Entrenamiento vibratorio como método de mejora de los factores asociados al riesgo de caída en personas mayores institucionalizadas

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Ciencias de la Educación Departamento de Educación Física y Deporte Francisco Álvarez Barbosa ENTRENAMIENTO VIBRATORIO COMO MÉTODO DE MEJORA DE LOS FACTORES ASOCIADOS AL RIESGO DE CAÍDA EN PERSONAS MAYORES INSTITUCIONALIZADAS Tesis Doctoral Tesis Doctoral ENTRENAMIENTO VIBRATORIO COMO MÉTODO DE MEJORA DE LOS FACTORES ASOCIADOS AL RIESGO DE CAÍDA EN PERSONAS MAYORES INSTITUCIONALIZADAS DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN FÍSICA Y DEPORTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN UNIVERSIDAD DE SEVILLA DIRECTORES DE TESIS DOCTORAL: DR. JESÚS DEL POZO CRUZ DR. BORJA DEL POZO CRUZ FRANCISCO ÁLVAREZ BARBOSA 2016 A mis directores y amigos Borja y Jesús por guiarme en este camino A mi familia por darme la oportunidad de cumplir este sueño A ti, por animarme y estar siempre a mi lado D. JESUS DEL POZO CRUZ, Doctor por la Universidad Pablo de Olavide. CERTIFICA: Que, Don Francisco Álvarez Barbosa, Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “Entrenamiento vibratorio como método de mejora de los factores asociados al riesgo de caída en personas mayores institucionalizadas”, y que a mi juicio reúne las condiciones necesarias de originalidad y rigor científico para ser defendido públicamente y optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Sevilla, a 22 de Febrero de dos mil dieciséis. D. BORJA DEL POZO CRUZ, Doctor por la Universidad Pablo de Olavide. CERTIFICA: Que, Don Francisco Álvarez Barbosa, Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, ha realizado bajo mi dirección el trabajo titulado “Entrenamiento vibratorio como método de mejora de los factores asociados al riesgo de caída en personas mayores institucionalizadas”, y que a mi juicio reúne las condiciones necesarias de originalidad y rigor científico para ser defendido públicamente y optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Auckland, a 22 de Febrero de dos mil dieciséis. 14 The main results found were: I) Whole body vibration may have benefits on the functional mobility of institutionalized older people. II) The risk of fall in institutionalized older people is associated with lower body muscle performance, functional status and quality of life. III) The vibration training is effective in improving functional capacity, quality of life and functional dependence. IV) The vibratory component adds additional benefits to conventional dynamic exercises. The main conclusion of the present Doctoral Thesis was that a program of whole body vibration dynamic exercises can be a feasible and effective therapy to improve functional capacity, dependence and quality of life in institutionalized people over 80 years. Keywords: nursing home, older people, whole body vibration training, functional capacity, quality of life 15 ABREVIATURAS OMS: Organización Mundial de la Salud ADL: Actividades de la vida diaria CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud WBV: Vibración de cuerpo entero Hz: Hercio s: Segundo VO2: Consumo máximo de oxígeno TUG: Test de levantarse, caminar y sentarse ICC: Índice de cintura-cadera 30s CSTS: Test 30 segundos levantarse-sentarse de una silla COP: Centro de presión EQ-5D: Equroqol 5 dimensiones Cm: Centímetros Kg: Kilogramos IMC: Índice de masa corporal Vmax: Velocidad máxima Vmed: Velocidad media N: Newton AP: Antero-posterior ML: Medio-lateral VAS: Escala visual análoga SMD: Diferencia de medias estandarizadas SD: Desviación típica RIQ: Rango intercuartil IC: Intervalo de confianza ROC: Receiver operating charasteristic PS: Probabilidad de superioridad AUC: Área por debajo de la curva 16 WBV: Grupo vibración de cuerpo entero nV: Grupo sin vibración CG: Grupo control 17 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Resumen de las variables de estudio.................................................. 59 Tabla 2. Resumen de las pruebas estadísticas realizadas en los estudios 2, 3 y 4............................................................................................... 71 Tabla 3. Descripción del protocolo de entrenamiento..................................... 73 Tabla 4. Ejercicios realizados sobre plataforma vibratoria vertical................. 74 Tabla 5. Características de los estudios que conforman el estudio 1............... 82 Tabla 6. Diferencias entre grupos en la capacidad funcional del tren inferior (Estudio 2)............................................................................. 83 Tabla 7. Calidad de vida e independencia funcional en personas mayores institucionalizadas (Estudio 2)........................................................... 84 Tabla 8. Correlación entre el riesgo de caída evaluado con el TUG test y la capacidad funcional, calidad de vida e independencia funcional (Estudio 2)......................................................................... 85 Tabla 9. Puntos de corte, sensibilidad, especificidad y área por debajo de la curva para las variables que estadísticamente pueden distinguir entre aquellos en riesgo o no de caída............................................... 86 Tabla 10. Diferencias en la capacidad funcional tras 8 semanas de intervención...................................................................................... 88 Tabla 11. Diferencias en la CVRS e independencia funcional tras 8 semanas de intervención................................................................ 88 19 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Adaptación de los factores que afectan en la incidencia de las caídas según la OMS......................................................................... 25 Figura 2. Propuesta de los estudios que componen la presente Tesis Doctoral........................................................................................... 27 Figura 3. Tipos de vibración............................................................................ 40 Figura 4. Ejemplo de tipos de vibración.......................................................... 41 Figura 5. Tipos de plataformas vibratorias...................................................... 42 Figura 6. Variables que influyen en el entrenamiento vibratorio.................... 42 Figura 7. Flujo de participantes en los estudios 3 y 4...................................... 57 Figura 8. Forest plot sobre la prueba TUG test (Estudio 1)............................. 80 Figura 9. Forest plot de la prueba TinettiMarcha (Estudio 1)............................. 80 Figura 10. Forest plot de la prueba TinettiEquilibrio (Estudio 1).......................... 80 Figura 11. Forest plot de la prueba TinettiTotal (Estudio 1)............................... 81 Figura 12. Forest plot de la prueba Hand Grip (Estudio 1)............................... 81 Figura 13. Capacidad funcional tras 8 semanas de intervención...................... 90 Figura 14. CVRS e independencia funcional tras 8 semanas de intervención. 90 Figura 15. Área del COP tras 8 semanas de intervención................................ 91 CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN __________Introducción 23 Las caídas son uno de los mayores problemas para la salud en todo el mundo (Iglesias, Manca et al. 2009, Hartholt, van Beeck et al. 2011). Según datos de la OMS se estima que aproximadamente 37,7 millones de caídas son lo suficientemente severas como para recibir atención médica y 424.000 caídas resultan fatales cada año, convirtiéndose esta problemática en la segunda causa de muerte accidental. Un alto porcentaje de estas caídas se dan en personas mayores, siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en esta población (Petridou, Kyllekidis et al. 2007, Health Quality 2008). Se estima que al menos el 30% de personas mayores de 65 años sufren al menos una caída a lo largo del año, elevándose este porcentaje en personas que superan los 80 años (Rubenstein 2006, Akyol 2007). Además, si comparamos a personas mayores independientes con aquellas que están institucionalizadas, se puede observar que la incidencia es tres veces superior (Cameron, Murray et al. 2010). Es importante tener en cuenta que tres cuartas partes de las caídas en residencias de ancianos suceden en las habitaciones y baños, siendo las más usuales durante las transferencias de sentarse y levantarse (Becker and Kapp 2010). Aunque una de las consecuencias que mas pueden llamar la atencion son las fracturas y hospitalizaciones de las personas mayores que sufren una caida (Nachreiner, Findorff et al. 2007), estas no son las únicas, puesto que las personas que sufren caídas tienden a desarrollar miedos que acaban transformándose en una pérdida de confianza a la hora de caminar de forma segura, lo que lleva asociado un declive funcional, depresion y/o sentimiento de impotencia y aislamiento social (Rubenstein and Josephson 2002, Zijlstra, van Haastregt et al. 2007). Ya sea por las lesiones sufridas, el miedo a caer o una disminucion en la funcion neuromuscular, los estudios muestran que las personas mayores, y mas aún las que sufren caidas recurrentes, descienden el nivel de funcionalidad durante la realización de las actividades de su vida diaria (ADL) (Chu, Chiu et al. 2006, Organization 2007, Kaminska, Brodowski et al. 2015). La falta de movilidad o implicacion en las actividades es un importante predictor la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en las personas mayores (Davis, Bryan et al. 2015). Como consecuencia, las caídas tienen un efecto negativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud (Cumming, Salkeld et al. 2000), este descenso en la calidad de vida puede llegar a ser percibido durante los nueve meses posteriores a la última caída (Hartholt, van Beeck et al. 2011). Marco Teórico 31 II.1. EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO II.1.1 Definición El envejecimiento puede ser definido como una disminución funcional progresiva o un deterioro gradual de las funciones fisiológicas relacionadas con la edad (Lopez-Otin, Blasco et al. 2013). Claramente, el envejecimiento humano se asocia con una amplia gama de cambios fisiológicos que no sólo nos hace más susceptibles a la muerte, sino que limita nuestras funciones normales y nos hace más susceptibles a una serie de enfermedades. II.1.2 Efectos del envejecimiento (sobre las variables de estudio) II.1.2.1 Debilidad Muscular La pérdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento y sus resultantes cambios en la composición corporal y funcionamiento en las personas mayores ha sido definido como sarcopenia (Rosenberg 1997), esta pérdida de tejido muscular esquelético se relaciona con un empeoramiento en el mantenimiento de la postura corporal, locomoción y actividad metabólica, además de relacionarse con una pérdida en la capacidad de regenerar tejidos (Sousa-Victor, Garcia-Prat et al. 2015). Sin embargo, también existe el término dinapenia, término propuesto para describir la pérdida de fuerza y potencia muscular relacionada con la edad (Clark and Manini 2008). Esta pérdida de fuerza y potencia está relacionada con un déficit de los mecanismos neuromusculares durante la activación máxima del músculo, además de un aumento de la co-contracción del músculo antagonista (Arnold and Bautmans 2014). Los cambios fisiológicos y morfológicos en el músculo esquelético que se dan al envejecer, se caracterizan por una disminución general de entre un 25-35% en el tamaño y el número de fibras musculares respecto a un músculo joven, principalmente las de tipo 2 o fibras de contracción rápida, así como una adición de tejido fibroso y adiposo en el músculo esquelético (Lexell 1995). Las células satélite que residen en asociación con las miofibrillas musculares sufren importantes cambios en el proceso de envejecimiento. Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 32 Estas células encargadas de la reparación del músculo esquelético disminuyen su número y función en adultos mayores, más específicamente en las fibras de contracción rápida (Verdijk, Koopman et al. 2007). II.1.2.2 Equilibrio y Marcha De acuerdo con la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, el proceso de envejecimiento conlleva alteraciones en diversos sistemas que se asocian a una disminución en la capacidad de respuesta relacionada con el equilibrio y la capacidad de caminar cuerpo (Sociedad Española de Geriatría y Varios 2007). Estas alteraciones se dan a nivel vestibular, con la pérdida de cilios en el oído interno, angioesclerosis y alteraciones bioeléctricas que se traducen en un deficiente reflejo vestíbulo-ocular, imprescindible para mantener el equilibrio durante el movimiento; y a nivel propioceptivo, puesto que se produce un deterioro progresivo de los mecano-receptores de las articulaciones, lo que supone una peor orientación durante la bipedestación y movimiento con respecto al suelo y a las partes del cuerpo (Sociedad Española de Geriatría y Varios 2007). A estas alteraciones hay que añadir los cambios musculoesqueléticos descritos con anterioridad, especialmente el referido a la pérdida de fuerza en miembros inferiores en las personas mayores. Los trastornos en la marcha tienen un cuadro clínico característico propio para las personas mayores que incluye pasos pequeños, arrastre de pies, falta de equilibrio, vacilación y vueltas inestables (Wolfson 2001). Este mismo autor hace referencia a que la velocidad de la marcha se mantiene estable hasta la séptima década, pero disminuye un 15% durante las siguientes. Ha sido estudiado también el aumento del balanceo anteroposterior del tronco en los ancianos, especialmente en aquellos que tienen un amplio historial de caídas, lo que sugiere un deterioro de los reflejos posturales, siendo un factor determinante en la alteración de la marcha y la postura en las personas mayores (Wolfson, Whipple et al. 1992). Marco Teórico 33 II.1.2.3 Dependencia Funcional y Calidad de Vida Existen multitud de definiciones acerca de la CVRS, pero muchos de los autores que han estudiado esta temática coinciden en la definición dada por Shumaker & Naughton (1995) en la que definen la CVRS como “evaluación subjetiva de las influencias del estado de salud actual, los cuidados sanitarios, y la promoción de la salud sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel global de funcionamiento que permita seguir aquellas actividades que son importantes para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar. Es un hecho estudiado la fuerte relación que existe entre la capacidad que tiene una persona para realizar las actividades básicas de su vida diaria y la calidad de vida que esta percibe (Chouiter, Wodchis et al. 2015). En términos generales, el deterioro que se produce durante el proceso de envejecimiento afecta al funcionamiento de determinados indicadores sociales, psicológicos y fisiológicos que interactúan entre sí, afectando al concepto de calidad de vida que cada persona tiene acerca de sí misma, al igual que también se estima que tener una CVRS superior, atenúa el proceso de deterioro funcional de las personas mayores (Palgi, Shrira et al. 2015). Si centramos la atención en los cambios fisiológicos que más afectan a la posibilidad de realizar las actividades de la vida diaria y por tanto de tener una mejor calidad de vida, se estima que son los impedimentos físicos, tales como el dolor, la incontinencia, la falta de equilibrio, movilidad y las propias caídas los que más afectan a las personas mayores y a su independencia (Fagerstrom and Borglin 2010, Andersson, Marcusson et al. 2014). A los impedimentos físicos que supone para las personas mayores el envejecimiento hay que añadir otro factor como es la depresión, predominante en las residencias de ancianos, que afecta directamente a la calidad de vida percibida por los residentes (Kim, Park et al. 2014). Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 34 II.1.3 La fragilidad de las personas mayores institucionalizadas La fragilidad se define como un estado clínicamente reconocible de mayor vulnerabilidad, como resultado de la disminución de la reserva y la función de múltiples sistemas fisiológicos tales como la capacidad para hacer frente a la vida cotidiana o factores agudos de estrés asociados al envejecimiento (Xue 2011). El síndrome de la fragilidad puede ser un precursor fisiológico y el factor etiológico en la discapacidad, debido a sus características centrales de debilidad, disminución de la resistencia, y el rendimiento físico (Fried, Tangen et al. 2001). Existen revisiones que concluyen que la lenta velocidad de la marcha y el bajo nivel de actividad física son los predictores más eficaces de fragilidad e incapacidad de realizar de forma independiente las ADL en las personas mayores, seguidos de la pérdida de peso, función de los miembros inferiores, equilibrio y fuerza muscular (Vermeulen, Neyens et al. 2011). Si profundizamos en los predictores de la fragilidad, se puede observar como estos son similares a los factores asociados al riesgo de caída descritos en apartados anteriores (debilidad muscular, problemas de movilidad, equilibrio...) justificando así que la fragilidad haya sido propuesta como un predictor significativo de futuras caídas en personas mayores (Kojima 2015). Acorde a estudios de población, la prevalencia de la fragilidad existente entre las personas mayores de 65 años es tan solo del 3,2%, sin embargo, esta aumenta un 6,3% durante la siguiente década e incluso llega a situarse en el 25% entre las personas mayores de 85 años (Fried, Tangen et al. 2001). El porcentaje de personas frágiles es aún mayor en personas que residen en instituciones para personas mayores (Kojima 2015). Las residencias de ancianos nacieron como instalaciones residenciales destinadas a proporcionar atención médica y servicios de apoyo a las personas que tienen enfermedades crónicas y/o discapacidades (Kane 2005). El uso de estas instalaciones es normalmente utilizado por personas mayores con problemas serios de movilidad, cognitivos y baja capacidad para realizar las ADL, siendo este último el que mejor predice la necesidad de admisión de una persona en residencias de ancianos (Fong, Mitchell, & Koh, 2015). Debido a la combinación de estos problemas físicos y cognitivos, las Marco Teórico 35 personas son institucionalizadas por su necesidad de atención las 24 horas del día (Newman and Cauley 2012). Estos problemas físicos y/o cognitivos que dificultan la realización de forma independiente de las ADL en personas mayores institucionalizadas supone un impacto negativo en la CVRS de las mismas (Mjorud, Kirkevold et al. 2014). Por ello y teniendo en cuenta la evidencia científica acerca de los efectos positivos que tiene la actividad física sobre determinados factores de riesgo de caídas (movilidad, equilibrio, fuerza...) y predictores de institucionalización (Cameron, Murray et al. 2010) parece imprescindible programar intervenciones basadas en ejercicio para que estas pasen a ser parte de la rutina de los residentes institucionalizados, con el fin de aumentar la independencia y mejorar su calidad de vida. II.1.4 Actividad Física como tratamiento no farmacológico El ejercicio físico es considerado uno de los tratamientos más efectivos contra el proceso de envejecimiento. Retardar este proceso con ejercicio parece una estrategia efectiva y no invasiva de contrarrestar los trastornos neurológicos y cognitivos (Gomez- Pinilla and Hillman 2013), puede proteger contra la perdida de unidades motoras y tejido muscular (Mosole, Carraro et al. 2014) e incluso mejorar la calidad de vida en poblaciones mayores (Apor and Babai 2014), además de otros efectos bien documentados (Cameron, Murray et al. 2010, Apor and Babai 2014), de hecho, numerosos meta-análisis (Chou, Hwang et al. 2012, de Vries, van Ravensberg et al. 2012, Gine-Garriga, Roque-Figuls et al. 2014) concluyen que el ejercicio mejora la función física, incrementando la velocidad de la marcha y el equilibrio, la movilidad y la habilidad de realizar las ADL de forma independiente, sin embargo, ninguno de ellos puede llegar a clarificar que tipo, intensidad, duración, frecuencia o combinación de ejercicios produce más beneficios en las personas mayores frágiles, institucionalizadas o no. Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 36 II.1.4.1 Programas de ejercicios en personas mayores institucionalizadas Los programas de ejercicio físico tienen el claro propósito de mejorar la capacidad funcional y la dependencia de las personas mayores, sin embargo, no todos los programas de ejercicio son iguales, ni iguales son sus efectos, por ejemplo, Krist, Dimeo & Keil (2013) realizaron una intervención basada en un programa de fuerza en personas mayores institucionalizadas con problemas de movilidad, en la cual a través de la realización de seis ejercicios en máquinas de gimnasio, dos veces a la semana durante dos meses, los participantes mejoraron la movilidad y la fuerza muscular, esto es gracias a que el entrenamiento de fuerza puede causar una estabilización del fenotipo muscular, así como generar una hipertrofia en el musculo gracias a un aumento reactivo de la producción de hormonas anabólicas (Paillard 2013). Este tipo de metodología sobre ejercicios de fuerza no ha sido la única utilizada por los investigadores, ya que existen multitud de ejercicios basados en la fuerza como es el caso del estudio de Chen et al (2015), basado en ejercicios con bandas elásticas durante 6 meses, donde no solo encontró mejoras en la movilidad y la fuerza, sino también en la capacidad aeróbica, flexibilidad e independencia funcional en las ADL. Del mismo modo que existe evidencia científica acerca de los beneficios del entrenamiento de fuerza en personas mayores institucionalizadas, también existe evidencia de otro tipo de intervenciones que también ofrece beneficios en esta población como el caso de un estudio llevado a cabo en dos residencias de ancianos en Australia donde se elaboró un programa en el medio acuático basado en ejercicios estáticos y dinámicos que utilizaba el agua como resistencia para mejorar la capacidad aeróbica la fuerza y el equilibrio (Henwood, Neville et al. 2015). Asimismo, también se ha demostrado la eficacia de programas individuales basados en actividades propias de la vida diaria como levantarse y sentarse de una silla o diferentes transferencias desde la cama, que mostraron beneficios en el estado de salud de los residentes (Peri, Kerse et al. 2008). Los beneficios en la capacidad funcional y de caminar que tienen los ejercicios de equilibrio basados en el Taichí fueron estudiados en 57 residentes, quedando constancia de que el Taichí podía ser una terapia segura y efectiva en personas que no necesitaban apoyo de la propia institución (Manor, Lough et al. 2014). Marco Teórico 37 Esto nos hace plantear la cuestión acerca de si los programas de ejercicios combinados obtienen mayores beneficios en personas mayores institucionalizadas que aquellos centrados en una sola capacidad, como sucede en otras poblaciones. La respuesta parece ser que sí, ya que existen estudios que han combinado ejercicios aeróbicos y de fuerza comparándolo con otro grupo que solo realizaba la parte aeróbica del programa y la conclusión a la que llego Bossers et al (2015), fue que el ejercicio combinado de fuerza y aeróbico tiene más beneficios en la desaceleración de los procesos cognitivos y motores. Por su parte, ejercicios de equilibrio en combinación con ejercicios de fuerza han demostrado no solo su eficacia en la mejora de la fuerza y la estabilidad, sino también en la disminución de la apatía (Telenius, Engedal et al. 2015). Estos resultados parecen sugerir que la combinación de programas psicosociales y físicos pueden tener un gran potencial en la mejora de la CVRS en personas que viven en residencias de ancianos (Almomani, McDowd et al. 2014). II.1.4.2 Intensidad de los programas de ejercicios La ciencia ha demostrado que no todos los ejercicios funcionan igual, además es importante determinar que dosis de ejercicio es requerida para cada población con el fin de obtener los efectos deseados (Sherrington, Whitney et al. 2008). Existen estudios que nos dicen que los ejercicios realizados a baja intensidad pueden llegar a producir mejoras en la capacidad física, la musculatura y en definitiva mitigar los efectos del proceso de envejecimiento (Benavent-Caballer, Rosado-Calatayud et al. 2014). Los ejercicios de baja a moderada intensidad producen beneficios semejantes en la musculatura y además pueden ayudar a reducir el riesgo de sufrir caídas (Serra-Rexach, Bustamante-Ara et al. 2011). Sin embargo, parece ser que los ejercicios de alta intensidad producen mayores mejoras que aquellos realizados a baja intensidad (Sherrington, Tiedemann et al. 2011), ya que este tipo de ejercicio es capaz de mejorar no solo la fuerza muscular, sino revertir el síndrome de fragilidad, tan prevalente en estos tiempos en las personas mayores (Evans 1999, Hauer, Specht et al. 2002). Obtener los beneficios con el entrenamiento en la fuerza muscular, equilibrio, coordinación, resistencia y flexibilidad son aspectos importantísimos cuando se trata de personas mayores institucionalizadas, pero lo más crucial es que este entrenamiento sea útil para mantener activa a esta población a la hora de realizar sus ADL (Helbostad 2005). Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 38 La efectividad del ejercicio para la prevención de caídas y la mejora de algunos factores asociados a la fragilidad de las personas mayores ha sido bien estudiada (Cameron, Murray et al. 2010). Sin embargo, es tal la fragilidad existente en las personas que viven institucionalizadas que pueden llegar a no poder tolerar el tipo, intensidad o volumen requerido de los programas habituales de ejercicio físico para obtener las adaptaciones deseadas (Linke, Gallo et al. 2011) debido sobre todo a la fatiga (Pollock, Martin et al. 2012), miedo a las caídas (Gusi, Carmelo Adsuar et al. 2012) y a una reducida movilidad y equilibrio cuando son comparados con sus semejantes que viven de forma independiente (Nitz and Josephson 2011). Otra de las razones por la que no se llegan a conseguir los efectos deseados es la falta de adherencia que tienen las personas a determinadas intervenciones basadas en ejercicio, algo que se sucede incluso en contextos de investigación (Arikawa, O'Dougherty et al. 2011, Linke, Gallo et al. 2011). Por estos motivos, el entrenamiento vibratorio de cuerpo entero ha ido incrementando su popularidad durante estos años como una alternativa a los programas convencionales de ejercicio, puesto que minimiza la necesidad de una contracción consciente y por tanto un menor estrés en el sistema músculo-esquelético, respiratorio y cardiovascular (Bogaerts, Delecluse et al. 2009). Además, el bajo impacto y tiempo de exposición de este tipo de entrenamientos es menor y los beneficios que tiene sobre en personas con una condición física baja han sido bien contrastados en otras poblaciones de carácter clínico (Gusi, Parraca et al. 2010, del Pozo-Cruz, Alfonso-Rosa et al. 2014, Orr 2015). No obstante, no existe tanta evidencia científica cuando nos referimos a los efectos que tiene el entrenamiento vibratorio en personas mayores institucionalizadas. Marco Teórico 39 II.2. ENTRENAMIENTO VIBRATORIO La definición propia de vibración es la de oscilación mecánica, es decir, una alteración periódica de la fuerza, la aceleración y el desplazamiento en el tiempo. La vibración entendida como ejercicio cobra un matiz diferente, puesto que se define por una oscilación forzada donde la energía se transfiere desde un emisor (plataforma vibratoria) hacia un receptor (cuerpo humano) (Rittweger 2010). Teóricamente, esta energía producida por la oscilación provoca reflejos mono sinápticos en el cuerpo, que son inducidos por la acción de estiramiento-acortamiento de los músculos que actúan sobre las articulaciones que absorbe la vibración (Burke and Schiller 1976), en otras palabras, los ejercicios vibratorios se caracterizan por la transición cíclica entre las fases concéntricas y excéntricas de los músculos. Esta hipótesis supone que la vibración parece inhibir la activación de los músculos antagonistas a través de las neuronas inhibidoras, alterando así los patrones de coordinación intramusculares que conducen a una disminución de la fuerza de frenado alrededor de las articulaciones estimuladas por la vibración (Cardinale and Bosco 2003). II.2.1 Tipos de Vibración En nuestra vida diaria, todos podemos estar expuestos a vibraciones en los puestos de trabajo, sobre todo aquellos de carácter industrial (Murtezani, Ibraimi et al. 2011, Ekpenyong and Inyang 2014), o en los medios de transporte cuyas vibraciones pueden causar malestar, interferir con las actividades u ocasionar lesiones (de Oliveira, Simpson et al. 2001). Sin embargo existen muchos y muy diversos tipos de vibración, pudiéndose distinguir por su naturaleza, así como por tener diferentes magnitudes definidas por la extensión de la oscilación, y una frecuencia concreta. Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 46 Algo que sí parece dejarnos claro la bibliografía sobre esta temática es que los participantes en este tipo de terapias tienen una buena adherencia a los programas de ejercicio vibratorio. Con ello se puede concluir que en general las WBV parecen ser bien toleradas por las personas mayores institucionalizadas. Parece ser que por lo tanto, el entrenamiento vibratorio de cuerpo entero puede ser una eficaz alternativa al ejercicio tradicional para mejorar la movilidad, el equilibrio, la marcha o la fuerza muscular de acuerdo con los estudios descritos con anterioridad, coincidiendo con revisiones realizadas en personas mayores no institucionalizadas (Lam, Lau et al. 2012), no obstante, desde nuestro conocimiento ningún estudio ha esclarecido si las mejoras en las funciones físicas permiten ser más independientes o no a los residentes a la hora de realizar sus ADL, y tan solo Bruyere et al (2005), llegó a describir los efectos positivos de este tipo de terapias sobre la CVRS. Una vez revisada la literatura existente, y dado que son escasos y contradictorios los estudios encaminados a determinar los efectos que las WBV pueden tener sobre la capacidad funcional (fuerza, equilibrio, marcha...), la dependencia funcional y la calidad de vida, más estudios se hacen necesarios para determinar dichos efectos. CAPÍTULO 3 OBJETIVOS Objetivos 49 III.OBJETIVOS General: Determinar los efectos que un programa de 8 semanas de ejercicios dinámicos sobre una plataforma vibratoria en los factores asociados a las caídas, la dependencia funcional y la calidad de vida en un grupo de personas mayores institucionalizadas. Específicos:  Proporcionar una visión basada en la evidencia científica existente acerca de los efectos que la vibración de cuerpo entero puede inducir en el equilibrio, la movilidad funcional, la fuerza y la calidad de vida relacionada con la salud en personas mayores institucionalizadas. (Estudio 1)  Determinar la influencia que tiene el rendimiento de los miembros inferiores (o desglosar en movilidad, equilibrio, fuerza y potencia muscular...), la capacidad funcional y la calidad de vida sobre el riesgo de caídas evaluado con el test de sentarse, caminar y sentarse (TUG) en personas mayores institucionalizadas. (Estudio 2)  Determinar si 8 semanas de ejercicios dinámicos de vibración de cuerpo entero es factible y eficaz en residentes de hogares de ancianos mayores de 80 años y si ofrece beneficios en factores de riesgos relacionados con caídas, la dependencia funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. (Estudio 3)  Comparar las respuestas a corto plazo de un programa de ejercicios dinámicos realizados sobre un dispositivo de WBV, con el mismo programa de ejercicios sin la adición de vibración sobre el rendimiento de los miembros inferiores, la capacidad funcional, la dependencia y la calidad de vida de residentes mayores de 80 años. (Estudio 4) CAPÍTULO 4 METODOLOGÍA APLICADA Metodología aplicada 53 IV. METODOLOGÍA APLICADA En este apartado se expone la metodología empleada con el fin de alcanzar los objetivos propuestos en la presente Tesis Doctoral. Esta descripción incluye datos sobre el diseño de investigación. Consideraciones éticas, participantes, variables de estudio, instrumentos de evaluación, análisis estadístico y descripción del protocolo de intervención. IV.1. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Estudio 1: Para poder recopilar la evidencia científica existente sobre los efectos de las WBV en las personas mayores institucionalizadas se consideró una revisión sistemática siguiendo la declaración PRISMA y un posterior Meta-análisis para sintetizar los datos de los estudios hallados. Estudio 2: Para determinar los factores que se asocian al riesgo de caída se optó por un diseño observacional de carácter descriptivo, concretamente transversal. Estudio 3: Se estableció un diseño prospectivo, experimental, más concretamente se realizó un ensayo clínico controlado y aleatorizado para así estudiar los efectos de las WBV sobre las personas mayores institucionalizadas Estudio 4: Un diseño cuasi-experimental fue realizado para determinar si los efectos de la intervención, son producto de la vibración o por los ejercicios dinámicos que se realizan sobre la plataforma vibratoria. Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 54 IV.2. CONSIDERACIONES ÉTICAS La presente investigación fue evaluada por el Comité de Ética de la Universidad de Sevilla, que dio su aprobación para su desarrollo (documento anexo 1). Todos los sujetos fueron informados del objetivo y funcionamiento de la investigación de forma oral y escrita, y firmaron un documento de consentimiento informado previo a la inclusión en el estudio. Para el propósito del estudio se cumplieron las consideraciones éticas para el estudio con humanos recogidas en la Declaración de Helsinki (2008). IV.3. PARTICIPANTES IV.3.1. Captación Todos los participantes que formaron parte en la presente investigación fueron captados de dos residencias de ancianos situadas en la localidad de Sevilla (España). Dados los criterios de inclusión/exclusión, fue el propio personal de los centros los que realizaron una primera selección de la posible muestra, atendiendo a los informes existentes sobre las características y/o patologías de las personas mayores allí institucionalizadas. IV.3.2. Criterios de Inclusión/Exclusión IV.3.2.1 Criterios del Estudio 1 Criterios de inclusión:  Estudios RCT que investiguen los efectos de las WBV en personas mayores institucionalizadas.  Estudios que incluyan variables relacionadas con las caídas, la marcha, equilibrio, fuerza, movilidad y/o calidad de vida.  Estudios publicados en español o inglés. Metodología aplicada 55 Criterios de exclusión:  La población estudiada este institucionalizada, pero no a tiempo completo.  Participantes del estudio menores de 65 años o con alguna enfermedad / patología crónica concreta.  Intervención de WBV de una única sesión.  Estudios que incluyan intervenciones basadas en las WBV, pero focalizadas solo en una parte del cuerpo. IV.3.2.2. Criterio para los Estudios 2, 3 y 4 Criterios de inclusión:  Ser mayor de 79 años.  Estar institucionalizado de larga estancia en una residencia de ancianos. Criterios de exclusión:  Antecedentes o evidencias de trastornos físicos y/o cognitivos, así como presencia de enfermedades que impidiesen seguir las instrucciones a los participantes del estudio.  Presencia de limitaciones físicas tales como prótesis, presencia de trombos, marcapasos, alto riesgo cardiovascular u otros, que pudieran interferir en la realización de los ejercicios de una forma segura. IV.3.3 Características de la Muestra Estudio 1 Una extensiva búsqueda fue realizada en las bases de datos de AMED (Allied and Complementary Medicine Database), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), EMBASE (Excerpta Medica Database), MEDLINE (Using the motor engine PubMed) PhycINFO (Psychological Information Database), Scopus, SPORTdiscus and WOK (Web of Knowledge) siguiendo un protocolo de búsqueda Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 62 o Fuerza: Valor correspondiente al pico de fuerza máximo obtenido en el total de la prueba y registrado por la plataforma de fuerza en Newton (N). o Potencia: Potencia mecánica aplicada sobre la plataforma cuyo valor viene dado por el producto de la fuerza máxima y la velocidad máxima. IV.4.3. Variables sobre la estabilidad La variable utilizada para la valoración de la estabilidad postural fue el área del centro de presiones (COP), calculada a partir de los ejes antero-posterior (AP) y mediolateral (ML) de dicho centro de presiones expresado en centímetros cuadrados (cm2). IV.4.4.4 Variables relacionadas con los cuestionarios IV.4.4.4.1. Calidad de vida relacionada con la salud La calidad de vida se define como la evaluación subjetiva del estado de salud actual sobre la capacidad del individuo a la hora de mantener un nivel de funcionamiento que le permita realizar aquellas actividades que afectan al estado general de bienestar (Shumaker and Naughton 1995). El cuestionario seleccionado para la evaluación fue el EuroQol-5dimensiones (EQ-5D) (EuroQol 1990) cuyas variables representativas son las siguientes:  EQ-5Dutility: Valor global comprendido entre 0 (peor calidad de vida) y 1 (mejora calidad de vida) correspondiente a la calidad de vida general derivada de las respuestas a las 5 categorías del cuestionario, aunque puede llegar a existir valores negativos.  EQ-5DVAS: Puntuación numérica dada por el participante en la escala visual análoga (VAS en sus siglas en inglés) que se adjunta con el cuestionario; sus valores se comprenden entre el 0 (peor estado de salud imaginable) y el 100 (mejor estado de salud imaginable). Metodología aplicada 63 Además, las 5 respuestas dadas a la pregunta de cada dimensión son codificadas según el siguiente nivel de gravedad: 1 si la opción de respuesta es “no (tengo) problemas”; con un 2 si la opción de respuesta es “algunos o moderados problemas”; y con un 3 si la opción de respuesta es “muchos problemas”. Esta codificación permite evaluar qué tanto por ciento de participantes tienen o no problemas en las siguientes variables de estudio:  EQ-5Dmovilidad  EQ-5Dauto-cuidado  EQ-5Dactividades de la vida diaria (ADL)  EQ-5Ddolor  EQ-5Dansiedad/depresión IV.4.4.2.2 Independencia funcional El índice de Barthel fue utilizado como instrumento evaluador de la independencia funcional de los participantes a la hora de realizar las ADL (Mahoney and Barthel 1965). Este cuestionario permite distinguir a las personas totalmente independientes (100 puntos o 95 si va en silla de ruedas) de aquellas que tienen alguna dependencia (95 puntos o menos) dando lugar a las siguientes variables de estudio:  Bartheltotal: Puntuación global (0-100) producto de la suma de los puntos obtenidos en cada uno de los 10 ítem que conforman el cuestionario.  Barthel%independientes: Porcentaje total de los participantes totalmente independientes a la hora de realizar sus actividades de la vida diaria. Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 64 IV.5. PROCEDIMIENTO E INSTRUENTOS DE EVALUACIÓN En un primer momento, se contactó con la residencia de ancianos Nuestra Señora de la Consolación (Sevilla; España) para presentarle el proyecto y poder trabajar de forma conjunta. Una vez aceptados los términos desde la dirección de la residencia se habló con el departamento de enfermería y fisioterapia, como así se nos indicó desde dirección, para presentarles cuales eran los criterios de inclusión y exclusión del estudio, de esta forma, sería el personal del centro el que supervisara quienes eran los residentes que cumplían los requisitos estipulados y por tanto podrían formar parte de la investigación. Una vez se nos indicó quienes eran todos los residentes que podían participar en el estudio, hablamos personalmente con cada uno de ellos, así como con sus familiares en caso de que fuese necesario para darles toda la información de forma oral y escrita acerca del estudio. Tras la explicación se les proporciono un documento de consentimiento informado que tenían de forma voluntaria que firmar para ser considerados participantes en el estudio. Tras la firma del consentimiento informado, se procedió en una sala habilitada por la residencia de ancianos, a realizar las evaluaciones en el orden que se concreta a continuación: Primeramente se procedió a la administración del cuestionario demográfico y clínico, junto con el cuestionario EQ-5D e índice Barthel para posteriormente continuar con las mediciones sobre la composición corporal de los participantes (talla, peso, ICC...). Tras la medición de la composición corporal se realizaron las pruebas destinadas a medir la capacidad funcional siguiendo un orden establecido. La estabilidad postural era la primera de las pruebas siguiendo un orden ascendente en dificultad (Ojos abiertos, ojos cerrados e interferencia cognitiva), después se realizaba el TUG test y por último el test de levantarse-sentarse (30s) (30s CSTS). Entre todas las pruebas de capacidad funcional se dejaba un espacio de tiempo para el descanso de los participantes, con el fin de permitir la recuperación de los mismos. Metodología aplicada 65 El mismo procedimiento, tanto en la forma de contactar con la residencia como en la selección de la muestra y posterior evaluación, fue utilizado en la residencia de ancianos Fundomar (Sevilla, España). Los residentes en esta institución fueron los que completaron el tercer grupo de estudio; grupo que realizaba el mismo protocolo de entrenamiento pero sin la aplicación de vibraciones mecánicas (estudio 4). IV.5.1. Administración de Cuestionarios Se citó a los participantes en los espacios habilitados por ambas residencias de ancianos de forma individual con un espacio de tiempo de 30 minutos con el fin de que los residentes no tuviesen que esperar para la realización de los cuestionarios y pruebas de evaluación. La duración estimada de administración de los tres cuestionarios era de 20 minutos. Cuestionario demográfico y clínico Este cuestionario era de carácter general y sirvió para la caracterización de la muestra. En el documento se preguntaba por la edad, género, años de institucionalización, número de enfermedades, así como el número de medicamentos diarios suministrados por el departamento de enfermería. Estas últimas cuestiones eran directamente proporcionadas por el departamento de enfermería. EuroQol-5dimensiones El cuestionario de salud EQ-5D (EuroQol 1990) se utilizó para la evaluación de la CVRS de los participantes de estudio. Este cuestionario incluye 5 dimensiones (movilidad, auto-cuidado, actividades de la vida diaria, dolor y ansiedad/depresión), donde cada una de ellas tiene 3 niveles de respuesta (sin problemas, con algunos o moderados problemas y con mucho o problemas extremos). La yuxtaposición de los 3 Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 66 niveles en las 5 dimensiones da lugar a un número de cinco cifras que refleja 243 estados posibles de salud. Estos estados pueden ser convertidos a un índice funcional de salud (EQ-5DUtility) cuyos valores son comprendidos entre el 1 (mejor estado de salud) y el 0 (peor estado de salud), pudiendo existir valores inferiores a 0 considerados como un estado de salud peor que la muerte. El EQ-5D incluye además una escala visual análoga de 20 centímetros (EQ-5DVAS) que es utilizada por los propios participantes para dar un valor numérico comprendido entre 0-100 (100 corresponde al mejor estado de salud imaginable) que proporciona una estimación sobre la CVRS (Brooks 1996). Índice Barthel El índice de Barthel fue utilizado para medir el nivel de independencia de los residentes a la hora de realizar las ADL, puesto que tiene una fiabilidad aceptable en personas mayores (Richards, Peters et al. 2000) y excelente en pacientes en rehabilitación(Rollnik 2011). Este cuestionario consta de 10 ítem (comer; traslado entre silla y cama; aseo personal; uso del retrete; bañarse o ducharse; desplazamiento; subir y bajar escaleras; vestirse y desvestirse; control de las heces; control de la orina). La puntuación total se obtiene de la suma de las puntuaciones en cada uno del ítem. Esta puntuación está comprendida entre el 0 (dependiente) y el 100 (independiente) (Mahoney and Barthel 1965). Para el análisis del cuestionario, aquellos participantes cuya puntuación era de 100, fueron considerados independientes. En el estudio 4, aquellos participantes considerados dependientes, fueron además clasificados en baja (70-95) o moderada (<70) dependencia. IV.5.2. Composición corporal La talla y el peso fueron recogidos utilizando una báscula mecánica de columna, con pesas deslizantes a la altura de los ojos (SECA-711) y una cinta métrica con el fin de establecer el índice de masa corporal (IMC/BMI siglas en inglés). Para la medición, se pidió a los participantes que se descalzaran y estuviesen quietos y con la Metodología aplicada 67 mirada al frente para realizar así las mediciones con la mayor precisión posible. Una cinta métrica de material flexible se utilizó para determinar el índice de cintura-cadera; valor que está relacionado con la grasa abdominovisceral y el riesgo cardiovascular. Este valor sale de dividir el perímetro de la cintura medido entre la parte superior de las crestas ilíacas y la costilla inferior (cm) y el de la cadera, concretamente el perímetro a nivel de los trocantes. El índice de masa grasa fue estimado utilizando un analizador de impedancia bioeléctrica Omron BF-306 (Omron Healthcare Europe BV, Hoofddorp, Holanda) cuyo funcionamiento se basa en analizar la resistencia eléctrica de los tejidos corporales enviando al cuerpo una corriente eléctrica extremadamente débil que es imperceptible) IV.5.3. Estabilidad postural La estabilidad postural fue medida usando una plataforma de fuerza Kistler, modelo 9281A (Kistler Instruments AG, Winterthur, Switzerland) que recogía los valores AP y ML para calcular el COP con una recogida de 1000 datos por segundo (1000Hz). Las plataformas de fuerza tiene una excelente fiabilidad (>,90) a la hora de evaluar la estabilidad postural, siendo más fiable aún en pruebas con ojos cerrados cuando se trata de evaluar el control del equilibrio (Bauer, Groger et al. 2008). Estos parámetros fueron recogidos en tres pruebas de creciente dificultad en las que se pidió al sujeto que mantuviera las manos en sus caderas e hicieran coincidir el ancho de los pies con el de las caderas: (1) de pie y erguido sobre la plataforma con los ojos abiertos, (2) de pie y erguido sobre la plataforma con los ojos cerrados y (3) de pie y erguido sobre la plataforma con los ojos abiertos mientras realizaba una doble tarea. Esta doble tarea consistía en que el evaluador daba al sujeto un número comprendido entre el 100 y el 200 y se pedio al participante que restara desde ese número de 3 en 3 tan rápido Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 68 y preciso como fuese posible. Las tres pruebas tuvieron una duración de 30 segundos, con un periodo de 1 minuto de descanso entre ellas. Los valores del COP fueron analizados usando el programa matemático Matlab V.7.12 (R2011a) (The MathWorks, Inc.) para el cual se elaboró una rutina de codificación siguiendo las fórmulas del estudio de Prieto (Prieto, Myklebust et al. 1996), además siguiendo las indicaciones del mismo autor, las series de datos fueron pasadas por un filtro digital de cuarto orden Butterworth a una frecuencia de corte de 5 Hz. De la duración total de las tres pruebas realizadas (30 s), tan solo los últimos 20 segundos (20000 puntos) fueron utilizados para el cálculo del área del COP. IV.5.4. Movilidad funcional La movilidad funcional fue evaluada con el TUG test. Este tipo de test es uno de los más utilizados en la medición de la movilidad y la velocidad de la marcha en personas mayores y está relacionado con la habilidad para realizar las ADL con una buena fiabilidad y una correlación intra-clase de 0,80 (Yeung, Wessel et al. 2008, Herman, Giladi et al. 2011). Esta prueba consiste en levantarse de una silla, andar una distancia de 3 metros, girar alrededor de un cono y volver a caminar esa misma distancia hasta llegar de nuevo a la silla y sentarse, todo ello realizado a una velocidad segura y confortable (Podsiadlo and Richardson 1991). Se utilizó para el análisis el mejor tiempo conseguido de los dos intentos realizados, con un tiempo de descanso de 1 minuto entre estos. IV.5.5. Fuerza del tren inferior La fuerza del tren inferior se evaluó con el test de 30-s levantarse y sentarse (Rikli 2001). Esta prueba ya ha sido utilizada previamente en personas mayores institucionalizadas (Thapa, Gideon et al. 1994) demostrando una excelente fiabilidad (r=0,89) y una excelente fiabilidad entre evaluadores (0,95) (Jones, Rikli et al. 1999). Metodología aplicada 69 Para el inicio de la prueba, los participantes se situaban sentados en una silla con la espalda recta, los brazos en cruz a la altura del pecho y los pies sobre una plataforma de fuerza, además un encoder lineal estaba sujeto a un arnés que los participantes llevaban puestos al inicio de la prueba. El número de veces que eran capaces de levantarse de forma completa de la silla y volver a sentarse en 30 segundos fue registrado así como la velocidad máxima de cada una de las repeticiones y la velocidad media de la prueba utilizando el encoder lineal (Modelo TF-100, T-Force Sistema Ergotech, Murcia, España). Además el pico de fuerza máximo normalizado por el peso de cada uno de los sujetos fue registrado por una plataforma de fuerza Kistler, 9281A (Kistler Instrumentos AG, Winterthur, Suiza). Con estos dos últimos datos, la potencia máxima fue calculada. IV.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO IV.6.1 Análisis estadístico del estudio 1 Para la síntesis de datos de los estudios encontrados en la revisión sistemática (meta-análisis) se hacía indispensable que al menos dos de los estudios coincidieran en la misma variable. Los cálculos estadísticos así como las representaciones gráficas (forest plot) del meta-análisis se llevó a cabo utilizando el programa Review Manager 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark). Para todas las variables, la diferencia de medias estandarizadas (SMD) fue calculada a partir de las medias y desviaciones típicas de los artículos originales (diferencia pre-post test en los grupos de intervención y control) Los intervalos de confianza al 95% se presentan para las SMD teniendo en cuenta el peso (%) de cada uno de los artículos dentro del metaanálisis. El índice I2 se usó para determinar la heterogeneidad de los estudios incluidos. Cuando los valores de I2 son menores del 50% se considera pequeña heterogeneidad; entre 50-75% heterogeneidad media y heterogeneidad considerable cuando es superior al 75% (Higgins, Thompson et al. 2003). El modelo de efectos aleatorios se utilizó cuando la heterogeneidad era significativa (p<0,05) y el modelo de efectos fijos cuando la Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 70 heterogeneidad no lo era (p>0,05). Otros valores de heterogeneidad son presentados en los forest plot como es el valor estadístico Chi2 en ambos modelos y el estadístico de Tau2 en análisis de efectos aleatorios. Por último la prueba de efecto general Z se presenta junto con el nivel de significación. IV.6.2. Análisis estadístico de los estudios 2, 3 y 4. Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) estableciendo un nivel de significación en p≤0,05 para todos los análisis estadísticos realizados. Las pruebas de Kolmogorov-Smirnov o Saphiro-Wilk (muestras inferiores a 50) fueron utilizadas para determinar la distribución de la muestra. Según la distribución muestral los datos son dados como media y desviación típica (SD de sus siglas en inglés) o mediana y rango intercuartil (RIQ) para las variables continuas y porcentajes (%) para las variables categóricas. La siguiente tabla muestra las pruebas estadísticas realizadas en cada estudio de acuerdo con el tipo de variable (continua o categórica) y según su distribución (paramétrica o no paramétrica). Metodología aplicada 71 Tabla 2. Resumen de las pruebas estadísticas realizadas en los estudios 2, 3 y 4. Estudio Prueba estadística Estudio 2 Prueba Student-t para muestras independientes / Chi cuadrado Diferencia de medias (95%IC) Coeficiente de correlación de Pearson o Spearman Odds ratio (95%IC) Análisis ROC Estudio 3 U de Mann-Whitney / Chi cuadrado Test de Wilcoxon Tamaño del efecto Probabilidad de Superioridad Test de Friedman Estudio 4 Kruskal-Wallis / Chi cuadrado U de Mann-Whitney + corrección de Bonferroni Test de Wilcoxon IC: intervalo de confianza; ROC: receiver operating charasteristic;  Prueba de Student-t para muestras independientes: Evalúa las diferencias entre variables continuas de grupos diferentes.  Chi cuadrado: Evalúa las diferencias entre variables categóricas de grupos diferentes.  Diferencia de medias (95%IC): Diferencia existente entre las medias de dos grupos que se comparan, junto con la probabilidad al 95% de que ese determinado valor se encuentre entre el intervalo representado.  Coeficiente de correlación de Pearson/Spearman: Determina la correlación existente entre dos variables continuas (Pearson) o categóricas (Spearman)  Odds ratio: Utilizado en el estudio 2 para determinar el nivel de correlación existente entre las variables categóricas del EQ-5D, correspondiente a cada una de las dimensiones del cuestionario.  Análisis ROC: Método gráfico donde se utilizaron los datos del grupo sin riesgo de caída (estudio 2) como criterios de construcción de las curvas donde la CAPÍTULO 6 DISCUSIÓN Discusión 95 VI.DISCUSIÓN En este apartado se desarrolla una discusión conjunta sobre todos los resultados encontrados en los 4 estudios que componen la presente Tesis Doctoral. Durante la discusión, se irán comparando estos resultados con otros estudios previos, contextualizando su importancia y evidenciando tanto las implicaciones prácticas y teóricas, como las limitaciones encontradas. VI.1. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LAS WBV El propósito primordial por el que se realizó la revisión sistemática y el posterior meta-análisis era determinar que evidencia científica existía sobre la efectividad de las WBV en la capacidad funcional (movilidad, fuerza, equilibrio...) de las personas mayores institucionalizadas. VI.1.1 Movilidad funcional Partiendo de la clasificación establecida por Cohen (Cohen 1988), el tamaño del efecto global obtenido en la movilidad funcional evaluada con el TUG test en 283 participantes que recibieron algún tipo de tratamiento de WBV fue medio (-0,63; p= 0,003). Este test fue definido en apartados anteriores como uno de los más utilizados en personas mayores institucionalizadas, ya que está relacionado con la habilidad para realizar las ADL (Podsiadlo and Richardson 1991, Herman, Giladi et al. 2011). Esto quiere decir, en términos de efecto global partiendo de los estudios individuales que conforman el meta-análisis, que las WBV pueden ser una terapia efectiva en la mejora de la movilidad en este tipo población. Estos resultados coinciden con revisiones sistemáticas previas, donde se estudió los efectos de las WBV en personas mayores no institucionalizadas (Lam et al., 2012), esta revisión llego a concluir que las WBV podian resultar relativamente efectivas en la movilidad, sobretodo en aquellas personas mayores que eran más frágiles, como es el caso de las personas que estan institucionalizadas en residencias de ancianos. Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 96 Existe la hipótesis de que la respuesta al estímulo vibratorio sea que más unidades motoras se activen de forma inconsciente, dando lugar a una mejor respuesta neuromuscular (Cardinale and Bosco 2003). Esto podría suponer, al menos en parte, una explicación acerca de porque las WBV pueden llegar a mejorar la movilidad en determinados grupos de poblaciones mayores, puesto que la activación que produce el ejercicio físico puede llegar a suponer una mejora en la densidad de la sección transversal del tejido muscular (Cadore, Casas-Herrero et al. 2014). VI.1.2 Capacidad funcional Los resultados obtenidos tras la síntesis de los datos en relación al equilibrio, mostraron un tamaño del efecto global medio [0,59 (-0,25 a 0,62)]. Además, se halló también un tamaño del efecto medio en el cómputo global de la prueba Tinetti [0,59 (- 0,25 a 1,44)], a pesar del tamaño del efecto bajo encontrado en la marcha [0,30 (0,02 a 0,62)]. Sin embargo estos cambios no fueron considerados estadísticamente significativos (p>0,05). Estos datos son positivos en favor de las terapias de WBV, al igual que en la revisión de Orr et al, donde se evidenció un beneficio en el equilibrio estático en las personas mayores, sin embargo, sus resultados tampoco fueron concluyentes (Orr 2015). Desafortunadamente, tan solo dos de los estudios coincidían en la forma en la que evaluaron la fuerza tras una intervención basada en WBV. Ninguno de los dos estudios mostro beneficio alguno en la fuerza evaluada a partir de la prueba de dinamometría manual (Bautmans, Van Hees et al. 2005, Sievanen, Karinkanta et al. 2012). Tampoco en otras poblaciones mayores no institucionalizadas se han encontrado mejoras significativas en la fuerza evaluada con dinamometría manual tras un entrenamiento basado en WBV (Santin-Medeiros, Rey-Lopez et al. 2015). Estos resultados pueden explicarse con el hecho de que las WBV son un tipo de terapia que incide mayoritariamente en el tren inferior de los sujetos, con lo que la prueba utilizada en estos estudios puede no ser la mejor forma de evaluar los efectos del entrenamiento vibratorio. Este hecho está respaldado por diversos meta-análisis que si llegaron a encontrar efectos positivos en la fuerza y potencia muscular tras intervenciones basadas en WBV (Sitja- Discusión 97 Rabert, Rigau et al. 2012). Este hecho nos hizo replantearnos la utilización de otras medidas para la valoración de la fuerza y potencia muscular del tren inferior (30s CSTS) VI.1.3 ¿Qué protocolo de entrenamiento WBV es más efectivo? A pesar de la existencia de una gran variedad de protocolos de intervención basados en WBV (frecuencia, amplitud, tiempo de exposición, etc.), parece que aquellos estudios de la revisión sistemática realizada que encontraron algún cambio positivo de este tipo de terapias tienen un punto en común. Este punto común reside en la duración de los ejercicios realizados sobre los dispositivos vibratorios, aquellos estudios que alargaron en algún momento de la intervención las series de ejercicio hasta los 60 segundos, obtuvieron beneficios en alguna de las variables de estudio (Bautmans, Van Hees et al. 2005, Bruyere, Wuidart et al. 2005, Bogaerts, Delecluse et al. 2011), excluyendo a Verschueren et al, (Verschueren, Bogaerts et al. 2011). En contraposición, aquellos que no hallaron beneficios de las WBV en personas mayores institucionalizadas estuvieron muy lejos de ese minuto de exposición, puesto que sus series de ejercicios fueron de 15 segundos (Beaudart, Maquet et al. 2013, Buckinx, Beaudart et al. 2014). Aunque se necesitan más estudios para confirmar esta hipótesis, ya existen autores que han demostrado en poblaciones jóvenes que la dosis de exposición más efectiva para la obtención alguna mejora es de 60 segundos (Da Silva-Grigoletto, De Hoyo et al. 2011). Lo que sí parece ser más claro es que las WBV son bien toleradas por las personas mayores institucionalizadas, puesto que de los 162 participantes que recibieron algún tipo de intervención de WBV en alguno de los estudios, 141 completaron dicha intervención. Lo que significa un porcentaje alto (87%) de personas que lograron completar con existo este tipo de entrenamientos (Del Pozo-Cruz, Alfonso-Rosa et al. 2013). Una vez evidenciado que las intervenciones basadas en WBV pueden llegar a ser terapias factibles y eficaces para mejorar ciertos valores relacionados con la capacidad funcional de las personas mayores institucionalizadas, se hace esencial determinar cuáles son los factores que se asocian al riesgo de caída, en especial en las residencias de ancianos, para así determinar posteriormente si los ejercicios sobre plataformas Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 98 vibratorias pueden utilizarse para la mejora de estos factores, y por lo tanto minimizar las consecuencias producidas por las caídas, así como los cambios potenciles que podría llegar a tener estas intervenciones en la calidad de vida de esta población (Bruyere, Wuidart et al. 2005).. VI.2. FACTORES ASOCIADOS A LAS CAÍDAS Teniendo en cuenta los resultados encontrados en el estudio 2, podemos decir que la capacidad funcional es el factor más determinante en el riesgo de caída, al igual que sucede en otras poblaciones de personas mayores no institucionalizadas (Perry, Carville et al. 2007, Shimada, Tiedemann et al. 2011, Smee, Anson et al. 2012). Esto quiere decir que la marcha o la capacidad de caminar es más limitada en aquellas personas que están en riesgo de caída (Shimada, Tiedemann et al. 2011), es más, se ha registrado en estudios previos que tener una fuerza y equilibrio reducido, suponen un 75% de probabilidad de que la función física sea un componente significativo en el modelo de riesgo de caída (Smee, Anson et al. 2012). Los datos muestran que la fuerza, potencia y velocidad del tren inferior de los participantes que estaban en el grupo en riesgo de caída son significativamente inferiores respecto al grupo sin riesgo de caída (Bonnefoy, Jauffret et al. 2007, Perry, Carville et al. 2007). De hecho, parece que la velocidad máxima es un factor determinante en la producción de potencia, especialmente en adultos con problemas de movilidad (Pojednic, Clark et al. 2012)., con lo que la potencia muscular y la velocidad de contracción pueden llegar a tener una mayor influencia sobre el equilibrio que la propia fuerza muscular en este tipo de poblaciones (Orr 2010). Parece ser, que la estabilidad postural contribuye en gran medida a la capacidad funcional de las personas mayores (Pizzigalli, Filippini et al. 2011), y por lo tanto al igual que la potencia y la velocidad, la estabilidad postural puede tener un gran impacto en la prevalencia de las caídas de esta población (Maki, Holliday et al. 1994). Sin embargo, esta relación no pudo ser confirmada, puesto que a pesar de que aquellos participantes Discusión 99 que se encontraban en riesgo de caída tenían peores valores en el área del COP, estas diferencias no eran significativas, por lo que no encontramos una asociación clara entre las variables de la estabilidad postural y el riesgo de caída (Petrella, Neves et al. 2012). La menor producción de fuerza y potencia muscular, así como una peor movilidad funcional es parte del proceso de envejecimiento, pero además, se asocia con el riesgo de una mayor dependencia (Petrella, Kim et al. 2005, Caserotti 2010). Esta relación hallada en el nuestros resultados concuerda además con otros estudios realizados en poblaciones de edades similares sin institucionalizar (Ferrer, Formiga et al. 2012, Grundstrom, Guse et al. 2012), así como en mujeres que a pesar de no estar institucionalizadas, recibían tratamientos geriátricos (Aoyama, Suzuki et al. 2011). Este hecho podría reflejar la importancia de mantener un buen estado funcional para poder realizar las ADL (Brach and VanSwearingen 2002). coincidiendo los resultados encontrados con la anterior afirmación, puesto que en la valoración de la calidad de vida (EQ-5D), las dimensiones que se correlacionaron con el incremento del riesgo de caída fueron la movilidad, el autocuidado y la realización de las ADL (Painter, Allison et al. 2012). VI.2.1. Establecimiento de puntos de corte para las variables del 30s CSTS Una vez identificados los factores físicos que se asociaban al riesgo de caída, se determinaron una serie de puntos de corte para estas variables relacionadas con el riesgo de caída en personas mayores institucionalizadas. Estos puntos pueden llegar a servir para determinar los niveles mínimos en el rendimiento muscular del tren inferior necesario (velocidad, fuerza y potencia) para prevenir el riesgo de caída en poblaciones mayores institucionalizadas. La posible aplicación práctica de estos valores no es otra que servir, cuando se trabaja por la prevención de las caídas, a los trabajadores de instituciones de ancianos a establecer un punto de partida para el diseño de intervenciones efectivas, en las que se deben incluir ejercicios destinados a mejorar la funcionalidad de las extremidades inferiores, siendo las WBV un mecanismo eficaz para este propósito, además de llegar a conseguir una mayor independencia en las ADL, a fin de mejorar la calidad de vida de los residentes en hogares de ancianos. Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 100 VI.3. EFECTO DEL ENTRENAMIENTO VIBRATORIO Una vez determinados los efectos teóricos que tienen las WBV sobre las personas mayores institucionalizadas y cuáles son los factores asociados al riesgo de caída, se hace imprescindible comprobar los efectos que puede llegar a producir un programa de 8 semanas de ejercicios dinámicos sobre una plataforma de WBV, sobre la capacidad funcional, la dependencia y la calidad de vida de esta población. El mayor interés que puede suscitar esta investigación reside en que desde nuestro conocimiento, es la primera investigación que realiza ejercicios dinámicos de WBV en población mayor institucionalizada y además evalúa los factores de riesgo de caída, la habilidad para realizar ADL y la calidad de vida en el mismo grupo de participantes. VI.3.1. Efectos sobre la capacidad funcional Los participantes que recibieron 8 semanas de entrenamiento vibratorio obtuvieron mejoras en la potencia del músculo esquelético. Este resultado cobra especial relevancia debido a que parece ser que la potencia muscular se relaciona más con la funcionalidad en personas mayores que la propia fuerza (Pereira, Izquierdo et al. 2012), siendo por desgracia la potencia la que más decrece con el proceso de envejecimiento (Reid and Fielding 2012). Por ello, a pesar de que los participantes del grupo WBV no mejoraran significativamente su fuerza respecto al grupo control, la movilidad funcional evaluada con el TUG test si mejoró tras estas 8 semanas de intervención, coincidiendo los resultados con estudios previos (Bruyere, Wuidart et al. 2005, Beaudart, Maquet et al. 2013). Se puede decir que estas mejoras en el grupo de intervención también fueron clínicamente significativas (-2,71 segundos), puesto que un decrecimiento en el tiempo de este test de entre 0,8 y 1,2 segundos es considerado como el cambio mínimo clínicamente relevante (Wright, Cook et al. 2011). Tal y como se afirmó al principio de este apartado, la respuesta a los estímulos vibratorios supone una mayor activación de las moto neuronas, suponiendo una mejor respuesta neuromuscular (Cardinale and Bosco 2003), lo que en parte, podría llegar a Discusión 101 explicar la mejora en la potencia del tren inferior encontrada en el grupo WBV (Cadore, Izquierdo et al. 2012), así como en la mejora en el TUG test (Cadore, Casas-Herrero et al. 2014). Además, se calculó el tamaño del efecto para la prueba del TUG y 30s CSTSNúmero de veces (r = 0,76 y r = 0,77, respectivamente), lo que se considera grande, con una probabilidad de superioridad del 96% (Fritz, Morris et al. 2012). Esto quiere decir que la probabilidad de que suceda esta mejora en el grupo WBV respecto al control es del 96%. El cambio producido en el número de veces que se levantaron y sentaron de la silla también fue clínicamente relevante (+3,54 veces), al igual que en la prueba TUG, pues es considerado como tal, cuando hay una mejora igual o mayor de 2-2,6 veces (Wright, Cook et al. 2011). Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas en la estabilidad postural tras la intervención. Esto puede ser debido al empleo de una frecuencia de WBV conservadora, debido a las características de la muestra. Además, el hecho de que la naturaleza del programa de ejercicio realizado en el dispositivo de vibración fuese dinámico apoya la falta de mejora en las pruebas estáticas, como si sucedió en las pruebas de carácter dinámico (TUG y 30s CSTS). Una posible explicación a estos hechos es la de que los ejercicios de WBV pueden mejorar los factores biomecánicos como la fuerza, potencia, flexibilidad, las cuales tienen un efecto claro sobre las ejecuciones dinámicas, sin embargo, el control del equilibrio es una combinación no solo de factores biomecánicos, sino también neuromusculares y sensoriales (Woollacott and Tang 1997), con lo que quizás las WBV no puedan llegar a mejorar estos últimos, especialmente en una población tan mayor. VI.3.2. Efectos sobre independencia funcional y calidad de vida. Los residentes que participaron en el grupo donde se dio la intervención de WBV reportó mejores resultado en la independencia a la hora de realizar las ADL que el grupo control (BarthelToral; p=0,003) tras las 8 semanas de tratamiento. Este hecho puede ser reflejo de la mejora en la movilidad funcional y el rendimiento del tren inferior, ya que Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 102 les permite una mayor libertad a la hora de realizar las actividades cotidianas, así como prevenir la discapacidad (Cadore, Casas-Herrero et al. 2014). Las mejoras tanto físicas, como de independencia funcional, permitieron a los participantes del grupo WBV reportar mejoras en la CVRS evaluada con el EQ-5D. El único estudio encontrado donde analiza los efectos de las WBV sobre la calidad de vida de las personas mayores institucionalizadas también obtuvo resultados similares (Bruyere, Wuidart et al. 2005). Por lo tanto, los resultados hallados sustentan la idea de que un apropiado protocolo de entrenamiento basado en WBV puede prevenir e incluso mejorar la disminución en la calidad de vida existente en las personas mayores institucionalizadas (Netuveli, Wiggins et al. 2006). VI.4. EFECTOS POR LAS WBV O LOS EJERCICIOS DINÁMICOS Una intervención de 8 semanas de WBV de ejercicios dinámicos suponen un beneficio en la potencia muscular, la movilidad, la independencia funcional y la calidad de vida de las personas mayores institucionalizadas, sin embargo, es necesario conocer si estos beneficios son producidos por las WBV, o bien, por los ejercicios realizados sobre la plataforma de fuerza. Los principales resultados acerca de este tema, mostraron que las WBV mejoraban más el rendimiento muscular de los miembros inferiores, la movilidad y la calidad de vida, en comparación con el grupo control (CG) y el tercer grupo que realizaba el mismo protocolo de ejercicios sin vibración (nV). La movilidad funcional mostro en los análisis intra-grupo, mejoras clínicamente relevantes en los grupos wbv y nV (Wright, Cook et al. 2011). Sin embargo, las mejoras en la movilidad solo fueron significativas en el grupo WBV respecto al grupo control (p<0,001) (Bautmans, Van Hees et al. 2005). Esto puede justificarse con el hecho de que las vibraciones son efectivas en la ganancia de capacidad muscular en humanos (Cardinale and Bosco 2003). Son muchos los estudios que han reportado la efectividad de las WBV en la marcha y la movilidad (A. Bogaerts et al., 2011(Bruyere, Wuidart et al. 2005, Bogaerts, Delecluse et al. 2011), con lo que a pesar de las mejoras significativas en Conclusión 109 VII. CONCLUSION Revisada la literatura, analizados y comparados los resultados obtenidos en los ensayos que constituyen la presente tesis y una vez señaladas las limitaciones, se concluye que:  La evidencia científica revela que las vibraciones de cuerpo entero pueden tener un beneficio sobre la movilidad funcional de las personas mayores institucionalizadas, pudiendo llegar a reflejarse en la realización de las tareas de la vida diaria.  El riesgo de caída en personas mayores de 80 años institucionalizadas se relaciona con el rendimiento muscular del tren inferior, el estado funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. Además los puntos de corte dados pueden servir para orientar las intervenciones basadas en ejercicios para la prevención de las caídas.  La aplicación 8 semanas de ejercicios vibratorios de cuerpo entero es factible y eficaz para reducir los factores de riesgo de caída, mejorar el rendimiento en las actividades de la vida diaria y aumentar la calidad relacionada con la salud de la vida en los residentes de hogares de ancianos mayores de 80 años.  El componente vibratorio añade beneficios adicionales a las intervenciones basadas en ejercicios dinámicos en el rendimiento muscular del tren inferior (potencia muscular), la independencia funcional y la calidad de vida en personas mayores institucionalizadas mayores de 80 años. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Referencias 113 VIII. REFERENCIAS Abercromby, A. F., W. E. Amonette, C. S. Layne, B. K. McFarlin, M. R. Hinman and W. H. Paloski (2007). "Vibration exposure and biodynamic responses during whole-body vibration training." 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"Prevalence and correlates of fear of falling, and associated avoidance of activity in the general population of community-living older people." Age Ageing 36(3): 304-309. ANEXOS PROTOCOLO DE BÚSQUEDA DEL ESTUDIO 1 Anexos 141 73. TX center of pressure 74. TX COP 75. TX sway 76. TX equilibrium 77. TX “stair* navigation” 78. TX position sense 79. #66 OR #67 OR #68 OR #69 OR #70 OR #71 OR #72 OR #73 OR #74 OR #75 OR #76 OR #77 OR #78 80. (MM “Quality of Life”) 81. TX quality of life 82. TX “health related quality of life” 83. (MM “Quality of Life (Lowa NOC)”) 84. TX well being 85. (MH “Activities of Daily Living+”) 86. TX activities of daily living 87. ADL 88. (MM “Physical Aging Status (Lowa NOC)”) 89. (MM “Dependency”) 90. TX activity restriction 91. TX physical function 92. TX “functional* status” 93. TX functional dependence 94. TX functional independence 95. TX activity limitation 96. (MM “Self Care”) 97. TX self care 98. #80 OR #81 OR #82 OR #83 OR #84 OR #85 OR #86 OR #87 OR #88 OR #89 OR #90 OR #91 OR #92 OR #93 OR #93 OR #94 OR #95 OR #96 OR #97 99. #45 OR #65 PR #79 OR #98 100. #38 AND 99 101. (MM “Randomized Controlled Trial”) 102. TX random* control* trial 103 “clinic* trial*” 104.(MH “Random Sample”) 105. TX “singl*-blind*” OR “double*-blind*” OR “singl* mask*” OR “double* mask*” OR “tripl* blind*” OR “tripl* mask*” 106. TX assign* OR allocate* OR volunteer* 107. TX random* 108. TX pacebo* 109. TX factorial* 110. #101 OR #102 OR #103 OR #104 OR #105 OR #106 OR #107 OR #108 OR #109 111. #100 AND 110 SCOPUS 1. aged. 2. elderly 3. elder 4. senior 5. older 6. “old* people” 7. “old* adult*” 8. retired Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 142 9. aging 10. “oldest old” 11. octogenarian 12. nonagenarian 13. centenarian 14. # 1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 15. “halfway house*” 16. “home* for the aged” 17. caregiver 18. “nursing home*” 19. “nursing facilit*” 20. “nursing facilit*” 21. “housing for the elder* 22. geriatric* 23. “retirement home” 24. institution 25. institutionalized 26. #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 27. #14 OR # 26 28. vibration* 29. vibratory 30. “whole body vibration” 31. WBV 32. “vibration exercise” 33. “vibration training” 34. “vibration treatment” 35. “random vibration” 36. “vibratory exercise” 37. “vibratory training” 38. “vibratory treatment*” 39. #28 OR #29 OR #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 40. #27 AND #39 41. “accidental fall*” 42. fall* 43. “risk of fall*” 44. “fear or fall*” 45. #41 OR #42 OR #43 OR #44 46. “muscle* strenth” 47. “grip strength” 48. “muscle* power” 49. “muscle* weakness” 50. “musc* weakness” 51. asthenia 52. “muscle* contraction*” 53. “physical fitness” 54. “muscle* tone” 55. “muscle tightness” 56. “musc* tension*” 57. “muscle* performance” Anexos 143 58. “lower extremit*” 59. “lower limb” 60. #46 OR #47 OR #48 OR #49 OR #50 OR #51 OR #52 OR #53 OR #54 OR #55 OR #56 OR #57 OR #58 OR #59 61. “postural balance” 62. balance 63. postur* 64. gait 65. “stair* navigation*” 66. propriocept* 67. “position* sense” 68. “static balance” 69. “center of pressure” 70. sway 71. “body balance” 72. COP 73. equilibrium 74.#61 OR #62 OR #63 OR #64 OR #65 OR #66 OR #67 OR #68 OR #69 OR #70 OR #71 OR #72 OR #73 75. “quality of life” 76. “life quality” 77. “well being” 78. “health related quality of life” 79. “activities of daily living” 80. “self care” 81. “activity limitation*” 82. “living activit*” 83. ADL 84. “physical fitness” 85. “activity restriction*” 86. “physical function*” 87. “functional* status” 88. “functional *dependence” 89. #75 OR #76 OR #77 OR #78 OR #79 OR #80 OR #81 OR #82 OR #83 OR #84 OR #85 OR #86 OR #87 OR #88 90. #45 OR #60 OR #74 OR #89 91. #40 AND #90 92. #91 AND DOCTYPE (ar) and Language (En) (sp) 93. “randomized controlled trial” 94. “random* control* trial*” 95. “singl*-blind*” OR “double*-blind*” OR “singl* mask*” OR “double* mask*” OR “tripl* blind*” OR “tripl* mask*” 96. assign* OR allocate* OR volunteer* 97. random* 98. randomly 99. “clinic* trial*” 100. placebo* 101. factorial* 102. #93 OR #94 OR #95 OR #96 OR #97 OR #98 OR #99 OR #100 OR #101 103. #92 AND #102 WEB OF KNOWLEDGE #13 #8 AND #12 Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 144 DocType=Article; Language=All languages; #12 #10 AND #11 DocType=Article; Language=All languages; #11 #4 OR #5 OR #6 OR #7 DocType=Article; Language=All languages; #10 #3 AND #9 DocType=Article; Language=All languages; #9 #1 OR #2 DocType=Article; Language=All languages; #8 Topic (“random* control* trial*” OR “control* clinic* trial*” OR random* OR “singl* blind*” OR “double* blind*” OR “singl* mask*” OR “double* mask*” OR “tripl* blind*” OR “tripl* mask*” OR assign* OR allocate* OR volunteer* OR placebo* OR factorial*) DocType=All document types ; Language=All languages #7 Topic=(“quality of life” OR “well being” OR “health related quality of life” OR activities of daily living OR ADL OR “activit* restriction*” OR “activit* limitation*” OR “functional status” OR “physical function*” OR “functional *dependence” OR “self care”) DocType=All document types; Language=All languages #6 Topic=(postur* OR balance* OR equilibrium OR gait OR propriocept* OR “center of pressure” OR COP OR sway OR “stair* navigation” OR “position* sense*”) DocType=All document types; Language=All languages #5 Topic=(strength OR “muscle* power” OR “muscle* weakness” OR asthenia OR “grip strength*” OR “muscle* contraction*” OR “muscle* tone” OR “muscle* performance” OR muscletightness OR “physical fitness” OR “musc* tension*” OR “lower extremit*” OR “lower limb*”) DocType=All document types; Language=All languages #4 Topic=(“accidental* fall*” OR fall* OR “risk* or fall*” OR “fear of fall*”) DocType=All document types; Language=All languages Anexos 145 #3 Topic=(vibration* OR vibratory OR “whole body vibration*” OR wbv OR “vibrat* exercise*” OR “vibrat* treatment*” OR “vibrat* training” OR “random* vibration*”) DocType=All document types; Language=All languages #2 Topic=(“nursing home*” OR “halfway house*” OR “home* for the aged” OR “housing for the elder*” OR “geriatric* nursing” OR “retirement home*” OR institution* OR caregiver OR geriatric* OR “care facilit*” OR institutionali$ed OR “nursing facilit*” OR “old age* home*”) DocType=All document types; Language=All languages; #1 Topic=(aged OR elder* OR senior OR older OR “old* people” OR “old* adult*” OR retired OR ag$ing OR “oldest old” OR octogenarian OR nonagenarian OR centenarian) DocType=All document types; Language=All languages PsycINFO 1.exp aging/ 2. aging 3. ageing 4. aged 5. elder* 6. senior* 7. older* 8. “old* adult*” 9. “old* people” 10. retired 11. “oldest old” 12 octogenarian* OR nonagenarian* OR centenarian* 13. S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 14. nursing homes/ 15. “nursing home*” 16. halfway houses/ 17. “halfway house*” 18. elder care/ 19. geriatric assessment/ 20. geriatric* 21. caregivers/”” 22. caregiver* 23. “home* for the aged” 24. “housing for the elder*” 25. “retirement home*” 26. “nursing facilit*” 27. institution* 28. S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR S20 OR S21 OR S22 OR S23 OR S24 OR S25 OR S26 OR S27 29. S13 OR S28 30. “whole body vibration*” 31. WBV 32. vibration* 33. vibratory 34. “random* vibration*” Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 146 35. “vibrat* exrcise*” 36. “vibrat* training” 37. “vibrat* treatment*” 38. S30 OR S31 OR S32 OR S33 OR S34 OR S35 OR S36 OR S37 39. S29 AND S38 40. falls/ 41. fall* 42. “accidental fall*” 43. “risk* of fall*” 44. “fear of fall*” 45. S40 OR S41 OR S42 OR S43 OR S44 46. muscle contractions/ 47. “musc* contraction*” 48. muscle tone/ 49. “musc* tone” 50. physical strength/ 51. “physical fitness” 52. physical endurance/ 53. exp asthenia/ 54. asthenia 55. “musc* strength” 56. “musc* power” 57. “musc* weakness” 58. “grip strength” 59. “musc* performance” 60. muscle tightness 61. “musc* tension*” 62. exp leg (anatomy)/ 63. “lower extremit*” 64. “lower limb*” 65. S46 OR S47 OR S48 OR S49 OR S50 OR S51 OR S52 OR S53 OR S54 OR S55 OR S56 OR S57 OR S58 OR S59 OS S60 OR S61 OR S62 OR S63 OR S64 66. posture/ 67. postur* 68. equilibrium/ 69. equilibrium 70. balance 71. gait/ 72. gait* 73. walking/ 74. proprioception/ 75. propriocept* 76. “center of pressure” 77. COP 78. sway 79. “stair* navigation*” 80. “position* sense” 81. S66 OR S67 OR S68 OR S69 OR S70 OR S71 OR S72 OR S73 OR S74 OR S75 OR S76 OR S77 OR S78 OR S79 OR S80 82. quality of life/ 83. “quality life” Anexos 147 84. well being/ 85. “well being” 86. “health related quality of life” 87. activities of daily living/ 88. “activit* of daily living” 89. ADL 90. daily activities/ 91. field dependence/ 92. “activit* restriction*” 93. “activit* limitation*” 94. “functional* status” 95. “functional dependenc*” 96. “functional independenc*” 97. “physical function*” 98. self care skills/ 99. “self care” 100. S82 OR S83 OR S84 OR S85 OR S86 OR S87 OR S88 OR S89 OR S90 OR S91 OR S92 OR S93 OR S94 OR S95 OR S96 OR S97 OR S98 OR S99 101. S45 OR S65 OR S81 OR S100 102. S39 AND S101 103. random sampling/ 104. “random* control* trial* 105. random* 106. clinical trials/ 107. “clinic* trial*” 108. “singl*-blind*” OR “double*-blind*” OR “singl* mask*” OR “double* mask*” OR “tripl* blind*” OR “tripl* mask*” 109. assign* OR allocate* OR volunteer* 110. placebo* 111. factorial* 112. S103 OR S104 OR S105 OR S106 OR S107 OR S108 OR S109 OR S110 OR S111 113. S102 AND S112 AMED 1. exp Aged/ 2. aged 3. exp Aging/ 4. ag?ing 5. elder* 6. senior? 7. older? 8. “old* adult*” 9. “old* people” 10. retired 11. “oldest old” 12. octogenarian? OR nonagenarian? OR centenarian? 13. #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 14. nursing home/ 15. “nursing home*” 16. homes for the aged/ 17. “home* for the aged” Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 148 18. caregivers/ 19. caregiver? 20. “housing for the elder*” 21. “halfway house*” 22. geriatric* 23. “retirement home*” 24. “nursing facilit*” 25. exp Institutionalization/ 26. institutionali?ation 27. institution* 28. #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 29. #13 OR #28 30. vibration/ 31. vibration* 32. “whole body vibration*” 33. WBV 34. vibratory 35. “random vibration*” 36. “vibrat* exercise*” 37. “vibrat* training” 38. “vibrat* treatment*” 39. #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 40. #29 AND #39 41. accidental fall/ 42. fall* 43. risk of fall? 44. “fear of fall*” 45. #41 OR #42 OR #43 OR #44 47. exp Muscle Strength/ 48. “musc* strenght” 49. “”grip strenght” 50. “musc* power” 51. exp Muscle Contraction/ 52. “musc* contraction*” 53.muscle weakness/ 54. “musc* weakness” 55. asthenia 56. muscle tonus/ 57. “musc* tone” 58. “musc* performance” 59. muscletightness 60. physical fitness/ 61. “physical fitness” 62. “musc* tension*” 63. exp Leg/ 64. “lower extremit*” 65. “lower limb*” 66. #46 OR #47 OR #48 OR #49 OR #50 OR #51 OR #52 OR #53 OR #54 OR #55 OR #56 OR #57 OR #58 OR #59 OR #60 OR #61 OR #62 OR #63 OR #64 OR #65 Anexos 149 67. posture/ 68. postur* 69. balance/ 70. balance 71. equilibrium 72. exp Gait/ 73. gait? 74. exp proprioception/ 75. propriocept* 76. “center of pressure” 77. COP 78. sway 79. “stair* navigation*” 80. “position* sense” 81. #67 OR #68 OR #69 PR #70 OR #71 OR #72 OR #73 PR #74 OR #75 OR #76 OR #77 OR #78 OR #79 OR #80 82. quality of life/ 83. “quality of life” 84. “well being” 85. “health related quality of life” 86. activities of daily living/ 87. “activit* of daily living” 88. ADL 89. exp independent living/ 90. “activit* restriction*” 91. “activit* limitation*” 92. “physical funcion*” 93. “functional* status” 94. “functional dependenc*” 95. “functional independenc*” 96. self care/ 97. “self care” 98. #82 OR #83 OR #84 OR #85 OR #86 OR #87 OR #88 OR #89 OR #90 OR #91 OR #92 OR #93 OR #94 OR #95 OR #96 OR #97 99. #45 OR #66 OR #81 OR #98 100. #40 AND #99 101. exp Clinical Trial/ 102. “random* control* trial*.pt 103. “clinic* trial*”.pt 104. random allocation/ 105 random* 106. “singl*-blind*” OR “double*-blind*” OR “singl* mask*” OR “double* mask*” OR “tripl* blind*” OR “tripl* mask*” 107. assign* OR allocate* OR volunteer* 108. placebo* 109. factorial* 110. #101 OR #102 OR #103 OR #104 OR #105 OR #106 OR #107 OR #108 OR #109 111. 100 AND 110 EMBASE 1. exp aged/ 2. aged.kw.tw 3. exp very elderly/ Entrenamiento Vibratorio en Mayores Institucionalizados_____________________ 150 4. exp frail elderly/ 5. elder*.kw,tw. 6. senior?.kw,tw. 7. older?.kw,tw. 8. “old* adult*” 9. “old* people” 10 retired.kw,tw. 11. ag?ing.kw,tw. 12.”oldest old”.kw,tw. 13. #1 OR #2 OR #3 #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 14. exp nursing home/ 15. “nursing home*”.kw,tw. 16. exp nursing home patient/ 17. exp halfway house/ 18. “halfway house*”.kw,tw. 19. exp senior center/ 20. “home* for the aged”.kw,tw. 21. “housing for the elder*”.kw,tw. 22. exp caregiver/ 23. caregiver?.kw,tw. 24. exp elderly care/ 25. geriatric*.kw,tw. 26. “retirement* home*”.kw,tw. 27. institution*.kw,tw. 28. institutionali?ed.kw,tw. 29. “nursing facilit*”.kw,tw. 30. #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 PR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 31. #13 OR #30 32. exp whole body vibration/ 33. “whole body vibration*”.kw,tw. 34. WBV.kw,tw. 35. vibration*.kw,tw. 36. “vibrat* exercise*”.kw,tw. 37. “vibrat* treatment*”.kw,tw. 38. “vibrat* training”.kw,tw. 39. vibratory 40. “random* vibration*”.kw,tw. 41. #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 42. #31 AND #41 43. exp falling/ 44. exp fall risk/ 45. exp fall risk assessment/ 46. fall*.kw.tw. 47. “accidental fall*” 48. “risk* of fall*”.kw,tw. 49. “fear of fall*”.kw,tw. 50. #43 OR #44 OR #45 OR #46 OR #47 OR #48 OR #49 51. exp muscle strength/ 52. exp strength/ 53. “muscle* strength*”.kw,tw.