Cirugía guiada en paciente edéntulo parcial en maxilar superior

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA TRABAJO FIN DE GRADO CIRUGÍA GUIADA EN PACIENTE EDÉNTULO PARCIAL EN MAXILAR SUPERIOR GUIDED SURGERY IN PARTIALLY EDENTULOUS PATIENT IN THE UPPER MAXILAR Autora: Lucía Gallardo Lombardo Tutor: Álvaro Jiménez Guerra Cotutor: Eugenio Velasco Ortega Sevilla, curso 2022-2023 4 AGRADECIMIENTOS A Dios, por darme fuerzas en todo momento. Un agradecimiento especial a mi tutor, Álvaro Jiménez Guerra, quien aceptó dirigir mi trabajo y me ayudó a llevarlo a cabo. Agradezco su paciencia y dedicación en el seguimiento de mi TFG. A mi cotutor, Eugenio Velasco Ortega, por haberme ofrecido el caso clínico presentado en este trabajo, y haberse encargado de las correcciones finales. A mi familia, por su amor incondicional y por su esfuerzo en ayudarme a cumplir mis metas. A mi pareja, por su constante apoyo y confianza en que lograría llegar hasta aquí y mucho más. 5 ÍNDICE I. RESUMEN..................................................................................................... 6 I. ABSTRACT ................................................................................................... 7 II. INTRODUCCIÓN ........................................................................................ 8 II.A. Osteointegración .................................................................................... 9 II.A.I. Factores que influyen en la osteointegración .................................... 9 II.B. Planificación del Implante. Tomografía Computarizada de Haz Cónico 10 II.C. Inserción del Implante. Cirugía Convencional y Guiada ....................... 11 III. PRESENTACIÓN DEL CASO .................................................................. 16 III.A. DIAGNÓSTICO ................................................................................ 16 III.B. CIRUGÍA ........................................................................................... 19 III.C. PROSTODONCIA ............................................................................. 22 III.D. MANTENIMIENTO .......................................................................... 23 IV. DISCUSIÓN .............................................................................................. 24 V. CONCLUSIONES ...................................................................................... 30 VI. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 31 6 I. RESUMEN Actualmente, la implantología oral constituye uno de los tratamientos de elección para pacientes total y parcialmente edéntulos debido a sus numerosos beneficios junto a su alta tasa de éxito. Se describió la rehabilitación maxilar en un paciente edéntulo parcial con implantes osteointegrados con carga diferida, mediante cirugía guiada y técnica sin colgajo. Para la posterior fase prostodóncica se fabricaron dos puentes fijos de cerámica y se llevó a cabo un seguimiento clínico de cinco años. Se realizó una revisión bibliográfica que tuvo como propósito destacar los conceptos de osteointegración, CBCT y cirugía guiada, así como comparar los resultados de los distintos estudios con el fin de ver qué procedimientos pueden dar mejores resultados. Palabras clave: Osteointegración; Cirugía guiada; CBCT; Implantes. 7 I. ABSTRACT Currently, oral implantology is one of the treatment options for fully and partially edentulous patients due to its numerous benefits along with its high success rate. Maxillary rehabilitation was described in a partially edentulous patient with osseointegrated implants with deferred loading, using guided surgery and flapless technique. For the subsequent prosthetic phase, two ceramic fixed bridges were fabricated, and a clinical follow-up of five years was carried out. A literature review was conducted to highlight the concepts of osseointegration, CBCT, and guided surgery, as well as to compare the results of different studies in order to determine which procedures can yield better results. Keywords: Osseointegration; Guided surgery; CBCT; Implants. 8 II. INTRODUCCIÓN El conocimiento sobre implantología viene siendo imprescindible en los últimos tiempos debido al aumento en la demanda de este tipo de tratamientos 1. El concepto básico de implante dental se define como aquel dispositivo fabricado con material biológicamente inerte que es insertado por medio de una cirugía en el hueso alveolar y que reemplaza la raíz de un diente ausente 2. Todos los sistemas de implantes comparten un procedimiento quirúrgico básico 1, aunque con la aparición de nuevas tecnologías se han multiplicado las opciones de intervención. Asimismo, también comparten unos estándares para medir su éxito y supervivencia, propuestos por van Steenberghe et al. 3, definiendo por supervivencia la proporción de implantes permanentes en su posición inicial, incluso si no son funcionalmente útiles o causan efectos secundarios no deseados 3,4. El logro exitoso de un procedimiento implantológico depende principalmente de cómo se interrelacionan diversos componentes, entre los cuales se incluyen 5,6: biocompatibilidad del material del implante, naturaleza macroscópica y microscópica de la superficie y el diseño del implante, el estado del lecho del implante en un contexto de salud y morfología (calidad ósea), la técnica quirúrgica, la fase de curación sin perturbaciones y las condiciones de carga que se aplicarán una vez insertado 6. Todos estos factores van a modificar la estabilidad del implante, es decir, su capacidad para soportar las cargas biomecánicas 7. Esta estabilidad sucede en dos etapas, la estabilidad primaria y la secundaria. La estabilidad primaria del implante hace referencia a esa capacidad para soportar cargas biomecánicas en el momento de la inserción 7, por lo que proviene principalmente del acoplamiento mecánico con el hueso compacto 6. Este acoplamiento mecánico, a su vez, está influenciado por múltiples factores, entre los que destacan la calidad y cantidad de hueso, la geometría del implante, la técnica quirúrgica y el torque de inserción 7. La estabilidad secundaria proviene de un proceso de regeneración y remodelación ósea que ocurre alrededor del implante, proporcionando una fijación biológica, conocida como osteointegración 6,7. Esta integración ósea constituye un factor crítico para la estabilidad del implante dental y se considera un requisito previo fundamental para permitir la carga del implante 6. 9 II.A. Osteointegración La osteointegración ha estado definida históricamente como la conexión directa y funcional entre hueso vivo, ordenado y la superficie del implante de carga 6,8. Actualmente se considera un implante osteointegrado cuando no hay movimiento relativo ni progresivo entre el implante y el hueso con el que está en contacto 8. Desde el punto de vista histológico, el proceso de osteointegración presenta similitudes con una anquilosis funcional, en la que no hay intervención del tejido fibroso o conectivo entre el hueso y la superficie del implante 6. En el caso de implantes de titanio o aleaciones, el proceso de osteointegración se produce después de 3 a 6 meses de la inserción del implante con superficies maquinadas o torneadas, aunque puede ocurrir de forma más rápida en superficies rugosas y tratadas 9. Estos materiales mejorados se consideran de elección debido a su excelente biocompatibilidad y sus sobresalientes propiedades mecánicas 6. II.A.I. Factores que influyen en la osteointegración Debido a la importancia que tiene la osteointegración en el éxito del procedimiento implantológico, resulta clave determinar aquellos factores, tanto locales como sistémicos, que pueden afectarla 9,10. Las enfermedades sistémicas, como la diabetes y la osteoporosis 9, y los hábitos de riesgo, como el tabaco y el alcohol 11, pueden aumentar la susceptibilidad de los tejidos orales a enfermedades o interferir en la cicatrización de heridas 10 y con ello en el proceso de osteointegración. Además, las condiciones quirúrgicas, la radioterapia y la toma de ciertos medicamentos también pueden influir en este proceso 10. En el caso de la diabetes existe un aumento de citoquinas proinflamatorias y mediadores, lo que se traduce en una reducción del acoplamiento osteoblasto-osteoclasto, favoreciendo la resorción ósea, y dando como resultado un retraso en la osteointegración 9. La osteoporosis, por otro lado, parece no influir en el proceso de osteointegración directamente, a pesar de cursar con una disminución de la densidad ósea, un aumento de la fragilidad y una mayor susceptibilidad a fracturas 9. Tras la colocación de un implante se puede producir osteonecrosis de la mandíbula y pérdida de hueso alveolar, que en este tipo de pacientes puede ser determinante debido al consumo de medicamentos antireabsortivos 9. 16 III. PRESENTACIÓN DEL CASO III.A. DIAGNÓSTICO Paciente de sexo masculino, de 52 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, edéntulo parcial superior con diversas restauraciones dentales y prótesis fija convencional que acudió a consulta para tratamiento con prótesis fija sobre implantes (Figura 1). Figura 1 Después del examen clínico se le realizó una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) con el tomógrafo Picasso Máster® (Ewoo, Seúl, Corea del Sur) para valorar la disponibilidad del tejido óseo en el área edéntula parcial a tratar (Figura 2). Figura 2 El paciente fue informado de la valoración clínica y tomográfica sobre la posibilidad de realizar un tratamiento restaurador mediante la colocación de varios implantes y dos prótesis fijas implantosoportadas. En el primer cuadrante se planteó la 17 inserción de dos implantes, sustituyendo las piezas 14 y 16 y siendo la pieza 15 el póntico, y en el segundo cuadrante se planteó la inserción de tres implantes para sustituir las piezas 22, 23, y 25, siendo la pieza 24 el póntico. El paciente fue informado, así mismo de la técnica quirúrgica de inserción de los implantes mediante un protocolo de cirugía guiada con una férula guiada. El paciente fue informado también, del protocolo prostodóncico, de la temporalización (duración del tratamiento y número de visitas), el seguimiento clínico (revisiones, clínicas y radiológicas), y de la posibilidad de complicaciones con pérdida de implantes o problemas prostodóncicos. El paciente autorizó el tratamiento mediante un consentimiento informado. Las imágenes tomográficas obtenidas por la CBCT fueron transferidas al software o programa informático especializado de cirugía guiada de implantes Galimplant. 3D® (Galimplant, Sarria, España) (Figuras 3 y 4). Figura 3 18 Las imágenes digitales tomográficas ofrecieron la información adecuada sobre el volumen y la calidad ósea del maxilar superior en relación a los espacios edéntulos y se realizó una planificación de tratamiento con la elaboración de una férula quirúrgica guiada y para la inserción de los implantes y su posterior rehabilitación prostodóncica implantosoportada (Figuras 4 y 5). Figura 4 Figura 5 19 III.B. CIRUGÍA Previamente a la intervención, el día de la cirugía, el paciente comenzó un régimen antibiótico preventivo con amoxicilina y ácido clavulánico con una duración de una semana. Se anestesió localmente al paciente con articaína en las localizaciones maxilares para la inserción posterior de los implantes seleccionados. Posteriormente, se colocó la férula quirúrgica guiada en el maxilar superior soportada sobre los dientes remanentes para la realización de una cirugía sin colgajo (Figuras 6 y 7). Figura 6 Figura 7 Mediante la utilización del instrumental específico de cirugía guiada Galimplant 3D® (Galimplant, Sarria, España) (Figura 8) se procedió a la realización de la cirugía de inserción de los implantes en el maxilar superior. 20 Figura 8 A través de la férula quirúrgica guiada, se realizó el fresado de los lechos implantarios correspondientes con las fresas de longitud y diámetro progresivo según la planificación quirúrgica realizada con el software informático (Figuras 9 y 10) Figura 9 21 Figura 10 Posteriormente, después del fresado se insertaron los implantes correspondientes Galimplant® (Galimplant, Sarria, España) con un torque de 35 Ncm (Figura 11). Figura 11 Una vez terminada la inserción de los implantes, se retiró su transportador, y posteriormente se retiró la férula quirúrgica guiada dentosoportada, observando un buen estado de los lechos implantarios después de la cirugía guiada (Figura 12). 22 Figura 12 Para evitar complicaciones dolorosas o inflamatorias durante el postoperatorio, se le recomendó al paciente la ingesta de ibuprofeno en caso necesario, y un colutorio con clorhexidina durante los primeros 15 días. III.C. PROSTODONCIA Antes de la cirugía guiada, durante la valoración previa del paciente, se tomaron las impresiones para obtener unos modelos de estudios con fines diagnósticos y prostodóncicos. Se realizó la transferencia de los modelos al articulador. Se realizaron los muñones individualizados mediante pilares mecanizados antirrotatorios (Figura 13). Figura 13 23 En este caso clínico no se realizó la carga inmediata, sino un protocolo convencional diferido de carga funcional a los 4 meses. En la fase prostodóncica se realizó después de la colocación de los pilares, una impresión convencional. Esta impresión fue enviada al laboratorio donde se realizaron los puentes fijos de cerámica (Figuras 14 y 15). Figura 14 Figura 15 III.D. MANTENIMIENTO Después de 5 años de seguimiento clínico, el paciente no ha presentado complicaciones biológicas (Ej: mucositis o periimplantitis) ni prostodóncicas (Ej: fractura de la corona, aflojamiento del tornillo protésico). Se han realizado las revisiones clínicas y radiográficas periódicas anuales. 24 IV. DISCUSIÓN En el presente trabajo, se persigue, a efectos de poder llevar a cabo la presente discusión, la evaluación de los resultados obtenidos en diferentes estudios en relación con la efectividad del tratamiento, a través de la realización de una exhaustiva búsqueda bibliográfica, de artículos relacionados con la cirugía guiada y el uso de CBCT como técnica de imagen. En este caso, se insertaron cinco implantes en el maxilar superior según un protocolo convencional diferido de carga funcional y se restauró posteriormente con dos puentes fijos de cerámica. En la actualidad el número de pacientes total o parcialmente edéntulos está en aumento, llegando incluso a superar los 36 millones en Estados Unidos 19. Esa pérdida dentaria está relacionada con multitud de comorbilidades, así como con la incapacidad de masticar y hablar correctamente 19,20. Además, a las secuelas físicas, más o menos evidentes, hay que añadirles otro tipo de alteraciones en el aspecto social y psicológico del paciente, al perder calidad de vida y autoestima 19,20. La evidencia actual recomienda el tratamiento por medio de implantes en este tipo de pacientes, al ser un procedimiento seguro y eficaz, con una tasa de supervivencia mayor al 90% de manera general 21. Esta tasa de supervivencia, sin embargo, puede verse modificada en pacientes con alguna enfermedad o hábitos de vida no saludables, como la osteoporosis, diabetes, tabaco o alcohol 9–11,22, por lo que es necesario preguntarle al paciente en la historia clínica y valorar los beneficios y contraindicaciones del procedimiento 22 Según los estudios de Diz et al.23 y Gupta et al.24, las contraindicaciones absolutas para el tratamiento con implantes son recientes infartos al miocardio y accidentes cerebrovasculares, cirugía de trasplantes o prótesis valvulares, inmunosupresión grave, problemas de sangrado excesivo, tratamiento activo de cáncer, abuso de drogas, enfermedades psiquiátricas, uso de bifosfonatos intravenosos, enfermedad metabólica no controlada y patología o infección de tejido blando. No obstante, gran parte de estas afirmaciones carecen de evidencia suficiente para respaldarlas 23,24. En el caso presentado en este trabajo, el paciente no presenta ninguna complicación por lo que el tratamiento de elección es la prótesis fija sobre implantes. Con este procedimiento se esperan obtener 25 mejoras en la funcionalidad, en el habla, en la nutrición y la calidad de vida del paciente, tal y cómo demuestra la evidencia consultada 22. Aun siendo un procedimiento seguro, resulta esencial elaborar una correcta planificación previa 13, por lo que se debe llevar a cabo un estudio 3D por medio de CBCT. Este estudio aporta información tridimensional del esqueleto maxilofacial disminuyendo los daños iatrogénicos y aportando beneficios terapéuticos en las guías quirúrgicas y en la posterior rehabilitación protésica 13,14. El CBCT también tiene ciertas limitaciones, como por ejemplo a la hora de mostrar el contraste de los tejidos blandos, dificultando la integración de estos tejidos en la planificación preoperatoria 14 aunque, según Song et al. las imágenes que se obtienen de la CBCT tienen mayor precisión y fiabilidad que las radiografías 2D 25. Uno de los principales problemas asociados al CBCT son los artefactos, unas estructuras que no están en la realidad pero aparecen en la imagen obtenida 13. Estos artefactos pueden aparecer por diversos motivos, aunque los más destacables son los de endurecimiento del haz (beam-hardening), que aparecen por implantes dentales y restauraciones metálicas 13,14. Por este motivo, la evidencia actual se centra en combinar el modelo obtenido por el CBCT con un modelo digitalizado obtenido con sistemas ópticos 14. Otro de los problemas referentes al CBCT es la distorsión. En los primeros sistemas se usaban intensificadores de imagen, pero ahora se usan detectores planos (FPDs) debido a que no presentan distorsión, tiene un rango dinámico más amplio y se pueden producir con diferentes tamaños de campo de visión. La mayoría de los sistemas CBCT actuales utilizan FPD indirectos que convierten los fotones de rayos X en señales eléctricas a través de una capa de material de centelleo, como el oxisulfuro de galodinio o el yoduro de cesio, sin producir distorsiones.13 Otra de las posibles limitaciones del CBCT es la falta de guías clínicas que ofrezcan recomendaciones claras y concretas basadas en la evidencia. Borstein et al. realizó una revisión sistemática en la que valoraba la existencia o no de guías para el uso de CBCT, encontrando que únicamente el Proyecto SEDENTEXCT cumplía los requisitos para ser una guía clínica basada en la evidencia científica.22. El uso de programas informáticos especializados, como es el caso de Galimplant 3D®, para la planificación de la cirugía requiere la transferencia de dichas imágenes 3D 32 Assisted Implant Planning and Placement in Partially Edentulous Patients. Part 3: Time and Cost Analyses. Int J Periodontics Restorative Dent. 2019;39(3):e71-82. 16. Choi W, Nguyen BC, Doan A, Girod S, Gaudilliere B, Gaudilliere D. Freehand Versus Guided Surgery: Factors Influencing Accuracy of Dental Implant Placement. Implant Dent. 2017;26(4):500-9. 17. Colombo M, Mangano C, Mijiritsky E, Krebs M, Hauschild U, Fortin T. Clinical applications and effectiveness of guided implant surgery: a critical review based on randomized controlled trials. BMC Oral Health. 2017;17(1):150-9. 18. Tatakis DN, Chien H, Parashis AO. Guided implant surgery risks and their prevention. Romanos GE, editor. Periodontol 2000. 2019;81(1):194-208. 19. Lee DJ, Saponaro PC. Management of Edentulous Patients. 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