Evaluación de los métodos diagnósticos y estrategias de tratamiento de una muestra de dentistas de Sevilla respecto las lesiones de caries profundas

UNIVERSIDAD DE SEVILLA GRADO EN ODONTOLOGÍA EVALUACIÓN DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE UNA MUESTRA DE DENTISTAS DE SEVILLA RESPECTO LAS LESIONES DE CARIES PROFUNDAS. TRABAJO DE FIN DE GRADO Olesya Hay Levytska Tutor: Juan José Segura Egea Sevilla, Mayo de 2017 JUAN JOSÉ SEGURA EGEA, Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales del Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla, HACE CONSTAR que: Dª OLESYA HAY LEVYTSKA, alumna de 5º curso del Grado en Odontología, ha realizado, bajo su tutela y dirección, el Trabajo titulado “EVALUACIÓN DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE UNA MUESTRA DE DENTISTAS DE SEVILLA RESPECTO LAS LESIONES DE CARIES PROFUNDAS”, como trabajo Final del Grado. Sevilla, 20 de mayo de 2017 Fdo.: Juan José Segura Egea AGRADECIMIENTOS El presente trabajo de investigación es fruto de las orientaciones, sugerencias y estímulo de mi tutor, el Prof. Dr. Juan José Segura Egea, quién me ha dirigido durante estos meses, mostrando una inmejorable disposición y aportando valiosas observaciones en todo momento. Gracias por su dedicación, paciencia y apoyo. Por ser un profesor que valora el esfuerzo y motiva la superación. A mis padres, por darme la vida, educarme e inculcarme valores esenciales. Por todo el esfuerzo de hacer este sueño realidad. A mi hermana, por cuidarme desde pequeña, empeñarse en mi mejor educación, revelarme muchos lugares desconocidos, ser mi consejera y confidente, un ejemplo de lucha a seguir. A mis sobrinos, por ser mi alegría y darme tanto cariño. A mi compañera de gabinete y amiga, Victoria Areal Quecuty por ayudarme a madurar en todos los aspectos, motivar hacia una búsqueda de mayores objetivos y la complicidad de cada día. A mis compañeros y amigos de clase que han hecho que esta carrera universitaria haya marcado una etapa inolvidable en mi vida, en la que he descubierto la pasión de trabajar en lo que te gusta acompañada de grandes personas que serán amistades para siempre. En especial un agradecimiento a mis compañeras de piso, Judith Rodríguez Garcés y Carolina Caravaca Vázquez por ser una piña tanto en los buenos momentos como en los difíciles. También mencionar el reconocimiento a todos los participantes de la investigación que han hecho este trabajo posible. A Aída Gutiérrez por su interés y esfuerzo en distribuir las encuestas. A Eduardo Díaz Corento por toda la ayuda, conocimientos, paciencia y apoyo dedicado. ÍNDICE 1. RESUMEN 1 a. En español b. En inglés 2. INTRODUCCION 3 3. OBJETIVOS DEL TRABAJO……………………………………………………......13 4. METODOLOGÍA…………………………………….................................................14 a. MATERIAL b. MÉTODO 5. RESULTADOS……………………………………………………………………….16 6. DISCUSIÓN………………………………………………………………………….24 7. CONCLUSIÓN…………………………………………………………………….....26 8. BIBLIOGRAFÍA…………………………..…………………………………………27 RESUMEN Existe una gran variación en las actuaciones ante las lesiones cariosas profundas entre los profesionales. El propósito de este estudio fue evaluar los métodos diagnósticos, las consideraciones de toma de decisiones clínicas y las estrategias de tratamiento de una muestra de dentistas de Sevilla respecto a las lesiones de caries profundas. Métodos. Un total de 82 dentistas responden a una encuesta basada en la investigación realizada por la Universidad de Michigan en 2016. Resultados. La mayoría de los dentistas (52%) eligieron la extirpación completa de la caries como tratamiento de una lesión cercana a pulpa y un 27% directamente optaron por el tratamiento de conductos. Tan sólo un 9% seleccionó la eliminación selectiva de la caries como tratamiento adecuado. La dureza de la dentina fue el criterio diagnóstico más importante utilizado durante la excavación de la caries (96%), aunque tan sólo el 7,3% llegaba a suelo correoso de la cavidad. El 64,6% usan pruebas diagnósticas al evaluar la salud pulpar y la utilizada por todos es la prueba del frío. Conclusiones. La mayoría de los encuestados optaron por la extirpación completa de la caries hasta llegar a la dentina dura con chirrido dentinario o el tratamiento de conductos, utilizando la dureza como criterio de excavación principal. La excavación parcial de la caries fue de las menos practicada por los profesionales de Sevilla. ABSTRACT There is a big difference among clinicians when managing deep carious lesions (DCLs). The purpose of this study was to assess diagnostic methods, clinical decision-making considerations and the treatment strategies of dentists in Seville related to the diagnosis and treatment of DCLs. Methods. A total of 82 dentists respond to a research-based survey conducted by the University of Michigan in 2016. Results. Most dentists (52%) chosen complete caries removal and 27% directly prefered endodontic treatment. Only 9% selected to remove carious tissues partially. Dentin hardness was the most important diagnostic criterion used during caries excavation (96%), but only 23.2% came to a hard floor of cavity. 64.6% use diagnostic tests when assessing pulpal health and all of them prefer the cold test. Conclusions. Most respondents practiced complete caries removal until hard dentin with dentinal squeaking was felt or root canal treatment, using hardness as the primary excavation criterion. The partial excavation of the caries was less practiced by the professionals of Seville. 1 I. INTRODUCCIÓN La caries dental es una de las enfermedades infecciosas crónicas más comunes en todo el mundo y afecta a lo largo de toda su vida, no sólo durante la infancia o la adolescencia. Es la causa más común de pérdida de dientes y dolor en la cavidad oral (Featherstone 2004; Edelstein 2006). Como definición de caries podemos decir que es una desmineralización y destrucción de los tejidos calcificados del diente debido a los ácidos producidos por la metabolización de los carbohidratos de la dieta por las bacterias cariogénicas. Es decir, la causa de esta enfermedad es un cambio ecológico del biofilm dental, promovido por la presencia de carbohidratos fermentables, que supone un reemplazo de microorganismos de baja cariogenicidad por otra donde predominan los microorganismos más acidógenos y acidúricos. El aumento de producción de ácidos orgánicos provoca la pérdida mineral del diente con el resultado de una lesión de caries (Fejerskov y Larsen 2015). Las investigaciones sobre el biofilm dental (Marsh 1994) y la propuesta de la hipótesis de la placa ecológica por Marsh (2003), constituyeron un cambio importante en la forma de comprender la caries como enfermedad. Encontrar la causa de una enfermedad, supone que eliminándola conseguimos resolver esa alteración. Y en el caso de la caries dental no consiste en erradicar las bacterias, o alguna especie en concreto, sino en controlar los factores causales como el suministro de carbohidratos fermentables y la maduración del biofilm bacteriano dental. En el año 2015, se reunieron en Leuven (Bélgica) 21 expertos en cariología de 12 países, con el objetivo de crear un consenso a nivel mundial sobre la terminología a emplear y las estrategias a seguir para el tratamiento de la caries dental (Internacional Caries Consensus Collaboration- ICCC). En esta reunión se hace una distinción muy importante entre caries y lesión de caries. La caries dental como enfermedad crónica no puede curarse pero si manejarse. Y el término “manejo de la caries” identifica los procedimientos clínicos que implican el control de la enfermedad a través de métodos de prevención y no invasivos (control de placa, instrucciones de cepillado, aplicación de flúor, control de la dieta) con la finalidad de impedir el avance de lesiones de caries iniciales y la aparición de otras nuevas. Por el contrario la lesión de caries es el tejido cariado que se debe eliminar mediante métodos invasivos o no invasivos. La expresión “manejo de lesión de caries” se refiere a cualquier procedimiento operatorio que impida la progresión de una lesión que no se puede controlar. 2 En el manejo de la caries se busca alterar la formación y el crecimiento del biofilm, así como modificar la cinética de disolución de las apatitas en el diente (Gutierréz y Planells 2010). Al mismo tiempo, respecto al manejo de la lesión de caries, el concepto de extensión preventiva propuesto por Black está cambiándose por el de “mínima invasión” (Murdoch – Kinch y McLean 2003). Diagnóstico de la caries El proceso de diagnóstico de la caries implica evaluar el riesgo y aplicar los criterios diagnósticos para determinar el estado de la enfermedad (Roberson y cols 2007). Entre los instrumentos de evaluación encontramos la historia clínica del paciente, la exploración clínica, el análisis nutricional y de saliva, y la evaluación radiológica (Roberson y cols 2007). La valoración de la radiografía periapical nos permite estudiar el diente, el espacio periodontal y el tejido óseo perriradicular, además, junto con las demás pruebas proporciona el diagnóstico de la patología dentaria, pulpar y periapical. Patología pulpar e historia del dolor La historia del dolor del paciente es una gran guía a la hora de establecer el diagnóstico de presunción. Las pruebas de sensibilidad a la pulpa son una ayuda importante en el diagnóstico de la enfermedad pulpar y periodontitis apical, proporcionando información crítica sobre el estado de salud de la pulpa (Bender, 2000) (Bender & Seltzer, 2003). Sabemos que en el plexo nervioso subodontoblástico de Raschkow existen fibras nerviosas A-delta (mielínicas) que transmiten el dolor dentinario y fibras C (amielínicas) transfiriendo el dolor pulpar (Hargreaves y Goodis 2002). - El dolor dentinario se caracteriza por ser un dolor provocado por cambios de temperatura, estímulos mecánicos directos o efectos de sustancias hiperosmóticas que provocan el movimiento del fluido dentinario que activa las fibras A-delta. Se trata de un dolor agudo, breve, que desaparece con el estímulo. Además suele ser difuso, referido y mal localizado. - La pulpitis reversible es la inflamación de la pulpa con capacidad reparativa. Cursa con un dolor agudo localizado, provocado y breve. La respuesta a estímulos es positiva y aumentada. No hay dolor a la percusión ni movilidad. A veces puede pasar desapercibida, sin clínica con una curación tisular. 3 - La pulpitis irreversible es la inflamación de la pulpa sin capacidad reparativa. La mayoría se desarrolla de forma asintomática y si no se produce la reparación tisular, evoluciona a necrosis (Hargreaves y Goodis 2002). - La pulpitis irreversible sintomática puede ser serosa o purulenta. Se caracteriza por un dolor espontáneo, intenso, continuo e irradiado. Incrementa de noche, decúbito y con el esfuerzo. La respuesta a estímulos es positiva, intensa, aumentada y mantenida. La percusión es variable y disminuye con el frío en el caso de la purulenta. - La pulpitis irreversible asintomática se caracteriza por un dolor provocado leve y sordo, nunca espontáneo. La respuesta a estímulos esta disminuida y la percusión es negativa. - La necrosis pulpar es la descomposición séptica o no, del tejido conjuntivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático de las células, y en la última instancia, de las fibras nerviosas. Evoluciona a una periodontitis apical (Hargreaves y Goodis 2002). Evaluación del tejido cariado Durante años, se enseñaba que el criterio de referencia ante una lesión de caries, debía de ser la eliminación completa del tejido cariado. De hecho hoy en día, sigue siendo la doctrina que practican numerosos dentistas, siendo demostrado erróneo. Los avances en el campo de la cariología (Banerjee y Domejean 2013) y en el conocimiento del biofilm, el creciente desarrollo de la odontología mínimamente invasiva (Thomson y cols 2008; Frencken y cols 2012) y la mejora de materiales utilizados en la operatoria dental han transformado este panorama. Para llegar a un consenso general y un tratamiento más adecuado ante las lesiones de caries dentinarias de los pacientes, se debe tener clara la relación entre el estado histopatológico y el aspecto clínico que presentan (Herrera y cols 2016). Se han utilizado diferentes criterios para saber hasta donde tenemos que llegar con la eliminación de la caries. Se valora el grado de dureza, color, humedad, propiedades fluorescentes y capacidad de tinción con un colorante. No es sencillo encadenar las manifestaciones clínicas (color, grado de dureza y humedad) con la histología (grado de invasión bacteriana y desmineralización) pero en la Figura 1, se vincula en la medida de lo posible estos dos términos (Herrera y cols 2016). 10 número de bacterias remanentes. La utilización de clorhexidina y fluoruro de estaño para inactivar las metaloproteínas de la matriz dentinaria o reminalizar la dentina no están suficientemente argumentadas, al contrario, significan un aumento de tiempo y coste del tratamiento (Herrera y cols 2016). Las bases cavitarias han sido utilizadas tradicionalmente con la función de remineralizar la dentina, inducir la formación de dentina reactiva, reducir el número de bacterias remanentes, proteger la pulpa y defenderla de estímulos nocivos. La función de la remineralización está guiada por la acción de la pulpa, por lo que no necesita una base cavitaria (Corralo and Matz 2013). Además existe escasa evidencia científica de que pueda actuar en la dentina desmineralizada (Dalpian 2014). La aparición de materiales como los salicatos de calcio podrían ser útiles para ello pero se requiere más investigaciones para demostrarlo (Hashem 2015). Donde sí juegan un importante papel las bases cavitarias es en el aislamiento de la pulpa contra agresiones térmicas, sobre todo si utilizamos materiales conductores como amalgama de plata y en el caso de las resinas compuestas evitan el paso de monómeros a la pulpa través de la dentina (Modena 2009). Además evitan la fractura de la dentina remanente que facilitaría el daño pulpar a la hora de utilizarlas en las cavidades donde dejamos dentina afectada que tiene un módulo elástico inferior y es menos resistente a las fuerzas de tracción (Tjäderhane 2015). Restauración de una cavidad La selección del material restaurador debe tener en cuenta el riesgo de caries, localización, actividad y extensión de la lesión, el entorno y condiciones del paciente. Necesitamos una restauración de alta calidad que asegure una larga durabilidad. Respecto los materiales de restauraciones directas, la amalgama de plata a pesar de ser antiestética tiene éxito en pacientes con elevado riesgo de caries y posee una buena longevidad debido a los productos de corrosión que cierran herméticamente el margen de la obturación y a las propiedades antibacterianas que evitan la aparición de caries secundaria (Opdam 2010). Sin embargo, por su contenido en mercurio se está disminuyendo su uso (United Nations Environmental Programme 2013). En cambio, el uso de las resinas compuestas está creciendo. Actualmente presentan una durabilidad similar a las de amalgama de plata, aunque son más propensos a desarrollar caries secundarias en pacientes con alto índice de caries (Opdam 2010, Kopperud 2012). Los adhesivos actuales garantizan el sellado de la cavidad, la retención del material y soportan las fuerzas de contracción de la polimerización. La adhesión a tejido dental duro es importante 11 para asegurar un buen sellado con las resinas compuestas (De Munck 2003). La dentina cariada presenta mayor humedad y menor módulo elástico, y aunque la capa híbrida formada es más gruesa, la fuerza de adhesión es más baja (Yoshiyama, 2002). Esto no produce ningún problema si la dentina cariada se limita a una parte de la restauración (Schewendicke F, Meyer-Lückel H. 2013). Por lo que es muy importante que la periferia de la cavidad sea soportada por tejido duro y la dentina cariada dejada para preservar la salud pulpar se localice sólo a la pared pulpar para así garantizar el sellado hermético de la restauración. Otra alternativa de restauración directa que tenemos es la utilización de cementos de ionómero de vidrio de alta viscosidad, en las que no existen diferencias de supervivencia comparándolas con las de amalgama de plata (Mickenautsch S, Yengopal V. 2012) y resinas compuestas (Raggio y cols 2013). En la actualidad los CVI de alta viscosidad se presentan como una opción valiosa para dientes deciduos y permanentes que afecten a una superficie (Frencklen, Leal y cols 2012). Respecto a las restauraciones indirectas como inlays, onlays o coronas, estas necesitan una preparación más invasiva con el sacrificio de tejido dental sano, además de ser más costosas. El retratamiento completo de una restauración debe ser el último recurso siendo preferible reparar, resellar y volver a pulir siempre que sea posible (Green D. y cols 2015) 12 II. OBJETIVOS DEL TRABAJO El cambio conceptual sobre la etiología de la caries, actualmente entendida como una alteración ecológica del biofilm, debe también implicar, necesariamente, una modificación sustancial en los procedimientos para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de caries. La caries no es una enfermedad infecciosa en la que, para tratarla y curarla, haya que eliminar las bacterias que la causan. Por el contrario, la caries es una enfermedad en la que se produce un cambio ecológico del biofilm dental, provocado por la exposición a carbohidratos fermentables que el paciente toma en su dieta. En el manejo de las lesiones de caries es fundamental realizar una correcta evaluación del tejido cariado y un correcto diagnóstico de la patología pulpar, además de conocer las estrategias de tratamiento adecuadas para cada caso. En 2015 se estableció en la reunión Internacional Caries Consensus Collaboration (ICCC) que la eliminación completa del tejido cariado, entendida como su remoción hasta alcanzar la dentina dura, conlleva eliminar tejido sano, implicando sobretratamiento. Asimismo comporta un alto riesgo de exposición pulpar y debilitamiento de la integridad estructural del diente. Sin embargo, los estudios realizados en otras regiones del mundo han demostrado que son muchos los dentistas que siguen aplicando criterios ya obsoletos en lo referente al diagnóstico y tratamiento de las lesiones de caries, estando aún muy extendida la técnica de excavación completa, hasta dentina dura, del tejido cariado, lo que hoy se considera contraindicado. Hasta el momento, en nuestro país no se ha realizado ninguna encuesta que evalúe este tema. El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar la actitud de una muestra de dentistas de Sevilla respecto al diagnóstico y tratamiento de las lesiones de caries profundas. Dentro de los objetivos secundarios se han valorado: - Los métodos diagnósticos utilizados para definir una lesión de caries profunda. - La relación entre la formación de los profesionales con los métodos diagnósticos empelados. - Las herramientas empleadas durante los procedimientos de remoción de la caries. - Las estrategias de tratamiento respecto a las caries profundas. - Las consideraciones de tomas de decisiones clínicas. 13 III. METODOLOGÍA Este estudio sigue las mismas pautas metodológicas utilizadas en la investigación que se realizó en la Universidad de Michigan en los años 2015-2016, dirigida por la Profa. Margherita Fontana, coordinadora de Cariología en el Departamento de Cariología, Odontología Restauradora y Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan, en Ann Arbor (MI, USA) (Koopaeei, Inglehart, McDonald, & Fontana, 2017). En todo momento se han seguido las normas éticas, en especial la confidencialidad de las respuestas dadas a las encuestas y el respeto al deseo de participar o no en el estudio. ENCUESTA. La encuesta utilizada ha sido la misma que se utilizó en el estudio de la Universidad de Michigan, habiendo tenido la Dra. Fontana la gentileza de enviarnos los archivos originales con las fotografías de los casos clínicos propuestos en la encuesta (véase el Anexo 1 al final del trabajo). La encuesta constaba de cinco partes, incluyendo la primera de ellas las preguntas relativas a los antecedentes demográficos, formativos y profesionales de los encuestados. La segunda se concentró en las preguntas referentes al abordaje rutinario para el diagnóstico de lesiones cariosas, incluyendo preguntas sobre el modo de realizar la anamnesis, las pruebas de sensibilidad, la exploración clínica y la utilización de radiografías. La tercera parte enfrentó a los encuestados con 3 escenarios clínicos diferentes, los mismos que utilizó el grupo de Michigan y que fueron desarrollados inicialmente por Weber y cols. en 2011. Cada caso incluía 3 imágenes (una vista oclusal clínica, una radiografía periapical y una vista oclusal clínica después de abrir la lesión de caries), además de información sobre la edad del paciente, el historial general y dental, las prácticas de higiene bucal, las razones de la consulta y el examen clínico radiográfico (figuras 1, 2 y 3, o las que sean). Para cada caso, se plantearon los diagnósticos más probables (incluyendo la evaluación de la lesión cariada y la del estado de la pulpa) y las posibles opciones de tratamiento. La cuarta parte consistió en preguntas referentes a los enfoques de rutina para tratar lesiones de caries profunda en base a las preguntas desarrolladas inicialmente por Schwendicke y cols. en 2013. 14 Finalmente, la quinta parte contenía preguntas acerca de las razones de los encuestados en cuanto a sus preferencias de tratamiento y aspectos relacionados con su nivel de conocimiento, también en base a preguntas desarrolladas por Schwendicke y cols en 2013 y Stangvaltaite y cols. en 2013. ENCUESTADOS El perfil del encuestado al que se ha dirigido la encuesta era dentistas, ya fueran médicoestomatólogos o licenciados o graduados en Odontología, que estuvieran en ejercicio de la profesión. En un primer momento se envió por correo electrónico a todos los profesores de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla en un archivo pdf rellenable. Sin embargo, debido a la novedad del procedimiento y a la falta de actualizaciones de Adobe Acrobat, tan sólo se recibieron 6 encuestas correctamente cumplimentadas. Para obtener incrementar el tamaño de la muestra y conseguir que ésta fuera adecuada para poder obtener conclusiones significativas, se recurrió al proceso tradicional, imprimiéndose a color 90 encuestas que fueron repartidas a los profesores y a los dentistas matriculados en cursos de postgrado de la Facultad de Odontología de Sevilla. Tras descartar las encuestas no válidas por ser incompletas 9, se obtuvieron un total de 82 cuestionarios debidamente cumplimentados. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Los datos de las encuestas se introdujeron en una hoja de cálculo de Excel, codificando las respuestas de cada pregunta. Posteriormente se realizaron las distribuciones de frecuencias y las estadísticas descriptivas. El test de la t de Student se utilizó para analizar las variables cuantitativas y el test de la chi-cuadrado, la F de Fisher y el análisis de la varianza (ANOVA) para las variables cualitativas. Para el cálculo de los valores de odds ratio se utilizó el análisis de regresión logística multivariante. Las variables independientes elegidas fueron siete: el género, los años tras acabar los estudios universitarios, estudiar en la Universidad de Sevilla, la formación en endodoncia y conservadora, tener clínica propia, la formación en cariología y leer artículos sobre la odontología minimamente invasora, que se relacionaron con cada variable dependiente. Se tomó el valor de p <0,05 como indicación del nivel de significación. 15 IV. RESULTADOS Primera parte de la encuesta. La muestra de dentistas a la que nos enfrentamos se compone de un 66% de varones y 34% de mujeres. Entre estos un 9% son médicos estomatólogos, un 57% licenciados y un 34% graduados en odontología. La mayoría de los encuestados estudió en España, predominando los terminados en la Universidad de Sevilla con un 57,3%. El ejercicio profesional representativo fue el asalariado con un 63,4%, seguido por la ocupación de una clínica propia con un 39 %, a continuación docente con un 23,2 % y SAS con un 4,9 % de los encuestados (Gráfica 1). Un 70,7% había obtenido un título adicional en algún campo de la odontología y los años de experiencia variaron entre los 0 y 35. Los asistentes a cursos de educación sobre Cariología en los últimos 5 años protagonizan un 51%, sin embargo, en el mismo período de tiempo, los que habían leído artículos sobre el tema suponen un 78% (Gráfica 2). Gráfica 1. Representación de la ocupación de la muestra. Gráfica 2. Representación del conocimiento y formación en cariología de la muestra. 32 4 52 19 50 78 30 63 CLÍNICA PROPIA SAS ASALARIADO DOCENTE NO SI 51% 78% 49% 22% FORMACIÓN EN CARIOLOGÍA ARTÍCULOS SOBRE OMI NO SI 16 Segunda parte de la encuesta. Respecto a la pregunta si ante un paciente con una lesión de caries dentinaria profunda utilizan rutinariamente pruebas de sensibilidad pulpar, el 64,6% de la muestra contesto afirmativamente. Y haciendo la correlación de esta variable con las independientes obtenemos que los que realizan más pruebas de sensibilidad son los hombres, los formados en cariología y los dentistas con menor experiencia o menor número de años tras obtener el título (Tabla 2). Variable explicativa B P Odds ratio CI 95% inf limit CI 95% sup limit Género 1.8440 0.010 0 6.3216 1.5550 25.7000 Años tras terminar -0.0799 0.024 7 0.9232 0.8611 0.9899 Estudiar en la Universidad de Sevilla -0.2742 0.635 1 0.7602 0.2450 2.3589 Formación en Endo/Conservadora 0.4907 0.456 4 1.6335 0.4491 5.9413 Tener clínica propia 0.6809 0.302 9 1.9756 0.5409 7.2152 Formación en cariología 1.5074 0.015 1 4.5149 1.3380 15.2344 Leer artículos sobre OMI -0.5409 0.442 6 0.5822 0.1464 2.3157 Tabla 2. B, coeficiente en la regresión logística; OMI, Odontología mínimamente invasiva; CI, intervalo de confianza; inf, inferior; sup, superior. Ajuste general del modelo. Para el género, 0 = mujeres y 1 = hombres; para años tras terminar número determinado; para estudiar en la Universidad de Sevilla, 0 = no y 1 = sí; para tener clínica propia 0 = no y 1 = sí; para formación en cariología, 0 = no y 1=sí; y para leer artículos sobre OMI, 0=no y 1= sí. La prueba de sensibilidad más utilizada por los dentistas es la sensibilidad al frío, usada por el 65,8%, seguido por el calor que lo emplean 13, 4%, la percusión con un 7,3% y el menos usado es la estimulación eléctrica con un 1,2% (Gráfica 3). 17 Gráfica 3. Representación de la utilización de las distintas tipos de pruebas para diagnosticar la sensibilidad pulpar. No se encontró ninguna correlación entre las siguientes variables dependientes diagnósticas ante un paciente con lesión de caries dentinaria profunda con respecto a las propuestas como independientes: - Preguntar por el dolor que ha sentido el paciente. - Hacer radiografía al diente afectado A pesar de no encontrar correlación, el 94% de los dentistas preguntan por el dolor y hacen radiografía al diente. El tipo de radiografía más utilizado es la radiografía periapical (Gráfica 4). Gráfica 4. Representación de la utilización de los distintos tipos de radiografías para diagnosticar lesión de caries profunda. 54 11 1 6 28 71 81 76 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% FRÍO CALOR ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA PERCUSIÓN NO SI 67 5 12 2 15 77 70 80 Radiografía periapical Dos radiografías periapicales Aleta de mordida Dos radiografías periapicales y aleta de mordida NO SI 65,8% 13,4% 65,8% 1,2 % 7,3 % 81,7% 18 Tercera parte de la encuesta. En relación con los tres casos clínicos propuestos en la encuesta consideramos que el diagnóstico más correcto de los dientes afectos es pulpitis reversible, ya que solo nos encontramos dolor o sensibilidad provocada sin ningún signo o síntoma que nos indique un proceso irreversible. Dentro de las múltiples respuestas recopiladas, pulpitis reversible fue la mayoritaria entre los profesionales, en el caso 1 con un 83%, en el caso 2 con un 71% y en el caso 3 con un 70% (Gráfica 5,6 y 7) Gráfica 5. Representación de las respuestas sobre el diagnóstico del primer caso clínico. Gráfica 6. Representación de las respuestas sobre el diagnóstico del segundo caso clínico. 10% 83% 5% 2% DIAGNÓSTICO CASO 1 Pulpa sana Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar 83% 28% 71% 1% DIAGNÓSTICO CASO 2 Pulpa sana Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar 71% 19 Gráfica 7. Representación de las respuestas sobre el diagnóstico del tercer caso clínico. En cuanto al tratamiento de dichos casos clínicos valoramos que la opción más conservadora, explicada con anterioridad, ante dientes con caries profundas y pulpitis reversible es la eliminación selectiva del tejido cariado. Dentro de la tasa de respuesta es de las actuaciones menos ejecutadas por los dentistas en su práctica diaria, con un 7% en el caso 1, un 10% en el caso 2 y un 9% en el caso 3 (Gráfica 8, 9 y 10). Sin embargo, la eliminación completa del tejido cariado es la más predominante en todos los casos, alcanzando ser la opción de elección del 64% de la muestra. La segunda opción más elegida es la eliminación del tejido cariado en dos etapas, con un 28% en el caso 1, 21% en el 2 y 29% en el 3. Gráfica 8. Representación de las respuestas sobre el tratamiento del primer caso clínico. 7% 70% 18% 5% DIAGNÓSTICO CASO 3 Pulpa sana Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar 70% 55% 28% 7% 1% 9% TRATAMIENTO CASO 1 Eliminación completa del tejido cariado Eliminación del tejido cariado en 2 etapas Eliminación parcial del tejido cariado Pulpotomía Tratamiento de conductos 26 de Schwendicke dónde los dentistas frnaceses y alemanes siguen la tendencia de la eliminación completa de la caries con un 70 % sin emabrgo en el polo opuesto nos encontramos a los dentistas noruegos donde la práctica habitual es la eliminación selectiva de la caries en las proximidades de la pulpa (Schwendicke et al. 2016). En el trabajo de Koopaeei examinamos porcentajes similares donde la opción preferente de los estadounidenses fue la remoción total de la caries y tan sólo un 20 % eligió la excavación selectiva. Otro estudio que confirma esta realidad es de Oen y cols., donde tan sólo el 20% escogió el tratamiento conservador de preservar la pulpa (Oen y cols. 2017). En nuestro estudio, el 23,2% de los dentistas informó que recomendaría terapia endodóntica si la exposición de la pulpa se produjera durante la excavación de una caries profunda en un paciente sin síntomas. En el estudio de Stangvaltaite y cols, 42% de los participantes prefiría realizar terapia endodóntica en presencia de exposición a la pulpa, a pesar de la ausencia de síntomas, que es similar 21% a los resultados de Oen y cols. Sin embargo, cuando el paciente tenía síntomas, el 86,6% de los encuestados preferían la terapia endodóntica. En la revisión de Bender en 2000, el 80% de los pacientes con antecedentes de dolor manifestaron evidencia histopatológica de pulpitis parcial crónica con necrosis parcial. La dentina dura con chirrido dentinario fue el criterio clínico más importante utilizado para evaluar los objetivos de excavación correspondiendo con la investigación de Koopaeei. Tan sólo el 7,3% llegaba hasta la dentina correosa, menor que en el estudio de Koopaeei donde el 23% de los participantes elegían esa opción. Los diques de goma son usados por un 56,7% de los dentistas sevillanos en el manejo de caries profundas, sin embargo el 98% de los endodoncistas estadounidenses y el 88% de los pediatras estadounidenses lo utilizan. Los dentistas generales estadounidenses son los que menos lo aprovechan con un 31% como indica el estudio de Koopaeei. 27 VI. CONCLUSIONES En base a los resultados obtenidos de este estudio concluimos que: 1. La mayoría de los dentistas encuestados practican la eliminación completa del tejido cariado a la dentina dura, basándose en la dureza como el criterio más importante para excavación. 2. Las preguntas sobre la historia del dolor y radiografía del diente afecto son habituales entre los profesionales, sin embargo las pruebas de sensibilidad son menos utilizadas. La prueba al frío es la más común, encontrando una correlación entre la utilización de las pruebas de sensibilidad pulpar y los participantes que asistían a cursos de educación continua sobre cariología y tratamientos mínimamente invasivos. 3. Como método de ayuda, más de la mitad de los participantes utilizan dique de goma y agente antimicrobiano. 4. La remoción selectiva de la caries no fue elegida ni por el 10% de los encuestados en los casos propuestos a lo largo de la encuesta. Además esta opción fue superada en la mayoría de los casos por el tratamiento de conductos del diente afectado. 5. El procedimiento de la excavación por etapas ante lesiones de caries profundas está más aceptada por los dentistas sevillanos. 6. Los buenos resultados clínicos obtenidos es la razón preferente para elegir un tratamiento por los odontólogos. Como implicación práctica se evidencia que existe una necesidad de mayor difusión de la evidencia científica y esfuerzos educativos respecto a las opciones de tratamiento mínimamente invasivas y el manejo conservador de las lesiones de caries profundas. 28 VII. BIBLIOGRAFÍA 1. Banerjee, Avijit, and Sophie Doméjean. 2013. “The Contemporary Approach to Tooth Preservation: Minimum Intervention (MI) Caries Management in General Practice.” Primary dental journal 2(3): 30–37. 2. Baysan, A, and D Beighton. 2007. “Assessment of the Ozone-Mediated Killing of Bacteria in Infected Dentine Associated with Non-Cavitated Occlusal Carious Lesions.” Caries research 41(5): 337–41. Bender, I B. 2000. “Pulpal Pain Diagnosis—A Review.” Journal of Endodontics 26(3): 175–79. 3. 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Thompson, Van et al. 2008. “Treatment of Deep Carious Lesions by Complete Excavation or Partial Removal: A Critical Review.” Journal of the American Dental Association (1939) 139(6): 705–12. 31 ANEXO I. CASOS CLÍNICOS Edad 25 años, mujer, estudiante Historia general Sin antecedentes médicos significativos, sin alergias conocidas, anticonceptivos orales desde hace 6 años Historia dental Extracción del primer molar mandibular izquierdo hace 3 años Higiene oral Cepillado de los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin enjuague bucal, sin seda dental Motivo de la consulta Sensibilidad en el primer molar superior derecho (dolor mientras mastica y sensibilidad al frío) Examen clínico de la lesión y estudio radiográfico Lesión cariosa profunda que llega a la mitad interna de la dentina. Tejido cariado amarillento y blando en el centro de la lesión; dentina cariada húmeda y amarillenta. Prueba térmica positiva de sensibilidad pulpar (la respuesta dolorosa a los estímulos no se prolonga después de la prueba), prueba de percusión vertical negativa. No hay imagen radiolúcida en la radiografía periapical. Edad 11 años, mujer, estudiante Historia general Sin historia clínica significativa, sin alergias conocidas Historia dental El paciente vive con su madre y sus 5 hermanos y hermanas mayores, que se benefician del seguro; el paciente nunca ha estado antes en el dentista. Higiene oral Se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin enjuagues bucales, sin usar seda dental. Motivo de la consulta Revisión en relación con una pequeña sensibilidad al frío en el primer molar inferior derecho. 32 Examen clínico y de rayos X Lesión cariosa profunda que alcanza la mitad interna de la dentina con los márgenes opacos, sugiriendo una lesión activa. Tejido cariado blando en el centro de la lesión, dentina cariada húmeda y amarillenta. Prueba térmica positiva de sensibilidad pulpar (la respuesta dolorosa a los estímulos no se prolonga después de la prueba). Prueba de percusión vertical negativa. No hay imagen apical radiolúcida en la radiografía periapical. Edad Edad 14 años, varón, estudiante de secundaria Historia general Sin antecedentes médicos significativos, sin alergias conocidas Historia dental Extracción de un diente supernumerario hace un año Higiene oral Cepillado de dientes 4 veces al día con pasta dental fluorada, sin enjuagues bucales, sin usar seda dental Motivo de la consulta Dolor al masticar y sensibilidad al azúcar en el primer molar inferior derecho. Examen clínico y de rayos X Lesión cariosa profunda que llega a la mitad interna de la dentina. Tejido cariado blando en el centro de la lesión, dentina cariada húmeda y de color marrón oscuro. Prueba térmica positiva de sensibilidad pulpar (la respuesta dolorosa a los estímulos no se prolonga después de la prueba); prueba de percusión vertical negativa. No hay imagen apical radiolúcida en la radiografía periapical. 33 ANEXO II. ENCUESTA UTILIZADA UNIVERSIDAD DE SEVILLA - FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Muchas gracias por responder a esta encuesta sobre las estrategias de diagnóstico y tratamiento de lesiones de caries dentinaria profunda. La encuesta es anónima. Sólo le tomará 5- 7 minutos de su tiempo. Rellene el círculo seleccionado o márquelo con una X. 1. ¿Cuál es su género? 0 Masculino 0 Femenino 2. ¿En qué año terminó los estudios de Odontología? 0 Medicina y especialista en Estomatología: año_______ 0 Licenciatura en Odontología: año_______ 0 Grado en Odontología: año________ 3. ¿En qué Universidad estudió? 0 En España, en la Universidad ______________________ 0 Fuera de España, en ___________, Universidad_____________ 4. ¿Tiene títulos de postgrado en algún campo concreto de la Odontología? 0 Si 0 No En caso afirmativo, ¿en qué campo odontológico? - Campo: ____________, Universidad___________, año_____ - Campo: ____________, Universidad___________, año_____ 5. Su práctica odontológica se realiza en (Marque todas las que sean) 0 Práctica privada en clínica propia 0 Servicios públicos de salud 0 Asalariado en clínica odontológica no propia 0 Docencia, imparte clases de _________________________ 0 Otros, especifique _________________________________ 0 No tengo práctica clínica como dentista. 6. ¿Cuántos años lleva trabajando? 0 Odontología general: ________ años 0 Especialidad 1: _______________: _______años 0 Especialidad 2: _______________: _______años 7. Durante los últimos 5 años, ¿ha asistido a cursos de formación continuada en el campo de la Cariología? 0 Si 0 No 8. Durante los últimos 5 años, ¿ha leído algún artículo sobre Odontología Mínimamente Invasiva en Cariología / Operatoria Dental? 0 Si 0 No 9. Cuando usted tiene un paciente con una lesión de caries dentinaria profunda, ¿utiliza rutinariamente pruebas de sensibilidad pulpar? 0 Si 0 No En caso afirmativo, marque las que utilice habitualmente (seleccione las necesarias): 0 Frío 0 Calor 0 Prueba de estimulación eléctrica 0 Otras: _____________________ 10.Cuando tiene un paciente con una lesión de caries dentinaria profunda, ¿pregunta rutinariamente acerca de la historia del dolor? 0 Si 0 No 11. Cuando usted tiene un paciente con una lesión de caries dentinaria profunda, ¿toma rutinariamente radiografías del diente afectado? 0 Si 0 No En caso afirmativo, indique que tipo de radiografía toma habitualmente (seleccione todas las que correspondan): 0 1 rad. periap. 0 2 rad. periap. 0 1 aleta de mordida 0 2 rad. periap. + 1 aleta 34 Caso clínico nº 1. Edad 25 años, mujer, estudiante Historia general Sin antecedentes médicos significativos, sin alergias conocidas, anticonceptivos orales desde hace 6 años Historia dental Extracción del primer molar mandibular izquierdo hace 3 años Higiene oral Cepillado de los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin enjuague bucal, sin seda dental Motivo de la consulta Sensibilidad en el primer molar superior derecho (dolor mientras mastica y sensibilidad al frío) Examen clínico de la lesión y estudio radiográfico Lesión cariosa profunda que llega a la mitad interna de la dentina. Tejido cariado amarillento y blando en el centro de la lesión; dentina cariada húmeda y amarillenta. Prueba térmica positiva de sensibilidad pulpar (la respuesta dolorosa a los estímulos no se prolonga después de la prueba), prueba de percusión vertical negativa. No hay imagen radiolúcida en la radiografía periapical. 12. a. En base al caso 1, ¿cuál es el diagnóstico más probable? (Seleccione todas las que correspondan) 0 Lesión de caries dentinaria 0 Pulpitis reversible 0 Pulpitis irreversible b. Sobre la base del caso 1, ¿Qué tratamiento indicaría? 0 Eliminación / Excavación total del tejido cariado en 1 paso 0 Pulpotomía 0 Eliminación / Excavación total del tejido cariado en 2 pasos 0 Tratamiento de conductos 0 Eliminación / Excavación parcial del tejido cariado Caso clínico nº 2 Edad 11 años, mujer, estudiante Historia general Sin historia clínica significativa, sin alergias conocidas Historia dental El paciente vive con su madre y sus 5 hermanos y hermanas mayores, que se benefician del seguro; el paciente nunca ha estado antes en el dentista. Higiene oral Se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin enjuagues bucales, sin usar seda dental. Motivo de la consulta Revisión en relación con una pequeña sensibilidad al frío en el primer molar inferior derecho. Examen clínico Lesión cariosa profunda que alcanza la mitad interna de la dentina con 35 y estudio radiográfico los márgenes opacos, sugiriendo una lesión activa. Tejido cariado blando en el centro de la lesión, dentina cariada húmeda y amarillenta. Prueba térmica positiva de sensibilidad pulpar (la respuesta dolorosa a los estímulos no se prolonga después de la prueba). Prueba de percusión vertical negativa. No hay imagen apical radiolúcida en la radiografía periapical. 13. a. En base al caso 2, ¿cuál es el diagnóstico más probable? (Seleccione todas las que correspondan). 0 Lesión de caries dentinaria 0 Pulpitis reversible 0 Pulpitis irreversible b. Sobre la base del caso 2, ¿Qué tratamiento indicaría? 0 Eliminación / Excavación total del tejido cariado en 1 paso 0 Pulpotomía 0 Eliminación / Excavación total del tejido cariado en 2 pasos 0 Tratamiento de conductos 0 Eliminación / Excavación parcial del tejido cariado Caso clínico nº 3 Edad Edad 14 años, varón, estudiante de secundaria Historia general Sin antecedentes médicos significativos, sin alergias conocidas Historia dental Extracción de un diente supernumerario hace un año Higiene oral Cepillado de dientes 4 veces al día con pasta dental fluorada, sin enjuagues bucales, sin usar seda dental Motivo de la consulta Dolor al masticar y sensibilidad al azúcar en el primer molar inferior derecho. Examen clínico y estudio radiográfico Lesión cariosa profunda que llega a la mitad interna de la dentina. Tejido cariado blando en el centro de la lesión, dentina cariada húmeda y de color marrón oscuro. Prueba térmica positiva de sensibilidad pulpar (la respuesta dolorosa a los estímulos no se prolonga después de la prueba); prueba de percusión vertical negativa. No hay imagen apical radiolúcida en la radiografía periapical. 14. a. En base al caso 3, ¿cuál es el diagnóstico más probable? (Seleccione todas las que correspondan) 0 Lesión de caries dentinaria 0 Pulpitis reversible 0 Pulpitis irreversible b. Sobre la base del caso 3, ¿Qué tratamiento indicaría? 0 Eliminación / Excavación total del tejido cariado en 1 paso 0 Pulpotomía 0 Eliminación / Excavación total del tejido cariado en 2 pasos 0 Tratamiento de conductos 0 Eliminación / Excavación parcial del tejido cariado 15. En relación a la dureza de la dentina de la cavidad, por favor indique en cuál de los siguientes criterios se apoya rutinariamente para confirmar la eliminación satisfactoria del tejido cariado en lesiones de caries dentinaria profunda. 0 Cuando el suelo de la cavidad es blando 0 Cuando el suelo de la cavidad parece cuero, es correoso 0 Cuando el suelo de la cavidad es duro 0 Cuando el suelo de la cavidad es duro y escucho un chirrido al raspar 0 No valoro la dureza de la dentina del suelo de la cavidad