Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie

Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2020 TESIS DOCTORAL AUTOR: DANIEL NAVARRO GASTON DIRECTOR: PEDRO V. MUNUERA MARTÍNEZ Dr. Pedro V. Munuera Martínez, Profesor Titular de Universidad, adscrito al Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla, INFORMA QUE: El trabajo titulado “Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie”, presentado por D. Daniel Navarro Gastón para obtener el grado de Doctor, se ha llevado a cabo bajo su dirección en el marco del programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud (Universidad de Sevilla, Universidad de Jaén y Escuela Andaluza de Salud Pública), y cumple todos los requisitos de la normativa vigente para ser presentado y defendido como Tesis Doctoral. También hace constar que durante la dirección de este trabajo se ha informado al doctorando sobre su deber de evitar el fraude académico y las desviaciones en el ejercicio de la investigación. Tras la lectura de la versión final de la Tesis Doctoral, ha comprobado que los resultados y conclusiones de la misma son originales, por lo que deduce que el doctorando no incurre en fraude académico ni en desviación en el ejercicio de la investigación. Fdo. Pedro V. Munuera Martínez Tutor y director de la tesis AGRADECIMIENTOS Ante todo, quisiera dar las gracias a mi familia, en especial a mis padres ya que sin su ayuda y esfuerzo no habría sido posible llegar hasta donde he llegado como persona y profesional. Sin lugar a duda, el principal motor de mi vida. Quisiera dar las gracias enormemente a mi director de tesis D. Pedro Vicente Munuera Martínez por su estimable e impecable guía, orientación y supervisión en este trabajo, por su entera disposición y disponibilidad cuando presentaba dudas durante la realización del mismo, por las numerosas tutorías realizadas en estos años en un calendario apretado, y por darme todas las facilidades que tuviera a su alcance con su enorme esfuerzo. Aunque si tuviera que destacar una sola cosa, destacaría la gran persona que es, siendo el principal motivador en esta montaña rusa de emociones que se vive como doctorando. Sin lugar a dudas, fue un acierto y una suerte el poder tenerte como director. Es y sería un placer trabajar y seguir trabajando contigo, gracias. A Tomás, por escucharme y animarme en un inicio difícil, por orientarme y aconsejarme en este duro proceso que él también vivió, por estar dispuesto a ayudarme en cualquier momento en todo lo que precisara, por todo, muchas gracias. A mis amigos por haberme animado ante este proyecto que tantos quebraderos me ha dado, así como el tiempo que me ha ocupado. En especial, a Noelia, mi compañera, amiga y mi gran apoyo de este viaje, la que más me ha soportado y aguantado en este vaivén de emociones, el mejor regalo que me ha dado Podología. A María Ángeles, Obdulia y Nerea, tres personas maravillosas que han vivido conmigo este proceso como si fueran de ellas, no puedo ser más afortunado de tenerlas, muchas gracias. Por último, y no menos importante, al Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla y al Departamento de Podología por haber puesto a mi disposición los recursos humanos y materiales necesarios para poder llevar a cabo este proyecto. Gracias a todos por los ánimos y consejos durante todo este tiempo. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1 1.1. Problema de investigación .............................................................................. 1 1.2. Justificación y pertinencia del estudio ............................................................ 3 2. MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 5 2.1. Conceptos y tipos de unidades de cirugía ambulatoria ................................... 5 2.2. Proceso quirúrgico en cirugía podológica .................................................... 12 2.2.1. Tipos de cirugía podológica ............................................................... .14 2.2.2. Técnicas de anestesia y anestésicos más empleado en cirugía podológica .................................................................................................... 15 2.3. Anatomía del aparato ungueal ...................................................................... 17 2.3.1. Vascularización e inervación del aparato ungueal .............................. 22 2.4. Onicocriptosis ............................................................................................... 22 2.4.1. Epidemiología ..................................................................................... 24 2.4.2. Etiopatogenia ...................................................................................... 25 2.4.3. Clasificación de la onicocriptosis ....................................................... 26 2.4.4. Tratamiento quirúrgico ....................................................................... 29 2.5. Ansiedad ....................................................................................................... 31 2.5.1. Trastornos de Ansiedad Generalizada ................................................. 33 2.5.2. Ansiedad preoperatoria ........................................................................ 34 2.6. Dolor ............................................................................................................ 39 2.6.1. Clasificación del dolor ................................................................... 40 2.6.2. Dolor postquirúrgico ...................................................................... 42 2.7. Relación entre la ansiedad prequirúrgica y el dolor postquirúrgico. ............ 44 2.8. Antecedentes y estado actual del tema. ....................................................... 46 3. OBJETIVOS ............................................................................................................... 49 4. MATERIAL Y MÉTODO .......................................................................................... 51 4.1. Tipo de diseño ............................................................................................... 51 4.2. Población y muestra ...................................................................................... 51 4.3. Criterios de selección de la muestra ............................................................. 51 4.4. Muestreo ....................................................................................................... 52 4.5. Tamaño muestral .......................................................................................... 52 4.6. Variables del estudio ..................................................................................... 55 4.7. Recogida de datos ......................................................................................... 57 4.7.1. Instrumentos ................................................................................... 57 4.8. Procedimiento para la recogida de datos ...................................................... 60 4.9. Evaluación de los datos ................................................................................ 61 4.10 Consideraciones para la recogida de datos .................................................. 62 4.11. Aspectos éticos ........................................................................................... 63 4.12. Análisis de datos ......................................................................................... 64 4.12.1. Análisis de APAIS ....................................................................... 64 4.12.2. Análisis descriptivo e inferencial de los datos ............................. 65 4.12.3. Análisis correlacional ................................................................... 66 5. RESULTADOS .......................................................................................................... 68 5.1. Características de la muestra. .......................................................................... 68 5.2. Análisis de la fiabilidad de APAIS. ................................................................ 70 5.3. Objetivo principal. ........................................................................................... 72 5.4. Objetivo secundario 1...................................................................................... 81 5.5. Objetivo secundario 2...................................................................................... 84 5.6. Objetivo secundario 3...................................................................................... 96 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 99 6.1. Objetivo principal ....................................................................................... 100 6.2. Objetivo secundario 1 ................................................................................. 109 6.3. Objetivo secundario 2 ................................................................................. 113 6.4. Objetivo secundario 3 ................................................................................. 117 6.5. Limitaciones del estudio ............................................................................. 121 6.6. Aplicación práctica de los resultados ......................................................... 122 6.7. Futuras líneas de investigación ................................................................... 123 7. CONCLUSIONES .................................................................................................... 125 8. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 127 9. ANEXOS .................................................................................................................. 140 9.1. Anexo 1. Cuestionario de preguntas sociodemográficas y de interés ........ 140 9.2. Anexo 2. Cuestionario APAIS .................................................................... 141 9.3. Anexo 3. Hoja de registro del dolor postquirúrgico y tratamiento farmacológico .................................................................................................... 142 9.4. Anexo 4. Hoja de consentimiento informado y explicación del estudio .... 143 9.5. Anexo 5. Tratamiento y recomendaciones postquirúrgicas ........................ 145 9.6. Anexo 6. Dictamen del Comité de Ética de Investigación del Hospital Universitario Virgen Macarena-Virgen del Rocío ............................................ 146 9.7. Anexo 7. Producción científica ................................................................... 148 ÍNDICE DE TABLAS ▪ Tabla 1. Clasificación de los factores etiológicos de la onicocriptosis ................... 26 ▪ Tabla 2. Técnicas quirúrgicas con matricectomías parciales. ................................. 30 ▪ Tabla 3. Técnicas quirúrgicas con matricectomías totales. ..................................... 30 ▪ Tabla 4. Variables del estudio ................................................................................. 56 ▪ Tabla 5. Descriptivo de la muestra según la edad y el sexo .................................... 69 ▪ Tabla 6. Índice de alfa de Cronbach para los ítems que miden la ansiedad en APAIS ................................................................................................................................. 71 ▪ Tabla 7. Índice de alfa de Cronbach para los ítems que miden la demanda de información en APAIS ............................................................................................ 71 ▪ Tabla 8. Distribución de los datos de la muestra en APAIS ................................... 72 ▪ Tabla 9. Puntuaciones de APAIS y sus subescalas en todos los pacientes y en los catalogados con o sin ansiedad ................................................................................ 73 ▪ Tabla 10. Distribución de los pacientes con ansiedad prequirúrgica según las características sociodemográficas ........................................................................... 74 ▪ Tabla 11. Resumen de la prueba de hipótesis y coeficiente de correlación entre la subescala de ansiedad y la edad. .............................................................................. 75 ▪ Tabla 12. Distribución de los pacientes con ansiedad prequirúrgica según la experiencia anestésico-quirúrgica. .......................................................................... 76 ▪ Tabla 13. Distribución de los pacientes con necesidad de información en todos los pacientes y en los catalogados con o sin ansiedad .................................................. 79 ▪ Tabla 14: Resumen de la prueba de hipótesis entre la subescala de ansiedad y la necesidad de información ........................................................................................ 79 ▪ Tabla 15. Distribución de los pacientes según la demanda de información y las características sociodemográficas ........................................................................... 82 ▪ Tabla 16. Distribución de la necesidad de información según la experiencia anestésica y quirúrgica ............................................................................................ 84 ▪ Tabla 17. Puntuaciones del dolor postquirúrgico según las variables sociodemográficas .............................................................................................. …86 ▪ Tabla 18. Distribución del dolor postquirúrgico según las variables sociodemográficas. .................................................................................................. 87 ▪ Tabla 19. Puntuaciones del dolor postquirúrgico por rangos según las variables sociodemográficas ................................................................................................... 88 ▪ Tabla 20. Resumen de la prueba de hipótesis entre el dolor postquirúrgico y la edad por rangos. ............................................................................................................... 89 ▪ Tabla 21. Comparaciones entre parejas de edad por rangos. .................................. 90 ▪ Tabla 22. Resumen de la prueba de hipótesis entre el dolor postquirúrgico y el nivel de estudios. .............................................................................................................. 90 ▪ Tabla 23. Comparaciones entre parejas de nivel de estudios. ................................. 92 ▪ Tabla 24. Distribución del dolor postquirúrgico según la experiencia anestésica y quirúrgica ................................................................................................................. 93 ▪ Tabla 25. Puntuaciones del dolor postquirúrgico según la experiencia anestésica y quirúrgica ................................................................................................................. 93 ▪ Tabla 26. Puntuaciones del dolor postquirúrgico por rango según la experiencia anestésica y quirúrgicas. .......................................................................................... 94 ▪ Tabla 27. Puntuaciones del dolor postquirúrgico según la necesidad de información quirúrgicas ............................................................................................................... 95 ▪ Tabla 28. Descriptivo del dolor postquirúrgico en pacientes con y sin ansiedad.... 96 ▪ Tabla 29. Descriptivo de la ansiedad preoperatoria respecto al nivel de dolor postquirúrgico en pacientes con y sin ansiedad. ...................................................... 97 ▪ Tabla 30. Resumen del coeficiente de correlación entre la subescala de ansiedad y el dolor postquirúrgico. ........................................................................................... 97 Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Introducción 3 1.2. JUSTIFICACIÓN Y PERTINENCIA DEL ESTUDIO En los últimos tiempos y con los avances tecnológicos en la medicina que permiten establecer diagnósticos y tratamientos más certeros, se ha producido un incremento en el número de cirugías, sobre todo de la cirugía ambulatoria. Se conoce que el proceso que engloba a la cirugía ocasiona un estado de ansiedad, inquietud, miedo y temor en el paciente, ya sea por experiencias vividas o por el tipo de intervención, el pronóstico o el resultado de esta. Esto puede generar trastornos emocionales que pueden repercutir negativamente en el proceso de la intervención quirúrgica, tanto pre, intra como postoperatoria. El estado emocional es un área emergente de estudio, siendo aún un apartado poco conocido y que todavía no se encuentra incluido en la valoración preoperatoria habitual que se realiza a todos los pacientes que van a ser intervenidos en cirugía podológica. Por esta razón, consideramos que el podólogo debe estar capacitado para prevenir, identificar y resolver los posibles efectos emocionales de la cirugía podológica, lo cual va a contribuir a disminuir los riesgos, complicaciones y la duración del periodo de recuperación en el postoperatorio. Así pues, la correcta relación entre el podólogo y el paciente es fundamental para el empoderamiento en salud, adherencia al tratamiento y bienestar del paciente durante el proceso quirúrgico. Por consiguiente, ante la inexistencia de estudios similares pensamos que este trabajo va a crear cuerpo de conocimiento y va a permitir realizar estudios posteriores enfocados a otras variables o medidas estratégicas para disminuir el estado de ansiedad preoperatoria en Podología u otras áreas de la Salud. Con este estudio se pretende concienciar al personal de salud, en nuestro caso al podólogo, a valorar y detectar el estado emocional del paciente antes de someterse a una cirugía. Así como a establecer las medidas y estrategias oportunas contra los determinantes que ocasionan el estado de ansiedad para que el paciente se encuentre en las mejores condiciones durante todo el proceso quirúrgico. Este enfoque es importante si queremos disminuir los índices de complicaciones postquirúrgicas, días de recuperación y consumo de fármacos derivados de estas alteraciones emocionales, contribuyendo a una mayor calidad asistencial y satisfacción del paciente. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 4 MARCO TEÓRICO Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 5 2. MARCO TEÓRICO En este apartado se abordarán los principales conceptos relacionados con el ámbito de la cirugía, la ansiedad como estado transitorio y el dolor postquirúrgico. Además, se presentarán los antecedentes y el estado actual sobre los diferentes trabajos publicados que traten o se relacionen con los objetivos de este estudio. Para este trabajo, es necesario realizar una distinción minuciosa de los diferentes términos del proceso quirúrgico porque cada uno de los elementos que intervienen como el lugar de realización, las características del paciente, el tipo de anestesia y cirugía, etc. pueden tener influencia en los resultados respecto a la ansiedad prequirúrgica y el dolor postquirúrgico, principales objetivos de este trabajo. 2.1. CONCEPTOS Y TIPOS DE UNIDADES DE CIRUGÍA AMBULATORIA En España, cada vez son más los podólogos que realizan cirugía podológica de diferente amplitud y complejidad. La definición que tomamos de Cirugía Podológica es la redactada por el Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos (CGCOP) de España en la Asamblea General celebrada en Madrid el 6 de mayo de 2011, quien la describe como “aquellos procedimientos quirúrgicos que realiza el podólogo aplicando las técnicas protocolizadas, orientadas al tratamiento de las enfermedades y deformidades de los pies con fines diagnósticos, terapéuticos y/o pronósticos” (6). En la guía práctica de protocolos quirúrgicos presentada en 2009 por el CGCOP de España, recoge los principios generales de la cirugía podológica que son “la corrección de deformidades en el pie, eliminación de lesiones tratando de restaurar la anatomía y funcionalidad del pie eliminando o disminuyendo los procesos dolorosos, mejorando de esta forma la deambulación y calidad de vida del paciente podológico” (7). En la mayoría de los casos, este tipo de procedimientos está englobado dentro de la cirugía ambulatoria. La cirugía ambulatoria es definida como “aquellos procedimientos quirúrgicos que se realizan sobre pacientes sin necesidad de permanecer ingresados en un hospital” (8), son procedimientos quirúrgicos electivos que requiere una cuidadosa selección del tipo de pacientes. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 6 Un procedimiento quirúrgico electivo se define como “un procedimiento elegido por el paciente, el cuidador o según las recomendaciones del médico, sin carácter urgente y que se podría realizar de manera programada, siendo beneficioso para mejorar el estado de salud de un paciente” (9). La cirugía ambulatoria que afecta al pie en el Sistema Nacional de Salud se realiza por las especialidades de traumatología (rama de la cirugía que trata los desórdenes musculo-esqueléticos del cuerpo humano) u ortopedia (rama de la cirugía que trata los desórdenes del aparato locomotor) (10) y dermatología. A diferencia de las otras ramas de la Medicina que intervienen en el pie, la cirugía podológica como rama de la Podología no está incluida en la cartera de servicios sanitarios públicos (11), es decir, actúan solo en el ámbito de la sanidad privada donde los gastos son costeados por el propio paciente. Dentro de la cirugía ambulatoria, podemos distinguir dos categorías: la cirugía mayor ambulatoria y la cirugía menor ambulatoria. La cirugía mayor ambulatoria, en adelante CMA, es referida a la “realización de procesos quirúrgicos con anestesia general, regional o local con sedación que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duración por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta en el mismo día de la cirugía” (8). Los términos Cirugía sin Ingreso, Cirugía Ambulatoria, Cirugía de Día o Cirugía de Alta Precoz son sinónimos de CMA, diferenciándose de la Cirugía de Corta Estancia y la Cirugía Mínimamente Invasiva, cuyos pacientes necesitan un ingreso con habitación (12). En cambio, la cirugía menor ambulatoria es definida por la Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía en 2012, como “aquellas actividades asistenciales y de apoyo encaminadas a dar respuesta a una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local o sin ella, que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complicaciones postquirúrgicas significativas” (12). En España, la cirugía menor se incluye como prestación sanitaria del Sistema Nacional de Salud (SNS) en la Atención Primaria desde el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero. Actualizada en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre (11). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 7 Los beneficios de la cirugía ambulatoria en comparación con la cirugía de estancia hospitalaria son varias (8,10): ▪ Escasa alteración del estilo de vida de los pacientes. ▪ Disminución de la ansiedad al no estar en contacto con pacientes más graves. ▪ Atención muy eficiente. ▪ Disminución de riesgos para los pacientes por el uso de nuevas técnicas de anestesia y fármacos más seguros. ▪ Disminución del riesgo de infección nosocomial. ▪ Recuperación postoperatoria más rápida y mayor satisfacción de los pacientes debido a que asocian el irse a casa con no haber sufrido una operación importante. ▪ Reducción de las listas de espera quirúrgica y costes sanitarios. Respecto a las desventajas habría que destacar que (8): ▪ Se necesita mayor participación y responsabilidad por parte del paciente, debiendo cumplir las instrucciones dadas. ▪ En ocasiones, se transfiere la carga de trabajo a la familia. ▪ Aparición de complicaciones en el domicilio pudiendo pasar desapercibidas por el paciente. ▪ Pueden ser menos accesibles a las clases sociales con menos recursos. En la literatura revisada, no existen estudios sobre el número de cirugías ambulatorias realizada por podólogos en España en ningún tipo de centro hospitalario ni consulta. En resumen, la cirugía podológica se caracteriza por ser una cirugía ambulatoria y electiva, con escaso riesgo para la vida del paciente y con un periodo de recuperación relativamente corto. A su vez, dentro de la cirugía ambulatoria, va a depender de diferentes criterios para realizarse como cirugía ambulatoria mayor, menor o de consultorio (10). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 8 La cirugía menor de consultorio comprende aquellos procedimientos quirúrgicos de baja complejidad realizados en consultas o despachos médicos, con anestesia local sin necesidad de un médico anestesista, poca duración del procedimiento y mínimos cuidados postoperatorios, regresando el paciente a su domicilio al finalizar el tratamiento (10). La diferencia entre cirugía menor ambulatoria y la de consultorio está en el centro donde se realiza y no en el procedimiento en sí. Aquellos procedimientos que se realizan en un entorno de consulta no pueden admitir a pacientes más complejos de salud. Los criterios para determinar el tipo de cirugía ambulatoria dependerá de (10): 1) La catalogación de los pacientes según su estado de salud previo a la cirugía por la clasificación ASA (American Society of Anesthesiology)(13). • ASA I: Paciente saludable y sano sin ninguna alteración orgánica, bioquímica o psiquiátrica, que no fuma y no bebe o tiene mínimo consumo de alcohol. • ASA II: Paciente que sufre una enfermedad sistémica leve o moderada que no produce incapacidad o limitación funcional como por ejemplo obeso con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 40, diabético o hipertenso bien controlado, leve enfermedad pulmonar o paciente fumador, bebedor social. • ASA III: Paciente que sufre más de una enfermedad sistémica severa de cualquier causa y que produce limitación funcional definida no incapacitante como por ejemplo diabetes y/o hipertensión mal controlada, enfermedad pulmonar obstructiva, obesidad mórbida con IMC sobre 40, hepatitis activa, dependencia o abuso al alcohol, insuficiencia renal en diálisis, con marcapasos, stent, antecedente de infarto de más de 3 meses de evolución, entre otros. • ASA IV: Paciente que sufre un desorden sistémico severo que pone en peligro su vida y que no es corregible mediante la intervención (enfermedad orgánica cardiaca con signos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal avanzada, insuficiencia hepática o respiratoria, etc.). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 9 • ASA V: Paciente moribundo con pocas expectativas de supervivencia, aun realizando el procedimiento quirúrgico. Improbable que sobreviva 24 horas con o sin intervención. • ASA VI: Declarado con muerte cerebral, donador de órganos. Como recoge la guía práctica de protocolos quirúrgicos elaborada por el CGCOP de España, la clasificación ASA es una referencia básica que deben cumplir los anestesiólogos y aquellos profesionales que tienen como competencia profesional determinada la cirugía ambulatoria, como es el caso de la cirugía podológica (7). También recoge que la presencia del anestesista será obligatoria en las intervenciones de los pacientes clasificados con ASA IV o V, y en cualquier circunstancia que se aplique la anestesia general o sedación, excepto urgencias (también en los pacientes clasificados con ASA III en determinadas intervenciones). En cambio, refieren que no es necesaria la presencia física del anestesista en cirugía podológica con pacientes clasificados con ASA I y II (7). 2) Criterios de la cirugía y anestesia (14): • Tipo de cirugía según la localización, lesión y técnica a realizar. En cirugía podológica se pueden clasificar en tres tipos: cirugía osteoarticular, ungueal y de partes blandas. • Duración de la intervención. • Tipo de anestesia y recuperación postanestésica. • Necesidad de tratamiento intravenoso durante el postoperatorio. • Existencia de protocolos de actuación postquirúrgicas que recojan: tratamiento farmacológico, tipo de cura y periodicidad, signos y síntomas de alarma y actuación en cada caso, teléfono de contacto 24 horas y centro médico de referencia (10). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 10 3) Características propias del paciente y su entorno: • Estado cognitivo y funcional, que le permita comprender y llevar a cabo las instrucciones postquirúrgicas proporcionadas. • Posibilidad de atención familiar, medios y recursos para su cuidado en el periodo postquirúrgico. • Contraindicaciones por enfermedades crónicas o antecedentes personales. Según los criterios de Davis, la cirugía podológica estaría englobada en los procedimientos de tipo I, que son las intervenciones que pueden practicarse en la consulta con anestesia local y no requieren ningún cuidado especial en el postoperatorio. En este tipo se incluiría la cirugía menor ambularía. En cambio, la cirugía ambulatoria mayor correspondería al tipo II, que son aquellas intervenciones que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedación y que requieren cuidados postoperatorios específicos no intensivos ni prolongados, y la analgesia, si hace falta es de tipo oral . En España, según los últimos datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, el porcentaje de cirugía ambulatoria en el Sistema Nacional de Salud entre los años 2012 y 2014 muestra en promedio un incremento del 3,7 %. En el caso de Andalucía, se ha producido una disminución de un 2,81% en este tipo de cirugía(15). El Conjunto Mínimo Básico de Datos y Atención Ambulatoria Especializada (AAE), se inicia en el año 2004 con el objetivo de recoger la información clínico asistencial de pacientes atendidos en áreas de hospitalización sin ingreso (Cirugía Ambulatoria) y hospitalización a domicilio. Desde su inicio hasta su último registro en 2015, se ha producido un incremento de hasta cuatro veces más en el número de procedimientos quirúrgicos ambulatorios, pasando de 1.072.319 en 2004 hasta 4.368.340 en 2015 como se muestra en la figura 1. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 11 Figura 1. Procedimientos Ambulatorios en el S.N.S. en España. Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Portal estadístico. Hay que destacar que los diferentes procedimientos ambulatorios no están clasificados por área corporal, por lo que toda intervención que afecta al pie puede estar incluida en cualquier especialidad médica implicada como dermatología o traumatología. No existen datos más actuales sobre cirugía ambulatoria de cualquier especialidad ni estudios sobre el número de cirugía ambulatoria que realizan los podólogos en España. En el último informe anual del Sistema Nacional de Salud de 2017 (publicado el 21 de diciembre de 2018), recoge que el 98,4% de las intervenciones de cataratas, el 78,7% de extirpación de varices, el 69,4% de hallux valgus y el 54,5% de los casos de reparación de hernia inguinal se realizan de forma ambulatoria(1). Estos datos reflejan que existe un número elevado de cirugías en el pie, en concreto de hallux valgus, pero no hay datos respecto al número de cirugía ungueal realizada en España, siendo el principal tipo de cirugía realizada por los podólogos. Por lo tanto, sería interesante conocer si este tipo de procedimiento quirúrgico en el pie de baja complejidad genera ansiedad preoperatoria y cómo podría afectar al desarrollo del proceso quirúrgico. Y por qué no, iniciar unos registros más específicos de cada cirugía para facilitar la consulta y el trabajo con el conjunto de datos, siendo muy importante para la investigación y avance de la profesión. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 12 2.2. PROCESO QUIRÚRGICO EN CIRUGÍA PODOLÓGICA En cirugía podológica la organización y el desarrollo del proceso quirúrgico es diferente al realizado por el Sistema Nacional de Salud Pública. Por ello, es necesario conocer cómo se desarrolla cada una de las etapas en cirugía podológica y, como puede influir en el paciente los diferentes elementos que intervienen. En cualquier tipo de cirugía, el proceso quirúrgico consta de tres etapas, preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, en las que las circunstancias del paciente y las actividades llevadas a cabo por el podólogo y el paciente son diferentes en cada una de ellas (16). En cirugía podológica, el desarrollo habitual en cada etapa es el siguiente: Preoperatorio: Se inicia cuando el paciente decide someterse a una intervención quirúrgica después de haber comprendido todo el proceso quirúrgico explicado por el podólogo. Durante esta fase hay que identificar las necesidades fisiológicas y psicosociales del paciente, así como los problemas potenciales de forma individualizada. Se realiza un protocolo prequirúrgico básico, en el que se recomienda que incluya una valoración del estado físico (catalogación de ASA), una exploración muscular, articular, nerviosa y vascular. Además, se solicita una analítica de sangre, pruebas complementarias de diagnóstico por imagen como radiografía, ecografía o resonancia magnética, entrega de documentación como consentimiento informado, hoja informativa prequirúrgica y postquirúrgica e indicaciones necesarias hasta el día de la cirugía como las referidas al tipo de calzado que deberá emplear, la medicación preoperatoria y modificación o no del tratamiento farmacológico habitual(7). Hay que remarcar que las pruebas y valoraciones pueden variar dependiendo de las características del paciente, patología y tipo de intervención quirúrgica a realizar. Esta fase termina cuando el paciente se traslada a la mesa quirúrgica el día de la cirugía. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 19 c) Sistema cuticular Dentro del sistema cuticular, de proximal a distal, se describe las siguientes estructuras: pliegue ungueal proximal, eponiquio, cutícula e hiponiquio (23). Figura 3. Sistema cuticular. Visión dorsal. I. Pliegue ungueal proximal Es un tejido con dos capas de epidermis opuestas situado en la parte más proximal de la lámina ungueal, formando un pliegue dorsal en la uña con forma de cuña (véase figura 1 y 2). La parte ventral está fijada de forma sólida a la lámina recién formada y, la parte dorsal forma el dorso de la epidermis de los dedos. Su función es evitar la entrada de agentes externos al lecho matricial(22,23). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 20 II. Eponiquio Se trata de una piel situada entre el repliegue cutáneo proximal y la lámina ungueal, uniendo ambas estructuras (véase figura 1). Al igual que el resto de las estructuras del sistema cuticular, presenta una función protectora al actuar como barrera para evitar que los microrganismos puedan acceder principalmente a la matriz germinativa. III. Cutícula Se trata de una formación queratinizada que surge del pliegue ungueal proximal, rodea al surco proximal y se adhiere a la parte dorsal de la lámina ungueal, sellando el espacio entre la lámina y el pliegue proximal (véase figura 1 y 2)(25). Es considerado como una estructura de defensa frente a agentes microbianos para impedir su acceso por el eponiquio al interior de la matriz (24). IV. Hiponiquio Es la extensión epidérmica subungueal que une el lecho ungueal con el pulpejo del dedo (véase figura 2), quedando sellado por la parte distal con el objetivo de evitar la entrada de agentes externos por debajo de la uña. El hiponiquio puede apreciarse en personas que se cortan la uña en exceso o se las muerden (23). d) Bordes o pliegues ungueales laterales Los pliegues laterales a la lámina ungueal tienen morfología y funcionalidad similar al pliegue proximal. Anatómicamente, los bordes serán denominados medial o tibial (el más próximo al eje medio del cuerpo) y lateral o fibular (el más alejado al eje medio del cuerpo) (23). Su profundidad y angulación respecto a la lámina es variable, siendo un condicionante para la aparición de onicocriptosis (24,26). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 21 e) Lecho ungueal El lecho ungueal, denominado también como matriz ventral o “estéril”, está formado por un epitelio de dos a tres células de grosor y una dermis subyacente con una red de fibra de colágeno. Se extiende desde el margen distal de la lúnula hasta el hiponiquio, situado bajo la lámina ungueal y sobre la falange distal. Presenta unos pliegues o crestas longitudinales paralelas que le permite la adhesión con la lámina ungueal (23,26). En la parte distal del lecho, encontramos una estructura denominada banda onicodérmica o porción dermoungueal de Terry (figura 4). Es una fina banda blanquecina, convexa, que separa el borde libre de la uña del lecho ungueal. Además, parece tener una vascularización diferente a la de la dermis del lecho ungueal (27). Figura 4. Banda onicodérmica. f) Ligamentos especializados Los ligamentos especializados han sido descritos por pocos autores. García et al. (23) señalan que su funcionalidad es contribuir a la fijación de los epitelios de la base de la uña y la matriz, a la falange distal. Además, recogen que está compuesto por los ligamentos matricio-falángicos (proximales), los ligamentos laterales (con expansiones a los “cuernos” de la matriz) y los ligamentos falángico-hiponiquiales (distales). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 22 2.3.1. Vascularización e inervación del aparato ungueal La vascularización digital es fundamental conocerla en cirugía ungueal porque en la mayoría de las intervenciones se realiza isquemia del dedo. En general, no suele haber compromiso vascular porque es una zona altamente vascularizada, donde la sangre llega hasta los dedos procedente de las arterias metatarsianas plantares y dorsales. Estas se continúan con las arterias digitales plantares y dorsales para finalizar en unas arteriolas, las cuales forman una red anastomótica en el pulpejo de los dedos (23). Un aspecto importante es que cada dedo recibe una arteria digital dorsal de diferentes arterias metatarsianas, para evitar el compromiso vascular en caso de isquemia arterial (22). Para la realización del bloqueo anestésico del dedo, hay que saber que los nervios del aparato ungueal discurren paralelos a la vascularización. El nervio peroneo profundo inerva la cara lateral del primer dedo y la medial del segundo. El nervio cutáneo dorsal medial (rama del nervio peroneo superficial) inerva la cara medial del primer dedo. Y el nervio digital plantar propio (rama del nervio plantar medial) inerva el primer dedo (22,24). 2.4. ONICOCRIPTOSIS Es la patología principal en la actividad laboral del podólogo en cirugía. Por ello, es necesario conocerla en este trabajo para comprender de mejor manera la situación que experimenta el paciente durante su tratamiento quirúrgico. Terminológicamente, la onicocriptosis es también conocida como uña encarnada o unguius incarnatus (28). El término onicocriptosis proviene de las raíces griegas “onyx – onychos” cuyo significado es uña y de “kryptein” que significa ocultar (29). Son varias las definiciones que se recogen en los diferentes trabajos revisados. Durlacher (30) define la onicocriptosis en 1845 como “uña que crece hacia el interior de la carne”, como consecuencia de una curvatura excesiva, provocando dolor e inflamación de los tejidos circundantes. En cambio, Álvarez et al.(24) comentan que otras Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 23 definiciones recogen a los tejidos blandos como agente causal porque crecen demasiado y obliteran el surco interno o externo de la lámina ungueal. Martínez et al. (22), señalan que la onicocriptosis se puede definir como una patología del aparato ungueal en la que la lámina lesiona el rodete periungueal, por el continuo traumatismo que provoca en su crecimiento. Es una afección común, que provoca dolor, inflamación y limitación funcional. Se localiza principalmente en el primer dedo del pie, aunque se puede dar en el resto de los dedos. Finalmente, independientemente de cómo se defina en los diferentes trabajos, se puede concluir que la onicocriptosis es una afección de la placa ungueal que provoca una sintomatología específica de dolor, inflamación y limitación funcional, donde pueden verse implicadas las partes blandas que la rodean. Esto puede derivar a desarrollar una hipertrofia del tejido y un cuadro infeccioso como se observa en la figura 5. Figura 5. Onicocriptosis. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 24 2.4.1. Epidemiología La prevalencia de la onicocriptosis es diversa según la literatura. Los datos son escasos, probablemente porque los pacientes no busquen atención médica cuando presentan síntomas leves. Se estima que la onicocriptosis tiene una prevalencia del 20% de los pacientes con alguna patología podológica (22). Krausz (31) en un estudio realizado con 10.900 pacientes podológicos obtuvo que el 61% de los pacientes presentaron sintomatología por procesos ungueales, siendo la patología más frecuente la onicocriptosis con un 26,13%. En un estudio realizado en España sobre una población con patologías podológicas, la prevalencia fue del 15,7% (170 pacientes) (32). En la revisión realizada por Geizhals et al.(33), en cuanto a raza o etnia, mostró que la onicocriptosis es más frecuente en caucásicos que en afroamericanos. En cuanto a su localización, todos los autores coinciden que el primer dedo es el más afectado, aunque puede ocurrir en los demás (29,34). Respecto al sexo existen discrepancias. En un estudio elaborado entre 2002-2012 por el Servicio de Cirugía Podológica de la Clínica Podológica Universitaria de la Universidad de Extremadura hallaron que el 62% de pacientes eran hombres y el 38% mujeres, con incidencia en todos los grupos de edad, pero principalmente en adolescentes entre la primera y segunda décadas de la vida. El motivo fue achacado a la actividad de los jóvenes activos, deportistas que sufren microtraumatismos de repetición e hiperhidrosis, hábitos higiénicos inadecuados, etc.(22). Esto es reportado por otros autores, quienes recogen una relación 2:1 para el hombre (35). Por otro lado, trabajos más recientes como el estudio transversal realizado por Mosquera et al. (32) en Ferrol (A Coruña), halló una afectación significativamente mayor en mujeres y personas menores de 65 años. Mayor frecuencia obtuvieron García et al.(29) para el sexo femenino con un 59% frente al 41% en el sexo masculino, siendo así en casi todos los rangos de edad estudiados excepto en aquel que va desde los 9 hasta los 21 años. Esto es apoyado por los datos obtenidos en el presente trabajo, donde el 78,70% (122 casos) fueron mujeres y el 21,30% (33 casos) hombres, con una media de edad de 46,52 años. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 25 2.4.2. Etiopatogenia La onicocriptosis es una patología que puede desarrollarse por diferentes causas. Estos factores pueden agruparse en intrínsecos y extrínsecos a la uña y al aparato ungueal. Algunos autores como Çöloǧlu et al. (36), establecen tres grupos dependiendo de las características del pie y de los dedos, del paciente y de los factores externos (Tabla 1). Factores relacionados con el dedo y los pies Hallux valgus (desviación de la zona plantar del primer dedo hacia fuera). Hallux rígidus (limitación de la movilidad de la primera articulación metatarsofalángica). Metatarsalgia (dolor de la zona metatarsal del pie). Sesamoiditis (inflamación de los huesos sesamoideos del primer metatarsiano del pie). Anormalidades en la forma de la uña. Pie griego (1º dedo más corto que el 2º dedo) y cuadrado (1º y 2º dedos igual de tamaño). Hipertrofia del pliegue ungueal (aumento del grosor del pliegue ungueal). Aumento del grosor de la uña. Aumento de la anchura de la cabeza de la falange. Factores relacionados con el paciente Hereditarios. Diabetes. Hiperhidrosis (exceso de sudoración). Neoformación subungueal (aparición de tejido tumoral debajo de uña). Obesidad. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 26 Factores externos Mal corte de uñas. Mala elección de zapatos. Mala higiene del pie. Traumatismos. Tabla 1. Clasificación de los factores etiológicos de la onicocriptosis(36) 2.4.3. Clasificación de la onicocriptosis A lo largo de la historia, a raíz de la gravedad de los signos y síntomas que acompañaban a la onicocriptosis, han surgido varias clasificaciones y modificaciones de estas. Realizando un resumen de las clasificaciones, en 2002, Mozena (37) realizó una adaptación y añadió un nuevo estadio al algoritmo planteado por Heifetz, añadiendo a la sintomatología la profundidad del canal ungueal. En 2007 sufre la última modificación por Martínez-Nova et al.(34), quienes añaden un nuevo estadío, quedando definitivamente de la siguiente forma: • Estadío I o inflamatorio: caracterizado por eritema, edema leve y dolor a la presión en el rodete lateral. El pliegue no sobrepasa los límites de la lámina. • Estadío II o de absceso: se divide a su vez en dos: • Estadío IIa: El dolor se acentúa. Hay edema, eritema e hiperestesia y drenaje seroso. El pliegue sobrepasa a la lámina, pero menos de 3 mm de profundidad. • Estadío IIb: Sintomatología similar a la anterior pero el pliegue o rodete hipertrófico sobrepasa a la lámina en más de 3 mm de profundidad. • Estadío III: Incremento de la sintomatología anterior, aparición de tejido de granulación e hipertrofia crónica del pliegue ungueal que cubre ampliamente a la lámina. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 27 • Estadío IV: Evolución del estadío III con deformidad grave y crónica de la uña, ambos rodetes periungueales y el distal. En el año 2008, aparece una nueva clasificación más completa elaborada por Kline (38), quien valora además de los signos y síntomas, la reincidencia de la afección, la presencia o no de onicolisis (separación de la lámina ungueal del lecho) en el borde lateral de la lámina ungueal y de procesos infecciosos. La clasificación consta de 5 estadíos, los cuales son: • Estadío I: presencia de eritema periungueal sin infección grave ni tejido de granulación. El paciente puede tener o no antecedentes de onicocriptosis. No presenta onicolisis (figura 6). • Estadío II: mayor inflamación periungueal y presencia de infección y/o tejido de granulación, sin onicolisis. No hay antecedentes de onicocriptosis (figura 7). • Estadío III: infección periungueal con antecedentes de más de un episodio de onicocriptosis. Generalmente, presenta pus y tejido de granulación (figura 8). • Estadío IV: onicocriptosis con infección y onicolisis parcial de un solo borde (figura 9). • Estadío V: onicocriptosis con infección y onicolisis parcial bilateral (figura 10). Figura 6. Onicocriptosis en estadío I de Kline. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 28 Figura 7. Onicocriptosis en estadío II de Kline. Figura 8. Onicocriptosis en estadío III de Kline. Figura 9. Onicocriptosis en estadío IV de Kline. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 35 Por lo tanto, la ansiedad del proceso quirúrgico se considera como ansiedad estado o situacional, la cual se puede definir como un estado emocional que experimenta un paciente como respuesta a las circunstancias que engloban al procedimiento quirúrgico (52). Así pues, la cirugía ungueal podológica puede verse interpretada como un evento peligroso para la persona. En la actualidad, la valoración de los factores que generan la ansiedad preoperatoria y sus manifestaciones han sido objetivos de estudio de numerosos trabajos. En la literatura se ha demostrado que la ansiedad tiene un impacto negativo en la morbilidad y en el desarrollo de complicaciones después de la cirugía, encontrándose una asociación positiva entre la ansiedad preoperatoria y la morbilidad postoperatoria (4). Estados emocionales como la ansiedad y el miedo se conoce que pueden influir en las respuestas individuales a una cirugía, al dolor postquirúrgico, a la necesidad de analgesia y a la recuperación psicosocial y física del paciente (3,53). Estos problemas nos indican la importancia de evaluar el nivel de ansiedad antes de la cirugía. En cuanto a la prevalencia de ansiedad prequirúrgica es muy diversa, confusa y poco evaluada. En este estudio se señala una prevalencia entre el 18,9% y el 82,4% (54,55). Esta variabilidad está sujeta a las diferencias metodológicas, socioculturales y demográficas de los estudios realizados, así como, al tipo de procedimiento y técnica anestésica empleada. Ante la imposibilidad de existir una estimación más precisa debido al amplio margen registrado de prevalencia, se crea la necesidad de realizar estudios de investigación más exhaustos y específicos como este, que nos permitan además conocer el alcance de este problema en situaciones y condiciones similares en el ámbito quirúrgico Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 36 Etiología El nivel de ansiedad preoperatoria puede ser ocasionado por múltiples factores. En la literatura, se recogen factores relacionados con las características sociodemográficas como la edad, el sexo y el nivel de educación. Otros factores envuelven al procedimiento quirúrgico. Entre los principales factores predictores de ansiedad prequirúrgica estudiados en este trabajo están (4): 1) La intervención quirúrgica El proceso que engloba a la cirugía es una experiencia angustiante para los pacientes y está relacionado frecuentemente con estados de ansiedad. Es un síntoma esperado antes de la intervención quirúrgica y por tanto, a considerar en los cuidados preoperatorios del paciente (3). Dentro de cada intervención influyen determinados factores como la complejidad quirúrgica, las dudas sobre el éxito de la intervención, el miedo a lo desconocido, los antecedentes quirúrgicos del paciente, etc. (54,56). 2) La anestesia La anestesia junto a la cirugía es uno de los causantes más frecuentes de ansiedad preoperatoria El tipo de anestesia es un elemento muy importante en el proceso quirúrgico porque el ser consciente o no durante la intervención quirúrgica puede afectar a la percepción propia de seguridad y de autocontrol del paciente, viéndose afectada cuando se realiza con sedación y anestesia general. Por otro lado, la técnica local, aunque es más segura puede ser más dolorosa por varias razones. Entre ellas, puede estar ocasionado por introducir el anestésico en espacios relativamente pequeños. Otras veces puede requerir de varias punciones para bloquear las ramas nerviosas implicadas y, en ocasiones, se puede producir la punción directa y lesión del nervio. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 37 En el paciente, lo desconocido o las experiencias tanto negativas como positivas del acto anestésico puede condicionar su manera de afrontar este proceso, asociándose en numerosas ocasiones con ansiedad. Además, la ansiedad tiene un impacto negativo en la recuperación de la anestesia (4). Los pacientes con ansiedad en su mayoría comparados con los que presentan poca o ninguna ansiedad precisan de dosis más alta de anestésicos, mostrando fluctuaciones hemodinámicas y cambios de los signos vitales en la inducción y mantenimiento de la anestesia. Esto es más pronunciado en personas mayores de 45 años (2,57,58). 3) El dolor postquirúrgico Otra de las preocupaciones más importantes de los pacientes suele ser el dolor postoperatorio tras la intervención quirúrgica. Es un factor estresante que puede estimular la aparición de ansiedad (3,5). El dolor postoperatorio sería aquel que está presente en el paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos, de sus complicaciones y/o de la enfermedad que presenta (16,59). Además, es el máximo representante del dolor agudo y se caracteriza por ser un dolor de inicio reciente que alcanza su máxima intensidad en las primeras 24 horas para después disminuir progresivamente, teniendo una duración probablemente limitada (16,59). El control inadecuado del dolor postoperatorio no es infrecuente y se asocia con malos resultados clínicos. Por ello, es de importancia proporcionar evidencia científica respecto a esta posible asociación entre variables, usando herramientas de evaluación y métodos de gestión adecuados para la ansiedad y el dolor postoperatorio en Podología. Respecto a la recuperación postquirúrgica, existe variabilidad en la experiencia que tiene cada paciente del período postoperatorio. Se ha demostrado que los pacientes operados de la misma patología con técnicas quirúrgicas similares no se recuperan de la misma forma (16). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 38 4) La información del proceso quirúrgico La información de cualquier acto quirúrgico debe ser proporcionada de manera complementaria tanto escrita como verbal, adaptada a la situación clínica de cada paciente. Debe ser sencilla, inteligible y fidedigna, que evite malentendidos y defina bien los objetivos médicos que se quieren conseguir (5). El grado de demanda de información es muy variable y depende en gran medida de la actitud del paciente, siendo por lo general el paciente con mayor ansiedad el que más información requiere (5,60). En el trabajo de Doñate et al. (5) se señala que algunos autores refieren que se puede inducir un mayor estrés al sentirse agobiados con demasiada información o con información que no desean escuchar. En cambio, otros refieren que, gracias a la mejora de los conocimientos sobre la intervención quirúrgica con información detallada, se disminuye el nivel de ansiedad de los pacientes. Ante ambas personalidades, Torres et al. (60) hacen distinción entre dos tipos de pacientes, los llamados pacientes “vigilantes”, que son aquellas personas que mediante la máxima información que puedan obtener intentan tratar de superar las situaciones de estrés y, los llamados pacientes de “evitación”, que rechazan cualquier tipo de información para no pensar en el problema superando así la ansiedad. Las cuestiones que más preocupan a los pacientes son las referidas a la anestesia, a la técnica quirúrgica, al dolor postoperatorio y a las complicaciones del procedimiento quirúrgico (5). Por ello, ante tal situación, lo más apropiado es proporcionar en un formato adecuado la información que necesiten o demanden los pacientes, garantizando un mínimo de información que les permita comprender el problema de salud que presentan y las posibles soluciones al respecto. Manifestaciones clínicas La ansiedad preoperatoria genera en el organismo una respuesta con descarga de catecolaminas, hiperactividad simpática, hipermetabolismo, cambios neuroendocrinos, alteraciones hidroelectrolíticas y modificaciones inmunológicas que disminuyen después a lo largo del periodo postquirúrgico (52). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 39 En cuanto a los síntomas, entre otros, la ansiedad preoperatoria suele iniciarse con malestar mental, acompañado de alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorio, palidez, sequedad de boca, sudoración en las palmas de las manos, temblor y sensación de debilidad muscular. Por último, se puede producir la activación del sistema nervioso central con el sistema vegetativo, apareciendo bradicardia y un síncope vasovagal. En resumen, la mayoría de la literatura señalan la multicausalidad de la ansiedad preoperatoria y los fatores de riesgos asociados comentados anteriormente. Por ello es fundamental conocer y detectar estos factores para poder establecer estrategias o métodos que nos permitan captar a los pacientes con mayor riesgo de presentar ansiedad y evitar que presenten estas manifestaciones clínicas durante el desarrollo del proceso quirúrgico. 2.6. DOLOR El dolor se corresponde con la afección médica más antigua y universal de toda la humanidad, siendo una de las quejas más comunes de la sociedad en general. El término dolor ha evolucionado y cambiado a lo largo de su historia (61). La definición más aceptada es la aportada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain (IASP)) que define el dolor como “una desagradable experiencia sensorial y emocional asociada con la realidad o daño potencial a los tejidos”. Incluye tanto los aspectos fisiológicos y sensoriales objetivos como los componentes emocionales y psicológicos subjetivos (62,63). La Asociación Norteamericana de Diagnóstico de Enfermería (The North American Nursing Diagnosis Association) define el dolor como “un estado en el cual un individuo experimenta e informa una incomodidad severa o una sensación incómoda”(63). La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nociceptores) y unas vías nerviosas aferentes que responden ante estímulos nociceptivos tisulares. Además, la nocicepción puede estar influida por otros factores como los psicológicos (64). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 40 El dolor es un sistema de detección y alarma ante daños en el organismo, siendo muy importante para la supervivencia. En cambio, cuando se manifiesta genera un malestar para el paciente capaz de mermar su calidad de vida, pudiendo llegar a ser invalidante y, limitar la capacidad de trabajo o vida cotidiana de la persona (61). 2.6.1. Clasificación del dolor El dolor puede ser descrito y diferenciado entre otros por su duración (agudo o crónico), severidad (leve, moderado o intenso), localización corporal o por su fisiopatología (61). Según su duración A) Dolor Agudo El dolor agudo es definido por la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor (The American Academy of Pain Medicine (AAPM)) como "la respuesta fisiológica y la experiencia a los estímulos nocivos que pueden volverse patológicos, normalmente son de inicio repentino, limitado en el tiempo y motiva conductas para evitar lesiones tisulares reales o potenciales"(65). B) Dolor Crónico Es aquel que persiste más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel dolor asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente (66). Además, tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia. El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. Existe dos tipos, dolor crónico no oncológico y dolor crónico oncológico(66). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 41 Según su fisiopatología A) Dolor somático Es el tipo de dolor más frecuente. Sería aquel que la persona percibe como un daño y afecta al tejido normal como son las quemaduras, golpes o cortes. Es la respuesta fisiológica frente a un estímulo dañino que excita los receptores nociceptivos. No existe alteración del sistema nociceptivo (61). Es un dolor generalmente bien localizado y de fácil descripción (66). B) Dolor neuropático Se trata de un dolor anormal que resulta del daño o enfermedad del propio sistema nociceptivo derivado de la presencia de alguna lesión, patología o disfuncionalidad a nivel periférico o central del propio sistema. Suele estar asociado a patologías crónicas como la diabetes, el cáncer, fibromialgia, etc. El manejo terapéutico del dolor es más complejo y limitado(61). C) Dolor Psicógeno Es un dolor no orgánico que ocurre cuando se produce una amplificación y distorsión de los impulsos periféricos ante un daño que puede o pudo existir a causa de estados psicológico como ansiedad o depresión. (66). Conocer el tipo de dolor es fundamental porque nos ayudará a establecer un tratamiento más adecuado, aunque clínicamente podemos encontrar un dolor con varias de las características definidas anteriormente, como el dolor postquirúrgico. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 42 2.6.2. Dolor postquirúrgico El dolor postquirúrgico es aquel que aparece en el paciente después de ser intervenido quirúrgicamente. Es de inicio reciente, con duración limitada y que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la intervención quirúrgica sobre los distintos órganos y tejidos. Se caracteriza por alcanzar su máxima intensidad en las primeras 24 horas y después disminuir progresivamente (16). Dentro del proceso quirúrgico podríamos encontrar el dolor inflamatorio. Se trata de un dolor fisiológico en el que el sistema nociceptivo sufre modificaciones, pero en general mantiene intactas sus funciones. El dolor inflamatorio se produce por la presencia de sustancias y moléculas liberadas por el tejido lesionado, generando un aumento de la sensibilidad del sistema nociceptivo. Esto conlleva a que la persona perciba determinados estímulos generalmente inocuos como dolorosos, o mayor intensidad de dolor ante estímulos normalmente dolorosos. La función principal de este tipo de dolor es de protección. En condiciones adecuadas, desaparece con la curación del daño o la inflamación, y responde bien a los tratamientos analgésicos comunes como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (61). Tratamiento Los tratamientos para el dolor agudo incluyen terapias farmacológicas y no farmacológicas, y varía según el dolor agudo y la gravedad(65). En cuanto al tratamiento farmacológico, los objetivos para establecer una adecuada pauta analgésica para el control del dolor agudo postoperatorio son (16): • Minimizar el malestar del paciente. • Facilitar la recuperación postoperatoria. • Evitar las complicaciones relacionadas con el dolor. • Permitir una movilización activa y pasiva precoz para conseguir una plena recuperación funcional. • Eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento. • Evitar la cronificación del dolor. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 43 Una de las características de la cirugía ambulatoria es el control de la analgesia por el paciente. Se pueden emplear diferentes grupos analgésicos según la intensidad de dolor esperado como analgésicos no opioides y opioides (menores y mayores) (véase figura 11). La mejor opción terapéutica constituye la analgesia balanceada o multimodal, la cual combina diferentes fármacos o técnicas analgésicas con distintos mecanismos de acción y en dosis inferiores a las utilizadas en monoterapia. El objetivo es conseguir una mayor potencia analgésica con menos efectos adversos(16). Figura 11. Escala de tratamiento del dolor. Fuente: Pérez et al. (16) En cirugía podológica cuando el dolor postquirúrgico esperado es moderadointenso se combinan fármacos opioides menores con fármacos no opioides. En cambio, para cirugía ungueal sería suficiente con emplear los fármacos de primer nivel como el acetaminofeno o los antiinflamatorios no esteroideos(21). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Marco teórico 44 2.7. RELACIÓN ENTRE LA ANSIEDAD PREQUIRÚRGICA Y EL DOLOR POSTQUIRÚRGICO En la última década ha aumentado el interés por el análisis de la influencia de la ansiedad prequirúrgica con el postoperatorio, en concreto, sobre el dolor. La ansiedad es una respuesta frecuente y esperada antes de cualquier intervención quirúrgica, que además, hace más consciente al paciente de la señal del dolor. En estas circunstancias, se produce un aumento en las respuestas simpáticas a los estímulos del dolor, reduciendo su umbral del dolor y en consecuencia aumentando el dolor experimentado (3). Esto son dos problemas muy comunes a los que se enfrentan los niños y adolescentes sometidos a una operación (9). Ante una situación de ansiedad o dolor, se produce un estado emocional negativo, donde la situación de lucha o huida de la persona genera una activación fisiológica del cuerpo para hacer frente a un riesgo percibido (67). Como consecuencia se produce una hiperactividad simpática, la cual estimula al hipotálamo liberando catecolaminas como la adrenalina y la noradrenalina, hipermetabolismo, cambios neuroendocrinos, alteraciones de electrolitos y modificaciones inmunológicas (9,67) Estas activaciones y modificaciones afecta al sistema mental activando aún más el sistema de alerta y enfoque en el entorno inmediato (9). En ocasiones, el dolor postquirúrgico está influido por la ansiedad, afectando a la recuperación y calidad de vida del sujeto. Por lo tanto, puede contribuir a formar un círculo vicioso, en el cual a mayor ansiedad mayor dolor postquirúrgico y viceversa (3,4). En un estudio de psiconeuroinmunología realizado por Kiecolt et al.(68) señalan que el dolor puede afectar el funcionamiento del sistema endocrino e inmunológico, por lo que puede afectar directamente a la recuperación y cicatrización. Ramos et al. (69) concluyen en su estudio que los pacientes con ansiedad presentaron una mayor elevación de cortisol salival y peor recuperación postquirúrgica que los pacientes sin ansiedad. El dolor preoperatorio, la edad, la obesidad y aspectos psicológicos como la ansiedad o el miedo a la cirugía y el catastrofismo son factores predictivos más significativos de posible dolor postquirúrgico y mayor consumo de analgesia (4,53,70). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 51 4. MATERIAL Y MÉTODO 4.1. TIPO DE DISEÑO El diseño seleccionado para este estudio es de tipo descriptivo porque se definen las características de una muestra, observacional transversal porque adquirimos la información mediante el registro de datos sin ejercer ninguna intervención en un solo momento y, de correlación porque se quiere determinar el grado de relación entre las variables analizadas (83). 4.2. POBLACIÓN Y MUESTRA Características generales de la población de estudio La población diana de esta investigación está formada por aquellas personas que van a ser intervenidas quirúrgicamente por onicocriptosis del primer dedo del pie en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. Debido a las características de las variables a estudiar, solo es necesario que sepan el lenguaje castellano y presenten un estado cognitivo adecuado para rellenar las encuestas comprendiendo los diferentes ítems, así como cumplir los criterios de inclusión y no los de exclusión. 4.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA Los criterios de inclusión para poder participar en el estudio fueron: 1. Edad igual o superior a 18 años. 2. Pacientes que presenten onicocriptosis y vaya a ser sometido a una cirugía podológica programada en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. 3. Paciente con capacidad autónoma para rellenar y contestar las encuestas. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 52 Los criterios de exclusión para no poder participar en el estudio son: 1. Pacientes con diagnósticos de ansiedad rasgo, depresión o cualquier alteración emocional. 2. Pacientes con tratamiento psiquiátrico. 3. Pacientes con dolor crónico en el pie. 4. Pacientes con tratamiento para el dolor crónico. 5. Pacientes con o sin deterioro cognitivo que no son capaces de comprender y responder a los cuestionarios. 6. Pacientes cuya cirugía programada sea suspendida. 7. Pacientes que incumplan las indicaciones del estudio. 4.4. MUESTREO En el periodo comprendido entre febrero de 2017 y abril de 2019, se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia y consecutivo, por lo que la representatividad de la muestra podría ser similar a la encontrada en una muestra probabilística de los pacientes programados para intervención de cirugía ungueal en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. 4.5. TAMAÑO MUESTRAL En un estudio similar al nuestro, para el cálculo del tamaño muestral Launfenberg et al.(2) tomaron como referencia estudios anteriores asumiendo que aproximadamente el 25% de los pacientes podrían clasificarse como ansiosos. Además, utilizaron el dolor como variable de agrupación para comparar el nivel de ansiedad, considerando una diferencia en la puntuación del dolor postoperatorio de 10 puntos en la escala numérica del dolor (NRS) de 0-100, y una desviación estándar de 15 puntos. Para probar esta diferencia con una potencia del 90% y con nivel de significación del 5%, se requirió un número de casos de n = 140. Finalmente, con el ajuste del tamaño muestral por la tasa esperada de pérdidas del 10%, el número de reclutamiento necesario fue de n = 154. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 53 En este estudio para calcular el tamaño muestral se empleó la calculadora en Microsoft Excel, disponible en https://www.fisterra.com (84). Se consideró conveniente ajustar el cálculo muestral respecto a la población total, no tomando el dolor como referencia ni variable de agrupación. El total de la población considerada fue el número de cirugías ungueales realizadas en los últimos 3 años en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla, periodo de recogida de muestra, siendo de 251 intervenciones en total. Tras la realización de un estudio piloto, se asumió hallar con ansiedad aproximadamente al 25% de los pacientes estudiados, con un 95% de nivel de confianza, un 5% de precisión y una tasa esperada de pérdidas del 10%. Finalmente, como se muestra en la figura 12, el número de reclutamiento necesario era de n = 149. Para este trabajo, se estudiaron un total de 155 pacientes a pesar de que inicialmente se recogieron datos de 162 pacientes, de los que finalmente 7 fueron pérdidas debido a problemas de salud o incumplimiento de los requisitos del estudio. Figura 12. Cálculo del tamaño muestral (84). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 54 Incluidos e intervenidos (n=162) 24 horas postquirúrgicas (n=162) Analizados (n=155) Excluidos para analizar (n=0) En la figura 13 se describe el proceso de inscripción y análisis de los datos utilizados en el estudio. Figura 13. Diagrama de flujo. Periodo Postoperatorio: Excluidos (n=7) - No cumplir las indicaciones (n=6) - Causas médicas (n=1) Pacientes programados para cirugía ungueal Muestreo consecutivo y conveniencia (n=162) Análisis Periodo preoperatorio: Sala de espera Declinaron participar (n=0) Inscripción Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 55 4.6. VARIABLES DEL ESTUDIO Para una mejor comprensión de las variables a estudiar en este trabajo, en la tabla 4 se muestra la definición conceptual y operativa de cada una de ellas, así como el tipo y la escala de medición. Nombre de la variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Ansiedad prequirúrgica Emoción desagradable que surge cuando una persona va a ser operada Ansiedad experimentada antes de la cirugía Cuantitativa discreta APAIS: de 4 a 20 Cualitativa dicotómica - No < 11 - Sí ≥ 11 Dolor postquirúrgico Nivel de dolor del paciente durante el postoperatorio Intensidad de dolor experimentado tras la cirugía Cuantitativa discreta EVN: de 0 a 10: Cualitativa ordinal -Nada: 0 -Leve:1-3 -Moderado:4-7 -Elevado: 8-10 Edad Tiempo que ha vivido una persona, animal o vegetal Tiempo que ha vivido el paciente en años enteros Cuantitativa discreta ≥18 años Cualitativa ordinal -Adulto joven: (18 - 40 años) -Adulto mayor: (41 - 64 años) -Adulto mayor maduro (≥65 años) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 56 Sexo Condición orgánica que distingue a los machos de las hembras Ser hombre o mujer Cualitativa nominal - Hombre - Mujer Nivel de estudios Conjunto de cursos que un estudiante ha adquirido en un establecimiento docente Nivel máximo de estudios cursado Cualitativa ordinal - Ningunos - Primaria - Secundaria - Bachillerato - C. Formativo - E. Superiores Experiencia quirúrgica Resolución de un problema de salud mediante operaciones manuales o instrumentales Haber sido intervenido anteriormente Cualitativa dicotómica Si / No Experiencia anestésica Pérdida o ausencia temporal de la sensibilidad de una zona del cuerpo Haber sido sometido a algún tipo de anestesia anteriormente Cualitativa dicotómica Si / No Tabla 4. Variables del estudio Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 57 4.7. RECOGIDA DE DATOS 4.7.1. Instrumentos Los datos sociodemográficos y clínicos se obtuvieron mediante un cuestionario que completaba el propio paciente y el podólogo que consistía en indicar el sexo, la edad, el nivel de estudios, el diagnóstico quirúrgico, experiencias previas a intervenciones quirúrgicas y anestesia, consumo de premedicación ansiolítica, si presenta nerviosismo y a qué lo atribuye (véase anexo 1). Para medir la ansiedad prequirúrgica del paciente existen diferentes métodos. Todo proceso de evaluación precisa de instrumentos de medida con calidad psicométrica. Sin una evaluación correcta no sería posible realizar un diagnóstico preciso y por lo tanto una actuación adecuada y eficaz. En nuestro estudio se empleó la escala “Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale” (APAIS), validada y adaptada al español como “la escala de ansiedad e información preoperatoria de Ámsterdam” (67) (véase anexo 2). Por otro lado, como escala de calificación del dolor postquirúrgico se empleó la escala verbal numérica (EVN) (véase anexo 3). Ambas se detallan a continuación. Escala de ansiedad e información preoperatoria de Ámsterdam o Ámsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) En 1996, Moerman y su grupo desarrollaron la Ámsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (57). Es un cuestionario de 6 ítems que fue diseñado y validado con una muestra de 320 pacientes sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos de cirugía menor y mayor. La consistencia interna fue aceptable con un valor Alfa de Cronbach de 0,86 para la subescala de anestesia/cirugía y 0,68 para la de información. La validez de criterio la obtuvieron correlacionando la escala con el cuestionario de ansiedad estado rasgo (STAI) como el patrón de oro. El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,74, siendo buen resultado (57). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 58 La APAIS es una herramienta útil y fácil de usar, clínicamente relevante con buena aceptación entre los pacientes y un formato simple que facilita el análisis de los datos de manera rápida (2,67). Esta escala se puede emplear tanto para la práctica clínica como para la investigación. Además, Kalkman et al.(85) midieron la ansiedad preoperatoria con APAIS y STAI, mostrando una mayor sensibilidad de APAIS en comparación con STAI en la detección de pacientes con mayor riesgo de dolor postquirúrgico. El cuestionario APAIS consta de 6 preguntas o ítems. A su vez, la escala se divide en dos subescalas que abordan tres aspectos de la ansiedad preoperatoria: la anestesia (ítems 1 y 2), la cirugía (ítems 4 y 5) y la necesidad de información (ítems 3 y 6). Los ítems en español son los siguientes(67): 1- ¿Estoy preocupado por la anestesia? 2- ¿Pienso en la anestesia continuamente? 3- ¿Me gustaría saber lo máximo posible acerca de la anestesia? 4- ¿Estoy preocupado por la operación? 5- ¿Pienso en la operación continuamente? 6- ¿Me gustaría saber lo máximo posible acerca de la operación? Cada pregunta se califica en una escala Likert de cinco puntos, donde un valor de 1 indica “nada”, 2 “ligeramente, 3 “moderadamente”, 4 “mucho” y 5 “extremadamente”. Las puntuaciones en APAIS respecto a la ansiedad (corresponde a los ítems 1, 2, 4 y 5) van de 4 (nada ansioso) a 20 (máximo de ansiedad) (57) y respecto a la necesidad de información (corresponde a los ítems 3 y 6) van de 2 (nada) a 10 (máxima)(2). El punto de inicio para la catalogación de ansiedad en una persona dependerá de la finalidad del empleo de la escala, es decir, si para uso clínico o estudio de investigación. Esto es considerado por Vergara-Romero et al. (67) en su trabajo de validación al español de la escala APAIS, quienes refieren que para la práctica clínica la Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 59 puntuación de corte de 11 produce un buen valor predictivo con un equilibrio aceptable entre los pacientes falsos positivos y falsos negativos. Señalaron que hasta el momento es una puntuación útil y eficaz para la identificación de pacientes con ansiedad en la práctica clínica. En cambio, una puntuación de 10 se traduciría en un valor predictivo inferior y un mayor número de pacientes falsos positivos (con ansiedad en la APAIS, pero no en la escala STAI) que la puntuación de 11 (14,5% vs 9% respectivamente). En resumen, los puntos de corte para la puntuación global establecidos por los autores de la versión original son 11 y hasta 13 cuando se utiliza para la investigación En este trabajo se empleó un punto de corte inicial de igual o mayor a 11, al considerar la ansiedad como efectos de la práctica clínica como en otros trabajos (57,75,77). Respecto a la necesidad de información, Moerman et al. (57) recomiendan que con una puntuación ≥ a 5 los pacientes deben recibir más información sobre lo que desean estar informados. Escala Verbal Numérica (EVN) El dolor es un síntoma difícil de medir debido a la subjetividad que lo envuelve y a la gran variabilidad individual entre las personas. Esto se debe entre otras razones a la existencia de diferentes umbrales del dolor, a la variación entre las personas del efecto de determinados medicamentos y dosis, a la propia percepción del dolor por parte del sujeto, etc. Dentro de la subjetividad que envuelve al dolor, la EVN es un instrumento validado (3) y utilizado internacionalmente que permite evaluar el dolor agudo postquirúrgico como se recoge en numerosos estudios (3,49,71). En el presente trabajo se empleó para la medición del dolor en las primeras 24 horas postquirúrgicas. Mesas et at. (59) señalaron que la intensidad del dolor de las últimas 24 horas cuando se emplea la EVN es un buen indicador de dolor promedio experimentado por el paciente durante ese tiempo. En cuanto a la escala, consta de un rango de 0 (nada de dolor) a 10 (máximo dolor) que se emplea para la recogida de los datos formulando una pregunta tal como: Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Material y Método 60 “sobre una escala de 0 a 10, donde 0 significa ningún dolor y 10 el máximo que ha experimentado en su vida, ¿Cuánto es el dolor máximo que ha experimentado en las primeras 24 horas?” (3,59). Esta escala es útil para la valoración del dolor en reposo y en movimiento, así como en pacientes jóvenes y ancianos (59). Además, se prefiere frecuentemente porque es fácil de aplicar, con resultados consistentes y se correlaciona bien con la escala visual analógica (EVA)(53,59,86), siendo para algunos autores la preferible para medir el dolor agudo (87,88). 4.8. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOGIDA DE DATOS El investigador recibió al paciente en la sala de espera del Área Clínica de Podología. Si el paciente cumplía con los criterios de inclusión y no presentaba ninguno de exclusión para el estudio se le explicó todo lo referente al estudio, objetivo y finalidad. Finalmente, si aceptó participar y firmó el consentimiento informado (véase anexo 4), se procedió a la primera recogida de datos referidos a la ansiedad, características sociodemográficas y clínicas. Para los datos de ansiedad se tuvo en cuenta captar el momento de mayor ansiedad prequirúrgica que presenta un paciente, siendo en el preoperatorio inmediato como señalan algunos autores (5,52,89), es decir, 15-20 minutos antes del momento de la intervención quirúrgica. Por ello, en este momento se consideró conveniente pasar la encuesta en la sala de espera del Área Clínica de Podología de Sevilla, pudiendo medir de forma más realista los niveles de ansiedad. Además, se aprovechó ese tiempo para recoger los datos sociodemográficos y clínicos necesarios para la investigación. Para ello, se le concedió el tiempo suficiente para rellenar los cuestionarios con tranquilidad antes de la entrada al quirófano, cuya duración oscila los 5 minutos. Una vez finalizado, se comprobaba que todos los datos de la encuesta estuvieran completos, y en su defecto se le indicaba que faltaba por rellenar. Una vez completados los cuestionarios, el paciente era introducido en el antequirófano, que es una sala previa al quirófano donde se comprueban los datos del paciente y los documentos pertinentes de la historia clínica para la intervención. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 67 RESULTADOS Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 68 5. RESULTADOS Para facilitar la comprensión de los resultados, el apartado se divide según los objetivos marcados en este trabajo. Se realiza una fase descriptiva y analítica de la muestra, así como de ambos subapartados de la escala APAIS, del dolor postquirúrgico referido y de la relación entre la ansiedad prequirúrgica y el dolor postquirúrgico. Por último, también se realizó solo con los pacientes catalogados con ansiedad para ver si los datos respecto a las distintas variables seguían similares tendencias a los obtenidos con la muestra total. 5.1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA Nuestra muestra de estudio fue conformada en su mayoría por el sexo femenino con el 78,70% (122 casos), correspondiendo el 21,30% (33 casos) a hombres. La edad de los pacientes osciló entre 18 y 91 años con una media de 46,52 años, con un intervalo de confianza al 95% (en adelante IC al 95%) de 43,24-49,79. En el hombre la media de edad fue de 41,58 años, menor que en las mujeres con 47,85 años. La desviación estándar (en adelante SD) fue de ±24,78 y ±19,27 respectivamente. Como se refleja en la tabla 5, se realizó la distribución de los datos según el sexo y la edad de los pacientes en 3 grupos: • Adulto joven: entre 18 y 40 años. • Adulto mayor: entre 41años y 64 años. • Adulto mayor maduro: 65 o más años. Debido al escaso número de personas mayores de 85 años cuyo grupo sería ancianos (4 casos), han sido incluidos en el grupo de adulto mayor maduro para un mejor análisis. El grupo predominante en nuestra muestra fue el adulto mayor con 47 sujetos. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 69 SD: desviación estándar. Tabla 5. Descriptivo de la muestra según la edad por rangos y el sexo Para comprobar si el grado de escolarización afectaba al nivel de ansiedad y a la percepción del dolor postquirúrgico, se realizó la distribución en función del nivel de estudios alcanzado en los siguientes 6 grupos: ninguno, primaria, secundaria, bachillerato, ciclo formativo y estudios superiores (carrera universitaria). Figura 14. Descriptivo de la muestra respecto al nivel de estudio alcanzado. Adulto joven Adulto mayor Adulto mayor maduro Total n Media (±SD) n Media (±SD) n Media (±SD) n (%) Media (±SD) Hombre 20 23,00 (± 4,41) 6 61,0 (± 3,58) 7 75,11(± 11,29) 33 (21,30) 41,58 (± 24,78) Mujer 41 24,63 (± 6,43) 54 52,83(± 6,18) 27 73,15(± 4,44) 122 (78,70) 47,85 (± 19,27) Total n (%) media (± SD) 61 (39,35) 24,10 (± 5,86) 60 (38,71) 53,65 (± 6,44) 34 (21,94) 74,15 (± 6,50) 155 (100) 46,52 (± 20,63) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 70 El 23,23% no estudiaron o superaron la educación primaria, el 24,52% no completaron la educación secundaria, un 10,32% alcanzó el nivel equivalente al bachillerato mientras que, el 41,93% superaron estos estudios alcanzando estudios superiores y/o ciclos formativos. En resumen, el 52,25% de la muestra presentaba un nivel educativo superior a la Educación Secundaria Obligatoria. Otra variable de interés recogida fue tener antecedentes ante cualquier tipo de cirugía y/o anestesia independientemente del resultado de satisfacción de la experiencia. Se quiso comprobar si tenían influencia sobre la ansiedad prequirúrgica y el dolor postquirúrgico en nuestro estudio. El número de personas con alguna experiencia ante cualquier tipo de cirugía independientemente de su complejidad fue de 111 personas (71,61%), teniendo 131 personas (84,51%) experiencia anestésica. 5.2. ANÁLISIS DE FIABILIDAD DE APAIS En este estudio, para comprobar la confiabilidad interna de APAIS se empleó el Alfa de Cronbach, utilizado anteriormente en el estudio original por Moerman (57) y en la validación de APAIS al español por Vergara-Romero et al. (67). Para analizar APAIS, fue necesario realizar el Alfa de Cronbach para los dos subapartados que la componen. En nuestro trabajo para los ítems que miden la ansiedad (1, 2, 4 y 5) obtuvimos un Alfa de Cronbach de 0,82, siendo menor para los ítems que miden la demanda de información (3 y 6) con un valor de 0,73. En las tabla 6 y 7 se muestran los diferentes elementos y resultados del análisis de fiabilidad de ambos subapartados de APAIS. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 71 Media de la escala si se elimina el elemento Varianza de la escala si se elimina el elemento Correlación elemento-total corregida Alfa de Cronbach si se elimina el elemento Ítem 1 5,99 7,760 0,649 0,763 Ítem 2 6,30 8,028 0,704 0,738 Ítem 4 5,76 8,248 0,665 0,756 Ítem 5 6,05 8,758 0,536 0,814 Tabla 6. Índice de alfa de Cronbach para los ítems que miden la ansiedad en APAIS Media de la escala si se elimina el elemento Varianza de la escala si se elimina el elemento Correlación elemento-total corregida Alfa de Cronbach si se elimina el elemento Ítem 3 2,54 2,03 0,580 - Ítem 6 1,99 1,591 0,580 - Tabla 7. Índice de alfa de Cronbach para los ítems que miden la demanda de información en APAIS En cuanto al índice de Alfa de Cronbach si se elimina algún elemento, en caso de eliminar algún ítem no afectaría al resto ya que los valores obtenidos son similares entre ellos. Por lo tanto, en nuestro estudio no sería necesario eliminar ningún ítem para aumentar la fiabilidad interna. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 72 5.3. OBJETIVO PRINCIPAL. Estudiar la prevalencia de la ansiedad prequirúrgica en pacientes sometidos a cirugía ungueal del pie programada en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. La prevalencia de algún grado de ansiedad preoperatoria en los pacientes que fueron sometidos a cirugía ungueal fue del 22,58% (IC al 95%: 16 a 29). De estos, fue muy elevado en el 28,57% (10 pacientes) con 16 o más puntos sobre 20. En la tabla 8 se muestran las frecuencias y porcentajes de los diferentes ítems de APAIS recogidos en el estudio. Se puede observar que la preocupación y el pensamiento permanente fue mayor para la cirugía ungueal que para la anestesia local. También observamos que hubo mayor demanda de información por el acto quirúrgico que por el anestésico. Tabla 8. Distribución de los datos de la muestra en APAIS Nada Ligeramente Moderada. Mucho Extremada. n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1-¿Estoy preocupado por la anestesia?: 72 (46,45) 36 (23,23) 27 (17,41) 9 (5,81) 11 (7,10) 2-¿Pienso en la anestesia continuamente? 95 (61,29) 27 (17,42) 18 (11,61) 9 (5,81) 6 (3,87) 3-¿Me gustaría saber lo máximo posible sobre la anestesia? 76 (49,03) 39 (25,16) 17 (11,97) 11 (7,10) 12 (7,74) 4-¿Estoy preocupado por la operación? 41 (26,45) 63 (40,65) 26 (16,77) 18 (11,61) 7 (4,52) 5-¿Pienso en la operación continuamente? 67 (43,22) 50 (32,26) 20 (12,90) 9 (5,81) 9 (5,81) 6-¿Me gustaría saber lo máximo posible acerca de la operación? 57 (36,77) 23 (14,84) 21 (13,55) 42 (27,10) 12 (7,74) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 73 En la tabla 9 se recogen las puntuaciones medias obtenidas en APAIS por todos los participantes juntos y por grupos según mostraran ansiedad o no. La distribución de los datos respecto a la ansiedad por la anestesia (ítems 1 y 2) y por la cirugía (ítems 4 y 5) fueron similares en pacientes con ansiedad. En cambio, para los pacientes catalogados sin ansiedad prequirúrgica, obtuvieron mayor puntuación de ansiedad por el acto quirúrgico. SD: desviación estándar. Tabla 9. Puntuaciones de APAIS y sus subescalas en todos los pacientes y en los catalogados con o sin ansiedad Como esperábamos encontrar, entre los subapartados que miden la ansiedad por la anestesia y la ansiedad por la cirugía se halló una correlación directa y significativa (ρ=0,429, p<0,001), es decir, cuanto mayor fue la ansiedad ocasionada por la anestesia mayor fue la ansiedad ocasionada por la cirugía y viceversa. Ansiedad por la anestesia Ansiedad por la cirugía Ansiedad total Necesidad de información Ítems 1+2 2-10 puntos Ítems 4+5 2-10 puntos Ítems 1+2+4+5 4-20 puntos Ítems 3+6 2-10 puntos Media (±SD) Media (±SD) Media (±SD) Media (±SD) Todos los pacientes (n=155) 3,77 (± 2,23) 4,26 (± 2,06) 8,03 (± 3,71) 4,54 (± 2,38) Sin ansiedad (n=120) 2,85 (± 2,15) 3,53 (± 1,35) 6,38 (± 1,94) 4,36 (± 2,31) Con ansiedad (n=35) 6,94 (± 2,15) 6,74 (± 2,15) 13,69 (± 2,56) 5,14 (± 2,55) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 74 En la siguiente tabla 10 se recoge la distribución de los pacientes con ansiedad en proporción al total que componen los diferentes grupos de las variables sociodemográficas edad, sexo y nivel educativo, así como las puntuaciones medias obtenidas en APAIS. *número de sujetos que componen cada subgrupo de la variable analizada. SD: desviación estándar. Tabla 10. Distribución de los pacientes con ansiedad prequirúrgica según las características sociodemográficas Muestra total (n= 155) Pacientes con ansiedad (n=35) Respecto al total del subgrupo Ítems 1+2+4+5 n (%) (*% ) Media (±SD) Edad 18 - 40 años (n=61) 18 (51,43) 29,50 14,17 (± 2,71) 41 - 64 años (n=60) 10 (28,57) 16,66 12,60 (± 2,46) ≥ 65 años (n=34) 7 (20,00) 20,58 14,00 (± 2,16) Sexo Masculino (n=33) 6 (17,14) 18,80 11,67 (± 0,52) Femenino (n=122) 29 (82,86) 23,77 14,10 (± 2,62) Nivel de estudios Ninguno (n=11) 3 (8,58) 27,70 16,00 (± 1,73) Primaria (n=25) 8 (22,86) 32,00 13,50 (± 2,20) Secundaria (n=38) 9 (25,71) 23,68 13,56 (± 2,46) Bachillerato (n=16) 2 (5,71) 12,50 11,00 (± 0,00) C. Formativo (n=18) 7 (20,00) 38,80 12,14 (± 1,57) E. Superiores (n=47) 6 (17,14) 12,76 15,67 (± 3,14) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 75 En resumen, los valores de prevalencia de ansiedad respecto al total de la muestra que compone cada grupo según la edad fueron mayores en el grupo adulto joven con un 29,50%. Además, se encontraron diferencias y una correlación inversa significativa, es decir, a menor edad, mayor nivel de ansiedad (tabla 11). Resumen de la prueba de hipótesis Hipótesis nula Prueba Sig. Decisión La distribución de Nivel de ansiedad, APAIS 1+2+4+5 es la misma entre las categorías de Edad por rangos. Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes 0,001 Rechazar la hipótesis nula. Nivel de ansiedad APAIS 1+2+4+5 Rho de Spearman Años enteros Coeficiente de correlación - 0,326(**) Sig. (bilateral) 0,000 N 155 (**) La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Tabla 11. Resumen de la prueba de hipótesis y coeficiente de correlación entre APAIS y la edad La comparación por pares mostró diferencia significativa en el nivel de ansiedad entre el grupo de edad “18 - 40 años” y “41 - 64 años” (p = 0,003), y el grupo “18 - 40 años” y “≥ 65 años” (p = 0,004). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 76 En cuanto al sexo, la mujer registró un 5% más de ansiedad que el hombre, pero no se halló correlación (ρ= 0,136, p=0,092). Tampoco se obtuvo respecto al nivel de estudios (ρ=0,025, p=0,259). Aun así, se puede observar en los resultados de la tabla 10 que las personas que llegaron a estudiar el nivel de bachillerato o de carrera universitaria presentaron menor ansiedad, siendo inferior al 13% en cada grupo. En cambio, cuando el análisis se realizó solo con los pacientes catalogados con ansiedad, se hallaron diferencias significativas respecto al sexo, siendo mayor la ansiedad en mujeres (p = 0,040). En cambio, para la edad no fue así. Con el nivel de estudios no se realizó el análisis por resultar ser grupos muy pequeños. En cuanto a la experiencia previa a la cirugía y/o anestesia, los datos recogidos en la tabla 12 muestran que más del 82% de los pacientes con ansiedad tenían experiencia anestésico-quirúrgica. En cuanto a las puntuaciones medias, fueron mayores en los pacientes sin experiencia anestésica y quirúrgica. *número de sujetos que componen cada subgrupo de la variable analizada. SD: desviación estándar. Tabla 12. Distribución de los pacientes con ansiedad prequirúrgica según la experiencia anestésico-quirúrgica Muestra total (n= 155) Respecto a pacientes con ansiedad (n=35) Respecto al total del subgrupo Ítems 1+2+4+5 n (%) (*% ) Media (± SD) Experiencia anestésica No (n=24) 6 (17,14) 25,00 17,50 (± 1,73) Si (n=131) 29 (82,86) 22,14 13,19 (± 2,23) Experiencia quirúrgica No (n=44) 4 (11,42) 9,09 15,67 (± 3,14) Si (n=111) 31 (88,58) 27,92 13,28 (± 2,28) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 83 En cuanto al sexo y en proporción al número de pacientes que componen cada grupo, el 39,39% de los hombres con una media de 3,94 (SD ± 1,88 (IC al 95%: 3,27- 4,61)) y el 45,08% de las mujeres con una media de 4,7 (SD ± 2,47 (IC al 95%: 4,25- 5,14)) demandaron más información, pero no se halló entre estos dos grupos (p=0,162). Respecto a la edad, se observó que el adulto mayor seguido del adulto joven demandó más información que el adulto mayor maduro, pero no existió diferencia significativa (p=0,097). En cambio, la necesidad de información resultó significativamente diferente según el nivel educativo de los participantes como se recoge en la tabla 15. En la figura 19, las comparaciones post hoc mostraron diferencia significativa en la necesidad de más información entre aquellos con nivel de estudios de secundaria y primaria (p=0,025), secundaria y ciclo formativo (p=0,013). Figura 19. Comparaciones entre parejas de nivel de estudios respecto a la demanda de más información Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 84 A excepción del grupo de primaria, podemos observar que más del 50% de las personas que estudiaron ciclos formativos o carreras universitarias demandaron más información, obteniendo por lo tanto puntuaciones medias mayores que los pacientes que estudiaron cursos inferiores. En la tabla 16 se recogen los datos sobre la demanda de información en pacientes con y sin experiencia anestésico-quirúrgica. Los pacientes que refirieron no demandar más información o poca no fueron incluidos en la tabla. Los resultados obtenidos fueron similares para ambos grupos, siendo ligeramente mayor la demanda de información en los pacientes con experiencia. No se hallaron diferencias significativas para ninguna de las dos variables. *número de sujetos que componen cada grupo de la variable analizada. a prueba U de Mann-Whitney; SD Desviación estándar. Tabla 16. Distribución de la necesidad de información según la experiencia anestésica y quirúrgica Necesidad de información Moderada Alta Respecto al total del subgrupo Puntuación de la muestra total n=49 n=19 n (*%) Media (± SD) Experiencia anestésica No (n=24) 8 2 10 (41,66) 4,08 (± 2,22) Si (n=131) 41 17 58 (44,27) 4,62 (± 2,41) pa 0,324 Experiencia quirúrgica No (n=44) 14 4 18 (40,90) 4,23 (± 2,25) Si (n=111) 35 15 50 (45,04) 4,66 (± 2,43) pa 0,317 Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 85 5.5. OBJETIVO SECUNDARIO 2. Determinar la intensidad de dolor postquirúrgico referido mediante la aplicación de la Escala Verbal Numérica del dolor (EVN) y los factores que pueden influir en cirugía podológica. El siguiente objetivo marcado fue estudiar el dolor postquirúrgico y la intensidad máxima referida por los pacientes durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía ungueal. Respecto al total de la muestra, en la figura 20 se muestra la frecuencia y porcentaje del grado de dolor referido por los pacientes. La puntuación media de dolor postquirúrgico registrada fue de 3,32 (SD ±2,89 (IC al 95%: 2,86 - 3,78)). Hay que destacar que el 75,58% de los pacientes experimentó algún grado de dolor, siendo moderado – severo en el 42,58%, con una media de 6,62 (SD ±1,65 (IC al 95%: 5,82 - 6,63)). Figura 20. Distribución del dolor postquirúrgico a las 24 horas. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 86 En la tabla 17 se detalla el análisis descriptivo del dolor postquirúrgico referido por el total de la muestra según los distintos grupos que conforman las variables sociodemográficas analizadas. SD: desviación estándar; Mín: mínimo; Máx: máximo; AIQ: Amplitud intercuartílica Tabla 17. Puntuaciones del dolor postquirúrgico según las variables sociodemográficas Dolor postquirúrgico Media (±SD) Mediana Mín. Máx. AIQ Sexo Hombre 3,33 (± 2,64) 3,00 0,00 9,00 4 Mujer 3,32 (± 2,97) 3,00 0,00 9,00 6 Edad 18 - 40 años 3,90 (± 2,72) 4,00 0,00 9,00 41- 64 años 3,38 (± 3,15) 3,00 0,00 9,00 ≥ 65 años 2,18 (± 2,47) 1,50 0,00 8,00 Nivel de estudios Ninguno 1,55 (± 2,98) 0,00 0,00 8,00 1 Primaria 4,12 (± 2,76) 4,00 0,00 8,00 6 Secundaria 2,97 (± 3,10) 2,00 0,00 9,00 5 Bachillerato 3,13 (± 3,16) 2,00 0,00 9,00 6 C. Formativo 2,72 (± 3,04) 1,50 0,00 9,00 4 E. Superiores 3,89 (± 2,48) 4,00 0,00 8,00 4 Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 87 En la tabla 18 se agruparon los datos en cuanto a la distribución de las diferentes variables sociodemográficas respecto al rango de dolor postquirúrgico referido por el total de la muestra. * porcentaje respecto al número de sujetos que componen cada grupo de la variable analizada. SD: desviación estándar. Tabla 18. Distribución del dolor postquirúrgico según las variables sociodemográficas Dolor postquirúrgico Nada n=38 Leve n=50 Moderado n=47 Elevado n=18 n (* %) n (* %) n (* %) n (* %) Sexo Hombre (n=33) 5 (15,15) 12 (36,36) 12 (36,36) 4 (12,12) Mujer (n=122) 33 (27,05) 39 (31,97) 36 (29,51) 14 (11,48) Edad 18 - 40 años (n=61) 9 (14,75) 18 (29,51) 28 (45,90) 6 (9,84) 41 - 64 años (n=60) 16 (26,67) 20 (33,33) 14 (23,33) 10 (16,67) ≥ 65 años (n=34) 13 (38,24) 13 (38,24) 6 (17,65) 2 (5,88) Nivel de estudios Ninguno (n=11) 7 (63,64) 2 (18,18) 1 (9,09) 1 (9,09) Primaria (n=25) 2 (8,00) 9 (36,00) 10 (40,00) 4 (16,00) Secundaria (n=38) 13 (34,21) 11 (28,95) 10 (26,32) 4 (10,53) Bachillerato (n=16) 4 (25,00) 6 (37,50) 4 (25,00) 2 (12,50) C. Formativo (n=18) 6 (33,33) 6 (33,33) 3 (16,67) 3 (16,67) E. Superiores (n=47) 6 (12,77) 17 (36,17) 20 (42,55) 4 (8,51) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 88 En la tabla 19 se recoge las puntuaciones obtenidas de las diferentes variables sociodemográficas respecto a los rangos de dolor postquirúrgico referido por el total de la muestra. SD: desviación estándar. Tabla 19. Puntuaciones del dolor postquirúrgico por rangos según las variables sociodemográficas Dolor postquirúrgico Leve n=50 Moderado n=47 Elevado n=18 Media (±SD) Media (±SD) Media (±SD) Sexo Hombre (n=33) 2,70 (± 1,30) 4,50 (± 1,30) 8,50 (± 0,58) Mujer (n=122) 2,27 (± 1,04) 5,73 (± 1,04) 8,36 (± 0,50) Edad 18 - 40 años (n=61) 2,63 (± 1,21) 5,46 (± 1,21) 8,33 (± 0,52) 41 - 64 años (n=60) 2,18 (± 1,05) 5,57 (± 1,05) 8,33 (± 0,53) ≥ 65 años (n=34) 2,33 (± 1,11) 5,00 (± 1,11) 8,00 (± 0,0) Nivel de estudios Ninguno (n=11) 1,00 (± 0,00) 7,00 (± 0,00) 8,00 (± 0,00) Primaria (n=25) 2,18 (± 1,25) 5,36 (± 1,21) 8,00 (± 0,00) Secundaria (n=38) 2,43 (± 1,09) 5,50 (± 1,27) 9,00 (± 0,00) Bachillerato (n=16) 1,67 (± 1,03) 5,50 (± 0,58) 9,00 (± 0,00) C. Formativo (n=18) 2,38 (± 1,30) 4,33 (± 0,58) 8,33 (± 0,58) E. Superiores (n=47) 2,83 (± 0,98) 5,50 (± 1,15) 8,00 (± 0,00) Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 89 En resumen, las puntuaciones medias obtenidas respecto al sexo fueron prácticamente idénticas. En cambio, cuando se analizaron según el rango de dolor, la mujer registró hasta 1,23 puntos más de dolor moderado que el hombre. Para el dolor elevado, fue ligeramente superior en el hombre. En cuanto a la edad, hubo gran diferencia entre las personas de 65 años o más y los más jóvenes (tabla 19), presentando estos últimos casi dos puntos más de intensidad de dolor. El adulto joven registró mayor dolor moderado pero el dolor elevado fue superior en el adulto mayor. Respecto al nivel de estudios, fue similar entre los grupos excepto para los que carecían de cualquier grado académico, siendo el grupo que refirió menos dolor. Al realizar la prueba de correlación se halló una correlación negativa débil entre el dolor postquirúrgico y la edad (ρ= -0,251, p=0,002). Es decir, a mayor edad menor dolor postquirúrgico o a menor edad mayor dolor postquirúrgico. En las tablas 20 y 21, se muestran los resúmenes de las pruebas de contraste cuando se realizaron las comparaciones entre parejas y rangos de edad. Se encontraron diferencias significativas entre el grupo de mayor edad y el grupo de menor edad. Tabla 20. Resumen de la prueba de hipótesis entre el dolor postquirúrgico y la edad por rangos Resumen de prueba de hipótesis Hipótesis nula Prueba Significación Decisión Las medianas de Dolor a las 24 horas es la misma entre las categorías de Edad por rangos. Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes 0,004 Rechazar la hipótesis nula. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 90 Resumen de la prueba de hipótesis Muestra Estadístico de contraste Error Desv. Estadístico de contraste Significación ≥ 65 años y 41 -64 años 21,515 9,557 2,251 0,073 ≥ 65 años y 18 - 40 años 31,471 9,529 3,303 0,003 41 - 64 años y 18 - 40 años 9,956 8,018 1,242 0,643 Tabla 21. Comparaciones entre parejas de edad por rangos En cuanto al sexo, no se hallaron diferencias significativas (p=0,654). En cambio, sí se obtuvo respecto al nivel educativo como se recoge en las tablas 22 y 23, aunque no existió correlación (ρ= 0,118, p=0,144). Tabla 22. Resumen de la prueba de hipótesis entre el dolor postquirúrgico y el nivel de estudios Resumen de la prueba de hipótesis Hipótesis nula Prueba Significación Decisión Las medianas de Dolor a las 24 horas es la misma entre las categorías de Nivel de estudios. Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes 0,044 Rechazar la hipótesis nula. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 91 Como se observa en el diagrama de cajas y bigotes (figura 21), las mayores diferencias se encuentran entre los estudios superiores y ninguno y, entre los estudios de primaria y ninguno. En la tabla 23 se registran las diferentes significaciones obtenidas al comparar por parejas los diferentes grupos que componen la variable nivel de estudios. Figura 21. Diagrama de cajas y bigotes para el nivel de estudios y el dolor postquirúrgico. Prueba de Kruskal-Wallis para muestras independientes. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Resultados 92 Muestra 1-Muestra 2 Estadístico de contraste Error Desviación Estadística de contraste Significación Ninguno-ciclo formativo -21,851 16,876 -1,295 0.195 Ninguno-secundaria -25,059 15.098 -1,660 0,097 Ninguno-bachillerato -28,233 17.272 -1,635 0,102 Ninguno-primaria -41,1179 16.056 -2,564 0,010 Ninguno-superiores -42,460 14.770 -2,875 0,004 Ciclo formativo-secundaria 3,208 12.618 0,254 0,799 Ciclo formativo-bachillerato 6,382 15.151 0,421 0,674 Ciclo formativo-primaria 19,319 13.750 1,405 0,160 Ciclo formativo-superiores -20,609 12.223 -1,686 0,920 Secundaria-bachillerato -3,174 13.142 -0,242 0,809 Secundaria-primaria 16,112 11.498 1,401 0,161 Secundaria -superiores -17,402 9.620 -1,809 0,070 Bachillerato-primaria 12,938 14.232 0,909 0,363 Bachillerato-superiores -14,227 12.763 -1,115 0,265 Primaria -superiores -1,290 11.063 -0,117 0,907 Tabla 23. Comparaciones entre parejas de nivel de estudios Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 99 6. DISCUSIÓN En este este estudio se planteó como principal objetivo conocer la prevalencia de ansiedad preoperatoria, así como su relación con el dolor postquirúrgico, la cual estuvo presente en un importante porcentaje de la muestra e influyó en el dolor postoperatorio. Este trabajo aporta nuevos datos al conocimiento actual de la ansiedad durante el periodo prequirúrgico en cirugía ungueal podológica debido a la inexistencia hasta la fecha según nuestro conocimiento de estudios similares en Podología. Respecto a las características de la muestra de nuestro estudio, existió predominio del sexo femenino, con 122 mujeres frente a 33 hombres, con una edad media de la muestra de 46,52 años. Aunque existe una importante diferencia en cuanto al número de observaciones, esto es apoyado por la literatura donde se refleja la alta prevalencia de mujeres con diferentes afecciones y deformidades en el pie susceptibles de ser intervenidas quirúrgicamente (104,105). La causa principal que se atribuye a este hecho es la tendencia de usar un calzado inadecuado para las características del pie, como presentar una puntera estrecha y tacón alto (106). En la literatura, se encontró disparidad de resultados respecto al sexo y la onicocriptosis, patología de este estudio. Existen estudios que recogieron más hombres que mujeres, hasta una relación 2:1 para el hombre (35,107). En un estudio más reciente de onicocriptosis recogieron que el 62% de los pacientes eran hombres jóvenes, achacando los resultados a la actividad física de estos (22). Estas diferencias con nuestro estudio en cuanto al sexo y edad son llamativas porque nuestros resultados fueron fruto del muestreo por conveniencia y consecutivo realizado, por lo que la representatividad de la muestra podría ser similar a la encontrada en una muestra probabilística. En coincidencia con nuestros resultados, estudios muy recientes también hallaron mayor frecuencia de onicocriptosis en mujeres y en mayores de 40 años (29,32). Respecto a la medición del nivel de ansiedad, independientemente de la escala empleada, en nuestro estudio se intentó captar el nivel máximo de ansiedad que puede presentar un paciente, es decir, el momento justo antes de la cirugía en la sala de espera. Esto es apoyado por varios estudios (5,52,89). Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 100 En un trabajo muy reciente realizado por Kumar et al. (108) en 2019, estudiaron el nivel de ansiedad con APAIS en tres momentos distintos del proceso quirúrgico. Primero, la tarde antes de la cirugía en la sala. Segundo, en la sala de espera preoperatoria antes de la cirugía y, una última medición en la mesa de operaciones cuando el paciente iba a ser intervenido. En cuanto a esta última medición, desde nuestro punto de vista habría que valorar si el paciente está en plenas capacidades para rellenar verazmente estos cuestionarios ante la situación inminente en la que se encuentra. Como era de esperar, obtuvieron que la ansiedad preoperatoria aumentaba significativamente desde la tarde anterior hasta la sala de espera y mesa de operaciones. En cambio, la necesidad de información no aumentó entre las diferentes mediciones. Ante la falta de estudios similares, los hallazgos de este estudio tuvieron que ser comparados con los resultados obtenidos en otros trabajos donde la medición no se realizó el mismo día de la cirugía, y en otros casos, emplearon diferentes instrumentos para medir la ansiedad. Otra consideración que debemos tener en cuenta con algunos de los trabajos analizados es la heterogeneidad en cuanto al tipo de cirugía valorada, ya que pueden englobar procedimientos de diferentes grados de complejidad. Así como el empleo de diferentes técnicas anestésicas como la sedación o anestesia general, o el ámbito sanitario donde se realizaban las intervenciones, ya que la cirugía mayor hospitalaria suele generar más ansiedad que la cirugía menor ambulatoria con anestesia local(109). A continuación, este apartado al igual que el anterior quedará dividido acorde a los objetivos planteados en este trabajo para facilitar su comprensión. 6.1. OBJETIVO PRINCIPAL. Estudiar la prevalencia de ansiedad prequirúrgica en pacientes sometidos a cirugía ungueal del pie programada en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. La ansiedad es una respuesta emocional que podemos esperar que ocurra en los pacientes antes de someterse a una intervención quirúrgica. Es un concepto importante para tener en cuenta en los cuidados preoperatorios del paciente. Por tanto, existe la Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 101 necesidad de evaluar cuantitativamente la ansiedad preoperatoria como medida sistemática. En la literatura hay una gran variación sobre la prevalencia de ansiedad preoperatoria informada debido a lo comentado anteriormente sobre la heterogeneidad de los estudios y la escasa literatura en cirugía podológica. En primer lugar, en cuanto a la confiabilidad de la escala empleada en este estudio, sus creadores Moerman et al.(57) midieron la confiabilidad interna según los dos subapartados de la escala, obteniendo para los ítems que miden la ansiedad (1,2,4 y 5) un Alfa de Cronbach de 0,86, siendo en nuestro trabajo de 0,82. Para los ítems que miden la demanda de información (3 y 6), Moerman et al.(57) obtuvieron un Alfa de Cronbach de 0,68 mientras que nosotros obtuvimos 0,73. Finalmente, la consistencia interna para ambos subapartados de la escala para comparar grupos fue buena, siendo similar al obtenido en otros trabajos (75,110) y al estudio original(57). El principal resultado del presente estudio muestra que casi uno de cada cuatro pacientes (22,58%) presentó ansiedad prequirúrgica, siendo en el 28,57% de ellos muy elevada (≥ a 16). Esto es comparable a estudios previos que emplearon APAIS como el realizado por Kaydu et al. (111) con pacientes sometidos a litiasis extracorpórea por ondas de choque con una tasa del 23,3%, Laufenberg et al. (55) con una tasa de 18,9% en cirugía electiva, y en otro trabajo en intervenciones urológicas obtuvieron un 42,7% (2). Anguita et al. (3) obtuvieron el 32% de 200 pacientes, siendo intervenidos con cirugía menor 145 pacientes. Hernández et al. (77) con una muestra de 100 pacientes recogieron un 25% con ansiedad en la consulta preanestésica para diferentes tipos de cirugías y anestesia (87% anestesia general), recibiendo el día de la cirugía premedicación a diferencia de nuestro estudio. Por otro lado, mayores resultados obtuvieron en otros trabajos como en el realizado por Kuzminskaitė et al.(56) quienes registraron ansiedad en el 57,7% de 149 pacientes sometidos a cirugía electiva no cardiaca (el 40,9% fueron cirugías de riesgo bajo y el 47,7% de riesgo intermedio). Orellana et al. (78) en su tesis con 220 pacientes halló el 71,4% de prevalencia de ansiedad el día anterior a la cirugía con anestesia general (24 de 49 pacientes sometidos a cirugía ortopédica presentaron ansiedad). Otros autores como Thushara et al.(110) obtuvieron el 76,7% de 100 pacientes de Sri Lanka. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 102 Este elevado resultado fue achacado a la falta de medios de un país en vías de desarrollo, el cual dificulta el poder resolver las preocupaciones y dudas que tienen los pacientes respecto al procedimiento. Nuestros resultados difieren ligeramente con lo reportado en otros estudios con la aplicación de otras escalas como la STAI, la cual clasifica a los pacientes en ansiedad leve, moderada y alta. Turksal et al.(74) sugieren que el 38-45% de los pacientes programados para cirugía con anestesia general presentan ansiedad en el período preoperatorio. Ortiz et al.(112) con una muestra de 200 pacientes sometidos a diferentes cirugías hospitalarias obtuvieron que la ansiedad prequirúrgica fue en un 77,5% moderada, 12% alta y 10,5 % baja. Mandy et al.(113), a diferencia de nuestro trabajo, estudiaron con varias escalas la evolución de los diferentes estados anímicos desde el periodo preoperatorio hasta 8 semanas después de la cirugía en un total de 85 pacientes sometidos a diversas cirugías del pie. Obtuvieron una ansiedad estado moderada-alta del 54%, destacando así la importancia de valorar la ansiedad en cirugía del pie. Otros autores mediante la aplicación de otras escalas describieron una ansiedad prequirúrgica similar a los anteriores con un 43% de 304 pacientes sometidos en su mayoría a cirugía general, ortopedia y ginecología (62) y un 38,7% de 80 pacientes antes de la colecistectomía electiva (4). En el trabajo de González et al. (114) con 90 pacientes sobre cirugía bucal bajo anestesia local y sedación observaron una prevalencia de ansiedad leve en el 27,8% de los pacientes, siendo moderada en el 50% y alta en el 22,2%. En otros trabajos, se obtuvieron mayor prevalencia como en el realizado por Robleda et al. (53) y Mitchell(54). Respectivamente, hallaron el 72% de 117 pacientes sometidos a cirugía traumatológica y el 82,4% de 674 pacientes sometidos a diferentes tipos de anestesia y procedimientos quirúrgicos. Menor resultado reflejaron Mavridou et al. (115) con el 62% de 400 pacientes con ansiedad relacionado con la anestesia y el 15% con el procedimiento quirúrgico. Algunos autores destacaron la importancia de diferenciar los dos subapartados de la escala APAIS, es decir, la ansiedad por la cirugía y la ansiedad por la anestesia. Kuzminskaitė et al.(56), obtuvieron significativamente mayor ansiedad (9,6 frente a 7,9, Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 103 p<0,01) y necesidad de información (3,6 frente a 3,0, p <0,01) sobre la cirugía en comparación con la anestesia. En nuestro estudio, los resultados fueron similares entre ambos subapartados, aunque la puntuación media de ansiedad por la cirugía fue mayor que por la anestesia, siendo de un 4,26 frente a un 3,77 respectivamente. El resultado de la demanda de información también fue mayor por la cirugía que por la anestesia con un 2,54 frente a un 1,99 respectivamente. Por el contrario, en un estudio del departamento de Dermatología de un Hospital de Investigación en Estambul (Turquía), Göktay et al. (116) quisieron comparar el nivel de ansiedad con la escala STAI entre los pacientes sometidos a cirugías de uñas (29 de 48 pacientes intervenidos por onicocriptosis) y biopsias por punción en la piel (50 pacientes). Señalaron que la punción de la aguja y la infiltración anestésica fueron los dos pasos que mayor estrés y ansiedad generaron en los pacientes. Tras la revisión de la literatura, existe un amplio margen de prevalencia de ansiedad registrada en los diferentes estudios. En nuestro caso, dadas las características de la muestra estudiada y del centro clínico-docente donde se realizaron las intervenciones quirúrgicas, hay que considerar que la presencia y acción de los alumnos y/o la impartición de docencia del cirujano podólogo durante la intervención podrían influir sobre el estado emocional del paciente. Esto se debe considerar cuando comparamos los resultados obtenidos con otros trabajos en hospitales o clínicas privadas. En los hospitales, por contra, el número de pacientes que atiende un mismo profesional es mayor, siendo uno de los principales motivos por el cual el tiempo de consulta e información que se proporciona a cada paciente en la valoración preanestésica pueda ser menor. Además, el número de profesionales que pueden asistir a un mismo procedimiento puede variar. Otros factores que pueden influir son la necesidad de estar hospitalizado, compartir habitación con otros pacientes, el tiempo de espera, etc. En cambio, en las consultas podológicas privadas existe una relación más estrecha entre el profesional y el paciente debido a que suele tratarle el mismo profesional. La atención es más personalizada y, por tanto, la calidad y el tiempo de dedicación suelen ser mayores que en el hospital y en el centro clínico-docente. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 104 En cuanto a los motivos principales señalados por los 62 pacientes que referían nerviosismo antes de la cirugía (independientemente del resultado de APAIS), nuestros resultados muestran que en el 58,06% (36 pacientes) se debía a la propia cirugía, seguido de un 16,13% (10 pacientes) por experiencias previas y un 9,68% (5 casos) por los síntomas postquirúrgicos. Otros motivos fueron el miedo a las agujas, a posibles complicaciones, ineficacia de la anestesia y haber recibido escasa información. Otros autores como Mitchell (54) en su trabajo con 674 pacientes señalaron los diferentes motivos referidos como causantes de ansiedad ante diferentes procedimientos quirúrgicos, 460 con anestesia general (lo más frecuente fue la reparación de hernia, la colecistectomía y la cirugía ortopédica) y 214 con anestesia local. Entre los motivos están el tiempo de espera con el 57%, el dolor con el 35%, la anestesia con el 32%, la operación con el 30%, el éxito quirúrgico con el 28%, la inconsciencia con el 16%, la familia con el 12%, el trabajo con el 8% y las experiencias previas con el 6%. La principal causa de ansiedad preoperatoria destacada en el trabajo de Kuzminskaitė et al. (56) fue respecto al fracaso de la cirugía (29,3%), seguido del curso postoperatorio (19,5%) y, las complicaciones durante y posteriores al procedimiento quirúrgico (11,4%). Por otro lado, Jawaid et al. (117) sobre cirugía electiva en 193 pacientes obtuvieron que las preocupaciones más comunes fueron en el 89,6% de los pacientes por la carga familiar, en el 87% por las complicaciones, en el 82,4 % por el éxito quirúrgico y, en el 78,8% por el dolor postoperatorio. Hernández et al. (77) recogieron que el 69% de los pacientes presentaban alguna preocupación, siendo el dolor posquirúrgico en el 27% de los pacientes y la muerte en el 13%. Mavridou et al. (115) señalaron como motivo principal con un 64,8% el no despertar después de la cirugía y con un 84% el dolor postoperatorio. En general, en base a los resultados y demás trabajos, los aspectos que generaban más ansiedad fueron la propia cirugía, el dolor postquirúrgico y el fracaso quirúrgico. En los estudios que recogían intervenciones con anestesia general también fue señalado como un motivo importante. En definitiva, independientemente del motivo causal, lo importante es detectar y saber abordar las distintas preocupaciones e inquietudes que pueden presentar los Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 105 pacientes antes de una cirugía para evitar que manifiesten algún grado de ansiedad y repercuta negativamente en el proceso quirúrgico. Para ello, es necesario integrar en nuestra valoración prequirúrgica este tipo de análisis, así como de disponer para ello de herramientas útiles y de fácil aplicación. Entre los diferentes factores analizados en otros trabajos y que pueden influir en la ansiedad preoperatoria se encuentran los discutidos a continuación. Características sociodemográficas: sexo, edad y nivel educativo En nuestro trabajo, hubo mayor presencia de mujeres (122 casos) que de hombres (33 casos). Encontramos un 5% más de ansiedad en la mujer que en el hombre, pero no se hallaron diferencias significativas. En cambio, sí las obtuvimos cuando solo se analizaron a los pacientes con ansiedad (p=0,04). Esto es ampliamente apoyado en la literatura, donde la mayoría de los autores encontraron con significación estadística mayor ansiedad preoperatoria en las mujeres en comparación con los hombres (58,73,114,117). Algunos autores señalaron que esto puede ser debido a la diferencia de umbrales del dolor y que las mujeres expresan más libremente sus miedos que los hombres (118). Otros recogen que pueden ser debido a las fluctuaciones en los niveles de estrógeno y progesterona (119). La edad, según muestran los resultados actuales es un factor que se correlaciona con la ansiedad, siendo mayor en pacientes jóvenes (58,62,78,114). Los resultados obtenidos en nuestro trabajo a diferencia de un estudio sobre cirugía bucal (118), coinciden con la literatura (ρ= - 0,326, p<0,001). Algunos autores lo atribuyeron a la actitud que toman los mayores frente a la cirugía con una aceptación más fácil de su realidad, así como la probable exposición anteriormente al sistema sanitario en general por algún problema de salud (62). En cambio, en el estudio dermatológico realizado por Göktay et al. (116), no encontraron diferencias significativas entre la ansiedad y las variables sociodemográficas. En cuanto al nivel de estudios y coincidiendo con otros autores (56,110,120), los resultados no muestran asociación ni diferencias significativas respecto a la ansiedad preoperatoria. Sin embargo, sí se observó que los pacientes que alcanzaron el nivel de Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 106 bachillerato o universitario presentaron menos ansiedad que el resto de los grupos, siendo inferior al 13%. Estas diferencias sí fueron halladas en el estudio de Kumar et al.(108), revelando que los pacientes con menor nivel educativo presentaron mayor nivel de ansiedad. Otros autores (121) refirieron que los estudios superiores tienen un efecto protector contra la ansiedad y la depresión, mostrando en su estudio con 400 pacientes que los niveles de estudios más bajos se asociaron con mayores puntuaciones de ansiedad. Entre las razones señalaron la incapacidad de estos para manejar eficazmente su estado psicológico en el periodo prequirúrgico(121) y la menor capacidad para apreciar los riesgos y expresar de mejor manera sus miedos (71). En coincidencia con estos autores (73), un alto grado de ansiedad aumenta la complejidad del procedimiento porque puede disminuir el cumplimiento y la comprensión de las instrucciones por parte del paciente. Por lo tanto, en consideración a estos últimos datos, la información que se proporcione al paciente debe ser adaptada al nivel de estudios, así como ofrecerle la posibilidad de una nueva consulta para resolver sus dudas. El objetivo es preparar adecuadamente al paciente para evitar que adquiera algún grado de ansiedad y repercuta en el proceso quirúrgico. Antecedentes anestésicos y quirúrgicos Las experiencias vividas ante cualquier procedimiento anestésico y quirúrgico, según la literatura revisada, no pueden ser consideradas como predictores claros de la ansiedad prequirúrgica porque va a depender en gran medida del grado de satisfacción del paciente respecto a la vivencia. En nuestro estudio, independientemente del grado de satisfacción de las experiencias anestésicas y quirúrgicas del paciente, no se halló relación con la ansiedad preoperatoria. Aun así, los datos muestran que existió mayor porcentaje de ansiedad en los pacientes con experiencia quirúrgica (27,92%) frente a los que no tenían experiencia (9,09%). En cambio, fue ligeramente superior el porcentaje de ansiedad en los pacientes que no tenían experiencia anestésica (25,00%) frente a los que sí tenían (22,14%). Sin embargo, cuando analizamos las puntuaciones medias reflejadas por los pacientes en Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 107 APAIS, obtuvimos que los pacientes sin experiencia quirúrgica (15,67 ± 3,14) y anestésica (17,50 ± 1,73) tuvieron mayor intensidad de ansiedad que los pacientes con experiencia quirúrgica (13,28 ± 2,28) y anestésica (13,19 ± 2,23). Nuestros resultados podrían coincidir con lo informado por algunos autores (71,119). Entre ellos, Thushara et al. (110) obtuvieron que los pacientes con experiencia previa eran menos ansiosos, observándose principalmente en las mujeres. Moerman et al. (57) señalaron que los pacientes hombres que habían sido anteriormente sometidos a alguna cirugía obtuvieron puntuaciones más bajas de ansiedad que las mujeres que nunca habían sido sometidos a una operación. Por otro lado, autores como Orellana et al.(78), a pesar de no obtener significación estadística detectaron ansiedad prequirúrgica en el 68,8% (108 casos) de los pacientes con experiencia anestésica. Laufenberg et al. (2) comentaron que a pesar de que no se correlacionó con la ansiedad, aproximadamente el 40% de los pacientes tenían temor a la próxima cirugía. En cirugía bucal, Ferreira et al. (122) en su trabajo con 67 pacientes comentaron que las experiencias quirúrgicas influían en el nivel de ansiedad y en la respuesta de los pacientes a un nuevo tratamiento. Además, comentaron que los pacientes con una experiencia desagradable tendían a tener una ansiedad prequirúrgica más severa, mientras que lo contrario también es cierto. Esto es apoyado por Wang et al. (73), quienes refirieron que la mala experiencia anterior con los procedimientos dentales y el malestar preoperatorio se asociaron con la ansiedad. Contrario a otros autores y a nuestra opinión, Mavridou et al. (115) señalaron que los efectos de la experiencias anestésicas son de menor importancia. Otro de los factores de riesgo de ansiedad preoperatoria descritos en la literatura es el grado de complejidad de la cirugía, siendo más elevada y frecuente en cirugía mayor (76,77,123,124). Esto fue reflejado en el estudio epidemiológico de Wattier et al. (125) con 1404 cuestionarios, quienes valoraron la ansiedad en la consulta preanestésica. En nuestro trabajo, a pesar de que la cirugía ungueal no es considerada como un procedimiento complejo, los datos recogidos muestran que un alto porcentaje de los pacientes presentaron ansiedad. Göktay et al. (116) en sus resultados refirieron que los Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 108 pacientes sometidos a cirugía ungueal experimentaron una ansiedad preoperatoria considerable pero no mostraron efectos significativos con los antecedentes quirúrgicos. En base a los resultados y a la literatura, no se podría concluir que los pacientes con antecedentes anestésicos y quirúrgicos presenten mayor probabilidad de sufrir algún grado de ansiedad prequirúrgica, ya que todo está influenciado por el grado de satisfacción y experiencia del paciente respecto al proceso quirúrgico vivido, así como a las características propias de la persona, patología, etc. Por lo tanto, podríamos interpretar que a mayor complejidad del procedimiento quirúrgico mayor es la predisposición del paciente a padecer ansiedad, pero en procedimientos de menor complejidad no evita que el paciente no presente ansiedad. Una de las estrategias más empleadas para disminuir la ansiedad prequirúrgica es la premedicación ansiolítica, ya que disminuye los temores frente a la anestesia y la cirugía. Entre los fármacos más empleados están las benzodiacepinas. Algunos autores como Beydon et al. (126), señalaron que el uso de ansiolíticos la noche antes o el mismo día de la cirugía puede ser insuficiente o nulo para prevenir la ansiedad, por lo que habría que reconsiderar el uso de la premedicación de manera sistemática por la ausencia de efectos terapéuticos y el bajo nivel de ansiedad encontrado en su trabajo en cirugía ambulatoria. En coincidencia con este autor, quizás debamos considerar un nuevo ajuste de la posología o plantearnos si realmente solo la premedicación puede ser una medida suficiente para disminuir la ansiedad antes de la cirugía podológica. En cambio, Kain et al. (76) en su estudio sobre cirugía menor ambulatoria refirieron que las benzodiacepinas son eficaces para reducir la ansiedad antes de la cirugía pero no mejoran las habilidades de afrontamiento y conocimiento con respecto al curso perioperatorio. En su estudio, encontraron que los pacientes tratados con midazolam presentaron una reducción en la ansiedad estado. Entre otras alternativas a la premedicación para disminuir la ansiedad prequirúrgica, un estudio reciente (56) recoge que el 45,6% de los pacientes preferían como medida para aliviar la ansiedad tener una conversación con un médico o con familiares / amigos (44,8%). Sin embargo, solo el 34,9% relató sus preocupaciones con un especialista. Como motivo a este último dato, los autores señalaron la alta carga de trabajo del especialista, la vergüenza de hacer preguntas “estúpidas” o la creencia de que el estado psicológico de un paciente no era una preocupación del especialista. En Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 115 En otro trabajo de cirugía general podológica, Maher et al. (134) en Reino Unido con 917 casos (696 mujeres y 221 hombres), 743 (81%) con anestesia local y 174 (19%) con sedación, recogieron que solo el 3% de los pacientes informaron de un mal control del dolor. Acorde a los resultados obtenidos en el trabajo y lo revisado en la literatura, nos podrían indicar que la terapia analgésica postquirúrgica y las recomendaciones sobre el cuidado postquirúrgico fueron las adecuadas para la mayoría de los pacientes y, que el dolor manifestado ante procedimientos quirúrgicos similares podría estar influenciado por otras variables, entre ellas el estado emocional. Características sociodemográficas: sexo, edad y nivel educativo En nuestro trabajo, coincidiendo con los resultados obtenidos por Robleda et al. (53) y Judge et al. (79) en cirugía traumatológica y ortopédica, no se halló relación entre el dolor postquirúrgico y el sexo. A pesar de ello, independientemente de la intensidad, nuestros datos en porcentajes muestran que el 84,88% de los hombres informaron de dolor frente al 72,96% de las mujeres durante las primeras 24 horas postquirúrgicas. Por el contrario, en cuanto a intensidad, las mujeres registraron mayor puntuación de dolor moderado (5,73 ± 1,04) que los hombres (4,50 ± 1,30), siendo similar para ambos en el dolor elevado. En cambio, las puntuaciones medias del total de la muestra fueron prácticamente idénticas entre ambos, 3,33 ± 2,64 para los hombres y 3,32 ± 2,97 para las mujeres. Otros autores, a partir de sus resultados señalaron que el efecto del sexo sobre el dolor postquirúrgico es una variable bastante consistente, siendo mayor en las mujeres (3,80,135). En cambio, en una revisión sistemática realizada por Chieng et al. (9) recogieron que en el estudio de Logan et al.(136) en 2004 entre subgrupos de sexo, edad y experiencia quirúrgica previa, solo un estudio mostró que las niñas presentaron significativamente mayor dolor postoperatorio que los niños. Coincidiendo con nuestros resultados respecto a la edad, numerosos trabajos consideraron la edad como un factor protector frente al dolor, siendo los pacientes más jóvenes quienes experimentaron mayor dolor (2,3,53,62,135). Nuestros resultados mostraron Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 116 correlación (ρ= -0,251, p=0,002). y diferencias significativas (p=0,004). Las diferencias en las comparaciones entre parejas por rangos de edad se encontraron entre el grupo de 65 años o más y el grupo de menor edad. Entre las argumentaciones a estos hechos señalan que los pacientes jóvenes al tener mayores niveles de actividad y más altas expectativas de recuperación tienen un mayor dolor postoperatorio (135). En cambio, Laufenberg et al.(2) lo achacaron a la existencia de una alteración en la percepción y modulación del dolor en la vejez por una posible afectación en las A-δ-fibras del dolor. En cuanto al nivel de estudios y contrario a los resultados obtenidos en otros trabajos (2,135), nuestros hallazgos mostraron con diferencias significativas (p=0,044) que los pacientes con mayor nivel educativo presentaron más dolor. En el análisis por parejas, la diferencia se encontró entre los pacientes que no tenían estudios y los que tenían estudios universitarios (p=0,004), registrando una diferencia de puntuación media de 2,34 puntos. Estos resultados difieren a lo señalado por Hernández et al.(135) en su revisión sistemática en 2015, quienes comentaron que en la mayoría de los estudios no se halló dicha asociación, tan solo un trabajo recogió que los pacientes con educación profesional o superior tenían menores puntuaciones de dolor en comparación con aquellos pacientes con niveles de estudios inferiores. En el mismo año, Lanitis et al. (121) publicaron un estudio sobre el impacto que podría tener el nivel de estudios con el dolor postquirúrgico en 400 pacientes (145 con educación primaria, 150 con educación secundaria y 101 con educación universitaria) sometidos a cirugía general. Concluyeron que el nivel educativo bajo fue un predictor significativo del dolor postquirúrgico y además, predispone al paciente a experimentar más ansiedad o depresión, existiendo una asociación clara entre estos según la literatura. Antecedentes anestésicos y quirúrgicos Respecto a los pacientes que tenían experiencia anestésico-quirúrgica previa y los que no, resultó ser una variable escasamente estudiada en los diferentes trabajos porque las vivencias dolorosas previas condicionan la respuesta de cada paciente, Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 117 magnificando o minimizando la expresividad frente al nuevo dolor. Por lo tanto, las experiencias previas podrían contribuir a explicar la gran variabilidad en la prevalencia del dolor postoperatorio. En un estudio donde se evaluaba el dolor después de una cirugía oculoplástica bajo anestesia general con 212 pacientes obtuvieron con significación estadística que las experiencias previas en el ojo intervenido estaban asociados con el dolor postoperatorio (137). En nuestro estudio, aunque gran parte de los pacientes tenían algún tipo de experiencia, los resultados no mostraron asociación estadística con el dolor postquirúrgico. El dolor moderado-severo fue mayor en el grupo sin experiencia quirúrgica con un 59,09% y anestésica con un 54,17% respecto al grupo con experiencia con un 36,03% y 40,46% respectivamente a las 24 horas. 6.4. OBJETIVO SECUNDARIO 3. Determinar la relación entre la ansiedad preoperatoria y la intensidad del dolor postoperatorio en cirugía ungueal podológica. Los factores emocionales juegan un papel importante en el dolor postquirúrgico, de ahí que numerosos autores lo hayan estudiado en diferentes disciplinas médicas. Entre los factores emocionales, la unión más fuerte se ha evidenciado con la ansiedad preoperatoria. La importancia de la ansiedad preoperatoria para el desarrollo favorable de un procedimiento quirúrgico se ha demostrado significativamente en diversos estudios, reflejando que puede generar complicaciones intra y postoperatorias, influir en la experiencia del dolor postquirúrgico con una mayor intensidad y además, afectar a la calidad de la recuperación postoperatoria y al éxito quirúrgico (2). La revisión sistemática realizada por Chieng et al. (9) en 2013 sobre varios procedimientos de cirugía electiva y por Hernández et al. (135) en 2015 sobre cirugía ortopédica de rodilla y cadera son ejemplo de la relación entre la ansiedad prequirúrgica y el dolor postquirúrgico. Ante el déficit de trabajos en el ámbito de la cirugía ungueal podológica, los datos tienen que ser nuevamente discutidos con otras disciplinas Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 118 médicas. En su mayoría, se intentó discutir con estudios que recogieran cirugía menor ambulatoria por ser los que más se podían asemejar a nuestro tipo de procedimiento. Comentado anteriormente, hay que considerar que muchos estudios recogen pacientes que van a ser sometidos a cirugía hospitalaria y requieren el uso de analgesia intravenosa o epidural, así como la sedación o anestesia general. Esto puede influir tanto en la prevalencia e intensidad de la ansiedad prequirúrgica como en la intensidad y manejo del dolor postquirúrgico. En cuanto a los resultados obtenidos en nuestro estudio, se halló una débil correlación entre la ansiedad prequirúrgica y el dolor postquirúrgico a las 24 horas, (ρ=0,297, p< 0,001). Además, se obtuvo diferencia significativa cuando se comparó el dolor postquirúrgico entre los participantes con ansiedad y sin ansiedad. Estos resultados coinciden con gran parte de la literatura como en el trabajo realizado por Wang et al. (73) en cirugía bucal con 119 pacientes y Ortiz et al.(112) con 200 pacientes sometidos a cirugía general. Ellos comentaron que independientemente del grado de ansiedad que presentaba el paciente existió una relación directa con la intensidad de dolor referido a las 24 horas postquirúrgicas. En un estudio pediátrico con 241 niños, Kain et al. (138) revelaron que los pacientes con más ansiedad sometidos a amigdalectomía presentaron una recuperación postquirúrgica más dolorosa y requirieron mayor consumo de analgésicos que los niños con menor ansiedad. De Carvalho et al. (82) señalaron en su estudio con 1062 mujeres sometidas a cesárea que la ansiedad preoperatoria aumentaba el riesgo de dolor postoperatorio moderado-severo. Además, comentaron que en estudios donde la ansiedad fue inducida experimentalmente se mostró que el estado emocional modulaba el dolor, aumentando la reactividad al dolor y causando hiperalgesia (82). En trabajos de cirugía ortopédica con implantación de prótesis de rodilla con una muestra de 1991 pacientes (79) y, otro con 100 pacientes(80) señalaron que la ansiedad moderada o elevada se correlacionó como un factor predictivo fuerte que empeoraba el dolor postquirúrgico. Otros autores como Pinto et al. (139) con 124 pacientes sometidos a artroplastia total de cadera o artroplastia de rodilla obtuvieron correlación con el dolor agudo medido a las 48 horas postquirúrgicas. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 119 Según nuestro conocimiento, el único trabajo similar en cirugía podológica de mediopié y antepié es el realizado por Mandy et al.(113), quienes no mostraron en sus resultados diferencias en el nivel de dolor entre sujetos con y sin ansiedad. Ellos comentaron que no se pudo realizar una comparación del nivel de dolor entre los pacientes sin ansiedad y con ansiedad elevada debido al bajo número de pacientes altamente ansiosos. En nuestro estudio, sí se realizó esta comparativa. A pesar de tratarse de una cirugía menor como la ungueal, existió una diferencia de media del nivel de dolor registrado entre pacientes con ansiedad (4,34 ± 3,07) y pacientes sin ansiedad (3,03 ± 2,78). Al analizar las puntuaciones por los diferentes rangos de dolor, para el dolor moderado y leve se obtuvo una ligera mayor puntuación media en los pacientes sin ansiedad respecto a los que tenían ansiedad. Sin embargo, para el dolor elevado fue similar entre los pacientes sin ansiedad y los pacientes con ansiedad. En cambio, cuando se agruparon en pacientes que presentaron nada o leve y moderado-elevado dolor postquirúrgico, también existió diferencia significativa (p<0,001), es decir, los pacientes con dolor moderado-elevado presentaron mayor ansiedad que los pacientes con nada o leve dolor. Por otro lado, algunos autores en sus estudios revelaron la asociación significativa entre el estado de ansiedad preoperatoria y el consumo de analgésicos para el control del dolor postoperatorio. Como resultado, existió mayor dificultad para su control, mayor consumo de medicamentos y menor eficacia del tratamiento en los pacientes con ansiedad preoperatoria (4,47,53,81,82). En cuanto a la prescripción y consumo de fármacos analgésicos, nuestro estudio fue similar a otros donde la prescripción de AINEs y/o acetaminofeno, solo o en combinación, fue la más empleada (53). Al realizar el análisis, se registró que el grupo de ansiedad experimentó mayor dolor elevado (17,14%) y moderado (51,43%) que el grupo sin ansiedad, donde el 10% de la muestra refirieron dolor elevado y el 25% dolor moderado. Estos resultados podrían ser apoyados por algunos autores que señalaron que para pacientes con elevada ansiedad los protocolos analgésicos pueden ser insuficientes para el control del dolor postquirúrgico (4,140). Tal vez, los resultados de mayor dolor Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 120 postquirúrgico en cirugía ungueal podológica sean consecuencia de otros factores como los psicológicos, ya que la analgesia postquirúrgica en su mayoría fue controlada de forma eficaz. Aunque parte de la literatura actual dice lo contrario, existen estudios donde no recogen esta relación positiva y unidireccional entre variables. Según Laufenberg et al.(2) en 2016 con 154 pacientes sometidos a cirugía urológica, Kain et al. (76) en histerectomía con 70 pacientes y Anguita et al. (3) en 2015 con 40 sujetos sometidos a CMA, concluyeron que no se observó un efecto significativo de asociación entre la ansiedad preoperatoria y dolor postoperatorio. Esto fue apoyado por otros estudios en cirugía bucal con 25 pacientes (46) y Gómez et al.(141) con 97 pacientes sometidos a implantes dentales En definitiva, la discrepancia observada entre los resultados de los diferentes autores en la literatura puede ser debida al empleo de diferentes cuestionarios y momentos para medir la ansiedad, el tipo de intervención y anestesia, la hospitalización, el equipo sanitario, las características propias del paciente y el tamaño muestral entre otros. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 121 6.5. LIMITACIONES DEL ESTUDIO El presente estudio contiene varias limitaciones. La primera es la recogida de muestra en un solo centro y universitario, donde la presencia de alumnos podría afectar al estado emocional del paciente. Respecto al nivel de ansiedad, puede estar influenciado por la participación de 7 cirujanos diferentes, aunque el contenido de la información transmitida por ellos en general es la misma, el tiempo dedicado, la forma de transmisión y cantidad de información proporcionada al paciente es distinta. Esto se intentó limitar con la explicación posterior al paciente de todo lo referido al proceso quirúrgico por un único investigador. Por otro lado, esto podría ser ventajoso para generalizar los resultados. En cuanto al sexo, existen más mujeres que hombres en este estudio. Esto puede ser debido a la mayor prevalencia en la mujer de afecciones en el pie susceptibles de ser intervenidas quirúrgicamente. Esto impide realizar comparaciones equitativas y extraer conclusiones consistentes entre grupos. En cambio, estas diferencias entre grupos fueron fruto del muestreo consecutivo y por conveniencia realizado, por lo que la representatividad de la muestra podría ser similar a la encontrada en una muestra probabilística. Esta limitación también afectó a otras variables como el nivel de estudio o la edad porque se generaban grupos muy reducidos. Hay que ser conscientes del posible sesgo en este trabajo para la medición del nivel del dolor por varias razones. Entre ellas, en este trabajo no se hizo distinción entre la técnica quirúrgica aplicada. Como se ha comentado, para el tratamiento de la onicocriptosis existen diferentes técnicas quirúrgicas y, la elección de una u otra estará determinada por las características propias del paciente y de la patología como el estadío de evolución, presencia de infección, recidiva, etc. Además, para determinadas variables fue necesario comparar nuestros resultados con otros trabajos cuyo tipo de cirugía y anestesia fueron distintas. Otra razón es que los pacientes tenían que cumplir unos protocolos de cuidados postquirúrgicos como mantener elevada la pierna afecta unas 6-8 horas. La pauta analgésica prescrita es durante las primeras 48 horas, tiempo durante el cual el paciente debe mantener un reposo relativo pudiendo caminar sin excesos, y mantener el vendaje de la herida intacto hasta la primera cura. El incumplimiento de estas medidas puede Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 122 influir en el dolor, y por lo tanto fue motivo de exclusión para el estudio en aquellos pacientes que lo refirieron. Respecto a la medicación, por motivos de salud fue necesario variar en mínimas ocasiones el medicamento por otro similar, aunque en número de comprimidos fue igual, pudo influir en el resultado del dolor postquirúrgico. Por último, la no inclusión de algunos factores predictores descritos en la literatura como el dolor prequirúrgico podría haber influido en los resultados del dolor postquirúrgico, ya que muestran que los pacientes con mayor dolor preoperatorio debido a su patología presentan mayor dolor postquirúrgico. Esta variable fue descartada porque el dolor prequirúrgico en patologías como la onicocriptosis, iba a depender del estadío de evolución de la patología. 6.6. ALICACIÓN PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS La revisión de la literatura y los resultados obtenidos en este estudio apoyan la importancia de considerar el nivel de ansiedad preoperatoria en la consulta, así como proporcionar la mayor información posible sobre el procedimiento anestésico y quirúrgico con el objetivo de proporcionar mayor calidad asistencial al paciente y laboral al profesional. Por ello, sería de gran utilidad incorporar determinados instrumentos como la escala APAIS en la valoración prequirúrgica del paciente, ya que es método rápido, sencillo y útil para detectar casos de ansiedad y necesidad de más información sobre el proceso quirúrgico. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Discusión 123 6.7. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN Para detectar la ansiedad prequirúrgica y contrastar los cuestionarios de ansiedad, sería interesante comparar las escalas con medidas objetivas como la medición de frecuencia cardiaca, sudoración, tensión arterial, medición por radioinmunoanálisis de cortisol salival, etc. Con ello, se podría evitar que el paciente no rellene verazmente la encuesta. Un estudio futuro importante como se recoge en los resultados sería determinar si la información influye en la ansiedad prequirúrgica en cirugía podología. Para ello sería necesario realizar un ensayo clínico controlado y aleatorizado con un grupo experimental al que se le proporcionaría la información del procedimiento anestésico quirúrgico detallado tanto verbal como por escrito. En cambio, el grupo control recibiría la información estándar que se proporciona en la consulta. Con ello se pretende garantizar que el paciente pueda consultar toda la información en caso de olvido o por la no captación de toda la información ofrecida el día de la consulta en su domicilio, evitando así que se pueda generar ansiedad. Otros futuros estudios podrían ir orientados a comprobar la eficacia de la premedicación ansiolítica o aplicar alternativas estratégicas para disminuir la ansiedad como la musicoterapia o cualquier dispositivo audiovisual de forma intraoperatoria. Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Conclusiones 124 CONCLUSIONES Ansiedad prequirúrgica en cirugía ungueal del pie Bibliografía 131 inmediata. De la teoría a la práctica. 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Operado alguna vez (cualquier tipo de cirugía): SI NO 3. ¿Ha sido informado adecuadamente de la operación y anestesia?: SI NO 4. En caso negativo, debido a: 5. ¿Presenta ansiedad, nerviosismo o inquietud por la cirugía? SI NO En caso afirmativo, ¿a qué lo atribuye? 6. ¿Padece alguna enfermedad? ¿Cuál? 7. ¿Padece de depresión o Ansiedad? SI NO 8. Toma algún medicamento para DORMIR: SI NO ¿CUAL? 9. ¿Ha consumido algún fármaco para tranquilizarse el día anterior? o ¿mismo día de la cirugía? En caso afirmativo, ¿Cuándo y qué fármaco?