficacia para conseguir los resultados esperados. Por tanto, y a modo de conclusión, una de las claves en la que se fundamenta la planificación y gestión de esta tecnología innovadora utilizada en las acciones formativas ECCA en los Servicios de Salud, es la relación necesaria que ha de darse entre propósitos, u objetivos, método para alcanzarlo (Sistema ECCA) y la organización de las instituciones o de los recursos que se encargan de ellos. Esta relación, que Mario Testa le denomina “postulado de coherencia”, es la condición de eficacia del plan: según este postulado, los objetivos, de los que se explicitan en cada curso y para cada tema, van a determinar la organización y el sistema ECCA, fijando las condiciones para la eficacia del curso. A su vez, son condicionados por ellos. (Figura 3.2.) No obstante, esta propuesta situada en el espacio singular de la programación, es una operacionalización a una esfera meso o micro del sistema lo que constituye una modificación y, tal vez con su permiso, una humilde interpretación de su postulado que nos ha guiado en la planificación y gestión de estos programas. Esta metodología de educación y accón participadtiva – a la que se añade la función investigación - se puede, de este modo entende como un “método de trabajo que se convierte en instrumento imprescindible para implicar responsablemente al individuo y al 15 Ver anexo 1 sobre breve descripción de algunos de estas acciones formativas del Sistema ECCA en salud 57 Así pues, una política de salud será una definición de la intención de lograr un cierto desplazamiento —o consolidación— del poder en dirección a sus componentes en el sector (técnico, administrativo y/o político)y en los ejes que caracterizan las reformas sanitarias: centralización descentralización; público-privado; Atención hospitalaria –atención primaria de salud; gestión gerencial – gestión participativa y de salud ( Ver gráfico 3.1). Pero también es el desplazamiento de las correlaciones de poder hacia grupos sociales concretos, a través de ciertos contenidos específicos —el programa o proyecto de la política— y de ciertas acciones viabilizadoras —la estrategia— dirigidas a obtener alianzas, consensos o a presentar batallas que debiliten el poder de los grupos que se oponen a esa política. Mario Testa (198), además del diagnóstico de salud convencional, al que llama administrativo y más orientado al análisis de la productividad, incorpora el diagnóstico ideológico, relacionado con la necesidad de legitimación y el diagnóstico estratégico como el instrumento que debe indicar cuales son los cambios necesarios, cuales los posibles y como está conformado el poder en el sector salud, tanto en el ámbito de lo epidemiológico, de los servicios o de la distribución subsectorial del sector 17. 3.6.3.2.- - Coherencia de los planes de acción como condición para su eficacia La pertinencia es el grado en que la argumentación y los objetivos de un proyecto son, o siguen siendo, adecuados, significativas y válidos en relación a las necesidades y preocupaciones prioritarias identificadas. La coherencia necesaria dentro del plan entre objetivos, organización y métodos de trabajo, establecen la condición de eficacia de un plan, según el Postulado de Coherencia de Mario Testa (199 ). Los objetivos declarados del plan o programa determinan la organización y la metodología de trabajo a utilizar. El tipo o antigüedad de la organización (formada por determinados recursos humanos, económicos, equipos e instalaciones etc.) suele determinar las metodologías de funcionamiento y administración en países o instituciones muy consolidadas. Sin embargo en países subdesarrollados y dependientes, cuanto más débiles y jóvenes son esas estructuras organizativas, suele ocurrir lo contrario, que las metodologías que se apliquen determinan la organización porque hay más capacidad de introducir métodos o dinámicas y tecnologías que pueden modelar y orientar la construcción de nuevas instituciones, por lo que, en estos casos, el método determina la organización y no al revés. Finalmente tanto los métodos empleados como la organización condicionan el logro de los objetivos (Figura3). La baja coherencia o incoherencia entre objetivos, organización y método puede conducir a la ineficacia de las acciones para modificar la situación inicial que se pretende cambiar sin potencialidad de cambio porque sea ineficaz para incidir en la realidad cotidiana de los hechos 17 Este tipo de diagnósticos orienta la formulación de los objetivos del plan en las mismas categorías de objetivos: los objetivos administrativos tienen que ver con el crecimiento, con la productividad; o sea, con los resultados normalmente explicitados en el plan o programa respecto su objeto: salud enfermedad, desarrollos organizativos y de gestión; promoción de la salud, etc,. Los objetivos estratégicos tienen que ver con el cambio y específicamente con la estructura de poder en el sector: cambios de modelos organizativos, culturales profundos; estructuras y asignación presupuestarias; desplazamientos responsabilidades y competencias en la toma de decisiones, etc. Los objetivos ideológicos o de legitimación tienen que ver con los cambios en la ideología sanitaria o social de los actores sociales intervinientes en los procesos de planificación así como en la necesidad de legitimación del que planifica. 64 y en el cambio o modernización de las instituciones. En general es bastante frecuente que el componente de legitimación del objetivo sea más fuerte que el estratégico. En otros casos es frecuente que se tomen decisiones para enfrentar determinados problemas con una visión excesivamente pensada desde lo administrativo y el corto plazo sin contemplar la necesidad de incorporar dinámicas de cambio – objetivos estratégicos - en la propia organización. 3.6.3.3.- La Planificación Estratégico –Situacional (PES) La PESse comporta de modo eficaz para funcionar en situaciones de incertidumbre y de poder compartido, para afrontar problemas complejos como los que caracterizan el sector salud. Es decir para los escenarios y situaciones en los que no se controlan todas, o la mayoría, de las variables que condicionan la eficacia del plan de acción. Tiene en común con la planificación estratégica corporativa el hecho de que en ambas se consideran varios actores en un juego de conflicto y cooperación. La PES es un método y una teoría de Planificación Estratégica de lo Público, una de las vertientes más modernas de la planificación estratégica (200). Grafico 3.4.- Los momentos en la planificación estratégica-situacional (PES) Acción Conocimiento M1 Explicar M2 Diseñar M3 Calculo estratégico M4 Decidiry hacer Evaluación y corrección M1. Momento Explicativo: Predomina el “fué,” “es” y “tiende a ser” M2Momento Normativo: Es el momento del diseño, donde se destaca el “debe ser” M3. Momento Estratégico: Trata de la articulación entre el “debe ser” y el “puede ser” M4. El momento Táctico - operacional: que se refiere al “hacer” 65 En la PES se acepta la planificación como un proceso en el que se destacan cuatro momentos fundamentales que la caracterizan: explicativo, normativo, estratégico y táctico operacional. En el momento explicativo se identifican y se explican los problemas presentes en una situación dada y se observan las oportunidades para la acción, respondiendo a las preguntas cuales (problemas) y por qué (ocurren). En el momento normativo se definen los objetivos, las metas, las actividades y los recursos necesarios, correspondiente a lo que debe ser hecho. En el momento estratégico se trata de establecer el diseño y los procesos de actuación orientados a la creación de viabilidad organizativa, técnica, de gestión o política, para la superación de los obstáculos, expresando un balance entre lo que debe ser y lo que puede ser hecho. Y el momento tácticooperacional se caracteriza por el hacer, cuando la acción se realiza en toda la complejidad de lo real, requiriendo ajustes, adaptaciones, flexibilidad, informaciones, seguimiento y evaluación. Es el momento que precede y preside la acción. Como las organizaciones y acciones de la salud son dinámicas, la ordenación de esos momentos no debe ser visto como etapas estancas o sucesivas. El proceso de planificación puede empezar por cualquiera de esos momentos, dependiendo de cada situación. El dominio o supremacía de un momento sobre los otros, en una determinada coyuntura o en lo cotidiano de una organización, es perfectamente admisible, pudiendo dicha conformación ser sustituida en otras circunstancias por otro orden (Gráfico3.4 y Cuadro 1) Figura 3.5.- La Conferencia Insular de Salud y el postulado de Coherencia de Mario Testa como condición de eficacia 66 Fuente. Elaboración propia 67 3.6.4.- Diferencias entre la Planificación Normativa y la Planificación Estratégica-Situacional Cuadro 1.- Planificación normativa y planificación estratégico - situacional. Cuadro comparativo. PLANIFICACIÓN NORMATIVA PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICO-SITUACIONAL La planificación supone un “sujeto” que planifica un “objeto”. El sujeto es el Estado y el “objeto” es la realidad económicasocial. El sujeto y el objeto planificado son independientes, y el primero puede “controlar” al segundo. Es imposible distinguir tajantemente entre sujeto planificador y objeto planificado; ambos se confunden y no son independientes. En consecuen cia, un actor que planifica no tiene asegurada de antemano su capacidad de controlar la realidad planificada, porque ello depende de la acción del otro. El sujeto que planifica debe previamente “diagnosticar” la realidad para conocerla. Ese diagnóstico se guía por la búsqueda de la verdad objetiva, y en consecuencia debe ser único. En la realidad coexisten varios actores con capacidades de planificación diferenciadas. En consecuencia, hay varias explicaciones de la realidad y todas ellas están condicionadas por la inserción particular de cada actor en dicha realidad. Ya no es posible el diagnóstico único y la verdad objetiva. Toda la realidad social es explicable por medio del diseño de “modelos analíticos” basados en las relaciones sistémicas causa-efecto . Previsión y predicción son la misma cosa. La potencia del método se verifica por su capacidad de predicción. Toda acción es una acción-comportamiento, excepto la acción del sujeto único que planifica. El actor que planifica no sólo se relaciona con las cosas, sino con otros actores que son oponentes o aliados. La predicción es, por lo general, imposible y debe ser reemplazada por la previsión. En consecuencia, la realidad social no puede ser explicada totalmente por medio de modelos analíticos basados en relaciones de comportamiento. La planificación puede identificarse con el cálculo normativo de “diseño” de un “deber ser”, que discrepa del “tiende a ser”, que revela el diagnóstico. Sólo el Estado planifica en la búsqueda de alterar los comportamientos d e los agentes económicos. El contexto del plan es la armonía y la concertación central desde el Estado. Si el actor que planifica comparte la realidad con otros actores que también planifican, entonces necesariamente la planificación debe abarcar el problema de vencer o sortear la resistencia de los otros al plan propio. En consecuencia, la planificación no se puede confundir con el diseño normativo del “debe ser”, sino que debe cubrir el “puede ser” y la “voluntad de hacer”. El contexto del plan es un pasaje continuo entre conflicto, concertación y consenso. Si la planificación se refiere al diseño de un “debe ser”, entonces ésta puede referirse a una normativa económico-social cierta, donde está desterrada la incertidumbre y los eventos probabilísticos mal definidos, y donde lo político puede considerarse como un marco restrictivo externo al plan económico-social; no pueden existir los “problemas cuasiestructurados”. Desde el momento que la planificación de un actor se realiza en un medio activamente resistente y en conflicto con otros actores, lo normativo sólo es un momento de lo estratégico y de lo operacional, y en consecuencia, todo está plagado de fuerte incertidumbre mal definida, donde muchas veces no podemos enumerar todas las posibilidades ni asig narles probabilidades. Estamos obligados a tratar con “problemas cuasiestructurados”. Los problemas políticos ya no pueden considerarse como un marco o dato restrictivo de lo económico; es necesario que dichos problemas se reconozcan por medio de variables políticas endógenas en la sistemática del plan. El plan es producto de una capacidad exclusiva del Estado, se refiere a un conjunto de objetivos propios y en el papel tiene “final cerrado”, porque la situación terminal es conocida, al igual que los medios para alcanzarla. Dada la certidumbre de los efectos causales, todo se reduce a cumplir el plan para alcanzar los objetivos. La racionalidad técnica debe imponerse para encontrar una solución óptima a los problemas. El plan no es un monopolio del Est ado. Cualquier fuerza social lucha por objetivos propios y está en capacidad de hacer un cálculo que precede y preside la acción. En consecuencia, existen varios planes en competencia o conflicto y el final está abierto a más posibilidades de las que podemos imaginar. 68 3.6.5.- La Investigación–acción-participativa En rigor, la metodología del action research ha sido aplicada como una modalidad de trabajo que genera conocimiento, que produce potencialmente cambios y que, en última instancia, es compatible con los otros tipos de metodologías como las referidas de Diálogo Apreciativo o de la Planificación Estratégico-Situacional. El objetivo de la investigación-acción es producir conocimiento práctico que sea útil para la comunidad, grupo o personas para mejorar el bienestar general basado en la participación. Es un proceso que combina la teoría y la acción, y que posibilita el aprendizaje, la toma de conciencia crítica de la población sobre su situación, organización etc.; su empoderamiento, el refuerzo y ampliación de sus redes sociales, su movilización colectiva y su acción transformadora (201 ). En este método la investigación es concebida como un procedimiento reflexivo, sistemático, controlado y crítico para estudiar algún aspecto de la realidad con una expresa finalidad práctica; la a acción que no sólo es la finalidad última de la investigación, sino que ella misma representa una fuente de conocimiento y una forma de intervención; la participación que significa que en el proceso están involucrados tanto los investigadores y profesionales como la comunidad considerados como sujetos activos que contribuyen a conocer y transformar su propia realidad. Es por tanto, una actividad que implica, simultáneamente, una forma de investigar y la acción práctica. Se basa en que cualquier proceso de “investigación” lleve consigo alguna forma de “acción”. Ofrece la posibilidad de una forma de investigación que implica a personas, organizaciones o comunidades, en un proceso de cambio, basado en acciones profesionales, desarrollos organizativos y/ o acción comunitaria. Al mismo tiempo, supone un ideal de trabajo práctico como forma también de aprender para aquellos grupos o actores implicados en la acción (acción como investigación) (202). Las metodologías de diálogo apreciativo y de investigación–acción participativa han sido llevadas a cabo en la primera etapa local (de Zona Básica de Salud –hospital-CIRPAC…) de la I Conferencia Insular de Salud, (como etapa insular de la Conferencia de Salud de Canarias) a través de ocho talleres vinculados a la acción formativa “Innovando en la Gestión de la Salud” del proyecto del III Plan de Salud de Canarias. 3.6.6.- Diálogo Apreciativo La Indagación, Dialogo o Investigación Apreciativa es una es una nueva teoría del cambio con que busca lo mejor de la gente y sus organizaciones. Parte de una visión sistémica sobre la forma de intervención basada en hacer emerger las ideas de mejora, sobre la base de ejemplos positivos basados en el presente y pasado. Para su creador, David Cooperrider, es más una filosofía fundamentada en la innovación positiva en lugar de la negatividad y la crítica. Su fundamento es el diálogo, como lenguaje positivo, que busca en la memoria historias de éxito para afrontar situaciones difíciles (203). En lugar de negación, crítica y diagnósticos, hay descubrimientos de lo positivo de hoy (que hacemos bien) y una visión ideal de futuro (imagen horizonte… soñar) así como un 69 compromiso de acción de mejora (que podemos hacer o… que podemos dejar de hacer para poder hacer). Al investigarnos, como organización, se crean espacios para que el sistema pueda transformarse. Con el Dialogo Apreciativo, se miran las fortalezas del sistema, con la finalidad de conservarlas y evitar así, que sean sacrificadas como consecuencia de una acción reactiva ante un problema. Los Diálogos Apreciativos aportan una visión global y un conjunto de principios y creencias relacionados con el funcionamiento de los sistemas y organizaciones humanas. En cuanto concepto y enfoque, se basan en las llamadas nuevas ciencias del pensamiento y la comprensión de una visión global , como la teoría de la complejidad, la teoría del caos, la física cuántica y los sistemas de auto-organización. No intentan, en modo alguno, constituirse en método único, sino captar la realidad de las organizaciones como sistemas afirmativos y complejos, en sus diversas conexiones, mediaciones y condicionamientos (204). Se sostiene que las organizaciones son sistemas afirmativos de aprendizaje y creatividad creados por el hombre para la solución de sus problemas. Inicialmente, la Indagación Apreciativa, no se planteó como idea de constituirse en un método único, sino captar la realidad de las organizaciones como sistemas complejos, en sus diversas conexiones, mediaciones y condicionamientos. Como resultado, han llegado a surgir diferentes formas de Indagación o Dialogo Apreciativo por lo que no se puede afirmar que exista que haya una única manera o técnica (205). Los modelos de planificación e intervención social a menudo están orientados hacia los problemas. Su punto de partida es la formulación del “árbol de problemas” utilizado en la metodología del “Enfoque de Marco Lógico” (206) o el “flujograma situacional”, de la Planificación Estratégico –Situacional (PES) (207). Es decir, un estado de situación no deseable, necesidades no satisfechas u oportunidades por aprovechar, que pueden ser abordadas mediante la formulación y ejecución de proyectos públicos o privados. Los modelos tradicionales son esenciales para conocer el contexto donde se va a intervenir, pero conllevan el peligro de ignorar la escasez de recursos que, a menudo, hacen inviables las respuestas a las necesidades identificadas (208). Sin embargo, se infravalora la enorme energía potencial de las personas, o en el caso de la planificación y gestión de los cambios institucionales, de la transformación de trabajadores o funcionarios pasivos en sujetos activos, motivados y militantes de proyectos de cambio que han podido hacer suyos. 3.6.6.1. Los cinco principios del Diálogo Apreciativo 1. El principio construccionista propone que lo que creemos que es verdad determina lo que hacemos, y el pensamiento y la acción surge de las relaciones. ... El propósito de la investigación es el de estimular nuevas ideas, historias e imágenes que generan nuevas posibilidades de acción. 2. El principio de simultaneidad propone que a medida que indagamos en los sistemas humanos los cambiamos ellos y las semillas del cambio, las cosas que la gente piensa y habla acerca de ellos, lo que descubren y aprenden, están implícitos en las primeras preguntas. Preguntas nunca son neutrales, son fatídica, y los sistemas sociales se mueven en la dirección de las preguntas que con más persistencia y apasionadamente se discuten. 70 3. El principio poético propone que la vida de la organización se expresa en las historias que las personas se cuentan unas a otras cada día, y la historia de la organización está constantemente siendo co-construida. Las palabras y los temas elegidos para la investigación tienen un impacto que va mucho más allá de las palabras mismas. Invocan sentimientos, entendimientos y mundos de significado. En todas las fases del esfuerzo de investigación se ponen en uso palabras que puntualizan, animan e inspiran lo mejor de la gente. 4. El principio de anticipación postula que lo que hacemos hoy es guiado por nuestra imagen del futuro (Imagen horizonte). Los sistemas humanos se están siempre proyectando más allá de sí mismos, hacia un horizonte de expectativas que, como un agente movilizador, atrae poderosamente al futuro en el presente. La Indagación apreciativa utiliza la creación artística de imágenes positivas sobre una base colectiva para remodelar la realidad anticipatoria. 5. El principio de la positividad propone que ese impulso y cambio sostenible requiere afecto positivo y vinculo social. Sentimientos como la esperanza, la emoción, la inspiración, la camaradería y la alegría, aumentan la creatividad, la apertura a nuevas ideas y personas, y la flexibilidad cognitiva. También promueven las conexiones fuertes y las relaciones entre las personas, en especial entre los grupos en conflicto, necesarios para la investigación colectiva y el cambio (209). Se utiliza el Dialogo Apreciativo en el re-diseño de sistemas complejos, dónde el método de resolución de problemas tradicional es insuficiente y las conversaciones mantenidas en el sistema, necesitan avanzar hacia la creación de un diseño de futuro colectivo La mirada desde el Diálogo Apreciativo o Indagación Apreciativa, a las organizaciones no se realiza tanto desde la percepción de sus problemas a resolver sino desde la de una entidad que ya está haciendo muchas cosas bien y que es necesario construir sobre esa base. Con este proceso, muchos de los que se consideraban problemas ya no lo son y cuando se enfrentan los problemas reales, tener conocimiento de las fortalezas, es un primer gran paso hacia su resolución. Su núcleo es la práctica de formular preguntas que fortalezcan la capacidad de un sistema para aprehender, anticipar y enaltecer el potencial positivo. En la metodología del diálogo apreciativo se utiliza el análisis FOAR, una matriz que conjuga Fortalezas, Oportunidades, Aspiraciones y Resultados. Este enfoque fija la atención en lo que se hace bien y saca partido de ello, abordando los problemas desde las fortalezas para conseguir diluirlo y solucionarlo, aplicando lo que sabemos hacer bien sobre lo que estamos haciendo mal. Con la metodología del diálogo apreciativo se ayuda a los equipos, promoviendo el enfoque positivo para construir capacidades, contagiar fortalezas y estimular los resultados de una organización. 71 3.6.4.2.- Componentes del Diálogo Apreciativo Los tres factores que dan vida a una organización eficaz son la continuidad, la novedad y la transición. Este método se apoya en estos tres componentes. La evidencia indica que las organizaciones más eficaces son aquellas que se apoyan en lo mejor del pasado (Continuidad), identificar y desarrollar ideas nuevas (Novedad) y poner en marcha nuevos sistemas y comportamientos en la dirección deseada (Transición). Novedad Continuidad Transición Si se liga la energía que brinda este núcleo positivo a cualquier intento de cambio; se pueden movilizar cambios en forma repentina y democrática que nunca se creyeron posibles. Se propone este método para la elaboración de los procesos de desarrollos organizativos o de formulación y gestión de los Planes de Salud. La evidencia indica que es más generativo en ideas que el proceso tradicional. 72 3.7.- EL PROYECTO DEL III PLAN DE SALUD DE CANARIAS 2015-2017, “PARA LA INNOVACIÓN EN LA GESTIÓN DE LA SALUD Y DE LOS SERVICIOS” Existe un divorcio entre teoría y acción que se reproduce entre la planificación tradicional y acción de gobierno, con la práctica u acción social. La acción de gobierno exige articular constantemente tres variables: el proyecto de gobierno, en este caso el Plan de Salud; la capacidad de gobierno y la gobernabilidad del sistema (epígrafe 5.2.2.). Estas tres variables constituyen un sistema triangular donde cada una depende de las otras (210). En este sentido, los planes de salud en España han estado orientados fundamentalmente hacia la prevención y control de los problemas de salud pública prevalentes, y en el Proyecto del III Plan de Salud de Canarias 2015-2017, se da un cambio significativo marcando el rumbo para la necesaria reorientación del modelo asistencial. Con los procesos de reformas que el gobierno de España del Partido Popular, a partir del Real Decreto 16/2012, y la incertidumbre en el SNS que ello ha provocado y que se acentúa, por la crisis económica, se ha acentuado la necesidad de desarrollar reformas y cambios estructurantes. El propósito es que el sistema sanitario haga bien, o mejor, lo que tiene que hacer para conseguir optimizar su eficiencia pero también su efectividad, en cuanto a logros en resultados en salud, tanto en promoción y prevención como para la asistencia sanitaria. Sin embargo se está evidenciando, que en estos momentos de crisis global y como consecuencia del ajuste estructural impuesto a los sistemas públicos de protección social, se está produciendo un deterioro de las condiciones laborales, de vida y de salud de la población en los países del sur de Europa, y en particular en Canarias. En esta situación, uno de los recursos críticos más importantes para avanzar en los cambios necesarios, y afrontar la crisis de subfinanciación existente, es la recuperación de la tremenda energía potencial de cambio que pueden tener los profesionales sanitarios y la ciudadanía organizada, para la legitimación interna y externa del sistema sanitario público con su implicación en el proceso de cambio. La consecuencia, no obstante es que para producir cambios, es necesario poder para cambiar y no solo en el ámbito administrativo, organizativo o normativo sino también en la estructura de poder, técnico, administrativo, cultural y político, del sector. En este escenario, la respuesta desde la planificación en un sector, como el sanitario que en Canarias supone el 42% del presupuesto de la Comunidad Autónoma, exige enfrentar el conflicto de la racionalidad técnica con la racionalidad política, en un contexto socio-histórico canario de inestabilidad política e institucional y de conservadurismo en cuanto a la necesidad de avanzar hacia una gobernanza democrática que contribuya asimismo, al desarrollo de la capacidad de gobierno. Esta capacidad está determinada por la coherencia entre tres variables que son la capacidad de gobierno, la gobernabilidad del sistema y el proyecto de gobierno, que en el caso particular del sistema sanitario que nos ocupa es el Plan de Salud. 3.7.1.- La trayectoria político-institucional del proceso de formulación del III Plan de Salud de Canarias 3.7.1.1.- El Plan de Salud de Canarias y la intercurrencia de la política autonómica 73 Gráfico 3.5. Ámbitos de intervención y Áreas de Impacto del proyecto del III Plan de Salud de Canarias VISIÒN EMERGENTE INFLUIR SOBRE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD REORIENTAR EL SISTEMA CENTRÁNDOLO EN EL PACIENTE, LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS Y LA INTEGRACIÓN DE SERVICIOS IMPULSAR LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO 1. Incidir proactivamente sobre los factores de riesgo y estilos de vida 2.Impulsarla participación ciudadana, los Consejos de Salud y la introducción 3. Potenciar servicios de Salud Pública 4. Orientar el SCS hacia la coordinación de servicios: Primaria, Especializada, Salud Mental y Drogodependencias 5. Potenciar una APS más resolutiva, integral, participativa y de calidad 6. Impulsar una AE más eficiente, personalizada y coordinada con AP 9. Potenciar las TIC’s para la continuidad de cuidados e integración de servicios 8. Formar profesionales en las áreas de impacto del III PSC 7. Incidir en la investigación de los problemas de salud y del sistema sanitario 3 ÁMBITOS DE INTERVENCIÓN 10 ÁREAS DE IMPACTO 10.Desarrollar el sistema de evaluación y de comunicación del III Plan de Salud 80 Grafico 3.6.- La visión de futuro en el III Plan de Salud de Canarias: Áreas y Líneas de Colaboración del Ámbito de Colaboración del III Plan de Salud de Canarias. EDUCACION CORPORACIONES LOCALES SOCIOSANITARIA 1.1. Impulsar la complementariedad de las acciones del sistema sanitar io 2.1. Desarrollo de actuaciones conjuntas como el Programa de Salud Escolar, Escuelas Promotoras de Salud 3.2. Potenciar las acciones formativas,en general, y las dirigidas a reducir las dependencias o adicciones en particular VISIÓN EMERGENTE 1.2. Apoyar la coordinación entre estructuras y servicios de Salud Mental 2.2. Colaborar en el asesoramiento y gestión de los comedores escolares 4.1. Reforzar la colaboración entre Universidades 3.1. Desarrollar la Red Canaria de Municipios Saludables 3.3. Atender, proteger y promover la salud de las personas y colectivos más vulnerables, desfavorecidos y en situación de exclusión social 4.3. Actividad concertada en los Planes Estratégicos de las Direcciones de Áreas de Salud. 4.4. Apoyar la colaboración con los Colegios Profesionales de las profesiones sanitarias y las sociedades científicas. 4.2. Potenciar la colaboración con las oficinas de Farmacia 4.5. Promover la coordinación con la Consejería de Agricultura, Ganadería, Pesca y Aguas, del Gobierno de Canarias 4.6. Reforzar la colaboración con las Asociaciones de Pacientes y Familiares UNIVERSIDADES Y OTRAS INSTITUCIONES 4 ÁREAS DE COLABORACIÓN 13 LÍNEAS DE COLABORACIÓN 2.3Colaboración en iniciativas especiales de nutrición, actividad física y obesidad, 81 3.8.- LA CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD DE BRASIL Las Conferencias de Salud son espacios democráticos para la construcción de la política de salud, por lo tanto es el espacio en el que la sociedad, trabajadores de salud, gestores y políticos se manifiesta con la finalidad de orientar y decidir la dirección del sector salud en cada esfera del Estado, municipal, estadual o federal. Fueron instituidas en Brasil hace 78 años pero es a partir del año 1986 cuando se produce un cambio radical en su composición, democratización y orientación, hasta convertirse en las Conferencias tal y como hoy se conocen. La Conferencia Nacional de Salud es convocada por decreto Ley de la Presidencia de la República. El Consejo Nacional de Salud, a través del Comité Organizador de la Conferencia ha preparado previamente el documento con las directrices que han de ser tomadas en consideración para la organización, deliberación y votación en cada una de las etapas de la CNS. Más que un instrumento legal de participación popular, la Conferencia representa el compromiso del gestor público con los avances necesarios en el sistema de salud y tiene como objetivos21 (219): • Evaluar y proponer directrices de la política del sector salud. • Discutir temas específicos para proponer nuevas directrices para las políticas de salud. • Elegir, en la etapa de Conferencia Municipal de Salud, a los delegados para las Conferencias Estaduales y Nacionales, según corresponda. Fue en el año 1990, y a partir de la Ley 8080 que desarrolla el Sistema Único de Salud (SUS), cuando la Conferencia de Salud y los Consejos de Salud se constituyen como órganos de dirección colegiada y participativa en cada uno de los esferas de la estructura del Estado, municipal, estadual y nacional. Mientras que las Conferencias proponen directrices para la formulación de políticas de salud a partir de la evaluación de la situación de salud, los Consejos de Salud formulan las estrategias y controlan la ejecución dela políticas de salud en las esferas correspondientes, municipal, estadual o federal. Las estructuras ejecutivas u órganos gestores del SUS implementan las políticas y homologan las deliberaciones de los Consejos de Salud (220). La Conferencia de Salud se reúne cada cuatro años, convocada por la Presidencia de la República o, extraordinariamente, por esta o por el Consejo Nacional de Salud. Se realiza con la representación delegada de los diversos grupos sociales, para evaluar la situación de salud y proponer directrices para la formulación de políticas de salud en las esferas y planes de salud 21CONASEMS: La Confederación Nacional de Secretarios Municipales de Salud –CONASEMS-es el órgano de representación de las entidades municipales para tratar asuntos relacionados con la Secretarías Municipales de Salud (Equivalente a las Concejalías de Ayuntamientos en España) en los órganos deliberativos y consultivos de la dirección nacional del Sistema Único de Salud, en especial en el Consejo Nacional de Salud. Su objetivo es el de analizar, debatir y aprobar la política nacional de salud y su financiación, abogando por la descentralización de las acciones y servicios de salud y la autonomía de los municipios para planificar sus acciones y servicios, aprobar su Plan de Salud, de acuerdo a su realidad local, con el apoyo técnico y financiero dela Unión y de los Estados, ( Ley8080/90 de Brasil) 82 correspondientes. El desarrollo de los Consejos de Salud y de las Conferencias de Salud ha contribuido a consolidar una de las políticas públicas más importantes para la protección y cohesión social de un país, como es la de la salud, en términos de descentralización, democratización y de movilización política. Se ha conseguido avanzar desde una época más orientada a la reformas de la organización administrativa del Estado, en que la participación en la formulación de las políticas, la planificación y la gestión estaba reservada a los gestores y al aparato burocrático institucional y corporativista del sector salud, hacia la idea de un sistema integrado de participación y deliberación inclusiva en la construcción deliberativa de la agenda común de política pública en el sector salud (221). 3.8.1.- Las Conferencias de Políticas Públicas en Brasil La instauración en Brasil de los mecanismos de participación social tiene su inicio en el año 1937 con la aprobación de la Ley nº 378 que instituye el Consejo Nacional de Salud y las Conferencias Nacionales de Salud y de Educación. Con ellas se inician las Conferencias de Políticas Públicas que estaban más orientadas a desarrollar la integración centralizadora de las tres esferas político administrativas, municipal, estadual y federal o nacional, de la República Federativa, que a la democratización de sus estructuras (222). La primera Conferencia Nacional se realizó dos años después, en el año 1941, y desde entonces hasta finales de 2012 se realizaron 126 Conferencias Nacionales referidas a 45 temáticas diferentes. Además de estas, tuvieron lugar miles de Conferencias Estaduales o Municipales que contaron, según datos oficiales, con millones de personas. Sin embargo, solo a partir del año 2003, con el gobierno del (PT) Partido dos Trabajadores con Lula da Silva, las Conferencias de Políticas Públicas ganaron en regularidad e intensidad (223). Esta trayectoria histórica pone de manifiesto el largo proceso de acumulación de fuerza que ha supuesto el desarrollo de esta democracia participativa, a través de los espacios institucionales de participación y representación en torno a un determinado ámbito o agenda política que cambió en Brasil tras la Constitución de 1988. Se crearon numerosos mecanismos, espacios e instituciones participativas como presupuestos participativos, audiencias públicas, consejos gestores de derechos o de políticas públicas, planos directores..., que densificaron la participación fundamentalmente a nivel local (224). Las Conferencias de Políticas Públicas cuentan con un grado diferente de incidencia en el proceso legislativo o ejecutivo y han supuesto una transformación del escenario de participación en Brasil. Son convocadas por ley, decreto, convocatoria ministerial o interministerial o resolución del Consejo de Políticas Públicas competente y buscan promover la deliberación para la formulación de directrices de las políticas públicas, fundamentalmente planes nacionales. 3.8.2.- Perspectiva histórica y trascendencia política de las Conferencias Nacionales de Salud 83 La I Conferencia Nacional de Salud (CNS) se realizó en 1941, la II en el año 1950, y la III CNS trece años más tarde, en el año 1963. Hasta entonces estos encuentros no tuvieron gran fuerza política, pues sus contenidos giraban en torno a cuestiones más técnicas, propuestos desde el ámbito de la Administración del Ministerio de Salud (225). Precisamente en la III CNS, del año 1963, el debate se constituye en una experiencia significativa de ejercicio de la democracia cuando el sector salud pasó a discutir la descentralización y la municipalización. Un año más tarde, en 1964, se produce el golpe de Estado suspendiéndose las garantías institucionales que inviabilizan el desarrollo de este evento que se había sido instituido por la Presidencia de la República para facilitar el reconocimiento de las actividades concernientes, en este caso a la Salud, realizadas en el país y orientar al gobierno federal en la ejecución de los servicios y el apoyo necesario en esas áreas. En los años de la dictadura militar de 1967, 1970, 1975 y 1980 se realizaron cuatro Conferencias Nacionales de Salud. En el año 1970, y después de más de 30 años de funcionamiento irregular y burocrático, se entró en una segunda etapa (Decreto 67300/70) que le atribuye, en particular al Consejo Nacional de Salud un alcance, estructuras y funciones más definidas, pero meramente consultivas y dentro del ámbito del Ministerio, tratando de compatibilizarle con el proceso de modernización conservadora que se desarrollaba en el país (226). De 1970 a 1990 tanto el Consejo Nacional de Salud como las Conferencias tuvieron poca importancia para la vida sectorial. Mantuvieron un crecimiento casi vegetativo al margen de la convulsiones que marcaron la década delos 80 cuando el proceso político-institucional en el sector salud se movía en dirección a una reformulación radical (227). Sin embargo, la VIII Conferencia Nacional de Salud, del año 1986 marcó un antes y un después en la historia de la Conferencias de Salud.22 Fue diferente de las que le antecedieron por haber sido la primera en incluir la participación de usuarios del Sistema Nacional de Salud y porque contó con las pre-conferencias municipales estaduales, preparatorias de la etapa nacional, lo que amplió el ámbito la discusión y trajo el espíritu democrático (228). Los temas centrales de la Conferencia propuestos por la Comisión Nacional de la Reforma Sanitaria, que tuvo el encargo de formular propuestas para la reordenación institucional y jurídica del sistema de salud, fueron los siguientes: “Propuesta de Contenido de Salud para la nueva Constitución Brasileña” y “Propuesta para una nueva Ley de Sistema Nacional de Salud” que condujo a la inclusión del SUS en el texto de la Constitución Federal de 1988, con sus principios organizativos y doctrinarios. Según Sara Escorel, refiriéndose a la aportación de la VIII CNS, Las conferencias son foros que conforman espacios de formación de opinión y voluntad políticas y actúan en la tematización de la agenda pública. Como forma de organización innovadora se constituye como espacio de negociación política y de democracia directa, de manifestación de intereses divergentes y conflictos, que posibilitan una divulgación amplia de 22 La VIII CNS fue considerada como “la pre-constituyente de la Salud”, ya que se realizaba en el momento en el que se debatía la futura constitución de la República de 1988. El nivel de concreción de la salud de su reconocimiento como un derecho del ciudadano y deber del Estado, constituyó una novedad en las características de los textos constitucionales que no suelen llegar al nivel de concreción con la que fue sancionada por la de Brasil. 84 los temas para la discusión en la sociedad en general e interferir en el rumbo de la política(229). La aplicación de las propuestas de la VIII CNS conduce al cambio institucional radical a partir de sus resoluciones (230), determinando que la gestión, las acciones y los servicios del Sistema Único de Salud (SUS) han de seguir ciertos principios estructurantes y de acuerdo con las directrices para la política de salud establecida en la nueva Constitución Federal de 1988. En el año 1990, y en aplicación de las directrices aprobadas en la VIII CNS, se regula la participación de la comunidad en la gestión del Sistema Único de Salud, (Ley Orgánica de Salud 8.080/90 y la ley 8.142/90 que la regula ) a través de la realización de la Conferencia Nacional de Salud cada cuatro años para evaluar la situación de salud y proponer directrices para la formulación de la política y los planes de salud, además de instituir al Consejo de Salud como órgano colegiado de carácter permanente y deliberativo (231). Con la VIII CNS entra en vigor la composición paritaria entre representantes de los proveedores - que incluye a la administración pública del SUS y proveedores privados de atención sanitaria - con la de los usuarios y demás entidades o actores sociales con representación en los Consejos de Salud, para actuar en la formulación de estrategias y en el control de la ejecución de la política de salud en las instancias correspondiente, dentro del Sistema Único de Salud. Esto significa que las deliberaciones de la Conferencia deben servir para orientar a los gobiernos en la preparación de los planes de salud y en la definición de acciones que sean prioritarias en los ámbitos estaduales, municipales y nacionales. En palabras del Ministro de Estado da Previdencia e Asistencia Social de Brasil en el discurso inaugural de la VIII CNS (232): A lo largo de los 45 años de historia de este evento, cuenta por primera vez con la fuerte representación de la sociedad civil, a través de su s sindicatos y asociaciones, partidos políticos y entidades de representación de vecinal. Esto es un avance significativo en relación a las conferencias anteriores, en las que había un predominio casi absoluto de los propios formuladores de la política oficial, con discusiones cerradas, cuya eficacia se podía comprobar en el precario cuadro institucional de asistencia que heredamos y en las deprimentes condiciones de salud de la población, traducidas en indicadores sociales que no coinciden con el nivel de desarrollo económico y de modernización tecnológica del País y que, sobre todo nos afecta a nosotros, en nuestra conciencia y en nuestra ética profesional. Otra de las Conferencias fundamentales fue la IX Conferencia Nacional de Salud que se realiza en agosto de 1992, después de varios aplazamientos por los intentos del nuevo gobierno de la República formado tras las elecciones de 1989, de impedir los avances de implantación del Sistema Único de Salud, recogido en el texto constitucional de 1988. Dicho evento contó con la participación de más de cinco mil personas y el lema central fue: “Salud: la municipalización es el camino”, y los ejes temáticos que centraron los debates fueron: “”Implantación del SUS” y “Control social” (233). La consigna que motivó a los participantes y recorrió todo el proceso de desarrollo de la Conferencia fue “cúmplase la ley” exigiendo la operacionalización de la VIII CNS y el cumplimiento de la Constitución Federal de 1988. A propósito, la primera gran declaración de la “Carta de la IX Conferencia Nacional de Salud a la sociedad brasileña” fue 85 una reprobación al Presidente del Gobierno en esos momentos: “¡Fuera Collor!”. Por aquel entonces el “empeachment” al Presidente del Gobierno Fernando Collor de Melo por corrupción, era el asunto de la agenda política del momento. Fue obligado a renunciar a la presidencia, a pesar de que no se pudo probar su culpabilidad a nivel judicial. En la XIII Conferencia Nacional de Salud se observó una gran división de intereses delos sectores que componen la sociedad civil organizada, confrontada con los gestores del SUS. Esta fragmentación responde exclusivamente, según CONASEMS, a los intereses de aquellos que entienden la salud como un bien de consumo y no como derecho de la ciudadanía. La causa de esta diferencia es la expresión de cierto grado de miedo e indiferencia del gestor en participar de los órganos de control social, infravalorando su importancia y negando información. Estas situaciones crean espacios para enfrentamientos políticos partidarios o corporativos, minimizando la discusión dela política de salud, su construcción y su fortalecimiento. No se justifica la ausencia del gestor en estas instancias que revelan el miedo a la transparencia necesaria para el fortalecimiento de la administración pública y genera desconfianza capaz de impedir cualquier relación de construcción colectiva (234). A modo de conclusión sobre la trascendencia política de las Conferencias Nacionales de Salud , el resultado en el año 2009, ddespués de23 años de la VIII CNS, se habían creado los Consejos de Salud en los 5.564 municipios del país, con un total de 72.000 consejeros y, aunque la institucionalización de los Consejos supone un paso muy importante para la democratización de la política municipal al participar, además en la toma de decisiones, se reconoce que esto no es suficiente para su democratización efectiva (235). Entre los actores más destacados en este largo proceso de cambio político y social en el sector salud, se encuentran la Confederación Nacional de Secretarios estaduales de Salud (CONASS) (236), la Confederación de Secretarios Municipales de Salud (CONASEMS) y, particularmente el Movimiento Sanitario (237). Este proceso de creación institucional de la salud pública ha hecho del SUS, un modelo de diseño para otras políticas públicas del país (238) y también para las reformas sanitarias de otros muchos países, en particular de la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR), a través del ISAGS23 y por medio del Plan Estratégico de Cooperación en Salud de la Comunidad de Países de Lengua Portuguesa, en África (239) (240). Esta mirada a la trayectoria de los consejos y a las conferencias de salud, ha permitido identificarlos avances y los retos que fueron enfrentados, y que lo serán en el futuro, para que se cumpla el objetivo de garantizar el derecho a la salud de toda la población brasileña y de orientar la política de salud según los principios definidos en su Constitución, El fortalecimiento delos espacios públicos de deliberación tiene una importancia que trasciende al sector de la salud. Son movimientos de consolidación de los valores republicanos de la mejora de la democracia en nuestro país (CONASS) (241). 3.8.3.- La XV Conferencia Nacional de Salud de diciembre 2015 23 El ISAGS, es el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud de la Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR). (http://www.isags-unasur.org/index.php?lg=2 ) 86 La próxima XV Conferencia Nacional de Salud a celebrar en el mes diciembre del año 2015 tiene por lema, “Salud pública y de calidad para cuidar bien de las personas: un derecho del pueblo brasileño”. Según la Presidenta del Consejo Nacional de Salud de Brasil, esta CNS se propone movilizar y establecer un diálogo con la sociedad brasileña sobre el derecho a la salud y la defensa del Sistema Único de Salud, incluyendo el fortalecimiento de la participación de las personas que ya trabajan en las esferas la salud pública; profundizar en el debate sobre las reformas necesarias para la democratización del Estado y de la sociedad brasileña, especialmente las relativas a la industria y la política de salud; construir y resolver, de manera participativa, las bases del Plan Plurianual (PPA) y los Planes de Salud (SNP, PSA y PMS); y, por último, el fortalecimiento del papel del control social en salud como un mecanismo de la democracia participativa (242). Existe una gran preocupación en los sectores vinculados al Movimiento Sanitario y sociedades científicas como Abrasco (Asociación Brasileira de Saúde Coletiva) por el retroceso en los avances producidos hasta ahora en el desarrollo del SUS.Las medidas que está promoviendo el actual gobierno federal de coalición se orientan a la reducción de la financiación al SUS y hacia las concesiones a las empresas proveedoras privadas de serviciocomo la instauración de la externalización de servicios sanitarios, tanto en el servicio público como en el privado(243). Las Conferencias Municipales de esta XV CNS revelan diferencias regionales y estimulan debates sobre el reto de proteger el SUS de estas amenazas privatizadora que plantea un proyecto de ley en tramitación. La manifestación de preocupación del presidente de Abrasco, Gastâo Wagner de Souza, en la entrevista que le realiza la revista RADIS, cuando se le pregunta por los temas que el congreso de Abrasco ha preparado para la Conferencia, es muy elocuente. Se realiza en el contexto de la difícil situación por la que atraviesa el Sistema Único de Saúde, y al importante papel político que juega la Conferencia Nacional de Salud (244): La discusión sobre financiación ya fue articulada con el Consejo Nacional de Salud. La Carta de Abrasco, también mira en esa dirección. Jairnilson Paim (profesor de la Universidad Federal de Bahía) habló de que nosotros estamos perdiendo de 7 a 1 con el capital para el conservadurismo, y el “uno” va a depender de lo que hagamos en la Conferencia. Yo diría que está 7 a 2, 7 a 3…Soy un poco más optimista (risas). Las Conferencias de Salud han sido la síntesis de varios movimientos sociales que tiene prioridades diferentes, pero tienen que componerse y unirse para conseguir efectividad política, presionar a los gobiernos, parlamento, influenciar a la sociedad civil. Espero que la conferencia tenga nuevamente ese papel de crear una plataforma de derechos sociales y de derecho a la salud, que nos unifique. 3.8.4.- La organización y el funcionamiento de las Conferencias Nacionales de Salud Las Conferencias, como se ha hecho referencia, tienen como objetivo principal evaluar la situación de salud y proponer directrices para la formulación de la política de salud en las tres esferas de gestión: municipal, estadual y federal, orientado por el Consejo Nacional de Salud. Este Consejo propone los ejes temáticos que determinan la estructura y contenido de los debates a desarrollar en las diferentes etapas, municipal, estadual y nacional o federal, sin perjuicio de que cada nivel pueda incluir otros paneles específicos, además de los generales establecidos a nivel nacional, que han de ser incluidos en las etapas anteriores. 87 La Conferencia Municipal de Salud, como primera etapa de la Conferencia Nacional de Salud, debe realizarse en el primer semestre del primer año de gobierno de la administración recién electa y de la toma de posesión, para que sus decisiones estén articuladas con el Plan Municipal de Salud (SMP) y el Plan Plurianual (PPA) y remitidas al legislativo para su discusión. Sus deliberaciones y directrices marcaran el rumbo de los gobiernos para los tres años siguientes y en el primer año del gobierno de la siguiente legislatura. En el intervalo de cada cuatro años, los estados y municipios podrán realizar otras conferencias o reuniones de consejeros o delgados de acuerdo con su normativa, teniendo en cuenta que las etapas estaduales y nacionales se producen durante el 3er año de gestión municipal. Se recomienda que la elección de delegados en representación del municipio se realice en esos encuentros o conferencias con la finalidad de conseguir una mayor movilización e implicación de la sociedad lo que garantiza la participación de representantes de los actores sociales previstos: • Población, a través de los usuarios o entidades como asociaciones de vecinos, movimientos populares de salud, sindicatos y centrales sindicales, asociaciones de familiares y pacientes con patología de los derechos humanos y el medio ambiente, estudiantes, comunidad científica, etc. • Trabajadores de la salud a través de los sindicatos, asociaciones, colegios y consejos profesionales así como de funcionarios públicos. • Las instituciones que prestan servicios de salud. • Los gestores del SUS. De un modo general Ramos y Faría relacionan de forma sencilla los elementos fundamentales de los momentos de la programación de las Conferencias de Políticas Públicas, en sus tres etapas, municipal, estadual y nacional, y aplicable a las Conferencias Nacionales deSalud:24 • Acreditación: se registran los participantes y reciben la mayoría de los materiales que subsidiarán la discusión (como Reglamentos Internos, Programa, conjunto de propuestas a debatir y otras informaciones). • Plenaria de apertura: presentación por parte de las autoridades y las comisiones organizadoras del proceso y las tareas a realizar. Se suceden diferentes ponencias que pretenden preparar a los participantes para la elaboración de propuestas. Posteriormente se debate y modifica el Reglamento Interno (elaborado por las comisiones organizadoras y/o Consejos de Políticas Públicas) donde se definen las reglas y los procedimientos para el funcionamiento de la conferencia. • Grupos de Trabajo: en ellos los delegados e invitados (sin voto) debaten y evalúan más detenidamente las propuestas procedentes de las conferencias anteriores, modificándolas, eliminándolas o combinándolas, además de presentar nuevas propuestas (esto depende del nivel y de la política). 24 Ver también anexo 2, O´Shanahan J. J, Informe de la IX Conferencia Nacional de Salud de Brasil.1992. 88 • Plenaria de Cierre: se presentan las propuestas aprobadas por los Grupos de Trabajo que serán sometidas a una nueva discusión encaminada hacia su aprobación, modificación o rechazo, mediante un intercambio de argumentos que contará con un público mucho mayor. • Elección de delegados: a partir de los criterios establecidos por comisiones organizadoras, los delegados eligen a sus representantes para la próxima etapa de las conferencias hasta la nacional (última fase del ciclo). Esta elección está determinada por criterios como porcentajes de población, grado de movilización, asistentes, etc. (245) En un proceso que se desarrolla en eventos pre-conferencias municipales y/o por distritos, así como a lo largo de todo el periodo de las Conferencias, las entidades ciudadanas, científicas o de activistas de la salud y militantes de la Reforma Sanitaria, promueven debates y discuten propuestas con intención de crear opinión e influir, para su toma en consideración, en cada una de las etapas y, particularmente en la etapa nacional. 3.8.5.- Proceso de deliberación y votación de las propuestas por los Grupos de Trabajo en las Conferencias. Para que cada directriz, y a continuación las respectivas propuestas, consigan la aprobación del plenario de la Conferencia, necesita el voto favorable de entre el 50% al 70% de los delegados, en cuyo caso son encaminadas a la plenaria final. Los delegados pueden presentar alegaciones para su consideración por el comité de coordinación. Por tanto, las propuestas con menos del 50% de los votos son rechazadas. Cada una de las directrices propuestas, en los correspondientes ejes y sub-ejes temáticos, es debatida en los Grupos de Trabajo y posteriormente en las Plenarias, pudiéndose realizar aportaciones o propuestas a cada una de ellas. Tras la votación y aprobación de cada directriz se realiza la deliberación y votación de cada una de las propuestas de acción a las respectivas directrices, pudiendo igualmente ser aprobadas, rechazadas o bien se presentan reparos para su modificación. Tras la deliberación y votación, son elevadas a la etapa siguiente, desde la municipal a la estadual y de esta a la nacional. Como ejemplo del resultado de este proceso, en la 14ª CNS realizada en el año 2011, de las quince directrices fueron aprobadas todas y de las propuestas a dichas directrices, se alcanzó una gran unanimidad con la aprobación del 90% de ellas, un total de 327. Como ejemplos de directrices aprobados se refieren algunas: nº 1 “Acceso y acogida en el SUS. Desafíos en la construcción de una Política Saludable y Sostenible”; nº 4, “El Sistema Único de Salud es único, pero las políticas gubernamentales no lo son: Garantizar la gestión integrada y coherente del SUS basada en la construcción de redes integrales y regionales de Salud”; nº 12, “Construir una política de Información y Comunicación que asegure la gestión participativa y eficaz del SUS”; nº 14, “Integrar y ampliar políticas y estrategias para asegurar la atención y la vigilancia de la salud al trabajador”; nº 15, “Reembolso al SUS por la atención a usuarios de compañías de seguros privados, utilizando la Tarjeta del SUS como estrategia para el cobro, y prohibir el uso exclusivo de camas públicas por estos (los) usuarios”(246). 89 menudo se distancia – de los intereses concretos delos sectores sociales representados por los activistas (256). • Reconocimiento de la necesidad de fijación de periodos de representación máximos para el ejercicio de la actividad del consejero, con el fin de garantizar la renovación y limitar su participación en varias áreas temáticas para ampliar el número de participantes en los diferentes espacios de control social y respetar la rotación de la participación social, evitando vicios en la defensa de intereses propios. Por otro lado, y en el mismo sentido de aportar propuestas para perfeccionar y avanzar en el funcionamiento de estos espacios institucionales de gestión participativa y de control social, las resoluciones de la 12ª Conferencia Nacional de Salud del año 2003, el Núcleo de Participación de la Comunidad en la Salud, del Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud (CONASEMS), presentó entre sus deliberaciones la propuesta de elaboración de la Política Nacional de Auditoría (Ouvidoria) del SUS, dirigida a integrar y fomentar prácticas que ampliaran el acceso de los usuarios al proceso de evaluación de las acciones y servicios públicos de salud. A partir de esta resolución, seredefine la participación de la comunidad en salud considerando que control social y gestión participativa son partes integrante de la participación de la comunidad en el SUS, con un alcance más profundo e integrador y que se traduce no solo por el control sino también por la acción y la proposición, incluyendo la realización colectiva de los planes municipales de salud (257). Este núcleo de estudios de CONASEMS propone profundizar y promover un programa básico con los siguientes objetivos de actuación • Promover debates sobre acciones orientadas a favorecerla inclusión social de poblaciones específicas procurando la equidad en el ejercicio del derecho a la salud: • Analizar y proponer formas de implementarla Política Nacional de Formación Permanente27para el control social como una estrategia para el fortalecimiento y cualificación de esta función en el desarrollo del SUS (258) (259). • Promover el debate sobre la aplicación de la Política Nacional de Gestión Estratégica y Participativa en sus cuatro ejes estructurales: Apoyo a la Gestión Participativa y el control Social; Monitorización y evaluación de la Gestión; Audición y defensa del usuario (Ouvidoría); Auditoria y monitorización. 27La Política de Formación Permanente reafirma los principios democráticos del SUS en sus diferentes acciones e instituciones. Se creó para poner en práctica la atención integral y consolidar el modelo de atención propuesto por el SUS a partir de experiencias y posibilidades concretas, partiendo de las características locales y regionales, valorando el desarrollo de la autonomía y el protagonismo de los sujetos que participan en los procesos de producción de salud. Asimismo, pretende contribuir a que la formación profesional provoque el desarrollo de la crítica y la autocrítica, así como la reflexión sobre el mundo del trabajo el cual reproduce la dominación en las relaciones sociales (Sarreta, F.O., 2009 y CONASEMS, 2011). 96 • Defender e indicar directrices relacionadas con el formato de las Conferencias de Salud con el objetivo de deliberar solamente sobre relación los temas que tengan viabilidad técnica y financiera, reduciendo las conferencias temáticas que fragmentan el debate. 3.9.-CONFERENCIA DE SALUD DE CANARIAS 3.9.1.- Conceptualización El Plan de Salud de Canarias es el instrumento estratégico del Gobierno, para la planificación y coordinación y de articulación funcional de actividades para la promoción y protección de la salud, prevenir la enfermedad y afrontar el proceso de reforma, que el Sistema Canario de la Salud necesita, para asegurar la defensa de la salud y del acceso a la sanidad pública, como un derecho social básico. La Conferencia de Salud de Canarias se constituye como un foro periódico de análisis y debate sobre la situación de salud, la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios y, en definitiva, sobre la Reforma Sanitaria, para contribuir a articular a la sociedad civil, profesionales sanitarios, gestores y políticos en torno a la participación en el III Plan de Salud de Canarias y al necesario control social28 de los asuntos de salud y los procesos de reforma. Se puede definir como una tecnología de planificación estratégica y situacional, basada en metodologías de investigación – acciónparticipación con el apoyo del Sistema ECCA de Enseñanza a Distancia semi-presencial, para la territorialización del Plan de Salud de Canarias. Como foro de debate, estará abierto a todos los segmentos de la sociedad, y en particular a las entidades representadas en los diferentes Consejos de Salud y que tienen algo que ver o que decir con los problemas de salud integrados como proveedores o como usuarios del sistema sanitario en el ámbito de la Zona Básica - municipio, Área de Salud - Isla y/o Comunidad Autónoma. En el marco del debate en la I Conferencia de Salud 2014, se orienta al reconocimiento de los hitos y logros del proceso de la reforma sanitaria en Canarias y, cada isla en particular, enlos últimos 20 años; al análisis de la situación de salud en cinco grandes categorías de problemas, Salud-Enfermedad, Calidad de Vida, Salud Pública, Atención Sanitaria y Atención SocioSanitaria, así como en la propuesta de acciones concretas para el desarrollo de las líneas de actuación y de colaboración consideradas en las áreas de impacto y de colaboración previstas en el Anteproyecto del III Plan de Salud de Canarias. Estos procesos han de contribuir a reducir las inequidades con respecto a los grupos sociales en situación de mayor necesidad o riesgo de salud, o en situación de exclusión, aumentar la eficiencia técnica de las políticas públicas y también a perfeccionar la democracia, haciendo que los diversos actores sociales compartan las decisiones y creen instrumentos que contribuyan al desarrollo del principio de la defensa de la salud como un derecho ciudadano y deber del Estado. 28Definición de control social: Es la capacidad que tiene la sociedad organizada de intervenir en las políticas públicas interactuando con el Estado para el establecimiento de sus necesidades e intereses y en la definición de las prioridades y metas 97 3.9.2.- Objetivos Con la realización de las Conferencia se pretende conseguir los siguientes objetivos: I.- Analizar la situación del estado de salud de la población y realizar propuestas de acción, en relación a cinco grandes categorías de problemas y orientada a la territorialización del III Plan de Salud de Canarias: de salud enfermedad cuidados; de salud pública; de calidad de vida y organización y funcionamiento de los servicios de atención sanitaria dependientes del Servicio Canario de la Salud (atención primaria, especializada hospitalaria, urgencias, salud mental, actividad concertada) así como de atención socio-sanitaria, a nivel de la Zona de Salud, Municipio, Área de Salud o Isla y de la Comunidad Autónoma. II.- Conocer los logros alcanzados por la reforma sanitaria identificando sus problemas, sus oportunidades así como las perspectivas de la misma con el fin de que la población y trabajadores del sector salud se puedan situar de modo crítico, y a la vez constructivo, en el afianzamiento de los cambios positivos conseguidos y en el establecimiento de dinámicas nuevas, para contribuir a mejorar la calidad del servicio y su adecuación a las demandas y necesidades de la población y de los profesionales, en el marco de los Àmbitos de intervención y de Colaboración del III Plan de Salud de Canarias. III.- Dinamizar y contribuir a la legitimación de los espacios y órganos de participación del Sistema Canario de la Salud, y en particular los Consejos de Salud y de Dirección de las Áreas, los Consejos Insulares de Rehabilitación Psicosocial y Acción Comunitaria, así como el Consejo Canario de la Salud . IV.- Proporcionar mayor protagonismo a la población y trabajadores del sector salud así como de las Corporaciones Locales en la planificación, control y gestión de los problemas de salud en sus Zonas y/o servicios de influencia, contribuyendo así a reforzar la participación ciudadana y la acción en salud.29 V.- Crear condiciones para completar la creación de los Consejos de Salud en las Zonas Básicas de Salud del Archipiélago, y en particular en los grandes municipios con varias Zonas Básicas en los que se aprovecharía para el establecimiento del Consejo Municipal de Salud, previsto en (260) la Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias para municipios con más de una Zona Básica de Salud pero aún no desarrollados reglamentariamente. VI.- Potenciar el desarrollo de la Red Canaria de Municipios e Islas Saludables. 29Participación ciudadana:29es un proceso y una finalidad en sí misma; en su dimensión de vigilancia ciudadana promueve el ejercicio del derecho a la salud, el cambio en las relaciones de poder y en el modelo de atención de la salud; en su dimensión de incidencia política promueve medidas de todo tipo para orientar el sistema hacia el derecho a la salud. Es necesario demandar al Estado la rendición de cuentas en salud y la generación de mecanismos y recursos para promover la participación ciudadana con respeto a la autonomía organizativa. 98 Con esta introducción el objeto de la Conferencia de Salud de Canarias se formula como la creación de “una nueva estructura participativa articuladora de los intereses de la población y de sus representantes como de los profesionales, gestores y del mundo de la política, en torno a los problemas de salud y de los servicios sanitarios”. 3.9.3.- Etapas de la Conferencia La I Conferencia de Salud de Canarias 2014 se desarrolla en tres etapas: 1. Conferencia de Zona Básica de Salud, y/o municipal que incluye a los municipios integrados en una ZBS (mayo - septiembre 2014) 2. Conferencia Insular de Salud (octubre – noviembre 2014) 3. Conferencia de Salud de Canarias (noviembre-diciembre 2014) Las Conferencias de Salud de Zona Básica, como primera etapa de la Conferencia, se puede considerar como el proceso desarrollado con la acción formativa y de investigación - acción, “Innovando en la Gestión de la Salud, la territorialización del III Plan de Salud de Canarias 20142017”, que se implementa con Radio ECCA y el SCS desde el 21 de abril del año 2014 (261). Este proceso se desarrolla, de forma simultánea en el mismo periodo temporal, en las Zonas Básicas de Salud, particularmente en aquellas que cuenten con Consejos de Salud constituidos30, así como en los Hospitales, algunas Direcciones de Área, CIRPACs y varios grupos externos. Esta etapa está sucedida por la insular, e y finaliza con la etapa autonómica. Las etapas insular y autonómica incluye la realización de talleres, en forma de paneles específicos, para el análisis de la situación de salud en cada nivel de atención y ámbitos sectoriales, así como de paneles generales de debate. En los paneles específicos se tratará la presentación, análisis y obtención de conclusiones a nivel insular, de los grupos de trabajo constituidos en Canarias. Se propone que los temas a tratar en los paneles generales de cada Conferencia Insular y en la Autonómica sean temas importantes de la agenda sanitaria del momento propuesto para su implementación por cada uno de los Consejos de Salud en sus respectivos ámbitos: Consejos de Zona, y los Consejos de Salud de las Áreas y Consejo canario de la Salud, respectivamente. 3.9.4.- El entorno La Conferencia de Salud, como instrumento o producto, tiene un efecto de legitimación para los grupos que puedan liderar y participar en el proyecto en cada nivel, pudiendo proporcionar una mayor fuerza para el logro de otros objetivos estratégicos y de mejora de la calidad de vida de la población al viabilizar acciones de proyectos de alcance comunitario relacionadas con las Líneas de Acción y Colaboración del III Plan de Salud: creación de los Consejos de Salud de Zona y el municipal; articulación de la descentralización municipal; otorgar funciones a juntas de distrito; ganar fuerza dentro de las corporaciones para el fortalecimiento y creación del servicios o estructuras insulares de Salud Pública; aprovechamiento de la capacidad instalada de los Equipos de Atención Primaria para la realización de actividades de salud comunitaria y de Salud Pública a través de convenios Servicio Canario de Salud-Ayuntamientos 30 En estos momentos son los siguientes: Vecindario y Guía, en Gran Canaria; Icod de los Vinos, Tejina-Tegueste en Tenerife; todos las ZBS de Lanzarote; y los Llanos de Aridane en La Palma. 99 y /o Dirección de Área de Salud y Cabildos; motivación de la población organizada para el desarrollo de programas de promoción de la salud, etc. Por otro lado, en momentos en los que es tan importante la defensa de lo público ante la enorme amenaza de la desregulación y reducción de los sistemas de protección social, desde las diferentes instancias de la Consejería de Sanidad y estructuras del Servicio Canario de Salud, se puede ver también como una oportunidad para legitimar los logros alcanzados, dar a conocer las peculiaridades y potencialidades de la atención sanitaria pública como favorecer la creación del entramado comunitario tan difícil de lograr para la implementación de cambios o de nuevas acciones n el ámbito asistencial, sociosanitario y / o como de promoción de la salud o legitimar aquellas de gran coste y que pueden llegar a ser impopulares, como las campañas orientadas al uso racional del medicamento o de consolidar otras aumentando la información y el debate sobre el funcionamiento actual de los servicios sanitarios, etc. Sin embargo, el entorno es un campo de fuerzas en conflicto, pero en un sector propicio a la creación de grandes espacios de consenso político y social entre fuerzas políticas y movimientos sociales contrarios. Las instituciones proveedoras (Ayuntamientos, Cabildos y Gobierno de Canarias) se encuentran gobernadas por partidos diferentes, en muchos casos. Las fuerzas políticas que están ahora en la oposición municipal, insular o autonómica - según el caso - pueden manifestar una actitud que puede ser favorable o contraria al proyecto, en función del posicionamiento por oportunidad política y por la influencia que se pude tener en las organizaciones vecinales o de usuarios etc. Por último, es necesario considerar que la Conferencia puede contribuir a profundizar en el proceso de descentralización políticoinstitucional al contribuir a producir un fortalecimiento del papel las Direcciones de las Áreas de Salud y de las Zonas Básicas por un lado y del Municipio y Cabildos en su capacidad de participar en la planificación, gestión y control de los servicios de salud. Aunque la normativa vigente le otorga atribuciones en ese sentido, las corporaciones locales nunca han asumido ni manifestado interés por asumir dichas competencias cuasi decisoras. No se ha terminado de avanzar en la descentralización hacia las Áreas de Salud, por el contrario se ha producido una recentralización hacia la Dirección del Servicio Canario de Salud en la Comunidad Autónoma. El proceso de empoderamiento de las corporaciones locales y de la sociedad civil y en marcar la agenda política a la Consejería de Sanidad, induce a una cierta desconfianza desde el poder autonómico a que los municipios, sin tradición, experiencia ni “interés demostrado” por los asuntos de salud puedan asumir un protagonismo que pueda aumentar la conflictividad en el sistema, no solo por la cuestión partidista sino por el temor a las demandas clientelistas-corporativistas o locales que puedan interferir en la eficiencia de la gestión y a equidad en la asignación de recursos que pueden llegar a ser injustificados. El proceso de territorialización del III Plan de Salud de Canarias y la Conferencia de Salud de Canarias, con la participación de los Consejos de Salud, contribuye a reforzar una visión más integral e integrada de la necesaria reorientación del sistema, abordando su democratización; desarrollo de la estrategia de las cronicidades; más salubrista y promotora de la salud, de mayor calidad y más humana. También a apoyar a formación de una población y a unos actores sociales con mayor capacidad de entender y afrontar tanto la compleja problemática 100 que afecta al sector, como a su implicación en la planificación, gestión y participación en la toma de decisiones tan necesaria para avanzar hacia conseguir los necesarios procesos de defensa y legitimación de nuestro actual sistema sanitario. Por tanto, la Conferencia puede contribuir a poner en valor una orientación más democrática, salubrista y promotora de la salud, de la Reforma Sanitaria; y a hacer más crítica a una población, profesionales y a unos actores sociales hacia las tendencias desreguladoras en el actual modelo de Sistema Nacional de Salud, que están irrumpiendo con fuerza en el sector salud. Desde este punto de vista, ese aumento del control social31del proceso reformador, aunque necesario, puede resultar incómodo y menos manipulable al reducir la asimetría de la información y el poder de influir en el mismo. 3.9.5.- Públicos al que va dirigida la Conferencia Entre las personas y/u organizaciones que pueden tener interés actual o potencial en el proyecto establecemos fundamentalmente tres segmentos, tal y como se han configurado los grupos de trabajo que se encuentran participando en los talleres de la actividad formativa y de investigación acción, “Innovando en la gestión de la salud”: Los Públicos internos o el nivel político-institucional representados por el Servicio Canario de Salud de la Consejería de Sanidad con sus cargos directivos y por el Alcalde y corporación gobernante del Ayuntamiento y Cabildo respectivos, en el nivel de las Áreas de Salud. I. Públicos intermediarios representantes de las organizaciones vecinales, de consumidores, asociaciones de autoayuda (de enfermos o familiares), asociaciones de personas mayores, representantes sindicales y de organizaciones empresariales en calidad de usuarios, organizaciones científicas, medios de comunicación etc. II. Representantes de los servicios: personal de Equipos de Atención Primaria y de Salud Pública del Área de Salud, servicio municipal de Salud Pública, Educación, representantes de oficinas de farmacia, prestadores privados de servicios, organizaciones sindicales en calidad de representantes de trabajadores del sector sanitario y sociosanitario, etc. Estos tres grupos, además de que cuentan de alguna manera de representación en los órganos de participación y de dirección del SCS, se constituyen por la diferente posición que ocupan en el espacio del sector salud y entendiendo dicho espacio como una arena política de diálogo o confrontación. Si bien en un primer momento del proceso aparecen separados con posiciones diferenciadas, en el momento de los debates y los grupos de trabajo, durante la implementación de la Conferencia propiamente dicha, participarán conjuntamente y de modo paritario en los grupos de discusión que se organizarán en tres etapas referidas que la conforman. 31 Definición de control social: Es la capacidad que tiene la sociedad organizada de intervenir en las políticas públicas interactuando con el Estado para el establecimiento de sus necesidades e intereses y en la definición de las prioridades y metas. 101 Tanto en la etapa nivel insular, como en el Autonómico de la Conferencia, deberían participar delegados en representación de las etapas anteriores. El comportamiento esperado de cada uno de los grupos va a depender de cómo se presente el proyecto, de la claridad de sus fines, del tipo de lenguaje utilizado y de la importancia e interés de los contenidos; que se disponga de la oportunidad de una participación efectiva y con posibilidad de que las conclusiones de la conferencia puedan ser consideradas por los órganos competentes de decisión y que sean tomadas en consideración y, eventualmente aplicadas tanto en la formulación del Plan de Salud de Canarias y en los de los niveles insular y de zona básica de salud, como en los instrumentos de contratación, colaboración, subvenciones etc., establecidos por las estructuras de gestión e instituciones colaboradoras en la acción interinstitucional e intersectorial. 3.9.6.- Diseño de la oferta Como condición de eficacia de la Conferencia de Salud, es conveniente que los Ayuntamientos y el Cabildos, a nivel de cada isla y de acuerdo con la autoridades del Servicio Canario de Salud, en el contexto del Plan de Salud de Canarias y, en su caso, del convenio de constitución de la Red Canaria de Municipios e Islas Saludables, expliciten su compromiso con un acuerdo formal del pleno de la corporación, con un decreto de la alcaldía por la que se respalda el desarrollo y la divulgación y compromiso con las conclusiones de la misma. Esto le daría un valor añadido considerable que sería fundamental también si se acompañara de su respaldo por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, a los niveles que le corresponda. 3.9.7.- Desarrollo de la Conferencia - Cada panel general o mesa se presenta mediante una exposición de los resultados de la etapa local, de la conferencia en la isla, a cargo de hasta cinco presentadores, seguida de debates en la misma sesión. Estos pueden ser iniciados, como animadores del debate, por debatidores previamente invitados que exponen su punto de vista en relación a las ponencias expuestas discrepando, señalando o destacando los aspectos de mayor interés de las exposiciones. - A continuación se crean grupos de trabajo, previamente constituidos por la comisión organizadora, con criterios de paridad proveedores-usuarios, tal y como está previsto en la composición de los Consejos de Salud de Zona en dicha etapa, de delegados y participantes acreditados, compuestos por un máximo de 20 miembros. Para cada uno de estos grupos la Comisión Organizadora designa a un secretario y un relator que sintetizan las conclusiones de la sesión del día y participan en la elaboración de los informes y conclusiones como componentes de las comisiones relatoras en cada uno de los niveles o etapas. - Por la tarde y a continuación de los grupos de trabajo, tras la elaboración de las conclusiones de los grupos de trabajo, se procede a la presentación en plenario de las mismas. Como parte de las conclusiones también se realizan las recomendaciones o 102 sugerencias de acciones para enfrentar los problemas priorizados en cada una de las categorías o áreas temáticas escogidas para el trabajo en grupos que deberán estar alineadas a las Áreas de Impacto y de Colaboración del Proyecto del Plan de Salud. - Se pueden crear también otros paneles específicos en los que se pretendería profundizar en aspectos técnicos, científicos y políticos relacionados con el temario central y/o indicado en la etapa previa de las Zonas de Salud y seleccionado por la Comisión Organizadora. Como ejemplo de paneles específicos, se pueden plantear en términos como los siguientes, a título indicativo: “Medio ambiente y salud: el papel del municipio, de los Equipos de Atención Primaria y la coordinación intersectorial en su desarrollo”; “Experiencias comparadas de reformas de atención primaria en distintas comunidades autónomas del estado español”; “Avances limitados de la Atención Primaria en Canarias: experiencias innovadoras destacadas que se llevan a cabo en la actualidad”; “Perspectivas de los seguros privados en el Sistema Nacional de Salud”; “El programa de Salud Bucodental: limitaciones y posibilidades”; “La situación actual y los desafíos en la Reforma de la atención a la Salud Mental”. “Los Consejos de Salud ¿Son efectivos?: una visión comparada”. ”Los convenios SCS-Corporaciones Locales: importancia de su orientación estratégica. ¿Es la municipalización el camino?” - Además de los paneles generales y específicos, y a continuación de éstos, pueden existir los temas libres, comunicaciones y presentación de experiencias relacionadas con el temario central así como alguna una conferencia con la que se termina la jornada. - A continuación y durante cada día, los relatores y secretarios participan en la Comisión Relatora en la confección, en ordenador, del informe final de conclusiones que deberá ser presentado para su discusión y aprobación al plenario en la última jornada de cada etapa o nivel de la Conferencia. Comité Organizador32 La Comisión Organizadora de cada Conferencia de Salud a nivel de Isla o Área de Salud, debe estar compuesta por un Comité Ejecutivo y un Comité Consultivo presidida por el Director del Área de Salud, como Presidente del Consejo de Salud y de Dirección del Área de Salud y por el Presidente del Cabildo Insular como Presidente y como Vicepresidente respectivamente así como a dos altos cargos del Servicio Canario de Salud, dos de las Corporaciones Locales representadas en el Consejo de Dirección del Área de Salud y a dos en representación de los usuarios en el Consejo de Salud del Área. Se designará a un coordinador del Comité Ejecutivo designada por el Presidente del Consejo de Salud del Área. 32 La Conferencia se podría desarrollar en el contexto de los acuerdos para el desarrollo de la Red Canaria de Municipios e Islas Saludables promovido a través de los convenios suscritos entre la Consejería de Sanidad y los correspondientes Ayuntamientos, Cabildos Insulares y organizada por el Servicio Canario de la Salud tal y como recoge el anteproyecto del III Plan de Salud de Canarias en la Línea de Colaboración 3.1. 103 En el Comité Consultivo figuran como miembros representantes de las fuerzas políticas en la corporación, uno por partido políticos. En el Comité Ejecutivo se establecen el comité organizativo y el científico. Este se ocupa de los asuntos relacionados con la organización, contenidos y esquemas de discusión, de las mesas y ponencias, de la designación y contacto con los ponentes y debatidores, etc. El comité propiamente organizativo se encarga de la gestión de los demás aspectos de la organización de la conferencia, incluyendo los aspectos de la gestión económica, del soporte físico, de la preparación del personal de contacto, relatores y secretarios de grupos, sistema organizativo, atención a los participantes y relaciones interinstitucionales, etc. Esta estructura organizativa se constituye también para la Conferencia Municipal en los Municipios con más de una Zona Básica de Salud, sin embargo, en cada Zona de Salud se constituirá únicamente una Comisión Organizadora de Zona, equivalente en su composición y funciones a la del Comité Ejecutivo de ámbito municipal. 3.9.8.-Funciones de los monitores/as colaboradores33 del Foro de la Conferencia Insular de Salud: a. Captar e inscribir a los participantes en sus correspondientes ámbitos. b. Participar activamente en la organización y presentación de los paneles específicos. c. Organizar, conducir y dinamizar las sesiones grupales en los paneles de la Conferencia; desarrollando el rol ya sea de moderador, escribiente o cronometrador en los grupos de trabajo. d. Elaboración de conclusiones de los correspondientes grupos. 3.9.9.-Criterios para formar los grupos de trabajo en los paneles a. Integración de personas con criterio de heterogeneidad (profesionales de AP, de AE, directivos de AP y directivos de AE de diferentes ZBS). b. Paridad ciudadanía/proveedores y en lo posible de género. c. Que cada grupo incluya profesionales y/o entidades de diferentes ámbitos. d. Tamaño básico de aproximadamente 12 participantes por grupo. e. Otros criterios. l).- Presentación de la información de los paneles específicos 33 Se invitará a los / las monitores/as de la acción formativa “innovando en la Gestión de la Salud” a su participación como monitores en los grupos de trabajo de los paneles 104 4.- JUSTIFICACIÓN 105 1.- Producción del material de la acción formativa Innovando en la Gestión de la Salud (Sistema ECCA): material didáctico (esquemas de las clases, cuestionarios de evaluación y anexos complementarios de apoyo); grabación de cada clase y elaboración del material para cada uno de los ocho talleres y de la guía del monitor para la acción tutorial; elaboración de los carteles, folletos informativos y cuñas radiofónicas para la divulgación en los centros sanitarios. Diseño y elaboración de la herramienta informática para el registro y análisis de los resultados de cada uno de los talleres (SCS). 2.- Gestión del proceso organización y sensibilización en cada una de las estructuras de gestión, dirección y participación del Servicio Canario de la Salud de las islas: Creación y formación del equipo coordinador regional (Equipo A de coordinación y planificación ampliado de la dirección); sesiones de captación y jornadas de formación de monitores en cada isla; reuniones con equipos directivos insulares del SCS y Consejos de Salud de las Áreas de Salud y CIRPACs34. 3.- Captación de participantes para la opción individual de la acción formativa, por parte de Radio ECCA y sus centros zonales del archipiélago en colaboración con los Centros de Salud, y para la formación de los grupos de trabajo por los monitores de cada estructura del Servicio Canario de Salud: Centros de Salud, hospitales generales y complejos hospitalarios de referencia, Direcciones de Área y Consejos Insulares de Rehabilitación y Acción Comunitaria (CIRPAC) de cada isla, así como de grupos externos al SCS. 4.- Implementación de la Etapa Local de la Conferencia: acción formativa, incluyendo la realización de los talleres en los grupos de trabajos constituidos, programa semanal de radio de apoyo a la acción formativa, gestión de los dos foros de participación durante todo el periodo con la participación de participantes de cada isla con la coordinación del proyecto y del Equipo A de cada isla. 5.- Procesamiento y análisis de los resultados a partir de los cuestionarios cumplimentados correspondientes a cada uno de los ocho talleres de cada grupo y elaboración de informes para su presentación y debate en el foro de las Conferencias Insulares de Salud. 6.- Elaboración de los programas y organización de la Etapa Insular de la Conferencia: los Foros de las Conferencias Insulares de Salud por las Direcciones de cada una de las Áreas de Salud, con el Equipo A como comité organizador y el apoyo de las respectivas Gerencias de Atención Primaria y de las de Servicios Sanitarios de las islas no capitalinas. 7.- Realización de los Foros de cada una de las siete Conferencias Insulares de Salud de doce horas de duración en cada isla excepto la de El Hierro de siete. 8.- Elaboración de las memorias de cada Conferencia Insular incluyendo la descripción del proceso realizado, el análisis de la situación de salud y las propuestas de acción ordenadas en matrices que, por un lado alinean las acciones por cada uno de los problemas 34 Consejos Insulares de Rehabilitación Psicosocial y Acción Comunitaria (CIRPAC) 112 priorizados en las categorías respectiva, y por otro se relacionan las acciones por orden de prioridad con indicación del grado potencial de impacto estimado, para cada uno de los problemas priorizados 9.- Publicación en la web del Servicio Canario de la Salud. 113 Cuadro 6.1.- Momentos de la elaboración y desarrollo del instrumento para la investigación – acción FASES DE LA CONFERENCIA 2013 2014 2015 AG SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AG SEP OCT NOV DIC EN FEB MAR 1.- Producción de la acción formativa Innovando en la Gestión de la Salud (Sistema ECCA): material, grabación. Preparación de foros y programas radio 2.- Sensibilización y organización de las estructuras de gestión de la Conferencia de Salud en el Servicio Canario de la Salud: Captación y formación del Equipo A de coordinación y de los monitores 3.- Captación de participantes y formación de los grupos de trabajo para los talleres de la etapa local 114 4.- Implementación de la etapa local de la Conferencia: de la acción formativa y los talleres 5.- Análisis de la información de los grupos de trabajo Innovando en la Gestión de la Salud 6.- Elaboración de los programas y organización de la Etapa Insular: las Conferencias Insulares de Salud 7.- Realización de las Conferencias Insulares de Salud 8.- Análisis de los resultados y elaboración de las memorias de cada una de las Conferencias Insulares de Salud 9.- Publicación de las memorias de las Conferencias en la web del SCS 115 6.1.2. Materiales utilizados 6.1.2.1. El curso de la acción formativa “Innovando en la Gestión de la Salud” Las características del Sistema ECCA de enseñanza a distancia (Epígrafe 4.4.2.) constituye un elemento central en la estructura de la Conferencia de Salud. Al constituirse el sistema ECCA como la metodología en la concepción del Postulado de Coherencia como condición de eficacia del Plan, se considera determinante del proceso de organización de la Conferencia de Salud, principalmente para su etapa local (Gráfico 7.1), aunque está condicionado por ella. Esta interpretación de la relación de determinación o condicionamiento, entre metodología y organización, para alcanzar los objetivos, se hace en el contexto de archipiélago y sociohistórico de Canarias. Gráfico 6.1.- El sistema ECCA como Método en la condición de eficacia de la Conferencia de Salud de Canarias Fuente: Elaboración propia El curso es una acción complementaria pero de alguna forma indisociable de los otros dos elementos del Sistema ECCA y, por tanto de los talleres (Gráfico 7.2). Es así, en la medida en que sus contenidos y objetivos están asociados a su realización aportando un importante valor añadido en la sensibilización y el conocimiento del Plan de Salud; en la importancia de la planificación así como del contexto social y político en el que se desarrolla la Conferencia. Para la realización de los talleres no es imprescindible el curso pero se incentivaba su realización a los participantes de los talleres estableciendo como requisito la formalización de su inscripción en el curso y al final, la realización de examen de contenidos. a.-Objetivos del curso - Dar a conocer los fundamentos que hacen necesario un nuevo Plan de Salud: situación actual de salud y priorización de problemas. 116 - Mejorar los conocimientos de los/las participantes respecto a la organización, el funcionamiento y la utilización de los servicios de salud, así como a la toma de conciencia de los problemas que pueden estar condicionando su calidad y eficiencia. - Promover una coordinación intra e interinstitucional entre los órganos de participación y de dirección que inciden en el proceso de salud de la comunidad, que constituyen una condición de eficacia del Plan de Salud de Canarias y de la innovación en la gestión sanitaria. - Contribuir a la consolidación de los órganos de participación y de dirección del Servicio Canario de la Salud como un espacio institucional nuevo y como un reciente dispositivo del proceso de decisión pública en salud. b.- Contenidos Consta del material didáctico, la clase grabada, y la acción tutorial en forma de trabajo en grupos (epígrafe 4.4.2.). Como parte del material didáctico para el alumno o participante, se cuenta con el conjunto de los ocho esquemas, un glosario, documentos y el instrumento de evaluación del aprendizaje por un lado, y de la propia acción formativa por otro. Los contenidos de cada uno de los esquemas (clases) desarrollados en la acción formativa “Innovando en la Gestión de la Salud” fueron los siguientes: 1. Retos para un cambio 2. Planificación y Reforma Sanitaria 3. Un Plan de Salud eficaz y eficiente 4. Metodologías para una gestión estratégica 5. Estructura del Plan de Salud (I) 6. Estructura del Plan de Salud (II) 7. Operacionalización del Plan de Salud 8. Evaluación y seguimiento del Plan c.- Foros de consulta y debate con programas de radio en directo Son recursos complementarios de apoyo y dinamización de la acción formativa utilizando la herramienta informática moodle en la que se desarrollan espacios de participación: - Foro de la acción formativa innovando en la gestión de la salud. Para plantear dudas, consultas y debates on line, sobre los temas del curso. - Foro de debate y aportaciones al Proyecto del III Plan de Salud de Canarias, orientado hacia consultas y sugerencias o aportaciones al Proyecto del Plan de Salud. - Programas de radio en directo y abierto realizado a lo largo del desarrollo de la acción formativa con periodicidad semanal. En cada programa se realizaba conexión con participantes y monitores, de cada una de las islas, moderados por el profesional que coordina el Plan de Salud a nivel central y la profesional de Radio ECCA. En función de las dudas o características de la preocupación percibida desde la coordinación se invitaban a técnicos para tratar en profundidad, y de manera coloquial los mismos. 117 Gráfico 6.2. Elementos de Sistema ECCA - Fuente: Radio ECCA 6.1.2.2. Material de apoyo al monitor de los talleres Como apoyo a las funciones del monitor en los talleres, se cuenta con el Manual del Profesorado, que incluye las siguientes secciones: • Presentación del manual: Objetivos; esquema de la metodología del Sistema ECCA de enseñanza a distancia; objetivos; equipo de trabajo. • Los esquemas • Sugerencias metodológicas para sobre cada uno de los esquemas • Talleres. Instrucciones para el monitor. • Guías de trabajo para su utilización por los participantes. • Anexos: - Relación de Zonas Básicas de Salud por islas según su participación en la elaboración del cuestionario sobre la situación de salud en, los grupos de trabajo de la acción formativa “Los Consejos de Salud” en el año 2008. - Criterios para utilizar en la priorización de los problemas identificados. - Gráfico: Relación de determinación y condicionamiento entre factores de riesgo y enfermedad y fallecimientos. - Conferencia de Salud de Canarias. 6.1.2.3. Talleres de la etapa local de la I Conferencia de Salud: la acción formativa “Innovando en la gestión de la salud” del III Plan de Salud de Canarias 2014-2017 Se utilizó el estudio basado en técnicas de investigación cuanti-cualitativa realizado entre abril y noviembre de 2014, que se desarrolló a través de la acción formativa “Innovando en la gestión de la salud”, utilizando el Sistema ECCA de enseñanza a distancia semi – 118 presencial. Se utiliza la combinación de tres elementos (Ver epígrafe 4.4.2) el material impreso (de 8 esquemas), la clase grabada (radio, internet y o CD) y la reunión de grupo con la realización de 8 ocho talleres presenciales, organizado por el Servicio Canario de la Salud y en colaboración con Radio ECCA y la Cátedra UNITWIN-UNESCO de Investigación, Planificación y Desarrollo de Sistemas Locales de Salud de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria. Estos talleres constituyen espacios de diálogo, reflexión y análisis basado en la experiencia, conocimientos y compartir visión y valores de los participantes. a.- Objetivos de los talleres Objetivo general: - Establecer un proceso de participación-acción para la puesta en marcha y desarrollo del III Plan de Salud de Canarias, que propicie la realización de los Planes de Salud de las Zonas Básicas, del Área de Salud y de los Consejos de Salud con la participación e implicación de las Direcciones de las Áreas, Gerencias de Atención Primaria, Servicios Sanitarios y Complejos Hospitalarios, del Servicio Canario de la Salud así como de la ciudadanía y representación sindical, social, científica y profesional. Objetivos específicos - Dar a conocer los fundamentos que hacen necesario un nuevo Plan de Salud (situación actual de salud y priorización de problemas). - -Promover una coordinación intra e interinstitucional entre los órganos de participación y de dirección que inciden en el proceso de salud de la comunidad y que constituyen una condición de eficacia del Plan de Salud de Canarias y de la innovación en la gestión sanitaria. - Mejorar los conocimientos de los participantes respecto a la organización, el funcionamiento y la utilización de los servicios de salud, así como de toma de conciencia de los problemas que pueden estar condicionando su calidad y eficiencia. - Contribuir a la consolidación de los órganos de participación y de dirección del Servicio Canario de la Salud, como un espacio institucional nuevo y como un nuevo dispositivo del proceso de decisión pública en salud. b.- Contenidos Los contenidos de cada uno de los talleres desarrollados en la acción formativa “Innovando en la Gestión de la Salud” fueron los siguientes: 1ª Sesión: Análisis de la situación de salud. 2ª Sesión: Identificación y priorización de problemas. 3ª Sesión: Síntesis diagnóstica 4ª y 5ª: Sesión: Diálogo apreciativo. 6ª Sesión: Líneas de Actuación y Colaboración del III Plan de Salud. 119 7ª y 8ª Sesión: Plan de acción 9ª Sesión: Conferencia de Salud 6.1.2.4. Las Conferencias Insulares de Salud La I Conferencia Insular de Salud, es considerado como la etapa Insular de la I Conferencia de Salud de Canarias y también como el taller 9 opcional (Manual del monitor o profesorado) para los participantes de la acción formativa “Innovando en la Gestión de la Salud” en la que se produce la devolución de la información del trabajo realizado en la etapa local, y su debate. El evento se realizó en una jornada intensiva de doce horas, con intervalo de una hora para almuerzo y pausas en la mañana, y en algún caso de tarde. La excepción fue la de El Hierro en que se redujo a una jornada de mañana, de siete horas. La organización fue gestionada por el comité organizador bajo la dirección de las Direcciones de las Áreas de Salud con el apoyo fundamental de las Gerencias de Atención Primaria en Gran Canaria y Tenerife y de Servicios Sanitarios en las islas no capitalinas de La Palma, Gomera, El Hierro, Fuerteventura y Lanzarote. En cuanto al procedimiento general, y salvo excepciones en las islas de Fuerteventura y el Hierro, en que se optó por el debate en plenario, se organizaron grupos de trabajo para cada una de las categorías de problemas de salud (salud-enfermedad-cuidados, salud pública, calidad de vida, asistencia sanitaria, asistencia socio-sanitaria y salud mental). De manera flexible, los asistentes fueron asignados previamente en función de su preferencia, perfil profesional, ocupación o conocimiento previo sobre el tema. Los grupos estuvieron conformados por 10-15 personas, en los que se incluyeron un monitor y un relator. La metodología de trabajo se basó en la discusión de grupo, con puesta en común y llegada a acuerdo de las actividades propuestas. Cada grupo trabajó durante 2-3 horas sobre tres problemas específicos, definidos previamente por el Comité Organizador según interés del área, relevancia y ranking en la priorizaciónn operacional del analisis de los resultados del Área de Salud, priorizados en los talleres de la acción formativa previa “Innovando en la Gestión de la Salud”, con el sistema ECCA. 6.1.3. Participantes 6.1.3.1. Grupos de perfiles A. Profesionales y ciudadanos de las Zonas Básicas de Salud de Canarias en las que se habían organizado talleres de la acción formativa de Radio ECCA “Los Consejos de Salud. Un nuevo espacio para la participación”, durante el primer anteproyecto del III 120 Plan de Salud de Canarias35, en noviembre-diciembre del 2008, y que también participaron en el Taller 1, de la acción formativa, “Innovando en la gestión de la Salud”, en el año 2014. B. Ciudadanos y profesionales de los ámbitos de Atención Hospitalaria, Atención Primaria, Direcciones de Área de Salud, (Hospitales y Direcciones de Área (que incluye a técnicos de Sanidad Ambiental, Seguridad Alimentaria, inspección, prestaciones de actividad concertada) (de cada una de las islas de la C.A. de Canarias) que participaron en los talleres 2, 3, 4, 5, 6,7 y 8 de la acción formativa, “Innovando en la gestión de la Salud”, del III Plan de Salud. C. Miembros de Salud Mental de la isla de Tenerife, Gran Canaria y la Gomera, formado por CIRPAC (Consejos Insulares de Rehabilitación Psicosocial y Acción Comunitariay Asociación Canaria de Neuropsiquiatría - ACNjunto a grupos externos como organizaciones ciudadanas y voluntariado y de profesionales que participaron en los talleres 2, 3, 4, 5, 6,7 y 8 de la acción formativa, “Innovando en la gestión de la Salud”, del III Plan de Salud. D. Ciudadanos, profesionales de la salud, gestores y políticos que participaron en los Foros de las Conferencias Insulares de Salud. 6.1.3.2. Muestra de los Talleres (Etapa local de la Conferencia de Salud) Un total de 966 personas en 91 grupos de trabajo completaron los talleres de la acción formativa “Innovando en la gestión de la Salud” (Tabla 6.2 y 6.3). Los grupos pertenecían a los ámbitos de Atención Hospitalaria, Atención Primaria, Direcciones de Área de Salud, Salud Mental (Consejos Insulares de Rehabilitación Psicosocial y Acción Comunitaria – CIRPAC) y grupos externos como organizaciones ciudadanas y voluntariado y de profesionales como la Asociación Canarias de Neuropsiquiatría (Ver Tabla 7.2 y 7.3; Gráficos 7.1 y 7.2). Estos talleres fueron monitorizados por profesionales voluntarios procedentes de los centros u organizaciones implicadas (EAP, hospitales, CIPAC, Direcciones de Área, ACN y otras organizaciones) que recibieron una formación previa en una de ocho horas. 6.1.3.3. Muestra de las Conferencia Insulares (Etapa insular de la Conferencia de Salud) 35 El proceso de elaboración del proyecto del III Plan de Salud se inició a principios del año 2008 con la Consejería gobernada por el Partido Popular, en un pacto de gobierno con Coalición Canaria para la legislatura 2007-2011. Este acuerdo se rompió a mediados del año 2010, por lo que dicha Consejería pasó a Coalición Canaria hasta final de legislatura, continuando bajo el mismo grupo político hasta el final de la legislatura 2011-2015. En este mandato, y en el ámbito de un acuerdo de gobernabilidad con el partido Socialista de Canarias (PSC-PSOE) se realizó el segundo anteproyecto del III Plan de Salud, que sí fue aprobado por el Consejo de Gobierno pero no culminó su tramitación en el Parlamento, que es un requisito para su aprobación formal. 121 Esta información se registra en el cuadrante del apartado que corresponde al grupo. Para la valoración y estimación del grado de prioridad se pudieron utilizar diferentes criterios algunos de los cuales se facilitan en los anexos del material de la acción formativa, como magnitud o tamaño, severidad, trascendencia ec onómica, eficacia de solución, factibilidad de solución o viabilidad política. (Véase Anexo cuestionarios3) Se agruparon por islas y diferenciando en Tenerife y Gran Canaria, por Área Norte y Sur. El propósito de esta desagregación en las islas capitalinas es el análisis específico de los problema y de la acciones, en función del área de influencia de cada complejo hospitalario para su toma en consideración en los Programas de Gestión Convenida. Hay que tener en cuenta que el PGC no es a nivel de isla, como en las no capitalinas en las que la gestión Atención Primaria-Atención Hospitalaria está integrada en una gerencia única. De este modo, se pretende facilitar el avance en una gestión participativa y estratégica hacia una mayor coordinación e integración principalmente de la Atención Primaria con la Atención Hospitalaria así como de los diferentes subsistemas, instituciones y sectores en las respectivas áreas de influencia. 40 40 La decisión de agregar las Zonas Básicas de Salud del estudio en Áreas Norte u Sur, se hizo con el objetivo de que coincidiera con el área de influencia de los respectivos Complejos Hospitalarios. De este modo, aunque se pierde la visión de la isla como unidad geográfica y política -administrativa, se gana en información de interés para los planes operativos, PGCs (Programas de Gestión Convenida) y desarrollo de las Líneas de Actuación y de Colaboración del III Plan de Salud con el sentido de “epidemiologizar” los criterios de prestación de servicios con criterios de coordinación e integración con el resto de los subsistemas del Sistema Canario de la Salud en particular de la Atención Primaria, la Atención Sociosanitaria, de Salud Mental y de Salud Pública. Posteriormente y con más tiempo, se ha profundizado en el análisis para agregando la información separada de estas islas, y de la Comunidad Autónoma. Este documento no ha sido aún publicado: Autores: Mahtani Chugani V., Henríquez Suárez J.A., Del Otero Sanz L., Hernández Rodríguez M.A.,O´Shanahan Juan JJ.Priorización de los problemas de salud-enfermedad-cuidados, salud pública, calidad de vida, asistencia sanitaria y socio-sanitaria desde la perspectiva de los profesionales y usuarios. Octubre2015. 128 En Salud mental se analizaron solo los datos recogidos de la categoría de problemas de Salud-EnfermedadCuidados por cada una de las islas por los grupos de participantes del Perfil A en el cuestionario genérico; y los datos recogidos de las cinco categorías por los grupos de salud mental en las islas de Tenerife, Gran Canaria y La Gomera. Taller 4. Diálogo apreciativo (I) El objetivo de estas dos sesiones es identificar las fortalezas y las experiencias positivas valorando lo mejor de la gente y de sus organizaciones; sobre la base de ejemplos positivos basados en el presente y pasado para construir la visión de futuro del grupo a través del diálogo apreciativo. Estos dos talleres cuenta con cuatro tareas: a) Destacar los hitos que a juicio del grupo, hayan contribuido a promover la salud y/o la calidad de la asistencia sanitaria, se destacaría en el servicio, hospital, zona básica de salud-municipio al que pertenece el Para la primera tarea se formula la pregunta ¿Qué hitos o hechos relevantes y positivos se han producido en los últimos 20 años en “nuestro” espacio de trabajo, municipio o isla? Estas dos tareas se desarrollan como una técnica de discusión de grupo con pregunta previamente formulada y moderado por el monitor/a de grupo con el apoyo del relator/a, como en los demás talleres. Las conclusiones son posteriormente elevadas al comité coordinador insular o general que deberá integrar en Posteriormente se podrá realizar la desagregación de esta misma información por zona básica, tal y como se hizo en el año 2008. (Ver anexo 7) 129 grupo, en los últimos 20 años. b)identificar con qué fortalezas se cuenta, en recursos humanos, instalaciones, apoyos, actores sociales colaboradores, etc, y también, lo que hacemos bien en este espacio de trabajo en lo referente a proyectos, programas o actividades.Y, de entre estas, la que destaca de forma particular como acción innovadora, a juicio del grupo (de participación, información, gestión, colaboración, actividades, iniciativas tecnológicas) implementadas en la isla. (Véase Anexos cuestionarios4-5) un documento que integre sus resultados en un relato insular, y… en todo caso también de Canarias. Las preguntas: ¿Qué logros destacaría, en la zonaespacio de trabajo en los últimos 20 años? ¿Qué podemos destacar actualmente de lo estamos haciendo bien en nuestro servicio, centro, ciudad, municipio etc.? Al final de esta sesión, en caso de que se haya formado subgrupos, se deberá realizar una puesta en común y completando los cuadros correspondientes, con nuevas aportaciones, si las hubiera. Taller 5. Diálogo apreciativo (II) c) Discusión sobre la reinversión de los recursos disponibles hacia actividades más eficientes y centradas en la ganancia de salud de la población, y/o la calidad y efectividad de los servicios que se realizan, analizando “qué se puede dejar de hacer para poder hacer”, en el servicio, centro e institución y/o territorio en el que se desenvuelve la vida laboral del grupo. d) Identificación de cómo nos gustaría que fuera el futuro o “la imagen horizonte” dentro de 10 años. Las recomendaciones de la primera tarea de esta sesión, sobre reinversión, se puede hacer como pregunta menos dirigida que las anteriores, aunque se pueda orientar, por las categorías o áreas temáticas propuestas inicialmente. Para la imagen horizonte es importante tener muy claro cuál es el actor que está formulando el plan y, también, la misión de la organización o del servicio o de la ubicación concreta del que planifica. Asimismo, 130 (Véase Anexos cuestionarios4-5). es importante que la redacción de la idea se exprese como si ya se estuviera viviendo dicha situación deseada o situación objetivo, en el momento en el que nos despertamos de ese sueño. Taller -6. Formulación de acciones por Líneas de Actuación / Colaboración del III Plan de Salud. Esta sesión trata de relacionar los tres problemas priorizados en el taller 3 y en la/s categoría/s que el grupo priorice (S-E; Salud Pública-calidad de vida; atención sanitaria o sociosanitaria) con: Aquellas acciones que estamos haciendo bien y que puedan estar relacionadas con dichos problemas; Con cual o cuales de las 10 Áreas de Impacto y 4 de Colaboración y de sus correspondientes Líneas de Actuación o colaboración, pueden estar comprendidos. Para esta sesión es importante conocer las Líneas de Actuación (31) y Colaboración (14) del Proyecto del III Plan de Salud 2014-2017, por lo que la realización del curso de esta acción formativa, “Innovando en la Gestión de la Salud”, es un subsidio importante. (Véase Anexos cuestionarios-6) El análisis del grupo consiste en poner en valor lo que ya se está haciendo bien, o incluso lo que se puede dejar de hacer para poder hacer nuevas acciones, pero dirigidas al problema de salud priorizado/s. El objetivo fundamental es tomar conciencia de la importancia de no perder de vista que el fin de la actividad por la salud es el paciente y la salud de la comunidad a la que se atiende. Y para ello se refuerza la idea de la canalización de lo que ya sabemos hacer bien… La consigna del Plan va en esa dirección: entre la continuidad y la innovación(Consejería de Sanidad, 2015)(264) 131 Taller -7. Plan de acción (I) Partiendo de las Líneas de Actuación /Colaboración seleccionadas en la sesión 6ª, se tratará de establecer el la acción como compromiso de acción, (no lo que se debería de hacer sino a lo que nos comprometemos porque podemos hacer) o acción, para afrontar cada una de ellas, en base al grado de prioridad que establece el Plan de Salud, (NAD, ND).41 Además se determinará si la acción propuesta conlleva o no gasto adicional. Se trata de valorar la factibilidad de acciones que, básicamente, requieran cambios de tipo organizativo, funcional o de tipo normativo de la gerencia, de la Dirección del Servicio o de la institución, organización o asociación comprometida. En este caso, se trata de valorar la importancia de construir viabilidad estratégica a las operaciones o acciones a través, por ejemplo, de conseguir la adhesión de los compañeros/as o de la población, sindicatos, gestores y/o responsables políticos, en su caso, para la realización de las acciones propuestas. Otra tarea es la de señalar qué organización, institución, El objetivo para los grupos de las Zonas Básicas de Salud, (Perfil A) es que se puedan formular las acciones necesarias para aplicar en las líneas de actuación y/o colaboración de al menos uno de los tres problemas priorizados en la sesión anterior (la 6ª), en las categorías de; saludenfermedad; de salud pública, de atención sanitaria y de atención sociosanitaria. Los grupos específicos de Hospitales, de Salud Mental y de Direcciones de Áreas de Salud se limitarán a dicha formulación en aquellas Líneas de Actuación/ Colaboración relacionadas con las fun ciones del respectivo servicio, centro u organización a la que pertenezcan. 41 NAD: Norma de Aplicación Directa. ND: Norma Directiva 132 servicio y/o persona deberá responsabilizarse de su ejecución y/o coordinación, y el plazo previsto para su realización. (Véase Anexos cuestionarios-7-8) Taller -8. Plan de acción (II) Esta sesión de trabajo tiene como objetivo completar un plan operativo, determinando los indicadores por Línea de Actuación/Colaboración; indicando su fórmula; la cifra en caso de que se conozca y si fuera posible de modo comparativo entre el nivel más próximo y el siguiente: el Área de Salud respectivo, Canarias u otro que se considere oportuno, además de los plazos para su seguimiento. (Anexos I y V del Proyecto del III Plan de Salud).También se considera de interés la posibilidad de utilización de indicadores de evaluación de cumplimiento previstos en el anexo IV del Proyecto del III Plan de Salud de Canarias de 28 de enero de 2015. Se debe finalizar esta sesión de trabajo determinando la opinión del grupo sobre las dificultades o problemas de tipo técnico , administrativo, normativo, de formación, cultural, político, económico, etc. que el grupo se estiman que pueden dificultar o impedir el desarrollo de las Tanto la formulación de los indicadores como su disponibilidad pueden constituir una dificultad ya que los establecidos para el Plan de Salud, no siempre son adecuados para el nivel de desagregación requerido en la micro o la mesogestión. Para el análisis de la previsión de las dificultades para el desarrollo del Plan en el entorno y contexto del grupo, se pretende orientarle desde la concepción de la planificación estratégico situacional como metodología apropiada a entornos de incertidumbre y problemas cuasi o mal estructurados. 133 acciones propuestas para el cambio pretendido. (Véase Anexos cuestionarios7-8) Taller -9. (Opcional) Conferencia de Salud Los talleres de la etapa local de la Conferencia Insular de Salud, deben finalizar con un encuentro entre todos los grupos de trabajo de cada isla, en unas jornadas que se le puede denominar Foro de la Conferencia Insular de Salud del Área de Salud Consejo de Salud del Área y a celebrar después de, al menos cuatro semanas, de finalizada la 8ª sesión. Es el período mínimo para poder analizar y preparar la organización y presentación d e dicha Conferencia, siempre que se cuente con la decisión política y el apoyo necesario. El objetivo, entre otros, será facilitar un espacio de intercambio y reflexión sobre todos los aspectos trabajados en los talleres. Se planteó como opcional en la medida en que cuando se realizaba la producción de la acción formativa no estaba garantizada la posibilidad de la realización de la Conferencia. La decisión política para su visto bueno se produjo con posterioridad. 134 6.4.3. Fuentes, contenido y análisis de la etapa insular de la Conferencia: Las Conferencias Insulares de Salud FUENTE CONTENIDO ANÁLISIS El sistema de salud en la isla Conferencia coloquio impartida por el Director/a del Área de Salud, o cargo directivo de la Gerencia o Dirección Gerencia. Se trata de ofrecer un diagnóstico de la situación de salud, de la organización, actividad asistencial, financiación y retos de la dirección y gestión sanitaria de la isla. La información objetiva con datos e indicadores de salud y producción asistencial ofrece una visión amplia y global de la situación desde la perspectiva de los responsables de la atención sanitaria de la isla. Se proporciona así la oportunidad de conocer y analizar, con información y datos oficiales, la visión de la Administración sobre la situación de la salud, de la asistencia sanitaria y de los retos que se plantean. Panel específico I. Análisis de la situación de Salud percibida en la isla. En este panel se realiza la presentación, seguida de coloquio, de los resultados de los talleres 1, 2 y 3, de “Innovando en la Gestión de la Salud”, realizados en la etapa local. La presentación es realizada por profesionales, que han participado en la etapa local como monitores o en el equipo coordinador insul ar. Las presentaciones son las siguientes: Problemas de salud-enfermedad Cada presentación se prepara con los datos facilitados por la coordinación central de la Conferencia, que facilita un formato genérico de presentación para unificar los procedimientos y normas de presentación que permitan posteriormente la comparación. También se facilitan los datos de los talleres ya procesados para facilitar su análisis y la preparación de las exposiciones. 135 Problemas de salud pública Problemas de calidad de vida Problemas de asistencia sanitaria Problemas de atención socio-sanitaria La presentación específica de problemas de salud mental se realizó en Gran Canaria, Tenerife y La Gomera. El equipo central de coordinación realiza una jornada de trabajo a cada isla con el equipo coordinador local y para apoyar el proceso también a nivel de la dirección política de la Dirección del Área de Salud y correspondientes Gerencias, principalmente de las islas no capitalinas. Panel específico II. Diálogo Apreciativo En este panel se realiza la presentación seguida de coloquio, de los resultados de los talleres 4 y 5, de “Innovando en la Gestión de la Salud” realizados en la etapa local. Hitos de la reforma sanitaria en la isla. Que hacemos bien. Fortalezas, Acciones innovadoras. Reinversión: que podemos dejar de hacer para poder hacer Imagen horizonte Estas dos matrices se confeccionaron por el equipo coordinador de la Conferencia. La matriz que valora las operaciones o acciones por estimación por grado de efectividad o de impacto potencial: alta (xxx ó valor 1,5), media (xx ó valor 1) o baja (x ó valor 0,5).Para ello se utiliza el criterio de la efectividad en el cálculo de grado básico de prioridad de Hanlon. (Restrepo H. E, y Málaga H. , 2001)(265) La efectividad entendida como la eficacia real con que el problema pueda ser alterado o solucionado con las técnicas y los medios materiales, humanos, organizativos o económicos disponibles. Se refiere a la probabilidad de que el colectivo o la situación problema, objeto de la acción, se beneficie de la 136 aplicación de una atención o acción determinada en condiciones reales o habituales en la práctica.42 La matriz que alinea las operaciones por Líneas de Actuación y Colaboración del Proyecto del III Plan de Salud, pretende facilitar la operacionalización de las operaciones propuestas en las Conferencias, en los planes de salud y por tanto también en los contratos programas de las instituciones sanitarias en cada uno delos niveles, de Zona Básica, de Área de Salud y a nivel Canarias. En las Áreas de Salud de Gran Canaria y de Tenerife se optó por desagregar la información de la isla en zona norte y sur, correspondientes al área de influencia de los complejos hospitalarios correspondientes que se reparten la referencia 42 Formula de Hanlon: Grado Básico de Prioridad = (tamaño + severidad) x efectividad de solución. PEARL, asignando puntuación de 1 o 0 la presencia o ausencia de los siguientes componentes: Compromiso comunitario (P), Factibilidad Económica (E); Aceptabilidad (A), Disponibilidad de Recursos (R) y Legalidad (L). El grado Final del Prioridad : grado Básico de Prioridad x PEARL 137 El objeto de este capítulo no es ofrecer toda la información obtenida en la Conferencia para la realización del diagnóstico o análisis de la situación percibida de salud y las acciones propuestas por los participantes como parte del proceso de territorialización del Plan de Salud de Canarias a través de los Planes Insulares de Salud y, en su caso, de Zonas Básicas. Esa información ya está recogida y publicada por la Dirección del Servicio Canario de la Salud (267) y es precisamente uno de los objetivos de la Conferencia de Salud de Canarias (Epígrafe 3.9.2.) Lo que se pretende con los resultados obtenidos y desarrollados en este capítulo, es desarrollar la condición de la Conferencia de Salud, como instrumento potencialmente eficaz y efectivo en la territorialización y operacionalización participativa y estratégica del Plan de Salud. La demostración de su eficacia vendría dada por la coherencia entre los objetivos de la Conferencia de Salud de Canarias, (Epígrafe 3.9.2.) con los contenidos, fuentes y organización y con las metodologías utilizadas para alcanzarlos. 7.1. EL CURSO DE LA ACCIÓN FORMATIVA “INNOVANDO EN LA GESTIÓN DE LA SALUD. III PLAN DE SALUD DE CANARIAS” En total participaron 1.403 personas en la acción formativa, de las cuales 374 en la opción individual y 1.029 en los talleres. Del total de las participantes en los talleres, el 94% (966) cumplieron con los requisitos para su acreditación por asistencia a los talleres y el 82,3% (308) de los inscritos en la opción individual. El reconocimiento de la acción formativa fue debidamente acreditada por el Programa de Formación Continuada del Servicio Canario de la Salud, Radio ECCA y la Cátedra UNITWIN-UNESCO de Sistemas Locales de Salud de la ULPGC. La evaluación del curso se realizaba acertando 10 delas 15 preguntas tipo test. La acreditación de la participación en la opción de grupos exigía la entrega por el monitor del cuestionario de cada una de las sesiones de los talleres y la acreditación por el monitor/a de la participación en, al menos, el 66% de las reuniones de grupo, además de la condición de apto en la evaluación del curso (Tabla 7.1). La valoración general de la acción formativa, incluyendo los talleres, fue realizada a través del cuestionario anónimo de evaluación de la acción formativa “Innovando en la gestión de la Salud”, dirigido a los/as monitores/as de los talleres, tal y como se indica en el epígrafe 7.4.3 y anexo 6. Contestaron al cuestionario el 81,3% de los grupos (74 de los 91 grupos) de la etapa local de la Conferencia. La valoración general del curso y talleres fue buen o muy buena para el 69,34% y el resto regular (26,67%) o mal (2,67%). (Ver Gráfico 7.1). El diseño de los esquemas de clase resulta atractivo siempre o casi siempre al 75,68% de los/las monitores/as de los grupos. Y en cuanto a si facilitan la relación entre los contenidos y el III Plan de Salud, el 69,33% consideran que siempre o casi siempre; el 22,67% a veces y el 4% nunca. El 2,67 no sabe o no contesta. (Gráfico 7.2) 144 Grafico 7.1.- Valoración general de la acción formativa“Innovando en la gestión de la salud. III Plan de Salud de Canarias”. (Curso Ecca y talleres). 2014. Fuente: Elaboración propia. Grafico 7.2. - Valoración del diseño y de la relación entre los contenidos del curso y el proyecto del III Plan de Salud, en la acción formativa“Innovando en la gestión de la salud. III Plan de Salud de Canarias”. 2014. Fuente: Elaboración propia. 10,67% 58,67% 26,67% 2,67% 0,00% 1,33% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Muy buena Buena Regular Mala Muy mala NS/NC Series1 2,67% 1,35% 4,00% 2,70% 22,67% 16,22% 36,00% 35,14% 33,33% 40,54% 1,33% 4,05% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% Facilitan la relación entre los contenidos y el III Plan de Salud. El diseño resulta atractivo. N CN AV CS S NS/NC 145 En cuanto al tipo de soporte o material específico, utilizado como apoyo para la preparación y gestión del trabajo en los talleres, el 43,94% utilizó preferentemente el papel; el 32,58% el CD y el 23,48% la plataforma educativa moodle. En este material se incluían sugerencias metodológicas, instrucciones para el desarrollo de los talleres, documentos, anexos, etc. (Gráfico 7.3). Gráfico 7.3.- Proporción de tipos de soporte (Papel, CD o plataforma educativa Moodle), utilizado para la consulta del material específico del monitor/a de la acción formativa “Innovando en la gestión de la salud. III Plan de Salud de Canarias”. 2014. Fuente. Elaboración propia En cuanto al alcance de los objetivos pretendidos por la acción formativa (Grafico 7.4.) la mayoría de los monitores/as hace una buena valoración del grado de cumplimento de los mismos (ver objetivos en epígrafe 6.1.2.1.-a). Los dos primeros objetivos específicos alcanzan una muy buena o buena valoración (más del 74% de los monitores/as de los talleres). El tercer y cuarto objetivos también son bien valorados (56% y el 59%, respectivamente). 43,94% 32,58% 23,48% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% 50,00% En papel En CD En la plataforma educativa Moodle 146 Gráfico 7.4.- Valoración porcentual del grado de dificultad para alcanzar cada uno de los objetivos específicos de la acción formativa, “Innovando en la gestión de la salud. III Plan de Salud de Canarias” en un rango de cinco grados de libertad (de ninguna dificultad a muchísima). Fuente. Elaboración propia 7.2. TALLER 1. EVOLUCIÓN DE LA SITUACIÓN PERCIBIDA EN CADA ISLA EN EL PERIODO 2008-2014, POR LOS PROFESIONALES DEL ÁMBITO SANITARIO Y USUARIOS La comparación 2008-2014, de la situación percibida de salud permite evidenciar cambios por islas y a nivel de Zonas Básicas, tal y como se refleja en el apartado, Evolución de los grupos de problemas 2008 – 2014, en las memorias de las Conferencias Insulares (268). Llama la atención la marcada diferencia entre las áreas del norte y sur de las islas de Gran Canaria y Tenerife. En todas las categorías de problemas se ha producido una percepción de empeoramiento/sigue igual más marcado en el sur respecto al norte salud - enfermedad - cuidados en Gran Canaria, 78% respecto al 45% (Gráfico 7.5); o en atención sanitaria, 57% y 49% en la isla de Tenerife respectivamente (Gráfico 7.6). En los problemas de salud-enfermedad cuidados, con un 71% Tenerife sur, La Palma con 72% seguido de 60% Lanzarote las zonas que perciben los mayores índices de empeoramiento/sigue igual de la situación (269) (270) ( 271). También es posible valorar la situación de cada problema concreto y su evolución en las diferentes esferas o ámbitos, desde el autonómico al insular y por zonas básicas de salud. En 147 este nivel local y de competencia fundamentalmente municipal. Como ejemplo de grado de definición de problema, se puede consultar el anexo 9, del que extraemos algún ejemplo como del situado en el ámbito de problema de Salud Pública, y en la pregunta 10, La deposición, recogida y tratamiento de basuras: “Falta de puntos limpios e infraestructuras para reciclaje en Guía”; o bien “Accidentes laborales por manipulación de productos químicos”, de la pregunta 21, Relacionadas con las condiciones de trabajo de grupos significativos de trabajadores o inmigrantes de la localidad (Dentro del bloque de otros problemas relacionados con la calidad de vida y las condiciones de trabajo y empleo). En este caso se trata de un problema que ha mejorado, a juicio del grupo correspondiente. Esta utilización de los datos permite una monitorización cualitativa para la gestión de la situación de salud que adquiere especial relevancia como instrumento en los espacios de participación institucionales o comunitarios. Gráfico 7.5.-- Evolución porcentual de los problemas percibidos de Salud-Enfermedad Cuidados en la isla de Gran Canaria en el periodo 2008-2014. Fuente: Memoria de la Conferencia Insular de Salud de Gran Canaria. Consejería de Sanidad 2015 148 Gráfico 7.2. Evolución porcentual de los problemas percibidos de Atención Sanitaria en la isla de Tenerife en el periodo 2008-2014. Fuente: Memoria de la Conferencia Insular de Salud de Gran Canaria. Consejería de Sanidad 2015 En un análisis más particularizado de los datos de la Conferencia de se confirman las diferencias descritas en el ámbito de la salud mental: Observamos que los participantes perciben mejorías en la zona norte de la isla de Tenerife, en relación a la coordinación de atención primaria y las Unidades de salud Mental (USM), problema que se había identificado en 2008. Y en la zona sur, mejorías en la accesibilidad a los profesionales de Salud Mental, así como los talleres puestos en marcha para rehabilitación de la misma. Sin embargo, en ambas zonas coinciden que ha empeorado la masificación de las consultas, la falta de personal y por ello, la enorme lista de espera. Destacando en la zona sur además, el auge de la patología mental (272). 7.3. TALLER 2. IDENTIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS El cuestionario genérico utilizado en al año 2008 contenía las mismas 36 preguntas con los mismos bloques temáticos, pero con espacio abierto para las respuestas (273). Este criterio utilizado para el cuestionario semi-estructurado, tiene la ventaja de poder recoger los problemas tal y como se formulaban por el grupo. Sin embargo el inconveniente de la complejidad de su análisis y la opción de poder comparar con la situación anterior, planteó la necesidad de agrupar categorías de las más de siete mil expresiones utilizadas en las respuestas aportadas en aquel estudio. En este nuevo cuestionario genérico, se semicerraron las respuestas con las categorías más frecuentes y priorizadas en el año 2008, pero dejando la ÁREA NORTE ÁREA SUR Atención Sanitaria 49% 32% 8% 11% empeorado/igual mejorado resuelto NS/NC Atención Sanitaria 57% 31% 3% 9% empeorado/igual mejorado resuelto NS/NC 149 opción de añadir otras nuevas, en función de las aportaciones singulares de cada grupo (Ver Anexo 3, Sesión 2, Cuestionario genérico). Posteriormente se ha realizado una segunda depuración por el equipo investigador para aumentar el rigor de este procedimiento, triangulando la generación de los códigos de respuestas entre al menos tres miembros del equipo (274). 44 Con este nuevo paso se realiza el análisis de la priorización de cada isla, integrando las dos áreas de Gran Canaria y Tenerife en cada isla, y que también permaneces desagregadas a efectos de los Programas de Gestión Convenida de las gerencias y direcciones gerencias correspondientes, y se ha podido establecer el ranking de priorización para el conjunto de la Comunidad Autónoma. En la categoría de problemas de Salud-Enfermedad se establece la identificación por algunos grupos de edad y sexo correspondientes a las preguntas 1 a la 7 del cuestionario genérico lo que ha permitido realizar una aproximación al perfil epidemiológico percibido por zona básica, por isla y a nivel del archipiélago. La referencia propuesta para las edades no se realizó de forma aproximada en coherencia con la dinámica grupal y la posibilidad de comparar con el estudio del año 2008: niños pequeños, escolares, jóvenes, mujeres de 25-50 años aproximadamente, hombres de 25-50 años aproximadamente; mujeres mayores; hombres mayores. En las tablas 7.2, 7.3 y 7.4, se muestran ejemplos de la información elaborada y presentada en las Conferencias Insulares (275). (Ver Anexo 10 el perfil de Lanzarote). En las tablas 7.1 y 7.2, “Priorización de problemas de salud mental por algunos grupos de edad y sexo, percibidos en Tenerife y Gran Canaria, se indican los problemas con la puntuación media, por grado de prioridad, otorgada por los grupos de la isla en un rango de 0 (no prioridad) a 10 (máxima prioridad). 44 Documento en elaboración 150 Tabla 7.2. Relación de problemas de salud mental percibidos y priorizados en un rango de valor 0 a 10 por grado menor a mayor de importancia en salud pública, y clasificados por algunos grupos de edad y sexo en la isla de Tenerife. 2014. Fuente: Memoria Conferencia Insular de Salud de Tenerife. (SCS, 2015) Tabla 7.3. Relación de problemas de salud mental percibidos y priorizados en un rango de valor 0 a 10 por grado menor a mayor de importancia en salud pública, y clasificados por algunos grupos de edad y sexo en la isla de Gran Canaria. 2014. 151 Tabla 7.4.- Relación de problemas ponderados y desglosados por tipo y agrupados por grandes categorías: Muestra de informe de Fuerteventura. 2014 (Tabla completa de la isla de Lanzarote en anexo 10) 152 7.4. TALLER 3. SÍNTESIS DIAGNÓSTICA Los problemas priorizados en cada una de las cinco categorías se agruparon por islas en las de El Hierro, La Palma, Gomera, Fuerteventura y Lanzarote, en las que los servicios sanitarios asistenciales públicos de cada una isla constituyen una estructura de gestión integrada en las Gerencias de Servicios Sanitarios. En las islas capitalinas y más pobladas de Gran Canaria y Tenerife el análisis de los problemas se realizó por área norte y sur, incluyendo las zonas básicas de los correspondientes territorios. En cada una de estas islas coexisten tres gerencias con autonomía de gestión, la de Atención Primaria y dos Direcciones Gerencias de Atención Especializada para cada uno de los dos grandes Complejos Hospitalarios que se reparten la atención sanitaria de 2º nivel u especializada. Incluyen cada uno Centros de Atención de Especialidades, como consultorios externos a cada hospital y servicios para toda Canarias o específicamente para las islas que son referentes (Ver Anexo 9). Las funciones de salud pública y de la actividad inspectora y de la gestión de la compra de la provisión concertada de servicios se realiza en cada isla desde las Direcciones delas Área de Salud en el Servicio Canario de la Salud. En un momento posterior, a efectos del análisis cualitativo de los problemas percibidos de salud se ha integrado el análisis el análisis por isla, tal y como se comentó en el capítulo anterior (276). Con esta aproximación fragmentada de la población y el territorio, en los resultados de la priorización, se ha podido perder la perspectiva insular en el análisis pero también se ha pretendido acercar los grandes hospitales a la situación en que su población vive y percibe la atención que se le presta, como ocurre de forma más cercana en las islas no capitalinas con gerencias de servicios sanitarios integrados. Esta decisión de agregar los datos por las zonas básicas del hospital de referencia, tiene que ver con el objetivo estratégico de contribuir a seguir moviendo el centro de gravedad del modelo clínico – asistencial cerrado y hospitalocéntrico, más marcado en estas islas más pobladas, hacia el modelo de hospital que el Plan de Salud propone, más orientado hacia las cronicidades, integrado con la atención primaria, socio-sanitaria y la salud pública, además de más humano y sensible a las demandas de sus usuarios. Se percibe las diferencias ya referidas en la comparación 2008-2012, de mayor precariedad en las condiciones de salud y calidad de vida y de trabajo para las zonas del sur que del norte de las islas de Gran Canaria y Tenerife, tal y como se puede apreciar en las muestras de los datos presentados en los paneles específicos de las Conferencias Insulares de Salud (Ver Tablas 7.4 a 7.7). La presentación de resultados de los problemas en las respectivas Conferencias Insulares de Salud se realizó utilizando un criterio general por orden de prioridad. En las tablas que se presentan correspondientes a Gran Canaria, Tenerife y Gomera (Tablas a, b, c, d y h), se optó por indicar el número de orden resultado de la priorización de los diez primeros problemas. Cuando en la columna correspondiente, de las áreas norte y sur de las islas referidas, no se indica el número de orden es porque la puntuación obtenida lo sitúa después del nº 10 en el ranking. En el resto de las tablas aparece la cifra correspondiente a la puntuación obtenida por 153 5. Priorización de los diez problemas por orden de importancia a juicio del grupo. - - Taller 2º.- Puesta en marcha del Consejo de Salud de Zona Básica 1. Elaboración de un supuesto práctico de composición del Consejo de Salud. 2. Método del análisis de situación de un problema de salud prioritario. - - 4.- Resultados generales 4.1.- Jornadas para la formación de los monitores. Para la formación de los monitores se realizaron unas jornadas en el 14 y 15 de octubre de 2008 en la isla de Tenerife. A dichas Jornadas asistieron diferentes 103 sanitarios de la 105 zonas básicas previstas. Esta jornada contribuyó a la formación de profesionales como potenciales vocales de Consejos de Salud. Convirtiéndose a su vez en los monitores que guiarán a los diferentes grupos que se formen en cada Zona Básica. 4.2.- Participación esperada y alcanzada de monitores por isla. Isla Participantes Esperados Asistentes Tenerife 680 397 La Palma 140 83 Gomera 64 53 El Hiero 28 25 Gran Canaria 716 357 Lanzarote 120 71 Fuerteventura 80 70 TOTAL 1.828 1.056 4.3.- Relación porcentual y numérica de participantes en la acción formativa por entidad a la que pertenece. COLECTIVO Nº % Profesionales Centro del de Salud 413 Ayuntamiento 216 Sindicato 13 Farmacéuticos 50 Asociaciones de Vecinos 62 Consejos Escolares 38 Otros colectivos 189 TOTAL 1.056 4.4.- Valoración general de los asistentes a la jornada formativa de monitores VALOR Nº % 298 Muy buena 5 5.5 Buena 43 47,3 Regular 33 36,3 Mala 5 5,5 Muy mala 2 2,2 NS/ NC 3 3,3 Total 91 100 1.3.- “Saúde e participaçao comunitária” en Angola. Realizado en Angola, fue un curso elaborado con la metodología ECCA, financiado por el Gobierno de Canarias y algunos municipios de este Archipiélago y que fue posible gracias a la colaboración de la ONG Médicos del Mundo, la Dirección Nacional de Salud Pública del Ministerio de Salud de la República de Angola, la Delegación Provincial de Salud de Bengo y de la Delegación Municipal de Salud de Dande. El curso se enmarca dentro de un proyecto de Médicos del Mundo denominado “Plan estratégico para el desarrollo del Sistema Social de Salud de Dande”, que era financiado por la Agencia Española de Cooperación Internacional.308 El curso se destinó a la población adulta analfabeta de la parte norte de la provincia de Bengo, en Angola. El objetivo general del proyecto era: “elevar el nivel de salud de la comunidad de Dande y Bengo, a través de aumento de conocimientos y su capacidad de organización, favoreciendo la democratización, descentralización y la autorresponsabilidad de su población”. El programa de trabajo para los cuatro meses de estancia de los técnicos sanitarios angoleños en las instalaciones de Radio ECCA, en Canarias incluía la elaboración de material didáctico impreso, la grabación de clases radiofónicas y la planificación y animación de la acción tutorial posterior en el terreno. El trabajo realizado conjuntamente hizo posible que los esquemas impresos y las grabaciones de cada clase, fueran una fiel reproducción de la realidad del contexto donde posteriormente se impartió el curso. Para la fase de implementación se dispuso de la asistencia técnica de un técnico de ECCA, en Canarias, que permaneció en Angola durante cuatro meses, y que trabajó directamente con un equipo local. Este estaba formado por siete profesionales: dos técnicos de grado superior procedentes del nivel central del Ministerio de Salud; dos de grado medio procedente de la Dirección Provincial de Salud Pública de Bengo además de tres auxiliares sanitarios procedentes de la Dirección Municipal de Salud. Estos realizaban la coordinación de los grupos y el apoyo a los monitores para la realización de las actividades o talleres correspondientes en cada reunión grupal. 299 Se llevó a cabo un encuentro de formación de monitores de tres días con los 57 monitores y monitoras que iban a acompañar a los grupos de participantes. La formación se centró en los conocimientos y técnicas de trabajo con grupos, del papel del monitor-facilitador, etc. El despliegue logístico para cubrir todo el territorio de la provincia exigió un gran esfuerzo. El interés y aceptación por parte de la población era evidente cuando el equipo central comprobaba que en los poblados casi toda la comunidad estaba reunida alrededor del aparato de casette escuchando la clase y las acciones o los debates del grupo. Finalmente se trabajó en cinco zonas por toda la provincia, con 43 grupos y 41 monitores/as, con la participación de 450 personas adultas, de los que el 82% de ellas eran mujeres. Después de esta experiencia el equipo angoleño formado en el sistema ECCA, produjo, grabó e implementó, con la ayuda de la ONGd, Médicos del Mundo, una segunda edición mejorada, con nuevos esquemas. 300 ANEXO 2 INFORME IX CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD DE BRASIL ETAPA NACIONAL: 9 AL 14 DE AGOSTO DE 1992XLVIII BRASILIA JOSE JOAQUIN O`SHANAHAN JUAN Cátedra UNITWIN-UNESCO de Investigación, Planificación y Desarrollo de Sistemas Locales de Salud de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas de Gran Canaria 5 de Septiembre de 1992 1.- INTRODUCCION El presente informe responde al compromiso adquirido, ante el Cabildo Insular de Gran Canaria que subvencionó mi asistencia a la Etapa Nacional de la IX Conferencia Nacional de Salud de Brasil que se celebró en Brasilia, desde el 9 al 14 de Agosto, bajo el lema "municipalización es el camino". Mi participación en dicho evento fue en calidad de observador internacional por España y como ponente en el panel específico sobre "Sistemas comparados de Salud" junto a otros invitados de Argentina, Canadá, Cuba, Chile, Italia y México, siendo moderado por el Dr. David Tejada, representante en Brasil de la Organización Panamericana de SaludOrganización Mundial de la Salud. El interés por aprovechar la oportunidad que se me presentó, al ser invitado a la "Nona Conferencia Nacional de Saúde", respondía no solamente al interés profesional en el campo de la planificación sanitaria y de las políticas de salud, sino a la de analizar las características de este formidable evento. Se da de forma exclusiva en el sector salud de Brasil sin precedentes en ningún otro país, que yo sepa, de la región americana o europea. En la Etapa Nacional se culmina un proceso de debate iniciado en la Etapa Municipal primero, Estadual luego y que finaliza después de casi un año en la Etapa Nacional con más de cuatro mil delegados elegidos democráticamente en cada nivel. En estas conferencias se evalúa la situación de Salud del XLVIIIEs parte de un documento presentado al Cabildo Insular de Gran Canarias, en la misma fecha con el título, "REFLEXIONES PARA UN DEBATE SOBRE LA DESCENTRALIZACION Y LA DEMOCRATIZACION DEL PROCESO DE LA REFORMA SANITARIA EN CANARIAS." 301 país y se proponen las directrices para la formulación y orientación de las políticas de salud para los próximos cuatro años. El objetivo fundamental de la IX CNS (2) es la reflexión y el debate sobre la Reforma Sanitaria y en particular la implantación del Sistema Unico de Salud -iniciado en Brasil en los años 80 (1)- así como analizar y orientar su proceso de descentralización a los municipios. Salvando las distancias propias de las peculiaridades históricas, políticas y sociales de Brasil y España o Canarias en particular, considero que desde el escenario actual del Sector Salud en una coyuntura de restricción del gasto público, las coordenadas de la discusión son semejantes y yo diría generalizables a la gran parte de países europeos y americanos cuyos sistemas sanitarios están sometidos a procesos reformistas o contrarreformistas -según se mire-. Esas coordenadas están establecidas por los ejes CENTRALIZACIONDESCENTRALIZACION y PUBLICO-PRIVADO. El "cómo" y el "cuánto" viene determinado por la determinación socio-histórica de sus sistemas sanitarios y la coyuntura económica y política de cada país. Esta Conferencia nos puede aportar algo esencial para la orientaciónconducción del proceso descentralizador en Canarias y en España en general: la necesidad del CONTROL SOCIAL del mismo. Entendido como (3) "la capacidad que tiene la sociedad organizada de intervenir en las políticas públicas interactuando con el Estado para el establecimiento de sus necesidades e intereses y en la definición de las prioridades y metas de los Planes de Salud", la Conferencia Nacional de Salud, desde la VIII celebrada en 1986, es un instrumento que viabiliza la participación DIRECTA de todos los actores sociales que tienen que ver con la Salud Pública y la Asistencia Sanitaria: por un lado, los usuarios representados de forma paritaria en la que se incluyen entidades representativas de los mismos y, por el otro, proveedores de servicios sanitarios, empresarios, administraciones públicas en los distintos niveles municipal, estadual y nacional, etc. Creo que el resultado del proceso que se desencadena no invalida sino, por el contrario, refuerza y da consistencia al proceso democratizador en la sociedad civil articulándola con las instituciones representativas del Estado y órganos de la democracia representativa: sindicatos, partidos políticos, poder legislativo y cámaras de representación municipales y autonómicas, etc. La futura Ley de creación del Servicio Canario de Salud, que ha de ser promulgada por el Parlamento de Canarias, como los Planes de Salud para la Región y para cada una de las Islas, Areas o Zonas Básicas de Salud se tendrán que formular por imperativos legales previstos en la Ley General de Sanidad -si es que ésta no se modifica antes-. Pero se pueden hacer sin el concurso o la participación de las Corporaciones Locales, Asociaciones Profesionales, Sindicatos, Organizaciones Empresariales, etc. y, en definitiva, de la población organizada. En todo caso, es más probable que se realice de un modo más bien formal buscando la legitimación de decisiones que obedezcan a intereses más corporativos o economicistas de los grupos dominantes en la tecnoestructura de las instituciones del Estado que a objetivos estratégicos por una descentralización que contemple la modificación de la estructura de poder en el sector desde el punto de vista técnico, económico-administrativo y político en donde los municipios y los Cabildos no sean meros espectadores porque... la Salud es algo que compete a los ciudadanos. 302 Quizás este informe pueda contribuir a reflexionar sobre la necesidad de la articulación de la participación de la Sociedad Civil en el proceso de la Reforma Sanitaria como CONDICION DE EFICACIA en la consolidación del crecimiento y de los cambios conseguidos en los servicios de salud y de aquellos necesarios para el alcance de objetivos técnicoadministrativos, estratégicos o de configuración de la estructura de poder en el sector y de legitimación de los procesos ante los usuarios y los trabajadores del sector por una sociedad canaria más autónoma, solidaria y democrática. 2.- ¿QUE ES LA IX CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD Y COMO SE DESARROLLA? 2.1.- ¿QUÉ ES LA IX CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD? Las Conferencias de Salud (4) son instancias colegiadas del Sistema Unico de Salud de Brasil regulada por la Ley 8.142/90 y convocadas cada cuatro años por el Gobierno Federal o por el Consejo Nacional de Salud. Han sido realizadas en el Brasil desde el año 1947. Lo que torna la IX Conferencia Nacional de Salud en un marco, no sólo en el sector Salud sino en el proceso de modernización y democratización del Estado Brasileño, es el hecho de que en ella estarán participando por primera vez en situación paritaria, con los demás actores sociales del sector, los usuarios a través de las organizaciones civiles que los representan. Este carácter participativo fue reforzado por el hecho de que la IX CNS fue concebida como un proceso que se desarrollaría en etapas siguiendo la lógica organizativa del Sistema Unico de Salud. Por esa razón, el 80% de los delegados presentes en la Etapa Nacional, elegidos en cada Estado en una proporción de un delegado por cada 100.000 habitantes según el censo, fueron indicados por las plenarias de la Etapa Estadual, que a su vez congregaba a delegados procedentes de la Etapa Municipal. Eso permitió un extraordinario proceso participativo a la sociedad brasileña, confiriendo a los delegados a la IX CNS representatividad y legitimidad no constatados nunca antes en eventos similares en el Brasil. 2.2.- PARTICIPANTES La "Nona" Conferencia Nacional de Salud, en sus diversas etapas, cuenta con la participación de miembros representantes de Consejos, Asociaciones, Sindicatos y Federaciones de profesionales de la Salud; Representantes de entidades y organizaciones de la sociedad civil; usuarios y personas interesadas en las cuestiones relativas a la Salud, a la Reforma Sanitaria y en particular a la implantación del Sistema Unico de Salud. Los miembros de la IX CNS, en todas sus etapas, se distribuyen en cuatro categorías: Delegados con derecho a voz y voto, participantes credenciados con derecho a voz, invitados y observadores nacionales e internacionales. En todas las etapas de la IX CNS se asegura la representación paritaria (50%) de los usuarios, a través de los delegados, en relación al conjunto de los delegados representantes de los gobiernos municipal, estadual y federal, prestadores de servicios y profesionales de la salud (2). 303 Profesionales comprometidos, asociados a representantes de la población, trabajaron durante más de dos años en las diversas etapas. Discutieron inicialmente en más del 50% de los casi 4500 municipios en todo el país, en la etapa municipal, sacando conclusiones y haciendo propuestas. En la Etapa Estadual se reunieron en todos los Estados de la Federación. En esta Etapa Nacional de la IX CNS casi 3000 delegados y participantes credenciados, procedentes de todo el país y de todas las capas sociales de la población, distribuidos en 100 grupos de trabajo analizaron y discutieron los temas centrales de la 9ª CNS. 2.3.-TEMARIO Y ORGANIZACIÓN A través del decreto del Gobierno y deliberación del Consejo Nacional de Salud se estableció el tema central de la IX CNS "SALUD: MUNICIPALIZACION ES EL CAMINO" y su temario general en cuatro grandes apartados: I. Sociedad, Gobierno y Salud. II. Seguridad Social. III. Implantación del Sistema Único de Salud: Municipalización, Financiación, Gestión y Política de Recursos Humanos. IV.- Control Social. En la Etapa Nacional, cada tema se presenta mediante una exposición a cargo de hasta cinco presentadores seguida de debates en la misma sesión, iniciado en ocasiones por debatidores previamente invitados que exponen su punto de vista en relación a las ponencias expuestas. Posteriormente, se discute en grupos de trabajo de delegados y participantes credenciados compuestos por un máximo de 30 miembros. Los relatores designados en cada grupo por la comisión organizadora, sintetizan las conclusiones de la sesión de trabajo de cada día y participan en la elaboración de los informes y conclusiones de la Comisión Relatora. Por la tarde y a continuación de los grupos de trabajo, se desarrollan simultáneamente los 33 paneles específicos, en número de 7 a 10 cada día, durante cuatro días. Se pretende con ellos profundizar en aspectos técnicos, científicos o políticos relacionados con el temario indicado por la Comisión Organizadora central y otros propuestos en las etapas municipal y estadual y seleccionados por la Comisión Organizadora. Para la organización de las discusiones e informes sobre cada uno de los paneles específicos se constituyen también grupos de trabajo cuyas conclusiones se someten a la plenaria final dentro de los temas centrales de la conferencia. Entre los paneles específicos realizados (6) destacamos algunos como: "Desarrollo de medio ambiente y Salud"; "Ciencia Tecnología y Salud"; "Sistema de Atención Médica complementaria (Seguros Privados) en el Brasil"; "Sistemas Comparados de Salud"; "La Salud Infantil, ¿Prioridad Nacional?”; 304 "Financiación del Sistema Único de Salud"; "Reforma Psiquiátrica en el Brasil"; "El Sistema Unico de Salud y los Hospitales contratados y conveniados"; "Recursos Humanos en Salud", etc. Además de los paneles Generales y Específicos existen los temas libres, comunicaciones y presentación de experiencias relacionadas con el temario central y una conferencia con la que casi por la noche terminaba la jornada para los delegados, pues los relatores y la Comisión Relatora continuaban hasta altas horas de la noche en la elaboración de sus informes. 2.4.- COMPOSICIÓN DEL COMITÉ ORGANIZADOR La Comisión Organizadora de la IX CNS está compuesta por un Comité Ejecutivo y un Comité Consultivo presidida por el Ministro de la Salud como presidente y como vicepresidentes a cinco altos cargos de Ministerio encabezados por su Secretario Ejecutivo. El coordinador del Comité Ejecutivo es el presidente de la Confederación Nacional de Secretarios de Salud (equivalentes a consejeros de las Comunidades Autónomas). En el Comité Consultivo figuran como miembros representantes del Parlamento, del Gobierno, de la Confederación de Secretarios Municipales y Estaduales de Salud, de sindicatos con representación nacional, de entidades de representación de los profesionales de la Salud, de prestadores privados de servicios sanitarios, de colegios profesionales, de instituciones públicas relacionadas con el sector Salud, de entidades representativas de la sociedad civil como confederación de jubilados, de asociaciones de vecinos, Asociación Brasileña de Salud Colectiva -ABRASCO-, Centro Brasileño de Estudios de SaludCEBES-, etc. Sin ánimo de ser prolijo en la descripción de la estructura y organización de la IX CNS considero que esa información permite poner de manifiesto la coherencia existente entre la estructura organizativa, la metodología de trabajo, forma de selección y temas seleccionados, etc. durante los tres niveles de su desarrollo y por tanto la representatividad y legitimidad que le confiere a sus conclusiones así como el alcance estratégico de este proceso en la democratización de la sociedad y en la formulación e implementación de las políticas de salud. 2.5.- DESARROLLO DE LOS PANELES GENERALES Los temas centrales en la Etapa Nacional de la IX CNS se desarrollaron en forma de mesas redondas con ponentes elegidos por el Comité Organizador con criterios de representatividad y competencia. El grupo de Trabajo Técnico de la Comisión Organizadora elaboró dos cuadernos conteniendo textos previamente producidos sobre los temas en discusión en los tres niveles o Etapas de la Conferencia Nacional. Con una tirada de 12.000 ejemplares de distribución gratuita se posibilitó la divulgación del conocimiento que generalmente es privilegio de unos pocos y utilizado como instrumento de poder. Esta propuesta de descentralizar y democratizar el saber como instrumento de poder se desarrolló a partir de la VIII CNS. 2.5.1.- CONFERENCIA DE APERTURA. MINISTRO DE SALUD DR. ADIB JATENE 305 Entre los aspectos más relevantes de su exposición, me llamó la atención el respeto de los participantes hacia el ministro a pesar de la fuerte contestación expresada al gobierno del Presidente Collor por la corrupción y crisis de legitimidad a que han sometido a las instituciones democráticas. El ministro apeló a una discusión intelectualmente honesta en un momento que calificó de "crisis ética y política sin precedentes en la historia de Brasil". Con una defensa al principio de que los hospitales no deben de ser ni del gobierno ni privados sino de la comunidad, Jatene apostó por el desarrollo del Sistema Unificado de Salud sin dogmatismos y defendiendo la municipalización de los servicios de salud a través de consorcios en los municipios más pequeños. 2.5.2. MESA DE APERTURA: LA SALUD DEL SISTEMA UNICO DE SALUD Y EL PROCESO DE LAS ETAPAS MUNICIPALES Y ESTADUALES DE LA IX CONFERENCIA NACIONAL DE SALUD Participantes: Coordinador: Presidente del Comité Consultivo de la Comisión Organizadora. Ponentes: Representantede la Comisión Organizadora. " - del Ministerio de Salud. " - de los prestadores Privados de Asistencia Sanitaria. " - de la Confederación Nacional de - Asociaciones de Vecinos. " - del Consejo Nacional de Secretarios Estaduales de Salud (CONASS). " - del Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud (CONASEMS). " - de la Plenaria Nacional de Salud (Entidades de usuarios, Sindicatos, Asociaciones científicas, etc.) Comentario: En esta mesa se trataron los avances y vicisitudes de las Conferencias Municipales y Estaduales. Entre los aspectos que más me llamaron la atención destacaría el lenguaje utilizado por la representación de los prestadores privados de servicios y su adaptación al momento y a las circunstancias de la IX Conferencia. No habla de lo "público" o lo "privado" sino de lo "ético" o "antiético" refiriéndose a los intereses defendidos por los subsistemas de prestación de servicios de salud. Habla de sector "no gubernamental", sin nombrar el término privado, al referirse a su naturaleza. No defiende la despolitización del discurso sanitario y si a 306 la desrradicalización del mismo. Asimismo ataca la tendencia promunicipalización de los servicios de salud atribuyéndola a sectores de "ideología conservadora municipalista". El representante de las Asociaciones de Vecinos integra el análisis político al discurso técnico. Denuncia las graves desigualdades existentes, con más del 40% de miserables, a las que este gobierno ha contribuido a incrementar y reclama una mayor resolutividad de los servicios de salud. Cansados ya de debates y análisis propone compromisos de acción. Los Secretarios de Salud asumen el desafío de la descentralización pero denuncian la crisis ética y falta de credibilidad del actual ejecutivo federal que impide el desarrollo constitucional y legal de la Reforma Sanitaria. La crisis financiera es uno de los problemas más graves de los municipios que a pesar de que los servicios de salud están transferidos al 50% de ellos, la falta de traspasos de los presupuestos establecidos hace que sobre ellos recaigan los déficits y en consecuencia el deterioro del sistema público. Manifiestan la importancia de no confundir la verdadera municipalización con la "prefeiturización" del proceso. Este enfoque clientelista y reduccionista se opone al concepto de descentralización del poder político y económico quedando en una incompleta y mera descentralización administrativa imposibilitando la realización de una gestión equitativa eficiente y efectiva de los recursos y de las políticas. 2.5.3.- CONFERENCIA DEL MINISTRO DE SALUD ADIB JATENE: "LA SALUD EN LOS TIEMPOS DEL COLERA". Comentario: La exposición se centró bastante en la defensa de un desarrollo regionalizado del Sistema Unico de Salud (SUDS) y de su opinión sobre la necesidad de los consorcios para aquellos municipios pequeños menores de 10.000 habitantes (el 40%) o de 30.000 (el 80%) de los 4.491 que tiene el Brasil. Se basa en las dificultades para la administración del Sistema Sanitario en poblaciones tan pequeñas con la suficiente autonomía en el manejo de su nivel de complejidad y con criterios de eficiencia y equidad etc. Asimismo señaló el peligro de la "prefeiturización" de la municipalización y terminó con una manifestación inteligente y aplaudida: ".. no estoy aquí para que se hagan las cosas como digo yo, sino para que ustedes lo consideren en sus discusiones durante la conferencia". 2.5.4.-PANEL I: SOCIEDAD, GOBIERNO Y SALUD: POLITICAS DE AJUSTE ECONOMICOESTRUCTURAL. CONSECUENCIAS EN LAS POLITICAS PUBLICAS. COSTO SOCIAL Y DEMOCRACIA. Participantes. Coordinador: Dr. Adib Jatene, Ministro de Salud. Ponentes:-Ministro de Estado de Economía Hacienda y Planificación. -Senador por el Partido Social Demócrata 307 Refiriéndose al SUS indica que tiene que ver con este discurso suyo en que la gente no quiere el sistema público como está, sino reorganizarlo .. "porque es nuestro....¡no a la privatización!". Como problemas del sistema público indica la mala relación con el médico o sanitarios y el mejor trato en el privado. "Las ideas del sector privado no hay que desecharlas; hay muchas que incorporar, y no sólo son de ellos". Se refiere al importante conflicto existente entre usuarios y médicos por el trato considerando que ése no es un conflicto de la Administración como a veces aparece. Propone abrir el diálogo pero no plantear la reivindicación del castigo pues lo considera una derrota. "La agresividad contra los trabajadores de Salud sin el establecimiento de alianzas con ellos no nos lleva a ninguna parte". 2.5.7. PANEL IV. CONTROL SOCIAL: EN LA SEGURIDAD SOCIAL Y EN EL SISTEMA UNICO DE SALUD Coordinador: - Representante de los usuarios del Sistema Único Salud, Herbert de Souza. Participantes: -Representante de la Confederación Nacional de Obispos de Brasil. -Representante de la Confederación Nacional de Trabajadores (CNT). -Representante de la Confederación Nacional de los Trabajadores de la Agricultura. -Representante de la Unión de Concejales Municipales del Brasil. -Representante del Ministerio Público. -Representante de las Entidades de Asociaciones de Portadores de Patologías. Comentario: El representante de la Conferencia Episcopal hace un discurso muy efusivo y comprometido en contra de la corrupción y de apoyo claro a la democracia, lamentándose de que la democracia representativa no representa a nadie y de ahí la importancia y necesidad del control social. Propugna por la capacidad de la Sociedad Civil organizada a través de los Consejos de Salud como instrumento de participación en las políticas públicas. La necesidad de ganar fuerza y poder es necesario para desarrollar y participar en la definición y en los proyectos prioritarios que atiendan verdaderamente a los intereses y necesidades de la población. Señala el peligro de que los Consejos de Salud funcionen "prefeiturizados" es decir como departamentos del Alcalde o del Municipio y no como parte de la Sociedad Civil organizada. Manifiesta el apoyo de la Iglesia al ejercicio del control social verdadero –“que es un coste de la verdadera democracia"- tanto en la animación como en la organización de los 314 Consejos. Entiende que el control municipal es efectivo cuando funciona con gran apertura y transparencia llegando a detallar procedimientos tales como exigir pequeñas actas de la reunión, distribuirlas a los barrios, organizaciones y vecinos para que sepan lo que se está haciendo o lo que se va a hacer y puedan denunciar o exigir, en su caso, para que los medios de comunicación y el pueblo se preocupen de lo que pasa y se tome conciencia de ello. Para el representante de la Conferencia Episcopal, el procedimiento o el "cómo hacer" en los Consejos sería una condición de eficacia en el ejercicio del control social. El representante de la Central General de Trabajadores mostró su preocupación por la grave crisis de legitimidad de las Instituciones y de ética en la política. Asimismo expresó su temor por los efectos de la política de ajuste y la incapacidad de la democracia brasileña para resistirla. Refiere que la desaparición de unos 44 billones de $US en los últimos cuatro años de la Seguridad Social debido a la corrupción y al fraude, la existencia de unos diez millones de desempleados, la llegada de 28 millones de trabajadores rurales a la periferia de las grandes ciudades en los últimos 20 años exponiendo a sus hijos a la marginalidad así como al riesgo de morir con menos de 18 años cada dos minutos, son expresiones de la grave situación que atraviesa el país. Reclama la participación de los trabajadores en el debate sobre la integración latinoamericana y el rechazo al pago de la deuda externa. La necesidad del Control Social es fundamental para que, entre otras cosas, la sanidad privada no sea un instrumento del capital:..."hace 10 años el 70% de los servicios eran de la Seguridad Social y el 30% privados y actualmente es al revés”. Para el representante de la Unión de Concejales del Brasil la sociedad corre un grave riesgo. La actual crisis ética en la política hace con que en vísperas de las próximas elecciones, la mayoría de la población quiera dejar de votar, cuando es más necesario que nunca elegir gobernantes honrados. Condenó a la industria farmacéutica que "...no está comprometida con el pueblo brasileño y lo peor es que nuestros gobernantes se venden demasiado fácilmente y barato... Si hubiese Control Social cosas como la libre concurrencia funcionaría a favor del consumidor y no para explotarlos", decía. El representante del Ministerio Público se manifestó defendiendo la creación y potenciación de los Consejos de Salud. 2.6.-FUNCIONAMIENTO DE UN GRUPO DE TRABAJO Como observador, tuve la oportunidad de participar en un Grupo de Trabajo (G.T.), el número 67, el día en que se debatía el tema del Control Social en la Seguridad Social y en el Sistema Único de Salud. El grupo, en el que estaban presentes unas 15 personas, contaba con un relator y un subrelator designados previamente por la Comisión Organizadora con voz y sin voto y un moderador elegido por el propio grupo. 315 La propuesta de guion que recibieron ese día los Grupos de Trabajo para orientar la discusión fue elaborada por la Comisión Organizadora, y fue el siguiente: 1.-Control Social y ciudadanía. 2.-Acceso a la información. 3.-Importancia del Control Social sobre la acción estatal. 4.-Mecanismos de Control: Consejos, Conferencias, Ministerio Público, otros mecanismos. 5.-Papel de las entidades de representación de intereses: Sindicatos y organizaciones populares. 6.-Papel de los medios de comunicación de masas. El moderador hizo una presentación del tema durante unos quince minutos destacando algunos de los aspectos más relevantes del tema y de las exposiciones del Panel General que se desarrolló por la mañana. Destacó el comentario que el Ministro de Salud, Adib Jatene, sobre el hecho de que la participación de los movimientos sociales en el sector salud es el que más fuerza tiene en la sociedad brasileña. Asimismo resaltó el gesto del Ministro de sentarse de igual a igual junto a los delegados de la IX Conferencia participando en sus debates. Considera el moderador que eso es una conquista de las conferencias de Salud. Esta reflexión yo diría que es generalizada entre los participantes en la IX CNS. La discusión del grupo fue dinamizada principalmente por aquellos miembros que habían discutido previamente los temas en las Etapas Municipal y Estadual, así como en sus propias organizaciones: Secretarios de Salud, representantes de la Confederación Única de Trabajadores, etc. Los asuntos que centraron el debate fueron el de la composición del Consejo de Salud, el procedimiento sobre la elección o designación de su presidente y la propuesta de creación de los foros populares de salud como espacios de apoyo a los Consejos de Salud a nivel Municipal y Estadual. No hubo duda sobre la importancia de la paridad en la representación de usuarios dentro de los Consejos de Salud, pero hubo necesidad de llegar a la votación sobre la presidencia de los mismos. Un sector de los miembros del grupo (40%) defendió la importancia de que fuera el propio secretario municipal de salud (equivalente a los concejales de salud pública), designado presidente del Consejo, por su mayor capacidad de viabilizar los acuerdos y su contribución al fortalecimiento de las instituciones democráticas. Sin embargo, la mayoría optó por que fueran los miembros del Consejo quienes eligieran al presidente, pues si bien puede ser como se dice, en muchos casos son los mismos Secretarios de Salud los que paralizan y reducen el papel de los Consejos a órganos vacíos de poder y de contenido. La propuesta de creación de los Foros Municipales o Estaduales de Salud es defendida por la delegada de Santa Catarina en donde han acumulado una experiencia muy interesante al respecto. Son espacios donde concurren ciudadanos y técnicos para el análisis de los problemas planteados y el asesoramiento a los Consejos de Salud. Ello permite dar continuidad y competencia a los consejeros en el desarrollo de sus atribuciones y a democratizar el conocimiento y la toma de decisiones del Consejo. 316 Posteriormente, se pasó a la lectura de un texto elaborado con las deliberaciones y acuerdos recogidos en las Etapas Municipal y Estadual, como anteproyecto de informe final, para su discusión y aprobación en donde se añadirían los acuerdos adoptados durante la sesión del GT. Finalmente, se reunirían los relatores de todos los Grupos de Trabajo con la Comisión Relatora para redactar la parte del texto que, como proyecto del informe final, sería presentado para su debate y aprobación a la Plenaria Final. 3.-CONTEXTO EN EL QUE SE DESARROLLA LA IX CONFERENCIA NACIONAL DE BRASIL El escenario actual es según algunos analistas (10) la consecuencia de errores acumulados en Brasil de 20 ò 30 años atrás que han conducido al país a una de las peores situaciones de su historia. Consecuencias de un desarrollo no planeado, ni discutido, ni escogido como un derecho de la ciudadanía que no priorizó en el desarrollo industrial ni en la política agraria lo esencial para la población. La urbanización y miseria de la periferia de los grandes núcleos urbanos consecuentes al abandono del campo, aumento del hambre, del desempleo y subempleo con el salario mínimo más bajo de los últimos 40 años. Las necesidades de salud han aumentado debido básicamente al crecimiento de la población y al aumento de sus necesidades básicas. Necesidades estas que generan la búsqueda de la salud en los servicios como si fuera el remedio a un problema mucho mayor. El cuadro sanitario se caracteriza por la sobreposición de las condiciones epidemiológicas propias de los países subdesarrollados con problemas de desnutrición, mortalidad por enfermedades infecciosas (6.33%), etc. con problemas derivados de la mal llamada "civilización": Enfermedades cardiovasculares (27%), Muertes por Accidentes, Envenenamientos y Violencias (10,89%), cáncer de pulmón, etc. (12). Este cuadro se distribuye de forma muy desigual en la población brasileña; mientras el coeficiente de Mortalidad Infantil es de 46.4 por mil nacidos vivos en el Sur (Porto Alegre), en el Nordeste es de 138.1 por mil nacidos vivos (Fortaleza) y en Río de Janeiro de 63.7. El sentimiento de indignación (7) es el resultado que más identifica a los profesionales sanitariosXLIX y a los usuarios de los servicios de salud. Indignación con el aumento de la miseria; de las desigualdades en la vida en la enfermedad y en la muerte; indignación con las llamadas políticas de ajuste económico impuestas en América Latina; con la privatización y desmantelamiento de los Sistemas de Salud y de Seguridad Social; por la crisis profunda por la que atraviesa el país económica, de legitimidad del gobierno y de confianza de la sociedad en cuanto a su futuro. Las denuncias de corrupción y las irregularidades administrativas, XLIX Tal y como se afirma en la Carta de Porto Alegre "Saúde como direito a vida" el III Congreso Brasileiro de Salud Colectiva y I Encuentro de Salud Colectiva realizado en esa ciudad en mayo de ese año. 317 jurídicas y constitucionales han presidido los últimos meses de desarrollo de la IX Conferencia Nacional de Salud. Se denuncia la grave afectación de la capacidad reguladora del Estado que posibilita que los políticas públicas sean implementadas sin transparencia (8) atendiendo más a intereses inmediatos que a programas consistentes que impliquen los niveles Federales, Estaduales y Municipales. El desánimo y desaliento de mucha gente parece que se tomara como fuente de inspiración y rebeldía. Como un desafío y defensa de la democracia y de los logros alcanzados por la sociedad brasileña en su Constitución y en su etapa democrática. Así, la IX CNS, con un marcado acento reivindicativo, denuncia pero a la vez propone y abre caminos, en lo político y en lo técnico, a la orientación del movimiento sanitario brasileño por la consolidación de las estructuras y espacios democráticos conquistados. 3.1. SOBRE LO PÚBLICO Y LO PRIVADO EN EL SECTOR SALUD Varias veces a lo largo de la Conferencia y cuando se habla de lo público y lo privado se establece un paralelismo que otorga el atributo de transparente a la cosa pública y de oscuro u opaco a la cosa privada. Así, se plantea que el sector público no es transparente, muchas veces, y se manifiesta el rechazo enérgico a un sector público que no es claro y transparente como debe de ser; y por el mismo motivo se propugna un control social de lo privado cuando es concertado y tiene que ver con el interés público. De este modo, se apunta por un replanteo en la forma convencional de entender el Subsistema de Servicios Sanitarios Públicos que en Brasil no es, como en España, el más fuerte. El Subsistema de Atención Médica Supletiva -SAMS- (seguros privados) cubre el 22% de la población (9) y dentro de la cobertura del subsistema público, que es el 77% - de los que el 22% no tiene derecho a la Seguridad Social(10)- sólo el 49% de los gastos de Asistencia Médica son realizados por los servicios propios de la Seguridad Social o de los gobiernos Municipal o Estadual, mientras que el 51% restante corresponde al sector privado concertado que es el que concentra el nivel tecnológico de mayor desarrollo a diferencia de España en donde, al menos hasta ahora, es el sector público el más avanzado. Las tendencias observadas por algunos autores indican que en los años 80 se desarrollaron experiencias innovadoras municipales en la construcción de alternativas técnicas y políticas basadas en la descentralización de servicios: Aciones Integradas de Salud- (AIS), Sistemas Unificados de Salud (SUS) en el ámbito del subsector estatal. Esta reforma pretende reorganizar los servicios según un paradigma descentralizado, de base territorial y epidemiológica con énfasis en la innovación de la gestión a través de la planificación participativa y también de acentuar el control sobre el subsector privado concertado. Mientras esto sucede, el sector privado de reorganiza internamente en lo que se denomina Subsistema de Atención Médica Supletiva o Suplementaria (SAMS). Esto es un subsistema privado que agrupa a los seguros privados, hegemónico actualmente en la orientación del funcionamiento de todo el sistema sanitario, articulándose por un lado con el Subsistema Público y por otro con el Subsistema Privado de Alta Tecnología (SAT) que acoge al 2-3 % de la población. Esta lógica asistencial privatista se ha ido incorporando en las concepciones de la tecnoburocracia gubernamental y tiende a reproducirse incluso dentro 318 del subsector público con el argumento del aumento de la eficacia y la eficiencia de los servicios públicos (9). Este escenario, así bosquejado a grandes rasgos, nos resulta muy cercano al situarnos en el Estado Español en cuanto a las tendencias en la evolución de lo público-privado, aunque actualmente la correlación entre ambos subsectores es muy diferente en España. En Brasil se podría hablar de una segmentación de las políticas sociales y de salud, con un subsector público atendiendo a los grupos más deprimidos mientras que los de nivel de renta superiores tienden cada vez más al consumo privado de servicios vía compañías de seguros nacionales o internacionales. 319 ANEXO 3 320 321 ANEXO 4. GUÍAS DE LOS TALLERES DE LA CONFERENCIA DEL III PLAN DE SALUD DE CANARIAS TALLERES “Innovando en la Gestión de la Salud” III Plan de Salud de Canarias 2014-2017. PORTADA INTRODUCTORIA PARA CADA UNA DE LA SESIONES 322 SESIÓN 1. CUESTIONARIO ESPECÍFICO 323 330 331 332 333 334 335 336 337 338 SESIÓN 3.- SÍNTESIS DIAGNÓSTICA (CONCLUSIONES) 339 346 ANEXO 5 CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE LA “I CONFERENCIA INSULAR DE SALUD DE TENERIFE” 4 de noviembre de 2014 Con el fin de mejorar la calidad de este evento, le pedimos que cumplimente el siguiente cuestionario. Para ello, marca con una X el valor correspondiente a tu valoraciónL. 1.- Profesión__________________2.- Cargo_______________________________________ 3.- Lugar de trabajo, organización o entidad_______________________________ He participado: 4.- En el curso “Innovando en la Gestión de la Salud” del III Plan de Salud de Canarias: 20141017 SI □ NO □ 5.- En los talleres “Innovando en la Gestión de la Salud” III Plan de Salud de Canarias 20141017. SI □ NO □ 6.- Evaluación general de la actividad N CN AV CS S NS/NC Los objetivos planteados eran adecuados Los contenidos previstos resultaban interesantes Los tiempos previstos eran adecuados Los objetivos se alcanzaron satisfactoriamente La metodología de trabajo fue adecuada Los recursos utilizados fueron suficientes Las Instrucciones dadas eran claras y pertinentes El tiempo total destinado a la Conferencia fue suficiente La dinámica desarrollada ha sido satisfactoria La participación en los debates ha sido la adecuada L N= Nunca; CN= Casi Nunca; AV= A veces; CS= Casi Siempre; S= Siempre; NS/NC= No sabe/No contesta 347 Comentarios 7.- ¿Ha sido satisfactoria la participación en la presentación y en los debates?: N CN AV CS S NS/NC Panel específico I: Sistema de Salud en Tenerife: financiación, estructura y organización Análisis de la situación de salud: Problemas de Salud Enfermedad Problemas de Salud Pública Problema de Calidad de Vida Problemas de Asistencia Sanitaria Problemas de Atención Sociosanitaria Problemas de Salud Mental Panel específico II: Hitos de la Reforma Sanitaria Que hacemos bien. Fortalezas. Acciones innovadoras Reinversión: que podemos dejar de hacer para hacer Panel específico III: Imagen horizonte Propuesta para planes de acción Panel general: Mesa Debate “Los consejos de Salud y la Gestión Participativa Conclusiones e informe final 348 8.- Valoración General de la I Conferencia de Salud de Tenerife Muy Buena Buena Regular Mala Muy Mala NS/NC Comentarios___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________ 9.- Valoración General de la Acción formativa: Curso “Innovando en la Gestión de la Salud”, Talleres “Innovando en la Gestión de la Salud” y Conferencias de Salud Muy Buena Buena Regular Mala Muy Mala NS/NC Comentarios___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 10.- Valoración General de la Conferencia de Salud y propuestas para mejorar próximas ediciones. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Gracias por su colaboración 349 EVALUACIÓN DE LA ACCIÓN FORMATIVALI “INNOVANDO EN LA GESTIÓN DE LA SALUD” III Plan de Salud de Canarias 2014-2017 (Del 21 de abril al 31 de julio de 2014) CUESTIONARIO DE VALORACIÓN PARA LOS/LAS MONITORES/AS DE LOS TALLERES Marque o complete la información solicitada en cada apartado. I. CARACTERÍSTICAS DEL PARTICIPANTE 1.1. Edad 18 – 24 años 25 – 34 años 35 – 44 años 45 – 54 años 55 – 64 años Más de 64 años 1.2. Sexo Hombre Mujer LI Se entiende el término “acción formativa” como el proceso formativo que integra: la realización del curso (material impreso - Sistema ECCA de enseñanza a distancia) y la participación en los talleres. 350 1.3. Profesión Enfermero/a Trabajador/a social Médico/a Administrativo/a Auxiliar administrativo/a Auxiliar de enfermería Otra. Especificar: 1.4. Tipo de grupo de trabajo ZBS Hospital CIRPAC Dirección de Área de Salud Mixto (incluye componentes de diferentes grupos del SCS: CIRPAC, Dirección de Área) Especificar: Otros colectivos fuera del SCS. Especificar: 1.5. Tipo de participantes en el grupo Solo profesionales del SCS Mixto (profesionales del SCS y personas en la condición de usuarios/as o en representación de organizaciones e instituciones fuera del SCS) Especificar lugar de procedencia: 1.6. Tamaño del grupo Número de personas participantes en el grupo incluyendo el/la/los monitores/as 351 II. VALORACIÓN GENERAL DE LA ACCIÓN FORMATIVA Y DE INVESTIGACIÓN-ACCIÓN “INNOVANDO EN LA GESTIÓN DE LA SALUD” 2.1. Valoración general de la acción formativa (curso Ecca y talleres), a falta de la realización de las Conferencias Insulares de Salud: Muy buena Buena Regular Mala Muy mala NS/NC Comentarios: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.2. Valoración de los objetivos específicos de esta acción formativa y de investigación-acciónLII: Objetivo específico N CN AV CS S NS/NC Dar a conocer los fundamentos que hacen necesario un nuevo Plan de Salud: situación actual de salud y priorización de problemas. Mejorar los conocimientos de los/las participantes respecto a la organización, el funcionamiento y la utilización de los servicios de salud, así como a la toma de conciencia de los problemas que pueden estar condicionando su calidad y eficiencia. Promover una coordinación intra e interinstitucional entre los órganos de participación y de dirección que inciden en el proceso de salud de la comunidad, que constituyen una condición de eficacia del Plan de Salud de Canarias y de la innovación en la gestión sanitaria. Contribuir a la consolidación de los órganos de participación y de dirección del Servicio Canario de la Salud como un espacio institucional nuevo y como un reciente dispositivo del proceso de decisión pública en salud. Comentarios: _________________________________________________________________________ LII Marque la opción que mejor se ajuste a su valoración. N=Nunca; CN=Casi nunca; AV=A veces; CS=Casi siempre; S=Siempre; NS/NC= No sabe/No contesta 352 ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.3. Valoración, en relación a la organización y desarrollo de la acción formativa: N CN AV CS S NS/NC La información recibida para la matrícula y recogida de material ha sido buena. La información para la realización del curso ha sido suficiente. La información para el desarrollo de los talleres ha sido eficaz. El material didáctico se entregó con suficiente antelación. Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 353 III. EVALUACIÓN DEL CURSO ECCA 3.1. ¿Realizó el curso? Sí, antes de comenzar los talleres Sí, de forma paralela al desarrollo de los talleres No 3.2. Valoración general del curso impartido según el Sistema ECCA de enseñanza a distancia: Muy buena Buena Regular Mala Muy mala NS/NC Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.3. ¿Cómo ha seguido las clases? Por radio Por el banco de clases Por la plataforma educativa Moodle Por el CD 3.4. Valoración sobre las clases de audio: N CN AV CS S NS/NC He seguido las clases. Las clases son imprescindibles para el seguimiento del curso. Las explicaciones del profesorado se entienden fácilmente. 354 Las clases me han resultado amenas e interesantes. Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.5. Valoración sobre los esquemas: N CN AV CS S NS/NC En ellos se recoge la información imprescindible. Ayudan a comprender los contenidos de cada tema. Facilitan la relación entre los contenidos y el III Plan de Salud. Destacan las conclusiones o ideas fundamentales. Las ilustraciones son adecuadas. El diseño resulta atractivo. Qué temas cree que faltan o sobran en el curso: ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 355 5.6. Valoración del trabajo con el grupo: Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ N CN AV CS S NS/NC Se han cumplido los objetivos del taller. La dinámica seguida en las sesiones ha permitido la participación activa de todos los participantes del grupo. Ha estado bien definida la tarea. Se han aclarado las dudas suficientemente. Sería necesario para el desarrollo de las sesiones más información (instrucciones) complementaria. Los recursos utilizados han sido suficientes. Ha habido tiempo para comentar los contenidos con claridad. Participaría en otros talleres similares. La interacción con los participantes fue fluida / adecuada. La composición del grupo fue la idónea. El número de participantes en el grupo le pareció adecuado. La duración de los talleres fue la apropiada. El horario del taller fue el oportuno. El número de sesiones fue el adecuado. La información recibida le proporcionó una visión de la participación aplicable en su trabajo. La información suministrada durante el taller ha sido práctica y relevante para mi trabajo. 362 5.7. Algunos otros datos relevantes sobre los talleres: ¿Cuántos sesiones ha realizado junto a su grupo? ¿Cuál ha sido el tiempo medio utilizado para cada sesión? Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5.8. Valoración sobre las tutorías que ha recibido como monitor: N CN AV CS S NS/NC He hecho uso de las tutorías. Las respuestas recibidas han sido directas y oportunas. Se han aclarado las dudas suficientemente. El trato recibido ha sido adecuado. Son necesarias para el desarrollo del taller. Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5.9. Valoración sobre la coordinación de los/as monitores/as con los/las coordinadores insulares: N CN AV CS S NS/NC Me he reunido con el/la coordinador/a insular. Las reuniones con el/la coordinador/a insular clarifica dudas. Las reuniones con el/la coordinador/a insular han sido las adecuadas. Ha resultado necesario reunirse con el/la coordinador/a insular. 363 Comentarios: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5.10. Haga una reflexión sobre el significado que ha tenido para usted participar como monitor/a en el taller, en relación a su experiencia y a sus expectativas. ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 5.11. Haga propuestas para realizar en el futuro: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5.12. Valoración de costes: Nº PROFESIÓN ENTIDAD Nº SESIONES Nº HORAS POR SESIÓN Nº HORAS DE PREPARACIÓN DE LAS SESIÓN TOTAL Médico/a Farmacéutico/a Psicólogo/a DUE Trabajador/a social ¿Otras? ¿Cuál?____________ Comentarios: GRACIAS POR SU COLABORACIÓN 364 ENVIAR EL CUESTIONARIO A Unidad de Apoyo a la Dirección (Planificación Estratégica Participación y Cooperación Internacional) Servicio Canario de la Salud Av. Juan XXIII, 17 - 5ª planta 35004 Las Palmas de Gran Canaria Telf. +34 928 11 88 61 Fax +34 928 11 88 05 E-Mail: ... @gobiernodecanarias.org 365 ANEXO 7. MUESTRA DE RESULTADOS DEL CUESTIONARIO DEL AÑO 2008. SITUACIÓN DE SALUD El análisis de la situación de salud realizado por 1038 personas organizadas en grupos de discusión en 80LIII de las 105 zonas básicas de salud de canarias, durante los meses de octubre a diciembre de 2008, forma parte de la estrategia de formulación y desarrollo del III Plan de Salud de Canarias 2010-2015 para la innovación en la gestión de la salud y los servicios. Esa actividad se desarrolló en los talleres de la acción formativa “Consejos de salud, un nuevo espacio de participación”, organizado por el Servicio Canario de la Salud en colaboración con Radio ECCA fundación canaria. La metodología del Sistema ECCA de Enseñanza a distancia, semi-presencial empleada ha demostrado una eficacia igual o superior a la presencial en la educación de adultos y combinó el uso de internet y la realización de talleres dinamizados por personal sanitario de los equipos de atención primaria que actuaban como monitores.(SCS, 2010)309 EJEMPLO DEL INFORME 2008 En este anexo se presenta una muestra del detalle del resultado de la recogida de la información del estudio cualitativo de preguntas abiertas para analizar la situación percibida de salud a nivel de las zonas básicas de salud participantes, de las 105 Zonas Básicas de Salud de Canarias. En el informe de referencia, la información se agrega posteriormente a nivel de cada una de las islas. Anexo 2 (Pregunta 9 del cuestionario).- RECOLECCION, TRATAMIENTO Y DESTINO DE AGUAS RESIDUALES Lanzarote: Arrecife 2 – Valterra Malos olores en la estación de bombeo de la c/Portugal y la recicladora próxima al Htal Dr Molina Orosa. Contaminación acústica de locales de ocio, de motores de cámaras frigoríficas que están en la calle, de las motos y, especialmente, de la central eléctrica de Unelco en Las Caletas. Falta de control de humos en coches, camiones, extractores de cocinas de restaurantes, de empresas de catering,… Radiación que proviene de los cables de alta tensión, antenas de telefonía móvil. Teguise Contaminación acústica ( motores , coches , discotecas ) LIII Aunque se recibieron 80 encuestas grupales, fueron analizadas 73, ya que las 6 restantes no pudieron ser incluidas por retraso en su recepción para este estudio. 366 Mal olor que proviene del vertederos Zonzamas y de la Granja del Cabildo Falta de ordenanza municipal para la solicitud de licencias y colocación de antenas de telefonía móvil Redes eléctricas a cielo abierto Anexo 6. (Pregunta 13). EXISTENCIA DE SITUACIONES DE PELIGRO (ACCIDENTES) Gran Canaria: Valsequillo La carretera de acceso es una vía de la red secundaria, con algunas zonas aún en mal estado Curvas algo peligrosas No hay buena visibilidad Aunque los accidentes se producen en la recta de acceso al municipio (Avenida de Los Almendros), con buena iluminación, visibilidad, buen asfalto, buena señalización (velocidad máxima 40 Km/h) y línea continua. Esto nos dice que hay personas que no cumplen las normativas y que aprovecha la recta para hacer carreras, acelerar, en ocasiones se usa la recta para hacer carreras de motos de madrugada, pero están perseguidas, por lo que han disminuido. Agaete No hay control sobre la utilización de pesticidas. No hay aceras o camino hasta el valle. Caídas frecuentes de piedras en la carretera hacia la aldea. 367 Anexo 14. (Pregunta 21 del cuestionario). RELACIONADOS CON LAS CONDICIONES DE TRABAJO DE GRUPOS DE TRABAJADORES O INMIGRANTES DE LA LOCALIDAD O EL GRUPO (ESPECIFICAR) Tenerife: Arico Riesgos laborales (inspección formación) Inmigrantes amenazados, condiciones laborales infrahumanas Tensiones Los Gladiolos Precariedad laboral: sin contrato laboral inmigrantes(empleada de hogar) Inestabilidad laboral. Difícil incorporación al mundo laboral a mayores de 50 años. Universitarios: acceso al mercado laboral limitado y con opciones a trabajos en los que no se exige titulación y/o formación específica. Ofra – Delicias Contratos precarios. Aumento inmigrantes con precaria situación económica. Explotación. Poca seguridad laboral. 368 Anexo 20. (Pregunta 27 del cuestionario de 2008) ASITENCIA SANITARIA QUE SE PRESTA EN EL CENTRO DE SALUD O CONSULTORIO DE SU Z.B.S. Gran Canaria: Arguineguín – Mogán Ampliar el concierto entre el hospital San Roque Melonera (u otros centros) para derivar a las diferentes especialidades en consultas externas desde el equipo de atención primaria de ZBS Mogán Que el concierto que actualmente existe entre el SCS y el hospital San Roque Meloneras para asistir a la población de urgencias, no tenga limitaciones del tipo de “según en qué horario del día, atiendo un tipo de urgencias por falta de especialistas en determinados tramos horarios” Radiología en el CS Arguineguín Vecindario Infrautilización del CAE (Centro de Atención de Especialidades) Ausencia de financiación en programas de atención psicosocial Falta de programas de prevención comunitaria Excesiva derivación a los concertados Barrio Atlántico Poco cuidado por parte de la población y los profesionales de las infraestructuras y mobiliario públicos No existencia de un Consejo de Salud en la Zona Básica. Calidad deficitaria de la atención en determinados Centros Privados concertados. No aplicación de la receta electrónica. Pocas alternativas sanitarias privadas en la zona. 369 Anexo 26. (Pregunta 33 del cuestionario de 2008) RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SOCIOSANITARIA Y DOMICILIARIA QUE SE PRESTA A LAS PERSONAS MAYORES DE LA Z.B.S. Fuerteventura: Tuineje – Pájara Falta de recursos humanos y materiales. Falta de implicación política. La Gomera: Valle Gran Rey Necesidad de mejora del servicio de ayuda a domicilio Vallehermoso Falta de recursos económicos y humanos. Falta de profesionalización en personal de ayuda a domicilio. Puerto Santiago Alajeró Falta de personal y recursos económicos. Anexo 23. (Pregunta 30 del cuestionario de 2008) RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA SANITARIA DE LA RED DE SALUD MENTAL La Palma: El Paso Deficiencias, a nivel insular, en asistencia sanitaria de la red de salud mental (falta de infraestructuras dignas, terapia personal y unidad de internamiento breve) Suspender reiteradamente las citas para la Unidad de Salud Mental de Los Llanos por falta de personal (Psiquiatras). Debido a las deficiencias en la asistencia en salud mental, son los familiares los que se encargan de atender a estos enfermos. En otros casos, cuando los enfermos no tienen quien los atienda, tienen bastantes dificultades a la hora de mantener el tratamiento Tazacorte Se cambian muchas veces las citas para la USM de Los Llanos de Aridane 370 ANEXO.8PROGRAMA DE LA CONFERENCIA INSULAR DE SALUD DE LA GOMERA. 371 No hay suficientes parques infantiles, ni espacios deportivos. Piscina s municipales y privadas Falta de espacios verdes y al aire libre en Gáldar Necesidad de centros de ocio para la población juvenil. Pocas oferta de actividades educativas y de ocio Mejorar la gestión de las Asociaciones de vecinos como centros de participación Existencia de violencia de género y entre adolescentes Falta de recursos y mejor gestión y potenciación de los existentes (descentralizar, amplitud de horario). Analfabetismo en personas mayores Ausencia de Cajeros automáticos. No Acceso a Internet en Agaete Personas mayores marginadas; personas con problemas de alcoholismo, drogas y paro; Supresión de unitarias Falta de control de padres con los hijos. Escaleras de los barrancos mal conservadas y sin barandillas. Vallado de las laderas en mal estado Falta de centros o mal gestionados para fomentar la relación social y participación, mayormente de trabajadores y jóvenes. Insuficientes estacionamiento Problemas de relación social Escolarización Inducir talleres relacionado con la pesca o el turismo (Agaete) Absentismo y abandono escolar (en especial hombres y jóvenes Escasez de guarderías y escuelas infantiles (desplazamiento a núcleos urbanos lejanos) Falta de cursos con fines laborales y actividades educativas Falta de formación profesional (ciclos formativos) Falta seguimiento de los alumnos marginales Vivienda Pocas ayudas económicas Falta de mantenimiento adecuado de las viviendas. Humedades en algunas viviendas. Casas-cueva con deficiente aislamiento de humedad. Problemas de humedades en Moya y San Nicolás Acceso a viviendas población joven Barreras arquitectónicas en viviendas (ausencia de ascensores). Deterioro de las viviendas Viviendas pequeñas. 378 Alimentación Falta de creación de Mercadillo municipal en Agaete Carestía de productos básicos para dietas específicas (celiacos, diabetes) Pocos supermercados en el pueblo (Agaete) Precios elevados. No promoción de comercios ni venta de productos locales Ausencia de grandes superficies ni variedad de mercados; falta de competencia. Carestía de alimentos. Falta conocimiento y de formación e información dietética (comida rápida y basura) Alimentos frescos excesivamente caros Empleo y Seguridad social Alta tasa de desempleo (Agaete) Preocupación por la emigración ilegal. Inestabilidad sobretodo en la agricultura en Guía Contratos precarios y bajo salario, contratos eventuales Condiciones de trabajo dentro de la ilegalidad (contratación sin asegurar) Doble jornada en Schamann Sobreexplotación laboral Absentismo No promoción de comercios y venta de productos locales, dependencia de sector primario (agricultura) y construcción Falta de preparación Recortes de Plantillas en la Fred Olsen, cierre de industrias (de flores en Agaete) o disminución de industrias (pesca) Falta de información de ayuntamientos Escasez de empresas Accidentes laborales por manipulación de productos químicos. Insatisfacción laboral: bajos salarios, personal agrícola, peones, personal de tiendas y supermercados. Los inmigrantes realizan mayores jornadas de trabajo no remuneradas en su totalidad. Bajas cuantías de las prestaciones. Bajas pensiones de jubilación y viudedad. Bajo subsidio por desempleo y de bajas laborales Importe económico de las pensiones bajas, por edades tempranas de jubilación, prejubilación o incapacidad. No Cotización anual en los de régimen agrario (Agaete) Acoso laboral. Mucha inseguridad laboral: posibles despidos 379 por la crisis Sobreexplotación laboral Estrés Falta de trabajo para jóvenes. Emigración juvenil Trabajos de baja remuneración y sin asegurar Falta de alternativas de trabajos. Pocas expectativas de mejora o cambio de empleo Diferentes condiciones de trabajo para foráneos y locales (posibilidad de alojamiento). Transporte Las líneas de Guaguas son muy escasas No líneas de transporte público directo para los pacientes hacia el centro de salud y atención especializada. Faltan medios de transporte adecuados que comuniquen barrios y municipios principales 380 ANEXO 10.- POBLACIÓN Y ZONAS BÁSICAS DE SALUD ADSCRITAS A LAS ÁREAS FUNCIONALES DE SALUD, NORTE Y SUR DE GG Y TF 381 382 383 384 ZONA DE SALUD Población >= 15 Población >= 65 Población >= 80 0 a 23 meses 2 a 5 6 a 14 Mujeres >= 15 Mujeres de 15 a 49 Mujeres de 50 a 69 TOTAL AGAETE 59 157 425 2.085 1.188 524 2.726 AGUIMES 19.363 2.551 628 402 1.063 2.622 9.766 6.376 2.379 23.450 ALCARAVANERAS 293 650 1.946 12.771 6.504 3.862 15.660 ARGUINEGUIN 15.664 2.015 436 333 867 2.096 7.648 5.044 1.911 18.960 ARUCAS 514 1.391 3.528 14.647 8.838 3.710 20.080 BARRIO ATLANTICO 278 679 1.835 8.410 5.111 2.579 11.202 CAIDEROS 0 0 4270 120 79 274 CANALEJAS 436 1.011 2.672 14.120 7.938 3.907 18.239 CONO SUR 16.442 2.937 667 225 599 1.771 8.326 4.892 2.242 19.037 CUEVAS TORRES 414 1.003 2.746 9.688 6.141 2.593 13.851 ESCALERITAS 260 727 1.963 11.715 6.282 3.309 14.665 FIRGAS 68 184 565 2.695 1.552 687 3.512 GALDAR 290 725 2.241 9.599 5.683 2.431 12.855 GUANARTEME 712 1.634 3.895 21.489 12.349 6.132 27.730 INGENIO 25.470 3.481 855 481 1.185 3.070 12.691 8.158 3.118 30.206 JINAMAR 21.770 2.531 504 357 929 2.814 10.976 6.688 3.383 25.870 LA ISLETA 321 784 2.205 11.652 6.352 3.244 14.962 LAS REMUDAS 11.481 1.926 510 202 564 1.485 5.973 3.733 1.412 13.732 MASPALOMAS 34.250 4.000 646 582 1.480 3.545 16.754 10.876 4.650 39.857 MILLER BAJO 26.626 4.946 1.324 320 871 2.733 13.586 7.620 3.803 30.550 MOYA 76 225 611 2.784 1.536 739 3.696 S BARTOLOME TIRAJANA 1.841 514 183 010 95 860 397 243 1.946 S JOSE (S CRISTOBAL) 20.909 4.024 1.009 250 724 1.991 10.604 5.897 3.030 23.874 SAN MATEO 76 220 536 2.719 1.579 731 3.551 POBLACIÓN HOSPITAL GENERAL POBLACIÓN INFANTIL POBLACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA 385 386 ANEXO 11 http://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/502e1937-a86c-11e4-90539d1690bb437a/LZ_S2_P_PriorizadosCategorias_S_Salud.pdf 387 ANEXO 12.- PROYECTO DEL III PLAN DE SALUD DE CANARIAS 2015-2017. OBJETIVOS GENERALES, ESTRUCTURA Y DETERMINACIONES PRIORIZADAS (CONSEJERÍA DE SANIDAD, 2015)310. 1.- OBJETIVOS GENERALES 1. Reducir el impacto de los determinantes de la salud en la población de Canarias y mejorar la capacidad del Sistema Canario de Salud para prevenir la enfermedad, y promocionar y proteger la salud. 2. Potenciar el actual modelo asistencial y de cuidados hacia un sistema más integrado, proactivo, basado en las necesidades del paciente con la participación activa de los profesionales de la salud y que trabaje en clave poblacional. 3. Potenciar herramientas para la gestión de la información y del conocimiento que incremente la masa crítica profesional, investigadora y ciudadana. Ello contribuirá a generar las dinámicas de innovación y cambio que el Sistema Canario de Salud demanda, para hacerlo más eficiente, eficaz, equitativo, humano y sostenible. 4. Promover la colaboración con otras organizaciones, instituciones y departamentos del Gobierno de Canarias para la utilización y desarrollo de los instrumentos jurídicoadministrativos y político-sociales disponibles y necesarios para la acción participativa por el desarrollo de la salud y la calidad de vida de la población y en los ámbitos territoriales y competenciales correspondientes. 2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Incidir proactivamente sobre los factores de riesgo y estilos de vida. 2. Introducción del principio de la Salud en todas las Políticas e impulso de la participación ciudadana y el desarrollo de los Consejos de Salud. 3. Potenciar los servicios de salud pública para la adecuación del sistema al perfil epidemiológico actual de la población canaria y a los problemas de salud emergentes. 4. Desarrollar el Sistema Canario de Salud orientado hacia la mejora de la Integración Asistencial, con un balance óptimo entre la Atención Primaria, Especializada, Socio Sanitaria, Salud Pública, Salud Laboral, Salud Mental, haciendo especial hincapié en las enfermedades prevalentes, el ámbito materno-infantil, y realizando actuaciones en función de agregación por riesgo. 5. Potenciar una Atención Primaria más resolutiva, integral, participativa y de calidad. 6. Enfocar la Atención Especializada hacia la eficiencia y personalización, coordinada con la Atención Primaria. 7. Incidir en las Agendas de Investigación fomentando un marco de investigación que dé soluciones a los problemas de salud de la población, que evalúe las nuevas formas de organización de la asistencia y analice su repercusión en la calidad de las prestaciones y en la salud de la población así como fomentando la innovación como forma de retorno de los recursos a la Comunidad. 394 [Document text truncated for crawler view.]