Análisis del tratamiento con pre-adolescentes y adolescentes con trastorno de conducta desde la perspectiva sistémica

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO CON PRE-ADOLESCENTES Y ADOLESCENTES CON TRASTORNO DE CONDUCTA DESDE LA PERSPECTIVA SISTÉMICA. EL USO DE LA AUTORIDAD COMO ELEMENTO TERAPÉUTICO Olalla García Pineda*, Antonio León Maqueda**, Lucía Jiménez García* y María José Blanco-Morales Limones** *Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Servicio Andaluz de Salud. Hospital Virgen Macarena. Sevilla; **Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Facultad de Psicología. Universidadde Sevilla Resumen Antecedentes: En esta comunicación se realiza una réplica de un estudio inicial donde se exponía la importancia del análisis de la demanda de tratamiento de las familias con preadolescentes y adolescentes con trastornos del comportamiento.En función de dicho análisis los autores proponen un tipo determinado de intervención, definiendo cuatro posibles situaciones resultado del análisis inicial, que requerirían diferentes estrategias de abordaje y confrontación; teniendo en cuenta si el adolescente participa en la entrevista y acepta el tratamiento. Método: La muestra estuvo compuesta por 56 chicos y chicascon edades comprendidas entre los 9 y los 18 años de edad, fundamentalmente con diagnósticos según códigos CIE 10; F91 (Trastorno disocial) yF92 (Trastornos disociales y de las emociones mixtos). Se trata de un grupo de pre-adolescentes y adolescentes que realizaban tratamiento Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) delárea hospitalaria Macarena de Sevilla. Se creó un instrumento de evaluación ad hoc, que fue administrado por parte de los profesionales responsables del programa de terapia familiar, que a su vez examinaronlas historias clínicas del conjunto de menores participantes en la investigación. Resultados y conclusiones: Los resultados de la investigación actual, con una muestra mayor de sujetos que la primera investigación inicialmente realizada, permiten mantener a grandes rasgos las conclusiones del estudioinicial, destacándose la importancia de cómo se estructuran las relaciones delsubsistema parental y cómo, por influencia de dicha estructuración, 535 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 aparece elsíntoma como respuesta. Además, en este estudio se aporta nueva informaciónsobre el proceso de intervención y la evolución del tratamiento. Palabras claves: Terapia familiar, modelo sistémico, trastorno del comportamiento, trastorno de conducta, adolescentes. ANALYSIS OF TREATMENT WITH EARLY ADOLESCENTS AND ADOLESCENTS WITH CONDUCT DISORDER FROM THE SYSTEMS PERSPECTIVE. THE USE OF AUTHORITY AS THERAPEUTIC ELEMENT Abstract Background: This communication consists of a replication of a previous study where importance of demand’s analysis for treatment with families having earlyadolescentsand adolescents presenting behaviour problems was showed.Starting from this analysis, four possible kinds of demands emerged and specific treatments were suggested. These possible situations would require different strategies of approach and confrontation; taking into account whether the teen participates in the interview and accepts the treatment. Method: The sample consisted of 56 boys and girls, aged between 9 and 18, who were treated at the Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) in the Macarena Hospital area of Seville. The diagnoses were mainly, according to CIE 10 codes; F91 (Conduct disorder) and F92 (Depressive conduct disorder). An ad hoc instrument was created and the professionals in charge of the family therapy program administered it by also examining the medical records of the group of children involved in the research. Results and conclusions: With a larger sample, this replicationpermits us to confirm general conclusions from the first study. These resultshighlight the importance of parental alliance and its influence on adolescentsymptoms. Moreover, other information about the intervention process and thetreatment progress is discussed. Key words: Family therapy, behaviour disorder, behaviour problems, family therapy, systemic model, adolescents. 536 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 Introducción En 2006, se emprendió un estudio dentro del programade terapia familiar de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) delárea hospitalaria Macarena de Sevilla, perteneciente al Servicio Andaluz deSalud, sobre la manera en la que nos era solicitada intervención parachicos y chicas que presentaban trastornos de conducta(León et al., 2006a; León et al., 2006b). Como fruto de esainvestigación emergió una configuración estándar de cuatro formas de demanda diferentes, que requerían de estrategias diferentes de confrontación. Estas son: A. El/la Paciente identificado/a (PI) se niega a participar del proceso. A. a. Los padres se muestran impotentes. Se constata un peor pronóstico. Enesta situación los padres suelen acudir a petición de otros. Ante esto, como medida estratégica de activación delsubsistema parental, cuestionamos la conveniencia de su capacidad parapoder hacerse cargo de la educación de su hijo. Se deja implícita la idea desistema de control en cuanto que podrían estar incurriendo en una situación denegligencia: la intervención, tras la evaluación, si el subsistema parental no ofertaindicios de cambio, iría encaminada a plantear la sustitución de los padres paraque la función paterna sea realizada con medidas de protección o control del menor por una institución, planteando la necesidad de intervención de los servicios sociales, del servicio de protección al menor odirectamente de la fiscalía de menores, en función de la gravedad ynecesidades del caso. Encontramos esta situación como excepcional, sinembargo necesaria de ejecutar dentro del amplio terreno de la cobertura deprotección hacia los menores que cualquier institución ha de contemplar en sutrato con éstos y sus protectores oficiales. Creemos que uno de los aspectos subvertidos en estas patologías esel de la autoridad, por lo que es necesario introducir elementos de contenciónen función de dicha contención observada. A. b. Los padres aún creen conservar algo de autoridad y aceptanponerla en juego. En este grupo nos encontramos en una posición de partidade mejor pronóstico, dado que el subsistema parental, si bien cree no tenerautoridad, con el sólo hecho de señalársele la necesidad de ponerla en juego, posibilita que ésta aparezca. El trabajo inicial es conseguir que los padres seapoyen mutuamente y abandonen sus dificultadesrelacionales en pos de la salud del hijo. 537 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 La estrategia va dirigida a que el hijo o hija visualice la autoridad de los padres, la mutua cooperación de éstos (retomar tareas de colaboración) y loinnecesario de su síntoma para que los padres colaboren en alguna tarea. B. El hijo, está presente y acepta implícitamente acudir a las entrevistas. Los padres acuden a entrevista manteniendo cierto nivel de autoridad (encuanto que pueden hacer que el/la chico/a comparezca a las entrevistas y quepueda opinar), pero la actitud de éste/a se muestra oposicionista y desafiantehacia las indicaciones de autoridad de los progenitores. La intervención va dirigida en primer lugar a descubrir cuál es la funcióndel síntoma y evaluar las relaciones (alianzas y coaliciones) que retroalimentan su función homeostática. Una vez cumplida esta fase se fabrica unaestrategia individualizada que permita al sistema subsistir sin el síntoma. C. El hijo presenta una relación de rivalidad con uno de los progenitores,sin embargo mantiene un nivel “preferente” de comunicación con el otro(propuesta de coalición). El hijo acepta de buen grado la posibilidad de untratamiento. El solicitante suele ser el progenitor con línea preferente de comunicación. Uno de los primeros objetivos de la intervención es librar al hijo de larelación de coalición. Para ello se establecerá un conjunto de alianzasterapéuticas que impida, sobre todo, el establecimiento de colacionesperversas y de secretos que invaliden cualquiera de las intervencionesterapéuticas D. El hijo, si bien no es el que ha solicitado la demanda, acepta en laprimera entrevista la posibilidad de tratamiento y explicita su deseo de hablar asolas de sus dificultades. La presentación de este contexto en la demandaimplica una genuina solicitud de intervención psicoterapéutica del joven, queconlleva una propuesta de psicoterapia para el individuo, con sesiones deinformación, consensuada con el/la preadolescente en tratamiento, a lospadres. A esta situación, asimismo, puede llegarse, tras proceso terapéuticoexitoso, desde las situaciones anteriormente citadas, realizándose unareformulación de la demanda inicial. Objetivos de la investigación A. Describir el proceso terapéutico desarrollado con pre-adolescentes yadolescentes con Trastorno Disocial usuarios de la USMIJ Macarena. 538 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 B. Contrastar con las investigaciones anteriores la relación entre lademanda inicial y la propuesta terapéutica. C. Contrastar con las investigaciones anteriores la relación entre lademanda inicial y el pronóstico de la intervención, analizando además laasociación de dicha demanda con otras variables de la intervención nocontempladas hasta el momento. D. Examinar posibles relaciones entre la propuesta de intervención y laevolución del caso. Método Participantes Entre todos los menores que con expediente activo en la Unidad de SaludMental Infanto-Juvenil en el momento en que se llevó a cabo estainvestigación, se seleccionaron aquellas historias clínicas de menores quecumplieran los siguientes criterios de inclusión: (A) presentaban un diagnósticoF91 según el CIE 10, (B) recibieron tratamiento en la Unidad durante el año2010, (C) el profesional de referencia era alguno de los profesionales referentes clínicos de la USMIJ. Se contabilizaron 153 historias clínicas, de lascuales se seleccionó aleatoriamente un tercio aproximadamente (36,67%). La muestra final del estudio estuvo constituida por 56 chicos y chicas (83,9% varones) con diagnóstico de Trastorno Disocial (F91 según CIE 10), enun 69,64% de las ocasiones diagnóstico F91, en un 23,21% con diagnósticoF92 y en el 7,15% de las ocasiones restantes con diagnóstico F92, F94 o F95. Se trata de un grupo de pre-adolescentes y adolescentes entre 9 y 18 años deedad (M = 14,18, DT = 2,46). Atendiendo al período evolutivo en que seencontraban estos menores, un 16,07% de la muestra estuvo compuesta porpre-adolescentes (entre 9 y 11 años), un 39,29% de estos chicos y chicas seencontraba en la adolescencia inicial (entre 12 y 14 años), un 21,43% en laadolescencia media (entre 15 y 16 años) y el 23,21% restante en laadolescencia tardía (entre 17 y 18 años). No hubo diferencias en función delsexo (Χ2 = 2,11, p = ,716) ni de la edad (Χ2 = 14,58, p = ,265) en cuanto aldiagnóstico de partida. 539 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 Instrumentos Se diseñó un instrumento de evaluación ad hoc para esta investigación querecogía información socio-demográfica sobre el caso (sexo, edad, trastornodiagnosticado), una medida cuantitativa sobre el número de sesiones deintervención, y diversas preguntas con opciones de respuesta cerradas acercatanto de la situación inicial antes de comenzar la intervención, como acerca dela evolución del tratamiento en sí mismo. En relación a las medidas relativas a la situación inicial antes decomenzar la intervención, se incluyeron tres preguntas relativas a: el tipo dedemanda realizada (valorando si el adolescente participa en la entrevista y acepta el tratamiento) el tipo de tratamiento recomendado (1=terapia, 2=terapia y control) y el tipo de terapia propuesto (1=individual,2=familiar, 3= individual y familiar). En cuanto a la evolución de la intervención, se realizaron cuatropreguntas que incluían información sobre: si se había producido adherencia altratamiento (0=no y 1=sí), si el pronóstico era favorable o no favorable (0=nofavorable y 1=favorable), si se había dado el alta al menor (0=no y 1=sí) y lasrazones para que se produjera el alta (1=éxito en la intervención, 2=abandonoy 3=otros). Procedimiento y diseño Los profesionales responsables del programa de terapia familiar examinaronlas historias clínicas del conjunto de menores participantes en la investigación.Tras la revisión de cada expediente ambos profesionales cumplimentaron elinstrumento de evaluación, con una dedicación aproximada de 15 minutos paracada expediente. Resultados Descripción del tratamiento Los chicos y chicas participantes en la investigación y sus familias recibieronuna intervención que osciló entre 2 y 56 sesiones (M = 13,36, DT = 12,43). Losparticipantes en la investigación variaron en cuanto a la demanda inicialplanteada en la primera entrevista, de modo que en un 10,71% de lasocasiones el adolescente se negó a participar o no estuvo presente en laentrevista, en un 44,64% el adolescente acudió por imposición y los padresconservaban cierta autoridad, en un 30,36% el adolescente mantenía unarelación preferente con un progenitor y aceptó el tratamiento, y en el 540 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 14,29% restante de las ocasiones el adolescente aceptó el tratamiento, expresandodeseos de hablar a solas. Relación entre la demanda inicial y la propuesta de intervención En la Tabla 1 se presenta el contraste de frecuencias efectuado entre, por un lado, la situación de demanda inicial y, por otro, el tipo de intervención(terapia o terapia más control) y el tipo de terapia (individual, familiar oindividual y familiar). Dado que estos análisis implicaban la comparación de dosgrupos en función de variables dicotómicas, empleamos comparaciones defrecuencias, examinando los residuos tipificados corregidos para determinar lamagnitud de la acumulación de frecuencias en las distintas categorías, empleando el estadístico Chi-Cuadrado para la obtención del nivel designificación del contraste e interpretando el valor ofrecido por el estadístico V de Cramer como indicador del tamaño del efecto del análisis realizado. Tabla 1 Contraste de frecuencias entre la demanda inicial y la propuesta deintervención (tipo de intervención y tipo de terapia) Los contrastes realizados indican que la situación de demanda inicial eraindependiente tanto del tipo de intervención en general (Χ2 = 1,02, p = ,798)como del tipo de terapia en particular (Χ2 = 1,96, p = ,924), no hallándosediferencias estadísticamente significativas ni por tanto clínicamente relevantes. 541 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 Sin embargo, a nivel descriptivo sí se observó un mayor porcentaje denecesidad de uso de control en la situación de demanda inicial en la que eladolescente no acudía al tratamiento, por lo que en la Figura 1 se representangráficamente estos porcentajes. Figura 1. Tipo de intervención (porcentajes) en función de la demanda inicial. Relación entre la demanda inicial y la evolución de la intervención En la Tabla 2 se presenta el contraste de frecuencias efectuadoentre estas dimensiones. Nuevamente empleamos el estadístico Chi-Cuadradoe interpretamos el valor ofrecido por el estadístico V de Cramer como indicadordel tamaño del efecto. Siguiendo las recomendaciones ofrecidas por Agresti(30), la relevancia clínica de estos resultados ha sido calificada comodespreciable cuando V < ,10, baja cuando V > ,10 y V < ,30, media cuando V >,30 y V < ,50 y alta cuando V > ,50. 542 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) AVANCES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA. 2015 ISBN: 978-84-697-2782-9 Tabla 2 Contraste de frecuencias entre la demanda inicial y la evolución deintervención (adherencia al tratamiento y pronóstico de la intervención) Como se observa en la Tabla 2, hubo diferencias significativas yclínicamente relevantes en la adherencia al tratamiento en función de lademanda inicial (Χ2 = 8,62, p = ,035, V = ,39). Los residuos tipificadoscorregidos muestran que los adolescentes que se negaban a participar o acudirtendían a agruparse en la categoría de no adherencia al tratamiento, mientrasque los adolescentes que aceptaban la posibilidad de tratamiento (con o sincoalición) tendían a agruparse en la categoría sí adherencia al tratamiento. Acontinuación, en la Figura 2, se representan gráficamente estos resultados. Figura 2. Adherencia al tratamiento (porcentajes) en función de la demanda inicial. 543