Ansiedad estado versus ansiedad rasgo. Influencia en el postoperatorio de pacientes sometidos a extracción de terceros molares inferiores incluidos

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología TESIS DOCTORAL Ansiedad estado versus ansiedad rasgo. Influencia en el postoperatorio de pacientes sometidos a extracción de terceros molares inferiores incluidos. CONCEPCIÓN RECIO LORA Sevilla, 2014 Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%2%3%% 23% A Marta y Antonio A Goyo…., mi familia. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%3%3%% 33% AGRADECIMIENTOS Hace un tiempo oí esta frase: “Yo no estoy manipulando piedras, yo estoy haciendo una catedral” Con constancia y esfuerzo, con la ayuda necesaria y disfrutando de cada paso, por duro que sea, todos los trabajos se terminan y vemos construidas nuestras “pequeñas catedrales”. Quiero, en este momento, agradecer a todas las personas que me han ayudado a lo largo de este camino. Tengo que empezar por mi familia, porque, aunque profanos todos en la materia, siempre han sido un apoyo firme para mí. A mis padres, por su lucha continua por nosotros, pilares de todo lo que hemos emprendido. A mis hermanos, por su presencia en todos los momentos. A mis niños, porque me fuerzan a intentar ser mejor. A Goyo, por su apoyo continuo, por su ayuda técnica, por no dudar nunca de que sería capaz, por el montón de horas en las que ha hecho de padre y madre, por estar ahí… A José Luis Gutiérrez, por inculcar en mí la pasión por la Cirugía Bucal y el trabajo en equipo. A Daniel Torres, director de este trabajo, porque, a pesar de su enorme ocupación, ha sabido y querido encontrar los momentos para guiarme. Su enorme capacidad de trabajo, su tenacidad y compañerismo, son un espejo para todos los miembros de su equipo. A Esther Hernández Pacheco, creadora de la idea, porque a pesar de mi escasa respuesta durante una buena temporada, ella siempre me ha respondido con ilusión y entusiasmo, ayudándome en todo lo que he necesitado. A mis compañeros, profesores y alumnos del Máster, por su ayuda durante el período de investigación y por sus ánimos y aportaciones durante todo el trabajo. A Marisa Heras y a Manuel María Romero, por estar conmigo siempre, como los mejores amigos. Y si hay alguien a quien deba darle las gracias de una forma especial es a Guillermo Pradíes. Sin conformarse con recordarme cada vez que nos veíamos que este tema estaba pendiente, un día me dio un ultimátum que para mí fue el impulso definitivo. Gracias a su apoyo, a su ayuda, a su insistencia y a su confianza este trabajo es hoy una realidad. GRACIAS A TODOS. TesisdoctoralConcepciónRecioLora   Ͳ4Ͳ         A   À ȀȀ   2 2ǡ 2 ǡ     À ÀǤ   ǡ ǡ   À   ÀǤ  ǣ  DzǤ         ×     dzǡ ×ǡ×ǡ 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1.1.2.%DEFINICIÓN%DE%ANSIEDAD%..................................................................................%9% 1.1.3.%INFLUENCIA%DE%LA%ANSIEDAD%EN%LA%SALUD%.....................................................%11% 1.1.4.%INFLUENCIA%DE%LA%ANSIEDAD%EN%LA%RECUPERACIÓN%DE%LA%SALUD%.................%12% 1.1.5.%TIPOS%DE%ANSIEDAD%..........................................................................................%13% 1.1.6.%TRASTORNOS%DE%ANSIEDAD%.............................................................................%17% 1.1.6.1.%Epidemiología%de%los%Trastornos%de%ansiedad%.........................................................%17% 1.1.6.2.%Clasificación%de%los%Trastornos%de%ansiedad%............................................................%18% 1.1.6.3.%Etiología%y%fisiopatología%de%los%trastornos%de%ansiedad%.........................................%19% 1.1.6.4.%Diagnóstico%de%los%trastornos%de%ansiedad%..............................................................%21% 1.1.6.5.%Tratamiento%de%los%Trastornos%de%ansiedad%............................................................%22% 1.1.7.%ANSIEDAD%DENTAL%............................................................................................%23% 1.1.7.1.%Etiología%del%miedo%dental%.......................................................................................%23% 1.1.7.2.%Variables%relacionadas%con%la%ansiedad%dental%........................................................%24% 1.1.7.3.%Medidas%para%disminuir%la%ansiedad%dental%.............................................................%26% 1.2.#VALORACIÓN#DEL#DOLOR#...................................................................................#28% 1.3.#PATOLOGÍA#DE#LAS#INCLUSIONES#DENTARIAS#....................................................#30% 1.3.1.%LA%INCLUSIÓN%DEL%TERCER%MOLAR%INFERIOR%..................................................%30% 1.3.1.1.%Etiopatogenia%..........................................................................................................%30% 1.3.1.2.%Manifestaciones%clínicas%..........................................................................................%31% 1.3.2.%ANSIEDAD%EN%RELACIÓN%CON%LA%CIRUGÍA%DEL%TERCER%MOLAR%......................%41% 1.3.2.1.%Medidas%preoperatorias%..........................................................................................%42% 1.3.2.2.%Premediación%ansiolítica%..........................................................................................%42% 1.3.3.%POSTOPERATORIO%DE%LA%CIRUGÍA%DEL%TERCER%MOLAR%INFERIOR%...................%43% 2.#PLANTEAMIENTO#DEL#PROBLEMA#.................................................................#46% 3.#HIPÓTESIS#.....................................................................................................#48% 4.#OBJETIVOS#.....................................................................................................#49% 4.1.#GENERAL#............................................................................................................#49% 4.2.#ESPECÍFICOS#.......................................................................................................#49% 5.#MATERIAL#Y#MÉTODO#...................................................................................#50% 5.1.#DISEÑO#DEL#ESTUDIO#.........................................................................................#50% 5.2.#POBLACIÓN#DEL#ESTUDIO#...................................................................................#50% 5.3.#CRITERIOS#DE#INCLUSIÓN#...................................................................................#50% 5.4.#CRITERIOS#DE#EXCLUSIÓN#...................................................................................#50% 5.5.#CONSIDERACIONES#ÉTICAS#.................................................................................#51% 5.6.#EVALUACIÓN#DE#LA#ANSIEDAD#...........................................................................#51% 5.7.#PROCEDIMIENTO#QUIRÚRGICO#..........................................................................#52% 5.8.#EVALUACIÓN#DEL#POSTOPERATORIO#.................................................................#53% 5.9.#ANÁLISIS#ESTADÍSTICO#.......................................................................................#53% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%6%3%% 63% 6.#RESULTADOS#.................................................................................................#55% 6.1.#DESCRIPCIÓN#DE#LA#MUESTRA#...........................................................................#55% 6.1.1.%DATOS%DEMOGRÁFICOS%...................................................................................%55% 6.1.1.1.%Sexo%.........................................................................................................................%55% 6.1.1.2.%Edad%.........................................................................................................................%56% 6.1.1.3.%Estado%civil%...............................................................................................................%57% 6.1.1.4.%Situación%laboral%......................................................................................................%57% 6.1.2.%DATOS%RELATIVOS%A%LA%ANSIEDAD%...................................................................%58% 6.1.2.1.%Ansiedad%..................................................................................................................%58% 6.1.2.2.%Ansiedad%Estado%......................................................................................................%59% 6.1.2.3.%Ansiedad%Rasgo%.......................................................................................................%59% 6.2.#COMPARABILIDAD#DE#LOS#GRUPOS#...................................................................#60% 6.2.1.%COMPARABILIDAD%POR%ANSIEDAD%RASGO%.......................................................%60% 6.2.1.1.%Sexo%y%ansiedad%rasgo%.............................................................................................%60% 6.2.1.2.%Edad%y%ansiedad%rasgo%.............................................................................................%60% 6.2.1.3.%Grupo%de%edad%y%ansiedad%rasgo%.............................................................................%61% 6.2.1.4.%Estado%civil%y%ansiedad%rasgo%...................................................................................%61% 6.2.1.5.%Situación%laboral%y%ansiedad%rasgo%..........................................................................%62% 6.2.2.%COMPARABILIDAD%POR%ANSIEDAD%ESTADO%.....................................................%63% 6.2.2.1.%Sexo%y%ansiedad%estado%...........................................................................................%63% 6.2.2.2.%Edad%y%ansiedad%estado.%..........................................................................................%64% 6.2.2.3.%Grupo%de%edad%y%ansiedad%estado.%..........................................................................%64% 6.2.2.4.%Estado%civil%y%ansiedad%estado%.................................................................................%65% 6.2.2.5.%Situación%laboral%y%ansiedad%estado%........................................................................%66% 6.2.3.%COMPARABILIDAD%POR%ANSIEDAD%RASGO%Y%ANSIEDAD%ESTADO%DE%FORMA% COMBINADA.%..............................................................................................................%66% 6.2.3.1.%Sexo%y%Ansiedad%.......................................................................................................%67% 6.2.3.2.%Edad%y%Ansiedad%......................................................................................................%67% 6.2.3.3.%Grupo%de%edad%y%Ansiedad%......................................................................................%68% 6.2.3.4.%Estado%civil%y%Ansiedad%............................................................................................%69% 6.2.3.5.%Situación%laboral%y%Ansiedad%...................................................................................%70% 6.3.#INFLUENCIA#DE#LA#ANSIEDAD#EN#EL#POSTOPERATORIO#......................................#72% 6.3.1.%INFLUENCIA%DE%LA%ANSIEDAD%RASGO%EN%EL%POSTOPERATORIO%......................%72% 6.3.1.1.%Influencia%de%la%ansiedad%rasgo%en%el%dolor%postoperatorio%....................................%72% 6.3.1.2.%Influencia%de%la%ansiedad%rasgo%en%la%inflamación%postoperatoria%..........................%73% 6.3.1.3.%Influencia%de%la%ansiedad%rasgo%en%el%consumo%de%AINEs%en%el%postoperatorio%......%75% 6.3.2.%INFLUENCIA%DE%LA%ANSIEDAD%ESTADO%EN%EL%POSTOPERATORIO%....................%77% 6.3.2.1.%Influencia%de%la%ansiedad%estado%en%el%dolor%postoperatorio%..................................%77% 6.3.2.2.%Influencia%de%la%ansiedad%estado%en%la%inflamación%postoperatoria%........................%78% 6.3.2.3.%Influencia%de%la%ansiedad%estado%en%el%consumo%de%AINEs%en%el%postoperatorio%....%80% 6.3.3.%INFLUENCIA%DE%LA%ANSIEDAD%RASGO%Y%%LA%ANSIEDAD%ESTADO%DE%FORMA% COMBINADA%EN%EL%POSTOPERATORIO%.......................................................................%82% 6.3.3.1.%Influencia%de%la%ansiedad%rasgo%y%estado%de%forma%combinada%en%el%dolor%postoperatorio %..............................................................................................................................................%82% 6.3.3.2.%Influencia%de%la%ansiedad%rasgo%y%estado%de%forma%combinada%en%la%inflamación% postoperatoria%......................................................................................................................%83% 6.3.3.3.%Influencia%de%la%ansiedad%rasgo%y%estado%de%forma%combinada%en%el%consumo%de%AINEs% en%el%postoperatorio%.............................................................................................................%84% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%7%3%% 73% 6.4.#RELACIÓN#ENTRE#ANSIEDAD#RASGO#Y#ANSIEDAD#ESTADO#.................................#87% 7.#DISCUSIÓN#....................................................................................................#88% 7.1.#INTRODUCCIÓN#..................................................................................................#88% 7.2.#DISCUSIÓN#DEL#DISEÑO#DE#LA#INVESTIGACIÓN#..................................................#90% 7.2.1.%Muestra%del%estudio%..........................................................................................%90% 7.2.2.%Influencia%del%operador%.....................................................................................%91% 7.2.3.%Modelo%de%estudio%............................................................................................%91% 7.2.4.%Ítems%postoperatorios%......................................................................................%92% 7.2.5.%Evaluación%de%la%ansiedad%.................................................................................%93% 7.3.#DISCUSIÓN#DE#LOS#RESULTADOS#........................................................................#96% 7.3.1.%COMPARABILIDAD%DE%LOS%GRUPOS%POR%ANSIEDAD%RASGO%O%POR%ANSIEDAD% ESTADO%.......................................................................................................................%96% 7.3.2.%COMPARABILIDAD%POR%ANSIEDAD%RASGO%Y%ANSIEDAD%ESTADO%DE%FORMA% COMBINADA%...............................................................................................................%97% 7.3.3.%INFLUENCIA%DE%LA%ANSIEDAD%RASGO%Y%ESTADO%EN%EL%POSTOPERATORIO%.....%98% 7.3.4.%INFLUENCIA%DE%LA%ANSIEDAD%RASGO%Y%LA%ANSIEDAD%ESTADO%DE%FORMA% COMBINADA%EN%EL%POSTOPERATORIO%.....................................................................%100% 7.3.5.%RELACIÓN%ENTRE%ANSIEDAD%RASGO%Y%ANSIEDAD%ESTADO%............................%101% 7.4.#LINEAS#FUTURAS#..............................................................................................#102% 8.#CONCLUSIONES#...........................................................................................#103% 9.#RESUMEN#....................................................................................................#105% 10.#BIBLIOGRAFÍA#............................................................................................#106% 11.#ANEXOS#.....................................................................................................#121% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%8%3%% 83% 1. INTRODUCCIÓN 1.1. LA ANSIEDAD 1.1.1. CONSIDERACIONES PREVIAS Se asume en la actualidad, que la salud y la enfermedad de las personas se relacionan, en gran medida, con cuestiones de tipo psicológico, así como la manera de valorar y afrontar las múltiples demandas ambientales y personales que están presentes en la sociedad contemporánea 1. El control de estas cuestiones puede ayudar a la persona a incrementar su bienestar, su calidad de vida y su salud, por lo que la intervención psicológica adquiere una importancia notable 2. Los estados de ansiedad se caracterizan por sentimientos subjetivos de aprehensión, nerviosismo, tensión y preocupación exagerados ante un estímulo determinado 3. Si nos centramos en nuestro medio, el miedo y la ansiedad son señalados por muchos pacientes como un motivo para no acudir de forma regular al dentista. Esta circunstancia dificulta la atención odontológica de un gran número de pacientes, e incluso puede llegar a impedir el tratamiento dental de algunos de ellos 4,5. La ansiedad está ampliamente asociada con el tratamiento buco-dental, ya que determinados procedimientos odontológicos pueden causar dolor u otras experiencias desagradables. Los complejos factores de la ansiedad influyen en la experiencia dental, y llevan a una gran variedad de disfunciones conductuales relacionadas con el tratamiento dental 6. Pero la ansiedad dental no supone únicamente un serio problema para la persona que la padece, sino que también repercute en la relación con el dentista, pudiendo ser causa de muchas fatigas y fracasos profesionales. Los pacientes ansiosos requieren un 20% más de tiempo en el sillón que los pacientes que se encuentran relajados, y los dentistas consideran que los pacientes ansiosos constituyen una de las fuentes más molestas del estrés profesional 7. Por tanto, la persona con miedo y/o ansiedad ante el tratamiento dental, provoca para sí misma y para el dentista que la trata, unas consecuencias que alteran el correcto orden y desarrollo de una cita y, por tanto, del plan de tratamiento 5. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%9%3%% 93% Las manifestaciones de la ansiedad dental se presentan como un círculo vicioso que lleva a los pacientes a evitar las citas con el dentista y, en consecuencia, el cuidado dental, lo que implica un deterioro, bien real o percibido, de la salud oral, que combinado con la imposibilidad por parte del paciente de aceptar el tratamiento dental, acaba produciendo sentimientos de vergüenza e inferioridad con respecto a otra gente, disminuyendo la autoestima. Todo esto puede servir para aumentar, más aún, la ansiedad del paciente y para reforzar la evitación del cuidado dental 6,8. Así vemos que la ansiedad ante el tratamiento odontológico, no sólo tiene impacto en la salud oral de las personas, sino que, además, genera desajustes en otras áreas de la vida como las actividades sociales, relaciones familiares y el trabajo 9. Un correcto conocimiento y manejo de estas cuestiones resulta, por tanto, muy importante para el profesional que desea atender del mejor modo posible a sus pacientes, así como para la comunidad científica que debe contribuir en el desarrollo de estrategias encaminadas a la prevención o tratamiento de estas fobias 5. 1.1.2. DEFINICIÓN DE ANSIEDAD La ansiedad, del latín anxietas, según la Real Academia de la Lengua (RAE), se define como un estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo. Una segunda definición de la RAE, referida más al ámbito médico, la describe como la angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis, y que no permite sosiego a los enfermos 10. Existen otras definiciones de ansiedad según los diferentes autores: - Beck, en 1985, la describe como una percepción del individuo a nivel incorrecto, estando basada en falsas premisas 11. - Lazarus, en 1993, afirma que es un fenómeno que se da en todas las personas y que, bajo condiciones normales, mejora el rendimiento y la adaptación al medio social, laboral, o académico. Tiene la importante función de movilizarnos frente a situaciones amenazantes o preocupantes, de forma que hagamos lo necesario para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o afrontarlo adecuadamente 12. - Lane, en 1997, aduce que es una respuesta emocional ante situaciones que se perciben o interpretan como amenazas o peligros 13. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%16%3%% 163% de la personalidad, como cualquier otro rasgo que permanece durante toda la vida del individuo, y la ansiedad estado es de naturaleza transitoria, que varía en intensidad y que fluctúa en el tiempo, como reacción a situaciones percibidas como amenazadoras. Las personas que puntúan alto en ansiedad rasgo sufrirán, para Spielberger, elevaciones de ansiedad estado con más frecuencia, ya que van a percibir un mayor número de situaciones como amenazadoras 40. Un ejemplo de ansiedad de rasgo es la asociada a un trastorno de personalidad y un ejemplo de ansiedad de estado es la ansiedad secundaria a una fase depresiva. Ambos niveles de ansiedad se evalúan sobre un listado 40 ítems que conforman el “Cuestionario de ansiedad estado-rasgo” (State Trait Anxiety Inventory, STAI E-R) de Spielberger, descrito por primera vez en 1970 40 y revisado en 1983 41. De este cuestionario existe una versión española desde 1982 que incluye baremos para adolescentes y adultos, hombres y mujeres 42. El test de STAI sirve para evaluar el nivel actual de ansiedad y la capacidad de las personas de responder al estrés. Cuando comenzaron los trabajos de Spielberger para la construcción del test, éste fue planteado como una escala única para evaluar tanto el rasgo como el estado. Durante el curso de los estudios, los resultados vinieron a introducir cambios en la concepción teórica de la ansiedad, especialmente en la ansiedad rasgo, por lo que se introdujeron modificaciones en el proceso de construcción del STAI 43. La prueba consta de dos partes, con 20 cuestiones cada una de ellas. Una parte, para la ansiedad estado (A/E), evalúa un estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La otra parte, para la ansiedad rasgo (A/R), señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. En las escalas se han intercalado una serie de ítems directos o positivos con otros inversos o negativos. Las puntuaciones pueden variar entre 0 y 60 puntos, obtenidos de sumar las respuestas positivas y las negativas para cada tipo de ansiedad. En función del sexo y la edad de los sujetos a los que se le realiza el test, existen unos valores de referencia que marcan el límite para determinar si hay ansiedad rasgo o estado o ambas, es decir, si la puntuación obtenida está por encima de este valor de referencia, el paciente muestra algún tipo de ansiedad, si la puntuación está por debajo, el paciente no tiene ansiedad. Existen diversos estudios que han constatado la fiabilidad y la validez de este cuestionario 44, 45. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%17%3%% 173% 1.1.6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD 1.1.6.1. Epidemiología de los Trastornos de ansiedad En la clínica médica habitual, los trastornos de ansiedad se presentan con tanta frecuencia que se puede afirmar que no existe enfermedad en que la ansiedad no esté presente en mayor o menor intensidad 14. Según la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 14, la ansiedad se confirma como una de las causas que más contribuyen a la pérdida de años de vida libre de enfermedad. La mayoría de los estudios sitúan la prevalencia de la enfermedad mental, en la población general, entre el 10% y el 20% 46,47. Los datos del Eurobarómetro dan una prevalencia estimada para cualquier trastorno mental en España del 17,6%, más alta en mujeres (20,8%) que en hombres (14,2%) 48. La prevalencia internacional de los trastornos de ansiedad varía ampliamente entre los diferentes estudios epidemiológicos publicados, aunque la variabilidad asociada con los trastornos de ansiedad considerados de manera global es bastante más pequeña que la asociada con los trastornos considerados individualmente 14. Existen varios factores que explican la heterogeneidad de los porcentajes en estos estudios, como son los criterios de inclusión, los instrumentos diagnósticos, el tamaño de la muestra, el país estudiado y el porcentaje de respuesta 14. Los porcentajes estimados de prevalencia-año y prevalencia-vida para los trastornos de ansiedad son de un 10,6% y un 16,6% respectivamente 49. Y si los estudios se realizan entre los usuarios que acuden a consultas de Atención Primaria, la prevalencia aumenta, oscilando entre el 20% y 40% 20,50. Aunque pueden producirse en cualquier momento, los trastornos de ansiedad surgen con frecuencia en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. Hay algunas evidencias de que los trastornos de ansiedad son hereditarios. Aparentemente, los genes, así como las primeras experiencias de aprendizaje en las familias, hacen que algunas personas sean más propensas que otras a padecerlos 51,52. Las mujeres tienen más riesgo que los hombres de padecer un trastorno de ansiedad48,53,54. La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de los trastornos depresivos. Esto parece indicar que muchas personas que durante la niñez, adolescencia Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%18%3%% 183% o primeros años de la vida adulta presentan trastornos de ansiedad tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje terapéutico de los trastornos de ansiedad puede prevenir la aparición de posteriores trastornos depresivos48,54. 1.1.6.2. Clasificación de los Trastornos de ansiedad La Sociedad Americana de Psiquiatría y el Instituto Nacional de la Salud Mental (NIMH) americano, establecen el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) para clasificar los trastornos de ansiedad 55. La OMS recomienda el uso del Sistema Internacional denominado CIE-1056, acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, décima versión, cuyo uso está generalizado en todo el mundo. Cada trastorno de ansiedad tiene características particulares y se pueden resumir en los siguientes: - Trastornos de ansiedad generalizada (TAG): Las personas que la sufren tienen miedos o preocupaciones recurrentes como, por ejemplo, la salud o la situación económica, y suelen tener una sensación constante de que algo malo está por suceder. La causa de estos sentimientos intensos de ansiedad puede ser difícil de identificar. Sin embargo, los temores y preocupaciones son muy reales para los pacientes e impiden muchas veces que se concentren en sus tareas diarias. Cuando sus niveles de ansiedad son moderados, las personas con TAG pueden funcionar socialmente y mantener un trabajo, pero pueden tener dificultades para llevar a cabo las actividades más sencillas de la vida diaria si su ansiedad es grave. El TAG, rara vez ocurre por sí solo, sino que suele acompañarse de otros trastornos de ansiedad, depresión, o abuso de sustancias. - Trastorno de pánico: Se caracteriza por ataques repentinos de terror, usualmente acompañados por latidos fuertes del corazón, transpiración, debilidad, mareos o desfallecimiento. Durante estos ataques, las personas con trastorno de pánico pueden acalorarse o sentir frío, sentir un hormigueo en las manos o sentirlas adormecidas y experimentar náuseas, dolor en el pecho, o sensaciones asfixiantes. Los ataques de pánico usualmente producen una sensación de irrealidad, miedo a una fatalidad inminente, o miedo de perder el control. El miedo a los inexplicables síntomas físicos de uno mismo, es también un síntoma del trastorno de pánico. A veces, las personas que sufren ataques de pánico creen que están sufriendo un ataque cardiaco, que están enloqueciendo, o que están al borde de la muerte. No pueden predecir cuándo o dónde ocurrirá un ataque, y entre los episodios, muchas personas se preocupan intensamente y se aterrorizan de pensar en el próximo ataque. Las personas que presentan ataques Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%19%3%% 193% de pánico repetidos y en su máxima expresión, pueden llegar a quedar muy discapacitadas por esta enfermedad, y deben buscar tratamiento antes de que comiencen a evitar lugares o situaciones en las cuales han padecido ataques de pánico. Cuando la enfermedad llega a un punto extremo, se denomina agorafobia o miedo a los espacios abiertos. - Fobias específicas: Son miedos intensos e irracionales, respecto a determinados objetos o situaciones que, en realidad, suponen una amenaza mínima o nula. Pueden incluir situaciones como encontrarse con determinados animales, volar en avión, miedo al agua o a los espacios cerrados. - Fobias sociales o trastorno de ansiedad social: Incluyen miedo con relación a entornos sociales o lugares públicos. Las personas con fobia social tienen miedo intenso, persistente, y crónico de ser observadas y juzgadas por los demás y de hacer cosas que les producirán vergüenza. Este miedo puede tornarse tan intenso, que interfiere con su trabajo, estudios, y demás actividades comunes, y puede dificultar el hacer nuevas amistades o mantenerlas. - Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): Se caracteriza por sentimientos o pensamientos persistentes, incontrolables y no deseados (obsesiones) y rutinas o rituales para tratar de evitar o para liberarse de estos pensamientos (compulsiones). Por ejemplo, lavarse las manos o limpiar la casa en exceso por temor a los gérmenes, o verificar algo una y otra vez para detectar errores. - Trastorno de estrés postraumático (TEPT): Se desarrolla después de una experiencia aterrorizante que involucra daño físico o la amenaza de daño físico. La persona que desarrolla el TEPT puede ser aquélla que fue afectada, el daño puede haberle sucedido a una persona querida, o la persona puede haber sido testigo/a de un evento traumático que le sucedió a sus seres queridos o a desconocidos. Los pensamientos, sentimientos y patrones de conducta se ven seriamente afectados por recuerdos de estos sucesos, a veces durante meses o incluso años después de la experiencia traumática. 1.1.6.3. Etiología y fisiopatología de los trastornos de ansiedad Los trastornos de ansiedad no tienen una etiología clara y pueden desencadenarse por distintos factores, incluidas las experiencias de la vida y los rasgos psicológicos. Específicamente, el aumento del estrés y los mecanismos inadecuados de afrontamiento de situaciones adversas pueden contribuir a la ansiedad. Los antecedentes familiares y la genética también juegan un papel importante en su aparición 57. Hay estudios que muestran que hay un vínculo entre trastornos de ansiedad y áreas específicas del cerebro y que un desequilibrio en determinados neurotransmisores Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%20%3%% 203% cerebrales que regulan la ansiedad, como la noradrenalina, la serotonina y el ácido gamma aminobutírico (GABA), pueden contribuir a los síntomas de la enfermedad 57. El prosencéfalo es la zona más afectada en las personas con trastornos de ansiedad. También se cree que el sistema límbico, implicado en el almacenamiento de los recuerdos y la creación de las emociones, juega un papel central en el procesamiento de toda la información relacionada con la ansiedad. Tanto el locus cerúleus como el rafe dorsal se proyectan hacia el circuito del septohipocampo que, a su vez, se proyecta hacia otras áreas del sistema límbico que generan ansiedad. El hipocampo y la amígdala tienen una importancia crucial porque están interconectados y se proyectan hacia los núcleos subcorticales y corticales. Curiosamente, en algunas personas con trastorno de estrés postraumático, el hipocampo es más pequeño, probablemente por la degeneración de las dendritas de esta zona debido al aumento en la concentración de glucocorticoides provocado por el estrés 58. Otras estructuras cerebrales implicadas en el control de las emociones, como el hipotálamo, también pueden estar implicadas en la patogenia de los trastornos de ansiedad. Generalmente, las personas con trastorno obsesivo-complusivo muestran un aumento de actividad en los núcleos basales, especialmente en el cuerpo estriado y otras áreas del lóbulo frontal del prosencéfalo 59. La investigación bioquímica y farmacológica ha ido estableciendo la evidencia de que los trastornos de ansiedad pueden ser debidos a unos mecanismos bioquímicos particulares, con una fisiopatología determinada 57. Puede deberse, no a un desequilibrio único del sistema neurotransmisor sino, más bien, al resultado de múltiples interacciones entre los neurotransmisores anteriormente mencionados, noradrenalina (NA), ácido gamma-aminobutírico (GABA) y serotonina (5HT) y existen diferentes teorías en base a estos neurotransmisores según los siguientes modelos: - Noradrenérgico: El locus cerúleus (LC) es un núcleo pequeño situado en medio del cerebro que puede desempeñar un papel regulador de la ansiedad. En respuesta a la ansiedad o situaciones de miedo, este núcleo sirve de centro de alarma activando la liberación de NA y estimulando el sistema nervioso simpático. Los fármacos con efectos ansiógenos (yohimbina, isoproterenol, cafeína) llegan al LC activando e incrementando la actividad noradrenérgica; estos agentes producen sensación subjetiva de ansiedad, pudiendo terminar en un ataque. Los fármacos con efectos ansiolíticos o antipánico (benzodiazepinas, antidepresivos, clonidina) inhiben la activación del LC, disminuyendo la actividad noradrenérgica y controlando la ansiedad. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%21%3%% 213% - Receptor benzodiazepínico: Los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas (ansiolíticas, anticonvulsionantes, sedantes y relajantes musculares) están mediados por el receptor gabaérgico tipo A (GABAA). El GABA, principal neurotransmisor (NT) del sistema nervioso central (SNC), se encarga de la transmisión de casi una tercera parte de los impulsos nerviosos del cerebro. El sistema gabaérgico tiene un efecto regulatorio e inhibitorio en los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Ligados a él, están los receptores que abren los canales adyacentes del ion cloruro y permiten el flujo de iones cloro cargados negativamente, produciéndose así una hiperpolarización de la membrana celular y un descenso en la excitabilidad de la célula nerviosa. - Serotoninérgico: La serotonina (5HT) está implicada en el control de la ansiedad, ya que actúa como un neurotransmisor inhibidor y, casi con seguridad, en la patogenia de los trastornos de ansiedad. El descubrimiento de que los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), que estimulan la neurotransmisión mediada por serotonina son beneficiosos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y del estado anímico conduce a la hipótesis de que una disfunción de la serotonina es importante en la etiología de estas enfermedades. El hecho de que al menos algunos antidepresivos, como los ISRS, alivien los síntomas de la ansiedad sugiere que los trastornos de ansiedad y la depresión comparten mecanismos etiológicos comunes. La manipulación farmacológica para estimular la concentración de serotonina en el cerebro aumenta la ansiedad, y la reducción de la concentración de serotonina se asocia a una disminución de la ansiedad. Esto sugiere que la ansiedad es causada por aumentos anómalos de la concentración de serotonina y la depresión, por disminuciones anómalas de aquélla. Sin embargo, ésta es una simplificación excesiva del problema 16,21. 1.1.6.4. Diagnóstico de los trastornos de ansiedad Los trastornos por ansiedad repercuten en la actividad psicosocial del individuo que los sufre limitando su libertad personal. Si no se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, el paciente puede acabar desarrollando un cuadro crónico. Algunos pacientes presentan crisis o subcrisis durante años, siendo posible que se mantengan en un estado de ansiedad flotante que puede llevar al diagnóstico erróneo de ansiedad generalizada. Si se hacen crónicos, pueden aparecer estados de hipocondría y/o desmoralización, depresión, suicidio y abuso de tranquilizantes o alcohol. Los enfermos con ansiedad generalizada que alcanzan esta fase crónica, en la que persiste la sintomatología de forma Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%22%3%% 223% atenuada, muestran también tristeza, apatía, desinterés, etc., lo cual expresa el agotamiento y rendición del individuo. Los pacientes con trastornos por estrés tienen un mayor riesgo de desarrollar otros trastornos de ansiedad, depresión o abuso de sustancias psicoactivas. El diagnóstico se efectúa por la clínica, debiendo excluirse primeramente los trastornos médicos que pueden cursar con ansiedad. Se debe interrogar al paciente sobre sus síntomas, acontecimientos vitales que pudiesen influir en la clínica, así como los antecedentes familiares. Además, orientado por la clínica, se debe realizar una exploración física y pedir pruebas complementarias como una determinación de hormonas tiroideas, electrocardiograma, electroencefalograma, hemograma, radiografía de tórax, etc. 60. 1.1.6.5. Tratamiento de los Trastornos de ansiedad Según el National Institute Mental Health (NIMH) 61, el tratamiento de los trastornos de ansiedad se realiza con medicación, con psicoterapia o, mejor aún, con la combinación de ambas opciones, dependiendo del problema y de las preferencias de cada persona. - Medicación: No curará los trastornos de ansiedad, pero puede mantenerlos bajo control mientras la persona recibe psicoterapia. Las principales medicaciones usadas por los psiquiatras para tratar los trastornos de ansiedad son antidepresivos, ansiolíticos y betabloqueantes. Los antidepresivos se desarrollaron para tratar la depresión, pero también son efectivos para los trastornos de ansiedad. Aunque estos medicamentos comienzan a alterar la química del cerebro desde la primera dosis, su efecto total requiere que ocurran una serie de cambios. Se necesitan entre cuatro y seis semanas para que los síntomas comiencen a desaparecer. Es importante tomar estos medicamentos durante el tiempo suficiente para permitirles que funcionen. Medicamentos ansiolíticos: Las poderosas benzodiazepinas combaten la ansiedad y producen pocos efectos secundarios salvo la somnolencia. Debido a que las personas se pueden acostumbrar a éstas y pueden necesitar dosis progresivamente más altas para obtener el mismo efecto, las benzodiazepinas generalmente se prescriben por cortos periodos de tiempo, en especial para personas que han abusado de drogas o alcohol o que con facilidad se vuelven dependientes a la medicación. Una excepción a esta regla son las personas que padecen de trastorno de pánico, quienes pueden tomar benzodiacepinas por periodos hasta de un año sin que se produzcan daños colaterales o efectos secundarios. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%23%3%% 233% Los betabloqueantes, como el propranolol, que se utiliza para enfermedades cardiacas, pueden prevenir los síntomas físicos que se presentan con ciertos trastornos de ansiedad, particularmente con la fobia social. Cuando se puede predecir una situación de miedo, por ejemplo, dar una conferencia, se puede prescribir un betabloqueante para mantener bajo control los síntomas físicos de la ansiedad. - Psicoterapia: La psicoterapia implica hablar con un profesional capacitado en la salud mental, tal como un psiquiatra, psicólogo, trabajador social, o consejero, para descubrir cuál fue la causa de un trastorno de ansiedad y cómo manejar sus síntomas. La terapia cognitiva-conductual es muy útil para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La parte cognitiva ayuda a las personas a cambiar los patrones de pensamiento que dan lugar a sus temores, y la parte conductual ayuda a la gente a cambiar la manera en que reacciona ante las situaciones que provocan ansiedad. Esta terapia se realiza cuando las personas deciden que están listas para ello y brindan su permiso y cooperación. Para ser efectiva, debe ser dirigida a las ansiedades específicas de la persona y debe ser adaptada a sus necesidades. No hay ningún otro efecto secundario más que la incomodidad de una ansiedad temporalmente mayor. Con un tratamiento apropiado, muchas personas con trastornos de ansiedad pueden vivir vidas normales y plenas. 1.1.7. ANSIEDAD DENTAL Existe una clara asociación entre los tratamientos dentales y la ansiedad, ya que los procedimientos odontológicos pueden causar dolor u otras experiencias desagradables y los complejos factores de la ansiedad influyen en la forma de afrontar esta experiencia 5,62. 1.1.7.1. Etiología del miedo dental Hay muchos elementos implicados en el origen del miedo dental 4,5,63. En un estudio clásico, Rachman64 señala dos tipos de adquisición, una forma directa, derivada de experiencias previas y una forma indirecta, adquirida por transmisión de información desde otras personas. Weiner y Shehan65 diferencian entre una etiología endógena y una exógena. La endógena, debida a una vulnerabilidad constitucional e innata a desarrollar trastornos de ansiedad, de modo que los pacientes con ansiedad rasgo tendrán una mayor predisposición y posibilidad de sufrir niveles altos de ansiedad dental. La etiología exógena está condicionada por experiencias adversas. Son antecedentes y experiencias del pasado, acaecidas sobre todo en la infancia, que resultaron ser traumáticas y dolorosas, propias o del entorno del paciente, de los padres, hermanos o amigos, de forma que Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%24%3%% 243% dichas experiencias influyen y condicionan la reacción del sujeto. Milgrom, Weinstein, Kleinknecht y Getz 66 establecen una categorización etiológica de cuatro niveles para explicar la ansiedad dental conocida como Seattle System (Figura 1) 67: Figura 1: Seattle System: Etiología de la ansiedad dental En términos generales, los autores opinan que ansiedad y miedo dental son realidades de etiología multifactorial donde confluyen aspectos constitucionales y aspectos adquiridos4, 5, 63, 68. 1.1.7.2. Variables relacionadas con la ansiedad dental A nivel individual hay factores que pueden modificar el grado de ansiedad dental que pueden presentar los pacientes: - Edad: La ansiedad dental parece tener su origen en la niñez o madurez temprana y declinar con la edad 4, 63, 69, aunque tampoco hay que descartar que aparezca en la edad adulta 70, 71. La disminución conforme avanza la edad puede explicarse por la mejora que suponen los avances tecnológicos o por la adaptación a lo inevitable que conlleva el paso de la edad, ya que también disminuyen otras fobias generales o específicas 70,71. - Sexo: La mayoría de los autores coinciden en afirmar que las mujeres presentan valores de ansiedad dental mayores que los hombres70 pero no todos los estudios encuentras diferencias estadísticamente significativas en este sentido 70,72. También en las mujeres parece encontrarse una correlación significativa entre ansiedad rasgo y ansiedad dental y mayor prevalencia de fobia dental concomitante con otras psicopatologías 73. - Nivel socioeconómico y cultural: La relación entre ansiedad dental y otras variables demográficas tales como nivel de ingresos y educación no se han elucidado por • Miedo condicionado a estímulos específicos Nivel I • Ansiedad sobre reacciones durante el tratamiento (mareos, ataques de pánico) Nivel II • Ansiedad rasgo o síntomas multifóbicos Nivel III • Falta de confianza en el personal dental Nivel IV Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%25%3%% 253% completo67. Mientras que existen estudios que han demostrado que los niveles más altos de ansiedad dental están asociados a bajos niveles de ingresos y educación 74, otros han fallado en encontrar tal relación 4,75. Sin embargo, parece ser que un nivel socioeconómico bajo representa una barrera al acceso a los servicios odontológicos y contribuye, por tanto, a un aumento del nivel de ansiedad 76, 77. - Estado de salud oral. Un estado de salud deteriorado y una mayor percepción de necesidades orales por parte del paciente, se asocian a mayores niveles de ansiedad dental 4,5,71. - Factores predisponentes relacionados con el entorno dental. Además de los procedimientos quirúrgicos y la inyección del anestésico local 77,78, los estudios han demostrado que son los procedimientos restauradores los que generan los grados de ansiedad más potentes9,79. Por esta razón, los pacientes ansiosos que necesitan tratamientos restauradores se deben manejar usando la regla de las “4 S”, destinada a reducir los factores generadores de estrés 71 (Figura 2): Figura 2: Regla de las “4 S” para disminuir los factores generadores de estrés durante el tratamiento dental. Es importante reconocer que así como las “4 S” provocan ansiedad, existen también otros factores del entorno dental que pueden provocarla o aumentarla. La interacción dentista-paciente es de especial importancia. El temor a que el dentista realice llamadas de atención a la mala higiene oral o a la falta de cooperación influye en el grado de ansiedad de los pacientes 77,79. El tiempo en la sala de espera también es un factor provocador de ansiedad, ya que aumenta el tiempo para pensar sobre lo que puede pasar y para considerar los peores resultados 9. El personal de apoyo debe estar atento a los pacientes ansiosos, y ayudarles REGLA DE LAS “4 S” SENTIDO DE LA VISTA Agujas, ffresas SENTIDO DEL OÍDO Sonidos del material SENSACIONES Vibraciones SENTIDO DEL OLFATO Olores clínicos Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%32%3%% 323% Figura 3: Clasificación de las manifestaciones clínicas que pueden generar los terceros molares inferiores incluidos. a.- Patología infecciosa: La pericoronaritis es la situación clínica más frecuente asociada a la inclusión de terceros molares y suele ser el primer síntoma que aparece. Es un proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación de los tejidos mucosos que rodean al tercer molar semiincluido. Hay autores 107 que defienden un origen traumáticomecánico sin perder su entidad infecciosa, como puede ser el traumatismo provocado por las cúspides del tercer molar superior. La pericoronaritis puede presentarse bajo tres formas (Figuras 4 a 6): - Pericoronaritis aguda serosa o congestiva: Comienza con dolor agudo espontáneo en el trígono retromolar, que aumenta con la masticación. Puede irradiarse a faringe y rama mandibular. Su evolución es variable, pudiendo, ceder espontáneamente, atenuarse con tratamiento o evolucionar a otras formas anatomoclínicas. - Pericoronaritis aguda supurada: El dolor es bastante más intenso. Puede irradiarse a garganta y oído y existe afectación ganglionar submaxilar. Cursa con disfagia, odinofagia y trismus no muy intenso.. En su evolución, el cuadro puede resolverse espontáneamente hasta su curación o debe resolverse con la Patología Infecciosa Pericoronaritis • P. Aguda serosa o congestiva • P. Aguda Supurada • P. Crónica Gingivoestomatitis Neurotrófica Manif. Ganglionares • Adenitis reactiva o simple • Adenitis supurada • Adenoflemón Manif. Tej. Celular Subcutáneo • Flemón • Celulitis • Absceso Manif. Óseas • Osteítis • Osteomielitis • Osteoperiostitis • Osteítis hiperplásica Manif. Seno Maxilar • Sinusitis Manif. a Distancia • Mediastinitis Patología Mecanica P.M. Dentaria • Caries y lisis del 2M • Apiñamiento dentario • Inclinación lingual del 2M P.M. Periodontal P.M. Mucosa P.M. Temporomandibular P.M. Protésica Fracturas mandibulares Patología Tumoral Granulomas marginales Quiste dentígero o folicular Otros tumores Patología Nerviosa Trastornos sensitivos Trastornos sensoriales Trastornos motores Trastornos secretorios Trastornos tróficos Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%33%3%% 333% administración de tratamiento. Las recidivas son bastante frecuentes. Puede evolucionar a la forma clínica crónica o puede avanzar hacia unas complicaciones infecciosas más relevantes afectando el tejido celular subcutáneo, el hueso o los ganglios satélites. - Pericoronaritis crónica: Su clínica es menos acentuada, el dolor es menos intenso e intermitente. A veces hay limitación leve de la apertura. El paciente refiere pericoronaritis de repetición, halitosis y con frecuencia, dolor faríngeo unilateral recidivante. Figura 4.- Pericoronaritis aguda en la zona de erupción del tercer molar inferior. Figura 5.- Encía inflamada con signos de pericoronaritis en relación con un tercer molar semiincluido. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%34%3%% 343% Figura 6.- Encía inflamada con signos de pericoronaritis en relación con un tercer molar semiincluido. Además de la pericoronaritis, los terceros molares incluidos pueden generar otras patologías de tipo infeccioso como: - La gingivoestomatitis neurotrófica: Es un proceso inflamatorio de la mucosa bucal derivado de la erupción del cordal con una patogenia vinculada a trastornos neurotróficos. La mucosa está eritematosa, con papilas sangrantes o decapitadas. Es más frecuente en mandíbula y limitada a una hemiarcada. El paciente refiere dolor, disfagia, halitosis y mal estado general. Puede palparse una adenopatía submaxilar. Su tratamiento requiere higiene bucal exhaustiva, antibióticos y antiinflamatorios y la exodoncia del cordal cuando remita la fase aguda. - Manifestaciones infecciosas ganglionares o adenitis: Son infecciones inflamatorias que aparecen por la relación entre la región anatómica del tercer molar inferior y las redes linfáticas que drenan en los ganglios submandibulares, submentonianos y yugulocarotídeos. Pueden ser de tipo reactiva o simple, que es la más frecuente en el curso de una pericoronaritis y suele curarse conforme desaparece el problema. Si avanza se puede convertir en una adenitis supurada con aumento brusco y doloroso del tamaño del ganglio, fiebre y afectación del estado general del paciente. En este caso conviene diferir la extracción hasta que haya remitido la fase aguda. Cuando la infección es muy virulenta o hay disminución de las defensas, pueden afectarse los tejidos vecinos y generar un adenoflemón. - Manifestaciones infecciosas del tejido celular subcutáneo: Aparecen por evolución de la pericoronaritis si no existe un drenaje adecuado. Hablamos de flemón cuando la infección aguda difunde por el tejido conectivo sin salirse de la localización intraoral. Hablamos de celulitis cuando la infección afecta al tejido celular subcutáneo alcanzando localizaciones extraorales. Son cuadros difíciles de diferenciar Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%35%3%% 353% clínicamente y ambos términos pueden estar bien empleados. Si la evolución de la infección genera una acumulación delimitada de pus en un tejido orgánico se puede llegar a producir un absceso. - Manifestaciones infecciosas óseas: Son cuadros poco frecuentes que aparecen más por el trauma quirúrgico de la extracción que por evolución de una pericoronaritis. Cuando se presentan, pueden generar tres situaciones clínicas. - Osteítis: Es un cuadro circunscrito muy doloroso, con movilidad dentaria, dolor a la percusión y un trismo difícil de reducir. - Osteomielitis: Son lesiones más extensas, con posibilidad de secuestros. - Osteoperiostitis: Presenta tumefacción del ángulo mandibular, pero con menos dolor a la palpación y menor trismo. - Osteítis hiperplásica: Se presenta una hiperplasia ósea y mucosa, aumento de la osteogénesis alrededor del cordal y una mucosa hipertrófica. - Manifestaciones infecciosas del seno maxilar o sinusitis: Aparecen por la proximidad que suele existir entre el ápice de un cordal superior y el seno maxilar, o como complicación de una osteítis maxilar, aunque esta situación es más rara. - Manifestaciones infecciosas a distancia: La compleja localización anatómica de los terceros molares, hace que una infección no tratada pueda avanzar por continuidad hacia espacios próximos o hacia otros más alejados como el mediastino. La mediastinitis es una complicación muy grave ya que cursa con una elevada mortalidad una vez que se instaura. b.- Patología mecánica: Está originada por el conflicto de espacio en el ángulo mandibular durante la erupción del tercer molar inferior. Puede ser de varios tipos: - Patología mecánica dentaria: - Caries y lisis del segundo molar (Figura 7 y 8): Este problema suele aparecer en casos de cordales en mesioversión u horizontales con las cúspides enclavadas en la cara distal del segundo molar. Se requiere la extracción del tercer molar para poder realizar un correcto tratamiento del segundo molar. Si la situación se prolonga mucho en el tiempo, se corre el riesgo de perder los dos molares por evolución de la caries hasta hacer imposible el tratamiento conservador. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%36%3%% 363% Figura 7.- Caries distal en un segundo molar inferior en cuya génesis ha jugado un papel importante el tercer molar impactado. Figura 8.- Lesión del ápice de un segundo molar inferior por un tercer molar impactado. - Apiñamiento dentario: Este es un tema controvertido porque, aunque se ha señalado a los terceros molares inferiores como causantes del apiñamiento anteroinferior, éste parece que responde a una etiología multifactorial en la que influyen otras cuestiones como la oclusión, un adecuado crecimiento mandibular o la fragilidad del hueso alveolar en esta zona. Por tanto, hay que ser muy cautos a la hora de indicar una extracción por este motivo. - Inclinación lingual del segundo molar (Figura 9): Tras su erupción, los segundos molares tienden a realizar un enderezamiento fisiológico. La presencia o impactación Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%37%3%% 373% del tercer molar impide u obstaculiza este movimiento lo que implica la inclinación hacia lingual de algunos segundos molares. Figura 9.- Inclinación lingual del segundo molar por la fuerza eruptiva del tercer molar. - Patología mecánica periodontal (Figura 10 y 11): Un tercer molar semiincluido favorece la acumulación de alimento. Si además está en mesioversión u horizontal, se crea un fondo de saco en distal del segundo molar que favorece la progresión infecciosa y la destrucción de la arquitectura periodontal a ese nivel. El riesgo de esta situación es el compromiso de la viabilidad del segundo molar a largo plazo. Si el cordal está submucoso o infraóseo, el riesgo de daño periodontal se minimiza. Figura 10.- Imagen donde se observa que el saco folicular de un cordal inferior incluido ha destruido el tabique óseo distal del segundo molar. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%38%3%% 383% Figura 11.- Patología periodontal en un segundo molar inferior causada por la impactación del tercer molar. - Patología mecánica mucosa (Figura 12): Los cordales erupcionados en posición anómala, favorecen la aparición de úlceras mucosas por el traumatismo que supone el roce o mordisqueo de la mucosa yugal o lingual. Se debe realizar la exodoncia del cordal para evitar que aparezcan lesiones blancas de carácter premaligno. Figura 12.- Mordedura en mucosa yugal como consecuencia de la presencia del tercer molar. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%39%3%% 393% - Patología mecánica témporomandibular: El contacto prematuro de las cúspides de un cordal inferior mesializado puede modificar la estabilidad de la oclusión del paciente. Este hecho puede alterar la fisiología normal de la articulación témporomandibular generando patología a este nivel. - Patología mecánica protésica: La presión de una prótesis removible produce una reabsorción progresiva del proceso alveolar y una estimulación propioceptiva que puede favorecer la erupción de un cordal incluido bajo la prótesis. Si el cordal perfora la mucosa, el roce de la prótesis puede inducir úlceras de decúbito o pericoronaritis por infecciones de repetición. - Fracturas mandibulares (Figura 13): Un tercer molar inferior incluido condiciona una zona de debilidad ósea en el ángulo mandibular que puede ser susceptible de fractura. Esta relación no justifica la exodoncia profiláctica de los cordales para evitar la fractura. La decisión de exodoncia debe ser individualizada, valorando circunstancias especiales como que el paciente practique deporte de alto riesgo o de contacto. Figura 13.- Tercer molar inferior incluido en una posición muy baja que condiciona una zona de debilidad en la mandíbula susceptible de fractura. c.- Patología tumoral: La patología relacionada con un cordal incluido o semiincluido incluye cuadros de tipo tumoral. Unas veces surgen como lesiones primarias y otras, a partir de otras lesiones infecciosas, periodontales o traumáticas. Por esta situación, es muy importante hacer controles radiológicos periódicos (6-12 meses) en aquellos casos asintomáticos en los que no se realice la extracción de entrada. Los cuadros tumorales más frecuentes son benignos (granulomas marginales, quistes foliculares, paradentales o radiculares), pero pueden aparecer otros tumores más graves como al ameloblastoma o el carcinoma epidermoide (Figuras 14 a 17). Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%40%3%% 403% Figura 14.- Ganuloma marginal en un tercer molar inferior semiincluido. Figura 15.- Quiste folicular en un tercer molar inferior incluido. Figura 16.- Odontoma asociado a un tercer molar inferior incluido. Figura 17.- Ameloblastoma asociado a un tercer molar inferior incluido. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%41%3%% 413% d.- Patología neurológica: Esta patología puede aparecer por la relación anatómica que el tercer molar incluido mantiene con importantes plexos vasculares y nerviosos y con las terminaciones del sistema nervioso vegetativo autónomo. No es fácil demostrar la relación causa-efecto en estos casos. Hasta que no desaparece la sintomatología tras la extracción no se puede asegurar la relación entre ambos, por tanto, hay que ser cautos a la hora de dar falsas expectativas al paciente. 1.3.2. ANSIEDAD EN RELACIÓN CON LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR La extracción de un tercer molar es un procedimiento frecuente que, aunque común, es un tratamiento invasivo no exento de riesgos. Teniendo en cuenta que se trata de un procedimiento quirúrgico y, por tanto, generador de ansiedad y que suele realizarse en pacientes jóvenes, en los que el grado de ansiedad es mayor, nos encontramos ante un tratamiento que va a estar muy condicionado por cuestiones de tipo psicológico 108. La ansiedad en la exodoncia del tercer molar inferior se puede presentar en diferentes momentos. Puede aparecer preoperatoriamente, atendiendo a factores etiológicos (ansiedad rasgo) o bien, puede manifestarse postoperatoriamente, como consecuencia de las complicaciones que pueden darse. Ambas presentaciones de la ansiedad pueden estar interrelacionadas, ya que, si el paciente presenta una alta ansiedad preoperatoria y no colabora con el procedimiento, el tiempo de duración de la intervención se verá aumentado, con lo que la inflamación y el dolor postoperatorio aumentarán, generando, de este modo, un incremento de la ansiedad postoperatoria. A su vez, esta ansiedad postoperatoria puede influir en la percepción del dolor por parte del paciente y generar un círculo vicioso en el que ansiedad y dolor se alimentan mutuamente 62,109. El éxito de la extracción de un cordal incluido va a depender, en gran medida, de la correcta planificación y de la excelencia en la técnica quirúrgica que aplique el profesional durante el acto. Pero no es menos cierto que en este éxito participan, igualmente, una serie de medidas complementarias que tienden a prevenir la aparición de complicaciones y a eliminar o minimizar las molestias postoperatorias propias de cualquier cirugía 89. El dolor que aparece tras la extracción de un cordal incluido se engloba dentro del dolor orofacial postquirúrgico y es consecuencia directa de la lesión tisular producida por las maniobras quirúrgicas y por los fenómenos inflamatorios y reparativos que el organismo pone en marcha como respuesta a dicha agresión. Sin embargo, no conviene olvidar que cualquier tipo de dolor tiene un componente subjetivo importante y que la percepción dolorosa varía según cada paciente en función de determinadas circunstancias que se mueven en la esfera psicológica 89. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%48%3%% 483% 3. HIPÓTESIS Una vez desarrollada la fundamentación teórica y planteado nuestro problema, nos proponemos realizar un proyecto de investigación guiado por la siguiente hipótesis: Los pacientes sometidos a la extracción de cordales inferiores incluidos que presentan ansiedad rasgo / estado tienen mayor índice de alteraciones en su postoperatorio que los pacientes sin ansiedad rasgo / estado. % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%49%3%% 493% 4. OBJETIVOS 4.1. GENERAL % El objetivo general de este estudio es determinar la influencia de la variable ansiedad, rasgo o estado, en los pacientes que van a ser sometidos a la extracción de un tercer molar incluido y cómo influye ésta en la evolución del postoperatorio en cuanto a la percepción del dolor y la inflamación, así como en el consumo de AINEs que realizan estos pacientes. 4.2. ESPECÍFICOS 1.- Evaluar la distribución de sexo, edad, estado civil y situación laboral en relación a la variable ansiedad rasgo en nuestra muestra. 2.- Evaluar la distribución de sexo, edad, estado civil y situación laboral en relación a la variable ansiedad estado en nuestra muestra. 3.- Evaluar la distribución de sexo, edad, estado civil y situación laboral en relación a la variable ansiedad rasgo y ansiedad estado de forma combinada en nuestra muestra. 4.- Evaluar la influencia de la variable ansiedad rasgo en el postoperatorio (dolor, inflamación, toma de AINEs) de los pacientes estudiados tras la extracción del tercer molar inferior. 5.- Evaluar la influencia de la variable ansiedad estado en el postoperatorio (dolor, inflamación, toma de AINEs) de los pacientes estudiados tras la extracción del tercer molar inferior. 6.- Evaluar la influencia de la variable ansiedad rasgo y ansiedad estado, de forma combinada en el postoperatorio (dolor, inflamación, toma de AINEs) de los pacientes estudiados tras la extracción del tercer molar inferior. % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%50%3%% 503% 5. MATERIAL Y MÉTODO 5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Presentamos un estudio observacional descriptivo, longitudinal, prospectivo y unicéntrico. 5.2. POBLACIÓN DEL ESTUDIO La población del estudio la formó una serie inicial de 119 pacientes de ambos sexos, procedentes del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, que acuden a la Facultad de Odontología de Sevilla para ser sometidos a la extracción de un tercer molar incluido dentro de la actividad del Master en Cirugía Bucal. De la muestra inicial hubo que excluir a un total de 31 pacientes porque no devolvieron los cuadernillos o los presentaron incompletos. La muestra final fue de 88 pacientes, de los cuales, 57 fueron mujeres y 31, hombres, con edades comprendidas entre los 17 y los 64 años. 5.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los criterios de inclusión para participar en este estudio fueron: - Pacientes que precisan la extracción de un tercer molar inferior con anestesia local. - Pacientes que aceptaron participar en el estudio y que no cumplían ninguno de los criterios de exclusión. 5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Cualquiera de los criterios expuestos a continuación, manifestados de manera individual, se consideró causa de exclusión. Los criterios de exclusión fueron: - Pacientes menores de 15 años y mayores de 70. - Pacientes con enfermedad limitante o de difícil control. Sólo se aceptaron pacientes tipo ASA I y II. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%51%3%% 513% - Pacientes que, en el día de la cirugía, presentaran infección o inflamación. - Pacientes que presentasen algún impedimento físico o psíquico que afectara a sus habilidades cognitivas o de comunicación.. - Pacientes sometidos a tratamiento con ansiolíticos. - Pacientes que hubiesen sido sometidos previamente a otros procedimientos de cirugía bucal. - Pacientes que, aún cumpliendo con los criterios de inclusión, no siguieron las indicaciones a la hora de la recogida de datos y presentaron cuadernillos incompletos. - Pacientes en los que la extracción del tercer molar se demorara más allá de los 30 minutos. 5.5. CONSIDERACIONES ÉTICAS Los sujetos participantes lo hicieron de forma voluntaria y fueron completamente informados del estudio y del programa a desarrollar. Después de recibir la información completa y antes de comenzar, leyeron y firmaron un formulario de consentimiento (Anexo I), según el cual aceptaban participar en el estudio. Subrayamos el carácter voluntario de su participación, así como la posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento, sin que, por ello, se alterase la relación médico-enfermo ni se produjese perjuicio en su tratamiento. También se informó al paciente de que los datos del estudio serían publicados en formato que garantizara su confidencialidad. 5.6. EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD El día de la intervención, antes de proporcionarles a los pacientes información alguna acerca del procedimiento, para determinar la existencia o no de ansiedad, se les realizó el Test de Spielberger State - Trait Anxiety Inventory- Trait (STAI-T) (Anexo II) para valoración de la ansiedad tipo rasgo. Este test consiste en un cuestionario de 20 ítems que identifican cómo se siente la persona habitualmente y que se valoran mediante una escala de cuatro niveles de frecuencia, siendo 0 = nada, 1 = algo, 2 = bastante y 3 = mucho. Antes de entrar al área clínica, y una vez informados correctamente acerca del procedimiento quirúrgico y del postoperatorio esperado, se les realizó a los pacientes el Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%52%3%% 523% Test de Spielberger State - Trait Anxiety Inventory- State (STAI-S) (Anexo III) para valoración de la ansiedad tipo estado compuesto por otros 20 ítems formados por frases que muestran como se siente la persona en este momento y que se valoran de la misma forma que el anterior. La prueba consta de dos partes, con 20 cuestiones cada una de ellas. Una parte, para la ansiedad estado (AE), evalúa un estado emocional transitorio, caracterizado por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de atención y aprensión y por hiperactividad del sistema nervioso autónomo. La otra parte, para la ansiedad rasgo (AR), señala una propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras. En las escalas se han intercalado una serie de ítems directos o positivos con otros inversos o negativos. Las puntuaciones pueden variar entre 0 y 60 puntos, obtenidos de sumar las respuestas positivas y las negativas para cada tipo de ansiedad. En función del sexo y la edad de los sujetos a los que se le realiza el test, existen unos valores de referencia que marcan el límite para determinar si hay ansiedad rasgo o estado o ambas, es decir, si la puntuación obtenida está por encima de este valor de referencia, el paciente muestra algún tipo de ansiedad, si la puntuación está por debajo, el paciente no tiene ansiedad. 5.7. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Todas las intervenciones fueron llevadas a cabo en el Master en Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla. En todos los casos se realizó una anestesia troncular del nervio dentario inferior y del nervio lingual, así como una infiltración en la zona vestibular y en el trígono retromolar para bloquear el nervio bucal. Esta anestesia se realizó con dos carpules de 1,8 ml de articaína al 4% con 1:200.000 de epinefrina (Articaína: Inibsa. Barcelona. España) Después se procedió a realizar el acto quirúrgico propiamente dicho. Se comenzó con una incisión clásica en bayoneta compuesta por un trazo distal al segundo molar inferior, en el trígono retromolar, un segundo trazo, continuación del anterior, que iba desde el surco gingival distal del segundo molar intrasulcularmente hacia vestibular, para terminar con un tercer trazo vertical entre el punto medio de la cara vestibular y la cara mesial del mismo. Tras el despegamiento del colgajo, en los casos en los que fue necesario, se realizó osteotomía y odontosección coronal y radicular. Tras completar las maniobras de Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%53%3%% 533% extracción y lavado de la herida, se realizó el cierre de la misma con seda de 3/0, mediante dos puntos simples en la descarga vertical y dos o tres puntos simples en la descarga retromolar y se colocó una gasa sobre la herida para favorecer la hemostasia. Todos los pacientes recibieron un kit con medicación antibiótica (Amoxicilina 500 mg / ocho horas durante siete días) y antiinflamatoria (Ibuprofeno 600 mg / ocho horas, durante siete días, si fuese necesario, sin sobrepasar la dosis máxima de cuatro tabletas al día). Había preparada una pauta antibiótica alternativa para los pacientes alérgicos a la penicilina, pero no fue necesario utilizarla puesto que no hubo pacientes alérgicos en la muestra. También se les prescribió un analgésico de rescate (paracetamol con codeína) que podían tomar de forma alterna cada cuatro horas si el antiinflamatorio resultaba insuficiente. También se les explicó y se les dio por escrito indicaciones sobre higiene y mantenimiento durante el período de postoperatorio inmediato. La sutura se retiró a la semana del procedimiento. 5.8. EVALUACIÓN DEL POSTOPERATORIO A cada paciente, al término de la extracción, se le entregó un cuadernillo personal donde tendría que registrar diariamente, aproximadamente a la misma hora en que se realizó la extracción, su percepción del dolor y la inflamación en una escala visual analógica (EVA) y el número de fármacos que necesitara así como el día y la hora a la que lo tomaba. Este registro se les pidió a los pacientes que lo realizaran hasta el día ocho después de la cirugía, momento en el que se les retiraría la sutura y ellos nos entregarían el cuadernillo completo. 5.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos obtenidos fueron introducidos en una hoja de cálculo del programa Microsoft-Excel 2010 (Microsoft Corporation, USA) y exportado para su análisis estadístico con el paquete de software SPSS v.11 para Windows (IBM, USA). Se realizó una primera parte de análisis descriptivo de los datos recogidos en las distintas variables. Posteriormente se pasó al análisis inferencial de los mismos procediendo en primer lugar a la comprobación de la normalidad de los datos mediante el Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%54%3%% 543% test de Kolmogorov-Smirnov y posteriormente comparando los diferentes resultados para cada grupo mediante las pruebas de la t de Student, ANOVA y test de chi cuadrado. % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%55%3%% 553% 6. RESULTADOS En este capítulo presentamos, en primer lugar, los resultados descriptivos de las variables estudiadas y, a continuación, analizamos los datos obtenidos.% % 6.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Como se ha explicado previamente en Material y Método, la muestra inicial del estudio se compone de un total de 119 pacientes procedentes del Servicio Andaluz de Salud, que acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla para someterse a la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior incluido. Para valorar la existencia o no de ansiedad y el tipo de la misma previamente a la intervención, a estos pacientes se les realizó el Test de STAI para ansiedad rasgo y estado. Posteriormente, tras la extracción, se les dio un cuadernillo de recogida de datos acerca del dolor, la inflamación y el consumo de AINEs que tendrían que devolver cumplimentado, a la semana, en el momento de la retirada de la sutura. Tras la recogida de datos, la muestra inicial se vio reducida a 88 pacientes. Los 31 restantes fueron retirados del estudio porque no devolvieron los cuadernillos o lo hicieron sin rellenar adecuadamente (Tabla 1). % # N#% %# Admitidos# 88# 73,95% Retirados# 31% 26,05% Total# 119% 100# Tabla%1.3%Muestra%del%estudio.% % 6.1.1. DATOS DEMOGRÁFICOS 6.1.1.1. Sexo La muestra del estudio está compuesta por 31 hombres y 57 mujeres. Se observa una prevalencia del sexo femenino, ya que este grupo supone un 64,8% del total (Tabla 2, Gráfico 1). Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%56%3%% 563% Sexo% N#(%)% Hombre% 31%(35,2)# Mujer% 57%(64,8)% Total% 88#(100)% % Tabla%2.3%Distribución%por%sexos,%en%la%muestra%estudiada.%(N:%número%de%pacientes%estudiados).% % Gráfico%1.3%Distribución%por%sexos%en%la%muestra%estudiada.%% 6.1.1.2. Edad En nuestra muestra de estudio, la edad de los pacientes se distribuye en un rango que comprende desde los 17 hasta los 64 años. La media de edad de la muestra es de 30,44 años ± 10,1. El 69,4% de los pacientes se concentra en los grupos de edad de 15 a 24 años y de 25 a 34 años (Tabla 3, Gráfico 2). Grupo#de#edad% N#(%)% 15324# 29%(33)# 25334! %%%32%(36,4)# 35344% %%%19%(21,6)% 45364% %%%8%(9,1)% Total% ##88#(100)% Tabla%3.3%Distribución%de%la%edad%en%la%muestra%estudiada%dividida%en%grupos%(N:%número%de%pacientes%estudiados).% Gráfico%2.3%Distribución%de%la%edad%en%la%muestra%estudiada%dividida%en%grupos.%% HOMBRE% MUJER% 15324% 25334% 35344% 45364% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%57%3%% 573% 6.1.1.3. Estado civil En la muestra tenemos 61 pacientes no casados (solteros, viudos o separados), suponiendo el 69,3% del total y 27 pacientes casados o en unión libre, que son el 30,7% (Tabla 4, Gráfico 3). Estado#civil% N#(%)% SVS%% 61%(69,3)% CUL%% 27%(30,7)% Total% 88#(100)% % Tabla%4.3%Distribución%del%estado%civil%en%la%muestra%estudiada.%(N:%número%de%pacientes%estudiados;%SVS:%pacientes% solteros,%viudos%o%separados;%CUL:%Pacientes%casados%o%en%unión%libre).% % %%%%%%%%%%%%%%Gráfico%3.3%Distribución%del%estado%civil%en%la%muestra%estudiada.%(SVS:%pacientes%solteros,%viudos%o%separados;% CUL:%Pacientes%casados%o%en%unión%libre).% 6.1.1.4. Situación laboral La siguiente tabla muestra la situación laboral de los pacientes estudiados. Vemos que 48 pacientes (54,5%) tienen trabajo. Les sigue el grupo de pacientes que estudia que son 28 (31,8%). Sólo 12 pacientes de la muestra están en situación de desempleo (13,6%) (Tabla 5, Gráfico 4). Situación#laboral# N#(%)# Estudia% 28%(31,8)% Trabaja% 48%(54,4)% No%trabaja% 12(13,6)% Total# 88#(100)# % Tabla%5.3%Distribución%de%la%situación%laboral%en%la%muestra%estudiada.%(N:%número%de%pacientes%estudiados).% SVL%% CUL% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%64%3%% 643% % %% Gráfico%12.3%Distribución%por%sexos%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%presente%o%ausente.% % 6.2.2.2. Edad y ansiedad estado. Al comparar la edad con la presencia o no de ansiedad estado, vemos que la media de edad de pacientes con ansiedad estado es de 31,27 años ± 11,3 y la de los que no tienen ansiedad estado es de 29,72 años ± 8,99 (Tabla 15). También son grupos bastante parecidos en cuanto a la edad y no se observan diferencias estadísticamente significativas (p= 0,478). Ansiedad#Estado# # p# Sí#(n=41)# No#(n=47)# 31,27%años%±%11,3%años% 29,72%años%±%%8,9%años% 0,478% % Tabla%15.3%Comparación%de%la%edad%en%relación%a%la%presencia%o%ausencia%de%ansiedad%estado%(t%de%Student).% % 6.2.2.3. Grupo de edad y ansiedad estado. Al comparar la variable grupo de edad con la presencia o no de ansiedad estado vemos que se obtienen valores muy similares para ansiedad estado presente o ausente. No existen diferencias significativas (p=0,945) (Tabla 16, Gráfico 13). # Grupo#de#edad# Ansiedad#Estado! # Total# Sí# No# 15324% 13%(14,77%)% 16%(18,18%)% 29#(32,95%)# 25334% 16(18,18%)% 16(18,18%)% 32(36,36%)# 35344% 8%(9,09%)% 11(12,50%)% 19#(21,59%)# 45364% 4(4,55%)% 4(4,55%)% 8(9,09%)# Total# 41#(46,59%)# 47#(53,41%)# 88#(100%)# Tabla%16.3%Comparación%de%los%grupos%de%edad%en%relación%a%la%presencia%o%ausencia%de%ansiedad%estado%(p=0,945;%Chi3 cuadrado).% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%65%3%% 653% Gráfico%13.3%Comparación%de%los%grupos%de%edad%en%relación%a%la%presencia%o%ausencia%de%ansiedad%estado.% 6.2.2.4. Estado civil y ansiedad estado Se obtienen valores muy similares entre los dos grupos al comparar el estado civil de los pacientes con la presencia o no de ansiedad estado (Tabla 17, Gráfico 14). En la prueba de Chi-cuadrado, obtenemos una p=0,788, por tanto, no existen diferencias estadísticamente significativas. # Estado#Civil# Ansiedad#Estado# # Total# Sí# No# SVS% 29%(32,95%)% 32%(36,36%)% 61#(69,32%)# CUL% 12(13,64%)% 15(17,05%)% 27(30,68%)# Total# 41#(46,59%)# 47#(53,41%)# 88#(100%)# Tabla%17.3%Comparación%del%estado%civil%de%los%pacientes%en%relación%a%la%presencia%o%ausencia%de%ansiedad%estado% (p=0,788;%Chi3cuadrado).%(%SVS:%Soltero,%viudo,%separado;%CUL:%Casado,%Unión%libre).% % Gráfico%14.3%Comparación%del%estado%civil%de%los%pacientes%en%relación%a%la%presencia%o%ausencia%de%ansiedad%estado.%(SVS:% Soltero,%viudo,%separado;%CUL:%Casado,%Unión%libre).% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%66%3%% 663% 6.2.2.5. Situación laboral y ansiedad estado Al comparar la situación laboral de los pacientes con la presencia o ausencia de ansiedad estado, vemos que no existen diferencias estadísticamente significativas en la prueba de Chi-cuadrado (p= 0,173), pero se observa que en el grupo de pacientes que trabaja se dan menos casos de ansiedad estado que en el resto (34,09%) (Tabla 18, Gráfico 15). # Situación#laboral# Ansiedad#Estado# # Total# Sí# No# Estudia% 16%(18,18%)% 12%(13,64%)% 28#(31,82%)# Trabaja% 18(20,45%)% 30(34,09%)% 48(54,55%)# No%trabaja% 7%(7,95%)% 5(5,68%)% 12#(13,64%)# Total# 41#(46,59%)# 47#(53,41%)# 88#(100%)# Tabla%18.3%Comparación%de%la%situación%laboral%de%los%pacientes%en%relación%a%la%presencia%o%ausencia%de%ansiedad%estado% (p=%0,173;%Chi3cuadrado).% % Gráfico%15.3%Comparación%de%la%situación%laboral%de%los%pacientes%en%relación%a%la%presencia%o%ausencia%de%ansiedad% estado.% % 6.2.3. COMPARABILIDAD POR ANSIEDAD RASGO Y ANSIEDAD ESTADO DE FORMA COMBINADA. Al hacer esta comparación vamos a encontrar cuatro grupos de pacientes:% - Pacientes que sólo presentan ansiedad rasgo (AR sí, AE no).% - Pacientes que sólo presentan ansiedad estado (AR no, AE sí).% - Pacientes que presentan ansiedad rasgo y ansiedad estado (AR sí y AE sí).% - Pacientes que no presentan ningún tipo de ansiedad (AR no y AE no). Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%67%3%% 673% 6.2.3.1. Sexo y Ansiedad Al comparar la combinación de la ansiedad estado con la ansiedad rasgo en la muestra con la variable sexo del paciente, vemos que aparecen algunas diferencias. El número de mujeres con ansiedad rasgo y/o ansiedad estado presente es superior al de hombres (Tabla 19, Gráfico 16). Al hacer la prueba de Chi-cuadrado se observa que p=0,038, por tanto, sí existen diferencias estadísticamente significativas. # # Sexo# Ansiedad## # # Total# Ansiedad#Rasgo# Sí# No# Ansiedad#Estado% Sí% No% Sí% No% Hombre% 4%(4,55%)% 4%(4,55%)% 4%(4,55%)% 19%(21,59%)% 31#(35,23%)# Mujer% 17%(19,32%)% 5%(5,68%)% 16%(18,18%)% 19%(21,59%)% 57#(64,77%)# Total# 21#(23,86%)# 9#(10,23%)# 20#(22,73%)# 38#(43,18%)# 88#(100%)# Tabla%19.3%Distribución%por%sexos%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de% forma%combinada%(p=0,038;%Chi3cuadrado).% Gráfico%16.3%Distribución%por%sexos%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de% forma%combinada.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% 6.2.3.2. Edad y Ansiedad La media de edad entre los grupos de pacientes con ansiedad estado y rasgo presente o ausente de forma combinada es la siguiente (Tabla 20): - El grupo que presenta ansiedad rasgo y ansiedad estado tiene una media de edad de 32,76 años ± 8,9. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%68%3%% 683% - El grupo que sólo presenta ansiedad rasgo tiene una media de edad de 26,44 años ± 10,7. - El grupo que sólo presenta ansiedad estado tiene una media de edad de 29,7 años ± 13,3. - El grupo que no tiene ningún tipo de ansiedad tiene una media de edad de 30,50 años ± 8,5. No existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,460; ANOVA) (Tabla 20). # # # #Ansiedad## # # p# Ansiedad#Rasgo# Sí% No% Ansiedad#Estado% Sí% No% Sí% No% Edad# 32,76%años%±%8,9% 26,44%años%±%10,7% 29,7%años%±%13,3% 30,50%años%±%8,5%% 0,460# % Tabla%20.3%Medias%de%edad%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma% combinada%(ANOVA)%% % 6.2.3.3. Grupo de edad y Ansiedad Al comparar la edad de los pacientes divididos por grupos, con la presencia o ausencia de ansiedad estado y rasgo de forma combinada, sí encontramos diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado; p=0,024). Vemos que la mayoría de los pacientes que tiene ansiedad estado y/o rasgo presentes están en los dos grupos de edad compuestos por la población más joven de la muestra, entre los 15 y los 34 años (Tabla 21, Gráfico 17). # # # Ansiedad## # # TOTAL# Ansiedad#Rasgo# Sí% No% Ansiedad#Estado% Sí% No% Sí%% No% 15c24# 4(4,55%)% 6(6,82%)% 9(10,23%)% 10%(11,36%)% 29(32,95%)# 25c34# 8(9,09%)% 0(0,00%)% 8(9,09%)% 16(18,18%)% 32(36,36%)# 35c44# 8(9,09%)% 3(3,41%)% 0(0,00%)% 8(9,09%)% 19(21,59%)# 45c64# 1(1,14%)% 0(0,00%)% 3(3,41%)% 4(4,55%)% 8(9,09%)# Total# 21(23,86%)% 9(10,23%)% 20(22,73%)% 38(43,18%)% 88(100%)# % Tabla%21.3%Comparación%de%la%edad%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de% forma%combinada%(p=0,024;%Chi3cuadrado).% % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%69%3%% 693% % % Gráfico%17.3%Comparación%de%la%edad%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de% forma%combinada.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% % % 6.2.3.4. Estado civil y Ansiedad Si comparamos la presencia o ausencia de ansiedad estado y rasgo de forma combinada con la variable estado civil de los pacientes de la muestra vemos que no se observan diferencias estadísticamente significativas (Chi-cuadrado; p=0,075) (Tabla 22, Gráfico 18). # # # Ansiedad## # # TOTAL# Ansiedad#Rasgo# Sí% No% Ansiedad#Estado% Sí% No% Sí%% No% SVS# %%11(12,50%)% 6(6,82%)% 18(20,45%)% 26(29,55%)% 61(69,32%)# CUL# %%10(11,36%)% 3(3,41%)% 2(2,27%)% 12(13,64%)% 27(30,68%)# Total# 21(23,86%)% 9(10,23%)% 20(22,73%)% 38(43,18%)% 88(100%)# % Tabla%22.3%Comparación%del%estado%civil%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de% forma%combinada%(p=0,075;%Chi3cuadrado).%(SVS:%Soltero,%viudo,%separado;%CUL:%Casado,%Unión%libre).% % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%70%3%% 703% % % Gráfico%18.3%Comparación%del%estado%civil%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente% de%forma%combinada.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad;%SVS:%Soltero,%viudo,%separado;%CUL:% Casado,%Unión%libre).%% % % % 6.2.3.5. Situación laboral y Ansiedad En la comparación de la situación laboral de los pacientes con la presencia o ausencia de ansiedad estado y rasgo de forma combinada, sí encontramos diferencias estadísticamente significativas (Chi-cuadrado; p=0,014). El grupo de pacientes que trabaja presentan menos ansiedad que los que no trabajan (Tabla 23, Gráfico 19). # # # Ansiedad## # # TOTAL# Ansiedad#Rasgo# Sí% No% Ansiedad#Estado% Sí% No% Sí%% No% Estudia# 5(5,68%)% 5(5,68%)% 11(12,50%)% 7(7,95%)%% 28(31,82%)# Trabaja# 10(11,36%)% 3(3,41%)% 8(9,09%)% 27(30,68%)% 48(54,55%)# No#trabaja# 6(6,82%)% 1(1,14%)% 1(1,14%)% 4(4,55%)% 12(13,64%)# Total# 21(23,86%)% 9(10,23%)% 20(22,73%)% 38(43,18%)% 88(100%)# % Tabla%23.3%Comparación%de%la%situación%laboral%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o% ausente%de%forma%combinada%(p=0,014;%Chi3cuadrado).%% % % % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%71%3%% 713% Gráfico%19.3%Comparación%de%la%situación%laboral%entre%los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o% ausente%de%forma%combinada.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% % % % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%72%3%% 723% 6.3. INFLUENCIA DE LA ANSIEDAD EN EL POSTOPERATORIO 6.3.1. INFLUENCIA DE LA ANSIEDAD RASGO EN EL POSTOPERATORIO Vamos a analizar ahora la influencia de la presencia o no de ansiedad rasgo en el postoperatorio de los pacientes sobre la percepción del dolor, la inflamación y el consumo de AINEs que realizan. % 6.3.1.1. Influencia de la ansiedad rasgo en el dolor postoperatorio En la siguiente tabla (Tabla 24) vemos que los pacientes que sí presentan ansiedad rasgo refieren un mayor dolor en todos los días que los que no presentan ansiedad rasgo. Aunque los valores son más altos, la tendencia en la disminución del dolor a lo largo de los días es similar al grupo que no presenta ansiedad rasgo, pero se observan diferencias estadísticamente significativas en el sexto y séptimo días, en los que la percepción del dolor en el grupo con ansiedad rasgo disminuye más lentamente que en el grupo que no la presenta. % Dolor#postoperatorio# Ansiedad#Rasgo# # p# Sí#(n=30)# No#(n=58)! Dolor%a%las%6%horas% 5,57%cm%±%3,1% 4,67%cm%±%%3,3% 0,226% Dolor%en%el%segundo%día% 4,79%cm%±%3,4% 4,12%cm%±%%3,3% 0,384% Dolor%en%el%tercer%día% 4,62%cm%±%3,6% 3,50%cm%±%%2,8% 0,117% Dolor%en%el%cuarto%día% 3,86%cm%±%3,4% 2,83%cm%±%%2,4% 0,114% Dolor%en%el%quinto%día% 3,48%cm%±%3,7% 2,40%cm%±%%2,5% 0,112% Dolor%en%el%sexto%día% 3,28%cm%±%3,6% 1,95%cm%±%%2,2% 0,038% Dolor%en%el%séptimo%día% 3,14%cm%±%3,4% 1,71%cm%±%%2,4% 0,029% Dolor%en%el%octavo%día% 2,45%cm%±%3,3% 1,41%cm%±%%2,2% 0,089% % Tabla%24.3%Dolor%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%hasta%los%ocho%días%de%seguimiento)%en%función%de%la%presencia%o% ausencia%de%ansiedad%rasgo%(t%de%Student).% % En el siguiente gráfico (Gráfico 25) vemos la evolución del dolor postoperatorio en los pacientes que sí presentan ansiedad rasgo y en los que no. El eje vertical corresponde a los intervalos de la EVA y el eje horizontal a los días de seguimiento. Aunque los valores de la EVA en el cuadernillo de recogida de datos van del 1 al 10, como no se han registrado valores por encima de 6, hemos reflejado en el eje vertical del 1 al 6. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%73%3%% 733% Gráfico%20.3%Evolución%del%dolor%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%hasta%los%ocho%días%de%seguimiento)%en%función%de%la% presencia%o%no%de%ansiedad%rasgo.% % % En el siguiente gráfico (Gráfico 21), y lo haremos igual para todos los grupos siguientes, hemos manipulado el punto de inicio del dolor para hacerlo coincidir tanto en el grupo que sí presenta ansiedad rasgo como en el que no, para observar mejor la tendencia del dolor en ambos grupos a lo largo del período postoperatorio. % Gráfico%21.3%Evolución%del%dolor%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%hasta%los%ocho%días%de%seguimiento)%en%función%de%la% presencia%o%no%de%ansiedad%rasgo,%modificando%el%punto%de%inicio%para%analizar%la%tendencia%en%ambos%grupos.% 6.3.1.2. Influencia de la ansiedad rasgo en la inflamación postoperatoria En cuanto a la percepción de la inflamación, vemos en la siguiente tabla (Tabla 25) que también es más alta en todos los días del postoperatorio del grupo de pacientes que sí presenta ansiedad rasgo. La mayor diferencia se da en el segundo día, donde se produce un pico de aumento en este grupo que se traduce en una p estadísticamente significativa (t de Student; p=0,017). Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%80%3%% 803% % 6.3.2.3. Influencia de la ansiedad estado en el consumo de AINEs en el postoperatorio En cuanto al consumo de AINEs, vemos que ambos grupos evolucionan de una forma similar, es decir, el grupo con ansiedad estado presente, no realiza un mayor consumo (de form estadísticamente significativa) de AINEs que el grupo que no la presenta, a pesar de que la percepción del dolor y la inflamación son mayores (Tabla 29, Gráficos 30 y 31).% # Consumo#de#AINES# Ansiedad#Estado# # p# Sí#(n=41)# No#(n=47)# AINES%las%6%horas% 0,95%±%0,2% 0,83%±%%0,3% 0,081% AINES%en%el%segundo%día% 2,88%±%0,6% 2,49%±%%1,1% 0,065% AINES%en%el%tercer%día% 2,85%±%0,7% 2,43%±%%1,1% 0,051% AINES%en%el%cuarto%día% 2,53%±%1,2% 2,34%±%%1,2% 0,487% AINES%en%el%quinto%día% 2,15%±%1,4% 2,15%±%%1,3% 0,997% AINES%en%el%sexto%día% 2,00%±%1,5% 1,79%±%%1,4% 0,512% AINES%en%el%séptimo%día% 1,95%±%1,4% 1,47%±%%1,5% 0,135% AINES%en%el%octavo%día% 1,80%±%1,4% 1,28%±%%1,4% 0,107% Tabla%29.3%Consumo%de%AINES%en%el%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%en%función%de%la% presencia%o%ausencia%de%ansiedad%estado%(t%de%Student)% % % % % % Gráfico%30.3%Evolución%del%consumo%de%AINEs%en%el%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%hasta%los%ocho%días%de% seguimiento)%en%función%de%la%presencia%o%no%de%ansiedad%estado.% % % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%81%3%% 813% % Gráfico%31.3%Evolución%del%consumo%de%AINEs%en%el%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%hasta%los%ocho%días%de%%%% seguimiento)%en%función%de%la%presencia%o%no%de%ansiedad%estado,%modificando%el%punto%de%inicio%para%analizar%la% tendencia%en%ambos%grupos.%% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%82%3%% 823% 6.3.3. INFLUENCIA DE LA ANSIEDAD RASGO Y LA ANSIEDAD ESTADO DE FORMA COMBINADA EN EL POSTOPERATORIO % 6.3.3.1. Influencia de la ansiedad rasgo y estado de forma combinada en el dolor postoperatorio En cuanto a la influencia que la presencia de ansiedad rasgo y estado tiene en el dolor posoperatorio, hemos encontrado diferencias significativas de este grupo frente a los grupos que no presentaban ansiedad estado, en los días dos a seis tras la extracción dental (Tabla 30, Gráficos 32 y 33).% # # Dolor#postoperatorio# Ansiedad## # # p# Ansiedad#Rasgo# Sí% No% Ansiedad#Estado% Sí% No% Sí%% No% Dolor%a%las%6%horas% 6,00%cm%±%2,8% 4,56%cm%±%3,6% 6,05%cm%±%3,1% 3,95%cm%±%3,1% 0,040% Dolor%en%el%segundo%día% 6,35%cm%±%3,0%*,¥% 1,33%cm%±%1,1%*,%◊% 5,45%cm%±%3,1%◊% 3,42%cm%±%3,2%¥% 0,000% Dolor%en%el%tercer%día% 6,00%cm%±%3,1%*,¥% 1,56%cm%±%2,5%*% 4,40%cm%±%2,9% 3,03%cm%±%2,6%¥% 0,000% Dolor%en%el%cuarto%día% 5,00%cm%±%3,4%*,¥% 1,33%cm%±%1,5%*% 3,30%cm%±%2,5% 2,58%cm%±%2,4%¥% 0,003% Dolor%en%el%quinto%día% 4,70%cm%±%3,8%*,¥% 0,78%cm%±%0,8%*% 2,95%cm%±%2,7% 2,11%cm%±%2,4%¥% 0,002% Dolor%en%el%sexto%día% 4,45%cm%±%3,7%*,¥% 0,67%cm%±%1,1%*% 2,15%cm%±%2,1% 1,84%cm%±%2,3%¥% 0,001% Dolor%en%el%séptimo%día% 4,10%cm%±%3,6% 1,00%cm%±%1,8% 2,05%cm%±%2,3% 1,53%cm%±%2,5% 0,005% Dolor%en%el%octavo%día% 3,10%cm%±%3,6%¥% 1,00%cm%±%2,0% 1,80%cm%±%2,2% 1,21%cm%±%2,1%¥% 0,058% % Tabla%30.3%Dolor%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre%los%grupos%de%pacientes%con% ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada%(ANOVA;%*,¥,%◊%los%pares%de%símbolos%en%la%misma%línea% indican%las%diferencias%significativas%entre%grupos).%% % % % % Gráfico%32.3%Evolución%del%dolor%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre%los%grupos%de% pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad% Estado;%NO:%No%Ansiedad).% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%83%3%% 833% % % % Gráfico%33.3%Evolución%del%dolor%postoperatorio%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre%los%grupos%de% pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada,%modificando%el%punto%de%inicio%para% analizar%la%tendencia%entre%los%grupos.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% % % 6.3.3.2. Influencia de la ansiedad rasgo y estado de forma combinada en la inflamación postoperatoria La aparición combinada de la ansiedad rasgo y estado no se ha relacionado con diferencias significativas en relación a la inflamación postoperatoria, excepto a las seis horas postoperatorio entre este grupo y el grupo que no presentaba ni ansiedad estado ni ansiedad rasgo (Tabla 31, Gráficos 34 y 35).% # # Inflamación# #postoperatoria! Ansiedad## # # p# Ansiedad#Rasgo# Sí% No% Ansiedad#Estado% Sí% No% Sí%% No% Inflamación%a%las%6%horas% 4,35%cm%±%3,3%¥% 4,22%cm%±%3,6% 4,75%cm%±%3,2% 2,58%cm%±%2,6%¥% 0,042% Inflamación%en%el%segundo%día% 5,70%cm%±%3,1% 5,11%cm%±%3,4% 5,05%cm%±%3,0% 3,21%cm%±%2,7% 0,013% Inflamación%en%el%tercer%día% 5,20%cm%±%3,1% 4,00%cm%±%3,5% 4,65%cm%±%2,8% 3,08%cm%±%2,6% 0,047% Inflamación%en%el%cuarto%día% 4,20%cm%±%3,3% 2,78%cm%±%2,8% 3,85%cm%±%2,3% 2,89%cm%±%2,6% 0,282% Inflamación%en%el%quinto%día% 3,20%cm%±%3,2% 2,78%cm%±%2,9% 3,15%cm%±%2,1% 2,16%cm%±%2,5% 0,421% Inflamación%en%el%sexto%día% 2,55%cm%±%2,8% 1,78%cm%±%2,9% 2,35%cm%±%2,0% 1,61%cm%±%2,0% 0,446% Inflamación%en%el%séptimo%día% 1,95%cm%±%2,4% 1,67%cm%±%3,0% 1,60%cm%±%1,9% 1,03%cm%±%1,8% 0,439% Inflamación%en%el%octavo%día% 1,50%cm%±%2,3% 1,22%cm%±%2,5% 1,20%cm%±%1,3% 0,50%cm%±%0,8% 0,124% Tabla%31.3%Inflamación%postoperatoria%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre%los%grupos%de%pacientes% con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada%(ANOVA;%¥%los%pares%de%símbolos%en%la%misma%línea% indican%las%diferencias%significativas%entre%grupos).%% % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%84%3%% 843% % % Gráfico%34.3%Evaluación%de%la%inflamación%postoperatoria%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre%los% grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:% Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% % % % Gráfico%35.3%Evaluación%de%la%inflamación%postoperatoria%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre%los% grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada,%modificando%el%punto%de%inicio% para%analizar%la%tendencia%entre%los%grupos.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% % % 6.3.3.3. Influencia de la ansiedad rasgo y estado de forma combinada en el consumo de AINEs en el postoperatorio En cuanto al consumo de medicamentos, la aparición combinada de la ansiedad rasgo y estado no se ha relacionado con diferencias significativas en relación al consumo de AINEs durante el periodo estudiado, excepto en los primeros días entre este grupo y el grupo que no presentaba ansiedad rasgo ni estado. También se detecto diferencias significativas entre este último grupo y el grupo que no presentaba ansiedad rasgo y sí ansiedad estado (Tabla 32, Gráficos 36 y 37). Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%85%3%% 853% ! # # Consumo#de#AINES# Ansiedad## # # P# Ansiedad#Rasgo# Sí% No% Ansiedad#Estado% Sí% No! Sí%! No% AINES%a%las%6%horas% 1,00%±%0,0% 1,00%±%0,0% 0,90%±%0,3% 0,79%±%0,4% 0,065% AINES%en%el%segundo%día% 3,05%±%0,2¥% 3,00%±%0,0% 2,70%±%0,9% 2,37%±%1,2¥% 0,048% AINES%en%el%tercer%día% %3,05%±%0,2¥% 3,00%±%0,0% 2,65%±%0,9% 2,29%±%1,2¥% 0,028% AINES%en%el%cuarto%día% 2,80%±%1,0% 3,00%±%0,0% 2,25%±%1,3% 2,18%±%1,3% 0,124% AINES%en%el%quinto%día% 2,35%±%1,4% 3,00%±%0,0% 1,95%±%1,4% 1,95%±%1,4% 0,174% AINES%en%el%sexto%día% 2,20%±%1,5% 3,00%±%0,0% 1,80%±%1,5§% 1,50%±%1,5§% 0,035% AINES%en%el%séptimo%día% 2,10%±%1,4% 2,67%±%1,0% 1,80%±%1,5§% 1,18%±%1,4§% 0,018% AINES%en%el%octavo%día% 1,95%±%1,4% 2,33%±%1,3% 1,65%±%1,5§% 1,03%±%1,4§% 0,034% Tabla%32.3%Consumo%de%AINES%postoperatorios%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre%los%grupos%de% pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada%(ANOVA);%¥,%§%los%pares%de%símbolos%en%la% misma%línea%indican%las%diferencias%significativas%entre%grupos).%% % % % % % % Gráfico%36.3%Evolución%del%consumo%de%AINES%postoperatorios%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre% los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:% Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% % % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%86%3%% 863% % % Gráfico%37.3%Evolución%del%consumo%de%AINES%postoperatorios%(desde%las%seis%horas%a%los%ocho%días%de%seguimiento)%entre% los%grupos%de%pacientes%con%ansiedad%estado%y%rasgo%presente%o%ausente%de%forma%combinada,%%modificando%el%punto%de% inicio%para%analizar%la%tendencia%entre%los%grupos.%(AR:%Ansiedad%Rasgo;%AE:%Ansiedad%Estado;%NO:%No%Ansiedad).% % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%87%3%% 873% 6.4. RELACIÓN ENTRE ANSIEDAD RASGO Y ANSIEDAD ESTADO Por último analizamos la relación existente entre la presencia o ausencia de ansiedad rasgo con la aparición conjunta de ansiedad estado. Los datos muestran que, cuando hay ansiedad rasgo, la mayoría de los pacientes también presentan ansiedad estado (21 pacientes que sí frente a 9 que no) y que, cuando no hay ansiedad rasgo, un grupo importante de los pacientes tampoco presentan ansiedad estado (38 frente a 20). Aunque el grupo de pacientes que presenta ansiedad estado sin ansiedad rasgo también suponen un número importante (20 pacientes). En la prueba de chi-cuadrado sí se obtienen resultados estadísticamente significativos (p=0,002). Podemos decir que la ansiedad rasgo puede ser un factor predisponente a la aparición de ansiedad estado (Tabla 33, Gráfico 38).% % # Ansiedad#rasgo# Ansiedad#Estado# # Total# Sí# No# Sí% 21%(23,86%)% 9%(10,23%)% 30#(34,09%)# No% 20%(22,73%)% 38%(43,18%)% 58#(65,91%)# Total# 41#(46,59%)# 47#(53,41%)# 88#(100%)# Tabla%33.3%Influencia%de%la%presencia%o%no%de%ansiedad%rasgo%sobre%la%aparición%también%de%ansiedad%estado%(p=0,002%Chi3 cuadrado).% % % % Gráfico%38.3%Influencia%de%la%presencia%o%no%de%ansiedad%rasgo%sobre%la%aparición%también%de%ansiedad%estado.% % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%88%3%% 883% 7. DISCUSIÓN 7.1. INTRODUCCIÓN % La ansiedad es un estado en el que se experimenta un sentimiento de incomodidad, inespecífico o desconocido para el paciente, frente a situaciones o estímulos percibidos, potencial o subjetivamente, como peligrosos, aunque sólo sea por la circunstancia de parecer inciertos 30. Para su manejo, el paciente debe ser visto de manera global, como un organismo de gran complejidad cognitiva, teniendo en cuenta factores físicos, psíquicos, sociales e incluso espirituales que pudieran estar operando como mediadores o protectores de la ansiedad 30. Resulta muy importante tener en cuenta estos aspectos por los elevados niveles de ansiedad que se dan en los pacientes prequirúrgicos 30. La ansiedad en pacientes que tienen que someterse a una intervención quirúrgica conlleva un estado emocional negativo y genera una activación fisiológica dirigida a afrontar el peligro percibido que puede perjudicar el correcto desarrollo del procedimiento quirúrgico y alterar su postoperatorio 30. El miedo y la ansiedad ante el tratamiento dental es un problema de gran importancia clínica que afecta entre el 40 y el 50% de la población general 4,5,127. Estos pacientes tienden a evitar el tratamiento dental o recurrir a él sólo en situaciones de urgencia. Además suelen mostrar un peor estado de salud bucal y un desagrado con su apariencia estética 128. Los diferentes tratamientos dentales pueden variar la respuesta ante el estrés de los pacientes. En este sentido, los procedimientos de Cirugía Bucal realizados con anestesia local, aunque son muy comunes y cuentan con un período de recuperación, en general, corto, suponen un gran impacto físico y psicológico, que hace que se vivan como una experiencia particularmente estresante 129. En 1998, Weisenberg 130 postuló que una gran ansiedad hacia un estímulo generador de dolor podría exacerbar el dolor, mientras que una ansiedad irrelevante hacia este mismo estímulo, podría reducir la experiencia del dolor percibido. En este sentido, existen otros estudios 131-133 que insisten en que la ansiedad o el miedo pueden jugar un papel incrementador del dolor, es decir, que los pacientes ansiosos Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%89%3%% 893% pueden experimentar más dolor como resultado del mismo procedimiento que pacientes menos ansiosos. Esta circunstancia también es una realidad para la Cirugía Bucal. Hermes y cols. demuestran que los pacientes candidatos a algún procedimiento de Cirugía Bucal o Maxilofacial presentan niveles de ansiedad más altos, cuando son comparados con individuos que tienen que someterse a otros tipos de operaciones como las del sistema gastrointestinal 134. Dentro de la Cirugía Bucal, la extracción del tercer molar inferior incluido es un procedimiento invasivo generador de una gran ansiedad en los pacientes que tienen que someterse a ella 62,108,110. Sirin y cols. publicaron un estudio en 2012 135, en el cual analizaron las intervenciones de Cirugía Bucal realizadas de forma ambulatoria para determinar cuál de ellas es la que producía más miedo y ansiedad a los pacientes. A través de tres escalas, una demográfica y dos de medición de miedo dental (MDAS, Modified Dental Anxiety Scale y DFS, Dental Fear Survey), realizadas sobre 500 pacientes, concluyeron que, de entre los cinco grupos del estudio (cirugía de tejidos duros, cirugía del tercer molar, cirugía de inserción de implantes, cirugía mucogingival y extracciones de dientes), la cirugía del tercer molar es la que generaba una mayor experiencia temerosa entre los pacientes de la muestra. Teniendo en cuenta, entonces, la ansiedad que suele rodear a la extracción quirúrgica de un tercer molar incluido, y cómo ésta influye en las percepciones del paciente, el control del dolor y la inflamación que acontecen después de este procedimiento supone un desafío para el clínico, por el gran impacto que genera en la calidad de vida de los pacientes. Un adecuado conocimiento de estos fenómenos mejoraría la atención al paciente y su grado de satisfacción tras la exodoncia del tercer molar inferior incluido 136,137. El presente trabajo pretende evaluar el papel que desempeña la variable ansiedad del paciente y el tipo de la misma, rasgo o estado, en la recuperación posterior a la cirugía del tercer molar inferior incluido, con la intención de mejorar la evolución del postoperatorio. En este capítulo, de acuerdo con los objetivos propuestos para la realización de este trabajo, y siguiendo el esquema de los resultados, procederemos a contrastar los datos obtenidos con otros estudios de la literatura. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%96%3%% 963% 7.3. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 7.3.1. COMPARABILIDAD DE LOS GRUPOS POR ANSIEDAD RASGO O POR ANSIEDAD ESTADO En nuestro estudio, hemos analizado si existe relación entre el sexo, la edad, el estado civil o la situación laboral de los pacientes y la presencia o no de ansiedad rasgo o de ansiedad estado. En cuanto al sexo, en nuestro estudio hemos visto que se dan más casos con ansiedad rasgo entre las mujeres de la muestra aunque no hemos obtenido resultados estadísticamente significativos. Para la ansiedad estado también hemos encontrado más casos positivos entre las mujeres pero, esta vez, sí tenemos diferencias estadísticamente significativas (p=0,004). En este sentido, coincidimos con trabajos como el de Martinez y González 157, en el que encuentran mayor prevalencia de la ansiedad rasgo y de la ansiedad estado entre las mujeres, aunque ellos obtienen diferencias estadísticamente significativas en ambos casos. También Garip y cols. 151 en un estudio de la ansiedad preoperatoria en 120 pacientes turcos que necesitaban someterse a la extracción de un tercer molar incluido, encontraron que las mujeres eran significativamente más ansiosas que los hombres. Otro trabajo es el realizado por Yusa y cols. en 2004 143, donde usaron el Inventario de Spielberger ó STAI en una muestra de 108 estudiantes universitarios, 71 hombres y 37 mujeres de edad media 22,5 años, a los que se les iba a extraer uno o más de un cordal. Ellos observaron diferencias en ansiedad rasgo y estado para el sexo de los sujetos, siendo mayores los niveles de ansiedad en las mujeres. Hakeber y cols. en 2001 178, en un estudio para relacionar la ansiedad dental con la ansiedad general, encuentran que la ansiedad rasgo aparace más en los pacientes de sexo femenino. Barbería y cols. en 2004 144 estudiaron la ansiedad de una muestra de 110 estudiantes de Odontología de ambos sexos de la Universidad Complutense de Madrid durante los cursos de 1º, 3º, y 5º y también encontraron que la ansiedad rasgo era más prevalente en las mujeres que en los hombres. Lago y cols. 62 realizaron un estudio en el año 2006, con el propósito de conocer la ansiedad dental de los pacientes a los que se les iba a extraer un cordal y evaluar la posible relación entre ansiedad dental y ansiedad rasgo en dichos pacientes. En cuanto al sexo, también encontraron más casos con ansiedad rasgo en las mujeres del estudio estableciendo diferencias estadísticamente significativas. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%97%3%% 973% Por el contrario, hay otros trabajos que no encuentran diferencias para la ansiedad entre los sexos, como son el de Berggren y Carlsson 87 y el de Okawa y cols. 152. Si analizamos la relación entre la ansiedad rasgo o la ansiedad estado y la edad, vemos que en nuestra muestra, el grupo de edad de 34 a 44 años es el que comprende más casos con ansiedad rasgo, con una proporción de 11/8 pero no ha sido un factor determinante para establecer diferencias estadísticamente significativas. Y tampoco las hemos encontrado para la ansiedad estado. En relación al estado civil, no hemos encontrado diferencias significativas, si bien nuestro datos indican una mayor presencia de la ansiedad rasgo en el grupo de pacientes casados o en unión libre, y una mayor presencia de ansiedad estado en el grupo de pacientes solteros, viudos o separados, sin que estos datos, como decíamos, lleguen a ser concluyentes. En la situación laboral, sin embargo, tanto la ansiedad rasgo como la ansiedad estado está más presente en el grupo de pacientes que no tiene trabajo. Si bien no son datos estadísticamente significativos, pueden resultar fáciles de explicar si tenemos en cuenta al paciente como un todo, en el que las situaciones que acompañan a su vida en general, juegan un papel fundamental en su modo de vivir una situación estresante como es la extracción de un tercer molar incluido. Seguramente, si repitiéramos el análisis teniendo en cuenta la situación laboral y económica actual en nuestro país, encontraríamos refrendados estos datos. 7.3.2. COMPARABILIDAD POR ANSIEDAD RASGO Y ANSIEDAD ESTADO DE FORMA COMBINADA Si combinamos los grupos, obtenemos un grupo con ansiedad rasgo, otro con ansiedad estado, otro que presenta los dos tipos de ansiedad y otro que no presenta ninguna. Entre estos cuatro grupos obtenemos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, con una p=0,038, con una prevalencia del sexo femenino en el grupo con ansiedad estado, como hemos visto previamente, y en el grupo que presenta tanto ansiedad rasgo como estado.%Estos datos coinciden con los que habíamos obtenido al realizar el análisis por separado. Aunque al analizar la relación entre la ansiedad rasgo o estado de forma separada con la edad del paciente no encontrábamos diferencias estadísticamente significativas, al combinar los grupos vemos que sí aparecen (p=0,024). Si miramos más de cerca los datos, las diferencias se encuentran en el grupo de pacientes con ansiedad rasgo y el Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%98%3%% 983% grupo de pacientes con ansiedad rasgo y estado. Esto podría indicar que la edad sería un factor a tener en cuenta, cuando un paciente tiene ansiedad como rasgo de personalidad, la cual, le impidiera, con mayor éxito, poner en marcha estrategías de control sobre la ansiedad estado. Podríamos obtener claras implicaciones prácticas, al dotar de mayor importancia la puesta en marcha de pautas ansiolíticas en personas de edad media, siempre que el rasgo de personalidad ansioso estuviera presente, ya que este es el grupo de edad donde se observan estas diferencias. En relación al estado civil, la proporción de casados y en unión libre es muy alta en el grupo que presenta ansiedad rasgo y estado. De esta forma, el 30% de este grupo se encuandra en este apartado. Mientras, tan sólo el 16% del grupo de solteros, viudos y separados, presentan ambos tipos de ansiedad. Como los resultados no son estaditisticamente significativos (p=0,075) nos abstendremos de interpretarlos aquí. Al analizar la situación laboral, también son más numerosos los casos de ansiedad rasgo y estado entre los pacientes que no tienen trabajo. El 50% de este grupo presenta ambos tipos de ansiedad (p=0,014), mientras en el resto de grupos, este porcentaje oscila del 15% al 20%. Estos datos coinciden con el análisis entre la ansiedad rasgo o estado de forma separada y la situación laboral de los pacientes, donde veíamos que los pacientes en situación de desempleo presentan más ansiedad. 7.3.3. INFLUENCIA DE LA ANSIEDAD RASGO O ANSIEDAD ESTADO EN EL POSTOPERATORIO Iniciamos este apartado analizando la ansiedad rasgo. En relación al dolor postoperatorio parece que la recuperación es más rápida en el grupo que no presenta ansiedad rasgo, donde vemos que existen diferencias en este valor, de forma significativa, en los días sexto y séptimo de nuestro seguimiento. Los pacientes con ansiedad rasgo refieren un mayor dolor en todas las fases del postoperatorio, pero sólo se establecen diferencias estadísticamente significativas en los días finales, ya que todos los pacientes, con ansiedad o no, sufren las consecuencias inevitables de la intervención. Coincidimos con Lago y cols. 109, los cuales obtuvieron una evolución postoperatoria en cuanto al dolor similar a la nuestra. Nuestros resultados también son coherentes con los de González-Lemmonier y cols.179, Vassend180 y George y cols.181, quienes concluyeron que altos niveles de ansiedad rasgo estaban asociados con una recuperación más pobre. Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%99%3%% 993% Ramos y cols. 29, en su estudio sobre la influencia del grado de ansiedad y el nivel de cortisol sobre la recuperación postquirúrgica, concluyeron que los sujetos que puntuaban de forma elevada en el test de ansiedad rasgo presentaban un mayor nivel de cortisol en saliva y su recuperación fue peor, en comparación con aquellos otros pacientes que presentaban una baja ansiedad. También Vallerand y cols.182 dijeron que la presencia de ansiedad rasgo es un predictor fiable de que el paciente sentirá un mayor dolor postquirúrgico y una peor recuperación pero existen otros autores como Lane y cols.13 que no comparten esa opinión. También se ha sugerido por algunos autores que los sujetos que refieren miedo al dolor o un dolor exagerado tras la intervención, presentan, conjuntamente, altos niveles de ansiedad dental 183,184,185. En este sentido, hay autores como Rudin y cols. 186 que dicen que los pacientes con mayor riesgo de sufrir un dolor severo durante el postoperatorio de la cirugía del tercer molar incluido, pueden identificarse a priori según sus niveles de ansiedad, principalmente de tipo rasgo, haciendo posible el poder establecer terapias analgésicas más agresivas de forma individualizada. En relación a la inflamación, la diferencia a favor de los pacientes que no presentaban ansiedad rasgo se evidencia sólo en el segundo día postoperatorio,%volviendo a coincidir con Lago y cols. 109, los cuales también encontraron una relación entre la ansiedad rasgo y la inflamación menos clara que para el dolor. En este sentido, hay autores como Earl 149 que dicen que la ansiedad rasgo es un un factor poco fiable como predictor del desarrollo de los síntomas postoperatorios. Sin embargo, el consumo de fármacos antiinflamatorios, en nuestra muestra, es notablemente mayor, y significativo, en el grupo con ansiedad rasgo frente al grupo que no la presenta durante toda la semana de seguimiento, lo cual explica perfectamente que se hayan encontrado estas mínimas diferencias a nivel de la inflamación, y las limitadas diferencias encontradas en la variable dolor postoperatorio. De todo esto y según nuestro estudio, pensamos que la ansiedad, sobre todo la tipo rasgo, debe ser tenida en cuenta porque puede jugar un importante papel en la explicación del dolor postoperatorio, la inflamación y sobre todo el aumento en la toma de medicación. Coincidiendo con autores como González y cols 179. Como sugieren Hoogenboom y Vielvoye-Kerkmeer 187, nuestros datos indican que el uso y el efecto de los analgésicos administrados después de la extracción de un tercer molar inferior incluido están condicionados por el nivel de ansiedad del paciente. En Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%100%3%% 1003% nuestro estudio, este hallazgo se observa entre los grupos con ansiedad rasgo positiva y negativa. % En relación a la ansiedad estado, podemos observar claramente en nuestra muestra, que el dolor es mayor en el grupo que presenta ansiedad estado que en el que no la presenta durante todo el periodo de seguimiento. No coincidimos con los resultados de Taenzer y cols. 188 quienes no encontraron asociación entre las medidas de dolor y la presencia de ansiedad estado. Nosotros coincidimos con Vallerand y cols. 182 , los cuales encontraron un patrón de comportamiento similar entre los dos tipos de ansiedad en cuanto a la percepción de dolor por parte de los pacientes, entendiendo la ansiedad estado como un factor predictivo del dolor postoperatorio y de la recuperación tras la cirugía bucal y con Scott y cols. 184 quienes concluyeron que niveles bajos de ansiedad estado serían predictores de un resultado favorable. En relación a la inflamación y a la toma de fármacos, las diferencias son significativas en algunos días del postoperatorio (segundo y tercero). Podríamos decir que, cuando hablamos de ansiedad estado, los pacientes con esta variable positiva no trasladan su ansiedad a una toma mayor de fármacos, tal como hacen los pacientes con ansiedad rasgo, pero sí que presentan un sufrimiento mayor, en cuanto a percepción de dolor, durante toda la semana del postoperatorio. 7.3.4. INFLUENCIA DE LA ANSIEDAD RASGO Y LA ANSIEDAD ESTADO DE FORMA COMBINADA EN EL POSTOPERATORIO Cuando nos enfrentamos a los cuatro grupos en que se divide la muestra en este apartado, las diferencias significativas aparecen sobre todo en el dolor postoperatorio, siendo menores en la inflamación y el consumo de fármacos.% A raíz de los datos aportados, parece claro que la ansiedad estado tiene un mayor peso en estos resultados, dado que las mayores cotas de dolor (presentes en el grupo de pacientes con ansiedad rasgo y estado, de forma totalmente lógica) son significativas con el grupo de pacientes que no presentan ansiedad estado. Incluso cuando hay ansiedad rasgo pero no ansiedad estado, esto es suficiente para identificar diferencias significativas. Por el contrario, cuando no hay ansiedad rasgo pero sí ansiedad estado, las diferencias respecto al grupo de valores más altos no son significativas. % Por supuesto, se identifican diferencias signficativas en casi todos los días entre el grupo que presenta ambos tipos de ansiedades y el que no presenta ninguna. % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%101%3%% 1013% En relación a la inflamación, posiblemente por la fragmentación de muestra, no encontramos diferencias significativas entre los cuatro grupos de estudio, si bien la tendencia es clara a que la inflamación es menor en el grupo sin ansiedad. % Tampoco la toma de fármacos disminución encontramos un patrón claro de diferencias significativas. Las escasas diferencias se localizan entre el grupo que presenta los dos tipos de ansiedad y el que no presenta ninguna. No obstante, a raíz de las representaciones gráficas, podemos observar la importante influencia de la ansiedad rasgo en esta variable. % Se ha visto que el estres psicológico puede conllevar muchos efectos físicos como el aumento de la actividad simpatico-adrenérgica y la susceptibilidad a la enfermedad 9. El estres puede incluso afectar la recuperación física después de la cirugía. Varios estudios reportan que existe una relación entre los factores psicológicos y la recuperación postoperatoria, sin embargo, los resultados no son ni claros ni convincentes 1,3,12,17,28. 7.3.5. RELACIÓN ENTRE ANSIEDAD RASGO Y ANSIEDAD ESTADO Kudo y cols. 189, estudiaron la relación existente entre la presencia de ansiedad rasgo o de ansiedad estado y el aumento subjetivo del dolor. Dijeron que los sujetos con ansiedad rasgo tienden a mostrar también ansiedad estado y reaccionan con mucho más dolor ante la toma de una vía venosa que los pacientes que no presentan ansiedad rasgo. Y en su discusion incidían en que, en este sentido, los pacientes con ansiedad rasgo tienden a experimentar un gran estres durante el tratamiento dental y están más predispuestos a sufrir un mayor grado de dolor que los pacientes que no presentan ansiedad. Nuestros datos confirman las conclusiones del anterior autor, pues en nuestra muestra, el 66 % de los pacientes con ansiedad rasgo presentaron ansiedad estado, mientras que sólo el 33% de los pacientes sin ansiedad rasgo presentaron ansiedad estado. % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%102%3%% 1023% 7.4. LINEAS FUTURAS Parece claro, según todos los datos analizados, que la ansiedad incide en cómo se vive el postoperatorio de una intervención quirúrgica y, por tanto, de la extracción de un tercer molar inferior incluido. En el caso de la ansiedad estado, los pacientes que la presentan tienden a presentar unos mayores valores de dolor durante todo el postoperatorio, pese a que las diferencias en la toma de fármacos e inflamación se limitan a unos pocos días. La ansiedad rasgo se relaciona con un postoperatorio más similar entre ambos grupos, pero con un consumo mayor de fármacos en el grupo de pacientes que la presentan. Es de esperar que en los próximos años se avance en el intento de detectar cuándo nos encontramos ante pacientes de riesgo y en el estudio y puesta en práctica de estrategias que permitan disminuir la ansiedad estado como parte de las acciones encaminadas a mejorar el postoperatorio de nuestros pacientes. Hägglin y cols.70 exponen que los avances tecnológicos en Odontología pueden disminuir la ansiedad. Por otra parte, otro punto muy importante a tener en cuenta es que el consumo excesivo de fármacos conlleva excesos de tipo económico, que debieran ser controlados para un equilibrio del sistema sanitario. Sería interesante el estudio de la influencia del rasgo de personalidad ansiosa sobre un consumo poco correcto de fármacos y el coste asociado que esto conlleva, así como el planteamiento de posibles vías para su control. % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%103%3%% 1033% 8. CONCLUSIONES 1.- La ansiedad rasgo es más frecuente, en nuestra muestra, en las mujeres, de entre 35-44 años, en situación casada o unión libre y sin trabajo (Conclusión referida al objetivo específico nº 1). 2.- La ansiedad estado es más frecuente, en nuestra muestra, en las mujeres, de entre 25-34 años, en situación soltera, viuda o separada, y sin trabajo (Conclusión referida al objetivo específico nº 2). 3.- La presencia combinada de ansiedad rasgo y ansiedad estado es más frecuente, en nuestra muestra, en las mujeres, entre 35-44 años, en situación de casadas o unión libre y sin trabajo (Conclusión referida al objetivo específico nº 3). 4.- La presencia de ansiedad rasgo se relaciona, según nuestros datos, con un mayor dolor en los últimos días del postoperatorio, una mayor inflamación en el postoperatorio temprano (segundo día) y un Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%104%3%% 1043% mayor consumo de AINEs durante todo el proceso de recuperación (Conclusión referida al objetivo específico nº 4). 5.- La presencia de ansiedad estado, según nuestros datos, se relaciona con un mayor dolor durante toda la primera semana postoperatoria, pero sólo con una mayor inflamación en el segundo y tercer día. No se relaciona con un mayor consumo de AINEs (Conclusión referida al objetivo específico nº 5). 6.- La presencia combinada de ansiedad estado y ansiedad rasgo, según nuestros datos, se relaciona con un mayor dolor en los cinco primeros días postoperatorios respecto a los grupos sin ansiedad. No se relaciona con una mayor inflamación ni con una mayor toma de fármacos (Conclusión referida al objetivo específico nº 6). 7.- La existencia de ansiedad rasgo, según nuestros datos, puede considerarse un factor predisponente para presentar ansiedad estado ante la extracción de un tercer molar inferior incluido (Conclusión referida al objetivo general).% Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%105%3%% 1053% 9. RESUMEN Introducción.- El objetivo de este trabajo fue estudiar la influencia de la ansiedad (estado y rasgo) en la recuperación postoperatoria después de la extracción del tercer molar inferior incluido, para establecer la influencia de cada uno de estos aspectos de la ansiedad en el postoperatorio (de manera independiente y conjunta). Material y método.- Se realizó un estudio prospectivo de una serie consecutiva de 88 pacientes que se sometieron a extracciones de terceros molares inferiores. Antes de ser provistos de cualquier información sobre la operación, los pacientes debían completar el inventario de ansiedad de Spielberger State-Trait — rasgo y estado. Hemos evaluado el dolor y la inflamación postoperatoria a través de una escala visual analógica (EVA) de 10 puntos que el paciente completó en casa cada día (aproximadamente a la misma hora del día en que tuvo lugar la operación) hasta el día ocho después de la cirugía, cuando se retiró la sutura. Resultados.- En cuanto a las variables postoperatorias estudiadas, obtuvimos diferencias significativas en el consumo de AINEs entre los grupos de ansiedad rasgo positivos y negativos. Se encontraron sólo diferencias puntuales en relación al dolor y a la inflamación. Discusión.- En el presente studio, la ansiedad, así como el tipo de ansiedad, presentó un efecto significativo en el dolor postoperatorio y en la toma de analgésicos. ABSTRACT Introduction.- The aim of this work was to study the influence of anxiety (both state and trait) in postoperative recovery after extraction of third molar together, to establish the role of each of the aspects of anxiety in the results you obtained in an independent and complementary way. Material and Method.- We performed a prospective study of a consecutive series of 88 patients who underwent lower third molar extractions. Before being provided with any information about the operation, patients were asked to complete the Spielberger State- Trait Anxiety Inventory— Trait and State. We have evaluated postoperative swelling and pain, patients completed a 10-point visual analog scale (VAS) at home each day (at approximately the same time of day as the operation) until day 8 after surgery, when the sutures were removed. Results.- Regarding postoperative variables between positive and negative trait anxiety groups, consumption of analgesic drugs was higher in positive trait anxiety group in a statistically significant way, while these differences were detected only on specific occasions regarding pain and swelling. Discussion.- In the present study, anxiety was taken into account and showed a significant effect in explaining postoperative pain and taking analgesics.# Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%112%3%% 1123% 80.- Hakeberg M, Klingberg G, Noren JG, Berggren U. Swedish dentists’ perceptions of their patients. Acta Odontol Scand. 1992; 50: 245. 81.- Skaret E, Berg E, Raadal M, Kvale G. Reliability and validity of the dental satisfaction questionnaire in a population of 23- years-olds in Norway. Community Dent Oral Epidemiol. 2004; (32): 25-30. 82.- Álvarez M, Casanova Y. Miedo, ansiedad y fobia al tratamiento estomatológico. Humanidades Médicas. 2006; 6(1): 1-21. 83.- Pizano M, Bermúdez L. Sedación y anestesia general en la práctica de la odontología. I: Evaluación del paciente e indicación de la técnica. 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ANEXOS ANEXO%I% % % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%128%3%% 1283% ANEXO%IV % Tesis%doctoral%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%Concepción%Recio%Lora% % % 3%129%3%% 1293% Med Oral Patol Oral Cir Bucal ISI Journal Citation Reports® Ranking: 2012: 53/83 (Dentistry, Oral Surgery & Medicine) JCR Impact Factor: 1.017 2013-12-01 Reference:%19604% Title:% INFLUENCE% OF% STATE% ANXIETY% AND% TRATE% ANXIETY% IN% POSTOPERATIVE% IN% ORAL% SURGERY% %% Dr.%Daniel%Torres3Lagares% Email:%dani[email protected]% www.medoral.es% %% Dear%Dr,% %% Thank%you%for%submitting%your%article%for%our%consideration.% Your% above% referenced% article% with% the% following% authors:%%%Daniel% Torres3Lagares,%Concha% Recio3Lora,%Gonzalo%Ruiz3de3Leon3Hernandez,%Pilar%Hita3Iglesias,%Maria3Angeles%Serrera3Figallo,% Juan3Jose%Segura3Egea,%Jose3Luis%Gutierrez3Perez%,%has%been%evaluated%by%the%reviewers.%We% are% happy% to% inform% you% that% they% have% recommended% accepting% the% manuscript% for% publication%in%Medicina%Oral%Patologia%Oral%Cirugia%Bucal.%% We%follow%acceptance%by%date3order%to%establish%the%final%publication%of%a%manuscript.% We%will%publish%the%article%according%to%the%reviewers%exact%recommentations.%We%will%only% make%minor%changes,%for%example,%any%spelling%mistakes,%e.t.c.%% This%article%will%be%first%published%in%the%AHEAD%OF%PRINT%[AOP]%version%in%PUBMED%MEDLINE.% Then,%after%some%months,%we%will%publish%your%article%with%full%reference%of%the%year,%volume% and%page.%% % We%very%much%appreciate%your%interest%in%our%publication.% Yours%sincerely.% Professor%Jose%V.%Bagan% Editor!Med!Oral!Patol!Oral!Cir!Bucal!% Indexed!in:!SCI7JCR,!INDEX!MEDICUS,!MEDLINE,!PUBMED,!EMCARE,!EMBASE,!SCOPUS,!IME!%