Síndrome de Tolosa-Hunt del ápex orbitario. A propósito de un caso clínico

! UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA “San Vicente Mártir” SÍNDROME DE TOLOSA-HUNT DEL ÁPEX ORBITARIO A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO TRABAJO FIN DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE “GRADO EN MEDICINA” Presentado por: D.ª CLAUDIA RODRÍGUEZ BLANCO Tutor: Dr. CARLOS PERLA MUEDRA Valencia, 9 de mayo de 2021 !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! AGRADECIMIENTOS A mi tutor, el Dr. Carlos Perla, por haber confiado en mí en todo momento para la realización de este trabajo y por sus consejos y ayuda. Le agradezco su implicación y dedicación. A mis padres, que me han dedicado todo su tiempo y esfuerzo, apoyándome y animándome a seguir adelante. A mis hermanos Andrea y Antonio, mi ejemplo a seguir, por su paciencia y comprensión en este trabajo. A mis abuelas, por su constante apoyo y estar siempre a mi lado. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! I ÍNDICE Resumen ................................................................................................................ 1 Abstract .................................................................................................................. 2 1. Introducción ..................................................................................................... 3 1.1. Anatomía del ápex orbitario ................................................................ 5 1.2. Epidemiología ..................................................................................... 6 1.3. Etiopatogenia ...................................................................................... 7 1.4. Clínica ............................................................................................... 14 1.5. Diagnóstico ....................................................................................... 15 1.6. Tratamiento ....................................................................................... 19 1.7. Pronóstico ......................................................................................... 22 1.8. Justificación del trabajo ..................................................................... 23 2. Hipótesis ........................................................................................................ 23 3. Objetivos ........................................................................................................ 24 3.1. Objetivo principal ............................................................................... 24 3.2. Objetivos secundarios ....................................................................... 24 4. Material y métodos ........................................................................................ 24 4.1. Tipo de diseño ................................................................................... 25 4.2. Fuentes de información ..................................................................... 25 4.3. Estrategia de búsqueda .................................................................... 25 4.4. Criterios de inclusión ......................................................................... 27 4.5. Criterios de exclusión ........................................................................ 27 4.6. Procedimiento de selección de artículos ........................................... 28 4.7. Evaluación de la calidad científica de los estudios ........................... 30 5. Resultados ..................................................................................................... 32 5.1. Caso clínico ....................................................................................... 32 6. Discusión ....................................................................................................... 40 7. Conclusiones ................................................................................................. 45 8. Bibliografía ..................................................................................................... 47 9. Anexos ........................................................................................................... 53 Anexo 1 ......................................................................................................... 53 !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! II Anexo 2 ......................................................................................................... 54 Anexo 3 ......................................................................................................... 55 !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! III ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Etiología del síndrome del ápex orbitario .................................................. 8 Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la inflamación orbitaria idiopática por subclasificación ...................................................................................................... 13 Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación del CEBM ................. 30 Tabla 4. Significado de los grados de recomendación del CEBM ......................... 32 !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! IV ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Inserciones musculares en el anillo de Zinn ............................................. 6 Figura 2. Anatomía del ápex orbitario derecho. ....................................................... 6 Figura 3. Examen neurooftalmológico previo al tratamiento ................................. 20 Figura 4. Examen neurooftalmológico después del tratamiento ............................ 20 Figura 5. Fases de selección de artículos ............................................................. 29 Figura 6. TC cerebral y de órbitas sin contraste (ventana partes blandas) ............... ............................................................................................................................... 34 Figura 7. TC cerebral y de órbitas sin contraste (ventana hueso) ......................... 34 Figura 8. Tomografía de coherencia óptica (OCT) ................................................ 36 Figura 9. Campimetría ........................................................................................... 36 Figura 10. RM cerebral y de órbitas en plano axial secuencia T2 ......................... 37 Figura 11. RM cerebral en plano coronal secuencia T1 con contraste ................. 38 Figura 12. RM cerebral y de órbitas en plano axial secuencia T1 con contraste ...... ............................................................................................................................... 38 ! ! ! ! !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 5 demostrar la inflamación granulomatosa del seno cavernoso, la fisura orbitaria superior o la órbita, aunque se ha visto en estudios que este criterio puede aumentar el riesgo del falsos positivos y negativos (2). 1.1. Anatomía del ápex orbitario Anatómicamente, el ápex orbitario es la parte posterior de la órbita, donde convergen las cuatro paredes orbitarias. Integra el conducto o canal óptico y la fisura orbitaria superior como se observa en la figura 1(14): Por el canal óptico discurre el nervio óptico (rodeado de meninges) acompañado de la arteria oftálmica y fibras nerviosas simpáticas. Es un canal óseo que comunica la cavidad orbitaria con la fosa cerebral media de la base del cráneo (38). La fisura orbitaria superior se sitúa entre el ala mayor y menor del esfenoides y lateral al canal óptico. Se divide en tres porciones: superior, media e inferior por el anillo tendinoso común o anillo de Zinn, una estructura fibrosa en el ápex orbitario en la que se insertan posteriormente cinco de los seis músculos extraoculares: recto superior, recto inferior, recto medial o interno, recto lateral o externo y oblicuo superior, además del músculo elevador del párpado. El oblicuo menor lo hace en la parte anterior e interna de la órbita, por detrás del saco lagrimal. La porción del ápex orbitario encerrada por este anillo se denomina agujero oculomotor (que incluye la porción media de la fisura orbitaria superior, el nervio óptico y la arteria oftálmica) como se observa en la figura 2 (14,36,37). - La porción superior: por ella pasa el nervio lagrimal, el nervio frontal, el nervio troclear, la rama superior de la vena oftálmica y la arteria meníngea recurrente. - La porción media: por ella pasa el nervio nasociliar, el nervio abducens y las ramas superior e inferior del nervio motor ocular común. - La porción inferior: por ella pasa la rama inferior de la vena oftálmica (14). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 6 Figura 1. Inserciones musculares en el anillo de Zinn (14). Figura 2. Anatomía del ápex orbitario derecho (33). 1.2. Epidemiología En cuanto a sus características epidemiológicas, se trata de una entidad poco frecuente cuya incidencia se estima aproximadamente en uno o dos casos por !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 7 millón por año (3). Se puede presentar a cualquier edad, desde la primera hasta la octava década de la vida, aunque hay predominio por la quinta década. Además, no tiene preferencia por género (5,6,7). Tanto el lado izquierdo como el derecho pueden verse afectados, pero sólo en el 5% de los casos la afectación es bilateral (3). 1.3. Etiopatogenia El síndrome del ápex orbitario (SAO) es un conjunto de signos y síntomas secundario a la participación de varias estructuras del ápex orbitario debido a un proceso patológico. Implica oftalmoplejía, generalmente dolorosa, la cual tradicionalmente se atribuye a parálisis por la afectación de los nervios oculomotores. Sin embargo, la lesión primaria de otras estructuras en esta compleja zona (tendinosas, musculares o vasculares) puede ser la causa de la inmovilidad sin lesión neurógena primaria implicando entonces una inmovilidad restrictiva de la musculatura extraocular. Se puede asociar pérdida de visión si es dañado el nervio óptico. En ocasiones, también puede haber dolor facial por afectación de la rama oftálmica del nervio trigémino. El SAO está relacionado sintomáticamente con el síndrome de la fisura orbitaria superior y el síndrome del seno cavernoso que comparten etiologías similares y que algunas de ellas suponen una urgencia médica que precisa tratamiento inmediato. Nuestro objetivo en un paciente con síndrome del ápex orbitario es, en primer lugar, localizar clínicamente el nivel de la lesión con la exploración física neurológica y exploración física general realizando también test de ducciones forzadas, para evaluar si se trata de una patología restrictiva o no, para posteriormente completar el estudio con pruebas complementarias de análisis y de neuroimagen para identificar la localización y la extensión de la lesión, así como su etiología para orientar el tratamiento temprano (14,15). Gran cantidad de procesos patológicos pueden afectar al ápex orbitario. La tabla 1 muestra las principales causas que pueden provocarlo. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 8 Tabla 1. Etiología del síndrome del ápex orbitario (15). ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME DEL ÁPEX ORBITARIO Inflamatoria - Sarcoidosis - Síndrome de Tolosa-Hunt - Lupus eritematoso sistémico - Poliangeítis microscópica - Granulomatosis con poliangitis - Síndrome de Churg-Strauss - Enfermedad relacionada con IgG4 - Inflamación orbitaria inespecífica Infecciones - Bacteriana - Fúngica - Viral - Parasitaria Traumática - Traumatismo craneoencefálico y maxilofacial Iatrogénica - Cirugía orbitaria y nasosinusal Vascular - Trombosis del seno cavernoso - Fístula carótido-cavernosa - Aneurisma de arteria carótida Endocrina - Oftalmopatía tiroidea Tumores - Tumores de cabeza y cuello - Carcinoma nasofaríngeo - Carcinoma adenoide quístico - Diseminación perineural en tumores de cabeza y cuello - Metástasis: carcinoma de mama, pulmón, renal - Hematológico: linfoma de Burkitt, linfoma no Hodgkin, leucemia Otras - Neurofibromatosis - Displasia fibrosa - Mucocele !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 9 Entre las causas infecciosas, el síndrome de ápex orbitario puede estar producido por infecciones bacterianas (especie estafilocócica, Streptococcus pneumoniae, y bacilos gramnegativos como las especies Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella y Proteus, que suelen generar toxinas que causan destrucción del hueso y diseminación ósea); Infecciones fúngicas (se deben con mayor frecuencia a Aspergillus y Mucor. La mucormicosis rino-órbito-cerebral es la presentación más frecuente y puede ser fatal si no se trata a tiempo); Infecciones víricas (como el herpes zóster oftálmico, aunque es una complicación poco frecuente del SAO); Infecciones parasitarias (resultan de infecciones contiguas de los senos paranasales u otras estructuras circundantes, como la cisticercosis, que se origina por una infestación con los quistes de Taenia solium y Taenia saginata). Estas infecciones, independientemente de la etiología, suelen ser más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos o con diabetes mal controlada y resuelven con tratamiento antibiótico o antiviral (15). Entre las diversas causas neoplásicas del síndrome del ápex orbitario se incluyen tumores de cabeza y cuello, cánceres hematológicos, linfomas y lesiones metastásicas. También puede desarrollarse debido a la compresión por tumores neurales en el vértice orbitario como son los meningiomas, schwannomas y neurofibromas (15). Se ha descrito un caso raro de síndrome del ápex orbitario después de iniciar el tratamiento del melanoma cutáneo con ipilimumab. El ipilimumab es un anticuerpo IgG1 que se dirige a la proteína 4 asociada a los linfocitos T citotóxicos (CTLA-4). Las dos posibles causas del síndrome del ápex orbitario hipotetizadas son: miositis orbitaria por inflamación directa mediada por linfocitos T o miositis orbitaria relacionada con IgG4 (46). Igualmente, el traumatismo craneoencefálico y maxilofacial y las cirugías orbitarias y nasosinusales pueden causar el síndrome del ápex orbitario como resultado de la compresión directa por fragmentos óseos desplazados, cuerpos extraños, hematomas o edema inflamatorio (15). En la mayoría de los traumatismos, se requiere la descompresión quirúrgica inmediata de la región del ápex orbitario junto con esteroides intravenosos (47). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 10 Las tres principales lesiones vasculares que causan el síndrome del ápex orbitario son las fístulas carótido-cavernosas, los aneurismas carótido-cavernosos y la trombosis del seno cavernoso. Las fístulas carótido-cavernosas (FCC) se clasifican como traumáticas o no traumáticas. Las FCC traumáticas se deben a un traumatismo craneoencefálico y son de flujo alto. Por lo general, los pacientes se presentan con exoftalmos pulsátil, quemosis y congestión conjuntival. Las no traumáticas son de bajo flujo y se pueden observar en pacientes con hipertensión. La trombosis del seno cavernoso (TSC) puede ser séptica o aséptica. Las causas sépticas de TSC se observan después de infecciones de los senos paranasales, celulitis orbitaria, infecciones dentales y del oído. Las causas asépticas se observan en estados de hipercoagulabilidad como en pacientes en terapia de reemplazo hormonal, embarazo o neoplasias malignas. Y en tercer lugar, los aneurismas carótido-cavernosos pueden ser asintomáticos en su curso o crecer lo suficiente como para causar síntomas debido al efecto masa sobre los nervios craneales adyacentes (15). Por último, las causas inflamatorias del síndrome del ápex orbitario se caracterizan por síntomas de inicio rápido y que progresan a lo largo de los días. Lo más frecuente es la limitación dolorosa de los movimientos oculares y los signos de neuropatía óptica. Algunas de las causas conocidas incluyen vasculitis asociadas a ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos), que son inmunomediadas y tienden a tener predilección por los vasos pequeños y medianos, como son la granulomatosis con poliangitis, la poliangeítis microscópica o el síndrome de Churg-Strauss. Las manifestaciones oculares incluyen, aparte del síndrome del ápex orbitario, ojos secos, úlcera corneal periférica, epiescleritis, escleritis y oclusión vascular retiniana en pacientes jóvenes (15). La enfermedad relacionada con inmunoglobulina G4 (ER-IgG4) se caracteriza por lesiones ricas en células linfoplasmocíticas y células plasmáticas positivas para IgG4. La ER-IgG4 con compromiso orbitario se puede presentar como !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 11 dacrioadenitis, nervios agrandados, especialmente la rama infraorbitaria del nervio trigémino, inflamación orbitaria esclerosante o agrandamiento y engrosamiento de los músculos extraoculares (15). Los pacientes con ER-IgG4 pueden tener afectación sistémica en forma de glándulas salivales agrandadas, linfadenopatía, hidronefrosis por fibrosis retroperitoneal, pancreatitis autoinmune y enfermedad pulmonar. La tomografía computarizada o la resonancia magnética de la órbita pueden ayudar a identificar las estructuras involucradas. La respuesta inicial a los esteroides es buena y la mayoría de los pacientes muestran una disminución de los signos inflamatorios, pero pueden recaer al suspender los esteroides. Esto justifica una disminución lenta de los esteroides y puede requerir que los pacientes se mantengan en dosis bajas para prevenir recaídas. También se han utilizado agentes inmunosupresores como azatioprina, micofenolato de mofetilo, metotrexato, rituximab y radioterapia (48). También dentro de las causas inflamatorias del síndrome del ápex orbitario está el síndrome de Tolosa-Hunt como causa común. Se presenta con movimientos oculares dolorosos y limitados. La etiología y patogenia del STH son desconocidas, pues no se dispone de información sobre qué es lo que desencadena el proceso inflamatorio en la región del seno cavernoso y/o fisura orbitaria superior (10). Algunos autores sugieren que el STH se encuentra dentro del grupo de la inflamación orbitaria idiopática (IOI) o también llamada pseudotumor orbitario (11). La IOI un proceso inflamatorio benigno sin causas locales o sistémicas identificables, que afecta a una o varias estructuras orbitarias generalmente limitándose a la órbita pero que puede extenderse al exterior de la órbita. No existe una clasificación aceptada. Dependiendo del sitio orbitario afecto, la IOI se puede clasificar en categorías que incluyen anterior, difusa, apical, miositis y dacrioadenitis como se observa en la tabla 2. Otros tipos de IOI menos frecuentes son la periescleritis, perineuritis y masa focal (11). Cuando este proceso inflamatorio compromete al seno cavernoso y/o fisura orbitaria superior se produce el síndrome de Tolosa-Hunt (11,12,13). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 12 La IOI puede presentarse con una amplia variedad de manifestaciones clínicas según la localización y extensión de la masa. El IOI anterior afecta al globo ocular, la conjuntiva, los párpados, los nervios y las estructuras musculares adyacentes. El dolor y la celulitis periorbitaria son las características más frecuentes. Otras comunes son la quemosis conjuntival y la motilidad ocular limitada. En raras ocasiones, también se puede observar proptosis, uveítis, papilitis y desprendimiento de retina. Los pacientes con IOI difuso presentan características similares al IOI anterior. Sin embargo, los hallazgos son más graves (30). El IOI apical o posterior, aunque es menos común, se asocia con una deficiencia visual más grave y se presenta con dolor orbitario, movimiento ocular restringido, pérdida visual y proptosis mínima (31). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 13 Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la inflamación orbitaria idiopática por subclasificación (11). SUBCLASIFICACIÓN DE INFLAMACIÓN ORBITARIA IDIOPÁTICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL IOI ANTERIOR Traumatismo orbitario con cuerpo extraño retenido, celulitis orbitaria, quiste dermoide roto IOI DIFUSA Linfoma, granulomatosis con poliangitis IOI APICAL Síndrome de Tolosa-Hunt, linfoma, glioma, lesiones metastásicas MIOSITIS Orbitopatía tiroidea, vasculitis, lesiones metastásicas, linfoma, fístula carótidocavernosa, EOR-IgG4, celulitis orbitaria, granulomatosis con poliangitis, tumor intramuscular DACRIOADENITIS Linfoma, sarcoidosis, granulomatosis con poliangitis, neoplasia epitelial, EOR-IgG4 PERIESCLERITIS Endoftalmitis, escleritis posterior PERINEURITIS Neuritis óptica, neuropatía óptica, meningioma de la vaina del nervio óptico, glioma del nervio óptico, hipertensión intracraneal MASA FOCAL Linfoma, lesiones metastásicas, tumor fibroso solitario IOI: Inflamación orbitaria Idiopática,!EOR-IgG4: enfermedad oftálmica relacionada con IgG4. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 14 En cuanto a los hallazgos histopatológicos, hay una inflamación crónica inespecífica de los tabiques y la pared del seno cavernoso, con infiltración de linfocitos y células plasmáticas, granulomas de células gigantes y proliferación de fibroblastos. La inflamación produce presión y disfunción secundaria de las estructuras dentro del seno cavernoso, incluidos los nervios craneales III, IV y VI, así como las divisiones superiores del V par craneal. Aunque existen estudios que muestran la extensión intracraneal de la inflamación, hasta el momento no hay estudios de afectación sistémica (5,17). Se han notificado casos de síndrome de Tolosa-Hunt en pacientes con otros trastornos inflamatorios, como el lupus eritematoso sistémico, pero esto puede representar simplemente una asociación entre las dos enfermedades. Asimismo, los casos de inflamación orbitaria pueden ser un síntoma inicial de presentación de los trastornos inflamatorios sistémicos como sarcoidosis y granulomatosis con poliangitis (17). 1.4. Clínica En cuanto a la presentación clínica del STH, el síntoma que más comúnmente refieren los pacientes es el dolor periorbitario que con frecuencia se extiende a las regiones retroorbitaria, frontal y temporal. Es el síntoma de presentación y puede coincidir o preceder a la oftalmoplejía hasta en 30 días. El dolor dura un promedio de 8 semanas si no se trata y se suele describir como un dolor intenso, severo, lancinante o punzante (5, 8). Otras características asociadas incluyen la afectación de los tres nervios oculomotores (nervio oculomotor, troclear y abducens) en cualquier combinación, que conlleva a la oftalmoplejía y que los pacientes presenten diplopía. El III par craneal es el más comúnmente afectado (80%), seguido del VI par craneal (70%), la rama oftálmica del V par craneal (30%) y el IV par craneal (29%) (8, 28). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 21 una reducción gradual durante un periodo de al menos cuatro a seis semanas y hasta varios meses. A menudo se recomienda la administración inmediata de glucocorticoides intravenosos, pero la prednisona oral también es eficaz. La velocidad de disminución gradual de los corticoides debe guiarse por los síntomas clínicos y también por la regresión de los hallazgos de resonancia magnética. Un régimen de glucocorticoides sugerido es prednisona de 80 a 100 miligramos (mg) al día durante tres días. Y si el dolor se ha resuelto, disminuir a 60 mg al día, luego a 40 mg, a 20 mg y a 10 mg cada dos semanas (17). Para los pacientes que requieren altas dosis o muestran resistencia a los corticoides, se han utilizado como tratamientos de segunda línea agentes ahorradores de esteroides (ciclosporina, azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo o infliximab) y radioterapia (19, 39). Algunos informes han descrito el uso de la radiocirugía con Gamma Knife como una opción de tratamiento alternativa más rápida, fácil y segura en comparación con la radioterapia convencional en el tratamiento del STH (20). Sin embargo, no hay suficientes pruebas de la eficacia de estos tratamientos de segunda línea (19). Un estudio actual publicado en 2020 hace referencia al uso de metotrexato en el STH recurrente. Estos ataques ocurren en aproximadamente la mitad de los pacientes, más común en jóvenes, durante un intervalo de meses a años después del ataque inicial, pudiendo ser ipsilateral, contralateral o bilateral. Señala que los pacientes experimentaron una remisión clínica exitosa y una disminución del tamaño de la lesión por RM con el uso de metotrexato como agente terapéutico de segunda línea (19). Por último, es necesario un seguimiento clínico estrecho con repetición de la resonancia magnética cada dos meses para asegurarse de que el tratamiento con glucocorticoides sigue siendo eficaz y no se desarrollan otras etiologías, ya que se han informado casos de respuesta positiva a los esteroides en varias neoplasias paraselares como cordoma, tumor de células gigantes, linfoma o tumor epidermoide (8, 16, 17). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 22 La mejoría radiológica a menudo se retrasa varias semanas con respecto a la mejoría clínica. Una vez que los hallazgos se normalicen, deben realizarse resonancias magnéticas cada seis meses durante un período de dos años desde el diagnóstico, y si los síntomas reaparecen se repetirán las pruebas de inmediato (17). 1.7. Pronóstico El síndrome de Tolosa-Hunt en general tiene buen pronóstico. Se caracteriza por mejoría significativa con el tratamiento con glucocorticoides. La mejoría de los síntomas, especialmente el alivio del dolor, habitualmente se observa de 24 a 72 horas después de comenzar con los corticoides, y la mayoría de los pacientes informan de una mejoría dentro de una semana. Por otra parte, la parálisis de los pares craneales mejora gradualmente y la recuperación puede tardar de 2 a 8 semanas, siendo inusual tener déficits residuales después del tratamiento (8). Suele tener un curso recurrente y remitente, con recaídas en aproximadamente el 40-50% de los pacientes, que pueden ser ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y que se repiten cada pocos meses o años. Las recaídas son más frecuentes en pacientes más jóvenes. Idealmente, cada recaída debe investigarse con un estudio completo, ya que el síndrome de Tolosa-Hunt es un diagnóstico de exclusión (8). Finalmente, destacar que hoy en día no está claro que los corticoides ayuden a prevenir las recaídas (35). Por lo general, la inmunoterapia se administra en el STH cuando ocurre una recurrencia, pero no existen pautas claras sobre su uso ni está exenta de riesgos y efectos secundarios (42). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 23 1.8. Justificación del trabajo Con este trabajo se pretende evaluar el caso clínico de un paciente que cumpliendo características clínicas y de imagen propias del síndrome de TolosaHunt, presenta sin embargo un mecanismo etiopatogénico distinto, proponiendo que la causa de la inflamación orbitaria sea la entesitis del anillo de Zinn. De esa manera, la afectación granulomatosa que afecta al ápex orbitario no provoca una parálisis nerviosa de los músculos oculomotores como se ha descrito hasta ahora, sino una inmovilización de los mismos secundaria a la inflamación del tendón de Zinn donde tienen su origen. Por tanto, queremos argumentar y justificar que con las pruebas diagnósticas que se realizaron en el paciente y la rápida resolución tras el inicio de corticoterapia, se podría afirmar que tiene un síndrome de Tolosa-Hunt pese a que algunos diagnósticos típicos de este síndrome resultaban ambiguos como suele ser habitual en el STH. 2. HIPÓTESIS La parálisis oculomotora que define al síndrome de Tolosa-Hunt suele describirse de origen neurógeno pero en nuestro caso se origina por una restricción en su movimiento secundaria a una inflamación del tendón o anillo de Zinn, lo que significa un mecanismo patogénico distinto en este síndrome y que explica mejor el exoftalmos y la limitación restrictiva del globo ocular en ausencia de lesión en el seno cavernoso o lesión compresiva en la órbita según se demuestra por el estudio de RM. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 24 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo principal - Describir un caso clínico de síndrome de Tolosa-Hunt diagnosticado por los servicios de Neurología y Oftalmología del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia y estudiar un mecanismo patogénico distinto al que se considera tradicionalmente en el STH. 3.2. Objetivos secundarios - Identificar y analizar la información, en relevancia y calidad, acerca de la epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento con la finalidad de mostrar el estado actual del síndrome de Tolosa-Hunt. - Enumerar las distintas causas de oftalmoplejía dolorosa y reconocer las principales diferencias con el síndrome de Tolosa-Hunt. 4. MATERIAL Y MÉTODOS En este trabajo, se ha realizado la revisión bibliográfica de la literatura científica disponible sobre el síndrome de Tolosa-Hunt a propósito de un caso clínico de un paciente diagnosticado y tratado en el Hospital Arnau de Vilanova de Valencia en octubre de 2019. A partir de la historia clínica del paciente, se obtuvo toda la información necesaria para la realización del TFG, como datos exploratorios, pruebas diagnósticas y tratamientos, excluyendo datos clínicos de identificación para proteger su identidad y mantener el anonimato. Asimismo, cuenta con el consentimiento informado del paciente para la toma y uso de sus datos médicos e imágenes (Anexo 1) y la aprobación del Comité Ético de Investigación con medicamentos (CEIm) del Hospital Arnau de Vilanova (Anexo 2). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 25 4.1. Tipo de diseño Se trata de un estudio de caso observacional descriptivo. Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura científica sobre el síndrome de Tolosa-Hunt, así como de estudios científicos con al menos un caso de síndrome de Tolosa-Hunt. 4.2. Fuentes de información Se ha realizado una búsqueda bibliográfica seleccionando los principales artículos científicos sobre el síndrome de Tolosa-Hunt en las bases de datos bibliográficas de MEDLINE/PubMed, Web of Science (WOS), Cochrane Library y UpToDate. Asimismo, se revisaron diversos libros y sitios web como Elservier, StatPearls y EyeWiki relacionados directamente con el síndrome de Tolosa-Hunt. La selección de artículos se realizó considerando aquellos con texto completo disponible en inglés y en español. Dicha búsqueda se ha realizado durante los meses de julio, agosto y septiembre de 2020. 4.3. Estrategia de búsqueda A la hora de comenzar la búsqueda bibliográfica se realizó una primera fase de búsqueda de información de los principales aspectos y conceptos relacionados con el síndrome de Tolosa-Hunt, a propósito de nuestro caso clínico. La segunda fase de la búsqueda se llevó a cabo en las principales bases de batos de internet, concretamente en MEDLINE/PubMed, Web of Science (WOS), Cochrane Library y UpToDate, buscándose el término en inglés “Tolosa-Hunt syndrome”. Con esta búsqueda queríamos recopilar toda la información publicada y actualizada hasta el momento sobre esta patología. Secundariamente, se realizó una búsqueda más centrada en casos clínicos de síndrome de TolosaHunt sobretodo a nivel del ápex orbitario y otros casos que incluyesen patológicas !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 26 que simulaban clínica y radiológicamente un STH para realizar el diagnóstico de exclusión. En cuento a la ecuación de búsqueda se utilizó tanto términos de texto libre como vocabulario controlado de las bases de datos. Estos últimos son los tesauros Medical Subject Headings (MeSH) de PubMed y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeSC) de Bireme, para la búsqueda de sinónimos en inglés, como paso previo a la búsqueda en el MeSH. En primer lugar, el resultado de la búsqueda en el motor pubMed, que corresponde a la base de datos MEDLINE, fue la siguiente: ((("Tolosa-Hunt Syndrome"[Mesh]) OR ( "Tolosa-Hunt Syndrome/anatomy and histology"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/classification"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/complications"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/diagnosis"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/diagnostic imaging"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/drug therapy"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/epidemiology"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/etiology"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/history"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/pathology"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/physiopathology"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/radiotherapy"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/surgery"[Mesh] OR "Tolosa-Hunt Syndrome/therapy"[Mesh] ))) OR (((("tolosa hunt syndrome"[Title/Abstract]) OR ("painful ophthalmoplegia"[Title/Abstract])) OR ("painful ophthalmoplegia tolosa hunt"[Title/Abstract])) AND ("orbital apex"[Title/Abstract] OR "orbital apex syndrome"[Title/Abstract])). En segundo lugar, se realizó la búsqueda en la base de datos de Web of Science limitando los resultados por período de tiempo del 2010 al 2021 y por idioma seleccionando el inglés. La ecuación de búsqueda fue: TEMA: ("Tolosa Hunt syndrome") AND TEMA: ("orbital apex"). Bases de datos= WOS, CCC, DIIDW, KJD, MEDLINE, RSCI, SCIELO. Período de tiempo=20102021. Idioma de búsqueda= Inglés. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 27 En tercer lugar, se utilizó la base de datos de Cochrane Library. Con el descriptor MeSH: [Tolosa-Hunt Syndrome] no se obtuvieron resultados, por ello se realizó un búsqueda general obteniéndose sólo un resultado de ensayos controlados. La ecuación de búsqueda fue: ("Tolosa Hunt syndrome"). Con fecha de publicación de la Cochrane Library de enero de 2010 a enero de 2021. Por último y en cuarto lugar, se realizó un búsqueda únicamente con el término “Tolosa Hunt syndrome" en la base de datos UpToDate, con el fin de obtener publicaciones recientes sobre el STH. 4.4. Criterios de inclusión De los artículos encontrados, se seleccionaron aquellos que cumplieron los siguientes criterios: - Artículos tipo revisión sistemática, ensayo clínico, casos y controles y serie de casos relacionados con síndrome del Tolosa-Hunt. - Artículos científicos donde se describa la epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento del síndrome de Tolosa-Hunt. - Artículos que incluyan al menos un caso clínico de síndrome de TolosaHunt del seno cavernoso o ápex orbitario que cumpla criterios clínicos y de neuroimagen. - Inclusión de estudios científicos escritos en inglés y en español. 4.5. Criterios de exclusión - Se descartan los artículos que, a pesar de cumplir los criterios de inclusión, tras la lectura del resumen del artículo no se ajustan a los objetivos de nuestro trabajo. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 28 - No se incluyen como criterios de exclusión de artículos relacionados con el síndrome de Tolosa-Hunt cualquier dato relativo a edades extremas, raza o género. - Estudios del síndrome de Tolosa-Hunt no realizados en humanos. 4.6. Procedimiento de selección de artículos En la figura 5 se muestra el procedimiento de selección de artículos utilizados para la revisión del síndrome de Tolosa-Hunt. En la primera fase de búsqueda, se obtuvieron un total de 264 artículos tras la búsqueda en las distintas base de datos. Se realizó un primera selección después de eliminar los duplicados quedado un total de 248 artículos. Secundariamente, se procedió a la selección de artículos en función del título y resumen, obteniéndose un total de 52 artículos. Los 196 restantes fueron excluidos debido a que no estaban relacionados con la temática y/o no eran relevantes. Por último, 46 artículos fueron excluidos porque no se adecuaban a los objetivos de nuestro trabajo, seleccionándose un total de 6 artículos para la realización de la discusión y compararlos con nuestro caso. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 29 Figura 5. Fases de selección de artículos. • MEDLINE/PubMed: 239 • Web of Science: 21 • Cochrane Library: 1 • UpToDate: 3 Total de artículos (n= 264). Artículos excluidos (n= 196): artículos no relacionados con en síndrome de TolosaHunt o no relevantes. Artículos seleccionados en función del título y resumen (n= 52). Artículos excluidos (n= 46): no se adecuaban a los objetivos. Artículos seleccionados para la revisión (n= 6). Artículos después de eliminar los duplicados (n= 248). !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 30 4.7. Evaluación de la calidad científica de los estudios Para valorar la calidad científica de los estudios analizados se ha utilizado la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford que valora la evidencia según el tipo de estudio, siendo rápida y fácil de jerarquizar la evidencia encontrada de acuerdo al mejor diseño para cada escenario clínico (nuestro caso se refiere al escenario del tratamiento, prevención, etiología y daño) (tabla 3 y 4). Tabla 3. Niveles de evidencia y grados de recomendación del CEBM. Marzo 2009 (41). Grado de recomendación Nivel de evidencia Tipo de estudio: tratamiento, prevención, etiología y daño A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con homogeneidad*. 1b Ensayo clínico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho. 1c Todos o ninguno [1]. B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes con homogeneidad*. 2b Estudios de cohortes individuales y ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad (con seguimiento inferior a 80%). 2c Investigación de resultados en salud. Estudios ecológicos. 3a Revisión sistemática de estudios de casos y controles con homogeneidad*. 3b Estudios de casos y controles individuales. C 4 Serie de casos, estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad [2]. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, ni basada en fisiología, ni en investigación juiciosa, ni en “los principios fundamentales”. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 37 La exploración sugirió la sospecha de una lesión a nivel del ápex orbitario o seno cavernoso, por lo que se decidió realizar un test de ducciones forzadas, observándose una limitación restrictiva de la motilidad ocular extrínseca sobre todo en la abducción del globo ocular izquierdo. Por ello, se decidió realizar una RM cerebral y de órbitas. En la secuencia T2 se observó una lesión hipointensa en el ápex orbitario izquierdo muy típica de STH (figura 10). En la RM con contraste ponderada en T1 se apreció una alteración de señal captante de contraste en relación con el ápex orbitario izquierdo de aspecto inflamatorio no expansivo, planteándose la posibilidad de un pseudotumor inflamatorio, como podemos ver en la figura 11 y 12. Figura 10. RM cerebral y de órbitas en plano axial secuencia T2. Se observa tejido anormal hipointenso a nivel del ápex orbitario izquierdo, típico del síndrome de Tolosa-Hunt. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 38 Figura 11. RM cerebral en plano coronal secuencia T1 con contraste. Se observa tejido anormal con captación homogénea de contraste a nivel del ápex orbitario izquierdo. Figura 12. RM cerebral y de órbitas en plano axial secuencia T1 con contraste. Se observa tejido anormal con captación homogénea de contraste a nivel del ápex orbitario izquierdo y exoftalmos. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 39 Por lo tanto, la citometría de flujo del LCR que mostró un aumento del cociente CD4/CD8, junto al cuadro clínico, el aspecto inflamatorio del hallazgo radiológico descrito y la etnia del paciente, hizo plantear como posibilidad diagnóstica neurosarcoidosis. Por este motivo, se decidió iniciar tratamiento corticoideo (inicialmente metilprednisolona a razón de un gramo diario durante 5 días), con posterior paso a prednisona oral (Dacortin): 70 mg en el desayuno durante 5 días, 60 mg durante 5 días, 50 mg durante 5 días y 40 mg hasta la fecha de revisión. Además, Omeprazol 20 mg un comprimido al día. Debido a que el paciente presentaba una oftalmoplejía dolorosa izquierda con posible afectación retrobulbar del nervio óptico y rápida mejoría tras la corticoterapia, se llegó a la conclusión de que podría tratarse de un síndrome de Tolosa-Hunt del ápex orbitario o de un pseudotumor inflamatorio del ápex orbitario izquierdo. Tras pocos días de corticoterapia intravenosa, el paciente refirió clara mejoría de la visión en ojo izquierdo y de la diplopía, por lo que se decidió dar el alta. El paciente continuó en seguimiento por el servicio de Neurología. En noviembre se le realizó una nueva revisión. En la exploración física, la motilidad ocular extrínseca y la agudeza visual fueron normales en ambos ojos, sin diplopía ni dolor ocular. Sin embargo, presentaba sensación de adormecimiento en la rama oftálmica trigeminal izquierda, pero en la exploración de la sensibilidad el tacto fue normal. El paciente fue diagnosticado de un infección tuberculosa latente tras un Mantoux positivo y se le pautó Hidroxil (vitaminas B1, B6 y B12) y Cemidón (isoniazida más piridoxina) como quimioprofilaxis de la infección tuberculosa y continuó con prednisona 30 mg un comprimido al día durante una semana y posteriormente medio comprimido al día hasta volver a revisión. En un nuevo control, la analítica fue normal salvo una ligera hipertransaminasemia que se asoció a la toma de Cemidón, que con el tiempo se normalizó. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 40 Actualmente, el paciente se encuentra asintomático con resolución completa de la clínica, con RM de control normal y suspensión progresiva de la corticoterapia.! 6. DISCUSIÓN Nuestro trabajo se centra en el caso clínico de un paciente diagnosticado de síndrome de Tolosa-Hunt a nivel del ápex orbitario después de una extensa evaluación diagnóstica clínica, de pruebas de laboratorio y neuroimagen. Es un entidad extremadamente rara, cuya incidencia se estima en aproximadamente uno o dos casos por millón por año, siendo difícil encontrar datos de prevalencia e incidencia (3). La etiopatogenia del síndrome de Tolosa-Hunt es desconocida (10). La mayoría de los autores apoyan la etiología de inflamación orbitaria idiopática o pseudotumor orbitario, la cual presenta una amplia variedad de manifestaciones clínicas según la localización y extensión, como el dolor periorbitario, el exoftalmos y las alteraciones visuales (11). Al realizar la revisión bibliográfica del síndrome de Tolosa-Hunt, se ha visto que se puede presentar a cualquier edad y de manera indistinta en ambos sexos (5). Suele afectarse de manera unilateral, tanto el lado izquierdo como el derecho, pero en estudios previos se han visto casos de afectación bilateral de los pares craneales hasta en un 5% (3). La forma de presentación de nuestro paciente es la habitual, unilateral, en este caso el ojo izquierdo. Según la Sociedad Internacional de Cefaleas el diagnóstico del STH se realiza mediante el cumplimiento de los siguiente criterios: dolor orbitario unilateral que persiste durante semanas sin tratamiento; paresia del III, IV y/o VI par craneal y/o detección de inflamación granulomatosa por resonancia magnética o por biopsia; paresia junto con la aparición repentina de dolor ocular o dolor dentro de las dos semanas posteriores a la disfunción ocular; el dolor y paresia desaparecen en 72 !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 41 horas si el tratamiento con corticoides es adecuado; otras causas han sido excluidas mediante investigaciones apropiadas (21). Sin embargo, hay muchas patologías que pueden presentarse con síntomas similares. Por esta razón, queremos demostrar con nuestro caso clínico la importancia de incluir el STH como diagnóstico diferencial de patologías que cursen con oftalmoplejía dolorosa por restricción de los músculos extrínsecos del ojo (test de ducción forzada positiva) como lesiones tumorales (tumor intracraneal primario, metástasis), anomalías vasculares (aneurismas, disecciones carotídeas, fístulas carótido-cavernosas), infecciones u otras infiltraciones granulomatosas (18,31), llegando al diagnóstico final después de que los estudios descarten las causas más frecuentes. Como en el caso de Murtaza G et al. (45) donde diagnosticaron al paciente de STH tras descartar las causas más comunes de dolor retroorbitario con parálisis oculomotora y después de que todos estudios de diagnóstico se llevaran a cabo. Actualmente, la prueba diagnóstica más sensible es la resonancia magnética. Se ha promovido su papel en los criterios diagnósticos del síndrome de Tolosa-Hunt en la ICHD-III, siendo necesario “la demostración por resonancia magnética o biopsia de una inflamación granulomatosa del seno cavernoso, fisura orbitaria superior u órbita” (21). La biopsia es diagnóstica, pero casi nunca se realiza dado el alto riesgo y las dificultades en la técnica de abordaje; por ello, la resonancia magnética juega un papel clave en el diagnóstico del STH (8). Así, Hao R et al. (43) describen la presencia de tejido inflamatorio en la RM en el 91% de los pacientes, con captación de contraste en un 73%, observándose en la imagen una lesión isointensa en T1 en más de la mitad de los casos e hipointensa en T2 en la mitad de los casos, sugestivas del STH. Sin embargo, en múltiples casos, la RM era normal, bien porque se encontraba en la etapa inicial de la enfermedad o la lesión era pequeña y no se podía detectar. También es importante destacar el papel de la RM para distinguir el STH de sus “imitadores”. En ciertas ocasiones, muchas de estas causas pueden parecerse a !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 42 la intensidad de señal característica del STH: tejido anormal isointenso en las secuencias ponderadas en T1 e iso o hipointenso en las secuencias ponderadas en T2, con captación de gadolinio en esa zona. Por ejemplo, en el estudio de Baig I et al. (51) el paciente cumplía criterios clínicos y mostraba intensidades de señal en la RM características de las lesiones de tejido blando del STH, pero finalmente fue diagnosticado de un linfoma de Burkitt. Ante la frecuencia de casos de resonancia magnética normal, Zhang X et al. (49) se cuestionaron que los criterios diagnósticos de la ICHD-III se basen de manera tan completa en la RM o en la biopsia. Propusieron la introducción en la clasificación de los criterios diagnósticos del STH las categorías de definitivo, probable y posible ya que, los pacientes con resonancia magnética normal o con un intervalo de tiempo entre el inicio del dolor y la oftalmoplejía de más de 2 semanas o cuyo diagnóstico depende de que el dolor y la paresia se resuelvan dentro de las 72 horas posteriores al inicio del tratamiento con corticoides y no explicándose mejor por otro diagnóstico de la ICHD-III, no pueden se diagnosticados como STH definitivo, siendo la mejor alternativa clasificarles como un síndrome de Tolosa-Hunt probable o posible. Además, Zhang X et al. (49) consideran que en ausencia de otros criterios específicos y fiables, la respuesta a corticoides sigue siendo importante para respaldar el diagnóstico de STH en la práctica clínica, a pesar de que lo ideal sea que el diagnóstico preceda al tratamiento. Tampoco disponemos de un biomarcador para confirmar el diagnóstico de STH. Es necesario complementar el estudio de imagen con una exploración física general y neurológica completa y pruebas de laboratorio. La exploración física general en un paciente con oftalmoplejía dolorosa también es importante ya que nos puede mostrar signos y síntomas asociados a una enfermedad subyacente ayudándonos a descartar causas secundarias. Por otro lado, la exploración oftalmológica que incluye fondo de ojo, agudeza visual, pruebas de campo visual, pruebas de visión del color, lámpara de hendidura u OCT, debe hacerse de rutina en pacientes que cursan con clínica de dolor !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 43 orbitario o periorbitario, como en nuestro paciente, para ayudarnos en el diagnóstico y tratamiento precoz. Por último, es importante realizar una exploración neurológica, sobre todo de los nervios oculomotores, pero también el resto de pares craneales, ya que se ha visto afectado con bastante frecuencia la rama oftálmica de V para craneal (43). Para ello podemos emplear técnicas como los potenciales evocados visuales o pruebas de reflejo de parpadeo. En cuanto a las pruebas de laboratorio, se debe incluir hemograma y bioquímica, enzima convertidora de angiotensina, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, niveles IgG4, serologías virales y electroforesis de proteínas séricas (8). En nuestro paciente todos los parámetros en sangre fueron normales, lo que nos permitió descartar muchas enfermedades como oftalmoplejía diabética, linfomas, sarcoidosis, infecciones o vasculitis, como causas frecuentes de oftalmoplejía dolorosa. También se debe evaluar el LCR en busca de posibles infecciones (meningitis bacterias, víricas o por hongos), tumorales intracraneales, hemorragias o patologías inflamatorias (arteritis de células gigantes, sarcoidosis) que nos expliquen la clínica del paciente. En la descripción de Jarholm JA et al. (23) se encontraron únicamente bandas oligoclonales de IgG en LCR lo sugirió la posibilidad de una respuesta inmune sistémica debido a una enfermedad subyacente o la posibilidad de un mecanismo inmunomediado del STH. En nuestro caso, el análisis de LCR fue normal salvo la citometría de flujo que mostró un inmunofenotipo de linfocitos T con aumento del cociente CD4/CD8, sin alteraciones en la expresión de marcadores T y sin evidencia de enfermedad linfoproliferativa. Este hallazgo junto al cuadro clínico, el aspecto inflamatorio de la RM y la etnia del paciente, hizo plantear como posibilidad diagnóstica neurosarcoidosis, que se descartó tras el resultado serológico. El manejo terapéutico del síndrome de Tolosa-Hunt se basa en la administración de corticoesteroides, mostrando una eficacia espectacular. Actualmente no se dispone de un protocolo sobre la dosis óptima y la duración de tratamiento. En !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 44 general, se utilizan dosis altas iniciales durante cuatro semanas seguido de una reducción gradual durante varias semanas (17). En la mayoría de los pacientes, el dolor orbitario desaparece entre aproximadamente 72 horas y una semana. En cambio, el tiempo de recuperación de la parálisis de los pares craneales generalmente es más tardía (8). Nuestro paciente recibió una dosis inicial de 1 gramo de metilprednisolona intravenosa diaria durante 5 días, con posterior paso a prednisona oral con pauta descendente, observándose una mejoría espectacular de los síntomas en 5 días. Bugeme M et al. (50) presentaron el caso clínico de una paciente que después de una semana de tratamiento con prednisona de 60 mg al día, tuvo una regresión completa de los síntomas. Zhang X et al. (49) informaron que el 77,5% de los pacientes obtuvieron una alivio completo del dolor orbitario dentro de una semana después del inicio con corticoides. Esta excelente respuesta a corticoides también se ha observado en otros estudios (23, 43, 45). Para los pacientes que muestran resistencias o requieren dosis altas de corticoides, se han utilizado tratamientos de segunda línea como ciclosporina, azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo, infliximab o radioterapia. Pero todavía no hay suficientes pruebas de la eficacia de estos tratamientos (19). Es relevante destacar que la respuesta a la terapia con corticoides es sugerente pero no específica del STH, por eso, a los pacientes con STH se debe hacer un seguimiento exhaustivo tanto al inicio como al final del tratamiento, ya que existe la posibilidad de diagnóstico erróneo, de recurrencias o de que la mejoría radiográfica se retrase varias semanas con respecto a la mejoría clínica. Se aconseja repetir la RM y hacer controles periódicos. A nuestro paciente se le repitieron las pruebas donde observamos una mejoría de la visión en el ojo izquierdo, desaparición de la diplopía y restricción en la motilidad ocular. Por último, en nuestro caso clínico se ha realizado una búsqueda exhaustiva a través de la exploración física y los recursos diagnósticos disponibles sin encontrar ningún dato acerca de otras causas comunes de oftalmoplejía dolorosa, !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 45 basándonos en el algoritmo diagnóstico del STH del Anexo 3. El diagnóstico del STH se mantuvo ante la negatividad de todas las investigaciones y la respuesta espectacular al tratamiento con corticoides. Así pues, queremos establecer la hipótesis que de la causa de la inflamación orbitaria que provoca oftalmoplejía y exoftalmos sin que exista una masa orbitaria sea la entesitis del anillo de Zinn. De esa manera, la afectación granulomatosa que afecta al ápex orbitario no provoca una parálisis nerviosa de los músculos oculomotores como se ha descrito en otros casos, sino que la parálisis oculomotora se justifica porque el tejido granulomatoso inflamatorio provoca una entesitis a nivel del anillo de Zinn dejando a los músculos oculomotores inmovilizados de modo restrictivo (test de ducción forzada positivo). La recuperación visual de los pacientes con síndrome de Tolosa-Hunt suele ser positiva. Generalmente tiene buen pronóstico, sin secuelas visuales y el fondo de ojo y el test de ducción forzada vuelven a la normalidad como le ocurrió a nuestro paciente. 7. CONCLUSIÓN 1. La etiopatogenia del STH es desconocida. No obstante, existe la posibilidad de que en algunos casos en los que se presenta con oftalmoplejía restrictiva y exoftalmos sin que exista una masa orbitaria se produzca porque el tejido granulomatoso genera una entesitis a nivel del anillo de Zinn dejando inmovilizados a todos los músculos oculomotores, como se presenta en nuestro caso clínico, por lo que sería recomendable realizar en el estudio de STH el test de ducciones forzadas a todos los pacientes para valorar esta posibilidad. 2. Existe gran variedad de patologías que pueden afectar al ápex orbitario como traumatismos, infecciones, procesos inflamatorios o tumores. Por ello, es !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 46 importante el diagnóstico diferencial amplio de otras patologías que cursen con oftalmoplejía dolorosa y/o que asocien diplopía, afectación pupilar, cefalea. 3. El STH es un diagnóstico de exclusión, por lo que ante un paciente con sospecha de STH se debe tener en cuenta los criterios diagnósticos y realizar pruebas de laboratorio, de neuroimagen y seguimiento clínico. 4. En el tratamiento del STH la rápida respuesta clínica y radiológica a corticoides sistémicos obliga a excluir rápidamente otras causas en los que podrían estar contraindicados como en las causas infecciosas, siendo un apoyo fundamental en el diagnóstico del STH. 5. Un diagnóstico temprano del STH permite conseguir una rápida resolución de la enfermedad, la cual tratada a tiempo tiene buen pronóstico. !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 53 9. ANEXOS Anexo 1 ! CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE IMÁGENES, PUBLICACIÓN Y DATOS MÉDICOS DE INFORMACIÓN PERSONAL Descripción del procedimiento, objetivos del procedimiento y beneficios que se esperan La toma de imágenes (fotografía y videofilmación) así como la divulgación de datos de la historia clínica, son un método útil para el estudio de los problemas clínicos de los pacientes. Los datos grabados pueden ser analizados y discutidos con otros profesionales facilitando no sólo un mejor diagnóstico de la enfermedad sino también la recogida de ideas nuevas acerca de la patología a analizar. Además, la posibilidad de registrar imágenes a lo largo del tiempo es de gran utilidad para analizar si la evolución de la enfermedad es favorable o desfavorable. Por otro lado, su difusión médica permite la formación de otros profesionales que puedan tratar casos similares en el futuro. Otras consideraciones Las imágenes y datos personales reproducidos serán utilizados exclusivamente con finalidad científica médica. Se intentará en todo lo posible mantener el anonimato de la identidad en el texto y en las imágenes. Sin embargo, no se puede garantizar el anonimato completo. Asimismo, se garantiza el cumplimento de todas las medidas de seguridad que exige la normativa actual y se preserva la posibilidad de revocar este consentimiento ejercitando sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a la difusión y empleo de las imágenes en cualquier momento y sin necesidad de ninguna explicación. Tras considerar esta información, solicitamos su consentimiento. Si después de leer este documento le queda alguna duda, no deje de realizar las preguntas que considere oportunas. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO NOMBRE DEL PACIENTE: _______________ Nº de SIP He sido informado de forma satisfactoria por el Dr/Dra. ……………………………… ……………….. Doy mi consentimiento para que el material de la historia clínica, imágenes y cualquier otro tipo de información, sean compartidos con otros profesionales o publicado en una revista médica o congreso médico que los autores consideren pertinentes exclusivamente con fines científicos y docentes. En……………………………. a ……. de ………………………… de 2……… Nombre del paciente o Representante y/o Tutor del paciente: DNI: Firma del paciente: Nombre del Médico: DNI: Firma del Médico: REVOCACIÓN D./Dña.: …………………….….….…….., con DNI/Pasaporte nº …………………… D./Dña ………………………..….………, con DNI/Pasaporte nº …………………… como Representante y/o Tutor del paciente REVOCO el consentimiento prestado en fecha …… de………….. de 2……, para la publicación de imágenes y datos de información personal de mi historia clínica. Firma del paciente/representante y/o tutor !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 54 Anexo 2 ! !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 55 Anexo 3 !FACULTAD DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD ! ! 56  SÍNDROME DE TOLOSA-HUNT DEL ÁPEX ORBITARIO A propósito de un caso clínico   Claudia Rodríguez Blanco1, Dr. Carlos Perla Muedra 2 1Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Valencia  2Servicio de Neurología, Hospital Arnau de Vilanova  G INTRODUCCIÓN8 El síndrome de Tolosa-Hunt se define como oftalmoplejía dolorosa debido a una inflamación granulomatosa idiopática del seno cavernoso, fisura orbitaria superior u órbita demostrada por resonancia magnética o por biopsia. Existe gran variedad de patologías que pueden afectar al ápex orbitario como traumatismos, infecciones, procesos inflamatorios o tumores, por lo tanto, el síndrome de Tolosa-Hunt se considera un diagnóstico de exclusión que requiere del uso de los criterios diagnósticos, pruebas de laboratorio, de neuroimagen y seguimiento clínico. El tratamiento se basa el la administración de corticoides, siendo la buena respuesta a éstos de utilidad tanto diagnóstica como terapéutica.G MATERIAL Y MÉTODOS8 Se ha realizado una revisión bibliográfica seleccionando los principales artículos científicos sobre el síndrome de Tolosa Hunt en las bases de datos bibliográficas de MEDLINE/PubMed, Web of Science, Cochrane Library y UpToDate.G OBJETIVOS G • Describir un caso clínico de síndrome de Tolosa-Hunt y estudiar un mecanismo patogénico distinto al que se considera tradicionalmente.G G • Identificar y analizar la información acerca de la epidemiología, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento con la finalidad de mostrar el estado actual del síndrome de Tolosa-Hunt.G • Enumerar las distintas causas de oftalmoplejía dolorosa y reconocer las principales diferencias con el síndrome de Tolosa-Hunt.G RESULTADOS G Varón de 43 años que presenta un dolor intenso opresivo retroocular y hemicraneal izquierdo acompañado de oftalmoplejía, exoftalmos y visión borrosa en el ojo izquierdo. G Para llegar al diagnóstico se realizaron múltiples pruebas de laboratorio y de neuroimagen. En la RM cerebral y de órbitas se observó una alteración de la señal captante de contraste en el ápex orbitario izquierdo de aspecto inflamatorio no expansivo (figura 2). Además se realizó un test de ducciones forzadas, observándose una limitación restrictiva de la motilidad ocular extrínseca sobre todo en la abducción del globo ocular izquierdo. Se decidió iniciar tratamiento corticoideo observándose rápida mejoría.G G DISCUSIÓN8 La patogenia del síndrome de Tolosa-Hunt de nuestro caso clínico es distinta a la tradicional. Se origina por una parálisis restrictiva de los nervios oculomotores debido a que el tejido granulomatoso provoca una entesitis a nivel del anillo de Zinn. G El diagnóstico es de exclusión y se basa en el cumplimiento de los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III), presentando una buena respuesta de la sintomatología a los corticoides.G CONCLUSIONES8 1. La etiopatogenia del síndrome de Tolosa-Hunt es desconocida. Existe la posibilidad de que en algunos casos con oftalmoplejía restrictiva y exoftalmos sin que exista una masa orbitaria se produzca porque el tejido granulomatoso genera una entesitis a nivel del anillo de Zinn dejando inmovilizados a todos los músculos oculomotores.G 2. Existe gran variedad de patologías que pueden afectar al ápex orbitario. Por ello, es importante el diagnóstico diferencial amplio de otras patologías que cursen con oftalmoplejía dolorosa y/o que asocien diplopía, afectación pupilar, cefalea. G 3. El síndrome de Tolosa-Hunt es un diagnóstico de exclusión, por lo que ante un paciente con sospecha se debe tener en cuenta los criterios diagnósticos y realizar pruebas de laboratorio, de neuroimagen y seguimiento clínico.G 4. En el tratamiento del síndrome de Tolosa-Hunt la rápida respuesta clínica y radiológica a corticoides sistémicos obliga a excluir otras causas en los que podrían estar contraindicados como en las causas infecciosas, siendo un apoyo fundamental en el diagnóstico.G 5. Un diagnóstico temprano permite conseguir una rápida resolución de la enfermedad, la cual tratada a tiempo tiene buen pronóstico.G BIBLIOGRAFÍA G ! Figura 2. RM cerebral y de órbitas. Las imágenes en plano coronal (a) y axial (b) secuencia T1 con gadolinio muestran captación homogénea de contraste y la imagen en plano axial (c) secuencia T2 muestra tejido anormal hipointenso en el ápex orbitario y exoftalmos. G B!A! C! HIPÓTESIS8 La parálisis oculomotora que define al síndrome de Tolosa-Hunt suele describirse de origen neurógeno pero en nuestro caso se origina por una restricción en su movimiento secundaria a una inflamación del tendón o anillo de Zinn (figura 1), lo que significa un mecanismo patogénico distinto en este síndrome y que explica mejor el exoftalmos y la limitación restrictiva del globo ocular en ausencia de lesión en el seno cavernoso o lesión compresiva en la órbita según se demuestra por el estudio de RM.G Figura 1. Inserciones musculares en el anillo de Zinn.G