Trastornos psicológicos en los centros penitenciarios: factores explicativos y consecuencias

Francisco Javier Saavedra- Macías, Lara Murvartian, Joanna Brzeska, Marcelino López CAPÍTULO 2. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LOS CENTROS PENITENCIARIOS: FACTORES EXPLICATIVOS Y CONSECUENCIAS 1. Introducción Además de los planteamientos filosóficos y políticos que la reclusión de hombres y mujeres en centros penitenciarios pueda generar, la prevalencia de los trastornos psicológicos (PTP) en estos centros es un tema de creciente interés profesional y ciudadano� En las últimas décadas las poblaciones penitenciarias de distintos países han sufrido un generalizado crecimiento� En este escenario, los estudios internacionales confirman la existencia de una elevada PTP en el medio penitenciario� La PTP en los centros penitenciarios es esencial para entender la elevada tasa de suicidios en estos centros, la cual es significativamente mayor que la de la población general, tanto en España como en el mundo� Otro aspecto importante en la discusión sobre los trastornos psicológicos en los centros penitenciarios, que está directamente relacionado con el estigma asociado a las personas con trastornos mentales graves, es la relación entre los trastornos psicológicos y los delitos violentos� Esta cuestión es muy relevante ya que el estigma es un obstáculo evidente en el proceso de recuperación de todas las personas con trastornos mentales graves, se encuentren internadas en un centro penitenciario o vivan en la comunidad� En este campo los resultados son controvertidos, existiendo un riesgo significativo de cometer delitos violentos en personas diagnosticadas con algunos trastornos� No obstante, como veremos, la asociación entre las conductas violentas y el diagnóstico de algún trastorno psicológico es semejante o inferior a la asociación entre violencia y otras variables de tipo sociodemográfico� Por lo tanto, es necesario relativizar esta asociación para desestigmatizar a las personas diagnosticadas con trastornos mentales� Francisco Javier Saavedra-Macías et al�40 En el presente capítulo repasaremos sintéticamente todas estas cuestiones� En primer lugar, ofreceremos algunos resultados de estudios de prevalencia nacionales e internacionales� Seguidamente, discutiremos las posibles causas de esa elevada prevalencia sintetizando las hipótesis predominantes� En tercer lugar, trataremos la espinosa cuestión del papel de la enfermedad mental como factor de riesgo para la comisión de delitos, especialmente los violentos� Por último, haremos énfasis en las necesidades de atención psicológica de una población en condiciones de desigualdad y exclusión social� 2. Contexto institucional en España En España y según los datos del Ministerio del Interior, desde el año 2009 se ha producido un descenso en la población penitenciaria absoluta y por cada 100 000 habitantes� En concreto, en el citado año, había 76 079 reclusos con una ratio de 163 reclusos/ 100 000 habitantes� En el año 2019 el número absoluto era de 58 517 con una ratio de 125�2 (VV� AA�, 2020)� A pesar de esta reducción del 19 %, España sigue superando la media de la Unión Europea y se sitúa en séptimo lugar en porcentaje de presos respecto al número de habitantes� En nuestro sistema penitenciario el 92 % de los internos son hombres� El 81 % se encuentra bajo condena, el 16�1 % se halla en situación preventiva y el resto de los internos se encuentra con medidas especiales de seguridad� Respecto a los tramos de edad, el 79�8 % de la población penitenciaria se encuentra en el tramo de 31– 60 años, siendo la población juvenil residual (0,6 %) y la de 26– 30 años pequeña (12,7 %) comparada con la de 41– 60 años (29,9 %)� El porcentaje de internos mayores de 60 años también es muy reducido, un 4,2 %� El porcentaje de internos extranjeros se ha reducido levemente desde el año 2009� En concreto, en ese año supuso el 35�7 %, mientras que en el 2019 la proporción se redujo al 28 %� La mayoría de los extranjeros recluidos en nuestros centros penitenciarios son marroquíes (24,8 %) seguidos muy de cerca por los nacionales de la Unión Europea (23,1 %)� La gran mayoría de los delitos están relacionados con el tráfico de drogas y robos� De hecho, nuestras cárceles acogen a más de 9754 reclusos por tráfico de drogas, cifra solo superada TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LOS CENTROS 41 por Italia� Por robos, en nuestros centros penitenciarios se recluye a 27 347 personas, cifra solo superada por Rusia� Es importante destacar que este alto ratio de personas encarceladas por 100 000 habitantes, si lo comparamos con la media europea, no correlaciona con la tasa de criminalidad que padece España� De hecho, España es de los países más seguros de Europa según EuroStat ya que se sitúa entre los últimos diez puestos en casos de homicidios intencionales, en una posición intermedia en cuanto a agresiones y prácticamente a la cola respecto a tasa de robos y atracos� En relación con las agresiones sexuales, España se sitúa en el puesto 27 de los 41 países que estudia Eurostat� Los datos indican un descenso de la ratio de criminalidad en los últimos años� Son algunos países del norte de Europa como Suecia, Noruega o el Reino Unido los que sufren una mayor tasa de criminalidad, mientras que España, Polonia o Grecia disfrutan de tasas de criminalidad reducidas� 3. Trastornos psicológicos en los centros penitenciarios La elevada PTP en los centros penitenciarios es un hecho contrastado en una gran diversidad de países (Andersen, 2004; Arboleda- Flórez, 2004; Fazel y Seewald, 2012)� Existen matices en cuanto a los diagnósticos más prevalentes y, desde luego, debate en cuanto a sus causas (López y cols� 2021), pero la existencia de una PTP mucho mayor en los centros penitenciarios que en la población comunitaria es indiscutible� Mientras que en la población comunitaria española se halló una prevalencia de vida de algún trastorno psicológico (PVTP) de casi el 16 % según uno de los estudios epidemiológicos más rigurosos (Haro y cols� 2006), la población penitenciaria presenta más del 80 % en los tres estudios más exhaustivos realizados en España (ver tablas 1 y 2) (López y cols�, 2016; Vicens y cols�, 2011; Zabala- Baños y cols�, 2016)� La determinación detallada de las prevalencias de los distintos diagnósticos tiene especial interés para la salud pública� Especialmente, teniendo en cuenta que existe una infraestimación del diagnóstico psiquiátrico en el ámbito penitenciario� Es decir, existe una población significativa de internos e internas en los centros penitenciarios que no tienen diagnóstico (Fazel y cols, 2016)� Francisco Javier Saavedra-Macías et al�42 Tabla 1. Prevalencia de problemas de salud mental en poblaciones generales nacionales e internacionales Tipo de problemas ESEMeD España (Hombres) (Haro y cols., 2006) ESEMeD Europa (Hombres) (ESEMeD, 2004) Estudios europeos (Wittchen y cols., 2011) NCS USA Prevalencia 12 meses (Narrow y cols., 2002) Prevalencia vida 12 meses Prevalencia vida 12 meses Preval� anual Brutas Con criterios clínicos Al menos un trastorno mental 15,7 5,3 21,6 7,1 27,1 30,2 20,6 Psicosis Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad Abuso o dependencia Alcohol Substancias 6,7 5,7 6,5 2,3 2,53 1,4 9,5 9,5 7,4 2,8 3,8 1,3 1,2 7,8 14,0 3,4 0,2 11,1 18,7 9,9 3,6 0,2 7,5 12,1 6,5 2,4 TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LOS CENTROS 43 Analizar las posibles causas de esa elevada prevalencia puede ayudar a diseñar servicios de salud mental más eficaces, así como a prevenir conductas como la suicida que, como veremos, se encuentran relacionadas con el padecimiento de trastornos psicológicos� Por otra parte, la prevalencia de ellos en los centros penitenciarios está relacionada con el papel de la enfermedad mental como factor de riesgo para la comisión de delitos, especialmente los violentos� Por último, una adecuada imagen de la prevalencia de estos trastornos en las cárceles es imprescindible para la formulación y el desarrollo de estrategias adecuadas para hacerles frente� En uno de los primeros estudios mediante diagnósticos clínicos insitu en muestra penitenciaria española, PRECAII, López y cols� (2016) hallaron la prevalencia a lo largo de la vida de una muestra significativa de la población penitenciaria andaluza (ver tabla 2)� El 82,6 % de la muestra presentaba antecedentes de haber padecido algún tipo de trastorno psicológico a lo largo de su vida y el 25,8 % de haberlo padecido en el último mes (prevalencia mes)� Los trastornos más prevalentes fueron los relacionados con el abuso y dependencia a substancias psicoactivas (prevalencia vida de 65,9 % y prevalencia mes de 6,6 %) y los trastornos afectivos (31,4 % y 9,3 %), de ansiedad (30,9 % y 10,4 %) y psicóticos (9,5 % y 3,4 %)� La prevalencia probable estimada de trastornos de personalidad estaba entre el 56,6 % y el 79,9 %, dependiendo del punto de corte del inventario de trastorno de personalidad utilizado� En relación con otros estudios hay también concordancia en general con los datos nacionales (Vincens y cols�, 2011) e internacionales (Andersen, 2004; Fazel y Seewald, 2012), pese a las diferencias de metodología e instrumentos utilizados� En concreto, respecto a las diferencias con el estudio hermano, PRECA- I, Prevalencias Cárceles, (Vincens y cols�, 2011), se obtiene un patrón semejante en prevalencia de vida, aunque el PRECAII arroja significativamente una menor prevalencia en el último mes para todos los diagnósticos� Como síntesis de los estudios nacionales e internacionales podemos concluir lo siguiente1 (López y cols�, 2021; López y cols�, 2016)� Los trastornos por abusos y dependencia son los más prevalentes, obteniendo, como 1 Para una revisión a fondo de los estudios sobre prevalencia de trastornos psicológicos en las cárceles en español acudir a López y cols� 2021� Francisco Javier Saavedra-Macías et al�44 Tabla 2. Prevalencia en instituciones penitenciarias� Comparación con estudios nacionales e internacionales Tipos de problemas Estudio Inst. Penitenciarias 2006 (DGIP, 2007) Estudio PRECA I 2008 (Vicens y cols., 2011) Revisión estudios internacionales (Fazel y cols., 2003; 2012) Estudio de Andalucía PRECA II 2010 (López y cols., 2016) 2003 2012 P� P� P� V� P� P� P� V� Trastornos Eje I Trastornos psicóticos Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad 3,4 % 12,8 % 4,2 %* 14,9 %* 23,3 %* 10,7 %* 41,0 %* 45,3 %* 3,7 % 10,0 % 3,6 % 10,2 % 3,4 % 9,7 % 10,4 % 9,5 % 33,7 % 30,9 % Total trastornos funcionales 20,3 % 55,3 % Abuso o dependencia 36,1 % 17,5 % 76,2 % 6,6 % 65,9 % Trastornos inducidos 7,0 % 19,5 % Total trastornos Eje I 49,6 % 41,2 % 84,4 % 25,8 % 82,6 % Trastornos de personalidad Esquizoide Paranoide Antisocial Límite Narcisista Al menos uno 9,4 % 37,2 % 23,3 % 44�0 % 32,8 % 82,3 % 47 % 65 % 20,0 % 23,6 % 26,8 % 35,7 % 35,1 % 79,7 % *Incluye trastornos funcionales e inducidos por enfermedad o consumo de substancias� TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LOS CENTROS 45 en el estudio desarrollado en Andalucía descrito anteriormente (López y cols�, 2016), prevalencias que superan el 50 % de la población� Además, estos trastornos destacan por su elevada comorbilidad, siendo habitual que aparezcan junto con trastornos de personalidad o de ansiedad� Los trastornos de personalidad son los segundos más prevalentes siendo el disocial y el límite los más habituales� La prevalencia de los trastornos de ansiedad es la que más se asemeja a la de la población comunitaria, aunque como en el estudio anterior pueden ascender hasta el 30 % de la población penitenciaria� Aquí también encontramos una elevada comorbilidad con otros diagnósticos� Algunos estudios también han encontrado una elevada presencia de discapacidades intelectuales (Fazel y Danesh, 2002)� A este respecto hay que advertir de la dificultad para evaluar adecuadamente este aspecto sin que la variable de una deficiente escolarización, muy habitual en el medio penitenciario, pueda confundir los resultados� De hecho, en el estudio PRECAII se decidió no informar de los resultados de discapacidad ya que señalaban prevalencias de discapacidad intelectual de más del 30 %, lo cual indicaba algún problema metodológico grave (López y cols�, 2016)� Por último, nos encontramos los trastornos mentales graves (TMG) como la esquizofrenia y las psicosis delirantes que arrojan una prevalencia vida aproximada del 5 % de las personas encarceladas� Son estos trastornos nucleares en el debate sobre la desinstitucionalización que trataremos más tarde� Aunque la gran mayoría de los internos en centros penitenciarios son hombres, y la criminalidad está claramente sesgada por género, es necesario que diferenciemos las prevalencias totales que hemos visto anteriormente según el sexo� Fazel y Seewald, (2012) hallaron una mayor prevalencia de depresión mayor en mujeres encarceladas que en hombres, aunque las diferencias no fueron significativas� En ese estudio, la prevalencia de los trastornos psicóticos era prácticamente la misma a nivel descriptivo� En cuanto a las diferencias por sexo en los trastornos por dependencia, está claramente constatado que existen tasas más bajas de trastornos por consumo de sustancias en las mujeres respecto a los hombres en la población general (ESEMeD, 2004)� Sin embargo, en la población penitenciaria el caso es distinto� Las tasas de trastornos por abuso de alcohol entre los reclusos son muy semejantes entre hombres y mujeres� Incluso respecto Francisco Javier Saavedra-Macías et al�46 a la dependencia de sustancias son considerablemente más elevadas en mujeres (51 %, rango 43 %- 58 %) que en los hombres (30 %, rango 10 %- 61 %) de acuerdo con un reciente estudio (Fazel y cols, 2017)� Tal y como Baranyi y cols� (2019) apuntan, estos resultados podrían estar relacionados por las menores tasas de encarcelamiento de mujeres� Este hecho implicaría que las mujeres encarceladas son un grupo más extremo entre los individuos de alto riesgo con elevadas tasas de problemas de consumo de sustancias� En los pocos estudios realizados en países con ingresos bajos o medios se obtienen resultados muy similares a los de los países más desarrollados, aunque entre ellos hay una gran heterogeneidad (Baranyi y cols�, 2019)� A pesar de que los países en vía de desarrollo presentan una prevalencia más reducida que los países desarrollados en esquizofrenia y depresión mayor en la población comunitaria, estos resultados no se traducen a la población penitenciaria� Baranyi y cols (2019) explican estos resultados por el escaso desarrollo de los sistemas comunitarios de atención a la salud mental en los países con bajos ingresos, que son prácticamente ausentes entre las poblaciones socialmente desfavorecidas y marginadas de estos países, principalmente las que tienen más riesgo de terminar en las cárceles� Además, advierten de las violaciones de los derechos humanos entre las personas con problemas de salud mental durante el encarcelamiento, especialmente en el caso de la psicosis� Una de las hipótesis más populares de la elevada prevalencia de problemas de salud mental en las cárceles es la relacionada con la llamada “ley Penrose” (Mundt - Konrad, 2019), basada en una correlación estadística negativa encontrada en un estudio de los años 30 (Penrose, 1939) sobre varios países europeos, entre camas en prisiones y en instituciones psiquiátricas (a más cárceles menos hospitales o viceversa)� La formulación posterior de la hipótesis es sencilla: la eliminación de camas psiquiátricas durante las reformas de finales del pasado siglo originó un trasvase de pacientes desde los hospitales psiquiátricos a las cárceles� Una visión más sutil y razonable sugiere que el factor a considerar no es el cierre en sí de las antiguas instituciones sino la insuficiente financiación y dotación de los nuevos servicios de salud mental comunitaria que deberían haberlas sustituido (Winkler y cols�, 2016)� Sin embargo, como suele pasar con las teorías excesivamente reduccionistas, análisis más profundos de esta TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LOS CENTROS 47 relación la han refutado, no hallándola en un conjunto de 26 países europeos (Blüml y cols, 2015) o encontrándola solo en países en desarrollo (Large y Nielsen, 2009)� Además, esta “ley”, utilizada frecuentemente por los detractores de las reformas psiquiátricas llevadas a cabo en Europa, ha sido criticada por fundamentarse en exceso en correlaciones y por diferentes problemas metodológicos (Prins, 2011; Kalapos, 2016)� En definitiva, no existe un modelo explicativo que, teniendo en cuenta los matices de los distintos sistemas penitenciarios y de salud mental, pueda relacionar la disminución de las camas en hospitales psiquiátricos y el aumento de los trastornos psicológicos, especialmente los graves, en las cárceles (López y cols�, 2021)� Aunque mantengamos serias reservas hacía esta hipótesis, debemos denunciar la débil financiación de nuestro sistema de salud mental en España� Déficit que será mucho más evidente tras el aumento de la incidencia de problemas de salud mental que se predice tras la crisis por COVID- 19� Por ejemplo, según datos del Consejo General de Psicología, España tiene cuatro veces menos profesionales de la psicología en la sanidad pública que la media europea (4 por 100 000 habitantes frente a los 18 por 100 000 en Europa) (Defensor del Pueblo, 2020)� De manera más general, se ha señalado una evidente e importante infradotación de las distintas categorías profesionales de nuestros servicios públicos de salud mental, si los comparamos con las tasas de otros países europeas con modelos de atención similares, incluso descontando el efecto de sus diferentes niveles de riqueza (López, 2021)� Otra de las hipótesis de la elevada prevalencia de los problemas de salud mental en los centros penitenciarios implica considerar que la delincuencia, especialmente los delitos más graves, se encuentra ligada de forma natural con los trastornos psicológicos graves� En definitiva, esta teoría implicaría explicar el delito y en particular la violencia mediante la enfermedad o el déficit mental� Por su relevancia, dedicaremos a esta hipótesis el siguiente apartado� 4. Violencia y diagnóstico psiquiátrico La utilización de la enfermedad mental como explicación del crimen o de la violencia es característica de la modernidad� Foucault (1990) nos Francisco Javier Saavedra-Macías et al�54 y trastorno mental y también serviría de fundamento a los seguidores de la hipótesis “Penrose”� Es decir, la disminución de las camas psiquiátricas implica directamente una subida de los trastornos mentales en las cárceles� La psicologización de la violencia puede resultar muy atractiva ya que aporta una explicación simple que deja orillados los factores sociales, económicos y políticos, mucho más incómodos para nuestros gestores� Además, tranquiliza nuestras conciencias al separar en compartimentos estancos aquellas personas con problemas de salud mental y en riesgo de cometer actos violentos, y las personas supuestamente sanas y libres de cualquier riesgo� Sin embargo, lo que nos señala la investigación es que las variables psicológicas, entre las cuales incluimos los trastornos psicológicos, se imbrican en factores como los estilos de vida, nivel educativo, estatus social, eventos traumáticos vitales, recursos sociosanitarios, etc�, cuando las estudiamos en relación con la violencia� Además de la alta tasa de suicidios, una consecuencia muy preocupante de la elevada prevalencia de trastornos psicológicos en los centros penitenciarios son las autoagresiones (Favril y cols� 2020; Fazel y cols� 2016) y la victimización (Fazel y cols�, 2016)� Nos ocupamos brevemente de la segunda� Como hemos indicado anteriormente las personas con trastornos mentales graves padecen un riesgo elevado de sufrir violencia dentro y fuera de la cárcel, aunque en esta última ese riesgo se eleva� En un extenso estudio con más de 7000 internos en cárceles estatales en los EE� UU�, se encontró que 1 de 12 hombres internos con trastornos mentales informó al menos de un incidente de abuso sexual por otro recluso (en el caso de reclusos sin problemas mentales la proporción era de 1 entre 33)� Además, este riesgo era tres veces superior en las mujeres con trastornos psicológicos (Blitz y cols� 2008)� Padecer trastornos mentales también incrementa el riesgo de sufrir agresiones físicas en las cárceles, en concreto de acuerdo con Teplin y cols� (2005), 1�6 veces más que los internos sin trastorno por parte de un compañero y 1�2 veces por parte de un profesional� De nuevo, las mujeres con problemas mentales tenían más riesgo que los hombres� Estos resultados son esenciales para enfrentarse a la imagen social de las personas con trastornos psicológicos como violentas, una de las características más persistentes del estigma en salud mental� De hecho, estos datos nos demuestran que las personas con trastorno mentales en los centros TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN LOS CENTROS 55 penitenciarios, pero también en la comunidad, son más víctimas que perpetradores (Eisemberg, 2005)� En cuanto a las posibles intervenciones en el medio penitenciario para enfrentarse a esta alta prevalencia y a los problemas que conlleva, es evidente que es necesario mejorar la atención sanitaria en las cárceles, especialmente la psicológica, desde la identificación de los trastornos hasta su tratamiento (Forrester y cols� 2018)� Y esto solo es posible hacerlo en coordinación con los servicios sanitarios públicos� Es evidente que ambas instituciones tienen objetivos diferentes que no se deben confundir, pero ambas tienen responsabilidades sobre estas personas� Es esencial, cuidar la atención sanitaria y social de aquellas personas con trastornos psicológicos que abandonan las cárceles para evitar recaídas� La continuidad de cuidados debe ser garantizada con un seguimiento de profesionales de ambas instituciones� También, es necesario que en nuestro país se establezca un procedimiento sistemático de obtención de datos preciso, especialmente de la población femenina� Tal y como López y cols� (2021) afirman: “…necesitamos completar la información sobre las prisiones ordinarias y los hospitales psiquiátricos penitenciarios, con datos más precisos y representativos e incluyendo a las mujeres� Pero también sobre las trayectorias anteriores y posteriores a la llegada y salida de las instituciones, completando el perfil de esa “carrera penal” y situándola en el contexto más amplio de las poblaciones generales encarceladas…” Este es un campo de trabajo idóneo para la innovación social y sanitaria� Por ejemplo, mediante programas de formación específicos a profesionales de las cárceles, fuerzas de seguridad, personal administrativo, funcionarios de prisiones, pero también a operadores jurídicos como abogados o jueces� Por parte sanitaria, sería conveniente que los profesionales que se coordinen con los centros penitenciarios tengan formación forense y que conozca este medio� Programas de supervisión de internos en riesgo han sido exitosos� En Inglaterra y en Gales se implementó una estrategia nacional de evaluación del riesgo de suicidio en las cárceles que, al menos, en los primeros 10 años desde su nacimiento redujo notablemente los suicidios (Fazel y cols�, 2016)� En nuestro país, la implementación del Programa Marco de Francisco Javier Saavedra-Macías et al�56 Prevención de Suicidios en los Centros Penitenciarios, programa regulado por la instrucción 14/ 2005, redujo la tasa de suicidios en la década 2000– 2010� La creación de nuevos espacios de control y atención psiquiátrica diferentes del clásico hospital psiquiátrico penitenciario o de los módulos especiales de tratamiento de las cárceles es discutible, pero muy interesante� Estos recursos serían unidades de pequeño tamaño, mixtas, que agruparan personal de instituciones penitenciarias y sanitarias, dedicadas a la atención de todas las personas en los cuales sea necesaria su “recuperación personal” y su “control social” (López y cols�, 2021)� Además, y más allá de todas las medidas de carácter clínico o sanitario, cualquier medida de carácter psicosocial en el ámbito de la prevención o la promoción de la salud que mejore la calidad de vida de los internos, y que favorezca el desistimiento del delito mediante la reflexión crítica, como las que se proponen en este volumen, pueden tener un impacto positivo� En cualquier caso y de acuerdo con nuestros comentarios anteriores, todas las intervenciones deben ser adecuadamente evaluadas� Referencias Andersen, H�S� (2004): “Mental health in prison populations� A review- - with special emphasis on a study of Danish prisoners on remand”, Acta Psychiatrica Scandinavica, 424, pp� 5– 59� https:// doi�org/ 10�1111/ j�1600- 0447�2004�0043 6_ 2�x� último acceso 12 de diciembre 2021� Arboleda- Flórez, J� (2004): “On the evolution of mental health systems”, Current Opinion in Psychiatry, 17(5), pp� 377– 380� https:// doi�org/ 10�1097/ 01�yco�0000139973�37566�3b Arsenault- Lapierre, G�, Kim, �C, y Turecki, G� (2004): “Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: A metaanalysis”, BMC Psychiatry, 4(37)� https:// doi�org/ 10�1186/ 1471- 244X- 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