Hábitos de succión en la infancia y consecuencias patológicas en la oclusión. Revisión de la literatura y estudio observacional

UNIVERSIDAD DE SEVILLA Facultad de Odontología Sevilla, 2016 TRABAJO FIN DE GRADO DEPARTAMENTO: ESTOMATOLOGÍA TÍTULO: HÁBITOS DE SUCCIÓN EN LA INFANCIA Y CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS EN LA OCLUSIÓN. REVISIÓN DE LA LITERATURA Y ESTUDIO OBSERVACIONAL. Autora: Isabel María Reina Chiclana. Tutora: Dra. Asunción Mendoza Mendoza. Cotutora: Dra. María Biedma Perea. Mi más sincero agradecimiento a todas las personas que han contribuido al desarrollo de este trabajo, especialmente a los profesores del departamento de Odontopediatría, que me han guiado en todo momento. Gracias a SAFA, mi colegio, por permitirme realizar el estudio observacional y recibirme como siempre, con los brazos abiertos, y a los niños y padres por su colaboración y paciencia. Por supuesto, no puedo olvidarme de mi familia, que me ha soportado en momentos de agobio una y otra vez, apoyándome y apostando siempre por mí, gracias papá, mamá y Julia. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. RESUMEN ............................................................................................................ 1 2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 2 2.1. Succión Nutritiva ............................................................................................... 3 2.1.1. Lactancia Materna ...................................................................................... 3 2.1.2. Lactancia artificial ...................................................................................... 4 2.2. Succión no nutritiva ........................................................................................... 5 2.2.1. Succión digital ............................................................................................ 6 2.2.2. Succión de chupete ..................................................................................... 6 2.2.3. Succión labial ............................................................................................. 7 2.2.4 Empuje lingual o deglución atípica ............................................................ 7 3. OBJETIVOS.......................................................................................................... 8 4. HIPÓTESISHIPÓTESIS NULA ........................................................................ 8 5. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................... 8 5.1. Muestra ............................................................................................................ 10 5.2. Criterios de inclusión ....................................................................................... 11 5.3. Cuestionario ..................................................................................................... 11 5.4. Material ............................................................................................................ 12 5.5. Método ............................................................................................................. 13 5.6. Estudio estadístico ........................................................................................... 13 6. RESULTADOS ................................................................................................... 14 6.1. Descripción de la muestra ................................................................................ 14 6.2. Prevalencia de maloclusión y hábitos .............................................................. 15 6.3 Relación entre variables ................................................................................... 16 6.4 Resultados más relevantes .............................................................................. 16 7. DISCUSIÓN........................................................................................................ 16 7.1 Factores asociados ........................................................................................... 17 7.2 Prevalencia de hábitos ..................................................................................... 18 7.3 Prevalencia de maloclusión ............................................................................. 18 7.4 Succión nutritivamaloclusión ........................................................................ 18 7.4 Lactancia materna ............................................................................................ 19 7.5 Lactancia artificial ........................................................................................... 20 7.6 Succión no nutritivamaloclusión. .................................................................. 20 7.7 Succión digital ................................................................................................. 20 7.8 Uso de chupete ................................................................................................. 21 7.9 Succión labial ................................................................................................... 22 8. CONCLUSIONES .............................................................................................. 22 9) BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................. 24 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: Esta revisión de la literatura tiene por objetivo analizar y discutir la relación existente entre los diferentes hábitos de succión oral en la infancia y la maloclusión en los tres planos del espacio. MATERIAL Y MÉTODO: A través de búsquedas realizadas en la base de datos PubMed, encontramos un total de 690 artículos y 13 son finalmente seleccionados. Además se añade un estudio observacional de 59 niños (33 niños y 26 niñas) entre 5 y 7 años, con una edad media de 5.76, seleccionados y explorados en un colegio de la ciudad de Écija, Sevilla. Cuestionarios fueron rellenados por los padres o tutores de los sujetos para identificar los hábitos de succión nutritivos y no nutritivos. La succión digital, el uso de chupete, la succión labial, la lactancia artifical y materna fueron las variables independientes a estudiar. CONCLUSIÓN: se ha encontrado una asociación significativa entre hábitos de succión y maloclusión. El uso de chupete fue el hábito de succión no nutritiva más frecuente (54.5%) y cuando la duración del mismo alcanza los 2 años o más, la prevalencia de maloclusión fue el 50%, particularmente mordida abierta y mordida cruzada. En niños con lactancia materna en un periodo inferior a 6 meses, tuvieron mayor riesgo de maloclusión (47.5%) y aquellos con biberón más de 2 años, la prevalencia se alzó al 87.5%. Niños con succión digital fueron más susceptibles a desarrollar mordida abierta. La predisposición por la maloclusión de hábitos de succión no nutritivos fue menor que la de hábitos de succión nutritivos (50 y 77% respectivamente). No se observaron diferencias en edad o dentición. Se debe de mencionar que el pequeño tamaño muestral del presente estudio es una limitación importante. ABSTRACT INTRODUCTION: The aim of this review is analyze and discuss the existent relation between different sucking habits in childhood and occurrence of sagital, transversal and vertical malocclusion. METHOD: The search was realized in PubMed database, finding initially a total of 690 articles but 13 were selected finally. An observational study included 59 children (33 boys and 26 girls) between the ages of 5 to 7-years (medium age 5.76), selected 1 and examined in a school center of the city of Écija, Sevilla. Questionnaires were applied to parents to identify nutritive and non nutritive sucking habits. Finger sucking, pacifier/dummy sucking, lip sucking, bottle feeding and breastfeeding were the independent variables studied. CONCLUSION: It was found a significant association between sucking habits and malocclusion. The use of a pacifier/dummy was the most frecuent non-nutritive habit (54,5%) and when the duration was 2 years or more, the prevalence of malocclusion was 50%, particularly open-bite or crossbite. In children breastfed for shorter than 6 months periods had higher risk of malocclusion (47,5%) and those than bottle-fed more than 2 years, the prevalence was 87.5%. Children who had a digit-sucking habit were more likely to develop an open bite. The predisposition was lower in non nutritive sucking habits (50%) than in nutritive ones (77%) to malocclusion. It may be suggested that the little sample is an important limit for the present study. No significant differences were observed between age and dentition. KEYWORDS: sucking habit, malocclusion, nutritive sucking habits, non-nutritive sucking habits, breastfeeding, bottle feeding, pacifier/dummy, lip sucking, digital/finger sucking. 2. INTRODUCCIÓN Al estudiar la etiología de las maloclusiones, podríamos llevar a cabo un análisis de sus causas específicas como el desarrollo dentario, las alteraciones embrionarias y la influencia genética o ambiental; pero vamos a detenernos en esta última. Así pues, nos centraremos en la gran importancia de los hábitos orales en la infancia como causa de maloclusión y que, en muchos casos, tienen gran repercusión en la edad adulta 1,2,3 y 4. Se define hábito como práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto que pasa de realizarse consciente a inconscientemente5. Es importante saber que la respuesta biológica de las estructuras dentarias en todos los componentes de maloclusión tiende a verse más afectada por la duración que por la frecuencia del hábito, y que dependiendo de estos dos factores se pueden obtener diferentes resultados4. 2 En la actualidad existe una gran diversidad de hábitos nocivos que pueden desencadenar múltiples alteraciones. Con el análisis de ellos y centrándonos en los diferentes tipos de succión, interpretaremos las influencias que pueden tener sobre el crecimiento craneofacial, el desarrollo del complejo maxilo-mandibular y la oclusión infantil, tema muy estudiado por numerosos investigadores en pediatría y odontología1,6 y 7. La succión es una necesidad del bebé, un reflejo natural esencial en el principio de la vida, que se sacia a través de la alimentación materna o artificial, disminuye progresivamente con la maduración física y psicológica del niño y tiende a detenerse antes de los 4 años. Cuando esto no ocurre, y la succión persiste, se denomina entonces succión no nutritiva (S.N.N.)8. En el momento que el reflejo de succión desaparece, no significa que el infante no sea capaz de succionar sino que, a esa edad de desarrollo ya ha aprendido a alimentarse de otra manera 9. Figura 1: Diagrama de clasificación de los hábitos de succión según si la fuente es nutritiva o no. 2.1. Succión Nutritiva Actualmente, se siguen debatiendo los beneficios e inconvenientes de los dos tipos de succión nutritiva (S.N.), profundizando en los efectos que ambas producen en el desarrollo orofacial. 2.1.1. Lactancia Materna La lactancia materna (L.M.) se conoce como la principal fuente de alimentación en los primeros seis meses de vida 10 y 11, aportando energía nutricional en forma de beneficios inmunológicos, que protegen contra los patógenos ambientales; emocionales y neurológicos, todos debidos al acto fisiológico de succión 12 y 13. También ayudan al 3 desarrollo positivo y la correcta estimulación del crecimiento y formación de estructuras faciales 14. Recientemente, la biomecánica de la extracción de leche durante la L.M. está siendo investigada con detalle. Los movimientos periódicos mandibulares, el esfuerzo repetitivo, la ondulación de la lengua y la eyección refleja de la leche 9, promueven el correcto desarrollo muscular, incrementando el tono y estableciendo una correcta función oral 6 y 15. Como resultado, una duración prudencial de L.M. tiene efectos positivos para las estructuras orofaciales 16. La OMS recomienda una duración de 6 meses1 y extenderla a 24 meses en el tercer mundo 17. Por el contrario, la ausencia o la corta duración de la L.M. va acompañada del uso del biberón o lactancia artificial (L.A.), el cual tiene una mecánica de succión diferente 18; requiere menor fuerza muscular para extraer la leche. Esto se traduce en un subdesarrollo muscular perioral, incorrecta posición de los labios y la lengua, y una posible adquisición de otros hábitos orales perniciosos 6 y 7. Según algunos autores 6 el riesgo relativo es siete veces mayor si lo comparamos con niños que hayan tenido L.M. un mínimo de 6 meses 6 y 19. A la vez, puede tener consecuencias negativas en la deglución, respiración o fonación desarrollando un patrón de deglución atípica o respiración oral/mixto. A B Figura 2: ambos pacientes tuvieron lactancia materna en un periodo inferior a 6 meses. A. Sobremordida completa, resalte, retrognatismo mandibular y clase II-II. B. Mordida abierta anterior y Mordida cruzada posterior. 2.1.2. Lactancia artificial Dado que la succión como acción alimenticia en el recién nacido es normal y fisiológica, puede llevarse a cabo mediante el biberón, pero no durante un periodo superior a 2 años, ya que de esta forma causaría los mismos efectos que los hábitos de S.N.N. perniciosos 1, por tres diferentes mecanismos: 4 a) Alteración de la dirección de crecimiento y del desarrollo de los huesos faciales durante la infancia. b) Incremento de la tendencia a un patrón de deglución atípico. La lengua actúa conteniendo la leche durante la succión del biberón y controlando su salida, es por ello el incremento de deglución atípica y empuje lingual 9 y 20. c) Mayor prevalencia de adquirir otros hábitos de S.N.N. A B Figura 3: Lactancia artificial en un periodo superior a 2 años. A. M.A anterior. B. M.C anterior 2.2. Succión no nutritiva Los hábitos de S.N.N son considerados normales universalmente, pero el punto en el que se convierten en perniciosos está aún por determinar 9. Su prevalencia en asociación con la maloclusión varía entre un 61% y un 90% 1. Tanto el uso del chupete como la succión digital (S.D.) son considerados hábitos cuando se practican más de dos horas diarias, y no siempre se succiona el dedo o el chupete, puede ser cualquier objeto o juguete3. Normalmente se asocian a ciertos momentos del día: hambre, miedo, estrés físico o emocional o cualquier otra acción repetitiva 21. Se cree que los hasta los 2- 3 años de edad se producen menores cambios en la oclusión, afectando generalmente a la región mandibular y a la posición incisiva 3, 6 y 9. Si la estimulación se detiene, estas estructuras continúan su crecimiento normal sin quedar secuelas; el cuerpo tiene capacidad de autocorrección de la maloclusión en diferentes grados según el hábito de succión practicado 22 y 23. De hecho, se necesitan al menos 2 años para que se produzca un efecto significativo en la dimensión transversal del maxilar 24. Por tanto, si persisten a partir de esta edad, se produce entonces un desorden oclusal significativo 4,6 y 25. Entre las maloclusiones que pueden desencadenarse, la mordida abierta anterior (M.A.A.) tiende a desaparecer cuando el hábito se abandona a edad temprana, pero no la mordida cruzada posterior (M.C.P.) ni la clase II con resalte aumentado 4 y 9. 5 . Figura 10: recogida de datos. 5.4. Material Respecto al instrumental y material necesarios para llevar a cabo la exploración, se encuentran los siguientes: Mascarilla, guantes de látex, espejos intraorales de exploración desechables, sonda periodontal y cámara fotográfica. 12 5.5. Método La asistencia clínica se llevó a cabo en un aula del colegio reservada exclusivamente para ello y bajo luz natural, donde el mismo observador realiza las exploraciones usando espejos intraorales y sondas periodontales (estas últimas con la única función de medir los mm de resalte en el plano oclusal). Durante la exploración, los niños se sientan en una posición confortable y el observador, a las 6 de ellos. La relación oclusal y la clase canina son examinadas por visión directa frontal en máxima intercuspidación. Para asegurarnos de evaluar la oclusión natural del sujeto, se les pide que abran y cierren la boca varias veces antes. Los espejos ayudan a separar los labios y la mucosa a la hora de inspeccionar lateralmente el plano terminal de los E o la clase molar de los 6. Durante la exploración y para la valoración de las diferentes maloclusiones, fueron consideradas las características señaladas en la figura 11. 5.6. Estudio estadístico Los datos fueron archivados y analizados en el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 19.0, en Window. VARIABLES EDAD 5,6 o 7 años SEXO Niño o niña DENTICIÓN Temporal o Mixta S.N.N - No succión - Digital pulgar - Digital índice - Labial superior - Labial inferior - Chupete periodo ≤ 2 años - Chupete > 2 años - Digital + labial - Digital + chupete ≤ 2 años - Digital + chupete > 2 años - Labial + chupete ≤ 2 años - Labial + chupete > 2 años - NO CONTABILIZA S.N - Materna periodo ≤ 6 meses - Materna > 6 meses* - Artificial ≤ 2 años - Artificial > 2 años 13 - Materna ≤ 6 meses + artificial ≤ 2 años - Materna ≤ 6 meses + artificial > 2 años - Materna > 6 meses + artificial ≤ 2 años - Materna > 6 meses + artificial > 2 años - NO CONTABILIZA MALOCLUSIÓN PLANO VERTICAL - No maloclusión en este plano - M.A - Sobremordida - Borde-borde MALOCLUSIÓN PLANO SAGITAL - No maloclusión en este plano - Clase II sin resalte - Clase II con resalte - Clase III sin resalte inverso - Clase III con resalte inverso o M.C anterior - Solo resalte MALOCLUSIÓN PLANO TRANSVERSAL - No maloclusión en este plano - M.C posterior unilateral - M.C posterior bilateral - Mordida en tijera - M.C solo de un diente o malposición Figura 11: Variables utilizadas. * Los sujetos que se incluyeron en esta categoría, todos presentan lactancia materna superior a los 2 años, incluso continúan actualmente, aunque la categoría se denomine ``> 6 meses´´. La información obtenida mediante los cuestionarios a los padres y la exploración a los niños, fueron procesados por estadística descriptiva y asociación entre variables. En primer lugar, se obtuvo el porcentaje de niños y niñas así como el porcentaje de dentición temprana y mixta; y la distribución de edades en la muestra mediante una tabla de contingencia. A continuación se recopiló la frecuencia de S.N y S.N.N, cada uno de estos hábitos relacionados con las maloclusiones en los tres planos del espacio. 6. RESULTADOS 6.1. Descripción de la muestra Es importante tener en cuenta que el pequeño tamaño muestral (n=59) es una limitación para el estudio análitico, por tanto lo catalogamos como estudio observacional; en el que no hay intervención por parte del investigador, que se limita a medir las variables definidas en el estudio; y transversal, porque se desarrolla en un "momento" concreto del tiempo. 14 En la muestra total de niños preescolares explorados, el porcentaje de niños (n=33) y el de niñas (n=26) fueron similares (55,9% y 44,1% respectivamente). En cuanto a la distribución de edades; 20 sujetos tenían 5 años, 33 tenían 6 y solamente 6 tenían 7 años, por tanto, una edad media de 5,76 años. Y respecto al tipo de dentición (temporal o mixta), el 44% tenía dentición temporal y el 56% dentición mixta. 6.2. Prevalencia de maloclusión y hábitos Prácticamente, la mitad de la muestra presenta maloclusión de algún tipo. En el plano vertical, destaca la sobremordida; en el sagital, la clase II; y en el transversal, la M.C posterior ya sea uni o bilateral. A continuación, mostramos las prevalencias de no maloclusión y maloclusión en los tres planos del espacio mediante un diagrama de sectores. (Ver Figura 12) El uso del chupete destaca entre los hábitos de S.N.N, alcanzando el (54,2%), ya sea como uso pernicioso (más de los 2 años) o no pernicioso (menos de los 2 años). (Ver ANEXO II, Tabla 2). Respecto a la S.N., la L.M. menor a 6 meses junto con la L.A. menor de 2 años, es la opción más frecuentada en la muestra escogida, seguida de la L.M. en un periodo superior a los 6 meses. (VER ANEXO II, Tabla 4) Figura 12: prevalencias de No maloclusión y Maloclusión en los tres planos del espacio. 59% 13% 17% 20% 15 6.3 Relación entre variables Por otro lado, relacionamos las distintas variables de succión nutritiva (L.M. y L.A.) y succión no nutritiva (S.D., S.L. y uso de chupete), con las maloclusiones en los tres planos. (VER ANEXO II, Tablas 2-7) 6.4 Resultados más relevantes  Chupete > 2 años= el 50% presenta una maloclusión; M.A, M.C, clase III, resalte aumentado, clase II y sobremordida, en orden descendente de frecuencia. (Ver ANEXO II, Tablas 2,3 y 4)  No se ha encontrado asociación entre S.N. > 2 años y maloclusión (Ver ANEXO II, Tablas 5, 6 y 7) 7. DISCUSIÓN Esta revisión evalúa los diferentes tipos de hábitos de succión, basándonos en lo que documenta la literatura, y se pretende esclarecer cuál es la maloclusión predominante que conlleva cada hábito. Para ello, sería necesario que los estudios seleccionados para el análisis constasen de ciertos requisitos: prevalencias de hábitos y maloclusiones en los tres planos del espacio, asociación entre ambas variables así como análisis estadísticos. Lo cierto es que la mayoría de ellos no contemplaban todos estos aspectos. Podríamos decir que las maloclusiones son el resultado de un anormal crecimiento y desarrollo, particularmente de los músculos y huesos faciales. Además de los hábitos de succión, otros muchos hábitos han sido asociados con problemas dentales y ortodóncicos. Entre ellos se incluyen el empuje lingual o deglución atípica, la respiración oral y el bruxismo. Es incuestionable la importancia de llevar a cabo estrategias orientadas a la detección temprana de dichos hábitos perniciosos para lograr una intervención diagnóstica y terapéutica a tiempo y exitosa. Dicho tratamiento temprano sería innecesario si la corrección espontánea ocurre durante la transición de dentición decidua a mixta, pero como los estudios han sido inconsistentes, es difícil de interpretar 25. Por tanto, el tratamiento multidisciplinar de 16 varios especialistas debe ser recomendado a los padres para minimizar los efectos irreversibles 2. En diversos estudios se ha observado que todos los niños tienen al menos un hábito de succión y que, una vez adquiridos, permanecen en la mayoría de ellos. También, la mayoría coinciden en que la maloclusión tiende a verse más afectada por la duración que por la frecuencia del hábito1,4 y 5, y la influencia es más significativa a edad temprana comparando un 66% de maloclusión a los 3 años de edad y un 4% a los 7 25. 7.1 Factores asociados Como ya comentamos en la introducción, el crecimiento mandibular es el resultado de la combinación de la osificación endocondral y la remodelación de la superficie influenciada por factores ambientales, lo cual ocurre un 60% en el primer año de vida 15. Numerosos autores están de acuerdo con la multifactorialidad en la maloclusión; la raza, la vida urbana, las transformaciones culturales, el nivel socioeconómico familiar, la dieta, características y costumbres locales, sin dejar pasar desapercibidos los factores genéticos y hereditarios 15, 24, 32, 33, 34. Scots y cols. 35, revisaron la literatura identificando factores asociados con la iniciación y duración de la L.M y encontraron una fuerte y consistente asociación con la edad de la madre, el nivel de educación y el status económico. Sin embargo, Agboado y cols. 36 no la encontraron en su estudio en Reino Unido. Además de tenerse en cuenta los factores anteriores, la situación geográfica también juega un papel importante. Cabe destacar las diferencias entre prevalencias de hábitos de SNN en estudios previos: en uno realizado en niños de 3-6 años, en Pekín 18, las incidencias de chupete y S.D fueron 4,1% y 19,1%, respectivamente. Sin embargo, varía de manera considerable en Australia 37, 18,2% y 61,5%; en Suecia 36, 70,3% y 10%; o en Noruega 36, 50 y 19%, lo cual sugiere que la incidencia de estos hábitos varía según la población estudiada; las costumbres y la cultura local. Giuseppina y cols.38 también encuentran diferencias entre las prevalencias de maloclusión comparando grupos étnicos en la población de Tirana (Albania) respecto a la población latino-americana. Por último, se observó la M.A en razas diferentes: 4-8% 17 en americanos blancos, 7-16% en americanos africanos, 10-16,5% en africanos del este y 2-4% en británicos 40. 7.2 Prevalencia de hábitos Según Moimaz y cols.3, el uso de biberón es el hábito más común (75-95%), seguido de chupete y S.D, durante los dos primeros años de vida. En contraposición se encuentran Ize Iyamu y cols.40, destacando la S.D del pulgar como factor etiológico de maloclusión más importante en niños de 2 a 5 años, y Giuseppina y cols38, con un 30% de incidencia de chupete. El resto de autores de los artículos científicos no identifican hábitos como predominantes. 7.3 Prevalencia de maloclusión La prevalencia de maloclusión ha aumentado en las últimas décadas, alcanzando un 40- 80% actualmente (49,7-73.3% de los niños). Moimaz y cols 3 publicaron que cerca del 70% de los niños de su estudio, en el sur de Brazil, tenían algún tipo de maloclusión, aunque tanto Tomita y cols 40 como Gimenez y cols 38 disminuyeron esta cifra al 60% 30. Al analizar los tipos de maloclusión, Moimaz y cols.3 plantearon el resalte (presente en más del 50% de su muestra), seguido de M.C.PP y M.A.A, como predominantes 38. A ellos se oponen Caramez da silva y cols. 30, estableciendo una distoclusión del 47,7% en Brazil, al igual que Giuseepina y cols.35, señalando la clase II seguida de la clase III. Tampoco están de acuerdo Gimenez y cols. 13, Heimen y cols. 41, Peres y cols. 22 e Ize- Iyamu y cols. 42, apostando todos por la M.A.A como dominante maloclusión. Tras encontrar una fuerte asociación entre hábitos de succión y maloclusión en dientes deciduos, Katz y cols. 42 enfatizaron la necesidad de estudios longitudinales para mejores decisiones clínicas. A la hora de analizar la literatura hasta el momento (2014), fueron pocos los estudios encontrados. El principal obstáculo era la dificultad de atender a niños menores de 30 meses, ya que algunos no asistían aún a colegios o centros de salud 43. Aún así, el grupo de trabajo de Lillemor 25, junto con numerosos estudios que lo corroboran, establece una asociación significativa entre cualquier hábito de succión y la probabilidad de desarrollar una M.A anterior o una M.C posterior. 7.4 Succión nutritivamaloclusión La literatura actual apoya por completo los múltiples beneficios de la L.M en un periodo mínimo de 6 meses, tal y como establece la OMS26. La totalidad de los autores defiende 18 que la L.M es un factor determinante para el desarrollo craneofacial ya que promueve el intenso ejercicio de los músculos orofaciales y estimula las funciones de respiración, deglución, masticación y fonación. Además, Warren y cols. 44 encontraron que facilita el desarrollo normal del paladar y disminuye la formación de paladar ojival. Sin embargo, reemplazarla por L.A es mencionado en la literatura como factor con consecuencias en la salud infantil 3. Ya que la lengua actúa controlando la leche en ambos tipos de lactancia, hay un incremento de la prevalencia de patrón de deglución atípica o hábitos de empuje lingual 20. A este respecto cabe decir que sobre el 60% de los niños con biberón presentan respiración oral o mixta 18, con compromiso de la oclusión. En nuestra muestra no hemos visto influencia entre la aparición de maloclusión y un excesivo uso de LM. No obstante siempre hay que contar con la limitación del escaso número de niños explorados (ANEXO II, Ver tablas 5,6 y 7) 7.4 Lactancia materna Algunos estudios 45 manifiestan que la L.M es un factor en contra de la maloclusión: Labbok y Hendershot 46 establecen que una mayor duración de L.M se asocia con un declive en la proporción de niños sin maloclusión, y Adamiak 47, que se necesitan así menos tratamientos de ortodoncia 18. De lo contrario, la falta o ausencia de lactancia conlleva un subdesarrollo del complejo masticatorio, la mayor probabilidad de adoptar un patrón respiratorio oral, el empuje lingual así como otros hábitos que provocan maloclusión. En resumen, la L.M previene la ocurrencia de hábitos de succión y la falta de espacio en las arcadas 3. Viggiano y cols. y Karjalain y cols. 48 y 49 declararon que la L.M fue un factor protector en contra de la M.C.P en la dentición decidua. De acuerdo con estas ideas, Kobayashi y cols.18 añadieron que la L.M después de los 12 meses, es decir, prolongada, disminuía 20 veces el riesgo de dicha maloclusión. Por su parte, sostuvieron que en niños que nunca habían tenido L.M o esta había sido menor a 6 meses se incrementó significativamente la M.A anterior y el resalte (Chen y cols.18) o la clase II (Luz y cols. 45). Contra esta corriente, el estudio de Caramez da Silva y cols. 15 presentó que la L.M no se ve afectada por el uso de chupete o biberón. 19 7.5 Lactancia artificial Ha sido complicado llegar a un acuerdo puesto que otros estudios no han encontrado relación entre la duración de la L.M en el primer año de vida y parámetros oclusales o dentales, ni entre la L.A y el desarrollo de maloclusión (Narbutyte y cols. 50). Así que no hay suficiente evidencia sobre esto. Moimaz y cols.3 relacionaron a los niños de L.A con la M.C.P pero Chen y cols. 18, optaron por un plano terminal no mesial y clase II canina en periodos de biberón superiores a 18 meses. Nuestro estudio encuentra un mayor número de casos con mordida abierta en niños con lactancia artificial superior a 2 años. (ANEXO II, Ver tabla 5) 7.6 Succión no nutritivamaloclusión. Entre otros, el estudio de Ferreira y cols. 23, encontró una significativa asociación entre SNN y altas frecuencias de resalte aumentado y relación canina clase II. Hábitos orales como el empuje lingual o la S.L han sido implicados en la etiología de M.A.A.40 En contraste con lo que declara la mayor parte de la literatura actualmente, un estudio retrospectivo realizado por Giuseppine y cols.24 en 2012, concluyen que sujetos con historia de hábitos de SNN no exponen maloclusiones mientras que aquellos sin hábitos de succión, sí presentan maloclusión. Así pues, la compresión maxilar en sujetos con M.C.P unilateral funcional no es influenciada por la presencia o ausencia de hábitos. Y el estudio de Chen y cols.18 muestra cómo los hábitos de S.N.N no se asocian a la M.C.P ni al no espacio maxilar. Nuestro estudio encuentra mayor prevalencia de maloclusión (MA) en niños con succión no nutritiva superior a 2 años, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa. (ANEXO II, Ver tablas 5,6 y 7) 7.7 Succión digital La gran mayoría de los recién nacidos tienen S.D pero el porcentaje decrece considerablemente cuando van creciendo 9. 20 A la hora de asociar hábitos y maloclusión, Moimaz y cols.3 observaron que niños con S.D, eran más susceptibles al resalte aumentado y M.A.A. Ize-Iyamu y cols.40 , Onyeaso y Sote 40, Chen y cols.18 y Larsson40 creen firmemente en la S.D como el hábito más implicado en la formación de M.A.A. Ptoffit y cols. 30, difieren según la técnica de succión empleada, pero apuestan por M.A.A también, junto con compresión maxilar, M.C.P y distoclusión; Jasmina Primozic 24 apuesta por la clase II solamente. 7.8 Uso de chupete La prevalencia del uso del chupete varía desde 1-40% durante los 5 primeros años de vida. Aunque existe cierta controversia en cuanto a la existencia o no de asociación con alteraciones en el desarrollo craneofacial y dentición, los efectos del uso del chupete son amplios y variados. Diferentes asociaciones han sido realizadas en la literatura en este caso. Mitsue Fujimaki y cols.52 presentan la M.AA como característica oclusal más significativa en la succión del chupete, de acuerdo con previos estudios, aumentándose la probabilidad de M.C.P con la prolongación del hábito a los 2 años 44. Si el periodo se continuase hasta los 3, se uniría la compresión maxilar con mayor profundidad del paladar o paladar ojival, reduciéndose al mismo tiempo la distancia intercanina y modificándose la posición lingual que provocaría posteriormente la M.C.P. El autor Bueno SB6 cree firmemente que la duración del chupete superior a 3 años es un riesgo importante para la M.A.A y el aumentado resalte, al mismo tiempo que la sobremordida. Chen y cols.18 en este caso sí destacan el resalte excesivo y la ausencia del desarrollo normal del maxilar como principales alteraciones oclusales. Rickets 53 señaló también el resalte superior a 5 mm como primordial. En contraste a lo anterior, Ize-Iyamu y cols.40 no encontraron formación de M.A.A en niños con chupetes, pero esto fue debido a la limitación de que eran pocos los niños del estudio que tenían chupete en Nigeria, lo cual se atribuye a diferencias étnicas y culturales entre varios estudios. Esta vez fueron Larsson y cols.34 quienes no encontraron asociación entre las variables uso de chupete y la relación intercanina o resalte aumentado. 21 Autor/es. Año. Tipo de artículo. Tamaño muestral en caso de estudio analítico. Objetivo. Asociación succión nutritivamaloclusión Asociación succión no nutritiva - maloclusión Conclusión/es Silva y Mantón. 2 2014 Revisión de la literatura. Empuje lingual, deglución atípica, succión labial, respiración oral y bruxismo. -SL= Del labio inferior, a veces es una respuesta adaptativa al resalte aumentado pero provoca: Proinclinación IS* Retroinclinación II** Moimaz y cols.3 2014 Estudio longitudinal. 80 madres desde el embarazo hasta el 30 mes del bebé Investigación de los hábitos de succión y respiración oral y relación con la maloclusión -LA(12-30 meses) = M.C.PP -LM(12-30 meses) = Resalte aumentado M.A.A -SC o SD (12-30 meses) = M.A.A Resalte aumentado. -SC o SD (30 meses) = Sobremordida además de lo anterior. - 70 % niños del estudio =Maloclusión. - Biberón seguido de chupete como hábitos más frecuentes. Mitsue Fujimaki y cols.4 2015 Estudio trasversal 104 niños de 2-5 años, en Brazil Evaluar la asociación de la succión del chupete con alteraciones miofuncionales orales en niños. -SC > 2 años = M.A.A, relación canina alterada, M.C.PP, resalte aumentado, compresión maxilar, paladar ojival. -SD = resalte aumentado. Sebastiao Batista y cols.6 2013 Estudio transversal 138 niños de 4-5 años en Brazil. Evaluar la asociación de la duración de lactancia materna, chupete y respiración oral con alteraciones oclusales. -LM ≤ 6 meses = Sobremordida -SC > 3 años = Aumento probabilidad de M.A.A. Resalte > 5mm. Sobremordida M.C.PP Deficiencia Maxilar -LM= Aumento prevalencia de hábitos de succión no nutritiva. -Succión no nutritiva persistente= Aumento maloclusión. -LM contribuye a la prevención de succión nutritiva, respiración oral y maloclusión Dana Festila y cols.9 2014 Revisión de la literatura Estudiar el desarrollo de los hábitos de succión no nutritivos -SD o SC ≤ 3 años = Malposición de los incisivos. -SD o SC > 3-4 años = M.A.A protrusión maxilar M.C.PP Retrognatismo mandibular. - SD es normal en los primeros 2-3 año de vida. Fernanda Caramez da 2012 Estudio longitudinal de 153 niños de 3-5 años en Brazil. Investigar la asociación entre la duración de lactancia materna y -LM ≥ 12 meses = Disminuye prevalencia de distoclusión. -LM = No afecta a los hábitos de chupete o biberón. 28 Silva y cols.15 cohorte. la distoclusión en dentición decidua. -LM < 12 meses = M.C.PP Chen y cols.18 2015 Estudio transversal 734 niños de 3-6 años en Pekín. Evaluar los efectos de los hábitos de succión en la oclusión de la dentición primaria. -LM1 ≤ 6 meses = M.C.PP6 y no espacios maxilares. -LA2 ≥ 18 meses = Plano terminal no mesial y clase II Canina. -SD3 ≥ 1 año = Aumento probabilidad de M.A.A 5. -SC4 ≥ 1 año = Resalte aumentado y no espacios arco mandibular. -LM ≤ 6 meses = Aumento probabilidad de SC y no de SD. -LA ≥ 18 meses = No aumento probabilidad de SC o SD Jabbor NSA y cols.23 2011 Estudio trasversal 911 niños de 4-6 años en Brazil Investigar la asociación entre lactancia artificial y prevalencia de resalte aumentado y clase II canina. -LA = No asociada a mayor prevalencia de resalte aumentado y clase II canina, pero si a un adecuado desarrollo mandibular. -SD o SC = Aumento probabilidad de resalte aumentado > 8 mm. Clase II canina. -LA = Aumento prevalencia a SC y SD. Jasmina Primozic y cols. 24 2012 Estudio trasversal 80 niños de 5-7 años en el Caúcaso. Evaluar la influencia de hábitos de succión prolongados, respiración oral y morfología palatina en sujetos con M.C.P unilateral y sujetos con maloclusión -SD = Aumenta la probabilidad de Clase II. - SC = Aumenta la probabilidad de M.C.PP. - Hábitos de succión prolongados no presentan correlación con M.C.P. -Compresión maxilar unilateral en M.C.P puede deberse a una ausencia o presencia de succión prolongada. Lillemor Dimberg y cols.25 2011 Estudio longitudinal 386 niños (3 años y luego 7 años) en Suecia Comparar la prevalencia de maloclusión a los 3 y 7 años en la misma muestra de niños influenciados por hábitos de succión en general. - Hábitos de succión = Prevalencia de M.A.A y M.C.PP - Mayor corrección espontánea de la maloclusión (M.A.A resalte Aumentado, clase III ) en SC que en SD. -M.A.A y M.C.P son las maloclusiones con verdadera asociación con los hábitos de succión. -Mayor prevalencia de maloclusión en 3 que en 7 años. Giuseppina Lagana y cols.38 2013 Estudio trasversal 2617 niños de 7-15 años en Tirana, Albania Determinar la prevalencia de maloclusiones, hábitos orales y necesidad de tratamiento de ortodoncia -Mayor prevalencia de hábitos orales en niños. -SC fue el hábito oral más frecuente. 29 Ize-Iyamu IN y cols.39 2012 Estudio trasversal 1031 niños entre 2 y 5 años en Nigeria. Evaluar la prevalencia de M.A.A en niños de 2-5 años y los factores etiológicos responsables -SD > 3 años = Factor etiológico más común de la M.A.A. -SC = Baja frecuencia como factor de M.A.A. - Todos los hábitos de succión no nutritiva son asociados a la M.A.A, pero destaca la SD PAdure M y cols.51 2011 Estudio retrospectivo 160 casos clínicos de 7- 23 años, en Bucarest. Estudiar la etiología de la clase II división I de Angle, incluyendo la herencia genética y el hábito de succión -SD = 100% con perfil convexo, curva de spee pronunciada, escala labial pronunciado, disminuye el crecimiento mandibular y aumenta la protrusión maxilar. Factor etiológico hereditario = 41’3 % Factor etiológico succión = 13 %. ANEXO I. Tabla 1: Características y resultados de los artículos seleccionados. La Tabla 1 muestra las características esenciales de los artículos seleccionados finalmente tras la búsqueda. Nos centramos en la asociación entre tipos de succión y maloclusión así como en las conclusiones más importantes de cada artículo. Aquellos campos en blanco se deben a que no se contemplaban esos aspectos en los artículos. 30 TABLA 3 NO CLASE II sin resalte CLASE II con resalte CLASE III sin resalte inverso CLASE III con resalte inverso resalte solamente Total NO SUCCIÓN 3 0 0 1 0 1 5 DIGITAL PULGAR 2 0 1 0 0 1 4 DIGITAL ÍNDICE 1 0 1 0 0 0 2 LABIAL SUPERIOR 0 1 0 0 0 0 1 LABIAL INFERIOR 0 0 0 0 0 1 1 CHUPETE ≤ 2 años 12 2 1 1 0 1 17 CHUPETE > 2 años 6 0 0 3 1 4 14 DIGITAL+LABIAL 1 0 0 0 0 0 1 DIGITAL + CHUPETE ≤ 2 años 2 0 0 1 0 0 3 DIGITAL + CHUPETE > 2 años 3 1 0 0 0 0 4 LABIAL + CHUPETE ≤2 años 0 0 1 0 0 0 1 LABIAL + CHUPETE mayor 2 años 2 0 0 0 0 0 2 Total 32 4 4 6 1 8 55 TOTAL S.N.N. ≤ 2 años 14 2 2 2 0 1 21 TOTAL S.N.N. > 2 años 15 2 2 3 1 6 29 TABLA 2 NO M.C.P Uni. M.C.P Bi. M.C.P diente Total NO SUCCIÓN 3 2 0 0 5 DIGITAL PULGAR 4 0 0 0 4 DIGITAL ÍNDICE 2 0 0 0 2 LABIAL SUPERIOR 0 1 0 0 1 LABIAL INFERIOR 1 0 0 0 1 CHUPETE ≤ 2 años 11 3 0 2 17 CHUPETE > 2 años 8 3 2 1 14 DIGITAL+LABIAL 1 0 0 0 1 DIGITAL + CHUPETE ≤ 2 años 2 1 0 0 3 DIGITAL + CHUPETE > 2 años 4 0 0 0 4 LABIAL + CHUPETE ≤ 2 años 1 0 0 0 1 LABIAL + CHUPETE > 2 años 2 0 0 0 2 Total 39 10 2 3 55 TOTAL S.N.N. ≤ 2 años 14 4 0 2 21 TOTAL S.N.N. > 2 años 22 14 2 1 29 TABLA 4 NO M.A Sobremordida B-B TOTAL NO SUCCIÓN 2 1 1 1 5 DIGITAL PULGAR 1 1 2 0 4 DIGITAL ÍNDICE 1 0 0 0 1 LABIAL SUPERIOR 1 0 0 0 1 LABIAL INFERIOR 0 0 1 0 1 CHUPETE ≤ 2 años 8 1 6 1 17 CHUPETE > 2 años 9 4 1 0 14 DIGITAL+LABIAL 0 0 1 0 1 DIGITAL + CHUPETE ≤ 2 años 3 0 0 0 3 DIGITAL + CHUPETE > 2 años 1 3 0 0 4 LABIAL + CHUPETE ≤ 2 años 1 0 0 0 1 LABIAL + CHUPETE > 2 años 1 1 0 0 2 Total 28 11 12 2 54 TOTAL S.N.N. ≤ 2 años 12 1 6 1 21 TOTAL S.N.N. > 2 años 14 9 5 0 28 TABLA 2 (S.N.N y maloclusión plano transversal): en el plano transversal encontramos mayor maloclusión en niños con S.N.N.> 2 años, destacando la M.C.P. unilateral. TABLA 3 (S.N.N y maloclusión plano sagital): no existe diferencia significativa entre las maloclusiones antes o después de los 2 años en el plano sagital, el resalte aumentado es la maloclusión que más difiere. El 70% de los niños con chupete menos de dos años, no tienen ninguna maloclusión. TABLA 4 (S.N.N y maloclusión plano vertical): Hay mayor maloclusión (M.A.) en niños con S.N.N > 2 años, pero tampoco es significativa. 31 ANEXO II: Tablas de contingencias. TABLA 5 NO M.A Sobremordida B-B Total LACTANCIA MATERNA ≤ 6 meses 7 0 1 0 8 MATERNA > 6 meses 4 2 2 2 10 ARTIFICIAL ≤ 2 años 3 2 3 0 8 ARTIFICIAL > 2 años 0 3 0 0 3 MATERNA ≤ 6 meses + ARTIFICIAL ≤ 2 años 8 1 4 0 14 MATERNA ≤ 6 meses + ARTIFICIAL > 2 años 3 2 1 0 6 MATERNA > 6 meses + ARTIFICIAL >2 años 1 1 2 0 4 Total 26 11 13 2 53 TOTAL S.N. en ≤ 2 años 18 3 8 0 30 TOTAL S.N. en > 2 años 8 8 5 2 23 TABLA 6 NO M.C.P unilateral M.C.P bilateral M.C.P un solo diente Mordida en tijera Total Lactancia MATERNA ≤ 6 meses 7 0 1 0 0 8 MATERNA > 6 meses 5 4 0 0 1 10 ARTIFICIAL ≤ 2 años 5 1 1 1 0 8 ARTIFICIAL > 2 años 1 2 0 0 0 3 MATERNA ≤ 6 meses + ARTIFICIAL ≤ 2 años 10 3 0 2 0 15 MATERNA ≤ 6 meses + ARTIFICIAL > 2 años 5 1 0 0 0 6 MATERNA > 6 meses + ARTIFICIAL >2 años 4 0 0 0 0 4 Total 37 11 2 3 1 54 TOTAL S.N. en ≤ 2 años 22 4 2 3 0 31 TOTAL S.N. en > 2 años 15 7 0 0 1 23 TABLA 7 NO CLASE II sin resalte CLASE II con resalte CLASE III sin resalte inverso CLASE III con resalte inverso resalte solamente TOTAL MATERNA ≤ 6 meses 3 0 1 2 1 1 8 MATERNA > 6 meses 7 1 0 1 0 1 10 ARTIFICIAL ≤ 2 años 4 1 0 2 0 1 8 ARTIFICIAL > 2 años 3 0 0 0 0 0 3 MATERNA ≤ 6 meses + ARTIFICIAL ≤ 2 años 10 1 1 0 0 3 15 MATERNA ≤ 6 meses + ARTIFICIAL > 2 años 4 0 1 1 0 0 6 MATERNA > 6 meses + ARTIFICIAL >2 años 2 1 0 0 0 1 4 Total 33 4 3 6 1 7 54 TOTAL S.N.N. y S.N. en ≤ 2 años 17 2 2 4 1 5 31 TOTAL S.N.N. y S.N. en > 2 años 16 2 1 2 0 2 23 TABLA 5 (S.N. y maloclusión plano vertical): No hay relación significativa entre la succión > 2 años y la maloclusión en el plano vertical, aunque el 100% de aquellos con L.A. más de 2 años presentan M.A. TABLA 6 (S.N y maloclusión plano transversal): ni la LM menor a 6 meses ni cuando se acompaña de LA menor de 2 años, producen apenas maloclusión en estos casos, solo en un 8,3%. TABLA 7 (S.N y maloclusión plano sagital): de todas las categorías en las que dividimos los hábitos de SN, la mitad o más de los sujetos de cada una NO presentan maloclusión en el plano sagital, excepto en la LM menor a 6 meses, donde la NO maloclusión representa el 37,5% 32 ANEXO III: ABREVIATURAS - M.C.P.  mordida cruzada posterior. - M.A.A.  mordida abierta anterior. - B-B  borde a borde. - L.M.  lactancia materna - L.A.  lactancia artificial - S.D.  succión digital - S.C.  succión de chupete - S.N.  succión nutritiva - S.N.N.  succión no nutritiva ANEXO IV: TABLA DE ILUSTRACIONES Figura 1: Diagrama de clasificación de los hábitos de succión según si la fuente es nutritiva o no. .......... 3 Figura 2: ambos pacientes tuvieron lactancia materna en un periodo inferior a 6 meses. A. Sobremordida completa, resalte, retrognatismo mandibular y clase II-II. B. Mordida abierta anterior y Mordida cruzada posterior. ........................................................................................................................................ 4 Figura 3: Lactancia artificial en un periodo superior a 2 años. A. M.A anterior. B. M.C anterior ............ 5 Figura 4: succión digital en ambos. A.Normoclusión: detuvo el hábito al año y medio. B. Resalte aumentado y sobremordida: succión pulgar actualmente. ........................................................................... 6 Figura 5: uso de chupete. A. M..C anterior y posterior, compresión maxilar. B. M.A.A 6 Figura 6: succión labial inferior, resalte de 8 mm. ...................................................................................... 7 Figura 7: pacientes de 5 años con deglución atípica. ................................................................................... 8 Figura 8: Diagrama de flujo de la búsqueda de artículos ......................................................................... 10 Figura 9: Diagrama de flujo de sujetos de estudio. ................................................................................... 11 Figura 10: recogida de datos. .................................................................................................................... 12 Figura 11: Variables utilizadas. ............................................................................................................... 14 Figura 12: prevalencias de No maloclusión y Maloclusión en los tres planos del espacio. ........................ 15 33