Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario: definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia en un entorno real

ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO. DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS Y APLICACIÓN A LA GESTIÓN DE LA PANDEMIA COVID Ángela Mª Núñez Jaldón Universidad de Sevilla Abril 2024 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 1 1. INDICES 1.1. ÍNDICE GENERAL ANÁLISIS DE LA ATENCIÓN EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO. DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS Y APLICACIÓN A LA GESTIÓN DE LA PANDEMIA COVID ......................................................................................................................................... 0 1. INDICES ...................................................................................................................................................... 1 1.1. ÍNDICE GENERAL .............................................................................................................................. 1 1.2. INDICE DE FIGURAS ......................................................................................................................... 3 1.3. INDICE DE TABLAS ........................................................................................................................... 3 1.4. INDICE DE GRÁFICOS ...................................................................................................................... 4 2. AGRADECIMIENTOS .............................................................................................................................. 6 3. ABREVIATURAS .................................................................................................................................... 11 4. RESUMEN ................................................................................................................................................ 13 5. INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 15 5.1. EL PROCESO URGENTE ................................................................................................................. 16 5.2. EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO DE SEVILLA .............................. 23 5.3. LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO 26 5.3.1. Procedimientos diagnósticos de Urgencias y sus Servicios de Soporte ............... 33 5.3.2. Herramientas de consulta clínica ......................................................................................... 38 5.3.3. Recepción y distribución de pacientes a su llegada al SUH ....................................... 41 5.4. SÍNTESIS DEL PROBLEMA ........................................................................................................... 42 6. OBJETIVOS .............................................................................................................................................. 45 7. DISEÑO EXPERIMENTAL .................................................................................................................. 46 8. MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................................... 48 8.1. ANÁLISIS DE LA DEMANDA ........................................................................................................ 48 8.2. ANÁLISIS DE LA CALIDAD ASISTENCIAL .............................................................................. 51 8.3. RUTAS SEGUIDAS POR LOS PACIENTES ................................................................................ 53 8.4. MANUAL CLÍNICO DE URGENCIAS .......................................................................................... 54 8.5. ESTUDIO DEL PROCESO COVID ................................................................................................. 56 8.6. ELABORACIÓN DE UNA HERRAMIENTA ASISTENCIAL COMO SOPORTE A LA TOMA DE DECISIONES ORGANIZATIVAS ............................................................................................ 59 9. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................................. 68 9.1. ANALISIS DE LA DEMANDA ASISTENCIAL EN EL SUH DEL HUVR. EVALUACIÓN DE LOS ESTANDARES DE CALIDAD ESTABLECIDOS POR EL PAUE ......................................... 68 9.1.1. Demanda asistencial en el SUH del HUVR ........................................................................ 68 9.1.2. Evaluación de la calidad según criterios del PAUE ....................................................... 75 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 2 9.2. ANÁLISIS DE LAS RUTAS DE ATENCIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL EN EL SUH. VARIABILIDAD DE LA ATENCIÓN CLÍNICA PRESTADA ................................................................ 79 9.2.1. Juicios clínicos en la etapa del triaje ................................................................................... 79 9.2.2. Diagnósticos principales definitivos al alta de los pacientes.................................... 82 9.2.3. Concordancia entre juicio preclínico en el triaje y el diagnóstico al alta ............ 86 9.2.4. Rutas por los diferentes dispositivos seguidas por los pacientes. ......................... 90 9.2.4.1. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM) .......................................................................... 94 9.2.4.2. CODIGO SEPSIS ......................................................................................................................... 99 9.2.4.3. CODIGO ICTUS........................................................................................................................ 101 9.2.4.4. CÓDIGO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) .................................................... 105 9.2.4.5. Otras patologías con alta prevalencia ............................................................................ 108 9.3. EL MANUAL CLÍNICO DE URGENCIAS DEL HUVR COMO HERRAMIENTA ASISTENCIAL ................................................................................................................................................ 113 9.3.1. Un Manual de Urgencias como herramienta asistencial ......................................... 113 9.3.2. Comparación entre las rutas seguidas por los pacientes y las rutas propuestas por el Manual Clínico de Urgencias. .................................................................................................... 120 9.4. GESTIÓN DEL SUH DURANTE LA PANDEMIA POR EL SARS-COV-2 Y SU ANÁLISIS MEDIANTE UNA HERRAMIENTA DE APOYO A LA TOMA DE DECISIONES OPERATIVAS. 131 9.4.1. El SUH del HUVR ante la pandemia de COVID: Afluencia y planificación de espacio 131 9.4.2. El proceso asistencial frente al SARS-Cov2: Enfermedad y sospecha de Covid. 136 9.4.2.1. Concordancia entre juicio clínico en triaje y el diagnóstico final .......................... 136 9.4.2.2. Rutas del proceso clínico de urgencias de los pacientes COVID ............................ 138 9.4.2.3. Evaluación de la calidad de los procesos COVID. ....................................................... 143 9.4.3. Validación de una herramienta de gestión operativa ............................................... 146 10. CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 149 11. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................... 153 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 3 1.2. INDICE DE FIGURAS Figura 1 Etapas del proceso asistencial y recursos involucradoS................................................ 17 Figura 2. Fases del proceso asistencial ........................................................................................ 17 Figura 3. Tiempos de atención al paciente en un SUH ................................................................ 23 Figura 4. Algoritmo A de atención al COVID difundido durante la pandemia. ........................... 57 Figura 5. Algoritmo B de atención al COVID publicado en el Manual Clínico de Urgencias(66). 58 Figura 6. Representación de pacientes asignados por recursos ................................................. 64 Figura 7. Visión de consulta con representación de evolución temporal por recursos .............. 64 Figura 8. Visión de cuadro de mando con representación de situación de indicadores ............ 65 Figura 9. Visión de escenario offline ........................................................................................... 66 Figura 10. Visión de escenario online.......................................................................................... 67 Figura 11. Visión de escenario on-offline .................................................................................... 67 1.3. INDICE DE TABLAS Tabla 1. Estructura y recursos del SUH ....................................................................................... 29 Tabla 2. Adaptación de los recursos del SUH durante la pandemia ........................................... 31 Tabla 3. Personal en área de consultas del SUH en día laborable .............................................. 32 Tabla 4. Personal en área de consultas del SUH en día festivo ................................................... 32 Tabla 5. Personal en área de observación del SUH en día laborable .......................................... 32 Tabla 6. Personal en área de observación del SUH en día festivo .............................................. 32 Tabla 7. Indicadores de calidad según el PAUE ........................................................................... 52 Tabla 8. Distribución mensual de las visitas al SUH del HUVR .................................................... 69 Tabla 9. Distribución de las visitas al SUH del HUVR según el día de la semana ........................ 70 Tabla 10. Distribución de las visitas al SUH del HUVR en 2020 ................................................... 75 Tabla 11. Indicadores de calidad del SUH del HUVR en 2019 y 2020* ....................................... 76 Tabla 12. Indicadores de calidad del SUH del HUVR del 2020 en los meses sin confinamiento 76 Tabla 13. Códigos CIE-10 más frecuentes al salir del triaje ......................................................... 80 Tabla 14. Códigos CIE-10 más frecuentes al salir del SUH .......................................................... 86 Tabla 15. Rutas más frecuentes seguidas por los pacientes, porcentaje en el que fue seguida y descripción .................................................................................................................................. 91 Tabla 16. Tipo de concordancia .................................................................................................. 94 Tabla 17. Diagnóstico al cierre del episodio I21 .......................................................................... 95 Tabla 18. Diagnóstico al cierre del episodio I24 .......................................................................... 95 Tabla 19. Diagnóstico al cierre del episodio R07 ........................................................................ 96 Tabla 20. Tiempo estancia medio IAM en SU según nivel de prioridad de triaje ....................... 96 Tabla 21. Diagnóstico al cierre del episodio A41 ........................................................................ 99 Tabla 22. Tiempo estancia medio SEPSIS en SU según nivel de prioridad de triaje ................... 99 Tabla 23. Diagnóstico al cierre del episodio I61 ........................................................................ 102 Tabla 24. Diagnóstico al cierre del episodio I62 ........................................................................ 102 Tabla 25. Diagnóstico al cierre del episodio I63 ........................................................................ 102 Tabla 26. Tiempo estancia medio ICTUS en SU según nivel de prioridad de triaje................... 103 Tabla 27. Diagnóstico I26 al cierre del episodio ........................................................................ 106 Tabla 28. Tiempo medio TEP en SU según nivel de prioridad asignado en triaje ..................... 107 Tabla 29. Tiempo estancia medio IC en SU según nivel de prioridad de triaje ......................... 111 Tabla 30. Visitas de la página principal del manual clínico 2020 .............................................. 115 Tabla 31. Visitas de la página principal del manual clínico 2021 .............................................. 116 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 4 Tabla 32. Visitas de la página principal del manual clínico 2022 .............................................. 118 Tabla 33. Visitas de la página principal del manual clínico 2023 .............................................. 120 Tabla 34. Rutas estandarizadas IAM según el Manual Clínico de Urgencias ............................ 121 Tabla 35. . Relación entre rutas más frecuentes observadas, niveles de prioridad y las rutas estandarizadas de IAM .............................................................................................................. 122 Tabla 36. Rutas estandarizadas SEPSIS según el Manual Clínico de Urgencias ........................ 124 Tabla 37. Relación entre rutas más frecuentes observadas y las rutas estandarizadas de SEPSIS ................................................................................................................................................... 124 Tabla 38. Rutas estandarizadas ICTUS según el Manual Clínico de Urgencias ......................... 127 Tabla 39. Relación entre rutas más frecuentes observadas y las rutas estandarizadas de ICTUS ................................................................................................................................................... 127 Tabla 40. Rutas estandarizadas TEP según el Manual Clínico de Urgencias ............................. 129 Tabla 41. Relación entre rutas más frecuentes observadas y las rutas estandarizadas TEP .... 129 Tabla 42. Adaptación de los recursos del SUH durante la pandemia ....................................... 133 Tabla 43. Afluencia mensual de pacientes e incidencia semanal de enfermos COVID ............. 134 Tabla 44. Afluencia mensual de pacientes e incidencia semanal de enfermos COVID ............. 134 Tabla 45. Diagnóstico al cierre del episodio U07 ...................................................................... 137 Tabla 46. Rutas estandarizadas COVID según el Manual Clínico de Urgencias ........................ 138 Tabla 47. Relación entre rutas más frecuentes observadas, niveles de prioridad y las rutas estandarizadas COVID ............................................................................................................... 141 Tabla 48. Tiempo estancia medio COVID en SU según nivel de prioridad asignado en triaje .. 142 Tabla 49. Indicadores de calidad del PAUE del SUH (sin diferenciación por circuitos) ............. 143 Tabla 50. Datos y resultados de la validación de la herramienta tras la simulación ................ 146 Tabla 51. TEPCOF según prioridad asistencial tras la simulación ............................................. 147 1.4. INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1. Distribución mensual de las visitas al SUH del HUVR por años .................................. 69 Gráfico 2. Distribución mensual de las visitas al SUH del HUVR durante los dos años ............... 69 Gráfico 3. Distribución de las visitas al SUH del HUVR según el día de la semana ..................... 71 Gráfico 4. Distribución de las visitas al SUH del HUVR según el rango horario .......................... 72 Gráfico 5. Distribución de las prioridades en el SUH del HUVR en ambos años ......................... 72 Gráfico 6. Distribución de las prioridades en rangos horarios en el año 2019 ........................... 73 Gráfico 7. Distribución de las prioridades en rangos horarios en el año 2020 ........................... 73 Gráfico 8. Distribución de las prioridades en rangos horarios en ambos años........................... 74 Gráfico 9. CONCORDANCIA ENTRE LOS CAPÍTULOS DE CIE-10 DE TRIAJE Y DEL CIERRE DEL EPISODIO* ................................................................................................................................... 87 Gráfico 10. Concordancia entre los códigos CIE-10 de triaje y del cierre del episodio* ............. 88 Gráfico 11. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por I21 e I24 ............... 98 Gráfico 12. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por A 41 .................... 100 Gráfico 13. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por I61, I62 e I63 ...... 104 Gráfico 14. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por I26 ...................... 108 Gráfico 15. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por N23 ..................... 109 Gráfico 16. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por K52 ..................... 110 Gráfico 17. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por R50 ..................... 111 Gráfico 18. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por I50 ...................... 113 Gráfico 19. Visitas y descargas del manual de enero de 2020 a diciembre de 2023 ................ 119 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 5 Gráfico 20. Evolución de los contagios COVID en Sevilla (Semanas 9 a 26 de 2020) ................ 135 Gráfico 21. Evolución semanal de los contagios COVID en Sevilla durante 2020 ..................... 136 Gráfico 22. Rutas seguidas por nivel asistencial y tiempo medio en SU por U07 ..................... 140 Gráfico 23. Comparativa del número de episodios por prioridad asistencial en los años 2019 y 2020 ........................................................................................................................................... 145 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 6 2. AGRADECIMIENTOS Es importante dar las gracias, es imprescindible decirles a aquellos que han estado a nuestro lado aportando algo positivo a nuestra tarea, que somos conscientes del gesto, la acción, la palabra y el apoyo, porque sin ellos no habría sido posible, o quizás habría sido aún más duro. Enumerar quien estuvo, quien dijo, quien hizo, es complicado, temo dejarme atrás a alguien, tengo la fortuna de haberme sentido acompañada y apoyada por muchos, intentaré llegar a todos. Al hacer memoria de aquellas personas que han podido de alguna manera haber intervenido en este trabajo creo que es importante separar de un lado la parte técnica y de otro la parte emocional. Aquellos que me conocen bien saben que no soy capaz de separarlas del todo, quizás tampoco quiera, pero partiremos del punto técnico. Para la consecución de alguno de los objetivos específicos de mi tesis, hemos trabajado en el marco del equipo de investigación multidisciplinar del Grupo de Innovación Tecnológica y Urgencias del que he formado parte desde sus inicios. Los integrantes del equipo son: - HUVR: Grupo de Investigación e Innovación en Informática e Ingeniería Biomédica y Economía de la Salud (GIT) del HUVR, formado por el Dr. José Manuel Molina Pariente, Sandra Leal González, Francisco J. Núñez Benjumea y David J. Sánchez Pardo. Es un grupo de I+D+i en el ámbito de las nuevas tecnologías aplicadas a la salud, liderado por Carlos Luis Parra Calderón, Jefe de Sección de Innovación Tecnológica del HUVR, e integrado en el Área de I+D+i del Hospital. Subdirección de proyectos del HUVR, con la participación del Dr. Román Villegas Portero, con experiencia como, entre otros cargos, Subdirector Médico del HG en el HUVR y Jefe de Servicio de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Servicio de Laboratorios, con la participación del Dr. Antonio Núñez Roldán, Dr. Juan Miguel Guerrero Montalvez y la Dra. Cristina Sánchez Pozo. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 7 Servicio de Radiodiagnóstico, con la participación del facultativo Juan Jurado Serrano, coordinador de la sección de Radiología del SUH dentro de la UGC de Radiodiagnóstico. Servicio de Neurología, con la colaboración de las facultativas Blanca Pardo Galiana y Elena Zapata Arriaza, responsables del diagnóstico y del tratamiento, respectivamente, de pacientes con Código Ictus que ingresan en el SUH del HG. Servicio de Urgencias, con la participación del Dr. Claudio Bueno Mariscal, director de la UGC y el Dr. Ignacio Pérez Torres; y las enfermeras Elena Gallego Cano y Dra. Regina Allende Cusso. - Universidad de Sevilla, con la participación del Dr. José Luis Andrade Pineda, el cual tiene una dilatada experiencia en optimización de procesos industriales y de servicios y aplicabilidad en el ámbito sanitario. - Responsable de Integración de Sistemas provincial del SAS, con la participación de Antonio Sierra Campos. Ha tenido un papel fundamental en la evaluación de la disponibilidad de los datos necesarios disponibles en los sistemas de información del HUVR. Quiero también destacar que hemos contado con la financiación competitiva de los siguientes proyectos: “Desarrollo De Un Sistema De Soporte A La Toma De Decisiones Para La Gestión De Colas De Un Servicio De Urgencia Hospitalario Basado En Técnicas De Optimización Y Validación En Entorno Real” 2020-2021. IP: José Manuel Molina Pariente. Presupuesto 49.416,75 € Convocatoria Proyectos de Innovación en Salud. Consejería de Salud y Familias de la Junta de Andalucía. “Desarrollo de un sistema de soporte a la toma de decisiones para la optimización de procesos en un servicio de urgencias hospitalario”. 2020-2022. IP: Ignacio Pérez Torres. Presupuesto 16.940 € Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 8 Convocatoria Proyectos en salud. Instituto de Salud Carlos III. “REACT – COVID19, gestión de Recursos urgentes Ante Cambios en la atención de pacientes COVID”. (2020-2021). IP: José Manuel Molina Pariente. Presupuesto: 81.400 € Convocatoria Proyectos de Investigación en COVID19 y SARS-COV-2. Consejería de Transformación Económica, Industria, Conocimiento y Universidades (Junta de Andalucía). Debo señalar que he formado parte como investigadora de los equipos receptores de estos proyectos de investigación. El trabajo incansable y el tiempo dedicado a este trabajo no podrían haberse materializado sin el apoyo inquebrantable de aquellos que han confiado en mí. Quiero expresar mi profundo agradecimiento a Claudio Bueno, Jefe del Servicio de Urgencias, por creer en mí y permitirme liderar proyectos tan significativos para mí como el Manual Clínico de Urgencias y la implementación de la simulación clínica en la formación del servicio. Gracias por la confianza y abrirme las puertas para formar parte del equipo de investigación e innovación tecnológica, brindándome la oportunidad de crecer y aportar mi granito de arena. Si el motor incombustible del servicio de urgencias tiene un nombre, ese es Loli Avilés, jefa de sección y amiga. Su incansable dedicación, su espíritu luchador y su disposición constante para escuchar, alentar y corregir con cariño son una luz en mi desarrollo profesional y un bastón en algunos momentos de flaqueza. Agradezco a muchos compañeros que, quizás sin saberlo, me han impulsado a seguir trabajando, buscando esa fórmula mágica que mejore la urgencia, siempre con la premisa de ofrecer una atención de calidad a nuestros pacientes, pero también buscando cuidar mejor de los profesionales. Algunos a los que aprecio ya no están con nosotros en el día a día, Fede, Javi, pero han sido parte importante de mi desarrollo en este servicio. Emilio García Díaz, no solo ha codirigido este trabajo dándome el apoyo de la visión asistencial, en nuestra etapa juntos ha sido como un hermano mayor, con Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 15 5. INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los servicios sanitarios en España se encuentran en una situación muy delicada, ya que, con unos recursos económicos rígidos y limitados, han de afrontar un crecimiento incesante tanto en el ámbito de la demanda (4,5) (incrementos en las peticiones de consultas, hospitalizaciones e intervenciones), como en el de la oferta, de naturaleza prioritariamente tecnológica y relacionada con nuevos productos o procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Esta situación se pone particularmente de manifiesto en los SUHs, dispositivos de una especial relevancia estratégica, ya que deben responder de forma adecuada a pacientes que llegan 365 días al año, 24 horas al día, como se ha demostrado especialmente durante la reciente pandemia de SARS-CoV-2. En efecto, según la normativa vigente (R.D.1030/2006 del 15 de septiembre), el Sistema Nacional de Salud debe garantizar, mediante los distintos dispositivos de atención urgente, la atención sanitaria 24 horas al día, todos los días del año. Estos dispositivos dan una respuesta “a demanda”, siendo la unidad ciudadano/familia quien interpreta la necesidad y la urgencia de atención basándose en su percepción de salud. De hecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Urgencia como la aparición fortuita (imprevista o inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que la sufre o de su familia (6). También pueden solicitar la atención de los SUH otros profesionales sanitarios que desde otros dispositivos pueden identificar esta necesidad urgente; así, desde los dispositivos de atención primaria o desde las consultas de especialistas u otros centros sanitarios, se derivan muchos pacientes a los SUHs. Por tanto, las llegadas de enfermos a los SUHs se producen de forma muy variada, lo que les obliga a permanecer siempre alerta, sin que sea posible realizar una planificación previa. Así pues, los dispositivos de atención hospitalaria urgente son entornos de alta complejidad que generan gran incertidumbre en su gestión, con flujos muy discontinuos de pacientes (1), con diferentes necesidades asistenciales y que demandan una atención inmediata, llegándose en ocasiones a la saturación. La situación de saturación es aquella Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 16 en la que la demanda excede a la capacidad de proveer de la atención adecuada en un tiempo razonable (7). El problema de la saturación ha sido ampliamente estudiado y muchos factores han sido identificados como causantes de esta, identificándose causas externas, derivadas de la afluencia, causas internas, estructurales y personales principalmente, así como otras causas dependientes del hospital donde el SUH se halle ubicado (2,3,8–12). Por otra parte, hay que destacar la variabilidad en la atención al paciente en urgencias, la gran rotación de profesionales, la falta de una especialidad regulada en nuestro país y por tanto de una formación reglada, así como la presencia de médicos en formación (MIR) de otras especialidades, todo lo cual contribuye a la heterogeneidad en los procedimientos asistenciales empleados y al incumplimiento de los tiempos de respuesta, lo cual es el principal factor en la valoración de la calidad de estos servicios (13). 5.1. EL PROCESO URGENTE A su llegada a un SUH, se registran en primer lugar los datos del usuario, creándose un episodio de urgencias asociado al motivo de la consulta. Al proceso que comprende desde la llegada hasta la salida del paciente del SUH, sea cual sea su destino, se denomina “proceso urgente”. A pesar de que la organización de los SUH españoles no es del todo uniforme, sí que coinciden en su mayoría con esta estructura global como se recomienda desde los departamentos estatales y autonómicos correspondientes (14– 16). Un paciente que acude a un SUH e inicia un proceso urgente realiza un trayecto desde su entrada a su salida, que conlleva, según su motivo de consulta, el consumo de ciertos recursos. En la Figura 1 se muestran de forma esquemática las distintas etapas del proceso de atención de un SUH, y la utilización simultánea de los diferentes recursos que el proceso puede requerir. De una forma más esquemática, en la Figura 2 se muestra el paso de un paciente que llega a la admisión del SUH desde que facilita sus datos administrativos hasta que es dado de alta. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 17 FIGURA 1 ETAPAS DEL PROCESO ASISTENCIAL Y RECURSOS INVOLUCRADOS FIGURA 2. FASES DEL PROCESO ASISTENCIAL - LA GESTIÓN DE LOS SUHS Para abordar la gestión del SUH, la comunidad científica ha analizado esta problemática desde diferentes enfoques y simplificaciones (2,3,11,17), con el fin de analizar, modelar y optimizar la atención en los SUHs, más aún cuando la programación en los servicios de atención médica ha cobrado gran atención en estos últimos años (18). En la literatura, la investigación a la hora de mejorar el funcionamiento de los SUHs se divide en dos grandes bloques: el táctico y el operativo. Admisión Datos administrativos Triaje: Clasificación patología y gravedad Re-Evaluación Pruebas complementarias Consulta médica Ingreso/ Observación/ Alta Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 18 Por un lado, el nivel táctico engloba aquellos problemas centrados en las decisiones a medio-largo plazo sobre la distribución de los recursos disponibles en el SUH con el fin de satisfacer la demanda que tenga este servicio. A nivel táctico y para un determinado horizonte de planificación, se trata de saber distribuir los recursos del SUH, es decir, cuánto (19–21), cuándo (21,22) y dónde(19,20) se van a utilizar los recursos de cada tipología para dar respuesta a la demanda de urgencias. Su principal dificultad radica en la estocasticidad(23) en las llegadas de los pacientes, siendo fundamental emplear modelos predictivos para estimar la afluencia de pacientes a medio/corto plazo (24), para así poder adaptar los recursos a las necesidades en cada momento. En la literatura se emplean distribuciones estadísticas para la previsión de esas llegadas (25,26). Por otro lado, a nivel operativo, se plantean soluciones en los niveles de decisión offline (definir los turnos de trabajo de los recursos dimensionados en el nivel táctico) y online (definir el modelo de continuidad asistencial para el paciente en el proceso de urgencia, así como la secuencia en la que los pacientes son valorados por el facultativo en consulta) (25,27). En el nivel operativo, que como ya se ha mencionado comprende los niveles de decisión off-line y on-line, otra fuente de variabilidad para tener en cuenta es la inherente a las duraciones de las actividades de los procesos de urgencia, que dependen de diversos factores como, por ejemplo, la experiencia de los facultativos, que no es posible determinar a priori con exactitud. Por ello, en la literatura, estos tiempos se suelen modelar conforme a distribuciones estadísticas (por ejemplo, siguiendo distribuciones uniformes o triangulares) (28,29). Dada la alta complejidad en ambos niveles, la mayoría de las contribuciones en la literatura se centran en abordar parcelas muy acotadas del proceso de urgencia (como puede ser el caso de la etapa de ingreso hospitalario, la asignación a 1ª consulta o la gestión de las pruebas en el laboratorio) (30). Sin embargo, dado que los niveles son resueltos de forma secuencial y sin interacción alguna entre ellos, el sistema sufre de gran rigidez y reduce la capacidad de respuesta en el nivel operativo, en particular, en el nivel on-line (27,31,32). Esta consecuencia se da, principalmente, por el entorno Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 19 altamente variable en el que se lleva a cabo la gestión del SUH y, debido a que en el nivel táctico no se consideran los aspectos operativos. El problema se agrava con la interacción entre los recursos internos y los externos al SUH ya que estos últimos, al ser ajenos, no pueden manejarse de manera integral (10). Estos recursos externos se pueden clasificar en diversas categorías: • Llegada de los pacientes (9,33): o Decisión del paciente-familia y por sus propios medios o Derivados por otros sanitarios: de centros de salud, de centros de especialidades, de otros hospitales de los que somos centro de referencia o remitidos de dispositivos de urgencias extrahospitalarias. • Recursos dentro del hospital: Unidades de laboratorio, microbiología y radiología, interconsultas a otros especialistas como parte del proceso diagnóstico y/o del tratamiento (34,35). • Recursos de cierre del episodio: Altas en ambulancias para el traslado de pacientes y la disponibilidad de camas una vez decidido el ingreso desde urgencias (access block) (36,37). A pesar de la importancia de estos recursos para complementar la atención urgente, se observa una falta de armonización en su gestión, lo que añade complejidad al proceso general. - INTERACCIÓN CON OTROS SERVICIOS HOSPITALARIOS La realización de pruebas diagnósticas en los laboratorios clínicos o de pruebas de imagen en el servicio de radiología o la valoración por otros servicios hospitalarios en forma de interconsultas con otros especialistas van a influir en la atención del proceso asistencial. De igual forma la disponibilidad de recursos para dar salida al paciente cuando finaliza el proceso urgente, ya sea al alta hospitalaria, a domicilio con necesidad de ambulancia, o de camas en el caso de ingreso hospitalario, también influyen en el tiempo de salida del SUH (en la literatura, con el nombre de boarding time). Si se produce este retraso, sobre todo si se decide el ingreso hospitalario, el ya mencionado access block, se observa un aumento de los efectos adversos, la mortalidad a corto plazo, la estancia media intrahospitalaria y los costes asociados (36,38,39). Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 20 - FACTORES INTRÍNSECOS Existen otros factores dependientes del propio SUH que también forman parte del panel de componentes del árbol de decisiones, como son: • Ingresos en observación: En esta área se encuentran los pacientes cuya evolución requiere ser vigilada in situ y que deben recibir tratamiento antes de decidir su destino definitivo, a los que se unen, en ocasiones, los pacientes pendientes de hospitalización convencional. Aunque el porcentaje de ingresos en observación se ve también influenciado por distintos factores externos, tales como la fragilidad del paciente, patologías estacionales como la gripe y la interacción del SUH con otros recursos externos (pruebas complementarias e interconsultas con otros especialistas), es fundamental reducir el riesgo de bloquear sillones o camas de observación. Por tanto, los pacientes a los que desde el área de consultas se les solicita ingreso en observación y cómo se decide utilizar este recurso es un factor interno para la gestión. • Variabilidad en la práctica clínica: A la variabilidad de los cuadros clínicos hay que añadir la variabilidad en la atención que reciben los pacientes. La gestión del proceso urgente ante un paciente de características similares y parecida situación clínica, las pruebas que se prescriben, el tratamiento y el destino final del paciente va a depender en parte de los profesionales que intervengan en él y, aunque existen guías clínicas y documentos que recomiendan el manejo de cada patología y de cada motivo de consulta, se ha observado que existe una variabilidad en esta gestión sin que ello contradiga las recomendaciones de dichas guías. Esta variabilidad es tanto interprofesional como intraprofesional, y se encuentra rodeada de una significativa proporción de incertidumbre (13,40). Además, desde el punto de vista estrictamente clínico, es fácil comprobar que, debido a la extraordinaria complejidad de los procesos que se atienden en un SUH, es difícil establecer una sistemática uniforme en lo relativo a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos empleados. En estas circunstancias, la actividad clínica en un SUH adolece de una inquietante heterogeneidad asociada a los diversos escenarios en los que se va desarrollando la actividad clínica, afectada, como hemos señalado, entre otros factores, Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 21 por la variabilidad de la frecuentación y la gran rotación de los profesionales clínicos. Es importante destacar que al no haber en España una formación especializada reglada y tampoco médicos internos residentes que realicen su jornada laboral ordinaria y extraordinaria en el SUH, la variabilidad aumenta. La mayoría de los facultativos que realizan su labor asistencial en los SUHs tienen formación especializada en medicina familiar y comunitaria, pero existen también otros facultativos con formación en otras especialidades y sin especialidad regulada (41). Debemos añadirle a esto los médicos internos residentes que realizan, en la mayoría de los casos en su primer y segundo año de formación, gran parte de su jornada extraordinaria en el SUH. Es incuestionable que, a pesar de estar tutorizados, también añaden mayor diversidad a la atención prestada. En cualquier caso, los estudios realizados hasta el momento analizan los diferentes factores que intervienen en la gestión de los SUH, valorándolos de forma individual, lo que proporciona una visión muy simplificada de la situación y limita las propuestas de mejoras integrales. Todo lo anterior se complicó extraordinariamente con la llegada durante el año 2.020 de la pandemia de COVID-19. Una enfermedad desconocida hasta ese momento, lo que supuso, entre otros factores, inseguridad en el diagnóstico que hace que el tiempo de atención al paciente se alargase considerablemente (42). Por otro lado, cambios frecuentes en los protocolos conforme se fue generando evidencia, obligó a los sanitarios a tener que comprobar las modificaciones que se fueron planteando de forma continua, complicándose y dificultándose así el trabajo. Además, la necesidad de utilizar equipos de protección individual añadió estrés entre los profesionales. Estos factores nuevos se añadieron a los que ya influían en la actividad del SUH (43,44). En el presente trabajo se ha analizado exhaustivamente la actividad del SUH del HUVR durante dos años, el 2.019 y el 2.020, teniéndose en cuenta el impacto que ha tenido en este periodo de tiempo la pandemia de COVID en dicha actividad. Hay que destacar que el COVID ha supuesto, además de las adaptaciones a efectuar por las razones expuestas más arriba, y más allá de sus consecuencias sanitarias, un revulsivo para los profesionales de los SUHs; de hecho, algunas de las decisiones que han debido tomarse, Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 22 han servido de modelo para abordar la reordenación de las urgencias de manera general. Hay además que tener en cuenta que, dado que el elemento en el que se basa la evaluación de la calidad en un SUH es el tiempo dedicado a cada proceso, los objetivos que se abordan en este trabajo no pertenecen exclusivamente al ámbito estrictamente sanitario, sino al de la gestión de procesos. Como decíamos antes, gestionar bien los tiempos que se emplean en las diversas etapas del proceso de atención urgente, significa disminuir significativamente la morbimortalidad de la población que acude a los SUHs. - INDICADORES Y ESTÁNDARES DE CALIDAD ASISTENCIAL COMO HERRAMIENTA DE GESTIÓN En el ámbito de la atención médica, la evaluación de la calidad asistencial es esencial para garantizar una asistencia adecuada. Los indicadores de calidad se han convertido en herramientas fundamentales para medir y monitorizar el desempeño de los servicios sanitarios y dan información sobre la eficiencia, seguridad y efectividad de las prácticas clínicas empleadas. En esta perspectiva, la implementación y análisis de indicadores de calidad son un elemento clave en la mejora continua, permitiendo identificar áreas de mejora y oportunidades de desarrollo para asegurar una atención óptima a los pacientes en situaciones críticas. Hasta ahora, en la gestión de los SUHs se han utilizado principalmente una serie de indicadores y estándares de calidad para determinar las condiciones deseables que deben cumplir los servicios para ser aceptados “como la línea de base de la buena práctica (45). Sin duda, el indicador más relevante lo constituyen los tiempos de espera, teniendo como principio que “un buen servicio a tiempo salva vidas”. En este sentido, el Plan Andaluz de Atención a Urgencias y Emergencias (PAUE) establece unos indicadores de calidad principalmente centrados en los tiempos de atención al paciente durante su recorrido por el SUH. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 23 FIGURA 3. TIEMPOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN UN SUH(45). 5.2. EL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO DE SEVILLA Como hemos señalado, el HUVR de Sevilla es el hospital de referencia para 558.000 personas, las cuales pertenecen sanitariamente a 36 Centros de Salud. En ciertas especialidades como Cirugía Plástica, Estética y Reparadora o Cirugía Pediátrica, el hospital cubre a algo más de 1.700.000 personas (46). Estructuralmente, el Hospital es multicéntrico, estando integrado por nueve centros asistenciales, localizados en distintos puntos de la ciudad y un área de Salud Mental compuesta por trece unidades. En el campus principal existen cuatro centros de hospitalización, sendos edificios de Laboratorio y Anatomía Patológica y varios edificios administrativos e industriales. El Hospital dispone además de un Centro de Documentación Clínica y un pabellón docente de la Universidad de Sevilla. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 24 Dispone, asimismo, de un edificio destinado a la investigación (Instituto de Biomedicina de Sevilla. IBIS), en el que participan muchos de los profesionales asistenciales. Todos ellos han sido capaces de mantener unos niveles de actividad investigadora óptimos y de captar fondos nacionales e internacionales al participar en convocatorias de agencias financiadoras basadas en el principio de la concurrencia competitiva. El Hospital cuenta con una dotación de 1534 camas instaladas, 468 Consultas, 74 puestos en Observación de Urgencias (urgencias del adulto, urgencias pediátricas y urgencias del hospital de la mujer), 4 paritorios, 52 quirófanos y una plantilla de 10.103 profesionales (46). El 1 de febrero del año 2021 se incorporó con motivo de la pandemia COVID19 el antiguo Hospital Militar como Hospital de Emergencia COVID, lo que ha supuesto en primer lugar disponer de un hospital específico para la atención a los pacientes COVID19 y, posteriormente, se ha reorientado a la atención sanitaria estándar al abrir las secciones correspondientes a la segunda fase de creación y puesta en marcha de éste. Este centro, al cerrar el año 2022, cuenta con un total de 222 camas de hospitalización operativas, incluyendo 25 camas de Cuidados Intensivos completamente dotadas y la incorporación de camas de las especialidades de Medicina Interna, Neumología y Enfermedades Infecciosas, así como una Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios y una Unidad de Lesionados Medulares, que dan respuesta a una demanda sanitaria ampliamente solicitada. El HUVR apoya su modelo de gobernanza en una serie de herramientas de gestión, orientadas a la planificación, seguimiento, evaluación y mejora de cuantas actuaciones se lleven a cabo en la organización: • Contrato Programa: instrumento a través del cual la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud marca las líneas de actuación y objetivos a alcanzar en cada ejercicio por el Hospital, incluyendo los recursos con los que contará. • Acuerdos de Gestión Clínica: herramienta en la que se plasman objetivos, tanto asistenciales como formativos, docentes, de I+D, presupuestarios y de cualquier otra índole. Es un compromiso anual suscrito entre la Dirección de Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 31 Recursos 24 Feb 25 Feb 11 Marzo 16 Marzo 1 Junio NO COVID Sala Espera 2 2 2 1 2 Triaje 2 2 2 1 2 Consultas 10 10 7 4 8 S. Tto Cortos 18 18 18 10 (HRT) 18 OBS. Camas 24 24 24 12 (HRT) 24 OBS. Críticos 6 6 6 4 (EC) 4 (EC) COVID Salas de espera 1 1 2 1 Triaje (1) 1 2 1 Consultas (1) 3 6 2 S. Tto Cortos 0 0 10 0 OBS. Camas - - 24 0 OBS. Críticos 2 2 6 6 TABLA 2. ADAPTACIÓN DE LOS RECURSOS DEL SUH DURANTE LA PANDEMIA RECURSOS HUMANOS Cada recurso físico o espacio tiene asignado un equipo humano, este equipo se mantiene estable en su mayoría con turnos de 8 horas los celadores, 12 horas las enfermeras y auxiliares de enfermería (TCAE). Los facultativos, debido a la organización del trabajo, realizan jornadas ordinarias de 8 horas, de 14 horas o de 24 horas. En las Tablas 3-6 se resumen los recursos humanos según estamentos por áreas en laborables y festivos. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 32 DISTRIBUCIÓN CONSULTAS - LABORABLES Adjunto // Residente Enfermera//TCAE Celador Mañana 9 // 0 6 // 3 3 Tarde 6 // 7 6 // 3 3 Noche 4//7 5 // 3 3 TABLA 3. PERSONAL EN ÁREA DE CONSULTAS DEL SUH EN DÍA LABORABLE DISTRIBUCIÓN CONSULTAS - FESTIVOS Adjunto // Residente Enfermera//TCAE Celador Mañana 4 // 7 5 // 3 3 Tarde 4 // 7 5 // 3 3 Noche 4 // 7 5 // 3 3 TABLA 4. PERSONAL EN ÁREA DE CONSULTAS DEL SUH EN DÍA FESTIVO DISTRIBUCIÓN OBSERVACIÓN - LABORABLES Adjunto // Residente Enfermera//TCAE Celador Mañana Camas 5 // 0 STC 3 // 0 6 // 5 2 Tarde Camas 3 // 2 STC 1 // 2 6 // 5 2 Noche Camas 3 // 2 STC 1 // 2 6 // 5 2 TABLA 5. PERSONAL EN ÁREA DE OBSERVACIÓN DEL SUH EN DÍA LABORABLE DISTRIBUCIÓN OBSERVACIÓN - FESTIVOS Adjunto // Residente Enfermera//TCAE Celador Mañana Camas 3 // 2 STC 1 // 2 6 // 5 2 Tarde Camas 3 // 2 STC 1 // 2 6 // 5 2 Noche Camas 3 // 2 STC 1 // 2 6 // 5 2 TABLA 6. PERSONAL EN ÁREA DE OBSERVACIÓN DEL SUH EN DÍA FESTIVO Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 33 5.3.1. Procedimientos diagnósticos de Urgencias y sus Servicios de Soporte Para el diagnóstico o el tratamiento en la atención urgente, los profesionales del SUH precisan a menudo del soporte de otras unidades. Estas unidades dan cobertura a todo el hospital y no de forma exclusiva del SUH. Además, su organización y gestión no depende del SUH, si bien existen acuerdos de gestión y protocolos de manejo consensuados entre servicios para facilitar la tarea y garantizar la calidad asistencial en el trabajo compartido. Las unidades de apoyo al diagnóstico más utilizadas por el SUH son: el laboratorio de análisis clínicos de urgencias, el laboratorio de microbiología y la unidad de radiodiagnóstico. Como apoyo al proceso urgente también se realizan interconsultas a otras especialidades. Las solicitudes a laboratorio se realizan desde Diraya Urgencias con un icono que conecta con el módulo de petición de analíticas (MPA). Tras realizar la solicitud, se puede ver la trazabilidad de la muestra en el laboratorio hasta su finalización, momento en el que está disponible para consultar el resultado. Tras la petición analítica realizada por el facultativo solicitante, la enfermera realiza una extracción e identifica los tubos y la petición con un código numérico (pegatinas). La auxiliar de consultas (TCAE) comprueba la concordancia y lo registra en MPA, enlazando el código de petición con el código numérico de la pegatina, lo envía todo unido en una bolsa de plástico por un tubo neumático al laboratorio. En el laboratorio el técnico registra la recepción e inicia el proceso de análisis de la muestra. Los datos van volcándose en MPA conforme van finalizando, pero no se crea un informe en la historia clínica digital hasta que no han finalizado todos los resultados, que son los siguientes: • Solicitado pendiente de extracción: el facultativo hace la solicitud y está pendiente de la extracción por enfermería. • En transporte pendiente de confirmar: ya se ha realizado la extracción y la TCAE ha registrado el envío. Puede haberse enviado o no, de ahí el pendiente de confirmar. • En transporte: se encuentra en el tubo neumático o recibido en el laboratorio, pero aún no se está analizando. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 34 • Recibiendo resultados: en análisis. • Pendiente de leer: se han recibido todos los resultados, pero el peticionario aún no ha abierto el informe que se emite con todos los resultados. • Usuario informado: cuando algún valor se encuentra fuera de limites graves. • Finalizado: el informe del análisis se ha terminado y el peticionario ha abierto el informe. Las solicitudes al servicio de radiodiagnóstico también se realizan a través de Diraya Urgencias con un icono que conecta con el módulo de petición de pruebas diagnósticas por imagen (PDI). Podemos solicitar radiografía simple, ecografía o tomografías (TAC), las solicitudes se realizan por PDI, en el caso de ecografías y TACs, en ocasiones se complementa con una llamada al radiólogo para explicar la solicitud realizada y hacer hincapié en la prioridad, ya que la solicitud solo permite indicar que la solicitud es urgente y no estratifica las peticiones más que por orden de llegada. Los distintos estados en el módulo PDI tras la solicitud de la prueba son: • Citado: El facultativo realiza la petición y se cita al paciente, esto sólo es posible en la radiología simple. • Pendiente de cita: El facultativo realiza la petición y se encuentra pendiente de que el radiólogo lo cite según agenda. Este estado sólo ocurre en peticiones de ecografía. • Pendiente de validación: El facultativo realiza la petición y el radiólogo debe de revisar si tiene indicación de realizarse de forma urgente o no. Este estado se asigna en las solicitudes de TAC. • Cancelado: Se ha realizado una petición y se ha desestimado realizarla. Una petición puede ser cancelada por el peticionario y por el radiólogo. • Realizado: La solicitud se ha realizado. En la radiología simple esta es la última etapa. En ecografía y TAC se encuentra pendiente de informe. • Informado: Ha finalizado el estudio y ha sido valorado por el radiólogo. Desde el SUH también se solicita a menudo la consulta a otras especialidades. Estas, suelen realizarse por teléfono, son conocidas como interconsultas, y forman parte Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 35 importante de la atención urgente. La interconsulta puede realizarse bien por la situación previa del paciente, que puede estar siendo estudiado o seguido por una patología especifica, o bien porque el facultativo de urgencias precisa de un apoyo para complementar y atender el motivo de consulta por el que acude al SUH. La llamada telefónica puede completar la interconsulta o bien el paciente deberá ser valorado por el especialista en el SUH, lo que añade tiempo a la atención del proceso urgente por el uso de un recurso, compartido con el resto del hospital, que no puede ser gestionado por urgencias. Con todo ello, el SUH del HUVR tiene una amplísima cartera de servicios en la que se incluyen los procedimientos que se enumeran a continuación según áreas asistenciales (49): • Del Área de Consultas de Urgencias y Observación: o Electrocardiograma. o Glucemia capilar. o Gasometría. o Determinación de troponinas en sangre. o Fondo de ojo. o Exploración con lámpara de hendidura. o Otoscopia y Rinoscopia. o Laringoscopia indirecta. o Punción Intrarraquídea. o Realización y análisis de la prueba de antígeno coronavirus SARS-CoV-2. o Toma de muestras para determinación de PCR de virus respiratorios. o Ecografía de Urgencias: Ecografía protocolo FAST, ecografía básica. • Del Servicio de Radiología: o Radiografía Simple de abdomen. o Radiografía de tórax. o Exploración osteoarticular. o Ecografía Abdominal. o Tomografía Axial Computarizada. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 36 • Del Servicio de Hematología: o Hemograma con hemoglobina, hematíes y sus parámetros, plaquetas y fórmula y recuento leucocitario. o Coagulación: TP, TTPa, INR, fibrinógeno. o Frotis (Bajo protocolo). o Dímero de fibrina y cuantificación de fibrinógeno. • Del Servicio de Laboratorio de Bioquímica Clínica: o Determinaciones en sangre: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, proteínas totales, bilirrubina total y directa, AST, ALT, FA, γGT, CK, CK-MB, troponina, amilasa, gasometría, dosificación de fármacos, Procalcitonina y Péptido Natriurético Atrial (BNP) y amonio. o Determinaciones en orina: examen en fresco de sedimento y elementales, amilasuria, test de gestación, tóxicos en orina. o Determinaciones en líquidos orgánicos: líquido cefalorraquídeo (hematíes, leucocitos, cuantificación y fórmula, glucosa y proteínas), líquido pleural, articular y ascítico (hematíes, leucocitos, cuantificación y fórmula, glucosa y proteínas, LDH, amilasa y pH). o Determinación de porfirinuria • Del Servicio de Microbiología: o Recogida y procesamiento para cultivo y antibiograma de sangre, líquidos corporales, secreciones y cualquier catéter o material. o Estudio PCR de virus respiratorios en exudados nasofaríngeos • Procedimientos terapéuticos Médicos y Quirúrgicos: o Suturas de heridas de piel y tejido subcutáneo, no complicadas, sin repercusión funcional ni estética. o Cura y limpieza de heridas y quemaduras. o Tratamiento, taponamiento de hemorragias y control de heridas sangrantes. o Extracción de cuerpos extraños en piel. o Extracción simple y curación de cuerpos extraños corneales. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 37 o Extracción simple de cuerpos extraños de cavidad orofaríngea, fosas nasales y conducto auditivo. o Vendajes, inmovilizaciones de miembros y férulas. o Soporte Vital integral en la atención inicial al politraumatizado. o Oxigenoterapia. o Ventilación no invasiva. o Administración y manejo de medicación de urgencias. o Sedación y analgesia bajo protocolo. o Anestesia tópica y local. o Procedimientos y protocolo de limpieza, aseo y cuidados corporales y prevención de úlceras por decúbitos. o Soporte a la fibrinólisis en el accidente cerebrovascular isquémico o Soporte a la fibrinólisis en el síndrome coronario agudo • Cuidados de enfermería: o Valoración de enfermería o Intervenciones de enfermería para diagnósticos de enfermería focalizados en el problema y diagnósticos de enfermería de riesgo o Recomendaciones al alta a usuarios y a familiares (nutrición enteral, sondaje vesical, inmovilizaciones, manejo de medicación etc.…). o Prestación de material ortoprotésico a pacientes con lesiones traumáticas que lo requieran. • Procedimientos de control y observación: o Sistema estructurado de recepción, acogida y clasificación de pacientes (Sistema español de triaje - SET). o Toma y monitorización de temperatura. o Evaluación de la intensidad del dolor mediante escala visual analógica o Toma y monitorización de pulso. Saturación arterial de oxígeno y frecuencia respiratoria. o Toma y monitorización de presión arterial no invasiva. o Monitorización electrocardiográfica continua. o Monitorización de diuresis horaria y por turnos. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 38 o Control de otros fluidos, secreciones y excreciones. o Balance hídrico. o Monitorización de otros signos clínicos específicos: Escala Coma Glasgow o Procedimiento de Transferencia de pacientes intraunidad e interunidad. o Procedimiento de Telecontinuidad para pacientes frágiles y vulnerables. o Protocolo de violencia de género. o Protocolo atención al paciente en riesgo social. • Procedimientos terapéuticos/diagnósticos: o Manejo, control y administración de los fármacos protocolizados. o Canalización de vías venosas periféricas. o Canalización vía venosa central. o Punción arterial para gasometría. o Sondaje vesical. o Sondaje nasogástrico. o Sistemas de perfusión continua. o Maniobras de Reanimación Cardio Pulmonar Básica y Avanzada. o Paracentesis. o Toracocentesis. o Aspiración de secreciones. o Ecografía protocolo FAST y ecografía básica. 5.3.2. Herramientas de consulta clínica Para el apoyo diagnóstico en consulta, además de las guías de práctica clínica de las Sociedades Científicas, siempre hemos hecho uso de libros o manuales publicados y avalados por sociedades científicas. Los que son de uso extendido en nuestro SUH son: “Manual de Urgencias del Hospital Universitario 12 de Octubre”, “Manual de Protocolos y Actuaciones en Urgencias del Hospital Universitario de Toledo”, “Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación” del Hospital Reina Sofía de Córdoba y “Manual de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío” (50). Este último fue publicado en 2009 y su edición fue liderada por el Dr. José Miguel Cisneros, infectólogo de reconocido prestigio que colaboró principalmente con Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 39 especialistas del servicio de medicina interna del hospital y de otras especialidades. El formato de uso de estos manuales es el papel; son libros de entre 500 y 600 páginas. La evolución de los libros de consulta en medicina ha sido notable; de forma paulatina las herramientas de consulta han experimentado una transición del libro en papel hacia formatos digitales muchos recursos ahora están disponibles en línea con acceso a la información a través de plataformas web gratuitas y herramientas tecnológicas, como aplicaciones informáticas que nos dan información basada en los últimos avances (51). Esto ha transformado la forma en que los profesionales de la medicina y los estudiantes acceden a la información. A diferencia de los libros impresos tradicionales que pueden quedar obsoletos, los manuales digitales suelen ofrecer actualizaciones continuas, incorporándose con mayor agilidad las nuevas investigaciones, protocolos y tratamientos. Los manuales digitales suelen ser compatibles con dispositivos móviles, lo que permite a los profesionales acceder a la información de forma inmediata en su entorno de trabajo (52). El acceso a la información de forma inmediata es especialmente valioso en situaciones clínicas donde se necesita realizar consultas rápidas y precisas como es el SUH. Las funciones de búsqueda avanzada dentro de los libros de medicina digital permiten encontrar información de manera más eficiente (53). Ya sea a través de plataformas especializadas, bibliotecas virtuales o aplicaciones móviles, los entornos de consulta crean una red de conexión con bases de datos actualizadas regularmente, lo que fomenta que la información esté al día con los avances científicos y médicos, algo deseable en un ámbito en constante evolución. Muchos manuales digitales operan bajo modelos de suscripción, donde los usuarios pagan una tarifa periódica para acceder al contenido. Esto puede incluir acceso a actualizaciones regulares y nuevas características. Estas tendencias reflejan la adaptación a la era digital, brindando acceso más rápido, actualizado y personalizado a la información médica. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 40 Existen varias plataformas y recursos en línea que proporcionan manuales y herramientas de consulta (54–56): • UpToDate: Plataforma en línea que ofrece información médica basada en evidencia para profesionales de la salud. Proporciona revisiones exhaustivas de diversas condiciones médicas y está diseñado para ayudar en la toma de decisiones clínicas. Los usuarios pueden acceder a través de suscripciones individuales o institucionales. • Dynamed: Es una base de datos clínica en línea que ofrece información actualizada sobre una amplia gama de temas médicos. Es conocido por su revisión sistemática y evidencia de calidad. • PubMed: PubMed es una base de datos de acceso gratuito que proporciona acceso a una amplia variedad de artículos científicos y revisiones en el campo de la medicina. Es una herramienta esencial para la investigación médica y la revisión de literatura. • Merck Manual Professional Edition: Fuente de información médica que ha existido en formato impreso durante mucho tiempo, si bien ahora está disponible en línea. Ofrece información detallada sobre enfermedades, síntomas, diagnósticos y tratamientos. • ClinicalKey: Plataforma que proporciona acceso a libros de texto médicos, revistas científicas, videos y otros recursos multimedia. Es utilizado por profesionales de la salud para obtener información actualizada y respuestas rápidas a preguntas clínicas. A pesar de las ventajas, los manuales digitales a menudo solo contienen recomendaciones generales y no están adaptados a situaciones específicas de hospitales o entornos clínicos. La falta de personalización puede plantear desafíos al implementar las recomendaciones en entornos médicos particulares, donde las políticas y recursos pueden variar. La adaptación a un entorno propio y la integración efectiva de estas recomendaciones en prácticas hospitalarias son áreas clave a abordar para optimizar la utilidad de estos recursos en la toma de decisiones clínicas. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 47 Con la ayuda de un equipo multidisciplinar, se elaborarán protocolos clínicos consensuados que deberán incluir, no sólo lo relativo al diagnóstico y tratamiento de los casos, sino también la gestión interna y externa de los mismos, incluyéndose por tanto los circuitos y flujos de derivaciones más adecuadas a cada tipo de paciente. Ello nos permitirá dotarnos de las correspondientes Guías de Práctica Clínica de Urgencias en forma de Manual Clínico de Urgencias en formato digital, de fácil manejo por los profesionales y que facilite el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos por el PAUE. Por último, para adaptar los recursos disponibles a las necesidades reales en cada momento, nos proponemos colaborar con un equipo multidisciplinar en la elaboración y aplicación de una herramienta de apoyo a la toma de decisiones con un modelo de programación que integra las principales restricciones de gestión identificadas. La aplicación de esta herramienta nos permitirá mejorar la gestión operativa e incrementar la eficiencia del SUH, con el fin de minimizar los tiempos de espera de los pacientes en el SUH, tratando además de equilibrar la carga de trabajo por prioridad asistencial entre los facultativos y garantizando en todo momento el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos en el PAUE. Para analizar esta premisa nos centraremos en el periodo de la pandemia, del 24 de febrero al 30 de junio, que comprende el inicio de la atención a los pacientes con patología asociada al COVID en el SU del HUVR hasta el fin del confinamiento, valorando la adaptación del SUH y los indicadores de calidad asistencial del PAUE. De forma específica analizaremos el proceso de atención clínica al Covid como patología desconocida y la variabilidad clínica que se produce tras la difusión a los profesionales de un algoritmo de atención estandarizada. Con los datos retrospectivos del mes de octubre de 2020, coincidiendo con la segunda ola, aplicando la herramienta de apoyo a la toma de decisiones y de los algoritmos clínicos estandarizados, diseñaremos un entorno de simulación, para el análisis y la evaluación del impacto del uso de la herramienta. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 48 8. MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio incluye un total de 237.221 episodios de urgencias atendidos en la sección del Hospital General del SUH del HUVR de Sevilla en un periodo de dos años, el comprendido entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2020. La información procede del sistema de triaje SET, el sistema de Historias Clínicas del SAS (Diraya Urgencias), MPA y PDI. Se define episodio de urgencias como el registro que se realiza en admisión del servicio de urgencias a una persona que acude para ser atendido por dicho servicio. 8.1. ANÁLISIS DE LA DEMANDA Se ha realizado un estudio de la frecuentación detallada por horas del día, día de la semana y meses durante los dos años de duración del estudio. Se observará la distribución de los pacientes que acuden al SUH, así como la proporción de niveles asistenciales en cada una de las franjas estudiadas. Primero, se analizan los registros realizados por el personal de enfermería en el área de clasificación a través del SET. Es esta fase, se obtiene el motivo de consulta y prioridad asistencial y se genera un código diagnóstico como juicio preclínico. Segundo, una vez dado de alta el paciente, el servicio de gestión de la información, codifica el diagnóstico al alta establecido por el facultativo. A continuación, se analizan los juicios preclínicos derivados del proceso de triaje relacionándolos con los diagnósticos clínicos que se obtienen al final del proceso de urgencia de todos los pacientes atendidos. De esta manera podremos conocer cuáles son las afecciones más frecuentes que acuden y se tratan en un SUH de las dimensiones y complejidad del HUVR. Valoraremos si el sistema de triaje, y la codificación derivada del mismo, es el más adecuado teniendo en cuenta la concordancia que existe entre el motivo de la consulta identificado como principal en el triaje y el diagnóstico final de salida del SUH. Gracias a todo lo anterior, se va a estudiar al detalle la cartera de procesos de urgencia del SUH, teniendo en cuenta que un proceso de urgencia se define como la secuencia Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 49 de etapas o fases en la ruta que sigue el paciente desde que ingresa hasta que es dado de alta del SUH. Para conseguir este objetivo, se realizará un estudio retrospectivo en la base de datos de los pacientes que acudieron a urgencias disponibles en los diferentes sistemas de información del hospital citados anteriormente (Historia Clínica Electrónica, Diraya Urgencias, sistema de prescripción electrónica, Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía, CMBD). Esto permite identificar y categorizar los tipos de procesos de urgencias más significativos, determinando el consumo de recursos para cada uno de ellos. Vamos a analizar los motivos de consulta que se codifican tras la entrevista del paciente con el equipo de triaje. Como hemos explicado anteriormente, el sistema de triaje automatizado, en nuestro caso el SET, designa automáticamente un nivel de prioridad y también un código diagnóstico como juicio preclínico; este código se corresponde con el CIE 10-MC ES (65), salvo cuando el profesional de triaje define por sí mismo el nivel de gravedad del paciente, en estos casos no habrá un código válido asociado a este episodio. Al finalizar el proceso asistencial el paciente será derivado al alta con un diagnóstico clínico principal. Este diagnóstico puede estar acompañado por otros diagnósticos secundarios. No hemos tenido en cuenta en nuestro estudio los diagnósticos secundarios. Al cerrarse el episodio, la información queda registrada en la base de datos de Diraya Urgencias, que son accesibles y explotables por el SAS. Los episodios se cierran con un juicio clínico no codificado, esto es, en texto libre. Para clasificar estos episodios se utiliza un codificador automático que realiza un tratamiento de este texto libre. El codificador utiliza lo que se denomina metodología normativa, o sea un procesamiento del lenguaje natural. Realiza un tratamiento de este texto mediante diferentes técnicas: elimina faltas de ortografía, signos, números, repeticiones o espacios. Posteriormente busca en una base de datos de expresiones, busca sinónimos, elimina palabras vacías buscando una coincidencia con el fichero de expresiones o grupo de expresiones asociados a códigos diagnósticos. Si sigue sin encontrar coincidencias cambia el orden de las palabras, se comprueba si coincide el Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 50 principio o el final y, si finalmente no coincide con el fichero de expresiones, el episodio se deja sin codificar. Cuando el tratamiento del texto hace que coincida con el fichero de expresiones, se le asigna el código CIE-10-MC. El CIE 10 es el acrónimo de la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición, que corresponde a la versión en español de la clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Es una clasificación de enfermedades y las codifica abarcando una gran variedad de signos y síntomas, hallazgos anormales, circunstancias sociales y causas externas de enfermedad y daño. Facilita el análisis de la salud general de la población y el seguimiento de la incidencia y prevalencia de las enfermedades y otras condiciones de salud. El CIE 10 se compone de 21 capítulos, cada uno de los cuales contiene un rango de códigos que se asignan a unas secciones y categorías específicas de enfermedades o condiciones. Tiene 2.036 categorías y 12.154 subcategorías. Cada código tiene una letra y hasta cuatro dígitos, que indican el nivel de detalle o subdivisión de la categoría. Los códigos van de A00 a Z99.9. La letra U se utiliza para propósitos especiales, investigación y enfermedades de etiología incierta. En los códigos reconocemos una letra que corresponde al capítulo; seguidamente, cada capítulo se divide en secciones que se agrupan por alguna característica común, designando dos cifras. Tras estas dos cifras se puede especificar con un punto otras 2 cifras para añadir un código adicional. El código completo permite reconocer: capitulo, sección, categoría y subcategoría. Por ejemplo, el código I.A00.0 corresponde a: • Capítulo I: Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias. • Sección A: enfermedades infecciosas intestinales. • Categoría: A00 Cólera. • Subcategoría A00.0 Vibrio cholerae. El capítulo 22 está reservado para propósitos especiales, se encuentra dividido en dos grupos, del U00 al U49 para la asignación provisional de etiología incierta, y del U50 al Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 51 U99 para investigaciones y subclasificaciones alternativas. En el año 2020 la codificación de la patología relacionada con el SARS CoV2 se realizó haciendo uso de este capítulo, el 22 y la letra U: U07.1. En la actualidad esta patología se codifica utilizando los siguientes códigos: • B34.2 Infección debida a coronavirus, no especificada • B97.2 Coronavirus como causa de enfermedades • J12.81 Neumonía por coronavirus asociado al SARS 8.2. ANÁLISIS DE LA CALIDAD ASISTENCIAL La calidad ofrecida por el SUH fue analizada siguiendo los criterios de calidad empleados en el PAUE basados básicamente en el tiempo que transcurre durante el proceso asistencial de acuerdo con la gravedad de los episodios (66). En este sentido, el PAUE establece unos indicadores de calidad principalmente centrados en los tiempos de atención al paciente durante su recorrido por el SUH. Estos indicadores temporales son los siguientes: • Indicador TECLA, el tiempo en espera de clasificación del paciente en el dispositivo de triaje, que recomiendan sea menor de 10 minutos. La importancia de esta variable radica en que la gravedad del cuadro clínico aún no ha sido valorada por un sanitario, por lo que deben descartarse cuanto antes urgencias vitales. • Indicador TEPCOF, tiempo de espera de la Primera Consulta Facultativa, ofreciéndose una relación de tiempos recomendados según el nivel de prioridad asignado a su paso por el triaje (N2, N3 N4 y N5 de mayor a menor gravedad), de manera que cuanto mayor sea el índice de gravedad asignado a un paciente, menor deberá ser el tiempo en el que debe de ser atendido en consulta. De acuerdo con este principio, se indican a continuación los tiempos en los que deben ser atendidos los pacientes de acuerdo con la prioridad percibida desde el dispositivo de triaje: o N1 debe ser valorado de forma inmediata. o N2: será inferior a 15 minutos. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 52 o N3: será inferior a 60 minutos. o N4: será inferior a 100 minutos. o N5: será inferior a 120 minutos. • Indicador TATCO, Tiempo Asistencial Total en el Área de Consultas. La importancia de disminuir este tiempo radica en minimizar el tiempo de permanencia en un entorno hostil, como puede ser una sala de espera de un hospital donde confluyen pacientes infecciosos y pacientes vulnerables. INDICADOR ESTÁNDAR TECLA > 10 MIN (Tiempo espera clasificación) <10% TEPCOF N2 15 min (tiempo espera primera consulta facultativa) >90% TEPCOF N3 60 min >85% TEPCOF N4 100 min >80% TEPCOF N5 120 min >80% TATCO <4 h (tiempo asistencial total área de consultas) >85% IO (ingresos en observación) 7,5-15% TABLA 7. INDICADORES DE CALIDAD SEGÚN EL PAUE Para estos indicadores se definen unos estándares de calidad que se encuentran expuestos en la Tabla 7. En ella se puede observar que el cumplimiento de estas normas de calidad depende del porcentaje de cumplimiento de los plazos establecidos para cada uno de ellos; por ejemplo, se considera que se cumple la atención de calidad TECLA si menos del 10% de pacientes espera más de 10 minutos para ser clasificado o que, al menos el 80% de los pacientes N4 esperan menos de 100 minutos para ser atendidos en la Primera Consulta Facultativa (TEPCOF N4). En cualquier caso, el tiempo empleado en la atención de un determinado proceso asistencial depende de la ruta que sigue cada paciente, es decir, del uso o no de los diferentes dispositivos asistenciales, sean recursos internos o externos al SUH. En este sentido, se propone identificar y categorizar dichos procedimientos distinguiendo entre pacientes COVID y resto de pacientes para, seguidamente, Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 53 centrarnos en los que han seguido los procesos más frecuentes y los más tiempodependientes, proporcionando una visión objetiva de la variabilidad en la atención clínica y de sus posibles consecuencias. 8.3. RUTAS SEGUIDAS POR LOS PACIENTES Tras la entrevista de triaje, y hasta el diagnóstico de salida y cierre del episodio, el paciente realiza un recorrido por el SUH que conlleva un consumo de recursos materiales y humanos y unos tiempos de evolución y espera. En base al circuito en el que es atendido el paciente, nos propusimos determinar: • La secuencia de etapas por la que pasa cada paciente (por ejemplo, según PAUE, el circuito de Atención Básica, habitualmente, se resuelve en un acto único y sin precisar de exploraciones complementarias (45). Cada etapa tiene asignada un área responsable de llevarla a cabo en el SUH (por ejemplo, la etapa de la asistencia tiene lugar en el área de consultas), o en servicios externos (como es el caso de que el paciente requiera de un ingreso en un servicio clínico del hospital, una prueba complementaria en el servicio de Radiodiagnóstico, etc.). • Las tipologías de recursos involucrados, el consumo de estos, y del conjunto de recursos donde podr ser asignado el paciente en cada una de las etapas (por ejemplo, en el caso de las consultas, el PAUE considera que una consulta es responsable de la atención de un circuito). • El tipo y número de pruebas complementarias, ya sean de laboratorios o radiodiagnóstico, con las que se debe atender a cada paciente, manteniendo un nivel de calidad asistencial óptimo. Esta definición es fundamental dada la amplia variedad de motivos de consultas y prioridades clínicas que se atienden en un SUH. Haciendo uso de los sistemas de información, vamos a identificar estas rutas y definir las mismas identificándolas, enumerándolas y nombrándolas “PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES”. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 54 Los diferentes estadios por los que pasa el paciente y que son tenidos en cuenta para definir la ruta son: • 'EVAL' se realiza en la consulta médica, corresponde a la evaluación inicial del médico. Conlleva el consumo de recurso de 1 facultativo. • 'EXT' se realiza en la consulta médica, corresponde a la extracción de una analítica a un paciente sin vía canalizada. Conlleva el consumo de recurso de 1 enfermera, 1 auxiliar y 1 laboratorio. • 'RAD' se realiza en radiología, normalmente de sala de espera a radiología y vuelta a sala de espera. No hemos hecho ninguna distinción entre las diferentes pruebas de imagen. Conlleva el recurso de 1 celador y la unidad de Radiodiagnóstico. • 'LAB' se realiza en la consulta médica, corresponde a la extracción de una analítica a un paciente con vía canalizada. Conlleva el consumo de recurso de 1 enfermera, 1 auxiliar y una prueba de laboratorio. • 'TRAT' se realiza en la consulta médica, corresponde a la administración de una medicación. Conlleva el consumo de recurso de 1 enfermera. • 'REVAL' se realiza en la consulta médica, corresponde a la reevaluación del médico. Conlleva el consumo de recurso de 1 facultativo. • 'EVOL' transcurre en la sala de espera, corresponde al tiempo de espera que se requiere para que una medicación haga su efecto. • 'CEL' corresponde al traslado asistido de un paciente dependiente, silla o camilla sin distinción. Conlleva el consumo de recurso de 1 celador. • 'OBS_sillon' derivamos al alta al paciente al área de observación estancias cortas. • 'OBS_cama' derivamos al alta al paciente al área de observación camas. • 'ALTA' derivamos al alta al paciente a domicilio o ingreso en otra unidad. 8.4. MANUAL CLÍNICO DE URGENCIAS Al objeto de estandarizar el manejo de los diferentes procesos clínicos, tratando de mejorar los estándares de calidad del servicio, nos propusimos elaborar con el aval de las Unidades de Gestión Clínica (UGC) implicadas en la atención del paciente urgente, Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 55 unas Guías de Urgencias Clínicas del HUVR. El formato utilizado es el formato on-line, para consulta gratuita e instantánea desde cualquier lugar. Para la redacción de estas Guías, se ha comenzado por definir un índice dividido por áreas de conocimiento con las patologías más frecuentes. El índice se ha realizado teniendo en cuenta los motivos de consulta (MC) más prevalentes, así como la cartera de servicios de la UGC de Urgencias del Hospital General del HUVR. Además, hemos valorado el contenido de los índices de los manuales que se utilizaban previamente en nuestro medio. Estos procedimientos han sido consensuados por la unidad de urgencias y revisados por un comité editor formado por: Jefe de Servicio de Urgencias, Dirección Médica, Jefatura de Estudios Postgrado y Secretaria Facultativa de Calidad. Una vez acordado el índice se ha comunicado y consensuado con el resto de las unidades afectadas en el manejo de las patologías más prevalentes. El Manual ha sido coordinado en su conjunto por la autora de esta tesis. Cada sección ha sido supervisada por un médico adjunto del servicio de urgencias y un facultativo del área referida en la sección, buscando en un mismo documento que se plasme la realidad de nuestro medio e idiosincrasia de nuestro SUH, de acuerdo con los especialistas en la patología concreta. En la redacción de los diferentes capítulos han participado los médicos residentes que realizan guardias en la UGC de Urgencias. El diseño de los capítulos se adapta a la consulta rápida en formato electrónico. ESTRUCTURA CAPÍTULO: 1. Introducción breve: Definición de la patología. 2. Tabla: a. Clínica: descripción de signos y síntomas. Los motivos de consultas serán identificables y el buscador especifico por palabras clave facilitará la tarea. b. Diagnóstico: Se definen las pruebas diagnósticas indicadas, a realizar en el área de urgencias, para confirmar el diagnóstico. Estas pruebas se han acordado con las unidades externas a la UGC de urgencias pero que intervienen en la atención al proceso urgente. Se define pues el consumo Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 56 de recursos en base a la literatura (guías clínicas) que son necesarios para el diagnóstico urgente. 3. Algoritmo (flujo de trabajo): Estandariza la atención del paciente. a. Tratamiento: En área de observación y al alta. b. Interconsultas con otras especialidades. c. Pases a observación: Optimización del uso del área y acuerdos. d. Criterios de derivación/ingreso/alta, mejora la eficiencia. Con el algoritmo estamos estandarizando la ruta que sigue un paciente en el SUH del HUVR según la sospecha diagnóstica. En base a sus síntomas, teniendo en cuenta la intensidad o gravedad de estos, el algoritmo de flujo le irá indicando el recorrido que debe realizar, los recursos internos y externos con los que debe de ir interaccionando y dónde debe de finalizar el proceso urgente. Estas rutas propuestas, que indican recursos y espacios donde se asiste el proceso, serán la base de la herramienta asistencial. Cuando el algoritmo del manual no refleja alguna de las situaciones clínicas, como por ejemplo la consulta banal, en la ruta se ha plasmado el manejo acordado en los acuerdos clínicos entre el SU y las unidades de apoyo, ya sea clínica o analítica. Una vez diseñada la Guía de Urgencias Clínicas, podemos medir su uso por los profesionales del SUH y, por tanto, conocer su potencial impacto en favor de la estandarización y, en definitiva, en la calidad de la atención del SUH. 8.5. ESTUDIO DEL PROCESO COVID Como hemos explicado previamente, con la llegada del Covid hubo que realizar una adaptación artesanal de las reas asistenciales conforme aumentó el número de casos, a pesar de las dificultades por su arquitectura(43). Hemos observado los cambios en la organización de los espacios y cómo fueron evolucionando los estndares de calidad en el periodo de la pandemia (44). Para el manejo de pacientes con sospecha de COVID, se consensuó con el equipo de enfermedades infecciosas asignado al SUH del HUVR, el diseño del algoritmo de identificación, diagnóstico y manejo de esta patología. El algoritmo fue adaptndose de Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 63 HUVR (interacción entre servicios y unidades involucradas en la gestión, grado de cumplimiento de los estándares de calidad asistencial, grado de satisfacción y saturación del personal implicado, etc.) (33,68–75). • Estudio de la previsión de la demanda de pacientes. Estimación de la demanda (volumen y estacionalidad) y la llegada (instante de tiempo) de pacientes al SUH (9,10,23). En este sentido, se realiza un análisis retrospectivo de los datos de llegada de pacientes disponibles en los sistemas de información del HUVR (Diraya Urgencias) y se emplean modelos y métodos ya validados para la caracterización de dicha demanda y de la llegada (30). • Categorización de los procesos de urgencias. Para el desarrollo del SSD es importante en primer lugar categorizar bien la demanda (llegada de pacientes) y los tipos de procesos que pueden producirse (ruta asistencial) (38,76–78). El SSD realiza propuestas para el soporte a la toma de decisiones a través de: • Metodología de gestión basada en procesos (Bussiness Process Model): tras el modelado del proceso y su integración en el sistema realiza una monitorización continua para ir adaptándolo a las necesidades identificadas. • Algoritmos de inteligencia artificial para categorizar los procesos asistenciales de los pacientes en los SUHs: define el conjunto de actividades necesarias en la atención del proceso, así como el consumo de recursos en cada una de ellas (28,29,32). • Nuevos procedimientos de resolución para dar soporte a la toma de decisiones en la atención de pacientes con y sin covid 19 (20,21,27,34,79,80). Este SSD est compuesto de los siguientes módulos: • Módulo de Gestión de datos, compuesto a su vez por los submódulos análisis de datos, de integración y de orquestación. Este módulo contiene el conjunto de procedimientos de resolución desarrollados en el proyecto. En función del escenario seleccionado por el usuario, se selecciona el mejor procedimiento para resolverlo. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 64 • Módulo Interfaz de análisis de soluciones. El resultado final debe ser una aplicación de consola que permita analizar la solución generada por el módulo de optimización, ofreciendo una visualización: o A nivel de recurso, se refiere a la representación de la evolución temporal de los pacientes asignados a cada recurso en el horizonte de planificación. FIGURA 6. REPRESENTACIÓN DE PACIENTES ASIGNADOS POR RECURSOS o A nivel de paciente, representa la evolución temporal por los recursos que son necesarios para su atención. Esta visión de consulta realiza la sugerencia al gestor, en este caso un facultativo, del orden en el que atender a los pacientes, dado que se realiza de forma miope y la herramienta tiene en cuenta la saturación de los recursos en base al recorrido que requerirá el paciente según la herramienta asistencial. FIGURA 7. VISIÓN DE CONSULTA CON REPRESENTACIÓN DE EVOLUCIÓN TEMPORAL POR RECURSOS Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 65 Para ambos niveles, se han incluido un resumen de los principales indicadores de gestión (cumplimiento de los tiempos mximos recomendados y de alertas en el desvío de los estndares de gestión establecidos para los pacientes). FIGURA 8. VISIÓN DE CUADRO DE MANDO CON REPRESENTACIÓN DE SITUACIÓN DE INDICADORES La integración del SSD con los SIHs se realiza a través del gestor de colas, TurnoSAS. A través de un conjunto de aplicaciones web, este gestor de colas da servicio a usuarios, pantallas, quioscos e integraciones. TURNOSAS est integrado con, entre otras, los siguientes SIHs: DMSAS-Validación de usuarios, BDU-búsqueda de pacientes, mensajería corporativa mediante oficina de interoperabilidad del Servicio Andaluz de Salud para los siguientes contratos, entre otros: asignación/anulación de citas, asignación/anulación de citas con pruebas radiodiagnóstico-PDI, ingreso de paciente en todas las modalidades. La importancia de esta funcionalidad es que permite tomar decisiones en tiempo real. A través de la comunicación entre el SSD y TURNOSAS, cuando el gestor de colas registre un nuevo paciente o un cambio de estado en un paciente admitido previamente, se conectar con el SSD y lo insertar en el gestor de colas, por ejemplo: la derivación de un paciente de consulta a sala de rayos, el alta del SUH… Esto nos permite trazar la actividad en la que se encuentra cada uno de los pacientes en el SUH. Adems, hay que destacar la comunicación en tiempo real del motivo de consulta y la prioridad clínica de cada paciente en la etapa de clasificación (a través de la inclusión manual por parte del Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 66 personal de clasificación), ya que las características de Diraya Urgencias no permiten la comunicación de dicha información a TURNOSAS. El prototipo nos da la posibilidad de crear escenarios diferentes al que tenemos actualmente, y analizar qué ocurre si, por ejemplo, se dispone de una consulta ms, si se centraliza una determinada actividad en un determinado conjunto de recursos, se definen turnos de trabajos excepcionales en periodo de mayor frecuentación. Existe la posibilidad de valorar diferentes tipos de escenarios: • Escenario 1 (offline): El gestor define el escenario (la distribución y disponibilidad de recursos, distribución de actividades entre recursos…), se establece un horizonte de análisis predeterminado, se generan los pacientes de acuerdo con los datos recogidos de la muestra, se lanza el algoritmo de optimización. FIGURA 9. VISIÓN DE ESCENARIO OFFLINE • Escenario 2 (online): La entrada de pacientes es en tiempo real. Está orientado a programar las actividades de los pacientes en el SUH, es decir, determinar una propuesta de orden de pacientes en cada uno de los recursos involucrados, integrando todos los servicios, ya sean internos y/o externos (Laboratorio, Radiodiagnóstico, Interconsulta) que participan en la gestión del SUH del HUVR. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 67 FIGURA 10. VISIÓN DE ESCENARIO ONLINE • Escenario 3 (on-offline): La diferencia con el escenario offline es la integración de pacientes admitidos en el SUH en tiempo real, con pacientes generados a través de simulación. Proponen un tratamiento global e integrado de los niveles off-line y on-line para evaluar el impacto sobre los indicadores de gestión establecidos por la dirección de los hospitales y de los sistemas de salud. FIGURA 11. VISIÓN DE ESCENARIO ON-OFFLINE Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 68 9. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Al objeto de facilitar la lectura y la evaluación del presente trabajo de tesis y dada la pluralidad de los objetivos planteados, vamos a continuación a exponer los resultados obtenidos seguidos, en cada apartado, de una discusión sobre los mismos. 9.1. ANALISIS DE LA DEMANDA ASISTENCIAL EN EL SUH DEL HUVR. EVALUACIÓN DE LOS ESTANDARES DE CALIDAD ESTABLECIDOS POR EL PAUE 9.1.1. Demanda asistencial en el SUH del HUVR En la Tabla 8 se muestra el número de episodios registrados en el SUH del HUVR durante cada mes, separando en dos columnas los episodios correspondientes a cada año que ha durado el estudio. Tanto en la tabla como en los Gráficos 1 y 2 que acompañan, se puede observar la disminución de la frecuentación durante los meses de la pandemia y especialmente durante el confinamiento desde el 15 de marzo al 21 de junio del 2020. 2019 2020 Enero 9.267 12.093 Febrero 10.418 11.005 Marzo 11.594 6.594 Abril 11.041 4.755 Mayo 11.775 6.779 Junio 10.930 7.976 Julio 11.247 9.748 Agosto 11.733 9.875 Septiembre 11.353 9.372 Octubre 11.400 10.381 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 69 Noviembre 10.531 8.354 Diciembre 10.890 8.108 TABLA 8. DISTRIBUCIÓN MENSUAL DE LAS VISITAS AL SUH DEL HUVR GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN MENSUAL DE LAS VISITAS AL SUH DEL HUVR POR AÑOS GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN MENSUAL DE LAS VISITAS AL SUH DEL HUVR DURANTE LOS DOS AÑOS La tendencia al aumento de episodios urgentes es algo que ya se había venido observando en los años previos (4,33,81). 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 Distribución mensual 2.019 2.020 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE Número de pacientes <------ 2019-2020------> Frecuentación bianual Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 70 El mes de menor afluencia en 2019 es enero con 9.267 episodios y el de mayor es mayo con 11.775 episodios. El promedio mensual de episodios en el SUH del HUVR fue en el año 2019 de 11.015 episodios. El mes de menor afluencia en 2020 es abril con 4.755 episodios y el de mayor, enero con 12.093 visitas. El promedio de episodios urgentes de 2020 es de 8.753. El año 2020 presenta a su inicio números similares de frecuentación a los de los últimos meses del año anterior, pero, con la llegada del covid, hay una caída en picado de la frecuentación, que poco a poco fue recuperándose en los meses finales aunque sin llegar a alcanzar las cotas anteriores; esto supone una media de 2.262 pacientes menos al mes. Hay que resaltar que los decrecimientos observados, corresponden, como comprobaremos más adelante, a casos poco graves. En la Tabla 9 y en el correspondiente gráfico podemos observar el número de episodios registrados en el SUH a lo largo de cada uno de los días de la semana. 2019 2020 Lunes 22.114 16.715 Martes 19.824 15.639 Miércoles 19.105 15.599 Jueves 19.255 15.507 Viernes 18.689 15.241 Sábado 16.448 13.149 Domingo 16.744 13.190 TABLA 9. DISTRIBUCIÓN DE LAS VISITAS AL SUH DEL HUVR SEGÚN EL DÍA DE LA SEMANA Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 71 GRÁFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE LAS VISITAS AL SUH DEL HUVR SEGÚN EL DÍA DE LA SEMANA Como puede comprobarse, la frecuentación varía poco de martes a viernes, disminuyendo los sábados y domingos e incrementándose los lunes. Esta distribución por días de la semana se ha mantenido en ambos años de forma similar. Para conocer la distribución a lo largo del día de los episodios, hemos dividido el día en los 24 rangos horarios y los resultados se muestran en el siguiente gráfico en el que pueden observarse los episodios de urgencia registrados durante cada hora del día. El Gráfico 4 nos muestra la caída de la afluencia de visitas a urgencia en las horas nocturnas y cómo la curva va en ascenso en el séptimo rango horario y alcanza el pico en torno al duodécimo rango horario que corresponde con las 11:00-11:59 horas. Esta afluencia se mantiene hasta el décimo séptimo rango horario y desciende paulatinamente. Esta distribución es muy similar, casi idéntica, en ambos años. Es importante destacar que lo que estamos presentando en el Gráfico es la llegada de los pacientes y registro de episodios, pero los pacientes una vez registrados se mantienen en el SUH hasta el cierre de su episodio, por lo que coexisten pacientes recién llegados con los que ya había previamente. 0 5000 10000 15000 20000 25000 Frecuentación Semanal 2019 2020 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 72 GRÁFICO 4. DISTRIBUCIÓN DE LAS VISITAS AL SUH DEL HUVR SEGÚN EL RANGO HORARIO En el Gráfico 5 se muestra el número de episodios agrupados según la prioridad asistencial asignada tras el triaje. Se muestran ambos años separados para poder observar que la repartición es prácticamente la misma, con una prevalencia de niveles 3 y 4 principalmente. También destacamos que el número de prioridades 5, que corresponden a las banalidades, disminuye en el año 2.020 prácticamente a la mitad. GRÁFICO 5. DISTRIBUCIÓN DE LAS PRIORIDADES EN EL SUH DEL HUVR EN AMBOS AÑOS 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 00 - 01 h 01 - 02 h 02 - 03 h 03 - 04 h 04 - 05 h 05 - 06 h 06 - 07 h 07 - 08 h 08 - 09 h 09 - 10 h 10 - 11 h 11 - 12 h 12 - 13 h 13 - 14 h 14 - 15 h 15 - 16 h 16 - 17 h 17 - 18 h 18 - 19 h 19 - 20 h 20 - 21 h 21 - 22 h 22 - 23 h 23 - 00 h Nº EPISODIOS INTERVALO HORARIO Nº episodios según intervalo horario 2019 2020 4.776 15.945 50.738 46.204 14.516 3.357 13.160 42.506 38.692 7.325 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 1 2 3 4 5 nº episodios Nivel prioridad 1 2 3 4 5 2020 3.357 13.160 42.506 38.692 7.325 2019 4.776 15.945 50.738 46.204 14.516 Nº episodios/ prioridad 2020 2019 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 79 9.2. ANÁLISIS DE LAS RUTAS DE ATENCIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL EN EL SUH. VARIABILIDAD DE LA ATENCIÓN CLÍNICA PRESTADA 9.2.1. Juicios clínicos en la etapa del triaje Una vez analizados en el epígrafe precedente algunos de los factores que influyen en la frecuentación de pacientes al SUH del HUVR, nos propusimos estudiar la variabilidad en la atención clínica prestada en nuestro SUH. En primer lugar, nos centraremos en mostrar los juicios preclínicos que se asignaron en la sala de triaje para luego compararlos con los diagnósticos asignados a los pacientes atendidos al recibir el alta del SUH. Teniendo en cuenta que en el triaje comienza el verdadero proceso de atención clínica, consideramos que analizar la concordancia entre ambas asignaciones (juicio preclínico en el triaje y diagnóstico clínico al alta) puede permitirnos valorar la calidad en la clasificación de los pacientes a la entrada del SUH ya que, obviamente, una adecuada concordancia entre ambas clasificaciones debería repercutir directamente en la calidad de la atención clínica prestada a los pacientes que acuden a urgencias. En la Tabla 13 se exponen los códigos más frecuentes de los episodios al salir de la sala de triaje. Los códigos, CIE-10-MC, que observamos en la tabla corresponden al 80% de los episodios de nuestra muestra. Hay que destacar que el 47,065% no presentan un código válido. Los códigos que superan el 1% se agrupan en 12 motivos de consulta: CODIGO JUICIOS PRECLÍNICOS TRIAJE FRECUENCIA (%) JUICIO PRECLÍNICO CÓDIGO NO VÁLIDO 47,065 SIN DATOS R10 6,144 DOLOR EPIGÁSTRICO R07 3,643 DOLOR TORÁCICO AL RESPIRAR R50 2,161 FIEBRE SIN FOCO R53 1,75 ASTENIA Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 80 N23 1,734 CÓLICO RENAL R06 1,63 ALTERACIÓN DE LA RESPIRACIÓN R11 1,476 NAÚSEAS R42 1,421 MAREO Y VÉRTIGO R51 1,403 CEFALEA R59 1,384 ADENOMEGALIA Z20 1,262 CONTACTO CON ENFERMEDAD TRANSMISIBLE R09 1,206 SÍNTOMAS DEL APARATO RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO H57 0,975 TRASTORNO DEL OJO Y ANEJOS R55 0,961 SÍNCOPE O COLAPSO R19 0,76 SÍNTOMAS DEL APARATO DIGESTIVO O ABDOMEN F41 0,754 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD M79 0,7 OTROS TRASTORNOS DE PARTES BLANDAS I63 0,68 INFARTO CEREBRAL R31 0,588 HEMATURIA R03 0,566 MEDIDA DE PRESIÓN ARTERIAL ANORMAL N39 0,533 OTROS TRASTORNOS DEL APARATO URINARIO K62 0,531 OTRAS ENFERMEDADES DEL ANO O RECTO R52 0,53 DOLOR NO ESPECIFICADO R00 0,461 ALTERACIONES DEL LATIDO CARDÍACO TABLA 13. CÓDIGOS CIE-10 MÁS FRECUENTES AL SALIR DEL TRIAJE Como podemos observar la mayoría de los juicios preclínicos son de carácter genérico, dado que en esta fase se pretende identificar el motivo de consulta, lo cual debe servir para guiar y estratificar la prioridad en la atención del episodio urgente. Tampoco se Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 81 tiene apoyo de pruebas que ayuden a definir más específicamente la patología, más allá de las constantes vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura. Sin embargo, en la tabla se observa que un 47,06% de los episodios presentan códigos NO VÁLIDOS, y por tanto no los podemos relacionar con un código CIE-10. El alto porcentaje de códigos no validos puede deberse a que, en estos casos, no se hace uso del sistema informatizado de triaje y por tanto no se obtiene un código (84). El SET realiza una codificación automática, tras la selección de un síntoma clave y las respuestas a preguntas acerca de la intensidad o características diferenciales del motivo de consulta y síntomas acompañantes para identificar un nivel de prioridad y triar el episodio, pero en ocasiones el operador puede seleccionar la opción “criterio del profesional”, lo que tiene como consecuencia una adjudicación manual del nivel de prioridad asistencial y anula la codificación automática. Es lo que se denomina clasificación directa. El motivo por el que se hace uso de la clasificación directa en un porcentaje tan alto puede ser variado, desde tener la impresión de que el sistema no es adecuado (poco intuitivo, necesita muchos pasos para llegar a la clasificación) y debe de primar la impresión del observador hasta la necesidad de agilizar el triaje en momentos de una alta afluencia que provoca cola de pacientes pendientes de ser clasificados. Es posible también que no haya una verdadera percepción de la importancia de que el sistema de triaje sea bueno, fiable y relevante. Un triaje estructurado bien realizado es útil no solo para estratificar a los pacientes por grados de severidad para así poder ser recibidos por los médicos en un tiempo proporcional a la gravedad, sino para garantizar que cada paciente va a recibir una atención adecuada al motivo de consulta inicial por el que acude a urgencias (15,57,59,60,85). El resto de los códigos de la muestra tiene una prevalencia bastante baja; existe una muy alta dispersión entre los motivos de consulta por las que los pacientes acuden al SUH. En la tabla se exponen 25 juicios preclínicos (incluidos los no válidos) que engloban al 80% de los pacientes atendidos. Sólo 12 de ellos se asignan a un número superior al 1% de la muestra. El mayor porcentaje pertenece al código R10 que se designa en el dolor epigástrico. Como hemos señalado previamente son códigos correspondientes a Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 82 motivos genéricos, salvo N23 - Cólico renal e I63 - Infarto cerebral, que son patologías específicas. 9.2.2. Diagnósticos principales definitivos al alta de los pacientes Un paciente puede ser dado de alta del SUH con más de un diagnóstico y nosotros hemos trabajado con el identificado como diagnóstico principal. Los diagnósticos principales al alta de los episodios de nuestra muestra, en el 80% de los pacientes, son codificados de la siguiente manera (ver Tabla 14): DIAGNÓSTICO PRINCIPAL ACORTADO FRECUENCIA (%) DIAGNÓSTICO AL ALTA - 13,902 CÓDIGO NO IDENTIFICADO R10 6,037 DOLOR EPIGÁSTRICO R07 3,305 DOLOR TORÁCICO AL RESPIRAR Z53 2,649 PROCEDIMIENTO NO REALIZADO N23 2,437 CÓLICO RENAL K52 2,173 GASTROENTERITIS Y COLITIS NO ESPECIFICADAS N39 1,979 OTROS TRASTORNOS DEL APARATO URINARIO R50 1,918 FIEBRE SIN FOCO R55 1,831 SÍNCOPE O COLAPSO F41 1,733 OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Z03 1,7 CONTACTO PARA DESCARTAR ENFERMEDAD Z20 1,623 CONTACTO CON ENFERMEDAD TRANSMISIBLE I50 1,533 INSUFICIENCIA CARDÍACA J98 1,413 OTROS TRASTORNOS RESPIRATORIOS H16 1,33 QUERATITIS Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 83 R51 1,244 CEFALEA K59 0,95 TRASTORNOS INTESTINALES FUNCIONALES H10 0,934 CONJUNTIVITIS I48 0,933 FIBRILACIÓN Y FLUTTER AURICULAR I16 0,877 CRISIS HIPERTENSIVA R06 0,847 ALTERACIÓN DE LA RESPIRACIÓN J18 0,826 NEUMONIA R53 0,817 MALESTAR Y FATIGA D64 0,8 OTRAS ANEMIAS M54 0,793 DORSALGIA U07 0,784 ETIOLOGÍA INCIERTA (COVID) J44 0,77 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRÓNICAS R31 0,729 HEMATURIA K80 0,704 COLELITIASIS H81 0,702 TRASTORNO DE LA FUNCIÓN VESTIBULAR R11 0,686 NAÚSEA Y VÓMITO I63 0,659 INFARTO CEREBRAL J03 0,654 AMIGDALITIS AGUDA H43 0,653 TRASTORNOS DEL CUERPO VÍTREO J00 0,653 NASOFARINGITIS AGUDA R04 0,65 HEMORRAGIA DE VIA RESPIRATORIA (EPISTAXIS Y HEMOPTISIS) T14 0,647 TRAUMATISMO DE REGIÓN CORPORAL NO ESPECIFICADA M79 0,636 MIALGIA Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 84 R19 0,587 SIGNOS DE SÍNTOMAS DEL APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN I20 0,583 ANGINA DE PECHO K62 0,526 OTRAS ENFERMEDADES DEL ANO O RECTO I10 0,511 HIPERTENSIÓN ESENCIAL PRIMARIA L03 0,489 CELULITIS Y LINFANGITIS R33 0,483 RETENCIÓN URINARIA H11 0,473 OTROS TRASTORNOS DE LA CONJUNTIVA K64 0,462 HEMORROIDES O TROMBOSIS VENOSA PERIANAL F10 0,459 TRASTORNO RELACIONADO CON EL ALCOHOL R00 0,45 ALTERACIONES DEL LATIDO CARDÍACO K92 0,444 OTRAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO G43 0,435 MIGRAÑA L50 0,425 URTICARIA Z48 0,423 CUIDADOS POSTPROCEDIMIENTO G40 0,406 EPILEPSIA Y CRISIS EPILÉPTICAS L02 0,384 ABCESO CUTÁNEO, FORÚNCULO, ANTRAX N10 0,381 PIELONEFRITIS AGUDA J45 0,364 ASMA T83 0,35 COMPLICACIONES CATÉTERES URINARIOS T50 0,349 ENVENENAMIENTO O EVENTO ADVERSO FÁRMACO R45 0,348 SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE AFECTAN AL ESTADO EMOCIONAL R42 0,346 MAREO Y DESVANECIMIENTO Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 85 J02 0,33 FARINGITIS AGUDA R41 0,329 SÍNTOMAS QUE AFECTAN A LAS FUNCIONES COGNITIVAS R52 0,32 DOLOR NO ESPECIFICADO H66 0,317 OTITIS MEDIA SUPURATIVA J20 0,308 BRONQUITIS AGUDA G44 0,306 CEFALEA EN RACIMOS Y OTRA DEL TRIGÉMINO K40 0,296 HERNIA INGUINAL N45 0,292 ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS H04 0,29 TRASTORNO DEL APARATO LACRIMAL H60 0,281 OTITIS EXTERNA K60 0,272 FISURA ANAL G45 0,269 ACCIEDENTES ISQUÉMICOS CEREBRALES TRANSITORIOS H00 0,267 ORZUELO T78 0,262 EVENTO ADVERSO NO ESPECIFICADO (R. ANAFILÁCTICA) L98 0,262 OTROS TRASTORNOS DE LA PIEL B02 0,258 HERPES ZOSTER E11 0,253 DIABETES MELLITUS TIPO 2 C80 0,251 NEOPLASIA MALIGNA NO ESPECIFICADA J11 0,25 GRIPE R63 0,249 SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN B34 0,247 INFECCIÓN VIRAL NO ESPECIFICADA K56 0,246 ÍLEO PARALÍTICO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 86 R60 0,241 EDEMA NO CLASIFICADO EN OTRO CONCEPTO R05 0,24 TOS J40 0,238 BRONQUITIS AGUDA O CRÓNICA TABLA 14. CÓDIGOS CIE-10 MÁS FRECUENTES AL SALIR DEL SUH En la Tabla 14 podemos observar que un 13,90% de los episodios son identificados con un guion, lo que equivale a que se trata de un código no identificado. En el alta del SUH no se realiza codificación de los diagnósticos; como ya se ha dicho, los diagnósticos principales identificados y registrados tras la atención del paciente en el SUH se realizan en texto libre en el apartado reservado para ello. Los códigos que se adjudican a los diagnósticos médicos identificados se realizan con un sistema automático de codificación de palabras clave: en primer lugar, un módulo trata los textos originales, realiza un tratamiento básico del texto, identifica palabras que no contienen información y las elimina y busca grupos de palabras (86). Posteriormente, si coincide con alguna de las expresiones codificadas en un fichero, se le asigna un código del CIE-10 MC. Si tras pasar el módulo de tratamiento de texto no se identifica ninguna de las expresiones del fichero, quedan clasificados para su revisión posterior y son identificados con un guion. 9.2.3. Concordancia entre juicio preclínico en el triaje y el diagnóstico al alta Como hemos señalado, a cada paciente valorado en triaje le es asignado un código CIE- 10, al que denominamos juicio preclínico. Al alta, el médico responsable cierra el episodio con un diagnóstico clínico y posteriormente, el sistema automático de codificación asigna un código diagnóstico CIE- 10. Valoramos la concordancia entre ambos códigos, es decir las veces en que un código determinado de triaje coincide con el de salida y en qué grado. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 87 Como hemos explicado en material y métodos, el CIE-10 se encuentra estructurado en capítulos y secciones; en este sentido entenderemos la concordancia de la siguiente manera: • DEBIL→ Concuerda solo el capítulo. Ejemplo: Capitulo A: Enfermedades infecciosas. • FUERTE → Coincide el mismo diagnóstico. Ejemplo A09: Gastroenteritis. Con respecto a nuestra muestra hemos observado un total de 661 diagnósticos diferentes de los cuales, en 467 de ellos, existe algún tipo de concordancia. Los porcentajes de concordancia se han calculado teniendo en cuenta solamente los códigos válidos, tanto en triaje como al alta. Entendemos que al ser tan alto el porcentaje de pacientes que abandona la zona de triaje sin código válido, este resultado no es demasiado riguroso. En cualquier caso, hemos encontrado los siguientes resultados: • CONCORDANCIA DÉBIL (ver Gráfica 9): Coincide solo el capítulo y representa el 33.91% de los episodios: GRÁFICO 9. CONCORDANCIA ENTRE LOS CAPÍTULOS DE CIE-10 DE TRIAJE Y DEL CIERRE DEL EPISODIO* * No hemos tenido en cuenta el capítulo Q (con resultado de 0 en nuestra muestra) por ser el capítulo que agrupa las malformaciones congénitas o perinatales, que no forman parte de la cartera de servicios del SUH del Hospital General. Únicamente en un 33.91% de los episodios se ha identificado el capítulo de la enfermedad por la que consulta el paciente. A B C D E F G H I J K L M N O P R S T U Z Series1 21 37 20 67 51 67 53 65 59 70 70 47 37 70 14 50 42 16 43 63 36 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Porcentaje Capítulos Concordancia Debil Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 88 Los capítulos mayormente identificados son: o J correspondiente a enfermedades del aparato respiratorio. o K correspondiente a enfermedades del aparato digestivo. o N de las enfermedades del sistema genitourinario. Los capítulos menormente identificados son: o A correspondiente a enfermedades infecciosas y parasitarias. o O correspondiente a embarazo parto y puerperio. o S lesiones traumáticas, envenenamientos y otras consecuencias de causa externa. Esto puede deberse bien a una debilidad del triaje o bien a una relación errónea por parte del paciente que es el que explica cuál es el motivo de acudir a urgencias, lo cual ha sido expuesto con anterioridad en la literatura (87). • CONCORDANCIA FUERTE (ver Gráfica 10): Coincide el código de enfermedad exacto, lo cual representa un 25.95% de la casuística. GRÁFICO 10. CONCORDANCIA ENTRE LOS CÓDIGOS CIE-10 DE TRIAJE Y DEL CIERRE DEL EPISODIO* *Se encuentran representados solo aquellos diagnósticos que concuerdan en más de un 25%. Observamos que en un 25,95% de los episodios desde la consulta de triaje se ha identificado con el mismo código, esto es, la patología con la que se ha cerrado el episodio con el alta del paciente. Hemos de destacar que, en 33 patologías de un total de 661, la concordancia es del 100%, es decir que existen 33 patologías que se identifican siempre desde triaje, algo que apoya lo expuesto en la 0 20 40 60 80 100 A02 B02 B85 D18 D69 E83 F31 G20 G51 H11 H49 I10 I47 I72 J06 J35 J85 K22 K55 K76 L05 L72 M35 N12 N41 R04 R27 R63 S39 T39 T67 Z53 Porcentaje Diagnóstico Concordancia Fuerte Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 95 CONCORDANCIA TRIAJE I21 % I21 Infarto agudo de miocardio 13,36 I20 Angina de pecho 3,00 I24 Isquemia cardíaca 1,15 I10 Hipertensión esencial 0,69 I49 Otras arritmias 0,23 I51 Complicación Enfermedad Cardiaca 0,69 I63 Infarto cerebral 0,23 I95 Hipotensión 0,23 Código no válido 35,94 Otros discordantes 44,47 TABLA 17. DIAGNÓSTICO AL CIERRE DEL EPISODIO I21 CONCORDANCIA TRIAJE I24 % I24 Isquemia cardiaca 4,59 I20 Angina de pecho 9,17 I21 Infarto agudo de miocardio 2,75 I49 Otras arritmias 1,83 I51 Complicación Enfermedad Cardiaca 1,83 I63 Infarto cerebral 0,92 Código no válido 34,86 Otros discordantes 44,04 TABLA 18. DIAGNÓSTICO AL CIERRE DEL EPISODIO I24 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 96 CONCORDANCIA TRIAJE R07 % R07 Dolor de garganta y tórax 48,91 R09 Signo síntoma aparato circulatorio y respiratorio 1,13 R10 Dolor Abdominal 3,67 I20 Angina de pecho 1,17 M79 Dolor partes blandas 1,31 Código no válido 32,81 Otros discordantes 11,00 TABLA 19. DIAGNÓSTICO AL CIERRE DEL EPISODIO R07 La concordancia fuerte (mismo código) en los códigos analizados es baja, algo esperable si tenemos en cuenta que los códigos I21 y I24 son códigos diagnósticos y en el triaje lo que se realiza es la valoración de un motivo de consulta, no un diagnóstico. La concordancia débil de ambos códigos tampoco es alta y el porcentaje de códigos no válidos está por encima del 30%, por lo que parece precipitado llegar a alguna conclusión. En el caso del código R07, cuya concordancia fuerte es mayor, se trata de un diagnóstico muy inespecífico, y el que sea el mismo diagnóstico de alta del paciente parece descartar que se trate de un evento isquémico en un 48,91% (90). La Tabla 20 muestra el tiempo medio de estancia en el SUH del paciente con diagnóstico final de IAM según los niveles de gravedad expresado en minutos. IAM I21 y I24 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo 460,95 553,32 543,27 578,21 481,90 TABLA 20. TIEMPO ESTANCIA MEDIO IAM EN SU SEGÚN NIVEL DE PRIORIDAD DE TRIAJE Este tiempo es un tiempo real extraído de los datos de la muestra, sin tener en cuenta cual es la ruta que se ha seguido para atender el proceso. Es importante resaltar que estos son datos administrativos, es decir el cierre del episodio se hace cuando el paciente sale de la urgencia. El paciente se encuentra, siguiendo las Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 97 recomendaciones de las guías clínicas, realizando pruebas complementarias, monitorizado en el caso de encontrarse en observación, y con tratamiento según el protocolo. En ocasiones la necesidad de observar la evolución analítica (curva enzimática de troponinas para la que son necesarios 2 puntos separados en el tiempo un mínimo de 3 horas) o la falta de disponibilidad de recursos hospitalarios, alargan estos tiempos. Por todo ello, los tiempos recogidos en la Tabla 20 no se corresponden con los tiempos de espera para recibir tratamiento. En el Gráfico 11 podemos observar las distintas rutas que se han seguido para atender al proceso IAM en el SUH. Cada una de las rutas es diferente y conlleva un consumo de recursos humanos y materiales (tratamiento y pruebas complementarias) diferente, así como un tiempo medio calculado para la patología específicamente. En el eje de abscisas se encuentran representadas las 12 rutas por las que se ha atendido a los episodios identificados como IAM especificando el porcentaje por niveles de prioridad asistencial. Hemos destacado únicamente aquellas rutas que se utilizan en más del 0.5% de los pacientes. En el eje de ordenadas principal o izquierdo se encuentra representada la probabilidad en porcentaje de que una sospecha de IAM se atienda por dicha ruta. En el eje de ordenadas secundario o derecho se representan los minutos que se invierten en atender a un paciente con diagnóstico de salida IAM siguiendo esa ruta concreta. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 98 GRÁFICO 11. RUTAS SEGUIDAS POR NIVEL ASISTENCIAL Y TIEMPO MEDIO EN SU POR I21 E I24 Observando el Gráfico podemos afirmar que la ruta más comúnmente utilizada en todos los niveles ha sido la PROC-11, salvo los niveles 5. Llama la atención que los pacientes banales hagan uso principalmente de PROC-14, que consiste en ingreso en área de camas sin valoración en consultas, lo que parece indicar un triaje puramente administrativo. En ocasiones los equipos de emergencias extrahospitalaria realizan la transferencia del paciente al área de observación sin pasar por el área de triaje; en estos casos el operador de triaje, al no haber valorado al paciente, realiza un trámite administrativo que asigna un nivel de gravedad 5. La transferencia por estos equipos medicalizados al área de observación de forma directa ya sea cama monitorizada o área de semicríticos, es una acción protocolizada en algunos procesos, previa consulta telefónica con el responsable del área de observación. También observamos que la ruta que más tiempo consume es la PROC-60; esta ruta es idéntica a la PROC-11 salvo por el hecho de que el paciente es ingresado en el área de observación sillones. En el SUH del HUVR, a aquellos pacientes en los que existe duda clínica por el dolor torácico que refieren, pero hay normalidad en la curva enzimática, se les puede realizar valoración por la Unidad de Dolor Torácico (UDT), cuya PRO C-10 PRO C-11 PRO C-14 PRO C-41 PRO C-50 PRO C-55 PRO C-6 PRO C-60 PRO C-9 PRO C-98 PRO C-26 PRO C-35 Nivel 1 9,17 35,84 34,42 0,38 0,00 0,38 2,86 2,10 4,38 10,48 0,00 0,00 Nivel 2 11,99 52,64 9,27 0,00 1,27 0,00 5,88 4,21 3,16 10,95 0,00 0,63 Nivel 3 12,83 59,83 3,17 2,50 0,67 0,00 0,00 3,17 7,67 7,67 2,50 0,00 Nivel 4 0,00 54,17 6,25 0,00 0,00 0,00 6,25 0,00 16,67 0,00 16,67 0,00 Nivel 5 0,00 16,67 66,67 0,00 0,00 8,33 8,33 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Tiempo 562,6 505,6 380,1 92,43 62,84 237,2 29,78 834,4 466,8 630,5 106,3 362,8 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 Minutos Probabilidad de ruta Tipos de ruta Atención al IAM Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 99 disponibilidad horaria se limita al horario de mañana 8:00-15:00. Esto puede justificar el que al hacer uso de esta ruta el paciente se encuentre en el SUH más de 5 horas por encima de la ruta más prevalente. 9.2.4.2. CODIGO SEPSIS Hemos estudiado la Sepsis como patología tiempo-dependiente analizando el código diagnóstico al cierre del episodio de urgencia A41. En la Tabla 21 se presentan los porcentajes de concordancia entre los códigos asignados en triaje al paciente y el código diagnóstico al cierre del episodio. Como hemos explicado anteriormente, en la primera columna se señala el prediagnóstico de triaje y en la segunda columna se muestra el porcentaje en el que se ha dado esta concordancia: CONCORDANCIA TRIAJE A41 % A41 Sepsis 14,96 Código no valido 38,21 Otros discordantes 46,83 TABLA 21. DIAGNÓSTICO AL CIERRE DEL EPISODIO A41 En la atención a la SEPSIS no hemos observado casos con concordancia débil. La concordancia diagnóstica fuerte y por tanto la identificación desde triaje de esta patología, en la que el riesgo de mala evolución aumenta con la dilación del inicio de la antibioterapia, es preocupante. Esto junto con el hecho de que no haya un código válido y por tanto una falta de uso adecuado de la herramienta SET en un 38% de los pacientes, indica que es necesario abordar este problema, probablemente con más formación de los profesionales (95). La Tabla 22 muestra el tiempo medio de estancia del paciente con diagnóstico final de SEPSIS según los niveles de gravedad expresado en minutos. SEPSIS A41 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo 694,84 698,60 715,31 750,98 275,50 TABLA 22. TIEMPO ESTANCIA MEDIO SEPSIS EN SU SEGÚN NIVEL DE PRIORIDAD DE TRIAJE Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 100 Salvo los niveles 5 que se mantienen en el área de urgencias en algo más de 4 horas, el resto de los episodios tiene estancias altas, entre 11 y media y 12 y media horas. Recordamos que esta estancia incluye el tiempo en observación, durante este tiempo iniciamos el tratamiento antibiótico y observamos la evolución clínica del paciente. Hay que tener en cuenta que el paciente debe de estabilizarse previamente al ingreso en planta, salvo en el caso de los ingresos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o de limitación del esfuerzo terapéutico (LET). En el Gráfico 12, podemos ver las distintas rutas que se han seguido para atender al proceso SEPSIS en el SUH. En el eje de abscisas se encuentran representadas las 10 rutas por las que se ha atendido a los episodios identificados como SEPSIS especificando el porcentaje por niveles de prioridad asistencial. Hemos destacado únicamente aquellas rutas que se utilizan en más del 0.5% de los pacientes. En el eje de ordenadas principal o izquierdo se encuentra representada la probabilidad en porcentaje de que una sospecha de SEPSIS se atienda por dicha ruta. En el eje de ordenadas secundario o derecho se representan los minutos que se invierten en atender a un paciente con diagnóstico de salida SEPSIS siguiendo esa ruta concreta. GRÁFICO 12. RUTAS SEGUIDAS POR NIVEL ASISTENCIAL Y TIEMPO MEDIO EN SU POR A 41 PRO C-10 PRO C-11 PRO C-14 PRO C-33 PRO C-50 PRO C-6 PRO C-60 PRO C-80 PRO C-9 PRO C-98 Nivel 1 13,64 51,52 16,67 0,00 0,00 1,52 0,00 0,00 4,55 12,12 Nivel 2 13,54 46,88 1,04 0,00 1,04 0,00 0,00 1,04 11,46 25,00 Nivel 3 11,63 48,84 13,95 2,33 0,00 0,00 0,00 0,00 9,30 13,95 Nivel 4 0,00 62,50 0,00 0,00 0,00 0,00 12,50 0,00 0,00 25,00 Nivel 5 0,00 0,00 100,0 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Tiempo 636,7 725,2 697,8 197,7 152,7 19,77 1088, 0,00 723,4 664,3 0,00 200,00 400,00 600,00 800,00 1000,00 1200,00 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 Tiempo Probabilidad de ruta Título del eje SEPSIS Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 101 Nuevamente los pacientes banales siguen el PROC-14, que consiste en ingreso en área de camas sin valoración en consultas. Nuevamente, la única justificación que parece plausible es que se trate de pacientes trasladados por los equipos de emergencias extrahospitalaria y que realicen la transferencia del paciente al área de observación sin pasar por el área de triaje; se trata de una acción protocolizada en algunos procesos, previa consulta telefónica con el responsable del área de observación. Es importante destacar la diferencia de tiempo consumido entre las rutas, existiendo una diferencia de más de una hora entre las 3 más utilizadas PROC-10, PROC-11 y PROC- 98. La ruta que más tiempo consume es PROC-60, que corresponde a un paciente que tras reevaluarse clínica y analíticamente ingresa en observación sillones y tras esto es dado de alta sin concretar destino domiciliario o ingreso en planta. Dado que esta ruta es utilizada únicamente en los niveles 4 entendemos que la estabilización no hace necesaria una cama, aunque sí una observación, probablemente para ver evolución clínica y analítica tras inicio de antibioterapia. De nuevo el área de OBS sillones es utilizada para vigilar una evolución y valorar si finalmente el paciente requiere ingreso o no. 9.2.4.3. CODIGO ICTUS Hemos realizado un anlisis del ICTUS como patología tiempo-dependiente. Los códigos analizados al cierre del episodio de urgencia son: I61, I62 e I63. El CIE-10 contempla para enfermedades cerebrovasculares los códigos de I60 a I69, pero estos 3 códigos son los únicos codificados en nuestra muestra. Se presentan las tablas de concordancia entre los códigos asignados en triaje al paciente y el código diagnóstico al cierre del episodio (Tablas 23-25). Como hemos explicado anteriormente en la primera columna se señala el prediagnóstico de triaje y en la segunda columna se muestra el porcentaje en el que se ha dado esta concordancia. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 102 En primer lugar, se presenta el porcentaje de concordancia fuerte, es decir el triaje del episodio con el mismo código de cierre, y posteriormente la concordancia débil, es decir la coincidencia de entrada y salida con el mismo capítulo del CIE-10: CONCORDANCIA TRIAJE I61 % I62 Hemorragia cerebral 3,57 I63 Infarto cerebral 27,38 I10 Hipertensión esencial 0,19 Código no válido 45,23 Otros discordantes 23,63 TABLA 23. DIAGNÓSTICO AL CIERRE DEL EPISODIO I61 CONCORDANCIA TRIAJE I62 % I62 Otra hemorragia cerebral 8,69 I63 Infarto cerebral 17,39 Código no válido 39,13 Otros discordantes 34,79 TABLA 24. DIAGNÓSTICO AL CIERRE DEL EPISODIO I62 CONCORDANCIA TRIAJE I63 % I63 Infarto cerebral 43,35 I61 Hemorragia cerebral 0,13 I10 Hipertensión esencial 0,26 I49 Arritmia cardiaca 0,06 I82 Trombosis venosa 0,06 Código no válido 40,88 Otros discordantes 15,26 TABLA 25. DIAGNÓSTICO AL CIERRE DEL EPISODIO I63 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 103 Como podemos observar, la concordancia con el código I63 es de un 43,35%. Los otros códigos tienen una concordancia menor, algo que puede justificarse dado que son códigos ms específicos y que adems requieren una prueba de imagen. Con respecto a la concordancia débil, en este caso los códigos que se encuentran clasificados dentro del capítulo de la letra I únicamente tienen relación con eventos vasculares cerebrales, como hemos señalado antes, de I60 a I69, aun así, los hemos señalado, pues en ocasiones el infarto cerebral aparece como una complicación de los códigos identificados en este capítulo (96,97). La Tabla 26 muestra el tiempo medio de estancia en el SU del paciente con diagnóstico final de ICTUS según los niveles de gravedad expresado en minutos. ICTUS Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo 379,32 379,15 309,15 221,06 394,73 TABLA 26. TIEMPO ESTANCIA MEDIO ICTUS EN SU SEGÚN NIVEL DE PRIORIDAD DE TRIAJE La patología neurológica aguda es una patología que, además de los recursos de analítica y radiodiagnóstico, precisa de la valoración por un especialista en neurología. El equipo de neurología de guardia valora toda la patología neurológica urgente del HUVR; en ocasiones, debe ir incluso a valorar a pacientes a otro edificio del hospital, aunque es infrecuente, como ocurre en el caso del código ictus pediátrico. Otras veces solventa la interconsulta por teléfono o bien acude a valorar al paciente in situ, en planta de hospitalización o urgencias. Cuando el facultativo de urgencias realiza la interconsulta telefónicamente ante la sospecha de ictus, según la clínica y el tiempo de evolución, el neurólogo de guardia activa o no el código ictus. Si se activa el código ictus de forma emergente se realizan las pruebas de imagen y analíticas, pues cada minuto es importante en la efectividad del tratamiento y el pronóstico. Si no se activa el código ictus, bien por el tiempo de evolución, bien por la clínica del paciente o bien por el estado basal del paciente, se descarta realizar tratamiento emergente. En estos casos se realizan las pruebas de forma urgente y el paciente espera su turno de tareas del servicio de rayos, mientras que la valoración por neurología se realiza posteriormente una vez que se disponga de los resultados de las pruebas complementarias. Con todo esto hemos de asumir que los factores determinantes para que el paciente permanezca Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 104 durante más de 6 horas en el servicio de urgencias, no depende únicamente de los factores internos, sino también de factores externos que no dependen de la gestión del SUH (88,90). En la Grfica 13, se encuentran representadas las distintas rutas que se han seguido para atender al proceso ICTUS en el SUH. En el eje de abscisas se encuentran representadas las 12 rutas por las que se ha atendido a los episodios identificados como ICTUS especificando el porcentaje por niveles de prioridad asistencial. Hemos destacado únicamente aquellas rutas que se utilizan en ms del 0.5% de los pacientes. En el eje de ordenadas principal o izquierdo se encuentra representada la probabilidad en porcentaje de que una sospecha de ICTUS se atienda por dicha ruta. En el eje de ordenadas secundario o derecho se representan los minutos que se invierten en atender a un paciente con diagnóstico de salida ICTUS siguiendo esa ruta concreta. GRÁFICO 13. RUTAS SEGUIDAS POR NIVEL ASISTENCIAL Y TIEMPO MEDIO EN SU POR I61, I62 E I63 PRO C-10 PRO C-11 PRO C-14 PRO C-33 PRO C-38 PRO C-41 PRO C-50 PRO C-55 PRO C-6 PRO C-80 PRO C-9 PRO C-98 Nivel 1 2,70 23,31 42,57 1,35 0,00 0,00 6,76 0,00 0,00 1,35 17,91 4,05 Nivel 2 0,00 16,66 8,33 8,33 0,00 0,00 0,00 0,00 25,00 0,00 8,33 33,33 Nivel 3 16,67 0,00 0,00 0,00 18,33 0,00 10,00 0,00 36,67 0,00 8,33 0,00 Nivel 4 0,00 0,00 0,00 33,33 33,33 0,00 0,00 0,00 33,33 0,00 0,00 0,00 Nivel 5 0,00 0,00 75,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25,00 0,00 0,00 0,00 Tiempo 653,5 658,4 673,7 140,5 201,2 134,3 140,2 54,12 54,88 217,3 862,7 358,1 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 1000,00 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 Tiempo Probabilidad de ruta Título del eje ICTUS Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 111 GRÁFICO 17. RUTAS SEGUIDAS POR NIVEL ASISTENCIAL Y TIEMPO MEDIO EN SU POR R50 • Insuficiencia cardiaca (ver Gráfica 18), correspondiente al código I50 del CIE-10 y se atendió siguiendo 18 rutas distintas. La insuficiencia cardiaca tiene una presentación clínica muy variada y muchos de nuestros pacientes presentaron descompensación de la insuficiencia cardiaca por otra patología aguda, lo que se nos hace más difícil aun de medir, ya que estaríamos ante la valoración de rutas seguidas por pacientes con más de un proceso a la vez, algo que debe tenerse en cuenta (102). Observamos que la disparidad de los tiempos se debe a aquellos pacientes que ingresan en el área de observación. Las disparidades menores se deben a las diferencias en las rutas previas a alta a domicilio, con derivación a consultas o atención primaria. I50 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo 681,76 504,68 385,27 327,37 357,53 TABLA 29. TIEMPO ESTANCIA MEDIO IC EN SU SEGÚN NIVEL DE PRIORIDAD DE TRIAJE Con respecto al uso de las rutas en los niveles de menor gravedad, nivel 5, observamos que un 47% hace uso de PROC-14, que incluye ingreso en PR OC -10 PR OC -11 PR OC -14 PR OC -20 PR OC -26 PR OC -33 PR OC -35 PR OC -38 PR OC -41 PR OC -42 PR OC -50 PR OC -55 PR OC -59 PR OC -6 PR OC -60 PR OC - 60 0 PR OC -62 PR OC -9 PR OC -98 Nivel 1 16, 32, 11, 0,0 0,0 5,0 1,6 3,3 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 1,6 0,0 0,0 0,0 11, 13, Nivel 2 13, 16, 2,0 3,1 5,5 20, 8,8 2,0 0,5 0,0 8,6 0,0 1,2 2,7 2,7 0,1 0,0 4,9 6,4 Nivel 3 6,5 6,3 0,9 1,9 12, 21, 7,1 7,3 1,9 1,1 9,4 0,8 1,5 8,8 1,7 2,2 0,9 4,0 2,1 Nivel 4 1,1 1,2 0,3 1,3 8,1 16, 4,9 13, 1,5 1,5 8,3 1,3 1,2 21, 0,8 8,5 5,9 1,3 0,1 Nivel 5 2,3 0,0 11, 2,3 6,9 6,9 0,0 6,9 0,0 0,0 0,0 2,3 2,3 34, 0,0 13, 9,3 0,0 0,0 Tiempo 650698808235190201275110139176227 62 199 68 673142 74 679694 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 Tiempo Probabilidad de ruta Tipo de ruta Fiebre de origen desconocido R50 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 112 observación sin pruebas; la situación es contradictoria pues se trata de pacientes cuya situación clínica precisa atención en observación, pero que desde el SET se ha valorado como un paciente con patología banal. Cuando esto ocurre suele deberse a que se evalúa en el SET sin el paciente y no es realmente valorado por enfermería de triaje. Hemos explicado anteriormente que esto ocurre en ocasiones cuando los pacientes son remitidos a urgencias por equipos de emergencias extrahospitalaria que pasan directamente al área de observación. El resto de los niveles 5 siguen principalmente la ruta del alta directa tras valoración. En los niveles 4 y 3 se realiza una atención similar con predominio de las rutas de PROC-33 y PROC-38, cuya diferencia radica en la realización de una analítica en la PROC-33, lo que conlleva una diferencia de estancia media de 68 minutos. Con respecto a los niveles 1 y 2 ingresan en observación un 84% de los episodios que acuden a urgencias. Estos pacientes que finalmente ingresan en observación son atendidos principalmente siguiendo las rutas PROC-11 y PROC-14. La diferencia entre ambas es que, tras solicitar todas las pruebas complementarias, y con toda probabilidad implementar tratamiento diurético, la ruta PROC-14 ingresa de forma directa mientras que en la PROC-11 se realiza una reevaluación previa al ingreso en observación; esto conlleva una diferencia además de 54 minutos de estancia media en urgencias. Creemos que habría que valorar lo que ocurre en estos casos, en los que se ha objetivado en triaje un nivel de gravedad alto y, sin embargo, el paciente permanece en el área de consultas con datos de insuficiencia cardiaca; al final resulta que el paciente requiere ingreso en el área de observación, donde el tratamiento es más intensivo y adecuado, mejorando el pronóstico de su enfermedad, más allá de la comodidad de una cama frente a una camilla en la sala de espera. Es frecuente que, debido a la falta de disponibilidad de camas en observación o en planta, el paciente permanezca en el área de consultas (36,39) lo cual es otro de los principales problemas de los SUH, aunque la falta de datos nos impide saber si este es el motivo por el que se usa esta ruta en estos casos. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 113 GRÁFICO 18. RUTAS SEGUIDAS POR NIVEL ASISTENCIAL Y TIEMPO MEDIO EN SU POR I50 9.3. EL MANUAL CLÍNICO DE URGENCIAS DEL HUVR COMO HERRAMIENTA ASISTENCIAL 9.3.1. Un Manual de Urgencias como herramienta asistencial Además de conocer en profundidad la casuística del SUH del HUVR, nuestro propósito final era optimizar la calidad clínica del mismo y mejorar la eficiencia de su gestión. En este sentido, como hemos demostrado en los apartados anteriores, habíamos detectado una gran variabilidad en los procedimientos llevados a cabo, por lo que resultaba evidente la necesidad de una adecuada estandarización mediante la creación de una herramienta asistencial de fácil acceso para todos los profesionales y convenientemente consensuada. En consecuencia, con ayuda de un grupo importante de profesionales entre los que destaca un buen número de médicos residentes, y al objeto de estandarizar los procedimientos clínicos propios del SUH, procedimos a definir cada uno de los procedimientos con la estructura y metodologías descritas en Material y Métodos. De esta manera conseguimos un Manual Clínico de Urgencias cuyo PR OC- 10 PR OC- 11 PR OC- 14 PR OC- 20 PR OC- 26 PR OC- 33 PR OC- 35 PR OC- 38 PR OC- 41 PR OC- 42 PR OC- 50 PR OC- 55 PR OC- 59 PR OC- 6 PR OC- 60 PR OC- 80 PR OC- 9 PR OC- 98 Nivel 1 15 40 19 0 0,4 0,9 0,4 0 0 0 1,3 0 0,4 0 1,8 0 8,9 12 Nivel 2 14 20 4,3 0,5 2,4 15 4,5 6,1 1,1 0 4,7 0,2 0,2 1,8 6,9 0,3 7,6 9,3 Nivel 3 10 7,2 1,3 1 4,8 20 5,2 19 1,7 1,7 8,3 1,4 0,6 6,3 4,1 0,4 4,4 1,6 Nivel 4 6,6 4,1 0 0,5 4,6 20 3,1 26 3,1 4,1 6,6 2 0 10 3,6 1 2 2,6 Nivel 5 0 0 47 000012 5,9 0 0 5,9 0 29 0 0 0 0 Tiempo 636 710 664 280 164 212 276 144 150 198 208 74 141 79 579 120 623 630 0 100 200 300 400 500 600 700 800 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tiempo Probabilidad de ruta Tipo de ruta Insuficiencia Cardiaca Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 114 desarrollo se ha llevado a cabo en la web externa del hospital, favoreciendo así su uso no sólo por parte de los profesionales del HUVR, sino por cualquier profesional del SNS o cualquier otro agente interesado. Pretendimos que la accesibilidad al Manual permitiera la traslación del conocimiento, la formación, la transparencia y la colaboración, si bien se trata de una herramienta adaptada a la realidad del HUVR. Además de esto, al ser un documento digital de acceso on-line, permite la consulta de forma inmediata desde cualquier punto del hospital, ya sea ordenador de mesa en consulta o dispositivo móvil (67). El Manual Clínico de Urgencias del Hospital Universitario Virgen del Rocío consta de 139 capítulos, uno por patología, cubriendo 20 áreas clínicas que tratan de abarcar los campos de la Medicina Interna y la Cirugía, incluyendo al conjunto de las especialidades. La estructura de cada capítulo incluye una breve introducción, tablas de clínica y diagnóstico y finalmente un algoritmo en el que, en base a la clínica y los resultados de las pruebas diagnósticas, va proponiendo el manejo del proceso clínico que incluye tratamiento, interconsultas recomendadas, así como criterios de destino de los pacientes. El Manual se encuentra ubicado en la web externa del HUVR con acceso público. Al acceder al mismo se presenta la posibilidad de verlo y descargarlo de forma gratuita en forma de versión escrita en formato pdf, bien por secciones o bien completo. Pero el principal enfoque y uso es la versión online que dispone de un índice con fácil y útil acceso a cada patología, así como un buscador por palabras clave. Este formato le confiere facilidad e inmediatez de uso y su diseño facilita su actualización permanente. Las áreas que comprende son: • Emergencias Generales. • Alergia. • Cardiología. • Cirugía. • Dermatología. • Digestivo. • Endocrinología. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 115 • Enfermedades infecciosas. • Hematología. • Medicina Interna. • Nefrología. • Neumología. • Neurología. • Oftalmología. • Oncología. • Otorrinolaringología. • Psiquiatría. • Urología. • Patología Vascular. • Violencia de género. Este manual se encuentra disponible desde octubre de 2.020 a través de la web mediante el siguiente enlace: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias/manual-clinico-de- urgencias/ Hay también una versión en pdf de acceso gratuito (67). A continuación, se muestra la información acerca de las visitas y descargas del Manual mes a mes desde su publicación en octubre del año 2020: N.º VISITAS A LA WEB 2020 Mes Año N.º de Visitas Octubre 2020 16.488 Noviembre 2020 5.720 Diciembre 2020 5.074 TOTAL 27.282 TABLA 30. VISITAS DE LA PÁGINA PRINCIPAL DEL MANUAL CLÍNICO 2020 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 116 En el mes de octubre de 2020 comenzó la difusión y se realizó el lanzamiento del manual a través de posters en los despachos médicos y las redes sociales. También se publicó en la prensa local y las redes sociales del centro y personales de los autores. Sin embargo, no se mantuvo en el tiempo, pues encontramos difícil de mantener la publicidad en un entorno digital tan cambiante y efímero. N.º VISITAS A LA WEB 2021 Mes Año N.º de Visitas N.º de descargas del Manual Completo Enero 2021 7.438 453 Febrero 2021 10.231 619 Marzo 2021 13.467 647 Abril 2021 13.817 436 Mayo 2021 16.924 369 Junio 2021 16.687 651 Julio 2021 14.264 1.330 Agosto 2021 14.793 677 Septiembre 2021 16.276 519 Octubre 2021 18.795 316 Noviembre 2021 20.827 534 Diciembre 2021 20.363 740 TOTAL 183.882 7.291 TABLA 31. VISITAS DE LA PÁGINA PRINCIPAL DEL MANUAL CLÍNICO 2021 Como podemos observar en la Tabla 31, en el año 2021 las visitas fueron aumentando progresivamente, con una media anual de 15.323 visitas al mes. El mes de septiembre, se incorporan a trabajar los residentes de primer año al hospital e inician sus guardias, lo que podría justificar el ascenso más acentuado en las visitas a partir de dicho mes. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 117 También hemos realizado un seguimiento a las descargas del manual en pdf, objetivándose un total de 7.291 descargas del libro. Observamos un pico curioso de 1.330 descargas del manual completo en pdf en julio, coincidiendo con la adjudicación de plazas de especialistas internos residentes (EIR) en los hospitales españoles. Anualmente el SUH del HUVR organiza una bienvenida a los nuevos EIR en el que se les explica la organización de la urgencia y las guardias y se les convoca al curso “Introducción a la Urgencia”. En 2020 y en 2021 no se impartió este curso de bienvenida. En el año 2022 la adjudicación de plazas EIR finalizó en abril del mismo año y los nuevos residentes se incorporaron al hospital a finales de mayo. En el año 2022 se retomó la bienvenida a los residentes y el curso de urgencias que se impartió en mayo del mismo año. En ambos eventos de acogida hemos presentado el manual como una herramienta de consulta y durante el curso lo utilizamos como apoyo docente para mostrar el recorrido del paciente en la atención al proceso urgente. Así mismo mostramos cómo utilizar el algoritmo de flujo según la sospecha diagnóstica. N.º VISITAS A LA WEB 2022 Mes Año Visitantes distintos Páginas N.º de descargas del Manual Completo Enero* 2022 0 0 0 Febrero 2022 10.221 32.125 313 Marzo 2022 4.959 35.476 276 Abril 2022 8.843 74.092 300 Mayo 2022 18.255 149.303 224 Junio 2022 19.519 135.300 324 Julio 2022 17.659 125.376 431 Agosto 2022 20.454 146.625 316 Septiembre 2022 27.586 198.108 310 Octubre 2022 34.116 235.389 274 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 118 Noviembre 2022 38.207 273.664 284 Diciembre 2022 27.889 190.904 340 TOTAL 227.708 1.596.362 3.885 TABLA 32. VISITAS DE LA PÁGINA PRINCIPAL DEL MANUAL CLÍNICO 2022 *No hay datos de este mes por migración de la web HUVR. En la Tabla 32, que muestra los datos de 2022, podemos ver el aumento de las visitas a partir del mes de mayo. Tras esta difusión la media de visitas mensual es de 25.460, habiéndose triplicado la media de los meses anteriores. En esta tabla hemos querido plasmar no solo las visitas al manual, sino como un mismo visitante o usuario puede consultar varias páginas de la web como si fuesen capítulos de un libro. El término visitante distinto hace referencia a una máquina que al menos ha realizado una solicitud de una página del sitio web durante el periodo que se indica en las estadísticas. Si esa máquina hace varias visitas durante ese periodo, contabiliza como una única visita. Finalmente, respecto a las páginas, solo se contabilizan ficheros HTML o CGI (ni imágenes ni otros ficheros como CSS o JavaScript son contabilizados). Tras la buena acogida por los profesionales del manual clínico de urgencias como una herramienta de consulta útil, este proyecto se ha extendido y se ha desarrollado de manera significativa. Desde el equipo editor inicial hemos liderado la edición técnica de los manuales de las otras urgencias del centro con el mismo formato y los mismos objetivos. En estos momentos tenemos publicados en la página web externa del HUVR un manual de cada una de las urgencias del centro: General, Pediatría, Traumatología, Ginecología y Obstetricia (ver en https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/ ) Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 119 GRÁFICO 19. VISITAS Y DESCARGAS DEL MANUAL DE ENERO DE 2020 A DICIEMBRE DE 2023 En el Gráfico 19 podemos observar los puntos comentados de aumento en las visitas y descargas siguiendo la evolución que ha tenido el manual desde su publicación en octubre de 2020 hasta diciembre del 2023. Tal y como se observa en la Tabla 33, que comprende la información de los cuatro manuales (a falta del Manual Clínico de Urgencias Traumatológicas, publicado en enero de 2024), se evidencia un crecimiento sostenido en el uso de los manuales. Este crecimiento ha permitido proveer a los profesionales de una herramienta de gran utilidad, la cual habrá, con toda seguridad, contribuido a mejorar la calidad asistencial y a estandarizar la atención clínica. N.º VISITAS A LA WEB 2023 Mes Año Visitantes distintos Páginas N.º de descargas del Manual Completo Enero 2023 31.785 213.966 313 Febrero 2023 35.933 250.357 276 Marzo 2023 50.973 357.807 300 Abril 2023 50.201 330.907 224 Mayo 2023 90.942 419.687 324 Junio 2023 57.777 391.636 431 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 DESCARGAS VISITAS MESES Manual Clínico de Urgencias Difusión y uso VISITAS DESCARGAS Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 120 Julio 2023 49.119 336.806 316 Agosto 2023 56.064 379.459 310 Septiembre 2023 68.883 454.761 274 Octubre 2023 85.095 566.942 284 Noviembre 2023 95.108 588.707 340 Diciembre 2023 62.379 367.284 192 TOTAL 704.259 4.658.319 3.584 TABLA 33. VISITAS DE LA PÁGINA PRINCIPAL DEL MANUAL CLÍNICO 2023 9.3.2. Comparación entre las rutas seguidas por los pacientes y las rutas propuestas por el Manual Clínico de Urgencias. En el apartado 9.2.4 se describieron las rutas seguidas por los pacientes aquejados de diferentes procesos tiempo-dependientes en los que la morbimortalidad está directamente relacionada con la demora en el comienzo del tratamiento. A continuación, vamos a exponer lo que hubiese sucedido de haberse aplicado las rutas propuestas por el Manual Clínico de urgencias relacionándolas con los niveles asistenciales en base a la clínica del paciente, con el mismo esquema de las rutas observadas. Los procesos analizados son los siguientes: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: códigos I21 e I24 del CIE-10: Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 127 NOMBRE RUTA ESTANDARIZADA SECUENCIA DE RECURSOS E-ICTUS-1 ['EVAL', 'EXT', 'RAD', 'ALTA'] E-ICTUS-2 ['EVAL', 'EXT', 'RAD', 'OBS_cama', 'ALTA'] E-ICTUS-3 ['EVAL', 'EXT', 'RAD','REVAL', 'EVOL', 'REVAL', 'ALTA'] E-ICTUS-4 ['EVAL', 'EXT', 'RAD’,'REVAL', 'OBS_sillon', 'ALTA'] E-ICTUS-5 ['EVAL', 'EXT', 'RAD','REVAL', 'ALTA'] TABLA 38. RUTAS ESTANDARIZADAS ICTUS SEGÚN EL MANUAL CLÍNICO DE URGENCIAS Las rutas ms frecuentes por niveles se describen en la Tabla 39 con los recursos utilizados y la correspondencia con las rutas propuestas por el manual clínico expuestas previamente: RUTA NIVEL + FREC SECUENCIA DE RECURSOS CORRESPONDENCIA PROC-14 Nivel 1 y 5 ['EVAL', 'OBS_cama', 'ALTA'] Ninguno PROC-11 Nivel 1 y 2 ['EVAL', 'EXT', 'LAB', 'REVAL', 'OBS_cama', 'ALTA'] E-ICTUS- 2 PROC-98 Nivel 2 ['EVAL', 'EXT', 'CEL', 'LAB', 'CEL', 'REVAL', 'CEL', 'OBS_cama', 'ALTA'] E-ICTUS- 2 +cel+reval PROC-6 Nivel 2-3-4 ['EVAL', 'ALTA'] Ninguno PROC-33 Nivel 3 ['EVAL', 'EXT', 'RAD', 'LAB', 'REVAL', 'ALTA'] E--ICTUS- 5 PROC-38 Nivel 4-3 ['EVAL', 'RAD', 'REVAL', 'ALTA'] E--ICTUS- 5 -ext TABLA 39. RELACIÓN ENTRE RUTAS MÁS FRECUENTES OBSERVADAS Y LAS RUTAS ESTANDARIZADAS DE ICTUS En este caso no existen rutas propuestas estandarizadas que se correspondan con dos de las rutas más frecuentes y en ambas parece no haber interacción con el área de consultas ni pruebas complementarias; parece tratarse de pacientes de paso a la planta o que permanecen en el área de observación para vigilar evolución. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 128 Sin embargo, el resto de las rutas si están representadas, incluso el PROC-9 (['EVAL', 'EXT', 'LAB', 'REVAL', 'RAD', 'REVAL', 'OBS_cama', 'ALTA']) que se corresponde con E- ICTUS-3. De nuevo, consideramos que la atención del proceso Ictus en urgencias es en su mayoría correcta pues sigue las guías clínicas, si bien está muy dispersa entre 12 rutas y el tiempo de evolución entre ellas es muy dispar. La homogeneidad en la atención clínica no solo optimiza el uso de recursos y permite una mejor planificación y gestión de los recursos sanitarios, sino que también fomenta que todos los pacientes reciban el mejor tratamiento posible y garantiza la equidad (96,97,106,110). CÓDIGO TEP: código I26 del CIE-10. Como se expuso previamente, los pacientes con código TEP siguieron las rutas señaladas en la Gráfica 14. GRÁFICO 14. RUTAS SEGUIDAS POR NIVEL ASISTENCIAL Y TIEMPO MEDIO EN SU POR I26 En la Tabla 40 mostramos las rutas propuestas por el algoritmo del Manual Clínico de urgencias para atender a un paciente con sospecha de TEP: PR OC- 10 PR OC- 11 PR OC- 14 PR OC- 26 PR OC- 33 PR OC- 38 PR OC- 42 PR OC- 6 PR OC- 60 PR OC- 9 PR OC- 98 PR OC- 50 PR OC- 600 PR OC- 41 PR OC- 59 Nivel 1 25,0 25,0 37,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 12,5 0,00 0,00 0,00 0,00 Nivel 2 6,25 28,1 9,38 6,25 3,13 6,25 3,13 6,25 12,5 9,38 9,38 0,00 0,00 0,00 0,00 Nivel 3 2,94 14,7 5,88 23,5 2,94 17,6 0,00 2,94 8,82 2,94 2,94 11,7 2,94 0,00 0,00 Nivel 4 20,0 0,00 0,00 10,0 10,0 0,00 0,00 0,00 10,0 10,0 10,0 10,0 0,00 10,0 10,0 Nivel 5 0,00 0,00 33,3 33,3 0,00 0,00 0,00 33,3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Tiempo 779, 571, 691, 96,1 102, 208, 106, 42,4 628, 917, 346, 355, 179, 145, 259, 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 600,00 700,00 800,00 900,00 1000,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 Tiempo Probabilidad de ruta TEP Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tiempo Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 129 NOMBRE RUTA ESTANDARIZADA SECUENCIA DE RECURSOS E-TEP-1 ['EVAL', 'EXT', 'OBS_cama', 'ALTA'] E-TEP-2 ['EVAL', 'EXT', 'OBS_sillon', 'ALTA'] E-TEP-3 ['EVAL', 'EXT', 'RAD','REVAL', 'ALTA'] E-TEP-4 ['EVAL', 'EXT', 'RAD’,'REVAL', 'OBS_sillon', 'ALTA'] E-TEP-5 ['EVAL', 'EXT', 'RAD’,'REVAL', 'OBS_cama', 'ALTA'] TABLA 40. RUTAS ESTANDARIZADAS TEP SEGÚN EL MANUAL CLÍNICO DE URGENCIAS Las rutas más frecuentes por niveles se describen en la Tabla 41 con los recursos utilizados y la correspondencia con las rutas propuestas por el manual clínico expuestas previamente: RUTA NIVEL + FREC SECUENCIA DE RECURSOS CORRESPONDENCIA PROC-14 Nivel 1 y 5 ['EVAL', 'OBS_cama', 'ALTA'] E-TEP-1 PROC-11 Nivel 1-2-3 ['EVAL', 'EXT', 'LAB', 'REVAL', 'OBS_cama', 'ALTA'] E-TEP-5 + rad PROC-10 Nivel 4 y 1 ['EVAL', 'EXT', 'RAD', 'LAB', 'REVAL', 'OBS_cama', 'ALTA'] E-TEP-5 PROC-26 Nivel 3 y 5 ['EVAL', 'EXT', 'LAB', 'REVAL', 'ALTA'] Ninguno TABLA 41. RELACIÓN ENTRE RUTAS MÁS FRECUENTES OBSERVADAS Y LAS RUTAS ESTANDARIZADAS TEP Se han descrito 5 rutas estandarizadas frente a una dispersión de 15 rutas reales. En este caso tal y como podemos observar en la tabla 40 y tabla 41 no se observa que el consumo de recursos sea mayor en las reales que en las estandarizadas, pero si existen dos factores que podemos discutir, que ya hemos mencionado anteriormente, la variabilidad en la atención clínica y la diferencia de tiempo en el SUH según siga una ruta u otra. En relación con la estandarización y homogeneidad en la atención al paciente, en el Gráfico 14 observamos que las rutas más usadas son la PROC-10, PROC-11, PROC-14 y Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 130 PROC-26. La ruta PROC-26 no se encuentra propuesta en el Manual Clínico de Urgencias, aunque si las otras tres. Las rutas estandarizadas proponen un recorrido en base a la clínica y a la gravedad de ésta. Los niveles 1 se atienden siguiendo 4 rutas diferentes en las que la principal diferencia es que el proceso diagnóstico de la más prevalente transcurre en observación, mientras las otras tres precisan de una reevaluación previa. Los niveles 2 son atendidos siguiendo 12 rutas sin una clara predisposición por ninguna de ellas salvo la ruta PROC-11 que es común a niveles 1, 2 y 3. Esta ruta implica que tras una reevaluación el paciente ingresa en observación camas. Se corresponde con la ruta estandarizada E-TEP-5. La prueba de imagen se realiza una vez que el paciente se encuentra en el área de observación. Dado que el TEP es una enfermedad potencialmente mortal, es razonable que el paciente se encuentre monitorizado. Los niveles 3 son atendidos siguiendo 13 rutas distintas, en este caso predomina la ruta PROC-26, que no se corresponde con ninguna de las rutas estandarizadas. Esta ruta es exactamente igual a la ruta 11 salvo porque el alta se produce sin paso previo a observación y sin radiología. Esto puede ser debido a un diagnóstico radiológico previo o incidental en alguna prueba de imagen de control y que, dada la indicación de ingreso de TEP, el paso del paciente por urgencias se realiza únicamente con intención del ingreso en planta de hospitalización. Los cuatro niveles asistenciales son atendidos siguiendo 9 rutas diferentes, la mayoría tienen en común que existe una reevaluación del facultativo y una segunda extracción de sangre. Esto indica que el TEP no es el primer diagnóstico que se sospecha y que, tras valorar la posibilidad de que sea un tromboembolismo, reevaluamos al paciente y realizamos una nueva extracción de sangre, probablemente para estudiar D-Dimero, un producto de degradación de la fibrina que se eleva con la formación de un coágulo, y cuya principal utilidad es un valor predictivo negativo de 95% de TEP (99,111,112) Tras observar y discutir la gran variabilidad en la atención al paciente con diagnóstico final de TEP, parece que concuerda con lo planteado inicialmente, y es que el TEP es una patología de difícil diagnóstico dado que la clínica inicial con la que el paciente consulta es muy variable, tal y como pudimos observar en la Tabla 27 de concordancia. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 131 En segundo lugar, observando el Gráfico, vemos que el tiempo de estancia en la urgencia es muy variable según la ruta que siga el paciente. La ruta que menos tiempo consume es la PROC-6, 42 minutos, en la que el paciente, tras una extracción, sale del SUH sin mayor uso de recursos. La ruta que más tiempo consume es la PROC-9, con un consumo de 917 minutos tras tres pasos por la consulta del facultativo y consumo de laboratorio y radiología. Entre estos extremos el tiempo medio de las rutas se encuentra en torno a 473 minutos, pero la horquilla es muy amplia. La propuesta de las rutas estandarizadas nuevamente disminuye la variabilidad de la atención clínica con solo 5 rutas propuestas, si bien no es oportuno desdeñar la gran variabilidad en la presentación del TEP como hemos observado valorando nuestros datos de triaje, en el que solo un 25,22% presentaba el TEP como diagnóstico de sospecha inicial. 9.4. GESTIÓN DEL SUH DURANTE LA PANDEMIA POR EL SARSCOV-2 Y SU ANÁLISIS MEDIANTE UNA HERRAMIENTA DE APOYO A LA TOMA DE DECISIONES OPERATIVAS. 9.4.1. El SUH del HUVR ante la pandemia de COVID: Afluencia y planificación de espacio Con la llegada de la pandemia COVID19 y las decisiones tomadas por la Administración Pública a partir del mes de marzo de 2020, se puso aún más en evidencia la importancia que tienen estos servicios de urgencia hospitalarios y la necesidad de flexibilizar su gestión. A raíz de la nueva enfermedad, se multiplicó la llegada de pacientes y hubo que tomar decisiones operativas para hacer frente a la escasez, tanto de recursos materiales como humanos, llegándose a rediseñar los circuitos, flujos de pacientes y las propias instalaciones de los hospitales al objeto de hacer frente a la saturación que se vivió en los primeros meses de pandemia (113). Los SUH de otros hospitales nacionales, madrileños principalmente, nos advierten de una situación grave de necesidad de espacios por el exponencial aumento de la demanda y, en base a esto, iniciamos una estrategia de expansión y adaptación del Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 132 SUH del HUVR a la pandemia en curso. Desde el punto de vista epidemiológico, Andalucía se hallaba con un decalaje o retraso respecto a la ola de contagios madrileña de entre 10 y 14 días lo que nos permitió adelantarnos en la estrategia de adaptar los espacios (114,115). E l 25 de febrero de 2.019, tras diagnosticarse en el Hospital Universitario Virgen del Rocío el primer paciente con infección por SARS-Cov2 en el SUH, se procedió a emprender una serie de cambios de gestión de espacios y recursos humanos para adaptarlos a la nueva situación. La adaptación de espacios comienza con un puesto de triaje y una única consulta dedicada al COVID. Inicialmente son los profesionales los que se desplazan a estos espacios, se habilita una sala de espera donde ubicamos al paciente sospechoso. Conforme van aumentando los casos, se establecen los circuitos diferenciados en COVID y No-COVID o polivalente y se van dimensionando las áreas. Se produce de forma paulatina una reestructuración del servicio, habilitándose dos circuitos: • Circuito sospecha COVID: el que deben seguir aquellos pacientes que por su clínica o por riesgo epidemiológico, se hace necesario descartar que sean portadores o enfermos por el SARS COV2. • Circuito polivalente: para aquellos pacientes que acuden a urgencias por patologías no relacionadas con el COVID y en los que no se considera necesario descartar que sean portadores del virus. La gestión de la cantidad de recursos asignados a cada circuito va adaptándose en base a la demanda y afluencia de pacientes de forma artesanal. Identificamos la necesidad de nuevos recursos, ya que la existencia de COVID limitaba la posibilidad de intercambiar profesionales entre ambos circuitos (COVID/no COVID), pues los recursos asignados al área COVID no pueden ser reasignados a polivalente, dado que pueden ser en sí mismos portadores del virus. Recordamos la Tabla 2 en la que se exponen los recursos específicos asignados a cada circuito explicados de forma cronológica: Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 133 Recursos 24 Feb 25 Feb 11 Marzo 16 Marzo 1 Junio NO COVID Sala Espera 2 2 2 1 2 Triaje 2 2 2 1 2 Consultas 10 10 7 4 8 S. Tto Cortos 18 18 18 10 (HRT) 18 OBS. Camas 24 24 24 12 (HRT) 24 OBS. Críticos 6 6 6 4 (EC) 4 (EC) COVID Salas de espera 1 1 2 1 Triaje (1) 1 2 1 Consultas (1) 3 6 2 S. Tto Cortos 0 0 10 0 OBS. Camas - - 24 0 OBS. Críticos 2 2 6 6 TABLA 42. ADAPTACIÓN DE LOS RECURSOS DEL SUH DURANTE LA PANDEMIA *HRT corresponde a áreas del Hospital de Traumatología (adyacentes al SUH). EC corresponde a la zona pertenecientes a la unidad de Ensayos Clínicos. Como hemos reseñado el inicio, la adaptación se inicia el día 25 de febrero de 2020 tras el primer diagnóstico. En la Tabla 2 exponemos como se encontraba organizado el SUH del HUVR previo al inicio de la adaptación, hasta el día 24 de febrero y como el SUH se va adaptando. Podemos observar cómo al principio priman los recursos en el circuito no COVID, que el 11 de marzo se aumentan los recursos en el circuito COVID pero que es insuficiente por lo que, tras la alarma nacional y aumento de la incidencia, el 16 de marzo el SUH adapta de nuevo su organización y dedica mayores recursos en el circuito Covid, denominado por muchos, circuito sucio. Esta situación se mantiene estable desde el punto de vista organizativo hasta el 1 de junio de 2020, en el que al igual que en el conjunto del país, iniciamos una desescalada de los recursos asignados al circuito covid Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 134 y un proporcional aumento de los recursos asignados al circuito polivalente, no covid (43,116). AFLUENCIA DE EPISODIOS RELACIONADOS CON EL COVID: Se presenta un análisis retrospectivo de la afluencia de los pacientes al SUH del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla en la primera ola COVID- 19 (marzo-junio 2020). INDICADOR MEDIA PRECOVID FEBRERO MARZO Afluencia 11.122 10.953 6.546 Incidencia 0 0 0 4 24 62 418 799 667 TABLA 43. AFLUENCIA MENSUAL DE PACIENTES E INCIDENCIA SEMANAL DE ENFERMOS COVID INDICADOR ABRIL MAYO JUNIO Afluencia 4.719 6.737 7.982 Incidencia 335 233 182 93 101 94 86 30 3 10 7 7 TABLA 44. AFLUENCIA MENSUAL DE PACIENTES E INCIDENCIA SEMANAL DE ENFERMOS COVID En primer lugar, en la primera fila, revelamos la afluencia de pacientes que acuden al SUH del HUVR sin realizar diferencias entre patologías. En segundo lugar, en la segunda fila, la incidencia mensual se muestra dividida en cuatro casillas correspondiente a cada una de las cuatro semanas y muestra el número de episodios atendidos con infección por Sars-Cov2. Como podemos observar, tras el inicio de la pandemia, la afluencia de los pacientes al SUH en total desciende a casi la mitad. El número de diagnósticos de infección por Sars Cov-2 asciende desde la última semana de febrero a la primera semana de marzo, con cifras que superan los 400 a partir del 9 de marzo, alcanzando el punto cumbre en la tercera semana del mismo mes (114,117). Si observamos las tablas de adaptación de los espacios del apartado anterior y las relacionamos con estas cifras podemos comprobar que el SU-A se dimensionó al mximo desde el 16 de marzo, es decir el lunes de esa tercera semana. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 135 La valoración de la evolución de la incidencia de COVID-19 en la capital, junto con la observación del decalaje de entre 10 y 14 días en el aumento de las cifras de contagio en el hospital, llevó al equipo directivo de la UGC a tomar la decisión de adaptar los espacios del servicio de urgencias desde el inicio de la semana del 16 de marzo de 2020. La toma de decisiones para la adaptación de los espacios en el servicio de urgencias se basó en la monitorización constante de la incidencia de COVID-19 y la experiencia previa del equipo directivo en la gestión de situaciones de crisis. A pesar de no contar con un algoritmo de apoyo a la toma de decisiones, las medidas adoptadas fueron acertadas en cuanto a que previeron el ascenso de contagios que se produjo y que puede verse en la tabla 44. Esto permitió una respuesta eficaz al aumento de la demanda. Podemos ver en el Grfico 20 una evolución de la incidencia durante el periodo observado en Sevilla. GRÁFICO 20. EVOLUCIÓN DE LOS CONTAGIOS COVID EN SEVILLA (SEMANAS 9 A 26 DE 2020) El grfico muestra, de derecha a izquierda, el aumento de casos confirmados por prueba de detección de infección activa (PDIA) por semanas en toda la provincia de Sevilla (117). La semana primera que muestra es la semana 9, corresponde a la semana del 24 de febrero al 1 de marzo. El ascenso es progresivo con un pico en la semana 13, que transcurre del 23 al 29 de marzo. Existe una variación del pico de una semana respecto a los datos hospitalarios. Hay que tener en cuenta que no todos los pacientes diagnosticados con PDIA requirieron atención o diagnóstico hospitalario. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 136 GRÁFICO 21. EVOLUCIÓN SEMANAL DE LOS CONTAGIOS COVID EN SEVILLA DURANTE 2020 9.4.2. El proceso asistencial frente al SARS-Cov2: Enfermedad y sospecha de Covid. 9.4.2.1. Concordancia entre juicio clínico en triaje y el diagnóstico final En febrero de 2020 la OMS estableció un código de emergencia en CIE-10 para la codificación de las infecciones por COVID-19, el U07. Los códigos Z20 pueden usarse para pacientes que se encuentran en un área donde la enfermedad es epidémica; este código Z20 “Contacto y (sospecha de) exposición a otras enfermedades víricas transmisibles”, debe usarse en pacientes que tienen una exposición conocida o sospechada a COVID-19, presentan signos o síntomas asociados al COVID-19, y los resultados de la prueba son negativos, no concluyentes o desconocidos (o la prueba no está disponible). Además, esta misma normativa sugiere que si ha habido contacto con el Sars-Cov2, pero no hay test confirmado (lo que puede ser una situación de triaje) las patologías identificadas como códigos R05-tos, R50-fiebre no especificada, la enfermedad por COVID-19 debe de ser valorada (65).Esta medida se llevó a cabo en nuestro país en julio de 2020, dado el lapso de 6 meses que existe entre los informes y la codificación de estos, y tras consultarlo con la autoridad competente, ésta fue la codificación realizada en nuestra muestra. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 143 deber a la variedad en la forma de atender a estos pacientes o bien porque la situación clínica no se haya identificado en triaje de forma adecuada. 9.4.2.3. Evaluación de la calidad de los procesos COVID. Los indicadores de calidad del PAUE evolucionan durante estos periodos de tiempo tal y como se observa en la siguiente tabla. En la Tabla 49 destacamos en rojo aquellos tiempos que no cumplen con los objetivos marcados por el PAUE. En la primera columna el estándar y en la segunda columna los tiempos del SUH del HUVR previos a la pandemia. INDICADOR ESTÁNDAR FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO TECLA>5 MIN (tiempo espera clasificación) < 10 % 18.64% 11.6% 11.29% 27.78% 14.36% TEPCOF N2 <15MIN (tiempo espera primera consulta facultativa) > 80% 71.29% 75.1% 79.55% 81.08% 75.82% TEPCOF N3 <60 MIN > 80% 72.26% 89.3% 72.26% 91.85% 81.59% TEPCOF N4 <100 MIN > 80% 85.04% 95.06% 98.14% 96.05% 89.92% TEPCOF N5 <120 MIN > 80% 93.99% 96.44% 100% 94.23% 92.40% TATCO < 4 H (tiempo asistencial total en consultas) > 80% 80.92% 85.9% 78.09% 80.25% 80.69% IO (ingresos observación) 7,5-15% 16.52% 26.55% 26.50% 23.24% 20.50% TABLA 49. INDICADORES DE CALIDAD DEL PAUE DEL SUH (SIN DIFERENCIACIÓN POR CIRCUITOS) Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 144 Los indicadores de calidad de los SUH están principalmente basados en los tiempos; el TECLA es el tiempo en espera de clasificación; la importancia de este indicador radica principalmente la importancia de identificar la gravedad de aquellos pacientes que acuden a urgencias, ya que pueden venir por iniciativa propia o derivados por otros recursos sanitarios, la atención urgente será acorde a su gravedad, que se identificará en el triaje. El estándar recomendado por el PAUE es que este tiempo debe de cumplirse en más del 90%. Hay que tener en cuenta que partimos de un cumplimiento en 2019 de 79,2%, es decir un incumplimiento de 20,8%. Al bajar la frecuentación en los meses de marzo y abril, el cumplimiento de este estándar parece estar muy cercano; sin embargo, en mayo empeora con un incumplimiento de 27,78% pero baja de nuevo en junio a 14,36%. Si volvemos a la adaptación de los circuitos y los recursos del SUH, observamos que los cambios se realizaron el 1 de junio y hasta entonces hubo 2 puestos de triaje en el circuito COVID frente a 1 puesto en el circuito NO COVID. Esto muestra la posibilidad de que la adaptación de los puestos de triaje se realizara tarde y de ahí el aumento en los tiempos de respuesta de triaje. Con respecto al aumento de los ingresos en observación, para poder interpretarlo es importante tener en cuenta cómo evolucionó la frecuentación. Como ya hemos comentado en el apartado 9.1.1, la frecuentación a urgencias disminuyó principalmente en los niveles de menor gravedad. Podemos ver en el Gráfico 23, la disminución de los niveles 1 y 2 es menor que la de los niveles 3 y 4, en el caso de los niveles 5 disminuyó a la mitad; por tanto, podemos deducir que esta es la razón por la que el porcentaje de pacientes ingresados en observación aumentara. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 145 GRÁFICO 23. COMPARATIVA DEL NÚMERO DE EPISODIOS POR PRIORIDAD ASISTENCIAL EN LOS AÑOS 2019 Y 2020 Si continuamos analizando los indicadores de calidad de la Tabla 49, podemos destacar el cumplimiento del TEPCOF N2, que mejora respecto a los previos (2019-72,8%) en marzo, abril y mayo, e incluso ligeramente en junio, lo cual puede ser debido a la disminución de la frecuentación y por tanto a la existencia de unos recursos dimensionados más adecuadamente al número de pacientes. En la Tabla 11 podemos observar como en los demás meses del año 2020, con frecuentación mayor a los meses centrales de la pandemia, el indicador TEPCOF N2 vuelve a estar más cercano al 70%. Hemos comentado anteriormente que la frecuentación a urgencias disminuyó también en los niveles 1 y 2 y algo menos en los niveles 3 y 4 y que esta es la razón por la que el porcentaje de pacientes ingresados en observación aumenta. Analizando la literatura con respecto a la atención a patología grave, se intuye que los pacientes acuden a urgencias con la enfermedad más evolucionada y establecida, si bien se preserva la atención urgente (19,42,64,119). Con respecto a los demás indicadores de calidad los resultados son similares a los existentes previos a la pandemia. 4.776 15.945 50.738 46.204 14.516 3.357 13.160 42.506 38.692 7.325 0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 1 2 3 4 5 Nivel prioridad 12345 2020 3.357 13.160 42.506 38.692 7.325 2019 4.776 15.945 50.738 46.204 14.516 Nº episodios/ prioridad 2020 2019 Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 146 9.4.3. Validación de una herramienta de gestión operativa Para validar y evaluar el impacto de la utilización de la herramienta SSD en la gestión del SUH creamos un entorno de simulación a través de los datos retrospectivos del mes de octubre del 2020 (coincidente con la 2ª ola de la pandemia) en los que coinciden pacientes Covid y No-Covid. Los datos que utilizamos para el entorno simulado fueron datos reales extraídos de la muestra, de los que se conocen los consumos (es decir, tiempo requerido para la atención del paciente en cada recurso) de los recursos de radiodiagnóstico, de pruebas de laboratorio, así como tipo de prueba, fecha de extracción, recepción y disponibilidad de los resultados. Diseñamos un escenario en el que los pacientes siguen, según el nivel de gravedad y sintomatología, una de las rutas indicadas en los algoritmos. El módulo de escenarios de la herramienta nos sugiere cómo deben de disponerse el número de consultas y los profesionales asignados a las mismas para disminuir la saturación y los tiempos de ociosidad, adaptándose a la necesidad según la afluencia de pacientes. El módulo de consultas sugiere en qué orden deben de ser atendidos los pacientes asignados a la consulta, tanto por primera vez como para ser reevaluados. En la Tabla 50 mostramos los resultados obtenidos, indicando los datos del periodo ejecutado (fecha, número de pacientes y número medio de pacientes que acuden cada día) y el impacto sobre el tiempo de estancia promedio de cada paciente en el SUH, comparándolo con el tiempo de estancia real que tuvieron. OCTUBRE 2020 N.º de pacientes atendidos en el SUH 10.270 Promedio pacientes por día 331 Tiempo de estancia en el SUH (minutos) 306.1 Tiempo de estancia propuesto por el SUH (minutos) 276.5 Mejora media (minutos, %) 29.6 (9.73%) TABLA 50. DATOS Y RESULTADOS DE LA VALIDACIÓN DE LA HERRAMIENTA TRAS LA SIMULACIÓN Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 147 En la Tabla 50 observamos un promedio diario de 331 pacientes correspondientes al mes de octubre de 2020 (5,117). Según los datos de la muestra sabemos que estos pacientes permanecieron en el SUH una media de 306 minutos, lo que corresponde a 5 horas y 6 minutos. Tras aplicar las recomendaciones dadas por la herramienta, tanto a nivel de organización de recursos como de gestión en consulta de los pacientes, el tiempo medio de estancia desciende a 276.5 minutos, esto es, 29.6 minutos. Este dato que puede parecer mínimo es importante dado que ayuda a mantener al paciente expuesto a un medio hospitalario menos tiempo, mantiene las salas de espera con menor cantidad de pacientes y mejora los flujos de trabajo, disminuyendo los momentos de saturación y de ociosidad. Además, se ha aplicado la estandarización de la atención según los algoritmos del manual, lo que garantiza una mejora de la calidad asistencial en los pacientes para esta patología y ha disminuido la variabilidad. Por otro lado, se ha analizado el cumplimiento del estándar de calidad, Tiempo de espera de 1ª Consulta Facultativa-TEPCOF, para validar que la implementación del SSD no tiene un impacto negativo sobre este indicador. En la Tabla 51 observamos el TEPCOF para cada nivel asistencial tras realizar la simulación de escenarios (44). PRIORIDAD TEPCOF N1 - N2 81.4% N3 84.9% N4 87.6% N5 96.9% TABLA 51. TEPCOF SEGÚN PRIORIDAD ASISTENCIAL TRAS LA SIMULACIÓN En la tabla representamos la tasa de cumplimiento para los diferentes niveles de prioridad. Estos superan el 80%, límite mínimo establecido por el PAUE para garantizar la calidad asistencial. En la prioridad 1, relativa a patologías tiempo-dependientes (infarto, ICTUS…), al tener una asistencia inmediata carece de sentido el anlisis del Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 148 incumplimiento del TEPCOF, puesto que siempre se va a cumplir y prima la atención del paciente sobre el registro electrónico. Con respecto al resto de niveles, como puede observarse, el cumplimiento es global. Podemos afirmar que la utilización del SSD hubiese supuesto, para más de diez mil pacientes, una reducción del tiempo de estancia en el SUH del 10%, suponiendo una reducción del tiempo que pasa un paciente en el SUH cercana a la media hora, además la primera consulta facultativa se realizaría según lo recomendado. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 149 10. CONCLUSIONES 1. Tras un periodo de análisis de dos años, podemos afirmar que la frecuentación del SUH del HUVR es homogénea de martes a viernes, disminuyendo los sábados y domingos e incrementándose los lunes. La franja horaria en la que se alcanza el pico corresponde con el periodo entre las 11 y las 12 horas. Esta distribución es muy similar, casi idéntica, en los dos años que ha durado el estudio. 2. Los episodios de gravedad menor (niveles 4 y 5) exhiben una notable variabilidad en su ocurrencia a lo largo del día, en contraste con los incidentes de gravedad mayor (niveles 1 y 2), los cuales presentan un flujo constante a cualquier hora. Por su parte, los incidentes de gravedad media (nivel 3) tienden a distribuirse de manera más homogénea, mostrando menos fluctuaciones que los de menor gravedad. Dichos resultados sugieren la necesidad de reconsiderar los horarios laborales del personal sanitario, con el fin de mejorar la adaptabilidad y eficiencia del servicio de urgencias. 3. La evaluación de los indicadores de calidad muestra unos resultados variados en los tiempos de atención de urgencias. Por un lado, indicadores como TEPCOF en los niveles 4 y 5 superan las expectativas. Sin embargo, existen áreas críticas como TECLA y TEPCOF para el nivel 2 que no cumplen con los objetivos y necesitan mejoras inmediatas que permitan optimizar la atención en momentos críticos. En cuanto al TATCO, los datos indican que la mayoría de los pacientes son atendidos dentro del estándar recomendado de 4 horas, con un cumplimiento que varía entre el 78,7% y el 95,2% para los niveles de más o menos urgencias respectivamente. 4. El modelo de triaje actual presenta limitaciones significativas, evidenciadas por el hecho de que más del 47% de los casos no se les asigna un diagnóstico clínico conforme al CIE-10 durante la fase de codificación. En contraste, solo un 13,9% de los casos se da de alta del SUH sin un diagnóstico clínico del CIE- 10. Estos datos sugieren que es imperativo investigar las causas subyacentes Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 150 de esta situación para mejorar la eficacia del triaje haciendo hincapié en la formación y la concienciación de la importancia del uso adecuado de esta herramienta. 5. Se ha observado una notable dispersión en los códigos diagnósticos del CIE- 10, existiendo un total de 661 códigos diagnósticos al alta. Sólo 12 códigos fueron asignados a un número superior al 1% de la muestra (237.221 episodios). El mayor porcentaje pertenece al código R10 que designa el dolor epigástrico, que es el único que supera el 5% del total de los episodios. Estos hallazgos apuntan a la necesidad de mejorar la identificación del diagnóstico principal, en el caso de múltiples diagnósticos, por parte del codificador automático, así como asignar diagnósticos con adecuada complejidad para describir las patologías atendidas y reforzar la formación y la concienciación sobre la codificación entre el personal sanitario. 6. En el análisis de la concordancia entre los códigos de triaje y de cierre en episodios de urgencias, si sólo se tienen en cuenta los episodios con códigos válidos en ambos puntos, se observa que existe una concordancia significativa en 467 de los 661 diagnósticos (70,65%). Sin embargo, al extender el cálculo a la totalidad de la muestra, la concordancia disminuye al 33,91% en los capítulos del código diagnóstico CIE-10. Los procesos respiratorios, digestivos y génito-urinarios son los mejor identificados en el triaje, mientras que las enfermedades infecciosas, parasitarias y los envenenamientos presentan los niveles de identificación más bajos. 7. En relación con los circuitos o rutas seguidos por los pacientes durante el proceso urgente, se han producido un total de 1.656 rutas, habiéndose observado que el 80% de los procesos de nuestra muestra siguen 21 rutas, que sólo 14 de ellas han sido seguidas por más de 1% de los pacientes y que casi el 34% de los episodios es dado de alta tras una primera evaluación por el médico en la consulta, lo que indica que podrían haber sido atendidos en un recurso de menor complejidad, aliviando los recursos en periodos de alta frecuentación. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 151 8. La elaboración del Manual Clínico de Urgencias representa uno de los logros más significativos de este trabajo. Su accesibilidad online y la facilidad de actualización constante han contribuido al notable incremento de visitas al mismo. La trascendencia de este logro se ve potenciada por los algoritmos clínicos traducidos en procesos de urgencia, que han permitido analizar la gestión del proceso asistencial. 9. En el estudio de la gestión de procesos clínicos tiempo-dependientes, se ha detectado una variabilidad significativa en la práctica médica en comparación con las pautas establecidas en el Manual Clínico de Urgencias: sirva como ejemplo lo referente a los episodios de IAM, en los que se observaron 12 rutas clínicas diferentes, el doble de las rutas estandarizadas sugeridas en el manual, o lo que acontece en los casos de TEP, donde se registraron 15 rutas distintas frente a las 5 rutas estandarizadas. En general, el número de rutas utilizadas en el SUH del HUVR, supera las recomendadas por el Manual, lo que evidencia una variabilidad que precisa ser corregida. 10. Durante el comienzo de la pandemia de COVID-19 en febrero de 2020, se observó una disminución significativa en la afluencia de pacientes al SUH, reduciéndose a casi la mitad. Esta disminución fue más pronunciada en los casos de gravedad menor. Específicamente, los casos de nivel 5 decrecieron en un 50%, mientras que los de nivel 3 y 4 disminuyeron en un 16%. Los niveles 1 y 2, en cambio, registraron una reducción del 20%. Estos datos resaltan la importancia de implementar una gestión de urgencias adaptable para enfrentar eficientemente las crisis sanitarias. 11. La evaluación de la gestión de casos de COVID-19 revela una alta concordancia entre el prediagnóstico realizado durante el triaje y el diagnóstico clínico final, a pesar de la presencia de un margen de códigos no válidos y algunas discordancias. Por otro lado, la diversidad de rutas clínicas seguidas por los pacientes fue significativa, pues se observaron 19 rutas distintas. Una aplicación más estricta del algoritmo del Manual Clínico de Urgencias podría haber dado lugar a una gestión más eficiente, reduciendo estas rutas a 7. Análisis de la atención en un servicio de urgencias hospitalario. Definición y caracterización de los procesos y aplicación a la gestión de la pandemia COVID. Ángela Mª Núñez Jaldón (Universidad de Sevilla, Abril 2024) Pág. 152 12. Las herramientas de apoyo para la toma de decisiones, mediante la integración de los procesos de urgencia (protocolos asistenciales locales), factores de gestión y variables de decisión en el SUH, contribuyen a optimizar la asignación de tareas entre los recursos disponibles. Esto se traduce en una reducción del tiempo de permanencia de los pacientes en el SUH, en comparación con los métodos manuales de toma de decisiones utilizados actualmente. 13. Los resultados de la validación del SSD indican que su implementación podría reducir la duración de la estancia hospitalaria en el SUH en un 10%, lo cual representa una disminución promedio de treinta minutos por paciente. Esta mejora en la eficiencia no solo optimiza el uso de recursos, sino que también incrementa la seguridad del paciente. Cabe destacar que la efectividad de la herramienta está condicionada a su aceptación y uso correcto por parte del personal del SUH en la práctica clínica diaria. 14. La gestión de la toma de decisiones tácticas es un factor crucial para los SUH. La combinación de tecnologías avanzadas, capacitación continua del personal y la estandarización de procesos puede mejorar significativamente tanto la eficiencia como la calidad de la atención al paciente. Este momento es propicio para redefinir el paradigma y elevar la atención a los pacientes en situaciones críticas. La innovación, la investigación y el desarrollo de nuevas metodologías es esencial para asegurar la excelencia en la atención médica y adaptarse a un entorno en constante evolución.