Resistencias a antimicrobianos en agentes infecciosos durante la infancia

RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA Celia Bendala González | Universidad de Sevilla 1 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE Trabajo de Fin de Grado Universidad de Sevilla | Facultad de Farmacia Grado en Farmacia Departamento de Microbiología y Parasitología Resistencias a antimicrobianos en agentes infecciosos durante la infancia. Revisión bibliográfica Autora: Celia Bendala González Tutor: Ignacio David Rodríguez Llorente Sevilla, junio 2018 2 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE ABREVIATURAS AB: antibiótico i.v: vía intravenosa ADN: ácido desoxirribonucleico ITU: enfermedades del tracto urinario AGE´s: enzimas modificadoras de aminoglucósidos LCR: líquido cefalorraquídeo AINE: antinflamatorio no esteroideo NAC: neumonía adquirida de la comunidad ARN: ácido ribonucleico OE: otitis externa ARNm: ARN mensajero OEM: otitis externa maligna ARNt: ARN de transferencia OMA: otitis media aguda BGN: bacilos Gram – OMS: organización mundial de la salud BLEES: β-lactamasas de espectro extendido PABA: ácido p-amino benzoico CAE: canal auditivo externo PBPs: proteínas fijadoras de penicilinas CIM: concentración mínima inhibitoria RAM: resistencia antimicrobiana DM: diabetes mellitus SMX: sulfametoxazol e.v: vía endovenosa RN: recién nacido ENI: enfermedad neumocócica invasiva SAMR: S.aureus resistente a meticilina ETA: enfermedad transmitida por alimento SNC: sistema nervioso central FQ: fluoroquinolonas SRO: solución de rehidratación oral GEA: gastroenteritis aguda TCS: tejido celular subcutáneo Hib: Haemophilus influenzae tipo b TMP: trimetoprim i.m: vía intramuscular v.o: vía oral 3 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE RESUMEN Las resistencias a antimicrobianos (RAM) se han convertido en un problema a nivel mundial, llegando a provocar la falta de fármacos efectivos para el tratamiento de algunas enfermedades infecciosas de origen bacteriano. Dicha situación dificulta la elección de un tratamiento adecuado, ya que, según el microorganismo causante y la localización geográfica, estaremos frente a patrones de resistencias diferentes, por lo que también varia el fármaco de elección. Bajo esta amenaza, la terapia empírica con antimicrobianos de amplio espectro solo será utilizada como tratamiento inicial a corto plazo hasta conocer el microorganismo causante de la infección, ya que un uso prolongado conlleva a un aumento de las resistencias siendo esta una de las principales causas. En el caso de pacientes pediátricos esto tiene una mayor importancia ya que los antimicrobianos usados en dicho grupo de población están más limitados debido a sus efectos adversos o son administrados en bajas dosis, lo que reduce aún más la efectividad del fármaco. Aunque muchas de las infecciones que afectan a la población infantil no son graves como otitis externa o media, ITUs, infecciones gastrointestinales, conjuntivitis o infecciones de la piel y tejidos blandos, pueden desarrollar complicaciones si no son tratadas de manera adecuada, o incluso pueden comprometer la vida del paciente en casos de neumonías o meningitis. Todo esto resalta la importancia de publicitar mediante campañas de concienciación el buen uso de antimicrobianos, llevar a cabo estrategias para la prevención de infecciones y la necesidad del desarrollo de nuevos fármacos antimicrobianos. PALABRAS CLAVE Antimicrobianos, infección bacteriana, tratamiento, resistencias, infancia 4 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 5 1.1. ¿Qué son los antimicrobianos y para qué se utilizan? .....................................................................5 1.2. Principales grupos de antimicrobianos ............................................................................................5 1.3. Resistencias bacterianas ...................................................................................................................9 1.3.1. Concepto y origen ................................................................................................................9 1.3.2. Mecanismos de resistencia ............................................................................................... 10 1.4. Línea evolutiva de la aparición de resistencias. ............................................................................ 12 1.5. Justificación del tema elegido ....................................................................................................... 13 2. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 14 3. METODOLOGÍA ................................................................................................................... 14 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. ................................................................................................. 15 4.1. Infecciones de las vías urinarias .................................................................................................... 15 4.2. Infecciones a nivel gastrointestinal ............................................................................................... 17 4.3. Otitis externa ................................................................................................................................. 19 4.4. Infección de piel y tejidos blandos. ............................................................................................... 21 4.5. Meningitis bacteriana .................................................................................................................... 25 4.6. Infecciones respiratorias ............................................................................................................... 28 5. PERSPECTIVAS DE FUTURO .................................................................................................. 31 6. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 32 7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 33 5 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ¿Qué son los antimicrobianos y para qué se utilizan? Los agentes antimicrobianos son fármacos que destruyen los microorganismos patógenos o inhiben su crecimiento a concentraciones lo suficientemente bajas como para evitar un daño indeseable en el huésped. Entre ellos, los antibióticos son los productos de origen microbiano o sus derivados sintéticos o semisintéticos que pueden matar a los microorganismos sensibles o frenar su crecimiento. Por su parte, los antimicrobianos quimioterapéuticos son moléculas con capacidad de matar o inhibir el crecimiento de los microorganismos cuya estructura no está basada en moléculas de origen microbiano, son antimicrobianos de síntesis química (Willey et al., 2011). Dependiendo del microrganismo sobre el que actúen los antimicrobianos reciben el nombre de antibacterianos, antifúngicos, antivirales, etc. 1.2. Principales grupos de antimicrobianos Clasificación de antimicrobianos según el mecanismo de acción: a) Antimicrobianos que actúan sobre la pared celular: las bacterias están rodeadas externamente por una pared celular esencial para el crecimiento, patogenicidad y virulencia de las mismas. Es una estructura compuesta por lípidos, proteínas y carbohidratos, dentro de los cuales predomina el peptidoglucano (El Ghachi et al.,2018). La estructura del peptidoglucano es diferente en bacterias Gram + y Gram -. Muchos antimicrobianos actúan degradando el peptidoglucano de la pared celular. Como, por ejemplo, β-lactamasas y glicopéptidos que inhiben la síntesis de peptidoglicano y por tanto de la pared celular, provocando la lisis bacteriana (Kapoor et al., 2017). i. Antibióticos betalactámicos: la principal diana de estos fármacos son las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs). Dichas proteínas interaccionan con el anillo de la βlactama bloqueando la acción de una enzima implicada en la síntesis del peptidoglucano denominada transpeptidasa. Como consecuencia no se sintetiza peptidoglucano, y por tanto tiene lugar la lisis de la bacteria (Kapoor et al., 2017). Dentro de este grupo de antibióticos se encuentran: penicilinas, cefalosporinas, monobactames y carbapenemes. En cuanto a los mecanismos de resistencia de estos antibióticos, se pueden dar 4 mecanismos diferentes: i) disminución de la afinidad del antibiótico betalactámico por las PBPs, por modificación o remplazo de las mismas, ii) producción de β-lactamasas que inactivan el anillo β-lactámico, iii) disminución de la permeabilidad de la pared 6 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE bacteriana debido a la reducción de porinas, iv) presencia de bombas de expulsión activa del antibiótico hacia el espacio periplásmico (Mensa et al., 2018). ii. Glicopéptidos: estos antimicrobianos se fijan a un fragmento del péptido precursor de la subunidad de peptidoglucano. Dentro de este grupo encontramos antimicrobianos como la teicoplanina y vancomicina. Estos antimicrobianos inhiben la síntesis de la pared celular de la bacteria en un paso diferente al que lo hacen los β-lactámicos. Además, también pueden inhibir la síntesis de ARN y alterar la permeabilidad de la membrana citoplasmática. En cuanto a la resistencia, este grupo de antimicrobianos poseen una resistencia de origen natural en microrganismos Gram -. Esta, se debe a la incapacidad para atravesar la pared bacteriana. Es complicado que este tipo de antimicrobianos desarrollen resistencia, pero se han visto determinados casos en Leuconostoc, Lactobacillus, Pediococcus y también en Enterococcus spp (Kapoor et al., 2017). b) Inhibidores de la biosíntesis de proteínas: Tanto ribosomas como factores citoplasmáticos catalizan la síntesis de proteínas en las bacterias. En estos microorganismos los ribosomas son procariotas, y por tanto están compuestos por 2 subunidades, 30S y 50S (70S). Cualquiera de las 2 podrá ser la diana farmacológica de los antimicrobianos de este grupo (Kapoor et al., 2017). i. Inhibidores de la subunidad 30S: Aminoglucósidos: el mecanismo de acción de estos antimicrobianos se basa en la formación de poros en la membrana, lo que permite la entrada de este en la bacteria. Por esta razón los aminoglucósidos tienen acción en condiciones de aerobiosis por lo que no son efectivos en el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos anaerobios. Una vez que el fármaco ha atravesado la membrana, actúa sobre la subunidad del ribosoma adhiriéndose a ella, lo que como consecuencia causa una lectura incorrecta y prematura de la traslación del ARNm y, por tanto, se inhibe la síntesis de proteínas y la bacteria finalmente muere. Este tipo de antimicrobianos presentan sinergismos con β-lactámicos y glucopéptidos (Kapoor et al., 2017). En cuanto al mecanismo de resistencia destacar mecanismos como: i) modificación de la estructura del antimicrobiano debido a la acción de determinadas enzimas como acetiltransferasas, adeniltransferasas y fosfotransferasas, presentes en la bacteria. Esto hace que el fármaco no se adhiera a la subunidad correspondiente del ribosoma. Este mecanismo es el más importante en este grupo de fármacos y el que confiere un mayor grado de resistencia; ii) disminución de la concentración intracelular del 7 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE antibiótico como consecuencia de la activación de bombas de expulsión activa y reducción de la permeabilidad de la membrana bacteriana a dichos fármacos, iii) modificación de proteínas que forman parte del ribosoma. Este mecanismo solo es de importancia para el caso de la estreptomicina, debido a que el resto de aminoglucósidos tienen varios puntos de unión al ribosoma, y la modificación de una sola proteína no afecta a la afinidad del aminoglucósido por el mismo (Mensa et al., 2018). Tetraciclinas: destacamos clortetraciclina, doxiciclina y minociclina como principales fármacos de este grupo. Actúan uniéndose a la subunidad 30S del ribosoma y, por tanto, evitan la unión del ARNt en su lugar específico, al impedirse dicha interacción tiene lugar el bloqueo de la síntesis proteica. Mecanismo de resistencia: en este tipo de antimicrobianos la resistencia suele ser cruzada, mediada por plásmidos y con disminución de la concentración del antibiótico a nivel intracelular debido a la presencia de bombas de expulsión activas y alteración de la permeabilidad de la membrana. También se pueden desarrollar resistencias debido a la alteración de las proteínas que protegen al ribosoma bacteriano, pero este mecanismo tiene lugar con menos frecuencia (Kapoor et al., 2017). ii.Inhibidores de la subunidad 50S: Cloranfenicol: inhibe la síntesis de proteínas, previniendo la unión del ARNt en un sitio específico de la peptidil-transferasa en la subunidad 50S del ribosoma. Mecanismos de resistencia desarrollados frente a este antimicrobiano: i) modificación de la subunidad 50S, ii) inactivación enzimática (Kapoor et al., 2017). Macrólidos: intervienen en una etapa temprana de la síntesis de proteínas conocida como translocación. Se unen a la subunidad 50S del ribosoma y como consecuencia el resultado será una cadena incompleta de péptidos, lo que lleva a la inhibición de la síntesis de proteínas (Kapoor et al., 2017). En cuanto a los mecanismos de resistencia observados en este tipo de antimicrobianos, cabe destacar: i) modificación estructural en el lugar de unión del macrólido al ribosoma, ii) existencia de bombas de expulsión activas y, por último, de manera menos frecuente iii) presencia de enzimas inactivantes (Mensa et al., 2018). Oxazolidindionas: fármacos como el linezolid interfieren en diferentes etapas de la síntesis proteica, el fármaco se adhiere a la subunidad 50S del ribosoma, y por tanto queda impedida la formación del complejo 70S del ribosoma, el cual es un paso esencial para la transducción bacteriana (IQB, 2018). Este tipo de antimicrobianos 8 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE desarrollan resistencia debido a mutaciones en la subunidad 50S de ribosoma bacteriano (Kapoor et al., 2017). c) Inhibidores de la replicación el ADN i. Quinolonas: dentro de este grupo de fármacos destacan las fluoroquinolonas (FQ), caracterizadas por la presencia de un átomo de flúor en la molécula. Actúan inhibiendo la acción de la Topoisomerasa II, enzima conocida como ADN-girasa. Aunque en el caso de bacterias Gram + actúan sobre otra diana, topoisomerasa IV, con menor afinidad por FQ. Estas se clasifican en 4 generaciones diferentes: 1º generación, en la cual encontramos al ácido pipemídico (antimicrobiano activo frente a enterobacterias de localización urinaria). En la 2º generación, ciprofloxacino y norfloxacino, con actividad frente a BGN aerobios. Seguidamente, ciprofloxacino como quinolona de 3º generación, activo frente a BGN y cocos Gram +. Y, por último, quinolonas de 4º generación, moxifloxacino y nadifloxacino, ambos activos frente a BGN, cocos positivos aerobios y microrganismos anaerobios (Kapoor et al., 2017). En cuanto a la resistencia, estos antimicrobianos pueden adquirirla por diferentes mecanismos: i) mutaciones cromosómicas en regiones concretas, ii) sobreexpresión de bombas de extracción (asociadas o no a porinas), iii) síntesis de proteínas codificadas por plásmidos (proteínas quinolona resistentes) las cuales compiten con las quinolonas por la unión a la ADN-girasa siendo este mecanismo relevante en bacterias con βlactamasas de espectro extendido (BLEES) y iv) presencia de una variante de enzimas anteriormente nombradas que modifican la estructura de aminoglucósidos, inactivando principalmente a quinolonas de 2ª generación (Mensa et al., 2018). d) Inhibidores del metabolismo del ácido fólico i. Sulfonamidas y trimetoprim (TMP): ambos fármacos intervienen en diferentes pasos del metabolismo del ácido fólico, presentan sinergismo, lo que ayuda a reducir la posibilidad de que se den mutaciones capaces de conferir resistencia al antimicrobiano. Por un lado, las sulfonamidas inhiben competitivamente a la dihidropteroato sintetasa, teniendo mayor afinidad por dicha enzima que el propio sustrato natural (ácido paminobenzoico). El TMP sin embargo, actúa en una etapa más tardía de la síntesis del ácido fólico, inhibiendo la acción de la dihidrofolato reductasa (Kapoor et al., 2017). Mecanismo de resistencia: el origen de las resistencias desarrolladas frente a este tipo de antimicrobianos puede ser adquirida o bien a través de una mutación cromosómica o mediante transmisión de plásmidos, lo que determina una sobreproducción de PABA, debido a una disminución de la permeabilidad de la membrana y con mayor frecuencia, 15 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. Si bien la población pediátrica está expuesta, en general, a las mismas infecciones que la población adulta, las infecciones que con mayor frecuencia se diagnostican y tratan con antimicrobianos en este sector de la población son infecciones que afectan a las vías urinarias, infecciones a nivel gastrointestinal, aquellas que afectan al CAE, de piel y tejidos blandos, meningitis e infecciones respiratorias. 4.1. Infecciones de las vías urinarias Las infecciones del tracto urinario (ITUS), se clasifican como una de las infecciones bacterianas más comunes en el sector pediátrico, siendo uno de los principales motivos de consultas en atención primaria y hospitalarias. Este tipo de infecciones tienen lugar debido a la invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario (Lizama et al., 2005). Los principales agentes etiológicos son bacterias Gram -, siendo la más frecuente Escherichia coli en un 80-90% de los casos, seguida de Klebsiella spp, Proteus sp y Enterobacter spp. Aunque también pueden estar causadas por bacterias Gram + como Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae, que aparecen con menor frecuencia (Diaz et al., 2015). La incidencia varía con la edad y el sexo, siendo más prevalente a los 2 años y en el sexo femenino, a excepción de los 3 primeros meses de vida en los cuales el sexo masculino es más susceptible a adquirir este tipo de infecciones. Pueden verse recurrencias de la infección en pacientes entre 6-18 meses, en un 10-30% de los casos, viéndose aumentado el daño renal con cada recurrencia. En cuanto a la sintomatología, la fiebre será el único síntoma visto en lactantes, sin embargo, en niños de mayor edad se podrán examinar molestias urinarias, vómitos, síntomas respiratorios o diarrea (Lizama et al., 2005). La alta morbilidad y complicaciones a largo plazo como cicatrices renales, hipertensión y fallo renal crónico podrían relacionarse con esta patología. Para evitar complicaciones tanto en este tipo de infecciones como en las que veremos más adelante, es de importancia un rápido diagnóstico, en este caso mediante urocultivo, y adecuado tratamiento (Madhi et al., 2018). Actualmente las opciones terapéuticas ante este tipo de infecciones son limitadas, lo que supone una amenaza para la salud de la población a nivel mundial. Esto ha tenido lugar como consecuencia de diversos mecanismos de resistencias desarrollados por enterobacterias, siendo el principal la producción de BLESS (Navarro et al., 2010). Además del mecanismo de resistencia nombrado anteriormente, cabe destacar la resistencia desarrollada por los microorganismos frente a quinolonas (antimicrobianos de importante actividad frente a 16 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE Lactantes <3 meses •Elección: Ampicilina + Gentamicina (iv) •Alternativa: Ampicilina + Cefotaxima (iv) •Pasar a v.o a los 3-5 días > 3 meses, afeccion moderada/grave •Elección: Gentamicina e.v o i.m •Alternativas: Cefotaxima e.v, Ceftriaxona e.v o i.m, Cefuroxima e.v •pasar a v.o en 1-3 días > 3 meses afeccion leve/moderada; o > 6 meses •Elección: Cefixima •Alternativa: Cefuroxima axetilo •Continuar pauta o cambio por antibióticos de espectro reducido como Clotrimazol o Cefadroxilo microorganismos Gram - y de uso específico en ITU por las altas concentraciones alcanzadas en orina) (Diaz et al., 2015), cloranfenicol o TMP debido a la disminución de la permeabilidad, lo que provoca una discreta disminución de la sensibilidad. La combinación de ambos mecanismos de resistencia nombrados anteriormente conlleva a una disminución de la sensibilidad de carbapenémicos principalmente frente a Enterobacter. Además de la resistencia frente a quinolonas por alteración de la permeabilidad, puede desarrollarse resistencia debido a mutaciones en genes de la ADN-girasa y topoisomerasa IV y/o presencia de bombas de expulsión activas. Sin embargo, frente a aminoglucósidos E. coli presenta una resistencia de bajo nivel por mutaciones que alteran el transporte activo a través de la membrana interna (Navarro et al., 2010). Teniendo en cuenta el perfil de resistencias presentado por los principales microorganismos causantes de la infección, se establece un tratamiento antibiótico adecuado para evitar fallos terapéuticos y asegurar el éxito del tratamiento. En primer lugar, se establecerá un tratamiento empírico, que, tras conocer el microorganismo causante a través de los resultados del urocultivo, se cambiará a un tratamiento más específico, evitando así la aparición de cepas resistentes a los antimicrobianos utilizados como terapia empírica (Leguizamón et al., 2017). Habitualmente se administran por v.o, siendo los antimicrobianos de elección: cefixitima, cetibuteno, ceflacor, fosfomicina, amoxicilina-clavulánico, nitrofurantoína y TMP-SMX; en diferente dosificación. Quedando la vía parenteral para excepciones en niños con afectación del estado general o con intolerancia a la vía oral (González y Rodríguez, 2014). El tratamiento tiene como objetivo aliviar la sintomatología, erradicar la infección y prevenir o reducir el daño renal (González y Rodríguez, 2014). Hay diferentes tipos de tratamientos de acuerdo con la edad del paciente tal y como se muestra en la figura 4. La duración de tratamiento recomendado para ITU febril es de 10-14 días, pero en niños con ITU afebril o de las vías bajas se puede valorar como aceptable un tratamiento de corta duración 3-5 días. Además de establecer el tratamiento adecuado, es muy importante seguir unas pautas adecuadas para prevenir la recurrencia, como una buena higiene, hábito de micción normal y Figura 4. Tratamientos adaptados según la edad. Fuente: adaptada de Gonzalo et al., 2011 17 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE completa, evitar irritantes locales y limitar el uso de antimicrobianos de amplio espectro para combatir otro tipo de infecciones. Sin embargo, en muchos casos se recomienda la administración de un antimicrobiano como profiláctico teniendo en cuenta las resistencias locales y la edad del paciente (González y Rodríguez, 2014). 4.2. Infecciones a nivel gastrointestinal La gastroenteritis aguda (GEA) es una de las formas más graves en las que se manifiesta la diarrea, se define como una infección generalmente autolimitada de duración inferior a 14 días, excepto por causa parasitaria (Bae et al., 2018). Las infecciones diarreicas se consideran como enfermedades significativas en países en desarrollo, ya que son la principal causa de muerte en niños < a 5 años, ocasionando 525.000 muertes/año, posicionándose en 2º lugar después de las neumonías. En el pasado, las principales causas de muerte por diarrea era la deshidratación. Sin embargo, actualmente las muertes por este tipo de infecciones se relacionan con el desarrollo de septicemia, siendo los niños inmunodeprimidos y malnutridos los que presentan un mayor riesgo (OMS, 2017). La gran mayoría de los casos se asocian dentro de los 2 primeros años de vida, principalmente entre los 6-11 meses, sin variación de la incidencia según el sexo (Chiyangi et al., 2017). El origen de este tipo de patologías puede ser variado: bacteriano, vírico o parasitario. Debido a que puede ser precedida por diferentes causas es importante deducir la causa originaria de la GEA mediante exámenes físicos, pruebas epidemiológicas, rasgos clínicos y mecanismos fisiopatológicos desencadenados por el microorganismo causante de la enfermedad. Centrándonos en infecciones de tipo bacteriano, dos de las principales bacterias responsables son Salmonella spp, y Campylobacter jejuni (Bae et al., 2018). El tratamiento más efectivo en este tipo de afecciones es la administración de soluciones de rehidratación oral (SRO) para corregir y evitar la deshidratación, seguido de una retroalimentación precoz según la edad, continuación de la lactancia materna durante la rehidratación y después de ella, el uso de probióticos (pueden reducir la duración de la diarrea) y por último, se puede usar Racecadotrilo con efectos beneficiosos leves-moderados en diarreas secretoras (principalmente por rotavirus, evitar en infección bacteriana o enfermedad inflamatoria crónica) (Junta de Andalucía, 2014a) . El uso de antimicrobianos en tratamiento empírico no se indica como tratamiento de la GEA ya que además de su insuficiente efecto, producen alteraciones de la microbiota intestinal, así como el desarrollo de resistencias (Mosqueda y Rojo, 2010). Sin embargo, en casos graves con diarreas recurrentes prolongadas, en pacientes ancianos, inmunodeprimidos, mujeres embarazadas o lactantes < 3 18 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE meses, es necesario el uso de antimicrobianos (Mensa et al., 2018). En estos casos para seleccionar el tratamiento antimicrobiano más adecuado es necesaria la identificación del microorganismo patógeno (Chiyangi et al., 2017). En relación con el tratamiento antimicrobiano con antibióticos, es de importancia tener en cuenta las resistencias desarrolladas en microorganismos causantes de estas infecciones, ya que como consecuencia se han visto limitaciones en los tratamientos. Además, existe la hipótesis de que microorganismos productores de BLEES pueden colonizar el tracto digestivo siendo esto un factor de riesgo para una segunda infección (Rodríguez et al., 2011). En primer lugar, si la infección es causada por una cepa de Salmonella spp, se diferencian dos tipos S.thypi y S.paratyphi, ambas totalmente resistentes a ampicilina (por producción de BLEES), cotrimoxazol (por mutación enzimática) y ciprofloxacino (mutación de la ADN-Girasa). En España también se han observado cepas de Salmonella spp resistentes en un 50% al ácido nalidíxico. Debido a las resistencias desarrolladas, el tratamiento de elección se basa en la administración de FQ vía oral durante 3-7 días en casos de inmunosupresión, edades extremas o presencia de material protésico a nivel intravascular; o azitromicina en dosis única (Mensa et al., 2018). Sin embargo, en el caso de Campylobacter jejuni, más prevalente en niños entre 0- 11 meses, solo presenta resistencia total a clotrimazol y resistencia parcial a ampicilina y tetraciclina por mecanismos de resistencia anteriormente descritos (Weiler et al., 2017); por lo que el tratamiento se llevará a cabo con la utilización de azitromicina o doxaciclina como alternativa en niños > a 8 años (Junta de Andalucía, 2014b). Dependiendo del microorganismo presente en la muestra, cada paciente será tratado con el antimicrobiano más adecuado, se adoptarán diferentes tratamientos alternativos en caso de resistencias (Chiyangi et al., 2017), tal y como se muestra en la tabla 1. Además del tratamiento adecuado, es muy importante fomentar unas buenas prácticas de higiene y educación para la salud con el fin de reducir la prevalencia de este tipo de infecciones, ya que como ha sido nombrado anteriormente son una de las principales causas de muerte en la población infantil (Mosqueda y Rojo, 2010). 19 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE Tabla 1. Indicación de tratamiento antimicrobiano según el microorganismo causante. Adaptada de Chiyangi et al., 2017, Mosqueda y Rojo, 2010; Junta de Andalucía 2014b, c y d. 4.3. Otitis externa Infección de alta incidencia a nivel mundial. Antes, se asociaba a países tropicales, pero debido al aumento de los viajes a dichos lugares y de la práctica de deportes acuáticos se ha convertido en uno de los principales temas tratados en consultas de pediatría en la actualidad. La otitis externa (OE) o también conocida como “otitis del nadador” se define como una inflamación del CAE (tal y como se puede observar en la figura 5), generalmente de origen infecciosa con una alta morbilidad debido al dolor y discapacidad transitoria (Larach y Astorquiza, 2016). Aunque puede ser causada por diversos microorganismos, en la mayoría de los casos el principal agente etiológico es la bacteria Gram - que habita en ambientes húmedos, Pseudomonas aeruginosa (Mojena et al., 2017), aunque también se han descrito casos de infección por Staphylococcus aureus o incluso de infección polimicrobiana (Larach y Astorquiza, 2016). ETIOLOGÍA INDICACION DEL TTO 1ª ELECCIÓN ALTERNATIVAS Campylobacter spp Lactantes > 3meses Inmunodepresión bacteriana GEA > 7días GEA grave Azitromicina Doxaciclina en niños > 8 años Ciprofloxacino Salmonella enteritidis Lactantes < 3 meses Inmunosupresión Bacteriemia Cefalosporinas de 3ª generación Ciprofloxacino Clotrimazol Yersinia Infecciones en <3 meses Inmunocomprometidos Manifestaciones Extraintestinales TMP/SMX Cefotaxima Shigella SIEMPRE Azitromicina Ceftriaxona Cefixima Ciprofloxacino Salmonella typhi Ceftriaxona Ciprofloxacino Clotrimazol V. cholerae Azitromicina E. coli toxigenica Azitromicina Cefixima TMP/SMX E. coli hemorrágica No indicado Clostridium difficile Casos graves de no mejora al retirar el AB desencadenante Metronidazol Vancomicina (vo) Giardia SIEMPRE Metronidazol Nitazoxanida Quinacrina Albedanzol Cryptosporidium Inmunodepresión Azitromicina Paramomicina + azitromicina Figura 5. Otitis externa. Fuente: Larach y Astorquiza., 2016 20 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE Esta enfermedad tiene una alta incidencia a nivel general, un 10% de la población la padecerán alguna vez en su vida, siendo más relevante en niños de 5-12 años y con una prevalencia 5 veces mayor en aquellos que practican deportes acuáticos, debido a que una de las principales causas es la presencia excesiva de humedad en el CAE. Es muy importante diferenciar la OE de la otitis media aguda (OMA), ya que una confusión en el diagnóstico podría llevar a un uso inadecuado de antimicrobianos, por lo que hay que tener en cuenta las manifestaciones clínicas que se presentan en la OE. En la etapa inicial del proceso infeccioso destaca la otalgia, calor local y dolor al masticar continuado por hipoacusia, prurito, otorrea, sensibilidad a la presión de trago y fiebre, aunque esta última manifestación es menos frecuente que en OMA (Larach y Astorquiza, 2016). Es muy característica de OE la presencia de otorrea amarillenta, hipoacusia conductiva, cefalea y dolor en articulación temporomandibular (Mojena et al., 2017). En cuanto al tratamiento, es recomendable el uso de AINES para el control del dolor, así como antimicrobianos tópicos como terapia empírica. Entre los que destaca la eficacia de aminoglucósidos y quinolonas, siendo el ciprofloxacino (vía tópica) en el antimicrobiano de elección en la OE no complicada (Junta de Andalucía 2014e). Sin embargo, en pacientes que presenten antecedentes de perforación timpánica no recibirán aminoglucósidos como neomicina o gentamicina debido a su demostrada ototoxicidad (Larach y Astorquiza, 2016). Aunque la OE sea una enfermedad de fácil erradicación, pueden darse graves complicaciones principalmente en pacientes inmunodeprimidos o con DM tipo 2 (Balcázar et al., 2014), por infección severa por P. aeruginosa o S. aureus meticilina resistente (SAMR) causando una otitis externa maligna (OEM) m5(Mojena et al., 2017), que afecta al CAE y tejidos blandos adyacentes. La gravedad se debe a la proximidad y relación del órgano afectado con el SNC, pudiendo provocar como consecuencia una osteomielitis de base de cráneo, así como otras complicaciones como meningitis, abscesos intracraneales, retrofaríngeos, parafaríngeos o prevertebrales. En este caso, el tratamiento debe valorarse de manera multidisciplinaria contando con la opinión de especialistas. Siendo el tratamiento de elección ciprofloxacino por e.v, considerando a las cefalosporinas de 3º generación como alternativa en caso de resistencia (Mojena et al., 2017). Casos no detectados de manera precoz, y sin un tratamiento a tiempo pueden causar un 20% de muertes sin afección de los pares craneales, y de un 50% con parálisis parcial, siendo una situación más complicada (Mojena et al., 2017). Centrándonos en los mecanismos de resistencias desarrollados por los principales microorganismos causantes, cabe destacar la resistencia natural desarrollada por P. 21 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE aeruginosa mediante la alteración de la permeabilidad de la membrana, producción de βlactamasas y activación de bombas de expulsión activas. La participación conjunta de los 3 mecanismos nombrados conlleva a la resistencia frente a diversos antimicrobianos. Sin embargo, el fenotipo sensible de dicho microorganismo presenta sensibilidad a carboxipenicilinas, ureidopenicilinas, ceftazidima, cefsulodina, cefepima, cefoperazona, aztreonam y carbapenémicos. En cuanto a la resistencia frente a aminoglucósidos, el mecanismo más importante es la modificación enzimática del fármaco, lo que disminuye su afinidad por la diana farmacológica. Se observa una resistencia de alto nivel frente a FQ debido a mecanismos conjuntos de expulsión activa y mutaciones en genes de ADN-girasa y topoisomerasa IV (Vila y Marco, 2010). En cuanto al género Staphylococcus, hoy en día un porcentaje bastante reducido de cepas serán sensibles a penicilinas, ya que la mayoría desarrollan mecanismos de resistencia por producción de penicilasas, este tipo de enzimas quedarán inhibidas por inhibidores de β - lactamasas, siendo por tanto sensibles a la acción conjunta de un β-lactámico + inhibidor de βlactamasa, como ácido clavulánico. También son bastante frecuentes cepas resistentes a meticilina debido a la adquisición de un gen que codifica PBP, lo que confiere baja afinidad a βlactámicos (Torres y Cercenado, 2010). 4.4. Infección de piel y tejidos blandos. La piel es el órgano más extenso del organismo, ejerce la función de barrera frente a agentes externos. Está compuesta por 3 capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo (TCS) (Saavedra et al., 2011). Factores como la humedad, aumento de temperatura, enfermedades, inmunosupresión o uso de antimicrobianos pueden favorecer la aparición de infecciones a nivel de la piel y tejidos blandos debido a un desequilibrio entre los microorganismos de la microbiota cutánea y las defensas del huésped (Saavedra et al., 2011). Las infecciones a nivel cutáneo son unos de los principales problemas tanto en atención primaria como en el entorno hospitalario (Lim et al., 2018). Presentando una mayor incidencia en pediatría debido a las frecuentes lesiones cutáneas y fácil diseminación entre miembros de dicho grupo etario (Saavedra et al., 2011). Este tipo de infecciones que afectan a la piel y tejidos blandos se definen como una inflamación aguda local o generalizada, secundaria a una invasión bacteriana, que afectan a diferentes capas de la piel, así como a fascias y músculos (Sosa y Sosa, 2013). Pueden presentarse en diferentes niveles: limitadas a nivel superficial o en tejidos profundos. A su vez, pueden clasificarse como infecciones primarias o secundarias, dependiendo de si tienen lugar sobre una piel sana como por ejemplo impétigo, abscesos, 22 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE celulitis, etc.; o sobre una piel dañada por eccemas, traumas u otras infecciones respectivamente (Lim et al., 2018). Las bacterias responsables de este tipo de infecciones son Streptococcus pyogenes y S. aureus (Bowen et al., 2017). También se ha observado con menor frecuencia la presencia de S. agalactiae en niños < 3 años, así como la presencia de BGN, Clostridium y micobacterias atípicas en inmunodeprimidos; mismamente se han dado casos de infecciones polimicrobianas como consecuencia de mordeduras (Saavedra et al., año). En neonatos es más frecuente la infección por S. aureus debido a que se encuentra colonizando las fosas nasales en la 1ª semana de vida, por lo que hay alta probabilidad de que se transmitan hasta la piel por autoinoculación o a través de contacto directo con un individuo colonizado (Batalla et al., 2016). Se diferencian varios cuadros clínicos según el tipo de afección: ➢ Presencia de vesículas o ampollas flácidas: o Impétigo: infección cutánea potencialmente contagiosa frecuente en el sector pediátrico. El contagio tiene lugar a través de las manos y secreciones nasales, por lo que es muy importante identificar al portador de la infección, lo cual a veces se ve dificultado por la ausencia de síntomas (Pérez y García, 2017). Es una infección independiente al sexo, siendo una más prevalente en niños con traumatismos, picaduras de insectos, dermatosis pruriginosas preexistentes, infecciones extracutáneas y mala higiene (Bowen et al., 2017). Se diferencian 2 tipos: ampolloso y no ampolloso. Siendo S. pyogenes el causante del impétigo no ampolloso, caracterizado por la aparición de pequeñas vesículas localizadas en la cara y extremidades que se rompen liberando un exudado que forma una costra melicérica (figura 6). Es más prevalente en niños de 2-5 años. Sin embargo, el impétigo ampolloso es causado por S. aureus, destaca la presencia de una ampolla flácida en la superficie de la piel. Esta última afección es leve y localizada, con síntomas como fiebre, malestar y adenopatía regional; presentando un mayor riesgo en lactantes de avanzada edad (Pérez y García, 2017). A la forma extendida del impetigo ampolloso se le conoce como “sindrome de la piel escaldada” (Sosa y Sosa, 2013), se observa principalmente en niños < a 5 años debido a la falta de anticuerpos contra los agentes causantes de la infección (toxinas de S. aureus). Se Figura 6. Costra melicérica. Fuente: Pérez y García, 2017 23 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE ven afectadas diversas zonas como: cara, axilas e ingles de perine y region periumbilical en neonatos (Saavedra et al., 2011). o Ectima: caracterizado por la presencia de lesiones en extremidades inferiores, principalmente por S. pyogenes. Es muy similar al impétigo no ampolloso, pero en este caso la infección alcanza zonas mas profundas alcanzando la dermis (Saavedra et al., 2011). En pacientes inmunodeprimidos pueden observarse formas diseminadas de estas provocadas por Pseudomonas, asociada con la exposición a aguas o materiales contaminados (Sosa y Sosa, 2013). ➢ Inflamación, presencia de eritemas, edemas o induración Reacción inflamatoria de la dermis o estructuras adyacentes con posible evolución a absceso lo que supone un mayor riesgo a sufrir bacteriemia. Dentro de este tipo de infecciones que cursan con inflamación, podemos diferenciar entre: o Celulitis: inflamación de la dermis y TCS, causada principalmente por la invasión de S. pyogenes o S. aureus en la dermis profunda, aunque en determinadas situaciones pueden desencadenarla otros microorganismos como enterobacterias o neumococos. Puede darse como infección secundaria a impétigo y en cuanto a la sintomatología más frecuente destacan presencia de malestar general, fiebre y escalofríos en la mayoría de los casos, así como linfagitis (inflamación de vasos linfáticos subcutáneos relacionada con infección bacteriana) en menor proporción. También es importante tener en cuenta las posibles complicaciones que pueden darse, como, por ejemplo: artritis, osteomielitis, tromboflebitis, bacteriemia o fascitis necrotizante (Sosa y Sosa, 2013). o Absceso cutáneo: inflamación aguda con progresión a necrosis. De manera frecuente tiene lugar la formación de pus en glándulas mamarias, sudoríparas, cuero cabelludo y zona perirrectal. Los microorganismos causantes varían según la distancia del absceso a las mucosas, si este se encuentra lejos, los agentes etiológicos serán gérmenes de la piel como S. aureus, pero si se encuentra a una corta distancia de las mucosas, el agente causante será una bacteria colonizadora de mucosas (Sosa y Sosa, 2013). ➢ Anexos cutáneos: o Foliculitis: nódulo inflamatorio profundo con folículo piloso centrado, que resulta doloroso a la palpación. Principalmente localizados en zonas pilosas, observándose a simple vista una inflamación superficial del folículo piloso acompañada de pústulas con halo eritematoso. Estas lesiones pueden evolucionar a una etapa purulenta y pueden ir acompañadas de diversas manifestaciones clínicas como fiebre, malestar general, bacteriemia, sepsis, adenopatías o foco secundario profundo (Sosa y Sosa, 2013). 24 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE o Hidradenitis: oclusión de glándulas apocrinas por un aumento en la producción de andrógenos, frecuente en adolescentes (Saavedra et al., 2011), seguido de una sobreinfección por bacterias de piel o mucosas. Como consecuencia, las glándulas se inflaman y puede darse una evolución a absceso. Esta infección se caracteriza como crónica y recurrente (Sosa y Sosa, 2013). En cuanto al tratamiento, destacamos el especial control del foco infeccioso comenzando con el drenaje del material purulento y limpieza de la zona afectada. Seguidamente se considera la necesidad de uso de antimicrobianos en las condiciones descritas a continuación: enfermedad grave o extensa, de rápida progresión, abscesos difíciles de drenar por su localización (cara, manos, genitales, etc.) o pobre respuesta al drenaje y sospecha de enfermedad sistémica por la sintomatología observada (Sosa y Sosa, 2013). La terapia antibiótica puede aplicarse a través de la v.o o i.v, con efecto sistémico o local (vía tópica). Se recomendará una vía u otra según la gravedad del problema, siendo los sistémicos los más utilizados en casos endémicos o epidémicos (Bowen et al., 2017). El descubrimiento de cepas SAMR desencadenó cambios en la morbimortalidad de dichas infecciones y en la pauta terapéutica seguida para su erradicación (Batalla et al., 2016). Si se trata de erradicar una infección a nivel superficial, será suficiente con un antimicrobiano administrado por vía tópica como por ejemplo ácido fusídico, mupirocina o retapamulina, este último será de elección en casos SAMR o cepas de S. aureus resistentes a mupirocina (Saavedra et al., 2011). Pero en casos de infecciones más profundas es necesario la administración de antimicrobianos por vía sistémica, dentro de estos, los más adecuados son penicilinas como amoxicilina-clavulánico o penicilinas antiestafilocócicas y cefalosporinas tanto de 1ª como de 2ª generación (Saavedra et al., 2011). Siendo las cefalosporinas de 1º generación el antibiótico recomendado a utilizar como primera línea de tratamiento, no solo por la sensibilidad que presentan los microrganismos involucrados, sino por sus efectos adversos bien conocidos en el sector infantil (Batalla et al., 2016). En recién nacidos (RN) y lactantes es muy importante tener una buena cobertura frente a infecciones por enterobacterias, por lo que serán tratados con antimicrobianos combinados, siendo de elección: cefazolina o cloxaciclina + gentamicina o cefotaxima. Estos serán administrados por vía iv, viéndose evolución favorable tras 10 días de tratamiento. Además, antimicrobianos por vía iv también se administrarán en casos de fiebre elevada, linfangitis, progresión rápida de la infección o fracaso de la terapia oral. Si la infección es grave o existe sospecha de que el agente etiológico sea SAMR, se consideran vancomicina o linezolid como fármacos de elección (Saavedra et al., 2011). 31 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE como alternativas. Estos antimicrobianos pueden administrarse a través de v.o e incluso tópica (Mensa et al., 2018). Además de los microorganismos nombrados anteriormente, a veces la conjuntivitis en RN puede aparecer como consecuencia de la transmisión vertical de bacterias como Neisseria gonohorroeae y Chlamydia trachomatis en el canal del parto. Este tipo de infecciones pueden desencadenar en una sepsis neonatal, peligroso para la vida del bebe. De manera preventiva la madre puede recibir un tratamiento con azitromicina antes del parto, lo que reduce la probabilidad de contagio al niño. Además, en muchos países se recomienda el uso de antimicrobianos tópicos como tetraciclinas en el RN con el fin de prevenir dicha infección (Burr et al., 2017). Aunque para este tipo de infecciones es preferible un tratamiento sistémico, ya que el organismo se encuentra en el aparato genital del adulto y aparato respiratorio del niño, además de que son preferibles antimicrobianos que alcancen altos niveles tisulares con alta penetración intracelular, baja resistencia y que requieran dosis poco frecuentes por ello el antibiótico de elección es la azitromicina. Aunque existen nuevos antimicrobianos con mejores características y biodisponibilidad que la azitromicina, como el rifalazil y garenoxacina (nueva FQ), así como también existen investigaciones de nuevas fórmulas con el fin de mejorar las ya existentes como por ejemplo una azitromicina de liberación prolongada (Intramed, 2006). 5. PERSPECTIVAS DE FUTURO Como se ha visto a lo largo de esta revisión, el aumento de las resistencias a antimicrobianos supone un problema a nivel mundial debido a la falta de antimicrobianos capaces de erradicar importantes infecciones con elevada prevalencia en la población infantil, siendo muchas de estas peligrosas para la vida del paciente. Para evitar que las resistencias sigan en aumento y poder asegurar una terapia antimicrobiana efectiva en futuras infecciones es muy importante conocer cómo prevenirlas, para así de algún modo poder reducirlas. Para ello es de elevada importancia que diferentes sectores y grupos poblacionales sigan una serie de instrucciones (figura 9). Sin embargo, a nivel general se debe actuar sobre 5 puntos fundamentales (OMS, 2018): - Mejorar los conocimientos con respecto a las resistencias a antimicrobianos. - Reforzar tanto la vigilancia como la investigación. - Reducir la incidencia de enfermedades infecciosas. - Optimizar el uso de medicamentos antimicrobianos. - Asegurar la realización de inversiones sostenibles que luchan contra la resistencia a antimicrobianos. 32 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE Además de las medidas preventivas vistas anteriormente, es muy importante que se lleven a cabo campañas de concienciación del uso de antimicrobianos, así como el desarrollo de medidas educativas dirigidas tanto al personal sanitario como a los pacientes. Es muy importante recalcar que los antimicrobianos no son efectivos frente a agentes víricos, así como recordarle al sector de profesionales sanitarios la importancia de no prescribir antimicrobianos sin un diagnostico que asegure una causa de tipo bacteriano, debido a que un uso inadecuado de estos fármacos conlleva a un aumento incontrolado de las resistencias. Figura 9. Estrategias de prevención de resistencias a antimicrobianos. Fuente: OMS, 2018. 6. CONCLUSIONES - La utilización indiscriminada e irracional de antimicrobianos conllevan a un aumento de las resistencias. Un mejor uso de antimicrobianos no disminuye la gravedad del problema, pero evita una diseminación masiva del mismo. - Actualmente, son pocas las cepas de enterobacterias sensibles a antibióticos βlactámicos, lo que provoca modificaciones en el tratamiento de ITUs, considerándose como fármacos de elección cefitixima, fosfomicina y amoxicilina + acido clavulánico. - Con el fin de evitar un aumento de resistencias y modificaciones perjudiciales a nivel de la microbiota intestinal, no se indica la administración de una terapia antimicrobiana empírica como tratamiento de las GEA. Solo se indicarán antimicrobianos como tratamientos específicos dirigidos a un determinado microorganismo causante de la infección. Población General •No consumir antibióticos innecesariame nte •No consumir alimentos de crecimiento estimulado por antibióticos •Prevención de infecciones con higiene adecuada •Cumplir el tratamiento prescrito Planificadores de políticas •Campañas de concienciación de la importancia del buen uso de antibióticos •Refuerzo de la vigilancia de infecciones resistentes •Elaboración de programas y medidas preventivas •Planes nacionales frente a resistencias Profesionales de la salud •Insistir en la importancia de la prevención, principalmente mediante el lavado de manos •Notificar la aparición de resistencias •Informar de manera adecuada como tomar antibióticos •Prescribir antibióticos solo en casos necesarios Sector de la Salud •Invertir en investigación y desarrollo de nuevos fármacos Sector agrícola •No utilizar antibióticos como estimulantes de crecimiento •Vacunas •Fomentar la seguridad biológica en granjas •Aplicar buenas prácticas en toda la cadena de produccioón de alimentos •Utilizar antibióticos solo bajo supervisión veterinaria 33 RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS EN AGENTES INFECCIOSOS DURANTE LA INFANCIA TRABAJO FIN DE GRADO - JUNIO 2018 AUTORA: BENDALA GONZÁLEZ, CELIA TUTOR: IGNACIO DAVID RODRÍGUEZ LLORENTE - En infecciones causadas por SAMR como por ejemplo OE, debido a la producción de BLEES existe una alta tasa de resistencia frente a antibióticos β-lactámicos por lo que es de importancia destacar la asociación de dichos antibióticos con inhibidores de la producción de β-lactamasas como estrategia de tratamiento. - Debido a la elevada mortalidad asociada a las meningitis bacterianas, es de urgente necesidad un tratamiento específico frente al microorganismo causante de la infección, que se seleccionará tras realizar un cultivo y antibiograma, ya que será dependerá del microorganismo causante y de su perfil de resistencias. 7. 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