Esclerosis múltiple y hábitos alimentarios en Canarias

Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 3 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS A mi querido niño Raúl que me animó con sus sonrisas. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 5 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS AgRADECIMIENTOS Una vez finalizada mi tesis doctoral, tengo la obligación de enfrentarme al capítulo más complicado de este trabajo, que no es otro que el de los agradecimientos. He de sintetizar en unas breves líneas mi sentida y sincera gratitud hacia las personas que me han ayudado. Sin ellas, hubiese sido del todo imposible afrontar con éxito la elaboración de este proyecto, en el que tanta ilusión he puesto. En primer lugar quiero agradecer a los enfermos de esclerosis múltiple en general y en especial a los que participaron en este trabajo, su colaboración desinteresada y generosa. Para mi ha sido un honor contar con la dirección del Dr.Lluis Serra que creyó en este proyecto y cuya dirección y valiosos comentarios han conducido la realización de este trabajo. Al Dr. Miguel Angel Hernández, sus profundos conocimientos de la enfermedad objeto de esta tesis han sido muy importantes para esta investigación. Su paciencia, entrega y consejos han sido indispensables para alcanzar los objetivos de esta tesis. A la Dra. Eva Elisa Alvarez, que con total dedicación y calidad humana y científica, me ha orientado en el día a día de la realización de este proyecto. Tengo una importante deuda con cada uno de ellos y me han distinguido al dirigir este trabajo. Mi gratitud, para mis compañeras dietistas de la Unidad de Nutrición del Hospital Universitario Nuestra Sra de la Candelaria, especialmente, Toñi y Maricela, por su inestimable ayuda en la recogida de datos de esta investigación. Por último, en el apartado personal, quiero mencionar a mis padres, José Dimas y Angela, a quienes debo todo lo que soy. A mi hija Ainhoa que ha soportado tantas ausencias y me ha devuelto tanta comprensión. A mi amado Juan Pablo, por su confianza y apoyo incondicional que me acompañan cada día. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 7 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS íNDICE gENERAL 1. INTRODUCCIÓN. 1.1. Concepto 1.2. Curso clínico y diagnóstico. 1.3. Patogenia 1.4. Epidemiología y factores de riesgo. 1.5. Prevalencia e incidencia. Factor geográfico 1.6. Raza 1.7. Migraciones. 1.8. Estudios familiares. Genética. 1.9. Nutrición. 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS. 3. MATERIAL Y MÉTODOS. 3.1 Diseño del estudio. 3.2 Población del estudio 3.3 Variables utilizadas en el estudio. 3.3.1 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. 3.3.2 Recordatorio de 24 horas. 3.3.3 Ingesta de energia y nutrientes 3.3.3.1 Patrón de consumo de grasas. 3.3.3.2 Patrón de consumo de vitaminas. 3.3.4 Patrón de consumo de alimentos. 3.3.4.1 Escala de puntuación de adherencia a la dieta mediterránea. 3.3.5 Variables antropométricas. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 8 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS íNDICE gENERAL 3.3.6 Variables sociodemográficas del estido de vida y del estado de salud. 3.3.7 Variables respuesta 3.3.7.1 Varoanñes clínicas de la enfermedad. 3.4 Análisis estadístico. 3.4.1 Análisis de regresión logística. 4. RESULTADOS. 4.1. Descripción de la muestra. 4.2. Descripción de los casos y relación entre parámetros clínicos de la enfermedad y parámetros socioeconómicos y hábitos de vida. 4.3. Relación entre esclerosis múltiple y el consumo de alimentos y nutrientes. 4.4. Relación entre esclerosis múltiple y el patrón de consumo de la dieta mediterránea. 4.4.1. Adherencia a la dieta mediterránea en esclerosis múltiple según variables socioeconómicas y parámetros clínicos de la enfermedad. 4.4.2. Relación entre esclerosis múltiple y el consumo de grasas. 4.4.2.1. Consumo de grasas en esclerosis múltiple según variables socioeconómicas y parámetros clínicos de la enfermedad. 4.4.3. Relación entre esclerosis múltiple y el consumo de vitaminas 4.4.3.1. Consumo de vitaminas antioxidantes en esclerosis múltiple según variables socioeconómicos y parámetros clínicos de la enfermedad. 5. DISCUSION. 5.1 Discusión sobre la metodología. 5.1.1 Limitaciones y ventajas del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos y el recordatorio de 24 horas. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 9 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS íNDICE gENERAL 5.1.2. Limitaciones del análisis transversal de los datos frente a la historia natural de la esclerosis múltiple. 5.2 Discusión sobre los resultados. 5.2.1 Factores sociodemográficos, del estilo de vida y del estado de salud (excluídos hábitos dietéticos) relaciones con la esclerosis múltiple. 5.2.2 Relación sobre hábitos nutricionales y esclerosis múltiple. 5.2.3 Relación entre esclerosis múltiple y dieta mediterránea en la población canaria. a. Dieta mediterránea en casos y controles. b. Dieta mediterránea en casos: relación con variables clínicos. 5.2.4 Relación entre esclerosis múltiple y consumo de grasas en la población canaria. a. Consumo de grasas en casos y controles. b. Consumo de grasas: relación con variables clínicos. 5.2.5 Rela ción entre esclerosis múltiple y consumo de vitaminas en la población canaria. a. Consumo de vitaminas en casos y controles. b. Consumo de vitaminas en caos: relación con variables clínicas. 6. CONCLUSIONES. ANEXO I. BIBLIOGRAFIA. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 11 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS íNDICE DE TABLAS Tabla 1. Síntomas de presentación de la Esclerosis Múltiple Tabla 2. Factores Clínicos de Esclerosis Múltiple Tabla3. Escala de discapacidad de Kurtzke Tabla 4. Criterios diagnósticos de poser de esclerosis múltiple Tabla 5. Criterios Diagnósticos de MacDonald et al Tabla 6. Distribución variables sociodemográficas y hábitos de vida en casos y control Tabla7. Descripción características clínicas de los casos Tabla 8.a. Relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y hábitos de vida y forma clínica de la enfermedad. Tabla 8.b. Relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y hábitos de vida y tiempo de evolución de la enfermedad y nº recaídas en el año previo Tabla 8.c. Relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y hábitos de vida y severidad Tabla8.d. Relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y hábitos de vida y estar en brote en el momento del estudio. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 12 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS íNDICE DE TABLAS Tabla 8.e. Relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y hábitos de vida y estar en tratamiento en el momento del estudio Tabla 9.a. Frecuencia de consumo (gramos/día) de cereales y féculas incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple Tabla 9.b. Frecuencia de consumo (gramos/día) de frutas y verduras incluidas en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple Tabla 9.c. Frecuencia de consumo (gramos/día) de carnes y derivados, pescado y huevos incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple Tabla 9.d. Frecuencia de consumo (gramos/día) de lácteos incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple Tabla 9.e. Frecuencia de consumo (gramos/día) de grasas de adición, sal y frutos secos incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple Tabla 9.f. Frecuencia de consumo (gramos/día) de dulces y bollería incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple Tabla 9.g. Frecuencia de consumo (gramos/día) de bebidas incluidas en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 13 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS íNDICE DE TABLAS Tabla 10. Ingesta de energía y nutrientes ajustados por 1000 kcal, en sujetos con y sin Esclerosis Múltiple Tabla 11. Comparación cruda entre casos-control en la escala de adherencia a la Dieta mediterránea y la media de los componentes de la misma ajustados por 1000 kcal Tabla 11.a. Relación entre dieta mediterránea y variables de la situación clínica de la enfermedad Tabla 11.b. Relación entre consumo de cereales y variables de la situación clínica de la enfermedad Tabla 11.c. Relación entre consumo de verduras y variables de la situación clínica de la enfermedad Tabla 11.d. Relación entre consumo de frutas y variables de la situación clínica de la enfermedad Tabla 11.e. Relación entre consumo de legumbres y variables de la situación clínica de la enfermedad Tabla 11.f. Relación entre consumo de pescado y variables de la situación clínica de la enfermedad Tabla 11.g. Relación entre consumo de frutos secos y variables de la situación clínica de la enfermedad Tabla 11.h. Relación entre consumo de lácteos y variables de la situación clínica de la enfermedad Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 20 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS íNDICE DE FIgURAS Figura 1. Formas clinicas de la enfermedad Figura2. Distribución geográfica de la EM Figura 3. Prevalencia de la EM en países mediterráneos Figura 4. Distribución del Índice de Masa Corporal (IMC) entre casos y controles Figura 5. Recaídas en el año previo según el tiempo de evolución Figura 6. Severidad de la enfermedad (EDSS) según el tiempo de evolución Fig. 7. Comparación de las características clínicas de la enfermedad en este trabajo y los estudios de Gran Canaria82 y La Palma81 Figura 8. Consumo de tabaco en las distintas formas clínicas de la enfermedad: RR (remitente recidivante) y progresivas (SP/PP). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 22 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 22 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN 1.1. Concepto La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC). Se caracteriza por la aparición de lesiones de carácter inflamatorio en la mielina con preservación total o relativa de las neuronas. De forma secundaria ocurre un fenómeno de reparación, cicatrización o gliosis, configurándose la lesión característica de la enfermedad, la placa, lesión de tamaño variable (1mm a 4 cm) y de localización preferentemente periventricular1. La esclerosis múltiple se conoce como entidad clínico patológica desde hace más de 130 años. Las primeras descripciones anatomopatológicas fueron hechas por Cruveilhier (1835) y Carswell (1838), pero fue Charcot quien en 1868, ofreció la primera descripción detallada de los aspectos clínicos y evolutivos de la enfermedad, realizando la correlación anatomoclínica y acuñando el concepto de esclerosis en placas, nombre con el que aún se conoce esta enfermedad en la bibliografía francesa y que hace referencia a los hallazgos anatomopatológicos. Los autores ingleses la denominaron esclerosis diseminada, aludiendo a la diseminación de las lesiones en el sistema nervioso central (SNC) y, posteriormente, los autores norteamericanos la llamaron esclerosis múltiple, siendo esta última denominación la más empleada en la bibliografía actual, dado que alude, por una parte, a la existencia de lesiones múltiples en el SNC y, por otra, a la existencia habitual de episodios múltiples de disfunción neurológica 2, 3. 1.2. Curso clínico y diagnóstico El cuadro clínico de la EM es consecuencia de las lesiones anatomopatológicas observadas en el sistema nervioso central: inflamación, desmielinización , degeneración axonal y gliosis. El proceso de desmielinización produce una alteración en la conducción saltatoria típica de las vías mielinizadas normales, lentificándose la conducción e incluso bloqueándose, lo que da lugar a la aparición de los síntomas de la enfermedad. Otros fenómenos secundarios a la desmielinización son el aumento de la excitabilidad y las transmisiones efápticas cruzadas, que explicarían algunos de los síntomas positivos y paroxísticos de la EM, como las parestesias transitorias, el fenómeno de Lhermitte, el fenomeno de Unhoff en la neuritis óptica y las mioquimias faciales. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 23 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN Fisiopatológicamente los síntomas permanentes de la EM se deben a bloqueos de la conducción, mientras que los síntomas transitorios reflejan un descenso de la velocidad de conducción por debajo del umbral de seguridad, debido a la dispersión temporal del potencial de acción, que aparece, sobre todo, en los axones parcialmente desmielinizados y en las vías multisinápticas. La clínica de la EM se caracteriza por su gran variabilidad, no existe un hallazgo único y ningún síntoma o síndrome puede considerarse patognomónico de su inicio. Cualquier episodio de alteración del SNC puede ser la manifestación clínica inicial, aunque las lesiones muestran predilección por ciertas áreas del SNC: periventriculares, nervio y quiasma óptico, tronco encefálico, pedúnculos cerebelosos, médula. Los síntomas más comunes de EM los exponemos en la tabla I y los factores clinicos más sugestivos de EM en la tabla II. Tabla I. Síntomas de presentación de la Esclerosis Múltiple SínToMaS % MujErES % HoMbrES % ToTal Sensitivos en piernas 33,2 25,1 30,7 Pérdida de visión 16,3 15,1 15,9 Motor (subagudo) 8,3 10,4 8,9 Diplopia 6,0 8,5 6,8 Trastornos de la marcha 3,2 8,3 4,8 Motor (agudo) 4,4 4,2 4,3 Problemas de equilibrio 2,5 4,0 2,9 Sensitivo en cara 2,9 2,5 2,8 Signo de lermitte 1,6 2,3 1,8 Vértigo 1,8 1,5 1,7 Problemas de vegiga 0,9 1,1 1,0 ataxia límbica 0,9 1,3 1,0 Miopatía transversal aguda 0,8 0,6 0,7 Dolor 0,3 0,8 0,5 otros 2,6 2,5 2,5 Comienzo polisíntomático 14,5 11,9 13,7 Paty D et al. Ann Neurol 1994 . Studyney D et al. J Neurol Rehab 1993. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 24 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN La forma típica de presentación es en un paciente joven adulto con un curso clínico caracterizado por la aparición de dos o más episodios de disfunción del SNC con resolución parcial o total de los mismos Tabla II. Factores Clínicos de Esclerosis Múltiple FaCTorES SugESTIVoS DE ESClEroSIS MúlTIPlE FaCTorES no SugESTIVoS DE ESClEroSIS MúlTIPlE Recaídas y remisiones Progresión lineal Edad de comienzo entre 15 y 50 años Comienzo antes de los 10 o después de los 50 Neuritis óptica Déficit cortical tal como afasia, apraxia o alexia Signo de Lhermitte Rigidez, distonía sostenida Oftalmoplegia internuclear Convulsiones Fatiga Demencia temprana Fenómeno de Uhthoff Déficit desarrollado en minutos El patrón y curso clínico de la EM ha sido categorizada en las siguientes formas: RECURRENTE-REMITENTE: caracterizada por periodos de enfermedad con recupera- » ción completa o con secuelas parcial y déficit residual tras el episodio. No hay progresión de la enfermedad en los periodos libres de la misma. Este tipo de patrón lo vemos en el 85-90% de los casos de debut de EM PROGRESIVA SECUNDARIA: comienza como el patrón anterior seguida de progresión » con o sin ocasionales recaídas, remisiones y etapas de estabilidad. Este tipo de EM se desarrolla en aproximadamente un 80% de los pacientes con la forma recurrente-remitente y causa la mayor cantidad de discapacidad neurológica PROGRESIVA PRIMARIA: se caracteriza por la progresión de la enfermedad desde el » comienzo. Representa aproximadamente un 10% de los casos de debut. Estos pacientes presentan una rápida disminución de su capacidad funcional desde el comienzo y nunca tienen ataques agudos. Tienen una mayor tendencia a la distribución por sexos, comienza a edad más tardía y puede tener un peor pronóstico en relación a la discapacidad que en los pacientes con formas recurrentes-recidivantes. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 25 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN PROGRESIVA RECURRENTE: Enfermedad progresiva desde el principio, con claras re- » caídas agudas con o sin recuperación completa. La progresión continúa entre los periodos de recaída de la enfermedad. Figura1: Formas clínicas de la enfermedad El curso de la EM en cada uno de los pacientes es difícil de predecir, pero el 50% de ellos necesitará ayuda para caminar 15 años después del inicio de la enfermedad 6, 7. Para valorar el grado de discapacidad de la enfermedad se utilizan varias escalas entre ellas la mas usada es “escala del estado de discapacidad” (ESS ) o la escala ampliada del estado de discapacidad o EAED ( su acronimo en ingles EDSS8 como es más conocida). Estas escalas utilizan números que van de un rango de 0 para un examen normal a 10 para la muerte (tabla III). ForMaS ClínICaS DE la EnFErMEDaD Recaídas y Remisiones RR 70% 15% 10% <5% Secundaria Progresiva SP Progresiva Primaria PP Progresiva Recurrente PR Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 26 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN Tabla III. Escala de discapacidad de Kurtzke 8 0 Examen neurológico normal 1.0 Sin incapacidad, mínimos signos en un sistema funcional (SF)* 1.5 Sin incapacidad, mínimos signos en más de un SF 2.0 Mínima incapacidad en un SF 2.5 Mínima incapacidad en dos SF 3.0 Moderada incapacidad en un SF o leve incapacidad en 3 ó 4 SF 3.5 Totalmente ambulante, pero con moderada incapacidad en un SF y leve incapacidad en uno o dos SF; o moderada en dos SF, o leve en cinco SF 4.0 Completamente ambulante, autosuficiente, a pesar de compromiso grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 500 metros 4.5 Completamente ambulante, autosuficiente, puede tener alguna limitación laboral, con compromiso grave de un SF o moderado de varios, camina sin ayuda 300 metros 5.0 Ambulante, capaz de caminar sin ayuda ni apoyo 200 metros; impedido de trabajar jornada completa sin medidas especiales, con acumulación de varios déficit, generalmente con compromiso muy grave de un SF 5.5 Capaz de caminar 100 metros sin ayuda, impedido en parte de las actividades cotidianas 6.0 Ayuda intermitente o constante (bastón, muletas) requeridas para caminar 100 metros 6.5 Ayuda bilateral constante para caminar 20 metros 7.0 Incapaz de caminar 5 metros aún con ayuda, principalmente en silla de ruedas, capaz de trasladarse en silla de ruedas 12 horas al día 7.5 Incapaz de subir pocos peldaños, en silla de ruedas, tiene dificultades para trasladarse sin ayuda en ella 8.0 En cama o silla de ruedas, puede encargarse de su cuidado personal, generalmente conserva el uso efectivo de brazos 8.5 En cama o silla, conserva algo de uso efectivo de brazos, conserva algunas funciones de cuidado personal 9.0 Paciente postrado en cama, puede comunicarse o comer 9.5 Paciente totalmente imposibilitado, incapaz de comunicarse efectivamente o deglutir. 10.0 Fallecimiento por EM *Sistemas funcionales: piramidal, cerebeloso, tronco, sensitivo, cognitivo, digestivo, urinario, visual. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 27 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN El diagnóstico está basado en criterios clínicos bien establecidos y cuando es necesario parámetros de laboratorio. Avances en el análisis del líquido cefalorraquídeo y en las técnicas de imagen sobre todo en la resonancia magnética, han colaborado a simplificar el proceso diagnóstico. Los criterios mas utilizados en la última década han sido los criterios de Poser9 Tabla IV. Criterios diagnósticos de Poser de Esclerosis Múltiple DIagnóSTICo DE ESClEroSIS MúlTIPlE Con DaToS ClínICoS Dos ataques mas dos lesiones clínicas separadas Dos ataques mas una lesión clínica o una lesión paraclínica separada DIagnóSTICo DE ESClEroSIS MúlTIPlE Con PruEbaS DE laboraTorIo Dos ataques mas una lesión clínica, mas alteración líquido cefalorraquídeo o bandas oligoclonales o inmunoglobulina G Dos ataques mas una lesión paraclínica, mas alteración líquido cefalorraquídeo o bandas oligoclonales o inmunoglobulina G Un ataque, mas dos lesiónes clínicas separadas, mas líquido cefalorraquídeo o bandas oligoclonales o inmunoglobulina G Un ataque, mas una lesión clínica, más una lesión paraclínica, mas líquido cefalorraquídeo o bandas oligoclonales o inmunoglobulina G DIagnóSTICo DE ESClEroSIS MúlTIPlE ProbablE Con DaToS ClínICoS Dos ataques mas una lesión clínica Un ataque mas dos lesiones clínicas separadas Un ataque mas una lesión clínica, mas una lesión paraclínica DIagnóSTICo DE ESClEroSIS MúlTIPlE ProbablE Con DaToS DE laboraTorIo. Dos ataques mas líquido cefalorraquídeo o bandas oligoclonales o inmunoglobulina G El panel internacional de expertos de diagnóstico de EM hizo cambios a estos criterios diagnósticos en el 2001 y propuso unos nuevos criterios, denominados criterios de MacDonald y revisados posterioremente en 2005 .Algunos de estos cambios se refieren precisamente a la incorporación de los hallazgos de la resonancia magnética. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 28 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN Tabla V. Criterios Diagnósticos de MacDonald et al 10 PrESEnTaCIón ClínICa DaToS aDICIonalES Para DIagnóSTICo DE EM Dos o mas ataques; evidencia clínica objetiva de dos o mas lesiones Ninguno Dos o mas ataques; evidencia clínica objetiva de una lesión - Diseminación en espacio, demostrada por resonancia magnética (RMN) - Dos o mas lesiones consistentes con EM y detectadas con RMN más líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo ó - Esperar nuevos ataques que impliquen diferentes sistemas ó diseminación en el tiempo demostrada por RMN Un ataque; evidencia clínica objetiva de dos o mas lesiones - Diseminación en tiempo demostrada por RMN ó - Segundo ataque clínico Un ataque; evidencia clínica objetiva de una lesión (presentación monosintomática) - Diseminación en espacio, demostrada por RMN ó - Dos o mas lesiones detectadas por RMN consistentes con EM y LCR positivo y Diseminación en tiempo demostrada por RMN ó - Segundo ataque clínico Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM - LCR positivo y Diseminación en espacio demostradas por: 1) Nueve o mas lesiones cerebrales en T2 ó 2) Dos o mas lesiones en médula ó 3) Cuatro a ocho lesiones cerebrales mas una en médula ó - Potenciales evocados visuales anómalos asociados con cuatro a ocho lesiones cerebrales o menos de cuatro lesiones cerebrales mas una lesión medular demostrada por RMN y - Diseminación en tiempo demostrada por RMN ó - Progresión continuada durante un año Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 29 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN 1.3. Patogenia Las causas y la patogenia de la EM permanecen desconocidas. A pesar de la descripción de diversas hipótesis y del estudio de diferentes factores etiopatogénicos no se ha podido identificar ninguno que explique adecuadamente la naturaleza del proceso ni su desencadenamiento. La teoría más aceptada, es que es un desorden inflamatorio autoinmune mediado por células reactivas T dirigidas contra los componentes de mielina11, 12, en individuos con una predisposición genética en conjunción con factores ambientales. Las evidencias que soportan esta hipótesis incluyen las siguientes observaciones: La inflamación y la disrupción de la barrera hematoencefálica, caracterizada por capta01. ción de gadolinio en la resonancia magnética, es vista en fases tempranas de lesiones desmielinizantes en pacientes con EM remitente-recurrente y secundaria progresiva13. En exámenes histopatológicos de lesiones de EM en biopsias y autopsias se observan 02. habitualmente células T inflamatorias, células B y macrófagos14. En los paciente con EM se encuentra un aumento de IgM e IgG en el líquido cefalorra03. quídeo15. Células T reactivas contra la mielina, han sido encontradas en placas de EM, líquido 04. cefalorraquídeo y circulación periférica en pacientes con EM16,17. La activación de T-helper tipo I a través de la expresión de interleukina 12, interleuki05. na 18 e interferón gamma, es una característica de las lesiones de EM18,19. El riesgo de desarrollar EM, está relacionado con el complejo mayor de histocompatibi06. lidad clase II (HLC)20 , estos locis están involucrados en la activ ación y regulación de las células T. La actividad de EM ha sido reducida con tratamientos con fármacos inmunomodu07. ladores que reducen la repuesta inmune de Th1 (ej.interferon beta), incremento de la Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 30 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN respuesta de Th2 y Th3 (ej, acetato de glatiramero), o bloqueo del paso de celulas T a través de la sangre en el sistema nervioso central (ej, natalizumab)21,22,23. El modelo experimental de EM (encefalomielitis alérgica experimental o EAE) puede ser 08. inducido por antígenos de mielina24, incluyendo proteina básica de mielina, proteínas de proteolípidos, glicoproteína asociada a la mielina y glicoproteína de oligodendrocito de mielina25. Otras posibles teorías sobre la patogenia de la EM son las siguientes 12,26: Una etiología inmune pero no autoinmune debido a infección viral crónica 01. Una etiología no inmune no inflamatoria debido a un proceso degenerativo neuro-02. glial determinado genéticamente. 1.4. EPIDEMIOLOgíA Y FACTORES DE RIESgO. La epidemiología puede aportar pistas para determinar posibles factores desencadenantes y agravantes y explicar la variable frecuencia de la enfermedad a nivel mundial. La EM es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en adultos jóvenes en Europa y Norteamérica, que se desarrolla en sujetos genéticamente susceptibles, sobre los que actuaría un factor ambiental, en la infancia, antes de los 15 años, probablemente en forma de una infección inaparente o de carácter banal, que pondría en marcha mecanismos inmunes anómalos que originan los fenómenos inflamatorios y desmielinizantes que caracterizan la enfermedad. La desigual distribución de la EM en el mundo se conoce desde hace mas de 100 años . Muchos de los estudios epidemiológicos no pueden ser comparados debido a falta de criterios diagnósticos reconocidos, comprobación incompleta de datos, poblaciones pobremente definidas, datos de dudosa fiabilidad como los basados en la mortalidad y estudios con análisis de datos administrativos de escaso significado biológico28. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 37 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN (Sicilia) 53/100.000 50. Estos datos pueden sugerir el componente ambiental, aunque no seria suficiente para explicar adecuadamente los aspectos epidemiológicos de distribución de la EM a nivel mundial. Mas de 150 estudios han sido publicados en los últimos 50 años en Europa. A pesar del considerable esfuerzo científico, la variación encontrada en la distribución de la enfermedad en distintos países europeos puede reflejar al menos en parte diferencias metodológicas en los distintos estudios. La distribución de la EM en Europa parece ser mucho más compleja de lo que se sospechaba en el pasado con grandes variaciones no sólo entre áreas de la misma latitud, sino dentro de los mismos países. En algunas áreas, la prevalencia es en general mucho mas elevada de lo que se había creído anteriormente70. No existe homogeneidad, y las zonas de alta prevalencia tienden a acumularse en distintos focos. En Europa la EM es común en el sur de Escandinavia pero no en el Norte; en las islas Orkney y Sethland, pero no en las Faroes o Islandia; en Sardinia pero no en Grecia y en Sicilia pero no en la vecina Malta71. En España se han completado 28 estudios, 5 de ellos en la España Insular (Baleares y Canarias). Muchos de estos estudios se han repetido en la misma zona e indican que la prevalencia ha aumentado y que en Canarias estamos en un zona de riesgo medio-alto con prevalencias en un rango de 42 a 79/100.000 habitantes72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83. Estudios de prevalencia: Países mediterráneos Figura 3. Prevalencia de la EM en países mediterráneos Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 38 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN 1.6. RAZA. De las tres razas más importantes de la especie humana (Caucasianos, Negros y Orientales), la prevalencia de EM en Caucasianos del Norte de América y Europa es la más elevada. Entre los Caucasianos, ciertas etnias son aparentemente más vulnerables, mientras que otras son relativamente resistentes a la enfermedad. Los Europeos del Norte, especialmente los Escandinavos y sus descendientes son los mas susceptibles84 ; de tal manera que las zonas de más alto riesgo las encontramos en Suecia, Noruega, Dinamarca, Islandia, Islas Británicas, Irlanda, Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda36. Algunas publicaciones sugieren, que la distribución de la esclerosis múltiple puede ser el resultado de las invasiones Vikingas en la edad media, que en esa época introdujeron los genes en la población nativa85. La resistencia racial es la explicación más creíble, para las áreas de baja prevalencia en el mundo, tales como en Africa86 , India87 , China88 , Japón89 y Sudeste Asiático90. Las diferencias étnicas probablemente también explican el fenómeno de resistencia de la población que reside en zonas de alta prevalencia, incluyendo Indios Americanos, Esquimales, Lapones Noruegos, Gitanos Húngaros, aborígenes Australianos y Maoríes de Nueva Zelanda38, 41. La tasa de prevalencia de EM en afroamericanos es aproximadamente la mitad que en blancos Americanos, a pesar de la baja frecuencia de la enfermedad en los Negros Africanos33, 91. El riesgo mas alto en los afroamericanos en comparación con el de sus ancestros africanos, puede estar relacionado a una mayor mezcla racial con Caucasianos, por una parte, aunque los factores ambientales, por otra, posiblemente también juegan un importante papel41. Una situación similar parece existir con los Nativos Americanos, en los cuales sólo tiene lugar la enfermedad en aquellos que tienen una herencia mezclada con Caucasianos Americanos o Europeos, a pesar de que viven en un región de alta prevalencia92. 1.7. MIgRACIONES. Los estudios epidemiologicos en poblaciones que han emigrado de zona de bajo riesgo a zonas de alto riesgo son muy complicados y potencialmente incluyen muchas fuentes de error36. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 39 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN Estos estudios de migración han mostrado que los factores que pueden influir en la adquisición de la EM pueden ser bastante diferentes a aquellos que juegan un papel en determinar el inicio clínico de la enfermedad. La interacción entre influencias genéticas y ambientales ha dado lugar al concepto de que las diferencias de prevalencia de diferentes países pueden ser debidas a factores favorecedores y factores protectores. La exposición a factores ambientales durante etapas precoces de la vida, en personas genéticamente susceptibles causa EM. En las áreas de alta prevalencia, las personas susceptibles adquieren el riesgo de padecer la enfermedad en la infancia y adolescencia temprana (se estima que antes de los 15 años). La migración a áreas de baja prevalencia antes de los 15 años, donde se supone que los factores ambientales son escasos, reduce el riesgo de padecer la enfermedad. Sin embargo las migraciones desde áreas de alta prevalencia después de esta edad, no afecta el riesgo de EM. Las personas susceptibles que viven en zonas de baja prevalencia, y que no son expuestas a factores causales permanecen vulnerables y pueden padecer la enfermedad a edades medias de la vida29. En estas personas, la exposición en áreas de alta prevalencia puede aumentar el riesgo de enfermedad, pero las evidencias indican que la duración de la exposición ha de ser de dos o más años29. En estudios realizados en emigrantes ingleses y europeos a Africa del Sur, se observó que no existían diferencias en la tasa de prevalencia con la población de origen: 36/100.00085. Sin embargo, la prevalencia en sus descendientes fue de un 11 por 100.000, un tercio menos que la población de origen. Por otro lado, la EM es rara entre inmigrantes Africanos, Asiáticos e Indios en el Reino Unido, pero es habitual en su descendencia31. Además, el análisis de la población inmigrante de Africa del Sur refleja que las personas que emigraron antes de los 15 años de edad tienen menor riesgo de EM32. Otros estudios realizados en Israel en inmigrantes de Europa y América, muestran que los descendientes tienen una tasa de EM, similar a la de sus padres. Estos hallazgos apuntan más hacia un factor genético que ambiental93. Un ejemplo de la conjunción de influencias genéticas y ambientales la encontramos en Hawai, Los individuos de origen japonés nacidos y criados en Hawai94 tienen la misma prevalencia que aquellos nacidos y criados en la Costa Oeste de EE,UU95. Dicha prevalencia Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 40 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN es unas tres veces mayor que la de Japón96. Existe claramente un elemento genético pero también es evidente que tanto en Hawai como en la Coste Oeste de EE.UU. hay un factor favorecedor para las personas de origen Japonés. Por otro lado, los inmigrantes caucasianos a Hawai tienen la misma prevalencia que los de la Costa Oeste, pero los nacidos y criados en Hawai tienen una prevalencia tan sólo un tercio menor: ello sugiere un factor ambiental protector. Es bastante curioso que en un mismo ambiente aparezcan factores tanto protectores como favorecedores que actúan selectivamente. 1.8. ESTUDIOS FAMILIARES. gENÉTICA Los estudios genéticos de ligamiento y asociación (en realidad estudios casos-control), han identificado como un determinante genético para la EM, al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Este complejo codifica los antígenos del sistema de histocompatibilidad (HLA) que presentan los antígenos peptídicos a las células T. La región clase II de este sistema, se asocia fuertemente con la EM, en particular con el alelo DR2 y su correspondiente haplotipo (DRB1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602). Aparte de la región HLA, algunos estudios han identificado otros genes, incluyendo la región de la cadena del receptor de la célula T (RCT) en el cromosoma 7, el locus de la cadena pesada de la inmunoglobulina en el cromosoma 19 y en población finesa un gen ligado a la proteína básica de mielina en el cromosoma 18. Los estudios familiares han permitido saber que la EM es de 20-40 veces más frecuente en los parientes de afectos de la enfermedad, que en la población general, dependiendo del grado y el sexo. Este riesgo es mayor entre hermanos 41, 97. Aproximadamente el 20% de los pacientes con EM, tienen al menos un pariente afectado40. La concordancia entre gemelos monozigotos es del 30,8%% si se tiene en cuenta el periodo de riesgo y se utiliza RM, frente al 4,7% en gemelos dizigóticos34. Frente a estos hallazgos, estudios familiares en niños adoptados en familias con miembros Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 41 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN afectados de EM, no padecen más la enfermedad que la población en general96. Las parejas de afectos de EM tampoco padecen más la enfermedad que la población general40. No parece que exista una herencia autosómica recesiva cuando se observa la frecuencia de la enfermedad en padres de pacientes afectos. Tampoco parece que la mayor frecuencia de la enfermedad en mujeres en una relación 2:1, sea debido a una herencia ligada al cromosoma X, más bien se piensa que este patrón es debido a factores no genéticos ligados al sexo como podría ser el factor hormonal42. Por todo lo anterior se piensa que en la EM existe un factor genético de susceptibilidad, compatible con una herencia poligénica. 1.9. NUTRICIóN La nutrición tiene numerosas implicaciones en la EM. Algunas de ellas se relacionan con la malnutrición, ya sea por desnutrición, habitualmente en pacientes con severa discapacidad, o bien la obesidad. Ambas situaciones, empeoran los síntomas de la enfermedad. El estado nutricional de los pacientes con EM ha sido poco estudiado. Sin embargo hallazgos individuales sugieren que estos pacientes padecen varias formas de malnutrición: obesidad, pérdida de peso y/o deficiencias vitamínicas. El estado nutricional de los pacientes con EM, va a depender de la etapa de la enfermedad en que se haga esta valoración, de tal manera que si se hace al inicio de la enfermedad, que la discapacidad no está muy evolucionada, posiblemente encontraremos datos comparables a la población general98. Sin embargo si esta valoración la hacemos en etapas mas avanzadas de la enfermedad, la proporción de pacientes que sufre malnutrición y pérdida de peso se incrementa99, de tal manera que en etapas avanzadas de la enfermedad la desnutrición y la caquexia son hallazgos frecuentes100, 101. Algunos síntomas frecuentes con la evolución de la enfermedad y, a veces, no suficientemente valorados como son la disfagia102 y la adinamia, Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 42 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN o bien la utilización de determinadas drogas que disminuyen el apetito, contribuyen a esta situación de desnutrición. La obesidad, es también frecuente en pacientes con EM100, 103. La disminución del gasto energético por la inmovilidad, los cambios de estilo de vida, y la utilización frecuente de esteroides y antidepresivos pueden ser algunos de los factores causales. Tanto la obesidad como la desnutrición pueden agravar los síntomas de la enfermedad, empeorando la evolución de la misma y sobre todo, disminuyendo la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado la dieta se ha relacionado en algunos estudios epidemiologicos con la etiología de la enfermedad y, además, se valoran los efectos de la misma como arma terapeútica en la evolución de la misma115. La hipótesis de que la modificación en la ingesta de grasa en la EM puede modificar el curso de la enfermedad, está derivada de consideraciones fisiopatológicas, resultados en experimentación animal y estudios epidemiológicos. Diferentes mecanismos patogénicos están comprendidos en la inmunopatología de la enfermedad, tales como, inflamación mediada por factores inmunológicos, estress oxidativo y excitotoxicidad. El riesgo de desarrollar EM, está asociado con incremento de la ingesta dietética de ácidos grasos saturados. Deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados y de antioxidantes se han constatado en paciente con EM, lo que lleva a una disminución de los mecanismos de defensa antioxidante en las células. Además en el modelo animal de EM, encefalomielitis experimental alérgica, el tratamiento con ácidos grasos poliinsaturados y antioxidantes, disminuye los signos clínicos de la enfermedad104. No existe ninguna prueba determinante que demuestre los efectos beneficiosos de la dieta sobre la EM. Sin embargo existen numerosos estudios epidemiológicos que muestran algunas evidencias para la relación entre un gran consumo de grasas saturadas y el incremento de la incidencia de la enfermedad. Los ácidos grasos poliinsaturados tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores y pueden influenciar el curso de la enfermedad105. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 43 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN Existen numerosas evidencias de que los niveles de ácidos grasos omega-6, especialmente el linolénico y el araquidónico, están disminuidos en el plasma, plaquetas, eritrocitos, leucocitos y líquido cerebroespinal de pacientes con EM. Además existen cambios en la composición en ácidos grasos de la sustancia blanca en estos pacientes106, 107, 108. Sin embargo, en otros estudios se observó que la disminución del ácido linoleico no era específico de los enfermos con EM y ocurría en otros pacientes con enfermedades neurológicas agudas109. Las diferencias encontradas en los distintos estudios podrían deberse a diferencias etnicas y culturales con patrones de ingestas diferentes en los distintos individuos estudiados, distintas etapas de la enfermedad y diferencias metodológicas. En el modelo animal experimental EAE, la deficiencia en ácido linoleico exacerba los síntomas de esta enfermedad y la sustitución con ácido linoleico actúa de una manera protectora110, 111. Estas evidencias, junto con los niveles de ácido linoleico disminuidos en el plasma, células sanguíneas y líquido cefalorraquídeo de ácido linoleico en pacientes con EM112, 113, 114 y con las obtenidas de estudios epidemiológicos son los que proveen las bases teóricas para estudios clínicos de intervención con ácido linoleico. Hace mas de 70 años, un estudio realizado en Noruega entre 1935-1948115, evidenció una mayor incidencia de la enfermedad en los condados del interior que en los de la costa. Y esta diferencia se relacionó con que en los condados del interior se consumía mas cantidad de ácidos grasos saturados a base de lácteos y carnes y menos de poliinsaturados, sobre todo derivados de aceite de pescado. Estudios posteriores realizados en EEUU y 20 países de la organización para la cooperación económica y el desarrollo, encontraron correlación entre las tasas de mortalidad de la enfermedad, la latitud, las bajas temperaturas y el consumo per cápita de leche116, huevos, carne y mantequilla117 y una relación negativa con el consumo de vegetales y pescado. Otros estudios han insistido en la relación entre el consumo de leche y la prevalencia de EM, demostrando un gradiente paralelo entre consumo de leche y aumento de la prevalencia en Escocia, en Noruega, en Australia y África del Sur y en Japón118. Vemos, entonces, un patrón de distribución y tasas de mortalidad de la enfermedad, que se relaciona con el consumo de grasas saturadas y con el factor geográfico latitud. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 44 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN Estos factores, en modelos de regresión múltiple, fueron relacionados de forma independiente con la EM119, 120, 121. En resumen, la mayoría de estos estudios epidemiológicos sugieren una posible relación entre el consumo de grasa saturada y la incidencia de EM aunque no simepre de forma significativa. Sin embargo, estos resultados no son homogéneos y en algunos estudios casos-control, no se ha podido confirmar la existencia de una relación entre la ingesta de grasa saturada y EM122, 123, 124. Sólo unos pocos estudios casos-control han podido demostrar esta asociación entre ingesta de carne, grasa saturada, grasa de origen animal, productos lácteos e incidencia de EM125, 126. Al observar los diferentes resultados de estos estudios tenemos que tener en cuenta que hay importantes diferencias y algunas deficiencias metodológicas en la realización de los mismos115. Otro aspecto que se ha intentado relacionar con la incidencia de la enfermedad es la lactancia materna, y en este sentido existen varios estudios con resultados controvertidos127, 128. La dieta es la principal fuente de ácidos grasos esenciales, que son el alfa-linolénico (omega3) y el ácido linoleico (omega6). En gran medida, los eicosanoides derivan del ácido eicosapentaenoico (EPA) y docosohexaenoico (DHA). Desde estos ácidos grasos se sintetizan otros ácidos grasos poliinsaturados, que serán los principales precursores de leucotrienos y prostaglandinas. Si la ingesta de omega3 aumenta, estos reemplazan parcialmente a los omega6 en las membranas celulares . Además un incremento en la ingesta de omega3 disminuye la producción de leucotrienos y prostaglandinas proinflamatorias derivadas del ácido araquidónico, y una disminución de niveles de citokinas proinflamatorias130, 131. Los omega3, en grandes concentraciones tienen efectos anticoagulantes con posibles complicaciones hemorrágicas. En la dieta occidental, en general, la ingesta de ácidos grasos omega6 es más alta que la de omega3. La fuente más importante de los ácidos grasos omega3 son algunos aceites vegetales y sobre todo el aceite de pescado. Se han realizado tres estudios randomizados de intervención con ácido linoleico, utilizando aceite de girasol como fuente132, 133, 134. Los estudios se hicieron con pocos pacientes y con ninguno se obtuvo datos concluyentes que justificaran el tratamiento con ácido linoleico Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 45 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN en estos enfermos. En un metanalisis realizado posteriormente con estos tres estudios135, se detectaron efectos beneficiosos mas pronunciados en el grupo de pacientes con un grado de discapacidad media (EDSS 0-2). En este grupo, los pacientes que tomaron ácido linoleico mostraron una menor progresión de la discapacidad y menor severidad y duración de las recaídas. Serían necesarios futuros estudios, tras estos resultados prometedores. En un largo estudio con 292 pacientes, controlado y randomizado, tratados con aceite de pescado (contiene grandes cantidades de omega3) y placebo. Aunque no se observaron diferencias significativas, si se vio una tendencia a la mejoría en todos los resultados en los pacientes tratados con aceite de pescado. En este estudio los resultados pueden quedar enmascarados porque al grupo placebo se le hacían recomendaciones dietéticas para que aumentaran la ingesta dietética de w6136. En otro estudio que se sigue aún realizando, y que estudia los efectos de una dieta terapéutica baja en grasa suplementada con w3, los resultados de los primeros 23 pacientes sugieren efectos beneficiosos para los que tienen tratamiento137. En el ámbito de la dieta, además de con las grasas, la EM se ha relacionado con otros muchos nutrientes, como la vitamina D, la vitamina B12 algunos antioxidantes como las vitaminas A,C y E y otros como el selenio, glutation y ácido alfa lipoico. Otros factores nutricionales que se han vinculado con la EM incluyen: calcio, zinc, magnesio, hierro, fosfato, folato, homocysteina, algunos metales pesados como el mercurio, el triptófano, la carnitina, etc138, 139. La Vitamina D tiene numerosos efectos inmunomoduladores140. La vitamina D incrementa la proliferación de linfocitos y reduce la producción de citokinas proinflamatorias141. En el modelo animal experimental, el tratamiento con vitamina D reduce o previene los síntomas de EAE142, 143. Desde hace muchos años se ha estudiado la relación entre la distribución geográfica de la EM, exposición al sol y metabolismo de la vitamina D. En regiones del Norte a mas de 42º de latitud, en las persona con ingestas bajas de vitamina D, es común detectar deficiencias de la vitamina durante 4 ó 6 meses del año144. La gente con muchas horas de exposición al sol, reducen el riesgo de EM133, 145. Las recaídas clínicas tanto como las nuevas lesiones en la resonancia magnética, son más frecuentes en primavera cuando las reservas de vitamina D son más bajas146. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 46 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 1. INTRODUCCIóN La relación entre la ingesta de vitamina D y el riesgo de EM, se ha examinado en un estudio reciente en dos largas cohortes de mujeres del Nurses Health Study I y II, y se ha observado que las mujeres que tomaban suplementos con vitamina D, tenían un 40% menos de riesgo de sufrir la enfermedad, sin embargo, no se vio ninguna asociación entre la ingesta de vitamina D desde los alimentos y la incidencia de EM147. También se ha visto que al inicio de la enfermedad los niveles de vitamina D en pacientes con EM, en verano, son mas bajos que en los controles y que los niveles de esta vitamina son mas bajos en las etapas de recaída que en remisión148. La vitamina B12, se ha relacionado con la incidencia de la EM debido a que esta vitamina es un prerrequisito para la síntesis de mielina149. En algunos estudios se han detectado niveles bajos de vitamina B12 en pacientes con EM150. Sin embargo, no existen estudios controlados con vitamina B12 y sólo existe un estudio donde se mezcla la vitamina B12 con otras sustancias (lofepramina y L-fenilalanina) donde se observan pequeños beneficios en el tratamiento con altas dosis parenterales de vitamina B12151. Aunque no existen bases científicas para recomendar Vitamina B12 a los pacientes afectados de EM, como ya se ha mencionado, la deficiencia de vitamina B12 en estos pacientes no es inusual, por lo que si parece deseable hacer un screening meticuloso para detectar la deficiencia de esta vitamina y de los signos neurológicos a los que da lugar pues pueden ser imitados o agravados en el caso de EM152. El estress oxidativo parece tener un papel importante en la etiopatogenia de la EM153. En los eritrocitos de los pacientes con EM, la actividad de la glutation reductasa, que es un marcador de la capacidad antioxidante, está reducida. Y esto parece ser independiente de los niveles de selenio que aparecen con resultados diversos (elevados o disminuidos), en relación a los controles en los pacientes con EM154, 155. En un estudio de intervención con selenio, vitamina C y E, se incrementó la actividad de la glutation peroxidasa en varias células sanguíneas de los pacientes tratados, sin observar, por otro lado, ningún beneficio clínico156. Un reciente estudio epidemiológico en mujeres157, mostró que no existía relación entre la ingesta de algunas vitaminas antioxidantes: carotenoides, vitamina C y E y la incidencia de EM. Estos resultados corroboran los de estudios previos que no encontraron correlación entre la ingesta de frutas y vegetales ricos en vitaminas A, C y E y el riesgo de padecer EM110. No existen estudios que demuestren algún efecto beneficioso entre la ingesta de vitaminas A,C y E y la EM. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 55 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.3.4.1 ESCALA DE PUNTUACIóN DE ADHERENCIA A LA DIETA MEDITERRÁNEA. Para analizar la adhesión al patrón de la Dieta Mediterránea, se calculó la ingesta diaria de los siguientes alimentos: Cereales: Los códigos del Cuestionario CFCA son g1(pan blanco), g2 (pan integral), g3 01. (pasta), g4 (arroz hervido), g5(cereales dulces), g6 (gofio de trigo), g7 (gofio de millo), g67(galletas). Frutas: Formada por los alimentos del CFCA g24 (manzana), g25 (aguacate), g26 (naran02. ja), g27 (plátanos), g28 (papaya), g29 (zumo natural), g30 (mermelada, fruta en almíbar). Verduras y hortalizas: Formada por los ítems g31 (potaje), g32 (lechuga), g33 (verdura 03. sancochada), g34 (tomate crudo), g35 (tomate guisado), g36 (cebolla cruda), g37 (cebolla guisada), g38 (otros). Legumbres: Formada por g10 (legumbres) 04. Pescado: Formada por los ítems g20 (pescado blanco), g21 (pescado azul), g22 (pulpo, 05. calamar), g23 (marisco). Frutos secos: Formada por g62 (frutos secos) 06. Productos lácteos ricos en grasa: Formada por los ítems g39 (leche entera), g43 (flan), g44 07. (yogur), g45 (yogur frutas), g48 (nata), g49 (queso tierno), g50 (queso semi), g51 (queso seco), g52 (mantequilla), g53 (margarina). Carne roja: Formada por los ítems g11 (vaca), g12 (cochino), g13 (jamón), g14 (mortadela), 08. g15 (hígado), g16 (vísceras), g18 (cabra, cordero). Aceite de oliva: Formada por g54 (aceite de oliva). 09. La ingesta referida en raciones se transformó en gramos/día de alimentos y se estandarizó por 1000 kcal/día. La ingesta estandarizada se categorizó en tertiles específicos para cada sexo. Los sujetos fueron clasificados, para cada uno de los alimentos incluidos en la escala como Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 56 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 3. MATERIAL Y MÉTODOS “altos consumidores” (tercer tertil), “consumidores medios” (segundo tertil) y “bajos consumidores” (primer tertil). A continuación se otorgaron puntuaciones a cada tertil. En el caso de cereales, frutas, verduras y hortalizas, legumbres, pescado, frutos secos y aceite de oliva, los sujetos en el tercer tertil recibieron 3 puntos, los sujetos en el segundo tertil recibieron 2 puntos y los sujetos en el primer tertil recibieron 1 punto. En el caso de lácteos ricos en grasa y carnes rojas, la puntuación fue inversa (3 puntos al tertil 1; 2 al tertil 2; y 1 al tertil 3). Una vez establecida la puntuación de cada sujeto para cada uno de los grupos de alimentos relatados, se sumaba la puntuación total en la Escala de Adherencia al Patrón de Dieta Mediterránea. Esta puntuación podría variar entre 9 (menor adherencia) y 27 (mayor adherencia). 3.3.5. VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS. Durante la primera entrevista se obtuvieron varias medidas antropométricas. En el caso de ENCA se realizaron en el domicilio del encuestados y en los pacientes con esclerosis múltiple en la consulta externa del hospital. Talla (cm). Se utilizó un tallímetro portátil (modelo Kawe) para ENCA y un tallímetro 01. (modelo Seca) en los pacientes con esclerosis múltiple. Todos los sujetos se midieron descalzos. Peso (Kg). Se utilizaron básculas de baño portátiles electrónicas para ENCA y básculas 02. electrónicas (modelo seca) en los pacientes con esclerosis múltiple. En ambos casos las básculas eran periódicamente calibradas Índice de Masa Corporal (unidades). Se calculó mediante la fórmula: 03. [peso (kg)/talla2 (m)] Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 57 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.3.6. VARIABLES SOCIODEMOgRÁFICAS, DEL ESTILO DE VIDA Y DEL ESTADO DE SALUD Durante la primera y segunda encuestas, se realizaron preguntas sobre variables sociodemográficas, del estilo de vida y del estado de salud. Todas las variables fueron preguntadas y registradas por el encuestador. Sexo: Hombre, mujer 01. Edad (años). Se utilizaron tres tramos de edad: <30 años; 30-54 años y 55 o + años.02. Nivel de estudios: Con la pregunta: ¿03. cuál es el nivel máximo de estudio que ha alcanzado?, se categorizaba al sujeto en algunas de las siguientes categorías: Primarios o inferiores: Si el nivel máximo alcanzado era EGB, ESO o similar. a) Secundarios: Formación profesional (I ó II) o similar; bachillerato; BUP; secundaria b) o similar; COU o similar. Universitarios: Estudios universitarios de grado medio (escuela universitaria); estuc) dios de grado superior (facultad o escuela técnica superior). Situación laboral. Con la pregunta 04. ¿cual es su situación laboral?, se categorizó en las siguientes categorías: Incapacitado a) Paradob) Trabaja: trabajador activoc) Otras: Ama de casa, jubilado, estudiante. d) Consumo de tabaco. Se obtuvo mediante la combinación de preguntas: 05. ¿fuma en la actualidad?, ¿ha fumado alguna vez?, ¿cuándo dejó de fumar?. En función de sus respuestas, los sujetos fueron clasificados, según las normas de catalogación de la Organización Mundial de la Salud, como: No fumadores: Sujetos que no han fumado nunca, y sujetos que no han fumado a) diariamente durante ≥6 meses en el pasado. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 58 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 3. MATERIAL Y MÉTODOS Ex_fumadores: No fuman en la actualidad pero han fumado regularmente en el b) pasado (más de un cigarrillo al día durante ≥6 meses) Fumadores: Aquellos sujetos que en el momento de la encuesta fumaban diariac) mente, y también lo que referían fumar ocasionalmente (<1 cigarrillo al día). Actividad física. Se le preguntaba a los sujetos: 06. ¿qué actividad realiza en el tiempo libre?. Especificando que si la actividad física variaba de una estación a otra debía indicar el grupo más representativo. En función de la respuesta se clasificaba al sujeto como : Sedentario: lectura, televisión y actividades que no requieren actividad física.a) Ligero: Andar, ir en bicicleta, pescar, jardinería.b) Moderado: correr, nadar, hacer gimnasia, juegos de pelota o deportes vigorosos c) regularmente. Vigoroso: entrenamiento deportivo varias veces a la semana de deportes vigorosos. d) Las dos últimas categorías fueron agrupadas para aumentar el número de sujetos. Dieta: El sujeto se clasificó como “en dieta”, si refería haber seguido algún tipo de dieta 07. o régimen alimenticio durante lo último 12 meses (independientemente del motivo). 3.3.7. VARIABLES RESPUESTA 3.3.7.1. ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM) Esta variable fue tratada como variable categórica: presencia o ausencia de EM. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 59 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.3.7.2. VARIABLES CLíNICAS DE LA ENFERMEDAD. Los datos fueron extraídos de la Historia Clínica de cada uno de los casos de la muestra y revisados de nuevo por un experto en Neurología. Los parámetros clínicos que se utilizaron fueron: Forma clínica. Se clasificó en: 01. Remitente Recurrente: RRa) Secundaria Progresiva: SPb) Primaria Progresiva: PP c) Posteriormente las dos últimas clasificaciones se agruparon para mejorar el número de la muestra: SP/PP Tiempo de evolución. Se expresó en años, y es el tiempo transcurrido desde el inicio de 02. la enfermedad hasta el momento del estudio. Recaídas. Se valoró el número de brotes en el año previo al estudio. Se consideró brote a 03. un déficit neurológico atribuible a EM con una duración de mas de 24 horas Severidad. Para valorar el deterioro neurológico se utilizó la escala de discapacidad 04. expandida de Kurtzke8 (EDSS). Se valora en puntos desde 0 hasta 10. En brote. Se consideró si el paciente estaba en brote o no en el momento del estudio. 05. En tratamiento. Se consideró si el paciente estaba en tratamiento o no en el momento 06. del estudio, sin importar cual. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 60 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.4 ANÁLISIS ESTADíSTICO. Las variables categóricas se expresan mediante porcentajes. Las diferencias en estas variables entre sujetos con EM y sujetos sin EM se evaluaron mediante la prueba de Chi cuadrado. Las variables continuas se expresan mediante media (desviación típica) si siguen una distribución normal o mediante medianas (percentiles 25 y 75) si siguen una distribución asimétrica. Las diferencias en estas en sujetos con EM y sin EM se evaluaron mediante el test T de Student para variables normales o la prueva no paramétrica U de Mann-Whitney para las no normales. Para valorar el efecto del patrón dietético considerado (adhesión a la dieta mediterránea, consumo de grasas y consumo de vitaminas), sobre la prevalencia de EM y su evolución, se realizaron varios tipos de análisis multivariante: 3.4.1. ANÁLISIS DE REgRESIóN LOgíSTICA. 3.4.1.1. Como variable resultado se utilizó: > EM (diagnosticada según criterios de Poser9): Si/No > Variables clínicas de la EM: Forma Clínica, Nº de recaídas, Tº de evolución, Severidad (EDSS), En brote o En tratamiento. 3.4.1.2. Como variables exposición, se utilizaron: Para DIETA MEDITERRÁNEA:01. El Tertil de puntuación total en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea: a) baja adherencia (tertil 1), adherencia media (tertil 2), alta adherencia (tertil 3). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 61 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 3. MATERIAL Y MÉTODOS Los tertiles de consumo de cada alimento incluido en el patrón de Dieta mediterrá-b) nea: bajo consumo (tertil1), consumo medio (tertil 2), consumo alto (tertil 3). Para GRASAS: el tertil de consumo de grasas totales, ácidos grasos saturados, ácidos 02. grasos monoinsaturados, ácidos grasos poliinsaturados, ratio AGI/AGS. Para VITAMINAS: el tertil de consumo de vitamina A, de vitamina C y de vitamina E. 03. Para todas las variables de exposición dietética, el tertil de referencia fue el primero (bajo consumo). 3.4.1.3. Cuando la variable de exposición fue, presencia o ausencia de enfermedad, las variables de ajuste fueron: edad, sexo, IMC, actividad física, consumo de tabaco, actividad laboral, realizar dieta en los últimos 12 meses. Además para determinados análisis el consumo de alimentos incluidos en la Dieta Mediterránea fue ajustado por el consumo de los demás alimentos que componen este patrón. El consumo de grasas por el resto de los componentes que valoramos en las grasas y el consumo de vitaminas, por las otras vitaminas consideradas. Cuando la variable de exposición fueron las variables clínicas de la enfermedad, las variables de ajuste fueron edad, sexo, IMC, consumo de tabaco y todas las variables clínicas de la enfermedad consideradas. Las variables de ajuste se seleccionaron en base a análisis de correlación, análisis bivariante y al conocimiento a priori de factores asociados con las variables resultado. Para todos los análisis se consideró como significativo un valor de p<0,05. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS (versiones 11.0 a 13.0). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 63 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS 4.1. Descripción de la muestra La muestra está constituida por 500 individuos entre 18 y 75 años de edad. Del total de la muestra, 100 eran pacientes con esclerosis múltiple (EM) y 400 controles que fueron elegidos, teniendo en cuenta sexo y edad, de entre la población de ENCA. En la tabla 6 se describen la distribución de las variables sociodemográicas y hábitos de vida. No se encontraron diferencias significativas entre casos y controles en cuanto a sexo y edad media, aunque entre los controles había una ligera infrarrepresentación del estrato etario de 30-54 años. Entre los sujetos de EM había mayor porcentaje de solteros, con mayor nivel de estudios (universitarios o secundarios) y en situación laboral de incapacidad o en paro, respecto a los controles ( p<0,05). Entre los casos hay menos individuos obesos y/o con sobrepeso que en los controles y mas porcentaje de individuos con un IMC por debajo de 20 de forma significativa (figura 4). Los casos fuman más que los controles siendo estadísticamente significativo. No se observaron diferencias en cuanto a si habían hecho algún tipo de dieta en los 12 meses previos al estudio. Figura 4. Distribución del Índice de Masa Corporal (IMC) entre casos y controles (n=500) 50 40 30 20 10 0<20 IMC control caso PorCEnTajE 20-24,9 25-29,9 >=30 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 64 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 6. Distribución variables sociodemográficas y hábitos de vida en casos y control (n=500) VarIablES CaTEgoría ConTrol n(%) CaSoS n(%) P (SIg) SExo Hombre 177 (44,3) 38(38) NS Mujer 223 (55,8) 62(62) EDaD (añoS) Edad media 43,4±15,0 41,3±11,4 NS ESTaDo CIVIl Soltero 106 (26,6) 42(42) 0,005 Casado/pareja 255 (63,8) 54(54) Otros 38 (9,5) 4(4) aCTIVIDaD FíSICa Sedentaria 257 (64) 78(78,8) 0,030 Ligera 99 (25) 15(15,2) Moderada/vigorosa 40 (10) 6(6,1) nIVEl ESTuDIoS Primarios o inferiores 236 (59,9) 38(38) 0,000 Secundarios 98 (24,9) 42(42) Universitarios 60 (15,2) 20(20) SITuaCIón laboral SS/PP 146 (36,5) 35(35,4) 0,000 Trabaja 202 (50,8) 28(28,3) Parado 40 (10,1) 16(16,2) Incapacitado 10 (2,5) 20(20,2) IMC (Kg/M2 ) <20 26 (6,8) 11(11,7) 0,046 20-24,9 133 (34,6) 42(44,7) 25-29,9 145 (37,8) 29(30,9) >=30 80 (20,8) 20,8(12,8) TabaCo Fumador 126 (35,8) 40(41,7) 0,010 Ex_fumador 53 (15,7) 24(25) No fumador 173 (49,1) 32(33,3) Con DIETa (1 año) Si 88 (22,3) 18(18,6) NS No 307 (77,7) 79(81,4) NS: No significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 65 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS 4.2. Descripción de los casos y relación entre parámetros clínicos de la enfermedad y parámetros socioeconómicos y hábitos de vida Se estudiaron 100 casos con EM, 38 hombres y 62 mujeres con una edad media de 41,3±11,4 años, un tiempo de evolución de 10,15±7,93 años, con una puntuación media en la escala de discapacidad de 2,55±1,77 puntos y en el año previo al estudio presentaron una media de 1,45±1,30 brotes. La forma clínica predominante de la enfermedad fue la remitente recidivante (RR), en el momento del estudio estaban en tratamiento un 32,6% de los pacientes y en brote un 16%. En la tabla 7 se describen los parámetros clínicos de los pacientes. Tabla 7. Descripción características clínicas de los casos (n=100) VarIablE CaTEgoría % ForMa ClínICa RR 80,6 SP/PP 19,4 TIEMPo DE EVoluCIón (añoS) <=5 años 33,7 6-13 años 34,7 14 ó + 31,6 nº broTES año PrEVIo Ninguno 26,6 1 brote 28,7 2 brotes 28,7 3 ó + brotes 16 SEVErIDaD (EDSS) 07,9 114,6 223,6 328,1 4 ó + 25,8 En broTE si 17 no 83 En TraTaMIEnTo si 32,6 no 67,4 NS: No significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 72 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 8e. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y hábitos de vida y estar en tratamiento en el momento del estudio. (n=100) VarIablES En TraTaMIEnTo (%) P Sí no SExo Hombre 26% 42% Mujer 74% 58% NS EDaD (añoS) <30 10 19 30-54 90 65 55 o + 016 NS IMC (Kg/M2 ) <20 14% 12% 20-24,9 55% 40% 25-29,9 24% 32% >30 7% 17% NS ESTaDo CIVIl Soltero 39% 44% Casado/pareja 58% 53% otros 3% 3% NS aCTIVIDaD FISICa Sedentario 84% 78% ligera 13% 16% Moderada/vigorosa 3% 6% NS ConSuMo DE TabaCo Fumador 36% 43% Ex fumador 35% 22% no fumador 29% 35% NS nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores 32% 41% Secundarios 45% 42% universitarios 23% 17% NS SITuaCIón laboral SS/PP 35% 37% Trabaja 23% 30% Parado 16% 16% Incapacitado 26% 17% NS DIETa aConSEjaDa Si 10% 23% no 90% 77% NS NS: no significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 73 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS 4.3. Relación entre esclerosis múltiple y el consumo de alimentos y nutrientes A partir del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos se obtuvo el consumo diario de alimentos y del recordatorio de 24 horas el consumo diario de nutrientes. Este consumo fue estandarizado para una ingesta energética de 1000 kilocalorías en sujetos con y sin EM según se muestra en las tablas desde la 9a hasta la 9g. Se puede observar en el grupo de los alimentos con fécula que los sujetos con EM consumen más arroz hervido, cereales dulces, pan integral y papas chips y consumen menos pan blanco y papas guisadas. En el grupo de frutas los pacientes con EM consumen más naranjas y kiwi y en el grupo de las verduras, estos pacientes, consumen más potaje de verduras. En el grupo de los cárnicos los sujetos con EM consumen menos embutidos, hígado y menos pescado blanco y consumen más carne de aves y conejo. En cuanto a los lácteos, observamos que en el grupo de EM se consumen más productos desnatados (leche, yogurt) y menos leches con grasa (leche entera); además en el grupo que padece la enfermedad se consumen más flanes y natillas, quesos frescos y menos nata. En relación al grupo de las grasas hay mayor consumo de aceite de oliva y menor consumo de aceite de maíz y margarina en el grupo de EM. El consumo de sal, frutos secos, golosinas y agua del grifo es significativamente mayor en el grupo de EM y significativamente menor el de café agua mineral con gas y bebidas alcohólicas (cerveza, “chupitos” y licores) en relación al grupo que no padece la enfermedad. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 74 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 9a. Frecuencia de consumo (gramos/día) de cereales y féculas incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple. (n=500) alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) Pan blanco 32,9 14,1-58,8 26,3 13,1-36,2 0,011 Pan integral 0,0 0,0-4,1 0,4 0,0-4,1 0,00 Pasta 4,6 2,8-7,0 5,2 2,8-7,4 NS arroz hervido 4,8 3,1-7,2 6,0 3,9-11,1 0,000 Cereales dulces 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-1,2 0,002 gofio de trigo 0,0 0,0-2,1 0,0 0,0-2,5 NS gofio de millo 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-2,1 NS Papas sancochadas 10,7 6,0-18,2 8,8 5,1-14,9 0,016 Papas chips 1,0 0,0-4,5 3,3 0,8-6,6 0,000 legumbres 7,8 4,9-13,6 6,8 3,7-12,2 NS NS: no significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 75 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 9b. Frecuencia de consumo (gramos/día) de frutas y verduras incluidas en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple. (n=500) alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) Manzana 25,6 3,7-86,2 27,1 0,4-86,5 NS aguacate 2,8 0,0-11,5 4,10 0,0-13,4 NS naranja, kiwi 35,8 8,6-80,5 58,2 11,6-100,3 0,052 Plátanos 14,0 1,6-38,4 15,1 5,0-47,4 NS Papaya, manga 0,0 0,0-6,6 2,1 0,0-10,4 NS Zumos fruta naturales 6,5 0,0-34,8 5,2 0,0-38,5 NS Mermeladas, frutas en conserva 0,0 0,0-2,3 0,0 0,0-2,6 NS Potaje de verduras 21,4 12,1-37,7 30,1 16,0-59,3 0,002 lechuga 30,4 13,0-57,5 30,1 13,3-62,9 NS Verdura sancochada 4,0 0,0-15,3 3,6 0,0-17,5 NS Tomate crudo 20,3 10,3-52,3 26,7 8,7-50,1 NS Tomate guisado 0,5 0,0-2,8 1,9 0,0-5,7 0,012 Cebolla, pimientos crudos 9,5 0,0-21,0 7,8 2,3-22,9 NS Cebolla, pimientos cocidos 2,6 0,0-8,3 6,8 0,0-21,1 0,000 otras hortalizas 5,7 0,0-13,9 2,1 0,0-13,4 NS NS: no significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 76 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 9c. Frecuencia de consumo (gramos/día) de carnes y derivados, pescado y huevos incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple . (n=500) alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) Ternera 8,8 4,2-15,0 8,9 4,9-17,1 NS Cerdo 2,1 0,0-7,0 1,6 0,0-5,7 NS jamón 5,3 1,9-12,9 5,4 1,1-12,7 NS otros embutidos 2,0 0,0-5,4 0,5 0,0-3,8 0,005 Hígado 0,0 0,0-1,2 0,0 0,0-0,0 0,027 otras vísceras 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS aves o conejo 8,5 5,2-14,5 10,0 6,0-19,7 0,013 Cabra, cordero 0,0 0,0-0,6 0,0 0,0-0,1 NS Huevo 9,3 5,0-14,3 10,5 6,0-13,4 NS Pescado blanco 10,6 5,2-18,4 7,3 2,9-15,9 0,008 Pescado azul 5,7 1,6-10,1 5,5 2,1-13,3 NS Pulpo, calamar 1,8 0,4-4,3 2,1 0,0-4,5 NS Marisco 0,5 0,0-1,4 0,4 0,0-1,2 NS NS: no significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 77 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 9d. Frecuencia de consumo (gramos/día) de lácteos incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple . (n=500) alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) leche entera 6,6 0,0-160,8 0,0 0,0-85,3 0,005 leche semidesnatada 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS leche desnatada 0,0 0,0-21,3 0,0 0,0-155,4 0,002 leche con grasa vegetal 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS Flan, natilla 1,5 0,0-6,8 3,5 0,0-12,0 0,010 Yogurt natural 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS Yogures frutas 2,2 0,0-21,1 0,0 0,0-44,0 NS Yogures desnatados 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-8,0 0,036 Yogures millac 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS nata, crema leche 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS Queso fresco 12,3 2,9-33,5 8,4 0,6-27,4 0,043 Queso semiseco 0,6 0,0-5,0 0,0 0,0-2,7 NS Queso seco 0,0 0,0-0,6 0,0 0,0-0,5 NS NS: no significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 78 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 9e. Frecuencia de consumo (gramos/día) de grasas de adición, sal y frutos secos incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple. (n=500) alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) Mantequilla 0,0 0,0-0,6 0,0 0,0-0,0 NS Margarina 0,0 0,0-1,5 0,0 0,0-0,4 0,021 aceite de oliva 4,4 0,5-8,2 5,9 0,0-13,5 0,014 aceite de girasol 0,0 0,0-1,3 0,0 0,0-4,5 NS aceite de maiz 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 0,038 Mayonesa 0,3 0,0-1,2 0,3 0,0-1,2 NS aceitunas 0,8 0,2-2,5 1,0 0,3-2,6 NS Tocino, manteca de cerdo 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS Ketchup, mostaza 0,0 0,0-1,1 0,0 0,0-1,2 NS Sal 1,5 1,0-2,5 2,0 1,3-3,9 0,000 Frutos secos 0,6 0,0-1,8 1,2 0,1-5,4 0,003 NS: no significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 79 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 9f. Frecuencia de consumo (gramos/día) de dulces y bollería incluidos en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple . (n=500) alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) azúcar 6,2 0,7-12,2 5,3 1,8-12,8 NS Miel 0,0 0,0-0,1 0,0 0,0-0,1 NS bollería 0,6 0,0-3,6 0,7 0,0-3,1 NS Dulces y pasteles 1,6 0,0-6,2 1,6 0,0-7,6 NS galletas 1,6 0,0-5,9 2,9 0,0-7,2 NS golosinas 0,0 0,0-0,6 0,5 0,0-1,8 0,000 Chocolate 0,3 0,0-1,5 0,4 0,0-1,7 NS NS: no significativo Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 80 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 9g. Frecuencia de consumo (gramos/día) de bebidas incluidas en el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, ajustados por 1000 kcal, en sujetos con o sin Esclerosis Múltiple. (n=500) alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) beb. refrescantes sin gas 10,2 0,0-41,0 6,8 0,0-52,8 NS beb. refrescantes con gas 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS Café 26,3 1,3-54,1 14,9 0,0-47,5 0,011 Té 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,3 NS agua del grifo 0,0 0,0-273,4 131,1 0,0-466,1 0,000 agua mineral sin gas 71,6 0,0-379,8 26,7 0,0-369,4 NS agua mineral con gas 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 0,007 Cerveza 0,0 0,0-15,2 0,0 0,0-4,4 0,011 Vino 0,0 0,0-6,6 0,0 0,0-2,8 0,040 Chupito 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 0,035 licores 0,0 0,0-1,0 0,0 0,0-0,0 0,000 aguardientes 0,0 0,0-0,0 0,0 0,0-0,0 NS NS: no significativo Los sujetos con EM consumen menos energía. Una vez estandarizado para 1000 kcal/d, se observa que los sujetos con EM, consumen menos ácidos grasos poliinsaturados, fibra, potasio y vitaminas C, D y E; y por el contrario, los pacientes con EM consumen más calcio fósforo, vitamina D y riboflavina que los que no padecen la enfermedad (tabla 10). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 81 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 10. Ingesta de energía y nutrientes ajustados por 1000 kcal, en sujetos con y sin Esclerosis Múltiple. alIMEnToS (g/d) ESClEroSIS MúlTIPlE no (n 400) SI (n 100) P Mediana P (50-75) Mediana P(50-75) Energía (kcal/d)11731,4 1338,1-2172,4 1018,1 666,7-1393,4 0,000 MaCronuTrIEnTES (g/d) glúcidos 128,7 110,0-147,1 130,6 95,1-152,2 NS Proteínas 42,9 35,8-50,0 45,5 35,0-55,9 NS lípidos 36,6 28,8-43,1 35,5 26,9-45,7 NS Colesterol (mg/d) 161,4 115,8-215,4 156,3 94,5-251,7 NS ag saturados 12,5 9,2-15,8 12,5 8,2-17,8 NS ag monoinsaturados 14,1 10,3-16,9 13,3 9,9-17,7 NS ag poliinsaturados 4,5 3,6-6,0 4,1 2,9-5,8 0,030 Fibra 9,1 6,8-11,8 7,4 3,9-10,4 0,000 MInEralES (mg/d) Hierro 6,5 5,5-7,6 6,4 5,0-8,0 NS Sodio 970,3 733,6-1207,0 883,9 650,0-1342,6 NS Postasio 1769,1 1441,3-2178,4 1648,9 1314,7-2053,1 0,031 Calcio 519,9 374,4-662,8 604,2 454,8-787,1 0,002 Magnesio 153,6 132,2-193,3 156,8 129,3-211,4 NS Fósforo 772,4 653,3-930,6 838,5 683,9-983,4 0,031 VITaMInaS riboflavina (mg/d) 0,8 0,7-1,1 1,1 0,9-1,5 0,000 Tiamina (mg/d) 0,6 0,5-0,7 0,5 0,4-0,8 NS niacina (mg/d) 12,0 9,4-15,6 11,8 8,6-18,1 NS Vit. b12 (µg/d) 3,7 2,2-7,4 3,5 2,1-5,2 NS Vit. C (mg/d) 51,5 28,2-85,8 40,6 19,1-85,6 0,059 Vit. a (µg/d) 336,7 226,3-511,4 298,4 174,3-564,7 NS Vit. D (µg/d) 1,1 0,5-3,1 0,9 0,2-2,4 0,022 Vit. b6 (mg/d) 0,9 0,7-1,2 1,0 0,6-1,3 NS Vit. E (mg/d) 3,5 2,3-4,9 2,8 1,6-5,2 0,049 1 Energía no ajustado. AG: ácidos grasos. Vit: vitamina Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 88 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 11e. relación entre consumo de legumbres y variables de la situación clínica de la enfermedad VarIablES CErEalES (g/1000 kcal) T1 <5,4 T2 5,4-10,6 T3 >10,6 P Forma clínica rr(n=81) 40% 31% 29% SP/PP(n=19) 33% 28% 39% NS SEVErIDaD (EDSS) 2,2(1,5) 2,6(1,7) 2,9(2,0) NS Tiempo de evolución (años) 9,2(6,5) 10,0(7,0) 11,4(10,1) NS recaídas en el año previo 1,5(1,1) 1,3(1,1) 1,3(1,6) NS En brote Si (n=17) 38% 31% 31% no (n=83) 40% 29% 31% NS En tratamiento Si (n=33) 29% 36% 35% no (n=67) 44% 28% 28% NS Psig< 0,05; RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y primaria Progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 89 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 11f. relación entre consumo de pescado y variables de la situación clínica de la enfermedad VarIablES CErEalES (g/1000 kcal) T1 <16,2 T2 16,2-28-6 T3 >28,6 P Forma clínica rr(n=81) 32% 29% 39% SP/PP(n=19) 50% 33% 17% NS SEVErIDaD (EDSS) 2,5(1,9) 2,5(1,8) 2,5(1,5) NS Tiempo de evolución (años) 9,3(6,6) 9,9(8,9) 11,1(8,3) NS recaídas en el año previo 1,3(0,9) 1,4(1,4) 1,6(1,4) NS En brote Si (n=17) 25% 25% 50% no (n=83) 36% 33% 31% NS En tratamiento Si (n=33) 39% 32% 29% no (n=67) 33% 31% 36% NS Psig< 0,05; RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y primaria Progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 90 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 11g. relación entre consumo de frutos secos y variables de la situación clínica de la enfermedad VarIablES CErEalES (g/1000 kcal) T1 <0,3 T2 0,3-1,5 T3 >1,5 P Forma clínica rr(n=81) 29% 29% 42% SP/PP(n=19) 22% 39% 39% NS SEVErIDaD (EDSS) 2,0(1,3) 3,0(1,8) 2,5(1,8) NS Tiempo de evolución (años) 9,7(6,5) 12,5(9,3) 8,5(7,3) NS recaídas en el año previo 1,8(1,6) 1,4(1,1) 1,2(1,1) NS En brote Si (n=17) 19% 50% 31% no (n=83) 28% 28% 44% NS En tratamiento Si (n=33) 32% 26% 42% no (n=67) 25% 34% 41% NS Psig< 0,05; RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y primaria Progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 91 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 11h. relación entre consumo de lácteos y variables de la situación clínica de la enfermedad VarIablES CErEalES (g/1000 kcal) T1 <63,9 T2 63,9-172,4 T3 >172,4 P Forma clínica rr(n=81) 40% 37% 23% SP/PP(n=19) 50% 33% 17% NS SEVErIDaD (EDSS) 2,9(2,0) 2,5(1,5) 1,8(1,3) NS Tiempo de evolución (años) 11,2(8,5) 9,1(6,6) 9,7(8,6) NS recaídas en el año previo 1,3(1,0) 1,8(1,5) 1,0(1,1) NS En brote Si (n=17) 63% 31% 6% no (n=83) 37% 36% 27% NS En tratamiento Si (n=33) 48% 39% 13% no (n=67) 38% 34% 28% NS Psig< 0,05; RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y primaria Progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 92 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 11i. relación entre consumo de carnes y variables de la situación clínica de la enfermedad VarIablES CErEalES (g/1000 kcal) T1 <20,6 T2 20,6-34,9 T3 >34,9 P Forma clínica rr(n=81) 36% 29% 35% SP/PP(n=19) 33% 39% 28% NS SEVErIDaD (EDSS) 2,5(1,7) 2,8(2,0) 2,2(1,5) NS Tiempo de evolución (años) 9,7(7,4) 11,5(8,1) 9,2(8,3) NS recaídas en el año previo 1,5(1,3) 1,1(1,0) 1,5(1,4) NS En brote Si (n=17) 31% 25% 44% no (n=83) 37% 32% 31% NS En tratamiento Si (n=33) 42% 29% 29% no (n=67) 35% 31% 34% NS Psig< 0,05; RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y primaria Progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 A medida que aumenta la severidad de la enfermedad (EDSS) y cuando el paciente no está en brote, el consumo de aceite de oliva tiende a aumentar (tabla 11j). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 93 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 11j. relación entre consumo de aceite de oliva y variables de la situación clínica de la enfermedad VarIablES CErEalES (g/1000 kcal) T1 <2,7 T2 2,7-6,7 T3 >6,7 P Forma clínica rr(n=81) 28% 35% 37% SP/PP(n=19) 11% 22% 67% NS SEVErIDaD (EDSS) 2,2(1,7) 1,9(1,4) 3,1(1,9) 0,026 Tiempo de evolución (años) 9,0(6,2) 9,8(8,1) 10,9(8,7) NS recaídas en el año previo 1,5(0,9) 1,4(1,2) 1,3(1,5) NS En brote Si (n=17) 50% 19% 31% no (n=83) 21% 33% 46% 0,047 En tratamiento Si (n=33) 23% 29% 48% no (n=67) 27% 33% 40% NS Psig< 0,05; RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y primaria; Progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Conocida las diferencias crudas en la adherencia a la dieta mediterránea y sus componentes entre casos y controles y teniendo en cuenta las distintas variables clínicas de la enfermedad, hicimos un análisis de regresión logística, donde la variable resultado fue presencia o ausencia de EM (casos-control), ajustando en tres modelos por variables sociodemográficas, antropométricas, del estilo de vida, y por los alimentos incluidos en la escala de adherencia a la dieta mediterránea. Los resultados se muestran en las tablas que vienen a continuación (tablas 12a y 12b). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 94 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 12. riesgo de presentar Esclerosis Múltiple según el tertil de puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea y el consumo de los alimentos que la componen. or TErTIl 1 or (IC 95%) TErTIl 2 or (IC 95%) TErTIl 3 DIETa MEDITErrÁnEa or EM crudo 1,00 1,32 (0,74-2,35) 2,07 (1,17-3,65)* or EM mod. 1 1,00 1,15 (0,62-2,15) 2,07 (1,12-3,84)* or EM mod. 2 1,00 1,20 (0,56-2,58) 2,52 (1,17-5,44)* CErEalES or EM crudo 1,00 1,10 (0,66-1,85) 0,61 (0,34-1,07) or EM mod. 1 1,00 1,03 (0,59-1,79) 0,61 (0,33-1,11) or EM mod. 2 1,00 0,96 (0,48-1,90) 0,64 (0,30-1,33) or EM mod. 3 1,00 0,95 (0,45-1,97) 0,76 (0,35-1,66) FruTaS or EM crudo 1,00 1,77 (0,99-3,13) 1,90 (1,08-3,36)* or EM mod. 1 1,00 1,86 (1,02-3,41)* 2,06 (1,12-3,78)* or EM mod. 2 1,00 2,25 (1,09-4,65)* 2,10 (1,01-4,38)* or EM mod. 3 1,00 1,83 (0,83-4,02) 1,55 (0,69-3,47) VErDuraS Y HorTalIZaS or EM crudo 1,00 1,45 (0,81-2,59) 2,00 (1,14-3,49)* or EM mod. 1 1,00 1,32 (0,70-2,46) 2,08 (1,12-3,84)* or EM mod. 2 1,00 1,34 (0,62-2,90) 2,70 (1,26-5,76)* or EM mod. 3 1,00 1,09 (0,47-2,52) 2,18 (0,93-5,14) lEguMbrES or EM crudo 1,00 0,76 (0,45-1,30) 0,74 (0,43-1,27) or EM mod. 1 1,00 0,67 (0,38-1,19) 0,60 (0,34-1,08) or EM mod. 2 1,00 0,75 (0,38-1,48) 0,83 (0,41-1,66) or EM mod. 3 1,00 0,68 (0,32-1,43) 0,80(0,38-1,69) *p<0,05 . Modelo 1: Ajustado por edad, sexo e IMC (índice de masa corporal). Modelo 2: Ajustado como modelo 1 y además estado civil, nivel de estudios, actividad física, actividad laboral, realización de dieta 12 meses previo al estudio y consumo de tabaco. Modelo 3: Ajustado como modelo 2 y además por el resto de alimentos incluidos en la tabla. N=500 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 95 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 12b. riesgo de presentar Esclerosis Múltiple según el tertil de puntuación en la escala de adherencia a la Dieta Mediterránea y el consumo de los alimentos que la componen. or TErTIl 1 or (IC 95%) TErTIl 2 or (IC 95%) TErTIl 3 PESCaDoS or EM crudo 1,00 0,79 (0,46-1,35) 0,82 (0,48-1,40) or EM mod. 1 1,00 0,78 (0,44-1,39) 0,88 (0,49-1,57) or EM mod. 2 1,00 0,91 (0,45-1,81) 1,22 (0,60-2,51) or EM mod.3 1,00 0,66 (0,30-1,44) 0,93 (0,41-2,06) CarnES rojaS or EM crudo 1,00 0,85 (0,49-1,46) 0,92 (0,54-1,58) or EM mod. 1 1,00 0,70 (0,39-1,26) 0,86 (0,48-1,52) or EM mod. 2 1,00 0,60 (0,29-1,22) 0,85 (0,41-1,73) or EM mod. 3 1,00 0,61 (0,28-1,32) 0,89 (0,42-1,90) laCTEoS Con graSa or EM crudo 1,00 0,83 (0,49-1,39) 0,53 (0,30-0,93)* or EM mod. 1 1,00 0,80 (0,46-1,40) 0,49 (0,27-0,90)* or EM mod. 2 1,00 0,87 (0,43-1,72) 0,59 (0,28-1,22) or EM mod. 3 1,00 1,08 (0,50-2,31) 0,77 (0,34-1,72) FruToS SECoS or EM crudo 1,00 1,15 (0,65-2,04) 1,74 (1,01-2,99)* or EM mod. 1 1,00 1,05(0,57-1,92) 1,52(0,86-2,67) or EM mod. 2 1,00 1,02(0,49-2,14) 2,38(1,18-4,78) * or EM mod. 3 1,00 1,41(0,63-3,19) 2,68 (1,26-5,70)* aCEITE DE olIVa or EM crudo 1,00 1,27 (0,72-2,25) 1,80 (1,04-3,12)* or EM mod. 1 1,00 1,32 (0,72-2,39) 1,77 (0,99-3,19) or EM mod. 2 1,00 1,52 (0,74-3,12) 1,39 (0,68-2,83) or EM mod. 3 1,00 1,26 (0,56-2,80) 1,25 (0,57-2,73) *p<0,05 . Modelo 1: Ajustado por edad, sexo e IMC (índice de masa corporal). Modelo 2: Ajustado como modelo 1 y además estado civil, nivel de estudios, actividad física, actividad laboral, realización de dieta 12 meses previo al estudio y consumo de tabaco. Modelo 3: Ajustado como modelo 2 y además por el resto de alimentos incluidos en la tabla. N=500 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 96 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS El análisis de regresión logística en crudo y una vez ajustadas las variables en los tres modelos, mostró que los sujetos con EM consumían mas dieta mediterránea, que los sujetos sin EMs (OR de EM de 2,5. tabla 12a). Además los sujetos con EM consumían más frutos secos (OR de EM de 2,6. tabla 12b). Este análisis de regresión logística también mostró que los sujetos con EM referían consumir mayor cantidad de frutas y verduras que los sujetos sin EM (OR de EM > 2 para el tercer tertil de consumo de frutas y verduras frente al primer tertil) cuando se ajustaron las variables según el primer y segundo modelo, sin embargo esta asociación disminuyó de magnitud y dejó de ser significativa cuando se metieron las variables del tercer modelo. Se constataron además diferencias significativas, en el análisis crudo, con mayor probabilidad de presentar la enfermedad en sujetos grandes consumidores de aceite de oliva (tabla 12b), pero esta significación no se mantuvo en cuanto la variable fue ajustada por cualquiera de los modelos. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 97 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS 4.4.1. Adherencia a la dieta mediterránea en esclerosis múltiple, según variables socioeconómicas y parámetros clínicos de la enfermedad. Estudiamos la asociación entre variables sociodemográficas, antropométricas y del estado de salud de los pacientes con EM con tener una puntuación superior a la mediana en la adherencia a la dieta mediterránea y sus componentes una vez ajustadas las variables. En las tablas 13 (anexo 1) se muestra la relación entre consumo de dieta mediterránea y sus componentes y variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida. No se observaron diferencias significativas en la adherencia a la dieta mediterránea, consumo de cereales, de frutas, de verduras y hortalizas, de pescados, de carnes rojas y de aceite de oliva (tablas 13a - 13f ver Anexo I). En sujetos con estudios secundarios el consumo de legumbres por encima de la mediana fue menor (tabla 13g en Anexo I), en pacientes de mas de 55 años el consumo de frutos secos fue menor (tabla 13h en anexo 1) y en pacientes con índice de masa corporal superior a 30 el consumo de lácteos enteros fue menor (tabla 13i en Anexo I), Para valorar el efecto de diferentes variables clínicas de la enfermedad en la adherencia a dieta mediterránea, se hizo un análisis de regresión logística en el que la variable resultado era adherencia a dieta mediterránea o a sus componentes >mediana o <mediana, y las variables de exposición eran los distintos parámetros clínicos de la enfermedad. En las tablas desde la 14a hasta la 14j, se muestra este análisis de regresión logística entre parámetros clínicos de la enfermedad y la adherencia a la dieta mediterránea y sus componentes, por encima de la mediana, una vez ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco y todas las variables clínicas de la enfermedad. En la tabla 14a, se muestra que los sujetos con mayor número de brotes en el año previo mostraban menor adherencia a la dieta mediterránea, siendo significativo a partir de dos brotes. El resto de las variables no mostraron asociación significativas. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 104 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 14g. relación entre variables clínicas de la enfermedad con el consumo de carne roja mayor del percentil 50 (mediana= 26,4 g/ 1000 kcal) VarIablES CarnES rojaS or1InF SuP p Forma clínica rr 1,00 SP/PP 0,89 0,16 4,82 nS Tiempo de evolución (años) <5 1,00 5-14 2,68 0,67 10,71 >14 3,31 0,67 16,25 nS brotes año previo 01,00 11,20 0,26 5,37 21,14 0,18 6,93 3 ó + 0,63 0,10 3,73 nS SEVErIDaD (EDSS) 01,00 10,42 0,04 3,79 20,84 0,11 6,31 30,99 0,13 7,61 4 ó + 0,60 0,09 3,90 nS En brote Si 1,00 no 0,93 0,22 3,83 nS En tratamiento Si 1,00 no 1,67 0,46 6,05 nS 1 Ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco, forma clínica (RR=recurrente recidivante, SP/PP= secundaria progresiva y primaria progresiva); tiempo de evolución; EDSS: escala de discapacidad; recaídas en el año previo; en tratamiento y/o en brote en el momento del estudio. N=100 Los sujetos con más recaídas en el año previo al estudio referían consumir menos frutos secos. Y en los pacientes con más puntuación en la escala de discapacidad (EDSS) el consumo fue significativamente mayor. (tabla 14h). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 105 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 14g. relación entre variables clínicas de la enfermedad con el consumo de frutos secos mayor del percentil 50 (mediana= 0,7 g/ 1000 kcal) VarIablES FruToS SECoS or1InF SuP p p tendencia Forma clínica rr 1,00 SP/PP 0,68 0,09 5,02 nS Tiempo de evolución (años) <5 1,00 5-14 0,37 0,06 2,04 >14 0,26 0,03 1,90 nS brotes año previo 01,00 0,03 10,14 0,01 1,54 20,14 0,01 2,12 3 ó + 0,01 0,00 0,30 0,00 0,03 SEVErIDaD (EDSS) 01,00 0,00 12,99 n.a. n.a. 294,92 n.a. n.a. 0,00 35,90 n.a. n.a. 4 ó + 62,90 n.a. n.a. 0,00 En brote Si 1,00 no 6,15 0,87 43,20 nS En tratamiento Si 1,00 no 2,11 0,41 10,77 nS 1 Ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco, forma clínica (RR=recurrente recidivante, SP/PP= secundaria progresiva y primaria progresiva); tiempo de evolución; EDSS: escala de discapacidad; recaídas en el año previo; en tratamiento y/o en brote en el momento del estudio. n.a.= no aplicable por escaso tamaño muestral. N=100 La tabla 14i , muestra que en los pacientes que no estaban en brote en el momento del estudio referían mayor consumo de lácteos enteros. Los sujetos con mayor tiempo de evolución de la enfermedad referían consumir menos lácteos enteros, siendo significativo a partir de 14 años de evolución. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 106 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 14i. relación entre variables clínicas de la enfermedad con el consumo de lácteos enteros mayor del percentil 50 (mediana= 103,1g/ 1000 kcal) VarIablES lÁCTEoS EnTEroS or1InF SuP p Forma clínica rr 1,00 SP/PP 2,15 0,27 16,69 nS Tiempo de evolución (años) <5 1,00 5-14 0,50 0,08 3,04 >14 0,11 0,01 0,92 0,04 brotes año previo 01,00 11,20 0,15 9,62 21,62 0,13 19,02 3 ó + 2,29 0,20 25,72 nS SEVErIDaD (EDSS) 01,00 10,11 0,00 1,79 20,06 0,00 0,86 30,50 0,04 5,99 4 ó + 0,64 0,05 7,08 nS En brote Si 1,00 no 38,24 n.a. n.a. 0,00 En tratamiento Si 1,00 no 2,29 0,38 13,66 nS 1 Ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco, forma clínica (RR=recurrente recidivante, SP/PP= secundaria progresiva y primaria progresiva); tiempo de evolución; EDSS: escala de discapacidad; recaídas en el año previo; en tratamiento y/o en brote en el momento del estudio. n.a.= no aplicable por escaso tamaño muestral. N=100 El consumo de aceite de oliva fue significativamente mayor en los pacientes que no estaban en brote en el momento del estudio (tabla 14j). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 107 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 14j. relación entre variables clínicas de la enfermedad con el consumo de aceite de oliva mayor del percentil 50 (mediana= 26,4 g/ 1000 kcal) VarIablES aCEITE DE olIVa or1InF SuP p Forma clínica rr 1,00 SP/PP 0,25 0,03 2,13 nS Tiempo de evolución (años) <5 1,00 5-14 0,67 0,14 3,19 >14 0,48 0,08 2,87 nS brotes año previo 01,00 11,02 0,16 6,44 20,50 0,05 4,30 3 ó + 1,94 0,20 18,15 nS SEVErIDaD (EDSS) 01,00 10,62 0,05 6,65 25,48 0,52 57,33 32,22 0,22 22,13 4 ó + 2,31 0,22 23,88 nS En brote Si 1,00 no 10,33 1,66 64,15 0,01 En tratamiento Si 1,00 no 0,35 0,06 1,79 nS 1 Ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco, forma clínica (RR=recurrente recidivante, SP/PP= secundaria progresiva y primaria progresiva); tiempo de evolución; EDSS: escala de discapacidad; recaídas en el año previo; en tratamiento y/o en brote en el momento del estudio. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 108 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS 4.4.2. Relación entre esclerosis múltiple y el consumo de grasas Se utilizaron 5 variables en esta valoración: grasas totales, ácidos grasos saturados (AGS), ácidos grasos monoinsaturados (AGM), ácidos grasos poliinsaturados (AGP) y la ratio entre ácidos grasos insaturados (AGM+AGP) y AGS. Todas las variables de consumo se ajustaron por 1000 kcal. En primer lugar se hizo un análisis crudo para observar las diferencias entre casos y controles en el consumo de grasas. En la tabla 15 se muestran estos resultados. En los casos respecto a los controles, se observó que el consumo de AGP fue significativamente menor. En el resto de las variables no hubo diferencias significativas. Tabla 15. Comparación cruda entre casos control en el consumo de grasas ajustados por 1000 kcal/día n=500 VarIablES Control Casos P grasas totales (g/día) 36,0(10,2) 37,0(13,7) NS agS (g/día) 12,9(5,3) 13,8(7,1) NS agM (g/día) 14,1(5,0) 14,0(6,5) NS agP (g/día) 4,9(1,9) 4,7(3,4) 0,030 ratio agI/agS 1,6(0,7) 1,6(1,1) NS NS: no significativo Se realizó una comparación entre las variables clínicas de la enfermedad estudiadas y el consumo de grasas. En las tablas desde la 15a hasta la 15f, se muestran los resultados obtenidos. No encontramos diferencias significativas entre la forma clínica de la enfermedad, el tiempo de evolución, las recaídas en el año previo al estudio y si el paciente estaba en brote o en tratamiento en el momento del estudio y los distintos tertiles de consumo de grasas totales, AGS, AGM, AGP y la ratio AGI/AGS. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 109 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 15a. relación entre el consumo de grasas totales (g/1000 kcal) y variables clínicas de la enfermedad VarIablES graSaS ToTalES (g/día) T1 <31,5 T2 31,5-40,8 T3 >40,8 p Forma clínica rr (n=81) 32% 33% 35% SP/PP (n=19) 39% 22% 39% NS EDSS 2,6(2,1) 2,2(1,6) 2,7(1,5) NS Tiempo de evolución (años) 11,1(8,2) 7,8(6,0) 11,2(8,8) NS recaídas en el año previo 1,4(1,5) 1,3(1,0) 1,5(1,3) NS En brote Si (n=17) 31% 25% 44% no (n=83) 33% 32% 35% NS En tratamiento Si (n=33) 32% 29% 39% no (n=67) 33% 33% 34% NS NS: no significativo; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Tabla 15b. relación entre el consumo de ácidos grasos saturados (g/1000 kcal) y variables clínicas de la enfermedad VarIablES a.graSoS SaTuraDoS (g/día) T1 <10,2 T2 10,2-14,6 T3 > 14,6 p Forma clínica rr (n=81) 35% 25% 40% SP/PP (n=19) 28% 39% 33% NS EDSS 2,2(1,4) 2,9(2,5) 2,5(1,2) NS Tiempo de evolución (años) 11,3(8,7) 9,3(7,2) 9,7(7,8) NS recaídas en el año previo 1,2(1,1) 1,4(1,6) 1,5(1,1) NS En brote Si (n=17) 31% 25% 44% no (n=83) 33% 30% 37% NS En tratamiento Si (n=33) 39% 26% 35% no (n=67) 30% 30% 40% NS NS: no significativo; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 110 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 15c. relación entre el consumo de ácidos grasos monoinsaturados (g/1000 kcal) y variables clínicas de la enfermedad VarIablES a. graSoS MonoInSaTuraDoS (g/día) T1 <11,5 T2 11,5-15,8 T3 >15,8 p Forma clínica rr (n=81) 43% 27% 30% SP/PP (n=19) 28% 33% 39% NS EDSS 2,3(1,7) 2,5(1,9) 2,8(1,6) NS Tiempo de evolución (años) 10,5(8,2) 9,5(6,7) 10,2(8,7) NS recaídas en el año previo 1,5(1,4) 1,2(1,1) 1,5(1,2) NS En brote Si (n=17) 44% 19% 35% no (n=83) 38% 31% 31% NS En tratamiento Si (n=33) 36% 29% 35% no (n=67) 40% 30% 30% NS NS: no significativo; p sig <0,05; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Tabla 15e. relación entre el consumo de ácidos grasos poliinsaturados (g/1000 kcal) y variables clínicas de la enfermedad VarIablES a.graSoS PolIInSaTuraDoS (g/día) T1 <3,9 T2 3,9-5,3 T3 >5,3 p Forma clínica rr (n=81) 47% 20% 33% SP/PP (n=19) 44% 17% 39% NS EDSS 2,3(1,7) 2,8(2,0) 2,7(1,7) NS Tiempo de evolución (años) 9,5(7,8) 12,1(8,6) 9,8(7,6) NS recaídas en el año previo 1,5(1,3) 1,2(1,2) 1,4(1,2) NS En brote Si (n=17) 44% 12% 44% no (n=83) 47% 22% 31% NS En tratamiento Si (n=33) 36% 19% 45% no (n=67) 52% 20% 28% NS NS: no significativo; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 111 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 15f. relación entre la ratio ácidos grasos insaturados / ácidos grasos saturados (g/1000 kcal) y variables clínicas de la enfermedad VarIablES raTIo agI / agS T1 <1,2 T2 1,2-1,7 T3 >1,7 p Forma clínica rr (n=81) 45% 25% 30% SP/PP (n=19) 44% 17% 39% NS EDSS 2,3(1,5) 2,8(1,7) 2,6(2,0) NS Tiempo de evolución (años) 9,2(7,2) 10,9(10,1) 10,8(7,1) NS recaídas en el año previo 1,6(1,4) 1,2(1,1) 1,3(1,2) NS En brote Si (n=17) 37% 38% 25% no (n=83) 46% 22% 32% NS En tratamiento Si (n=33) 42% 26% 32% no (n=67) 47% 23% 30% NS NS: no significativo; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Una vez estudiadas las diferencias crudas en el consumo de grasas entre casos y control y en relación con las variables clínicas de la enfermedad, se hizo un análisis de regresión logística ajustado en tres modelos por variables sociodemográficos, antropométricos, del estilo de vida y por los distintos tipos de grasas. En la tabla 16 mostramos los resultados de este análisis de regresión logística ajustado por las variables mencionadas en tres modelos. En los pacientes con EM, el consumo de AGP fue significativamente menor en el tertil 2 de consumo en el modelo crudo y en el modelo 1, pero esta significación no se mantuvo cuando ajustamos según el modelo 2 y 3. Llama la atención que entre los sujetos que tienen una ratio de ácidos grasos insaturados respecto a saturados (ratio AGI/AGS) entre 1,2 y 1,7, es decir, los sujetos del tertil 2, hay menor número de casos de EM, siendo la OR ajustada de presentar EM de 0,44. Entre los sujetos con ratio AGI/AGS >1,7 (tertil 3) también hay un menor número de casos de EM (OR 0,65) pero sin alcanzar significación Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 112 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 16. riesgo de presentar Esclerosis Múltiple según el tertil de consumo de grasas. or TErTIl 1 or (IC 95%) TErTIl 2 or (IC 95%) TErTIl 3 graSaS ToTalES or EM crudo 1,00 0.88(0,51-1,52) 1,15(0,68-1,96) or EM mod. 1 1,00 0,85(0,48-1,53) 1,06(0,60-1,87) or EM mod. 2 1,00 0,97(0,48-1,95) 1,09(0,55-2,16) aCIDoS graSoS SaTuraDoS or EM crudo 1,00 or EM mod. 1 1,00 0,81(0,45-1,48) 1,23(0,70-2,16) or EM mod. 2 1,00 0,90(0,44-1,86) 1,37(0,70-2,68) or EM mod. 3 1,00 1,06(0,47-2,13) 1,60(0,74-3,48) aCIDoS graSoS MonoInSaTuraDoS or EM crudo 1,00 0,67(0,39-1,15) 0,80(0,47-1,36) or EM mod. 1 1,00 0,68(0,38-1,21) 0,72(0,41-1,26) or EM mod. 2 1,00 0,72(0,36-1,43) 0,70(0,36-1,37) or EM mod. 3 1,00 0,68(0,32-1,45) 0,63(0,26-1,48) aCIDoS graSoS PolIInSaTuraDoS or EM crudo 1,00 0,36(0,20-0,64)* 0,67(0,40-1,12) or EM mod. 1 1,00 0,37(0,20-0,68)* 0,64(0,37-1,11) or EM mod. 2 1,00 0,49(0,24-1,02) 0,73(0,38-1,41) or EM mod. 3 1,00 0,58(0,27-1,26) 0,90(0,41-1,94) raTIo agI/agS or EM crudo 1,00 0,49(0,28-0,85)* 0,64(0,38-1,08) or EM mod. 1 1,00 0,52(0,29-0,94)* 0,62(0,35-1,09) or EM mod. 2 1,00 0,44(0,21-0,90)* 0,65(0,33-1,28) *p<0,05 . Modelo 1: Ajustado por edad, sexo e IMC (índice de masa corporal). Modelo 2: Ajustado como modelo 1 y además estado civil, nivel de estudios, actividad física, actividad laboral, realización de dieta 12 meses previo al estudio y consumo de tabaco. Modelo 3: Ajustado como modelo 2 y además para ácidos grasos saturados, monoinsaturados y poliinsaturados. N=500 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 113 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS 4.4.2.1 Consumo de grasas en esclerosis múltiple según variables socioeconómicas y parámetros clínicos de la enfermedad En las tablas desde la 17a hasta la 17e (anexo 1) se muestra en pacientes con EM, la relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida y el consumo de grasas por encima de la mediana (bajos y altos consumidores) en un análisis de regresión logística. No hubo diferencias significativas en el consumo de grasas totales, ni en el consumo de AGS (tabla 17a y tabla 17b). En los exfumadores en relación a los fumadores el consumo de AGM fue significativamente mayor (tabla 17c) y en los exfumadores en relación a los fumadores, así como de los no fumadores en relación a los exfumadores el consumo de AGP fue mayor (tabla 17d). En los que tenían estudios secundarios en relación a los primarios la ratio AGI/AGS, fue significativamente mas pequeña (tabla 17e). Se realizó otro análisis de regresión logística ajustado para conocer cuáles eran las variables clínicas afectadas por el consumo de grasas. En las tablas desde la 18a hasta la 18f se muestra este análisis entre parámetros clínicos de la enfermedad y el consumo de grasas por encima o debajo de la mediana (altos y bajos consumidores), una vez ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco y todas las variables clínicas de la enfermedad consideradas. Se observó que en el consumo de grasas totales, AGS, AGM y la ratio AGI/AGS, no hubo diferencias significativas (tabla 18a, tabla 18b, tabla 18c y tabla 18e). Por el contrario, en los pacientes con mayor número de recaídas en el año previo y los que no estaban en brote en el momento del estudio, el consumo de AGP fue significativamente menor (tabla 18d) Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 120 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 20a . relación entre consumo de vitamina a y variables clínicas de la enfermedad VarIablES raTIo agI / agS T1 <255,9 T2 255,9-443,6 T3 >443,6 p Forma clínica rr (n=81) 41% 23% 36% SP/PP (n=19) 28% 28% 44% NS EDSS 2,2(1,3) 3,0(2,1) 2,5(1,9) NS Tiempo de evolución (años) 10,3(6,5) 11,0(11,0) 9,3(7,1) NS recaídas en el año previo 1,4(0,9) 1,4(1,6) 1,4(1,3) NS En brote Si (n=17) 44% 25% 31% no (n=83) 37% 23% 40% NS En tratamiento Si (n=33) 45% 26% 29% no (n=67) 36% 22% 42% NS: no significativa. RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y/o primaria progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Tabla 20b. relación entre consumo de vitamina C y variables clínicas de la enfermedad VarIablES VITaMIna C (mg/1000kcal) T1 <33,9 T2 33,9-73,0 T3 >73,0 p Forma clínica rr (n=81) 44% 25% 31% SP/PP (n=19) 22% 45% 33% NS EDSS 2,0(1,6) 3,0(1,6) 2,7(1,9) NS Tiempo de evolución (años) 8,9(6,9) 10,4(8,2) 11,4(8,8) NS recaídas en el año previo 1,4(1,1) 1,6(1,2) 1,2(1,5) NS En brote Si (n=17) 25% 38% 37% no (n=83) 44% 27% 29% NS En tratamiento Si (n=33) 29% 39% 32% no (n=67) 47% 23% 30% NS NS: no significativa. RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y/o primaria progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 121 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 20c. relación entre consumo de vitamina E y variables clínicas de la enfermedad VarIablES VITaMIna E (mg/1000 kcal) T1 <2,6 T2 2,6-4,2 T3 >4,2 p Forma clínica rr (n=81) 40% 32% 28% SP/PP (n=19) 33% 34% 33% NS EDSS 2,3(1,7) 2,8(1,5) 2,5(1,9) NS Tiempo de evolución (años) 10,1(6,8) 10,7(8,1) 9,4(9,2) NS recaídas en el año previo 1,4(1,3) 1,5(1,4) 1,3(1,1) NS En brote Si (n=17) 37% 50% 13% no (n=83) 40% 28% 32% NS En tratamiento Si (n=33) 35% 29% 36% no (n=67) 41% 34% 25% NS NS: no significativa. RR: recurrente remitente; SP/PP: secundaria progresiva y/o primaria progresiva; EDSS: escala de discapacidad. N=100 Una vez estudiadas las diferencias crudas en el consumo de vitaminas en relación con las variables clínicas de la enfermedad, se hizo un análisis de regresión logística ajustado en relación a la presencia o ausencia de enfermedad, en tres modelos con variables sociodemográficas, antropométricas y del estilo de vida y según el consumo en tertiles de las distintas vitaminas consideradas en este estudio, En la tabla 21 se muestran los resultados de este análisis de regresión logística ajustado por las variables mencionadas en tres modelos. En general, los casos referían consumir menor cantidad de vitaminas (casi todas las OR fueron <1,0) alcanzando la significación estadística para las vitaminas A y C en el tertil 2 de consumo. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 122 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 21. riesgo de presentar Esclerosis Múltiple según el tertil de consumo de vitaminas a, C y E. or TErTIl 1 or (IC 95%) TErTIl 2 or (IC 95%) TErTIl 3 VITaMIna C or EM crudo 1,00 0,57(0,33-0,98)* 0,67(0,39-1,13) or EM mod. 1 1,00 0,58(0,32-1,04) 0,76(0,43-1,34) or EM mod. 2 1,00 0,46(0,23-0,95)* 0,64(0,32-1,28) or EM mod. 3 1,00 0,42(0,20-0,88)* 0,63(0,30-1,29) VITaMIna a or EM crudo 1,00 0,49(0,27-0,86)* 0,83(0,50-1,39) or EM mod. 1 1,00 0,40(0,22-0,74)* 0,70(0,40-1,22) or EM mod. 2 1,00 0,37(0,18-0,78)* 0,55(0,28-1,10) or EM mod. 3 1,00 0,33(0,16-0,70)* 0,56(0,27-1,16) VITaMIna E or EM crudo 1,00 0,77(0,45-1,30) 0,68(0,40-1,18) or EM mod. 1 1,00 0,83(0,47-1,45) 0,59(0,32-1,07) or EM mod. 2 1,00 1,07(0,54-2,10) 0,64(0,31-1,31) or EM mod. 3 1,00 1,30(0,63-2,66) 0,77(0,36-1,67) *p<0,05 . Modelo 1: Ajustado por edad, sexo e IMC (índice de masa corporal). Modelo 2: Ajustado como modelo 1 y además estado civil, nivel de estudios, actividad física, actividad laboral, realización de dieta 12 meses previo al estudio y consumo de tabaco. Modelo 3: Ajustado como modelo 2 y además por el resto de las vitaminas estudiadas. N=500 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 123 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS 4.4.3.1 Consumo de vitaminas antioxidantes en esclerosis múltiple según variables socioeconómicas y parámetros clínicos de la enfermedad. En las tablas desde la 22a a la 22c (anexo 1) se muestra un análisis de regresión logística de los pacientes con EM entre variables socioeconómicas, antropométricas y hábitos de vida y el consumo de vitaminas A, C y E en relación a la mediana (altos y bajos consumidores). No se encontraron diferencias significativas para el consumo de vitamina A (tabla 22a). En los pacientes que realizaban una actividad ligera con respecto a los sedentarios y también en los que tenían estudios universitarios con respecto a los que tenían su nivel de estudios en secundarios, el consumo de vitamina C fue significativamente mayor (tabla 22b). En las mujeres respecto a los hombres y en los no fumadores en relación a los ex fumadores el consumo de vitamina E fue significativamente mayor (tabla 22c). Se realizó un nuevo análisis de regresión logística ajustado para conocer cuales eran las variables clínicas de la enfermedad afectadas por el consumo de vitaminas. En las tablas desde la 23a hasta la 23c se muestra este análisis de regresión entre parámetros clínicos de la enfermedad y el consumo de vitaminas por encima o por debajo de la mediana, una vez ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco y todas las variables clínicas de la enfermedad consideradas. En los pacientes con la forma progresiva de la enfermedad y en los pacientes con más recaídas en el año previo, el consumo de vitamina A fue significativamente menor (tabla 23a), al igual que lo que se observa con la vitamina C y E (a mayor número de recaídas menor consumo, significativo sólo para algunas categorías). Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 124 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 23a. relación entre variables clínicas de la enfermedad con el consumo de vitamina a mayor del percentil 50 (mediana=330,8 µg/1000 kcal) VarIablES VITaMIna a (µg/día) or1InF SuP p Forma clínica rr 1,00 SP/PP 0,06 0,00 0,71 0,02 Tiempo de evolución (años) <5 1,00 5-14 0,44 0,07 2,71 >14 0,14 0,02 1,06 nS brotes año previo 01,00 0,01 10,01 0,00 0,18 0,00 20,97 0,12 7,39 3 ó + 0,66 0,09 4,82 SEVErIDaD (EDSS) 01,00 10,35 0,02 5,21 23,12 0,26 37,06 38,13 0,66 99,30 4 ó + 1,48 0,16 13,73 nS En brote Si 1,00 no 1,85 0,34 10,08 nS En tratamiento Si 1,00 no 1,45 0,26 8,04 nS 1 Ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco, forma clínica (RR=recurrente recidivante, SP= secundaria progresiva, PP= primaria progresiva); tiempo de evolución; EDSS: escala de discapacidad; recaídas en el año previo; en tratamiento y/o en brote en el momento del estudio. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 125 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 23b. relación entre variables clínicas de la enfermedad con el consumo de vitamina C mayor del percentil 50 (mediana=49,4mg/1000 kcal) VarIablES VITaMIna C (mg) or1InF SuP p Forma clínica rr 1,00 SP/PP 1,11 0,16 7,55 nS Tiempo de evolución (años) <5 1,00 5-14 3,83 0,75 19,50 >14 3,02 0,50 17,97 nS brotes año previo 01,00 10,01 0,02 0,64 0,01 20,46 0,07 3,10 3 ó + 0,39 0,06 2,50 SEVErIDaD (EDSS) 01,00 11,07 0,08 13,66 23,62 0,35 37,53 38,98 0,79 101,32 4 ó + 3,81 0,44 32,71 nS En brote Si 1,00 no 0,42 0,09 2,01 nS En tratamiento Si 1,00 no 0,47 0,11 2,06 nS 1 Ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco, forma clínica (RR=recurrente recidivante, SP= secundaria progresiva, PP= primaria progresiva); tiempo de evolución; EDSS: escala de discapacidad; recaídas en el año previo; en tratamiento y/o en brote en el momento del estudio. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 126 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 4. RESULTADOS Tabla 23c. relación entre variables clínicas de la enfermedad con el consumo de vitamina E mayor del percentil 50 (mediana=3,4 mg/1000 kcal) VarIablES VITaMIna C (mg) or1InF SuP p Forma clínica rr 1,00 SP/PP 0,16 0,02 1,15 nS Tiempo de evolución (años) <5 1,00 5-14 0,29 0,05 1,47 >14 0,87 0,15 5,04 nS brotes año previo 01,00 10,13 0,02 0,76 0,02 20,14 0,01 1,21 3 ó + 0,06 0,00 0,58 0,01 SEVErIDaD (EDSS) 01,00 12,15 0,19 23,62 27,54 0,67 83,95 33,20 0,32 31,67 4 ó + 2,17 0,26 17,51 nS En brote Si 1,00 no 2,25 0,39 12,72 nS En tratamiento Si 1,00 no 0,92 0,22 3,74 nS 1 Ajustado por edad, sexo, IMC, consumo de tabaco, forma clínica (RR=recurrente recidivante, SP= secundaria progresiva, PP= primaria progresiva); tiempo de evolución; EDSS: escala de discapacidad; recaídas en el año previo; en tratamiento y/o en brote en el momento del estudio. N=100 Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 128 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN 5.1 Discusión sobre la metodología En el presente proyecto se ha estudiado la relación entre los hábitos alimentarios de pacientes canarios con esclerosis múltiple (EM) y los hábitos alimentarios de los individuos participantes en la Encuesta Nutricional de Canarias (ENCA 1997-98) 163, 164, 165, 166, 167, 168. 5.1.1. Limitaciones y ventajas del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos y el recordatorio de 24 horas. En el estudio se utilizaron dos métodos para la recogida de la información nutricional: Recordatorio de 24 horas (R24) »: Donde se pidió al sujeto que recordara todos los alimentos y bebidas ingeridos en las 24 horas precedentes y se cuantificó su consumo (medidas caseras, raciones estándar, etc.) Cuestionario de frecuencia de consumo (CFCA) »: Donde se utilizó una lista cerrada de 81 alimentos y bebidas y se solicitó al sujeto que informara de la frecuencia (diaria, semanal o mensual) del consumo de cada uno de esos alimentos. La información obtenida así es fundamentalmente cualitativa, pero al incorporar para cada alimento una estimación de la ración habitual (semicuantitativo), permitió cuantificar el consumo de alimentos. Se ha utilizado la información del CFCA para clasificar a los sujetos en tertiles de consumo de diferentes alimentos o grupos de alimentos y el R24 para conocer el consumo de energía y nutrientes. El “gold estándar” de los métodos para la evaluación de la ingesta alimentaria es el registro dietético de 7 días con pesada de los alimentos 169. Este método requiere un importante grado de cumplimiento por parte de los individuos que lo realizan y puede interferir con el comportamiento alimentario habitual. El CFCA, simplifica la recogida de datos y ha sido validado previamente 170. El CFCA es un método ampliamente utilizado para evaluar la relación entre hábitos alimentarios y la presencia de enfermedades. Sin embargo cualquier método de registro de los hábitos alimen- Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 129 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN tarios presenta limitaciones debidas mayoritariamente a la dificultad para medir de manera exacta lo que come realmente el sujeto. La información proveniente del recordatorio de 24 horas, es mas completa debido a que no restringe el número de alimentos a valorar. Los recordatorios de 24 horas estiman aceptablemente el consumo de energía y nutrientes en grupos de población, adultos y niños, y si bien en ancianos se produce una infraestimación, es el método de elección en los estudios transversales, y ha sido el método utilizado en la gran mayoría de las encuestas alimentarias poblacionales 171, 172, 173. El CFCA permite clasificar a los sujetos en función de su consumo como grandes, medianos o bajos consumidores y comparar la presencia de la enfermedad en cada uno de estos grupos 174, 175. Entre las limitaciones del CFCA, está la posibilidad de que existan alimentos que presenten una asociación significativa con la enfermedad a estudio y no se puedan analizar por no haber sido incluidos en la lista de 81 alimentos de este Cuestionario. Sin embargo, los alimentos incluidos fueron seleccionados en función de su alto consumo en la población canaria, y se incluyeron solamente aquellos alimentos que mas contribuyeran a la ingesta de energía y macronutrientes. Además en este estudio lo que se pretende es conocer los hábitos alimentarios de los pacientes con EM mas que referidos a un solo alimento a un patrón dietético caracterizado por el consumo de varios alimentos. Por lo tanto la no inclusión de un alimento en concreto en el CFCA debería tener una relevancia escasa. Otra limitación es la posibilidad de que exista una mala clasificación de los sujetos en los grupos de consumo (ejemplo: un sujeto que siendo un alto consumidor de lácteos sea clasificado como bajo consumidor), debido por ejemplo a una mala comprensión del cuestionario. Esta posibilidad es mayor si el CFCA es auto-administrado, es decir, el sujeto lo completa por si mismo. En este proyecto de investigación y en el estudio ENCA esta posibilidad se minimizó utilizando encuestadores específicamente formados en esta Encuesta, que realizaron las entrevistas. En caso de surgir alguna duda a la hora de contestar las preguntas del cuestionario, el encuestador podía resolver las dudas directamente. De todos modos, en caso de que existiera algún sesgo de mala clasificación por este hecho es de esperar que el sesgo fuera no diferencial, es decir que afectara por igual a todos los sujetos de la muestra. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 130 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN 5.1.2 Limitaciones del análisis transversal de los datos frente a la historia natural de la esclerosis múltiple. La principal limitación de los datos presentados en este proyecto es el hecho de que se hayan obtenido de una encuesta nutricional de tipo transversal. Es decir el estudio de los hábitos nutricionales se hacía una vez estaba instaurada la enfermedad. Esto hace que sea imposible observar uno de los criterios fundamentales para establecer asociaciones causales (criterios de causalidad de Hills) 176, que es el hecho de que la exposición (en este caso, los hábitos dietéticos) preceda en el tiempo a la aparición de la esclerosis múltiple (EM). La EM es una enfermedad, que aparece en las primeras décadas de la vida, raramente lo hace antes de los 15 o después de los 40 años. Se considera que es una enfermedad autoinmune que se desarrolla en individuos con una predisposición genética sobre la que actúan determinados factores ambientales. Uno de los factores ambientales considerado como factor de riesgo de la enfermedad es la dieta. Aunque, sin datos definitivos, y como se ha mencionado previamente, se piensa que estos factores actúan antes de los 15 años, en muchos casos varios años antes del inicio de la enfermedad. Algunos autores hablan incluso de la relación de la enfermedad con la lactancia materna 177. Habría que hacer, por tanto, un seguimiento durante prácticamente toda la vida, para conocer la verdadera influencia de la dieta sobre la enfermedad. Una dificultad añadida es que durante todo ese tiempo no se podría hacer ningún tipo de intervención ni de recomendaciones sobre el estilo de vida o hábitos alimentarios. Esto resulta impensable desde el punto de vista ético, por lo que difícilmente es muy probable que la verdadera influencia de la dieta sobre el curso de la enfermedad no se llegue a conocer. En relación a la selección de la muestra, nuestros controles fueron elegidos de la población que participó en la Encuesta Nutricional de Canarias (ENCA). Este estudio es representativo de la población canaria general, la distribución por edad, sexo e isla de los sujetos que participaron era muy similar a la distribución de la población canaria en 1991. En este estudio el tamaño muestral inicial se estimó en 1.800 personas que aseguraban un mínimo de 100 individuos por cada grupo de edad y sexo. Con el fin de incrementar la representatividad de algunas islas y paliar el efecto de las no respuestas, se aumentó el tamaño de la muestra en 800 personas, quedando finalmente en 2600. Este aumento fue homogéneo en cuanto a edad Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 137 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN En otro estudio publicado por Hernan MA et al 206, se observó que el tabaco era un factor de riesgo de EM (OR =1,3) en relación a los individuos que no habían fumado nunca. Además, en este mismo estudio, se publicó que la OR para presentar la forma progresiva de la enfermedad era de 3,6 en los pacientes fumadores activos o que habían fumado alguna vez, en relación a los que no han fumado nunca. En este trabajo de tesis, hay un 83% de casos de EM expuestos al tabaco (fumadores activos y exfumadores) en las formas progresivas, frente a un 65% en la recurrente recidivante (figura 3), coincidiendo estos resultados con los encontrados en el estudio de Hernan MA et al 206. Todos estos estudios y nuestros propios resultados, sugieren la importancia de insistir en el abandono del tabaco en los pacientes con EM, en donde existe un elevado porcentaje de fumadores a pesar de una alta proporción de pacientes con respecto a los controles que ha abandonado este hábito (figura 8). Figura 8. Consumo de tabaco en las distintas formas clínicas de la enfermedad: RR (remitente recidivante) y progresivas (SP/PP) 50 60 40 30 20 10 fumador ConSuMo DE TabaCo rr SP/PP ForMa ClínICa ex fumador no fumador Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 138 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN 5.2.2 Relación sobre hábitos nutricionales y esclerosis múltiple La EM es una enfermedad inflamatoria con mecanismos autoinmunes y muchos de los datos epidemiológicos apuntan hacia un importante papel de factores ambientales en su etiología 207. En este sentido la dieta es un importante factor de investigación en los estudios epidemiológicos. El interés de los factores dietéticos en relación a la etiología y/o a la evolución 208 de la enfermedad han sido extensamente revisados en un trabajo realizado por BenShlomo et al 209, que de forma crítica revisa los estudios que implican a las grasas de la dieta en la etiología de la EM. El autor, al no poder llegar a ninguna conclusión, recomienda la realización de más estudios que puedan definir en el futuro el papel de la dieta en la EM. Observamos, por tanto, que el posible papel de la dieta como factor protector o desencadenante de la enfermedad continúa siendo materia de debate. En este proyecto, en un análisis ajustado para la ingesta energética (tablas 4a-4g), observamos que los pacientes con EM refieren consumir un patrón de alimentación que se puede considerar más “sano” consumiendo significativamente más arroz hervido, potaje de verduras y otras hortalizas, leche y yogures desnatados, aceite de oliva y frutos secos y menos pan blanco, papas sancochadas, embutidos, carne de cabra y cordero, pescado blanco, leche entera, nata y crema de leche, aceite de maíz y sal, respecto a los controles. Posiblemente este patrón de alimentación “mas sano” en los pacientes, esté relacionado con un cambio en la alimentación experimentado por el paciente tras conocer su enfermedad. En un estudio sobre dieta en EM, dos tercios de los pacientes habían alterado su dieta en el momento del diagnóstico 100. En un posterior apartado de este trabajo discutiremos con mayor profundidad el hábito alimentario dirigido al patrón de consumo objeto de nuestro estudio (dieta mediterránea). En cuanto a los nutrientes (tabla 10), los pacientes consumen menos energía con respecto a los controles. Esta disminución ocurre por igual en todos los macro-nutrientes. Similares resultados fueron publicados en un estudio realizado en 142 pacientes diagnosticados de EM100. Sin embargo los resultado en distintos estudios no son homogéneos, así en un estudio prospectivo realizado en Montreal, Canada126 sobre factores etiológicos de la EM, la ingesta Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 139 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN energética es significativamente mas alta en casos que en controles y aparece como un factor de riesgo de la enfermedad, con una alta contribución del total de grasas. En otro estudio prospectivo en dos largas cohortes de mujeres124, no se encontraron diferencias significativas en el consumo de energía en las pacientes que tenían la enfermedad con respecto a los controles. Otro estudio transversal sobre hábitos alimentarios101, realizado en mujeres diagnosticadas de EM y donde los resultados se comparan con las recomendaciones dietéticas (RDA) tampoco muestra diferencias significativas en el consumo de energía. Para intentar evitar los sesgos debidos a la infradeclaración que ocurre en individuos con enfermedades crónicas, estandarizamos el consumo por 1000 Kcal. y encontramos que los casos de EM consumían significativamente menos ácidos grasos poliinsaturados, fibra, potasio y vitaminas C, D y E; y más calcio, fósforo, y riboflavina con respecto a los controles. El consumo de vitaminas y ácidos grasos será tratado con más profundidad en próximos apartados de esta tesis. 5.2.3 Relación entre esclerosis múltiple y dieta mediterránea en la población canaria. a/ Dieta mediterránea en casos y controles Se utilizó una escala para estimación de la adherencia a la dieta mediterránea modificada de la publicada por Trichopoulus 210, basada en la recogida de información por medio del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. La escala mide nueve grupos de alimentos y se le asigna a cada grupo un valor de 0 a 3, usando los tertiles de consumo de cada grupo. Para los grupos de alimentos considerados beneficiosos (cereales, frutas, verduras y hortalizas, frutos secos, legumbres, pescados y aceite de oliva), se les asigna una puntuación de 1 si están en el tertil 1; de 2 si están en el tertil 2; y de 3 si están en el tertil 3. Para los grupos de alimentos considerados menos sanos (carnes y lácteos grasos o enteros) se les asigna una puntuación de 3 si están en el tertil 1; de 2 si están en el tertil 2; y de 1 si están en el tertil 3. Una vez calculados los tertiles de consumo de los alimentos incluidos en el patrón de dieta mediterránea considerados en este estudio, se realizó el cómputo de la puntuación total en dicha escala. En esta escala los valores se mueven en un rango de 9 a 27 puntos. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 140 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN Se observó que la adherencia a la dieta mediterránea era mayor en los pacientes con EM que en los controles (18,61 vs 17,86; p=0,01). En el modelo crudo de regresión logística, se observó que los sujetos con mayor adherencia a la dieta mediterránea (pertenecientes al tertil 3) presentaban 2 veces más probabilidades de ser casos (con EM) que de ser controles (OR 2,07 de presentar EM entre los sujetos en 3er tertil respecto a 1er tertil de adherencia). Esta asociación se mantuvo significativa incluso cuando se ajustó por el resto de los modelos (ver tabla 12a), de tal manera que los sujetos en 3er tertil de adherencia a dieta mediterránea presentaban una OR de tener EM de 2,52. Teniendo en cuenta los distintos grupos de alimentos que componen la enfermedad, parece que la mayor adherencia a la dieta mediterránea en los casos se debe fundamentalmente a los frutos secos, que es el único grupo de alimentos que mantiene diferencias con significación tras el ajuste de variables en todos los grupos. El consumo de frutas, verduras y aceite de oliva también fue mayor en los pacientes en relación con los controles, pero la significación no se mantuvo cuando ajustamos el modelo por el resto de los alimentos que componen la dieta mediterránea. Ya hemos mencionado anteriormente que el patrón de consumo de los pacientes con EM era “más saludable” que el de los controles, por lo que no es de extrañar este resultado. Este es un estudio casos-control, donde el tiempo de evolución medio de los pacientes es de 10,2±7,9 años. Como ya han descrito otros autores100, los sujetos con EM pueden haber cambiado sus hábitos alimenticios subsecuentemente al diagnóstico de su enfermedad. Por otro lado, aunque en las últimas décadas se ha avanzado de forma espectacular en el tratamiento de la EM, no es menos cierto que muchos pacientes perciben que a pesar de las medidas terapéuticas utilizadas, su enfermedad en ocasiones evoluciona desfavorablemente, por lo que la utilización de medidas “alternativas” es frecuente entre estos pacientes139. La utilización de dietas especiales y suplementos dietéticos como terapia alternativa en la EM ha sido publicada en numerosos estudios 212, 212. Muchos pacientes con EM consideran que los buenos hábitos nutricionales son de vital importancia para mejorar su estado de salud y además la realización de “la dieta” mejora su sensación de control de la enfermedad 139. No hemos encontrado estudios donde se relacione directamente la EM con el patrón de consumo de dieta mediterránea. El área mediterránea ha sido descrita como un área de Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 141 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN “prevalencia media” de la EM, excepto en Sicilia donde se ha detectado una alta prevalencia de la enfermedad y Malta con baja prevalencia 182. Lauer 213 hizo un estudio de tipo ecológico donde valoró el patrón de alimentación en el área mediterránea en relación con la prevalencia de EM, haciendo un diseño de estudio en tres etapas. En primer lugar, se comparó el balance de consumo de alimentos según datos de la Organización de alimentación y agricultura (FAO) de 6 países con riesgo medio de EM (Italia, España, Yugoslavia, Chipre e Israel) y 4 países, también del área mediterránea, con bajo riesgo (Malta, Túnez, Libia y Arabia Saudita). El siguiente paso fue el de comparar los alimentos que habían alcanzado significación, con el riesgo de EM en países de todo el mundo. En la última etapa, se hizo comparando la alimentación entre países del norte y centro de Europa con alto riesgo de EM, y 5 países del área mediterránea del sur de Europa con riesgo medio de EM. Tras completar los tres pasos, fueron 9 los alimentos que se relacionaron significativamente con la prevalencia de EM: proteínas de origen animal, grasas totales, calcio, riboflavina, carnes (total), cerdo, margarina, café y cerveza. Y sólo café, margarina y carnes ahumadas con el gradiente de EM entre Malta (prevalencia del 4/100.000) e Italia (Sicilia) (prevalencia 30-60/100.000 habitantes). Aunque con diseños diferentes, si observamos algunas coincidencias con nuestros resultados, en donde en relación al consumo de nutrientes, se observó en la comparación cruda entre casos y controles un consumo significativamente mayor de calcio y riboflavina en los pacientes que padecían la enfermedad y también de proteínas y grasas totales, aunque sin diferencias significativas (tabla 10). Sin embargo en relación con los alimentos, nuestros pacientes consumían significativamente menos café y cerveza (tabla 9g); sin diferencias significativas en el consumo de cerdo y margarinas (tabla 9c y 9e). En distintos estudios casoscontrol se ha valorado la relación de la dieta con la presencia de EM. En gran parte de estos estudios se le hace recordar al paciente la dieta que llevaba varios años antes del inicio de la enfermedad (10-20 años antes), lo cual nos puede llevar a información errónea con sobreestimación o infraestimación de los resultados, ya que estos dependen de la memoria del paciente. Por otro lado, gran parte de los pacientes han cambiado su dieta desde el inicio de la enfermedad y la dieta que se recuerda está muy influenciada por los hábitos dietéticos actuales 214. Antanovsky et al 215 analizaron a un grupo de 241 pacientes israelíes con EM, que en ese Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 142 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN momento representaban un 92% de todos los pacientes de Israel con EM y los compararon con 964 controles. El cuestionario incluyó 43 alimentos y se preguntó por la dieta de 1-2 años antes del comienzo de la enfermedad. La única diferencia encontrada entre pacientes y controles fue la sal añadida, que fue significativamente menor en los pacientes y el consumo de cacao y golosinas que fueron asociados con mayor riesgo de EM. En nuestro estudio en la comparación cruda que los paciente con EM consumían significativamente mas cantidad de sal y golosinas que los controles (tabla 9e y tabla 9f), por el contrario, en el consumo de cacao (chocolate) no hubo diferencias significativas (tabla 9f). En el estudio Israelí no se encontraron diferencias significativas en el consumo de todo tipo de carnes, pescados y productos lácteos, coincidiendo estos datos con nuestros resultados (tabla 12b). Hemos de tener en cuenta, a la hora de valorar las comparaciones que nosotros hemos hecho una valoración de los hábitos dietéticos actuales según se detalla en el apartado de material y métodos, mientras que en el estudio israelí se valoraron los hábitos dietéticos antes del inicio de la enfermedad. Warren et al216 hicieron una comparación entre 100 pacientes consecutivamente hospitalizados con EM y 100 controles hospitalizados con otras enfermedades del sistema nervioso y diferentes enfermedades reumáticas. Utilizaron un registro dietético de una semana, y como ocurrió en nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas en el consumo de lácteos y cereales. Además, no encontraron diferencias significativas en el consumo de frutas y verduras. Sin embargo nosotros hemos observado que nuestros pacientes consumían más frutas y más verduras (OR de 1,9 y 2 en el análisis crudo) que los controles. En el estudio de Warren, como en el nuestro se hace un análisis transversal en pacientes donde la enfermedad ya ha evolucionado y los cambios dietéticos resultantes de la enfermedad han podido operar en direcciones difícilmente predecibles, por lo que no podemos hacer, en este caso, una valoración de la dieta como posible factor de riesgo para la enfermedad. Berr C et al 122, hicieron un estudio en la zona suroeste francesa como parte de un estudio regional de prevalencia de EM. Estudiaron 91 casos y 91 controles que fueron elegidos teniendo en cuenta edad, sexo y lugar de residencia. Al igual que en nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas en el consumo de carnes, leches y derivados y pescados. Y tampoco hubo diferencias significativas en el consumo de frutas y verduras. Las únicas diferencias se encontraron en el consumo de “delicatessen” y bebidas alcohólicas. En Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 143 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN este estudio no se especifican las características clínicas de los casos (forma clínica, tiempo de evolución, escala de discapacidad), ni tampoco relatan como se seleccionaron los controles, por lo que pensamos que es posible que las diferencias encontradas sean debidas al tipo de muestra seleccionada. En un trabajo realizado por Septic et al 125, en una zona montañosa del noroeste de Croacia entre 47 y 92 controles seleccionados teniendo en cuenta sexo, edad, lugar de nacimiento y residencia. Se realizó un cuestionario de frecuencia de consumo con 51 preguntas, haciendo referencia a la dieta desde el nacimiento hasta el inicio de los síntomas de la enfermedad (la media fue 25 años de sus vidas) y el mismo periodo fue utilizado para los controles. Se encontraron diferencias significativas con OR por encima de 20 para leche entera, además de para papas nuevas y un plato típico de la zona, que incluye papas peladas con tocino y carne fresca o ahumada. Por el contrario, en la presente tesis el consumo de lácteos enteros fue menor en los casos que en los controles con diferencias significativas (p<0,05) y en el modelo crudo de regresión logística, así como en el ajustado por edad, sexo e IMC, OR por debajo de 1 (0,53 y 0,49). Las diferencias encontradas para el consumo de lácteos enteros entre el presente trabajo y el de Septic, pueden deberse, al momento en que se consideró el estudio de la dieta en ambos estudios, en el estudio de Septic se valoró la dieta de forma retrospectiva de los primeros 25 años de la vida (hasta antes del inicio de la enfermedad); en esta tesis se valoró la dieta actual teniendo en cuenta los hábitos de consumo del año previo al estudio, cuando los pacientes ya llevaban años de evolución y posiblemente se habían instaurado cambios en la dieta. En Italia (Ferrara), Tola et al 123 hicieron un estudio casos control con 93 pacientes diagnosticados de EM y 92 controles entre pacientes hospitalizados y 94 de la población general, elegidos teniendo en cuenta edad y sexo. Se hizo un cuestionario de frecuencia de consumo de 42 alimentos haciendo referencia a la dieta de antes y después de los 15 años. Cuando el foco fue la infancia (antes de los 15 años), el pan, la pasta, mantequilla, tocino, “sopa de verduras”, carne de caballo, café y té; fueron considerados factores de riesgo, con un riesgo relativo entre 2 y 5. Por encima de los 15 años, un bajo consumo de vino y agua mineral y un consumo alto de huevos fue asociado con riesgo de EM. En nuestro estudio tras ajustar por sexo y edad (resultados no mostrados), el consumo de pasta, mantequilla, tocino, té y agua mineral no fue significativamente diferente al de los controles y el consumo de pan blanco y café Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 144 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN fue significativamente menor con un OR de 0,9 en ambos casos. Estos diferentes resultados posiblemente se relacionen con el momento en que se analiza la dieta, que como ya hemos explicado en nuestro estudio es la dieta actual y en el estudio italiano, el paciente relata la dieta que recuerda antes del inicio de la enfermedad. En otro estudio casos-control realizado en Rusia 217, con 144 pacientes con EM y 150 controles elegidos entre pacientes hospitalizados por enfermedades neurológicas no autoinmunes y entre el personal sanitario, se valoró la dieta con un cuestionario de frecuencia de consumo haciendo referencia a la infancia. Tras un análisis de regresión ajustado por sexo, edad y ocupación (sanitarios o no sanitarios), se encontró que el consumo de carne era un factor de riesgo para padecer la enfermedad, con una OR de 4,5 para los grandes consumidores en relación a los bajos consumidores. El análisis ajustado para el consumo de carne en esta tesis no mostró diferencias significativas de los casos con respecto a los controles. Una vez más, creemos que las diferencias encontradas se deben al momento en el que se hace la valoración de la dieta. Ghadirian et al 126, hicieron un estudio casos control en Montreal, Canadá, en 197 pacientes en el momento que se inició la enfermedad y 202 controles casos que se eligieron de la población general según edad y sexo. Utilizaron un cuestionario de frecuencia de consumo con 164 alimentos. El índice de masa corporal tuvo una asociación inversa con la presencia de la enfermedad con una OR de 0,76. Como ya hemos expuesto en apartados anteriores estos resultados coinciden con los de nuestro estudio donde la OR fue de 0,35 (resultados no presentados). En nuestro estudio la odds ratio en relación a la presencia de enfermedad para calcio (OR=1,93) y riboflavina (OR=3,11) es significativa (resultados no mostrados) y la de fibra y potasio no es significativa; estos resultados no coinciden con los publicados en este estudio canadiense donde se encontró que la fibra dietética, riboflavina, calcio y potasio tenían un efecto protector sobre la presencia de enfermedad. Zhang et al 124, publicaron el único estudio prospectivo que conocemos entre dieta y EM. Se examinó esta asociación en dos largas cohortes de mujeres, “the nurses health study (NHS)”, en el que se siguieron 92.422 mujeres con 14 años de seguimiento y el “nurses health study II (NHS II)”, que siguió a 95.389 mujeres durante 4 años. Se documentaron 195 nuevos casos de EM. Las mujeres en cada uno de los estudios completaron bianualmente un cuestionario Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 145 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN de frecuencia de consumo. En el análisis que se hizo con la mezcla de todos los datos obtenidos y ajustado por edad, sexo y consumo de tabaco entre otras, no se observaron diferencias significativas en el consumo por grupos de alimentos de lácteos pobres en grasas y/o ricos en grasa, pescados, carnes rojas, pollo y carnes procesadas. Estos datos coinciden con los resultados del esta tesis en donde tampoco se obtuvieron diferencias significativas en relación a la presencia o no de EM en el consumo por grupos de alimentos, de lácteos ricos en grasa, carnes y pescados. La coincidencia de los resultados hay que interpretarlo con cautela ya que comparamos un estudio prospectivo con un estudio transversal. b/ Dieta mediterránea en casos: relación con variables clínicas Cuando valoramos la adherencia a la dieta mediterránea en relación a las distintas variables clínicas de la enfermedad observamos en el análisis ajustado que los pacientes con mas recaídas en el año previo al estudio presentaban menor consumo de dieta mediterránea entre algunas categorías, aunque sin diferencias significativas y con una tendencia sin significación estadística (OR de 0,09: 2 brotes vs 1 brote y OR de 0,06: 3 brotes vs 2 brotes) (ver tabla 14a). Se observó mayor tasa de recaídas en los pacientes con menos consumo de legumbres y frutos secos (tablas 14e y 14h). En este sentido estos resultados apuntan hacia que el alto consumo de legumbres y frutos secos podrían ser factores de protección frente a las recaídas en el curso de la EM. En un estudio realizado por Swank R et al 218, en 118 pacientes con EM con una dieta baja en grasas (<20g), durante 20 años se observó una disminución significativa en la tasa de recaídas desde el primer año del estudio y en los siguientes 5 años y se mantuvo muy baja en los 14 siguientes. También los bajos consumidores de grasa mostraron menos deterioro neurológico. La escala de discapacidad (EDSS) se relacionó inversamente con el consumo de cereales en algunas categorías aunque sin significación estadística y sin tendencia significativa. También se observó aumento significativo del consumo de frutas y frutos secos en relación con más puntuación en la escala de discapacidad EDSS. En algunos estudios se ha sugerido la relación entre el consumo de cereales y la EM y se han recomendado dietas sin gluten para el manejo de la enfermedad 219 sin que existan evidencias de mejora de la enfermedad con Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 146 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN este tipo de dieta. En este sentido, ha de tenerse en cuenta que el deterioro neurológico del paciente se produce a lo largo de muchos años desde el inicio de la enfermedad. Nosotros hemos valorado la dieta en un momento puntual del transcurso de la enfermedad, con lo que no podemos conocer si la dieta ha podido influir, como factor de riesgo o protector, a lo largo de los años, en el deterioro neurológico del paciente. El patrón de consumo de los pacientes que no estaban en brote en el momento del estudio mostró diferencias significativas con respecto a los que estaban en brote en menor consumo de verduras y hortalizas y mayor consumo de lácteos enteros y aceite de oliva en el modelo ajustado (tablas 14d, 14i y 14j). Con este estudio no podemos determinar si se trata de un hecho casual o si este patrón de consumo tiene alguna relación con la presencia o no de un brote. 5.2.4 Relación entre esclerosis múltiple y consumo de grasas en la población canaria. b/ Consumo de grasas en casos y controles El consumo de ácidos grasos poliinsaturados (AGP) fue significativamente menor en los pacientes con EM, no encontramos diferencias significativas en el consumo de grasas totales, ácidos grasos saturados (AGS), ni ácidos grasos monoinsaturados (AGM). En tres países europeos: Noruega, Dinamarca y Holanda, en el periodo comprendido entre 1935 y 1948, se observó que la disminución del consumo de grasas que había experimentado la población se relacionó estrechamente con la disminución de la incidencia de EM 220. Este fue uno de los primeros estudios que sugirió que el consumo de grasas puede ser un factor de riesgo para padecer EM. Posteriormente este mismo autor hizo un estudio en 18 condados de Noruega, clasificándolos en área del interior y área de costa. Las áreas del interior con un patrón de consumo de grasas más elevados (productos de granja y lácteos), tenían una prevalencia de EM mas elevada que el área de la costa (consumidores de pescado) 115. En otro estudio ecológico de mortalidad en EM realizado entre 1949-1967, se observó una alta correlación en el rango de 0,8-0,9, con la latitud, bajas temperaturas y consumo per-cápita de leche. Estas tres variables fueron independientemente asociadas con EM en análisis multivariados. El Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 153 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 5. DISCUSIóN no se observaron diferencias significativas entre casos y controles. En la presente tesis se estudian individuos con EM de larga evolución (media por encima de 10 años) y se hace referencia a la dieta reciente del paciente, por lo que se trata de estudios con diseños diferentes y los resultados son difíciles de comparar. En el estudio canadiense casos-control126, se observó en el grupo de las mujeres, una asociación inversa significativa entre la ingesta de vitamina C y jugos de fruta y la presencia de enfermedad. El consumo de vitamina E, carotenoides, frutas y vegetales, por el contrario, no se relacionó con la EM. Los resultados de otros estudios casos-control 122, 215, 217, ya detallados en otro capítulo de este trabajo, que han examinado la ingesta de frutas y vegetales y otros alimentos que contribuyen a la ingesta dietética de vitamina A, C y E , no han mostrado ninguna relación con la EM. En todos estos estudios se han valorado pacientes con EM de larga evolución, a los que se les ha preguntado por la dieta del inicio de la enfermedad o la dieta de la infancia o adolescencia, y los resultados van a depender, en gran medida de la memoria individual de cada sujeto. Además habría que tener en cuenta, que el recuerdo de la dieta del pasado, posiblemente esté muy influenciada por la dieta actual. Es por esto que los resultados pueden estar muy limitados por estos aspectos y se interpretarán con cautela. b/ Consumo de vitaminas en casos: relación con variables clínicas En esta tesis, los pacientes con más recaídas en el año previo al estudio tenían un consumo significativamente menor de vitamina A. Estos datos fueron obtenidos tras ajustar por las distintas variables de confusión (edad, sexo, IMC y consumo de tabaco). Estos datos sugieren que la vitamina A podría ser un factor protector en la tasa de recaídas de la enfermedad. No se ha encontrado ningún estudio que valore la relación entre la evolución de la EM y el consumo de vitaminas antioxidantes. Es muy importante, en relación a los resultados obtenidos en este trabajo, tener en cuenta que todas estas asociaciones por las características de nuestro estudio pueden deberse al azar. El nuestro es un estudio exploratorio que intente establecer hipótesis de trabajo e investigación. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 155 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 6. CONCLUSIONES 6. Conclusiones Los sujetos con EM de este estudio refieren tener unos hábitos alimentarios más saluda-01. bles que los de los controles. Estos hábitos saludables están caracterizados por una mayor adherencia a la dieta mediterránea, sobre todo por un mayor consumo de frutos secos. Los hábitos de vida en los sujetos con EM del estudio difieren en relación a los de los 02. controles: Hay mas casos que controles con IMC menor de 20 a) Los pacientes fuman mas que los controlesb) Los sujetos con EM son mas sedentarios c) Algunos de los hábitos alimentarios de los sujetos con EM han mostrado asociación 03. con parámetros clínicos de la enfermedad. Así: Los pacientes que estaban EN BROTE en el momento del estudio referían mayor a) consumo de verduras y hortalizas y menor consumo de lácteos enteros, respecto a los pacientes sin brote. Sin embargo, referían menor consumo de aceite de oliva. Los pacientes que tenían más RECAÍDAS en el año previo referían consumir menos b) legumbres y menos frutos secos, respecto a los pacientes sin recaídas. Los pacientes con MAYOR DISCAPACIDAD referían consumir más legumbres, resc) pecto a los pacientes con menos discapacidad. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 156 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS 6. CONCLUSIONES El consumo de ácidos grasos (AG) ha mostrado asociación con la EM. 04. Respecto a los ACIDOS GRASOS POLIINSATURADOS: a) Los sujetos con EM refieren menor consumo de AG poliinsaturados, respecto a i_ los controles sanos. Los casos con peor evolución clínica (mayor nº de brotes en el año previo) ii_ refieren menor consumo de AG poliinsaturados respecto a los pacientes con menor nº de brotes. Sin embargo, cuando los sujetos están EN BROTE, refieren consumir más AG iii_ poliinsaturados. Respecto a la relación entre AG INSATURADOS y SATURADOS: b) Los sujetos con EM refieren una ratio más desfavorable (menor ratio AGI/AGS), i_ comparado con los controles sanos. El consumo de vitaminas antioxidantes ha mostrado asociación con la EM. 05. Los sujetos con EM refieren menores consumos de vitaminas A y C, a) respecto a los controles sanos. Los pacientes con la forma clínica de EM más DESFAVORABLE (forma progresiva) b) y con más RECAÍDAS en el año previo, referían menor consumo de vitamina A Son necesarios más estudios de tipo prospectivo que permitan confirmar los hallazgos de este trabajo, y profundizar en el papel de la alimentación en la etiopatogenia y evolución de la EM y que posibiliten diseñar protocolos de intervención nutricional. Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 158 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS ANEXO I. Tabla 13a. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida en pacientes con esclerosis múltiple y la adherencia a la dieta mediterránea. (n=100) VarIablES IC 95% or1InF SuP P SExo Hombre Mujer 1,21 0,42 3,47 NS EDaD (añoS) <30 30-54 0,59 0,10 3,31 55 o + 1,09 0,12 9,49 NS IMC (Kg/M2 ) <20 20-24,9 1,33 0,33 5,42 25-29,9 0,92 0,18 4,70 >30 0,52 0,07 3,60 NS ESTaDo CIVIl Soltero Casado/pareja 0,79 0,21 2,87 otros 2,86 0,15 53,25 NS aCTIVIDaD FISICa Sedentario ligera 0,33 0,69 1,59 Moderada/vigorosa 0,91 0,09 8,87 NS ConSuMo DE TabaCo Fumador Ex fumador 1,69 0,48 5,95 no fumador 2,59 0,76 8,82 NS nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores Secundarios 0,95 0,32 2,82 universitarios 0,94 0,23 3,84 NS SITuaCIón laboral SS/PP Trabaja 1,13 0,28 4,56 Parado 0,21 0,04 1,08 Incapacitado 0,84 0,20 3,54 NS DIETa aConSEjaDa Si no 2,10 0,66 6,71 NS 1 Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, estado civil, actividad física en el tiempo libre, nivel de estudios, situación laboral y realización de dieta en el último año Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 159 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS ANEXO I. Tabla 13b. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida en pacientes con esclerosis múltiple y el consumo de cereales por encima del percentil 50 (mediana=66,1 g/1000 kcal) n=100 VarIablES IC 95% or1InF SuP P SExo Hombre Mujer 0,77 0,26 2,28 NS EDaD (añoS) <30 30-54 0,76 0,13 4,35 55 o + 0,82 0,08 7,69 NS IMC (Kg/M2 ) <20 20-24,9 2,68 0,62 11,53 25-29,9 0,82 0,14 4,65 >30 1,90 0,25 13,97 NS ESTaDo CIVIl Soltero Casado/pareja 0,52 0,12 2,13 otros 2,26 0,13 37,26 NS aCTIVIDaD FISICa Sedentario ligera 0,88 0,18 4,31 Moderada/vigorosa 0,52 0,04 5,65 NS ConSuMo DE TabaCo Fumador Ex fumador 1,31 0,32 5,38 no fumador 3,05 0,90 10,33 NS nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores Secundarios 0,84 0,27 2,64 universitarios 0,41 0,09 1,79 NS SITuaCIón laboral SS/PP Trabaja 0,77 0,19 3,05 Parado 1,22 0,23 6,40 Incapacitado 0,17 0,02 1,11 NS DIETa aConSEjaDa Si no 0,95 0,28 3,17 NS 1 Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, estado civil, actividad física en el tiempo libre, nivel de estudios, situación laboral y realización de dieta en el último año Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 160 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS ANEXO I. Tabla 13c. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida en pacientes con esclerosis múltiple y el consumo de frutas por encima del percentil 50 (mediana=168,5 g/1000 kcal) n=100 VarIablES IC 95% or1InF SuP P SExo Hombre Mujer 1,62 0,54 4,80 NS EDaD (añoS) <30 30-54 0,58 0,10 3,30 55 o + 0,75 0,09 6,23 NS IMC (Kg/M2 ) <20 20-24,9 0,28 0,06 1,21 25-29,9 0,44 0,08 2,41 >30 1,73 0,20 14,51 NS ESTaDo CIVIl Soltero Casado/pareja 0,95 0,25 3,59 otros 0,42 0,01 11,88 NS aCTIVIDaD FISICa Sedentario ligera 1,19 0,21 6,49 Moderada/vigorosa NS ConSuMo DE TabaCo Fumador Ex fumador 2,91 0,77 11,00 no fumador 1,25 0,36 4,30 NS nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores Secundarios 1,44 0,45 4,54 universitarios 4,77 0,98 23,11 NS SITuaCIón laboral SS/PP Trabaja 0,28 0,06 1,37 Parado 0,70 0,13 3,70 Incapacitado 0,67 0,14 3,07 NS DIETa aConSEjaDa Si no 1,96 0,58 6,56 NS 1 Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, estado civil, actividad física en el tiempo libre, nivel de estudios, situación laboral y realización de dieta en el último año Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 161 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS ANEXO I. Tabla 13d. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida en pacientes con esclerosis múltiple y el consumo de verduras y hortalizas por encima del percentil 50 (mediana=124,9 g/1000 kcal) n=100 VarIablES IC 95% or1InF SuP P SExo Hombre Mujer 1,17 0,41 3,30 NS EDaD (añoS) <30 30-54 1,33 0,24 7,15 55 o + 10,12 0,71 143,50 NS IMC (Kg/M2 ) <20 20-24,9 0,35 0,09 1,43 25-29,9 0,56 0,11 2,85 >30 0,56 0,08 4,01 NS ESTaDo CIVIl Soltero Casado/pareja 1,31 0,34 5,04 otros 0,22 0,01 4,75 NS aCTIVIDaD FISICa Sedentario ligera 1,99 0,43 9,22 Moderada/vigorosa 4,72 0,32 68,60 NS ConSuMo DE TabaCo Fumador Ex fumador 2,41 0,65 8,87 no fumador 1,26 0,40 3,99 NS nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores Secundarios 1,11 0,38 3,27 universitarios 1,16 0,29 4,60 NS SITuaCIón laboral SS/PP Trabaja 1,64 0,40 6,58 Parado 1,29 0,24 6,67 Incapacitado 1,02 0,21 4,88 NS DIETa aConSEjaDa Si no 0,76 0,24 2,40 NS 1 Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, estado civil, actividad física en el tiempo libre, nivel de estudios, situación laboral y realización de dieta en el último año Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 162 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS ANEXO I. Tabla 13e. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida en pacientes con esclerosis múltiple y el consumo de pescado por encima del percentil 50 (mediana= 21,4 g/1000 kcal) n=100 VarIablES IC 95% nor1InF SuP P SExo Hombre 31 Mujer 56 1,30 0,43 3,93 NS EDaD (añoS) <30 14 30-54 63 0,81 0,14 4,69 55 o + 10 2,24 0,24 20,75 NS IMC (Kg/M2 ) <20 11 20-24,9 37 2,77 0,64 12,03 25-29,9 28 2,32 0,40 13,30 >30 11 7,68 0,83 71,15 NS ESTaDo CIVIl Soltero 37 Casado/pareja 47 0,81 0,21 3,14 otros 30,00 0,00 NS aCTIVIDaD FISICa Sedentario 70 ligera 12 1,91 0,36 10,08 Moderada/vigorosa 51,64 0,15 17,16 NS ConSuMo DE TabaCo Fumador 37 Ex fumador 21 0,54 0,14 2,03 no fumador 29 0,56 0,17 1,84 NS nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores 32 Secundarios 38 0,80 0,26 2,46 universitarios 17 1,82 0,42 7,78 NS SITuaCIón laboral SS/PP 32 Trabaja 24 0,24 0,05 1,08 Parado 14 0,34 0,06 1,89 Incapacitado 17 0,41 0,09 1,80 NS DIETa aConSEjaDa Si 14 no 73 0,91 0,28 2,93 NS 1 Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, estado civil, actividad física en el tiempo libre, nivel de estudios, situación laboral y realización de dieta en el último año Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 163 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS ANEXO I. Tabla 13f. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida en pacientes con esclerosis múltiple y el consumo de carnes rojas por encima del percentil 50 (mediana= 26,4 g/1000 kcal) n=100 VarIablES IC 95% or1InF SuP P SExo Hombre Mujer 1,26 0,43 3,64 NS EDaD (añoS) <30 30-54 3,52 0,59 20,99 55 o + 1,00 0,10 9,73 NS IMC (Kg/M2 ) <20 20-24,9 1,24 0,29 5,19 25-29,9 2,28 0,41 12,49 >30 1,55 0,22 11,01 NS ESTaDo CIVIl Soltero Casado/pareja 0,15 0,03 0,64 0,01 otros 0,14 0,00 2,53 aCTIVIDaD FISICa Sedentario ligera 1,25 0,24 6,36 Moderada/vigorosa 0,40 0,03 4,50 NS ConSuMo DE TabaCo Fumador Ex fumador 0,60 0,16 2,15 no fumador 0,25 0,07 0,86 0,02 nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores Secundarios 0,90 0,30 2,74 universitarios 1,38 0,34 5,58 NS SITuaCIón laboral SS/PP Trabaja 1,01 0,24 4,13 Parado 0,79 0,15 4,22 Incapacitado 1,15 0,25 5,33 NS DIETa aConSEjaDa Si no 1,27 0,39 4,17 NS 1 Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, estado civil, actividad física en el tiempo libre, nivel de estudios, situación laboral y realización de dieta en el último año Ángela Martín Palmero / FACULTAD DE MEDICINA 164 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN CANARIAS ANEXO I. Tabla 13g. relación entre variables socioeconómicas, antropométricas y de hábitos de vida en pacientes con esclerosis múltiple y el consumo de aceite de oliva por encima del percentil 50 (mediana= 4,7 g/1000 kcal) n=100 VarIablES IC 95% or1InF SuP P SExo Hombre Mujer 1,19 0,40 3,56 NS EDaD (añoS) <30 30-54 2,83 0,46 17,38 55 o + 20,42 0,95 438,77 NS IMC (Kg/M2 ) <20 20-24,9 0,36 0,08 1,58 25-29,9 0,12 0,02 0,78 0,02 >30 0,60 0,07 5,01 ESTaDo CIVIl Soltero Casado/pareja 2,28 0,56 9,16 otros 0,66 0,05 8,28 NS aCTIVIDaD FISICa Sedentario ligera 0,35 0,07 1,74 Moderada/vigorosa 0,38 0,03 4,32 NS ConSuMo DE TabaCo Fumador Ex fumador 2,67 0,58 12,25 no fumador 1,93 0,56 6,64 NS nIVEl DE ESTuDIoS Primarios o inferiores Secundarios 1,31 0,41 4,16 universitarios 5,36 0,96 29,67 NS SITuaCIón laboral SS/PP Trabaja 0,29 0,06 1,34 Parado 0,55 0,10 3,06 Incapacitado 0,34 0,05 2,10 NS DIETa aConSEjaDa Si no 1,31 0,39 4,35 NS 1 Ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, estado civil, actividad física en el tiempo libre, nivel de estudios, situación laboral y realización de dieta en el último año