Prevalencia y calidad asistencial percibida por una cohorte de pacientes pluripatológicos y sus cuidadores: estudio prospectivo multicéntrico en cuatro zonas básicas de salud del Área metropolitana de Sevilla

UNIVERSIDAD DE SEVILLA DPTO. MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA TESIS DOCTORAL PREVALENCIA Y CALIDAD ASISTENCIAL PERCIBIDA POR UNA COHORTE DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y SUS CUIDADORES. ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICÉNTRICO EN CUATRO ZONAS BÁSICAS DE SALUD DEL AREA METROPOLITANA DE SEVILLA Manuel Alfonso Rincón Gómez Octubre-2015 II III Don Juan Ramón Lacalle Remigio Don Máximo Bernabeu Wittel Don Manuel Ollero Baturone CERTIFICAN: Que el trabajo de investigación que lleva por título “Prevalencia y calidad asistencial percibida por una cohorte de pacientes pluripatológicos y sus cuidadores. Estudio prospectivo multicéntrico en cuatro zonas básicas de salud del área metropolitana de Sevilla” ha sido realizado bajo su dirección por el Licenciado D. Manuel Alfonso Rincón Gómez, y reúne las condiciones necesarias para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor en Medicina. D.Juan Ramón Lacalle Remigio D.Máximo Bernabeu Wittel D.Manuel Ollero Baturone Directores D.Manuel Alfonso Rincón Gómez Doctorando IV V Este trabajo fue financiado por el proyecto de investigación “Análisis comparativo de los parámetros de calidad asistencial antes y después de la implantación del proceso de atención al paciente pluripatológico en el área sanitaria de los hospitales Universitarios Virgen del Rocío.”, (Expte. 91/3), aprobado en virtud de la Resolución de 19 de diciembre de 2003, de la Secretaría General de Calidad y Eficiencia, (BOJA nº 9 de 15 de enero de 2004) y con el Dr. Ollero Baturone como investigador principal . Como resultado de dicho proyecto de investigación figuran las siguientes publicaciones: García-Morillo S, Bernabeu-Wittel M, Cassani M, Rincón M, Yerro Páez V, Ollero Baturone M. Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatía de la relación medico-enfermo en una cohorte de pluripatológicos. Rev Clin Esp. 2007 Sep;207(8):379-82. Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M, Ortiz-Camúñez MA, García-Morillo S. Características clínicas, funcionales, mentales y sociales de pacientes pluripatológicos. Estudio prospectivo durante un año en Atención Primaria. Rev Clin Esp. 2008 Jan;208(1):4-11. Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M, Álvarez-Tello M, Rincón Gómez M, Bohórquez Colombo P, Cassani Garza M, Ollero Baturone M, García-Morillo S. Sobrecarga sentida por la figura del cuidador principal en una cohorte de pacientes pluripatológicos. Aten Primaria. 2008 Apr;40(4):193-8. Rincón-Gómez M, Bernabeu-Wittel M, Bohórquez-Colombo P, Moreno-Gaviño L, Cassani-Garza M, Ortiz-Camúñez MÁ, Ollero-Baturone M. Perceived quality of healthcare in a multicenter, community-based population of polypathological patients. Arch Gerontol Geriatr. 2011 Mar-Apr;52(2):142-6. Así como las siguientes comunicaciones a Congresos y Reuniones: Rincón-Gómez M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Ortiz MA, de Paz L, Yerro V, Codina A, Ollero-Baturone M, Cuello JA. Características clínicas de los Pacientes Pluripatológicos en una población general. XXI Congreso SADEMI. Jerez de la Frontera (Cádiz) 2005. Rincón-Gómez M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Ortiz MA, de Paz L, Yerro V, Codina A, Ollero-Baturone M. Prevalencia de Pacientes Pluripatológicos VI en una población general urbana y periurbana. XXI Congreso SADEMI. Jerez de la Frontera (Cádiz) 2005. Rincón M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Cassani M, Moreno L, Ortiz MA, Ollero M. Calidad percibida de la asistencia sanitaria en una cohorte multicéntrica de pacientes puluripatológicos. XXII Congreso SADEMI. Baeza (Jaén) 2006 Rincón M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Cassani M, Moreno L, Codina MA, Ollero M. Dimensiones en la calidad de asistencia percibida por pacientes pluripatológicos: un análisis factorial. XXII Congreso SADEMI. Baeza (Jaén) 2006 Moreno L, Bernabeu-Wittel M, Rincón M, Cassani M, Tello M, de Paz L, Ollero M. Factores asociados a la sobrecarga del cuidador principal en una cohorte multicéntrica de pacientes pluripatológicos. XXII Congreso SADEMI. Baeza (Jaén) 2006. Ramírez N, Rincón M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Yerro V, Cuello JA, Ollero M. Factores asociados al deterioro funcional y vulnerabilidad clínica de pacientes pluripatológicos. Estudio sobre una cohorte multicéntrica de base poblacional. XXII Congreso SADEMI. Baeza (Jaén) 2006. Cassani M, García-Morillo JS, Rincón M, Bernabeu-Wittel M, Codina A, Cuello JA, Ollero M. Influencia de los factores bio-psico-sociales sobre el grado de empatía en la relación médico-paciente en una cohorte de pacientes pluripatológicos XXII Congreso SADEMI. Baeza (Jaén) 2006. Ramírez N, Bernabeu-Wittel M, Rincón M, Cassani M, Martín-Sanz V, Ortiz MA, Ollero M. Prevalencia de deterioro cognitivo en una cohorte multicéntrica de pacientes pluripatológicos. XXII Congreso SADEMI. Baeza (Jaén) 2006 Álvarez Tello M, Moreno Gaviño L, Rincón Gómez M, Bernabeu Wittel M, Olías Jiménez C, Rubio Gallardo G. Cuidadora principal: perfil y factores asociados a la sobrecarga sentida mediante índice de esfuerzo del cuidador en una cohorte multicéntrica de pacientes pluripatológicos. V Congreso ASANEC (Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria). Córdoba 2006 Álvarez Tello M, Rincón Gómez M, Moreno Gaviño L, Bernabeu Wittel M, Rubio Gallardo G, Olías Jiménez C. Calidad percibida de la asistencia sanitaria por los pacientes pluripatológicos de una cohorte multicéntrica. V Congreso ASANEC (Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria). Córdoba 2006 VII Ramírez Duque N, Rincón Gómez M, Cassani Garza M, Moreno Gaviño L, Ortiz Camúñez M, García Morillo S, Bernabeu Wittel M, Ollero Baturone M. Características demográficas y clínicas de pacientes pluripatológicos en la población general. XXVII congreso SEMI. Salamanca 2006 Moreno Gaviño L, Ramírez Duque N, Rincón Gómez M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Yerro V, Cuello JA, Ollero M. Vulnerabilidad clínica y deterioro cognitivo y funcional en una cohorte multicéntrica de pacientes pluripatológicos con base poblacional. XXVII congreso SEMI. Salamanca 2006  Cassani Garza M, Bernabeu Wittel M, Ollero Baturone M, García Morillo S, Álvarez Tello M, Rincón Gómez M, Moreno Gaviño L, Ramírez Duque N. Percepción de la calidad de la asistencia sanitaria por los pacientes pluripatológicos. XXVII congreso SEMI. Salamanca 2006 Rincón M, Cassani M, García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Bohórquez P, Cuello JA, Ollero M. Factores asociados a la empatía en la relación del profesional sanitario con el paciente pluripatológico. XXVII congreso SEMI. Salamanca 2006 García Morillo S, Ramírez Duque N, Nieto Guindo M, Rincón M, Bernabeu-Wittel M, Ollero Baturone M. Factores predictores asociados a la presencia de interacciones medicamentosas clínicamente relevantes en una población de pacientes pluripatológicos de un área sanitaria de Sevilla. XXVII congreso SEMI. Salamanca 2006 García Morillo S, Ramírez Duque N, Nieto Guindo M, Rincón M, Bernabeu-Wittel M y Ollero Baturone M. Mapa de interacciones medicamentosas con relevancia clínica, tras entrevista domiciliaria, en una cohorte de pluripatológicos y polimedicados de un área de Sevilla. XXVII congreso SEMI. Salamanca 2006 Hernández Quiles, L Moreno Gaviño, M Bernabeu Wittel, M Rincón, M Cassani, M Álvarez Tello, L. de la Paz, M.Ollero. Figura del cuidador principal y factores que predicen su cansancio en una cohorte multicéntrica de pacientes pluripatológicos. XXVII congreso SEMI. Salamanca 2006. Rincón-Gómez M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Cassani-Garza M, Moreno-Gaviño L, Ortiz-Camúñez MA, Ollero-Baturone M. Percepción de la calidad por pacientes pluripatológicos. XXIV Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Toledo 2006. VIII Ortiz Camúñez M, Bohórquez Colombo P, Garrido Porras E, Codina Lanaspa A, Yerro Páez V y Bernabeu Wittel M. Deterioro funcional, cognitivo y vulnerabilidad clínica en pacientes pluripatológicos. XXVI congreso SEMFyC. Valencia 2006. Ortiz Camúñez M, Bohórquez Colombo P, Álvarez Tello M, Codina Lanaspa A, de Paz Aguilar L y Ollero Baturone M. Empatía de los paciente pluripatológicos o sus cuidadores con el médico y enfermera de familia. XXVI congreso SEMFyC. Valencia 2006. IX A mis padres A Manu A Marina y Martín, que no estaban cuando esto empezó 16 4.1. Puntuación de los ítems del cuestionario................................... 61 4.2. Puntuación global de la Calidad Percibida de la Asistencia...... 61 4.3. Consistencia interna del cuestionario......................................... 62 4.4. Factores individuales asociados a la Calidad percibida de la asistencia...................................... 62 4.5. Influencia de factores combinados en la Calidad percibida de la asistencia................................................. 67 4.6. Correlaciones con la Calidad percibida de la asistencia............ 69 4.7. Análisis multivariante: Predictores, regresión logística............. 70 5. Análisis factorial....................................................................................... 72 V. DISCUSIÓN............................................................................................ 73 1. Comentario general................................................................................... 75 2. Comparativa de estudios sobre comorbilidad........................................... 78 2.1. Reclutamiento de la población de estudio.................................. 78 2.2. Selección e incidencias con los pacientes del estudio................ 79 2.3. Prevalencia y frecuencia de comorbilidad................................. 82 2.4. Características demográficas de los Pacientes Pluripatológicos 84 2.4.1. Distribución de género................................................ 84 2.4.2. Edad de los pacientes.................................................. 85 2.5. Patologías de los Pacientes Pluripatológicos............................. 87 2.5.1. Número de patologías de los Pacientes................................... 87 2.5.2. Patologías de los Pacientes Pluripatológicos.......................... 89 2.6. Características de los cuidadores................................................ 92 2.7. Situación socio-familiar de los Pacientes Pluripatológicos........ 93 2.8. Requerimientos de recursos sanitarios....................................... 95 2.8.1. Ingresos hospitalarios.................................................. 95 2.8.2. Atención en servicios de Urgencias............................ 96 2.8.3. Tratamiento: número de fármacos............................... 97 2.9. Situación funcional: limitación para actividades básicas........... 98 2.10. Situación cognitiva: cuestionario SPMSQ de Pfeiffer............. 100 2.11. Uso de recursos: Atención primaria......................................... 101 2.12. Uso de recursos. Atención especializada................................. 103 17 2.13. Los Pacientes Pluripatológicos como población con comorbilidad. Resumen.......................................................... 104 3. Calidad Percibida de la Asistencia Sanitaria............................................. 107 3.1. Estudios sobre Calidad Percibida de la Asistencia sanitaria...... 107 3.2. Encuestas de satisfacción y calidad percibida............................ 108 3.3. Estudios sobre Calidad Percibida de la Asistencia: población... 110 3.4. Encuestas sobre Calidad Percibida: resultados y valoraciones de los pacientes................................. 111 3.5. Encuestas de satisfacción y Calidad Percibida: análisis............. 116 3.5.1. Relación paciente – profesionales sanitarios............... 117 3.5.2. Situación clínica del paciente...................................... 119 3.5.3. Situación socio – familiar............................................ 124 3.5.4. Requerimientos sanitarios........................................... 125 3.5.5. Factores demográficos................................................. 127 3.5.6. Consideraciones sobre el análisis factorial.................. 128 3.5.7. Calidad percibida: Predictores y No predictores......... 130 4. Implicaciones............................................................................................ 133 VI. CONCLUSIONES.................................................................................. 137 VII. TABLAS................................................................................................ 141 Tabla 1. Artículos localizables en PubMed y en IME-Biomedicina……..... 143 Tabla 2. Citas en PubMed para índices de comorbilidad.............................. 144 Tabla 3. Frecuencia de presentación de enfermedades y categorías del proceso...................................................................... 145 Tabla 4. Diagnósticos distintos de las Categorías del proceso..................... 146 Tabla 5. Escala de valoración socio-familiar de Gijón................................. 147 Tabla 6. Puntuación en los ítems del cuestionario de calidad percibida....... 149 Tabla 7. Análisis univariante: calidad percibida de la asistencia.................. 150 Tabla 8. Correlaciones con la Calidad Percibida global.............................. 158 Tabla 10. Predictores de Calidad percibida de la asistencia......................... 159 VIII. GRÁFICAS.......................................................................................... 161 18 Gráfica 1. Diseño del estudio........................................................................ 163 Gráfica 2. Edad de los Pacientes Pluripatológicos identificados.................. 164 Gráfica 3. Número de fármacos del tratamiento........................................... 164 Gráfica 4. Número de ingresos hospitalarios................................................ 165 Gráfica 5. Consultas en Urgencias hospitalarias........................................... 165 Gráfica 6. Seguimiento por especialistas...................................................... 166 Gráfica 7. Seguimiento por especialidades médicas..................................... 166 Gráfica 8. Seguimiento por especialidades quirúrgicas................................ 167 Gráfica 9. Consultas programadas con Internista......................................... 167 Gráfica 10. Consultas telefónicas con Internista........................................... 168 Gráfica 11. Consultas urgentes en Atención primaria.................................. 168 Gráfica 12. Consultas con Médico de familia en Centro de Salud............... 169 Gráfica 13. Consultas con Médico de familia en domicilio del paciente..... 169 Gráfica 14. Consultas telefónicas con Médico de familia............................ 170 Gráfica 15. Consultas con Enfermería en el Centro de salud....................... 170 Gráfica 16. Consultas con Enfermería en domicilio.................................... 171 Gráfica 17. Consultas telefónicas con Enfermería........................................ 171 Gráfica 18. Situación funcional (índice de Barthel)..................................... 172 Gráfica 19. Situación cognitiva (cuestionario de Pfeiffer)........................... 172 Gráfica 20. Edad de los cuidadores............................................................... 173 Gráfica 21. Distribución de la puntuación global de la calidad percibida de la asistencia....................................... 174 Gráfica 22. Efecto de edad y género de los Pacientes Pluripatológicos en la Calidad percibida de la asistencia..................................... 175 Gráfica 23. Efecto de edad y nivel de dependencia en la Calidad percibida de la asistencia................................. 175 Gráfica 24. Efecto de edad y género de los Cuidadores de pacientes en la Calidad percibida de la asistencia................................. 176 Gráfica 25. Efecto de nivel cognitivo del Paciente y presencia de Cuidador en la Calidad percibida de la asistencia................................176 Gráfica 26. Efecto de situación funcional del Paciente y presencia de Cuidador en Calidad percibida de la asistencia................ 177 19 Gráfica 27. Correlación entre Empatía con Médico de familia y la Calidad percibida de la asistencia................................... 178 Gráfica 28. Correlación entre Empatía con Enfermero de atención primaria y la Calidad percibida de la asistencia................................... 178 IX. ANEXOS................................................................................................. 179 Anexo 1. Definición funcional de Paciente Pluripatológico……....……….. 181 Anexo 2. Encuesta a Pacientes Pluripatológicos.......................................... 182 Anexo 3. Estudios que valoran la comorbilidad........................................... 184 Anexo 4. Procedimientos de selección e incidencias en la población del estudio..................................................................... 194 Anexo 5. Prevalencias de comorbilidad identificadas.................................. 203 Anexo 6. Distribución por género en estudios de comorbilidad................... 207 Anexo 7. Edad de los pacientes en estudios de comorbilidad...................... 213 Anexo 8. Número de enfermedades por paciente en estudios de comorbilidad.................................................................................. 218 Anexo 9. Tipos y frecuencia de enfermedades en estudios de comorbilidad 226 Anexo 10. Datos de cuidadores de pacientes en estudios de comorbilidad.... 238 Anexo 11. Situación socio-familiar: familia / convivientes.......................... 239 Anexo 12. Situación socio-familiar: vivienda................................................ 241 Anexo 13. Situación socio-familiar: relaciones sociales................................ 242 Anexo 14. Situación socio-familiar: apoyo social.......................................... 243 Anexo 15. Situación socio-familiar: situación económica............................. 244 Anexo 16. Ingresos hospitalarios.................................................................... 224 Anexo 17. Requerimientos urgentes (atención primaria y hospitalaria)........ 247 Anexo 18. Número de fármacos del tratamiento............................................ 249 Anexo 19. Situación funcional....................................................................... 250 Anexo 20. Situación cognitiva........................................................................ 253 Anexo 21: Uso de recursos. Atención primaria.............................................. 255 Anexo 22: Uso de recursos. Atención especializada...................................... 260 Anexo 23. Estudios sobre satisfacción del paciente: selección e inclusión.... 263 Anexo 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: 20 encuestas de satisfacción............................................................... 271 Anexo 25. Estudios sobre satisfacción del paciente: población..................... 282 Anexo 26: Equivalencias entre mediciones de satisfacción y calidad percibida............................................................................ 286 Anexo 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones.............................................................. 287 Anexo 51. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción....................... 297 X. BIBLIOGRAFÍA...................................................................................... 310 ABREVIATURAS - CIE-9: Clasificación internacional de enfermedades, 9ª revisión. -€: Euros. - EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - EUA: Estados Unidos de América - HTA: Hipertensión arterial. - ORL: Otorrinolaringología. - US$: Dólares estadounidenses. - VIH: Virus de inmunodeficiencia humana. 1 - I. INTRODUCCIÓN 2 INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 3 3 1. DE LA COMORBILIDAD AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO Cuando se estudia cualquiera de los tratados clásicos sobre la Patología Humana, las enfermedades aparecen descritas como entidades aisladas, que requieren un abordaje individualizado. Sin embargo, una gran parte de los enfermos que acuden a los servicios para que se les asista suelen padecer más de un problema de salud. Ese tipo de situaciones son cada vez más frecuentes por el envejecimiento de la población, y también por las mejoras en el diagnóstico. La atención a este tipo de pacientes necesita de nuevos planteamientos médicoasistenciales, y de un marco teórico que se distingue de aquel clásico “un enfermo = una enfermedad”. 1.1. Definición de comorbilidad. Una definición sencilla y accesible de comorbilidad es la ‘situación de padecer de dos o más enfermedades al mismo tiempo’; como tal figura en la versión en español del diccionario terminológico del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos (1). Otra definición figura en el tesauro de la base de datos sobre literatura médica, producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos de América. Este vocabulario controlado, denominado Medical Subject Headings (MeSH) o ‘encabezamientos de temas médicos’, incluye desde 1990 el término comorbidity, equivalente al castellano ‘comorbilidad’ (2). La definición dada como MeSH para la comorbilidad es, en traducción personal: ’La presencia de enfermedades coexistentes o sumatorias, referidas a un diagnóstico inicial o a una condición índice que es sujeto de estudio. La comorbilidad puede afectar a la capacidad de los individuos afectos en su función o en su función e incluso su supervivencia; puede usarse como indicador pronóstico para la estancia hospitalaria, factores de costes, y desenlaces o supervivencia’. INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 4 4 1.2. Uso en la literatura del término Comorbilidad. El primer artículo que incluía el término MeSH para comorbilidad se publicó de 1961; trataba sobre la coincidencia de distintas formas de glaucoma en un mismo sujeto (3).La introducción del término en los años siguientes fue lenta, con uso en publicaciones en los años 1967 y 1973 (4-6).En español su primer uso es una comunicación a congreso sobre pacientes con patología exclusivamente psiquiátrica (7): es frecuente el empleo de la denominación ‘comorbilidad’ tanto desde un punto de vista de patología orgánica o desde el de la psiquiátrica. De estos primeros artículos identificables resulta llamativo uno referido a la comorbilidad como un factor de riesgo en un análisis estadístico para la morbilidad y mortalidad cardíaca (8): la comorbilidad se consideraba como un valor añadido por encima de la mera coincidencia de enfermedades, siendo así la primera vez que se especificaba esta característica que da importancia a la comorbilidad. Un término similar a comorbilidad sería el término ‘multimorbilidad’, donde destaca la proporción de publicaciones en lengua alemana (9), pero también en inglés (10). En español la primera de las escasas apariciones del término es de 2005 (11). Otro término usado en la literatura es ‘polipatología’, sobre todo en la generada en países de lengua francesa y alemana (12), aunque también en inglés (13). La única aparición en español del término, antes del año 2000, es de 1971 (14). El término ‘pluripatología’ es usado casi de forma exclusiva por autores españoles al referirse a la presentación simultánea de enfermedades en un mismo individuo. Curiosamente el primer uso de este término es por autores belgas (15), pero desde entonces ha sido empleado prácticamente siempre por autores de habla española, la primera encontrada sobre uso de antidepresivos tricíclicos en pacientes con (en esta ocasión se concreta) ‘pluripatología orgánica’ (16). Por último, la búsqueda en PubMed permite identificar otra denominación empleada multiple chronic.... Así apareció por primera vez en 1978 (17). En español el primer uso fue en Puerto Rico (18). INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 5 5 En la Tabla 1 se detallan las búsquedas realizadas en las bases de datos de PubMed e IME-biomedicina y sus resultados sobre frecuencia de uso de cada uno de estos términos. Así, dentro del diferente uso que han ido teniendo los diversos sinónimos de comorbilidad, el más comúnmente empleado en español es ‘pluripatología’, tanto en publicaciones como en el uso clínico habitual. Además, a la hora de abordar la temática de la comorbilidad desde un punto de vista organizativo e institucional, el término ‘pacientes pluripatológicos’ es el que se ha venido aceptando, si bien a la hora de adaptarlo a publicaciones internacionales existe cierta tendencia a asimilarlo como ‘polipatológicos’ (19). Del mismo modo, ‘comorbilidad’ está tendiendo a relegarse a enfermedades secundarias o satélites de una patología principal, mientras que para los otros términos se asume que no existe dominancia o relación entre ellas (20). 1.3. Características de los pacientes con comorbilidad Los pacientes pluripatológicos pueden definirse como reingresadores en cuanto a hospitalización, hiperfrecuentadores en cuanto a seguimiento ambulatorio, polimedicados en cuanto a prescripciones farmacéuticas, y ancianos frágiles en cuanto a vulnerabilidad. Estas características, que se detallan a continuación, les convierten en un foco de atención para los servicios de salud. - Reingresadores: Dispone del término MeSH Patient Readmission, introducido en 1978, con más de 9300 entradas en PubMed. La definición de este término MeSH es: ‘sucesivos ingresos de un paciente en un hospital o en otra institución de cuidados sanitarios, para tratamiento’. En países occidentales la primera relación entre comorbilidad y reingresos fue un artículo (21) donde describe la población de reingresadores como ‘ancianos con múltiples problemas médicos’. Mientras, un estudio de altas de pacientes ingresados desde Urgencias (22) encontró como predictor de reingreso el número de comorbilidades. Y en un estudio de casos y controles el reingreso no programado de pacientes mayores de 65 años (23), vio que ‘presentar cinco o más comorbilidades’ (especificando cuáles son los 16 grupos de INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 12 12 adultos encontró un incremento significativo, con la edad, tanto del número de problemas crónicos como de la puntuación en el índice de comorbilidad CIRS (58). Para comenzar las publicaciones que en su exposición combinaron las ideas de ‘comorbilidad’ y ‘ancianos frágiles’, sirve una referencia (67) sobre ancianos de residencias, con limitaciones en al menos dos aspectos de actividades de la vida diaria, pero sin deterioro cognitivo severo; crea una índice propio, la ‘Carga de enfermedad’ (burden of disease) que aglutinaba categorizaciones de enfermedades crónicas y agudas, una medición de comorbilidad que se relacionó con la capacidad funcional observada medida por el índice de Katz (68). En pacientes con infarto agudo de miocardio (69), comparando los atendidos por cardiólogos y por generalistas, los que fueron cuidados directamente por cardiólogos eran más jóvenes y con menor comorbilidad, medida mediante el índice ICED (70); esto hace que se sugiriera en las conclusiones que los generalistas se encargaban de los pacientes ‘mayores’ y ‘más frágiles’. En otro ámbito, un estudio descriptivo de ingresos desde Urgencias de pacientes mayores de 70 años (71) los definió como ‘polipatológicos’ y ‘frágiles’, con una estancia aumentada por caídas, demencia y depresión; y una evolución y resultados influidos por dependencia funcional, demencia, depresión y agudizaciones de patología crónica. A continuación se ofrecen revisiones bibliográficas sobre la comorbilidad y los ancianos frágiles. En una (72) se hizo una revisión de los índices de comorbilidad, centrándose en la población de ‘ancianos frágiles’ juzgando como más aplicable en ellos el índice CIRS (58), sobre todo cuando hay deterioro cognitivo. En la otra (73), sobre las prescripciones farmacológicas en ancianos a los que describía con frecuentes enfermedades crónicas y con ‘polipatología’, resumía los problemas para la yatrogenia y proponía remedios para evitarla. Una más, ya mencionada, sobre evidencias de prescripción farmacológica en ancianos (62), a los que de nuevo se definió como frágiles, tuvo además la comorbilidad como un factor de riesgo de polifarmacia. Otro artículo dedicado a pacientes ancianos, frágiles y con comorbilidad centrado en la medicación (74) con pacientes de residencias (les considera el segmento más frágil de la población por ello), identificaba polifarmacia y medicación inapropiada en la mayoría de ellos. INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 13 13 Pese a la coincidencia de los términos de comorbilidad y fragilidad, la correlación entre ambos no es unánime: en un análisis de mortalidad a seis meses de pacientes ingresados en Geriatría (75) el número de enfermedades (agrupadas en ocho categorías) no fue un predictor de dicha mortalidad. Sin embargo, esta relación entre la mayor mortalidad (como datos de ‘fragilidad’) y la comorbilidad sí se ha encontrado en estudios españoles: el análisis de ingresos a lo largo de dos años (31) vio que una mayor comorbilidad -medida por una adaptación del índice de Charlson (25)- se asociaba a mortalidad hospitalaria. en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intermedios (76) hubo relación en el conjunto global entre comorbilidad y la mortalidad a dos años. También fue mayor la mortalidad al aumentar el número de enfermedades crónicas en un estudio (77) sobre pacientes de 55 a 64 años seguidos durante cinco años: la mortalidad aumentaba progresivamente según el número de enfermedades, aunque había una gran variabilidad en la mortalidad dependiendo de los problemas crónicos que se combinen. De hecho, como se verá a continuación, la fragilidad entendida como unos desenlaces peores en indicadores de salud, sobre todo una mayor mortalidad, ha sido lo que las distintas mediciones de comorbilidad desarrolladas han tratado de predecir. Para terminar las publicaciones que unen las ideas fragilidad y comorbilidad, cabe mencionar el actual Plan Andaluz de atención Integrada a pacientes con Enfermedades Crónicas (78), donde la Fragilidad figura como “Concepto que hace referencia a la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico, definiéndose como un declinar generalizado de múltiples sistemas que lleva a un agotamiento en la reserva funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de discapacidad, dependencia, institucionalización o muerte” y la Pluripatología “La coexistencia de dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de reagudizaciones y patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que grava al paciente con un deterioro progresivo, y una disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atención a diferentes niveles asistenciales.” INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 14 14 1.4. Identificación y medición de la comorbilidad. Como demuestra el hecho de emplear distintos términos al hecho de presentar varias enfermedades simultáneamente (comorbilidad, multimorbilidad, polipatología, pluripatología, múltiples problemas crónicos), no existe un sistema común para referirse a la comorbilidad y a la importancia de cada una de las enfermedades presentes. Existen distintos métodos o indicadores para identificar la comorbilidad y cuantificar su importancia. Algunos de los artículos sobre comorbilidad se fijaron simplemente en el número de enfermedades crónicas. Como ejemplos de ello: la ‘valoración integral’ de una muestra de pacientes seleccionados aleatoriamente entre los mayores de 75 años de un área urbana (79) contó sus ‘problemas crónicos’, presentes en algo más del 90 %, con una media superior a 3. En una encuesta postal (80), la comorbilidad referida por el paciente tuvo una mediana de 3 enfermedades crónicas (sobre 13 que van desde el alcoholismo a la depresión, pasando por problemas renales o cardiopatía isquémica). Como último ejemplo, un estudio de pacientes ingresados en Geriatría (75) cuya pronóstico clínico y funcional no vino predicho por el número de enfermedades crónicas. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre comorbilidad crearon o emplearon índices que otorgan una importancia diferente cada enfermedad crónica, permitiendo su integración (19, 20). De todos los índices creados para identificar y cuantificar la comorbilidad, el índice de Charlson (25) ha venido siendo el de mayor uso. Su constó tanto de un estudio prospectivo que relacionaba la mortalidad a un año con la comorbilidad, otorgando una puntuación a cada enfermedad crónica registrada; se comprobó después en un seguimiento de 10 años. Similar planteamiento han desarrollado otros índices de comorbilidad El éxito del índice de Charlson se debe en gran medida a la modificación mostrada por Deyo (26). En esta aplicación del índice de Charlson los diagnósticos se adaptaron a los de la CIE-9, recogidos en bases de datos administrativas, comprobando la asociación de la comorbilidad de los pacientes ingresados con complicaciones, mortalidad, transfusiones, INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 15 15 ingreso en residencia al alta, estancia hospitalaria y gastos del hospital. La adaptación de Deyo al índice de Charlson se ha convertido en el índice de comorbilidad más usado. Pese a ello, se han creado muchos otros índices de comorbilidad: -La ‘escala acumulativa de clasificación de enfermedad’ o CIRS (Cumulative illness rating scale) (58). - El índice de Kaplan-Feinstein (81), creado inicialmente para medición de comorbilidad en pacientes diabéticos. -El ‘índice de enfermedades coexistentes’ o ICED (index of co-existing diseases) (70) creado a partir de pacientes con cáncer de mama, para comprobar la influencia de la edad en el manejo de dicha enfermedad. - Para el estudio de la asociación entre comorbilidad y capacidad funcional (67) se creó una índice denominado ‘Carga de enfermedad’ (burden of disease) que aglutinaba 59 categorizaciones de enfermedades crónicas y agudas. -El índice del ‘Proyecto longitudinal de ancianos hospitalizados’ o HELP (Hospitalized Elderly Longitudinal Project) (82), incluyó a pacientes mayores de 80 años con un seguimiento de dos años. Curiosamente, el número de enfermedades no añadió valor predictivo. - Las variables del índice de Charlson (25) se volvieron a tomar como referencia (83) junto con datos demográficos y analíticos, para crear un índice pronóstico de mortalidad al año en pacientes mayores de 70 años dados de alta de un hospital terciario. El índice obtenido tiene seis factores de riesgo de mortalidad al año, de los que sólo dos son diagnósticos clínicos que estaban en el índice de Charlson (insuficiencia cardíaca congestiva, y cáncer localizado o metastático); los otros factores de riesgo son el género masculino, la dependencia para actividades de la vida diaria, la elevación del nivel de creatinina y la hipoalbuminemia. -La ‘escala de diagnósticos de alto riesgo en ancianos’ (High-Risk Diagnoses for the Elderly Scale) (84), se creó como un índice para ancianos mayores de 70 años que INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 16 16 predijera mortalidad a un año, construido a partir de otros índices, como el Charlson adaptado por Deyo (26), el APACHE (85) y la codificación administrativa. El nuevo índice consideraba 10 diagnósticos (insuficiencia cardíaca, neumonía, enfermedad pulmonar crónica, cáncer sólido localizado, cáncer metastático, leucemia o linfoma, ictus con hemiplejia, fallo renal agudo, fallo renal crónico, y diabetes con daño de órganos). -La ‘puntuación de la carga de enfermedad para personas ancianas’ o BISEP (Burden of Illness Score for Elderly Persons) (86) vino a ser una continuación del estudio anterior. La diferencia es que se incluyeron datos de laboratorio y de la historia clínica además de los ‘diagnósticos de alto riesgo’. El nuevo índice, junto a los citados diagnósticos, incluye albúmina, creatinina, demencia, deterioro de la marcha. -La ‘puntuación de enfermedades crónicas’ o CDS (Chronic Disease Score) (39) añadió datos de consumo de fármacos. Al compararlo con la adaptación de Deyo al índice de Charlson (26), ambos índices fueron similares para predecir reingreso y tiempo de estancia, aunque la capacidad predictiva era mejor cuando se combinan los datos de farmacia al índice de Charlson. - Basado en las limitaciones funcionales de pacientes comunitarios (87) se hizo otro índice de predicción de mortalidad, a dos años. Los factores de riesgo incluidos en este índice fueron: edad, género masculino, dependencia para el baño, dependencia para hacer compras, dificultad para caminar ‘varios bloques’ y dificultad para transportar ‘objetos pesados’. -El ‘Sistema australiano multipropósito de puntuación de comorbilidad’ o MACSS (Multipurpose Australian Comorbidity Scoring System) (27), se elaboró a partir de diagnósticos codificados por CIE-9 que aumentaran la mortalidad a un año, los reingresos a 30 días, o la estancia en más de 0,5 días. Se creó con datos de pacientes ingresados durante siete años con problemas médicos, quirúrgicos y psiquiátricos. Identificó 102 diagnósticos en un índice que superaba la capacidad predictiva del índice de Charlson (25). INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 17 17 - Un índice pronóstico de mortalidad a cuatro años (88), en pacientes mayores de 50 años identificó 12 predictores: edad, sexo, seis diagnósticos y cuatro medidas de capacidad funcional. - Por último, recoger un índice diseñado en España para pacientes pluripatológicos (89), incluyendo diagnósticos, determinaciones analíticas rutinarias, situación funcional y número de ingresos hospitalarios. En la Tabla 2 figuran los resultados de la búsqueda en PubMed de artículos que citan a cada uno de estos índices en la base de datos de PubMed Central. Así, se han llegado a documentar hasta 39 índices distintos en una revisión bibliográfica (90), recibiendo críticas y siendo sometidos a comparaciones entre ellos, habitualmente tomando como referencia al índice de Charlson (25). - Un estudio retrospectivo (91) encontró que ningún índice de los explorados predecía adecuadamente la probabilidad de reingreso a seis meses, tanto entre los basados en historia clínica -Charlson (25), Kaplan-Feinstein (81), ICED (70) - como los de datos administrativos (Charlson adaptado). - En pacientes ingresados para ponerse prótesis de rodilla (92), buscó asociación de estancia y mortalidad a 30 días con cuatro aspectos: comorbilidad - adaptación de Deyo al índice de Charlson (26) -, el uso de recursos y severidad de enfermedad medidos usando un programa informático (del Pittsburgh Research Institute) y los cinco diagnósticos recogidos por Medicare. Todos participaron en un modelo para la predicción de estancia y mortalidad, pero Charlson-Deyo es el que menos capacidad mostró de todos. - Se insistía en la importancia de aspectos funcionales (93), algo no recogido en el índice de Charlson (25). Para ello se comprobó su influencia en la mortalidad a 90 días y a dos años en pacientes mayores de 70 años, creando un ‘eje funcional’ basado en actividades instrumentales – medido por el índice de Katz (68) -, deterioro cognitivo –por el test mini-mental (94) - y depresión –por la escala de Yesavage (95) -. Este ‘eje INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 18 18 funcional’ mejoraba la capacidad predictiva de diversos índices de ‘conjunto de enfermedad’ como el índice de Charlson. - Posteriormente el índice BISEP (86), que junto a diagnósticos de riesgo identificados de un estudio previo (84), añadió datos de laboratorio (albúmina, creatinina) y funcionales (demencia, deterioro de la marcha) consiguió mejor capacidad predictiva que otros índices (como el índice de Charlson (25), la codificación administrativa, o el número de diagnósticos). - En una revisión sobre índices de comorbilidad y su aplicación a pacientes con cáncer (96) los más comúnmente usados eran Charlson (25), CIRS (58), ICED (70) y Kaplan-Feinstein (81). Los referidos como mejor caracterizados fueron Charlson y CIRS. Se criticaba pese a todo que se centraran en mortalidad (no en otros aspectos que condicionan pronóstico) y se basaran en estudios retrospectivos. - Otra revisión sobre índices de comorbilidad en ‘ancianos frágiles’ (72) coincidía con los referidos por la anterior revisión de pacientes con cáncer: Charlson (25), ICED (70), CIRS (58) y Kaplan-Feinstein (81) como los validados en ancianos. Al índice de Charlson le reconocía limitaciones para recoger todos los problemas de los ancianos, decantándose por el CIRS como más fiable. - Un estudio sobre pacientes en diálisis (97) comprobó capacidad de índices de comorbilidad para valorar ‘estado de salud’. Comparaba índices de comorbilidad ya existentes, (entre ellos Charlson (25), basados en supervivencia) frente a índices desarrollados específicamente para valorar ese ‘estado de salud’, basados en el los componentes mental y físico del cuestionario de autopercepción de salud SF-36 (98), un índice de medición de síntomas denominado KDQOL-SF y el índice de Karnofsky (99)creado para valoración del estado de salud de pacientes oncológicos -. Se vio que las comorbilidades individuales explicaban más el ‘estado de salud’ que los índices ya existentes. - Un estudio que investigó la relación entre calidad de vida percibida por los pacientes -mediante el SF-36 (98) - frente al número de enfermedades o índices de comorbilidad -entre ellos el índice de Charlson (25) y el CIRS (58)- identificó la mejor INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 19 19 correlación entre comorbilidad y percepción de calidad de vida con el CIRS, mientras que el Charlson era el que daba el peor resultado (100, 101). - Un estudio siguiendo el método de Charlson (25), creó sobre la misma población dos índices de comorbilidad, que después se compararon entre sí: uno para la probabilidad de reingreso hospitalario, otro para probabilidad de fallecimiento. tiene en cuenta la autopercepción de severidad de las enfermedades por el paciente (que mejora la capacidad predictiva) y datos de calidad de vida por SF-36 (98). Pese a diversos ajustes que mejoraban el modelo se concluía que un índice creado a partir de un resultado determinado no es capaz de predecir igual otros aspectos (102). En resumen, todos los índices de comorbilidad comentados tienen una buena capacidad predictiva pero limitada a las variables que tratan de predecir (en su mayoría, mortalidad en un determinado plazo) y a las poblaciones usadas para su obtención (casi siempre ancianos en el momento del alta hospitalaria). Sin embargo, cuando se intentan usar en otros contextos sanitarios, se reduce su capacidad predictora. Además, y para mejorar la capacidad predictora, a estos modelos se les han ido incorporando otras variables (laboratorio, capacidad funcional, consumo de farmacia), pero a cambio de complicar su aplicación práctica y reducir la incorporación de estos índices en la clínica. Por ello los índices de comorbilidad han quedado prácticamente restringidos a su uso con fines de investigación y no logran una aplicación rutinaria en la práctica clínica. 1.5. Comorbilidad en el sistema de sanidad público andaluz: normalización del concepto de ‘paciente pluripatológico’ La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía diseñó, siguiendo su Plan Marco de calidad y Eficiencia, un sistema de organización denominado ‘gestión por procesos’: siguiendo estrategias de ‘gestión de calidad total’, se centran las actuaciones en los usuarios, implicando a los profesionales, siguiendo una práctica clínica adecuada con un INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 20 20 sistema de información integrado, con el objetivo fundamental de una continuidad en la asistencia. Siguiendo datos de hospitalización, listas de espera y estadísticas de mortalidad evitable, se realizó una lista inicial formada por unos setenta ‘procesos asistenciales integrados’. Tras aplicar unos criterios de priorización, se empezaron a desarrollar los veinte primeros a partir del año 2001 (103).Dentro de ese grupo se encontraba el de ‘atención al paciente pluripatológico’ (104) redactado por un equipo de médicos internistas, médicos de familia y enfermeros. En este proceso se contemplaron la diversidad de problemas médicos que presentaban tanto los pacientes hospitalizados como población general. También se elaboraron definiciones para identificar pacientes con ‘fragilidad por la concurrencia’ de enfermedades. El trabajo del grupo se desarrolló por consenso. El proceso se dirigió a la atención de pacientes que sufrieran dos o más enfermedades crónicas pertenecientes a alguna de las siete categorías siguientes: cardíaca, reumática-renal, respiratoria, digestiva, neurológica, vascular periférica (incluyendo las derivadas de diabetes mellitus), hematooncológica. Así, la definición dada por el Proceso ‘atención al paciente pluripatológico’ se empezó a usar en la práctica sanitaria en Andalucía desde su publicación, pasando a ser una herramienta para la atención a pacientes con comorbilidad, siguiendo la denominación ‘pluripatológico’ que es la más empleada en España frente a otros términos. Hay que resaltar que no se decantó por ninguna de las definiciones de comorbilidad previas que, como ya se ha comentado, tienen escasa repercusión en la práctica clínica diaria; sin embargo, siguiendo la tendencia que venían mostrando los índices de comorbilidad en su creación, se integran enfermedades, niveles de sintomatología, grados de limitación funcional, parámetros de laboratorio e incluso si el paciente está en seguimiento por especialidades concretas, de un modo cercano a la valoración y catalogación que se hace de cada paciente por parte de los médicos en la práctica habitual de cara a su manejo. El uso de esta definición normalizada para el ‘paciente pluripatológico’ ha empezado a reflejarse en publicaciones sobre comorbilidad a nivel nacional, referido tanto a pacientes hospitalizados (105-110) como en población general (111, 112). INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 21 21 2. COMORBILIDAD: APLICACIÓN EN INDICADORES DE SALUD 2.1. La prevalencia de comorbilidad El reconocimiento de que la presencia de la comorbilidad es un rasgo de muchos de los pacientes atendidos ha conducido a la realización de estudios que estimen la magnitud de esta situación. Prevalencia de comorbilidad en el medio hospitalario Diversos estudios se han encargado de valorar este dato: En pacientes ingresados en Servicios de Medicina Interna de 33 hospitales andaluces (113) la media de diagnósticos codificados en los datos administrativos al alta fue de 5,4 por paciente, número que había aumentado desde los 4,71 diagnósticos por paciente recogidos 3 años antes, lo que se atribuyó a una mejor codificación. En otro estudio sobre pacientes ingresados en Medicina Interna (114), la puntuación de comorbilidad medida por el índice de Charlson (25) les situaba en categorías desfavorables para el pronóstico de mortalidad. Otro análisis de bases de datos administrativas en servicios de Medicina Interna (115), encontraba que al cambiar el tipo de codificación la comorbilidad aumentaba en su identificación y por tanto en frecuencia. Un estudio sobre pacientes ingresados en Geriatría (75), entre fallecidos dados de alta no hubo diferencias significativas entre ellos por el número de enfermedades. Aplicando los criterios de paciente pluripatológico (105), de los pacientes ingresados en Medicina interna suponen un 38,9 % del total. Mientras que de los ingresados en Servicios de Medicina Interna de Andalucía (106) identificaron a un 42 % de pacientes pluripatológicos. Fuera de Andalucía, en Albacete (109) identifica, en un Servicio de Medicina Interna que representan el 40.6%; y en Santander, incorporando por primera vez datos de otros servicios (110) sobre la codificación administrativa de datos de 2003, En el conjunto del hospital los pluripatológicos son el 16.9 % (el 36.3 % en Medicina Interna). INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 28 28 Interna la mortalidad se asoció al género femenino, la peor situación funcional y la presencia de más enfermedades (108). Así, la comorbilidad tiene una influencia en los resultados obtenidos en pacientes con insuficiencia cardíaca. - Participación en patologías prevalentes: Diabetes mellitus. En pacientes diabéticos mayores de 65 años, los que tenían seguimiento por endocrinólogos e internistas presentaban más comorbilidad -medida por el índice de Charlson (25)- respecto a los seguidos por médicos de familia (150). En un análisis retrospectivo de pacientes diabéticos se contabilizaron comorbilidades concretas relacionadas o no con diabetes y se midió su impacto en el consumo de recursos; tanto unas como otras aumentaron el uso de recursos sanitarios, tanto en atención primaria, como especializada ambulatoria, y hospitalaria (151). Así, la comorbilidad influye en el manejo de pacientes con diabetes. - Participación en patologías prevalentes: Enfermedad cerebral vascular. En pacientes dados de alta con el diagnóstico de ictus isquémico la comorbilidad -medida mediante el índice de Charlson (25)- se relacionó con una peor situación funcional al alta y mortalidad al año (152). - Participación en patologías prevalentes: deterioro cognitivo. a los pacientes mayores de 65 años que acudieron a un centro de salud para control de enfermedades crónicas se investigaron los factores asociados al deterioro cognitivo (medido por el MMSE (94), punto de corte 24, no tuvieron diferencias en cuanto a comorbilidad (entendida como 3 ó más enfermedades crónicas, prevalencia 35 %) (153). - Participación en patologías prevalentes: cáncer. En pacientes mayores de 65 años con cuatro tipos de cáncer (mama, colon, pulmón, próstata) la comorbilidad aumenta el uso de recursos en atención primaria (154). - Calidad de la asistencia: La cumplimentación de indicadores de calidad en pacientes mayores de 65 años (que presentaban hasta ocho problemas crónicos concretos simultáneos) encontraron una mejor calidad de asistencia al aumentar el número de enfermedades presentes (155). Esos pacientes participaron de otro estudio,donde la cumplimentación de indicadores de calidad aumentó por cada enfermedad que se añadiera (156). Así, la presencia de comorbilidad aumenta la calidad objetiva de los servicios INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 29 29 sanitarios. Por otra parte, una revisión sistemática que trataba de identificar medidas de calidad de asistencia centradas en la comorbilidad, no encontró ninguna específica, encontrando que se emplean mediciones específicas de órganos o patologías individuales junto a otras de situación funcional o consumo de recursos (157). - El paciente pluripatológico: El primer estudio sobre los pacientes con comorbilidad identificados según el Proceso de pacientes pluripatológicos en un Servicio de Medicina Interna tuvieron diferencias significativas respecto a los pacientes considerados ‘generales’ (se excluían los pacientes con neoplasia en situación paliativa) en cuanto a edad, mortalidad intrahospitalaria, deterioro funcional durante el ingreso, consultas en urgencias o ingresos previos (105). La comparación de esos mismos pacientes pluripatológicos con pacientes paliativos oncológicos ingresados no encontró diferencias en cuanto a limitación funcional, consultas en urgencias, consultas de especialidades, ingresos o estancia media, y sí una mayor mortalidad de los pacientes paliativos (107). Los pacientes pluripatológicos identificados en una muestra aleatoria de pacientes ingresados en Andalucía tenían edad y diagnóstico al ingreso como predictores de serlo en el análisis multivariante, con diferencias respecto a los demás pacientes en cuanto a estancia media y en la distribución estacional, no en la mortalidad hospitalaria (106). En otra publicación no se relacionaron los pacientes pluripatológicos identificados con otras variables; sin embargo, sí hubo asociación entre presentar tres (en vez de dos) patologías de la definición del Proceso y mortalidad, reingreso precoz y consumo de recursos (urgencias, ingresos, consultas) (109). En pacientes pluripatológicos identificados de forma retrospectiva sobre la codificación administrativa en un hospital tuvieron como diferencias significativas una mayor proporción de varones, mayor edad, más ingresos procedentes de Urgencias, mayor estancia media y mortalidad intrahospitalaria, y menor alta a domicilio (110). Así, los pacientes pluripatológicos, como un grupo específico de pacientes con comorbilidad, han mostrado influencia en diversos aspectos de la atención sanitaria, aunque con resultados variables. - Opinión del paciente: Percepción de salud y calidad de vida. En pacientes, con problemas crónicos a los que midió el componente físico de un cuestionario de percepción de salud,la presencia de más de cuatro problemas crónicos tuvo valor predictivo en la percepción del deterioro físico; de forma individual también lo hicieron insuficiencia cardíaca, diabetes y enfermedad respiratoria crónica (158). En encuestas INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 30 30 telefónicas a pacientes mayores de 65 años que presentaran diabetes, artrosis y depresión, la peor percepción de la situación de salud se asocia con la mayor comorbilidad, que es también una barrera para el autocuidado (159). En otro estudio desarrollado sobre la percepción de salud medido por el SF-36 (98) mediante una encuesta postal, las diferencias en percepción de salud se debieron sobre todo a factores sociodemográficos y a las enfermedades padecidas (consideradas como número total por pacientes e individualmente) (80). El caso concreto de pacientes con síndrome coronario agudo, con pacientes dados de alta encuestados por correo la comorbilidad medida por el índice de Charlson (25) es un predictor de percepción de severidad de enfermedad (160). En pacientes con comorbilidad y percepción de estado de salud valorada mediante el cuestionario SF-36 la comorbilidad medida por el índice CIRS (58) se relacionaba con puntuación del SF-36 mejor que el contaje simple de enfermedades crónicas, afecta la comorbilidad más al deterioro físico que al mental (161). En misma cohorte de pacientes se investigó la combinación de comorbilidad que más limita la calidad de vida relacionada con la salud es la de patología cardíaca y respiratoria simultáneas (162).La valoración integral de pacientes ancianos permitió relacionar el número de enfermedades crónicas con la variable ‘dolor’ de un cuestionario de autopercepción de salud (79). Así, la comorbilidad tiene una influencia en la percepción del paciente de su propia situación. - Opinión del paciente: participación en autocuidados y colaboración con personal sanitario. La entrevista a pacientes con dos ó más enfermedades crónicas identificó diversas barreras para autocuidados: limitaciones físicas, falta de conocimiento, complejidad del tratamiento, dificultades económicas, descompensaciones de las distintas enfermedades (163). Otra encuesta a pacientes con al menos dos enfermedades crónicas identificó como problemas: pérdida funcional, reacciones psicológicas negativas, interferencia con el trabajo y entretenimiento, polifarmacia, relaciones problemáticas con proveedores de cuidados (sobre todo especialistas o indicaciones conflictivas); los pacientes referían estar dispuestos a aprender y colaborar más, pero sin perder el trato humano de profesionales preparados (60). En el mismo sentido, la comparación de pacientes con comorbilidad frente a otros con una enfermedad encontró más interés en aprender autocuidados y colaborar con personal sanitario por parte de los que sí tienen comorbilidad (164). Sin embargo una encuesta a pacientes para evaluar interés en participación vio que con más edad, enfermedades crónicas y enfermedades más severas disminuye la participación (165). Y en otro tipo de estudio, la creación del índice INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 31 31 predictivo HELP encontró que la capacidad del médico de percibir las preferencias del paciente y de estimar subjetivamente el pronóstico mejoraban el tiempo de supervivencia (82). Por último, un análisis del papel de la comorbilidad en la toma de decisiones médicas destacó la dificultad de compaginar cuidados que suelen estar centrados en enfermedades únicas, y cómo la comorbilidad influye en la actitud del paciente hacia los riesgos que suponen los cuidados, variando con el tiempo (166). Así, los pacientes con comorbilidad tienen resultados contradictorios sobre el interés por participar en su autocuidado, si bien los resultados sugieren que una inicial buena colaboración podría verse afectada por la edad y progresión de la enfermedad. - Opinión del paciente: satisfacción y calidad percibida. En pacientes ingresados por descompensación de insuficiencia cardíaca en los que se comparaba la especialidad que les atendía, en el análisis multivariante no tuvo diferencias en la satisfacción con calidad del servicio, donde la comorbilidad era uno de los determinantes de las diferencias en desenlaces (147). La encuesta a pacientes con enfermedades crónicas, que también respondían a un cuestionario de satisfacción encontró, en un análisis en el que se ajusta por comorbilidad, que la educación y la capacidad de manejarse con problemas crónicos se asociaron con la satisfacción hacia personal sanitario, más que la propia severidad de la enfermedad (167). Hubo un buen nivel de satisfacción en pacientes que recibieron un seguimiento telefónico (141), con más de dos enfermedades crónicas (164), o hiperfrecuentadores (34); mientras que es menor la satisfacción en pacientes considerados ‘difíciles’ por sus médicos (aunque tengan más enfermedades severas, sintomáticas o sean hiperfrecuentadores). Son escasos pese a todo las cuantificaciones de esta ‘satisfacción’ o ‘calidad percibida’ en los pacientes con comorbilidad. INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 32 32 3. LA PERCEPCIÓN DEL PACIENTE SOBRE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA RECIBIDA Para el usuario la calidad de un servicio no son sólo acciones por si mismas, sino la manera subjetiva de percibirlas e interpretarlas. Por eso la mejoría de la calidad se consigue también modificando la impresión que los usuarios tienen sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas (168, 169). Por ello a los indicadores referidos de calidad definidos por un servicio hay que sumar los propios de calidad percibida por los pacientes; de hecho la valoración la satisfacción de los usuarios se ha visto como importante y pertinente en los servicios de salud, como parte y complemento de otras actividades de control de calidad (170-173). Disponemos de instrumentos para medir la satisfacción del paciente (en tanto que usuario) con respecto a los resultados de la asistencia, aunque persiste el problema de que haya que diferenciar entre proceso de cuidados (el servicio prestado) y sus resultados (174). Hay que destacar, tal como se mencionó en la importancia de la comorbilidad para los estudios de calidad de la asistencia que no hay estudios propios de calidad para la comorbilidad, empleando estudios generales o específicos de enfermedad en la literatura desarrollada(157). Uno de los modelos pioneros de medición de la calidad de un servicio fue el denominado SERVQUAL (175-177). Según este modelo, la calidad de un servicio prestado se ajustaba a las expectativas del cliente, con el concepto clave de calidad percibida. Es uno de los primeros modelos de calidad que se aplicaron a los servicios sanitarios: comparaciones entre pacientes ingresados, ambulatorios y de urgencias (178), comparaciones del SERVQUAL frente a otros modelos (179),críticas contra el modelo (180),propuestas de mejora de la escala como el apoyo de la administración sanitaria (181); y la aplicación en el ámbito de los cuidados de enfermería (182, 183). En España existe una cantidad apreciable de estudios que han seguido el modelo SERVQUAL. Así se han empleado en planificación familiar (184), pacientes ingresados en hospitales (174, 185-195),personal sanitario (196, 197), usuarios de centros de salud (198, INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 33 33 199), usuarios de Urgencias (200, 201), cuidadoras familiares de pacientes (202, 203), valoración de enfermería en hospitales , pacientes de consultas externas (204, 205) o en diálisis (206). También se ha incluido en publicaciones institucionales de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, como son Plan Integral de Oncología (2002-2006) (207) y Plan Integral de Diabetes (2003-2007) (208). Se ha planteado, especialmente en el caso de la aplicación a los servicios sanitarios, que la calidad del servicio no debe medirse mediante la comparación de ‘expectativas menos percepción’, sino empleando sólo la percepción -el modelo que así lo expone se denominó SERVPERF (209, 210)-, consiguiendo mejores eficiencia predictiva, fiabilidad y validez en su construcción en el ámbito de la percepción de los cuidados de salud, como demuestran diversas comparaciones, entre distintos métodos (211-213), llevando a estudios que ya aplican directamente este planteamiento (184, 214, 215). El cuestionario SERVQUAL inicial constaba de dos tandas de 22 preguntas (una para expectativas y otra para percepciones), agrupadas en cinco dimensiones (elementos tangibles, fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad y empatía). Cada pregunta se valoraba en una escala tipo Likert (siendo el valor 1 ‘muy pobre’ o ‘fuertemente en desacuerdo’; y el valor máximo ‘excelente’ o ‘fuertemente de acuerdo’). Las encuestas basadas en modelo SERVQUAL de las publicaciones identificadas del ámbito sanitario adaptan sus ítems (en número de preguntas –la mayor parte de las veces sólo las referidas a percepciones, como ya se ha expuesto- y de dimensiones) así como el número de valores de la escala Likert al estudio que realizan, adquiriendo en algunos casos denominación propia; esto ocurría, en España, con los modelos SERCAL para la aplicación en servicios de Urgencias (197), SERVQHOS para pacientes hospitalizados (185, 190-192, 194, 201, 214, 216) o SERVQCON para una atención ambulatoria (204, 205, 216). Estas encuestas específicas fueron seleccionadas por administraciones de servicios de salud en España - concretamente en Castilla-la Mancha (217)-, empleando SERCAL en urgencias, SERVQHOS en hospitalización y SERVQCON en consultas. Estos cuestionarios han mostrado una buena consistencia interna, con valores del alfa de Cronbach superiores a 0’80, lo que hace asumirlos como instrumentos fiables; concretamente para SERVQCON el valor de alfa de Cronbach es de 0,88. INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________ 34 34 Así, por una parte, la comorbilidad ha mostrado una importante influencia en múltiples aspectos de los servicios de salud, y los pacientes que la tienen presentan un gran contacto con la asistencia a múltiples niveles (atención primaria, seguimiento ambulatorio especializado, ingreso hospitalario). Unos criterios comunes como los asumidos en Andalucía con la ‘atención al paciente pluripatológico’ permiten identificar a este grupo concreto dentro de la población general. Por otra parte, la calidad percibida de la asistencia sanitaria es un indicador de los servicios de salud que ha mostrado su interés, debido a su utilidad para identificar aspectos de la atención cuya mejora puede aumentar la calidad del servicio, y existan instrumentos que permiten cuantificarla –con un uso creciente de los cuestionarios de tipo SERVQUAL para ello. Sin embargo, en este grupo relativamente limitado de pacientes como son los pluripatológicos, pese a que se acepte en ellos un mayor uso de servicios sanitarios, no se ha determinado la calidad percibida de la asistencia, ni los factores que pudieran estar asociados a ella. ___ II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO 36 37 37 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Tal como se ha venido exponiendo en la Introducción, la comorbilidad ha mostrado influir en múltiples aspectos de los servicios de salud. La calidad percibida de la asistencia sanitaria por parte de sus receptores, los pacientes, es un indicador útil para identificar aspectos de la atención cuya mejora puede aumentar la calidad del servicio. Existen instrumentos para cuantificar la calidad percibida de la asistencia, como los cuestionarios de tipo SERVQUAL, cada vez más utilizados. No se ha realizado en España un estudio que valore la calidad percibida de la asistencia en pacientes con comorbilidad. Este estudio se propone aportar datos sobre la calidad percibida en nuestro país. MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________________________________________________ 44 3.2. Criterios de inclusión. Se incluyeron los pacientes adultos que presentaran comorbilidad según la definición de paciente pluripatológico establecida por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en el momento del estudio(104). La definición de paciente pluripatológico figura en el Proceso de atención a tal grupo de pacientes, dedicado a organizar su asistencia. En ella se enumeraban siete categorías de enfermedades: patologías cardiológicas, reumatológicas y nefrológicas, respiratorias, digestivas, neurológicas, vasculares periféricas y endocrinológicas, oncohematológicas. Un paciente se consideraba como ‘pluripatológico’ cuando tenía al menos dos patologías que se identificaran con categorías distintas de la definición. En el Anexo 1 se detalla esta definición de paciente pluripatológico. 3.3. Identificación de pacientes pluripatológicos Para identificar a los pacientes pluripatológicos se consultó la historia clínica informatizada disponible en los centros de salud. En el momento del estudio, la aplicación informática en funcionamiento en dichos centros era el programa TASS. Para ello se revisaron los dos aspectos de la historia clínica informatizada donde podían identificarse diagnósticos: 1. La ‘Lista de problemas’, donde del personal del centro de salud hacía anotaciones en campos de texto libre. 2. Los ‘Programas de atención’, donde se identificaban pacientes con determinados problemas concretos, de alta prevalencia, que eran definidos en cada centro de salud (por ejemplo: ‘Cardiopatía isquémica’, ‘Diabetes’, ‘Encamados’, ‘Vacunación de gripe’). Por acuerdo entre los miembros del equipo de investigación, se excluyeron a los médicos de familia que consultaban la historia clínica informatizada con menos frecuencia, para que el número de pacientes pluripatológicos identificados estuviera lo MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________________________________________________ 45 más cerca posible a la población real correspondiente a los cupos de los médicos participantes. La selección de los médicos se hizo en base a los mismos dos criterios usados para identificar a los pacientes pluripatológicos (‘Lista de problemas’ y ‘Programas de atención’). Se recogieron datos del número de anotaciones en la ‘Lista de problemas’ y de inclusiones de pacientes en los ‘Programas de atención’. Se definieron los percentiles en la distribución del número de anotaciones, y se excluyeron a los médicos que estaban por debajo del percentil 5 en el número de anotaciones en cada uno de los dos aspectos. Para los demás médicos de familia, se revisaron los datos de todos los pacientes de sus cupos que tuvieran al menos dos anotaciones en la ‘Lista de problemas’, o que estuvieran incluidos en al menos dos ‘Programas de atención’. Se seleccionó en esta primera fase a todos los pacientes que o bien tuvieran dos problemas o bien estuvieran incluidos en dos programas compatibles con dos categorías distintas de paciente pluripatológico. A continuación se contactó con cada uno de los médicos de familia de los que se había revisado la historia clínica informatizada. Se revisó cada uno de los posibles pacientes pluripatológicos identificados en la consulta de historias clínicas, conjuntamente con su médico de familia. En esta revisión conjunta se seleccionaron los pacientes que cumplían los criterios de identificación de paciente pluripatológico. La etapa de identificación de pacientes tuvo lugar en el segundo semestre de 2004 y primer trimestre de 2005. Todos estos pasos fueron llevados a cabo por el mismo miembro del equipo de investigación. En marzo de 2005 acabó esta etapa de ‘censado’. El conocimiento de los pacientes adscritos por centro de salud y para cada médico de familia permitió establecer una prevalencia de pacientes pluripatológicos en la población general. MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________________________________________________ 46 3.4. Encuesta a los pacientes pluripatológicos y a sus cuidadores Se intentó contactar al menos en dos ocasiones con cada uno de los pacientes pluripatológicos, ara una entrevista personal, acudiendo el entrevistador a su domicilio o por llamada telefónica. Cuando no se consiguió establecer contacto de esta manera, se les citó en el centro de salud a través de su médico de familia o enfermero. En el caso de que el propio paciente no pudiera responder a la entrevista, la encuesta se le hizo a su cuidador principal. Las entrevistas se llevaron a cabo por personal sanitario diferente al que habitualmente atendía al paciente. Participaron seis entrevistadores (dos para Camas, dos para Amate y dos para Candelaria y la Plata). Las encuestas se hicieron durante el segundo semestre del año 2005. En este periodo se identificaron pacientes que habían fallecido, cambiado de centro de salud, ingresado en residencias asistidas, o que se perdieron para el seguimiento sin conseguirse identificar motivo. Estos pacientes se excluyeron del análisis posterior. 4. HERRAMIENTAS / INSTRUMENTOS El cuestionario completo de la encuesta figura en el Anexo 2. Este cuestionario incluyó los siguientes datos: Datos clínicos del paciente: categorías de la definición de paciente pluripatológico, Diagnósticos que no eran categorías de paciente pluripatológico, fármacos del tratamiento. Requerimientos de atención hospitalaria del paciente pluripatológico: Ingresos hospitalarios en el año previo, Consultas en urgencias hospitalarias en los tres meses previos. MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________________________________________________ 47 Requerimientos de atención especializada del paciente pluripatológico: número de especialidades médicas y quirúrgicas que habían citado al paciente en el año previo, seguimiento ambulatorio por Medicina Interna en el año previo. Requerimientos de atención primaria: consultas en urgencias de atención primaria, consultas con médico de familia y enfermería (en centro de salud, en domicilio y por teléfono) en los tres meses previos; accesibilidad telefónica de médico de familia y enfermería. Relación con profesionales de salud: identificación del médico de familia, del enfermero de atención primaria y del médico internista de referencia; calificación de la relación con los mismos profesionales (Empatía) en una escala de 0 (peor relación) a 10 (mejor relación). Situación funcional del paciente: Limitación para las actividades básicas de la vida diaria mediante el índice de Barthel (218), recomendado para ello en el Proceso de atención a pacientes pluripatológicos, con una evaluación de diez actividades básicas (comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposiciones, micción, usar el retrete, trasladarse de la cama al sillón, deambular, y escalones), valoradas en una escala de 0 (peor valor, dependencia total) a 100 (mejor valor, ninguna dependencia), aceptándose una dependencia relevante por debajo del valor de 60. Situación cognitiva del paciente: Mediante el ‘Breve cuestionario portátil del estado mental’ de Pfeiffer (219), recomendada para ello en el Proceso de atención a pacientes pluripatológicos. Este cuestionario consta de diez preguntas, teniéndose en cuenta el número de errores; el deterioro cognitivo se establece en tres errores, y un deterioro cognitivo moderado a partir de cinco errores. Situación socio-familiar: Mediante la Escala de Valoración Sociofamiliar de Gijón (220), la recomendada para dicha valoración en el Proceso de atención a pacientes pluripatológicos. La escala consta de cinco apartados MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________________________________________________ 48 (situación familiar, vivienda, relaciones y contactos sociales, apoyo de la red social, situación económica), cada uno de los cuales tiene cinco valores (de mejor a peor situación: mayor puntuación a peor situación). cuidadores principales: Se determinó el cuidador Principal al menos para todos los pacientes pluripatológicos con limitación funcional moderada, grave ó total (definida por un índice de Barthel basal del paciente inferior a 60 puntos) o deterioro cognitivo moderado o severo (definido por tener cinco ó más errores en el cuestionario de Pfeiffer). El cuidador Principal según el Proceso de atención es ‘la persona que habitualmente proporciona cuidados a una persona enferma o con una discapacidad, física o psíquica, que le impide ser autónoma’. Se recogió de los datos de la historia informatizada, de la información referida por el médico de atención primaria o de la encuesta con el paciente pluripatológico. Para cada cuidador se determinó la existencia o no de sobrecarga debida a realizar los cuidados del paciente, mediante el Índice de Esfuerzo (221) del cuidador . Este índice consta de 13 preguntas a las que se responde ‘sí’/’no’; cada una puntúa cuando la respuesta corresponde a un esfuerzo; se considera que existe sobrecarga cuando se puntúa siete ó más en total. calidad percibida de la asistencia por el por el paciente pluripatológico. Se midió aplicando el modelo SERVQUAL de medición de calidad percibida por el usuario, y usando la encuesta SERVQCON, para su uso en consultas (216). Consta de 17 ítems que se valoran con una escala Likert de cinco puntos (el valor ‘1’ representa la puntuación más baja, frente al valor ‘5’ la más alta). 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Las variables dicotómicas se describen mediante el número total y el porcentaje; las variables continuas mediante la media y desviación típica. La distribución de cada variable se analizará mediante el test de Kolmorogov-Smirnov. MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________________________________________________ 49 Para identificar los factores que influyeran sobre la percepción de la calidad, se emplearon la comparación entre grupos se utilizó el test de la Chi cuadrado mediante la corrección de Yates y, de ser preciso, el test exacto de Fisher para las variables cualitativas; el test estadístico de la t de Student y el análisis de la varianza con post-hoc de Scheffé para las variables cuantitativas de distribución normal, y la U de Mann-Whitney y el test de Kruskal-Wallis en el caso de variables cuantitativas de distribución no normal. Se calcularon las correlaciones entre las variables con el coeficiente de Pearson en caso de variables con distribución normal y el coeficiente de Spearman cuando la distribución no fuera normal. Para la identificación de predictores de la calidad percibida de la asistencia, se ajustó un modelo de regresión logística. Los valores de la calidad percibida de la asistencia se agruparon en dos categorías: por debajo 3, y 3 o más. Por último, se llevó a cabo un análisis factorial del cuestionario de calidad percibida de la Asistencia, para intentar reducir de los 17 ítems iniciales a unas dimensiones que resumieran su información. También se calculó la odds ratio utilizando los intervalos de confianza del 95%. Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS 15.0 50 51 IV. RESULTADOS 52 RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 53 1. RECLUTAMIENTO DE LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS: REVISIÓN DE HISTORIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA La Gráfica 1 resume los procedimientos de identificación de los pacientes en el estudio, hasta seleccionar a los pacientes encuestados. 1.1. Exclusión de médicos que no usaban la historia clínica informatizada. Como paso previo a la identificación de los pacientes pluripatológicos usando la historia clínica informatizada, se excluyó a los médicos que menos la usaban. Respecto al uso de la “Lista de problemas”, la mediana de problemas anotados fue de 1,25 por paciente. Por debajo del percentil 5 (0,13 problemas por paciente) estaban dos médicos de familia. En cuanto a los “Programas del centro de salud”, la mediana de programas fue de 1,05 por paciente. Por debajo del percentil 5 (0,45 problemas por paciente) estaban dos médicos de familia. A uno de los médicos se le excluyó por ambos motivos, de modo que de los 50 médicos de familia con pacientes asignados en los cuatro centros de salud, se redujeron a 47 a los que se invitó a participar en el estudio, y de cuyas historias clínicas se hizo la revisión. 1.2. Encuesta con los médicos de familia De los 47 médicos de familia, 42 participaron en la encuesta para la identificación definitiva de pacientes pluripatológicos. La población adulta asignada a estos médicos era de 62702 personas, sobre un total de 74447 atendidas en los cuatro centros de salud. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 60 3.6. Relación con profesionales de salud. Identificación de profesionales sanitarios por el paciente. El 95,3 % de los encuestados reconoció correctamente a su médico de familia. El 71,1 % de los encuestados reconoció correctamente a su enfermero. Empatía del paciente con los profesionales sanitarios. Respecto a la Empatía con el médico de atención primaria, respondieron el 94,7 % de los encuestados. La puntuación media en la escala de Likert fue 8,81. La Empatía con el enfermero de atención primaria la contestaron el 81,1 % del total), la puntuación media en la escala de Likert fue 8,97. Por último, la Empatía con el Internista de referencia la valoraron el 17,8 % del total), la puntuación media en la escala Likert de diez puntos fue 8,98. En las tres valoraciones de Empatía la mediana fue de 10 (rango 0 – 10). 3.7. Situación funcional del paciente. En el índice de Barthel la puntuación media fue 77,12 (mediana 100, rango 0 – 100). La representación de la puntuación en el índice de Barthel aparece en la Gráfica 18. El 26 % presentaba una puntuación de 60 o inferior, lo que indicaba una limitación funcional relevante: moderada en el 14 %, grave en el 4 % y total en el 8 %. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 61 3.8. Situación cognitiva del paciente. En el cuestionario SPMSQ de Pfeiffer, la puntuación media fue de 2,44 errores (mediana 4, rango 0 – 10). La puntuación en el cuestionario de Pfeiffer se muestra en la Gráfica 19. El 20 % de los pacientes tenía cinco ó más errores, por lo que presentaban un deterioro cognitivo moderado o severo. 3.9. Situación socio – familiar. La situación socio-familiar se evaluó mediante la escala de Gijón, cuyos resultados figuran en la Tabla 5. La ‘situación económica’ sólo fue respondida por la cuarta parte de los que contestaron a la escala de Gijón. 3.10. Datos de los cuidadores principales. De los pacientes encuestados el 64,2 % tenían identificado un cuidador. En un 80 % de los casos el cuidador principal era una mujer. La edad media de los cuidadores era 60,07 años, con un rango entre los 14 y los 90 años. La distribución de edades de cuidadores figura en la Gráfica 20. El cuidador era un familiar de primer grado en un 87,8 % (aproximadamente la mitad cónyuges y más de una tercera parte hijos). Sólo en un 4,3 % el cuidador principal era una persona contratada para ello. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 62 4. CALIDAD PERCIBIDA DE LA ASISTENCIA SANITARIA 4.1. Puntuación de los ítems del cuestionario. Las puntuaciones medias oscilaban entre un valor máximo de 4,08 (± 0,79) para el ítem ‘Amabilidad de enfermería’ al mínimo de 2,80 (± 0,98) del ítem ‘Tiempo para entrar en consulta’. Éste era el único de los 17 ítems de la encuesta que tenía un valor por debajo de ‘3’ y por tanto quedaba por debajo de lo esperado. La puntuación media y desviación típica de los 17 ítems del cuestionario de salud percibida aparece en la Tabla 6. 4.2. Puntuación global de la calidad percibida de la asistencia Respondieron el cuestionario completo de calidad percibida de la asistencia el 90,6 % de los pacientes que respondieron la encuesta. La puntuación global, calculada como la media de las puntuaciones de los 17 ítems en la escala Likert otorgada por cada paciente en el cuestionario, fue de media 3,68 (desviación típica 0,6), tal como aparece en la Tabla 6. La distribución de la puntuación media de la calidad percibida de la asistencia por los pacientes pluripatológicos se muestra en la Gráfica 21. La distribución de la puntuación media de la calidad percibida seguía una distribución normal, aunque con un valor Z de Kolmogorov-Smirnov que estaba en el límite de la significación (p=0,051). Un 12,1 % de los pacientes tenían una puntuación media inferior a ‘3’, el valor que marcaba que la asistencia era como la esperaban, y podían considerarse por tanto ‘insatisfechos’. Un 26,2 % de los pacientes tenían una puntuación media superior a ‘4’, así que podían considerarse por tanto ‘satisfechos’. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 63 4.3. Consistencia interna del cuestionario. La consistencia interna del cuestionario tenía un alfa de Cronbach de 0,895, un valor por encima del nivel de 0,8 considerado suficiente para considerar una buena fiabilidad. 4.4. Factores individuales asociados a la calidad percibida de la asistencia. Mediante el análisis univariante se identificaron aquellas variables en las que había diferencias en la puntuación media de la calidad percibida de la asistencia, al comparar sus categorías. Los resultados aparecen en la Tabla 7. Variables demográficas del paciente. El género del paciente condicionó diferencias en su percepción de la calidad. Los pacientes varones en general la valoraron mejor. Con respecto a la edad, al dividirla en tres intervalos (con los 65 y los 80 años como límites), no se encontraron diferencias. Por último, la localidad del centro de salud sí marcó una diferencia, con una mayor calidad percibida en el centro periurbano (Camas) frente a los tres centros urbanos (Sevilla). Situación socio-familiar. El tipo de convivientes del paciente supuso una diferencia en el límite de la significación, con una mejor percepción de la calidad de la asistencia cuando el paciente vivía con sus hijos. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 64 Dicho aspecto fue precisamente el recogido de forma más homogénea por los encuestadores participantes. Los otros valores no encontraron significación estadística. Categorías y diagnósticos. El número de categorías de la definición de paciente pluripatológico encontró una peor valoración de la calidad en el caso de los pacientes que sólo presentaban dos categorías frente a los que tenían más. En el análisis de cada categoría, la presencia de la categoría B y la categoría F fueron las únicas que se asociaron a una percepción diferente de la atención recibida por parte de quienes las padecían: con la categoría B empeoraba dicha calificación, y con la categoría F mejoraba. Al diferenciar las distintos grupos de enfermedades especificadas para cada categoría, se encontró que, en el caso de la categoría B, sólo padecer una patología osteo-articular crónica con limitación funcional relevante suponía una peor percepción de la calidad, sin que ésta se afectara de forma significativa por la presencia de vasculitis o de insuficiencia renal; para la categoría F, tanto los pacientes con arteriopatía periférica como con diabetes mellitus con afectación vascular tenían una mejor percepción de la atención recibida. Hubo enfermedades en los que una valoración subjetiva podría encontrar diferencias llamativas de la percepción de la calidad de la asistencia entre los que las padecían y los que no, como es el caso de la misma vasculitis, el cor pulmonale o la categoría D (principalmente para la cirrosis hepática). No se identificaron pese a ello diferencias significativas para tales casos, aunque esto podría estar influido por el hecho de ser enfermedades menos frecuentes y por tanto menos representadas entre el grupo de pacientes pluripatológicos identificado. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 65 Situación funcional y cognitiva. La comparación de la calidad percibida de la asistencia al diferenciar los niveles de dependencia tal como se reflejaban en el Proceso (total, severa, moderada y leve) encontraba diferencias significativas; sin embargo, éstas no se identificaron al dicotomizar en el dintel de una puntuación de 60 en el índice de Barthel. En cuanto a la situación cognitiva medida con el cuestionario de Pfeiffer, los pacientes con cinco ó más errores (por tanto con un deterioro cognitivo al menos moderado) tenían una percepción de la calidad de la asistencia significativamente mejor que los pacientes con menor deterioro. Número de fármacos. Aunque los pacientes con menos fármacos tenían una peor valoración de la calidad de la asistencia, no existieron diferencias significativas al respecto. Descompensaciones: ingresos y atención en urgencias. No se identificaron diferencias significativas en la percepción de la calidad de la asistencia en relación con el número de ingresos hospitalarias, de urgencias atendidas en el centro de salud o a nivel hospitalario. Asistencia en atención primaria. El haber tenido en alguna ocasión contacto telefónico tanto con el médico de familia como con el enfermero de atención primaria fueron los aspectos relacionados con la percepción de la calidad de la asistencia, mejorando en ambos casos esta percepción. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 66 Los pacientes con más de una consulta tenían una mejor valoración de la calidad de la atención recibida frente al conjunto de los que no habían tenido consultas o habían tenido sólo una. No se identificaron asociaciones de la percepción de la calidad con el otro tipo de contactos con el paciente con su médico de familia (en domicilio o por teléfono) o su enfermero de atención primaria (ya fueran en el centro de salud, en el domicilio del paciente o por teléfono). Seguimiento por atención especializada. Un seguimiento ambulatorio por más especialidades quirúrgicas se asociaba a una peor percepción de calidad por parte de los pacientes. No se identificaron tales asociaciones ni con el número de especialidades médicas que seguían al paciente ni con el número total de especialidades. Seguimiento ambulatorio por Medicina Interna. La disponibilidad de contacto telefónico con el internista se unía a una menor percepción de la calidad de la asistencia. Lo mismo ocurría con las citas programadas en los últimos tres meses, con peor percepción para los que sí habían tenido citas. El número de citas no programadas o de contactos telefónicos no influía en la percepción de la asistencia. Relación con profesionales sanitarios. La identificación del enfermero asignado en el centro de salud por parte del paciente se asoció a una peor valoración de la calidad de la atención recibida. No se encontró asociación de la calidad con la Identificación del médico de familia. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 67 La relación del paciente con los profesionales sanitarios, valorada como ‘Empatía’ con los mismos, obtuvo una peor puntuación cuando la percepción de la calidad de la asistencia fue también peor, con diferencias significativas en el caso del médico de familia y el enfermero de atención primaria. Cuidador del paciente. Cuando los pacientes requerían cuidador, la percepción de la calidad de la asistencia fue peor de forma significativa. Entre los pacientes que tenían cuidador, no se identificaron diferencias en la percepción de la calidad de la asistencia al separar por género, edad, parentesco o relación o presencia de sobrecarga por parte de los cuidadores. Al comparar la presencia o no de cuidador con los niveles de dependencia y deterioro cognitivo establecidos en el Proceso para definir categorías (para el caso de la dependencia funcional un índice de Barthel por debajo de 60; y para el deterioro cognitivo, cinco o más errores en el cuestionario de Pfeiffer) se encontró también una diferencia significativa. De hecho, la mejor valoración de la calidad de la asistencia era la que tenían pacientes sin cuidador que tuvieran un deterioro cognitivo o dependencia funcional relevantes para el Proceso (eran 23 pacientes con deterioro cognitivo importante, y sólo en un caso además había una dependencia funcional moderada o severa), y la peor era la encontrada en pacientes con cuidador que no tuvieran esos grados importantes de dependencia o deterioro cognitivo. RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 68 4.5. Influencia de factores combinados en la calidad percibida de la asistencia El análisis univariante de factores combinados en relación a la puntuación media de la calidad percibida de la asistencia encontró respecto a estas combinaciones: Sexo y edad del paciente: A la hora de explicar la puntuación de la calidad percibida, el modelo que combinaba ambos factores quedaba en el límite de la significación (p=0,059), al igual que la interacción de dichos factores (p=0,072). El modelo que los combinaba explicaba una mínima proporción de la varianza de la calidad percibida (2,5 %). En la representación gráfica, la peor valoración por parte de las mujeres con menor edad se invierte con edades avanzadas (Gráfica 22). Edad y nivel de dependencia del paciente. La combinación de ambos factores no encontró significación a la hora de interpretar la calidad percibida de la asistencia. La representación gráfica mostraba cómo al ir aumentando la edad se igualaba la valoración de la calidad (Gráfica 23). Sexo, edad y nivel de dependencia de los pacientes. El modelo combinando los tres factores no era estadísticamente significativo. Sexo y edad de los cuidadores: La combinación de estos aspectos demográficos de los cuidadores de los pacientes no participaba en la percepción de la calidad, aunque la representación gráfica sugiriera que las cuidadoras mujeres se asociaran a una puntuación mejor (Gráfica 24). Nivel cognitivo y presencia de cuidador: El modelo que combinaba estos factores sí era significativo (p<0,001), siendo valorables tanto los factores individuales como la combinación de ambos (en todos los casos p=0,001 o inferior). En la representación gráfica, la valoración de la calidad de la asistencia era mayor en pacientes con deterioro cognitivo que no precisaban cuidador, y menor en pacientes sin deterioro cognitivo que tenían cuidador. La capacidad de explicar la varianza de la calidad percibida era del 11,5 % (Gráfica 25). RESULTADOS _____________________________________________________________________________________ 69 Nivel de dependencia y presencia de cuidador: Aunque el modelo era significativo, ninguno de los factores ni su combinación resultó valorable, aunque en la representación gráfica, la presencia de cuidador sugiriera una peor valoración. La capacidad de explicar la varianza fue mínima, 2,3 % (Gráfica 26). Nivel de dependencia y diagnóstico de ‘Enfermedad osteoarticular crónica con deterioro funcional’. Pese a tratarse de un modelo en el límite de la significación (p=0,06), ni el índice de Barthel (estratificado en los niveles de dependencia referidos en el proceso de 2002) ni la artrosis, ni su combinación fueron valorables. El modelo explicaba un 3,1 % de la varianza. categorías de paciente pluripatológico: En un modelo que combinara las siete categorías de paciente pluripatológico la capacidad de explicar la puntuación de la calidad percibida quedó cercana a la significación (p=0,069), siendo significativas la categoría C por sí sola (p=0,037) y las combinaciones de categorías A y B (p=0,043), B y F (p=0,006), C y G (p=0,013), E y G (p=0,043). Aun sin alcanzar significación, este modelo explica el 16,7 % de la varianza de la puntuación de calidad. 76 DISCUSIÓN _______________________________________________________________________________________ 77 1. COMENTARIO GENERAL Este estudio ha permitido conocer las características de los pacientes pluripatológicos en la población general y medir su percepción de la calidad de la asistencia que reciben. Se ha podido estimar la prevalencia de pacientes pluripatológicos en los centros de salud estudiados, identificando un segmento de población relativamente pequeño que supone el 1,32 % de la población adulta. Se han descrito las características de los pacientes pluripatológicos, donde cabe resaltar que: Como datos demográficos, la mitad eran mujeres, tenían una edad avanzada (la media está cercana a los 75 años), prácticamente todos residían en viviendas de su propiedad y eran pensionistas. Entre los datos clínicos destaca la elevada comorbilidad, con una media de 2,5 categorías definitorias de ser ‘pacientes pluripatologicos’ y además otros dos diagnósticos adicionales, con un claro predominio de las enfermedades cardiovasculares. Tienen un elevado consumo de recursos en los distintos niveles asistenciales, tanto en lo referente a ingresos hospitalarios (0,5 en el año previo), urgencias hospitalarias (0,5 en el trimestre previo), seguimiento ambulatorio por especialidades (media 1,74 por paciente, aunque con escaso protagonismo de medicina interna entre ellas, al seguir a menos del 20 % de los pacientes), frecuente acceso a la atención primaria (donde pueden destacarse las cerca de 3,5 consultas de media con el médico de familia en tres meses, o la tercera parte que conocían el número de teléfono del enfermero), además de un alto consumo de fármacos (media más de 8 por paciente). Presentan una limitación funcional relevante (moderada, severa o total) para las actividades básicas algo más de la cuarta parte de los pacientes, y un deterioro cognitivo moderado o severo en un 20 %. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 78 Una situación sociofamiliar donde predomina la convivencia con familiares de primer grado, la mitad vive en domicilio con equipamiento insuficiente o con deficiencias, un 20 % está limitado al domicilio y la gran mayoría necesita apoyo que es principalmente proporcionado por la familia. En esta situación casi dos de cada 3 necesitan un cuidador, papel en el que predominan hijas o nueras con una edad media de 60 años. La evaluación de la relación con los trabajadores sanitarios obtuvo valores elevados, con una media por encima de 8,5 en una escala de 10, tanto para médicos de familia como enfermeros de atención primaria, y para internistas. La percepción global de la calidad de la asistencia por los pacientes pluripatológicos ofreció un valor en principio aceptable, más cerca en la escala de medición de la puntuación ‘mejor de lo esperado’ que ‘tal como lo esperaba’. Los aspectos mejor valorados de la asistencia eran precisamente los referidos a la relación con enfermeros y médicos, mientras los peores eran los tiempos de espera, sobre todo de entrada en consulta, el único con un valor medio por debajo de lo esperado. Se identificaron 5 dimensiones dentro de la percepción de la calidad, que ordenados según la proporción de varianza que explicaban, eran: actividad de médicos, equipamiento y citación, aspecto de instalaciones, actividad de enfermería y accesibilidad. Se encontraron diferencias en la valoración de la calidad de la asistencia en virtud de distintas variables. Así, se encontró una mejor opinión en varones, en aquellos que convivían con hijos, en los que vivían en la población periurbana (Camas) y en los que no precisaban un cuidador; en los que presentaban más categorías de paciente pluripatológico, tenían la categoría ‘F’ (tanto si padecían diabetes mellitus con repercusión visceral como arteriopatía periférica), o no tenían la categoría ‘B’ (en concreto, la referida a enfermedad osteoarticular con limitación funcional, que correspondía principalmente a poliartrosis); en los que tenían menos dependencia o, curiosamente, más deterioro cognitivo; en los que tenían más citas con su médico de familia o tenían acceso tanto con éste como con enfermería del centro de salud; en los DISCUSIÓN _______________________________________________________________________________________ 79 que, también como algo que resulta llamativo, no tenían seguimiento ni por especialidades quirúrgicas ni por medicina interna; y en los que referían mejor relación con médico de familia o enfermero y, otro dato un tanto sorprendente, no recordaban el nombre de su enfermero. La búsqueda de correlaciones con la calidad percibida por los pacientes pluripatológicos encontró alguna asociación significativa, pero ninguna de ellas fuerte, siendo la más intensa de ellas la que había con la opinión de la relación con el médico de familia. Por último, los aspectos que permitían predecir una mejor calidad percibida de la asistencia eran, en orden de mayor a menor influencia: una valoración alta de la empatía con el médico de familia, no tener seguimiento por especialidades, tener como conviviente a la pareja, no tener cuidador, vivienda en localidad periurbana, disponer del teléfono del enfermero y no conocer el nombre del enfermero. A lo largo de esta Discusión se comentarán dichos Resultados, comparándolos con los estudios identificados al efecto, tanto con otros estudios sobre pacientes con comorbilidad, como con otros estudios que valoraron la percepción del paciente sobre la asistencia sanitaria. DISCUSIÓN ________________________________________________________________________ . 80 2. COMPARACIÓN CON OTROS ESTUDIOS SOBRE COMORBILIDAD 2.1. Reclutamiento de la población de estudio. En el Anexo 3 se exponen los estudios que, abordando el tema de la comorbilidad, ofrecen datos que permiten comparaciones o referencias a los resultados en el estudio objeto de esta tesis. En este estudio para conocer la calidad percibida de la asistencia (como medida de satisfacción con la atención recibida) en el caso concreto de pacientes pluripatológicos (como pacientes con comorbilidad), se procuró identificar a todos los pacientes que cumplieran la definición existente de ‘paciente pluripatológico’ en una determinada zona geográfica, de modo que las percepciones de dichos pacientes identificados coincidieran con la de ese grupo de pacientes pluripatológicos. Así, este estudio partía de la determinación de la prevalencia de pluripatología en la población general. Los estudios que permiten evaluar la “frecuencia” de comorbilidad identificados son muy heterogéneos, en tanto que las poblaciones estudiadas muestran una gran variedad, y habitualmente la comorbilidad es una de las características tenidas en cuenta en algún punto de la descripción de la población o del análisis de resultados y pocas veces se ha centrado en una zona específica que permita determinar la prevalencia. Tal como se recoge en el Anexo 3, hay varios estudios con un procedimiento de selección de pacientes similar al nuestro, en el sentido de que recojan explícitamente o permitan identificar una frecuencia o proporción de pacientes con comorbilidad (43, 65, 66, 77, 116-122, 128, 130, 153, 155, 222-231) También se incluyen otros estudios por compartir diversos aspectos con los pacientes pluripatológicos: atención domiciliaria (44, 232-236); evaluación cognitiva (237, 238); tratamientos prolongados (239); problemas crónicos (158, 240-242); un rango de edad (79, 102, 231, 243); uso de recursos en un periodo determinado, adscritos a determinados centros (41, 42, 80, 88, 142, 167, 228, 244-249); limitación para actividad física (250-252). DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 81 En resumen, entre los estudios que han identificado pacientes con comorbilidad, pocos son los que permiten conocer su frecuencia en determinados colectivos o situaciones, y menos los que la identifican en un área geográfica ofreciendo una prevalencia en población general. De hecho, en España sólo se ha localizado una publicación previa en la que se pueda calcular una prevalencia de comorbilidad (López Navarrete et al (43)), en su caso limitándose a pacientes mayores de 65 años e incluyendo pacientes de tres médicos de atención primaria de centros de salud distintos. Así, este estudio ofrece una prevalencia de pluripatología y de la comorbilidad asociada al incluir a la gran mayoría de los médicos de un área concreta. 2.2. Selección e incidencias con los pacientes del estudio. En el Anexo 4 se recogen las dificultades en la identificación de pacientes y las incidencias que llevaron a restringir la población elegible o finalmente incluida en estudios que se han identificado sobre comorbilidad, ya enumerados en el Anexo 3. Un primer problema que se planteó en el estudio objeto de esta tesis es la necesidad de recurrir a la historia clínica informatizada. En este sentido, un estudio realizado en Alemania (238) para valorar la prevalencia de deterioro cognitivo y tenía en cuenta la presencia de comorbilidad, encontraba que los médicos generales no habían dejado constancia del 45,4 % de los problemas médicos, el 61,8 % de los psiquiátricos y el 56,8 % de los sociales. Fue éste el motivo de excluir a los médicos que menos usaban la historia de forma significativa, por tanto menor probabilidad de recoger los diagnósticos, y así menor fiabilidad a la hora de identificar a todos los pacientes pluripatológicos correspondientes. En relación con la tendencia a recoger o no los diagnósticos se podría plantear la validez de los diagnósticos recogidos en una historia de atención primaria. Sobre este DISCUSIÓN ________________________________________________________________________ . 82 aspecto, otro estudio (253) encontró un acuerdo que fue desde un máximo 96 % de ‘verdaderos diagnósticos’ en diabetes a 58 % en enfermedad pulmonar crónica. Los acuerdos de ‘verdaderos diagnósticos’ oscilaron entre el 62 % y el 96 %. Los diagnósticos considerados como ‘falso positivo’ fueron un 4 %, llevando a aceptar que los diagnósticos recogidos en atención primaria eran en general válidos, como se asume en esta tesis. Las diferencias entre médicos a la hora de recoger diagnósticos se investigó en un estudio que incluía 53 consultas con 114 médicos, analizando los diagnósticos por CIE-9 de sus 214524 pacientes en dos años consecutivos (254). Se encontraron diferencias entre consultas y entre médicos tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de cada diagnóstico, pero la conducta del médico para ambos factores se mantenía estable de un año a otro. Factores como edad, sexo y clase social de los pacientes, localización geográfica y organización de la consulta tienen una influencia marginal frente a aspectos idiosincráticos y excluyentes del médico. Se argumentaba que incluyendo un número suficiente de consultas y de pacientes, el resultado medio es una estimación suficientemente exacta tanto para estudios epidemiológicos como para el uso administrativo. Un planteamiento como el de este estudio que parte de un contacto con los médicos antes de acceder a los pacientes se encuentra también en el caso de: Knox et al (42) (donde participaron 379 médicos de 1000 contactados) Fortin et al (66) (21 médicos de 130 posibles -16,2 %- para un área de 150.000 habitantes) Duberstein et al (248) (96 médicos de 297 posibles -32,3 %-) La variabilidad en el número de pacientes incluidos correspondientes a cada médico también se refleja en otras publicaciones que han referido tal dato, como Wensing et al (240) con una tasa de respuesta del 63 % que en una continuación del DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 83 estudio disminuye; o Fortin et al (66) donde de una respuesta inicial por el 73 % de médicos invitados a participar, concluyen el estudio el 18 %. Así, dentro de que la tasa de pacientes que completan nuestro estudio pueda no entenderse como ‘mejorable’ (aproximadamente el 70 %), supera la de otros que han actuado de manera similar. En nuestro caso los programas de colaboración entre medicina interna y atención primaria pueden haber logrado una mayor implicación de los médicos de familia, mejorando su participación, y a través de ellos, la colaboración de los pacientes, al citarles o tener aviso del estudio. Dentro de las pérdidas un 21 % fueron excluidos de la valoración de satisfacción con la asistencia, destacando cerca de un 10 % que habían fallecido y un 6 % de cambios de centro, principalmente por cambios en la demarcación de áreas correspondientes a los centros de salud. Frente al 10 % de fallecidos en el plazo de nueve meses (tres meses entre el final de la identificación y el inicio de las encuestas, seis durante el desarrollo de éstas). En relación con esto, aunque los plazos de seguimiento y pacientes incluidos muestren una gran variabilidad (79, 142, 232, 234, 243, 251, 255, 256), puede inferirse que la mortalidad de los pacientes pluripatológicos identificados inicialmente era mayor que la vista en otros estudios donde el principal criterio de inclusión era la edad, y supuso la mayor merma en la inclusión de pacientes en una encuesta personal. La exclusión por cambio de domicilio (y por tanto de centro) sólo aparece recogida en Bayó et al (79)), McGlynn et al (244), Marengoni et al (255). En todos estos casos similar o superior a lo recogido en los datos de este estudio. El ingreso en residencia de cuidados, que en este estudio no alcanzó el 1 %, fue sin embargo del 15 % en Bernabei et al (234), 2,3 % en Wenger et al (251) y menor del 0,1 % en Montgomery et al (243)(mayores de 65 años), algo que refleja la variedad de pacientes y de entornos a que corresponde cada una de estas publicaciones. DISCUSIÓN ________________________________________________________________________ . 84 Así, la proporción de pacientes incluidos en los estudios sobre los identificados muestra una gran variabilidad, que dependería en gran medida del procedimiento y requisitos que cada estudio plantea (66, 79, 80, 101, 102, 118, 119, 128, 130, 167, 222, 224, 225, 228, 233, 237, 240, 242, 244, 245, 247-251). En este sentido, cabe destacar la diferencia entre dos estudios de Fortin et al: en 2005 el 90 % de los pacientes contactados al acudir a consulta de atención primaria participan (66), y al contactar con ellos posteriormente baja a 56,8 % (101). También los dos grupos de varones de similar edad incluidos por Asch et al (245): 86,5 % entre personas con patología crónica y 24,3 % entre personas contactadas telefónicamente de forma aleatoria. 2.3. Prevalencia y frecuencia de comorbilidad. La prevalencia de pacientes pluripatológicos identificada en el estudio objeto de esta tesis fue del 1,32 %, correspondiente a una población de 62702 personas adscritas a los 42 médicos que participaron, en cuatro centros de atención primaria. Todos los estudios que permiten establecer la proporción de comorbilidad que se presenta en un determinado grupo, su prevalencia, muestran un valor superior –con frecuencia muy superioral ofrecido en esta tesis, tal como se recoge en el Anexo 5. Dos motivos pueden explicar esta menor frecuencia de pacientes pluripatológicos frente a otras mediciones de comorbilidad: - Las poblaciones estudiadas. Como ya se exponía en la descripción de los estudios de comorbilidad que se incluyen en esta Discusión, la mayoría no se refieren a población general (ya sea una búsqueda activa o una selección aleatoria), sino que son seleccionados en un grupo de edad (habitualmente de edad avanzada, y por tanto, con mayor probabilidad de comorbilidad (121)) o por acudir a una determinada consulta (lo que hace esperar que con más probabilidad de presentar patologías), o por presentar un nivel de dependencia o fragilidad determinado. - Las patologías valoradas. Tal como se comentará más adelante, es habitual que en los estudios que tienen en cuenta la comorbilidad, se refiera a ‘problemas crónicos’, donde se incluyen factores de riesgo o patologías sin considerar DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 85 su repercusión, en muchas ocasiones gracias a diagnósticos codificados. La identificación de pacientes pluripatológicos se entendería como más restrictiva en la inclusión al considerar las limitaciones que se hacían en su definición respecto a determinadas patologías (en base a afectación funcional sobre todo) y no la mera suma que habitualmente se tiene en cuenta. Cabe recordar aquí una lectura que puede hacerse de un estudio que comparaba seis mediciones concretas de comorbilidad para resultados específicos (257). Concretamente mostraba la distinta validez predictiva de cada medición para predecir estancia hospitalaria y mortalidad hospitalaria o tras ella. Del mismo modo, distintos planteamientos para medir la comorbilidad –y otros aspectos como edad, género y localización geográfica, también considerados en el análisis de dicho estudiollevan a encontrar distintas prevalencias. Podría decirse que la frecuencia de comorbilidad aumenta cuanto mayor sea la edad, mayor sea la limitación funcional del grupo investigado, y mayor sea el uso de recursos sanitarios. Así, las frecuencias de comorbilidad identificadas van desde un 4,7 % en encuestas realizadas en Países Bajos a lo largo de ocho años a 55332 personas mayores de 16 años no institucionalizadas (suponía una tasa de respuesta del 60 %), con problemas referidos por los encuestados (118), hasta el 90 % en 980 pacientes que acuden a consulta de atención primaria en Canadá (66). De hecho, esa prevalencia de un 4,7 % identificada en población general holandesa con enfermedades referidas por los pacientes, resulta similar a la máxima que se estimaba dentro del Proceso de atención a pacientes pluripatológicos en su publicación en 2002 (104). Allí se detallaba el proyecto “Medición del producto en atención Primaria”, desarrollado por el Servicio Andaluz de Salud y la Escuela Andaluza de Salud Pública, con información de 35.569 pacientes atendidos por 29 médicos de atención primaria en zonas tanto urbanas como rurales de las ocho provincias andaluzas. La prevalencia que se calculaba era del 5,07 % de población usuaria y 4,13 % de la población general; para ello se asignaban a cada categoría de la definición de paciente pluripatológico los códigos CIE-9 que les pudieran corresponder. Las restricciones puestas por la definición de paciente pluripatológico (al grado de limitación funcional o de deterioro cognitivo, al nivel de síntomas, al tipo de DISCUSIÓN ________________________________________________________________________ 92 consecutivos que acuden a consulta (42); con pacientes que acuden a consulta en un año (260). Hasta un máximo en el que alguno de los problemas o enfermedades supera el 70 %: con una muestra, en un área de los pacientes mayores de 70 años que tuvieran movilidad mayor a ‘cama-sillón’ y no estuvieran en residencias (226); con los mayores de 65 años en los que se esperaba el mayor gasto el año siguiente (247). Al intentar establecer comparaciones entre el estudio objeto de esta tesis y los enumerados, hay que recordar el distinto planteamiento que supone identificar a pacientes pluripatológicos, donde no sólo se tienen en cuenta la suma de enfermedades sino que también cada una de éstas suponga una repercusión funcional o una situación que precise unos mayores requerimientos en su seguimiento. De este modo, como ya se ha expuesto, no se diferencia entre unos diagnósticos principales (las ‘categorías’) y otros secundarios o adicionales (el único que lo hace (158) no especifica estos ‘adicionales’), aunque sí es frecuente hacer una diferenciación por órganos o aparatos. Aunque la mayor o menor frecuencia de cada enfermedad o problema se pueda ver influida por la selección de poblaciones de los estudios, el orden en que se presentan es similar. La patologías más frecuentes suelen ser la hipertensión arterial (o el grupo en que se le incluya, vascular o cardio-vascular), que llega al 90 % (mayores de 65 años con mayor gasto esperado (247)) y artrosis (a menudo incluida como patología osteoarticular o musculo-esquelética), que alcanza el 68 % (mayores de 70 años en centro de veteranos (102)). Hay que recordar que la hipertensión arterial no se considera por sí sola una categoría de paciente pluripatológico y la artrosis se considera teniendo en cuenta el nivel de limitación funcional que ocasione. Tras la hipertensión y la artrosis estarían patologías cardíacas, diabetes y patología respiratoria crónica, y con menor frecuencia neoplasias y patología neurológica: un orden de frecuencias similar también al que presentan los pacientes pluripatológicos. Dos de los estudios del listado ofrecen frecuencias de enfermedades específicas para pacientes con comorbilidad, con al menos dos enfermedades distintas (un ensayo clínico sobre tipos de atención (241); y un estudio de prevalencia de comorbilidad teniendo en cuenta ocho tipos de patologías, siete de ellos incluidos en la escala CIRS DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 93 (229). De nuevo la aceptación como enfermedades que definan la comorbilidad de la hipertensión arterial (en la escala CIRS como ‘vascular’) y de la artrosis (en la escala CIRS como ‘músculo-esquelético’) muestran un planteamiento menos restrictivo que la definición de pacientes pluripatológicos. Teniendo en cuenta que esto afecta de nuevo a la frecuencia de enfermedades, el patrón en que se presentan tiene de nuevo semejanzas con las encontradas en pacientes pluripatológicos. Por último, en estudios de pacientes pluripatológicos en ámbito hospitalario, todos en áreas de Medicina Interna, los extremos vienen a coincidir con lo encontrado en población general: cerca del 70 % la categoría A, y menos del 20 % las categorías D y G, con una variabilidad en las categorías con frecuencia intermedia que posiblemente refleje las peculiaridades que rijan los ingresos en dicho servicio en los centros implicados. - En un hospital de Sevilla (105): A 69 %, B 53 %, E 37 %, F 36 %, C 33 %, G 15 %, D 11 %. - En 24 hospitales de Andalucía (106): A 65 %, F 46 %, E 40 %, C 36 %, B 26 %, G 18 %, D 12 %. - En un hospital de Albacete el orden de frecuencia era (109): A, C, B, F, G, D, E. DISCUSIÓN ________________________________________________________________________ 94 2.6. Características de los cuidadores. Casi dos de cada tres pacientes pluripatológicos identificados requería cuidador, que era una mujer en cuatro de cada cinco casos, en la mitad de las veces cónyuge del paciente (e hijo-a en un tercio) con mayor variedad de edades (aunque la media, 60, era unos 15 años menor que la del paciente). En los estudios identificados que recogen comorbilidad pocas veces se considera la presencia de cuidadores de los pacientes. Enumerados en el Anexo 10; incluyendo los estudios realizados en España, el objeto de estudio eran habitualmente pacientes con atención domiciliaria. En los estudios, todos españoles, que describen géneros, la proporción de mujeres al cuidado del paciente es similar a la de los pacientes pluripatológicos, en torno al 80 %. Sólo en uno se especificaba la edad del cuidador, también cercana a los 60 años. En los que ofrecían datos del parentesco con el paciente, a diferencia de los pacientes pluripatológicos, tenían un predominio de hijos frente a cónyuges. En uno de los estudios realizado fuera de España, concretamente en Italia, con pacientes domiciliarios (234), la proporción que requería cuidador era algo superior a la que se encontró en paciente pluripatológicos (en torno al 70 %), siendo descritos como ‘cuidadores informales’. El otro estudio que no es español es el único que da un dato, sobre población no limitada a su domicilio, de necesidad de cuidadores: un 10 % de pacientes mayores de 70 años requerían un cuidador (102). Cabe recordar cómo el ejercer el papel de cuidador de pacientes puede suponer una sobrecarga que puede ser cuantificada. Para ello existen instrumentos como el ‘Índice de esfuerzo del cuidador’ (262), validado en España (221). Para los pacientes pluripatológicos, empleando dicho índice, la sobrecarga estaba presente en el 41,5 % de sus cuidadores, siendo el deterioro cognitivo y funcional, el consumo de recursos sanitarios y la edad del paciente los predictores independientes del valor obtenido (263). No resulta sorprendente que el ‘cuidador tipo’ (una mujer con una edad cercana a la jubilación) sienta sobrecarga en tal proporción al asumir el cuidado de familiares dependientes, como con frecuencia son los pacientes pluripatológicos, con escasos apoyos (tal como muestra la escala de Gijón) y reconocimiento. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 95 2.7. Situación socio-familiar de los pacientes pluripatológicos La situación socio-familiar de los pacientes pluripatológicos se valoró empleando la escala de Gijón. (220). Sólo otro estudio más que tenga en cuenta la comorbilidad la ha empleado también (con pacientes mayores de 70 años de Cáceres (226)). Los resultados de otros estudios que valoran la comorbilidad e incluyen aspectos de la situación socio-familiar, aparecen en los Anexos 11 a 15. Respecto a la situación familiar, lo primero que llama la atención es la diferencia entre lo descrito en España y los resultados de otros países. En los estudios extranjeros la proporción de pacientes que vive solo está en torno al 50 %, con edades por encima de 65 años, problemas crónicos o fragilidad. En España viven solos el 20 % o menos, también en el caso de los pacientes pluripatológicos; cifras similares sólo se recogen fuera de España cuando se trata de población general sin límite de edad o situación funcional (65, 101). La vivienda, en los otros dos estudios que la tratan, tiene una frecuencia menor de equipamiento adecuado que el que se identifica en estos paciente pluripatológicos. Las relaciones sociales, en el otro estudio que las valora al aplicar la escala de Gijón, obtiene mejores resultados que los pacientes pluripatológicos: aunque incluye a partir de 70 años, no ingresados en residencias ni con limitación cama–sillón; esto puede favorecer que mantengan más relaciones fuera del domicilio. El apoyo social los paciente pluripatológicos lo necesitan en mayor proporción y lo reciben mayoritariamente de familiares y amigos, encontrando menos apoyo de DISCUSIÓN ________________________________________________________________________ 96 profesionales y de voluntarios que en otros estudios, incluyendo uno realizado fuera de España. (102). La situación económica de los pacientes pluripatológicos, teniendo en cuenta que la participación para contestar esta pregunta fue menor que con cualquiera de las demás de la encuesta, y recordando también que los estudios están realizados en distintos momentos y lugares, es mejor que la referida en los otros dos estudios españoles que consideran esta cuestión. La comparación es más difícil con los estudios norteamericanos (243). El punto de corte en los dos estudios estadounidenses, 20.000 US$, correspondía en el momento de la encuesta correspondían a unos 18.000 € anuales (264), con más del 60 % de los pacientes por encima; mientras el nivel más alto recogido en la escala de Gijón, 720 € mensuales, llevaría a 8640 € anuales, con más del 60 % de los pacientes por debajo; esto sugiere que la situación económica de los pacientes en aquellos estudios era mucho mejor que las de los pluripatológicos, aunque el entorno sea distinto, al igual que ocurre en el estudio alemán (265). El otro estudio, canadiense, se basa en la percepción de la situación económica de los pacientes, y guarda cierto paralelismo con los niveles recogidos en la escala de Gijón para los pluripatológicos. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 97 2.8. Requerimientos de recursos sanitarios. 2.8.1. INGRESOS HOSPITALARIOS. El 70 % de los pacientes pluripatológicos identificados en población general no había requerido ingresos hospitalarios en el año previo a ser encuestados. La media de ingresos era de 0,5 con una desviación típica de 1,1. Aunque estas cifras puedan hacer pensar, en principio, que pocos pacientes Pluripatológicos ingresan, y que lo hacen pocas veces, al revisar otros estudios que tienen en cuenta la comorbilidad, que figuran en el Anexo 16, los únicos casos en que se superaba esa proporción del 30 % de pacientes pluripatológicos que presentaban ingresos hospitalarios en un año, era en pacientes que requerían atención domiciliaria, con un 40 % (233), subiendo al 50 % cuando además se limitaba a mayores de 65 años en un ensayo clínico (234); y se igualaba ese 30 % en pacientes mayores de 65 años con un uso de recursos al menos intermedio (142). En cuanto al número de ingresos en un año, por paciente, ningún otro iguala ese 0,5 ingresos/año, siendo el más cercano, con 0,39, el ensayo sobre tipos de seguimiento con pacientes mayores de 65 años con al menos dos problemas crónicos (241). Por otra parte, si entre esos resultados en los estudios que recogen datos de comorbilidad se incluye que cerca del 70 % de los pacientes que ingresan tienen problemas crónicos (121), los pacientes pluripatológicos suponen aproximadamente el 40 % de los ingresados en Medicina Interna (105, 106, 109, 110) y el 16,9 % del total de ingresados en un hospital (110). En estos pacientes pluripatológicos ingresados en Medicina Interna habían tenido ingresos el año previo el 49 % (109), con 1,9 ± 1,3 ingresos, con diferencias significativas frente al resto de pacientes. El hecho de que la presencia de comorbilidad se haya mostrado como un predictor de reingreso (128, 231, 266), como también lo es la misma presencia de ingresos previos, puede participar en el amplio rango de valores en el número de ingresos que presentan los pluripatológicos. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 98 2.8.2. ATENCIÓN EN SERVICIOS DE URGENCIAS De los pacientes pluripatológicos encuestados, algo más del 25 % habían acudido a servicios de urgencias en atención primaria durante un año (con 0,6 consultas por paciente) y algo más del 30 % a los del hospital (con 0,5 consultas por paciente). Entre los estudios identificados sobre comorbilidad con información sobre atención en urgencias, expuestos en el Anexo 17, ninguno ofrece datos sobre atención en urgencias de atención primaria. Sobre el uso de servicios de urgencias hospitalarios, los que habían acudido en mayor proporción son los grupos de pacientes mayores de 60 años que acudían a consultas hospitalarias en Estados Unidos (llegaba al 40 % (237)); y el de pacientes mayores de 65 años con uso al menos intermedio de recursos dentro de un ensayo clínico sobre tipos de seguimiento (un 30 % (142)). En el mejor de los casos, los pacientes pluripatológicos igualarían esta segunda cifra. Se ha documentado que el 55 % de los pacientes que acuden a Urgencias hospitalarias tienen patologías crónicas (121). Entre los pacientes pluripatológicos que ingresan en Medicina Interna se han registrado 3,6 ± 3,2 consultas en urgencias hospitalarias en el año previo (105), una cifra significativamente mayor que la encontrada en el resto de los pacientes (105, 109). Como en el caso de la hospitalización, la presencia de comorbilidad ha demostrado ser predictor de precisar atención en servicios de urgencias (231). DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 99 2.8.3. TRATAMIENTO: NÚMERO DE FÁRMACOS El número de fármacos que tomaban los pacientes pluripatológicos encuestados era de más de ocho como media y sólo un 0,3 % de los pacientes no tomaban ningún medicamento. Esta cifra supera la cifra de todos los estudios seleccionados que incluyan la comorbilidad en su valoración, en parte porque la presencia de patología crónica y su repercusión no eran los criterios de selección, sino otros aspectos como el requerir atención domiciliaria o acudir a consulta. En ninguno de los enumerados, que figuran en el Anexo 18, la media supera los cinco fármacos por paciente. En otros estudios que atestiguaban en la Introducción de esta tesis la relación entre comorbilidad y polifarmacia se refería un número de fármacos por paciente más cercano a lo encontrado en pacientes pluripatológicos: ocho fármacos de media en pacientes mayores de 65 años con insuficiencia cardíaca (y otros 3,4 problemas por paciente) (49); una mayor proporción de pacientes con cinco a nueve fármacos, o más de nueve fármacos, frente a menos de cinco fármacos, en mayores de 65 años dados de alta de Medicina Interna y Geriatría (55) con una correlación entre el número de diagnósticos y la polifarmacia; 8,1 en mayores de 65 años con polifarmacia (50); cuatro fármacos de media al alta de ingresos de pacientes mayores de 65 años, pero con una correlación entre la polifarmacia (seis fármacos en el estudio concreto) y el número de diagnósticos (45), algo también encontrado en Onder et al (55) y Laux et al (260); o con 7,2 fármacos de media en 20 pacientes que tenían problemas crónicos (5,4 problemas por paciente) (93). Así, los pacientes pluripatológicos identificados son polimedicados, incluso más que en otros estudios sobre pacientes con comorbilidad. DISCUSIÓN ________________________________________________________________________ 100 2.9. Situación funcional: limitación para actividades básicas. La puntuación en el índice de Barthel para actividades físicas de la vida diaria en los pacientes pluripatológicos encuestados fue de 77 ± 30, con una cuarta parte por debajo de 60, es decir, con una limitación moderada o mayor. La comparativa de la función física con otros estudios que valoran la comorbilidad es dificultosa por no existir un patrón de medida unánime, tal como se recoge en el Anexo 19. Entre las valoraciones encontradas están, además del índice de Barthel, el índice de Katz, la escala de la Cruz Roja, mediciones concretas de determinadas actividades definidas en el propio estudio, o la autopercepción del paciente mediante las escalas SF-36 o SF-12. En cualquier caso, la limitación para actividades físicas –o la discapacidadha sido mayor cuando se ha centrado su medición en personas que requerían seguimiento domiciliario (232, 233, 235); en uno de estos casos se empleaba el índice de Barthel, con una puntuación de 43 ± 31, y 65 % con una puntuación menor de 60, una situación funcional peor que la encontrado en los pacientes pluripatológicos. Por otra parte, siempre con la cautela de que la medición no emplea la misma escala, la limitación es igual o menor en otras publicaciones no orientadas a personas limitadas a domicilio o institucionalizadas, aunque se limitara por edad (79, 226, 267), o se especificara un nivel de riesgo o ‘vulnerabilidad’ (247, 251, 252). En el caso en que se empleaba el índice de Barthel, con pacientes mayores de 70 años de un centro de salud, la puntuación era 90 ± 2 (226). En los estudios que concretamente se referían a personas con enfermedades crónicas, la medición disponible de función física es la autopercepción empleando los cuestionarios SF-36 o SF-12 (158, 242, 249). Todos ellos coinciden en que una mayor número de enfermedades o diagnósticos, y a mayor curso temporal de los mismos, mayor es el impacto en la función física. Esta asociación entre comorbilidad y limitación funcional, como se comentó en la Introducción de esta tesis, fue descrita en 196 pacientes de residencias, mostrando la correlación entre un índice que aglutinaba 59 DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 101 problemas y enfermedades (agudas y crónicas) y las actividades básicas medidas con el índice de Katz (67). Por último, la limitación funcional también se ha evaluado en pacientes pluripatológicos en entornos hospitalarios. Los estudios existentes sobre ello se llevaron a cabo en áreas de Medicina Interna, área donde se ha documentado alguna limitación para actividades básicas al alta hasta en el 42,7 % (55) de los ingresados (teniendo en cuenta seis: comer, vestirse, bañarse, transferencia e ir al cuarto de baño). Uno de ellos se hizo en Sevilla, donde el deterioro funcional durante el ingreso tuvo lugar en el 16 % de los pacientes pluripatológicos, teniendo al alta un índice de Barthel de 20 (rango 0 – 60) (105); el otro, en Albacete, con el deterioro funcional en el 21 % de los pacientes pluripatológicos, pero con un índice de Barthel al alta de 90 (109). Las posibles diferencias de organización y manejo de pacientes entre ambos hospitales podrían justificar tanto la diferencia de situación funcional al alta como el hecho de que la comparación con los demás pacientes ingresados sólo muestre un mayor deterioro de los pacientes pluripatológicos en el caso de Sevilla. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 108 Así, la valoración de la percepción de la calidad de la asistencia que se discute a continuación se ha hecho en una selección de la población de un área, basada en la presencia de comorbilidad por unos criterios establecidos en los servicios sanitarios, que presenta una edad avanzada, igual proporción de géneros, habitual necesidad de cuidadores, un entorno familiar que asume el apoyo que requiere el paciente, alto consumo de recursos sanitarios a distintos niveles y frecuentes limitación funcional y deterioro cognitivo. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 109 3. CALIDAD PERCIBIDA DE LA ASISTENCIA SANITARIA 3.1. Estudios sobre calidad percibida de la asistencia sanitaria. A la hora de valorar los resultados de la encuesta de percepción de calidad de la asistencia realizada a los pacientes pluripatológicos es necesario dejar constancia de la escasez de estudios que traten este aspecto entre las publicaciones identificadas que traten la comorbilidad. Concretamente los de Wensing et al (240), Fan et al (167), Montgomery et al (243), Parchman et al (242), Shadmi et al (247) y Duberstein et al (248). Por ello, los estudios recogidos en el Anexo 23 tratan de la calidad percibida de la asistencia y de la satisfacción con la misma, seleccionados por el hecho de incluir aspectos relacionados con el análisis o resultados del estudio objeto de esta tesis. Como puede observarse, dentro de la variedad de las muestras identificadas, tienen en común tratarse de pacientes comunitarios, seleccionados en una zona geográfica, o adscritos a unas consultas, bien como muestras aleatorias o mediante pacientes asignados a los médicos participantes. Aparte de la excepción de los seleccionados por presentar enfermedades crónicas (240, 242), en otras ocasiones se trataba de pacientes con una concreta como la diabetes (275). Ya se comentó en la relación de estudios sobre comorbilidad que la participación de los médicos –cuando la inclusión se hacía gracias a sus datos, como en el estudio objeto de esta tesis, con un 84 % (42 de 50)- fue igual o menor en estos estudios sobre satisfacción de pacientes: 66,3 % (126 de 190) en Baker (276), 32,3 % (96 de 594) en Duberstein et al (248), 36 % (26 de 70) en Mercer et al (228). La participación de los pacientes, que en el caso de los pacientes pluripatológicos fue del 70 %, muestra valores similares en la mayoría de los estudios que refieran dicha participación. Pese a ello se observa una amplia variedad de pacientes incluidos, en general menores cuando se trata de encuestas postales (la mínima del 27,5 %, 4173 de 15144 contactados (243)) y mayores cuando se trata de encuestas DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 110 presenciales o telefónicas, en las que llega a ser superior al 80 % (la máxima del 96 %, 4616 de 4800 contactados en sala de espera de consulta (248)). 3.2. Encuestas de satisfacción y calidad percibida. La encuesta a los pacientes pluripatológicos incluía una valoración de la percepción de la calidad de la asistencia, como medida de la satisfacción con la atención sanitaria. Se empleó para ello un cuestionario basado en el modelo SERVQUAL, ya valorado en el ámbito sanitario. Concretamente se usó el cuestionario SERVQCON, desarrollado en España para pacientes ambulatorios, atendidos en consultas. La variedad de escalas y mediciones de la satisfacción y de la calidad percibida son casi tantas como artículos se exponen en el Anexo 24. De estos artículos usan cuestionarios que describan como basados en el modelo SERVQUAL sólo tres: Retamal González et al (199), Cho et al (277) y Díaz (215). Entre las otras publicaciones se emplean encuestas que sólo en algunos casos se repiten: EUROPEP en Grol et al (278) y Kersnik (279) (ambos en Europa), General practice assessment survey en Campbell et al (280) y Mercer et al (228) (ambos en el Reino Unido), y Primary care assessment survey en Montgomery et al (243), Shadmi et al (247),Duberstein et al (248) y Boyd et al (281) (las cuatro en EUA). Y entre las demás los cuestionarios son a veces construidos para el estudio en cuestión. Pese a esta variedad de escalas para medir la calidad percibida por los pacientes, tratando como lo hacen asuntos similares, se repiten frecuentemente: la relación del paciente con el médico y otros personales sanitarios, los tiempos de consulta, espera y para conseguir cita, la valoración de las instalaciones... algo que permite establecer comparaciones entre los distintos estudios. Sin embargo, también hay que tener en cuenta a la hora de comparar que, aparte de que las preguntas no son siempre las mismas, la respuesta –las puntuaciones- a las preguntas, también cambian, y aunque la escala Likert se emplea mayoritariamente para DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 111 ello, el número de puntos considerados es distinto, y también su orden (ascendente o descendente), como ya se comentó en la Introducción. Algunos de estos estudios analizan la consistencia interna de sus cuestionarios (Doyle et al (282), Iezzoni et al (283), Fan et al (167), Parchman et al (242), Cho et al (277), Díaz (215), Lee et al (284), Kersnik (279),Bowling et al (285)); también lo hacen los desarrollados en el manejo de patologías concretas: demencia en van Hout et al (286), artrosis en Pouchot et al (287), arteriopatía periférica en Spertus et al (288), Smolderen et al (289) y Hoeks et al (290). La mayoría mostraron una buena fiabilidad: medida por el alfa de Cronbach está por encima de 0,80, salvo en dos (Doyle et al (282) y Bowling et al (285). Lo mismo se aplica al cuestionario SERVQCON en la publicación que lo presentaba (0,88) (216) y en los resultados del estudio objeto de esta tesis (0,895). El análisis factorial del cuestionario identificó cinco dimensiones en el caso de la calidad percibida por los pacientes pluripatológicos, consiguiendo que explicaran un porcentaje de varianza del 62,87 % de los resultados de la encuesta completa. Se trata de un resultado que queda dentro de lo referido por algunos de los otros artículos, con valores que oscilan entre el 57,5 y el 75 %: 60 % pasando de ‘17 escalas’ a ‘seis factores’ (Doyle et al (282)); 57,5 % pasando de ocho preguntas de la Satisfacción general a ‘dos subescalas’ y 69,4 % de 12 preguntas de Percepción de calidad de médico a ‘3 subescalas’ (Lee et al (284); 60 % pasando de 19 preguntas a ‘cuatro dimensiones’; y 75 % al pasar de ‘cuatro escalas’ a un único factor (Duberstein et al (248)). DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 112 3.3. Estudios sobre calidad percibida de asistencia: población Como ya se expuso al comentar la muestra de pacientes pluripatológicos frente a otros estudios sobre comorbilidad, la edad media de los pacientes encuestados fue algo mayor a los 74 años, y había igual proporción de varones que de mujeres. Los datos demográficos de los estudios recogidos sobre satisfacción con la asistencia y calidad percibida de la misma aparecen en el Anexo 25. Las edades medias en estos estudios van desde 31,5 años (mayores de 15 años que acuden a atención primaria en Omán, al Mandhari et al (291)) a 75,4 años (mayores de 65 años en quintil de mayor gasto sanitario en EUA Shadmi et al (247)). Esta variabilidad de edades estaría marcada por la selección de pacientes. Así, cuando se recoge la opinión de pacientes que acuden a atención primaria sin más limitación, la edad suele estar entre 30 y 50 años. Cuando la selección se hace por presentar alguna patología crónica, o hay alguna otra condición (como la presencia de enfermedades crónicas, o el seguimiento por sistemas especialmente dedicados a personas de más edad como son los centros de veteranos o el programa Medicare) se sitúa en torno a los 60 años o incluso los supera. La proporción de géneros sólo muestra un predominio de varones en un estudio centrado en pacientes diabéticos (Gross et al (275)) y en los desarrollados en veteranos del ejército (Fan et al (269), Parchman et al (242)). Todos los demás muestran un predominio de mujeres, con una proporción habitualmente de ‘mujeres 60 %, varones 40 %’. Siguiendo los mismos argumentos comentados al valorar la proporción de géneros en los estudios sobre comorbilidad, dados los grupos de los que se extraen los estudios, mayoritariamente de población sin enfermedades crónicas ni de edad avanzada, sería de esperar una participación algo mayor de varones (en torno a ‘mujeres 50 – 55 %, varones 45 – 50 %). Esto sugiere que, en dichos estudios, las mujeres mostraron un mayor uso de la consulta de atención primaria (que servía de forma de captar a la población elegible) o mayor tendencia a participar, que los varones. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 113 3.4. Encuestas de calidad percibida: resultados y valoraciones de los pacientes. En una escala Likert de cinco puntos, donde ‘1’ era el peor valor, ‘3’ el valor neutro y ‘5’ el mejor valor, la puntuación media dada por los pacientes pluripatológicos en el cuestionario de percepción de la calidad de la atención sanitaria fue de 3,68; por tanto, algo más cercano de ‘mejor de lo que esperaba’ que de ‘igual que lo esperaba’. A la hora de comparar estos resultados con los obtenidos con las demás encuestas de satisfacción y calidad percibida se hace patente la dificultad de enfrentar las distintas formas que se han identificado de puntuar las respuestas: porcentajes, escalas Likert (de 4, 5, 6 y 7 puntos) que pueden ser tanto ascendentes (valor más alto es mejor) o descendentes (valor más alto es peor). En un intento de facilitar la interpretación de estas puntuaciones se ofrece el Anexo 26, que muestra cómo podrían entenderse las equivalencias entre ellas, siempre con la cautela de que sólo pretende ser orientativa y que se debe considerar que los resultados que miden están obtenidos en distintas muestras y entornos. Teniendo en cuenta este Anexo 26 para orientar la comparación, puede verse que en los estudios incluidos, especificados en la Anexo 27, la medición de la satisfacción o de la calidad percibida global ofrecían una valoración igual o mejor por parte de los pacientes que la encontrada en los pacientes pluripatológicos. Tanto cuando se ofrece una puntuación media de escalas, como cuando se valora un porcentaje con la puntuación máxima para una pregunta concreta a la valoración global de la atención (con frecuencia fusionando los valores máximos de la escala Likert), como cuando – incluso sin haber dado un único ‘valor resumen’- se encuentra que todos los ítems superan a las puntuaciones de los pacientes pluripatológicos. De este modo, estarían con una mejor valoración global de la asistencia los siguientes estudios: Williams et al (292), Ortola et al (293), Calnan et al (294) (en las cuatro localizaciones de países distintos), Baker (276), Lee et al (284), Grol et al (278), Kersnik (279), Retamal González et al (199), Campbell et al (280), Cho et al (277) (en los grupos con menor y mayor número de visitas, en el grupo intermedio es similar a los pluripatológicos), Shadmi et al (247). El único que muestra una valoración global DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 114 menor, de hecho con una opinión por debajo de las expectativas, es el de Díaz (215). Hay que recordar que los de Retamal González et al (199), el de Cho et al (277) y de Díaz (215) emplean cuestionarios de tipo SERVQUAL del mismo modo que el llevado a cabo con los pacientes pluripatológicos. Y que el de Shadmi et al (247) estaba dedicado a pacientes con comorbilidad. También es llamativo que en uno de los casos que valoran la ‘insatisfacción’ (Iezzoni et al (295)) separándola según nivel de discapacidad y edad, el nivel más alto referido de insatisfacción (10,4 %, en menores de 65 años con discapacidad severa) queda por debajo de la proporción encontrada de pacientes pluripatológicos que valoran la atención por debajo de lo que esperaban (un 12 %, teniendo en cuenta los que tenían una puntuación inferior a ‘3’, por tanto menor de lo que se esperaba). Situación similar en otro estudio que mide ‘insatisfacción’ (Hoffman et al (296)) y de diez ítems todos están por debajo del 10 % salvo los pagos extra (en un estudio estadounidense) Al centrarse en las preguntas concretas del cuestionario, en el caso de los pacientes pluripatológicos, los ítems mejor valorados son los referidos a la relación del paciente con médicos y enfermeros, así como con la capacidad de ambos para su tarea: amabilidad de ambos, interés puesto por enfermería, preparación de médico, atención a explicaciones y capacidad de entender problemas por parte del médico. Los siguientes son los relacionados con el mantenimiento y limpieza tanto del centro como de las consultas. Ya por debajo de la media están los ítems sobre información recibida (sobre evolución, sobre enfermedades y, los menos valorados, sobre pruebas complementarias), la atención de personal no sanitario, la facilidad para desplazamiento en el centro, el material sanitario y, por último, lo relacionado con la citación y los tiempos de espera (facilidad para cita, tiempo para conseguir cita, tiempo en sala de espera –este último es el único con una puntuación claramente negativa, con una media menor de ‘3’, o sea, por debajo de lo esperado). DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 115 Teniendo en cuenta las mismas equivalencias que ofrece el Anexo 26 (haciendo las mismas salvedades dichas para considerar las diferencias en la valoración global, sobre su intención sólo orientativa considerando que se trata de estudios distintos), en la comparación de aspectos concretos de la atención sanitaria de los artículos identificados, listados en la Anexo 27, el principal hallazgo es que en general la valoración de los pacientes de las cuestiones de relación con personal sanitario superan a la cuantificación de aspectos organizativos, especialmente el acceso y sobre todo el tiempo en sala de espera: algo similar a lo identificado en pacientes pluripatológicos. Una excepción a esto sería el estudio de Williams et al (292), donde la pregunta sobre relación ‘cuenta los problemas personales al médico’ obtiene una menor puntuación que la satisfacción global o con el tiempo de consulta. Por otra parte, aplicando para la comparativa el Anexo 26, la cuantificación de datos concretos de satisfacción y calidad percibida, es prácticamente siempre menor en el caso de los pacientes pluripatológicos. Es de destacar que en uno de los otros estudios identificados que aplica un cuestionario tipo SERVQUAL en España (Díaz (215)), en población de un área de atención primaria, las puntuaciones son inferiores, con una clara mejor valoración sólo en el caso del material sanitario. En el otro (Retamal González et al (199)), las puntuaciones son mejores. Esta igual o mejor puntuación en otros estudios también sucede en los que tienen en cuenta la comorbilidad: Los de de Wensing et al (240),Montgomery et al (243), Hoffman et al (296) y Boyd et al (281) tienen una mejor valoración en todos los aspectos evaluados. el de Campbell et al (280) supera a éste sobre paciente pluripatológicos en la valoración del personal no sanitario (la de acceso, enfermería y comunicación son similares) el de Fan et al (167) es mejor en la puntuación de organización de cuidados (y es parecida en comunicación y relación). DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 116 el de Parchman et al (242) diferencia dos aspectos: por un lado, los pacientes con más enfermedades percibían más molestias (hassles) del sistema; pero a la hora de valorar al médico puntúan igual que los pacientes con enfermedad única la comunicación (y lo hacen a un nivel equivalente al de los pacientes pluripatológicos), mientras que valoran mejor otras subescalas relacionadas con el médico, incluido el que prefieran al médico actual. el de Shadmi et al (247) tiene mejores puntuaciones que las referidas por pacientes pluripatológicos; incluso cuando diferencia por niveles de morbilidad, con peores puntuaciones en el nivel mayor de morbilidad, éstas son mejores que las de pacientes pluripatológicos. Como ocurría con la valoración global, los estudios de Iezzoni et al (283, 295) que diferencian los resultados de opinión del paciente en función del grado de discapacidad, encontrando que son peores en el caso de los más discapacitados, las preguntas equivalentes a las realizadas a los pacientes pluripatológicos encuentran precisamente los mismos niveles de insatisfacción que esos pacientes más discapacitados. Existen datos que han centrado el interés en otros estudios, no considerados en la encuesta SERVQCON y por tanto no preguntados a los pacientes pluripatológicos: en países árabes la privacidad y estructura de consultas y salas de espera (al Qatari et al (297), al Mandhari et al (291)), y en EUA los costes por cuenta del paciente (Lee et al (284), Iezzoni et al (295), Montgomery et al (243)) están entre los que reciben menor puntuación, mostrando una especial preocupación no satisfecha en dichas poblaciones, que no parece figurar en el entorno español. Cabe recordar también las otras experiencias que han empleado la encuesta SERVQCON en pacientes ambulatorios, encontrando una mejor valoración que la que dan los pacientes pluripatológicos: DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 117 - En consultas de quemados en Galicia (204) (Cal et al), con 60 pacientes atendidos en cuatro meses, de 38,9 (± 20,8) años, 55 % mujeres, la puntuación media obtenida en la escala de calidad percibida de la asistencia fue 4,1 (± 0,7); las mejores puntuaciones fueron para la ‘Amabilidad del personal médico’, ‘Amabilidad del personal de enfermería’, ‘Interés de personal de enfermería en atención’, y las peores para ‘Tiempo de espera en sala’ y ‘Señalización de consulta’ (único valorado por debajo de lo esperado). - En una unidad de atención a demencias (205)(Morera Guitart et al), donde respondían el 41,5 % de los 1267 contactados en tres años, con una edad de 64,6 años, 63 % mujeres, consideraron ‘satisfechos’ si el 90 % de los ítems se valoraban por encima de lo esperado, encontrando que lo estaban el 91 % de los usuarios Por último, el Servicio Andaluz de Salud realizó unas encuestas de satisfacción entre el 15 de mayo y el 15 de junio de 2005, de 22594 encuestas presenciales, con respuestas valoradas en una escala Likert de cinco puntos (de ‘1’ como peor valoración a ‘5’ como la mejor), con el 3,7 % realizadas en el Distrito Aljarafe (Camas es uno de sus 38 centros de salud y consultorios) y el 9,3 % en el Distrito Sevilla (Amate, Candelaria y la Plata están entre sus 35 centros de salud y consultorios) (275). De las respuestas del cuestionario, teniendo en cuenta la suma de las puntuaciones ‘4’ y ‘5’, se incluyeron 11 indicadores de Satisfacción para una comparativa a nivel de Andalucía. La calidad global percibida media en Andalucía era del 86,8 %, en el Aljarafe estaba en el intervalo de confianza 84,1 – 89,5 %, en Sevilla en el intervalo de confianza 84,30 – 88,1 %, frente al referido 26,1 % de los pacientes pluripatológicos de los cuatro centros de salud incluidos en el estudio objeto de esta tesis. En dichas encuestas también obtienen mejores resultados tanto los aspectos mejor valorados por los pacientes pluripatológicos, entre ellos la satisfacción con los médicos (media en Andalucía 85,50 %, intervalo de confianza en Sevilla 92,9 – 95,6 %, intervalo de confianza en el Aljarafe 93,8 – 96,5 %, frente al 76 % de la mejor respuesta al respecto por parte de los pacientes pluripatológicos, referida a la ‘amabilidad de DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 124 En el análisis univariante, se encontró que la presencia de dos categorías se asociaban a diferencias en la percepción de la calidad de la asistencia: los pacientes que tenían la categoría ‘B’ tenían una peor percepción, y los que tenían la ‘F’ tenían una mejor percepción. A la hora de diferenciar los diagnósticos englobados en cada categoría se encontró que, dentro de la ‘B’, los que tenían peor valoración de la asistencia eran los que presentaban una ‘enfermedad osteoarticular crónica con limitación funcional’ (que en líneas generales correspondía a artrosis avanzada). Dentro de la categoría ‘F’ tanto los que presentaban una ‘arteriopatía periférica sintomática’ como una ‘diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica’ tenían una mejor percepción de la asistencia. Respecto a estos diagnósticos concretos (artrosis, arteriopatía periférica y diabetes mellitus) existen estudios que se han preocupado de cuantificar las percepciones del paciente y su satisfacción con la atención recibida: en el caso de la artrosis la escala creada por Pouchot et al (287); para la arteriopatía periférica el cuestionario ideado por Spertus et al (288) en Estados Unidos, con adaptaciones posteriores; y para la diabetes cabe destacar los de Gross et al (275) y Fan et al (167). Sin embargo, pese a este interés en valorar la opinión del paciente en cada una de estas enfermedades, no se ha conseguido localizar ningún estudio que recogiendo distintas enfermedades padecidas, haga un análisis de cuáles entre ellas tengan mayor o menor influencia en la percepción de la calidad de la asistencia por parte del paciente, ni siquiera en el último de estos estudios mencionados (167) que recoge además la percepción ante la cardiopatía isquémica o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un aspecto a tener en cuenta respecto al diagnóstico de ‘Enfermedad osteoarticular crónica’ es que se supeditaba a un nivel determinado de dependencia para actividades básicas para ser incluida como categoría de paciente pluripatológico. Además la dependencia funcional cuantificada con el índice de Barthel, al ser estratificada en los cuatro niveles especificados en el Proceso, mostraba diferencias significativas para la valoración de la calidad de la asistencia entre dichos niveles. Sin embargo, al analizar de forma conjunta el efecto sobre la calidad percibida de la DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 125 situación funcional y dicho diagnóstico, no se encontraba que la combinación tuviera una influencia sobre la opinión del paciente. Esto sugiere que la participación de la artrosis y otras enfermedades ostearticulares en la satisfacción del paciente, al no estar relacionada con la situación funcional, se deba a otras variables relacionadas con dicha enfermedad, como podría ser el control del dolor. Por último, al encontrar que padecer ‘Diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica’ (la enfermedad que individualmente más presentan los pacientes pluripatológicos) mejora la percepción de la calidad de la asistencia, se hace necesario comentar que la Diabetes mellitus dispone de un Proceso de atención específico en la asistencia sanitaria andaluza. Desde un punto de vista subjetivo, es posiblemente el proceso que mejor implantación y aplicación ha conseguido en atención primaria, estructurando el seguimiento de tales pacientes y permitiendo que controles analíticos, de valoración de neuropatía, nefropatía y retinopatía se lleven a cabo con regularidad, habiendo recibido una preocupación desde los gestores de que se cumpla tal atención, considerándola como un objetivo de buena práctica. Así, aunque no exista ningún estudio que corrobore que la presencia de diabetes (o de alguna otra enfermedad) aumente la percepción de calidad por parte de los pacientes, sí que se ha visto en pacientes diabéticos que el adecuarse a lo establecido en guías de práctica clínica sobre la enfermedad aumenta la satisfacción (Gross et al (275)). Posiblemente la satisfacción asociada a la presencia de la diabetes se deba precisamente a su mejor seguimiento gracias al Proceso específico. A pesar de las diferencias en percepción del paciente según la presencia de dichas enfermedades y categorías, ninguna de ellas resultó identificada en la regresión logística. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 126 3.5.3. SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR. Respecto a la situación socio-familiar determinada por la escala de Gijón, el aspecto que mostró influencia en la opinión del paciente acerca de la asistencia recibida fue el hecho de convivir con los hijos o con la pareja, frente a otras situaciones de convivencia (otros familiares, solo con hijos cerca, solo). En relación con la situación socio-familiar puede considerarse la presencia de cuidador, que se asociaba a una peor opinión de la calidad de la asistencia frente a los que no lo tenían. Ambos aspectos (convivientes y cuidadores) aparecían también implicados como predictores de la puntuación de la calidad percibida en el análisis multivariante. En relación con estos hallazgos hay que argumentar que son escasos los estudios que han relacionado la satisfacción del paciente con la atención recibida con su situación socio-familiar. Así, en Patrick et al (304) se menciona la asociación entre la satisfacción con la asistencia recibida en atención primaria y el apoyo social que tienen los pacientes, en un estudio dedicado a la relación entre satisfacción y nivel de dependencia. Y en la revisión de Hall et al (307) de 1990 sobre la relación entre satisfacción del paciente y factores socio-demográficos sólo podrían mencionarse a este respecto la asociación dudosa con el estado civil y la ausencia de asociación con el número de miembros de la familia. El estado civil no influye sin embargo en la satisfacción del paciente en el estudio de militares norteamericanos en activo de Tucker et al (308). En este sentido, aunque no se valore en sí la satisfacción del paciente, el estudio de grupos focales (Jerant et al, (309)), donde 54 pacientes con enfermedades crónicas (85 % con dos ó más) participan en la identificación de las barreras para un manejo más fácil, una de ellas el menor soporte familiar. Por otra parte, pese a que los cuidadores se estén convirtiendo en una pieza clave en la atención a personas ancianas, con comorbilidad o dependencia, y a que cada vez se esté teniendo más en cuenta su sobrecarga y su opinión, la disponibilidad de DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 127 publicaciones que comparen la percepción del paciente según tenga o no cuidador es todavía menor que para la influencia de factores socio-familiar. De hecho, el estudio localizado de Wilde et al (310) los pacientes propios de domicilios eran los que peor valoraban la asistencia sanitaria, especialmente en lo referente a la preparación de los cuidadores; sin embargo, la comparación se hace frente a pacientes con valoración geriátrica, atención domiciliaria de enfermería o ingresados en residencias. En definitiva, no se han identificado estudios que valoren específicamente la influencia de los convivientes o de precisar cuidadores en la opinión del paciente sobre la asistencia que reciben, aunque publicaciones como las mencionadas sí hayan recogido una importancia de factores socio-familiares en la opinión del paciente acerca de la atención recibida. 3.5.4. REQUERIMIENTOS SANITARIOS. En los pacientes pluripatológicos encuestados en un ámbito propio de atención primaria (pacientes no ingresados, entrevistados en su domicilio, en su centro de salud o por teléfono) se encontró que la calidad percibida obtenida se asociaban, en general, de forma positiva con la asistencia que el paciente había recibido de atención primaria (tanto del médico de familia, en términos de número de citas; como del enfermero, referida a su accesibilidad telefónica), y sin embargo se asociaban de forma negativa con la atención que habían recibido en otros ámbitos (consultas de especialidades). En los estudios identificados sobre calidad percibida y satisfacción del paciente, se encuentran datos que avalan la asociación entre una mayor o más frecuente asistencia y una mejor percepción del paciente. En este sentido están los de Doyle et al (282), Lee et al (284), al Qatari et al (297), Grol et al (278), Fan et al (269), y Cho et al (277). Por otra parte, resulta relativamente comprensible que se perciba menos calidad del entorno en el que se desarrolla la encuesta (atención primaria) cuando se ha tenido que recurrir a otros niveles de atención (urgencias hospitalarias, consultas de especialidades, ingresos), como plantean los resultados en los pacientes DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 128 pluripatológicos. Es éste sin embargo, un aspecto poco explorado; entre las escasas referencias a la influencia de un nivel de atención en otros están: en Doyle et al (282) la ausencia de correlación significativa entre satisfacción y disponibilidad de especialistas, cuando como se ha dicho sí la había con la disponibilidad de médicos de familia, en una encuesta por escrito. En Fan et al (269) en la regresión lineal la satisfacción de pacientes en una administración de veteranos se relacionaba con el uso de ‘otros servicios de salud’. Grol et al (278), en la evaluación de la atención primaria por pacientes en diez países europeos, encontraban que un acceso a especialidades no limitado por los médicos generales mejoraba esta valoración. Bowling et al (285), donde la satisfacción de los pacientes atendidos en consultas de atención primaria es mayor que la de los atendidos en consultas hospitalaria. Aunque ninguno de estos casos coincida con lo encontrado en los pacientes pluripatológicos, en el caso de los desarrollados en Estados Unidos puede participar la diferencia entre los sistemas de atención sanitaria de dicho país y los europeos; y el realizado en Europa viene resaltar la influencia entre los niveles de atención primaria y especializada a la hora de evaluar la opinión o satisfacción del paciente. También merece la pena resaltar que, en el seguimiento de los pacientes pluripatológicos por parte de atención especializada, menos del 20 % había tenido acceso a internistas en régimen ambulatorio, pese a ser el especialista que en el Proceso de atención a dichos pacientes se ponía como referencia en dicho nivel. DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 129 3.5.5. FACTORES DEMOGRÁFICOS. Entre los pacientes pluripatológicos encuestados, los varones evaluaban mejor la calidad de la asistencia sanitaria que recibían. No había una relación con la edad de los pacientes. Muchos estudios sobre satisfacción y calidad percibida han encontrado más datos sobre su asociación con género y edad (126, 127, 199, 248, 269, 276, 278, 279, 284, 295, 297, 300, 307, 309, 310), en los que se aprecia una diversidad de resultados sobre la existencia de una influencia de género y edad en la percepción de la calidad de la asistencia por el paciente, y acerca de cómo se manifiesta esta influencia. En general, parece existir cierta tendencia a que en mayores edades la valoración sea peor (algo que en el caso de los pacientes pluripatológicos sucedía pero no de forma significativa) y a que sea mejor la opinión de las mujeres (al contrario de lo que existe en los pacientes pluripatológicos). Aparte de que los resultados sean dispares, hay que recordar las diferencias de estos estudios con la encuesta a pacientes pluripatológicos: incluyen a pacientes de menos edad, con mayor proporción de mujeres (salvo el estudio de Fan et al (269), en veteranos del ejército) y tienen muestras de cientos o miles de encuestados (la menor que identifique diferencias es la de al Qatari et al (297), con algo menos de 800; la de Wilde et al (310), que no las identifica tenía 428 pacientes). Todos estos aspectos – sobre todo el tamaño y la selección de las muestraspueden afectar tales resultados y haber encontrado una distinta participación de los factores demográficos en resultados de satisfacción del paciente. También tenían una mejor opinión los pacientes del centro de salud de Camas frente a los de Sevilla, aspecto que era además uno de los predictores de la valoración de la calidad por los pacientes. Otras publicaciones han encontrado diferencias en la calificación de la calidad por los pacientes según el lugar o centro de residencia (126, 199, 269, 278, 279, 295, DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 130 311). En dichos estudios se observa cierta tendencia a una mejor opinión o valoración de poblaciones menores, cuando este aspecto ha sido tenido en cuenta, más allá de las localizaciones específicas. 3.5.6. CONSIDERACIONES SOBRE EL ANÁLISIS FACTORIAL Al realizar un análisis factorial que diferencie Dimensiones dentro de la calidad percibida de la asistencia se reconoce la dificultad para separar estos componentes y la interrelación entre los distintos profesionales que atienden al paciente. Así, ítems asociados a cada Dimensión tienen correlaciones importantes con otras dimensiones, siendo las más de un valor más elevado: La ‘preparación del médico para su trabajo’ (incluida en la dimensión dedicada a la ‘Actividad del médico’); el ‘tiempo para entrar en consulta’ y la ‘disposición del personal para ayudar’ (incluidos en ‘Equipamiento y citación’); y la ‘facilidad para desplazarse hasta las consultas’ (incluido en ‘Accesibilidad’) también tenían correlaciones importantes con el ‘Aspecto de las instalaciones’. El ‘material y equipos para diagnóstico’ (incluido en ‘Equipamiento y citación’) tenía una correlación importante con la ‘Actividad del médico’. La ‘información sobre pruebas’ (incluida en la ‘Actividad del médico’) y el ‘tiempo para entrar en consulta’ (incluido en ‘Equipamiento y citación’) también tenía una correlación importante con la ‘Accesibilidad’. Esto se debería en parte, de acuerdo con los valores obtenidos en la matriz, a una de las limitaciones que podrían atribuirse al análisis factorial: las asociaciones entre los distintos ítems y las dimensiones obtenidas no son ‘absolutas’ o ‘completas’, sino que siempre puede existir una cierta asociación del ítem con otra dimensión. Esta dificultad en la creación y definición de dimensiones también puede verse en las otras publicaciones acerca de satisfacción y calidad percibida por los pacientes que especifican sus matrices: Doyle et al (282), Lee et al (284) (que además encontró DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 131 asociaciones entre las tres escalas de ‘calidad del médico’ y las dos de ‘Satisfacción global’), y Díaz (215). Sin embargo, no debe obviarse la implicación de esta interrelación entre profesionales que se deduce de los resultados del análisis factorial para la obtención de dimensiones de calidad percibida: que esa interrelación entre profesionales realmente existe, y que lo que cada uno de ellos haga influye en la percepción de la calidad de los otros. Así, el intento de separar la calidad obtenida por el paciente de cada uno de ellos (tanto en atención primaria: médico de familia, enfermero, personal no sanitario; como a otros niveles: especialidades, internista, urgencias hospitalarias, ingreso hospitalario) se enfrenta a conseguir de nuevo la influencia de los demás profesionales, al ser percibidos como un equipo en el que cada uno tiene su importancia. En este sentido de la importancia de la labor en equipo, cabe recordar por un lado un estudio de grupos focales, con 76 pacientes con enfermedades crónicas, que al ser interrogados por una ‘buena consulta de medicina general’ respondían (además de mostrar interés en: mejoría en tiempos de acceso, posibilidad de atención domiciliaria, disponibilidad de pruebas, sala de espera más cómoda...) con la disponibilidad de enfermería y recepcionistas, así como con su actitud, por mucho que se resaltara que “en el centro de una buena consulta esté un buen médico” (Infante et al).(246) Por otro, un estudio de calidad de la práctica clínica que recoge datos de 60 consultas, incluyendo las percepciones de los pacientes (contestaron 4493, el 38 % de los contactados) y una encuesta sobre la colaboración del personal (contestaron 387, el 60 % de las 42 consultas en las que respondía al menos el 30 % del personal; se evaluó con el ‘Team climate inventory’, o Inventario de ambiente de equipo, si el personal percibía que trabajaban juntos, la frecuencia con que interactuaban, si identificaban metas y objetivos, y cuánto soporte encontraban para mejorar o renovar), encontrando mejores valoraciones de los pacientes cuando mejor era la relación entre los miembros del equipo que le atendía (280). DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 132 3.6. CALIDAD PERCIBIDA: PREDICTORES Y NO PREDICTORES Al pasar del análisis univariante de los aspectos asociados a la percepción de la calidad por los pacientes pluripatológicos, a la regresión logística que permita identificar predictores de la opinión del paciente, se encontró que determinados factores se mantienen en ambos; otros sin embargo, pese a la relación con la calidad percibida, no llegaron a predecirla; por último, los demás aspectos no estaban ni siquiera relacionados con la percepción de la calidad de la asistencia por los pacientes pluripatológicos. - Tenían influencia y eran predictores: la población donde vive el paciente, los convivientes del paciente, el número de citas con el médico de familia, el contacto telefónico con enfermería del centro de salud, seguimiento por especialidades, la relación con el médico de familia, recordar el nombre del enfermero, tener un cuidador. - Tenían influencia en la percepción de la calidad, pero no la predecían: el género del paciente, el número de categorías de paciente pluripatológico, las enfermedades concretas, la dependencia para actividades básicas, el deterioro cognitivo, el contacto telefónico con el médico, y la empatía con el enfermero. - Por último, no estaban ni siquiera relacionados con la percepción de la calidad de la asistencia por los pacientes pluripatológicos: la edad de los pacientes, factores socio-familiares (aparte de los convivientes), el número de fármacos, las actividades en atención primaria (salvo las consultas con el médico), la atención en urgencias y los ingresos hospitalarios, las características del cuidador y el esfuerzo del cuidador. Al tener en cuenta la influencia de cada factor, es conveniente recordar la forma en que cada uno se presenta en los pacientes pluripatológicos, como se ha especificado en la primera parte de los resultados y la discusión. Así, entre los factores demográficos destaca la ausencia de influencia de la edad: en los pacientes pluripatológicos, la edad avanzada que presentan, incluso mayor que en DISCUSIÓN _____________________________________________________________________________________ 133 otras publicaciones sobre pacientes con comorbilidad, no participa en la opinión del paciente, a diferencia de lo identificado en otros estudios. También resulta llamativo que sean los varones, con una proporción mayor a la que tienen en otros estudios sobre comorbilidad, los que mejor califican la atención recibida, al contrario que algunos de esos estudios. Por otra parte, las enfermedades, tanto en cuanto al número de las que presentaba el paciente, como a diagnósticos concretos (precisamente lo que marcaba el hecho de ser pluripatológico y por tanto primer requisito para incluirse en el estudio), no llegaban a estar entre los predictores de la calidad percibida por el paciente. Tampoco la pérdida de capacidad funcional ni el deterioro cognitivo, dos cuestiones relevantes por su frecuencia entre los pacientes, e importantes también al definir requisitos para la inclusión en alguna de las categorías, permitían predecir la percepción del paciente. Entre el uso de recursos sanitarios por parte del paciente, sólo las consultas con el médico de familia y el número de especialidades que seguían al paciente se identificaban como predictores. Hay que resaltar que ni la atención en urgencias o ni el número de ingresos mostraran relación con la percepción de la calidad por el paciente, como tampoco lo hacía el número de fármacos que tomaba el paciente. Es de destacar también cómo participa el tener cuidador en la opinión de los pacientes. La identificación de cuidadores podría estar potenciada en los pacientes pluripatológicos como una de las recomendaciones que figuran en su proceso de atención desde el año 2002, y tener cuidador resulta ser un predictor de una menor percepción de la calidad. Por otra parte, el parentesco del cuidador con el paciente no estaba ni siquiera relacionado, mientras que curiosamente, los convivientes identificados empleando la escala de Gijón sí que tenían influencia en la percepción de la calidad y hasta la predecían. En este sentido, llama la atención la diferencia que pueda existir entre el cuidador identificado en el proceso y los convivientes según la citada escala de Gijón: la correlación entre ambas variables, aunque significativa, es débil (0,147). También se puede resaltar el hallazgo de las diferencias de percepción dependiendo de que se pudiera haber esperado una mayor necesidad de cuidador ANEXO 9. Tipos y frecuencia de enfermedades en estudios de comorbilidad. 236 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, enfermedades Enfermedades similares a categorías de Pluripatología Otras enfermedades Esta tesis 472 pacientes pluripatológicos encuestados. Categorías de paciente pluripatológico. Estudio de calidad percibida de la asistencia. ·Cardiopatía (A) 68,9 % Cardiopatía isquémica 51,6% Insuficiencia cardíaca 24,8% ·Diabetes-vascular (F) 64,6 % Arteriopatía periférica 17,8% Diabetes con afectación56,6% ·Ostearticular-renal (B) 39 % Osteoart.con limitación 18,4% Vasculitis-conectivopatía7,4% Insuficiencia renal 16,3% ·Respiratorio (C) 35,6 % Limitación flujo aéreo 35% Cor pulmonale 2,8% · Neurológico (E) 18,2 % · Onco-hematología (G)19,9% Hematología 10% Oncología 11% · Digestivo (D) 3,2 % Enfermedad inflamatoria0,4% Hepatoptía activa 2,8 % HTA 58% Dislipemia 22% Fibrilación auricular 14% Ictus sin secuelas 13% Artrosis sin limitación 13% EPOC leve 12% Obesidad 10% Pat.prostática 10% Úlcera péptica 7% Pat.biliar 7% Diabetes sin afectación 6% Trastorno depresivo 5% Litiasis urinaria 4% Marcapasos 3 % Enf.trombo-embólica 3% Apnea del sueño leve 3% Asma leve 3% Hiperuricemia 3% Pat.tiroidea 3% Deterioro cognitivo leve 3% Insuf.cardíaca leve 1% Incontinencia urinaria 1% Barnett et al (223) 2012 Escocia 1751841 pacientes, consultas de atención primaria 40 diagnósticos Estudio descriptivo de comorbilidad Asma 7% Cardiopatia isquémica 4,7% Diabetes 4,3% Poliartritis 3,4 % HTA 13,4 % Depresión 8,2 % Dolor 7,2 % Dispepsia 4,5 % Pat. Tiroidea 4,1% HIpoacusia 3,4 % ANEXO 9. Tipos y frecuencia de enfermedades en estudios de comorbilidad. 237 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, enfermedades Enfermedades similares a categorías de Pluripatología Otras enfermedades Brett et al (230) 2013 Australia 7247 pacientes acuden a consultas de atención primaria. Dominios CIRS Estudio descriptivo 1–Musculoesquelético 3- Respiratorio 4- Vascular 2– Psiquiátrico Brettschneider et al (265) 2013 Alemania 3189 pacientes con comorbilidad incluidos Comorbilidad= 3 enfermedades de 29 posibles Estudio de calidad de vida Diabetes mellitus 37,6¨% Cardiopatía isquémica 31,4% EPOC/asma 24,2 % HTA 77,9% Dislipemia 58,5% Lumbalgia 49,5% Artrosis 43,3% Pat.tiroidea 33,8% Arritmias 26,9% Varices venosas 23,3% Kirchberger et al (265) 2013 Augsburgo (Alemania) 4127 pacientes de 65-95 años Estudio de patrones de asociación de comorbilidad Enfs.Cardíacas 25,8% Diabetes mellitus 16,8% Enfs.articulares 16,2% Enfs.pulmonares 10,3% Ictus 7 % Cáncer 4,3% HTA 57,9% Enfs. Oculares 38,1% Enfs.gastrointesinales 8,7% Enfs.mentales 8,4% ANEXO 10. Datos de cuidadores de pacientes en estudios de comorbilidad. 238 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, tipo Con cuidador Sexo cuidador Edad cuidador Tipo cuidador Bilbao Curiel et al (44) 1993 Sestao (España) 197 pacientes con atención domiciliaria. Estudio descriptivo. 77,3 % mujer 58 (± 28) García Bermejo et al (233) 1997 Bilbao (España) 121 pacientes crónicos domiciliarios. Estudio descriptivo. 74 % mujer 1º hijos/as 2º cónyuge Bernabei et al (234) 1998 Rovereto (Trento, Italia) 200 pacientes mayores de 65 años con atención domiciliaria. Ensayo clínico: atención convencional vs atención médica y social integral 68 % (intervención) 76 % (control) ‘cuidador informal’ Baztán et al (235) 2000 Madrid (España) 524 pacientes geriátricos en seguimiento domiciliario. Estudio descriptivo. 59,9% familiar 20,7% cónyuge 19,4% otros Segura Noguera et al (236) 2005 Barcelona (España) 134 pacientes con atención domiciliaria de 12 centros de salud. Estudio descriptivo. 80,6 % mujer 44,4% hijo/a 25,6% cónyuge 2,3% f.política 1,5% padres 0,8% vecinos 9,8% contrato 15,8% otros Byles et al (102) 2005 Nueva Gales del Sur y Queensland (Australia) 1303 pacientes mayores de 70 años (veteranos del ejército y viudas de guerra). Estudio para crear un nuevo índice de comorbilidad. 10 % Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados Estudio de calidad percibida de la asistencia. 64,2 % 79,1 % mujer 60,1(± 15,1) 49,3% cónyuge 38,5% hijo-a 7,2% familiar 0,7% vecino 4,3% contrato ANEXO 11. Situación socio-familiar: situación familiar / convivientes. 239 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, tipo. Situación familiar del paciente García Bermejo et al (233) 1997 Bilbao (España) 121 pacientes crónicos domiciliarios de un centro de salud. Estudio descriptivo. 66,6 % vive con una persona 10,7 % vive solo (53 % viudos) Bernabei et al (234) 1998 Rovereto (Trento, Italia) 200 pacientes mayores de 65 años con atención domiciliaria Ensayo clínico, seguimiento 1 año: atención convencional vs atención médica-social 50 % vive solo en ambos grupos van den Akker et al (65) 1998 Sur de Países Bajos 60857 pacientes atendidos por 42 médicos generales. Estudio de prevalencia de comorbilidad. 85,1 % vive con familia 11,8 % vive solo 1,1 % vive en residencia Baztán et al (235) 2000 Madrid (España) 524 pacientes geriátricos en seguimiento domiciliario. Estudio descriptivo. 58,9 % vive con familiares 28,8 % vive con cónyuge 10,1 % vive solo 2,2 % otros Sommers et al (240) 2000 California (EUA) 543 pacientes mayores de 65 años con al menos 2 problemas crónicos. Ensayo clínico: atención convencional (control: 263) vs intervención médico-enfermero-trabajador social (280) 42 % vive solo (control) 55 % vive solo (intervención) Gill et al (249) 2002 Connecticut (EUA) 188 personas mayores de 75 años con fragilidad física Ensayo clínico: tratamiento convencional (control: 94) vs programa de apoyo en domicilio (intervención 94) 44 % vive solo (control) 50 % vive solo (intervención) Corrales et al (226) 2004 Cáceres (España) 228 pacientes mayores de 71 años no institucionalizados ni con movilidad cama-sillón. Estudio descriptivo. Situación familiar según escala de Gijón. 33,8 % vive con hijos 38,3 % vive con pareja 4,8 % vive con otro familiar 14,5 % vive solo, familia cerca 8,8 % vive solo, familia lejos Byles et al (102) 2005 2 estados de Australia 1303 pacientes mayores de 70 años. Estudio para crear un nuevo índice de comorbilidad. 49 % vive solo Hervás et al (153) 2005 Navarra (España) 147 pacientes mayores de 65 años con enfermedades crónicas. Estudio descriptivo centrado en situación cognitiva. 23,1 % en residencias 7,5 % vive solo o con otro anciano ANEXO 11. Situación socio-familiar: situación familiar / convivientes. 240 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, tipo. Situación familiar del paciente Fortin et al (101) 2006 Quebec (Canadá) 238 pacientes que acuden a consulta conmédico de familia. Estudio sobre relación entre comorbilidad y calidad de vida. 34,9 % con varios convivientes 46,2 % con 1 conviviente 18,9 % vive solo Hoffman et al (294) 2007 Estados Unidos 12769 usuarios de Medicare mayores de 65 años Encuesta personal Relación entre de satisfacción con la asistencia y movilidad. 31,7 % vive solo 18,7 % en residencias Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados Estudio de calidad percibida de la asistencia. Situación familiar según escala de Gijón. 36,3 % vive con hijos 44,5 % vive con pareja 4,3 % vive con otro familiar 11,2 % vive solo, familia cerca 3,7 % vive solo, familia lejos ANEXO 12: Situación socio-familiar: situación de vivienda 241 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, valoración, tipo Situación de vivienda García Bermejo et al (233) 1997 Bilbao (Vizcaya, España) 121 pacientes crónicos domiciliarios de 1 centro de salud. Estudio descriptivo. (*) = coinciden con equipamiento adecuado según escala de Gijón, junto a luz y agua. 0 % sin inodoro * 2,5 % sin agua caliente 5 % sin calefacción* 5,8 % sin lavadora 6,6 % sin teléfono* 7,4 % sin bañera 80,2 % sin ascensor* (53 % con 20 ó más escalones) Corrales et al (226) 2004 Cáceres (España) 228 pacientes mayores de 71 años no institucionalizados ni con movilidad cama-sillón. Situación de vivienda según escala de Gijón. Estudio descriptivo. 19,7 % vivienda adecuada 28,5 % equipamiento inadecuado 43 % barreras arquitectónicas 8,8 % vivienda inadecuada 0 % sin vivienda Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos. Situación de vivienda según escala de Gijón. Estudio de calidad percibida de la asistencia. 45,9 % vivienda adecuada 50,9 % equipamiento inadecuado 2,7 % barreras arquitectónicas 0,5 % vivienda inadecuada 0 % sin vivienda ANEXO 13. Situación socio-familiar: relaciones sociales. 242 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, valoración, tipo Relaciones sociales Corrales et al (226) 2004 Cáceres (España) 228 pacientes mayores de 71 años no institucionalizados ni con movilidad cama-sillón. Estudio descriptivo. Situación de relaciones sociales según escala de Gijón. 61 % relaciones fuera de domicilio 20,6 % familia y vecinos, sale 8,8 % familia, sale 9,2 % recibe >1 visita/semana 1 % recibe <1 visita/semana Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Situación de relaciones sociales según escala de Gijón. 19,7 % relaciones fuera domicilio 46 % familia y vecinos, sale 14,1 % familia, sale 17,8 % recibe >1 visita/semana 2,4 % recibe <1 visita/semana ANEXO 14. Situación socio-familiar: apoyo social 243 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, valoración, tipo Apoyo social García et al (233) 1997 Bilbao (España) 121 pacientes crónicos en domicilio, 1 centro de salud. Estudio descriptivo. 16,5 % ayuda 2 h/día 5,8 % ayuda > 2 h/día Baztán et al (235) 2000 Madrid (España) 524 pacientes geriátricos en seguimiento domiciliario. Estudio descriptivo. 14,4 % ayuda social oficial 18,8 % ayuda social privada Corrales et al (226) 2004 Cáceres (España) 228 pacientes mayores de 71 años no institucionalizados ni con movilidad cama-sillón. Estudio descriptivo. Situación de apoyo social según escala de Gijón. 45,6 % no necesita 39,5 % familia o vecinos 14 % ayuda a domicilio/voluntarios 0,4 % pendiente residencia 0,4 % cuidados no dados Byles et al (102) 2005 2 estados de Australia 1303 pacientes mayores de 70 años. Estudio para crear un nuevo índice de comorbilidad. 12 % ayuda a domicilio Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Situación de apoyo social según escala de Gijón. 16,4 % no necesita 73,6 % familia o vecinos 7,2% ayuda a domicilio/voluntarios 0,5 % pendiente residencia 2,4 % cuidados no dados ANEXO 15. Situación socio-familiar: situación económica. 244 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, valoración, tipo Situación económica Baztán et al (235) 2000 Madrid (España) 524 pacientes geriátricos en seguimiento domiciliario. Estudio descriptivo. 18,2 % >100.000 pts/mes 68,3 % 50 – 100.000 pts/mes 13,5 % <50.000 pts/mes Corrales et al (226) 2004 Cáceres (España) 228 pacientes mayores de 71 años no institucionalizados ni con movilidad cama-sillón. Estudio descriptivo. Situación económica según escala de Gijón. 7,5 % >120.000 pts/mes 27,2 % 80 – 120.000 pts/mes 61 % 40 – 80.000 pts/mes 3,5 % <40.000 pts/mes 0,8 % sin ingresos Montgomery et al (242) 2004 13 estados EUA 4173 pacientes mayores de 65 años con atención ambulatoria. Estudio de percepción de calidad de asistencia por los pacientes 62,3 % >20.000 US$/año 37,7 % <20.000 US$/año Fortin et al (101) 2006 Quebec (Canadá) 238 pacientes que acuden a consulta con médico de familia. Situación económica percibida por el paciente Estudio sobre relación entre comorbilidad y calidad de vida. 22,7 % con situación buena 61,3 % con situación intermedia 15,2 % con situación mala Shadmi et al (246) 2006 Maryland (EUA) 120 personas mayores de 65 años de extracción comunitaria, en el quintil esperado de mayor gasto. Encuesta de calidad percibida de la asistencia. 18,5 % >50.000 US$/año 60,5 % 20 – 50.000 US$/año 21 % % <20.000 US$/año Hoffman et al (294) 2007 Estados Unidos 12769 usuarios de Medicare mayores de 65 años Encuesta personal Relación entre de satisfacción con la asistencia y movilidad. 59,2 % < 25.000 US$/año Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Situación económica según escala de Gijón. 23,8 % >720€/mes 28,6 % 480 – 720 €/mes 42,9 % 240 – 720 €/mes 2,4 % <240 €/mes 2,4 % sin ingresos Brettschneider et al (265) 2013 Alemania 3189 pacientes con comorbilidad incluidos Retribución mensual de los pacientes Estudio de calidad de vida 1412 €/mes (± 704) ANEXO 16. Ingresos hospitalarios 245 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, plazo, tipo Ingresos hospitalarios Callahan et al (237) 1995 Indiana (EUA) 3954 mayores de 60 años en consulta general hospitalaria. Nº ingresos en año previo. (*) Sólo en los que tenían alguno Estudio de evaluación cognitiva. 17,4 % con ingresos 82,6 % sin ingresos Media 1,5 (± 1) (*) Hoffman et al (121) 1996 EUA 34459 encuestados representativos de población de EUA. Nº ingresos en un año Estudio de prevalencia de enfermedades crónicas y recursos 68,6 % ingresos en pacientes con enfermedades crónicas García Bermejo et al (233) 1997 Bilbao (Vizcaya, España) 121 pacientes crónicos domiciliarios de un centro de salud. Ingresos en año previo. Estudio descriptivo. 41,5 % con ingresos 58,5 % sin ingresos Bernabei et al (234) 1998 Rovereto (Trento, Italia) 200 pacientes mayores de 65 años, atención domiciliaria Ingresos en un año (prospectivo). Ensayo clínico con seguimiento de 1 año. 51 % con ingresos 49 % sin ingresos Shelton et al (231) 2000 Illinois (EUA) 411 pacientes cohorte de desarrollo: >65 años con hospitalización, polifarmacia, limitación física, deterioro cognitivo o comorbilidad. 1054 pacientes cohorte de validación: >65 años con encuesta. Ingresos hospitalarios en año previo. Estudio para creación de índice para identificar probabilidad de ingreso o consulta en urgencias. 21 % con ingresos 79 % sin ingresos (cohorte de desarrollo) 9 % con ingresos 91 % sin ingresos (cohorte de validación) Sommers et al (240) 2000 California (EUA) 543 pacientes mayores de 65 años con≥ 2 problemas crónicos. Ingresos en un año (prospectivo). Ensayo clínico: atención convencional (control: 263) vs intervención médico-enfermero-trabajador social (280). Media 0,39 (± 0,81) en control Westert et al (118) 2001 Países Bajos 13806 adultos no institucionalizadas con enfermedades crónicas. Ingresos en un año. Estudio de prevalencia de enfermedades crónicas y recursos. 14 % con ingresos 86 % sin ingresos Chan et al (128) 2002 Randwick (Nueva Gales del Sur, Australia) 526 pacientes mayores de 55 años seleccionados aleatoriamente en el área de un hospital. Ingresos en 15 meses (marzo 1998 – junio 1999) Estudio de relación entre comorbilidad y uso de recursos. Media 0,21 ingresos 13,3 % con ingresos 84,7 % sin ingresos ANEXO 19. Situación funcional. 252 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, valoración, tipo Situación funcional Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados ABVD: Índice de Barthel. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Barthel 77,12 (± 30,16) 26 % con Barthel 60 o inferior Van den Bussche et al(132) 2011 Alemania 123224 pacientes mayores de 65 años Estudio descriptivo de comorbilidad con consumo de recursos Cuidados por dependencia ‘nursing dependency’ 13,4 % en la población total del estudio 16,9 % con comorbilidad Brettschneider et al (265) 2013 Alemania 3189 pacientes con comorbilidad incluidos Comorbilidad: 3 diagnósticos de 29 posibles Estudio de calidad de vida Con severos problemas: Movilidad 12 % Autocuidado 1,4 % Actividades corrientes 2,9% Dolor 15,3% Ansiedad/depresión 3,8% Bähler et al (135) 2015 Suiza 229493 pacientes mayores de 65 años Estudio de comorbilidad y consumo de recursos Cuidados por dependencia ‘nursing dependency’ 8,5 % en la población total del estudio 10,6 % con comorbilidad ANEXO 20. Situación cognitiva. 253 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, valoración, tipo Situación cognitiva González Montalvo et al (232) 1990 Guadalajara (España) 85 pacientes con seguimiento domiciliario. Estudio descriptivo. 36 % con deterioro mental. Callahan et al (237) 1995 Indiana (EUA) 3954 mayores de 60 años en consulta general hospitalaria. Situación cognitiva: cuestionario de Pfeiffer. Estudio de evaluación cognitiva. 10,5 % con deterioro leve (3 – 4 errores) 5,2 % con deterioro severo (5 ó más errores) Castillo Alonso et al (259) 1995 Madrid (España) 359 pacientes con tratamiento prolongado que acuden a consulta en 1 centro Situación cognitiva en 1 de cada 3 pacientes: minimental de Folstein. Estudio descriptivo. 24,54 % con deterioro cognitivo. Bayó et al (79) 1996 Barcelona (España) 316 pacientes mayores de 75 años de un centro de salud. Situación cognitiva: cuestionario de Pfeiffer. Estudio descriptivo. 19 % con deterioro leve (3 – 4 errores) 6,9 % con deterioro moderado (5 – 7 errores) 3,8 % con deterioro severo (8 ó más errores) Sandholzer et al (238) 1999 Hannover (Alemania) 446 pacientes mayores de 70 años. Situación cognitiva: MMSE. Estudio de prevalencia de deterioro cognitivo. 21 % con deterioro cognitivo. Baztán et al (235) 2000 Madrid (España) 524 pacientes geriátricos en seguimiento domiciliario. Situación cognitiva: cuestionario de Pfeiffer. Estudio descriptivo. Pfeiffer media 4,7 (± 3,6) errores 12,8 % con deterioro moderado (5 – 7 errores) 28,4 % con deterioro severo (8 ó más errores) Corrales et al (226) 2004 Cáceres (España) 228 mayores de 71 años no institucionalizados ni movilidad cama-sillón. Situación cognitiva: cuestionario de Pfeiffer. Estudio descriptivo. Pfeiffer media 1,86 (± 0,28) errores ANEXO 20. Situación cognitiva. 254 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, valoración, tipo Situación cognitiva Hervás et al (153) 2005 Navarra (España) 147 pacientes mayores de 65 años con enfermedades crónicas. Situación cognitiva: MMSE. Estudio descriptivo centrado en situación cognitiva. 12,9 % con deterioro cognitivo. Min et al (251) 2005 Los Ángeles y Washington DC (EUA) 372 personas mayores de 65 años, vulnerables, viven en la comunidad. Deterioro cognitivo: Blessed Orientation-Memory Concentration Test. Estudios de calidad de asistencia. 37,4 % con deterioro cognitivo. Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados Situación cognitiva: cuestionario de Pfeiffer. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Pfeiffer media 2,44 (± 3,02) errores 14,3 % con deterioro leve (3 – 4 errores) 20 % con deterioro moderado o severo (5 ó más errores) ANEXO 21. Uso de recursos. Atención primaria. 255 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, visitas, tipo. Citas en atención primaria Bilbao Curiel et al (44) 1993 Sestao (España) 197 pacientes con atención domiciliaria. Estudio descriptivo. 1 visita domiciliaria cada 2 meses Schellevis et al (243) 1994 Amsterdam (Países Bajos) Cohorte identificada en Schellevis et al (117). (23534 pacientes de atención primaria. 5 enfermedades crónicas recogidas. Estudio de prevalencia de enfermedad) 1989 pacientes con enfermedades crónicas. 962 no seguidos por especialidades se incluyen. Tiempo de seguimiento: 21 meses. Estudio de uso de recursos en atención primaria. 3,2 consultas /año (población general en Países Bajos) 4,2 – 5,7 consultas / año (pacientes con una única enfermedad) 5,4 – 7,4 consultas /año (pacientes con comorbilidad). Hoffman et al (121) 1996 EUA 34459 encuestados representan población de EUA. Consultas con médico y en domicilio en 1 año. Estudio de prevalencia de enfermedades crónicas y recursos 66,6 % citas con médico habitual en pacientes con enfermedades crónicas 96,1 % atención domiciliaria en pacientes con enfermedades crónicas García Bermejo et al (233) 1997 Bilbao (Vizcaya, España) 121 pacientes crónicos domiciliarios de un centro de salud. Visitas anuales por médico y enfermero. Estudio descriptivo. Media 5,2 (DE ± 5,3) en un año Rango 0 – 30 No recibe ninguna el 9,5 % López Navarrete et al (43) 1997 Granada (España) 711 personas mayores de 65 años adscritos a 3 médicos en distintos centros de salud. Estudio de prevalencia de patología crónica y uso de recursos. Media 5,79 (± 4,2) en un año Rango 0 – 27 Juncosa et al (227) 1999 Cataluña (España) 1868 pacientes adultos (mayores de 14 años) que acuden a cita en atención primaria durante 7 meses. Estudio de uso de recursos y sus costes. Media 5,97 en 7 meses (consultas con médico de familia y enfermería) 98 % en consulta 1,8 % en domicilio 0,2 % otros (sic) ANEXO 21. Uso de recursos. Atención primaria. 256 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, visitas, tipo. Citas en atención primaria Sommers et al (240) 2000 California (EUA) 543 pacientes mayores de 65 años con al menos 2 problemas crónicos. Citas en domicilio y en consultas de atención primaria en el año previo. Ensayo clínico: atención convencional (control: 263) vs intervención médico-enfermero-trabajador social (280) Media 12,6 (± 6,6) en control Media 13,1 (± 9) en intervención (Citas con médico de familia en un año) 13 % en control 11,2 % en intervención (Visitas domiciliarias en un año) Little et al (224) 2001 Southampton (Inglaterra, Reino Unido) 2719 personas menores de 80 años, no en residencia. 24 problemas crónicos valorados. Hiperfrecuentación: ≥ 5 consultas en año previo en atención primaria) Estudio sobre hiperfrecuentación. Sin enfermedades crónicas: 9 % 1 enfermedad crónica: 20,7 % 2 enfermedades crónicas: 27 % ≥3 enfermedades crónicas 44,5 % (con ≥5 consultas en año previo) Westert et al (118) 2001 Países Bajos 13806 personas adultas no institucionalizadas con enfermedades crónicas. Consultas con médico general en año previo. Estudio de prevalencia de enfermedades crónicas y consumo de recursos. 84,6 % tiene consultas con médico general el año previo McGlynn et al (243) Higashi et al (156) 2003 12 áreas urbanas EUA 6712 pacientes mayores de 18 años. Consultas ambulatorias en un año. Estudio de calidad de asistencia. Media 3,8 visitas en un año. Starfield et al (130) EUA 119195 adultos menores de 65 años con uso de servicios el año previo. Diferencia citas en atención primaria por cada enfermedad concreta y por las enfermedades asociadas. Estudio sobre uso y tipos de atención recibida. Rango 0,33 – 1,85 citas al año (por cada uno de los 9 problemas concretos) Rango 1 – 2,44 citas/año con comorbilidad baja Rango 2,31 – 4,67 citas/año con comorbilidad media Rango 4,27 – 8,19 citas/año con comorbilidad alta (por problemas asociados) ANEXO 21. Uso de recursos. Atención primaria. 257 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, visitas, tipo. Citas en atención primaria Wenger et al (250) Higashi et al (156) 2003 Nordeste y Suroeste EUA 372 pacientes mayores de 65 años con vulnerabilidad y uso de recursos sanitarios. Consultas ambulatorias en un año. Estudio de calidad de asistencia. Media 8,1 visitas en un año (por atención primaria y especialidades) Asch et al (244) 2004 EUA 1588 varones mayores de 35 años con al menos 2 consultas en 2 años previos, en 2 grupos (596 veteranos y 992 encuestas telefónicas). Consultas ambulatorias en un año. Estudio de calidad de asistencia. Media 9,2 visitas en un año –veteranos- (por atención primaria y especialidades) Media 7,9 visitas en un año –encuesta telefónica- (por atención primaria y especialidades) Knox et al (42) 2004 Australia 10755 pacientes que acuden a consulta. Consultas con médico general en un año. Estudio descriptivo de comorbilidad y uso de recursos en población general. Media 8,8 citas en un año (médico general) Fan et al (167) 2005 EUA 21689 pacientes en seguimiento en 7 centros de Veteranos. Consultas en atención primaria en año previo. Estudio de satisfacción del paciente. Media 1,8 (± 1,8) visitas en año previo. 28,7 % no tenía ninguna Savageau et al (41) 2006 Massachusett s (EUA) 382 pacientes adultos que acuden a consulta de atención primaria en una semana. Consultas en atención primaria en 2,5 años (30 meses) previos. Estudio de hiperfrecuentación. Media 10,3 (± 8,12) visitas en 2,5 años previos. Rango 0 – 59 0,7 % no tenía ninguna Alkema et al (142) 2007 California (EUA) 404 pacientes en grupo control, personas mayores de 65 años con uso al menos intermedio de recursos. Consultas con médico de atención primaria en un año (prospectivo). Ensayo clínico de seguimiento convencional (control) frente a seguimiento telefónico. Media 6,91 (± 5,17) Rango 0 – 34 8,7 % no tienen citas 91,3 % tienen citas (en grupo control) ANEXO 21. Uso de recursos. Atención primaria. 258 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, visitas, tipo. Citas en atención primaria Noel et al (164) Parchman et al (241) 2007 Texas (EUA) 422 pacientes con cita en los 13 meses previos en una administración de veteranos del ejército. Pacientes con problemas crónicos ‘único’ (195) o ‘múltiples’ (236). Número de consultas con médico de familia. Estudio de vivencia de enfermedad por pacientes. Con problema crónico único: 11,4 % Con problemas crónicos múltiples: 33,3 % (con >4 consultas en año previo) Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados Uso de recursos en atención primaria en los 3 meses previos. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Consultas con médico de familia -En consulta: Media 3,42 (± 3,11) 14,3 % no habían tenido citas en consulta -En domicilio: Media 0,42 (± 1,04) 77,5 % no habían tenido citas domiciliarias -Por teléfono: Media 0,32 (± 1,18) 86,6 % no habían tenido consultas telefónicas Consultas con enfermero -En consulta: Media 1,13 (± 2,34) 48,2 % no habían tenido citas en consulta. -En domicilio: Media 1,14 (±4,37) 74 % no habían tenido citas domiciliarias. -Por teléfono: Media 0,24 (± 1,42) 93,3 % no habían tenido consultas telefónicas Van den Bussche et al (132) 2011 Alemania 123224 pacientes mayores de 65 años Número de consultas en atención primaria en un año Estudio descriptivo de comorbilidad con consumo de recursos 27,9 (± 23,6) en la población total del estudio 36,3 (± 24,5) con comorbilidad ANEXO 21. Uso de recursos. Atención primaria. 259 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, visitas, tipo. Citas en atención primaria Bähler et al (135) 2015 Suiza 229493 pacientes mayores de 65 años Número de consultas en atención primaria en un año Estudio de comorbilidad y consumo de recursos Totales en atención primaria 6,1 (± 6,7) en la población total del estudio 7,4 (± 7,0) con comorbilidad Telefónicas 0,5 (± 1,6) en la población total del estudio 0,7 (± 1,8) con comorbilidad En domicilio 0,2 (± 1,6) en la población total del estudio 0,3 (± 1,8) con comorbilidad ANEXO 22. Uso de recursos. Atención especializada. 260 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, consultas, tipo Consultas en atención especializada Callahan et al (237) 1995 Indiana (EUA) 3954 pacientes mayores de 60 años que acuden a consulta general hospitalaria. Consultas ambulatorias en un año (consultas médicas y quirúrgicas) Estudio de evaluación cognitiva. Media 7,48 ± 6,66 en un año (consultas ambulatorias) Hoffman et al (121) 1996 EUA 34459 encuestados representan población de EUA. Consultas en especialidades en 1 año. Estudio de prevalencia de enfermedades crónicas y recursos 70,3 % citas en especialidades médicas en pacientes con enfermedades crónicas Westert et al (118) 2001 Países Bajos 13806 personas adultas no institucionalizadas con enfermedades crónicas. Consultas con especialistas en año previo. Estudio de prevalencia de enfermedades crónicas y consumo de recursos. 60,5 % tiene consultas con especialistas el año previo Starfield et al (130) 2003 EUA 119195 adultos menores de 65 años con uso de servicios el año previo. Diferencia citas en atención especializada por cada enfermedad concreta y por las enfermedades asociadas. Estudio sobre uso y tipos de atención recibida. Rango 0,12 – 2,19 citas al año (por cada uno de los 9 problemas concretos) Rango 0,59 – 1,29 citas/año con comorbilidad baja Rango 1,62 – 2,27 citas/año con comorbilidad media Rango 3,87 – 6,90 citas/año con comorbilidad alta (por problemas asociados) Wenger et al (250) Higashi et al (156) 2003 Nordeste y Suroeste EUA 372 pacientes mayores de 65 años con vulnerabilidad y uso de recursos sanitarios. Proveedores por paciente en 13 meses Estudio de calidad de asistencia. Media 2,7 proveedores por paciente Rango 1 – 8 187 internistas 161 médicos de familia 373 especialistas médicos o quirúrgicos 199 oftalmólogos ANEXO 22. Uso de recursos. Atención especializada. 261 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, consultas, tipo Consultas en atención especializada Alkema et al (142) 2007 California (EUA) 404 pacientes en grupo control, personas mayores de 65 años con uso al menos intermedio de recursos. Consultas con especialidades en un año (prospectivo). Ensayo clínico de seguimiento convencional (control) frente a seguimiento telefónico. 18,8 % no tienen citas con especialistas 81,2 % tienen citas con especialistas Media 5,95 (± 7,57) citas en un año Rango 0 – 61 (en grupo control) Noel et al (164) Parchman et al (241) 2007 Texas (EUA) 422 pacientes con cita en los 13 meses previos en una administración de veteranos del ejército. Con problemas ‘único’ (195) o ‘múltiples’ (236). Pacientes con citas con especialidades en año previo. Estudio de vivencia de enfermedad por pacientes. Con problema crónico único: 32 ‘4 % Con problemas crónicos múltiples: 53,9 % (con >1 cita en año previo) Laux et al (260) 2008 4 estados occidentales de Alemania 39699 pacientes con uso de recursos durante un año. Remisión a especialidades en un año. Estudia relación entre comorbilidad y uso de recursos. Media 2,83 ± 0,12 Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados Atención especializada en el año previo y en Medicina Interna en los 3 meses previos. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Seguimiento por especialidades -media 1,74 (±1,42) especialistas por paciente 19,1 % sin seguimiento por especialidades -media 1,09 (± 0,96) especialidades médicas 29,4 % sin seguimiento por esp. médica -media 0,57 (± 0,73) especialidades quirúrgicas 55,1 % sin seguimiento por quirúrgicas Consultas con Medicina Interna (3 meses) -18,4 % con seguimiento por Medicina Interna. -37,9 % con teléfono de contacto con internista -Media 0,84 (± 1,71) consultas programadas. 66,3 % sin citas en 3 meses. ANEXO 23. Estudios sobre satisfacción del paciente: selección e inclusión. 268 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, encuesta, objetivo. Selección de pacientes. Shadmi et al (246) 2006 Maryland (EUA) 120 personas mayores de 65 años de extracción comunitaria en el quintil de mayor gasto sanitario. Encuesta postal Estudio de calidad percibida de la atención primaria y su relación con el nivel de morbilidad. 861 pacientes con seguimiento en año previo. Selección 20 % pacientes con mayor gasto esperado en año próximo 150 como población elegible 120 (80 %) participan Duberstein et al (247) 2007 Rochester (Nueva York, EUA) 4616 pacientes adultos (18 – 65 años). Encuesta escrita (en sala de espera) Valoración de los médicos por los pacientes, con satisfacción. 594 médicos en una Organización de Gestión de la Asistencia. 297 médicos contactados (con al menos 100 pacientes, no más de 2 médicos por consulta). 96 (32,3 %) médicos participan 4800 pacientes contactados (50 pacientes por médico) 4746 pacientes contestan 4616 (96 %) incluidos finalmente Hoffman et al (294) 2007 EUA 12769 usuarios de Medicare mayores de 65 años Encuesta personal Relación entre de satisfacción con la asistencia y movilidad. Muestra de los usuarios de Medicare Mercer et al (228) 2007 Este de Escocia (Reino Unido) 3044 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Encuesta antes y después de la cita. Estudia diferencias en estado de salud y atención entre áreas con buena y mala situación socioeconómica. 70 consultas de atención primaria 26 médicos participan (36 %) (16 en zonas pobres y 10 en acomodadas). Pacientes consecutivos que acuden a consulta. Tasa de respuesta 70 % ANEXO 23. Estudios sobre satisfacción del paciente: selección e inclusión. 269 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, encuesta, objetivo. Selección de pacientes. Boyd et al (281) 2008 Maryland (EUA) 150 pacientes, consultas de Medicina Interna y atención primaria Encuesta basal y a los 6 meses de seguimiento. Ensayo clínico sobre cambio en calidad de asistencia mediante formación en enfermedades crónicas Consultas: 4 de Medicina interna, 1 de atención primaria 826 pacientes contactados, 150 seleccionados en 2 grupos Inician seguimiento 76 % controles, 84 % intervención Completan 65 % controles, 65 % intervención Smolderen et al (289) Hoeks et al (290) 2008 2009 Países Bajos 465 pacientes con revascularización MM.II. Encuesta por escrito Adaptación y validación de encuesta de percepción de pacientes con arteriopatía periférica. 11 hospitales 711 pacientes con revascularización MM.II. 701 con datos clínicos 552 sobreviven al cabo de 3 años 465 (84 %) completan estudio Kontopantelis et al (126) 2010 Inglaterra 1999523 pacientes en atención primaria Encuesta postal Estudio de satisfacción de accesibilidad de atención primaria 8403 consultas de atención primaria invitadas al estudio 8307 consultas incluidas (resto con < 50 paciente incluidos) 4922080 pacientes elegidos aleatoriamente 1999523 respuestas (40,6%) Lyratzopoulos et al (127) 2012 Inglaterra 2163456 pacientes en atención primaria Encuesta de satisfacción con atención primaria 8267 consultas de atención primaria Tasa de respuesta 38 % Bowling et al (285) 2013 Londres y Essex (Gran Bretaña) 833 pacientes en consultas de atención primaria y Hospital Entrevistas personales y Cuestionarios con autorespuesta Comparativa de expectativas previas y satisfacción con consulta 188 entrevistas + 705 cuestionarios 21 consultas hospitalarias: 434 pacientes 22 consultas de atención primaria: 399 pacientes ANEXO 23. Estudios sobre satisfacción del paciente: selección e inclusión. 270 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, encuesta, objetivo. Selección de pacientes. Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes identificados como pluripatológicos. Encuesta telefónica o presencial. Estudio de calidad percibida de la asistencia. 4 centros de salud (3 urbanos, 1 periurbano). 50 médicos de familia, 42 participan. 62706 pacientes adscritos a dichos médicos. 806 pacientes pluripatológicos identificados. 664 pacientes pluripatológicos elegibles. 472 (71 %) pacientes pluripatológicos encuestados ANEXO 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: encuestas de satisfacción. 271 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Cuestionarios de satisfacción Doyle et al (282) 1977 Illinois (EUA) 432 personas participantes de una muestra representativa de un área. Alfa de Cronbach de cuestionario: 0,77. Estudio de satisfacción con atención médica. Cuestionario de satisfacción del paciente. Patient satisfaction questionnaire 17 preguntas ‘scales’ sobre percepción de atención 6 factores según análisis factorial (66,9 % varianza) - conducta del médico - instalaciones - continuidad de cuidados - accesibilidad - disponibilidad de médicos de familia - disponibilidad de especialistas y hospital Patrick et al (304) 1983 Lambeth (Londres, Reino Unido) 1245 pacientes de una zona de Londres. Estudio de satisfacción con atención primaria y relación con nivel de discapacidad. Escalas multidimensionales (multidimensional scaling) de Roghmann et al. Se midió la satisfacción general y 3 submedidas (acceso, calidad, experiencia reciente) Wilde et al (310) 1995 Värmland (Suecia) 428 pacientes mayores de 60 años. Encuesta de percepción de calidad de asistencia Cuestionario de calidad desde la perspectiva del paciente (Quality from the Patient’s Perspective) 17 factores 40 ítems puntuados en escala Likert de dos maneras: - valoración de la realidad percibida - evaluación de la importancia subjetiva Baker (276) 1996 Suroeste de Inglaterra (Reino Unido) 7273 pacientes de atención primaria Estudio de satisfacción con médicos generales. Cuestionario de satisfacción de consultas. (consultation satisfaction questionnaire) 18 preguntas. 4 escalas: - satisfacción general - atención profesional - profundidad de relación - percepción del tiempo ANEXO 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: encuestas de satisfacción. 272 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Cuestionarios de satisfacción Wensing et al (239) 1997 Países Bajos 762 pacientes con enfermedades crónicas que acuden a consultas en atención primaria. Estudios de calidad de asistencia en atención primaria y su relación con estado de salud. Cuestionario validado CEP (nº preguntas): - Organización de citas (9). - Disponibilidad para urgencias (3). - Local (3). - Continuidad (4). - Cooperación (4). - atención médica (6). - Relación y comunicación (10). - Información y consejo (6). - Apoyo (6). Puntúa en escala Likert de 6 puntos. Lee et al (284) 1998 EUA 8859 pacientes comunitarios mayores de 65 años de una muestra sistemática. Alfa de Cronbach de subescalas: 0,83 y 0,91. Estudio de satisfacción con la asistencia. 20 preguntas  análisis factorial - Satisfacción general (8) 2 subescalas - calidad global (5, 46,3 % varianza) - Acceso (3, 57,5 % varianza) - Percepción de calidad de médico (12) 3 subescalas - Habilidad técnica (4, 51,2 % varianza) - Trato interpersonal (4, 62,7 % varianza) - Información (4, 69,4 % varianza) Puntúa en escala Likert de 4 puntos. Safran et al (301) 1998 Massachusetts (EUA) 7204 trabajadores por la administración estatal. Estudio de características de atención primaria y conexión con resultados, entre ellos satisfacción del paciente 7 elementos de atención (accesibilidad, continuidad, exhaustividad, integración, interacción clínica, trato interpersonal y confianza) en 11 escalas. 3 resultados (adherencia del paciente al consejo del médico, satisfacción del paciente, mejora del estado de salud). ANEXO 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: encuestas de satisfacción. 273 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Cuestionarios de satisfacción al Qatari et al (297) 1999 Qateef (Arabia Saudí) 789 personas del área. Estudio de satisfacción con atención primaria. 10 componentes de satisfacción (actitud de personal, resultado percibido, actividades, medidas de privacidad, tiempo de consultas, tiempo de espera, explicaciones, estructura de entorno, medidas de confidencialidad, estructura de zona de espera). Puntúa en escala Likert de 5 puntos (1 muy insatisfecho a 5 muy satisfecho). Grol et al (278) 2000 10 países de Europa 17391 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Estudio de evaluación de atención primaria por pacientes. Cuestionario del grupo EUROPEP. 23 preguntas. Puntúa escala de 5 puntos de ‘pobre’ a ‘excelente’ Kersnik (279) 2000 Eslovenia 1809 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Encuesta postal. Alfa de Cronbach: 0,93. Estudio de satisfacción con atención primaria. Cuestionario del grupo EUROPEP. 23 preguntas en dimensiones: 5 subescalas: - Comunicación - Aspectos técnicos - Actitud empática - Información recibida - Organización de consulta Mafullul et al (305) 2000 Inglaterra (Reino Unido) 91 cuidadores de pacientes con demencia. Estudio de satisfacción de cuidadores. La opinión de los cuidadores incluye: - Cuestionario de valoración de satisfacción de los cuidadores (Carers' Assessment of Satisfaction Questionnaire): 30 ítems, respuesta ‘sí/no’. - Cuestionario de valoración de las dificultades de los cuidadores (Carers' Assessment of Dificulties Questionnaire): 32 ítems, respuesta ‘sí/no’. - Cuestionario general de salud (General Health Questionnaire): 28 ítems, escala Likert 5 puntos Retamal González et al (199) 2000 Cuenca (España) 295 pacientes que acuden a atención primaria. Encuesta presencial. Estudio de calidad percibida en atención primaria Cuestionario ‘Perfil de satisfacción’, 21 preguntas y ‘Valoración global’. 3 componentes de atención por análisis factorial, resume 16 ítems: atención médica (8 ítems), Entorno/centro (4), Cita/trato (4) Puntúa en escala Likert de 7 puntos (1 muy insatisfecho a 7 muy satisfecho) ANEXO 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: encuestas de satisfacción. 274 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Cuestionarios de satisfacción Campbell et al (280) 2001 3 regiones sanitarias de Inglaterra Reino Unido 4493 pacientes de atención primaria. Estudio de calidad de la práctica en atención primaria. Encuesta de valoración de la consulta general (general practice assessment Survey), sobre calidad de acceso, continuidad de cuidados y aspectos interpersonales de la atención Van Hout et al (286) 2001 Holanda. Consulta de demencia (memory clinic): encuesta a 31 pacientes, 84 familiares, 101 médicos Alfa de Cronbach: de 0,60 a 0,83 Estudio de opinión de usuarios y médicos Encuesta desarrollada para el estudio, 5 aspectos con 30 preguntas: Comunicación de resultados (3), Información apropiada de diagnóstico (6), Actitud de los médicos (9), Utilidad de la valoración (7), Información y consejo a familiares (5). Puntúa en escala Likert de 5 puntos (1 muy negativo a 5 muy positivo). Iezzoni et al (295, 283) 2002 2003 EUA 16403 adultos de extracción comunitaria incluidos en seguro Medicare. Ajusta resultados a la población atendida por Medicare. Alfa de Cronbach: 0,895 Estudio de satisfacción con la asistencia sanitaria y relación con discapacidad. 5 aspectos de la calidad de atención (Global, Información, Seguimiento, Interés, Especialistas). 5 aspectos del Acceso a la atención (Disponibilidad, Facilidad, Costes, Localización, Teléfono). 6 aspectos de calidad técnica (cuidado, competencia, comprensión de historia, comprensión de condiciones clínicas, globalidad, confianza en médico). 6 aspectos de calidad interpersonal (con prisas, no explica, actúa como haciendo favor, información completa, responde a preguntas, dependencia del médico). 4 respuestas ‘fuerte desacuerdo’ a ‘fuerte acuerdo’ Wensing et al (311) 2002 9 países de Europa 15996 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Estudio de satisfacción de pacientes con disponibilidad de atención primaria. Cuestionario del grupo EUROPEP. 23 preguntas en 5 aspectos: -Lograr cita. -Contactar por teléfono. -Hablar por teléfono con médico. -Espera en sala. -Rapidez de servicio en atención urgente. Puntúa escala de 5 puntos de ‘pobre’ a ‘excelente’ ANEXO 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: encuestas de satisfacción. 275 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Cuestionarios de satisfacción Gross et al (275) 2003 Israel 135 diabéticos de muestra representativa. Estudio de satisfacción del paciente y relación con seguimiento de guías por médicos. - Satisfacción con nivel profesional del médico. - Satisfacción con actitud del médico. - Insatisfacción con tratamiento. al Mandhari et al (291) 2004 Adh Dhahira (Omán) 1226 pacientes mayores de 15 años seleccionados aleatoriamente entre los que acuden al centro de salud. Encuesta presencial. Estudio de satisfacción del paciente y relación con percepción de estado de salud. Encuesta de satisfacción (ítems): - Estructura del centro (8). - Área de espera (9). - Trabajo de administrativos (2). - Trabajo de médicos (11). - atención antenatal (4). - Vacunas y crecimiento (3). - Dispensación de fármacos (3). - Servicio de laboratorio (3). Valoración en escala Likert de 5 puntos. Cuestionario de estado de salud SF-12. Cho et al (277) 2004 Sungnam (Corea del Sur) 537 pacientes ambulatorios de 18 – 65 años que acuden a consultas hospitalarias. Encuesta presencial. Alfa de Cronbach: de 0,80 a 0,94 en las 4 escalas. Estudio de satisfacción del paciente y relación con frecuencia de visitas. Cuestionario de satisfacción de tipo SERVQUAL: - interés de los médicos (5 preguntas) - interés de los no médicos (5) - conveniencia de cuidados (5) - tangibilidad-equipos (4). Además 3 preguntas sobre satisfacción con centro Puntúa en escala Likert de 7 puntos. ANEXO 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: encuestas de satisfacción. 276 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Cuestionarios de satisfacción Infante et al (245) 2004 Nueva Gales del Sur y Australia del Sur (Australia) 76 pacientes con enfermedades crónicas en 12 Grupos focales. Características referidas por pacientes. Estudio de percepciones de pacientes acerca de calidad de atención. Características de médico general - Habilidades interpersonales (6) - Habilidades clínicas (7) - Acceso (2) Características de consultas - Servicios clínicos (4) - Acceso a servicios y manejo de tiempo (6) - Personal (3) - Otras instalaciones (4) Montgomery et al (242) 2004 13 estados EUA 4173 pacientes mayores de 65 años con atención ambulatoria en Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO). Encuestas postales. Estudio de percepción de calidad de asistencia. 9 aspectos de Encuesta de valoración de atención primaria (Primary Care Assessment Survey): - Interacción médico-paciente (5 medidas) - comunicación –3 preguntas - trato interpersonal –2 - minuciosidad de examen físico –1 - confianza –4 - conocimiento de paciente por médico –3 - Estructurales/organizacionales (4 medidas) - Acceso financiero –2 preguntas - acceso organizacional –3 - continuidad de visitas –1 - integración –2 ANEXO 24. Estudios sobre satisfacción del paciente: encuestas de satisfacción. 277 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Cuestionarios de satisfacción Spertus et al (288) 2004 2 estados EUA 44 pacientes con revascularización MM.II. Encuestas escritas. Alfa de Cronbach: 0,80 a 0,94. Creación de índice de satisfacción. Cuestionario para arteriopatía periférica (Peripheral Artery Questionnaire): 20 ítems en 7 dominios: - Limitación física - Síntomas - Estabilidad de síntomas - Limitación social. - Satisfacción con tratamiento (3 ítems) - calidad de vida - puntuación global Puntuación adaptada a porcentaje. Díaz (215) 2005 Málaga (España) 400 adultos seleccionados aleatoriamente de área urbana. Encuesta con Alfa de Cronbach: 0,93. Estudia calidad percibida y relación con uso de servicios. Cuestionario modelo SERVQUAL 22 preguntas, 5 factores (66’9 % varianza): atención de médico, accesibilidad y organización, elementos tangibles, tiempo de espera, atención de administrativos y enfermería). Puntúa escala Likert, 7 puntos (1 peor, 7 mejor) Fan et al (167) 2005 EUA 21689 pacientes seguidos en 7 centros de Veteranos. Encuesta postal. Alfa de Cronbach: humanística 0,98, organizacional 0,95. Estudio de satisfacción del paciente. Cuestionario de satisfacción de pacientes ambulatorios de Seattle (Seattle Outpatient Satisfaction Questionnaire) con 2 escalas: - Escala humanística (12 preguntas) - Escala organizacional (9 preguntas) Puntúa escala Likert 5 puntos (pobre a excelente). Parchman et al (241) 2005 Texas (EUA) 422 pacientes con cita en los 13 meses previos, en administración de veteranos del ejército. Encuesta con Alfa de Cronbach: 0,94. Estudio de satisfacción con la asistencia. Molestias (Hassles) del Sistema: 16 preguntas de ‘0’ (nada) a ‘4’ (mucho), puntuación mayor 64. Instrumento de componentes de atención primaria (Components of primary care instruments) con 4 subescalas, en escala Likert de 5 puntos. ANEXO 25. Estudios sobre satisfacción del paciente: población. 284 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Edad, sexo Parchman et al (241) 2005 Texas (EUA) 422 pacientes con cita en los 13 meses previos, en administración de veteranos del ejército. Estudio de satisfacción con la asistencia. Edad: 50 (problema único) 57 (múltiples problemas) Género: 27 % mujeres (problema único) 10 % mujeres (problema múltiple) Shadmi et al (246) 2006 Maryland (EUA) 120 personas mayores de 65 años de extracción comunitaria en el quintil de mayor gasto sanitario. Estudio de calidad percibida de la atención primaria y su relación con el nivel de morbilidad. Edad: media 75,42 (± 6,02) años Género: 58,3 % mujeres Duberstein et al (247) 2007 Nueva York (EUA) 4616 pacientes adultos (18 – 65 años). Valoración de los médicos por los pacientes, con satisfacción. Edad: media 44,9 (± 12,1) años. Género: 63 % mujeres. Hoffman et al (294) 2007 Estados Unidos 12769 usuarios de Medicare mayores de 65 años Estudio de satisfacción con la asistencia Edad: media 75,3 años. Género: 57,8 % mujeres. Mercer et al (228) 2007 Escocia (Reino Unido) 3044 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Estudia diferencias en estado de salud y atención entre áreas con buena y mala situación socioeconómica. Edad: media 44,6 (± 17,3) años Género: 61 % mujeres Comorbilidades: media 2,5 Boyd et al (281) 2008 Maryland (EUA) 150 pacientes, consultas de Medicina Interna y atención primaria Ensayo clínico sobre cambio en percepción de calidad de asistencia mediante formación en enfermedades crónicas Controles Edad: media 75,3 (± 6,3) años Género: 52,6% mujeres Intervención Edad: media 75,6 (± 5,9) años Género: 63,5% mujeres Smolderen et al (289) Hoeks et al (290) 2008 2009 Países Bajos 465 pacientes con revascularización MM.II. Adaptación y validación de encuesta de percepción de pacientes con arteriopatía periférica. Edad: media 65 (± 10) años Género: 30 % mujeres ANEXO 25. Estudios sobre satisfacción del paciente: población. 285 Referencia Año Localización Estudio: pacientes, objetivo Edad, sexo Lyratzopoulos et al (127) 2012 Inglaterra 2163456 pacientes en atención primaria Encuesta de satisfacción con atención primaria Grupo de edad más numeroso: 55 – 64 años (20,3%) Género: 57,6 % mujeres Bowling et al (285) 2013 Londres y Essex (Gran Bretaña) 833 pacientes en consultas de atención primaria y Hospital Entrevistas personales y Cuestionarios con autorespuesta Comparativa de expectativas previas y satisfacción con consulta Edad: media 51,8 años (± 18,02) Género: 59 % mujeres (60 % en Primaria, 53 % hospital) Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados Estudio de calidad percibida de la asistencia. Edad: media 74,25 años (± 9,59) Género: 50 % mujeres ANEXO 26: Escalas de puntuación de calidad percibida y satisfacción 286 Escala Likert 5 puntos (1 – 5) Porcentaje (0 – 100) Escala Likert 7 puntos (1 – 7) Escala Likert 6 puntos (1 – 6) Escala Likert 5 puntos invertida (5 – 1) Escala Likert 4 puntos (1 – 4) Escala Likert 4 puntos (1 – 4) Nada satisfecho Muy satisfecho 1 2 3 4 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 4 3 2 1 ANEXO 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones. 287 Referencia Año Localización Estudio: población, modo de valorar, objetivo del estudio. Resultados de satisfacción Patrick et al (304) 1983 Lambeth (Londres, Reino Unido) 1245 pacientes de una zona de Londres. Estudio de satisfacción con atención primaria y relación con nivel de discapacidad. Aspectos mal valorados: - Disponibilidad del médico en urgencias. - Enseñanza de prevención. - Aspectos de comunicación. Williams et al (292) 1991 Suroeste de Inglaterra (Reino Unido) 454 pacientes representativos de área de atención primaria. Porcentajes que responden afirmativamente. Estudio de satisfacción con atención primaria. 95 % Alto nivel de satisfacción 62 % Cuentan problemas personales al médico 74 % Satisfacción con información referida 75 % Satisfacción con tiempo de consulta Ortola et al (293) 1993 Alcoy (Alicante, España) 312 usuarios de atención primaria (muestra sistemática). Escala Likert invertida de 1 (muy satisfecho) a 5 (nada satisfecho) Estudio de satisfacción con atención primaria. Satisfacción general media 2,08 (± 0,8) Satisfacción con distintos profesionales media 2 Calnan et al (294) Williams et al (292) 1994 Inglaterra, Grecia, Serbia, Rusia Parte de muestra de Williams et al (292) y las compara con otros 3 países. Porcentaje que refiere satisfacción en el nivel más alto. Estudio de satisfacción con atención primaria. Refieren satisfacción en el nivel más alto: - 95 % en Inglaterra, - 87 % en Ioannina (Grecia) - 85 % en Belgrado (Yugoslavia, hoy Serbia) - 62 % en Moscú (Rusia) Baker (276) 1996 Inglaterra (Reino Unido) 7273 pacientes de atención primaria. Calificaciones en porcentaje. Estudio de satisfacción con médicos generales. Satisfacción general 80,5 ± 3,8. atención profesional 82,6 ± 3,5 Profundidad de la relación 73,6 ± 4,3 Wensing et al (239) 1997 Países Bajos 762 pacientes con enfermedades crónicas que acuden a consultas en atención primaria. Puntúa en escala Likert de 6 puntos, de ’1’ a ‘6’. Estudios de calidad de asistencia en atención primaria y su relación con estado de salud. - Organización de citas: 4,7 ± 0,83. - Disponibilidad para urgencias: 4,4 ± 1,25. - Local: 4,3 ± 1,11. - Continuidad: 4,7 ± 1 - Cooperación: 4,4 ± 1,19 - atención médica: 4,6 ± 0,99 - Relación y comunicación: 4,7 ± 0,98 - Información y consejo: 4,6 ± 1,01 - Apoyo: 4,3 ± 1,26 ANEXO 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones. 288 Referencia Año Localización Estudio: población, modo de valorar, objetivo del estudio. Resultados de satisfacción Lee et al (284) 1998 EUA 8859 pacientes comunitarios mayores de 65 años de una muestra sistemática. Puntúa en escala Likert de 4 puntos. Valoraciones positivas como suma de ‘satisfecho’ y ‘muy satisfecho’ Estudio de satisfacción con la asistencia. - Satisfacción general: 90 % valoraciones positivas en 7 de 8 subescalas No en: · Gastos por cuenta propia (70 %) calidad global: 42 % muy satisfecho - Percepción de calidad de médico 90% valoraciones positivas en 9 de 12 subescalas No en: · Prisas de consulta · Explicaciones de problemas médicos · Discusión de problemas (80 – 90 %) al Qatari et al (297) 1999 Qateef (Arabia Saudí) 789 personas del área. Puntúa en escala Likert de 5 puntos. Porcentaje que responden ‘satisfecho’ y ‘muy satisfecho’. Estudio de satisfacción con atención primaria. Actitud del personal 96,4 % Resultado percibido 88,4 % Actividades 86,2 % Medidas de privacidad 82,8 % Tiempo de consultas 79,7 % Tiempo de espera 74,9 % Explicaciones 64,7 % Estructura del entorno 63,8 % Medidas de confidencialidad 62,4 % Estructura de la zona de espera 57,7 % Grol et al (278) 2000 10 países de Europa 17391 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Puntúa en escala Likert de 5 puntos Porcentaje que valora ‘buena – excelente’ Estudio de evaluación de la atención primaria por pacientes. 17 de las 23 preguntas valoradas por un 80 % como ‘buena – excelente’. No en: · Preparación para atención en hospital · Ayuda para manejo de emociones · Ofrecimiento de servicios de prevención · Contacto telefónico con consultorio · Contacto telefónico con médico (70-80 %) · Tiempo de espera en sala de espera (63 %) ANEXO 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones. 289 Referencia Año Localización Estudio: población, modo de valorar, objetivo del estudio. Resultados de satisfacción Kersnik (279) 2000 Eslovenia 1809 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Puntúa en escala Likert de 5 puntos. Porcentaje que califica ítem como ‘excelente’ Estudio de satisfacción con atención primaria. Valoración media de los ítems como ‘excelente’ en 58,2 % Los peor valorados: - Espera en sala de espera 26 % - Interés en situación personal 46,5 % - Facilidad para explicaciones 49,1 % - Percepción del tiempo de consulta 51,6 % Mafullul et al (305) 2000 Inglaterra (Reino Unido) 91 cuidadores de pacientes con demencia. Puntúa satisfacción sobre 30. Puntúa dificultades sobre 32. Estudio de satisfacción de cuidadores. La opinión de los cuidadores incluye: - Satisfacción: 23,7 (5,6) - Dificultades: 12,9 (6,7) Retamal González et al (199) 2000 Cuenca (España) 295 pacientes que acuden a atención primaria. Puntúa en escala Likert de 7 puntos Estudio de calidad percibida en atención primaria - Valoración global 6,19 (± 0,9) - atención Médica 6,42 (± 0,79) - Entorno/centro 5,44 (± 1,07) - Cita/trato 6,59 (± 0,81) Van Hout et al (286) 2001 Holanda. Consulta de demencia (memory clinic): encuesta a 31 pacientes (P), 84 familiares (F), 101 médicos (M) Puntúa en escala Likert de 5 puntos Estudio de opinión de usuarios y médicos P ... F ... M Comunicación de resultados... 3,7...3,8...--- Información de diagnóstico.....2,8...3,3...3,9 Actitud de los médicos.............3,9...3,3...--- Utilidad de la valoración..........3,8...3,8...3,9 Información a familiares..........----...2,6...2,6 Campbell et al (280) 2001 3 regiones sanitarias de Inglaterra (Reino Unido) 4493 pacientes de atención primaria. Valoraciones en porcentaje. Estudio de calidad de la práctica en atención primaria. - Acceso 60,7 % - Continuidad de cuidados 66,5 % - Trato por recepcionistas 68,2 % - Comunicación 72,0 % - atención interpersonal 69,2 % - Conocimiento de paciente por médico 59,1 % - Cuidados de enfermería 75,8 % Satisfacción global 74,7 % ANEXO 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones. 290 Referencia Año Localización Estudio: población, modo de valorar, objetivo del estudio. Resultados de satisfacción Iezzoni et al (295) 2002 EUA 16403 adultos de extracción comunitaria incluidos en seguro Medicare. Ajusta resultados a la población atendida por Medicare. Puntúa en escala Likert de 4 puntos. Porcentaje de población ‘insatisfecha’ (las 2 puntuaciones más bajas de escala Likert) diferenciado por grupos de edad e incapacidad. Estudio de satisfacción con la asistencia sanitaria y relación con discapacidad. Menor de 65 años (satisfacción global) - Sin discapacidad o leve: 4,3 % insatisfechos - Discapacidad moderada: 12 % - Discapacidad mayor: 13,2 % 65 ó más años (satisfacción global): - Sin discapacidad o leve: 3,4 % insatisfechos - Discapacidad moderada: 5,1 % - Discapacidad mayor: 13,2 % Valores extremos en calidad de atención: 1,7 % Seguimiento en >65 años sin discapacidad. 13,4 % Información en <65 años con moderada. Valores extremos en Acceso a la atención: 2,5 % Facilidad en >65 años sin discapacidad 29,7 % Costes en <65 años con mayor Wensing et al (311) 2002 9 países de Europa 15996 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Puntúa en escala Likert de 5 puntos. Resultado en porcentaje, fusionando los dos valores más altos. Estudio de satisfacción de pacientes con disponibilidad de atención primaria. -Lograr cita: de 62 a 94 % -Contactar por teléfono: de 52 a 95 %. -Hablar por teléfono con médico: de 51 a 93 %. -Espera en sala: de 50 a 79 %. -Rapidez de servicio en atención urgente: de 81 a 98 %. Gross et al (275) 2003 Israel 135 pacientes diabéticos de una muestra representativa. Porcentaje de valores máximos. Estudio de satisfacción del paciente y relación con seguimiento de guías por médicos. - Satisfacción con nivel profesional del médico: 46 % ‘muy satisfecho’. - Satisfacción con actitud del médico: 53 % ‘muy satisfecho’. - Insatisfacción con tratamiento: 39 % ‘podía haber sido mejor’. ANEXO 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones. 291 Referencia Año Localización Estudio: población, modo de valorar, objetivo del estudio. Resultados de satisfacción Iezzoni et al (283) 2003 EUA 16403 adultos de extracción comunitaria incluidos en seguro Medicare. Ajusta resultados a la población atendida por Medicare. Porcentaje de pacientes ‘preocupados’ por cada aspecto de calidad Estudio de satisfacción con la asistencia sanitaria y relación con discapacidad. Valores extremos de calidad técnica - 0,7 % Competencia en pacientes sin discapacidad. - 12,8 % atención global en pacientes con gran discapacidad. Valores extremos de calidad interpersonal - 2,5 % Respuesta a preguntas en pacientes sin discapacidad. - 17,1 % Prisas en pacientes con gran discapacidad. al Mandhari et al (291) 2004 Adh Dhahira (Omán) 1226 pacientes mayores de 15 años seleccionados aleatoriamente entre los que acuden al centro de salud. Porcentaje con satisfacción en puntos 4 y 5 de los 5 de la escala Likert. Satisfacción en los 5 grupos de estado de salud mental y física de peor (1) a peor (5) Estudio de satisfacción del paciente y relación con percepción de estado de salud. Privacidad de la sala de espera: - 1 (peor estado de salud mental): 18,5 % - 5 (mejor estado de salud mental): 22,5 % Tiempo de espera: - 1 (peor estado de salud física): 21 % - 5 (mejor estado de salud mental): 28 % (ejemplos) Cho et al (277) 2004 Sungnam (Corea del Sur) 537 pacientes, 18 – 65 años, en consultas hospitalarias Puntuación media en escala Likert de 7 puntos (1 – 7), en grupos por número de visitas. Estudia satisfacción de paciente y frecuentación Satisfacción según visitas en año previo: - 1 visita: 5,25. - 2 – 6 visitas: 5,04. - 7 ó más visitas: 5,30. ANEXO 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones. 292 Referencia Año Localización Estudio: población, modo de valorar, objetivo del estudio. Resultados de satisfacción Montgomery et al (242) 2004 13 estados EUA 4173 pacientes mayores de 65 años con atención ambulatoria en Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO). Cambios en porcentaje a lo largo de 2 años. Estudio de percepción de calidad de asistencia. - calidad de la interacción médico-paciente: - Comunicación: de 80,3 a 77,3 - Trato interpersonal: de 75,8 a 73,5 - Minuciosidad de examen: de 76 a 74 - Confianza: de 79,8 a 80,5 - Conocimiento de paciente por médico: de 68,9 a 71,4 - Aspectos estructurales / organizacionales: - Acceso financiero: de 39,7 a 36,7 - Acceso organizacional: de 65,5 a 66,6 - Continuidad de visitas: de 92,7 a 88,3 - Integración: de 76,7 a 75,5 Spertus et al (288) 2004 2 estados EUA 44 pacientes con revascularización MM.II. (basal: 0) 35 responden tras intervención (6 semanas: 6) Encuestas escritas. Creación de índice de satisfacción. Dentro de las 7 escalas puntuadas: - Satisfacción tratamiento: 70,4 (0) ... 84,1 (6) - Valoración global: 32,9 (0) ... 63,2 (6) Díaz (215) 2005 Málaga (España) 400 adultos seleccionados aleatoriamente de área urbana. Cuestionario modelo SERVQUAL de 22 preguntas valorando en escala Likert de 7 puntos, de ‘1’ a ‘7’. Estudio de percepción de calidad de asistencia y su relación con el uso de servicios sanitarios públicos. puntuación media 3,83 - puntuación más alta: Preparación de los médicos 4,97 - puntuación más baja: Tiempo transcurrido para cirugía 2,51 Fan et al (227) 2005 EUA 21689 pacientes en seguimiento en 7 centros de Veteranos. Valoraciones en porcentaje. Estudio de satisfacción del paciente. - Escala humanística: (capacidad de comunicación y cualidades humanas del personal) Media 72,4 (DE 23,9) - Escala organizacional: (acerca de los cuidados proporcionados) Media 64,2 (DE 23,6) ANEXO 27. Estudios sobre satisfacción del paciente: resultados y valoraciones. 293 Referencia Año Localización Estudio: población, modo de valorar, objetivo del estudio. Resultados de satisfacción Parchman et al (241) 2005 Texas (EUA) 422 pacientes con cita en los 13 meses previos, en administración de veteranos del ejército. puntuación de molestias (16 preguntas puntuadas 0 – 4 ) Escala de valoración de atención primaria con puntuaciones en escala Likert 5 puntos. Estudio de satisfacción con la asistencia. Problemas... Múltiples ... Único Suma de Molestias... 17,7±14,4 ... 13,9± 13,8 Comunicación... 3,8±0,86 ... 3,8± 0,91 Coordinación... 3,3±0,92 ... 3,0±0,80 Prefiere médico... 4,0±0,66 ... 3,7± 0,77 Conocimiento... 3,3±0,90 ... 3,0±0,85 Shadmi et al (246) 2006 Maryland (EUA) 120 personas mayores de 65 años de extracción comunitaria en el quintil de mayor gasto sanitario. Satisfacción: porcentaje en valor máximo de escala Likert Escala: valoraciones en porcentaje Preguntas adicionales: Likert de 5 puntos Estudio de calidad percibida de la atención primaria y su relación con el nivel de morbilidad. Escala PCAS ‘Muy satisfecho’ con atención: 64,17 % - comunicación 76,20 ± 2,2 - trato interpersonal 79,79 ± 2,0 - conocimiento del paciente 70,18 ± 2,3 - integración de cuidados 72,13 ± 2,3 - confianza en el médico 78,60 ± 1,6 Adicionales: tiempo para contacto telefónico... - ...con el consultorio: 3,4 ± 0,2 - ...con médico: 3,1 ± 0,2 Hoffman et al (294) 2007 Estados Unidos 12769 usuarios de Medicare mayores de 65 años Insatisfacción: puntuación 3-4 en escala Likert invertida de 4 puntos Movilización: nivel de deambulación (5 niveles) Relación entre satisfacción con la asistencia y movilización. Mayor insatisfacción en Pagos Extra (12-20 % según movilidad). Los 10 ítems se valoran peor a menor movilización ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 300 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción Retamal González et al (199) 2000 Cuenca (España) 295 pacientes que acuden a atención primaria. Estudio de calidad percibida en atención primaria - Valoración global: diferencias significativas según edad, nivel de estudios y posición social. - 21 ítems: 9 más valorados en población menor, uno en población menor, 11 sin diferencias significativas. - Componentes de atención: Diferencias significativas para 1 de los 3 (‘Entorno/centro’) entre los 2 centros de salud incluidos Tucker et al (308) 2000 EUA 4882 militares en activo. Estudio de satisfacción con atención recibida. - Regresión: acceso, comunicación, resultados y calidad predicen 42 % de variación de la puntuación de satisfacción de los pacientes. - Análisis de varianza: diferencias significativas en satisfacción dependiendo de características socio-demográficas, salvo para estado civil y lugar de trabajo. - Características socio-demográficas influyen en satisfacción, salvo género y estado civil. - Edad, rango en ejército, género, educación, raza, estado de salud y uso de recursos sanitarios modifican significativamente la satisfacción, pero en conjunto predicen el 5 % de puntuación de satisfacción. Campbell et al (280) 2001 3 regiones sanitarias de Inglaterra (Reino Unido) 4493 pacientes de atención primaria. Estudio de calidad de la práctica en atención primaria. Evaluación por paciente y variables asociadas. - Acceso: Buena relación entre personal, Cupos pequeños. - Continuidad de cuidados: Buena relación entre personal. - Trato por recepcionistas: Buena situación económica, Cupos pequeños. - atención interpersonal: Buena situación económica. - Satisfacción: Buena situación económica, Buena relación entre personal. Van Hout et al (286) 2001 Holanda. Consulta de demencia (memory clinic): 31 pacientes, 84 familiares, 101 médicos Estudio de opinión de usuarios y médicos - Correlaciones significativas en ‘Información médica’: Pacientes – médicos (r=0,42), Familiares – médicos (r=0,88) - Diferencias significativas: En ‘Información médica’, mejor en familiares de pacientes con demencia En ‘Información a familiares’, peor en médicos de pacientes con demencia ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 301 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción Iezzoni et al (295) 2002 EUA 16403 adultos de extracción comunitaria incluidos en seguro Medicare. Ajusta resultados a la población atendida por Medicare. Estudia satisfacción con asistencia sanitaria y relación con discapacidad La probabilidad de insatisfacción, en los 5 aspectos de atención y en 4 de 5 cuestiones de acceso a asistencia aumenta con - Mayor discapacidad. - Menor edad (dintel en 65 años). La única excepción es la valoración del Seguimiento en menores de 65 años, que no se relaciona con el nivel de discapacidad. Johansson et al (279) (sigue) Johansson et al (279) 2002 Revisión de la literatura Revisión de 30 estudios identificados acerca de la satisfacción con la atención de enfermería. 8 dominios identificados dentro de satisfacción (y aspectos relacionados) 1. contexto socio-demográfico de los pacientes (mayor satisfacción a mayor edad de paciente, en varones respecto a mujeres, y con menor nivel educativo). 2. expectativas de cuidados (información recibida de enfermería, conocimientos, atención personal – acompañamiento, consejo-, capacidad empática, habilidad de comunicación) 3. entorno físico 4. comunicación e información: claridad de explicación, recepción durante trabajo rutinario frente a guardias (sigue) 5. participación: necesidad de tener ocasión de tomar parte en decisiones 6. relación interpersonal: entendimiento mutuo, respeto, confianza, honestidad, cooperación y humor. (relación con: tiempo de atención, empatía y paciencia) 7. competencia médico-técnica: control del dolor 8. organización de atención de salud: (continuidad de atención, accesibilidad, cantidad de personal, satisfacción de personal, entorno de trabajo) ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 302 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción Wensing et al (311) 2002 9 países de Europa 15996 pacientes que acuden a consulta de atención primaria. Estudio de satisfacción de pacientes con disponibilidad de atención primaria. -Lograr cita: menor número de médicos en consulta. -Contactar por teléfono: menor número de médicos en consulta, zona rural. -Hablar por teléfono con médico: menor número de médicos en consulta. -Espera en sala: médicos varones, menor número de médicos en consulta. -Rapidez de servicio en atención urgente: zona rural. Gross et al (275) 2003 Israel 135 pacientes diabéticos de una muestra representativa. Estudio de satisfacción de paciente y relación con seguimiento de guías por médicos Regresión logística: factores asociados a satisfacción - Satisfacción con nivel profesional del médico: nº explicaciones extraídas de guías. - Satisfacción con actitud médico: nº tratamientos recomendados en guía - Insatisfacción con tratamiento: nº tratamientos recomendados en guías. Iezzoni et al (283) 2003 EUA 16403 adultos de extracción comunitaria incluidos en seguro Medicare. Ajusta resultados a población atendida por Medicare. Estudio de satisfacción con la asistencia sanitaria y relación con discapacidad. La probabilidad de insatisfacción en análisis multivariante, en los 6 aspectos de calidad técnica y en 5 de los 6 aspectos de calidad interpersonal, aumenta cuanto mayor es la discapacidad. La única excepción es la valoración de la ‘Dependencia del médico para sentirse mejor’. al Mandhari et al (291) (sigue) al Mandhari et al (291)) 2004 Adh Dhahira (Omán) 1226 pacientes mayores de 15 años seleccionados aleatoriamente entre los que acuden al centro de salud. Estudio de satisfacción del paciente y relación con percepción de estado de salud. 1. Estructura del centro y sala de espera - Nivel de Salud física: se asocia con satisfacción con tiempos de espera. Predice valoración de limpieza de centro; localización y limpieza de zona de espera; y disponibilidad de lavabos - Nivel de Salud mental: se asocia con satisfacción con personal de centro; localización, espacio, muebles, orden, limpieza y privacidad de sala de espera; y disponibilidad de lavabos. Predice valoración de personal, horario de trabajo; espacio, cuidado, limpieza y privacidad de sala de espera. (sigue) 2. Proceso de atención - Nivel de Salud física: se asocia con satisfacción con explicación de diagnósticos y normas de cuidados antenatales. Predice valoración de ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 303 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción confidencialidad de consulta, explicación de cuidados antenatales y normas de cuidados antenatales. - Nivel de Salud mental: se asocia con satisfacción con explicaciones acerca de fármacos. Predice valoración de actitud de médico, tiempo de consulta con médico, preguntas del médico. Cho et al (277) 2004 Sungnam (Corea del Sur) 537 pacientes ambulatorios de 18 – 65 años que acuden a consultas hospitalarias. Estudio de satisfacción del paciente y relación con frecuencia de visitas. Influencia de Dimensiones en Satisfacción (explican 60 % varianza): - Global: interés de no médicos > conveniencia de cuidados (pruebas, pagos, citas) > interés de médicos. - 1 visita y 2 – 6: conveniencia de cuidados > interés de no médicos. - 7 ó más visitas: interés de médicos > conveniencia de cuidados > interés de no médicos > tangibles (equipamiento, instalaciones). Infante et al (245) 2004 Nueva Gales del Sur y Australia del Sur (Australia) 76 pacientes con enfermedades crónicas en 12 Grupos focales. Prioridades de atención referidas por pacientes. Estudia percepción de pacientes sobre calidad de atención. - calidad de médicos: competencia técnica, habilidad interpersonal, tiempo para paciente en consulta, continuidad de cuidados. - Papel de organizaciones: reconocer conocimiento del paciente, autocuidado, relación con organizaciones, información del paciente. - Equipo de consulta: importancia de enfermería y personal administrativo. Spertus et al (288) 2004 2 estados EUA 44 pacientes antes de revascularizar MM.II. 35 además 6 semanas después. Correlaciones. Creación de índice de percepción del paciente. - Valoración global basal: tiempo de ejercicio 0,32, distancia 0,62, velocidad 0,78, inclinación 0,78, situación física SF-36 0,77. - Valoración global a las 6 semanas: tiempo de ejercicio 0,44, distancia 0,64, velocidad 0,70, inclinación 0,73, situación mental SF-36 0,59, situación física SF-36 0,77. - No se estudian correlaciones con la escala ‘satisfacción con tratamiento’ Díaz (215) 2005 Málaga (España) 400 adultos seleccionados aleatoriamente de un área urbana. Estudio de percepción de calidad de asistencia y relación con uso de servicios sanitarios públicos. Peor valoración en los que no habían accedido sanidad pública en los últimos 5 años para todas las 22 preguntas. ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 304 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción Fan et al (227) 2005 EUA 21689 pacientes en seguimiento en 7 centros de Veteranos. Relaciones según análisis multivariante. Estudio de satisfacción del paciente y relación con continuidad de cuidados. - Escala humanística se relaciona con: Edad (mejor a más edad) y sexo (mejor en mujeres) del paciente, ingresos económicos, autopercepción de salud física y mental, tiempo de seguimiento (mejor si era < 5 años), uso de otros servicios de salud, consultas en atención primaria en año previo, centro de seguimiento, sexo del médico, ser atendido por el mismo médico. - Escala organizacional se relaciona con: Edad y sexo del paciente, nivel educativo, autopercepción de salud mental, tiempo de seguimiento (mejor si era < 5 años), uso de otros servicios de salud, consultas en atención primaria en año previo, centro de seguimiento, centro de seguimiento y ser atendido por el mismo médico. Explican 19 % de la varianza total Fan et al (167) 2005 EUA 21689 pacientes en seguimiento en 7 centros de Veteranos. Relaciones según análisis multivariante. Estudio de satisfacción del paciente y relación con estado funcional. - Escala organizacional se relaciona con: En angina: percepción de enfermedad > estabilidad. En enfermedad pulmonar obstructiva crónica: habilidad para adaptarse. En diabetes: educación recibida > carga emocional > control glucémico. - Escala humanística se relaciona con: En angina: percepción de enfermedad > frecuencia. En enfermedad pulmonar obstructiva crónica: habilidad para adaptarse > función física. En diabetes: educación recibida > carga emocional. Concluye más relación con educación y capacidad de adaptación que con la propia severidad. ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 305 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción Parchman et al (241) 2005 Texas (EUA) 422 pacientes con cita en los 13 meses previos, en administración de veteranos del ejército. 339 pacientes con datos para regresión múltiple. Estudia: satisfacción con asistencia Regresión múltiple (características asociadas a percibir más molestias en el sistema): -tener ‘múltiples’ problemas frente a ‘único’. - Raza negra. - Peor percepción de salud física y mental (SF-12) - Menor valoración de Coordinación de atención y de Comunicación. Shadmi et al (246) 2006 Maryland (EUA) 120 personas mayores de 65 años de extracción comunitaria en el quintil de mayor gasto sanitario. Estudio de calidad percibida de la atención primaria y su relación con el nivel de morbilidad. En regresión múltiple, un nivel mayor de morbilidad se asocia a una menor valoración de satisfacción en los 5 dominios de la escala. Duberstein et al (247) 2007 Rochester (Nueva York, EUA) 4616 pacientes adultos (18 – 65 años). Análisis multivariante separando tiempo de relación médico – paciente. Valoración de los médicos por los pacientes, con satisfacción. Predictores de valoración del médico según tiempo de seguimiento: - < 1 año: sexo del médico (mejor en varones). - 1 – 5 años: edad del paciente (mejor a más edad), número de enfermedades (mejor con más) - > 5 años: sexo del paciente (mejor en mujeres), edad del paciente, número de enfermedades, apertura a experiencia (openness) y diligencia (conscientiousness) del médico. Hoffman et al (294) 2007 Estados Unidos 12769 usuarios de Medicare mayores de 65 años Relación movilidad-satisfacción ajustando. Estudio de satisfacción con la asistencia Un menor nivel de movilización predice una menor puntuación de satisfacción ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 306 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción Mercer et al (228) 2007 Este de Escocia (Reino Unido) 3044 pacientes acuden a consulta de atención primaria. Estudia diferencias en estado de salud y atención entre áreas con buena y mala situación socioeconómica. En las zonas económicamente deprimidas era menor la satisfacción: - con el acceso. - con la duración de la consulta. Boyd et al (281) 2008 Maryland (EUA) 150 pacientes, consultas de Medicina Interna y atención primaria Ensayo clínico sobre cambio en percepción de la calidad de asistencia mediante formación en enfermedades crónicas a pacientes Un programa de formación a los pacientes crónicos mejora la percepción de la calidad (en concreto de la comunicación médico-paciente) Smolderen et al (289) Hoeks et al (290) 2008 2009 Países Bajos 465 pacientes con revascularización MM.II. Análisis univariante. Adaptación de encuesta de percepción de pacientes con arteriopatía periférica. - Satisfacción con tratamiento: mejor en pacientes sin claudicación; mejor a mayor distancia de claudicación; sin influencia del número de factores de riesgo vascular presente. - Valoración global: mejor en pacientes sin claudicación, mejor a mayor distancia de claudicación y mejor a menor número de factores de riesgo (también persiste asociación en análisis multivariante). Kontopantelis et al (126) 2010 Inglaterra 1999523 pacientes en atención primaria Encuesta postal. Estudio de satisfacción de accesibilidad de atención primaria Predicen menos satisfacción: - más jóvenes frente a más ancianos (dintel en 45 años), consultas con cupos grandes, áreas urbanas –Londresfrente a rurales). - Etnia (asiáticos peor), trabajo a tiempo completo, trabajo a distancia El modelo predictivo explica del 15 al 30 % de las respuestas a las 5 cuestiones analizadas ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 307 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción Lyratzopoul os et al (127) 2012 Inglaterra 2163456 pacientes en atención primaria Encuesta de satisfacción con atención primaria Predicen peor valoración de la asistencia: asiáticos y chinos (vs otros), pacientes jóvenes (vs ancianos), mal estado de salud (autorreferido, vs bueno) No significativos: raza negra (vs otros), género, situación económica Bowling et al (285) 2013 Londres y Essex (Gran Bretaña) 833 pacientes en consultas de atención primaria y Hospital Entrevistas y cuestionario. Comparativa de expectativas previas y satisfacción con consulta Predictores de satisfacción tras consulta: - Edad (mejor > 60 años vs <60), género (mejor mujer), raza blanca (vs otras), atención (mejor primaria vs hospital) - Expectativas pre-consulta no predicen satisfacción. - Valoraciones posteriores que predicen: comunicación con el médico, información transmitida, desenlaces clínicos. Esta tesis Sevilla (España) 472 pacientes pluripatológicos encuestados. Estudio de calidad percibida de la asistencia. Análisis univariante (se especifican los que valoran mejor): -Demográficos: varones, pacientes de Camas. -Sociofamiliar: convivientes con hijos. -Situación clínica: con más categorías, con categoría F, sin categoría B, con diagnósticos diabetes mellitus o arteriopatía periférica, sin diagnóstico de artrosis. -Situación cognitiva: con más deterioro cognitivo. -atención primaria: con más de una consulta con médico de familia en meses previos, con acceso telefónico a enfermero. -atención especializada: con menos seguimiento por especialidades quirúrgicas. -Medicina Interna: sin citas con internista, sin acceso telefónico a internista. -Relación con profesionales: sin identificar a enfermero, con más empatía con médico de familia, con más empatía con enfermero. -cuidador: sin cuidador. Análisis univariantes con factores combinados: -Edad y género del paciente (en límite de significación). -Nivel cognitivo y presencia de cuidador: mejor en pacientes con ANEXO 28. Estudios sobre satisfacción del paciente: factores relacionados y predictores de satisfacción. 308 Referencia Año Localización Estudio: población, objetivo Factores relacionados y predictores de satisfacción (sigue) Esta tesis deterioro cognitivo que no requerían cuidador. -categorías de paciente pluripatológico (en límite de significación) Correlaciones: -Situación socio-familiar: situación familiar. -Situación funcional y cognitiva. -atención primaria: consultas en el centro. -atención especializada: consultas con especialidades quirúrgicas. -Relación: empatía con médico (la mayor 0,403), empatía con enfermero. Regresión logística: -Demográficas: residentes en Camas (vs Sevilla). -Situación socio-familiar: residentes con hijos o con pareja (vs otros). -atención primaria: una o más de una consultas con médico (vs ninguna), acceso telefónico de enfermero (vs sin acceso). -atención especializada: seguimiento por ninguna especialidad (vs una o más) -Relación: alta empatía con el médico (vs baja), no identificar al enfermero (vs identificarle). -cuidador: sin cuidador. 309 X. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA _____________________________________________________________________________________ 316 65. van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers JF, Roos S, Knottnerus JA. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of cooccurring chronic and recurrent diseases. JClinEpidemiol. 1998;51(5):367-75. 66. Fortin M, Bravo G, Hudon C, Vanasse A, Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. AnnFamMed. 2005;3(3):223-8. 67. 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