Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en anastomosis colorrectal laparoscópica

ESTUDIO DEL VALOR DEL VERDE INDOCIANINA EN PREVENCIÓN DE DEHISCENCIAS EN ANASTOMOSIS COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA AUTORA: VIOLETA CAMACHO MARENTE DIRECTORES: SALVADOR MORALES CONDE MARÍA SOCAS MACÍAS TUTOR: FCO. JAVIER PADILLO RUÍZ FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA TESIS DOCTORAL ESTUDIO DEL VALOR DEL VERDE INDOCIANINA EN PREVENCIÓN DE DEHISCENCIAS EN ANASTOMOSIS COLORRECTAL LAPAROSCÓPICA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Autora Violeta Camacho Marente Directores Salvador Morales Conde María Socas Macías Tutor Fco. Javier Padillo Ruíz Sevilla, julio 2018 “ El mundo necesita ciencia y razón” Humberto Veronessi AGRADECIMIENTOS A mis directores de tesis Salvador Morales Conde y María Socas Macías y a mi tutor de tesis Fco. Javier Padillo Ruiz Por la oportunidad que me han brindado al trabajar a su lado, transmitirme sus conocimientos y experiencia y motivarme en la realización de este estudio transmitiéndome su curiosidad científica y su interés por la investigación. A Manuel Por su infinita paciencia, su comprensión y su apoyo incondicional. Gracias por entender mi trabajo y el esfuerzo que requiere cada día. Eres el pilar fundamental de mi vida. A mi padre y a mi madre Por enseñarme que sin esfuerzo no hay recompensa, que el trabajo dedicado y bien hecho siempre dará frutos. Gracias por ser mi ejemplo en la vida, mi apoyo y por haberme dado todo sin pedir nada a cambio. A mi hermano y mi hermana Por estar siempre a mi lado y hacerme sentir orgullosa de vosotros y de formar parte de una familia como la nuestra. A mi prima Ana Por ser mi alma gemela y mi compañera de vida A mis abuelos Personas humildes que con trabajo y esfuerzo han conseguido que todos lleguemos a ser lo que ahora somos. A mis amigos Por ser esa familia que uno escoge, en especial a Salud García, mi maestra e Irene Serrano mi amiga incondicional A mis compañeros de trabajo Por enseñarme día a día y ayudarme a crecer, en especial a la Unidad de Cirugía de Urgencias y a Pepe Tinoco por su ayuda. Agradecer también a Tao Yang su disponibilidad, generosidad y ayuda. A Manoli Una de las personas mas buenas que conozco, gracias por ser mi madre en este hospital, eres un ejemplo para mi. A Juan Manuel Praena Por el apoyo estadístico ABREVIATURAS ICG Verde indocianina RNM Resonancia Nuclear Magnética ASCRS Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto FDA Food and Drug Administration AMS Arteria Mesentérica Superior AMI Arteria Mesentérica Inferior VMS Vena Mesentérica Superior VMI Vena Mesentérica Inferior SNA Sistema Nervioso Autónomo EAI Esfínter Anal Interno TAC Tomografia Axial Computerizada EAES European Asociation of Endoscopic Surgery SAGES Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgery WSES World Society of Emergency Surgery EII Enfermedad Inflamatoria Intestinal CU Colitis Ulcerosa EC Enfermedad de Crohn OMS Organización Mundial de la Salud PAF Poliposis Adenomatosa Familiar SNC Sistema Nervioso Central AD Autosómica Dominante CCR Cáncer Colorrectal VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana AAS Acido Acetil Salicílico CR Colorrectal MTX Metástasis PET Tomografía por Emisión de Positrones AETS Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad CEA Antígeno Carcinoembrionario AEC Asociación Española de Cirujanos AJCC American Join Comittee on Cancer TVP Trombosis Venosa Profunda RAB Resección Anterior Baja con exéresis subtotal del mesorrecto RAUB Resección Anterior Ultrabaja con exéresis total del mesorrecto SISG The United Kingdom Surgical Infection Study Group DA Dehiscencia Anastomótica OM Obesidad Mórbida ASA American Society of Anesthesiologists PCR Proteina C Reactiva VPN Valor Predictivo Negativo PCT Procalcitonina CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN I. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN La patología del colon y recto, ya sea benigna o maligna es una patología frecuente y no exenta de complicaciones quirúrgicas, siendo la dehiscencia anastomótica la mas temida por todos los cirujanos. Es por ello que su tratamiento quirúrgico precisa de un exquisito control intraoperatorio para detectar posibles problemas técnicos que puedan poner en riesgo la anastomosis, así como detectar durante el preoperatorio los factores de riesgo del paciente que puedan influenciar en un aumento de estas. Durante los últimos años el abordaje laparoscópico ha tomado protagonismo en el tratamiento quirúrgico de estas patologías ofreciendo resultados comparables a los de la cirugía abierta, reduciendo además la morbilidad y ayudando a la rápida recuperación del paciente. Dentro del desarrollo tecnológico que viene experimentando la cirugía laparoscópica ocupa un lugar destacado el diseño de nuevos sistemas de visión. Dentro de estas mejoras se han incorporado sistemas de visión en tres dimensiones (3D), alta definición (HD) y 4K con excelentes resultados. A su vez, recientemente se han implementado sistemas de cirugía guiada por la imagen destacando dentro de los mismos la fluorescencia con verde de indocianina (ICG), que permite conseguir una visión de las estructuras anatómicas bien vascularizadas de una forma más detallada. Aplicado a la cirugía del colon y el recto la introducción de esta nueva herramienta puede suponer una mejora en la detección de una disminución del flujo vascular durante la realización de la anastomosis, lo que permitiría aportar objetividad a la misma y disminuir el número de fugas asociadas a este factor de riesgo. 18 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 2. HISTORIA DE LA LAPAROSCOPIA EN PATOLOGÍA DEL COLON Es en el año 1902 donde comienza el periplo de la laparoscopia, cuando Kelling realiza la primera exploración de la cavidad abdominal bajo esta técnica a un perro. En 1910 Hans Christian Jacobaeus publica un artículo donde se recoge una exploración mediante un cistoscopio para el estudio de pacientes con ascitis, tras haber perfeccionado la técnica previamente realizándolo en cadáveres y animales. Pero es verdaderamente Heinz Kalk el que impulsa la laparoscopia clínica, realizando modificaciones en el método y en el instrumental utilizado durante el mismo que mejoraron de forma considerable la visibilidad, debiéndose a este autor por ejemplo la existencia de válvulas en los trocares que impidan la salida del neumoperitoneo durante la cirugía. Figura 1. Heinz Kalk, 1929 (1). En Estados Unidos la laparoscopia permaneció ignorada a pesar de que Raddok en 1937 publica su experiencia en 500 pacientes a los cuales realiza diversas exploraciones laparoscópicas. En nuestro país los autores que la introdujeron y desarrollaron como método diagnóstico fueron Tomas Ángel Pinós y Lorenzo Gironés a mediados del siglo XX. En su momento, la aparición de técnicas de imagen como la ecografía y la RNM restaron entonces relevancia a la laparoscopia como herramienta diagnóstica. Fue a finales de los años setenta cuando se comienzan a realizar las primeras colecistectomías en animales. Es Erich Mühe quien en 1985 realiza la primera colecistectomía laparoscópica mediante el “galloscope” un instrumento diseñado por el mismo y dos años después publica en el Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugia sus resultados en 94 pacientes, que la comunidad científica acoge con gran escepticismo. Un año mas tarde Mouret y Dubois repiten con éxito esta intervención y es a partir de entonces cuando los cirujanos comienzan a mostrarse mas receptivos a este tipo de cirugía para los distintos órganos de la cavidad abdominal. Figura 2. Einrich Mühe y el galloscope, 1985 (2). 19 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN La aplicación del abordaje laparoscópico en la patología colorrectal supuso mayor dificultad técnica al precisar trabajar en varios cuadrantes abdominales, movilizar el intestino para una mayor visibilidad y exponer y disecar grandes planos anatómicos, y no es hasta el año 1991 cuando describe la primera resección de sigma por laparoscopia, realizada por Jacobs en un paciente oncológico, mostrando ese mismo año su oposición a la técnica la Asociación Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS). En 1993 Fusco et. al publican el primer caso de siembra tumoral en los puertos de entrada de los trocares tras una hemicolectomía derecha laparoscópica perdiendo la comunidad quirúrgica el entusiasmo por este tipo de abordaje en la patología colorrectal (3). Son Tomita et al. los que en 2001 publican en un estudio experimental en ratas incidencias similares entre la siembra metástasica tras realizar un abordaje laparoscópico o un abordaje laparotómico (4). Es el estudio COST publicado en el año 2004 y realizado por 48 instituciones americanas, el que observa que el índice de recurrencia entre el abordaje laparoscópico y abierto era superponible, y sentencia que el manejo laparoscópico del cáncer de colon era viable (5). Un año después ASCRS reconoce la factibilidad de la técnica laparoscópica en el abordaje del cáncer de recto y certifica que la técnica para el cáncer de colon es segura y efectiva. Posteriormente el estudio COLOR que se encarga de comparar la técnica abierta con la laparoscópica en el cáncer de recto muestra a corto plazo menor pérdida sanguínea, menor dolor postoperatorio y una estancia hospitalaria mas corta, con resultados similares a largo plazo en cuanto a recidiva y supervivencia (6). Como consecuencia de todo ello actualmente el empleo del abordaje laparoscópico en patología colorrectal tanto benigna como maligna está ampliamente aceptado por la sociedades científicas, demostrando una tasa similar en cuanto a morbimortalidad y mejorando algunos aspectos como son una mejor recuperación postoperatoria y menor estancia hospitalaria, con igualdad de resultados oncológicos . 3. APLICACIÓN DEL VERDE INDOCIANINA EN MEDICINA El ICG fue desarrollado durante la segunda Guerra Mundial como tinte para fotografías, en 1957 en la clínica Mayo se prueba por primera vez su uso en medicina en humanos y en 1959 recibe la aprobación por parte de la FDA para su utilización. En un principio su uso se centró en el campo del estudio de la función hepática y en la cardiología y posteriormente en 1964 S. Schilling determina el flujo sanguíneo renal con ICG siendo a partir de 1969 cuando empieza a desarrollarse su uso en el diagnóstico y tratamiento de los procesos de retina. Mizuri el al. fueron unos de los primeros grupos en demostrar su uso en el terreno de la cirugía abdominal y la laparoscopia, publicando en 1983 su método para el estudio celular hepático inyectando ICG mientras realizaba una peritoneoscopia al paciente (7). 20 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica En 1999 Anderson et al. realizan un estudio donde se determinan los efectos del neumoperitoneo en la presión arterial y en la presión venosa central de los pacientes ayudados por la infusión de ICG intravenoso (8). Tagaya en 2010 es el primero que describe su uso para la exploración de la anatomía biliar durante la colecistectomía laparoscópica (9), para ello primero realiza un estudio experimental en cerdos y posteriormente lo aplica en sus pacientes con éxito. Entre otros, se ha descrito su uso para el estudio del drenaje linfático y el ganglio centinela durante la gastrectomía laparoscópica por cáncer gástrico y en cáncer de endometrio, en nefrectomías oncológicas parciales laparoscópicas para valorar la funcionalidad del riñón residual y ofrecer la mayor radicalidad oncológica, evitar lesiones ureterales durante la cirugía pélvica o prevenir lesiones vasculares durante la adrenalectomía laparoscópica (10-14), siendo a partir de 2013 donde encontramos mas estudios relativos a su uso en cirugía colorrectal. Actualmente el uso del ICG se ha generalizado y su aplicación en numerosas áreas de la medicina para la valoración de la perfusión de órganos y tejidos ha permitido desarrollar técnicas novedosas que permiten en el caso de la cirugía una mejor visión de las estructuras anatómicas y añadir objetividad a la valoración durante el acto quirúrgico de la perfusión de las mismas. 4. ANATOMIA QUIRÚRGICA DEL COLON El colon es el tramo del tubo digestivo encargado de recibir los residuos líquidos producidos durante la digestión y la absorción de los mismos. Se extiende desde la válvula ileocecal, donde desemboca el intestino delgado, hasta la unión recto-sigmoidea donde se continúa con el recto o intestino terminal. Su disposición dentro de la cavidad abdominal es variable en función de cada individuo. Tanto el colon ascendente como el trasverso están encargados de absorber agua y electrolitos mientras que el colon descendente, el colon sigmoides y el recto almacenan las heces hasta su expulsión durante la defecación. Goligher (15) describió de esta forma las secciones del colon: • Ciego El ciego es el resultado de la formación de un fondo de saco situado justo bajo la unión que conforma la entrada del íleon en la cara interna y posterior del colon. Se aloja por encima de la mirad externa del ligamento inguinal, en la fosa iliaca derecha. La válvula ileocecal o de Bahuin esta compuesta por un labio superior o ileocólico y uno inferior o ileocecal, ambos de forma semilunar y curso horizontal que tras fusionarse por delante y por detrás se prolongan como frenillos sobre la pared cecal y protegen la unión ileocecal. Cuando el ciego se distiende este mecanismo de frenillos y labios valvulares impide al tensarse la regurgitación del contenido cecal. Normalmente una capa de peritoneo envuelve el ciego aunque en un 5% de la población este revestimiento peritoneal es deficitario por detrás, entrando en contacto directo con la fascia del músculo psoas iliaco. El vértice del ciego se prolonga y conforma el apéndice vermiforme representando el segmento terminal del ciego primitivo. 21 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN • Colon ascendente A continuación del ciego encontramos el colon ascendente que mide aproximadamente 15 cm y avanza verticalmente hasta la cara visceral del hígado. Se reviste de peritoneo en todas sus caras menos en la posterior. En su región superior se adapta a la silueta del riñón derecho y presenta contacto directo con el cuadrado lumbar, el músculo iliaco, y el origen aponeurótico del transverso del abdomen por debajo. Justo por delante de la referida región cólica nos encontramos el borde derecho del epiplón, las asas del íleon y la pared abdominal anterior. • Angulo hepático Es en éste punto donde el colon ascendente se acoda hacia la línea media y se dirige hacia adelante y abajo para componer la flexura cólica derecha situada justo por debajo del lóbulo hepático derecho que lo cubre, situándose por delante de la parte inferior del riñón derecho y tras el peritoneo posterior. Figura 3. Colon y recto • Colon transverso Es la porción del colon en la que el mismo toma una dirección casi trasversal, de derecha a izquierda hasta encontrar el extremo inferior del bazo. Normalmente mide unos 45 cm y bajo la curvatura mayor del estómago adopta una trayectoria pendular hacia la región hipogástrica. 22 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Sus referencias anatómicas mas íntimas a lo largo de sus primeros 10 cm son la parte anterior del riñón derecho (tras el peritoneo parietal), la segunda porción duodenal y conectado por tejido areolar con la cabeza del páncreas siendo la disposición mas importante a tener en cuenta en el transcurso de una hemicolectomía derecha para evitar su lesión. En el resto del recorrido esta región del colon posee un revestimiento peritoneal completo conectando con el borde el borde inferior del páncreas en su eje posterosuperior. El mesocolon trasverso es un repliegue que alcanza desde la pared posterior del abdomen hasta la cara posterior del colon transverso siendo su primera porción ancha y corta, y alargándose por la izquierda hasta las proximidades de la flexura cólica donde disminuye nuevamente de altura y continua con el ligamento frenocólico izquierdo. Distalmente a esta porción nos encontramos el polo inferior del bazo y por encima la curvatura mayor gástrica. Por delante desciende el epiplón mayor para ascender posteriormente y fijarse a su cara anterior. • Angulo esplénico Conforma un ángulo mucho mas agudo que el ángulo hepático. Se encuentra en la región izquierda y más elevado y posterior protegido por la parrilla costal. Por delante lo cubre el peritoneo y se encuentra en contacto directo por detrás con el borde externo del riñón izquierdo. El ligamento frenocólico es una banda de peritoneo que ayuda a sostener el colon y el bazo y se extiende a partir de la flexura adoptando un recorrido lateral. • Colon descendente e ilíaco El colon descendente baja aproximadamente 20 cm hacia adentro y vertical hasta alcanzar la cresta ilíaca izquierda donde es denominado colon iliaco y presenta un revestimiento peritoneal completo y se adhiere al peritoneo parietal posterior de la fosa iliaca izquierda por su cara lateral, además presenta un pequeño mesocolon a este nivel. Continuando hacia abajo y adentro hasta el psoas mayor en su borde interno y es aquí donde se convierte en colon sigmoides que permanece cubierto por el peritoneo parietal posterior en sus caras anterior, superior y media mientras que por detrás se plica de forma directa contra los músculos cuadrado lumbar y trasverso del abdomen y el riñón izquierdo. • Colon sigmoideo o pélvico Se extiende desde el extremo inferior del colon ilíaco en la zona de contacto con el borde del psoas mayor hasta el extremo superior del recto, formando un asa cuya longitud media es de aproximadamente 38 cm pero que es extremadamente variable en función de cada individuo, y normalmente se dispone adoptando una conformación convexa hacia delante yaciendo en la región pélvica izquierda, para terminar uniéndose al recto a nivel del promontorio sacro algo hacia la izquierda de la línea media. Se encuentra completamente revestido por peritoneo, el cual forma un mesenterio denominado mesocolon sigmoides; disminuyendo su longitud desde el centro hacia los extremos del asa, donde desaparece de forma que el asa se encuentra fija en sus uniones con el colon iliaco y el recto pero presenta en su porción central un margen considerable de movilidad. Su base posee una fijación en forma de V invertida a las paredes de la pelvis. Atravesando su extremo superior el borde interno del musculo psoas mayor hacia arriba y adentro hasta la línea media, cruzando en su curso los vasos iliacos y el uréter izquierdo. Este tramo intestinal se relaciona con el útero, la vejiga y los anexos uterinos además de con las asas de intestino delgado. 23 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN • Recto El recto es el segmento terminal del intestino grueso situado a continuación del colon sigmoides. Comienza a nivel de la tercera vértebra sacra y finaliza en la línea pectínea. Se divide en ampolla rectal o recto pélvico que es un reservorio contráctil situado en la concavidad sacrococcígea y en recto perineal o conducto anal donde se encuentra el aparato esfinteriano. Presenta una curvatura que se dirige hacia delante siguiendo la concavidad sacra posteriormente realiza un giro hacia atrás y hacia abajo donde se hace horizontal para seguidamente volver a girar hacia delante y hacia debajo haciéndose vertical, encontrándonos posteriormente la segunda curvatura a nivel anorrectal (16). El ángulo posterior corresponde a la inserción anterior del ligamento rectosacro. Debido a su origen embrionario ectodérmico ni el ano ni el conducto anal presentan revestimiento peritoneal, mientras que el recto pélvico está rodeado únicamente por el mesorrecto que tampoco presenta cubierta peritoneal. En su luz existen pliegues mucosos transversales o válvulas que se encuentran aproximadamente a 7 cm, 9 cm y 11 cm del ano respectivamente (15). Figura 4. Recto El recto se encuentra recubierto de fascias que determinan los planos de disección quirúrgica además de limitar infecciones y contener los tejidos neoplásicos, estas son la fascia de Denonvilliers, la fascia pélvica visceral o propia, la fascia parietal izquierda y derecha y la fascia presacra (17-19) . Desde el punto de vista quirúrgico el recto se subdivide en 3 partes: 30 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Los métodos diagnósticos y terapéuticos han ido evolucionando a lo largo de los años y tomando forma, introduciéndose medios menos invasivos como el drenaje percutáneo guiado por ecografía o TAC para el tratamiento en estos estadios, lo que ha permitido desarrollar medidas mas conservadoras en este tipo de pacientes dando un giro tanto en la clasificación clínica como en el manejo del cuadro, encontrándonos actualmente ante un nuevo escenario: Una patología cada vez mas frecuente en la población general y en un amplio abanico de edad que precisa un manejo individualizado y personal quirúrgico ampliamente experimentado que sea capaz de ofrecer el tratamiento óptimo en cada caso con la menor morbimortalidad asociada (25-28). Tabla 1. ClasificaciónWSES2015diverticulitisaguda(24). DIVERTICULITIS AGUDA NO COMPLICADA COMPLICADA - Diverticulo - Edema de pared - Engrosamiento de pared - Aumento de la densidad grasa Ia: Burbujas pericolicas Pequeña cantidad de liquido laminar SIN absceso Inflamación sigmoide < 5 cm. Ib Absceso < 4-5 cm IIa Absceso > 4-5 cm IIb Aire distante (> 5 cm del segmento afecto) III Peritonitis difusa SIN neumoperitoneo IV Peritonitis difusa con neumoperitoneo y perforación identificable A pesar de que clásicamente la indicación de cirugía electiva en caso de diverticulosis era tras dos episodios de diverticulitis aguda estos criterios se han modificado, abogándose en la actualidad por un manejo mas individualizado que valore tanto el numero de brotes de la enfermedad como las lesiones residuales o la merma en la calidad de vida del paciente ya que el tratamiento quirúrgico electivo presenta una morbimortalidad no desdeñable y en ocasiones no resuelve el cuadro por completo ya que hasta un 30% de los pacientes vuelve a presentar sintomatología y hasta un 10% presentan un nuevo episodio de diverticulitis aguda en algún momento de su vida (29-30). En cuanto al abordaje laparoscópico de la misma tanto a EAES (European Asociation of Endoscopic Surgery) como la SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgery) recomiendan la resección laparoscópica en los casos de diverticulitis aguda no complicada. 6.1.2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende una serie de trastornos caracterizados por una tendencia a la activación inmunitaria ya sea crónica o recidivante en el tracto gastrointestinal La colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) son las dos formas principales de esta enfermedad que presentan características patológicas y clínicas distintas y una patogenia aun no conocida y además pueden condicionar degeneración maligna. 31 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN • Colitis ulcerosa Se caracteriza por episodios de recaída y remisión de inflamación limitados a la mucosa del colon. En los casos mas graves puede verse afectada la submucosa. Normalmente comienza en el recto y puede avanzar de forma ascendente y continua hacia otras partes del colon. (31,32) Así, se denomina proctitis ulcerosa aquella forma en la que solo se ve afectada el recto (25%), proctosigmoiditis ulcerosa la que afecta a recto y sigma dejando indemne el colon descendente, colitis ulcerosa distal la que abarca desde el ángulo esplénico hasta el recto (estas dos últimas constituyen un 50% de todas las formas de presentación) y colitis ulcerosa generalizada la que desde el recto se extiende hasta el ciego. La pancolitis es la afectación que abarca todo el colon hasta el ciego (un 25% de los pacientes aproximadamente). Su característica principal que la diferencia de la EC es la continuidad de la afectación y la ausencia de granulomas en la biopsia. (33). • Enfermedad de crohn La enfermedad de Crohn se caracteriza por presentar lesiones transmurales y discontinuas que pueden abarcar desde la boca hasta el ano (34). La naturaleza inflamatoria transmural de la EC puede conducir a fibrosis y estenosis pudiendo presentarse como un cuadro obstructivo, infrecuente en la CU. No obstante, las manifestaciones mas frecuentes suelen ser las microperforaciones o los trayectos fistulosos. Normalmente afectan al íleon y al colon proximal (31). Figura 8. Enfermedad de Crohn. Endoscopia. En cuanto al tratamiento quirúrgico de ambas puede dividirse en aquellas formas de afectación que precisan cirugía urgente o electiva. En la CU la perforación colónica, la hemorragia masiva, el megacolon tóxico y la colitis fulminante constituyen las formas de presentación que precisan cirugía urgente dada su gravedad. El éxito del manejo en estos casos residirá en no demorar la indicación quirúrgica estableciendo vigilancia estrecha horaria que permita valorar con objetividad la ausencia de respuesta al tratamiento médico o el empeoramiento del estado general así como evitar incrementar el riesgo de complicaciones tanto pre como postoperatorias estableciendo un soporte nutricional, vigilancia farmacológica, mantenimiento hidroelectrolítico, detección de infecciones, prevención del riesgo tromboembólico y mantener cifras de hemoglobina superiores a 32 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica los 10g/dl. Todas las decisiones serán consensuadas con el paciente desde el primer momento. La técnica quirúrgica seleccionada debe ser rápida y segura que permita la resolución del problema y que permita en un segundo tiempo completar la intervención de forma definitiva. La primera opción terapéutica la constituye la colectomia mas ileostomía de Brooke, conservando el recto y la porción distal del sigma. En el caso de una hemorragia masiva proveniente del recto, la proctectomía puede ser necesaria pero conservando tanto el conducto anal como la musculatura del suelo pélvico permitiendo así realizar con posterioridad una anastomosis ileoanal con reservorio. La cirugía electiva de la CU debe individualizarse según las características del paciente y sus preferencias, así como los recursos disponibles (35) La proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal es la opción quirúrgica más común en cirugía electiva de la CU ya que ha demostrado ser eficaz a largo plazo y que aporta una buena calidad de vida en la mayoría de los casos (36). La preservación de la continencia que se consigue con la anastomosis ileoanal con reservorio ha permitido que la cirugía será una opción mas atractiva para los pacientes. Se estima que entre un 20- 30% de los pacientes con CU avanzada necesitará eventualmente un tratamiento quirúrgico (37-39). Normalmente las indicaciones quirúrgicas electivas son básicamente tres: Fracaso en el tratamiento conservador, desarrollo de displasia severa o carcinoma invasor y manifestaciones extraintestinales refractarias al tratamiento médico (33). En cuanto a la técnica quirúrgica existen varias alternativas dependiendo de la situación en la que se encuentre el paciente, la proctocolectomía restauradora mediante un reservorio ileoanal es la técnica de elección en la cirugía de esta forma de EII ya que si el reservorio es funcionalmente normal conseguiremos una defecación espontánea y una continencia completa permitiendo diferir la evacuación mas de 15 minutos y consiguiendo una frecuencia defecatoria de menos de seis deposiciones al día y una defecación nocturna. La proctocolectomía total e ileostomía de Brooke elimina de forma completa el órgano diana de la enfermedad y suele indicarse en pacientes con incontinencia fecal previa, carcinoma distal con infiltración esfinteriana o aquellos pacientes que rechazan asumir las posibles complicaciones derivadas de la realización de un reservorio ileoanal. La colectomia y anastomosis ileorrectal es una técnica menos compleja y con baja morbilidad inmediata, aunque esta contraindicada en casos de afectación severa del recto y existe el riesgo de aparición de cáncer en el recto respetado que ha de tenerse en cuenta en el seguimien- to. La ileostomía con reservorio de Koch tiene como fin un control por parte de los pacientes de las deposiciones confeccionando para ello un reservorio con los últimos 45 cm de íleon distal, con una válvula que proporciona un mecanismo de continencia, esta técnica aunque requiere tiempo para su aprendizaje y dominio de la técnica dada su complejidad ofrece unos mejores resultados en cuanto a calidad de vida frente a los pacientes a los que se le practica una ileostomía terminal de Brooke (33). En cuanto a la cirugía laparoscópica en la CU se considera que es factible con buenos resultados clínicos y funcionales una vez superada la curva de aprendizaje. Si hablamos del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn debemos de tener en cuenta que esta es la opción con la que contamos cuando la enfermedad es intratable, dependiendo las indicaciones y el tipo de cirugía de la indicación anatómica, el curso clínico y el número de recurrencias y las complicaciones específicas que nos encontremos. Hasta un 74% de los pacientes precisará un tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución dentro de los primeros 13 años de enfermedad. La cirugía en los casos de EC tiene como objetivos mejorar la sintomatología, tratar las complicaciones y prevenir o tratar el cáncer. El tratamiento quirúrgico debe ser valorado por un comité multidisciplinar y su indicación debe individualizarse y contar con la opinión del paciente. Normalmente serán sometidos a cirugía aquellos pacientes con persistencia o empeoramiento de la sintomatología, aparición de complicaciones inaceptables derivadas del 33 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN tratamiento farmacológico, corticodependencia o aparición de complicaciones de la enfermedad. Los principios generales que debe cumplir el tratamiento quirúrgico de la EC se recogen en la siguiente tabla. Tabla 2. PrincipiosbásicosdelacirugíaenlaenfermedaddeCrohn. 1. Tratamiento basado en la sintomatología del paciente, no en hallazgos radiológicos. 2. Evitar dejar segmentos estenosados en pacientes que se están sometiendo a una intervención quirúrgica. 3. Evitar resecciones extensas, puede recurrirse a las estenoplastias cuando se consideren necesarias. 4. Extremar cuidados preoperatorios para aportar seguridad y disminuir la morbimortalidad asociada a la cirugía. 5. No retrasar la intervención quirúrgica una vez indicada. 6. Tener siempre presente durante la planificación quirúrgica la posible necesidad de estoma. En función de los hallazgos encontrados durante la intervención se valorará si realizar resección, estricturoplastia, anastomosis o estoma desfuncionalizante. No se deberá resecar mas de 1-2 cm mas allá de donde exista afectación macroscópica ya que una resección mayor no lleva implícita una recurrencia menor (34). En el caso de la cirugía de la EC con afectación colónica se rige por el mismo principio que la del intestino delgado intentando ser lo mas conservadora posible para preservar una mejor funcionalidad recomendándose cuando es posible la resección del segmento en el caso de EC localizada y anastomosis ileocólica o colocólica de menor dificultad técnica y mayor seguridad. Si existe afectación de dos segmentos separados sustancialmente puede barajarse la opción de colectomia subtotal con anastomosis ileorrectal si no hay afectación del recto aunque también se han publicado buenos resultados tras resecciones segmentarias en un mismo tiempo quirúrgico. En los pacientes con pancolitis y recto indemne la colectomia con anastomosis ileorrectal puede ser una buena opción mientras que en pacientes con afectación de colon y recto simultánea la prcotocolectomía total e ileostomía terminal es la opción quirúrgica. La cirugía laparoscópica ha sido aplicada con éxito en pacientes con EC, con resultados similares en cuanto a recurrencia, complicaciones sépticas, dehiscencia, obstrucción o hemorragia. Se deben aplicar en este caso los mismos principios que rigen la cirugía abierta de la EC. Las ventajas que ofrece frente a la cirugía abierta son menor consumo de analgésicos, menor morbilidad, menos estancia hospitalaria, recuperación funcional pulmonar e intestinal mas rápida, mejor cosmética, menor coste y reducción del tiempo de baja laboral, aunque tras la aplicación de los sistemas de rehabilitación intensa multimodal en la EC ileocecal con abordaje abierto los beneficios de la laparoscopia se reducen a una mejor estética y menor complicación de las heridas (34). 6.1.3. ENDOMETRIOSIS La endometriosis es una patología ginecológica crónica y hormonodependiente, caracterizada por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma), funcionalmente activo, fuera de la cavidad uterina, que induce una reacción inflamatoria crónica (40). Es una de las causas mas frecuentes de dolor pélvico e infertilidad en las mujeres. 34 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica El tratamiento quirúrgico en este caso se propone cuando la sintomatología es grave o el tratamiento médico ha fracasado. La cirugía laparoscópica se considera de elección en este caso ya que en primer lugar juega un papel diagnóstico importante para la localización de los implantes, valorar su extensión y tomar biopsias, así como terapéutico ya que permite tanto la coagulación como la resección de los implantes siendo en ocasiones necesaria, debido a su extensión, la resección intestinal. 6.2. PATOLOGÍA PREMALIGNA DEL COLON El término pólipo se ha definido como aquella protuberancia o tumoración circunscrita que se proyecta desde la superficie de la mucosa y es visible en la luz intestinal macroscópicamente. Los pólipos sésiles son aquellos que tienen base de implantación amplia mientras que los pediculados tienen un tallo de implantación. Su importancia radica en la posibilidad de malignización de algunos de ellos y el riesgo de sangrado. 6.2.1. PÓLIPOS NEOPLÁSICOS Los adenomas son neoplasias mucosas con potencial maligno. Tienen una prevalencia elevada y la OMS los clasifica en tubulares, vellosos y tubulovellosos Todos presentan algún grado de displasia que puede variar desde el bajo al alto grado y hablamos de carcinoma in situ cuando encontramos displasia de alto grado en la cual los focos de la neoplasia no superan la muscular de la mucosa y no pueden diseminarse. Si el adenoma presenta áreas de transformación carcinomatosa que se extiende a la submucosa pasaremos a denominarlo maligno ya que éstos si tienen capacidad de diseminarse. El tamaño (los mayores de 1 cm tienen un 50% de degeneración maligna), el tipo histológico (los vellosos tienen mas riesgo de degeneración), el grado de displasia, determinadas alteraciones citogenéticas y el número de adenomas (mas de 3 aumenta el riesgo) son factores asociados con la malignización. Normalmente estos pólipos son asintomáticos y cuando presentan alguna manifestación suele ser en forma de sangrado, diarrea acuosa o alteraciones del calcio (hipocalcemia). En cuanto al tratamiento de éstos pólipos normalmente se recomienda hacer una polipectomía endoscópica y si no es posible por el tamaño del pólipo, por encontrar varios pólipos o por existir infiltración tras polipectomía endoscópica realizaremos una colectomia. En 1985 Haggitt (41) introdujo una clasificación para tumores sobre pólipos pediculados demostrando que la invasión sobre pólipos se correlaciona con el pronóstico de la enfermedad. En esta clasificación el papel del anatomopatólogo juega un papel importante ya que tras la resección endoscópica del pólipo si ésta es posible el informe sobre el análisis histológico de la pieza debe recoger estos ítems debido a su relevancia: tamaño, tipo histológico, grado de diferenciación celular, nivel de invasión en profundidad, existencia o no de invasión linfática o vascular, en el caso de pólipos pediculados recoger si existe infiltración o no en el pedículo y el tallo y por último la afectación del margen de resección. 35 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN Tabla 3. ClasificacióndeHaggitt. NIVEL INFILTRACIÓN “IN SITU” Nivel0 Carcinoma “in situ”. Nivel1 Invasión de la muscularis mucosae a través de la submucosa en la cabeza del pólipo. Nivel2 Invasión de la base de la cabeza. Nivel3 Invasión del tallo. Nivel4 Invasión de la submucosa en la pared del colon por debajo del tallo. 6.2.2. PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS Podemos clasificarlos en hiperplásicos, inflamatorios, hamartomatosos o mixtos. • Los hiperplásicos son pequeños pólipos asintomáticos, que pueden variar en número a lo largo de todo el colon aunque suelen predominar en el tramo final (rectosigma), tienen un anecdótico potencial maligno salvo en los casos poco comunes de síndrome de poliposis hiperplásica que se caracteriza por presentar múltiples pólipos de gran tamaño normalmente en colon ascendente y que si pueden presentar degeneración maligna. • Los pólipos inflamatorios pueden encontrarse en enfermedades como la EII, equistosomaniasis, disentería bacilar o colitis amebiana entre otras y no tienen potencial de malignización. • Los pólipos hamartomatosos son proliferaciones de células maduras de la mucosa, éste tipo de pólipos son los que se encuentran en la enfermedad de Peutz- Jeguers y en la poliposis juvenil. • Los pólipos mixtos expresan mutaciones kras y presentan zonas displásicas, se trata de pólipos hiperplásicosadenomatosos y adenomas aserrados y tienen potencial de malignización. 6.2.3. SÍNDROMES POLIPÓSICOS • Poliposis Adenomatosas Se trata de síndromes que como característica común presentan el origen del proceso en una mutación del cromosoma 5. El tipo de mutación determinará el síndrome en concreto y todas tienen una herencia autosómica dominante. El tratamiento es la colectomia profiláctica. La poliposis colónica familiar es la forma mas frecuente de este tipo de poliposis. Se trata de una enfermedad caracterizada por la presencia de cientos o miles de pólipos adenomatosis menores de un cm a lo largo del colon y es debida a mutaciones o microdelecciones del gen APC situado en el cromosoma 5. La aparición de estos pólipos comienza en la pubertad y a los 35 años prácticamente todos los afectados ya muestran pólipos que inicialmente son benignos pero que tienen a la degeneración maligna por lo que si no se extirpa el colon el cáncer puede aparecer 10-15 años después. 36 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica El tratamiento es quirúrgico siendo necesaria la extirpación del colon para prevenir la aparición de cáncer colorrectal, individualizando el momento de la cirugía y el tipo de técnica a aplicar. Las dos técnicas mas frecuentemente utilizadas son la colectomia total con anastomosis ileorrectal reservada a aquellos pacientes con formas atenuadas o sin pólipos rectales o pocos que permitan resección endoscópica a este nivel y es mandatorio el seguimiento con rectoscopia de control cada 6-12 meses y la proctocolectomía total con anastomosis ileoanal y construcción de reservorio en J que es la técnica de elección La poliposis colónica familiar atenuada es una forma con menor número de pólipos y desarrollo mas tardío, además la malignización se produce a edades mas avanzadas. Las opciones terapéuticas son las mismas que en la poliposis colónica familiar. El Síndrome de Gadner es la PAF que se acompaña de manifestaciones extraintestinales (osteomas, hipertrofia congénita del epitelio de la retina o fibromatosis mesentérica entre otras). El Síndrome de Turcot es una variante de la PAF que asocia tumores del SNC, normalmente meduloblastomas. Su peculiaridad reside en la herencia tanto autosómica dominante como recesiva de la misma. El Síndrome de adenomas planos es muy raro y se caracteriza por presentar menos de 100 pólipos con estas características y que pueden favorecer la aparición de cáncer colorrectal. Por último el Síndrome de Muir- Torre es un cuadro caracterizado por la presencia de menos de 100 pólipos adenomatosos planos que asocia además alteraciones cutáneas (tumores basocelulares, escamosos o sebáceos). • Poliposis Hamartomatosas Se trata de un grupo heterogéneos de síndromes de herencia autosómica dominante y pólipos de predominio hamartomatosos originado en células propias del sistema gastrointestinal. El Síndrome de Peutz- Jeguers tiene una herencia AD e implica la existencia de máculas mucocutáneas pigmentadas y pólipos hamartomatosos en todo el tracto gastrointestinal, sobre todo en el intestino delgado. Su tamaño es variable, desde escasos milímetros hasta 5 cm mientras que los síntomas son mas frecuentes en estos últimos secundarios a la ulceración y hemorragia de los mismos o por la intususcepción de la mucosa que pueda condicionar un síndrome obstructivo. Pero la característica mas importante de este cuadro es el elevado riesgo de desarrollo de cáncer en diferentes órganos no necesariamente gastrointestinales. La poliposis juvenil es una enfermedad de herencia AD que se caracteriza por pólipos hamartomatosos en colon y recto y tiene potencial degenerativo, debida a mutaciones en diferentes genes como el SMDA4, BMPR1A o en ENG. Si el paciente presenta pocos pólipos es suficiente con polipectomía endoscópica y seguimiento pero si el número de pólipos hace imposible la resección endoscópica precisará colectomia. La Enfermedad de Cowden, el Síndrome de Cronkhite Canada o la neurofibromatosis también son síndromes que involucran pólipos hamartosos. 37 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN 6.3. CANCER COLORRECTAL 6.3.1. EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de colon constituye un gran problema en los países industrializados tanto por su incidencia como por su mortalidad. El CCR es el tercer tumor más frecuente en hombres (746.000 casos, 10% del total de cáncer mundial) y el segundo en mujeres (614.000 casos, 9.2% del total de cáncer mundial) según datos de la OMS (proyecto GLOBOCAN 2012). En el mundo, cada año son registrados aproximadamente un millón de nuevos casos de CCR y medio millón de muertes, con una tasa cruda mundial de mortalidad de 8,1/100.000 hab., siendo la más alta la que afecta a las regiones más desarrolladas (25,1/100.000 hab.), mientras que en las de menor desarrollo la tasa es significativamente inferior (3,9/100.000 hab.). La mayor tasa de mortalidad ajustada se encuentra en los países del centro y este de Europa (20,3 por 100.000 hombres y 11,7 por 100.000 mujeres), y la menor en el África Occidental (3,5 y 3 respectivamente) (42). EL Registro Europeo de Cáncer en su versión EUROCARE-5 indica para el cáncer de colon en Europa una supervivencia media a 5 años estandarizada por edad del 57% para el periodo 2000-2007. La supervivencia en regiones del norte, centro y sur de Europa fue parecida, con cifras cercanas al 60%, aunque en el este europeo, Reino Unido e Irlanda fue menor. Todas las regiones europeas tuvieron una supervivencia similar en función de la edad, encontrándonos los mejores en el grupo de pacientes entre 15-44 años. Destacar que la supervivencia media Europea a 5 años aumentó del 54.2% en el periodo 1999-2001 al 58.1% en 2005-2007, con porcentajes similares por cada región (43). En España el cáncer colorrectal es actualmente el tumor maligno más frecuente. En 2012 la incidencia fue de 32.240 casos nuevos. La mortalidad fue de 12,3 (con una estimación de 14.700 fallecidos). Los datos reales de fallecidos fueron de 15.604, lo que significa 600 nuevos diagnósticos y 300 fallecidos por semana. Estas cifras son muy superiores a los fallecidos por VIH y por accidentes de tráfico. La mayor mortalidad por este tumor se observa en Asturias, Galicia y País Vasco. Se estima que en España uno de cada 19 hombres y una de cada 30 mujeres padecerán cáncer colorrectal antes de los 75 años. Con respecto a la evolución, en el periodo 1975 a 2004 se ha observado una divergencia entre incidencia, con cifras al alza, y mortalidad, en descenso desde mediados los años 90. Esto sugiere una mejora en el acceso a la endoscopia, en el diagnóstico precoz y tratamiento. En España la supervivencia a los 5 años está situada por encima de la media europea, con un 64% (media europea 57%) (42). 6.3.2. ETIOLOGÍA Aunque algunas entidades consideran que los factores de riesgo conocidos están mas en relación con el cáncer de colon que con el de recto, trataremos en este apartado los factores de riesgo en conjunto (44). Los factores ambientales y genéticos pueden aumentar la probabilidad de sufrir CCR (45). Dentro de los factores ambientales la dieta rica en grasas saturadas, una ingesta calórica alta y la obesidad mórbida (46) pueden favorecer su aparición mientras que los suplementos de calcio (47) 38 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica y el AAS (48) disminuyen el riesgo. En cuanto a la edad el riesgo incrementa a partir de los 40 años, encontrándonos un pico de incidencia a los 75 años. Como hemos visto anteriormente las EII están relacionadas con el CCR, mientas la bacteriemia por Streptococcus bovis (49) presenta asociación con este tipo de cáncer al igual que la realización de una ureterosigmoidostomía (50), también aquellos pacientes con historia familiar de PAF o Síndrome de Lynch tienen mayor riesgo de CCR mientras que pacientes que haya presentado CCR, adenomas CR (51), cáncer de mama (52) o del tracto genital (53) también tienen un riesgo aumentado de padecer la enfermedad 6.3.3. CLÍNICA En el momento actual el porcentaje de pacientes diagnosticados en la fase silente de la enfermedad ha aumentado debido a la mejoría en el cribado tanto en sujetos con factores de riesgo (historia familiar) o en pacientes que presentan rectorragia leve. Sin embargo continua predominando el diagnóstico de cáncer establecido a través de los cuadros clínicos característicos. Entre los síntomas mas frecuentes que podemos encontrarnos en los pacientes con CCR destacan por orden de frecuencia el dolor abdominal (44%), las alteraciones del hábito intestinal (43%), la hematoquecia o melena (40%), anemia (11%) y pérdida de peso (6%). La diseminación peritoneal del tumor, la pseudobstrucción intestinal o la perforación intestinal con peritonitis asociada constituyen el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en los pacientes con CCR. La hematoquecia es un síntoma que aparece con más frecuencia en el cáncer de recto que en el de colon y la anemia crónica debida a hemorragia oculta orienta mas a tumores localizados en ciego y colon ascendente que en los que aparecen en otras localizaciones. En cuanto a las alteraciones en el hábito intestinal suelen aparecer con mayor frecuencia en aquellos tumores localizados en el colon izquierdo. (54-55). Entre un 15-20% de los pacientes presentará metástasis en el momento del diagnóstico (56). El primer lugar de asiento de MTX en el CCR es el hígado dado que el drenaje venoso del tracto intestinal se realiza a través de la vena porta, siendo la segunda localización en frecuencia los pulmones y en tercer lugar las metástasis óseas. Esta diseminación no se da en el recto apareciendo las metástasis pulmonares en primer lugar porque el drenaje venoso se realiza a través de la vena cava inferior. El 75% de los CCR aparecen en colon descendente, sigma y recto aunque en las últimas décadas se ha detectado que ha habido un descenso en las cifras de cáncer de recto aumentando los de ciego y colon descendente. 6.3.4. DIAGNÓSTICO Se puede sospechar el cáncer colorrectal (CCR) de uno o más de los síntomas y signos descritos anteriormente o puede ser asintomático y descubrirse mediante rutina de detección de sujetos de riesgo medio y alto. Cuando sospechamos la existencia del CCR tratamos un plan estratégico de diagnóstico donde las primeras pruebas a realizar pueden ser una colonoscopia, un enema de bario o una TAC. Sin embargo para el diagnóstico definitivo necesitaremos un análisis histológico de la pieza que tendremos que obtener mediante colonoscopia. – Test de Sangre Oculta en Heces: Se utiliza como método de cribado en aquellos pacientes mayores de 50 años sin otros factores de riesgo. Si el examen es positivo se indicará colonoscopia (57). 39 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN – Colonoscopia: Es el método diagnóstico mas sensible (58) y siempre ha de realizarse ante la sospecha de cáncer de colon. Si hemos detectado un cáncer de colon mediante rectosigmoidoscopia es mandatorio realizar una colonoscopia completa ya que no es desdeñable el número de casos de CCR síncrono (59). – Colonoscopia virtual: Se recomienda la realización de una colonoscopia virtual en pacientes con sospecha o diagnóstico de CCR por colonoscopia convencional, en los que ésta no haya podido llegar hasta ciego (60). Aunque es eficaz no puede sustituir nunca a la colonoscopia por la imposibilidad de toma de muestras durante el procedimiento. – Enema Opaco: El enema opaco con doble contraste es la prueba indicada en el diagnóstico de CCR cuando la colonoscopia previa ha sido incompleta, pues permite explorar hasta el ciego (61), mientras que para la evaluación de lesiones obstructivas del colon realizaremos un enema opaco simple (62). – TAC toracoabdominal: Es muy útil en la estadificación del CCR ya que permite el estudio de la invasión locorregional y ofrece un amplio beneficio en aquellos pacientes que requieren valoración exacta del número y tamaño de las lesiones, como por ejemplo aquellos pacientes con enfermedad metastásica candidatos a tratamiento quirúrgico (63,64). Durante el seguimiento, la TAC es una técnica útil en la detección de enfermedad metástasica y ganglionar así como de recidivas locales. En cuanto a las metástasis hepáticas la TC se ha evidenciado una mayor sensibilidad que la ecografía, siendo útil en los casos en los que existen dudas tras el tratamiento de persistencia de actividad tumoral o cuando otras técnicas de imagen son negativas pero sigue existiendo sospecha evidente por elevación de marcadores tumorales de actividad tumoral (65). – PET: Según las recomendaciones de la AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad) utilizaremos esta prueba en la sospecha de recurrencia y candidatos potenciales a tratamiento quirúrgico en reestadificación de CCR, este grupo incluye a pacientes con : metástasis única o múltiple siempre que sea resecable en pacientes con elevación progresiva del CEA y pruebas diagnósticas no concluyentes y en la valoración de la respuesta al tratamiento de lesiones metastásicas ante técnicas de imagen no concluyentes. – Marcadores tumorales: Son útiles en el seguimiento de estos pacientes ya que tienen mayor valor pronóstico que diagnóstico. El CEA es el mas utilizado en estos casos (66). – RNM: La imagen por RNM es una técnica óptima para la estadificación del carcinoma de recto, la planificación de la cirugía y la reestadificación (67), aunque su utilidad en el cáncer de colon es limitada, siendo en estos casos útil en individuos con hígado graso en los cuales la RNM con contraste del hígado puede identificar más lesiones hepáticas que las que pueden ser visualizadas por la TAC (68). – Anatomía Patológica: Es la prueba necesaria para la confirmación diagnóstica de CCR. La gran mayoría de los CCR son adenocarcinomas (95%), encontrándonos varios subtipos dentro de este grupo como el adenocarcinoma con células en anillo de sello o el mucinoso (69). El 5% restante se distribuyen entre los adenoescamosos, carcinomas fusocelulares, carcinomas escamosos, o los indiferenciados. 46 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Las anastomosis cercanas al margen anal aumentan el riesgo de DA, a mayor distancia del margen anal menos probabilidad de DA postoperatoria (105). El sangrado mayor a 100 ml o la transfusión perioperatoria también se han visto relacionadas (108, 120) así como los estados de sepsis y la resección simultánea de varios órganos abdominales (121, 122). En cuanto a los factores de riesgo dependientes del cirujano se ha demostrado una variabilidad significativa entre cirujanos generales no especializados en cirugía colorrectal y cirujanos colorrectales, a su vez la cirugía urgente que se realiza de madrugada también ha demostrado una mayor tasa de DA, probablemente por la merma que produce la falta de sueño en la habilidad técnica del cirujano y en la capacidad de tomar decisiones rápidas, lo que aumenta la probabilidad de cometer errores (123, 124). 8.2. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN En el momento actual no existe ningún protocolo establecido en cuanto a la prevención de la DA. Existen maniobras que permiten minimizar el riesgo en aquellos pacientes que presentan algunas de las características citadas con anterioridad, como por ejemplo la creación de un estoma de protección que aunque no ha demostrado una disminución en la tasa de DA puede servir de ayuda para disminuir la morbilidad asociada a la misma evitando una eventual situación de sepsis (108, 125), aunque no debemos olvidar que la cirugía para reconstruir posteriormente el tránsito tampoco está exenta de complicaciones por lo que algunos autores abogan por la creación de una ileostomía virtual o fantasma donde el asa de la ileostomía se referencia en la pared abdominal exteriorizándose exclusivamente si se demuestra clínica o endoscópicamente la existencia de dehiscencia de sutura. A pesar de que no existen evidencias suficientes para la sistematización de su práctica los resultados son prometedores (126) . La terapia con oxigeno al 80% en el postoperatorio inmediato es otro de los factores preventivos demostrados y se incluye en diversos protocolos de rehabilitación multimodal (127), así como la profilaxis antibiótica oral asociada a la preparación del colon antes de la cirugía (128). El uso sistemático de drenajes por el contrario no ha mostrado beneficio en la profilaxis de las DA intraperitoneales pero si en las extraperitoneales, ya que permiten el drenaje de un eventual absceso si el proceso está controlado y el paciente se encuentra estable hemodinámicamente (129, 130). El uso de sellantes o pegamentos biológicos para reforzar la sutura tampoco ofrece beneficios en cuanto a la prevención de la DA. Aunque se han intentado crear escalas para predecir el riesgo de cada paciente no existe ningún trabajo en la actualidad que permita discernir que pacientes se beneficiarían de un estoma de protección. Trabajos como el ANACO (83) o la escala PROCOLE (131) son herramientas útiles que permiten estimar el riesgo individual de DA de forma aproximada y en el caso de PROCOLE también aquellas variables de riesgo dependientes del cirujano. En cuanto a la técnica quirúrgica son imprescindibles para un buen resultado tanto la integridad mecánica de la misma como la buena oxigenación tisular que se traduce en una correcta perfusión de la pared intestinal. 47 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN 8.3. CLASIFICACIÓN Bruce et. al (132) propusieron una clasificación basada en la definición del SISG (82) y en signos, síntomas y pruebas radiológicas incluyendo aquellas que aparecen durante el primer mes postoperatorio. Tabla 6. ClasificaciónDA. Clasificaciónbasadaensignos,síntomasypruebasradiológicas 1.DAradiológica • No signos ni síntomas • Detección en pruebas de imagen de rutina • No requiere cambio terapéutico 2. DA clínica menor • Secreción purulenta a través de la herida o los drenajes • Fiebre, leucocitosis o absceso • Precisa confirmación radiológica • No requiere cambio terapéutico, prolonga estancia hospitalaria. 3. DA clínica mayor • Mismos signos y síntomas que la menor pero con mayores consecuencias clínicas. • Deben ser confirmadas radiológicamente • Requiere cambio en el tratamiento médico y/ o reintervención Tras la clasificación de Bruce, Rahbari et al (133) en el año 2010 adaptaron esta clasificación a la dehiscencia anastomótica rectal, aunque en lugar de clasificarla como radiológica o clínica la clasifican en función de las medidas terapéuticas a tomar en cada caso (no requiere intervención terapéutica, requiere intervención terapéutica pero no quirúrgica – por ej. Endoesponja- o requiere reintervención quirúrgica). Tabla 7. ClasificacióndeRahbari. ClasificacióndeRahbari TIPO A • No requiere intervención terapéutica activa TIPO B • Precisa gestos terapéuticos como la antibioterapia o colocación de drenaje percutáneo. TIPO C • Requiere relaparotomía. La conocida clasificación de Clavien- Dindo (134) se basa en las complicaciones postquirúrgicas considerando la gravedad de las mismas y su interferencia en el curso clínico de los pacientes operados. Esta clasificación también puede aplicarse en el caso de la dehiscencia de anastomosis colorrectal asi como en el resto de complicaciones acontecidas tras la intervención quirúrgica. 48 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Tabla 8. ClasificaciónClavienDindo. ClasificaciondeClavien-Dindo Clavien-Dindo1 • Desviación del curso postoperatorio normal que no requiera tratamiento farmacológico o reintervenciones (quirúrgicas, endoscópicas o radiológicas). • Tratamiento postoperatorio con antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos, asi como fisioterapia. • Incluye infecciones de herida quirúrgica que se traten a pie de cama. Clavien-Dindo2 • Requieren un tratamiento distinto al grupo 1, transfusión o nutrición parenteral. Clavien-Dindo3 • Requieren intervencionismo endoscópico o radiológico o en su defecto Reintervención: 3a. No precisan anestesia gral. 3b. Bajo anestesia gral. Clavien-Dindo4 • Riesgo vital. Requiere ingreso en UCI: 4a. Fallo de un órgano 4b. Fallo multiorgánico. Clavien-Dindo5 • Muerte del paciente. 8.4. DIAGNÓSTICO Las manifestaciones clínicas de la dehiscencia varían desde síntomas leves como el dolor y la distensión abdominal o el íleo paralítico hasta formas mas severas normalmente manifestadas en el contexto de un cuadro séptico. Algunos pacientes con DA asintomática evolucionarán favorablemente con tratamiento conservador, pero los pacientes sintomáticos precisarán reintervención urgente o antibioterapia asociada a drenaje radiológico. En algunas reintervenciones por DA es preciso resecar la anastomosis que falló y confeccionar un estoma temporal o permanente con la repercusión y consecuencias que ello conlleva para el paciente. Es esencial un diagnóstico precoz en el caso de una DA ya que así conseguiremos minimizar la morbi-mortalidad asociada al proceso. Este diagnóstico suele ser difícil y hacerse evidente días después de una vigilancia intensa. El rango diagnóstico oscila entre los 3 y los 45 días (135), esta amplitud puede ser debida a los falsos negativos en las pruebas complementarias o a la confusión diagnóstica con complicaciones cardiacas. Durante la cirugía pueden emplearse diversos métodos para detectar fallos en la estanqueidad de la anastomosis como el test de estanqueidad con azul de metileno, betadine o aire, comprobar la integridad de los rodetes tras el disparo con la grapadora circular en anastomosis colorrectales o la realización de endoscopia intra o perioperatoria a baja presión. La oximetría y la capnopetria de superficie también han sido desarrolladas en estudios experimentales con animales, observándose que una tensión parcial de oxígeno menor a 25mmHg desencadenaba un fallo de sutura grave durante el postoperatorio (136). La fotopletismografía también es una herramienta útil, inocua y sencilla que permite una valoración continuada de la vascularización parietal digestiva durante la intervención aunque realmente no se sabe a ciencia cierta si sería capaz de prevenir una eventual DA durante el postoperatorio siendo necesarios otros estudios con mayor evidencia (137). La ultrasonografía doppler y la flujometría doppler con láser también se han utilizado en numerosos estudios para valorar la perfusión intestinal durante la cirugía aunque tampoco se ha llegado 49 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN a obtener conclusiones que aporten evidencias sobre su uso rutinario (138, 139). La tonometría intestinal por el contrario sí se ha demostrado eficaz, siendo el pH intramucoso detectado en esta técnica una variable pronostica independiente en el desarrollo de DA postoperatoria (140). Entre las pruebas diagnósticas de imagen de elección durante el postoperatorio, la TAC ya sea con contraste intravenoso o no, o con contraste rectal ha mostrado una sensibilidad entre el 65-89% y tiene la capacidad de detectar signos indirectos como hematomas y abscesos pericólicos o intraabdominales y también signos indirectos como el neumoperitoneo o la existencia de liquido libre (141). El enema con contraste hidrosoluble es una técnica con una especificidad del 85% pero una sensibilidad que ronda el 20% (142). Existen también biomarcadores biológicos cuya medición es objetiva y poseen la capacidad de indicar la existencia de un proceso patológico. Estos marcadores deben ser lo suficientemente sensibles y específicos para detectar en pacientes asintomáticos, o con mínima sintomatología, la presencia de infección y discriminar la patología infecciosa de aquellos síndromes que también producen SIRS. El marcador ideal debería elevarse en etapas precoces, poder medirse de forma rápida y sin elevado coste y ser pronóstico. La PCR es un marcador biológico de respuesta inflamatoria sistémica y su especificidad es pobre en procesos infecciosos. Tras una intervención quirúrgica tiene un pico máximo que después cae rápidamente el 2º-3º día postoperatorio en aquellos pacientes sin complicaciones asociadas mientras que sufre un incremento en los que si las presentan (143), ofreciendo un alto valor pronóstico y diagnóstico en infección postquirúrgica. En cuanto a patología colorrectal diversos artículos han sugerido su utilidad como predictor de complicaciones infecciosas postoperatorias y como indicador de dehiscencia de sutura tras la intervención (144-148). Un reciente metanálisis refleja que la PCR permite descartar la DA entre el 3º y 5º día postoperatorio con VPN del 97% y puntos de corte entre 172mg/l en el 3º día y 144 mg/l en el 5º (144). La PCT es una pro-hormona que se encuentra en una concentración muy baja en pacientes sanos (0,01-0,05), durante procesos sépticos generados por bacterias, parásitos o hongos se detecta una elevación significativa de la misma a las 6-12h desde su inicio. Tras las intervenciones quirúrgicas su comportamiento es similar al de la PCR, manteniéndose elevada de forma precoz tras la intervención pero volviendo a valores normales con rapidez. Las diferentes hipótesis que existen respecto a este comportamiento se centran en la liberación de citoquinas proinflamatorias (149) o en una posible translocación bacteriana provocada por el daño de la mucosa intestinal durante la cirugía generada por la hipoperfusión esplacnica (150). Cuando los valores de PCT alcanzan el de 0,05- 2 ng/ ml se establecerá la sospecha de una posible complicación aunque deberá determinarse nuevamente a las 6-24h para confirmar el proceso infeccioso, valores a partir de 2 ng/ ml son altamente sugestivos de proceso infeccioso con repercusión sistémica. En los últimos estudios la PCT se ha mostrado superior a la PCR en el diagnóstico precoz de la DA (151). También se ha estudiado la presencia de IL 1- 6 y TNFa en liquido peritoneal como indicadores de complicación postoperatoria aunque no queda clara su utilidad en el diagnóstico precoz de DA al igual la presencia de metaloproteasas y sus inhibidores recogidas del drenaje peritoneal (152). Se ha propuesto también estudiar el incremento del lactato en el fluido peritoneal, la disminución del pH (<7,1) y la concentración de O2 y CO2 como indicadores de dehiscencia precoz (153) así como la determinación de polisacáridos bacterianos aunque son necesarias mas evidencias que permitan aclarar su utilidad (154). 50 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 9. INNOVACION EN CIRUGÍA: VERDE INDOCIANINA Innovación es la creación o modificación de una idea, un método o un producto y su posterior introducción en el mercado para provocar un cambio en la sociedad. Si hablamos de la salud ese cambio está enfocado a la obtención de valor en forma de beneficio para los pacientes. Los conceptos y principios de la innovación han sido ampliamente estudiados en diferentes campos y disciplinas, principalmente en el mundo empresarial. Recientemente estos conceptos se están aplicando también en el mundo de la salud y cada vez con más relevancia en el campo de la cirugía. La adopción y difusión de nuevas tecnologías en cirugía está determinada por diferentes factores, unos relacionados con la propia innovación (facilidad de aplicación, desviación respecto a la práctica habitual, etc.) y otros con el contexto (demanda por parte de los pacientes, necesidades de formación de los cirujanos, promoción por parte de la industria, etc.). Como es lógico, las innovaciones que se pueden aplicar de forma sencilla y que no necesitan la adquisición de habilidades complejas, son fácilmente adoptadas por los cirujanos. Por otro lado, las innovaciones que suponen una modificación importante de la práctica habitual y requieren la inversión de tiempo y esfuerzo por parte de los cirujanos, deben ofrecer una ventaja o contribución importante y competitiva para que sean incorporadas a la práctica clínica. Dentro del desarrollo tecnológico que viene experimentando la cirugía laparoscópica ocupa un lugar importante la mejoría en el desarrollo de los sistemas de visión y los sistemas de realidad aumentada destacando dentro de los mismos la fluorescencia con verde de indocianina (ICG), que permite conseguir una visión adecuada y detallada en lo que respecta a la vascularización de las diferentes vísceras y órganos. En el caso de la cirugía colorrectal laparoscópica consideramos que podría ser una excelente herramienta para determinar la vascularización de los tramos a anastomosar. La fluorescencia es la propiedad que tienen ciertas moléculas denominadas fluorocromos para emitir radiación fluorescente cuando se excitan con laser o son expuestas a luz infrarroja a longitudes de onda específicas. Una vez que la luz es absorbida por las moléculas orgánicas fluorocromas se produce una migración de los electrones desde el estado mas bajo al mas elevado y cuando vuelven del estado de excitación al estado basal la energía es emitida en forma de fotones pudiendo ser percibida por el ojo del observador, en este caso el cirujano, como una fluorescencia de una longitud de onda específica. Para ello se utiliza una fuente de luz especial, que pone de manifiesto la fluorescencia de un contraste específico que se ha introducido en el cuerpo o en el órgano a estudiar o intervenir. Actualmente los contrastes disponibles, permiten la obtención de imágenes mediante la tecnología denominada “Near Infrared Fluorescence Imaging” o por sistemas láser. Se siguen incorporando nuevos contrastes, que mejoran los periodos ventana de visualización y la imagen formada. Alguna de las utilidades clínicas del ICG son la medición del gasto cardiaco, delinear la anatomía de los vasos retinianos y medir la reserva funcional hepática. Puede ser inyectada en el torrente sanguíneo sin apenas efectos adversos y se vuelve fluorescente al ser excitada con una longitud de onda específica que recae en el espectro cercano al infrarrojo (NIR) a aproximadamente 820 nm. Podemos detectar de ese modo la fluorescencia así producida usando lentes especiales 51 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN que la transmiten a un monitor, permitiendo la identificación de las estructuras. Y en el caso de la cirugía colorrectal, evaluar el flujo que reciben los extremos de una anastomosis, y decidir si debemos modificar o no el margen de sección para obtener una mejor vascularización. 9.1. PROPIEDADES DEL ICG El ICG es una molécula de tricarbocianina esteril, anionica, soluble en agua y relativamente hidrofóba. Su masa molecular de es 774,99g/mol. Tras su inyección intravenosa rápidamente se liga con proteínas plasmáticas, especialmente lipoproteínas, con mínima fuga al intersticio. La sustancia se excreta rápidamente vía hepática y sin conjugarse con la bilis tras 8 minutos de su inyección directa, aunque este tiempo depende de la función hepática y del estado de su vascularización. La dosis tóxica es de 5 mg/ ml/ kg, aunque no se recomiendan dosis superiores a 2 mg/ ml/ kg. El ICG puede inyectarse directamente al torrente sanguíneo prácticamente sin efectos adversos. La fluorescencia del ICG se produce cuando la molécula es excitada por una determinada longitud de onda dentro del espectro de la luz infrarroja producida por una luz de Xenon o un dispositivo laser infrarrojo y puede detectarse utilizando lentes y cámaras específicas que se transmiten a través de una pantalla de video permitiendo observar aquellas áreas anatómicas en las cuales se acumula la sustancia (vasos sanguíneos, nódulos linfáticos, conductos biliares, etc). En los últimos años la fluorescencia mediante ICG esta siendo introducida en la cirugía laparoscópica para mejorar la visualización y ofrecer información anatómica detallada durante la cirugía. La dosis de administración estándar comúnmente administrada en la práctica clínica es de 01- 0,5 mg/ ml/ kg alejada de la dosis establecida como tóxica. 9.2. FICHA TÉCNICA DEL ICG • Mecanismo de acción El verde de indocianina es un colorante soluble en agua con la absorción espectral de pico a 800 nm. En esta longitud de onda la densidad óptica de la Hb oxigenada en sangre es casi igual a la de la Hb reducida, así es posible determinar la concentración de verde de indicianina en sangre, plasma y suero independientemente del grado de saturación de oxigeno. • Indicaciones terapéuticas aceptadas – Diagnóstico del sistema cardiovascular y de la microcirculación: medición del gasto cardiaco y del volumen sistólico; medición del volumen sanguíneo circulante; medición del flujo sanguíneo cerebral. – Diagnostico de la función hepática: medición de la función hepática excretora. – Angiografía oftálmica: medición del flujo sanguíneo de la coroides. 52 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica • Contraindicaciones del verde indocianina Hipersensibilidad al verde de indocianina, al iodo, hipertiroidismo manifiesto, adenomas tiroideos, autonomías tiroideas focales o difusas, en bebes prematuros y recién nacidos a los que se les haya realizado una trasfusión debido a hiperbilirrubinemia. • Advertencias y precauciones del verde indocianina I.R. avanzada, riesgo de reacciones anafilácticas severas, administración concomitante con betabloqueantes. No utilizar preparados de heparina y bisulfito sódico como anticoagulantes de forma concomitante y reducen la absorción ya que reducen la absorción de verde de indocianina. • Insuficiencia renal Precaución. Se han documentado reacciones adversas en pacientes con I.R. avanzada, el uso en estos pacientes debe ser especialmente estricta. • Interacciones Absorción atenuada por: anticonvulsivos, sustancias con bisulfito, haloperidol, heroína, meperidina, metamizol, metadona, morfina, nitrofurantoina, alcaloides del opio, fenobarbital, fenilbutazona. Absorbancia intensificada por: ciclopropano, probenecid, rifamicina. • Embarazo Valorar riesgo/beneficio. Evitar el uso reiterado en el mismo día. • Lactancia No se sabe si este fármaco se excreta en la leche materna. Debido a que muchos productos pasan a la leche materna se requiere precaución. • Efecto sobre la capacidad de conducir No tiene ningún efecto sobre la capacidad de conducir. Sin embargo, la midriasis necesaria para la realización de la angiografía, afecta a la visión y se debe advertir a los pacientes que no podrán conducir o manejar maquinaria hasta que no recuperen la normalidad en la visión. • Reacciones adversas Reacciones anafilácticas o urticaria en pacientes con o sin alergia al yodo 9.3. APLICACIÓN DEL ICG EN CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA Son numerosas las posibles aplicaciones del ICG en cirugía laparoscópica como se describe en la literatura (155- 170). 53 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN 9.3.1. APLICACIÓN DURANTE LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA La colangiografía fluorescente durante la colecistectomía laparoscópica es una de ellas ya que su excreción por la vía hepática, permite delinear la vía biliar y mejora la visibilidad e interpretación de las estructuras anatómicas, por lo que gracias a su empleo puede verse disminuida la incidencia de la complicación mas temida asociada a este procedimiento: la lesión de la vía biliar. Algunos autores han demostrado que la principal causa de lesión de vía biliar es la interpretación incorrecta de la anatomía biliar. En este contexto, la colangiografía fluorescente es un nuevo sistema que permite la visualización intraoperatoria a tiempo real de la anatomía biliar (171). Dado que la ICG, una vez inyectada en el torrente sanguíneo, se concentra en la bilis, es posible delimitar la anatomía del árbol biliar, especialmente el triángulo de Calot, durante la colecistectomía laparoscópica, tanto en casos electivos como urgentes. Normalmente el procedimiento se desarrolla inyectando al menos 15 minutos antes de la intervención quirúrgica vía intravenosa una dosis de 0.1-0.5 mg/mL/Kg (170). La experiencia reciente sugiere que cuanto mayor sea el tiempo desde la inyección de ICG a la colecistectomía, mejor será la delineación de la anatomía biliar, debido a la atenuación de la fluorescencia hepática, habiéndose establecido que el momento ideal para su aplicación es 12 horas antes de la cirugía, en caso de ser posible. Otro método es la inyección intravesicular de ICG mediante punción directa durante la intervención quirúrgica, aunque la experiencia con esta técnica es aun escasa y tiene como limitación aquellos casos con impactación del cálculo en el cuello del cístico. Figura 9. Aplicación de ICG durante colecistectomía laparoscópica (162). Otro de los factores limitantes de la técnica es la capacidad de penetración de la luz NIR, que es de 5-10 mm, por lo que su utilidad podría verse mermada en casos en los que haya un exceso de tejido graso o inflamatorio en la vesícula biliar y tejidos circundantes. Sin embargo, aunque los datos al respecto del uso de la fluorescencia en pacientes obesos son escasos, no existen diferencias significativas entre pacientes con IMC < 30 Kg/m2 y pacientes con IMC > 30 Kg/m2, según ha sido demostrado en diferentes publicaciones (170). 54 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica La colangiografía fluorescente es un método seguro y exento de las posibles complicaciones asociadas a la colangiografía intraoperatoria tradicional, agiliza el procedimiento, permite obtener imágenes en cualquier momento de la intervención sin necesidad de soporte radiológico y evita la exposición a la radiación, todo ello en el contexto de un bajo riesgo de reacciones adversas al ICG. Además esta técnica podría ser útil para el entrenamiento de los jóvenes cirujanos. En aquellos casos difíciles en los que la identificación de las estructuras de la vía biliar es complejo, supondría una gran ayuda para el cirujano tanto sénior como novel. 9.3.2. APLICACIÓN EN LA DETERMINACIÓN DE LA VIA DE DRENAJE LINFÁTICO Como otros compuestos fluorescentes, el ICG puede ser usado para la identificación del drenaje linfático de diferentes órganos (172,173). Se ha utilizado para realizar biopsias de ganglio centinela en cáncer de mama y melanoma (174). En cirugía laparoscópica se ha propuesto su uso para la identificación del ganglio centinela intraabdominal del melanoma o para guiar la linfadenectomía del melanoma metastásico, el cáncer de próstata o el cáncer de endometrio. En cuanto al cáncer colorrectal, la inyección peritumoral de ICG puede ayudar a la identificación del drenaje linfático de aquellos tumores con drenaje linfático variable, como aquellos localizados en el colon derecho que pueden diseminarse tanto en ganglios principales de la arteria ileocecoapendicular/ cólica derecha como en los ganglios principales de la cólica media, o bien para la localización de los ganglios centinelas de las neoplasias de recto en estadio precoz, (175, 176). Figura 10. Aplicación de ICG durante el mapeo linfático en hemicolectomía derecha (167). Tajima y cols. (177) también ha propuesto su utilización para la detección del ganglio centinela en neoplasias gástricas precoces. 55 CAPÍTULOI•INTRODUCCIÓN A pesar de todo y aunque las aplicaciones para la detección del drenaje linfático en tumores abdominales son prometedoras, la experiencia acumulada hasta el momento es escasa. 9.3.3. APLICACIÓN DURANTE LA ADRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Otros autores como Delong y cols. (14), propone el uso del ICG durante la adrenalectomía laparoscópica y a pesar de contar con pocos casos descritos, parece ser que la visualización de la vascularización adrenal permite reducir el tiempo operatorio y el riesgo de sangrado. Por otra parte, Manny y cols. descubrió como las masas adrenales se muestran hipocaptantes comparado con el parénquima adrenal normal, lo que permite guiar la adrenalectomía parcial (178). 9.3.4. OTROS USOS DEL ICG La utilización del ICG se ha propuesto igualmente para valorar e identificar metástasis hepáticas durante la cirugía laparoscópica (179) y para evaluar la vascularización del tubo gástrico antes de realizar la anastomosis esofagogástrica lo que permite una correcta visualización del aporte vascular al mismo pudiendo asociar una disminución de la tasa de dehiscencia anastomótica secundaria a una pobre vascularización de la plastia, sin embargo, sólo existe un estudio al respecto siendo necesario un mayor nivel de evidencia para obtener conclusiones definitivas (180). 9.4. APLICACIÓN DEL ICG EN CIRUGÍA COLORRECTAL La DA es una complicación temida en la cirugía colorrectal que aumenta la morbilidad y prolonga la hospitalización del paciente, alcanzando hasta un 40% de mortalidad en algunas series (92, 97). Como hemos visto con anterioridad la baja oxigenación tisular debido a una inadecuada perfusión ha sido considerado uno de los factores de riesgo más importantes y evitables. Existen varios artículos prospectivos publicados en la literatura donde se describe la utilidad del verde indocianina tanto para demostrar en cierto modo el buen flujo vascular en los extremos distales que conformarán la anastomosis y en algunos casos considerar el cambio en el punto de sección intestinal durante el procedimiento cuando existen defectos de perfusión que pudieran condicionar una posible fuga postoperatoria (167, 170). Hoy en día valorar la perfusión tisular adecuada durante el acto quirúrgico se basa en el juicio clínico por parte del cirujano: color, bordes sangrantes, pulso de los vasos adyacentes y temperatura. Sin embargo este juicio clínico debido a su subjetividad infraestima la inadecuada vascularización de los tejidos y, por tanto, el riesgo de dehiscencia anastomótica (181). En un estudio realizado por Karliczek y colaboradores (182), fueron analizados 191 pacientes sometidos a resección colorrectal con anastomosis donde se estimó por parte de sus cirujanos el riesgo de fuga anastomótica a través de estos criterios subjetivos comentados con anterioridad. El riesgo se comparó con la ocurrencia real de fuga anastomótica en el postoperatorio (26/191 = 13,6%), determinándose un bajo valor predictivo de la opinión de los cirujanos para la predicción correcta de fuga anastomótica. 1. OBJETIVO PRINCIPAL DeterminarlautilidaddelICGenladisminucióndelaincidenciadedehiscenciaanastomótica enpacientessometidosacirugíacolorrectallaparoscópicacomparadoconunaseriedepacientesintervenidossinICG. 2. OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Determinar que los parámetros postoperatorios de la serie de pacientes intervenidos con ICG en términos de complicaciones postoperatorias, estancia postoperatoria, reintervención, reingreso y mortalidad son similares a los exigidos en los estándares de calidad. 2. Valorar si la infusión de ICG puede ser útil en la confección de la anastomosis durante la cirugía colorrectal laparoscópica, y en el caso de cambio de actitud analizar si existe o no un mayor porcentaje de fuga en estos pacientes. 3. Determinar la morbilidad y la mortalidad postoperatoria en los pacientes a los que se les administró ICG intraoperatorio, de forma global y por grupos en función de la técnica aplicada. 4. Determinar los casos de cambio de actitud tras aplicación de la sustancia. 5. Identificar los posibles efectos adversos relacionadas con la infusión de ICG intraoperatorio. 6. Identificar los factores de riesgo de dehiscencia de los pacientes incluidos en el estudio. 7. Impacto del uso del ICG en la estancia hospitalaria total. III. OBJETIVOS CAPÍTULO IV HIPÓTESIS H0 LospacientesquerecibieronICGintraoperatoriodurantelarealizacióndeunaanastomosiscolorrectallaparoscópicanopresentanunaincidenciadefugaanastomóticainferiora aquellospacientessometidosaunaanastomosiscolorrectallaparoscópicaenloscuales noseadministraICGintraoperatoriodurantesurealización. H1 LospacientesquerecibieronICGintraoperatoriodurantelarealizacióndeunaanastomosiscolorrectallaparoscópicapresentanunaincidenciadefugaanastomóticainferiora aquellospacientessometidosaunaanastomosiscolorrectallaparoscópicaenloscuales noseadministraICGintraoperatoriodurantesurealización. IV. HIPÓTESIS CAPÍTULO V MATERIAL Y MÉTODO 1. DISEñO DEL ESTUDIO Estudio cuasiexperimental prospectivo de pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica que compara los resultados perioperatorios y postoperatorios entre un grupo de pacientes donde se administró ICG intraoperatorio y otro grupo de características similares donde no se administró, perteneciente a un periodo anterior y recogido también de forma prospectiva. Ambos grupos han sido sometidos a una resección laparoscópica convencional mediante la misma técnica y por el mismo cirujano. 2. POBLACIÓN DIANA Y ÁMBITO DEL ESTUDIO Se incluyeron un total de 285 pacientes con patología colorrectal benigna, maligna y pre-ma- ligna sometidos a una resección laparoscópica del colon o el recto por el mismo cirujano (S.M.C) con experiencia en Cirugía Mínimamente Invasiva y Cirugía Colorrectal en el Hospital Universitario Virgen del Rocío y el Hospital Quirón Salud Sagrado Corazón desde Enero de 2009 a Octubre 2017 . V. MATERIAL Y MÉTODO 78 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 4.6. CRONOGRAMA VISITA 1 día 0 VISITA 2 día 2 ± 1 día VISITA 3 día del alta VISITA 5 7-10 días VISITA 4 30 días ± 5 días -Inclusión del paciente en estudio. - Firma de CI. -Tratamiento quirúrgico. -Recogida de datos. -Recogida de datos postoperatorio inmediato y eventos postquirúrgicos -Recogida de datos postoperatorio tardío. -Estancia hospitalaria -Recogida de datos postoperatorio tardío. -Recogida de datos postoperatorio tardío: -Resultados anatomopatológicos 5. REQUISITOS Los pacientes han sido informados verbalmente y por escrito de las características del procedimiento, aceptando por escrito los riesgos y beneficios asociados al mismo, de forma voluntaria y desinteresada. La aceptación del procedimiento se oficializó mediante la firma del consentimiento informado entregado al paciente en consulta. 6. CRITERIOS PARA INTERRUMPIR EL ESTUDIO El estudio podía ser interrumpido en cualquier momento, siempre que existiesen riesgos para la seguridad de los pacientes que justificaran esta decisión. Por otro lado, se podía producir la retirada del estudio de un paciente porque este expresamente retirase su consentimiento tras informar sobre el procedimiento. 7. NUMERO DE SUJETOS PREVISTOS. MÉTODO PARA CALCULAR LA MUESTRA El servicio de Estadística del HU Virgen del Rocío calculó un tamaño muestral mínimo de 139 pacientes, para conseguir una potencia del 80,00% para detectar diferencias en el contraste de la hipótesis nula H₀:p=9% mediante una prueba Chi cuadrado bilateral para una muestra, teniendo en cuenta que el nivel de significación es del 5,00%, y asumiendo que la proporción esperada es del 3,00% y teniendo en cuenta que el porcentaje esperado de abandonos es del 1,00%. 79 CAPÍTULOV•MATERIAL Y MÉTODO 8. VARIABLES DE ESTUDIO E INSTRUMENTOS DE MEDIDA 8.1. VARIABLE PRINCIPAL Dehiscencia de sutura: Se consideró dehiscencia de sutura todo proceso patológico que implicara la salida de contenido intraluminal por la anastomosis incluida la dehiscencia radiológica o las pequeñas colecciones yuxta-anastomóticas sin repercusión sistémica. El tipo de dehiscencia se clasificó según la clasificación de Rahbari (A, B, C). 8.2. VARIABLES SECUNDARIAS • Variables relacionadas con la intervención: – Cambio de actitud tras la infusión de ICG: Cambio en la línea de transección previa trazada por el cirujano tras la infusión de ICG. – Tiempo quirúrgico: Duración en minutos de la intervención desde la primera incisión al cierre. • Variables relacionadas con el postoperatorio: – Complicaciones postoperatorias: – Absceso: infección intraabdominal organizada sin relación con la anastomosis y alejada de la misma – Infección de herida. – Evisceración. – Hematoma. – Íleo paralítico. – Complicaciones médicas – Necesidad de transfusión – Complicaciones según clasificación Clavien Dindo (I- V) – Reintervención: Pacientes que precisaron nueva intervención quirúrgica durante el ingreso o reingreso hospitalario. – Reingreso: Pacientes que tras alta hospitalaria precisaron nuevo ingreso en los 30 días posteriores. – Estoma terminal tras reintervención. – Estancia postoperatoria: Duración del ingreso hospitalario en días. – Mortalidad: Pacientes fallecidos en los primeros 30 días postoperatorios. 80 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 8.3. VARIABLES COMPLEMENTARIAS – Características epidemiológicas: Edad, Sexo, Peso, Talla, IMC, Patologías asociadas que puedan alterar el proceso de cicatrización: Diabetes Mellitus, Enfermedad Cardiovascular. Tratamiento con fármacos concomitantes que pueden tener impacto en las complicaciones postoperatorias: Anticoagulantes, Corticoides, Quimioradioterapia neoadyuvante en colon o recto. Riesgo Anestésico ASA (I- VI), Estadio tumoral (TNM). – Características de la lesión: Etiología (Maligna , Pre- Maligna, Benigna), Localización (Colon derecho, Colon izquierdo, Recto (Alto/ Medio-bajo). – Características de la intervención: Tipo de intervención (Hemicolectomía derecha, Hemicolectomía izquierda, RABRAUB). – Características de la anastomosis (Extracorpórea, Intracorpórea , T-L, T-T, L-L, Mecánica, Manual), Incidencias intraoperatorias (Hemorragia, Lesión órgano/ Problemas anastomosis), Conversión, Ileostomía derivativa. El análisis de los datos se ha realizado tanto de manera global, como específica según el tipo de técnica quirúrgica empleada. 9. ASPECTOS ÉTICOS Este estudio ha sido aprobado por el comité ético de la junta de Andalucía a través del portal PEIBA (Anexo I). Todos los pacientes fueron informados previa inclusión en lista de espera firmando el consentimiento informado. 10. SOPORTE BIBLIOGRÁFICO Realizamos la búsqueda bibliográfica a través de la Base de datos MEDLINE, Embase, PubMed y Cochrane Central Register of Controlled Trials. Los términos de búsqueda fueron “indocyanine green”, “colorrectal surgery”, “anastomotic leak”, “laparoscopic surgery” y “fluorescence”. Seleccionamos aquellos artículos escritos en español o en inglés independientemente del tipo de estudio y de estatus de publicación. Los artículos originales fueron obtenidos a través de la biblioteca virtual del Sistema Sanitario Público de la Junta de Andalucía y la biblioteca virtual de la Universidad de Sevilla. 81 CAPÍTULOV•MATERIAL Y MÉTODO 11. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se ha realizado un análisis descriptivo de la población estudiada mediante el cálculo de medidas de tendencia central y dispersión para las variables continuas. Para las variables cualitativas se han calculado frecuencias absolutas y porcentajes. Se ha realizado la comprobación de normalidad mediante e test de Shapiro-Wilk o Kolmogorov-Smirnoff y se ha analizado la homogeneidad mediante el test de Levene. Las comparaciones entre ambas cohortes de variables cualitativas se realizó con el test chi-cua- drado o la corrección exacta de Fisher, mientras que para las variables continuas se utilizó la t-Student de muestras independientes o U de Mann-Whitney, según normalidad de las variables. Se ha calculado la tasa de incidencia de fuga anastomótica y su IC al 95%, con el test de Fisher para comparar ambos grupos. Igualmente se ha llevado a cabo con el análisis de mortalidad y morbimortalidad. Se ha realizado también el análisis de las variables según tipo de intervención quirúrgica empleando el mismo procedimiento. Realizamos un análisis multivariante para la detección de aquellas variables que de forma independiente influyen en la aparición de dehiscencia de sutura postoperatoria utilizándose un modelo univariante de regresión logística. Previamente se identificaron las variables del estudio con significación en el análisis univariante. El nivel de significación estadística, se estableció en p < 0´05. Los datos fueron analizados con el software IBM® SPSS® Statistics. CAPÍTULO VI RESULTADOS VI. RESULTADOS 1. ANALISIS DESCRIPTIVO 1.1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS: RESULTADOS GLOBALES Entre Enero 2009 y Octubre 2017 fueron intervenidos un total de 285 pacientes. En el periodo de duración de este estudio (Setiembre de 2014 a Octubre de 2017) se intervinieron 145 pacientes por vía laparoscópica con infusión de ICG intraoperatorio y fueron comparados con 140 pacientes intervenidos por vía laparoscópica sin infusión de ICG intraoperatorio pertenecientes a un periodo previo (Enero 2009- Julio 2014). EDAD La distribución de la edad de los pacientes se resume en la siguiente figura. La mediana global de edad fue de 66 años (58-74). En el grupo en el que se administró ICG la mediana de edad fue de 64,5 años (55,5-72), mientras que en el grupo donde no se administró ICG la mediana de edad fue de 67 (60-75). Tabla 9. Edad EDAD GLOBAL ICG No ICG Mediana 66,0 64,5 67 Rango intercuartílico 14 17 15 Gráfico 1. Distribución global de edad 86 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica SEXO Se intervinieron 113 mujeres (39,6%) y 172 hombres (60,4%). En el grupo en el cual se administró ICG se intervinieron 61 mujeres (42,1%) y 84 hombres (57,9%), mientras que en el grupo donde no se administró de ICG se intervinieron 52 mujeres (37,1%) y 88 hombres (62,9%). Tabla 10. Sexo SEXO GLOBAL ICG No ICG Mujeres 113 (39,6%) 61 (42,1%) 52 (37,1%) Hombres 172 (60,4%) 84 (57,9%) 88 (62,9%) Gráfico 2. Distribución global por sexo. PESO Y TALLA La mediana global del peso y la talla fue de 76kg (RI 20) y 167 cm (RI 13) respectivamente. En el grupo en el que se utilizó ICG la mediana del peso fue 76kg (RIQ 19,5) y de la talla 169 cm (RIQ 14), en aquellos pacientes en los que no se aplicó ICG las medianas fueron 76kg (RIQ 20) y 166 cm (RIQ 12) respectivamente. Tabla 11. Peso PESO Global ICG No ICG Mediana 76 76 76 RIQ 20 19,5 80 Gráfico 3 Distribución global del peso 87 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 12. Talla TALLA Global ICG No ICG Mediana 167 169 166 RIQ 13 14 12 Gráfico 4. Distribución global de talla. IMC La distribución del IMC no se ajustó a la normalidad. El valor mínimo registrado fue 17,19 y el máximo 50,0. La mediana del IMC del grupo de pacientes al que se le inyectó ICG fue de 26,4, correspondiendo a un 27,5 la de aquellos pacientes a los que no se inyectó ICG. Un 23,9% de los pacientes presentaban obesidad mórbida, y la distribución por grupos fue similar. Tabla 13. IMC AF Global ICG No ICG Mediana 26,88 26,4 27,5 RIQ 5,63 5,30 6,07 Gráfico 5. Distribución global de IMC 94 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 3.2. CONVERSIÓN Solo precisó conversión a cirugía abierta un paciente del grupo al que no se le aplicó ICG como causa de un sangrado masivo durante la intervención quirúrgica. Tabla 23. Conversión CONVERSIÓN SI NO Global 1 (0,4%) 284 (99,6%) ICG 0 (0%) 145 (100%) No ICG 1 (0,7%) 139 (99,3%) 3.3. INCIDENTES INTRAOPERATORIOS Se consideraron incidentes intraoperatorios la hemorragia intraoperatoria o la lesión accidental de algún órgano evidenciada durante la intervención y los incidentes relacionados con la realización de la anastomosis (fuga/ apertura de grapas) controladas y resueltas durante la intervención y sin repercusión en el curso postoperatorio. Se contabilizaron un total de 4 (2,75%) incidencias en el grupo de pacientes donde se empleó ICG intraoperatorio y en el grupo donde no se empleó ICG se registraron 12 (8, 57%%) incidencias de este tipo. En el grupo donde se empleó ICG los problemas relacionados con la confección de la sutura fueron las mas frecuentes (3 casos) y se detectó un caso de sangrado. En el grupo donde lo se empleó ICG la distribución fue diferente, se encontraron 4 casos de sangrado intraoperatorio, 4 lesiones accidentales de órgano y 4 incidentes relacionados con la realización de la anastomosis. La distribución global y por grupos se recoge en la siguiente tabla. Tabla 24. Incidencias intraoperatorias INCIDENCIAS QX NO HEMORRAGIA LESIÓN ÓRGANO PROBLEMAS ANASTOMOSIS Global 265 5 4 7 ICG 141 1 0 3 No ICG 124 4 4 4 95 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Gráfico 14. Distribución global de incidentes intraoperatorios 3.4. CARACTERÍSTICAS DE LA ANASTOMOSIS Se realizaron un total de 285 anastomosis, todas ellas mecánicas. De las 285 anastomosis 98 (34,4%) fueron laterolaterales, 173 (60,7%) lateroterminales y 14 (4,9%) terminoterminales. Un 97,9% fueron intracorpóreas y un 2,1% extracorpóreas. Tabla 25. Tipo de anastomosis ANASTOMOSIS L-L L-T T-T Global 98 (34,3%) 173 (60,7%) 14 (4,9%) ICG 63 (43,44) 68 (46,9%) 14 (9,66%) No ICG 35 (25%) 105 (75%) 0 Gráfico 15. Distribución global tipo de anastomosis. Tabla 26. Tipo de anastomosis. ANASTOMOSIS INTRACORPOREA EXTRACORPOREA Global 279 (97,9%) 6 (2,1%) ICG 144 (99,3%) 1 (0,7%) No ICG 135 (96,4%) 5 (3,6%) Gráfico 16. Distribución global tipo de anastomosis. 96 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 3.5. CAMBIO DE ACTITUD Tras la infusión de ICG se decidió cambiar el punto de transección marcado inicialmente en un 20,1% de los pacientes del grupo de pacientes intervenidos mediante fluorescencia. En el caso de la hemicolectomía izquierda se realizaron 16 cambios de actitud (11,1%), mientras que durante la hemicolectomía derecha solo precisaron cambiar de actitud antes de realizar la anastomosis 4 pacientes (2,8%). En cuanto a los pacientes intervenidos mediante RABRAUB el cambio de actitud se produjo en un 6,3% de los pacientes, concretamente en 3 pacientes durante una RAB (2,1%) y en 6 pacientes durante una RAUB 4,2%. 3.6. ILEOSTOMÍA DERIVATIVA Se realizaron 10 ileostomías derivativas (3,5%), todas ellas durante una RAB o RAUB. 6 en tumores de tercio medio o distal y 4 en tumores de tercio proximal. El grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG contaba con 8 ileostomías derivativas (5,5%) realizadas, mientras que en el grupo de pacientes intervenidos sin ICG fueron dos los pacientes a los que se le realizó una ileostomía derivativa (1,4%). Tabla 27. Ileostomíaderivativa. ILEOSTOMÍA SI NO Global 10 (3,5%) 275(96,5%) ICG 8 (5,5%) 137(94,5%) No ICG 2(1,4%) 138(98,6%) 4. RESULTADOS POSTOPERATORIOS GLOBALES 4.1. ESTANCIA POSTOPERATORIA La mediana global de estancia postoperatoria fue de 4 días (RI 3). La estancia mínima recogida fueron 3 días y la máxima 76. La mediana de estancia postoperatoria en los pacientes que se intervinieron con ICG fue de 4 días (RI 2). En el grupo de pacientes intervenidos sin ICG la mediana de estancia hospitalaria fue 5 días (RI 2). 97 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 28. Estancia postoperatoria. ESTANCIA PO MEDIANA RI Global 4 3 ICG 4 2 No ICG 5 2 4.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Las complicaciones postoperatorias recogidas fueron las siguientes: Absceso, evisceración, íleo paralítico, infección de herida, dehiscencia de sutura, complicaciones médicas (IAM, TEP, ACVA, etc.), y hemorragia que requiera transfusión sanguínea. Se definió absceso como toda infección intraabdominal organizada sin relación con la anastomosis y alejada de la misma. La dehiscencia de sutura se clasificó según la clasificación de Rahbari. Todo proceso patológico relacionado con la anastomosis incluida las pequeñas colecciones yuxta-anastomóticas sin repercusión sistémica. Un 62,5% de las dehiscencias fue clasificada como tipo C de Rahbari, mientras que el 37,5% restantes fueron clasificadas como tipo B. RAHBARI A B C Global 06 (37,5%) 10 (62,5%) ICG 03 (75%) 1 (25%) No ICG 03 (25%) 9 (75%) La distribución de complicaciones se resume en la siguiente tabla: Tabla 29. Complicaciones postoperatorias. COMPLICACIÓN Global ICG No ICG AUSENCIA DE COMPLICACIÓN 239 (83,9%) 126 (86,9%) 114 (80,7%) ABSCESO 3 (1,1%) 3 (2,1%) 0 (0%) EVISCERACIÓN 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) ILEO PARALITICO 8 (2,8%) 5 (3,5%) 3 (2,1%) INFECCIÓN DE HERIDA 10 (3,5%) 3 (2,1%) 7 (5%) DEHISCENCIA 16 (5,7%) 4 (2,8%) 12(8,6%) COMPLICACIONES MEDICAS 10 (3,5%) 2 (1,4%) 8 (5,8%) TRANSFUSIÓN 4 (1,4%) 2 (1,4%) 2 (1,4%) 98 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Gráfico 17. Complicaciones postoperatorias. Gráfico 18. DIstribución de complicaciones por grupos. El grupo de pacientes intervenidos mediante apoyo de ICG contó con mas dehiscencias tipo B de Rahbari (3/4) mientras que el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo del mismo mostró mas dehiscencias tipo C (9/12). 4.3. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SEGÚN ESCALA CLAVIEN DINDO Las complicaciones postoperatorias según la clasificación de Clavien Dindo se distribuyeron de la siguiente forma: 99 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 30. DistribuciónsegúnclasificaciónClavienDindo COMPLICACIÓN Global ICG No ICG SIN COMPLICACION 227 (79,6%) 126 (86,9%) 101 (72,1%) I31 (10,9%) 10 (6,9%) 21 (15,7%) II 5 (1,8%) 2 (1,4%) 3 (2,1%) IIIa 7 (2,5%) 4 (2,8%) 3 (2,1%) IIIb 5 (1,8%) 1 (0,7%) 4 (2,9%) IVa 3 (1,1%) 2 (1,4%) 1 (0,7%) IVb 2 (0,7%) 0 (0%) 2 (1,4%) V5 (1,8%) 0 (0%) 5 (3,6%) Gráfico 19. Distribución global Clavien Dindo 4.4. REACCIONES ADVERSAS TRAS LA INFUSIÓN DE ICG No se produjeron reacciones adversas tras la administración de ICG en ningún paciente de los 145 incluidos en el grupo de estudio. 4.5. REINGRESO Reingresaron 4 pacientes (1,4%), tres de ellos pertenecían al grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG (2,1%). Dentro de este grupo un paciente reingresó por una dehiscencia de sutura con colección yuxtaanastomótica que se solucionó con tratamiento conservador. Un paciente reingresó por presentar una pequeña colección peripancreática tras una hemicolectomía izquierda que fue manejada con antibioterapia y el último paciente reingreso por fiebre postoperatoria motivada por una ITU y descartándose causa quirúrgica. Del grupo de pacientes que se intervinieron sin apoyo de ICG solo reingresó 1 paciente (0,7%) al 6º día PO por dehiscencia de anastomosis, reinterviniéndose en ese nuevo ingreso. Tabla 31. Reingreso. REINGRESO NO SI Global 280 (98,6%) 4 (1,4%) ICG 142 (97,9%) 3 (2,1%) No ICG 139(99,3%) 1 (0,7%) Gráfico 20. Reingreso, distribución global. 100 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 4.6. REINTERVENCIÓN Se reintervinieron un total de 13 pacientes (4,6%), 3 pertenecientes al grupo intervenido con apoyo de ICG (2,1%) y 10 del grupo donde no se aplico ICG (6,3%). Los pacientes del grupo de ICG se intervinieron por sangrado postoperatorio, perforación yatrógena y el tercero de ellos por dehiscencia de anastomosis que requirió la realización de un estoma terminal. Tabla 32. Reintervención. REINTERVENCIÓN NO SI Global 272(95,8%) 13(4,6%) ICG 142(97,9%) 3(2,1%) No ICG 131(93,7%) 10 (6,3%) Gráfico 21. Distribución global reintervención. En el grupo donde no se empleó fluorescencia las causas de reintervención fueron la perforación yatrógena y la dehiscencia de anastomosis. 4.7. CONSECUENCIAS DE LA FUGA ANASTOMÓTICA Se recogió la necesidad de estoma terminal tras la reintervención quirúrgica. La incidencia global de estoma terminal alcanzó el 3,5%. En el grupo de pacientes donde no se empleó fluorescencia se realizaron 9 estomas terminales (6,4%), mientras que en el grupo de pacientes donde se hizo uso de la misma solo un paciente requirió estoma terminal durante la reintervención (0,7%). Tabla 25. DIstribucióndeestomaspost-reintervención. ESTOMA SI NO Global 9 (3,1%) 276 (96,9%) ICG 1 (0,7%) 144 (99,3%) No ICG 8 (5,7%) 132 (94,3%) Gráfico 22. Estoma terminal. 101 CAPÍTULOVI•RESULTADOS 4.8. MORTALIDAD Se registró la mortalidad en el primer mes tras la intervención quirúrgica. Los sujetos fallecidos dentro del estudio fueron 5 (1,8%), todos pertenecían al grupo de pacientes donde no se empleó ICG durante la intervención. Uno de ellos falleció por complicaciones médicas y 4 por complicaciones quirúrgicas. En el grupo de pacientes donde se empleó ICG ningún paciente fue éxitus durante el primer mes postoperatorio. Tabla 33. Éxitus PO EXITUS NO SI Global 280 (98,2%) 5 (1,8%) ICG 145 (100%) 0 (0%) No ICG 135(96,4%) 5 (3,6%) Gráfico 23. Distribución global, éxitus. Gráfico 24. Distribución por grupos, éxitus. 4.9. RESULTADOS ONCOLÓGICOS La media del margen distal de las piezas quirúrgicas analizadas fue de 5,92 cm, y el tamaño tumoral medio fue de 3,16 cm. Existieron un 14,4% de tumores T1, un 26,3% de tumores T2, un 47,3% de tumores T3 y un 6,8% de tumores T4 (3,66% 4a y 3,13% 4b). En cuanto a la N un 65,7% fueron N0, un 22,2% N1 (8,1% 1a, 14,1% 1b), un 10,1% N2 (6,4% N2a y 4,7% N2b) y un 0,6% N3. Un 9,6% de los pacientes presentaban metástasis hepáticas, pulmonares o implantes peritoneales en el momento del diagnóstico. 102 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Tabla 34. TNM. T N M TIS 3,125% 066,7% 092,71% 114,1% 1a 8,1% 1a 5,21% 226,3% 1b 14,1% 1b 1,04% 347,3% 1c 0% 1c 1,04% 4a 3,66% 2a 6,4% 4b 3,13% 2b 4,7% 30,6% El estadio predominante en ambos grupos fue el estadio I (31% vs 25%), seguido del 2a (9% vs 17,9%) y el 3b (9,7 vs 10,7%). Cuatro pacientes presentaron un estadio IV en el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo de la fluorescencia y un paciente en el grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG. Ninguno de estos pacientes presentó dehiscencia durante el postoperatorio. ESTADIO I IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC IVA IVB IVC Global 28,% 13,1% 0,4% 0,7% 4,6% 10,2% 5,6% 0,7% 1,1% 0% ICG 31% 9% 0,7% 0% 4,1% 9,7% 4,8% 0% 0,7% 0% No ICG 25% 17% 0% 1,4% 5% 10,7% 6,4% 1,4% 1,4% 0% 5. ANALISIS BIVARIANTE: ICG vs NO ICG EN CIRUGÍA COLORRECTAL 5.1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS EDAD La distribución de la edad entre ambos grupos se recoge en la gráfica y no mostró diferencias estadísticamente significativas (p= 0,072). La mayoría de los pacientes se encontraban en el rango de edad entre los 50-79 años en el momento de la intervención. 103 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Gráfico 25. Edad: Distribución por grupos. p= 0,072 U- Mann- Withney. SEXO Con respecto al sexo se objetivó la igualdad de grupos (p= 0,395), mostrándose una prevalencia mayor de hombres en ambos grupos. NO ICG ICG pRR(IC95%) MUJER 52 61 0, 395 0,883 (0,662-1,178) HOMBRE 88 84 Gráfico 26. Sexo: Distribución por grupos (p= 0,385) PESO Y TALLA La distribución de peso entre los dos grupos fue la misma (p= 0,801), mientras que los pacientes intervenidos con apoyo de ICG son mas altos, encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,025). Gráfico 50ª. Distribución del peso por grupos. U- Mann- Withney (p=0,801) 110 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica 5.3. RESULTADOS INTRAOPERATORIOS: ANALISIS BIVARIANTE 5.3.1. TIEMPO OPERATORIO La distribución por grupos del tiempo quirúrgico (desde incisión a cierre) se recoge en la siguiente tabla. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al tiempo empleado en cada intervención entre los dos grupos (p= 0,058). Por lo que el empleo de fluorescencia no implica prolongar el tiempo quirúrgico. Gráfico 37. Distribución por grupos de tiempo operatorio. (p= 0,058) 5.3.2. CONVERSIÓN Como vimos anteriormente solo un paciente precisó conversión a cirugía abierta, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,489). 5.3.3. INCIDENTES INTRAOPERATORIOS Un 97,2% de los pacientes intervenidos mediante ICG y un 91,4% de los intervenidos sin ICG no sufrieron incidencias durante la intervención. Sufrieron hemorragia intraoperatoria un total de 5 pacientes, de ellos, un 20% pertenecía al grupo de pacientes donde se empleó ICG mientras que el 80% se produjo en el otro grupo, precisando conversión a cirugía abierta uno de los casos y resolviéndose satisfactoriamente mediante laparoscopia el resto. Todas las lesiones de órgano abdominal se produjeron en el segundo grupo siendo concretamente 4 (una lesión vesical, una lesión gástrica y dos pequeños desgarros de cápsula esplénica durante la movilización del ángulo esplénico). Los problemas relacionados con la anastomosis (filtrado, apertura de grapas) acontecieron de manera similar en ambos grupos (2,06% vs 2,85%) y no se tradujeron en dehiscencia postquirúrgica en ninguno de los casos. Estas diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas (p= 0,09). 111 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Gráfico 38. Distribución por grupos de incidentes intraoperatorios. (p= 0,09) 5.3.4. TIPO DE ANASTOMOSIS En el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo de fluorescencia un 24,5% de las anastomosis fueron laterolaterales, un 75,7% lateroterminales y no se realizaron anastomosis terminoter- minales mientras que el otro grupo las proporciones fueron 43%, 46,9% y 9,7% respectivamente. Las diferencias encontradas presentaron significación estadística (p=0,001). La mayoría de las anastomosis realizadas en ambos grupos fueron intracorpóreas (96,4% no ICG vs 99,3% ICG) sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,114). ANASTOMOSIS ICG NO ICG p RR(IC95%) INTRACORPOREA 144 135 0,114 0,186 (0,21-1,614) EXTRACORPOREA 1 5 5.3.5. ILEOSTOMÍA DERIVATIVA El 80% de las ileostomías derivativas se realizaron en el grupo de pacientes intervenidos mediante fluorescencia, como comentamos anteriormente este porcentaje mayor se deba a una mayor prevalencia de RAUB en este grupo. Estas diferencias entre grupos no presentaron significación estadística (p= 0,104). ILEOSTOMIA ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 8 2 0,104 0,259 (0,56-1,198) NO 137 138 112 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Gráfico 39. Distribución de ileostomía derivativa. (p= 0,058) Tabla 37. Tabla resumen resultados intraoperatorios. VARIABLES CUANTITATIVAS VARIABLE Sig. TIEMPO_IQ 0,058 VARIABLES CUALITATIVAS VARIABLE ICG NO ICG Sig. RR IC95% CONVERSION 0/145 1/145 0,489 INCIDENTES Qx 0,09 HEMORRAGIA 1/145 4/140 LESION ORGANO 0/145 4/140 PROBLEMA SUTURA 3/145 4/140 TIPO ANASTOMOSIS 0,001 L-L 63/145 35/140 L-T 68/145 105/140 T-T 14/145 0/140 TIPO ANASTOMOSIS 0,114 0,186 0,21-1,614 EXTRACORPOREA 1/145 5/140 INTRACORPOREA 144/145 135/140 ILEOSTOMÍA D 8/145 2/140 0,104 0,259 0,56-1,198 113 CAPÍTULOVI•RESULTADOS 5.4. RESULTADOS POSTOPERATORIOS 5.4.1. ESTANCIA POSTOPERATORIA En cuanto a la estancia postoperatoria el grupo de pacientes intervenidos mediante fluorescencia precisó menos días de hospitalización. La mediana de estancia postoperatoria de este grupo fue de 4 días y la del segundo grupo fue 5 días, estas diferencias son estadísticamente significativas (p= 0,002). Dentro del grupo de pacientes intervenidos con fluorescencia, 77 (53,1%) fueron dados de alta entre el 3º y 4º día postoperatorio. Mientras que el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo de la misma la mayoría de pacientes (58,6%) fueron dados de alta entre el 4º y 5º día postoperatorio. Gráfico 40. Distribución por grupos de estancia postoperatoria U- Mann Witheny (p= 0,002) 5.4.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ABSCESO Dentro de los pacientes que presentaron absceso intraabdominal durante el postoperatorio todos se concentraron dentro del grupo de pacientes intervenidos mediante ICG. Estas diferencias entre ambos, no fueron estadísticamente significativas (p= 0,248). Gráfico 41. Distribución por grupos de absceso intraabdominal. Test Fishero (p=0.248). 114 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica ILEO PARALÍTICO En el grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG un 3,44% presento ileo paralítico vs. el 2,14% que se concentraba en el grupo de pacientes donde no se hizo uso del mismo. Los casos de ileo paralítico de este ultimo grupo se produjeron en 2 hemicolectomías izquierdas y en una RAB mientras que los casos de esta complicación acontecidos en el grupo de pacientes donde se aplicó ICG se produjeron en 2 hemicolectomías izquierdas y en 3 hemicolectomías derechas. Estas diferencias encontradas no presentaron significación estadística (p= 0,726). ILEO ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 5 3 0,726 0,669 (0,163-2,746) NO 140 137 Gráfico 42. Distribución por grupos de ileo paralítico. Test Fisher (p=0,726) INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA En lo referente a la infección de herida quirúrgica podemos observar que aunque el porcentaje de pacientes con infección de herida es mayor en el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo de ICG (5%) frente al de pacientes intervenidos con ICG (2,06%), las diferencias no presentan significación estadística (p= 0,211). INFECCION HQ ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 3 7 0,211 2,417 (0,638-9,160) NO 142 133 Gráfico 43. Distribución de infección de HQ por grupos. Test Fisher (p= 0,211). 115 CAPÍTULOVI•RESULTADOS DEHISCENCIA El número de dehiscencias fue significativamente menor en el grupo de pacientes intervenidos mediante fluorescencia. La incidencia de esta complicación en el grupo de pacientes donde se empleó ICG intraoperatorio fue del 2,8% mientras que en el grupo de pacientes donde no se empleó fue del 8,6%. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p= 0,040). El riesgo de presentar dehiscencia si no se emplea ICG es 3,1 veces mas probable (IC 95% 1,027- 9,405) que si no se emplea la sustancia, mientras que el empleo de ICG fue un factor protector para la misma con un RR de 0,940 IC95%(0,888- 0,996). DEHISCENCIA ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 4 12 0,040 3,107 (1,027-9,405) NO 141 128 Gráfico 44. Distribución por grupos de dehiscencia de sutura. Test Fisher (p= 0,040). De todas las dehiscencias acontecidas en el grupo de pacientes intervenidos con apoyo de la fluorescencia 3 fueron clasificadas como tipo B de Rahbari (2,1%) mientras que en el grupo de pacientes intervenidos sin el uso de la misma 3 de ellos 2,2% de los pacientes presentaron una dehiscencia tipo B. Estas diferencias encontradas no presentaron significación estadística (p=0,99). Un paciente del grupo de los intervenidos con ICG presentó una dehiscencia tipo C de Rahbari (0,7%) mientras que en el otro grupo la padecieron 9 pacientes (6%). Estas diferencias presentaron significación estadística (p=0,009). En los pacientes donde se utilizó ICG es 9,9 veces menos probable desarrollar una dehiscencia tipo C de Rahbari. RAHBARI B ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 3 3 0, 99 0,965 (0,191-4,863) NO 142 137 RAHBARI C ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 1 9 0,009 0,101 (0,013-0, 809) NO 144 131 116 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica COMPLICACIONES MÉDICAS Diez pacientes presentaron complicaciones médicas, de ellos un 20% se concentró en el grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG mientras el 80% restante se concentró en el segundo grupo. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p= 0.057). COMPLICACIONES_MEDICAS ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 2 8 0,057 4,143 (0,894-19,170) NO 143 132 Gráfico 45. Distribución por grupos de complicaciones médicas. Test Fisher (p= 0,057). TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Solo dos pacientes de cada grupo precisaron transfusión sanguínea durante el postoperatorio, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. (p= 0,966). TRANSFUSION ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 2 2 0,966 1,036 (0,148-7,252) NO 143 138 Gráfico 46. Distribución por grupos de transfusión sanguínea. Test Fisher (p= 0,966). 117 CAPÍTULOVI•RESULTADOS 5.4.3. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SEGÚN LA ESCALA CLAVIEN DINDO No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en los grados II, IIIA, IIIB, IVA y IVB de la escala Clavien- Dindo para complicaciones postoperatorias. En cuanto al grado I si aparecen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos siendo mayor la prevalencia en el grupo de pacientes intervenidos sin fluorescencia (p=0,024) probablemente por la mayor incidencia de complicaciones médicas e infección de herida en este grupo de pacientes. Por otro lado al no existir éxitus en el grupo de pacientes donde se administró ICG y encontrar 5 fallecimientos en el otro grupo encontramos que el grado V fue mayor en éste ultimo con significación estadística (p= 0,028). Gráfico 47. Distribución por grupos según escala Clavien- Dindo. 5.4.4. REINGRESO Cuatro pacientes reingresaron tras el alta hospitalaria. Un 75% de los reingresos acontecieron en el grupo donde se administró ICG intraoperatorio, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,623). REINGRESO ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 3 1 0,623 0,348 (0,037-3,303) NO 142 139 118 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Gráfico 48. Distribución de reingresos por grupo. Test de Fisher (p= 0,623). 5.4.5. REINTERVENCIÓN En cuanto al número de reintervenciones se muestra un porcentaje significativamente mayor en el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo del ICG (7,14% vs 2,06%) esto puede explicarse probablemente por el mayor número de dehiscencias de sutura que no pudieron manejarse de forma conservadora acontecidas en el primer grupo (p= 0,049). Gráfico 49- Distribución por grupos de reintervención. Test de Fisher (p= 0,048). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la reintervención motivada por dehiscencia (p= 0,009). En el grupo donde se emplea ICG es 10,3 veces menos probable una reintervención por este motivo que en el grupo donde no se emplea fluorescencia. REINTERVENCIÓN motivadaporDH ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 1 9 0,005 0,097 (0,013-0,744) NO 144 131 119 CAPÍTULOVI•RESULTADOS 5.4.6. CONSECUENCIAS DE LA FUGA ANASTOMÓTICA Dentro del grupo de ICG solo un paciente precisó un estoma terminal tras la reintervención (0,7%) , mientras que en el grupo de pacientes intervenidos sin fluorescencia 8 fueron los pacientes que precisaron su realización durante una intervención posterior (5,7%). Estas diferencias encontradas presentaron significación estadística (p= 0,018). El riesgo de estoma terminal en el grupo de pacientes intervenidos sin fluorescencia es 8,26 veces mayor (IC 95% 1,050- 65,390) que en el grupo de pacientes donde se emplea fluorescencia. CONSECUENCIAS ICG NO ICG p RR(IC95%) SI 1 8 0,018 8,286 (1,050-65,390) NO 144 132 Gráfico 50. Consecuencias de la fuga anastomótica. Test de Fisher (p=0,018). 5.4.7. MORTALIDAD La mortalidad fue exclusiva del grupo de pacientes no intervenidos mediante el apoyo de ICG, falleciendo 5 pacientes durante el periodo postoperatorio. Por lo que la mortalidad fue significativamente mayor en éste grupo (p= 0, 028). Gráfico 51. Distribución de mortalidad por grupos. Test de Fisher (p= 0,028). 126 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica • RECTO El peso mediano de los pacientes intervenidos de recto fue de mediana 76 kg (57-98) y la talla mediana 166 (153- 180). La distribución del peso y la talla en función del empleo o no de ICG durante la intervención se recoge en la siguiente tabla, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tabla 47. DistribucióndepesoenRAB(p=0,887) RECTO PESO GLOBAL ICG No ICG Mediana 76 76 75,5 Rango intercuartílico 16 16,8 13,8 Tabla 48. DistribucióndetallaenRAB(p=0,907). RECTO TALLA GLOBAL ICG No ICG Mediana 166 166 168 Rango intercuartílico 12,50 14,50 11,25 ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR • COLON Un 47,5% de los pacientes que se intervinieron por patología colónica presentaron antecedentes cardiovasculares, de ellos un 42,8% pertenecían al grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG y un 52,03% al otro grupo. Estas diferencias no presentaron significación estadística (p= 0,159). En el grupo de pacientes a los que se le practicó una hemicolectomía izquierda prevalecieron los antecedentes de patología cardiovascular en pacientes intervenidos sin apoyo de ICG (54,63%vs 33,8%), estas diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas (p= 0,010). Esto podría ser una limitación del estudio aunque analizando el numero de fugas en cada grupo (1 en el grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG y 7 en el otro grupo) podemos observar como la patología cardiovascular no se relaciona con la fuga anastomótica en el primer grupo y en el segundo grupo solo 4 de los 7 pacientes presentaban antecedentes personales de este tipo de patología, sin mostrarse relación de la misma con la presencia de fuga postoperatoria (p= 0,99). Por otro lado si hablamos de las hemicolectomías derechas se invierte esta distribución encontrando mas pacientes afectos de enfermedad cardiovascular en el grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG (53,70% vs 42,30%) (p= 0,474). 127 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 49. Antecedentes de patología COLON AP_CV GLOBAL ICG No ICG p RR No 127 68 59 0,159 1,214 (0,929- 1,587) Sí 115 51 64 Gráfico 58. Patologia CV en colon . Tabla 50. Patologíacardiovascularencolonizquierdo HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA AP_CV GLOBAL ICG No ICG p RR No 87 43 44 0,009 1,614 (1,098-2,373) Sí 75 22 53 Gráfico 59. Patologia cardiovascular en colon izquierdo Tabla 51. AntecedentesCardiovascularesenhemicolectomíaderecha HEMICOLECTOMÍA DERECHA AP_CV GLOBAL ICG No ICG p RR No 40 25 15 0,474 0,788 (0,472-1,315) Sí 40 29 11 Gráfico 60. Patología cardiovascular en hemicolectomía derecha. 128 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica • RECTO 22 pacientes intervenidos de patología rectal presentaron antecedentes personales de patología cardiovascular, de ellos un 54,5% pertenecía al grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG y el 45,5% restante al otro grupo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos (p= 0,537). Tabla 52. AntecedentescardiovascularesenRAB-RAUB. RECTO AP_CV GLOBAL ICG No ICG p RR No 21 14 7 0,537 1,275 (‘,717- 2,265) Si 22 12 10 Gráfico DIABETES MELLITUS • COLON De los 242 pacientes que se intervinieron de patología de colon un 12% presentaron DM. De este 12% un 55,2% pertenecía al grupo de pacientes intervenidos con ICG y un 44,8% al grupo de pacientes que se intervinieron sin apoyo del mismo. Estas diferencias no presentaron significación estadística (p=0,555). Centrándonos en los pacientes que se intervinieron de hemicolectomía izquierda un 9,3% presentaron DM. Al analizar ambos grupos la distribución según esta patología fue similar, un 46,7% de los diabéticos pertenecía al grupo de pacientes intervenidos con ICG y un 53,3% al otro grupo, sin encontrar significación estadística entre ambos (p= 0,592). Dentro de los pacientes intervenidos de hemicolectomía derecha la proporción de diabéticos fue mayor contando con un 17,5% del total, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre grupos. La mayoría de pacientes con DM se concentraron en el grupo de intervenidos con ICG. 129 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 53. Antecedentes de diabetes mellitus. COLON AP_DM GLOBAL ICG No ICG p RR No 213 103 110 0,555 0,786 (0,395-1,563) Si 29 16 13 Gráfico 61. Distribución por grupos de DM (p=0,555). Tabla 54. Diabetesmellitusenpacientesintervenidosdehemicolectomíaizquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA AP_DM GLOBAL ICG No ICG p RR No 147 58 89 0,592 0,766 (0,292- 2,009) Si 15 7 8 Gráfico 62. Diabetes mellitus en hemicolectomía izquierda (p= 0,592). Tabla 55. Diabetes mellitus en hemicolectomía derecha. HEMICOLECTOMÍA DERECHA AP_DM GLOBAL ICG No ICG p RR No 66 45 21 0,777 1,154 (0,430- 3,099) Si 14 9 5 Gráfico 63. Diabetes mellitus en hemicolectomía derecha (p=0,763). 130 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica • RECTO Dentro de los pacientes intervenidos de patología localizada a nivel del recto, 7 pacientes (16,3%) presentaban diabetes mellitus. Las proporciones por grupos fueron similares, el grupo de pacientes donde se aplicó ICG contó con un 15,38% de pacientes diabéticos y el otro grupo con un 17,6% de los mismos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,999). Tabla 56. Diabetes mellitus y RAB. RECTO AP_DMM GLOBAL ICG No ICG p RR No 36 22 14 0,999 1,147 (0,293- 4,498) Si 7 4 3 Gráfico 64. Diabetes mellitus en RAB (p=0,999). ANTICOAGULACIÓN ORAL • COLON Un 9,1% de los pacientes sometidos a una cirugía del colon tomaban anticoagulación oral. De éstos, 10 pacientes (8,4%) pertenecían al grupo de pacientes donde se empleó ICG intraoperatorio y 12 (9,75%) al grupo donde no se empleó ICG durante la cirugía. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,824). Tabla 57. Anticoagulaciónoral. COLON ACO GLOBAL ICG No ICG p RR No 219 108 111 0,824 1,151 (0,517- 2,563) Si 22 10 12 Gráfico 65. Distribución por grupos de ACO (p=0,824). 131 CAPÍTULOVI•RESULTADOS En los pacientes sometidos a hemicolectomía izquierda el porcentaje global fue similar, alcanzando un 9,3%. El porcentaje de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales fue mayor en el grupo de pacientes intervenidos sin ICG, donde se encontraban una incidencia del 9,27% mientras que en el grupo donde se empleó el fluorescencia la incidencia fue del 9,23%, sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas entre ambos (p= 0,984). En el grupo de pacientes que se intervinieron de hemicolectomía derecha el porcentaje global fue algo menor que en los dos casos anteriores (8,8%). La mayoría de pacientes que tomaban anticoagulantes en el momento de la intervención se encontraban dentro del grupo de pacientes intervenidos mediante ICG (7,47% vs 12,5%). Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,676). Tabla 58. Anticoagulaciónoralenhemicolectomíaizquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ACO GLOBAL ICG No ICG p RR No 146 58 88 0,984 0,990 (0,370- 2,646) Si 15 6 9 Gráfico 66. Distribución por grupos de tratamiento anticoagulante en hemicolectomía izquierda (p=0,984). Tabla 59. Tratamientoanticoagulanteenhemicolectomíaderecha. HEMICOLECTOMÍA DERECHA ACO GLOBAL ICG No ICG p RR No 73 50 23 0,676 0,955 (0,816- 1,119) Si 7 4 3 Gráfico 67. Distribución por grupos de tratamiento anticoagulante en hemicolectomía derecha (p=0,676). 132 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica • RECTO De los 43 pacientes intervenidos de RAB, solo 3 presentaron antecedentes de anticoagulación oral (7%), 2 de ellos formaban parte del grupo de pacientes intervenidos con ICG y 1 paciente al otro grupo sin encontrar significación estadística entre ambos (p= 0, 820). Tabla 60. AnticoagulaciónoralenRAB. RECTO ACO GLOBAL ICG No ICG p RR No 40 24 16 0,820 0,765 (0,75- 7,792) Si 3 2 1 Gráfico 68. Distribución por grupos de anticoagulación oral en RAB-RAUB (p= 0,820) NEOADYUVANCIA • COLON Cinco pacientes con cáncer de colon recibieron neoadyuvancia previa (2,1%). Un 80% de éstos pertenecía al grupo de pacientes intervenidos con apoyo de ICG y el 20% restante al segundo grupo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,207). En análisis en función de la lateralidad de la intervención se recoge en las siguientes tablas. Tabla 61. Neoadyuvancia. COLON AP_ NEOADYUVANCIA GLOBAL ICG No ICG pRR No 237 115 122 0,207 0,242 (0,27- 2,133) Si 5 4 1 Gráfico 69. Distribución por grupos en neoadyuvancia (p=0,207). 133 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 62. Neoadyuvanciaenhemicolectomíaizquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA AP_ NEOADYUVANCIA GLOBAL ICG No ICG pRR No 159 63 96 0,565 0,335 (0,31- 3,620) Si 3 2 1 Gráfico 70. Neoadyuvancia en colon izquierda (p= 0,565). • RECTO Todos los pacientes que recibieron neoadyuvancia antes de una cirugía de recto pertenecían al grupo de pacientes en los que se empleó ICG intraoperatorio, en concreto fueron 9 pacientes (20,9% del total). Las diferencias encontradas entre ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p= 0,007). Tabla 63. NeoadyuvanciaenRAB. RECTO AP_ NEOADYUVANCIA GLOBAL ICG No ICG pRR No 34 17 17 0,007 1,529 (1,156- 2,023) Si 9 9 0 Gráfico 71. Neoadyuvancia en RAB (p= 0,007). 134 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica RIESGO ANESTÉSICO • COLON A distribución de los pacientes intervenidos de colon con respecto al riesgo anestésico se recoge en la siguiente tabla: Tabla 64. Riesgo anestésico. COLON ASA GLOBAL ICG No ICG I 29 20 9 II 111 59 52 III 100 38 62 IV 1 1 0 V 0 0 0 VI 0 0 0 Gráfico 72. Distribución de riesgo anestésico por grupos (p=0,01) Gráfico 73. Riesgo anestésico en pacientes intervenidos de colon. Por otro lado dentro de los pacientes a los que se le realizó una hemicolectomía izquierda se encontró un mayor porcentaje de pacientes ASA I en el grupo de pacientes intervenidos con ICG (10,5%), mientras que en el grupo de pacientes intervenidos sin ICG predominaron los ASA III (30,2%). 135 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 65. Riesgo anestésico en hemicolectomía izquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ASA GLOBAL ICG No ICG I25 17 8 II 69 29 40 III 67 18 49 IV 0 1 1 V0 0 0 VI 0 0 0 Gráfico 74. Distribución por grupos en colon izquierdo (p= 0,02). Estos datos pueden suponer una limitación del estudio, ya que el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo de ICG en el caso del colon izquierdo contaban con un mayor riesgo anestésico que los pacientes intervenidos con fluorescencia lo que puede condicionar los resultados, aunque si los analizamos individualmente dentro de los pacientes que presentaron fuga en ambos grupos existieron mas pacientes ASA III con dehiscencia en el grupo de pacientes intervenidos mediante fluorescencia (5,6% vs 4,8%), concentrándose el mayor número de dehiscencias en el grupo de pacientes intervenidos sin ICG en pacientes ASA II, cuya distribución es similar en ambos grupos. En pacientes intervenidos de hemicolectomía derecha la proporción de ASA I, II y III fue mayor en el grupo de pacientes a los que se les aplicó ICG intraoperatorio, como se evidencia en la siguiente tabla: Tabla 66. Riesgo anestésico en colon derecho. HEMICOLECTOMÍA DERECHA ASA GLOBAL ICG No ICG I5 4 1 II 42 30 12 III 33 20 13 IV 0 0 0 V0 0 0 VI 0 0 0 Gráfico 75. Distribución por grupos de riesgo anestésico ASA en colon derecho (p=0,577). 142 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica En las hemicolectomías derechas todas las anastomosis fueron laterolaterales y mecánicas con cierre manual. En el grupo de pacientes intervenidos sin apoyo de ICG existió un mayor porcentaje de anastomosis extracorpóreas que en el grupo de pacientes donde se empleó ICG (p= 0,036). Tabla 76. Anastomosis en patología de colon. COLON ANASTOMOSIS GLOBAL ICG No ICG L-L 98 63 35 L-T 137 49 88 T-T 770 Gráfico 85. Distribución por grupos según tipo de anastomosis en colon (p= 0,01). Tabla 77. Tipo de anastomosis en cirugía de colon. COLON ANASTOMOSIS GLOBAL ICG No ICG Intracorpórea 236 118 118 Extracorpórea 615 Gráfico 86. Distribución por grupos según tipo de anastomosis en colon (p= 0,213) 143 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 78. Anastomosis en hemicolectomía izquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ANASTOMOSIS GLOBAL ICG No ICG L-L 18 10 8 L-T 136 48 88 T-T 770 Gráfico 87. Distribución por grupos segun anastomosis en hemicolectomía izquierda (p= 0,001). Tabla 79. Anastomosis en hemicolectomía izquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ANASTOMOSIS GLOBAL ICG No ICG Intracorpórea 161 65 96 Extracorpórea 101 Gráfico 88. Distribución por grupos según anastomosis en hemicolectomía izquierda (p=0,409). Tabla 80. Tipo de anastomosis en hemicolectomía derecha. HEMICOLECTOMÍA DERECHA ANASTOMOSIS GLOBAL ICG No ICG L-L 79 53 26 L-T 010 Gráfico 89. Distribución por grupos segun tipo de anastomosis en hemicolectomía derecha (p= 0,485). 144 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Tabla 81. Anastomosis en hemicolectomía derecha. HEMICOLECTOMÍA DERECHA ANASTOMOSIS GLOBAL ICG No ICG Intracorpórea 75 53 22 Extracorpórea 5 1 4 Gráfico 90. Distribución por grupos según tipo de anastomosis en hemicolectomía derecha (p=0,036). • RECTO Todas las anastomosis colorrectales fueron intracorpóreas y totalmente mecánicas. Se realizaron 36 anastomosis lateroterminales, la incidencia fue de un 26,9% (grupo ICG) frente a un 100% (grupo sin ICG). Las anastomosis terminoterminales se concentraron únicamente en el grupo de pacientes intervenidos mediante el apoyo de ICG. Tabla 82. Tipo de anastomosis en RAB. RECTO TIPO ANASTOMOSIS GLOBAL ICG No ICG L-T 36 19 17 T-T 770 Gráfico 91. Distribución por grupos según tipo de anastomosis en RABRAUB (p= 0,031). 6.3.4. ILEOSTOMÍA DERIVATIVA • COLON No se realizaron ileostomías de protección en pacientes intervenidos de patología de colon. • RECTO Todas las ileostomías derivativas se realizaron en pacientes intervenidos de patología a nivel rectal, como se recoge en la siguiente tabla. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio (p= 0,269). 145 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 83. IleostomíaderivativaenRAB. RECTO ILEOSTOMÍA GLOBAL ICG No ICG p RR No 33 18 15 0,269 0,382 (0,092- 1,588) Si 10 8 2 Gráfico 92. Distribución por grupos de ileostomía derivativa en RABRAUB (p= 0,269). 6.4. RESULTADOS POSTOPERATORIOS 6.4.1. ESTANCIA POSTOPERATORIA • COLON La estancia postoperatoria mediana en los pacientes a los que se le realizó una colectomia fue de 4 días . En el grupo donde se empleó ICG la estancia mediana fue de 4 días, mientras que en el grupo de pacientes donde no se empleó ICG la estancia mediana postoperatoria ascendió 5 días. Estas diferencias entra ambos grupos fueron estadísticamente significativas (p= 0,001). Por otro lado, un 61% de los pacientes que se intervinieron con apoyo de la fluorescencia pernoctó menos de 4 dias, mientras que en el grupo de pacientes intervenidos sin fluorescencia este porcentaje descendió a un 47,2%. Tabla 84. Estancia postoperatoria. COLON ESTANCIA_PO GLOBAL ICG No ICG Mediana 4 4 5 Rango_IQ 322 Gráfico 93. Distribución por grupos según estancia PO (U-Mann- Withney p= 0,001) 146 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Los pacientes que se sometieron a una hemicolectomía izquierda pernoctaron una mediana de 4 días. En el grupo de pacientes donde no se empleó ICG la mediana de estancia postoperatoria fue de 5 días, en el grupo de pacientes donde si se empleó ICG la estancia postoperatoria mediana fue menor (4 días). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,004). En el grupo de pacientes intervenidos con apoyo de fluorescencia a cifra de altas antes del cuarto día alcanzó un 61,5%, mientras que en el otro grupo esta cifra descendió al 46,4%. Tabla 85. Estancia postoperatoria en hemicolectomía izquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ESTANCIA_PO GLOBAL ICG No ICG Mediana 4 4 5 Rango_IQ 122 Gráfico 94. Distribución por grupos de estancia PO en hemicolectomía izquierda (p=0,001). En hemicolectomía derecha los resultados en cuanto a estancia postoperatoria mediana se recogen en la siguiente tabla. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0, 094). Dentro del grupo de pacientes intervenidos mediante fluorescencia un 59,3%fué alta antes del 4º día postoperatorio frente a un 50% del otro grupo. Tabla 86. Estancia postoperatoria en hemicolectomía derecha. HEMICOLECTOMÍA DERECHA ESTANCIA_PO GLOBAL ICG No ICG Mediana 4 4 4 Rango_IQ 332 Gráfico 95. Distribución por grupoas de estancia PO en hemicolectomía derecha (p= 0,094). 147 CAPÍTULOVI•RESULTADOS • RECTO La mediana de estancia en los pacientes intervenidos de RAB fue de 5 días. En el grupo de pacientes intervenidos sin ICG la estancia mediana ascendió a 6 días, en el grupo de pacientes donde se empleó ICG la mediana de estancia postoperatoria fue de 5 días. Esta diferencia a favor del grupo de pacientes intervenidos con ICG fue estadísticamente significativa (p= 0,024). Tabla 87. Estancia postoperatoria en RAB. RECTO ESTANCIA_PO GLOBAL ICG No ICG Media 5,85 5,38 6,56 Rango_IQ 112 Gráfico 96. Distribución por grupoas de estancia PO en RABRAUB (p= 0,024). 6.4.2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ABSCESO • COLON Los abscesos intraabdominales postquirúrgicos se encontraron solo en el grupo de pacientes en el cual se administró ICG durante la intervención (1,2%). Dos de ellos se manejaron con antibioterapia durante el ingreso mientras que el tercero precisó de drenaje percutáneo para su resolución. Los resultados referentes a la presencia de absceso intraabdominal se recogen en la siguiente tabla, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,117). Tabla 88. Absceso postquirúrgico en cirugía de colon. COLON ABCESO GLOBAL ICG No ICG p RR No 238 116 123 0,117 1,026 (0,997- 1,056) Si 3 3 0 Gráfico 97. Distribución por grupos de absceso intraabdominal en cirugía de colon (p= 0,119). 148 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Dos de éstos pacientes se realizaron una hemicolectomía izquierda siendo la incidencia de absceso intraabdominal de este grupo del 1,2%, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudios (p=0,161). Tabla 89. Absceso postquirúrgico en hemicolectomía izquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ABCESO GLOBAL ICG No ICG p RR No 159 63 97 0,159 1,032 (0,988- 1,077) Si 2 2 0 Gráfico 98. Distribución por grupoas de absceso intraabdominal en hemicolectomía izquierda (p= 0,161). La incidencia de absceso intraabdominal en hemicolectomía derecha fue del 1,3%. El único paciente que presentó esta complicación postoperatoria pertenecía al grupo de pacientes intervenidos mediante ICG. No se encontraron diferencias entre ambos grupos (p= 0,999). Tabla 90. Absceso intraabdominal en hemicolectomía derecha. HEMICOLECTOMÍA DERECHA ABCESO GLOBAL ICG No ICG p RR No 79 53 26 0,99 1,018 (0,983- 1,054) Si 1 1 0 Gráfico 99. Distribuión por grupos de absceso intraabdominal en hemicolectomía derecha (p= 0,485). • RECTO En el caso de las RAB y las RAUB no se produjo dicha complicación durante el postoperatorio en ninguno de los dos grupos de estudio. . 149 CAPÍTULOVI•RESULTADOS ILEO PARALÍTICO • COLON La incidencia de íleo paralítico en cirugía de colon fue de un 2,9%, predominando el número de pacientes que sufrieron esta complicación en el grupo de pacientes donde se empleó ICG intreoperatorio (4,2% vs 1,62%) aunque estas diferencias entre grupos no presentaron significación estadística (p=0,275). Tabla 91. Ileoparaliticoencirugíadecolon. COLON ÍLEO PARALÍTICO GLOBAL ICG No ICG p RR No 235 114 121 0,275 0,387 (0,77- 1,956) Si 7 5 2 Gráfico 100. Distribución por grupos de íleo paralítico en cirugía de colon (p= 0,275). En las hemicolectomías izquierdas fue similar alcanzando un 2,5%. En cada grupo se dieron dos casos de íleo paralítico (3,1% vs 2,1%). Estas diferencias no mostraron significación estadística (p=0,99). Tabla 92. Ileoparalíticoenhemicolectomíaizquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ÍLEO PARALÍTICO GLOBAL ICG No ICG p RR No 158 63 95 0,99 0,670 (0,097- 4,638) Si 4 2 2 Gráfico 101. Distribución por grupoas de ileo paralítico en hemicolectomía izquierda (p=0,99). En cuanto a las hemicolectomías derechas la incidencia de íleo paralítico alcanzó un 3,8%. No se dieron casos de esta complicación en el grupo de pacientes donde no se empleó ICG mientras que en el grupo donde se hizo uso del mismo se dieron 3 casos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,547). 150 Estudio del valor del verde indocianina en prevención de dehiscencias en Anastomosis Colorrectal Laparoscópica Tabla 93. Íleoparalíticoenhemicolectomíaderecha. HEMICOLECTOMÍA DERECHA ÍLEO PARALÍTICO GLOBAL ICG No ICG p RR No 77 51 26 0,547 1,059 (0,992- 1,130) Si 3 3 0 Gráfico 102. Distribución por grupos de ileo paralítico en hemicolectomía derecha (p= 0,547). • RECTO En cirugía de recto la incidencia de ileo paralìtico postoperatorio alcanzó el 2,3%. Se dio un solo caso en el grupo de pacientes donde no se empleó ICG (5,6%), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (p= 0, 395). Tabla 94. Ileoparalíticoencirugíaderecto. RECTO ÍLEO PARALÍTICO GLOBAL ICG No ICG p RR No 42 26 16 0,395 0,941 (0,836-1,060) Si 1 0 1 Gráfico 103. Distribución por grupoas de íleo paralítico en RAB (p=0,395). INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA • COLON Un 3,3% de los pacientes que fueron intervenidos de colon presentaron infección de herida quirúrgica . Centrándonos en la distribución por grupos, un mayor porcentaje de esta complicación apareció en el grupo de pacientes donde no se empleó ICG intraoperatorio (4,06% vs 2,52%). Las diferencias encontradas no presentaron significación estadística (p= 0,722). 151 CAPÍTULOVI•RESULTADOS Tabla 95. InfeccióndeHQencirugíadecolon. COLON INFECCIÓN_ HQ GLOBAL ICG No ICG p RR No 234 116 118 0,722 1,612 (0,394-6,598) Si 8 3 5 Gráfico 104. Distribución por grupoas de infección de herida quirúrgica en cirugía de colon (p= 0,722). La incidencia de infección de herida quirúrgica en hemicolectomía izquierda fue del 3,7% predominando la complicación en el grupo de pacientes donde no se empleó ICG intraoperatorio (3,07% vs 4,12%), sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,99). Tabla 96. Infeccióndeheridaenhemicolectomíaizquierda. HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA INFECCIÓN_ HQ GLOBAL ICG No ICG p RR No 156 63 93 0,99 1,340 (0,253- 7,106) Si 6 2 4 Gráfico 105. Distribución por grupos de infección de herida en hemicolectomía izquierda (p=0,99) En cuanto a las hemicolectomías derechas la distribución fue similar entre ambos grupos grupos y la incidencia de la complicación se situó en el 2,5%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p= 0,547). Tabla 97. Infeccióndeheridaenhemicolectomíaderecha. HEMICOLECTOMÍAA DERECHA INFECCIÓN_ HQ GLOBAL ICG No ICG p RR No 78 53 25 0,547 2,077 (0,135-31,92) Si 2 1 1 Gráfico 106. Distribución por grupoas de infección de herida en hemicolectomía derecha (p= 0,574).