Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS PROGRAMA DE DOCTORADO MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO EN EL DESPRENDIMIENTO DE RETINA REGMATÓGENO: ESTUDIO RETROSPECTIVO TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR DÑA. HARIDIÁN PEÑATE SANTANA DIRIGIDA POR EL DOCTOR D. JOAQUÍN MARCHENA GÓMEZ El Director El Doctorando LAS PALMAS DE GRAN CANARIA 2015 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 2 A Daniel, que me enseñó a volar… A Himar y Abián que le han dado luz a mi vida. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 3 Dedicatorias: A mi marido y mis hijos por todo el amor que me dan y me inspiran. A Alfredo y Juani que me han apoyado siempre desde la ilusión y el positivismo. A Yeray Peñate Santana por arrastrame a esta locura del doctorado. A Xerach Peñate Santana que me ayudó a encontrarme cuando estaba perdida. A mis padres por la valentía de sacarnos adelante y en especial a mi padre por apoyarme siempre y ser la alegría de todos los zaraos. A todas las mujeres que han iluminado mi vida especialmente a mi abuela Josefa Caballero Sánchez. Al Dr. Joaquín Marchena Gómez por prestarme su tiempo y sabiduría para poder desarrollar este proyecto. A Jesús María González Martín por su inestimable apoyo estadístico. A Paco por fomentarme el gusanillo de la investigación y prestarme su ayuda desde que empecé la residencia hasta ahora. Al personal del Archivo del Hospital Dr. Negrín por ayudarme en la ardua tarea de rescatar las historias clínicas. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 4 TABLA DE CONTENIDO INDICE DE TABLAS INDICE DE GRÁFICAS ABREVIATURAS 1.- INTRODUCCIÓN 13 1.1a.- Recuerdo anatómico de la morfología retiniana 1.1b.- Definiciones 1.1c.- Cómo encontrar la rotura retiniana primaria 1.2Patogenia del desprendimiento de retina regmatógeno 1.2a.- Tracción vitreoretiniana 1.2b.- Degeneraciones retinianas periféricas predisponentes 1.3Diagnóstico del desprendimiento de retina regmatógeno 1.3a.- Síntomas 1.3b.- Signos 1.4Cirugía del desprendimiento de retina regmatógeno 1.4a.- Consideraciones generales 1.4b.- Retinopexia pneumática 1.4c.- Anestesia 1.4d.- Explante escleral 1.4e.- Vitrectomía vía pars plana 1.4f.- Cerclaje escleral 1.4g.- Tamponadores vítreos 1.4h.- Complicaciones postquirúrgicas 15 17 20 20 20 21 22 22 22 23 23 23 24 24 26 28 29 30 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 5 2.- JUSTIFICACIÓN 3.- OBJETIVOS 4.- MATERIAL Y MÉTODO 4.1.- Criterios de inclusión 4.2.- Criterios de exclusión 4.3.- Muestreo 4.4.- Ámbito del estudio 4.5.- Metodología de actuación 4.6.- Obtención de los datos 4.7.- Variables del estudio 4.8.- Análisis estadístico 5.- RESULTADOS 5.1Análisis descriptivo 5.2Análisis univariante 5.2a.- Agudeza visual postquirúrgica 5.2b.- Membrana epimacular postquirúrgica 5.2c.- Catarata postquirúrgica 5.2d.- Nuevo desprendimiento de retina 5.2e.- Hipertensión ocular postquirúrgica 5.2f.- Desprendimiento coroideo 5.2g.- Gráficas de las complicaciones postquirúrgicas 5.2h.- Criterio terapéutico 5.3Análisis multivariante 5.3a.- Regresión logística agudeza visual postquirúrgica 5.3b.- Regresión logística membrana epimacular 5.3c.- Regresión logística catarata postquirúrgica 32 35 37 38 38 39 39 40 41 41 45 47 48 65 65 91 100 109 118 123 130 136 138 138 141 142 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 6 5.3d.- Regresión logística nuevo desprendimiento de retina 6.- DISCUSIÓN 6.1.- Discusión descriptiva 6.2.- Discusión univariante 6.3.- Discusión multivariante 6.4.- Factores de sesgo 7.- CONCLUSIONES 8.- BIBLIOGRAFIA 9.- ANEXO 144 147 148 165 189 194 195 198 207 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Distribución por año de los DR. Tabla 2: Localización conjunta de los rotos retinianos. Tabla 3: Agudeza visual al diagnóstico. Tabla 4: Distribución de la mejoría visual postquirúrgica. Tabla 5: AV postquirúrgica. Tabla 6: Tabla de contingencia Edad - AV postquirúrgica. Tabla 7: Análisis univariante Edad - AV postquirúrgica. Tabla 8: Tabla de contingencia Sexo - AV postquirúrgica. Tabla 9: Análisis univariante Sexo – AV postquirúrgica. Tabla 10: Tabla de contingencia roto superior y AV postquirúrgica. Tabla 11: Análisis univariante roto superior y AV postquirúrgica. Tabla 12: Tabla de contingencia roto temporal y AV postquirúrgica. Tabla 13: Análisis univariante roto temporal y AV postquirúrgica. Tabla 14: Tabla de contingencia roto inferior con AV postquirúrgica. Tabla 15: Análisis univariante roto inferior con AV postquirúrgica. Tabla 16: Tabla de contingencia agujero macular y AV postquirúrgica. Tabla 17: Análisis univariante agujero macular y AV postquirúrgica. Tabla 18: Tabla de contingencia estado macular y AV postquirúrgica. Tabla 19: Análisis univariante estado macular y AV postquirúrgica. Tabla 20: Grupos de evolución visual según estado macular. Tabla 21: Tabla de contingencia AV al diagnóstico con AV postquirúrgica. Tabla 22: Análisis univariante AV al diagnóstico con AV postquirúrgica. Tabla 23: Tabla de contingencia neumoretinopexia con la AV postquirúrgica. Tabla 24: Análisis univariante neumoretinopexia con la AV postquirúrgica. Tabla 25: Tabla de contingencia vitrectomía con la AV postquirúrgica. 49 53 56 60 62 66 67 68 69 73 73 74 75 76 76 77 77 79 80 80 81 82 83 84 85 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 8 Tabla 26: Análisis univariante vitrectomía con la AV postquirúrgica. Tabla 27: Tabla de contingencia retinotomía y AV postquirúrgica. Tabla 28: Análisis univariante retinotomía y AV postquirúrgica. Tabla 29: Tabla de contingencia tamponador con AV postquirúrgica. Tabla 30: Análisis univariante tamponador con AV postquirúrgica. Tabla 31: Tabla de contingencia edad y MEM postquirúrgica. Tabla 32: Análisis univariante edad y MEM postquirúrgica. Tabla 33: Tabla de contingencia vitrectomía con el desarrollo de MEM. Tabla 34: Análisis univariante vitrectomía con el desarrollo de MEM. Tabla 35: Tabla de contingencia tamponador con MEM postquirúrgica. Tabla 36: Análisis univariante tamponador con MEM postquirúrgica. Tabla 37: Tabla de contingencia roto temporal y desarrollo de catarata. Tabla 38: Análisis univariante roto temporal y desarrollo de catarata. Tabla 39: Tabla de contingencia roto inferior y catarata postquirúrgica. Tabla 40: Análisis univariante roto inferior y catarata postquirúrgica. Tabla 41: Tabla de contingencia AV previa y catarata. Tabla 42: Análisis univariante AV previa y el desarrollo de catarata. Tabla 43: Tabla de contingencia retinotomía y catarata postquirúrgica. Tabla 44: Análisis univariante retinotomía y catarata postquirúrgica. Tabla 45: Tabla de contingencia Edad - Nuevo DR. Tabla 46: Descriptiva de edad nuevos DR éxito terapéutico. Tabla 47: Análisis univariante Edad - Nuevo DR. Tabla 48: Tabla de contingencia Miope magno - Nuevo DR. Tabla 49: Análisis univariante Miope magno - Nuevo DR. Tabla 50: Tabla de contingencia cirugía previa de cataratas - Nuevo DR. Tabla 51: Análisis univariante cirugía previa de cataratas - Nuevo DR. Tabla 52: Tabla de contingencia relacionando retinotomía con DR coroideo. 85 87 88 90 90 92 92 97 97 99 99 102 102 103 103 105 105 107 107 109 110 110 112 112 113 113 127 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 9 Tabla 53: Análisis univariante relacionando retinotomía con DR coroideo. Tabla 54: Regresión logística AV postquirúrgica. Tabla 55: Regresión logística membrana epimacular. Tabla 56: Regresión logística catarata postquirúrgica. Tabla 57: Regresión logística nuevo DR. Tabla 58: Estadísticos descriptivos de la edad. Tabla 59: Técnicas de tratamiento según la miopía. 128 138 141 142 144 158 161 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 16 2.- La degeneración en empedrado (pavimentosa) se caracteriza por parches discretos de color blanco-amarillo de atrofia corioretiniana focal. 3.- La degeneración en panal de abeja (reticular) es un cambio relacionado con la edad, caracterizado por una fina red de pigmentación perivascular que puede extenderse por detrás del ecuador. 4.- Las drusas se caracterizan por grupos de pequeñas lesiones pálidas que pueden tener bordes hiperpigmentados. Son similares a las drusas del polo posterior y suelen producirse en los ojos de individuos de edad avanzada. (9) El humor vítreo es una sustancia gelatinosa que llena el globo ocular. En ojos sanos se encuentra adherido a prácticamente toda la superficie interna de la retina. La base del vítreo es una zona de 3-4 mm de ancho que cabalga sobre la ora serrata. En ella está firmemente unido el humor vítreo, de forma que, después de un desprendimiento de vítreo posterior (DVP) agudo, la hialoides posterior (capa más externa del humor vítreo) permanece unida al borde posterior de la base del vítreo pudiendo desprenderse posteriormente produciendo futuras roturas retinianas. (9) Adherencias vítreas: 1.- Normales: El vítreo cortical periférico está laxamente unido a la membrana limitante interna (MLI) de la retina sensorial, que es la capa más interna de la retina. Se producen adherencias vitreoretinianas en la base del vítreo, donde son muy fuertes, alrededor de la fóvea, dónde son bastante débiles, (excepto en los ojos con tracción Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 17 vitreomacular y formación de un agujero macular) y a lo largo de los vasos sanguíneos periféricos, donde suelen ser débiles. 2.- Las adherencias anormales en los siguientes lugares pueden asociarse con la formación de un desgarro retiniano como resultado de una tracción vitreoretiniana dinámica asociada con un DVP agudo: el borde posterior de las islas de degeneración reticular, los grupos de pigmento retiniano, las condensaciones paravasculares periféricas, las anomalías de la base del vítreo como extensiones en forma de lengua e islas posteriores, el blanco con presión y el blanco sin presión. 1.1b.- Definiciones Desprendimiento de retina Un desprendimiento de retina (DR) describe una separación de la retina neurosensorial (RNS) del epitelio pigmentario retiniano (EPR) (2, 3) causada por una rotura de las fuerzas que las unen. Esto da lugar a la acumulación de líquido subretiniano (LSR) en el espacio virtual entre la RNS y el EPR. En la ora serrata, la fusión de la retina sensorial con el epitelio pigmentario retinano y la coroides limita la extensión anterior del líquido subretiniano en un DR. Los principales tipos de DR son: A) DR regmatógeno: se produce secundariamente a un defecto de grosor completo de la retina sensorial que permite que el LSR derivado del vítreo degenerado (licuado) alcance el espacio subretiniano. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 18 B) DR traccional: en el que la retina sensorial se desprende del EPR por contracción de las membranas vitreoretinianas en ausencia de una rotura retiniana. C) DR exudativo (seroso, secundario), que no está causado por una rotura ni una tracción; el LSR deriva del fluido en los vasos de la RNS y/o la coroides. D) Combinado traccional-regmatógeno, que, como el nombre indica, es el resultado de la combinación de una rotura y una tracción retiniana. La rotura retiniana está causada por la tracción de un área adyacente de proliferación fibrovascular, y se observa con mayor frecuencia en la retinopatía diabética proliferativa avanzada.(9) Tracción vitreoretiniana La tracción vitreorretiniana (TVR) es una fuerza ejercida sobre la retina por estructuras que se originan en el humor vítreo. Desempeña un papel importante en la patogenia de los desgarros retinianos y en el DRR. (9) Desprendimiento del vítreo posterior Un desprendimiento de vítreo posterior (DVP) es una separación del vítreo cortical de la membrana limitante interna (MLI), de la retina sensorial posterior a la base del vítreo. El DVP puede clasificarse según las siguientes características: a) Inicio: El DVP agudo es, con diferencia, el más habitual. Se desarrolla súbitamente y suele ser completo poco después del inicio. Un DVP crónico se desarrolla gradualmente y puede tardar semanas o meses en completarse. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 19 b) Grado: En el DVP completo se desprende toda la corteza vítrea en el borde posterior de la base del vítreo. En el DVP incompleto las adherencias vitreorretinianas residuales permanecen por detrás de la base del vítreo. El DRR suele asociarse con un DVP agudo. (2) El 15% de los pacientes con DVP sintomático (miodesopsias, fotopsias y/o visión borrosa por hemovítreo) presentan una rotura retiniana en el examen fundoscópico. (2)Uno de cada cinco pacientes con DVP desarrolla un agujero retiniano. (3) En ocasiones, el DVP se asocia a hemorragia vítrea. Existe una correlación entre el grado de hemorragia vítrea y la probabilidad de presentar una rotura retiniana. (7) Roturas retinianas Una rotura retiniana es un defecto de grosor completo en la retina sensorial. Según la localización cuadrántica podemos clasificarlas en: nasales, temporales, superiores y/o inferiores. Las roturas maculares (que son invariablemente agujeros) se localizan en la mácula, (9) que es la zona de mayor visión de la retina. Según la patogenia podemos clasificarlas en: - Desgarros: que están causados por TVR dinámica y tienen predilección por el fondo de ojo superior (temporal más que nasal). (2) Se recomienda el tratamiento profiláctico mediante láser con carácter preferente (nivel de evidencia 1/ grado de recomendación A). (7) - Agujeros: que están causados por atrofia crónica de la retina sensorial y pueden ser redondos u ovalados. Tienen una predilección por el fondo de ojo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 20 temporal (superior más que inferior). (2) La evolución a DR es muy rara. Se recomienda tratamiento si se asocia a TVR paravascular. (7) 1.1c.- Cómo encontrar la rotura retiniana primaria La rotura primaria es la única responsable del DR. Las roturas secundarias existen antes de su desarrollo o se forman una vez producido el DR. La configuración del LSR se extiende de forma gravitatoria y su forma viene determinada por los límites anatómicos (ora serrata y nervio óptico) y la localización de la rotura retiniana. Por tanto la probable localización de la rotura retiniana puede predecirse estudiando la forma del DR. El cuadrante en el que aparece primero el defecto del campo visual puede tener un valor considerable. (9) 1.2.- Patogenia del desprendimiento de retina regmatógeno 1.2a.-Tracción vitreoretiniana El DVP agudo puede desarrollar un desgarro retiniano en el 10-15% de los casos como ya hemos dicho, por tracción en lugares de adherencia vitreoretiniana anormalmente fuerte. Una vez formado el desgarro, el fluido retrohialoideo tiene acceso directo al espacio subretiniano. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 21 1.2b.- Degeneraciones retinianas periféricas predisponentes El 7% de la población mayor de 40 años presenta rotos retinianos asintomáticos. La degeneración en empalizada o lattice aparece en el 8% de la población general y se relaciona su existencia con el 30% de los DR regmatógenos. (7) El 60% de todas las roturas se produce en áreas de la retina periférica que muestran cambios específicos. Estas lesiones pueden asociarse con una descomposición espontánea del tejido retiniano, patológicamente adelgazado, que causa un agujero retiniano o pueden predisponer a la formación de desgarros en los ojos con DVP agudo. El DR sin DVP suele asociarse con diálisis retiniana o con agujeros redondos. El riesgo de desprendimiento de retina en el segundo ojo ronda del 3,5% al 5,8% el primer año y del 9 al 10% dentro de los siguientes cuatro años. (3) La sinéresis del vítreo permite el movimiento de este gel que en los puntos de adhesión producen tracción dinámica suficiente como para producir un roto retiniano. Si es un opérculo que mantiene neuroretina y EPR unido, el espacio virtual subretiniano se hace accesible a través del opérculo. El líquido intravítreo entra al espacio subretiniano y una vez que sobrepasa la capacidad drenante del EPR acontece el DR. El desprendimiento de vítreo posterior no es necesario para el DR, es más, no puede ser diagnosticado con adecuada certeza con la tecnología actual: biomicroscopía, ultrasonidos u OCT, por lo que el cirujano debe sospecharlo solo en la mitad de los casos. (10) Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 22 1.3Diagnóstico del desprendimiento de retina regmatógeno 1.3a.- Síntomas Los síntomas premonitorios clásicos son fotopsias (destellos luminosos) y moscas volantes vítreas (miodesopsias) causados por un DVP. Después de un periodo variable de tiempo el paciente nota un defecto relativo del CV que puede afectar a la visión central. La pérdida de la visión central puede deberse a la afectación de la fóvea por el LSR (mácula off) o a la obstrucción del eje visual por un gran DR bulloso. (2) Si la afectación retiniana es muy periférica, puede ser asintomático (subclínico). Puede aparecer metamorfopsia y/o micropsia. (7) 1.3b.- Signos En ojos con DR extenso aparece un defecto pupilar aferente relativo (pupila de Marcus Gunn), la presión intraocular (PIO) suele ser baja rondando los 5 mm Hg, puede aparecer iritis leve que provoque sinequias irido-cristalinas y se observa polvo de tabaco (depósitos puntiformes marrones) en el vítreo anterior. Las roturas retinianas aparecen como interrupciones en la superficie retiniana. La hipopigmentación de la retina miópica puede hacer pasar desapercibidas pequeñas roturas. En DR recientes la configuración de la retina desprendida es convexa y de aspecto opaco y ondulado. Se produce una pérdida del patrón coroideo subyacente. Normalmente el LSR se extiende desde la ora serrata hasta el nervio óptico (7) salvo en agujeros maculares. (2) Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 23 En DR de larga duración existe un adelgazamiento retiniano, pueden desarrollarse quistes intraretinianos secundarios y líneas de demarcación subretiniana causadas por proliferación del EPR entre la retina desprendida y la aplicada. (2) En la exploración preoperatoria es esencial describir la extensión del DRR y localizar todas las roturas retinianas con oftalmoscopía indirecta e indentación escleral. Mediante las reglas de Lincoff podemos localizar la rotura primaria en un 90-97% de los casos aunque en pacientes operados de cataratas (pseudofáquicos) el porcentaje es menor. (7) 1.4Cirugía del desprendimiento de retina regmatógeno 1.4a.- Consideraciones generales El tratamiento del DR pseudofáquico fue descrito por primera vez por Tassman y Anesley en 1966 usando las técnicas de explante escleral. Los cirujanos vitreoretinianos han usado sucesivamente otras técnicas quirúrgicas tales como la pneumoretinopexia, el explante escleral y la vitrectomía vía pars plana con o sin cerclaje. (11) El objetivo de la cirugía es reparar el DR con el mínimo traumatismo y riesgos asociados. Si la rotura retiniana ha acumulado demasiado LSR para poder realizar una neumoretinopexia neumática, entonces se necesitarán técnicas de explante escleral y vitrectomía convencionales. 1.4b.- Retinopexia neumática Es un procedimiento ambulatorio en el que se inyecta una burbuja intravítrea de gas que se expande intraocularmente para cerrar una rotura retiniana y adherir la retina Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 24 sin procedimiento escleral. Es un procedimiento rápido y mínimamente invasivo. Se reserva para los DR no complicados con una pequeña rotura retiniana o un grupo de roturas que se extienden sobre un área de dos horas de reloj situadas en los dos tercios superiores de la retina periférica. (2) 1.4c.- Anestesia Actualmente, y gracias a los recientes avances en tecnología, instrumentación y refinamiento de las técnicas quirúrgicas, se prefiere la anestesia local sobre la general en procedimientos de retina. Los beneficios de la anestesia local son bien conocidos, e incluyen la facilidad para hacer un procedimiento de forma ambulatoria, con tiempo quirúrgico y recuperación postoperatoria más rápidos evitando así las complicaciones de la anestesia general. El más usado tanto en vitrectomía como en explante es el bloqueo retrobulbar y peribulbar. (12) En el caso de la neumoretinopexia basta con instilar colirio anestésico aunque podemos anestesiar también con una flecha absorbente empapada en lidocaína colocada durante 2 minutos en la zona del pinchazo. 1.4d.- Explante escleral El explante escleral es un procedimiento quirúrgico en el que un material suturado a la esclera (explante) crea una indentación interior (cierre). Los explantes están formados por silicona blanda o dura. Idealmente toda rotura debe estar rodeada por unos 2mm de cerclaje. El ojetivo es cerrar roturas retinianas por aposición del EPR a la RNS y reducir la TVR dinámica en lugares de adherencia vitreoretiniana local. (2, 4) Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 25 Técnica: La técnica quirúrgica consiste en realizar una peritomía conjuntival eliminando el tejido epiescleral de la zona a tratar. Se localizan los músculos rectos lateral, medial, superior e inferior y se rodean mediante una seda negra calibre 4.0. Se localizan las roturas mediante indentación eslceral mirando a través de un oftalmoscopio indirecto. Se aplica crioterapia transescleral mediante la sonda de frío comprobando que el margen congelado tenga 2mm alrededor de la rotura. Se coloca el explante sobre el área de esclera tratada anudándolo mediante sutura de colchonero. Se comprueba mediante oftalmoscopía indirecta la posición del cierre en relación a la rotura. Si existe LSR profundo bajo la rotura retiniana se debe realizar drenaje del mismo transescleral y luego aplicar el explante. Muchos cirujanos prefieren la cirugía escleral frecuentemente con drenaje externo del fluido subretiniano. (4) Otra opción sería no drenar e inyectar un agente tamponador en la cavidad vítrea (aire o gas puro) y esperar a la reabsorción del fluido subretiniano por acción de la bomba del EPR. (13) Como complicaciones de la técnica, ocasionalmente el explante puede infectarse (0,3%) o migrar dentro del ojo (<0,01%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 32 2.- JUSTIFICACIÓN Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 33 Las técnicas para la reparación del desprendimiento de retina han ido evolucionando a través de los años permitiendo al oftalmólogo el acceso directo al contenido vítreo y a los rotos retinianos así como la manipulación directa del líquido subretiniano. Esto ha ocasionado una tendencia en mi ámbito a la reparación mediante vitrectomía de la mayoría de los casos de desprendimiento de retina regmatógeno, que parece ir en aumento. Se han ido dejando de lado las técnicas de explante escleral probablemente por su larga curva de aprendizaje y el mayor tiempo quirúrgico que requieren sin tener en cuenta la utilidad de la misma, su eficiencia y su menor coste. En el caso de la neumoretinopexia ha quedado a criterio del oftalmólogo explorador la decisión de realizarla, pudiendo influir en ello el seguimiento estrecho y numeroso que estos pacientes necesitan y la dificultad para encontrar los rotos o desgarros retinianos de modo indirecto que a la luz de la presión asistencial es un efecto poco deseado. La falta de tiempo o el desconocimiento de las técnicas clásicas hacen que nos volvamos más intervencionistas dejando de lado aspectos tan importantes como disminuir la invasividad y la iatrogenia, o, aún más importante en estos tiempos, el menor coste de la neumoretinopexia y el explante con respecto a la vitrectomía. Tampoco debemos olvidar que la vitrectomía predispone al desarrollo de catarata en pacientes fáquicos que, en caso de pacientes jóvenes, les sometería precozmente a la ablación del cristalino con la subsiguiente pérdida de acomodación en ese ojo, sin hablar de que el acceso intraocular puede producir hemorragias intraoculares e infecciones (desprendimiento coroideo y endoftalmitis) potencialmente muy graves que pueden conducir a la ceguera irreversible. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 34 Por estas razones es importante realizar un estudio que pueda aportar luz a los resultados visuales de estas tres técnicas y a las complicaciones que de ellas se derivan esclareciendo si la tendencia hacia la vitrectomía está debidamente justificada o si debemos rescatar y potenciar las técnicas clásicas que están cayendo en desuso. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 35 3.- OBJETIVOS Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 36 1) Describir el tipo de paciente en el que acontece el desprendimiento de retina regmatógeno en la población del área Norte de Gran Canaria durante el periodo 20032007. 2) Definir el patrón de tratamiento seguido por el oftalmólogo a la hora de abordar el desprendimiento de retina regmatógeno. 3) Analizar los factores que se asocian con la agudeza visual postquirúrgica e identificar los factores pronósticos independientes que se relacionan con dicha agudeza visual postquirúrgica. 4) Analizar los factores que se asocian a las complicaciones postquirúrgicas de las técnicas de reparación del desprendimiento de retina regmatógeno como el desarrollo de membrana epimacular postquirúrgica, catarata postquirúrgica, nuevo desprendimiento de retina, hipertensión ocular y aparición de desprendimiento coroideo. Asimismo identificar los factores pronósticos independientes relacionados con la aparición de estas complicaciones. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 37 4.- MATERIAL Y MÉTODO Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 38 Se realizó un estudio retrospectivo transversal de todos los pacientes que fueron diagnosticados e intervenidos entre el 2003 y el 2007 de DRR en el servicio de oftalmología del hospital Materno Infantil* y el hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. 4.1Criterios de inclusión Se incluyeron en el estudio los pacientes con DRR espontáneo que cumplían los criterios diagnósticos siguientes: - Disminución de agudeza visual (AV). - Disminución de presión intraocular (PIO). - Bolsa de líquido subretiniano (LSR) asociado a roto o desgarro único o múltiple retiniano detectado tras la exploración del fondo de ojo mediante lente de 90º y/o oftalmoscopio indirecto tras dilatación pupilar farmacológica. Estos pacientes podían ser diagnosticados en ambulatorio de especialidades (CAE) o en el oftalmólogo privado siendo derivados al hospital para su intervención, o directamente en consulta de urgencia hospitalaria del servicio de Oftalmología del hospital Materno infantil/Hospital universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. 4.2Criterios de exclusión Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con patología retiniana de base tales como retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva o fenómenos de obstrucción vascular. Pacientes con desprendimientos secundarios a infección intraocular. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 39 Pacientes con cirugía vítrea previa diferente a DR (excluyendo por tanto los DR iatrogénicos). Pacientes con desprendimiento de retina traccional o exudativo. 4.3Muestreo En el estudio, no hubo selección de pacientes, obteniéndose el total de la muestra mediante la incorporación consecutiva de los pacientes que cumplían los criterios de inclusión entre las fechas fijadas. Se trató, pues, de un muestreo consecutivo. 4.4Ámbito del estudio El Servicio de Oftalmología del hospital Materno Infantil / Hospital Universitario de G.C. Dr. Negrín es el centro de referencia del Área Norte de la Isla de Gran Canaria y atiende una población aproximada de 400.000 habitantes. *Los paciantes adultos del área norte eran atendidos en el hospital Materno Infantil hasta el traspaso del servicio de Oftalmología al hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín en el 2006, de ahí que se recogieran pacientes de ambos centros. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 40 4.5Metodología de actuación Estos pacientes se sometieron al siguiente protocolo: -Historia clínica que se realizaba en una ficha específica de papel donde se recogieron: motivo de consulta, antecedentes patológicos sistémicos y oculares, y antecedentes quirúrgicos oculares. -Exploración ocular que incluyó: agudeza visual (medida con optotipo de Snellen), presión intraocular (PIO: mediante tonometría de aplanación en milímetros de mercurio –mm Hg-), biomicroscopía de segmento anterior (BSA) bajo lámpara de hendidura, dilatación pupilar mediante colirios de tropicamida y fenilefrina (1 gota en cada ojo cada diez minutos 3 veces), exploración de fondo de ojo bajo lámpara de hendidura con lente de 90D y funduscopia con oftalmoscopio indirecto y lente de 20D. -Finalmente se dibujaba en la historia clínica el aspecto del desprendimiento y las zonas de los rotos y desgarros retinianos o las áreas de sospecha de los mismos. Una vez diagnosticado de DRR se procedía, en los casos candidatos a neumoretinopexia a realizar la instilación de anestésico doble en colirio y a la inyección de gas intravítreo puro (0,3ml) en consulta. Se realizaba paracentesis (extracción de humor acuoso) y comprobación de que la papila o nervio óptico se encontraba debidamente irrigado y no sufría obstrucción vascular mediante el oftalmoscopio indirecto. Posteriormente se posicionaba al paciente en decúbito prono. Se revisaba a las 24 horas para la realización de láser argón alrededor del roto o desgarro retiniano y control de PIO. Las exploraciones siguientes se espaciaban en función del éxito de los procedimientos y de las complicaciones que surgiesen. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 41 En los casos candidatos a explante o vitrectomía se pedía analítica para preoperatorio que incluía: bioquímica básica, hemograma y coagulación. Se realizaba electrocardiograma y radiografía de tórax e interconsulta a anestesia para valorar la viabilidad de la cirugía con anestesia retrobulbar o general según el caso. Se ingresaba al paciente en planta de Oftalmología pautándose reposo absoluto en decúbito supino con instilación de atropina al 1% en colirio cada 6 horas en ambos ojos y oclusión binocular no compresiva mediante gasa y esparadrapo. Se procedía a la cirugía programándose en el quirófano de retina más cercano procurando que no demorase más de una semana. 4.6Obtención de los datos Se revisaron retrospectivamente los historiales clínicos de la base de datos del Servicio de Oftalmología. Los datos fueron introducidos en una base de datos Microsoft Office Excel 2007 (Windows) y posteriormente analizados con el paquete estadístico SPSS. 4.7Variables de estudio Se recogieron las siguientes variables: a) Sexo: hombre / mujer. b) Edad: Los pacientes se dividieron en tres grupos de edad: a. Menores de 30 años. b. Entre 30 y 60 años. c. Mayores de 60 años. c) Lateralidad: ojo derecho/ojo izquierdo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 48 5.1Análisis Descriptivo Se realizó estadística descriptiva de las principales variables, describiendo la media, desviación típica, mediana y rango intercuartílico para las variables cuantitativas, y frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas. A continuación se realizó un análisis univariante entre las variables independientes o descriptoras que son sexo, edad, lateralidad, ametropía, antecedente de catarata, localización de los rotos retinianos, estado macular, agudeza visual al diagnóstico, tipo de cirugía realizada, retinotomía, pexia y tamponador vítreo y las variables “resultado” que son la agudeza visual postquirúrgica y las complicaciones (catarata, membrana epimacular, desprendimiento coroideo, hipertensión ocular (HTO) y nuevo DR. Seguidamente se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística con aquellas variables que resultaron significativas. Para la descripción de los criterios oftalmológicos de elección terapéutica se realizó un análisis univariante entre las variables neumoretinopexia, explante y vitrectomía y las variables edad, sexo, lateralidad, antecedente de cirugía de catarata, miopía magna, estado macular y AV previa. Entre 2003 y 2007 fueron diagnosticados 357 pacientes con DR, 218 hombres (61,1%) y 139 mujeres (38,9%). La edad media fue de 57,5 años (DE±16,09), la mediana fue de 60 años, la edad mínima fue de 12 años y la máxima de 88 años. El percentil 25 fue 47,75 años y el percentil 75 fue 70 años. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 49 La distribución de los casos según el año de aparición fue la siguiente: Distribución por años de los desprendimientos de retina 2003 66 (18,5 %) 2004 75 (21 %) 2005 85 (23,8 %) 2006 86 (24,1 %) 2007 43 (12 %) Tabla 1: distribución por año de los desprendimientos de retina. Los datos del número de desprendimientos de retina por años se reflejan en la siguiente gráfica: Gráfica 1: Evolución del número de pacientes con desprendimiento de retina por año. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2003 2004 2005 2006 2007 Pacientes Pacientes Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 50 Gráfica 2: Distribución de pacientes según la edad. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 51 En el 49,4 % de los pacientes, el desprendimiento de retina apareció en el ojo derecho en 176 pacientes (49,4%) y en el ojo izquierdo en 180 pacientes (50,6 %); 113 pacientes eran miopes magnos ( 37,2 %) y 175 no tenían miopía magna (60,8%); 130 pacientes tenían antecedente de cirugía de catarata (41,4%) frente a 184 pacientes que eran fáquicos (58,6%). La distribución de estas variables viene representada en la siguiente gráfica: Gráfica 3: Distribución de género, lateralidad, miopía y estado del cristalino. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hombre Ojo (D/I) Miopía magna Pseudofáquicos 61,1 49,4 37,2 41,4 38,9 50,6 62,8 58,6 no si Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 52 En cuanto a la localización del roto o desgarro retiniano 78 pacientes presentaban roto nasal (25,7 %), 178 pacientes presentaban un roto superior (58,6 %), 139 pacientes presentaban un roto temporal (45,7 %), 99 pacientes presentaban un roto inferior (32,6%) y 18 pacientes presentaban un roto macular (5,9%). Estos resultados se muestran en la siguiente gráfica: Gráfica 4: Porcentaje de pacientes según la localización del roto retiniano. 58,6 45,7 32,6 25,7 Superior Temporal Inferior Nasal 010 20 30 40 50 60 70 Localización del roto Localización del roto Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 53 Puesto que los rotos podían tener varias localizaciones en el mismo desprendimiento de retina, la distribución atendiendo al conjunto de las localizaciones se muestra en la siguiente tabla: Localización Conjunta (n=304) Nasal 16 (5.3%) Nasal y Superior 30 (9.9%) Nasal, Superior y Temporal 8 (2.6%) Nasal, Superior, Temporal e Inferior 11 (3.6%) Nasal, Superior e Inferior 2 (0.7%) Nasal y Temporal 1 (0.3%) Nasal e Inferior 10 (3.3%) Superior 46 (15.1%) Superior y Temporal 67 (22.0%) Superior, Temporal e Inferior 9 (3.0%) Superior, Temporal y Macular 1 (0.3%) Superior e Inferior 4 (1.3%) Temporal 21 (6.9%) Temporal e Inferior 20 (6.6%) Temporal, Inferior y Macular 1 (0.3%) Inferior 41 (13.5%) Inferior y Macular 1 (0.3%) Macular 15 (4.9%) Tabla 2: Localización conjunta de los rotos retinianos. Los desprendimientos con dos localizaciones fueron los más frecuentes (43,7%) seguidos de los desprendimientos con una sola localización (15,2%), seguidos de los desprendimientos con 3 localizaciones (6,9%) y por último los de cuatro localizaciones (3,6%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 54 La representación gráfica de la distribución conjunta de los rotos retinianos se muestra en el siguiente quesito: Gráfica 5: Localizaciones conjuntas del roto retiniano. Gráfica 6: Localización conjunta agrupada por número de localizaciones. 4,9 0,3 13,5 0,3 6,6 6,9 1,3 0,3 3 22 15,1 3,3 0,3 0,7 3,6 2,6 9,9 5,3 Localizaciones del roto retiniano Macular Inferior y macular Inferior Temporal, inferior y macular Temporal e inferior Temporal Superior e inferior Superior, temporal y macular Superior, temporal e inferior Superior y temporal Superior Nasal e inferior Nasal y temporal Nasal, superior e inferior Todos los cuadrantes Nasal, superior y temporal Nasal y superior Nasal 3,60% 6,90% 43,70% 15,20% Localización conjunta 4 localizaciones 3 localizaciones 2 localizaciones 1 localización Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 55 La mácula estaba aplicada (ON) en 98 pacientes (32,2%) mientras que estaba desprendida (OFF) en 206 pacientes (67,8%) en el momento del diagnóstico tal y como se muestra en la gráfica siguiente: Gráfica 7: Estado macular al diagnóstico. 32,2 67,8 Estado macular al diagnóstico Mácula on Mácula off Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 56 La agudeza visual que presentaban los pacientes en el momento del diagnóstico (dx) viene recogida en la siguiente tabla: Agudeza visual dx Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0.05 13 3.6 4.4 4.4 0.1 22 6.2 7.4 11.7 0.15 4 1.1 1.3 13.1 0.2 19 5.3 6.3 19.5 0.3 12 3.4 4.0 23.5 0.4 12 3.4 4.0 27.5 0.5 4 1.1 1.3 28.9 0.6 6 1.7 2.0 30.9 0.7 6 1.7 2.0 32.9 0.8 7 2.0 2.3 35.2 0.9 4 1.1 1.3 36.6 1 6 1.7 1.9 38.6 CD 68 19.0 22.8 61.4 MM 89 24.9 29.9 91.3 NPL 4 1.1 1.3 92.6 PL 5 1.4 1.7 94.3 PLL 17 4.8 5.7 100.0 Total 298 83.5 100.0 Perdidos NS 38 10.6 NS/N 21 5.9 Total 59 16.5 Total 357 100.0 Tabla 3: Agudeza visual al diagnóstico. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 57 Se han unificado las agudezas visuales de 1, 1,2 y 1,25 considerándolas como 1, así como también las agudezas de 0,2 y 0,25 considerándolas como 0,2 y las de 0,12 junto a las de 0,15 considerándolas como 0,15. Presentamos una gráfica con la distribución de las agudezas visuales al diagnóstico. Gráfica 8: Número de pacientes por AV en el momento del diagnóstico (AV previa). Se realizó vitrectomía en el 81% de los pacientes (282), neumoretinopexia en el 12,1% de los pacientes (42) y explante en el 4,5% de los pacientes (16). Se realizó vitrectomía con cerclaje en 219 pacientes y vitrectomía sin cerclaje en 63 pacientes. 6 4 7 6 6 4 12 12 19 4 22 13 68 89 17 5 4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 AV diagnóstico 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,15 0,1 0,05 cd mm pll pl npl Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 64 Con respecto a las complicaciones postoperatorias, éstas aparecieron en 176 pacientes (56,1%) y fueron MEM en 33 pacientes (10,5%), catarata en 55 pacientes (17,6%), HTO en 32 pacientes (10%) y desprendimiento coroideo en 3 pacientes (1%). 59 pacientes requirieron reintervención por un nuevo desprendimiento de retina en el mismo ojo (16,8%). Gráfica 14: Complicaciones postquirúrgicas. Total MEM Catarata HTO D.coroideo Nuevo DR 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% Complicaciones 56,10% 10,50% 17,60% 10% 1% 16,80% Total MEM Catarata HTO D.coroideo Nuevo DR Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 65 5.2.-Análisis univariante 5.2a.- Agudeza visual postquirúrgica Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y edad Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de edad: menores de 30 años, entre 30 y 60 años y mayores de 60 años. La edad se relacionó con la agudeza visual postquirúrgica con un resultado marginalmente significativo (p=0,098). En los pacientes menores de 30 años la AV postquirúrgica fue mayoritariamente regular 81,8% (18 pacientes), en el grupo entre 30 y 60 años el 61,5% también tuvo AV postquirúrgica regular (80 pacientes) y en el grupo de mayores de 60 años el porcentaje disminuyó a 52,1% (76 pacientes). Tres pacientes menores de 30 años tuvieron mala AV postquirúrgica (13,6%) frente a 20 pacientes de entre 30 y 60 años (15,4%) y 44 pacientes mayores de 60 años (30,1%). Solo un paciente tuvo buena AV postquirúrgica en los menores de 30 años (4,5%) frente a 30 pacientes de entre 30 y 60 años (23,1%) y 26 pacientes en los mayores de 60 años (17,8%). La AV postquirúrgica en toda la muestra fue regular en 174 pacientes (58,4%), mala en 67 pacientes (22,5%) y buena en 57 pacientes (19,1%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 66 Los resultados se reflejan en la siguiente gráfica: AV postquirúrgica Total Letras 0.05 - 0.5 > 0,5 Letras Edad < 30 Recuento 3 18 1 22 % de Edad 13,6% 81,8% 4,5% 100,0% 30 - 60 Recuento 20 80 30 130 % de Edad 15,4% 61,5% 23,1% 100,0% > 60 Recuento 44 76 26 146 % de Edad 30,1% 52,1% 17,8% 100,0% Total Recuento 67 174 57 298 % de Edad 22,5% 58,4% 19,1% 100,0% Tabla 6: Tabla de contingencia Edad-AV postquirúrgica. La representación gráfica de los resultados es la siguiente: Gráfica 15: Agudeza visual postquirúrgica según los grupos de edad. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% <30 años 30-60 años >60 años 13,60% 15,40% 30,10% 81,80% 61,50% 52,10% 4,50% 23,10% 17,80% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 67 Para poder calcular la razón de Odds (OR) y el intervalo de confianza (IC 95%) hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. Variable: Edad AV POST p-valor OR IC 95% >0.5 (n=57) =< 0.5 (n=241) >=30 (n=276) 56 (20,3%) 220 (79,7%) 0,090 (Fisher Test) 5,345 0,704-40,60 < 30 (n=22) 1 (4,5%) 21 (95,5%) 1 (ref.) Tabla 7: Análisis univariable edad - Agudeza visual postquirúrgica. Las personas con edades mayores o iguales a 30 años tuvieron una ventaja 5.345 veces superior de tener buena AV postquirúrgica con respecto a las personas menores de 30 años. El resultado fue marginalmente significativo (p-valor=0.090; OR: 5,345; IC 95%: 0,704 – 40,60). Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y sexo El sexo del paciente influyó en la AV postquirúrgica (p= 0,02). En los hombres la AV postquirúrgica fue mayoritariamente regular (111 pacientes-61,3%), seguida de buena AV en 39 pacientes (21,5%) y mala AV en 31 pacientes (17,1%). En mujeres la AV postquirúrgica fue regular en 63 pacientes (53,8%) seguido de mala AV en 36 pacientes (30,8%) y buena en 18 pacientes (15,4%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 68 AV postquirúrgica Total Letras 0.05 - 0.5 > 0,5 Letras Sexo HOMBRE Recuento 31 111 39 181 % de Sexo 17,1% 61,3% 21,5% 100,0% MUJER Recuento 36 63 18 117 % de Sexo 30,8% 53,8% 15,4% 100,0% Total Recuento 67 174 57 298 % de Sexo 22,5% 58,4% 19,1% 100,0% Tabla 8: Análisis univariante Sexo-AV postquirúrgica Gráfica 16: AV postquirúrgica según el género. Para poder calcular la OR y el intervalo de confianza hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% HOMBRES MUJERES 17,10% 30,80% 61,30% 53,80% 21,50% 15,40% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 69 Variable: Sexo AV POST p-valor OR IC 95% > 0,5 (n=57) =< 0.5 (n=241) Hombre (n=181) 39 (21,5%) 142 (78,5%) 0,228 (Fisher Test) 1,511 0,817-2,793 Mujer (n=117) 18 (15,4%) 99 (84,6%) 1 (ref.) Tabla 9: Análisis univariante Sexo-AV postquirúrgica Los hombres tuvieron una ventaja 1.511 veces superior de tener AV postquirúrgica mayor de 0,5 con respecto a las mujeres aunque este resultado no fue estadísticamente significativo (p = 0.228). Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y lateralidad No hubo relación entre el ojo afecto y la agudeza visual postquirúrgica (p=161). En el caso de los ojos derechos, 92 pacientes tuvieron AV postquirúrgica regular (61,7%), 35 pacientes mala AV (23,5%) y 22 pacientes buena AV postquirúrgica (14,8%). En el caso de los ojos izquierdos 82 pacientes tuvieron AV postquirúrgica regular (55%), 32 pacientes mala AV postquirúrgica (21,5%) y 35 pacientes buena AV postquirúrgica (23,5%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 70 Gráfica 17: AV postquirúrgica según lateralidad ocular. Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y miopía La miopía magna no influyó en la agudeza visual postquirúrgica (p=0,649); 25 pacientes con miopía magna (24,3%) tuvieron una AV final mala, 57 pacientes (55,3%) tuvieron una AV postquirúrgica regular y 21 pacientes (20,4%) tuvieron una AV postquirúrgica buena. En el caso de los pacientes sin miopía magna, 34 pacientes (19,9%) tuvieron AV postquirúrgica mala, 103 pacientes (60,2%) tuvieron una AV postquirúrgica regular y 34 pacientes (19,9%) tuvieron una buena AV postquirúrgica. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% OJO DERECHO OJO IZQUIERDO 23,50% 21,50% 61,70% 55,00% 14,80% 15,40% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 71 Gráfica 18: AV postquirúrgica según la miopía. Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y pseudofaquia La cirugía de cataratas previa o pseudofaquia no influyó en la AV postquirúrgica (p=0,127); 22 pacientes pseudofáquicos tuvieron mala AV postquirúrgica (17,9%), 72 pacientes (58,5%) regular AV postquirúrgica y 29 pacientes (23,6%) buena AV postquirúrgica. De los pacientes pacientes fáquicos (sin antecedente de cirugía de cataratas previa) 45 tuvieron mala AV postquirúrgica (26,2%), 99 pacientes (57,6%) regular AV postquirúrgica y 28 pacientes (16,3%) buena AV postquirúrgica. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% MIOPIA MAGNA NO MIOPIA MAGNA 24,30% 19,90% 55,30% 60,20% 20,40% 19,90% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 72 Gráfica 19: AV postquirúrgica según estado del cristalino. Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y localización del roto a) NASAL La localización nasal del roto retiniano no influyó en la agudeza visual postquirúrgica (p=0,569); 13 pacientes con roto nasal (17,3%) tuvieron mala AV postquirúrgica, 46 pacientes (61,3%) tuvieron regular AV postquirúrgica y 16 pacientes (21,3%) tuvieron buena AV postquirúrgica. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% PSEUDOFAQUICO FAQUICO 17,90% 26,20% 58,50% 57,60% 23,60% 16,30% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 73 b) SUPERIOR La localización superior del roto retiniano influyó en la AV postquirúrgica con un resultado marginalmente significativo (p=0,068); 28 pacientes con roto retiniano superior tuvieron una AV final mala (17,1%), 100 pacientes tuvieron una AV regular (61%) y 36 pacientes tuvieron una mala AV postquirúrgica (22%). AV postquirúrgica Total Letras 0.05 - 0.5 > 0,5 Letras Superior NO Recuento 33 65 19 117 % de Superior 28,2% 55,6% 16,2% 100,0% SI Recuento 28 100 36 164 % de Superior 17,1% 61,0% 22,0% 100,0% Total Recuento 61 165 55 281 % de Superior 21,7% 58,7% 19,6% 100,0% Tabla 10: Tabla de contingencia roto superior y AV postquirúrgica. Para poder calcular la OR y el intervalo de confianza hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. Variable: Superior AV POSTQUIRÚRGICA p-valor OR IC 95% >0,5 (n=55) =<0,5 (n=226) Sí (n=164) 36 (22%) 128 (78%) 0,286 (Fisher Test) 1,451 0,784-2,683 No (n=117) 19 (16,2%) 98 (83,8%) 1 (ref.) Tabla 11: Análisis univariante roto superior y AV postquirúrgica. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 80 Para poder calcular la razón dOR) y el intervalo de confianza (IC 95%) hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. Variable: Estado macular AV POSTQUIRÚRGICA p-valor OR IC 95% >0,5 (n=57) =<0,5 (n=232) on (n=95) 41 (43,2%) 54 (56,8%) <0,001 (Fisher Test) 8,447 4,396-16,230 off (n=194) 16 (8,2%) 122 (91,8%) 1 (ref.) Tabla 19: Análisis univariante estado macular al diagnóstico y AV postquirúrgica. El tener la mácula on tuvo una ventaja 8,447 superior de tener AV postquirúrgica mayor de 0,5 con respecto a los pacientes con mácula off. Buen pronóstico. Siendo este resultado estadísticamente significativo (p<0,001; OR: 8,447: IC 95%: 4,396 – 16,230). En términos de ganancia visual los resultados son los siguientes: Empeoran Estables Mejoran Total Mácula off 17 27 127 171 Porcentaje 9,9% 15,8% 74,3% 100% Mácula on 29 10 51 90 Porcentaje 32,2% 11,1% 56,7% 100% Tabla 20: Grupos de evolución visual según estado macular. Hubo relación entre el estado macular y la ganancia visual final (p<0,001). Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y agudeza visual previa. La AV en el momento del diagnóstico influyó en la AV postquirúrgica (p<0,001). De los 175 pacientes con AV previa mala 58 pacientes que Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 81 persistieron con mala AV (33,1%), 106 pacientes mejoraron a AV regular (60,6%) y 11 pacientes mejoraron a AV buena (6,3%). De los 84 pacientes con regular AV previa, 8 pacientes empeoraron a mala AV postquirúrgica (9,5%), 58 pacientes persistieron en regular AV (69%) y 18 pacientes mejoraron a buena AV (21,4%). De los 29 pacientes con buena AV previa, 7 pacientes empeoraron a regular AV (24,1%) y 22 pacientes mantuvieron una buena AV postquirúrgica (75,9%). AV postquirúrgica Total Letras 0.05 - 0.5 > 0,5 Letras AVprevia Letras Recuento 58 106 11 175 % de AV previa 33,1% 60,6% 6,3% 100,0% 0.05 - 0.5 Recuento 8 58 18 84 % de AV previa 9,5% 69,0% 21,4% 100,0% > 0,5 Recuento 0 7 22 29 % de AV previa ,0% 24,1% 75,9% 100,0% Total Recuento 66 171 51 288 % de AV previa 22,9% 59,4% 17,7% 100,0% Tabla 21: Tabla de contingencia relacionando AV al diagnóstico con AV postquirúrgica. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 82 Gráfica 22: AV postquirúrgica según AV previa. Para poder calcular la OR y el intervalo de confianza hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. Variable: AV previa AV POSTQUIRÚRGICA p-valor OR IC 95% >0,5 (n=51) =<0,5 (n=237) >0,5 (n=29) 22 (75,9%) 7 (24,1%) <0,001 (Fisher Test) 24,926 9,794-63,436 =<0,5 (n=259) 29 (11,2%) 230 (88,8%) 1 (ref.) Tabla 22: Análisis univariante AV al diagnóstico con AV postquirúrgica. El tener AV previa mayor de 0,5 tuvo una ventaja 24,926 veces mayor de tener AV postquirúrgica mayor de 0,5 que en el grupo de las AV previas menores o iguales a 0,5. Estos datos fueron estadísticamente significativos (p<0,001: OR: 24,926; IC: 9,794 – 63,436). 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% AV pre mala AV pre regular AV pre buena 33,10% 9,50% 0,00% 60,60% 69,00% 24,10% 6,30% 21,40% 75,90% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 83 Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y explante No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante explante y la AV postquirúrgica (p=167). De los pacientes sometidos a explante, 4 pacientes (30,8%) tuvieron mala AV postquirúrgica, 9 pacientes tuvieron regular AV postquirúrgica (69,2%) y ningún paciente tuvo buena AV postquirúrgica. Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y neumoretinopexia La reaplicación de la retina mediante neumoretinopexia influyó en la AV postquirúrgica (p=0,011). De los pacientes sometidos a neumoretinopexia 2 pacientes (5,7%) tuvieron una mala AV postquirúrgica, 22 pacientes (62,9%) tuvieron una regular AV postquirúrgica y 11 pacientes (31,4%) tuvieron una buena AV postquirúrgica. AV postquirúrgica Total Letras 0.05 - 0.5 > 0,5 Letras Neumoretinopexia NO Recuento 64 151 46 261 % de Neumoretinopexia 24,5% 57,9% 17,6% 100,0% SI Recuento 2 22 11 35 % de Neumoretinopexia 5,7% 62,9% 31,4% 100,0% Total Recuento 66 173 57 296 % de Neumoretinopexia 22,3% 58,4% 19,3% 100,0% Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 84 Tabla 23: Tabla de contingencia neumoretinopexia con la AV postquirúrgica. Para poder calcular la OR y el intervalo de confianza hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. Variable: Neumoretinopexia AV POSTQUIRÚRGICA p-valor OR IC 95% >0,5 (n=57) =<0,5 (n=239) Si (n=35) 11 (31,4%) 24 (68,6%) 0,066 (Fisher Test) 2,142 0,981-4,680 No (n=261) 46 (17,6%) 215 (82,4%) 1 (ref.) Tabla 24: Análisis univariante neumoretinopexia con la AV postquirúrgica. El someterse a una neumoretinopexia tuvo una ventaja 2.142 veces superior de tener AV postquirúrgicas mayores de 0,5 que someterse a los otros dos procedimientos. Este resultado fue marginalmente significativo (p=0,066; OR: 2,142; IC95%: 0,981 – 44,680). Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y vitrectomía La reaplicación de la retina mediante vitrectomía influyó en la AV postquirúrgica (p=0,042). De los pacientes sometidos a vitrectomía 60 pacientes (24,7%) tuvieron una mala AV postquirúrgica, 141 pacientes (58%) tuvieron una regular AV postquirúrgica y 42 pacientes (17,3%) tuvieron una buena AV postquirúrgica. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 85 AV postquirúrgica Total Letras 0.05 - 0.5 > 0,5 Letras Vitrectomía NO Recuento 6 32 15 53 % de Vitrectomía 11,3% 60,4% 28,3% 100,0% SI Recuento 60 141 42 243 % de Vitrectomía 24,7% 58,0% 17,3% 100,0% Total Recuento 66 173 57 296 % de Vitrectomía 22,3% 58,4% 19,3% 100,0% Tabla 25: Tabla de contingencia vitrectomía con la AV postquirúrgica. Para poder calcular la OR y el intervalo de confianza hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. Variable:Vitrectomía AV POSTQUIRÚRGICA p-valor OR IC 95% >0,5 (n=57) =<0,5 (n=239) Si (n=29) 42 (17,3%) 201 (82,7%) 0,083 (Fisher Test) 0,592 0,267-1,049 No (n=259) 15 (28,3%) 38 (71,7%) 1 (ref.) Tabla 26: Análisis univariante vitrectomía con la AV postquirúrgica. El someterse a una vitrectomía tuvo una ventaja 0,592 veces superior de tener AV postquirúrgica mayor de 0,5 con respecto a las otras técnicas. Este resultado fue marginalmente significativo (p=0,083; OR; 0,592; IC 95%: 0,267 – 1,049). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 86 Gráfica 23: AV postquirúrgica según técnica reparadora. Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y retinotomía La realización de una retinotomía intraoperatoria influyó en la AV postquirúrgica (p<0,001). De los pacientes en los que se realizó una retinotomía intraoperatoria, 20 pacientes (48,8%) tuvieron una mala AV postquirúrgica, 19 pacientes (46,3%) tuvieron una regular AV postquirúrgica y 2 pacientes (4,89%) tuvieron una buena AV postquirúrgica mientras que en el grupo dónde no se realizó retinotomía, 47 pacientes (18,3%) tuvieron una mala AV postquirúrgica, 155 pacientes (60,3%) tuvieron una regular AV postquirúrgica y 55 pacientes (21,4%) tuvieron una buena AV postquirúrgica. 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 30,80% 5,70% 24,70% 69,20% 62,90% 58,00% 0,00% 31,40% 17,80% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 87 AV postquirúrgica Total Letras 0.05 - 0.5 > 0,5 Letras Retinotomía NO Recuento 47 155 55 257 % de Retinotomía 18,3% 60,3% 21,4% 100,0% SI Recuento 20 19 2 41 % de Retinotomía 48,8% 46,3% 4,9% 100,0% Total Recuento 67 174 57 298 % de Retinotomía 22,5% 58,4% 19,1% 100,0% Tabla 27: Tabla de contingencia retinotomía intraoperatoria y AV postquirúrgica. Los resultados se muestran en la siguiente gráfica: Gráfica 24: AV postquirúrgica según retinotomía. Para poder calcular la OR y el intervalo de confianza hemos recodificado la variable AV postquirúrgica en mayor de 0,5 y menor o igual a 0,5. . 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% RETINOTOMÍA SI RETINOTOMÍA NO 48,80% 18,30% 46,30% 60,30% 4,90% 21,40% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 88 Variable: Retinotomía AV POSTQUIRÚRGICA p-valor OR IC 95% >0,5 (n=57) =<0,5 (n=239) Si (n=41) 2 (4,9%) 39 (95,1%) 0,01 (Fisher Test) 0,188 0,044-0,805 No (n=257) 55 (21,4%) 202 (78,6%) 1 (ref.) Tabla 28: Tabla de contingencia retinotomía intraoperatoria y AV postquirúrgica. Los pacientes que no requirieron retinotomía tuvieron una probabilidad 5.309 (1/0.188) veces mayor de tener AV mayores de 0,5 que los que se sometieron a retinotomía. Este resultado fue estadísticamente significativo (p=0,01; OR: 0,188; IC 95%: 0,044 – 0,805). Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y criopexia No existió relación entre la criopexia y la agudeza visual postquirúrgica (p=0,501); 40 pacientes que recibieron criopexia (21,9%) tuvieron una mala AV postquirúrgica, 104 pacientes (56,8%) una regular AV postquirúrgica y 39 pacientes (21,3%) una buena AV postquirúrgica. Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y láser La realización de pexia retiniana mediante láser no influyó en la agudeza visual postquirúrgica (p=0,399). Los pacientes que recibieron laser terapia tuvieron mala AV postquirúrgica en un 23,9% (51 pacientes), regular AV postquirúrgica en un 58,7% (125 pacientes) y buena AV postquirúrgica en un 17,4% (37 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 89 Estos resultados se muestran en las gráficas siguientes: Gráfica 25: AV postquirúrgica según retinopexia. Análisis univariante entre agudeza visual postquirúrgica y tamponador intravítreo El tipo de tamponador intravítreo influyó en la AV postquirúrgica (p=0,001). Los pacientes con silicona intravítrea tuvieron mala AV postquirúrgica en un 37,5% (18 pacientes), regular AV postquirúrgica en un 58,3% (28 pacientes) y buena AV postquirúrgica en un 4,2% (2 pacientes). Sin embargo los pacientes con gas intravítreo tuvieron una mala AV postquirúrgica en un 19,6% (49 pacientes), regular AV postquirúrgica en un 58,4% (146 pacientes) y buena AV postquirúrgica en un 22% (55 pacientes). 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% CRIOPEXIA LASER 21,90% 23,90% 56,80% 58,70% 21,30% 17,40% AV post mala AV post regular AV post buena Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 96 Análisis univariante entre membrana epimacular y neumoretinopexia No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante neumoretinopexia y el desarrollo de una MEM postquirúrgica (p=0,148). De los pacientes sometidos a pneumoretinopexia 1 paciente (2,7%) desarrolló MEM frente a 36 pacientes (97,3%) que no la desarrollaron. Análisis univariante entre membrana epimacular y vitrectomía La reaplicación de la retina mediante vitrectomía influyó en la aparición de MEM postquirúrgica con un resultado marginalmente significativo (p=0,088); 30 pacientes vitrectomizados desarrollaron MEM (11,9%) frente a 223 pacientes que no la desarrollaron (88,1%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 97 MEM Total Sí No Sí Vitrectomía NO Recuento 2 55 57 % de Vitrectomía 3,5% 96,5% 100,0% SI Recuento 30 223 253 % de Vitrectomía 11,9% 88,1% 100,0% Total Recuento 32 278 310 % de Vitrectomía 10,3% 89,7% 100,0% Tabla 33: Tabla de contingencia vitrectomía con el desarrollo de MEM. Variable: Vitrectomía MEM p-valor OR IC 95% si (n=32) no (n=278) si (n=253) 30 (11,9%) 223 (88,1%) 0,088 (Fisher Test) 3,7 0,858 – 15,954 no (n=57) 2 (3,5%) 55 (96,5%) 1 (ref.) Tabla 34: Análisis univariante vitrectomía con el desarrollo de MEM. Ser sometido a vitrectomía tuvo un riesgo 3,7 veces superior de tener MEM postquirúrgica con respecto al conjunto de las otras dos técnicas. El resultado fue marginalmente significativo (p=0,088). El test perdió significación por el reducido número de pacientes no sometidos a vitrectomía que desarrollaron MEM, sin embargo se define una tendencia clara al desarrollo de MEM tras vitrectomía. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 98 Análisis univariante entre membrana epimacular y retinotomía No hubo relación entre la realización de una retinotomía intraoperatoria y el desarrollo de una MEM (p=279). Dos pacientes con retinotomía intraoperatoria (4,8%) desarrollaron una MEM frente a 40 pacientes que no la desarrollaron. 30 pacientes sin retinotomía intraoperatoria (11,1%) desarrollaron MEM frente a 240 que no la desarrollaron (88,9%). Análisis univariante entre membrana epimacular y criopexia No hubo relación entre la criopexia y el desarrollo de MEM (p=0,456); 18 pacientes que recibieron criopexia (9,5%) desarrollaron MEM frente a 172 pacientes ( 90,5%) que no la desarrollaron. Análisis univariante entre membrana epimacular y láser No se encontró relación entre la realización de retinopexia con láser y el desarrollo de una MEM posquirúrgica (p=685); 25 pacientes que recibieron láser (11,2%) desarrollaron una MEM frente a 199 pacientes (88,8%) que no la desarrollaron. Análisis univariante entre membrana epimacular y tamponador El tipo de tamponador influyó en la aparición de MEM (p=0,009); 11 pacientes con silicona (22,4%) desarrollaron MEM frente a 38 pacientes (77,6%) que no la Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 99 desarrollaron; 22 pacientes con gas intravítreo desarrollaron MEM (8,3%) frente a 243 pacientes (91,7%) que no la desarrollaron. MEM Total Sí No Sí Silicona Recuento 22 243 265 % de Silicona 8,3% 91,7% 100,0% Gas Recuento 11 38 49 % de Gas 22,4% 77,6% 100,0% Total Recuento 33 281 314 % de tamponador 10,5% 89,5% 100,0% Tabla 35: Tabla de contingencia tamponador con MEM postquirúrgica. Variable: tamponador MEM p-valor OR IC 95% si (n=33) no (n=281) silicona (n=49) 11 (22,4%) 38 (77,6%) 0,009 (Fisher Test) 3,197 1,436 – 7,119 gas (n=265) 18 (8,3%) 243 (91,7%) Tabla 36: Análisis univariante tamponador con MEM postquirúrgica. El tener silicona como tamponador intravítreo tiene un riesgo multiplicado por 3,197 de tener MEM con respecto a los pacientes tamponados con gas. Este resultado fue estadísticamente significativo (p=0,009; OR: 3,197; IC 95%: 7,119). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 100 5.2c.- Catarata postquirúrgica Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y edad La aparición de catarata postquirúrgica fue independiente de la edad (p=0,812). El porcentaje de aparición de catarata postquirúrgica fue de 13% (3 pacientes) en menores de 30 años, 20,1% en pacientes entre 30 y 60 años (28 pacientes) y 16% en mayores de 60 años (24 pacientes). Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y sexo El sexo no se relacionó con el desarrollo de catarata postquirúrgica (p= 0,13). Desarrollaron catarata postquirúrgica 28 hombres (14,8%) y 27 mujeres (21,8%). Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y lateralidad No hubo relación entre el ojo afecto y el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=0,554). Los pacientes con DR en el ojo derecho desarrollaron catarata en un 19% (30 pacientes). Los pacientes con DR en el ojo izquierdo desarrollaron catarata en un 16,1% (25 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 101 Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y miopía magna La miopía magna no influyó en el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=0,352). Los pacientes miopes magnos desarrollaron cataratas en un 21,4% (24 pacientes) mientras que los no miopes magnos la desarrollaron en un 16,8% (29 pacientes). Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y roto retiniano a) NASAL La localización nasal del roto retiniano no influyó en el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=0,607). Los pacientes con roto nasal desarrollaron catarata en un 15,8% (12 pacientes). b) SUPERIOR No hubo relación entre la localización superior del roto retiniano y el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=0,165). Los pacientes con roto retiniano superior desarrollaron cataratas en un 20,9% (36 pacientes). c) TEMPORAL Los pacientes con roto retiniano temporal desarrollaron más cataratas que los pacientes con rotos en otras localizaciones (p=0,022). Los pacientes con roto retiniano temporal desarrollaron cataratas en un 24,1% (32 pacientes) mientras que el resto de los pacientes desarrollaron cataratas en un 13% (21 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 102 Catarata Total Sí No Sí Temporal NO Recuento 21 140 161 % de Temporal 13,0% 87,0% 100,0% SI Recuento 32 101 133 % de Temporal 24,1% 75,9% 100,0% Total Recuento 53 241 294 % de Temporal 18,0% 82,0% 100,0% Tabla 37: Tabla de contingencia roto temporal y desarrollo de catarata. Variable: Temporal Catarata p-valor OR IC 95% Sí (n=53) No (n=241) Sí (n=133) 32 (24,1%) 101 (75,9%) 0,022 (Fisher Test) 2,112 1,151-3,876 No (n=161) 21 (13,0%) 140 (87,0%) 1 (ref.) Tabla 38: Análisis univariante roto temporal y desarrollo de catarata. El tener un roto temporal tuvo un riesgo 2.112 veces superior de tener cataratas postquirúrgicas con respecto a no tenerlo. Este resultado fue estadísticamente significativo (p=0,022; OR: 2,112; IC 95% 1,151 – 3,876). d) INFERIOR Los pacientes con roto inferior tuvieron más probabilidad de desarrollar catarata postquirúrgica con un resultado marginalmente significativo (p=0,052). Los pacientes con roto inferior desarrollaron cataratas en un 11,6% (11 pacientes) frente a un 21,1% (42 pacientes) del resto de los pacientes. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 103 Catarata Total Sí No Sí Inferior NO Recuento 42 157 199 % de Inferior 21,1% 78,9% 100,0% SI Recuento 11 84 95 % de Inferior 11,6% 88,4% 100,0% Total Recuento 53 241 294 % de Inferior 18,0% 82,0% 100,0% Tabla 39: Tabla de contingencia entre roto inferior y catarata postquirúrgica. Variable: Inferior Catarata p-valor OR IC 95% Sí (n=53) No (n=241) Sí (n=95) 11 (11,6%) 84 (88,4%) 0,052 (Fisher Test) 0,49 0,24 – 1,00 No (n=199) 42 (21,1%) 157 (78,9%) 1 (ref.) Tabla 40: Análisis univariante entre roto inferior y catarata postquirúrgica. Tener un roto inferior se comportó como factor protector a la hora de desarrollar una catarata postquirúrgica teniendo 2.043 veces menos (1/0,49) probabilidad de desarrollarla con respecto a presentar rotos en otras localizaciones. Estos datos fueron estadísticamente significativos (p: 0,052; OR: 0,49: IC 95%: 0,24 – 1.00). e) MACULAR No hubo relación entre la localización macular del roto retiniano y el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=1). Los pacientes con agujero macular desarrollaron cataratas en un 16,7% (3 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 104 Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y estado macular No hubo relación entre el estado macular y el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=0,266). Los pacientes con mácula off desarrollaron catarata en un 20,1% (41 pacientes) mientras que los pacientes con mácula on la desarrollaron en un 11,2% (11 pacientes). Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y agudeza visual previa La AV previa influyó en el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=0,009). Los pacientes con AV previa mala desarrollaron catarata en un 23,8% (43 pacientes). Los pacientes con AV previa regular desarrollaron catarata en un 9,3% (8 pacientes). Los pacientes con buena AV previa desarrollaron una catarata en un 10,3% (3 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 105 Catarata Total Sí No Sí AVprevia Letras Recuento 43 138 181 % de AV previa 23,8% 76,2% 100,0% 0.05 - 0.5 Recuento 8 78 86 % de AV previa 9,3% 90,7% 100,0% > 0,5 Recuento 3 26 29 % de AV previa 10,3% 89,7% 100,0% Total Recuento 54 242 296 % de AV previa 18,2% 81,8% 100,0% Tabla 41: de contingencia AV al diagnóstico y el desarrollo de catarata. Variable: AV previa Catarata p-valor OR IC 95% Sí (n=54) No (n=242) >0,5 (n=29) 3 (10,3%) 26 (89,7%) 0,317 (Fisher Test) 0,489 0,142 – 1,678 =<0,5 (n=267) 51 (19,1%) 216 (80,9%) 1 (ref.) Tabla 42: Análisis univariante AV al diagnóstico y el desarrollo de catarata. Tener AV previa mayor de 0,5 fue un factor protector frente a desarrollar cataratas 2,044 veces menos frecuente que en los pacientes con agudeza menores de 0,5. Análisis univariante entre catarata postquirúrgica y explante No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante explante y el desarrollo de catarata postquirúrgica (p=0,478). De los pacientes sometidos a explante, 1 paciente (7,7%) desarrolló cataratas. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 112 Nuevo DR Total Sí No Sí Miope NO Recuento 16 157 173 % de Miope 9,2% 90,8% 100,0% SI Recuento 19 93 112 % de Miope 17,0% 83,0% 100,0% Total Recuento 35 250 285 % de Miope 12,3% 87,7% 100,0% Tabla 48: Tabla de contingencia Miope magno-Nuevo DR. Variable: Miope Nuevo DR p-valor OR IC 95% Sí (n=35) No (n=250) Sí (n=112) 19 (17,0%) 93 (83%) 0,065 (Fisher Test) 2,005 0,983-4,089 No (n=173) 16 (9,2%) 157 (90,8%) 1 (ref.) Tabla 49: Análisis univariante Miope magno-Nuevo DR. Los miopes magnos tuvieron un riesgo 2 veces superior que el resto de los pacientes de presentar un nuevo DR siendo este resultado marginalmente significativo (p=0,065; OR: 2,005; IC 95%: 0,983 – 4,089). Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y pseudofaquia Los pacientes con cirugía de cataratas previa tuvieron más riesgo de desarrollar un nuevo DR que los pacientes fáquicos (p=0,018). Los pacientes pseudofáquicos desarrollaron un nuevo DR en un 7,8% (10 pacientes) frente a un 17,1% (31 pacientes) de los pacientes fáquicos. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 113 Nuevo DR Total Sí No Sí Apcatarata Sí Recuento 10 118 128 % de Apcatarata 7,8% 92,2% 100,0% No Recuento 31 150 181 % de Apcatarata 17,1% 82,9% 100,0% Total Recuento 41 268 309 % de Apcatarata 13,3% 86,7% 100,0% Tabla 50: Tabla de contingencia cirugía previa de cataratas-Nuevo DR Variable: Ap catarata Nuevo DR p-valor OR IC 95% Sí (n=41) No (n=268) Sí (n=128) 10 (7,8%) 118 (92,2%) 0,018 (Fisher Test) 0,41 0,193-0,870 No (n=181) 31 (17,1%) 150 (82,9%) 1 (ref.) Tabla 51: Tabla de contingencia cirugía previa de cataratas-Nuevo DR El éxito quirúrgico fue 2,43 veces mayor en los pacientes fáquicos que en los pseudofáquicos, por lo que ser pseudofáquico fue un factor de riesgo para desarrollar un nuevo DR. Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y roto retiniano a) NASAL La localización nasal del roto retiniano no influyó en el desarrollo de un nuevo DR (p=0,844). Los pacientes con roto nasal desarrollaron un nuevo DR en un 11,8% (9 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 114 b) SUPERIOR No hubo relación entre la localización superior del roto retiniano y el desarrollo de un nuevo DR (p=0,601). Los pacientes con roto retiniano superior desarrollaron un nuevo DR en un 12,2% (21 pacientes). c) TEMPORAL No hubo relación entre la localización temporal del roto retiniano y el desarrollo de un nuevo DR (p=1). Los pacientes con roto retiniano temporal desarrollaron un nuevo DR en un 13,5% (18 pacientes). d) INFERIOR No hubo relación entre la localización inferior del roto retiniano y el desarrollo de un nuevo DR (p=0,269). Los pacientes con roto retiniano inferior desarrollaron un nuevo DR en un 16,8% (16 pacientes). e) MACULAR No hubo relación entre la localización macular del roto retiniano y el desarrollo de un nuevo DR (p=0.484). Los pacientes con agujero macular desarrollaron un nuevo DR en un 5,6% (1 paciente). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 115 Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y estado macular No hubo relación entre el estado macular y el desarrollo de un nuevo DR (p=0.713). Los pacientes con mácula off desarrollaron un nuevo DR en un 13,2% (27 pacientes) y los pacientes con mácula on en un 11,2% (11 pacientes). Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y agudeza visual previa No hubo relación entre la AV previa y el desarrollo de un nuevo DR (p=122). Los pacientes con AV previa mala desarrollaron un nuevo DR en un 10,5% (19 pacientes). Los pacientes con AV previa regular desarrollaron un nuevo DR en un 19,8% (17 pacientes). Los pacientes con buena AV previa desarrollaron un nuevo DR en un 10,3% (3 pacientes). Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y explante No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante explante y el desarrollo de un nuevo DR (p=702). De los pacientes sometidos a explante, 2 pacientes (14,3%) desarrollaron un nuevo DR. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 116 Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y neumoretinopexia No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante neumoretinopexia y el desarrollo de un nuevo DR (p=0,599). De los pacientes sometidos a neumoretinopexia 6 pacientes (16,2%) desarrollaron un nuevo DR frente a 31 pacientes (83,8%) que no lo desarrollaron. Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y vitrectomía No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante vitrectomía y el desarrollo de un nuevo DR (p=0,281); 30 pacientes vitrectomizados desarrollaron un nuevo DR (11,9 %) frente a 222 pacientes que no lo desarrollaron (88,1%). Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y retinotomía No existió relación entre la realización de retinotomía intraoperatoria y el desarrollo de un nuevo DR (p=140). De los pacientes con retinotomía 9 (20,9%) sufrieron un nuevo DR frente a 34 pacientes (79,1%) que no lo sufrieron. De los pacientes sin retinotomía, 32 pacientes sufrieron un nuevo DR (11,9%) frente a 238 pacientes (88,1%) que no lo sufrieron. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 117 Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y criopexia No existió relación entre la criopexia y el desarrollo de un nuevo DR (p=0,735); 26 pacientes que recibieron criopexia (13,7%) desarrollaron un nuevo DR frente a 164 pacientes (86,3%) que no lo desarrollaron. Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y láser No existió relación entre la realización de retinopexia con láser y la aparición de un nuevo DR (p=1); 29 pacientes que recibieron láser (12,9%) desarrollaron un nuevo DR frente a 195 pacientes (87,1%) que no lo desarrollaron. Análisis univariante entre nuevo desprendimiento y tamponador El tipo de tamponador no influyó en el desarrollo de un nuevo DR (p=0,358); 37 pacientes con gas intravítreo tuvieron un nuevo DR (14%) frente a 228 que no lo padecieron (86%); 4 pacientes con silicona padecieron un nuevo DR (8,2%) frente a 45 pacientes que no lo padecieron (91,8%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 118 5.2e.- Hipertensión ocular postquirúrgica Análisis univariante entre hipertensión ocular y edad No hubo relación entre la edad y la aparición de HTO postquirúrgica (p=0,812). Dos pacientes menores de 30 años desarrollaron HTO postquirúrgica (8,7%), 16 pacientes de entre 30 y 60 años (11,4%) y 14 pacientes mayores de 60 años (9%). Análisis univariante entre hipertensión ocular y sexo El sexo no influyó en la aparición de HTO postquirúrgica (p=0,572); 21 hombres padecieron HTO postquirúrgica (10,9%) y 11 mujeres (8,7%). Análisis univariante entre hipertensión ocular y lateralidad No hubo relación entre el ojo afecto y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,853). Los pacientes con DR en el ojo derecho desarrollaron HTO en un 10,4% (17 pacientes). Los pacientes con DR en el ojo izquierdo desarrollaron HTO en un 9,6% (15 pacientes). Análisis univariante entre hipertensión ocular y miopía La miopía magna no influyó en el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,423). Los pacientes miopes magnos desarrollaron HTO en un 11,6% (13 pacientes) mientras que los no miopes magnos la desarrollaron en un 8,7% (15 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 119 Análisis univariante entre hipertensión ocular y pseudofaquia La cirugía de cataratas previa no influyó en el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,707). Los pacientes pseudofáquicos desarrollaron HTO en un 9,4% (12 pacientes) frente a un 11% (20 pacientes) de los pacientes fáquicos. Análisis univariante entre hipertensión ocular y roto retiniano a) NASAL La localización nasal del roto retiniano no influyó en el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,516). Los pacientes con roto nasal desarrollaron HTO en un 7,9% (6 pacientes). b) SUPERIOR No hubo relación entre la localización superior del roto retiniano y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,563). Los pacientes con roto retiniano superior desarrollaron HTO en un 9,3% (16 pacientes). c) TEMPORAL No hubo relación entre la localización temporal del roto retiniano y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,341). Los pacientes con roto retiniano temporal desarrollaron HTO en un 8,3% (11 pacientes). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 120 d) INFERIOR No hubo relación entre la localización inferior del roto retiniano y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,41). Los pacientes con roto retiniano inferior desarrollaron HTO en un 12,6% (12 pacientes). e) MACULAR No hubo relación entre la localización macular del roto retiniano y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,41). Los pacientes con agujero macular desarrollaron HTO en un 16,7% (3 pacientes). Análisis univariante entre hipertensión ocular y estado macular No hubo relación entre el estado macular y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,840). Los pacientes con mácula off desarrollaron HTO en un 10,8% (22 pacientes) frente a los pacientes con mácula on que la desarrollaron en un 9,2% (9 pacientes). Análisis univariante entre hipertensión ocular y agudeza visual previa No hubo relación entre la AV previa y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=331). Los pacientes con AV previa mala desarrollaron HTO en un 11,6% (21 pacientes). Los pacientes con AV previa regular desarrollaron HTO en un 5,8% (5 Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 121 pacientes). Los pacientes con buena AV previa desarrollaron HTO en un 10,3% (3 pacientes). Análisis univariante entre hipertensión ocular y explante No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante explante y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,376). De los pacientes sometidos a explante ningún paciente desarrolló HTO. Análisis univariante entre hipertensión ocular y neumoretinopexia No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante neumoretinopexia y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,397). De los pacientes sometidos a neumoretinopexia 2 pacientes (5,3%) desarrollaron HTO frente a 36 pacientes (94,7%) que no la desarrollaron. Análisis univariante entre hipertensión ocular y vitrectomía No hubo relación entre la reaplicación de la retina mediante vitrectomía y el desarrollo de HTO postquirúrgica (p=0,230); 29 pacientes vitrectomizados desarrollaron HTO (11,3%) frente a 227 que no la desarrollaron (88,7%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 128 Variable: Retinotomía DR coroideo p-valor OR IC 95% Sí (n=3) No (n=309) si (n=42) 2 (4,8%) 40 (95,2%) < 0,001 (Fisher Test) 0,156 0,063-0,385 no (n=265) 1 (o,4%) 269 (99,6%) 1 (ref.) Tabla 53: Análisis univariante retinotomía intraoperatoria con DR coroideo. La realización de una retinotomía intraoperatoria aumentó 13,45 veces la probabilidad de desarrollar un desprendimiento coroideo con respecto a los pacientes sin retinotomía. Este valor fue estadísticamente significativo (p<0,001: OR: 0,156; IC 95%: 0,063 – 0,385).Por tanto la realización de retinotomía fue un factor de riesgo de desarrollar DR coroideo. Análisis univariante entre desprendimiento coroideo y criopexia No existió relación entre la criopexia y el desarrollo de un desprendimiento coroideo (p=1). Dos pacientes que recibieron criopexia (1,1%) desarrollaron un desprendimiento coroideo frente a 188 pacientes (98,9%) que no la desarrollaron. Análisis univariante entre desprendimiento coroideo y láser No se encontró relación entre la realización de retinopexia con láser y la aparición de desprendimiento coroideo (p=0,561). Tres pacientes que recibieron láser (1,3%) sufrieron un desprendimiento coroideo frente a 220 pacientes (98,7%) que no lo desarrollaron. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 129 Análisis univariante entre desprendimiento coroideo y tamponador El tipo de tamponador vítreo tampoco tuvo relación con el desarrollo de un desprendimiento coroideo (p=0,401). Dos pacientes con silicona intravítrea desarrollaron un desprendimiento coroideo (0,8%) frente a 262 pacientes que no lo desarrollaron (99,2%). Un paciente con gas intravítreo desarrolló un desprendimiento coroideo (2%) frente a 48 pacientes que no lo desarrollaron (98%). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 130 5.2g.- Gráficas de las complicaciones por variables independientes Gráfica 27: Distribución de complicaciones postquirúrgicas por edad. Gráfica 28: Complicaciones postquirúrgicas según el sexo del paciente. 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 <30 años 30-60 años >60 años 0 8,60% 13,20% 13% 20,10% 16% 43,50% 10,10% 11,30% 8,70% 11,40% 9,00% 0% 1,40% 0,70% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% HOMBRE MUJER 9,50% 12,10% 15% 21,80% 12,10% 14,50% 10,90% 8,70% 1% 0,80% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 131 Gráfica 29: Complicaciones postquirúrgicas según lateralidad ocular. Gráfica 30: Complicaciones según la miopía. 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% 18,00% 20,00% OJO DERECHO OJO IZQUIERDO 11,30% 9,70% 19% 16,10% 11,90% 14,20% 10,40% 9,60% 1% 1,30% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% MIOPIA MAGNA NO MIOPIA MAGNA 7,10% 11,60% 21% 16,80% 17,00% 9,20% 11,60% 8,70% 2% 0,00% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 132 Gráfica 31: Complicaciones según estado del cristalino. Gráfica 32: Complicaciones según localización del roto retiniano 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% 18,00% PSEUDOFAQUICO FAQUICO 13,30% 8,30% 7,80% 17,10% 9,40% 11,00% 2% 1,40% MEM Nuevo DR Glaucoma D. coroideo 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% Roto nasal Roto superior Roto temporal Roto inferior Agujero macular 14,50% 9,90% 9,00% 9,50% 11,10% 16% 20,90% 24% 11,60% 16,70% 11,80% 12,20% 13,50% 16,80% 5,60% 7,90% 9,30% 8,30% 12,60% 16,70% 0% 0,60% 1,50% 0% 0% MEM Catarata Nuevo DR HTO D. coroideo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 133 Gráfica 33: Complicaciones según estado macular. Gráfica 34: Complicaciones según AV previa. 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% MACULA ON MACULA OFF 8,20% 11,30% 14% 20,10% 11,20% 13,20% 9,20% 10,80% 1% 1,00% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% AV pre mala AV pre regular AV pre buena 12,70% 7,00% 6,90% 24% 9,30% 10% 10,50% 19,80% 10,30% 11,60% 5,80% 10,30% 1% 1,20% 0,00% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 134 Gráfica 35: Complicaciones según técnica reparadora. Gráfica 36: Complicaciones según retinotomía. 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% 18,00% 20,00% 7,70% 2,70% 11,90% 8% 16,20% 19% 14,30% 16,20% 11,90% 0,00% 5,30% 11,30% 0% 0,00% 1,20% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% RETINOTOMÍA SI RETINOTOMÍA NO 4,80% 11,10% 7% 19,30% 20,90% 11,90% 14,00% 9,60% 5% 0,40% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 135 Gráfica 37: Complicaciones según retinopexia. Gráfica 38: Complicaciones según tamponador vítreo. 0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00% 16,00% 18,00% CRIOPEXIA LASER 9,50% 11,20% 17% 17,90% 13,70% 12,90% 9,40% 11,40% 1% 1,30% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% GAS SILICONA 8,30% 22,40% 19% 12,20% 14,00% 8,20% 8,90% 16,30% 1% 2,00% MEM Catarata Nuevo DR Glaucoma D. coroideo Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 136 5.2h.- Criterio terapéutico Las variables que influyeron en la selección de un paciente para vitrectomía fueron: el antecedente de cirugía de cataratas (117 pacientes (90,7% de los pseudofáquicos) se sometieron a vitrectomía) con significación estadística (p<0,001); el tener la mácula on (66 pacientes (68% de los pacientes con mácula on) se sometieron a vitrectomía) con significación estadística (p<0,001) y el tener un roto macular (AM) (18 pacientes (100% de los pacientes con agujero macular) se sometieron a vitrectomía) con significación estadística (p=0,03) El resto de variables no tuvieron significación estadística. Las variables que influyeron en la selección de un paciente para neumoretinopexia fueron: el antecedente de cirugía de cataratas (9 pacientes (7% de los pseudofáquicos se sometieron a neumoretinopexia)) con significación estadística (p=0,032); el tener la mácula on (20 pacientes (20,6% de los pacientes con mácula on se sometieron a neumoretinopexia)) con significación estadística (p=0,005) y tener un roto inferior (2 pacientes (2,1% de los pacientes con roto inferior se sometieron a neumoretinopexia)) con significación estadística (p<0,001). El resto de variables no tuvieron significación estadística. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 137 Las variables que influyeron en la selección de un paciente para explante fueron: el antecedente de cirugía de cataratas (2 pacientes (1,5% de los pseudofáquicos se sometieron a explante)) con un resultado marginalmente significativo (p=0,081) y tener un roto superior (11 pacientes (6,2% de los pacientes con roto superior se sometieron a explante)) con un resultado marginalmente significativo (p=0,081). El resto de variables no tuvieron significación estadística. Existe una tendencia a dejar gas intravítreo cuando se realiza cerclaje que cuando no se realiza. Doscientos tres pacientes con cerclaje (83,5%) recibieron gas intravítreo frente a 67 pacientes sin cerclaje (65,7%) siendo esta diferencia significativa (p<0,001) Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 144 5.3d.- Regresión logística en el nuevo desprendimiento de retina Como la variable Nuevo DR es dicotómica, se realiza una regresión logística utilizando las variables AP catarata, edad y miopía con la intención de predecir el riesgo de desarrollar un nuevo DR. Modelo: Variables: B E.T OR IC 95% p-valor 1 Edad < 30 1 Ref. >=30 -1,70 0,521 0,183 0,066-0,507 0,001 Miope No 1 Ref. Sí 0,364 0,391 1,439 0,669-3,095 0,351 AP Catarata No 1 Ref. Sí -0,662 0,439 0,516 0,218-1,219 0,131 Constante -0,414 0,546 0,661 Tabla 57: Regresión logística nuevo DR Las personas con edad mayor o igual a 30 años tuvieron una probabilidad 5,464 (1/0.183) veces menor de tener un nuevo DR con respecto a los menores de 30 años ajustado por las variables Miopía y AP catarata. La diferencia fue significativa (p=0,001; OR: 0,183; IC95%: 0,066 – 0,507). Por tanto tener edad mayor o igual a 30 años se comportaría como un factor protector. Los que tenía Miopía presentaban un riesgo 1.439 veces superior de tener un nuevo DR con respecto a los no miopes ajustado por las variables Edad y Pseudofaquia. La diferencia no fue significativa. (p=0,351). Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 145 Los que pacientes pseudofáquicos tuvieron un riesgo 1.439 veces superior de tener un nuevo DR con respecto a los fáquicos ajustado por las variables Edad y Miopía. La diferencia no fue significativa (p=0,661) Se comportó como factor pronóstico independiente del nuevo desprendimiento de retina: la edad (p=0,001) (OR: 0,18 - IC95%: 0,07 – 0,51) (efecto protector). No se realizó regresión logística con la variable resultado Hipertensión ocular ya que ninguno de sus análisis univariantes fue estadísticamente significativo ni tampoco con la variable resultado Desprendimiento coroideo pues sólo una variable resultó significativa y ya está descrita. Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 146 6.- DISCUSIÓN Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 147 6.1.-Discusión descriptiva A la vista de los resultados, podemos definir a nuestros pacientes con DRR como preferentemente hombres con un pico de edad a los 60 años. La incidencia de DRR sufrió un ascenso entre el 2003 y el 2005, estabilizándose en 2006 y bajando en 2007. Esto puede explicarse con la evolución de la técnica de cataratas. Cada vez las cirugías emplean menos ultrasonidos y las incisiones son más pequeñas. Las lentes se colocan con inyectores que las insertan plegadas y su desplegamiento es normalmente lento y controlado por lo que la agresión al globo ocular se minimiza. Además las cirugías extracapsulares (que son las más traumáticas) han ido relegándose a las cataratas más duras, que, gracias al diagnóstico precoz, van siendo menos cada año. Todo esto disminuye la agresividad quirúrgica disminuyendo la iatrogenia ocular. El tratamiento de rotos periféricos predisponentes por parte del oftalmólogo también puede influir en la disminución de los casos de DR. El fondo de ojo rutinario en las consultas de área localizaría estas lesiones precozmente, tanto en pacientes pseudofáquicos, como en miopes magnos y pacientes con DVP agudo. Esto nos habla de la buena praxis que se realiza en nuestro entorno. En Corea se realizó un estudio acerca de las características demográficas de los DR regmatógenos de modo retrospectivo durante cinco años recogiendo una incidencia de 10,39 casos por 100.000 personas y año, siendo la incidencia en hombres significativamente mayor que en mujeres (11,32 frente a 9,47) como en nuestro estudio, aunque esto no alcanzó la significación estadística. En este estudio coreano se reconocieron dos grupos en la distribución por edades, uno en 65-69 años y otro en 2029 años. La incidencia resultó ser menor que en la población caucásica. (18) En nuestro Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 148 estudio la distribución por edades tuvo un solo pico localizado en 60 años (55,62 años, 60 -70 años (3, 7, 19)). La incidencia no se pudo determinar dado que solo se recogieron los casos tratados en la sanidad pública (faltando aquellos operados en clínicas privadas y también los procedimientos ambulatorios sin informe), por lo que no contábamos con el total de los pacientes afectados. Los estudios epidemiológicos han identificado la miopía y la cirugía de cataratas como los principales factores de riesgo de DR. La miopía, que es una condición ocular en la que los tejidos retinianos sufren tracciones que pueden ocasionar rotos o desgarros como ya hemos introducido, es un factor claro de riesgo ante el desprendimiento de retina. En algunos casos los rotos pueden ser maculares. La miopía de hasta -3 dioptrías cuadruplica el riesgo de DR y mayor de -3 dioptrías multiplica el riesgo por 10, (3, 7) por lo que cuanto mayor es el error de refracción mayor es el riesgo de DR por la asociación de la miopía con las degeneraciones retinianas periféricas que ya hemos descrito. (9) En varios estudios, el 50% de los pacientes con DRR eran miopes (según las series sobre el 40%(9), más del 50%(24)). La cirugía de cataratas es la intervención quirúrgica más frecuente con aproximadamente 700,000 operaciones al año solo en Alemania. Una de las más serias complicaciones es el DRR con una incidencia documentada del 0.75 al 1.65%. (54) El DR regmatógeno en el paciente fáquico tiene una prevalencia de 1/10.000 personas/año y la prevalencia en pseudofáquicos aumenta al 1-3%. (7) Como sabemos, la degeneración vítrea y el DVP son más frecuentes en estos pacientes (9) dado que la cirugía de cataratas acelera la liquefacción del vítreo explicando el alto índice de desprendimientos en Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 149 pseudofáquicos. Seis años después de la cirugía de cataratas el riesgo de DR se multiplica por siete y es mayor a medida que aumenta el intervalo de tiempo. El aumento en la edad poblacional incrementa la proporción de pacientes pseudofáquicos con DRR. (3) Según los estudios, aproximadamente un 30-40% de los DR regmatógenos acontecen tras la cirugía de cataratas. (3, 23) La tendencia actual es la de operar las cataratas cuando aún sean blandas siempre que estén provocando disminución en la agudeza visual. Esto, sumado a la accesibilidad del paciente a la consulta oftalmológica, está aumentando la frecuencia de cirugías de cataratas (facoemulsificación e implante de LIO en cápsula posterior o sulcus). En los casos de cirugía de cataratas en miopes magnos debemos prestar especial atención al fondo de ojo previo a la cirugía (16% de degeneraciones tratables con láser) y postcirugía (4% de lesiones predisponentes al DRR tratables) puesto que aún con todo el cuidado funduscópico, el desarrollo de un DRR puede aparecer en el 2% de los pacientes.(57) En las cirugías extracapsulares la cápsula posterior del cristalino se daña en un 68% de los casos aconteciendo rotura capsular durante la cirugía en el 48,6% de los casos, vitreorragia en un 21% de los casos e incarceración vítrea en las incisiones en un 11,88% de los casos. Además hay que añadir el láser YAG que requieren algunos pacientes pseudofáquicos para la limpieza de la cápsula posterior. Estos casos aumentan la probabilidad de DRR que suele acontecer en los 22 meses siguientes a la cirugía en el caso de no haber complicaciones intraoperatorias o en 10 meses en caso de complicaciones. Por tanto, la pérdida de vítreo durante la cirugía de cataratas y la capsulotomía posterior mediante láser YAG se asocian con un riesgo elevado de Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 150 desarrollar DR. (9) Esta tendencia podría estar condicionando a su vez un aumento de casos de DR en los pacientes que rondan los 60 años.El riesgo de presentar DRR tras YAG se incrementa débilmente con respecto a la cirugía con complicaciones y en caso de rotura capsular está determinado por las circunstancias en las que ocurre y por el grado de alteración vítrea generada. (55) En el estudio de Glasset-Bernard (56) se determinó la frecuencia de DRR tras láser YAG para limpieza de cápsula posterior de LIO en un 4,18%. En nuestro estudio, el porcentaje de miopes magnos fue menor (37,2%) y el porcentaje de éxito quirúrgico también fue menor (83,2%). Un 41,4% de los pacientes con DR tuvieron antecedente de cx de cataratas en nuestro estudio, porcentaje levemente mayor al descrito. En nuestro estudio el 41,4% de los pacientes fueron pseudofáquicos. El láser YAG no fue registrado como variable. Con respecto a las características del DRR de nuestros pacientes, los rotos retinianos se localizaron más frecuentemente en el cuadrante superotemporal, seguido del superonasal, del inferotemporal y por último el inferonasal. Fueron más los pacientes con rotos múltiples que con roto único y la localización superior fue la localización con más frecuencia de rotos múltiples. Los pacientes con mácula on fueron en torno al 30% de los pacientes con DRR. En un estudio observacional realizado por Shunmugam y colaboradores se recogen 844 ojos con DR regmatógeno durante un periodo de 10 años de los que 60% fueron hombres (oscila entre el 51,47-70% en otras series). (19, 20, 21) En nuestro caso el porcentaje de hombres fue de 61,1%, es decir, muy similar. La edad media fue de 62 años (47-52 años en otras series) (19, 20, 21) y en nuestro caso de 57,5 años. Un 38,9% tuvieron roto solitario y 58,8% rotos en más de un Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 151 cuadrante (20) en nuestro caso hubo roto solitario en un 45,7% y 54,3% en más de un cuadrante siendo el 12,4% perteneciente a DRs con rotos en tres localizaciones por lo que la tendencia está invertida a favor de los rotos solitarios en nuestro estudio. El cuadrante superotemporal (ST) fue el más frecuente (69%), seguido del superonasal (SN) (40%) y el inferotemporal (IT) (32%) El cuadrante menos frecuente fue el inferonasal en un 17%.(19, 20) Otros estudios hablan de la afectación de dos cuadrantes como la asociación más frecuente. (19) En general, la distribución cuadrántica de roturas en ojos con DR es aproximadamente 60% en el cuadrante temporal superior, 15% en el cuadrante nasal superior, 15% en el cuadrante temporal inferior y 10% en el cuadrante temporal superior. El 50% de los ojos tienen más de una rotura y en la mayoría de los casos están localizadas dentro de los 90º entre ellas. (9) La localización más frecuente en nuestro estudio siguió la misma distribución que en este estudio siendo sus frecuencias de 22% ST, 9,9% SN, 6,6% IT y 3,3% IN respectivamente. El riesgo de tener múltiples rotos fue mayor en aquellos con rotos inferiores (el ínfero nasal fue el doble de frecuente que el superotemporal) por lo que la sospecha de ellos debe ser alta. (20)En nuestro estudio sin embargo pasó justo al contrario, siendo la frecuencia de múltiples rotos el doble cuando hubo un roto superior (43,3%) que cuando hubo uno inferior (19,1%). Por tanto en nuestra población los rotos múltiples fueron más frecuentes en el cuadrante superior, esto puede deberse a que en nuestra población, los DRR se deban en mayor medida a las cirugías previas y a las degeneraciones miópicas. Las incisiones para la cirugía de catarata se realizan en las zonas nasal y temporal superior por lo que serían éstas zonas las que sufren mayor estrés en las presiones de la facoemulsificación y la base del vítreo puede arrancarse con más frecuencia en estas zonas, además, en el colapso vítreo debido al DVP, la fuerza de la gravedad empuja el vítreo hacia inferior Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 152 quedando con más frecuencia aplicada la hialoides inferior pudiendo la superior haber arrancado la retina en su colapso de manera más frecuente. La exploración de las zonas superiores a veces está limitada por la motilidad del paciente al que en ocasiones le cuesta mirar hacia arriba. La dificultad para visualizar el área superior con el oftalmoscopio indirecto puede hacernos pasar por alto rotos en esta zona. En general la falta de midriasis también puede hacer pasar desapercibido un roto retiniano. En un centro terciario de Oman se recogieron 36 ojos con DR regmatógeno. Un 18% de los pacientes presentaban mácula on que en otros estudios se han cifrado hasta en un 42%. (19, 21) En nuestro caso los pacientes con mácula on fueron casi el doble (32,2%). El porcentaje de pacientes con mácula on fue mayor en nuestro estudio probablemente por la acudida temprana del paciente a su médico ante los síntomas visuales. Nuestra población está concienciada del cuidado de la visión. El buen engranaje médico de atención primaria con el oftalmólogo de zona y el oftalmólogo hospitalario es fundamental para la correcta diagnosis y tratamiento de la retina. La elección de la técnica quirúrgica en el tratamiento del DRR constituye el factor predictor más importante de la tasa de éxito anatómico primario y final así como del éxito funcional. Su elección debe estar basada en las características del desprendimiento regmatógeno y de cada paciente, así como de la experiencia quirúrgica del cirujano. (13) La cirugía eslceral se considera la técnica de referencia en el desprendimiento de retina fáquico. Es la técnica quirúrgica más consolidada y con los Técnicas de tratamiento en el desprendimiento de retina regmatógeno: estudio retrospectivo Haridián Peñate Santana 153 resultados publicados con mayor seguimiento. En los últimos tiempos, las técnicas de vitrectomía no han demostrado resultados anatómicos primarios superiores a la cirugía escleral. La tasa de reaplicación publicada ha sido del 75 al 91% en una revisión de siete artículos con 4.940 ojos. La reaplicación primaria tras cirugía escleral es del 63,6% frente al 63,8% de la vitrectomía sin diferencias significativas. (13) Sin embargo, el manejo quirúrgico del DRR ha cambiado considerablemente en los últimos años. Mientras la mayoría de los pacientes solían tratarse con explante escleral, la tendencia actual es al predominio de la vitrectomía. Los estudios comparativos han demostrado que ambos métodos son válidos y tienen sus indicaciones pero también que pueden hacerse simultáneamente o sucesivamente. Aparte de la experiencia del cirujano con ambas cirugías, la elección del procedimiento depende principalmente de los signos de cada paciente. El explante escleral es preferible a la vitrectomía en: ojos fáquicos sin cirugías previas, con roto claramente visible no muy extenso, sin PVR y con buena visibilidad de la zona a tratar. (3) En nuestro estudio se sometieron 81% de los pacientes a vitrectomía, 12,1% a neumoretinopexia y sólo un 4,5% a cerclaje. Por tanto, la técnica quirúrgica predominante para la reparación del desprendimiento de retina fue la vitrectomía por tres vías a través de la pars plana; la cirugía escleral ha ido quedándose en un segundo plano probablemente debido a que su aprendizaje es más arduo y la técnica más costosa (que no mas cara), además de las altas probabilidades de pasar por alto pequeños desgarros muy periféricos. La realización de la retinopexia (láser o frío) es más fácil en la vitrectomía. Aún con todo, como ya hemos dicho, no se ha demostrado la superioridad de una técnica frente a la otra en cuanto a porcentaje de reaplicación y los cirujanos veteranos siguen abogando por la cirugía escleral. En el caso de la vitrectomía debe eliminarse el vítreo por completo seguido de la creación de