Estudio comparativo coste-eficiencia de potenciales evocados auditivos automatizados frente a otoemisiones acústicas en el screening neonatal

Tesis doctoral Estudio comparativo coste-eficiencia de potenciales evocados auditivos automáticos frente a otoemisiones acústicas en el screening neonatal Departamento de Cirugía. Programa: Biología molecular y Biomedicina Doctorando: Ulises Bidón Gómez. Directores: Juan Solanellas Soler, Juan Miguel Jiménez Morales, Francisco Esteban Ortega. Tutor: Antonio Ordoñez Fernández 2017 Tesis Ulises Bidón Gómez 2 2 Tesis Ulises Bidón Gómez 3 Prólogo-agradecimientos. <<Se marchó de la región de Tiro y vino de nuevo, por Sidón, al mar de Galilea, atravesando la decápolis. Le presentaron un sordo, que además, hablaba con dificultad, y le rogaron que impusiera la mano sobre él. Jesús apartándole de la gente, a solas, le metió sus dedos en los oídos y con su saliva le tocó la lengua. Después levantó los ojos al cielo, dio un gemido y le dijo: “Effata”, que quiere decir ¡ábrete! Se abrieron sus oídos y, al instante, se soltó la atadura de su lengua y hablaba correctamente. Jesús les mandó que a nadie se lo contaran. Pero cuanto más se lo prohibía, tanto más lo propagaban ellos. La gente quedó maravillada sobremanera, y comentaban: “Todo lo ha hecho bien; hace oír a los sordos y hablar a los mudos”>> Evangelio de S. Marcos 7, 31-37. A Dios por su hijo Jesucristo. A Judith, mi esposa, esencia e ilusión del sentido de mi vida. A Ulises, Pedro, Esteban, Jaime y Juan, los hijos con los que Dios nos bendice y a los que puedan venir después. A mis padres Ulises y Ángeles por darme la vida, a mis hermanas, a Pedro e Ysis, y a toda mi familia por su ayuda y cariño. A la Iglesia Católica y al camino neocatecumenal, a mi parroquia, mis catequistas y mi comunidad por darme la fe. A mis profesores, especialmente Juan Solanellas, Luis Soldado y Francisco Esteban por descubrirme la otorrinolaringología. A mi Servicio de ORL de Huelva con Manolo Arana al frente que me ha enseñado la vocación de servir en la otorrinolaringología. A mis compañeros de Huelva, sobre todo a la familia Castro, por ser mi familia durante tantos años. A las hermanas del Buen Samaritano de Chile por enseñarme a ver a Jesucristo en los enfermos. A mis compañeros del Hospital de Valme por concederme trabajar como en casa. A Mila Sánchez y Carmen V. Almeida por ayudarme con el proyecto, la metodología y el análisis estadístico. Tesis Ulises Bidón Gómez 4 Abreviaturas CODEPEH: Comisión para la detección precoz de la hipoacusia infantil DUE: Diplomado universitario en enfermería FP: Falsos positivos Hz: Herzios JCIH: Joint Committee on Infant Hearing nHL: Normal hearing level OEAt: Otoemisiones acústicas transitorias OD: Oído derecho OI: Oído izquierdo ORL: Otorrinolaringólogo PEAee: Potenciales evocados auditivos de estado estable PEATCa: Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral automatizados POVR Point Optimized Variance Ratio RMN: Resonancia magnética nuclear RN: Recién nacido SPL: Sound pressure level TC: Tomografía computarizada UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Tesis Ulises Bidón Gómez 5 5 ÍNDICE GENERAL INDICE DE CONTENIDOS ÍNDICE GENERAL ............................................................................................. 5 JUSTIFICACION ................................................................................................ 7 INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 8 A. Hipoacusia y screening neonatal. ......................................................................................... 8 B. Otoemisiones acústicas transitorias (OEAt). ....................................................................... 20 C. Potenciales evocados de tronco cerebral automatizados (PEATCa) ................................... 25 D. ¿QUÉ LE PEDIMOS A UNA PRUEBA DE CRIBADO AUDITIVO? ............................................. 29 E. Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC) ............................................ 34 F. Problemas e inconvenientes de los programas de cribado auditivo .................................. 36 G. Eficacia, efectividad y eficiencia ......................................................................................... 37 H. Coste y coste-efectividad de los programas de cribado ..................................................... 40 I. Sistema ALGO ® (NATUS) ...................................................................................................... 41 J. Otoemisiones acústicas. EchoScreen® (NATUS).. ................................................................ 43 K. Neuropatía auditiva............................................................................................................. 45 OBJETIVOS ..................................................................................................... 53 MATERIAL Y MÉTODO ................................................................................... 54 Metodología ............................................................................................................................ 54 Instrumentos. .......................................................................................................................... 55 Análisis de datos: ..................................................................................................................... 56 RESULTADOS ................................................................................................. 63 DISCUSION ..................................................................................................... 85 CONCLUSIONES ............................................................................................. 98 ANEXOS .......................................................................................................... 99 Anexo 1. ................................................................................................................................... 99 Anexo 2 .................................................................................................................................. 101 Anexo 3 .................................................................................................................................. 106 Anexo 4: ................................................................................................................................ 112 Anexo 5 ................................................................................................................................. 113 Anexo 6 .................................................................................................................................. 114 BIBLIOGRAFÍA. ............................................................................................. 115 Tesis Ulises Bidón Gómez 6 6 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Primeros estudios de validación con PEATCa.. ............................... 29 Tabla 2. Tabla general de resultados. ............................................................ 71 Tabla 3. Descriptiva de las variables analizadas ........................................... 72 Tabla 4. Coste de fungibles de OEAt y PEATCa por oído y por niño. ........... 75 Tabla 5. Análisis de ambas pruebas por sexo ............................................... 76 Tabla 6. Resultado de oído derecho ............................................................. 77 Tabla 7. Resultado de Oído izquierdo ........................................................... 78 Tabla8. Percentiles de las variables a estudio. ............................................ 79 Tabla 9. Resumen de contraste de hipótesis ................................................ 80 Tabla 10. Resumen de intervalo de confianza ................................................ 81 Tabla 11. Correlación de OEAt yPEATa con el número de intentos ............... 82 Tabla 12. Resultados CURVA ROC oído izquierdo ......................................... 83 Tabla 13. Área bajo la curva ............................................................................ 83 Tabla 14. Coordenadas de la curva………………………………………...…..…85 ÍNDICE DE FIGURAS: Figura 1. Esquema en el diagnostico precoz de Hipoacusia.11 .................... 13 Figura 2. Protocolo de screening auditivo neonatal. .................................... 19 ÍNDICE DE IMÁGENES: Imagen 1. Representación anatómica del cortex auditivo. .............................. 9 Imagen 2. Distribución tonotópica del córtex auditivo primario ...................... 10 Imagen 3. Aparato de PEATCa Algo3 de natus. ........................................... 43 Imagen 4. Aparato de Echo-Screen. ............................................................. 44 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Porcentajes de nivel de ansiedad. ................................................ 74 Gráfico 2. Porcentajes de nivel de tensión .................................................... 74 Gráfico 3. Grafica de la curva ROC ............................................................... 83 Tesis Ulises Bidón Gómez 7 7 JUSTIFICACION La hipoacusia en los primeros años de vida es una alteración con importante repercusión en el desarrollo global del niño, por lo que su identificación precoz es fundamental, para poder minimizar las secuelas instaurando las medidas adecuadas. Diversos estudios sugieren la existencia de un período crítico para la óptima adquisición del lenguaje, que transcurre desde el nacimiento hasta el sexto año de vida, correspondiéndose con fases de especial plasticidad neuronal en las que la información auditiva es esencial para el desarrollo del córtex cerebral. Por lo tanto, una intervención precoz que restablezca los déficits sensoriales es fundamental para alcanzar el equilibrio en las facetas del desarrollo físico, neurológico, psicológico y social del niño. Para esa intervención precoz, es fundamental un diagnóstico preciso, en el que las pruebas de cribado auditivo, otoemisiones acústicas (OEAt) y potenciales evocados automáticos (PEATCa) han tenido un profundo impacto, no existiendo actualmente un consenso global sobre la utilización de una, otra o las dos conjuntamente . Todo esto impulsa la realización de este estudio, con la finalidad de comparar ambas pruebas según coste y eficiencia basándonos en la evidencia del impacto en la aplicación clínica de dichas pruebas. Por ello se plantea estudiar y comparar los resultados obtenidos tras realizar ambas exploraciones a un grupo de 367 recién nacidos en el área hospitalaria de Huelva siguiendo el protocolo de Screening vigente en la Comunidad Autónoma Andaluza. Tesis Ulises Bidón Gómez 8 8 INTRODUCCIÓN A. Hipoacusia y screening neonatal. La hipoacusia en el recién nacido constituye un problema capital, ya que la sordera supone un retraso en la adquisición del lenguaje oral, lo cual repercute en múltiples esferas del desarrollo normal del niño. Un acceso tardío o incompleto al lenguaje oral influye sobre el aprendizaje y el rendimiento y enlentece el desarrollo del pensamiento lógico y racional, retrasa el desarrollo de la memoria, impide la adquisición de la capacidad de lectura, y asimismo, puede marcar negativamente la personalidad del niño. En este sentido hablan los trabajos de Tarnawiecki B1. La mielinización de las fibras subcorticales comienza en el séptimo mes de gestación, alcanzando su desarrollo completo en la etapa postnatal. Por tanto en la semana 28 de gestación, la estructuración de la vía auditiva no hace aún viable la audición como fenómeno biológico. En el 6º mes de vida intrauterina se va haciendo evidente la cisura de Silvio y entre el 8º y 9º mes, aparecen los surcos y circunvoluciones del patrón definitivo de los hemisferios, cuyo desarrollo pleno se alcanza a los tres años de edad. La organización frecuencial de la cóclea alcanza su configuración madura en un estadío temprano del desarrollo, probablemente antes del nacimiento. El refinamiento de la representación frecuencial en el cerebro también se produce en un momento temprano del desarrollo, pero evidencias recientes, King y Moore2, sugieren que puede continuar en la edad adulta. La base de la cóclea madura antes que el ápex, sin embargo en el colículo inferior neonatal encontramos neuronas con un rango limitado de sensibilidad a las bajas frecuencias. A pesar de que la cóclea madure de la base al ápex, es necesaria la maduración del resto de la vía para que los estímulos alcancen la corteza cerebral y si en el colículo la maduración es inversa, es decir, la sensibilidad está limitada a las bajas frecuencias, serán estas las que lleguen a estimular el córtex auditivo. De esta forma podemos concluir que la cóclea humana es funcional en el nacimiento, pero el sistema auditivo es todavía inmaduro y necesita evolucionar en su desarrollo postnatal3. Tesis Ulises Bidón Gómez 9 9 El sistema nervioso auditivo necesita madurar a través de diferentes mecanismos tales como la diferenciación y migración celular, mielinización, arborización y sinaptogénesis, estando la arborización y la sinaptogénesis influenciadas por la estimulación4. Es necesaria la maduración global del sistema para alcanzar un pleno grado de funcionamiento, siendo este desarrollo imposible en las hipoacusias cocleares congénitas. Esta maduración se refleja en el cambio progresivo de neuronas sensibles de bajas frecuencias por otras sensibles a altas frecuencias en los núcleos2. En la cóclea, la membrana basilar tiene una organización tonotópica, es decir, cada porción de la misma responde específicamente a una frecuencia característica, y esta organización se mantiene a lo largo de toda la vía auditiva hasta el córtex auditivo primario. Si el área coclear correspondiente a unas frecuencias determinadas, como ocurre en las hipoacusias con zonas cocleares muertas y/o en las hipoacusias severas y profundas, no puede enviar estímulos a la corteza cerebral, no solamente se reorganizará el córtex sino que toda la vía puede sufrir la alteración de la distribución frecuencial funcional. En el córtex auditivo5,6 los estímulos nerviosos se reciben e interpretan como sonidos en las áreas auditivas I y II que se encuentran en las inmediaciones de la cisura de Silvio del lóbulo temporal. (Córtex auditivo primario en las áreas de Brodmann 41 y 42). Este córtex primario se encuentra rodeado por áreas de asociación (áreas de Brodman 22 y 52). Imagen 1. Representación anatómica del cortex auditivo. Tesis Ulises Bidón Gómez 16 16 realización y además debe permitir que el programa de screening sea abordable desde el punto de vista económico. c) También es importante que no necesite ser validada por parte del especialista en otorrinolaringología, de manera que sea el test quien otorgue la categoría de pasar o no16. Las técnicas que cumplen dichos requisitos son fundamentalmente dos: los PEATCa17 y las OEAt18. Las OEAt presentan un menor coste pero tienen como inconveniente la no detección de hipoacusias de origen retrococlear, por lo que si se opta por ellas, las guías de práctica clínica recomiendan el uso combinado junto con los PEATCa19,20. En España la Comisión para la detección de Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH) en 199621, propone un protocolo empleando ambas técnicas de forma combinada para el despistaje precoz de la hipoacusia congénita con el fin de homogeneizar los programas de actuación en todo el territorio español, dirigido en un primer momento a los niños con indicadores de riesgo auditivo para posteriormente realizarlo en la población general11 (Figura 1). Dos años más tarde sería el Consejo Europeo quien lo impulsara con su decálogo10. Recientemente, la CODEPEH ha elaborado una serie de documentos con recomendaciones para la realización del cribado y diagnóstico de la hipoacusia infantil (Anexos 2 y 3)22-23 El protocolo de screening neonatal recomendado por la CODEPEH consta de tres fases: 1ª fase: al nacimiento o antes del alta hospitalaria siendo el criterio de paso con PEATCa a 40 dB de estimulación o detección de OEAt bilaterales. 2ª fase: los niños que no superan la primera prueba son reexplorados a los 3 meses de edad. 3ª fase: si no superan tampoco la segunda exploración son evaluados por los otorrinolaringólogos (ORL) para el diagnóstico y tratamiento definitivo antes del sexto mes de vida. Tesis Ulises Bidón Gómez 17 17 Los diferentes grupos de trabajo que han empleado este protocolo usando de forma combinada OEAt y PEATCa o los que se realizan sólo con PEATCa, han descrito una sensibilidad del mismo del 80-100% y especificidad superior al 90%21,24. Existen estudios tanto en España25 como en Europa26 que establecen el coste por niño estudiado, no siendo este superior al de otras enfermedades congénitas para las que sí es obligatoria la detección27. Los PEATCa17 y las OEAt18 han demostrado una alta sensibilidad en la detección precoz de hipoacusias y en absoluto son excluyentes, sino complementarias. Teniendo en cuenta que el objetivo del cribado es descubrir cualquier tipo de hipoacusia, el uso de ambas pruebas evita la aparición de falsos negativos. Aunque la aplicación secuencial de las dos pruebas consume poco tiempo, su uso conjunto debe limitarse a aquellos casos concretos en los que se presenten factores de riesgo de hipoacusia retrococlear o en los que se sospeche la existencia de una neuropatía auditiva. Los demás neonatos pueden ser analizados con cualquiera de ambas técnicas28,29. Por tanto, a los recién nacidos sin antecedentes de riesgo de hipoacusia retrococlear la fase de cribado auditivo puede serles realizada tanto por los PEATCa como por las OEAt. En el caso de no superar el cribado con los PEATCa, no será necesaria una segunda prueba y pueden ser derivados a la confirmación diagnóstica. Sin embargo, si se usan las OEAt, especialmente si se realizan antes de las 72 h de edad del niño, han de repetirse al menos una vez antes de derivarlos a la fase diagnóstica. En los programas de cribado basados en OEAt, los niños que presenten factores de riesgo de hipoacusia retrococlear han de ser sometidos a una prueba complementaria mediante PEATCa o a PEATC diagnósticos aunque hayan superado las OEAt con el fin de evitar los falsos negativos asociados a la existencia de una neuropatía auditiva. Por la misma razón, en los neonatos cribados mediante PEATCa se debe aplicar conjuntamente las OEAt a los casos que no hayan superado la primera prueba, con el fin de documentar la existencia de una posible neuropatía auditiva. Es importante el seguimiento permanente de los niños aunque hayan superado las pruebas de cribado en la etapa neonatal dentro del Programa del Niño Sano en los Centros de Salud, asegurándose cada 6 meses y, al menos hasta los 3 años de edad, que el desarrollo comunicativo y del lenguaje del niño son los adecuados30. En aquellos que presenten factores Tesis Ulises Bidón Gómez 18 18 de riesgo asociados a la hipoacusia, el momento y el número de reevaluaciones audiológicas deberá adaptarse e individualizarse dependiendo del factor identificado31,32. Con la escolarización se asocia una nueva oportunidad para evaluar la capacidad comunicativa del niño dentro del Programa de salud escolar, garantizando con ello que no quedarán sin detectar ni tratar trastornos audiológicos congénitos de aparición tardía o adquirida33,34. Estos controles auditivos, que pueden ser realizados con pruebas objetivas o subjetivas adaptadas a la edad, deben extenderse a toda la etapa pediátrica. Ante la menor sospecha de hipoacusia deberán ser derivados a unidades diagnósticas con experiencia en hipoacusia infantil27. Basado en estos conocimientos se ha desarrollado en Andalucía el programa de detección de hipoacusias en el recién nacido35.(Figura 2). Tesis Ulises Bidón Gómez 19 19 Protocolo de screening auditivo neonatal. 1ª FASE PEATCa u OEAt antes del alta tras nacimiento NO PASA PEATCa>40dB OEAt ausentes PASA PEATCa<40 dB bilateral OEA presentes 2ª FASE PEATCa u OEAt al mes NO PASA PEATCa>40 dB u OEAt ausentes PASA PEATCa<40 dB u OEAt presentes 3ªFASE ORL Seguimiento por los Pediatras de los Centros de Salud de Atención Primaria Tesis Ulises Bidón Gómez 20 20 B. Otoemisiones acústicas transitorias (OEAt). Las otoemisiones acústicas transitorias son sonidos originados a nivel coclear preneural, en las células ciliadas externas, que se pueden registrar en el conducto auditivo externo (CAE) después del empleo de un estímulo acústico, y que reflejan la funcionalidad e integridad coclear36,37 Las OEAt constituyen un subproducto de la micromecánica coclear38,39, por la que a través de la contracción de las células ciliadas externas se amplifica la vibración de la membrana basilar y se modula la excitación de las células ciliadas internas. Cuando la onda viajera provocada por un sonido induce el movimiento de la membrana basilar, se va a producir una flexión de los cilios de las células ciliadas externas en contacto con la membrana tectoria. Ello ocasiona la entrada de potasio (K+) en el cuerpo celular de esta célula ciliada externa y la apertura de los canales del calcio (Ca+) con entrada de estos iones. El intercambio iónico va a ocasionar la despolarización de la célula ciliada externa y, exclusiva de ella, la contracción del cuerpo celular. Durante este proceso se va a ocasionar un producto secundario que puede ser recogido, en forma de sonido, en el CAE. Por un mecanismo no muy bien conocido, el sonido adecuadamente modulado y filtrado por las células ciliadas externas llega a las internas que tras un intercambio iónico similar al descrito, van a producir la liberación de un neurotransmisor que activará las fibras nerviosas que conducirán la sensación sonora hasta los centros auditivos cerebrales. Así pues, las células ciliadas externas40 desempeñan un papel importante actuando de filtro para afinar la sensación sonora facilitando la localización frecuencial de los estímulos en toda la vía auditiva, ya que solo se activarán con sonidos umbrales aquellas células correspondientes a la frecuencia de estimulación y modularán los sonidos, amplificando los débiles y disminuyendo los intensos para que lleguen correctamente a la célula ciliada interna correspondiente, encargada de realizar la transducción, es decir, el cambio de presión sonora a estímulo nervioso. Por tanto las células ciliadas externas funcionan como: 1. Sistema de afinación frecuencial. Tesis Ulises Bidón Gómez 21 21 2. Sistema de retroalimentación. 3. Sistema de filtro y protección de las células ciliadas internas. Como resultado de este fenómeno, encontramos las propiedades de selectividad frecuencial de la cóclea humana, y la capacidad de detección de sonidos de baja intensidad. En esta contracción activa de las células ciliadas externas se originan las otoemisiones en forma de una onda sonora que se propaga a lo largo de la membrana basilar, continuando por el oído medio y posteriormente por el conducto auditivo externo donde son registradas. Las OEAt pueden ser registradas en todos los oídos normales incluso en recién nacidos35,37 y pueden ser evocadas tanto por clic como por salvas tonales. Se componen de una banda ancha de frecuencias que va de 500 a 4000 herzios (Hz) sobre la que pueden superponerse uno o varios picos de banda estrecha y poseen una latencia de 5 a 7 milisegundos (ms) y una duración de varias decenas de ms, siendo su umbral habitualmente inferior al psicoacústico. Las otoemisiones son estables, es decir, permanecen en el tiempo de tal forma que cada oído tiene otoemisiones propias como se tiene una huella dactilar propia y si no existen noxas que las alteren permanecerán constantes en todas las exploraciones que se realicen. Reproducen el estímulo en todo su rango, de tal forma que puede estimularse toda la cóclea por medio de un click (sonido que porta muchas frecuencias), obteniendo una respuesta de toda la cóclea. Estas respuestas tienen distintas latencias (tiempo de respuesta desde la estimulación), siendo las frecuencias agudas las primeras que aparecen en la ventana de exploración y las graves las últimas al estar su origen a mayor distancia de la ventana oval. En los registros, los primeros milisegundos corresponden a frecuencias agudas, las graves aparecen después de los 10 ms, siendo las más bajas las próximas a los 20 ms. Las OEAt utilizadas para el cribado utilizan clicks enviados a través de una sonda colocada en el CAE a una intensidad de 80 dB SPL y con una frecuencia de 21 clicks/seg. Para que la OEAt sea aceptada debe existir una respuesta mayor de 3 dB por encima del nivel de ruido en tres bandas de frecuencia, la reproductibilidad debe ser mayor del 75%, la estabilidad mayor del Tesis Ulises Bidón Gómez 22 22 70% y el nivel de ruido menor de 40 dB. Existen en el mercado equipos automatizados de OEAt con criterios de pasa o no pasa, que cumplen los requisitos comentados anteriormente, por lo que lo hace un procedimiento sencillo, eficaz y barato para seleccionar recién nacidos sospechosos de sordera. Su uso en el momento del alta hospitalaria y su repetición en caso de fallo en la primera exploración proporciona un índice de derivación a la consulta especializada muy bajo, siendo la posibilidad de tener un oído hipoacúsico del 70% si no pasa la prueba en 2 ocasiones en el plazo de una semana. Encontramos 3 tipos de Otoemisiones: 1. Otoemisiones espontáneas Son otoemisiones que pueden recogerse en el 50% de los oídos normales. Tienen poca aplicación clínica ya que su ausencia no indica patología, pero su presencia indica normal funcionamiento de las células ciliadas externas. En cuanto a su papel en los acúfenos no parece tan importante como en principio se pensó41. Por otra parte, hay que tener en cuenta, cuando se utilizan aparatos automáticos que las otoemisiones espontáneas pueden ser identificadas como ruido y el aparato automático da por dudoso el resultado de las otoemisiones en oídos que son rigurosamente normales. Cuando esto ocurre hay que adaptar la posición de la sonda inclinándola parcialmente hacia el conducto a fin de disminuir la recogida de la respuesta que viene «contaminada» con la otoemisión espontánea. 2. Otoemisión acústica transitoria (OEAt) Cuando estimulamos la cóclea con un estímulo transitorio, el 100% de los oídos con normal funcionamiento de las células ciliadas externas van a responder con una otoemisión que reflejará el perfil del estímulo desencadenante, apareciendo en la ventana de exploración con las latencias correspondientes a cada frecuencia. Pueden utilizarse tonos puros, con respuesta correspondiente a dichos tonos o bien tonos complejos con click que estimulan toda la cóclea. Son las otoemisiones más frecuentemente usadas en los programas de cribado auditivo. Tesis Ulises Bidón Gómez 23 23 3. Otoemisión evocada por sonido continúo (Productos de Distorsión) Cuando el estímulo es continuo y se utilizan dos frecuencias simultáneas, el oído distorsiona la respuesta en forma de una sola frecuencia intermedia entre las dos estimuladoras y nos puede proporcionar un barrido por todo el espectro frecuencial auditivo. Esta exploración permite identificar respuestas a umbrales más bajos que las OEAt que desaparecen con hipoacusias superiores a 30 dB. Algunos programas de cribado utilizan estos Productos de Distorsión como prueba. El precio de los aparatos automáticos modernos, el mínimo coste del material fungible, su fácil uso y la rapidez de realización hacen que la relación coste-beneficio sea muy favorable37 UTILIDAD CLÍNICA DE LAS OTOEMISIONES ACÚSTICAS TRANSITORIAS (OEAt) Debido a su automatización es una exploración objetiva que no necesita la colaboración del explorado para obtener un resultado válido. Ello permite su uso en niños muy pequeños o en personas no colaboradoras en las exploraciones audiológicas subjetivas. Al ser una prueba muy sensible puede objetivar pequeñas variaciones de la respuesta coclear en tratamientos con ototóxicos o en personas sometidas a ruidos. Así mismo, tienen su utilidad en el diagnóstico y pronóstico de la sordera súbita, pudiendo diferenciar una lesión coclear de la retrococlear desde el inicio del proceso. El diagnóstico de Neuropatía Auditiva demuestra una respuesta normal en las otoemisiones con unos potenciales alterados, por lo que, lo mismo que los programas basados en otoemisiones deben realizar potenciales a aquellos niños que tienen posibilidad de tener una lesión retrococlear, los basados en potenciales necesitan la realización de otoemisiones para confirmar una neuropatía auditiva. Tesis Ulises Bidón Gómez 24 24 Sin embargo, la utilidad mayor de las OEAt es sin duda, la primera fase del cribado auditivo neonatal, al ser una prueba objetiva, sencilla, rápida, económica y muy sensible a cualquier alteración de la audición, salvo en el caso de pérdidas auditivas que se originen detrás de las células ciliadas externas. Se puede resumir que en el cribado auditivo neonatal las OEAt: 1. Son una técnica objetiva, rápida y sensible. 2. Con un alto valor predictivo negativo. 3. Garantizan descubrir la mayoría de las hipoacusias neonatales. 4. Su normalidad va seguida, en la mayoría de los casos, de un desarrollo normal del lenguaje oral. 5. Suelen coincidir con el resultado de los potenciales evocados. LIMITACIONES DE LAS OEAt Las OEAt presentan poca utilidad para el diagnóstico topográfico36 ya que se alteran con hipoacusias de transmisión y cocleares superiores a 35 dB HL, y permanecen normales en las retrococleares, teniendo una alta sensibilidad pero menor especificidad. El estado del oído externo y del oído medio son determinantes, por lo que es recomendable realizar la prueba al tercer día de vida, antes del alta hospitalaria, ya que en los dos primeros días el CAE está ocupado por detritus, siendo esta es la razón del elevado número de falsos positivos si la prueba se efectúa en las primeras 24 horas de vida42,43. Otro dato a tener en cuenta es que las OEAt pueden estar ausentes por coexistir con una otitis media secretora que alteraría el oído medio. Otras limitaciones inherentes a la prueba son: • Valor predictivo positivo bajo. • Requiere cierta relajación. • Variabilidad con la edad. Tesis Ulises Bidón Gómez 25 25 • No determinan el umbral. • No discriminan frecuencias. VENTAJAS DE LAS OEAt • El cribado universal por medio de otoemisiones garantiza descubrir la mayoría de las hipoacusias neonatales. • Una respuesta normal de las OEAt conlleva normalmente un desarrollo adecuado del lenguaje oral. • Los resultados de los PEATCa coinciden generalmente con el resultado de las otoemisiones37. C) Potenciales evocados de tronco cerebral automatizados (PEATCa) Los potenciales evocados auditivos miden la actividad del nervio auditivo y de la vía auditiva, provocada por una estimulación acústica, desde la cóclea hasta su entrada en el encéfalo. La automatización consiste en la creación de un algoritmo matemático que detecta en la curva obtenida por el test la existencia de una respuesta normal, mediante el cálculo de un valor estadístico. Cuando el resultado del estudio matemático excede un determinado dintel, se considera la prueba como negativa. Si no alcanza determinada significación estadística, el resultado es positivo. De esta manera, la determinación del “pasa” (resultado negativo) o “no pasa” (resultado positivo) se realiza mediante criterios objetivos establecidos, y se lleva a cabo de forma automática: sin la intervención del cribador y sin la necesidad de una lectura posterior. Los resultados así obtenidos pueden ser estudiados (validación) y son reproducibles, obteniendo resultados semejantes en programas de cribado diferentes17. Los PEATCa tienen algunas ventajas en relación con las OEAt, como son: su mayor sensibilidad y especificidad, la posibilidad de realizar la prueba inmediatamente al momento del nacimiento y la detección de las neuropatías Tesis Ulises Bidón Gómez 32 32 – Obstrucciones parciales del conducto o presencia de líquido en oído medio pasan la prueba con más frecuencia que con OEAt (mayor número de falsos positivos en las primeras 24 horas), pero se tarda más tiempo. – Condiciones de la prueba: el ruido ambiente afecta más a las OEAt, y la actividad miogénica (estado de relajación del niño) a los PEATCa76, pero hay que tener en cuenta el tiempo global: con OEAt se necesita recribar a más niños (por presentar mayor número de falsos positivos y realizar PEATCa a los que sean portadores de factores de riesgo de neuropatía auditiva. 3. Costes: Para su evaluación se deben tener en cuenta los siguientes apartados77: • Precio del equipo de cribado. • Gastos de personal. • Precio de material desechable. • Pruebas de seguimiento. • Diagnóstico audiológico. Aunque el coste de la prueba de cribado con PEATCa es más elevado que con OEAt, el coste final, considerando el seguimiento (pruebas de recribado) y el diagnóstico audiológico, es mayor con OEAt. Según los «Centros de Control y Prevención de la Enfermedad de EEUU (CDC)78» y los estudios efectuados por diferentes autores, un programa de cribado con OEAt tiene un gasto similar que con PEATCa. Pero además, hay que añadir los «costes intangibles», consecuencia de los falsos positivos: ansiedad familiar, desplazamientos, pérdida de trabajo…, que son mayores con OEAt67. Tesis Ulises Bidón Gómez 33 33 4. Eficiencia: Analizados los datos anteriores, ¿cuál es la mejor prueba de cribado, la prueba con OEAt o la de PEATCa?: Ninguna prueba de cribado es perfecta. Tanto las OEAt como los PEATCason procedimientos aceptables para diferenciar hipoacusias moderadas y más severas (igualmente eficaces75). Por tanto, la selección de una prueba u otra va a depender de su eficiencia en el contexto donde se realice el cribado: • Dada la lenta curva de aprendizaje de las OEAt; en programas de escaso cribado, cambios de personal alguno autores señalan mejor los PEATCa79. • Si se requiere realizar las pruebas de cribado en las primeras 24 horas: mejor PEATCa. • Si UCI neonatal: PEATCa. • Según el volumen de niños a cribar y el material y personal disponible: OEAt/PEATCa. No obstante, con independencia de la prueba elegida deberemos seguir las recomendaciones del CODEPEH (2014)23, que refiere como objeto de cribado «la hipoacusia congénita permanente, unilateral o bilateral, tanto sensorial como conductiva y neural (neuropatía/disincronía auditiva)». Así mismo, según las normas establecidas por la CODEPEH22 en 2010 que regula el cribado neonatal de la hipoacusia: • Se deben explorar ambos oídos en al menos el 95% de todos los recién nacidos. • La tasa de falsos positivos debe ser igual o inferior al 3% y la de falsos negativos debe tender al 0%. • La tasa de remisión para estudio en el Servicio de ORL debe ser inferior al 4%. Tesis Ulises Bidón Gómez 34 34 • La tasa de niños perdidos en el seguimiento debe ser inferior al 5% de los referidos. Benito JI44 sobre los potenciales evocados compara los resultados del cribado con OEAt durante los tres primeros años de implantación en un Servicio y los obtenidos durante el primer año de aplicación de los PEATCa, en idénticas condiciones, encontramos las siguientes diferencias, estadísticamente significativas Sobre un total de 1.500 nacidos al año: • Con OEAt se pierden 15 niños más que con PEATCa. • Con OEAt 300 niños más que con PEATCa, se van en fin de semana sin la prueba de cribado, teniendo que volver a realizársela ya que enfermería solo efectúa el cribado de lunes a viernes). Con PEATCa, pasan el primer cribado 75 niños más que con OEAtT y por tanto, no precisan volver, ni generan preocupación en los padres • Con OEAt, 70 niños más que con PEATCason derivados a consulta de ORL para valoración clínica, otoscopia y PEATC. Con lo que concluyen que pueden afirmar que, en su medio, ha valido la pena cambiar las OEAt por los PEATCa como procedimiento de cribado auditivo universal E. Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC) La activación de las neuronas de la vía auditiva tras un estímulo seleccionado (generalmente un clic o chasquido) se refleja en el trazado eléctrico recogido mediante electrodos de superficie colocados en la piel. Los cambios en la intensidad, representados de forma práctica con respecto al tiempo, se Tesis Ulises Bidón Gómez 35 35 relacionan con el viaje de la información auditiva desde el receptor periférico hasta los centro auditivos, específicamente, las estaciones sinápticas situadas en cada ganglio correspondiente y diferentes zonas del tronco del encéfalo. Los potenciales evocados están presentes en el ser humano desde las 25 semanas de edad gestacional y no se afectan por el sueño, sedación o atención80. Los PEATC se reconocen como la prueba patrón o gold standard de la valoración auditiva en el neonato y el lactante, aunque debemos recordar, siendo estrictos, que no es una prueba auditiva ya que la audición se verifica en la percepción consciente del sonido. Los potenciales evocados reflejan la integridad del órgano receptor y de la vía auditiva y sus resultados se correlacionan estrictamente con la audición del paciente81. Los PEATC han sido utilizados en programas de cribado universal en recién nacidos con alto riesgo de padecer hipoacusia (en los que la prueba se realiza al 5% de los recién nacidos), con resultados superiores a las técnicas utilizadas hasta entonces. Sin embargo, su uso en programas de cribado universal está limitado por dos motivos: a) la prueba es un test audiológico especializado que requiere personal experimentado para su interpretación. Además, requiere tiempo y condiciones de realización específicas. Esto supone un coste difícil de asumir por un programa de cribado universal. b) es imprescindible conocer a priori las características de un test usado en un programa de cribado y que éstas no varíen dependiendo de factores externos al niño, como puede ser la interpretación de la prueba por uno u otro audiólogo. Sólo un algoritmo de detección automático es capaz de producir tasas predecibles que permitan la construcción de un programa de cribado conociendo los costes y posibles errores. Tesis Ulises Bidón Gómez 36 36 F. Problemas e inconvenientes de los programas de cribado auditivo El problema con el que se enfrenta el cribado es el rescate de los falsos negativos, es decir, aquellos niños sordos que no han sido detectados por el programa de cribado. El porcentaje ideal sería el 0%, pero se acepta como asumible un porcentaje del 2-3%. En estos pacientes se sospechará la hipoacusia más tarde, cuando comiencen con retraso del lenguaje. En este punto es de suma importancia conocer los factores de riesgo de neuropatía auditiva (Anexo 1), ya que a estos niños sería aconsejable la realización de PEATCa, evitando así falsos negativos. Estudios como el de Amatuzzi82 et al, que observó niños con estancia en UCI que habían fallecido y a los que se les practicó la autopsia, encontraron lesiones selectivas de las células ciliadas internas, esto es de suma importancia ya que estos niños serían falsos negativos en cribados con OEAt. Por los inconvenientes anteriores hay grupos de cribado que prefieren utilizar como prueba los PEATCa, que presentan una serie de ventajas claras sobre las OEAt: -Fiabilidad -Cubre alteraciones retrococleares -La existencia de otitis secretora no hace que la prueba sea negativa -Orientación diagnóstica y localización topográfica de la lesión También es necesario saber que los PEATCa tienen desventajas derivadas del mayor tiempo necesario para realizar la prueba y la necesidad de tener un personal con más entrenamiento. Habrá un pequeño número de casos que deberán ser seguidos en consulta a pesar de que hayan pasado el cribado. Serán aquellos niños con otitis media secretora51 (hasta un 20%, existe gran variabilidad en la literatura) y los que presenten factores de riesgo de hipoacusia tardía o progresiva. La información a los padres será comunicada con sumo cuidado, sin ocultar información, pero dejando claras las posibles causas que pueden influir Tesis Ulises Bidón Gómez 37 37 en que el resultado de las pruebas no sea el esperado. En aquellos casos en los que al paciente se le realice el cribado con OEAt, puede darse que éstas sean negativas en ambos oídos (hipoacusia bilateral). Se debe explicar a los padres que el niño no es necesariamente sordo ya que esta prueba se ve influenciada por el ruido ambiental y por la ocupación del oído externo con restos del parto o por la presencia de moco en el oído medio, por tanto el paciente pasará a la segunda fase del cribado. Si los pacientes presentan un oído alterado, se les explicará a los padres lo mismo que antes, dejando claro que si el niño resultara finalmente sordo, al ser unilateral no afectaría al desarrollo normal del niño. G. Eficacia, efectividad y eficiencia83 Los términos eficiencia, eficacia y efectividad son bien añejos en la terminología empleada en un contexto económico, como también lo son cuando se usan en los más disímiles campos del saber y en la vida corriente. En el caso concreto de Salud Pública, de unos años a esta parte también se ha acentuado su uso, especialmente en los casos de eficiencia y eficacia, y se aprecia, en ocasiones, que no se distingue si se está hablando exactamente de algo eficiente, de algo eficaz o si los términos se están utilizando como si fueran sinónimos. Cuando se emplean los términos eficiencia, eficacia y efectividad, ya sea en sentido general o con sentido económico, no caben dudas de que la intención cualitativa va en la dirección de lo bueno, de lo que funciona bien, del resultado que soluciona satisfactoriamente un problema y de que ocurre lo que debe ocurrir sin contratiempos; en su intención cuantitativa son las situaciones mencionadas con la menor cantidad posible de gastos de todo tipo. ¿Pero cuál es el término correcto para caracterizar cada situación? Eficiencia: f. Virtud y facultad para lograr un efecto determinado.1 Eficacia: f. Virtud, actividad, fuerza y poder para obrar.1 Tesis Ulises Bidón Gómez 38 38 Efectividad: f. Calidad de efectivo. 2. Mil. Posesión de un empleo cuyo grado se tenía.1 Como se aprecia, en el idioma español el término eficiencia expresa el poder lograr un efecto, una consecuencia, lo cual también puede interpretarse como alcanzar un propósito. Nada más. Por lo tanto, y atenidos a la acepción transcripta, cuando alguien o una organización se propone conseguir un efecto y lo consigue, ha sido eficiente, sin otras consideraciones. Por su parte, la eficacia es la fuerza para poder obrar, es decir, disponer de la capacidad ejecutiva necesaria para poder hacer algo. Nada más. Por lo tanto, si alguien o una organización disponen de los recursos para hacer algo que se propone o necesita y además posee la capacidad de usarlos en función de ese propósito, es eficaz, sin otras consideraciones. Por último, el término más complicado de resumir es efectividad, que es calidad de efectivo, y el término efectivo tiene seis acepciones principales y tres complementarias; de ellas, la que más se ajusta a la intención de este trabajo es la siguiente: "Real y verdadero, en oposición a lo quimérico, dudoso o nominal." Nada más. Por lo tanto, si alguien o una organización hacen cosas que conduzcan a un efecto o una consecuencia real, verdadera y que no deja lugar a dudas, ha demostrado efectividad, sin otras consideraciones. Se presenta un ejemplo ilustrativo de definiciones asignadas: EFICACIA: Es la relación objetivos/resultados bajo condiciones ideales: 𝑒𝑓𝑖𝑐𝑎𝑐𝑖𝑎 = Objetivos Resultados Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones que pueden considerarse ideales. El concepto de eficacia abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito a que se aspira puede lograrse bajo las condiciones que favorezcan al máximo su consecución. Dicho de otra manera, Tesis Ulises Bidón Gómez 39 39 cuando se crean condiciones de máximo acondicionamiento para alcanzar un fin y éste se logra, los recursos puestos en función de ese fin fueron eficaces. La eficacia es un axis para lograr algo que ha demostrado que es posible. EFECTIVIDAD: Es la relación objetivos/resultados bajo condiciones reales: 𝑒𝑓𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑑𝑎𝑑 = Objetivos Resultados Estos resultados son los que se obtienen bajo condiciones reales. El concepto de efectividad abordado con este tipo de enfoque económico quiere decir que el propósito se ha logrado bajo las condiciones reales del lugar donde se llevó a cabo. Dicho de otra manera, cuando se llevan a la práctica acciones para lograr el propósito que previamente se alcanzó bajo condiciones ideales y éste se consigue bajo las condiciones reales existentes, los recursos puestos en función para ese fin fueron efectivos. EFICIENCIA: Es la relación recursos/resultados bajo condiciones reales. 𝑒𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 = recursos Resultados La eficiencia se evalúa a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia sí. Para que haya eficiencia el proceso tiene que ser efectivo; el más eficiente es el que mejor relación recursos/resultados presenta. Tesis Ulises Bidón Gómez 40 40 H. Coste y coste-efectividad de los programas de cribado En la puesta en marcha de un programa de cribado universal es necesario valorar su coste, considerando el de la técnica en sí y la tasa de FP, es decir, el porcentaje de niños que enviamos para estudio audiológico y en los que luego no se confirma la hipoacusia. Por ello, aunque la técnica de cribado suponga un bajo coste si se genera una tasa de falsos positivos grande, esto encarecerá el programa de cribado, sin olvidar la ansiedad generada en los padres y la mala imagen de la institución que realiza el estudio. En conclusión, debemos valorar la relación coste/efectividad y el coste por niño del algoritmo de técnicas utilizadas en el programa de cribado. El análisis coste efectividad es la técnica de evaluación más utilizada en la actualidad para la comparación de distintas estrategias de intervención terapéutica. Este tipo de análisis es un requisito requerido por el NCHAM84 (National Center for hearing Assesment) para recomendar una acción sobre la salud. La categorización de los costes es la siguiente: Costes directos: son sanitarios (salario del profesional, coste del equipo y tratamiento) y del paciente (transporte desplazamiento, permisos laborales de los padres si ya no están de baja…) Costes indirectos: perdidas en la productividad, otros usos del tiempo Costes intangibles: dolor, ansiedad-sufrimiento, reacciones adversas Entre los estudios q ue cuantifican estos valores dependiendo del protocolo que se utilice Keizirian85 et al., (77) publican un estudio de coste del cribado universal en el que comparó el coste de cuatro protocolos diferentes: PEATCa solo, PEATCa en dos fases, OEAt en dos fases y OEAt seguido de PEATCa, concluyendo que las OEAt en dos fases es el menos costoso. Boshuizen86 et al., (78) comparan el coste-efectividad de varias estrategias de cribado estimando el coste que produce cada niño sordo detectado por el programa. En el coste sólo se incluían las pruebas diagnósticas y se excluían los gastos de tratamiento y seguimiento del paciente. Los Tesis Ulises Bidón Gómez 41 41 resultados fueron que el coste era ligeramente superior con PEATCa debido al material desechable que precisa el equipo. También vio que el cribado en tres etapas es más caro que en dos pero a la larga reduce el gasto en pruebas diagnósticas, siendo las OEAt la prueba más barata pero con menor valor predictivo positivo. Tras estos dos estudio clásicos, existen otros estudios87,88, revisando en la literatura sobre la idoneidad de protocolos en una etapa o dos etapas, por regla general, los que solo constan de una fase tienen un menor coste directo en lo que a cribado se refiere, aunque supone un aumento de FP que puede tener las consecuencias negativas ya expuestas (costes intangibles), además de la posibilidad de sobrecargar el seguimiento y saturación de los servicios diagnósticos. Sin embargo, los protocolos de múltiples etapas presentan como ventajas tasas de derivación más bajas89 y tasas de FP muy bajos (es decir, se deriva a diagnosticar menos pero los que se derivan son en su mayoría niños con hipoacusia), y como inconveniente supone un aumento del coste directo. I. Sistema ALGO ® (NATUS) El primer sistema de PEATCa para el cribado de hipoacusia desarrollado es el Algo1® (Natus Medical Inc.), presentado en 198590, el sistema algo (apócope de algoritmo) utiliza un modelo binario de detección de señal. El equipo muestrea el voltaje de respuesta cada 0,25 milisegundos durante los 25 milisegundo posteriores a la aplicación del estímulo. La polaridad de cada uno de esos puntos de muestreo se codifica como 1 si es positiva o 0 si es negativa. Si el ruido es similar a la señal, la polaridad se acercará a 0,5. Si la señal del potencial evocado es mayor que el ruido de fondo el valor se acercará al 1 o al cero dependiendo de la polaridad. Una vez obtenido este muestreo, el sistema compara la polaridad de la respuesta obtenida en nueve puntos en una curva obtenida al promediar las pertenecientes a un grupo de 35 neonatos sanos. La influencia de cada punto Tesis Ulises Bidón Gómez 48 48 que esta negativización se produce después del empleo de prótesis, lo que sugiere que se debe a una sobreestimulación de las células ciliadas externas. En aquellos casos en los que haya una fuerte sospecha de neuropatía auditiva y las OEAt resulten negativas, podemos recurrir a la electrococleografía, que determina el potencial microfónico coclear, el único dato que permanece constante cuando las células ciliadas externas funcionan correctamente. Los PEATC miden la actividad dendrítica en la corteza cerebral. Al estar alterada la sincronización neural del VIII par craneal, van a estar ausentes o alterados, desproporcionadamente en comparación con los resultados de la audiometría. Pueden ser utilizados para localizar la patología en distintas zonas del trayecto del nervio. Los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee) permiten evaluar de forma simultánea varias frecuencias, lo que reduce el tiempo de exploración, facilitando el estudio de los niños. Se originan por superposición de los PEATC, cuando se estimula a frecuencias suficientemente rápidas entre los 70-110 Hz. El umbral del reflejo estapedial puede aumentar o incluso estar ausente. Estos pacientes presentan un test de Metz positivo. Diagnóstico precoz de la neuropatía auditiva El diagnóstico precoz de la neuropatía auditiva sólo puede llevarse a cabo mediante el registro combinado de los PEATCa y de las OEAt. En aquellas Comunidades Autónomas del Estado Español que han optado por un cribado auditivo mediante OEAt, puede representar un problema de cara al diagnóstico temprano. Concretamente, en Andalucía94 se realiza un registro de OEAt a todos los recién nacidos, generalmente antes del alta hospitalaria. En aquellos casos en los que el resultado de la prueba sea negativo, se informará a los familiares de los signos de sospecha de hipoacusia y de qué deben hacer ante la aparición de los mismos. Si el resultado no ha sido concluyente, el bebé será derivado al Servicio de otorrinolaringología con el fin de continuar el estudio. Se volverá a realizar un Tesis Ulises Bidón Gómez 49 49 registro de la OEAt antes de los 2 meses de edad, y si éste no es concluyente se volverá a estudiar al niño, esta vez mediante un registro de los PEATC antes del sexto mes de vida. El diagnóstico precoz va a permitir una intervención temprana, obteniéndose mejores resultados terapéuticos. TRATAMIENTO El tratamiento debe comprender en primer lugar, la atención temprana y la rehabilitación logopédica. El uso de audífonos en estos pacientes es un tema controvertido. En la neuropatía auditiva las células ciliadas externas están indemnes, siendo su principal problema la falta de comprensión del lenguaje, con lo que los audífonos no siempre aportan un gran beneficio. Incluso, en ocasiones, la amplificación del sonido puede ser perjudicial por el riesgo de provocar un trauma acústico sobre las células ciliadas externas. No obstante, algunos pacientes mejoran en la comprensión del lenguaje gracias al uso de estos dispositivos. El implante coclear es otra alternativa a tener en cuenta sobre todo en aquellos pacientes en los que la causa de su pérdida auditiva está provocada por una alteración genética, concretamente, el déficit de otoferlina. Las mutaciones en el gen OTOF (2p23.1) son responsables de hasta el 1.4-5% de los casos de hipoacusia neurosensorial de origen genético no sindrómico. Jian et al. 95. Esta mutación va a ocasionar una hipoacusia autosómica recesiva identificada como DFNB9. En España es particularmente frecuente la mutación Q829X en el exón 22, siendo la tercera mutación causante de hipoacusia neurosensorial más común en esta población según Dalamon et al96. El fenotipo resultante es una sordera prelingual, de grado severo o profundo que puede manifestarse como una neuropatía auditiva, en ausencia de malformaciones del oído interno. La homogeneidad fenotípica contrasta con la heterogeneidad observada en otras mutaciones, como las que afectan al gen de la conexina 26. Tesis Ulises Bidón Gómez 50 50 El gen OTOF codifica la proteína otoferlina, una proteína fer-1-like. Ésta se encuentra en la cóclea, el vestíbulo y el cerebro. En lo que concierne al tema de estudio de esta revisión, la otoferlina presente en la cóclea se expresa fundamentalmente en las células ciliadas internas, estando implicada en el transporte vesicular presináptico. También pueden verse afectadas las células ciliadas externas, pero la expresión de este gen es menor en ellas.( Cañete O.97 ). La proteína otoferlina pertenece a una familia de proteínas citosólicas ancladas a la membrana. Actúa como un sensor de calcio que desencadena la fusión de las vesículas sinápticas con la membrana presináptica mediada por calcio. Su déficit origina un bloqueo en la transmisión sináptica en las células ciliadas internas, lo que ocasiona el descenso del número de neuronas presentes en el ganglio espiral. Esto va a afectar a la velocidad de exocitosis de las vesículas sinápticas, alterándose la sincronía de la activación sináptica de las neuronas del ganglio espiral. Como consecuencia de la alteración de la proteína otoferlina, la liberación del glutamato en la hendidura sináptica es anormal y puede inhibir la activación del nervio auditivo o sólo activarse ante estímulos de alta intensidad. Estas alteraciones se traducen en potenciales prolongados en la electrococleografía transtimpánica, un patrón consistente con una eficacia sináptica limitada y que tiene como resultado grados variables de hipoacusia. El gen OTOF contiene 49 exones y codifica isoformas largas y cortas de la proteína Rodríguez-Ballesteros et al.98 en función del sitio de inicio de la transcripción. Los 19 primeros exones codifican exclusivamente isoformas largas, que contienen seis dominios C2 con capacidad para unirse al calcio y a los fosfolípidos, mientras que las isoformas cortas sólo contienen tres. Dependiendo del exón utilizado para codificar la región C-terminal y el codón de stop, encontramos dos tipos de transcriptores, los que emplean el exón 47 y los que utilizan el 48. Mientras que en el cerebro se han detectado ambos tipos de transcriptores, en la cóclea humana únicamente está presente el que utiliza el Tesis Ulises Bidón Gómez 51 51 exón 48, por lo que cualquier mutación que afecte a esta región no podrá ser compensada por la función del transcriptor que utilice el exón 47, resultando en la disfunción de la proteína otoferlina. Chang et al.99. Este gen fue por primera vez identificado en una familia libanesa originalmente diagnosticada de neuropatía auditiva100. Pese a que la mutación descrita más frecuente es la p.Q829X, diversas mutaciones se asocian al fenotipo causante de DFNB9. Rodríguez-Ballesteros et al.101 durante la realización de un estudio sobre el screening genético de las mutaciones del gen OTOF, descubrieron cuatro mutaciones más: pArg708Ter, p.Trp1425Ter, c.4362+2T>G y p.Ile1954del. Más tarde, en un estudio sobre la prevalencia y el espectro de mutaciones en el gen de la otoferlina96, identificaron 18 nuevas secuencias patogénicas, que ampliaron el número de secuencias conocidas hasta 2008 a un total de 42 mutaciones patogénicas. La mayoría de estas mutaciones dan lugar a proteínas truncadas, proteínas con C-terminal anormal y a la no síntesis de proteínas por degradación de sus ARNm. En este mismo estudio, comprobaron que la mutación más frecuentemente encontrada es la p.Gln829X. Así mismo, analizaron microsatélites próximos al gen OTOF, lo que les permitió identificar un único haplotipo asociado con esta mutación, presente en familias españolas, argentinas, colombianas y cubanas, lo que les llevó a la conclusión de que el origen de la mutación está en un ancestro español común. El screening que realizaron, les llevó a la conclusión de que las mutaciones en el OTOF son responsables de al menos el 8% de las hipoacusias neurosensoriales de herencia autosómica recesiva en la población española. Wan Jian et al. 102 publicaron en 2011 un estudio en el que evaluaban las variaciones en diversos genes, incluyendo el gen OTOF, causantes de neuropatía auditiva postlingual en pacientes en el noroeste de China. En él encontraron 7 nuevas variaciones del gen de la otoferlina: 2 mutaciones silenciosas, 3 mutaciones sin sentido y 2 mutaciones en la región de splicing; que se sumarían a las más de 60 descritas hasta entonces. Tesis Ulises Bidón Gómez 52 52 Algunas mutaciones causan un fenotipo diferente al esperado, sugiriendo cierta función residual de las proteínas mutadas. Santarelli et al.103. Entre ellas hay seis mutaciones (p.I515T, p.G614E, p.G541S, p.R1080P, p.R1607W y p.E1804del) relacionadas con un fenotipo de hipoacusia asociada a la temperatura. En esta neuropatía auditiva relacionada con la temperatura, los pacientes tienen umbrales de audición normales y ligeramente elevados cuando están afebriles. Sin embargo, cuando la temperatura corporal aumenta, su umbral auditivo también lo hace, ocasionando grados variables de hipoacusia. Lo mismo sucede con la comprensión del lenguaje: en situación afebril la comprensión es normal en ambientes silenciosos, mientras que en presencia de ruido disminuye. Cuando el paciente está febril, esta dificultad en la comprensión del lenguaje aparece incluso en ambientes silenciosos. También se ha descrito la mutación p.E1700Q, causante de una pérdida progresiva de la audición. En la actualidad, el espectro de mutaciones en el gen OTOF conocido incluye más de 90 mutaciones patológicas y alrededor de 50 mutaciones silenciosas. Pese a que la localización de la lesión en la neuropatía auditiva sigue siendo un tema de estudio, Rodríguez-Ballesteros et al. En su artículo publicado en 200898, hipotetizan sobre la localización de la lesión en la hipoacusia causada por la mutación del gen de la otoferlina. Afirman que la presencia de OEAt normales indica que las células ciliadas externas del órgano de Corti tienen un funcionamiento normal, y que por lo tanto la lesión debe hallarse en las células ciliadas internas, por lo que se trata de un subtipo de neuropatía auditiva con lesión coclear. Tesis Ulises Bidón Gómez 53 OBJETIVOS Objetivo general Valorar el coste efectividad de las técnicas actuales de cribado neonatal, OEAt y PEATCa Objetivos específicos 1. Analizar coste económico de cada una de las técnicas. 2. Analizar el tiempo de realización de cada una de las técnicas. 3. Analizar el número de intentos hasta conseguir resultado concluyente. 4. Analizar el grado de ansiedad de los padres hasta tener un resultado concluyente cuando no se obtiene en el primer intento. 5. Valorar la influencia de los factores de riesgo en la eficiencia de las pruebas de cribado. Tesis Ulises Bidón Gómez 54 54 MATERIAL Y MÉTODO Metodología Diseño: estudio observacional, analítico y retrospectivo. Muestra: Para este estudio se han utilizado los datos obtenidos de las historias clínicas de los niños nacidos en el hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva, desde julio a diciembre de 2012 a los que se le realizó OEA, PEATCa o ambas. La encuesta sobre ansiedad se realizó a los padres de los niños que se derivaron a tercer filtro por no haber pasado los dos previos. Cálculo del tamaño muestral: En primer lugar, se ha partido de estudios previos que muestran similares niveles de sensibilidad de las técnicas PEATCa y OEATt (en torno al 93%), sin embargo señalan una mayor especificidad del PEATCa (96%) respecto al OEAt (65%)120. Teniendo en cuenta estos datos, y considerando un nivel de confianza del 95%, una potencia del 95% y un 10% de posibles pérdidas acaecidas durante el periodo de investigación, se ha calculado que el tamaño muestral mínimo, representativo para ambos grupos, sería para este estudio de al menos 361 pacientes, distribuidos de forma equitativa entre ambos (180 en cada uno). Sujetos: Criterios de inclusión; datos de: -Recién nacidos a los que se realizó OEAt -Bebes con factores de riesgo para hipoacusia y menores de 6 meses a los que se realizó PEATCa. Se excluyeron a aquellos con los siguientes criterios: Llanto incontrolable que imposibilite la realización de la prueba. Movimiento físico importante por parte del niño que imposibilitara la realización de la prueba. Ruidos no fisiológicos. Interferencias miogénicas. Tesis Ulises Bidón Gómez 55 55 Equipo: OEAt: Echoscreen: Es un instrumento de OEAt automático y rápido, de uso portátil utilizado para realizar pruebas a neonatos, niños y adultos. Dispone de varios protocolos para realizar pruebas, siendo la más usada la de screening neonatal. Los resultados de las pruebas, junto con la indicación Apto/No apto, se muestran en pantalla PEATCa: Algo 3 Natus: Cuando el resultado del estudio matemático excede un determinado dintel, se considera la prueba como negativa. Si no alcanza determinada significación estadística, el resultado es positivo. De esta manera, la determinación del “pasa” (resultado negativo) o “no pasa” (resultado positivo) se realiza mediante criterios objetivos establecidos, y se lleva a cabo de forma automática: sin la intervención del cribador y sin la necesidad de una lectura posterior. Instrumentos. El protocolo de hipoacusia de la Escuela Andaluza de Salud Pública, contempla el orden y manera de realización de las OEAt y los PEATCa. Los resultados se introducen en una base de datos la cual ha sido consultada en el estudio. Las variables a estudiar han sido: -sexo: niña (1), niño (2) -tipos de pruebas: OEAt (1), PEATCa (2) -resultado OEAt de oído derecho, pasa (1) no pasa (2) -resultado OEAt de oído izquierdo, pasa (1) no pasa (2) -resultado PEATCa de oído derecho, pasa (1) no pasa (2) -resultado PEATCa de oído izquierdo, pasa (1) no pasa (2) -segundos para la realización de las OEAt -número de intentos para concluir con OEAt -segundos para la realización de PEATCa Tesis Ulises Bidón Gómez 56 56 -número de intentos para concluir con PEATCa (Entreparentesis el código en la tabla general de resultados). Análisis de datos: Una vez obtenida la muestra se procedió en primer lugar a realizar un análisis univariado para la descripción de la muestra y de las variables principales del estudio, para la detección de posibles anomalías en el proceso de codificación y evaluar las propiedades de las variables a tratar. Tras ello, se recurrió a un análisis bivariado, llevándose a cabo contrastes de proporciones y/o medias según procediera en base al tipo variable, para establecer las posibles diferencias o asociaciones entre variables. Posteriormente, en función de las variables que se asociasen de forma significativa se llevó a cabo un análisis multivariante de regresión logística o múltiple, para obtener las variables que explican de forma significativa la efectividad de los instrumentos. En todos los caso se exigió una significación estadística de 5 % (p<0,05). Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa estadístico SPSS, en su versión 21.0 con el apoyo de ciertos complementos de cálculo proporcionado por el programa Microsoft Excel en los casos que ha sido necesario. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN. PROGRAMA DE SCREENING AUDITIVO NEONATAL. El modelo de cribado universalizado, del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva es el siguiente: Descripción: Screening auditivo universalizado. Objetivos: Detección de la hipoacusia neonatal uni y bilateral. Tesis Ulises Bidón Gómez 57 57 Recursos humanos: 1 Facultativo ORL a tiempo parcial. 1 D.U.E. (Diplomada en enfermería) a tiempo total. 2 DUE a tiempo parcial para dar coberturas a periodos vacacionales, de formación y eventualidades de cualquier índole. Recursos materiales 2 equipos de OEAt. 1 equipo de PEATCa. 1 equipo de PEATC. Fungibles para todos los equipos:  OEAt: Filtros, olivas, desatascador, gasas, jeringas, suero fisiológico y antiséptico.  PEATCa: Set de auriculares y electrodos.  PEATC: Electrodos adhesivos, auriculares de esponja y auriculares plásticos, crema conductora. 2 tipos de trípticos proporcionados por la Consejería de Sanidad:  Información sobre la realización.  Seguimiento posterior con hitos de alerta. TÉCNICA DE EJECUCIÓN OEA En la sala destinada a tal fin, en silencio, se coloca la sonda con una oliva adecuada, primero en un oído y luego en el otro, esperando a la finalización de la prueba con dos resultados posibles en cada oído “Pass” o “Fall” (Pasa o no pasa). PEATCa Se limpia con suero fisiológico las zonas donde se colocan los electrodos (frente, nuca y omóplato). Se colocan auriculares (rojo derecho y azul izquierdo). Se comprueba impedancia y correcta colocación. Antes de iniciar se tranquiliza Tesis Ulises Bidón Gómez 64 64 32 2 1 2 1 1 180 33 1 1 1 1 1 60 34 2 1 1 1 1 120 35 1 1 1 1 1 60 36 2 1 2 1 1 120 37 1 1 2 1 1 120 38 2 1 1 1 1 60 39 2 1 4 1 1 300 40 1 1 1 1 1 60 41 1 1 1 1 1 60 42 2 1 4 1 1 180 43 1 1 5 1 1 240 44 2 1 4 1 1 180 45 1 1 1 1 1 120 46 2 1 4 1 1 300 47 1 1 1 1 1 120 48 1 1 1 1 1 120 49 1 1 10 1 1 360 50 1 1 18 1 1 840 51 2 1 2 1 1 120 52 2 1 1 1 1 120 53 2 1 6 1 1 240 54 2 1 2 1 1 180 55 2 1 1 1 1 60 56 2 1 1 1 1 120 57 1 1 2 1 1 120 58 1 1 1 1 1 60 59 2 1 2 1 1 180 60 2 1 3 1 1 180 61 2 1 2 1 1 120 62 2 1 1 1 1 60 63 1 1 1 1 1 120 64 1 1 1 1 1 120 65 2 1 2 1 1 120 66 1 1 1 1 1 120 67 2 1 9 1 1 300 68 1 1 1 1 1 120 69 1 1 1 1 1 120 70 2 1 5 1 1 300 71 1 1 1 1 1 120 72 2 1 1 1 1 120 73 1 1 2 1 1 180 74 1 1 1 1 1 120 75 1 1 3 1 1 180 76 1 1 1 1 1 120 77 2 1 1 1 1 120 78 1 1 3 1 1 180 Tesis Ulises Bidón Gómez 65 65 79 1 1 4 1 1 240 80 2 1 1 1 1 120 81 2 1 1 1 1 120 82 1 1 4 1 1 240 83 2 1 1 1 1 60 84 2 1 2 1 1 180 85 2 1 1 1 1 120 86 1 1 1 1 1 180 87 1 1 3 1 1 180 88 1 1 1 1 1 120 89 2 1 5 1 1 240 90 2 1 5 1 1 480 91 2 1 1 1 1 60 92 1 1 3 1 1 240 93 2 1 1 1 1 60 94 1 1 1 1 1 60 95 1 1 1 1 1 120 96 1 1 5 1 1 180 97 1 1 1 1 1 120 98 1 1 1 1 1 120 99 1 1 1 1 1 60 100 2 1 1 1 1 60 101 2 1 1 1 1 120 102 2 1 1 1 1 60 103 1 1 2 1 1 180 104 2 1 6 1 1 360 105 2 1 4 1 1 240 106 2 1 6 1 1 420 107 1 1 1 1 1 60 108 1 1 1 1 1 120 109 1 1 2 1 1 180 110 1 1 4 1 1 180 111 2 1 1 1 1 60 112 2 1 7 1 1 420 113 2 1 5 1 1 300 114 2 1 30 1 2 2400 115 1 1 1 1 1 60 116 2 1 2 1 1 180 117 1 1 1 1 1 60 118 1 1 1 1 1 60 119 1 1 1 1 1 60 120 1 1 1 1 1 60 121 2 1 1 1 1 120 122 2 1 1 1 1 120 123 2 1 3 1 1 180 124 1 1 3 1 1 240 125 2 1 1 1 1 60 Tesis Ulises Bidón Gómez 66 66 126 2 1 3 1 1 240 127 1 1 2 1 1 120 128 1 1 4 1 1 240 129 2 1 8 1 1 240 130 1 1 7 1 1 360 131 2 1 1 1 1 60 132 1 1 1 1 1 60 133 1 1 1 1 1 60 134 1 1 1 1 1 60 135 1 1 1 1 1 120 136 2 1 2 1 1 240 137 1 1 3 1 1 180 138 1 1 1 1 1 120 139 2 1 1 1 1 60 140 2 1 1 1 1 120 141 1 1 1 1 1 60 142 2 1 1 1 1 60 143 2 1 1 1 1 60 144 2 1 1 1 1 60 145 2 1 2 1 1 120 146 1 1 6 1 1 360 147 2 1 2 1 1 180 148 2 1 3 1 1 180 149 2 1 2 1 1 120 150 2 1 1 1 1 60 151 2 1 3 1 1 360 152 2 1 1 1 1 120 153 2 1 1 1 1 120 154 1 1 3 1 1 180 155 1 1 7 1 1 540 156 2 1 1 1 1 60 157 1 1 2 1 1 120 158 1 1 1 1 1 120 159 1 1 3 1 1 360 160 2 1 1 1 1 120 161 2 1 1 1 1 60 162 1 1 3 1 1 300 163 2 1 1 1 1 60 164 1 1 1 1 1 120 165 2 1 1 1 1 120 166 2 1 1 1 1 60 167 2 1 1 1 1 120 168 2 1 1 1 1 120 169 2 1 11 1 1 780 170 1 1 3 1 1 240 171 2 1 3 1 1 360 172 1 1 2 1 1 120 Tesis Ulises Bidón Gómez 67 67 173 2 1 3 1 1 300 174 2 1 5 1 1 360 175 1 1 4 1 1 300 176 2 1 1 1 1 180 177 1 1 1 1 1 120 178 2 1 15 1 1 1200 179 1 1 10 1 1 900 180 2 1 8 1 1 960 181 2 1 2 1 1 180 182 1 1 2 1 1 180 183 1 1 1 1 1 60 184 2 2 1 1 1 60 185 1 2 1 1 1 120 186 1 2 1 2 1 720 187 1 2 1 1 1 960 188 1 2 1 1 1 1440 189 1 2 1 2 1 1020 190 1 2 1 1 1 1020 191 2 2 1 1 1 60 192 2 2 1 1 1 780 193 2 2 1 1 1 240 194 1 2 1 1 1 120 195 2 2 1 1 1 180 196 2 2 1 1 1 240 197 2 2 1 1 1 240 198 1 2 1 1 1 180 199 1 2 1 1 1 120 200 1 2 1 1 1 300 201 1 2 1 1 1 420 202 2 2 1 1 1 120 203 2 2 1 2 1 1140 204 2 2 1 1 1 840 205 2 2 1 1 1 240 206 1 2 1 1 1 180 207 2 2 1 2 1 480 208 1 2 1 1 1 360 209 1 2 1 1 1 360 210 1 2 1 1 1 180 211 1 2 1 1 2 720 212 2 2 1 1 1 120 213 2 2 1 1 1 180 214 2 2 1 1 1 720 215 1 2 1 1 1 360 216 2 2 1 1 1 720 217 2 2 1 1 1 780 218 1 2 1 1 1 120 219 1 2 1 1 1 300 Tesis Ulises Bidón Gómez 68 68 220 2 2 1 1 1 60 221 1 2 1 1 1 360 222 2 2 1 2 2 840 223 1 2 1 1 1 420 224 1 2 1 1 1 480 225 1 2 1 1 1 1080 226 1 2 1 1 1 600 227 2 2 1 1 1 60 228 1 2 1 1 1 780 229 1 2 1 1 1 1140 230 2 2 1 1 1 240 231 2 2 1 1 1 780 232 1 2 1 1 1 300 233 2 2 1 2 1 240 234 2 2 1 1 1 360 234 2 2 1 1 1 360 236 2 2 1 2 1 300 237 1 2 1 1 1 360 238 2 2 1 1 1 300 239 2 2 1 1 1 360 240 2 2 1 1 1 240 241 2 2 1 1 1 600 242 2 2 1 1 1 240 243 2 2 1 1 1 240 244 2 2 1 1 1 360 245 1 2 1 1 1 540 246 1 2 1 1 1 540 247 2 2 1 1 1 360 248 1 2 1 2 2 900 249 1 2 1 1 1 240 250 1 2 1 1 1 120 251 2 2 1 1 1 240 252 2 2 1 1 1 300 253 1 2 1 1 1 300 254 2 2 1 1 2 960 255 1 2 1 1 2 1200 256 2 2 1 1 1 360 257 2 2 1 1 1 900 258 2 2 1 1 1 660 259 2 2 1 1 1 240 260 2 2 1 1 1 240 261 1 2 1 2 1 180 262 2 2 1 1 2 600 263 1 2 1 1 1 720 264 2 2 1 1 1 120 265 2 2 1 2 1 300 266 1 2 1 2 1 180 Tesis Ulises Bidón Gómez 69 69 267 2 2 1 1 2 300 268 1 2 1 1 1 480 269 2 2 1 1 1 180 270 1 2 1 1 1 360 271 2 2 1 1 1 660 272 2 2 1 1 1 540 273 1 2 1 1 1 360 274 1 2 1 1 1 180 275 2 2 1 1 1 240 276 2 2 1 1 2 840 277 1 2 1 1 1 300 278 1 2 1 1 1 180 279 2 2 1 1 1 240 280 1 2 1 2 2 720 281 1 2 1 1 2 1200 282 1 2 1 1 1 540 283 2 2 1 1 1 480 284 2 2 1 2 1 720 285 1 2 1 2 1 1080 286 2 2 1 2 2 720 287 1 2 1 1 1 360 288 2 2 1 1 2 960 289 2 2 1 1 1 300 290 2 2 1 1 1 900 291 2 2 1 2 2 780 292 2 2 1 1 1 180 293 1 2 1 1 1 240 294 2 2 1 1 1 1200 295 1 2 1 1 1 1320 296 2 2 1 1 1 540 297 2 2 1 1 1 600 298 1 2 1 1 1 300 299 2 2 1 1 1 240 300 1 2 1 1 1 720 301 2 2 1 1 1 240 302 1 2 1 1 1 180 303 2 2 1 1 1 480 304 2 2 1 1 1 840 305 1 2 1 1 1 360 306 1 2 1 1 1 180 307 2 2 1 2 1 360 308 1 2 1 1 1 240 309 2 2 1 1 1 300 310 1 2 1 1 1 120 311 2 2 1 1 2 840 312 1 2 1 1 1 240 313 1 2 1 2 1 1320 Tesis Ulises Bidón Gómez 70 70 314 1 2 1 1 1 120 315 1 2 1 1 1 1200 316 2 2 1 2 1 1020 317 2 2 1 1 1 600 318 2 2 1 1 1 600 319 2 2 1 1 1 1200 320 2 2 1 1 1 120 321 2 2 1 1 1 300 322 1 2 1 1 1 420 323 1 2 1 1 1 1440 324 2 2 1 2 1 540 325 2 2 1 1 2 180 326 2 2 1 1 1 720 327 2 2 1 1 1 1560 328 1 2 1 1 1 300 329 1 2 1 1 1 180 330 2 2 1 1 1 120 331 1 2 1 1 1 180 332 2 2 1 1 1 480 333 1 2 1 1 1 240 334 1 2 1 1 1 420 335 2 2 1 1 1 120 336 1 2 1 1 1 540 337 2 2 1 1 1 240 337 1 2 1 1 1 60 339 1 2 1 1 1 120 340 1 2 1 1 1 300 341 1 2 1 1 1 480 342 2 2 1 1 1 420 343 1 2 1 2 1 420 344 1 2 1 1 1 120 345 2 2 1 1 1 240 346 2 2 1 1 2 180 347 1 2 1 1 1 120 348 2 2 1 1 1 360 349 2 2 1 1 1 1020 350 2 2 1 1 1 960 351 1 2 1 1 1 180 352 1 2 1 1 1 180 353 1 2 1 1 1 120 354 2 2 1 1 1 420 355 2 2 1 1 1 240 356 2 2 1 1 1 240 357 1 2 1 1 1 360 358 2 2 1 1 1 420 359 1 2 1 1 1 300 360 1 2 1 1 1 300 Tesis Ulises Bidón Gómez 71 71 361 1 2 1 1 1 240 362 1 2 1 1 1 120 363 1 2 1 1 1 180 364 1 2 1 1 1 300 365 2 2 1 1 1 420 366 2 2 1 1 1 420 Tabla 2. Tabla general de resultados. Sexo: niña(1), niño (2), tipo de prueba: OEAt (1), PEATCa(2), número de intentos, resultado: pasa (1), no pasa (2), tiempo en segundos. Tesis Ulises Bidón Gómez 72 72 ANALISIS DESCRIPTIVO Tabla 3 (descriptiva de los resultados de la tabla 2) Tabla 3. Descriptiva de las variables analizadas La tabla 3 descriptiva presenta los resultados obtenidos para los dos grupos en dos columnas mientras que, en las filas, se muestran las variables; sexo total de la muestra y entre paréntesis el porcentaje de niños sobre el total, resultado de oído derecho (total de los que pasan y porcentaje del total), resultado de oído izquierdo (total de los que pasan y porcentaje del total), el tiempo invertido en cada niño en realizar la prueba en segundos (mediana y entre paréntesis los percentiles 25 y 75), el número de intentos para obtener resultado de la prueba (mediana y entre paréntesis los percentiles 25 y 75) y el coste por intentos en euros (mediana y entre paréntesis los percentiles 25 y 75). El tamaño muestral para el grupo OEAt es n=184 mientras que para el grupo de PEATCa es n=183. La siguiente fila señala que el porcentaje de niños del grupo OEAt es de 54,9 % y del 52,5 % para el grupo PEATCa. Pasaron la prueba para su OD el 100 % de la muestra de OEAt y el 88,5 % de los PEATCa, mientras que para el OI pasaron el 99,5 % de OEAt y el 91,3% de PEATCa. El tiempo es la siguiente fila donde se enfrenta una mediana de 120 segundos para OEAt y de 360 Grupo OEAt n=184 Grupo PEATCa n=183 Variables Mediana (p25; p75) Mediana (p25; p75) Sexo nº (%) Niños 101 (54,9%) Niños 96 (52,5%) Resultado oído derecho Pasan 184 (100%) Pasan 162 (88,5%) Resultado oído izquierdo Pasan 183 (99,5%) Pasan 167 (91,3%) Tiempo (segundos) 120 (60; 240) 360 (240; 660) Número de intentos 1 (1; 3) 1 (1; 1) Coste de intentos (euros) 3,96 (3,96; 11,88) 16,8 (16,8; 16,8) Tesis Ulises Bidón Gómez 73 73 segundos para PEATCa, los percentiles 25 son de 60 y 240 segundos para OEAt y PEATCa y el percentil 75 es de 240 segundos para OEAt y 660 segundos para PEATCa. En el número de intentos ambas medianas son la unidad pero mientras los percentiles 25 y 75 son también la unidad para PEATCa, para OEAt son 1 y 3. La última fila que indica el coste en euros según los intentos, revela una mediana de 3,96 euros con 3,96 de percentil 25 y de 11,88 para percentil 75. En el grupo de PEATCa la mediana es de 16,8 euros y 16,8 tanto para percentil 25 como para percentil 75. Homogeneidad: Se estudió la muestra para los dos grupos constatando que es homogénea por sexo, no mostrando diferencias a la hora de si hay más niños que niñas. Tanto para OEAt como PEATCa la muestra no presenta predominio significativo de ningún sexo. Resultados test de ansiedad modificado de Hamilton Ítem 1 N=100 26=4 puntos 51=3 puntos 11=2 puntos 8=1 puntos 4=0 puntos Ítem 2 N=100 21=4 puntos 49=3 puntos 18=2puntos 9=1 punto 3=0 puntos Tesis Ulises Bidón Gómez 80 80 Tabla 9: Resumen de contraste de hipótesis Tabla 9. Resumen de contraste de hipótesis La tabla 9 sobre la distribución del número de intentos concluye que hay diferencias significativas entre ambas pruebas, se rechaza la hipótesis nula con una significancia estadística de p<0,0005. La distribución del tiempo también refleja diferencias significativas entre ambas pruebas, se rechaza también la hipótesis nula que decía que la distribución del tiempo era la misma para las dos pruebas. De nuevo se consigue significación estadística para una p < 0,0005. Por último, la prueba U de Mann-Whitney para pruebas independientes, también rechaza la hipótesis nula formulada sobre si es la misma la distribución de coste-intentos para cada una de las pruebas, con una p< de 0,0005. Tesis Ulises Bidón Gómez 81 81 Tabla 10: Resumen de intervalo de confianza Tabla 10. Resumen de intervalo de confianza En la tabla 10 se presenta el resumen de intervalos de confianza. Para el número de intentos el intervalo de confianza para las diferencias entre las medianas de ambas pruebas, varia de 0 hasta 1. Para la diferencia entre medianas del tiempo el intervalo se encuentra en 180 segundos y 240 segundos. Por último, el intervalo de confianza para las diferencias entre medianas de coste por intento de ambas pruebas iría desde 8,880 euros hasta 12,840 euros. Tesis Ulises Bidón Gómez 82 82 Tabla 11: Estudio de correlación de ambas pruebas frente al número de intentos. Prueba Tiempo OEAt Nº de intentos Correlación de Pearson ,896 Sig. (bilateral) ,000 N 183 PEATCa Nº de intentos Correlación de Pearson . Sig. (bilateral) . N 183 Tabla 11. Correlación de OEAt yPEATa con el número de intentos En la tabla 11 se analiza la correlación del número de intentos con el tiempo según prueba, mientras que no se encuentra correlación para PEATCa, la OEAt sí obtiene significación estadística para una p<0,0005 con un índice de correlación de Pearson de 0,896. Tesis Ulises Bidón Gómez 83 83 Tabla 12. Resultados CURVA ROC oído izquierdo Resumen de procesamiento de casos Prueba Resultado_I N válido (por lista) OEAt Positivo 1 Negativo 182 Perdidos 1 PEATCa Positivo 16 Negativo 167 Gráfico 3. Grafica de la curva ROC Prueba Área Error estándar Significación asintótica 95% de intervalo de confianza asintótico Límite inferior Límite superior OEAt 1,000 ,000 ,085 1,000 1,000 PEATCa ,500 ,076 1,000 ,352 ,648 Tabla 13. Área bajo la curva Variables de resultado de prueba: Nº de intentos Tesis Ulises Bidón Gómez 84 84 Prueba Positivo si es mayor o igual que Sensibilidad 1 – Especificidad OEAt ,00 1,000 1,000 1,50 1,000 ,484 2,50 1,000 ,324 3,50 1,000 ,220 4,50 1,000 ,159 5,50 1,000 ,104 6,50 1,000 ,071 7,50 1,000 ,055 8,50 1,000 ,044 9,50 1,000 ,038 10,50 1,000 ,027 11,50 1,000 ,022 13,50 1,000 ,016 16,50 1,000 ,011 19,00 1,000 ,005 25,00 1,000 ,000 31,00 ,000 ,000 PEATCa ,00 1,000 1,000 2,00 ,000 ,000 Tabla 14. Coordenadas de la curva Las tablas 12 y 13, junto con la gráfica 3 corresponden a la curva ROC de oído izquierdo donde se formula la pregunta de si el número de intentos es un buen marcador o si sirve para discriminar el resultado definitivo de si pasa o no pasa para cada una de las pruebas. Sólo se ha conseguido una respuesta afirmativa a esta pregunta en el caso de OEAt de OI, no se ha conseguido para OD (todos pasaron la prueba) ni para PEATCa (no hubo repeticiones, numero de intentos es la unidad). El área bajo la curva es la unidad para OEAt de oído izquierdo. En las coordenadas bajo la curva (tabla 14) se observa que para 7,5 la sensibilidad correspondientes es la unidad y la especificidad es 0,945 (1- 0,55). Hemos señalado este corte pues está ahí el valor menor al 5% de error, donde se obtienen una sensibilidad de 100 % y una especificidad de 94,5 %. Tesis Ulises Bidón Gómez 85 85 DISCUSION Es importante señalar que al comparar los resultados de ambas pruebas, la muestra de OEAt está tomada de la población general sin ningún tipo de filtro mientras que la de PEATCa tiene el filtro de no pasar las OEAt. Esto incrementa el número de resultados de no pasa respecto a si se comparara con la población general. En nuestro estudio obtenemos unos porcentajes de derivación (no pasa) bajísimos en comparación con otros estudios a una etapa con OEAt como los de IHE89, o los de Lin et al67 que tienen tasas de hasta el 6%, consideramos que esto se debe al número de repeticiones (intentos). Con más repeticiones bajamos el número de derivaciones por no pasa. A su vez, nuestro porcentaje de no pasa con PEATCa es así de elevado porque está realizado sobre una población que no ha pasado el primer filtro con OEAt y/o tiene factores de riesgo para hipoacusia. Ling et al67 y Langagne et al129 dan unas cifras entre 0.8% y 1.6% frente a 8,7% de nuestro estudio. En lo que respecta a la duración de la prueba la mediana del grupo PEATCa es tres veces mayor que la del grupo de OEAt, pero mientras el p25 es cuatro veces mayor, el p75 es solo 2,75 veces mayor. Con respecto al tiempo nuestros resultados son similares a los de la literatura reciente, el tiempo para realización de OEAt es de 120 segundos, mientras que según Granel et al 16 se emplearían 300 segundos y según IHE89 el tiempo estaría en 150 segundos. Para PEATCa el tiempo mediano ha sido de 360 segundos en nuestro este trabajo mientras que para IHE fueron 600 y para Granell 270 segundos En la muestra queda reflejado que no ha sido necesario repetir ninguna prueba de PEATCa. En los casos que hubo interferencias miogénicas se pudo continuar la prueba a costa de un aumento del tiempo, es decir se tardó más en realizarla pero no se necesitó una nueva repetición (lo que hubiera implicado un aumento del coste; citar al bebé otro día o volver a colocar de nuevo los electrodos). Mientras que para OEAt sí se realizaron hasta 3 intentos de mediana para el 75 % de la muestra. El coste de PEATCa es 4 veces superior al de OEAt pero en los percentiles 75 el margen se estrecha a apenas 1,4 veces superior. Esto tiene Tesis Ulises Bidón Gómez 86 86 varias lecturas: la prueba PEATCa es más cara de manera significativa, con lo cual asumir un screening solo con PEATCa es evidentemente más gravoso que con OEAt, pero analizando los resultados (tabla 7) se comprueba que el coste del percentil 75 es mucho menor pasando de ser cuatro veces más a una y media. Esto se debe en nuestro estudio al número de repeticiones: a más intentos más coste pues es más el tiempo invertido. A su vez, repetir los intentos para obtener un resultado concluyente con OEAt aumenta el coste y la ansiedad de los padres, sobre todo, cuando ello implica que los padres deban acudir otro día a una nueva exploración, aunque es cierto que reduce el número de derivaciones a consulta de ORL y esto supone un importante ahorro. Analizar el grado de ansiedad y angustia tiene una gran importancia pues pone de manifiesto una debilidad de las OEAt frente a PEATCa. La necesidad de tener que recitar para confirmar un posible verdadero positivo por parte de las OEAt una vez que no pasa, genera un tiempo de espera en el cual los padres viven con angustia si su hijo será o no hipoacúsico105. Este nivel de ansiedad no se disminuye aunque se les explique que el no pasar no tiene por qué significar que su hijo padezca hipoacusia. Los padres en su gran mayoría (70-74%) tal como se observa en los resultados del Test de Hamilton de nuestro estudio, describen haber soportado altos niveles de angustia y de tensión hasta que se repite la prueba y mucho más si acuden tras varios intentos fallidos de OEAt. A este aspecto, si añadimos que las OEAt son menos sensibles en las primeras 48 hs tras el nacimiento, que es el tiempo que suelen permanecer ingresados tras el nacimiento los bebes y las madres que es cuando realizamos el filtro con OEAt en el hospital. Los PEATCa son más sensibles en estas primeras 48 hs y generarían menos recitaciones y menos nivel de ansiedad para los padres106 (Van Dik M et al) Cuando analizamos los resultados estadísticos del resumen de los contrastes de hipótesis comprobamos que obtenemos resultados significativos. Es decir existen diferencias (estadísticamente significativas), entre las dos pruebas tanto en la distribución del número de intentos, como en la distribución del tiempo y en la distribución del coste-intentos. Ello coincide con otros estudios publicados en los que se obtienen similares resultados107 (Unlu et alI) Tesis Ulises Bidón Gómez 87 87 En el resumen de intervalos de confianza se observa como oscilan las diferencias entre las dos pruebas al trasladarlas a la población. La diferencia del coste medio varía oscila entre 9 y 13 euros prácticamente, siendo las OEAt más baratas. La diferencia del tiempo mediano (o mediana del tiempo) oscila entre 180 y 240 segundos, lo que se tardaría de más en los PEATCa. También, cuando extrapolamos nuestros resultados a la población hayamos que hay un intento mediano de diferencia, es decir que hay que intentarlo una vez más de mediana cuando haces OEAt frente a los PEATCa. En nuestra práctica diaria esto puede significar que hay unos 4 euros de diferencia entre realizar OEAt o PEATCa y de 3 a 4 minutos de más en realizar PEATCa en relación a las OEAt. La diferencia de coste en euros se debe al precio de los fungibles principalmente (más caros para PEATCa) y al exceso de repeticiones de las OEAt para resultado concluyente (necesitó al menos un intento más de mediana que los PEATCa). Las OEAt son de menor costo y se tarda menos tiempo en realizarla pero no explora la vía auditiva completa, mientras que los PEATCa son significativamente más caros y también significativamente se tarda más en su realización pero como ventaja reseñar, exploran la vía auditiva en su totalidad. En 2017, se ha publicado un análisis de coste de ambas pruebas108, siendo éstos similares a los de nuestro estudio. Otros autores analizan el coste-efectividad según los requisitos requeridos por el NCHAM (National Center for Hearing Assesment)84 para recomendar una acción sobre la salud. Las alternativas presentadas utilizan las dos tecnologías mundialmente aceptadas (PEATC a y OEAt) por sus alta sensibilidad y especificidad y el objetivo es discernir cual es la combinación más rentable actualmente. Categorización de los costes:  Costes tangibles o Costes directos: son médicos (salario del profesional, coste del equipo y tratamiento) y del paciente (transporte y otros gastos). Tesis Ulises Bidón Gómez 88 88  Sanitarios: son los costes derivados de la atención sanitaria, en ellos se incluye tanto los salarios de los profesionales que atienden a los pacientes (personal médico y de enfermería, fundamentalmente), productos sanitarios consumidos, material médico...  No sanitarios: son aquellos sostenidos por el paciente y la familia. Son por ejemplos las adaptaciones en el hogar, desplazamiento, audífonos...  Negativos: en una evaluación económica detallada deben evaluarse también los ahorros previstos en los recursos sanitarios. o Costes indirectos: son derivados de la reducción de la capacidad para generar ingresos, disminución del rendimiento laboral, pérdidas en la productividad, otros usos del tiempo.  Costes intangibles: son aquellos no valorables según el precio del mercado (ansiedad, sufrimiento, reacciones adversas). Según Denia Lafuente et all 109 los precios que se utilizan en su trabajo son los siguientes: el coste del equipo de OEAt fue de 5000,00 € y el del PEATCa de 6000,00€ con los que se criban aproximadamente 50 000 RN. El precio de los fungibles son para OEAt de 1.98 € por cada oído (3.96 € por niño cribado) y de 15.89 € los fungibles de PEATCa ambos oídos. El sueldo aproximado del enfermero que realiza las OEAt es de 3.96 € por cada niño cribado y el del médico que realiza los PEATCa es de 8.26 € por cada RN. Para poner en marcha un programa de cribado auditivo universal no solo será necesario tener en cuenta las cifras de sensibilidad y especificidad de ambas técnicas (OEAt y PEATCa) sino también el coste económico que supone llevar a cabo dicho sistema. Entre las variables que determinan la cuantía económica debe incluirse no únicamente el valor de la técnica, sino las tasas de falsos positivos que suponen repetir la prueba al recién nacido o derivar al niño Tesis Ulises Bidón Gómez 89 89 al centro de referencia para un estudio audiológico, además del personal responsable en realizar la prueba. De acuerdo con la evidencia disponible, el cribado universal utilizando PEATCa y/o OEAt 110 (ya sea solos o en combinación en los protocolos de dos etapas), aumenta la identificación temprana de las hipoacusias moderadasprofundas congénitas permanentes y puede dar lugar a la intervención temprana (antes de los 6 meses). Sin embargo, la pérdida de seguimiento es un factor limitante para el programa. Cada programa presenta sus ventajas e inconvenientes. Por regla general, los que solo constan de una fase tienen menor coste directo en lo que al cribado se refiere, aunque supone un aumento de falsos positivos que puede tener las consecuencias negativas (costes intangibles), además de la posibilidad de sobrecargar el seguimiento y saturación de los servicios diagnósticos. Sin embargo, los protocolos de múltiples etapas presentan como ventajas tasas de derivación más bajas, con una menor proporción de falsos positivos (es decir, una menor derivación pero con precisión diagnóstica incrementada), pero conllevan un aumento del coste directo. El estudio realizado por Uus et al111 de 2006 tiene por objetivo conocer qué protocolo es más costoso: el cribado universal, el cribado selectivo, o la prueba de distracción infantil (ya prácticamente desaparecida). El protocolo universal consta de varias etapas: en la primera fase se realiza OEAt y si no lo pasa se remite a la siguiente fase realizada con PEATCa. Los investigadores desglosaron el coste obteniendo que del total económico, el 10% del presupuesto se invertía en el equipo, 12% en el seguimiento audiológico, 11% en gastos familiares, 2% en piezas de repuesto, 62% del presupuesto va destinado al pago del personal y 3% en otros aspectos. Una menor prevalencia de hipoacusia neurosensorial congénita eleva los costes del cribado totales por caso detectado y se explica porque en una región donde exista un bajo número de casos detectados, son más los niños que no padecen la enfermedad, por lo que cuesta más detectar un único caso. Tesis Ulises Bidón Gómez 96 96 2. Factores de riesgo 136,138,139: No modificable. Al tener los pacientes de riesgo mayor incidencia de patología, consecuentemente tienen más repeticiones porque son más los que no pasan la primera fase. 3. Tipo de técnica 139-142: Actualmente se emplean las OEAt y los PEATCa, con unas proporciones de repetición distintas y variables según los autores y que se podrían resumir en una proporción de repeticiones mayor para los PEATCa y una tasa de derivación mayor para las OEAt. La técnica que domine el personal encargado de realizarla será sin duda alguna la mejor. En su caso empleamos las OEAt, con un índice de derivación a diagnóstico del 1% y una proporción de repeticiones del 5,7% en el año 2004 (6,8% en el período 1999-2004). 4. Edad de realización de la prueba: Han comprobado que es un factor determinante y que implica ventajas y desventajas. Observan que precisamente es la edad el factor que más parece influir en la necesidad de repetir la prueba, y siempre está influenciado por dos elementos fundamentales: 1. La posibilidad de explorar antes del alta. 2. La necesidad de trasladar al niño a otro hospital para realizar la exploración. En cuanto al primer punto, parece claro que, a la vista de los resultados obtenidos, la cobertura se ve sustancialmente beneficiada por una exploración precoz, pero ello conlleva como desventaja un aumento en la necesidad de repeticiones. Respecto al segundo punto, en los casos en los que no es posible explorar antes del alta las repeticiones son más infrecuentes pero las pérdidas del programa son mayores. Esto apoya la conclusión que proponemos del uso en primer filtro de PEATCa en caso de factores de riesgo para hipoacusia y de su uso en caso de que no pasen las OEAt, ya que además de disminuir el nivel de ansiedad de los padres, también disminuye el número de derivaciones a tercer filtro y así disminuyen el número de consultas de especialista. También es sabido que ante la implantación del alta precoz por parte de los servicios de pediatría y ginecología en algunos partos que cumplan unos determinados criterios, se antoja necesario la realización del cribado antes del alta, llegando incluso a ser Tesis Ulises Bidón Gómez 97 97 antes de las primeras 24 hs, en estas 24 hs la eficiencia de PEATCa sobre las OEAt está demostrada68-69 hace años. La imposibilidad de las OEAt de diagnosticar por sí solas las neuropatías auditivas es otra razón de peso por la que recomendamos el uso de PEATCa en niños con factores de riesgo para hipoacusia. 98 CONCLUSIONES 1. Las OEAt son significativamente más baratas en coste de fungibles y en tiempo de realización que PEATCa. También, significativamente necesitan un intento más que los PEATCa para concluir resultado. 2. Los PEATCa realizan una exploración completa de la vía auditiva hasta su entrada en el cerebro, de manera que es la prueba indicada para descartar hipoacusias retrococleares, entre ellas las neuropatías auditivas. Un porcentaje de los niños con hipoacusia neurosensorial no son detectados con OEAt. Son las hipoacusias neurosensoriales retrococleares y las neuropatías auditivas. Por ello recomendamos hacer dos grupos, uno con factores de riesgo a los que se realiza PEATCa de inicio y otro sin factores de riesgo a los que se realiza OEAt. De esta manera optimizamos el coste-efectividad. 3. Ambas pruebas son sencillas, rápidas, válidas y fiables. No requieren personal especializado para su realización e interpretación. 4. La realización conjunta de PEATCa cuando no se pasan la OEAt en un primer filtro reduce el nivel de angustia de los padres. 5. No añade sensibilidad ni prácticamente especificidad repetir más de 8 veces la prueba de OEAt buscando un resultado positivo. 6. El uso de PEATCa en un segundo filtro reduce el número de derivaciones a tercer filtro y de consultas a especialidad de otorrinolaringología. 99 ANEXOS Anexo 1. Actualización de los factores de riesgo de hipoacusia infantil adaptados del JCIH 2007 (CODEPEH 2010)22 1. Sospecha por parte del cuidador acerca de retrasos en el habla, desarrollo y audición anormal 2. Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia 3. Estancia en Cuidados Intensivos Neonatales durante más de 5 días, incluidos los reingresos en la Unidad dentro del primer mes de vida 4. Haber sido sometido a oxigenación por membrana extracorpórea, ventilación asistida, antibióticos ototóxicos, diuréticos del asa (furosemida). Hiperbilirrubinemia que precisó exanguinotransfusión 5. Infecciones intrauterinas grupo TORCHS (citomegalovirus, herpes, rubeola, sífilis y toxoplasmosis) 6. Anomalías craneofaciales incluyendo las del pabellón auricular, conducto auditivo, apéndices o fositas preauriculares, labio leporino o paladar hendido y anomalías del hueso temporal y asimetría o hipoplasia de las estructuras faciales 7. Hallazgos físicos relacionados con síndromes asociados a pérdida auditiva neurosensorial o de conducción como un mechón de pelo blanco, heterocromía del iris, hipertelorismo, telecantus o pigmentación anormal de la piel 8. Síndromes asociados con pérdida auditiva o pérdida auditiva progresiva o de comienzo tardío como neurofibromatosis, osteopetrosis y los síndromes de Usher, Waardenburg, Alport, Pendred, Jervelland Lange-Nielson entre otros. 9. Enfermedades neurodegenerativas como el síndrome de Hunter y neuropatías sensorio-motrices como la ataxia de Friedrich y el síndrome de Charcot-Marie- Tooth 100 10. Infecciones posnatales con cultivos positivos asociadas a pérdida auditiva, entre las que se incluyen las meningitis víricas (especialmente varicela y herpes) y bacterianas (especialmente Hib y neumocócica) 11. Traumatismo craneoencefálico, especialmente fracturas del hueso temporal y base de cráneo que requiera hospitalización 12. Quimioterapia 13. Enfermedades endocrinas. Hipotiroidismo 101 Anexo 2 Recomendaciones de la CODEPEH en 201022 1. Se recomiendan protocolos separados para los niños procedentes de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN, nivel 2–3) y los procedentes de la maternidad. Los lactantes con estancias en UCIN superiores a 5 días deben ser explorados con PEATC obligatoriamente para evitar el fallo diagnóstico de las pérdidas auditivas neurales. Los lactantes de UCIN que no pasan el test de PEATCa deben ser citados directamente con ORL para revaloración, incluyendo PEATC y OEAt, si estas no se han realizado en la fase de cribado. 2. Los lactantes en los que se necesite segunda prueba (recribado) deben ser evaluados de forma bilateral aunque en la prueba inicial solo fallara un oído. 3. Los niños que reingresan durante el primer mes de vida, cuando se asocien a factores de riesgo auditivo (por ejemplo: hiperbilirrubinemia con exanguinotransfusión, sepsis), necesitan repetir el cribado auditivo antes de su alta. 4. Los niños con factores de riesgo deben ser seguidos de forma individualizada según la probabilidad de pérdida auditiva de aparición tardía. Aunque pasen el test neonatal, deben ser reevaluados al menos una vez antes de los 24–30 meses. En niños con riesgo alto, de forma más precoz y frecuente. Dentro de este grupo, aquellos niños que presenten sospecha de lesión retrococlear deberán ser evaluados con PEATC, como los niños de UCIN, independientemente del resultado de las OEAt. 5. Todos los niños deben ser reevaluados de forma sistemática en los controles de salud establecidos por el Programa del Niño Sano y debe hacerse hincapié en el desarrollo del lenguaje oral (comprensión y expresión), el estado del oído medio y su desarrollo global; además de tener en consideración las sospechas de familia, profesorado y/o cuidadores. Recomendaciones en cuanto al diagnóstico: La confirmación diagnóstica de los niños que no hayan superado el cribado neonatal ha de ser efectuada en el tercer mes de edad para permitir un 102 diagnóstico audiológico temprano. Este diagnóstico debe basarse en un conjunto de pruebas que debe incluir siempre PEATC, timpanometría, reflejo estapedial (usando 1.000 Hz como sonido portador) y OEAt, repetidas al menos 2 veces con una diferencia de unas 4 semanas. El primer contacto se puede aprovechar para dar a los padres consejos para que realicen en su casa pruebas de condicionamiento del niño ante estímulos sonoros, así como ejercicios que faciliten la audiometría por reforzamiento visual que debe ser factible alrededor del sexto mes de vida. En esa edad, el niño suele estar también en condiciones para responder al test de Ling y al test del “nombre”. El diagnóstico audiológico no debe demorarse más allá del cuarto al quinto mes, con el fin de permitir el inicio de la atención temprana, que siempre debe contemplar la intervención logopédica y la adaptación audioprotésica necesaria en cada caso antes de los 6 meses. El diagnóstico etiológico es necesario llevarlo a cabo simultáneamente con la valoración audiológica, sin que se demore nunca la estimulación temprana del niño por no haber completado aún el mismo. Es importante contar con un equipo multidisciplinar (otorrinolaringólogo, pediatra, neuropediatra y genetista) y realizar las pruebas analíticas, de imagen, genéticas y las que se estimen oportunas en función de cada caso. Todo niño y niña con el diagnóstico confirmado de hipoacusia debe pasar por lo menos un examen oftalmológico. Debemos valorar si padece una hipoacusia aislada y si esta se encuentra integrada en un síndrome o si se trata de un trastorno asociado a otras enfermedades o déficits neurológicos o neuropsicológicos144. Hasta la fecha no se ha llegado a un consenso que permita elaborar un protocolo diagnóstico para seguir, una vez confirmada, la presencia de una hipoacusia en un neonato identificado por el programa de cribado145. La etiología de una hipoacusia neurosensorial congénita puede muchas veces ser descubierta por la anamnesis, al identificar causas adquiridas ambientales en un 35% de los casos, tales como infecciones intrauterinas, medicaciones ototóxicas, trastornos metabólicos, drogadicción, prematuridad, hipoxia o anoxia perinatal y exposición a teratógenos146,149. La exploración física y neurológica puede añadir información acerca de malformaciones y síndromes asociados148. Sin embargo, la hipoacusia neurosensorial hereditaria no sindrómica es difícil de diagnosticar solamente mediante la historia y la 103 exploración clínica, ha de completarse mediante pruebas diagnósticas que aún no han sido protocolizadas. Las pruebas a realizar según la historia clínica (personal y familiar) y las exploraciones físicas o neurológicas y audiológicas son los test genéticos149-151, la radiología152, las determinaciones analíticas y otras pruebas complementarias (ECG, electroretinograma y electroforesis). Con el fin de aumentar la precisión diagnóstica y minimizar el estrés de los padres, se ha propuesto el estudio molecular del gen GJB2 como el primer paso del proceso a seguir en los casos de hipoacusia neurosensorial en los que no se haya identificado su etiología en la historia clínica ni en la exploración física153. El rendimiento diagnóstico de esta prueba fue de un 22% en una población de niños con hipoacusia neurosensorial severa o profunda. Si encontramos solo la mutación en un gen, debe realizarse en combinación seriada con la búsqueda de la delección del gen GJB6. En la población española, vemos que un número importante de casos en los que se encuentra una mutación en GJB2 y no encontramos la otra (que aparece en heterocigotos) sanos y que la hipoacusia es por otra causa genética, en muchos casos son mutantes compuestos GJB2/GJB6154. Las pruebas de imagen, en concreto la tomografía axial computarizada (TC) del peñasco, muestran alteraciones aproximadamente en el 30% de los casos155. Se ha demostrado estadísticamente que la presencia de mutaciones en el gen GJB2 hace que sea poco probable encontrar dichas alteraciones, por lo que considerando el gasto y los trastornos que ocasiona a la familia y al niño la realización de una TC, se recomienda omitir esta prueba. Por el mismo motivo, se recomienda también omitir los test genéticos del GJB2 en aquellos niños en los que se haya demostrado una alteración en la TC, si ésta se ha pedido como primer estudio. Las determinaciones analíticas tienen un rendimiento diagnóstico muy bajo, no contribuyendo a la identificación de la etiología en ningún caso de los 150niños del estudio, hecho ya documentado en otros trabajos156-157 que han establecido que la petición rutinaria de numerosas pruebas analíticas no tiene objeto. Aunque tenga muy poco rendimiento diagnóstico elelectrocardiograma, se recomienda su petición en todos los casos con hipoacusia severa o profunda 104 para descartar un intervalo Q-T prolongado asociado al síndrome de Jervell- Lange-Nielsen, ya que puede salvar vidas158. Aunque se pueda pensar que la determinación de hormonas tiroideas puede ser interesante para descartar un síndrome de Pendred (hipoacusia neurosensorial con bocio), se sabe que el 56% de los niños con este síndrome son eutiroideos159 y que el test de descarga con perclorato es la prueba de elección cuando se sospecha este síndrome, no para utilizar como cribado en todo niño con hipoacusia. Por otro lado, en todo niño hipotiroideo es necesario descartar una hipoacusia. Llevar a cabo el diagnóstico de la hipoacusia infantil de forma ordenada y paso a paso es más eficiente y coste efectivo que pedir todas las pruebas disponibles de forma indiscriminada. Los niños con sordera severa y profunda deben ser evaluados genéticamente como primer paso. En cambio, los niños con sordera moderada o leve han de ser sometidos a una TC en primer lugar A aquellos que tengan alteraciones genéticas, no se les pedirán pruebas de imagen; con el ahorro de molestias y gasto que supone. Puntos de actualización: 1 .Además de la evaluación audiológica del niño hipoacúsico se debe contar con la capacidad de prescribir la adaptación de audífonos, si está indicada. 2. Para confirmar una hipoacusia permanente en un niño menor de 3 años es imprescindible haber hecho al menos una prueba de PEATC. 3. Las reevaluaciones auditivas en los niños con factores de riesgo tienen que ser programadas de manera individual, de manera que se adapten a cada caso según la probabilidad de que aparezca una hipoacusia de desarrollo tardío. Los niños con factores de riesgo que han pasado el cribado deben haber sido reevaluados audiológicamente antes de los 24–30 meses de edad. Han de ser valorados más precozmente y con más frecuencia los niños con infección por citomegalovirus; síndromes asociados con hipoacusia progresiva; trastornos neurodegenerativos; traumatismos o infecciones asociadas a hipoacusia; niños que hayan sido sometidos a oxigenación extracorpórea o quimioterapia y cuando 105 exista una sospecha de hipoacusia por parte de los padres o una historia familiar de sordera. 4. Cuando se indique la adaptación audioprotésica por parte del otorrinolaringólogo, esta debe llevarse a cabo antes de que transcurra un mes y, así mismo, deberá iniciarse la intervención logopédica temprana. Sin esta, el diagnóstico precoz es estéril y la adaptación protésica insuficiente. 5. Se debe ofrecer a las familias de los niños con hipoacusia la posibilidad de pedir una consulta genética. 6. Todo niño diagnosticado de hipoacusia ha de ser evaluado al menos en una ocasión por un oftalmólogo. 7. Los factores de riesgo para hipoacusia congénita y adquirida actualizados se recogen en una única lista y no por edad de aparición como hasta ahora (Anexo 1) 112 Anexo 4: 113 Anexo 5 114 Anexo 6 VARIABLES ANALIZADAS -Sexo (Masculino o femenino) -Tipo de prueba (OEAt, PEATCa) -Resultado OEAt de oído derecho -Resultado OEAt de oído izquierdo -Resultado PEATCa de oído derecho -Resultado PEATCa de oído izquierdo -Minutos de duración para la realización de las OEAt -Número de intentos para concluir con OEAt -Minutos de duración para la realización de PEATCa -Número de intentos para concluir con PEATCa 115 BIBLIOGRAFÍA. 1. Barrio Tarnawiecki, C.: Desarrollo de la percepción auditiva fetal: La estimulación prenatal. Pediátrica.Temas de revisión. Vol 3, nº2 11-15. 2000 2. King, A.J., Moore, D.R.: Plasticity of auditory maps in the brain. TINS, vol 14, 1 31-37. 1991 3. Graniere – Deferre, C., Lecaunet, J.P., Cohen, H., Busnel, M.C.: Feasibility of prenatal hearing test. 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