Esquizofrenia y género

419 Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental, Universidad de Cádiz, Universidad de Córdoba, Universidad de Huelva y Universidad de Sevilla Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), págs. 419-434 Número especial: 30 años de Apuntes de Psicología ISSN 0213-3334 Ya en los albores del siglo XX Kraepe lin describió la Demencia Precoz como un trastorno de hombres jóvenes (Goldstein & Tsuang, 1990), observando que la esquizo frenia presentaba peculiaridades asociadas al sexo en el curso clínico de los sujetos (Haas & Garrat, 1998). Diferencias como la distinta edad de inicio en mujeres y hombres con es quizofrenia eran aceptadas ya en su tiempo, aunque estas diferencias señaladas no fueron explicadas (Lewis, 1992). El inicio de los estudios de género y esquizofrenia puede situarse en los años sesenta del pasado siglo, periodo en que se realizaron algunas aportaciones de carácter teórico, con un desarrollo incipiente de modelos psicológicos explicativos de las diferencias por género observadas en la esquizofrenia en el ámbito clínico. Entre los modelos teóricos más conocidos en esa etapa se encuentran la teoría del Desarrollo de la Identificación en los Roles de Género, de la psicoanalista feminista Nancy Chodorow (1978) y el modelo de Diátesis-Género- Estrés de LaTorre (1976, 1984; LaTorre & Piper, 1979). Estos trabajos se enmarcan en las corrientes de estudio de género dentro de la psicología en los años 60 y 70: el de sarrollo de los roles sexuales (1954-1966) y la nuevas teorías sobre la identidad sexual y el aprendizaje de la conducta sexualmente diferenciada (1966-1974) (Matud Aznar, Rodríguez Wangüemert, Marrero Quevedo & Carballeira Abella, 2002). La literatura existente en esta etapa resulta más interesante por los modelos teóricos aportados que por la investigación aplicada, que presenta importantes limi taciones ya que los estudios se realizaron mayoritariamente a partir de muestras muy selectivas de población masculina y hospitalizada. Con estos problemas metodológi cos, sus conclusiones, no bien sustentadas empíricamente, resultaron Esquizofrenia y género Rosa JIMÉNEZ GARCÍA-BÓVEDA Antonio J. VÁZQUEZ MOREJÓN Servicio Andaluz de Salud Resumen Las investigaciones sobre género y esquizofrenia han experimentado un creciente desarrollo en las últimas décadas, originando un elevado volumen de datos que confirman el interés de esta variable para el estudio de la etiología, diagnóstico, curso y provisión de servicios de la esquizofrenia. El presente estudio trata de revisar las aportaciones más relevantes en este ámbito, presentando los resultados de mayor consenso y analizando las limitaciones conceptuales y metodológicas observadas en estas investigaciones. Se destaca que la mayoría de estas investigaciones muestran una limitada integración de los conceptos elaborados desde la perspectiva de género, predominando hallazgos empíricos explorados e interpretados desde un análisis diferencialista y/o psicométrico que, con frecuencia, tiende a ignorar los condicionantes psicosociales de los roles de género como elementos explicativos de los fenómenos implicados en la relación géne ro/esquizofrenia. Palabras clave: género, esquizofrenia, trastorno mental severo. Abstract During the last past few decades, the study of gender has become a widely studied variable among schizophrenia researchers. This, in turn, gave rise to a large number of studies confirming its importance in the study of etiology, diagnostics, course, and delivery services in schizophrenia. The present study systematically reviews gender effects on schizophrenia by showing the most consistent findings as well as examining conceptual and methodological shortcomings observed in individual studies. The results of this analysis show that most of the research in this area insufficiently integrates gender issues in schizophrenia. Moreover, these studies are interpreted from a psychometric point of view, which often ignores the important role of psychosocial determinants that help explaining the impact of gender issues in schizophrenia research. Key words: Gender, Schizophrenia, Severe Mental Illness. Referencia de la publicación original: Jiménez García-Bóveda, R., & Vázquez Morejón, A.J. (2006). Esquizofrenia y género. Apuntes de Psicología, 24 (1-3), 157-183. 420 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género sólo tentativas de difícil generalización (Nasser, Walders & Jenkins, 2002). A partir de los años ochenta, los estudios de género en la esquizofrenia experimentan un notable auge, coincidiendo con el cre ciente interés general por el estudio de este constructo en el ámbito de la psicología. Es en estos años cuando el concepto género es introducido en la psicología desde la Psico logía Feminista, que plantea una revisión crítica y una ruptura de los planteamientos androcéntricos de esta ciencia (Caro Gabalda, 2001), incorporándose este constructo en las Ciencias de la Conducta (Barberá Heredia, 1998). No existe una definición clara y con sensuada del concepto género (Fernández, 1996). Se le ha definido como un término psicológico y un artefacto cultural que se refiere a los significados que las sociedades adscriben a las categorías de hombre y mujer (Eagly, 1995). Se ha definido también como etiqueta social por la que se distinguen dos grupos de personas (Unger, 1979) ó una invención social mediada por otra cons trucción social, la biológica (Turner, 1984). Resulta ser un concepto dinámico, complejo y multifactorial, constituido, entre otros, por factores como identidad de género, roles de género, (tradicionales o igualitarios), asimetría de género, estereotipos de género y perspectiva de género, factores que hacen referencia a variables cognitivas, emocio nales y conductuales y a herramientas de análisis acerca de los papeles sociales de mujeres y hombres. Varias han sido las aproximaciones al constructo género en su evolución teórica dentro de la psicología, aspecto éste que conviene clarificar para poner en perspectiva las investigaciones relativas a este concepto en el ámbito de la esquizofrenia: 1. La aproximación diferencialista-esencialis ta, propia de la visión tradicional androcéntri ca de la Psicología Diferencial y la Psiquiatría clásicas, centraba su atención en el estudio de las diferencias entre mujeres y hombres, considerando que correspondían a caracterís ticas naturales, esenciales de las personas, lo que las situaba entre lo biológico y los rasgos estables de personalidad. Esta perspectiva sólo se limitó a señalar las diferencias y contribuyó desde las cátedras y los libros de texto durante décadas a mantenerlas, en forma de estereotipos prescriptivos de conducta. No cuestionó la asimetría-desigualdad de estatus social y de poder entre mujeres y hombres, y la influencia que éstas tienen en la diferente manifestación conductual y sintomatológica. Sus aportaciones presentaron múltiples sesgos androcéntricos tanto teóricos como metodo lógicos (Hyde, 1995). Este posicionamiento ideológico recibió críticas importantes desde la Psicología Feminista cuyas investigaciones y corpus teórico contribuyeron, desde media dos del siglo XIX y durante el siglo XX, a demostrar la inadecuación y la falta de rigor científico de la psicología tradicional, con supuestos hacía las mujeres basados en pre juicios y creencias misóginas (García Dauder, 2005), favoreciendo la superación del sesgo androcéntrico en los estudios de la psicología diferencial. (West & Zimmerman, 1991; Un ger, 1979; Hyde & Plant, 1995; Eagly, 1995). Los posteriores esquemas interpretativos del Género se corresponden, en gran medida, con los múltiples paradigmas existentes en la Psicología. 2. Aproximación diferencialista, distinguién dose: a) Una primera línea de estudios, centrada en las descripciones psicométricas de las diferencias (Maccoby & Jacklin, 1974; Eagly, 1987; Hyde, 1986, 1990), en la que se podrían encuadrar muchos de los estudios de género en la esquizofrenia. b) Una segunda línea orientada al análisis de los constructos de feminidad, masculi nidad y androginia.Ambas orientaciones tienen en común la consideración del concepto género como rasgo, como variable sujeto. Se trataría de una pers pectiva comparativa (Parson & Bales, 1955; Bem, 1974; Hyde & Frost, 1993; Barberá Heredia, 1998). 3. Una aproximación psicosocial que con sidera el género como categoría de clasifi cación social. El género sería un elemento estimular en sí mismo que condiciona la conducta de las demás personas. Esta estra tegia de investigación, muy extendida en el ámbito de la Psicología Social, considera el género como variable-estímulo (Unger, 1979; Barberá Heredia, 1998). 4. Aproximación desde la Psicología Femi nista, que considera que esta clasificación social por género conlleva relaciones de poder-sumisión entre mujeres y hombres (West & Zimmerman, 1991; Matud Aznar & cols., 2002). Relaciones que están estruc turadas, en las sociedades patriarcales, en asimetrías de poder (por ejemplo, distinto poder de definición de la realidad personal, familiar, laboral y social), con diferencias marcadas en estatus social y en equidad en el acceso a los recursos, en perjuicio de las mujeres (Saltzman, 1989), por lo que plantea que el uso de la perspectiva de género resulta clave para visibilizar la violencia e inequidad en los análisis de salud y ajuste social de las personas. Este desarrollo teórico y empírico de la Psicología Feminista ha resultado muy prolífico, tanto en el campo interno de la psicología como en el ámbito sanitario, edu cativo, político y social. Tanto organismos internacionales como nacionales, aconsejan cambiar las desigualdades de género, y han considerado la Perspectiva de Género como una herramienta clave para la equidad en la salud y las relaciones humanas (Organización de Naciones Unidas, 1979; III Plan Andaluz de Salud, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2003), motivo por el cual, desde los años noventa, se ha ido integrando esta perspectiva en la mayoría de los proyectos 421 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género de investigación y docencia de la psicología en España (Ruiz-Tagle, 2004). 5. Aproximación desde el paradigma cogni tivo de la psicología: la variable género se explica como un proceso psicológico, como un esquema cognitivo dentro del auto-con cepto del sujeto. Incorpora varias perspec tivas teóricas, derivadas de los postulados genético-evoluti- vos y del procesamiento de la información. Es un área de investigación importante en la actualidad. Esta perspectiva, sin embargo, no considera el entorno social en que se producen las relaciones de género, quedando el sujeto de análisis aislado y des contextualizado (Barberá Heredia, 1998). 6. Aproximación constructivista: considera el concepto de género como un proceso de interacción psicológica y social, que contri buye a construir la realidad social y personal de mujeres y hombres (Deaux & Major, 1987; Geis, 1993; Caro Gabalda, 2001). Estas perspectivas de análisis han des plazado la visión tradicional, patriarcal y misógina de la psicología sobre la especie humana, superándose la visión esencialista androcéntrica de la psicología y psiquiatría clásicas, dando lugar a un ámbito académico denominado Psicología del Género, área con especificidad suficiente como para abarcar un campo independiente dentro de la investigación en psicología (Barberá Heredia, 1998). Constituye actualmente una de las áreas de estudio más dinámicas en el ámbito univer sitario, siendo la psicología la disciplina académica con mayor número de publica ciones, cursos y proyectos de investigación sobre género (Ruiz- Tagle, 2004; Barberá & Martínez Benlloch, 2004). Este creciente interés por el género también se observa en el campo específico de la Psicología Clínica y la Salud Mental (Blechman & Brownell, 1988; Mas Hesse & Tesoro Amate, Rodríguez Calvín, Marín, Martos, Peñín & Famoso, 1993; García Cam payo, 2006), con un progresivo aumento de la atención científica sobre la posible influencia de esta variable en diversas patologías, inclui das patologías crónicas de gran importancia clínica y psicosocial como es el caso de la esquizofrenia (por ejemplo, Bachrach & Nadelson, 1988; Goldstein & Tsuang, 1990; Perkins & Rowland, 1991; Castle, McGrath & Kulkarni, 2000; Leung & Chue, 2000; Usall, Araya, Ochoa, Busquets, Gost & Márquez, 2001, De la Gándara, 2002). La investigación sobre género en la es quizofrenia ha ido cobrando importancia en diversos contextos sanitarios de la práctica de la Psicología Clínica y la Psiquiatría, motivado principalmente por: a) La observación clínica de la heterogenei dad de la esquizofrenia y el consiguiente interés por investigar áreas que faciliten la comprensión de los procesos impli cados en esta diversidad, a fin de lograr descripciones, tratamientos y claves más precisas acerca de la enfermedad (Lewis, 1992; Scott & Lehman, 1998). b) La preocupación ante una notable negligencia y desconocimiento de los problemas y necesidades específicas de la población femenina con trastorno mental severo (Bachrach & Nadelson, 1988; Perkins y Rowland, 1991; Wahl & Hunter, 1992; Goering, Wasylenky, Onge, Paduchak & Lancee, 1992; Mas Hesse, Tesoro Amate, Rodríguez Calvín, Marín, Martos, Peñín & Famoso, 1993; Kulkar- ni,1997; Zolese, 2000), y la consiguiente ausencia de una provisión de servicios e intervenciones ajustadas y sensibles al género entre estas poblaciones (Bachrach & cols., 1988; Mowbray, 2003). c) La constatación de una insuficiente in vestigación de carácter socio-cultural en esta patología, en comparación con las publicaciones biomédicas, muy abun dantes, en especial durante la llamada década del cerebro. d) El interés originado en otros ámbitos clínicos sobre la importancia del género en diversas patologías. Estos diversos factores han ido contribu yendo al desarrollo de un abundante cuerpo de investigación y publicaciones en estos pasados veinte años sobre género y esquizofrenia, cuyos resultados más relevantes podríamos resumir en los siguientes apartados. El hecho de que estas investigaciones se hayan desarrollado en ámbitos clínicos aleja dos de los contextos académicos de la Psico logía del Género y de la Psicología Feminista, podría estar en la base de la escasa integración de las aportaciones conceptuales y metodo lógicas de estas disciplinas, observándose una mínima inclusión del análisis de género como constructo cultural en la literatura que examina el diagnóstico, manejo y resultados en esquizofrenia (Nasser et al., 2002). Áreas investigadas Por razones de orden práctico, en esta revisión se han excluido investigaciones relativas a diferencias cerebrales, neurofisio lógicas y genéticas, áreas de gran importancia que exigirían una revisión específica. Epidemiología: incidencia y prevalencia Tradicionalmente se ha venido man teniendo en la mayoría de los estudios, la ausencia de diferencias en la incidencia y prevalencia entre mujeres y hombres (Robins, Helzer, Weissman, Orvaschel, Gruenberg, Burke & Regier, 1984; Jablensky, Sarorius, Enberg, Ander, Korten, Cooper et al. 1992; Flor-Henry, 1985; Wyatt, Alexander, 422 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género Egan & Kirch, 1988). No obstante, algunos estudios indican una mayor incidencia en los segundos: Ninullain, O´Hare & Walsh (1987) encontró una relación de 1.5:1 y Nicole, Le dage & Lalonde (1992) encontró una relación de 2.5:1. Por su parte, Iacono & Breiser (1992) confirman esta mayor incidencia incluso al utilizar distintos criterios diagnósticos. Las diferencias de resultados en estos estudios pueden reflejar las dificultades me todológicas de estas investigaciones, de modo muy particular los criterios diagnósticos utilizados, que pueden dar lugar a una mayor inclusión en el grupo de uno u otro sexo. Así Lewine, Burbach & Meltzer (1984), por ejem plo, señalaron que la utilización de criterios diagnósticos más restrictivos excluían a un mayor número de mujeres, incrementando el riesgo relativo de los hombres. En este sentido, caben destacar dos aspectos: la consideración de la sintomato logía afectiva (más presente en el caso de las mujeres), que podría dar lugar a una mayor tendencia a clasificar a las mujeres en las psi cosis afectivas excluyéndolas del diagnóstico de esquizofrenia (Wattie & Kedward, 1985), y la restricción de la edad por encima de los 44 años (según los criterios DSM III), que podría excluir a un mayor número de mujeres, al presentar éstas un segundo pico de inicio de la enfermedad con posterioridad a esta edad (Lewis, 1992). Se ha señalado, en general, que los estudios de prevalencia muestran una me nor ratio hombre/mujer que los estudios de incidencia. Edad de inicio Las diferencias en este aspecto ya fue ron señaladas por Kraepelin respecto a la demencia precoz, refiriendo un inicio más tardío de la enfermedad en las mujeres. Se trata de una de las diferencias más frecuen temente señaladas, siendo muy numerosas las investigaciones que muestran un inicio más temprano en el hombre (Lewine, 1980; Seeman, 1982; Loranger, 1984; McGlashan & Bardenstein, 1990; Riecher, Maurer, Löffler, Fatkenheuer, Heiden, Munk-Jorgensen, Stömgren & Häfner, 1991; Jablensky, Sarto rius, Ernberg, Ander, Korten, Cooper, Day & Bertelsen, 1992; Häfner, Maurer, Löffler & Riecher- Rössler, 1993; Gorwood, Leboyer, Jay, Payan & Feingold, 1995; Vázquez-Bar quero, Cuesta & De la Varga, 1995), hallazgo que se ha repetido tanto con criterios diagnósticos flexibles como con criterios estrictos, así como en diferentes culturas (Hambrecht, Maurer & Häfner, 1992). La distribución de edad para el hombre es de 15 a 25 años, con un pico hacia la mitad de la veintena, mientras que en la mujer es de 15 a 30 años, con un pico algo más tardío y un pico adicional entre los 45 y 49 años (Häfner, Maurer, Löffler, An Der Heiden, Punk- Jorgensen, Hambrecht et al., 1998), siendo el riesgo de un inicio tardío de 2 a 3 veces mayor en mujeres (Häfner, And Der Heidan, Behrans, Gattaz, Hambrecht, Löffler et al., 1998). Casttle & Murria (1993), por su parte, obtienen resultados similares aunque añaden un tercer pico en la mujeres en edades más tardías. En algunos estudios, el inicio de la en fermedad se realiza tomando como referencia la primera hospitalización, encontrándose igualmente que la edad de la primera hospi talización era una media de 4 o 5 años antes en el caso de los hombres (Angermeyer & Khün, 1988). Aunque se puede citar algún estudio que no encuentran esta diferencia (por ejemplo, Salokangas, 1983), existe un consenso gene ralizado respecto a este inicio más tardío en las mujeres, ya que la inmensa mayoría de los estudios, con diversas metodologías, vienen a coincidir en esta diferencia por género. Seeman (1988) ofrece un interesante análisis de esta diferencia por género, ponién dola en relación con las diversas conceptua lizaciones de la esquizofrenia (enfermedad dopaminérgica, lateralizada, relacionada con traumas cerebrales, con infecciones virales, precipitada por consumo de tóxicos, relacionada con el apoyo social como factor protector). LaTorre (1984) recoge por su parte diversas hipótesis: 1. La mayor carga genética en los hom bres. 2. Mayor vulnerabilidad de los hombres a las enfermedades. 3. Mayor susceptibilidad de los hombres al estrés. 4. La mayor presencia de estresores psi cosociales en los hombres en las etapas evolutivas en que aparece la esquizofrenia, observándose en todas estas hipótesis im portantes limitaciones y contradicciones. Algunos estudios indican que, cuando sólo se incluyen pacientes con historia fami liar de esquizofrenia, las diferencias desapa recen, sugiriendo que hombres y mujeres con una fuerte carga genética, tienen una edad de inicio similar (Albus, Scherer, Hueber, Lechleuthner, Graus, Zausinger et al. cols., 1994; Gureje & Bamidele, 1998). Historia de riesgo familiar Rosanoff, Handy, Plesset y Brush (1933) ya encontró que en gemelas monocigóticas existía una más baja concordancia que en gemelos monocigóticos. Suvisaari, Haukka, Tanskanen y Lonnqvist (1998), aunque no encuentran relación entre género y carga genética familiar, observan en su estudio que la distribución bimodal de la edad de inicio en la mujeres vienen a apoyar la hipótesis de que la esquizofrenia de inicio más tardío tiene una más baja carga genética familiar, particularmente en las mujeres. Asimismo diversos autores señalan que el riesgo de desarrollar esquizofrenia es significativamente mayor en familiares de mujeres con esquizofrenia 423 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género (Bellodi, Buso leni, Scorza-Smeraldi, Grassi, Zaccheti & Smeraldi, 1986), con un 5.2% frente a 2.2% en familiares de hombres con esquizofrenia (Goldstein, Faraone, Chen, Tolomiczencko & Tsuang, 1990). Estos autores, no obstante, señalan que al incluir en los análisis todo el espectro de trastornos esquizofrénicos, las diferencias por género quedan atenuadas, ob servándose en los familiares de hombres con esquizofrenia un mayor riesgo de desarrollar trastornos de personalidad esquizotípicos, y en los familiares de mujeres con esquizofrenia un riesgo más elevado de desarrollar formas más severas del espectro (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y esquizoafectivo). Complicaciones perinatales Existe una notable evidencia de la asociación entre las complicaciones obs tétricas en el nacimiento y alteraciones cerebrales en pacientes con esquizofrenia, postulándose que estas complicaciones se presentan con mayor frecuencia en pacientes hombres con un inicio más tem prano de la esquizofrenia (O´Callaghan, Gibson, Colohan, Buckley, Walshe, Larkin & Waddington, 1992). Esta relación no se observa en pacientes mujeres, en pacientes con un inicio más tardío y en pacientes con un inicio más agudo (O´Callaghan, Sham, Takei, Glover & Murria,1991; Owen, Lewis & Murria, 1988). Mientras que en las mujeres el cerebro muestra una más rápida mielenización, y una más rápida distribución bilateral de las funciones cerebrales (Seeman & Lang, 1990), en los hombres se produce una más lenta maduración del sistema nervioso, lo que podría hacerles más vulnerables a las complicaciones obstétricas (Lewis, 1992). Gureje y Bamidele (1998) por su parte encuentran mayor probabilidad de compli caciones obstétricas en mujeres con inicio de esquizofrenia más temprano que en aquellas con inicio más tardío, mientras que en los hombres no se observa esta diferen cia, presentando una misma frecuencia de complicaciones. Verdoux, Geddes, Takei, Lawrie, Bovet, Eagles y cols. (1997) en un meta-análisis encuentran una correlación entre edad de inicio y complicaciones obstétricas, con mayores complicaciones en edades de inicio más temprana, pero sin embargo no detectan una relación significativa entre sexo y com plicación obstétrica. Funcionamiento cognitivo Los datos disponibles en este ámbito son inconsistentes, sugiriendo algunos autores/as que diversas limitaciones metodológicas pueden estar condicionando estos resultados, particularmente la selección de las muestras (Goldstein, 1993; Seidman, Goldstein, Good man, Koren, Turner, Faraone y cols. 1997). Por su parte Hoff, Wieneke, Faustman, Ho ron, Sakuma, Blankfeld y cols. (1998) hacen notar que las diferencias en el funcionamien to cognitivo pueden provenir de las diferen cias por género en cuanto a edad de inicio y a severidad, por lo que si, al seleccionar las muestras, se controlan estas variables, las diferencias en el funcionamiento cognitivo pueden quedar ocultas. No obstante, existe una mayor número de estudios cuyos resul tados muestran evidencias de un mayor deterioro cognitivo en hombres, particularmente en: procesamiento verbal (Haas, Sweeney, Hien, Goldman, & Deck, 1991; Goldstein, Seidman, Santangelo, Knapp & Tsuang, 1994; y Goldstein, Seidman, Goodman, Koren, Lee, Weintraub & Tsuang, 1998), en función ejecutiva, evaluada mediante el Test de Or denación de Tarjetas de Wisconsin (Seidman, Goldstein, Goodman, Koren et al, 1997), y en identificación olfatoria (Kopola, Clark & Hurwitz, 1989). Dos estudios muestran por el contrario un mayor deterioro cognitivo en las mujeres (Perlick, Mattis, Stastny & Teresi, 1992; Gol dberg, Gold,Torrey y Weinberger, 1995). Sin embargo, en ambos estudios podrían existir ciertos sesgos al incluir un mayor número de mujeres con edad de inicio más temprana. Por su parte, Andia, Zissok, Heaton, Hesselink, Jeringan, Kuck y cols. (1995) no encuentran diferencias por género. Los resultados llevan a Hoff, Riordan, O´Donnel Stritzke, Neale, Boccio y cols. (1992) a concluir que las diferencias en funcionamiento cognitivo pueden ser simple mente un reflejo de las diferencias de género en cuanto a edad de inicio y severidad de los síntomas. Funcionamiento social Estado civil Aunque con importantes limitaciones, el estado marital se ha utilizado como medida aproximativa del ajuste social, entendiéndose como un posible indicador de la habilidad para establecer relaciones sociales. Un hallazgo repetidamente encontrado por diversos autores/as, de forma consistente tanto en el tiempo como en distintas culturas, es la mayor probabilidad de estar casadas las mujeres con esquizofrenia en comparación con los hombres que padecen esta enfermedad (Farina, Garmezy & Barry, 1963; Turner, Dopkeen & Labreche, 1970; Gibbons, Horn, Powell & Gibbons, 1984; Wattie & Kedward, 1985; Walker, Bettes, Kain & Harvey, 1985; McGlashan & Bardenstein, 1990; Test, Burke, & Wallisch, 1990 entre otros). De la misma forma, los estudios sobre evolución de la esquizofrenia muestran que es más probable que las mujeres se casen o se impliquen en re laciones de pareja (Salokangas, 1983; Wattie & Kedward, 1985; Seeman, 1986; Goldstein, Tsuang & Faraone, 1989; Salokangas & Sten gard, 1990; Riecher-Rössler, Fätkenheuer, Löffler, 424 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género Maurer & Häfner, 1992;) y tengan hijos/as (Salokangas & Stengard, 1990; McGlashan & Bardenstein, 1990). Algunos estudios concretan el periodo en que se establecen las relaciones de pareja, coincidiendo igualmente en que las mujeres logran establecer este tipo de relaciones con mayor frecuencia que los hombres antes del inicio de la enfermedad (Raskin & Golob, 1966; Goldstein, Tsuang & Faraone, 1989; Salokangas & Stengard, 1990), observándose que las mujeres tienen 3.6 veces más probabilidades de estar casadas que los hombres en el momen- to del primer ingreso hospitalario (Riecher-Rössler et al., 1992). Una posible explicación de este hecho podría encontrarse en la confluencia de dos factores: la asignación por el rol de género, que ha condicionado en el pasado una edad más temprana de casamiento para la mujer, y el inicio más tardío de la enfermedad en las mujeres. Ambos factores condicionarían un periodo más prolongado en la mujer para establecer relaciones de pareja antes del ini cio de la esquizofrenia Una cuestión de interés en este ámbito es la planteada por Haas & Garratt (1998): ¿las diferencias en estado civil se originan exclusivamente en este periodo anterior al inicio de la enfermedad o, por el contrario, se producen en distinto periodos de su vida y, por tanto, pueden reflejar un mayor funcionamiento social de las mujeres? Aunque no existen estudios que aborden directamente esta cuestión, la comparación entre datos de estado marital para casos de primeros episodios (Goldstein et al., 1989) y datos correspondientes a estado marital a lo largo de toda la vida (Wattie & Kedward, 1985), sugieren que las mujeres tienen más probabilidades de casarse incluso después del inicio de la fase activa de la esquizo frenia (Haas & Garratt,1998). Se acepta, no obstante, que el impacto más negativo de la esquizofrenia sobre la probabilidad de contraer matrimonio se produce en hombres con inicio temprano. Otros factores culturales se han consi derado igualmente de interés al explicar la diferencia en estado civil por género, siendo particularmente interesante la que hace rela ción con los roles tradicionales de género. La atribución de un papel más activo del hombre en el establecimiento de las relaciones de pareja, podría entrar en contradicción con algunos de los síntomas de la esquizofrenia (por ejemplo, anhedonia social y aislamien to), siendo el impacto de estos síntomas más negativo en el caso de los hombres con vistas a iniciar relaciones. Funcionamiento social premórbido Diversos estudios han puesto de mani fiesto diferencias por género en funciona miento social premórbido, con un mayor predominio en los hombres de un patrón premórbido de deterioro del funcionamiento social, con inicio insidioso y periodos prolon gados de síntomas prodrómicos (Allon, 1971; Haas & Sweeney, 1992; Larsen, McGlashan, Johannessen & VibeHansen, 1996), mientras que en las mujeres se observa con mayor frecuencia un patrón caracterizado por un inicio agudo y un curso episódico (Tsuang, Dempsey & Rauscher, 1976). En general, los resultados obtenidos apuntan a un mejor ajuste social premórbido en las mujeres (McGlashan & Bardenstein, 1990; Childers & Harding, 1990). El más pobre ajuste premórbido de los hombres con esquizofrenia se ha puesto en relación con un mayor predominio en los mismos de un subtipo de esquizofrenia marcada por complicaciones obstétricas y perinatales y por un déficit en el neurodesarrollo (Foerster, Lewis, Owen & Murray, 1991). Funcionamiento social tras inicio Las diferencias en el funcionamiento so cial global se mantienen con posterioridad en el curso de la enfermedad (Watt, Katz & She pherd, 1983; Salokangas, 1983; McGlashan & Bardenstein, 1990; Test, Burke & Wallisch, 1990; Usall, Araya, Ochoa, Busquets et al., 2001). Wattie & Kedward (1985) obtienen re sultados que confirman diferencias por géne ro en indicadores de funcionamiento, siendo significativamente superior en la mujer en todos los índices, a excepción de la actividad física. Asimismo, otros estudios muestran un más alto nivel de funcionamiento en varias dimensiones específicas del funcionamiento social, como por ejemplo, en la integración social, autonomía-ejecución (mas concreta mente en las habilidades de autonomía en el hogar) y en el empleo (Jiménez García-Bóve da,Vázquez Morejón & Waissman, 2000). En este sentido, algunos estudios que examinan las diferencias entre línea base y la evolución posterior, sugieren entre los hombres una ma yor tendencia al deterioro del funcionamiento social (McGlashan & Bardenstein, 1990). En definitiva, la relación entre funcio namiento social y género ha sido enfatizada por Hass y Garrat (1998), quienes consideran que el género es uno de los más destacados y robustos predictores del ajuste y de funcionamiento social en la esquizofrenia. Situación laboral Salokangas (1983), al final de su estudio de seguimiento de ocho años, encuentra en los hombres un funcionamiento laboral mar cadamente más pobre y un mayor número de ellos con incapacidad laboral. Asimismo, Hambrecht, Maurer y Häfner (1992) obtie nen diferencias significativas en cuanto a deterioro en el desempeño laboral, con un 77.6% de los hombres, frente a un 48% de las mujeres. Estudios como el de Gibbons, Horn, Powell y Gibbons (1984) ponen de mani fiesto la dificultad de comparar el estado ocupacional de hombres y mujeres, ya que la inclusión o no del trabajo en el hogar (más frecuente en la 425 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género mujer) así como la diferencias que puedan existir en cuan- to a oportunidades laborales para uno y otro sexo, pueden dar lugar a resultados muy distintos, como señala Seeman (1986), quien llega a afirmar que si se excluye el funcionamiento doméstico, las mujeres no presentan ventajas sobre los hom bres en el ámbito laboral. No obstante, esta conclusión parece prematura. Los resultados obtenidos en otros estudios más recientes (Jiménez García-Bóveda, Vázquez Morejón & Waismann, 2000) sugieren que, aunque de gran importancia, el rol de trabajo doméstico tradicional no remunerado, no parece ser el único factor explicativo de las diferencias en empleo, si se tiene en cuenta que un 17.1% de las mujeres puntúan en la categoría de trabajo remunerado a tiempo completo, mientras que sólo un 5.7% de los hombres se encuentran en esa situación. Los resultados apuntan, más bien, a un mayor logro en el área laboral de las pacientes esquizofrénicas. Otros autores han encontrado igualmente una frecuencia mayor de mujeres esquizofrénicas con empleo re munerado (Andia et al., 1995). Habilidades sociales La mayor parte de los estudios en este ámbito se han focalizado en las habilidades expresivas, siendo muy escasos los relativos a las habilidades receptivas (Haas & Garrat, 1998). No se observan diferencias por género en cuanto a reconocimiento de emociones (Muzekari & Bates, 1977; Walker, Marwit & Emory, 1980; Heimberg, Gur, Erwin, Shtasel & Gur, 1992) ni en sensibilidad a indicios interpersonales (Corrigan & Green, 1993). En cuanto a las habilidades expresivas, Mueser, Bellack, Morrison y Wade (1990), en interacciones simuladas obtienen diferencias significativas en la evaluación del rango de expresiones afectivas, con mejores puntuaciones en las mujeres. Esta misma investiga ción encuentra asimismo que en evaluaciones globales de las habilidades de comunicación, tanto verbales como no verbales, las mujeres con esquizofrenia muestran habilidades significativamente mejores que los hombres, diferencias que podrían ser específicas de la esquizofrenia, ya que no se observaron en otros grupos diagnósticos (Mueser, Bellack, Morrison & Wade, 1990; Mueser, Bellack, Morrison & Wixted, 1990). Por su parte, Cirici, Bel, Guarch,Araúxo y Obiols (1993) encuentran, en una muestra española de pacientes con esquizofrenia, que las mujeres en comparación con los hombres, presentan más cogniciones facilitadotas de la interacción y menos inhibición de conductas interpersonales, con conductas más similares a las del grupo control. Alojamiento Los datos referidos a este aspecto están, como es lógico, muy relacionados con los obtenidos en estado civil. Así, Salokangas (1983) refiere en su estudio que las mujeres tenían más probabilidad que los hombres de vivir en su hogar con su esposo, y menos pro babilidad que ellos de estar viviendo con su padre y/o madre, de residir en una institución o sin domicilio estable. Por su parte, Wattie y Kedward (1985) informan que los pacientes hombres, en com paración con las mujeres, era más probable que vivieran en situaciones residenciales no-familiares (viviendo solos o en diversas formas de cuidados residenciales), en una proporción de 4.3:1. Seeman (1986) llega a la conclusión de que las mujeres con esquizofrenia viven en mejores condiciones que los hombres con esta misma enfermedad y que ello se deriva principalmente de vivir en familia con mayor frecuencia. Sintomatología Las mujeres presentan en el momento de la hospitalización más depresión, con ductas autodestructivas y problemas en las relaciones interpersonales, mientras que los hombres muestran más conducta antisocial y una mayor tendencia al abuso de alcohol (McGlashan & Bardenstein, 1990). La irritabilidad, la preocupación y el can sancio se ha señalado igualmente como más frecuente en mujeres, mientras que el abuso del alcohol y el aislamiento social sería más frecuente en hombres (Hambrecht, Maurer & Häfner, 1992). En una muestra agrupada de pacientes de distintos centros y culturas, los resultados muestran diferencias por género en los sínto mas afectivos y en la conducta social, con una mayor incidencia de aplanamiento afectivo, aislamiento social, abuso de alcohol y auto-negligencia en los hombres y mayor ansiedad, situacional y flotante, despersonalización y desrealización en mujeres (Hambrecht, Maurer & Häfner, 1992). Asimismo se ha señalado que las mujeres muestran una mayor presencia de síntomas de primer rango de Schneider, particularmente de alucinaciones auditivas (Marneros, 1984; Rector & Seeman, 1996). La mayor frecuencia de síntomas afecti vos en las mujeres con esquizofrenia (Lewine, 1981) tiene importantes consecuencias, ya que su distinta consideración en los diversos criterios diagnósticos ha dado lugar a resul tados contradictorios, al modificar de modo importante la composición de las muestras, incluyendo o excluyendo mujeres con mayor presencia de esta sintomatología. En general, se observa un predominio de los síntomas negativos (aislamiento social, aplanamiento afectivo, pobreza del habla y apatía) en los hombres (Pogue-Geile & Ha rrow, 1985; Kay, Opler & Fiszbein, 1986; Po gue-Geile, & Zubin, 1988; Goldstein & Link, 1988; Ring, Tantum, Montague, Newby, Balk & Morris, 1991). En algún estudio, estos síntomas negativos llegaban a ser el doble de 426 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género severos en los hombres en comparación con las mujeres, no encontrándose, sin embargo, diferencia en la severidad de los síntomas positivos (Ring, Tantum, Montague, Newby et al, 1991; Shtasel, Gur, Gallacher, Heim berg & Gur, 1992). No obstante, no faltan algunos estudios en los que no se detectan diferencias signifi cativas en sintomatología, ni a nivel global ni por escalas separadas (Usall, Araya, Ochoa, Busquets, Gost & Marquez, 2001). Es de interés señalar que las diferencias por género en sintomatología muestran patro nes diversos en diferentes culturas (Hambre cht, Maurer & Häfner, 1992), aspecto este de gran relevancia con vistas a nuevos estudios, ya que podría ayudar a comprender la con gruencia entre los síntomas y los diversos roles de género asignados en cada cultura. Curso/recaídas/ingresos Los hallazgos empíricos, consistentes con las tempranas observaciones de Kraepe lin, sugieren que las mujeres experimentan un curso más benigno de la enfermedad en la esquizofrenia, con inicio más tardío, supe rior respuesta a la medicación antipsicótica, mejor evolución global, menor número de hospitalizaciones y un menor riesgo de sui cidio (Seeman, 1982, 1985). Son numerosas las investigaciones que apoyan este curso más favorable en las mujeres (Lewine, 1981, 1988; Watt, Katz & Shepherd, 1983; Johnsto ne, Owen, Gold, Crow & MacMillan, 1984; McGlashan & Bardenstein, 1990; Vázquez-Barquero, Cuesta, Herrera, Lastra, Herrán & Luna, 1999). Considerando que la edad de inicio es uno de los predictores más fiables del curso de la esquizofrenia (Zigler & Levine, 1981), parece razonable pensar que el curso más desfavora ble en los hombres podría guardar una estrecha relación con la ya comentada diferencia por género en cuanto a la edad de inicio. Igual mente Seeman (1988), por su parte, hace notar que dos factores claramente relacionados con la cronicidad, como son la edad de inicio y la respuesta a los neurolépticos, son factores que presentan diferencias por género. Salokongas (1983), en su estudio de seguimiento de ocho años de pacientes con esquizofrenia de primer ingreso, observan una mayor tendencia de los hombres a rein gresar y a permanecer ingresados un número significativamente mayor de días. Estos datos coinciden con los obtenidos por Test, Burke y Wallisch (1990), en su estudio de seguimiento de dos años de la evolución de la esquizofrenia en pacientes jóvenes. Por otra parte Watt, Katz y Shepherd (1983), en el seguimiento de cinco años de una muestra de pacientes con esquizofrenia, encuentran que, en el subgrupo de primer ingreso, un 32% de las mujeres frente al 15% de los hombres tienen un único ingreso, y un 46% de los hombres frente al 18% de las mu jeres, presentan un incremento en el deterioro con cada uno de los episodios posteriores, sin recuperar la normalidad. Asimismo, en el análisis de la muestra en conjunto, encuentra igualmente que un 35% de los hombres frente al 62% de las mujeres, se encuentran en el grupo de buena evolución. Un aspecto a considerar aquí es el se ñalado por Seeman (1988), quien llama la atención sobre el posible enmascaramiento, en los estudios de seguimiento a largo plazo, de la mejor evolución de las mujeres, al incluir una mayor proporción de éstas con edad superior a los 40 años, periodo en el que parece producirse un empeoramiento en la población femenina. La mayor prevalencia en los hombres de acting out y de conductas sociales no adaptativas, podría dar lugar a un mayor número de hospitalizaciones (Hambrecht, Maurer & Häfner, 1992). En el caso concreto del tiempo de hospi talización, la literatura más antigua muestra tiempos más prolongados de ingreso para las mujeres, todo lo contrario a lo referido en las investigaciones posteriores a los años 50, en las que se encuentra menores tiempo de hospitalización (Seeman, 1986) y menor número de hospitalizaciones (Goldstein, 1988). Como señala Seeman (1988), este cambio probablemente esta relacionado con el mayor tiempo de vida de las mujeres, quienes hasta los años 50, permanecían más tiempo ingresadas en una época en que un ingreso suponía la permanencia en el hospital hasta su fallecimiento. Respuesta a los tratamientos Algunos estudios encuentran que entre los pacientes que responden a los neurolép ticos se encuentra una proporción significa tivamente más alta de mujeres (Kolakowska, Williams, Ardern, Reveley, Tambor, Gelder & Mandelbrote, 1985). Asimismo, se ha encontrado que las mujeres parecen requerir dosis más bajas de neurolépticos para lograr el control de los síntomas agudos y una dosis de mantenimiento más baja para prevenir las recaídas (Young & Meltzer, 1980; Seeman, 1983b, Seeman, 1989), diferencias no ex plicadas por su más bajo peso; aunque estas mismas investigaciones señalan que después de los 40 años, las mujeres pueden precisar dosis más altas que los hombres para prevenir las recaídas. En un estudio con pacientes atendidos en centros de salud mental comunitarios, Dworkin y Adams (1984) encontraron que los hombres recibían dosis significativamente más altas que las mujeres, aunque una vez controlada la variable edad, este efecto des aparecía. En términos generales, los resultados sugieren la necesidad de dosis más bajas en la mujeres, aunque este efecto desaparece al avanzar la edad (Seeman, 1986). La mejor respuesta a los tratamientos con neurolépticos se ha puesto en relación con los estrógenos, ya que se ha demostrado en experimentación animal que son antagonistas de la dopamina; podrían por tanto apoyar el efec- to antidopaminérgico de los neurolépticos. 427 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género Por otra parte, la mejor respuesta a trata miento con neurolépticos podría estar relacio nada con el hecho de que las mujeres tienden más a adherirse, por motivos diversos, a las dosis prescritas (Kessler, Brown & Broman, 1981; Farina, 1981; Salokangas, 1983). Un aspecto relevante, en relación a los tratamientos farmacológicos, es el relativo a los efectos secundarios. Así Lehmann y Ban (1974) señalaron una susceptibilidad dife renciada por género con respecto a diversos efectos secundarios de los neurolépticos. Asimismo, se ha señalado que las mujeres son más vulnerables a la discinesia tardía, particularmente en mujeres de más avanzada edad (Kane & Smith, 1982; Mukherjee, Ro sen, Cardenas, Varia & Olarte, 1982). Aunque escasos, existen algunos estu dios que exploran la respuesta por género a los antipsicóticos atípicos, con resultados que sugieren diferencias menos significativas que con los antipsicóticos de primera generación (Perry, Miller, Arnott & Cadoret, 1991; Ha segawa, Gutierrez-Esteinon, Way & Meltzer, 1993). Por su parte, Alvir y Lieberman (1994) refieren un mayor riesgo de agranulocitosis con clozapina en mujeres y una tendencia a desarrollarla a una edad más temprana. En lo que respecta a tratamientos psi cológicos, cabe destacar en primer lugar los estudios sobre entrenamien- to en habilidades sociales, en lo que se ha observado un ma yor incremento de habilidad en los hombres (Mueser, Lewine, Bellack, Douglas & Brady, 1990; Douglas & Mueser, 1990). Asimismo se han señalado diferencias por género en los patrones de mejoría en las habilidades sociales (Smith, Hull, Anthony, Goodman, Hedayat- Harris, Felger, Kentros, Machain & Romanelli, 1997) y en la psicopatología como respuesta a los tratamien- to psicológi cos (Schaub, Behrendt, Brenner, Mueser & Liberman, 1998). Por otra parte, cabe mencionar las dife rencias observadas en los tratamiento psico lógicos familiares, en los que se encuentra una mayor efectividad de los programas de intervención familiar en mujeres con esqui zofrenia, con mayor reducción del criticismo, mayor asistencia a sesiones por parte de familiares de las mujeres y menor carga fa miliar (Haas, Glick, Clarkin, Spencer, Lewis, Peyser, DeMane, Good-Ellis, Harris & Leste lle, 1988; Haas, Glick, Clarkkin, Spencer y Lewis, 1990; Spencer, Glick, Haas, Clarkin, Lewis, Peyser, DeMane, Good-Ellis, Harris & Lestelle,1988). Carga familiar Los resultados no son consistentes, en contrándose autoras/es como Gibbons, Jorn, Powell y Gibbons (1984) que, partiendo de diversos indicadores de carga familiar, no encuentran diferencias entre hombres y mujeres. En un reciente estudio sobre problemas de conducta y género, Jiménez García-Bóve da,Vázquez Morejón, Dorado García, Conde Díaz, Mármol Pérez, Yanes Sosa y Verastegui Benito (2005) encuentran diferencias signi ficativas por género en la frecuencia con la que se sienten desbordados los familiares, siendo más frecuente con los pacientes hombres, y esta diferencia parece originarse fundamentalmente en el caso de mujeres cuidadoras de pacientes hombres. Datos que vienen a coincidir con la opinión de Seeman (1986), al afirmar que diversos factores (curso menos severo, mejor adherencia al tratamiento, mejor respuesta al tratamiento farmacológico, menor tasa de readmisión hospitalaria) pueden hacer más fácil a las familias la convivencia con un familiar con esquizofrenia de sexo femenino. En la medida en que la Emoción Ex presada (EE) puede guardar relación con la carga experimentada por la familia, parece de interés destacar que la alta EE, como factor relacionado con las recaídas, es un fenómeno relacionado fundamentalmente con los pacientes hombres, ya que es en ellos donde aparece relacionado con las recaídas, mientras que las mujeres parecen menos vulnerables, ya que la alta EE familiar no parece dar lugar a que recaigan con mayor frecuencia (Vaughn, Snyder, Jones, Freeman & Fallon, 1985). Necesidades Las aportaciones de diversas/os autoras/ es apoyan la idea de que hombres y mujeres con esquizofrenia pueden requerir en algunos momentos diferentes enfoques de tratamiento (Seeman, 1983b; Test y Berlin, 1981; Bachra ch & Nadelson, 1988). Test, Burke y Wallisch (1990) refieren que un 38% de las mujeres (en mayor por centaje que hombres) de su muestra habían tenido hijos/as y la mayoría estaban criando ellas mismas a estos hijos/as. Señalan, al respecto la necesidad de proveer programas especiales de apoyo para este número sustan cial de personas con esquizofrenia que son madres y ejercen la crianza. El considerable número de mujeres acti vas sexualmente hace igualmente aconsejable el favorecer las oportunidades para incremen tar su conocimientos sobre la sexualidad, así como el aprendizaje de habilidades sociales y asertivas que les permitan ejercer su elec ción en el área sociosexual (Test, Burke & Wallisch, 1990). Asimismo el riesgo de sufrir abusos sexuales es considerablemente más elevado en las mujeres, motivo por el cual pueden pre cisar programas específicos para la preven ción de estos problemas (Seeman, 1983b). Conclusiones En primer lugar, se hace preciso señalar que las diferencias por género en esquizo frenia han suscitado, como puede verse, un creciente interés en las últimas décadas, originando un elevado volumen de datos que confirman la relevancia de esta variable para el estudio de aspectos muy 434 Apuntes de Psicología, 2012, Vol. 30 (1-3), 30 años de Apuntes de Psicología, págs. 419-434. R. Jiménez García-Bóveda y A. J. Vázquez Morejón Esquizofrenia y género Vázquez-Barquero, J.L., Cuesta, M.J., He rrera, S., Lastra, I., Herrán, A., & Duna, G. (1999). Cantabria first-episode schizophrenia study: Three year fol low-up. British Journal of Psychiatry, 174, 141-149. Verdoux, H., Geddes, J.R., Takei, N., Lawrie, S.M., Bovet, P., Eagles, J.M. et al. (1997). Obstetric complications and age at onset in schizophrenia: An inter national collaborative meta-analysis of individual patient data. American Journal of Psychiatry, 154 (9), 1220-1227. Wahl, O.F., & Hunter, J. (1992). Are gender effects being neglected in schizophrenia research? Schizophrenia Bulletin, 18 (2), 313-318. Walker, E., Bettes. B.A., Kain, E., & Harvey, P. (1985). Relationship of gender and marital status with symptomatology in psychotic patients. Journal of Abnormal Psychology, 94, 42-50. Walker, E., Marwit, S.J., & Emory, E. (1980). A cross-sectional study of emotion rec ognition in schizophrenic. Journal of Abnormal Psychology, 89, 428-436. Watt, D.C., Katz, K., & Shepherd, M. (1983). The natural history of schizophrenia: A 5 year prospective follow-up of a representative sample of schizophren ics by means of a standardized clinical and social assessment. Psychological Medicine, 13, 663-670. Wattie, B.J.S., & Kedward, H.B. (1985). Gender differences in living conditions found among male and female schizophrenic patients ona follow-up study. International Journal of Social Psychiatry, 31, 205-216. West, C., & Zimmerman, D.H. (1991). Do ing gender. En J. Lorber y S.A. Farrell (Comps.), The social construction of gender. Londres: Sage. Wyatt, R.J., Alexander, R.C., Egan, M.F., & Kirch, D.G., (1988). Schizophrenia, just the facts: What we know, how well do we know it. Schizophrenia Research, 1 (1), 3-18. Young, M.A., & Meltzer, H.Y. (1980). The relationship of demographic, clinical, and outcome variables to neuroleptic treatment requirements. Schizophrenia Bulletin, 6, 88-101. Zigler, E., & Levine, J. (1981). Age of first hospitalization of schizophrenics: A developmental approach. Journal of Abnormal Psychology, 96, 458-467. Zolese, G. (2000). Women and schizophrenia. En D. Kohen (Ed.), Women and mental health. Londres: Routledge.