Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos. Un estudio de caso

Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. 303 R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos Dirección de la primera autora: Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Psicología. Avda. Blasco Ibáñez, 21. 46010 Valencia. Correo electrónico: [email protected] Rosa María Baños, Cristina Botella, Azucena García-Palacios y Soledad Quero están vinculadas al grupo de investigación Ciber Fisiopatologia Obesidad y Nutricion (CB06/03) del Instituto de Salud Carlos III. Este trabajo ha sido financiado en parte por el proyecto: “BIEN-E-STAR: Nuevas tecnologías de la información y la comunicación: integración y consolidación de su uso en ciencias sociales para mejorar la salud, la calidad de vida y el bienestar”, financiado por el Ministerio de Educación y Ciencia, PROYECTOS CONSOLIDER-C (Código: SEJ2006-14301/PSIC). Recibido:diciembre 2007. Aceptado: abril 2008. $SXQWHVGH3VLFRORJtD&ROHJLR2¿FLDOGH3VLFRORJtD2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. de Andalucía Occidental y ISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos. Un estudio de caso Rosa María BAÑOS RIVERA Universitat de Valencia Verónica GUILLEN BOTELLA Centro Clínico Previ Cristina BOTELLA ARBONA Universitat Jaume I Azucena GARCÍA PALACIOS Universitat Jaume I Mercedes JORQUERA RODERO Centro Clínico Previ Soledad QUERO CASTELLANO Universitat Jaume I Resumen Los Trastornos Adaptativos (TA) constituyen un importante problema de salud por las implicaciones personales, sociales y económicas que conllevan. Tienen una alta prevalencia y provocan un elevado coste económico (asociado a bajas y disminución del rendimiento laboral). Sin embargo, actualmente no existen tratamientos protocolizados basados en la evidencia para estos trastornos. En este trabajo, a través de un estudio de caso, presentamos un programa de tratamiento (cognitivo-comportamental) que incluye estrategias de Psicología Positiva y que utiliza técnicas de realidad virtual (“El mundo de EMMA”), cuyo objetivo es ayudar a la persona no sólo a superar el acontecimiento estresante y las consecuencias que ha tenido en su vida, sino también a aprender de lo sucedido, de forma que salga fortalecida de esta situación. Palabras clave: trastornos apaptativos, tratamientos psicológicos, realidad virtual, psicología positiva. Abstract The Adaptative Disorders (TA) constitute an important problem of health for the personal, social and economic implications that they carry. They have a discharge pre- 304 Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos valencia and provoke a high economic cost (associated with falls and decrease of the labour performance). Nevertheless, nowadays taken minutes treatments based on the evidence do not exist for these disorders. In this work, across a study of case, let’s sense beforehand a program of treatment (cognitive-behaviorual) that includes strategies of Positive Psychology and that uses technologies(skills) of virtual reality (“ EMMA’S world “), which aim is to help the person not to overcome only the sressful event and the consequences that it has had in his/her life, but also to learn of the happened, so that she should work out strengthened of this situation Key words: Adaptive Disorders, Psychological Treatmentes, Virtual Reality, Positive Psychology. Todas las personas nos enfrentamos a sucesos negativos o estresantes a lo largo de nuestra vida. Sin embargo, algunas personas, ante algunos acontecimientos, no reaccionan de modo adaptativo. En algunas ocasiones, estas reacciones desadaptadas no son ni graves ni duraderas, por lo que no se debe establecer un diagnóstico psicopatológico, pero en otras ocasiones generan un intenso males- WDUHLQWHU¿HUHQHQODYLGDGHODSHUVRQD/RV7UDVWRUQRV$GDSWDWLYRV7$VHGH¿QHQFRPRuna reacción de desajuste (inadaptación) ante uno o más acontecimientos estresantes. Estos trastornos tienen una alta prevalencia, afectando a un porcentaje muy elevado de pacientes que acuden a los Centros de Salud, y provocando un coste económico importante, ya que se asocia en un gran porcentaje a bajas laborales y disminución del rendimiento en el trabajo. Sin embargo, hoy por hoy no existen tratamientos protocolizados basados en la evidencia para estos trastornos, por lo que es muy necesario investigar en la mejora de su abordaje. Los criterios diagnósticos de los TA son la aparición de síntomas emocionales y/o comportamentales en respuesta a un estresor LGHQWL¿FDEOHTXHVHH[SUHVDQFRPRXQPD- lestar mayor de lo esperable, y/o un deterioro VLJQL¿FDWLYRGHODDFWLYLGDGVRFLDOODERUDORacadémica (DSM-IV, APA, 1994; CIE-10, OMS, 1994). Los estresores que pueden provocar los TA son muy variados (uno solo o varios, recurrentes o continuos, leves o severos, comunes o extraordinarios,…). Los más frecuentes son los relativos al grupo primario de apoyo (problemas familiares, de pareja, etc.), problemas en el ambiente social (con amigos, de vecindad, etc.), problemas laborales (desempleo, trabajo estresante, etc.), relacionados con la enseñanza (problemas en la escuela, con el profesor, con compañeros, etc.), económicos, etc. No es posible predecir qué estresor provocará un TA y puede que un acontecimiento aparentemente inocuo provoque el trastorno, mientras que otros intensamente traumáticos no impacten al LQGLYLGXRGHPRGRVLJQL¿FDWLYR3DUDSRGHUdiagnosticar un TA, los problemas han de causar un impacto importante en la persona, provocando una notable interferencia y deterioro (social, personal o laboral) en su vida, junto con un gran malestar y sufrimiento personal. En cuanto a las manifestaciones sintomáticas de los TA también son muy variadas: humor depresivo, ansiedad, preocupación, sentimientos de incapacidad SDUDDIURQWDUORVSUREOHPDVGHSODQL¿FDUHOfuturo o de poder continuar con la situación presente, etc. La reacción predominante puede ser una reacción depresiva (breve o prolongada), o una alteración de otras emociones (ansiedad, ira,…) y de la conducta (alteraciones disociales). El el DSM-IV y la CIE-10 reconocen diversos subtipos de TA en función de la sintomatología. Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. 305 R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos Los TA tienen una elevada prevalencia, siendo uno de los problemas psicológicos más frecuentes en los contextos de atención primaria y hospitalaria: 21% aprox. de adultos tratados en régimen ambulatorio (APA, 1994; Despland et al., 1995; Fabrega et al., 1987), con una incidencia estimada del 7,1 % en admisiones psiquiátricas hospitalarias (Greenberg et al., 1995). En nuestro país, Gómez-Macías et al., (2006) encontraron una incidencia del 13,5 % en un centro de salud, analizando pacientes nuevos con este diagnóstico en un periodo de 8 meses. Los TA también son muy frecuentes en personas que padecen condiciones médicas (Strain et al.,1998), especialmente si son graves (por ejemplo, 35% aprox. de pacientes oncológicos). Además, estos trastornos TA tienen un alto porcentaje de morbilidad, con tasas muy elevadas de autolesiones, que en ocasiones llegan al suicidio (Kryzhanovskaya y Canterbury, 2001; Schnyder y Valach, 1997; Strain, 1995), problema que ha llevado a recomendar la necesidad de evaluar el riesgo de suicidio, especialmente en adolescentes con diagnóstico de TA (Portzky et al., 2005). Por otro lado, dentro de la categoría de los TA también se incluyen problemas cada vez más frecuentes como los relacionados con el acoso (“mobbing”, “bulling”, etc.), o el “síndrome del quemado” (“burn out”), etc., que se consideran “formas extremas de la sintomatología propia de los TA” (Gómez- Macías et al., 2006). Otros argumentos de peso que indican que los TA constituyen un importante pro- EOHPDGHVDOXGVHUH¿HUHQDORVDOWRVFRVWHVsociales y económicos que originan, ya que es muy frecuente que el malestar y deterioro de la actividad asociado a los TA lleven a una disminución del rendimiento en el trabajo y, en la gran mayoría de los casos, a bajas laborales. Los datos en este sentido son contundentes. Por ejemplo, los TA son la causa más importante de baja laboral en los Países Bajos (van der Klink et al., 2003), donde los trastornos mentales son la causa del 33% de las bajas, y más del 50% se deben a problemas relacionados con el estrés, como los TA, con una importancia mucho mayor que otros trastornos como la depresión, la ansiedad, las psicosis o los trastornos de personalidad. En nuestro país, parece que las estadísticas no UHÀHMDQGHIRUPD¿GHGLJQDODUHDOLGDG\DTXHen muchas ocasiones, los partes de baja no indican el problema concreto de la persona. Datos datos proporcionados por diferentes mutuas destacan que las reacciones depresivas son la segunda causa de baja laboral en España y la primera en determinados colectivos, como la enseñanza. El 50% aprox. del tiempo de las bajas laborales se lo llevan los trastornos psicológicos. Además de las mutuas y del ámbito sanitario, los profesionales que trabajan en las distintas administraciones de justicia, también señalan que los TA suelen ser el diagnóstico más frecuente en la población que atienden. En este sentido, la OMS está alertando sobre este problema social, sanitario y laboral, subrayando que las reacciones desadaptativas son las patologías mentales más frecuentes en Europa. La relevancia que tienen los TA en términos de sufrimiento personal, gasto sanitario y pérdidas laborales, choca con la notable escasez de trabajos existentes sobre el tratamiento de este trastorno (Casey et al., 2001). Por el momento, no existe un tratamiento de elección basado en la evidencia para estos trastornos. Sólo existen recomendaciones generales, junto con algunos estudios de investigación aislados sobre el tema. Por tanto, no hay datos que puedan apoyar la elección una determinada estrategia de tratamiento, lo que sigue siendo una decisión clínica. Strain (1995) y Benton y Lynch 306 Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos (2005) ofrecen recomendaciones generales en cuanto a las metas a contemplar en la terapia de estos trastornos. En general, se recomiendan estrategias basadas en técnicas cognitivo comportamentales. Dependiendo de cada caso, cabría utilizar procedimientos de resolución de problemas, entrenamiento en habilidades de comunicación, control de los impulsos, manejo de la ira y manejo del estrés. Además, también se debería tomar en consideración el estado emocional del paciente y su sistema de apoyo social, para intentar potenciar su capacidad de adaptación y de afrontamiento. Por su parte, Araoz y Carrese (1996) han planteado un enfoque de tratamiento (“Terapia breve orientada a la solución de problemas para los TA”), de la TXHQRRIUHFHQUHVXOWDGRVVREUHVXH¿FDFLDSe trata de una terapia breve (ocho sesiones) focalizada en resolver los problemas que afectan al paciente. Recientemente, han surgido trabajos interesados por los problemas de baja laboral asociados a este trastorno. En esta línea,. Van der Klink et al., (2003) han diseñado y sometido a prueba una estrategia de tratamiento breve para TA basada en los principios del enfoque de contingencia temporal (incremento de la actividad de la persona según un esquema temporal estructurado previamente) y de los tratamientos cognitivo comportamental (estrategias de inoculación GHHVWUpVFRQHO¿QGHD\XGDUDORVSDFLHQWHVa desarrollar y poner en marcha procedimientos de solución de problemas (básicamente, para problemas laborales). Como conclusión, se podría decir que los escasos estudios sobre el tratamiento de los TA aconsejan que la intervención sea focal, breve y rápida, utilizando estrategias cognitivo-comportamentales y considerando las GL¿FXOWDGHVGHODSHUVRQDSDUDKDFHUIUHQWHDOestrés, evaluando sus capacidades personales y brindando un contexto de apoyo y seguridad, donde se pueda facilitar la expresión HPRFLRQDO\HQIDWL]DUODVVLJQL¿FDFLRQHVGHOfactor estresor. La aportación de la psicología positiva En los últimos años está surgiendo un enfoque, denominado Psicología Positiva, que plantea que aunque la Psiquiatría y la Psicología han elaborado algunas muy buenas respuestas a los problema del sufrimiento humano, no deberían concluir ahí su camino y, sin dejar de preocuparse por lo patológico y negativo, deberían también preocuparse por cómo se construyen las cualidades humanas positivas (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000). Tradicionalmente la Psicología y Psiquiatría han centrado su atención en los puntos negativos, débiles, del ser humano y, desde esta perspectiva, han considerado a la persona que sufre una experiencia negativa como una víctima que potencialmente puede desarrollar un trastorno. Sin embargo, en los últimos años, se está cambiando el foco de atención y se está proponiendo otra perspectiva que considera que la persona es un ente activo y fuerte, que cuenta con una capacidad natural de resistir y rehacerse, a pesar de vivir adversidades (Seligman, et al., 2005; Vera et al., 2006). Algunos estudios incluso indican que un porcentaje de personas, tras acontecimientos TXHVHVXHOHQFDOL¿FDUFRPR³WUDXPiWLFRV´parece que “aprenden” y “crecen” de esta experiencia. Es decir, no sólo salen “ilesos”, sino fortalecidos. A la hora de estudiar este ³FUHFLPLHQWR´PXFKRVDXWRUHVVHKDQ¿MDGRen algunas características psicológicas, como la “resiliencia” (resilience) y la fortaleza (hardiness). Actualmente, algunos autores (por ejemplo, Zoellner y Maercker, 2006) están planteando el enorme potencial que estos conceptos tienen para la terapia y el Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. 307 R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos olvido que, generalmente, han sufrido en los enfoques terapéuticos tradicionales. Consideran que la terapia constituye un contexto muy adecuado para explorar los cambios positivos después de acontecimientos adversos, animando al paciente a explorar esos cambios como resultado de sus procesos de afrontamiento. No se trata de negar el sufrimiento, ni de un uso ingenuo del “pensamiento positivo”. Desde estos planteamientos, se está planteando la utilidad de desarrollar intervenciones específicas, cuyo objetivo sea promover el bienestar y las emociones positivas y fortalecer las cualidades positivas de las personas. Este tipo de intervenciones se consideran como complementarias a la terapia “tradicional”, basada en los problemas. Se trata de una ayuda más para el terapeuta. La idea es que la intervención psicológica no sea sólo un contexto donde se traten los problemas y debilidades, sino que también sea un contexto en el que se construyen las fortalezas. Como señalan Seligman y Csikszentmihalyi, (2000) “el tratamiento no es sólo arreglar lo que se ha roto, sino cultivar lo mejor de la persona” y “los clínicos han de reconocer que mucho del mejor trabajo que KDFHQ\DHQVXVFRQVXOWDVHVDPSOL¿FDUODVfortalezas, más que reparar las debilidades de sus clientes”. Creemos que este planteamiento tiene un gran potencial, que puede ayudar tanto en la comprensión de los trastornos mentales como en su tratamiento. En esta línea, los TA pueden llegar a ser un ejemplo paradigmático de lo que se puede lograr analizando y aplicando las características positivas “o virtudes” que muestran los seres humanos y que nos protegen de las adversidades y de los problemas. Estas estrategias pueden ser de gran utilidad en el tratamiento de los TA, ayudando a las personas no sólo a superar los acontecimientos estresantes que les están perturbando, sino también a desarrollar capacidades para hacer frente a los retos de la vida cotidiana. La contribución de la realidad virtual: “El mundo de Emma” Las nuevas tecnologías, especialmente la Realidad Virtual (RV), están demostrando su utilidad en el tratamiento de diversos trastornos psicológicos. Actualmente existen varios HVWXGLRVTXHDYDODQODH¿FDFLDGHOD59SDUDel tratamiento de trastornos relacionados con el estrés, como es el caso del Trastorno por Estrés Post-Traumático (TEPT) (por ejemplo, Difede y Hoffman, 2002; Rothbaum et al., 2001). Aunque estos resultados son preliminares, son esperanzadores. Sin embargo, en todos estos estudios se utilizaba un mismo escenario virtual (que simulaba el acontecimiento traumático) para todos los pacientes, ya que el acontecimiento traumático era el mismo para todos. Por tanto, una limitación GHHVWHDFHUFDPLHQWRHVVXHVFDVDÀH[LELOLGDGya que no se pueden utilizar esos escenarios virtuales con pacientes que hayan sufrido experiencias traumáticas diferentes. Si el objetivo es tratar situaciones estresantes diversas (por ejemplo, abuso, acoso, agresiones, etc.) entonces se necesitarían HVFHQDULRVYLUWXDOHVPiVÀH[LEOHVFDSDFHVde evocar acontecimientos traumáticos diferentes. Una manera posible de hacer esto es utilizar símbolos que representan el acontecimiento adverso. Este es el acercamiento que ha utilizado nuestro equipo. Hemos desarrollado un sistema de RV que permite disponer de ambientes clínica- PHQWHVLJQL¿FDWLYRVSDUDFDGDSDUWLFLSDQWHDWHQGLHQGRDOVLJQL¿FDGRHVSHFt¿FRTXHWLHQHel trauma para cada persona y no meramente 308 Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos simulando las características físicas del acontecimiento traumático. Este software de RV, llamado “El mundo de EMMA” (Baños et al., 2005, Botella et al., 2005), se desarrolló dentro de un proyecto de investigación del V Programa Marco de la Unión Europea ³(00$´,67/DH¿FDFLDGHesta aplicación fue estudiada en una personas diagnosticadas de TEPT y de Duelo Patológico. La experiencia con este tipo de problemas nos sugirió que esta aplicación podría ser útil para los TA. En “El mundo de EMMA” el paciente visualiza un ambiente virtual en el que hay disponibles una serie de herramientas, que pueden seleccionarse bajo el control tanto del paciente como del terapeuta (una descripción más detallada puede encontrarse en Rey, Montesa, Alcañiz, Baños y Botella, 2005). En este sistema de realidad virtual, se pueden usar y personalizar una serie de objetos y ambientes virtuales, de modo que tengan XQVLJQL¿FDGRSDUDODSHUVRQD(OREMHWLYRes que estos mundos virtuales supongan una representación física de los significados y emociones personales que la persona asocia a diferentes situaciones problemáticas. Así, se puede escoger entre 5 escenarios diferentes pre-definidos: un desierto, una isla, un bosque, un paisaje nevado, y un prado. El XVRHVSHFt¿FRGHHVWRVHVFHQDULRVGHSHQGH- UiGHORVREMHWLYRVHVSHFt¿FRVGHODVHVLyQde terapia y pueden ser seleccionados por el terapeuta en tiempo real. En principio, los ambientes se diseñaron para diferentes emociones: así el desierto puede estar más relacionado con el enfado o ira, la isla puede usarse para inducir relajación, el bosque puede estar relacionado con ansiedad, el paisaje nevado con el ánimo triste, y el prado con la alegría. Además de poder cambiar el aspecto completo del ambiente virtual, el terapeuta y el paciente también pueden hacer diferentes modificaciones del escenario y graduar su intensidad. De este modo, se pueden realizar diferentes efectos; arco-iris, lluvia, nieve, tormenta con rayos y truenos, también se puede cambiar el momento del día (y su iluminación correspondiente), y la música y los sonidos. Todos estos efectos y su intensidad pueden ser controlado y “disparados” por el terapeuta en tiempo real. Además, en el mundo de EMMA se encuentra la “habitación de EMMA”, una estructura arquitectónica donde se sitúan diferentes herramientas. En primer lugar, está la “base de datos”. En ella el paciente puede seleccionar diversos elementos de diferentes categorías: objetos, vídeos, colores, imágenes. Estos elementos pueden colocarse en “peanas”, donde el paciente puede trabajar con estos símbolos, mezclándolos y asociándolos como quiera. Otra herramienta importante es “el libro de la vida”, un libro en el cual la persona puede escribir y re-escribir (con palabras, imágenes, objetos, colores, músicas,...) la experiencia emocional. Además, también contamos con el “procesador emocional”, en el que el paciente se puede liberar de los VLJQL¿FDGRV\HPRFLRQHVQHJDWLYDVDVRFLDGDVcon las experiencias aversivas. El terapeuta acompaña en todo momento al paciente durante la sesión, y le ayuda en la personalización del ambiente virtual. Para ello utiliza otro ordenador que le permite controlar el aspecto del mundo virtual en todo momento. A continuación presentamos un estudio de caso de un paciente al que se le aplicó este tratamiento. El caso de JM JM tenía 30 años y era Ingeniero de Telecomunicaciones. Acudió a consulta tras una ruptura sentimental. Su pareja le había Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. 309 R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos dejado después de dos años de relación, cuando habían acordado planificar la boda. JM estaba viviendo en Alemania por cuestiones de trabajo, pero tras la decisión de casarse se había trasladado a vivir a Valencia. Esto supuso para él cambiar de trabajo, ganar menos dinero, cambiar de ciudad y dejar toda la vida que tenía montada en Alemania. Una vez de vuelta a España, su novia le abandona sin “motivo alguno”, según informa. Como consecuencia, JM presenta un estado de ánimo muy decaído: ganas de llorar la mayor parte del día, casi todos los días; anhedonia, apatía, sentimientos de culpa, dificultades para concentrarse, dificultades para tomar decisiones, fatiga y, en ocasiones síntomas de ansiedad (activación fisiológica) ante situaciones relacionadas con la pérdida o a la hora de dormir. Fue diagnosticado de un Trastorno Adaptativo mixto ansioso-depresi- vo. Tras dos sesiones de evaluación, recibió tratamiento durante 7 sesiones semanales. Los resultados obtenidos en diferentes pruebas, antes y después del tratamiento, y a los 3 y 6 meses de seguimiento, son expuestos en las tablas 1 y 2. Tabla 1. Puntuación en cuestionarios. PRE POST S1 S2 Inventario de Depresión de Beck 21 0 0 0 Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS) Afecto Positivo 16 32 37 38 Escala de Afecto Positivo y Negativo (PANAS) Afecto Negativo 27 13 10 10 Valoración del terapeuta: Interferencia (0-10) 5 0 Valoración del terapeuta: Gravedad (0-10) 5 0 Valoración del terapeuta: Global (0-10) 5 0 Intensidad Ansiedad (0-10) 6 0 Intensidad Tristeza (0-10) 6 0 Intensidad Enfado (0-10) 5 0 Intensidad Alegría (0-10) 1 8 Intensidad Relax (0-10) 0 5 Tabla 2. Puntuaciones en la Escala de Miedo/Malestar y Evitación (de 0 a 10). Miedo/Malestar Evitación PRE POST S1 S2 PRE POST S1 S2 Salir con los amigos por la noche 9 0 0 0 10 0 0 0 Poder tomar decisiones 7 2 0 0 7 2 2 0 Centrase en el trabajo 6 1 0 0 6 0 0 0 Pensar en momentos buenos con mi novia 5 0 0 0 5 0 0 0 Pensar en el momento de la ruptura 9 1 2 0 9 0 1 0 Pensar que me he equivocado 5 0 0 0 5 0 0 0 310 Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos Los componentes principales del programa de tratamiento que recibió JM fueron: un componente psicoeducativo, el afrontamien- to de problemas, el libro de mi vida y la prevención de recaídas. También se incluyeron la exposición in vivo y estrategias paliativas para manejar los síntomas emocionales (entrenamiento en respiración lenta, técnicas de distracción, actividades agradables). a) Psicoeducación. En este componente se proporciona información acerca de las reacciones comunes a los acontecimientos estresantes. Además, se presenta la base lógica de las técnicas de tratamiento que se van a utilizar. Se informa que el objetivo fundamental de este programa es intentar ayudarle a superar el acontecimiento estresante y, al mismo tiempo, procurar que aprenda de lo sucedido. Esto es, se trata de intentar fortalecer a la persona y así fomentar su desarrollo y su crecimiento personal. Por otro lado, también se ofrece psicoeducación sobre HOVLJQL¿FDGRGHODVGL¿FXOWDGHV\ORVproblemas y el impacto de los acontecimientos estresantes en nuestras vidas. 6HLQWURGXFHHOVLJQL¿FDGR³SRVLWLYR´GHtener problemas. Se insiste en la utilidad de los problemas para crecer psicológi- FDPHQWH\ORJUDUXQDPD\RUDXWRH¿FDFLDpersonal y sabiduríal. b) Afrontamiento de problemas. La lógica de este componente va más allá de lo que plantean D’Zurilla y Goldfried, (1971) en su orientación de solución de problemas. Aunque también se entrena a la persona en la generación de respuestas SRWHQFLDOPHQWHH¿FDFHVDQWHODVLWXDFLyQproblemática, al estilo tradicional, el objetivo de este componente va mucho más allá, pretendiendo que el paciente llegue a percibir el acontecimiento estresante, ODVGL¿FXOWDGHVRORVSUREOHPDVTXHKDexperimentado (o está experimentando) desde otra perspectiva. Para ello se analiza el papel crucial que ha tenido y tiene la “resolución de problemas”, tanto en nuestra evolución como especie (el ser humano) como en nuestras vidas como individuos concretos. Se explican las enseñanzas sobre este tema de Karl 3RSSHUXQ¿OyVRIRFHQWUDOGHOVLJORXX. Frente a la postura tan extendida del “deseo imperioso y necesidad abso- OXWDGHDXVHQFLDGHGL¿FXOWDGHV´DOJRtotalmente imposible), Popper hablaba acerca de la utilidad de los “problemas” e indicaba la conveniencia de adoptar una sana actitud de aceptación de las di- ¿FXOWDGHV(VWDDFWLWXGVXSRQHHQWHQGHUque los problemas son necesarios, que vivir es solucionar problemas, que no puede existir vida sin problemas y sin capacidad para solucionar problemas. El ser humano, puede desesperarse, abatirse o deprimirse, o por otro lado, SXHGHDGRSWDUXQDDFWLWXG³¿ORVy¿FD´GHaceptación y de progreso: sabemos que no podemos dejar de tener problemas, incluso nos alegramos de tenerlos, pues son ellos los que nos hacen progresar. Para profundizar en el análisis acerca GHHQFRQWUDURWURVSRVLEOHVVLJQL¿FDGRV(positivos) al hecho de tener problemas \SRGHUDIURQWDUORVGHPDQHUDPiVH¿FD]en el futuro, se empleó la estrategia de la “Carta de proyección hacia el futuro”: En esta tarea, basada en el trabajo de Neimeyer (2000), se le pide a la persona que dedique un tiempo a imaginarse a sí mismo/a dentro de 10 años (qué piensa que estará haciendo, dónde vivirá, cuál será su trabajo, qué personas habrá en su vida, qué cosas serán importantes para él/ella). Esta tarea debe hacerla al Apuntes de Psicología, 2008, Vol. 26, número 2, págs. 303-316. 311 R. M. Baños, V. Guillén y otros Un programa de tratamiento para los trastornos adaptativos menos durante 10 minutos unos 2 o 3 días. Después, tendrá que escribirse una carta a si mismo(a) desde el futuro. La carta la escribirá en segunda persona, como si le escribiese una carta a un amigo íntimo o a una persona muy querida. Se presta atención especialmente a aquellos aspectos de la carta que muestran que el paciente empieza a ver “más allá” de la situación actual, a las expectativas que tiene respecto al futuro y a los aspectos positivos. Se enfatiza la evolución del paciente desde el inicio del tratamiento, resaltando la metáfora del acontecimiento estresante como un viaje que WLHQHTXHSURVHJXLUXQDYH]¿QDOL]DGDla terapia, pero señalando la importancia de empezar a considerar que hay no una ³OX]DO¿QDOGHOW~QHO´VLQRPLOORQHVde luces y millones de posibilidades de funcionamiento personal y de vida distintas. c) El libro de la vida. Este es un componente fundamental para el trabajo de elaboración y asimilación del acontecimiento estresante y el aprendizaje a partir de él. El propósito del “Libro de Mi Vida” es ayudar al paciente a recordar y elaborar ORVDFRQWHFLPLHQWRVVLJQL¿FDWLYRVTXHle han sucedido en relación al acontecimiento adverso. Este componente está basado en las sugerencias de Neimeyer (2000) para el tratamiento del duelo Para escribir este libro se pueden utilizar no sólo palabras, sino también distintos símbolos (como por ejemplo, fotografías, dibujos, frases, etc.). Se trata de intentar UHÀHMDUODVLWXDFLyQWUDXPiWLFDRDGYHUVDla persona fallecida, la relación rota, etc. El “Libro de Mi Vida” ha sido pensado para que la persona pueda recuperar sus recuerdos, sus pensamientos, sus sentimientos y emociones, que muchas veces generan confusión, dolor, o sufrimiento. Cuando la persona “se permite” traer a su mente todo aquello que le produce malestar, se da la oportunidad de corregir mucha de esa información que estaba mal almacenada en su memoria, es decir, se da ODRSRUWXQLGDGGHUHHODERUDUVLJQL¿FDGRValternativos a los que había elaborado. De esta forma, a una vez recuperados, puede empezar el proceso de aceptación de sus pensamientos, sus sentimientos y emociones. Finalmente, la persona podrá, “ordenar” y guardar esos pensamientos, sentimientos y emociones ya que son parte importante de su vida y ya no producen el mismo dolor o sufrimiento. d) Entrenamiento en técnicas paliativas. Como componente opcional, se ofrecen diversas estrategias para reducir los síntomas de ansiedad o de depresión, como el entrenamiento en “respiración lenta”, las ³WpFQLFDVGHGLVWUDFFLyQ´RODSODQL¿FD- ción de actividades agradables, para que pueda empezar a experimentar dominio y agrado en determinadas actividades que antes realizaba con normalidad. e) Exposición. Se trata de un componente DXWLOL]DUVLVHLGHQWL¿FDTXHODSHUVRQDevita determinadas situaciones, objetos, personas, sentimientos o pensamientos. Se subrayan las consecuencias negativas de la evitación y se elabora un listado de todas las cosas que la persona evita. A continuación se presenta la base lógica de la exposición y se construye la jerarquía de exposición. En la primera sesión de tratamiento de JM, se le explicó su diagnóstico, en qué consiste un TA y porqué se produce. Posteriormente se le explicó la base lógica del tratamiento que se iba a aplicar. Además, como JM manifestó experimentar elevados niveles