La historia de la farmacia en cien citas

1 Universidad de Sevilla. Facultad de Farmacia. LA HISTORIA DE LA FARMACIA EN CIEN CITAS Mª Eugenia Aragoneses Navas. 2 UNIVERSIDAD DE SEVILLA , FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO FIN DE GRADO. GRADO EN FARMACIA. LA HISTORIA DE LA FARMACIA EN CIEN CITAS Mª Eugenia Aragoneses Navas. DEPARTAMENTO DE FARMACIA Y TECNOLOGÍA FARMACEÚTICA / FACULTAD DE FARMACIA. TUTORES: Antonio Ramos Carrillo y Rocío Ruíz Altaba. CARÁCTER BIBLIOGRÁFICO. 3 RESUMEN La farmacia ha ido sufriendo numerosos cambios a lo largo de la historia. En determinadas épocas, la misma se ha encontrado con periodos de mayor prosperidad y otros de escasos progresos. A lo largo de este trabajo exponemos las transformaciones sufridas en este ámbito desde el mundo Arcaico hasta nuestros días mediante citas, que han sido rescatadas de los distintos autores de estas épocas. La farmacia nos brinda calidad de vida, proporcionándonos bienestar. Antiguamente la farmacia era dependiente del entorno en el cual se encontraba. Si el terreno mostraba una gran riqueza en plantas, fauna y minerales generaba un auge en la prosperidad de la misma y con ella aparejada la salud y los negocios. Como es sabido, desde el mundo arcaico hasta la Edad Media, no existía la separación de la figura del farmacéutico y del médico. Era una sociedad basada en el simbolismo 1 . La farmacia se caracterizaba por ser arcaica, pre técnica 2 y primitiva. A partir de la Edad Media hasta nuestros días, los boticarios iban adquiriendo mayores conocimientos basados en la experiencia y en las nuevas tecnologías que iban desarrollando. Principalmente ha habido tres revoluciones farmacéuticas que marcaron un antes y un después.  La primera tuvo lugar en Grecia, con el uso de plantas como medicamentos.  La segunda en el siglo XIX con la industrialización.  La tercera en el siglo XX con el desarrollo de la terapia génica, el diseño de fármacos específico y una gran mayoría de nuevas tecnologías farmacológicas. Palabras claves: citas, historia, farmacia. 1 Simbolismo: uso del símbolo para justificar y tratar una enfermedad. 2 Todas las formas primitivas para tratar las enfermedades las cuales frecuentemente se asociaban a fuerzas sobrenaturales. Véase más en; García Gámiz, M.L y Molinero Leyva, M.J. Formulación magistral. Ed. Paraninfo, S.A. Madrid, 2014. p.2. 4 ÍNDICE 1. Sociedad Arcaica  Edad media………………………p.7-13 1.1. Mesopotamia……………………………………….p.7 1.2. Egipto……………………………………………….p.8 1.3. India y China………………………………………..p.9 1.4. Grecia………………………………………………..p.11 1.5. Roma………………………………………………...p.12 2. Edad Media  Siglo XX…………………………........p.14-35 2.1. El mundo Árabe…………………………………...p.14 2.2. Siglo XIII…………………………………………..p.18 2.3. Renacimiento (S.XV)……………………………...p.19 2.4. Barroco (S. XVII)…………………………………p.24 2.5. Ilustración (S.XVIII)……………………………….p.28 2.6. Siglo XIX………………………………………….p.30 2.7. Siglo XX…………………………………………..p.32 5 INTRODUCCIÓN En primer lugar por el término <<farmacia>> entendemos que es la relación del medicamento con el entorno científico, fisiopatológico, farmacológico, tecnológico y económico. Esta es una práctica que abarca una gran cantidad de materias y la misma necesita nutrirse de todas. Se han utilizado a lo largo de la historia de la farmacia numerosas plantas, animales y minerales para tratar diferentes enfermedades. Para ello se ha dotado a las distintas especies de una forma farmacéutica 3 generando lo que se conoce como medicamento. La fabricación de productos sanitarios y medicamentos a gran escala han sido posibles, gracias a los numerosos avances tecnológicos. Este trabajo consta de numerosas citas que describen cómo era la farmacia en cada época y cómo ha ido cambiando a lo largo de la historia. Hemos empleado libros de autores de cada tiempo cuando ha sido posible, y también hemos recogido algunos escritos de otros autores que se han dedicado a estudiar la historia. A lo largo del escrito profundizaremos en cada una de las diferentes etapas de la historia de la farmacia y las modificaciones que ha sufrido. Como veremos la religión y la magia estaban muy ligadas a la curación de las enfermedades. Existía el conflicto acerca de las causas de la enfermedad, siendo el pecado el principal protagonista. Esto hizo que en muchas etapas de la historia la medicina/farmacia no pudiera avanzar. Hemos comparado muchas de las técnicas empleadas en otros tiempos con la sociedad actual, para así poder visualizar de manera más sencilla cuales han sido los cambios producidos. En el transcurso de los dos capítulos se narrará una breve introducción de lo que va a ser cada subcapítulo para así orientarnos en la historia y permitir al lector situarse. 3 Para cuestiones derivadas sobre formas farmacéuticas véase; Vila Jato, J.L. Tecnología farmacéutica, volumen II: Formas Farmacéuticas. Ed. Síntesis. Madrid, 2001. p.13. 6 OBJETIVOS - Conseguir aunar cien citas sobre la historia de la farmacia a través de libros y escritos de los autores en cada una de las diferentes etapas de la farmacia. - Contar esta historia mediante citas para hacerla así menos extensa, accesible y divulgativa, llegando a todos los públicos. - Determinar si existe alguna similitud o diferencia entre las farmacias de otros tiempos y la que conocemos actualmente. - Conocer a los personajes, ya fueran médicos, boticarios o religiosos más influyentes de sus tiempos. METODOLOGÍA En primer lugar la heurística; entendida como la búsqueda de fuentes documentales que nos servirán como materia prima en nuestra investigación. Usaremos fuentes elocuentes buscadas en fondos antiguos de la época. Todo lo anterior acompañado de una bibliografía secundaria que nos ayudará a contextualizar cada situación de estudio y todo extractándolo en un número de citas hasta cien. En puridad, la reflexión y análisis exhaustivo de todas esas fuentes servirán de inicio a la confección del texto escrito, compresible, ameno con un perfil docente y divulgativo en el que pretendemos la elaboración de un discurso narrativo interpretativo de los hechos históricos acontecidos en líneas generales de la historia de la farmacia. 7 1. SOCIEDAD ARCAICA 1.1 Mesopotamia Mesopotamia fue una de las primeras civilizaciones en el mundo arcaico. Crearon la escritura, ciudades, instituciones y sobretodo destacaron por su potenciación del comercio. “La civilización sumeria fundó ciudades, estados e imperios. Inventaron la escritura, idearon contratos comerciales, establecieron códigos jurídicos, instituyeron escuelas y crearon joyas. Escribieron poemas de amor y los primeros trazos de la escultura, conocieron la bóveda y la columna y fabricaron la cerveza. Pero también hubo guerras, esclavitud, campos de concentración, despotismo y cadena de muerte. Todo enmarcado en un mundo en el que los dioses tenían la palabra definitiva… 4 ”. Se caracterizaba por los enormes avances técnicos. Aun así, se pensaba que todo lo que ocurría era debido a los dioses. Es por eso que entendían que las enfermedades tenían una explicación mágica, dado que usaban plantas, animales y minerales, pero siempre como un elemento más para ayudar a los dioses a curar al enfermo. Era una terapéutica basada principalmente en la oración, los sacrificios y la magia. “Existían tres tipos de practicantes; bârû o sacerdote-profeta (vidente), âshipu o sacerdote-conjurador (exorcista) y âsû o sacerdote-curandero 5 ”. “Cuando el pronóstico de la enfermedad era favorable, al tratamiento mágico se le unía otro empírico de gran importancia aplicado por el âsû 6 ”. Este tratamiento empírico es aplicado en nuestros días por lo que se conoce como farmacéutico. Es decir, el âsû no intervenía en el diagnóstico o tratamiento sino que se limitaba exclusivamente a preparar el remedio. La actividad médica estaba reglamentada en el Código de Hammurabi (figura 1): “Si un médico trata a un hombre libre y le cura un ojo, recibirá 10.000 monedas de plata. Si no le cura ni le perjudica no se le paga, pero si el enfermo resulta perjudicado y pierde el ojo, el médico es castigado de forma ejemplar y brutal 7 ”. Este Código contiene un conjunto de leyes, en el que cabe destacar el principio de inocencia o presunción de inocencia. Si el médico cometía una negligencia sería castigado. Era muy severo, debido a que los médicos solo curaban cuando veían que podían curar al enfermo. No les compensaba curar a quienes sabían que podían fracasar. En nuestra sociedad, existe 4 Lara Peinado, F. La civilización Sumeria. 5 Alba Romero, S. Farmacia; Un acercamiento a través de su historia. 1ª ed. A. Madrid Vicente. Madrid, 2001. p.17. 6 Puerto Sarmiento, F. J. El mito de Panacea; compendio de historia de la terapéutica y de la farmacia. Ed. Doce calles, S.L. Aranjuez, 1997. p.44. 7 Esteva de Sagrera, J. Historia de la farmacia, Los medicamentos, la riqueza y el bienestar. Ed. Masson. 2005. p.54. 8 un conjunto de leyes muy parecidas a las de esta época, pero basadas en un sistema económico y regulado. Tanto médicos, farmacéuticos, ingenieros, abogados en ejercicio están dotados de unas pólizas de responsabilidad civil normalmente reguladas por los propios colegios para usarse en última instancia si generasen algún perjuicio inintencionado. Figura 1; Código de Hammurabi. https://elblogdekassandra.wordpress.com/2018/03/07/codigo-hammurabi/ 1.2 EGIPTO En Egipto se puede observar una evolución en las civilizaciones. Tenían conocimientos astronómicos, matemáticos, geométricos… Además una de las características de esta época son los papiros. “Los papiros no solo mencionan los remedios contra las enfermedades, sino que además indican las proporciones que deben guardar sus componentes, así como el modo de prepararlos, sus indicaciones y modo de utilización 8 ”. Cabe destacar; papiro de Ebers (figura 1), el cual contiene 877 recetas, el papiro de Edwin Smith, que describe 48 casos quirúrgicos de accidentes en guerras o construcción, el papiro de Kahoum, el cual contiene enfermedades de mujeres y niños y una sección de veterinaria y papiro de Ermann, que trata fundamentalmente partos y enfermedades infantiles. 8 Esteva de Sagrera, J. Historia de la farmacia, Los medicamentos, la riqueza… Op.cit., p.55. 9 Los papiros podríamos decir que es lo que actualmente conocemos como el libro de la Real Farmacopea Española 9 . Este libro recoge la calidad que deben cumplir los principios activos y excipientes para formar parte de los medicamentos. Figura 2 ; Papiro de Ebers. https://www.pinterest.at/pin/326018460495280330/ “Un faraón que se haya vuelto ciego como castigo a su soberbia debe bañar sus ojos con la orina de una mujer que solo haya tenido relaciones sexuales con su esposo 10 ”. Usaban la orina como tratamiento o excipiente. Con el tiempo la cultura egipcia le dio mayor protagonismo a la razón, sin desvincularse por completo de los elementos mágicos y la religión. Ante una ceguera usaban la orina como remedio oftálmico. Sin embargo, sabían que una ceguera no se podía curar por ello que el tratamiento no era simplemente el uso de la orina, sino que tenía que ser de una mujer que solo hubiera mantenido relaciones sexuales con su marido, lo que dado la época era una condición bastante inusual debido al menoscabo de la mujer por las propias costumbres y la esclavitud. 1.3 INDIA Y CHINA Tanto la cultura India como la China, fueron las primeras en explicar la naturaleza sin componentes religiosos ni mágicos. Éstos se inspiraron en las ideas del Ayurveda 11 , cuyos objetivos consistían en la unión de cuerpo, mente y espíritu. 9 Normas específicas redactadas en monografías, las cuales describen la calidad química, física y biológica que deben tener dichas sustancias. El libro de la Real Farmacopea Española es uno de los cinco libros obligatorios que deben tener todas las oficinas de farmacia. Véase también, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Real Farmacopea Española. Ed. 5ª edición, Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2015. [En línea]. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://extranet.boe.es/index.php?referer=/farmacopea/index.php 10 Esteva de Sagrera, J. Historia de la farmacia; Los medicamentos, la riqueza… Op.cit., p.57. 11 A la medicina de la india tradicional se le llama Ayurveda, término formado por las palabras sanscritas ayur (vida) y veda (sabiduría). Véase más; Vasant, L. Ayurveda, la ciencia de curarse uno mismo; guía práctica de medicina ayurvédica. Ed. Lotus Press. USA, 1984. p.13-16. 16 h) Saber diferenciar entre drogas. Podíamos referirnos a que hacían ensayos preclínicos y clínicos. Es decir, usaban animales y personas para analizar y estudiar los efectos que tenían las drogas sobre ellos en función de las dosis administradas. Estos mismos ensayos se realizan hoy en día para comercializar un nuevo medicamento. Una vez realizada la distribución del mismo, se lleva a cabo la observación de los posibles efectos adversos que puede provocar en los diferentes individuos. Es lo que podríamos comparar a la actual farmacovigilancia. Los árabes prepararon un polifármaco que contenía diferentes ingredientes. Éste se usó como antídoto contra venenos; “La triaca 38 es un medicamento de suma importancia y de gran poder en el tratamiento de las enfermedades del cuerpo humano; especialmente las que sobrevienen repentinamente a causa del daño de los animales ponzoñosos y los medicamentos letales, y las que sobrevienen por el perjuicio que causan los distintos aires pestilenciales o la ingestión de aguas corrompidas 39 ”. Este preparado creían que sanaba con ayuda de Dios y era imprescindible su presencia en los viajes, en las ciudades, en las alacenas de reyes y nobles y así como en aquellos que se expusieran a diversos peligros y aventuras. “La triaca resulta eficaz para combatir todos los venenos y que la cantidad de su dosis depende de la cantidad de veneno ingerido y del vigor físico del cuerpo por éste afectado 40 ”. En función de la cantidad de veneno ingerido, se le administraba la dosis del antídoto. Consistía en observar al individuo y en función de la evolución se le administraba más o menos cantidad de antídoto. Es muy parecido a los ensayos que se realizan actualmente para determinar la dosis de fármaco que hay que administrar a un paciente en función de la gravedad, edad y peso. “Dicen que esta piedra es buena para las mujeres preñadas, que evitan con ella los abortos 41 ”. También se dedicaron a estudiar e identificar en lo posible, las plantas y minerales. En esta cita se habla de un mineral conocido como “piedra del águila” o “piedra aguileña”, debido a que se encontraba en los nidos de las águilas. Ya se hablaba sobre la posibilidad de abortar 38 La triaca era lo que se conocía como contraveneno, contenía gran cantidad de ingredientes destacando el opio. Véase más; Real Academia Nacional de Farmacia. La Triaca Magna. Discurso de D. Francisco Puerto Sarmiento, Madrid. 2009 [el línea]. [Consultado en Agosto 2019]. Disponible en: http://www.analesranf.com/index.php/discurso/article/view/805/770 39 Garijo, I. Ibn Yul Yul; Tratado sobre los medicamentos de la tríaca. Córdoba, 1992. p.35. 40 Vázquez de Benito, M.C. La medicina de Averroes: comentarios a Galeno. Ed. Universidad Salamanca. Zamora, 1987. p.250. 41 Gajiro, I. Ibn Yul Yul; Tratado octavo. Córdoba, 1992. p.62. 17 gracias en este caso a este mineral. Más adelante veremos las distintas clases de anticonceptivos que existen en nuestra sociedad. “Dios no hizo ninguna enfermedad, sin establecer para ella remedio, excepto dos, la angustia y la muerte 42 ”. Aparte de los estudios realizados para tratar las diferentes enfermedades, no existía explicación alguna del funcionamiento del organismo humano, tanto en la salud como en la enfermedad. Se creía que el hombre dependía en absoluto de Dios y que la naturaleza que les rodea estaba dotada de los elementos necesarios curar todos los males. En la Edad Media el farmacéutico ya tenía deberes; “Temer a Dios, ser honorable, ser fiel auxiliar al médico, no aprovecharse de la ignorancia ajena 43 ”. Se comprueba con esta aseveración que ya existían unas cuestiones deontológicas que describían los deberes de los farmacéuticos y cómo se debían organizar los establecimientos. Muy similar a nuestro código deontológico, que como bien sabemos rige el ejercicio de la profesión farmacéutica. Tanto en esta época como en nuestros días es el médico quien diagnostica y prescribe y el farmacéutico es quien se encarga de que el paciente reciba su medicación. Si el farmacéutico no está de acuerdo con las dosis o con el tratamiento, debe ser el médico quien decida si se le cambia la medicación o se le mantiene. Cabe destacar la reaparición de la alquimia 44 con los árabes, quienes habían acumulado numerosos conocimientos de los egipcios y de la filosofía griega; “El alquimista se puso la bata de laboratorio y peleó para obtener la perfección 45 ”. El alquimista utilizaba prácticas protocientíficas mezcladas con disciplinas filosóficas con la intención de conseguir la transmutación de los metales así como el elixir de la vida y de la juventud. Nada tiene que ver ya en nuestros días la alquimia con la farmacia, pero sí podemos hacer un paralelismo ya que seguimos buscando la perfección de los medicamentos. Ya en este tiempo eran conocedores de la importancia de la dieta y la nutrición; 42 Álvarez de Morales, C. y Girón Irueste, F. Mujtasar Fi L-Tibb (compendio de medicina). Madrid, 1992. p.23. 43 Alba Romero, S. Farmacia; Un acercamiento a través de su historia… Op.cit., p.57. 44 Warlick, M.E. Las piedras de la Alquimia; Use la sabiduría de los antiguos alquimistas para transformar su vida. Ed. Edaf. Madrid, 2003. p.11-12. 45 Esteva de Sagrera, J. Historia de la farmacia; Los medicamentos, la riqueza... Op.cit., p.129. 18 “La dietética en la terapéutica árabe constituye el primer peldaño al que se acude para devolver el cuerpo a su estado de salud. Solamente cuando el desequilibrio que padece el enfermo no puede ser restaurado por esta vía, se acude al tratamiento farmacológico y en última instancia quirúrgico 46 ”. Se creía que la base de la salud era la dieta. Por ello, antes de administrar cualquier medicamento, se recurría al tratamiento no farmacológico. En la actualidad, uno de los principales consejos del farmacéutico es llevar una vida sana tanto física como psicológicamente e informar de los efectos adversos de los malos hábitos, para así incoar al paciente a llevar un estilo de vida saludable. Se valorará la actitud del paciente y según su evolución se recurrirá o no a la administración de un medicamento. “La merma de defensas que una alimentación insuficiente e irracional ocasionaba favorecía extraordinariamente la aparición de otras enfermedades 47 ”. Una mala alimentación producía una bajada de defensas y esto provocaba la aparición de otras enfermedades, es decir, éstas no aparecían por sí solas, sino que necesitaban de algo para originarse. Es bien sabido que uno de los motivos cuando enfermamos es la bajada de defensas que hace que seamos más vulnerables a la entrada de algún virus o bacteria. 2.2 SIGLO XIII El siglo XIII fue un siglo en el que debemos destacar el reinado de el Rey Alfonso X el Sabio que se preocupó por los estudios y dedicó gran parte de su atención y esfuerzo a la ciencia de curar. “Conoçida sea a todos quantos esta carta vieren como los escolares dela universitat del studio de salamanca pedieron merçed a mi don Alfonso... 48 ”. Aparece el término universidad para referirse a un estudio. Los primeros profesores de medicina fueron los maestros en física (médicos), que recibían un salario anual por impartir las clases. Existían unos factores que supusieron la separación entre las dos ciencias, medicina y farmacia; “El primer factor, suponía la separación de los estudios de medicina y farmacia, dada la complejidad de cada una de las dos ciencias, el segundo, la prohibición de los religiosos de ejercer la medicina, pero no la farmacia y por último la aparición de personas interesadas profesionalmente en comerciar con drogas y preparar medicamentos que pudieran vender a los médicos 49 ”. 46 Moreno Toral, E. Farmacia y profesión… Op.cit., p.52. 47 Carreras Panchón, A. La peste y los médicos en la España del Renacimiento. Ed. Instituto de historia de la medicina española. Salamanca, 1976. p. 84. 48 Gómez Caamaño, J.L. Páginas de historia de la farmacia… Op.cit., p.171. 49 Castellana Perelló, C. Oficina de farmacia. Ed. Paraninfo, S.A. Madrid, 2015. p.3. 19 “Habrá también la pena de homicida, los boticarios que produzcan la muerte de alguno dándole de comer o beber escamora u otra medicina fuerte. Sin mandato de los físicos 50 ”. En este punto cabe destacar la pena homicida que se le imputaría y por la que sería juzgado un boticario si actuará por su cuenta, sin la aprobación del médico. Actualmente se guarda una similitud con este sistema debido a que existen situaciones en las que el farmacéutico debe actuar en función de lo que el médico prescriba, sin embargo existen otras ocasiones en las que toma sus propias decisiones. Para ello valorará en función de la gravedad de la enfermedad del paciente si debe indicarle la ingesta de algún medicamento que referente a su cátedra o conocimientos sea apropiado para el tratamiento de la afección o derivarle al médico si considerase facultativamente la necesidad o por prevención. 2.3 RENACIMIENTO Pasamos ahora a hablar del periodo de transición entre la Edad Media y la Edad Moderna. El Renacimiento está caracterizado principalmente por un aumento de las riquezas, debido a los viajes de exploración. Entre ellos podemos encontrar, el descubrimiento de América por Cristóbal Colón y la hazaña de Magallanes como los más destacados. La medicina, sin embargo fue una de las ciencias que más tardó en incorporarse en esta etapa. “El médico y la medicina no son sino misericordia, misericordia concedida por Dios a los que la necesitan 51 ”. Aunque ya en esta época se habían alejado por completo del simbolismo, la religión seguía muy unida a la enfermedad. Es decir, se creía que la enfermedad era producida por el pecado y los médicos por gracia de Dios eran los encargados de sanar al enfermo. Existían cinco maneras de curar; “La medicina natural, especifica, caracterológica o cabalística, espiritual y de la fe 52 ”. Estos cinco tratamientos, eran considerados ciencias de la medicina, usados como medios terapéuticos para la curación de cualquier dolencia. El médico debía de elegir cuál era el mejor método y aplicarlo. Se estudiaba los tratamientos de las enfermedades y no las causas que las produjeron. Si comparamos con la actualidad, existen también diferentes medicinas; 50 Puerto Sarmiento, F. J. El mito de Panacea… Op.cit., p.201. El Rey Alfonso X el Sabio, fue un maravilloso jurista. Escribió el Código de las 7 partidas (1252-1284). Consistía en un conjunto de normas. Esta ley escrita, pertenece a la 7ª ley, titulo 8º, parte 8º. Véase también: Biblioteca virtual universal. [en línea]. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://www.biblioteca.org.ar/libros/130949.pdf p.93- 102. 51 Esteva de Sagrera, J. Historia de la farmacia… Op.cit., p.157. 52 Lluesma, E. Obras complejas (Opera Omnia). Ed. Renacimiento. Sevilla, 1992. p. 36-37. 20 la convencional, tradicional y las complementarias o alternativas. Todas ellas se encargan de la curación de los males así como de los agentes causantes para poder evitarlo. Los apotecarios renacentistas seguían siendo; “Las manos del médico 53 ”. Los médicos tenían unas asignaturas a las cuales solo ellos tenían acceso. Podríamos hacer un paralelismo con nuestra sociedad actual y la ficha médica del paciente, permitiendo así la exclusividad de diagnosticar y prescribir en manos del profesional médico y la de dispensar en las del farmacéutico. “Como vn Efpañol padefcieffe grandes dolores de Buuas, qve vna India fe las auia pegado, el Indio que era delos Medicos de aquella tierra, le dio el agua del Guayacan, con que no folo fe le quitaron los dolores que padefcia, pero fano muy bien del mal [sic] 54 ”. La sífilis, también llamada <<el mal de bubas>>, fue una de las enfermedades que afectó en el Renacimiento. El médico Nicolás Monardes escribió sobre los efectos que producía el palo santo (figura 3). Hubo mucha controversia en cuanto al origen. Cada uno atribuyó su dolencia a su rival. El método usado para tratarla era: el aceite de guayaco o palo santo y el mercurio. Figura 3; Página 12 del libro de Nicolás Monardes, escrito sobre el palo santo. Autora fotografía; Eugenia Aragoneses Navas. 53 Gómez Caamaño, J.L. Páginas de historia de la farmacia… Op.cit., p.238. 54 Monardes, N. Historia medicinal de las cosas que se traen de nuestras indias occidentales que sirven en medicina… Ed. Padilla libros. Sevilla, 1988. p.12-13. 21 “Guayaco, si tú me sanas y sacas destas pendencias, cantaré tus excelencias y virtudes soberanas dulcemente 55 ”. El uso del mercurio para tratar la sífilis en la mayoría de los casos generaba más agravamiento de los síntomas que la cura de la propia enfermedad. Es por ello que existían una gran cantidad de enfermos que debido a los daños que les producía el azogue preferían abstenerse de este tratamiento. Por ello, como alternativa se usaba el guayaco. Aunque no se tenía mucha seguridad de que curara al enfermo, sí que existía una gran corriente en Europa de la comercialización del mismo. Francisco López de Villalobos, médico de los Reyes Católicos, Carlos I y Felipe II, describió y dictó algunos remedios para curar esta enfermedad; “Y hacer siete píldoras por la presente mediada la noche las debe tomar, y el físico puede amenguar y esforzar la purga, según la virtud del paciente 56 ”. Usaban las purgas 57 como tratamiento de la enfermedad, así como el uso de minerales como tratamiento externo. “La raíz fresca y tierna… esta vale contra bubas, llagas, y lepra 58 ”. La raíz de Guayaco no solo se usó en el tratamiento de la sífilis, sino que también tuvo gran renombre en la enfermedad de la lepra. “Hambre y peste andan unidas como hermanas 59 ”. La peste fue otra de las enfermedades más temidas durante el Renacimiento. No se conocían cuales eran las causas que la generaban y se especulaba que podía producirse por un castigo Divino, por contagio del aire, por influencias astrales y por problemas de alimentación. Esto trajo consigo una mayor desconfianza hacía los médicos que se basaban más en silogismos que en el curso clínico de la enfermedad. “Los médicos graduados fuera destos reynos, sean examinados por nuestros protomédicos, antes que puedan curar en nuestros reynos 60 ”. 55 Martínez Navarro, M.R. Cristóbal de Castillejo y el Milagro Americano; el palo santo de Indias y el mal de bubas en clave bufonesca, política y anticortesana. Sevilla, número 40, 2018. p.110 [en línea]. [Consultado Julio 2019]. Disponible en: https://docs.google.com/viewerng/viewer?url=idus.us.es/xmlui/bitstream/handle/11441/76987/Cristob al_de_Castillejo_y_el_milagro_am.pdf?sequence%3D1&isAllowed=y 56 Chinchilla, A. Anales históricos de la medicina en general y biográfico-bibliográficos de la española en particular. Valencia, 1841. p.134. 57 Eliminación de aquello innecesario, sobrante o dañino. 58 Guerra, F. El tesoro de medicinas de Gregorio López (1542-1596). Ed. Cultura hispánica del instituto de cooperación Iberoamericana. Madrid, 1982. p.163. 59 Carreras Panchón, A. La peste y los médicos en la España… Op.cit., p.75. 60 Gómez Caamaño, J.L. Páginas de historia… Op.cit., p.241. 22 En España, en 1588 Felipe II definió cuales eran las condiciones que debían seguir los facultativos, tales como médicos, cirujanos y boticarios para ejercer sus profesiones. Para todos aquellos que hubieran estudiado fuera de España debían realizar un examen. Como ha ocurrido hasta hace poco en toda Europa, una misma carrera universitaria no servía fuera del país donde hubieras obtenido el título. Esto suponía que no podías desarrollar tu carrera profesional fuera de tu país. Para evitar esto, se crearon los grados, así cualquier persona que ostente un título universitario estará capacitado legalmente para ejercer la profesión en cualquier país miembro de la Unión Europea. El monarca Felipe II estableció los requisitos de aspirantes a boticarios; “Cuatro años de aprendizaje con un boticario, saber latín, tener más de veinticinco años y presentar un certificado de limpieza de sangre 61 ”. Éste consistía en un examen teórico y práctico siendo además condición sine qua non que no descendieran de judíos o árabes para poder ejercer la profesión. Debían ser reconocidos cristianos. A los médicos se les pedía que supieran algo más acerca del medicamento. Andrés de Laguna recomendaba: “No puede menos de ser médico ignorante el que no tiene verdadero conocimiento de la materia de los medicamentos, luego engaño padece quien le parece que es superfluo el penetrar las cualidades y principios de que constan los simples medicinales, porque sin este trabajo no cumplen con su obligación y menos poseer el derecho de usar la medicina para adquirir y conservar la salud 62 ”. Lo que intenta dar a entender Andrés de Laguna en este escrito, es que el médico no se podía dedicar exclusivamente a recetar sin tener apenas conocimientos farmacológicos de los medicamentos. Debía por tanto conocer sobre el mecanismo de acción, posibles reacciones adversas e interacciones. “Del cáñamo falvage. Cap CLX. Su raíz cocida, y aplicada en forma de emplaftro, mitiga las inflamaciones, deshaze los nudos de las junturas, y refuelve las hinchazones 63 ”. El libro cuya autoría pertenece a Dioscórides (figuras 4 y figura 5), fue traducido por Andrés de Laguna. En éste se describen plantas medicinales, minerales y sustancias de origen animal. Fue usado tanto en la Edad Media como en el Renacimiento como manual de farmacopea. 61 Alba Romero, S. Farmacia; Un acercamiento a través de su historia… Op.cit., p.121. 62 Lorenzo Cadarso, P.L y Gómez Calderón, G. Historia social de la Farmacia en España; Cronología de su progreso científico y profesional (1477-1975). Ed. COF Badajoz, 2017. p.29. 63 De Laguna, Andrés. Pedacio Dioscórides Anazarbeo, acerca de la materia medicinal y de los venenos mortíferos. Valencia, 1677. p.369. 23 “Luchando se halla el enfermo con dos males a la par. Uno, la fiebre, y el otro los que la quieren curar 64 ”. Durante el siglo XVI y más adelante, se menospreció la labor sanitaria de los profesionales médicos, cirujanos y farmacéuticos. El enfermo debía de pagar por curar su enfermedad, que en muchos casos debido al incorrecto diagnóstico o administración del medicamento le provocaba la muerte. Esto ha hecho que a lo largo de la historia, los profesionales sanitarios hayan tenido que enfrentarse a numerosos problemas en su labor sanitaria. “ Su complexión es caliente y seca, en segundo grado. Tiene virtud de calentar, resolver con alguna stipticidad y confortación… Tiene esta yerba tabaco particular virtud de sanar dolores de cabeza en especial proviniendo de causa fría; y así cura la Axaqueca cuando de humor frio proviene, o viene de causa ventosa… Cuando por Reumas, por aire, o por causa fria, envaran las cervices, puestas las hojas calientes en el dolor o envaramiento dellas, lo quita y resuelve quedan libres del mal 65 ”. Una de las características del siglo XVI fue el uso de sustancias por sus propiedades sobretodo analgésicas. Nicolás Monardes 66 (figura 6) describió las acciones que tenía la hoja de tabaco, sustancia que aliviaba todo tipo de males. Fue una de las drogas más utilizadas hasta bien entrado el siglo XIX. Algunos especialistas hablaban de un problema 64 Masia, C. Refranes, dichos y sentencias sobre médicos, enfermeras y boticarios. Ed. Añil. S.L. Madrid, 2004. p.63. Véase también; Quevedo, F. Parte primera de las obras en prosa. Melchor Sánchez. Madrid,1664. Francisco de Quevedo, se burló también de los profesionales sanitarios. Se quejaba del alto precio que había que pagar por curarse. En ocasiones, incluso con la ayuda de éstos, los enfermos morían. 65 Lorenzo Cadarso, P.L y Gómez Calderón, G. Historia social de la farmacia… Op.cit., p.421. 66 Médico nacido en Sevilla sin una fecha exacta de su nacimiento, 1493,1508 ó 1512. Escribió varias obras, la más importante historia medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales que sirven en medicina, en la que estudia, experimenta y describe el uso de los productos medicinales que llegaban de Nuevo mundo. Véase más en: Monardes, N. Biblioteca Monardes; Historia medicinal de las cosas que se traen de nuestras Indias Occidentales… Op.cit., p.VII-XII. Figura 4; Portada del libro de Dioscórides. Autora fotografía; Eugenia Aragoneses Navas. Figura 5; Hoja 369 del libro de Dioscórides. Autora fotografía; Eugenia Aragoneses Navas. 24 social con el consumo de drogas, algo que actualmente ha disminuido debido a todas las leyes que regulan el consumo de éstas. En todo este tiempo la mujer seguía teniendo un papel secundario en cualquier profesión. En este caso estaba totalmente prohibido que ésta pudiera ejercer de boticaria titular. Este problema social ha ido cambiando a lo largo de la historia, permitiendo hoy en día a cualquier mujer ejercer la profesión y poder ser la titular de una oficina de farmacia. “Imposibilidad de ejercer como boticarias bajo ningún concepto 67 ”. En cambio en la actualidad perduran unas características de esta época que son; 1- Los boticarios solo podían poseer una botica. 2- Si el boticario titular faltaba podía dejar a su cargo a un regente. 3- Tenencia obligatoria de una serie de libros. 2.4 EL BARROCO El Barroco estuvo caracterizado por ser un período cultural, científico y tecnológico. No fue una época progresista o ilustrada debido a la persistencia de ideas antiguas y a la intransigencia religiosa que produjo el conflicto ciencia-creencia. Se originó por una nueva forma de concebir el arte. Aún así cabe destacar importantes progresos en el campo de medicina. 67 Alba Romero, S. Farmacia; un acercamiento… Op.cit., p.108. Figura 6; Placa conmemorativa a Nicolás Monardes. Calle Sierpes, Sevilla. http://paseosporsevilla.blogspot.com/2012/02/nicolas-monardes.html 25 “Los farmacéuticos, al igual que los médicos, no pagaban tributo alguno por los beneficios obtenidos en su ejercicio profesional, por considerarse ambas profesiones científicas y no comerciales 68 ”. En 1650 se declaró la farmacia como un “Arte científico”. Esto mismo ocurre en nuestra sociedad al no considerarse a las farmacias establecimientos comerciales, ni a los farmacéuticos meros dependientes. Cuando hablamos por tanto de las personas que compra en ella, no se les considera clientes, sino pacientes. Por otro lado, con respecto al régimen tributario actual podemos decir que la única similitud que encontramos es la exención de I.V.A en los servicios sanitarios. Esta prerrogativa la tienen dada la importancia y necesariedad en la sociedad de sus servicios. “La enfermedad es la manera como Dios le recuerda al hombre que ha pecado y que se ha olvidado, por ende, de Él; la enfermedad es una prueba y el padecerla aumenta los méritos del que sufre ante Dios y le abre las posibilidades de la salvación 69 ”. Durante los siglos XVI y XVII, debido a las creencias religiosas se generó un retraso importante en las ciencias de la salud (medicina y farmacia) frente a otras. Esto se debía a que la Iglesia había vinculado a la enfermedad como “voluntad divina”, es decir, como un castigo por algún pecado cometido. Así como la curación del enfermo se debía a la voluntad de Dios, por tanto no cabía revelarse o exigir explicaciones a los sanitarios. Se recurría primero al profesional médico/boticario, si éstos fallaban eran los curas quienes actuaban y si no había mejora se recurría en última instancia a un hechicero. “Y no hagan como gente necia, q en eftando enfermos no quieren médicos, ni medicinas, y afsi mueren como animales, con mucho cargo de fus consciencias, no eftimando vna cofa tan neccffaria, y de provecho, como fon medicos ,y medicinas 70 ” Debido a la desconfianza que se había generado entre las gentes del pueblo hacía el cuerpo sanitario, existían muchos enfermos que pudiendo ser tratados y curados preferían no ponerse en manos de los profesionales. Muchas veces era la propia incultura lo que hacía que la gente no tomara sus propias decisiones y fueran en este caso los más cultos quienes valoraran lo mejor para el paciente. “Quid pro quo 71 ”. 68 Pastor Frechoso, F. F. Boticas, boticarios y materia médica en Valladolid (siglos XVI y XVII). Ed. Junta de Castilla y León, Consejería de Cultura y Turismo. Salamanca, 1993. p.34. 69 Humberto Borja, J. Inquisición, muerte y sexualidad en el nuevo reino de Granada. Ed. Ariel. Bogotá, 1996. p.128. 70 Navarro, G. Tribunal de superstición ladina, explorador del saber, astucia y poder del demonio; en que se condena lo que suele correr por bueno en hechizos, agueros, ensalmos, vanos saludadores, maleficios, conjuros, arte notoria, caualista, y paulina y semejantes acciones vulgares… Ed. Pedro Blusón. Huesca, 1631. p. 81. 71 Alba Romero, S. Farmacia; Un acercamiento a través de su historia… Op.cit., p.107. Véase también; Lorenzo Cadarso, P.L y Gómez Calderón, G. Historia social de la Farmacia... Op.cit., p.31. 32 expertos farmacéuticos, así como la posesión de la farmacia con un mismo titular durante cinco años como mínimo. En palabras de Samuel Christian Friedrich Hahnemann 90 ; “[…] era un suplicio para mí, dice, cuando tenía que tratar enfermos, caminar siempre en la oscuridad con nuestros libros […] Era para mí un caso de conciencia tratar los estados mórbidos desconocidos de mis hermanos dolientes, con medicamentos desconocidos, que podían, siendo sustancias muy activas, hacer pasar de la vida a la muerte, o causar afecciones nuevas y enfermedades crónicas […] convertirme así en asesino de mis hermanos… 91 ”. Fue a finales del siglo XVIII y principios del XIX cuando nació la homeopatía en Europa, cuyo precursor fue el médico Samuel Hahnemann. En esta cita manifiestó el descontento que tenía con la medicina tradicional. Como ya hemos dicho anteriormente es una ciencia que sigue muy presente en nuestras vidas y con mucha variedad de opiniones. “En las razas más inteligentes, como sucede entre los parisinos, existe una gran cantidad de mujeres, el cerebro de las cuales presenta un tamaño más parecido al del gorila que al del hombre, que está más desarrollado. Esta inferioridad es tan evidente, que nadie puede dudar de esta afirmación ni un instante 92 ”. Uno de los procesos sociales más importantes del siglo XIX fue la incorporación de la mujer al mundo laboral de la farmacia. Hasta entonces ésta no había podido ejercer la profesión. Existían casos en los que la viuda de un titular farmacéutico debía de poner en el lugar de su marido a un farmacéutico regente que fuera hombre. Se creía que la mujer tenía el cerebro menos desarrollado que el hombre y por lo tanto era inferior. Esta visión ha ido cambiando hasta nuestros días, permitiendo a todas las mujeres poder ejercer cualquier profesión. 2.7 EL SIGLO XX El siglo XX se caracterizó por los avances de la tecnología, la medicina, la ciencia y sobretodo la industria. El desarrollo de la industria convirtió a algunos países en potencias mundiales. También destacó por las crisis, que conllevaron a guerras mundiales. 90 Christian Hahnemann (1755-1843) fue un médico muy prestigioso de finales de siglo XVIII. Es considerado el padre de la homeopatía. Véase más; Benkemoun, P. y Cornillot, P. traducido por Moreno Valera, M. Tratado de homeopatía. Ed. Paidotribo, 2ª edición. Barcelona, 2002. p.19-29. 91 Moreno Toral, E. Ramos Carrillo, A. y González Bueno, A. Ciencia y profesión; El farmacéutico en la historia. Ed. UNIA. Sevilla, 2018. p.125-126. 92 Bosch Fiol, E. Historia de la misoginia. Ed. Anthropos editorial. Barcelona, 1999. p.63. Véase también: Lorenzo Cadarso, P.L y Gómez Calderón, G. Historia social de la farmacia en España… Op.cit., p.462. Las críticas fueron menos exageradas de lo esperado. En 1911 fueron apedreadas por intentar entrar en la Facultad de Filosofía. Una de las razones por las que las críticas fueron menores, fue porque se consideraba un trabajo “femenino”, permitiendo ejercer las obligaciones del hogar. 33 Gracias a la industrialización se fabricó la primera leche modificada químicamente para los lactantes, se introdujeron nuevas drogas en los tratamientos terapéuticos y se desarrollaron los primeros métodos anticonceptivos. “Farmacéutico en un papel integrado en la actividad industrial 93 ”. Durante este siglo, los estudios del farmacéutico consistían en cinco cursos, los cuales habilitaban al profesional sanitario en el ejercicio de las actividades científicas derivadas de la fabricación industrial de medicamentos, de alimentos dietéticos y todo lo que conlleva su conservación. Algo muy similar a la labor del farmacéutico en la actualidad, el cual debe cursar cinco años de carrera teórica y práctica, permitiéndole ejercer la profesión en oficina de farmacia, en farmacia hospitalaria y en numerosas industrias. “Se prohíbe a los farmacéuticos, únicos autorizados para la venta de remedios y medicamentos, el anunciar estos en periódico alguno que no sea especial de medicina, cirugía, farmacia o veterinaria 94 ”. La ley de Sanidad, prohibía el anuncio de cualquier medicamento fuera de un libro o revista dedicado únicamente a los productos sanitarios. Además de prohibir todo medicamento extranjero que no hubiera sido autorizado en España. Esto mismo sigue ocurriendo hoy en día. Por otro lado existen muchos medicamentos que se les conoce como publicitarios, y que se venden únicamente en las farmacias aunque éstos pueden ser anunciados en televisión así como en periódicos y revistas. “El farmacéutico no fabrica, casi no prepara ninguna de sus materias primas: tiene toda la ventaja de comprarlos en una droguería y en una fábrica de productos químicos y farmacéuticos… las preparaciones que él ejecuta son mezcla o combinaciones simples, cuya fórmula y manual práctico, o hasta por las recetas dadas por los médicos… los fabricantes de productos químicos y farmacéuticos y los drogueros, cuyos conocimientos profundos, tanto teóricos como prácticos, son incomparablemente más necesarios que para los farmacéuticos. Para hablar claro, la farmacia es una arte, una industria de conveniencia, que reposa casi totalmente sobre ficciones, sobre necesidades imaginarias 95 ”. Durante el siglo XX, debido a la industrialización los farmacéuticos dejaron de fabricar medicamentos. Para muchos el desarrollo industrial no supuso algo positivo. Se creía que el profesional sanitario era un mero comerciante especializado, que únicamente se encargaba 93 Alba Romero, S. Farmacia, un acercamiento a través de su historia... Op.cit., p.146-147. 94 Álvarez Janáriz, J. Anuario médico-quirúrgico y farmacéutico de España. Ed. Gregorio Estrada, 2ª publicación. Madrid, 1872 .p.69. Véase también; Lorenzo Cadarso, P.L y Gómez Calderón, G. Historia social de la farmacia en España… Op.cit., p.300. 95 Del Río Álvarez, L.A. La fabricación industrial de medicamentos. Razones de un cambio en España. Ed. CEU. Madrid, 2015. p.14-15. 34 de comprar y vender los medicamentos. Sin embargo, gracias a la industrialización ha permitido al farmacéutico dedicar más tiempo a la atención sanitaria del paciente. Todavía existen farmacias que cuentan con un espacio para la elaboración de fórmulas magistrales, las cuales son preparadas por un farmacéutico cuando no exista un medicamento comercializado con las características que requiere el paciente. “La Farmacia Industrial ha pasado a convertirse en Industria Farmacéutica 96 ”. Fue a mitad de siglo, cuando la industria española pasó de ser una industria reducida a una de gran escala. Esto supuso un avance en la producción de sulfamidas y más adelante de los antibióticos. Gracias a la industrialización en España, los fabricantes no solo se limitaban a envasar productos importados, sino también a la fabricación de principios activos y materias prima. Hoy en día existen un gran número de empresas farmacéuticas con una gran competencia entre ellas. Por ello a la hora de producir un nuevo medicamento, es necesario haber estudiado los costos de fabricación y los precios de ventas, porque si esto no genera beneficios, no se comercializará. “Diseño la primera leche modificada químicamente que realmente podía sustituir sin ningún riesgo a la materna 97 ”. En 1915 98 , se fabricó una leche que fuera buena para los lactantes. Anteriormente se había tratado de encontrar tal leche sin ningún éxito. Uno de los miedos de esta época eran las muertes de los niños a cortas edades, ya fuera por alguna enfermedad o en la mayoría de los casos porque las madres no podían dar el pecho durante mucho tiempo debido a que trabajaban en las fábricas y necesitaban encontrar la manera de alimentar a sus bebés. La leche que hasta entonces se había fabricado no era de buena calidad, sin embargo se han desarrollado hasta nuestros días infinidad de alimentos para lactantes en función de las necesidades de éste. “…la habitación superpoblada e inhabitable empuja a los habitantes a la bebida, sea por adormecer su fastidio, sea porque se encuentran más confortable la taberna. El abuso de alcohol produce la miseria, pero también la miseria produce el abuso de alcohol 99 ”. 96 Francés Causapé, M.C. El devenir de la historia de la farmacia en España. 1995. p.64. 97 Lorenzo Cadarso, P. y Gómez Calderón, G. Historia social de la farmacia en España… Op.cit., p.293. 98 Henry John Gerstenberger (09/01/1881-24/09/1954), fue un pediatra y el pionero en desarrollar una leche artificial. Véase en; Case Western Reserve University, 1826. Encyclopedia of Cleveland history. Bibliografía de Henry John Gerstenberger [en línea]. [Consultado en Julio 2019]. Disponible en: https://case.edu/ech/articles/g/gerstenberger-henry-john 99 Lorenzo Cadarso, P. y Gómez Calderón, G. Historia social de la farmacia en España… Op.cit., p.422. 35 A mitad del siglo XIX y comienzos del siglo XX, se produjo un aumento del consumo de drogas. Fue en el siglo XIX cuando la industria farmacéutica alemana inició la producción de drogas extraídas a partir de la hoja de coca y del opio, asignándolas determinadas utilidades terapéuticas. Debido al excesivo consumo de éstas y de alcohol tuvieron que hacer durante el siglo XX una serie de restricciones en la circulación, en la venta y en el suministro. Se inició un problema de drogadicción, que hoy sigue existiendo pero en menor medida. La venta de sustancias psicótropas así como estupefacientes llevan un control exhaustivo en las farmacias. La venta de éstas fuera de una oficina de farmacia se considera delito. “Para evitar el embarazo de la mujer, son varios los productos químicos que se pueden utilizar, por lo tanto iré citándolos y así cada cual escogerá el que crea más fácil y conveniente. Así pues, acto seguido a la cópula, la mujer se dará una inyección con el irrigador o la ducha, para expulsar de la vagina todo esperma o licor vital que el hombre en su eyaculación habrá depositado. La inyección puede ya estar preparada de antemano a fin de que no haya que entretenerse en su arreglo ni momentos antes ni después de la cohabitación 100 ”. Uno de los productos más innovadores del siglo XX, fue el anticonceptivo. Existía un contraposición a la ética religiosa, la cual decía/dice que todo acto sexual tiene un fin y es la creación de la vida y todo lo que se oponga a ello infringe la ley de Dios. Sin embargo, las industrias farmacéuticas se dedicaron a la investigación de la anticoncepción, evitando así, embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual. En nuestros días existen diferentes métodos anticonceptivos, que son de tenencia obligatoria en las oficinas de farmacia, aunque vaya en contra de los principios del titula 100 Bulffi, L. ¡Huelga de vientres! Ed. Zuccarelli. Barcelona, 1914. p.21-22. Actualmente existen diferentes métodos anticonceptivos, todos ellos eficaces si se usan de manera correcta. Cada uno es libre de escoger uno u otro método. Véase en; Rubinstein, E. Manual para el uso de métodos anticonceptivos; Consejos para mejorar la calidad de vida. Ed. Ned. Barcelona, 2016. p.21-61. 36 CONCLUSIONES 1- El hecho de confeccionar mediante citas una monografía sobre la historia general de la farmacia hace llegar a un público mucho más amplio el devenir de la historia de la profesión del arte de curar. 2- Extraer citas de los propios autores de cada una de las etapas, convierte este trabajo en más realista y nos permite conocer de una manera más directa a los profesionales médicos/farmacéuticos que han existido en las diferentes épocas. 3- Las citas nos han permitido hacer un paralelismo con la actualidad, y llegar a obtener una mayor compresión de los cambios que ha ido sufriendo la farmacia y los diferentes conflictos que han existido. 4- Esta monografía bien puede convertirse en material divulgativo docente. 37 BIBLIOGRAFÍA 1. Alba Romero, S. Farmacia; Un acercamiento a través de su historia. 1ª ed. A. Madrid Vicente. Madrid, 2001. 2. Alfonso XII. Los códigos españoles concordados y anotados; Novísima recopilación de las leyes de España. 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