Utilidad de la cápsula de colon en la detección inicial y en la valoración de la extensión y gravedad de la afectación de la mucosa del colon en pacientes con colitis ulcerosa

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA UTILIDAD DE LA CÁPSULA DE COLON EN LA DETECCIÓN INICIAL Y EN LA VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN Y GRAVEDAD DE LA AFECTACIÓN DE LA MUCOSA DEL COLON EN PACIENTES CON COLITIS ULCEROSA Prof. JUAN MANUEL HERRERÍAS GUTIÉRREZ Director de Tesis Doctoral MILEIDIS ESTHER SAN JUAN ACOSTA Doctorando SEVILLA, 2014 UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE MEDICINA Prof. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez, Doctor en Medicina y Cirugía, y Profesor Titular del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla Certifica: Que el presente trabajo de investigación titulado: “Utilidad de la cápsula de colon en la detección inicial y en la valoración de la extensión y gravedad de la afectación de la mucosa del colon en pacientes con Colitis Ulcerosa”, ha sido desarrollado bajo mi dirección por la doctoranda Dña. Mileidis Esther San Juan Acosta, a fin de obtener el grado de Doctor. La doctoranda reúne, a mi juicio, preparación y capacidad investigadora suficiente para su lectura y defensa ante el Tribunal, así como para obtener el mencionado título. Sevilla, 14 de Abril de 2014 Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 3 UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE MEDICINA Prof. José Villar Ortiz, Doctor en Medicina y Cirugía, y Profesor Titular del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla Certifica: Que el presente trabajo de investigación titulado: “Utilidad de la cápsula de colon en la detección inicial y la valoración de la extensión y gravedad de la afectación de la mucosa del colon en pacientes con Colitis Ulcerosa”, ha sido desarrollado bajo mi tutoría por la doctoranda Dña. Mileidis Esther San Juan Acosta, a fin de obtener el grado de Doctor. La doctoranda reúne, a mi juicio, preparación y capacidad investigadora suficiente para su lectura y defensa ante el Tribunal, así como para obtener el mencionado título. Sevilla, 14 de Abril de 2014 “A mis padres Elsa y Rafael, por siempre estar en todos los acontecimientos de mi vida. Por enseñarme que con amor, constancia y esfuerzo se alcanzan los objetivos que te llenan de felicidad. A ustedes les debo todo” “A mi compañero de vida Kevin, por tu amor y apoyo incondicional” “A mis hermanos Yorleidis y Jhon y a mis sobrinos” Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 5 Al Prof. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez por ser mi “maestro” y ejemplo a seguir, por haberme transmitido su pasión por la cápsula endoscópica, por confiar en mí e involucrarme en importantes proyectos nacionales e internacionales. Por dirigir esta tesis con tanto cariño aún en momentos difíciles. Al Dr. Ángel Caunedo Álvarez, mi director de tesis Ad Honorem, por las horas dedicadas a la revisión de esta tesis de forma desinteresada, demostrando su habilidad científica y mejor aún su gran calidad humana. Por su confianza a lo largo de estos años. A mi amiga la Dra. Alba Belda Cuesta por haber contribuido constantemente a la realización de los procedimientos incluidos en esta tesis y lo compartido durante los mismos. A la Dra. Luisa Castro Laria y Dr. Federico Argüelles Arias por su ayuda para el reclutamiento de los pacientes incluidos en esta tesis. Al Dr. Argüelles reconocerle la iniciativa sembrada en mi para iniciar este proyecto. Al Dr. Javier Romero Vázquez por contribuir de forma desinteresada a la realización de los procedimientos incluidos en esta tesis, por sus enseñanzas y consejos en el aprendizaje de la cápsula endoscópica y buenos momentos compartidos. A Dña. Leonor Zarza López por su paciencia, amistad y ayuda en las diferentes fases de la elaboración de esta tesis. A Juan Polo por su ayuda en la realización de la estadística. A Dorothy, Dirk, Nancy y Daniel por apoyarme durante mi formación y recordarme que soy holandesa consorte. A Dña. María Dolores Esteban Carretero por su apoyo maternal. A Dña. Margaret Allen por el apoyo brindado durante mi estancia en California. A todos mis amigos, la “Pulpa” de siempre y los que van apareciendo en el camino porque están en los buenos y malos momentos, convirtiéndose en familia. A todos mis compañeros de residencia, adjuntos, enfermeras en particular de endoscopia, auxiliares y administrativas del Hospital Universitario Virgen Macarena por su paciencia, apoyo y cariño. A todos los pacientes que participaron en los estudios y me permitieron aprender de cada uno de ellos. A Pepa de Lara, Joaquín Hidalgo, Pedro Fenollar y Eduardo Miranda, de Given Imaging España y Endotécnica SL, por la confianza, cariño y apoyo brindado. A todos ellos y a España por adoptarme y haberme hecho sentir siempre “como en casa”, muchas gracias. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 7 ÍNDICE I.INTRODUCCIÓN………………………….………………………………………..…….14 1. COLITIS ULCEROSA………...…………………………………..…….............…......15 1.1 CONCEPTO y TERMINOLOGÍA……….…………….................................15 1.2 EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………...…………...15 1.3 CLASIFICACIÓN DE LA COLITIS ULCEROSA SEGÚN GRAVEDAD Y EXTENSIÓN………………………………………………………………..16 1.3.1 Clasificación de Montreal de la Colitis Ulcerosa según su gravedad (G)…………………………………………………………….....16 1.3.2 Clasificación de Montreal de la Colitis Ulcerosa según su extensión (E)..…………………………………………………………..….17 1.4 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DE LA EXTENSIÓN Y DURACIÓN DE LA COLITIS ULCEROSA…………………...17 1.5 DIAGNÓSTICO DE COLITIS ULCEROSA………………………………....18 1.5.1 Criterios clínicos……………………………………..………………18 1.5.2 Criterios radiológicos……………………………………..…………18 1.5.3 Criterios endoscópicos………………………………..……..……..19 1.5.4 Criterios anatomopatológicos…………………………...……........19 1.6 COLONOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA………………….…...….........19 1.6.1 Indicaciones en cribado de cáncer colorrectal……………..........19 1.6.2 Colonoscopia convencional. Ventajas y desventajas..……….....20 1.6.2.1 Ventajas.…………………………………………………...20 1.6.2.2 Desventajas………………………………………..……...21 2. CÁPSULA ENDOSCÓPICA………………………………………………..………….22 2.1 HISTORIA DE LA CÁPULA ENDOSCÓPICA DE INTESTINO DELGADO………………………………………………………………….……....22 2.2 PRIMERA CÁPSULA ENDOSCÓPICA: MOUTH TO ANUS (M2A)……………………………………………………...………………………...24 2.3 CÁPSULA ENDOSCÓPICA DE INTESTINO DELGADO: PILLCAM SB2……………………………………………………………..............................26 2.3.1 Indicaciones de la PillCam SB2……………………………………27 2.3.2 Contraindicaciones de la PillCam SB2…………………….……...28 2.3.3 Limitaciones de la PillCam SB2………………..…….……………29 2.3.4 Cápsula endoscópica PillCam SB2 y Enfermedad de Crohn: evidencia disponible…………………………………………………..…………...30 2.4 CÁPSULA ENDOSCÓPICA DE COLON: PILLCAM COLON…………...33 2.4.1 PillCam Colon de primera generación…………………………….33 2.4.2 PillCam Colon de segunda generación…………………………...33 2.4.3 Preparación y limpieza del colon. PillCam colon……………......34 2.4.4 Estudio de la patología del colon. Evidencia disponible………...36 2.4.5 PillCam colon: Coste efectividad…………………………………..40 2.4.6 PillCam Colon y Enfermedad Inflamatoria Intestinal………........40 II. JUSTIFICACIÓN………………………….……………………………………………43 III. HIPÓTESIS DE TRABAJO……………………………………………………………46 IV. GRUPOS DE ESTUDIO………………………………………………………………48 V. OBJETIVOS…………………………………..…………………………………………50 VI. PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………...........52 1- PACIENTES……………………………………………………………………………..53 1.1. Criterios de inclusión…………………………………………………………53 1.2. Criterios de exclusión………………………………………………………...53 2- DISEÑO DEL ESTUDIO………………………………………..................................55 3- PROCEDIMIENTOS……………………………………………………………...........56 3.1 SISTEMA PILLCAM COLON…………………………………………………56 3.1.1 PillCam colon de Primera Generación (CEC-C1)………………..56 3.1.2 PillCam colon de Segunda Generación (CEC-C2)………………57 Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 9 3.1.3 Antenas y electrodos……………………………………………..…57 3.1.4 Disco duro externo, grabadora o “Date Recorder (DR)”…….….59 3.1.5. Estación de trabajo…………………………………………………60 3.1.6. Visualización en tiempo real………………………………………61 3.1.7 Lectura del vídeo y elaboración de informes……………….........62 3.2 PREPARACIÓN PARA LA LIMPIEZA DEL COLON Y PROPULSIÓN DE LA CÁPSULA…………………………………………………………………………........64 3.2.1 Preparación para estudio con PillCam Colon de primera generación……………………………………………………………………….…64 3.2.2 Preparación para estudio con PillCam Colon de segunda generación………………………………………………………………………….66 3.3 COLONOSCOPIA CONVENCIONAL…………………………………........68 3.4 SISTEMA PILLCAM SB2……………………………………………………..69 3.4.1 PillCam SB2……………………………………………………….…69 3.4.2 Antenas…………………………………………………………….…69 3.4.3 Disco duro externo, grabadora o “Date Recorder (DR)”………..70 3.4.4 Estación de trabajo………………………………………………….70 3.4.5 Lectura del vídeo y elaboración de informes……………………..70 3.5 PREPARACION PARA EL ESTUDIO DE INTESTINO DELGADO CON PILLCAM SB2………………………………………………………………….…..70 4- VARIABLES ANALIZADAS……………………………………………………………72 4.1 Datos demográficos…………………………………………….……..……...72 4.2 Criterios Primarios de Valoración……………………………………………72 4.2.1 Hallazgos de la mucosa del colon……………………..................72 4.2.2 Hallazgos en intestino delgado………………………………........73 4.2.3 Eventos adversos……………………………………………………74 Los datos preliminares de EPICURE, estudio reciente de 59 centros hospitalarios españoles hospitales, revelan que la incidencia de la colitis ulcerosa es de 6 casos por cada 100.000 habitantes/año y la prevalencia es de un 0.08%, con picos de incidencia máxima entre los 15-30 y 50-70 años, afectando principalmente al sexo masculino.3 España figura entre los países occidentales donde se han realizado mayor número de estudios epidemiológicos de incidencia y en menor medida de prevalencia de la EII. Los estudios epidemiológicos realizados en la década de los ochenta, en su mayoría hospitalarios y/o retrospectivos presentan tasas de incidencia muy bajas en CU en torno a los 4 casos por 100.000 habitantes/año. Una década más tarde, se duplica la tasa de incidencia, oscilando entre los 6 y 8 casos por cada 100.000 habitantes/año. 4 1.3 CLASIFICACIÓN DE LA COLITIS ULCEROSA SEGÚN GRAVEDAD Y EXTENSIÓN Se han planteado varias clasificaciones de la CU y entre ellas la más utilizada en la práctica clínica es la clasificación de Montreal, establecida en 2005 por 52 expertos y recomendada por las guías más recientes de la ECCO.5,6 1.3.1 Clasificación de Montreal de la Colitis Ulcerosa según su gravedad (G) S0) Colitis en remisión (Colitis silente): no hay síntomas de la enfermedad. S1) Colitis leve: cuatro o menos deposiciones al día sin sangre o con mínima cantidad, sin signos sistémicos de toxicidad (sin fiebre, anemia, leucocitosis, taquicardia, ni aumento de la velocidad de sedimentación globular) S2) Colitis moderada: criterios intermedios entre leve y grave, cuatro deposiciones al día con signos de afección sistémica leves. S3) Colitis grave: seis o más deposiciones diarias con sangre y signos sistémicos de toxicidad graves (fiebre, leucocitosis, taquicardia, anemia y aumento de la velocidad de sedimentación globular). Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 17 1.3.2 Clasificación de Montreal de la Colitis Ulcerosa según su extensión (E) E1) Proctitis ulcerosa: afección limitada al recto (el límite superior de la inflamación no supera la unión recto sigma), E2) Colitis izquierda (colitis distal): afección limitada al colon izquierdo (el límite superior de la inflamación no supera el ángulo esplénico). E3) Colitis extensa: afección que se extiende más allá del ángulo esplénico. 1.4 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS DE LA EXTENSIÓN Y DURACIÓN DE LA COLITIS ULCEROSA Conocer la extensión de la colitis ulcerosa es importante para lograr la individualización del tratamiento médico. De tal manera que en la proctitis ulcerosa el tratamiento tópico sería el de elección en forma de supositorios, en la colitis distal se emplean preparados en forma de espuma o enema, y en la colitis extensa sería necesaria la utilización de tratamiento farmacológico por vía sistémica. Por otro lado, la extensión influye en el pronóstico de la enfermedad ya que se ha descrito que los pacientes afectos de CU extensa presentan más hospitalizaciones a lo largo del tiempo, y mayor riesgo de requerir colectomía o desarrollar cáncer colorrectal (CCR), por lo que son sometidos a mayor número de exploraciones y procedimientos invasivos diagnósticos, entre ellos la colonoscopia convencional. Se considera que la duración y extensión de la enfermedad constituyen los factores de riesgo más importantes para la transformación maligna. A pesar de no existir uniformidad de criterios, Eaden et al., 7 opinan en un metanálisis de 19 estudios que la estimación de la incidencia de CCR en CU es del 2% después de 10 años del diagnóstico, 8% a los 20 años y 18% tras 30 años. A su vez, existe un riesgo más alto de CCR en pacientes con colitis extensa, intermedio en pacientes con colitis distal y sin influencia aparente en pacientes con proctitis. Otros autores afirman que hay un incremento de riesgo de CCR de 3-5 veces respecto a la población general ajustada por grupos de edad.8 Por otra parte la persistencia de inflamación mucosa como por ejemplo presencia de pseudopólipos, considerado como marcador de severidad de la inflamación mucosa se ha asociado con doble riesgo de CCR (OR 2.5; 95% CI: 1.4-4.6). 9-10 1.5 DIAGNÓSTICO DE COLITIS ULCEROSA El diagnóstico de CU demanda con frecuencia observación prolongada del paciente, y resulta de la combinación de varios factores: presentación clínica, radiológica, signos endoscópicos, histología, serología y en casos extremos de los hallazgos quirúrgicos. No existe un patrón oro para el diganóstico.6 Lennard Jones describe algunos criterios diagnósticos de la enfermedad en 1989, y establece que se requiere la presencia de al menos dos criterios para el diagnóstico de CU, siendo el histológico el definitivo.11 Estos criterios son aceptados por algunas de las más prestigiosas organizaciones especializadas en EII, tales como European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO), Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) y por el Grupo Español De Trabajo En Enfermedad De Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU).12 1.5.1 Criterios clínicos - Rectorragia - Diarrea crónica (aunque en un 10% de los casos puede haber estreñimiento) - Dolor abdominal - Manifestaciones extraintestinales 1.5.2 Criterios radiológicos - Cambios mucosos: mucosa granular, úlceras espiculares o en botón de camisa, pseudopólipos - Cambios del calibre: estrechamiento de la luz (aumento del espacio rectosacro), acortamiento del colon, pérdida de haustración Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 19 1.5.3 Criterios endoscópicos - Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable - Exudado o ulceraciones - Hemorragia al roce o espontánea - Pseudopólipos y pólipos - Lesiones característicamente continuas y con afectación prácticamente constante del recto 1.5.4 Criterios anatomopatológicos - Mayores: Inflamación de la mucosa, úlceras superficiales, distorsión de la criptas, microabscesos, depleción de células caliciformes - Menores: Infiltrado inflamatorio crónico difuso, aumento de la vascularización de la mucosa, metaplasia de las células de Paneth, atrofia mucosa, hiperplasia linfoide. 1.6 COLONOSCOPIA Y COLITIS ULCEROSA 1.6.1 Indicaciones en cribado de cáncer colorrectal Hasta la actualidad no existen estudios aleatorizados que valoren la reducción del riesgo de CCR en pacientes con colitis extensa mediante el seguimiento endoscópico. La revisión de mayor impacto basada en la evidencia publicada por la Cochrane (1966-2002) concluyó que no hay evidencia clara que demuestre que el seguimiento endoscópico prolongue la supervivencia de los pacientes con colitis extensa. Sin embargo, se conoce que en pacientes sometidos a dicho cribado se tiende a realizar detección del CCR en estadios precoces lo que implica mejor pronóstico de la enfermedad, por lo tanto, este análisis revela una reducción indirecta del riesgo de mortalidad en EII asociado a CCR.13 La ECCO recomienda el seguimiento endoscópico de los pacientes con colitis ulcerosa 8-10 años después del inicio de los síntomas para valorar la progresión de la extensión de la enfermedad. En la colitis extensa, se debe realizar seguimiento endoscópico cada 2 años hasta alcanzar los 20 años de aparición de la enfermedad, recomendándose luego el seguimiento anual (clase B de recomendación, nivel de evidencia 2). En la colitis izquierda o distal se debe iniciar la monitorización endoscópica anual o bianual a partir de los 15 años del diagnóstico de la enfermedad (clase B de recomendación, nivel de evidencia 2). En proctitis ulcerosa el seguimiento no está indicado (clase B de recomendación, nivel de evidencia 2).14 En algunas condiciones especiales como CU asociada a colangitis esclerosante primaria (CEP), se requiere un seguimiento endoscópico anual desde el momento en que se diagnostica la CEP. Se conoce que el riesgo de desarrollar CCR no es más alto en este grupo de pacientes pero se manifiestan de forma temprana durante el curso de la enfermedad (media 2.9 años). 15 Por todo ello, se puede concluir que hay evidencia moderada de que el seguimiento endoscópico en paciente con CU es útil y debe recomendarse en pacientes con CU de larga evolución. 1.6.2 Colonoscopia convencional. Ventajas y desventajas 1.6.2.1 Ventajas - En pacientes con CU la principal ventaja que nos ofrece es la visualización tanto de la mucosa del colon como del íleon terminal mediante la ileocolonoscopia. - Además, nos permite la toma de muestra (biopsia) para el estudio histológico de los hallazgos, lo que aporta información para uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad. - A su vez, mediante la toma de biopsia, podemos realizar el despistaje de sobreinfección por citomegalovirus (CMV). - Determina la valoración tanto de la actividad endoscópica como de la extensión de la afectación de la mucosa del colon, lo que conlleva a individualizar tratamiento y considerar el pronóstico. - Permite monitorizar la curación mucosa, guiando así algunas conductas terapéuticas. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 21 - Puede ser empleada con fines terapéuticos endoscópicos según los hallazgos. - Por todo ello, la colonoscopia convencional es considerada la técnica patrón oro para el estudio del colon y es actualmente la más empleada en los programas de cribado de CCR. 1.6.2.2 Desventajas - Es un procedimiento invasivo, y por lo tanto no exento de complicaciones, tales como perforación y hemorragia intestinal, asociado con más frecuencia a intervenciones terapéuticas. El riesgo de perforación es mayor en pacientes de edad avanzada y con divertículos. Su incidencia es de 1 por cada 1000 procedimientos en colonoscopias de cribado. 16 - Es un procedimiento que genera preocupación y miedo en el paciente, principalmente por las molestias y dolor abdominal que experimentan con la exploración, por la postura embarazosa durante la técnica, por la sedación administrada, por las lesiones que se pueden encontrar y por el riesgo de complicaciones. 16,17 - La sedación empleada durante la colonoscopia puede dar lugar a complicaciones cardiopulmonares: arritmia, hipoxia, hipotensión neumonía por aspiración, que prolonguen la estancia del paciente en el hospital. 17 - Por último, hay que considerar además su costes económicos directos e indirectos; ya que además de requerir personal especializado para llevarse a cabo, la colonoscopia es motivo de absentismo laboral, al menos el día anterior del procedimiento por la preparación y por supuesto el día de la exploración. Por otro lado, se recomienda que el paciente acuda al hospital el día del estudio acompañado debido a los efectos de la sedación, lo que incrementa el coste indirecto. 16 2- CÁPSULA ENDOSCÓPICA 2.1 HISTORIA DE LA CÁPULA ENDOSCÓPICA DE INTESTINO DELGADO Durante muchos años ha sido difícil el estudio de la patología de intestino delgado. Hace tres décadas todas las técnicas disponibles, tanto endoscópicas (enteroscopia por pulsión, por sonda e intraoperatoria) como radiológicas y de medicina nuclear ofrecían una capacidad diagnóstica muy limitada. Esto conllevaba a múltiples exploraciones diagnósticas de la patología intestinal, en su gran mayoría repetidas; con resultados similares, y ante la demora del diagnóstico definitivo; añadíamos mal pronóstico a determinadas enfermedades del intestino delgado por detectarse en estadios muy avanzados. Por esto, parecía necesario un nuevo procedimiento que explorara la totalidad de la mucosa intestinal. Ese nuevo procedimiento ha sido la cápsula endoscópica, que posee una historia en cuanto a gestación, desarrollo y comercialización de indudable interés. En este sentido, es preciso comenzar por Gavriel Iddan, uno de los personajes claves en la historia de la cápsula endoscópica. Este ingeniero militar israelí se traslada a Boston en 1981 donde conoce a Eitan Scapa, compatriota suyo y gastroenterólogo. Durante sus múltiples encuentros discutían acerca de sus trabajos. Gavriel Iddan conoció de la mano de Eitan Scapa los endoscopios de fibra óptica, su mecánica, uso y principales limitaciones incluida la dificultad para estudiar la mucosa del intestino delgado. Diez años después de aquellos encuentros, ambos personajes se volvieron a encontrar en Estados Unidos y surgieron conversaciones acerca de cómo explorar de forma efectiva el intestino delgado. En 1993 nace el primer prototipo experimental de cápsula endoscópica inalámbrica del grupo de trabajo de Iddan y decidieron que la CE sería un sistema compuesto por 3 unidades funcionales: una cámara procesadora de imágenes con capacidad transmisora (cápsula), un receptor de las señales (disco duro o grabadora) y una estación de trabajo (ordenador convencional equipado con un software específico). De forma paralela, en septiembre de 1994 Paul Swain, gastroenterólogo londinense, presentó en el Congreso Mundial de Gastroenterología en Los Ángeles, algunos trabajos sobre la posibilidad de realizar endoscopia de forma inalámbrica, publicado en la Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 23 revista Gut “An endorobot for flexible endoscopy: a feasibility study”. Curiosamente en 1981, Paul Swain y el ingeniero Tim Mills estaban trabajando, sin saberlo, en un proyecto similar al de Gavriel Iddan. En el año 1993, Feng Gong comenzó a formar parte del equipo de Paul Swain, que buscaba las cámaras y procesadores más pequeños del mercado, incluso, visitaban “tiendas de espionaje” de la época para el desarrollo de la CE. Por otro lado en 1995, Gavriel Iddan presentó por primera vez la idea de la cápsula endoscópica al empresario Gavriel Meron, con el fin de intentar comercializar el producto. En aquellos años, Gavriel Meron era el Director Ejecutivo de Applitec Ltd., una empresa que se dedicaba a fabricar cámaras para fibroendoscopios. En 1997, Gabriel Meron y Gavriel Iddan decidieron fundar Given Imaging Ltd (GastroIntestinal Video ENdoscopy), con la ayuda de RDC Ltd., una empresa israelí dedicada al desarrollo de incubadoras (GastroIntestinal Video ENdoscopy), y se centraron en perfeccionar la idea de la CE y planificar su futura comercialización. En 1997, los fundadores de la empresa se ponen en contacto con Paul Swain y empiezan a trabajar juntos en Yoqneam (Israel) hasta desarrollar el prototipo definitivo de la CE. En 1998, visitaron la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana en Bethesda, Maryland (USA) donde les instaron a realizar un estudio en modelo animal. Los investigadores intentaron primero en cerdos sin éxito y luego en perros con mejores resultados, detectando áscaris lumbricoides en el ciego de algunos animales. En 1999, el Departamento de Investigación y Desarrollo de Given Imaging Ltd, encabezado por Arkady Glukhovsky y Paul Swain desarrollaron el prototipo definitivo de CE. En 1999 Paul Swain fue el primer voluntario sano en el que se probó la CE. En octubre de ese año ingirió dos prototipos de cápsula endoscópica de 11 x 33mm, tamaño de la CE en esa etapa, logrando obtener imágenes del interior de su tracto digestivo durante 2 y 6 horas respectivamente. Con la segunda CE se obtuvieron imágenes de todo el intestino delgado. En el año 2000, la experiencia de Paul Swain fue presentada en la Digestive Disease Week (DDW) en San Diego (USA). Poco después se publica una editorial en la revista Nature, en la que se planteaba que “La molestia de la endoscopia puede ser pronto cosa del pasado”18 ante el éxito de la cápsula obtenido en los estudios tanto en voluntarios sanos como en pacientes, y concluyen que la cápsula era un procedimiento sencillo, cómodo y seguro para el paciente. La CE logró la aprobación por la FDA en Agosto de 2000, con el nombre de M2A (mouth to anus) Given Imaging Diagnostic System. En 2001 Paul Swain, publicó una carta al editor en New England Journal of Medicine de cuatro casos de hemorragia digestiva oculta diagnosticados por CE, y el año siguiente investigadores de Nueva York y Londres presentaron la primera serie de casos.19 De esta manera se iniciaba un gran camino y se pasaba de la oscuridad a la luz en el estudio del intestino delgado. 2.2 PRIMERA CÁPSULA ENDOSCÓPICA: MOUTH TO ANUS (M2A) A partir del 2001 con el desarrollo por Given Imaging Ltd. (Yoqneam, Israel) de la primera cápsula endoscópica M2A (mouth to anus) empieza la revolución en la evaluación del intestino delgado. La cápsula M2A forma parte de un avance significativo en el estudio endoluminal de la patología intestinal por ser una técnica mínimamente invasiva, fácil de realizar y capaz de evaluar toda la mucosa del intestino delgado, con una muy baja tasa de complicaciones, constituyéndose en la técnica de elección para el estudio de patologías que afecten a dicha zona del tubo digestivo. Esta CE tenía un tamaño de 26mm de largo por 11mm de ancho y pesaba 3.7 gramos de peso. Con una pequeña videocámara (CMOS), una fuente de iluminación formada por cuatro diodos emisores de luz blanca (LED), un transmisor de imágenes, una pequeña batería, y una antena todo ello incluido en el interior de una funda de plástico biocompatible. Tenía la capacidad de capturar 2 imágenes por segundo durante un período de 6 horas, con ángulo de visión de 140º y un zoom de 1:8, pudiendo detectar lesiones de hasta 0.1mm. El sistema diagnóstico lo completaba un disco duro externo o “data recorder”, unas baterías (5 pilas de 1.5 voltios) para alimentar el disco duro, una estación de trabajo y una antena. Tal y como ocurre en la actualidad, las imágenes capturadas por la cápsula son enviadas por señales de radiofrecuencia, transmitidas al disco duro a través de los sensores que el paciente lleva adheridos a la pared abdominal, almacenadas en el disco duro y finalmente, visualizados en la estación específica de trabajo, que no es más que un ordenador Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 25 convencional equipado con un software específico para leer vídeos, el RAPID Reader. 20,21 (Figura 1) Figura 1. Primera cápsula de intestino delgado M2A (mouth to anus) 1. Cúpula óptica 2. Soporte para la lente 3. Lente 4. Diodos emisores de luz 5. CMOS 6. Baterías 7. Transmisor 8. Antena o más ulceraciones.35 Al analizar los resultados, se observó que: a) en 5 pacientes (16,67%) se observaron ulceraciones múltiples yeyunales o difusas a nivel intestinal tras CE; b) un paciente se diagnosticó de CU tras colectomía después de CE; c) en 6 pacientes se estableció el diagnostico de EC o CU tras nueva ileocolonoscopia con toma de biopsia 11 meses después de la CE; y d) en 18 pacientes se mantenía el diagnóstico de CI o EIINC unos 16 meses después de la realización de la CE (tras unos 7 años de seguimiento). Este trabajo demuestra que el rendimiento diagnóstico de la CE para esta entidad es de un 20%, con su consiguiente repercusión en el manejo terapéutico del paciente al permitir la visualización de supuestas lesiones yeyunales, ileales o difusas que son inaccesibles al resto de las técnicas diagnósticas. Karoui et al., en un estudio reciente de 20 pacientes con EC de íleon terminal compararon el rendimiento diagnóstico para la detección de lesiones asintomáticas en íleon proximal de las técnicas convencionales (tránsito intestinal y TAC enteroclisis) con la CE y observaron que la CE visualizó lesiones en íleon terminal en todos los pacientes y en 9 pacientes en intestino proximal (aftas, ulceraciones superficiales y profundas) su mayoría en yeyuno. En dos pacientes se inició tratamiento con azatioprina por observar afectación intestinal extensa. Tanto el tránsito como la enteroclisis observaron lesiones en intestino proximal en 1 paciente. Por lo que se demuestra que la CE tiene mayor precisión para el diagnóstico de lesiones en intestino delgado respeto a las técnicas radiológicas, de forma que en determinados casos un cambio en la extensión y severidad de las lesiones puede modificar el manejo terapéutico. 36 Finalmente Petruzziello et al., evaluaron el papel de la CE en pacientes con alta sospecha de EC y técnicas convencionales no concluyentes. Se incluyeron a 30 pacientes y observaron en un tercio de los pacientes (40%) lesiones en intestino delgado compatibles con EC. 37 Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 33 2.4 CÁPSULA ENDOSCÓPICA DE COLON: PILLCAM COLON 2.4.1 PillCam Colon de primera generación La “Pillcam Colon Capsule” de primera generación (CEC-C1), (Given Imaging, Ltd., Israel), aparece por primera vez en Octubre del 2006 en el mercado. Se trata de un dispositivo de 31mm de largo (4mm más larga que la cápsula SB) x 11mm de ancho, diseñado para la exploración del colon con cámaras en ambos extremos capaces de tomar hasta 4 imágenes por segundo (2 imágenes por cada polo de la cápsula), con un ángulo de visión de 156º. La duración de la batería es de 10 horas, si bien inicia la transmisión de imágenes durante 3 minutos y luego entra en un período de hibernación llamado “sleep mode” de 1 hora y 45 minutos después de la ingesta de la cápsula con el fin de conservar batería reactivándose en íleon terminal, antes de iniciar la evaluación del colon. 38,39 (Figura 4) Figura 4. Pillcam Colon de primera generación (CEC-C1) 2.4.2 PillCam Colon de segunda generación Posteriormente a la aparición de la CEC-C1 se ha diseñado una nueva cápsula de colon para incrementar la sensibilidad de la cápsula en la detección de hallazgos del colon y simplificar el procedimiento. Este dispositivo mide 31,5 x 11,6 mm, ligeramente más grande que la CEC-C1. Tampoco es reutilizable y tiene dos cámaras en su interior que permiten capturar imágenes por sus dos extremos, proximal y distal con un ángulo de visión más amplio (172º), permitiendo así visualizar prácticamente los 360º del colon con ambas cámaras. Uno de los principales avances respecto a la CEC-C1, es la captura de imágenes con una frecuencia automática variable alternando entre 4 imágenes por segundo, cuando está parada, y 35 imágenes por segundo cuando está en movimiento, lo que permite esto optimizar el consumo de batería y el tamaño del video a visualizar posteriormente. La frecuencia de las imágenes se debe a la comunicación bidireccional entre la cápsula y la grabadora DR3, la cual, además de almacenar las imágenes controla la velocidad de las mismas en tiempo real. Mientras permanece en la cavidad gástrica la cápsula utiliza una frecuencia fija de 14 imágenes por minuto y, en el momento que identifica de forma automática el paso a intestino delgado, se pone en marcha el sistema de control automático de captura de imágenes. La grabadora asiste y orienta al médico y al paciente durante el procedimiento mediante señales acústicas, vibratoria e instrucciones escritas en la pantalla LCD sobre los pasos a seguir según el protocolo de preparación. Al mismo tiempo se puede visualizar la localización de la cápsula al activar el “real time”, así como estimar la medida de los pólipos con una nueva herramienta del software. 40 (Figura 5) Figura 5. Pillcam Colon de segunda generación (CEC-C2) 2.4.3 Preparación y limpieza del colon. PillCam colon La preparación del colon es fundamental para lograr una excelente limpieza y la progresión de la cápsula. Debido a la incapacidad del dispositivo para insuflar aire, introducir agua o aspira líquidos y/o residuos, la preparación debe ser más exhaustiva que la de la colonoscopia convencional. Han sido varias las opciones de preparación intestinal con resultados iniciales poco prometedores en cuanto a niveles de limpieza y tasa de excreción de la cápsula. La escala de limpieza empleada más recientemente clasifica la limpieza en grados (excelente, buena, regular y mala) en cada sección del colon y fue validada por Leighton y Reixton et al., 41 en 40 voluntarios sanos con una concordancia interobservador del 73% (Figura 6). Los autores también plantearon la escala Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 35 simplificada en dos grados: adecuada (excelente-buena) o inadecuada (regularmala), con buena concordancia interobservador del 88,8%. Ésta última recomiendan utilizarla principalmente en la práctica clínica. El protocolo de limpieza más utilizado originalmente fue el diseñado por el Schoofs et al., 42 que incluía preparación con Polietilenglicol (PEG) y refuerzo con compuesto de fosfato sódico (NaP) (Fosfosoda®). Este protocolo de limpieza ha sido evaluado en un multicéntrico europeo que incluyó a 328 pacientes y donde se objetivó una limpieza adecuada en el 72% de los pacientes, en concordancia con un meta análisis elaborado por Spada et al., 43 en el que se observa una media del 77% de casos de preparación excelente-buena. La preparación utilizada actualmente, descrita por Eliakim et al., 44 con los mejores resultados de limpieza, se inicia el día anterior a la prueba y consiste en dieta líquida durante todo el día, seguida de ingesta de 2 litros de una solución evacuante de PEG entre las 18:00-21:00 horas. El día de la exploración, por la mañana, entre las 7:00 y las 9:00 han de ingerir dos litros más de la misma solución y posteriormente la cápsula endoscópica (10:00 horas). Para asegurar la limpieza del colon y favorecer el avance de la cápsula a lo largo del tubo digestivo tras la ingesta de la cápsula el paciente ha de tomar 1-2 dosis de refuerzo de laxante, consistente en 30ml de NaP + 1 litro de agua durante la siguiente hora, una vez que la cápsula ha pasado el píloro. En el caso de que la cápsula no haya sido expulsada 3 horas más tarde, se le invita a tomar de otra dosis de NaP, en esta ocasión 15 ml +1 litro de agua durante la siguiente hora. Finalmente, en el supuesto de que la cápsula no haya sido expulsada a pesar de la última dosis de NaP se aplicará un supositorio de bisacodilo. Este régimen permitió alcanzar un adecuado nivel de limpieza en 78% de los pacientes y una tasa de excreción de la cápsula entre el 80-81%. Esta cifra puede ser considerada una tasa de excreción baja, probablemente debido a que la colonoscopias se realizaban 8 horas después de la ingestión de la cápsula, tomando en cuenta que la vida de la batería son 10 horas se concluye, que el 19% restante debió expulsar la cápsula dentro de esas 10 horas. Todos los investigadores coinciden en que es importante explicarle al paciente detalladamente el régimen de preparación, el horario y volumen a ingerir. Spada et al y Van Gossum et al., 45-46 demostraron en dos diferentes ensayos clínicos que la precisión diagnóstica de la CE tendía a ser mayor en pacientes con adecuado nivel de limpieza del colon. Sin embargo, aún se trabaja en conseguir un protocolo de preparación óptimo que permita alcanzar niveles muy altos de excreción y limpieza del colon para el estudio con cápsula endoscópica. 47 Figura 6. Escala de Leigthon. Grados de limpieza del colon 2.4.4 Estudio de la patología del colon. Evidencia disponible. Los primeros estudios con CEC se enfocaron en la detección de pólipos en el colon. Eliakim et al., 48 en el año 2006 describieron los resultados del primer estudio multicéntrico, prospectivo y comparativo de cápsula de colon con colonoscopia. Se incluyeron 91 pacientes, procedentes de 3 hospitales israelíes, con sospecha de enfermedad colónica, pólipos de colon y cribado de CCR. Se analizaron 84 casos (4 exploraciones fueron incompletas y 3 pacientes no realizaron correctamente la preparación). Un panel de expertos en lectura de cápsula revisó cada caso para evaluar la presencia de al menos un pólipo de cualquier tamaño y de lesiones significativas (pólipo ≥ 6mm o más de 3 pólipos de cualquier tamaño). La sensibilidad y especificidad de la cápsula para la detección de lesiones significativas en estas circunstancias fue del 70% y 100%, respectivamente. Al mismo tiempo, Schoofs et al., 49 publicaron un estudio piloto, unicéntrico y prospectivo comparando también colonoscopia y CEC en el que incluyeron a 41 MALA REGULAR BUENA EXCELENTE Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 37 pacientes. Fueron analizados 36 de ellos (4 pacientes fueron excluidos por problemas técnicos y 1 paciente no fue capaz de ingerir la cápsula). Se identificaron con la cápsula pólipos en 19/25 pacientes con colonoscopia positiva (76%) y pólipos significativos en 10/13 pacientes (77%). La sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de la CEC en la detección de lesiones significativas y candidatas a terapéutica endoscópica fue del 77%, 70%, 59% y 84% respectivamente. En el año 2009, Van Gossum et al., 50 publicaron los resultados de un estudio europeo comparativo y multicéntrico entre colonoscopia y cápsula de colon que incluyó a 328 pacientes. La cápsula mostraba una S= 64 y E= 84%, en la detección de pólipos mayores de 6mm, así como una S= 74% en la detección de neoplasias de colon (detectó 14 de19 carcinomas). Esta sensibilidad era mayor en aquellos casos con preparación del colon excelente o buena. La conclusión de este estudio fue que la cápsula es útil para detectar lesiones en el colon, pero su sensibilidad resultaba inferior a la de la colonoscopia en la detección de pólipos y adenomas. Posteriormente, los estudios publicados por Pilz et al., y Gay et al.,51,52 que comparan cápsula de colon y colonoscopia en población de cribado, muestran una S de la cápsula que oscila entre 79-87%, con E entre 54- 75% y VPP y VPN del 63- 78% y 71-85% respectivamente. Destacan el alto VPN y excelente tolerancia de la técnica, por lo que los autores la consideran un procedimiento de gran utilidad en el cribado de CCR. En un estudio multicéntrico francés, Sacher et al., 53 incluyen a 545 pacientes y comparan la colonoscopia con la CEC en población de cribado de CCR. Determinan una S, E, VPP; VPN de la cápsula del 39%, 88%, 47% y 85% respectivamente. Concluyen que la detección de adenomas mejora en pacientes con limpieza buena o excelente. Spada et al., 43,45 realizaron en 2010 dos estudios valorando protocolos de preparación para la cápsula endoscópica y en un sub-análisis determinaron parámetros de precisión diagnóstica de la CEC respecto a la colonoscopia. En uno de ellos incluyen a 46 pacientes y obtienen S, E, VPN y VPP del 100%, 95%, 75% y 100% respectivamente, para la visualización de pólipos de 6mm. En el otro estudio, analizan en 16 pacientes la S, E, VPP y VPN que fue de 63%, 87%, 77% y 78% respectivamente. Recientemente se han publicado sobre el tema dos meta análisis de gran interés. Rokkas et al., ,54 publicaron los resultados de 626 pacientes a los que se realizó cápsula de colon y posteriormente colonoscopia. Las cifras de S y E de la cápsula en la detección de cualquier lesión fueron del 73% y del 89%, respectivamente. Para pólipos significativos los valores de S y E fueron de 69% y 86% respectivamente. Estos autores concluyen que la cápsula de colon es un procedimiento razonable en el cribado del cáncer de colon, fundamentalmente en pacientes con colonoscopia incompleta, contraindicada o, en aquellos que se niegan a su realización por discomfort. En otro meta análisis de Spada et al., 55 publicado en 2011 que incluye a 837 pacientes y observaron que la S fue de 71-73% con una especificidad entre 75- 82%. Estos autores concluyen nuevamente que la capacidad de la CEC para detectar pólipos es favorable al compararlo con las otras técnicas no invasivas. Por otro lado consideran que la baja especificidad se debe a la subestimación de los hallazgos visibles por la CEC y no por la colonoscopia. En la actualidad existen sólo dos publicaciones que han evaluado la CEC de segunda generación: un ensayo multicéntrico israelí de Eliiakim et al., 56 en 2009 y un ensayo multicéntrico europeo de Spada et al., 57 en 2011. Eliakim et al., 56 incluyen a 104 pacientes y comparan el rendimiento diagnóstico de la CEC-2 con la colonoscopia convencional. Consideraban lesiones significantes a los pólipos de al menos 6mm o evidencia de cualquier masa. Los resultados de sensibilidad son superiores a los obtenidos con la cápsula previa (89% vs 64%) para pólipos de al menos 6mm, con cifras menores de especificidad (76% vs 84%) así como sensibilidad del 88% y especificidad de 89% para los pólipos de al menos 10mm. Los autores explican la baja especificidad por la existencia de algunos pólipos no vistos por la colonoscopia y otros en los que existe una discrepancia en el tamaño y son considerados como falsos positivos de la cápsula. Recientemente, se publicó un estudio prospectivo europeo multicéntrico 57 con la participación de 8 centros.59 Se comparó la CEC-2 con la colonoscopía convencional para la detección de pólipos de al menos 6mm o masas. Los resultados globales de sensibilidad son similares a los obtenidos por Eliakim et al., 56 Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 39 (84% y 88% respectivamente). En el caso de los pólipos de al menos 6mm la sensibilidad es superior a los de la cápsula previa (89% vs 64%), si bien la especificidad fue más baja (76% vs 84%); mientras que en los pólipos mayores de 10mm la sensibilidad y especificidad ofrecida por la CEC-2 fue del 88% y 89% respectivamente. Como en el estudio de Eliakim et al., 56 este grupo explica esa pobre especificidad por la no detección por parte de la colonoscopia de algunos pequeños pólipos, así como por la discrepancia en la asignación de ciertas lesiones a una u otra categoría de tamaño, lo que hace que sean considerados como falsos positivos de la CEC-2. En la literatura, además de estudios de la utilidad de la CEC en la detección de pólipos existe un estudio de nuestro grupo de trabajo, Herrerías et al., 58 donde se demostró la utilidad de la CEC para la patología colónica en la práctica clínica. Se incluyeron a 144 pacientes, quienes se sometieron a estudio con CEC con las siguientes indicaciones: cribado de CCR (88 pacientes), control tras polipectomía (24 pacientes), colonoscopias incompletas (7 pacientes), sangrado rectal (10 pacientes), anemia (8 pacientes) y diarrea (7 pacientes). Se obtuvieron exploraciones completas en el 93% de los casos, sin retención de la CE. La preparación fue excelente-buena en el 65.5% de los pacientes. Los resultados de la CEC de 44 pacientes se compararon con la colonoscopia, alcanzado una concordancia de 75.6% y 85%, 62.5%, 77,7% y 71.4% de S, E, VPP y VPN respectivamente. Los hallazgos de 134 CE fueron: diverticulosis en 63 pacientes, pólipos en 43 pacientes, angiodisplasia en 15 pacientes, enfermedad de Crohn en 9 pacientes, colitis ulcerosa en 8 pacientes y sin alteraciones en 34 pacientes. Se concluye que debido a la alta concordancia con la colonoscopia, la CEC puede ser útil en la práctica clínica para el estudio de la patología del colon. Como resumen de la evidencia comentada, puede desatacarse que la principal ventaja de esta nueva técnica de exploración del colon es que nos permite una visualización directa de la mucosa, sin necesidad de sedación, intubación, radiación ni insuflación de aire, constituyendo una importante alternativa a la colonoscopia habitual, considerada como el método actual de cribado para carcinoma colorrectal. No obstante, en el caso de que con la cápsula se detecte alguna lesión es necesario efectuar una colonoscopia para biopsiarla o extirparla. 2.4.5 PillCam colon: Coste efectividad Los estudios disponibles de PillCam colon y coste-efectividad han estado enfocados en el cribado de CCR. Tomando en cuenta que la adherencia al cribado de CCR actualmente es más baja que para otras neoplasias tales como cáncer de mama y de próstata, el planteamiento de una alternativa no invasiva como es el estudio con CEC puede permitir que aumente la adherencia a dicho cribado. Hassan et al., 59 en el año 2008 basados en un modelo matemático Markov concluyen que la CEC puede ser más coste-efectiva comparada con la colonoscopia si se alcanza un incremento del 30% en la adherencia. No obstante, ante iguales tasas de adherencia se invierte el coste beneficio, siendo la colonoscopia más coste-efectiva. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la detección de los pólipos mediante estudios con CEC ha mejorado progresivamente con las nuevas tecnologías por lo que en futuro probablemente la CEC puede ser más coste efectiva aún en casos con adherencias menores a 30%. 2.4.6 PillCam Colon y Enfermedad Inflamatoria Intestinal Existe poca evidencia disponible de la utilidad de la CEC en la EII. Se ha discutido en los paneles de expertos que la CEC podría tener un papel importante en los siguientes tópicos: - Mejorar el diagnóstico de la EII - Monitorización de su localización y extensión - Monitorización de la cicatrización mucosa - Valoración de la colitis severa y recurrencia post-quirúrgica - Evaluación de pacientes pediátricos Sung et al.,60 publicaron los primeros resultados de un estudio multicéntrico en el año 2012 donde incluyeron a 100 pacientes con diagnóstico o sospecha de CU y analizaron la precisión diagnóstica de la CEC en 96 pacientes para la valoración de la inflamación del colon comparada con la colonoscopia. La S de la CEC para Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 41 detectar inflamación del colon activa fue de 89%, con valores de E, VPP, VPN de 75%, 93% y 65% respectivamente. Los autores concluyen que la CEC es un procedimiento seguro para monitorizar la curación mucosa en CU, sin embargo, actualmente, aún no puede recomendarse su uso en el manejo de esta condición en lugar de la colonoscopia por falta de estudios que lo demuestren. En dicha serie la limpieza del colon fue calificada como excelente-buena en el 64% de los casos. Ye et al., 61 en el 2013 incluyeron en un estudio prospectivo a 26 pacientes y analizaron la capacidad diagnóstica de la CEC-C1 comparada con la colonoscopia convencional para valorar la extensión y gravedad de pacientes con CU en actividad leve (9 pacientes), moderada (14 pacientes) y grave (2 pacientes). La correlación fue moderada en la valoración de la extensión entre ambos procedimientos con un coeficiente ĸ=0.522, y respecto a la valoración de la gravedad se obtuvo un grado de correlación buena con un coeficiente ĸ= 0.751. Los autores evidenciaron un grado de limpieza colónica buena en el 80% de los casos con el protocolo de preparación utilizado. Meister et al., 62 también en el año 2013 incluyeron a 13 pacientes con diagnóstico de CU con sospecha de actividad y compararon la CEC-C1 con la colonoscopía convencional en el estudio de la extensión y gravedad de la mucosa del colon. Encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas a favor de la colonoscopia. Consideran en este estudio, que la CEC subestima la extensión de la CU y muestra menor capacidad para detectar friabilidad de la mucosa, granularidad, y lesiones mucosas. La limpieza obtenida con la preparación utilizada en esta serie fue calificada como buena en tan sólo 25% de los casos. Hosoe et al., 63 en el estudio más reciente publicado incluyeron a 40 pacientes, quienes se sometieron a estudio con CEC-C2 con preparación de bajo volumen. La correlación según el índice de Matts entre la CEC y la colonoscopia para el estudio de la gravedad endoscópica en pacientes con CU fue fuerte (ρ = 0.797). A pesar de que la limpieza del colon se consideró excelente-buena en menos del 50% de los pacientes, ante la buena correlación obtenida los autores recomiendan realizar cambios en el régimen de preparación pero consideran que la CEC puede tener utilidad en aplicación de la CEC para la valoración de la gravedad de la afectación mucosa en la CU. IV. GRUPOS DE ESTUDIO Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 49 IV. GRUPOS DE ESTUDIO Para demostrar o descartar la hipótesis mencionada estudiamos 3 grupos de pacientes con las siguientes características: GRUPO 1: Pacientes con semiología diversa del colon y sin diagnóstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal, en los que se comparó la sensibilidad y especificidad de la CEC-C1 frente a la colonoscopia convencional para realizar el diagnóstico de patología del colon. GRUPO 2: Pacientes con colitis ulcerosa conocida con confirmación histológica, en los que se comparó la capacidad de la CEC-C1 Y CEC-C2 frente a la colonoscopia convencional para valorar tanto la gravedad como la extensión de la enfermedad. GRUPO 3: Pacientes con colitis ulcerosa conocida con confirmación histológica, en los que se comparó la capacidad de la CEC-C2 frente a la cápsula PillCam SB2 para valorar la mucosa de intestino delgado. V. OBJETIVOS Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 51 V. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVOS PRIMARIOS 1. Valorar la capacidad diagnóstica de la CEC-C1 y CEC-C2 en la detección inicial de colitis ulcerosa no conocida comparándola con el estudio colonoscópico convencional (patrón oro). Se aplicó en los pacientes del grupo 1, quienes no tenían diagnóstico previo de enfermedad inflamatoria intestinal 2. Valorar la capacidad diagnóstica de la cápsula endoscópica CEC-C1 y CEC-C2 en la evaluación de la extensión y gravedad de la colitis ulcerosa ya conocida comparándola con el estudio colonoscópico convencional. Se aplicó en los pacientes del grupo 2. 3. Valorar la seguridad del estudio mediante CEC-C1 y CEC-C2 en pacientes con EII conocida con confirmación histológica. Se aplicó en los pacientes de los grupos 2 y 3. 1.2 OBJETIVO SECUNDARIO 1. Valorar la capacidad de la CEC-C2 para el estudio del intestino delgado mediante un nuevo procedimiento de activación del dispositivo comparándolo con la cápsula PillCam SB2 (patrón oro). Se aplicó en los pacientes del grupo 3. VI. PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 53 VI. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS 1- PACIENTES Se incluyeron de forma prospectiva aquellos pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión según los grupos de estudio 1, 2 o 3 y ninguno de los criterios de exclusión 1.1. Criterios de inclusión - Grupo 1: Pacientes evaluados en la consulta de digestivo y que precisaban un estudio endoscópico del colon por algunas de las siguientes causas: - Hemorragia digestiva baja - Anemia ferropénica - Diarrea crónica - Dolor abdominal recurrente con signos de alarma - Cribado de cáncer colorrectal - Seguimiento de polipectomía anterior - Colonoscopia previa incompleta - Grupos 2 y 3: - Pacientes con colitis ulcerosa conocida con confirmación histológica, en brote leve o moderado de actividad según parámetros clínicos y analíticos, que acudieron a las consultas monográficas de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Universitario Virgen Macarena y precisaban un estudio endoscópico del colon. - Aceptación de participación del estudio con firma del consentimiento informado en todos los casos. 1.2 Criterios de exclusion - Pacientes en actividad severa de su enfermedad inflamatoria intestinal. - Pacientes menores de 18 años. - Pacientes con disfagia o cualquier trastorno deglutorio o divertículo de Zenker. - Pacientes con sospecha u obstrucción intestinal conocida, en quienes se sospeche un riesgo aumentado de retención de la cápsula tal como EC con estenosis conocida o sospechada, tumores intestinales, enteritis por radiación, o enteropatía por AINES. - Pacientes con insuficiencia cardiaca o renal en grado severo - Pacientes con antecedente de cirugía abdominal previa del tracto gastrointestinal que suponen un riesgo de retención de la cápsula basándose en el criterio clínico del investigador. - Pacientes con marcapasos cardíaco u otro dispositivo electromédico implantado que a criterio del investigador podría interferir con el sistema de la cápsula endoscópica. - Pacientes con cualquier alergia u otra contraindicación conocida a las medicaciones usadas en el estudio. - Pacientes no elegibles para la preparación del colon con disolución de fosfato de sodio debido a la presencia de estados subyacentes según el criterio clínico del investigador - Pacientes que hayan de someterse a una exploración de resonancia magnética en el plazo de 7 días tras la ingestión de la cápsula. - Pacientes con cualquier estado que impida el cumplimiento con las instrucciones del estudio y/o el dispositivo. - Mujeres que o bien están embarazadas o en período de lactancia en el momento de la selección, pretendan estarlo durante el periodo del estudio, o bien están en edad de procrear y no ponen en práctica métodos anticonceptivos médicamente aceptables. - Pacientes que participen de forma paralela en otro estudio clínico. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 55 2- DISEÑO DEL ESTUDIO: Para el desarrollo de este estudio, se han incluidos tres grupos de pacientes, tal como se ha mencionado en el apartado anterior, con los siguientes diseños: GRUPO 1 (Pacientes con semiología diversa del colon estudiados con CEC-C1) n=144. Se dividieron en dos subgrupos: Grupo 1A: estudio prospectivo, comparativo entre CEC-C1 y colonoscopia (n=44) A los 44 pacientes de este subgrupo se les realizó las dos técnicas diagnósticas: CEC-C1 y colonoscopia convencional. Se compararon los hallazgos del colon obtenidos con la CEC-C1 versus (vs) colonoscopia convencional. Grupo 1B: estudio prospectivo descriptivo de hallazgos del colon con CEC-C1 (n=100) A los 100 pacientes de este subgrupo se les realizó sólo la CEC-C1, sin colonoscopia convencional. Se describieron los hallazgos del colon obtenidos con la CEC. GRUPO 2 (Pacientes con Colitis Ulcerosa conocida con confirmación histológica, estudiados con CEC-C1 y CEC-C2) n= 42. Estudio prospectivo, comparativo de técnicas diagnósticas: CEC-C1 (n=23) y CEC-C2 (n=19) vs. Colonoscopia convencional. Se trata de un estudio prospectivo, comparativo de técnicas diagnósticas: CEC-C1 (n=23) y CEC-C2 (n=19) vs. Colonoscopia convencional. Al iniciar este estudio la cápsula disponible era la CEC-C1, por lo que en los primeros 23 pacientes se realizó el procedimiento con este dispositivo. A partir de ese momento se comercializó la CEC-C2, razón por la cual en los restantes 19 enfermos la cápsula utilizada fue la CEC-C2. En ambos casos, los hallazgos obtenidos por la cápsula colónica fueron comparados con la colonoscopia convencional. GRUPO 3 (Pacientes con EII conocida con confirmación histológica, estudiados con CEC-C2 (n=12). Se trata de un estudio prospectivo en el que se compararon los hallazgos de intestino delgado obtenidos con CEC-C2 frente a aquellos encontrados mediante PillCam SB2 (prueba que consideramos el patrón oro) El estudio se ha realizado en el Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, contando con el apoyo del Servicio de Anatomía Patológica del mismo centro. 3- PROCEDIMIENTOS: 3.1 SISTEMA PILLCAM COLON El sistema PillCam colon de Given Imaging Ltd. Yoqneam, desarrollado para el estudio del colon con cápsula endoscópica se compone de: a) la cápsula PillCam COLON (CEC-C1 o CEC-C2), b) una antena con 8 electrodos, c) un disco duro externo o grabadora, d) una estación de trabajo con un software específico y e) un equipo portátil de visualización de imágenes. 3.1.1 PillCam colon de Primera Generación (CEC-C1) La CEC-C1 es un dispositivo de 31mm de largo (4mm más larga que la cápsula SB) y 11mm de ancho, diseñado para la exploración del colon con cámaras en ambos extremos capaces de tomar hasta 4 imágenes por segundo (2 imágenes por cada polo de la cápsula), con un ángulo de visión de 156º. La duración de la batería es de Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 57 10 horas, con un sistema que inicia la transmisión de imágenes durante 3 minutos y luego entra en un período de hibernación llamado “sleep mode” de 1 hora y 45 minutos después de la ingesta de la cápsula. Se pretende con este sistema conservar batería reactivándose pasado este tiempo para iniciar la evaluación del colon. 3.1.2 PillCam colon de Segunda Generación (CEC-C2) Este dispositivo mide 31,5 x 11,6 mm, ligeramente más grande que la CEC-C1. No es reutilizable y tiene dos cámaras en su interior que permiten capturar imágenes por sus dos extremos, proximal y distal con un ángulo de visión más amplio de 172º, permitiendo así visualizar prácticamente los 360º del colon con la suma de ambas cámaras. Uno de los principales avances respecto a la CEC-C1, es la captura de imágenes con una frecuencia automática variable alternando entre 4 imágenes por segundo cuando está parada, y 35 imágenes por segundo cuando está en movimiento, lo que permite optimizar el consumo de batería y el tamaño del video a visualizar posteriormente. Además, proporciona mejor calidad de imagen mediante control automático de luz para la visualización de lesiones. Mientras permanece en la cavidad gástrica la cápsula utiliza una frecuencia fija de 14 imágenes por minuto y, en el momento que identifica de forma automática el paso a intestino delgado, se pone en marcha el sistema de control automático de captura de imágenes. 3.1.3 Antenas y electrodos Para el estudio con CEC-C1 se dispuso de una antena con 8 electrodos (Figura 7), que en uno de sus extremos se conecta mediante pegatinas a la pared abdominal del paciente de forma estratégica siguiendo el recorrido teórico de la cápsula (Figura 8) y en el otro extremo se conecta con el disco duro externo o DR2. Para el estudio con CEC-C2 a diferencia de la CEC-C1, uno de los 8 electrodos se adhiere a la zona glútea derecha para facilitar la captura de imágenes en recto (Figura 9) y el otro extremo de la antena se conecta con el disco duro externo o DR3. La función de la antena y los electrodos es capturar las señales de radiofrecuencia que emite la cápsula para transmitirlas al disco duro externo o grabadora mediante una comunicación unidireccional. c) Elaboración de informes: en el informe se describieron los hallazgos, preparación, tránsito por segmentos del tracto GI, resultados con el diagnóstico y recomendaciones. Se archivaron los resultados en la estación de trabajo así como en un disco duro externo con copia de seguridad y se procedió a la impresión del informe. (Figura 18) Figura 18. Elaboración de informes 3.2 PREPARACIÓN PARA LA LIMPIEZA DEL COLON Y PROPULSIÓN DE LA CÁPSULA Los pacientes sometidos al estudio con la CEC-C1 cumplieron un régimen diferente a los que se estudiaron con la CEC-C2 porque los artículos publicados durante el desarrollo del presente estudio demostraron que con nuevos regímenes se obtenían mejores resultados de preparación y propulsión de la cápsula. 3.2.1 Preparación para estudio con PillCam Colon de primera generación Dos días antes del estudio con la CEC-C1 los pacientes mantuvieron una dieta baja en residuos. A las 22:00, ingerían 48mg de senósidos A-B (Pursenid®) con un vaso Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 65 de agua. Un día antes del estudio, mantuvieron una dieta a base de líquidos durante todo el día y entre las 17:00 y las 21:00 horas, ingirieron 4 litros de PEG (Solución Bohm®). El día de la exploración a las 9:00 se ingería la cápsula seguido de 20 mg de domperidona. Una hora y media después de ingerir el dispositivo los pacientes bebieron 30 ml de NaP seguido de por lo menos 1 L de agua durante la hora siguiente para potenciar el efecto laxante del NaP. Tres horas después en aquellos casos en los que la cápsula no hubiese sido expulsada, bebían otros 25 ml de NaP seguido de por lo menos 1 litro de agua durante la hora siguiente para favorecer el desplazamiento de la cápsula por el tubo digestivo. A las 15:00 el paciente podía iniciar dieta líquida. Si a pesar de todo esto a las 16:30 la cápsula no había sido excretada se administraba un supositorio de bisacodilo. A las 19:00 se realizaba estudio del colon mediante la colonoscopia convencional. (TABLA 1) En aquellos casos en que se agotaba la vida de la batería antes de su excreción, si se visualizaba la cápsula al realizar la colonoscopia, se extraía con una cesta de Roth. Si por el contrario, la cápsula no era visualizada por encontrarse en estómago o intestino delgado se esperaban 2 semanas con observación ambulatoria del paciente indicándole la importancia de vigilar si ésta se excretaba con las heces y de informar ante la presencia de síntomas como dolor abdominal, estreñimiento y/o sangrado rectal. De no evidenciarse la excreción en ese período, se realizaba radiografía control para verificar la retención de la cápsula y se valoraba si era necesario su extracción con tratamiento médico, endoscópico y/o quirúrgico individualizando siempre los casos. TABLA 1. Preparación para estudio con CEC-C1 3.2.2 Preparación para estudio con PillCam Colon de segunda generación Dos días antes del estudio con la CEC-C2 los pacientes mantuvieron una dieta baja en residuos y bebieron al menos 10 vasos de agua. A las 22:00, preferiblemente antes de ir a la cama ingerían 48mg de senósidos A-B (Pursenid®) con un vaso de agua. Un día antes del estudio, mantuvieron una dieta a base de líquidos durante todo el día y entre las 17:00 y las 21:00 horas, se les administró 2 litros de PEG (Klean-Prep®). El día de la exploración entre las 6:30 y las 8:30 bebían 2 litros de DÍA PREPARACIÓN Día (-2) Dieta baja en residuos 2200 48mg de senósidos A-B (4 comp) Día (-1) Dieta líquidos transparentes 1700 - 2100 4L PEG Día del examen 0900 Ingestión de PillCam colon (CEC-C1) 0905 Domperidona 10mg 1030 30ml NaP + 1 L agua 1330 25ml NaP + 1 L agua 1500 Comida ligera 1630 Supositorio bisacodilo 1900 Colonoscopia Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 67 PEG, a las 9:00 ingerían la cápsula en posición ortostática seguido de 20 mg de domperidona. Una vez confirmado que la cápsula había pasado el píloro bien sea mediante la alerta acústica emitida por la DR3 o por la visión obtenida en tiempo real, se les administraba 30ml de NaP seguido de 1 litro de agua. Tres horas después en aquellos en los que la cápsula no hubiese sido expulsada, bebían otros 25 ml de NaP seguido de 1 litro de agua durante la hora siguiente para favorecer el desplazamiento de la cápsula por el tubo digestivo. A las 15:00 el paciente podía iniciar dieta líquida. Si a pesar de todo esto a las 16:30 la cápsula no había sido excretada se administraba un supositorio de bisacodilo. A las 19:00 se realizaba estudio del colon mediante la colonoscopia convencional. (TABLA 2) En aquellos casos en que se agotaba la vida de la batería antes de su excreción se actuaba de igual manera que con los pacientes estudiados con la CEC-C2, tal y cómo se explica en el apartado 3.2.1. TABLA 2. Preparación para estudio con CEC-C2 3.3 COLONOSCOPIA CONVENCIONAL - Los pacientes fueron sometidos a una colonoscopia convencional después de la excreción de la cápsula el mismo día del estudio con la CEC, con toma de biopsia para valorar la actividad histológica. La colonoscopia se llevaba a cabo con sedación superficial con midazolam (2-5mg) a dosis individualizada según las necesidades y condiciones basales de cada paciente y bajo monitorización por DIA PREPARACIÓN Día (-2) Dieta baja en residuos 2200 48mg de senósidos A-B (4 comp) Día (-1) Dieta líquidos transparentes 1700 - 2100 2L PEG Día del examen 0700 – 0830 2L PEG 0900 Ingestión de PillCam colon (CEC-C2) 0905 Domperidona 20mg 1030 30ml NaP + 1 L agua 1330 25ml NaP + 1 L agua 1500 Comida ligera 1630 Supositorio bisacodilo 1900 Colonoscopia Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 69 pulsioximetría. La cápsula se recuperaba, siempre que fuese posible y necesario, durante el procedimiento de la colonoscopia. - En caso de no evidenciarse la excreción de la cápsula, la colonoscopia se realizaba a partir de las 10 horas después de ingestión del dispositivo. Las dos técnicas se realizaban el mismo día para así aprovechar la preparación y alcanzar una comparación de los hallazgos lo más objetiva posible. - Todas las colonoscopias se realizaron por endoscopistas expertos, ciego para los resultados de la CEC y utilizando endoscopios Olympus, CF-H160 AI (Tokyo, Japan) con la aplicación específica para informes y captura de imágenes Endobase®. 3.4 SISTEMA PILLCAM SB2 Tras la realización de la colonoscopia completa, y una vez evidenciada la excreción de la CEC-C2 y realizada su lectura, se realizó un estudio con cápsula PillCam SB2 (dentro de un plazo máximo de 30 días desde la colonoscopia). Para realizar el estudio con PillCam SB2 se utilizaron los siguientes elementos: a) la cápsula PillCam SB2, b) una antena tipo cinturón, c) una grabadora (DR2 o DR3 según disponibilidad); d) una estación de trabajo con la correspondiente versión de la aplicación RÁPID, y e) un equipo portátil de visualización de imágenes en tiempo real. 3.4.1 PillCam SB2 Se utilizó el dispositivo actual de cápsula de referencia para el estudio del intestino delgado PillCam SB2, cuyas características han sido descritas en el apartado de la introducción. 3.4.2 Antenas Para el estudio con PillCam SB2 se dispuso de una antena tipo cinturón que en uno de sus extremos se conecta con la grabadora. 3.4.3 Disco duro externo, grabadora o “Date Recorder (DR)” Se emplearon de forma aleatoria según disponibilidad las grabadoras DR2 y DR3, cuyas especificaciones han sido detalladas en el apartado 3.1.4. 3.4.4 Estación de trabajo La estación de trabajo, tal como sucede en el resto de los estudios con cápsula endoscópica, constaba de un ordenador convencional con el software específico, RAPID versión 6.0 y versión 7.0, cuyo funcionamiento ha sido explicado en el apartado de Pillcam colon 3.1.5. (Figuras 12 y 13). 3.4.5 Lectura del vídeo y elaboración de informes Las lecturas de los vídeos se llevaron a cabo por endoscopistas con experiencia en esta técnica que no conocían los resultados de la CEC-C2, sistematizado en tres fases pre-revisión, revisión y elaboración de informes¸ que han sido descritas en el apartado de Pillcam colon 3.1.7. 3.5 PREPARACION PARA EL ESTUDIO DE INTESTINO DELGADO CON PILLCAM SB2 La preparación para la exploración con PillCam SB2 fue la convencional, con dieta líquida la noche anterior al procedimiento y dieta absoluta desde 8 horas antes de la ingestión del dispositivo. Tras ingerir la cápsula el paciente tomaba 15 ml de domperidona e iniciaba dieta líquida 4 horas más tarde así como una comida poco cuantiosa a las 5 horas de ingerir el dispositivo. El paciente acudía por la tarde al hospital para la desconexión de la antena y la grabadora. La cápsula se expulsó con las heces habitualmente entre las 24-72 horas. (TABLA 3) En aquellos casos en que se agotaba la vida de la batería antes de su excreción, se esperaban 2 semanas con observación del paciente indicándole la importancia de vigilar si ésta se excretaba con las heces y de informar ante la presencia de Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 71 síntomas como dolor abdominal, estreñimiento y/o sangrado rectal. De no excretarse en ese período, se realizaba radiografía control para verificar la retención de la cápsula y se evaluaba si era necesario su extracción con tratamiento médico, endoscópico y/o quirúrgico, individualizando siempre los casos. Todos los procedimientos, PillCam SB2, PillCam Colon y colonoscopia convencional, se realizaron de manera ambulatoria con información detallada previamente de la técnica a realizar, su utilidad y sus posibles complicaciones, así como de la firma de un formulario de consentimiento informado específico. TABLA 3. Preparación para estudio con PillCam SB2 DÍA PREPARACIÓN Día (-1) Dieta líquida cena 0000 Dieta absoluta Día del examen 0800Ingestión de Pillcam SB2 080015 ml Domperidona 1200 Dieta líquida 1300 Almuerzo 1700 Entrega de la grabadora en el hospital 4- VARIABLES ANALIZADAS 4.1 Datos demográficos Se registraron la edad, el sexo y la indicación para el estudio endoscópico en todos los pacientes incluidos. 4.2 Criterios Primarios de Valoración 4.2.1 Hallazgos de la mucosa del colon Se registraron los hallazgos de la mucosa del colon visualizados mediante el estudio con CEC-C1 y con CEC-C2 y se categorizaron según: a) Extensión de la colitis ulcerosa observada con la CEC y colonoscopia convencional, valorada según la Clasificación de Montreal 5,6 (TABLA 4) CLASIFICACIÓN DE CU SEGÚN EXTENSIÓN DESCRIPCIÓN E1) Proctitis ulcerosa Afección limitada al recto (el límite superior de la inflamación no supera la unión recto sigma) E2 )Colitis izquierda Afección limitada al colon izquierdo (el límite superior de la inflamación no supera el ángulo esplénico) E3) Colitis extensa Afección que se extiende más allá del ángulo esplénico TABLA 4. Extensión de CU según la clasificación de Montreal Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 73 b) Grado de actividad de la colitis ulcerosa, valorada mediante la escala endoscópica de Mayo66, ampliamente validada para determinar la actividad endoscópica de la CU mediante estudio con colonoscopia convencional. Por no existir escala validad en el estudio con CEC en esta patología, utilizamos con este procedimiento la citada escala. (TABLA 5) ESCALA DE ACTIVIDAD ENDOSCÓPICA DE CU DESCRIPCIÓN 0= Enfermedad Inactiva Mucosa normal o casi normal 1= Actividad leve Eritema, disminución del patrón vascular, friabilidad leve 2= Actividad moderada Eritema marcado, ausencia del patrón vascular, friabilidad, erosiones 3= Actividad Severa Sangrado espontáneo, ulceraciones TABLA 5. Actividad endoscópica de CU según escala de Mayo c) Hallazgos colónicos relevantes con CEC-C1: diverticulosis, pólipos colónicos, angiodisplasias, cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal. 4.2.2 Hallazgos en intestino delgado Se registraron los hallazgos en intestino delgado visualizados con el estudio de SB2 y con CEC-C2 y se categorizaron según la propuesta consensuada de terminología estructurada para cápsula endoscópica (CEST).67 La relevancia de las lesiones vasculares se basó en la clasificación utilizada por Saurin et al.68 considerándose en nuestro estudio hallazgos clínicamente relevantes (HCR) aquellas lesiones con VII. RESULTADOS 1. Grupo 1 (Pacientes con semiología diversa del colon estudiados con CEC- C1) n=144. 1.1 Características demográficas de los pacientes Participaron en el estudio 144 pacientes, 67 mujeres y 77 hombres, con una edad de media de 52.17±16.71 años. Las indicaciones para la realización del estudio con CEC se muestran en la siguiente figura: Figura 20. Indicaciones para estudio con CEC Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 81 1.2 1er Subgrupo: estudio prospectivo, comparativo entre CEC-C1 y colonoscopia (n=44) De los 44 pacientes iniciales se excluyeron del análisis a 3 pacientes, en 2 casos porque la CEC fue incompleta y en 1 caso por colonoscopia incompleta. Los hallazgos colónicos relevantes observados con la CEC y colonoscopia se resumen de forma comparativa en la TABLA 7 Se analizaron los resultados de los procedimientos en 41 pacientes. La concordancia para la detección de hallazgos colónicos relevantes entre la CEC-C1 y la colonoscopia fue de 82,93% con una sensibilidad de 91,67%, especificidad de 70,59%, valor predictivo positivo de 81,48% y valor predictivo negativo de 85,71% TABLAS 8 y 9 En 3 casos la CEC fue positiva y la colonoscopia negativa para la detección de hallazgos colónicos significativos. Los hallazgos detectados por la CEC y no detectados por la colonoscopia fueron diverticulosis y angiodisplasia, en 2 pacientes y 1 caso respectivamente. TABLAS 10 y 11 En referencia a la detección de pólipos, tanto la CEC como la colonoscopia detectaron 19 pólipos, no obstante no hubo concordancia en 4 de ellos, es decir, 2 pólipos fueron observados por la CEC y no por la colonoscopia y de igual manera otros 2 pólipos fueron observados por la colonoscopia mas no por la CEC. TABLAS 12 y 13 Diagnóstico CCE Colonoscopia Normal 14 (34.15%) 17 (41.46%) Pólipos de colon 19 (46.34%) 19 (46.34%) Enfermedad de Crohn 2 (4.88%) 2 (4.88%) Angiodisplasia 2 (4.88%) 1 (2.44%) Diverticulosis colónica 2 (4.88%) 0 (0%) Colitis ulcerosa 1 (2.44%) 1 (2.44%) Cáncer colorrectal 1 (2.44%) 1 (2.44%) TABLA 7. Hallazgos colónicos relevantes: CEC vs colonoscopia TABLAS 8 y 9. Concordancia entre CEC y colonoscopia para la detección de pólipos PillCam colon Colonoscopia + - Total + 17 2 19 - 2 20 22 19 22 41 SENSIBILIDAD 89.47% ESPECIFICIDAD 90.91% VPP 89.47% VPN 90.91% Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 83 TABLAS 10 Y 11. Concordancia entre CEC y colonoscopia para la detección “otros hallazgos no pólipos” TABLAS 12 Y 13. Concordancia entre CEC y colonoscopia global para la detección de hallazgos relevantes PillCam colon Colonoscopia + - Total + 5 3 8 - 0 33 33 5 36 41 SENSIBILIDAD 100% ESPECIFICIDAD 91.67% VPP 62.5% VPN 100% SENSIBILIDAD 91.67% ESPECIFICIDAD 70.59% VPP 81.48% VPN 85.71% PillCam colon Colonoscopia + - Total + 22 5 27 - 2 12 14 24 17 41 1.3 2º Subgrupo: estudio prospectivo descriptivo de hallazgos del colon con CEC-C1 (n=144) De los 144 pacientes la CEC fue completa en el 93% de los casos (134 pacientes), sin casos de retención de la CEC. Los hallazgos detectados se muestran en la siguiente figura donde la n es mayor que el número de casos estudiados ya que en varios pacientes se detectó más de un hallazgo. Figura 21 Figura 21. Hallazgos detectados con la CEC Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 85 Figura 22 A y B. Pólipos visualizados con colonoscopia y con la CEC Figura 23 A y B. Pólipos visualizados con colonoscopia y con la CEC Figura 24 A y B. Pólipos visualizados con colonoscopia y con la CEC Figura 25 A y B. Enfermedad de Crohn visualizado con colonoscopia y con la CEC Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 87 Figura 26 A y B. Diverticulosis visualizado con colonoscopia y con la CEC Figura 27 A y B. Cáncer de colon diagnosticado con el estudio de la CEC 1.4 Preparación y tiempo de tránsito colónico El grado de limpieza colónica según la escala de Leighton fue excelente-buena en 88/134 pacientes (65.6%) regular en 26/134 pacientes (19.4%) y mala en 20/134 pacientes (15%). Se obtuvo una tasa de excreción del 93%. La media de tiempo de tránsito del colon fue de 140.76 min (9-603). No se notificaron eventos adversos. 2. Grupo 2 (Pacientes con Colitis Ulcerosa conocida con confirmación histológica, estudiados con CEC-C1 y CEC-C2) n= 42. 2.1 Características demográficas de los pacientes Participaron en el estudio 47 pacientes. De éstos, 2 pacientes se negaron a realizarse la colonoscopia convencional, 1 paciente se negó al estudio con CEC y 66% 19% 15% Figura 28. Grado de limpieza del colon con CEC Excelente-Buena Regular Mala Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 89 en dos casos no se logró la grabación de las imágenes por fallos técnicos de la CEC. Se incluyeron en el análisis del estudio 42 pacientes, 15 mujeres y 27 hombres, con edades comprendidas entre los 24-75 años con una edad de media de 48.5 años. CEC-1 CEC-2 Sexo Mujer 7/23 (30.43%) 8/19 (42.1%) Edad (media y rango) 47.8 (26-73) años 49.4 (24-75) años TABLA 14. Características demográficas de los pacientes 2.2 Cápsula endoscópica de primera generación (CEC-C1) versus colonoscopia convencional En 18 de 23 pacientes de este grupo se alcanzó el estudio completo del colon mediante ambos procedimientos. El estudio mediante CEC fue completo en 20 de 23 pacientes (86.96%) e igualmente mediante colonoscopia en 20 de 23 pacientes (86.96%), sin que existieran diferencias estadísticamente significativas. Las causas de CEC y colonoscopias incompletas se muestran en las siguientes tablas 15 y 16: TABLA 15. CEC- C1 INCOMPLETAS nº Pacientes Causa Localización Colonoscopia completa 1 Fin de batería Estenosis duodenal Sí 1 Fin de batería Divertículo duodenal No 1 Fin de batería Colon transverso Sí Figura 34-TABLA 21. Análisis de discordancia en la extensión valorada por CEC- C1 vs colonoscopia en el paciente MGM MGM CEC-C1 No aplica COLONOSCOPIA Preparación Colonoscopia Regular Preparación CEC No aplica Posible causa de discordancia: CEC incompleta: se agota la batería en divertículo duodenal no conocido. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 97 Figura 35-TABLA 22. Análisis de discordancia en la extensión valorada por CEC- C1 vs colonoscopia en el paciente MRP MRP CEC-C1 No aplica COLONOSCOPIA Preparación Colonoscopia Buena Preparación CEC No aplica Posible causa de discordancia: CEC incompleta: se agota la batería en estenosis intestinal no conocida. Figura 36-TABLA 23. Análisis de discordancia en la extensión valorada por CEC- C2 vs colonoscopia en el paciente LCM LCM COLONOSCOPIA CEC-C2 Preparación Colonoscopia Regular Preparación CEC Regular Posible causa de discordancia: Limitación de la CEC para definir localización con precisión en algunos de tramos del colon, en particular en colon transverso Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 99 Figura 37-TABLA 24. Análisis de discordancia en la extensión valorada por CEC- C2 vs colonoscopia en el paciente MPO MPO CEC-C2 Inactiva COLONOSCOPIA Preparación Colonoscopia Buena Preparación CEC Buena Posible causa de discordancia: Misma descripción de hallazgos. Discrepancia en categorización interobservador. Figura 38-TABLA 25. Análisis de discordancia en la extensión valorada por CEC- C2 vs colonoscopia en el paciente MCVD MCVD CEC-C2 Inactiva COLONOSCOPIA Preparación Colonoscopia Regular Preparación CEC Mala Posible causa de discordancia: CEC incompleta: batería agotada en ángulo esplénico. TTC: 338´47 min Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 101 TABLA 26. Análisis de la valoración de la actividad de la enfermedad en los casos discordantes: PTES CEC COLONOSCOPIA POSIBLE CAUSA DE LA DISCORDANCIA LIMPIEZA Completa Actividad Completa Extensión VBO SI Moderada NO Leve Colonoscopia incompleta: estenosis de colon descendente (no valoró todo el colon) Mala MGM NO No aplica NO Leve CEC incompleta: divertículo duodenal no conocido (no valoró el colon) No aplica MRP NO No aplica SI Inactiva CEC incompleta: estenosis en íleon no conocida (no valoró el colon) No aplica MPO SI Inactiva SI Leve Discrepancia con patrón oro: misma descripción, diferente categorización interobservador. Buena MCVD NO Inactiva SI Moderada CEC incompleta: batería agotada en ángulo esplénico. No valoró el recto, zona afecta (proctitis). Mala MPO COLONOSCOPIA Leve CEC-C2 Inactiva Preparación Colonoscopia Buena Preparación CEC Buena Posible causa de discordancia: Misma descripción. Discrepancia en categorización interobservador. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 103 Figura 39-TABLA 27. Análisis de discordancia en el grado de actividad valorada por CEC-C2 vs colonoscopia en el paciente MPO Al analizar los resultados se aprecia que un caso no es un verdadero falso positivo de la CEC, sino, más bien se trata de un falso negativo de la colonoscopia que fue incompleta. En los 2 casos en los que la CEC fue incompleta, por quedarse retenida en intestino delgado, el aporte del estudio capsulo endoscópico fue el diagnostico de un divertículo duodenal en 1 paciente y en el otro evidencia de una estenosis intestinal no conocida con el consiguiente cambio de diagnóstico de colitis ulcerosa a enfermedad de Crohn con afectación ileal con actividad moderada. En el cuarto paciente, la CEC presentó discrepancia con el patrón oro, donde a pesar de describir las mismas lesiones los endoscopistas categorizaron diferente actividad. En el último caso la discrepancia se debió a la no valoración del recto con la CEC por agotarse la batería en ángulo esplénico en un paciente con proctitis leve, valorado por la colonoscopia convencional. 2.4 Correlación entre la CEC-C1 y la colonoscopia en la valoración tanto de la actividad endoscópica como de la extensión de la colitis ulcerosa La colonoscopia convencional determinó la actividad endoscópica de la mucosa del colon en los pacientes con colitis ulcerosa como quiescente, leve, moderada, grave y no aplicable en 13, 8, 2, 0 y 0 pacientes respectivamente. Sin embargo, el estudio con CEC determinó la actividad endoscópica de la mucosa del colon como quiescente, leve, moderada, grave y no aplicable en 12, 6, 3, 0 y 2 pacientes respectivamente (ĸ= 0,79; CI 95%: 0.55-1,012). En referencia a la extensión, la CEC consideró inactiva, E1, E2, E3 y no aplicable en 13, 2, 3 ,3 y 2 pacientes respectivamente y la colonoscopia consideró inactiva, E1, E2, E3 y no aplicable en 14, 2, 4, 3 y 0 pacientes respectivamente (ĸ= 0,71; CI 95%: 0,46-0,97). Se consideró no aplicable a aquellos pacientes en quienes la mucosa del colon no pudo ser explorada. La CEC, en 2 pacientes es considerada no aplicable; debido a que en 1 paciente la CEC exploró hasta intestino delgado por la presencia de una estenosis y en otro paciente hasta el duodeno por la presencia de un divertículo. Cápsula de Colon Colonoscopia Kappa Actividad Inactiva 12 (59,52%) 13 (57,14%) 0,79 CI 95%: 0.55-1,01 Leve 6 (21,43%) 8 (28,57%) Moderado 3 (13,04%) 2 (14,29%) Grave 0 (0%) 0 (0%) No aplicable 2 (8,70%) 0 (0%) Extensión Inactiva 13 (57,14%) 14 (60,86%) 0,71; CI 95%: 0,46-0,97 Proctitis (E1) 2 (8,70%) 2 (8,70%) CU izquierda (E2) 3 (13,04%) 4 (17,39%) CU extensa (E3) 3 (13,04%) 3 (13,04%) No aplicable 2 (8,70) 0 (0) Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 105 TABLA 28. Correlación entre la CEC-C1 y la colonoscopia en la valoración de la gravedad y extensión de la colitis ulcerosa 2.5 Correlación entre la CEC-C2 y la colonoscopia en la valoración tanto de la actividad endoscópica como de la extensión de la colitis ulcerosa La colonoscopia convencional determinó la actividad endoscópica de la mucosa del colon en los pacientes con colitis ulcerosa como quiescente, leve, moderada, grave y no aplicable en 11, 4, 4, 0 y 0 pacientes respectivamente. Sin embargo, el estudio con CEC determinó la actividad endoscópica de la mucosa del colon como quiescente, leve, moderada, grave y no aplicable en 13, 3, 3, 0 y 0 pacientes respectivamente (ĸ= 0,80; CI 95%: 0.54-1,06). En referencia a la extensión, la CEC consideró inactiva, E1, E2, E3 y no aplicable en 13, 2, 4, 0 y 0 pacientes respectivamente y la colonoscopia consideró inactiva, E1, E2, E3 y no aplicable en 11, 3, 4, 1 y 0 pacientes respectivamente (ĸ= 0,71; CI 95%: 0,41-1,01). Figura 46. CU con actividad leve Figura 47. CU con actividad leve Colonoscopia CEC Colonoscopia CEC Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 113 Figura 48. CU con actividad moderada Figura 49. CU con actividad moderada CEC Colonoscopia CEC Colonoscopia 2.7 Limpieza de intestino delgado y colon La limpieza del colon fue excelente en 28.57% (6/21 pacientes), buena en 52.38% (11/21 pacientes), regular en 14.29% (3/21 pacientes) y mala en 4.76% (1/21 pacientes) de los casos con CEC-C1 con visualización de colon. De los casos con CEC-C2 fue excelente en 36.84% (7/19 pacientes), buena en 42.11% (8/19 pacientes), regular en 15.79% (3/19 pacientes) y mala en 5.26% (1/19 pacientes). En 2 pacientes (8.7%) no se exploró el colon porque la batería se agotó en un divertículo duodenal y en una estenosis intestinal respectivamente. La preparación global (CCE-C1 + CCE-C2) fue considerada excelente en 32.5% (13/40 pacientes), buena en 47.5% (19/40 pacientes), regular en 15 % (6/40 pacientes) y mala en 5 % (2 pacientes). (Figura 50) Figura 50. Grado de limpieza colónica con CEC 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CEC-1 CEC-2 CEC-1 + CEC-2 GRADO DE LIMPIEZA DEL COLON Mala Regular Buena Excelente 28.57% 36.84% 32.7% 52.38% 42,11% 47.35% 14,29% 15,79% 15,04% 4,76% 5,26% 5,01% Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 115 2.8 Tiempo de tránsito colónico con la cápsula endoscópica La media de tiempo de tránsito colónico (TTC) fue de 118.54 ± 84.37 min (rango 4.48 - 312.24 min) con la CEC-C1 y 156.30 ± 101.07 min (rango 7.27-338.47 min) con la CEC-C2. La media de tiempo de tránsito total (TTT) fue de 307,72 ± 116,35 min (rango 162.17 - 579.13 min) con la CEC-C1 y 331,69 ± 108,61 (rango 121.82 – 510 min) con la CEC-C2. La media de TTC (CEC-C1 + CEC-C2) fue de 136.48 ± 93.43 min (rango 4.48 – 338.47 min). La media de TTT (CEC-C1 + CEC-C C2) desde la ingestión hasta la excreción fue de 319,11.45 min ± 109,74 (rango 121.82 – 579.13 min). TABLA 31. Tiempo de tránsito con CEC 2.9 Otros Hallazgos no colónicos con CEC En 2 pacientes (9.1%) con el estudio mediante CEC-C1 se encontraron lesiones en intestino delgado, en 1 caso se apreció una estenosis en íleon terminal con una úlcera de gran tamaño no conocida y en otro paciente se evidenciaron erosiones y úlceras en íleon terminal. Mediante el estudio con CEC-C2 se observaron lesiones CEC-C1 + CEC-2 CEC-1 CEC-2 p (CEC1 + CEC2) TT total 319,11± 109,74 307,72 ± 116,35 331,69 ± 108,61 0,495 TT colon 136,48 ± 93,43 118,54 ± 84,37 156,30 ± 101,70 0,211 en íleon terminal sugestivas de EC en 1 paciente (5.76%). Con los mencionados hallazgos se consideró cambiar el diagnóstico de CU a EC en 3/42 casos (14%). Se pueden citar algunos hallazgos con la CEC no relacionados con la gravedad ni actividad de la enfermedad: gastritis no erosiva (28,57%), esofagitis de reflujo (4,76%), pólipos fúndicos (4,76%), gastritis erosiva (2,38%), restos de hematina en estómago (2,38%), erosión duodenal (2,38%) y tumor esofágico (2,38%). El hallazgo más significativo ha sido el de un tumor esofágico que tras su visualización con la CEC fue estudiado mediante panendoscopia oral convencional con toma de biopsia, confirmándose el diagnóstico de adenocarcinoma esofágico. n=42 pacientes TABLA 32. Otros Hallazgos no relacionados con extensión-actividad en colitis ulcerosa. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 117 Figura 51. Otros Hallazgos no relacionados con extensión-actividad en CU Figura 52. Tumor esofágico visualizado por CEC-C2 2.10 Eventos adversos. No se notificaron eventos adversos con los estudios de CEC ni tampoco con la colonoscopia en el momento de la exploración ni tampoco en la valoración a los 7 días. Todos los pacientes fueron capaces de ingerir la CEC. Un total de 5 pacientes con CEC incompletas (83.33%) excretaron la CEC de forma natural en las siguientes 2 semanas de la ingestión, sólo en 1 caso, es decir, el 16.77% restante, se extrajo la CEC en ángulo esplénico durante la colonoscopia con cesta de Roth. C1 (n=23) C2 (n=19) C1 + C2 (n=42) Edad 47,8 ± 12.9 49,4 ± 16.9 48,52 ± 14.8 Mujeres 30,4% 42,1% 35,7% CEC completas 87% 84,2% 85,7% Colonoscopias completas 87% 89,5% 88,1% CEC + Colonoscopias completas 78,3% 73,7% 76,2% Limpieza del colon Excelente 28,6% 36,8% 32,5% Buena 52,4% 42,1% 47,5% Regular 14,3% 15,8% 15,0% Mala 4,8% 5,3% 5.0% Pacientes con lesiones en ID sospechosas de EC 2 (8,7%) 1 (5,3%) 3 (7,2%) TABLA 33. Resumen de datos demográficos, estudios completos, pacientes con lesiones en intestino delgado y grado de limpieza del colon Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 119 3. Grupo 3 (Pacientes con EII conocida, estudiados con CEC-C2 (n=11). Estudio prospectivo, comparativo de técnicas diagnósticas (CEC-C2 versus PillCam SB2) 3.1 Características demográficas de los pacientes Participaron en el estudio 11 pacientes, 7 mujeres (63.63%) y 4 hombres (36.36%), con edades comprendidas entre los 24-75 años con una edad media de 52 ± 15.95 años. 3.2 Tipos y número de hallazgos en intestino delgado El número total de hallazgos encontrados con la CEC-C2 fue de 102 (HCR=70, 68.62%; HCNR=32, 31.37%), frente a los 142 reportados con SB2 (HCR=85, HCNR=57). Los hallazgos más frecuentemente descritos fueron las erosionesúlceras entre los HCR (Figura 50) y las pequeñas linfangiectasias entre los HCNR (Figura 51). Los HCR se localizaron con mayor frecuencia en yeyuno (36/70, 51.43% con CEC- C2 y 31/85, 36.47% con SB2) e íleon (34/70, 48.57% con CEC-C2 y 54/85, 63.53 % con SB2), mientras que en duodeno no se objetivó ninguna lesión clínicamente relevante. La CEC-C2 detectó mayor número de erosiones-úlceras en yeyuno que la cápsula SB2 (32 vs 11), mientras que con SB2 se objetivaron más erosiones-úlceras en íleon (20 vs 35) que con CEC-C2, así como un mayor número de aftas tanto en yeyuno (4 vs 20) como en íleon (13 vs 18). Una estenosis incompleta en íleon, que permitió el paso de ambos dispositivos, fue diagnosticada con los dos procedimientos (Figura 52, TABLA 34). Figura 50. Hallazgos clinicamente relevantes (HCR) Figura 51. Hallazgos clínicamente no relevantes (HCNR) 0 10 20 30 40 50 Peq. Angiectasia Angiect. Puntiforme Compres. Extrins. Peq. Linfangiec. Linfangiect. Puntiform. Vasos marcados Total 0 20 40 60 80 Eros.-ulcer Afta Estenosis Total PillCam C2 PillCam SB2 Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 121 Figura 52 y TABLA 35. Hallazgos clínicamente relevantes y no relevantes por tramos 020 40 60 80 100 HCR ID HCNR ID HCR Ileon HCNR Ileon HCR Yeyuno HCNR Yeyuno HCR Duodeno HCNR Duodeno SB2 CEC-CE Figuras 55 y 56. Angiectasias en intestino delgado visualizada con CEC-C2 y SB2 Figuras 56 y 57. Linfangiectasias puntiformes en intestino delgado visualizada con CEC-C2 y SB2 Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 129 VIII. DISCUSION DISCUSION La tecnología inalámbrica ha supuesto un gran avance en la endoscopia desde finales del siglo XX con la introducción de la cápsula endoscópica. La cápsula de intestino delgado se ha convertido en el patrón oro en el estudio de la patología intestinal en distintos escenarios tales como: hemorragia digestiva de origen oscuro, enfermedad inflamatoria intestinal (sospecha de enfermedad de Crohn), tumores de intestino delgado, síndromes polipósicos hereditarios, sospecha o diagnóstico de enfermedad celíaca y lesiones provocadas por AINES. 22 La cápsula de colon ha demostrado ser útil en la detección de pólipos y/o lesiones neoplásicas aunque hacen falta perfeccionar detalles para su aprobación en el cribado de CCR. Además, es una importante alternativa a la colonoscopia convencional en casos de colonoscopias incompletas y en casos de contraindicación o negación a la técnica. 72-75 Existe poca evidencia que estudia su utilidad en pacientes con otras indicaciones como lesiones no polipoideas y/o con estados inflamatorios activos del colon como la EII. 60-65 La colitis ulcerosa, es una enfermedad crónica, de tipo inflamatoria, que se caracteriza por episodios de brotes y remisión de la enfermedad, que frecuentemente requiere durante su curso la valoración endoscópica de la mucosa del colon para decidir la correcta conducta terapéutica, particularmente en lo referente a dosis, vías de administración y tipo de tratamiento indicado. Éstos pacientes se someten a numerosas colonoscopias, bien sea por actividad de la enfermedad o por cribado de CCR tomando en cuenta que el riesgo de neoplasia aumenta a partir de determinadas años de evolución de la misma. La colonoscopia convencional, considerada patrón oro en el diagnóstico y seguimiento endoscópico de la EII tanto por su alta sensibilidad para visualizar lesiones del colon como por su capacidad de tomar biopsia, es un procedimiento invasivo, que requiere sedación y con riesgo de complicaciones, bajo aunque presente entre ellos la perforación (0.2%). Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 131 La colonoscopia en pacientes con CU tiene como desventaja además de las molestias inherentes a la prueba mayor riesgo de perforación, en particular en casos de actividad moderada-severa, escenario en el cual la sigmoidoscopia es más segura que la ileocolonoscopia con la limitante de que no permite valorar todo el colon. Disponer de otra técnica endoscópica 76 que no sea invasiva y que nos permita visualizar todo el colon para el seguimiento de esta patología sería interesante y supondría un importante avance en el manejo de estos pacientes. En este sentido, la presente tesis ha intentado responder la incógnita de la utilidad de la cápsula endoscópica de colon en la valoración de la mucosa del colon en pacientes con actividad leve o moderada de colitis ulcerosa. En el primer grupo de nuestro estudio, se comprobó que pueden detectarse lesiones inflamatorias del colon con la CEC. Este hecho nos motivó a estudiar el segundo grupo donde valoramos su utilidad en la detección de la actividad y la extensión de la colitis ulcerosa comparándola con la colonoscopia convencional (considerada patrón oro). Finalmente, aunque con un número limitado de pacientes se incluyó un tercer grupo que valoró la capacidad de la cápsula colónica para detectar lesiones en intestino delgado comparándola con su exploración de referencia, en este caso la cápsula PillCam SB2. Grupo 1. Cápsula de colon en la práctica clínica. Capacidad para valorar lesiones no polipoideas: Hasta la fecha existe poca evidencia sobre la utilidad de la CEC para visualizar lesiones no polipoideas en el colon, apenas hay escasas publicaciones en pacientes con colonoscopias incompletas cuyos resultados coinciden con los obtenidos en esta tesis, y así como algunas descripciones sin consideración estadística en los estudios comparativos de la CEC con la colonoscopia convencional en la detección de pólipos y un estudio reciente en pacientes con enfermedad de Crohn. . Negreanu et al., 72 detectaron lesiones significativas en 23/67 pacientes estudiados con CEC por colonoscopia incompleta o negación a la técnica. Destacan hallazgos como múltiples angiomas en 2 pacientes, 1 paciente con enteritis rádica y otro con EC no conocida. Dentro de los hallazgos considerados de menor significado refieren 17 casos con diverticulosis y 1 pacientes con colitis ulcerosa inactiva con pseudopólipos. Pioche et. al.,77 en un multicéntrico que evaluaba la CEC indicada por contraindicación para la anestesia o por colonoscopia incompleta, describen en un subgrupo de 39 pacientes asintomáticos incluidos por cribado de CCR, un total de 7 lesiones no polipoides (6 diverticulosis, 1 telangiectasia). En 13 pacientes estudiados por dolor abdominal reportaron 3 casos con: colitis isquémica, diverticulitis e ileitis. En 4 pacientes con ferropenia evidenciaron telangiectasias en el colon. Finalmente de 21 pacientes valorados por hematoquezia en 4 se apreciaron telangiectasias y en 1 caso colitis inflamatoria. Triantafyllou et. al., 78 han publicado recientemente una serie de pacientes a los que se les realiza una CEC inmediatamente después de realizar una colonoscopia cuando ésta no ha podido ser completa. Este grupo reporta hallazgos como diverticulosis (3%), enfermedad inflamatoria intestinal (2%) e isquemia (2%) en 16 pacientes de los 33 casos con lesiones significativas visualizadas con la CEC. Un grupo español; Alarcón et. al., 79 con los resultados de un estudio que valora el impacto de la CEC en pacientes con colonoscopias incompletas, inician tratamiento para enfermedad de Crohn en el 3% de un total de 20 pacientes con hallazgos significativos por evidencia de lesiones inflamatorias en la mucosa evidenciadas mediante el estudio con CEC. Schoofs et al., 39 documentaron lesiones tipo angioma (n=1), melanosis coli (n=3), diverticulosis (n=25), proctitis (n=1) y la inyección de índigo carmín de una polipectomía previa (n=1) en un estudio prospectivo de 41 pacientes. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 133 En un estudio retrospectivo recientemente publicado, Negreanu et al., 80 incluyen a 6 pacientes con EC sospechada o conocida reportando en 4 pacientes úlceras en íleon terminal y en 3 de ellos ulceraciones en colon. Igualmente se detectaron lesiones tipo i1 (menos de 5 aftas según el índice de Rutgeers 81) en la anastomosis de un paciente intervenido; así como lesiones en estómago e intestino delgado de un paciente con actividad clínica leve. Nuestros resultados, son similares respecto a los hallazgos de lesiones “no polipoides” en los 144 pacientes del presente estudio. La diverticulosis fue evidenciada en 63 casos, seguido por angiodisplasia en 15 pacientes, lesiones compatibles con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa en 9 y 8 casos respectivamente. Cuando analizamos la concordancia de lesiones no polipoides entre la CEC y la colonoscopia en un sugbrupo de 44 pacientes obtuvimos buenos resultados en la detección de lesiones inflamatorias (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa). En cuanto a lesiones no inflamatorias, dos casos de divertículos colónicos y un caso de angiodisplasia fueron catalogados como falsos positivos de la CEC-C2 de diverticulosis colónica ya que no fueron detectados por la colonoscopia convencional si bien la consideración de “falso positivo” se debe realizar con prudencia, ya que probable que se trate más bien de fallos de la colonoscopia Este hecho ha sido descrito por otros autores como Spada et al., 55 quienes detectaron con la CEC diverticulosis y eritema/inflamación en 27 y 7 pacientes respectivamente pero no con la colonoscopia inicial, confirmándose los hallazgos en una segunda colonoscopia. Igualmente, Eliakim et.al.,44 describen con la colonoscopia divertículos en 9 pacientes y eritema/inflamación en 4, mientras que la CEC identificó dichos hallazgos en 7 (78%) y 3 (75%) casos respectivamente. Por lo tanto, aunque el número total de pacientes es limitado, con los datos indirectos que se concluyen de los estudios antes expuestos así como con los aportados por la presente tesis, la CEC podría ser de utilidad para la detección de “lesiones no polipoides” en el colon, entre las que se incluirían las lesiones inflamatorias. Grupo 2. Cápsula de colon en la valoración de la extensión y gravedad de la mucosa del colon en pacientes con colitis ulcerosa El apartado esencial de esta tesis ha sido estudiar la capacidad de la CEC en la valoración de la extensión y gravedad de la mucosa del colon en pacientes con colitis ulcerosa. Respecto a esto hay poca evidencia científica ya que sólo hay publicado cuatro estudios que comparan la CEC con el patrón oro, que suman en total 179 pacientes y con algunas diferencias en metodologías y resultados. *Propulsión: porcentaje de casos considerados completos TABLA 39. Resumen de estudios publicados que valoran la gravedad y/o actividad de la mucosa del colon en CU Autor Año n CEC Objetivos Propulsión* Limpieza Sung et al. 2012 100 C1 Valoración de la gravedad de la mucosa en CU 83% Excelente 7.7% Buena 57% Regular 31% Mala 4% Meister et al. 2013 13 C1 Valoración de actividad y localización de la afectación mucosa en CU 77% Buena 25% Regular 65% Mala 10% Ye et al. 2013 26 C1 Valoración de la gravedad y extensión de la CU ND Excelente-Buena 80% Hosoe et al. 2013 42 C2 Valoración de la gravedad de la mucosa en CU 69% Excelente-Buena ˂ 50% Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 135 Los estudios de la tabla anterior se centran en CEC de colon en pacientes con CU si bien los objetivos son diferentes en todas las series. Sung et al., 60 estudian la capacidad de la CEC en valorar la inflamación de colon en casos de CU. Ye et al.; 61 y Meister et al.; 62 determinaron la capacidad de la CEC para valorar la mucosa del colon en términos de actividad y extensión en pacientes con CU. Finalmente, Hosoe et al.; 63 se proponen estudiar dos protocolos distintos de preparación y además analizan la utilidad de la CEC de segunda generación en valorar la gravedad de la afectación de la mucosa del colon en CU. Desde el punto de vista de la preparación utilizada existen diferencias en los protocolos que cumplieron los pacientes en las series publicadas, tanto en el volumen con PEG utilizado como en el Booster para la propulsión así como en el horario de administración. En la escasa literatura publicada al respecto, se han utilizado 4 escalas diferentes de actividad endoscópica validadas para la colonoscopia convencional: Rachmilewitz, Baron, Matts, “activa o inactiva” y en esta tesis la escala de Mayo, lo que dificulta el análisis comparativo entre ellos. Cuando detallamos las diferencias que existen entre las variables estudiadas con cada escala observamos que Matts valora granularidad, edema y sangrado; Rachmilewitz estudia granularidad, patrón vascular, vulnerabilidad y daño mucoso; Baron determina el grado de sangrado de la mucosa y Mayo principalmente la presencia de edema, erosiones, friabilidad, hemorragia y patrón vascular, todas con puntuaciones diferentes. Podemos observar que las escalas utilizadas evalúan la actividad de la mucosa colónica con parámetros endoscópicos, pero la heterogeneidad de las variables conduce a la infra o supra valoración, debido a que en algunos casos , aunque se realice la misma descripción , la categorización es distinta. Esto deja en evidencia la necesidad de crear una escala que permita unificar criterios entre los endoscopistas y se pueda aplicar tanto en la práctica clínica como en los ensayos clínicos con el menor sesgo posible interobservador. Nuestro estudio demuestra una buena correlación entre la CEC y la colonoscopia en la valoración de la actividad mediante escala de Mayo (ĸ= 0,79; CI 95%: 0.62-0,96) y en la determinación de la extensión (ĸ= 0,71; CI 95%: 0,52-0,91). Los 4 estudios publicados hasta la fecha, Sung, Meister, Ye y Hosoe, se encuentran en la misma línea aunque con algunos matices. Sung et al., 60 que estudiaron la serie más amplia (n=100) y ha sido la primera publicación al respecto, obtuvieron una sensibilidad del 89% y especificidad del 75% con VPP del 93% y VPN del 65% en la valoración de la actividad. Luego, Ye et al., 61 con una serie de 26 pacientes reportan una correlación significativa en la actividad (ĸ= 0,751; P ˂ 0.001) y un poco menor en la extensión (ĸ= 0,522; P ˂ 0.001) entre ambas técnicas. En otro estudio, el de Hosoe et al., 63 empleando en 42 pacientes la última tecnología, la CEC de segunda generación, concluyen que existe una fuerte correlación con la colonoscopia (p= 0.797), en la valoración de los diferentes tramos colónicos, con mayor dificultad en la visualización de la gravedad mucosa del colon distal. Finalmente, Meister et al., 62 con una serie más corta de pacientes (n=13) concluyen que la CEC infra estima la CU en términos de extensión y en cuanto a la actividad; la colonoscopia detectaría mejor la friabilidad de la mucosa, granularidad y daño de la mucosa con una puntuación en la escala de Rachmilewitz de 7.3 ± 2.9 comparado con la CCE de 4.8 ± 3.4. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 137 TABLA 40. Resultados de estudios publicados que valoran la gravedad y/o actividad de la mucosa del colon en CU A grandes rasgos estos resultados son comparables con nuestra serie, pudiendo concluirse que parece existir una buena correlación entre ambas técnicas, a pesar de que el estudio de Meister, 62 con tan sólo 13 pacientes, es discrepante. Esto se puede explicar por el grado de limpieza reportado, ya que ésta fue calificada como buena sólo en el 25% de los casos. Por otra parte, el escaso tamaño muestral de algunas de las series conlleva a que el tratamiento estadístico de las variables no sea homogéneo, estableciéndose en algunos casos sensibilidad y especificidad, en otros diferentes índices de correlación (kappa, Spearman, Matts) y en algunos sólo medias, medianas y porcentajes. Autor n ESCALA ENDOSCÓPICA RESULTADOS EXTENSIÓN Sung et al. 100 Activa Inactiva S 89% ND E 75% VPP 93% VPN 65% Meister et al. 13 Rachmilewitz CEC Colonoscopia CEC Colonoscopia 4.8 ± 3.4 7.3 ± 2.9 Pancolitis 37% 42% P= 0.001 Colitis izquierda 24% 48% Proctosigmoiditis 25% 10% Ye et al. 26 Baron ĸ= 0,751; P ˂ 0.001 ĸ= 0,522; P ˂ 0.001 Hosoe et al. 42 Matts p= 0.797 ND IX. CONCLUSIONES 1. La CEC permite detectar pólipos en el colon y otras lesiones no polipoideas incluyendo aquellos hallazgos presentes en la EII. 2. La CEC permite valorar la actividad y extensión de la afectación de la mucosa del colon en pacientes con colitis ulcerosa mostrando una buena concordancia con la colonoscopia. 3. La CEC presenta además la ventaja adicional de explorar el intestino delgado llevando en determinados casos a cambiar el diagnóstico inicial de la enfermedad o la valoración de la extensión de la misma. 4. La CEC-2 permite valorar las lesiones relevantes en intestino delgado con buena concordancia con la PillCam SB2, por lo tanto un estudio con CEC aportaría valiosa información sobre la mucosa tanto de ID como de colon. 5. A la luz de lo resultados expuestos en la presente tesis la CEC supone una herramienta diagnostica de gran valor para el manejo de pacientes con diagnóstico de CU en determinados escenarios clínicos. Versión 8.0 (14 de Abril de 2014) 145 XI. BIBLIOGRAFÍA XI. BIBLIOGRAFÍA 1. Stange EF., Travis SP., Vermeir S., Reinisch W., Geboes K., Barakauskiene A., Feakins R., et al. European Crohn`s and Colitis Organisation (ECCO). European Evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. J Crohn Colitis. 2008 Mar; 2(1): 1- 23. 2. Burisch J., Pedersen N., Cukovic-Cavka S., Brinar M., Kaimakliotis I., Duricova D. East-West gradiente in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort. 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