Monitorización farmacocinética de anticuerpos monoclonales

FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Trabajo fin de grado Monitorización farmacocinética de anticuerpos monoclonales Sonia Heras Rosa 16 de junio de 2016 Editor: Editorial copistería de la facultad de farmacia Autor: Sonia Heras Rosa MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA DE ANTICUERPOS MONOCLONALES Trabajo Fin de Grado Grado en Farmacia por la Universidad de Sevilla Dpto. Prácticas tuteladas, Facultad de Farmacia Tutora: María del Mar Orta Cuevas TFG de carácter bibliográfico Realizado por: Sonia Heras Rosa En Sevilla a 7 de julio de 2016. Agradecimientos En primer lugar deseo expresar mi más sincero agradecimiento a mi tutora, la profesora Dña. María del Mar Orta Cuevas, por su interés en el tema y toda la ayuda prestada para gestionar y pulir las páginas de este proyecto. Quiero agradecer asimismo al Prof. D. José Ignacio Pérez Martínez (Nacho) por haberme transmitido sus conocimientos sobre farmacocinética y por su gran entusiasmo en la docencia que me han motivado a profundizar en las aplicaciones de esta ciencia. A mi tutora del hospital Virgen del Rocío que me ha aportado sus conocimientos y experiencia en el área de farmacocinética clínica y por la ayuda que me ofreció para enfrentarme a este proyecto, gracias, Cristina. Finalmente quiero agradecerle su ayuda, paciencia y dedicación a mi padre, porque sin su apoyo y trabajo este proyecto no habría sido posible. A todos, muchas gracias. Índice general 1 Resumen 7 2 Introducción 8 2.1 Origen de una nueva disciplina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2 Nueva orientación de la farmacocinética clínica . . . . . . . . . . . . . . 9 2.3 Objetivos e indicaciones de la monitorización farmacocinética . . . . . . 11 2.4 Monitorización de anticuerpos monoclonales . . . . . . . . . . . . . . . 13 3 Objetivos 15 4 Metodología 15 5 Resultados y discusión 16 5.1 Comportamiento PK/PD de los anticuerpos monoclonales . . . . . . . . . 16 5.1.1 Vías de administración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5.1.2 Absorción.............................. 16 5.1.3 Distribución ............................ 17 5.1.4 Eliminación............................. 17 5.1.5 Margen terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 5.1.6 Factores que condicionan la farmacocinética . . . . . . . . . . . 19 5.1.7 Farmacodinamia .......................... 21 5.2 Justificación del monitoreo en anticuerpos monoclonales . . . . . . . . . 21 5.3 Metodología para la monitorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5.3.1 Fase preanalítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5.3.2 Determinación analítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.3.3 Fase postanalítica e interpretación de los resultados: . . . . . . . 26 5.3.4 Control de calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.4 Causas de invalidez de la monitorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.5 Coste-efectividad de la monitorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 6 Conclusiones 29 7 Bibliografía 31 No hay rama de la matemática, por abstracta que sea, que no pueda aplicarse algún día a los fenómenos del mundo real”. Nikolai Ivanovich Lobachevski (Matemático ruso, 1792-1856). 1 Resumen 1 Resumen Los fármacos se utilizan habitualmente en base a la experiencia clínica (estrategia de ”acierto-error”), sin embargo, este empirismo no es posible generalizarlo en todos los casos, ya que el principio activo no se comporta con un patrón idéntico en la totalidad de los organismos vivos, es por esto que nace la farmacocinética clínica a finales de la década de los sesenta cumpliendo el reto de adaptarse a la situación individual de cada paciente. Recientemente la farmacocinética clínica se aplica a la monitorización de medicamentos biotecnológicos como los anticuerpos monoclonales utilizados en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias crónicas, sin embargo actualmente no es fácil su incorporación a la práctica clínica. El objetivo primario de esta revisión bibliográfica es poner de manifiesto la metodología a seguir desde el área de farmacocinética clínica para llevar a cabo la monitorización de las concentraciones plasmáticas de los anticuerpos monoclonales. Para elaborar esta revisión bibliográfica se procedió a la búsqueda de información en distintas bases de datos científicas para obtener una idea general del tema y extraer todo tipo de datos que me permitieran desarrollar el trabajo. También se ha hecho uso de un gestor de referencias bibliográficas que facilitara la elaboración de la bibliografía en el formato Vancouver. La farmacocinética clínica como servicio de colaboración aumentaría la productividad del clínico, simplificando y añadiendo efectividad al proceso de decisión terapéutica, asegurando la utilización eficiente del medicamento biológico. Los anticuerpos monoclonales se podrían monitorizar mediante el test ELISA u otros métodos como el HPLC, sin embargo, aún hay mucho por hacer para integrar estos fármacos a los programas de monitorización farmacocinética. Palabras claves: Monitorización, farmacocinética clínica, concentraciones plasmáticas, anticuerpos monoclonales, inmunoanálisis. -7- 2 Introducción 2 Introducción 2.1 Origen de una nueva disciplina El término farmacocinética es introducido por primera vez en la literatura científica en el año 1953 por un profesor alemán de pediatría, el Dr Friedrich Hartmut Dost (Domínguez-Gil, 2015), sin embargo los primeros antecedentes de la farmacocinética se sitúan a finales del siglo XIX con la aportación de numerosos trabajos desarrollados en el campo de la química, fisiología y farmacología (Mariño y cols., 1998). Buchanan describe en el 1847 la actividad anestésica del éter en su obra “Physiologic effects of the inhalation of ether” donde se establece por primera vez la relación dosis-efecto, entendiendo que la acción del éter dependía de la cantidad inhalada y de la concentración arterial (Cáceres, 2007), lo que facilitó la utilización de este fármaco en la práctica de la anestesia (Domínguez-Gil, 2015). En 1862, Proctor afirma que «la razón por la cual las píldoras podían atravesar el estómago sin disolverse dependía del estado del paciente, de la composición de la píldora y de la naturaleza de la cubierta». Más tarde en 1897, Noyes y Whitney publican las leyes sobre los factores que afectan a la velocidad de disolución y que ha supuesto un avance muy importante en el desarrollo de la galénica, ya que a partir de ellas se desarrollaron los ensayos de disolución que actualmente se emplean en la industria farmacéutica para el control de calidad y poder determinar el parámetro de bioequivalencia (Dokoumetzidis y Macheras, 2006). En 1902, Hance sugiere que el hecho de que un comprimido contenga la dosis de fármaco apropiada no significa necesariamente que se vaya a producir el efecto terapéutico previsto (Mariño y cols., 1998). L. Michaelis y M. Menten, en 1913, publicaron la ecuación que lleva sus nombres y que describe el comportamiento cinético de las enzimas, esta fue inicialmente empleada para caracterizar la eliminación del etanol, los salicilatos y la difenilhidantoína (Wagner, 1981). El investigador sueco E. M. Widmark, en el año 1919, expresa matemáticamente la relación entre concentración plasmática y actividad farmacológica y durante los años 20 desarrolla las primeras ideas sobre el análisis cinético de la eliminación de fármacos y de la cinética de dosis múltiples, para en 1932 publicar una monografía sobre la cinética del metanol y los procesos saturables donde identifica un proceso farmacológico de eliminación de orden cero (velocidad de eliminación constante), introduciendo conceptos que resultarían básicos para el desarrollo de la cinética no lineal (Cáceres, 2007). En 1924, Widmark junto al también sueco J. Tandberg publican las ecuaciones del modelo monocompartimental, tanto para la infusión intravenosa como para dosis múltiples en bolo intravenoso (Wagner, 1981). En marzo de ese año (1924), Howard Haggard escribe sus -8- 2.2 Nueva orientación de la farmacocinética clínica hoy clásicos artículos que son parte de la historia contemporánea de la fisiología y la farmacocinética, analizando los mecanismos de absorción, distribución y eliminación del éter etílico, profundizando en los procesos de redistribución en el sistema nervioso central y en su relación cinético-dinámica (Cáceres, 2007). De especial relevancia fueron los trabajos publicados por Torsten Teorell en 1937, donde se establecieron los principios de los modelos fisiológicos claves en la interpretación farmacocinética-farmacodinámica en diferentes áreas de la terapéutica. Por estas aportaciones el científico sueco es considerado uno de los «padres» de la farmacocinética (Domínguez-Gil, 2015). En 1945 se desarrollan los primeros estudios sistemáticos sobre biodisponibilidad en el área de las vitaminas entendiendo que la normativa de calidad entonces vigente de las formas de dosificación basada en estándares de contenido, pureza y potencia era insuficiente, e introducen el concepto de «disponibilidad fisiológica» que hoy conocemos como Biodisponibilidad. En 1950 se producen las primeras aportaciones sobre la relación matemática de los regímenes de dosificación con la respuesta terapéutica y la toxicidad para diversos medicamentos (Mariño y cols., 1998), estos trabajos serían los primeros que aplican la modelización farmacocinética/farmacodinámica, siendo precursores en optimización de regímenes farmacoterapéuticos (Cáceres, 2007). En 1960, Krüger-Thiemer establece las bases cinéticas para la dosificación de fármacos en quimioterapia, publicando varios artículos relacionados con la teoría y aplicación de la Farmacocinética a los regímenes de dosificación de sulfonamidas y antibióticos. El impulso que en estas últmas décadas había tenido la farmacocinética hizo que en 1962 tuviera lugar, en Borstel (Alemania), el primer simposio que incorpora en su título el término «farmacocinética» y puede ser considerado como la primera reunión científica internacional de interés en esta disciplina. Durante muchos años numerosos autores realizan importantes aportaciones que contribuyen decisivamente a la consolidación definitiva de la Farmacocinética (Mariño y cols, 1998). La Farmacocinética comienza así a reconocerse claramente en forma diferenciada por estudiar los procesos cinéticos de los fármacos en los seres vivos y se define hoy como la sucesión de procesos tales como la liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción (LADME) de los fármacos, estableciendo leyes que rigen estos comportamientos. La farmacocinética básica encontraría su desarrollo más aplicado a la terapéutica de la mano de la Farmacocinética Clínica, acercando elementos de Biofarmacia y Farmacotecnia (Cáceres, 2007). 2.2 Nueva orientación de la farmacocinética clínica A finales de la década de los sesenta se produjeron numerosos avances en el campo de la química analítica (distintos tipos de cromatografía) y de la informática (nuevos microprocesadores) (Cáceres, 2007), esto se tradujo en un sustancial aumento -9- 5 Resultados y discusión • Revistas de salud: revistas de la editorial Elsevier. • Guías terapéuticas y manuales obtenidos para la documentación. • Legislación: Boletín Oficial del Estado (BOE). Para la citación de las referencias bibliográficas y la realización de la bibliografía final se ha utilizado un gestor de referencias como apoyo (JabRef reference manager). Los criterios de búsqueda se han establecido en función de las bases de datos o recursos utilizados, alternando descriptores y lenguaje libre en inglés y en castellano. Respecto a los términos utilizados se han escogido y adaptado al recurso utilizado: Monitorización farmacocinética, farmacocinética clínica, anticuerpos monoclonales, inmunoanálisis, etc. 5 Resultados y discusión 5.1 Comportamiento PK/PD de los anticuerpos monoclonales A continuación se revisarán los distintos procesos que constituyen la farmacocinética y farmacodinamia de estos medicamentos. 5.1.1 Vías de administración Aunque la vía oral es la más común para la administración de fármacos de síntesis química, esta vía no puede ser utlizada para la administración de anticuerpos monoclonales debido a su escasa, a veces nula, biodisponibilidad. En este sentido, la vía intravenosa es la más común para la administración de anticuerpos monoclonales y garantiza la máxima biodisponibilidad porque la totalidad de la dosis administrada alcanza el torrente circulatorio. La vía subcutánea o intramuscular puede ser utilizada para administrar anticuerpos monoclonales cuya potencia permita administrar dosis eficaces y seguras inferiores al umbral de precipitación (Keizer y cols., 2010). También es posible utilizar otras vías para la administración de anticuerpos monoclonales con efecto local como la administración intravitrea del ranibizumab para el tratamiento de la degeneración macular (Gaudreault, 2005) o la administración intraperitoneal de catumaxomab para la ascitis maligna (Ruf y cols., 2010). 5.1.2 Absorción La vía extravascular más común es la subcutánea, por tanto nos centraremos en describir los principales determinantes de la biodisponibilidad y velocidad de absorción para esta vía (Domínguez-Gil, 2015). La biodisponibilidad de los anticuerpos monoclonales administrados por vía subcutánea es incompleta debido a la degradación proteolítica del principio activo en el fluido intersticial o en el sistema linfático. A pesar de ello, la biodisponibilidad absoluta de -16- 5.1 Comportamiento PK/PD de los anticuerpos monoclonales los anticuerpos monoclonales administrados por vía subcutánea se encuentra entre el 50% y el 100%, y generalmente no existen diferencias relevantes en la biodisponibilidad en función del lugar de administración (deltoides, glúteo o abdomen) (Wang y cols., 2008). Se piensa que los anticuerpos monoclonales se absorben principalmente a través del sistema linfático (Dostalek y cols., 2013) (Leveque y cols., 2005), con lo cual el flujo linfático (1-2 ml/kg/h) determina que la absorción linfática sea lenta, por este motivo los anticuerpos monoclonales alcanzan sus concentraciones séricas más elevadas entre 1 y 8 días desde su administración subcutánea (Wang y cols., 2008). 5.1.3 Distribución La capacidad de los anticuerpos monoclonales para atravesar membranas celulares está limitada por su gran tamaño y elevada polaridad. El comportamiento farmacocinético de los anticuerpos monoclonales ha sido frecuentemente caracterizado por modelos bicompartimentales, donde el volumen de distribución del compartimento central es similar al volumen plasmático y el volumen periférico es inferior al volumen del agua extracelular, por tanto la interpretación de los volúmenes de distribución estimados debe realizarse con extrema precaución (Wang y cols., 2008)(Keizer y cols., 2010). 5.1.4 Eliminación La excreción de los anticuerpos moleculares por vía urinaria es prácticamente nula debido al elevado peso molecular de estos, por tanto, no es necesario invidualizar su pauta posológica en pacientes con insuficiencia renal. La principal vía de eliminación de los anticuerpos monoclonales es por degradación proteolítica intracelular por el sistema del retículo endotelial, con lo cual tampoco es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática (Dostalek y cols., 2013) (Leveque y cols., 2005). Es importante tener en cuenta que al administrar anticuerpos monoclonales se puede desencadenar una respuesta inmunológica que genere anticuerpos contra el fármaco administrado neutralizando así su actividad, esto dependerá de diversos factores, entre ellos la dosis (Domínguez-Gil, 2015), por eso es importante monitorizar las concentraciones plasmáticas de anticuerpos monoclonales. Un ejemplo claro es el infliximab, cuya administración genera anticuerpos contra el fármaco en la mitad de los pacientes, lo que se traduce en una reducción en la tasa de respuestas clínicas (Dostalek y cols., 2013). 5.1.5 Margen terapéutico El margen terapéutico es el intervalo de concentraciones del fármaco dentro del cual existe una alta probabilidad de conseguir la máxima eficacia con una mínima toxicidad (figura 4). El margen terapéutico se considera un factor crítico en la monitorización. La -17- 5.1 Comportamiento PK/PD de los anticuerpos monoclonales relación concentración-efectos para un fármaco dado puede ser diferente dependiendo de la respuesta buscada o tipo de enfermedad y en consecuencia, un mismo fármaco puede presentar distintos márgenes para diferentes indicaciones. Además, otros factores metodológicos, como técnica analítica usada o fluido biológico muestreado, o clínicos, como número y características de los pacientes o tipo de terapia recibida, pueden afectar a la magnitud y reproducibilidad del margen terapéutico. Por ello, es evidente que los márgenes terapéuticos definidos para algunos fármacos no son aplicables ni a todos los pacientes ni en todas las situaciones clínicas. En definitiva, el margen terapéutico, no debe ser considerado en términos absolutos, sino como una estimación inicial que sirve de referencia para orientar o controlar el tratamiento de cada paciente en particular. Figura 4: Intervalo terapéutico (IT): rango de concentraciones entre las cuales el tratamiento es eficaz (TE). (Cp = concentración plasmática) (Díaz, 2007). En este contexto la monitorización pretende la búsqueda de un intervalo o unos valores de concentración que constituyen una referencia para la interpretación del resultado en cada paciente individual, lo cual puede resultar útil especialmente para aquellos fármacos en los que no está bien definido el margen terapéutico, como ocurre por ejemplo en la terapéutica antirretroviral o psicofarmacológica. La relación concentración-efecto es determinante, especialmente para medicamentos con estrecho margen terapéutico (figura 5) (Domínguez-Gil, 2015). -18- 5.1 Comportamiento PK/PD de los anticuerpos monoclonales Figura 5: Algoritmo que recoge los puntos críticos de la monitorización de fármacos (Calvo y cols., 2002). 5.1.6 Factores que condicionan la farmacocinética Las diferencias tanto cualitativas como cuantitativas que pueden presentarse en la relación dosis-respuesta son el restultado de variaciones interindividuales en los procesos cinéticos del LADME que experimentan los fármacos en el organismo, por este motivo la respuesta obtenida cuando se administra una dosis fija de un medicamento es variable de unos pacientes a otros, e incluso en un mismo paciente en el curso del tratamiento (Calvo y cols., 2002). Esta variabilidad es debida a diferentes factores que afectan a la relación entre la dosis administrada y la intensidad y duración de los efectos farmacológicos observados. Los factores responsables de las alteraciones en la respuesta a los medicamentos a nivel interindividual son principalmente fisiopatológicos, genéticos y debidos a interacciones farmacológicas (figura 6) (Lorenzo y cols., 2008). La variabilidad intraindividual es menos conocida y a menudo ignorada como causa responsable de la aparición de cambios inesperados en la respuesta que se manifiestan preferentemente en tratamientos crónicos. El efecto de la edad en la farmacocinética es conocido desde hace décadas , especialmente en la población pediátrica, ante la frecuencia de intoxicaciones por sobredosificación, aunque la alteración farmacocinética dependiente de la edad que ha sido mejor documentada es el descenso en la excreción renal para pacientes ancianos (Arriola y cols., 2009). -19- 5.1 Comportamiento PK/PD de los anticuerpos monoclonales Figura 6: Factores que modifican la farmacocinética (Domínguez-Gil, 2015). En la práctica y con objeto de facilitar las labores de monitorización, así como de procesar la información obtenida, los laboratorios de farmacocinética clínica elaboran hojas específicas para la petición de monitorización como en el ejemplo de la tabla 3 (Álvarez y cols., 2008). Tabla 3: Variables a considerar para la interpretación de las concentraciones séricas de un fármaco (Álvarez y cols., 2008). El peso corporal es la variable demográfica de mayor impacto en la farmacocinética de los anticuerpos monoclonales. Diversos estudios han confirmado la relación alométrica entre el volumen de distribución y el aclaramiento de los anticuerpos monoclonales con el peso corporal de los pacientes tratados. Este hecho justifica la controversia existente en relación a la necesidad de individualizar las dosis de anticuerpos monoclonales en función -20- 5.2 Justificación del monitoreo en anticuerpos monoclonales del peso corporal. En este sentido algunos autores han propuesto un algoritmo que, con parámetros PK/PD, permite identificar aquellas situaciones donde el ajuste de la dosis en función del peso corporal puede ser de utilidad clínica (Bai y cols., 2012). 5.1.7 Farmacodinamia La actividad farmacodinámica de los anticuerpos monoclonales, así como su eficacia y toxicidad, dependen mayoritariamente de la unión a su diana molecular y a los receptores. Dada la elevada afinidad y especificidad de los anticuerpos monoclonaes por su diana terapéutica, y el efecto que sobre su farmacocinética acarrea la unión a la diana terapéutica, no es raro encontrar publicaciones cientifícas que establecen correlaciones longitudinales entre la exposición del organismo a un determinado anticuerpo monoclonal y su actividad farmacológica, eficacia terapéutica o toxicidad. Un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo en 428 pacientes en tratamiento con infliximab a la dosis de 3mg/kg cada 8 semanas, demostró que los pacientes con concentraciones séricas en estado estacionario entre 1 y 10 mg/l conseguían una tasa de respuesta superior a los pacientes con concentraciones inferiores a 1 mg/l (Carreño y cols., 2002). En otro estudio en fase II prospectivo en un paciente con linfoma folicular se estableció una correlación entre las concentraciones séricas de rituximab y el beneficio clínico alcanzado en los pacientes, que permitió definir una concentración mínima umbral de 25 mg/l. En pacientes con cáncer colorectal metastásico, tratados con cetuximab según el régimen de dosificación establecido en la ficha técnica, se observó que el tiempo medio de progresión libre de la enfermedad era 4,5 meses mayor en los pacientes que presentaban una concentración sérica mínima igual o superior a 20 mg/l tras dos semanas de tratamiento (Dostalek y cols., 2013). Los ejemplos anteriores demuestran la existencia de una correlación entre la exposición a los anticuerpos monoclonales y su eficacia, una de las premisas básicas para justificar la monitorización terapéutica de las concentraciones de los fármacos (Lorenzo y cols., 2008) y, por tanto, podría sustentar la monitorización e individualización de las dosis de estos fármacos, si bien todavía no es una herramienta difundida y aplicada en la rutina clínica asistencial. 5.2 Justificación del monitoreo en anticuerpos monoclonales La eficacia del servicio ya está demostrada para los anticuerpos monoclonales son varias las razones que justifican su uso. En primer lugar, el uso conconmitante de otros inmunomoduladores como el metotrexato, la azatioprina o la prednisona reducen la inmunogenicidad de los anticuerpos terapéuticos (formación de anticuerpos contra los monoclonales) en la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y la artritis idiopática juvenil, con lo cual más pacientes tienen -21- 5.3 Metodología para la monitorización niveles de fármaco en el intervalo terapéutico y una mejor respuesta al tratamiento, por esto se necesita un consenso basado en la evidencia clínica sobre la prescripción de inmunomoduladores concomitantes y en este aspecto la monitorización puede ser relevante (Krieckaert y cols., 2010) (Krieckaert y cols., 2011). Además se ha estudiado que los pacientes tratados con infliximab tienen mayor riesgo de padecer eventos adversos debido a las reacciones de infusión que pueden llegar a ser graves e incluso mortales para aquellos que han desarrollado anticuerpos anti-infliximab. Así mismo el riesgo de eventos tromboembólicos aumenta en pacientes con una reacción inmunogénica frente a productos biológicos (Wrieckaert y cols., 2010) (García y cols., 2014). 5.3 Metodología para la monitorización La monitorización se basa en el principio de que el efecto farmacológico depende de la concentración que alcanza el fármaco en su biofase, y que ésta a su vez, guarda mejor relación con la concentración plasmática que con la dosis administrada, debido a la variabilidad farmacocinética individual. Para llevar a cabo un programa de monitorización hay que seguir un proceso protocolizado que pasa por tres fases bien diferenciadas: la preanalítica, analítica (determinación de las concentraciones) y postanalítica (interpretación de los resultados) (Calvo y cols., 2002). 5.3.1 Fase preanalítica En esta fase se recepcionan y revisan las solicitudes y las muestras y se realiza la toma de muestra al individuo en tratamiento farmacológico Las peticiones se realizarán en vales de Farmacología Clínica cumplimentando a ser posible los diferentes apartados: datos del paciente (edad, sexo, peso, talla y enfermedades que padece), datos sobre la enfermedad (a rellenar por el médico), datos sobre el tratamiento (a rellenar por enfermería) como la dosis, o la vía de administración, datos sobre la muestra (a rellenar en el momento de la extracción) como la fecha, hora de administración de la muestra y hora de administración de la última dosis. Además el médico debe rellenar el motivo por el que se necesita la determinación que puede ser o bien para individualizar la dosis, por una sospecha de toxicidad, para controlar el cumplimiento terapéutico, o por ineficacia (Pozo, 2003). Los errores o las omisiones en los datos de estas hojas pueden dar lugar a informes incompletos e incluso erróneos. En la figura 8 se expone un ejemplo de hoja de petición para la monitorización farmacocinética (Calvo y cols., 2002). Para la obtención de la muestra en primer lugar hay que tener en cuenta el momento de extracción que debe ser siempre justo antes de administrar la dosis (nivel basal o valle) (Díaz, 2007), realmente el muestreo en suero de los niveles de un fármaco puede hacerse cuando éstos son máximos, mínimos o cuando se ha conseguido un estado estable (figura -22- 5.3 Metodología para la monitorización 7), sin embargo es más fácil hacerlo en el nivel basal de un fármaco porque se determina inmediatamente antes de administrar la siguiente dosis, en cambio el momento de efectuar un muestreo de nivel máximo (pico) requiere conocer cuándo presentará el valor máximo en el suero cada fármaco concreto(Pozo, 2003). Figura 7: Estado de equilibrio estacionario (Díaz, 2007). Finalmente las muestras obtenidas serán enviadas al servicio de farmacología clínica y se conservarán en nevera (nunca congelar las muestras de sangre) si va a pasar mucho tiempo entre la extracción y la determinación analítica de la muestra (Díaz, 2007). -23- 5.3 Metodología para la monitorización Figura 8: Ejemplo de impreso de solicitud de monitorización (Calvo y cols., 2002). -24- 5.3 Metodología para la monitorización El paciente debe de haber alcanzado el estado estacionario (5 vidas medias) para una completa distribución del fármaco, es entonces cuando se determinan los niveles plasmáticos de fármacos (ingestión y excreción constantes) (Figura 7) (Díaz, 2007). 5.3.2 Determinación analítica Tradicionalmente la cuantificación de los anticuerpos monoclonales en suero se ha realizado mediante inmunoensayos, entre los cuales el ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) tipo sándwich es el más extendido y utilizado (Damen y cols., 2009). Para realizar este tipo de ELISA, se requieren pocillos de placas de plástico diseñadas para ser leídas en un lector de placas de ELISA, se siembran con un primer anticuerpo anti-fármaco o bien un antígeno. Después de lavar el exceso de anticuerpo se aplica la muestra problema donde se encuentra el fármaco, que será retenido en el pocillo al ser reconocido por el anticuerpo o el antígeno de captura. Después, un segundo lavado elimina el material de la muestra no retenido, y la adición de un segundo anticuerpo anti-fármaco permite detectar el fármaco inmovilizado (amplificación de señal), ya que el anticuerpo anti-fármaco está marcado con un isótopo radiactivo o se encuentra unido a una enzima capaz de generar un cambio de color que puede medirse por espectrofotometría (figura 9) (González, 2010) (Soto y cols., 2015) (Hagman, 2008). Figura 9: Esquema del test ELISA tipo sandwich (Watanabe y cols., 2013). Como inconvenientes del test ELISA hay que destacar las dificultades que presenta para la estandarización y reproducibilidad en distintos laboratorios y la consecución de los anticuerpos anti-fármaco no comercializados. Ademas el ELISA presenta interferencias derivadas de la existencia de uniones no específicas del fármaco y/o los reactivos. Como ventajas el test ELISA es un método económico, rápido y de simple realización. -25- Dostalek M, Gardner I, Gurbaxani BM, Rose RH, Chetty M. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and physiologically-based pharmacokinetic modelling of monoclonal antibodies. Clin Pharmacokinet 2013;52(1):83–124. García Martínez T, Bellés Medall M, Ferrando Piqueres R, Gallego Iglesias B, Liñana Granell C, Ibáñez Benages E. Monitorización farmacocinética y respuesta clínica de adalimumab en reumatología. Rev OFIL 2014;24(3):139–147 Disponible en. http://www.revistadelaofil.org/wp-content/uploads/2014/08/ ORG-1-Monitorizacion-farmacocinetica.pdf. 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