Protocolo educativo de actuaciones en niños asmáticos de 6-8 años para evitar broncoespasmo inducido post-ejercicio

PROTOCOLO EDUCATIVO DE ACTUACIONES, EN NIÑOS ASMATICOS DE 6-8 AÑOS PARA EVITAR BRONCOESPASMO INDUCIDO POST-EJERCICIO. ! A. ELENA RUIZ ROSETY. AUTORA. ! PROFESOR DR. ANGEL OLIVA PASCUAL-VACA DR. D. JOSE MARIA RUIZ ROSETY. DIRECTORES. ! ! !! !!!DEPARTAMENTO FISIOTERAPIA ! DEPARTAMENTO FISIOTERAPIA! ! 2! Departamento de Fisioterapia Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Universidad de Sevilla “PROTOCOLO EDUCATIVO DE ACTUACIONES, EN NIÑOS ASMATICOS DE 6-8 AÑOS PARA EVITAR BRONCOESPASMO INDUCIDO POST-EJERCICIO”. Memoria presentada para optar al grado de Doctor por la Unuversidad de Sevilla por: A.ELENA RUIZ ROSETY. Directores: PROFESOR DR. ANGEL OLIVA PASCUAL-VACA DR. D. JOSE MARIA RUIZ ROSETY. ! ! !!DEPARTAMENTO FISIOTERAPIA Sevilla 2015 ! ! ! 3! ! ANGEL OLIVA PASCUAL-VACA, Doctor y Profesor de la Facultad de Fisioterapia de la Universisdad de Sevilla y JOSE MARIA RUIZ ROSETY Doctor en Medicna, investigador del grupo CERTIFICAN QUE: Dª Angelita Elena Ruiz Rosety ha realizado con total aprovechamiento la Tesis Doctoral titulada “PROTOCOLO EDUCATIVO DE ACTUACIONES, EN NIÑOS ASMATICOS DE 6-8 AÑOS PARA EVITAR BRONCOESPASMO INDUCIDO POST-EJERCICIO” y reune todos los requisitos academicos necesarios para su defensa publica. Y para que asi conste lo firmamos en Sevilla a veinte de mayo de dos mil quince. Angel Oliva Pascual-Vaca Jose Maria Ruiz Rosety ! 4! ! ! ! ! ! Dedicarle) el) trabajo) de) esta) tesis) doctoral) a) mis) hijos,))))))) Alex) y) José) Manuel,) supone) ofrecerles) un) ejemplo) de) tesón) y) perseverancia,) para) que) algún) día) si) llegan) a) leerla)comprendan)que)el)tiempo)no)importa),)pero)si)el) esfuerzo)constante)del)día)a)día.) ! 5! Agradecimientos Si buscamos en el diccionario el significado de la palabra “camino”, encontraremos dos definiciones: La primera, nos indica que es la dirección que ha de seguirse para llegar a un lugar determinado, y la segunda, nos refiere que es el medio para hacer o conseguir algún objetivo. Encontrado el lugar y objetivo que yo perseguía, he recorrido un camino en el que me han acompañado y ayudado personas a las que quiero agradecérselo. A mis directores que me han aconsejado y guiado durante todo el camino. A mi esposo, a mi hermano, y por supuesto a mis padres que sin ellos nada de esto sería posible. Y a mi padrino, que él sabe cuánto me ha ayudado, al cual estaré eternamente agradecida. !! ! 6! Departamento de Fisioterapia Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Universidad de Sevilla “PROTOCOLO EDUCATIVO DE ACTUACIONES, EN NIÑOS ASMATICOS DE 6-8 AÑOS PARA EVITAR BRONCOESPASMO INDUCIDO POST-EJERCICIO”. Memoria presentada para optar al grado de Doctor por la Unuversidad de Sevilla por: A.ELENA RUIZ ROSETY. Directores: PROFESOR DR. ANGEL OLIVA PASCUAL-VACA DR. D. JOSE MARIA RUIZ ROSETY. ! !!DEPARTAMENTO FISIOTERAPIA Sevilla 2015 ! ! 7! INDICE ! 1. INTRODUCCION. 1.1.1. DEFINICION. 1.1.2. EPIDEMIOLOGÍA. 1.1.3. FISIOPATOLOGÍA. 1.1.4. CLASIFICACIÓN DEL ASMA. 1.1.4.1. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA. 1.1.4.2 . CLASIFICACIÓN DEL ASMA INFANTIL. 1.1.5. DIAGNÓSTICO. 1.1.6.1. SÍNTOMAS. 1.1.6.2. SÍNTOMAS EN EL AIE. 1.2.1. ACTIVIDAD FISICA. 1.2.2. PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA. 1.2.3. CARACTERÍSTICAS DE LA VALORACIÓN MÉDICA. 1.2.4. RECOMENDACIONES. 1.2.5. PROGRAMA DE EJERCICIO. 1.3. EL ASMA EN EL NIÑO ESCOLARIZADO EN EDADES COMPRENDIDAS DE 6 A 8 AÑOS. 1.4.1. LA RESPIRACION NASAL. 1.4.2. TECNICA DE MEJORA DE LA RESPIRSCION POR VIA NASAL. 1.4.2.1. EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN. 1.4.2.2. EJERCICIOS CON ESPIRACIÓN NASAL. 1.4.2.3. EJERCICIOS CON ESPIRACIÓN BUCAL. ! 8! 2. HIPÓTESIS. 3. OBJETIVOS. 4. MATERIAL Y METODOS. 5. RESULTADOS. 6. DISCUSION. 7. CONCLUSIONES. 8. RESUMEN. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 10. ABREVIATURAS ! ! 9! 1.INTRODUCCION ! 16! Todos estos estímulos condicionan un proceso inflamatorio que se caracteriza por obstrucción bronquial reversible en forma espontánea o por medicación. 1.1.4. CLASIFICACIÓN DEL ASMA En 1981 Rackemanne clasifica el asma en: Asma atópica o extrínseca: generalmente es estacional y tiene un estímulo alérgico evidente; con frecuencia se inicia en la infancia o adolescencia y el paciente presenta antecedentes familiares de enfermedades alérgicas (eccemas, rinitis, urticaria). Su incidencia es doble en el hombre que en la mujer. Asma extrínseca incluye a aquellos pacientes en los que puede demostrarse una reacción antígeno-anticuerpo como desencadenante del proceso. En general esta reacción antígeno-anticuerpo está mediada por IgE (asma extrínseco atópico), mientras que en otros casos generalmente de origen ocupacional no puede demostrarse una reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs (asma extrínseca no atópico). 90% de los asmáticos son atópicos. Asma no atópica o intrínseca (de causa desconocida): los pacientes no presentan antecedentes personales ni familiares de alergia; la enfermedad aparece en la edad adulta y afecta por igual a ambos sexos. No es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante. Suele comenzar en la vida adulta, en muchos casos se asocia con pólipos nasales, sinusitis maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos y presenta un curso crónico con frecuente necesidad de esteroides orales para su control. Formas especiales de asma: Asma inducido por ejercicio: Muchos pacientes experimentan obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 minutos después de completar el ! 17! ejercicio o en el curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la perdida de calor de la vía aérea. Asma ocupacional: Es producido por la inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata exclusiva, tardía exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios días. Estos pacientes, aunque variando según el tipo de respuesta que muestren, suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de semana y períodos de baja. Clasificación según evolución clinica: Asma intermitente o episódica: si la enfermedad cursa con crisis de disnea con intervalo asintomático. Asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas. Clasificación según edad. Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones, y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos. Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta. ! 18! Asma del adulto. 1.1.4.1. Clasificación de la severidad del asma Asma! Síntomas! Síntomas!nocturnos! Severa!persistente! Síntomas!continuos! Limitación!de!actividad!física! Exacerbaciones!frecuentes! Frecuentes! !! Moderada!persistente! Síntomas!diariamente! Uso!diario!de!betaF2!de!acción!corta! Exacerbaciones!afectan!actividad! Exacerbaciones!más!de!2!veces!por!semana! !! Mas! de! una! vez! a! la! semana! Leve!persistente! Síntomas! más! de! 2! veces! por! semana! pero! menos!de!1!vez/día! Exacerbaciones!pueden!afectar!actividad! Más!de!2!veces!al!mes! Leve!intermitente! Síntomas!menos!de!2!veces!por!semana! Asintomático!entre!exacerbaciones! Más!de!2!veces!al!mes! ! 19! Exacerbaciones! breves! de! variable! intensidad! ! ! ! ! ! ! 1.1.4.2!.Clasificación!del!asma!infantil.! Gravedad! Asma!leve! Asma!moderada! Asma!grave! Tipo! Episódica! Persistente! Episódica! Persistente! Persistente! N.o!de!crisis! 1F4/año! <! 1F 2/semana! 4F8/año! >! 1F 2/semana! Frecuentes/graves! Duración! de!los! episodios! Días! Breve! Días! Breve! duración! Hospitalizaciones! ocasionales! Intercrisis! Asintomático! Asintomático! Tos,! sibilancias! frecuentes! Tos! y! sibilancias! casi!diarias! Síntomas!nocturnos! No! <!2/mes! No! >!2/mes! Muy!frecuentes! Tolerancia!al! ejercicio! Buena! Buena! Disminuida! Mala! ! 20! 1.1.5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de asma es principalmente clínico, dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria recurrentes. Los síntomas que aparecen después de la exposición a un alérgeno, la variabilidad estacional y una historia familiar positiva para asma y atopía ayudan al diagnóstico. Los síntomas son variables y precipitados por irritantes no específicos como humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio; generalmente empeoran en la noche y responden a la terapia específica para asma. Hay algunas preguntas que, en la anamnesis, ayudan al diagnóstico de asma: ¿El paciente ha tenido algún episodio o episodios recurrentes de sibilancias? ¿El paciente ha tenido tos que lo despierta en la noche? ¿El paciente ha tenido tos o sibilancias después del ejercicio? El paciente ha presentado sibilancias, opresión torácica o tos después de exponerse a alérgenos o contaminantes ambientales? ¿El paciente presenta gripas “que se le van al pecho” o que se demoran más de 10 días en resolverse? ¿Los síntomas mejoran con el tratamiento para asma? ! 21! 1.1.6.1. SÍNTOMAS Es necesario que tanto los padres como los profesores de educación física tengan unos conocimientos básicos de los síntomas de la enfermedad. Si el niño tiene asma, puede sentir que le falta la respiración y quejarse de que siente el pecho apretado. Puede hacer un ruido sibilante al respirar y toser mucho, sobre todo por la noche. A menudo, la gravedad y duración de los síntomas del asma son muy variables e impredecibles. Con frecuencia, son peores por la noche o durante el ejercicio físico. Si el niño tiene un ataque de asma grave, le puede costar respirar y tener una frecuencia cardiaca rápida. Además, los labios y/o las uñas pueden volverse azules, la piel alrededor del pecho y cuello se puede tensar y los orificios nasales pueden ensancharse al tratar de respirar. Si el niño tiene los síntomas de un ataque de asma grave, debe recibir atención médica inmediata. 1.1.6.2. Síntomas en el AIE. El ejercicio es un factor que suele desencadenar asma sobre todo en los niños. El mecanismo se basa en la hiperventilación que incrementa la osmolaridad de los líquidos que revisten las vías respiratorias e incita la liberación de mediadores de células cebadas que da lugar a la broncoconstricción. El asma inducido por el ejercicio (AIE) comienza al terminar la actividad y el paciente se recupera de modo espontáneo en unos 30 minutos. El AIE empeora con el clima frío y seco; por tanto se da con más frecuencia en deportes como carreras a campo a través en clima frío, el esquí de travesía, y el hockey sobre hielo que en la natación. Se evita administrando antes del ejercicio agonistas B2 y antileucotrienos, pero la mejor atención preventiva es el tratamiento constante con glucocorticoides ! 22! inhalados, que reducen la población de células cebadas superficiales necesarias para la respuesta. El AIE es una manifestación de la enfermedad asmática. Se caracteriza por un incremento transitorio de la resistencia y reactividad de las vías respiratorias después de la práctica de actividad física. Los síntomas del AIE se caracterizan por tos, disnea, opresión de tórax y sibilancias5,6. La literatura científica acepta que el AIE está determinado por una pérdida de calor y humedad7. Aunque el mecanismo de producción no está totalmente aclarado, se admite que la hiperventilación derivada del aumento de la frecuencia respiratoria producida durante el ejercicio resecaría y enfriaría las vías respiratorias. Las mermas de agua (hipótesis osmótica) alterarían la osmolaridad y favorecerían la liberación de histamina, leucotrienos, eosinófilos y prostanoides8 .! Dichos mediadores contribuyen a la contracción del músculo liso bronquial, la tumefacción de la membrana y la formación de moco. Esta patología sería agravada por el rápido recalentamiento de las vías respiratorias después de finalizar el ejercicio (hipótesis térmica), lo que provocaría una hiperemia reactiva de la vasculatura bronquial y un edema de la pared9 El AIE se manifiesta tras la finalización del ejercicio y no durante éste, comienza entre los tres y quince minutos después de finalizar la actividad física5,10 .! La severidad de la crisis está determinada por la duración e intensidad de la actividad, debido a que ambos aspectos son directamente proporcionales a la pérdida de agua y calor por las vías respiratorias durante el ejercicio9. El pico extremo de la reducción pulmonar se da entre los cinco y diez minutos después de la actividad, revirtiendo la crisis por sí sola entre 20 y 60 minutos después si no se administra un fármaco broncodilatador. ! 23! Los síntomas del asma pueden ser controlados y permitir la práctica de actividad física. La actividad física es para el niño un motivo de diversión, que contribuye en el desarrollo de habilidades motrices básicas, a que tenga un autoconcepto positivo y a que tome conciencia de los valores que transmite el deporte. La actividad física se considera un factor muy importante para el correcto crecimiento y desarrollo del niño, ya que permite adoptar rutinas que desembocarán en un estilo de vida saludable11. La actividad física influye positivamente sobre el estado emocional y social del asmático. Algunos autores12 aplicaron un programa de rehabilitación tres veces a la semana durante 12 semanas, mediante sesiones de dos horas de duración, en las que se realizaban ejercicios físicos (práctica) y de educación (teoría). Los participantes mejoraron la capacidad de rendimiento físico y la calidad de vida. Sin embargo, los participantes no mostraron apenas mejora en las funciones pulmonares. Esto sugiere que el aumento de la tolerancia al ejercicio no se relaciona directamente con cambios (fluctuaciones) en la severidad de la enfermedad. Una adecuada preparación física permite aumentar la tolerancia al ejercicio, a causa de una mejora de la condición cardiorrespiratoria y la coordinación neuromuscular13,14. La ausencia de ejercicio constituye un riesgo para presentar asma. El estilo de vida sedentario constituye un factor de riesgo para el asmático. Además, diferentes estudios han demostrado las relaciones entre volverse obeso o adquirir sobrepeso con el riesgo de desarrollar asma15 y la pérdida de peso con la mejora de los síntomas del asma16,17. 1.2.1. ACTIVIDAD FISICA ! 24! 1.2.2. PRESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA La literatura revisada indica que el primer paso en la prescripción del ejercicio físico es que el niño elija el deporte que prefiera. Esto será un aliciente para que persevere en su práctica. A partir de esta condición, se tiende a recomendar la práctica de dos a tres veces por semana con una duración de 20 a 30 minutos al día16. En cuanto a la intensidad, no hay consenso sobre la óptima. El profesional que prescriba el ejercicio debe seleccionar la intensidad partiendo de los datos clínicos y de una prueba de esfuerzo progresiva18.!! Es importante una intensidad adecuada. Como muestran algunas investigaciones19,!el umbral anaeróbico no mejora en las personas con asma. Esto es importante para que la acumulación de ácido láctico no aumente e impida la posibilidad de disnea por disminuir la necesidad de ventilación. La adaptación a la práctica deportiva será progresiva para que el niño aprenda a distinguir la diferencia entre asma y cansancio. Habrá que tener en cuenta que el ejercicio discontinuo puede ser necesario en las sesiones iniciales hasta que el sujeto logre mantener el esfuerzo físico. Previo al ejercicio, se recomienda un calentamiento de entre 10 y 15 minutos de duración para inducir el periodo refractario7. La finalización del ejercicio se realizará mediante un proceso gradual de refrigeración, para reducir la frecuencia de recalentamiento de las vías respiratorias y proteger contra el broncoespasmo7. Se aconseja realizar ejercicios aeróbicos en ambientes cálidos y húmedos, por lo que las actividades acuáticas en piscinas climatizadas y principalmente la natación se postula como el deporte más adecuado20,13. . ! 25! La práctica de esta actividad parece evitar la pérdida de humedad y calor de las vías respiratorias, contribuyendo a neutralizar el efecto desencadenante del AIE. Además, al realizarse en posición horizontal, la natación favorece la movilización de secreciones y tonifica los músculos del tórax. Otros deportes intermitentes, que se caracterizan por esfuerzos breves (deportes de equipo, golf), suelen ser también adecuados . Por el contrario, el ciclismo, la mayoría de disciplinas atléticas, deportes de raqueta y deportes de lucha son más asmógenos. Como guía se dispone de las recomendaciones que realiza la Academia Americana de Pediatría sobre la participación de personas enfermas en los deportes. Como normas generales, se deben tomar los medicamentos prescritos, llevar la medicación de rescate en la bolsa de deporte y respirar por la nariz para disminuir las pérdidas de calor y humedad. Beneficios específicos : - Mejora la función cardíaca y pulmonar. - Reduce la disnea a un determinado nivel de actividad. - Aumenta la capacidad de esfuerzo y la confianza en la realización de actividad física. - Reduce hospitalizaciones. - Ataques asmáticos menos frecuentes. - Conserva energía a través de la mejora del equilibrio y la coordinación en las actividades de la vida cotidiana. - Reduce el peso. - Aumenta la flexibilidad. - Posible reducción de la dosis de medicación asmática y la frecuencia de su utilización. - Ataques asmáticos menos frecuentes. - Aumenta la fuerza y la resistencia muscular. - Aumenta la sensación de bienestar. 1.2.3. CARACTERÍSTICAS DE LA VALORACIÓN MÉDICA: ! 32! máxima teórica o 6-8 esfuerzos intensos cortos (15-30 seg) con intervalos de recuperación. También se debería realizar un periodo de vuelta a la calma al final del ejercicio aeróbico para ayudar a evitar el BIE que ocurre tras el ejercicio. La natación es una de las mejores modalidades de ejercicio para los asmáticos porque el ambiente de calor y humedad y la posición horizontal ayudan a movilizar el moco que puede estar atrapado en las vías aéreas más bajas. Independientemente de lo controlado que pueda estar el BIE se debería disponer de un beta agonista de corta duración siempre que se esté haciendo ejercicio. Se debería incorporar siempre entrenamiento de flexibilidad en un programa de ejercicios para asmáticos. Ejercicios de estiramientos en todos los grupos musculares principales deberían seguir al calentamiento y al segmento de vuelta a la calma. Y se deberían enseñar a los pacientes ejercicios de respiración diafragmática y con los labios fruncidos para disminuir la frecuencia ventilatoria y mejorar su eficiencia respiratoria. También se debería incluir entrenamiento de fuerza/resistencia muscular 2 a 3 veces por semana haciendo 8-12 repeticiones de 8-10 ejercicios que trabajen todos los grupos musculares principales haciendo énfasis en la fuerza de la parte superior del cuerpo ya que la disminución de fuerza de las extremidades superiores conduce a ineficiencia del movimiento y una baja capacidad para realizar trabajo físico. Esto hace que las actividades de la vida cotidiana produzcan disnea desproporcionada al gasto energético requerido para ellas, y que los músculos accesorios de la respiración de la parte superior del cuerpo que están debilitados se fatiguen rápidamente y den lugar a la aparición de disnea. A medida que los músculos se acondicionan utilizan el oxígeno de forma más eficaz y tienen menos necesidad de éste para realizar una determinada actividad. ! ! 33! ! ! ! ! ! ! 1ª!semana:! ! lunes! martes! miércoles! jueves! viernes! sábado! Domingo! Resistencia! Caminar! 20!min! 30%! FC!! max! (Mejor! en! grupo)! Piscina! Climati zada! .! Natació n! 15! min! Caminar! 20!min! Piscina! 20!min! Caminar! 20!min! ! ! Descanso! Fuerza! Circuito! con! gomas!! 8L10! ejercicios! 2! series! de!10!R! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Descanso! Flexibilidad! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! ! 34! 2ª semana: ! lunes! martes! miércoles! jueves! viernes! sábado! Domingo! Resistencia! Caminar! 20!min! 40%! FC!! max! (Mejor! en! grupo)! Piscina! Climatiza da! .! Natación!! 20!min! Caminar! 20!min! Piscina! 20!min! Caminar! 20!min! ! ! Descanso! Fuerza! Circuito! con! gomas!! 2! series! de!10!R! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Descanso! Flexibilidad! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! ! 35! 3ª semana: ! lunes! martes! miércoles! jueves! viernes! sábado! domingo! Resistencia! Caminar! 25!min! 50%! FC!! max! (Mejor! en! grupo)! Piscina! Climatiza da.! Natación!! 25!min! Caminar! 25!min! Piscina! 25!min! Caminar! 25!min! ! ! Descanso! Fuerza! Circuito! con! gomas!! 2! series! de!10!R! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Descanso! Flexibilidad! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! ! 36! 4ª semana: ! lunes! martes! miércoles! jueves! viernes! sábado! domingo! Resistencia! Caminar! 30!min! 75%! FC!! max! (Mejor! en! grupo)! Piscina! Climatiza da! .! Natación!! 30!min! Caminar! 30!min! Piscina! 30!min! Caminar! 30!min! ! ! Descanso! Fuerza! Circuito! con! gomas!! 2! series! de!10!R! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Circuito! con! gomas! Descanso! Flexibilidad! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! Tabla! general! ! ! 37! 1.3. EL ASMA EN EL NIÑO ESCOLARIZADO EN EDADES COMPRENDIDAS DE 6 A 8 AÑOS Existe una alta prevalencia de asma bronquial en niños escolarizados en primaria con edades comprendidas entre los 6-10 años21 con un coste elevado22, motivo de nuestro estudio. La mayoría de los estudios apuntan a que la obesidad es capaz de aumentar la prevalencia y la incidencia de asma, aunque este efecto parece ser moderado23. Por otro lado, los niños con asma tienden a presentar un estilo de vida más sedentario y realizan menos actividad física. Esto probablemente, es un problema multifactorial7,24, siendo la obesidad una de los causas involucradas23. Aunque el ejercicio físico puede provocar episodios agudos de asma en la mayoría de los niños, el ejercicio también puede ser una parte importante de la terapia25. Para algunos autores, el entrenamiento físico puede mejorar la forma física y calidad de vida en niños con asma, pero la función pulmonar basal y la reactividad bronquial no se mejoran26. El broncoespasmo post-ejercicio puede aparecer en atletas de todos los niveles afectando al rendimiento y la salud27, aunque la falta de acondicionamiento cardiopulmonar puede ser factor condicionante28. En particular aquellos niños, que son asmáticos y presentan sobrepeso la mayoría desarrollan un alto grado de broncoespasmo que restringe su participación activa en juegos y deportes al aire libre, pudiendo provocar en un futuro no muy lejano un abandono total29. Asma inducida por el ejercicio Respecto al comportamiento de escolares con esta enfermedad, nos interesa un tipo concreto de asma por su influencia en las clases de Educación Física: el Asma Inducido por el Ejercicio (AIE), caracterizado por un broncoespasmo ! 38! que disminuye el flujo aéreo de contenido aldehído y ketoderivatives de 2,4- dinitrofenilhidrazonas de carácter neutro30 en el aire espirado, además de otros síntomas secundarios producidos en los minutos que siguen al ejercicio (BIE) y que justifica nuestro interés en este tema ya que nuestro objetivo está encaminado a reducir el broncoespasmo tras ejercicio. El BIE se manifiesta mayoritariamente tras la finalización del ejercicio al igual que ocurre con la disfunción de las cuerdas vocales31, hecho que no se debe confundir y no durante éste, aunque para algunos autores32 el inicio del BIE en estos niños también puede producirse durante el ejercicio de forma transitoria, asi como en los minutos que siguen al ejercicio(BIE). El BIE comienza su manifestación entre los tres y quince minutos después de finalizar la actividad física. La severidad de la crisis está determinada por la duración e intensidad de la actividad, debido a que ambos aspectos son directamente proporcionales a la pérdida de agua y calor por las vías respiratorias durante el ejercicio33 , aunque otros ivestigadores34 confirman que los niños que presentan obesidad puede ser motivo de incremento de severidad del BIE. El pico extremo de la reducción pulmonar se produce entre los 5 y 10 minutos después de la actividad. La crisis revierte por sí sola entre 20 y 60 minutos después, si no se administra un fármaco broncodilatador. Algunos individuos pueden volver a tener síntomas o crisis pasadas las 12-16 horas una vez finalizada la actividad. El BIE es menos común entre aquellos niños eutróficos cuyo asma está bien controlado, por lo que el mejor tratamiento es estabilizar la enfermedad con antiinflamatorios y reducir peso. 1.4.1. LA RESPIRACION NASAL ! 39! Se ha comprobado que la mayoría de los seres humanos no saben respirar correctamente, en particular los niños pequeños y muy espacialmente los niños que cursan con asma. Esto supone que debemos educar a los niños desde muy temprana edad, a saber respirar y como respirar según las circunstancias y en el caso que nos ocupa con especial interés por tratarse de una metodología que ayudará a paliar los efectos de la enfermedad. 1.4.2. TECNICA DE MEJORA DE LA RESPIRSCION POR VIA NASAL 1.4.2.1. EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN En estos ejercicios hay que tener en cuenta: A) La posición del niño. B) La forma de respirar. C) La duración de cada ejercicio D) El número de veces que se hará repetir. A) La Posición del Niño En general estará de pie, con el tronco en posición vertical y los brazos a los costados, también podrá estar sentado aunque es preferible la primera forma. La ropa no le impedirá el libre juego de los movimientos torácicos. También puede realizar los ejercicios en posición horizontal en una cama con la cabeza en un plano superior. Se procurará que la sala de reeducación esté bien ventilada durante la realización de los ejercicios respiratorios. ! 40! B) La Forma de Respirar La inspiración será nasal, profunda y regular, no debe ser entrecortada, sino realizada en un solo movimiento llenando en primer término la base de los pulmones y haciendo descender el diafragma. El aire será retenido algunos segundos en los pulmones, realizando después la espiración, que puede ser nasal o bucal. Un ciclo respiratorio completo comprende tres tiempos: 1º tiempo: Inspiración nasal amplia y profunda. 2º tiempo: Paro del movimiento respiratorio. Es una ligera suspensión en la que se tiene la sensación de descansar sobre las costillas. 3º tiempo: Espiración bucal o nasal, lenta, controlada dominada y dócil. La espiración tiene un primer tiempo más rápido, para hacerse luego lenta durante un largo rato. La espiración es más larga que la inspiración, siendo la relación entre ambas de 10 a 16. Tipos de respiración : 1º.- Costal superior o clavicular. 2º.- Abdominal o diafragmática. 3º.- Costoabdominal. C) La duración de cada ejercicio - Debe procurarse que la inspiración dure de 6 a 8 segundos. - Se retendrá en los pulmones de 2 a 3 segundos. - Para realizar la espiración de 8 a 10 segundos. D) La Repetición ! 41! Se repetirá cada ejercicio de 3 a 6 veces. Se pueden elegir cada día uno o dos ejercicios que vayan presentando una dificultad creciente. 1.4.2.2. EJERCICIOS CON ESPIRACIÓN NASAL 1º.- Inspiración nasal, lenta, profunda y regular. Retención del aire. Espiración nasal lenta en la misma forma. 2º.- Inspiración nasal, lenta, dilatando las alas de la nariz. Retención del aire. Espiración nasal lenta, regular y completa. 3º.- Inspiración en la misma forma que el anterior. Retención del aire. Espiración nasal, rápida y continua. 4º.- Inspiración nasal. Retención del aire. Espiración nasal, cortada, sin inspirar nuevamente, en 3 o 4 espiraciones, hasta agotar en todo lo posible el aire de reserva. 5º.- Inspiración nasal algo rápida. Retención del aire. Espiración nasal, lenta y regular. 6º.- Inspiración nasal algo rápida, moviendo las alas de la nariz. Retención del aire. Espiración nasal, lenta y regular. 7º.- Inspiración como en el ejercicio anterior Retención del aire. Espiración nasal rápida. 8º.- Inspiración nasal algo rápida, moviendo las alas de la nariz. ! 48! 3. OBJETIVOS: En las revisiones bibliográfica de los últimos años se observa una fuerte inquietud por la investigación de las respuestas de los niños asmáticos con sobrepeso, frente al ejercicio físico ó deporte. Los estudios van dirigidos con mayor frecuencia hacia la ultima etapa de escolarización ( ciclo superior de primaria ), así como hacia los adolescentes, no siendo los tiempos de reacción igual para todos, lo que justificaría nuestro proyecto a la hora de establecer protocolos de actuaciones36. Nuestro interés se fija en el ciclo inicial de primaria (6/8 años) ya que se trata de una edad del desarrollo tanto físico (antropométrico) como de la enfermedad en la que con un buen protocolo de actuación y una adecuada mentalización de padres37, y profesores38,39se evitaría el absentismo a las clases de educación física asi como a los deportes escolares, con lo que se beneficiaria la terapia asmática y de sobrepeso como el bienestar del niño. Los objetivos que se pretenden con este trabajo son proporcionar unos protocolos de actuación sencillos, útiles y prácticos al profesorado de educación de primaria, quienes por lo regular han adquirido una efímera preparación biosanitaria, al igual que disponen de escaso tiempo para una dedicación especial al colectivo de niños de primer ciclo de primaria con AIE, y de esta forma evitar que se produzcan crisis durante ó inmediatamente después de realizar ejercicio fisico regular (BIE), consiguiendo concomitantemente para estos niños su integración escolar y facilitarles una mejor calidad de vida. Dentro de estos protocolos profundizaremos en los aspectos educacionales, entiéndase por estos, los aprendizaje que el niño debe adquirir para una correcta realización de los ejercicios propuestos y recogido en la metodología expuesta, (como utilización de la respiración nasal, actuar en ambiente adecuado de temperatura y humedad, ingesta abundante de agua, ejercicios de calentamiento preactividad y ejercicios de relajación pot-actividad) y por parte del profesorado, ! 49! educarle en la forma de identificación de una crisis asmatica40 (Ataque moderado; El niño manifiesta visualmente un aumento de la intensidad de las molestias, incapacidad para seguir los ejercicios físico moderados, aumento de la disnea habitual que presentan estos niños, siendo la dificultad de decir una frase completa, la señal externa más inequívoca de haber entrado en una crisis. Ataque grave; El niño tiene dificultad respiratoria en reposo, sólo puede decir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos, presenta cianosis de labios o uñas.) y en conocer, si las medidas a tomar son más eficaces por separado ó en conjunto para esa franja de edad. Para combatir un posible cuadro de crisis asmática se le recomendara al profesor que utilice las indicaciones que los padres o tutores del niño le hallan recomendado según el plan personalizado impuesto por el médico. (El profesor conoce sobradamente las actuaciones pertinente que debe aplicar ya que los padres al ser conscientes de una posible crisis durante el ejercicio, lo que ocurre con gran frecuencia, dan las indicaciones al profesor o al Director del centro y estos se limitan exclusivamente a lo indicado por el responsable familiar del niño).Concretando, el Profesor actuara como lo hace rutinariamente ya que esta experiencia no se sale de la mecánica habitual ordinaria. ! 50! 4. MATERIAL Y METODO 4. MATERIAL Y METODOS Sujetos motivo de estudio. Al tratarse de niños asmáticos escolarizados, y a pesar del número de incidencias recogidos en la literatura, es ciertamente difícil encontrar un número ! 51! significativo de esta tipología en una sola ciudad mediana, por lo que tuvimos que recurrir a diferentes centros escolares, fuera del ámbito habitual de los investigadores implicados en la investigación. Para llevar a cabo la experiencia en primer lugar tuvimos que realizar varios encuentros con los Directores de los Centros así como con el profesorado encargado de la disciplina de educación física. La parte más interesante así como ardua fue las reuniones mantenidas con los padres de los niños afectados para que accedieran al consentimiento de participación de sus hijos en el proyecto, ya que nos encontramos con un super proteccionismo no habitual. Tras conocimiento informado a los padres y aprobación del comité ético, se seleccionaron 240 niños, de ambos sexos en edad escolar de 6 a 8 años, promedio 7 (DS) 1,41 ( 1º ciclo de primaria español ), residentes en zonas costeras de Andalucía, diagnosticados de asma bronquial y sobrepeso, con control regular de sus pediatras, definiéndose como asmáticos por clínica, de acuerdo a la clasificación de GINA (Global Initiative for Asthma)41 clasificándose como modera persistente y utilizándose para la evaluación antropométrica el índice de masa corporal (IMC). Participaron 200 alumnos para grupo experimental repartidos en 5 subgrupos de 40 y un grupo control de 40, tomando como criterios de exclusión, aquellos que presentaran cualquier otro tipo de patología, incluida otras enfermedades atópicas. El grupo control y los cinco subgrupos experimentales emprenderá los protocolos generales rutinarios de actividad física regular, habituales en los currículum del alumnado, (según momento de escolarización) en las mismas condiciones ambientales de temperatura y horario y cuyo objetivo principal deberá conjugarse con el fortalecimiento de los músculos que intervienen en la respiración42. ! 52! Para los grupos experimentales, los ejercicios se trabajaran bajo 5 diferentes condiciones experimentales ( A, B, C, D, E. ) una para cada grupo, realizándose estas, en las mismas condiciones de partida, es decir de 3 a 5 horas después de tomar el tratamiento habitual recomendado por su médico especialista. En la primera prueba experimental (A) realizada por el grupo (1) los niños realizaran 15 minutos de calentamiento suave y progresivo, previo al ejercicio, basado en los estudios previamente realizados43. En la segunda prueba (B) los niños del grupo (2), una vez terminada la actividad, mantendrán un ejercicio de relajación muy suave, decreciente en intensidad hasta completar 10/15 minutos. En la tercera prueba (C) los niños del grupo (3) beberán abundante agua a temperatura ambiente (12º/15º) antes y después del ejercicio. Para realizar la cuarta prueba (D), solo el grupo experimental (4) realizará previamente a los ejercicios, un aprendizaje ó adiestramiento de respiración nasal44, que utilizaran convenientemente. En la quinta prueba (E) los niños del grupo (5) ejecutaran en una misma sesión y de forma continuada, todas las pruebas (D)+(A)+(C)+(B) en este mismo orden. Cada prueba se practicara dos veces por semana durante dos meses por los grupos experimentales. El grupo control realizará los mismos protocolos de ejercicios rutinarios en forma y tiempo sin practicar los requisitos de las cinco pruebas establecidas para los grupos experimentales. Para llegar a los resultados se practicó un análisis estadístico descriptivos de las proporciones de individuos asmáticos en cada fase del estudio. ! 53! ! 54! 5.RESULTADO 5. RESULTADOS Los resultados obtenidos quedan reflejados en la tabla nº 1 done se compara la muestra control con las cinco pruebas experimentales, recogidas en material y método. En dicha tabla se recogen el número total de individuos, los cinco grupos experimentales y el grupo control, numero de positivos por grupo, porcentaje de positivos y diferencias con grupo control. Tabla. 1.-Comparacion de proporciones de 5 grupos con respecto al grupo control basadas en intervalos de confianza de una proporción (asociados al contraste binomial) ! 55! Diferencias con Nº TOTAL GRUPO Nº POSITIVO % grupo control 40 1º 30 0,750 si 40 2º 12 0,300 si 40 3º 16 0,400 si 40 4º 6 0,150 si 40 5º 2 0,050 si 40 Control 36 0,900 no Como puede apreciarse en esta tabla 1 de resultado y en el Grafico 1, las proporciones con diferencias significativas (al 95% de confianza) respecto al grupo control son las asociadas a los grupos 1,2,3,4 y 5. GRAFICO1 De los resultados obtenidos se refleja como aquellos sujetos que pertenecen al grupo 4º experimental (niños que se ejercitaron dentro del protocolo en el aprendizaje del método de respiración nasal, prueba D) arrojan un porcentaje muy bajo, altamente competitivo con la función encomendada. Cabe destacar especialmente los resultados pertenecientes al grupo 5º donde se repite dicha experiencia (D) acompañada del resto de las propuestas (A+B+C). 0! 5! 10! 15! 20! 25! 30! 35! 40! GRUPO!1! GRUPO!2! GRUPO!3! GRUPO!4! GRUPO!5! GRUPO! CONTROL! Nª!POSITIVOS! ! 56! En este grupo podemos considerar la importancia que tiene la aplicación del protocolo completo en comparación con las experiencias realizadas por separado donde los resultados adquieren porcentajes muy elevados. ! 57! 6. DISCUSION 6. DISCUSION La bibliografía revisada nos permitió valorar y conocer los antecedentes que sustentan esta investigación45 . El objetivo primordial del tratamiento del niño con asma y sobrepeso46 debe ser que consiga una calidad de vida similar a la del niño sin asma. Existen diferentes estudios que indican como individuos con asma consiguen rendimientos similares o superiores a los no asmáticos47. Por otro lado, el ejercicio, a diferencia de otros alérgenos, no causa hiperreactividad bronquial ni altera la función pulmonar del individuo, por lo que, por sí mismo, no precisa de tratamiento continuado. Se sabe que la alta prevalencia de asma bronquial en los niños en las escuelas primarias (edad 6-8 años) estadísticamente cursan con AIE, desarrollando un miedo que restringe su participación activa en juegos al aire libre y los deportes con entrenamiento progresivo48, pero evitar todo esfuerzo físico no es la solución al problema, incluso debe entenderse que el ejercicio también puede ser muy útil en la reducción de la intensidad del BIE, ó bien ser una parte importante de la terapia, al mismo tiempo que hace descender el sobrepeso49. Se pone de manifiesto que para el 80% de aquellos niños asmáticos que no reciben tratamiento50, este hecho se convierte en uno de los limitantes para ! 64! 9.BIBLIOGRAFIA 9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ! 65! 1.-Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, Calvo M, Amarales L, Arellano P et al. Cambios en la prevalencia de asma en escolares chilenos entre 1994 y 2002. Rev Méd Chile. 2007;135:580-6. 2.- Vernon MK, Wiklund I, Bell JA, Dale P, Chapman KR. 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