Estimulação transcraniana por corrente contínua combinada com psicoterapia no tratamento da depressão

Universidade do Minho Escola de Psicologia Rui Filipe de Sousa Vieira Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua combinada com Psicoterapia no Tratamento da Depressão junho de 2019 UMinho | 2019 Rui Vieira Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua combinada com Psicoterapia no Tratamento da Depressão Rui Filipe de Sousa Vieira Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua combinada com Psicoterapia no Tratamento da Depressão Dissertação de Mestrado Mestrado Integrado em Psicologia Trabalho realizado sob a orientação da(o) Professora Doutora Sandra Carvalho Professor Doutor Jorge Leite Universidade do Minho Escola de Psicologia junho de 2019 II Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 3 Declaração a incluir na Tese de Doutoramento (ou equivalente) ou no trabalho de Mestrado DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ III Agradecimentos À Prof.ª Doutora Sandra Carvalho e ao Prof. Doutor Jorge Leite pela oportunidade de desenvolver o meu trabalho numa temática que me diz tanto e por, de alguma forma, ter estudado e ajudado a contribuir para o desenvolvimento de novas terapêuticas que, a meu ver, serão extremamente pertinentes no tratamento da Depressão, providenciando resposta ao número imenso de pacientes que vive com esta condição e que não encontra tratamento eficaz. Pela exigência e espírito crítico que permitiu o desenvolvimento de um trabalho melhor. E, por fim, agradecer a autonomia e responsabilidade que depositaram em mim permitindo-me entrar em contacto direto com população clínica, desenvolvendo assim uma perceção holística acerca dos fenómenos que iniciam e mantêm esta condição, através da perspetiva mais importante, a do paciente. À Patrícia Coelho por me ter aceitado como um dos seus “depressivos” e ter sido sempre incansável e servido, muitas vezes, de assistente pessoal devido à minha incapacidade clínica de me lembrar de coisas. Por sempre se mostrar preocupada com as minhas tarefas mesmo quando super atolada de trabalho. Por ter sido a Psicóloga Clínica não só dos participantes, mas também a minha quando mais precisei! Foste absolutamente incansável. Deus te pague! Ao Augusto Mendes por todos os seus risos sarcásticos que esboçava quando lhe perguntava alguma dúvida e no seu cérebro lhe corria o pensamento: “ridículo”. Sem esse escárnio, não me teria motivado para aprender mais e procurar ser autónomo no meu trabalho. Mas acima de tudo, por sempre ter mostrado uma paciência de Jó para todas as minhas dúvidas “ridículas” e existenciais. Ao Alberto Lema por ser o engraçadinho, o espanhol que me chamava a mim (vejam só a lata) de espanhol, mas ao mesmo tempo, preocupado e sempre pronto a ajudar, dando conselhos surpreendentemente úteis e empáticos. Aos dois, obrigado por me aturarem e pela ajuda imprescindível que me deram. Apesar de todo esse caruncho no exterior, têm um bom coração. Aos dois participantes do meu estudo, os quais tive o prazer de conhecer. Todo este trabalho não teria acontecido se não fosse a disponibilidade e motivação que sempre os caracterizaram. Nada me deixa mais feliz do que saber que as suas participações se traduziram num aumento significativo do seu bem-estar. A meu ver, a investigação em Psicologia deve se pautar sempre por este propósito: a melhoria na qualidade de vida das pessoas. E nesse aspeto, acabo o ano com um sentimento enorme de realização pois, de certo modo, o meu trabalho teve um impacto positivo nas suas vidas. E por isso, sublinhar ainda o meu obrigado à Prof.ª Doutora Sandra Carvalho. IV Ao Prof. Doutor Óscar Gonçalves por me ter apresentado ao projeto da Prof.ª Sandra, por ser uma inspiração e um modelo a seguir não só na Psicologia mas também na vida, por me ter despertado o interesse para esta área que tanto me apaixona, e por toda a paciência que sempre demonstrou ao longo dos anos disponibilizando-se para reunir comigo para me introduzir ao mundo das Neurociências. Sem o professor, provavelmente teria seguido outro caminho que não este que tanto me realiza. Aos meus colegas nesta grande viagem, Juliana e Sofia, mas em especial ao Fernando pelo companheirismo, apoio e suporte emocional sempre presente. Espero que a amizade interdistrital que cresceu neste ano se desenvolva e mantenha por muitos mais, até porque ainda temos uma jantarada para fazer em Guimarães. Ao grupo NEP ( Neurotherapeutics and Experimental Psychopathology ) por me ter acolhido e permitido adquirir tanto conhecimento ao longo de todas as reuniões fazendo com que mudasse a forma como olho e faço ciência. À minha mãe por ter sido a pessoa que sempre me ouviu e apoiou ao longo de todos estes anos, por ter vivido e sentido comigo os melhores e piores momentos. Ao meu pai por, apesar de longe, sempre fazer questão de estar perto, pelos sacrifícios pessoais que fez para me dar um futuro melhor e pela preocupação e interesse que sempre demonstrou. O meu objetivo sempre foi orgulharvos, espero que o tenha alcançado. O culminar desta grande caminhada deve-se, em grande parte, a vocês. A todos os meus amigos, mas em especial ao Pedro Vila-Chã que, ao longo de todas as nossas sessões de ginásio ouviu as minhas queixas entre repetições, mas mesmo assim mantendo a paciência e escuta ativa. Ao meu Cunhinha, ao meu Prezadinho, ao Jota, ao Rafa, ao Alves, aos Morais. Vocês são a família que eu escolhi e espero que se mantenham por perto até termos o nosso Cul de Sac. À Filipa, à Diana, à Clara, à Soraia, ao Divaço, ao Teixeira do Interior, Alves, Xandinho, Edu, ao meu bro de praxe Duarte, ao Kevin e a todos os outros, fizeram com que tudo isto tenha sido imensamente bonito. Obrigado por me aturarem e por todo o amor! V Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 4 Declaração a incluir na Tese de Doutoramento (ou equivalente) ou no trabalho de Mestrado DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. VI Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua Combinada com Psicoterapia no Tratamento da Depressão Resumo A Perturbação Depressiva Major (PDM) é considerada a principal causa de disfuncionalidade a nível global. Atualmente, as terapêuticas mais comuns para a PDM são a Psicoterapia, a Psicofarmacologia, ou a combinação de ambas. No entanto, uma grande porção de pacientes não beneficia das opções terapêuticas disponíveis. A Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC) é uma técnica neuromodulatória não-invasiva que permite a estimulação ou inibição da atividade neuronal espontânea, com eficácia no tratamento da PDM quando aplicada de forma isolada. Para estudar a eficácia do Tratamento Combinado (TC) de ETCC com uma Intervenção Psicológica (IP) foi realizada uma Revisão Sistemática. Apenas 2 artigos sugeriram maior eficácia do TC. Estes partilhavam de algumas comunalidades: a montagem usada, esponjas com área de superfície superior, e maior eficácia do TC foi apenas visível nos follow-up . Foi realizado um estudo piloto para testar a eficácia do TC de ETCC com Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (PCC). 2 participantes com PDM foram incluídos no estudo. A intervenção teve uma duração de 6 semanas em que foram aplicadas 18 sessões de ETCC e 12 de PCC. Foram reportadas melhorias clinicamente significativas na sintomatologia depressiva, sintomatologia ansiogénica e na satisfação com a vida. Estas melhorias foram mantidas nas avaliações follow-up . Palavras Chave: Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua; Estudo Piloto; Perturbação Depressiva Major; Psicoterapia Cognitivo-Comportamental; Revisão Sistemática; VII Transcranial Direct Current Stimulation combined with Psychotherapy in the Treatment of Depression Abstract Major Depressive Disorder (MDD) is the leading cause of disability worldwide. The most common therapeutic options are Psychotherapy, Psychopharmacology, or a combination of both. However, only a small number of MDD patients find these treatments effective in reducing depressive symptoms. Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) is a neuromodulatory technique that stimulates or inhibits spontaneous neural activity, effective in the treatment of MDD when applied in an isolated form. We conducted a Systematic Review in order to study the efficacy of the Combined Treatment (CT) of tDCS with a Psychological Intervention (PI). Only 2 studies found CT to be superior to other forms of treatment. Both shared some commonalities: electrode placement, sponges with a larger surface area, and greater efficacy of the CT was only visible on the follow-up. Next, a pilot study was conducted to test the efficacy of CT of tDCS with Cognitive-Behavioral Psychotherapy (CBT). 2 participants with PDM were included in the study. The intervention phase had a duration of 6 weeks, in which were applied 18 tDCS sessions and 12 CBT sessions. Both patients reported clinically significant changes in depressive symptomatology, anxiety and satisfaction with life. These improvements were maintained in the follow-up evaluations. Keywords: Transcranial Direct Current Stimulation; Cognitive-behavioral Therapy; Major Depressive Disorder; Pilot Study; Systematic Review ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 13 o grupo estimulado nesta área reportou redução de sintomatologia. Loo e colaboradores (2012) aplicaram ETCC a participantes com Perturbação Depressiva Unipolar e Bipolar e, na sua maioria, a receber tratamento psicofarmacológico. A aplicação foi realizada com 15 sessões diárias de estimulação a 2mA, com duração de 20 minutos. O grupo alocado à estimulação ativa reportou uma melhoria significativamente superior à reportada pelo grupo placebo. Brunoni e colaboradores (2013) combinaram o tratamento de ETCC com Sertralina, um fármaco antidepressivo, em pacientes com PDM. A montagem consistiu na colocação do ânodo no CPFDL esquerdo e o cátodo no CPFDL direito com o intento de diminuir o desequilíbrio frontal interhemisférico. O tratamento combinado produziu um efeito sinergético. Ou seja, o tratamento combinado produziu resultados superiores aos tratamentos aplicados de forma isolada ou placebo (i.e., Sertralina combinada com sham ETCC; fármaco placebo combinado com ETCC ativa e ETCC sham e fármaco placebo). Adicionalmente, o efeito da ETCC aplicada de forma isolada foi superior ao do fármaco aplicado de forma isolada. Este estudo veio demonstrar a importância de testar a combinação de ETCC com outras terapias convencionais. Apesar de diversos estudos se terem dedicado à investigação da eficácia da ETCC de forma isolada ou combinada com psicofarmacologia antidepressiva, até à data, pouca atenção foi dirigida ao estudo da eficácia da ETCC combinada com Psicoterapia, e em especial com PCC. Desta forma, a presente dissertação de mestrado está organizada em duas partes: estudo 1 – que consiste numa revisão da literatura acerca dos efeitos da ETCC combinada com uma Intervenção Psicológica ou Neurocognitiva; e estudo 2 – onde se apresentam e discutem os resultados de um estudo preliminar que avaliou os efeitos combinados de ETCC ativa combinada com Psicoterapia Cognitivo-Comportamental em dois pacientes com PDM. Este estudo insere-se no âmbito de um projeto financiado pela FCT – ensaio clínico, randomizado, duplo cego e controlado por placebo que testa os efeitos da aplicação de PCC combinada com ETCC ativa versus PCC combinada com ETCC sham. São ainda estudados os correlatos neuronais da PDM e os efeitos das terapias nesses correlatos a curto, médio e longo prazo. ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 14 Estudo 1 Método Foram utilizadas 3 bases de dados para a realização da revisão sistemática aqui apresentada: PubMed, PsycInfo e Scopus . Para a pesquisa, foram utilizadas várias combinações com as seguintes palavras-chave: tDCS, “ Transcranial Direct Current Stimulation”, “Major Depressive Disorder”, Depression, “Psychological Intervention”, “Cognitive Behavioral Therapy”, Psychotherapy” e “Cognitive Therapy”. Os termos foram procurados em All fields , à excepção da base de dados Scopus , que permite uma pesquisa através do Título, Abstract e Keyword , simultaneamente. A pesquisa foi efetuada entre o período de Janeiro de 2019 e Março do mesmo ano. No total, foram identificados 1009 artigos científicos que foram posteriormente analisados individualmente por dois investigadores. A primeira análise consistiu na leitura do título e abstract para a seleção de artigos congruentes com os critérios de inclusão e exclusão do estudo. O Flowchart representativo do processo de exclusão de artigos está apresentado na Fig. 1. O objetivo da revisão constituiu-se na identificação de estudos randomizados e duplo-cegos que investigassem o efeito da ETCC quando combinada com uma Intervenção Psicológica, em pacientes com Perturbação Depressiva Major. Foram excluídos estudos que não possuíam grupo de controlo e estudos de caso. Adicionalmente, foram excluídos artigos na forma de respostas ou comentários a outros estudos, abstracts ou posters para conferências, estudos que utilizavam animais e estudos com recurso a uma terapia combinada entre ETCC e Psicofarmacologia. No total, 116 participantes participaram nos 4 estudos incluídos para análise. ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 15 Figura 1. Flowchart representativo do processo de selecção de artigos ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 16 Resultados Tabela 1 Descrição das principais características dos 4 estudos incluídos para análise na presente revisão sistemática. (TCC: Terapia de Controlo Cognitivo; ETCC: Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua; STPP: Psicoterapia Psicodinâmica Breve; PDM: Perturbação Depressiva Major; PIN-CODES: Psychological Intervention Combined with Direct Electrical Stimulation ) Autores Amostra Colocação de Eléctrodos Número de sessões de ETCC Intensidade da Estimulação Intervenção Psicológica Grupos Psicofarmacologia Resultados Principais Segrave, Arnold & Fitzgeral, 2014 27 com PDM Ânodo no F3, Cátodo na área Contralateral Supraorbital 5 sessões diárias consecutivas 2 mA durante 24 minutos TCC – Versão modificada da Wells Attentional Training (WAT) e versão adaptativa da Paced Serial Addition Task (PASAT) ETCC activa + TCC, ETCC placebo + TCC, ETCC activa + TCC placebo SSRI ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitors ), SNRI ( Selective Noradrenalin Reuptake Inhibitors ), TCA ( Tricyclic Antidepressant ), SNRI + TeCA ( Tetracyclic Medication ), SSRI + TCS, Modafinil Apenas os participantes do grupo de tratamento combinado evidenciaram melhorias no follow-up à 3ª semana Brunoni et al ., 2014 37 com PDM Ânodo no F3, Cátodo no F4 10 sessões diárias consecutivas 2 mA durante 30 minutos TCC – Versão Modificada da PASAT ETCC activa + TCC, ETCC placebo + TCC SSRI, SNRI, Benzodiazepinas Melhoria em ambos os grupos, potenciação da TCC pela ETCC encontrada em indivíduos mais velhos Vanderhasselt et al ., 2015 37 com PDM Ânodo no F3, Cátodo no F4 10 sessões diárias consecutivas 2mA durante 30 minutos PASAT PASAT + , ETCC placebo + TCC, PASAT + ETCC activa SSRI, SNRI, Benzodiazepinas (máximo 20mg/day) A ruminação reduziu em todos os grupos e esta redução relacionou-se com a melhoria na memória de trabalho. A ETCC não acrescentou qualquer valor à intervenção Nejati, Salehinejad, Shahidi, & Abedin, 2017 16 com PDM Ânodo no F3, Cátodo na área Contralateral Supraorbital 10 sessões duas vezes por semana, com um intervalo inter-sessões de 72 horas 2mA durante 20 minutos Psicoterapia Psicodinâmica Breve (STPP) ETCC apenas, STPP apenas, PIN-CODES, grupo de Controlo Todas as intervenções melhoraram a sintomatologia depressiva, sendo que o grupo de tratamento combinado teve o maior tamanho de efeito ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 17 A Tabela 1. apresenta os artigos incluídos na análise e as suas principais características. Parâmetros ETCC Foi encontrada heterogeneidade relativamente aos parâmetros usados nas sessões de ETCC. As colocações de elétrodos dividiram-se por duas montagens: 2 estudos colocaram o elétrodo anodal na zona F3 e o catodal na zona Supraorbital Contralateral (Nejati, Salehinejad, Shahidi, & Abedin, 2017; Segrave et al ., 2014), enquanto que os restantes 2 estudos utilizaram a montagem bifrontal que consiste na colocação do ânodo na zona F3 e o cátodo na zona F4 (Brunoni et al ., 2014; Vanderhasselt et al ., 2015). Relativamente à duração da estimulação, apenas Segrave, Arnold, Hoy e Fitzgerald (2014) utilizaram 5 sessões de estimulação, sendo que os restantes realizaram 10. À exceção de Nejati, Salehinejad, Shahidi, e Abedin (2017) que utilizaram um intervalo inter-sessões de 72 horas, todos os outros autores realizaram as sessões de ETCC diariamente (usualmente de segunda-feira a sexta-feira). A intensidade de corrente foi o único parâmetro em que foi encontrada homogeneidade entre os estudos, tendo os autores optado por uma intensidade de corrente de 2 mA. No entanto, a duração das sessões variou entre 20 e 30 minutos. O tamanho das esponjas utilizadas para introdução dos elétrodos variou, entre 25 cm2 (Brunoni et al ., 2014; Vanderhasselt et al ., 2015) e 35 cm2 (Segrave, Arnold, Hoy, & Fitzgerald, 2014; Nejati, Salehinejad, Shahidi, & Abedin, 2017). Não foram reportados efeitos adversos consequentes da estimulação elétrica em nenhum dos estudos. Intervenção Psicológica De acordo com a Intervenção Psicológica usada, os estudos dividiram-se em duas abordagens. Apenas um estudo utilizou um modelo psicoterapêutico convencional (Psicoterapia Psicodinâmica Breve) (Nejati et al ., 2017) tendo os restantes autores optado pelo Treino de Controlo Cognitivo (Brunoni et al ., 2014; Segrave et al ., 2014; Vanderhasselt et al ., 2015). Dos 4 estudos analisados, apenas 2 concluíram que a ETCC aumentou a eficácia do tratamento à qual foi combinada (Nejati et al ., 2017; Segrave et al ., 2014). Medicação Apenas os participantes do estudo de Nejati e colaboradores (2017) não estavam sob qualquer tipo de medicação aquando da realização do estudo. Os participantes no estudo de Segrave e colaboradores (2014) não se encontravam medicados com benzodiazepinas, estabilizadores de humor e antipsicóticos. Brunoni e colaboradores (2014) excluíram participantes medicados com ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 18 antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos. Brunoni e colaboradores (2014) e Vanderhasselt e colaboradores (2015) limitaram o uso de Benzodiazepinas a um máximo de 20 mg por dia. Avaliação Foram vários os instrumentos utilizados para avaliação da intensidade da sintomatologia depressiva, nomeadamente a MADRS ( Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), HAM-D ( Hamilton Depression Rating Scale ), BDI-II ( Beck Depression Inventory – 2nd edition ), SCL-90-R ( The Symptom Checklist 90-R ) e Ruminative Responses Scale . Nejati e colaboradores (2017) realizaram avaliações 1 mês antes da Intervenção, imediatamente antes e após a Intervenção, e 1 mês depois da mesma. Brunoni e colaboradores (2014) realizaram a avaliação de linha de base, na semana 2 (após fim de intervenção) e 4. Vanderhasselt e colaboradores (2015) realizaram avaliações pré e pós-intervenção. Segrave e colaboradores (2014) realizaram a avaliação de linha de base, 5 dias após o início do tratamento e 3 semanas depois do fim do mesmo. Discussão A presente Revisão Sistemática teve como objetivo analisar a literatura produzida que testasse a eficácia do tratamento combinado de ETCC com uma Intervenção Psicológica. 3 artigos dedicaram-se ao estudo da eficácia da ETCC combinada com Treino de Controlo Cognitivo (TCC) (Brunoni et al ., 2014; Vanderhasselt et al ., 2015; Segrave, Arnold, Hoy, & Fitzgerald, 2014) O TCC é uma terapia desenvolvida para o tratamento da Depressão e constitui-se numa terapia neurocomportamental que se dirige especificamente aos mecanismos neurobiológicos responsáveis pelo desenvolvimento de uma determinada perturbação psicológica (Siegle et al ., 2007). A TCC constitui-se numa terapia focal, destinada à ativação do CPF através da performance em tarefas de funções executivas (memória de trabalho e atenção seletiva), apresentando ótimos resultados no tratamento da Depressão (Wells, 2000; Siegle, Ghinasi, & Thase, 2007). Dos 3 estudos que utilizaram o TCC, apenas Segrave e colaboradores (2014) encontraram evidência para uma maior eficácia do TCC quando combinado com ETCC. Os autores basearam o uso da TCC na premissa de que a ETCC produz efeitos mais significativos quando aplicada a uma área cerebral ativada, ao invés de uma área cerebral em repouso (Andrews, Hoy, Enticott, Daskalakis, & Fitzgerald, 2011). De facto, apesar dos autores terem verificado uma redução na intensidade da ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 19 sintomatologia depressiva logo após as 5 sessões de estimulação em todos os grupos, apenas os participantes alocados ao grupo de tratamento combinado apresentaram uma manutenção dos resultados na avaliação de seguimento. Brunoni et al (2014) e Vanderhasselt (2015) partiram da mesma premissa para a realização dos seus estudos. A aplicação de ETCC melhora a performance em tarefas de memória de trabalho (Brunoni & Vanderhasselt, 2014) e, dado que, a TCC é constituída por tarefas de memória de trabalho (Siegle et al ., 2007), os autores sugeriram que, a ETCC amplificaria o desempenho na TCC, resultando assim numa maior redução sintomática. Vanderhasselt e colaboradores (2015) focaram ainda o seu trabalho nos pensamentos ruminativos, e na relação destes com a desregulação em processos de memória de trabalho. No entanto, nenhum dos autores encontrou evidência de que a adição de ETCC potenciasse os efeitos da CCT. Brunoni e colaboradores (2014) concluíram que o tratamento combinado apenas foi mais eficaz em pacientes mais velhos. Sugerindo que este tipo de terapia combinada poderá ser particularmente eficaz neste subgrupo de pacientes. O único estudo que recorreu a um modelo psicoterapêutico convencional utilizou a combinação de ETCC com Psicoterapia Psicodinâmica Breve, em pacientes com PDM (Nejati, Salehinejad, Shahidi, & Abedin, 2017). A Depressão é uma patologia que envolve uma desregulação em várias áreas, nomeadamente, emocional, social e neuronal (Clark, Chamberlain, & Sahakian, 2009). Nejati e colaboradores (2017) justificaram a utilização de tratamento combinado de ETCC com Psicoterapia colocando a hipótese de que a Psicoterapia seria eficaz no tratamento dos aspetos sociais e emocionais da Depressão, e a ETCC no tratamento dos aspetos neuronais. Em linha com os resultados encontrados por Segrave e colaboradores (2014), todas as intervenções produziram efeitos significativos na redução da sintomatologia depressiva logo após o tratamento. No entanto, foi no grupo PIN-CODES (terapia combinada de ETCC com Psicoterapia) que o tamanho do efeito foi maior, tendo sido o único capaz de manter os resultados a longo prazo. Dos 4 estudos aqui analisados, apenas dois encontraram evidência em favor da superioridade do tratamento combinado no tratamento da PDM (Nejati et al ., 2017; Segrave et al ., 2014). Ambos estudos partilhavam algumas comunalidades, como a montagem utilizada (ânodo no F3 e cátodo na área Supraorbital Contralateral), o uso de esponjas com uma área de superfície superior e, por fim, a evidência em prol de uma maior eficácia do tratamento combinado apenas surgiu nas avaliações ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 20 follow-up e não logo após o fim do tratamento. Para além disto, o aumento da intensidade da estimulação (tempo e intensidade de corrente) não se traduziu num aumento de eficácia da mesma. Segrave e colaboradores (2014) e Nejati e colaboradores (2017) utilizaram uma montagem que consistiu na colocação do ânodo na área F3 e o cátodo na zona Supraorbital Contralateral. Segundo uma revisão realizada por Lefaucheur e colaboradores (2017), esta montagem é a única que reúne evidência suficientemente congruente para se constituir como eficaz no tratamento de PDM não resistente ao tratamento (Lefaucheur et al ., 2017). Adicionalmente, Segrave e Nejati utilizaram esponjas com uma área superior aos dos restantes autores (35 cm2 vs 25 cm2) o que se traduz numa estimulação menos focal, abrangendo assim uma área cerebral maior (Nitsche et al ., 2008). A Depressão é uma condição que envolve uma desregulação numa multitude de áreas corticais e límbicas (Mayberg, 2007; Fitzgerald, Laird, Maller, & Daskalakis, 2008) pelo que, pacientes com PDM poderão beneficiar de uma estimulação com maior extensão cortical e menos focalizada, atingindo assim um maior número de áreas. Os resultados em favor do benefício do tratamento combinado foram encontrados apenas nos momentos de follow-up . Isto poderá significar que as últimas avaliações realizadas por Brunoni e colaboradores (2014) e Vanderhasselt e colaboradores (2015) poderão ter sido demasiado precoces, e por isso, incapazes de detetar os efeitos a longo-prazo que a ETCC poderá ter suscitado. Na revisão aqui presente, o aumento do tempo de estimulação, assim como da intensidade de corrente não se associou a uma maior eficácia da ETCC. Estes resultados são paradoxais à literatura existente, dado que um aumento destes dois parâmetros se relaciona com efeitos mais significativos e prolongados no tempo (Nitsche et al ., 2008). Adicionalmente, os resultados encontrados por Nejati e colaboradores (2017) vão no sentido oposto ao encontrado por outros autores em que um menor intervalo inter-sessões prolonga os efeitos da ETCC (Monte-Silva, Kuo, Liebetanz, Paulus, & Nitsche, 2010). Apesar da existência de evidência de que a ETCC é eficaz no tratamento da PDM quando aplicada de forma isolada (Fregni et al ., 2006; Boggio et al ., 2008; Loo et al ., 2012) e em combinação com psicofármacos antidepressivos (Brunoni et al ., 2013), a sua eficácia quando combinada com uma Intervenção Psicológica é ainda dúbia. Existe ainda uma grande heterogeneidade de parâmetros, nomeadamente, tipo de Intervenção Psicológica usada, montagem de elétrodos e intensidade da estimulação. ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 21 Estudo 2 Método Amostra Foram incluídos no presente estudo 2 participantes voluntários diagnosticados com Perturbação Depressiva Major de acordo com o DSM-V ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition ) sendo que o diagnóstico foi confirmado através SCID-CV ( Structured Clinical Interview for DSM – Clinical Version ). A Tabela 2. apresenta as principais características dos participantes incluídos no presente estudo, na avaliação pré-teste. Os critérios de Inclusão foram 1) diagnóstico de Perturbação Depressiva Major, 2) idade mínima de 18 anos, e 3) serem capazes de assinar o consentimento informado. Os pacientes foram excluídos do estudo se possuíssem 1) qualquer contraindicação ao tratamento com ETCC (e.g., presença de metal na cabeça ou dispositivos médicos implantados na cabeça) 2) alguma perturbação psiquiátrica ou neurológica grave ou instável para além da PDM, 3) historia de abuso de substâncias nos últimos 6 meses, 4) perturbação de personalidade, 5) perturbação de eixo III severa ou que ponha em risco a vida do participante, assim como alguma condição médica que possa piorar o estudo funcional do participante nos próximos seis meses, como doença oncológica, doenças coronárias, dos rins ou fígado, diabetes, 6) estar a participar noutro ensaio clínico; 7) estar em fase de ajustamento de medicação para a Depressão. ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 22 Procedimento O recrutamento dos participantes foi realizado através de meios sociais, nomeadamente, pela publicitação do estudo na página do Laboratório de Neurociência Psicológica e através do email institucional da Universidade do Minho. Numa primeira fase foi realizada a avaliação da elegibilidade dos participantes. A avaliação de elegibilidade caracterizou-se pelo preenchimento de questionários de elegibilidade que continham os critérios de inclusão e exclusão do estudo e o Questionário de Elegibilidade para ETCC (Carvalho & Leite, 2016). Caso a elegibilidade se verificasse, o consentimento informado era assinado. Em seguida os participantes preenchiam os seguintes questionários Beck Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI), State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Satisfação com a Vida e Pittsburgh Sleep Quality Index (ver figura 2). O estudo aqui apresentado enquadra-se num estudo randomizado e duplo-cego, sendo que todos os participantes são aleatoriamente alocados a um de dois grupos: Tratamento Combinado (Psicoterapia Cognitivo-Comportamental + ETCC Ativa) e Tratamento Psicoterapêutico (Psicoterapia Cognitivo-Comportamental + ETCC sham ). No presente estudo, ambos os participantes foram alocados ao grupo de Tratamento Combinado. Tabela 2 Caracterização dos Participantes Participante R. Participante C. Género Masculino Feminino Profissão Funcionário em Empresa de Eventos Professora do Ensino Especial Escolaridade 12º ano Mestrado Idade 27 39 Idade ao início dos sintomas 21 38 Diagnóstico Perturbação Depressiva Major Perturbação Depressiva Major Comorbilidades Perturbação de Ansiedade Social/Desempenho _______ ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 29 Resultado Primário Relativamente à medida de humor, os participantes encontravam-se, no início do estudo, em intervalos diferentes de acordo com a intensidade da sua sintomatologia. O Participante R. encontravase no intervalo de Depressão Moderada a Severa (19-29) e a Participante C. no intervalo de Depressão Ligeira (10-18) (Beck, 1961; Campos & Gonçalves, 2011). O Participante R. apresentou uma remissão completa dos sintomas na avaliação pós-teste, exibindo uma redução clinicamente significativa (RC: -6.0767), com uma redução de 100% na sua sintomatologia depressiva. A Participante C. obteve uma redução clinicamente significativa (RC: - 4.1432), correspondendo a uma diminuição de 86.7% na avaliação pós-teste. Ambos os participantes se encontravam no intervalo Assintomático na medida pós-teste. Medidas Secundárias Foi também verificada uma diminuição da intensidade de sintomatologia ansiogénica. O Participante R. apresentou uma redução clinicamente significativa em ambas as subescalas (Y1: -9.7121; Y2: -12.6382) de 58.3% na medida de ansiedade-estado e 60.3% na ansiedade-traço na avaliação pós-teste. A Participante C. exibiu uma redução clinicamente significativa em ambas as subescalas (Y1: -3.8857; Y2: -6.0043) de 27.5% na ansiedade-estado e 34.09% na ansiedade-traço. Ambos os participantes encontravam-se acima da média para a população saudável no momento préteste, tendo, à sexta semana, reportado níveis de ansiedade nestas medidas, abaixo dessa mesma média. Como medida de ansiedade geral medida pela BAI ambos os participantes apresentaram reduções clinicamente não significativas na avaliação à sexta semana. O Participante R. apresentou uma redução de 66.7% (RC: -0.5987). A Participante C. apresentou uma redução de 12.5% (RC: - 0.2994). Foram reportadas melhorias na qualidade do sono de ambos os participantes. O Participante R. reportou uma melhoria clinicamente não significativa (RC: -1.9022) de 57.1% na avaliação pós-teste. No mesmo momento de avaliação, a Participante C. apresentou uma redução clinicamente não significativa (RC: -1.4267) de 42.9%. Ambos participantes apresentaram um aumento clinicamente significativo na sua satisfação com a vida. Na avaliação pré-teste, o Participante R. contabilizou um score total compreendido no intervalo de Insatisfeito. Na avaliação pós-teste, este mesmo score apresentou um aumento clinicamente ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 30 significativo (RC: 8.6268) de 200%. A Participante C. iniciou o estudo pontuando a escala no intervalo Ligeiramente Insatisfeito tendo, à sexta semana, apresentado um aumento clinicamente significativo (RC: 3.8820) de 42.9%. O aumento no score de ambos os participantes traduz-se num aumento da sua Satisfação com a Vida. Follow-ups Ambos os participantes se mantiveram assintomáticos relativamente à medida primária do estudo nos follow-ups que seguiram a avaliação pós-teste. Inclusive, o Participante R. continuou a reportar remissão completa de sintomas, 1 mês após o fim da intervenção. De acordo com a STAI, o Participante R. reportou uma redução total de 60.4% na ansiedadeestado e 63.8% na ansiedade traço. A Participante C. reportou uma redução total 40% na ansiedadeestado e 43.19% na ansiedade traço. Estas reduções foram acompanhadas pelos resultados na BAI. O Participante R. reportou remissão completa de sintomas no follow-up de 1 mês. Na última avaliação, a Participante C. evidenciou uma redução de 75%. Relativamente ao Índice de Qualidade de Sono, o Participante R. reportou uma remissão de sintomas no follow-up de 1 mês. A Participante C. reportou uma redução de 57.14% no último followup . De acordo com a Satisfação de Vida, no follow-up de 1 mês, o Participante R. reportou um score compreendido no intervalo “Satisfeito” e Participante C. no intervalo de “Extremamente Satisfeito”. Como é possível ser observado na Tabela 4., não foram encontradas diferenças clinicamente significativas entre as avaliações pré e pós sessões para qualquer um dos itens avaliados pela VAS, pelo que concluímos que não foram encontrados efeitos adversos resultantes das sessões. ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 31 Tabela 5 Médias e Desvios-Padrão dos vários itens nas medidas pré e pós sessões de ETCC da escala VAS. Participante R Participante C Itens Pré-teste Média (DV) PÓS-teste Média (DV) Pré-teste Média (DV) Pós-teste Média (DV) Significância Cansaço 1.61 (1.38) 1.35 (1.17) 1.78 (.81) 1.68 (0.89) .180 Ansiedade 1.11 (1.53) .76 (.97) 1.5 (.99) 0.75 (.42) .180 Tristeza .89 (1.49) .65 (.93) .28 (.75) 0.50 (.69) .655 Agitação .67 (.91) .59 (.71) 1.06 (.73) 0.38 (0.5) .180 Sonolência 2.44 (1.58) 2.11 (1.36) 1.72 (.83) 1.94 (.77) .655 Comichão .78 (.43) .18 (.39) 2.06 (.64) 0.19 (.75) .180 Dor de Cabeça 0 0 0 0 1.000 Outras Dores 0 0 0 0.125 (.50) .317 Formigueiro .72 (.46) .12 (.33) 2.17 (.62) 0 .180 Sabor Metálico na Boca .00 .00 .00 .00 1.000 Discussão O presente estudo pretendeu avaliar os efeitos do tratamento combinado de PCC com ETCC, em 2 pacientes com PDM, na severidade do humor avaliada pelo BDI após 6 semanas de intervenção. Foram também avaliados, enquanto objetivos secundários, o efeito da intervenção noutras medidas clínicas (ansiedade, qualidade do sono e satisfação com a vida) e ainda os efeitos da intervenção a curto prazo (até 1 mês após término da intervenção). Ambos os pacientes apresentaram melhorias clinicamente significativas, tal como expresso, na Reliable Change, nas medidas de sintomatologia depressiva, ansiedade-estado e traço e satisfação com a vida. A intervenção foi capaz de reduzir significativamente a intensidade da sintomatologia depressiva de ambos os pacientes para níveis não clínicos, tendo esta melhoria sido mantida nos seguimentos. Adicionalmente, 1 paciente reportou remissão completa dos sintomas. Os resultados aqui apresentados vão ao encontro do reportado pelo estudo de caso de D’Urso e colaboradores (2012) em que uma paciente de 52 anos com Depressão resistente ao tratamento exibiu uma remissão completa dos sintomas após uma intervenção de 6 semanas de TCC combinada ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 32 com ETCC. Tal como no presente estudo, os autores utilizaram uma montagem bilateral com o ânodo colocado no F3 e o cátodo no F4. Até então, apenas dois estudos apresentaram resultados em favor da eficácia do tratamento combinado de ETCC com uma Intervenção Psicológica em pacientes com Depressão. (Nejati et al ., 2017; Segrave et al ., 2014). No entanto, estes autores utilizaram uma montagem em que o ânodo foi colocado no F3 e o cátodo na área Contralateral Supraorbital. Dois estudos utilizaram ETCC com uma montagem bilateral, semelhante à usada no presente estudo, combinada com TCC no tratamento de pacientes com Depressão. No entanto, estes não encontraram resultados que apontassem para a superioridade do tratamento combinado em comparação com ambos os tratamentos aplicados de forma isolada (A R Brunoni et al ., 2014; Vanderhasselt et al ., 2015). Ambos os participantes apresentaram uma redução na sua sintomatologia ansiógena. Esta redução poderá ser explicada pelo facto de que a montagem bilateral usada no presente estudo possui uma eficácia semelhante ao encontrado em fármacos ansiolíticos (Ironside, O’Shea, Cowen, & Harmer, 2016). Embora pouco explorada, a ETCC pode ser eficaz no tratamento de Perturbações de Ansiedade (Kuo, Chen, & Nitsche, 2017). No momento pré-teste, ambos scores totais dos participantes na medida STAI se encontravam acima da média para a população saudável, enquanto que, na medida BAI, os scores dos participantes correspondiam a níveis mínimos de ansiedade. Esta discrepância poderá dever-se ao facto da BAI se constituir numa medida mais específica para avaliação da ansiedade e menos suscetível de ser influenciada por outras patologias, como por exemplo, a Depressão (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988). Por outro lado, é frequente que pacientes com Depressão exibam sintomas ansiosos significativos (Gorman, 1996; Fava et al ., 2008). De facto, cerca de 58% da população com PDM apresenta uma perturbação de ansiedade comórbida (Kessler, Nelson, McGonagle, Liu, Swartz, Blazer, 1996). Apesar de clinicamente não significativa, ambos os participantes exibiram um aumento na sua qualidade do sono. Dificuldades do sono são um dos critérios para o diagnóstico de PDM, pelo que cerca de 75% de pacientes com PDM apresentam dificuldades em manter ou iniciar o sono (Nutt, Wilson, & Paterson, 2008). Existe evidência de que ETCC possa produzir um sono mais profundo (Marshall, 2004), mais eficiente (Suely et al ., 2007) e com maior qualidade (Minichino et al ., 2014). Por outro lado, a literatura mostra que a TCC constitui-se numa terapêutica eficaz na diminuição da ETCC COM PSICOTERAPIA NA DEPRESSÃO 33 latência e aumento da eficiência do sono, capaz de manter estas melhorias a longo prazo, sendo mais eficaz que a farmacoterapia (Jacobs, Pace-Schott, Stickgold, & Otto, 2004; Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001). Por fim, a melhoria em todas estas variáveis (sintomatologia depressiva, ansiógena e qualidade do sono) poderá ter conduzido a um aumento na Satisfação com a Vida de ambos os participantes. A PDM é uma das maiores causas de disfuncionalidade a nível global, cuja prevalência tem vindo a aumentar ao longo dos anos (WHO, 2017). Para além disto, a Depressão tem um carácter recorrente pois cerca de 30% dos indivíduos voltam a experienciar um segundo episódio da doença (Zandi et al ., 2008). Dado a eficácia limitada das opções terapêuticas disponíveis, torna-se urgente o desenvolvimento de novas estratégias que providenciem uma resposta eficaz ao elevado número de pacientes que não encontra resposta para a PDM. Os resultados do presente estudo constituem o tratamento combinado de ETCC com TCC como uma técnica promissora no tratamento da PDM. No entanto, os resultados deverão ser interpretados com cuidado, dado que, pela ausência de grupo de controlo, vários fatores poderão ter contribuído para a melhoria dos sintomas. Nomeadamente, as sessões de ETCC ou TCC por si só, ou o contacto regular com o terapeuta durante as sessões de ETCC. Por isso, estudos futuros deverão tentar colmatar estas e as seguintes limitações através de um maior controlo metodológico: (1) tamanho reduzido da amostra, (2) a ausência de grupos de controlo (e.g., ETCC placebo + TCC), (3) a ausência de avaliações intermédias (e.g., no final das duas semanas de intervenção com ETCC) e (4) o uso de apenas uma medida de humor. Conclusão Através da integração dos dados obtidos a partir de ambos os estudos, é possível concluir que a ETCC se constitui numa terapêutica promissora quando combinada com uma Intervenção Psicológica, no tratamento da Depressão. No entanto, existe ainda uma carência de estudos randomizados, duplo-cego, controlados por placebo, com maior poder amostral e consistentes nos seus parâmetros de estimulação que estabeleçam este tipo de Tratamento Combinado como uma terapêutica eficaz. Para além disto, estudos futuros dever-se-ão focar nos efeitos do Tratamento Combinado a longo-prazo. 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