As Políticas Públicas de Saúde em Portugal: a Tutela do Ambiente como instrumento de concretização
Abstract
A escolha e delimitação do objeto desta dissertação teve como desiderato o aprofundamento do estudo da relação entre o Ambiente e a Saúde de uma perspetiva jurídica, explorando a forma como estes se entrecruzam e as implicações que daí derivam. Para que tal acontecesse, iniciámos a nossa análise com um enquadramento histórico do nosso Sistema de Saúde, abordando marcos essenciais nessa evolução, como o nascimento do Serviço Nacional de Saúde e os subsequentes movimentos de privatização que ocorreram na saúde, nomeadamente a aproximação da sua gestão a moldes empresariais e, principalmente, a criação de Hospitais E.P.E., integrados no Sector Empresarial do Estado. Após esta incursão sobre aquele que foi o percurso histórico do nosso Sistema de Saúde, em que aproveitamos para pôr em evidência as principais críticas e fragilidades dos regimes jurídicos estabelecidos em torno dessas mudanças, focamo-nos no momento presente, sobre o qual procuramos recorrer a uma análise multidisciplinar do conceito de saúde. Deste modo, e em consonância com a visão internacionalmente aceite, estabelecemos como ponto de partida para a análise das Políticas Públicas de Saúde os Determinantes Sociais da Saúde, ou seja, os fatores que afetam a nossa saúde individual e coletiva, colocando o acento tónico na Promoção da Saúde e Prevenção da Doença. Ainda que se tenha discorrido sobre os mais importantes, razões práticas relacionadas com o limite temporal e espacial a que o presente estudo estava sujeito conduziram à análise exaustiva de apenas um deles, o fator ambiental. Assim, chegamos ao busílis da nossa análise: a implicação do fator Ambiente e o peso que este deve ter no momento da formulação e implementação de Políticas Públicas de Saúde. Advogamos, portanto, que uma tutela ambiental efetiva poderá trazer benefícios significativos em vários quadrantes, nomeadamente no que concerne com a Prevenção da Doença. Paralelamente, abordámos questões relacionadas com a própria sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, recuperando a ideia de que uma mudança de paradigma que foque o momento prévio ao aparecimento da doença, por outras palavras, de pendor preventivo, trará ganhos significativos também neste domínio.
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Universidade do Minho Escola de Direito Ana Filipa Gonçalves Ventura fevereiro de 2021 As Políticas Públicas de Saúde em Portugal: a Tutela do Ambiente como Instrumento de Concretização Ana Filipa Gonçalves Ventura As Políticas Públicas de Saúde em Portugal: a Tutela do Ambiente como Instrumento de Concretização UMinho|2021
Ana Filipa Gonçalves Ventura fevereiro de 2021 As Políticas Públicas de Saúde em Portugal: a Tutela do Ambiente como Instrumento de Concretização Trabalho efetuado sob a orientação da Doutora Isa Filipa António de Sousa Dissertação de Mestrado Mestrado em Direito Administrativo Área de especialização em Direito Administrativo Especial Universidade do Minho Escola de Direito
ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
iii AGRADECIMENTOS Aos meus pais, as fundações sobre as quais assenta todo o resto. À Prof.ª Dra. Isa António, por toda a dedicação, conselhos e motivação, fatores indispensáveis para a elaboração do presente estudo. Ao Pedro, por me oferecer um apoio constante e incondicional. À família, de sangue ou de coração, na qual cumpre realçar a minha avó, a Bruna, a Vitória, a Cláudia, a Ricardina e a Claudina, pela força e inspiração que me transmitiram nos momentos mais difíceis. À Nicole e à Raquel, por serem as minhas companheiras de viagem. Aos amigos de quatro patas, Cascais, Meo, Flyke, Leão e Pantufa, por me ensinarem o que significa entrega. A todos os outros cujas palavras e atos me encorajaram e permitiram a concretização desta dissertação.
iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho.
v RESUMO As Políticas Públicas de Saúde em Portugal: a Tutela do Ambiente como Instrumento de Concretização A escolha e delimitação do objeto desta dissertação teve como desiderato o aprofundamento do estudo da relação entre o Ambiente e a Saúde de uma perspetiva jurídica, explorando a forma como estes se entrecruzam e as implicações que daí derivam. Para que tal acontecesse, iniciámos a nossa análise com um enquadramento histórico do nosso Sistema de Saúde, abordando marcos essenciais nessa evolução, como o nascimento do Serviço Nacional de Saúde e os subsequentes movimentos de privatização que ocorreram na saúde, nomeadamente a aproximação da sua gestão a moldes empresariais e, principalmente, a criação de Hospitais E.P.E., integrados no Sector Empresarial do Estado. Após esta incursão sobre aquele que foi o percurso histórico do nosso Sistema de Saúde, em que aproveitamos para pôr em evidência as principais críticas e fragilidades dos regimes jurídicos estabelecidos em torno dessas mudanças, focamo-nos no momento presente, sobre o qual procuramos recorrer a uma análise multidisciplinar do conceito de saúde. Deste modo, e em consonância com a visão internacionalmente aceite, estabelecemos como ponto de partida para a análise das Políticas Públicas de Saúde os Determinantes Sociais da Saúde, ou seja, os fatores que afetam a nossa saúde individual e coletiva, colocando o acento tónico na Promoção da Saúde e Prevenção da Doença. Ainda que se tenha discorrido sobre os mais importantes, razões práticas relacionadas com o limite temporal e espacial a que o presente estudo estava sujeito conduziram à análise exaustiva de apenas um deles, o fator ambiental. Assim, chegamos ao busílis da nossa análise: a implicação do fator Ambiente e o peso que este deve ter no momento da formulação e implementação de Políticas Públicas de Saúde. Advogamos, portanto, que uma tutela ambiental efetiva poderá trazer benefícios significativos em vários quadrantes, nomeadamente no que concerne com a Prevenção da Doença. Paralelamente, abordámos questões relacionadas com a própria sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, recuperando a ideia de que uma mudança de paradigma que foque o momento prévio ao aparecimento da doença, por outras palavras, de pendor preventivo, trará ganhos significativos também neste domínio. Palavras chave: Ambiente; Determinantes Sociais da Saúde; Políticas Públicas de Saúde; Promoção da Saúde; Serviço Nacional de Saúde.
vi ABSTRACT Public Health Policies in Portugal: the Protection of the Environment as an Implementation Instrument The choice and delimitation of the object of this dissertation had the goal of studying in depth the relationship between Environment and Health in a legal perspective, exploring the way they intertwine and the implications that derive from the intertwining. First, we started our analysis with a historical framework of our Health System, addressing key milestones in its evolution. For example, the creation of the National Health Service and the subsequent privatization movements that occurred in health, namely the approximation of its management to business models and the creation of a public hospitals entity, owned by the Portuguese Government. After the description of the historical framework of our Health System, in which we took the opportunity to highlight the main criticisms and weaknesses of the legal regimes established around these changes, we focus on the present moment, on which we use a multidisciplinary analysis of the concept of health. Accordingly with the internationally accepted view, we established the Social Determinants of Health as a starting point for the analysis of Public Health Policies. Like that, we discuss the factors that affect our individual and collective health, highlighting the promotion of health and disease prevention. Although the most important factors were discussed, practical reasons related mainly to the temporal and spatial limit of the present study led to the exhaustive analysis of only one of them, the Environmental factor. Thus, we come to the center of our analysis - the implication of the factor Environment and the weight it must have during the elaboration and implementation of Public Health Policies. We advocate, therefore, that effective environmental protection can bring significant benefits in several sectors, focusing the benefits related to Disease Prevention. In parallel, we address issues related to the sustainability of the National Health Service, mentioning that a focuses on the moment prior to the outbreak of the disease (a preventive approach), will bring significant gains in this area. Keywords: Public Health Policies; Social Determinants of Health; Environment; Health promotion; National Health Service
vii ÍNDICE ABREVIATURAS .................................................................................................................................. ix INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 1 PARTE I - AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE EM PORTUGAL ........................................................... 5 CAPÍTULO I - O SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS ................................................................. 5 SEÇÃO I - EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS: DA CRIAÇÃO DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE ATÉ À ATUALIDADE ...................................................... 5 1. CRIAÇÃO DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE ..................................................................... 6 2. PRIVATIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE ............................................................................ 13 2.1 SETOR PÚBLICO EMPRESARIAL: UMA MUDANÇA DE PARADIGMA DO SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS? ........................................................................................................................... 16 3. O FENÓMENO PARCERÍSTICO .......................................................................................... 27 CONCLUSÕES .......................................................................................................................... 38 CAPÍTULO II - SAÚDE PÚBLICA EM PORTUGAL .................................................................... 43 SEÇÃO I - CONCETUALIZAÇÃO DE “SAÚDE” E DE “SAÚDE PÚBLICA” ............................. 43 1. CLASSIFICAÇÃO DO DIREITO DE PROTEÇÃO DA SAÚDE ................................................... 46 2. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES EM TORNO DA UNIVERSALIDADE, GENERALIDADE E TENDENCIAL GRATUITIDADE DO SNS ...................................................................................... 51 3. O PAPEL DOS FATORES QUE INFLUENCIAM AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE ............ 53 3.1. EDUCAÇÃO E LITERACIA EM SAÚDE ............................................................................. 57 3.2. EMPOWERMENT EM SAÚDE ......................................................................................... 60 3.3. EVOLUÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA ...................................................................... 64 3.4. INFLUÊNCIA EUROPEIA NA SAÚDE ............................................................................... 69 3.4.1. POLÍTICAS DE SAÚDE PÚBLICA ................................................................................ 72 3.4.2. MEDICAMENTOS ....................................................................................................... 74 3.4.3. CUIDADOS DE SAÚDE TRANSFRONTEIRIÇOS ............................................................ 77 3.5. MEIO AMBIENTE ........................................................................................................... 81 4. MISSÃO DE SAÚDE PÚBLICA: INDICADORES PARA DESAFIOS FUTUROS .......................... 89 4.1. REFORÇO DA PREVENÇÃO: CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS ..................................... 89 4.1.1. UTILIZAÇÃO ABUSIVA DOS CENTROS DE SAÚDE ...................................................... 94 4.1.2. MAIOR APOSTA NA PREVENÇÃO ............................................................................... 96 4.1.3. TEMPOS DE ESPERA ................................................................................................. 98 4.2. REFORMA HOSPITALAR: CUIDADOS DE SAÚDE DIFERENCIADOS ............................... 101
4 Alvitramos que um maior controlo dos Determinantes da Saúde, em especial do fator ambiental, levará a uma melhoria das condições de saúde da população, o que a nível prático se traduz num decréscimo na necessidade de recorrer aos serviços de saúde, aliviando a pressão induzida pela escassez de recursos materiais e humanos e diminuindo a despesa pública com a saúde. Nesta senda, aproveitamos a parte final deste trabalho para apresentar propostas de políticas públicas, algumas das quais são já aplicadas noutros países, apresentando uma boa taxa de sucesso. Servimo-nos aqui de conceitos como o de fiscalidade verde, cuja adaptabilidade conseguida através das normas tributárias pode revelar-se uma mais valia neste âmbito, podendo atuar em várias frentes. Desde logo, incentivando ou inibindo ações dos sujeitos, consoante estas sejam benéficas ou não para o ambiente, ou contribuindo para a arrecadação de receitas, através de taxas ou impostos ambientais, que sejam depois redirecionadas para a reparação de danos ambientais concretos. A par da importância do objeto a que nos dedicamos, consideramos relevantes outras questões que, por limitação temporal e por não contenderem diretamente com o tema a tratar, não puderam ser desenvolvidas tão pormenorizadamente como mereciam. Referimo-nos a tópicos como a educação, a literacia e o empowerment em saúde, ou o papel das Autarquias Locais na definição e execução de políticas públicas, que valeriam só por si como objeto autónomo de um estudo deste tipo.
5 PARTE I - AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE EM PORTUGAL CAPÍTULO I - O SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS SEÇÃO I - EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS: DA CRIAÇÃO DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE ATÉ À ATUALIDADE Previamente a qualquer tipo de análise que respeite à existência, ao peso e ao equilíbrio entre o setor público e o setor privado e entre, dentro do setor público, ao Setor Público Administrativo ou tradicional e o Setor Público Empresarial, é necessário que se reflita, ainda que de modo breve, sobre a própria conceção de Estado e do seu papel para com o cidadão. Historicamente, ao modelo de Estado vigente, designado como Estado Social, antecederam outros tipos de Estado que marcaram, cada um deles, uma determinada época histórica e que não só permitem perceber os circunstancialismos que estão na sua base, como também traçar uma linha evolutiva quanto à própria noção do papel do Estado 1 . Nas palavras de SOFIA TOMÉ D´ALTE, o Estado Social é um “Estado-Administração em que esta passa a desempenhar uma função claramente prestadora, e já não como outrora unicamente agressiva, sobressaindo também ao lado dos direitos, liberdades e garantias, os direitos económicos, sociais e culturais” 2 . Decompondo as ideias que daqui resultam, o Estado é chamado para intervir nos mais diversos aspetos, prestando bens e serviços e garantindo políticas sociais eficazes. Em consequência do exposto, não só a máquina administrativa teve de expandir-se como também o próprio Estado, para garantir os fins constitucionalmente consagrados que lhe cabem, teve de procurar modos de agir que privilegiassem uma colaboração com a própria sociedade na sua prossecução. 1 Pela dimensão que tiveram e pela relativa proximidade histórica, destacam-se aqui modelos de Estado como o Estado Absoluto e o Estado Liberal. Contrapondo estes dois modelos de organização estadual é notória a forma como a visão que a sociedade tem sobre o papel e os fins do Estado influencia a dimensão e as tarefas assumidas pelo setor público. A título de exemplo, o Estado Absoluto é um modelo de Estado marcadamente intervencionista, em que faz parte da definição de Estado a ingerência nos mais diversos setores de atividade. Neste sentido, a Administração Pública, que era controlada pela figura do Monarca, central neste modelo, alarga a sua atividade aos mais diversos ramos. A este modo de ver o Estado está associada uma ideia de poder absoluto, em que há uma centralização dos bens e serviços prestados à sociedade em torno desses mesmo poderes públicos. A tendência foi fugir a este modelo em que havia uma “anulação” do indivíduo e um estrangulamento da vontade individual, com submissão à vontade inquestionável do Monarca, e passar para uma outra configuração, em alguns casos completamente oposta à primeira. O Estado Liberal, que ganha força com a Revolução Francesa, assume-se como um Estado Mínimo, muito pouco intervencionista e que dá grande relevo à liberdade individual, colocando-a acima de qualquer tipo de autoridade e que procura dar aos cidadãos mais garantias. É um Estado marcadamente abstencionista e cujos fins passam por assegurar segurança e ordem, deixando as políticas sociais nas mãos de privados. Os direitos sociais vinham então em segundo plano e os direitos fundamentais eram vistos sobretudo como direitos de defesa que este possuía face ao Estado. 2 Vide SOFIA D´ALTE, A nova configuração do sector empresarial do Estado e a empresarialização dos serviços públicos. 1º edição. Coimbra: Almedina, 2007, p.21.
6 Este modelo de Estado, embora garantístico, acabou por entrar em crise, dada a quantidade de áreas em que o setor público era chamado a operar. Depressa surgem carências na prestação de bens e serviços, acentuadas principalmente pelas necessidades crescentes da população e pela falta de recursos que a Administração tem ao seu dispor para as assegurar. Neste sentido, refere a autora supracitada que o Estado Social teve de se adaptar e utilizar a própria sociedade e os privados que nela operavam para colmatar falhas no fornecimento público de bens e serviços. Esta alteração produzida a nível das funções sociais do Estado e no modo como este as garantia deve-se sobretudo ao New Public Management , que sugere uma gestão pública que passe por uma separação entre o Estado-prestador e o Estado-regulador, com maior aproximação dos serviços aos cidadãos, uma avaliação dos trabalhadores cuja base seja o seu desempenho e com respeito pelas regras de concorrência. Este novo modo de gestão já provou ser mais eficaz do ponto de vista da administração dos recursos e da responsabilização de serviços junto aos cidadãos 3 . Assim, foi natural que aparecesse e se tornasse bastante comum “o recurso ao direito privado por parte dos poderes públicos, bem como a privatização – tanto formal como substancial – das mais diversas actividades que até aqui se confiavam exclusivamente àqueles poderes” 4 . Isto acentuou a dicotomia estabelecida entre o Setor Público Administrativo e o Setor Público Empresarial, ambos ramos do setor público. Também a própria noção de serviço público sofre alterações no modo como era percecionada, dando-se agora especial ênfase à sua componente funcional em detrimento da sua componente orgânica. 1. CRIAÇÃO DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE O Sistema de Saúde Português apresenta-se atualmente como uma realidade complexa que “atua em várias frentes”, servindo-se de uma multiplicidade de entidades para cumprir o seu propósito. Isto reflete-se também no próprio direito da saúde, um direito “crescentemente institucional, assumindo especial relevo, desde logo, as instituições prestadoras de cuidados” 5 . Assim, e de forma a explanar e concretizar estas afirmações, temos de olhar para os atuais intervenientes nesta área. Facilmente se percebe que este Sistema de Saúde não se basta com o Serviço 3 Cfr. ISA ANTÓNIO, As Parcerias Público-Privadas no Sector da Saúde: O Advento do Estado Mínimo de Regulação e o Direito de Acesso à Saúde. 1ª edição. Coimbra: Almedina, 2015, p.158. 4 Vide SOFIA D´ALTE op. cit ., p.23. 5 Vide CARLA BARBOSA; JOÃO LOUREIRO; ANDRÉ PEREIRA, Direito da Saúde: Estudos em homenagem ao Prof. Doutor Guilherme de Oliveira. Vol. I. 1ª edição. Coimbra: Almedina, 2016, p.37.
7 Nacional de Saúde, definido por OLÍVIO AMADOR como um “ conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou a tutela do Ministro da Saúde ” 6 , contemplando também uma série de entidades, cuja natureza pode ser pública ou privada, e que, em conjunto, contribuem para a concretização deste interesse público 7 . A par das já referidas instituições prestadoras de cuidados, temos também, nas palavras de JOÃO CARLOS LOUREIRO: “as entidades específicas de regulação gerais (no caso português, a Entidade Reguladora da Saúde) ou específicas ( v.g. , Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida, Autoridade para os Serviços de Sangue e Transplantação, Autoridade Nacional do Medicamento e dos Produtos de Saúde - INFARMED)” 8 . Todavia, nem sempre foi assim. Aliás, quando se recua no tempo e se procura reconstituir aquilo que era a realidade do setor da saúde no Estado Português antes de 1974 constata-se que o papel que o Estado assumia nesta área era residual, supletivo. Ao Estado incumbia preferencialmente a garantia de determinadas condições sanitárias que obstassem à propagação de doenças e infeções. Ou seja, as suas atuações manifestavam-se principalmente a nível da Prevenção da Doença, embora de forma muito contida, e já não tanto no que tocava à intervenção sobre o problema de saúde quando ele surgisse. Esse papel estava reservado aos privados que se dedicassem à atividade médica, sendo que geralmente quem a eles recorria eram sujeitos com maior capacidade financeira, e a instituições como a Previdência Social, que através dos seus Serviços Médico-Sociais prestava auxílio aos beneficiários da Federação das Caixas de Previdência 9 . De destacar também que nesta fase os hospitais tinham uma importância vital enquanto instituição onde estes cuidados eram prestados. Eram mais comuns nos grandes centros urbanos, havendo hospitais distritais e concelhios. Grande parte deles dos hospitais distritais eram propriedade das Misericórdias 10 , instituições de solidariedade social, que os geriam, simultaneamente com outros serviços, e que promoviam também a ligação entre a prestação destes cuidados e a assistência social, 6 Vide OLÍVIO AMADOR; NAZARÉ CABRAL; GUILHERME MARTINS, A Reforma do Sector da Saúde: Uma Realidade Iminente? 1.ª edição. Coimbra: Almedina, 2010, p.24. 7 Como definido pela própria Lei de Bases da Saúde no n.º1 da Base XX, “o SNS é o conjunto organizado e articulado de estabelecimentos e serviços públicos prestadores de cuidados de saúde, dirigido pelo ministério responsável pela área da saúde, que efetiva a responsabilidade que cabe ao Estado na proteção da saúde”. 8 Vide CARLA BARBOSA; JOÃO LOUREIRO; ANDRÉ PEREIRA, op. cit ., p.38. 9 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril na Saúde. 1ª edição. Coimbra: Almedina, 2014, p.31. 10 A maior parte destas entidades, de índole essencialmente privada, é integrada no Sistema Público em 1979.
8 sendo um importante elo humanizador deste modelo. Tinham, assim, uma índole essencialmente privada e só em 1979, com a criação do SNS, é que passam a ser transferidos para o sistema público 11 . O facto de surgirem aliados aos hospitais pertencentes às Misericórdias outros, propriedade do Estado 12 , que ao longo da década de 80 controlava praticamente toda a rede hospitalar que compunha o SNS, e ainda postos médicos da Previdência, fazia com que este Sistema de Saúde fosse desorganizado, devido à fragmentação que lhe era inerente 13 . A nível de saúde pública, que, como já foi referido, era o domínio de atuação preferencial do Estado, operavam os Serviços de Saúde Pública, com preocupações voltadas para questões como a vacinação e as condições sanitárias. Quanto ao financiamento público dado a este sistema, pode afirmar-se que era residual, muito inferior ao atual, sendo que assim se manteve durante um longo período, representando apenas 2,8% do PIB português 14 , o que contrastava com a média europeia de 4% do PIB dirigido para este setor. Em 1971, procura organizar-se este Sistema até aqui tão disperso, ao mesmo tempo que se exalta o papel do Estado como criador, promotor e executor das políticas de saúde, deixando de ter o papel meramente supletivo que antes assumia. Para isso, foi reorganizado, pelo Decreto-Lei n.º 413/71 de 27 de setembro e Decreto-Lei n.º 414/71 de 27 de setembro, o Ministério da Saúde e da Assistência, sendo que também o regime a que estavam sujeitos os seus funcionários foi revisto. Esta reforma procurou sobretudo melhorar o acesso da população aos cuidados de saúde, o que fica desde logo patente pela redação inicial do já referido Decreto-Lei n.º 413/71, de 27 de setembro, onde se pretende uma redefinição das políticas de saúde e assistência para que se possa, conforme consta na Base I: “atender à instante necessidade de intensificação e desenvolvimento das actividades de saúde pública e de promoção social, criando condições mais favoráveis à sua realização, mediante a integração dos serviços públicos e a condenação das iniciativas e instituições particulares que 11 Neste sentido, ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, op. cit. , p.36. 12 Com exceção de dois hospitais que pertenciam à Misericórdia do Porto, todos os hospitais centrais e especializados pertenciam ao Estado. 13 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, op. cit., p.36. 14 Cfr. PAULINO SOUSA, O Sistema de Saúde em Portugal: realizações e desafios. In Acta Paulista de Enfermagem . Vol. 22, n.º 1 (2009), p. 886.
9 devem assegurar a cobertura médico-social, sanitária e assistencial das populações”. Esta reestruturação teve várias manifestações, mas sem dúvida uma das mais importantes foi a criação de novas unidades funcionais, como os Centros de Saúde, que viram a sua rede ser reforçada. Pode até assumir-se que terá sido esta reforma que marcou uma mudança de paradigma, já que passou a exaltar-se o papel dos Cuidados de Saúde Primários enquanto prestadores de cuidados que deveriam ter um papel mais ativo junto da população, indo ao seu encontro, rompendo com a normal lógica hospitalar de somente receber quem a eles recorresse. De acordo com a posição de ALCINDO MACIEL BARBOSA, médico e assistente graduado sénior de saúde pública, esta tendência para privilegiar um papel mais ativo dos prestadores de cuidados de saúde é reveladora do reconhecimento de que, atuando numa ótica de prevenção, alertando as pessoas para determinados comportamentos de risco e vigiando grupos mais vulneráveis, seria possível fazer mais pela população com menos recursos 15 . Durante esse período, quem detinha a direção dessas unidades funcionais era a Autoridade Sanitária, os subdelegados e delegados de saúde, que tinham sobretudo preocupações sanitárias. Assim, o que o Decreto-Lei n.º 473/71, de 27 de setembro procurou fazer foi introduzir conceitos e práticas modernas que teriam em vista promover a saúde, relegando para segundo plano a doença e os cuidados curativos e voltando o foco para atividades 16 que pudessem, a nível populacional, provocar uma melhoria nas condições de saúde gerais 17 . De referir que a Autoridade Sanitária era uma entidade multifacetada que estava preparada para assumir várias tarefas, o que, de facto, aconteceu com o decorrer dos anos. Aliás, à medida que o tempo avançava, enquanto detinha a “tarefa prestigiante de prestadora de cuidados de saúde por excelência, simultaneamente, também continuava a fazer inspecções, vistorias, exarava pareceres vinculativos, emitia 15 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, op. cit ., p.186. 16 Surgiram cada vez mais ações no âmbito da Saúde Materna, Escolar ou Infantil, campos onde se reconhecia uma especial vulnerabilidade, que acarretava uma necessidade de maior atuação. A par destas iniciativas, o Plano Nacional de Vacinação atinge maior amplitude, sendo que para isso foi necessário que fossem os Centros de Saúde as únicas entidades a poder aplicar vacinas. Antes disso, a vacinação era responsabilidade de consultórios privados o que dificultava o controlo e tornava muito difícil ter uma perceção exata da percentagem de população que estava coberta por essa proteção. Isso tornava impossível uma prevenção eficiente de doenças para as quais já existia verdadeiramente uma vacina. A educação para a saúde ganhou uma nova projeção enquanto importante reforço a essa participação do próprio doente no processo de melhoria do seu estado e das condições de saúde, em geral. 17 De reforçar que é também nessa época que começam a ser criados indicadores e incorporados conceitos que ainda hoje existem, como é o caso da nomenclatura “Delegado de Saúde”. Prova da crescente preocupação com a aferição da qualidade da saúde pública é o aparecimento de avultadas estatísticas que avaliavam essa mesma melhoria das condições gerais de saúde.
10 atestados para diferentes tarefas ou determinava em inúmeros actos e actividades o que fazia bem ou mal à saúde” 18 . Com a revolução de 1974, que serviu de certo modo como catalisador para as mudanças que já vinham sendo consideradas necessárias, o Serviço Nacional de Saúde começa a desabrochar para progressivamente tomar a forma que tem hoje. Ainda em fase muito embrionária, apenas no ano de 1979 é juridicamente consagrado, pela Lei n.º 56/79, de 15 de setembro. De notar que é durante este espaço temporal em que o Serviço Nacional de Saúde se ia afirmando que é elaborada a Constituição da República Portuguesa (doravante CRP) de 1976. Já na sua redação original, ela previa, no n.º 1 do seu art.64.º, o “ direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover ”. Decompondo esta disposição, tem-se que, por um lado, os cidadãos terão o direito de acesso a cuidados médicos, quer estes se insiram na medicina preventiva, curativa ou de reabilitação, e por outro, o Estado deve conseguir, através de regulação clara e eficaz, criar medidas concretizadoras destes fins. Para atingir este objetivo, deve o Estado fazer mais do que simplesmente instaurar um Serviço Nacional de Saúde. Muitos outros fatores devem ser levados em conta de forma a poder afirmar-se que há de facto um direito efetivo à proteção da saúde. Destarte, para que este direito constitucionalmente consagrado seja devidamente concretizado, fatores que são verdadeiras condições de acesso a esse direito como a cultura 19 , desenvolvimento económico e social, envelhecimento da população ou distribuição geográfica, têm de pesar na balança do legislador. Prevê também, já no n.º 2, uma série de condições através das quais se pretende concretizar esse já antes postulado direito à saúde. Se por um lado se reconhece que há necessidade de promover hábitos mais saudáveis e também condições de vida mais favoráveis para a população, criando condições económicas, sociais e culturais para tal, por outro exalta-se a importância de um SNS que teria três características fundamentais – universalidade, generalidade e gratuitidade 20 . 18 Vide ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, op. cit ., p.190. 19 Quanto a este ponto, cumpre referir que a ligação entre a cultura e a saúde é cada vez mais notória. Por um lado, o padrão de crenças, ideias e costumes de cada indivíduo influencia a importância que ele dá à saúde e o grau de envolvimento a que está disposto no que toca à adoção de práticas mais saudáveis. Por outro, a cultura pode funcionar como um potenciador de saúde, já que se determinadas noções forem incorporadas por essa cultura torna-se mais possível uma ação em saúde que seja mais efetiva e participada. Diferentes culturas atribuem diferentes significados à morte ou à doença e essas crenças discrepantes traduzem-se também num determinado padrão de comportamentos e de disponibilidade psicológica para um debate em sociedade. Atualmente, a saúde é cada vez mais associada à noção de estilo de vida. A este respeito, e seguindo o entendimento de Zara Coelho, “tornar-se ou manter-se saudável é actualmente uma preocupação para muitos, um dever que atravessa todo o espaço social, da escola às famílias, dos programas políticos às políticas sociais, dos média à publicidade, e uma prática que tem dado lugar a novas formas de sociabilidade”. Vide RITA ARAÚJO; et al., Saúde, Sociedade, Cultura e Comunicação. A Saúde em Notícia: repensando práticas de comunicação, 1ª edição. Braga: Universidade do Minho - Centro de Estudos de Comunicação e Sociedade, 2013, p.10. 20 Com a revisão constitucional de 1989 a característica da gratuitidade é alterada. Segundo a nova redação do artigo, passam a considerar-se, enquanto fator delimitador, as condições económicas e sociais do sujeito, sendo o Serviço Nacional de Saúde “ tendencialmente gratuito ”.
11 Já do n.º 3 resulta uma maior responsabilidade e compromisso do Estado no setor da saúde. À medida que se avança nas alíneas deste número percebemos que essas atribuições que o Estado chama a si passam por assegurar um eficaz e alargado acesso à saúde, independentemente da região ou condição financeira daquele que requer esses cuidados, assumir o controlo de atividades como a produção, comercialização e uso de produtos químicos, biológicos e farmacêuticos e também controlar e articular com o Serviço Nacional de Saúde formas privadas e empresariais da medicina. A par destas preocupações, de notar também que o financiamento público aumentou consideravelmente neste período. A nível da saúde pública, os Centros de Saúde aparecem como principais motores de promoção de atividades que contribuem para uma melhoria das condições de saúde da população em geral. Em 1982, as Administrações Distritais dos Serviços de Saúde, financiadas pelo Orçamento de Estado, dão lugar às Administrações Regionais de Saúde, entidades que são criadas pelo Decreto-Lei n.º 254/82, de 29 de junho. É também neste ano que é criada a especialidade médica de Clínica Geral. Com esta nova categoria os Delegados de Saúde perdem algum do seu poder, não sendo eles os únicos responsáveis pela direção dos centros de saúde. Já no final dessa década, assiste-se à ascensão de uma nova área, a Saúde Ambiental 21 . O interesse que esta matéria despoletou entre os médicos de clínica geral fez com que esta depressa se desenvolvesse, constituindo seu objeto o estudo das causas que levavam a certas condições. Segundo ALCINDO MACIEL BARBOSA, deu-se neste momento uma viragem na forma como a Saúde Pública era percecionada 22 , abandonaram-se antigos conceitos e passou a olhar-se para a doença como o resultado da combinação de vários fatores determinantes, que era preciso analisar. Terá sido este um dos principais motivos para a modernização da Saúde Pública que se dá nos anos subsequentes. 21 De destacar que, de facto, os serviços de Saúde Pública não são prestados somente por médicos e que, com o advento desta nova área de atuação, passaram a ter um papel importante os engenheiros do ambiente ou os técnicos de saúde ambiental. Isto é revelador de uma crescente abertura desta área, onde se passa a assumir o peso da intersetorialidade como fator preponderante para conseguir cumprir os objetivos de melhoria da qualidade da saúde da população em geral. Assim, é também nesta fase que são chamados profissionais de diferentes ramos do saber, como os psicólogos ou os nutricionistas. 22 Globalmente, podemos assumir que a evolução da Saúde Pública se processou em, essencialmente, quatro eras, à qual podemos juntar uma última, que marca o momento presente. A primeira foi a era do sanitarismo, em que se procurou melhorar as condições sanitárias e de habitação da população, permitindo níveis de higiene mais elevados, o que por sua vez inibia a disseminação de doenças. Só após esta fase, em que os Estados tiveram um papel crucial, começa a valorizar-se o serviço preventivo. O marco desta segunda era foi a vacinação. A terceira caracterizou-se como sendo a era terapêutica, período em que se descobriram formas eficazes de atuação contra certas doenças. Da quarta etapa de evolução temos a salientar a grande importância conferida à avaliação de fatores de risco e estilos de vida mais ou menos saudáveis. É a fase que marca a exaltação dos Determinantes Sociais da Saúde e que procura atuar sobre eles. Por fim, vivemos atualmente uma era que privilegia o papel que a comunidade tem em traçar o seu próprio caminho neste domínio, procurando conferir-lhe ferramentas que capacitem os seus membros no que toca a uma participação mais ativa na decisão em saúde . Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a Saúde: Dos Fundamentos à Ação. 3ª edição. Coimbra: Almedina, 2018, p.35.
12 Durante a década de 1990, pode assumir-se que a regulamentação do setor da saúde se fez sobretudo com recurso a dois diplomas fundamentais – a Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90, de 24 de agosto) e o Estatuto de Serviço Nacional de Saúde (Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro) 23 . Ora, no que toca à composição do Sistema Nacional de Saúde, assumiam-se de forma clara três vetores que, tendo natureza diferente convergiam para o mesmo resultado. Como supramencionado, o Serviço Nacional de Saúde era parte deste sistema, podendo ser visto como o conjunto das instituições e serviços que, sob a dependência do Ministério da Saúde, prestavam cuidados de saúde àqueles que deles necessitassem. Simultaneamente a esta atuação, desenvolvendo atividades de Promoção da Saúde, mas também de tratamento da doença, merece destaque o papel desenvolvido não só pelas entidades públicas, mas também por entidades, apesar da sua natureza privada e por profissionais liberais que prestavam cuidados de saúde acordados com o SNS. Já no final desta década, com grande relevância para a área da Saúde Pública, são emanados três diplomas que criaram os Sistemas Locais de Saúde 24 , os Centros de Saúde de Terceira Geração e os Centros Regionais de Saúde Pública. No entanto, os Centros de Saúde de Terceira Geração, criados pelo Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de maio, nunca chegaram a afirmar-se. Por outro lado, os Centros Regionais de Saúde Pública, criados pelo Decreto-Lei n.º 286/99, de 27 de julho, com funções de coordenação dos vários serviços de saúde dentro de cada região e que atuavam junto das diferentes Administrações Regionais de Saúde, também não foram uma figura particularmente bem aceite entre as instituições que já existiam 25 . Assim, os fins que esta reforma pretendia alcançar foram relegados para momento posterior, quando emergem os Departamentos de Saúde Pública que vieram substituir, como consta do Decreto-Lei n.º 222/2007, de 29 de maio, os Centros Regionais de Saúde Pública e que apresentavam como grande vantagem em relação a estes o facto de serem parte da estrutura das Administrações Regionais de Saúde 26 . A estrutura das Administrações Regionais de Saúde manteve-se sem grandes alterações ao longo do tempo até que, em 2011, por força da Troika sofreu algumas alterações estruturais com o intuito de reduzir a despesa e racionar os recursos materiais e humanos. Como refere um estudo da OCDE que 23 Cfr. MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, Direito da Saúde.1º edição. Lisboa: Universidade Católica Lisboa, 2014, p.73. 24 Criado pelo Decreto-Lei n.º 156/99, de 10 de maio. 25 Este fracasso deveu-se sobretudo à carência de apoio e aceitação social e também ao descontentamento que se fez sentir entre os Conselhos de Administração das diferentes Administrações Regionais de Saúde. Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, op. cit ., p.195. 26 Em 2008, são por sua vez criados os Agrupamentos dos Centros de Saúde, pelo Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro.
13 versava precisamente uma reflexão sobre os gastos e as condições de saúde nos vários Estados membros, Portugal “introduced a number of measures from 2011 aimed at price reductions on a series of pharmaceutical products, as well as centralised procurement of medicines and guidelines in order to reduce administration costs” 27 . Isto não obstou a que a Saúde Pública em Portugal continuasse a acompanhar as políticas internacionais, que se guiavam pelos novos conceitos dados pela OMS Europa. Neste contexto, torna-se importante referir o “European Action Plan for Strengthening Public Health Capacity and Services in Europe” 28 , onde se defende um reforço na Saúde Pública que sirva como catalisador para o desenvolvimento das populações. 2. PRIVATIZAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE Como mencionado anteriormente, o Sistema de Saúde Português não se esgotava numa atuação pública. A atividade em saúde não era desenvolvida exclusivamente por entidades públicas, surgindo prestadores privados que desempenhavam também um relevante papel na Promoção da Saúde e no tratamento da doença. Destarte, como já era aliás postulado na alínea d), do n.º 3, do art.64.º da Constituição Portuguesa de 1976, cabe ao Estado “ disciplinar e fiscalizar as formas empresariais e privadas da medicina, articulando-as com o Serviço Nacional de Saúde ”. Daqui se infere que a lei fundamental não só não concede o monopólio de atuação no setor da saúde aos órgãos e serviços estaduais, como também prevê expressamente a existência deste domínio empresarial e privado. O Sistema de Saúde Português é, pois, misto, contando com a intervenção de entidades públicas e com os operadores privados, os quais colaboram ativamente para o SNS, numa lógica de concorrência salutar e, desse modo, contribuindo para a concretização do direito constitucionalmente consagrado de proteção da saúde nas suas múltiplas vertentes. Aliás, já antes da Constituição da República Portuguesa de 1976 assim o ditar, vinha a Lei n.º 2120, de 19 de julho de 1963, exigir ao Estado prestações positivas no sentido de organizar e planificar a 27 Vide DAVID MORGAN; ROBERTO ASTOLFI, Health Spending Growth at Zero: Which Countries, Which Sectors Are Most Affected? OECD Health Working Paper, 2013. Disponível em: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-spending-growth-at-zero_5k4dd1st95xv-en, p.19. [Consult. 4 nov. 2019]. 28 OMS COMITÉ REGIONAL PARA A EUROPA, European Action Plan for Strengthening Public Health Capacity and Services in Europe , 2012. Disponível em: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/171770/RC62wd12rev1-Eng.pdf?ua=1. [Consult. 29 out. 2019].
20 e avaliação que garantam que é retirado o maior proveito socialmente útil, dos recursos públicos que lhe são alocados” 52 . Todavia, a par desta mudança, a progressiva mutação do Direito Administrativo nesta área atuou ainda em mais duas frentes. Desde logo, os organismos públicos de direito privado, como as sociedades anónimas de capitais exclusivamente públicos, modelo que foi experimentado em vários hospitais. Também a contratualização conquista o seu espaço nestas matérias. Aliás, é de referir que antes de alguns hospitais terem sido convertidos em E.P.E., por se considerar uma solução mais ajustada e que envolvia menos riscos, foi ainda experimentado um outro modelo de gestão, que transformava estes hospitais em Sociedades Anónimas. Claro está que isto implicava grandes alterações a nível dos estatutos desses mesmos hospitais, já que incutia uma alteração estrutural de questões relacionadas com a gestão, mas também de outras com cariz financeiro e relacionadas com a utilização de novos instrumentos. Rapidamente se percebeu que esta resposta, avançada pela Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro 53 , que veio alterar profundamente a anterior Lei de Bases da Saúde, tinha riscos relacionados com o próprio capital e havia quem considerasse que a cobertura legal que o Estado deveria propiciar neste aspeto teria de ser maior. Assim, foi depois através do Decreto-Lei n.º 93/2005, de 7 de junho, que ficou determinado que passariam estes a ser regidos por outro modelo, sendo classificados como E.P.E.. As entidades públicas passam a poder contratar determinados serviços de saúde (como é o caso dos serviços ligados à área da imagiologia) com entidades privadas, mas apenas quando exista um motivo justificativo para tal, nomeadamente, quando aquelas entidades não tenham capacidade para gerar uma resposta em tempo útil. É a própria Lei de Bases da Saúde 54 que abre esta possibilidade, na Base XXV, que tem como epígrafe “Contratos para a prestação de cuidados de saúde” e que ressalva que, apesar destas situações serem permitidas, nesses casos a prestação de cuidados de saúde deve respeitar os princípios e normas aplicáveis ao SNS. Desde logo, passa também a ser possível a criação, e até a posterior gestão de hospitais do Serviço Nacional de Saúde por entidades privadas ao abrigo de contratos. Há ainda a possibilidade de estabelecimentos privados prestarem cuidados de saúde aos sujeitos que a eles recorrerem, no âmbito 52 Cfr. n.º 4 da Base XXII da Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro). 53 Alterada pelo Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro. 54 Lei n.º 95/2019, de 4 de setembro.
21 do SNS e deste adquirir serviços e contratar trabalhadores dessas entidades privadas, em caso de necessidade. Foi através do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, que foi estabelecido o regime de celebração das convenções que vinham já previstas na anterior Lei de Bases da Saúde. Como adianta desde logo o seu art.2.º, estas convenções podem ser celebradas entre o Ministério da Saúde ou administrações regionais de saúde e entes privados. O objeto do contrato será a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS. Este reforço nas relações estabelecidas entre o Estado e as entidades privadas, muitas vezes formalizada através de contratos ou convenções, foi o caminho escolhido para fazer funcionar um setor em que toda a lógica de financiamento não poderia ser alterada estruturalmente. Dada a importância do fenómeno parcerístico no panorama atual, relega-se a sua análise mais detalhada para um momento posterior deste estudo. Este fenómeno empresarialista suscitou a questão de saber se daí poderia advir um risco para o SNS tal como este surge caracterizado na constituição, com as características de universalidade, generalidade e tendencial gratuitidade. Pondo em causa estas características, o próprio direito à proteção da saúde poderia ficar em risco. Neste ponto, VITAL MOREIRA defende que este fenómeno de empresarialização em nada contribui para fazer perigar qualquer uma das características associadas a este modelo 55 . Destarte, conclui que a efetividade do direito constitucional tal como consta do art.64.º da CRP não desaparece com a mudança para um paradigma onde as entidades que prestam cuidados de saúde possam ter estatuto empresarial. Já JOÃO SEMEDO considera que “a pretexto da agilização dos processos de gestão, nomeadamente da aquisição de bens e serviços e da contratação de profissionais, os hospitais-empresa rasgaram as carreiras, os contratos e os direitos laborais, semearam a precariedade e a desmotivação, impuseram uma gestão conduzida por resultados financeiros em detrimento dos resultados assistenciais” 56 , expondo então os pontos que considera terem contribuído para a atual situação de crise no SNS. De entre as razões que o levam a tomar tal posição está o facto de considerar que essa mudança de estatuto não tem de acarretar necessariamente uma alteração às particularidades referenciadas na CRP. Mesmo quando analisamos a compatibilidade deste fenómeno com características como a tendencial gratuitidade do SNS, que poderia ser mais “frágil”, verificamos que para o utente a situação 55 Cfr. VITAL MOREIRA, A Nova Entidade Reguladora da Saúde em Portugal. In Revista de Direito Público da Economia – RDPE , Belo Horizonte, ano 2, n.º 5, 2004, p. 109. 56 Vide ANTÓNIO ARNAUT; JOÃO SEMEDO, Salvar o SNS: Uma Nova Lei de Bases da Saúde para Defender a Democracia, 1ª edição. Porto: Porto Editora, 2018, p.27.
22 mantém-se, continuando a não ter de suportar o pagamento, ainda que o modo como este é feito se altere 57 . No fundo, o hospital E.P.E. comporta-se, à semelhança do que acontece em hospitais privados, como um “credor” face ao Estado, já que este último lhe deve o preço correspondente aos serviços efetivamente prestados àquele utente 58 . Dentro do leque de exigências estabelecidas pelo art.64.º da CRP, nomeadamente no seu n.º4, introduzido aquando da revisão constitucional de 1982, impõe-se também que haja uma gestão participada e descentralizada. Ora, poderá uma gestão que se faz em moldes empresariais e de acordo com as demandas do direito privado assegurar, ainda assim, estes requisitos? Consideramos que sim, porque mais uma vez, não há qualquer necessidade de proceder a alterações em aspetos na organização e composição dessas unidades das quais possa advir uma incompatibilidade com este preceito constitucional. Assim sendo, a gestão participada não ficaria em causa nas entidades empresarializadas já que se poderia introduzir nestas um órgão que a assegurasse, com funções de representação e consulta. De forma a desenvolver esta ideia torna-se importante o Acórdão n.º 731/95, do Tribunal Constitucional. Segundo este Acórdão, a CRP impõe “órgãos, nos quais tenha assento representantes dos utentes dos Serviço Nacional de Saúde e dos profissionais de saúde”. Estes permitiriam a participação dos utentes e dos profissionais de saúde na tomada de decisões, não colocando em causa a vertente da participação. Do ponto de vista da descentralização, consideremos, por um lado, a posição defendida por MARIA JOÃO ESTORNINHO e TIAGO MACIEIRINHA e, por outro, a posição adotada por GOMES CANOTILHO e VITAL MOREIRA. Para os primeiros autores, da descentralização imposta pelo texto constitucional não decorrerá “qualquer obrigação de regionalização ou descentralização territorial do Serviço Nacional de Saúde” 59 , nem tão pouco resultará que “os serviços prestadores de cuidados de saúde hão-de ter natureza jurídicopública, integrados na noção clássica de administração indireta do Estado” 60 , acrescentando ainda que nada impede que esses serviços tenham natureza privada. Todavia, neste último caso impõe-se que esses serviços estejam integrados numa estrutura tal que permita que sobre eles recaia um controlo de natureza pública. 57 A única diferença será a forma como o Estado tem de assegurar o pagamento, já que é responsável pelo pagamento dos cuidados efetivamente prestados e não por atribuir uma dotação do Orçamento de Estado para estes serviços. 58 Vide ISA ANTÓNIO, op. cit ., p.172. 59 MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., p.63. 60 Cfr. ibid ., p.63.
23 Para os segundos autores, quando o texto constitucional refere descentralização, demanda, claramente, a obrigatoriedade de uma descentralização territorial destes serviços. De acordo com a sua posição, a “gestão descentralizada significa, por um lado, que, sendo embora um serviço de nível e âmbito nacional, o SNS há-de ter uma estrutura descentralizada, quer sob o ponto de vista funcional, quer sob o ponto de vista territorial (sobretudo a nível regional)” 61 . Em linha com a primeira posição está o Acórdão n.º 39/84 e o já mencionado Acórdão n.º 731/95, do Tribunal Constitucional. Para o primeiro, a unidade do SNS nunca deverá ser posta em causa, contudo, nada impede que sejam os seus serviços dotados de um certo grau de autonomia. Ou seja, estes serviços deverão ser encarados como parte da administração indireta do Estado e não como serviços diretos deste 62 . Quanto ao conteúdo do segundo Acórdão, também este defende que os serviços de prestação de cuidados não devem estar “integrados na pessoa coletiva Estado, hierarquicamente dependentes do Governo e sujeitos ao poder de direção deste”. Devem ser “pessoas coletivas distintas deste”. Ressalva também a necessidade de estarem sujeitos a poderes de controlo por parte do Estado. Assim, a descentralização a que aqui se alude não seria territorial, mas sim técnica ou por serviços, dizendo respeito à “dispersão de poderes pela miríade de institutos públicos e de empresas públicas (descentralização institucional) e, igualmente, à distribuição de competências pela vastidão de associações públicas (descentralização associativa)” 63 . Importa agora analisar de um modo mais detalhado o contributo de cada um dos dois setores públicos para a prossecução e efetivação do direito à proteção da saúde. No que concerne à Administração Central, mais concretamente ao Ministério da Saúde, este tem funções predominantemente normativas e de regulação do setor, a par da regulação especificamente levada a cabo pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS). Esta última é essencial a nível de supervisão e regulação, estando em todo o caso sujeita à tutela do Ministério da Saúde. Ao Ministério da Saúde cabe, como resulta aliás do art.1.º da sua Lei Orgânica 64 , “definir e conduzir a política nacional de saúde, garantindo uma aplicação e utilização sustentáveis dos recursos e a 61 JOSÉ CANOTILHO; VITAL MOREIRA, Constituição da República Portuguesa Anotada. Vol I. 4º edição revista. Coimbra: Coimbra Editora, 2007, p.828. 62 Quando neste acórdão se refere administração pública, deve esta ser encarada como administração pública em sentido material, ou seja, os serviços poderão ter natureza privada, sendo considerados administração pública em sentido material na medida em que prosseguem fins de interesse público. Neste caso, a prestação de cuidados de saúde. 63 Cfr. ISA ANTÓNIO, op. cit ., p.131. 64 Decreto-Lei n.º 124/2011, de 29 de dezembro.
24 avaliação dos seus resultados”. As suas competências surgem ainda mais demarcadas quando se considera como ponto de referência o SNS, já que, como dispõe a alínea b) do seu art.2.º, deve junto deste exercer “funções de regulamentação, planeamento, financiamento, orientação, acompanhamento, avaliação, auditoria e inspecção”. Neste âmbito, as atribuições do Ministério extravasam aquelas que, em termos tradicionais, lhe são atribuídas. Não deve ser esquecida a componente da orientação, já que cabe a esta Administração Central conduzir os moldes de atuação do SNS, para que se faça frente aos vários problemas que o afetam e se garanta a rapidez e eficácia no acesso e a qualidade dos serviços. Se por outra via se refletir acerca do papel atual que o Ministério da Saúde desempenha quando estejam em causa atividades levadas a cabo pelo setor privado, esteja ou não integrado no SNS, concluise que grande parte do seu papel se resume a questões relacionadas com a fiscalização do modo como essas atividades são prestadas e a uma regulamentação das mesmas, para que estas não se desenrolem em trâmites tais que ponham em causa a própria prossecução do interesse público 65 . Em suma: “o Ministério da Saúde é responsável pela política de saúde (exercendo, entre outras, as correspondentes funções normativas) e, se em relação ao SNS, financia, orienta e regula, acompanha e avalia, em relação ao sector privado, exerce essencialmente tarefas de regulamentação e fiscalização” 66 . Através das suas autoridades de saúde pública, tem também um papel fulcral em relação ao controlo de fatores de risco para a saúde da população e Promoção da Saúde desta 67 . Relativamente ao papel desempenhado pela Administração Regional e pela Administração Local, importa referir os instrumentos que estas têm ao seu dispor para moldar as políticas de saúde e adequálas às necessidades específicas da sua população e da área em que atuam. Tanto na Região Autónoma dos Açores como na Região Autónoma da Madeira os órgãos de Governo têm autonomia para definir aquelas que serão as suas políticas de saúde e executá-las do modo que lhes 65 Conforme resulta da alínea c) do art.2.º da sua Lei Orgânica. 66 MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., p.76. 67 MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., p.76.
25 pareça mais adequado e eficaz. O que muda de uma região para a outra serão as entidades que se dedicam a essa missão 68 . Por último, mas não menos importante, cabe ainda exaltar o papel da Administração Local. A Lei de Bases da Saúde refere, logo na sua Base VIII, que às autarquias cabe participar ativamente na Promoção da Saúde coletiva e individual. Sem prejuízo disto, e como ficou disciplinado pela Lei n.º 50/2018, de 16 de agosto, pode haver transferência direta de competências na área da saúde para essas Autarquias Locais. Ainda nos termos desta Lei, caberá aos órgãos municipais “participar no planeamento, na gestão e na realização de investimentos relativos a novas unidades de prestação de cuidados de saúde primários” 69 . Tem também funções de gestão, plasmadas no n.º 2 do art.13.º. Será de destacar, pela importância e ligação direta que tem com este estudo, a função que o município desempenha como promotor de uma compatibilização entre o desenvolvimento local, que deve ser planeado, e a necessidade de assegurar a qualidade na saúde pública (Base IX e alínea d) do n.º 2 do art.13.º da Lei n.º 50/2018, de 16 de agosto). Na sua Base XII, a Lei de Bases da Saúde faz também referência a um conceito que se vai evidenciando cada vez mais neste domínio, a literacia em saúde. A par deste, as autarquias, quando estabelecem determinados planos e tomam decisões, devem ter na sua base outras áreas que se interliguem com esta. Apelamos, então, à necessária vertente intersectorial. Em suma, o papel do poder local ganha cada vez mais força neste domínio, à medida que se admite que a forma de atuação em saúde terá de levar em conta os determinantes que sobre ela atuam. Deste modo: “profissionais de várias áreas, os cidadãos e suas organizações têm vindo a debruçar-se sobre as ações e os mecanismos que podem favorecer ou prejudicar a saúde, tendo em conta que o Estado-Providência está em declínio e que o poder local terá de 68 Em ambas as regiões as matérias relacionadas com a política de saúde são da competência da Secretaria Regional da Saúde, mas estas apresentam diferenças a nível orgânico e funcional. Nos Açores, esta Secretaria foi criada pelo Decreto Regulamentar Regional n.º 32/80/A, de 11 de dezembro, tendo sofrido alterações substanciais anos mais tarde, através da entrada em vigor do Decreto Regulamentar Regional n.º 28/99/A, de 31 de julho, que foi também alterado pelo Decreto Regulamentar Regional n.º 1/2010/A, de 4 de janeiro. Já na Madeira, a criação da Secretaria Regional da Saúde aconteceu por força do Decreto Regulamentar Regional n.º 2/2015/M, de 12 de maior, revogado pelo Decreto Regulamentar Regional n.º 13/2017/M, de 7 de novembro. Por sua vez, este foi revogado pelo Decreto Regulamentar Regional n.º 8-A/2019/M, de 19 de novembro, retificado pela Declaração de Retificação n.º 59/2019, de 5 de dezembro. Isto não consubstancia uma desvantagem, pelo contrário, estas entidades devem adaptar-se à população sobre a qual exercem a sua competência e aos desafios próprios de cada região. 69 Conforme resulta do n.1.º do seu art.13.º. Há que salientar que na Região Autónoma da Madeira a Secretaria Regional da Saúde tem também competências no âmbito da Proteção Civil, que antes eram monopólio da Secretaria Regional da Inclusão e Assuntos Sociais.
26 assumir a liderança dos processos conducentes ao bem-estar das populações que fazem parte do seu território” 70 . Há, portanto, necessidade de um empowerment a nível local e de uma articulação entre aquilo que são os planos de âmbito nacional e regional e o planeamento e intervenção que são desenvolvidos a nível autárquico. Servindo este propósito, teve origem um projeto que procurou realizar um estudo exaustivo acerca daquela que era a perceção dos órgãos autárquicos sobre o seu próprio papel em saúde. Este Projeto de Capacitação em Promoção da Saúde (PROCAPS), culminou com a realização de uma conferência (Comunidades, Autarquias e Saúde), que teve o apoio da OMS e do Alto Comissariado da Saúde 71 . Mais do que pontos positivos, foram identificados os campos onde os órgãos autárquicos tinham um maior défice, que se traduzia por sua vez numa intervenção mais ineficiente junto da população 72 . Ora, quanto ao setor empresarial, o Estado terá uma função de regulamentação e controlo da atividade. Ou seja, aqui o Estado dá definições gerais, objetivos, e controla a forma como os serviços são prestados. Muito se tem falado de hospitais sob a forma de Entidade Pública Empresarial (Hospitais, E.P.E.), mas resta elucidar o que implica este conceito e de que forma está delimitada a sua dependência em relação ao Estado. Antes de mais, o Ministro da Saúde terá sempre um poder de superintendência 73 e de tutela 74 sobre elas, ainda que sejam dotadas de uma elevada autonomia que se manifesta em várias vertentes, nomeadamente a nível administrativo, financeiro e patrimonial, como aliás se percebe através da leitura da alínea b) do art.2.º e n.º 1 do art.18.º do Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro, alterado 75 . O capital estatutário destas é detido integralmente pelo Estado (n.º 2 do art.16.º) e define os limites de endividamento. Os seus órgãos sociais são idênticos aos das sociedades anónimas, como dispõe o art.7.º, que refere “órgãos de administração, de fiscalização, de apoio técnico e de consulta”. Os poderes do Estado vêm descritos pelo art.6.º e art.20.º do diploma supramencionado. No art.6.º menciona-se que cabem ao membro do Governo responsável pela área da saúde funções normativas e 70 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA; JOSÉ MIGUEL, Promoção da Saúde e desenvolvimento local em Portugal: refletir para agir. In Revista Portuguesa de Saúde Pública, Vol.31, 2013, p.26. 71 Cfr. ibid ., p.26 e 27. 72 Os principais pontos fortes dos órgãos autárquicos estão relacionados com a sua experiência no que toca a trabalho em rede e nos instrumentos que têm ao seu dispor no que concerne ao planeamento em saúde. Os principais défices encontravam-se na falta de dados relacionados com a saúde da sua população de que estes órgãos muitas vezes dispunham e com as dificuldades em conjugar a intervenção em saúde com outras áreas que a influenciam e que com ela se relacionam. Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA; JOSÉ MIGUEL, op. cit ., p.27. 73 Como consta do art.19.º do Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro, alterado. 74 Cfr. art. 20.ºe 23.º do mesmo diploma. 75 O referido diploma foi alterado pelo Decreto-Lei n.º 44/2018, de 18 de junho e pelo Decreto-Lei n.º 75/2019, de 30 de maio.
27 definição de critérios de atuação hospitalar (alínea a)). Cabe-lhe também o acompanhamento, inspeção e ponderação de eventual restrição gestionária por desequilíbrio económico-financeiro (alínea c), d) e e)). Já o art.20.º faz menção à determinação de auditorias e homologação de regulamentos internos (alínea b) e c) do n.º 1), assim como à aprovação de planos e orçamentos (alínea a) do n.º 2) e autorização de atos de diversa natureza. O contrato individual de trabalho é a regra entre o seu pessoal (n.º 1 do art.27.º) e o financiamento faz-se por contratos programa celebrados entre essa entidade e o Estado (art.25.º). No fundo, quando se fala em empresarialização dos hospitais refere-se uma “tarefa de cariz social e jurídico-constitucional relativa à prestação de cuidados de saúde que era da quase exclusividade do Estado, é agora objecto de uma “delegação” ou transferência para o sector privado, economicamente mais robusto que o sector público” 76 . De forma muito breve, resta referir que foi ainda adotada uma lógica de contratualização ou convenção na prestação de cuidados de saúde, celebrados entre o Estado e unidades de saúde e também profissionais liberais, no âmbito das quais, estes exercem funções enquanto prestadores de cuidados de saúde em regime de complementaridade com o Estado (SNS). 3. O FENÓMENO PARCERÍSTICO Desde logo, cumpre estabelecer as bases dogmáticas que possibilitaram este esquema de colaboração que une entidades públicas e privadas em prol de um bem comum. Por um lado, temos o ultrapassar de uma questão que era antes inequívoca, relacionada com a própria ideia do que é um “serviço público”, de quem terá de o prestar e em que termos. Por outro, o aspeto do financiamento e da entidade obrigada a assegurá-lo. Cumpre refletir sobre aquilo que hoje se pode considerar um serviço público. Na sua conceção clássica, de origem francesa, um serviço público estaria sempre a cargo de uma entidade pública, a menos que fosse transmitido para um ente privado, sendo que para isso seria necessário um contrato de concessão. Assim, um serviço público pertencia necessariamente a uma entidade pública, podendo esta conceder a uma entidade privada a sua exploração, mas nunca perdendo o seu domínio 77 . 76 Cfr. ISA ANTÓNIO, op. cit ., p.161. 77 Cfr. MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., p.68.
28 O Estado era o prestador, financiador e autorregulador do serviço público de saúde. Por influência do atual contexto europeu 78 , esta noção é ultrapassada abrindo espaço para que os serviços públicos entrem no mercado, seguindo uma lógica de concorrência, podendo ser prestados pelos privados. Consequentemente, tem-se verificado que “uma parte crescente dos serviços sociais na União Europeia, até então geridos directamente pelas autoridades públicas, passou a estar sujeita às regras comunitárias que regem o mercado interno e à concorrência” 79 . Com o abandono da noção tradicional de serviço público, surge espaço para uma privatização de atividades asseguradas pelas entidades públicas. Cresce uma noção funcional de serviço público que mostra como o Direito Administrativo tem sido permeável aos movimentos de internacionalização e liberalização. Destarte, a antiga relação que ligava um serviço público a um prestador necessariamente público foi afastada. Assim, já não podemos concluir dedutivamente que se o serviço é público a entidade que o presta também terá de o ser, “há um desfasamento entre a infraestrutura e a atividade de prestação do serviço em si mesmo” 80 . O mesmo acontece com a entidade financiadora. Esta despublicatio não esgota, no entanto, o vasto leque de mutações que operaram neste âmbito específico. As entidades públicas e privadas procuraram também aproximar-se através da criação de entidades cujo capital é misto, ou através de parcerias público-privadas. As entidades privadas passam a ser fulcrais neste meio, sendo que “já não se trata de admitir tais operadores a fazer parte do mundo dos poderes públicos, mas sim, pelo contrário, há o reconhecimento do caráter de serviço público da atividade por eles desenvolvida” 81 . Atividade essa que pode, para além de ter interesse público, ser considerada prioritária. Em todo o caso, há obrigações de interesse geral a ser respeitadas e uma obrigação de regulação social que incumbe ao Estado. 78 Ainda que numa fase inicial a União Europeia não tenha revelado uma grande preocupação em relação à noção de serviço público ou de serviço social, com o passar do tempo esta temática e a sua relação com o Direito da União Europeia, aplicável em Estados com tradições muito distintas neste domínio, começou a ser alvo de reflexão. Esta mudança de atitude face a estes serviços e ao que eles representam decorre sobretudo, como surge desde logo na introdução da Comunicação da Comissão COM (2006) 177, de 26 de abril de 2006, do reconhecimento de que, por um lado, servem “uma missão fundamental de coesão social e, por outro, a sua transformação e o seu potencial de emprego constituem parte integrante da estratégia de Lisboa”. Assim, enquanto se exaltava a premência de manter o modelo social existente, procurava operacionalizar-se um mercado interno de serviços sociais, de forma a gerar emprego e a garantir a eficiência e qualidade das prestações. Ainda assim, importa ressalvar que a competência da União no domínio da política social é meramente partilhada, como consta da alínea b) do n.º2 do art.4.º do Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia. Daqui decorre que, segundo o princípio da subsidiariedade, podem os Estados-Membros definir o que serão, para si, esses serviços sociais de interesse geral. Cfr. Comunicação da Comissão (COM (2006) 122), de 26 de abril de 2006: Social Services of General interest in the European Union, especificamente para os serviços de saúde. Para os serviços em geral, Comunicação da Comissão (COM(2006)177), também de 26 de abril de 2006. 79 Comunicação da Comissão COM(2006)177, p.6. 80 Cfr. MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., p.69. 81 Cfr. ibid ., p.69.
29 Todo este circunstancialismo vai de encontro às bases preconizadas pelo New Public Management em que se procurou estabelecer uma gestão mais eficiente ao nível hospitalar, introduzindo trâmites próprios de uma gestão privada (a já aludida empresarialização hospitalar) e, por outra banda, através da criação destas parcerias, que aliviariam o Estado de um pesado investimento sem que com isso perdesse o controlo dessas entidades 82 . No caso específico das parcerias, há grandes vantagens do ponto de vista do financiamento, tornando este esquema muito apelativo para a área da saúde. Será o parceiro privado o responsável pelo financiamento, já que tem maior robustez económica e financeira 83 . Não seria viável ou desejável que esse financiamento incumbisse totalmente ao Estado. Sabe-se que o Estado não pode, através do seu Orçamento, fazer dotações que mantenham o nível de qualidade e diversidade na prestação de serviços públicos que existe atualmente, em virtude de isso acarretar uma dívida pública extremamente elevada. A prestação de cuidados de saúde é o resultado da atividade levada a cabo por entidades que incorporam o setor privado, público e social (“terceiro setor” assegurado pelas Misericórdias e outras Instituições Particulares de Solidariedade Social). É dado adquirido que o Sistema de Saúde se organiza hoje de forma policêntrica, sendo que é essa atuação dos vários operadores, por delegação ou em forma de colaboração com o Estado, que caracteriza o Sistema de Saúde Português, mas resta entender como está delimitado o papel de cada um desses setores. A empresarialização de estabelecimentos públicos que antes eram da exclusiva propriedade e controlo do Estado ou a introdução na saúde de estabelecimentos privados 84 , com ou sem fins lucrativos, que passam a desempenhar um papel preponderante neste sistema afastou o paradigma de Estado prestador e fornecedor desse serviço. Assim, a formar o Sistema de Saúde temos o SNS, mas também uma grande diversidade de entidades privadas e sociais (“mistas”). A entrada de entes privados, como já foi mencionado, surgiu principalmente para que o Estado pudesse reduzir a sua despesa em saúde sem que com isso tivesse de diminuir a qualidade ou diversidade dos serviços prestados. Assim sendo, o Estado procurou formas de se unir a esses privados através de contratos ou convenções que trouxessem vantagens para ambas as partes, acabando também por implicar uma 82 Neste sentido, ISA ANTÓNIO, op. cit ., p.559. 83 Conforme resulta do n.º 1 do art.2.º e do art.5.º do Decreto-Lei n.º 111/2012, de 23 de maio, alterado pela Resolução da Assembleia da República 16/2020, de 19 de março, pelo Decreto-Lei n.º 170/2019, de 4 de dezembro e pelo Decreto-Lei n.º 84/2019, de 28 de junho. 84 Quanto a estes, urge fazer uma precisão. Por entidades privadas que prestam cuidados de saúde, entende-se que serão as unidades às quais, não sendo pertencentes ao SNS, se aplica um regime de direito privado, bastando que seja aplicado de forma predominante para que este requisito de índole jurídica esteja preenchido. Quanto à forma, pode ser uma pessoa singular ou coletiva, prosseguindo ou não fins lucrativos.
36 do Decreto-Lei n.º 111/2012, de 23 de maio, como, nomeadamente, contratos de concessão, ou subconcessão, de obras públicas ou de serviços públicos, contratos de fornecimento contínuo, de prestação de serviços 106 , de gestão 107 e, por último, contratos de colaboração 108 . Apesar da base ter de ser um destes tipos, de forma a tornar efetiva esta relação haverá que, naturalmente, celebrar outros pequenos contratos que permitam a execução desse contrato central. No fundo, o que se pretende é que um determinado ente privado realize prestações que permitirão concretizar um fim que normalmente caberia outrora a uma entidade pública, por ser um fim público, prosseguir. Neste caso, há um contrato que acaba por traçar uma aliança, e os moldes em que ela decorrerá, entre duas partes em que uma está mais habilitada para a execução do que outra. Ao ente público cabe somente controlar essa execução, garantindo que a eficácia com que são prestados determinados serviços públicos não se perde, já que, caso isso aconteça, a própria base da relação é desvirtuada. A nível de funcionamento, podemos indicar como sendo principais traços distintivos entre as parcerias público-privadas e do Serviço Nacional de Saúde, os seguintes. Pelo que foi supramencionado e que, aliás, resultaria também de uma análise ao art.64.º da CRP, o Estado atua diretamente como prestador de serviços de saúde quando estão em causa entidades pertencentes ao SNS e como regulador quando se considera a atividade de entes privados neste setor. O que não pode ser de todo ignorado é que quando se confrontam estas duas realidades hoje em dia as diferenças já não são tantas nem tão óbvias como resultaria de uma comparação feita há décadas atrás. A lógica inerente ao SNS também se veio a alterar, ocorrendo grande parte das mudanças em virtude de se terem constatado grande dificuldades a nível de financiamento e gestão de recursos. A empresarialização dos hospitais e os seus contratos-programa são disso exemplo. Como resulta da posição preconizada por ISA ANTÓNIO, estes contratos serviram para que os hospitais se programassem em termos plurianuais e para que a gestão orçamental neste setor fosse a melhor possível, dado os níveis de despesa pública que a saúde comporta em Portugal, já que havia uma “definição clara da quantidade de serviços clínicos que poderá disponibilizar aos utentes, estabelecendo 106 No caso do contrato de prestação de serviços, uma das partes contratuais compromete-se a realizar uma atividade suplementar, de apoio, no âmbito das várias prestações de saúde que têm lugar no estabelecimento de saúde. 107 O objeto do contrato será, conforme MARIA JOÃO ESTORNINHO e TIAGO MACIEIRINHA “a realização de prestações de saúde correspondentes ao serviço público de saúde através de um estabelecimento de saúde, ou parte funcionalmente autónoma, integrado ou a integrar no SNS”. Os princípios que regem este contrato são depois aplicáveis aos outros instrumentos contratuais admissíveis, o contrato de prestação de serviços e o contrato de colaboração. Vide MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit., p.170. 108 No contrato de colaboração utiliza-se uma infraestrutura já existente, mas que não pertence ao parceiro público. Assim, permite-se a integração no SNS de estabelecimentos de saúde pertencentes a outras entidades. Vide MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit , p.171.
37 ao mesmo tempo, o volume de despesas a realizar com esses cuidados de saúde” 109 . Isto permitiu que o Estado só tivesse de suportar serviços que foram, de facto, prestados, e não aqueles que estavam programados inicialmente. Em jeito de conclusão, percebe-se que a aplicação desta figura resultou do compromisso que o Estado assumiu ao postular que os cuidados de saúde deveriam ser prestados a todos os seus cidadãos, ou seja, deveria haver um acesso universal a esses cuidados. Como se abordou já anteriormente, este propósito não foi totalmente cumprido devido a um mau cálculo da distribuição do risco nos contratos que foram sendo celebrados. Nas palavras de ISA ANTÓNIO, “nunca poderá o Estado subscrever um contrato de PPP, em que garantidas são apenas as margens de lucro do privado, sem que seja devidamente assegurado o grau de certitude face à concretização dos interesses do parceiro público, maxime no que se refere aos riscos assumidos pelo parceiro privado e de mais-valias para o interesse público que se pretende concretamente alcançar (v.g. saúde), como a melhoria no acesso à saúde pelo cidadão e nas condições em que a saúde é prestada” 110 . 109 Vide ISA ANTÓNIO, As parcerias público-privadas no sector da saúde: o advento do Estado mínimo…, op. cit ., p.517. 110 Vide ISA ANTÓNIO, As parcerias público-privadas no sector da saúde: o advento do Estado mínimo…, op. cit., pp.603 e 604.
38 CONCLUSÕES Por todo o exposto, denota-se uma mutação no papel até aqui desempenhado pelo Estado, que era dele tão próprio, de prestador de cuidados de saúde, sendo a saúde um serviço público. O Estado passa a assumir as vestes de agente regulador, abandonando parte da sua vertente prestacional que, apesar de tudo, continua a estar sugerida pelo texto constitucional 111 . Ao Estado cabe ainda prestar cuidados de saúde, na medida em que o SNS nunca poderá deixar de existir, mas impõese-lhe principalmente que seja a garantia e o escudo protetor deste direito, assegurando um acesso efetivo aos sujeitos, promovendo o melhoramento constante dos serviços prestados e intervindo em situações que possam fazer perigar este direito constitucionalmente consagrado. Cabe-lhe então assegurar todo um aparato que torne este setor eficaz, e nesta medida nunca poderá esquivar-se a uma grande parcela do financiamento, mas já não é seu dever prestar a totalidade desses serviços. Isto vai de encontro à ideia de New Public Management. Nas palavras de PEDRO GONÇALVES e LICÍNIO LOPES MARTINS, “estamos portanto diante de uma nova responsabilidade pública, por isso que o Estado deixa de ter o encargo de prestar serviços essenciais, assumindo, em vez da tradicional responsabilidade de execução , o dever de disciplinar ou regular o modo como os agentes do mercado prestam esses mesmos serviços” 112 . A ideologia subjacente ao New Public Management acaba por operar uma alteração profunda a nível da compreensão do próprio modelo de Estado. O Estado surge agora com uma demarcada componente empresarialista, regendo-se pela lógica de mercado e ocupando-se das normais funções sociais e económicas na medida em que os privados não possam assegurá-las 113 . 111 A CRP dá alguma margem ao legislador ordinário quanto àquela que será a conformação que ele queira dar ao setor da saúde, não obriga a que tenha de se seguir um modelo organizacional específico. Daí que haja, no setor público português, entidades que apresentam uma grande variedade de formas de organização e até entidades que estão presentes no Setor Público Administrativo e, simultaneamente, no Setor Público Empresarial. Veja-se o exemplo paradigmático dos hospitais, existentes em ambos os vetores do setor público, podendo adotar a forma de institutos públicos, enquadrados no Setor Público Administrativo, ou de entidades públicas empresariais, situados no Setor Público Empresarial. 112 Vide PEDRO GONÇALVES; LICÍNIO MARTINS, Os Serviços Públicos Económicos e a Concessão no Estado Regulador. In Estudos de Regulação Pública . Vol. I, n.º 208, 2004, p.182. 113 Cfr. ISA ANTÓNIO, As parcerias público-privadas no sector da saúde: o advento do Estado mínimo…, op. cit ., p.629.
39 Deste modo, não há nada que obste a que um determinado privado preste um serviço que é de carácter absolutamente fundamental, porém esse privado deverá realizar a sua atividade com respeito por obrigações de carácter público, próprias quando está em jogo um interesse público de suma importância. A procura destas novas relações entre o setor público e o setor privado num âmbito como é este, em que está em jogo um bem público de extrema importância, espelha sobretudo as dificuldades de financiamento que o Estado enfrenta e a forma que este encontrou para as ultrapassar. Assim, para garantir que este bem continua a chegar a todos, teve de sofrer, necessariamente, uma privatização e empresarialização, que afiançasse um acréscimo na eficiência resultante desses mandamentos de gestão privada que iriam passar a ter um papel preponderante e que iriam ter como resultado uma diminuição da despesa. Deste modo, é possível explicar este aumento “da empresarialização de serviços públicos, das parcerias público-privadas, e da regulação em detrimento da produção de bens públicos” 114 . Claro está que, em virtude de toda a evolução, acaba por haver, no atual Sistema Nacional de Saúde, uma grande participação de operadores privados. Por um lado, porque sempre os houve, ou seja, sempre se admitiu a existência paralela de clínicas e hospitais privados que prestavam serviços de saúde e que funcionavam como apoio ao SNS, quando este por si só se revelava incapaz de dar uma resposta adequada a todos aqueles que solicitavam os seus serviços. Por outro, as parcerias público-privadas em que o Estado português decidiu apostar como forma de melhorar este setor vieram trazer novas entidades privadas a atuar no ramo da saúde. Para futuras reformas no âmbito da saúde, seria interessante fazer uma reflexão entre as diferenças de meios e de resultados em hospitais sob a forma de instituto público, pertencentes ao SPA, e hospitais que apresentem a forma de E.P.E., inseridos no SPE. Este balanço teria não só como objetivo perceber diferenças a nível de boa gestão e eficiência, mas também perceber de que modo poderiam estas ser ultrapassadas, como por exemplo, no caso daqueles que têm a forma de E.P.E., aperfeiçoando as metas estabelecidas aquando da celebração do contrato programa. Isto terá sempre como fim último, claro está, um aumento na qualidade da prestação de serviços nestas entidades, mas também, pelo menos, teoricamente, uma redução na despesa. No fundo, a base do problema manteve-se sempre ao longo do tempo. Os parcos recursos materiais e humanos num setor como o da saúde, ao qual está associada uma forte despesa, levam a que haja 114 Vide OLÍVIO AMADOR; NAZARÉ CABRAL; GUILHERME MARTINS, A Reforma do Sector da Saúde: Uma Realidade Iminente? 1.ª edição. Coimbra: Almedina, 2010, p.37.
40 urgência em recriar os modos como esta é prestada e por quem é prestada, sob pena de se ter de reduzir o custo dos tratamentos prestados à população ou a sua variedade 115 . Em jeito de remate, destaca-se ainda que fenómenos como a empresarialização de hospitais públicos ou a abertura crescente deste setor aos privados fazem com que a lógica mercantilista se reforce cada vez mais. Se é inegável que o utente ganha liberdade para escolher qual a entidade que lhe irá prestar esses serviços de saúde, podendo levar em conta fatores como o tempo de espera ou o preço, esta realidade pode perverter a própria lógica do Sistema Nacional de Saúde, maxime no que respeita ao SNS. Quando se reflete sobre o setor da saúde, percebe-se que há neste um conjunto de fatores humanos e éticos fundamentais, e que não são redutíveis a uma lógica de maximização do lucro. É imperativo que as características que nortearam a organização do Sistema Nacional de Saúde em geral, e do SNS, em particular, se mantenham e que se continue a prezar valores como a igualdade, universalidade 116 e a tendencial gratuitidade no acesso. Aliás, assumir que este setor se rege por regras concorrenciais acarreta também a necessidade de assumir os riscos que daí poderão advir. Fatores como a assimetria de informação podem até anular aparentes vantagens deste sistema, como a livre escolha do utente, que fica comprometida por essa sua carência de informação que estes apresentam no que toca à escolha e à necessidade de determinados tratamentos. Outro problema que esta mercantilização pode despoletar prende-se com a própria distribuição geográfica dos hospitais a nível nacional. Em regiões onde opere apenas um estabelecimento hospitalar será correto aludir a uma verdadeira hipótese de escolha por parte do utente? Geralmente, nestas situações o utente acabará por se sujeitar aos tratamentos proporcionados por aquele estabelecimento, já que a deslocação para um outro será incómoda, mesmo que os tempos de espera, o preço ou a qualidade dos tratamentos seja inferior. Assim, podem gerar-se situações de monopólio que resultam de meras restrições geográficas. No campo da Saúde Pública, estes constrangimentos não têm impedido Portugal de estar ao nível dos países mais desenvolvidos do mundo e de adotar estratégias como foi o caso da adoção de vários 115 Neste sentido, PEDRO PITA BARROS, op. cit ., p.47. 116 A igualdade e universalidade podem ser facilmente postas em causa quando se observam circunstâncias em que um estabelecimento de saúde dá primazia a doentes cuja condição requeira tratamentos aos quais está associado um menor custo, em detrimento de outros que iriam exigir, por exemplo, um maior período de internamento. A par destas situações, surgem outras em que são os próprios utentes que preferem recorrer aos tradicionais hospitais públicos sempre que os tratamentos sejam dispendiosos. Consequentemente, as despesas do Estado neste setor sobem.
41 planos de ação europeus que pretendiam reforçar as capacidades dos serviços de Saúde Pública, ou o “Health 2020” 117 , que visa delinear caminhos e reforçar metas para os vários Estados. Segundo o perfil de saúde traçado pela OCDE em 2019 118 , o Sistema de Saúde Português apresenta como principais desafios ultrapassar a desigualdade na distribuição territorial de recursos 119 e encontrar uma solução para os pagamentos em atraso nos hospitais do SNS. Zonas rurais e interiores, bem como as regiões autónomas da Madeira e dos Açores, apresentam escassez de instalações e profissionais 120 , sendo este facto agravado pela circunstância de ser também muitas vezes nestas regiões que se mais concentram determinados grupos de risco, como os idosos, aos quais se associa uma maior incidência de doenças crónicas. A obesidade e o consumo excessivo de álcool são também situações que exigem maior reflexão e procura de respostas. À parte isto, reconhece-se a eficiência e a transparência do sistema. No relatório, os cuidados de saúde primários são classificados como bons, já que cumprem grande parte das vezes um dos seus mais importantes propósitos, o de manter os doentes fora dos hospitais, quando tal se justifique. A esperança média de vida aumentou, estando um pouco acima da esperança média de vida no resto da Europa. Contudo, os últimos anos de vida são muitas vezes acompanhados de doenças crónicas ou incapacidades. A mortalidade está também abaixo da média europeia, sendo que mais de um terço das mortes é atribuída a fatores comportamentais. Quanto à despesa, Portugal gastou 2 029 euros per capita (corresponde a 9% do PIB), em 2017. A média europeia situa-se nos 2 884 euros 121 . Esta questão é relevante, dado que a Saúde Pública cumpre funções de elevado valor, funcionando como uma “facilitadora na tomada de decisões em políticas de saúde, nomeadamente no planear, incrementar e avaliar intervenções estratégicas úteis à saúde da população” 122 o que leva a concluir que, quanto mais eficiente e séria seja a sua abordagem, mais ajustados serão os planos e programas do governo. No fundo, esses profissionais que atuam junto à Administração Pública serão responsáveis por 117 OMS COMITÉ REGIONAL PARA A EUROPA, Health 2020: A European policy framework and strategy for the 21st century. Copenhaga: World Health Organization, 2013. Disponível em: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/199532/Health2020-Long.pdf. [Consult. 3 fev. 2019]. 118 OECD AND EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH SYSTEMS AND POLICIES, Portugal: Perfil de Saúde do País 2019. Paris: OECD iLibrary, 2019. Disponível em: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/portugal-perfil-de-saude-do-pais-2019_75b2eac0-pt. [Consult. 30 dez. 2019]. 119 Nem a nível das tecnologias implementadas na saúde esta igualdade se verifica, o que é desde logo preocupante porque demonstra um desinvestimento do Estado nessas regiões. Cfr. ISA ANTÓNIO, O impacto da tecnologia no setor da saúde e nos direitos fundamentais do doente. In E.Tec YearbookHealth Law and Technology . 2019, p.141. 120 A este propósito, já se procurou constituir regimes jurídicos que beneficiem os profissionais de saúde que mostrem disponibilidade para se deslocar e prestar cuidados nessas zonas. Vide Decreto-Lei n.º 101/2015, de 4 de junho (alterado pelo Decreto-Lei n.º 15/2017, de 27 de janeiro) e, porque estabelecem quais as zonas carenciadas, os Despacho n.º 5854-A/2019, de 25 de junho, Despacho n.º 7082/2018, de 26 de julho (retificado pela Declaração de Retificação n.º 536-A/2018, de 1 de agosto). 121 OECD AND EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH SYSTEMS AND POLICIES, Portugal: Perfil de Saúde do País 2019. Paris: OECD iLibrary, 2019. Disponível em: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/portugal-perfil-de-saude-do-pais-2019_75b2eac0-pt. [Consult. 30 dez. 2019]. 122 Vide ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, op. cit. , p. 199.
42 fazer chegar a esta determinados dados que permitirão uma atuação em saúde mais ajustada e, portanto, mais eficiente. Deste modo, as regras do jogo foram sofrendo alterações ao longo de décadas que conduziram progressivamente a uma atuação mais voltada para a categorização de comportamentos de risco, grupos vulneráveis, doenças de alto risco e setores sobre os quais se deveria intervir. Pode, assim, assumir-se que houve um voltar de olhos para a prevenção e intersetorialidade. Este virar de página permitiu que, ainda hoje, Portugal continue a incorporar os mais recentes conceitos, estratégias e planos, muitos deles com origem na OMS Europa, nomeadamente os conceitos relacionados com as “Operações Essenciais em Saúde Pública”. Segundo a OMS Europa, para que possa haver um verdadeiro avanço na capacitação de pessoas e instituições, bem como um reforço nos serviços de Saúde Pública, é necessária uma atuação que passe por 10 operações diferentes 123 . Estas devem contemplar uma vertente de recolha, comunicação e interpretação de dados relacionados com a saúde das populações e com os fatores que a pode pôr em risco. Para além disso, deve procurar agir-se perante esses dados, seja através de planos de ação e programas, ou por medidas de Promoção da Saúde. A necessidade de interdisciplinaridade para uma melhor apreensão dos conceitos não é esquecida, bem como a promoção da literacia em saúde, dotando a população de informações relevantes para que estes possam eles próprios agir como promotores de saúde. De notar que esta área em particular, muitas vezes menosprezada, tem a maior importância. Basta admitir-se que um eventual recuo possa pôr em risco o próprio direito à saúde na sua vertente individual, já que fragiliza toda a população. 123 OMS EUROPA, The 10 Essential Public Health Operations. Copenhaga: OMS Europa. Disponível em: https://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/public-health-services/policy/the-10-essential-public-health-operations. [Consult. 2 jan. 2020].
43 CAPÍTULO II - SAÚDE PÚBLICA EM PORTUGAL SEÇÃO I - CONCETUALIZAÇÃO DE “SAÚDE” E DE “SAÚDE PÚBLICA” Nem sempre se percebeu a saúde como estando intimamente relacionada com fatores genéticos, ambientais e estilo de vida. Aliás, esta foi, durante muito tempo, associada à relação estabelecida entre o homem e fatores sobrenaturais, sendo que estados de doença corresponderiam a “castigos” por comportamentos imorais do sujeito. Assim, a ligação entre religião e saúde manteve-se durante um longo período. A separação destes dois campos começa a acontecer-se com Hipócrates. Este recusava atribuir a fatores sobrenaturais a responsabilidade sobre a saúde dos indivíduos, defendendo que esta dependia de variáveis cuja índole era científica e que, portanto, a medicina deveria assentar em princípios científicos e argumentação lógica. Segundo Hipócrates, “o estado de saúde/doença dependia do equilíbrio entre o ambiente interno – o corpo humano – com os seus quatro humores (bílis negra, bílis amarela, sangue e fleuma) e o ambiente externo (clima, ar, alimentos, bebida)” 124 . Esta teoria mantevese até ao século XVII. Mais tarde, com Descartes, a separação do corpo e da mente ganha nova dimensão, que acabou por traduzir-se também em novas práticas e novos princípios. Atualmente, tem-se um conceito de saúde que valoriza fatores físicos, mentais e sociais. A definição de saúde que será porventura a mais adotada em todo o globo resulta da Constituição da Organização Mundial de Saúde (doravante OMS), que surgiu em 1948. Esta definição refere que saúde “é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não a mera ausência de doença ou enfermidade”. Neste sentido, a saúde deixa de ser vista como o polo oposto à doença. A ausência de doença será condição sine qua non para que haja saúde, mas não basta. Nesta linha, surge, em 1978, a Conferência de Alma-Ata, que vem abordar a saúde não como sendo um fim em si mesma, mas antes como um meio de que todos os indivíduos deveriam dispor para que a comunidade, como um todo, pudesse evoluir. Ou seja, encara-se a saúde como um auxiliar do progresso e do desenvolvimento, cabendo ao Estado promovê-la e protegê-la de forma a que todos os seus cidadãos possam ter um papel ativo em sociedade e realizar o seu máximo potencial. Quanto a esta temática, torna-se vital não esquecer a importância de uma atuação a nível mais local, nomeadamente nos 124 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, op. cit ., p.23.
44 municípios, que terão uma resposta mais adequada às necessidades de saúde da sua população, pois estão mais próximos dessa realidade 125 . Á medida que novos avanços científicos e técnicos se iam sucedendo, mais ligações era possível estabelecer entre a saúde e os seus determinantes. Este facto traduziu-se na elaboração das primeiras leis sobre saúde pública, com preocupações altamente voltadas para a manutenção de boas condições sanitárias que impedissem a proliferação de doenças. Estas inquietações trouxeram uma mudança de paradigma e despoletaram alterações comportamentais. Já no século XIX, com a industrialização, sedimenta-se a noção de que a saúde era influenciada por fatores económicos, sociais e ambientais e enfatiza-se o papel da administração como garante das condições mínimas de higiene e segurança. Tudo isto traduziu-se num aumento da esperança média de vida e numa redução da mortalidade, já que era possível prevenir mais doenças através do simples controlo dos determinantes que estavam na sua origem. Hoje, e muito por influência da própria OMS e das diretrizes que resultam de Diretivas da Comissão Europeia, denota-se também uma abertura da saúde para outros campos. Esta intersetorialidade tem também repercussões a nível da própria Promoção da Saúde 126 , procurando-se que esta abarque cada vez mais âmbitos, sendo incluída na agenda de todas as políticas. Assim, urge criar mais investimento e formas de avaliação intersectorial, a fim de concluir quais as áreas em que será mais proveitoso atuar de forma a melhorar os indicadores de saúde da população. No fundo, trata-se de dar “ênfase à promoção da consciência do impacto em outros sectores que não apenas o sector de iniciativa do projecto” 127 . A par desta tendência, apela-se a que também os próprios sujeitos sejam promotores de saúde, abandonando-se a ideia de que este papel cabia ao Estado e a algumas instituições sociais. Entende-se que cada sujeito deve ter e promover hábitos de vida saudáveis, sendo a participação em saúde crescentemente valorizada. O paradigma adjacente à própria saúde pública modifica-se. Até aí, a atuação em saúde pública passava sobretudo pela “proliferação de programas “verticais” focalizados e orientados por campanhas 125 Vide ibid ., p.27. 126 O papel da Promoção da Saúde é cada vez mais valorizado pelas sociedades atuais. Uma das razões que pode estar na base desta crescente importância passa pela consciencialização de que uma boa atuação preventiva permite que se poupem os tão parcos recursos materiais e humanos e que, dessa forma, a despesa em saúde diminua. Esta é definida pela Carta de Ottawa, elaborada aquando da Conferência de Ottawa, em 1986, como sendo um “processo que visa criar as condições que permitam aos indivíduos e aos grupos controlar a sua saúde, a dos grupos em que se inserem e agir sobre os fatores que a influenciam”. 127 Vide PAULO K. MOREIRA, A Reforma do Sector da Saúde: Uma Realidade Iminente? 1.ª edição. Coimbra: Almedina, 2010, p.77.
45 de caráter essencialmente tecnológico, dirigidas a doenças específicas. Estes programas eram vistos como altamente eficientes e ofereciam a vantagem de terem objetivos facilmente mensuráveis que tendiam a ignorar o contexto social e o seu papel na produção do bem-estar ou da doença” 128 . Os programas “verticais” são gradualmente substituídos por programas onde haja participação e envolvimento da comunidade, sendo que o papel do sujeito enquanto decisor em saúde ganha novo relevo. Assim, o “que diferencia nos dias de hoje a “nova saúde pública” da abordagem tradicional é a maior importância atribuída à descrição e análise dos Determinantes da Saúde e aos métodos de abordagem dos problemas” 129 . Isto acarreta maiores responsabilidades no campo da educação para a saúde. Destaca-se ainda “a responsabilidade e o importante papel que as organizações de pessoas com doença, utentes dos serviços de saúde e/ou consumidores têm na representação dos interesses destes, no seu envolvimento e na promoção da literacia, da capacitação e empoderamento dos seus membros” 130 . É também importante que estes indivíduos que são chamados a participar nestes programas sintam que são encarados como sujeitos ativos capazes de influenciar efetivamente o rumo da decisão. É bastante comum que isto não se verifique, “although the public had the opportunity to contribute during involvement activities, they felt they could not influence decision-making regarding the proposals for change; as they believed that decision for change had been made prior to public consultation leaving the public sometimes dissatisfied with the process” 131 . Atualmente, a abordagem vertical ainda existe quando estão em causa categorias de doenças que, pela sua especificidade, necessitam também de uma intervenção muito própria. Deste modo, a atuação em saúde pública abandona uma lógica meramente sanitarista e passa a preocupar-se com a fase da prevenção, avaliando o peso de cada um dos Determinantes da Saúde, estabelecendo fatores de risco e procurando que os particulares tivessem um papel mais ativo, o que implicava maior informação 132 e um fomento à investigação nessas mesmas áreas. Destarte, exalta-se a importância da vacinação obrigatória, surgem os primeiros planos nacionais de vacinação que procuram 128 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, op. cit ., p.32. 129 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, op. cit., p.55. 130 Vide MAIS PARTICIPAÇÃO MELHOR SAÚDE, Carta Para a Participação Pública em Saúde, p.2. Disponível em: https://www.participacaosaude.com/cartaparticipacao-publica-em-saude. [Consult. 29 jan. 2020]. 131 Vide NEHLA DJELLOULI; et al, Involving The Public In Decision-Making About Large-Scale Changes to Health Services: A Scoping Review. Health Policy, n.º 123, 2019, p.642. Disponível em https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2019.05.006. [Consult.18 nov. 2019]. 132 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, op. cit., p.35.
52 de saúde prestados no âmbito do SNS. Todavia, o facto deste direito à saúde ser um direito social, e, portanto, sujeito à reserva do financeiramente possível, faz com que o legislador tenha “à sua disposição maior margem de liberdade para estabelecer reservas de titularidade” 156 , quando comparada com a margem dada nos DLG, através de uma lei restritiva. Caso surgisse uma lei restritiva deste direito social em particular, essa restrição teria obrigatoriamente de ser necessária, de estar justificada por um fim de interesse público conflituante e ser proporcional. Assim, o normal acesso a prestações sociais pode ser restringido a um determinado grupo em virtude da gestão racional dos recursos públicos, em tempos de escassez, contando que essa restrição não seja discriminatória para os não portugueses que residam legalmente em Portugal ou para os apátridas, podendo já contemplar aqueles que não tenham um vínculo estável com o Estado Português 157 . Esta margem de limitação não poderá conflituar com o princípio da dignidade da pessoa humana e, por isso, ressalvam-se as situações de emergência que envolvam a prestação de cuidados de saúde básicos a estes sujeitos. Quanto à generalidade , cumpre esclarecer que esta remete para o conjunto de prestações que devem ser levadas a cabo pelo SNS e que devem cobrir aquilo que são as necessidades dos seus beneficiários. Consequentemente, o SNS não poderá retirar do seu leque de prestações aquelas que digam respeito a uma determinada doença em específico 158 . A questão aqui, que será direcionada para o legislador ordinário, prende-se com o próprio conceito de saúde e doença, que não está (nem poderia, dada a rápida evolução científica e tecnológica nesta área) constitucionalmente consagrado. Neste âmbito, há prestações de saúde infungíveis que não poderão ser retiradas do leque de atuação do SNS por conseguirem um resultado terapêutico que nenhuma outra consegue. Quanto a outros tratamentos cujo resultado seja alcançado por um método menos oneroso ou que careçam, pela sua novidade, de validação científica, podem ser retirados do âmbito objetivo do SNS por razões de contenção financeira. No plano do concreto, existe uma violação do direito social à proteção da saúde se essas terapêuticas contidas no leque de atuação do SNS não forem prestadas em tempo útil ou com a qualidade devida. 156 Vide MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., p.51. 157 Neste sentido, MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., pp.51 e seguintes. 158 Neste sentido, PEDRO PITA BARROS, Pela Sua Saúde, op. cit ., p.19.
53 Neste caso, “o Serviço Nacional de Saúde deve assegurar que o utente receba o cuidado necessário noutro serviço, privado ou social, de prestação de cuidados de saúde” 159 . Por fim, a lei fundamental estabelece a tendencial gratuitidade das prestações realizadas pelo SNS. Anteriormente à revisão constitucional de 1989, no texto constitucional referia somente “gratuitidade”. Ainda que a formulação se tenha alterado, continua a entender-se que nada deve ser cobrado pelas prestações realizadas pelo SNS. Assim, por exemplo, entende-se que as taxas moderadoras não são contrapartida de qualquer prestação de cuidados de saúde, tendo como propósito somente limitar a utilização dessas prestações por parte dos utentes. A este respeito, o Tribunal Constitucional entende que dado o seu valor simbólico e as isenções associadas a situações de carência económica, entre outras, fazem com que esta figura não seja inconstitucional 160 . Quanto a este “núcleo duro” que aparece determinado constitucionalmente, entende-se que, apesar da lei fundamental ser omissa neste ponto (ao contrário do que acontece com os DLG, aos quais se aplica indubitavelmente o art.18.º) não poderá ser posto em causa por qualquer ação ou omissão do legislador ordinário. Se isso acontecer, há uma inconstitucionalidade por ação que pode ser detetada por um processo de fiscalização de constitucionalidade preventivo ou sucessivo, consoante o momento em que tiver lugar (anterior ou posteriormente à entrada em vigor da Lei que contenha disposições inconstitucionais) 161 . Pode haver casos de inconstitucionalidade por omissão (art.283.º CRP), quando o legislador ordinário não densifique suficientemente um regime e com isso ponha em causa o cerne deste direito social. 3. O PAPEL DOS FATORES QUE INFLUENCIAM AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE Como vem resultando do exposto, as políticas de saúde e a forma como têm sido implementadas sofreram alterações substanciais em virtude do reconhecimento pela sociedade, em geral, e pelos decisores políticos, em particular, da importância de tomar em conta os fatores que atuam sobre os estados de saúde e doença. O aprofundamento sobre o papel destes Determinantes da Saúde ditou que a lógica de atuação se voltasse cada vez mais para a Prevenção da Doença, o que despoletou o aparecimento de políticas que permitiam englobar o maior número de determinantes. 159 Vide MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, op. cit ., p.58. 160 Neste sentido, surge o já anteriormente referido Acórdão n.º 731/95, do Tribunal Constitucional, em que se refere que esta taxa não dificulta o acesso a cuidados de saúde prestados pelo SNS nem constitui contraprestação do serviço prestado. 161 Neste sentido, ISA ANTÓNIO, As parcerias público-privadas no sector da saúde: o advento do Estado mínimo…, op. cit., p.29.
54 De destacar que a distribuição destes determinantes não segue um padrão, sendo que pode divergir muito quando comparamos países desenvolvidos e países em desenvolvimento. Em todo o caso, há uma premissa que podemos dar como segura: estes têm maior expressão em grupos que, por algum motivo, são desfavorecidos social e economicamente 162 . Podemos a partir disto concluir que, de forma a proteger estes grupos, deverão ser implementadas estratégias que permitam uma redução das desigualdades sociais. Nas palavras de ISABEL LOUREIRO e NATÉRCIA MIRANDA, os Determinantes da Saúde serão todos aqueles “fatores com influência na saúde individual e coletiva” 163 . Será, portanto, um conjunto de condicionantes do estado de saúde dos indivíduos que pode compreender desde fatores genéticos e sociais a comportamentos individuais. Também a qualidade e eficiência dos serviços de saúde prestados entram na balança. É recente a referência a estes determinantes, remontando à década de 60. Aliás, o destaque que lhes era dado era quase insignificante até ao Relatório Black 164165 , de 1980, que veio demonstrar que havia de facto relações objetivas entre determinados fatores e a necessidade de cuidados de saúde. Anos mais tarde, este debate passa a ter o estatuto de verdadeiro movimento social, com a criação de uma Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde, em 2005, que publica o seu relatório final em 2008 e com a realização da Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde (doravante DSS) no Rio de Janeiro, em 2011 166 . A Comissão de DSS, criada pela OMS, visava sobretudo servir como agente catalisador da necessária mudança política que se avizinhava. Era preciso reformular o modo como era vista a saúde e até as próprias instituições ligadas a ela, incentivando para isso uma ação conjunta que tivesse como propósito a identificação dos determinantes sociais mais representativos em cada região, de forma a poder realizarse uma ação mais assertiva e adequada a cada zona que permita tornar efetiva a consagração de um direito à saúde que se pretende universal 167 . 162 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit ., p.73. 163 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit ., p.71. 164 Este relatório deve a sua designação a Douglas Black, que presidiu ao grupo de trabalho responsável pela sua elaboração. O que o relatório trouxe de inovador foi o facto de juntar diversas áreas, estabelecendo pontes e relações entre elas, como é o caso da administração pública e da saúde, de modo a fazer um estudo exaustivo e completo sobre as desigualdades em saúde, as suas causas e implicações. O relatório denunciava uma série de determinantes que originavam desigualdades em saúde, como a classe social e as condições de trabalho a que o indivíduo estava sujeito ou a facilidade com que este tinha acesso aos serviços de saúde. Terminava com algumas conclusões, recomendando que fosse dada maior atenção à saúde escolar e que fossem levadas a cabo modificações referentes à assistência à saúde, a qual, entende-se, deve ter um pendor mais social. 165 Cfr. EVELIN SÁ, Book Reviews: Inequalities in healththe Black report. In Revista de Saúde Pública . Vol. 20, n.º 6, 1986, pp.492 e 493. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v20n6/12.pdf. [Consul. 6 dez. 2019]. 166 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit., p.93. 167 Neste sentido, ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit ., p.87.
55 Com a Conferência Mundial sobre DSS compreendeu-se o quão importante era apelar a uma ação sobre os Determinantes da Saúde que fosse transversal e que tivesse a colaboração de vários atores, desde decisores políticos, até pesquisadores e ativistas. Destarte, esta Conferência deu uma “importante contribuição para a criação dessa rede de colaboração” 168 necessária para a implementação de políticas públicas cujo foco de atuação fossem os DSS. Como é óbvio, qualquer indivíduo irá necessitar, de forma mais ou menos regular, de cuidados de saúde ao longo da sua vida. Não obstante, denota-se que “poderão ver acrescido esse risco se não possuírem recursos materiais (económicos) e não materiais (psicológicos ou sociais) para lidar com os problemas” 169 . De entre as soluções que foram encontradas para que, de forma eficaz, se controlassem e combatessem os efeitos nocivos provocados por estes determinantes coloca-se em evidência desde logo a necessidade de reforçar políticas de Saúde Pública que têm um papel preponderante na Promoção da Saúde e Prevenção da Doença e que, por outra banda, ajudam a consciencializar a população para os perigos associados a determinadas práticas, contribuindo para a literacia em saúde. Por outro lado, tende-se a valorizar uma intervenção mais comunitária, ao invés de atuações verticais, e o empowerment dos sujeitos prova ser talvez a forma mais eficaz de promover a saúde e, até, de reduzir as despesas com esta, servindo como importante “instrumento de diagnóstico comunitário dos problemas de saúde” 170 . A Carta de Ottawa, bem como a Declaração de Alma-Ata, foram instrumentos internacionais que neste ponto revelam ter grande valor. Quanto à Carta, o seu contributo passa por abordar a Promoção da Saúde como sendo um elemento fulcral e que chama à colação vários setores e agentes. Tem-se assim uma perspetiva muito transversal e abrangente daquelas que devem ser as políticas adotadas, assumindo a importância que a legislação representa, mas sem esquecer campos como o tributário e o organizacional 171 . Ou seja, o Direito tornase valioso na medida em que é necessária uma regulação que tome em conta esta intersetorialidade. Contudo, terá de haver também uma sensibilização comunitária e uma participação ativa da população nos processos de decisão. 168 Vide ALBERTO FILHO, Conferência Mundial Sobre Determinantes Sociais da Saúde. In Cadernos de Saúde Pública , Vol.27, n.º 11, 2011, pp.2080, 2081. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v27n11/01.pdf. [Consul. 6 dez. 2019]. 169 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde …, op. cit ., p.80. 170 Vide ibid ., p.94. 171 Cfr. ibid., p.95.
56 No que diz respeito à Declaração de Alma-Ata, esta nasce sob a égide da OMS e da UNICEF e tem como principal foco os cuidados de saúde primários. Assume estes como principais instrumentos de combate às desigualdades no acesso à saúde, tendo sido amplamente criticada por esquecer aquele que era o seu propósito original. A Declaração de Alma-Ata apelava sobretudo a ações que levavam a um melhoramento das estatísticas de saúde sem que, no entanto, desse o devido destaque à necessária atuação transversal e equidade social, ou seja, deixou de lado setores que poderiam revelar-se extremamente úteis na promoção de novas políticas públicas de saúde, como o ambiente 172 . Dentro da União Europeia, esta preocupação ficou bem demarcada no Tratado de Amsterdão que vem, no seu art.152.º, cuja epígrafe é “Saúde Pública”, apelar para o fomento da “investigação sobre as respectivas causas, formas de transmissão e prevenção, bem como a informação e a educação sanitária” 173 . Através da interpretação deste artigo denota-se que há de facto uma tendência crescente de valorização da intersetorialidade na atuação em saúde. Esta afirmação surge ainda reforçada pela Resolução 2000/C 218/03, do Conselho 174 , em que se assume logo no considerando 5 que a “futura estratégia de saúde da Comunidade Europeia deverá ter por objectivo, no âmbito dos poderes previstos no Tratado, a abordagem de factores que actuam como Determinantes da Saúde”. Para além disso vem assinalar, no considerando 11, que espera, através das suas políticas “operar uma inversão significativa e benéfica do modo como alguns dos principais Determinantes da Saúde influenciam a saúde das populações”. Convida ainda a Comissão (considerando 17) a “assegurar um elevado nível de protecção da saúde na definição e na implementação de todas as políticas e actividades comunitárias”. Foi esta resolução que esteve depois na base dos programas europeus de Saúde Pública 2003-2008 e 2008-2013. De seguida proceder-se-á ao estudo mais pormenorizado de alguns dos mais relevantes Determinantes Sociais da Saúde, procurando sempre durante a sua análise estabelecer pontos de ligação com as políticas de saúde e modos de atenuar os efeitos nefastos que possam ter. 172 Cfr. ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit ., p.96. 173 Resolução da Assembleia da República n.º 7/99, que aprovou, para ratificação o Tratado de Amsterdão. Disponível em: https://dre.pt/web/guest/pesquisa/-/search/158380/details/maximized. [Consult. 7 dez. 2019]. 174 Resolução do Conselho, de 29 de junho de 2000 (2000/C 218/03), sobre a ação em matéria de Determinantes da Saúde. Disponível em https://eurlex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:32000Y0731(03)&qid=1575736513405&from=PT. [Consult. 7 dez. 2019].
57 3.1. EDUCAÇÃO E LITERACIA EM SAÚDE São imensas as ligações que se podem estabelecer entre a educação, literacia e saúde 175 . Aliás, a educação e a literacia surgem quase sempre associadas. Organizações internacionais como a UNICEF e a OMS já alertaram para a importância que a educação e a literacia têm no desenvolvimento e nas escolhas de cada indivíduo, nomeadamente no que respeita à saúde. De maneira geral, um maior nível de escolaridade permite que os sujeitos alcancem mais facilmente informações válidas e saibam compreendê-las, bem como contribui para um melhoramento geral as condições de vida, acesso a bens materiais e, neste âmbito, acesso a cuidados de saúde 176 . Quando se tenta construir um modelo que permita explicar a relação entre a educação e a saúde somos levados a concluir que esta ligação não é simples, pelo contrário, estabelece-se em várias frentes. Por um lado, um nível de escolaridade mais elevado leva, normalmente, a uma situação que é materialmente mais confortável, o que por sua vez faz com que os níveis de stress melhorem tendencialmente e que haja adoção de comportamentos mais saudáveis. Por outro, aquele que possui mais conhecimentos tem mais probabilidade de adotar um papel ativo na sociedade, envolvendo-se nos processos de decisão e interessando-se por estas temáticas 177 . Este envolvimento nas questões sociais é cada vez mais valorizado e correspondeu também a uma alteração no modo de pensar a educação para a saúde. Hoje, mais do que o simples fornecimento de informação, pretende-se que os sujeitos sejam dotados de mecanismos que lhes permitam participar no debate social e fazer escolhas mais informadas, ou seja, numa perspetiva de empowerment 178 . Deste modo, a sociedade passa a ter um pensamento mais crítico e a questionar e identificar os principais problemas concernentes aos Sistemas de Saúde e às suas desigualdades. Em Portugal, falta percorrer um longo caminho. O ambiente mais propício para a educação em saúde é, à partida, a escola, sendo que quanto mais cedo estes conceitos relacionados com a saúde e seus determinantes sociais forem introduzidos, mais fácil será a sua interiorização. Daí que fosse importante introduzir este ponto como matéria curricular obrigatória, o que aconteceu somente em 2005 179 , 175 A este respeito, PEDRO PITA BARROS refere que a educação “é vista como um fator que aumenta a eficiência com que um indivíduo produz investimentos em saúde e o bem de consumo puro”. Cfr PEDRO PITA BARROS, Economia da Saúde: Conceitos e Comportamentos. 4ª edição. Coimbra: Almedina, 2019, p.71. Deste modo, aqueles que têm níveis mais altos de educação procuram mais frequentemente cuidados de saúde, bem como têm mais facilidade em perceber os benefícios. De um modo ou de outro, verifica-se um aumento da procura de serviços de saúde. 176 Neste sentido, ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit., p.176. 177 Cfr. ibid ., p.175. 178 Cfr. ibid ., p.180. 179 Com o Despacho n.º 25.995/2005, de 16 de dezembro, passou a ser obrigatório para todas as escolas que elas incluíssem a área de educação para a saúde no seu programa curricular. Posteriormente, com a Lei n.º 60/2009, de 6 de agosto, regulamentada pela Portaria n.º 196-A/2010, de 9 de abril, torna-se necessário que cada agrupamento de escolas tenha uma equipa de educação para a saúde e educação sexual.
58 admitindo-se que muitas vezes este papel não é fácil para os professores que se sentem pouco preparados para abordar com mais profundidade estes assuntos e que têm já um programa escolar que, pela sua extensão, muito exige deles. Em todo o caso, Portugal está inserido na iniciativa Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde (doravante REEPS), uma iniciativa do Gabinete Regional para a Europa da Organização Mundial de Saúde que tem como principais atores os Centros de Saúde e as escolas dos países envolvidos. Esta iniciativa visava demonstrar qual o impacto que a abordagem escolar de temas relacionados com a saúde tem nos jovens, procurando-se que estes, através dos seus comportamentos, fossem os principais promotores de saúde. Portugal junta-se a este projeto em 1994, dois anos depois de ele ter sido aberto para candidaturas 180 . Este projeto assentava essencialmente em duas premissas. Primeiro, para que fosse implementado de forma eficaz era necessário que houvesse uma atuação conjunta dos Centros de Saúde e das escolas. Em segundo lugar, após a implementação pretendia-se uma abordagem integrada de temas relacionados com a saúde, de modo a permitir uma visão mais geral sobre as principais questões. De forma a apoiar os Centros de Saúde e as escolas foi criado o Centro de Apoio Nacional, que contava com elementos do Ministério da Educação, Ministério da Saúde e Direção Geral de Saúde. Tendo sido ultrapassada a primeira fase, de experiência, procedeu-se mais tarde ao alargamento da rede, chegando-se à Rede Nacional de Escolas Promotoras da Saúde (doravante RNEPS) 181 . Tendo em vista a definição dos limites de atuação e responsabilização de cada um dos membros do Centro de Apoio Nacional, foi elaborado o Despacho-Conjunto n.º 271/98. Só no ano a seguir surge a Comissão de Coordenação da Promoção e Educação para a Saúde 182 , onde se assume que os conteúdos programáticos relacionados com a saúde integram o processo educativo e devem ser reforçados permanentemente. Em 2000, com o Despacho-Conjunto n.º 734/2000, reforça-se a parceria já existente que formava a elo chave desta estratégia, a atuação complementar entre escolas e Centros de Saúde. Ainda assim, subsistem algumas das dificuldades. Não podemos ignorar as queixas no que toca à falta de recursos que permitam que a coordenação entre os atores envolvidos se faça em termos tais que daí possam advir resultados significativos. Quando se trata de recursos, englobamos não só os 180 MINISTÉRIO DA SAÚDE, Saúde escolar - Programas e projectos: Escolas promotoras de saúde. Lisboa: Masterlink. Disponível em: https://www.dgs.pt/promocao-da-saude/saude-escolar/programas-e-projectos/escolas-promotoras-de-saude.aspx. [Consult. 8 dez. 2019]. 181 Ibid. [Consult. 8 dez. 2019]. 182 Criada pelo despacho n.º15 587/99.
59 recursos financeiros, mas também o tempo. Sendo o programa escolar já tão extenso, urge perceber onde pode um professor, que em grande parte dos casos não teve qualquer formação naquele sentido, encaixar estes conteúdos. No fundo, o cerne do problema prende-se com a própria organização do sistema escolar, que não está preparada convenientemente para tratar temas que exijam uma parceria íntima entre profissionais da saúde e da educação 183 . Intimamente relacionada com a educação em saúde está a literacia. Embora estes conceitos não se confundam, normalmente um surge associado ao outro. Quando aplicamos o conceito de literacia na saúde, vemos que esta se reporta à “capacidade de aplicar as competências adquiridas às situações de saúde ao longo da vida” 184 . Segundo resulta da definição estabelecida pela OMS, em 1998, a literacia em saúde “represents the cognitive and social skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to, understand and use information in ways which promote and maintain good health” 185 . Ou seja, a literacia em saúde torna-se essencial em várias vertentes. Por um lado, permite que o indivíduo tome decisões fundamentadas, já que entende as informações que lhe são transmitidas e é capaz de avaliar qual das opções que tem ao seu dispor lhe convém. Assim sendo, é mais provável que a uma população com elevados graus de literacia esteja associado um “melhor estado de saúde, a redução dos custos de cuidados de saúde, o aumento do conhecimento em saúde e o uso menos frequente de serviços de saúde” 186 . Por outro, é importante como condição para que os indivíduos possam olhar para o funcionamento do Sistema de Saúde e das suas instituições de uma forma crítica, ou seja, é “uma estratégia de empowerment para aumentar o controlo das pessoas sobre a sua saúde, a capacidade para procurar informação e para assumir responsabilidades” 187 , tanto no seu dia a dia como em contexto comunitário, de intervenção social e política. Daí que seja importante promover graus de literacia cada vez mais elevados, cabendo esta tarefa principalmente aos profissionais de saúde, uma vez que são eles que detêm o conhecimento necessário e podem transmiti-lo de uma forma mais adequada. Para além disso, o doente é, cada vez mais, visto 183 Neste sentido, ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit., p.184. 184 Vide, ibid ., p.199. 185 OMS, Health Promotion Glossary. Genebra: World Health Organization, 1998. Disponível em: https://www.who.int/healthpromotion/about/HPR%20Glossary%201998.pdf. [Consult. 9 dez. 2019]. 186 Vide MARIA DA LUZ ANTUNES, A literacia em saúde: Investimento na Promoção da Saúde e na racionalização de custos. As bibliotecas da saúde, que futuro? In Actas das XI Jornadas APDIS . Lisboa: APDIS; 2014, p.124. 187 Vide ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit., p.200.
60 como um importante centro decisório no que toca à sua saúde e aos tratamentos a que quer ser sujeito. Ora, com um maior grau de literacia “patients and clinicians are better able to communicate with one another and engage in care decisions” 188 . De todo o modo, é importante não esquecer que a literacia, para além dos impactos que tem na saúde individual, acarreta também um peso económico considerável. Baixos graus de literacia estão associados a mais gastos em saúde porque se utilizam mais esses serviços, muitas vezes de modo indevido, e também pela incapacidade de entender determinados tratamentos. Uma das manifestações mais significativas desta literacia é precisamente, como já foi aliás referido, o empowerment . Pela importância que este fator tem como determinante de saúde, relega-se um estudo mais aprofundado para momento posterior. Todavia, será importante adiantar no que consiste essencialmente este empowerment e de que forma se relaciona com a literacia. Assumindo que o empowerment visa precisamente que o sujeito tome ações que tenham uma projeção comunitária, isto pressupõe que o agente conheça minimamente a realidade sobre a qual está a atuar, o que só será possível se detiver a informação necessária para tal e se a avaliar criticamente, e que tenha motivação e confiança para agir 189 . Consequentemente, isto exige que o indivíduo compreenda exatamente o que lhe é transmitido. Assim, a literacia é condição essencial para o empowerment ao mesmo tempo que este é uma das dimensões mais relevantes da primeira. 3.2. EMPOWERMENT EM SAÚDE O termo empowerment , pode ter vários significados, dependendo do contexto em que está inserido. Para este estudo, interessa abordá-lo de uma perspetiva de comunidade, onde ganhará sobretudo relevo enquanto fator de coesão. Neste contexto, pode ter duas dimensões. Na sua dimensão horizontal, diz respeito às ligações estabelecidas entre os membros da comunidade, ou seja, à rede de confiança que os indivíduos 188 Vide ELSEVIER, Navigating Health Literacy Challenges: Tailoring patient education to improve health outcomes. Amsterdão: Elsevier. Disponível em: https://www.elsevier.com/__data/assets/pdf_file/0007/892942/Elsevier_Patient-Experience-eBook_Final.pdf. [Consult. 20 abr. 2020]. 189 Neste sentido, ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit., p.218.
61 estabelecem entre si. Na dimensão vertical, recai sobre a relação dessa comunidade com o poder, atuando sobretudo como fator de proteção contra políticas abusivas. Assim, a comunidade poderá organizar-se e defender novas estratégias, desafiando o sistema vigente 190 . Olhando para o empowerment enquanto valor, ele está intrinsecamente ligado à justiça social e à redução das desigualdades sociais, impondo uma abordagem mais próxima à comunidade e salientando a dimensão colaborativa que esta desempenha – ou deve desempenhar – na tomada de decisões. De facto, tem-se demonstrado que o envolvimento e a participação do público nos processos de tomada de decisão e implementação de políticas pode ter efeitos muitos positivos. Aliás, “public involvement must be a staged process starting at the very earliest opportunity, for example when plans for change are being considered rather than after they have been finalised” 191 . Esta componente de participação não pode ser ignorada, contudo vários estudos apontam no sentido de esta não garantir que o público sente que contribui de facto para a implementação de políticas e definição de estratégias. Devemos separar estes dois momentos. Ainda que faça todo o sentido chamar aqueles que utilizam os cuidados de saúde para participarem em decisões, através de consultas públicas ou inquéritos, que os irão afetar diretamente, os indivíduos sentem que, mesmo tendo oportunidade para expressar o seu ponto de vista, este não é levado em conta na decisão final 192 . Consequentemente, “consultations can be seen by the public as “a front for persuading communities to accept decisions which have already been made – and which were probably motivated by a desire for cost reductions”” 193 . Desta forma, é relevante que as decisões políticas reflitam aquelas que foram as preocupações que a comunidade evidenciou. No que à saúde diz respeito, um exemplo bastante ilustrativo é o People´s Health Movement. Esta rede global é formada por ativistas, instituições e indivíduos da sociedade civil que procuram identificar os Determinantes Sociais da Saúde relevantes e, através de programas concretos, dar-lhes resposta 194 . Este é um exemplo de como uma comunidade organizada consegue gerar resultados na realidade sobre a qual atua. 190 Cfr. ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a Saúde…, op. cit ., p.251. 191 Vide NEHLA DJELLOULI; et al., Involving the public in decision-making…, op. cit., p. 642. 192 Vide NEHLA DJELLOULI; et al., Involving the public in decision-making…, op. cit ., p. 642. 193 Cit. por NEHLA DJELLOULI; et al., Involving the public in decision-making…, op. cit., p.642. 194 Neste sentido, ISABEL LOUREIRO; NATÉRCIA MIRANDA, Promover a saúde…, op. cit., p.254.
68 Em linha com o que foi dito, e admitindo que em boa parte dos casos a inovação recai em produtos ou tratamentos e não em processos produtivos ou formas de prestar os serviços eficientemente 225 , é importante que, para além do custo imediato, sejam também avaliados os custos adicionais, ou seja, se haverá alteração na quantidade ou qualidade dos cuidados de saúde prestados para que se possa suprimir o custo dessa inovação. A nível de prestação de serviços e gestão de prática clínica, um dos maiores contributos foi a criação de bases de informação que permitem que o profissional de saúde, poupando tempo, recursos e evitando enganos, se inteire do historial clínico do paciente. Dado o elevado investimento inicial e a necessidade de formar os profissionais que utilizam esses sistemas de informação, o nível atingido nesta área não é ainda o desejável 226 . Estas bases de informação e aplicações que compõem o sistema informático não são muitas vezes tão eficazes ou intuitivas como deveriam, o que é agravado pelo facto do seu papel enquanto integradores de informação sobre o doente e comunicação entre diferentes serviços de saúde ser cada vez mais valorizado 227 . No que concerne ao processo clínico do doente, definido como “o conjunto de documentos com todo o tipo de dados, avaliações e informações sobre a situação e a evolução clínica de um doente ao longo do processo de prestação de cuidados de saúde” 228 , principalmente no âmbito concreto dos cuidados transfronteiriços 229 , este não deverá pôr em risco direitos de privacidade do doente. Ora, devemos considerar como abrangidas pelo processo clínico informações médicas respeitantes ao doente, mas também outros dados, que constituem informações não médicas 230 . Estando o processo clínico sujeito a um dever de sigilo médico, infere-se que esses dados não médicos estão por ele cobertos, caindo sobre o mesmo regime de proteção 231 . Em jeito de conclusão e partindo de algumas das principais questões que falta desenvolver, apontadas por ANTÓNIO DIAS ALVES, seria aconselhável um maior planeamento e organização quando 225 Contudo, é de destacar que, essencialmente na década de 90, “houve um esforço estadual no sentido da acreditação de hospitais, ensaios de medição da satisfação dos doentes, projetos de eliminação de desperdícios de recursos e programas conducentes à melhoria no acesso à saúde, à organização e coordenação de serviços de saúde”. Vide ISA ANTÓNIO, O impacto da tecnologia no setor da saúde…, op. cit ., p.136. 226 Cfr. PEDRO PITA BARROS, Pela sua…, op. cit ., p.67. 227 Neste sentido, ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.296. 228 Conforme consta na Diretiva 2011/24/UE, Capítulo I, artigo 3.º, alínea m). 229 Disciplinados pela Diretiva 2011/24/UE transposta para a Lei n.º 52/2014, de 25 de agosto. 230 Vide ISA ANTÓNIO, O impacto da tecnologia no setor da saúde…, op. cit ., p.143. 231 Regulamento (UE) 2016/679 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 27 de abril de 2016 e Diretiva 2002/58/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 12 de julho de 2002. A proteção de dados pessoais resulta também do art.12.º da Declaração Universal dos Direitos do Homem, que refere que está protegido pela lei aquele que sofrer intromissões arbitrárias na sua vida privada ou familiar, e, a nível europeu, os arts.7.º e 8.º da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, que consagram o direito à vida privada e familiar e o direito a proteção de dados pessoais, respetivamente. A nível nacional, temos o n.º1 e 2 do art.26.º da Constituição da República Portuguesa, que consagram a reserva da intimidade da vida privada e familiar e estabelecem garantias contra a intromissão abusiva nessa esfera.
69 se seleciona determinado tipo de inovação, para garantir a maior eficácia possível. Por sua vez, deve existir uma maior articulação entre metas e programas nacionais e parâmetros de qualidade em hospitais. Por fim, há carência de promoção e apoio à inovação na gestão de serviços, que ocorre sobretudo porque muitas vezes não há uma resposta organizada das várias entidades do SNS 232 . 3.4. INFLUÊNCIA EUROPEIA NA SAÚDE A abordagem a este tópico torna indispensável tomar como ponto de partida a seguinte premissa: a saúde não é uma área onde, tradicionalmente, a UE tinha competências específicas. Contudo, e como denotaremos ao longo deste estudo, a legislação produzida no seio das suas instituições tem tido um impacto crescente e direto sobre as políticas e normas aplicáveis à matéria dentro de cada EstadoMembro, abrindo novas possibilidades aos cidadãos europeus e obrigando a ajustamentos por parte das administrações nacionais 233 . Um exemplo notório desta dinâmica são os cuidados de saúde transfronteiriços, que têm como fim facilitar o acesso aos cuidados de saúde prestados por outros Estados-Membros e que são manifestação do princípio da livre circulação de pessoas. Estes merecerão mais atenção em momento posterior. Aliás, os Tratados Europeus 234 contêm normas que poderão influenciar a forma como são prestados os cuidados de saúde nos Estados que a compõem. De facto, as próprias políticas que a União Europeia prossegue noutras áreas acabam por se refletir no campo da saúde pois, como já teve oportunidade de se referir, a saúde é um campo muito permeável e está em situação de interdependência com outras áreas como a do ambiente. Esta última nota é significativa. O facto de ter havido um reforço do princípio da proteção horizontal, que chama a saúde a todas as políticas 235 , obrigando a UE a refletir sobre o impacto que as suas atuações terão na saúde dos indivíduos, e um alargamento gradual das suas competências no âmbito da Saúde 232 Neste sentido, ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.312. 233 Cfr TAMARA K. HERVEY; JEAN V. MCHALE, Health Law and…, op. cit ., p. 4. 234 Enquanto que o Tratado da União Europeia não se refere sequer à questão da saúde, o Tratado Sobre o Funcionamento da União Europeia faz algumas referências gerais a esta área. Logo no seu art.4.º, n.º2, alínea k), este último menciona que no que respeita à Saúde Pública a competência será partilhada entre os Estados-Membros e a UE. A União compromete-se ainda, na alínea a) do art.6.º a apoiar os Estados-Membros nas suas ações destinadas à proteção e melhoria da saúde, objetivo que sai reforçado pela letra do art.9.º, do qual resulta que na execução e elaboração das suas políticas a UE tomará sempre em conta a proteção da saúde humana. A este respeito, temos como exemplo o art.191.º, que determina que as políticas da União orientadas para o Ambiente devem sempre proporcionar um grau elevado de proteção da saúde das populações. Este nível de proteção da saúde deve manter-se mesmo quando a Comissão conduza propostas que contribuam para a perfeita realização do Mercado Interno quando versem sobre matéria de saúde, como dispõe o art.114.º. No que concerne com a Saúde Pública, a disposição mais relevante é o art.168.º onde se apresenta a ação da União como sendo meramente complementar à dos Estados-Membros, tendo por isso de respeitar as políticas nacionais de saúde e a organização do seu Sistema de Saúde. 235 Cfr. n.º 3 do art.114.º TFUE, quando refere que “a Comissão, nas suas propostas previstas no n.º 1 em matéria de saúde, de segurança, de proteção do ambiente e de defesa dos consumidores, basear-se-á num nível de proteção elevado”.
70 Pública 236 , que resultou do Tratado da União Europeia, em 1992, que culminou na “consolidação da europeização do direito e políticas de saúde pública” 237 . Esta, apesar de não ser consensual, tem sido corroborada pela atuação do Tribunal de Justiça da União Europeia. Os próprios direitos humanos devem ser sempre a base e o suporte das normas de regulação, não obstante poderem derivar daí alguns obstáculos relacionados com a própria interpretação do sentido e alcance desses direitos e nos casos em que duas ou mais disposições desta natureza entram em conflito quando aplicadas a um caso concreto 238 . Neste sentido, dispõe a Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia no seu art.35.º que “todas as pessoas têm o direito de aceder à prevenção em matéria de saúde e de beneficiar de cuidados médicos, de acordo com as legislações e práticas nacionais”, impondo também à própria União a obrigação de assegurar uma proteção adequada da saúde quando define e executa as suas políticas. Esta proteção surge amplamente reforçada por outros instrumentos de índole internacional, como a Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina, que englobou Estados-Membros do Conselho da Europa, entre outros 239 . Nesta Convenção pretendia expor-se um conjunto de princípios que nunca poderiam ser ultrapassados e que serviriam de escudo entre o indivíduo, detentor de direitos fundamentais, e determinadas práticas que resultavam da evolução da medicina e biologia, que poderiam contra eles atentar. De facto, a própria concretização de objetivos basilares da União Europeia pressupõe uma atuação a nível dos serviços públicos de interesse geral, que englobam os serviços sociais, como é o caso da saúde. A própria noção de serviço público sofreu alterações 240 , ressalvando-se agora a sua componente funcional e deixando para segundo plano a natureza pública ou privada do prestador envolvido. A interoperabilidade e a cooperação administrativa potenciada pela União Europeia atua em várias frentes e faz impender sobre os Estados Membros uma obrigação de olharem sob uma nova perspetiva para conceitos clássicos, mas também de adotarem novos procedimentos no que respeita ao modo de alcançar objetivos definidos no contexto comunitário, tendo em conta critérios de eficiência e qualidade. 236 Nomeadamente no que concerne com as suas competências legislativas, podendo, como resulta da alínea c) do n. º4 do art.168.º do TFUE, elaborar normas que contendam com a qualidade e segurança dos medicamentos e equipamentos médicos. 237 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.323. 238 Neste sentido, TAMARA K. HERVEY; JEAN V. MCHALE, Health Law and…, op. cit., p. 25. 239 Alguns Estados-Membros do Conselho da Europa e da União Europeia não se encontram entre os signatários desta Convenção, como por exemplo a Bélgica ou a Alemanha. 240 A este propósito, a Diretiva 2006/123/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 12 de dezembro de 2006, relativa aos serviços no Mercado Interno, permite uma melhor compreensão sobre a mudança operada ao nível dos serviços públicos. Esta foi transposta para o ordenamento português pelo DecretoLei n.º92/2010, de 26 de julho, alterado pelo Decreto-Lei n.º80/2019, de 17 de junho.
71 A título de exemplo, podemos analisar as implicações que a noção de mercado interno - e a necessidade de os Estados adotarem medidas que permitam potenciá-lo cada vez mais - tem sobre o domínio dos direitos sociais, em particular no que respeita ao direito à saúde. É precisamente essa constante procura de melhorias que concorreu para uma outra ideia de bem comum, o Mercado Único Digital (doravante MUD), sendo que este é um dos âmbitos a partir dos quais surgiram decorrências a nível dos serviços públicos. Sem nos alongarmos demasiado sob pena de extrapolarmos os objetivos desta análise, a ideia de Mercado Único Digital surgiu com mais desenvolvimento pela Comunicação da Comissão ao Parlamento Europeu, ao Conselho, ao Comité Económico e Social Europeu e ao Comité das Regiões 241 , em que se refere que este “é um mercado em que é assegurada a livre circulação de mercadorias, pessoas, serviços e capitais e em que os cidadãos e as empresas podem beneficiar de um acesso sem descontinuidades a atividades em linha e desenvolver essas atividades em condições de concorrência leal e com um elevado nível de proteção dos consumidores e dos seus dados pessoais, independentemente da sua nacionalidade ou local de residência” 242 . Neste sentido, e de modo a efetivar esse movimento de bens e serviços a nível transfronteiriço, tiveram de ser criadas condições legais e regulamentares bem definidas, que permitissem reduzir os obstáculos que impediam a agilidade dos movimentos, nomeadamente aspetos de regime que diferiam de Estado para Estado e que deveriam ser aproximados, cabendo esse papel de harmonização dos regimes à União Europeia 243 . Ou seja, na prática, apesar de a UE não ter um corpo legislativo organizado sobre saúde e os Estados poderem estabelecer as suas políticas sociais com relativa liberdade, o que acaba por ocorrer é uma ação da União num patamar mais abstrato. “Although each Member State of the UE preserves its own 241 Comunicação da Comissão ao Parlamento Europeu, ao Conselho, ao Comité Económico e Social Europeu e ao Comité das Regiões (COM (2015) 192 final): Estratégia para o Mercado Único Digital na Europa. Disponível em: https://eur-lex.europa.eu/legalcontent/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:52015DC0192&from=NL. 242 Este projeto integra-se num plano mais vasto e abrangente, o Plano de Ação Europeu (2016-2020) para a Administração Pública em Linha, que resultou da Comunicação Da Comissão Ao Parlamento Europeu, Ao Conselho, Ao Comité Económico E Social Europeu E Ao Comité Das Regiões (COM (2016) 179 final): Plano De Ação Europeu (2016-2020) Para A Administração Pública Em Linha Acelerar A Transformação Digital Da Administração Pública (Disponível em: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:52016DC0179&from=pl), que pretendia aumentar a rapidez e eficiência com que os procedimentos administrativos eram tramitados, reduzindo os encargos administrativos e aumentando os níveis de comunicação, seja entre administrações ou entre estas e os particulares. Para que tal acontecesse, foi necessário aperfeiçoar mecanismos que possibilitassem o intercâmbio de boas práticas e dados entre os Estados Membros, enquanto se fomentava a competitividade e se tornava este espaço mais apetecível para o investimento. Estas são as linhas gerais caracterizadoras do Plano, sendo que a prossecução destes objetivos não deveria fazer perigar outros valores como a segurança daqueles que veem os seus dados cruzar fronteiras. 243 O que se procura alcançar é um “caminho digital para os serviços públicos, a fim de os desburocratizar e de tornar as suas relações com os administrados (internamente e em matérias com lastro transfronteiriço) mais simples e flexíveis”. Vide ABREU, Joana, Os serviços públicos digitais na União Europeia: a interoperabilidade administrativa e a e-Saúde (eHealth). In E.Tec YearbookHealth Law and Technology , 2019, p.55. A Comissão teria um papel de apoio preponderante nesta matéria. No que à saúde diz respeito, incumbia-lhe sobretudo acompanhar a implementação de medidas concretas, como a circulação de receitas eletrónicas e exploração da telemonitorização e telemedicina, para assim poder estabelecer uma prestação de serviços transfronteiriços de qualidade. De uma perspetiva de empowerment , deduzimos que a maioria das medidas que contribuem para a implementação perfeita do MUD, colidem também com um maior grau de participação dos cidadãos, visto que essa participação acaba por ser encarada como um elemento desse mesmo mercado pois termine criar um ambiente mais competitivo e, nesse sentido, mais propicio à inovação e à eficiência.
72 unique national health policy 244 , at a more abstracted level it may be possible to discern principles, values, preferences and orientations that are distinctively “European”, as opposed to, say, American or Japanese” 245 . Esta incorporação de valores vai surgindo a par com a produção de legislação avulsa sobre determinados campos dos serviços sociais, entre eles a saúde, que a UE acha relevante regular. Assim, há determinados valores e princípios que resultam do próprio espírito dos seus tratados, da legislação que as suas instituições produzem ou ainda Convenções Internacionais às quais a UE está vinculada. Este “núcleo comum” é importante para manter um certo grau de uniformidade visto que, sendo indubitavelmente uma área essencial, o próprio conceito de saúde ou a forma como o sistema está organizado ou é financiado pode variar bastante. De seguida procederemos à análise de determinados pontos mais relevantes que compõem a legislação europeia voltada para esta área, assumindo desde logo que esta continua em permanente evolução e destacando o seu impacto nas normas e políticas sociais dos Estados-Membros. Contudo, daremos maior atenção, já que constitui o objeto deste estudo, às implicações que esta tem trazido às Políticas Públicas de Saúde e até ao nível da Promoção da Saúde. 3.4.1. POLÍTICAS DE SAÚDE PÚBLICA A União Europeia não tem competência para estabelecer uma política comum de Saúde Pública que valesse para todos os Estados que a integram. Nos termos da alínea k) do n.º2 do art.4.º do TFUE, a sua competência é partilhada com as administrações dos Estados. No art.168.º do mesmo Tratado, densificase a competência da UE neste aspeto, destacando o seu papel complementar e de colaboração com as administrações nacionais “na melhoria da saúde pública e na prevenção das doenças e afeções humanas e na redução das causas de perigo para a saúde física e mental”. Daqui retiramos que o percurso da União passa por tentar dar uma resposta aos problemas sociais que os Estados enfrentam, nomeadamente na saúde, não só de uma perspetiva de segurança sanitária, mas também pela própria proteção da saúde dos seus cidadãos. Este apoio é feito sempre por via da colaboração, concentrando-se na saúde pública, “com recurso escasso a medidas de harmonização de 244 Cfr. n.º7 do art.168.º, que dispõe que a “ação da União respeita as responsabilidades dos Estados-Membros no que se refere à definição das respetivas políticas de saúde, bem como à organização e prestação de serviços de saúde e de cuidados médicos”. 245 Vide TAMARA K. HERVEY; JEAN V. MCHALE, Health Law and…, op. cit., pp. 5 e 6.
73 disposições legislativas e regulamentares” 246 . Ainda assim, e talvez pela influência que a saúde tem na economia e em toda a estrutura social, esta legislação vocacionada para a saúde tem vindo a crescer 247 . Ainda assim, esse fator não a tem impedido de desenvolver uma política de Saúde Pública e implementá-la nos Estados através de uma atuação interativa com as suas administrações. Nesta interação não podemos descurar a importância da soft law , cujo carácter não vinculativo não obsta a que funcione como um recurso interpretativo que auxilie a produção de legislação verdadeiramente vinculativa 248 . Os programas são o instrumento mais utilizado no que toca à definição dos traços gerais das políticas que se pretendem implementar, permitindo uma aproximação mais abrangente à realidade sobre a qual se vai atuar. Logo em 1986, a UE lançou uma vasta gama de programas que visavam atuar em determinados pontos estratégicos ligados à saúde 249 . De entre estes, cumpre destacar desde logo os programas associados ao AIDS/HIV, assunto que teve grande relevância na década de 80 e que culminou com uma reunião entre o Conselho e os Ministros da Saúde dos diferentes Estados. Desta emergiram determinados compromissos que os Estados teriam de respeitar a fim de prevenir e travar o flagelo provocado pela doença 250 . A par desta última, constituíram ainda objeto dos programas outras doenças transmissíveis, doenças associadas à poluição, o cancro, a toxicodependência, a promoção e vigilância da saúde e a prevenção de ferimentos e doenças raras 251 . Todavia, o primeiro programa de ação comunitária no domínio da saúde pública só surgiu em 2003 252 , tendo-se aplicado até 2008, altura em que um outro – segundo programa de ação comunitária no domínio da saúde (2008-2013) 253 lhe sucede. A principal evolução que aconteceu do primeiro para o segundo prendeu-se com uma abordagem mais focada em problemas concretos como o envelhecimento, as desigualdades em saúde, a necessidade de desenvolver a literacia em saúde como forma de as combater e algumas questões relacionadas com os movimentos transfronteiriços de bens e serviços nesta área. 246 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.322. 247 Cfr. ibid ., p.322. 248 Vide TAMARA K. HERVEY, The impact of EU law on health care systems. 1º edição. Bruxelas: P.I.E. Peter Lang, 2002, p.24. 249 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.327. 250 Vide TAMARA K. HERVEY, The impact of EU law…, op. cit ., p.33. 251 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.327. 252 Decisão n.º 1786/2002/CE do Parlamento Europeu e do Conselho. 253 Decisão n.º 1350/2007/CE do Parlamento Europeu e do Conselho.
74 O terceiro programa de saúde (2014-2020) 254 , herdou aqueles que foram os pontos mais positivos dos programas que lhe antecederam, tendo como objetivo aprofundar aspetos como a eficiência e a inovação dos Sistemas de Saúde 255 , a necessidade de investir cada vez mais na Promoção da Saúde 256 e de aumentar a facilidade no acesso aos cuidados de saúde 257 , ao mesmo tempo que avança soluções para responder a ameaças de saúde pública que se estendem para lá das fronteiras de um Estado 258 . Na elaboração destes programas, foi essencial reconhecer que as ameaças à saúde pública mudaram com o tempo. Esta alteração reflete-se tanto a nível das fontes como a nível da sua capacidade de proliferação, esta última intimamente associada à diminuição de constrangimentos à livre circulação de pessoas, bens e serviços. Nesta senda, operou-se um aprimoramento das técnicas de cooperação internacional, dando especial foco a campos particularmente sensíveis, como a segurança alimentar 259 ou os medicamentos, e tentaram construir-se estruturas que pudessem dar uma resposta rápida e eficaz, bem como proceder à análise de risco, de qualquer tipo de ameaça. Isto é, estruturas que agissem tanto preventiva como reativamente 260 . 3.4.2. MEDICAMENTOS A par destas preocupações, foi criada em 1995 a Agência Europeia do Medicamento, que tem como principal fim a supervisão e o controlo dos medicamentos que se destinam ao uso humano ou animal. Tem sido um importante elemento de verificação da conformidade dos processos de produção destes medicamentos com as normas vigentes, para além do controlo do rigor científico 261 . Esta fiscalização faz-se sobretudo com recurso a um sistema de autorizações. Isto é, antes de um medicamento ter acesso ao mercado, precisa de obter uma autorização desta Agência. A partir desse 254 Regulamento (UE) n.º 282/2014, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 11 de março de 2014. 255 Segundo o Considerando 9 esta inovação e eficiência “deverá ser entendida como uma estratégia de saúde pública que não se limita aos progressos tecnológicos em termos de produtos e serviços”. É uma prioridade temática, nos termos do Anexo I. 256 Apresentada como uma prioridade temática no Anexo I do Regulamento, esta surge com destaque em vários momentos do diploma, como no Considerando 14, que estabelece que “o Programa deverá identificar, divulgar e promover a adoção de boas práticas comprovadas com vista à tomada de medidas eficazes em termos de custos de Promoção da Saúde e prevenção das doenças”. Surge ainda referida no art.3.º, descrita como um objetivo específico. 257 O art.3.º, no seu n.º 4, refere-se esta facilitação no acesso como um objetivo específico a ser alcançado. 258 Cfr. o Considerando 6, em que se refere que o Programa é um meio para promover vários objetivos, entre os quais a “reação às ameaças transfronteiriças para reduzir os seus riscos e atenuar as respetivas consequências”. Também nos Considerandos 15 e 16 se faz alusão a este ponto, utilizando casos mais concretos para ilustrar o modo como se pretende atuar. No art.2.º surge como objetivo geral, sendo concretizado com maior pormenor no n.º 2 do artigo seguinte, cuja letra dispõe que é fulcral “identificar e desenvolver abordagens coerentes e promover a sua aplicação visando uma melhor preparação e coordenação nas situações de emergência sanitária”. É também uma prioridade temática como salienta o Anexo I. 259 A Autoridade Europeia da Segurança Alimentar foi criada pelo Regulamento (CE) n.º 178/2002, do Parlamento e do Conselho, de 28 de janeiro. 260 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.338. 261 UNIÃO EUROPEIA, Agência Europeia do Medicamento (EMA). Amsterdão: União Europeia. Disponível em: https://europa.eu/european-union/abouteu/agencies/ema_pt . [Consult. 4 fev. 2020].
75 momento, passa a poder ser comercializado na UE, mas mesmo assim o controlo não cessa, cabendo à Agência, em cooperação com as autoridades reguladoras nacionais e com as Direções Gerais da Saúde, assegurar a qualidade do fármaco de forma a garantir a segurança daqueles que o utilizam. A essa rede, que no caso português se estabelece entre a Agência Europeia do Medicamento, a Direção Geral de Saúde e a Entidade Reguladora da Saúde, chamamos Rede Europeia de Regulação dos Medicamentos. Há ainda outros autores, como a Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos e os próprios doentes e profissionais de saúde. Ainda que atualmente nos pareça intuitivo e até indispensável que este controlo da qualidade e do rigor seja feito, nem sempre foi assim. Aliás, em Portugal, até ao ano de 1957, vivíamos num completo vazio legislativo. O Direito não regulava esta área, os medicamentos eram produzidos pelas farmácias sem que houvesse um controlo sério de toxicidade. Isto levou a situações trágicas, como a vivida em 1955, em que várias crianças morreram em virtude da administração de Lipocina, um medicamento disponível no mercado sem que tivesse havido testes prévios que assegurassem a segurança de quem o utilizasse 262 . Só com a elaboração do Decreto n.º 41448, de 18 de dezembro de 1957, pioneiro na Europa, se institui a necessidade de autorização prévia da Direção Geral da Saúde para entrada de medicamentos no mercado. Contudo, esta autorização não abarcava todos os medicamentos, havia exceções que se prendiam com a incapacidade de haver externalização dos efeitos adversos desses químicos 263 . Apesar disso, este Decreto foi um marco no controlo destes produtos. Todavia, com o passar dos anos Portugal não avançou muito mais neste tópico. Foi décadas depois, em 1991, já com Portugal integrado na Comunidade Económica Europeia, que se deu um novo passo, com a transposição da Diretiva 65/65/CEE, de 26 de janeiro, e a Diretiva 75/319/CEE, de 20 de maio 264 . Foi a Diretiva 65/65/CEE, de 26 de janeiro, que abriu caminho para a “gradual consolidação do estatuto jurídico do medicamento a nível europeu” 265 . Contudo, “apesar de a regulação do medicamento ser um processo altamente dinâmico e complexo, talvez das matérias mais reguladas pelos Estados desenvolvidos, e que vai desde a Investigação e Desenvolvimento (I&D) à dispensa e utilização, passando pela produção e comercialização, a verdade é que apenas uma parte da regulação do medicamento 262 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., pp.330 e 331. 263 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.332. 264 Ambas revogadas pela Diretiva 2001/83/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de novembro de 2001. 265 Vide MICAELA SOUSA; JOÃO PITA; ANA PEREIRA, 50 anos de legislação farmacêutica na Europa (1965-2015): o caso específico da AIM. In Centro de Estudos Interdisciplinares do Século XX, n.º 14, 2016, p. 74. Disponível em: https://digitalisdsp.uc.pt/bitstream/10316.2/39349/1/50%20anos%20de%20legislacao%20farmaceutica%20na%20Europa.pdf. [Consul. 4 abr. 2020].
76 encontrou lugar na legislação europeia” 266 . Isto deve-se sobretudo à aplicação do princípio da subsidiariedade e à hesitação dos Estados em abdicarem de determinadas competências, como por exemplo a fixação de preços. A transposição destas Diretivas a que aludimos e outras 267 , culminaram, em 1991, no Estatuto do Medicamento, o Decreto-Lei n.º 72/91, de 8 de fevereiro, que visava atualizar as falhas resultantes de um período tão longo de inação, mas também compilar a legislação sobre esta temática 268 . Enquanto isso acontecia, já se começava a desenhar na Europa aquele que é hoje o Sistema Europeu de Avaliação e Supervisão do Medicamento, cujo cerne se prendia com a criação da Agência Europeia do Medicamento 269 , supramencionada. “Começara em Portugal um novo paradigma de regulação e supervisão da qualidade, segurança e eficácia do medicamento em todo o seu ciclo de vida” 270 . Esta nova visão integrativa, que envolvia várias instituições que teriam de aprimorar as formas de trabalhar em rede entre si, obrigava a um grau de articulação elevado. Tendo isso em vista, foi criado, pelo Decreto-Lei n.º 10/93, de 15 de janeiro, o Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento, amplamente conhecido como Infarmed. Assim, passamos em algumas décadas de um vazio legal para um sistema dinâmico de controlo e fiscalização que se estabelecia entre várias entidades. Deste modo, as entidades nacionais exerciam as suas competências concomitantemente com as instituições europeias, como a Comissão e a Agência Europeia do Medicamento. O Estatuto do Medicamento foi alterado pelo Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, cumprindo com aquelas que eram as finalidades de codificação que derivavam da Diretiva 2001/83/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de novembro. Essa influência europeia sentiu-se também no Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de setembro, retificado 271 , que transpunha mandamentos comunitários 272 sobre vários pontos, entre eles a farmacovigilância e medidas contra a distribuição ilegal de medicamentos. 266 Vide ibid., p. 75. 267 Diretiva 83/570/CEE, de 26 de outubro, n.º 87/22/CEE, de 22 de dezembro, n.º 89/341/CEE, de 3 de maio, n.º 89/342/CEE, de 3 de maio, n.º89/343/CEE de 3 de maio, n.º89/381/CEE de 14 de junho e n.º89/105/CEE de 21 de dezembro, entre outros. 268 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.333. 269 Criada pelo Regulamento (CEE) 2309/93 do Conselho, de 22 de julho, revogado pelo Regulamento (CE) n.º 726/2004, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 31 de março. 270 Vide ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.335. 271 Retificação n.º 47/2013, de 4 de novembro. 272 Diretiva 2011/62/EU, de 8 de junho, e Diretiva 2012/26/EU, de 25 de outubro.
77 Deste modo, e como expõe DIANA GRILO, este setor é caracterizado por dois caminhos. Um é aquele que resulta das nossas obrigações enquanto Estado-Membro e que levam a uma harmonização de métodos e formas de avaliação e controlo, tendo como fim a efetivação dos mandamentos associados ao mercado único e saúde pública. O outro, numa vertente nacional, tem em conta os problemas de sustentabilidade do SNS e procura, portanto, que o custo associado aos fármacos seja o menor possível 273 . 3.4.3. CUIDADOS DE SAÚDE TRANSFRONTEIRIÇOS Os Sistemas Nacionais de Saúde obedecem ao princípio da territorialidade, estando intimamente relacionados com a noção de soberania de um Estado, ou, pelo menos, considerava-se que era assim. Á medida que a União Europeia aprofundava a sua ação no contexto da saúde, o conceito clássico de Sistema de Saúde, no que se prende com algumas das suas características, foi preterido por uma visão dos Sistemas de Saúde como estando ligados e ao serviço de uma só comunidade, a comunidade europeia – já não nacional. Foi em 2011 que a UE decidiu dar um forte impulso a esta visão, através da Diretiva 2011/24/UE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de março 274 , e da Diretiva de Execução 2012/52/UE, da Comissão, de 20 de dezembro. O propósito era instituir o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços, que, como destaca logo o preâmbulo, serviriam vários objetivos da União, entre os quais a necessidade de assegurar uma elevada proteção da saúde em todas as políticas, mandamento do n.º 1 do art.168.º do TFUE que não deveria ser posto em causa, antes promovido, por esta harmonização. Esta figura, por implicar o movimento de pessoas e serviços, vai adjuvar à fluidez e aprofundamento do mercado interno, preconizado pelo art.114.º do TFUE. 273 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.337. 274 Foram tecidas algumas críticas a esta Diretiva que respeitam sobretudo a sua excessiva densificação, que na prática se traduz numa redução da liberdade do legislador nacional no momento em que opera a transposição. Este facto levou a que muitos Estados, incluindo o nosso, transpusessem a Diretiva sem proceder a quaisquer alterações. Cfr. LUCIANA SANTOS, Direito à Saúde…, op. cit., p.117.
84 dessas mortes), em 2016 é o nono fator mais preponderante, tendo a percentagem de mortes prematuras causadas por esse tipo de poluição baixado para 3,3% 297 . Este decréscimo deve-se em parte à grande aposta em energias limpas, o que tem dado uma grande contribuição também a nível das alterações climáticas. No final de 2017, a contribuição das energias renováveis para o consumo final de eletricidade era de 52,12% 298 . Para além desta aposta em energias mais verdes, as preocupações com o ambiente e a saúde pública levaram a que se promovesse a criação de mais espaços verdes dentro das cidades e se criassem figuras como a tão conhecida “bandeira azul” nas praias e marinas, que atesta a qualidade das águas e a limpeza do local, funcionando como um incentivo para quem as frequenta. Por outro lado, foram encetados esforços para corrigir situações prejudiciais, como era o caso das construções com recurso ao amianto, ou a desativação das minas de urânio e a luta contra o consumo de peixe contaminado com mercúrio 299 . As alterações climáticas, um assunto na ordem do dia, têm também impactos comprovados na saúde, afetando a mortalidade e morbilidade da população e alterando os ciclos biológicos e o comportamento de organismos que poderão ser prejudiciais para a espécie humana, modificando a dinâmica própria da transmissão de determinadas doenças 300 . Mais do que isso, são uma das maiores ameaças que enfrentamos atualmente. O direito ao ambiente enquanto direito humano e o impacto do seu desequilíbrio na proteção desses mesmos direitos surge em evidência neste ponto em específico. Basta analisar os dados para se perceber que “nos últimos 25 anos, a taxa de aquecimento global acelerou para cerca de 0.18º c por década, com eventos climáticos extremos a tornarem-se mais intensos e frequentes” 301 e que “o número de desastres naturais triplicou desde 1960 e, todos os anos, esses desastres resultam em mais de 60 mil mortes, principalmente em países em desenvolvimento” 302 . A isto somam-se perdas incalculáveis na biodiversidade e uma exploração desenfreada dos vários recursos naturais, que têm efeitos indiretos na saúde humana. A título de exemplo, essa redução da biodiversidade implica uma perda de fontes naturais 297 DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE; INSTITUTE FOR HEALTH METRICS AND EVALUATION, Portugal: The Nations Health 1990–2016: An overview of the Global Burden of Disease Study 2016 Results . Seattle: IHME, 2018. Disponível em: http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/policy_report/2018/PolicyReport_GBD-Portugal_2018.pdf. [Consult. 15 fev. 2020]. 298 INE, Contribuição das energias renováveis para o consumo final de eletricidade (%). Disponível em: https://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_indicadores&contecto=pi&indOcorrCod=0007273&selTab=tab0. [Consult. 15 fev. 2020]. 299 Cfr. ANTÓNIO CORREIA DE CAMPOS; JORGE SIMÕES, 40 Anos de Abril…, op. cit ., p.104. 300 Neste sentido, ibid., p.103. 301 Vide ANA DE JESUS; BRUNO SILVA, Ambiente, “economia verde” …, op. cit., p.309. 302 OMS, Climate Change and Health. Genebra: WHO. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/climate-change-and-health. [Consult. 21 fev. 2020].
85 de fármacos e uma produção alimentar deficitária, que acarreta fome e problemas de nutrição, principalmente nos países menos desenvolvidos. Em Portugal, agravar-se-á o risco de incêndios, bem como os níveis de poluição atmosférica e os normais períodos de secas e cheias. Ora, traduzindo isto em perdas para a saúde humana, espera-se um aumento da mortalidade e morbilidade associada a temperaturas extremas, acompanhada pelo aparecimento de novas doenças. A má qualidade do ar terá efeitos a nível da saúde respiratória e a degradação da qualidade da água, fruto do aumento de temperatura e da maior ocorrência de secas e cheias, vai fazer com que a probabilidade de contrair doenças através dela ou dos alimentos aumente substancialmente 303 . Estas conclusões resultaram em grande medida do programa SIAM – Scenario, Impacts and Adaptation Measures , que avaliava os impactos que cada região iria sentir e as medidas que estavam a ser tomadas para os impedir. De qualquer modo, é bom salientar que foi Portugal, em 1976, o primeiro Estado a prever o “direito a um ambiente de vida humano, sadio e ecologicamente equilibrado e o dever de o defender”, na alínea a) do artigo 66.º da Constituição. Atualmente, este direito ao ambiente está previsto nas Constituições nacionais de dezenas de países, tendo em cada um deles diferentes formulações. No plano internacional, destaca-se, porque deu uma grande importância à temática ambiental e desenvolvimento sustentável, a Conferência das Nações Unidas para o Ambiente Humano, de 1972. Desta Conferência resulta, como convicção comum dos que nela participaram, e logo como primeiro princípio: “o homem tem o direito fundamental à liberdade, à igualdade e ao desfrute de condições de vida adequadas em um meio ambiente de qualidade tal que lhe permita levar uma vida digna e gozar de bem estar, tendo a solene obrigação de proteger e melhorar o meio ambiente para as gerações presentes e futuras” 304 . 303 Cfr. ELSA CASIMIRO; JOSÉ CALHEIROS, Human Health. Climate Change in Portugal – SIAM Scenarios – Impacts and Adaptation Measures. Lisboa: F.D. Santos, K. Forbes, R. Moita, 2002, 262. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/260554169_Climate_Change_in_Portugal__SIAM_Scenarios_-_Impacts_and_Adaptation_Measures>. [Consult. 23 fev. 2020]. 304 ONU, Declaração da Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente Humano. 1972. Disponível em: https://apambiente.pt/_zdata/Politicas/DesenvolvimentoSustentavel/1972_Declaracao_Estocolmo.pdf>. [Consult. 3 mar. 2020].
86 Através desta formulação estabelece-se um direito fundamental, mas, por outra banda, o dever de preservar esse ambiente de forma a que este possa fornecer os recursos necessários também às gerações futuras. Quanto a esta última consideração, ela constitui aliás um dos grandes princípios em direito do ambiente, a responsabilidade intergeracional. Anos mais tarde, da Comissão Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, surge o relatório Brundtland, que viria a reforçar ainda mais a amplitude e centralidade deste princípio. Aliás, as ideias que derivaram deste relatório foram um ponto de referência para os passos seguintes, nomeadamente na Conferência da Terra no Rio de Janeiro, em que mais uma vez se punha acento tónico num desenvolvimento sustentável que traria benefício a todos e numa gestão ambiental eficaz. Era cada vez mais claro que quando se falava em direitos humanos não se podia ignorar a componente ambiental, tendo esta preocupação manifestações em duas frentes que passaram pela “adoção de um novo direito explícito a um ambiente caracterizado como saudável, seguro, satisfatório ou sustentável; ou uma maior atenção na relação entre o ambiente e direitos já reconhecidos, como o direito à vida e à saúde” 305 . Deste modo, é possível perceber que atualmente os Estados tenham, aquando da prossecução de determinadas atividades de desenvolvimento económico, de respeitar determinadas obrigações ambientais. Esta assunção de obrigações faz sentido não só pelos danos ambientais diretos que são gerados, mas também pelas perdas a nível de direitos humanos que daí resultam. Apesar disto, muitas vezes verifica-se que os Estados não respeitam essas obrigações, ou porque não as reconhecem, ou porque desconhecem o seu alcance e conteúdo exato. Esta avaliação do impacto de determinadas ações deveria ser aperfeiçoada, até porque muitas vezes os direitos que mais suscetíveis são a estes danos são direitos como o direito à vida ou o direito à saúde e propriedade, direitos substantivos com estatuto de direito fundamental 306 . Determinados direitos, de 305 Vide ANA DE JESUS; BRUNO SILVA, Ambiente, “economia verde” …, op. cit. , p.314. 306 A título de exemplo, e no que respeita às alterações climáticas, percebemos que as dificuldades muitas vezes começam até no estabelecimento do nexo de causalidade. É impossível atribuir este fenómeno a uma atividade ou setor em específico e isto impede que se apurem responsabilidades pelos direitos que saem lesados. De facto, é até extremamente difícil apurar quais os Estados que desenvolveram atividades que conduziram à atual situação. Muitas vezes, os agentes que despoletam determinado fenómeno estão distantes do local onde este se manifesta. Aliás, outra das dificuldades resulta também de apurar que direitos foram postos em causa em virtude de acontecimentos cuja raiz está precisamente nessas alterações climáticas ou se, pelo contrário, o acontecimento que esteve na sua base foi uma manifestação climatérica que, ainda que excecional, nada teve a ver com esse fenómeno. A agravar o que dissemos, acontece que não raramente os direitos que são mais vulneráveis a estas flutuações climáticas são, simultaneamente, aqueles cujo direito internacional mais dificuldade tem em garantir a aplicação. Falamos de direitos humanos como os direitos dos migrantes ou os direitos de proteção em situações de conflito. Dado o grau de desenvolvimento que estas questões reclamam, relegamos para momento posterior o seu estudo mais exaustivo. Cfr. ANA DE JESUS; BRUNO SILVA, Ambiente, “economia verde” …, op. cit. , p.320.
87 índole mais processual, suportam melhor esses danos, ou seja, conseguem conviver com estados de degradação ambiental sem que o seu conteúdo sofra alterações relevantes 307 . É importante que os Estados estejam na primeira linha no que toca a esta proteção. Todavia, isto não implica que estes deixem de prosseguir toda e qualquer atividade que possa acarretar danos ambientais, antes resulta na necessidade de o Estado avaliar e estabelecer o equilíbrio entre as políticas públicas que quer desenvolver, gerindo a exploração dos recursos naturais ao seu dispor, e o nível de proteção ambiental que quer assegurar. O ideal seria chegar a uma situação de sustentabilidade, em que o ambiente tivesse a capacidade de se regenerar ao mesmo tempo que os direitos dos indivíduos não eram postos em causa. Este conceito a que agora apelamos, a sustentabilidade, deve pautar áreas como a economia e o direito. De facto, a cada vez mais falada “economia verde” nada mais é que um “conceito operacional que visa a construção de um modelo socioeconómico com capacidade para assegurar, simultaneamente, o crescimento e desenvolvimento económico, uma melhoria das condições de vida das populações, mais emprego, redução das desigualdades e da pobreza, e a preservação do “capital natural”” 308 . Esta noção não vem substituir o conceito de desenvolvimento sustentável, sendo antes um complemento que apela à adaptação e inovação da economia global às problemáticas ambientais e climáticas, já que reconhece a interdependência entre as questões ambientais e sociais 309 . Talvez a forma mais eficaz de encarar este problema passe até por uma abordagem que tome como ponto essencial os direitos humanos, já que a inação que se verifica neste campo resulta em grande parte da falta de danos palpáveis. Ou seja, fazer desta uma questão de direitos humanos pode ajudar a que haja uma atuação mais preventiva a este nível, potenciando a que os agentes políticos tratem como prioridade esta questão. Por outras palavras, tornar esta uma questão de direitos humanos altera o seu foco, centrando-a no ser humano, o que lhe confere um maior grau de visibilidade. Todavia, podemos desde logo questionar-nos sobre o que cabe dentro deste conceito de direitos humanos. Quando analisamos a Declaração Universal dos Direitos Humanos não há uma referência expressa à questão ambiental. Contudo, nada obsta à introdução de considerações ambientais ou climáticas quando se abordam preocupações com as necessidades básicas humanas. Por outras palavras, considera-se que o carácter expansivo do conceito de direitos humanos, que tem permitido 307 Neste sentido, ibid. , p.315. 308 Vide ANA DE JESUS; BRUNO SILVA, Ambiente, “economia verde” …, op. cit. , p.318. 309 A título de exemplo, a luta pelos recursos naturais sempre foi um ponto de tensão e conflito. Quando estes escasseiam, é indiscutível o impacto que essa disputa tem sobre o ponto de vista social e económico, acabando por afetar os direitos humanos.
88 aliás acomodar um conjunto crescente de interesses e beneficiários cada vez mais diversificado, permite que sejam integradas nele as questões ambientais 310 . Pelo que até aqui foi exposto, podemos indagar se uma intervenção meramente económica pode contornar este problema ou se, a par desta, será de considerar uma intervenção social mais ampla. Parece-nos que a solução tem de envolver duas frentes. Por um lado, penalizando do ponto de vista jurídico, através do pagamento de impostos ou taxas, os operadores económicos que sejam responsáveis por externalidades negativas que culminam em danos ambientais com projeção sobre terceiros. Por outro, e colhendo uma abordagem mais sistémica, deve haver envolvimento de todos os membros da comunidade, apelando à alteração de comportamentos e mentalidades que permitam reduzir o aparecimento e o impacto desses danos. Invocando mais uma vez o conceito de “economia verde”, as soluções avançadas para a resolução destes problemas dependem da escola de pensamento que seja tomada em conta. Dentro da noção ampla de “economia verde” encontramos conceções de sustentabilidade diferentes entre si, principalmente no que toca ao carácter contornável ou incontornável que é atribuído à degradação ambiental. Deste modo, se tivermos uma perspetiva mais ligada à economia ambiental, consideramos que nada impede que haja desenvolvimento económico e se mantenha o grau de sustentabilidade ambiental desejável. Nesta escola de pensamento, admite-se a substituição do capital natural por capital humano. A degradação ambiental é, de facto, um problema a ter em conta nesta corrente, mas não se apresenta como nada de irreversível. Aliás, a degradação das condições ambientais é só mais um argumento a favor do progresso tecnológico, já que se assume que só este poderá fornecer ferramentas técnicas eficazes para repor condições ambientais favoráveis. Se, por outra banda, apelarmos ao entendimento defendido pela economia ecológica, o capital humano e o capital natural complementam-se, mas há limites para a inovação tecnológica que radicam no facto de a degradação ambiental ser, em alguns aspetos, irreversível. Em jeito de conclusão, e não querendo adiantar aquilo que constituirá objeto de estudo na Parte II, impõe-se uma ação jurídica mais ousada no que toca às matérias que constituem pontos de contacto 310 Cfr. ibid ., p.310.
89 íntimo entre ambiente e saúde. Elencadas algumas, resta deixar a nota que haveria muitas mais sobre as quais nos poderíamos debruçar. 4. MISSÃO DE SAÚDE PÚBLICA: INDICADORES PARA DESAFIOS FUTUROS 4.1. REFORÇO DA PREVENÇÃO: CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Os cuidados de saúde primários representam o primeiro contacto do doente com o Sistema de Saúde, sendo que, por marcarem este primeiro momento, desempenham um papel de suma importância no decorrer da prestação global de saúde 311 . Para além de representarem este primeiro nível, a Declaração de Alma Ata destaca ainda que estes cuidados “fazem parte integrante tanto do Sistema de Saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e económico global da comunidade” 312 . Ou seja, para além desta dimensão de proximidade da comunidade com o seu Sistema Nacional de Saúde, os cuidados de saúde primários refletem e influenciam aquelas que são as condições sociais, políticas e económicas de cada Estado. Daí que os cuidados primários não tenham apenas uma vertente de cura, atuando também ao nível da educação para a saúde, na medida em que estabelecem, no seio da comunidade onde atuam, quais os principais determinantes do estado de saúde e informam a população, contribuindo para a Promoção da Saúde e Prevenção da Doença. Paralelamente, asseguram a qualidade do saneamento básico e o fornecimento de medicamentos a essa população 313 . Por tudo o que foi dito, podemos concluir que, quanto maior a eficiência com que os recursos são alocados neste âmbito, mais qualidade terá o Sistema de Saúde do Estado em causa, uma vez que uma atuação local eficaz não só tem impacto direto na saúde da população – numa perspetiva de tratamento e cura – como outras manifestações que, ainda que à primeira vista se afigurem como secundárias, não são menos importantes – falamos de uma prestação de cuidados que tem em conta, porque as conhece, 311 Neste sentido, RUI NUNES, Regulação…, op. cit., p.72 312 OMS; UNICEF, Declaração de Alma-Ata. 1978. Disponível em: http://cmdss2011.org/site/wp-content/uploads/2011/07/Declara%C3%A7%C3%A3o-AlmaAta.pdf. [Consult. 10 mar. 2020]. 313 Neste sentido, ibid.
90 as características de uma dada comunidade e que incita a participação dessa comunidade na Prevenção da Doença 314 . O facto de abranger pontos de atuação tão diferentes requer que os profissionais que prestam esses cuidados atuem integrados numa equipa multidisciplinar, que contemple profissionais de vários ramos relacionados com a saúde, como psicólogos e assistentes sociais 315 . A figura central desta equipa é o “clínico geral”, que gere o doente e coordena o trabalho da equipa. As suas funções passam por aconselhar o utente em matérias de planeamento familiar ou quanto a questões relacionadas com a própria Prevenção da Doença e vigilância da saúde, enquanto acompanha essa vigilância através de avaliações periódicas. A par disto, desempenha uma função de direcionamento do doente para médicos de outras especialidades, o que requer uma avaliação prévia sobre a condição do indivíduo. No fundo, acaba por ser o profissional responsável por tratar situações que “não exijam elevada tecnologia e sim um conhecimento abrangente e continuado do doente e suas circunstâncias, desenvolver e promover atividades de prevenção bem como referenciar doentes para outros níveis de cuidados sempre que tal se justifique” 316 . Para RUI NUNES, este clínico geral desempenha tarefas de duas dimensões: ora procura dar tratamento adequado aos problemas de saúde que os doentes lhe apresentam, ora atua como controlador e distribuidor dos utentes para as especialidades adequadas ao seu tratamento e cura, conduzindo o seu percurso para os cuidados de saúde secundários e terciários 317 . Antes de encetar a análise das políticas de prevenção de saúde no nosso ordenamento, seria importante estabelecer as bases fundamentais que possibilitam esta ação preventiva, realizada mormente pela atuação dos Centros de Saúde, pontos de contacto essenciais entre as populações e o Sistema de Saúde. Desde a sua criação, em 1971, pelo Decreto-Lei n.º 413/71, de 27 de setembro, os Centros de Saúde foram já reformulados várias vezes. Desse diploma resultava a criação de uma rede de cuidados 314 Segundo RUI NUNES, o âmbito de atuação destes cuidados de saúde é muito vasto, começando pela educação para a Promoção da Saúde e Prevenção da Doença, - dando especial atenção às doenças mais frequentes naquela comunidade e aos fatores que as originam - passando pelos cuidados maternoinfantis, educação sexual e planeamento familiar, e alcançando áreas como a nutrição, condições sanitárias básicas e garantia de acesso a medicamentos necessários. Para além disso, não esquecer que são os responsáveis pela implementação do programa de vacinação obrigatório. Cfr. RUI NUNES, Regulação…, op.cit , p.74. 315 Só assim se consegue assegurar uma abordagem completa e transversal aos problemas de saúde daquela comunidade e atuar sobre os determinantes desses estados de saúde. 316 Vide PEDRO PITA BARROS, Economia da Saúde, op. cit., p.303. 317 Cfr. RUI NUNES, Regulação…, op. cit ., p.75.
91 de saúde primários cuja base seriam esses Centros de Saúde. Para além disso, desempenhavam também funções de assistência sanitária. Esses Centros de Saúde procuravam, através da sua distribuição, cobrir o maior número de zonas possível. No fundo, o que se pretendia era a “criação de uma estrutura de serviços subordinados a uma política unitária de saúde com capacidade para, paulatinamente, em esforço conjunto com outros serviços, assegurar ao utente do Serviço Nacional de Saúde, um considerável e digno grau de qualidade de cuidados médicos” 318 . Esta dinâmica foi alvo de várias reformulações, entre elas a trazida através do Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de maio, em que os Centros de Saúde surgiam inseridos, orgânica e funcionalmente, nas ARS, tendo ainda assim autonomia – técnica, financeira e administrativa – e património próprio 319 . Em todo o caso, o regime instituído pelo suprarreferido diploma sujeitou a atuação destas entidades à tutela e superintendência do Ministro da Saúde, como pessoas coletivas públicas – e já não como meros serviços integrados nas ARS 320 . Olhando o regime atual 321 , podemos ver que dentro da noção de Centro de Saúde, existem diversas tipologias, cujas diferenças residem essencialmente na natureza jurídica e formas de organização que revestem. Dentro do SNS, podemos fazer uma distinção entre os centros de saúde, que podem aparecer individualmente ou sob a forma de agrupamento (doravante ACES 322 ), integrados nas diferentes ARS enquanto meros serviços desconcentrados e sem personalidade jurídica (o que corresponde à sua forma tradicional) e aqueles que são parte das Unidades Locais de Saúde, juntamente com os estabelecimentos hospitalares. Fora do contexto do SNS, mas integrando o Sistema de Saúde Português, temos os centros de saúde com gestão concessionada por via de contratos de gestão, o cuja origem remonta ao Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de agosto. Paralelamente a estes, encontramos aqueles que estão, devido a contratos de colaboração 323 , incluídos em estabelecimento de entidades privadas, que podem ou não ter fins 318 Vide ISA ANTÓNIO, As parcerias público-privadas no sector da saúde: o advento do Estado mínimo…, op. cit., p.522. 319 Cfr. ISA ANTÓNIO, As parcerias público-privadas no sector da saúde: o advento do Estado mínimo… op. cit ., p.523. 320 Cfr. MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, Direito da Saúde, op. cit ., p.148. 321 Após a sua instituição, em 1999, e até chegarmos ao regime atual, que vigora desde 2008, houve mudanças que acabaram por ser afastadas. Aliás, houve inclusive um período em que os centros de saúde voltaram a ser considerados serviços sem personalidade jurídica, pelo Decreto-Lei n.º 60/2003, de 1 de abril. Este modelo acabou por ser afastado dois anos depois, em 2005, onde se recuou ao regime anterior, de 1999. 322 Quanto aos ACES, todos estão integrados nas ARS, institutos públicos, que exercem sobre eles, enquanto serviços desconcentrados, poderes de direção, como resulta do n.º 3 do art. 2.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro. Estão organizados em unidades funcionais, compostas pelos diferentes centros de saúde que os compõem, como consta do n.º 1 do art. 2.º do já referido diploma. 323 Previstos no Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de agosto.
92 lucrativos, e que compõem parte da rede de cuidados de saúde primários. Por último, resta referir que existem, embora dependentes de autorização da ARS onde se integram e funcionalmente ligados a ela, postos médicos privativos de empresas, que se dedicam à prestação de cuidados de saúde primários aos seus trabalhadores. O regime destes últimos é-nos dado pela Portaria n.º 427/2009, de 23 de abril 324 . Quanto à organização destes elementos, iremos dar maior relevância aos ACES, pela importância vital que revestem no atual paradigma de saúde português. O art. 2.º do Decreto-Lei n.º 28/2008 325 , de 22 de fevereiro, estabelece desde logo a sua natureza jurídica, apontando-os como serviços desconcentrados das ARS, cuja individualização é dada através da sua nomenclatura e âmbito geográfico. Para além disso, estão organizados por unidades funcionais que prestam cuidados de saúde, elencadas no art.7.º, tendo cada uma delas propósitos e estruturas próprias. O que interessará sobretudo referir, dado o objeto de estudo, é a sua missão e atribuições. Quanto a este ponto, refere o n.º 1 do art. 3.º que a sua missão passa por “garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica”, exaltando desde logo o elemento geográfico como delimitador da sua atuação 326 . Desta demanda, nasce um conjunto de atividades, indicadas no n.º 2, que passarão pela Promoção da Saúde e Prevenção da Doença, a par da prestação de cuidados já na fase seguinte, em que a doença surge. Por último, no n.º 3 do mesmo artigo, são enumeradas outras funções que também cabem dentro do seu âmbito de atuação, tais como “actividades de vigilância epidemiológica, investigação em saúde, controlo e avaliação dos resultados e participam na formação de diversos grupos profissionais nas suas diferentes fases, pré-graduada, pósgraduada e contínua”. Dadas as especificidades de cada uma das unidades funcionais que compõem estes agrupamentos, e porque não têm relação direta com o estudo que se pretende efetuar, mencionaremos apenas com maior pormenor as Unidades de Saúde Pública, em virtude das funções que desempenham como promotoras de saúde pública. Neste âmbito, as suas competências passam pela elaboração de planos de saúde pública e controlo epidemiológico. Paralelamente, contribuem para a Promoção da Saúde e Prevenção da Doença, através de programas de intervenção e da elaboração de informação sobre essas temáticas, o que contribui para 324 Cfr. MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, Direito da Saúde, op. cit ., p.149. 325 Este diploma foi alvo de sucessivas alterações, sendo que a última teve lugar em 2015. 326 Apesar de o número máximo de ACES ter sido estipulado em Decreto-Lei, no n.º 1 do art. 4.º, e posteriormente alterado pelo Decreto-Lei n.º 253/2012, de 27 de novembro, reorganizando-se e reduzindo-se o número máximo por razões de economia de recursos, é também nessa norma que se remete a delimitação geográfica de cada um deles para portaria, sendo que acabou por ser definida pela Portaria n.º 273/2009, de 18 de março.
93 um aumento dos níveis de literacia em saúde na população sobre a qual atuam 327 . De salientar que, entre os vários profissionais que compõem estas unidades, encontram-se técnicos de saúde ambiental. Simultânea à atuação destes agrupamentos, será pertinente exaltar o papel que as Unidades de Saúde Familiar (doravante USF) desempenham na prestação de cuidados de saúde. As USF trabalham em estreita ligação com a comunidade, sendo que a sua atuação é pautada pela formalização (anual) de um compromisso assistencial, que não prescinde de um encontro de vontades, mencionado no n.º 3 do art.6.º entre o coordenador da USF e o ACES. Neste, define-se um plano de ação e os recursos que estarão afetos a esse mesmo plano, entre outros aspetos mais específicos relacionados com o funcionamento dos serviços e as condições em que este se processa 328 . Todos estes elementos resultam do art.6.º do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto. No n.º 5 do mesmo artigo, refere-se ainda o carácter dinâmico e adaptável deste compromisso, uma vez que o seu conteúdo está dependente da população alvo, das suas características e necessidades, mas também de outras variantes, como os períodos de funcionamento e cobertura assistencial e de atividades da carteira adicional de serviços 329 . Por fim, e de forma a concluir este estudo prévio sobre as principais entidades que asseguram a prestação de cuidados de saúde primários no nosso país, resta fazer uma breve referência às Unidades Locais de Saúde, E.P.E., (doravante ULS), cujas características são bastante diferentes daquelas que foram sendo até aqui analisadas. Em primeiro lugar, não há um regime jurídico que seja aplicável a todas elas. Daqui decorre que quando o Governo pretende criar uma ULS nova, facto que tem de estar vertido num Decreto-Lei, é desse ato legislativo que marca a sua criação que decorrem também os estatutos que irão pautar o seu funcionamento daí em diante 330 . Outra das características que diferenciam esta das demais figuras decorre do facto de estas não prestarem apenas cuidados de saúde primários visto que para além dos Centros de Saúde, integram 327 Neste sentido, MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, Direito da Saúde, op. cit ., p.158. 328 Cfr. MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, Direito da Saúde , op. cit ., p.159. 329 Para além da carteira básica de serviços, podemos encontrar casos em que há lugar à elaboração de uma carteira adicional de serviços, desde que não ponha em causa objetivos que se pretende prosseguir com a primeira. Esta carteira adicional pode, como se torna evidente por leitura do n.º 6 do artigo referido anteriormente, versar sobre uma grande panóplia de matérias, colaborando com outras unidades funcionais do centro de saúde que incidam sobre, a título de exemplo, saúde escolar, situações de risco de exclusão social e atendimento a jovens e adolescentes. 330 Ainda que não haja um regime unitário definido, os diplomas que estão na base da criação de cada uma destas figuras não apresentam diferenças acentuadas entre si. Para além disso, também não cobrem todo o território nacional, sendo que atualmente existem oito – ULS de Castelo Branco, E.P.E.; ULS de Matosinhos, E.P.E.; ULS do Alto Minho, E.P.E.; ULS da Guarda, E.P.E.; ULS do Nordeste, E.P.E.; ULS do Litoral Alentejano, E.P.E.; ULS do Baixo Alentejo, E.P.E. e ULS do Norte Alentejano, E.P.E. Vide MINISTÉRIO DA SAÚDE, Serviço Nacional de Saúde: Entidades de Saúde. Lisboa: SPMS. Disponível em: https://www.sns.gov.pt/institucional/entidades-de-saude/. [Consult. 14 mar. 2020].
100 Ainda que este programa tenha operado para o âmbito específico das cirurgias, prestadas dentro do universo dos cuidados diferenciados, pensamos que a sua inserção neste ponto faria sentido por força das conclusões genéricas que daí resultaram. Em primeiro lugar, e em consonância com o demonstrado pela experiência internacional, ressalvase o papel do planeamento e capacidade de antecipação. Ou seja, mediante um estudo atento desses tempos de espera, devem procurar-se fatores que possam contribuir para a sua melhoria, convocando para isso aqueles que serão os mais habilitados para os efeitos, pelo contacto direto que têm com essa realidade, os médicos 354 . Para além disso, outro dos ensinamentos que este programa nos transmitiu prende-se com a incapacidade de, através da adoção de programas a curto prazo, resolver esta questão. Só uma abordagem prolongada, através da utilização de sistema de informação centralizada poderá conduzir a mudanças relevantes neste ponto. Neste aspeto, estes sistemas poderiam constituir a tão aclamada mudança que se admite como necessária na gestão dos serviços de saúde. Desta forma, traçaram-se as linhas mestras que devem pautar a atuação dos serviços de saúde, que podem ser agrupadas em três núcleos. Por um lado, a eficiência produtiva, que se opera por via de uma melhor gestão, pautada por objetivos e metas, cuja atuação dos profissionais de saúde deverá acompanhar. Em segundo lugar, uma boa gestão, ou eficiência, financeira, que se concretiza pela melhor capacidade operacional e por tratamentos eficazes. E qualidade, entendida como qualidade técnica, mas também como qualidade na forma de abordagem escolhida para o problema que se apresente em concreto. De notar que há ainda um longo caminho pela frente e que urge identificar muitas das causas por detrás deste complexo problema. Contudo, é de ressaltar que temos conseguido algumas melhorias significativas. No que concerne aos cuidados hospitalares, por exemplo, enquanto que o SIGIC era implementado, corria em paralelo o processo de transição dos antigos hospitais S.A. para hospitais E.P.E., que trouxe uma gestão conduzida por moldes próximos aos privados, privilegiando os resultados alcançados e reduzindo a complexidade e burocracia associada a cada processo. A reorganização e redistribuição das funções atribuídas aos profissionais de saúde pode representar ganhos neste tópico. Aliás, existe já na Catalunha um modelo implementado a nível dos cuidados de saúde primários que privilegia um estreitamento entre as competências tradicionalmente atribuídas ao 354 Cfr. PEDRO PITA BARROS, Economia da Saúde, op. cit., p.328.
101 médico e ao enfermeiro. Logo à partida, o utente será reencaminhado para um ou para outro por decisão do pessoal administrativo, que trava o primeiro contacto com o sujeito. Para isso, foi necessário revestir os administrativos da formação necessária para que façam um diagnóstico adequado da situação com que se deparam. Já os enfermeiros estão habilitados para aplicar tratamentos que recairiam geralmente sobre um médico, o que possibilita que estes segundos se foquem nos casos clínicos com maior gravidade. Para PEDRO PITA BARROS, “em Portugal, essa via é também possível e provável dentro das Unidades de Saúde Familiar, e aos poucos irá certamente passar para todo o SNS” 355 . 4.2. REFORMA HOSPITALAR: CUIDADOS DE SAÚDE DIFERENCIADOS Como tivemos oportunidade de apreender, o nosso Sistema de Saúde está organizado numa lógica multinível. Temos, portanto, três categorias de cuidados de saúde. O critério que fundamenta a distinção entre eles é, essencialmente, a lógica pela qual a sua prestação se rege, mas também a complexidade do cuidado em si. Assim, nos cuidados primários, que já abordamos, temos na grande maioria dos casos doenças associadas a um tratamento simples, ou, em casos mais complexos, são as entidades prestadoras destes cuidados que diagnosticam e reencaminham o doente para cuidados mais complexos. Deixando aqueles que agora estudamos para último lugar, temos os cuidados continuados, associados a doenças que se prolongam durante longos períodos de tempo e que, portanto, acarretam tratamentos que se irão estender durante todo o tempo que seja necessário à recuperação do doente. Assim, neste o “doente beneficia, durante uma fase mais ou menos duradoura, de acompanhamento e supervisão sobre o seu estado clínico até à sua plena convalescença” 356 . Note-se que dentro do conceito de “convalescença” devemos englobar dimensões como a recuperação ou reintegração do doente que, no caso, padecerá de uma doença crónica ou encontrar-se-á numa situação de dependência. Desta forma, é possível que a intervenção não possa ir além, dada a irreversibilidade do estado do doente, de medidas que promovam a autonomia e a qualidade de vida do indivíduo. 355 Vide PEDRO PITA BARROS, Pela Sua Saúde , op. cit., p.70. 356 Vide ISA ANTÓNIO, A Crise do Estado Social …, op. cit., p.7.
102 Os cuidados diferenciados podem ser definidos como englobando “os prestados no âmbito hospitalar, sendo abrangidos as cirurgias, operações, terapêuticas mais evoluídas e complexas, quando comparadas com as que são prestadas em pequenos centros de saúde” 357 Ainda que se proceda a esta distinção, assume-se como essencial a existência de um bom nível de articulação entre eles. Quando nos referimos aos cuidados de saúde primários e diferenciados, essa articulação torna-se ainda mais premente, na medida em que a fase de diagnóstico ou, por assim dizer, de filtragem, é procedida por cuidados diferenciados, que se corporizam na prestação dos cuidados adequados para o tratamento em ambiente hospitalar. Para além disso, reconhece-se hoje que o funcionamento adequado dos cuidados primários na sua vertente de Prevenção da Doença se traduz em ganhos no ponto de vista económico e organizacional nos cuidados diferenciados 358 . Todavia, nem sempre as diferenças que separam estes dois níveis, nomeadamente no que concerne com a lógica e estratégia de intervenção inerente a cada um deles, permite que haja o tão desejável continuum. Aliás, foi precisamente a constatação desta fragilidade que esteve na base das Unidades Locais de Saúde, criadas com o propósito de coordenar esta transição entre níveis. Pretende-se que as ULS integrem cuidados primários e cuidados diferenciados numa única equipa de gestão, tendo natureza de entidade pública empresarial e atuando numa determinada área geográfica. No fundo, constituem um desvio à tradicional lógica de separação entre essas duas tipologias de cuidados 359 . A primeira surgiu em Matosinhos, em 1999, tendo-se, entretanto, expandido este modelo pelas várias regiões do território nacional 360 . Quanto aos hospitais, trataremos agora de estabelecer algumas considerações sumárias, sob pena de repetirmos a análise feita já na secção I do capítulo I, em que nos debruçamos sobre a evolução histórica do Sistema de Saúde Português e aproveitamos para avaliar as mutações, quer na natureza e regime jurídico, quer de gestão e administração, que marcaram o setor hospitalar português. 357 Vide ibid. , p.7. 358 MARIA JOÃO ESTORNINHO e TIAGO MACIEIRINHA afirmam que houve uma inversão da lógica inerente aos cuidados de saúde. Hoje, mais importante do que “tratar quem chega”, é evitar o estado de doença do indivíduo. A medicina curativa começa a dar lugar à medicina preventiva, sendo que neste âmbito temos ainda um longo caminho a percorrer. Cfr. MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, Direito da Saúde, op. cit ., p.124. 359 Segundo PEDRO PITA BARROS, o melhor caminho para a contenção de despesa parece estar precisamente no recurso a entidades onde se integrem cuidados de saúde de natureza diversa, como é o caso das ULS. Cfr. PEDRO PITA BARROS, Pela Sua Saúde, op. cit ., p.74. 360 Cfr. MINISTÉRIO DA SAÚDE, Serviço Nacional de Saúde: ACSS. Lisboa: SPMS. Disponível em: https://www2.acss.minsaude.pt/DepartamentoseUnidades/DepartamentoGest%C3%A3oeFinanciamentoPrestSa%C3%BAde/UnidadesLocaisdeSa%C3%BAde/tabid/421/language/ pt-PT/Default.aspx. [Consult.17 dez. 2020].
103 A maioria dos hospitais existentes no nosso Sistema de Saúde são hospitais integrados no SNS, ou porque já o eram, tradicionalmente, ou porque resultaram do facto do SNS ter passado a incorporar unidades hospitalares geridas pelas Misericórdias. Fora do SNS, temos hospitais com fins lucrativos e sem fins lucrativos, tendo-se tornado mais frequentes os hospitais privados criados por grandes grupos económicos 361 . Os hospitais assumiram nos últimos anos um papel preponderante enquanto unidades de prestação de cuidados de saúde. Contudo, como afirma MARIA JOÃO ESTORNINHO e TIAGO MACIEIRINHA: “no seu novo papel, o hospital deve funcionar como reserva, dando-se prioridade aos outros níveis de prestadores de cuidados de saúde (sobretudo unidades de menor dimensão e que funcionem junto às populações, estando ligadas em rede, entre si e com o hospital)” 362 . Como consequências associadas a esta transformação do conceito de hospital tivemos alterações a vários níveis. Desde logo, há uma progressiva valorização de outros sistemas de prestação de cuidados de saúde, como os ambulatórios – que se opõem ao tradicional modelo assente em tratamentos estacionários – caracterizados por curtos períodos de permanência nas unidades hospitalares 363 . Assim, nas situações em que se possa aplicar este sistema, em que a prestação de cuidados de saúde pode até ocorrer fora do contexto hospitalar, na casa do doente, deve ser aplicado. Espelho desta tendência é a retirada do índice de avaliação de desempenho do critério que se prendia com o número de camas e admissões 364 . Paralelamente, dá-se a progressiva assunção da importância da componente multidisciplinar destes cuidados, por oposição à tradicional base organizacional do serviço hospitalar, os serviços de especialidade 365 . Internamente, o hospital é composto por duas estruturas hierárquicas em paralelo, a administrativa e a médica, pautadas por critérios de decisão diferentes, mas que se articulam em prol de uma dinâmica 361 Cfr. PEDRO PITA BARROS, Economia da Saúde, op. cit., p.254. 362 Vide MARIA JOÃO ESTORNINHO; TIAGO MACIEIRINHA, Direito da Saúde, op. cit., p.124. 363 A título de exemplo, situações que envolvam visitas às urgências, consultas hospitalares, ou operações em que, dado o grau de simplicidade, o utente tem alta no próprio dia. 364 Cfr. ibid., p.124. 365 Cfr. ibid., p.124.
104 comum, sendo certo que “em determinadas situações poderá predominar um dos grupos e noutras outro grupo” 366 . Outro ponto de destaque prende-se com a antiga prevalência do Setor Público Administrativo, que foi substituída, constituindo atualmente uma componente residual. Hoje, a prestação de cuidados de saúde é predominantemente assegurada por Hospitais E.P.E., integrados no Setor Público Empresarial. De realçar que o novo regime jurídico de gestão hospitalar, corporizado pelo Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro, com as respetivas alterações, vem estabelecer no artigo 2.º que as “entidades integrantes SNS afetas à rede de prestação de cuidados de saúde”, referidas no n.º 3 do art. 1.º, poderão assumir uma de três formas, quanto à natureza jurídica. Caso sejam entidades públicas dotadas de personalidade jurídica, poderão ter ou não natureza empresarial. Podem ainda ser entidades privadas prestadoras de serviços de saúde “com quem sejam celebrados com contratos que tenham por objeto a realização de prestações de saúde através de um estabelecimento de saúde integrado ou a integrar no SNS, em regime de parcerias público-privadas”, segundo a alínea c). Para PEDRO PITA BARROS, o hospital pode ser comparado, por força do seu funcionamento, organização e estrutura, a uma empresa. Claro está que há, ainda assim, vários pontos que o separam de uma empresa comum. Não bastará dizer-se que é uma instituição onde são prestados cuidados de saúde a quem ele recorra, já que dentro desta definição cabem uma miríade de instituições. Assim, na visão do autor, o verdadeiro fator distintivo é a possibilidade de prestar cuidados de saúde com internamento. Não será, como explicitamos supra , necessário em todos os casos, mas o facto de estar integrado na sua oferta é um verdadeiro fator diferenciador 367 . Atenta a contingência de haver instituições, como as Unidades de Cuidados Continuados, que têm doentes internados com doenças crónicas ou terminais, há necessidade de precisar o critério do internamento, estabelecendo o requisito adicional de que esse internamento ser aplicado em casos agudos, mas numa vertente curativa, à qual se seguirá a posterior reabilitação do doente 368 . É nesta temática que se situa o debate comparativo entre a qualidade dos serviços prestados pelos hospitais públicos – cujo financiamento se dá pela atribuição de um orçamento – e hospitais que funcionam numa lógica de mercado e que, portanto, prosseguem o lucro. A este respeito, e evitando uma posição simplista sobre esta matéria, subscrevemos PEDRO PITA BARROS. Assim, “se a procura 366 Vide PEDRO PITA BARROS, Economia da Saúde, op. cit ., p.250. 367 Cfr. ibid. , p.249. 368 Neste sentido, ibid., p.250.
105 dirigida a um hospital for tal que uma maior qualidade permite ao hospital receber um preço maior mas que para tratar mais doentes tem de aceitar um preço unitário menor, então um hospital que receba por orçamento que cobre os custos pode escolher uma qualidade maior ou menor que um hospital atuando em ambiente de mercado” 369 . Isto acontece em todos os casos em que a qualidade dos tratamentos prestados seja o fator preponderante na escolha, prevalecendo sobre o critério do preço mais baixo. Por fim, uma última reflexão quanto aos principais constrangimentos verificados neste setor. O primeiro prende-se com o modelo de financiamento, demasiado mecânico e associado ao pagamento das despesas envolvidas, sem que se coloque na balança os resultados que foram efetivamente obtidos 370 . Note-se que, conforme afirma PEDRO PITA BARROS, na construção de sistemas de financiamento é necessário que se incorporem critérios relacionados com os objetivos alcançados, no entanto “a utilização de sistemas de pagamento de acordo com o desempenho deve ser feita na margem, isto é, complementar sistemas de pagamento mais globais” 371 . Para LUÍS MORAIS, é também necessário “medir os resultados (outcomes) da atividade (performance), os custos envolvidos no tratamento de cada doente. Devem ser criados parâmetros de avaliação diferentes (melhorar a qualidade e melhorar os resultados) para cada doente” 372 , sendo que o modelo de financiamento deveria depois incorporar os resultados obtidos. No fundo, referimo-nos à necessidade de o prestador destes serviços “mostrar valor” 373 , impondo que sejam eles a avançar com respostas às necessidades dos doentes. A segunda fragilidade passa pela ausência real de mecanismos de concorrência, tornando a distribuição dos recursos dependente da oferta e não da procura. Assim, parece-nos que “princípios competitivos para retirar vantagem da concorrência na prestação de cuidados de saúde deve ser um dos aspetos a considerar na nova gestão das organizações de saúde, sem descurar, antes pelo contrário, ter em linha de conta, os utentes, e tendo-os na centralidade das políticas e do Sistema de Saúde” 374 . E, finalmente, promover a utilização das tecnologias de informação, através da criação e implementação de plataformas tecnológicas cujo desiderato seria garantir o acesso dos utentes a informação relativa aos tratamentos a que foram sujeitos 375 . 369 Vide ibid. , p.251. 370 Cfr. ibid. , p.255. 371 Vide PEDRO PITA BARROS, Pela Sua Saúde, op. cit., .73. 372 Vide LUÍS MORAIS, Redefinição dos Cuidados de Saúde…, op. cit., p. 197. 373 Neste sentido, PEDRO PITA BARROS, Pela Sua Saúde, op. cit ., p.73. 374 Vide LUÍS MORAIS, Redefinição dos Cuidados de Saúde…, op. cit., p. 197. 375 Cfr. ibid ., p. 198.
106 4.3. POPULAÇÃO ENVELHECIDA: CUIDADOS DE SAÚDE CONTINUADOS O envelhecimento populacional é um fenómeno com dimensões globais, resultante sobretudo da evolução da medicina, tanto na sua componente técnica como teórica, e da reformulação do papel da mulher na sociedade. Os progressos verificados na área da saúde pública, mas também na medicina em geral, fizeram com que os níveis de mortalidade decrescessem, ao mesmo tempo que produziam um aumento da esperança média de vida. A acrescer a estes dois fatores verificaram-se mudanças sociais que conduziram à alteração do papel que era atribuído às mulheres na sociedade, cujo percurso de vida passa a valorizar mais o seu percurso profissional. Esta valorização da mulher fez com que, paralelamente à redução do número de mortes e ao aumento da longevidade da vida humana, houvesse um decréscimo na natalidade. Ora, é inevitável assumir que alterações deste tipo se repercutem no modo como as políticas de saúde são pensadas 376 , já que uma população mais envelhecida exige a prestação de determinados cuidados de saúde que possam satisfazer as necessidades próprias dessas faixas etárias. Em Portugal, este duplo envelhecimento 377 tem levado à implementação e aposta de uma rede de cuidados continuados, que possam assegurar os cuidados de saúde necessários a essa parte da população que passa por um momento de degradação física, psicológica e, não raras vezes, social. São exatamente estas as considerações que estiveram na base da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, criada em 2006, através do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho 378379 . Mas esta Rede Nacional não pretende cobrir apenas as carências desse grupo em particular. Este diploma vem assumir, logo nos primeiros parágrafos do seu preâmbulo, que há “novas necessidades de saúde e 376 Um tópico que tem sido alvo de discussão passa por apurar se esta característica demográfica acarreta, necessariamente, maiores gastos em saúde. Para apurar a existência desta relação, é importante perceber que o envelhecimento tem de ser visto como um conceito dinâmico. Por um lado, porque não pode ser definido apenas pela idade, antes convocando considerações diversas, que passem pela avaliação da qualidade de vida do sujeito em questão, avaliando uma vertente física, psicológica e sociocultural. Por outro, porque as necessidades das faixas etárias mais avançadas de hoje não serão as mesmas dos idosos de amanhã. Esta constatação é consequência das discrepâncias sociais, culturais e económicas próprias de cada geração. Assim sendo, é natural que estes indivíduos procurem mais frequentemente cuidados de saúde, que por norma serão caracterizados como cuidados com longa duração, continuados no tempo. Dependendo da qualidade das respostas, da sua melhor ou pior adequação, que o Estado crie para responder a estas contingências, poderá de facto haver uma projeção bastante elevada desta condição nos gastos em saúde. Cfr. JOÃO ESTEVENS, Saúde e Despesa em Saúde num Portugal Envelhecido. In Revista de Estudos Demográficos. N.º 56, 2017, p.49. Disponível em: url:https://www.ine.pt/xurl/pub/224831137. [Consult. 4 jul. 2020]. 377 Referimo-nos a duplo já que o aumento da esperança média de vida e redução da taxa de mortalidade é acompanhado por um decréscimo da natalidade. 378 Apesar de o Decreto-Lei de criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados datar de 2006, houve precedentes cuja importância não deve ser descartada. Nomeadamente, o Despacho Conjunto n.º 166, de 20 de julho de 1994, que procedeu à criação de um programa de apoio integrado a idosos, que ficou conhecido como PAII. Dois anos mais tarde, a 3 de setembro de 1996, exaltava-se a necessidade de criação de uma Rede organizada de Cuidados Continuados, pelo Despacho n.º 204. Cfr. MARIA CARVALHO, Política de Saúde e de Cuidados Continuados Integrados em Portugal: O Planeamento da Alta em Serviço Social. In Revista Katálysis . Vol. 17, n.º 2, 2014, p.263. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141449802014000200261. [Consult. 8 jul. 2020]. 379 Alterado pelo Decreto-Lei n.º 136/2015, de 28 de julho.
107 sociais, que requerem respostas novas e diversificadas que venham a satisfazer o incremento esperado da procura por parte de pessoas idosas com dependência funcional, de doentes com patologia crónica múltipla e de pessoas com doença incurável em estado avançado e em fase final de vida”. A satisfação plena das necessidades decorrentes desse estado não deve, contudo, descurar a participação ativa desses indivíduos no processo, promovendo a sua autonomia. A par deste, o diploma elenca outros objetivos que, ainda que possam ser encarados como secundários em relação aquele que é o seu propósito fundamental, contribuir para a qualidade de vida dos seus utilizadores, mitigando os efeitos decorrentes da sua situação de incapacidade, devem complementá-lo 380 . Destarte, será vital que se assegure também políticas de segurança social 381 que garantam o contínuo investimento nestes cuidados que são, por norma, de longa duração, bem como uma distribuição equitativa pelo território nacional. A proximidade e a adaptação aos utilizadores constituem também elementos relevantes, estipulando o já referido diploma que se devem “potenciar os recursos locais, criando serviços comunitários de proximidade, e ajustar ou criar respostas adequadas à diversidade que caracteriza o envelhecimento individual e as alterações de funcionalidade”. Incidindo agora sobre aspetos mais concretos do regime, a Rede de Cuidados Continuados Integrados integra não só estes, mas também cuidados paliativos, o que resulta do artigo 2.º do já referido Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho. Enquanto que os primeiros vêm definidos no artigo seguinte como intervenções de saúde e/ou de apoio social, cujo foco está ainda na recuperação global e promoção da autonomia e funcionalidade do sujeito 382 que atravessa a situação de dependência 383 , os segundos, apesar de apresentarem similitudes indiscutíveis com os primeiros, como a continuidade no tempo e a coordenação entre vários atores, servem propósitos que se limitam à promoção da qualidade de vida de doentes incuráveis ou que 380 De entre os princípios basilares da Rede, consagrados no artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho, destaca-se a sua continuidade, a equidade no acesso e a proximidade – assegurada por serviços comunitários de proximidade – no que concerne à prestação desses serviços. Além disso, não devem estes descurar a autonomia e funcionalidade do indivíduo, cuja promoção deve ser sempre uma ideia inerente a qualquer prática neste âmbito. Para isso, é crucial que as pessoas em situação de dependência e os seus familiares participem e sejam chamados a refletir sobre esse mesmo processo, criando-se também mecanismos de avaliação da condição do sujeito, bem comos dos seus progressos e objetivos futuros. 381 O facto de se convocarem políticas cuja natureza está umbilicalmente ligada com o papel da segurança social, simultaneamente à assunção do papel do Estado e da sociedade civil como principais instigadores do investimento e evolução contínua na prestação destes cuidados, faz com que este tipo de cuidados seja abordado de uma perspetiva integrada. A colaboração destes vários agentes é fundamental para a criação e organização de respostas funcionais. Em suma, e como o próprio Decreto-Lei põe em evidência, promove-se um modelo “intermédio de cuidados de saúde e de apoio social, entre os de base comunitária e os de internamento hospitalar”. 382 Como se refere no n.º 1 do artigo 5.º, estes cuidados incluem-se não só no Serviço Nacional de Saúde, mas também no próprio sistema de segurança social e “assentam nos paradigmas da recuperação global e da manutenção, entendidos como o processo activo e contínuo, por período que se prolonga para além do necessário para tratamento da fase aguda da doença ou da intervenção preventiva”. 383 Ainda que durante a nossa exposição tenhamos falado destes cuidados a propósito de se verificar em Portugal um envelhecimento populacional bastante notório e porque pretendemos refletir sobre a forma como uma atuação preventiva pode melhorar os problemas associados a essa condição, a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados servirá qualquer situação de dependência, independentemente da idade do sujeito em que esta se verifique.
108 apresentam patologias severas 384 . Ou seja, assume-se que a recuperação total do sujeito não seja possível de todo. A forma como o modelo de prestação destes cuidados está estruturado tem de refletir a tal componente de intervenção integrada entre a prestação de cuidados de saúde propriamente ditos e a prestação de serviços de apoio social. Deste modo, a Rede Nacional está organizada por equipas e unidades 385 que têm pontos de contacto com os vários níveis de cuidados de saúde no sistema nacional e com o sistema de segurança social. Este contacto visa potenciar, juntamente com a articulação em rede, a flexibilidade e adequação das soluções que vão sendo encontradas. A acrescer a este aspeto, a coordenação da rede deve ser feita a nível nacional, sem que isto signifique que o plano regional e local são irrelevantes 386 . Do ponto de vista da intervenção, como vem previsto no artigo 8.º, dada a condição daqueles que recorrem a este tipo de cuidados, é inevitável que a intervenção seja feita num plano individual e com recurso a objetivos, isto implica que a condição do doente seja avaliada a cada momento e, com base na sua evolução, possa haver alterações nessa mesma intervenção de modo a torna-la mais eficaz e a atingir resultados mais desejáveis. Já mencionamos que os cuidados em análise não se destinam somente aos idosos que preencham determinados requisitos de fragilidade. São vários os grupos cujo recurso a estes cuidados é legítimo. Qualquer sujeito que se encontre numa situação de dependência funcional, seja ela transitória ou prolongada, pode recorrer aos cuidados continuados, bem como situações de incapacidade grave ou doenças severas que se encontrem em fase avançada ou terminal 387 . Na prática, os sujeitos que pertençam a qualquer um dos grupos acima elencados poderão ser admitidos numa unidade prestadora destes serviços. Quem faz o diagnóstico e encaminha esses indivíduos para a unidade adequada são as várias equipas que constituem a Rede, seguindo os moldes do artigo 32.º do já referido Decreto-Lei. No caso especial da admissão para unidades de cuidados paliativos, cabe a um médico formular a proposta 388 . 384 Por outras palavras, este tipo de cuidados procura o alívio do sofrimento do doente, bem como a sua integração e manutenção da qualidade de vida. 385 Estas equipas e unidades vêm prevista no artigo 12.º, constituindo um elenco taxativo. Cada uma delas serve propósitos distintos e, em função disso, a sua organização e abordagens são diferentes. A gestão destas equipas e unidades deve ser voltada para os resultados e para a eficácia e aproveitamento de recursos. 386 Num caso ou noutro, a coordenação é assegurada por equipas - nacionais, regionais ou locais. De um modo geral, são responsáveis pela articulação e comunicação entre os vários níveis da rede, tendo ainda competências de gestão, planeamento, controlo e avaliação de práticas e resultados. 387 Cfr. artigo 31.º do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de junho. 388 Está ainda prevista, no artigo seguinte, a possibilidade de mobilidade dentro da própria Rede. Sem prejuízo do diagnóstico que é feito inicialmente e que permitirá perceber qual a unidade que se adequa mais ao estado e às necessidades de cada indivíduo, pode acontecer que, esgotado o período de internamento que tinha sido fixado inicialmente, se perceba que o sujeito não teve a evolução e os resultados esperados e que, numa outra unidade, a sua
109 Após proceder a esta abordagem geral à estrutura, organização e missão dos vários elementos da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, resta deixar algumas notas que, olhando à evolução demográfica no nosso país e à resposta que tem sido dada para combater eventuais decorrências negativas dessa evolução, se apresentam como sendo relevantes. A primeira delas prende-se com o facto de os utilizadores destes cuidados serem, essencialmente, pessoas idosas em situação de dependência 389 . Ora, em Portugal nada faz prever que esta tendência de envelhecimento demográfico vá reverter-se e, portanto, é necessário que haja uma adaptação do próprio Sistema de Saúde de forma a abarcar a melhor solução possível, com uma readaptação da oferta e um maior investimento na Promoção da Saúde e Prevenção da Doença 390 . Foi o reconhecimento destas falhas no sistema que levou à criação, pelo Despacho n.º 176D/2019 391 , do Ministro do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social e da Ministra da Saúde, de uma Comissão Nacional de Coordenação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados 392 . Como refere o já mencionado Despacho, a Rede de Cuidados Continuados Integrados tem uma vertente de atuação intersectorial que permite, através da atuação conjunta entre profissionais da saúde e do serviço social, uma resposta adequada do ponto de vista técnico e humano. Esta é, porventura, a sua maior vantagem e o seu maior desafio. Um dos objetivos da criação da Comissão é que esta funcione como uma “plataforma chave de intervenção concorrendo para a interrupção das políticas fragmentadas, promotoras de dependência institucional, sem resultados ao nível da saúde, da autonomia e da inclusão social”. Aliás, a própria colaboração do Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social com o Ministério da Saúde pretende fomentar cada vez mais esta já estreita ligação. Outro ponto em destaque no Despacho n.º 176-D/2019 prende-se com a necessidade de expandir estes cuidados para novos públicos, nomeadamente dinamizando os Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental e os Cuidados Continuados Integrados Pediátricos. qualidade de vida e bem-estar poderiam ser potenciadas. Nestes casos, admite-se que possa haver transferência da pessoa em questão para uma outra unidade, sempre com o objetivo de adequar o melhor possível o tratamento à situação que se apresenta em concreto. 389 Contudo, é importante reconhecer que 85% dos utentes são idosos, interessando por isso “dar especial atenção à compreensão do processo de envelhecimento com todos os seus determinantes e também estruturar e alargar a resposta a outros grupos etários e a outras condições como a doença mental em geral e a demência em particular”. Vide MINISTÉRIO DA SAÚDE, Cuidados Continuados Integrados. Lisboa: SPMS. Disponível em: https://www.sns.gov.pt/noticias/2018/06/18/cuidados-continuados-integrados-2/. [Consult. 10 abr. 2020]. 390 O ponto 3 do Despacho n.º 176-D/2019 vem referir na sua alínea g) que devem ser encontradas e promovidas “formas inovadoras de melhoria da articulação com outras unidades de prestação de cuidados, nomeadamente com os cuidados de saúde primários, serviços locais de saúde mental e com os serviços e equipamentos sociais”. De facto, uma maior proximidade com as unidades que prestam cuidados de saúde primários poderia trazer ganhos ao nível da Prevenção da Doença. 391 Este diploma veio revogar o Despacho n.º 4663/2016, de 5 de abril de 2016, que criava, na dependência dos Secretários de Estado da Segurança Social e Adjunto e da Saúde, a Comissão Nacional de Coordenação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados. 392 Os membros dessa Comissão foram depois designados pelo Despacho n.º 1704/2019.
116 ganho crescente importância. Esta proteção coincide muitas vezes com limitações ao exercício de direitos dominiais ou atividades humanas, cabendo tanto ao Estado como aos cidadãos 403 tomar parte ativa nela 404 . Ora, no plano nacional, vem a Constituição da República Portuguesa de 1976 conferir ao Estado algumas tarefas neste domínio. Ainda que, no seu artigo 66.º, tenha esta estabelecido um “direito a um ambiente de vida humano, sadio e ecologicamente equilibrado e o dever de o defender”, a par com outras obrigações que estabeleceu para o Estado, sobre as quais nos debruçaremos em momento oportuno, denotou-se, num primeiro momento, uma grande inação pelo legislador ordinário. Com efeito, só volvidos onze anos desde a elaboração do texto constitucional é que aparece uma Lei de Bases do Ambiente 405 . Não querendo retirar importância à Lei que veio inspirar toda a construção normativa que se seguiu, o facto é que esta, quando olhamos para a sua aplicação prática, só veio a ser aplicada com o seu máximo potencial ao longo da década de noventa, acompanhando aquelas que eram as preocupações ambientais emergentes de uma Europa cada vez mais atenta a esta problemática. Às características já apontadas, acrescem duas bastante demarcadas, o facto de ser um direito estratégico e prospetivo, que se concretiza mormente por apelo a intervenções em grande escala, planificadoras e programadoras e que visa a proteção dos direitos dos indivíduos que hoje vivem, sem esquecer os direitos ambientais das comunidades futuras. Podemos dizer que é um ramo que não conhece limites temporais, visando a proteção para futuro. A par desta dimensão, é um direito que não conhece fronteiras espaciais, sendo o seu interesse global 406 . Tempo agora de referir alguns dos princípios basilares do direito do ambiente, estando estes intimamente ligados com as características que fomos referindo. Um dos primeiros a destacar é o princípio da transversalidade, ligado ao princípio da correção na fonte. O tratamento destes dois princípios em simultâneo decorre da circunstância de o direito ambiental procurar cada vez mais atuar a nível preventivo, sendo que o conteúdo normativo incide predominantemente sobre a fonte de poluição. Assim, ao invés da reparação do dano, adotar-se-á regulamentação que permita evitá-lo 407 , o que poderá originar que este ramo de direito incida sobre os 403 Quanto ao Estado, poderá recorrer essencialmente à criação de organismos próprios que procedam a uma promoção da qualidade ambiental. No que respeita aos cidadãos que sejam diretamente lesados, poderão pedir que a cesse a causa de violação, bem como requerer uma indemnização pelos danos sofridos. 404 Neste sentido, FERNANDO CONDESSO, Direito do ambiente: ambiente e território…, op. cit., p. 76. 405 Lei n.º11/87, de 7 de abril. 406 Cfr. FERNANDO CONDESSO, Direito do ambiente: ambiente e território…, op. cit., p. 24. 407 Caso não seja possível, há princípios de direito do ambiente que atuam já sobre esta fase, como o princípio do poluidor pagador, princípio da restituição da situação existente antes da produção do dano e o princípio da responsabilidade do poluidor.
117 mais variados campos de atividade 408 . Esta dimensão estende-se aos cidadãos e a organizações não governamentais, que podem interpor ações populares para prevenção dos referidos danos. Deixando de parte no nosso estudo, sob pena de nos estendermos demasiado nesta contextualização que se pretende breve, princípios de pendor mais processual, abordaremos agora dois princípios cuja distinção despoleta dúvidas frequentes. Falamos dos princípios da precaução e da prevenção. A este respeito, debrucemo-nos sobre a distinção dada por FERNANDO CONDESSO. O princípio da prevenção atua sobre a fonte de poluição antes dela existir. Isto é, provando-se que há de facto um nexo de causalidade entre a potencial futura fonte de poluição e determinados danos ambientais que daí resultarão, a atividade em questão não deverá ser sequer criada, agindo preventivamente. Já no que concerne com o princípio da precaução, não é exigida prova científica para se travar aquela atividade ou conduta, servindo para “certas situações especiais com um mínimo de comprovação factual, independentemente da incapacidade de se apresentar ainda prova cientificamente comprovada” 409 . Baseia-se por isso em considerações casuísticas em momentos em que não há ainda forma de comprovar com base em factos científicos os riscos para o ambiente ou saúde humana associados à conduta ou atividade em apreço. Antes de continuarmos o nosso estudo, faremos uma última nota contendente com um princípio cuja referência se considera relevante, o princípio da cooperação. O princípio da cooperação, muito importante internacionalmente, já que apela ao entendimento internacional quanto às melhores formas de atuação para fazer frente aos principais problemas com que a sociedade se depara atualmente, exigindo diálogo, partilha de dados e debate entre administrações e organizações internacionais 410 . No plano internacional, o tratamento que é dado a este ramo em específico faz transparecer a crescente consciencialização de que a realização dos direitos humanos está intrinsecamente ligada à proteção ambiental, sendo que esta depende também de um exercício eficaz desses mesmos direitos. Contudo, carece de desenvolvimento a relação deste emergente Direito Ambiental com aspetos como a cultura, o desenvolvimento social e económico dos Estados e as desigualdades entre eles 411 . 408 Cfr. FERNANDO CONDESSO, Direito do ambiente: ambiente e território…, op. cit ., p. 79. 409 Vide ibid. , p. 83. 410 Neste sentido, ibid. , p. 84. 411 Cfr. ANA DE JESUS; BRUNO SILVA, Ambiente, “Economia Verde”…, op. cit ., p. 308.
118 Quando atentamos em instrumentos mais antigos, como a Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, constatamos que, ainda que não haja menção expressa à vertente ambiental, esta pode ser aí enquadrada, em virtude de esta conter no seu âmbito de aplicação a proteção dos elementos necessários à satisfação das necessidades básicas humanas. Com o tempo, o nosso ordenamento jurídico foi-se adaptando àquilo que é a realidade internacional neste domínio. Um exemplo bastante ilustrativo deste caso foi a água, declarada pela ONU como um direito fundamental do homem. Ora, enquanto que com o direito do ambiente o Estado tem duas funções essenciais – a primeira é a de não obstar à concretização desse direito, havendo, nos casos em que o contrarie, controlo por parte do Tribunal Constitucional e a segunda, que se prende com a necessidade de adotar uma postura de regulação cada vez mais garantística, determina que, após a produção de diplomas normativos que incidam sobre determinadas áreas esse nível de proteção não possa diminuir – com o direito à água o Estado tem de delimitar determinadas restrições a outros direitos que possam com este colidir, em virtude de este ser um direito fundamental específico . Ou seja, neste último caso não basta uma normação genérica 412 . O princípio da sustentabilidade, ou desenvolvimento sustentável, será tratado autonomamente mais à frente neste estudo, por duas razões. Em primeiro lugar, porque o desenvolvimento sustentável tem uma importância emergente enquanto princípio norteador da atuação dos Estados e, em segundo lugar, mas não menos importante, porque há quem negue a sua natureza principiologica. 2. DEVERES ESTADUAIS DE PROTEÇÃO DO AMBIENTE: DO PODER CENTRAL AO PODER LOCAL Ao longo da contextualização que foi sendo feita, já referimos, ainda que superficialmente, o artigo 66.º da nossa lei fundamental, sendo esta a disposição paradigmática no que respeita ao ambiente. Todavia, a primeira referência constitucional aos direitos ambientais surge no artigo 9.º, que estabelece as tarefas fundamentais do Estado. Na alínea d) desta disposição menciona-se a importância de o Estado desenvolver políticas e pautar a sua atuação com o objetivo de “promover o bem-estar e a qualidade de vida do povo e a igualdade real entre os portugueses, bem como a efetivação dos direitos económicos, sociais, culturais e ambientais, mediante a transformação e modernização das estruturas 412 Neste sentido, FERNANDO CONDESSO, Direito do ambiente: ambiente e território…, op. cit., p. 24.
119 económicas e sociais”. Também na alínea seguinte se destaca a proteção e valorização do património cultural do povo português, bem como a defesa da natureza e do ambiente, com necessidade de preservação dos recursos naturais e um correto ordenamento do território. Esta norma é importante no sentido de incluir no leque de tarefas fundamentais do Estado os direitos ambientais, ainda que esta seja uma menção geral. Só no artigo 66.º, cuja epígrafe se refere a “Ambiente e qualidade de vida”, se densificam as incumbências do Estado no sentido de assegurar este “ambiente de vida humano, sadio e ecologicamente equilibrado”. Aliás, como afirma FERNANDO CONDESSO, na Constituição Portuguesa de 1975 havia já algumas referências ambientais, mas cuja inserção se justificava pela contingência de estas poderem afetar a saúde humana. Ou seja, o ambiente ainda não era encarado como bem jurídico merecedor de proteção, centrando-se a preocupação jurídica na defesa da qualidade de vida humana 413 . Quando o legislador constitucional decidiu incluir exigências de pendor ambiental no texto constitucional e, especificamente, no grupo dos direitos sociais, não só sujeitou o Estado a respeitar esses direitos, como também lhe concedeu determinadas obrigações-atribuições, desde logo proibindo que haja retrocessos nesse campo 414 . Assim sendo, uma atuação do Estado que não seja compatível com a efetivação destes direitos fundamentais, seja porque os desrespeita e com eles colide frontalmente, seja porque não estabelece uma regulação que os proteja eficazmente e os deixa em posição de vulnerabilidade, estará sujeita ao controlo pelo Tribunal Constitucional. Por outra banda, a partir do momento em que o Estado estabeleça regulação mais garantística nesta matéria, não poderá depois recuar, por força do princípio da não regressão que protege os direitos fundamentais sociais, impedindo-se assim um retrocesso na proteção anteriormente conferida. Estas situações são também alvo de controlo pelo Tribunal Constitucional. Para CARLA AMADO GOMES, “a missão de protecção e promoção da qualidade dos bens ambientais naturais gera, para o Estado e demais entidades públicas com atribuições nesta área, incumbências de ordem vária” 415 . Seguindo a linha de raciocínio da mesma autora, estas funções dividem-se em quatro grupos, consoante a natureza que revestem – política, legislativa, executiva e jurisdicional 416 . 413 Neste sentido, FERNANDO CONDESSO, Direito do ambiente: ambiente e território…, op. cit., p. 28. 414 Cfr. ibid, , p. 24. 415 Vide CARLA AMADO GOMES, Introdução ao Direito…, op. cit ., p. 29. 416 Dentro desta tipologia genérica, a autora distingue ainda, no âmbito das incumbências políticas, aquelas que são características do plano interno e do plano internacional. Já na segunda elencada, a legislativa, podemos separar três categorias de normas – organizativas, substantivas e adjetivas (consoante versem sobre aspetos estruturais, sobre questões substantivas de prevenção, responsabilidade ou fomento, ou ainda, sobre os requisitos e regime da legitimidade para intervir em procedimentos administrativos e judiciais, respetivamente). As funções executivas são as mais diversas, compreendendo
120 De forma a percebermos o alcance e a diversidade destas incumbências, podemos desde logo enunciar algumas. Como fomos já referindo, estas resultam muitas vezes de legislação avulsa, enquadrada nas mais diversas áreas, sendo que será inevitável abordarmos em vários momentos deste estudo algumas delas. De forma muito abrangente, deve o Estado prevenir sempre que for possível, e controlar, quando não o seja, os níveis de poluição causados por determinadas atividades ou condutas. A par desta, deve também procurar atuar sobre outras problemáticas relacionadas com a erosão da zona costeira ou com a perda de biodiversidade, – através da constituição de reservas e de parques naturais – promoção da utilização racional dos recursos naturais, promoção da educação ambiental e da sensibilização comunitária para estes temas, alargar as bases de intervenção das normas fiscais com pendor ambiental, com apelo ao conceito de fiscalidade verde e promover um ordenamento do território cuidado e com respeito pelo necessário equilíbrio entre desenvolvimento e ambiente 417 . Em suma, cumulando as incumbências que resultam do direito internacional, europeu, do nosso texto constitucional e dos restantes diplomas legais que contêm normas ambientais no nosso ordenamento jurídico, temos um direito do ambiente com uma vertente horizontal patente, visto ser comum apelar à integração de preocupações, objetivos e considerações ambientais em várias políticas. Estas incumbências corporizam a vertente positiva, de atuação, que o Estado terá de adotar neste domínio. Será impossível estabelecer um elenco taxativo, dada a dispersão das normas ambientais, no entanto, pensamos ter enumerado algumas das mais pungentes. Este direito positivo é um verdadeiro dever de defesa do ambiente que se coloca ao Estado e aos cidadãos. Tem duas vertentes operativas, sendo que uma se define como imposição de não poluir e a outra como a faculdade de impedir que outros o façam 418 . Do lado negativo, estará o Estado e, mais uma vez, os particulares, obrigados a abster-se de práticas ambientalmente nocivas. Ademais, e no que respeita aos cidadãos, é-lhes até permitido exercer um direito de resistência face a atuações da Administração que possam colidir com este mandamento constitucional 419 . incumbências de polícia, de fomento, formativas e informativas. Por fim, a jurisdicional, o poder de decidir no caso concreto, de dirimir conflitos nesta matéria. 417 Cfr. FERNANDO CONDESSO, Direito do ambiente: ambiente e território…, op. cit ., p. 28. 418 Cfr. ibid. , p. 30. 419 Neste sentido, ibid. , p. 25.
121 Á semelhança do que se fez anteriormente, será pertinente autonomizar o direito à água neste tópico. Desde que foi considerado um direito fundamental pela ONU que, como vimos, passou a estar sujeito a um regime mais restrito de proteção 420 , o que, portanto, implica que em relação a este direito em específico se aplique o “regime constitucional específico e muito rigoroso” dos DLG. Em situação semelhante encontramos o direito de acesso à informação, sendo este considerado um direito fundamental análogo 421 . Procuraremos agora debruçar-nos sobre o específico papel das Autarquias Locais enquanto agentes promotores e, simultaneamente, protetores da dimensão ambiental. A autonomização do seu estudo radica na contingência de as suas instâncias de poder estarem próximas da população e das suas atividades, tornando mais fácil a identificação de fontes de poluição e de medidas eficazes para melhorar esta problemática. 2.1. O PAPEL DAS AUTARQUIAS LOCAIS Como foi já abordado anteriormente neste estudo, existem vários determinantes que influenciam o estado de saúde da população, sendo que uma parte substancial das políticas internacionais e nacionais de saúde fundamentam a sua atuação com base no controlo destes mesmos determinantes. Este modelo tem a vantagem de pôr em evidência a proteção da saúde e Prevenção da Doença, promovendo uma intervenção que se situa fundamentalmente no momento que antecede o aparecimento da doença. É também um modelo dinâmico e inclusivo, já que permite uma adequação de medidas às diferentes fases da vida dos cidadãos, considerando quais as necessidades específicas ou mais prementes em cada grupo. Também já foi tratado o conceito de “Saúde em todas as Políticas”, intimamente ligado com este entendimento dos Determinantes Sociais da Saúde e cujo objetivo “é integrar a análise da saúde, do bem -estar e da equidade no desenvolvimento, implementação e avaliação das políticas, o que na prática exige uma nova forma de governação em que se desenvolve uma liderança conjunta no interior do governo, transversal a todos os sectores e em todos os níveis de actuação política” 422 . 420 Cfr. decorre do n.º 2 do artigo 16.º da CRP, que determina que “preceitos constitucionais e legais relativos aos direitos fundamentais devem ser interpretados e integrados de harmonia com a Declaração Universal dos Direitos do Homem”. 421 Cfr. decorre do n.º 2 do artigo 268.º da CRP, que dispõe que “Os cidadãos têm também o direito de acesso aos arquivos e registos administrativos, sem prejuízo do disposto na lei em matérias relativas à segurança interna e externa, à investigação criminal e à intimidade das pessoas”. 422 Vide LORD CRISP, Um futuro para a saúde: Todos temos um papel a desempenhar. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 2014, p.89.
122 Ora, na prática, podemos então assumir que, convocando a proteção da saúde uma atuação conjunta de todas as políticas, então, também a política ambiental deverá colaborar para a realização desta demanda. Aliás, admite-se até que seja esta uma das áreas de atuação mais preponderante, já que “a Promoção da Saúde está cada vez mais associada à sustentabilidade, pois em muitos casos, as melhores escolhas para a saúde são também as melhores escolhas para o planeta; e as escolhas mais éticas e benéficas para o ambiente são também boas para a saúde” 423 . Se esta relação já é evidente no plano científico, vemos que na prática as áreas da sustentabilidade ambiental e da saúde são, infelizmente separadas com frequência. A melhor forma de combater este indesejável distanciamento é demonstrar que unindo as duas com mais regularidade, verificaremos ganhos em ambas. Isto é, colaboração intersectorial é mais eficaz quando se destacam os co-benefícios resultantes dessa atuação. É precisamente neste ponto que o papel das Autarquias Locais poderá ganhar relevância. Uma boa atuação a nível das comunidades, com a identificação dos vários problemas que afetam cada uma das populações pode trazer grandes mais valias. Para isso, é necessário que estejam reunidas determinadas condições, jurídicas, económicas e sociais, o que já parece acontecer em alguns países. A título de exemplo, na Suécia, as questões relacionadas com a saúde pública são tratadas pelo poder local. Neste Estado, são as autoridades locais que exercem uma competência quase exclusiva no que toca aos serviços de saúde, tendo responsabilidades acrescidas na administração de recursos e concretização de medidas de promoção de saúde concretas. Debruçando-nos agora especificamente sobre o caso português, e numa tentativa de relacionar determinados défices na atuação do Estado no que ao ambiente respeita com a própria saúde das populações, iremos procurar estabelecer alguns dos principais motivos que sustentam essas falhas. Paralelamente, importa refletir como é que as Autarquias Locais podem contribuir para uma mudança efetiva, na medida em que, em virtude da sua própria natureza e características, usufruem de uma posição privilegiada para o fazer. Em linha com os objetivos que acima estabelecemos, identificamos desde logo que é precisamente a nível autárquico que uma parte substancial dos problemas têm origem. Grande parte dos desequilíbrios ecológicos e ambientais em território nacional resultam de um incorreto ordenamento do território e falta 423 Vide LORD CRISP, Um futuro para a saúde…, op. cit., p.89.
123 de planeamento das atividades desenvolvidas. Ora, o planeamento do território é competência das Autarquias Locais, sendo várias vezes referido ao longo do regime jurídico das Autarquias Locais 424 . Pela análise do diploma encontramos uma menção ao planeamento enquanto atribuição da Autarquia Local, em sentido geral, na alínea b) do seu artigo 3.º. Já no âmbito específico da freguesia, expõe o artigo 7.º, no n.º 3, que “as atribuições das freguesias abrangem ainda o planeamento, a gestão e a realização de investimentos nos casos e nos termos previstos na lei”. Já numa jurisdição mais alargada, o município, cabe à Câmara Municipal participar nesse planeamento, emitindo pareceres que serão depois sujeitos à apreciação e aprovação de um outro órgão autárquico, a Assembleia Municipal 425 . Todavia, o papel das entidades locais não se esgota aqui. É importante não esquecer que a Lei que estabelece o regime jurídico das Autarquias Locais destaca também, na alínea b) do n.º 1 do artigo 67.º como sendo competência das áreas metropolitanas a promoção do “planeamento e a gestão da estratégia de desenvolvimento económico, social e ambiental do território abrangido”. Semelhante a esta é a redação da norma que consagra a mesma atribuição na alínea a) do n.º 1 do artigo 81.º, desta vez em relação às comunidades intermunicipais. Desta feita, concluímos que a Lei n.º 75/2013, de 12 de setembro, vem consagrar como principais promotoras de um planeamento organizado, as entidades locais, cada uma delas operando na jurisdição sobre a qual exerça poderes efetivos. Quanto ao ordenamento do território, vem a mesma Lei estabelecer este ponto como sendo competência das freguesias, na alínea j) do n.º 2 do artigo 7.º, especificando que a Junta de Freguesia deve colaborar com a Câmara Municipal no processo de elaboração e discussão pública desses planos, promovendo também a sua consulta pelos interessados 426 . Já na alínea n) do n.º 2 do artigo 23.º se estabelece o ordenamento do território e urbanismo como atribuições do município, cabendo à Assembleia Municipal aprovar atos neste domínio, como dispõe a alínea r) do n.º 1 do artigo 25.º. 424 Estabelecido pela Lei n.º 75/2013, de 12 de setembro, na sua versão atualizada. 425 Cfr alínea b) do n.º do artigo 33.º da Lei n.º 75/2013, de 12 de setembro. 426 Cfr as alíneas q), r) e s) do n.º 1 do artigo 16.º, que estabelece as competências materiais da Junta de Freguesia, da lei 75/2013, de 12 de setembro.
124 Às áreas metropolitanas, bem como às comunidades intermunicipais, cabe “assegurar a articulação das atuações entre os municípios e os serviços da administração central” em vários domínios, sendo um deles o ordenamento do território, conservação da natureza e recursos naturais 427 . Em paralelo, o legislador estabelece, tanto para as freguesias como para os municípios, a obrigação de zelar e promover e salvaguarda da salubridade, saneamento básico e qualidade ambiental 428 . Já as áreas metropolitanas, através do conselho metropolitano, e as comunidades intermunicipais, através dos conselhos intermunicipais, devem aprovar planos metropolitanos e planos intermunicipais de gestão ambiental, respetivamente 429 . Ora, verifica-se que as Autarquias Locais, ainda que tenham poderes para tal, raras vezes implementam medidas que tenham como desiderato a promoção e sustentabilidade ambiental, limitando-se por isso a pôr em prática políticas criadas pela administração central. A isto acresce a frequente descoordenação entre a administração central e local no que toca à sua execução, o que leva a posições desajustadas e ineficazes. Tendo as Autarquias Locais uma posição de proximidade e legitimação democrática que as favorece na criação de medidas concretas para aquele espaço geográfico que constitui a sua jurisdição, porque é que no que toca ao planeamento do território as opções são quase sempre feitas tendo como base demandas económicas, relegando para segundo plano a vertente ambiental. São vários os constrangimentos que podem, na prática, comprometer este equilíbrio. A falta de recursos, materiais ou humanos, leva a que muitas vezes estas atribuições legais não se corporizem, ou pelo menos não com a qualidade desejável. Aliás, a própria estrutura administrativa pode dificultar o trabalho de implementação de certas políticas. Muitas vezes, até a forma como se privilegia o desenvolvimento económico de cada região em detrimento da componente ambiental faz com que a implementação de indústrias e empresas não tome em consideração o desenvolvimento sustentável, mas antes a capacidade de desenvolvimento económico e social que podem oferecer à população 430 . De forma a perceber o impacto que um mau planeamento pode ter na sustentabilidade ambiental, basta pensar que em Portugal verifica-se uma má distribuição da população, concentrando-se esta essencialmente no litoral e despoletando uma sobrexploração dos recursos aí existentes. O maior 427 Como resulta da alínea d) do n.º 2 do artigo 67.º e da alínea d) do n.º 2 do artigo 81.º, respetivamente. 428 No que toca às freguesias, a atribuição resulta do exposto na alínea h) do n.º 2 do artigo 7.º. quanto aos municípios, surge plasmada na alínea k) do n.º 2 do artigo 23.º da já referida lei. 429 Cfr previsto na subalínea iv), da alínea d), do n.º 1 do artigo 71.º e subalínea iv), da alínea d), do n.º 1 do artigo 90.º. 430 Neste sentido, LUÍS NOGUEIRO, Práticas de Gestão Ambiental na Administração Pública. Dissertação de Mestrado. Lisboa: FCT – UNL, 2008, p.22.
125 desenvolvimento dessas zonas, quando comparadas com o interior do país, é a grande responsável por esse fluxo de pessoas. Paralelamente, esse grau de desenvolvimento sustenta-se na indústria aí existente, causadora de emprego, mas também de poluição. Quanto a este último ponto, a poluição revela o seu verdadeiro poder devastador não só a nível da quantidade, mas sobretudo pelas zonas onde se concentra, como acontece no caso dos estuários, ecossistemas já muito frágeis por natureza. Aliás, a acrescer a isto temos a erosão da zona costeira provocada pela subida da água do mar, consequência do aquecimento global. Por outro lado, nas zonas interiores, onde as práticas agrícolas nem sempre são as mais adequadas, a degradação da qualidade do solo tem vindo a ser alvo de uma preocupação crescente. De facto, este desleixo verificado na grande maioria das Autarquias não é de estranhar. Desde logo, não há indicadores económicos e sociais eficientes que ponham em evidência, a nível local, o impacto ambiental negativo que pode surgir associado a determinadas decisões ou políticas 431 . É, portanto, difícil que se meçam danos ambientais, que não são grande parte das vezes visíveis, sem se ter sequer um fator de medição. Com o objetivo de tornar as Autarquias Locais elementos cada vez mais ativos na promoção de um desenvolvimento ambiental sustentável, Portugal aderiu à Estratégia Nacional de Desenvolvimento Sustentável (doravante ENDS), tendo este como principal objetivo a implementação de sistemas de sustentabilidade ambiental 432 . O projeto Agenda 21 foi adotado na Conferência das Nações Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento, em 1992, e visa orientar os mais diversos intervenientes, desde Governos a Organizações Internacionais, sem esquecer a sociedade civil, para a necessidade de encontrar soluções que permitam conciliar o desenvolvimento económico e social com a preservação ambiental e o desenvolvimento sustentável. No que respeita à Agenda 21 Local, os principais visados serão os autarcas, os técnicos, as empresas e as associações que tenham poder de facto para implementar estas realidades a nível local. 431 Por norma, as decisões e políticas que levem em conta a vertente ambiente e que releguem para um plano secundário a componente económica e social não são tão bem aceites por uma comunidade que, embora se preocupe cada vez mais com a qualidade ambiental, ainda se mostra, em muitos pontos, indiferente. Também a falta de sensibilidade dos políticos nesta matéria não ajuda a integração destes elementos na hora de ponderar as medidas. 432 AGÊNCIA PORTUGUESA DO AMBIENTE; TTERRA, Guia Agenda 21 Local, Um desafio para todos. Amadora: Agência Portuguesa do Ambiente, 2007, p. 5.
132 em favor do Desenvolvimento Sustentável 447 . Embora não tenha uma pretensão utópica, nem procure formular o conceito de desenvolvimento sustentável como sendo um verdadeiro princípio norteador, assume as incompletudes desse mesmo objetivo e enfatiza o caminho que falta ainda percorrer 448 . Conforme resulta da supramencionada Comunicação, “a estratégia de desenvolvimento sustentável deverá ser um catalisador para os decisores políticos e a opinião pública nos próximos anos e tornar-se a força motriz da reforma institucional e das mudanças de comportamento das sociedades e dos consumidores”. Se se pretende provocar uma mudança social e institucional relevante será necessário que se parta de uma atuação a longo prazo, com definição de políticas e uma precisa delimitação de objetivos. Assim, urge introduzir o conceito de desenvolvimento sustentável na formulação de várias políticas, enquanto critério que, ainda que não seja um princípio jurídico por carência de normatividade, pode intervir como fator de ponderação de prioridades, assumindo o tal papel catalisador de mudanças. Um dos passos mais significativos que a União Europeia levou a cabo resultou do facto de se assumir que, antes de traçar qualquer tipo de política transversal e de longo prazo, era necessário dotar as instituições europeias de indicadores ambientais que permitissem avaliar fragilidades, progressos e recuos. Ora, a forma que a União encontrou para conseguir integrar indicadores ambientais foi aproveitar a medida de desempenho da economia de um mercado, o chamado produto interno bruto (doravante PIB), e procurar, dentro desses moldes, desenvolver um conjunto de variáveis que devessem ser tomadas em conta para a avaliação desse desempenho, agora de uma perspetiva ambiental. Ou seja, ao invés de termos uma noção de progresso económico e social puro, passaríamos a medir a sustentabilidade do progresso integrando outros campos de carácter social ou ambiental 449 . 447 Comunicação da Comissão Communication From The Commission, A Sustainable Europe for a Better World: A European Union Strategy for Sustainable Development (COM (2001) 264 final), de 15 de maio de 2001. Disponível em: https://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2001:0264:FIN:EN:PDF. 448 Esta estratégia foi um marco a nível da atuação europeia neste setor, integrando-se o conceito de desenvolvimento sustentável tanto a nível transversal, como aplicando essa noção sectorialmente, política a política. Esta estratégia foi depois revista em 2006, através do documento do Conselho Europeu 10917/06 e avaliada em 2009, com a Communication From The Commission To The European Parliament, The Council, The European Economic And Social Committee And The Committee Of The Regions: Mainstreaming sustainable development into EU policies: 2009 Review of the European Union Strategy for Sustainable Development COM (2009) 400 final. Disponível em: https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2009:0400:FIN:EN:PDF. 449 No Eurobarómetro realizado em 2008, foi possível perceber que havia uma tendência por parte dos cidadãos europeus para a valorização de temáticas como o ambiente, imigração e questões energéticas. No que concerne especificamente com o ambiente, cerca de 33% dos inquiridos considera que deveria haver nesta área um reforço na intervenção europeia. Ora, essa tomada de consciência da população europeia não podia ser menosprezada ou ignorada e o melhor ponto de partida passa por criar indicadores de qualidade e sustentabilidade ambiental que garantam aos cidadãos uma medição dos progressos alcançados e um controlo efetivo e em tempo real exercido pelos decisores políticos sobre a qualidade ambiental e a exploração de recursos naturais. Vide COMISSÃO EUROPEIA, Eurobarómetro 69. Bruxelas: Comissão Europeia. Disponível em: https://ec.europa.eu/commfrontoffice/publicopinion/archives/eb/eb69/eb69_pt_nat.pdf. [Consult. 5 set. 2020].
133 O PIB, apesar de ser um popular indicador do desenvolvimento económico, utilizado já desde 1947, “enfrentou duras críticas por ser um indicador meramente quantitativo, ineficaz ante a necessidade de incluir variáveis como saúde, educação e outras em seu campo de composição” 450 . A par desta desconsideração por variáveis cuja importância é inegável – o PIB ignora também os custos ecológicos associados à produção – há outras críticas apontadas, nomeadamente “a discrepância entre os dados apontados ou mesmo a limitação enquanto instrumento de análise do desenvolvimento de países com alto grau de subsistência, os quais somente poderiam oferecer uma “estimativa”, já que o PIB é indicador que não considera fatores extra-mercado, e, por isso, não permite avaliar as economias de subsistência, rural ou informal, frequentemente adotadas pelos “grupos marginalizados”” 451 . No fundo, o que se pede é que, paralelamente ao PIB, haja outras fontes de medição para campos distintos, nascendo deste “jogo” uma visão mais integrada de progresso 452 . Como refere a Comunicação da Comissão COM (2009) 433 final, intitulada “O PIB e mais além: Medir o Progresso num Mundo em Mudança” urge a criação “de indicadores que integrem de forma concisa realizações (como a melhor coesão social, a disponibilidade de produtos e serviços básicos a preços acessíveis, a educação, a saúde pública e a qualidade do ar) e perdas (por exemplo, aumento da pobreza, aumento da criminalidade, esgotamento dos recursos naturais) a nível social e ambiental” 453 . Sendo assim, volvidos mais de 10 anos sob a assunção desta necessidade, e após a integração do desenvolvimento sustentável na estratégia Europa 2020, em 2010, podemos indagar quais os indicadores que foram adotados pela EU, utilizados como autênticos instrumentos de “gestão e avaliação da sustentabilidade” 454 . Dado o objeto do nosso estudo, vamos voltar a nossa análise essencialmente para os indicadores de desenvolvimento sustentável que se prendem com a qualidade ambiental. Assim, no que concerne com o ambiente, têm sido utilizados dados relacionados com a pegada ecológica de cada um dos países europeus, a variação de emissões de dióxido de carbono para a 450 Vide MARIA WOLKMER; DÉBORA FERRAZZO, O Paradoxo do Desenvolvimento: Direito Ambiental e Bens Comuns no Capitalismo. In Veredas do Direito , Belo Horizonte, v. 15, n.º 33, 2018, p. 168, disponível em http:// www.domhelder.edu.br/revista/index.php/veredas/article/view/1269. [Consult. 28 jan. 2021]. 451 Ibid. p. 169. 452 Note-se que o PIB mede o desempenho de uma determinada economia. Não obstante, o facto de o PIB de um determinado país crescer não invalida que haja mais famílias em situação de risco de pobreza extrema. Isto acontece porque o PIB nos dá indicação sobre a riqueza produzida nesse Estado, mas já não sobre o modo como esta é distribuída. Este exemplo serve para ilustrar como uma análise dos números do PIB é bastante eficaz quando falamos de produção, mas é incompleta quando se trata de aferir o desenvolvimento das condições sociais, neste caso, a inclusão social. Da mesma forma, também não nos fornece qualquer indicação sobre o impacto que esse crescimento na riqueza tem sobre os recursos naturais, podendo haver situações de sobrexploração dos recursos que esses valores simplesmente não espelham. 453 Cfr. Comunicação da Comissão COM (2009) 433 final, p. 3. 454 AGÊNCIA PORTUGUESA DO AMBIENTE, Sistema de Indicadores de Desenvolvimento Sustentável (SIDS) Lisboa: APA. Disponível em: https://apambiente.pt/index.php?ref=19&subref=139&sub2ref=503 [Consult. 6 set. 2020].
134 atmosfera, a acidificação dos oceanos, dados meteorológicos e hidrológicos, qualidade da água, entre outros 455 . Nesta senda, e assumindo que o trabalho que tem sido desenvolvido até aqui deve ser melhorado e aprofundado, a Comissão europeia traçou um quadro de atuação a desenvolver neste domínio. A Comunicação da Comissão COM (2016) 739 final define quais as próximas etapas para um futuro europeu sustentável 456 . Nesta, a União assume o compromisso de alcançar determinados objetivos de desenvolvimento sustentável, integrados na Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável, seguindo os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável traçados pelas Nações Unidas. Avancemos então para o estudo das várias políticas e intervenções legislativas europeias que ajudaram à prossecução dos objetivos passados e que servirão como instrumento para cumprir o compromisso de “assumir uma posição de liderança na implementação da Agenda 2030 e dos ODS” 457 . A nível legislativo, destacamos a Diretiva “Aves” 458 e a Diretiva “Habitats” 459 . Ambas tinham como objetivo a proteção de espécies e de habitats que estavam em risco, evitando os níveis de perda de biodiversidade. A par desta intervenção legislativa, a UE tem tentado sensibilizar os cidadãos para os benefícios decorrentes de uma economia circular, que permita uma redução dos resíduos, diminuindo a poluição, reaproveitamento de recursos, reduzindo o desperdício. Quanto ao problema específico das alterações climáticas, destacamos a Comunicação da Comissão COM (2016) 500, onde se pretende uma atuação em duas frentes – implementação de alternativas que permitam uma redução dos níveis de Dióxido de Carbono libertados pelas mais diversas atividades e concessão de incentivos para a utilização de energias renováveis, promovendo a transição para energias limpas 460 . Do ponto de vista orçamental, há o “compromisso político de consagrar pelo menos 20 % do orçamento da UE à ação climática” 461 . 455 O que a análise destes dados nos permite concluir é que estamos ainda longe de cumprir aqueles que são os dezassete objetivos de desenvolvimento sustentável traçados pelas Nações Unidas. Apesar de haver uma notória preocupação por parte das instituições europeias em aproximarmo-nos de uma sociedade cada vez mais sustentável, há ainda um longo caminho que tem de ser percorrido. Cfr. AGÊNCIA EUROPEIA DO AMBIENTE, Indicators. Copenhaga: Equipa web EEA. Disponível em: https://www.eea.europa.eu/data-and-maps/indicators/#c0=30&c12-operator=or&b_start=0 [Consult. 6 set. 2020]. 456 In Comunicação da Comissão ao Parlamento Europeu, ao Conselho, ao Comité Económico e Social Europeu e ao Comité das Regiões (COM (2016) 739 final), Próximas Etapas para um Futuro Europeu Sustentável. Disponível em: https://ec.europa.eu/transparency/regdoc/rep/1/2016/PT/COM-2016-739F1-PT-MAIN.PDF [Consult. em 6 set. 2020]. 457 Cfr. Comunicação da Comissão COM (2016) 739 final, p. 3. Disponível em: https://ec.europa.eu/transparency/regdoc/rep/1/2016/PT/COM-2016739-F1-PT-MAIN.PDF. 458 Plasmada na Diretiva 2009/147/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho. 459 Constante na Diretiva 92/43/CEE, do Conselho, 21 de maio de 1992. 460 Ainda dentro do contexto das alterações climáticas, sublinhamos a necessidade de modernização da Política Agrícola Comum (PAC), que incorpore aquelas que são as orientações científicas neste âmbito. 461 Cfr. Comunicação da Comissão COM (2016) 739 final, p.6.
135 Com o Acordo de Paris, celebrado em 2015, as metas a atingir de forma a travar as alterações climáticas tornaram-se ainda mais ambiciosas, proclamando-se sobretudo uma sociedade cada vez mais hipocarbónica 462 . Sem prejuízo desta análise se ter voltado para a componente ambiental, é importante perceber que o desenvolvimento sustentável só poderá ser alcançado através de uma política transversal que considere as suas três vertentes, ambiental, social e económica. 3.3. DESENVOLVIMENTO SUSTENTÁVEL EM PORTUGAL No que a nós respeita, cumpre desde logo dizer que, a somar às políticas e intervenções legislativas europeias a que estamos, enquanto Estado-Membro dessa comunidade, sujeitos, temos hoje desenvolvido um Sistema de Indicadores de Desenvolvimento Sustentável (doravante SIDS). Este Sistema permite uma avaliação contínua e um registo, assegurado pela feitura de relatórios, da evolução nacional nesta temática. A Agência Portuguesa do Ambiente destaca os objetivos do SIDS, dividindo-os como gerais e específicos 463 . Em primeiro lugar, o motivo pelo qual foi criado prende-se com a urgência em criar um sistema que permitisse avaliar esta componente. Este será porventura o seu fim último. Todavia, de nada serviria fazer uma avaliação se essa não tivesse como desiderato trazer uma melhoria à gestão da sustentabilidade a nível das soluções políticas encontradas. Assim, a par da monitorização das instituições, é pungente que surjam espelhados os resultados desse controlo nas decisões políticas e legislativas de âmbito económico, social e ambiental. Como objetivos específicos, realçamos de entre os vários apresentados a construção de uma base de indicadores alargada, que permita avaliações mais completas para futuro, bem como a monitorização do cumprimento de metas estabelecidas. Este grau de controlo deverá também ser exercido sobre as várias atividades económicas, garantindo que estas respeitam critérios de sustentabilidade. 462 O acordo de Paris entrou em vigor dia 4 de novembro de 2016, tendo sido ratificado pela União Europeia e por uma parte considerável dos seus EstadosMembros, incluindo Portugal. Este Acordo histórico marca uma viragem no paradigma de combate às alterações climáticas, levando os Estados a assumir o compromisso de travar o aquecimento global, limitando o aumento da temperatura média global. AGÊNCIA PORTUGUESA DO AMBIENTE, Acordo de Paris. Lisboa: APA. Disponível em: https://apambiente.pt/index.php?ref=16&subref=81&sub2ref=1367. [Consult. 7 set. 2020]. 463 In AGÊNCIA PORTUGUESA DO AMBIENTE, SIDS Portugal. Lisboa: APA. Disponível em: https://www.apambiente.pt/index.php?ref=19&subref=139&sub2ref=503&sub3ref=513 [Consult. 7 set. 2020].
136 Quanto à partilha de dados e cooperação com organismos europeus ou internacionais, destacamos que a criação do SIDS trouxe também um facilitamento na transmissão de informação de forma simples – que reduz o risco de más interpretações – recebendo o apoio da Rede de Pontos Focais a que já aludimos em capítulo anterior. Os indicadores utilizados podem variar de zona para zona, não sendo os mesmos em todo o território nacional. Os mais comuns no que concerne com o ambiente, sendo quase incontornável usá-los, são fatores relacionados com a qualidade e consumo da água, do ar, reutilização e serviços de recolha de resíduos. Em linha com o que foi dito, foi instituída em 2007 uma Estratégia Nacional de Desenvolvimento Sustentável (doravante ENDS) e respetivo Plano de Implementação (doravante PIENDS) 464 . A ENDS estava pensada para o horizonte temporal de 2015, monitorizando e avaliando vários aspetos de desenvolvimento económico, coesão social e qualidade ambiental e enviando relatórios bienais com os resultados para as instituições europeias. De forma resumida, aqueles que foram os grandes pilares da atuação ambiental que se pretendia, passaram sobretudo por uma valorização do nosso património endógeno, revitalização das florestas, inovação no setor da energia e dos transportes, proteção da biodiversidade e gestão integrada de proteção de solos, oceanos e outras zonas de risco, como zonas estuarinas. 4. DESAFIOS ATUAIS 4.1. O COMBATE AO PLÁSTICO O plástico é, pelas suas características, uma presença constante no dia a dia da sociedade atual. As suas múltiplas aplicações, que decorrem do facto de ser um material altamente maleável e suscetível de desempenhar diversas funções, com carácter versátil e duradouro, tornam-no a escolha muitas vezes óbvia para objetos ou estruturas que se pretendem práticas, baratas e descartáveis. As vantagens que apresenta do ponto de vista prático quando comparado a outras matérias primas fazem com que a sua produção e consumo seja muito elevado, o que poderia ser contornado com a 464 Ambos aprovados pela Resolução de Conselho de Ministros n.º 109/2007, de 20 de agosto. A ENDS foi criada na linha da Estratégia Europeia de Desenvolvimento Sustentável, indo beber grande parte dos seus princípios e objetivos.
137 implementação de um modelo económico circular, que não prejudicasse o ambiente. Aliás, referindo produção não podemos deixar de afirmar que a produção do plástico, assim como a sua destruição, muitas vezes feita com recurso à incineração, liberta grandes quantidades de dióxido de carbono, o que é, também, uma enorme desvantagem. Todavia, nem todo o plástico é destruído ou, muito menos, reciclado. Uma das grandes problemáticas associadas ao plástico prende-se precisamente com a sua acumulação na natureza, o que resulta de dois fatores preponderantes – o seu período de decomposição elevado e a sua importância na economia global, dada a vasta gama de funcionalidades a que se destina 465 . Como agravante, muitos dos produtos constituídos à base de plástico são de utilização única e carecem de alternativas viáveis no mercado. Aliás, estima-se que haja milhões de toneladas de resíduos de plástico a ser acumulados no oceano, por ano, prejudicando grandemente a vida marinha e tendo repercussões cada vez mais notórias na saúde humana. Na Comunicação da Comissão COM (2018) 28 final, intitulada “Uma Estratégia Europeia para os Plásticos na Economia Circular”, destaca-se o crescimento exponencial da produção deste material, tendo esta ascendido a 322 milhões de toneladas em 2015, prevendo-se ainda que estes valores dupliquem nos próximos 20 anos 466 . Tendo como desiderato combater os problemas sobre os quais nos debruçamos nestes últimos parágrafos, a União Europeia decidiu legislar sobre esta matéria, obrigando a uma mudança de comportamento dos Estados-Membros que a compõem. Por ser um fenómeno que traz problemas de natureza muito diversa, a única forma adequada de o combater seria através de ações legislativas direcionadas para cada uma das causas em específico. A título de exemplo, podemos referir, pelo carácter atual e ambicioso que representa, a Diretiva (UE) 2019/904, de 5 de junho de 2019, que se destina a reduzir o impacte ambiental do plástico, impondo uma série de medidas de forma a contornar esse problema, voltando-se sobretudo para o malefício causado em ambiente marinho 467 e na saúde humana. Note-se aqui bem demarcado aquele que é o objeto do nosso estudo. O modo como a regulação de determinados comportamentos que tenha como 465 Cfr. Consta na introdução da Comunicação da Comissão ao Parlamento Europeu, ao Conselho, ao Comité Económico e Social Europeu e ao Comité das Regiões COM (2018) 28 final. Disponível em: https://eur-lex.europa.eu/resource.html?uri=cellar:2df5d1d2-fac7-11e7-b8f501aa75ed71a1.0020.02/DOC_1&format=PDF. 466 Só na Europa, os resíduos de plástico produzidos anualmente fixam-se em cerca de 25 milhões de toneladas, sendo que uma pequena percentagem, inferior a 30%, é reciclada. 467 Como refere o considerando 5 da supramencionada Diretiva, cerca de 80% a 85% dos resíduos oceânicos no espaço da União Europeia correspondem a plásticos.
138 última ratio a proteção ambiental pode ter repercussões positivas na saúde humana, nomeadamente a nível da Prevenção da Doença, não deve ser menosprezada. No caso específico desta Diretiva, procura-se sobretudo alcançar uma forma de economia circular do plástico, garantindo o seu reaproveitamento. Dada a diversidade de produtos em que podemos encontrar plástico, e de modo a tornar as normas que constam da Diretiva mais eficazes, reduziu-se o seu âmbito de aplicação. Deste modo, tomou-se somente em consideração, como resulta do considerando 7, os “produtos de plástico de utilização única que são mais encontrados nas praias da União, bem como as artes de pesca que contenham plástico e os produtos feitos de plástico oxodegradável”. No que se refere ao caso específico do plástico de utilização única, como resulta do considerando 12, estes “produtos de plástico de utilização única destinam-se geralmente a serem utilizados uma única vez ou durante um curto período antes de serem descartados”. Digno de nota é também o problema dos microplásticos que, apesar de não serem parte do âmbito de aplicação direto desta Diretiva, contribuem grandemente para a poluição terrestre e marítima. Considera-se que também estes estão de forma indireta abrangidos por este normativo, já que muitos resultam da degradação de plásticos de maiores dimensões. Assim, e de modo indireto, quando a Diretiva se propõe a impor um conjunto de medidas que culminem na redução da produção e do consumo de plástico acaba por reduzir também este problema especificamente. A Diretiva instiga cada um dos Estados que a transpuser a adotar medidas que prossigam os objetivos pretendidos, como por exemplo, a fornecer aos consumidores materiais alternativos ao plástico ou a impedir que os produtos feitos com este composto possam ser distribuídos gratuitamente. Resta deixar uma última nota para os tipos de produtos sobre os quais a Diretiva (UE) 2019/904, de 5 de junho de 2019, se debruça. A União Europeia admite que nem todos os materiais devem ser tratados da mesma forma, dividindo-os por grupos. Dentro de cada um desses grupos, o nível de exigência imposto aos Estados-Membros quanto às medidas a adotar vai variando, principalmente em função do grau de perigosidade que o material apresenta. A medida mais gravosa será porventura a do art. 5.º, que se refere a um conjunto de materiais cuja colocação no mercado é proibida. No artigo seguinte refere-se não uma restrição total à sua comercialização, mas antes uma restrição condicionada. Ou seja, os produtos que estejam abrangidos pelo âmbito de aplicação desse artigo podem estar presentes no mercado, desde que cumpram os requisitos aí elencados.
139 Para além disso, impõem-se especiais cuidados com a informação que deve ser facultada aos consumidores. Destarte, os produtos deverão conter um conjunto de informações visíveis que permitam uma melhor gestão do resíduo que resulta após a sua utilização. O consumidor deve também ser informado sobre a composição do produto e os seus eventuais malefícios para o ambiente 468 . Em Portugal, destacamos alguns diplomas produzidos neste contexto e que tiveram como fim a prossecução dos fins que a Diretiva se propunha cumprir. Começando por uma medida legislativa recente que causou grande impacto na opinião pública, veio a Lei n.º 77/2019, de 2 de setembro, determinar “a não utilização e não disponibilização de louça de plástico de utilização única nas atividades do setor de restauração e/ou bebidas e no comércio a retalho”. Esta medida veio dar cumprimento a uma primeira fase de transposição da Diretiva (UE) 2019/904, de 5 de junho de 2019, limitando a utilização destes materiais, em contextos chave onde a sua utilização chegava até a ser abusiva 469 . Da fiscalização do cumprimento destas medidas ficou incumbida a Autoridade de Segurança Alimentar e Económica (ASAE). Outro diploma que merece reflexão é o Decreto-Lei n.º 152-D/2017, de 11 de dezembro 470 , alterado por sucessivos diplomas 471 . Este complexo normativo vem estabelecer um conjunto de medidas concretas para atenuar o impacto negativo da fase final do ciclo de vida de determinados produtos, precisamente na fase em que esses produtos perdem o seu valor ou funcionalidade, tornando-se resíduos. De forma a alcançar esse equilíbrio, o n.º 1 do artigo 4.º do supramencionado diploma propõe a “criação de sistemas de 468 Outro dos métodos que a Diretiva elenca para travar este consumo e garantir uma melhor gestão do resíduo passa por uma maior responsabilização do produtor, exaltando também a necessidade de sensibilizar os cidadãos de forma a que eles, munidos da informação necessária, possam ter atitudes mais conscientes. 469 De modo a não deixar os profissionais desses ramos sem alternativa, estipulou-se no art.4.º que o Governo deveria promover uma colaboração com esses operadores económicos de forma a ser alcançado um consenso sobre a melhor forma de contornar os transtornos à atividade resultantes dessa proibição, nomeadamente “ a realização de investigação e estudos conducentes à criação de soluções alternativas para colocação no mercado de utensílios de refeição descartáveis produzidos a partir de materiais biodegradáveis”. 470 Este Decreto serve, essencialmente, dois propósitos. Primeiramente, assume como sendo seu objeto principal estabelecer o regime a que ficarão sujeitos os fluxos de determinados resíduos. Em segundo lugar, e também um pouco como decorrência deste primeiro, contribuir para o desenvolvimento sustentável, ao fomentar uma gestão cuidada destes resíduos e transpondo para a ordem jurídica interna um conjunto bastante alargado de Diretivas. A saber, este Decreto transpõe a Diretiva 94/62/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 20 de dezembro, a Diretiva 2000/53/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 18 de setembro, a Diretiva 2006/66/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de setembro, com as suas alterações, a Diretiva 2008/98/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 19 de novembro e, por último, a Diretiva 2012/19/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 4 de julho. Estas Diretivas têm âmbitos de aplicação objetivos diferentes, mas cujo fim é, naturalmente, muito semelhante. Aliás, todas estas Diretivas têm como desiderato proteger o ambiente e a saúde humana de uma produção excessiva de resíduos que, complementada com a sua má gestão e desinteresse pelo seu destino, poderia alcançar níveis nocivos. 471 Desde logo, foi alterado pela Lei n.º 69/2018, de 26 de dezembro, pela Lei n.º 41/2019, de 21 de junho e pelo Decreto-Lei n.º 86/2020, de 14 de outubro.
140 reutilização, de reciclagem e outras formas de valorização”, que permitam a sua inclusão numa economia mais circular e sustentável 472 . De entre os vários instrumentos criados para este propósito ressalvamos, a título exemplificativo e sem uma vocação exaustiva, sob pena de estendermos demasiado o objeto do nosso estudo, a criação de sistemas de gestão de fluxos de resíduos ou a imposição de determinados requisitos para o transporte 473 . Os sistemas de gestão de fluxo de resíduos podem ser individuais ou integrados. No primeiro caso, o produtor, embalador, fornecedor ou importador de determinados produtos cujos resíduos resultantes não estejam sujeitos a reutilização assume a inteira responsabilidade pela sua gestão. O sistema em questão está sujeito a autorização, que deve revestir a forma de despacho dos membros do Governo responsáveis pela área da economia e do ambiente, sendo limitada a um período de cinco anos (podendo ser prorrogada por um ano). No que respeita aos sistemas integrados, estes são sistemas em que a responsabilidade retratada no anterior paragrafo é transferida pelos agentes aí referidos para um terceiro, uma entidade gestora licenciada para o efeito 474 . A transferência de responsabilidade opera mediante pagamento dos valores de prestação financeira que surgem desenvolvidos no artigo 14.º. A nível formal, para que a transferência opere é necessário que seja reduzida a escrito através de contrato, podendo haver rescisão, denúncia ou revisão. Quanto ao transporte, disciplinado pelo artigo 6.º, a principal preocupação é garantir que há um controlo e um planeamento efetivo do transporte daquele resíduo em específico, atentando às suas propriedades e nocividade. Isto convoca muitas vezes a necessidade de, por exemplo, confinar determinados materiais perigosos antes de proceder ao seu transporte. Ademais o “transporte de resíduos está sujeito a registo eletrónico a efetuar pelos produtores do resíduo, detentores, transportadores e destinatários dos resíduos, através de uma guia de acompanhamento de resíduos eletrónica”, como resulta do n.º 2 do artigo 6.º. 472 No n.º 1 do artigo 5.º é estabelecida uma responsabilidade alargada ao produtor pela gestão dos resíduos. Todavia, o normativo não se basta com esta precisão, chamando também, no n.º 2 do mesmo artigo, “intervenientes no ciclo de vida do produto, desde a sua conceção, fabrico, distribuição, comercialização e utilização até ao manuseamento dos respetivos resíduos” sendo estes “corresponsáveis pela sua gestão, devendo contribuir, na medida da respetiva intervenção e responsabilidade, para o funcionamento dos sistemas de gestão nos termos definidos no presente Decreto-lei”. No n.º 3, o diploma refere que, no limite, todos os cidadãos deverão contribuir para a reutilização e valorização dos resíduos, como agentes facilitadores. 473 A par destas obrigações, o diploma impõe outras às quais não dedica um elenco normativo tão extenso. Todavia, pela importância que revestem, irei referir algumas delas. Desde logo, o dever de prestação de informações ao utilizador do produto, prevista no artigo 68.º. Esta obrigação recai sobre o produtor, comerciante ou distribuidor e tem como fim a sensibilização do consumidor. A par destas, impõe-se, mas somente em relação a alguns produtos específicos, como pilhas ou acumuladores, deveres de rotulagem. Estas estão previstas no artigo 75.º do diploma em apreço. 474 As suas obrigações estão elencadas no artigo 12.º, constando também da respetiva licença.
141 4.2. A POLUIÇÃO DO AR A poluição do ar é um exemplo perfeitamente ilustrativo do carácter transfronteiriço que alguns problemas ambientais acarretam. Aliás, a poluição atmosférica não pode conhecer barreiras, podendo facilmente expandir-se sem que qualquer limite físico lhe possa ser imposto. Talvez tenha sido esta característica o principal fator impulsionador para que, logo em 1979, tenha nascido a Convenção sobre Poluição Atmosférica Transfronteiriça a Longa Distância 475 . Tendo como objetivo a resolução dos malefícios provocados por este tipo de poluição e uma reflexão sobre a amplitude que estes podem tomar, foi essencial que esta Convenção se debruçasse sobretudo no reforço da cooperação internacional nesta matéria, o que resulta desde logo dos seus considerandos iniciais, onde se descreve esta cooperação como operando por via da “permuta de informações, consultas e actividades de pesquisa e de vigilância” e da coordenação das “medidas tomadas pelos países para combater a poluição do ar, incluindo a poluição atmosférica transfronteiras a longa distância” 476 . Mais uma vez, é fácil compreender a interligação entre a qualidade ambiental e a saúde humana. Logo no artigo 2.º da Convenção são-nos apresentados estes dois objetivos em paralelo com a expressão “proteger o homem e o seu ambiente”. Uma especificidade interessante de alguns poluentes atmosféricos passa pela capacidade que manifestam de se transformarem noutros poluentes através da interação com outras moléculas na atmosfera. Ou seja, não estamos perante uma ameaça estática. A potencialidade de transmutação destes compostos faz com que seja fundamental atuar sobre a sua origem. Isto implica, desde logo, que se proceda a um levantamento dos poluentes atmosféricos existentes, distinguindo os mais comuns e os mais perigosos, assim como as suas fontes. Paralelamente, assume enorme relevância a delimitação dos valores máximos de concentração atmosférica permitidos para cada um deles. 475 Portugal ratificou a já aludida convenção no ano seguinte à sua elaboração, tendo entrado em vigor em território nacional passado três anos, em 1983. 476 Estas ideias vêm depois desenvolvidas em vários artigos da Convenção, como é o caso do artigo 3.º, 4.º e 5.º. Após as ideias avançadas por estas normas, que passam pela permuta de informação relevante entre Estados, revisão de políticas e sujeição a consultas, o artigo 6.º versa sobre as atuações que os Estados devem tomar para que o problema seja ultrapassado. No fundo, os primeiros artigos facultam os meios para que no artigo 6.º se possa chegar às medidas concretas com que os Estados têm de se comprometer. Desde a implementação de sistemas de gestão da qualidade do ar até à reformulação de medidas políticas e de controlo, vários são os desafios lançados.