Caracterización del fenotipo-endotipo e identificación de biomarcadores en las reacciones de hipersensibilidad por quimioterápicos

Facultad de Medicina CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO-ENDOTIPO E IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES EN LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD POR QUIMIOTERÁPICOS TESIS DOCTORAL Marina Labella Álvarez 2023 Agradecimientos Esta tesis doctoral ha sido posible gracias a la participación incondicional de los pacientes, al personal de enfermería de la Unidad de Alergología del Hospital Regional Universitario de Málaga, a mis compañeras que trabajan en la Unidad de Alergia a Medicamentos, al personal del laboratorio de investigación por su disponibilidad en la recepción de muestras y realización de las técnicas. A Adriana Ariza por la puesta a punto del test de activación de basófilos A Rafael Núñez por su paciencia con el análisis estadístico. A mis directoras, María José Torres y Gádor Bogas. A mi tutor, Luis Capitán. A mis padres A mi hermano A Dani Los resultados obtenidos en este trabajo han dado lugar a las siguientes comunicaciones, ponencias y premios en congresos regionales, nacionales e internacionales: 1. Comunicación tipo póster presentada en el congreso regional andaluz, Alergosur, en mayo de 2022. Título: "Test de activación de basófilos: herramienta útil en el fenotipado de reacciones de hipersensibilidad en quimioterapia". Autores: José Álvarez, Gádor Bogas, Laura Zubiaga, Marina Labella, Rubén Fernández-Santamaría y María José Torres. Premiada como mejor comunicación. 2. Comunicación presentada en el congreso europeo EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) en julio de 2022. Título: "Basophil activation test as a useful diagnostic tool for phenotyping hypersensitivity reactions to chemotherapy". Autores: G. Bogas; I. Doña; M. Salas; M. Labella; R. Fernandez-Santamaria; A. Ariza; JA. Céspedes; MI. Montañez; TD. Fernandez-Duarte; MJ. Torres. 3. Comunicación tipo póster presentada en el congreso nacional de la Sociedad española de alergología e inmunología clínica (SEAIC) en octubre de 2022. Título: "Test de activación de basófilos como herramienta útil para el fenotipado de reacciones de hipersensibilidad por quimioterapia". Autores: Jose Álvarez; Gádor Bogas; Laura Zubiaga; Marina Labella; Rubén Fernández-Santamaría; MJ Torres. 4. Comunicación oral presentada en el congreso europeo EUROBAT en diciembre de 2022. Título: Usefulness of Basophil Activation Test to evaluate immediate hypersensitivity reactions to chemotherapeutic agents". Autores: Rubén Fernández- Santamaría, Gádor Bogas, Paula Vázquez-Revuelta, Ricardo Madrigal-Burgaleta, Adriana Ariza, María Salas, Reyes García-Otón, Jose Antonio Céspedes, Marina Labella, Tahia Diana Fernández, Cristobalina Mayorga, María José Torres. La realización de este trabajo ha sido posible gracias a las siguientes fuentes de financiación: 1. Consejería de Salud y Familias de la Junta de Andalucía por la financiación del proyecto "Caracterización del fenotipo-endotipo e identificación de biomarcadores en reacciones de hipersensibilidad a quimioterápicos (sales de platino y taxanos)". Código de identificación: PI0076-2019. Cuantía: 59.830,0 € IP: Gádor Bogas Co-investigadores: Marina Labella, María José Torres Jaén, Inmaculada Doña Díaz, María Salas Cassinello, Ricardo Madrigal Burgaleta , Ester Villar Chamorro, Mercedes Ruiz de Villegas García-Pelayo, Tahía D Fernández Duarte, Rubén Fernández Santamaría, María Dolores Ruiz Ros. 2. Instituto de Salud Carlos III por la financiación del contrato Río Hortega otorgado a Marina Labella Álvarez con código de expediente CM20/00210 en el período de ejecución 01/01/2021-31/12/2022. RESUMEN Introducción y objetivos Las sales de platino y taxanos son fármacos quimioterápicos ampliamente utilizados y constituyen la primera línea de tratamiento de diferentes tipos de cáncer. Las reacciones de hipersensibilidad a estos fármacos se estiman entre el 1% y el 17%. En consecuencia, evitar la primera opción de tratamiento en pacientes oncológicos podría suponer un descenso de la esperanza y calidad de vida, y por tanto, derivar en una progresión de la enfermedad de base. El objetivo principal de esta tesis doctoral es analizar las características clínicas y el valor de biomarcadores que ayuden a fenoendotipar a los pacientes y a mejorar el diagnóstico y manejo de las reacciones a sales de platino y taxanos. Metodología Se han incluido 100 pacientes que han presentado reacciones a sales de platino y taxanos. Se les han realizado pruebas cutáneas y test de activación de basófilos y en función del resultado de estas pruebas, de las características del paciente y de la reacción inicial, se ha caracterizado el fenoendotipo y realizado una estratificación del riesgo dividiéndolos en riesgo bajo, moderado y alto. A los pacientes con un riesgo bajo, se les ha realizado una prueba de exposición controlada con el fármaco responsable y los pacientes con un riesgo moderado y alto, han sido candidatos a desensibilización. Se han analizado estadísticamente distintas variables con el fin de identificar factores predictores y biomarcadores que ayuden al diagnóstico y manejo de las reacciones. Resultados Treinta y tres pacientes han presentado reacciones a carboplatino, 28 a oxaliplatino, 5 a cisplatino, 19 a paclitaxel y 15 a docetaxel. La media de edad se sitúa en 53,4 años, siendo el 73% de los pacientes mujeres. El fenotipo más frecuente ha sido el IgE-mediado, presente en el 52% de las reacciones, seguido del No-IgE, liberación de citoquinas y mixto respectivamente. Hay una clara predominancia del fenotipo IgE en las sales de 2 clínica es complejo discernir entre una reacción alérgica de una no alérgica.4 Este tipo de reacciones serán el objeto de estudio de esta Tesis Doctoral. Figura 1. Clasificación de las reacciones adversas a fármacos. 1.3. Epidemiología Las RAF se estiman que se producen, aproximadamente entre el 3% y el 6% de los pacientes que consultan en el hospital y entre el 10% y el 15% de los pacientes hospitalizados, suponiendo esto un aumento del tiempo de hospitalización y de la morbi-mortalidad.5 Un estudio prospectivo publicado recientemente en 2020, analiza la incidencia de RAF en pacientes hospitalizados mayores de 60 años con la hipótesis de que en este grupo de edad la incidencia es mayor y ocasiona estancias más prolongadas. Se realizó un seguimiento a 229 pacientes ingresados en el servicio de medicina interna, de los cuales 55 (24.5%; 95% CI; 19-30.5), sufrieron al menos una RAF. Las reacciones fueron graves en el 5.4% de los pacientes y en el 70% fueron de tipo A, dosisdependientes, siendo la hipotensión producida por los fármacos para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, el síntoma y el grupo farmacológico más 3 frecuentemente implicados. Es importante destacar que la estancia hospitalaria sufrió un aumento de 5 días con respecto a los pacientes que no sufrieron RAF (p<0.0001).6 2. Reacciones de hipersensibilidad a fármacos 2.1. Definición Las reacciones adversas a fármacos con base inmunológica o RH a fármacos, se producen en situaciones en las que el sistema inmunológico (SI) reconoce específicamente a un fármaco y desencadena una respuesta efectora frente al mismo en lugar de generar una respuesta de tolerancia, lo que ocasiona un daño en el organismo. Una característica de estas reacciones es que requieren una exposición previa al fármaco o a otra molécula químicamente relacionada para estimular al SI, lo que se conoce como fase de sensibilización. Las RH pueden producirse con dosis inferiores a las requeridas para conseguir el efecto farmacológico del medicamento7 y aparecen en un intervalo de tiempo muy variable tras su administración, que puede extenderse desde un período inferior a 1 hora hasta 24 horas o incluso varios días. En este tipo de reacciones, las manifestaciones clínicas suelen desaparecer tras la retirada del fármaco responsable. 2.2. Epidemiología En la actualidad se desconoce la prevalencia real de las RH y los datos de morbilidad, mortalidad y los costes económicos asociados a las mismas a menudo están subestimados. Las RH, suponen un 6%-10% de todas las RAF, aunque estos valores pueden variar de unos estudios a otros dependiendo de los métodos empleados para confirmar el diagnóstico.8 Además, en un estudio realizado en Brasil las reacciones de hipersensibilidad por fármacos constituían el 40-60% de todas las RH que consultaban en urgencias.9 4 En cuanto a los fármacos implicados, en España los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) son los fármacos que inducen reacciones con mayor frecuencia, pero según un estudio realizado por Doña et al. sólo la décima parte de estas reacciones están asociadas a un mecanismo inmunológico definido, siendo los antibióticos betalactámicos (BL) los responsables del mayor número de reacciones alérgicas a fármacos, seguidos por las quinolonas y por otros antibióticos (Figura 2).10 Figura 2. Reacciones a fármacos durante el año 2012 publicado por I. Doña et al.10 Un estudio publicado recientemente compara el número de pacientes que consultaron en urgencias por anafilaxia en 2020 con respecto a 2019, para conocer el efecto que la pandemia había ocasionado a este nivel. Observaron que el número de casos descendió notablemente, sin embargo, la anafilaxia inducida por fármacos y en concreto por amoxicilina, continuaba siendo la causa más frecuente cuando se identifica el agente responsable.11 2.3. Factores de riesgo Existen diversos factores de riesgo que favorecen el desarrollo de las RH, los cuales pueden estar relacionados con el fármaco o con las características del propio paciente. 5 Asociados con el fármaco • Peso molecular y propiedades químicas: Son dos factores muy importantes, ya que los fármacos de mayor peso molecular y gran complejidad estructural tienen mayor probabilidad de ser inmunogénicos, al actuar como antígenos complejos, y por lo tanto de inducir una RH. Sin embargo, la mayoría de los fármacos tienen un peso molecular inferior a 1000 Da y actúan como haptenos, por lo que deben de unirse a proteínas portadoras para convertirse en antígenos completos y poder así interaccionar con el SI. • Vía de administración: La vía tópica, intramuscular e intravenosa pueden causar con mayor probabilidad una RH que la vía oral. Esto es debido a que se alcanza una mayor concentración de fármaco circulante. Asociados al paciente • Sexo: Las mujeres tienen más riesgo de desarrollar RH a fármacos, aunque la explicación a esta tendencia no sea del todo conocida. • Edad: En personas mayores de 65 años la frecuencia de RH es menor a pesar del alto consumo de fármacos propio de esta franja de edad, y este hecho se atribuye a una involución del SI. • Atopia: Se ha considerado un factor predisponente en el desarrollo de intolerancia cruzada por AINEs.12 • Alergia a otros fármacos: Los pacientes con RH a BL tienen más riesgo de desarrollar RH a quinolonas.13 • Genética: Los pacientes con mutaciones en BRCA (BReast CAncer) tienen más riesgo de desarrollar RH a carboplatino.14,15 • Exposición: Los productos que contienen amonio cuaternario como algunos cosméticos y detergentes pueden aumentar el riesgo de desarrollar RH a agentes neuromusculares y opiáceos.16,17 • Enfermedades concomitantes: Los pacientes con fibrosis quística tienen más riesgo de desarrollar RH a antibióticos.18 6 2.4. Clasificación Las RH se pueden clasificar en función de criterios inmunológicos y clínicos tal y como detallamos en los próximos apartados. 2.4.1. Clasificación inmunológica Durante muchos años el sistema de clasificación de Gell y Coombs ha sido ampliamente aceptado como guía para la comprensión de las reacciones inmunológicas. Esta clasificación establece cuatro tipos de RH en función del mecanismo efector que las desencadena. Las RH a fármacos se pueden producir por cualquiera de los cuatro tipos de mecanismos descritos, aunque las más frecuentes son las Tipo I y Tipo IV. a) Reacciones Tipo I o de hipersensibilidad inmediata, mediadas por IgE. Este tipo de reacciones están mediadas por anticuerpos IgE (inmunoglobulina E) específicos unidos a la superficie de mastocitos y basófilos. En una fase previa de sensibilización, el antígeno es captado por las células presentadoras de antígenos (CPA) y presentado a los linfocitos T. Estos linfocitos T interaccionan con las células B y a través de moléculas co-estimuladoras y de la producción de interleuquina-4 (IL-4) se induce su proliferación y la síntesis de anticuerpos IgE específicos. Los anticuerpos IgE específicos son secretados al torrente sanguíneo y se fijan a través de su región constante a los receptores de alta afinidad (FcεRI) existentes en la superficie de los mastocitos y de los basófilos. Cuando se produce una nueva entrada del antígeno, éste se une de forma simultánea a dos o más moléculas de IgE adyacentes en la superficie de los mastocitos o de los basófilos y se desencadena una cascada enzimática que induce la activación y degranulación de estas células con la consiguiente liberación de mediadores preformados (histamina, triptasa) y la síntesis de novo de otros mediadores (leucotrienos, citoquinas). Estos mediadores son los responsables de las manifestaciones clínicas que pueden comprender varios órganos como la piel (prurito, urticaria, angioedema), las vías respiratorias (rinorrea, disnea, sibilancias, desaturación), el aparato digestivo (vómitos, dolor abdominal, diarrea), y el sistema cardiovasculares (hipotensión, taquicardia), pudiendo este último causar la muerte del paciente (Figura 3). 7 Figura 3. Reacción tipo 1. Mediada por IgE. Degranulación del mastocito y liberación de mediadores. b) Reacciones Tipo II, mediadas por anticuerpos citolíticos o citotóxicos Estas reacciones se caracterizan por la existencia de anticuerpos IgG e IgM y en menor medida IgA, dirigidos contra antígenos de la superficie celular de eritrocitos, neutrófilos, plaquetas y células epiteliales de glándulas y mucosas o contra antígenos tisulares. En este tipo de reacciones los antígenos pueden ser naturales, modificados o haptenos unidos a la superficie celular. Los anticuerpos circulantes se unen a los antígenos de la superficie celular para los que son específicos provocando la eliminación de estas células por lisis celular. La citolisis puede desarrollarse por un mecanismo mediado por el complemento, por opsonización (facilitando la fagocitosis), o por lisis directa a través de células. Las manifestaciones clínicas más habituales son la anemia hemolítica inmune, la trombopenia o la granulocitopenia. Estos tipos de reacciones son más frecuentes en pacientes que reciben tratamientos prolongados y con altas dosis del fármaco19 (Figura 4). 8 Figura 4. Reacciones de hipersensibilidad tipo 2. Fuente: plataforma Lecturio. c) Reacciones tipo III, mediadas por inmunocomplejos. Se caracterizan por la formación de inmunocomplejos, resultado de la unión entre antígenos y anticuerpos solubles (IgM o IgG), que generan inmunoprecipitados que se depositan en tejidos como el endotelio de pequeños vasos sanguíneos o la membrana basal glomerular. Esto genera la activación del complemento que provoca la liberación de quimioatrayentes que desencadenan una serie de respuestas inflamatorias que se agravan por una fagocitosis fallida y la liberación de especies reactivas de oxígeno. Los síntomas clínicos desarrollados dependen del órgano diana en el que se depositen los inmunocomplejos (Figura 5). Figura 5. Reacciones de hipersensibilidad tipo III. Fuente: plataforma Lecturio. 9 d) Reacciones tipo IV, de hipersensibilidad tardía, mediadas por linfocitos T. En estas reacciones el antígeno es presentando por las CPAs a las células T que actúan como células efectoras. La liberación de quimioquinas tras la producción de un daño en el tejido provoca, en un segundo contacto con el antígeno, la captura y extravasación al tejido afectado de linfocitos T específicos a los que ya se les había presentado el antígeno en un contacto anterior (fase de sensibilización). Una vez en el tejido, estas células liberan mediadores proinflamatorios y otras citoquinas específicas que atraen hacia el tejido monocitos, macrófagos y otras células T que son las encargadas de mediar la respuesta inflamatoria. Las reacciones Tipo IV afectan fundamentalmente a la piel con un espectro clínico muy amplio y comprende desde manifestaciones leves como el exantema hasta cuadros clínicos graves como el síndrome de Stevens- Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica y el exantema fijo medicamentoso, además de reacciones órgano-específicas.20,21 Debido a la heterogeneidad de las funciones de las células T y de las manifestaciones clínicas asociadas, Pichler realizó en 2003 una subclasificación de este tipo de reacciones (Tabla 1).22 • Tipo IVa: Respuesta mediada por linfocitos T de tipo Th1 con producción de interferónγ ( IFN -- ‐ γ). Se observa una elevada activación e infiltración de monocitos. El eccema es el cuadro clínico característico de este tipo de reacciones. • Tipo IVb: Respuesta caracterizada por la presencia de linfocitos Th2 con producción de IL-4 e IL-5 e infiltración eosinofílica. Dentro de este tipo de reacciones se incluyen diversas patologías como el exantema maculopapular, el exantema bulloso, el síndrome de hipersensibilidad a fármacos o el exantema cutáneo por fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS). • Tipo IVc: Respuesta de citotoxicidad celular mediada por linfocitos CD4+ y CD8+, productores de perforina y granzima B y en la que intervienen mecanismos de apoptosis mediados por Fas. Este mecanismo está asociado a diferentes patologías como el exantema maculopapular, el eccema, el exantema bulloso, el exantema pustular y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). • Tipo IVd: Respuesta que se caracteriza por el reclutamiento y activación de neutrófilos mediado por linfocitos T productores de IL-8. Esta respuesta es característica de la pustulosis exantemática generalizada aguda. 10 Tabla1. Reacciones de hipersensibilidad tipo IV. Adaptada de23 Tipo IVa Tipo IVb Tipo IVc Tipo IVd Reactantes IFN - ‐ γ, IFN-alfa IL-5, Il-4/IL-13 Perforina, granzima B IL-8 GM-CSF Antígenos Ag presentados por células o estimulación directa por linfocitos T Ag presentados por células o estimulación directa por linfocitos T Célula asociada a Ag o estimulación directa por linfocitos T Ag solubles presentados por células o estimulación directa por linfocitos T Célula efectora Macrófagos Eosinófilos Linfocitos T Neutrófilos IFN: interferón; IL: interleuquina; Ag: antígeno; GM-CSF: Granulocyte–macrophage colonystimulating factor; CXCL-8: IL-8; PMN: polimorfonucleares. 2.4.2. Clasificación clínica Las RH a fármacos son difíciles de catalogar según su mecanismo inmunológico por lo que para su diagnóstico en la práctica clínica diaria resulta más sencillo y útil realizar una clasificación basada en el tiempo transcurrido entre la administración del fármaco y la aparición de los síntomas.24 No obstante, debido a su gran heterogeneidad sigue suponiendo a día de hoy un desafío definir el punto de corte ideal que permita diferenciarlas por lo que supone un área de debate.4 Originalmente estas reacciones se han clasificado en tres grandes grupos, inmediatas, aceleradas y tardías. 11 a) Inmediatas Reacciones que aparecen en la primera hora tras la administración de la primera dosis de un tratamiento farmacológico y que generalmente están mediadas por anticuerpos IgE específicos. La sintomatología varía desde la urticaria y/o angioedema hasta cuadros clínicos más graves como la anafilaxia o el choque anafiláctico. Este tipo de reacciones corresponden inmunológicamente con las reacciones Tipo I de la clasificación de Gell y Coombs.25 b) Aceleradas Reacciones que ocurren en un intervalo de tiempo superior a 1 hora e inferior a 48 horas tras la administración del fármaco. La sintomatología asociada es fundamentalmente de urticaria. Clásicamente muchos autores las han considerado como reacciones mediadas por anticuerpos IgE, pero se han encontrado evidencias que demuestran la participación de células T.26 c) Tardías Reacciones en las que los síntomas aparecen después de 48 horas tras la administración del fármaco. El espectro clínico de este tipo de reacciones es más amplio y comprende desde reacciones de urticaria y exantema hasta cuadros clínicos graves como el síndrome de Stevens-Johnson, la necrolisis epidérmica tóxica y reacciones órganoespecíficas. De acuerdo con el mecanismo inmunológico implicado, estas reacciones se enmarcarían dentro de las tipo IV. Desde un punto de vista práctico, las RH se clasifican en dos grandes grupos: inmediatas y no inmediatas, incluyéndose dentro de las no inmediatas las reacciones aceleradas y tardías es decir, todas aquellas reacciones que aparecen a partir de la primera hora y en su mayoría están mediadas por células T.27 Sin embargo algunos factores pueden limitar la utilidad de esta clasificación ya que la vía de administración, la presencia de cofactores, la presencia de metabolitos del fármaco o el tratamiento simultáneo con otros fármacos, podrían enlentecer o anticipar la aparición de la reacción.28 Es por esto, que para algunos autores el punto de corte de 1 hora entre inmediatas y no-inmediatas no es suficiente y contemplan las reacciones inmediatas como aquellas que pueden aparecer hasta las 6 horas, y las no-inmediatas como 18 involucrado, el tiempo entre la administración del fármaco y la aparición de la reacción, la constelación de síntomas presentados, la gravedad de la reacción o posibles factores de riesgo, nos ayudan a caracterizar el fenotipo y el endotipo. También es importante identificar la pre-medicación utilizada y todos los fármacos administrados, sobre todo, para aquellos pacientes que reciben esquemas de quimioterapia en combinación. Recientemente se ha descrito que la historia clínica por sí sola no es suficiente para llegar a un diagnóstico de certeza en las reacciones de hipersensibilidad por quimioterápicos.51 En concreto, un estudio calcula que la historia clínica tiene una especificidad del 4% y un valor predictivo positivo del 62.5%, para el diagnóstico de las RH por oxaliplatino, por lo que no se considera óptima como herramienta diagnóstica única siendo necesarias otras pruebas.51–53 3.4.2. Pruebas cutáneas Las pruebas cutáneas son un método diagnóstico útil para identificar la implicación de mecanismos IgE mediados. Se dividen en pruebas intraepidérmicas (del inglés, prick test) y pruebas de intradermoreacción (ID) o intracutáneas. Su especificidad ha sido definida para reacciones Tipo 1, sin embargo, las pruebas cutáneas no han sido validadas para otros fenotipos como las reacciones mediadas por liberación de citoquinas. Las pruebas cutáneas deben realizarse al menos dos semanas después de la reacción inicial para minimizar el riesgo de falsos negativos.54 La realización de pruebas cutáneas consiste en la colocación sobre la piel, generalmente en la cara volar del antebrazo, del alérgeno responsable de la reacción para su posterior introducción en la piel por medio de la punción con una lanceta (prick test) o mediante la inyección en la dermis del antígeno (ID) (Figura 8). Se llevan a cabo según las recomendaciones de estandarización con un control positivo y negativo (Tabla 4). Se comienza realizando el prick test y sólo en caso de tener una respuesta negativa se continua con pruebas de ID comenzando con la dilución menos concentrada. En caso de prueba positiva, no se continúa con la realización de las siguientes concentraciones.9 19 Figura 8. Pruebas cutáneas. ID: intradermoreacción. El paciente ha dado su consentimiento para la publicación de estas imágenes. Tabla 4. Diluciones estandarizadas para pruebas cutáneas a taxanos y platinos.30,55,56 Prick ID1 ID2 Carboplatino 10mg/ml 1mg/ml 10mg/ml Oxaliplatino 5mg/ml 0,5mg/ml 5mg/ml Cisplatino 1mg/ml 0,1mg/ml 1mg/ml Paclitaxel 6mg/ml 1mg/ml - Docetaxel 10mg/ml 1mg/ml - En relación a las sales de platino, las pruebas cutáneas se utilizan como diagnóstico, prevención, estratificación del riesgo y evaluación de la reactividad cruzada.30 Como herramienta diagnóstica las pruebas cutáneas con carboplatino presentan una positividad casi del 100% en pacientes con reacciones graves, mientras que para oxaliplatino, varía entre el 26% y el 100%, según diferentes estudios.57,58 20 Con respecto al valor predictivo de las pruebas cutáneas, el carboplatino, presenta un valor predictivo negativo entre el 81% y 98.5% y positivo del 86%.59 Otro estudio demuestra que el valor predictivo negativo con oxaliplatino se sitúa cercano al 95%,60 por lo que en general las pruebas cutáneas con sales de platino son útiles para predecir las RH a los mismos. Entre las limitaciones que presentan las pruebas cutáneas se encuentran la posibilidad de inducir una reacción sistémica. Además, para algunos quimioterápicos no existe una estandarización de la concentración óptima que nos permita una alta sensibilidad sin producir respuestas irritativas o incluso necrosis cutánea local. 3.4.3. Estratificación del riesgo La identificación temprana de aquellos pacientes con más riesgo de presentar reacciones graves es lo que denominamos estratificación del riesgo. Para llevarla a cabo, nos basaremos en la suma de un conjunto de factores asociados al paciente, a la reacción inicial y al resultado de las pruebas realizadas en el estudio alergológico, tales como la gravedad de la reacción inicial, el resultado de las pruebas cutáneas, las comorbilidades del paciente, la toma de fármacos como betabloqueantes e inhibidores de la enzima de la angiotensina (IECA) y la presencia de embarazo.35 Para categorizar la gravedad de las reacciones nos basamos en la clasificación de Brown, donde identificamos 3 grados: Grado I (leves), si tan solo hay afectación cutánea, Grado II (moderadas) si hay 2 o más órganos involucrados con constantes vitales mantenidas o Grado III (graves) si hay 1 o más órganos involucrados con alteración de las constantes vitales o con debut de edema de vía respiratoria superior, convulsión, hipotensión o hipoxia (Tabla 5).61 21 Tabla 5. Clasificación de Brown. Gravedad de las reacciones.61 Grado Gravedad Descripción I Leve Los síntomas se limitan a la piel, o a un único órgano. II Moderada Los síntomas afectan al menos 2 órganos, pero las constantes vitales son normales. III Grave Suele haber afectación de al menos 2 órganos y una disminución de la saturación de O2<92% o TAS<90 mmHg. O2: oxígeno; TAS: tensión arterial sistólica Todo esto nos permitirá decidir qué pacientes tienen más riesgo y por tanto cuales son candidatos a test de exposición controlada o a desensibilización y en este último caso qué protocolo es el más adecuado. En este contexto, un estudio reciente objetivó que los pacientes con pruebas cutáneas positivas tienen más riesgo de presentar una reacción durante la desensibilización que aquellos con pruebas negativas.62 3.4.4. Test de activación de basófilos Es un método diagnóstico que evalúa la respuesta funcional del basófilo tras estimulación in vitro con el fármaco responsable de la reacción utilizando los marcadores de activación/degranulación CD63 y CD203c y medidos por citometría de flujo. El TAB se basa en la capacidad de los basófilos para activarse y liberar el contenido de sus gránulos tras el estímulo antigénico. Tras la degranulación, moléculas presentes en la membrana de los gránulos, tales como CD63 y CD203c, se expresan en la membrana del basófilo cuando éste está activado, pudiendo analizarlo posteriormente mediante citometría de flujo (Figura 9). El TAB ha sido utilizado para diferentes fármacos entre los que se encuentran BL, pirazolonas, bloqueantes neuromusculares, medios de contraste yodados y algunos quimioterápicos y anticuerpos monoclonales.63–66 Existen pocos estudios que describan su valor diagnóstico para fármacos quimioterápicos, aunque los escasos datos publicados para las sales de platino muestran resultados prometedores con una sensibilidad entre el 67- 22 100% y una especificidad del 100%.63 El TAB presenta como ventaja frente a las pruebas in vivo, que es más seguro al evitar el riesgo de producir una RH como podría ocurrir con las pruebas cutáneas, y además, proporciona más información de los mecanismos involucrados en la reacción.67,68 En relación a las limitaciones de esta técnica se encuentran su escasa disponibilidad, limitada a algunos centros, y la falta de estandarización y validación para determinados grupos de fármacos, como las sales de platino y los taxanos. Un estudio llevado a cabo en 2012, identificó el TAB como un buen biomarcador para predecir RH a carboplatino. Se realizó una monitorización del TAB previo a cada ciclo en pacientes tolerantes a carboplatino en el hospital de día de oncología. El 45% presentó valores elevados del marcador CD203c y todos ellos presentaron una RH en el siguiente ciclo.69 Esto datos apoyan el valor del TAB como un buen método pronóstico. En otro estudio se analizó si el TAB podría ser utilizado como biomarcador diagnóstico. Para ello, se seleccionaron un grupo de 15 pacientes alérgicos a carboplatino y oxaliplatino sometidos a desensibilización y 12 controles.70 El TAB basal, previo a la desensibilización, fue positivo en el 73.3% (11/15) de los pacientes para el marcador CD203c y en el 40% y para el marcador CD63. Todos los controles presentaron un resultado negativo en el TAB. Los pacientes que mostraron valores más altos en la expresión de CD63 habían presentado reacciones iniciales de mayor gravedad y además aquellos que presentaron un TAB positivo con respecto a los negativos, tenían más probabilidad de presentar reacciones durante el procedimiento de desensibilización. La monitorización del TAB en cada ciclo de desensibilización mantuvo resultados positivos reforzando la idea de que la desensibilización no induce una hipo-respuesta del basófilo de manera persistente.70 23 Figura 9. Realización de un test de activación de basófilos. Adaptada de 71 3.4.5. Determinación de IgE específica en suero La determinación de IgE específica supone un desafío en el diagnóstico de alergia a fármacos debido al tamaño y naturaleza del antígeno, generalmente un hapteno, y la dificultad para unirse al fármaco en la fase sólida de la matriz. Su medición es llevada a cabo por un grupo de técnicas denominadas inmunoensayo, que incluyen radioinmunoensayo, donde la determinación de los anticuerpos se realiza mediante radioisótopos, y fluoroinmunoensayo, donde se utilizan enzimas fluorescentes, siendo esta el método comercial más utilizado ImmunoCAP® (Thermo-Fisher, Waltham, MA, USA). 64 Actualmente el ImmunoCAP está validado para algunos fármacos, como los BL. 72 En el caso de las sales de platino, aunque actualmente no estén comercialmente disponibles, se ha descrito una sensibilidad entre el 59 y 75% dependiendo del platino implicado. En concreto, se ha objetivado una baja sensibilidad (58.3%) y alta especificidad para carboplatino, mientras que para oxaliplatino presenta una sensibilidad más alta (75%) y una especificidad más baja que carboplatino.73 Un artículo publicado en 2013 donde se incluyeron 13 pacientes alérgicos a oxaliplatino, objetivó una especificidad de la IgE específica del 100%.74 Aunque la determinación de IgE específica en suero presenta una sensibilidad inferior a las pruebas cutáneas, tiene la ventaja de poder ser detectada en un corto periodo de tiempo tras la reacción, sin tener que esperar 2-3 semanas, permitiendo el endotipado preciso y evitando retrasos en la administración del tratamiento.75 Además, otra 24 ventaja, es la utilidad para detectar reactividad cruzada entre las sales de platino. En un estudio llevado a cabo en pacientes alérgicos a oxaliplatino se objetivó que el 89% reconocían también la IgE específica frente a carboplatino y cisplatino.38 Con respecto a la determinación de IgE específica en suero frente a taxanos tan solo se ha descrito su utilidad en casos aislados de pacientes confirmados, no obstante no existen series de casos publicadas.76,77 3.4.6. Determinación de mediadores inflamatorios La medición de los mediadores liberados por las células efectoras durante la fase aguda de la reacción o tras un corto periodo de tiempo, como la triptasa o la IL-6, ayuda a dilucidar los mecanismos que se esconden tras la reacción, por lo que también son utilizados como biomarcadores. Triptasa Los niveles de triptasa pueden ser detectados a los 30 minutos tras el comienzo de la reacción y vuelven a sus valores normales en unas 24-48 horas. Un aumento superior a 11.4 µg/L es indicativo de la activación directa del mastocito aunque un incremento de los valores de triptasa ≥2 µg/L + 1.2 x triptasa basal es también clínicamente significativo.78 Recientemente se ha descrito una entidad conocida como alfa-triptasemia hereditaria, caracterizada por múltiples copias de la cadena alfa de la triptasa codificada por el gen TPSAB1, situado en el cromosoma 16.79 Estos pacientes presentan niveles basales de triptasa elevados, o en ocasiones en rango normal del laboratorio y pueden presentar síntomas compatibles con activación mastocitaria comprendiendo desde clínica cutánea o digestiva hasta anafilaxia, pudiendo ser éstas de mayor gravedad.80 Esta entidad debe ser descartada en pacientes con clínica compatible con activación mastocitaria y niveles de triptasa >6.2 µg/L.81 25 Citoquinas Los niveles de otros parámetros inflamatorios como la citoquina IL-6 liberada por linfocitos-T, macrófagos y monocitos, aunque se desconoce el patrón de liberación que sigue, podrían ser de utilidad para identificar reacciones mediadas por liberación de citoquinas. 82–84 También se ha explorado la determinación de la IL-6 como biomarcador en las reacciones durante la desensibilización a quimioterápicos y anticuerpos monoclonales. Se analizaron 38 reacciones experimentadas por 21 pacientes durante el procedimiento de desensibilización y se correlacionaron los síntomas presentados con los niveles de IL-6 y triptasa. Se objetivaron diferencias significativas con niveles elevados de IL-6 correspondientes a los síntomas de fiebre (p=0.0008) y neuromusculares (p=0.0042), sin embargo, no les acompañaba ningún cambio en los niveles de triptasa. Los autores concluyen que este hallazgo podría significar que aunque conocemos que la desensibilización evita la liberación de mediadores del mastocito, como la triptasa, es probable que la IL-6 provenga de otras células y por tanto la desensibilización podría no bloquear su liberación.83 Otro estudio reciente, ha identificado que la presencia de niveles elevados de IL-10 está asociada con el éxito de la desensibilización independientemente del endotipo inicial, no objetivándose reacciones en estos pacientes,.85 3.4.7. Prueba de exposición controlada La prueba de exposición controlada (PEC) es una herramienta diagnóstica que consiste en la administración de un fármaco para comprobar tolerancia al mismo. Es considerada el patrón oro para descartar o confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad. También está indicada para estudiar a aquellos pacientes que han recibido simultáneamente varios fármacos y para validar otras pruebas diagnósticas51 Se considera que el paciente tiene una PEC positiva cuando se reproducen los síntomas presentados en la reacción inicial o cuando aparecen síntomas objetivos compatibles con una RH. La PEC también es de utilidad para proporcionar alternativas seguras 26 dentro de una misma familia de fármacos y descartar reactividad cruzada entre ellos, como las sales de platino. En cuanto al perfil del paciente, la PEC está indicada en aquellos con una estratificación del riesgo favorable, basada en factores relacionados con el paciente, como fragilidad o comorbilidades; relacionados con la reacción, como la gravedad; institucionales, si la unidad está equipada con carro de paradas y acceso a UCI (Unidad de Cuidados Intensivos); y del estudio alergológico, resultados de pruebas cutáneas, TAB y elevación de triptasa o IL-6.86 Las reacciones que cumplan criterios de reacciones cutáneas graves, tales como Eritema Multiforme (EM), Síndrome de Steven Johnson (SSJ)/NET o síndrome de DRESS no tienen indicación de PEC. Una vez que el oncólogo confirma que el paciente requiere continuar con el tratamiento responsable de la reacción y tras ser evaluado por alergología, y si presenta una estratificación del riesgo favorable, se procede a realizar la PEC. Actualmente los protocolos no están estandarizados y no hay un claro consenso al respecto, aunque la mayoría de estudios llevan a cabo la PEC según las recomendaciones incluidas en ficha técnica de cada fármaco y se administran en pauta estándar, sin premedicación adicional salvo la indicada por el fabricante. No obstante, si el paciente sufre una reacción, se detiene la infusión, se trata acorde a la severidad de la reacción, y tras el control o resolución del cuadro se reanuda. Hay autores que recomienda reiniciar a 1/4 de la velocidad final por ficha técnica durante 15 minutos y posteriormente a 1/2 de la velocidad final hasta completar la administración.52 Administraciones más cautelosas similares a las realizadas con antibióticos, iniciándose a 1/100-1/10 de la velocidad final hasta alcanzar la velocidad estándar por ficha técnica, evitando más de 3 pasos por el riesgo de inducir tolerancia, también están publicadas y con un uso extendido en la práctica habitual 30,36 (Tabla 6). 27 Tabla 6. Protocolos de PEC a taxanos. PEC estándar a paclitaxel Bolsa/paso Volumen (ml) Concentración Velocidad (ml/h) Tiempo (min) Volumen/paso (ml) 1 250 1/1 250 60 250 PEC cautelosa a paclitaxel Bolsa 1 Volumen (ml) Concentración Velocidad (ml/h) Tiempo (min) Volumen/paso (ml) 250 1/1 Paso 1 2,5 15 0,625 Paso 2 25 15 6,25 Paso 3 250 58,35 243,125 PEC: prueba de exposición controlada; ml: mililitros; h: hora; min: minutos Uno de los objetivos primordiales de la PEC es evitar diagnósticos falsos positivos y por tanto desensibilizaciones innecesarias. En un estudio reciente, el 21% de todos los pacientes derivados por sospecha de reacción a quimioterápicos y anticuerpos monoclonales pudieron ser confirmados como no alérgicos gracias a esta prueba.52 No obstante, la PEC es un procedimiento de riesgo que debe ser monitorizado por un alergólogo y llevado a cabo en una unidad donde se disponga de acceso a la UCI, y tras balancear riesgos y beneficios.53 34 4.2.7. Plan post-desensibilización Al finalizar cada procedimiento, en función del resultado, debe quedar planteado si habrá modificaciones en la pre-medicación y protocolo para la siguiente desensibilización. En caso de reacción, se podrá aumentar el número de bolsas, intensificar la pre-medicación, añadir medicación intra-pasos, añadir pasos extra, o en ocasiones será necesario reducir la velocidad final de administración o la dosis total. Recientemente, se han introducido fármacos biológicos como pre-medicación para fenotipos específicos, como es el caso de omalizumab, anti-IgE para reacciones tipo 1.97 Si no ha habido ninguna reacción, se podrá aumentar la velocidad final de infusión o reducira un protocolo con menos bolsas en función del fármaco responsable.34 En ocasiones, como ocurre con los taxanos existen algoritmos diagnósticos en los que un porcentaje de pacientes pueden volver a administración regular en el hospital de día de oncología tras varias desensibilizaciones.35 4.2.8. Seguridad y eficacia de la desensibilización La desensibilización ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz. Lo estudios más significativos en los cuales se analiza la seguridad de la desensibilización, muestran un porcentaje de ciclos completados entre el 92% y el 100%.34,86,87 Tabla 7. En concreto, un estudio donde se incluyeron 2177 desensibilizaciones, la mayoría no tuvieron ninguna reacción (74%) o reacciones leves (19%), presentando reacciones moderadas o graves tan solo el 7%. Este estudio, también analizó la esperanza de vida de los pacientes sometidos a desensibilización comparados con aquellos no alérgicos que recibían la quimioterapia en el hospital de día de oncología, demostrando que no había diferencias significativas entre las dos poblaciones, por lo que el fármaco administrado mediante desensibilización es igual de efectivo. 87 Además, se analizó y comparó el coste de la desensibilización de pacientes alérgicos a carboplatino con aquellos en pauta estándar no alérgicos. Los pacientes no desensibilizados consumían una media de 900 dólares más por paciente que aquellos sometidos a desensibilización, siendo estadísticamente significativo en el test de correlación de Spearman (r=0.89) y en el modelo de regresión no lineal respectivamente (p<0.001).87 35 Tabla 7. Resultado de los estudios realizados de desensibilización a quimioterápicos. Adaptada de 30. Fármacos Total de pacientes Total de DS % de DS completadas Autores Taxanos 17 77 92 Feldweg 2005101 Taxanos, platinos, doxorrubicina, rituximab 98 413 100 Castells 2008 Oxaliplatino 48 200 100 Wong 2014 Taxanos 138 940 100 Picard 2016 Platinos, taxanos, Ac. Monoclonales, ciclofosfamida, doxorrubicina 370 2177 100 Sloane 2016 Platinos, taxanos, biológicos y miscelánea. 515 1027 99 Madrigal-Burgaleta 2019 Oxaliplatino 48 273 97 Silver 2020 Platinos, taxanos, biológicos y miscelánea. 187 648 100 Vazquez-Revuelta 2021 DS: desensibilizaciones 36 37 II. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS Las sales de platino y los taxanos son los principales fármacos quimioterápicos involucrados en las RH en pacientes oncológicos. Estas reacciones presentan una expresión clínica muy variada, siendo potencialmente graves e impredecibles. Los mecanismos fisiopatológicos de estas reacciones no son conocidos por completo. Todo esto deriva en una dificultad añadida al diagnóstico y por tanto, en la necesidad de buscar biomarcadores que nos permitan endotipar a estos pacientes de la forma más precisa. Además de las pruebas diagnósticas en las que nos apoyamos actualmente, como las pruebas cutáneas, recientemente el TAB, pese a no estar aún estandarizado, presenta resultados muy prometedores. Por otro lado, las RH en estos pacientes pueden llevar al cese en su tratamiento oncológico de elección por otros más costosos y menos eficaces, pudiendo disminuir consecuentemente la esperanza y calidad de vida. La desensibilización permite que estos pacientes continúen con el tratamiento de primera línea con el que han presentado la reacción, sin embargo, es una técnica no exenta de riesgos. Por ello las hipótesis planteadas son: Hipótesis 1. El análisis de las características clínicas de los pacientes que presentan reacciones a sales de platino y taxanos, tales como síntomas presentados, fármaco responsable y exposiciones previas al fármaco permitirá definir los fenotipos subyacentes. Hipótesis 2. El análisis de los métodos diagnósticos in vivo en el estudio de pacientes con reacciones a sales de platino y taxanos permitirá realizar un diagnóstico de confirmación y repercutirá en el manejo posterior del paciente. Hipótesis 3. El test de activación de basófilos podría establecerse como una prueba complementaria útil y segura en el diagnóstico de pacientes con reacciones a sales de platino y taxanos. Hipótesis 4. La identificación de biomarcadores mejorará el endofenotipado de los pacientes con reacciones a sales de platino y taxanos y consecuentemente su manejo clínico basado en la medicina de precisión. 38 Hipótesis 5. La desensibilización va a permitir que los pacientes con reacciones a sales de platino y taxanos reciban su primera línea de tratamiento de una forma segura y eficaz. 39 III. OBJETIVOS Objetivo general Analizar las características clínicas y el valor de biomarcadores que ayuden a mejorar el diagnóstico y manejo de las reacciones a sales de platino y taxanos. Objetivos específicos 1. Analizar de forma prospectiva las características clínicas de una cohorte de pacientes atendidos en un servicio de alergología con reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos para definir los fenotipos subyacentes. 2.- Analizar el valor de las pruebas diagnósticas in vivo (pruebas cutáneas y prueba de exposición controlada) en el diagnóstico de pacientes con reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos e identificar factores predictores de pruebas in vivo positivas. 3.- Analizar el valor del test de activación de basófilos con los marcadores CD63 y CD203c en el diagnóstico de pacientes con reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos. 4.- Realizar un endofenotipado preciso de las reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos e identificar potenciales biomarcadores que permitan definir los mecanismos implicados. 5.- Analizar la seguridad, eficacia y el valor pronóstico de los datos clínicos, los métodos in vivo e in vitro en la respuesta durante la desensibilización a sales de platino y taxanos. 40 41 IV. MATERIAL Y MÉTODOS 1. Diseño del estudio Estudio observacional prospectivo de una cohorte de pacientes que habían presentado una RH inducida por sales de platino y/o taxanos en el Hospital de día de Oncología y por este motivo habían sido derivados a la Unidad de Alergología. 2. Ámbito del estudio y normas éticas Se seleccionaron los participantes (pacientes y controles) estudiados en el Hospital Regional Universitario de Málaga (HRUM) durante un periodo comprendido entre enero de 2021 y agosto de 2022. El HRUM es un hospital de tercer nivel y el único centro de referencia para el estudio de patologías alergológicas en toda la provincia de Málaga, Melilla, y Campo de Gibraltar. El trabajo experimental se realizó en el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Alérgicas perteneciente al Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA-plataforma BIonand). El estudio se realizó respetando los principios de la Declaración de Helsinki (Brasil, 2013), de la Asociación Médica Mundial, en el Convenio del Consejo de Europa relativo a derechos humanos y biomedicina, en la Declaración Universal de la Unesco sobre genoma humano y derechos humanos, y las directrices de la ICH sobre buenas prácticas clínicas CPMP/ICH/135/95. El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité Coordinador de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía (2159-N- 19). Se obtuvo el Consentimiento Informado firmado de todos los sujetos participantes en el estudio tras la información sobre la metodología, objetivos, y riesgos del estudio, que incluye la autorización a realizar el estudio alergológico, y a la toma de muestras biológicas. (Ver consentimiento informado, Anexo I). Las muestras de los pacientes incluidos en el estudio fueron gestionadas por el Biobanco Provincial de Málaga- IBIMA-SSPA, siguiendo protocolos normalizados de trabajo, formando parte del Biobanco del Sistema Sanitario Público de Andalucía (BSSPA) y de la Plataforma Nacional de Biobancos (exp. PT17/0015/0041). Los pacientes que participaron en el estudio otorgaron también consentimiento informado escrito de biobanco en vigor. Las muestras biológicas donadas y sus datos personales y clínicos asociados a dichas 42 muestras son confidenciales y se trataron de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos y la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica (disponible bajo petición en [email protected]) (Ver consentimiento de biobanco, Anexo II). 3. Grupos de estudio Pacientes: Se incluyeron pacientes con sospecha de RH a sales de platino y taxanos. ▪ Criterios de inclusión: Pacientes con reacciones inmediatas sugestivas de hipersensibilidad a sales de platino y/o taxanos y que tuvieran indicación de tratamiento con la sal de platino o el taxano implicado en la reacción según indicación por oncología. ▪ Criterios de exclusión: Pacientes que toleraban sales de platino y taxanos, pacientes que presentaron una reacción no sugestiva de hipersensibilidad a sales de platino y/o taxanos, pacientes que no tenían indicación de tratamiento con sales de platino y/o taxanos y aquellos pacientes que rechazaron el estudio. Controles: Se incluyeron sujetos expuestos y tolerantes de sales de platino y taxanos y otro grupo de sujetos no expuestos a sales de platino y taxanos. 4. Metodología y pruebas de laboratorio 4.1. Historia clínica En todos los participantes se recogieron datos sobre edad, tipo de enfermedad oncológica, estadio de la enfermedad, pre-medicación, mutación BRCA1/2, alergia a otros medicamentos y otros antecedentes de atopia. En los pacientes se recogió además síntomas, gravedad de la reacción (leve, moderado y grave, según la clasificación de Brown), número de dosis administradas, intervalo de tiempo entre la administración de la dosis y la aparición de la reacción, fármaco implicado y tratamiento administrado para la resolución de la reacción. 43 4.2. Clasificación empleada en la categorización de la gravedad de las reacciones Para categorizar la gravedad de las reacciones nos basamos en la clasificación de Brown, donde identificamos 3 grados: Grado I (leves), si tan solo hay afectación cutánea, Grado II (moderadas) si hay 2 o más órganos involucrados con constantes vitales mantenidas o Grado III (graves) si hay 1 o más órganos involucrados con alteración de las constantes vitales o con debut de edema de vía respiratoria superior, convulsión, hipotensión o hipoxia. 4.3 Pruebas cutáneas Éstas se realizaron mediante pruebas intraepidérmicas (del inglés prick test) e ID con la sal de platino y/o el taxano implicado en la reacción. Las pruebas cutáneas se realizaron al menos dos semanas después de la reacción inicial para minimizar el riesgo de falsos negativos. Se les realizó a todos los pacientes en el diagnóstico inicial en el servicio de alergología. La realización de pruebas cutáneas consistió en la realización en primer lugar del prick test o prueba intraepidérmica. El prick test consiste en la colocación sobre la piel de la cara volar del antebrazo, el fármaco responsable de la reacción para su posterior introducción en la piel por medio de la punción con una lanceta. Fue considerada positiva cuando el diámetro del habón inicial aumentaba en al menos 3 milímetros y se acompañaba de induración.54 En caso de prick test positivo las pruebas cutáneas se consideraron positivas y no se realizaron las pruebas de ID. En caso de haber obtenido una respuesta negativa en el prick test, se procede a la realización de las pruebas de ID que consisten en la inyección en la dermis de la cara volar del antebrazo las concentraciones establecidas del fármaco a estudio comenzando con la dilución menos concentrada. La ID fue considerada positiva cuando el diámetro del habón inicial aumentaba en al menos 3 milímetros y se acompañaba de induración.54 Si la primera ID era positiva no se continuaba con la realización de las siguientes ID a mayor concentración. Se llevaron a cabo según las recomendaciones de estandarización con un control positivo y negativo a las siguientes concentraciones (Tabla 8). 50 Tabla 11. Protocolos de provocación empleados. PEC estándar a oxaliplatino Bolsa/ paso Volumen (ml) Concentración Velocidad (ml/h) Tiempo (min) Volumen/p aso (ml) 1 250 1/1 250 60 250 PEC cautelosa a paclitaxel Bolsa 1 Volumen (ml) Concentración Velocidad (ml/h) Tiempo (min) Volumen/p aso (ml) 250 1/1 Paso 1 2,5 15 0,625 Paso 2 25 15 6,25 Paso 3 250 58,35 243,125 La PEC fue considerada positiva cuando se reproducían los síntomas presentados en la reacción inicial o cuando aparecían síntomas objetivos compatibles con una RH. Si no se producía ningún síntoma la PEC fue considerada negativa y los pacientes fueron clasificados como no alérgicos. 4.8. Desensibilización Se llevó a cabo en todos los pacientes que tras el estudio inicial fueron clasificados con una estratificación del riesgo moderada o alta y que requerían continuar tratamiento con TX y/o SP como primera línea. • Pre-medicación: los pacientes recibieron pre-medicación adicional personalizada, además de la prescrita por ficha técnica del fármaco, 30 minutos antes del inicio de la desensibilización. Esta pre-medicación se basó en los síntomas presentados por el paciente en la reacción inicial. Anti-H1 y anti-H2 si habían presentado síntomas cutáneos, un inhibidor de la COX-1 en caso de fiebre o dolor, AAS si presentaban rubor, Montelukast si clínica respiratoria y fluidoterapia y/o corticoides en pacientes con fenotipo por liberación de citoquinas. A los pacientes se les aconsejó suspender el tratamiento con betabloqueantes 24 horas antes del 51 procedimiento si su enfermedad de base lo permitía. • Protocolos: se utilizaron protocolos estandarizados adaptados de Brigham and Women's Hospital Drug Hypersensitivity and Desensitization Center de 3 bolsas y 12 pasos, 2 bolsas y 8 pasos o 1 bolsa y 4 pasos, con incremento de la velocidad de administración de 2-2,5 ml cada 15 minutos hasta que la velocidad final fue alcanzada. • Reacciones durante el procedimiento: si el paciente sufría una reacción, se detenía la infusión, se trataba la reacción de hipersensibilidad según la Guía de actuación en anafilaxia, Galaxia, se extraían muestras entre 30 y 120 minutos postreacción y tras mejoría de la clínica se reanudaba por el mismo paso donde se detuvo. La gravedad de las reacciones se evaluó en función de la clasificación de Brown previamente descrita. Se consideraron protocolos completados todos aquellos que recibieron el total de la dosis a administrar. Además, en un subgrupo de pacientes provenientes de la cohorte que se realizaron desensibilización, se ha realizado un estudio piloto para valorar por primera vez el papel del basófilo en los mecanismos de desensibilización, mediante la realización del TAB de forma basal y después de cada ciclo. 5. Variables de estudio y análisis estadístico Variable dependiente: Presentar RH a sales de platino y/o taxanos. Variable independiente: a) Cualitativas: sexo (H/M), tipo de fármaco, tipo de cáncer, estado atópico (Sí/No), mutación BRCA1/2 (Sí/No), estadio del cáncer, recurrencia del cáncer, alergia a otros medicamentos, síntomas, gravedad de la reacción (leve/moderada/grave), fármaco implicado, resultado PC (positivas/negativas), resultado TAB (positivo/negativo), resultado PEC (reacciona/no reacciona), desensibilización (sí/no), resultado de la desensibilización (reacción/no reacción). b) Cuantitativas: edad (años), número de dosis administradas, IgE total (kU/L), (triptasa (μg/L), citoquinas (pg/ml), activación del basófilo (IE). 52 El análisis estadístico contenido en este trabajo se ha realizado con el lenguaje de programación R dentro del entorno de desarrollo Rstudio. En el desarrollo completo del trabajo se han utilizado algunos paquetes de R no incluidos por defecto, para los gráficos se ha recurrido al paquete ggplot2, complementado con ggpubr, y con el objeto de ampliar las pruebas de normalidad se ha recurrido al paquete nortest. En el desarrollo de los gráficos se ha empleado también el software GraphPad Prism 8 (GraphPad Software, Inc.). Los datos registrados en sus correspondientes bases de datos se han importado a R en formato de tablas, esto ha permitido generar el análisis descriptivo de las variables de interés registradas en función de su naturaleza, frecuencias para las variables cualitativas y estadísticos descriptivos (media, desviación típica, mediana, etc.) para las cuantitativas. Para las variables cuantitativas se ha analizado adicionalmente la normalidad, para poder aplicar las pruebas estadísticas adecuadas (paramétricas o no parámetricas), para ello se ha recurrido a la prueba de Kolmogorov-Smirnov, a la prueba de Lilliefors (basado en la anterior), a la prueba de Shapiro-Wilk, y a la prueba de Anderson-Darling. A continuación, para realizar los cruces entre variables se ha utilizado el procedimiento de tablas de contingencia, en aquellas que son categóricas o categorizadas obteniendo las frecuencias observadas en cada cruce, las esperadas bajo la hipótesis de independencia, sus correspondientes porcentajes, así como los residuos corregidos. Se ha utilizado el test X2 o el test exacto de Fisher según se cumplan o no las condiciones de validez. Para las cuantitativas se ha empleado la T Student o Welch para dos grupos o bien el test no paramétrico de Mann-Whitney en caso de no normalidad. Para comparar varios grupos se ha utilizado el test de ANOVA . En caso de no normalidad se ha empleado el test de Kruskal-Wallis. 53 V. RESULTADOS Se muestra a continuación un diagrama de flujo para facilitar el seguimiento de los pacientes y de los resultados que se van a exponer en esta tesis doctoral. Figura 14. Figura 14. Diagrama de flujo de los pacientes. Objetivo 1. Analizar de forma prospectiva las características clínicas de una cohorte de pacientes atendidos en un servicio de alergología con reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos para definir los fenotipos subyacentes. En este trabajo se han incluido 100 pacientes que han presentado reacciones a fármacos quimioterápicos: 33 a carboplatino, 28 a oxaliplatino, 5 a cisplatino, 19 a paclitaxel y 15 a docetaxel. La media de edad se sitúa en 53,4 años, siendo el 73% de los pacientes mujeres. El 35% de los pacientes presentan antecedentes de atopia, siendo los más frecuentes la rinitis alérgica y la alergia a otros fármacos. Estas características están recogidas en la tabla 11. 54 Tabla 12. Descripción de las características demográficas y clínicas de los pacientes. Media/DE % n= 100 Edad (media ± DE) años 53,4 ± 12,5 Sexo Hombre Mujer 27 (27%) 73 (73%) Presencia de atopia 35 (35%) Tipo de atopia Rinitis Asma Conjuntivitis Alergia a fármacos Alergia a alimentos Alergia a veneno de himenópteros Dermatitis de contacto Urticaria Angioedema 15 (15%) 2 (2%) 3 (3%) 18 (18%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 4 (4%) 1 (1%) Fármacos implicados Carboplatino Oxaliplatino Cisplatino Docetaxel Paclitaxel 33 (33%) 28 (28%) 5 (5%) 15 (15%) 19 (19%) Tipo de cáncer# Cáncer de mama Cáncer de ovario Cáncer de pulmón Cáncer de endometrio Cáncer de próstata Cáncer de cérvix Cáncer de colon Cáncer gástrico Otros 26 (26%) 30 (30%) 2 (2%) 9 (9%) 1 (1%) 6 (6%) 24 (24%) 2 (2%) 5 (5%) Estadío del cáncer IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV 1 (1%) 1 (1%) 7 (7%) 11 (11%) 11 (11%) 21 (21%) 48 (48%) Recurrencia del cáncer 52 (52%) Mutación BRCA Positivo Negativo No testado 10 (10%) 37 (37%) 53 (53%) Exposiciones previas a la reacción 5,5 (6,2) 55 Síntomas presentados en la reacción inicial Cutáneos Respiratorios Gastrointestinales Neuromusculares Cardiovasculares Aerodigestivos Generales 84 (84%) 66 (66%) 40 (40%) 35 (35%) 26 (26%) 26 (26%) 16 (16%) Gravedad de la reacción inicial I II III 13 (13%) 68 (68%) 19 (19%) Fenotipo inicial IgE-mediado Liberación de citoquinas Mixto No IgE-mediado No alérgicos 52 (52%) 6 (6%) 6 (6%) 25 (25%) 11 (11%) #5 pacientes están diagnosticados de 2 tipos de cáncer simultáneamente. Con respecto al tipo de cáncer, el cáncer de mama ha sido el más frecuente en los pacientes con reacciones a taxanos (docetaxel y paclitaxel), representando el 80 y el 47,4%, respectivamente (p<0.001). El cáncer de ovario ha sido el más frecuente en los pacientes con reacciones a carboplatino (75,8%), (p<0.001). Todos los pacientes con reacciones a cisplatino (100%) tenían cáncer de cérvix (p<0.001). El 85,7% de los pacientes con reacciones a oxaliplatino estaban diagnosticados de cáncer de colon p<0.001*. El cáncer de endometrio ha sido más frecuente en los pacientes con reacciones a carboplatino y paclitaxel (p=0,047) (Tabla 13). Los pacientes con reacciones a sales de platino se encuentran en estadios más avanzados del cáncer, en concreto en el estadio IV, con respecto a los pacientes con reacciones a taxanos (p=0,002). Los pacientes con reacciones a sales de platinos han presentado con más frecuencia una recurrencia del cáncer (p<0,001) (Tabla 13). La mutación en el gen BRCA ha sido más frecuente en los pacientes con reacciones a carboplatino en comparación con aquellos que presentaban reacciones a los otros quimioterápicos (p<0,001) (Tabla 13). El carboplatino ha sido el fármaco que presenta una media mayor de exposiciones previas antes de presentar una reacción, situándose en 9 ciclos, seguido de cisplatino con 8,4, oxaliplatino con 7,3 y finalmente docetaxel y paclitaxel con 0,6 y 0,2 ciclos respectivamente (Tabla 12). 56 Tabla 13. Descripción de las características demográficas y clínicas de los pacientes según el fármaco responsable. Carboplatino n = 33 Oxaliplatino n = 28 Cisplatino n = 5 Paclitaxel n = 19 Docetaxel n = 15 P valor Edad (media ± DE) años 50,6 ± 13,7 58,2 ± 10,2 48,6 ± 8,7 54 ± 11,9 51,6 ± 13,7 0,139 Sexo Hombre Mujer 4 (12,1%) 29 (87,9%) 18 (64,3%) 10 (35,7%) 0 (0%) 5 (100%) 2 (10.5%) 17 (89,5%) 3 (20%) 12 (80%) <0.001* Presencia de atopia 8 (24,2%) 14 (50%) 1 (20%) 6 (31,6%) 6 (40%) 0,083 Tipo de atopia Rinitis Asma Conjuntivitis Fármacos Alimentos Himenópteros DC Urticaria Angioedema 2 (6,1%) 0 (0%) 1 (3%) 6 (18,2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3%) 0 (0%) 6 (21,4%) 1 (3,6%) 0 (0%) 8 (28,6%) 1 (3,6%) 1 (3,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (10,5%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (15,8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (5,3%) 0 (0%) 4 (26,7%) 1 (6,7%) 2 (13,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (6,7%) 2 (13,3%) 1 (6,7%) 0,29 0,528 0,13 0,241 0,627 0,627 0,221 0,294 0,221 Tipo de cáncer# Cáncer de mama Cáncer de ovario Cáncer de pulmón Ca. endometrio Ca. de próstata Cáncer de cérvix Cáncer de colon Cáncer gástrico Otros 4 (12,1%) 25 (75,8%) 0 (0%) 5 (15,1%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (6,1%) 1 (3,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 24 (85,7%) 1 (3,6%) 3 (10.7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 9 (47,4%) 5 (26,3%) 1 (5,3%) 4 (21,1%) 0 (0%) 1 (5,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 12 (80%) 0 (0%) 1 (6,7%) 0 (0%) 1 (6,7%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (6,7%) 0 (0%) <0,001* <0,001* 0,4 0,047* 0,221 <0,001* <0,001* 0,396 0,399 Estadio IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV 0 (0%) 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%) 1 (3%) 10 (30,3%) 19 (57,6% 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (17,9%) 5 (17,9%) 18 (64,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (80%) 1 (5,3%) 0 (0%) 2 (10,5%) 6 (31,6%) 3 (15,8%) 5 (26,3%) 2 (10,5%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (26,7%) 3 (20%) 2 (13,3%) 1 (6,7%) 5 (33,3%) 0,002* Recurrencia del cáncer 27 (81,8%) 17 (60,7%) 3 (60%) 1 (5,3%) 4 (26,7%) <0,001* Mutación BRCA Positivo Negativo No testado 8 (24,2%) 17 (51,5%) 8 (24,2%) 0 (0%) 5 (17,9%) 23 (82,1%) 0 (0%) 0 (0%) 5 (100%) 1 (5,3%) 7 (36,8%) 11 (57,9%) 1 (6,7%) 8 (53,3%) 6 (40%) <0,001* Exposiciones previas a la reacción inicial 9 (4) 7,3 (8,1) 8,4 (3,1) 0,2 (0,4) 0,6 (0,6) <0,001* 57 Síntomas en la reacción inicial Cutáneos Respiratorios Gastrointestinales Neuromusculares Cardiovasculares Aerodigestivos Generales 32 (97%) 22 (66,7%) 17 (51.5%) 9 (27,3%) 6 (18,2%) 6 (18,2%) 3 (9,1%) 17 (60,7%) 16 (57,1%) 10 (35,7%) 9 (32,1%) 6 (21,4%) 12 (42,9%) 8 (28,6%) 4 (80%) 3 (60%) 2 (40%) 1 (20%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 17 (89,5%) 11 (57.9%) 7 (46,7%) 10 (52,6%) 6 (31,6%) 6 (31,6%) 3 (20%) 14 (93,3%) 14 (93,3%) 4 (21,1%) 6 (40%) 7 (46,7%) 2 (13,3%) 2 (10,5%) 0,002* 0,158 0,272 0,377 0,279 0,075 0,198 Gravedad de la reacción inicial I II III 6 (18,2%) 21 (63,6%) 6 (18,2%) 5 (17,9%) 19 (67,9%) 4 (14,3%) 1 (20%) 3 (60%) 1 (20%) 1 (5,3%) 14 (73,7%) 4 (21,1%) 0 (0%) 11 (73,3%) 4 (26,7%) 0,72 Fenotipo inicial IgE-mediado Liberación citoquinas Mixto No-IgE mediado No alérgicos 31 (93,9%) 1 (3%) 1 (3%) 0 (0%) 0 (0%) 17 (60,7%) 4 (14,3%) 3 (10,7%) 0 (0%) 4 (14,3%) 4 (80%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (5,3%) 0 (0%) 15 (78,9%) 3 (15,8%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (6,7%) 10 (66,7%) 4 (26,7%) <0,001* DC: dermatitis de contacto; Ca: cáncer; TAB: test de activación de basófilos. #3 pacientes con reacción a carboplatino y 1 con reacción a paclitaxel tienen simultáneamente cáncer de mama y ovario. 1 paciente con reacción a oxaliplatino tiene cáncer de mama y de otro tipo (páncreas). El fenotipo más frecuente ha sido el IgE-mediado, presente en el 52% de las reacciones, seguido del No-IgE, liberación de citoquinas y mixto respectivamente. En el desglose por fármacos, hay una clara predominancia del fenotipo IgE en las sales de platino y del no-IgE en los taxanos (p<0,001). El fenotipo por liberación de citoquinas y mixto están más presentes en las reacciones por oxaliplatino (Figura 15). Figura 15. Fenotipo de la reacción inicial según fármaco. IgE mediado Liberacion de citoquinas Reacciones mixtas No IgE mediado 0 20 40 60 80 100 Fenotipo de reacciones según fármaco responsable FENOTIPO Porcentaje de reacciones iniciales Carboplatino Oxaliplatino Cisplatino Paclitaxel Docetaxel 58 Las reacciones grado II según la clasificación de Brown, son las más frecuentes en todos los fenotipos, no alcanzándose significancia estadística (Figura 16). Figura 16. Gravedad de las reacciones iniciales según el fenotipo. Los síntomas presentados en la reacción inicial comparados por fenotipo se describen en la Figura 17. Se objetivan síntomas asociados con mayor frecuencia a determinados fenotipos. En general los síntomas cutáneos están presentes en todos los fenotipos, siendo más frecuentes en los IgE-mediados y en los no-IgE (p=0,002). A su vez, los síntomas neuromusculares están presentes en todos los pacientes con fenotipo por liberación de citoquinas (p<0,001). La fiebre (p=0,005) y los escalofríos (p=0,025) fueron síntomas exclusivos de los pacientes con fenotipos por liberación de citoquinas y mixtos. El dolor lumbar fue más frecuente en los pacientes con fenotipo por liberación de citoquinas, estando presente en el 50% de éstos (p<0,001). El prurito generalizado fue un síntoma exclusivo de los pacientes con fenotipo IgE-mediado (p<0,001), en concreto, el prurito palmoplantar solo ha estado presente en el fenotipo mixto y en fenotipo IgE-mediado, siendo más frecuente en este último (p<0,001). IgE mediado (58%) Liberacion citoquinas (7%) Reacciones mixtas (7%) No IgE mediado (28%) 0 20 40 60 80 100 Gravedad de reacciones iniciales según fenotipo Fenotipo Porcentaje de reacciones iniciales Grado I Grado II Grado III 59 Figura 17. Síntomas presentados en la reacción inicial. 020 40 60 80 100 Flushing Calor Eritema Prurito Urticaria Angioedema Prurito palmoplantar Eritema palmar Congestion nasal Estornudos Rinorrea Disnea Tos Desaturación Opresión torácica Opresión faríngea Taquicardia Dolor torácico Presíncope Síncope Hipertensión Hipotensión Náuseas Vómitos Diarrea Dolor abdominal Cefalea Dolor lumbar Tiritona Parestesias Sudoración Escalofríos Fiebre Porcentaje de aparición No-IgE-mediado Reacción mixta IgE-mediado Liberación de citoquinas p=0,005* p<0,001* p<0,001* p=0,029* p<0,001* p=0,025* p=0,005* 66 Fármaco implicado Carboplatino Oxaliplatino Cisplatino Paclitaxel Docetaxel 28 (59,6%) 13(27,7%) 5 (10,6%) 0 (0%) 1 (2,1%) 5 (9,4%) 15 (28,3) 0 (0%) 19 (35,8%) 14 (26,5%) p<0,001* Triptasa en la reacción inicial µg/L (media, DE) 9,2 (6,7) 5,0 (2,6) 0,019* TAB Positivo Negativo 31 (66%) 9 (19,1%) 7 (13,2%) 40 (75,5%) p<0,001* TEC: test de exposición controlada; DC: dermatitis de contacto; Ca: cáncer; IgE: inmunoglobulina-E: TAB: test de activación de basófilos. * No se puede calcular la desviación estándar debido a que solo hay un paciente con valores de triptasa durante la reacción en este grupo. 2.2. Prueba de exposición controlada De nuestros 100 pacientes, 16 con una estratificación del riesgo bajo, se han realizado una PEC con el fármaco implicado en la reacción. Once pacientes no presentaron ninguna reacción durante el procedimiento, considerándose no alérgicos, y 5 de ellos presentaron una reacción. (Ver figura 14. Diagrama de flujo). De los 5 pacientes que reaccionaron, ninguno presentó una reacción grado 3 durante el procedimiento. Los fármacos implicados en los pacientes que reaccionaron fueron 2 oxaliplatino, 2 paclitaxel y 1 carboplatino. De los 5 pacientes que reaccionaron, se obtuvo triptasa durante la reacción en la PEC en 4 de ellos alcanzando una media de 4,2 ug/L, no siendo significativa con respecto a la basal en ninguno de ellos. La IL-6 se obtuvo en 3 de ellos, con valores de 1; 3,20 y 31 pg/L respectivamente (Tabla 15). Tabla 15. Características de los pacientes con PEC positiva. 1 2 3 4 5 Fármaco implicado Oxaliplatino Paclitaxel Carboplatino Paclitaxel Oxaliplatino Dosis acumulada en el momento de la reacción 26 mg 31,5mg 200mg 18mg 9mg Gravedad de la reacción II II I II II Triptasa (µg/L) 5,6 3,5 - 3,9 3,8 IL-6 (pg/mL) - 31,9 - 1 3,20 Fenotipo Mixto No-IgE IgE-mediado No-IgE IgE-mediado Administración dosis total No Sí Sí Sí Sí 67 Todos los pacientes que reaccionaron fueron fenoendotipados en 2 con fenotipo IgE- mediado, 2 con fenotipo no-IgE mediado y 1 con fenotipo mixto, y posteriormente pasaron al programa de desensibilización (Figura 23). Figura 23. Fenoendotipado de las reacciones durante la PEC. Si analizamos los factores predictores de PEC positiva (tabla 16), la edad ha sido la única variable asociada a una PEC positiva con respecto a aquellos en los que ha sido negativa (p=0,038*). Aunque el resto de variables no han sido estadísticamente significativas, la media de la triptasa durante la reacción inicial se encuentra en 3,6 µg/L en el grupo de los que no reaccionaron frente a 7,1 µg/L en el grupo de los que sí reaccionaron. En algunas de las variables el análisis estadístico no se pudo llevar a cabo debido al reducido tamaño muestral. IgE-mediado 40% No IgE-mediado 40% Mixto 20% Fenotipos de las reacciones durante la PEC 68 Tabla 16 Factores predictores de prueba de exposición controlada positiva. PEC No reacción Reacción Valor p n 11 5 Edad (media ± DE) años 57,5 ± 12,3 42,2 ± 13,2 0,038* Sexo Hombre Mujer 2 (18,2%) 9 (81,8%) 0 (0%) 5 (100%) 0,308 Presencia de atopia 6 (75%) 2 (25%) 0,590 Tipo de cáncer# Ca. de mama Ca. de ovario Ca. de pulmón Ca. endometrio Ca. de próstata Ca. de cérvix Ca. de colon Ca. Gástrico 5 (45,4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (9%) 3 (27,3%) 2 (18,2%) 1 (20%) 2 (40%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (40%) 0 (0%) 0,330 0,154 - - - 0,486 0,611 0,308 Estadío IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV 0 (0%) 0 (0%) 2 (18,2%) 0 (0%) 2 (18,2%) 4 (36,4%) 3 (27,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (20%) 0 (0%) 1(20%) 3 (60%) 0,384 Recurrencia del cáncer 8 (72.7%) 3 (27,3%) 0,610 Exposiciones previas a la reacción inicial 1,2 (2,28) 3,8 (3,7) 0,102 Síntomas presentados en la reacción inicial Cutáneos Respiratorios Gastrointestinales Neuromusculares Cardiovasculares Aerodigestivos Generales 9 (81,8%) 7 (63,6%) 5 (45,4%) 5 (45,4%) 1 (9%) 3 (27,3%) 3 (27,3%) 3 (60%) 3 (60%) 2 (40%) 3 (60%) 1 (20%) 3 (60%) 2 (40%) 0,350 0,889 0,838 0,590 0,541 0,210 0,611 Fármaco implicado Carboplatino Oxaliplatino Cisplatino Paclitaxel Docetaxel 0 (0%) 4 (36,4%) 0 (0%) 2 (18,2%) 5 (45,4%) 1 (20%) 2 (40%) 0 (0%) 2 (40%) 0 (0%) 0,16 Triptasa en la reacción inicial µg/L (media ± DE) 3,6 ± 1,8 7,1# 0,49 Triptasa basal µg/L (media ± DE) 6,2 ± 2,5 5,4 ± 1,2 0,52 #Valor único. 69 Objetivo 3. Analizar el valor del test de activación de basófilos con los marcadores de activación CD63 y CD203c en el diagnóstico de las reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos. 3.1. Sales de platino Se realizaron curvas dosis-respuesta (0.05 – 2500 µg/ml) analizando tanto el porcentaje como el índice de estimulación obtenido con los marcadores de activación CD63 y CD203c, para seleccionar la concentración de fármaco capaz de diferenciar mejor entre pacientes con una reacción mediada por IgE con prueba cutánea positiva (N=27) y sujetos que toleraron la administración del fármaco (N=9). Las concentraciones seleccionadas como óptimas para la realización del TAB fueron 5, 50 y 500 µg/ml. La concentración superior (2500 µg/ml) se descartó por citotoxicidad en más del 30% de los pacientes y sujetos tolerantes analizados para ambos marcadores (Figuras 24 y 25). Figura 24. Curva dosis-respuesta para el marcador CD63 para el TAB con sales de platino. Figura 25. Curva dosis-respuesta para el marcador CD203c para el TAB con sales de platino. 70 Mediante el análisis de curvas ROC se determinó para estas concentraciones y para ambos marcadores el punto de corte que proporcionaba el mejor balance entre sensibilidad y especificidad (Figuras 26 y 27). Figura 26. Curvas ROC para el marcador CD63 según concentración para el TAB con sales de platino. Figura 27. Curvas ROC para el marcador CD203c según concentración para el TAB con sales de platino. 71 Para el marcador CD63 en la concentración de 500 ug/ml se determinó el punto de corte en 2,135 con una sensibilidad del 88,89% y una especificidad del 100%. Para la concentración de 50ug/ml se determinó un punto de corte de 2,135 ug/ml con una sensibilidad del 84,62% y una especificidad del 88, 89%. Para la concentración de 5ug/ml se determinó un punto de corte de 2,295 con una sensibilidad del 58,33% y una especificidad del 88, 89%. Tabla 16. Para el marcador CD203c en la concentración de 500 ug/ml se determinó el punto de corte en 2,925 con una sensibilidad del 85,19% y una especificidad del 100%. Para la concentración de 50ug/ml se determinó el punto de corte en 2,645 ug/ml con una sensibilidad del 80,77% y una especificidad del 100%. Para la concentración de 5ug/ml se determinó el punto de corte en 2,645 con una sensibilidad del 66,67% y una especificidad del 100% (Tabla 17). Tabla 17. Puntos de corte, sensibilidad y especificidad para los marcadores CD63 y CD203c a las concentraciones seleccionadas. Concentración (ug/ml) Marcador CD63 Marcador CD203c Punto de corte Sensibilidad Especificidad Punto de corte Sensibilidad Especificidad 500 >2,135 88,89% 100% >2,925 85,19% 100% 50 >2,135 84,62% 88,89% >2,645 80,77% 100% 5 >2,295 58,33% 88,89% >2,645 66,67% 100% Tras aplicar los puntos de corte establecidos anteriormente en todos los pacientes incluidos en el estudio y en controles (Tabla 18), se observó que el mejor balance entre sensibilidad y especificidad se obtenía cuando el índice de estimulación era superior al punto de corte establecido para al menos 2 de las 3 concentraciones seleccionadas para el marcador CD63 (Tabla 19). 72 Tabla 18. Pacientes y controles con TAB valorables a sales de platino según fenotipo. CNE CE Pacientes no alérgicos* Fenotipo IgE-mediado Fenotipo liberación de citoquinas Fenotipo mixto Carboplatino 15 5 0 27 1 1 Cisplatino 8 1 0 4 0 1 Oxaliplatino 8 3 3 16 3 2 Sales de platino 31 9 3 47 4 4 CNE: controles no expuestos; CE: controles expuestos; *Pacientes de nuestra cohorte con prueba de exposición controlada negativa. Tabla 19. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del TAB a sales de platino según los diferentes criterios de positividad para los marcadores CD63 y CD203c. Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo CD63 a 1 concentración 65% 83% 83% 65% CD63 a 2 concentraciones 62% 95% 94% 66% CD203c a 1 concentración 69% 83% 84% 68% CD203c a 2 concentraciones 56% 95% 94% 63% CD63+CD203c a 1 concentración 60% 91% 89% 64% CD63+CD203c a 2 concentraciones 55% 98% 97% 63% CD63 o CD203c a 1 concentración 69% 77% 79% 66% CD63 o CD203c a 2 concentraciones 58% 93% 91% 63% CNE: controles no expuestos; CE: controles expuestos; *Pacientes que consultaron por una reacción y fueron descartados con test de exposición controlada negativa. 73 Posteriormente se realizó un análisis de los resultados del TAB de forma individualizada por fármaco. 3.1. Sales de platino Utilizando los puntos de corte y criterios de positividad establecidos, en nuestra cohorte de 100 pacientes, el TAB se ha realizado en 97 pacientes, siendo no valorable en 9 de ellos por ser no-respondedores a los controles positivos empleados. En concreto, en las sales de platino, el TAB ha sido no valorable en 6 pacientes y valorable en 58. El porcentaje de positividad según el fármaco se muestra en la figura 28. Figura 28. Resultados positivos del TAB según fármaco. 72% 80% 43% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Carboplatino Cisplatino Oxaliplatino Controles Porcentaje de positividad del TAB según fármaco 74 Se ha calculado una sensibilidad del 62%, una especificidad del 95%, un VPP del 94% y un VPN del 66% para las sales de platino en general en nuestra cohorte. Las métricas por fármaco se muestran a continuación en la tabla 20. Tabla 20. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del TAB en las sales de platino. Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Sales de platino 62% 95% 94% 66% Carboplatino 72% 90% 91% 69% Oxaliplatino 43% 100% 100% 54% Cisplatino 80% 100% 100% 90% Hemos comparado el resultado del TAB (positivo/negativo) con el resultado de las pruebas cutáneas (positivas/negativas), para lo que hemos realizado un test de X2 obteniendo una correlación de resultados entre estas pruebas estadísticamente significativa, (p < 0,001). Además, hemos seleccionado todos los pacientes con pruebas cutáneas positivas a sales de platino de nuestra cohorte (n=46). El TAB se ha realizado y ha sido valorable en 42/46 y se ha obtenido un resultado positivo en 31/42. Con estos resultados se obtiene una sensibilidad del 74%, una especificidad del 95%, un VPP del 94% y un VPN del 79%. Si analizamos la gravedad de la reacción inicial en este grupo con la probabilidad de tener un resultado positivo en el TAB, observamos que los pacientes con una reacción más grave tienen más probabilidad de tener un TAB positivo. Todos los pacientes con 75 reacciones grado III tuvieron el TAB positivo (100%), mientras que se obtuvo una positividad del TAB del 65% y del 75% para las reacciones grado II y I, respectivamente (Figura 29). Figura 29. Positividad del TAB en función de la gravedad de la reacción inicial. Además, hay 3 pacientes con reacciones (2 a carboplatino y 1 a oxaliplatino) que en el estudio inicial tuvieron un resultado negativo en las pruebas cutáneas y positivo en el TAB, lo que representa que un 9% de los TAB positivos a sales de platino tenían pruebas cutáneas negativas en el estudio inicial. Al igual que lo observado con las pruebas cutáneas, un subgrupo de 5 pacientes de los 20 con TAB positivo a carboplatino (15%), tuvieron un resultado negativo en el estudio inicial que posteriormente tras repetir el estudio, se positivizó. Todos estos pacientes se encontraban en un período de tiempo entre la reacción inicial y la realización del primer TAB menor de 3 semanas o mayor de 12 meses. 0 5 10 15 20 III III Gravedad de la reacción inicial Número de pacientes TAB Positivo TAB Negativo 82 Objetivo 5. Analizar la seguridad, eficacia y el valor pronóstico de los datos clínicos, los métodos in vivo e in vitro en la respuesta durante la desensibilización a sales de platino y taxanos. Siguiendo el diagrama de flujo (figura 14), 89 pacientes, aquellos con pruebas cutáneas y/o TAB positivo, una estratificación del riesgo moderada/alta o una respuesta positiva en la PEC fueron seleccionados para desensibilización. De los 89 pacientes, 16 fueron excluidos debido a un cambio en el tratamiento a criterio de oncología. Se han realizado 326 desensibilizaciones en 73 pacientes, la media de desensibilizaciones por paciente ha sido de 4,5. El 66,9% de las desensibilizaciones se realizaron en mujeres. Todas las desensibilizaciones se han llevado a cabo en el hospital de día de la Unidad de Alergología. El 96,6% completó el procedimiento alcanzando la dosis completa. El motivo por el que el 3,4% restante no completó el procedimiento fue por voluntad del paciente tras haber sufrido una reacción. En relación a la seguridad de la desensibilización, el 76,4% no tuvo ninguna reacción durante el procedimiento. La tasa de reacciones durante las desensibilizaciones se sitúa en el 23,6%, siendo el 15,3% leves, el 6,1% moderadas y el 1,8% graves. El desglose de los fármacos responsables de las reacciones durante la desensibilización se muestra en la figura 34. Figura 34. Porcentaje de reacciones totales en desensibilización. 16% 4% 2% 1% 77% Reacciones durante las desensibilizaciones Carboplatino Oxaliplatino Cisplatino Paclitaxel Docetaxel No reacciona 83 El protocolo más utilizado fue el de 3 bolsas-12 pasos, empleado en 272 (84%) de las desensibilizaciones, seguido de 1 bolsa-4 pasos (6%), 2 bolsas-8 pasos (5%) y 4 bolsas-16 pasos (5%). La mayoría de las reacciones ocurrieron en el paso 12 del protocolo. No observándose reacciones tardías. La mediana del paso del protocolo donde aparece con mayor frecuencia las reacciones es 12, con un rango intercuartílico (Q25-Q75): 8 y 12. Es decir, el 75% de las reacciones ocurren entre el paso 8 y 12 (Figura 35). Figura 35. Reacciones en cada paso de la desensibilización. En el desglose de las reacciones en cada paso del protocolo según el fármaco, se observó que los pacientes con reacciones a taxanos presentaban las reacciones en los primeros pasos del protocolo, en comparación con las reacciones presentadas a platinos que ocurrían en su mayoría en los pasos 12 y 16 (Figura 36). 84 Figura 36. Reacciones en cada paso de la desensibilización según el fármaco. Cuando se comparó la gravedad de la reacción inicial con la gravedad de la reacción durante la desensibilización, se observó que la gravedad en la desensibilización era menor o igual a la inicial en el 92,2% de las reacciones. Figura 37. Carboplatino Oxaliplatino Paclitaxel Docetaxel 85 Figura 37. Comparación de la gravedad en la reacción inicial y durante la desensibilización. Descripción: la línea roja presenta las reacciones durante la desensibilización representando cada cuadrado una reacción (n=77), la línea azul representa la gravedad de la reacción inicial correspondiente a cada una de ellas, siendo cada círculo una reacción. A su vez, se analizaron los fenotipos de las reacciones presentadas durante la desensibilización. Como se puede apreciar en la figura 38, la mayoría de los fenotipos de las reacciones coincidían con los presentados en sus reacciones iniciales. No obstante, el fenotipo cambió en 4 pacientes de los 73 que entraron en desensibilización (5,5%). Los fármacos responsables fueron 3 oxaliplatinos y 1 carboplatino. 1 paciente cambió de fenotipo por liberación de citoquinas a mixto, 1 paciente cambió de IgE- mediado a mixto, 1 paciente cambió de mixto a liberación de citoquinas, y el otro paciente cambió de mixto a IgE-mediado. En la figura se aprecian las 8 reacciones que cambiaron de fenotipo sobre estos 4 pacientes. 0 1 2 3 Pacientes con reacción durante desensibilización Gravedad de reacción Gravedad en reacción inicial Gravedad en reacción desensibilización 86 Figura 38. Conversión de fenotipos durante las reacciones en desensibilización. Además, se analizaron los marcadores séricos, triptasa e IL-6 de las reacciones durante las desensibilizaciones, encontrando diferencias entre los niveles medios de triptasa del fenotipo IgE-mediado en comparación con el No IgE-medidado, y de IL-6 entre el fenotipo por liberación de citoquinas y el IgE-mediado. (p<0,005) (Figura 39). Figura 39. Triptasa e IL-6 en las reacciones durante la desensibilización. 87 En un subgrupo de pacientes se evaluó la respuesta del basófilo en fenotipos IgE- mediados y mixtos confirmados con test cutáneos y TAB positivos en la reacción inicial y se monitorizó pre y post desensibilización (Figura 40). Figura 40. Monitorización de la activación del basófilo en desensibilización. De los 8 pacientes que se monitorizaron en este subgrupo, el TAB fue valorable en las determinaciones pre y post en 4 pacientes. Se observó que los pacientes con un TAB positivo previo a la desensibilización, tras el procedimiento, lo negativizaban. 88 VI. DISCUSIÓN Este trabajo pone de manifiesto la importancia del correcto fenoendotipado de los pacientes con reacciones a sales de platino y taxanos, sustentado por diversos biomarcadores que nos permiten un diagnóstico basado en la medicina de precisión y poder así realizar una mejor aproximación para el manejo de estos pacientes. Objetivo 1. Analizar de forma prospectiva las características clínicas de una cohorte de pacientes atendidos en un servicio de alergología con reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos para definir los fenotipos subyacentes. En nuestra cohorte de pacientes incluidos de forma prospectiva, se observa una mayor incidencia de reacciones a carboplatino seguido de oxaliplatino, paclitaxel, docetaxel y cisplatino. Estos datos van en consonancia con los datos epidemiológicos publicados en otros estudios norteamericanos30,87 y difiere con los publicados en otras cohortes europeas51,96 donde es el oxaliplatino el responsable de la mayor parte de las reacciones. Estas diferencias pueden ser debidas a la distribución geográfica de la prevalencia del tipo de cáncer. No obstante, también podrían ser debidas a un sesgo en la derivación de los pacientes desde el servicio de oncología. El hospital de día de oncología donde se administra el tratamiento de los tumores ginecológicos, en su mayoría con carboplatino, se sitúa en el edificio contiguo a nuestro servicio de alergología, por lo que esta proximidad física podría facilitar las interconsultas de los pacientes. En contraposición, el tratamiento de los tumores digestivos, los cuales son tratados principalmente con oxaliplatino, se administra en otro campus hospitalario. Esto también se reflejaría en el hecho de que el 73% de los pacientes incluidos en nuestro estudio son mujeres, ya que el 79% de nuestra cohorte presenta tumores ginecológicos.107 Con respecto a la atopia, pese a que en nuestra cohorte los pacientes con reacciones a oxaliplatino presentan un porcentaje mayor de antecedentes de atopia, seguido de carboplatino y con escasa representación en el resto de fármacos incluidos en este estudio, no se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas. Este resultado concuerda con lo publicado en el último informe de posicionamiento de la academia europea de alergología e inmunología clínica.30 89 En nuestra cohorte existe una asociación estadísticamente significativa entre presentar una mutación en BRCA y desarrollar una reacción a carboplatino. Este resultado confirma lo observado por otros autores.14,15 Un estudio calcula que la historia clínica tiene una especificidad del 4% y un valor predictivo positivo del 62,5%, para el diagnóstico de las RH por oxaliplatino, por lo que no se considera óptima como herramienta diagnóstica única para llegar al diagnóstico de certeza, siendo necesarias otras pruebas.52 Es cierto que el oxaliplatino es el fármaco que presenta una gama más amplia de fenotipos, denominándose el platino atípico y probablemente el más complejo de fenoendotipar34. Sin embargo, hay características clínicas que se pueden obtener en la anamnesis, que nos orientan hacia un determinado fenoendotipo y que han demostrado asociaciones estadísticamente significativas en nuestra cohorte. En concreto, los pacientes con fenotipo IgE-mediado presentan síntomas cutáneos como el prurito generalizado y el prurito palmo-plantar, no estando presentes ni en los fenotipos por liberación de citoquinas ni en los no-IgE mediados (p<0,001). A su vez, los síntomas neuromusculares están presentes en todos los pacientes con fenotipo por liberación de citoquinas, y en concreto, la fiebre y los escalofríos fueron síntomas exclusivos de este fenotipo. El fármaco implicado también nos va a orientar hacia un determinado fenotipo, ya que existe una asociación circular entre presentar una reacción a carboplatino, con padecer un cáncer de ovario, debido probablemente a que hoy en día es el tratamiento de elección. A su vez, estos pacientes tienen más riesgo de tener una recurrencia del cáncer y encontrarse en estadios más avanzados, lo que conlleva a un mayor número de exposiciones a carboplatino, favoreciendo la sensibilización y la aparición de un fenotipo IgE-mediado, presente en el 94% de los pacientes que presentan reacciones a carboplatino. Así mismo, existe una asociación entre presentar reacciones a taxanos y padecer un cáncer de mama, posiblemente en relación a constituir una de las primeras líneas de tratamiento actuales. Estos pacientes no requieren necesariamente exposiciones previas para su desarrollo con una media entre 0,2 y 0,6 exposiciones. Lo que concordaría con reacciones No-IgE mediadas como se confirma en la mayoría de los fenotipos con taxanos. Aparecen en pacientes por tanto en estadios más iniciales del 90 cáncer y en el 90% presentan síntomas cutáneos diferentes al prurito generalizado y al prurito palmo-plantar, como hemos observado previamente. Objetivo 2. Análisis de las pruebas diagnósticas in vivo: pruebas cutáneas y prueba de exposición controlada en el diagnóstico de las reacciones de hipersensibilidad a sales de platino y taxanos. Las pruebas in vivo nos han permitido confirmar el diagnóstico en el 47% de nuestra cohorte gracias a las pruebas cutáneas y descartarlo en el 11% gracias a la PEC. 2.1. Pruebas cutáneas. La sensibilidad de las pruebas cutáneas a carboplatino en nuestra población de estudio se sitúa en el 88%, demostrando una positividad del 100% para las reacciones grado III a carboplatino. Resultado que confirma lo observado por otros autores.30,58,108 La positividad de las pruebas cutáneas a oxaliplatino varía entre el 26 y el 100% según diferentes estudios.58,109,110 En nuestra cohorte, el 46% de los pacientes con reacciones a oxaliplatino han tenido las pruebas cutáneas positivas. Varios autores sitúan el VPN de las pruebas cutáneas a oxaliplatino entre el 56 y 95% y el VPP en el 92%.52,60 Los resultados de nuestro estudio alcanzan una especificidad y un VPP del 100%, y un VPN del 27% que aumenta al 40 y 80% para los fenotipos IgE-mediado y mixto respectivamente. El cisplatino, es la sal de platino menos estudiada, no existiendo series con un gran tamaño muestral. Con respecto a las pruebas cutáneas, algunos artículos encuentran un porcentaje de positividad del 90%87, dato que se confirma en nuestra cohorte pese a una n más reducida, alcanzando una positividad del 100%. En nuestra cohorte, 8 pacientes alérgicos a carboplatino tuvieron pruebas cutáneas negativas en la evaluación inicial y se positivizaron en la repetición de las pruebas cutáneas (retest) tras exposiciones al fármaco responsable (resensibilización). Este fenómeno con probabilidad es debido a la pérdida de IgE en el tiempo como ocurre 91 con otros fármacos como la amoxicilina.111–113 En concreto, la tasa de resensibilización a amoxicilina se sitúa en el 15% en el último estudio publicado, siendo mayor en pacientes con anafilaxia.111 La tasa de resensibilización de las sales de platino fue estimada en un artículo publicado en 2015, en el 23.9% para carboplatino, confirmándose en nuestra cohorte con una tasa del 24%.114 No obstante, hay un grupo de pacientes con pruebas cutáneas negativas en la evaluación inicial a los que no se les realizó retest, por lo que este porcentaje podría ser mayor, colocando a las sales de platino, y en concreto al carboplatino, en el fármaco con mayor tasa de resensibilización actualmente. En relación a los factores predictores de pruebas cutáneas positivas encontrados en nuestro estudio hay una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de síntomas digestivos y cutáneos en la reacción inicial y obtener una prueba cutánea positiva. En concreto, los pacientes que presentaron prurito generalizado, prurito palmo-plantar, opresión torácica y/o angioedema tenían más probabilidad de confirmar el diagnóstico con una prueba cutánea positiva. Esta asociación confirma lo previamente observado por otros autores, donde los pacientes con síntomas cutáneos y gastrointestinales de forma independiente constituyeron un factor de riesgo para realizar el diagnóstico de confirmación de la reacción de hipersensibilidad.114,115 Con respecto al valor de las pruebas cutáneas con taxanos, recientemente un estudio multicéntrico ha publicado un porcentaje de pruebas positivas en ID a paclitaxel del 15.8% y a docetaxel del 19%. A su vez, objetivaron que los pacientes con reacciones grado III y clínica cutánea en la reacción inicial tenían más probabilidad de obtener un resultado positivo en las pruebas cutáneas.56 Estos datos difieren con los encontrados en nuestra cohorte, ya que ningún paciente con reacción a paclitaxel ha tenido pruebas cutáneas positivas, y tan solo 1 (6.7%) a docetaxel. Este paciente fue positivo en ID y presentó clínica cutánea en la reacción inicial con una gravedad grado II. Las diferencias en la prevalencia de la positividad de las pruebas cutáneas a taxanos podrían ser explicadas por varias hipótesis, entre ellas la población de estudio. Los estudios realizados en poblaciones europeas presentan una prevalencia menor en la positividad de las pruebas cutáneas a taxanos (0-22%)74,77,116 con respecto a la población norte-americana (70%)35,36, y este último estudio multicéntrico engloba ambas poblaciones. Otra disimilitud en relación a las diferencias poblacionales, es la 98 tomando como referencia un valor de IL-6 de >17,5 pg/mL, todos los pacientes que habían presentado fiebre durante las reacciones en desensibilización tenían una elevación de la IL-6 por encima de este umbral, y lo mismo ocurría en el 65,5% de los pacientes que habían presentado otros síntomas neuromusculares.84 En nuestra cohorte, los pacientes con liberación de citoquinas tienen niveles de IL-6 más elevados que los pacientes con fenotipo IgE-mediado (p<0,005) y aquellos pacientes con liberación de citoquinas que elevaron la IL-6 habían presentado tiritona y escalofríos, por lo que estos datos nos llevan a pensar que la elevación de la IL-6 podría ser síntoma-dependiente. Limitaciones del estudio Entre las limitaciones de este estudio se encuentran el reducido número de muestras en fase aguda durante la reacción inicial de los pacientes en el hospital de día de oncología lo que hubiera permitido analizar biomarcadores séricos como la triptasa o las citoquinas con mayor profundidad para un correcto endofenotipado desde una fase temprana. A su vez, por las características de la población de estudio, los ciclos de quimioterapia de los pacientes no se pueden demorar. Esto ocasiona que pacientes con esquemas de quimioterapia semanales no puedan realizarse el estudio alergológico 2-3 semanas tras la reacción y se deba proceder a la realización de una desensibilización profiláctica en las reacciones sugestivas para realizar las pruebas cutáneas y el TAB en un segundo tiempo. Futuras líneas de investigación Los mecanismos implicados en las reacciones de hipersensibilidad a los taxanos continúan sin esclarecerse, así como la posibilidad de que existan varios fenoendotipos. Son necesarios estudios que descubran herramientas diagnósticas que nos permitan identificar las células efectoras responsables de las reacciones de hipersensibilidad a los taxanos. 99 VII. CONCLUSIONES 1. El fenotipo IgE-mediado es el más frecuente entre las sales de platino, mientras que en los taxanos el fenotipo No-IgE es el más prevalente. El oxaliplatino es el fármaco con la capacidad de producir un espectro más amplio de fenotipos. 2. Las pruebas cutáneas son una herramienta diagnóstica segura, rápida, de bajo coste y con alta sensi-especificidad para los fenotipos IgE-mediados. 3. La prueba de exposición controlada evita la realización de desensibilizaciones innecesarias en pacientes con una estratificación del riesgo bajo. 4. El test de activación de basófilos con sales de platino es una prueba diagnóstica in vitro que alcanza una sensibilidad del 89% y una especificidad del 100% para el marcador CD63. El marcador CD203c no mejora el diagnóstico en nuestra población. 5. La desensibilización es un procedimiento seguro y eficaz que mantiene a los pacientes alérgicos en su primera línea de tratamiento. El fenoendotipado de los pacientes debe reevaluarse si hay reacciones durante el procedimiento, debido a la conversión de fenotipos. 100 VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. International drug monitoring: the role of national centres. Report of a WHO meeting. World Heal Organ - Tech Rep Ser. 1972; 2. Bernstein JA. Nonimmunologic adverse drug reactions. Postgrad Med. 1995;98(1):120–6. 3. DeShazo RD, Kemp SF. Allergic reactions to drugs and biologic agents. Journal of the American Medical Association. 1997. 4. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, et al. 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Naturaleza: En la UGC de Alergología del Hospital Regional Universitario de Málaga se está desarrollando un estudio que pretende mejorar los conocimientos acerca de las reacciones de hipersensibilidad a quimioterápicos (sales de platino y taxanos).  Lea detenidamente la información que a continuación le detallamos, consulte con quién crea necesario y pregunte cualquier duda.  Su participación en el estudio sólo es posible si entiende perfectamente el objetivo, justificación, procedimientos, riesgos y derechos contemplados en esta hoja de información. El estudio tendrá una duración de tres años y precisa la realización de pruebas cutáneas intraepidérmicas e intradérmicas y la obtención de muestras de sangre para llevar a cabo estas investigaciones. Importancia: Los mecanismos implicados en las reacciones de hipersensibilidad a quimioterápicos no son del todo conocidos. El hecho de que algunos individuos puedan recibir el tratamiento de primera línea con sales de platino o taxanos sin problemas y que otros desarrollen diferentes tipos de manifestaciones clínicas de diferente gravedad, hace pensar en la posibilidad de que participen diversos mecanismos. El estudio de estos mecanismos nos puede ayudar a comprender porqué ocurren estas reacciones, mejorar su diagnóstico y tratamiento e identificar factores de riesgo de su producción. Es un trabajo de carácter científico y no tiene fines lucrativos. Su participación en él va a contribuir a mejorar el conocimiento del proceso que se analiza y que requiere la evaluación de un número grande de individuos para poder validarla. Implicaciones para el donante/paciente: • La donación/participación es totalmente voluntaria. • El donante/paciente puede retirarse del estudio cuando así lo manifieste, sin dar explicaciones y sin que esto repercuta en sus cuidados médicos. • Todos los datos carácter personal, obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 3/2018, de 5 de diciembre. • La donación/información obtenida se utilizará exclusivamente para los fines específicos de este estudio. Riesgos de la investigación para el donante/paciente: El estudio de las reacciones de hipersensibilidad durante el tratamiento con quimioterapia (sales de platino y taxanos), consistirá en: - Realización de pruebas cutáneas a distintas concentraciones de las sales de platino y taxanos implicados en la reacción. Esto consiste en la aplicación de cantidades mínimas de dichos fármacos por vía intraepidérmica e intradérmica, para ver si se producen pequeñas reacciones cutáneas. Estas pruebas pueden producir molestias locales en el lugar de punción (escozor o picor) que desaparecen en pocas horas. Se realizarán para confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad y antes y después de cada ciclo de desensibilización. - Administración controlada del fármaco. Consiste en que a usted se le van a administrar, mediante infusión intravenosa, cantidades progresivamente crecientes del medicamento al que ha presentado la reacción. Esta prueba no está siempre indicada, por lo que antes de su realización el médico valorará el riesgo-beneficio. Sirve para diagnosticar correctamente si usted tiene alergia al medicamento lo que no quiere decir que, en un futuro más o menos lejano, no pueda sensibilizarse al mismo. Esta prueba no MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 2 de 3 está libre de riesgo y pueden producirse reacciones similares a las que originalmente usted presentó cuando se administró el quimioterápico en estudio. Las pruebas se realizarán con el equipo técnico y por personal sanitario especializado en las mismas, estando supervisado continuamente. En caso de reacción, se llevarán a cabo las medidas necesarias para su tratamiento y resolución. - Desensibilización. Consiste en que a usted se le va a administrar de forma intravenosa el quimioterápico con el que ha tenido la reacción, aumentando de una forma muy lenta la dosis, hasta llegar a la dosis que precisa para su tratamiento y que ha sido prescrita por su oncólogo. Sirve para lograr que tolere el quimioterápico al que es alérgico. Los efectos de esta técnica no duran para siempre, por lo que cada vez que necesite el medicamento, habría que realizarle de nuevo esta técnica. La prueba dura normalmente 4-6 horas. En todo momento estará controlado por un equipo entrenado y con experiencia. A veces, durante la intervención, se producen reacciones que pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. Las reacciones más frecuentes en general son leves y similares a los que se produjeron con el fármaco durante la reacción que motivó el estudio, resolviéndose con o sin tratamiento, - Toma de muestras sanguíneas. Los riesgos a los que se exponen los pacientes son mínimos, ya que la extracción de sangre es una práctica habitual que no suele producir complicaciones, salvo ligeros hematomas, cuando se realiza por el personal técnico adecuado. Si requiere información adicional se puede poner en contacto con nuestro personal de alergología en el teléfono: 677903259 o en el correo electrónico: proye[email protected] MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 3 de 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO – CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DEL PARTICIPANTE CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO-ENDOTIPO E IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES EN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A QUIMIOTERÁPICOS (SALES DE PLATINO Y TAXANOS) Yo (Nombre y Apellidos):............................................................................................................................ • He leído el documento informativo que acompaña a este consentimiento (Información al Paciente) He podido hacer preguntas sobre el estudio CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO-ENDOTIPO E IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES EN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A QUIMIOTERÁPICOS (SALES DE PLATINO Y TAXANOS) • He recibido suficiente información sobre el estudio CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPOENDOTIPO E IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES EN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A QUIMIOTERÁPICOS (SALES DE PLATINO Y TAXANOS). He hablado con el profesional sanitario informador: ………………………………………………………… • Comprendo que mi participación es voluntaria y soy libre de participar o no en el estudio. • Se me ha informado que todos los datos obtenidos en este estudio serán confidenciales y se tratarán conforme establece la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 3/2018. • Se me ha informado de que la donación/información obtenida sólo se utilizará para los fines específicos del estudio. • Deseo ser informado/a de los datos de carácter personal y otros que se obtengan en el curso de la investigación, incluidos los descubrimientos inesperados que se puedan producir, siempre que esta información sea necesaria para evitar un grave perjuicio para mi salud o la de mis familiares biológicos. Si No Comprendo que puedo retirarme del estudio: • Cuando quiera • Sin tener que dar explicaciones • Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos Presto libremente mi conformidad para participar en el proyecto titulado CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO-ENDOTIPO E IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES EN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A QUIMIOTERÁPICOS (SALES DE PLATINO Y TAXANOS) Firma del paciente Firma del profesional (o representante legal en su caso) sanitario informador Nombre y apellidos:………………. Nombre y apellidos: ……….. Fecha: ……………………………… Fecha: ………………………. 114 115 ANEXO II v.05 Fecha de Alta: 12/06/2018 FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO Biobanco en Red del Sistema Sanitario Público de Andalucía DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA DONACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS E INFORMACIÓN ASOCIADA AL BIOBANCO PARA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA Este documento sirve para que usted otorgue su consentimiento, o las del sujeto al que representa, para donar sus muestras biológicas, así como la información asociada ( datos clínicos, epidemiológicos, genéticos, imágenes, u otros - ESPECIFICAR-), o las del sujeto al que representa, al Biobanco indicado, establecimiento público, sin ánimo de lucro, dependiente de la Consejería de Salud/del Servicio Andaluz de Salud, que acoge colecciones de muestras biológicas e información asociada concebidas con fines diagnósticos, de investigación biomédica, o docencia o calidad, y organizadas como una unidad técnica con criterios de calidad, orden y destino, donde serán conservadas hasta que se agoten por su uso, salvo que usted solicitara su eliminación. Las muestras biológicas y su información asociada son un excelente elemento para la investigación de enfermedades. A través de dichas investigaciones se podrán obtener datos que permitirán mejorar el conocimiento sobre la aparición, desarrollo y tratamiento de multitud de enfermedades. Esta hoja de información puede contener palabras que usted no entienda. Por favor, pídale al profesional sanitario que le explique la información que no comprenda. Tómese el tiempo necesario para decidir si quiere o no donar su muestra biológica y consulte a personas de su confianza si lo desea. Para consultas que desee plantear posteriormente, podrá dirigirse al Biobanco en Red del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Dirección: Parque Tecnológico Ciencias de la Salud. Centro de Investigación Biomédica. Avda. del Conocimiento s/n · 18016 · Granada · España · Teléfono: + 34 958 894 672. Correo electrónico: [email protected]. Las muestras biológicas donadas y sus datos clínicos asociados e información asociada se utilizarán de conformidad con lo establecido en la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica (en adelante Ley de Investigación biomédica). Es posible que la información obtenida de las investigaciones en las que se utilicen sus muestras biológicas e información asociada no le genere un beneficio directo, pero habrá contribuido al avance de la medicina y del conocimiento de diversas enfermedades, lo que supondrá, sin duda, un beneficio para la sociedad. La donación es voluntaria y altruista, por lo que usted no tendrá derecho alguno sobre los resultados que pudieran derivarse de las investigaciones que se lleven a cabo con dichas muestras biológicas y su información asociada, de conformidad con la normativa vigente. Su decisión de donar o no, no afectará a su asistencia sanitaria. Existe un apartado en el consentimiento en el que podrá decidir si quiere que sus muestras biológicas e información asociada se conserven de forma codificada (en cuyo caso se identifican con un código que protege su identidad) o anonimizada (eliminándose de forma irreversible toda vinculación con su identidad). v.05 Fecha de Alta: 12/06/2018 Sus muestras y los datos asociados a las mismas sólo se cederán a terceros de manera anónima o disociada. Sus muestras biológicas e información asociada a las mismas sólo se podrán ceder a terceros como uso exclusivo para la investigación biomédica que ayuden a la obtención de nuevos conocimientos científicos, confirmación de hipótesis, adecuación tecnológica, controles de calidad, docencia, u otros usos de interés sanitario, pudiendo usted en cualquier momento establecer las restricciones de utilización que considere oportunas. Si la naturaleza del proyecto en el que vaya a utilizarse la muestra biológica requiriese información asociada a la misma, y para la que fuese necesario la consulta de su historia clínica, el Biobanco establecerá un sistema de control y trazabilidad del acceso mediante una autorización previa y registros de acceso, que será responsabilidad del Director del nodo donde se lleve a cabo la consulta siempre que la muestra no hubiera sido anonimizada. 1. Obtención de las muestras Las muestras serán obtenidas durante el procedimiento médico-quirúrgico al que va a someterse o se ha sometido durante su proceso asistencial, o a través de un procedimiento expreso para obtenerla, según lo indicado en el apartado del consentimiento referente a la obtención de muestras. Se podrán obtener diferentes tipos de muestras biológicas como sangre, tejidos, saliva, líquidos biológicos, uñas o pelo. En la hoja de consentimiento se indicarán los tipos de muestras a recoger de forma expresa en este acto de donación. En el caso de que usted done las muestras obtenidas durante un procedimiento médico-quirúrgico asistencial, no existe ningún inconveniente adicional derivado de la donación de las mismas. Si, por el contrario, las muestras biológicas fueran extraídas expresamente para la donación al Biobanco, podrían existir inconvenientes vinculados con la obtención de las mismas, de las que será convenientemente informado en la hoja de información del procedimiento correspondiente. 2. Utilización de las muestras Usted autoriza, con la firma del consentimiento informado, a que las muestras donadas puedan ser sean utilizadas en: Investigación: las muestras e información asociada podrán ser utilizados en cualquier investigación biomédica, en los términos que indica la ley. En el caso de que la obtención de la muestra se lleve a cabo a petición de un proyecto concreto, éste y su investigador principal quedarán reflejados en la hoja de consentimiento. El excedente de la muestra e información asociada, quedarán disponibles para su uso en otros proyectos de investigación biomédica si usted así lo indica. Sólo se cederán muestras a proyectos de investigación dentro de una misma línea y científicamente avalados, que cumplan las exigencias legales y los principios éticos que rigen la investigación en salud y que sean autorizados por los órganos competentes, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. - Docencia: actividades de formación en el ámbito sanitario o biomédico. - Evaluación / Control de Calidad: muchas de las actividades relacionadas con la investigación o el diagnóstico requieren la puesta a punto de equipos, validación de nuevas tecnologías y procedimientos, encaminados a v.05 Fecha de Alta: 12/06/2018 mejorar el impacto en salud de la tecnología empleada. Para ello es necesario la utilización de muestras biológicas. Para el caso de que las muestras se utilicen exclusivamente con fines docentes o de control de calidad, y no sea necesaria la información asociada, la conservación, cesión, y uso, se realizará siempre de forma anonimizada. Las muestras sólo podrán ser utilizadas en proyectos de investigación científicamente avalados, que cumplan las exigencias legales y los principios éticos que rigen la investigación en salud y que sean autorizados por los órganos competentes, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. Cuando, por razones de salud, usted o su familia lo necesiten, podrán hacer uso de las muestras, siempre que no se hayan agotado o eliminado y no se encuentren anonimizadas. 3. Información relacionada con las muestras Si lo solicita, el Biobanco le facilitará la información sobre los proyectos de investigación en los que se utilicen las muestras donadas, si éstas no hubieran sido anonimizadas. Al donar sus muestras al Biobanco, en este momento puede no saberse el lugar de realización de los análisis. El Biobanco mantiene un registro detallado del lugar de realización de los análisis realizados. La información que se obtenga puede tener implicaciones para sus familiares, por lo que debe transmitirles dicha información. 4. Posibilidad de ponerse nuevamente en contacto Puede que sea necesario ponerse en contacto nuevamente con usted, con el fin de recabar datos o muestras adicionales, o proporcionarle la información relevante para su salud, salvo que haya solicitado que las muestras sean anonimizadas. 5. Protección de datos y confidencialidad de la información La información proporcionada en este apartado será aplicable siempre que sus muestras no se encuentren anonimizadas. Los datos personales recabados serán confidenciales y tratados de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos y la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica. En cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 13 y 14 del Reglamento General de Protección de Datos, le informamos lo siguiente: - El responsable de este tratamiento de sus datos personales es el Servicio Andaluz de Salud. Avda. de la Constitución, 18. 41071 Sevilla - Podrá contactar con el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica [email protected]. v.05 Fecha de Alta: 12/06/2018 - Los datos personales que nos proporcione serán utilizados con la finalidad de poder gestionar las muestras biológicas, quedando almacenados durante el tiempo necesario para cumplir con las obligaciones legales estipuladas. - La base jurídica de este tratamiento es el consentimiento que nos presta al cumplimentar y firmar el documento de consentimiento informado, sin el cual no podríamos cumplir con la finalidad descrita - Sus datos no serán cedidos a terceros, salvo que se disponga en una obligación legal. - Puede usted ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición a su tratamiento, solicitándolo por escrito, con copia del DNI, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud, Avenida de la Constitución, núm. 18, de Sevilla. 6. Derecho de revocación del consentimiento Salvo que sus muestras se encuentren anonimizadas, podrá revocar en cualquier momento, el consentimiento que ha firmado. Esta revocación podrá ser total o parcial. Si fuese parcial, podría especificar para los casos que quiere revocar su consentimiento que están identificados en el punto 2 de este documento. Además, usted puede solicitar la eliminación o la anonimización de dichas muestras biológicas. Para ello, deberá dirigirse al Biobanco en Red del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Dirección: Parque Tecnológico Ciencias de la Salud. Centro de Investigación Biomédica. Avda. del Conocimiento s/n · 18100 Armilla · Granada · España · Teléfono: + 34 958 894 672. Correo electrónico: [email protected] Los efectos de la revocación no se extenderán a los resultados de las investigaciones llevadas a cabo con anterioridad. 7. Información relativa a análisis genéticos Salvo que usted manifieste lo contrario en el apartado dedicado al consentimiento, se podrán realizar análisis genéticos. Excepto si sus muestras son anonimizadas, tiene derecho a conocer los datos genéticos que se obtengan a partir del análisis de las muestras donadas, así como de la información relativa a su salud derivada de dichos análisis. Si no desea recibir dicha información y ésta fuera necesaria para evitar un grave perjuicio para su salud o la de sus familiares biológicos, se informará a un familiar o a un representante. La comunicación se limitará exclusivamente a los datos necesarios para evitar tal perjuicio. 8. Otras consideraciones Una vez informado/a de los aspectos relacionados anteriormente en este documento, si decide donar dichas muestras deberá firmar el consentimiento informado para la donación. v.05 Fecha de Alta: 12/06/2018 Ejemplar para el Paciente CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DONACIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS E INFORMACIÓN ASOCIADA AL BIOBANCO Biobanco en Red del Sistema Sanitario Público de Andalucía. DATOS DEL/DE LA DONANTE Y DE SU REPRESENTANTE (éste último sólo en caso de incapacidad del/de la donante): Apellidos y nombre del/de la Donante: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… DNI / NIE: ………………………………… NUHSA: ………………………………… Apellidos y nombre del/de la representante legal: ……………………………………………………………..………………………………………………………………………........ DNI / NIE: ………………………………... PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O CONSENTIMIENTO: Los siguientes profesionales declaran que se ha explicado la información relativa a la donación de muestras biológicas al Biobanco: Apellidos y nombre Fecha Firma ……………………………………………………………………… CONSENTIMIENTO: Yo, D./Dña. …………………………………………………………………. declaro bajo mi responsabilidad que he leído y comprendido el Formulario de Información, del que se me ha entregado un ejemplar. He recibido suficiente información sobre la donación de muestras biológicas de (detallar tipo de muestras a recoger) …………..…………………………………………...............................e información asociada, al Biobanco, y sobre la posible realización de análisis genéticos sobre las mismas. He podido hacer preguntas sobre la información recibida y hablar con el profesional indicado, quien me ha resuelto todas las dudas que le he planteado. Dichas muestras son:  Excedentes del procedimiento médico-quirúrgico asistencia al que va a someterse o se ha sometido …………………………………………………………………………………………………………………………………  Tomadas mediante el procedimiento expreso (indicar procedimiento): ……………………………………………………….………………………………………………………………………… Las muestras biológicas e información asociada serán recogidas para: PROYECTO (actividades de investigación biomédica que ayuden a la obtención de nuevos conocimientos científicos): - Título: ….CARACTERIZACIÓN DEL FENOTIPO-ENDOTIPO E IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES EN REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD A QUIMIOTERÁPICOS (SALES DE PLATINO Y TAXANOS)……. - Investigador Principal: ..BOGAS HERRERA, GÁDOR………….. - Código de Biobanco:…PI-0076-2019………………………………………..