Evaluación tridimensional de la vía aérea superior tras tratamiento con expansión bimaxilar

Universidad de Sevilla Facultad de Odontología Trabajo Fin de Máster EVALUACIÓN TRIDIMENSIONAL DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR TRAS TRATAMIENTO CON EXPANSIÓN BIMAXILAR Departamento de Estomatología Máster en odontología infantil Curso académico 2022/2023 Alumna: Gema Mª Lozano Espejo Tutora: Beatriz Solano Mendoza CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR DE TRABAJO DE MÁSTER Departamento de Estomatología DRA. BEATRIZ SOLANO MENDOZA, PROFESORA SUSTITUTA INTERINA DE ODONTOPEDIATRÍA DEL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA ADSCRITO A LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA, COMO DIRECTORA DEL TRABAJO FIN DE MÁSTER OFICIAL DE ODONTOLOGÍA INFANTIL CERTIFICA: QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “EVALUACIÓN TRIDIMENSIONAL DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR TRAS TRATAMIENTO CON EXPANSIÓN BIMAXILAR” HA SIDO REALIZADO POR GEMA MARÍA LOZANO ESPEJO BAJO MI DIRECCIÓN Y CUMPLE A MI JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE MÁSTER. Y PARA QUE ASÍ CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 25 DE MAYO DEL 2023. D. ª TUTORA D/Dña. (Apellidos y Nombre) …… Ge … m … a… M … ª … Lo … za … no …E … sp … e… jo…………………………………………………………………………………………………. con DNI…… 14 … 63 … 2… 65 … 0G ............................ alumno/a del Máster Oficial …e … n… O … do … n… to… lo… gía …I… nf… an … til ……………………………………………………………………………………………………. de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Máster titulado: “Evaluación tridimensional de la vía aérea superior tras tratamiento con expansión bimaxilar” DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso …… 20 … 22 … /2 … 0… 23 …………….., es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de Marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla……25…..de……M…ay…o …………….de 20…23….. (Firma del interesado) Fdo.: LOZANO ESPEJO GEMA MARIA - 14632650G Firmado digitalmente por LOZANO ESPEJO GEMA MARIA - 14632650G Fecha: 2023.05.25 23:45:14 +02'00' AGRADECIMIENTOS: A mi tutora Beatriz Solano Mendoza, por su esfuerzo y tiempo. A mis padres, hermanos y amigos por apoyarme de manera incondicional y ayudarme en todo este camino. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................... 4 3. HIPÓTESIS DE ESTUDIO ................................................................................................ 4 Hipótesis nula ............................................................................................................................ 4 Hipótesis alternativa .................................................................................................................. 4 4. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 5 General ...................................................................................................................................... 5 Específicos ................................................................................................................................ 5 5. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................................. 5 Registros radiográficos de CBCT y protocolo de escaneo ........................................... 6 Preparación de la imagen y evaluación de la vía aérea (volumen) ............................... 6 Evaluación de los efectos transversales de la expansión dentoalveolar ....................... 8 Análisis estadístico ....................................................................................................... 9 6. RESULTADOS .................................................................................................................. 10 7. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 12 8. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 20 9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 21 Abreviaturas: - SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño - QH: Quad Helix - BH: Bi Helix - TC: Tomografía computacional - CBCT: Tomografía computarizada de haz cónico - HU: Unidades Hounsfield - DICOM: Imágenes digitales y comunicaciones en medicina - RME: Expansión maxilar rápida - SME: Expansión maxilar lenta - MCP: Mordida cruzada posterior - MCA: Área mínima de la sección transversal - AIM: Anchura intermolar Resumen Objetivo: La obstrucción de la vía respiratoria superior y el SAOS durante la infancia conducen a un importante deterioro físico y neuropsicomotor del niño. La expansión maxilar es un procedimiento común de ortodoncia para tratar deficiencias transversales, que pueden ser de origen dentoalveolar o esqueletal. Además, un beneficio concomitante y atribuible a este procedimiento es la mejora del volumen nasal que facilita la respiración nasal. Sin embargo, el efecto de la expansión maxilar en las dimensiones de la vía aérea superior es todavía una cuestión debatida. El objetivo de este estudio consiste en evaluar la repercusión del tratamiento ortodóncico temprano mediante expansión bimaxilar, en la vía aérea superior, centrándonos en el uso de quad-helix (QH) más bi-helix (BH) y realizando una medición volumétrica de la vía aérea superior antes y después del tratamiento, a partir de los datos obtenidos mediante CBCT. Material y método: este análisis observacional retrospectivo incluyó una muestra de exploraciones de CBCT de 16 niños sanos, 10 niñas y 6 niños, de entre 7-11 años, obtenidas antes y después del tratamiento de ortodoncia. La muestra final estuvo compuesta por pacientes con compresión maxilar transversa que usaron quad-helix y bihelix como aparatos de primera fase en el tratamiento de ortodoncia. Se midieron el volumen y el ancho intermolar (AIM) antes y después del tratamiento. Resultados: no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos momentos (T0-T1) (t=-0,001; p=0,999), teniendo una media de volumen de la vía aérea superior similar después del uso de los aparatos (media=14,018; dt=4,064) y al principio del estudio (media=14,019; dt=3,273) para el grupo completo de pacientes. El valor de p>0,005 significa que la hipótesis nula es cierta e indica que el resultado no tiene importancia clínica. Para la AIM si hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos momentos en el maxilar (t=10,217; p<0.001) y en la mandíbula (t=7,134; p <0.001) teniendo un ancho intermolar significativamente mayor después del estudio en maxilar (media=42,153; dt=2,513) y mandíbula (media=37,703; dt=2,391) que al principio del estudio en maxilar (media=39,133; dt=2,656) y en mandíbula (media=35,477; dt=2,636). Conclusión: la expansión bimaxilar con QH+BH no mejora el volumen de la vía aérea superior. Hay que realizar futuros estudios insistiendo en la importancia de una correcta instrucción al paciente en el momento de la adquisición de imágenes CBCT y teniendo en cuenta el factor de crecimiento propio de la edad para determinar realmente la relevancia clínica de estos procedimientos sobre la vía respiratoria en niños. Abstract Objective: Upper airway obstruction and OSAS during infancy lead to significant physical and neuropsychomotor impairment of the child. Maxillary expansion is a common orthodontic procedure to treat transverse deficiencies, which may be of dentoalveolar or skeletal origin. In addition, a concomitant and attributable benefit of this procedure is the improvement of nasal volume that facilitates nasal breathing. However, the effect of maxillary expansion on upper airway dimensions is still a matter of debate. The aim of this study is to evaluate the impact of early orthodontic treatment with bimaxillary expansion on the upper airway, focusing on the use of quad-helix (QH) plus bi-helix (BH) and performing a volumetric measurement of the upper airway before and after treatment, based on CBCT data. Methods: This retrospective observational analysis included a sample of CBCT scans of 16 healthy children, 10 girls and 6 boys, aged 7-11 years, obtained before and after orthodontic treatment. The final sample consisted of patients with transverse maxillary compression who used quad-helix and bi-helix as first-stage appliances in orthodontic treatment. Volume and intermolar width (IW) were measured before and after treatment. Results: No statistically significant difference was found between the two time points (T0-T1) (t=-0.001; p=0.999), with a similar mean upper airway volume after appliance use (mean=14.018; dt=4.064) and at the beginning of the study (mean=14.019; dt=3.273) for the whole group of patients. The value of p>0.005 means that the null hypothesis is true and indicates that the result has no clinical significance. For the AIM there was a statistically significant difference between both moments in the maxilla (t=10.217; p<0.001) and in the mandible (t=7.134; p<0.001). 001) having a significantly greater intermolar width after the study in maxilla (mean=42.153; dt=2.513) and mandible (mean=37.703; dt=2.391) than at the beginning of the study in maxilla (mean=39.133; dt=2.656) and mandible (mean=35.477; dt=2.636). Conclusion: Bimaxillary expansion with QH+BH does not improve upper airway volume. Future studies should insist on the importance of correct patient instruction at the time of CBCT image acquisition and taking into account the age-specific growth factor to really determine the clinical relevance of these procedures on the airway in children. 1 1. INTRODUCCIÓN La evaluación de la vía aérea y sus interacciones con el crecimiento y desarrollo craneofacial, son materia de interés en otorrinolaringología, fonoaudiología, pediatría y odontología (1); ya que la obstrucción de las vías respiratorias superiores es un problema frecuente y potencialmente grave. La respiración tiene por objeto permitir un intercambio de gases entre la sangre venosa y el aire atmosférico. La función respiratoria tiene como órgano esencial los pulmones, situados en las partes laterales del tórax, a cada lado del corazón y de los grandes vasos. Para llegar a los pulmones, el aire atmosférico sigue un largo trayecto, la vía aérea, que comprende en su origen, las fosas nasales y accesoriamente la boca, y luego está formado sucesivamente por la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios. La vía aérea superior está constituida por las fosas nasales y la faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe), estando por tanto relacionada con la cavidad oral (1). La respiración, además de ser una función constante e indispensable para la vida, también condiciona el desarrollo del sistema estomatognático. Sin embargo, la fisiología de la respiración muchas veces se ve afectada por distintas causas, provocando que el ciclo respiratorio no sólo se inicie por la nariz, sino también por la boca. Lo que se denomina respiración oral (2). El manejo de las vías respiratorias es fundamental en la población pediátrica, ya que los problemas de las vías respiratorias se observan con frecuencia en los departamentos de emergencias pediátricas y generales. La dificultad respiratoria es la cuarta queja principal más común en los niños que acuden al servicio de urgencias. Las obstrucciones en la vía aérea superior dificultan la respiración nasal, que se tiene que ver compensada mediante respiración oral. Sus principales causas en los niños son: la rinitis alérgica, la hipertrofia de las adenoides, el agrandamiento de las amígdalas palatinas y la desviación obstructiva del tabique nasal (3). La respiración bucal introduce aire frío, seco y cargado de polvo a la boca y la faringe; se pierde el calentamiento, la humidificación y la filtración del aire que normalmente tienen lugar en la nariz. Esto causa irritación de la mucosa bucal y faríngea y la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre es insuficiente. Los senos maxilares muestran escaso crecimiento, a largo plazo se alteran el macizo nasomaxilar, los labios se separan, la mandíbula desciende y la lengua, que normalmente debe estar sobre el paladar, también desciende acompañando a la mandíbula y pierde contacto con el maxilar (4). Existe una patología, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en niños, que consiste en la aparición de episodios repetidos de obstrucción parcial prolongada u obstrucción completa intermitente de la vía respiratoria superior durante el sueño, que alteran la ventilación normal durante el mismo y el patrón de sueño normal. Las manifestaciones clínicas del SAOS en la infancia incluyen los ronquidos nocturnos, que constituyen la manifestación más frecuente del SAOS infantil, la agitación durante el sueño con despertares frecuentes o sin ellos, la enuresis nocturna, la respiración bucal crónica, la hiperactividad y el déficit de atención. La causa de base en los niños más común es el agrandamiento de las adenoides y las amígdalas (5). Otro motivo de consulta, de los más frecuentes en ortodoncia, es el llamado 8 Tabla 1 Límites anatómicos y técnicos de la vía aérea superior Región Límites Anatómico Técnico Vía aérea total Anterior Contorno de tejido blando de la pared faríngea Línea que se extiende desde la raíz del clivus hasta la ENP y hasta la base de la epiglotis y entrada al esófago a nivel de C4ai Posterior Contorno de tejido blando de la pared faríngea Línea que se extiende desde la raíz del clivus hasta C2sp hasta la base de la epiglotis a nivel de C4ai Superior Contorno de tejido blando de la pared faríngea Raíz del clivus Más bajo Plano paralelo a FH que conecta la base de la epiglotis con la entrada al esófago Plano paralelo a FH que conecta la base de la epiglotis con C4ai. FH: horizontal de Frankfurt; ENP: espina nasal posterior; C2sp: extremo superior-posterior de la apófisis odontoides de C2; C4ai: punto más anterior-inferior del cuerpo de C4. Fig. 2. Evaluación de la vía aérea superior. Evaluación de los efectos transversales de la expansión dentoalveolar La duración de la fase de expansión dependía del grado de compresión maxilar. La duración media del tratamiento de ortodoncia de primera fase fue de 1,25 ± 0.26 años. Para poder cuantificar la expansión realizada en cada individuo, se procedió al cálculo del ancho del arco tanto maxilar como mandibular en ambos tiempos (T0 y T1) del tratamiento. La expansión dentoalveolar se calculó mediante el análisis radiográfico del ancho intermolar (AIM) de acuerdo con el método propuesto por Ngan et al. 2018 (16) (Fig. 3). La AIM se define como la distancia horizontal entre la punta de la cúspide palatina del primer molar derecho e izquierdo. Es evaluada en un corte transversal en el plano coronal, a nivel de la furca en la mitad del primer molar. 9 Fig. 3. Medición de la anchura intermolar. Orientación y detección de la furca en la mitad del primer molar. Análisis estadístico Todas las mediciones se registraron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, WA, EE. UU.) y se analizaron con el software estadístico SPSS (IBM SPSS Statistics) considerándose valores de p inferiores a 0,05 estadísticamente significativos. Para el cálculo del error intra-observador, se utilizó el Índice Kappa de Cohen para determinar el grado de concordancia entre dos mediciones diferentes en dos momentos diferentes. Para analizar las variables cualitativas de género y aparato se utilizaron las tablas de frecuencias y porcentajes. Para analizar las variables cuantitativas, de edad, tiempo, volumen y anchura intermolar como medida de tendencia central se utilizó la media y medida de variabilidad la desviación típica Previa a la utilización de las pruebas, se comprobó la normalidad en los grupos mediante la prueba de Shapiro-Will. Para contrastar la diferencia entre los dos momentos de medida del volumen y de la anchura intermolar en el total del grupo, se utilizó la prueba de la t de Student para dos muestras relacionadas si se cumplía la normalidad de los datos, y en su defecto la prueba no paramétrica de Wilcoxon. En el caso de utilización de pruebas paramétricas las gráficas utilizadas fueron las barras de error. 10 6. RESULTADOS Cálculo del error intra-observador: Índice Kappa de Cohen Para poder detectar el error intraobservador de las mediciones volumétricas, se realizaron mediciones dobles por una misma operadora (GMLE) sobre los registros de 15 pacientes seleccionados aleatoriamente. Una semana después se realizó la segunda medición. Se realizó el Índice Kappa de Cohen dando una concordancia de 0,93, por lo que al ser mayor de 0,80 se consideró que existe muy buena concordancia. En lo que respecta al error intraobservador en la medición del aumento del transverso, de nuevo la misma operadora realizó mediciones dobles del ancho intermolar de los registros de 15 pacientes aleatorios realizando la segunda medición también una semana después. Tras realizar el Índice Kappa de Cohen se consideraron los resultados como aceptables tras obtener una buena concordancia de 0,73. Análisis descriptivo La muestra estaba formada por 16 pacientes, siendo el 37,5% (n=6) hombres, frente al 62,5% (n=10) mujeres. Tabla 2 SEXO n % MASCULINO 6 37,500 FEMENINO 10 62,500 La edad al principio del estudio para los participantes tiene una media de 8,862 ± 1,282, con una edad mínimo de 6,9 años y una máxima de 11,6 años. La edad al final del estudio para los participantes tiene una media de 10,125 ± 1,124, con una edad mínimo de 8,2 años y una máxima de 12 años. El tiempo transcurrido del estudio tiene una media de 1,25 ± 0,256, con un tiempo mínimo de 0,7 años y una máximo de 1,7 años. Tabla 3 Estadísticos descriptivos Mínimo Máximo Media Desviación estándar EDAD T0 6,9 11,6 8,862 1,282 EDAD T1 8,2 12 10,125 1,124 TIEMPO ENTRE T0-T1 0,7 1,7 1,25 0,256 11 Análisis inferencial Para analizar los volúmenes antes y después del tratamiento en el grupo completo se utilizó la prueba de la t de Student para dos muestras relacionadas o apareadas, ya que en ambas mediciones se comprobó la normalidad de los datos. Tabla 4 Antes Después Media DT Media DT t p-valor Volumen (cmt) 14,018 4,064 14,019 3,273 -0,001 0,999 Como podemos observar en la tabla 4, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos momentos (T0-T1) (t=-0,001; p=0,999), teniendo una media de volumen de la vía aérea superior similar después del uso de los aparatos (media=14,018; dt=4,064) y al principio del estudio (media=14,019; dt=3,273) para el grupo completo de pacientes. El valor de p>0,005 significa que la hipótesis nula es cierta e indica que el resultado no tiene importancia clínica Para evaluar la anchura intermolar maxilar y mandibular antes y después del tratamiento en el grupo completo se utilizó la prueba de la t de Student para dos muestras relacionadas o apareadas, ya que en todos los grupos de mediciones se comprobó la normalidad de los datos 12 Tabla 6 Antes Después Media DT Media DT t p-valor AIM MX (mm) 36,418 2,087 41,851 1,875 10,217 < 0,001 AIM MD (mm) 31,973 2,297 36,806 2,292 7,134 < 0,001 Como podemos observar en la tabla 6, si hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos momentos en el maxilar (t=10,217; p<0.001) y en la mandíbula (t=7,134; p <0.001) teniendo un ancho intermolar significativamente mayor después del estudio en maxilar (media=42,153; dt=2,513) y mandíbula (media=37,703; dt=2,391) que al principio del estudio en maxilar (media=39,133; dt=2,656) y en mandíbula (media=35,477; dt=2,636). 7. DISCUSIÓN El presente estudio tuvo como objetivo evaluar y comparar el volumen de la vía aérea superior mediante CBCT tras realizar una expansión bimaxilar con los aparatos QH y BH. Es importante mencionar que la mayoría de los estudios realizados para evaluar la vía aérea superior en pacientes pediátricos con compresión maxilar, se han enfocado en el uso de la expansión rápida maxilar, y es poca la literatura encontrada con el uso de expansión dentoalveolar. Por lo tanto, es importante aclarar los efectos de los diferentes protocolos de expansión en el volumen y dimensión de la vía aérea y en consecuencia en los efectos de la resistencia nasal y la respiración oral. Actualmente, la CBCT se ha convertido en el método de elección para el análisis de la vía aérea superior. Investigaciones recientes han confirmado su precisión y confiabilidad para esta indicación en particular (15). El diagnóstico de los cambios de densidad en todas las técnicas radiográficas extraorales habituales se basa en la oscuridad y el brillo de las imágenes, expresados con la Unidad Hounsfield en la tomografía computarizada y con la escala de grises en la CBCT. En CBCT, el grado de atenuación de rayos X se muestra en escala de grises (valor 13 de vóxel o umbral). Aunque los fabricantes de CBCT y los proveedores de software presentan escalas de grises como HU (unidades Hounsfield), es importante tener en cuenta que estas medidas no son verdaderas HU. La escala de grises se utiliza en casos como la determinación del tipo de hueso en la colocación de implantes dentales, lesiones patológicas, evaluación de las vías respiratorias y determinación de la estabilidad del implante (17). El proceso de obtención de imágenes tridimensionales y volúmenes a partir de cortes bidimensionales obtenidos con CBCT se logra después de un proceso complejo, que involucra el uso de programas computacionales especialmente diseñados con este objetivo. En el caso de la visualización y reconstrucción volumétrica de la vía aérea superior, estos programas deben permitir la correcta ubicación de los límites de la faringe y fosas nasales (segmentación), a través de un proceso que puede ser manual, automático o semiautomático (1). Los parámetros medidos más comunes de las vías respiratorias son el volumen total y el área mínima de la sección transversal, seguidos del área y la medición lineal (dimensiones lateral y anteroposterior) en ciertas ubicaciones anatómicas como por ejemplo C2, C3, paladar duro o blando) (18). Aunque el análisis 3D es preciso y confiable, es necesario abordar ciertos obstáculos que son importantes de conocer. El principal factor de confusión para los estudios CBCT que evalúan las vías respiratorias es la posición del cuerpo, de la cabeza y la mandíbula en el momento de la adquisición de la exploración, ya que pueden tener una gran influencia en la dimensión de las vías respiratorias superiores. Otros factores de confusión incluyen la fase respiratoria y la postura de la lengua durante la adquisición de imágenes, ya que pueden afectar cualitativa y cuantitativamente el tamaño y la forma de las vías respiratorias orofaríngeas. Para controlar estas variables, se sugiere instruir al paciente para que evite tragar y realizar cualquier otro movimiento durante la exploración CBCT y que respire suavemente y mantenga la mandíbula en una posición reproducible, ya sea de máxima intercuspidación o relación céntrica (14). En el estudio de Zimmerman JN et. al, se permitió la orientación manual, la selección de cortes del plano sagital medio de las imágenes CBCT y la selección del umbral de sensibilidad por parte de los examinadores en los protocolos del estudio, ya que estos pasos están cargados de subjetividad y tienen el potencial de afectar la confiabilidad. Son un requisito obligatorio para cualquier análisis de las vías respiratorias que utilice un software contemporáneo. Este fue el primer estudio que determinó la confiabilidad de la evaluación de las vías respiratorias superiores mediante CBCT que considera las limitaciones anteriores, combinadas con la experiencia/calificaciones del examinador y los protocolos de escaneo rápido versus lento (14). En nuestro estudio se controlaron estos factores de confusión y subjetividad para conseguir unas mediciones lo más confiables y precisas posibles. Sin embargo, a pesar de instruir correctamente a los pacientes para la toma de las imágenes CBCT, 8 pacientes de la muestra de este estudio presentaron confusión en los datos de volumen registrados, que obtuvieron resultados de volumen menores después del tratamiento. Por lo tanto, la fiabilidad y la repetibilidad del registro CBCT del compartimento de las vías respiratorias puede ser cuestionable en nuestro estudio. Se debe seguir un protocolo más estricto de 14 instrucción al paciente en su posición postural, de la lengua y de la fase respiratoria durante la adquisición de imágenes. Una de las características del síndrome de la obstrucción respiratoria es la mordida cruzada posterior. Mediante ortodoncia y ortopedia podemos corregirla e interrumpir el desarrollo anormal de la respiración. Por ello, en nuestro estudio nos hacemos la siguiente pregunta investigadora "¿Puede la expansión maxilar dentoalveolar modificar la dimensión y función de las vías aéreas superiores en pacientes en crecimiento?” La deficiencia transversa maxilar es uno de los defectos esqueléticos más comunes en la región craneofacial, con una prevalencia que oscila entre el 2,7% y el 23,3%. Entre los múltiples factores etiológicos, los trastornos miofuncionales asociados a hábitos orales negativos como la succión digital son los más prevalentes. Sin embargo, la formación transversal del hueso maxilar no solo se ve afectada por la actividad muscular circundante, sino también por el patrón de respiración individual durante el desarrollo craneofacial. Por ejemplo, la respiración bucal como resultado de reacciones alérgicas, adenoides hipertróficas y/o amígdalas agrandadas se ha asociado con constricción transversal maxilar (19). Una dimensión transversal reducida del maxilar superior suele ir acompañada de una relación invertida de los dientes posteriores (mordida cruzada posterior). Otras características frecuentemente reportadas de un maxilar constreñido son bóveda palatina alta, disminución de la permeabilidad nasal y elevación del piso nasal (13). Además, el maxilar transversal reducido podría determinar una dimensión más estrecha de las cavidades nasales y una disminución en el flujo de las vías respiratorias nasales, lo que lleva a un modo predominante de respiración bucal asociado con una posición baja de la lengua (20). La mordida cruzada posterior (MCP) puede ser unilateral o bilateral y puede desarrollarse durante la dentición mixta. Actualmente, se recomienda el tratamiento precoz de las mordidas cruzadas posteriores mediante la expansión maxilar para redirigir los dientes en erupción a sus posiciones normales y eliminar los contactos oclusales prematuros, favoreciendo así los cambios dentoesqueléticos beneficiosos durante los períodos de crecimiento (21). Más del 90% de los niños con MCP son unilaterales en oclusión céntrica. En la oclusión habitual, el niño desplaza la mandíbula hacia un lado, lo que se denomina desplazamiento funcional, lo que da como resultado la MCP unilateral en oclusión céntrica. Los niños con MCP unilateral presentan una oclusión y posición condilar asimétrica y, después del tratamiento, mejora la simetría. Por el contrario, los adultos con MCP unilateral no tratada tienen asimetría esquelética, lo que indica que la MCP unilateral no tratada en un niño podría conducir a un desarrollo mandibular asimétrico en adultos. El tratamiento temprano de esta maloclusión tiene como objetivo expandir el maxilar, eliminar el cambio funcional y restaurar la simetría condilar y facial para un desarrollo oclusal normal. Por lo tanto, la MCP generalmente se considera una indicación para el tratamiento temprano (22). Para tratar la deficiencia transversal tenemos que recurrir a diferentes técnicas dependiendo de si su origen es de problema dentoalveolar leve o moderado o si es un problema más grave de base ósea. Cuando el origen es esquelético, existe una afectación 15 en la base ósea, encontrándose disminuida y los dientes pueden encontrarse en una posición correcta o con una inclinación coronovestibular compensando el problema transversal. Para solventar dichos problemas, tendremos que acudir a una disyunción de la base ósea, corrigiendo el problema dentario previamente en el caso de que sea necesario. Cuando ésta es de origen dentoalveolar, existe una buena dimensión transversal de las bases óseas, pero existe una compresión a nivel de los procesos dentoalveolares en el sector posterior junto con una inclinación coronolingual de los dientes implicados en la mordida cruzada. Con una corrección de torque de estos dientes y una expansión simétrica de los procesos dentoalveolares corregiremos el problema (23)(24). La modalidad de expansión más popular es la expansión maxilar rápida (RME). La RME generalmente se define como 2 vueltas por día (expansión de 0,5 mm) y tiene una fuerza acumulada de aproximadamente 100 N en la sutura palatina media. En teoría, la RME aplica fuerzas a los dientes posteriores sin dar suficiente tiempo para que ocurra el movimiento dental, de modo que la fuerza se transfiere a la sutura palatina, lo que da como resultado una mayor apertura de la sutura que expansión dental. Una modalidad diferente es la expansión maxilar lenta (SME). La SME se define como 1 vuelta (0,25 mm de expansión) cada dos días para un aparato Haas o hyrax, o 1 activación de ancho molar para una hélice cuádruple, con 5-20 N de fuerza. La teoría es que la principal resistencia a la apertura de la sutura palatina media no es la sutura en sí, sino los tejidos circundantes, como las estructuras circunmaxilares y las suturas de la cara media. En pacientes jóvenes, se dice que la SME proporciona la velocidad máxima a la que se pueden adaptar las suturas del tercio medio facial, con un mínimo de desgarro y hemorragia en comparación con RME (22). Los tratamientos realizados con expansión lenta en edades tempranas han demostrado tener mejor estabilidad y resultados que aquellos que emplean la expansión rápida (25). Por tanto, la disyunción se puede realizar con técnicas de RME o SME con aparatos como el de Haas o hyrax y la expansión dentoalveolar se realiza mediante SME con aparatos como el Quad-helix, donde los movimientos dentarios a través de la cresta alveolar tienden a ser mayores que los efectos ortopédicos (26). El impacto de la disyunción en la vía aérea superior ha sido estudiado por multitud de autores con resultados variables, frente a la expansión dentoalveolar donde la vía aérea no se ha evaluado. Según Farronato G y colaboradores, el impacto de la RME con disyuntor en las vías aéreas nasofaríngeas está relacionado con el movimiento transversal de las paredes laterales nasales durante el procedimiento de expansión. Es por ello que el efecto de la RME se extiende hasta la cavidad nasal, provocando un ensanchamiento del piso nasal y la mejora de la distancia entre las paredes nasales y el tabique, proporcionando un aumento general en la dimensión de la cavidad nasal, así como aumento de volumen (27). Esto provoca una reducción de la resistencia al flujo de aire, una mejora de la permeabilidad nasal y una disminución de los problemas respiratorios (13)(27)(28). La dimensión vertical de la cavidad nasal podría mejorar también después de la disyunción debido a la rotación del paladar y a la corrección del tabique nasal (29). Además, la expansión maxilar también puede influir en la posición de la mandíbula inferior, que a su vez puede afectar el tamaño y el volumen de las vías respiratorias orofaríngeas (27). Sin embargo, el papel de la RME en el volumen faríngeo continúa siendo una controversia. Ciertos autores afirman obtener un aumento resultante en el volumen 16 nasofaríngeo y orofaríngeo debido al espacio palatino agrandado, la postura de la lengua alta y la posición mandibular, mientras que otros no informan cambios en los volúmenes faríngeos. A pesar de la inmensa investigación realizada hasta la fecha para evaluar las consecuencias de la RME en el volumen de las vías respiratorias superiores, su papel en la corrección de la respiración bucal aún no está claro (28). Según el metaanálisis de Balasubramanian S et al., se han evaluado los efectos de la RME en diferentes regiones de las vías respiratorias superiores (cavidad nasal, nasofaringe y orofaringe). Los ensayos mostraron un aumento constante en el volumen de la cavidad nasal después de la RME, mientras que el volumen nasofaríngeo y orofaríngeo mostraron resultados mixtos. El volumen de la cavidad nasal mostró un aumento estadísticamente significativo después de RME y también mantuvo el aumento después del período de retención (p-valor < 0.00001). La expansión maxilar promueve la mejora de las dimensiones nasales tanto horizontal como verticalmente, lo que contribuye al aumento general del volumen de la cavidad nasal. Sin embargo, el volumen nasofaríngeo no mostró un aumento estadísticamente significativo tras la RME en ninguno de los estudios incluidos excepto en el estudio realizado por Izuka et al. (30). El tercer componente, es decir, el volumen orofaríngeo, no mostró un aumento significativo después de la expansión activa ni tampoco después de la retención (valor p > 0,05) (28). Sobre la base de esta revisión sistemática, se puede concluir que la RME provoca un aumento significativo del volumen de la cavidad nasal, pero su efecto sobre el volumen nasofaríngeo y orofaríngeo no fue estadísticamente significativo en la mayoría de los estudios. Otro estudio como el del autor Korayem MA, no encontró diferencias significativas en el volumen de la vía aérea superior después de la RME. Este autor evaluó en su estudio un grupo de 52 personas con RME, con un grupo control de 52 pacientes sanos. Se obtuvieron variaciones estadísticamente significativas en el análisis intragrupo tanto en el grupo de control como en el grupo RME en T0 y T1 con respecto al volumen y MCA (área mínima de la sección transversal). En el análisis intergrupal, sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Además, analizó el ancho intermolar: produciéndose variaciones estadísticamente significativas en el análisis intragrupo tanto en el grupo control como en el grupo RME en T0 y T1. Con base en el análisis intergrupal, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (31). De esta forma, la RME no afecta el volumen de las vías respiratorias superiores ni de la MCA en los niños en comparación con los controles. Centrándonos en la función respiratoria, se puede suponer que a medida que la expansión maxilar crea espacio adicional en la cavidad oral, la lengua puede posicionarse espontáneamente más cerca del techo del paladar implementando la respiración nasal en lugar de la respiración oral (13). Según el estudio de Bucci R y colaboradores, la expansión maxilar con disyuntor es un procedimiento efectivo para corregir discrepancias transversales dentales y esqueléticas; como consecuencia, esta terapia muestra resultados prometedores de efectividad en la dimensión de la vía aérea, tanto a corto como a largo plazo. En particular, se informa un aumento significativo en el ancho y el volumen de la cavidad nasal con métodos radiográficos bidimensionales y tridimensionales y se observa una reducción en la resistencia nasal con exámenes funcionales. 17 Según varios estudios, después de la expansión maxilar se reduce la obstrucción nasal y se puede conseguir una normalización de la postura de la lengua en una posición alta sobre el paladar en sujetos en crecimiento y así agrandar las vías respiratorias faríngeas. Este resultado indica que la postura baja de la lengua cambia cuando se expande el ancho intermolar (32). Esto podría mejorar la estabilidad de dicha expansión al equilibrar la presión bucal y permitir un crecimiento armonioso del patrón de crecimiento maxilar (33). Según el autor Susan S et al, después de la RME se produce un aumento transitorio de la altura facial y, en algunos pacientes de clase II, incluso una reubicación hacia adelante de la mandíbula (34). Así, la obstrucción crónica de las vías respiratorias superiores suele estar asociada con una posición retrognática de la mandíbula y una postura baja de la lengua. Se podría pensar que en nuestro estudio se conseguiría una posición alta de la lengua y una mejora en la posición mandibular respecto al maxilar con la consiguiente mejora en la permeabilidad de la vía aérea superior. Sin embargo, se obtuvieron resultados estadísticamente no significativos en cuestión a un mayor volumen de la vía aérea superior después del tratamiento que podrían deberse a un incorrecto protocolo durante el escaneo y a un número pequeño de muestra. En este estudio, decidimos evaluar los efectos de la expansión dentoalveolar maxilar y mandibular en la vía aérea superior. Se excluyen a pacientes con apnea obstructiva del sueño o pacientes con diagnóstico de trastornos respiratorios. Esta elección se debe al hecho de que los trastornos respiratorios a menudo se asocian con una serie de condiciones y comorbilidades locales y sistémicas (como la obesidad, la hipertrofia de las adenoides, la movilidad del paladar blando) que requieren un tratamiento multidisciplinario específico y, a menudo, farmacológico. En nuestro estudio, se realiza una expansión dentoalveolar con el aparato quadhelix acompañado de bi-helix para expandir también la mandíbula y se evalúa la vía aérea superior. El QH es un aparato de expansión fijo que permite a nivel molar un movimiento más controlado de gresión, torque y rotación. Esta aparatología a dos bandas es empleada en su mayoría en dentición mixta o permanente joven. El rango de actividad es largo, con múltiples variantes, por lo que produce una expansión lenta que consigue movimientos fundamentalmente alveolodentarios, diferenciándolo del concepto de disyunción rápida, con movimientos esqueléticos (35)(36). Sin embargo, la fuerza continua, suave y lenta que ejerce puede producir cambios ortopédicos además de ortodóncicos dependiendo de la edad del paciente. La mayor parte de la expansión obtenida es debido al movimiento alveolodentario, pero podría separar la sutura palatina media a la vez que se forma nuevo hueso de forma secundaria (25). Está indicado para una expansión del perímetro de arcada de 1-2 mm. Solano y cols describieron en su estudio, un aumento de la distancia intermolar de 4,12 mm; destacando que la expansión interpremolar en dentición mixta fue mayor que en dentición permanente alcanzando valores de 6,08 mm frente a 5,27 mm respectivamente (37). El BH es una variante del QH para la expansión de la arcada inferior, el cual presenta dos hélices a nivel de molares y el resto de la estructura se compone de un arco lingual siempre presente y dos brazos laterales que se extienden hasta los incisivos. Este tipo de aparatología se encuentra indicada para realizar expansión dentaria en la arcada inferior, enderezar sectores laterales que se encuentran en posición corono-lingual y en casos de compresión bimaxilar con colapso posterior (38). Maki y 24 transversal arch dimensions after rapid maxillary expansion procedure assessed through cone-beam computed tomography. Korean J Orthod. 2011;41(3):200–10. 44. Moussa R, O’Reilly MT, Close JM. Long-term stability of rapid palatal expander treatment and edgewise mechanotherapy. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1995;108(5):478–88. 45. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA. Treatment Timing for Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthod. 2001;71(5):343–50.