Libro de casos prácticos propuestos por estudiantes.

FACULTAD DE FARMACIA Libro de casos prácticos propuestos por estudiantes ? Libro de casos prácticos propuestos por estudiantes Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla Título: Libro de casos prácticos propuestos por estudiantes. La elaboración de este Libro de casos ha formado parte de un Proyecto de Innovación Docente financiado por el III Plan Propio de Docencia de la Universidad de Sevilla, Convocatoria de Apoyo a la Coordinación e Innovación Docente, 2017-18. (Ref. 1. 2.3A). Los casos prácticos han sido elaborados por alumnado del Grado en Farmacia, del Grado en Óptica y Optometría y del Doble Grado en Farmacia y en Óptica y Optometría de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Sevilla. El contenido de los Casos prácticos es responsabilidad de sus respectivos autores. Coordinación y Edición general: Prof. Dra. María José Peral Rubio Editor Técnico: Prof. Dr. Pablo García Miranda Responsables del Centro: Prof. Dr. José Manuel Vega Pérez Prof. Dra. María Álvarez de Sotomayor Paz Facultad de Farmacia, Universidad de Sevilla, España http://www.farmacia.us.es 1ª Edición. Sevilla, 20 de Mayo de 2019. ISBN: 978-84-09-12084-0 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 1 ÍNDICE ÍNDICEÍNDICE ÍNDICE ADULTO SEDENTARIO ............................................................................................................................. 3 ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ALCOHOLISMO CRÓNICO ............................................................. 5 ANGOR HEMODINÁMICO ........................................................................................................................ 9 ANOSMIA ............................................................................................................................................... 11 ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTE CON MÚLTIPLES PATOLOGÍAS ........................................................... 13 BIOELASTICIDAD .................................................................................................................................... 17 CASO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMA DE EXAMEN DE CINÉTICA QUÍMICA ........................................ 19 CASO DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMA DE EXAMEN DE DISOLUCIONES IDEALES ................................. 21 CINÉTICA DE LA SULFACETAMIDA DE SODIO ........................................................................................ 23 CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO. HIDROCEFALIA ....................................................... 27 ¿CÓMO AFECTA LA TEMPERATURA A LA ESTABILIDAD DE LOS FÁRMACOS? ...................................... 29 DÉFICIT DE BIOTINA ............................................................................................................................... 31 DESNUTRICIÓN PROTEICO-ENERGÉTICA: MARASMO ........................................................................... 33 DIAGNÓSTICO Y TERAPIA VISUAL EN NIÑO CON DISFUNCIÓN OCULOMOTORA Y PROBLEMAS EN LA PERCEPCIÓN VISUAL.............................................................................................................................. 35 ESCLEROSIS MÚLTIPLE........................................................................................................................... 39 ESTUDIO COMPARATIVO DE LA INCIDENCIA DEL CÁNCER DE PULMÓN EN HOMBRES Y MUJERES, EUROPA, 2012 ....................................................................................................................................... 41 ESTUDIO DE AMBLIOPÍA ANISOMÉTRICA EN ADULTO: A PROPÓSITO DE UN CASO ............................ 45 ESTUDIO DE POSIBLE PORFIRIA EN UN NIÑO DE 3 AÑOS ..................................................................... 49 EVALUACIÓN DE LA CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B. COMPARATIVA ENTRE LOS AÑOS 1980-1990 Y LA ACTUALIDAD ................................................................................................................ 51 INFECCIÓN OPORTUNISTA EN PACIENTE INFECTADO POR EL VIRUS DE LA INMUNUDEFICIENCIA HUMANA (VIH) ...................................................................................................................................... 55 LA IMPORTANCIA DE LA ÓSMOSIS ........................................................................................................ 57 LA RECETA MÉDICA Y EL FARMACÉUTICO: CASO PRÁCTICO PARA UN APRENDIZAJE ACORDE A LA NORMATIVA .......................................................................................................................................... 59 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA ....................................................................................................... 63 METABOLISMO Y TERMODINÁMICA ..................................................................................................... 67 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA POR VIRUS EPSTEIN-BARR .................................................................. 69 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 2 ONCOCERCOSIS EN ESPAÑA TRAS UN VIAJE TURÍSTICO ....................................................................... 73 PROLACTINOMA COMO CAUSA DE INFERTILIDAD Y DEFECTO CAMPIMÉTRICO .................................. 75 ¡QUIERO IR BIEN AL BAÑO! ................................................................................................................... 77 SEPSIS DE PARTES BLANDAS .................................................................................................................. 79 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GOTA ................................................................................................ 81 TRAZAS DE ALÉRGENOS NO DECLARADAS EN EL ETIQUETADO DE GALLETAS...................................... 83 UNA GRAVE INFECCIÓN POR UNA HERIDA MAL CURADA .................................................................... 85 UTILIZACIÓN DE ANTICONCEPTIVOS ..................................................................................................... 87 VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y DIETA ............................................................................... 91 ÍNDICE DE AUTORES/PROFESORES ........................................................................................................ 95 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 3 ADULTO SEDENTARIO ADULTO SEDENTARIOADULTO SEDENTARIO ADULTO SEDENTARIO ALUMNOS/AS: Domínguez Gómez, D., Martín Ternero, P., Ortiz Rodríguez, J. PROFESORES/AS: Martínez de Pablos, R. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. ASIGNATURA: Bioquímica del Envejecimiento. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Álvaro, hombre de 52 años, divorciado y con 2 niños, es empleado de un Banco en el cual actualmente se está recortando plantilla. Vive en el centro de su ciudad. Acude a la consulta aquejado de dolores de cabeza que suelen ir acompañados de mareos. Debido a su horario y situación familiar, se siente estresado habitualmente. Culpa al estrés de lo que describe como “ataques de ansiedad” que sufre, los cuales se manifiestan con visión borrosa, arritmias y sensación de asfixia. Nos cuenta que, para sobrellevar el estrés, fuma casi 2 paquetes de cigarrillos diarios. Preguntándole sobre los hábitos alimenticios, nos cuenta que debido a su horario desayuna poco, normalmente un café con magdalenas. A media mañana suele tomar un tentempié salado. Se ve obligado a almorzar en un bar cercano, en el que suele tomar platos combinados en los que abunda la carne, las patatas y la salsa. Cuando llega a casa, prefiere usar el tiempo libre viendo la televisión por lo que cena frituras o comidas precocinadas. Manifiesta pesadez digestiva, normalmente con reflujo y ardor estomacal. Nos dice que tiene dificultad para conciliar y mantener el sueño a pesar de que durante el día se siente cansado y somnoliento. Teniendo en cuenta los datos aportados por el paciente, podemos comenzar a sospechar que padezca alguna enfermedad relacionada con los hábitos alimenticios, en los que abunda la grasa, la sal, el azúcar, etc., tales como la hipercolesterolemia y/o la diabetes tipo 2. También podría presentar alguna enfermedad vascular como la hipertensión o una insuficiencia cardíaca, guiándonos por síntomas como el dolor de cabeza y los mareos. Por todo ello se decide hacer una analítica del perfil bioquímico junto con la toma de tensión arterial en diversos días a distintas horas. RESULTADOS ANÁLISIS Análisis bioquímico: LDL = 165 mg/dL Urea= 1,56mg/dL GOT= 30 U/L HDL= 35 mg/dL Ácido úrico= 6,9 mg/dL GPT= 15 U/L Colesterol total = 240 mg/dL Creatinina= 80mL/min GGT= 35 U/L Triglicéridos libres = 97mg/dL Media de Presión sanguínea = 170/100mmHg (Hipertensión grado 2 moderada) Medidas antropométricas: Altura= 185cm IMC Grasa corporal= 25 Kg/m 2 Pliegue tricipital= 14 Peso= 95Kg Relación cintura-altura= 0.90 IMC= 27,76 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 4 SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Atendiendo a los resultados de los análisis y a la evaluación previa realizada, concluimos que nuestro paciente padece hipertensión e hipercolesterolemia, como reflejan los datos de colesterol total y LDL. El paciente tiene además sobrepeso, ya que su índice de masa corporal supera los 25 Kg/m 2 y su relación cintura/cadera sobrepasa los 0.90. Si el paciente mantuviese esta situación durante un tiempo prolongado, podría llegar a padecer síndrome metabólico lo que conlleva u elevado riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. El cansancio, la arritmia y la asfixia, pueden ser síntomas del ataque de ansiedad, pero también pueden esconder patologías cardiovasculares, por lo que se recomienda que visite a su médico de cabecera para que lo derive al cardiólogo si lo cree conveniente, así como para que le recete estatinas u otro fármaco hipocolesterolémico. Además, con el fin de evitar dichas patologías, procedemos a aconsejar cambios en sus hábitos de vida. Lo primero sería hablar de un cambio en los hábitos alimenticios. En general, se aconseja cambiar las comidas con altos niveles en grasas saturadas por otras con una mayor cantidad de grasas insaturadas, así como aumentar la cantidad de fibra diaria, pues ayuda a disminuir los niveles del colesterol y mejora la flora bacteriana. Para ello, se aconseja introducir al menos 5 piezas de frutas y verduras al día. Así mismo, se recomienda llevar a cabo una dieta pobre en sal. La dieta equilibrada también puede ayudarle a reducir los niveles de colesterol y a perder peso, lo que redundaría en una mejora general de todos los parámetros bioquímicos. Para poner en práctica estos cambios en su alimentación, podría seguir los siguientes pasos: - En lo que respecta al desayuno, en la medida de lo posible evitar el consumo de café y en el caso de que no quiera dejar el café, tomarlo descafeinado. Acompañar la bebida con unas tostadas de pan integral con aceite de oliva y jamón cocido y con alguna fruta, evitando la bollería industrial. - A media mañana, tomar una pieza de fruta, en lugar de un snack salado. - En cuanto al almuerzo, evitar comer en el bar, trayéndose el almuerzo elaborado desde casa. Se tratará de respetar la proporción en el plato de ½ de fruta y verdura, un ¼ de proteínas (carne/pescado/legumbres) y ¼ de hidratos de carbono (arroz, pasta, …). - En la merienda, tomar una infusión con unos frutos secos - En la cena, procurar no comer demasiado ya que esto puede alterar el sueño. Por lo tanto, tomar una cena ligera con hidratos de carbono, proteínas y sobre todo, fruta y verdura en la misma proporción que en el almuerzo. Por último, se recomienda que deje el tabaco y que se inicie en la práctica de algún ejercicio físico moderado, ya que esto mejora los niveles de tensión arterial, colesterol y triglicéridos, además de ayudar a relajarse y disminuir así las crisis de ansiedad, así como mejorar la calidad del sueño. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Moráis A.; Lama R.A; Dalmau J. Hipercolesterolemia. Abordaje terapéutico. Anales de Pediatría. 2009. España. 488-496. 2. Mata P.; Alonso R.; Ruíz A.; Pérez-Jiménez F. Diagnóstico y tratamiento de la hipercolesterolemia familiar en España: documento de consenso. Medicina Familiar. Volume 41, Issue 1, January– February 2015, Pages 24-33. 3. Banegas Banegas J.R. Epidemiologia de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Volume 22, Issue 9, 2005, Pages 353-362 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 5 ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ALCOHOLISMO CRÓNICO ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ALCOHOLISMO CRÓNICOALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ALCOHOLISMO CRÓNICO ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ALCOHOLISMO CRÓNICO ALUMNOS/AS: Gutiérrez Solana, E., Lucena Leiva, MB. PROFESORES/AS: Castaño Navarro, A., Revilla Torres, ME., Espinosa Oliva, AM. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. ASIGNATURA: Bioquímica y Biología Molecular II. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Un hombre de 25 años acude al centro de salud por un malestar generalizado. El paciente presenta ansiedad, hipertensión y cansancio. A la palpación se aprecia un abdomen globuloso. Además, presenta un aliento con un ligero olor a acetona. Se realizaron una serie de pruebas bioquímicas obteniéndose los siguientes datos: - Hipoglucemia. - Alteración en los niveles de transaminasas: alanina amino transferasa (ALT), aspartato amino transferasa (AST) afectándose sobre todo esta última y una importante elevación de los niveles de γ-glutamiltransferasa (GGT) - Alteración de los niveles de creatinina El médico sospecha que esos síntomas son debidos a una intoxicación por consumo de alcohol y así lo confirma el paciente quien refiere que inició el consumo de éste en la adolescencia, siendo ya excesivo en esos años durante los fines de semana y con alguna intoxicación de forma esporádica.  ¿Cómo puede explicar esta sintomatología el consumo de etanol, desde un punto de vista metabólico? SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN El 80-90% del alcohol ingerido será metabolizado, el resto se elimina por respiración, sudor y orina. Su metabolización tiene lugar principalmente a nivel hepático, si bien hay cierto nivel de metabolización en otros tejidos como el digestivo. Dada la toxicidad y carácter xenobiótico (sustancia química exógena), el etanol debe ser eliminado de la circulación. El hepatocito tiene tres vías que se encargan de metabolizar el etanol hasta acetaldehído. Estas se encuentran ubicadas en compartimentos subcelulares diferentes y son las siguientes: 1- Vía alcohol deshidrogenasa del citosol (localizada en la fracción soluble de la célula): en personas no alcohólicas, el 90-95% de etanol se metaboliza por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) hasta acetaldehído. Las mujeres tienen un valor más bajo de la misma, contribuyendo a una mayor alcoholemia. El acetaldehído obtenido se transforma en acetato a través de la enzima aldehído deshidrogenasa (ALDH). Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 6 En esta vía aumenta mucho la concentración de la forma reducida de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADH), a expensas de dinucleótido de nicotinamida adenina oxidado (NAD + ). 2- Sistema microsomal de oxidación del etanol (localización retículo endoplásmico): este sistema es dependiente de NADPH y del citocromo P450, que contribuye con el 5-10% a la oxidación del etanol en bebedores moderados, pero puede aumentar hasta el 25% en bebedores crónicos. Cabe destacar que en esta vía se produce la formación de aductos de acetaldehído, aumenta la formación de radicales libres derivados de oxígeno (ROS), además de aumentar la razón NADH/NAD + . 3- Catalasa o peroxidación (localizada en los peroxisomas): su contribución es mínima La sintomatología que el paciente presenta tiene su explicación por la descompensación de la glucosa, enzimas y moléculas de desecho esenciales para el organismo: La glucosa es un combustible limitante ya que es la principal y casi exclusiva fuente de energía para algunas células del organismo, incluyendo a las neuronas o los eritrocitos. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 13 ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTE CON MÚLTIPLES PATOLOGÍAS ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTE CON MÚLTIPLES PATOLOGÍASANTIDEPRESIVOS EN PACIENTE CON MÚLTIPLES PATOLOGÍAS ANTIDEPRESIVOS EN PACIENTE CON MÚLTIPLES PATOLOGÍAS ALUMNOS/AS: Espina Lozano, JM., García Gil, S., Oliva Sobrado, M. PROFESORES/AS: Motilva Sánchez, V., Calderón Montaño, JM. Departamento de Farmacología. ASIGNATURA: Farmacología y Farmacoterapia I. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Almudena, de 58 años. Esquizofrenia diagnosticada hace 20 años; sólo cumple tratamientos cuando surgen brotes. Es hipertensa desde los 40. Debido a esto se le recetó Metoprolol (100 mg/día, 1-0-0). Recientemente, la mujer sufrió un brote psicótico-depresivo y está siendo tratada con Clorpromazina (25 mg/día, 1-1-1) y Paroxetina (20 mg/día, 1-0-0). Almudena ha acudido a las urgencias de un hospital cercano a su casa con síntomas de debilidad, intranquilidad, temblores, espasmos musculares en las extremidades, y acompañado de náuseas, mareos y fatiga, aún con esfuerzos mínimos. En urgencias se le toma la tensión y se observa que ésta es muy baja (95 y 65 mmHg). Seguidamente, en el electrocardiograma se observa un aumento en la distancia entre dos ondas P y una frecuencia cardíaca de 52 pulsaciones/minuto. PRE PREPRE PREGUNTAS Y SOLUCIONES GUNTAS Y SOLUCIONESGUNTAS Y SOLUCIONES GUNTAS Y SOLUCIONES 1) ¿A qué pueden deberse los síntomas que le llevan al hospital? ¿Y los resultados obtenidos en el electrocardiograma y al tomarle el pulso? Revisando el tratamiento prescrito a la paciente se podría sospechar de posibles interacciones entre los fármacos que explicarían los signos que presenta. Destacamos: - Interacciones farmacocinéticas por acción sobre el Citocromo P450 (CYP) en el hígado (1), que metaboliza los fármacos, pudiendo aumentar o disminuir su actividad y/o toxicidad. En este caso, Metoprolol y Clorpromazina son eliminados del organismo mediante su metabolización a través de CYP, concretamente la isoforma CYP-2D6 (2). Dicha isoforma es inhibida por Paroxetina, por lo que la administración conjunta con Metoprolol y Clorpromazina elevaría las concentraciones plasmáticas de estos últimos. De esta forma, los síntomas extrapiramidales que presenta la paciente (temblores y espasmos musculares en las extremidades) podrían deberse a un aumento de las concentraciones plasmáticas de Clorpromazina; mientras que la hipotensión, bradicardia, debilidad y mareos podrían deberse al aumento de las concentraciones plasmáticas de Metoprolol. - Interacción farmacocinética relacionada con Metoprolol; como betabloqueante, reduce el gasto cardíaco, por tanto, el flujo sanguíneo hepático se vería también disminuido. De esta manera, Metoprolol podría estar reduciendo el metabolismo de Clorpromazina, aumentando las concentraciones plasmáticas de esta última (3). Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 14 2) ¿Sería recomendable la prescripción de un IMAO? ¿Y un ATC? No sería correcto sustituirlo por un IMAO, puesto que éstos son fármacos, aunque potentes, tienen numerosos efectos no deseables e interacciones derivadas de su mecanismo de acción (inhibidores de MAO). Igualmente, los ATC poseen efectos no deseables derivados de su acción farmacológica principal pero también otros de tipo colinérgico, histaminérgico o α-adrenérgico por lo que su manejo no es fácil, sobre todo si existen alteraciones cardiovasculares, como es el caso. 3) ¿Sería posible sustituir la paroxetina por otro IRSR para evitar las interacciones? Sería lógico buscar entre los ISRS aquel que no actúe sobre la isoforma CYP2D6: Fluvoxamina, Citalopram o Escitalopram. Sin embargo, aparecen nuevos problemas ya que interaccionan con Clorpromazina con riesgo de prolongar el intervalo QT. Sugerencias para cambios en la prescripción: - Clorpromazina origina muchos problemas de interacción relacionadas con el intervalo QT. Se encuentra que Aripiprazol es un buen neuroléptico del grupo de los atípicos, con posibles ventajas en los efectos antipsicóticos y también menos efectos extrapiramidales, endocrinos y de tipo vegetativo. - Trazodona, es un antidepresivo denominado “atípico” ya que al efecto antidepresivo se le añade propiedades ansiolíticas, y un razonable perfil de seguridad. Chequeando posibles interacciones Trazodona/Aripiprazol/Metoprolol en distintas bases de datos médicas, estas no muestran problemas graves. 4) ¿Sería recomendable recetar paroxetina en un paciente polimedicado? No sería recomendable, debido a que altera la metabolización de los fármacos a nivel de CYP por lo que, si al paciente se le administran varios medicamentos, es muy probable que interaccione con aquellos que precisen de metabolización hepática, con aumento o disminución de la actividad, como en el caso del Metoprolol, que aumenta su actividad con Paroxetina produciendo bradicardia. REFERENCIAS REFERENCIASREFERENCIAS REFERENCIAS 1. Pharmacogene Variation Consortium, página web del Consorcio para el estudio de cambios alélicos de CYP-450. Disponible en: https://www.pharmvar.org 2. Capítulo 5. Metabolismo de Fármacos. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología humana. 6ª ed. Barcelona: Elsevier España, 2014. p. 72-82. 3. Capítulo 17. Fármacos que modifican la actividad simpática. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología humana. 6ª ed. Barcelona: Elsevier España, 2014. p. 266-278. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 15 BIBLIOGRAFÍA PARA AMPLIAR CONOCIMIE BIBLIOGRAFÍA PARA AMPLIAR CONOCIMIEBIBLIOGRAFÍA PARA AMPLIAR CONOCIMIE BIBLIOGRAFÍA PARA AMPLIAR CONOCIMIENTOS NTOSNTOS NTOS 1. Vademecum.es - Su fuente de conocimiento farmacológico (2018). [en línea] Vademecum.es. [Consultado en octubre de 2018]. Disponible en: https://www.vademecum.es/. Mecanismo de acción de los diferentes fármacos 2. Espanol.medscape.com. (2018). Información y Recursos para los Médicos. Medscape. [en línea] [Consultado en octubre de 2018]. Disponible en: https://espanol.medscape.com/. Consulta de reacciones adversas 3. CIMA - Centro de Información de Medicamentos. [en línea]. [Consultado en octubre 2018]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html. Mecanismo de acción de diferentes fármacos 4. Capítulo 32. Betabloqueantes. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología humana. 6ª ed. Barcelona: Elsevier España, 2014. p. 533-546. 5. Capítulo 11 Antipsicóticos. En: Whalen K, Harvey R, Finkel R, Panavelil TA. Farmacología. 6ª ed. Barcelona: Lippincott William & Wilkins, 2015. p. 147-156. 6. Capítulo 46 Antipsicóticos. En: Rang HP, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Rang y Dale, Farmacología. 8ª ed. Barcelona: Elsevier España, 2016. p. 559-569. 7. Medlineplus. Sobredosis de Clorpromacina [en línea]. [Consultado en octubre de 2018] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002608.htm Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 16 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 17 BIOELASTICIDAD BIOELASTICIDAD BIOELASTICIDAD BIOELASTICIDAD ALUMNOS/AS: El Bouachi, K. PROFESORES/AS: Grueso Molina, EM. Departamento de Química Física. ASIGNATURA: Física Aplicada a Ciencias de la Salud. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Introducción y Antecedentes. La elasticidad es la propiedad que tienen los cuerpos de cambiar de forma al aplicarles una fuerza y después regresar a su forma original. Así, el esfuerzo, σ, es la fuerza externa, F, que actúa sobre la sección transversal de un objeto, A, produciendo su deformación y se define como: 1 σ = F/A (N/m 2 ) (ec.1) El concepto de bioelasticidad es aplicable a diferentes partes del cuerpo humano, como son: 2 -Los músculos: éstos ponen de manifiesto su actividad por un acortamiento y/o por desarrollo de fuerzas de tracción, a esto se le denomina contracción muscular. Así, al tránsito de una situación de actividad a reposo muscular se le denomina relajación. -Los huesos, que no son susceptibles de sufrir grandes esfuerzos sin provocar su rotura. La respuesta está en el colágeno, que desempeña el papel de pegamento del mineral óseo, y es el que proporciona elasticidad al hueso. -Los vasos sanguíneos como las arterias, venas y capilares cuando están sanos presentan elasticidad, pero cuando se dañan la pierden. Existen distintos tipos de esfuerzos: de compresión, tracción, cizallamiento, flexión y torsión. En particular, la aplicación de esfuerzos de compresión/ tracción sobre la superficie de un hueso implica la actuación de dos fuerzas iguales en sentido opuesto, la consecuencia directa sería el acortamiento/ estiramiento del hueso en cuestión. La deformación producida, ε, se define como: 1 ε = ∆L/L 0 (ec.2) donde ∆L y Lo son el cambio en longitud registrado y la longitud del hueso antes de la deformación, respectivamente. En relación con ello, se denomina limite elástico a la máxima tensión que puede soportar un hueso o cualquier otra parte del cuerpo antes de romperse. Cuando la tensión se aplica en exceso, este material tiende a deformarse, de forma permanente, perdiendo su aspecto original y produciéndose una deformación plástica o irreversible. Si, por el contrario, el material recupera su forma, tras aplicarle una determinada fuerza, entonces la deformación es elástica o reversible, y puede determinarse el valor del módulo de Young de dicho material, E, que es un parámetro característico del tipo de material empleado en esfuerzos de compresión y tracción, y se define como: 1 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 18 σ = E·ε (ec.3) Caso Práctico. En una clínica se va a realizar una sesión terapéutica a una paciente llamada Eva. Para ello se empleará un dispositivo instrumental llamado “fitbone”. 3,4 Eva sufría una dismetría de 2 cm en el fémur de la pierna derecha, de forma que tenía una pierna más larga que otra. Todo ello le provocaba importantes dolores de espalda y contracturas musculares. Así, se veía limitada para realizar muchas actividades de la vida cotidiana, como por ejemplo caminar descalza por casa, ya que debía usar calzado con alza para caminar. Por todo ello se somete a una sesión de estiramiento del fémur empleando el sistema fitbone, que es un dispositivo auto expandible, que, insertado adecuadamente en el hueso (tibia o fémur) y debidamente programado, puede hacer que con el tiempo adquiera un tamaño apropiado. 4 Así, con dicho dispositivo el hueso puede estirarse 1mm de longitud al día. Durante la terapia le dijeron a Eva, que la mayoría de los pacientes que se someten al tratamiento, mejoran su calidad de vida ya que con el tiempo va disminuyendo la disimetría. Si el fémur de la paciente, Eva, tiene una longitud de 30 cm y 12 cm 2 de sección: a) ¿sería posible directamente, sin emplear el sistema “fitbone”, estirar el hueso 2.0 cm sin que se produzca su fractura?; b) ¿cuántos días de tratamiento empleando el sistema “fitbone” supondría obtener dicho alargamiento?; c) ¿cuál sería la fuerza máxima que se le podría aplicar al paciente sin producir rotura del hueso? DATOS: limite elástico = 6.0·10 8 N/m 2 , módulo de Young del hueso =1.0·10 8 N/m 2 SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN a) ε = ∆L/L 0 = 0.30 m/0.020m =15 ; σ = E·ε =1.0·10 8 N/m 2 ·15=1.5·10 9 N/m 2 . b) Como el esfuerzo que se produce para alargar dicho hueso 2cm es mayor que el limite elástico 6·10 8 N/m 2 ), se producirá una factura, por lo tanto, no sería posible. c) Un fémur normal tiene una longitud aproximada de 40 cm= 400 mm y el fémur de la paciente, Eva, tiene una longitud de 30 cm = 300 mm. Por tanto, le faltan 100 mm para ser normal y como en dicho tratamiento la longitud aumenta 1mm por día, serán necesarios 100 días para que el tratamiento sea eficaz. σ = F/A ; F= 6.0·10 8 (N/m 2 )·12·10 -4 (m 2 )=7.2·10 5 N BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Rex A, Wolfson R. Fundamentos de Física. 1ª edición. Ed. Pearson Education, S.A., 2011. 2. Wagner P. Alargamiento de extremidades: actualización y revisión del tema. Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología. 2015, 56: 18-25. 3. Murnaghan FD. American Journal of Mathematics. Finite deformations of an elastic solid. 1937, 59: 235-260. 4. Kücükkaya M, Karakoyun O, Sökücü S, Soydan R. J Orthop Sci. Femoral lengthening and deformity correction using the Fitbone® motorized lengthening nail. 2015, 20:149-154. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 19 CASO DE CINÉTICA QUÍMICA CASO DE CINÉTICA QUÍMICACASO DE CINÉTICA QUÍMICA CASO DE CINÉTICA QUÍMICA ALUMNOS/AS: Lucena Leiva, MB. PROFESORES/AS: Sánchez Coronilla, A. Departamento de Química Física. ASIGNATURA: Fisicoquímica. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Se propone resolver un ejercicio de examen de cinética tipo, con el objetivo de demostrar la dependencia de la velocidad con la temperatura. Para ello se pretende hagan uso de la ecuación de Arrhenius aplicando los conocimientos matemáticos de forma correcta. Se proporciona una energía de activación a una temperatura y la constante de velocidad a dicha temperatura, y se pide el cálculo de la constante de velocidad a otra temperatura. Y es que, los términos de concentración y orden de reacción no son sensibles a los cambios de temperatura, pero si le afectan a la constante de velocidad. Para hacer el ejercicio más atractivo se relaciona con la reacción de desplegamiento de proteínas. De esta manera el enunciado tipo quedaría como sigue: Si, a 25 ºC, la energía de activación de la reacción de desplegamiento de una proteína es 125 kJmol -1 y su constante de velocidad es 1.2 ·10 -3 dm 3 mol -1 s - 1 . A la temperatura corporal de 37 ºC, ¿cuál sería su constante de velocidad? SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Para resolver este ejercicio es necesario aplicar la ecuación de Arrhenius. Es importante que los alumnos sepan la relación existente entre la ecuación de van´t Hoff y la de Arrhenius, 2 a 2 00 P RT E dT dlnk RT ΔH dT dlnK =⇔= . A partir de la ecuación de van´t Hoff se puede obtener la de Arrhenius: =−=         === − − − 2 11 2 0 1 1 0 P 1 1 2 00 P RT ΔE dT dlnk dT dlnk RT ΔH dT k k dln dT dlnK k k Kcomo RT ΔH dT dlnK RT E 2 a aaa eAk T 1 R E lnAlnkcte. T 1 R E lnk T dT R E dlnk − ⋅=⇔⋅−=+      −⋅=⋅         =  Siendo A el factor de frecuencia o preexponencial, y tendrá las mismas unidades que k, y E a la energía de activación. Con la expresión de Arrhenius en su forma logarítmica, T 1 R E lnAlnk a ⋅−= , se puede realizar rápidamente el ejercicio. Dado que se tienen dos temperaturas, se tendrán dos constantes de velocidad: Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 20 1 1 T 1 R E lnAlnk a ⋅−= , y, 2 2 T 1 R E lnAlnk a ⋅−= Dado que el factor de frecuencia (A) es el mismo, se puede hacer la diferencia de la ecuación a T 2 menos la de T 1 . Esto es: ( )         ⋅−−⋅−−=−      ⋅−=−      ⋅−= 12 12 1 1 2 2 T 1 R E T 1 R E lnAlnAlnklnk T 1 R E lnAlnk T 1 R E lnAlnk aaaa ( )                −− ⋅=        −−=                 −−=− 12 a aa T 1 T 1 R E 12 121 2 12 12 kk T 1 T 1 R E k k ln T 1 T 1 R E lnklnk e Sustituyendo los datos en la última ecuación se obtendrá el resultado de la constante de velocidad. En esta expresión hay que tener presente los signos, pues es fuente de error. Por otro lado, las temperaturas hay que pasarlas a Kelvin y para el valor de R tomar 8.314 JK -1 mol -1 , teniendo presente que al tener la energía de activación en kJmol -1 , habrá que pasar la R a kJ K -1 mol -1 o la energía de activación a J mol -1 . Así, T 1 = 298 K y T 2 = 310 K. De esta manera: 1-1-33 298 1 310 1 108.314 125 3 T 1 T 1 R E 12 smoldm108.5101.2kk 3- 12 a −           − ⋅ − −                −− ⋅=⋅⋅=⋅= ee Por tanto, el valor de la constante de velocidad a la temperatura corporal de 37 ºC es k= 8.5·10 -3 dm 3 mol -1 s -1 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Avery HE. Cinética Química Básica y Mecanismos de Reacción. 1ª edición (reimpresión 2002) Ed. Reverté, 2002. 2. Levine IN. Fisicoquímica. 5ª edición Ed. Mc Graw Hill, 2004. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 21 CASO DE DISOLUCIONES IDEALES CASO DE DISOLUCIONES IDEALESCASO DE DISOLUCIONES IDEALES CASO DE DISOLUCIONES IDEALES ALUMNOS/AS: García Olmo, A. PROFESORES/AS: Sánchez Coronilla, A. Departamento de Química Física. ASIGNATURA: Fisicoquímica. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Se propone resolver un ejercicio de examen de disoluciones ideales, con la dificultad añadida de que se trata un caso de especial tratamiento que implica un conocimiento claro de los conceptos. No obstante, conocidos los fundamentos, la resolución es sencilla. Se trata de una disolución binaria (dos componentes) en los que uno de ellos se encuentra en muy pequeña proporción, siendo su comportamiento del tipo diluido ideal. El enunciado tipo queda como sigue: Una disolución compuesta de etanol y cloroformo posee una fracción molar en etanol de 0.99 y a 45 ºC, tiene una presión de vapor de 177.95 Torr. Por otro lado, se sabe que la presión de vapor del etanol puro a esa misma temperatura de 45ºC es de 172.76 Torr. Se pide obtener las presiones parciales de vapor tanto del etanol como del cloroformo, y las fracciones molares en fase gas de ambos componentes. Asimismo, si la constante de Henry para el cloroformo en etanol a dicha temperatura de 45ºC vale K Cl =692 Torr, se pide que explique razonadamente si esta disolución se comporta o no como una disolución ideal. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN La termodinámica de las disoluciones se enfoca teniendo presente las magnitudes molares parciales. Si para estudiar el comportamiento de los gases se aborda teniendo presente las desviaciones respecto un modelo sencillo (el gas ideal), para las disoluciones se tiene en cuenta sus desviaciones respecto a dos modelos, uno el de disolución ideal y otro el de solución diluida ideal. El primero se cumple en el límite cuando las diferencias entre las propiedades de los componentes de la disolución diferencias son casi despreciables, se aplica a estos casos la ley de Raoult. Mientras que la segunda aproximación se cumple en el límite de una disolución muy diluida, y en este caso se cumple la ley de Henry. De esta manera en el segundo caso se puede decir que, en el caso de una disolución de dos componentes, en sus límites, un componente se comportara siguiendo comportamiento ideal (ley de Raoult) y el otro comportamiento diluido ideal (ley de Henry). En el ejercicio propuesto se cumple la segunda aproximación. Para resolver este ejercicio es necesario aplicar la ecuación de Dalton, de Raoult y de Henry. A partir de la fracción molar de etanol se obtiene la de cloroformo, viendo que, al ser tan pequeña, esto es, 0.01, se deduce que el cloroformo debe cumplir la ley de Henry. 0.010.99 1 10.99 etanolcloroformoetanol =−=−== χχχ Como se sabe la presión de vapor del etanol puro, se puede obtener la presión parcial del etanol. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 22 Torr 171.03172.760.99 P P etanoletanolp etanol =⋅=⋅= * χ Como la suma de las presiones parciales es la presión total de la disolución, se podrá despejar y obtener la presión parcial del cloroformo. Torr 6.92 171.03177.95 PP PPPP etanolcloroformocloroformoetanol pTotalpppTotal =−=−=+= De esta manera, a partir de la ley de Dalton se obtiene la fracción molar en fase vapor de ambos componentes. 0.96 177.95 171.03 P P P P Total p etanolTotaletanolp etanol etanol ===⋅= γγ Como la suma de las fracciones molares es 1, se obtiene la de cloroformo. 0.040.96 1 10.96 etanolcloroformoetanol =−=−== γγγ Para saber si se cumple la ley de Henry, se aplica su fórmula al cloroformo (pues se puede considerar que actúa como soluto frente al etanol) con la presión parcial obtenida para el cloroformo (6.92 Torr) y la fracción molar de cloroformo (0.01). Torr 692 0.01 6.92 P P cloroformo p cloroformop cloroformo cloroformo ===⋅= χ χ KK De forma que efectivamente, el cloroformo, se comporta como disolución diluida ideal, mientras que el etanol como disolución diluida. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Levine IN. Fisicoquímica. 5ª edición Ed. Mc Graw Hill, 2004. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 29 ¿CÓMO AFECTA LA TEMPERATURA A LA ESTABILIDAD DE LOS ¿CÓMO AFECTA LA TEMPERATURA A LA ESTABILIDAD DE LOS ¿CÓMO AFECTA LA TEMPERATURA A LA ESTABILIDAD DE LOS ¿CÓMO AFECTA LA TEMPERATURA A LA ESTABILIDAD DE LOS FÁRMACOS? FÁRMACOS?FÁRMACOS? FÁRMACOS? ALUMNOS/AS: Marín Góngora, P., Blanco Márquez, BP. PROFESORES/AS: Grueso Molina, EM. Departamento de Química Física. ASIGNATURA: Fisicoquímica. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Introducción y Antecedentes. En este caso se estudiará la estabilidad de los fármacos con la temperatura. En general, el aumento de la temperatura acelera todos los procesos de descomposición de los medicamentos. Esto es, ya que dado un mecanismo simple de descomposición simple de un fármaco, M → D, que responde a una cinética de primer orden, la constante de velocidad k, depende directamente de la temperatura, según la expresión de Arrhenius (1): k= A·exp(-E A /RT) (ec.1) donde A es el factor pre-exponencial y E A es la energía de activación del proceso. De acuerdo con ello, la constante de velocidad, k, es tanto mayor cuanto mayor es la temperatura a la que se somete el fármaco, y por ende, la velocidad de degradación o desintegración es mucho más elevada (v= k[M]). Por otra parte, de forma general, una vez que se ha consumido el 90% del principio activo del fármaco, y tan sólo queda el 10 % sin descomponer, dicho medicamento resulta inestable. Así, se define el T 90% , como el periodo de tiempo en el cual un producto se degrada hasta un 10% de su cantidad inicial. Los medicamentos termolábiles constituyen una parte fundamental de la Guía Farmacoterapéutica de los hospitales (GFT). El tiempo de degradación y estabilidad de un fármaco se recoge en la ficha técnica, y garantiza las condiciones de seguridad y eficacia del mismo, siempre y cuando las condiciones de almacenamiento, establecidas por el fabricante sean adecuadas, siendo diferentes dichas condiciones según el fármaco (2). La interrupción de la cadena de frío de forma accidental puede comprometer la estabilidad del fármaco, en un grado variable en función de sus características (2). De ahí la importancia de estudiar la dependencia de la estabilidad y cinética de descomposición con la temperatura. Caso práctico. La tabla 1 muestra como varían las concentraciones, en mg/L, de un cierto principio activo de un fármaco a medida que transcurre el tiempo, en semanas, como consecuencia de su desintegración, así como la influencia de la temperatura en dicha descomposición. Así, puede verse como a una temperatura de 323 K, la concentración alcanza 10 mg/L cuando han pasado 120 semanas, mientras que, comparativamente, a una temperatura superior, de 343K, únicamente quedan 20 mg/L de producto, cuando tan sólo han transcurrido 20 semanas. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 30 Tiempo en semanas Temperatura/K 0 5 10 15 20 30 40 60 90 120 323.0 107 85 58 35 10 333.0 107 86 60 38 13 343.0 107 85 70 40 20 Haciendo uso de los datos de la tabla adjunta: a) Determine el orden de reacción de descomposición del medicamento b) Una vez determinado el orden de reacción, calcule la constante de velocidad a las tres temperaturas dadas. c) Calcule los parámetros de Arrhenius: energía de activación y factor de frecuencia. d) Calcule el tiempo de actividad del medicamento antes de perder su acción (T 90% ) a cada temperatura. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN a) El orden de la reacción se verifica empleando el método integral. En primer lugar, se representa gráficamente [M] frente al tiempo, para lo cual se obtiene una línea recta en todos los casos. Posteriormente, se verifica el orden representando ln[M] frente al tiempo, en cuyo caso se obtiene una curva. Se comprueba por tanto que el orden de reacción es cero. b) T = 323.0 K, k = 0.813 (mg/L. semanas). T=333.0 K, k = 2.360 (mg/L. semanas). T = 343 K, k = 4.380 (mg/L. semanas). c) De acuerdo con la ecuación 1, los parámetros de Arrhenius son: E A = 78 kJ/mol. A= 7.8·10 4 M/s. e) Cuando únicamente quede un 10 % del principio activo, el medicamento habrá perdido su función de forma que a partir de los datos de la tabla 1, puede comprobarse el tiempo que puede permanecer activo el medicamento hasta que pierda su acción. A 323K: t(10%)= 13’2 semanas; a 333K: t(10%)= 4’53 semanas, y a 343 K: t(10%)= 2’45 semanas. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA (se incluyen ejemplos) 1. Rex A, Wolfson R. Fundamentos de Física. 1ª edición. Ed. Pearson Education, S.A., 2011. 2. Ricote-Lobrera I, Ortiz-Martín B, Fraile-Gil, S, Santos-Mena B, Hidalgo-Correas, FJ, García-Díaz, B. Estabilidad de los medicamentos termolábiles ante una interrupción accidental de la cadena de frío. Farm Hosp. 2014, 38:169-192. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 31 DÉFICIT DE BIOTINA DÉFICIT DE BIOTINADÉFICIT DE BIOTINA DÉFICIT DE BIOTINA ALUMNOS/AS: Pérez García, P., Granados Palomo, MM. PROFESORES/AS: Hernández Hierro, JM. Departamento de Nutrición y Bromatología, Toxicología y Medicina Legal. ASIGNATURA: Nutrición y Bromatología. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Un paciente acude al centro de consulta médica refiriendo problemas de la piel y palidez. Además, tiene malestar con náuseas y se encuentra cansado e incluso ha observado frecuente caída de pelo. Al ser preguntado por sus hábitos alimenticios confiesa que sigue una dieta hiperproteica para ganar masa muscular. Dicha dieta es deficitaria en verduras y frutas y rica fundamentalmente en pollo, arroz y batidos caseros preparados a base de productos lácteos desnatados, clara de huevo cruda (2 claras por batido aproximadamente) y un poco de fruta. Va al gimnasio 5 veces por semana y toma estos batidos 3 veces al día: para desayunar, merendar y antes de acostarse. El paciente indica que lleva al menos un año con el patrón de alimentación que ha señalado anteriormente. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Se piensa que puede tener un déficit en biotina como consecuencia de tomar claras de huevo cruda, pues contienen avidina, proteína antimicrobiana, que se une a la vitamina y forman un complejo que la inactiva. Se recomienda al paciente abandonar este tipo de batidos y seguir una dieta equilibrada. El paciente sigue las recomendaciones y al poco tiempo nota mejoras en la piel y vuelve a su estado normal. La biotina o vitamina B8, es una vitamina hidrosoluble esencial que interviene en el metabolismo de macronutrientes como son los hidratos de carbono y también en el de las grasas además de intervenir en el metabolismo de aminoácidos y purinas. Dicha vitamina es termoestable, hidrosoluble y puede oxidarse. Esta vitamina juega un importante papel en la síntesis y degradación de grasas actuando como cofactor de enzimas que intervienen en las reacciones metabólicas conducentes a sintetizar ácidos grasos. La biotina se encuentra implicada en la glucogénesis siendo coenzima de la enzima piruvato carboxilasa. Asimismo, también participa la degradación de ciertos aminoácidos como es el caso del catabolismo de la leucina. Sin embargo, la biotina puede ser inactivada por avidina, una glicoproteína tetramérica que se une a la biotina. Esta proteína se encuentra en la clara de huevo cruda, pero se inactiva por calor al desnaturalizarse dicha proteína, por lo que no supone peligro si el huevo se consume una vez cocinado. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 32 La biotina es una vitamina ampliamente distribuida en los alimentos, pero su falta provoca graves trastornos como dermatitis seca, eczema, náuseas, palidez, depresión y fatiga, pudiendo llegar a producir glositis atrófica, colitis, anemia entre otras. Sin embargo, manteniendo una dieta equilibrada y tomando huevos siempre cocinados, podremos ponerle rápida solución al problema. Cabe destacar que dentro de la dieta las fuentes más importantes de esta vitamina son el hígado, la yema de huevo y las levaduras. En cuanto a las recomendaciones para una Ingesta Adecuada se establece que para los adultos es de unos 30 microgramos por día. Dicha cantidad es fácilmente alcanzable en una dieta equilibrada ya que se estima que la ingesta en estos casos ronda los 40-60 microgramos por día. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Keith Campbell R, A Critical Review of Chromium Picolinate and Biotin. US Pharm. 2006, 31:11(Diabetes suppl) 1-4. 2. Holmberg A, Blomstergren A, Nord O, Lukacs M, Lundeberg J, Uhlén M. The biotin-streptavidin interaction can be reversibly broken using water at elevated temperatures. Electrophoresis 2005, 26: 501-10. 3. Higdon J, Biotin, Micronutrient Information Center, Linus Pauling Institute. 2000. [citado 14 Dic 2018]. Disponible en: https://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/biotin Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 33 DESNUTRICIÓN PROTEICO DESNUTRICIÓN PROTEICODESNUTRICIÓN PROTEICO DESNUTRICIÓN PROTEICO- -- -ENERGÉTICA: MARASMO ENERGÉTICA: MARASMOENERGÉTICA: MARASMO ENERGÉTICA: MARASMO ALUMNOS/AS: García Pérez, B. PROFESORES/AS: González Miret, ML., Heredia Mira, FJ. Departamento de Nutrición y Bromatología, Toxicología y Medicina Legal. ASIGNATURA: Nutrición y Bromatología. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO En Maroa, un municipio de Venezuela, un niño de 11 meses ingresa en el hospital tras un largo periodo en el que ha mostrado una falta de apetito que ha conducido a una disminución extrema de su peso: el niño pesa 3.4 kg cuando, para su edad, el peso normal debe rondar los 10 kg. Asimismo, el niño muestra una fuerte irritabilidad. Los antecedentes que figuran en el hospital son: - Sin lactancia materna, alimentado con fórmulas lácteas infantiles desde su nacimiento. - Dos hospitalizaciones por infecciones intestinales y diarreas. - Escaso crecimiento. - Es el último de siete hermanos. - La madre no refiere enfermedades congénitas familiares. Tras la exploración física, se observa el rostro pálido, la piel seca, áspera, fláccida y escamosa, el cabello quebradizo con pérdidas, las encías esponjosas y presentan cierto sangrado, los ojos están hundidos, y se aprecian ligeras úlceras en la córnea, y presencia de rosario raquítico. Además, a la palpación del abdomen reacciona con dolor. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Tras la exploración física, y teniendo en cuenta los antecedentes, se concluye que el niño padece una malnutrición severa, con déficit calórico y proteico, denominada marasmo. Según la FAO, en la actualidad es el problema nutricional más importante en los niños pequeños en casi todos los países en Asia, América Latina, el Cercano Oriente y África. Esta enfermedad la padecen especialmente los niños menores de un año. La aparición de esta enfermedad en los niños se ve favorecida por un destete temprano y una lactancia materna insuficiente o inadecuada. Existen estudios de la Organización Mundial de la Salud que afirman que una inadecuada o inexistente lactancia natural incrementa la aparición de marasmo. En muchos países se está perdiendo la costumbre de dar el pecho a los niños y el marasmo va en aumento. En África existe una relación muy estrecha entre los casos de marasmo y una lactancia natural deficiente. El marasmo también puede aparecer cuando se padece, de manera prolongada, alguna enfermedad que impida asimilar el alimento ingerido. En los países europeos, el marasmo se puede producir en zonas deprimidas, especialmente en niños afectos por diarreas graves, que, además, están mal alimentados. Los episodios diarreicos repetidos y las infecciones pueden causar anorexia, reduciendo Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 34 el consumo de alimentos, su absorción y aprovechamiento de nutrientes, generando una desnutrición importante al no recibir las proteínas y energía suficientes para el funcionamiento del organismo. En estados de desnutrición, el paciente presenta una ingesta energética y proteica claramente disminuida, acompañada de flaqueza extrema y retraso en el crecimiento, que se ve reflejado en un peso a partir de un 60% menor de lo normal según su edad. Para el diagnóstico del marasmo, debe realizarse una valoración nutricional completa, con la historia clínica, nutricional, medidas antropométricas y determinadas pruebas bioquímicas. Para el tratamiento, es imprescindible comenzar con la estabilización de la paciente dirigida fundamentalmente a tratar o prevenir las complicaciones asociadas al déficit nutricional. La recuperación se debe establecerse paso a paso para asegurar una correcta adaptación del metabolismo y las funciones intestinales. Será necesario aportar una dieta rica en nutrientes y suplementos vitamínicos como B5, B12, A, C, E y ácido fólico, acompañado de un seguimiento con control de peso diario. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Latan MC. Nutrición humana en el mundo en desarrollo. Colección FAO: Alimentación y nutrición. Roma. 2002. [citado en 12 de diciembre de 2017] Disponible en: http://www.fao.org/docrep/006/w0073s/w0073s0g.htm 2. Mahan L., Escott-Strump S. Nutrición y Dietoterapia de Krause. 10ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 2002 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 35 DIAGNÓSTICO Y TERAPIA VISUAL EN NIÑO CON DISFUNCIÓN DIAGNÓSTICO Y TERAPIA VISUAL EN NIÑO CON DISFUNCIÓN DIAGNÓSTICO Y TERAPIA VISUAL EN NIÑO CON DISFUNCIÓN DIAGNÓSTICO Y TERAPIA VISUAL EN NIÑO CON DISFUNCIÓN OCULOMOTORA Y PROBLEMAS EN LA PERCEPCIÓN VISUAL OCULOMOTORA Y PROBLEMAS EN LA PERCEPCIÓN VISUALOCULOMOTORA Y PROBLEMAS EN LA PERCEPCIÓN VISUAL OCULOMOTORA Y PROBLEMAS EN LA PERCEPCIÓN VISUAL ALUMNOS/AS: Rodríguez Burgos, E. PROFESORES/AS: Conejero Domínguez, JJ. Departamento de Física de la Materia Condensada. ASIGNATURA: Prácticas Tuteladas. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO La terapia visual (TV) es un proceso de enseñanza y aprendizaje cuyo objetivo es mejorar las capacidades visuales del paciente, mejorar la coordinación de los ojos y conseguir un sistema visual eficaz. El caso que se expone muestra la clara evolución en la percepción visual y la oculomotricidad del paciente con este tipo de tratamiento. Historia clínica: Niño de 9 años que acude a la consulta a una revisión visual rutinaria, no lleva prescripción anterior. Refiere problemas para leer con fluidez. En una evaluación pedagógica le diagnosticaron riesgo leve de dislexia, dificultades en la lectura y en la memoria de trabajo, así como en la atención sostenida. Exploración Clínica: Agudeza visual: LEJOS CERCA OD 0,9 0,8 OI 0,9 - 2 0,8 Binocular 1 - 2 0,8 Subjetivo: AV OD +0,50 1.0 OI +0,50 - 0,25 a 100º 1.0 Oculomotricidad: Estabilidad de fijación: correcta Seguimientos: Calidad: 1 2 3 4 Cognitivo: 1 2 3 4 Sacádicos: Calidad: 1 2 3 4 Cognitivo: 1 2 3 4 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 36 SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Pruebas complementarias: Test DEM (Developmental Eye Movement): Test TVPS: Evaluación habilidades perceptuales (2) Test VMI: evalúa el nivel evolutivo del paciente desde un punto de vista visuo-motor. Puntuación escalar 94. Percentil 48. (3) Diagnóstico: Hipermetropía leve. Movimientos sacádicos y seguimientos están alterados, corroborado por el test DEM en el que tiene una ratio alto, un tiempo horizontal alto y un tiempo vertical normal para su edad concluimos que el paciente presenta una disfunción oculomotora. Percepción visual deficiente al observar que los percentiles de los tests TVPS y en el VMI están por debajo de los percentiles necesarios para un correcto aprendizaje. Tratamiento: Corrección del defecto refractivo mediante gafas para uso en el colegio y tareas de visión próxima. TV, 1 sesión semanal de 45 min en consulta además de ejercicios en casa durante 15 minutos 4 días a la semana, donde se trabajarán la disfunción oculomotora y la percepción del paciente. Durante las sesiones de TV en consulta se realizaron ejercicios en diferentes niveles de dificultad y siguiendo las fases monocular-biocular y binocular (1): • Oculomotricidad: Pelota de Marsdem, Carta de Hart, 4 cartas sacádicas, Cartas ARB. • Localización espacial y periferia: Rebotador de sacos, encestar sacos, Multimatrix, Dobble. • Percepción: Geoboard, Parketry Blocks, Memory, Castle Logic, Bloques lógicos. Para el área visuomotora no hay ejercicios específicos por lo que se trabajó durante los ejercicios de percepción y oculomotores. Total Proc. Básicos Secuencial Proc. Complejos Percentil 30 32 50 21 - Horizontal: o Tiempo: 56 segundos o Errores de adición: 5 (repite una línea) o Errores de omisión, trasposición y sustitución: 0 o Tiempo ajustado= 52,70 s - Ratio: tiempo horizontal ajustado/ tiempo vertical = 52,70/39 = 1,35 Punt. Directa Punt. estándar Percentil Tiempo ajustado V 39 104 60 H 53,70 94 35 Error 5 83 10 - 15 Ratio 1,35 87 20 - Vertical: o Test A: 20 s o Test B: 19s o Tiempo total: 39 s o Errores: 0 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 37 Evolución: Tras 14 sesiones de TV realizamos una revisión optométrica y perceptual, obteniendo los siguientes resultados: Examen optométrico: Toda la exploración dentro de los valores normativos. DEM: Sistema oculomotor eficaz. TVPS: Si desglosamos las distintas habilidades vemos un aumento de los percentiles, gran evolución del paciente, aunque se debe seguir trabajando la discriminación visual, memoria visual secuencial y constancia de forma. • Discriminación visual: Puntuación escalar 8, percentil 25. • Memoria visual: Percentil 95 (antes 50). • Relaciones visoespaciales: Percentil 99 (antes 63). • Constancia de forma: Percentil 50 (antes 5). • Memoria visual secuencia: percentil 50. • Figura-fondo: Percentil 75 (antes 16). • Cierre visual: Percentil 75 (antes 25). El niño, sus padres y sus profesores refieren mejoría en la lectura y de las tareas en visión próxima. Conclusión: La Terapia Visual es un método efectivo que podemos realizar los optometristas para el tratamiento de disfunciones oculomotoras y problemas en la percepción visual. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Vidal López, J. Manual de Terapia visual. School of advanced education, research and accreditation S.L. 2015 2. Nancy A. Martin, PhD. TVPS-3 Test of Visual Perceptual Skills, 3rd edition. Academic Therapy Publications. 3. Berry, K. Berry, N. The Berry-Buktenica Developmental Test of Visual- Motor Integration. Pearson. 2010. Percentil Total 73 Proc. básicos 77 Secuencial 50 Proc. complejos 75 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 38 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 45 ESTUDIO DE AMBLIOPÍA ANISOMÉTRICA EN ADULTO: A PROPÓSITO DE ESTUDIO DE AMBLIOPÍA ANISOMÉTRICA EN ADULTO: A PROPÓSITO DE ESTUDIO DE AMBLIOPÍA ANISOMÉTRICA EN ADULTO: A PROPÓSITO DE ESTUDIO DE AMBLIOPÍA ANISOMÉTRICA EN ADULTO: A PROPÓSITO DE UN CASO UN CASOUN CASO UN CASO ALUMNOS/AS: Jódar Lluch, F., Tejera Lozano, L., Martín Díaz, V. PROFESORES/AS: Conejero Domínguez, JJ. Departamento de Física Materia Condensada. ASIGNATURA: Practicas Tuteladas. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Mujer de 33 años, vive en Sevilla. Es farmacéutica de profesión, pasa muchas horas de pie y delante del ordenador. Le gusta leer y utiliza mucho el móvil. Es miope con anisometropía que nunca ha utilizado lentes de contacto. Tiene prescritas unas gafas, pero apenas la utiliza, principalmente para conducir. La primera vez que le prescribieron una gafa tenía 11 años y las utilizó muy poco, hace unos dos años que no acude a ninguna revisión optométrica. No refiere enfermedades sistémicas importantes, no toma medicación ni es alérgica a ningún medicamento. No refiere ninguna enfermedad ocular reciente, y la última conjuntivitis que tuvo fue hace 4 años. Padre miope magno que padeció un desprendimiento de retina. Ella es la hija menor de 4 hermanos; la mayor era miope de baja graduación, el hermano es emétrope, y su otra hermana es miope magna. Su madre es présbita. Sintomatología: Refiere dolores de cabeza ocasionales y peor visión nocturna que diurna. Se cansa al llevar mucho tiempo en tareas de cerca (ordenador o lectura). El motivo de la consulta es para revisar su graduación y, a ser posible, evaluar mejoras optométricas. Exploración: La agudeza visual (AV) en cerca se midió a 30 cm. Evaluación de las pupilas PIRLA (pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz y a la acomodación), y evaluación de la motilidad SPEC (movimientos suaves, precisos, extensos y completos) en todas las posiciones de mirada. DNP lejos OD: 31 mm OI: 31 mm DNP cerca OD: 30 mm OI: 30 mm Lejos AVsc OD: 1 AVsc OI: 0,1 (-) AVsc AO: 1 Cerca AVsc OD: 20/20 AVsc OI: 20/80 AVsc AO: 20/20 Estereopsis 400’’ PPC/FR 14/20 Refracción de la gafa OD:-0,75 -0,75x180º OI:-2,5 -4,00x170º AVOD: 1,2(-) AVOI: 0,4 AVph=0,7(-) AVAO: 1,2(-) AV’OD: 20/20 AV’OI: 20/40 AV’AO: 20/20 Retinoscopía estática OD:+0,25-0,75x180º OI:-3,5 -5,25x180º AVOD: 1,2(-) AVOI: 0,7 (-) AVAO: 1,2(-) Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 46 Refracción subjetiva OD:+0,50-0,75x180º OI:-3,5 -5,25x180º AVOD: 1,2(-) AVOI: 0,7 (-) AVAO: 1,2(-) AV’OD: 20/20 AV’OI: 20/32 AV’AO: 20/20 Cover test unilateral Lejos OD: Orto OI: Orto Cerca OD: XF’ OI: XF’ Forias. Método Von Graeffe Lejos FH: 1 XF FV: 3 HF OD Cerca FH: 9 XF’ FV: 7 HF’ OD Evaluación vergencial Lejos VFN: X/7/4 VFP: X/12/4 VVSUPRA: X/6/3 VVINFRA: X/4/2 Cerca VFN: X/2/-4 VFP: X/13/11 VVSUPRA: X/14/8 VVINFRA:X/7/-8 Evaluación de la acomodación AA (método lentes negativas): OD: 7,5 D OI: 5 D AO: 7,25 D ARN/ARP: +1,75/-2,75 Postura (método NOTT): 0,25 Flexibilidad acomodativa OD: 10 cpm OI: falla en positivo AO: 3 cpm falla en positivo AC/A: 3/1 AC/Acal=DIP(cm)+DFC(m)x(FH’-FH): 2,9 Debido a la estereopsis de 400’’, se procede a evaluar la fusión mediante el test de luces de Worth. En cerca, la paciente ve cinco luces y al indicar su posición se concluye que existe hiperforia del OD y exoforia. En lejos, a 1,75 m suprime el OI. Tras realizar la refracción subjetiva, al mejorar la AV del OI, se comprueba que la paciente tiene visión binocular en lejos y se realiza un equilibrio biocular con polarizado. Después, se procede a realizar un test de disparidad en lejos y no refiere ninguna disparidad vertical ni diplopia. La evaluación de la foria se realiza mediante el método de Von Graeffe, pero para provocar la diplopia al tener la paciente una hiperforia de OD, se realiza con prisma 12Δ BN en el OD y 6Δ BI en el OI. En la biomicroscopía con lámpara de hendidura se observan párpados, pestañas y borde palpebral normal. No se observan folículos ni papilas en tarso palpebral inferior ni superior. Menisco lagrimal bueno y regular, buena distribución y calidad de la lágrima. Patrón de lágrima mixto, entre ondulado y amorfo. Córnea sin hiperemia apreciable, con pequeña pinguécula en la zona nasal y temporal del OD. Se realiza también retinografía de ambos ojos, donde se observan cruces vasculares, zonas de atrofia e hiperpigmentación, por lo que se recomienda a la paciente una revisión oftalmológica. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Los datos que presentan alteraciones significativas son: la amplitud de acomodación del OI, aunque la de ambos ojos está dentro de la esperada según la fórmula de Hofstetter; la flexibilidad acomodativa binocular y monocular del OI que falla con positivos; las forias verticales y la exoforia en cerca son elevadas y pueden ser la causa de la fatiga visual al final del día. El AC/A es bajo, pero está en su límite Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 47 admisible, al igual que el ARN. Las vergencias son bajas, principalmente en cerca y las VFP. El valor de las infravergencias en cerca es inusualmente bajo. Por tanto, se observa un claro problema vergencial, fundamentalmente en las vergencias verticales en cerca. Se recomienda al paciente cambiar a su nueva refracción obtenida e introducir en el OD un prisma de 3 dioptrías base inferior, siempre que así mantenga una buena agudeza visual. La paciente presenta una anisometropía miópica significativa en el OI, por lo que la primera opción del tratamiento debe ser corregir su refracción. El tratamiento de elección debería ser la adaptación de una lente de contacto para evitar la aniseiconia y ampliar el campo visual que se reduce por las aberraciones ópticas laterales propias de las lentes oftálmicas. Sin embargo, la adaptación de una lente tórica puede ser incómoda para la paciente y no corrige las desviaciones verticales. La opción de introducir un prisma 3Δ BInf en el OD, intenta penalizar el ojo con mejor visión para corregir la hiperforia en lejos y reducir la fatiga ocular en cerca. Un prisma mayor podría generar una descompensación de las vergencias verticales en lejos, por lo que es recomendable realizar un seguimiento a la paciente. Es interesante señalar que el embarazo puede provocar fluctuación de la AV, afecta a la calidad de la lágrima, a la córnea y a la binocularidad de la paciente. Durante esta etapa, los receptores de estrógenos de los queratocitos de la córnea son sensibles a los cambios hormonales, pudiendo provocar un pequeño edema corneal que afecta a la visión. En casos de ambliopía anisométrica en adultos los tratamientos son variables, y el optometrista debe valorar cuál es el que mejor solución puede ofrecer a su problema visual. Las posibles opciones de tratamiento: gafas, lentes de contacto, prismas, oclusión y terapia visual deben ser explicadas al paciente con el objetivo de que entienda los beneficios que aporta cada solución a su problema; de este modo se integra en el procedimiento de su tratamiento aumentando las probabilidades de éxito. La adaptación de lentes de contacto iguala los tamaños de imagen retiniana de ambos ojos y evita las aberraciones laterales de las lentes oftálmicas, ampliando el campo visual del paciente. Sin embargo, requiere una buena higiene visual para evitar infecciones. En esta paciente, el uso de prismas permitirá corregir las desviaciones verticales, reduciendo la fatiga ocular y los casos de diplopia, sobre todo en visión próxima, por lo que sería el tratamiento de elección. Además, sería recomendable el inicio de una terapia antisupresión. Por último, es importante vigilar al paciente las primeras semanas por si sufre episodios de diplopia o confusión al conseguir levantar la supresión en lejos. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Borràs García, M. R., Gispets Parcerisas, J., Ondategui Parra, JC. Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Universitat Politècnica de Catalunya. Iniciativa Digital Politècnica, 31 dic. 2004 (consultado en Diciembre 2017). Disponible en: https://books.google.es/books?id=WxOiCgAAQBAJ&printsec=frontcover&hl=es&source=gbs_ge _summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false 2. Garcia-Romo, E., Perez-Rico, C., Roldán-Díaz, I., Arévalo-Serrano, J. and Blanco, R. (2017), Treating amblyopia in adults with prosthetic occluding contact lenses. Acta Ophthalmologica. doi: 10.1111/aos.13585 (consultado en Noviembre 2017). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29152910 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 48 3. Mackensen F, Wolfgang E Paulus, Regina Max, Thomas Ness. Ocular changes during Pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2014 Aug;111(33-34): 567–576. (consultado en Noviembre 2017). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4165189 4. S.E.E.C.O.P. Comunicado de la sociedad española de estrabología sobre los supuestos tratamientos para el ojo vago (ambliopia). Publicado 11.06.2015. (consultado en Diciembre 2017). Disponible en: https://www.estrabologia.org/comunicado-de-la-sociedad-espanola-de- estrabologia-sobre-los-supuestos-tratamientos-para-el-ojo-vago-ambliopia/ 5. Soria Peñas, L. Protocolo para la evaluación de la función vergencial en un examen optométrico. Universidad de Sevilla, 3 de Julio 2017. (consultado en Diciembre 2017). Disponible en: https://idus.us.es/xmlui/bitstream/handle/11441/64674/14TFG%20LORENA%20SORIA%20PE% C3%91AS.pdf?sequence=1 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 49 ESTUDIO DE P ESTUDIO DE PESTUDIO DE P ESTUDIO DE POSIBLE PORFIRIA OSIBLE PORFIRIAOSIBLE PORFIRIA OSIBLE PORFIRIA EN UN NIÑO DE 3 AÑOS EN UN NIÑO DE 3 AÑOSEN UN NIÑO DE 3 AÑOS EN UN NIÑO DE 3 AÑOS ALUMNOS/AS: Espina Lozano, JM. PROFESORES/AS: Santa-María Pérez, C. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular. ASIGNATURA: Bioquímica Clínica y Patología Molecular. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Un niño de 3 años acude a su médico aquejándose de un dolor abdominal intenso. Su madre indica que su hijo ha superado un cuadro de gripe hace varios meses y que ella, además, adquirió una hepatitis vírica durante el embarazo, debido a relaciones sin protección. El médico realiza una exploración externa y observa que el niño presenta unas manchas rojizas en los brazos y la nuca. Sin embargo, lo que más le preocupa, por la descripción dada por la madre, son los posibles problemas hepáticos o pancreáticos. Por ello, manda a realizar pruebas de funcionalidad hepática y pancreática, para descartar enfermedades graves. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Pruebas de funcionalidad pancreáticas: Se le realiza un estudio de la actividad de las enzimas alfaamilasa y lipasa, con el fin de descartar posibles afecciones hepáticas. Para ello, se pide que el niño acuda en ayuno. Los resultados obtenidos son: Lipasa Alfa - amilasa 49 U/L (0 - 160 U/L) 54 U/L (23 - 85 U/L) Se descarta, por ello, una afección pancreática. El siguiente examen que se le realiza tiene como objetivo dilucidar una posible afección en el hígado. Para ello, se mide la actividad de las enzimas abajo mostradas, cuyos resultados son: Vemos claramente que la función hepática se encuentra alterada. Posibles causas: Recordando la descripción que había dado la madre previamente, se podría concluir que se trata de una cirrosis. Sin embargo, cabe recordar la observación que hizo el doctor durante la exploración: la presencia de manchas rojizas. AST ALT GGT 44 UI/L (10 - 34 UI/L) 41 UI/L (10 - 40 UI/L) 74 UI/L (0 - 51 UI/L) 5’ - Nucleotidasa Fosfatasa alcalina 18 UI/L (2 - 17 UI/L) 56 UI/L (44 - 147 UI/L) Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 50 Podría deberse a otros problemas cutáneos que poco tienen que ver con este problema principal, pero el médico cae en la cuenta de unas enfermedades no muy comunes, pero que parecen ajustarse al cuadro: las porfirias. El médico consulta su bibliografía y, efectivamente, encuentra que el caso actual se asemeja al que se da en estas enfermedades. En concreto, dadas las manchas de la piel tan características, descarta rápidamente una gran parte de estas porfirias y se centra exclusivamente en las porfirias cutáneas. Porfirias cutáneas: El siguiente paso sería discernir entre tres tipos de posibles porfirias cutáneas: - Porfiria eritropoyética congénita. - Porfiria cutánea tardía. - Porfiria eritropoyética. La porfiria eritropoyética congénita se descarta rápidamente con un simple análisis de orina. En esta porfiria la orina presenta con una coloración rojiza, y no es el caso de este niño. Sólo quedan dos opciones posibles, de las cuales, la porfiria cutánea tardía va a ser descartada por un análisis de heces y un análisis de sangre. Este análisis revela la presencia de protoporfirina IX tanto en eritrocitos como en heces, así como unos niveles de hemoglobina corpuscular media, concentración de hemoglobina bajos y un recuento de hematíes alto. Tras todo lo visto y estudiado, podemos concluir que el niño sufre una protoporfiria eritropoyética Lo que se ve respaldado por todas las pruebas realizadas: las pruebas de funcionalidad hepática, el análisis de heces y de orina. Esto se confirma, además, al estudiar la actividad de la enzima afectada: ferroquelatasa y, simultáneamente, el estudio del gen FECH, el cual se encuentra alterado, encargado de codificar dicha enzima, nos confirma la enfermedad. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. González, A. Principios de bioquímica clínica y patología molecular. 2ª Ed. Barcelona: Elsevier, 2014 2. Baynes, J. and Dominiczak, M. Medical biochemistry. 3ª Ed. Mosby Elsevier, 2009. 3. Medlineplus.gov. Porfiria: MedlinePlus enciclopedia médica. [citado Jun. 2017]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001208.htm. Recuento de hematíes 7 x 10 12 /L sangre (4 - 5 x 10 12 ) Concentración de hemoglobina 8g/dL sangre (13,3 - 18 g/dl ) Valor hematocrito 60% v/v (40 - 50%) Volumen corpuscular medio 87 μm 3 (80 - 100 μm 3 ) Hemoglobina corpuscular media 20pg (27 - 33pg) Concentración corpuscular media de Hb 24g/dL (32 - 36g/dL) Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 51 EVALUACIÓN DE LA CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B. EVALUACIÓN DE LA CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B. EVALUACIÓN DE LA CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B. EVALUACIÓN DE LA CAMPAÑA DE PREVENCIÓN DE LA HEPATITIS B. COMPARATIVA ENTRE LOS AÑOS 1980 COMPARATIVA ENTRE LOS AÑOS 1980COMPARATIVA ENTRE LOS AÑOS 1980 COMPARATIVA ENTRE LOS AÑOS 1980- -- -1990 Y LA ACTUALIDAD 1990 Y LA ACTUALIDAD1990 Y LA ACTUALIDAD 1990 Y LA ACTUALIDAD ALUMNOS/AS: Espina Lozano, JM., García Gil, S. PROFESORES/AS: Béjar Prado, LM. Departamentos de Medicina Preventiva y Salud Pública. ASIGNATURA: Salud Pública. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO El virus de la hepatitis B (VHB), causante de una infección vírica en el hígado, puede dar lugar tanto a cuadros agudos como crónicos que cursan con cirrosis y hepatocarcinomas. La transmisión del VHB se da principalmente por vía parenteral, sexual y vertical. Esta última es la que más importancia ha cobrado en los últimos años y sobre la que más esfuerzos se ha invertido, debido a la facilidad que tiene el virus para cronificar en recién nacidos y niños de temprana edad (1, 2). Según datos de la OMS, se estima que existen 257 millones de personas con infección crónica por el VHB, y que este ha producido, en 2015, la muerte a 887.000 personas. Es por ello que este virus constituye un importante problema de salud a nivel mundial y un riesgo laboral para los profesionales sanitarios (3). Este documento intenta evaluar la efectividad de las campañas de vacunación llevadas a cabo en las décadas de 1980-1990 y cómo han impactado estas sobre la epidemiología de la hepatitis B en España. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Antes de la utilización de la vacuna, España estaba considerado un país de prevalencia moderada de hepatitis B, con valores de entre 1 y 5% (4). Durante los años 1882-1999 el Centro Nacional de Epidemiología muestra una incidencia anual de la enfermedad de hasta casi 120 casos por 100.000 (1985), reduciéndose progresivamente tras la introducción de la vacuna en este año (Gráfica 1). Estos datos se complementan con la encuesta seroepidemiológica llevada a cabo en Cataluña en 1989, donde se observó que era a partir de los 15 años de edad cuando el incremento de la prevalencia sufría un incremento brusco, siendo máxima en el grupo de edad de 65+ años y mínimo en el grupo de edad de entre 1 y 6 años (5), coincidiendo, además, con los obtenidos por el ISCIII en el año 2000 (Gráfica 2). Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 52 No fue hasta 1982 cuando, en Cataluña, se comenzó a vacunar a los grupos de riesgo y ya en 1992 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud recomienda la vacunación en adolescentes y su progresiva inclusión en recién nacidos. La vacuna se introdujo en Cataluña, tras la vacunación de los grupos de riesgo en 1982, en 1991; y en 1996 se añade al calendario nacional de vacunación, aplicándose en edades de entre 11 y 14 años, además de en los recién nacidos de madre portadora y otros grupos de riesgo (4). Se comenzó utilizando vacunas derivadas del plasma y, poco tiempo después, vacunas recombinantes. La eficacia de estas vacunas, en una serie de vacunación completa, es de más del 95% en lactantes, niños y adultos jóvenes, y de un 90% en personas mayores de 60 años (6). En la actualidad se utilizan tanto vacunas monovalentes (Hbaxpro® y Engerix-B®) como combinadas (Infarix Hexa® y Hexyon®), que ayudan, además, a favorecer el cumplimiento del calendario de vacunación. Paralelamente a esta campaña de vacunación, se están realizando en todas las CC.AA. campañas de cribado gestacional con el fin de reducir lo máximo posible la transmisión vertical del virus. En cualquier caso, todo recién nacido de una madre portadora es tratado mediante una técnica inmunoprofiláctica, que consiste en la administración de la inmunoglobulina anti-HB específica, junto a la vacunación con una pauta de 0-1-6 meses (2). Conjuntamente a estas dos, la mejora del diagnóstico por el desarrollo de diversas técnicas de detección, ha permitido mejorar el tratamiento y evitar la cronificación de la enfermedad (7). Tras la aplicación estas estrategias, los resultados actuales son positivos: según el MSSSI el porcentaje de niños vacunados antes de los 12 meses es superior a un 96% y la vacunación contra la hepatitis es superior al 95% en toda la población. La incidencia ha disminuido a unos niveles anuales de -5.07% (8), al igual que la mortalidad y los casos declarados, que también presentan una tendencia negativa. Del mismo modo, la incidencia en niños de corta edad y recién nacidos se ha mantenido insignificante y, actualmente, la tasa de incidencia y mortalidad en adultos, muy acusada en el pasado, también ha Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 53 sufrido un retroceso notable (9). Se percibe en todas estas gráficas un aumento entre los años 2005- 2008, posiblemente debido al aumento de población inmigrante procedente de zonas de elevada prevalencia y a las mejoras de diagnóstico anteriormente descritas. Todo lo comentado queda representado en las Gráficas 3, 4, 5 y 6. Vistos todos estos datos, se puede afirmar que la campaña de vacunación comenzada en 1991 ha sido un éxito notable, consiguiendo reducir la incidencia española desde niveles moderados/intermedios hasta niveles bajos. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Bruguera Cortada M. Hepatitis Vírica Aguda. In: Farreras P, Rozman C, Cardellach F, editors. Medicina Interna. 1. 18 ed: Elsevier; 2016. p. 293-428. 2. Arístegui Fernández J, Díez-Domingo J, Marés Bermúdez J, Martinón Torres F. Vacunación frente a la hepatitis B. Impacto de los programas de vacunación tras 20 años de su utilización en España. ¿Es tiempo de cambios? Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2015;33(2):113-8. 3. Hepatitis B: World Health Organisation; 2017 [Nov. 2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/. 4. Estudio seroepidemiológico: situación de las enfermedades vacunables en España. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2000. 5. Salleras L, Bruguera M, Vidal J, Taberner J, Plans P, Bayas J, et al. Prevalence of Hepatitis B Markers In The Population of Catalonia (Spain). Rationale for Universal Vaccination of Adolescents. European Journal of Epidemology. 1992;8(5):640-4. 6. Vacunas contra la hepatitis B. World Health Organisation. 7. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. In: Elsevier, editor.; 13-14 Sept, 2002; Geneva, Switzerland: EASL (European Association for the Study of the Liver); 2003. p. 533-340. 8. Boix R, Amillategui R, Martínez EV, Villarrubia S, Cano R. Una visión general de la Hepatitis B. ISCIII Boletín Epidemiológico Semanal 2016;24(4):48-59. 9. Portal Estadístico del MSSSI. Consulta interactiva del SNS. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Gobierno de España. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 54 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 61 Farmacia y no se puede sustituir), ni Celecoxib Actavis® 200mg,30 cápsulas EFG (no lleva el paciente la receta). Además, el paciente solo paga el 10% del pvp de la colchicina porque el cupón precinto tiene cicero. La información la extraemos de la ficha del artículo proporcionada. Entonces: Colchicina: el 10% de 2.10€ = 0.21€ Zoplicona: 40% de 1.08€ = 0.43€ TOTAL: 0.64€ BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Ley 22/2007, de 18 de diciembre, de Farmacia de Andalucía. 2. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación 3. Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 4. Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 62 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 63 LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDALEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA ALUMNOS/AS: Calderón Ruiz, R. PROFESORES/AS: Cano Rodríguez, M., Vázquez Cueto, CM. Departamento de Fisiología. ASIGNATURA: Fisiopatología. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Rubén, un niño de seis años de edad con un historial de buena salud fue atendido por el médico de su centro de salud al presentar una inflamación de los ganglios linfáticos cervicales. En un principio el médico tras una exploración física y la no presencia de fiebre ni dolor no le da mucha importancia y cree que puede ser debido a algún tipo de infección que haya podido coger, por lo que le recomienda seguir un tratamiento con antibióticos durante una semana y volver si los ganglios siguen inflamados. A la semana, Rubén vuelve a acudir a su centro de salud donde tras ser explorado nuevamente y comprobar que la inflamación no ha bajado, es derivado al pediatra del hospital para realizarle pruebas complementarias. Tras una exploración y con los síntomas que presenta, en un principio se diagnostica que presenta un virus, el cual ha causado la enfermedad conocida como mononucleosis infecciosa; por lo que le prescribe un tratamiento con antipiréticos y antiinflamatorios. Una semana más tarde Rubén no presenta signos de mejoría por lo que deciden llevarlo a un especialista, el cual lo deriva para que se le practique una analítica de sangre. En principio cree que puede ser una simple infección vírica, pero este diagnóstico no tarda en declinarse cuando tras los resultados de la analítica efectuada se detecta un aumento anormal de leucocitos y una bajada de los demás elementos celulares de la sangre. Por todo ello, es enviado al hospital para que puedan hacerle más pruebas y poder hacer un diagnóstico claro de la enfermedad. Tras un examen físico y una nueva analítica con recuento sanguíneo completo (RSC), los médicos confirman que no se trata de una infección, sino que se trata de una leucemia. Para determinar la etiología de la enfermedad, lo trasladan a la Unidad de Oncohematología donde se le práctica una biopsia de los ganglios cervicales, así como una punción lumbar, realizando un análisis citogenético. Finalmente, los médicos confirman que se trata de una Leucemia Linfoblástica Aguda T (LAL L1 en la clasificación FAB): tipo de cáncer de la sangre que se caracteriza por un aumento descontrolado de linfoblastos, células precursoras de los linfocitos, que no llegan a madurar, siendo dichos linfocitos incompetentes. Debido a este aumento, los demás elementos sanguíneos se encuentran desplazados, llegando a provocar que el paciente no pueda combatir las infecciones. Este tipo de cáncer suele desarrollarse en personas jóvenes que no superan los 20 años de edad y se asocia a un mal pronóstico. En concreto, esta enfermedad viene tras una translocación de los cromosomas 9 y 22 llamado Cromosoma Filadelfia, donde hay una recombinación homóloga de una sección del cromosoma 9 y una sección del cromosoma 22. El gen BCR-ABL se forma en el cromosoma 22 que se une a la sección del cromosoma 9. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 64 SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Tras el resultado de la última analítica con un Hemograma alterado, con los siguientes valores; Leucocitos: 28.98 x10e9/L, Neutrófilos: 8.2 x10e9/L, Hb 120 g/L, Plaquetas: 249 x10e9/L y un CMF: Blastos 59% cCD3+het mCD3-/+het mCD7+ CD45+d cMPO- CD5+ CD8-/+ ht CD4- CD34-/+ (29,5%), se pone en conocimiento a los padres. Ante la complejidad de la misma, deciden actuar de inmediato para poder controlar la proliferación de blastos cancerígenos y que no lleguen a afectar a otros órganos. Empiezan con la administración de diversos fármacos de forma intravenosa (quimioterapia) en dosis muy altas y muy agresivas para realizarle un acondicionamiento medular según establece el protocolo PETHEMA R/96. Esta primera combinación de fármacos (tratamiento de inducción) consiste en: vincristina, daunorubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, prednisona y un tratamiento intratecal triple (metotrexato, ARA-C, hidrocortisona). Después de restablecer los valores sanguíneos y debido a la peligrosidad e intensidad de los tratamientos se decide someter a Rubén a una intervención quirúrgica para implantarle en el pecho un Reservorio Intravenoso Subcutáneo (RIVS) y catéter en vía central con el fin de ir inyectando toda la medicación que de ahora en adelante precise. Tras el primer ciclo de quimioterapia y conseguir una primera remisión completa con una EMR (Enfermedad Mínima Residual) negativa es derivado al alta y citado para nuevos controles. Diez días después regresa al hospital por una infección por varicela la cual parece haber incubado en la misma Unidad donde estuvo ingresado al haberse detectado más casos en dicha planta. Es aislado y tratado con Aciclovir hasta su recuperación. A medida que el tratamiento avanza, aparecen los efectos adversos a los que Rubén tendrá que enfrentarse, así como a unos estrictos seguimientos semanales de análisis sanguíneo, orina y punciones lumbares para hacer una extracción de la médula ósea y ver si se encuentra o no afectada. Rubén continúa con el segundo ciclo de consolidación (que se divide en un primer ciclo de metotrexato, VM-26, ARA-C, 6-mercaptopurina y tratamiento intratecal triple y un segundo ciclo de vincristina, daunorubicina, ciclofosfamida, L-asparaginasa, dexametasona y tratamiento intratecal triple) que le es administrado periódicamente siguiendo el protocolo y siempre y cuando no se presente ninguna adversidad. Tras este primer año, se encuentra mucho mejor, le ha crecido el pelo, no presenta inflamación alguna y los médicos aconsejan que puede empezar una vida normal comenzando a acudir a clase. Las visitas al hospital se van alargando en el tiempo siempre relacionado con el estado del paciente. A los 16 meses tras una revisión encuentran que el reservorio que presentaba está siendo expulsado por el cuerpo, por lo que deciden intervenir quirúrgicamente y extraerlo ya que se encuentra en una situación en la que el tratamiento se administra por vía oral. A los 27 meses, además de realizarle uno de los controles analíticos predeterminados se le amplia el estudio con un aspirado de medula ósea (AMO) para poder confirmar su mejoría. Doce días después del aspirado la familia recibe una llamada del hematólogo informándole de que han aparecido nuevos signos de que la enfermedad de Rubén no ha remitido, sino que además ha aparecido con mucha más fuerza (recidiva) con una infiltración masiva (93%) de células blásticas en el LCR (líquido cefalorraquídeo), por lo que tiene que volver a ingresar de nuevo en el hospital para comenzar a realizarle las pruebas oportunas y determinar el tratamiento a seguir. Aunque esta vez Rubén no presentaba ningún síntoma que pudiera deducir la presencia de nuevo de su enfermedad, vemos que en algunos casos no se puede detectar con un simple reconocimiento físico o una analítica, sino que ha sido a raíz de los resultados obtenidos en un aspirado de médula ósea de control realizado en su última visita médica. A su llegada al hospital proceden a un control analítico, un nuevo aspirado de médula ósea y aprovechan para realizarle quimioterapia intratecal, que consiste Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 65 en la inyección de medicamentos anticancerosos directamente en el flujo cerebroespinal mediante la punción en la parte inferior de la columna vertebral para poder alcanzar y combatir las células leucémicas presentes en el sistema nervioso central. El hematólogo comunica a los familiares que van a tener que darle unos nuevos ciclos de quimioterapia continuado (tratamiento consistente en 6- mercaptopurina, metotrexato, vincristina, L-asparaginasa, prednisona y tratamiento intratecal triple), por lo que deberán de acudir casi a diario hasta que lleguen a estabilizar los valores. En el segundo día Rubén sigue con el tratamiento consistente en una combinación de Daunomicina; Vincristina y Ciclofosfamida. Al día siguiente le extraen una nueva muestra de sangre para ser analizada y a continuación continua con un nuevo tratamiento con Ciclofosfamida. Al terminar y sin incidencias su médico lo declina a casa a descansar y recuperarse de estos tres días de quimioterapia, citándolo dentro de una semana. A continuación, Rubén será tratado durante tres semanas con una medicación intratecal durante el primer día y alternando Asparaginasa, Vincristina y Daunomicina durante la semana. Las siguientes tres semanas, son de descanso y recuperación, consiguiendo una segunda remisión completa con EMR negativa. Tras este mes de tratamientos intensivos, su peligrosidad y ante los continuos pinchazos en el brazo para suministrar la quimioterapia se decide la implantación de un nuevo Reservorio en el pecho para minimizar riesgos, por lo que Rubén es intervenido quirúrgicamente para su implante y continuación de quimioterapia. Primer Bloque 1 (C1) de protocolo Pethema AR-N-2001 a la que le sigue un tratamiento con quimioterapia sistemática e intratecal. Esta vez presenta una analítica deficitaria por lo que se prescribe transfusión de hemoderivados. Los hematólogos deciden un plan de actuación por lo que realizan una analítica a toda la familia para posibles donantes de MO de Rubén. Durante los dos meses siguientes y tras la confirmación de la compatibilidad de sus dos hermanas del 100%, se inicia un periodo de preparación y acondicionamiento tanto del donante como del paciente. Para ello requiere que antes del trasplante Rubén debe tener varias sesiones de radioterapia para el acondicionamiento de su médula ósea. Este periodo contempla un tiempo indeterminado en el cual la médula ósea trasplantada tendría que regenerar la médula ósea de Rubén y debiendo estar totalmente aislado y vigilado por si surgiese alguna complicación de rechazo EICH (Enfermedad de Injerto contra huésped). Durante este intervalo de tiempo Rubén estará acompañado por un familiar y aislado totalmente debido a que presenta unas defensas inmunitarias nulas, por lo que cualquier pequeño incidente podría causarle graves problemas de salud. Día tras día realizan análisis de sangre y es explorado físicamente observando una evolución progresiva, aunque lenta. Finalmente consigue tener unos valores sanguíneos normales y una quimera del 100% por lo que recibe el alta hospitalaria para regresar a casa e ir recuperándose, aunque es citado periódicamente a revisiones para seguir controlando su evolución. Cuarenta y cinco días después, Rubén empieza a sangrar un poco por las encías, por lo que deciden llevarlo al hospital. Tras una exploración y otras pruebas complementarias, los médicos comunican que ha sufrido una recaída medular precoz post trasplante alogénico con hiperleucocitosis y sangrado gingival, con recuento de un 60% de blastos, por lo que tienen que ingresarlo y comenzar con un tratamiento de choque para intentar restablecer a unos valores sanguíneos normales. Tras conseguir una estabilización y para redimir la enfermedad prescriben un tratamiento mucho más severo. Este nuevo tratamiento además de no conseguir sus objetivos provoca continuos estados de malestar, por lo que continuamente tienen que transfundirle plaquetas y plasma, incorporando alimentación intravenosa. A la finalización de este ciclo de quimioterapia comienza a empeorar y empieza a aparecer de nuevo un aumento descontrolado de leucocitos. Intentan frenar este avance con Nelarabina, pero la enfermedad llega a provocar una deficiencia respiratoria por lo que tienen que suministrarle oxígeno mediante la Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 66 colocación de mascarilla. El tiempo pasa y Rubén no obtiene mejoría, sino que su respiración ya ni con ayuda suplementaria es normal, se va apagando poco a poco hasta que fallece. Después de tres años intensos de idas y venidas, tratamientos, bajadas y subidas, momentos de agotamiento y otros de superación Rubén, no pudo superar la enfermedad y entró a engrosar la fatílica estadística de no recuperación tras una leucemia. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Biblioteca nacional de medicina de EEUU. Medlineplus [en línea]. [Consultado en noviembre de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/leukemia.html 2. Instituto nacional del cáncer. Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil. 2018. [Consultado en noviembre de 2018]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/paciente/tratamiento-lla-infantil-pdq 3. Porth, Mattson C. Fisiopatología: salud-enfermedad: un enfoque conceptual. 7ªed. Buenos Aires: médica panamericana; 2009 4. Silverthorn UD. Fisiología Humana. Un enfoque integrado. 4ª edición Ed. Médica Panamericana, 2008 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 67 METABOLISMO Y TERMODINÁMICA METABOLISMO Y TERMODINÁMICAMETABOLISMO Y TERMODINÁMICA METABOLISMO Y TERMODINÁMICA ALUMNOS/AS: García Cuevas, P. PROFESORES/AS: Grueso Molina, EM. Departamento de Química Física. ASIGNATURA: Física Aplicada a Ciencias de la Salud. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Introducción y Antecedentes. En este caso práctico se establece la relación existente entre el metabolismo celular y la termodinámica, en concreto con el segundo y tercer principio. Así, en el metabolismo celular existen multitud de reacciones donde las transformaciones energéticas asociadas son extremadamente relevantes. El metabolismo celular engloba el conjunto de todas las reacciones químicas que tienen lugar en el interior de las células. Mediante estas reacciones químicas, se transforman las moléculas nutritivas para obtener energía. La termoquímica por su parte, es una ciencia que se encarga del estudio de las implicaciones que tienen el calor y el trabajo como formas de transferencia de la energía sobre los sistemas químicos. En este caso práctico se abordarán varios conceptos fundamentales de la Física: el primer y segundo principio de la termodinámica, y las funciones calor, trabajo, energía interna, entropía y capacidad calorífica. Cuando una célula realiza los diferentes procesos metabólicos emplea la energía que le proporcionan los nutrientes que la célula ha ingerido. Esta energía del medio se transforma en diferentes formas de energía, concretamente, en trabajo y calor. Al ser la célula un sistema abierto, parte de la energía obtenida la emplea en realizar sus funciones vitales, y la parte restante, se transfiere al medio en forma de calor. 1 La tasa metabólica es la velocidad con la que un organismo utiliza la energía disponible. Se estima como la tasa de liberación de calor del organismo, que se obtiene midiendo la liberación de calor (calorimetría directa) o la tasa de consumo de oxígeno (calorimetría indirecta). Un dato interesante en relación a la termoquímica del metabolismo es que la tasa metabólica se incrementa cuando aumenta la temperatura, y disminuye a medida que la temperatura se hace más pequeña. 2 Por ejemplo, en el ser humano, por cada 0.5 0 C que aumenta la temperatura corporal, aumenta la tasa metabólica en un 7.0 %. Caso práctico. En un laboratorio se quiere cuantificar el trabajo realizado por una célula durante un tiempo determinado. Para ello se dispone de un calorímetro adiabático donde se introduce la célula y la siguiente cantidad de nutrientes: − 5.0 mg de grasa − 3.0 mg de proteína − 4.0 mg de agua La temperatura inicial y final, después de alcanzar el equilibrio térmico, de los alimentos en contacto con la célula fue de 35.0 y 37.0 0 C, respectivamente. Teniendo en cuenta los datos proporcionados y los antecedentes señalados, calcúlese: Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 68 a) ¿Cuánto aumenta la tasa metabólica? b) El calor total desprendido por los alimentos. c) El trabajo efectuado por la célula. d) La variación de entropía de los alimentos. DATOS: C p (agua) = 4176.2 ; C p (grasa) = 1984.2 ; C p (proteína) = 2008.2 ; ΔU proceso = 0,309 J. Datos obtenidos a partir de la referencia 3. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN a) ∆T= 35.0 - 37.0 = 2.0 0 C Por cada 0.5 0 C aumenta el metabolismo en un 7.0%. Por tanto: 2.0 0 C /0.5 0 C = 4. 4x7.0= 28 %. La tasa metabólica aumenta en un 28.0 %. b) Q total = Q(agua)+Q(grasa)+Q(proteína); q= m x Cp x ΔT; T 0 = 273.0+37.0 = 310.0 K T f = 273.0 + 35.0 = 308.0 K Suponiendo que las capacidades caloríficas de las sustancias son independientes de la temperatura en el intervalo de temperaturas trabajado: Q total = 4.0x10⁻⁶Kg x 4176,2 x (310.0 K-308.0 K) + 5.0x10⁻⁶Kg x 1984,2 x (310.0 K-308.0 K) + 3.0x10⁻⁶Kg x 2008,2 x (310.0 K-308.0K) = 0,065J c) ΔU = W+Q; W= ΔU-Q; W= 0,309J – 0,065J= 0,244 J. d) Como la entropía es propiedad extensiva: ΔS alimentos = ΔS(agua) + ΔS(grasa) + ΔS(proteína); ΔS= m x Cp x ln(T f /T 0 ) ; ΔS= 4.0x10⁻⁶Kg x 4176,2 x ln(310.0/308.0)= 1,1x10⁻⁴ (J/K); ΔS= 5.0x10⁻⁶Kg x 1984,2 x ln(310.0/308.0)=6,4x10⁻⁵ (J/K); ΔS= 3.0x10⁻⁶Kg x 2008,2 x ln(310.0/308.0)= 3,9x10⁻⁵ (J/K); Por tanto, Δs alimentos =2,1x10⁻⁴ (J/K). BIBLIOGRAFÍA 1. Choi Y, Okos M. Effect of temperature and composition on the thermal properties of foods. Journal of Food Process and Applications. 1986, 1: 93-101. 2. Curtis, S, Barnes M. Biología. 7ª edición. Ed. Médica Panamericana, 2007. 3. Prof. Michael Collins, School of Engineering and Design, Brunel University, London. Disponible en: www.puntofape.com Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 69 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA POR VIRUS EPSTEIN MONONUCLEOSIS INFECCIOSA POR VIRUS EPSTEINMONONUCLEOSIS INFECCIOSA POR VIRUS EPSTEIN MONONUCLEOSIS INFECCIOSA POR VIRUS EPSTEIN- -- -BARR BARRBARR BARR ALUMNOS/AS: Del Rincón Noriega, C. PROFESORES/AS: Ruiz de la Haba, R. Departamento de Microbiología y Parasitología. ASIGNATURA: Ampliación de Microbiología. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Una mujer acude al centro de salud primaria con su hijo de 14 años. La madre afirma que su hijo presenta letargo, fiebre y odinofagia desde que volvió de un campamento. En un principio, se le prescribe un tratamiento antibiótico de amoxicilina/ácido clavulánico junto con antipiréticos. Pasados los días de tratamiento, la fiebre persiste y es elevada, cursa con vómitos y adenopatía laterocervical; además se comprobó que el niño presentaba esplenomegalia y hepatomegalia, por lo que se valora su inmediata hospitalización. 1. ¿Qué tipo de microorganismos pueden haber infectado al niño? 2. ¿Qué pruebas pueden confirmar un diagnóstico correcto de la enfermedad? 3. ¿Hay un tratamiento y/o vacuna eficaz contra este microorganismo? SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Las infecciones de garganta son muy comunes en niños y adolescentes y pueden estar causadas por distintos microorganismos, que pueden ser de origen bacteriano (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), de origen vírico (virus de Epstein-Barr, virus de la parainfluenza, coronavirus, rinovirus, virus respiratorio sincitial) o de origen fúngico (Candida albicans). El tratamiento ineficaz con antibióticos permite descartar que el agente causal sea de origen bacteriano y puede llevarnos a que la infección esté causada por un virus, ya que, por lo general, las infecciones de garganta causadas por hongos están asociadas a personas con el sistema inmune comprometido. El virus respiratorio sincitial afecta a niños menores de un año provocando bronquiolitis. El virus de la parainfluenza es un patógeno vírico importante que causa infecciones de las vías respiratorias altas y bajas en adultos y niños. El género Coronavirus cursa con infecciones asintomáticas en un 70 % de los casos, aunque puede reactivar procesos de bronquitis o asma. Por otro lado, el género Rinovirus cursa con mucosidad purulenta y sin fiebre. Todos los indicados son virus causantes de resfriado común o afecciones respiratorias, pero sin las otras manifestaciones presentadas por el niño. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 70 El virus de Epstein-Barr (VEB), también conocido como herpesvirus humano tipo 4 (HVH-4), pertenece a la familia Herpesviridae y su infección tiene una alta prevalencia. Actualmente, se conoce la existencia de dos tipos VEB-1 y VEB-2, también llamados tipos A y B, respectivamente. Ambas pueden infectar simultáneamente al mismo individuo y se distribuyen prácticamente por todo el mundo. La primoinfección por el VEB en niños pequeños puede cursar de manera asintomática o sin síndrome de mononucleosis; en adolescentes y adultos cursa con una fase aguda, cuya manifestación típica es la mononucleosis infecciosa (MI) –caracterizada por fiebre, faringitis, esplenomegalia, adenopatías y linfocitosis atípica– y otra fase latente, en la que las células del epitelio oral y los linfocitos B actúan como reservorio pudiendo producir contagio. El VEB también se relaciona con procesos neoplásicos malignos, como el carcinoma nasofaríngeo, el linfoma de Hodgkin y el linfoma de Burkitt. Debido a que el paciente presenta este cuadro clínico característico, es posible que la infección de garganta sea causada por el VEB. El diagnóstico de la MI causada por el VEB se basa en pruebas serológicas, en las que se detecta en sangre un tipo de anticuerpos heterófilos inespecíficos que aparecen al desarrollarse la MI, que poseen capacidad de adherirse a la membrana de eritrocitos de diferentes especies de mamíferos y aglutinarlos. La especificidad de esta técnica es, generalmente, casi del 100 %. Sin embargo, existen diferencias según el grupo de estudio, ya que en niños menores de 10 años la sensibilidad es del 50 %, mientras que en adultos, adolescentes y niños mayores de 10 años la sensibilidad es del 85-90 %, por lo que resultan muy útiles para este último grupo de edad. Existen otros ensayos más específicos como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el enzimoinmunoanálisis (ELISA), basados en la detección de anticuerpos específicos del tipo IgM e IgG que reconocen tres complejos antigénicos del virus: antígeno VCA (proteína de la cápside), antígenos EA (proteínas no estructurales que intervienen en la replicación) –ambos presentes en la fase infectiva– y antígenos EBNA (proteínas no estructurales reguladoras que se localiza en el núcleo), que se detectan en la fase latente. Midiendo los valores de estos anticuerpos se puede discernir entre una infección pasada, aguda o convaleciente. Por último, cabe destacar que el 80 % los pacientes con MI presentan alteradas las enzimas hepáticas, especialmente la alanina aminotransferasa. No hay un tratamiento específico frente al VEB, únicamente mejorar la sintomatología con hidratación, antipiréticos y analgésicos. Respecto a la profilaxis, las personas pueden reducir el riesgo de infección al practicar buenas técnicas de lavado de manos; además es recomendable evitar el contacto con fluidos corporales, especialmente saliva. La prevención es difícil ya que aun siendo la transmisibilidad del virus relativamente baja, existe riesgo de diseminación por parte de portadores con el virus en fase de latencia. Actualmente, hay estudios que avalan la eficacia de una vacuna recombinante en la prevención del desarrollo de MI y, aunque no se ha visto una mejora significativa de la tasa de infección asociada al VEB, se valora su potencial eficacia en la reducción de linfomas tipo Hodgkin y tipo Burkitt. Se trata de una vacuna subunidad consistente en una glicoproteína específica de la envoltura viral (gp- 350), que se expresa en la superficie de las células y linfocitos B infectados y que se encuentra presente en los dos tipos del VEB. Según resultados de un estudio con pacientes sanos y seronegativos frente al VEB, la vacuna es eficaz 18 meses tras la última dosis, y es totalmente segura, sin embargo, aún no está comercializada y se encuentra en fase II de desarrollo. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 77 ¡QU ¡QU¡QU ¡QUIERO IR BIEN AL BAÑO! IERO IR BIEN AL BAÑO!IERO IR BIEN AL BAÑO! IERO IR BIEN AL BAÑO! ALUMNOS/AS: Mata Ruiz, E. PROFESORES/AS: García Miranda, P., Vázquez Carretero, MD., Peral Rubio, MJ. Departamento de Fisiología. ASIGNATURA: Fisiología Humana I. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Paciente de 74 años en tratamiento por enfermedad de Parkinson. Además de todos los síntomas importantes de esta enfermedad (temblor, bradicinesia, rigidez, etc), la familia refiere que lo encuentran estreñido con mucha frecuencia. Se le deriva al médico y le prescribe lactulosa. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la lactulosa? ¿Cómo actúa la lactulosa a nivel intestinal para evitar el estreñimiento? SOLUCIÓN SOLUCIÓN SOLUCIÓN SOLUCIÓN La lactulosa es un disacárido sintético no absorbible, esto significa que resiste a la actividad metabólica de las disacaridasas intestinales y por tanto no puede ser absorbido en el intestino delgado. Así, la lactulosa llegaría intacta al intestino grueso donde sería hidrolizada por la microbiota bacteriana. Como producto de la acción de las bacterias se generan unos ácidos osmóticamente activos que atraen agua hacia la luz intestinal y promueven la motilidad propulsora del colon. La forma farmacéutica de la lactulosa es en solución y se administra vía oral por la noche y el efecto se manifiesta a las 24-48 horas. Tras unos días con el tratamiento de lactulosa la familia refiere que el paciente tiene molestias abdominales y flatulencias. Se le comunica que esos síntomas son frecuentes y suelen remitir al cabo de unos días. Se le aconseja que administre el fármaco junto con 1-2 vasos de agua y que el paciente siga una dieta rica en frutas y verduras. Además, se le recomienda utilizar esporádicamente supositorios de glicerina como tratamiento complementario frente al estreñimiento. Hay que considerar que, como todo medicamento, pueden tener efectos secundarios, y su uso en exceso puede implicar otros problemas de mayor relevancia clínica. Finalmente, debe tenerse en cuenta otros tratamientos concomitantes que tenga el paciente como el tratamiento frente al Parkinson o algún tratamiento con antibióticos, para evitar interferencias. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 78 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA - Zarzuelo Zurita, A. Actualización al tratamiento farmacológico de patologías relacionadas con el sistema nervioso central. Ed. Entorno Gráfico Jard, 2006. - Vademecum. https://www.vademecum.es Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 79 SEPSIS DE PARTES BLANDAS SEPSIS DE PARTES BLANDASSEPSIS DE PARTES BLANDAS SEPSIS DE PARTES BLANDAS ALUMNOS/AS: García Osuna, R., Montes Gómez, P. PROFESORES/AS: Carreras Sánchez, O., Carrascal Moreno, L., Fontán Lozano, Á. Departamento de Fisiología. ASIGNATURA: Fisiopatología. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Paciente adulto de 52 años, que pesa 130 Kg, que acude a Urgencias del Hospital Virgen de Valme debido a periodo de vómitos y diarrea desde 1 semana. Se le realiza analítica en urgencias presentando deterioro de los parámetros de la función renal con acidosis metabólica asociada con disminución de la diuresis según refiere el paciente. La analítica muestra: leucocitos 26.1 x 10 9 /L con neutrófilos 24 x 10 9 /L , Hb 7.6 g/dL, plaquetas 400 x 10 9 /L. Presenta temperatura corporal de 37.6ºC. Se deriva a observación donde se detecta miembro inferior izquierdo edematoso, eritematoso y caliente, con signos de abscesificación y aspecto ligeramente purulento. Es trasladado a Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de sepsis de partes blandas. SOLUCI SOLUCISOLUCI SOLUCIÓN ÓNÓN ÓN Se le informa al paciente de la importancia de la sepsis que posee, ya que, si no se trata, puede resultar mortal. Se establece que la causa podría ser por una celulitis del miembro inferior izquierdo. Además de concienciar al paciente sobre los riesgos de esta infección en su estado de obesidad mórbida. El tratamiento en clínica supone un tratamiento para la eliminación de los microorganismos con una antibioterapia (piperaciclinatazobactam: 2g/025g sal sódica) y esperar a resultados microbiológicos. Se lleva a cabo una observación de la diuresis, según la cual se valorará si es candidato a la terapia de sustitución renal. Transfusión de 3 unidades de concentrados de hematíes. Y se le solicita al paciente una muestra de orina a las 24 horas. La sepsis es una enfermedad grave. Ocurre cuando el cuerpo tiene una abrumadora respuesta inmunitaria a una infección bacteriana. Las sustancias químicas liberadas a la sangre para combatir la infección desencadenan una inflamación generalizada, lo que conduce a la formación de coágulos de sangre y la filtración de vasos sanguíneos. Esto causa un pobre flujo sanguíneo, lo que priva a los órganos de nutrientes y oxígeno. En los casos más serios, uno o más órganos pueden fallar. En el peor de los casos, la presión arterial baja y el corazón se debilita, lo que lleva a un shock séptico. En este caso deriva de una celulitis, que es una infección debido a una lesión en la piel. En el caso clínico que se presenta se controla mediante análisis la infección, y una vez asegurados de haber eliminado por completo todos los microorganismos, se le da el alta al paciente. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 80 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Gorordo Delsol LA. Sepsis: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 1ª edición. Intersistemas, 2016. 2. AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). Piperaciclina-tazobactam Aurovitas 2g/0.25g de polvo para solución para perfusión EFG. 2010. [citado 23 Oct2017]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/71824/FT 71824.html.pdf Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 81 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GOTA TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GOTATRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GOTA TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GOTA ALUMNOS/AS: Sandoval Ruiz, ED. PROFESORES/AS: González Miret, ML., Heredia, FJ. Departamento de Nutrición y Bromatología, Toxicología y Medicina Legal. ASIGNATURA: Nutrición y Bromatología. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Rafael es un taxista de 43 años, que mide 1.80 m y pesa 108 kg. Desde hace unos meses, sufre un dolor fuerte en las articulaciones, por lo que decide acudir al médico, a quien describe estos dolores de tipo punzante, que suelen empeorar por la noche. Además, cuenta que son mucho más intensos en las falanges de ambos pies, especialmente en los dedos gordos, en los que presenta hinchazón y enrojecimiento. Por otra parte, Rafael está siendo tratado con diuréticos porque padece hipertensión arterial. Su médico decide llevar a cabo algunas pruebas para determinar su afección, incluido el historial dietético. Rafael afirma consumir mucha carne y poca verdura y fruta, y que, debido a su trabajo, no realiza ningún tipo de deporte. Su médico decide hacerle pruebas bioquímicas, que ponen de manifiesto valores anormales de colesterol y ácido úrico en sangre. Ante estos resultados, se decide analizar el líquido sinovial, en el que se encuentran cristales de ácido úrico. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Basándose en los antecedentes enunciados por el paciente y los resultados obtenidos en las pruebas, el médico diagnostica que el paciente sufre un ataque de gota. Esta patología es una forma común de artritis que se produce por el depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones, principalmente de las extremidades. Estos episodios son la fase aguda de la hiperuricemia, que consiste en niveles de ácido úrico anormalmente elevados en sangre. El ácido úrico es un producto del metabolismo proteico, y especialmente de las purinas. La aparición de un ataque de gota se debe, principalmente, a tres causas: una producción excesiva de ácido úrico, el déficit de su eliminación y la precipitación de los cristales de urato. Cada una de estas causas se ve afectada por diferentes factores. Con independencia del posible tratamiento farmacológico, existe la posibilidad de una terapia dietética, basada en pautas alimentarias encaminadas a evitar las causas que llevan al desarrollo de la enfermedad. Por un lado, es fundamental evitar los alimentos ricos en purinas, que contribuyen a la producción de ácido úrico, como son vísceras (hígados, riñones...), carnes rojas, mariscos y algunos pescados como sardinas y anchoas, y en especial el alcohol que, además, produce deshidratación. Por contra, se debe consumir leche y huevos como fuentes de proteínas, ya que son alimentos con bajo contenido en purinas y no agravan la patología. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 82 Por otro lado, para favorecer la excreción de ácido úrico por la orina, se debe beber suficiente cantidad de agua (entre 8 y 16 vasos de líquido al día). En este mismo sentido, se debe consumir fruta ya que aportan abundante agua a la dieta. En tercer lugar, se debe aumentar el consumo de verduras, ya que tienen un efecto alcalinizante y, por tanto, previenen la formación y precipitación de los cristales de urato. Como medidas complementarias, en el caso del paciente con sobrepeso e hipertensión, se recomienda una dieta hipocalórica para conseguir un peso adecuado, prestar especial cuidado a los niveles de colesterol ya que estos se encuentran elevados y se cambia el tratamiento para la hipertensión, retirándole los diuréticos ya que éstos disminuyen la eliminación de ácido úrico por orina provocando agravamiento de la gota. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Mahan L., Escott-Strump S. Nutrición y Dietoterapia de Krause. 10ª ed. McGraw-Hill Interamericana, 2002 2. Pascual Gómez E., Sivera Mascaró, F. Hiperuricemia y gota. Revista Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2009, 33(4):110-115 3. Medline Plus. Enciclopedia Médica. Análisis de ácido úrico en sangre. [citado en 8 enero 2018] Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003476.htm 4. Clínica Mayo. Nutrition and healthy eating: Dieta para la gota: qué cosas están permitidas y cuáles no. [citado en 12 enero 2018] Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/healthylifestyle/nutrition-and-healthy-eating/in-depth/gout-diet/art-20048524 5. Arthritis Foundation: La gota. [citado en 8 enero 2018] Disponible en: http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/gota/ Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 83 TRAZAS DE ALÉRGENOS NO DECLARADAS EN EL ETIQUETADO DE TRAZAS DE ALÉRGENOS NO DECLARADAS EN EL ETIQUETADO DE TRAZAS DE ALÉRGENOS NO DECLARADAS EN EL ETIQUETADO DE TRAZAS DE ALÉRGENOS NO DECLARADAS EN EL ETIQUETADO DE GALLETAS GALLETASGALLETAS GALLETAS ALUMNOS/AS: Sánchez de Medina Hernández, V., Tejada Gómez, I. PROFESORES/AS: Cejudo Bastante, MJ. Departamento de Nutrición y Bromatología. ASIGNATURA: Alimentos: composición, elaboración y control. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTOPLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Una empresa andaluza comercializa galletas digestivas a nivel autonómico. Semanas después del lanzamiento de un nuevo producto al mercado, son notificados diversos casos de urgencias de distinta índole, desde fuertes dolores abdominales a shock anafilácticos, en todas las provincias andaluzas a las que se había distribuido el producto. Los afectados manifestaron haber ingerido este nuevo producto en algún momento durante las últimas semanas, así como que ciertos tipos de frutos secos en particular les producían efectos adversos. Las Autoridades Sanitarias llevaron a cabo un “control sospechoso” del producto según el “Programa de Control de alérgenos y sustancias que provocan intolerancias, presentes en los alimentos” de la Junta de Andalucía. Finalmente, la Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición (AECOSAN) es informada, a través del Sistema Coordinado de Intercambio Rápido de Información (SCIRI) de una notificación de alerta, trasladada por las Autoridades Sanitarias de la Comunidad Autónoma de Andalucía, relativa a la presencia de trazas de frutos secos no declaradas en el etiquetado de estas galletas. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN Las principales medidas a adoptar por las Autoridades Competentes incluyen: la retirada del canal de comercialización del producto con el fin de evitar su consumo por parte de la población sensible y el requerimiento de revisión del plan de Análisis de peligros y de puntos Críticos de control (APPCC) de la empresa. Además, en función de la gravedad de la infracción llevada a cabo por la empresa, es posible que ésta deba asumir una sanción económica de distinta magnitud. Por su parte, la empresa deberá evaluar y actualizar su Plan de control de alérgenos de manera que resulte eficaz para el nuevo producto lanzado al mercado. Para ello, los aspectos más importantes incluyen:  Formar un equipo de control de alérgenos en la empresa que incluya representantes de todos los departamentos involucrados.  Proporcionar una capacitación general de conocimiento y control de alérgenos para todos los empleados de todos los niveles de la empresa.  Aplicar un buen sistema de control del riesgo de contaminaciones cruzadas. Entre las medidas a implantar para controlar el riesgo se incluyen: Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 84 − Designar áreas de almacenamiento separadas para los ingredientes o productos alergénicos que contengan frutos secos y no alergénicos, como las nuevas galletas. − Separar las áreas de producción para los productos alergénicos que contengan frutos secos y los no alergénicos, como serían las nuevas galletas. − Utilizar y documentar los procedimientos de limpieza. − Evitar que el personal que trabaja en líneas de procesamiento que contienen ingredientes alergénicos trabaje en las líneas de productos que no contienen alérgenos.  Llevar a cabo un control rutinario mediante la contratación de los servicios de una empresa o laboratorio especializado en análisis de presencia alérgenos en alimentos. Por último, la empresa debe llevar a cabo el correcto etiquetado del producto de acuerdo con la normativa recogida en el Reglamento (UE) nº 1169/2011 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 25 de octubre de 2011, sobre la información alimentaria facilitada al consumidor. Por ejemplo, en caso de que las medidas tomadas no puedan garantizar que no exista una contaminación cruzada por frutos secos en las nuevas galletas, se usará la leyenda “puede contener trazas de frutos secos” en el etiquetado del producto. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Programa de control de alérgenos y sustancias que provocan intolerancias, presentes en los alimentos [Internet]. 1st ed. Sevilla: Servicio de seguridad alimentaria. 2018 [citado 24 de Marzo de 2018]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5aeb2cc6e2a22_plan_alergenos_201 8.pdf 2. Reglamento (UE) Nº 1169/2011 del Parlamento europeo [Internet]. 1st ed. Bruselas: Diario oficial de la unión europea. 2011 [citado 29 de Marzo de 2018]. Disponible en: https://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:304:0018:0063:ES:PDF 3. Control de alérgenos y sustancias presentes en los alimentos que provocan intolerancia [Internet]. 1st ed. Madrid: Plan Nacional de Control Oficial de la Cadena Alimentaria (PNCOCA). 2016 [citado 30 de Marzo de 2018]. Disponible en: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/seguridad_alimentaria/pncoca/ P8_Alrgenos.pdf 4. Componentes de un plan eficaz de control de alérgenos [Internet]. Lincoln: Food Allergy Research & Resource Program. 2008 [citado 1 de Abril de 2018]. Disponible en: https://farrp.unl.edu/fcbf5345-2ad6-40d4-8dfc-d74b5a7f11bb.pdf Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 85 UNA GRAVE INFECCIÓN POR UNA HERIDA MAL CURADA UNA GRAVE INFECCIÓN POR UNA HERIDA MAL CURADAUNA GRAVE INFECCIÓN POR UNA HERIDA MAL CURADA UNA GRAVE INFECCIÓN POR UNA HERIDA MAL CURADA ALUMNOS/AS: Cerpa Román, A. PROFESORES/AS: Moreno Amador, ML., Mellado Durán, E. Departamento de Microbiología y Parasitología. ASIGNATURA: Microbiología. PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO PLANTEAMIENTO Una chica diabética de 26 años acude a urgencias aquejada de un gran dolor de varios días de duración en su pie derecho, que posee un aspecto negruzco y exudado acompañado de incapacidad funcional de la parte final de la extremidad. Presenta fiebre alta y dolor generalizado en su pierna derecha. Comenta que tuvo una herida en el pie dos semanas antes que ya prácticamente estaba curada. Supuestamente días anteriores a que comenzara el dolor no hizo nada diferente a su rutina habitual. Comenta que asiste al gimnasio de manera habitual a mediodía excepto 2 días en semanas previas que ha asistido a primera hora de la mañana. Al interesarnos y cuestionarle comenta que pocas veces usa chanclas para ducharse en su gimnasio, y precisa que el servicio de limpieza y desinfección del gimnasio aún no había realizado sus labores diarias cuando ella hizo uso de las duchas esos días excepcionales. SOLUCIÓN SOLUCIÓNSOLUCIÓN SOLUCIÓN El médico solicita la realización de analítica de sangre y examen microscópico del exudado de la herida. En la analítica destaca un hemograma con leucocitosis con unos valores de 17’1x10 9 células/L, linfocitosis con unos valores de 4’2x10 9 células/L de sangre y neutrofilia con unos valores de 9’8x10 9 células/L de sangre. En la bioquímica, proteína C reactiva 31,7 mg/dl, discreta elevación de transaminasas (GOT 149 U/ml, GPT 79 U/ml), LDH 1.360 U/ml; el resto de parámetros (urea, creatinina, bilirrubina, proteínas, colesterol, triglicéridos, iones) son normales y la glucemia alterada. La presencia de afectación del estado general y dolor desproporcionado con relación a los signos locales hace sospechar una fascitis necrosante. La observación de la tinción del exudado revela bacterias Gram+, de forma cocoide agrupadas en cadenas, por lo que se sospecha la presencia de la bacteria Streptococcus pyogenes. Ante la sospecha se debe iniciar antibioterapia empírica con cobertura para microorganismos aerobios y anaerobios. La pauta de elección es una cefalosporina de tercera generación más un antibiótico antianaerobios como metronidazol o clindamicina. La clindamicina inhibe la síntesis proteica, la producción de toxina y la expresión de la proteína M, y posee acción sinérgica con betalactámicos (1, 2, 5). Además, debe procederse precozmente a la exploración quirúrgica con resección de tejidos necróticos y toma de cultivos, y revisión diaria de la lesión. La paciente sufrió una fascitis necrotizante que afortunadamente no se extendió a otras zonas de su cuerpo como es frecuente en este tipo de patologías. La fascitis necrotizante es una infección poco común, rápidamente progresiva y de difícil diagnóstico en estadío temprano. Afecta la piel, tejido Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 86 celular subcutáneo, fascia superficial y ocasionalmente la profunda, produce trombosis de la microcirculación subcutánea y necrosis hística con severa toxicidad sistémica. Tiene un curso fulminante y una tasa de mortalidad que oscila entre 33-60% (3) . La paciente se mantiene hospitalizada para asegurar la mejora de la herida quirúrgica ya que, al ser diabética, presenta problemas en la hemostasia por la incorrecta regulación de su glucemia. Una vez finalizado el tratamiento con antibióticos, a la paciente se le realiza nuevamente un hemocultivo para descartar la existencia de una bacteriemia, pero el resultado fue negativo. Gracias a la rápida intervención se evitó la llamada “gangrena galopante”, que consiste una infección generalizada con aparición de zonas necrosadas lejanas al foco inicial de la infección, aunque la paciente quedó con importantes secuelas en su pie derecho por la resección quirúrgica. La paciente también sufrió una glomerulonefritis que cursó con una leve hematuria durante unos días; pero remitió sin complicaciones reseñables. Esta patología subyacente pudo deberse a la presencia en sangre de complejos inmunológicos formados por el desarrollo de anticuerpos frente a antígenos estreptocócicos que quedan retenidos en los capilares glomerulares renales, dañando la barrera de filtración glomerular (4, 6). Probablemente se potenció por el empleo de cefixima ya que en numerosos estudios este antibiótico ha destacado por provocar trastornos a nivel de los riñones en personas con insuficiencia renal crónica o problemas renales en general. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Cidoncha E, Urbano J, Marañón R, Rodríguez R, Aritmendi C, Parente A, Riquelme O. Necrotizing fasciitis due to Streptococcus pyogenes. An Pediatr (Barc). 2006, 64: 111-219. 2. Clark P, Davidson D, Letts M, Lawton L, Jawadi A. Necrotizing fasciitis secondary to chickenpox infection in children. Can J Surg. 2003, 46:9-14. 3. Ferrer Y, Oquendo P, Asin L, Morejón Y. Diagnosis and Treatment of Necrotizing Fasciitis. Medisur. 2014, 12:2. 4. Glomerulonefritis (GN) posestreptocócica: MedlinePlus enciclopedia médica. Medlineplus.gov. Disponible en https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000503.htm 5. Malangoni M. Necrotizing soft Tissue Infections: Are we making any progress? Surgical Infections. 2001, 2:145-52 6. Quiroga B, Luño J. Glomerulonefritis rápidamente progresivas. Nefrologia. 2012, 7: 0-0. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 93 le haya ocasionado la primera. Si fuera necesario, le recomendaríamos también complementos alimenticios. También le aconsejaríamos que la próxima vez que quiera hacer dieta, acuda primero a un especialista en nutrición para que le aconseje de forma adecuada y evitar así posibles carencias. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Ravasco P, Anderson H, Mardones F. Métodos de valoración del estado nutricional. Nutrición Hospitalaria. 2010, 25:57-66. 2. Gimeno E. Medidas empleadas para evaluar el estado nutricional. Ámbito Farmacéutico. 2003, 22:96-100. 3. Kuklinski C. Nutrición y Bromatología. 2003 4. Rojas Hidalgo E. Dietética: principios y aplicaciones. 1998. 5. Salas J. Nutrición y dietética clínica. 2002. 6. Astiasarán I. Alimentos y nutrición pr. sanit. 2003. 7. Mataix, J. Nutrición para educadores. 2005 8. Martínez, J.A. Fundamentos teórico-prácticos de Nutrición y Dietética. 1994. Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 94 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 95 ÍNDICE DE AUTORES/PRO ÍNDICE DE AUTORES/PROÍNDICE DE AUTORES/PRO ÍNDICE DE AUTORES/PROFESORES FESORESFESORES FESORES Anguiano Domínguez , A . 41 Béjar Prado, LM . 41, 51 Blanco Márquez, BP . 29 Cabanillas Rodríguez , ML . 39 Cabezas Savariego, S . 87 Calderón Ruiz, R . 63 Callejón Fernández, R . 72 Cano Rodríguez, M. 9, 63 Cárdenas de Eguino, J. 87 Carrascal Moreno, L. 9, 79 Carreras Sánchez , O. 39, 79 Castaño Navarro , A . 5 Ceballos Montaño, E. 59 Cejudo Bastante, MJ. 83 Cerpa Román, A. 85 Chaves Pulido , M. 72 Conejero Domínguez, JJ. 35 , 45 De la Puerta Vázquez , R. 87 D e Rojas Álvarez, M. 72 Del Rincón Noriega, C. 69 Domínguez Gómez, D. 3 El Bouachi, K. 17 Escalante Cabeza, M. 27 Escudero Gilete, ML. 91 Espina Lozano, JM. 13, 49, 51 Espinosa Oliva, AM. 5 Fernández Boto, A. 87 Fontán Lozano, A . 79 Gallego López , MC. 39 García Cuevas, P . 67 García Gil, S. 13, 51 García Miranda, P. 57, 77 García Olmo, A. 21 García Osuna, R. 79 García Pérez, B. 33 González Miret, ML. 33, 81 Granados Palomo, M M. 31 Grueso Molina, EM. 17, 23, 29, 67 Guerra Pozo, M. 87 Gutiérrez Solana , E . 5 Heredia Mira , FJ. 33, 81 Hernández Hierro, JM. 31 Ilundáin Larrañeta, A . 11, 27 Jódar Lluch, F . 45 López Personat, N. 74 Lucena Leiva , MB . 5, 19 Marín Andreu , CM. 39 Marín Góngora, P. 29 Martín Díaz, V . 45 Martín Ternero, P. 3 Martínez de Pablos, R. 3 Mata Ruiz, E . 77 Mellado Durán, E. 85 Menguiano Romero, Y. 55 Libro de casos prácticos. Facultad de Farmacia 96 Montes Gómez, P . 79 Moreno Amador, M L., 85 Moreno Maravert, F A. 57 Núñez Abades, P. 11, 27 Ojeda Murillo, ML. 74 Oliva Sobrado, M. 13 Ortiz Rodríguez, J. 3 Peral Rubio, MJ. 57, 77 Pérez Gallego, B. 23 Pérez García, P. 31 Pinilla Jiménez del Barco, LM . 11 Pozuelo Sánchez, GJ . 9 Ramos Carrillo, A. 59 Revilla Torres, ME. 5 Rodríguez Burgos, E. 35, 41 Rodríguez Chacón, C. 87 Ruiz de la Haba, R. 69 Ruiz Sánchez , C. 41 Sánchez Coronilla, A. 19, 21 Sánchez de Medina Hernández, V . 83 Sánchez - Porro Álvarez, C. 55 Sandoval Ruiz, ED. 81 Santa - María Pérez, C. 49 Te jada Gómez, I . 83 Tejera Lozano, L. 45 Triguero Piñero, E. 91 Vázquez Carretero, MD. 57, 77 Vá zquez Cueto, CM . 39, 63 Ventosa Ucero, A . 55 Villegas Lama, I. 87 Zurita Carrasco, A. 72