Anastomosis termino-terminal versus anastomosis latero-terminal en pacientes intervenidos con diagnóstico de neoplasia de sigma y neoplasia de recto

Tesis doctoral Anastomosis termino-terminal versus anastomosis latero-terminal en pacientes intervenidos con diagnóstico de neoplasia de sigma y neoplasia de recto Begoña De Soto Cardenal Sevilla 2023 1 2 Anastomosis termino-terminal versus anastomosis latero-terminal en pacientes intervenidos con diagnóstico de neoplasia de sigma y neoplasia de recto Autora: Begoña De Soto Cardenal Director: Javier Valdés Hernández Co-Director: Salvador Morales Conde Tutor: Luis Cristóbal Capitán Morales Sevilla , 2023 3 4 A mi familia. 5 6 7 DICTAMEN ÚNICO EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA D/Dª: Jose Salas Turrents como secretario/a del CEI de los hospitales universitarios Vírgen Macarena-Virgen del Rocío CERTIFICA Que este Comité ha evaluado la propuesta de (No hay promotor/a asociado/a) para realizar el estudio de investigación titulado: TÍTULO DEL ESTUDIO: ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL VERSUS ANASTOMOSIS LATERO-TERMINAL EN PACIENTES INTERVENIDOS CON DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DE SIGMA Y NEOPLASIA DE RECTO. Protocolo, Versión: 1 HIP, Versión: 1 CI, Versión: 1 Y que considera que: Se cumplen los requisitos necesarios de idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio y se ajusta a los principios éticos aplicables a este tipo de estudios. La capacidad del/de la investigador/a y los medios disponibles son apropiados para llevar a cabo el estudio. Están justificados los riesgos y molestias previsibles para los participantes. Que los aspectos económicos involucrados en el proyecto, no interfieren con respecto a los postulados éticos. Y que este Comité considera, que dicho estudio puede ser realizado en los Centros de la Comunidad Autónoma de Andalucía que se relacionan, para lo cual corresponde a la Dirección del Centro correspondiente determinar si la capacidad y los medios disponibles son apropiados para llevar a cabo el estudio. Lo que firmo en SEVILLA a 21/03/2017 D/Dª. Jose Salas Turrents, como Secretario/a del CEI de los hospitales universitarios Vírgen Macarena-Virgen del Rocío Código Seguro De Verificación: 5c2aa6735e73c9981255832b684f1edad003880d Fecha 21/03/2017 Normativa Este documento incorpora firma electrónica reconocida de acuerdo a la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrónica. Firmado Por Jose Salas Turrents Url De Verificación https://www.juntadeandalucia.es/salud/portaldeetica/xhtml/ayuda/verifica rFirmaDocumento.iface/code/5c2aa6735e73c9981255832b684f1edad003880d Página 1/2 8 9 CERTIFICA Que este Comité ha ponderado y evaluado en sesión celebrada el 24/02/2017 y recogida en acta 02/2017 la propuesta del/de la Promotor/a (No hay promotor/a asociado/a), para realizar el estudio de investigación titulado: TÍTULO DEL ESTUDIO: ANASTOMOSIS TERMINO-TERMINAL VERSUS ANASTOMOSIS LATERO-TERMINAL EN PACIENTES INTERVENIDOS CON DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DE SIGMA Y NEOPLASIA DE RECTO. Protocolo, Versión: 1 HIP, Versión: 1 CI, Versión: 1 Que a dicha sesión asistieron los siguientes integrantes del Comité: Presidente/a D/Dª. Víctor Sánchez Margalet Vicepresidente/a D/Dª. Dolores Jiménez Hernández Secretario/a D/Dª. Jose Salas Turrents Vocales D/Dª. Enrique Calderón Sandubete D/Dª. Francisco Javier Bautista Paloma D/Dª. Gabriel Ramírez Soto D/Dª. Carlos García Pérez D/Dª. Juan Ramón Lacalle Remigio D/Dª. Joaquin Quiralte Enriquez D/Dª. Cristina Pichardo Guerrero D/Dª. Javier Vitorica Fernandez D/Dª. Juan Carlos Gomez Rosado D/Dª. Clara María Rosso Fernández D/Dª. CRISTOBAL MORALES PORTILLO D/Dª. MARIA EUGENIA ACOSTA MOSQUERA D/Dª. Elisa Torres Butron D/Dª. Luis Lopez Rodriguez D/Dª. Enrique de Álava Casado D/Dª. EVA MARIA DELGADO CUESTA D/Dª. ANGELA CEJUDO LOPEZ D/Dª. M LORENA LOPEZ CERERO D/Dª. Amancio Carnero Moya D/Dª. Manuel Ortega Calvo D/Dª. Regina Sandra Benavente Cantalejo D/Dª. Carmen Perez Ramirez D/Dª. LUIS GABRIEL LUQUE ROMERO D/Dª. ANTONIO PÉREZ PÉREZ D/Dª. María Pilar Guadix Que dicho Comité, está constituido y actua de acuerdo con la normativa vigente y las directrices de la Conferencia Internacional de Buena Práctica Clínica. Lo que firmo en SEVILLA a 21/03/2017 Código Seguro De Verificación: 5c2aa6735e73c9981255832b684f1edad003880d Fecha 21/03/2017 Normativa Este documento incorpora firma electrónica reconocida de acuerdo a la Ley 59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrónica. Firmado Por Jose Salas Turrents Url De Verificación https://www.juntadeandalucia.es/salud/portaldeetica/xhtml/ayuda/verifica rFirmaDocumento.iface/code/5c2aa6735e73c9981255832b684f1edad003880d Página 2/2 A. Resultados funcionales y calidad de vida de la anastomosis latero-terminal frente a la anastomosis termino-terminal. Pág.106 B. Relación de variables demográficas, quirúrgicas y tratamiento oncológico con los resultados funcionales y calidad de vida de la anastomosis colorrectal. Pág.109 C. Análisis de morbilidad y factores de riesgo para la seguridad de la anastomosis colorrectal. Pág.154 VI. Discusión. Pág.163 VII. Conclusiones. Pág.187 VIII.Índice de figuras. Pág.193 IX. Índice de tablas. Pág.199 X. Bibliografía. Pág.205 16 I. Introducción 17 18 I. Introducción Evolución histórica del cáncer colorrectal: desde las civilizaciones antiguas hasta la actualidad. El cáncer colorrectal es una de las neoplasias con mayor incidencia en el mundo en la actualidad, la cual se ha visto incrementada en los últimos años en algunos países en posible relación con los cambios en los hábitos de vida y alimentación. Representa el 10% de la patología oncológica a nivel mundial, siendo el 3º cáncer más frecuente en el género masculino y el 2º en el género femenino (1). Supone la 4º causa de mortalidad relacionada con el cáncer, presentando una tasa de supervivencia a los 5 años del 28,5 - 57 % en los varones y del 30.9 - 60 % en mujeres (1). Todo ello la convierte en una patología de un gran interés socioeconómico, lo que se ha visto reflejado en un aumento en el estudio acerca de su etiología, evolución, comportamiento y manejo en los últimos años. Desde la antigüedad años antes de Cristo aparecen referencias a esta patología, pero no es hasta el siglo XVIII cuando empezamos a encontrar anotaciones acerca de los primeros tratamientos quirúrgicos aplicados para la misma. Haremos una revisión de los hitos más importantes desde la antigüedad hasta el momento actual, los cuales nos han permitido desarrollar el manejo del cáncer colorrectal como lo conocemos hoy en día. Civilizaciones antiguas Las primeras referencias y hallazgos de actos quirúrgicos son tan antiguos como lo es la existencia humana. En las civilizaciones antiguas había una estrecha relación entre las creencias religiosas y el origen de la enfermedad, con lo que las dolencias humanas eran consideradas un castigo divino. Los primeros médicos 19 I. Introducción que aparecieron eran considerados magos y hechiceros, hacían uso de productos naturales para confeccionar medicinas y realizaban tratamientos de dolencias y enfermedades. Cultura egipcia En la cultura egipcia y a través de los papiros aparece reflejado la existencia de médicos orientados y especializados en distintas patologías como la odontología, obstetricia y proctología. Estos papiros hacen referencia al tratamiento de fístulas, hemorroides, prolapsos de recto, etc. Cultura hindú Los cirujanos hindúes fueron los más destacados de su época. No se conoce exactamente desde cuando se practica la medicina hindú. En los cuatro Vedas , los libros más antiguos de la literatura india —Rigveda, Samaveda, Yajurveda y Atharvaveda—, no hay referencias a aspectos médicos. Posteriormente, tres textos ayurvedicos describen la medicina hindú, el Sushruta-samjita, atribuido a Sushruta, es el primero de todos y en el se describen técnicas quirúrgicas para las hemorroides, fístulas y prolapsos rectales, así como distintas preparaciones medicinales de origen animal, vegetal y mineral. El Charaka-samjita, atribuido a Charaka (hacia el siglo II d. C.), recoge descripciones de enfermedades, anatomía, tratamientos, herbolaria, etc.. y el Astanga-jridaia-samjita, atribuido a Vagbhata, recoge tratamientos médicos ya descritos previamente por Charaka y Sushruta. 20 I. Introducción Grecia La importancia de destacar a Grecia es por hacer referencia a Hipócrates (460 a.C.), una de las figuras más importantes de la medicina considerado por muchos el padre de la misma. Describió muchas enfermedades, su clínica, diagnóstico y tratamiento, sosteniendo que la causa de la enfermedad era debida a un desequilibrio entre los cuatro humores del cuerpo ( sangre, bilis, bilis negra y flema) y que para sanar se tendría que volver a conseguir este equilibrio natural entre los cuatro. Estudiaba a los enfermos en profundidad dando importancia a los datos familiares, ambientales y a la exploración física. Describieron las enfermedades del recto y su tratamiento, las hemorroides, así como múltiples tratamientos para las mismas que aun hoy en día son la base para su manejo. También, fue el origen del conocido Juramento hipocrático que todos los médicos juramos seguir al iniciar nuestra práctica asistencial y todo esto entre las múltiples cosas que podemos agradecerle hoy en día en el mundo de la medicina. Alejandría Fundada por Alejandro Magno en el año 331 a.C. fue construida en el delta del Nilo y se convirtió en el centro de la cultura de su época. La escuela de Alejandría destaca por el avance en conocimientos anatómicos y por las disecciones permitidas en los cadáveres de presos. Entre los científicos destacados de este época encontramos a Herófilo, el cual realizó estudios del duodeno, próstata y ojo, Celso, que describe la realización de cirugías oculares y tallas vesicales entre otras, y Soranus de Ephesus fundador de la obstetricia. 21 I. Introducción Roma Entre las personalidades destacadas en esta época encontramos a Cornelio Celso. Redactó una obra conocida como De Medicina, la mayor parte de la misma perdida hasta la fecha actual y de la que sólo se conservan 8 libros. Fue la primera obra de medicina impresa permitiendo su difusión y veneración por muchos médicos. En De Medicina, hay una sección que trata de cirugía donde hace referencia a varios aspectos quirúrgicos entre los que se encuentran la descripción clínica de la apendicitis. Galeno (129 d.C.) considerado como uno de los investigadores médicos mas importantes de la época, demostró el control de la médula sobre diversos músculos, la función del riñón y la vejiga, y la circulación sanguínea por las arterias entre otras. Edad Media El estudio de la anatomía humana siempre ha despertado el interés científico, siendo múltiples las referencias a su estudio las que encontramos en los escritos antiguos. Inicialmente, los estudios y disecciones de cadáveres eran realizados de forma furtiva dada su prohibición por la iglesia católica hasta el siglo XIII cuando se aprobó la realización de las primeras autopsias. El auge de las mismas tuvo lugar en Italia, donde la escuela de Salerno fue considerada como la primera facultad de medicina y la escuela de Padua y Bolonia realizaron disecciones humanas con objetivos de aprendizaje, legal e incluso se realizaron autopsias públicas para la población. En 1316 aparece la primera descripción anatómica del recto por Mondino Luzzi en Anathomia. Posteriormente, John Ardene (1307-1390) refleja la importancia del tacto rectal describiendo la aparición de tumoraciones anales o el cáncer de recto considerándolo como algo incurable. 22 I. Introducción Renacimiento Esta época se caracterizó por un gran avance en la ciencia y en la medicina. El desarrollo de la imprenta permitió la llegada de la información y difusión de los conocimientos. El gran anatómico de esta época fue Vesalio, que publicó De Humani corporis fabrica (2) , con ilustraciones anatómicas incluidas que supuso una autentica revolución. Siglos XVII-XVIII En esta época encontramos importantes avances en el campo de la cirugía. Los primeros datos en la literatura acerca de la exéresis rectal tumoral datan de 1739 (2), cuando Jean Faget realiza la primera exéresis rectal por vía perineal en un paciente con una neoplasia rectal complicada sin éxito. Después, en 1776 Pillore describe la primera cecostomía y es en 1793 cuando Duret narra la realización de la primera colostomía (2). Siglo XIX Las bases para el tratamiento del cáncer rectal se establecieron en este siglo. En el año 1826 Lisfranc (2) realizó el primer caso de exéresis rectal con éxito en un paciente con cáncer rectal, y posteriormente, en 1833 Reybard (2) describe la primera colectomía secundaria a un tumor de colon complicado realizando la primera sigmoidectomía con anastomosis primaria. Aunque estos son los primeros pasos para el inicio de la cirugía moderna, no es hasta la aparición de los avances anestésicos con el uso del óxido nitroso, el cloroformo y el concepto de asepsia, lo que permitiría iniciar el progreso y los avances que nos han llevado a la cirugía actual. El óxido nitroso se describe por primera vez en el año 1722, pero es en 1844 cuando el odontólogo Wells (3) lo 23 I. Introducción utiliza por primera vez para una extracción dental mientras que Willian Morton en 1846 (3) usó el éter como anestésico para la realización de una intervención. En este siglo se iniciaron las primeras medidas de asepsia con la introducción del lavado de manos para los partos, el uso de antisépticos por parte de Lister (4) y las aportaciones realizadas por Halsted (4), recomendando reducir el número de personas en los quirófanos, el uso de ropa específica y gorro quirúrgico. Esa nueva situación con la implementación anestésica y la asepsia, supuso una revolución quirúrgica permitiendo grandes avances en la cirugía. En 1844 Denonvilliers modificó la intervención de Lisfranc extendiendo la incisión perineal al coxis, incluyendo en 1873 Vernuil la resección sacra para ampliar el campo quirúrgico. En 1874 Kocher describe el uso de la intervención de Lisfranc, realizando un cierre previo del ano para evitar así la contaminación secundaria al mismo, describiéndose en 1879 (2) la primera resección de un cáncer de recto proximal por vía abdominal, técnica que posteriormente modificaría Hartmann dando nombre a la técnica que utilizamos actualmente. En 1885 Kraske popularizó la resección parcial sacra para tratar el cáncer de recto (2). Siglo XX- actualidad En 1908 Miles (5) describe la resección abdominoperineal que posteriormente llevaría su nombre, aunque parece ser que el primero en realizarla no fue Miles ya que hay referencias a que en 1877 Volkmann la realizó por primera vez. El desarrollo de la vía abdominal para el tratamiento del cáncer de recto se produjo desde estos momentos, introduciendo en 1930 Dixon las primeras resecciones rectales por vía abdominal con anastomosis realizadas extraperitonealmente, definiendo esta técnica con el nombre que utilizamos hoy en día para su descripción como resección anterior de recto. 24 I. Introducción Otro gran hito de este siglo fue sin duda el desarrollo de la cirugía laparoscópica. A principios de este siglo Dimitri von Ott (6), un ginecólogo ruso, realizó la primera exploración abdominal inicialmente por vía vaginal y posteriormente mediante una incisión abdominal, sentando las bases y los inicios para lo que posteriormente sería la cirugía laparoscópica. Posteriormente, el alemán Georg Kelling (6), realizó la primera laparoscopia abdominal con el objetivo inicial de conseguir parar los sangrados intraabdominales al aumentar la presión intracavitaria distendiendo la cavidad abdominal a través de otra incisión, creando así el neumoperitoneo. A partir de estos momentos se empezó a desarrollar el material para laparoscopia, técnica que se usó inicialmente con objetivos diagnósticos siendo muchos años después cuando se realizaron las primeras intervenciones por esta vía. En 1983 Lukichev (6) describe la primera colecistectomía para el tratamiento de una colecistitis aguda pero dado que se trataba de un escrito ruso no tuvo mucha difusión, siendo considerado por tanto en la mayor parte de los escritos Muhe (6) el autor de la primera colecistectomía laparoscópica en 1985. Desde este momento y hasta la actualidad, la cirugía laparoscópica se ha establecido como el gold estándar de muchas de las intervenciones realizadas hoy en día con las ventajas que esto supone para la recuperación del paciente. Este siglo también ha supuesto un avance para la cirugía transanal. En la década del los 60 con Parks, se desarrollaron las resecciones de lesiones benignas y tumoraciones por vía transanal. Posteriormente, en 1984 Gerhard Buess describe la microcirugía endoscópica transanal o TEM (7), que permitió mejorar claramente el campo de visión para el acceso a estas lesiones, sin embargo, no ha sido hasta el 2010 con el desarrollo del TAMIS (8) o cirugía mínimamente invasiva transanal cuando parece que se ha difundido más su uso, permitiendo el abordaje de lesiones rectales no resecables por endoscopia evitando así la morbilidad de la alternativa quirúrgica con una resección de recto. Recientemente, se ha desarrollado otra técnica conocida como TaTME o exéresis mesorrectal total transanal que se está instaurando en muchos centros en la actualidad. Es una 25 I. Introducción Tratamiento del cáncer de colon Para el manejo de esta patología disponemos en la actualidad de dos guías de referencia principales en nuestro medio, The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y The European Society for Medical Oncology (ESMO) , las cuales establecen las siguientes recomendaciones: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (13) A. Presentación clínica y tratamiento de la enfermedad no metastásica: -Tratamiento de cáncer sobre pólipo Los pólipos malignos son aquellos que presentan una invasión que sobrepasa la muscularis mucosae presentando afectación de la submucosa ( T1), este tipo de lesiones tienen unas implicaciones especiales en su manejo. Los pacientes con pólipos malignos que sean resecados en una sola pieza, con márgenes de resección negativos y sin factores de riesgo podrán ser considerados como tratados requiriendo posteriormente un seguimiento, mientras que los casos en los que la resección sea fragmentada, los márgenes de resección positivos o presenten algún factor de riesgo ( G3, invasión angiomiolinfática o margen positivo) requerirán resección quirúrgica. Los pólipos sesiles merecen una mención añadida dado que en los casos en los que sean resecados en una sola pieza con márgenes negativos y no presenten factores de riesgo presentan un riesgo superior, por lo que aunque la observación y seguimiento es actualmente un tratamiento aceptado también debe valorarse la resección quirúrgica para estos pacientes. 32 I. Introducción Figura 3. Tratamiento del cáncer sobre pólipo. Imagen tomada de NCCN. (13) -Tratamiento del cáncer de colon localizado Los pacientes con cáncer de colon resecable no metastásico serán valorados en función del estadio clínico preoperatorio. Las lesiones resecables no obstructivas precisarán resección quirúrgica; las lesiones resecables obstructivas podrán ser tratadas en función de las características individuales mediante resección quirúrgica con tratamiento en un tiempo, resección quirúrgica y estoma derivativo, estoma derivativo aíslalo o endoprótesis ambas como tratamiento inicial para posteriormente realizar una resección de la lesión; las lesiones que asocien una enfermedad ganglionar voluminosa o sean T4b podrán ser valoradas para realizar un tratamiento neoadyuvante previo a la resección y las lesiones no resecables o pacientes inoperables iniciaran tratamiento sistémico y posterior revaluación de la situación. Figura 4.Tratamiento del cáncer de colon resecable no metastásico. Imagen tomada de NCCN. (13) 33 !""!#$%&'()&*(+,#-(.+&/*#012324 "5*6(.#'(#67)7* !"#$%&'()*+,+-.(-,/,0/+,+-(1(+,+-(234%5'36(7589#":"'$%;"(73'<"#(2"4=5#>?(@2772?A*(B5C5$(65$(C"#"<:5$(#"$"#;3C5$*(DE"C3(9#5:%F%C3(<E36GE%"#(#"9#5CE<<%&'(C"(2772(HE%C"6%'"$?7+"2*+4231"$*.-&2*-$+4*%"2&-$4"+04*&1'.1,"./"1"$4"+04*&1?-2*-&+/&1,*2.&6/1&2.%& !"#$%&'"($)&*$)&+,-".,/($-0"/,)&)"/&(,&-$#,1"+2$&345&)$*6"&78,&),&0/(078,&*"&-"/#+$+0"9 :/)$;")&-*2/0-")%&!<<!&-"/)0(,+$&78,&*$&.,="+&$#,/-0>/&78,&?8,(,&+,-0@0+&-8$*780,+&?$-0,/#,&-"/&-A/-,+�,/,&*81$+& ,/&,*&.$+-"&(,&8/&,/)$;"&-*2/0-"9&B,&+,-".0,/($&,)?,-0$*.,/#,&*$&?$+#0-0?$-0>/&,/&,/)$;")&-*2/0-")9 I'C%<"(C"(2772(HE%C"6%'"$ I'C%<" J%$<E$%&' 8/)&97# :;'(*7<;=# 9('&6%);'7#7# +>+&)#67*#65*6(.# &*-;+&-7 "?@A4 3( &%&#&-"-"+*8"1+.2"-3&$&%&-3&2'",*+*"1&2%&3.%.2+.2/"$*&-3&2$.-$9-$&1%& $.+.-7/+"-3&"1+"&5"+4"$*<-%&+.21*&2(.2-&+$"2.%&/"$*&-3&2$.-2.2/&$)" %&2;-%1.,&%&7-$)/.+*/.2*2"%&-.,"3.2"'",*+*"17/.+*/.2*2"%&-.,"3.2" 34"'E3C3.(<5'$E643#(4*%&+*-&2/"1"+"&5"+4"$*<-%&+"+3.1*&2(.(&-:3*$. '",*+*"1$.+.11&$3"+* F(.-24+3"11*-$*/*.2%&+".#3&-$*<-%&*,9(&-&2* <(.-'*1,"1+"/1&2&-$*"%&$9-$&1*-5"2*5./!/!*2-.3*&-&/.3&-$*"+#*.+<(*$./"1" ,&3"23"3*8"1 C(.2&)"&23"#+&$*%.2*+.2,"1$"%.1&2,.+&$4+"1&22.-=3*+&2/"1"%&3&1,*-"1&+ 31"3",*&-3.,"1$"%.1&2/1&%*$3*5.27&+/1.-<23*$.&$+"1"$*<-%&$.-2&-2.%&+.++&(& .',&1*$"-"3).+.(*2321.(-.23*$'"$3.12*-$.+.1&$3"+$"-$&11$)"3).+"# &% "(.-24+3"11*-$*/*.2%&+"1&5*2*<-/"3.+<(*$"%&/14&#"%& . K( .-24+3"11*-$*/*.2%&+"1&5*2*<-/"3.+<(*$"/<+*/.,"+*(-*8"%.&63*1/"%. 8"C%3'4"("'C5$<59%3* (L"(9E"C"(<5'4"8963#(63(5F$"#;3<%&'.(4"'%"'C5("'(<E"'43(GE"(:3M(E'3(%'<%C"'<%3( 2*(-*'*$"3*5",&-3&,"7.1%&1&24+3"%.2"%5&12.2&-'&1,&%"%1&2*%4"+&-'&1,&%"% 1&$*%*5"-3&,.13"+*%"%,&3923"2*2)&,"3<(&-"2/&1.-.,&3923"2*2&-+.2("-(+*.2 +*-'93*$.204&&-&+$"2.%&+"2+&2*.-&2/.+*/.*%&"2,"+*(-"2.-24+3"11*-$*/*.2%&+" 1&5*2*<-/"3.+<(*$"/<+*/.,"+*(-*8"%.&63*1/"%.,&%*"-3&&-%.2$./*" :(.-24+3"11*-$*/*.2%&+"$*14(;"%&* BCD@ED"FG! 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For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. !""!#$%&'()&*(+,#-(.+&/*#012324 "5*6(.#'(#67)7* !"#$%&'()*+,+-.(-,/,0/+,+-(1(+,+-(234%5'36(7589#":"'$%;"(73'<"#(2"4=5#>?(@2772?A*(B5C5$(65$(C"#"<:5$(#"$"#;3C5$*(DE"C3(9#5:%F%C3(<E36GE%"#(#"9#5CE<<%&'(C"(2772(HE%C"6%'"$?4(/&(1/0. &+*"/&* (1&!/"* 1(-1&".#+.)+,. 1(-1&".;*/&*"(,".)&/+"3,."/+!" !"#$%&'"($)&*$)&+,-".,/($-0"/,)&)"/&(,&-$#,1"+2$&345&)$*6"&78,&),&0/(078,&*"&-"/#+$+0"9 :/)$;")&-*2/0-")%&!<<!&-"/)0(,+$&78,&*$&.,="+&$#,/-0>/&78,&?8,(,&+,-0@0+&-8$*780,+&?$-0,/#,&-"/&-A/-,+�,/,&*81$+& ,/&,*&.$+-"&(,&8/&,/)$;"&-*2/0-"9&B,&+,-".0,/($&,)?,-0$*.,/#,&*$&?$+#0-0?$-0>/&,/&,/)$;")&-*2/0-")9 I'C%<"(C"(2772(HE%C"6%'"$ I'C%<" J%$<E$%&' "5*6(.# '(#67)7*# .(+(689)(#:*7# ;(<8+<5+&67=& ">?@2 3("!""**(&5.(+/*0" "!"*0"/#)&(&."/!"0+!+/(+/, &"*0"/ +* 6* ".!" +(+*4,(*0".("2(1 &9*!"(+/.&"/$+/*"( /+!", &"*0"/ +*/+/," %!"/8*!.+)"!" 4* %+,+(&,+/&/!"*+)0+/0"*1! +*/1(0.1&!"(&*"/,.("2(1 &9*!"((0+.&"/$+$"*70& +#)&(&. +(+.." 0(* F(+*/1(0..&* &,&+/!"(+0"* &9*!"&)6$"*"/ "(+*/1(0..&* &,&+/!"(."2&/&9*,0+(9$& !",.1"!"+ K( +*/1(0..&* &,&+/!"(."2&/&9*,0+(9$&  6* ".!" +(+*."/" (""2(1 &9*!"("/0!&+,0+(9$& +4!"(+/$*$(&+/(&*#60& +/ :(+*/1(0..&* &,&+/!"( &.1$8!"* %( .&*#+.) &9*/+."%"..)&"*0/-1"41!"*"2(1.40.0.(+/!1(0+/)4+."/ +* 6* ". +*/1(0.1&!"(&*"/,.+* +(+$8!"!1(0+/)4+."/* ' (*0".1*,.41!."*"(!&$*9/0& +!&#"."* &(!"( 6* ".!"." 0+4"( 6* ".!" +(+*,"'1*01)+.!"/&$)+&!"'+(." 0+/""* 1"*0.,+.!"'+!"1*(8*" 2&.01(-1"2!"/!""(,.+)+*0+.&+/ .+%/0"(+.!"/1,".&+.!"(/8*#&/&//&/"+/".2"*1* >(.&* &,&+/!"(.!&+0".,&4-1&)&+..!&+0".,&* 6( .(+/, &"*0"/-1"*+0+(".*( ," &0&*+(&*#1/&9*!"1*+, &9*"/("1 +2+.&*"*&*4" &9*&*0.2"*+/.6,&! ABC?DC"EF! 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For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. I. Introducción El estudio anatomopatológico posterior de la pieza permitirá definir el estadio patológico ante el que no encontramos lo que marcará la necesidad o no de recibir tratamiento adyuvante según se refleja en la figura 5. Figura 5. Tratamiento adyuvante según estadio patológico. Imagen tomada de NCCN. (13) B. Enfermedad metastásica En los casos de pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico podemos encontrarnos ante distintas posibilidades en función de los hallazgos, cada una de las cuales requiere un protocolo diferente de tratamiento según se refleja en la imagen. Figura 6. Manejo del adenocarcinoma síncrono metastásico. Imagen tomada de NCCN (13) 34 !""!#$%&'()&*(+,#-(.+&/*#012324 "5*6(.#'(#67)7* !"#$%&'()*+,+-.(-,/,0/+,+-(1(+,+-(234%5'36(7589#":"'$%;"(73'<"#(2"4=5#>?(@2772?A*(B5C5$(65$(C"#"<:5$(#"$"#;3C5$*(DE"C3(9#5:%F%C3(<E36GE%"#(#"9#5CE<<%&'(C"(2772(HE%C"6%'"$??3):13<:;9)+165-:15+3<1,):-5+<)38<1-9.694)67)9)+<)38<1-9H5:15-37-941:6->79-:6,-!! !"#$%&'"($)&*$)&+,-".,/($-0"/,)&)"/&(,&-$#,1"+2$&345&)$*6"&78,&),&0/(078,&*"&-"/#+$+0"9 :/)$;")&-*2/0-")%&!<<!&-"/)0(,+$&78,&*$&.,="+&$#,/-0>/&78,&?8,(,&+,-0@0+&-8$*780,+&?$-0,/#,&-"/&-A/-,+�,/,&*81$+& ,/&,*&.$+-"&(,&8/&,/)$;"&-*2/0-"9&B,&+,-".0,/($&,)?,-0$*.,/#,&*$&?$+#0-0?$-0>/&,/&,/)$;")&-*2/0-")9 I'C%<"(C"(2772(HE%C"6%'"$ I'C%<" J%$<E$%&' "89:0 ;<=>?@8#A>=89B$@"8C=D>=>E@;!=8#>?FGH>!=;I,% F(65:<3;)9#915+1716:,-3)6*;-5+1E5,-14A/-5-:"* 8(65:<3;)9#915+1716:,-3)9-=1:1E57);63E/1+)"* '(65:<3;)9#915+1716:,-3)-=)3<)+1E5,-91-:/6:7)9)3)-5.-94-,),-5-:;),16" 5(( )+;69-:,-)3;691-:/6,-9-+1,1=)->+-7;6+A5+-9-:8<-:65 %01:;636/C)76+6,1.-9-5+1),) 15,1.-9-5+1),)15=):1E5315.A;1+)=):+<3)96*:;9<++1E515;-:;15)3/)5/316:315.A;1+6: )5)31@),6:15=):1E57-915-<9)37-9.69)+1E536+)31@),)64A9/-5-:+-9+)56:15,-;-9415),6:6 76:1;1=6:6/-4)+1E5;<469)3536:7)+1-5;-:+65-5.-94-,),,--:;),16,-)3;691-:/656 ->1:;-5,);6:8<-+699-3)+165-53):+)9)+;-9C:;1+):,-91-:/6?3):-3-++1E5,-3)8<1416;-9)71) 9(!6->1:;-15.694)+1E5:<.1+1-5;-7)9)9-+64-5,)9-3<:6,-7)5-3-:4<3;1/B51+6:7)9) C"4"#8%'3#("6(4#3438%"'45(3CKE;3'4"* G(65:<3;)9#915+1716:,-3;9);)41-5;6),?<=)5;-" #( #3)5;-)93)$&7)9)&+657-5-;9)+1E50):;)<5)-:;9<+;<9).12)65:<3;)9#915+1716:,-3) 9),16;-9)71)?8<141699),16;-9)71)" $(!6:-0),-46:;9),68<-3):<7-9=1=-5+1)4-269-)3)D),196>)3173);156)'3-<+6=6915)-5 7)+1-5;-:+65+A5+-9,-+6365-5-:;),16&6<951/)5,-;)3315"5+63 4( !6:-0),-46:;9),6515/<5)=-5;)2))3)D),196>)3173);156)'3-<+6=6915)-57)+1-5;-:,- )D6:64A: E(%1*1-556:-0),-46:;9),63))<:-5+1),-15.-91691,),,-#"()36:4-:-:.9-5;-)36: 4-:-:36:=)369-:,-#"()36:4-:-:.<-965:1413)9-:)36:,-4-:-:7)9)<5);):) ,-:<7-9=1=-5+1)/36*)3,-)D6:<5.9-5;-)<5$+65<5);6>1+1,), :1/51.1+);1=)4-5;-4-5695,9-&-;)3)5+-;"5+63:;6:9-:<3;),6: 9-:7)3,)5-3<:6,-3),?<=)5;-#"(,<9)5;-4-:-:769-5+14),-3<:6,<9)5;-4-:-: 7)9)3)4)?69C),-36:7)+1-5;-:+65+A5+-9,-+6365,--:;),16536:7)+1-5;-:+65+A5+-9 ,-+6365-5-:;),16&G!-:;),16,-*)2691-:/636:9-:<3;),6:,-#"(,<9)5;- 4-:-:56:6515.-9169-:)36:,-#"(,<9)5;-4-:-:-5+<)5;6)3):<7-9=1=-5+1):15 -5.-94-,),56:-0),-46:;9),63))<:-5+1),-15.-91691,),,-""(,<9)5;-4-:-:-5 +647)9)+1E5+653)),4151:;9)+1E5,<9)5;-4-:-:536:7)+1-5;-:+65+A5+-9,-+6365-5 -:;),16&!G6+<)38<1-9&!-:;),16,-)3;691-:/636:9-:<3;),6:,-3)),4151:;9)+1E5 ,-""(,<9)5;-4-:-::6515.-9169-:)36:,-4-:-:-5+<)5;6)3):<7-9=1=-5+1):15 -5.-94-,),7-9656:-0),-46:;9),63))<:-5+1),-15.-91691,),,-#"(),4151:;9),6 ,<9)5;-4-:-:.9-5;-)4-:-:):;):):,-5-<96;6>1+1,),,-/9),66:<7-9169:654A: *)2):-536:7)+1-5;-:8<-9-+1*-54-:-:,-;9);)41-5;6-5+647)9)+1E5+6536:8<-9-+1*-5 4-:-:<5.9-5;-)<59-:7-+;1=)4-5;-7)9)""(<5.9-5;-)<5 9-:7-+;1=)4-5;-7)9)#"((96;0-?-;)3!5/3 -, =&+J#=4,#!3,#E3J#=2,#!3,#E3J =0:K,#!3,#E3*#LE<@:MN'EEDO =0,#!3,#E3*,7#LE<<NPEED#Q# R%+(*6&R#'(#6R.R6S(.T+S&6R+# '(#R)S7#.&(+U7O 8I+(.-R6&/* 7 A)R*S(R.#)R#6RP(6&SRI&*R#LV#C(+(+OW#7#X:YGN)(%67-7.&*R#LV#C(+(+OW =0,#!3,#E3#67*#R)S7#.&(+U7# '(#.(6&'&-R#+&+SZC&6R7,P## 7## =K,#!3,#E3#LE<<NPEEDO "RP(6&SRI&*R#LV#C(+(+OW,.#7#X:YGN)(%67-7.&*R#LV#C(+(+OW,. 7# Y89Y8[#LV#C(+(+OW,.,+,S#7#">A;8[#L0#C(+(+OW,.,+,S# %# 8I+(.-R6&/* "7*+%)SR.#<(U%&C&(*S7N -&U&)R*6&R#L"89:\O 8I+(.-R6&/* =4]0,#!4  ?(#()(66&/*^ _#">A;8[#L0#C(+(+OW,S# 7 _#Y89Y8[#L'(#0#R#V#C(+(+OW,S# % 8S.R+#7P6&7*(+#&*6)%Q(*^#"RP(6&SRI&*R#LV#C(+(+OW#7#X:YG#LV#C(+(+OW =K,#!4]2J#6%R)W%&(.#=,#!2# L(+SR'&7#@@@#R)S7#.&(+U7O ?(#()(66&/*^ _#">A;8[#L'(#0#R#V#C(+(+OW,.,S## 7# _#Y89Y8[#LV#C(+(+OW,.,S# % 8S.R+#7P6&7*(+#&*6)%Q(*^#"RP(6&SRI&*R#LV#C(+(+OW,.#7#X:YG#LV#C(+(+OW,. Printed by Begoña De Soto on 8/23/2022 5:33:55 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. !""!#$%&'()&*(+,#-(.+&/*#012324 "5*6(.#'(#67)7* !"#$%&'()*+,+-.(-,/,0/+,+-(1(+,+-(234%5'36(7589#":"'$%;"(73'<"#(2"4=5#>?(@2772?A*(B5C5$(65$(C"#"<:5$(#"$"#;3C5$*(DE"C3(9#5:%F%C3(<E36GE%"#(#"9#5CE<<%&'(C"(2772(HE%C"6%'"$?/#*"#,*+)"&%*"%#,"*%,#(,")&)$&'),#(,")4%*"%#')$"*&.')*& !"#$%&'"($)&*$)&+,-".,/($-0"/,)&)"/&(,&-$#,1"+2$&345&)$*6"&78,&),&0/(078,&*"&-"/#+$+0"9 :/)$;")&-*2/0-")%&!<<!&-"/)0(,+$&78,&*$&.,="+&$#,/-0>/&78,&?8,(,&+,-0@0+&-8$*780,+&?$-0,/#,&-"/&-A/-,+�,/,&*81$+& ,/&,*&.$+-"&(,&8/&,/)$;"&-*2/0-"9&B,&+,-".0,/($&,)?,-0$*.,/#,&*$&?$+#0-0?$-0>/&,/&,/)$;")&-*2/0-")9 I'C%<"(C"(2772(HE%C"6%'"$ I'C%<" J%$<E$%&' 8#"7)7*7+679&: 8#;"#'(#</.:=>:?'7@(*>9()-&+? 8# 8#"AB 8#C(<(.@&*:6&/*#'()#(+<:'7#'(#@%<:6&/*#'()# <%@7.#9:.:#)7+#D(*(+#!"##E#$!"%,#E#'(#  &*'&-&'%:)#7#67@7#9:.<(#'(#):#+(6%(*6&:6&/*# '(#*%(-:#D(*(.:6&/*#F9:*()#'(#!$GHI-,J 8#C(<(.@&*:6&/*#'()#(+<:'7#'(#KKL#7#KGM#'()# <%@7.(#N+&#*7#+(#O:#O(6O7#9.(-&:@(*<(I 8#P&79+&:#+&#(+<5#&*'&6:':#'(+'(#()#9%*<7#'(# -&+<:#6)Q*&67 8#R):*<(:.#):#;AR>;"#N'(+'(#?:+(#'()# 6.5*(7#O:+<:#@&<:'#'()#@%+)7I#(*#6:+7#'(# (*S(.@(':'#K4#97<(*6&:)@(*<(#6%.:?)(# @('&:*<(#6&.%DQ:#(*#6:+7+#'(<(.@&*:'7+? R):*<(:.#):#LK!#'()#OQD:'7#(*#6:+7#'(# @(<5+<:+&+#O(95<&6:+#97<(*6&:)@(*<(# .(+(6:?)(+? 8#A*#6:+7#'(#97'(.#.(+(6:.,#.(:)&T:.#%*:# (-:)%:6&/*#'()#(U%&97#@%)<&'&+6&9)&*:.&7#U%(#  .(+(66&/*#'(#@(<5+<:+&+#O(9:<7?&)&:.(+#E# 9%)@7*:.(+ "VWXY F(&%*,#+))"%"'"&*#&+%"2%"$0 %** "(&%*,#+))"%"'"&*#)-"*"2%'+ "'),& :(&%*,#+))"%"'"&*#"), 1* ;(&%*,#+))"%"'"&*#)-"*"2%'+ "(9#E"F3(C"(8E43<%5'"$("'(!"#$.(%"#$(K(&"#'( =(L%($"(<5'5<"(63(9#"$"'<%3(C"(8E43<%&'("'("#$)"#'%&*+0"%"#'),&*'%#*+"%%#'"++)$,+"&%*/,*"&%*))*/+"#* .#%+)#)*"2%#&#&%*&#&*"."*+)"* &"%$"%%+&*+),"2%!$&)) ""$'&)+%+')&)"2%,&+)&*1%+&$ )-*&"&#+,$&) AZBW[B"M\! 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Seguimiento Tras completar el tratamiento los pacientes precisarán realizar en seguimiento estrecho para detectar de forma precoz posibles recidivas de la enfermedad. El protocolo de seguimiento variará en función del estadio de la enfermedad, que será el que defina las pruebas necesarias y la periodicidad de las mismas según se muestra en la figura 9. 35 !""!#$%&'()&*(+,#-(.+&/*#012324 "5*6(.#'(#67)7* !"#$%&'()*+,+-.(-,/,0/+,+-(1(+,+-(234%5'36(7589#":"'$%;"(73'<"#(2"4=5#>?(@2772?A*(B5C5$(65$(C"#"<:5$(#"$"#;3C5$*(DE"C3(9#5:%F%C3(<E36GE%"#(#"9#5CE<<%&'(C"(2772(HE%C"6%'"$?6* 1(*3120 "(-,$1(,"*3(# 1$,"3 */3($0%-0+ -. 0 "3 */3($0?,1(,$*.$0+(1-$5.0$1-#$ !"#$%&'"($)&*$)&+,-".,/($-0"/,)&)"/&(,&-$#,1"+2$&345&)$*6"&78,&),&0/(078,&*"&-"/#+$+0"9 :/)$;")&-*2/0-")%&!<<!&-"/)0(,+$&78,&*$&.,="+&$#,/-0>/&78,&?8,(,&+,-0@0+&-8$*780,+&?$-0,/#,&-"/&-A/-,+�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-,13*2 00(,"(.(-1#$* -!2$,"(;,#$(+8&$,$1 :(-,13*2 00(,"(.(-1#$* "(03&: #$* K(,"$,20-1"-,$5.$0($,"( $,*-1 1.$"2-1-,"-*;&("-12 ,2-/3(0<0&("-1"-+-+9#("-1#$$12$.0-"$#(+($,2-2 +!(9,$13, -."(;, #+(,(120 0*$3"-4-0(, " 2$&-0:  +$#( ,2$(,%31(;,.-0*  02$0( '$.82(" >.-04: 1(129+("  7 $.0$%($0$* 0$1$""(;, *-1.0-"$#(+($,2-1#$ !* "(;,*-" *$1.$) !* "(;,&3( # .-0(+ &$,-(,$+! 0&-$12 129",(" 1*-" *$1.3$#$,2$,$01$$,"3$,2 . 0 * 1 -*(&-+$2812 1(1#$':& #--.3*+;,(K(A*( 33(-1# 2-11-,*(+(2 #-16$*0($1&-#$3, .0-&0$1(;,2$+.0 , #$* $,%$0+$# #.3$#$1$0+ 6-0/3$"-,* /3(+(-2$0 .( ,#0$$2 *,&*$# BKGBGTJI!BD V7)7#9(85+8;+&+#+&*6./*&6;+#'(# >:L;'7#7#<%)9/*#.(+(6;Q)(+> BKGBGTJI!BD#GZ[\]G!BIQ#?XGVBG#^#TIVIV#ZI#BKGBGTJI!BD# HIKJDHIKGBDKJD@#?(*N(.9(';'#9(8;+85+&6;#.(+(6;';@ CDECDF#?'(#()(66&/*@#7#"GHIDF#?'(#()(66&/*@# 7# ";<(6&8;Q&*;#7#YWC\U)(%67-7.&*; "7*+%)8;.#V(L%&9&(*87U -&L&);*6&;#?"DEW_@ "7*+%)8;.#V(L%&9&(*87U -&L&);*6&;#?"DEW_@ Printed by Begoña De Soto on 8/23/2022 5:33:55 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. !""!#$%&'()&*(+,#-(.+&/*#012324 "5*6(.#'(#67)7* !"#$%&'()*+,+-.(-,/,0/+,+-(1(+,+-(234%5'36(7589#":"'$%;"(73'<"#(2"4=5#>?(@2772?A*(B5C5$(65$(C"#"<:5$(#"$"#;3C5$*(DE"C3(9#5:%F%C3(<E36GE%"#(#"9#5CE<<%&'(C"(2772(HE%C"6%'"$?7+"2*+4231"$*.-&2*-$+4*%"2&-$4"+04*&1'.1,"./"1"$4"+04*&1A-2*-&+/&1,*2.&6/1&2.%& !"#$%&'"($)&*$)&+,-".,/($-0"/,)&)"/&(,&-$#,1"+2$&345&)$*6"&78,&),&0/(078,&*"&-"/#+$+0"9 :/)$;")&-*2/0-")%&!<<!&-"/)0(,+$&78,&*$&.,="+&$#,/-0>/&78,&?8,(,&+,-0@0+&-8$*780,+&?$-0,/#,&-"/&-A/-,+�,/,&*81$+& ,/&,*&.$+-"&(,&8/&,/)$;"&-*2/0-"9&B,&+,-".0,/($&,)?,-0$*.,/#,&*$&?$+#0-0?$-0>/&,/&,/)$;")&-*2/0-")9 I'C%<"(C"(2772(HE%C"6%'"$ I'C%<" J%$<E$%&' 8#9.:;:<&(*;7#+&+;=<&67# >?@>ABA,#>?@>?C,#"DEF?C#7# >?@>?CABA#G#H(-:6&I%<:HHH,66## 7 >?@>ABA,#>?@>?C#7#>?@>?CABA# G#J:*&;%<%<:H#7#6(;%K&<:H''# L6:;(M7.N:#2O#J:.:#):#67<H&*:6&/*# '(#>?@>?CABAP#L:%+(*6&:#'(# <%;:6&7*(+#M=*&6:+#(*#!"#$% &"#$%'"#(#Q#+7)7#;%<7.(+#'()# ):'7#&IR%&(.'7P-,((# 7# LS!&-7)%<:H#G#&J&)&<%<:HT#7# J(<H.7)&I%<:H#S'(#()(66&/*TP# L+7)7#'UUBVUWAXYP:: 8#E):*;(:.#):#.(+(66&/*#'()#67)7*Z# +7)7#+&#(K&+;(#.&(+M7#&*<&*(*;(# '(#7H+;.%66&/*,#Z(<7..:M&:# &<J7.;:*;(,#J(.[7.:6&/*#%#7;.7# +N*;7<:#M.:-(#:+76&:'7#:)#;%<7. 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(13) 36 !""!#$%&'()&*(+,#-(.+&/*#012324 "5*6(.#'(#67)7* !"#$%&'()*+,+-.(-,/,0/+,+-(1(+,+-(234%5'36(7589#":"'$%;"(73'<"#(2"4=5#>?(@2772?A*(B5C5$(65$(C"#"<:5$(#"$"#;3C5$*(DE"C3(9#5:%F%C3(<E36GE%"#(#"9#5CE<<%&'(C"(2772(HE%C"6%'"$?4(/&(1/0. &+*"/&* (1&!/"* 1(-1&".#+.)+,. 1(-1&".;*/&*"(,".)&/+"3,."/+!" !"#$%&'"($)&*$)&+,-".,/($-0"/,)&)"/&(,&-$#,1"+2$&345&)$*6"&78,&),&0/(078,&*"&-"/#+$+0"9 :/)$;")&-*2/0-")%&!<<!&-"/)0(,+$&78,&*$&.,="+&$#,/-0>/&78,&?8,(,&+,-0@0+&-8$*780,+&?$-0,/#,&-"/&-A/-,+�,/,&*81$+& ,/&,*&.$+-"&(,&8/&,/)$;"&-*2/0-"9&B,&+,-".0,/($&,)?,-0$*.,/#,&*$&?$+#0-0?$-0>/&,/&,/)$;")&-*2/0-")9 I'C%<"(C"(2772(HE%C"6%'"$ I'C%<" J%$<E$%&' 8#9*:;*(+&+#<#(=>)7.:6&/*#?@+&6:#6:':#0#:#A#;(+(+#'%.:*B(#2#:C7+D# )%(E7,#6:':#A#;(+(+#'%.:*B(#%*#B7B:)#'(#F#:C7+ 8#"G9#6:':#0#:#A#;(+(+#'%.:*B(#2#:C7+D#)%(E7,#6:':#A#;(+(+#'%.:*B(# %*#B7B:)#'(#F#:C7+ 8#H"#'(#B/.:=I:J'7;(*I>()-&+#6:':#A#:#42#;(+(+#K6:B(E7.@:#2L#>:.:#%*:# ?.(6%(*6&:#M42#;(+(+N#'%.:*B(#%*#B7B:)#'(#F#:C7+ 8#"7)7*7+67>&::#:)#:C7#'(+>%O+#'(#):#6&.%E@:,#(=6(>B7#+&#*7#+(#P:#P(6P7# 67)7*7+67>&:#>.(7>(.:B7.&:#'(J&'7#:#):#)(+&/*#7J+B.%6B&-:D#(*#(+(# 6:+7,#67)7*7+67>&:#(*#0#:#A#;(+(+# Q&#()#:'(*7;:#(+#:-:*R:'7,#.(>(B&.#(*#4#:C7# Q&#()#:'(*7;:#*7#(+#:-:*R:'7,PP#.(>(B&.#(*#0#:C7+#<#'(+>%O+#6:':#F&& 8#S:#HGTIH"#*7#(+B5#&*'&6:': 8#"7*+%)B:.#T.&*6&>&7+#'(#):#+%>(.-&-(*6&:#K"USVWN QG$XYZYG!HUI[Y$YS9!"Y9J "7)7*7+67>&::#:)#:C7#'(+>%O+#'(#):#6&.%E@: 8#Q&#()#:'(*7;:#(+#:-:*R:'7,#.(>(B&.#(*#4#:C7# 8#Q&#()#:'(*7;:#*7#(+#:-:*R:'7,PP#.(>(B&.#(*#0#:C7+#<#'(+>%O+#6:':#F&& "7*+%)B:.#T.%(J:+# 67;>)(;(*B:.&:+#<# B.:B:;&(*B7#K"USV\N 3("!""**(&5.(+/*0" "!"*0"/#)&(&."/!"0+!+/(+/, &"*0"/ +* 6* ".!" +(+*4,(*0".("2(1 &9*!"(+/.&"/$+/*"( /+!", &"*0"/ +*/+/," %!"/8*!.+)"!" 4* %+,+(&,+/&/!"*+)0+/0"*1! +*/1(0.1&!"(&*"/,.("2(1 &9*!"((0+.&"/$+$"*70& +#)&(&. +(+.." 0(* F(+*/1(0..&* &,&+/!"(+0"* &9*!"&)6$"*"/* ::(9(&,+2"((+/+,9(&,+ )+!&/,(/&!"(0+$.!+ %%(( %&"0(/0.+"*0".+(+$4 ''K%("6(93<%"'4"("$(E'(95$%F6"(<3'C%C345(93#3(E'3(%'4"#;"'<%&'(95$4"#%5#* GQH9]YU#T9HUS^$Y"U G+B:'&7#Y G+B:'&7#YY,#YYY "USV_ 8#9*:;*(+&+#<#(=>)7.:6&/*#?@+&6:#6:':#0#:#A#;(+(+#'%.:*B(#2#:C7+D# )%(E7,#6:':#A#;(+(+#'%.:*B(#%*#B7B:)#'(#F#:C7+ 8#"G9#6:':#0#:#A#;(+(+#'%.:*B(#2#:C7+D#)%(E7,#6:':#A#;(+(+#'%.:*B(# %*#B7B:)#'(#F#:C7+ 8#H"#'(#B/.:=I:J'7;(*I>()-&+#6:':#0#:#A#;(+(+#K6:B(E7.@:#2L#>:.:# %*:#?.(6%(*6&:#MA#;(+(+N#'%.:*B(#2#:C7+D#)%(E7,#6:':#A#:#42#;(+(+# '%.:*B(#%*#B7B:)#'(#F#:C7+ 8#"7)7*7+67>&::#:)#:C7#'(+>%O+#'(#):#6&.%E@:,#(=6(>B7#+&#*7#+(#P:#P(6P7# 67)7*7+67>&:#>.(7>(.:B7.&:#'(J&'7#:#):#)(+&/*#7J+B.%6B&-:D#(*#(+(# 6:+7,#67)7*7+67>&:#(*#0#:#A#;(+(+# Q&#()#:'(*7;:#(+#:-:*R:'7,#.(>(B&.#(*#4#:C7# Q&#()#:'(*7;:#*7#(+#:-:*R:'7,PP#.(>(B&.#(*#0#:C7+#<#'(+>%O+#6:':#F&& 8#"7*+%)B:.#T.&*6&>&7+#'(#):#+%>(.-&-(*6&:#K"USVWN G+B:'&7#Y[ 9%;(*B7#'()# "G9#(*#+(.&(# 7#.(6&'&-:# '76%;(*B:': Printed by Begoña De Soto on 8/23/2022 5:33:55 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. I. Introducción Tratamiento del cáncer de recto Para el manejo de esta patología disponemos en la actualidad de dos guías de referencia principales en nuestro medio, The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (13) y The European Society for Medical Oncology (ESMO) (14), las cuales establecen las siguientes recomendaciones: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (14) A. Presentación clínica y tratamiento de la enfermedad no metastásica: -Tratamiento de cáncer sobre pólipo Los pólipos malignos son aquellos que presentan una invasión que sobrepasa la muscularis mucosae presentando afectación de la submucosa ( T1), este tipo de lesiones tienen unas implicaciones especiales en su manejo. Los pacientes con pólipos malignos que sean resecados en una sola pieza, con márgenes de resección negativos y sin factores de riesgo podrá ser considerados como tratados requiriendo posteriormente un seguimiento, mientras que los casos en los que la resección sea fragmentada, los márgenes de resección positivos o presenten algún factor de riesgo ( G3, invasión angiomiolinfática o margen positivo) requerirán resección quirúrgica. Los pólipos sesiles merecen una mención añadida dado que en los casos en los que sean resecados en una sola pieza con márgenes negativos y no presenten factores de riesgo presentan un riesgo superior, por lo que aunque la observación y seguimiento es actualmente un tratamiento aceptado también debe valorarse la resección quirúrgica para estos pacientes. 37 Introducción Figura 10. Manejo del cáncer sobre pólipo. Imagen tomada de NCCN. (14) -Tratamiento del cáncer de recto localizado En aquellos casos con diagnóstico de lesiones T1N0 se podrá valorar la posibilidad de resección local transanal siempre que las características de la lesión lo permita. Tras completar la resección y estudio por parte de patología, aquellas lesiones T1 sin factores de riesgo precisarán un seguimiento, mientras que las lesiones T1 con factores de riesgo ( margen de resección positivo, G3, invasión linfovascular o sm3) o T2 precisarán completar su tratamiento con resección quirúrgica + tratamiento adyuvante o quimio/RT Capecitabina+RT o 5-FU + RT con seguimiento, durante el cual si no se evidencia recidiva podría continuarse el seguimiento con observación o FOLFOX o CAPEOX mientras que si se evidencia recidiva se planteará la resección quirúrgica seguida de FOLFOX o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&&*-%!(-,0%-$+!-&(!+,$).& !).(,!&! ")+"'%&1$%,-)+1-%!(-, 0%-$,.,*!-! 1($,1( +)'!"'%&%& !()'-).,*)&1*),%,(  --!(.-! ,!!-$!2662(DE%C"5%'"$(H&#(D"'"4%;/M37%5%35(N%B9OP%$=( ,,!,,'!(-)&)+!-&* G(M&#(7"53'&73(9%$4&5&BF-($""(49"(.% !&%(!,")+!&()'.-(!).,* ;(+%(%*&!,)"'#%(# C(6&'H%#7(49"(8#"$"';"(&H(%':3$%:"(;3';"#(?8K.@*(8K%$(93$('&(G%&5&B%;35(8&4"'4%35(4&( 7"43$43$%Q"* "(J4(93$('&4(G""'("$43G5%$9"C(%H(7&5";E53#(73#="#$(3#"(E$"HE5(%'(4#"347"'4( C"4"#7%'34%&'(?8#"C%;4%:"(73#="#$@(3'C(8#&B'&$%$*(6&55"B"(&H(A7"#%;3'( -$)&)#%,-,)(,!(,.,--!'!(-+)#(),-%"-)+,%()&)+!-&(!+ +$-$)&!  H( +%(%*&!,)"-$)&)#%!/%!0)"(O(RSJ(&#(RRP(K"$4%'B* B(+%(%*&!,)"-$)&)#%!/%!0( ),)*%&&1+!')/! '&%#((- 8&5F8* 9(TG$"#:34%&'(73F(G"(;&'$%C"#"C-(<%49(49"(E'C"#$43'C%'B(4934(49"#"(%$($%B'%H%;3'45F( B#"34"#(%';%C"';"(&H(3C:"#$"(&E4;&7"$(?#"$%CE35(C%$"3$"-(#";E##"'4(C%$"3$"-( 7Ƴ%4F-(&#(9"734&B"'&E$(7"43$43$%$-(GE4('&4(5F789('&C"(7"43$43$%$@( 493'(8&5F8&%C(735%B'3'4(8&5F8$*(+%(%*&!,)"-$)&)#%!/%!0(O( ( ),)*%&&1+!')/! '&%#((-*)&1* %( +%(%*&!,)".+#!+1* "DE!E"FD 73A:A!GFGEH!6IJ KH3LM7 NE!OE!$: P#765?.).Q9#-(@&(>'I( P#".).*.+4.89 P#R6-S&*Q#.T# 46*4(-.%+#8.)98# +&5(#;65#5&<(#.T# 4.).*.+4.89#.-# >&5?&*#1#>((S+#&T# '((<('#*(4(++6-9# J9#5?(#+%-Q(.*= P#R&+<654?# -(86&-#;RR3=U <&4-.+65())&5(# &*+56J&)&59#;R:E=# 5(+5&*QT :&*Q)(#+8(4&<(*I# 4.<8)(5()9#-(<.@('# >&5?#[email protected])(# ?&+5.).Q&4#T(65%-(+Q# 6*'#4)(6-#<6-Q&*+# ;8GC#.*)9= N-6Q<(*5('# +8(4&<(*#.-#<6-Q&*# 46**.5#J(#6++(++('# .-#%*[email protected])(# ?&+5.).Q&4#T(65%-(+Q 7('%*4%)65('# 8.)98#>&5?# &*@6+&@(# 46*4(- :(++&)(#8.)98# >&5?#&*@6+&@(# 46*4(- HJ+(-@(# HJ+(-@(? .- G-6*+6*6)#).46)# (V4&+&.*I#&T# 688-.8-&65(&# .- G-6*+6J'.<&*6)# -(+(45&.*& F'W%@6*5# G-(65<(*5# ;3A"B/= F'W%@6*5# G-(65<(*5#  G-6*+6*6)#).46)## (V4&+&.*I#&T# 688-.8-&65(&# .- G-6*+6J'.<&*6)# -(+(45&.*& 73ERF3X#G3AFGRA!G F'W%@6*5# G-(65<(*5# ;3A"B/= F'W%@6*5# G-(65<(*5#  P#".*+&'(-#8-.45.+4.89& P#"?(+5#"G#6*'#6J'.<&*6)#"G# .-#R3E4 P# P#7()@&4#R3E#>&5?#.-#>&5?.%5# 4.*5-6+54 P#A*'.-(456)#%)5-6+.%*'#;&T# R3E#&+#4.*5-6&*'&465('I# &*4.*4)%+&@(I#.-#T.-# 4 P#A*5(-.+5.<6)#5?(-68&+5#6+# &*'&465('#T.-#8-(.8(-65&@(# <6-S&*Q#.T#+&5(I#5(64?&*Q P#7AGU"G#+46*#&+#*.5#&*'&465('4 Printed by Begoña De Soto on 11/17/2022 5:12:13 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. I. Introducción Figura 11. Tratamiento del cáncer de recto resecable. Imagen tomada de NCCN. (14) Figura 12. Manejo del cáncer de recto tras resección transanal. Imagen tomada de NCCN. (14) En los casos con lesiones T2N0 o T1N0 no candidatos a resección local está indicada la resección quirúrgica. Tras completar la resección y estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica si se confirma el estadiaje preoperatorio estaría indicado la observación y seguimiento, pero en los casos con lesiones pT3N0- M0, pT4N0M0 o pT1-4,N1-2 estará indicado completar el tratamiento con adyuvancia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 7#A()C&4#;3>#D&5B#.-#D&5B.%5#4.*5-6+54 7#H*'.-(456)#%)5-6+.%*'#I&@#;3>#&+# 4.*5-6&*'&465('J#&*4.*4)%+&C(J#.-#@.-# 4 7#H*5(-.+5.G6)#5B(-69&+5#6+#&*'&465('#@.-# 9-(.9(-65&C(#G6-K&*?#.@#+&5(J#5(64B&*? 7#AHE<"E#+46*#&+#*.5#&*'&465('4 7#;%)5&'&+4&9)&*6-:#5(6G#(C6)%65&.*J# &*4)%'&*?#@.-G6)#+%-?&46)#(C6)%65&.* 7#L(-5&)&5:#-&+K#'&+4%++&.*<4.%*+()&*?#&*# 699-.9-&65(#965&(*5+ 3H"M1 3(%%),#',+/#,"*,%'*+"(-%(-'+% (* &#%0"#+,(*0,#',+/#," +-+),0'"+0'*(&',,'-,+,"2662(DE%C"5%'"$( (*',#&#%#%#!"#+$++++&',(%(*,%* G(M&#(7"53'&73(9%$4&5&BF-($""(49"(-#%#'+ (*%'(&-,'(-+* ;(*#'#)%+( &!#'! H( *#'#)%+( ,"(%(!#.#/( (N(OPJ(&#(OOQ(K"$4%'B* %( *#'#)%+( -*!*0* R( M&#(4&&5$(4&(3%C(&84%735(3$$"$$7"'4(3'C(73'3B"7"'4(&H(&5C"#(3CE54$(<%49(;3';"#-( $""(49"(2662(DE%C"5%'"$(H&#(S5C"#(ACE54(S';&5&BF* =(K9"(#";4E7(5%"$(G"5&<(3(:%#4E35(5%'"(H#&7(49"($3;#35(8#&7&'4&#F(4&(49"(E88"#("CB"( &H(49"($F789F$%$(3$(C"4"#7%'"C(GF(OQJ* 5( K.T+-(2,($9&E5C(G"(G3$"C(&'(3$$"$$7"'4(&H(8"5:%;(OQJ(?8#"H"##"C@(&#("'C&#";435( E54#3$&E'C* 7(( 6QO(7"3$E#"C(34(49"(;5&$"$4(C%$43';"(&H(49"(4E7&#(4&(49"(7"$&#";435(H3$;%3*( %**,*,"'&& *(&&+(*,% +#'%.,(*&-+%+' '&4(%':3C%'B(%'4&(49"(%'4"#$89%';4"#%;(853'"* '(( 6QO(7"3$E#"C(34(49"(;5&$"$4(C%$43';"(&H(49"(4E7&#(4&(49"(7"$&#";435(H3$;%3*( '.(%./#,"#'&&( &+(*,% +#(* (*%(/*,"#**,%,-&(*+ <%49%'(.(77(H#&7(5":34&#(7E$;5"U(&#-(H&#(3'35(;3'35(5"$%&'$-(%':3$%&'(%'4&(&#( G"F&'C(49"(%'4"#$89%';4"#%;(853'"*( "N>!>"ON A3H=H!EOE>P!6JF "N>!>"ON# =EO$H 3(456)#46*4(-# 699-.9-&65(#@.-# -(+(45&.*QJK ERJ#!2)O'Q%C6*5# E-(65G(*5#I3H"M/S O'Q%C6*5#  A-&G6-:#E-(65G(*5# I3H"MTS E-6*+6*6)#).46)# (U4&+&.*J#&@#699-.9-&65(& A3>;O3V#E3HOE;H!E E/J#!#6*:#D&5B#4)(6-# 4&-4%G@(-(*5&6)#-(+(45&.*# G6-?&*#I"3;S#IF:#;3>SG ERW1J#!RW1 =%+9(45('# .-#9-.C(*# G(56+565&4# 6'(*.46-4&*.G6 ;6*6?(G(*5#.@#+%+9(45('#.-#9-.C(*#G(56+565&4# +:*4B-.*.%+#6'(*.46-4&*.G6#I3H"MXS E/J#!#6*:#D&5B#&*C.)C('# .-#5B-(65(*('#"3;#IF:# ;3>S* N.46)):#%*-(+(456F)(#.-# G('&46)):#&*.9(-6F)( A-&G6-:#E-(65G(*5# I3H"MYS ERW1J#!2)E-6*+6F'.G&*6)# -(+(45&.*& ZP3[\A Printed by Begoña De Soto on 11/17/2022 5:12:13 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. !""!#$%&'()&*(+#,(-+&.*#/01211 3(456)#"6*4(- !"#$%&'()*+,++-(.,/+0/++(1(+,++(234%&'35(6&78#"9"'$%:"(63';"#(2"4<&#=>(?2662>@-(A55(#%B94$(#"$"#:"C*(2662(DE%C"5%'"$>(3'C(49%$(%55E$4#34%&'(73F('&4(G"(#"8#&CE;"C(%'(3'F(H(<%49&E4(49"("I8#"$$(<#%44"'(8"#7%$$%&'(&H(2662* !"#$%&'((&)$*"++$,-.#/",0&.)$&*.#$1")2&3'&4,($00&"#5$)6/0$&/,-/*.#$-7 8(/,/*.(&9)/.(0%&!88!&:$(/$;$0.#$&:$0#&+.,.1$+$,#&"<&.,2&=.#/$,#&6/#5&*.,*$)&/0&/,&.&*(/,/*.(&#)/.(7&>.)#/*/=.#/",&/,&*(/,/*.(&#)/.(0&/0&$0=$*/.((2&$,*"4).1$-7 2662(DE%C"5%'"$(J'C"I K3G5"(&H(6&'4"'4$ L%$;E$$%&' 37"8/ ;($!#%" ! %( $!#%"'$$* &(M%B9N#%$=(H"34E#"$(%';5EC"(8&$%4%:"(73#B%'$-(5F789&:3$;E53#(%':3$%&'-(8&F( C%HH"#"'4%34"C(4E7&#$-(&#($7)(%':3$%&'(?$EG7E;&$35(%':3$%&'(4&(49"(5&<"#(49%#C(&H( 49"($EG7E;&$35(5":"5@* 8("'%'"("$!%!"#&"!"$#&!&%!"&&"&"$& #&!"$!'%"! O($!#%"$"#$&($#** #($!#%"&"!$#* $(!&"$&&"!"")#&!&"'"("$!!#&!&% F"3#$(&#(&5C"#(93$('&4(G""'(8#&:"'* 9:;<=>=$?"#@?!A?!$B#:@;73## ;3:!B:!:>#>=":>#7C"?B?=!#@=3#;DE#!2 :AFG,:!;#;37:;H7!;4EIE-# JG9#;=#K#H=#973?=973:;?,7#;37:;H7!;L+ M;DE#!C#N&5O.%5# O&PO8-&+Q#R(65%-(+. 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(14) En los casos con lesiones T3 con CRM negativo, T1-2,N1-2 se plantean dos posibles opciones de tratamiento, realizar una neoadyuvancia total seguida de reestadiaje y cirugía en los casos que no este contraindicada o realizar neoadyuvancia y reestadiaje seguido de cirugía siempre que no este contraindicada y tratamiento adyuvante posterior como muestra la figura 14. Figura 14. Manejo de las lesiones T3 con CRM negativo y T1-2,N1-2. Imagen tomada de NCCN. (14) En los casos con lesiones T3 con afectación del CRM, T4, lesiones irresecables o pacientes inoperables serán candidatos a realizar neoadyuvancia total con pos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 ;(-'*!',(#.+$)%'*% 8(+(0.(#0!+1+-'*'.*+,/'+*$+-,/'#*/.*+/ (#/+/+(#-/#!,#!'/ '*#+-'*$0.'+*( M(-'*!',(#.+$#-'+,#-/'1#&#-,3 #(-'*!',(#.+$"'/'+*&#-,3* $( #*#$'/$+-/&#""'/'+*+$+2(',(/'*/+(#0!+1+-'*'*,/'#*/.%#"3#-.+-+("#-&.*+/ ##*,-+1#* 4( NG$"#:34%&'(H&55&<%'B(4#3'$3GC&7%'35(#"$";4%&'(;3'(G"(;&'$%C"#"C(%'(834%"'4$(<%49(8K)2,(#";435(;3';"#(%H(49"(4E7&#(<3$(<"55OC%HH"#"'4%34"C(&#(7&C"#34"5F(<"55O C%HH"#"'4%34"C(;3#;%'&73(%':3C%'B(5"$$(493'(+(77(%'4&(49"(7"$&#";4E7-(<%49&E4(5F78934%;(&#(:"'&E$(:"$$"5(%':&5:"7"'4(3'C(<3$(5&;34"C(%'(49"(E88"#(#";4E7*(P%55"44( #/('.+(+*#!/0) 789:,7!;#;3<7;=<!;4>?>- @:A#;B#C#=B#A<3DBA<37;D,<#;3<7;=<!;E+ A7;FBGB$D"#HD!8D!$I# 7H;<3#;37!I7J8B=D!7G# 3<I<";DB!#HB3#;KL1>#!2 M;KL1>#!2>#=2   BN+(-O( M;/>#!2>#=2 I%-O(&))6*4(# @3<"PKKE D*Q%+&.*6)#RPH:M#S#3;#.-#46M(4&56N&*(M#S#3;# Q.)).T('#NU#HBGHBV#.-#"7A<BV .- HBGHBV#.-#"7A<BV>#Q.)).T('#NU# 46M(4&56N&*(M#S#3;#.-#&*Q%+&.*6)#RPH:M#S#3; .- HBGHBV#.-#"7A<BV#@Q.-#W6-X&*P*(X65&O(# M-.Y&W6)#5%W.-+E .- BN+(-O65&.*5 HBGHBV#.-#"7A<BV>#Q.)).T('#NU# 46M(4&56N&*(#S#3;#.-#&*Q%+&.*6)#RPH:M#S#3; .-# D*Q%+&.*6)#RPH:M#S#3;#.-#46M(4&56N&*(M#S#3;# Q.)).T('#NU#HBGHBV#.-#"7A<BV Printed by Begoña De Soto on 11/17/2022 5:12:13 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved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# ;HI1@#!HI1 ;(+%(%*&!,)"'#%(# %( +%(%*&!,)".+#!+2* 7(( 6MN(7"3$E#"C(34(49"(;5&$"$4(C%$43';"(&H(49"(4E7&#(4&(49"(7"$&#";435(H3$;%3*(65"3#( +!-!+-$(''"+)''!,)+!-&",%( &!/-)+'.,&!,( ()- %':3C%'B(%'4&(49"(%'4"#$89%';4"#%;(853'"* 8()&.,&!.)/)+%(%,()*-%)(")+*-%!(-,()-&!-)-)&!+-!*!%-%(!)+ %(".,%)(& O(+%(%*&!,)"!+%)*!+-%/!$!+*2 #(+%(%*&!,)" %-%)($!+*2 E(/&.-%)(")+,$)+-).+,!,$).& !%('.&-% %,%*&%(+2,!--%(#0%-$ C%$;E$$%&'(&H(49"('""C(H&#(C&<'$43B%'B(3'C(49"(8&$$%G%5%4F(&H(5&'BP4"#7(4&I%;%4F* :(J'(49&$"(834%"'4$(<9&(3;9%":"(3(;&785"4"(;5%'%;35(#"$8&'$"(<%49('&(":%C"';"(&H( #"$%CE35(C%$"3$"(&'(C%B%435(#";435("I37%'34%&'-(#";435(NMJ-(3'C(C%#";4("'C&$;&8%;( ":35E34%&'-(3(Q<34;9(3'C(<3%4-R('&'&8"#34%:"(?;9"7&49"#38F(3'C/&#(MK@(73'3B"7"'4( 388#&3;9(73F(G"(;&'$%C"#"C(%'(;"'4"#$(<%49("I8"#%"';"C(7E54%C%$;%85%'3#F(4"37$*( K9"(C"B#""(4&(<9%;9(#%$=(&H(5&;35(3'C/&#(C%$43'4(H3%5E#"(73F(G"(%';#"3$"C(#"534%:"(4&( $43'C3#C($E#B%;35(#"$";4%&'(93$('&4(F"4(G""'(3C"OE34"5F(;93#3;4"#%S"C*(L";%$%&'$( H&#('&'&8"#34%:"(73'3B"7"'4($9&E5C(%':&5:"(3(;3#"HE5(C%$;E$$%&'(<%49(49"(834%"'4( &H(9%$/9"#(#%$=(4&5"#3';"*(.+/!%&&(!+!)''!( -%)(,%(&. !-(8#&;4&$;&8F( !/!+2')(-$,")+2!+,-$!(!/!+2')(-$,")+-)-&)"2!+,NMJ(#";4E7( %,+!)''!( ! !/!+2')(-$,")+-&!,-2!+,-)')(%-)+")+!1-+&.'%(&&)& #";E##"';"*# <( TUVTJMJ2UW(%$('&4(#";&77"'C"C(%'(49%$($"44%'B*( 3<"JK 7.*LJ4.%-+(#4C(G.M3;N@-# O#"6P(4&56E&*(P#.-# &*Q%+&.*6)#KJRSP# .- :C.-5J4.%-+(#3;-@% ;-6*+6E'.G&*6)# -(+(45&.*&@T RU7RUV#.-# "9=<UV# DH1IHW#BXF# :%-T(&))6*4(# D3<"JHHF 3(+(45&.*# 4.*5-6&*'&465(' ".*+&'(-# -(+56L&*L4 DE(+5#5%G.-#  6Q5(-#4.GP)(5&.*# .Q#3;F :A+5(G&4#5C(-6PAB## D3<"JRF 7.*LJ4.%-+(#4C(G.M3;N@- O#"6P(4&56E&*(P#.-# &*Q%+&.*6)#KJRSP .- :C.-5J4.%-+(#3;% ;-6*+6E'.G&*6)# -(+(45&.*&@T :%-T(&))6*4(# D3<"JHHF 3(+(45&.*# 4.*5-6&*'&465(' :A+5(G&4#5C(-6PAB# D3<"JRF 3(+56L&*L4# DE(+5#5%G.-#  6Q5(-#4.GP)(5&.*# .Q#3;F "C(G.5C(-6PA# DH1IHW#BXF# O#RU7RUV#.-#"9=<UV# RU7RUV#.-#"9=<UV DH1IHW#BXF .- 7.*LJ4.%-+(#4C(G.M3;N@- O#"6P(4&56E&*(P#.-# &*Q%+&.*6)#KJRSP .- :C.-5J4.%-+(#3;-@%## 3(+56L&*L4 =38>93?#;3<9;><!; 9YZS,9!;#;3<9;><!;4@N@- ;U;97#!<U9YZS,9!;#;[<39=?## D=3<R<33<YF !<U9YZS,9!;#;[<39=? Printed by Begoña De Soto on 11/17/2022 5:12:13 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. I. Introducción terior reestadiaje e intervención quirúrgica en los casos que no este contraindicada como se muestra en la figura 15. Figura 15. Manejo de las lesiones T3 con afectación del CRM, T4, lesiones irresecables o pacientes inoperables imagen tomada de NCCN. (14) B. Enfermedad metastásica En los casos de pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico podemos encontrarnos ante distintas posibilidades en función de los hallazgos, cada una de las cuales requiere un protocolo diferente de tratamiento según se refleja en las imágenes 16,17 y 18. Figura 16. Manejo del cáncer de recto metastásico. Imagen tomada de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 ;-6*+6N'.H&*6)# -(+(45&.*&K[K\ 3(+(45&.*# 4.*5-6&*'&465(' :R+5(H&4#5G(-6MRW# S3<"FQY ;/K#!#6*R#W&5G# &*[.)[('#.-# 5G-(65(*('# "3>#SNR#>38Y*##  .-#7.46))R# %*-(+(456N)(# .-#H('&46))R# &*.M(-6N)( ;-6*+6N'.H&*6)# -(+(45&.*&K[K\ 3(+(45&.*# 4.*5-6&*'&465(' :R+5(H&4#5G(-6MRW# S3<"FQY "G(H.5G(-6MR## ST1UTV#WXY L#Q@7Q@Z#.-#"9=<@Z L#".*+&'(-# Q@7Q838!@Z##  ;(+%(%*&!,)"'#%(# %( +%(%*&!,)".+#!+2* '(( 6MN(7"3$E#"C(34(49"(;5&$"$4(C%$43';"(&H(49"(4E7&#(4&(49"(7"$&#";435(H3$;%3*(J':&5:"C( 0%-$%('')"'!,)+!-&",%)+")+&)0!+-$%+ +!-&-.')+,0%-$%( 77(H#&7(5":34&#(7E$;5"O(&#-(H&#(3'35(;3'35(5"$%&'$-(%':3$%&'(%'4&(&#(G"F&'C(49"( %'4"#$89%';4"#%;(853'"* 8()&.,&!.)/)+%(%,()*-%)(")+*-%!(-,()-&!-)-)&!+-!*!%-%(!)+ %(".,%)(& P(+%(%*&!,)"!+%)*!+-%/!$!+*2 #( +%(%*&!,)" %-%)($!+*2 E(/&.-%)(")+,$)+-).+,!,$).& !%('.&-% %,%*&%(+2,!--%(#0%-$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)''!( -%)(,%(&. !-(8#&;4&$;&8F(":"#F( ')(-$,")+2!+,-$!(!/!+2')(-$,")+-)-&)"2!+,NMJ(#";4E7(%$( +!)''!( ! !/!+2')(-$,")+-&!,-2!+,-)')(%-)+")+!1-+&.'%(&&)& #";E##"';"*#( <(VWXVJMJ2WY(%$('&4(#";&77"'C"C(%'(49%$($"44%'B*( I(V&#($"5";4(834%"'4$(<9&(73F(G"(;3'C%C34"$(H&#(%'4#3&8"#34%:"(#3C%34%&'(49"#38F(?JWMK@-( $""(+%(%*&!,)" %-%)($!+*2* 3<"FV 3(+56E&*E4 :%-[(&))6*4(# S3<"FTTY 7.*EF4.%-+(#4G(H.I3;JK- L#"6M(4&56N&*(M#.-# &*O%+&.*6)#PFQCM# .- :G.-5F4.%-+(#3;-K% :%-[(&))6*4(# S3<"FTTY 3(+56E&*E4 Printed by Begoña De Soto on 11/17/2022 5:12:13 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved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 7#"CD 7#E(5(-=&*65&.*#.F#5%=.-#G(*(#+565%+#F.-# !"##6*'#$!"%#=%565&.*+#6*'#HC31#  5&++%(I#.-#<)..'I<6+('#*(J5IG(*(-65&.*# +(K%(*4&*G#L!$MN#86*()O9PQ 7#E(5(-=&*65&.*#.F#5%=.-#>>3#.-#>M?#+565%+9# R&F#*.5#8-(A&.%+)9#'.*(O 7#S&.8+9P#&F#4)&*&46))9#&*'&465(' 7#".*+&'(-#@C;T";#+46*#R+U%))#<6+(#5.#=&'I 5:&G:O#&F#8.5(*5&6))9#+%-G&46))9#4%-6<)(#>V# '&+(6+(#&*#+()(45('#46+(+4 ".*+&'(-#>3?#.F#)&A(-#F.-#865&(*5+#B:.#6-(# 8.5(*5&6))9#-(+(456<)( 7#?F#8.5(*5&6))9#-(+(456<)(P#5:(*# =%)5&'&+4&8)&*6-9#5(6=#(A6)%65&.*P#&*4)%'&*G# 6#+%-G(.*#(J8(-&(*4('#&*#5:(#-(+(45&.*#.F# :(865.<&)&6-9#.-#)%*G#=(56+56+(+ "W?!?"DW @3CMC!;D;?X! 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For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved. I. Introducción Desde la confección de la primera anastomosis intestinal en 1727 por Ramdohr han surgido múltiples estudios comparando las distintas técnicas para confeccionar una anastomosis intestinal colorrectal con el objetivo de identificar que técnica es la más adecuada para mejorar los resultados funcionales de las mismas e intentar disminuir la tasa de fuga anastomótica, una de las complicaciones más temidas por los cirujanos y que desgraciadamente seguimos viendo en un porcentaje considerable de pacientes. El metaanálisis publicado por la Cochrane en 2012 (16) comparando la anastomosis manual frente a la mecánica en la cirugía colorrectal, no permitió demostrar la superioridad de la anastomosis mecánica frente a la manual dado que la evidencia no fue suficiente. Posteriormente, se publicó otro metaanálisis en 2016 (17) comparando tres técnicas, la sutura manual, sutura mecánica y sutura por compresión, en el que concluye que no hay diferencias estadísticamente significativas en el análisis de fuga anastomótica, estenosis o mortalidad entre estas técnicas. No se mostraron tampoco diferencias significativas entre las 3 técnicas con respecto a la infección de herida o tiempo quirúrgico. La anastomosis por compresión mostró un tiempo algo menor en la recuperación del tránsito y en las estancia hospitalaria, pero se identificó un mayor riesgo de obstrucción en la anastomosis. Aunque los estudios son estudios limitados y la heterogeneidad entre ellos es considerable, los autores concluyen que la anastomosis por compresión no aporta beneficio con respecto a las tradicionales y que el posible riesgo de obstrucción es mayor. Estas mejoras técnicas permitieron un aumento del número de pacientes con cáncer de recto en los que técnicamente era posible realizar una anastomosis en la pelvis, con el beneficio que supone evitar realizar una colostomía pero también mostrando un número no desdeñable de pacientes en los que empezaron a 48 I. Introducción verse episodios de urgencia defecatoria, incontinencia, tenesmo y fragmentación de las heces definiéndose lo que se conoce como síndrome de resección anterior de recto, recogido en la literatura en porcentajes muy variables en torno al 19-52% (18). Síndrome de resección anterior Este síndrome se caracteriza por la aparición de urgencia defecatoria, fragmentación de las heces, tenesmo, sensación de defecación incompleta e incontinencia fecal entre otros síntomas y puede suponer una limitación importante de la calidad del vida del paciente en función de la gravedad de estos síntomas. El síndrome de resección anterior parece tener una etiología multifactorial, entre las que podemos encontrar: -Lesiones nerviosas. -Lesiones musculares. -Pérdida del recto y de la capacidad de reservorio propia del mismo. - Pérdida del reflejo recto anal inhibitorio. - Alteración de la motilidad en los segmentos intestinales preanastomóticos. Todo esto puede verse incrementado por otros factores como pueden ser haber recibido radioterapia preoperatoria y haber tenido una lesión obstétrica entre otros. 49 I. Introducción No hay un tratamiento estándar definido, siendo necesarios más estudios para poder conseguir una evidencia adecuada. Entre las distintas opciones de tratamiento que se proponen y están disponibles hoy en día nos encontramos: -Medidas higiénico-dietéticas, en primer lugar tendremos que valorar de forma individual la situación de cada paciente. En función del síntoma predominante podremos orientar la dieta para contrarrestar los efectos con el objetivo de intentar normalizar las deposiciones. -Medidas farmacológicas, de la misma manera habrá que valorar la sintomatología del paciente dado que la medicación dependerá de los síntomas predominantes. -Biofeedback, se podrá iniciar una terapia con ejercicios para intentar reeducar la función intestinal, a los que también si hay disponibilidad se podrá añadir la manometría de forma que el propio paciente pueda identificar y observar los resultados y su evolución. -Estimulación del nervio tibial posterior, esta técnica de uso extendido para la incontinencia fecal se ha aplicado también para el tratamiento del síndrome de resección anterior baja, aunque la evidencia disponible todavía es muy limitada acerca de su uso. -Estimulación sacra, también usada como tratamiento para la incontinencia fecal. Parece tener resultados favorables para su uso en este síndrome pero de la misma manera no hay evidencia suficiente todavía dada la escasez de estudios 50 I. Introducción disponibles. Es una técnica invasiva que puede tener complicaciones por lo que hoy en día su uso queda limitado como tratamiento de segunda línea. -Ostomía, esta opción queda reservada para aquellos pacientes en los cuales tras aplicar las medidas previas no obtengamos resultados y la calidad de vida del paciente se vea muy afectada. La aparición de este síndrome en un número no desdeñable de pacientes tratados mediante anastomosis colorrectal termino-terminal junto con las consecuencias sobre la calidad de vida secundaria a sus resultados funcionales, incentivó el estudio para el desarrollo de nuevas técnicas anastomóticas con el objetivo de mejorar los resultados técnicos y funcionales en comparación con la anastomosis termino-terminal, surgiendo así nuevas técnicas anastomóticas como son la anastomosis latero-terminal, el reservorio en J o W y coloplastias . Anastomosis latero-terminal (Baker) Esta técnica descrita por primera vez en 1950 por Baker (19) es desarrollada con el objetivo de intentar mejorar los resultados técnicos y funcionales. Consiste en la realización de una anastomosis intestinal mediante la confección de un pequeño reservorio en la parte proximal de la anastomosis, el cual se consigue al realizar la anastomosis en la cara lateral antimesentérica del segmento intestinal proximal como se puede ver en la figura 24. 51 I. Introducción Figura 24 Anastomosis latero-terminal Es una técnica fácil de realizar pero que no ha sido estandarizada. En la mayoría de los estudios no se especifica como se confecciona y cuales son las medidas que toman de referencia para el tamaño del mismo, siendo estas referencias muy escasas en la literatura. En 2009 (20) se publicó un estudio comparativo analizando dos grupos de pacientes con anastomosis latero-terminal, uno de los grupos con un reservorio de 3 cm frente a un segundo grupo con reservorio de 6 cm. Mostrando una funcionalidad similar pero con un menor número de impactaciones en el grupo con reservorio de 3 cm, por lo que aunque la evidencia es escasa parece que el reservorio de 3cm sería preferente. 52 I. Introducción Reservorio en J Esta técnica descrita por primera vez en 1986 por Lazorthes el al. (21), Parks (22) y otros autores , consiste en la realización de una anastomosis intestinal confeccionando un reservorio intestinal como se puede ver en la figura 25. Figura 25 Reservorio en J Al igual que en la anastomosis latero-terminal la mayoría de los artículos que recogen pacientes tratados mediante reservorio en J no reflejan el proceso técnico y las medidas exactas que aplican al reservorio, de manera que la evidencia actual sobre su confección es muy limitada. El artículo publicado por Lazothes (23) compara reservorios de 6cm frente a reservorios de 10 cm obteniendo resultados funcionales similares al año, observándose posteriormente un mayor estreñimiento y necesidad del uso de enemas en los reservorios de mayor tamaño. 53 I. Introducción Coloplastia Descrita por Z´Graggen (24), realizada por primera vez en humanos en el año 2001 en un estudio prospectivo randomizado (25). Consiste en la confección de una incisión vertical de 8-10 cm localizada a unos 4-6 cm de la anastomosis la cual se sutura posteriormente en horizontal siguiendo el concepto de Heinecke Mikulicz con el objetivo de crear un reservorio en la parte proximal de la anastomosis según se muestra en la figura 26. Figura 26 Coloplastia 54 I. Introducción Evidencia actual sobre los distintos tipos de anastomosis colorrectal Tras la descripción de estas técnicas han ido apareciendo estudios con el objetivo de analizar los resultados funcionales de las mismas así como las posibles tasas de complicaciones y otros resultados, entre los más destacados: A. Metaanálisis publicado por Heriot et al. en 2006 (26). B. Metaanálisis realizado por la Cochrane 2008 (27). C. Metaanálisis publicado por Suddiqui et al en 2010 (28). D. Metaanálisis publicado por por Liao el al en 2010 (29). E. Metaanálisis publicado por Hüttner en 2015 (30). F. Metaanálisis publicado por Sen Hou 2021 (31). G. Ensayo clínico publicado por TAAM Habeeb (32) H. Metaanálisis publicado por Mathew 2023 (33) A. El metaanálisis publicado por Heriot et al. en 2006 (26) comparando el reservorio en J vs la anastomosis termino-terminal o coloplastia recoge las siguientes conclusiones: Este metaanálisis incluye estudios publicados entre 1986 y 2005 en los que se comparan pacientes intervenidos mediante resección anterior baja de recto con posterior reservorio en J frente a anastomosis termino-terminal o coloplastia. Los autores no identificaron diferencias significativas entre las distintas técnicas en el análisis de las complicaciones postoperatorias, mientras que si hallaron de 55 I. Introducción forma estadísticamente significativa una menor estancia en el grupo de pacientes con reservorio en J y un menor tiempo quirúrgico en el grupo de pacientes con coloplastia. En el análisis desde el punto de vista funcional identificaron de forma significativa una disminución en el número de deposiciones a los 6 meses, 1º año y 2º año postoperatorio así como en los episodios de urgencia a los 6 meses y 1º año postoperatorio en el reservorio en J con respecto a la anastomosis termino-terminal, sin embargo no hallaron diferencias significativas en el análisis comparativo entre el reservorio en J frente a la coloplastia. Los autores por tanto concluyen que podrían tratarse de técnicas igualmente seguras presentando el reservorio en J mejores resultados funcionales que la anastomosis termino-terminal hasta el 1º año postoperatorio, pudiendo ser los resultados funcionales similares en la coloplastia siendo esta más fácil de realizar técnicamente pero presentando una evidencia muy limitada motivo por el cual el reservorio en J debería ser la técnica reconstructiva de elección. B. El metaanálisis publicado por la Cochrane 2008 (27) comparando la anastomosis termino-terminal vs el reservorio en J, la anastomosis latero-terminal vs el reservorio en J y el reservorio en J vs la coloplastia concluye que: Este metaanálisis incluye estudios publicados hasta 2006 en los que se comparan pacientes intervenidos mediante resección anterior de recto con posterior anastomosis termino-terminal frente a pacientes con reservorio en J, pacientes con anastomosis latero-terminal frente a pacientes con reservorio en J y pacientes con reservorio en J frente a pacientes con coloplastia. 56 I. Introducción Los autores no identificaron diferencias significativas en el análisis de las complicaciones postoperatorias entre la anastomosis termino-terminal y el reservorio en J, la anastomosis latero-terminal y el reservorio en J o el reservorio en J y la coloplastia. El estudio de los resultados funcionales identificó resultados significativos en el análisis del número de deposiciones diarias a los 8, 18 y > de 18 meses postoperatorios, en el número de episodios de urgencias a los 8 meses y 18 meses postoperatorios, en el número de episodios de incontinencia a los 8 meses postoperatorios y en la necesidad del uso de medicación a los 8 meses y 18 meses postoperatorios a favor del reservorio en J frente a la anastomosis termino-terminal; en el número de deposiciones diarias a los 8 meses postoperatorios a favor del reservorio en J frente a la anastomosis latero-terminal y en el número de episodios de urgencia a los 8 meses postoperatorios en el reservorio en J frente a la coloplastia. Los autores concluyen que podrían tratarse de técnicas igualmente seguras, presentando el reservorio en J resultados funcionales más favorables frente a la anastomosis termino-terminal que se mantienen hasta los 2 años postoperatorios, mientras que los resultados funcionales podrían ser similares entre la anastomosis latero-terminal y el reservorio en J siendo los datos con respecto a las coloplastia muy limitados, motivo por el cual consideran que el reservorio en J debería ser la técnica reconstructiva de elección en estos casos. C. El metaanálisis publicado por Siddiqui et al en 2010 (28) comparando el reservorio en J vs la anastomosis latero-terminal recoge los siguientes resultados: 57 II. Motivo y justificación 64 II. Motivo y justificación Motivo y justificación La evolución que ha sufrido la cirugía en los últimos años gracias a las mejoras en el conocimiento y mejoras técnicas, han permitido un incremento en el número de pacientes con cáncer de recto en los que técnicamente es posible realizar una anastomosis en la pelvis. Este incremento en el número de anastomosis pélvicas ha supuesto la aparición de un número no desdeñable de pacientes en los que empezaron a verse episodios de urgencia defecatoria, incontinencia, tenesmo y fragmentación de las heces, definiéndose lo que se conoce como síndrome de resección anterior de recto recogido en la literatura en porcentajes muy variables en torno al 19-52% (18). La aparición de este síndrome incentivó el estudio para el desarrollo de nuevas técnicas anastomóticas con el objetivo de mejorar los resultados técnicos y funcionales, surgiendo así nuevas técnicas como son la anastomosis latero-terminal, el reservorio en J o W y coloplastias . Pese a que tanto la anastomosis colorrectal latero-terminal, la anastomosis termino-terminal, el reservorio en J y la coloplastia son técnicas descritas y aceptadas en la literatura, la anastomosis latero-terminal y la anastomosis termino-ter- minal son las dos técnicas más instauradas en el arsenal terapéutico del cirujano colorrectal. Algunos estudios actuales parecen indicar que la anastomosis termino-terminal y la anastomosis latero-terminal son técnicas igualmente seguras, presentando la anastomosis latero-terminal resultados funcionales similares a los del reservorio en J y así mismo el reservorio en J parece presentar algunas ventajas con respecto a la anastomosis termino-terminal desde el punto de vista funcional inicialmente las cuales se igualan con el tiempo, siendo la evidencia cien- 65 II. Motivo y justificación tífica muy escasa y destacando la escasez de estudios que comparen directamente la anastomosis termino-terminal frente a la anastomosis latero-terminal. Todos estos aspectos comentados previamente y la escasa evidencia que hay en la literatura es lo que nos ha hecho plantearnos realizar este estudio, motivo de esta tesis doctoral. 66 III. Objetivos e hipótesis III. Objetivos e hipótesis 67 III. Objetivos e hipótesis 68 III. Objetivos e hipótesis Objetivos del estudio ๏Objetivo principal: -Analizar la seguridad de la anastomosis colorrectal latero-terminal en el tratamiento quirúrgico del carcinoma de sigma y recto. ๏Objetivos secundarios: A. Analizar los resultados funcionales y la calidad de vida de la anastomosis latero-terminal frente a la anastomosis termino-terminal. B. Analizar las posibles relaciones entre las variables demográficas, quirúrgicas y tratamiento oncológico con los resultados funcionales y calidad de vida en los pacientes con anastomosis colorrectal. C. Analizar la morbilidad y posibles factores de riesgo para la seguridad de la anastomosis colorrectal. 69 III. Objetivos e hipótesis Hipótesis - Hipótesis nula H0: La anastomosis latero-teminal y la anastomosis termino-terminal no presentan diferencias en cuanto a la seguridad, funcionalidad o impacto en la calidad de vida en los pacientes sometidos a cirugía por neoplasia de sigma o neoplasia recto. - Hipótesis alternativa H1: La realización de una anastomosis latero-terminal tras la resección de neoplasias de sigma o recto puede presentar mejoras en cuanto a la funcionalidad y calidad de vida frente a la utilización de una anastomosis terminoterminal sin asociar un aumento de la morbimortalidad en estos pacientes. 70 IV. Material y método IV. Material y método 71 IV. Material y método 72 IV. Material y método Diseño del estudio Se trata de un estudio de cohortes prospectivo. Población diana y ámbito de estudio Pacientes con diagnóstico de neoplasia de sigma o neoplasia de recto intervenidos de forma programada por cirujanos colorrectales en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, en los que se realizó sigmoidectomía o resección anterior de recto con posterior anastomosis termino-terminal o latero-ter- minal colorrectal. Grupo de estudio Nuestro estudio incluyó pacientes intervenidos de forma programada en el periodo de tiempo comprendido entre junio de 2015 y agosto de 2018, incluyendo un total de 167 pacientes. Tras la selección de los pacientes estos fueron programados para su intervención por el responsable de programación según necesidades del servicio y lista de espera en el quirófano 1 o quirófano 2, siendo los pacientes remitidos al quirófano 1 a los que se realizó anastomosis termino-ter- minal y los pacientes intervenidos en el quirófano 2 a los que se realizó anastomosis latero-terminal. De los 167 pacientes se realizaron un total de 164 anastomosis de las cuales se realizaron 100 (61%) anastomosis termino-terminales frente a 64 (39%) anastomosis latero-terminales. 73 IV. Material y método Postoperatorio y seguimiento El protocolo postoperatorio consistió en el inicio de tolerancia oral de forma precoz y progresiva en las primeras horas postoperatorias, seguido de la retirada del catéter epidural y sonda vesical a las 24 horas postoperatorias iniciando así la movilización precoz y fisioterapia respiratoria. Se realizó un seguimiento diario de los pacientes por personal que desconocía el tipo de anastomosis que había sido realizada en cada paciente, siendo dados de alta a do tolerando dieta oral, deambulando, presentando buen control del dolor postoperatorio y con buen aspecto de las heridas quirúrgicas, completándose el seguimiento posterior desde consultas externas y con seguimiento telefónico a los 3 meses, 6 meses, 12 meses, 1º año y 2º año postoperatorio con una base de datos en la que igualmente se anonimizó la técnica realizada para no influir en el investigador. 80 Figura 28 Anastomosis termino-terminal Figura 24 Anastomosis latero-terminal IV. Material y método Criterios de inclusión -Pacientes con diagnóstico de neoplasia de sigma o neoplasia de recto. - Edad superior a los 18 años. -Intervenciones realizadas de forma programada. -Intervenciones realizadas por cirujanos colorrectales especializados en cirugía colorrectal. -Anastomosis intestinal mecánica tipo termino-terminal o latero-terminal. Criterios de exclusión -Pacientes intervenidos por patología benigna. -Edad inferior a los 18 años. -Intervenciones realizadas de forma urgente. -Cirugías realizadas por cirujanos no especializados en cirugía colorrectal. -Incontinencia fecal previa. -Cirugías intestinales resectivas previas. -Reservorios en J o coloplastias. -Suturas intestinales no mecánicas. 81 IV. Material y método Variables del estudio •Variables principales: -Estancia hospitalaria. -Retención de orina. -Ileo parético. -Complicación médica durante el ingreso. -Fuga anastomótica. -Reingreso hospitalario. -Complicación de herida ≤ 30 días postoperatorios. -Complicación de herida > 30 días postoperatorios. •Variables secundarias: -Resultados funcionales. -Calidad de vida. -Variables demográficas : -Edad. -Género. -ASA. -IMC. -CEA. -Variables quirúrgicas: -Preparación intestinal preoperatoria empleada. -Distancia tumoral medida por colonoscopia. - 82 IV. Material y método -Técnica quirúrgica empleada. -Vía de abordaje. -Uso de ileostomía derivativa. -Tratamiento oncológico/oncología: -Tratamiento oncológico. -Neoadyuvancia. -Quimioterapia. -Radioterapia. -Recidivas locales/ Progresión de la enfermedad. -Morbilidad: -Estancia hospitalaria. -Complicación médica. -Fuga anastomótica grado C. -Fuga anastomótica grado B. -Retención de orina. -Ileo parético. -Reingreso hospitalario -Complicación de herida < 30 días postoperatorios. -Complicación de herida > 30 días postoperatorios. -Factores de riesgo: -Género. -Edad. -IMC. 83 IV. Material y método -ASA. -Distancia en la colonoscopia. -CEA. -Preparación intestinal preoperatoria. -Técnica quirúrgica. -Uso de ileostomía derivativa -Vía de abordaje -Uso de drenaje -Uso de transfusión. Complicación médica Entendida como aquellas incidencias médicas que requieren la aplicación de tratamientos específicos para su resolución en el postoperatorio. Fuga anastomótica Para clasificar la fuga anastomótica hemos utilizado la clasificación del International Study Group of Rectal Cancer. Tabla 1. Clasificación de la fuga anastomótica según la International Study of Rectal Cancer. Grado Definición Grado A Fugas que no requieren cambios en el manejo del paciente. Grado B Fugas que requieren aplicar alguna intervención terapéutica pero que son manejadas sin relaparotomía Grado C Fugas que requieren relaparotomía 84 IV. Material y método Reingreso hospitalario Entendido como el que se produce en los primeros 30 días tras el alta. Complicación de herida ≤ 30 días postoperatorios Entendida como la aparición de incidencias locales a nivel de la herida quirúrgica las cuales incluyen seromas, hematomas e infección del sitio quirúrgico. La infección del sitio quirúrgico se define como aquella infección relacionada con una intervención quirúrgica que surge en la propia herida operatoria o cerca de ella durante los primeros 30-90 días postoperatorios. La CDC ( Centers for Disease Control) clasifica la ISQ de la siguiente manera: Tabla 2 Clasificación de la ISQ. Complicación de herida > 30 días postoperatorios Entendida en nuestro estudio como la aparición de hernia incisional. Resultados funcionales y calidad de vida -Test de Wexner (34) El test de Wexner es un test objetivo que nos permite valorar la calidad de vida del paciente en función de distintos ítems entre los que se encuentran, la presencia de incontinencia para heces sólidas, líquidas o gases y la frecuencia con la que se presentan, la necesidad del uso de gasas o pañales en la ropa interior y la Infección incisional superficial afecta a la piel y tejido subcutáneo Infección incisional profunda Afecta a tejidos blandos profundos Infección organo-cavitaria Afecta a cualquier estructura distinta a la incisión manipulada durante la cirugía 85 IV. Material y método alteración de la calidad de vida que supone para el paciente. Cada uno de estos ítems son valorados de forma independiente con una puntuación de (0-4) para conseguir así una puntuación global del test de (0-20). Tabla 3. Test de Wexner. El test de Wexner establece tres clasificaciones: -Incontinencia fecal leve : 0-8 puntos. -Incontinencia fecal moderada : 9-16 puntos. -Incontinencia fecal grave : 17-20 puntos. Estableciéndose que valores ≥ 9 puntos suponen una pérdida en la calidad de vida del paciente. Es un test fácil de realizar y con un uso muy extendido pero con algunas limitaciones dado que no permite valorar otra serie de aspectos que son importantes entre los que se encuentran la fragmentación de las heces entre otros. Nunca < 1 vez al mes > 1 vez al mes < 1 vez por semana > 1 vez por semana < 1 vez al día > 1 vez al día Incontinencia heces sólidas 0 1 2 3 4 Incontinencia heces liquidas 0 1 2 3 4 Incontinencia para gases 0 1 2 3 4 Uso de gasas o pañal 0 1 2 3 4 Alteración de la vida social 0 1 2 3 4 86 IV. Material y método -Número de deposiciones diarias El número de deposiciones diarias actualmente considerado como fisiológico recogido en la literatura varía de 3 deposiciones diarias a 3 deposiciones semanales (35), cualquier variación de estos parámetros considerados como dentro de la normalidad pueden suponer una afectación de la calidad de vida. ASA Se usó la clasificación de la American Society of Anesthesiology para el cálculo del riesgo anestésico. Tabla 4. Clasificación de riesgo anestésico según la ASA. IMC Se usó la clasificación de la OMS para clasificar el peso. Tabla 5. Clasificación del IMC según la OMS. ASA I Paciente sano ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave sin limitación funcional ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida ASA V Paciente moribundo Bajo peso <18.5 Peso normal 18.5-24,9 Sobrepeso 25-29.9 Obesidad grado I 30-34,9 Obesidad grado II 35-39.9 Obesidad grado III >40 87 IV. Material y método Preparación intestinal preoperatoria Realizada mediante Fosfosoda ® + enemas o de forma exclusiva con enemas en los pacientes que presentaron lesiones estenosantes. Ileostomía derivativa Los resultados funcionales en los pacientes que precisaron del uso de ileostomía derivativa en nuestro estudio reflejan los resultados obtenidos de forma posterior a la reconstrucción del tránsito intestinal. Realizándose un análisis del tiempo transcurrido hasta la reconstrucción sin presentar diferencias significativas entre grupos sin afectar por tanto a los análisis realizados. Recidiva/progresión Durante todo el seguimiento se realizó un control de las posibles recidivas locales y progresiones de la enfermedad con seguimiento conjunto con oncología sin detectarse recidivas locales y sin afectar los casos de progresión a los análisis realizados. Análisis de datos Se realizó un análisis descriptivo de las variables de nuestro trabajo incluyendo pruebas de normalidad para las variables cuantitativas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk para el uso posterior de test paramétricos o no paramétricos en los contrastes de hipótesis. Las variables cuantitativas se expresaron como medias si presentaban una distribución normal y como medianas 88 IV. Material y método si no se ajustaban a ellas, mientras que las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas se empleó el análisis de la T de Student o Anova para variables con distribución normal y la U de Mann Whitney o Kruskal Wallis para las que no presentaron una distribución normal. Para las variables cualitativas se utilizó el test de Chi cuadrado. El análisis estadístico se realizó mediante el programa IBM SPSS Stadistic 22.0. Análisis comparativo. Contraste de hipótesis Objetivo principal El objetivo principal de nuestro trabajo se centra en analizar la seguridad de la anastomosis latero-terminal en el tratamiento del carcinoma de sigma y recto frente a la técnica tradicional (la anastomosis termino-terminal) valorando para ello los siguientes aspectos: -Estancia hospitalaria. -Retención de orina. -Ileo parético. -Complicación médica durante el ingreso. -Fuga anastomótica. -Reingresos hospitalarios. -Complicación de herida ≤ 30 días postoperatorios. -Complicación de herida > 30 días postoperatorios. 89 V. Resultados 96 V. Resultados Análisis descriptivo Mostramos a continuación las variables analizadas en nuestro estudio : -Edad El análisis de la distribución por edad en nuestro estudio mostró la presencia de 15 ( 9%) pacientes en el grupo de edad comprendida entre los 0-50 años frente a los 59 ( 35,3%) pacientes en el grupo de edad comprendido entre los 51-65 años, 57 ( 34,1%) pacientes en el grupo de edad comprendido entre los 66-75 años y 36 (21,6%) pacientes en el grupo de edad > 75 años. -Género El análisis de la distribución por género en nuestro estudio mostró la presencia de 114 (68,3%) varones frente a 53 (31,7%) mujeres. -ASA El análisis de la distribución según el ASA en nuestro estudio mostró la presencia de 5 ( 3%) pacientes ASA I, 62 ( 37,3%) pacientes ASA II, 91 ( 54,8%) pacientes ASA III y 8 (4,8%) pacientes ASA IV. -IMC El análisis de la distribución según el IMC en nuestro estudio mostró la presencia de 1 (0,6%) paciente con bajo peso, 29 (17,8%)pacientes con peso normal, 64 (39,3%) pacientes con sobrepeso y 69 (42,3%) pacientes con obesidad. 97 V. Resultados -CEA El análisis de la distribución según el valor de CEA preoperatorio en nuestro estudio mostró la presencia de 74 (71,8%) pacientes con un nivel de CEA normal y 29 ( 28,2%) pacientes con un nivel de CEA elevado. -Preparación intestinal preoperatoria El análisis de la distribución según la preparación intestinal preoperatoria empleada en nuestro estudio mostró la presencia de 103 (62%) pacientes en los que se realizó una preparación intestinal con Fosfosoda® + enemas y 63 (38%) pacientes en los que se realizó de forma exclusiva con enemas. -Distancia tumoral medida en la colonoscopia El análisis de la distribución según la distancia tumoral medida en la colonoscopia en nuestro estudio mostró la presencia de 10 (6%) pacientes con tumores localizados entre los 0-5 cm del margen anal, 28 (16,8%) pacientes con tumores localizados a > 5-10 cm del margen anal, 53 (31,7%) pacientes con tumores localizados a > 10-15 cm del margen anal y 76 (45,5%) pacientes con tumores localizados a > 15 cm del margen anal. -Técnica quirúrgica El análisis de la distribución según la técnica quirúrgica empleada en nuestro estudio mostró la presencia de 57 (34,1%) pacientes en lo que se realizó sigmoidectomía, 56 ( 33,5%) pacientes sometidos a resección anterior alta de recto, 39 (23,4%) pacientes con resección baja de recto y 15 (9%) pacientes con resección ultrajaba de recto. 98 V. Resultados -Vía de abordaje El análisis de la distribución según la vía de abordaje empleada en nuestro estudio mostró 150 (89,8%) pacientes intervenidos por vía laparoscópica, 14 (8,4%) pacientes con necesidad de conversión y 3 pacientes ( 1,8%) intervenidos mediante laparotomía. -Tipo de anastomosis El análisis de la distribución según el tipo de anastomosis intestinal empleada en nuestro estudio mostró la presencia de 100 (61%) pacientes en los que se realizó una anastomosis termino-terminal y 64 (39%) pacientes en los que se realizó una anastomosis latero-terminal. -Ileostomía derivativa El análisis del uso de ileostomía en nuestro estudio mostró la presencia de ileostomía derivativa en 25 (15%) de los pacientes. -Drenaje El análisis del uso de drenaje en nuestro estudio reflejó el uso del mismo en 91 (54,5%) pacientes. -Estancia El análisis de la estancia de los pacientes de nuestro estudio reflejó una estancia media de 7,97 días (2-82 días). 99 V. Resultados -Transfusión El análisis sobre el uso de transfusiones en nuestro estudio mostró su uso en 28 (16,8%) pacientes. -Complicación médica El análisis de la presencia de complicaciones médicas en nuestro estudio mostró la presencia de las mismas en 16 (9,6%) pacientes. -Fuga anastomótica grado C El análisis de la de fuga anastomótica grado C en nuestro estudio mostró la presencia de la misma en 11 (6,6%) pacientes. -Fuga anastomótica grado B El análisis de la de fuga anastomótica grado B en nuestro estudio mostró la presencia de la misma en 11 (6,6%) pacientes. -Retención de orina El análisis de la retención de orina en nuestro estudio mostró la presencia de la misma en 4 (2,4%) pacientes. -Ileo parético El análisis del ileo parético en nuestro estudio mostró la presencia del mismo en 17 (10,2%) pacientes. 100 V. Resultados -Reingreso El análisis de los reingresos en nuestro estudio mostró la necesidad del mismo en 29 (17,4%) pacientes. -Complicación de herida ≤ 30 días postoperatorios El análisis de la presencia de complicaciones de herida en los primeros 30 días postoperatorio mostró la presencia de las mismas en 12 (7,2%) pacientes. -Complicación de herida > 30 días postoperatorios El análisis de la presencia de complicaciones en la herida quirúrgica tras los primeros 30 días postoperatorios mostró la presencia de las mismas en 14 (8,5%) pacientes. -Tratamiento oncológico El análisis del uso de tratamiento oncológico complementario en los pacientes de nuestro estudio mostró su uso en 88 (52,7%) pacientes. -Neoadyuvancia El análisis del uso de neoadyuvancia en los pacientes de nuestro estudio mostró su uso en 30 (17,9%) pacientes. -Quimioterapia El análisis del uso de tratamiento quimioterápico en los pacientes de nuestro estudio mostró su uso en 59 (35,3%) pacientes. 101 V. Resultados -Radioterapia El análisis del uso de radioterapia en los pacientes de nuestro estudio mostró su uso en 17 (10,2%) pacientes. -Recidivas locales El análisis de la de la presencia de recidivas locales en nuestro estudio no detec- to ningún caso durante el periodo de seguimiento del mismo. -Progresión de la enfermedad El análisis de la de presencia de posibles progresiones de la enfermedad en los pacientes de nuestro estudio mostró la presencia de 6 casos (3,59%) durante el periodo de seguimiento del estudio. Variable N Media Porcentaje Edad N=167 66,46 (36-86) 0-50 años: 15 (9%) 51-65 años: 59 (35,3%) 66-75 años: 57 (34,1%) >75 años: 36 (21,6%) Género N=167 Hombres: 114 (68,3%) Mujeres: 53 (31,7%) ASA N=166 I: 5 (3%) II: 62 (37,3%) III: 91 (54,8%) IV: 8 (4,8%) IMC N=163 28,66 (17-39) Bajo peso: 1 (0,6%) Normopeso: 29 (17,8%) Sobrepeso: 64 (39,3%) Obesidad: 69 (42,3%) CEA N=103 16,7 (0-542) Normal: 74 (71,8%) Elevado: 29 (28,2%) 102 V. Resultados Preparación intestinal preoperatoria N=165 Fosfosoda® + enemas: 103 (62%) Enemas: 63 (38%) Distancia en la colonoscopia N=167 17,04 (2-50) 0-5: 10 (6%) 5-10: 28 (16,8%) 10-15: 53 (31,7%) >15: 76 (45,5%) Técnica quirúrgica N=167 SIG: 57 (34,1%) RAA: 56 (33,5%) RAB: 39 (23,4%) RAUB: 15 (9%) Via de abordaje N=167 Laparoscopia: 150 (89,8%) Conversión: 14 (8,4%) Abierta : 3 (1,8%) Tipo de anastomosis N=164 Termino-terminal: 100(61%) Latero-terminal 64(39%) Ileostomía derivativa N=167 Si: 25(15%) No: 142(85%) Drenaje N=167 Si: 91 (54,5%) No: 76 (45,5%) Estancia N=165 7,97(2-82) Transfusión N=167 Si: 28 (16,8%) No: 139 (83,2%) Complicación médica N=167 Si: 16 (9,6%) No: 151 (90,4%) Fuga anastomótica grado C N=167 Si: 11 (6,6%) No: 156 (93,4%) Fuga anastomótica grado B N=167 Si: 11 (6,6%) No: 156 (93,4%) Retención de orina N=167 Si: 4(2,4%) No: 163(97,6%) Ileo parético N=167 Si: 17(10,2%) No: 150 (89,8%) Reingreso N=167 Si: 29 (17,4%) No: 138 (82,6%) 103 V. Resultados Tabla 6. Resumen de las variables del estudio. Complicación de herida ≤ 30 días N=167 Si: 12(7,2%) No: 155(92,8%) Complicación de herida > 30 días N=165 Si: 14 (8,5%) No: 151 (91,5%) Tratamiento oncológico N=167 Si: 88 (52,7%) No: 79 (47,3%) Neoadyuvancia N=167 Si: 30 (17,9%) No: 137 (82,1%) Quimioterapia N=167 Si: 59 (35,3%) No: 108 (64,7%) Radioterapia N=167 Si: 17 (10,2%) No: 150 (89,8%) Recidiva local N=167 Si: 0 (0%) No: 167 (100%) Progresión de la enfermedad N=167 Si: 6 (3,59%%) No: 161 (96,41%) 104 V. Resultados Análisis comparativo. Contraste de hipótesis Objetivo principal Resultados Tras analizar las distintas variables, hemos encontrado resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla) a favor de la anastomosis latero-terminal con respecto al número de días de ingreso, con una media de 6,69 días de ingreso frente a los 8,79 días de ingreso en los pacientes intervenidos en los que se realizó anastomosis termino-terminal (p 0,022), así como en el análisis de las complicaciones de la herida en los primeros 30 días postoperatorios, encontrándolas en los pacientes con anastomosis latero-terminal en un 1,6% frente al 11% en los pacientes con anastomosis termino-terminal (p 0,024). Con respecto al resto de variables estudiadas, también hemos encontrado resultados a favor de la anastomosis latero-terminal pero sin significación estadística en el análisis de la retención de orina, con resultados del 0% frente al 4% en el grupo de pacientes con anastomosis termino-terminal (p 0,157), en el análisis de la presencia de fuga anastomótica grado C con resultados del 4,7% frente al 8% en el grupo de anastomosis termino-terminal (p 0,408), en el número de fugas anastomóticas grado B presentes en el 4,7% frente al 8% en el grupo de anastomosis termino-terminal (p 0,408), en el número de reingresos con una frecuencia de reingresos del 15,6% frente al 18% en los pacientes con anastomosis termino-terminal (p 0,693) y en el análisis de la complicación de herida a > de 30 días postoperatorios del 4,8% frente al 10% en los pacientes con anastomosis termino-terminal ( p 0,229). Mientras que hemos encontrado resultados a favor de la anastomosis terminoterminal sin significación estadística en el análisis de ileo parético, presente en el 8% frente al 12,5% en los pacientes con anastomosis latero-terminal ( p 105 V. Resultados Tabla 11. Resultados de la relación test de Wexner/edad. Significación estadística p < 0,05. 112 Wexner/ Edad 0,00 2,25 4,50 6,75 9,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño 0-50 años 51-56 años 66-75 años > 75 años Figura 32 Resultados de la relación test de Wexner/edad. Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año 0-50 años 0 5,13 5,73 5,07 3,92 3,69 51-65 años 0,42 5,51 5,97 5,58 4,26 4,16 66-75 años 0,1 2,13 1,26 1 1 0,89 > 75 años 1,08 2,67 2,67 2,67 2,67 2,91 p 0,104 0,093 0,007 0,014 0,068 0,068 V. Resultados -Wexner/ IMC En el grupo de pacientes con bajo peso identificamos un Wexner inicial de 0 presentando posteriormente valores de 12, 12, 12, 12 y 9 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos al 3º mes postoperatorio (rotulado en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes con normopeso identificamos un Wexner inicial de 0.13 presentando posteriormente valores de 1, 1, 1, 1 y 1 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos al 3º mes postoperatorio (rotulado en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes con sobrepeso identificamos un Wexner inicial de 0.46 presentando posteriormente valores de 3.79, 3.33, 2.83, 2.52, y 2.61 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos al 3º mes postoperatorio (rotulado en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes con obesidad identificamos un Wexner inicial de 0.28 presentando posteriormente valores de 5.32, 5.65, 5.03, 3.89 y 3.80 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos al 3º mes postoperatorio (rotulado en rojo en la tabla). 113 V. Resultados Tabla 12. Resultados de la relación test de Wexner/IMC. Significación estadística p < 0,05. Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año Bajo peso 0 12 12 12 12 9 Normopeso 0,13 1 1 1 1 1 Sobrepeso 0,46 3,79 3,33 2,83 2,52 2,61 Obesidad 0,28 5,32 5,65 5,03 3,89 3,8 p 0,987 0,099 0,045 0,094 0,120 0,208 114 Wexner/IMC 0,00 3,00 6,00 9,00 12,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad Figura 33 Resultados de la relación test de Wexner/IMC. V. Resultados -Wexner/ ASA En el grupo de pacientes con ASA I identificamos un Wexner inicial de 1 presentando posteriormente valores de 1, 1, 1, 1 y 1 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con ASA II identificamos un Wexner inicial de 0.45 presentando posteriormente valores de 3.93, 3.95, 3.67, 3.06 y 2.89 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con ASA III identificamos un Wexner inicial de 0.23 presentando posteriormente valores de al 4.52, 4.46, 3.84, 3.09 y 3.15 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con ASA IV identificamos un Wexner inicial de 0 presentando posteriormente valores de 0, 0, 0, 0 y 0 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. 115 V. Resultados Tabla 13 Resultados de la relación test de Wexner/ASA. Significación estadística p < 0,05. 116 Wexner/ ASA 0,00 2,25 4,50 6,75 9,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño ASA I ASA II ASA III ASA IV Figura 34 Resultados de la relación test de Wexner/ASA. Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año ASA I 1 1 1 1 1 1 ASA II 0,45 3,93 3,95 3,67 3,06 2,89 ASA III 0,23 4,52 4,46 3,84 3,09 3,15 ASA IV 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 p 0,356 0,457 0,415 0,387 0,460 0,545 Tabla 13 116 Wexner/ ASA 0 2,25 4,5 6,75 9 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño ASA I ASA II ASA III ASA IV Figura 34 V. Resultados -Wexner/ CEA En el grupo de pacientes con CEA normal identificamos un Wexner inicial de 0.29 presentando posteriormente valores de 3.85, 4.02, 3.68, 3 y 2.98 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con CEA elevado identificamos un Wexner inicial de 0.17 presentando posteriormente valores de 2.36, 2.18, 2.22, 2.50 y 2.50 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. 117 Wexner/CEA 0,00 2,25 4,50 6,75 9,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño CEA normal CEA elevado Figura 35 Resultados de la relación test de Wexner/CEA. V. Resultados Tabla 14 Resultados de la relación test de Wexner/CEA. Significación estadística p < 0,05. -Wexner/ Distancia en la colonoscopia En el grupo de pacientes con tumores localizados entre los 0-5 cm del margen anal identificamos un Wexner inicial de 0 presentando posteriormente valores de 8.80, 8.80, 10, 5.75 y 5.75 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes con tumores localizados entre los 5-10 cm del margen anal identificamos un Wexner inicial de 0 presentando posteriormente valores de 9.6, 8.53, 7.79, 5.23 y 4.77 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes con tumores localizados entre los 10-15 cm del margen anal identificamos un Wexner inicial de 0.45 presentando posteriormente valores de 4.34, 4.47, 3.93, 3.90 y 4.04 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año CEA normal 0,29 3,85 4,02 3,68 3 2,98 CEA elevado 0,17 2,36 2,18 2,22 2,5 2,5 p 0,574 0,61 0,449 0,552 0,839 0,867 118 V. Resultados En el grupo de pacientes con tumores localizados a > 15 cm del margen anal identificamos un Wexner inicial de 0.41 presentando posteriormente valores de 1, 1.24, 1.1, 1.03 y 1.03 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). Tabla 15. Resultados de la relación test de Wexner/distancia tumoral medida en la colonoscopia. Significación estadística p < 0,05. Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año 0-5 cm 0 8,8 8,8 10 5,75 5,75 5-10 cm 0 9,6 8,53 7,79 5,23 4,77 10-15 cm 0,45 4,34 4,47 3,93 3,9 4,04 > 15 cm 0,41 1 1,24 1,1 1,03 1,03 p 0,548 0 0 0 0,003 0,009 119 Wexner/ Distancia en la colonoscopia 0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño 0-5 cm 5-10 cm 10-15 cm > 15 cm Figura 36 Resultados de la relación test de Wexner/distancia tumoral medida en la colonoscopia. V. Resultados -Wexner/ Preparación intestinal preoperatoria En el grupo de pacientes en los que se realizó preparación intestinal de forma combinada con Fosfosoda® + enemas identificamos un Wexner inicial de 0.31 presentando posteriormente valores de 3.39, 3.69, 3.45, 3.06 y 3.06 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes en los que se realizó preparación intestinal solo con enemas identificamos un Wexner inicial de 0.39 presentando posteriormente valores de 4.82, 4,21, 3.5, 2.4 y 2.24 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. 120 Wexner/ Preparación intestinal preoperatoria 0,00 2,25 4,50 6,75 9,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Fosfosoda®+ enemas Enemas Figura 37 Resultados de la relación test de Wexner/preparación intestinal preoperatoria empleada. V. Resultados Tabla 16. Resultados de la relación test de Wexner/preparación intestinal preoperatoria empleada. Significación estadística p < 0,05. -Wexner/ Técnica quirúrgica En el grupo de pacientes en los que se realizó sigmoidectomía identificamos un Wexner inicial de 0.53 presentando posteriormente valores de 0.91, 1, 0.88, 0.75 y 0.75 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes en los que se realizó RAA identificamos un Wexner inicial de 0.26 presentando posteriormente valores de 4.59, 4.45, 3.70, 3.80 y 3.96 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes en los que se realizó RAB identificamos un Wexner inicial de 0.28 presentando posteriormente valores de 5.24, 5.12, 5.18, 3.67 y 3.52 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes en los que se realizó una identificamos un Wexner inicial de 0 presentando posteriormente valores de 12.33, 12.67, 11.33, 7.83 y 7.33 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año Fosfosoda® +enemas 0,31 3,39 3,69 3,45 3,06 3,06 Enemas 0,39 4,82 4,21 3,5 2,4 2,24 p 0,617 0,274 0,784 0,932 0,917 0,613 121 V. Resultados Tabla 21. Resultados de la relación test de Wexner/neoadyuvancia. Significación estadística p < 0,05. Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año Neoadyuvancia 0 8,39 7,89 7,06 4,83 4,5 No 0,42 2,89 2,99 2,63 2,36 2,37 p 0,172 0,000 0,004 0,002 0,006 0,016 128 Wexner/ Neoadyuvancia 0,00 2,25 4,50 6,75 9,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Neoadyuvancia No Figura 42 Resultados de la relación test de Wexner/neoadyuvancia. V. Resultados -Wexner/ Quimioterapia En el grupo de pacientes que recibieron quimioterapia identificamos un Wexner inicial de 0.39 presentando posteriormente valores de 5.20, 5.57, 5.43, 4.36 y 4.29 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes que no recibieron quimioterapia identificamos un Wexner inicial de 0.27 presentando posteriormente valores de 2.57, 2.11, 1.64, 1.43 y 1.32 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). 129 Wexner/ QT 0,00 2,25 4,50 6,75 9,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2º año QT No Figura 43 Resultados de la relación test de Wexner/quimioterapia. V. Resultados Tabla 22. Resultados de la relación test de Wexner/quimioterapia. Significación estadística p < 0,05. -Wexner/ Radioterapia En el grupo de pacientes que recibieron radioterapia identificamos un Wexner inicial de 0 presentando posteriormente valores de 8.53, 8.40, 8.29, 8.08 y 8.45 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes que no recibieron radioterapia identificamos un Wexner inicial de 0.40 presentando posteriormente valores de 3.08, 3.08, 2.64, 2.03 y 1.97 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año Quimioterapia 0,39 5,2 5,57 5,43 4,36 4,29 No 0,27 2,57 2,11 1,64 1,43 1,32 p 0,196 0,034 0,015 0,007 0,024 0,014 130 V. Resultados Tabla 23. Resultados de la relación test de Wexner/radioterapia. Significación estadística p < 0,05. Wexner Inicial Wexner 1º mes Wexner 3º mes Wexner 6º mes Wexner 1º año Wexner 2º año Radioterapia 0 8,53 8,4 8,29 8,08 8,45 No 0,4 3,08 3,08 2,64 2,03 1,97 p 0,237 0,005 0,002 0,001 0,000 0,001 131 Wexner/ Radioterapia 0,00 2,25 4,50 6,75 9,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºmes 2ºmes RT No Figura 44 Resultados de la relación test de Wexner/radioterapia. V. Resultados B.2. Relación de variables demográficas, quirúrgicas y tratamiento oncológico con los resultados funcionales y calidad de vida de la anastomosis colorrectal -Número de deposiciones diarias / Género En el grupo de pacientes varones identificamos un número de deposiciones inicial de 1.49 presentando posteriormente valores de 5.17, 4.76, 4.52, 2.43 y 2.33 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes mujeres identificamos un número de deposiciones inicial de 1.15 presentando posteriormente valores de 3.27, 2.73, 2.56, 2.19 y 2.03 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. 132 Nº Deposiciones diarias/ Género 0,0 1,5 3,0 4,5 6,0 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Hombre Mujer Figura 45 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/género. V. Resultados Tabla 24. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/género. Significación estadística p < 0,05. -Número de deposiciones diarias/ Edad En el grupo de pacientes de 0-50 años identificamos un número de deposiciones inicial de 1.29 presentando posteriormente valores de 12.20, 11.41, 11.16, 4.54 y 4.15 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes de 51-65 años identificamos un número de deposiciones inicial de 1.66 presentando posteriormente valores de 4.37, 4.19, 3.89, 2.59 y 2.37 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes de 66-75 años identificamos un número de deposiciones inicial de 1.19 presentando posteriormente valores de 2.4, 1.81, 1.51, 1.56 y 1.59 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes con > 75 años identificamos un número de deposiciones inicial de 1.17 presentando posteriormente valores de 1.63, 1.37, 1.21, 1.17 y 1.21 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año Hombre 1,49 5,17 4,76 4,52 2,43 2,33 Mujer 1,15 3,27 2,73 2,56 2,19 2,03 p 0,026 0,746 0,295 0,445 0,451 0,455 133 V. Resultados Tabla 25. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/edad. Significación estadística p < 0,05. Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año 0-50 años 1,29 12,2 11,41 11,16 4,54 4,15 51-65 años 1,66 4,37 4,19 3,89 2,59 2,37 66-75 años 1,19 2,4 1,81 1,51 1,56 1,59 > 75 años 1,17 1,63 1,37 1,21 1,17 1,21 p 0,714 0,03 0,01 0,019 0,013 0,052 134 Nº Deposiciones diarias/ Edad 0,00 3,50 7,00 10,50 14,00 Pre 1º mes 3ºmes 6ºmes 1º año 2º año 0-50 años 51-65 años 66-75 años > 75 años Figura 46 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/edad. V. Resultados -Número de deposiciones diarias/ IMC En el grupo de pacientes con bajo peso identificamos un número de deposiciones inicial de 1 presentando posteriormente valores de 10, 10, 10, 10 y 7 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con normopeso identificamos un número de deposiciones inicial de 1.46 presentando posteriormente valores de 3.12, 2.05, 1.85, 2.03 y 1.9 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con sobrepeso identificamos un número de deposiciones inicial de 1.59 presentando posteriormente valores de 3.88, 3.44, 3.07, 2.65, y 2.6 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con obesidad identificamos un número de deposiciones inicial de 1.16 presentando posteriormente valores de 5.8, 5.48, 5.29, 2.12 y 1.99 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año sin ser los resultados estadísticamente significativos. 135 V. Resultados Tabla 26. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/IMC. Significación estadística p < 0,05. Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año Bajo peso 1 10 10 10 10 7 Normopeso 1,46 3,12 2,05 1,85 2,03 1,9 Sobrepeso 1,59 3,88 3,44 3,07 2,65 2,6 Obesidad 1,16 5,8 5,48 5,29 2,12 1,99 p 0,938 0,5 0,227 0,347 0,365 0,405 136 Nº Deposiciones diarias/ IMC 0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Bajopeso Normopeso Sobrepeso Obesidad Figura 47 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/IMC. V. Resultados -Número de deposiciones diarias/ ASA En el grupo de pacientes con ASA I identificamos un número de deposiciones inicial de 1.78 presentando posteriormente valores de 2.83, 2.17, 1.17, 1.33 y 1.17 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con ASA II identificamos un número de deposiciones inicial de 1.28 presentando posteriormente valores de 6.81, 6.13, 5.87, 3.06 y 2.83 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con ASA III identificamos un número de deposiciones inicial de 1.49 presentando posteriormente valores de 2.96, 2.74, 2.41, 1.96 y 1.89 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes con ASA IV identificamos un número de deposiciones inicial de 1 presentando posteriormente valores de 1, 1, 1, 0.75 y 1 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año sin ser los resultados estadísticamente significativos. 137 V. Resultados 12, 11.2, 10.8, 6.92 y 6.42 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). Tabla 31. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/técnica quirúrgica empleada. Significación estadística p < 0,05. Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año SIG 1,25 1,73 1,52 1,29 1,32 1,32 RAA 1,31 2,87 2,6 2,19 2,16 2,08 RAB 1,22 8,66 7,9 8,23 2,82 2,57 RAUB 3 12 11,2 10,8 6,92 6,42 p 0,592 0 0 0 0,003 0,004 144 Nº Deposiciones diarias/ Técnica quirúrgica 0,00 3,00 6,00 9,00 12,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño SIG RAA RAB RAUB Figura 52 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/técnica quirúrgica empleada. V. Resultados -Número de deposiciones diarias/ Ileostomía derivativa En el grupo de pacientes en los que no se realizó ileostomía identificamos un número de deposiciones inicial de 1.23 presentando posteriormente valores de 2.89, 2.48, 2.15, 2 y 1.89 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes en los que se realizó ileostomía identificamos un número de deposiciones inicial de 2.38 presentando posteriormente valores de 16.73, 16.18, 15.75, 4.68 y 4,41 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). 145 Nº Deposiciones/ Ileostomía derivativa 0 5 9 14 18 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Sin ileostomía Ileostomía Figura 53 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/ileostomía derivativa. V. Resultados Tabla 32. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/ileostomía derivativa. Significación estadística p < 0,05. -Número de deposiciones diarias/ Vía de abordaje En el grupo de pacientes intervenidos por vía laparoscópica identificamos un número de deposiciones inicial de 1.41 presentando posteriormente valores de 4.86, 4.43, 4.08, 2.43 y 2.31 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes intervenidos por vía abierta identificamos un número de deposiciones inicial de 1 presentando posteriormente valores de 0.75, 0.75, 0.5, 0.5 y 0.5 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. En el grupo de pacientes intervenidos por vía laparoscópica con conversión a laparotomía identificamos un número de deposiciones inicial de 1.25 presentando posteriormente valores de 2.21, 1.36, 1.67, 1.67 y 1.5 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente sin ser los resultados estadísticamente significativos. Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año Sin ileostomía 1,23 2,89 2,48 2,15 2 1,89 Ileostomía 2,38 16,73 16,18 15,75 4,68 4,41 p 0,358 0 0 0 0,019 0,014 146 V. Resultados Tabla 33. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/vía de abordaje empleada. Significación estadística p < 0,05. Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año Laparoscopia 1,41 4,86 4,43 4,08 2,43 2,31 Abierta 1 0,75 0,75 0,5 0,5 0,5 Conversión 1,25 2,21 1,36 1,67 1,67 1,5 p 0,924 0,286 0,101 0,271 0,274 0,238 147 Nº Deposiciones diarias/ Vía de abordaje 0,00 1,25 2,50 3,75 5,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Laparoscopia Abierta Conversión Figura 54 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/vía de abordaje empleada. V. Resultados -Número de deposiciones diarias/ Tratamiento oncológico En el grupo de pacientes que recibieron tratamiento oncológico identificamos un número de deposiciones inicial de 1.45 presentando posteriormente valores de 6.07, 5.67, 5.68, 3.05 y 2.83 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos el 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año postoperatorio (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes que no recibieron tratamiento oncológico identificamos un número de deposiciones inicial de 1.30 presentando posteriormente valores de 2.55, 2.01, 1.64, 1.44 y 1.44 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos el 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año postoperatorio (rotulados en rojo en la tabla). 148 Nº Deposiciones diarias/ Tratamiento oncológico 0,00 1,75 3,50 5,25 7,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Tratamiento oncológico NO Figura 55 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/tratamiento oncológico. V. Resultados Tabla 34. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/tratamiento oncológico. Significación estadística p < 0,05. -Número de deposiciones diarias/ Neoadyuvancia En el grupo de pacientes que recibieron neoadyuvancia identificamos un número de deposiciones inicial de 1.82 presentando posteriormente valores de 7.79, 6.91, 6.62, 4.78 y 4.33 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes que no recibieron neoadyuvancia identificamos un número de deposiciones inicial de 1.28 presentando posteriormente valores de 3.83, 3.49, 3.20, 1.70 y 1.64 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos (rotulados en rojo en la tabla). Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año Si 1.45 6.07 5,67 5,68 3,05 2,83 No 1.30 2,55 2,01 1,64 1,44 1,44 p 0,946 0,095 0,032 0,003 0,003 0,014 149 V. Resultados Tabla 35. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/neoadyuvancia. Significación estadística p < 0,05. Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año Si 1,82 7,79 6,91 6,62 4,78 4,33 No 1,28 3,83 3,49 3,2 1,7 1,64 p 0,845 0 0 0 0 0 150 Nº Deposiciones diarias/ Neoadyuvancia 0 2 4 6 8 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Neoadyuvancia NO Figura 56 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/neoadyuvancia. V. Resultados -Número de deposiciones diarias/ Quimioterapia En el grupo de pacientes que recibieron quimioterapia identificamos un número de deposiciones inicial de 1.2 presentando posteriormente valores de 5.63, 5.31, 5.34, 2.52 y 2.38 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos el 6º mes postoperatorio (rotuladosen rojo en la tabla). En el grupo de pacientes que no recibieron quimioterapia identificamos un número de deposiciones inicial de 1.59 presentando posteriormente valores de 3.42, 2.82, 2.43 2.17 y 2.07 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos el 6º mes postoperatorio (rotulado en rojo en la tabla). 151 Nº Deposiciones diarias/ Quimioterapia 0,0 1,5 3,0 4,5 6,0 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Quimioterapia NO Figura 57 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/quimioterapia. V. Resultados Tabla 36. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/quimioterapia. Significación estadística p < 0,05. -Número de deposiciones diarias/ Radioterapia En el grupo de pacientes que recibió radioterapia identificamos un número de deposiciones inicial de 1.15 presentando posteriormente valores de 10.41, 10.09, 9.86, 2.96 Y 3.18 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos el 2º año postoperatorio (rotulado en rojo en la tabla). En el grupo de pacientes que no recibió radioterapia identificamos un número de deposiciones inicial de 1.43 presentando posteriormente valores de 3.41, 2.96, 2.72, 2.25 y 2.08 al 1º mes, 3º mes, 6º mes, 1º año y 2º año respectivamente siendo los resultados estadísticamente significativos el 2º año postoperatorio (rotulado en rojo en la tabla). Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año QT 1,2 5,63 5,31 5,34 2,52 2,38 No 1,59 3,42 2,82 2,43 2,17 2,07 p 0,54 0,426 0,188 0,045 0,058 0,163 152 V. Resultados Tabla 37. Resultados de la relación número de deposiciones diarias/radioterapia. Significación estadística p < 0,05. Nº de deposiciones Inicial Nº de deposiciones 1º mes Nº de deposiciones 3º mes Nº de deposiciones 6º mes Nº de deposiciones 1º año Nº de deposiciones 2º año RT 1,15 10,41 10,09 9,86 2,96 3,18 No 1,43 3,41 2,96 2,72 2,25 2,08 p 0,963 0,179 0,064 0,079 0,133 0,03 153 Nº Deposiciones diarias/ Radioterapia 0,00 2,75 5,50 8,25 11,00 Pre 1ºmes 3ºmes 6ºmes 1ºaño 2ºaño Radioterapia NO Figura 58 Resultados de la relación número de deposiciones diarias/radioterapia.