Espesor corneal en la población canaria: mapa paquimétrico e influencia geográfica

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO PATOLOGÍA QUIRÚRGICA, REPRODUCCIÓN HUMANA Y FACTORES PSICOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR ESPESOR CORNEAL EN LA POBLACION CANARIA: MAPA PAQUIMETRICO E INFLUENCIA GEOGRAFICA TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR D. HUMBERTO CARRERAS DIAZ DIRIGIDA POR EL DR. MANUEL SOSA HENRÍQUEZ Y EL DR. PEDRO SAAVEDRA SANTANA EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, 12 de Octubre de 2015 ! 2! ! 3! “Solamente una vida dedicada a los demás merece ser vivida” Albert Einstein ! 4! ! 5! Agradecimientos ! Al Profesor Manuel Sosa Henríquez, por su apoyo, disposición y dedicación a la hora de realizar esta Tesis. Sin su ayuda este trabajo hubiera sido imposible. Pero sobre todo por su amistad, tantas veces demostrada. Un gran Profesor. Un gran hombre. Al Profesor Pedro Saavedra Santana, por haber aceptado codirigir esta Tesis. Por su revisión estadística, su entusiasmo y capacidad docente. Por abrir mis ojos a otra dimensión y por hacerme entender en la confección de esta Tesis, que lo que parecía imposible se vuelve probable. A Jerónimo López, de Tecnomédica Canaria por su inestimable y desinteresado apoyo a la hora de explicar y localizar los datos de nuestro paquímetro corneal Pentacam. A Juan Carlos Vázquez y Manuel Hidalgo de Oculus, por haber entrado en las entrañas del Pentacam, y conseguir exportar los datos necesarios para este estudio en los distintos equipos, a lo largo y ancho de este país. A los doctores Federico Alonso, Laureano Alvarez-Rementería, Luis Cadarso, Maite Iradier, Joaquín Fernández y Ramón Ruíz Mesa, por haberme facilitado los datos de sus pacientes. Su inestimable ayuda y predisposición han sido fundamentales para elaborar esta Tesis. A Noemí Vega por ayudarme en el filtrado y manejo de bases de datos. A mi socio Vicente Rodríguez y a mis compañeros de Eurocanarias Oftalmológica por compartir mi ilusión, animarme en todo momento y haberme ayudado a encontrar tiempo para culminar este proyecto. ! 6! A mis padres Humberto y Arminda, gracias a los cuales conseguí ser Médico. Por enseñarme a diferenciar el bien del mal. A mis hijas Roser y María, por el tiempo robado, por ser el motivo para todo. Por ser lo más maravilloso del mundo. A mi mujer Rosario, mi compañera de vida, mi constante apoyo. Por cubrir todos los huecos que dejo. Por estar siempre ahí viendo y enseñándome a ver… las estrellas. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 7! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 8! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 9! Índice ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 16! 30. Adaptación de lente de contacto 31. Distrofia endotelial de Fuchs 32. Queratoplastia penetrante 33. Número de determinaciones global y según consulta 34. Porcentaje de personas incluidas en el estudio, por localidad y médico colaborador 35. Topógrafo Pentacam. Mesa de trabajo 36. Paquimetría Mínima 37. Paquimetría en Ápex 38. Paquimetría en la pupila 39. Número de registros, por localidad y médico colaborador. 40. Edad de los pacientes 41. Género. 42. Ojo derecho . Paquimetrías según género. 43. Ojo derecho. Otras variables según género. ACD y AstigD 44. Ojo derecho. Otras variables según género. ACV. 45. Ojo derecho. Otras variables según género. K1 y K2. 46. Ojo derecho. Otras variables según género. ACA 47. Ojo izquierdo. Paquimetría según género. 48. Ojo izquierdo. Otras variables según género. ACD y AstigD 49. Ojo izquierdo. Otras variables según género. ACV 50. Ojo izquierdo. Otras variables según género. K1 y K2 51. Ojo izquierdo. Otras variables según género. ACA 52. Las Palmas: ojo derecho. Paquimetría según género. 53. Las Palmas: ojo derecho. Otras variables según género. K1 y K2 54. LPA: OD. Otras variables según género. ACD y Astig 55. LPA: OD. Otras variables según género. ACV 56. LPA: OD. Otras variables según género. ACA 57. LPA: OI. Paquimetría según género. 58. LPA: OI. Otras variables según género. K1 y K2 59. LPA: OI. Otras variables según género. ACD y Astig. 60. LPA: OI. Otras variables según género. ACV 61. LPA: OI. Otras variables según género. ACA 62. Concordancia entre las determinaciones en ojo izquierdo y ojo derecho ! 17! 63. Contribución de los factores extraídos a las variables del estudio (ojo derecho) 64. Contribución de los factores extraídos a las variables del estudio (ojo izquierdo) 65. Comparación de marcadores de paquimetría en ojo derecho. 66. Comparación de otros marcadores en ojo derecho. K1 y K2 67. Comparación de otros marcadores en ojo derecho. ACV. 68. Comparación de otros marcadores en ojo derecho. ACD y Astig 69. Comparación de otros marcadores en ojo derecho. ACA 70. Comparación de marcadores de paquimetría en ojo izquierdo. 71. Comparación de otros marcadores en ojo izquierdo. K1 y K2 72. Comparación de otros marcadores en ojo izquierdo. ACD y Astig. 73. Comparación de otros marcadores en ojo izquierdo. ACV 74. Comparación de otros marcadores en ojo izquierdo. ACA 75. Distribución de los tres factores para el ojo derecho según población 76. Distribución de los tres factores para el ojo izquierdo según población ! ! 18! Índice de tablas ! 1. Número de determinaciones global y según consulta 2. Número de personas incluidas en el estudio, número de registros, localidad y médico colaborador 3. Descripción de los pacientes del estudio. Edad 4. Descripción de los pacientes del estudio. Género 5. Ojo derecho . Paquimetrías según género 6. Ojo derecho. Otras variables según género 7. Ojo izquierdo. Paquimetría según género 8. Ojo izquierdo. Otras variables según género 9. Las Palmas: ojo derecho. Paquimetría según género 10. Las Palmas: ojo derecho. Otras variables según género 11. Las Palmas : ojo izquierdo. Paquimetría según género 12. Las Palmas : ojo izquierdo. Otras variables según género 13. Comparación de los marcadores intrasujeto (N = 3.078) 14. Coeficientes de correlación intraclase (IC-95%) 15. Correlaciones lineales de Pearson entre las variables en ojo derecho 16. Correlaciones lineales de Pearson entre las variables en ojo izquierdo 17. Análisis de componentes principales para el ojo derecho 18. Coordenadas de los factores tras rotación varimax (ojo derecho) 19. Análisis de componentes principales para el ojo izquierdo 20. Coordenadas de los factores tras rotación varimax (ojo izquierdo) 21. Comparación de marcadores de paquimetría en ojo derecho 22. Comparación de otros marcadores en ojo derecho 23. Comparación de Las Palmas con el conglomerado del resto de grupos: paquimetría ojo derecho 24. Comparación de Las Palmas con el conglomerado del resto de grupos: otras variables ojo derecho 25. Comparación de marcadores de paquimetría en ojo izquierdo 26. Comparación de otros marcadores en ojo izquierdo ! 19! 27. Comparación de Las Palmas con el conglomerado del resto de grupos: paquimetría ojo izquierdo 28. Comparación de Las Palmas con el conglomerado del resto de grupos: otras variables ojo izquierdo 29. Comparación de los factores entre los siete grupos: ojos derecho e izquierdo. 30. Valores de grosor corneal central en estudios de referencia ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 20! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 21! Introducción 1.- Recuerdo anatómico del ojo El ojo es el órgano del aparato de la visión, localizado en la cavidad orbitaria junto con sus anexos en unas complejas relaciones anatómicas. El volumen de estas órbitas óseas es de unos 30 cm3. La órbita tiene forma de pera, y el nervio óptico representa el tallo, si bien la raza y el sexo influyen en estas medidas. (1). Esta órbita ósea está formada por siete huesos: frontal, cigomático, maxilar, etmoides, esfenoides, lagrimal y palatino. Figura 1 Huesos de la órbita ! 22! El globo ocular se encuentra alojado en esa órbita y anclado a ella por los músculos extraoculares y rodeado por la grasa orbitaria. Figura 2: Musculatura ocular extrínseca y globo ocular El globo ocular presenta un diámetro antero-posterior en adulto de 23-25 mm, si bien en los ojos miopes tienden a ser más largos y en los ojos hipermétropes más cortos. El diámetro transversal medio del ojo adulto es de 24 mm. Este globo ocular no es una esfera verdadera: el radio de curvatura de la córnea es de unos 8 mm mientras que el de la esclera es de unos 12 mm, lo que hace que la forma del globo sea un esferoide achatado. (1) Figura 3: Globo ocular ! 23! El ojo humano adulto tiene un volumen de aproximadamente unos 6,5 - 7 mililitros y está dividido en tres compartimentos (1): 1. La cámara anterior, que es el espacio entre el iris y la córnea, y que contiene el humor acuoso. Mide unos 3 mm de profundidad, con un volumen de 250 microlitros 2. La cámara posterior, también con humor acuoso. Es posterior y medial al iris y cuerpo ciliar y anterior al cristalino y cara anterior de vítreo. Tiene un volumen de unos 60 microlitros. 3. La cavidad vítrea, que contiene el gel vítreo, con un volumen de unos 5-6 ml Figura 4: cámaras del globo ocular También se puede describir la anatomía del globo ocular en función de las distintas capas concéntricas que lo conforman (1): 1. Capa externa, formada por la córnea transparente en la porción anterior y por la esclera opaca y de color blanquecino en la porción posterior. Esta capa corneo-escleral más externa es protectora, resistente y contribuye a la capacidad de enfoque del ojo. 2. Capa media, llamada úvea. Está formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris. Está muy vascularizada y tiene una función nutritiva y de soporte. El iris está perforado en su centro por la pupila, que regula la ! 24! incidencia luminosa; el cuerpo ciliar, formado de músculo y procesos ciliares, se encarga de la acomodación y la formación del humor acuoso, respectivamente; y la coroides que reviste el globo ocular por dentro y nutre la capa retiniana de conos y bastones. 3. Capa interna: la retina. Esta capa fotosensible contiene los fotoreceptores y los elementos neurales que dan comienzo al procesamiento de la información visual. Figura 5. Capas del globo ocular ! 25! Los ojos actúan como receptores sensoriales especializados: los estímulos lumínicos recogidos por ellos van a través de la vía óptica hasta el cerebro donde se transforman en sensaciones visuales. Figura 6. Vía óptica ! 32! 3. Métodos de medida del grosor corneal La paquimetría corneal es la prueba que determina el grosor corneal. Existen distintas modalidades para su medición. La necesidad de una evaluación paquimétrica adecuada ha sido uno de los estímulos principales para el desarrollo de nuevas tecnologías (13). Estos avances tecnológicos que estudian la paquimetría corneal, presentan cada uno sus peculiaridades. Del mismo modo, hay distintos estudios que analizan la validez y concordancia entre los distintos equipos de medida. a) La paquimetría óptica fue la primera técnica en usarse, pero su precisión era muy dependiente de las habilidades y experiencia del técnico (13). b) La paquimetría ultrasónica fue introducida a inicio de los 80 y reemplazó a la paquimetría óptica debido a su alta precisión y reproductibilidad. Sin embargo está limitada a la medición en un único punto y es sensible a la posición y angulación de la sonda (13). La medición de grosor corneal central ultrasónico, se realiza en el ápice de la córnea, pero sabemos que no siempre representa el punto más delgado. En más de un 10% de los pacientes normales, la diferencia entre el punto más delgado y el centro geométrico de la córnea mide más de 10 micras (14). Además la distancia entre el punto más delgado y el central también es más alta en pacientes con queratocono (15). El procedimiento de paquimetría ultrasónica requiere la instilación tópica de gotas de colirio anestésico, puesto que se va a producir contacto del paquímetro perpendicular al ojo, en la parte central de la córnea. Se basa en la emisión de pulsos eléctricos cortos, que son transformados en ultrasonido por un transductor de cristal. Utiliza una sonda de 12 a 20 Megaherzios y una velocidad de conducción de 1640 metros/segundo. Este cristal que realiza la emisión ultrasónica recibe el impacto de la onda rebotada. El tiempo que tarda en transmitirse a través de la córnea hasta la membrana de Descemet y volver al transductor es calculado automáticamente midiendo así el espesor corneal. ! 33! (16). Por todo lo anteriormente expuesto, el procedimiento se ve influenciado por la forma de apoyar el paquímetro, la presión ejercida y la lágrima. (16) siendo por tanto un estudio de características variables según el operador y la colaboración del paciente. Por otro lado el contacto corneal puede suponer una fuente de contagio entre diferentes pacientes; puede además producir un daño epitelial sobre la superficie ocular y finalmente supone una fuente de errores en la medición además de por la presión ejercida sobre la córnea, por un alineamiento inadecuado del terminal, ya que este ha de posicionarse totalmente perpendicular a la superficie corneal. (17) Figura 14. Paquímetro ultrasónico c) Los métodos de no contacto incluyen distintos equipos con distintos principios de exploración, distintos procedimientos, y en ocasiones distintos datos proporcionados. Los más habituales son: • Tomografía de coherencia óptica • Artemis • Orbscan • Lenstar ! 34! • Galilei • Pentacam i) La Tomografía de Coherencia Optica (OCT) se basa en los principios ópticos de la interferometría: mediante un haz de luz infrarroja se obtienen imágenes en tiempo real similares a las que se verían en un corte histológico. Se trata de una técnica de no contacto, fácil y rápida realizar, y que obtiene imágenes con alta resolución mediante la realización de cortes transversales micrométricos de los tejidos. El funcionamiento de la OCT es similar al del ecógrafo, con la diferencia de que éste usa ondas acústicas, mientras que la OCT usa luz, que permite una resolución 10 veces superior. (18) La OCT es especialmente útil en Oftalmología dada la facilidad con que la luz alcanza las estructuras oculares en el segmento anterior y en el posterior del ojo. (18). Existen numerosos tomógrafos de coherencia óptica en el mercado, cada uno con sus peculiaridades. Figura 15. OCT Cirrus Zeiss ii). Artemis (ArcScan Inc, Morrison, Colorado) es un explorador de ultrasonido a muy alta frecuencia. Este sistema permite, a diferencia del paquímetro ultrasónico convencional, la fijación del ojo durante la exploración e incorpora una monitorización óptica que determina la posición del mismo. El ! 35! Artemis utiliza un transductor de polímero de banda ancha con frecuencia central de 38 MHz. Reduce al mínimo las posibles distorsiones debidas a la refracción. La velocidad de escaneado, sin embargo, es relativamente lenta, y los meridianos secuenciales debe ser escaneado uno por uno. (19). Figura 16. Artemis iii) Orbscan II (Bausch and Lomb, Rochester, NY, USA). Combina un sistema de barrido con dos biomicroscopios y un disco de Plácido. Funciona analizando las imágenes reflejadas de varios anillos concéntricos proyectados en la superficie anterior de la córnea (discos de Plácido) y utiliza un haz de hendidura horizontal en movimiento para producir imágenes de hendidura del segmento anterior del ojo. Una cámara de vídeo de alta resolución captura esas múltiples hendiduras de luz proyectadas a través de la córnea y obtiene la curvatura corneal y los mapas de espesor. El sistema capta 40 imágenes, 20 con luz hendida proyectada desde la derecha y 20 desde la izquierda. La captación de cada imagen dura 0,7 segundos y capta datos de unos 9.000 puntos en 1,5 segundos. (9) Paralelamente un sistema mide los movimientos involuntarios del ojo. La lectura final se ajusta automáticamente mediante un factor de corrección acústica. (20) (21) (22). ! 36! Un interesante estudio determina la reproducibilidad de las mediciones obtenidas con Orbscan en comparación con las obtenidas con paquimetría óptica y paquimetría ultrasónica en tres mediciones efectuadas (dos el mismo día y otra al día siguiente). El estudio determina que la paquimetría central de la córnea con Orbscan era el más reproducible de los tres, si bien era algo menor en la medida de grosor corneal periférico. (23) Figura 17. Orbscan iv) Lenstar. (Haag-Streit AG, Koeniz, Suiza) Se trata de un biómetro óptico que utiliza como principio de medida la reflectometría óptica de baja coherencia, utilizando una fuente de luz de banda ancha (20-30 nm) con una longitud de onda central de 820 nm. La medición se realiza en aproximadamente 20 segundos con un sistema de detección inteligente que asegura que las medidas se realizan en el eje visual. (16) Figura 18. Lenstar ! 37! v) Galilei: (Ziemer oftálmica System AG, Zurich, Suiza), utiliza un sistema de doble Scheimpflug en combinación con un disco de Plácido. Tiene una cámara frontal y eye tracking (compensa los micromovimientos del ojo durante el examen). Es capaz de combinar y analizar por trazado de rayos todos los datos en una reconstrucción 3D (21) (24) Figura 19. Galilei vi) Pentacam: Oculus Alemania. Es un topógrafo de elevación provisto de una cámara rotatoria (360 grados) que captura imágenes del segmento anterior del ojo. Usa un dispositivo de imagen de Scheimpflug con dos cámaras: una central para monitorizar fijación y medir pupila, y otra rotatoria que da entre 25-50 cortes seccionales en un rastreo de menos de 2 segundos (13). Una vez analizadas se consiguen obtener hasta 138.000 datos e imágenes nítidas que incluyen información que va desde la superficie de la córnea hasta la cápsula del cristalino, con imágenes tridimensionales. Obtiene el mapa paquimétrico de forma automática (25). Permite la obtención de imágenes en 3D. ! 38! Dado nuestro estudio fue realizado con datos obtenidos con este equipo merece la pena detenerse un poco en analizar sus características. Figura 20. Topógrafo Pentacam Oculus ! ! ! ! ! ! ! 39! 4. Paquimetría corneal obtenida con Pentacam. Principios Como ya sabemos, la córnea normal es más delgada en el centro y se va engrosando a medida que nos desplazamos hacia la periferia. Este incremento sigue un patrón normal y es un fuerte diferenciador entre córneas normales y aquellas con queratocono (26). Por otro lado, dado que el valor central o el más delgado absoluto varían significativamente entre una población normal, el valor de un solo punto no es útil para distinguir entre córneas normales y patológicas. Por todo ello, el análisis del corte seccional de la córnea es fundamental para identificar queratoconos y otras ectasias a una etapa temprana. Junto con la evaluación del punto más delgado (valor y localización), un mapa paquimétrico completo permite la caracterización del perfil corneal (13). El pentacam, mediante su sistema de cámara rotatoria de Scheimpflug, muestra la secuencia de valores paquimétricos a lo largo de círculos concéntricos de diámetro progresivo, centrados en el punto corneal más delgado. Se representan en una escala de colores referida a valores estadísticos sobre población normal, considerando el valor normal del punto más delgado de la córnea de unas 550 micras con una desviación estándar de 30 micras y asignando colores en función de distintos grosores corneales. Podemos analizar también no solo los valores absolutos de nuestro paciente sino los relativos respecto a la población estadísticamente normal. ! 40! Figura 21. Mapa de colores grosor corneal Figura 22. Paquimetría absoluta y relativa ! 41! Con todo ello conseguimos un perfil espacial de grosor corneal (CTSP). También podemos realizar una gráfica que relacione el CTSP con el porcentaje de incremento del grosor corneal (PTI), donde los datos de paquimetría desde el punto más delgado hasta el anillo de 10 milímetros del paciente estudiado se representa en rojo, mientras que se señalan en negro los valores estadísticamente normales junto a su promedio de confianza. ! Figura 23. Perfil espacial de grosor corneal (CTSP) e incremento de grosor corneal (PTI) ! ! ! ! Figura 24. Patrones normal y anormal de CTSP y PTI ! ! 48! 6. Patologías asociadas a cambios en el grosor corneal. 6a. Glaucoma: La presión intraocular (PIO) resulta de un equilibrio dinámico entre la formación de humor acuoso y su salida. La técnica para medir la PIO es la tonometría. Estos métodos de medida están relacionados con la elasticidad del ojo, que depende principalmente de su espesor y de la histéresis corneal. Figura 26. Tonómetro de Goldmann Durante muchos años, la tonometría de aplanación Goldmann ha sido el método más aceptado para medir la PIO y el tonómetro Goldmann todavía se utiliza en todos los ensayos importantes. La relación entre los valores de la PIO y el espesor corneal central (CCT) es bien conocido. Figura 27. Medición de la Presión Intraocular con Tonómetro de Goldmann ! 49! Ya Goldmann y Schmidt señalaron en 1957 la influencia de las variaciones del grosor corneal y de la rigidez escleral en la tonometría de aplanación (46). Ehlers y colaboradores publicaron que el tonómetro de Goldman daba lecturas afinadas de PIO sólo cuando la CCT era de un promedio de 520 micras por paquimetría óptica, y calcularon que la tonometría sobreestimaba o infraestimaba la PIO aproximadamente 5 mm mercurio por cada 0,070 mm de desviación del grosor corneal. (47). El Estudio para el Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS) mostró que el CCT es un factor de riesgo importante para la consideración de un cuadro de hipertensión ocular como glaucoma primario de ángulo abierto.(48) En el Estudio del Tratamiento del Glaucoma Incipiente (EMGT) el grosor corneal central fue un factor predictivo importante para determinar la progresión del glaucoma. (49) (50) A efectos prácticos un espesor corneal central elevado conduce a una sobreestimación de la medida de la presión intraocular (PIO), por lo que la medida del espesor corneal central es actualmente un condicionante de la actitud terapéutica frente al glaucoma en la práctica clínica habitual. (37) Muchos estudios posteriores avalan esas conclusiones: -Por un lado, los pacientes con Glaucoma normotensional tienen un CCT más delgado que los pacientes con Glaucoma primario de ángulo abierto o controles. Infraestimar la PIO en pacientes con Glaucoma primario de ángulo abierto que tienen córneas finas pueden llevar a un diagnóstico erróneo de Glaucoma normotensional, mientras que sobreestimar la PIO en sujetos normales que tienen córneas gruesas pueden llevar a un diagnóstico erróneo de hipertensión ocular. (15) -Abitbol y colaboradores demuestran en un estudio efectuado con un Analizador de Respuesta Ocular ORA (Reichert Technologies) que el CCT y la histéresis corneal son más bajos en ojos glaucomatosos que en ojos sanos. (51) Muchos autores, mediante estudios manométricos han realizado nomogramas para corregir la PIO por aplanación Goldmann en función de su paquimetría central(52). El aumento de espesor de la córnea puede haber ocasionado que algunos pacientes sean clasificados como Hipertensos Oculares cuando en realidad su verdadera PIO es menor, y el grosor corneal ! 50! central aportará un importante valor predictivo para clasificar al paciente como normal, hipertenso ocular o afecto de glaucoma (53) 6b. Ectasias corneales: queratocono Se definen las ectasias corneales como el conjunto de enfermedades de la córnea caracterizadas por un adelgazamiento y progresivo aumento de la curvatura de la córnea, que se acompaña de protrusión y sin signos inflamatorios. (54) De todas ellas el queratocono es la ectasia más frecuente con una incidencia de 1 por cada 2000 habitantes por año en la población general, aunque probablemente la incidencia sería mayor en caso de incluir los queratoconos subclínicos. Figura 28. Queratocono Se suele diagnosticar en la pubertad y progresa a lo largo de la tercera y cuarta década de vida, teniendo un ritmo de progresión más acelerado cuanto más joven es el paciente en el momento de manifestarse la enfermedad. (55) Uno de los signos clínicos, más evidente en fases avanzadas es el adelgazamiento y protrusión de la córnea, que pueden ser tales que provoquen rupturas de la membrana de Descemet produciéndose una hidratación brusca de la córnea debida al paso del humor acuoso (hidropesía corneal). ! 51! Figura 29. Hidrops corneal La etiopatogenia sigue siendo desconocida, aunque se analizan distintos orígenes: • genéticos (la prevalencia del queratocono entre familiares de primer grado es 68 veces mayor que en la población general (54) ) habiendo cada vez más datos sobre mutaciones (56) • inflamatorio: estudios bioquímicos sugieren que la pérdida del estroma corneal en pacientes con queratocono puede deberse a mecanismos inflamatorios (55) (57) (58) (59) • biomecánico: el debilitamiento de la arquitectura corneal debido a un adelgazamiento puede predisponer a la ectasia. El adelgazamiento corneal es el resultado de la pérdida de componentes que forman la estructura corneal (55) aunque se desconozca la causa de estos hechos. Además otros factores mecánicos se encuentran implicados en el desarrollo de queratocono: uso de lentes de contacto, radiación ultravioleta, rascado, frotamiento enérgico de los ojos, atopia…(60) (55) Numerosos estudios analizan la paquimetría corneal para establecer patrones que permitan identificar de manera precoz la alteración ectásica de la córnea. Un ejemplo es el estudio que relaciona el grosor de las distintas capas corneales en los pacientes con queratocono en relación a la población normal, determinando que el epitelio queratocono era 4,7 micras más ! 52! delgado y estroma en el centro del queratocono 57,8 micras más delgada que la córnea normal lo cual era estadísticamente significativo (61). Además el análisis paquimétrico para la detección precoz de la córnea enferma, supone una exploración fundamental en los pacientes candidatos a cirugía refractiva corneal (LASIK, PRK) toda vez que ésta intervención va a provocar un adelgazamiento corneal que puede precipitar la ectasia corneal (62) (63). Además de que haya una mayor variabilidad paquimétrica en pacientes con queratocono, las córneas con queratocono también tienen una progresión más rápida de los valores paquimétricos que los ojos sanos por lo que es útil estudiar la progresión paquimétrica dado que este parámetro puede representar un índice indirecto de la biomecánica corneal. (26). En los últimos años, una nueva adaptación de software en el Pentacam Scheimpflug (Oculus) llamado Belin / Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD) ha demostrado ser más sensible que las técnicas estándar en la detección del queratocono y la ectasia subclínica en candidatos para la cirugía refractiva corneal con una sensibilidad y especificidad del 98 por ciento. El software BAD combina datos de elevación anterior y posterior de la córnea junto a los datos paquimétricos comparando el cambio de espesor corneal entre la córnea central y periférico de un determinado paciente con una base de datos estándar de queratocono. Los ojos con queratocono o ectasia subclínicas tienden a tener una mayor reducción en su espesor de la córnea desde la periferia hacia el centro. (64) (65) ! 53! 6c. Lentes de contacto Las lentes de contacto también provocan cambios en los parámetros corneales que dependen del tipo de lente de contacto y de su material, transmisión de oxígeno y contenido en agua. (66) (67). Figura 30. Adaptación de lentes de contacto 6d. Cirugía de cataratas En el postoperatorio de cirugía de cataratas el grosor corneal muestra un incremento significativo respecto al preoperatorio, con un incremento de hasta 33.26 ± 50.20 micras (- 17 a 315 µm) el primer día, y de 20.22 ± 23.15 micras (- 10 a 99 µm) a la semana. Esto se puede deber al proceso inflamatorio postquirúrgico con la aparición de edema corneal , a la hidratación de los bordes de la herida quirúrgica… y tiene importancia a la hora de medir la presión intraocular en este periodo. (68). Este incremento en el CCT se puede evidenciar también en otras cirugías oculares además de en la cirugía de cataratas (45) 6e. Distrofia endotelial de Fuchs En general las distrofias corneales endoteliales, y en especial la distrofia endotelial de Fuchs producen un incremento en el grosor corneal central. (45) (31). Parece lógico de explicar toda vez que el endotelio es el responsable de mantener la córnea deshidratada dada su capacidad de bomba ATPasa. La Distrofia endotelial de Fuchs provoca un cambio en las propiedades ! 54! biomecánicas de la córnea y se deben tener en cuenta para no infraestimar los valores de presión intraocular. (69) Figura 31. Distrofia endotelial de Fuchs También se ha estudiado la relación de la CCT en el trasplante de córnea, concluyendo que durante los primeros 5 años después de la queratoplastia penetrante, la CCT puede servir como un predictor de la supervivencia del injerto aunque no como un sustituto de la medición de la densidad celular dado que ambas medidas eran predictores de forma independiente del fracaso del injerto (70) Figura 32. Queratoplastia pentetrante 6f. Síndrome de Down Se han estudiado pacientes con Síndrome de Down concluyendo que presentan menor grosor corneal que sujetos sanos de control, quizás debido a ! 55! la tendencia de estos pacientes a desarrollar queratocono u otras enfermedades degenerativas corneales. (71) 6g. Síndrome de Turner El grosor corneal central también se demostró significativamente más alto en los pacientes con Síndrome de Turner frente a la población normal, aunque no entre los distintos cariotipos. (72) 6h. Diabetes También se ha detectado que los pacientes diabéticos tienen un incremento del grosor corneal central en relación a la no diabética, según demuestra el estudio referenciado (73) (74). 6i. Síndrome de Apnea del Sueño El Síndrome de Apnea de Sueño fue también estudiado en relación al CCT, así como la severidad del Síndrome y por tanto la saturación arterial de Oxígeno, concluyendo que el síndrome de apnea del sueño puede reducir la CCT con el tiempo, y por tanto la revisión de este dato oftalmológico se debería recomendar a este tipo de pacientes. (75) ! 56! 7. Variaciones epidemiológicas de la paquimetría corneal: importancia de edad, sexo, raza, refracción y distribución geográfica. 7a. Variaciones a lo largo del día El espesor corneal varía mucho a lo largo del día. Existen factores que influyen en esos cambios. Así, tanto la calidad de la película lagrimal como factores ambientales parecen intervenir en la variación paquimétrica diurna, siendo el espesor corneal menor en pacientes con ojo seco quizás por el efecto de la activación inmune en estados de desecación crónica. (76) (77). También se ha visto que el grosor corneal es mayor por la mañana al despertar (78). Incluso se ha estudiado la variación paquimétrica a lo largo de 24 horas observándose que el espesor corneal central varió un 3,9% a lo largo de ese periodo. A media noche el aumento de grosor de la córnea fue de un 2,9 +/- 0,31%, y 2 horas después de la apertura del ojo, la córnea había adelgazado hasta los mismos valores de grosor que la noche anterior. La córnea adelgaza aún más a lo largo del día, pero no hay diferencias estadísticamente significativas entre los valores después de las 14:00 horas. (79) Otros estudios confirman la variabilidad paquimétrica a horas tempranas de la mañana (80) ! ! ! ! 57! 7b. Variaciones a lo largo de la vida ! ! !Las variaciones del grosor corneal en relación a la edad es objeto también de discrepancias objetivadas en los distintos artículos. En el estudio de Gros-Otero (37) el análisis de la relación de la edad y el ECC no encuentra asociación estadísticamente significativa a diferencia de lo que obtienen otros estudios (81) (82) (83) (84) (85). En cualquier caso parecen existir discrepancias cuando muchos de estos estudios consideran también el género. Existen estudios que demuestran diferente espesor a lo largo de la vida e incluso variaciones en los primeros días de vida (86). Un ejemplo interesante es el estudio que demuestra un valor de grosor corneal central por paquimetría ultrasónica en recién nacidos de 573 +/- 52 micras y de grosor periférico de 650 +/- 62 micras, sin diferencia entre ojos derecho o izquierdo, sexo o edad gestacional. Y ese valor obtenido a las 24 horas de vida era significativamente superior al obtenido a las 48-72 horas. Además los recién nacidos con peso al nacimiento entre 2.500 y 3.000 gramos tenían una grosor corneal periférico mayor que el de los nacidos con un peso entre 3.500 y 4.000 gramos. (87). Se estudiaron también recién nacidos prematuros (edad gestacional inferior a 33 semanas), sin encontrarse diferencias de grosor entre la primera y la tercera semana de vida postnatal, que a los 3 meses habían disminuido el grosor corneal a los mismos valores que los recién nacidos a término. (88). Otro estudio señala que el grosor corneal a partir de los 16 años se mantiene estable (89) aunque hay discrepancias en la literatura. El estudio de Hoffman y colaboradores observa una dependencia de la edad en relación a la CCT: los participantes de 35-44 años de edad, tenían CCT más grueso que los participantes de 45-54 años de edad. Posteriormente no se observaba ninguna otra disminución de la media del CCT en los participantes de 45 años o más (90). En contraste con el anterior, un estudio basado en la población de 3280 individuos malayos (91) con edades comprendidas entre los 4080 años reveló una disminución continua en la CCT en todas las décadas de edad (40-49 años: 548,3 mm, 50-59 años: 544 mm, 60 69 años: 540,8 mm, 70-79 años: 533 mm). ! 64! ! ! Hipótesis(de(trabajo! ! Partimos de la hipótesis nula, tal y como indica el método científico, Según éste, la paquimetría corneal de la población canaria es igual a la paquimetría de la población peninsular. Del mismo modo, otras variables de la morfología y la arquitectura corneal son iguales entre ambas poblaciones. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 65! ! Objetivos! ! ! a. Principales ! 1. Establecer los valores de normalidad de la paquimetría corneal en una amplia población de personas canarias, de ambos sexos, 2. Determinar esos mismos valores de normalidad de la paquimetría corneal en una amplia población de distintas provinciales peninsulares, 3. Comparar las variables paquimétricas (paquimetría mínima, paquimetría en el ápex corneal, y paquimetría en el centro de la pupila) entre los distintos grupos de pacientes. b. Secundarios ! 1. Obtener en ambas poblaciones los valores de normalidad de otras variables del segmento anterior del ojo (queratometría en el eje mayor (K1), queratometría en el eje menor (K2), eje de astigmatismo, astigmatismo, profundidad de la cámara anterior, volumen de la cámara anterior y ángulo de la cámara anterior) 2. Comparar las variables queratometría en el eje mayor (K1), queratometría en el eje menor (K2), eje de astigmatismo, astigmatismo, profundidad de la cámara anterior, volumen de la cámara anterior y ángulo de la cámara anterior entre los distintos grupos de pacientes. ! 66! Material y Método a. Diseño del estudio Para la realización de este trabajo, hemos utilizado de manera retrospectiva los datos obtenidos a una amplia población de personas de ambos sexos, que habían sido atendidas, por una parte, en la consulta de la Clínica Eurocanarias Oftalmológica, en Las Palmas de Gran Canaria y por otra en varios centros oftalmológicos peninsulares. En todos los casos, la metodología utilizada fue la misma. Éste es un estudio descriptivo transversal en el que se incluyeron 3.950 pacientes correspondientes a la Clínica Eurocanarias Oftalmológica en Las Palmas (2.857) y otras seis clínicas oftalmológicas peninsulares. Se obtuvieron de manera retrospectiva un total de 7.029 registros. De estos pacientes, 3.078 tenían las determinaciones en ambos ojos, 415 sólo en el ojo derecho y 457 sólo en el izquierdo. La distribución de estos valores por consultas se da en la tabla 1. Tabla 1. Número de determinaciones global y según consulta Ambos ojos Ojo derecho Ojo Izquierdo Total 3.078 3.493 3.535 Las Palmas 2.348 2.585 2.620 Vigo 47 72 82 Sevilla 84 119 110 Madrid 1 143 171 172 Almería 124 152 153 Madrid 2 134 156 164 Jerez 198 238 234 ! 67! Los datos se obtuvieron tras exportación desde el disco duro del equipo Pentacam, de una hoja de datos (archivo BAD) en formato Excell (Microsoft Office Excell 2011) en los distintos Centros colaboradores. Las determinaciones obtenidas fueron posteriormente introducidas en una hoja de datos diseñada para ello en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc, Chicago, USA). Esa base de datos fue nuevamente filtrada eliminando los registros de segundas y sucesivas determinaciones a un mismo paciente dado el carácter transversal del estudio. También se filtró la base de datos para excluir del estudio los pacientes que mostraran datos de córnea patológica, según el indicador topográfico Belin / Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD) (valores superior a 2,6). Posteriormente los datos se analizaron mediante el paquete R, versión 3.1.0 (R Development Core Team, 2014). El tratamiento del texto se realizó con Microsoft Office Word 2011 para MAC, versión 14.5.5. 0! 500! 1.000! 1.500! 2.000! 2.500! 3.000! 3.500! 4.000! Total! Las! Palmas! Vigo! Sevilla! Madrid! 1! Almería! Madrid! 2! Jerez! Figura!33.!Número!de!determinaciones!global!y!según!consulta.!! Ambos!ojos! Ojo!derecho! Ojo!Izquierdo! ! 68! b. Participantes Como criterios de inclusión se consideraron: • pacientes tanto varones como mujeres • acudir a alguno de los centros participantes • que se les hubiera efectuado topografía corneal mediante pentacam • que esos datos topográficos y paquimétricos se encontraran dentro de la hoja de análisis de Pentacam Como criterios de exclusión se consideraron: • pacientes con determinaciones efectuadas en centros distintos a los participantes. • pacientes con determinaciones efectuadas con otro topógrafo distinto al Pentacam • pacientes cuyas determinaciones no se encontraran en la hoja de análisis del Pentacam • pacientes que presentaban una córnea patológica, la cual fue definida como tal, cuando tras la primera valoración, se obtuvieron unos valores de desviación estándar de la media del indicador topográfico Belin / Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD) superior a 2,6. • Se excluyen también las segundas y sucesivas visitas de un mismo paciente En la tabla 2 se muestran la localidad de los centros participantes, los médicos colaboradores y el número de personas incluidos en el estudio, así como el número de registros estudiados. ! 69! Tabla 2. Número de personas incluidas en el estudio, número de registros, localidad y médico colaborador ! 72,3%! 2,7%! 3,7%! 5,1%! 4,6%! 4,7%! 6,9%! Figura!34.!Porcentaje!de!personas!incluidas!en!el!estudio,!por! localidad!y!médico!colaborador! Las!Palmas/Humberto! Carreras! Vigo/Luis!Cadarso! Sevilla/Federico!Alonso! Madrid!1/Maite!Iradier! Almería/Joaquín!Fernández! Madrid!2/Laureano!Alvarez! Jerez/Ramón!RuizPMesa! Localidad Médico Número de pacientes (%) Número de registros Las Palmas Humberto Carreras 2.857 (72.3) 5.205 Vigo Luis Cadarso 107 (2.7) 154 Sevilla Federico Alonso 145 (3.7) 229 Madrid 1 Maite Iradier 200 (5.1) 344 Almería Joaquín Fernández 181 (4.6) 305 Madrid 2 Laureano Alvarez 186 (4.7) 320 Jerez Ramón Ruiz-Mesa 274 (6.9) 472 Total 3.950 (100) 7.029 ! 70! c. Instrumentos Todos los pacientes habían sido evaluados por medio del topógrafo corneal Pentacam de la casa Oculos, Wetzlar, Alemania. Los registros de estas exploraciones se guardan en disco duro en dicha Unidad, desde donde fueron exportados. Figura 35. Topógrafo pentacam. Mesa de trabajo ! 71! d. Variables estudiadas Los parámetros que hemos determinado fueron: 1. Datos de filiación: a. Apellidos b. Nombre c. Número de filiación d. Fecha de nacimiento e. Fecha de examen f. Ojo derecho / ojo izquierdo 2. Paquimetría Mínima, que mide el grosor corneal mínimo, localizándolo en un eje de coordenadas (x,y) Figura 36. Paquimetría Mínima ! 72! 3. Paquimetría Apex que mide el grosor corneal en el punto más elevado, Figura 37. Paquimetría en el Ápex ! 73! 4. Paquimetría Pupila: que mide la paquimetría en el centro de la pupila Figura 38: Paquimetría en la Pupila ! 80! (ojo derecho) y el 91.97% (ojo izquierdo) de la variabilidad de los datos. De esta forma, el vector inicial de 8 variables se redujo a tres factores (por cada ojo), lo permitía hacer una comparación más simple entre las siete poblaciones analizadas. Las variables de edad y sexo para el conjunto de los 3.950 pacientes incluidos en el estudio y en cada uno de las localidades (consultas) se resumen en la tabla 3 Y 4. Tabla 3. Descripción de los pacientes del estudio. Edad Nº de pacientes (%) Edad ± SD Nº de registros Total 3.950 (100) 44.0 ± 16.0 7.029 Las Palmas 2.857 (72.3) 43.9 ± 15.3 a, c 5.205 Vigo 107 (2.7) 39.9 ± 15.8 a, b 154 Sevilla 145 (3.7) 39.3 ± 12.4 a, b 229 Madrid 1 200 (5.1) 46.1 ± 17.6 a, c 344 Almería 181 (4.6) 37.5 ± 14.3 b 305 Madrid 2 186 (4.7) 57.8 ± 18.5 d 320 Jerez 274 (6.9) 42.4 ± 17.4 a, b, c 472 Diferentes superíndices a,b,.. indican diferencias significativas (test de Scheffe) para p < .05 ! 81! 0! 1.000! 2.000! 3.000! 4.000! 5.000! 6.000! 7.000! 8.000! Figura!39.!Número!de!registros,!por!localidad!y!médico! colaborador.! 0,0! 10,0! 20,0! 30,0! 40,0! 50,0! 60,0! 70,0! Total! Las!Palmas! Vigo! Sevilla! Madrid!1! Almería! Madrid!2! Jerez! Figura!40.!Edad!de!los!pacientes! ! 82! Tabla 4.Descripción de los pacientes del estudio. Género Nº de pacientes (%) Hombres / Mujeres, % Nº de registros Total 3.950 (100) 43.1 / 56.9 7.029 Las Palmas 2.857 (72.3) 43.3 / 56.7 5.205 Vigo 107 (2.7) 34.6 / 65.4 154 Sevilla 145 (3.7) 36.8 / 63.2 229 Madrid 1 200 (5.1) 36.5 / 63.5 344 Almería 181 (4.6) 50.6 / 49.4 305 Madrid 2 186 (4.7) 41.4 / 58.6 320 Jerez 274 (6.9) 48.9 / 51.1 472 En las tablas 5 Y 6 (ojo derecho) y 7 Y 8 (ojo izquierdo) se describen las 12 variables oculares estudiadas para la totalidad de la población y según género. 43,1%! 43,3%! 34,6%! 36,8%! 36,5%! 50,6%! 41,4%! 48,9%! 56,9%! 56,7%! 65,4%! 63,2%! 63,5%! 49,4%! 58,6%! 51,1%! Total! Vigo! Madrid!1! Madrid!2! Figura!41.!Género.! Hombres!%! Mujeres!%! ! 83! Tabla 5. Ojo derecho . Paquimetrías según género Total N = 3,493 Hombres N = 1,457 Mujeres N = 1,958 p Edad, años 43.7 ± 15.8 43.0 ± 16.2 44.2 ± 15.4 .036 PachyMin 543.3 ± 34.2 546.2 ± 34.2 541.2 ± 34.2 < .001 PachyMinX -0.556 ± 0.275 -0.538 ± 0.278 -0.569 ± 0.272 .001 PachyMinY -0.367 ± 0.277 -0.391 ± 0.286 -0.349 ± 0.268 < .001 PachyApex 547.9 ± 34.6 551.0 ± 34.5 545.7 ± 34.6 < .001 PachyPupil 546.8 ± 34.5 549.9 ± 34.4 544.6 ± 34.4 < .001 Los datos son medias ± SD, y medianas (IQR) Tabla 6. Ojo derecho. Otras variables según género Total N = 3,493 Hombres N = 1,457 Mujeres N = 1,958 p K1D 42.6 ± 1.7 42.2 ± 1.7 42.9 ± 1.7 < .001 K2D 43.7 ± 1.8 43.3 ± 1.8 44.0 ± 1.8 < .001 AxisK1 69.5 (13 ; 159) 65.2 (14.0 ; 150) 76.0 (12.9 ; 162) .137 AstigD 0.9 (0.5 ; 1.4) 0.9 (0.5 ; 1.4) 0.9 (0.5 ; 1.4) .747 ACDepth 3.0 (2.7 ; 3.2) 3.0 (2.7 ; 3.3) 2.9 (2.6 ; 3.2) < .001 ACVolume 172.3 ± 45.1 181.6 ± 45.1 165.6 ± 43.9 < .001 Ch.Angle 36.6 ± 7.3 37.1 ± 7.2 36.3 ± 7.2 .001 Los datos son medias ± SD, y medianas (IQR) 536,0! 538,0! 540,0! 542,0! 544,0! 546,0! 548,0! 550,0! 552,0! PachyMin! PachyApex! PachyPupil! Figura!42.!Ojo!derecho!.!Paquimetrías!según!género.! Mujeres! Hombres! ! 84! 0,0! 0,5! 1,0! 1,5! 2,0! 2,5! 3,0! 3,5! AstigD! ACDepth! Figura!43.!Ojo!derecho.!Otras!variables!según!género.!ACD!y!Astig! Mujeres! Hombres! 155,0! 160,0! 165,0! 170,0! 175,0! 180,0! 185,0! ACVolume! Figura!44.!Ojo!derecho.!Otras!variables!según!género.!ACV.! Mujeres! Hombres! 41,0! 41,5! 42,0! 42,5! 43,0! 43,5! 44,0! 44,5! K1D! K2D! Figura!45.!Ojo!derecho.!Otras!variables!según!género.!K1!y!K2.! Mujeres! Hombres! ! 85! Tabla 7. Ojo izquierdo. Paquimetría según género Total Hombres Mujeres p Edad, años 43.8 ± 15.9 43.2 ± 16.1 44.3 ± 15.7 .044 PachyMin 543.2 ± 34.4 545.9 ± 35.1 541.3 ± 33.7 < .001 PachyMinX -0.599 ± 0.279 -0.586 ± 0.283 -0.619 ± 0.277 .014 PachyMinY -0.375 ± 0.283 -0.388 ± 0.293 -0.365 ± 0.277 .021 PachyApex 548.2 ± 34.8 551.0 ± 35.5 546.3 ± 34.2 < .001 PachyPupil 547.1 ± 34.8 549.8 ± 35.4 545.2 ± 34.2 < .001 Los datos son medias ± SD, y medianas (IQR) 35,8! 36,0! 36,2! 36,4! 36,6! 36,8! 37,0! 37,2! Ch.Angle! Figura!46.!Ojo!derecho.!Otras!variables!según!género.!ACA! Mujeres! Hombres! 536,0! 538,0! 540,0! 542,0! 544,0! 546,0! 548,0! 550,0! 552,0! PachyMin! PachyApex! PachyPupil! Figura!47.!Ojo!izquierdo.!Paquimetría!según!género.! Mujeres! Hombres! ! 86! Tabla 8. Ojo izquierdo. Otras variables según género Total Hombres Mujeres p K1D 42.6 ± 1.8 42.2 ± 1.7 42.9 ± 1.8 < .001 K2D 43.8 ± 1.9 43.4 ± 1.8 44.1 ± 1.9 < .001 AxisK1 132 (28 ; 168) 132 (40 ; 167) 133 (22 ; 169) .267 AstingD 0.9 (0.5 ; 1.5) 0.9 (0.5 ; 1.6) 0.9 (0.6 ; 1.4) .353 ACDepth 3.0 (2.7 ; 3.2) 3.0 (2.7 ; 3.3) 2.9 (2.6 ; 3.2) < .001 ACVolume 170.6 ± 44.3 180.1 ± 43.9 163.7 ± 43.4 < .001 Ch.Angle 37.7 ± 7.8 38.4 ± 7.6 37.1 ± 7.9 < .001 Los datos son medias ± SD, y medianas (IQR) 0,0! 0,5! 1,0! 1,5! 2,0! 2,5! 3,0! 3,5! AsOngD! ACDepth! Figura!48.!Ojo!izquierdo.!Otras!variables!según!género.!ACD!y! AstigD!! Mujeres! Hombres! 155,0! 160,0! 165,0! 170,0! 175,0! 180,0! 185,0! ACVolume! Figura!49.!Ojo!izquierdo.!Otras!variables!según!género.!ACV! Mujeres! Hombres! ! 87! Diversos marcadores mostraron diferencias significativas entre hombres y mujeres. Aquí cabe advertir que en algunos casos la significación estadística se produce por la notable potencia de los test de hipótesis, atribuible a los elevados tamaños muestrales, sin que tal significación tenga necesariamente relevancia clínica. En cualquier caso, la eventual heterogeneidad de las poblaciones analizadas aconsejó repetir la comparación entre hombres y mujeres en el subgrupo canario (mayor homogeneidad). Tales comparaciones se muestran en las tablas 9 Y 10 (ojo derecho) y 11 Y 12 (ojo izquierdo). 41,0! 41,5! 42,0! 42,5! 43,0! 43,5! 44,0! 44,5! K1D! K2D! Figura!50.!Ojo!izquierdo.!Otras!variables!según!género.!K1!y!K2! Mujeres! Hombres! 36,0! 36,5! 37,0! 37,5! 38,0! 38,5! Ch.Angle! Figura!51.!Ojo!izquierdo.!Otras!variables!según!género.!ACA! Mujeres! Hombres! ! 88! Tabla 9. Las Palmas: ojo derecho. Paquimetría según género Total N = 2,585 Hombres N = 1,066 Mujeres N = 1,447 p Edad, años 43.8 ± 15.3 43.3 ± 15.7 44.2 ± 14.9 .154 PachyMin 543.4 ± 33.1 546.7 ± 34.6 541.1 ± 33.4 < .001 PachyMinX -0.565 ± 0.256 -0.548 ± 0.264 -0.578 ± 0.294 .004 PachyMinY -0.371 ± 0.251 -0.371 ± 0.251 -0.355 ± 0.239 < .001 PachyApex 548.1 ± 33.5 551.5 ± 32.9 545.6 ± 33.8 < .001 PachyPupil 547.0 ± 33.3 550.4 ± 33.3 544.5 ± 33.6 < .001 Los datos son medias ± SD, y medianas (IQR) Tabla 10. Las Palmas: ojo derecho. Otras variables según género Total N = 2,585 Hombres N = 1,066 Mujeres N = 1,447 p K1D 42.6 ± 1.7 42.1 ± 1.7 42.9 ± 1.7 < .001 K2D 43.7 ± 1.9 43.3 ± 1.8 44.0 ± 1.8 < .001 AxisK1 74.4 (13 ; 160) 69.6 (14.2 ; 151) 82.6 (12.1 ; 163) .180 AstigD 0.9 (0.5 ; 1.4) 0.9 (0.5 ; 1.4) 0.9 (0.5 ; 1.4) .685 ACDepth 2.9 (2.6 ; 3.2) 3.0 (2.7 ; 3.3) 2.9 (2.6 ; 3.2) < .001 ACVolume 169.9 ± 44.2 178.0 ± 44.5 164.2 ± 43.2 < .001 Ch.Angle 36.8 ± 7.1 37.2 ± 7.0 36.5 ± 7.0 .014 Los datos son medias ± SD, y medianas (IQR) 534,0!536,0!538,0!540,0!542,0!544,0!546,0!548,0!550,0!552,0!554,0! PachyMin! PachyApex! PachyPupil! Figura!52.!Las!Palmas:!ojo!derecho.!Paquimetría!según!género.! Mujeres! Hombres! ! 89! 41,0! 41,5! 42,0! 42,5! 43,0! 43,5! 44,0! 44,5! K1D! K2D! Figura!53.!LPA:!OD.!Otras!variables!según!género.!K1!y!K2.! Mujeres! Hombres! 0,0! 0,5! 1,0! 1,5! 2,0! 2,5! 3,0! 3,5! AsOgD! ACDepth! Figura!54.!LPA:!OD.!Otras!variables!según!género.!ACD!y!Astig!! Mujeres! Hombres! 155,0! 160,0! 165,0! 170,0! 175,0! 180,0! ACVolume! Figura!55.!LPA:!OD.!Otras!variables!según!género.!ACV! Mujeres! Hombres! ! 96! Figura 62 (continuación). Concordancia entre las determinaciones en ojo izquierdo y ojo derecho 10 20 30 40 50 60 70 20 40 60 80 Ch.Angle derecho Ch.Angle izquierdo Correlación intraclase = 0.7552 400 450 500 550 600 650 700 400 450 500 550 600 650 700 PachyMin derecho PachyMin izquierdo Correlación intraclase = 0.9516 −2.0 −1.5 −1.0 −0.5 0.0 0.5 1.0 −2.0 −1.0 0.0 0.5 1.0 1.5 PachyMinX derecho PachyMinX izquierdo Correlación intraclase = 0.4017 −10 1 2 −2−10 1 2 3 PachyMinY derecho PachyMinY izquierdo Correlación intraclase = 0.5828 400 450 500 550 600 650 700 750 400 450 500 550 600 650 700 750 PachyApex derecho PachyApex izquierdo Correlación intraclase = 0.9539 400 450 500 550 600 650 700 750 400 500 600 700 PachyPupil derecho PachyPupil izquierdo Correlación intraclase = 0.9537 ! 97! Correlaciones de Pearson. En las siguientes tablas se muestran las matrices de correlación de Pearson del subconjunto de variables K1D, K2D, ACDepht, ACVolume, Ch.Angle, PachyMin, PachyApex y PachyPupil considerado en ojo derecho (tabla 15) e izquierdo (tabla 16) junto con los p-valores correspondientes a la significación estadística. ! Tabla 15. Correlaciones lineales de Pearson entre las variables en ojo derecho K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex K2D 0.8837 (< .001) ACDepth -0.0070 (.681) -0.0170 (.321) ACVolume -0.1450 (< .001) -0.1481 (< .001) 0.8533 (< .001) Ch.Angle 0.0259 (.131) 0.0240 (.161) 0.6222 (< .001) 0.5955 (< .001) PachyMin 0.0351 (.040) 0.0429 (.012) -0.1330 (< .001) -0.1617 (< .001) -0.1181 (< .001) PachyApex 0.0389 (.023) 0.0486 (.005) -0.1532 (< .001) -0.1840 (< .001) -0.1366 (< .001) 0.9949 (< .001) PachyPupil 0.0442 (.010) 0.0524 (.002) -0.1348 (< .001) -0.1672 (< .001) -0.1206 (< .001) 0.9965 (< .001) 0.9979 (< .001) Los datos son correlaciones de Pearson (p-valor para H0 : Rho = 0) ! 98! Tabla 16. Correlaciones lineales de Pearson entre las variables en ojo izquierdo K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex K2D 0.8796 (< .001) ACDepth 0.0017 (.921) -0.0118 (.486) ACVolume -0.1394 (< .001) -0.1403 (< .001) 0.8559 (< .001) Ch.Angle -0.0011 (.950) -0.0058 (.731) 0.6704 (< .001) 0.6772 (< .001) PachyMin 0.0514 (.002) 0.0609 (< .001) -0.1450 (< .001) -0.1760 (< .001) -0.1447 (< .001) PachyApex 0.0535 (.002) 0.0650 (< .001) -0.1686 (< .001) -0.2014 (< .001) -0.1646 (< .001) 0.9945 (< .001) PachyPupil 0.0573 (.001) 0.0683 (< .001) -0.1455 (< .001) -0.1791 (< .001) -0.1471 (< .001) 0.9955 (< .001) 0.9963 (< .001) Los datos son correlaciones de Pearson (p-valor para H0 : Rho = 0) Nótese que las correlaciones entre las variables en ojo derecho son prácticamente las mismas que en ojo izquierdo. En ambos casos, puede observarse que las variables K1D y K2D tienen una correlación muy alta (próxima al 90%), lo que significa que miden el mismo aspecto del ojo. Entre las variables ACDepth, ACVolume y Ch.Angle existen correlaciones fuertemente significativas (especial-mente entre ACDepth y ACVolume: Rho = 0.8553 en ojo derecho y Rho = 0.8553 en ojo izquierdo). Finalmente, las correlaciones entre las variable paquimétricas son prácticamente iguales a la unidad. Esos resultados sugieren que el vector de dimensión 8 pueda explicarse razonablemente bien por tres factores. Estos se analizará en la siguiente sección. ! 99! Análisis factorial. El análisis factorial se realizó en dos etapas sucesivas. En la primera se obtuvieron las componentes principales. El resumen de este primer análisis se resumen en las tablas 17 (ojo derecho) y 19 (ojo izquierdo). Nótese que para el ojo derecho, las varianzas de las tres primeras componentes principales (3.24, 2.17 y 1.88) son mayores que uno, pero no la de la cuarta (0.46), lo que justifica la elección de tres factores. Nótese además que las tres primeras componentes principales, y de ahí, los tres factores deducidos de ellas explican el 91.06% de la variabilidad de los datos. ! Tabla 17. Análisis de componentes principales para el ojo derecho Componente principal Varianza % de varianza % de varianza acumulada 1 3.24 40.50 40.50 2 2.17 27.09 67.59 3 1.88 23.47 91.06 4 0.46 5.71 96.77 5 0.14 1.70 98.47 6 0.12 1.45 99.92 7 0.01 0.06 99.98 8 0.00 0.02 100.00 ! ! 100! En la figura 63 se muestran las variables originales en función de los primeros factores deducidos de las primeras componentes principales. Figura 63. Contribución de los factores extraídos a las variables del estudio (ojo derecho) −1.0 −0.5 0.0 0.5 1.0 −1.0 −0.5 0.0 0.5 1.0 Variables factor map (PCA) Dim 1 (40.50%) Dim 2 (27.09%) K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil ! 101! En esta figura puede verse que las tres variables paquimétricas están bien determinadas por un mismo factor, mientras que las variables ACDepth, ACVolume y Ch.Angle quedan definidas por un segundo factor incorrelado con el primero. Finalmente K1D y K2D quedan muy pobremente definidas por estos dos primeros factores, dado que están realmente determinadas por un tercer factor que el ortogonal al plano que determinan los dos primeros factores Esto puede verse en la tabla 18, donde se muestran las representaciones de las variables en función de los factores. Nótese que las coordenadas remarcadas son valores próximos a la unidad, mientras que el resto son próximos a cero. Ello significa que las ocho variables definen claramente tres factores, a saber: Factor 1 (F1): subyacente a las variables paquimétricas; Factor 2 (F2) subyacente a las variables ACDepth, ACVolume y Ch.Angle; Factor 3 (F3): subyacente a K1D y K2D. ! Tabla 18. Coordenadas de los factores tras rotación varimax (ojo derecho) Factor 1 Factor 2 Factor 3 K1D 0.0180 -0.0188 0.9692 K2D 0.0264 -0.0242 0.9688 ACDepth -0.0645 0.9314 0.0052 ACVolume -0.0950 0.9138 -0.1444 Ch.Angle -0.0591 0.8166 0.0678 PachyMin 0.9956 -0.0729 0.0157 PachyApex 0.9941 -0.0958 0.0201 PachyPupil 0.9961 -0.0762 0.0252 ! 102! Dada las fuertes concordancias de las variables analizadas entre ojo derecho y ojo izquierdo, cabe esperar que los resultados para el ojo izquierdo sean similares a los mostrados para el derecho. Ello puede confirmarse en las tablas 19 y 20 y en la figura 64. En la tabla 13 se resume el análisis de componentes principales para el ojo izquierdo. Puede verse que las varianzas de las tres primeras componentes principales (3.31, 2.18 y 1.87), muy similares a los obtenidas para el ojo derecho, son mayores que uno, pero no la de la cuarta (0.38), lo que justifica nuevamente la elección de tres factores, los cuales explican el 91,97% de la variabilidad de los datos. Tabla 19. Análisis de componentes principales para el ojo izquierdo Componente principal Varianza % de varianza % de varianza acumulada 1 3.31 41.41 41.41 2 2.18 27.24 68.66 3 1.87 23.32 91.97 4 0.38 4.75 96.72 5 0.14 1.70 98.42 6 0.12 1.47 99.89 7 0.01 0.07 99.96 8 0.00 0.04 100.00 ! ! En la figura 64 puede verse que las variables paquimétricas definen claramente un factor, mientras que ACDepth, ACVolume y Ch.Angle definen un segundo factor incorrelado con el primero. Asimismo, las variables K1D y K2D quedan determinadas por un tercer factor ortogonal al plano determinado por los tres primeros. ! ! 103! ! Figura 64. Contribución de los factores extraídos a las variables del estudio (ojo izquierdo) ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! −1.0 −0.5 0.0 0.5 1.0 −1.0 −0.5 0.0 0.5 1.0 Variables factor map (PCA) Dim 1 (41.41%) Dim 2 (27.24%) K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil K1D K2D ACDepth ACVolume Ch.Angle PachyMin PachyApex PachyPupil ! 104! Tabla 20. Coordenadas de los factores tras rotación varimax (ojo izquierdo) Factor 1 Factor 2 Factor 3 K1D 0.025 -0.022 0.969 K2D 0.036 -0.028 0.968 ACDepth -0.069 0.931 0.021 ACVolume -0.099 0.926 -0.127 Ch.Angle -0.077 0.853 0.032 PachyMin 0.995 -0.081 0.025 PachyApex 0.992 -0.107 0.027 PachyPupil 0.995 -0.083 0.031 ! ! Podemos denominar a estas variables como: • Factor 1 o Factor paquimétrico • Factor 2 o Factor cameral o Factor volumen, profundidad y ángulo • Factor 3 o Factor queratométrico o Factor KD ! 105! Comparación de poblaciones En las tablas 21 Y 22 (ojo derecho) y 25 Y 26 (ojo izquierdo) se resumen los marcadores oculares en cada uno de las siete consultas consideradas en el estudio. Mediante astericos se señalan las consultas que muestran diferencias significativas con la canaria (método de Dunnet). ! Tabla 21. Comparación de marcadores de paquimetría en ojo derecho Las Palmas N = 2,585 Vigo n = 72 Sevilla n = 119 Madrid 1 n = 171 Almería n = 152 Madrid 2 n = 156 Jerez n = 238 p Edad, años 43.8 ± 15.3 39.7 ± 16.2 38.9 * ± 12.7 44.7 ± 16.6 36.3 * ± 12.8 56.6 * ± 18.3 41.9 ± 17.2 < .001 Hombres / Mujeres, % 42.6 / 57.4 33.3 / 66.7 38.1 / 61.9 37.4 / 62.6 51.7 / 48.3 41.7 / 58.3 49.2 / 50.8 .023 PachyMin 543.4 ± 33.1 539.6 ± 34.0 568.3 * ± 35.9 533.0 * ± 33.9 531.3 * ± 35.5 548.7 ± 37.5 540.5 ± 35.3 < .001 PachyMinX -0.565 ± 0.256 -0.657 * ± 0.372 -0.604 ± 0.294 -0.407 * ± 0.357 -0.476 * ± 0.277 -0.538 ± 0.275 -0.571 ± 0.310 < .001 PachyMinY -0.371 ± 0.251 -0.204 * ± 0.318 -0.234 * ± 0.344 -0.467 * ± 0.369 -0.388 * ± 0.259 -0.484 * ± 0.303 -0.283 * ± 0.334 < .001 PachyApex 548.1 ± 33.5 544.3 ± 34.8 572.7 * ± 36.4 539.9 * ± 35.2 535.2 ± 36.0 554.3 ± 38.0 544.4 ± 35.6 < .001 PachyPupil 547.0 ± 33.3 542.8 ± 34.4 571.6 * ± 36.4 539.1 * ± 35.0 534.2 * ± 35.9 553.1 ± 38.1 543.6 ± 35.4 < .001 Los datos son medias ± SD, porcentajes y medianas (IQR) ; (*) Diferencias significativas (p < .05) con Las Palmas (test de Dunnet) ! ! 510,0! 520,0! 530,0! 540,0! 550,0! 560,0! 570,0! 580,0! PachyMin! PachyApex! PachyPupil! Figura!65.!Comparación!de!marcadores!de!paquimetría!en!ojo! derecho.! Las!Palmas! Vigo! Sevilla! Madrid!1! Almería! Madrid!2! Jerez! ! 112! Tabla 27. Comparación de Las Palmas con el conglomerado del resto de grupos: paquimetría ojo izquierdo Total N = 3,535 Las Palmas N = 2,620 Resto n = 915 p Edad, años 43.8 ± 15.9 43.7 ± 15.2 44.2 ± 17.8 .478 Hombres / Mujeres, % 42.6 / 57.4 42.9 / 57.1 41.6 / 58.4 .511 PachyMin 543.2 ± 34.4 543.7 ± 33.7 541.9 ± 36.2 .183 PachyMinX -0.599 ± 0.279 -0.596 ± 0.253 -0.608 ± 0.344 .318 PachyMinY -0.375 ± 0.283 -0.380 ± 0.256 -0.362 ± 0.349 .161 PachyApex 548.2 ± 34.8 548.7 ± 34.1 547.0 ± 36.7 .216 PachyPupil 547.1 ± 34.8 547.6 ± 34.1 545.7 ± 36.6 .179 Los datos son medias ± SD, porcentajes y medianas (IQR) Tabla 28. Comparación de Las Palmas con el conglomerado del resto de grupos: otras variables ojo izquierdo Total N = 3,535 Las Palmas N = 2,620 Resto n = 915 p K1D 42.6 ± 1.8 42.6 ± 1.8 42.8 ± 1.8 < .001 K2D 43.8 ± 1.9 43.7 ± 1.9 44.0 ± 1.8 < .001 AxisK1 132 (28 ; 168) 130 (27 ; 169) 140 (31 ; 168) .916 AstingD 0.9 (0.5 ; 1.5) 0.9 (0.5 ; 1.4) 1.0 (0.6 ; 1.6) .001 ACDepth 3.0 (2.7 ; 3.2) 3.0 (2.6 ; 3.2) 3.0 (2.7 ; 3.3) < .001 ACVolume 170.6 ± 44.3 169.0 ± 43.4 175.1 ± 46.7 < .001 Ch.Angle 37.7 ± 7.8 38.0 ± 7.6 36.6 ± 8.2 < .001 Los datos son medias ± SD, porcentajes y medianas (IQR) ! 113! Tabla 29. Comparación de los factores entre los siete grupos: ojos derecho e izquierdo Las Palmas Vigo Sevilla Madrid 1 Almería Madrid 2 Jerez p Ojo derecho N 2511 72 118 169 152 156 238 Factor 1 Paquim. -0.001 a ± 0.966 -0.072 a,c ± 0.989 0.750 b ± 1.051 -0.232 c,d ± 1.017 -0.334 c,d ± 1.039 0.161 a ± 1.102 -0.071 a,d ± 1.028 < .001 Factor 2 Cameral -0.042 a,c ± 0.971 0.402 b ± 1.086 0.214 a,b ±1.099 -0.044 a,c,d ± 1.053 0.281 b ± 0.877 -0.224 c ± 1.148 0.210 b,d ± 1.052 < .001 Factor 3 KD -0.036 a ± 1.004 0.067 a ± 1.038 0.117 a ± 0.849 0.183 a ± 0.981 0.037 a ± 1.129 0.096 a ± 1.020 0.081 a ± 0.902 .029 Ojo izquierdo N 2562 81 108 170 153 164 233 Factor 1 Paquim. 0.014 a ± 0.980 -0.239 a, c ± 0.882 0.643 b ± 1.066 -0.134 a,c ± 1.032 -0.312 c ± 1.069 0.050 a ± 1.065 -0.105 a ± 0.966 < .001 Factor 2 Cameral -0.013 a ± 0.970 0.205 a,b ± 1.083 0.100 a,b ±1.083 -0.06 a,b,c ± 1.049 0.235 b ± 0.919 -0.359 c ± 1.174 0.167 a,b ± 1.056 < .001 Factor 3 KD -0.043 a ± 1.001 0.076 a,b ± 1.041 0.138 a,b ± 0.826 0.092 a,b ± 1.035 0.061 a,b ± 1.114 0.113 a,b ± 0.976 0.190 b ± 0.918 .003 Los datos son medias ± SD. Diferentes superíndices a,b,.. indican diferencias significativas (test de Tukey) para p < .05 ! 114! ! Figura 75.Distribución de los tres factores para el ojo derecho según población −3−2−10 1 2 3 4 Ojo derecho Factor paquimetría Las Palmas Vigo Sevilla Madrid 1 Almería Madrid2 Jerez −3−2−10 1 2 3 Factor: Volumen, profundidad, ángulo Las Palmas Vigo Sevilla Madrid 1 Almería Madrid2 Jerez −4−20 2 Factor KD Las Palmas Vigo Sevilla Madrid 1 Almería Madrid2 Jerez ! 115! Figura 76.Distribución de los tres factores para el ojo izquierdo según población −3−2−10123 Ojo izquierdo Factor paquimetría Las Palmas Vigo Sevilla Madrid 1 Almería Madrid2 Jerez −3−2−10123 Factor: Volumen, profundidad, ángulo Las Palmas Vigo Sevilla Madrid 1 Almería Madrid2 Jerez −4−20 2 Factor KD Las Palmas Vigo Sevilla Madrid 1 Almería Madrid2 Jerez ! 116! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 117! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 118! Discusión! ! Hemos explicado en el apartado de resultados, cómo en el desarrollo de esta tesis, los propios datos resultantes iban poniendo de manifiesto nuevas cuestiones que resultaba interesante atender, y nuevos análisis que convenía realizar. Así, nuestro objetivo principal era establecer los valores de normalidad de la paquimetría en Canarias, y comparar los resultados con los datos obtenidos en una amplia población de distintas provinciales peninsulares. La obtención de esos datos paquimétricos en nuestra herramienta de medida, el topógrafo Pentacam, proporcionaba otras determinaciones que pareció interesante estudiar también, comparándolas de nuevo con la población peninsular, dando lugar entonces a los objetivos secundarios. Como se ha señalado se observan posteriormente dos problemas: 1. El número de determinaciones de un ojo no era igual al de otro Ello nos llevó a realizar un estudio de concordancia entre ojos mediante el uso de coeficientes de correlación intraclase, que nos demostró que algunas variables son muy concordantes entre ambos ojos, pero otras no. Por tal motivo, una buena parte de este estudio se ha realizado para cada uno de los ojos separadamente. Se van por tanto multiplicando las variables susceptibles de ser analizadas: • Datos obtenidos en las determinaciones de Las Palmas para cada ojo • Datos obtenidos en las determinaciones de la Península para cada ojo • Datos obtenidos en las determinaciones en el conjunto de población para cada ojo 2. La heterogeneidad de la población peninsular, de tal forma que la población Canaria podría asemejarse a la de algunas regiones peninsulares en algunos marcadores y producirse diferencias entre éstas. Esto representa que a la hora de comparar las poblaciones tengamos varias opciones: • Comparar la población canaria con el conglomerado de población peninsular ! 119! • Comparar la población canaria con cada una de las provincias • En muchas variables, comparar las distintas poblaciones entre sí. Como se puede observar nuestro estudio es básicamente un estudio de comparaciones múltiples. Por ello en la parte final de nuestro análisis establecemos un análisis de correlaciones de Pearson entre variables y un análisis factorial para intentar explorar y determinar la dimensión de vectores de variables que pudieran resumir los datos estudiados de la córnea. Se encuentran 3 factores subyacentes que explican más del 90% de las variables, lo que nos permitió repetir la comparación entre las poblaciones de una manera más simple. El desarrollo de este apartado de Discusión sigue la misma línea argumental. Intentaremos reflexionar sobre cada una de las variables determinando: a) Valores de normalidad obtenidos en población canaria para cada ojo b) Valores de normalidad obtenidos en población peninsular para cada ojo c) Valores de normalidad en publicación de referencia d) Comparación de los datos obtenidos en nuestro estudio con esas publicaciones de referencia e) Comparación de población canaria con conglomerado peninsular f) Comparación de población canaria con las distintas provincias aisladamente g) Comparación en determinadas variables de provincias entre sí Y finalmente llegar en ese “guión” de análisis, a la determinación de vectores subyacentes y comparación de poblaciones en función de esos vectores. Este análisis final supone de hecho la aportación más relevante y original del presente estudio. ! 120! Como se señalaba en la introducción, la medición del espesor corneal central es un dato de mucha utilidad en oftalmología. Así, es esencial en la evaluación pre y postquirúrgica de la cirugía refractiva (13) (27) (28), en el diagnóstico y seguimiento de las ectasias corneales (29) (30), en la valoración y análisis de la función endotelial (31), y para correlacionar el valor paquimétrico con la tonometría de aplanación (16). A pesar de ello hasta ahora no se sabe con exactitud cual es el valor promedio estándar del ECC en una población normal (32). Como quiera que el valor de grosor corneal tiene una distribución geográfica, resulta interesante conocer cuál es el valor de paquimetría corneal en nuestro medio. Pero nos sorprendió observar la escasez de estudios que hacían referencia a estos valores en la población española. Quizás el más relevante, y que ha sido usado como referencia en la elaboración de esta tesis es el estudio publicado por Gros-Otero, ArruabarrenaSanchez y Teus en los Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (37) que representa el primer estudio de este tipo realizado en nuestro país. El archipiélago canario se encuentra dentro de España en un enclave geopolítico especial: perteneciente a Europa, próximo a África, y muy vinculado históricamente a flujos migratorios con el continente americano. Como es bien sabido y comentado en la introducción, el grosor corneal central tiene un fuerte componente genético (103–106), así como variaciones geográficas (107) (108) por lo que se podría especular en que esta peculiaridad geopolítica de Canarias tuviera repercusión en el valor de la paquimetría corneal central. Por ello, el presente estudio consideró inicialmente interesante determinar cuáles eran los valores de normalidad de la paquimetría corneal en la población canaria y compararlo con una muestra de población peninsular, aunque ya desde el principio se detectó la heterogeneidad de esa población peninsular, de tal forma que la población Canaria podría asemejarse a la de algunas regiones peninsulares en algunos marcadores y producirse diferencias entre éstas. Esto llevó a considerar también no sólo la comparación entre la población canaria y la peninsular (tablas 23, 24, 27 y 28), sino la comparación entre la población canaria con cada una de las localidades (tablas 21, 22, 25 y 26) y aún más, la comparación de las distintas localidades entre sí. ! 121! Por otro lado, además de la paquimetría, se consideraron otras variables (queratometría en el eje mayor, queratometría en el eje menor, eje de astigmatismo, astigmatismo, profundidad de la cámara anterior, volumen de la cámara anterior y ángulo de la cámara anterior) en la población estudiada, que eran obtenidas a la vez que la paquimetría corneal, con la misma metodología y que eran susceptibles de ser analizadas. En relación al número de pacientes y determinaciones, en nuestro estudio se obtuvieron los datos de 7.029 determinaciones , de un total de 3.950 pacientes (tabla 2), lo que representa una muestra considerablemente superior a la estudiada por Gros-Otero y colaboradores, que realizaron su estudio sobre 357 determinaciones (37), lo que convierte este trabajo en el análisis de mayor casuística encontrado sobre grosor corneal central en población sana española. Por otro lado, aunque el número de determinaciones efectuadas en la población de Las Palmas supuso el 72,3% de las mismas como se puede observar en la tabla 2 (5.205 determinaciones), la muestra que se obtuvo en la población peninsular representó un total de 1.824 determinaciones, por lo que sólo los datos obtenidos en territorio peninsular representan el estudio sobre grosor corneal central en población sana peninsular con mayor número de determinaciones. En cualquier caso, ese elevado tamaño muestral de nuestro estudio nos permite detectar diferencias significativas entre las variables estudiadas, aun cuando luego habrá que determinar la relevancia clínica de las mismas. Si comparamos ese tamaño muestral con los manejados en otros estudios internacionales que analizan el grosor corneal central en determinadas localizaciones geográficas, se puede observar que nuestro estudio contempla comparativamente un número de participantes y determinaciones análogo y en ocasiones superior a los mismos. Los estudios analizados de mayor relevancia son: • 1.669 participantes en el estudio en población china (82) • 528 participantes estudiados en Taiwan (127) • 1.650 en el estudio en población Lituana (117) • 130 ojos en el estudio de población nigeriana (102) ! 128! Posteriormente no se observaba ninguna otra disminución de la media del CCT en los participantes de 45 años o más. (90). En contraste con éste, un estudio basado en la población de 3280 individuos malayos (91) con edades comprendidas entre los 4080 años reveló una disminución continua en la CCT en todas las décadas de edad. Otros estudios señalan también cambios en el grosor corneal central en relación a la edad (81–85) (92–94) . Por el contrario el metanálisis estudiado por Doghty y colaboradores (45) se detecta que la edad no tuvo un impacto evidente sobre las medidas de CCT para los individuos de raza blanca, frente a una disminución relacionada con la edad en el CCT de la población de raza no blanca. En cualquier caso parece que el grosor corneal central no sigue un algoritmo lineal en relación a la edad (95). Al respecto de las otras variables analizadas y su relación con la edad, numerosos estudios confirman que la profundidad de la cámara anterior se va reduciendo con el paso de los años. En el estudio de Orucoglu (137) se confirma que ACD, ACV y ACA mantienen una correlación negativa con la edad. Fontana en su estudio sobre 624 ojos de sujetos normales de entre 10 a 70 años encontró que la ACD y el volumen de la cámara anterior disminuyen con la edad y además están relacionadas con el grado de ametropía (138). También Rufer, usando como método de determinación el Orbscan comprueba que la ACD disminuye con la edad (139). Y Rabsilber en el estudio Heidelberg también demuestra que con la edad se reduce la ACD y la ACV (140). Esta evidencia científica también lo es clínica, toda vez que es sabido que el grosor del cristalino aumenta con el paso de los años, volviéndose más intumescente, lo cual provoca que esa distancia entre el cristalino y el endotelio (ACD) disminuya. Mantienen por tanto una correlación inversa que también demuestra Hashemi (141). Paralelamente disminuye también el volumen de la cámara anterior, dado que ACD y ACV están correlacionados como demuestra el mismo Hashemi y Rabsilber (140,141) y como nuestro propio estudio demostrará más adelante. En nuestro estudio podemos concluir que los pacientes de menor edad media se localizaban en Almería, mientras que los de mayor edad provenían de Madrid 2. ! 129! Concluimos también que la edad media del conjunto de pacientes analizados fue de 44.0 ± 16.0 años y que la edad media de la población canaria fue de 43.9 ± 15.3 años. Por último se puede concluir que la edad media de los pacientes estudiados presentaban diferencias significativas entre distintas localidades. En relación al género, en la tabla 4 podemos ver la distribución en función de sexo de los pacientes estudiados. En el total de las 7.029 determinaciones, se observa una proporción de 43,1% de hombres y 56,9% de mujeres. Este predominio de mujeres frente a hombres en la población estudiada se mantiene en las distintas localidades excepto en Almería donde hay más varones estudiados que mujeres. En la muestra de Las Palmas, la proporción es de 43,3% hombres frente a 56,7% mujeres. Si lo comparamos con el estudio de Gros-Otero, en éste resultan un total de 357 ojos, de los que 207 son varones (58%) y 150 mujeres (42%) (37). Como veremos a continuación, el género es un factor trascendente a la hora de estudiar variables de la córnea. Así, encontramos diferencias significativas respecto a hombres y mujeres en la paquimetría mínima, paquimetría en el ápex, paquimetría en el centro pupila, en los diámetros corneales K1 y K2, en la profundidad de la cámara anterior (ACDepth), en el volumen de la cámara anterior (ACVolume), y ángulo de la cámara anterior, tanto cuando analizamos el ojo derecho como en el ojo izquierdo (tablas 5, 6, 7 y 8). Tal y como se señaló en la presentación de resultados, en algunos casos la significación estadística se produce por la notable potencia de los test de hipótesis, atribuible a los elevados tamaños muestrales, sin que tal significación tenga necesariamente relevancia clínica. En cualquier caso, la eventual heterogeneidad de las poblaciones analizadas aconsejó repetir la comparación entre hombres y mujeres en el subgrupo canario que era más homogéneo. Pues bien: en este nuevo análisis se aprecia de nuevo persistencia en diferencias significativas por género en las variables ! 130! paquimetría mínima, paquimetría en el ápex, paquimetría en el centro pupila, en los diámetros corneales K1 y K2, en la profundidad de la cámara anterior (ACDepth), en el volumen de la cámara anterior (ACVolume), y ángulo de la cámara anterior tanto en el ojo derecho como en el ojo izquierdo (tablas 9, 10, 11 y 12). Podemos concluir por tanto que en nuestro estudio, el valor de grosor corneal es menor en mujeres que en hombres, aunque dudamos que los datos obtenidos tengan relevancia clínica. En el estudio de Gros-Otero no se encontraron diferencias significativas en el grosor corneal central en relación al sexo, lo que concuerda con otros estudios que llegan a la misma conclusión (84,85)(96–98). Otros estudios en cambio sí señalan asociación estadística (81,82) (99) al igual que en nuestro análisis, aunque en muchas ocasiones los datos obtenidos pueden ser confusos pues analizan sexo/edad de forma conjunta, o también sexo/zona geográfica. Así por ejemplo estudios en la población china de Hong-Kong evidencian que el grosor corneal central disminuía a medida que la edad avanzaba pero únicamente en sujetos femeninos (83). En relación a otras variables como la paquimetría en el punto más delgado (que en nuestro trabajo presentan diferencias de género), estudios como el de Sanchís-Gimeno y colaboradores (101) señalan por el contrario que no hay diferencias entre hombres y mujeres emétropes. Sí que ya señalamos que el ciclo menstrual puede modificar el grosor corneal, siendo la córnea significativamente más delgada al principio del ciclo y más gruesa en la ovulación y al final del ciclo (100) lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de determinar si existe o no diferencia de género. Por tanto para afirmar en nuestro análisis que esa diferencia significativa existe, hubiera sido preferible determinar el momento del ciclo de la población femenina. Otro parámetro corneal importante que en nuestro estudio presenta diferencias de género es la profundidad de la cámara anterior (ACDdepth) de la que concluimos es más profunda en hombres que en mujeres, tanto en ojo derecho como en ojo izquierdo, y tanto en la población total como en la población de Las Palmas. (tablas 6, 8, 10 y 12). En esto coincide con el estudio de Olurin en población nigeriana (142), sin encontrar diferencias con la población caucásica. El estudio de Orucoglu (137) detecta diferencias ! 131! significativas de los valores de profundidad de la cámara anterior, ángulo de la cámara anterior y volumen de la cámara anterior en relación al género. Un importante y reciente estudio nacional sobre 1.006 ojos de pacientes con una edad media de 49,1 años, y dirigido por Fernandez-Vigo (143) señala que la profundidad de la cámara anterior es 0,13 milímetros más profunda en hombres que en mujeres. Y el estudio de Edmons y colaboradores (144) señala que la profundidad de la cámara anterior en las mujeres es menor que la de los hombres, tanto en población normal como en pacientes con queratocono. Podemos concluir por tanto que la profundidad de la cámara anterior, el volumen de la cámara anterior y el ángulo de la cámara anterior es menor en mujeres que en hombres. !En relación al objetivo principal de la presente Tesis, la paquimetría corneal, vamos a obviar los datos de PachyMinX y PachyMinY, toda vez que esos datos nos localizan en un eje de coordenadas la localización del punto más delgado de la córnea, y no valores cuantitativos absolutos que ya se encuentran recogidos en esa variable PachyMin. En cualquier caso, aunque no sea el objeto de este estudio, sí que sería interesante determinar en otro análisis la localización más habitual del punto más delgado de la córnea, así como si hay diferencias respecto a distintas zonas geográficas. Recordemos también que el valor de grosor corneal central (CCT, o ECC, o PachyPupil) es el dato paquimétrico más comúnmente analizado, pues es un valor que determinan todos los equipos de medida. En nuestro análisis y como se puede observar en la tabla 5 respecto al ojo derecho hemos detectado los siguientes resultados en población general: • PachyMin 543.3 ± 34.2 micras • PachyApex 547.9 ± 34.6 micras • PachyPupil 546.8 ± 34.5 micras Y los siguientes resultados respecto al ojo izquierdo (tabla 7) • PachyMin 543.2 ± 34.4 micras • PachyApex 548.2 ± 34.8 micras • PachyPupil 547.1 ± 34.8 micras ! 132! Existiendo como ya se ha explicado anteriormente diferencias significativas entre hombre y mujeres en cada grupo según se puede ver en la tabla 5 y 7. Podemos comprobar que los datos obtenidos entre los distintos ojos son similares, y ha quedado demostrado que hay buena concordancia entre ellos como se evidencia en la tabla 14 y figura 62 de coeficientes de correlación intraclase. En el estudio de GrosOtero se detectan valores de grosor corneal central de 548,21 +/- 30,7 micras con un rango de 464 a 633 micras. Recordemos que este estudio contempla sólo ojos derechos y medidos mediante paquimetría ultrasónica. Ya hemos señalado la heterogeneidad de las poblaciones por lo que a continuación observamos los datos en relación a la población canaria en particular. Los datos obtenidos tal y como se puede observar en la tabla 9 para ojo derecho, y en la tabla 11 para ojo izquierdo son: Ojo Derecho • PachyMin 543.4 ± 33.1 micras • PachyApex 548.1 ± 33.5 micras • PachyPupil 547.0 ± 33.3 micras Ojo Izquierdo • PachyMin 543.7 ± 33.7 micras • PachyApex 548.7 ± 34.1 micras • PachyPupil 547.6 ± 34.1 micras De nuevo y como ya quedó establecido existen diferencias significativas entre sexos como se aprecia en las mencionadas tablas 9 y 11. Como ya hemos visto, los valores de grosor corneal central normal dependen y pueden modificarse por muchos factores: • diferencias que muestra la literatura tras comparar los resultados obtenidos por dos equipos de medida diferentes, como pueden ser el Pentacam y la paquimetría ultrasónica (39–43). • en relación al momento del día (76–80) • en relación a la edad (81–85), (86), (87–89,91,92), (93–95) • al componente genético (103–106) ! 133! • a la zona geográfica (48), (74), (83), (92), (90,107–109), (110–115), (116), (117), (118) • a la refracción y longitud axial (82,83,85), (96), (119–122). Por todas estas circunstancias y múltiples variables, ya en el apartado 5 de la introducción señalamos que en realidad no se sabe con exactitud cuál es el valor promedio estándar del ECC en una población normal (32). No obstante, también mencionamos que recientemente un meta análisis de 300 artículos y publicaciones entre 1968 y 1999, concluyó que el espesor central de la córnea para ojos considerados normales en raza caucásica es de 535 micras (intervalo entre 473–597 micras) (45). Para intentar de manera gráfica resumir estas mediciones, hemos elaborado la tabla 30, que señala los valores de grosor corneal central en nuestro grupo de estudio (Península + Canarias), sólo en el grupo de Las Palmas, al estudio de Gros-Otero de referencia nacional, y al resultado del metanálisis mencionado (29). Cuando existe el dato separadamente para ojo derecho o izquierdo (grupo total, grupo Las Palmas, datos Gros-Otero) se elige el valor obtenido para el ojo derecho. Tabla 30. Valores de grosor corneal central en estudios de referencia Grupo total Las Palmas Gros-Otero Literatura CCT 546,8 547 548,21 535 Como se puede observar los valores obtenidos en nuestro estudio son similares a los obtenidos por Gros-Otero y algo superiores a los obtenidos en el metanálisis. Mucho más interés reviste establecer comparaciones entre los grupos de nuestro estudio, todos afectos del mismo análisis y la misma metodología. Si comparamos los valores obtenidos de grosor corneal entre la población canaria versus el conglomerado peninsular, observamos en la tabla 23 y 27 que ninguno de los valores paquimétricos (paquimetría mínima, paquimetría en el ápex o paquimetría en el centro pupila) presentan diferencias significativas entre ambos grupos. Por ello podemos concluir que el grosor corneal de los canarios no difiere al grosor corneal de la población peninsular, lo cual confirma la ! 134! hipótesis de trabajo. Aunque una vez más hemos de hacer la advertencia de que las comparaciones son de valor limitado, dado que existe una importante heterogeneidad dentro del combinado peninsular. Pero resulta muy interesante observar lo que ocurre cuando estudiamos la paquimetría corneal en las distintas localidades aisladamente y entre sí (de nuevo un análisis de comparaciones múltiples) como se refleja en las tablas 21 y 25, que comparan los marcadores paquimétricos de las distintas localidades, tanto en el ojo derecho (tabla 21) como en el ojo izquierdo (tabla 25). En la paquimetría central (PachyPupil) observamos que en determinaciones del ojo derecho, sí que hay diferencias significativas entre los valores obtenidos en las poblaciones de Sevilla, Madrid 1 y Almería respecto a la de Las Palmas (571,6 +/- 36,4 micras, 539,1 +/- 35 micras, 534,2 +/- 35,9 micras respectivamente frente a 547 +/- 33,3 micras de Las Palmas). Se observa además, que esas diferencias entre poblaciones no siguen el mismo patrón de desviación, toda vez que se detectan grosores corneales centrales más gruesos en Sevilla que en Las Palmas, y por el contario más delgados en Madrid 1 y Almería. Respecto a la paquimetría mínima del ojo derecho, también hay diferencias significativas entre las mismas localidades respecto a Las Palmas y se mantiene la tendencia de ser significativamente más gruesas en Sevilla, y menos gruesas en Madrid 1 y Almería. Observando la paquimetría en el ápex del ojo derecho, se observa córneas significativamente más gruesas en Sevilla, y menos gruesa en Madrid 1, sin que en este parámetro haya diferencias significativas entre Las Palmas y Almería. Si observamos la tabla 25 que mide el ojo izquierdo podemos observar como la paquimetría en el centro pupilar es significativamente mayor en Sevilla en relación a Las Palmas, y significativamente menor en Almería (PachyPupil 547.6 ± 34.1 en Las Palmas, 569.2 ± 37.0 en Sevilla y 535.2± 37.7 en Almería). Las variables paquimetría mínima y paquimetría en ápex tienen diferencias significativas con las mismas localidades, con la misma tendencia. Por tanto, el punto geográfico donde la córnea es más gruesa es Sevilla. El punto geográfico donde la córnea es más fina es Almería. Estas diferencias, sí podrían tener relevancia clínica. Se podría especular sobre la ! 135! interevención del factor edad en los datos obtenidos en Almería, toda vez que sabemos que es en esa provincia donde la edad media de la población fue menor (37,5 años); pero recordemos que si bien los estudios que relacionan grosor corneal central con edad muestran datos contradictorios, la tendencia de los mismos es a reflejar o que no influye la edad en el CCT, o que en edades más tempranas el grosor es mayor. Difiere por tanto de este caso, donde obtenemos que la población de menor edad (Almería), tiene una córnea más fina que otras provincias. No se han encontrado en la literatura consultada causas específicas que justifiquen esas diferencias geográficas dentro del mismo territorio. Resulta además curioso que sea en la misma comunidad nacional (Andalucía) donde se observen tanto los valores más gruesos como los más finos de grosor corneal. Por todo ello se puede concluir que la paquimetría corneal presenta diferencias geográficas en el territorio nacional. Por otro lado, y evaluando exclusivamente las determinaciones en población canaria, resulta interesante comparar los resultados obtenidos con el estudio de Lifshitz (96) que demostró en una población de 204 pacientes, que los individuos del norte de Africa tenían córneas más delgadas que pacientes de otras procedencias (518.9 +/- 31.5 vs. 545.4 +/- 30.4 micras en el ojo derecho y 518.4 +/- 32.1 vs. 546.3 +/- 29.7 micras en el ojo izquierdo, con un valor de P <0.00001. Estos valores distan mucho de los encontrados en nuestro análisis a pesar de comprender poblaciones del mismo área geográfica, por lo que se puede concluir que la paquimetría corneal de la población canaria no está influida por su localización geográfica cercana al Norte de Africa. Otro estudio a reseñar por la similitud de los datos obtenidos con los de la población canaria es el de Ahmadi Hosseini (145) que determina también valores de paquimetría corneal en 120 ojos de 60 individuos jóvenes hindúes normales obteniendo valores de paquimetría central de 544.95 ± 35.42 micras, paquimetría mínima de 542 ± 35.19 micras y paquimetría en ápex de 545.43 ± 35.45 micras, los cuales son muy semejantes a los que hemos ! 136! obtenido en población canaria 547.0 ± 33.3, 543.4 ± 33.1, y 548.1 ± 33.5 micras respectivamente, en el ojo derecho, y 547.6 ± 34.1, 543.7 ± 33.7, y 548.7 ± 34.1 micras en el ojo izquierdo. No obstante el estudio en población hindú está efectuado en población sensiblemente más joven (25.93 ± 6.58 años) lo cual puede hacer que la variable edad juegue un papel relevante. Respecto a otras variables, analizaremos a continuación los datos obtenidos en relación a las variables profundidad de la cámara anterior (Ac Depth) y Volumen de la Cámara anterior (AC Volume), que como hemos señalado en el estudio estadístico presentan correlaciones fuertemente significativas. Los valores recogidos de la variable ACD, se expresan en medianas y rangos intercuartílicos dado que los datos obtenidos no eran normales en cuanto a la simetría de su distribución. La media hubiera presentado en ese caso resultados erróneos dada la sensibilidad de la misma a valores extremos. La profundidad de la cámara anterior en el ojo derecho del grupo de población total (tabla 6) es de 3.0 milímetros. En la determinaciones del ojo izquierdo (tabla 8), se obtiene el mismo valor de 3.0 milímetros de profundidad de cámara anterior. Respecto al volumen, los datos obtenidos según se puede comprobar en las tablas 6 y 8 son de 172.3 ± 45.1 milímetros cúbicos (mm3) en el ojo derecho y de 170.6 ± 44.3 mm3 en el ojo izquierdo. Como ya ha quedado visto, existen diferencias significativas entre géneros (tablas 6 y 8). Los valores obtenidos considerando exclusivamente la muestra de Las Palmas, determina un valor de ACD de 2.9 mm en el ojo derecho y de 3.0 en el ojo izquierdo, así como valores de ACV de 169.9 ± 44.2 mm3 en el OD y de 169.0 ± 43.4 en el OI, también con diferencias significativas entre géneros tanto en el OD como en el OI. (tablas 10 y 12). Estas diferencias de género coincide con lo obtenido por Edmons (144) que detecta menor ACD en las mujeres que en los hombres, tanto en población normal como en pacientes con queratocono. El estudio de referencia de Gros-Otero no analiza estos valores de profundidad o volumen de la cámara anterior, por lo que buscamos en la literatura otras publicaciones relevantes: ! 137! El estudio de Domínguez Vicent realizado con 2 sistemas de Scheimpflug (Pentacam y Galilei) en 80 ojos (146), detecta valores de ACD de 3,19 +/- 0,24 milímetros. El estudio de Fernandez-Vigo en 1006 ojos con una edad media de 49,1 años, una ACD medida por pentacam de 3,35 +/- 0,43 mm (143). El estudio de Olurin en población nigeriana detecta valores de ACD de 3,23 mm (142). En el estudio Heidelberg, Rabsilber determina valores de ACD de 2,93 +/- 0,36 mm y valores de ACV de 160,3 +/- 36,81 milímetros cúbicos o microlitros (140). Ucakhan demuestra en su estudio valores de ACD de 3,0 +/- 0,8 mm, y de ACV de 164,7 +/- 49,8 mm3 (147) Otros estudios en relación al volumen de la cámara anterior son el estudio de Hashemi en 6.311 ciudadanos iraníes de 40 a 64 años determina un valor de ACV de 139 microlitros medidos con Pentacam (141). El estudio de Labiris halla valores de ACV de 171,1 +/- 39,6 microlitros sin diferencias significativas entre determinaciones hechas con Pentacam o con OCT Visante. (148). El estudio de Dinc, refleja valores de ACV de 163,34 +/- 29,76 microlitros (149). En relación a los datos de ACD mencionados en la literatura hay que hacer una consideración previa: la profundidad de la cámara anterior puede medirse bien desde el endotelio corneal hasta la cara anterior del cristalino, o bien desde el epitelio corneal hasta la cara anterior del cristalino, incluyendo por tanto el valor de la paquimetría corneal. Habitualmente suele considerarse como ACD la medición desde endotelio, aunque para precisar la medición suele referirse como “ACD interna o endo” a la medida desde endotelio, y “ACD externa o epi” a la medida desde epitelio. La mayoría de los artículos consultados no especifican si se trata de una u otra, y aunque se puede entender que son mediciones desde endotelio, el dato puede ser no comparable. El volumen de la cámara anterior, por el contrario es un valor que no presenta distinciones. El pentacam permite ser configurado para presentar los resultados tanto desde el epitelio como desde el endotelio. Para evitar la comparación de resultados diferentes, en la obtención de las bases de datos se configuró la tabla de tal manera que todas las determinaciones de profundidad de cámara anterior fueran presentadas desde endotelio. ! 144! en radios de curvatura de la superficie anterior de la córnea, bien como potencia dióptrica. La relación entre ambas sigue la siguiente ecuación: P= n´ - n /r donde n ! es el índice de refracción de la cornea (n !=1,376) y n el del aire (n=1) (3,4) (7) (159). Otra clasificación es aquella que diferencia los astigmatismos dependiendo de la orientación de los meridianos principales, teniendo en cuenta que, al caracterizarlo en la formula esfero-cilíndrica, la magnitud del astigmatismo (variable Astig) es igual a la diferencia de potencias entre los dos meridianos y la orientación del eje se encuentra a 90º del meridiano más potente que es el parámetro Axis (159). El error astigmático más frecuente es aquel en que la curvatura vertical de la córnea es mayor que la curvatura horizontal. Se le denomina clínicamente astigmatismo según la regla o directo. En bajo grado, se considera fisiológico en personas jóvenes y muestra una tendencia a disminuir a lo largo de la vida. El astigmatismo en contra de la regla o inverso es aquel en que la curvatura horizontal es mayor que la curvatura vertical, es más frecuente en personas de edad avanzada (159). En la tabla 6 y 8 vemos que respecto al astigmatismo no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres en ninguno de los ojos. Con respecto a las queratometrías K1 y K2 sí existen diferencias significativas entre géneros. Observando el valor de astigmatismo en el conglomerado peninsular, vemos en la tabla 24 que en el ojo derecho el valor es de 0,9 dioptrías con un rango de 0,5-1,5 dioptrías, mientras que en el ojo izquierdo (tabla 28) es de 1,0 (0.6 ; 1.6) dioptrías. El valor medio de K1 y K2 es de 43,35 dioptrías en el ojo derecho y 43.4 dioptrías en el ojo izquierdo. En la población de Las Palmas, los datos obtenidos fueron de 0.9 (0.5 ; 1.4) dioptrías de astigmatismo para el Ojo derecho sin diferencias por sexo (tabla 10), con un valor medio de K1 y K2 de 42.6 ± 1.7 y 43.7 ± 1.9 respectivamente (también con diferencias significativas entre hombres y mujeres como se ve en la tabla 10) con un valor de queratometría media de 43,15 en ese ojo derecho. En el ojo izquierdo el valor de astigmatismo fue de ! 145! 0.9 (0.5 ; 1.4) dioptrías sin diferencias de género (tabla 12); los valores de K1 y K2 de 42.6 ± 1.8 y 43.7 ± 1.9 dioptrías respectivamente, con diferencias significativas entre hombres y mujeres (tabal 12) con un valor de queratometría media de 43,15 (igual al del ojo derecho). La comparación de Las Palmas con el conglomerado peninsular no demuestra diferencias significativas en relación al astigmatismo, y sí en relación a las queratometrías K1 y K2 En conclusión, en los valores de astigmatismo corneal no hay diferencia entre géneros. Si hay diferencia en los valores queratométricos K1 y K2. Podemos ver en la tabla 14 como la concordancia de K1 y K2 entre ojo derecho y ojo izquierdo es de más de un 95%, siendo menor la concordancia del astigmatismo (coeficiente de correlación intraclase de 0,716) y nula respecto al eje. Si comparamos poblaciones observamos en la relación Las Palmas con el conglomerado de otras localidades (tablas 24 y 28) que en el ojo derecho no aparecen diferencias entre el valor de astigmatismo ni del eje, pero sí hay diferencias en cuanto a K1 y K2, diferencias fruto de la heterogeneidad del conglomerado peninsular y que no son relevantes desde el punto de vista clínico. En el ojo izquierdo sí aparecerían diferencias significativas respecto al astigmatismo, K1 y K2 de escasa relevancia clínica, y fruto de las mismas circunstancias que se observan en el ojo derecho. En la relación que estudia las distintas poblaciones por separado y referidas a Las Palmas (tablas 22 y 26) vemos en el ojo derecho que no hay diferencias en los valores de astigmatismo ni de K2, y sólo aparece una diferencia de escasa relevancia clínica entre Madrid 1 y Las Palmas en el valor de K1 (43.0 ± 1.7 versus 42.6 ± 1.7 respectivamente). Respecto al ojo izquierdo aparecen diferencias en el valor de astigmatismo entre Sevilla y Jerez con Las Palmas. En los valores de K1 diferencia entre Jerez y Las Palmas, y en K2 diferencias entre Jerez y Sevilla con Las Palmas. Estas diferencias son de poca relevancia clínica. Las características de normalidad de la córnea establecen una curvatura corneal media de 42-45 dioptrías, con un progresivo aplanamiento hacia la ! 146! periferia de 2-3 dioptrías, siendo el lado nasal más plano que el temporal. Las dos córneas de un mismo paciente suelen ser similares en patrón y potencia media, y en más del 60% de los casos, los dos ojos presentan la misma forma, pero con una orientación inversa izquierda-derecha (imágenes en espejo) (161). Hemos visto ya distintos modos de detectar una córnea patológica; aunque con menor especificidad y sensibilidad también la curvatura corneal puede ayudarnos, considerándose sospechosas cuando la curvatura corneal central están entre 47,2 y 48,7 dioptrías, y patológica cuando la curvatura corneal es superior a 48,7 dioptrías (161). Ninguna de las córneas que aparecen en nuestro estudio son de curvatura patológicas, entendiendo que previamente se han excluido los casos patológicos pero en función de otro criterio como es el marcador de Belin-Ambrosio. Existen numerosos artículos sobre astigmatismo analizando poblaciones grandes. Uno de los que destacan es el metanálisis de Williams y colaboradores (162) que estudian la prevalencia de los defectos refractivos en Europa analizando 15 estudios con una población de 61.946 ciudadanos europeos con mínima variación racial. En él señala que la prevalencia del astigmatismo es de un 23,9% (IC 23,7-24,1), detecta que la prevalencia de astigmatismo es significativamente mayor en hombre que en mujeres, y comprueba también que el astigmatismo es bastante estable en individuos jóvenes y de edad media, pero va aumentando con la edad, a la vez que tiende a transformarse de a favor de la regla a contra de la regla. En nuestro estudio, esa diferencia de género en relación al astigmatismo no se detecta ni para OD ni para el OI, a diferencia de lo señalado por ese metanálisis, si bien sí se detecta aunque con escasa relevancia clínica en relación a K1 y K2. El estudio Gutenberg sobre 15.010 participantes, y considerando astigmatismo superiores a 0’5 dioptrías (excluyendo los pacientes con cataratas) detecta una prevalencia en la población del 32,3%, y también ésta aumentaba con la edad (163). Mayor prevalencia detecta el estudio de Pan sobre 6.000 norteamericanos y considerando astigmatismo superiores a 1 dioptría, haya valores de un 45%, siendo incluso mayor en la población de origen chino (53,4%) lo que podría significar una influencia racial (164). Esta influencia racial también se detecta en el estudio de Ying sobre 4.040 niños en Estados Unidos ! 147! de distintas razas, observando que la prevalencia de astigmatismo superior a 1,5 dioptrías era más baja en niños indioamericanos y más alta en hispanos (165). Este aumento del astigmatismo con la edad también se detecta en el estudio de Jonas (166). La monografía de SECOIR de 2006, Corrección del Astigmatismo, en su capítulo 2 (167) considera que los cambios del astigmatismo en la vejez y su tendencia a transformarse en contra de la regla, se debe entre otros factores a la menor consistencia de los tejidos, tanto corneales como palpebrales. Se ha confirmado que la herencia juega un papel importante en el desarrollo del astigmatismo, con un patrón habitualmente autosómico dominante (167). Un metanálisis de 22.100 individuos caucásicos en 7 zonas geográficas identifica un locus asociado (VAX2) aunque aún no un gen relevante (168). El mencionado estudio de Jonas, sobre 9.024 ojos determina un poder refractivo corneal de 44,60 +/- 1,68 dioptrías, y señalando relaciones estadísticamente significativas con el aumento de edad, con bajo peso corporal, bajo grosor corneal central, cámara anterior profunda, longitud axial corta y miopía (166). En los estudio de correlaciones de Pearson (tablas 15 y 16) que analizaremos al final de este capítulo, observamos que en nuestra población, no observamos correlación entre las queratometrías y la profundidad de la cámara anterior pero sí entre las queratometrías y el volumen de la cámara anterior y las paquimetrías. En nuestro estudio el valor medio de astigmatismo en ambos ojos es de 0,9 dioptrías. El valor de queratometría media ((K1 + K2) /2) es de 43,15 en el ojo derecho y de 43,2 en el ojo izquierdo. Esto concuerda entre otros estudios con el de Hoffman que estudiando una población de 23.239 ojos con una edad media de 74 años, observa que sólo el 8% presentaban astigmatismo superior a 2 dioptrías, y sólo el 2,6% presentan astigmatismos superiores a 3 dioptrías (169). También el estudio Teherán señala en su estudio sobre 442 individuos iraníes, un valor de 0,98 dioptrías de astigmatismo con un intervalo de confianza de 0,89-1,06 (170), lo que concuerda con nuestros datos. Señala dicho estudio un valor de queratometría de 44,39 dioptrías (CI 44,22-44,57) similar al encontrado en nuestro análisis. Y también ! 148! el estudio de De Bernardo encuentra en 757 ojos de individuos de 71,9 +/- 10,2 años un valor medio de astigmatismo corneal de 1,02 +/- 0,69 dioptrías (similar al encontrado en nuestro estudio), siendo superior a 1 dioptría en el 41,74% de los ojos (171). Como se mencionaba al principio de este capítulo, el desarrollo del mismo concluye con la discusión acerca del último y más importante análisis, que es la determinación de vectores subyacentes y la comparación de poblaciones en función de los mismos. Resulta difícil encontrar en la bibliografía otros estudios factoriales similares, y mucho menos sobre las variables aquí consideradas. Inicialmente se ha pretendido establecer las correlaciones entre variables mediante correlaciones lineales de Pearson tanto para el ojo derecho (tabla 15) como para el ojo izquierdo (tabla 16). Se pudo observar que las correlaciones entre las variables en ojo derecho son prácticamente las mismas que en ojo izquierdo. En ambos casos, puede observarse que las variables K1D y K2D tienen una correlación muy alta (próxima al 90%), lo que significa que miden el mismo aspecto del ojo. Entre las variables ACDepth, ACVolume y Ch.Angle existen correlaciones fuertemente significativas (especialmente entre ACDepth y ACVolume: Rho = 0.8553 en ojo derecho y Rho = 0.8553 en ojo izquierdo; menor correlación entre ACDepth y Ch.Angle Rho= 0,6222 en ojo derecho y Rho= 0,6704 en el ojo izquierdo). Finalmente, las correlaciones entre las variable paquimétricas son prácticamente iguales a la unidad. Si bien las correlaciones de queratometría o las de variables paquimétricas son superiores al 90% y por tanto indiscutibles, merece atención detenernos en las correlaciones entre ACDepth, ACVolume y Ch.Angle y las referencias bibliográficas halladas al respecto, algunas ya señaladas. Así en el estudio de Hashemi (141) se sigue un modelo de regresión lineal múltiple que detecta correlación entre ACA y ACD (coeficiente de 6,59); y con otro modelo se comprueba que la ACV está directamente relacionada con la ACD ! 149! (coeficiente 85,67) tal y como ocurre en nuestro análisis de correlaciones. También el estudio de Rabsilber y colaboradores (140) demuestra resultados casi idénticos a los encontrados en nuestro estudio; detecta una excelente correlación entre ACD y ACV (R = 0,92 mientras en nuestro estudio fue 0.8553 en ojo derecho y 0.8553 en ojo izquierdo), y una correlación moderada entre ACD y ACA (R = 0,65 , mientras en nuestro estudio aparecen 0,6222 en ojo derecho y 0,6704 en el ojo izquierdo). En contra de nuestros resultados, el estudio de Rabsilber no detecta correlación entre volumen de cámara anterior ACV y ángulo de cámara anterior ACA ( R = 0.37) mientras que en nuestro análisis dicha relación es de 0,5955 en el ojo derecho y de 0,6772 en el ojo izquierdo. En relación a las queratometrías y poder refractivo corneal, el estudio de Jonas (166) con análisis de variables múltiples señala que este poder refractivo corneal está asociado (que no correlacionado) con el grosor corneal central y la profundidad de la cámara anterior. El estudio de Hoffmann (169) señala que el radio corneal y la ACD estaban correlacionados. Fernández-Vigo y colaboradores (143) establece los determinantes principales de la ACD en 1.006 ojos derechos de sujetos sanos, señalando que cinco variables (edad, sexo, defecto refractivo esférico, diámetro corneal y ángulo de la cámara anterior ACA), eran capaces de explicar el 74,1% de las variaciones producidas en la ACD, y que de entre ellas la edad era el determinante principal. Nuestro estudio nacional de referencia (37) sí establece correlaciones de Pearson, pero sólo entre el grosor corneal central y la edad, longitud axial y defecto refractivo. Este último análisis de nuestra Tesis aborda la determinación de variables que se pudieran subagrupar y que permitieran “definir” el ojo, entendiendo por tal el número real de variables diferentes que caracterizan la córnea. Este análisis se realizó a partir del subconjunto de marcadores K1D, K2D, ACDepht, ACVolume, PachyMin, Ch.Angle, PachyApex y PachyPupil. La dimensión de este vector se evaluó haciendo uso del análisis de componentes principales y de éste se dedujeron para cada ojo tres factores, los cuales recogían el 91.06% (ojo derecho) y el 91.97% (ojo izquierdo) de la variabilidad ! 150! de los datos. De esta forma, el vector inicial de 8 variables se redujo a tres factores (por cada ojo), lo permitía hacer una comparación más simple entre las siete poblaciones analizadas. La tabla 18 (para el ojo derecho) y la tabla 20 (para el ojo izquierdo) permiten una visualización muy gráfica acerca de qué variables son las que condicionan cada uno de los factores: las variables paquimétricas para el factor 1; la ACD, ACV y ACA para el factor 2; y la K1 y K2 para el factor 3. Se puede observar como el peso de la variable Ch.Angle para este factor 2 es menor que el peso de la ACD y ACV. Una vez que se han establecido los factores subyacentes o factores latentes, se puede ahora repetir es estudio comparativo entre poblaciones, pero ya no entre 8 variables, sino entre 3. Se procede entonces a establecer esa comparación por cada ojo, y comparándolas distintas poblaciones entre sí. Podemos observar en ese estudio para el ojo derecho que se refleja en la tabla 29 que: 1. en relación al factor 1 o paquimétrico (variables paquimétricas) la provincia de Las Palmas se asemeja a la de Vigo, Madrid 2 y Jerez. Ese factor 1 no muestra diferencias significativas entre las provincias de Vigo, Madrid 1 y Almería. Se observa que la provincia de Sevilla difiere en ese factor de todas las otras poblaciones. Y no hay diferencias significativas entre Madrid 1, Almería y Jerez. 2. En relación al factor 2 o cameral (ACD, ACV y ACA), no hay diferencias significativas entre Las Palmas, Sevilla, y Madrid 1. No hay diferencias significativas al estudiar este factor entre Vigo, Sevilla, Almería y Jerez. Tampoco hay diferencias significativas al estudiarlo entre Las Palmas, Madrid 1, y Madrid 2. No hay diferencias significativas al estudiar el factor 2 entre Madrid 1 y Jerez. 3. En relación al factor 3 o queratométrico (K1 y K2) todas las poblaciones son semejantes. Con respecto al ojo izquierdo, esa tabla 29 señala: 1. En relación al factor 1 o paquimétrico (variables paquimétricas) no hay diferencias significativas entre Las Palmas, Vigo, Madrid 1, Madrid 2 y ! 151! Jerez. Tampoco hay diferencias significativas cuando se relaciona Vigo con Madrid 1 y Almería. La provincia de Sevilla difiere significativamente del resto de las provincias. 2. En relación al factor 2 o cameral (ACD, ACV y ACA), la provincia de Las Palmas sólo presenta diferencias significativas con Almería y Madrid 2. 3. En relación al factor 3 o queratométrico (K1 y K2) la provincia de Las Palmas sólo presenta diferencias significativas con Jerez. A su vez, la provincia de Jerez sólo presenta diferencias significativas con Las Palmas Una conclusión evidente es que en nuestro estudio la provincia de Sevilla presentaba diferencias significativas con el resto de poblaciones tanto en el ojo derecho como en el izquierdo en relación al factor paquimétrico, lo cual se puede ver muy claramente en los gráficos 75 y 76. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 152! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 153! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !