Análisis de la variabilidad en la utilización de la cesárea

UNIVERSIDAD DE LAS PA LMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL ALICIA MARTÍN MARTÍNEZ Las Palmas de Gran Canaria, 2002 ANÁLISIS DE LA VARIA BILIDAD EN LA UTILIZ ACIÓN DE LA CESÁREA Título de la tesis: ANÁLISIS DE LA VARIABILIDAD EN LA UTILIZ ACIÓN DE LA CESÁREA Thesis title: ANALYSIS OF THE VARIABILITY IN THE PERFORMANCE OF CAESAREAN SECTIONS RESUMEN: La tasa de cesáreas en una población determinada guarda relación directa con el grado de complejidad de la población obstétrica atendida y con los resultados perinatales. Si una mayor tasa de cesáreas no se justifica por una mayor complejidad de la población obstétrica atendida, debe corresponderse con unos mejores resultados perinatales. Si una mayor tasa de cesáreas no se justifica por la obtención de unos mejores resultados perinatales, debe corresponderse con una mayor complejidad de la población obstétrica atendida. OBJETIVOS 1,- Comparar la casuística de la intervención cesárea en dos hospitales nacionales de características asistenciales y docentes similares. 1.1,- Comparar la frecuencia de cesáreas y sus indicaciones. 1.2,- Comparar el grado de complejidad de las dos poblaciones estudiadas. 2,- Comparar los resultados perinatales (Appag, pH arterial, tasa de mortalidad perinatal y neonatal) en relación con la proporción de cesáreas de las dos poblaciones. 3,- Analizar los factores que condicionan la realización de cesárea en el hospital A. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio analítico retrospectivo de todos los nacimientos durante el período 1995-1999 en dos hospitales nacionales, (hospital A y hospital B). Se ha usado el índice de riesgo gestacional utilizando para evaluar todas las gestaciones atendidas dentro del marco del Servicio Canario de Salud. Se recogen las siguientes variables: Identificación del hospital responsable de alta, tipo de parto, Indice riesgo gestacional. Variables de la intervención cesárea: número de gestaciones anteriores, edad gestacional, número de cesáreas anteriores. Variables perinatales: Apgar 1 y 5, pH arterial, destino del RN, Tasa de mortalidad neonatal y perinatal. RESULTADOS Se han recogido un total de 52000 partos, 36546 en el hospital A y 10211 en el hospital B. De ellos 4532 fueron cesáreas en el hospital 1 y 2199 en el hospital 2. 1,- HOSPITAL A: El 18% de la población atendida es considerada de Alto Riesgo Obstétrico. La media para el periodo fue una tasa de cesáreas de 11.7%. La proporción de RN menores de 2500 gramos fue de 9.08% (IC 117,8) de media a lo largo del periodo. La mortalidad perinatal en RN mayores de 500 g tuvo un valor medio de 10,0 y la mortalidad perinatal ampliada de 10,8 por mil. La mortalidad neonatal precoz y tardía fueron respectivamente 2,7 y 3,4 por mil. Para los RN mayores de 1000 gramos la mortalidad neonatal precoz fue de 1,2 por mil y la mortalidad neonatal tardía fue de 1,6 por mil, la mortalidad perinatal fue de 6,6 y la perinatal ampliada de 7,0 por mil. La chi cuadrado de tendencia muestra una asociación lineal negativa, es decir el aumento en la tasa de cesáreas se relaciona con una menor mortalidad perinatal. La fuerza de asocaición es mayor para la tasa de mortalidad neonatal tardía, OR: 2,5 (IC: 1,3-3). 2,- HOSPITAL B: El 12% de la población es catalogada de Alto Riesgo Obstétrico. Se describe una tasa media de cesáreas del 23%. El porcentaje de recién nacidos menores de 2500 gramos tiene una media de 6,6%. En mayores de 500 gramos la mortalidad neonatal precoz y tardía fueron 2,9 y 4,5 respectivamente, y la mortalidad perinatal y perinatal ampliada fueron 13,8 y 15,6 por mil. En los RN mayores de 1000 gramos la mortalidad neonatal precoz y tardía fueron 2,0 y 3,7, y la perinatal fue de 9,5 y la ampliada de 11 por mil. La chi cuadrado de tendencia muestra una asociación lineal positiva con la tasa de cesárea durante el período, es decir a mayor tasa de cesárea mayor mortalidad perinatal. TEST DE CONTRASTE DE HIPÓTESIS ENTRE LOS HOSPITALES A Y B: TASA DE CESÁREAS: Se objetivan diferencias estadísticamente significativas al comparar la tasa global de cesáreas durante el estudio y también al establecer la comparación año por año. INDICACIÓN DE CESÁREAS: un aumento significativo del número de cesáreas por intolerancia fetal al trabajo de parto en el hospital B respecto del hospital A. Aumento significativo del número de partos instrumentales en el hospital A respecto del hospital B. Un Apgar significativamente más bajo en los recién nacidos del hospital B, respecto al hospital A. Un ph arterial menor en el hospital B. Un mayor número de recién nacidos en los grupos de menos de 1000 gramos y de 1000-1500 gramos en el hospital B. CONCLUSIONES La tasa de cesáreas es significativamente mayor en el hospital B con respecto al hospital A. El índice de riesgo gestacional no se relaciona con una mayor probabilidad en la tasa de cesáreas cuando comparamos las dos poblaciones a estudio. La proporción de recién nacidos de bajo peso es mayor en el hospital A, siendo esta diferencia más manifiesta para los grupos de pso: <1000 gramos y 1000-1500g. La tasa de mortalidad perinatal y neonatales son mayores de forma significativa en el hospital B, siendo mayor la fuerza de asociación en el caso de la mortalidad perinatal. Podemos concluir que el aumento en la tasa de cesáreas no se relaciona con un a mejora de los resultados perinatales ni con una mayor complejidad en al población obstétrica atendida. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO “REPRODUCCIÓN HUMANA Y PATOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO” TITULO DE LA TESIS: ANÁLISIS DE LA VARIABILIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LA CESÁREA Tesis doctoral presentada por Alicia Martín Martínez Dirigida por el Prof. D. José Ángel García Hernández El Director El Doctorando Las Palmas de Gran Canaria, Febrero de 2002 Dr D. José Ángel García Hernández, Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. CERTIFICA: Que Doña Alicia Martín Martínez, Licenciada en Medicina y Cirugía, Ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “Análisis de la Variabilidad en la utilización de la Cesárea”, para ser presentado para su defensa como Tesis Doctoral. Concluido el mismo y estando conforme con los resultados obtenidos, estimo que puede ser defendida para optar al grado de doctor ante el tribunal nombrado al efecto. Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, se expide el presente certificado en Las Palmas a 4 de Febrero de 2002. Firmado: José Ángel García Hernández Catedrático de Obstetricia y Ginecología ABREVIATURAS Índice  SEGUNDA PARTE 1. Variables relacionadas con la Complejidad de la Población, Tipo de Parto e Indicación de la Cesárea....................................................................................50 2. Nuliparidad, Tipo de Parto e Indicación de la Cesárea..............................................................................................................60 3. Tipo de Parto, Indicación de la Cesárea y Resultado Perinatal..............................................................................................................61 4. Indicación de la Cesárea y Resultado Perinatal..............................................................................................................65 4. RESULTADOS..............................................................................................40 5. DISCUSIÓN..................................................................................................73 6. CONCLUSIONES 7. BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................111 INTRODUCCIÓN  Introducción  1 “Habiendo Dª Urraca, reina de Navarra, recibido en un combate contra los moros una lanzada que le atravesó el vientre, cayó muerta y fue abandonada por sus soldados en un bosque. Unas horas después pasó por allí un noble de la familia de los Guevara, y advirtió que el niño del que la reina estaba preñada sacaba una mano por la abertura de la herida del vientre de la madre. Al ver eso Guevara, rasgó con su espada la boca de la herida y sacó al niño, el cual fue después Sancho García que ocupó el trono de Navarra” 1.  Introducción  2 1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LA OPERACIÓN CESÁREA Desde la época del Eneas de Virgilio hasta el Macduff de Shakespeare, los poetas se han referido reiteradamente a personas “arrancadas fuera de tiempo” de las entrañas maternas. Historiadores antiguos, como Plinio, afirman que Escipión el Africano, (el vencedor de Anibal) y Julio César, nacieron por cesárea, explicación del todo improbable, al menos en lo que se refiere a esto último, ya que la madre de Julio Cesar, la bella Aurelia, murió muchos años después de su nacimiento en el año 100 a. C., y no había posibilidad de sobrevivir en aquel tiempo a tan cruenta intervención. En cualquier caso Plinio nos relata que fue por esta circunstancia “especial” en su nacimiento que el resto de los emperadores romanos tomaron el sobrenombre de Cesar. Apolo, que era un dios con ciertas virtudes sanatorias, dejó embarazada a Coronis, hija de Flegias, rey de Tesalia donde habitaban los lapitas. Diana en un ataque de celos mató a Coronis, y cuando ésta iba a ser quemada en la pila funeraria llegó a tiempo Apolo para, de un tajo, extraer al niño. Este niño fue Asclepio o Esculapio en la terminología latina, que fue entregado al centauro Quirón que le enseñó el arte de curar, transformándolo en el dios de la Medicina. Nacer de esta forma extraordinaria, como se describe en las leyendas y en las mitologías antiguas, se suponía que confería poderes sobrenaturales y elevaba a los héroes nacidos de esta manera por encima del común de los mortales. Otros atribuyen el nombre de cesárea a la “lex cesárea”, promulgada por el Numa Pompilium en el siglo VIII a. C. que obligaba a extraer el feto de la embarazada muerta antes de enterrarla; ley romana muy bien acogida por el cristianismo pues ofrecía la posibilidad de bautizar al neonato. Por ello, quizá en el siglo VI d. C., el emperador Justiniano la transcribió para la posteridad en las Pandectas, recopilación de obras del derecho romano que el emperador introdujo entre los 50 libros del Digesto.  Introducción  3 En el Mischnagoth (140 a. C.) y Talmud escrito entre los siglos II y VI a. C. aparecen varias referencias al parto abdominal, y se llama “jotze dofan” a los nacidos por cesárea. El Rig – Veda, el libro sagrado de los hindúes, a la vez que el más antiguo (entre 1500 – 2000 a.C.), registra que Indra, el rey de los dioses, señor del cielo, del aire y del rayo, se negó a nacer por vía natural. Hecho similar refieren los textos Lalitavistara y Mahavastu para dar a conocer el nacimiento del mítico Buda 2. En los pueblos de la América precolombina, los indios aucas de la Pampa argentina rasgaban a las gestantes muertas para extraer al hijo. Durante toda la Edad Media la cesárea fue fundamentalmente una operación realizada en el cadáver de la embarazada. En el libro de “Las Cantigas” de Alfonso X “el Sabio”, se describe cómo en el transcurso de una reyerta un niño sale a través del vientre de su madre. Las primeras opiniones de obstetras no aparecen en la literatura hasta mediados del siglo XVII, como por ejemplo en el trabajo del obstetra francés Francois Mauriceau, publicado por primera vez en 1668, en el se muestra como la intervención sólo se usaba en personas vivas en casos raros y desesperados y como la mayoría de las veces el resultado era fatal. A finales del siglo XVIII el tocólogo francés Jean Sacombe fundó en París una sociedad anticesariana para librar a las mujeres del desastre que significaba someterlas a tal intervención3. El 21 de Abril de 1610 tiene lugar la primera cesárea correctamente documentada en una mujer viva, la realiza Wuttemberg Jeremías Trautman, el niño nació vivo, pero la madre murió a los 25 días por una infección. La espantosa mortalidad materna en las cesáreas continuó hasta comienzos del siglo XIX. El punto de inflexión en la evolución de las cesáreas se produjo en 1882, cuando Max Sänger introdujo la sutura de la pared uterina con alambre de plata (comunicó 17 partos por cesárea, de los cuales sobrevivieron 8 madres, lo cual supone un récord para la época). En esta segunda mitad del siglo XIX se intenta la supresión del dolor y así empieza a difundirse el uso del “gas hilarante” y del éter. Simpson, en Edimburgo es el primero en usar éter en la analgesia obstétrica, posteriormente Snow en 1853 usó al cloroformo en el octavo parto de la reina Victoria, inmortalizando la técnica como “anestesia a la reina”. En 1876 Lister comunica su  Introducción  4 reducción en la mortalidad materna gracias al uso de la antisepsia con ácido fénico, previamente descrita en Budapest por Semmelweis. Otro gran pilar para el asentamiento de la cirugía fue el uso de transfusiones facilitado más adelante por el descubrimiento en 1900 de los grupos sanguíneos por Lansteiner. 1,2,3,4, 5 Si bien la introducción de todos estos avances durante la segunda mitad del XIX, acertadamente llamado el “siglo de los cirujanos” redujo la tasa de mortalidad de la operación, la peritonitis generalizada continuó manteniendo alta esta tasa. Se idearon numerosas técnicas que intentaban combatirla, así Porro en 1876 introdujo la histerectomía subtotal postcesárea en prevención de la peritonitis generalizada. La primera cesárea extraperitoneal fue descrita por Frank en 1907 y con distintas modificaciones se usó casi hasta finales del siglo XIX. Krönig sostuvo en 1912 que la principal ventaja de la técnica extraperitoneal no era tanto evitar la cavidad peritoneal sino abrir el útero a través del delgado segmento inferior, y luego cubrir la incisión con peritoneo. Con modificaciones menores esa técnica de incisión en el segmento inferior ha llegado a nuestros días; una modificación particularmente importante fue recomendada por Keherer en 1882 que cambió la incisión longitudinal por la transversal en el segmento inferior 6,7. Por último la llegada de los antibióticos en el siglo XX hizo que se obviaran muchos riesgos y que la cesárea comenzara a ser una intervención prodigada. A mediados del siglo XX ya se comunican tasas de cesáreas del 3-4%. Con el siglo XX llegó una nueva concepción de la salud que en palabras de la OMS se define como” el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad. Esta nueva concepción de salud afecta también a la Obstetricia, que había logrado por fin su objetivo primordial: la salud materna, hasta ahora el fin último que movilizaba toda toma de decisiones. 2. LA MEDICINA PERINATAL Surge una nueva realidad, fruto del avance tecnológico y del hecho que la salud de la madre ha dejado de ser un problema para el médico: la Medicina Perinatal, una nueva rama de la Medicina que incluye el ámbito de la reproducción humana intentando mejorar la calidad de  Introducción  5 vida desde el mismo instante de su comienzo a través de la atención a la gestante, el feto y el recién nacido. Una disciplina a caballo entre la Obstetricia y la Pediatría que sirve de nexo de unión entre ambas no permitiendo lagunas ni discontinuidades en la asistencia, control y vigilancia del producto de la concepción. Fijamos su nacimiento en la década de los 60 con Hon, Caldeyro – Barcia, Hammacher y Saling con sus trabajos iniciales sobre frecuencia cardiaca fetal y equilibrio ácido – base fetal 8. La preocupación por la salud fetal y el intento de conseguir recién nacidos sanos hizo que una vez más los obstetras se precipitasen en un camino lleno de conjeturas y con poca base científica en muchos casos. La rápida tecnificación de la Medicina y por ende de la Obstetricia hizo que se tomaran posturas basadas en especulaciones, que después han tardado lustros en ser demolidas, todo ello en aras de una recién nacida medicina perinatal. Una de las repercusiones de este avance científico y tecnológico fue el aumento aceleradísimo de las tasas de cesáreas durante la segunda mitad del siglo XX. Se comunicaba un aumento de hasta un 40% en la última mitad del siglo, con amplios márgenes de aplicación dependientes de los diferentes lugares de atención. Además la cesárea se convierte en un recurso de la mal llamada “medicina defensiva” 9,10. Este hecho hizo que multitud de obstetras se plantearan la existencia de una relación directa entre parto por cesárea y mejoría en los resultados perinatales, que era el objetivo primordial en esta parte del siglo, obviados como estaban casi en su totalidad los riesgos maternos. 3. EVOLUCIÓN DE LA TASA DE CESÁREAS El ritmo creciente en la práctica de la cesárea se inicia en cifras inferiores al 5% hasta llegar a la realización en algunos hospitales de cifras cercanas al 50%. En los Estados Unidos durante los años setenta la tasa de cesáreas aumentó alrededor de 3 veces, pasando del 5,5% en 1970 al 15,2% en 1978 y al 23% en 1985, y ha continuado aumentando hasta 1989 en que se aprecia un ligero descenso precedido de una estabilización previa en los 3 años anteriores, posiblemente como consecuencia de recomendaciones y controles ante la alarma provocada por el aumento, que ha llegado a hacer de la cesárea la operación de cirugía mayor más realizada en los hospitales 10, 11.  Introducción  6 Esta tendencia al ascenso se generaliza en muchos países. En Europa occidental la tasa de cesáreas es considerablemente más baja que en Canadá y que en los Estados Unidos; sin embargo, el aumento es igualmente importante. En 1981, en los Estados Unidos el Instituto Nacional de Salud convocó una comisión nacional de expertos para analizar el incremento de las cesáreas estableciendo una serie de recomendaciones para frenar un ascenso que se consideraba injustificado (NHI Consensus). El descenso esperado no se produjo. Posteriormente el Instituto Nacional de Salud marcó como objetivo alcanzar una tasa de cesáreas del 15% 11. La Conferencia de la Asociación Europea de Obstetras y Ginecólogos (Nimega,1988) reconoció que las tasa de cesáreas eran excesivas y recomendó el esforzarse en su disminución. En algunos países, como Brasil, Colombia o México la tasa de cesáreas llega a alcanzar en estos momentos el 60% 12. En España, el número de partos ha ido descendiendo desde el año 1975 hasta la actualidad y la tasa de cesárea, según los datos del Instituto Nacional de Estadística, oscila alrededor del 22,9% con marcadas diferencias entre la asistencia privada (30,6%) y la pública (21,2%) (13). El aumento del parto por vía abdominal es más marcado fuera de la medicina pública. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ha iniciado, con su Protocolo para la Racionalización de la Tasa de Cesáreas13, una política activa para reducir el alarmante número de cesáreas de nuestro país. El ascenso creciente en la tasa de cesáreas vino acompañado inicialmente de una reducción absoluta de la mortalidad perinatal. A esta reducción posiblemente no era ajena una concomitante mejoría demográfica y de los métodos asistenciales neonatales (mayor supervivencia del pretérmino). O’ Driscoll y Foley estudiaron la correlación de las disminuciones de la mortalidad perinatal y el incremento de la tasa de cesáreas comparando lo que sucedía en la National Maternity de Dublín con lo que se registraba en los Estados Unidos14. Estos autores comunicaron que mientras en Dublín la tasa de cesáreas permanecía inalterada, la mortalidad perinatal descendió del 42,1% al 16,8% por 1000 neonatos, en tanto que en los Estados Unidos la mortalidad perinatal permaneció inalterada a pesar del ascenso de la tasa de cesáreas. La  Introducción  7 disminución de la tasa de cesáreas en Dublín estuvo motivada por la disminución de las indicaciones de distocia, cesárea electiva y parto de nalgas15. Con todo lo expuesto, es necesario referirse a la necesidad de reducir la tasa de cesáreas a una cifra óptima, que variará en cada población en función de su nivel de complejidad; pero se deben tener en cuenta otros factores condicionantes como son: la demanda materna de un parto abdominal, la práctica de la medicina defensiva, los incentivos económicos, etc. Por ejemplo, el nivel socioeconómico de la gestante, condiciona en países como los Estados Unidos o Colombia12,15,16 el tipo de parto, de tal forma que sólo a las mujeres de las clases sociales mas desfavorecidas se les presupone un parto vaginal, dejando el parto abdominal para otros estratos sociales más altos “no susceptibles de padecer las incomodidades y sufrimientos atribuidos al parto vaginal”. Los factores referidos no deben condicionar la vía del parto; y esto, que es ya una cuestión suficientemente debatida en otros países, es de actualidad en el nuestro, donde no se ha producido aún una estabilización en la tasa de cesáreas. En muchos hospitales se desconoce la tasa de partos abdominales y los resultados perinatales atribuidos a cada tipo de parto; y con mucha mayor frecuencia se encuentran centros donde no existe consenso acerca de las indicaciones de esta operación, siendo variable su realización con cada profesional. La Estadística de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado (EESRI), que es la fuente en el Estado Español para conocer el porcentaje de cesáreas publica un continuo ascenso en la tasa de cesáreas: ha pasado de un 9,4% en el año 1983 a un 12, 9% en el año 1988 y a un 17,3% en el año 1993.; con una tendencia continua al ascenso. También publica una tasa en hospitales privados superior a la promedio 17,18,19,20. Necesitaríamos conocer la evolución de la morbimortalidad materno fetal asociada a estos cambios para poder llegar a una compresión de estos datos. En el XVI Congreso Nacional de Medicina Perinatal, Cádiz 1997, Monleón 21 presentó los datos de una encuesta nacional dirigida a 74 maternidades, mostrando un incremento del 63% en tan sólo 10 años (1985-1995). Paralelamente si se consulta el mismo periodo con datos del Instituto Nacional de Estadística la tasa oscila del 5,6% de 1985 al 10% de 1995 17,18,19,20.Si bien la fiabilidad de ambas tasas es muy discutible dado su disparidad, la evolución a incrementar la tasa de cesáreas es una característica común en ambas.  Introducción  8 4. LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA “La variación es, a los procesos, lo que el calor a los sistemas mecánicos: evidencia de energía desperdiciada” Beewick 1991 El incesante aumento de nuestra tasa de cesáreas no es explicable por factores médicos ni por los factores “paramédicos “ expuestos anteriormente. Solamente la amplia variabilidad en las indicaciones de esta intervención, no sujeta a revisiones ni a consenso en muchos centros podría ser la piedra angular de esta postura contra la evidencia científica que aún hoy mantenemos. La cesárea es un procedimiento típico de variabilidad en la práctica médica. El crecimiento en la tasa de cesáreas es un fenómeno común aunque ampliamente variable dependiendo del país, área geográfica y hospital estudiado. La mayoría de los estudios publicados en la última década concluyen que no es posible justificar este incremento basándonos en cambios o diferencias en el riesgo obstétrico en las mujeres atendidas. Esto indicaría una sobreutilización de medios y una sobreexposición a riesgos no justificables desde la evidencia científica 22,23,24. A la luz de los datos publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo Español, en la Estadística de Establecimientos Sanitarios del Instituto Nacional de Estadística, encontramos un aumento del 14% en la tasa nacional de cesáreas durante el periodo 1984 a 1988, con diferencias que oscilan del 21% de tasa de cesáreas en Cataluña al 13% en la Comunidad Canaria como valores extremos 17,18,19,20,25. La intervención cesárea es uno de los procedimientos donde resaltan estas diferencias en la practica clínica con más fuerza. No solo por el aumento en la tasa de cesáreas al que asistimos desde hace unos años sino por las grandes diferencias que se constatan entre distintas áreas geográficas, entre distintos hospitales, entre distintos profesionales en definitiva.  Introducción  15 inhalantes potentes (halotano, isofluorano, enfluorano) disminuye la concentración de gases de mantenimiento inspirado y a la vez permite aumentar la concentración de oxígeno inspirado. Los agentes halogenados a bajas dosis no aumentan las pérdidas sanguíneas ni deprimen al recién nacido 67,68. Datta y colaboradores informaron de mejores calificaciones de Apgar al minuto cuando el período entre la inducción y la extracción del recién nacido era menor de seis a ocho minutos68. Los periodos prolongados desde la incisión hasta la extracción del feto se relacionan con depresión neonatal 69,70,71,72. Ocurren bajas calificaciones de Apgar al minuto y acidemia neonatal después de intervalos de más de 90 a 180 segundos durante la anestesia general y mas de 180 segundos durante la regional 73. Se explican estos fenómenos por disminución directa de la perfusión uteroplacentaria o indirecta a través de una compresión aortocava en extracciones dificultosas. Una anestesia regional adecuada para la realización de una cesárea requiere un bloqueo T4T6. Un bloqueo a nivel de T4 en comparación con uno en T6 mejora el bienestar de la paciente durante la cesárea, pero aumenta el riesgo de hipotensión 74. La prehidratación venosa y el desplazamiento uterino disminuyen dicho riesgo. La necesidad de anestésicos locales es menor durante el embarazo: la dosis anestésica requerida para producir un nivel dado de anestesia raquídea es de 50 a 70% de la necesaria en mujeres no embarazadas y la necesidad de fármacos epidurales disminuye casi un 30% durante el embarazo 75,76. Son contraindicaciones absolutas para la anestesia regional el rechazo del paciente, la existencia de coagulopatía, hipotensión y alergia a anestésicos locales 76. Los bloqueos altos y mal manejados y la toxicidad anestésica local contribuyen a la mayor parte de muertes relacionadas con la anestesia regional. Son raras las secuelas neurológicas transitorias o permanentes después de la anestesia epidural o raquídea. Ocurren secuelas atribuibles a la anestesia raquídea o epidural en una de 10000 a 20000 pacientes 76,77,78,79. La evolución neonatal es mejor después de una anestesia regional que después de una anestesia general 80,81,82.  Introducción  16 Las pacientes que se someten a anestesia epidural para cesáreas manifiestan menos dolor postoperatorio inmediato y se mueven antes que las que se someten a la misma intervención con anestesia general. La frecuencia de fiebre o tos en el postoperatorio es menor en pacientes con anestesia epidural 83. El caso de la elección del tipo de anestesia en las cesáreas urgentes es un tema en actual revisión, aunque la mayoría de los anestesiólogos siguen decantándose por la anestesia general siguiendo la doctrina de la anestesia obstétrica clásica, aunque cada vez hay más autores que informan resultados con anestesia regional, como mínimo, similares a los obtenidos con anestesia general en cuanto a puntuaciones Apgar y acidemia en los neonatos extraídos mediante cesárea urgente 66,73,74. Es un reto con múltiples peligros el manejo de la anestesia para cesárea. Cada opción anestésica tiene diferentes riesgos maternos y fetales, aunque la anestesia regional parece la adecuada en la realización de cesárea siempre que no existan contraindicaciones. Los motivos que llevan a esta afirmación son tanto fetales (mejores resultados perinatales, menor paso de fármaco al feto, mayor oxigenación) como maternos (no riesgo de aspiración ni dificultades con la vía respiratoria, postoperatorio con menor número de complicaciones). 8. INDICACIONES DE CESÁREA Los aspectos importantes de la cesárea residen más en sus indicaciones e incidencia que en detalles técnicos. Son tres las indicaciones responsables de la mayor parte del incremento del índice de natalidad por cesárea 84, 85,86: 1. Antecedente de parto quirúrgico (cesárea anterior): han contribuido al 2530%, y es de esperar que contribuirán en mayor proporción en el futuro, debido al aumento creciente de cesáreas primarias. 2. Progresión detenida del parto o distocia: ha contribuido al 30% de la elevación observada en los índices de natalidad por cesárea en las tres últimas décadas (Conferencia de Consenso de Cleveland). 3. Intolerancia Fetal al trabajo de Parto (IFTP): ha contribuido al aumento del 1015%.  Introducción  17 Estas tres constituyen el 75% de todas las indicaciones, son por ello las más sujetas a variabilidad ante situaciones clínicas similares. 8.1. ANTECEDENTE DE PARTO QUIRÚRGICO (CESÁREA ANTERIOR) La doctrina clásica establecida por Craigin en 1916: “una cesárea siempre será seguida por otra”, ha sido superada por la mayoría de los tocólogos en la actualidad y parece ya una norma aceptada la posibilidad de una parto vaginal tras una cesárea; siempre que ésta se haya realizado mediante una incisión uterina transversal baja87. En realidad, con una incisión uterina clásica, alrededor del 12% de las mujeres sufrirá ruptura si se somete a un intento de trabajo de parto. Un tercio de mujeres con una cesárea clásica sufrirán ruptura uterina antes del inicio del trabajo de parto 88. El intento de trabajo de parto en una mujer con incisión vertical del segmento uterino inferior (vertical baja) ha despertado más de una controversia, pero su frecuencia de realización es ya tan baja que no existen datos suficientes para garantizar la seguridad de un parto vaginal tras una cesárea con esta incisión, aunque existen autores con grandes series que preconizan el parto vaginal tras una cesárea con esta incisión 89. Una incisión uterina extendida hasta la porción contráctil superior del miometrio es una contraindicación para trabajos de parto posteriores 90,91. Sin embargo en los últimos 15 años ha habido amplias pruebas para demostrar la seguridad del parto vaginal tras una cesárea con incisión transversa baja; que son la mayoría de las incisiones realizadas en la actualidad 92. Las pacientes con cicatrices transversas limitadas al segmento inferior del útero tienen riesgos mínimos de dehiscencia sintomática de la cicatriz durante un embarazo posterior, más aún ese riesgo no parece verse afectado por la vía del parto 91,92. Los esfuerzos para estimular el parto vaginal tras una cesárea parecen el enfoque más productivo para disminuir la frecuencia de cesáreas 93,94,95,96,97.  Introducción  18 8.2. DISTOCIA Es la causa más importante de la elevación del índice de partos por cesárea 98,99,100. Existen varias clasificaciones de distocia, y además el término “distocia” no tiene el mismo significado para todos los obstetras. Según Notzon y colaboradores existen 15 códigos en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-9) diferentes que describen la cesárea por distocia de trabajo de parto 87. Los términos descriptivos varían desde las definiciones más precisas promulgadas por Friedman en 1978 (detención secundaria de la dilatación, detención del descenso) a las más ambiguas. Los esfuerzos para reducir las cesáreas por esta indicación han sido menos exitosos que en otras indicaciones, debido a la heterogenicidad del término 101,102. Sólo rara vez debe ocurrir la intervención quirúrgica en la fase latente del parto, antes de pensar en practicar una cesárea deben tomarse medidas específicas como son el reposo o movimiento de la paciente, analgesia y empleo de oxitocina 103,104. Cuando no existe intolerancia fetal al trabajo de parto, no debe interrumpirse la prueba de inducción del trabajo de parto prematuramente. 8.3. RIESGO DE PERDIDA DE BIENESTAR FETAL La década de 1970 fue testigo del desarrollo del control electrónico de la frecuencia cardiaca fetal, así como de refinadas descripciones de los distintos patrones de frecuencia cardiaca fetal y su asociación con la oxigenación fetal y el estado ácido – base. La poca especificidad de predicción de anormalidad del recién nacido, la falta de fundamentos científicos para definir estados ácido – base “normales” y “anormales” en el recién nacido y el amplio desacuerdo entre expertos en lo referente a la interpretación de la frecuencia cardiaca fetal, impulsó al reconocimiento de distintos patrones de “anormalidad” como la clave para diagnosticar el Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal y prevenir el daño neurológico 105. Además de prevenir la muerte fetal intraparto la monitorización cardiotocográfica fetal pretendía reducir la incidencia de parálisis cerebral, detectando a los fetos que sufrían hipoxia para extraerlos antes de que se produjera el daño cerebral. Sin embargo la parálisis cerebral no ha variado prácticamente su incidencia tras la instauración del control continuo de la FCF  Introducción  19 intraparto y la tasa de cesáreas por este motivo se ha quintuplicado. Más tarde se estableció firmemente que en gestaciones de bajo riesgo, el tratamiento basado en el control electrónico de la FCF no reduce el riesgo de parálisis cerebral ni mejora ningún índice mensurable de resultado neonatal, comparado con la auscultación intermitente de la frecuencia cardiaca fetal 106,107 (American College of Obstetrician and Gynecologist, 1992). Scheller 29 y Nelson 106 en un informe de los National Institutes of Health (1994) y Lien y col108 presentaron datos que refutan específicamente cualquier asociación entre el parto por cesárea y la prevención de parálisis cerebral o convulsiones. En las últimas tres décadas este diagnóstico ha sido establecido cada vez con más frecuencia debido al empleo de la vigilancia electrónica del feto y a la toma de muestras de cuero cabelludo para conocer el estado metabólico del feto. La falta de consenso en la interpretación de los registros cardiotocográficos fetales por un lado y la ausencia de guías de práctica clínica que permitan el tratamiento adecuado del antiguamente llamado “sufrimiento fetal”, hacen que ésta sea la indicación de cesárea más sujeta a variabilidad 109,24. Por otro lado la mayoría de los estudios revisados hablan de una ausencia de relación entre el diagnóstico de riesgo de perdida del bienestar fetal y los parámetros perinatales en términos de morbimortalidad neonatal encontrados tras el nacimiento110,111. Parece evidente que para incrementar la fiabilidad diagnóstica del riesgo de perdida del bienestar fetal, se requiere la determinación del equilibrio ácido base en sangre fetal para evitar actuaciones innecesarias, aun cuando la correlación clínica entre las cifras de pH y el estado clínico del neonato tiene limitaciones; aun permanece mal definido la interpretación del pH con valores entre 7,20 y 7,25 sobre todo en fases cercanas al periodo expulsivo. Existen multitud de autores que cuestionan las cifras de corte entre normalidad y patología del valor de pH en vasos umbilicales, así como su traducción clínica 109,110.  Introducción  20 8.4. OTRAS INDICACIONES 8.4.1. EDAD MATERNA AVANZADA Del resto de las indicaciones de cesárea que pueden haber influido en el incremento observado en la tasa, si bien de manera poco relevante, se menciona cada vez más en la literatura el aumento de la edad de la población obstétrica112, 113. Parece demostrado que el aumento en la edad materna es un factor que aumenta de forma independiente el riesgo de tener un parto abdominal, Jeffrey y colaboradores114 afirman que las mujeres mayores de cuarenta años sufren más cesáreas por fracaso de inducción y por intolerancia fetal al trabajo de parto que las mujeres más jóvenes, sin embargo no encuentran diferencias entre ambos grupos al comparar el riesgo de distocia 115, 116,117,118,119,120. 8.4.2. GESTACIONES MÚLTIPLES Otro factor frecuentemente citado es el incremento en la frecuencia de embarazos múltiples, gracias a los avances de la medicina reproductiva. La mayoría de los autores coinciden en afirmar que la escasa incidencia de estas gestaciones no puede tener impacto para modificar la tocurgia en una determinada población. Por otro lado empiezan a publicarse series caso/control con buenos resultados perinatales en la asistencia al parto de trillizos, debidamente seleccionados, por vía vaginal 121,122. 8.4.3. PRESENTACIÓN DE NALGAS Una de las situaciones clásicamente más discutidas es el parto de nalgas, que en muchos centros está sujeto a protocolos rígidos que lo abocan en la mayoría de los casos a una cesárea electiva, aunque esta práctica no mejore los resultados perinatales 123,124, 125. Un buen ejemplo de esto es la medicina privada donde el parto vaginal podálico es casi una anécdota, siendo su tasa de cesárea en este caso muy próxima al 100% 126,127 en aras de una mejora perinatal nunca demostrada. Esta controversia se ha acrecentado tras la publicación de Hanna 128 en el año 2000 de un estudio randomizado mullticéntrico donde se llega a la conclusión de que la vía de elección en el  Introducción  21 parto de nalgas es siempre la abdominal, dada la alta morbimortalidad de la asistencia vaginal en esta presentación. Si sólo nos limitamos a una lectura rápida del artículo podríamos concluir con Hanna en el mismo punto y poner punto final a un tema tan controvertido y que tanto debate ha suscitado en los últimos tiempos. Muchos autores 129,130 han contestado de forma enérgica a esta conclusión que les parece como a nosotros desorbitada y fruto de un estudio con escaso rigor científico. Al analizar el trabajo de Hannah no se tienen en cuenta características como la paridad o el tipo de inicio del trabajo de parto, aceptándose la inducción en el 15% de las pacientes incluidas. Se incluyen muertes fetales anteparto y malformaciones congénitas que sesgan los resultados perinatales extrapolados. En este trabajo la selección de las pacientes difiere de unos hospitales a otros, mezclando los resultados perinatales de grupos con distintos grados de complejidad, la asignación aleatoria no se realiza al inicio del trabajo de parto. Muchos autores, entre los que destacamos a Acien130 y Albrechtsen131 señalan que en manos de equipos obstétricos experimentados, con estrategias y protocolos adecuados de conducta, con disponibilidad de cuidados neonatales, la vía vaginal para el parto de nalgas no se relaciona con un aumento en la morbimortalidad perinatal. Por tanto “la cesárea por el sólo hecho de tratarse de una presentación de nalgas no está justificada, ni siquiera en el pretérmino, salvo en la presentación de pies”. Probablemente uno de los motivos fundamentales a este olvido voluntario de las técnicas básicas de asistencia en la tocurgia sea la dificultad en el aprendizaje y el escaso número de escuelas obstétricas que puedan asegurar un nivel óptimo de formación en técnicas de asistencia vaginal entre sus alumnos. Spellacy125, en un artículo de debate, calcula que un médico residente puede asistir unos 20 partos podálicos en su residencia frente a la realización de más de 200 cesáreas, por lo que esta experiencia marcará en el futuro su decisión en cuanto al método de asistencia al parto en presentación de nalgas. Y esto de forma irremediable conduce a que cualquier autor que se decante a favor del parto abdominal gane inmediatamente adeptos a expensas de todos aquellos obstétras que se sienten mucho más cómodos en la asistencia abdominal que en la vaginal dado su falta de cualificación técnica130,131,132.  Introducción  22 8.4.4. FETO MACROSÓMICO Otro factor que también aparece con frecuencia es el aumento en el peso medio de los neonatos, dato no constatado en nuestro país. No está demostrado el efecto beneficioso de la cesárea electiva en el caso de fetos macrosómicos, por otra parte de difícil diagnóstico preparto. Zelop y colaboradores afirman que en pacientes con cesárea anterior y feto macrosómico el riesgo de ruptura uterina está incrementado, y este riesgo no disminuye con el parto abdominal, ocurriendo la mayoría de las rupturas uterinas previas al inicio de la dinámica uterina 133. 8.4.5. INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Por último nos parece interesante señalar el caso de las gestantes VIH positivo, por lo controvertido que ha sido en la última década todo lo relacionado con esta enfermedad. Aunque inicialmente que la mejor vía del parto para disminuir la transmisión vertical ea la cesárea en todos los casos de infección por VIH 134; hoy se admite que sólo aquellas pacientes con carga viral detectable o aquellas con carga viral desconocida son las pacientes que se beneficiarían de una cesárea electiva, siendo el parto vaginal la opción inicial adecuada en todas las demás pacientes VIH 135,136,137,138. En cualquier caso la prevalencia de la infección en las gestantes de nuestro país es tan escasa, 3 por mil, que aún en el supuesto de que realizáramos una cesárea electiva a todas, el impacto de dicha estrategia sería poco relevante cuantitativamente. 9. TASA ÓPTIMA DE CESÁREA Con todo lo expuesto parece que nuestros esfuerzos deben ir encaminados a medir, analizar y unificar los criterios de mayor variabilidad en la indicación de la intervención cesárea, para poder implantar estrategias clínicas y confeccionar guías de actuación con el objetivo de obtener la mayor cantidad de salud maternofetal. El tema clave parece ser clarificar las situaciones en las cuales el balance entre posibles beneficios y riesgos justifica la decisión de practicar una cesárea, y establecer cual sería la tasa esperada de cesáreas para una población con un determinado índice de riesgo obstétrico139,140.  Introducción  23 En el tema que nos ocupa no disponemos de información fiable sobre la tasa global de cesáreas y sus resultados perinatales ni a nivel nacional ni a nivel de nuestra Comunidad, ya que las bases de datos publicadas ofrecen datos dispares y contradictorios en muchos casos. Por tanto, nos parece imprescindible el conocimiento de nuestros datos, para su posterior análisis, motivo por el que este trabajo se inicia en la construcción de una base de datos que ofrezca fiabilidad por su validez, y que recoja las características de la población para poder analizarla de acuerdo a su grado de complejidad. Nuestro fin último es poder asegurar una asistencia obstétrica de calidad, y en ningún caso disminuir nuestra tasa de cesárea, siendo este un efecto colateral a la realización de una buena praxis, como queda suficientemente demostrado en la literatura, pues es un tema antiguo ya que la elevación de la tasa de cesáreas no se relaciona con una mejoría en los resultados perinatales. Para la mayoría de los autores, los estilos de práctica serían determinantes de variabilidad, sólo en aquellas situaciones en las que existe incertidumbre. Dada la frecuencia de situaciones con incertidumbre en la realidad clínica y la ausencia de evidencia científica respecto a muchas de las prácticas habituales en obstetricia, esta condición no resta importancia a los estilos de práctica como factor explicativo de variabilidad en la práctica obstétrica 140,22,23. La general aceptación de que la variabilidad traduce problemas de calidad de las actuaciones médicas, debidas al uso inadecuado de recursos, es el origen de la preocupación social y de la comunidad sanitaria por la variabilidad en la práctica médica 24. El estilo de práctica y los factores que lo configuran son los elementos que condicionan más la presencia de variabilidad 22,23,24. Las variaciones en las indicaciones de cesárea no constituyen un problema per se, la importancia de la variabilidad en la práctica médica (VPM) estriba en que pueden ser reflejo de otros problemas (incertidumbre, ignorancia, problemas organizativos, gastos innecesarios, infrautilización), cuyo abordaje redundaría en una mejora de la calidad de la atención. Dos conclusiones parecen derivarse de los trabajos de VPM:  Introducción  24 1. Desde una óptica en la que se considera la salud como un derecho de la población, la disminución de la variabilidad, con su consiguiente efecto sobre la efectividad clínica, es uno de los pasos fundamentales para que otro individuo pueda beneficiarse de la atención médica, con el consiguiente incremento de la eficiencia social del sistema sanitario. 2. Las propuestas de actuación sobre VPM deben ir encaminadas a reducir la variabilidad por la vía de la reducción de los cuidados innecesarios o inapropiados, que no aportan beneficios o son perjudiciales para los pacientes; esto sólo se puede lograr desde perspectivas científicas, clínicas y clínico-epidemiológicas de la variabilidad. En resumen, sólo mejorando el conocimiento de los resultados de un procedimiento concreto, en nuestro caso de la cesárea, sobre un grupo de pacientes específico puede hallarse un terreno donde coincidan la calidad de la atención médica, la mejora de la efectividad y la reducción de costes. Cuando se revisa la literatura todos los trabajos coinciden en afirmar que cualquier estrategia para mejorar la asistencia obstétrica de una población pasa por dos puntos, por un lado conocer los datos de lo que se está haciendo y por otro consensuar las pautas clínicas con el fin de poder ofrecer aquellas posturas con mayor evidencia científica, y por tanto con mayor valor en el cociente beneficio/riesgo140,141,142. Método  29 El Método es el auténtico valedor de un trabajo científico 143. En su sentido más amplio, la palabra Método hace referencia al conjunto de operaciones ordenadas con que se pretende obtener un resultado. Trabajar con un método comporta llevar a cabo acciones según un plan prefijado o sistema de reglas con el objetivo de alcanzar un fin previamente establecido, sin dejar que los hechos sucedan de manera fortuita 143,144. La investigación clínica se inicia casi siempre con la formulación de una hipótesis de trabajo, y así fue en nuestro caso. La hipótesis formulada en el inicio de este trabajo fue: la tasa de cesáreas guarda relación directa con el grado de complejidad de la población obstétrica atendida y con los resultados perinatales. Tal es así que si una tasa de cesáreas no se justifica por una mayor complejidad de la población obstétrica atendida, debe corresponderse con unos mejores resultados perinatales; o por el contrario, si con una mayor tasa de cesáreas no se obtienen unos mejores resultados perinatales, tiene que corresponderse con una mayor complejidad de la población obstétrica atendida. Si la hipótesis anteriores no se cumplen estamos obligados a asumir que la frecuencia de cesáreas depende de otros factores de difícil cuantificación como la formación del personal sanitario, estilos de trabajo, forma de uso de la tecnología, número de partos y presión asistencial, presión social, tipo de remuneración de los actos médicos y ética del personal sanitario. Método  30 De esta manera nos preguntamos que factores condicionan en nuestro medio la vía de parto elegida para terminar la gestación y si estos se relacionan con la complejidad de la población obstétrica atendida y los resultados perinatales. Inicialmente realizamos una amplia revisión bibliográfica, así como una revisión de nuestras fuentes de datos más cercanas (bases de datos de los hospitales en los que se iba a realizar el estudio, Catálogo Nacional de Hospitales, Instituto Canario de Estadística, Instituto Nacional de Estadística) 17,18,19,20, 145,146, para confirmar que con los datos conocidos hasta el momento la pregunta no estaba suficientemente contestada. El siguiente paso fue la elaboración de unos objetivos y una hipótesis de trabajo claramente detallados, que se exponen con detenimiento en el apartado dedicados a ellos. Se definieron claramente las variables a medir, establecimos la posible relación entre dichas variables y determinamos la existencia o no de una relación de causalidad en las relaciones observadas. Y el tercer paso fue establecer la viabilidad de realización este trabajo de investigación, para ello consultamos la capacidad de acceso que teníamos a las fuentes de datos, así como la fiabilidad de las mismas. Una vez establecidos estas cuestiones finalizamos el diseño estableciendo la Pertinencia, es decir el grado de información nueva que íbamos a aportar con nuestro trabajo y la Relevancia o aplicación clínica de nuestros resultados así como los aspectos éticos y deontológicos de los resultados que de nuestro estudio se derivasen 147,148. 1. TIPO DE ESTUDIO El estudio es retrospectivo a partir de unas bases de datos previamente confeccionadas, que forman parte de la historia clínica de cada una de las pacientes en los hospitales estudiados. En lo referente al diseño experimental, elegimos un estudio analítico que estudiase la relación entre las variables, de tipo analítico observacional. Método  31 2. ÁMBITO DEL ESTUDIO Se han elegido dos centros hospitalarios nacionales, con diferente tasa de cesáreas, con el fin de cumplir con el objetivo principal de este trabajo, el cual es demostrar que el aumento en la tasa de cesáreas no se acompaña de una mejora en los resultados perinatales. Los dos centros hospitalarios, a los que llamaremos Hospital A y Hospital B, (usamos la esta denominación de los hospitales a fin de omitir su identidad) tienen una categoría asistencial similar, III nivel hospitalario y son de cobertura pública al 100%. Ambos centros, por ser universitarios, tienen responsabilidad docente en formación de pregrado y postgrado. En ambos se forman especialistas en Obstetricia y Ginecología. El Hospital A es el único hospital público de tercer nivel de su provincia. Durante el periodo estudiado atendió el 91% de los nacimientos de su población, el 9% restante fueron atendidos en centros de II nivel de financiación privada. El Hospital B tiene en su provincia otro hospital público de III nivel con Servicio de Obstetricia y Ginecología y varios hospitales de financiación pública y privada, de nivel II que ofrecen servicios de Obstetricia y Ginecología 145, 146. Ambos hospitales cuentan con Unidad de Neonatología. En el Hospital A hay neonatólogos de guardia las 24 horas del día, aunque la mayoría de los nacimientos son atendidos por personal médico en formación, estando el neonatólogo presente sólo en los partos de alto riesgo. En el Hospital B, el Servicio de Pediatría se hace cargo de las guardias de neonatología, al ser insuficiente el número de neonatólogos, lo cual está justificado por su carga asistencial. En el Hospital A existe una Unidad de Transición, a donde van todos los neonatos con parto distócico y aquellos que muestren dificultad en la adaptación a la vida extrauterina. Tras un periodo de observación, que es como máximo de 8 – 12 horas, el recién nacido vuelve a ser evaluado para decidir su traslado a Nidos o a la Unidad de Neonatos Patológicos. El Hospital B no cuente con Unidad de Transición. Método  32 En los dos centros se realiza diariamente una sesión clínica donde se expone la asistencia obstétrica realizada en las 24 horas previas, sometiéndose a juicio crítico el manejo obstétrico por parte de todos los miembros de cada uno de los servicios clínicos. 3. PERIODO DE ESTUDIO El periodo de estudio abarca cinco años completos, desde el 1 de Enero de 1995 al 31 de Diciembre de 1999. 4. UNIVERSO DE ESTUDIO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA Se han analizado todos las historias de las gestantes que terminaron la gestación mediante cesárea entre los años 1995 y 1999 en los hospitales A y B. Se han analizado 36300 partos de los cuales 4325 fueron cesárea en el Hospital A (tasa media de cesáreas de 11,9%) y 10478 partos de los que 2598 fueron cesáreas en el Hospital B (tasa media de cesáreas de 24,8%). Fue necesario realizar un control de calidad de las bases de datos de ambos hospitales, esto hizo que se eliminaran del Hospital A, 387 historias (1,06% de la muestra) y del Hospital B, 607 (5,7% de la muestra). Los resultados perinatales expresados se refieren a la totalidad de los nacimientos ocurridos en el periodo de estudio. 5. RECOGIDA DE INFORMACIÓN La recogida de información alusiva a la gestación y al parto se llevó a cabo mediante revisión de las bases de datos informatizadas de ambos hospitales. De cada historia clínica se obtuvieron los valores de las variables a estudio, que se almacenaron en una base de datos realizada con el editor del paquete estadístico SPSS-PC versión 8.0. En el Hospital B las variables objeto de este estudio se encontraban dispersas en tres bases de datos distintas. Fue necesario recoger las tres bases de datos y configurar una nueva con los datos objeto del estudio. Método  33 El investigador principal llevó a cabo la recolección y construcción de las bases de datos de los dos hospitales. Una vez obtenida las bases de datos definitivas se les realizó un test de calidad de valores máximos y mínimos para asegurar su fiabilidad. Fue necesario depurar las bases de datos caso por caso (36.536 historias clínicas en el Hospital A y 10624 historias clínicas recogidas en el Hospital B). Se eliminaron 387 historias del Hospital A (1,06%) y 607 historias del Hospital B (5,71%). Todos los resultados están referidos a las bases de datos depuradas. Las variables que valoran el estado de los recién nacidos estaban recogidos en ambos hospitales en las bases de datos informatizadas de cada uno de los Servicios de Obstetricia respectivos, excepto los datos de mortalidad del Hospital B que fueron suministrados por el Servicio de Pediatría del mencionado hospital, a partir de los datos de ingreso en su Unidad de Neonatología, recogidos en libros de ingreso, detallados manualmente. 6. OBJETIVOS DEL ESTUDIO El estudio se ha dividido en dos partes fundamentales e independientes entre sí, cuyos objetivos son: 6.1. Primera parte: Comparar dos centros hospitalarios, Hospital A y Hospital B, con diferente tasa de cesáreas. 6.1.1. Comparar las variables relacionadas con la complejidad de las poblaciones obstétricas atendidas de los hospitales A y B, con el fin de demostrar que la mayor tasa de cesáreas del Hospital B esta justificada por una mayor complejidad poblacional. 6.1.2. Comparar el resultado perinatal de las poblaciones obstétricas atendidas por los hospitales A y B, con el fin de demostrar que la mayor tasa de cesáreas del Hospital B se corresponde con unos mejores resultados perinatales. Método  34 6.2. Segunda Parte: Analizar, en la población atendida en el Hospital A, los factores relacionados con el parto abdominal. 6.2.1. Determinar las variables poblacionales que incrementan el riesgo de terminar la gestación mediante cesárea. 6.2.2. Determinar el incremento de riesgo que produce la nuliparidad de terminar la gestación mediante cesárea. 6.2.3. Determinar la relación existente entre el tipo de parto y el resultado perinatal. 7. VARIABLES Las variables se dividieron en tres grupos, en función de su relación con las características de la población, el trabajo de parto y parto y el resultado perinatal: 1. Variables relacionadas con la complejidad de las poblaciones. 2. Variables relacionadas con el trabajo de parto y parto 3. Variables relacionadas con el resultado perinatal. Las gestantes que presentan una condición de complejidad poblacional se incluyen dentro del apartado de dicha variable. En el supuesto de que presenten dos o más condiciones de complejidad, se incluyen en todas ellas, por lo cual, la suma total de las frecuencias de factores de complejidad es superior al número de gestantes. 7.1 VARIABLES RELACIONADAS CON LA COMPLEJIDAD DE LAS POBLACIONES 7.1.1 Índice de riesgo gestacional: Para cuantificar la incidencia de alto riesgo obstétrico (ARO) de las poblaciones atendidas por ambos hospitales se ha utilizado el Índice de Riesgo Gestacional propuesto por la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología 149. 7.1.2 Gestante adolescente: Gestante con edad igual o inferior a 15 años. Método  35 7.1.3 Primigesta añosa: Gestante en su primera gestación con edad igual o superior a 35 años. 7.1.4 Gestante con antecedente de esterilidad: Gestante con historia previa de esterilidad de más de dos años de evolución y gestación actual conseguida con técnicas de reproducción asistida. 7.1.5 Gestante con cesárea anterior: Gestante con gestación previa terminada mediante cesárea. 7.1.6 Gestante con hábitos tóxicos: Gestante con adicción a tabaco, alcohol y otras drogas. 7.1.7 Gestante con malos resultados obstétricos previos: Gestante con un hijo previo fallecido en el periodo perinatal o con disfunción secundaria a gestación o parto anterior. 7.1.8 Hipertensión coincidente con la gestación: Cualquier cuadro hipertensivo coincidente con la gestación, independientemente de su etiología. 7.1.9 Diabetes en la gestación: Incluye diabetes gestacional y pregestacional. 7.1.10 Otras patologías médicas: Incluye un amplio abanico de patologías médicas que por su baja sintomatología tienen una escasa repercusión en el medio fetal. Ejemplo: asma en tratamiento, hipotiroidismo, epilepsia, etc. 7.1.11 Recién nacido con bajo peso para su edad gestacional: Recién nacido con peso al nacimiento inferior al percentil 10. Se han utilizado las curvas de peso al nacimiento del Hospital A. 7.1.12 Recién Nacido Pretérmino: Nacido antes de la 37 semana gestacional. 7.1.13 Gestación múltiple: Gestación con más de un feto. 7.1.14 Presentación podálica: Feto en cualquiera de las variantes de la presentación podálica en el momento del nacimiento. 7.1.15 Otros factores de complejidad: Incluye todos los factores de riesgo contemplados en el capitulo “Identificación del embarazo de alto riesgo” del Manual de Asistencia al Embarazo Normal 149 y que por su menor importancia no han sido considerados de forma aislada en los puntos precedentes. 7.1.16 Diagnóstico de ingreso hospitalario: Se incluye en esta variable el motivo de ingreso hospitalario por considerar que guarda una estrecha relación con el grado de Método  36 complejidad de la población atendida por los hospitales estudiados. Consideramos cinco posibles diagnósticos de ingreso: Patología médica, pródromos de parto, rotura prematura de membranas, trabajo de parto y otros. En este último motivo se agrupan causas de ingreso de baja frecuencia a entidad como son: distocia social, cesárea iterativa, control hospitalario de la gestación, etc. 7.2 VARIABLES RELACIONADAS CON EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO 7.2.1 Tipo de parto: Se agrupa en tres clases: Parto vaginal sin tocurgia, parto vaginal mediante fórceps y parto mediante cesárea. En los hospitales A y B no se utilizan espátulas ni ventosa obstétrica. 7.2.2 Indicación de la cesárea: Se consideran nueve indicaciones: 7.2.2.1 Desproporción / no evolución: Trabajo de parto detenido en la fase activa tras cuatro horas de buena dinámica y bolsa rota. No descenso de la presentación en expulsivo hasta hacer posible un parto vaginal (espontáneo o instrumental) tras sesenta minutos de pujos efectivos. 7.2.2.2 Fracaso de inducción: Gestante sin inicio espontáneo del trabajo de parto que tras doce horas de bolsa rota y dinámica adecuada conseguida con perfusión continua de oxitocina, no esta clínicamente de parto. 7.2.2.3 Iterativa: Cesárea repetida en gestante con dos o más cesáreas previas. 7.2.2.4 Metrorragia: Presencia de metrorragia en la segunda mitad de la gestación que pone en peligro la salud o la vida de la madre y / o el feto. 7.2.2.5 Prolapso de cordón: Prolapso de cordón umbilical sin posibilidad de resolución por vía vaginal. 7.2.2.6 Situación anómala: Situación transversa u oblicua del feto en gestación única, o del primer feto en gestación gemelar. 7.2.2.7 Riesgo de perdida de bienestar fetal: Feto con riesgo de asfixia, hipoxia más acidosis, determinado por un registro cardiotocográfico patológico y / o análisis de gases patológico de microtoma de sangre de cuero cabelludo fetal. Método  37 7.2.2.8 Electiva sin trabajo de parto: Cesárea indicada en gestante sin trabajo de parto, por la asociación de varios factores patológicos, cada uno de los cuales por si solo no sería suficiente para establecer la indicación. 7.2.2.9 Electiva en trabajo de parto: Cesárea indicada en gestante en trabajo de parto, por la asociación de varios factores patológicos, cada uno de los cuales por si solo no sería suficiente para establecer la indicación. Para facilitar el tratamiento estadístico de las indicaciones de cesárea las agrupamos en seis clases en función de la frecuencia de las mismas, de tal forma que consideramos: Desproporción / no evolución, fracaso de inducción, Riesgo de perdida de bienestar fetal, electiva sin trabajo de parto, electiva con trabajo de parto, otras (incluye al resto de las indicaciones definidas) e indicación desconocida. 7.3 VARIABLES RELACIONADAS CON EL RESULTADO PERINATAL 7.3.1 Test de Apgar: Hemos analizado el test de Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida, dividiendo a los recién nacidos en tres grupos en función del resultado del mismo. Recién nacidos muy deprimidos, con test de Apgar comprendido entre cero y tres; recién nacidos moderadamente deprimidos, con test de Apgar comprendido entre cuatro y seis y recién nacidos normales, con test de Apgar comprendido entre siete y diez. Para el tratamiento estadístico de los resultados, además, hemos agrupado a los recién nacidos en deprimidos, test de Apgar igual o menor a seis y recién nacido normal, test de Apgar igual o superior a siete. 7.3.2 pH de arterial umbilical: Valor del pH de muestra de sangre de arteria umbilical extraída no más de diez minutos postnacimiento. Dado que no existe unanimidad en el establecimiento del límite de normalidad del pH de arteria umbilical, se han establecido dos valores para agrupar a los recién nacidos y realizar el estudio estadístico. Los limites establecidos han sido: pH de arteria umbilical de 7,00 y pH de arteria umbilical de 7,20 109,110,111. Método  38 7.3.3 Destino del recién nacido: En función de la valoración clínica del neonato, el test de Apgar, el valor del pH de arteria umbilical y el tipo de parto, los recién nacidos eran ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Unidad de Neonatos Patológicos y Nidos, por lo que para el estudio estadístico se han considerado estos tres posibles destinos. 7.3.4 Nacido muerto: Expulsión o extracción completa de un feto, que tras ser separado de la madre, no respira ni presenta otras señales de vida como latido cardíaco, pulso en el cordón umbilical o movimientos definidos de los músculos de contracción voluntaria. En función del límite de peso fetal a partir del cual se considera nacido muerto, se han contabilizado dos tipos de nacidos muertos, nacido muerto de 500 o más gramos de peso y nacido muerto de 1000 o más gramos de peso al nacimiento 149. 7.3.5 Muerte neonatal: Se consideran dos tipos de muerte neonatal: neonatal precoz y neonatal tardía. 7.3.5.1 Muerte neonatal precoz: Muerte de un niño nacido vivo durante los primeros siete días completos, 168 horas, de vida. En el presente trabajo se consideran son tipos de muerte neonatal precoz; una para nacido de 500 gramos o más de peso y otra para nacido con 1000 gramos o más de peso 149. 7.3.5.2 Muerte neonatal tardía: Muerte de un niño nacido vivo después de los siete días completos pero antes de los veintiocho días completos de vida. Se consideran igualmente dos tipos de muerte neonatal tardía; una para nacidos de 500 gramos o más de peso y otra para nacido de 1000 gramos o más. 7.3.6 Muerte perinatal: Se consideran dos tipos de muerte perinatal: perinatal y perinatal ampliada, e igualmente, con dos criterios de peso, nacido con 500 gramos o más de peso y nacidos con 1000 gramos o más de peso. 7.3.6.1 Muerte perinatal: Muerte fetal más muerte neonatal precoz, con los límites de peso referidos. 7.3.6.2 Muerte perinatal ampliada: Muerte fetal más muerte neonatal precoz más muerte neonatal tardía, con los limites de peso referidos. ______________________________________________________ Resultados  44 El porcentaje de partos instrumentales, es decir, el porcentaje de fórceps (FOR), ya que en ambos hospitales no se realizan extracciones fetales utilizando espátulas o vacuun, es mayor en el Hospital A; tanto en el análisis global del quinquenio como en el análisis año a año, excepto en 1998, en el cual la frecuencia sigue siendo mayor en el Hospital A, pero sin significación estadística. 2.3. Indicación de la Cesárea. ESTP nº (%) DPC nº (%) RPBF nº (%) ECTP nº (%) FRIN nº (%) Otras Nº (%) DESC nº (%) Hospital A n = 4325 1384 (32,0) 1067 (24,7) 960 (22,2) 246 (5,7) 275 (6,3) 262(6,0) 131(3,0) Hospital B n = 2598 468 (19,1) 751 (28,9) 735 (28,3) 234 (9,0) 230 (8,9) 96 (3,7) 84 (3,2) Chi cuadrado 135,0 15,0 32,6 27,7 14,9 18,5 0,2 P< 0,00000 < 0,001 < 0,00000 < 0,001 < 0,00000 < 0,00000 < 0,6 OR (IC) 2,1 (1,8 - 2,2) 0,8 (0,7 - 0,9) 0,7 (0,6 - 0,8) 0,6 (0,6 - 0,9) 0,7 (0,6 - 0,8) 1,7 (1,3 - 2,2) TABLA V Las indicaciones para la terminación de la gestación mediante parto abdominal son diferentes entre ambos hospitales. La indicación más frecuente en el Hospital A es la de Cesárea Electiva sin Trabajo de Parto (ESTP), mientras que en el Hospital B las dos indicaciones más frecuentes son la de Desproporción Pélvico Cefálica / No Evolución (DPC) y la de Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal (RPBF). La indicación más frecuente en el Hospital A se realiza antes del inicio del trabajo de parto, y por el contrario, las indicaciones más frecuentes en el Hospital B son realizadas durante el trabajo de parto. ______________________________________________________ Resultados  45 3. Variables Relacionadas con el Resultado Perinatal. 3.1. Test de Apgar al Minuto de Vida. 0 - 3 nº (%) 4 - 6 nº (%) 7 - 10 nº (%) No conocidos Hospital A 267 (0,7) 983 (2,7) 34939 (96,6) 357 (1,0) Hospital B 96 (0,9) 340 (3,2) 10051 (95,8) 137 (1,3) Chi cuadrado 3,23 169,46 11,6 75,6 P< 0,07 < 0,00000 < 0,00000 < 0,2 OR (IC) 0,41 (0,35 – 0,5) 0,8 (0,7 – 0,9) TABLA VI No existe diferencias entre ambos hospitales cuando se estudia la frecuencia de recién nacidos muy deprimidos, si la existe para la frecuencia de aparición de recién nacidos moderadamente deprimidos, y por ende, cuando comparamos la frecuencia de aparición de recién nacidos con test de Apgar normal al minuto de vida. Esto último queda más manifiesto en la tabla VII. Apgar < 7 Nº (%) Apgar = / >7 nº (%) Hospital A 1250 (3,4) 34939 (96,6) Hospital B 436 (4,1) 10051 (95,8) Chi cuadrado 11,6 p< 0,00000 OR (IC) 0,8 (0,7 – 0,9) TABLA VII ______________________________________________________ Resultados  46 3.2. Test de Apgar a los Cinco Minutos de Vida. 0 - 3 nº (%) 4 - 6 nº (%) 7 - 10 nº (%) No conocidos Hospital A 95 (0,3) 221 (0,6) 35873 (99,1) 357 (0,9) Hospital B 84 (0,8) 137 (1,2) 10266(97,9) 137 (1,2) Chi cuadrado 61,33 28,33 108,0 7,8 P< 0,000000 < 0,000000 < 0,00000 < 0,00000 OR (IC) 0,3 (0,2 - 0,4) 0,4 (0,3 - 0,4) 0,4 (0,3 - 0,5) 0,8 (0,6 - 0,9) TABLA VIII La frecuencia de recién nacidos muy deprimidos y moderadamente deprimidos del Hospital B es significativamente mayor que ambas en el Hospital A. En la tabla IX se observa las diferencias entre ambos hospitales al agrupar a los recién nacidos en normales o deprimidos. Apgar < 7 Apgar > / =7 Hospital A 316 (0,9) 35873 (98,2) Hospital B 221 (2,0) 10266(96,7) Chi cuadrado 108,0 p< 0,00000 OR (IC) 0,4 (0,3 - 0,5) TABLA IX 3.3. pH de Arteria Umbilical. pH < 7,00 nº (%) pH< 7,20 nº (%) pH= / > 7,20 nº (%) No conocidos Hospital A 396 (1,1) 10696 (32,7) 21984 (67,2) 3866 (10,6) Hospital B 544 (5,5) 4582 (43,1) 5327 (53,8) 715 (6,7) Chi cuadrado 652,2 603,4 603,4 139 P< 0,000000 < 0,000000 < 0,000000 < 0,000000 OR (IC) 0,2 (0,1 – 0,3) 0,6 (0,4 – 0,6) 1,8 (1,6 – 1,8) 1,6 (1,5 – 1,8) TABLA X ______________________________________________________ Resultados  47 La frecuencia de pH de arteria umbilical inferior a 7,00 e inferior a 7,20 es menor en el Hospital A, siendo este hecho más acusado para el primer límite de normalidad. Pero la frecuencia de valores desconocidos en ambos hospitales es alta, más en el Hospital A, por lo que no se puede utilizar este parámetro en la valoración del resultado perinatal. 3.4. Destino del Recién Nacido. UCIN nº(%) NNPT nº(%) NIDOS nº(%) No conocidos nº(%) Hospital A 283 (0,8) 2422 (6,8) 33587 (92,5) 254 (0,7) Hospital B 107 (1,1) 1653 (16,7) 8779 (83,3) 85 (0,8) Chi cuadrado 8,5 972,4 1075,2 1,3 P< 0,003 < 0,0000000 < 0,0000000 < 0,2 OR (IC) 0,7 (0,6 - 0,9) 0,4 (0,3 - 0,4) 2,8 (2,6 - 3,0) TABLA XI Se observan diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos, siendo mayor la fuerza de asociación en el grupo de recién nacidos que no ingresan (NIDOS), los que se quedan en compañía de su madre. Los recién nacidos del hospital A tienen 2,7 veces más probabilidad de que su destino tras el nacimiento sea el estar con su madre que ingresar en las dos unidades consideradas de Neonatología. En la frecuencia de ingresos en la Unidad de Neonatos Patológicos (NNPT), el valor de la O.R. nos indica que el hecho de nacer en el hospital A actúa de factor protector con respecto a este destino. Una O.R. de 0,7, próxima a 1, expresa una asociación muy débil entre la frecuencia de ingreso en UCIN y el hecho de ser atendido en uno u otro hospital, por lo que, aunque las diferencias observadas entre ambos son estadísticamente significativas la fuerza de esta asociación es muy débil. ______________________________________________________ Resultados  48 3.5. Mortalidad. En este apartado se exponen las diferentes frecuencias y sus comparaciones entre los hospitales A y B, de nacidos muertos, muerte neonatal precoz, muerte neonatal tardía, muerte perinatal y muerte perinatal ampliada, tanto para el límite inferior de peso de 500 gramos al nacimiento como para el límite inferior de peso de 1000 gramos al nacimiento. 3.5.1. Mortalidad de los recién nacidos con un peso al nacimiento igual o superior a 500 gramos. NMT nº (x1000) MNP nº(x1000) MNT nº(x1000) MPN nº(x1000) MPNA nº(x1000) Hospital A 268 (7,3) 97 (2,6) 28 (0,8) 365 (9,9) 393 (10,7) Hospital B 116(10,3) 31 (2,8) 17 (1,5) 147 (13,0) 164 (14,6) Chi cuadrado 10,0 0,05 5,2 8,2 11,5 P< 0,00000 < 0,8 < 0,02 < 0,001 < 0,00000 OR (IC) 0,7 (0,6 – 0,9) 0,4 (0,2 – 0,9) 0,8 (0,6 – 0,9) 0,7 (0,6 – 0,9) TABLA XII La frecuencia de recién nacido muerto (NMT) es significativamente más elevada en el Hospital B, así como la mortalidad perinatal MPN) y la mortalidad perinatal ampliada (MPNA). No existe diferencias, entre ambos hospitales, en las incidencias de mortalidad neonatal precoz (MNP) y mortalidad neonatal tardía (MNT). Los valores de OR, próximas a uno, en las tres mortalidades con diferentes frecuencias en los hospitales A y B, indican una débil asociación entre el hecho de nacer en uno de los hospitales estudiados y la probabilidad de muerte, entre otras razones en función de la escasa prevalencia de este suceso. ______________________________________________________ Resultados  49 3.5.1. Mortalidad de los recién nacidos con un peso al nacimiento igual o superior a 1000 gramos. NMT nº (x1000) MNP nº(x1000) MNT nº(x1000) MPN nº(x1000) MPNA nº(x1000) Hospital A 195 (5,3) 45 (1,2) 15 (0,4) 240 (6,5) 255 (6,9) Hospital B 80 (7,1) 21 (1,9) 8 (0,7) 101 (9,0) 109 (9,7) Chi cuadrado 5,0 2,6 1,7 7,4 8,8 P< 0,02 < 0,1 < 0,2 < 0,000 < 0,00000 OR (IC) 0,7 (0,6 – 0,9) 0,7 (0,6 – 0,9) 0,7 (0,6 – 0,9) TABLA XIII Esta tabla merece los mismos comentarios que los realizados para las diferentes mortalidades con límite inferior de peso al nacimiento de 500 gramos. Las frecuencias de nacido muerto, muerte perinatal y muerte perinatal ampliada son mayores en el Hospital B pero los valores de OR correspondientes muestran una escasa asociación entre el hospital en que se produce el nacimiento y la probabilidad de que el recién nacido quede incluido en una de las distintas definiciones de muerte. ______________________________________________________ Resultados  50 SEGUNDA PARTE Analizar, en la población atendida en el Hospital A, los factores relacionados con el parto abdominal Esta segunda parte de la de los resultados, se iniciará con el análisis de la asociación existente entre las variables relacionadas con la complejidad de la población obstétrica atendida por el Hospital A y el tipo de parto, de tal forma que se intenta determinar que variables poblacionales incrementan el riesgo de terminar la gestación mediante cesárea. Se seguirá con la exposición de los resultados que analizan el incremento de riesgo que supone la nuliparidad de terminar la gestación mediante cesárea, terminando con los resultados que analicen la relación entre el tipo de parto, abdominal o vaginal, y el resultado perinatal. 1. Variables Relacionadas con la Complejidad de la Población, Tipo de Parto e Indicación de la Cesárea. 1.1 Variables Relacionadas con la Complejidad de la Población y Tipo de Parto. Cesárea nº (%) P. Vaginal nº (%) Total Chi cuadrado p OR ARO 1410 (26,6) 3885 (73,4) 5295 83,4 < 0,00000 3,1 (2,5 – 3,4) ADL 41 (9,6) 371 (90,1) 412 12,5 < 0,2 PAÑ 333 (32,1) 702 (67,8) 1035 125,4 < 0,00000 1,5 (1,3 – 1,7) EST 356 (28,5) 891 (71,4) 1247 68,0 < 0,00000 2,1 (1,8 – 2,4) CAN 1343 (37,0) 2287 (63,0) 3630 98,5 < 0,00000 2,2 (1,5 – 2,4) HTX 1295 (9,8) 11808 (90,1) 13103 12,3 < 0,4 MRO 70 (24,4) 216 (75,5) 286 52,6 < 0,00000 1,7 (1,5 – 2,0) HTA 1252 (36) 2227 (64) 3479 68,7 < 0,00000 3,0 (2,5 – 3,4) DBT 1355 (41) 1949 (59) 3304 25,4 < 0,00000 3,1 (2,5 – 3,4) OPM 181 (11,1) 1458 (88,9) 1639 36,1 < 0,07 PEG 1167 (27) 3153 (73) 4320 127,4 < 0,00000 2,7 (2,5 – 3,1) NPT 290 (12,3) 2134 (87,7) 2424 27,3 < 0,9 GMU 176 (40,5) 258 (59,4) 434 167,0 < 0,00000 5,1(4,5 – 7,4) POD 512 (41,1) 734 (58,9) 1246 201,4 < 0,00000 5,9 (5,5 – 9,4) OFC 230 (12,0) 1683 (88,0) 1913 47,9 < 0,2 Total 4325 31975 TABLA XIV ______________________________________________________ Resultados  51 Los dos factores de complejidad que más incrementan el riesgo de terminar la gestación mediante cesárea son la presentación podálica al nacimiento (POD) y la gestación múltiple (GMU), con unos valores de OR de 5,9 y 5,1 respectivamente. Siguen, con prácticamente el mismo riesgo de terminar la gestación mediante parto abdominal, el índice de riesgo gestacional patológico (ARO), los cuadros hipertensivos coincidentes con la gestación (HTA) y la diabetes gestacional o pregestacional (DBT). Con menor riego, doble de la población general, siguen los siguientes factores: recién nacido de bajo peso para su edad gestacional (PEG), gestante con cesárea anterior (CAN) y gestante con antecedente de esterilidad (EST). Con un riesgo menor de dos, quedan dos factores de complejidad: gestante con malos resultados obstétricos previos (MRO) y primigesta añosa (PAÑ). No muestra significación estadística las diferentes frecuencias, en relación con el tipo de parto, de gestantes adolescentes (ADL), gestante con hábitos tóxicos (HTX), gestante con otras patologías médicas (OPM), recién nacido pretérmino (NPT) y gestante con otros factores de complejidad (OFC). 1.2 Variables Relacionadas con la Complejidad de la Población e Indicación de la Cesárea. ESTP nº(%) DPC nº(%) RPBF nº(%) ECTP nº(%) FRIN nº(%) Otras nº(%) DESC nº (%) Total ARO 515 (36,5) 176 (12,4) 394 (28,0) 79 (5,6) 187 (13,2) 34 (2,4) 25 (1,7) 1410 ADL 34 (83,0) 6 (14,6) 1 (2,4) 41 PAÑ 117(37,6) 60 (19,3) 58 (18,7) 39 (12,5) 25 (8,0) 12 (3,9) 311 EST 115 (34,6) 30 (9,2) 57 (17,5) 46 (13,8) 62 (19,1) 22 (6,7) 4 (1,2) 336 CAN 513 (38,2) 173 (12,8) 391 (29,1) 72 (5,3) 145 (10,8) 27 (2,0) 22 (1,6) 1343 HTX 472 (36,4) 174 (13,4) 369 (28,5) 73 (5,6) 162 (12,5) 28 (2,1) 17(1,3) 1295 MRO 37 (52,9) 2 (2,9) 18 (25,7) 4 (5,7) 3 (4,3) 4 (5,7) 2 (2,9) 70 HTA 493 (39,4) 104 (8,3) 385 (30,6) 77 (6,2) 179 (14,3) 12 (1,0) 2 (0,2) 1252 DBT 496 (36,6) 162 (12,1) 392 (28,9) 71 (5,2) 183 (13,5) 30 (2,2) 21 (1,6) 1355 OPM 49 (27,0) 85 (46,9) 23 (12,7) 12 (6,5) 11 (6,3) 1 (0,6) 181 PEG 426 (36,5) 62 (5,3) 387 (33,1) 75 (6,4) 171 (14,7) 32 (2,7) 15 (1,3) 1167 NPT 152 (52,4) 115 (39,9) 2 (0,8) 19 (6,5) 2 (0,7) 290 GMU 81 (46,0) 7 (4,0) 29 (16,5) 36 (20,5) 4 (2,3) 9 (5,2) 10 (5,7) 176 POD 322(62,9) 23 (4,5) 87 (17,0) 69 (13,5) 6 (1,2) 5 (1,2) 512 OFC 78 (33,9) 62 (27,1) 49 (21,3) 15 (6,5) 11 (5,0) 13 (5,4) 2 (0,9) 230 TABLA XV ______________________________________________________ Resultados  52 En tabla XV se expresan los números absolutos y los porcentajes de las indicaciones de la intervención cesárea en cada variable de complejidad poblacional, con el fin de que se puedan observar las diferentes frecuencias de forma global. Se continúa con tantas tablas como variables de complejidad poblacional se han considerado, expresándose en ellas los estadísticos calculados: Chi-cuadrado con su valor de probabilidad y la OR con su IC para el 95%. 1.2.1 Gestación de Alto Riesgo e Indicación de la Cesárea. ESTP nº (%) DPC nº (%) RPBF nº (%) ECTP nº (%) FRIN nº (%) Otras nº (%) DESC nº (%) Total ARO 515 (36,5) 176 (12,4) 394 (28,0) 79 (5,6) 187 (13,2) 34 (2,4) 25 (1,7) 1410 Población Total 1427 (32,4) 1098 (24,9) 994 (22,6) 306 (7,0) 318 (7,2) 262 (5,9) 121 (2,7) 4526 Chi Cuadrado 1029,7 58,3 9,1 2,4 53,7 25,9 3,6 P< 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,1 < 0,00000 < 0,001 < 0,5 OR 12,1 (10,1-14,5) 0,5 (0,5-0,6) 1,2 (1,1-1,4) 2,0 (1,6-2,4) 0,4 (0,3-0,6) TABLA XVI Encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar todas las indicaciones, excepto en las cesáreas electivas con trabajo de parto (ECTP), donde no se hallan diferencias entre la población total y la población de alto riesgo obstétrico (ARO). En la población ARO encontramos una mayor tasa de indicación de cesáreas electivas sin trabajo de parto (ESTP), riesgo de perdida de bienestar fetal (RPBF) y fracaso de inducción (FRIN) y, por contra, una menor tasa de cesáreas por no desproporción pélvico-cefálica / no evolución (DPC). La condición de alto riesgo obstétrico multiplica por 12 el riesgo de realización de cesárea bajo la indicación de electiva sin trabajo de parto (ESTP). ______________________________________________________ Resultados  53 1.2.2 Gestante Adolescente e Indicación de la Cesárea. ESTP nº (%) DPC nº (%) RPBF nº (%) ECTP nº (%) FRIN nº (%) Otras nº (%) DESC nº (%) Total ADL 34 (83,0) 6 (14,6) 1 (2,2) 41 Población Total 1427 (32,4) 1098 (24,9) 994 (22,6) 306 (7,0) 318 (7,2) 262 (5,9) 121 (2,7) 4526 Chi cuadrado 388,9 4,1 0,01 p< 0,00000 < 0,2 < 0,9 OR 109,9 (44 –268,8) TABLA XVII Las gestantes adolescentes tienen un riesgo muy alto, OR de 109, de que la cesárea indicada lo sea por desproporción pélvico-cefálica / no evolución (DPC). No existen diferencias en las otras indicaciones con respecto a la población general. 1.2.3. Primigesta Añosa e Indicación de la Cesárea. ESTP nº (%) DPC nº (%) RPBF nº (%) ECTP nº (%) FRIN nº (%) Otras nº (%) DESC nº (%) Total PAÑ 117 (37,6) 60 (19,3) 58 (18,7) 39 (12,5) 25 (8,0) 12 (3,9) 311 Población Total 1427 (32,4) 1098 (24,9) 994 (22,6) 306 (7,0) 318 (7,2) 262 (5,9) 121 (2,7) 4526 Chi cuadrado 0,4 101,6 20,5 27,9 14,8 67,9 p< 0,5 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,1 < 0,00000 OR 8,5 (5,2-14,2) 0,5 (0,4 - 0,7) 3,4 (2,0 – 5,3) 0,07 (0,03-0,2) TABLA XVIII El factor de riesgo primigesta añosa, multiplica por 8 el riesgo de que la cesárea que se le realice, a la gestante que lo posea, lo sea bajo la indicación de desproporción pélvico-cefálica / no evolución. Presenta un riego incrementado para la indicación electiva con trabajo de parto. tiene un menor riesgo que el resto de la población a la que se le practico cesárea, de que se le indique por riesgo de perdida de bienestar fetal. ______________________________________________________ Resultados  60 2. Nuliparidad, Tipo de Parto e Indicación de la Cesárea. 2.1 Nuliparidad y Tipo de Parto. En la tabla XXXI se expresa las frecuencias de partos eutócicos, instrumentales y cesáreas en relación con la paridad, considerándose dos únicas posibilidades en relación con esta última variable, a saber: gestantes sin parto previo vía vaginal, pueden tener el antecedente de una cesárea segmentaria transversa, y gestantes con al menos un parto previo vía vaginal. En la tabla XXXII se refieren los valores de chi-cuadrado con su valor de probabilidad y la odds-ratio o productos cruzados (OR) con su intervalo de confianza. Eutócico P. Instrumental Cesárea Total Nulíparas nº(%) 12168 (62,7) 3956 (20,4) 3297 (17,0) 19421 No nulíparas nº(%) 15233 (90,3) 618 (3,7) 1028 (6,1) 16879 Total partos nº 26786 4574 4325 36300 TABLA XXXI Eutócico P. Instrumental Cesárea Total Nulíparas nº(%) 12168 (62,7) 3956 (20,4) 3297 (17,0) 19421 No nulíparas nº(%) 15233 (90,3) 618 (3,7) 1028 (6,1) 16879 Total partos nº(%) 26786 (73,8) 4574 (12,6) 4325 (11,9) 36300 Chi cuadrado 3347,6 2280 1014,2 p< 0,000000 < 0,0000000 < 0,0000000 OR 0,2 (0,2 – 0,3) 6,7 (6,1 – 7,3) 3,1 (2,9 – 3,4) TABLA XXXII Se observa mayor porcentaje de partos eutócicos en las pacientes no nulíparas (88%), con respecto a las nulíparas (61%) y una tasa de partos instrumentales y cesáreas mucho más ______________________________________________________ Resultados  61 elevada en nulíparas. Se multiplica por seis el riesgo de partos instrumentales en las nuliparas con respecto a las que no lo son, estando multiplicado por tres el riesgo de terminar la gestación mediante cesárea en las gestantes con nula paridad. 2.2 Nuliparidad e Indicación de la Cesárea. ESTP nº (%) DPC nº (%) RPBF nº (%) ECTP nº (%) FRIN nº (%) Otras nº (%) Total Nulíparas Nº(%) 1047 (31,7) 923 (28,0) 776 (23,5) 146 (4,4) 252 (7,6) 153 (4,6) 3297 No nulíparas nº(%) 420 (34,1) 214 (17,4) 279 (22,7) 180 (14,6) 49 (4,0) 87 (7,1) 1229 Chi Cuadrado 2,4 53,3 0,4 139,8 19,3 10,6 P< 0,1 < 0,00000 < 0,6 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 OR 1,8 (1,6 – 2,2) 0,3 (0,2 – 0,3) 1,9 (1,4 – 2,8) 0,6 (0,5 – 0,9) TABLA XXXIII Encontramos mayor proporción de cesáreas por desproporción pélvico-cefálica / no progresión, en las nulíparas. OR de 1,8, seguida por la indicación de fracaso de inducción. Están protegidas ante la indicación de la cesárea electiva con trabajo de parto (OR de 0,3). No hay diferencia, dependiente de la paridad, en relación con las indicaciones de cesárea electiva sin trabajo de parto y riesgo de pérdida de bienestar fetal. 3. Tipo de Parto, Indicación de la Cesárea y Resultado Perinatal. Por último, expresamos los resultados derivados de relacionar el tipo de parto, vaginal o abdominal con las variables que valoran el resultado perinatal. De igual forma, analizamos la asociación entre las diferentes indicaciones de cesárea y el resultado perinatal. ______________________________________________________ Resultados  62 3.1 Tipo de Parto y Test de Apgar al Minuto de Vida. 0 - 3 nº(%) 4 – 6 nº(%) 7 – 10 nº(%) < 7 nº(%) No conocidos Cesárea 171 (3,7) 724 (16,0) 3415 (75,2) 895 (19,7) 216 (5,0) Parto Vaginal 96 (0,3) 259 (0,8) 31504 (98,9) 355 (1,1) 141 (0,4) Chi cuadrado 693,4 3669 44,9 4393,9 768,8 p< 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 OR 13,7 (10,5 – 17,7) 24,6 (21,2 – 28,5) 0,04 (0,04 – 0,05) 23,3 (20,4 – 26,5) 11,3 (9,1 – 14,1) Total 267 983 34939 1250 357 TABLA XXXIV El riesgo de tener un recién nacido muy deprimido al minuto de vida es trece veces mayor cuando parto ha sido abdominal que cuando ha sido vaginal, incrementándose en veinticuatro veces para los recién nacidos moderadamente deprimidos. 3.2 Tipo de Parto y Test de Apgar a los Cinco Minutos de Vida. 0 - 3 nº(%) 4 – 6 nº(%) 7 - 10 nº(%) < 7 nº(%) No conocidos Cesárea 55 (1,2) 158 (3,4) 4097 (90,3) 213 (4,6) 216 (5,0) Parto Vaginal 40 (0,1) 63 (0,2) 31756 (99,3) 103 (0,3) 141 (0,4) Chi cuadrado 191,8 751,9 1025,0 935,1 768,8 p< 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 OR 10,3 (6,7 – 15,7) 19,2 (14,8 –26,0) 0,05 (0,04 – 0,07) 16,0 (12,6 – 20,5) 11,3 (9,1 – 14,1) Total 95 221 35873 316 357 TABLA XXXV El riesgo de tener un recién nacido muy deprimido al minuto de vida es diez veces mayor cuando el parto ha sido abdominal que cuando ha sido vaginal, incrementándose en diecinueve veces para los recién nacidos moderadamente deprimidos. ______________________________________________________ Resultados  63 3.3 Tipo de Parto y pH de Arteria Umbilical. pH < 7 nº(%) pH < 7,20 nº(%) pH =/> 7,20 nº(%) No conocidos Cesárea 123 (3,4) 1500 (41,1) 2153 (58,9) 873 (19,2) Parto Vaginal 273 (0,8) 9001 (28,1) 19335 (60,4) 3391 (10,6) Chi cuadrado 152,3 238,6 403,3 264,3 p< 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 OR 3,7 (2,9 – 4,5) 1,7 (1,6 – 1,8) 0,5 (0,4 – 0,6) 2 (1,8 – 2,1) Total 396 10378 21448) 4264 TABLA XXXVI El riesgo de tener valores de pH patológicos es mayor en los partos que terminan vía abdominal, siendo superior a tres para los valores de pH inferior a 7. Es mayor el número de valores de pH desconocidos para los nacimientos que terminan mediante cesárea que para los que terminan vía vaginal. 3.4 Tipo de Parto y Destino del Recién Nacido. UCIN nº(%) NNPT nº(%) NIDOS nº(%) No conocidos Cesárea 135 (3,7) 787 (17,9) 3473 (79,0) 131 (3,3) Parto Vaginal 148 (0,5) 1635 (5,1) 30094 (94,4) 123 (0,3) Chi cuadrado 339,2 1011,9 1344,6 361,7 p< 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 < 0,00000 OR 6,9 (5,3 – 8,6) 4,0 (3,7 – 4,4) 0,2 (0,2 – 0,3) 7,7 (6 – 10) Total 283 2422 33587 254 TABLA XXXVII Los recién nacidos por cesárea tienen más riesgo de ingresar en UCIN y en la Unidad de Neonatología que los nacidos por parto vaginal. ______________________________________________________ Resultados  64 3.5 Tipo de Parto y Mortalidad de los Recién Nacidos con un Peso al Nacimiento superior a 500 gramos. NMT Nº (x1000) MNP nº(x1000) MNT nº(x1000) MPN nº(x1000) MPNA nº(x1000) Cesárea 16 (3,7) 39 (9,0) 6 (1,4) 55 (12,7) 61 (14,1) Parto Vaginal 252 (2,9) 58 (1,8) 22 (0,7) 310 (9,7) 332 (10,3) Chi cuadrado 10,2 130,2 160 3,5 3,4 p0,001 < 0,00000 < 0,00000 < 0,06 < 0,5 OR 0,4 (0,3 – 0,8) 7,3 (4,8 – 11,1) 7,0 (4,8 – 10,7) TABLA XXXVIII Se observa un mayor riesgo de muerte neonatal precoz y tardía para los recién nacidos mediante cesárea, con una OR de 7 para ambos. No se encuentran diferencias en las frecuencias de nacido muerto, muerte perinatal y muerte perinatal ampliada. 3.6 Tipo de Parto y Mortalidad de los Recién Nacidos con un Peso al Nacimiento superior a 1000 gramos. NMT Nº (x1000) MNP nº(x1000) MNT nº(x1000) MPN nº(x1000) MPNA nº(x1000) Cesárea 7 (1,6) 22 (5,1) 4 (0,9) 29 (6,7) 37 (8,6) Parto Vaginal 188 (5,8) 23 (0,7) 11 (0,3) 211 (6,6) 218 (6,8) Total 195 45 15 240 255 Chi cuadrado 14 31,6 65,0 0,9 1,0 p< 0,0001 < 0,00000 < 0,00000 < 0,3 < 0,9 OR 0,3 (0,1 – 0,6) 4,7 (2,5 – 8,9) 6,2 (3,6 – 10,6) TABLA XXXIX Los riesgos de mortalidad se expresan de forma semejante a los de los recién nacidos de peso igual o superior a 500 gramos, no observándose diferencias en la incidencia de nacido muerto, muerte perinatal y muerte perinatal ampliada para los recién nacidos de peso al nacimiento igual o superior a 1000 gramos. ______________________________________________________ Resultados  65 4. Indicación de la Cesárea y Resultado Perinatal. 4.1 Indicación de la Cesárea y Test de Apgar al Minuto de Vida. 0 – 3 nº(%) 4 - 6 nº(%) 7 – 10 nº(%) No conocidos Total ESTP 42 (3) 149 (10,5) 1226 (86,5) 50 (3,4) 1467 DPC 23 (2,1) 179 (16,3) 894 (81,6) 41 (3,6) 1137 RPBF 87 (8,8) 277 (27,9) 629 (63,3) 62 (5,8) 1055 ECTP 8 (2,6) 56 (18,4) 239 (78,8) 23 (7,0) 326 FRIN 6 (2,1) 46 (16,0) 235 (81,8) 14 (4,6) 301 Otras 5 (2,3) 17 (7,9) 192 (89,7) 26 (10,8) 240 Total 171 724 3415 216 4526 TABLA XL En la tabla XL se expresan los valores absolutos y los porcentajes de recién nacidos muy deprimidos, moderadamente deprimidos y normales al minuto de vida extrauterina, en las diferentes indicaciones de terminación de la gestación por vía abdominal, estableciéndose el grado de significación de los mismos en las tablas XLI y XLII. Lógicamente, el mayor riesgo de recién nacidos muy deprimidos y moderadamente deprimidos se encuentra en la indicación de cesárea riesgo de pérdida de bienestar fetal. 4.1.1 Valores de Chi-Cuadrado y Odds-Ratio con Intervalo de Confianza al 95%, para las frecuencias de recién nacidos muy deprimidos al minuto de vida en las diferentes indicaciones de cesárea. 0 - 3 nº(%) Chi cuadrado p OR ESTP 42 (3) 4,8 < 0,3 DPC 23 (2,1) 84 < 0,000000 0,2 (0,1 – 0,3) RPBF 87 (8,8) 77,8 < 0,0000000 3,7 (2,7 – 5,1) ECTP 8 (2,6) 1,5 < 0,2 FRIN 6 (2,1) 2,8 < 0,9 Otras 5 (2,3) 1,6 < 0,2 Total 171 TABLA XLI ______________________________________________________ Resultados  66 4.1.1 Valores de Chi-Cuadrado y Odds-Ratio con Intervalo de Confianza al 95%, para las frecuencias de recién nacidos moderadamente deprimidos al minuto de vida en las diferentes indicaciones de cesárea. 4 – 6 nº(%) Chi cuadrado P OR ECTP 149 (10,5) 59,6 < 0,000000 0,5 (0,4 – 0,6) DPC 179 (16,3) 0,2 < 0,6 RPBF 277 (27,9) 113,0 < 0,0000000 2,5 (2,1 – 2,9) ECTP 56 (18,4) 0,7 < 0,4 FRIN 46 (16,0) 0,13 < 0,7 Otras 17 (7,9) 12,6 < 0,0000000 0,4 (0,2 – 0,7) Total 724 (16,8) TABLA XLII 4.2 Indicación de la Cesárea y Test de Apgar a los Cinco Minutos de Vida. 0 – 3 nº(%) 4 - 6 nº(%) 7 - 10 nº(%) No conocidos Total Electiva sin TP 18 (1,3) 27 (1,9) 1372 (96,8) 50 (3,4) 1467 DPC 1 (0,08) 16 (1,4) 1079 (98,5) 41 (3,6) 1137 IFTP 33 (3,3) 72 (7,3) 888 (89,4) 62 (5,8) 1055 Electiva con TP 1 (0,3) 30 (9,9) 272 (89,7) 23 (7,0) 326 F. Inducción 0 7 (2,4) 280 (97,6) 14 (4,6) 301 Otras 2 (0,8) 6 (2,8) 206 (96,3) 26 (10,8) 240 Total 55 158 4097 216 4526 TABLA XLIII En la tabla XLIII se expresan los valores absolutos y los porcentajes de recién nacidos muy deprimidos, moderadamente deprimidos y normales a los cinco minutos de vida extrauterina, en las diferentes indicaciones de terminación de la gestación por vía abdominal. Dado el escaso número de recién nacidos muy deprimidos a los cinco minutos de vida en la mayoría de las indicaciones de cesárea, se han agrupado con los moderadamente deprimidos para que los test de comparación utilizados tengan validez estadística y los resultados validez clínica. De esta manera nos quedan dos clases de recién nacidos. En la primera clase consideramos a los recién nacidos con test de Apgar inferior a 7 a los cinco minutos de vida y en la segunda clase consideramos a los recién nacidos con test de Apgar ______________________________________________________ Resultados  67 igual o superior a siete a los cinco minutos. En la tabla XLIV se expresan estas dos clases con sus valores absolutos y porcentajes, refiriéndose los valores de chi-cuadrado y la OR en la tabla XLV. 0 – 6 nº(%) 7 - 10 nº(%) No conocidos Total ESTP 45 (3,2) 1372 (96,8) 50 (3,4) 1467 DPC 17 (1,5) 1079 (98,5) 41 (3,6) 1137 RPBF 105 (10,5) 888 (89,5) 62 (5,8) 1055 ECTP 30 (10,2) 272 (89,8) 23 (7,0) 326 FRIN 7 (2,4) 280 (97,6) 14 (4,6) 301 Otras 8 (3,0) 206 (97,0) 26 (10,8) 240 Total 213 (4,9) 4097 (95,1) 216 (4,8) 4526 TABLA XLIV Indicación Apgar 5 < 7 nº(%) Chi cuadrado p OR ECTP 45 (3,2) 14,0 < 0,08 DPC 17 (1,5) 36,0 < 0,000000 0,3 (0,1 – 0,4) RPBF 105 (10,5) 83,4 < 0,0000000 3,4 (2,6 – 4,5) ECTP 30 (10,2) 17,1 < 0,00003 2,3 (1,5 – 3,5) FRIN 7 (2,4) 4,1 < 0,4 Otras 8 (3,0) 0,7 < 0,4 Total 213 (4,9) TABLA XLV De nuevo, los recién nacidos de cesáreas realizadas bajo la indicación de riesgo de pérdida de bienestar fetal son los que tienen un mayor riesgo de estar deprimidos, en este caso, a los cinco minutos de vida extrauterina. La indicación de desproporción pélvico-cefálica / no evolución protege (OR de 0,3) frente a la depresión neonatal a los cinco minutos de vida. ______________________________________________________ Resultados  68 4.3 Indicación de la Cesárea y pH Arteria Umbilical. pH < 7 nº(%) pH < 7,20 nº(%) pH =/> 7,20 nº(%) No conocidos Total ESTP 25 (2,1) 250 (21,0) 913 (76,8) 279 (19,0) 1467 DPC 23 (2,5) 385 (42,1) 506 (55,3) 223 (19,6) 1137 RPBF 97 (11,2) 421 (48,9) 343 (39,8) 194 (16,5) 1055 ECTP 3 (1,1) 134 (48,9) 137 (50,0) 52 (15,9) 326 FRIN 3 (1,2) 86 (34,6) 159 (64,1) 53 (17,6) 301 Otras 15 (7,1) 101 (47,9) 95 (45,1) 29 (12,1) 240 Total 123 1377 2153 873 4526 TABLA XLVI En la tabla XLVI se expresan los números absolutos y los porcentajes de los valores de pH de arteria umbilical inferiores a 7,00 y 7,20. En las tablas XLVII y XLVIII, se expresan los estadísticos calculados para objetivar diferencias y fuerza de asociación de las diferentes indicaciones de cesárea y valor de pH. 4.3.1 Valores de Chi-Cuadrado y Odds-Ratio con Intervalo de Confianza al 95%, para las frecuencias de recién nacidos con pH de arteria umbilical inferior a 7 en las diferentes indicaciones de cesárea. pH <7 nº(%) Chi cuadrado p OR ESTP 25 (2,1) 2,3 < 0,1 DPC 23 (2,5) 0,2 < 0,6 RPBF 97 (11,2) 293,8 < 0,000000 17,8 (11,2 – 28,3) ECTP 3 (1,1) 2,9 < 0,08 FRIN 3 (1,2) 2,2 < 0,1 Otras 15 (7,1) 19,9 < 0,00001 3,3 (1,8 – 5,9) Total 123 TABLA XLVII La mayor asociación se encuentra entre la indicación de cesárea riesgo de pérdida de bienestar fetal y valores inferiores a siete del pH de arteria umbilical. El Riesgo se multiplica por 17 para esta indicación. ______________________________________________________ Resultados  69 4.3.2 Valores de Chi-Cuadrado y Odds-Ratio con Intervalo de Confianza al 95%, para las frecuencias de recién nacidos con pH de arteria umbilical inferior a 7,20 en las diferentes indicaciones de cesárea. Indicación PH < 7,20 nº(%) Chi cuadrado p OR ESTP 250 (21,0) 89,7 < 0,000000 0,5 (0,4 – 0,6) DPC 385 (42,1) 5,2 < 0,000000 1,8 (1,5 – 2,1) RPBF 421 (48,9) 142,1 < 0,000000 2,5 (2,1 – 3,0) ECTP 134 (48,9) 38,7 < 0,00000 2,1 (1,7 – 2,8) FRIN 86 (34,6) 0,9 < 0,4 Otras 101 (47,9) 25,6 < 0,000000 2,0 (1,5 – 2,7) Total 1377 TABLA XLVIII No se objetivan diferencias tan marcadas como en la tabla anterior. No se encuentra una OR tan alta como la obtenida para el riesgo de pérdida de bienestar fetal de la tabla anterior y otras indicaciones, como desproporción pélvico-cefálica / no evolución y electiva en trabajo de parto comparten semejante riesgo a la indicación riesgo de pérdida de bienestar fetal. 4.4 Indicación de la Cesárea y Destino del Recién Nacido. UCIN nº(%) NNPT nº(%) NIDOS nº(%) No conocidos Total ESTP 6 (0,4) 97 (6,7) 1346 (92,9) 18 (1,2) 1467 DPC 10 (0,9) 104 (9,2) 1009 (89,9) 14 (1,2) 1137 RPBF 82 (8,1) 412 (40,3) 529 (51,6) 32 (3,0) 1055 ECTP 17 (5,7) 97 (32,6) 183 (61,7) 29 (8,9) 326 FRIN 5 (1,7) 26 (9,1) 254 (89,2) 16 (5,3) 301 Otras 11 (5,0) 51 (23,4) 156 (71,6) 22 (9,1) 240 Total 135 787 3473 131 4526 TABLA XLIX Siguiendo el mismo esquema de exposición que para las otras variables relacionadas con el resultado perinatal, utilizamos nuevamente tres tablas. En la primera, tabla XLIX, se expresan los valores absolutos y porcentaje de ingresos de neonatos en las diferentes unidades de neonatología en función de la indicación del parto abdominal. En las tablas L y LI se indican los valores de chi-cuadrado y odds-ratio asociadas que valoran la relación entre el tipo de ingreso y la indicación de la cesárea. Discusión  75 contribuyó indirectamente al incremento del número de cesáreas realizadas en gestantes con cesárea previa. Entre las circunstancias que han contribuido también al aumento de cesáreas se han mencionado la medicina defensiva y la tendencia al automatismo y la especialización excesiva en los nuevos obstetras. Aunque la objetivación de estos factores es sumamente dificultosa, parece importante tenerlos en cuenta en una apreciación crítica del problema 157,158. No ha sido posible por el momento establecer la tasa óptima de cesáreas, aunque el argumento teórico sería aquel porcentaje que consiguiera la máxima salud materno - infantil al mínimo riesgo. Por otro lado la resistencia al cambio entre los profesionales médicos ha sembrado de errores la historia de la medicina. Entre 1942 y 1954, más de 10.000 niños de todo el mundo perdieron la vista por un cambio relativamente menor en la práctica de atención a la salud. En un esfuerzo por mejorar la supervivencia de los recién nacidos pretérmino, los médicos expusieron a altas concentraciones de oxígeno a estos neonatos, con la consecuencia inintencionada, pero desastrosa, de desarrollar fibroplasia lenticular. La práctica de suministrar altas concentraciones de oxígeno en los primeros días de vida extrauterina se inició con base en consideraciones teóricas y se promulgó en la enseñanza pediátrica. Como declaró Silverman159 “la catástrofe de la fibroplasia retrolenticular no se habría extendido si los líderes de la pediatría hubieran insistido en que era preciso satisfacer las reglas científicas de evidencia antes de aplicar cualquier nueva técnica en el tratamiento de los lactantes pretérmino en los centros de enseñanza”. Silverman también citó al cardiólogo Eugene Braunwald, quien comparó la difusión de técnicas médicas antes de una evaluación apropiada con un “genio que escapa de una botella: es imposible deshacer la confusión resultante de esa fiebre terapeútica desatada”. Una vez aclaradas las consecuencias del tratamiento con altas concentraciones de oxígeno para lactantes pretérmino, se requirieron más de 10 años para detener esa práctica. El aspecto clave de los estudios sobre variabilidad es averiguar si un alto consumo de servicios lleva consigo un mayor beneficio para la población que accede a ellos, o si una baja utilización de un determinado procedimiento condiciona un peor pronóstico 23,24. Lo importante sería conocer la tasa óptima de realización de una técnica en una población de características Discusión  76 determinadas, que nos permite garantizar que se está prestando una asistencia de calidad óptima. No se debe olvidar que los programas de evaluación y mejora de la calidad de la asistencia prestan mucha atención a las diferencias observadas entre profesionales, entre instituciones y su evolución en el tiempo, utilizando este análisis como un elemento para la evaluación del proceso y el resultado de la asistencia 160, 161. Usando el aforismo periodístico de que “los datos hablan por sí solos”, la interpretación epidemiológica es frecuentemente difícil, pues los desiguales niveles de formación y dotación en los diferentes lugares dificultan la homogeneización de los datos. Incluso situaciones de teórica interpretación universal, como es el sufrimiento fetal intraparto, están sujetas a altas tasas de variabilidad en su interpretación y manejo 109,110. Existe un porcentaje elevado de casos (más del 70%) en los que la terapeútica con betamiméticos permite solucionar la causa del problema y conducir el parto a una vía vaginal con excelentes resultados. Además de su influencia en la mortalidad perinatal, ya comentada, se ha atribuido a la intervención cesárea una mejora en la capacidad mental (escolar), aunque resultados equiparables se obtienen con tasa significativamente más bajas 162,163. En general las tasas altas de cesáreas no sólo no se acompañan de una mejoría en los resultados perinatales, sino que incluso pueden empeorar éstos 164. Se ha señalado una frecuencia mayor de índices bajos de Apgar en las cesáreas 165,166. La cesárea, a pesar de su alta seguridad, no está exenta de complicaciones, algunas impuestas por la propia indicación de cesárea (situaciones maternas de extrema urgencia, y otras derivadas de la propia técnica) 55,167. La morbilidad puede ser intraoperatoria y postoperatoria. Como cualquier cirugía mayor, tiene relación con lesiones que no se producen durante el parto vaginal; entre ellas se incluyen lesiones a vejiga, intestino, vasos sanguíneos, útero, vagina y ligamentos anchos. En las postoperatorias destacamos la hemorragia, embolia pulmonar, íleo paralítico, infección de vías urinarias, endometritis y abscesos de pared. En un 46% se precisa transfusión tras cesárea. El hecho de requerir anestesia constituye otra fuente de futuras complicaciones. El postoperatorio es mucho más molesto para la paciente y más Discusión  77 prolongado que tras un parto vaginal, con alto riesgo de abandono de la lactancia materna. Nerí Ruiz y col realizaron un estudio multicéntrico y publican una tasa de morbilidad tras cesárea en torno al 20%, esta cifra se mantiene más o menos constante en países tan dispares como Inglaterra, México y Arabia Saudí. El otro grupo de complicaciones inherentes a la cesárea son las complicaciones fetales. Son pocos los artículos que refieren la morbilidad de la operación cesárea sobre el feto, encontrando un promedio general aproximado del 0,4%. Las complicaciones a destacar son: la prematuridad iatrogénica, la mayor tasa de cuadros de distress respiratorio, las fracturas de húmero o fémur, parálisis facial y braquial y las altísimas tasas de laceraciones fetales. James y Smith37 demuestran en una amplísima serie que la herida fetal no es un fenómeno raro, sobre todo cuando la presentación no es cefálica. Además afirman que la mayoría de los expedientes obstétricos no documentan la existencia de esta complicación cuando se produce, lo cual sugiere que esta complicación no es frecuentemente reconocida por los obstetras. Hay trabajos que resaltan la repercusión desfavorable en la salud mental de la mujer que la cesárea comporta, así como el entorpecimiento en las relaciones madre – hijo 167. Esta apreciación del impacto psicosocial de la cesárea es difícil de sostener para otros autores que presentan la aceptación por parte de las mujeres de la cesárea como una intervención “salvadora de niños” para algunas y para otras supone el método “razonable” de tener hijos en el mundo civilizado lejos de la barbarie primitiva, dolorosa y llena de oscuros riesgos no bien aclarados que supone el parto natural; en estos casos no aparece deterioro psicológico al ser sometidas a la misma 168. El coste de la cesárea es superior al del parto vaginal: una cesárea sin complicaciones supone el doble de coste que un parto vaginal. Un descenso del 1% en la tasa de cesáreas en España llegaría a producir un ahorro de 90 millones de pesetas 169. Aparte de las consideraciones generales expuestas anteriormente como favorecedoras del aumento en la tasa de cesáreas, cualquier intento correctivo debe proponerse identificar las causas concretas y tratar de modificarlas en lo posible. Las indicaciones de la operación cesárea también son un punto de controversia, ya que han surgido múltiples indicaciones tanto para el feto como para la madre con el propósito de reducir Discusión  78 la morbimortalidad perinatal. Al igual que con la tasa de cesáreas, las indicaciones para distintos centros hospitalarios dentro de un país estas sujetas a una alta variabilidad, este mismo fenómeno lo observamos al comparar las tasas de indicaciones de cesáreas entre países diferentes 169,170. Para su estudio las indicaciones de cesárea más frecuentes se han dividido en cuatro grandes grupos: Distocia, con una frecuencia media del 30%; cesárea previa, 25-30%; presentación podálica, 10-15% y riesgo de pérdida del bienestar fetal, 10%. Cada uno de estos cuatro grupos contribuye al aumento de cesáreas en proporción diferente, que promediando diversos estudios, puede expresarse en los porcentajes reseñados171,172,173,174. Pero mientras los grupos 2 y 3 tienen unas características muy definidas, el 1 y el 4 contienen indicaciones de carácter más ambiguo, lo cual los hace estar sometidos a una alta variabilidad en su diagnóstico y por ende en el manejo posterior que de ellas se deriva. La razón última para el incremento de cesáreas es la rapidez y comodidad en comparación con el parto espontáneo, la seguridad que ofrece al ser una técnica de baja complejidad y la inclinación a admitir que la técnica supera a la naturaleza. Conviene reflexionar sobre la responsabilidad ética que tienen las escuelas formadoras de especialistas en Obstetricia y Ginecología. Cada vez existen más especialistas jóvenes cuya única destreza en la tocurgia radica en la técnica de la cesárea, con ignorancia casi absoluta de los conocimientos, recursos y habilidades que debe poseer un obstetra “de verdad”. Hace cuarenta años, cuando se estaba todavía lejos del auge actual de la operación cesárea, el maestro español Santiago Dexeus Font decía que dicha intervención no entraba dentro de la tocurgia, pues ésta era arte y aquella no. Con mucha frecuencia se elige la vía abdominal para esquivar el compromiso profesional que representa la operatoria vaginal, de ahí que este tipo de especialista tenga como estrategia desacreditar la vía natural para, con ello, inclinar la determinación de su paciente a favor de una cesárea. En palabras de Dexeus “Se cesariza mucho porque parece más seguro, pero también para huir de un terreno profesional donde no se pisa firme” 175. Discusión  79 En 1980, un Grupo de estudio Perinatológico del programa de evaluación de los servicios perinatales institucionales de la Oficina Regional para Europa de la OMS, estableció algunos principios generales para dicha evaluación, que todavía siguen siendo vigentes, y que son: 1. Ningún servicio, por acreditado que esté, es sagrado ni intocable. 2. Todo procedimiento asistencial debe someterse constantemente a pruebas clínicas controladas. 3. Deben tenerse en cuenta las consecuencias psicológicas y sociales de cualquier procedimiento. 4. Toda innovación tecnológica debe evaluarse al igual que se hace con los fármacos con ensayos clínicos aleatorios cruzados. 5. El criterio principal que debe aplicarse en cualquier caso es no producir un daño equivalente o mayor al que se quiere evitar. A la luz de estos principios puede afirmarse que muchas rutinas asistenciales y muchos procedimientos no están justificados. Las técnicas nuevas no deben rechazarse aunque sí someterse a una evaluación crítica desde la concepción de que el parto es un fenómeno natural, que en la mayor parte de los casos cursa espontáneamente sobre todo si se dan las condiciones socioeconómicas óptimas. La primera premisa para la corrección del injustificado aumento en la tasa de cesáreas es el conocimiento de lo que sucede en realidad, para lo cual es necesario la recopilación de datos. Estos datos no deben ser exclusivamente clínicos sino que han de acompañarse de aquellos datos que definen las características de la población que se estudia. El condicionamiento por la formación recibida puede representar una resistencia a la modificación de hábitos que se ponen en marcha. En los Estados Unidos se ha observado un número menor de cesáreas en las unidades atendidas por matronas, Notzon 87 afirma que el papel de la matrona es decisivo a la hora de decidir la vía de parto, de tal modo que en un estudio comparativo llevado a cabo en varios países, concluye que los centros donde existen Discusión  80 matronas, que son mayoría en Europa frente a Estados Unidos, tienen una menor tasa de cesáreas. En el Documento de Consenso de consideraciones éticas sobre cesáreas de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología 176 se ahonda aún más en este problema y se afirma que cualquier intento para reducir el número de cesáreas debe contar con actitudes tendentes a reconducir el orden cultural y social hasta unos objetivos explícitamente determinados. Y este cumplimiento debe estar asegurado por instancias administrativas tales como el Ministerio de Sanidad y Consumo, que deben promover las siguientes iniciativas: 1. Publicación periódica de datos contrastados tanto para la cesárea como para el parto vaginal con constancia de sus resultados de la salud de los recién nacidos. 2. Exigencia de un control de calidad en los hospitales públicos y privados. 3. Investigación de aquellos casos en los que su incidencia sea elevada. 4. Elaboración de programas y protocolos consensuados por obstetras tanto en el ejercicio público como en el privado. 5. Apelar a la ética de los profesionales convenciéndoles de la autoexigencia, al realizar una cesárea, de un equilibrio entre los riesgos y los beneficios que comporta. 6. Colaboración con la medicina legal y las instituciones médicoforenses, proporcionando asesoramiento a los jueces para evitar la tendencia actual a considerarla mala práctica toda aquella decisión clínica que evite una cesárea. En el momento actual, a escala de población, en muchos países, incluido el nuestro, se cuestiona desde una perspectiva de rigor científico y ético si el indiscutible incremento de cesáreas se acerca al óptimo cociente positivo entre beneficios y riesgos. La Comisión Bioética de la SEGO 176 considera que corremos el riesgo de alejarnos excesivamente de este cociente positivo sino contribuimos todos los profesionales en la autoexigencia en la práctica de la especialidad con rigor profesional, a pesar de las imperfecciones de las estructuras sanitarias. Discusión  81 Desde esta Comisión se exhorta a los obstetras a reflexionar sobre algunas ideas que necesitan una atención particular como son: Se considera necesario e imprescindible la existencia de actuaciones que favorezcan, promuevan y convenzan por su credibilidad de los siguientes conceptos fundamentales: a. Considere el parto un fenómeno natural, que en la mayor parte de los casos sucede de forma espontánea, sobretodo si se dan las condiciones sociohigiénicas adecuadas. b. Que el correcto control del embarazo y la hospitalización del parto en una maternidad debidamente acondicionada y con personal especializado aseguran una óptima protección maternofetal. c. Que la cesárea con una indicación correcta, ha sido un factor de primer orden en la protección de la salud materno fetal. d. Que la mentalidad técnica que nos invade tiende a sobreestimar las ventajas de la cesárea frente al parto espontáneo por la rapidez y comodidad y a infraestimar los inconvenientes maternofetales. Además añade este documento de consenso que los factores paramédicos son los más importantes en este incremento del número de aquellas cesáreas que invertirían de manera injustificable el cociente beneficio/riesgo maternofetal. Recomienda que se debe hacer lo posible para corregir estos factores paramédicos como son la priorización de los beneficios económicos, derivados de la intervención del parto, frente a las exigencias de una buena praxis obstétrica, tanto en la medicina privada como en la pública, y la jerarquización acrítica entre valores de comodidad, tanto del profesional como de la gestante frente a los estándares de excelencia profesional. Se anima a revisar las indicaciones de cesáreas, de forma especial las decisiones profilácticas que se toman en detrimento de las asentadas sobre una prueba de parto. Para el análisis de la tasa de cesáreas se ha mostrado eficaz la estandarización de los pacientes según complejidades: Case-Mix, GDR, niveles de riesgo obstétrico 173. La obtención de dicha información nos aporta un mecanismo para valorar si las diferencias observadas en las distintas tasas de cesárea obedecen a la variable complejidad de las distintas poblaciones Discusión  82 atendidas o bien se basan en diferencias atribuibles a otros criterios clínicos y / o de práctica médica. De acuerdo con lo expuesto, consideramos que sería útil para la evaluación del problema, comparar la complejidad de las poblaciones y los resultados perinatales de dos hospitales con unas tasas de cesáreas diferentes. Se eligieron premeditadamente dos hospitales con diferencias claras en la tasa de cesáreas para facilitar la interpretación de los resultados referentes a la población y al estado del neonato. Igualmente, consideramos útil cuantificar la relación existente entre diferentes factores de complejidad de la población y la terminación de la gestación mediante cesárea. En la discusión de los resultados seguiremos un orden lo más aproximado al expuesto en el método, pero para evitar redundancias, en muchas ocasiones, nos veremos obligados a analizar de forma conjunta resultados de las diferentes partes en que se han dividido. Inicialmente, de forma implícita, el orden será el mostrado para analizar los resultados de los factores relacionados con la complejidad de la población obstétrica. Sánchez Ramos 140y Michael 99, afirman que el grado de complejidad de la población es el principal factor determinante de la vía de parto, existiendo una relación directa entre dicho factor de complejidad y la tasa de cesáreas de una población. El 20 - 30% de la población obstétrica es responsable del 70 – 80% de la mortalidad perinatal. Para identificar los grupos de riesgo se usan diferentes métodos, entre los que predominan los índices de riesgo que valoran factores sociodemográficos, médicos, reproductivos y los que aluden a la gestación actual. En nuestro estudio hemos aplicado el propuesto por la Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 149. Al aplicar el índice de riesgo gestacional a las poblaciones atendidas por ambos hospitales, encontramos que la población del hospital A presenta un grado de complejidad superior al de la población atendida por el Hospital B, por lo que de acuerdo con Sánchez Ramos 140 y Michael 99 sería de esperar una mayor tasa de cesáreas en el Hospital A. Si bien la tasa de cesáreas electivas sin iniciar el trabajo de parto, es mayor en el Hospital A, lo que estaría justificado por la mayor complejidad de la población 173, la tasa global de cesáreas Discusión  83 es inferior a la del Hospital B, hecho en contradicción con lo aseverado por Sánchez Ramos y Michael. Nuestros resultados obligan a considerar la existencia de otros factores, ajenos a la complejidad de la población obstétrica, que influyen de forma importante en la tasa de cesáreas de un centro hospitalario determinado177. Los resultados, en relación con la mayoría de los factores de complejidad estudiados, son consistentes con esta afirmación. El embarazo en la adolescente es un problema sociológico con consecuencias médicas. Los riesgos obstétricos para las adolescentes están asociados, entre otros, con la pobreza, la alimentación inadecuada, la salud subóptima de la gestante antes del embarazo y el deficiente control prenatal 178,179. McAnarney en 1987 observó en estas gestantes una mayor frecuencia de nutrición deficiente, tabaquismo, abuso de drogas y alcohol e infecciones genitales 180. La edad precoz, en sí, no constituye un factor de riesgo inherente a la propia edad, con excepción de las mujeres menores de 15 años, grupo etario donde parece demostrado una mayor frecuencia de complicaciones obstétricas181. Si se asocia con una mayor complejidad social, que la mayoría de las veces trae asociado otros problemas de salud que complican la gestación 181,182. En la población del hospital A existe una mayor tasa de gestantes adolescentes que en la población del Hospital B, lo cual indica una población socialmente más compleja, donde la frecuencia de otros factores de complejidad como la malnutrición o el uso de drogas son más frecuentes. Además debe tenerse en cuenta que se ha considerado adolescente, en nuestro estudio, a las mujeres con una edad igual o menor a 15 años, y es en este grupo de edad donde se describe un riesgo obstétrico incrementado con respecto a la población general 181. La mayoría de las investigaciones de nacimientos en adolescentes indican un riesgo aumentado para desarrollar al menos una complicación durante el embarazo, y resultados neonatales adversos, destacando por su frecuencia la preeclampsia y el bajo peso al nacimiento181. También se destaca en la literatura el riesgo incrementado de parto pretérmino182,183. Discusión  84 El grupo de pacientes primigestas con una edad igual o mayor a 35 años tiene un riesgo incrementado de parto abdominal. Esto se debe al resultado de múltiples factores que incluyen el aumento de alteraciones hipertensivas, diabetes, trabajos de parto pretérminos y alteraciones placentarias 184,185. En la mujer de más de 35 años la incidencia de recién nacido de bajo peso está aumentada debido al parto pretérmino espontáneo o inducido, así como al retraso de crecimiento que también es más frecuente en esta población. Cunningham y col 185 comunicaron que el riesgo relativo de tener un hijo menor de 37 semanas es de 4 para las mujeres mayores de 35 años frente a las de menor edad. Otros investigadores afirman que el factor independiente que más influye en el riesgo de parto abdominal de las pacientes añosas es el propio obstetra186,187, eliminados, mediante análisis multivariante, el resto de los factores. La mortalidad perinatal está aumentada de un modo considerable, principalmente a expensas de las muertes fetales anteparto188. Este riesgo se mantiene elevado respecto de la población general incluso en aquellos estudios que analizan la edad como factor independiente, eliminando otras patologías frecuentemente asociadas a la edad como son la hipertensión, la diabetes y los desprendimientos de placenta 189. La población del Hospital B muestra una mayor tasa de gestantes primigestas añosas (5,5%) que el Hospital A (2,8%), pero ello no se traduce en una mayor tasa de nacimientos pretérmino. El resto de las variables comentadas no se han cuantificado para esta franja de edad. Las pacientes con hábitos tóxicos tienen una mayor proporción de recién nacidos con bajo peso al nacimiento. ThorngrenJerngeck 190 afirma tras un riguroso estudio realizado en Suecia sobre una población de un millón de recién nacidos, que los nacidos de madres fumadoras tienen unas puntuaciones en el test de Apgar a los cinco minutos menores que los hijos de madres no fumadoras, y esto se relaciona con una mayor morbilidad neurológica a largo plazo. Este efecto es muy marcado en las pacientes con etilismo crónico, que además tienen un riesgo incrementado de nacidos muertos, abortos espontáneos y complicaciones perinatales. Se ha estimado que alrededor del 5% de las anomalías congénitas se deben a la ingesta excesiva Discusión  91 6. No se tuvieron en cuenta factores relacionados con la elección de la vía de parto como son la paridad, el tipo de inicio del trabajo de parto, la rotura prematura de membranas, los antecedentes obstétricos desfavorables. 7. Se admitieron periodos expulsivos con pujos de hasta 1,5 horas de duración. 8. Cuando se analizan los 16 casos de muertes fetales anteparto, se comprueba que la mayoría de estos fetos eran pretérmino y tuvieron un parto vaginal dificultoso. O dicho de otro modo, la mayoría de esos fetos tendrían indicada una cesárea al individualizar su caso. Otros fetos estaban muertos antes de iniciar el parto, además de los 5 casos con anomalías congénitas. Acien130 propone una modificación en el baremo asistencial al parto en presentación de nalgas, basado en un baremo propuesto inicialmente por Carrera en 1980 132. En función de ese baremo se decide la vía del parto en estos fetos; la experiencia que expone es extraordinaria, reduciéndose la mortalidad intraparto y neonatal al 0% en las presentaciones de nalgas tras un parto vaginal en el 40-50% de las mismas, sin observar tampoco ninguna deficiencia en el cociente de desarrollo psicomotor de los niños seguidos durante los 5 primeros años de vida, al comparar los nacidos en partos de nalgas con un grupo control de niños nacidos en presentación cefálica. Con este baremo se ha conseguido que la tasa de cesáreas no exceda del 50% (como promedio entre multíparas y nulíparas), sin que se perjudique la morbimortalidad perinatal y se mantenga la debida destreza en la asistencia al parto de nalgas por vía vaginal, evitándose con ello el incremento en morbimortalidad materna y en los costes de salud que hubiese supuesto hacer una cesárea electiva a todas las pacientes. Así, concluye Acién, que si se hubiese aplicado su baremo a todas las pacientes incluidas en el estudio de Hannah, catalogando cada caso en función de su complejidad intrínseca y del medio donde fue atendido el parto, se habría comprobado que la cesárea electiva no es mejor que el parto vaginal planeado, siempre que todas las pacientes fuesen adecuadamente estudiadas y siempre que sólo aquellos casos con condiciones obstétricas favorables (más o menos el 50%) fuesen los que se dejasen evolucionar por vía vaginal Discusión  92 En nuestra experiencia, la tasa de podálicos es similar en ambos hospitales (3,4 y 3,2%). La incidencia en ambos casos es tan baja, que tanto la vía de parto elegida como los resultados perinatales atribuidos a este grupo no tienen relevancia con respecto al total; por este motivo no se han estudiado como un grupo aparte. Además en los dos hospitales elegidos para el estudio se acepta el parto vaginal en las presentaciones de nalgas siempre que no existan contraindicaciones obstétricas, por lo que cuando se indica una cesárea en estos fetos queda recogida dentro de la indicación obstétrica correspondiente, al no constituir el hecho único de ser podálico una indicación absoluta de cesárea en ninguno de los dos centros. Con lo referido hasta aquí, podemos afirmar que la población del Hospital A tiene un nivel de complejidad superior a la del Hospital B. Si aceptamos como hipótesis de trabajo que una tasa mayor de cesáreas debe estar condicionada por una mayor complejidad de la población a la cual se somete a una frecuencia superior de la mencionada intervención o por la obtención de unos mejores resultados perinatales, el Hospital B, dado que tiene una población menos compleja que el Hospital A deberá tener unos resultados perinatales significativamente mejores que el otro hospital para poder justificar su tasa de cesáreas significativamente más elevada. Hemos analizado, para una mejor aproximación al problema, varios factores relacionados con el trabajo de parto, así como las diferentes indicaciones que condicionan la vía abdominal para finalizar la gestación. El porcentaje de partos instrumentales, fórceps, ya que en ambos hospitales no se realizan extracciones con espátulas o ventosa obstétrica, es mayor en el Hospital A; esta diferencia es significativa, y está en relación, en parte, con el menor número de partos abdominales que suceden en el Hospital A, ya que si sumamos el total de partos no eutócicos, es decir fórceps más cesáreas, obtenemos que un 24,5% en el Hospital A y un 34% en el Hospital B. Estas diferencias son significativas (chi cuadrado: 437,2, p> 0,0000, OR: 0,6 (0,0 – 0,7)). Con estos datos se puede sugerir que en el Hospital B se finalizan por vía abdominal embarazos que habrían terminado por vía vaginal en el Hospital A, y no solo en relación con partos instrumentales, sino también en relación con partos eutócicos que son convertidos sin Discusión  93 indicación clara en nacimientos abdominales. Estos datos vienen a confirmar las teorías de muchos autores 211 que interpretan el incremento en la tasa de cesáreas como un exponente de la poca cualificación en la asistencia al parto vaginal, ya que la conducción adecuada del periodo de dilatación y la decisión correcta de utilizar una técnica de extracción vaginal son de más difícil aprendizaje, y por tanto de transmitir, que una intervención sencilla, sin complejidad técnica, como es el acto quirúrgico de la realización de una cesárea. En relación con las indicaciones de la intervención cesárea, la más frecuente en el Hospital A es la cesárea electiva sin trabajo de parto y en el B el riesgo de pérdida de bienestar fetal y la sospecha de desproporción pélvico-cefálica. La indicación cesárea electiva sin trabajo de parto debe recoger unos contenidos definidos y consensuados por los médicos que trabajan en un centro hospitalario para que sea menor la variabilidad secundaria a situaciones clínicas confusas o de difícil manejo, es decir debe ser poco susceptible de verse afectada por la variabilidad entre los distintos profesionales. La indicación riesgo de perdida de bienestar fetal es, junto con la distocia, una de las más afectadas por la variabilidad entre los distintos profesionales, y está fuertemente condicionada por la experiencia del obstetra que indique la cesárea102, ,211, 212. Este concepto es aplicado de manera anárquica en multitud de centros, hasta extremos de obviar el diagnóstico bioquímico del estado metabólico del feto, y basar la toma de decisiones en la interpretación de pruebas diagnósticas de menor sensibilidad y especificidad como es el registro cardiotocográfico intraparto 212, 213. El término distocia incluye dos conceptos. Uno, más evidente, hace referencia a problemas de adecuación fetal a la pelvis materna, tales como anomalías pélvicas manifiestas, fetos con macrosomía evidente, distocias de situación y presentación y anomalías en la actitud fetal. Otro concepto, menos evidente, hace referencia a anomalías funcionales del trabajo de parto, de tal forma que ante un feto y una pelvis de características aparentemente normales y sin manifestaciones de falta de adecuación del polo cefálico fetal a la pelvis materna, el trabajo de parto no progresa en razón de posibles anomalías dinámicas (hipodinamia, disdinamia) o en un alto porcentaje de casos, sin causa aparente. Es este segundo grupo el que contribuye con Discusión  94 mayor amplitud al aumento en la tasa de cesáreas102. Koontz 168 afirma que la gran mayoría de los niños nacidos por vía abdominal bajo la indicación “desproporción cefalopélvica” son niños de tamaño normal, nacidos de una pelvis materna que igualmente muestra características de normalidad. Solo así es posible explicar porqué una altísima proporción, cerca del 70% de las mujeres con cesárea previa por “desproporción cefalopélvica”, tienen un parto vaginal posterior89,91,92,93,94,95. Las recomendaciones efectuadas por la mayoría de los autores para prevenir cesáreas por falsos diagnósticos de distocia son básicamente dos: no efectuar cesáreas en la fase latente del trabajo de parto y no interrumpir la perfusión de oxitocina en un parto de prueba, si no existe compromiso fetal, entendiendo como parto de prueba la comprobación de la ausencia de dilatación tras un periodo de tiempo de dos a cuatro horas de dinámica uterina adecuada, conseguida de forma espontánea o con oxitocina. Son imprescindibles la amniorrexis y el buen estado fetal 102,214. La tasa de cesáreas realizadas bajo la indicación de desproporción cefalopélvica es mayor en el Hospital B, sin que en el análisis de la base de datos se encuentren factores que lo justifiquen. El análisis de las diferentes indicaciones mediante técnicas estadísticas adecuadas ha demostrado que el incremento de cesáreas no procede de la distinta frecuencia de indicaciones específicas sino de una tendencia o actitud general básica a recurrir a la intervención173. Las diferencias entre los distintos servicios no radican en la existencia de patología diferente sino en la prevalencia de determinadas actitudes. El factor esencial es el obstetra mismo o el servicio obstétrico en su conjunto. Un estudio de Goyert 208 en un área homogénea de Detroit que atendía a mujeres de nivel socioeconómico elevado, demostró que la actitud, de los once obstetras que realizaban asistencia en este hospital, era tan variable que había médicos que realizaban el doble de cesáreas que otros y el estudio estadístico no halló diferencias significativas entre las pacientes aparte de la identidad del médico, con resultados perinatales y complejidad de la población semejantes. Goyert lo definió como “estilo individual de práctica”. Otro estudio similar realizado por Berkowitz et al 210 concluyó que realizan menos cesáreas los obstetras de más años de actividad profesional y los más experimentados. Discusión  95 Para introducirnos en la discusión de las variables relacionadas con el resultado perinatal, podemos comenzar diciendo que la única variable cuantificable de forma objetiva relacionada con el resultado perinatal es la presencia o ausencia de vida. Determinar si un recién nacido o neonato está vivo o muerto no depende de valoraciones subjetivas del personal asistencial. Pero, no podemos justificar su uso como única variable a utilizar para analizar el resultado perinatal, ya que tiene dos objeciones serias para ello. La primera, su escasa prevalencia en los países occidentales, y la segunda, que es una variable “muy grosera” ya que entre la vida y la muerte existe una continuidad anatómica y funcional que puede manifestar su afectación de múltiples formas. En función de lo mencionado, se utilizan otras variables para calificar el resultado perinatal; así tenemos el test de Apgar al primer y quinto minuto de vida, el pH de arteria umbilical , la existencia de maniobras de reanimación del neonato, la necesidad de ingreso en cuidados especiales, etc. Todas estas variables, como su nombre indica, tienen serios problemas de variabilidad, ya que están muy afectadas por los estilos de práctica médica tanto individuales como de centros208,210. Teniendo en cuenta estos condicionantes, discutiremos en un primer bloque el valor del tests de Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida, el valor del pH arterial de cordón umbilical y el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). En un segundo bloque discutiremos las diferentes acepciones de mortalidad. Al analizar los resultados del test de Apgar al primer minuto de vida en los dos hospitales estudiados se observa una ausencia de diferencia para los porcentajes de recién nacidos muy deprimidos (Apgar 0 – 3) y diferencias estadísticas, pero sin traducción clínica de los porcentajes de recién nacidos moderadamente deprimidos (Apgar 4 - 6); lo mismo sucede cuando comparamos globalmente la incidencia de fetos deprimidos (Apgar inferior a 7) en ambos hospitales. La comparación del test de Apgar a los cinco minutos de vida del recién nacido si muestra en todos los grupos considerados diferencias significativas, y se puede asumir que estas diferencias tienen significación clínica. Discusión  96 Valores en el test de Apgar bajos al minuto y a los cinco minutos de vida, son excelentes indicadores para la identificación de neonatos que requieren reanimación, aunque se debe tener en cuenta que valores bajos del test de Apgar pueden ser consecuencia de un estado hipóxico intraparto, pero también exponentes de la existencia de otros factores que influyen sobre el tono, la capacidad de respuesta a estímulos y la frecuencia respiratoria. El ejemplo más típico de esto último es el tipo de analgesia o anestesia utilizada en el trabajo de parto y parto 73,83, 89. Una puntuación baja en el test de Apgar como parámetro clínico aislado, no es suficiente para establecer una relación de causa – efecto entre asfixia perinatal y daño cerebral posterior, por lo que no sirve para establecer pronóstico a largo plazo 212. El análisis de nuestros resultados nos muestra como en los valores extremos del test de Apgar, puntuación de 0 a 3 al minuto de vida, no existe diferencia entre ambos centros, siendo estos valores extremos los que están menos sujetos a la variabilidad del observador, ya que en el grupo de recién nacidos muy deprimidos lo que se decide es la existencia o no de una variable (tono, respiración, frecuencia cardiaca, respuesta a estímulo y coloración), lo que es más fácilmente objetivable que intentar cuantificar el grado de existencia de dichas variables. Existe una mayor proporción de ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y en la Unidad de Neonatos Patológicos en el Hospital B, lo que podría interpretarse como una consecuencia de los menores valores de Apgar a los cinco minutos de vida y los menores valores de pH en arteria umbilical observada en dicho hospital; pero dicha interpretación podría llevarnos a conclusiones equivocadas. Ya se han indicado las limitaciones que se pueden atribuir a la asignación de un valor de Apgar a los cinco minutos de vida 212 y aunque ThorngrenJerneck y Herbst 190 afirman, tras el análisis de un millón de recién nacidos a término, que la población de alto riesgo obstétrico tiene un riesgo incrementado de un valor del test de Apgar inferior a 7 a los cinco minutos de vida, y que esto se relaciona con una mayor morbilidad neurológica, que abarca desde riesgo de convulsiones a la parálisis cerebral. Este resultado en el test de Apgar se relaciona, igualmente, con un aumento en la mortalidad perinatal. Es importante recordar dos hechos asistenciales diferenciadores en relación con la atención neonatal prestada en ambos hospitales, ya que pueden condicionar diferencias en el Discusión  97 número de ingresos neonatales, sin que ello se corresponda con una diferencia en la incidencia de patología secundaria al trabajo de parto y parto. En el Hospital A existe una Unidad de Transición, donde quedan en observación los neonatos, que en función de haber sufrido un parto distócico o no mostrar una adaptación adecuada a la vida extrauterina necesitan de mayor control. A las 8-12 horas de estancia en dicha Unidad son trasladados a Nidos o ingresan en la Unidad de Neonatos Patológicos. La mayoría de estos recién nacidos, de no existir la Unidad de Transición, habrían ingresado directamente en la Unidad de Neonatos Patológicos. Es de suponer que el Hospital B, por carecer de Unidad de Transición, tiene incrementado el número de ingresos en la Unidad de Neonatos Patológicos. Otro hecho diferencial importante es la existencia en el Hospital A, de un neonatólogo de guardia las 24 horas del día; en el Hospital B las guardias neonatológicas son asumidas, en un alto porcentaje, por pediatras sin dedicación exclusiva a la neonatología. Este hecho puede tener la posible consecuencia de incrementar de forma artificial los ingresos en la Unidad de Neonatos Patológicos en el Hospital B, fruto de la menor experiencia clínica neonatológica del personal de guardia de dicho hospital. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y la Academia Americana de Pediatría 215, en sus guías de practica clínica, establecen que el diagnóstico de daño hipóxico cerebral como consecuencia del trabajo de parto exige la coexistencia de cuatro condiciones: a) Acidosis metabólica, pH menor de 7, en sangre de arteria umbilical; b) Apgar a los cinco minutos menor a tres; c) signos de alteración neurológica en el neonato: hipertonía, convulsiones o coma y d) alteración multiorgánica (cardiovascular, gastrointestinal, hematológico, pulmonar o renal). La asfixia intraparto implica hipercapnia e hipoxemia, las cuales si se prolongan en el tiempo pueden dar como resultado una acidosis metabólica. Por ello, la confirmación de la sospecha de asfixia puede obtenerse con la determinación de acidosis metabólica en sangre de arteria umbilical. La ausencia de acidosis metabólica hace que la asfixia intraparto sea improbable. La parálisis cerebral es el único déficit neurológico vinculado con la asfixia perinatal; aunque el retraso mental y la epilepsia pueden acompañar la parálisis cerebral, no hay Discusión  98 evidencias de que estas patologías en ausencia de parálisis, sean causadas por un fenómeno de asfixia perinatal. De igual forma, en ausencia de los signos establecidos por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y la Academia Americana de Pediatría215, las deficiencias neurológicas de aparición posterior no pueden adjudicarse a fenómenos de asfixia perinatal. No se han realizado estudios que determinen el coste - efectividad de las mediciones de gases en sangre de cordón umbilical. En algunos centros como es el caso de los estudiados por nosotros, estas determinaciones se realizan sistemáticamente a todos los neonatos. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda su uso en neonatos seleccionados con baja puntuación en el test de Apgar para diferenciar una acidosis metabólica de una hipoxia u otras causas que puedan explicar la baja puntuación en el Apgar. Si bien las determinaciones del estado ácido básico en la sangre del cordón umbilical tienen una baja predecibilidad en cuanto al pronóstico neurológico adverso a largo plazo, son útiles para excluir sucesos intraparto o del nacimiento que pueden causar acidosis 190,214,215. Al analizar las comparaciones entre los dos hospitales del valor de pH en arteria umbilical, observamos como existe una mayor proporción de valores patológicos en el Hospital B, pero el alto porcentaje de valores de pH desconocidos en el Hospital A, en relación con el porcentaje de no realizados del Hospital B, invalida la comparación. La tasa de mortalidad perinatal y neonatal son los indicadores más importantes de la salud maternoinfantil, son utilizadas como indicadores del resultado del embarazo y del nacimiento, así como de la calidad de la asistencia recibida por la madre y el neonato. La mortalidad perinatal es un problema importante de salud pública. Uno de los principales objetivos de la asistencia obstétrica es reducir al mínimo posible el número de muertes perinatales, habiéndose logrado descensos importantes en las últimas décadas. Aproximadamente un 20 –30% de la patología perinatal se debe a alteraciones en el embarazo y/o el parto. El nacimiento pretérmino, las malformaciones congénitas y la asfixia intraútero son responsables de la mayoría de las muertes perinatales. Basándonos en el capítulo escrito sobre Medicina Perinatal, por Fabre, De Agustín y González de Agüero en “Obstetricia de González Merlo” (4º ed, 1994) 194, dividimos los factores Discusión  99 que influyen en la mortalidad perinatal en tres grupos: factores sociales y ambientales, factores biológicos, y factores fetales y del recién nacido, estando todo ello modulado por la atención médica específica recibida durante el embarazo y el periodo perinatal. En el apartado de factores sociales y ambientales se incluyen, entre otros, nivel socioeconómico, intervalo entre embarazos, adicciones a tóxicos, nutrición de la embarazada y asistencia médica prenatal. Las mujeres de clases sociales más desfavorecidas tienen mayor tendencia a tener hijos en edades jóvenes, a tener mayor número de hijos, a tener un menor nivel de cuidados durante la gestación y a usar de forma inadecuada los servicios médicos. Todo ello aumenta el riesgo de complicaciones del embarazo y parto. La tasa de mortalidad perinatal en España oscila del 5,8 por mil en los estratos de alto nivel económico de la población a 8,7 por mil en los más bajos. Un periodo de tiempo de aproximadamente dos años entre el final de un embarazo y el comienzo del siguiente se asocia con una menor incidencia de mortalidad perinatal; tal es así, que se ha observado que, cuando este intervalo es inferior a 6 meses, se produce un incremento en la mortalidad neonatal. Todas las toxicomanías llevan asociado un incremento en la mortalidad perinatal, que será mayor en función del grado de adicción de la madre y del tipo de droga empleada. Este incremento se debe fundamentalmente al aumento en la tasa de malformaciones congénitas y al aumento en las restricciones de crecimiento fetal y partos pretérmino. La asistencia médica prenatal precoz es de gran importancia, ya que se ha estimado que alrededor del 70% de las complicaciones médicas durante el embarazo pueden ser previstas en la consulta inicial. Dott 217 realiza un análisis multivariante donde demuestra que la ausencia de asistencia prenatal se asocia con un aumento de 4 a 10 veces en la tasa de mortalidad en comparación con aquellas gestantes que habían realizado nueve o más consultas prenatales. Los factores biológicos más importantes son la edad materna, la paridad y los antecedentes de muerte fetal previa. Al analizar la relación entre edad materna y mortalidad perinatal, se observa una relación que se expresa mediante una función con forma de U, lo que nos indica que el periodo comprendido entre los 20 y los 29 años es el que se asocia con una menor mortalidad perinatal, Discusión  100 estando las edades extremas de la vida reproductiva asociadas a un incremento de la mortalidad perinatal, tanto mayor cuanto mas nos alejemos de esta franja etaria, siendo máximo por encima de los 40 años, donde es tres veces más alta en comparación con mujeres más jóvenes. Es importante señalar la estrecha relación entre la edad y la paridad. En el primer embarazo, existe un aumento en la mortalidad perinatal cuando la edad materna es inferior a 20 años o superior a 35 años, como ya ha quedado explicado; para el segundo nacimiento esa diferencia se atenúa y por encima del tercer nacimiento casi no se observan aumentos en la mortalidad perinatal cuando progresa la edad materna. La mortalidad perinatal es un 20% más alta en nulíparas y un 50% en multíparas de 4 o más embarazos, cuando se compara con las mujeres en su segundo o tercer embarazo. Las madres con antecedentes de una muerte perinatal previa tienen un riesgo incrementado en 4 a 5 veces de presentar una nueva muerte perinatal en gestaciones posteriores, este riesgo se ve disminuido con el empleo de protocolos de vigilancia fetal218, 219, 220. Dentro de los factores fetales se consideran el sexo fetal, el peso y edad gestacional al nacimiento. La mortalidad perinatal es superior en los nacidos de sexo masculino, a pesar de que los valores de peso medio son superiores en este grupo que en el grupo femenino. El peso al nacimiento es el factor fetal más relacionado con la mortalidad perinatal. La mayor tasa de mortalidad perinatal la observamos en los nacidos menores de 750 gramos, esta tasa disminuye a medida que aumenta el peso, volviendo a incrementarse cuando el peso es superior a 5000 gramos. Los nacidos con un peso inferior a 1000 gramos representan el 0,9% de todos los nacimientos, pero son responsables del 39% de las muertes intrauterinas, del 44% de todas las muertes neonatales precoces y del 41% de todas las muertes perinatales; su tasa de nacidos muertos es de 335 por 1000 nacidos vivos, la de la mortalidad neonatal precoz es de 374 por 1000 nacidos y la de la mortalidad perinatal es de 584 por 1000 nacidos 194,188. La tasa de mortalidad perinatal desciende a medida que progresa la edad gestacional, alcanzando sus valores mínimos en la gestación a término, mostrando un leve incremento en los nacidos postérmino. Aunque el parto pretérmino sucede solo en un 6-7% de los nacimientos, el 61% de todos los nacidos muertos, el 68% de las muertes neonatales precoces y el 64% de las Discusión  107 estará en relación por la grave alteración del medio placentario y fetal que se produce en la patología hipertensiva, y con la grave afectación general materna. De la misma forma que las pacientes hipertensas, las pacientes diabéticas tienen una altísima tasa de inducciones y por tanto una mayor tasa de cesáreas por fracaso de inducción, igualmente, tienen una alta tasa de recién nacidos pequeños para su edad gestacional y de nacidos pretérminos233. No se ha encontrado una mayor tasa de recién nacidos macrosómicos en los hijos de madres diabéticas en el Hospital A. Los fetos pequeños para su edad gestacional muestran una tasa de cesáreas por intolerancia fetal al trabajo de parto muy superior a la población general233. Dentro de este grupo poblacional se encuentran incluidos los neonatos con retrasos de crecimiento, los cuales tienen en mayor o menor medida alterado su capacidad funcional, y esto se pone de manifiesto en la altísima incidencia de cesáreas realizadas por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Este análisis tiene un valor añadido con respecto al resto de los grupos de alto riesgo analizado, ya que en muchos de los casos el obstetra indica la cesárea sin conocer que el neonato será pequeño para su edad gestacional, por lo que no está sometido al sesgo de dirigir un parto de alto riesgo conocido. Los fetos pretérmino tiene una alta tasa de cesáreas electivas sin trabajo de parto y de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal, significativamente mayor que la población general 230,231. En relación con la paridad, en la población del Hospital A, supone un factor determinante en la vía de parto así como en el tipo de indicación de cesárea, teniendo las pacientes nulíparas una tasa de cesáreas significativamente mayor que las multíparas (17% frente al 6%). El grupo de las nulíparas también muestra una tasa de parto instrumental (20,4%) muy superior a de las no nulíparas (3,7%), lo que está en relación con el riesgo incrementado de distocia que tiene este grupo (250). Prysak 214, en un reciente ensayo clínico, encontró que la inducción del trabajo de parto, presentaba un riesgo incrementado de cesárea en nulíparas frente al inicio espontaneo del mismo. Discusión  108 En función del método de conducción activa del parto propuesto en los años 70 en Dublín214, que consiste en amniorrexis precoz y perfusión creciente de oxitocina, se consiguió una reducción de la tasa de cesáreas en nulíparas del 10% y un acortamiento en la duración del trabajo de parto a menos de 12 horas en este grupo de gestantes. Estudios posteriores realizados por Akoury 220 en Canada y López Zeno, Cohen y Frigoletto 225,226,227 en los EEUU, muestran una reducción de la tasa de cesáreas en nulíparas, sin incremento de la morbilidad materna y perinatal. Sin embargo, aunque demuestran la reducción de la duración del trabajo de parto, de la tasa de cesáreas global, de la incidencia de corioamnionitis y de fiebre intraparto, no observan una reducción en la frecuencia de cesáreas por distocia. Las gestantes nulíparas en la población estudiada muestran unas tasas de cesáreas por sospecha de desproporción cefalopélvica y por fracaso de inducción superiores a las no nulíparas. El resultado perinatal en el Hospital A ha sido valorado utilizando las mismas variables que las de la primera parte de este trabajo. La probabilidad obtener un recién nacido deprimido, valorado mediante el test de Apgar es mayor en los recién nacidos por cesárea frente a los nacidos por parto vaginal. El nacimiento mediante cesárea multiplica por 13 el riesgo de tener un valor del test de Apgar inferior a 4 al primer minuto de vida en relación con los recién nacidos vía vaginal. Este riesgo esta multiplicado por diez a los cinco minutos de vida. El riesgo de obtener un valor de pH de sangre de arteria umbilical inferior a siete es 3,7 veces mayor cuando el nacimiento ha ocurrido mediante cesárea. Por tanto podemos afirmar que los recién nacidos por cesárea en el Hospital A están más deprimidos que los nacidos por parto vaginal. Este hecho justifica el mayor número de ingresos en UCIN y más ingresos en Unidad de Neonatos Patológicos en el grupo de neonatos nacidos mediante cesárea, sin que estos resultados permitan afirmar que la cesárea en si es la causante de esta patología, ya que en estricto uso, se emplea, en numerosas ocasiones, para solucionar compromisos vitales fetales. Discusión  109 El estudio de las diferentes tasas de mortalidad nos muestran una mayor frecuencia de mortalidad neonatal precoz y neonatal tardía en los neonatos nacidos por cesárea, tanto en las tasas calculadas para recién nacidos de peso igual o superior a 500 gramos como las calculadas para recién nacidos con peso igual o superior a 1000 gramos. La tasa de mortalidad fetal es mayor en los fetos que nacen mediante parto vía vaginal para el límite de peso de 1000 gramos o más, sin embargo no se objetivo diferencia estadísticamente significativa. Al analizar el valor de las variables perinatales en función de la indicación de la cesárea se comprueba que en relación con la indicación riesgo de pérdida de bienestar fetal el riesgo de tener un valor bajo del test de Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida, tener un valor bajo de pH de sangre de arteria umbilical, ingresar en Unidad de Neonatos Patológicos o en UCIN esta muy elevado. Igualmente es elevado el riesgo de morir perinatalmente, pero la baja frecuencia de este evento, hace que, al distribuirlo por las diferentes indicaciones de la intervención cesárea pierda valor estadístico y clínico. El resto de las indicaciones se reparten de forma variable unos riesgos bajos, en relación con el RPBF, de un resultado adverso en las variables utilizadas para valorar el resultado perinatal. A título de resumen, se puede afirmar que la suposición de que una elevada tasa de cesáreas se debe corresponder con una elevada complejidad en la población obstétrica asistida o con unos mejores resultados perinatales, no es cierta, como probablemente sería deseable, existiendo otros factores, no bien determinados cualitativa y cualitativamente que condicionan la elección de la vía de parto. Cada día son más abundantes los informes y publicaciones que señalan reducciones significativas en las tasas de cesáreas sin que ello afecte a la calidad de la asistencia perinatal. Un tema común en estos informes de estrategias realizadas con éxito para disminuir las tasas de cesáreas con seguridad, es la importancia de la motivación del médico para hacer un cambio, ya que el estilo de práctica y los factores que lo configuran son los elementos que condicionan más la presencia de variabilidad. El estudio de la variabilidad de la práctica tiene que abordar no sólo la medición de las variaciones producidas sino también el análisis de sus consecuencias en Discusión  110 cuanto a la salud de la población y al coste de la asistencia; evaluar los factores que causan las variaciones, y diseñar y probar estrategias para disminuirlas. El objetivo no es reducir la tasa de cesáreas sino determinar los criterios que deben condicionar la vía de parto, sin que suponga un riesgo a la calidad asistencial. La implantación de cualquier estrategia de disminución de la tasa de cesáreas se justifica, solo, si se acompaña de una disminución de la morbilidad y mortalidad materna y, se debe decir, que igualmente disminuya la morbilidad y la mortalidad del feto y recién nacido, ya que no podemos resignarnos a nuestras actuales cifras de morbimortalidad perinatal. Podemos mejorar nuestros resultados perinatales, debe ser nuestro convencimiento, y lograr cada vez más unos nacimientos que posibiliten el desarrollo posterior del nuevo ser hasta el 100 % de sus potencialidades. El objetivo no puede ser nunca “bajar la tasa de cesáreas”, el objetivo es siempre “mejorar la calidad asistencial del proceso de nacer”. Igual de peligroso y absurdo es incrementar la tasa de cesáreas sin criterios científicos firmes para ello, como cambiar ahora de tendencia, y siguiendo la moda de forma irreflexiva, disminuir la tasa de cesáreas, de igual forma, sin criterios científicos firmes y sin lo que es sumamente importante, sin la maestría clínica y la dedicación adecuada. CONCLUSIONES Conclusiones  1. La mayor tasa de cesáreas del Hospital no B no se corresponde con una mayor complejidad de la población obstétrica atendida; por el contrario, se observa una mayor complejidad en la población obstétrica atendida por el Hospital A. 2. La mayor tasa de cesáreas del Hospital B no se corresponde con un mejor resultado perinatal; por el contrario, los nacidos en el Hospital A tienen un menor riesgo de sufrir los siguientes eventos: 2.1 Depresión neonatal. 2.2 Ingreso para recibir cuidados médicos neonatales. 2.3 Nacido muerto. 2.4 Muerte en el periodo perinatal. 2.5 Muerte en el periodo perinatal ampliado. 3. La variables poblacionales del Hospital A que incrementan el riesgo de terminar la gestación mediante cesárea, expresadas por orden de mayor a menor riesgo, son: 3.1. Presentación podálica. 3.2. Gestación Múltiple. 3.3. Gestación de Alto Riesgo Obstétrico. 3.4. Gestante con diabetes gestacional o pregestacional. 3.5. Gestante con cuadro hipertensivo coincidente con la gestación. 3.6. Recién nacido pequeño para su edad gestacional. 3.7. Gestante con cesárea anterior. 3.8. Gestante con historia de esterilidad. 3.9. Gestante con malos resultados obstétricos previos. 3.10. Primigesta añosa. Conclusiones  4. La nuliparidad multiplica por tres el riesgo de terminar la gestación mediante cesárea, con respecto a la población general del Hospital A. 5. Los nacidos por cesárea en el Hospital A tienen un riesgo incrementado de sufrir los siguientes eventos: 5.1. Depresión neonatal. 5.2. pH patológico de sangre de arteria umbilical. 5.3. Ingreso para recibir cuidados médicos neonatales. 5.4. Muerte neonatal precoz y muerte neonatal tardía. 6. La tasa de cesáreas no guarda relación con la complejidad de la población obstétrica atendida ni con el resultado perinatal, por lo que se tiene que admitir que está condicionada por la variabilidad en la práctica médica, expresada por el estilo de práctica clínica de cada profesional o centro asistencial. 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