El reintegro de los gastos sanitarios

Macarena Hernández Bejarano * El reintegro de los gastos sanitarios: etapas normativas SUMARIO 1. PRIMERA ETAPA: EL D. 2766/1967, DE 16 DE NOVIEMBRE Y LOS SUPUESTOS QUE JUSTIFICABAN EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS - 1.1. La denegación injustificada de la asistencia sanitaria y los supuestos equiparables-1.2. La denegación injustificada y otros supuestos no siempre equiparables-1.3. La urgencia de carácter vital 2. SEGUNDA ETAPA: LA NUEVA REGULACIÓN DEL REINTEGRO DE GASTOS EN EL RD 63/1995, DE 20 DE ENERO - 2.1. La eliminación del supuesto de denegación injustificada de la asistencia sanitaria-2.1.1. La jurisdicción competente-2.2. La urgencia vital en el RD 63/1995, de 20 de enero-2.3. El problema de las listas de espera en relación con el reintegro de gastos sanitarios 3. TERCERA ETAPA: LAS SITUACIONES DE RIESGO VITAL EN LA LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD * Universidad de Sevilla. 533 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO 1. PRIMERA ETAPA: EL D. 2766/1967, DE 16 DE NOVIEMBRE Y LOS SUPUESTOS QUE JUSTIFICABAN EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS El artículo 18 del D. 2766/1967, de 16 de noviembre (BOE 28-11-1967, rect. 23-1-1968), en la redacción llevada a cabo por el D. 2575/1973, de 14 de septiembre (BOE 18-10-1973) estableció los dos supuestos en los que se admitía el reintegro de los gastos efectuados por el paciente como consecuencia de la utilización de medios sanitarios ajenos al sistema público de salud: la denegación injustificada de la asistencia sanitaria y los casos de una asistencia sanitaria urgente de carácter vital'. Eran dos supuestos excepcionales en los que se admitía la quiebra del principio general de la administración sanitaria de negar el abono de los gastos sanitarios que se ocasionaban cuando el paciente acudía a centros sanitarios privados; es decir, se trataba de una técnica compensatoria de carácter económico: «en la medida que no tienen como finalidad la prestación de asistencia sanitaria, sino la repercusión a la Seguridad Social de unos gastos abonados por el interesado a una institución privada en supuestos en los que, en circunstancias normales, la asistencia se habría prestado en institución pública» 2 . Dichos supuestos, a la luz de la doctrina jurisprudencial, debían ser interpretados de modo estricto, puesto que: «no conceden a los afiliados y beneficiarios un derecho de opción, sino que la medicina privada tiene "un carácter excepcional a justificar por los beneficiarios ante los Tribunales, quienes deberán proceder con criterio cauteloso para evitar conceder reintegros de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran prestarse en Instituciones de la Seguridad Social, que disponen de medios técnicos y humanos cualificados por lo que, en la mayoría de las ocasiones en que se les margina, tiene causa en decisión caprichosa o por intereses profesionales o de excesivo, aunque humanamente comprensible afán familiar de agotar todo tipo de posibilidades terapéuticas"» 3 . Respecto de los funcionarios públicos vid. art. 78 RD 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento del Mutualismo Administrativo (BOE 11-4-2003); art. 76 RD 2330/1978, de 29 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento General de las Fuerzas Armadas (BOE 30-9-1978); art. 66 RD 3283/1978, de 3 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de la Mutualidad General Judicial (BOE 30-1-1979). 2 Vid. AMEZQUETA ZUNZARREN J. M.: «Asistencia sanitaria con medios ajenos a la Seguridad Social: los reintegros de gastos médicos», Revista Actualidad Laboral, núm. 24, 10-16 junio 1991, pg. 308. 3 Vid. doctrina jurisprudencial citada por GÓMEZ MUÑOZ J. M.: «Análisis de la caracterización jurisprudencial de los supuestos de urgencia vital en el artículo 18 del Reglamento de Asistencia Sanitaria (Decreto 2766/1967 de 16 nov.) », Relaciones Laborales T. I, año 534 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS En consecuencia, la negativa a utilizar los servicios sanitarios públicos y el recurso a la medicina privada obedecería a una causa legalmente razonable (art. 102 TRLGSS), siempre y cuando la situación del paciente encajase en alguno de los dos supuestos previstos en el artículo 18 de la citada norma, situaciones estas de carácter excepcional que justificaban la utilización de servicios sanitarios ajenos a los públicos. Sin embargo, la práctica jurídica vino conociendo situaciones diversas en las que el paciente recurría a la sanidad privada argumentando alguna de las siguientes causas: motivos religiosos, error en el diagnóstico, carencia de tratamiento en los servicios sanitarios públicos o que el existente no fuese el adecuado para el paciente, estar en lista de espera sin expectativa próxima de ser atendido, etc., supuestos todos ellos que necesitaban un encaje jurídico, a fin de determinar si cada una de las citadas situaciones tenían o no cabida en alguna de las dos excepciones previstas por el art. 18 del D. 2766/ 1967, de 16 de noviembre, para que, en consecuencia, la administración sanitaria procediese o no a reembolsar los gastos ocasionados. Por todo ello se precisó realizar un análisis doctrinal y jurisprudencial de los supuestos contemplados en el artículo 18 del D. 2766/1967 que pasamos a describir. 1.1. La denegación injustificada de la asistencia sanitaria y los supuestos equiparables Para que existiese una situación de denegación injustificada de la asistencia sanitaria por parte de los servicios sanitarios públicos, el art. 18.3 del D. 2766/1967, de 16 de noviembre, establecía la necesidad de que el usuario la solicitase previamente ante los órganos competentes y que, en defecto de la misma, se notificase a los mismos órganos la decisión de acudir a un centro sanitario privado para que se le prestase la asistencia debida, adjuntando la justificación del importe de los gastos ocasionados en los 15 días naturales siguientes al inicio de la asistencia'. Por tanto, el art. 18 determi- 1989, pgs. 410 y 411 y por por CAPILIA BOLAÑOS J. A.: «La casuística de los reintegros de gastos médicos», Revista Actualidad Laboral, núm. 34, septiembre 1996, pg. 658. Vid. también SEMPERD NAVARRO quien entiende que el beneficiario no posee total libertad para elegir los servicios sanitarios que han de proporcionar la asistencia solicitada en: «Alcance actual de la obligación de reintegrar los gastos por asistencia sanitaria», Aranzadi Social T. I, año 1997, pg. 2539. El plazo de 15 días a que hace referencia el precepto fue una modificación introducida por el D. 2575/1973, de 14 de septiembre (BOE 18-10-1973) que vino a ampliar el plazo de 48 horas que establecía la redacción originaria del D. 2766/1967, de 16 de noviembre. Respecto al citado plazo autores como GÓMEZ MUÑOZ criticaron la falta de concreción, por parte del legislador, del carácter de caducidad o de prescripción de dicho plazo decantándose por la caducidad del mismo. También resalta el silencio legal y jurisprudencial sobre el plazo legal aplicable cuando se trata de los supuestos de urgencia vital. Al respecto el autor propone dos alternativas: o bien dicho plazo no opera para estos supuestos o bien el plazo debería comenzar a computarse a partir del momento en el que el sujeto tuviese auténticas posibilidades de dirigirse al órgano competente (entidad gestora). Vid. en: «Análisis de la caracterización jurisprudencial de los supuestos de urgencia vital en el artículo 18 del Reglamento de Asistencia Sanitaria (Decreto 2766/ 1967, de 16 noviembre)», op. cit., pg. 410 en relación con pgs. 415 y 416. Otros como 535 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO naba la concurrencia de tres requisitos imprescindibles para que se reconociera la denegación injustificada: 1.—Que el paciente solicitase asistencia de los servicios sanitarios públicos. Para algunos autores este requisito no era suficiente incidiendo de manera especial en la conducta del paciente, de forma que, para que existiese la denegación injustificada no bastaba con la previa solicitud del paciente sino que éste tenía que intentar lograrla, es decir, insistir en su solicitud y recabarla por todos los medios necesarios para que la misma se prestase, ya que, de lo contrario, podría confundirse con el abandono voluntario de los servicios públicos sanitarios'. En esta línea se dirigían los pronunciamientos jurisprudenciales que subrayaban la importancia de la solicitud previa, pues lejos de ser un simple trámite administrativo servía de cauce de información al órgano gestor de que se estaba produciendo una falta de asistencia para que éste pudiese corregir el defecto, bien con sus propios medios, o mediante el recurso a los centros concertados'. 2.—Que la asistencia solicitada no se hubiese llevado a efecto, bien porque se le denegase expresamente, o bien a causa de un funcionamiento incorrecto —aunque no culpable— de los servicios sanitarios'. 3.—Que el paciente comunicase al órgano gestor competente que estaba recibiendo asistencia sanitaria en un centro distinto de la red asistencial pública, requisito este necesario para que el paciente pudiese, con posterioridad, obtener el reintegro de los gastos ocasionados'. ALARCÓN CARACUEL y GONZÁLEZ ORTEGA consideran que el plazo reglamentario como un trámite burocrático que no debía impedir el derecho al reintegro porque el mismo no se cumpliese, pues se habría de estar a los plazos computables para la prescripción. Vid. a ALARCÓN CARACUEL M. R. y GONZÁLEZ ORTEGA S. En «Compendio de Seguridad Social», 4 4 edic. Renovada, edit. Tecnos, S.A., Madrid 1991, pg. 216. Dicho criterio es seguido, entre otros por MIÑARRO YANINI M. en: «Reintegro de gastos médicos por Asistencia Sanitaria en instituciones psiquiátricas ajenas a la Seguridad Social» (a propósito de la STSJ de Galicia, de 8 de noviembre de 1999), Tribuna Social núm. 112, abril 2000, pg. 61. Vid. CANTERO RIVAS R. y ESTAÑ TORRES M. C.: «El reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social. Regulación normativa y doctrina jurisprudencial» Edit. Comares, Granada 1998, pg. 15; POLO SÁNCHEZ C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar», op. cit. pgs. 43-44. 6 Vid. POLO SÁNCHEZ C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar», op. cit., pg. 44 en conexión con pg. 81 y jurisprudencia allí citadas. El funcionamiento incorrecto de los servicios sanitarios públicos, según la casuística jurisprudencial puede deberse a tres causas que son: deficiencias estructurales y de organización hospitalaria, demora excesiva o los errores graves de diagnóstico. Vid. Por todas STSJ de Andalucía 9-5-1995, AL núm. 36, 2-8 octubre 1995, ref. 1454. 8 A juicio de DESDENTADO BONETE A. y DESDENTADO DAROCA E. el particular no tiene derecho al reembolso total de las cantidades pagadas cuando ha elegido un centro médico prestigioso que realiza la prestación denegada a un precio «singularmente elevado». Vid. en: «El reintegro de los gastos de la asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos a la Seguridad Social», Revista del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, núm. 44, junio 2003, pg. 22. En mi opinión sí tendría derecho porque una vez que el particular ha visto denegado su derecho debe de ser recompensado de los gastos que dicho perjuicio le hubiese causado dicha denegación sin límites económicos, es decir, por el importe total 536 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS Pero ¿qué supuestos quedaban identificados con la denegación injustificada de la asistencia sanitaria? A juicio de ALARCÓN CARACUEL el contenido del término dependía de la interpretación que se diese al mismo y apuntaba al respecto tres posibilidades: 1.—Una posición restrictiva que concibiese la denegación injustificada basándose en la malintencionalidad del funcionario sanitario conduciría a interpretar dicha denegación como un «defecto de cumplimiento» por parte del personal de los servicios sanitarios. 2.—Una postura menos restrictiva que la anterior entendería la denegación injustificada por un «defecto de funcionamiento» del sistema, de manera que aquí tendría cabida el recurso a la medicina privada a causa de las listas de espera o debido a errores en el diagnóstico de los pacientes. 3.—Una interpretación extensiva de la expresión en cuestión sería entender la denegación injustificada como una cláusula abierta que permitiría al órgano juzgador incluir a todos los supuestos en que se limite la oferta sanitaria pública'. Otros autores como AMEZQUETA ZUNZARREN consideraban que el contenido de la denegación asistencial del art. 18.3 del D. 2766/1967, de 16 de noviembre, albergaba otros supuestos menos teóricos que la simple negativa, por parte de la entidad gestora o de los profesionales sanitarios, a prestar la atención sanitaria, como por ejemplo aquellos supuestos en los que la asistencia fuese deficitaria o extemporánea 10 . La posición de la jurisprudencia en esta primera etapa fue la de analizar cada supuesto objeto de debate para ver si podían ser reconducidas al amparo de las dos excepciones que se contenían en el art. 18 del D. 2766/ 1967, de 16 de noviembre, y que brevemente pasamos a exponer: a.—El error de diagnóstico: La jurisprudencia equiparó al supuesto de denegación injustificada de la asistencia sanitaria el error de diagnóstico: es decir: «la falta de determinación de la afección que sufre el paciente o la del gasto, sin que la Administración deba atender cuando reintegra el gasto sufrido si el centro en el que ha recibido la prestación, en su día denegada, es más barato o caro que otro que también se la podría haber proporcionado. En semejante sentido GONZÁLEZ DÍAZ establece que el reintegro alcanza a la cuantía que el sujeto haya desembolsado efectivamente con motivo de su asistencia en un centro privado. Vid. en: «Reintegro de gastos sanitarios motivados por error de diagnóstico del sistema público de salud. Comentario a la STSJ Extremadura de 10 de septiembre de 2001», Aranzadi Social núm. 21, año 2001, pg. 3021. 9 Vid. ALARCÓN CARACUEL M. R.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios», ponencia presentada al IV Congreso «Derecho y Salud», Donostia-San Sebastián, noviembre 1995, publicada por el Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco, Vitoria-Gasteiz, 1996, pgs. 143-144. " Vid. AMEZQUETA ZUNZARREN J. M.: «Asistencia sanitaria con medios ajenos a la Seguridad Social: los reintegros de gastos médicos», op. cit., pgs. 312-313. 537 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO determinación equivocada del proceso patológico padecido por aquél»". Es decir, que la jurisprudencia vino a interpretar el error de diagnóstico como un funcionamiento incorrecto de los servicios sanitarios, considerando que ello sucedía cuando existiese un error persistente que obstaculizaba uña posterior rectificación, no bastando con la simple diferencia de resultados entre los servicios públicos y los privados, o la desconfianza del paciente en los medios sanitarios públicos 12 . b.—Las demoras en la obtención del tratamiento sanitario: En estos supuestos el Tribunal Supremo reconoció que la simple espera en recibir los servicios sanitarios no suponía, en principio, una causa para justificar el abandono de la asistencia sanitaria pública, pues se trataba de una consecuencia inherente del sistema sanitario que se producía con frecuencia en la obtención de asistencia para patologías que revestían poca gravedad y que no ponían en peligro la vida del paciente'. En consecuencia, sólo admitió el reintegro, en dos supuestos: 1.—cuando la tardanza o el retraso en la prestación sanitaria fuesen excesivos, considerando dicha situación como un supuesto asimilable a la denegación injustificada". 11 Vid. CANTERO RIVAS R. y ESTAÑ TORRES M. C.: «El reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social», op. cit. pg . 15. 12 Vid. SSTC 101/1987 de 15 de junio (BOE 9-7-1987) F.J. núms. 7 y 8; SSTS (Sala de lo Social) 16-7-1987 (RJ 1987, 5398); 4-1-1988; STSJ Canarias 18-11-1991, AL núm. 15, 13- 19 abril 1992, ref. 430. Vid. también el comentario a esta última STSJ de Canarias realizado por MARÍN CORREA J. M. en la citada revista, pg. 902; CANTERO RIVAS R. y ESTAÑ TORRES M. C.: «El reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social», op. cit., pgs. 16-17 y jurisprudencia allí citada; POLO SÁNCHEZ C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar», op. cit., pgs. 104-112 y jurisprudencia citada; STSJ de La Rioja de 2-5-1994 citada por CAPILLA BOLAÑOS J. A. en: «La casuística de los reintegros de gastos médicos», op. cit., pg. 661. Vid. también SAP Mallorca (Sala de lo Civil) 3-10-2001 (JUR 2001, 323133) en la que se describe un supuesto de reiterado error de diagnóstico por parte de los facultativos asistentes que no diagnosticaron a tiempo una lesión oncológica de la paciente lo que le provocó la muerte. En el caso de autos la Sentencia condena a los facultativos demandados a abonar a los padres de la paciente fallecida, los gastos que éstos emplearon en intentar salvar la vida de su hija (cuando en los servicios sanitarios públicos se le indicaron que las posibilidades de tratamiento se encontraban ya agotadas) llevándola a una clínica de EE.UU. para someterse a un tratamiento oncológico en el que se ofrecía una esperanza de vida de un 15%, cosa que no ocurrió. En este supuesto la Sentencia considera que existe una relación causal directa entre la actuación de los facultativos demandados y los gastos desembolsados por los demandantes, pues si los demandados hubiesen actuado conforme a la «lex artis ad hoc», probablemente, la decisión de desplazarse a otro país no se hubiese producido. 13 Vid. Pow SÁNCHEZ M. C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar» op. cit., pg. 97 en relación con pg.100. 14 Vid. POLO SÁNCHEZ M. C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar» op. cit., pgs. 96-97 citando a la STS 25-6-1984 (RJ 1984, 3360). Vid. también STSJ Castilla y León 7-1-1991 (AS 346). 538 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS 2.—cuando la tardanza en recibir la atención necesaria derivase en una situación de urgencia vital'. c.—Las denominadas técnicas punta: Este supuesto se daba cuando el paciente recurría a una asistencia sanitaria científicamente más moderna y avanzada realizada, bien en otros países, o bien dentro de España pero en centros sanitarios privados. La negativa al reembolso de los gastos ocasionados por la misma fue sostenida por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, siguiendo la inicial interpretación realizada por el extinto Tribunal Central de Trabajo en Sentencia de 15-2-1986 (RA 935), por cuanto que se trataba de una asistencia que no estaba al alcance de la mayoría de la población'. Posición que se encontraba acorde con la mantenida por el Tribunal Constitucional en Sentencia 101/1987, de 15 de junio (BOE 9-7-1987) pues: «la Seguridad Social no tiene la obligación ni la posibilidad de prestar a todos los enfermos su asistencia en los mejores centros, pues siempre han de existir posibilidades de asistencia mejor y más eficaces que las que socialmente están al alcance del conjunto de la población. El conjunto social, representado en este caso por la Seguridad Social no está obligado más que a prestar lo que todos en circunstancias iguales pueden percibir». Y en dicho sentido el Tribunal Supremo afirmaba que: «las técnicas médicas más avanzadas no pueden razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y por su proyección hacia una cobertura de vocación universal» 17 . Este posicionamiento fue criticado por un sector de la doctrina, que entendía que tal interpretación no debía ser aplicada de forma concluyente a todos los supuestos, porque había que distinguir algunos supuestos en los que se acudía a esa técnica, no por ser la más novedosa, sino como una medida «in extremis» por ser la única técnica existente que podía conseguir la curación del enfermo e incluso salvarle la vida'. 15 Vid. Entre otras SSTS (Sala de lo Social) 22-10-1987 (RJ 1987, 7186); 21-12-1988 (RJ 1988, 9888) 16 Cit. por ALARCÓN CARACUEL M. R.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios», ponencia presentada al IV Congreso «Derecho y Salud», op. cit., pg. 124. También cita SSTS (Sala de lo Social) 4-6-1986 (RJ 1986, 3466); 16-2-1988 (RJ 1988, 632); 13-10- 1994 (RJ 1994, 8050). En la misma línea vid. citas de CANTERO RIVAS R. y ESTAÑ TORRES M. C.: «El reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social», op. cit., pg. 20; CAPILLA BOLAISIOS J. A.: «La casuística de los reintegros de gastos médicos», op. cit., pg. 659. 17 Vid. STS (Sala de lo Social) 17-7-1990 (RJ 1990, 6418) cit. por CANTERO RIVAS R. y ESTAÑ TORRES M. C.: «El reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social», op. cit., pg. 20. En el mismo sentido vid. SSTS (Sala de lo Social) 30-11-1994 (RJ 1994, 9724); 8-2-1995 (RJ 1995, 788) cit. por ALARCÓN CARACUEL M.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios», op. cit., pg. 124. 18 Vid. ALARCÓN CARACUEL M. R.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios», op. cit., pg. 124; RUBIO SÁCHEZ F.: «Estudio de algunos supuestos de reintegro de gastos por prestaciones sanitarias externas al Sistema Nacional de Salud», Revista Aranzadi Social, núm. 10, septiembre 1999, pg. 30. 539 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO d.—La utilización de la medicina privada por los Testigos de Jehová: Una de las peculiaridades que presenta la confesión religiosa de los Testigos de Jehová es el rechazo a las transfusiones sanguíneas 19 .Teniendo en cuenta que en los protocolos asistenciales de los servicios sanitarios públicos se encuentra, entre las medidas terapéuticas, la utilización de las transfusiones de sangre, por ese motivo han venido acudiendo a la medicina privada, la cual prestaba la asistencia sanitaria conforme a las convicciones religiosas del paciente. Una vez finalizada dicha asistencia estos pacientes o sus familiares solicitaban de la administración sanitaria el abono de los gastos ocasionados. Pero la administración sanitaria les denegaba el reembolso de los gastos lo que aquéllos consideraban una vulneración de su derecho constitucional a la libertad religiosa y argumentaban al respecto que la sanidad es un servicio público que tenía que garantizar la protección de la salud a todos los ciudadanos, y en consecuencia ésta tenía que ser también prestada en función de los dictados que imponían determinadas ideologías religiosas. En estos casos, tanto el Tribunal Constitucional como la jurisprudencia del Tribunal Supremo y de los Tribunales Superiores de Justicia han venido denegando, de forma reiterada, el reembolso de gastos sanitarios, argumentando que la actuación de los servicios sanitarios públicos no vulneraban los derechos constitucionales a la libertad religiosa, ni a la igualdad de trato entre pacientes, ya que las actuaciones sanitarias públicas se han llevado a cabo siguiendo unas pautas o criterios terapéuticos, previamente objeto de ensayo y estudio clínico, aplicadas a los pacientes por igual, sin distinción de creencias ni ideologías religiosas o de cualquier otro tipo. Y es precisamente la adaptación de las técnicas sanitarias a una determinada creencia o ideología lo que vulneraría el principio de igualdad porque supondría utilizar las mismas en función de criterios no científicos sino ideológicos". Además la libertad religiosa significa la posibilidad del individuo de actuar libremente, según sus creencias, de profesar y de mantener y difundir una determinada ideología pero de ningún modo implica que los servicios que oferta la administración se adapten a las convicciones religiosas de cada individuo 21 . 19 Esta confesión religiosa, cuyo origen se sitúa a finales del siglo XIX en Norteamérica, mantiene la creencia de que las transfusiones de sangre se encuentran prohibidas por mandato divino al realizar una peculiar interpretación de diversos pasajes de la Biblia, entre otros Levítico XVII, 10: «Si un israelita o un extranjero residente entre vosotros come cualquier clase de sangre, yo me volveré contra él y lo extirparé de su pueblo», cit. por GALÁN CORTÉS J. C.: «Responsabilidad médica y consentimiento informado», op. cit., pg. 239. 20 Vid. STC 166/1996, de 28 de octubre, F. J. núm. 4, BJC (Boletín de Jurisprudencia Constitucional) núm. 188 p. 47; STC 114/1995, de 6 de julio, BJG172/173, p. 50. Las excepciones a la línea jurisprudencial mantenida la encontramos en la SSTSJ de Castilla La Mancha de 15-4-1991 (AS 1991, 2896) y de Navarra de 3-7-1993 (AS 1993, 3290) citadas por GALA DURÁN C.: «El reintegro de gastos médicos y el derecho fundamental a la libertad religiosa: el caso de los "Testigos de Jehová"», Civitas, Revista Española de Derecho del Trabajo, núm. 105, mayo-junio 2001, pg. 341. 21 Vid. CANTERO RIVAS R. y ESTAÑ TORRES M. C.: «El reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social», op. cit. pgs. 86 a 93 y jurispru- 540 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS Cierto sector doctrinal manifestó su oposición a la citada línea jurisprudencial considerando que estos casos eran claramente encajables dentro de la denegación injustificada de la asistencia sanitaria. Así, por ejemplo, a juicio de ALARCÓN CARACUEL la petición del reembolso de gastos, por parte de los Testigos de Jehová, resultaba razonable, por cuanto, la negativa de la administración sanitaria a practicar la asistencia sin transfusión es un supuesto de denegación injustificada de la asistencia sanitaria siendo, en consecuencia, injustificada la negativa al reembolso cuando se afirma por la jurisprudencia que: «las consecuencias de todo orden (también las económicas) que derivan del precepto religioso que nos ocupa han de ser asumidas por quien al mismo quiera atenerse'''. e.—E1 internamiento del paciente en centros psiquiátricos privados: El reintegro de los gastos ocasionados derivados del internamiento del paciente en un centro sanitario privado era reconocido por la jurisprudencia en aquellos supuestos en los que el paciente y/o sus familiares, tras cumplir con su obligación previa de acudir a los servicios sanitarios públicos solicitando la asistencia necesaria, ésta no se hubiese llevado a efecto. En estos casos el beneficiario podía acudir a un centro privado y reclamar los gastos derivados de aquél a la Entidad Gestora competente, siempre que, además, hubiese cumplido el trámite preceptivo de la comunicación del ingreso en centro privado dentro del plazo reglamentario (15 días siguientes del inicio de la asistencia privada)". 1.2. La denegación injustificada y otros supuestos no siempre equiparables El consenso mantenido por la doctrina jurisprudencia) en las anteriores situaciones no ha existido en otros supuestos como: dencia allí citada. Este criterio es el que en la actualidad rige en los pronunciamientos judiciales. Citamos, por todas, STSJ de Castilla y León de 6-4-2001 publicada en la Revista Centro de Estudios Financieros núm. 223, pgs. 160 a 162. 22 ALARCÓN CARACUEL M. R.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios», op. cit., pg. 130. En semejante sentido GALA DURÁN defendía esta oposición por cuatro motivos: 1) porque la realización de un tratamiento quirúrgico sin transfusiones de sangre no es un supuesto que el art. 2.3 del RD 63/95 excluye de las prestaciones sanitarias; 2) porque la petición que realizan los Testigos de Jehová está dirigida a la sanidad pública a que les reconozcan una prestación sanitaria, y en nada tiene que ver con la «lex artis» de los profesionales sanitarios; es decir, que la objeción que pueda existir por parte de algunos facultativos a realizar una intervención quirúrgica sin practicar transfusiones de sangre, no puede servir de obstáculo a esta petición por parte de los Testigos de Jehová, ni de justificación a la Seguridad Social para denegar dicha asistencia; 3) porque la petición de los Testigos de Jehovl responde a una causa justificada que se fundamenta en la libertad religiosa; 4) porque la práctica de tratamientos quirúrgicos sin transfusiones de sangre no constituyen una técnica más avanzada, sino una técnica distinta a la utilizada y de aplicación en la medicina privada. Vid. GALA DURÁN C.: «El reintegro de gastos médicos y el derecho fundamental a la libertad religiosa: el caso de los "Testigos de Jehová"», op. cit., pgs. 356-359. " Vid. por todas STS (Sala de lo Social) 31-5-1995 (RJ 1995, 4013) y jurisprudencia citada por BLASCO LAHOZ J. M. en: «El reintegro de gastos médicos: un concepto elaborado 541 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO de determinados productos nutricionales que sólo se dispensan en las instituciones hospitalarias en régimen de internado) 47 . La consideración de la urgencia vital se complicaba cuando quienes solicitaban los servicios sanitarios privados no era el propio paciente sino sus familiares o terceros ajenos al paciente. Y aunque: «la subjetiva urgencia del propio enfermo no puede servir de apoyo a la pretensión indemnizatoria, cuando no se han seguido las pautas que las normas reglamentarias fijan» 48 , resultaba del todo necesario interpretar el concepto de la urgencia vital en interrelación con las circunstancias que operaban en cada caso concreto, realizando un análisis pormenorizado de los hechos que acontecían en cada supuesto en el que se solicitaba el reintegro de gastos, teniendo en cuenta la diversidad de factores externos al propio concepto que podían influir en desencadenar una situación de urgencia vital: «tales como la actuación del enfermo y sus familiares, la situación objetiva de salud, la asistencia del beneficiario y la intervención del organismo sanitario, que admiten tan variadas combinaciones que dificultarían un tratamiento homogéneo de todos los supuestos concurrentes»", sin que el paciente debiese de soportar las consecuencias económicas de una decisión (el recurso a la atención sanitaria en un centro privado) en la que, en muchos casos, intervenían otras personas ajenas al sujeto afectado'''. En definitiva, remitiéndonos a la antigua casuística del extinto Tribunal Central de Trabajo, el concepto de urgencia vital se había construido sobre: «una calificación que en derecho ha de establecer el juzgador derivada de la objetiva realidad médica que los informes arrojan»''. 2. SEGUNDA ETAPA: LA NUEVA REGULACIÓN DEL REINTEGRO DE GASTOS EN EL RD 63/1995, DE 20 DE ENERO El desarrollo reglamentario del art. 102 TRLGSS de 1974 llevado a cabo por 47 En los casos en los que el paciente precisa para su subsistencia el consumo de un producto nutricional que el Sistema Nacional de Salud dispensa sólo cuando el individuo se encuentra internado en un centro sanitario público la STSJ de Murcia de 6-3-1995 (AS 1995, 193), considera que en estos casos se produce una situación de urgencia vital para el paciente, por lo que opera la concesión del reintegro de gastos. 48 Vid. STS (Sala de lo Social) 4-6-1986 (RJ 1986, 3466). 49 Vid. PoLo SÁNCHEZ M. C.: «Reintegro de gastos y estado de bienestar», op. cit., nota a pie núm. 277 pg. 135. En semejante sentido vid. RUBIO SÁNCHEZ F.: «Estudio de algunos supuestos de reintegro de gastos por prestaciones sanitarias externas al Sistema Nacional de Salud», Aranzadi Social núm. 10, septiembre-1999, pg. 27. " Vid. jurisprudencia citada por POLO SÁNCHEZ M. C.: «Reintegro de gastos y estado de bienestar» op. cit., nota a pie núm. 278, pg. 135. 51 Vid. STCT 14-10-1974 (RTCT 1974, 4045) citada por GÓMEZ MUÑOZ J. M.: «Análisis de la caracterización jurisprudencial de los supuestos de urgencia vital en el artículo 18 del Reglamento de Asistencia Sanitaria (Decreto 2766/1967 de 16 nov.)», op. cit., pg. 411. 548 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS el artículo 18 del D. 2766/1967, fue derogado por la disposición derogatoria única del RD 63/1995, de 20 de enero de manera que, a partir de la citada norma, se actualiza el marco en que operan los servicios sanitarios públicos conforme a la LGS, de tal forma que ya no se circunscriben a los servicios sanitarios de la Seguridad Social, sino que se extiende a toda la red sanitaria nacional pública, es decir, a todos los servicios sanitarios integrados en el Sistema Nacional de Salud. Pero además la norma introdujo importantes modificaciones importantes respecto de los dos supuestos en los que se admitía el reintegro de gastos y que pasamos a analizar. 2.1. La eliminación del supuesto de denegación injustificada de la asistencia sanitaria Una de las modificaciones que introdujo el RD 63/1995, de 20 de enero, fue que la denegación injustificada de la asistencia sanitaria dejaba de ser una de las dos causas razonables para solicitar el reintegro de gastos, quedando como único supuesto excepcional en el que se admitía el reintegro de gastos «la asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital», siempre y cuando se demostrase que los servicios públicos no se pudieron utilizar oportunamente y que el recurso a esta situación excepcional no constituía un uso desviado o abusivo de la misma'. La citada novedad, introducida por el RD 63/1995, de 20 de enero, suscitó una gran polémica debido a los problemas que presentaba su aplicación práctica. En este sentido, si la denegación injustificada desaparecía como causa excepcional para solicitar el reintegro de los gastos ocasionados cuando el paciente acudía a la sanidad privada ¿ello significaba que los diversos supuestos que antes encontraban amparo bajo esta excepción y que la jurisprudencia había venido admitiendo (el caso por ejemplo del error de diagnóstico) dejaban de tener protección, y en consecuencia, desaparecía para ellos la justificación del reintegro? Las opiniones doctrinales que se pronunciaron sobre el tema fueron muy variadas. Así, autores como ALARCÓN CARACUEL consideraron que la desapari- 52 Esta modificación introducida por el RD 63/1995 fue interpretada por el Consejo de Estado, en Dictamen emitido en fecha 23-12-1994 respecto de la citada exclusión, y en el entonces proyecto de Real Decreto, considerando tal medida como una tendencia a remitir la resolución del supuesto citado hacia la responsabilidad patrimonial de la Administración Vid. el contenido del dictamen en CANTERO RIVAS R. y ESTAÑ TORRES M. C.: «El reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social. Regulación normativa y doctrina jurisprudencia)», op. cit., pg. 9. Sobre esta modificación operada por el RD 63/95 algunas CC.AA., que por esas fechas habían asumido competencias sanitarias regularon el reintegro de gastos sanitarios en determinados supuestos. Vid a título ejemplificativo: en Valencia la O. de 3-2-1998; en Canarias el D. 185/1995, de 30 de junio, por el que se regulan los reintegros de gastos por desplazamientos en transporte no concertado y las compensaciones por estancias fuera de su localidad de residencia de los usuarios del SCS, por razón de asistencia sanitaria (BOC 16-8-1995); en Galicia la Circular de 6-9-2000 por la que se regula el reintegro de gastos de productos farmacéuticos. 549 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO ción de la denegación injustificada de la asistencia sanitaria como causa para reconocer el reintegro de gastos podía impedir el reconocimiento de determinados supuestos que anteriormente quedaban bajo el amparo de la citada excepción. En este sentido el autor apuntó dos posibles soluciones: a.—reinterpretar de forma extensiva el concepto de «urgencia vital», de manera que en él tuvieran cabida aquellos supuestos que con anterioridad al RD 63/1995, de 20 de enero, encontraban amparo en la excepción ahora desaparecida. b.—interpretar el concepto de «urgencia vital» en sus propios términos y obtener el reembolso de los gastos ocasionados de aquellos otros supuestos que no tuviesen en aquél su encaje mediante dos posibles vías: una indemnización por responsabilidad civil contractual derivada del incumplimiento del contrato de aseguramiento, o bien, a través de una indemnización por responsabilidad patrimonial de la administración". GUERRERO ZAPLANA propuso tres posibles soluciones": a.—considerar que las reclamaciones que se efectuasen, respecto a la ya desaparecida denegación injustificada, podían dar lugar a una indemnización autónoma por la aplicación del artículo 98 del TRLGSS de 1974'. b.—considerar que tras la modificación producida por el RD 63/1995, de 20 de enero, el supuesto de denegación injustificada había desaparecido, por lo que no procedía reclamación de ninguna clase'. c.—considerar que la denegación injustificada podía quedar amparada dentro de la responsabilidad patrimonial de la administración, siempre que con- 53 Vid. ALARCÓN CARACUEL M. R.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios», op. cit., pg. 142 interpretación seguida por PUMAR BELTRÁN N. y VALLE MUÑOZ F. A.: «La supresión del supuesto de denegación injustificada por el Real Decreto 63/1995 de asistencia sanitaria», Comunicación presentada en las VII Jornadas Catalanas de Derecho Social, Barcelona 23/24 noviembre de 1995, y publicada en la Revista Actualidad Social vol. I, año 1997, Presentaciones ref. 14, pgs. 365-366 en conexión con pgs. 356-357. Yen este sentido consideran al respecto que las consecuencias jurídicas previstas en la normativa anterior respecto del reintegro de gastos en los supuestos de denegación injustificada, a pesar del silencio legal en la actual normativa (RD 63/95) deben existir, ya que se trata de un derecho subjetivo perfecto del beneficiario ante la Seguridad Social expresamente previsto por la Ley General de Sanidad. Hay autores que apuntan a una tercera posible solución que sería la de solicitar el auxilio de los jueces para que se le reconozca la asistencia denegada. Vid. en Actualidad Social vol. I, año 1997, Presentaciones, ref. 14, pg. 2543. 54 Vid. GUERRERO ZAPLANA J. El reintegro de gastos ocasionados fuera del sistema de la Seguridad Social (Su ejercicio en la vía Contencioso-Administrativa), Información Laboral núm. 31, año 2000, edit. Lex Nova, pgs. 13 y ss. 55 En esta línea se pronuncia, según GUERRERO ZAPLANA las SSTSJ Murcia 17-4-2000; Castilla y León 19-11-1996 (AS 1996, 3858). Vid. op. cit., pg. 14. 56 Según GUERRERO ZAPLANA ésta es la interpretación que se puede deducir de la STS 4- 2-2000 y de las SSTSJ Cataluña 14-1-2000 (Recurso 6456/1999) y de Cantabria (Recurso 187/2000). Vid. op. cit., pg. 15. 550 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS curriesen los requisitos para que operase este tipo de responsabilidad (existencia de un acto administrativo —asistencia sanitaria—, daño a un sujeto y conexión causa-efecto entre ambos). Según ROMÁN VACA el RD 63/1995 elimina la denegación injustificada como causa habilitante para solicitar el reintegro, sin que ello impidiese la posibilidad del sujeto afectado de utilizar otras vías, a través de los órganos competentes (órganos jurisdiccionales), para demandar la asistencia debida. De esta forma, y a juicio del autor, resulta más razonable que el paciente que considere denegada su solicitud de asistencia sanitaria, y siempre que la misma no derive en una urgencia vital, acuda a la vía jurisdiccional para dar satisfacción a sus pretensiones antes que utilizar directamente la medicina privada. Con la nueva regulación, según el autor, se introduce un factor de certeza en la materia pues, a partir de ahora el contenido de la asistencia sanitaria queda prefijado por la resolución judicial que conozca el asunto en cuestión. Yen el supuesto de que la misma fuese contraria a las pretensiones del interesado, éste podrá decidir si desea o no acudir a la medicina privada pero sabiendo de antemano que la asistencia que reciba deberá costearla con sus propios recursos'''. Para POLO SÁNCHEZ, el criterio generalizado de la doctrina y de los pronunciamientos judiciales respecto de la desaparición de la denegación injustificada del texto de la norma ha sido el de afirmar su pervivencia: «aunque enfocada en forma distinta y siempre conectada con otros requisitos que la norma reglamentaria considera imprescindible tomar en cuenta»". Otros como GRAU PINEDA entienden derogada la denegación injustificada de la asistencia sanitaria y apunta a que, en un futuro próximo, esta postura será la que se imponga y obligue al Tribunal Supremo a reconducir la cuestión creando un criterio que englobe las distintas situaciones posibles que puedan darse de manera puntuar. La doctrina generalizada, tanto del Tribunal Supremo como de los Tribunales Superiores de Justicia, ha sido la de interpretar el art. 5.3 del RD 63/ 1995, de 20 de enero, considerando que la norma reducía los supuestos 57 Vid. RoMÁN VACA E.: «Asistencia sanitaria de la Seguridad Social, asistencia externa y reintegro de gastos médicos», op. cit., pgs. 79 a 81. En semejante sentido vid. BLASCO LAHoz J. F., LÓPEZ GANDÍA J. y MOMPARLER CARRASCO M. A. en: «Curso de Seguridad Social», 11 1 edic., edit. Tirant lo Blanch, Valencia 2004, pg. 448 y BLASCO LAHOZ J. F.: «El reintegro de gastos médicos: un concepto elaborado por los órganos juridsdiccionales», Aranzadi Social núm. 11, nov. 2004, pg. 60 en donde se apunta la posibilidad de que el paciente utilice la vía regulada en la Ley 30/1992, esto es, la responsabilidad patrimonial de la Administración por mal funcionamiento de los servicios públicos. 58 Vid. POLO SÁNCHEZ M. C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar», op. cit., pg. 157 en conexión con pg. 161. 59 Vid. GRAU PINEDA M. C.: «Reembolso de los gastos médicos ocasionados por la utilización de servicios sanitarios ajenos a la Seguridad Social española: las sentencias Decker y Kóhll del TJCE», Revista del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, núm. 19, año 1999, pgs. 69-70. 551 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO excepcionales en que se admitía el reintegro, autorizándolo sólo en los casos de urgencia vital porque: «el reintegro de gastos derivados de la asistencia médica privada (de muy legítima elección por el interesado, que tenga capacidad para acceder a la disponibilidad de los cuantiosos gastos que genera), de no quedar limitado a los estrictos casos legalmente normados, agudizaría las desigualdades sociales, pues sólo quienes puedan proveerse de tales medios podrán recibir y abonar la asistencia privada para, después, reclamar —vía reintegro de gastos— los costes. De ahí las razones sociales limitativas»'. De lo anterior el TS exceptúa determinados supuestos en los que sí reconoce el reintegro de gastos sanitarios cuando ha existido una pasividad de los servicios sanitarios públicos que estando al tanto del internamiento del paciente en un centro privado ni han investigado ni controlado la situación de aquél. En base a lo anterior el TS en Sentencia de la Sala de lo Social de 21-6-2001 (RJ 2001, 7077), respecto del internamiento de un paciente en un centro psiquiátrico privado, procede a reconocer el reintegro de gastos: «aunque la necesidad sanitaria apreciada en el demandante no cumpliera en el momento del ingreso hospitalario el requisito alternativo de "urgencia vital" o «autorización previa». Pero a pesar de la reforma operada por el RD 63/1995, de 20 de enero, aún siguen existiendo pronunciamientos de algunos TSJ que defienden la pervivencia de los supuestos de error de diagnóstico y demora en prestar el tratamiento sanitario conjuntamente con los supuestos de urgencia vital como justificantes para solicitar el reintegro de gastos, pues entienden que, al igual que sucedía con la regulación anterior, se trataba de supuestos que no se reflejaban en la literalidad de la norma pero que no por ello se encontraban exentos de tal protección. En consecuencia: «esta responsabilidad ha de predicarse igualmente en la nueva regulación, y ello no sólo porque subsisten las mismas razones que dieron lugar a la creación de esa doctrina,... sino también porque el Real Decreto del 20 de enero de 1995, contempla, como expresa su exposición de motivos, esa asistencia sanitaria, e igualmente la protección de la salud, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 43 de la Constitución» 61 . 60 Vid. SSTSJ (Sala de lo Social) de: Aragón 14-2-2001 (AS 2001, 122) siguiendo el criterio del Tribunal Supremo en S. 25-10-1999 (RJ 1999, 8509). Vid. también STSJ Cantabria 16-5-2001 (AS 2001, 1672); País Vasco 10-4-2001 (AS 2001, 2097); Castilla y León 6- 3-2001 (AS 2001, 2199); Andalucía 7-7-2000 (AS 2000, 459); Comunidad Valenciana 26- 1-2001 (AS 2001, 1434). 61 Vid. SSTSJ Cataluña (Sala de lo Social) 26-2-2001 (AS 2001, 1020); 8-3-2001(AS 2009); 15-4-2002 (AS 2002, 1986); STSJ Comunidad Valenciana (Sala de lo Social) 14-11- 2000 (AS 2001, 1387), siguiendo a la STSJ de Aragón de 22-5-2000; País Vasco (Sala de lo Social) 14-12-1999 (AS 1999, 4439); STSJ Extremadura (Sala de lo Social) 10-9-2001 (AS 2001, 4300). Esta línea jurisprudencial se apoya en la STS (Sala de lo Social) de 8- 11-1999 (RJ 1999, 9416) que estableció al respecto que: «Es evidente que en la literalidad del precepto no se contemplaba el error de diagnóstico, como no ocurría en la legislación anterior, como hemos visto, pero no por ello se le excluyó a efectos de imputación de responsabilidad del reintegro pero la doctrina de esta Sala mantuvo, durante la vigencia de esos Decretos, la que se desprendía de esa sentencia inicial dictada en recurso en interés de la ley, es decir, la obligación de reintegro no sólo porque subsisten las mismas 552 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS Lo que no ha variado es la posición jurisprudencial respecto de supuestos en los que en la etapa anterior se les denegaba el derecho al reintegro como eran por ejemplo el recurso a las técnicas punta o el caso de los Testigos de Jehová. 1.—La utilización de técnicas avanzadas o inexistentes en el sistema sanitario público. Respecto de este supuesto el TS sigue manteniendo que la diferenrazones que dieron lugar a la creación de esa doctrina, pues en este aspecto la nueva normativa es igual a la que regulaba la asistencia sanitaria en el artículo 18 del Decreto 2766/1967, y más amplia que la que contempla el antiguo artículo 73 del Reglamento del Seguro Obligatorio de Enfermedad, sino también porque el Real Decreto de 20 de enero de 1995 contempla, como expresa su exposición de motivos, esa asistencia sanitaria, e igualmente la protección de la salud, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 43 de la Constitución y esa protección en ese doble aspecto es lo que se desprende de la Jurisprudencia de este Tribunal Supremo». Vid. también STSJ Murcia 17-4-2000 (Actualidad Laboral núm. 36, 2-8 octubre 2000, ref. 1509), apoyándose en la STS 22-11-1990 (RJ 1990 8598) que entiende que la denegación injustificada sigue subsistiendo hasta que no exista previsión legal expresa al respecto. En contra vid. STSJ Canarias (Sala de lo Social) 30-1-2001 (AS 2001, 2220) la cual dice que: «Cierto es que hay doctrina de diversos Tribunales Superiores de Justicia que continúan resolviendo como si la reforma legal no se hubiera producido, y así, extendiendo el reintegro de gastos médicos privados a supuestos de retraso en la asistencia (que, por cierto, aquí no se da en absoluto) o de riesgo más o menos cercano de afectación de un órgano importante, pero tras la reforma 20-1-1995 la norma es taxativa y clara al limitar al máximo (incluso, se insiste, cayendo en el vicio gramatical del pleonasmo, precisamente por su interés restrictivo) el supuesto de reintegro de gastos médicos; los Tribunales de Justicia han de ajustar sus resoluciones a la norma, no pudiendo forzarla con una hermenéutica laxa ante términos textuales legales tan imperativos y concluyentes, sin perjuicio, como antes se optó, que pueda acudirse a la vía Contencioso-Administrativa en base a la normativa citada en el precedente fundamento jurídico». Vid. también STSJ Valencia 26-1-2001 (AS 2001, 1434); 6-3-2001 (AS 2001, 3011). Recientemente el TS ha tenido ocasión de pronunciarse al respecto en relación con un supuesto de error de diagnóstico. En este sentido, y en relación con el art. 2.e LJCE el TS afirma que: «este precepto legal ha introducido una importante novedad en la delimitación competencial entre el orden social y el orden Contencioso-Admi- nistrativo en la materia de reintegro de gastos sanitarios por asistencia sanitaria fuera del Sistema Nacional de Salud. Los litigios suscitados en el supuesto de necesidad médica urgente de carácter vital, cualquiera que sea su causa, siguen estando atribuidos a la jurisdicción social, en virtud del art. 2.b de la Ley de Procedimiento Laboral (RCL 1995, 1144, 1563) (LPL), en cuanto constituyen un supuesto excepcional de extensión o expansión del derecho a la asistencia o protección sanitaria de los asegurados, sobre cuyo alcance debe decidir el orden social de la jurisdicción. Corresponde, en cambio, al orden Contencioso-Administrativo, en virtud del art. 2.e. de la LJCA, el conocimiento de los litigios de reintegro o reembolso de gastos sanitarios de medicina privada cuyo título no sea el derecho a la asistencia sanitaria en una urgencia vital en el sentido estricto de la expresión, sino la compensación o indemnización por funcionamiento anormal del servicio público sanitario. La aplicación de esta doctrina a nuestro caso conduce sin duda a considerar que, en principio, la reclamación del reintegro de gastos sanitarios por error de diagnóstico solicitado en la sentencia recurrida debió haber sido planteada ante la jurisdicción Contencioso-Administrativa». Vid. también SEMPERE NAVARRO A. V.: «Alcance actual de la obligación de reintegrar los gastos por asistencia sanitaria», Aranzadi Social T. I, año 1997, pg. 2543; LUJÁN ALCARAZ J.: «Reintegro de gastos médicos por diagnóstico desfavorable erróneo», Aranzadi Social T. I, año 1996, pg. 2534. 553 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO cia existente en los niveles técnicos de otros servicios médicos extranjeros en relación con los servicios públicos españoles no es razón para proceder al reintegro de gastos'. Sin embargo, aún tratándose de un supuesto no recogido en el RD 63/1995, de 20 de enero, creemos que la sanidad pública debería hacer frente a los gastos que el recurso a las citadas técnicas originasen, pues el objetivo del Sistema Nacional de Salud es hacer efectivo precisamente el derecho constitucional a la protección de la salud, tal y como se desprende del artículo 1.1 en conexión con el artículo 45 de la LGS. Y siendo el objetivo de los poderes públicos conseguir la universalidad en la protección, dicha asistencia con vocación universalista no debe limitarse al plano subjetivo, esto es, al reconocimiento para todos del derecho a obtener las prestaciones sanitarias que se desarrollan en nuestro Sistema de Salud, sino que debe caminar a conseguir la finalidad que subyace en el artículo 43 de la Constitución, que no es ni más ni menos que la protección de la salud en toda su extensión, la cual no debe ceñirse a las técnicas terapéuticas vigentes en nuestro Sistema, sino que debe crecer conforme a los avances de la medicina, debiendo tener cabida otras técnicas curativas, aún no implantadas en el sistema sanitario público pero que se vengan aplicando con resultados científicos positivos en otros países o en instituciones sanitarias privadas, porque de lo contrario, y en puridad, en un supuesto como el comentado, al paciente en cuestión no se le estaría protegiendo en su derecho, sino aplicándosele una asistencia que, desde un principio, se sabe que ni va a conservar su salud ni la va a restablecer 63 . Y no cabe aducir, para rechazar esta atención sanitaria externa, justificaciones de carácter económico basadas en las limitaciones financieras del sistema, porque se trata de casos muy concretos que no quiebran o ponen en peligro el sostén de aquél". Algunos Tribunales Superiores de Justicia, rechazan lo que venimos comentando al considerarlo dentro del plano de las «intenciones» y de los «deseos» y que, aun siendo legítimas las argumentaciones expuestas, ni son necesidades reales, ni forman parte del objetivo de un servicio público que protege las necesidades de la población', pues «la medicina pública tiene vocación de generalidad y sus medios no son ilimitados, y por eso las técni- 62 Vid. por todas STS (Sala de lo Social) 8-3-1996 (RJ 1996, 1979). 63 A este respecto, resulta interesante la novedad introducida en la legislación sanitaria de Cantabria en la que se reconoce el derecho a las personas a que puedan acceder a otros recursos sanitarios de la Comunidad o de otras Comunidades, una vez que las posibilidades asistenciales del Sistema Sanitario Público de Cantabria quedasen superadas (art. 28.7 Ley 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria, BOE 7-1- 2003). 64 Vid. SSTS (Sala de lo Social) 4-6-1986 (RJ 1986, 3466); 16-2-1988 (RJ 1988, 632). 65 Vid. SSTSJ (Sala de lo Social) de Navarra de 28-1-1994 (AS 1994, 23); de La Rioja de 27-5-1999 (AS 1999, 2093); de Andalucía 9-5-1995 (AS 1995, 2100) y comentario realizado a la misma por MARÍN CORREA J. M. en Actualidad Laboral núm. 36, 2-8 octubre 1995, pgs. 2841 y ss. Vid. también STSJ Canarias (Sala de lo Social) 30-1-2001 (AS 2001, 2220); STSJ País Vasco (Sala de lo Social) 18-4-2000 (AS 2000, 3156). 554 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS cas punteras o muy sofisticadas no le pueden ser exigidas, so pena de asignar importantes recursos públicos para la atención de casos muy específicos que, además en el presente caso, no afectan a la subsistencia, a un órgano o miembro fundamental ni a un desarrollo normal de la vida 66 . En base a dichos pronunciamientos se consideraría protectora la conducta de la Administración que ve cómo el paciente, desesperadamente y con sus propios medios económicos, busca en otro país o en la medicina privada el único remedio a su dolencia porque el servicio público del cual es beneficiario se lo niega. Esta situación ¿deja de ser una necesidad real porque no afecta al grueso de la población? A nuestro entender, y siguiendo a ALARCÓN CARACUEL, no se trata de acudir a tales técnicas por capricho, o porque sean más modernas que las que se practican en la sanidad pública, sino por necesidad, porque sean las únicas que existen con posibilidad de resultados positivos'. En consecuencia, el sistema público sanitario debe de admitirlas, pues «la lenta implantación de esas técnicas no ha de impedir, en nuestra opinión, que aquellas personas para las cuales no existe tratamiento alguno en la sanidad española, y que no mantienen una situación estable sino degenerativa en su enfermedad, puedan acceder a otras opciones y ello sea costeado por la Administración pública sanitaria. De este modo, se lograrían combinar dos objetivos: «el derecho a la integridad física que, en tanto que derecho fundamental, corresponde a toda persona, con el ahorro posterior en prestaciones económicas que se derivarían y a las que ese individuo (o, en su caso, familiares supervivientes) sería acreedor» 68 . 2.—En cuanto a los Testigos de Jehová se sigue manteniendo el criterio jurisprudencial tendente a la denegación del reintegro al considerar que el tratamiento propuesto con hemoderivados a este tipo de pacientes se ajusta a la «lex artis» de la profesión médica, sin que pueda ser sustituido por otro en el que se evite la utilización de la transfusión sanguínea. Por lo tanto, si estos pacientes rechazan la medicina pública y acuden a un centro privado, aun cuando su patología presente signos de riesgo vital, en estos casos, al rechazar el tratamiento ofrecido por los servicios sanitarios públicos, no tie- 66 Vid. STSJ País Vasco 10-4-2001 (AS 2001, 2097).Sin embargo, algunos TSJ reconocen el reembolso de los gastos ocasionados al recurrir a técnicas no aplicadas por parte de los servicios públicos sanitarios, dada su dudosa efectividad, cuando las medidas terapéuticas convencionales aplicadas en tales servicios no ofrecieron ningún resultado a la patología sufrida por el paciente, y en cambio, aquéllas mejoraron la calidad de vida del mismo Vid. TSJ de Castilla y León de 26-3-2001 (AS 2001, 2202) que admite el reintegro de los gastos ocasionados por la utilización de una terapia, que no está expresamente excluida del Sistema Nacional de Salud, en base a la obligación prestacional que pesa sobre el Sistema Nacional de Salud y que se deriva del art. 98 del TRLGSS de 1974. 67 Vid. ALARCÓN CARACUEL M. R.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios» op. cit., pgs. 124-125. sa Vid. Pow SÁNCHEZ C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar», op. cit., pg. 55 y jurisprudencia citada en nota a pie núm. 46. 555 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO nen derecho al reintegro de los gastos que se originen al recibir tratamientos en centros ajenos a los públicos'. Sin embargo, no en todos los tratamientos quirúrgicos la transfusión de sangre es necesaria, sino que, en la mayoría de ellos, se apunta como una medida preventiva a la que se recurre cuando existan complicaciones en el curso del procedimiento quirúrgico que hagan necesario el recurso a la misma. Por lo tanto, la realización de un tratamiento quirúrgico sin transfusión de sangre, no es ni una técnica más avanzada'', ni es una técnica distinta a la utilizada habitualmente'', sino la misma técnica sólo que, llegado el caso en que fuese necesaria la transfusión, y a petición expresa del paciente, no se emplearía esa medida preventiva pues la sanidad pública dispone, en la actualidad, de recursos para afrontar la situación con sus propios medios como por ejemplo la utilización de medicamentos que favorezcan la producción de sangre, o bien con la autotransfusión del paciente, previa a la realización de la intervención quirúrgica. Pero si se tratan de casos de extrema urgencia en los que la intervención resulta necesaria porque está en juego la vida o salud del paciente y no es posible el recurso a la autotransfusión, se ha de respetar la decisión del paciente y, en consecuencia, recabar previamente el consentimiento informado por escrito del paciente, o en su defecto, de sus familiares sobre los riesgos que comporta la negativa a la transfusión sanguínea, y, si fuera posible, trasladar a ese paciente a aquellos centros sanitarios públicos que, en la actualidad, disponen de unidades de cirugía sin sangre". Ahora bien, la negativa de los facultativos de los servicios públicos sanitarios a asumir la responsabilidad de realizar una intervención quirúrgica ha de se respetada, ya que tal y como afirma STS de 14-4-1993 (RJ 1993, 3338), bajo ningún concepto, incluidas las creencias religiosas, se les ha de imponer a los facultativos que practiquen una asistencia contraria a sus criterios 69 Vid. STSJ País Vasco (Sala de lo Social) 8-1-2002 (AS 2002, 2451). 70 Vid. STSJ de Extremadura de 4-3-1992 (AS 1992, 1185) cit. por GALA DURÁN C.: «El reintegro de gastos médicos y el derecho fundamental a la libertad religiosa: el caso de los "Testigos de Jehová"» op. cit., pg. 351. 71 Vid. GALA DURÁN C.: «El reintegro de gastos médicos y el derecho fundamental a la libertad religiosa: el caso de los "Testigos de Jehová"» op. cit., pgs. 358-359. 72 Vid. ROMEO CASABONA C. M.: « e :Límites de la posición de garante de los padres respecto al hijo menor? (La negativa de los padres, por motivos religiosos, a una transfusión de sangre vital para el hijo menor), Revista de Derecho Penal y Criminología núm. 2, 2 1 Época, año 1998, pg. 330. No obstante conviene apuntar que se encuentran en fase de experimentación la utilización de determinados agentes nuevos que vienen a sustituir a los glóbulos rojos. Se tratan de reemplazantes de fluidos y soluciones terapéuticas oxigenantes. Las ventajas de estos productos son muchas: pueden disponerse en cualquier momento, son de larga duración, su almacenamiento no requiere especiales cuidados, están liberados de contaminación, no requieren la determinación del tipo de sangre ni de compatibilidad, etc. Vid. «Alternativas de la sangre en el siglo 21 y el rol de los sustitutos de la sangre», Choices Alternativas, vol. 4, núm. 1, Primavera/Verano 2002, Jackson Health System, Public Health Trust. 556 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS terapéuticos. Pero lo anterior, y a nuestro juicio, no justifica el argumento de que los servicios sanitarios, se puedan eximir de prestar la concreta asistencia sanitaria, en base a que el Estado no tiene el deber de financiar aquellos aspectos sanitarios que no sean acreedores de protección, pues estamos ante un supuesto en donde la actuación sanitaria sí puede llevarse a cabo con los medios de que disponen los centros sanitarios públicos. Además la negativa de los profesionales sanitarios no se basa en que la petición de los Testigos de Jehová no pueda, científicamente, llevarse a cabo, sino que se trata de una cuestión de no querer asumir unas responsabilidades que podrían derivarse cuando la transfusión de sangre no se practicase. 2.1.1. La jurisdicción competente Dejando al margen los casos excepcionales citados en el epígrafe anterior, la restricción de supuestos que se produce tras la nueva redacción del RD 63/1995, de 20 de enero, no significa que la denegación injustificada de asistencia sanitaria quede descubierta de protección, sino que lo que ocurre es que este supuesto tiene un encaje jurídico distinto pues, a partir de la reforma, cuando se produzca algún supuesto de denegación injustificada el paciente tiene expedita otra vía distinta a la que venía siendo admitida hasta el RD 63/1995, de 20 de enero, cual es la de acudir a los órganos judiciales para que le reconozcan tal situación, es decir, que el procedimiento a seguir por el sujeto afectado será el siguiente: «cuando se recibe adecuada asistencia sanitaria de la Seguridad Social y después se entiende que no es correcta la misma, procede acudir a la Entidad Gestora para que se le otorgue la asistencia precisa, y únicamente en el caso de que no obtenga respuesta afirmativa podría abandonarse la medicina oficial»", pero habrá de tenerse en cuenta que: «ni el consejo de un médico, ni las listas de espera, ni una urgencia relativa eximen a los afiliados de la Seguridad Social de recabar la pertinente autorización de la entidad gestora antes de demandar la atención privada»'. Por tanto, ahora, y a diferencia de lo que sucedía anteriormente, el sujeto afectado deberá acudir a los órganos jurisdiccionales competentes para que sean éstos quienes determinen la existencia o no de la denegación injustificada, y en su caso responsabilidad patrimonial de la Administración, con la consiguiente indemnización al sujeto afectado por los daños causados 75 . " Vid. SSTS (Sala de lo Social) de 17-7-1995 (RJ 1995, 6267) y 27-9-1996 (RJ 1996, 6907); SSTSJ Andalucía 7-7-2000 (AS 2001, 459); Comunidad Valenciana 26-1-2001 (AS 2001, 1434). 74 Vid. STSJ Castilla y León 6-3-2001 (AS 2001, 2199). Vid. STS 4-11-1997 (RJ 1997, 8203); STSJ Canarias 14-12-2001 que reconoce la responsabilidad patrimonial de la Administración condenando al Servicio Canario de Salud a pagar una indemnización por el daño moral causado a los familiares de una paciente fallecida ante la deficiente atención prestada. La indemnización por daños morales causados, injustificadamente, a los pacientes por las actuaciones de los profesionales de los servicios públicos sanitarios genera una responsabilidad patrimonial de la administración susceptible de indemnización. En esta línea se posicionan la línea jurisprudencia) actual, como por ejemplo la Sentencia del Juzgado 557 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO Autores como ALARCÓN CARACUEL califican de afortunada la redacción final del art. 5.3 del RD 63/95, pues el primero de los requisitos apuntados (la comprobación por parte de los servicios sanitarios públicos de que no se pudieron utilizar oportunamente) viene a resolver, según el autor, el problema de las listas de espera. En este sentido, debería operar el reembolso de gastos cuando: «se tenga la certeza médica razonable, de que si la intervención no se produce en un determinado plazo el desenlace será mortal o gravemente dañoso para el paciente». Por lo que respecta al segundo (utilización desviada o abusiva de la excepción), el autor considera que el texto de la norma viene a reconocer la existencia de un derecho que no se puede abusar de él. «Por lo tanto cualquier utilización razonable, ejercida de buena fe, ante supuestos graves para la salud y producida cuando el sistema público ha fallado en su obligación de garantizar a su debido tiempo la prestación sanitaria, deberá merecer la tutela judicial correspondiente» ra . Algún TSJ se ha pronunciado sobre la cuestión considerando que la urgencia vital exige: «que se pruebe el riesgo inminente de perder la vida o que la integridad de la salud del paciente se deteriora con el retraso o la espera en la práctica de la asistencia sanitaria, bien entendido que no basta con la existencia de un riesgo inminente en el sentido médico, sino que esta situación objetiva imposibilite la utilización de los servicios médicos de la Seguridad Social» 87 . Es decir, que a través de dicho control lo que parece deducirse de la norma es el querer impedir que se proceda al reintegro de gastos sanitarios por servicios que se pudieron prestar en los centro sanitarios públicos o bien que se traten de gastos que no formen parte de la asistencia sanitaria publica ra . 3.—El texto de la norma no se pronuncia sobre la existencia de un plazo 86 Vid. ALARCÓN CARACUEL M. R.: «Los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios», op. cit., pg. 141. 87 En este sentido vid. STSJ Castilla y León 29-11-1999 (AS 1999, 4403); STSJ Cantabria 16-5-2001 (AS 2001, 1672). Vid. también STSJ Murcia 15A-2002 (Sala de lo Social) (AS 2002, 1833) que reconoce la existencia de urgencia vital, y en consecuencia, el derecho al reintegro a los familiares de la paciente que fue operada en una clínica privada porque en los centros sanitarios públicos se desaconsejó la misma por considerarla traumática y poco resolutiva, dada la situación de la paciente (tumor maligno, agresivo y sin posibilidad de curación). Dicha actuación de los servicios sanitarios públicos supone, según el Tribunal, una infracción del art. 5.3 RD 63/1995, ya que el objetivo de la intervención quirúrgica fue la de alargar la vida de la paciente, y dicho objetivo se consiguió porque, tras la intervención, la paciente vivió 11 meses más. Por lo tanto la utilización de la medicina privada no fue, según el Tribunal, ni desviada ni abusiva. 88 Ésta es la línea interpretativa que mantiene el TS (Sala de lo Social) en la S. 18-2- 1999 (RJ 1999, 2199) en la que deniega el reintegro de gastos sanitarios a un paciente que tras sufrir un desvanecimiento con pérdida de conocimiento fue llevado, por un compañero de trabajo, a un centro privado en donde se le instaló un marcapasos transitorio y con posterioridad un marcapasos definitivo. Según el TS tras practicarse los primeros auxilios la asistencia sanitaria pudo llevarse a cabo en un centro sanitario público, servicios que al no ser requeridos por el paciente no puede reconocerse el reintegro de gastos, porque el TS lo interpreta como un abandono voluntario de la sanidad pública. 564 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS determinado para que los sujetos afectados, que utilicen la excepción de la norma, puedan comunicar a los entes gestores competentes el recurso a los servicios sanitarios privados. La desaparición de este plazo (que antes quedaba previsto para los supuestos de denegación injustificada de asistencia) ¿significa que tal notificación no es necesaria, o que siéndolo ya no se halla sujeta a un plazo determinado, o por el contrario, y a pesar de no estar descrita en la norma, pervive tanto la obligatoriedad de la misma como el plazo anterior? Las opiniones doctrinales han sido contradictorias, pues mientras algunos como CANTERO RIVAS y ESTAÑ TORRES defendían la supresión del requisito de la notificación a la entidad gestora competente en el plazo de 15 días siguientes de recibir asistencia sanitaria en un centros sanitario privado, notificación a la que quedaban obligados los pacientes que recurrían a la medicina privada", otros como GRAU PINEDA consideraron que se trataba de una laguna legal. En dicho sentido, y según la autora, la notificación debía de efectuarse, pero al no establecerse plazo alguno habría que guiarse atendiendo a un período temporal «razonable o prudencial» posterior a la prestación asistencial con medios privados". Según ROMÁN VACA el plazo que se aplicaría sería el de prescripción del derecho a las prestaciones que establece el art. 43 LGSS, esto es, cinco años'. En cambio, APARICIO TOVAR considera que lo que se aplica es el plazo de caducidad establecido en el art. 44 LGSS, es decir, un año, a computar desde que el servicio sanitario externo al Sistema exigió el pago de la cantidad abonada por el sujeto 92 . Más radical se muestra POLO SÁNCHEZ que considera que los pacientes no quedan obligados a comunicar a la entidad gestora el recurso a la medicina privada porque «la existencia de urgencia vital libera al beneficiario del deber de notificar la prestación sanitaria recibida externamente al sistema público en un plazo concreto de caducidad y a lo que habrá que atender será verdaderamente a la valoración efectiva de los elementos que identifican tal figura». Por tanto, y según la autora, los pacientes podrán solicitar 89 Vid. CANTERO RIVAS R. y ESTALA TORRES M. C.: «Reintegro de gastos sanitarios causados en instituciones sanitarias ajenas a la Seguridad Social. Regulación normativa y doctrina jurisprudencia)», op. cit., pg. 13. 99 El citado autor, atendiendo a algunos pronunciamientos judiciales, considera que la exigencia de dicho requisito se flexibiliza, de forma que, se reconoce el reintegro de gastos, aun cuando tal requisito se efectúe con posterioridad a la prestación objeto del reintegro. Vid. en: «Reembolso de los gastos médicos ocasionados por la utilización de servicios sanitarios ajenos a la Seguridad Social española: las sentencias Decker y Kóhll del TJCE», Revista del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, núm. 19, año 1999, pg. 19. En semejante sentido vid. cita de CAMPS RUIZ L. M. en BLASCO LAHOZ J. F., LÓPEZ GARCÍA J. y MOMPARLER CARRASCO M. A: «Curso de Seguridad Social», op. cit., pgs. 452-453. 9 ' Vid. ROMÁN VACA E.: «Asistencia sanitaria de la Seguridad Social, asistencia externa y reintegro de gastos médicos», op. cit., pg. 124. 92 Vid. APARICIO TOVAR J. «Asistencia sanitaria» cap. VIII de la obra colectiva «Seguridad Social Práctica», 2 8 edic., Edit. Tirant lo Blanch, Valencia, 2001, pg. 625. 565 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO el reintegro de los gastos ocasionados incluso cuando la prestación sanitaria recibida en un centro privado hubiese terminado". No obstante, y a pesar de las modificaciones citadas, el concepto de urgencia vital pervive tal y como fue concebido por la casuística jurisprudencial anterior a la reforma de 1995, y en dicho sentido se han pronunciado tanto el Tribunal Supremo como los distintos Tribunales de Justicia, recurriendo a la exigencia de ciertos perfiles que determinan una situación como urgencia vital y que son la existencia de un «cuadro clínico que requiere una inmediata atención imposibilitando acudir al servicio médico asignado»", situación que ha de interpretarse de forma restrictiva en el sentido de que: «no sólo ha de tratarse de un proceso morboso que entrañe un grave riesgo para la vida o integridad física del beneficiario, sino que tal riesgo ha de ser inmediato y extremado o más intenso»" y que no sea posible, extremadamente dificultoso o médicamente desaconsejable el acudir a los servicios sanitarios públicos, imposibilidad que podrá manifestarse como sobrecarga 93 Vid. POLO SÁNCHEZ M. C.: «Reintegro de gastos médicos y estado de bienestar», op. cit., pags. 154-155 en relación con pg. 166. " Vid. SSTS (Sala de lo Social) 7-10-1996 (RJ 1996, 7496); 25-9-1996 (RJ 1996, 5176); 31-10-1988 (RJ 1988, 9103); 8-2-1995 (RJ 1995, 788); STSJ Cataluña 8-3-2001 (AS 2001, 2009). Vid. SSTS (Sala de lo Social) 19-2-1997 (RJ 1997, 2159); 31-3-1997 (RJ 1997, 2629); 16-6-1997 (RJ 1997, 4755); 17-4-1998 (RJ 1998, 3479); 25-10-1999 (RJ 1999, 7835); STSJ Castilla y León 6-3-2001 (AS 2001, 2198); STSJ Cataluña (Sala de lo Social) 15-4-2002 (AS 2002, 1986); 1-2-2001 (AS 2001, 976). STSJ Cantabria (Sala de lo Social) 16-5-2001 (AS 2001, 1672); STSJ Canarias (Sala de lo Social) 27-3-1998 (AS 1998, 1667); STSJ Asturias (Sala de lo social) 27-10-2000 (AS 2000, 3212). Como contrapunto a la situación objetiva de riesgo que se exige para apreciar si estamos o no ante un supuesto calificado de urgencia vital, no hay que olvidar que, en todo caso, habrá que analizar cada supuesto en concreto apreciando cuantas circunstancias concurran en el mismo, de tal manera, que cuando no sea posible apreciar la urgencia vital de manera objetiva, porque las apariencias del caso indiquen una situación de considerable gravedad y con posterioridad se aprecie que la situación no revestía tal carácter, y máxime cuando quienes solicitan la atención sanitaria privada son terceras personas ajenas al sujeto afectado, no por ello se le ha de denegar el reintegro de gastos. Así lo entendió el TSJ de Castilla y León en S. 20-12-1999 (AS 1999, 4408) al establecer que la calificación de vital: «no pudo conocerse desde el principio nada más caer el niño de la bici, pues si quedó tendido semiinconsciente en el suelo y manaba abundante sangre de su cabeza, la primera impresión de las personas que presenciaron la caída pudo muy bien ser de considerar graves las lesiones y que pudieran tener el carácter de urgencia vital, y esta especial circunstancia conduce a declarar que a los efectos del reintegro postulado por los gastos de ambulancia es de aplicación lo dispuesto en el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero». A nuestro juicio esta situación podría calificarse como una urgencia, en apariencias vital, que no implica utilización abusiva de la excepción, pues, las circunstancias en que se desenvolvió el supuesto dio pie para apreciar una situación de extrema gravedad, aunque con posterioridad se determinase que las lesiones que sufrió el paciente no revistiesen tal carácter. Al respecto de esta Sentencia vid. Comentario de la misma de MISIARRO YANINI M.: «Algunas cuestiones sobre el reintegro de gastos sanitarios por utilización de servicios ajenos a la Seguridad Social», Aranzadi Social vol. IV, año 1999, ref. 84, pgs. 2781-2782. 566 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS de los servicios públicos, excesiva demora en la prestación, aglomeración o carencia de instalaciones o medios adecuados'. En este sentido destaca la Resolución de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias de 23-9-2002 (BOPA 19-10-2002) en la que se recogen los criterios generales que se han de tener en cuenta para apreciar la existencia o no de urgencia vital. Según la citada Resolución dichos criterios son: 1) Existencia de un riesgo inminente de vida o de pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo del normal vivir. 2) Existencia de un acaecimiento imprevisible, súbito y repentino, excluyéndose las intervenciones programadas, las inclusiones en lista de espera o las actuaciones que tienen lugar en el curso de un proceso que se viene tratando en el Sistema Nacional de Salud. 3) Imposibilidad de reparar el daño con la misma urgencia por los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud (circunstancia esta apreciable en cada caso concreto según factores geográficos, de accesibilidad física o tardanza en la prestación del servicio). Según la Resolución indicada quedan fuera de la posibilidad de reintegro: a) Los gastos derivados de asistencia sanitaria recibida dentro o fuera del territorio nacional que correspondan a técnicas, tratamientos o prestaciones no recogidas en el Anexo I del RD 63/1995, de 20 de enero. b) Los gastos sanitarios ocasionados fuera del territorio español a iniciativa del solicitante que se correspondan con técnicas o tratamientos no disponibles en el Sistema Nacional de Salud. 2.3. El problema de las listas de espera en relación con el reintegro de gastos sanitarios El retraso de los servicios sanitarios en prestar asistencia y la consiguiente inclusión de los usuarios de dichos servicios en las listas de espera ha dado lugar, por parte de éstos, al recurso a la medicina privada con la consiguiente reclamación de los gastos soportados, reclamación que, tras ser reiteradamente rechazada por la administración sanitaria, origina la pertinente demanda ante los órganos judiciales para resolver la cuestión. La jurisprudencia española ha venido denegando que la inclusión en listas de espera sea una causa justa para abandonar los servicios sanitarios públi- Vid. SSTSJ Murcia (Sala de lo Social) 17-9-2001 (AS 2001, 3453); 6-6-2002 (AS 2002, 1972); STSJ Valencia (Sala de lo Social) 6-3-2001 (AS 2001, 3011); STSJ Cataluña (Sala de lo Social) 9-2-2001 (AS 2001, 182); STSJ Asturias (Sala de lo Social) 9-6-2000 (AS 2000, 1899); SSTSJ Andalucía 25-5-2001 (AS 2001, 162); 2-3-2000 (AS 2000, 3214); STSJ Baleares (Sala de lo Social) 21-2-2000 (AS 2000, 394). En general vid. también la doctrina jurisprudencia) citada por BLASCO LAHOZ J. M. en: «El reintegro de gastos médicos: un concepto elaborado por los órganos jurisdiccionales», op. cit., pgs. 65-67. 567 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO cos y acudir a la medicina privada, por cuanto que las listas de espera son el resultado de la adecuación de los medios sanitarios públicos existentes a las necesidades asistenciales de los usuarios'''. Sin embargo, determinadas resoluciones judiciales acogen con cierta flexibilidad la doctrina anterior, pues entienden que la misma es susceptible de revisión según las circunstancias que concurran en cada caso y que deben de ser analizadas, tales como la naturaleza de la dolencia, la inconcreción del momento en que el paciente debe de recibir la asistencia, el tiempo que media entre el diagnóstico y el ingreso en un centro sanitario privado y las características del tratamiento allí dispensado. En este sentido, se llega a reconocer el reintegro de gastos en aquellos supuestos en los que la inclusión en las listas de espera suponga para el paciente una demora excesiva que justifique el recurso a la medicina privada"; e incluso una indemnización por los daños y perjuicios que se causen al paciente (y en su defecto a sus familiares) cuando la permanencia en la lista de espera le ocasionen secuelas graves e incluso la muerte, por cuanto que: «el daño que se sufra será antijurídico cuando venga dado por una lista en sí mal gestionada o irracional, de duración exagerada o cuando hubiere un error en la clasificación de la prioridad del enfermo o cuando en el curso de esa espera se produjesen empeoramientos o deterioros de la salud que lleven a secuelas irreversibles o que sin llegar a anular, sí mitiguen la eficacia de la intervención esperada pues: «si bien es asumible que haya lista de espera por las propias carencias o limitaciones del sistema de salud, la juridicidad de la espera no implica la soportabilidad de daños irreparables»". Pero, en puridad y atendiendo al art. 5.3 del RD 63/1995, de 20 de enero, 97 Vid. STS (Sala de lo Social) 26-4-1996 (RJ 1996, 3616); 7-10-1996 (RJ 1996, 7496); SSTSJ Cataluña 5-9-1995 (AS 1995, 3509); Comunidad Valenciana 27-2-1999 (AS 1999, 1510) y 1-3-1995 (AS 1995, 1317); Galicia 4-6-1992 (AS 1992, 3036) y 29-9-1995 (AS 1995, 3197); Castilla y León 31-1-1995 (AS 1995, 99); Navarra 28-6-1996 (AS 1996, 3100). En este sentido la STSJ Castilla y León 6-3-2001 (AS 2001, 2199) advierte que el paciente, antes de acudir a la medicina privada, no debe olvidarse de solicitar la autorización para ello de los órganos competentes pues: «ni el consejo de un médico, ni las listas de espera, ni una urgencia relativa eximen a los afiliados de la Seguridad Social de recabar la pertinente autorización de la entidad gestora antes de demandar la atención privada». 98 Vid. STSJ Murcia 17-4-2000 (AS 2000, 1038) que justifica el recurso a la sanidad privada cuando el paciente ve demorada su asistencia de forma prolongada mediante su inclusión en dos listas de espera sine die, durante dos años y medio; STSJ Galicia de 29- 9-1995 (AS 1995, 3198); Madrid 2-11-1995 (AS 1995, 4295); También en la STS 21-2-1995 (RJ 1168), que admitió el reintegro de gastos a un paciente al que se le había diagnosticado un cáncer y que precisando intervención quirúrgica urgente ésta no le fue proporcionada, por lo que decidió acudir a un centro sanitario privado y posteriormente solicitar el reintegro de gastos. 99 Vid. Sentencia de la Audiencia Nacional de 31-5-2000, F. D. núms. 4 y 5. Esta Sentencia otorga a los pacientes, y en su defecto a sus familiares una nueva posibilidad de reclamar vía administrativa y al margen del reintegro de gastos una indemnización por los daños y perjuicios que se ocasionen por permanecer incluidos en lista de espera. Vid. al respecto ANTEQUERA VINAGRE J. M.: «Lista de espera y responsabilidad jurídica de la administración sanitaria», op. cit., pg. 166. 568 1 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS sólo en aquellos casos en los que la inclusión en las listas de espera ponga en peligro la vida o integridad física del paciente, es decir, en los que se acredite la urgencia vital, podrá reconocerse el reintegro de gastos producidos «ad extra» de los servicios sanitarios públicos". Si bien es lógico que la inclusión de los usuarios de los servicios sanitarios en listas de espera no sea motivo justificado para utilizar la medicina privada, teniendo en cuenta los límites de nuestro sistema de salud, no nos resulta tan lógico que, en base a lo anterior, existan pacientes, cuya patología no revista peligro para su vida, que se lleven meses e incluso años a la espera, sin fecha cierta, de una intervención quirúrgica, pues aun cuando la espera no entrañe riesgo para su vida, sí pueden derivarse otras consecuencias negativas que afecten a la salud del paciente como puede ser el dolor o la disminución en su capacidad funcional, laboral o en su autonomía personal. Es decir, que el principio establecido por la jurisprudencia, debe tener unos límites, de manera que, una vez sobrepasados éstos, el paciente pueda acudir a servicios sanitarios privados, y que dichos gastos corran a cargo de la Administración Sanitaria, de forma que sobre la salud de los pacientes no pesen, sin limitación alguna, las consecuencias de ese desequilibrio entre la oferta sanitaria y la demanda de servicios, que se traducen en las listas de espera. En consecuencia, el problema generalizado de las listas de espera no puede resolverse vía art. 5.3 del RD 63/95, ya que este precepto sólo contempla situaciones excepcionales protegibles por la norma, y que para el caso que nos ocupa comprenderían solamente aquellas situaciones en las que la tardanza en recibir la prestación, por quedar incluido en una lista de espera, pusiera en peligro la vida del paciente (urgencia vital). En cambio, el concepto de «denegación injustificada de asistencia» sí era muy apropiado para albergar la problemática de las listas de espera. Pero como sabemos, ese concepto desapareció con la reforma de 1995. 3. TERCERA ETAPA: LAS SITUACIONES DE RIESGO VITAL EN LA LEY DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD La utilización de servicios sanitarios ajenos al Sistema Nacional de Salud I ' ) Vid. SSTS (Sala de lo Social) 21-2-1995 (RJ 1995, 1168) y de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de 5-7-1999 (RJ 1999, 5160). En esta última la Sala de lo Contencioso reconoció la indemnización por gastos ocasionados al recurrente tras haber acudido de manera urgente a la medicina privada para que le realizaran una intervención quirúrgica que no pudo efectuarse en los servicios sanitarios públicos dada la lista de espera existente. Atendiendo pues, a la situación de urgencia en que se encontraba el paciente dicha Sentencia admitió que se trataba de un supuesto de denegación injustificada de asistencia; Vid. también SSTSJ Cantabria 4-2-1991 (AS 1991, 1181); Andalucía 20-11-1992 (AS 1992, 5468) y 9-5-1995 (AS 1995, 1454); Castilla y León 3-1-1996 (AS 1996, 705); Extremadura 24-12-1997 (AS 1997, 4292). 569 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO entra en una nueva etapa con la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud". Aunque sigue siendo una situación excepcional en la que se quiebra el principio general de la atención sanitaria con los medios públicos o concertados, la nueva Ley viene a introducir dos novedades en esta materia. Por un lado se abandona la tradicional terminología de «urgencia vital» que se sustituye por un nuevo término, que a nuestro juicio, resulta más elástico que el anterior: el «riesgo vital». A partir de ahora el riesgo vital será la única causa habilitante para utilizar servicios ajenos o externos a los públicos, siempre y cuando, como establece la ley, se justifique la imposibilidad de la utilización de aquéllos, y sin perjuicio de lo que dispongan los convenios internacionales firmados por España (art. 9). Con esta expresión se pone fin a un tema tan polémico como era el de deslindar las situaciones de urgencia de las de urgencia vital, así como la delimitación del propio contenido de la urgencia vital. Dentro del término «riesgo vital» creemos que podrá incluirse cualquier supuesto que presente una amenaza para la vida o integridad física del sujeto debido por ejemplo a: la distancia geográfica del centro sanitario público, la demora en la obtención del tratamiento, o a la inexistencia de tratamiento en los medios públicos más cercanos, y siempre y cuando exista una causa que justifique, no el abandono de dichos servicios, sino directamente la utilización de recursos sanitarios externos al Sistema Nacional de Salud. En consecuencia, el nuevo precepto deja fuera de la excepción a aquellos supuestos en los que el sujeto no está conforme con la atención sanitaria recibida y acude a un centro privado, o el error de diagnóstico, pues en estos casos sí se ha recibido atención sanitaria pública y la excepción que contempla la norma, a nuestro juicio, sólo se refiere a los supuestos en los que dicha asistencia no se haya utilizado. Asimismo, con la nueva Ley se clarifica el contenido de la reclamación pues, sólo podrá reclamarse no cualquier prestación sanitaria, sino únicamente las que se establecen en el catálogo del Sistema Nacional de Salud y se dispensen en centros sanitarios externos al Sistema. Por lo tanto, no se incluye en esta excepción ni la utilización de técnicas más avanzadas o inexistentes en la sanidad pública ni las recomendaciones del personal sanitario al recurso a otros servicios sanitarios ajenos al Sistema. Asimismo, sólo podrá " Respecto de los Funcionarios Civiles del Estado el nuevo Reglamento del Mutualismo Administrativo aprobado por RD 375/2003, de 28 de marzo (BOE 11-4-2003), mantiene en su art. 78 los supuestos de denegación injustificada de asistencia sanitaria y la asistencia urgente de carácter vital para reconocer el reintegro de gastos sanitarios cuando el mutualista utilice servicios sanitarios distintos a los asignados. 570 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS ser objeto de reclamación, en base al art. 9 de la Ley de cohesión, aquellos supuestos en los que no se pudo utilizar la medicina pública. En cuanto a las líneas jurídicas a utilizar para reclamar a la administración sanitaria para todos los supuestos citados excluidos del art. 9 de la Ley de cohesión será en base al procedimiento administrativo y el orden jurisdiccional competente será para todos el Contencioso-Administrativo. Lo que no queda tan claro es el procedimiento a utilizar cuando se esté ante un supuesto incluido en el art. 9 de la Ley de cohesión, pues dependerá del desarrollo reglamentario que se efectúe de esta Ley en relación a las fórmulas de resarcimiento que se puedan establecer o. no al respecto. En la actualidad, y estando aún pendiente el desarrollo reglamentario citado en este aspecto los pronunciamientos jurisprudenciales, tanto del Tribunal Supremo como de los distintos Tribunales Superiores de Justicia que han dictado Sentencia en fechas posteriores a la entrada en vigor de la Ley de cohesión (28-5-2003) respecto del reintegro de gastos sanitarios, siguen resolviendo la cuestión tomando como base el aún vigente RD 63/95, y más concretamente su art. 5.3, sin que exista alguna mención ni a la Ley de cohesión ni al nuevo término acuñado por esta de «riesgo vital» 102. En consecuencia, estos supuestos siguen siendo responsabilidad contractual de la administración sanitaria y, conforme al art. 9.4 de la LOPJ, es el orden social el que también sigue entrando a conocer dichas reclamaciones de reintegro de gastos sanitarios ante situaciones de «urgencia vital» (art. 5.3 RD 63/95) 103 . Llegado el caso en el que una vez derogado el art. 5.3 del RD 63/95 no se articulase ningún desarrollo reglamentario al respecto y la sanidad pública quedase deslindada definitivamente como un servicio externo al sistema de la Seguridad Social creemos que, para estos supuestos del art. 9 de la Ley de cohesión, al no establecerse el correspondiente mecanismo resarcitorio estaríamos ante un supuesto de responsabilidad extracontractual semejante a las situaciones anteriormente citadas de reclamación de daños por una " Vid. SSTS (Sala de lo Social) 1-6-2004 (RJ 2004, 4973); 25-11-2003 (RJ 2003, 9114); SSTSJ (Sala de lo Social) de Murcia 15-7-2004 (JUR 2004, 207607); Canarias (Santa Cruz de Tenerife) 17-5-2004 (JUR 2004, 189548); 7-5-2004 (JUR 2004, 191359); 1-4-2004 (JUR 2004, 158381); 4-10-2004 (JUR 2004, 304397); Andalucía (Granada) 2-3-2004 (AS 2004, 1910); 10-2-2004 (JUR 2004, 117400); 9-6-2003 (JUR 2003, 183564); Castilla-La Mancha 23-12-2003 (JUR 2004, 60379); Madrid 22-12-2003 (AS 2004, 749); 22-12-2003 (AS 2004, 993); 3-11-2003 (JUR 2004, 93892); 6-10-2003 (JUR 2004, 93272); 22-9-2003 (JUR 2004, 93097); 11-10-2004 (JUR 2004, 298328); Castilla y León 1-12-2003 (AS 2004, 499); País Vasco 27-11-2003 (JUR 2004, 43395); La Rioja 11-11-2003 (JUR 2004, 100005); Galicia 24- 10-2003 (JUR 2004, 167999); 15-10-2003 (AS 2004, 859); Aragón 15-10-2003 (JUR 2004, 178111). 103 Sobre la naturaleza de la responsabilidad contractual o extracontractual que tienen las administraciones sanitarias en relación con las prestaciones sanitarias vid. al respecto VILLAR ROJAS F. J.: «La responsabilidad de las Administraciones sanitarias: fundamentos y límites», Edit. Praxis, S.A., 1 1 edic., Barcelona 1996, pgs. 63 a 67. 571 MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO inadecuada asistencia sanitaria y excluidas del art. 9 de la Ley de cohesión. Así las cosas el procedimiento a utilizar podría ser también el mismo que para aquellas situaciones, es decir, un procedimiento administrativo cuya, vía jurisdiccional a seguir podría ser no ya la social conforme al art. 9.4 LOPJ sino la contencioso-administrativa l ". Varias razones podrían argumentarse al respecto: 1.—Porque una situación de riesgo vital es una situación excepcional que se deriva del propio funcionamiento del servicio público sanitario'. En este sentido la utilización de recursos sanitarios ajenos o externo a los públicos por parte del individuo supone para éste un perjuicio económico (al tener que abonar los gastos sanitarios que de los mismos se deriven y que, en otro caso, no abonaría) que dicho individuo no tiene el deber jurídico de soportar. Y es ese perjuicio económico el objeto de la reclamación. 2.—Por la laxitud del contenido de la DA 12 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (BOE 27-11-1992) al referirse a la «responsabilidad en materia de asistencia sanitaria» e incluir la responsabilidad patrimonial de todos los órganos entidades o servicios del Sistema Nacional de Salud por los «daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asistencia sanitaria». 3.—La desaparición de cualquier alusión en el art. 9 de la nueva Ley al reembolso de los gastos ocasionados por la atención sanitaria recibida en centros que no forman parte del Sistema, así como la no exigencia de plazo alguno para efectuar la reclamación de dichos gastos permite la inclusión de estos supuestos de «riesgo vital» dentro de la responsabilidad extracontractual de la administración sanitaria'. 4.—Porque el desarrollo que del art. 43 de la Constitución ha realizado el legislador en los últimos años se dirige a la desvinculación de la asistencia sanitaria como prestación de la Seguridad Social, con lo cual deja de tener 104 En contra de considerar aplicable el régimen jurídico de la responsabilidad de la Administración sanitaria respecto de los supuestos de «urgencia vital» se manifiestan DESDENTADO BONETE A. y DESDENTADO DAROCA E. pues para los citados autores la urgencia vital no entra dentro del funcionamiento anormal del servicio público sanitario, sino fuera del mismo, esto es, en el caso fortuito o fuerza mayor. Vid. en: «El reintegro de los gastos de la asistencia sanitaria prestada por servicios ajenos a la Seguridad Social», op. cit., pg. 21. 105 Siguiendo a GARCÍA DE ENTERRÍA E. y Tomás-Ramón FERNÁNDEZ quedan dentro de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, como daños derivados del funcionamiento normal del servicio público, los daños que se generan por la existencia misma del servicio o por la forma en que están organizados. Vid. En «Curso de Derecho Administrativo», T. II, 9á edic., 2004, Edi t. Civitas, pg. 377. 106 Respecto a la responsabilidad extracontractual en relación con los servicios públicos sanitarios vid. VILLAR ROJAS F. J.: «La responsabilidad de las Administraciones sanitarias: fundamentos y límites», op. cit., pg. 66. 572 EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SANITARIOS: ETAPAS NORMATIVAS razón que sea el orden social el competente para resolver las cuestiones sobre reintegro de gastos sanitarios'''. Todo lo anterior puede significar que el procedimiento a utilizar sea el establecido en la Ley 30/1992 de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (BOE 27-11-1992) y en el RD 429/1993, de 26 de marzo por el que se aprueba el reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (BOE 4-5-1993): es decir, primero la reclamación directa en vía administrativa ante el correspondiente Servicio de Salud, y si ésta fuese denegada cabría el recurso contra dicha resolución ante la jurisdicción Contencioso-Administrativa, reclamación que se sujetaría a los plazos establecidos en dicho orden y que se podría cuantificar, en principio, por el desembolso de los gastos originados, pudiéndose indemnizar los daños y perjuicios que al particular le hubiese causado utilizar esa vía excepcional, cuantía que se determinaría judicialmente atendiendo a las circunstancias concretas de cada caso". Sin embargo, y a diferencia de lo que sucedería cuando la reclamación tiene como base una asistencia sanitaria defectuosa, en la que resulta necesario demostrar los requisitos necesarios para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración, esto es, existencia de un daño; que dicho daño sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que sea antijurídico, es decir, que el individuo no tenga el deber de soportarlo; que exista una relación de causalidad entre el daño producido y el funcionamiento del servicio; y que la citada lesión no obedezca a causa de fuerza mayor, en este supuesto que recoge el art. 9 de la Ley de cohesión creemos que bastaría con demostrar la causa que justificase la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios públicos para resolver el procedimiento administrativo de responsabilidad, puesto que, una vez probado lo anterior, se presumiría la concurrencia de los requisitos anteriormente citados para que operase la acción resarcitoria por parte de la Administración. En tales casos, y de ser así, el procedimiento administrativo se podría sustanciar por la vía abreviada, según lo dispuesto en el art. 143 de la Ley 30/ 1992, de 26 de noviembre y en los arts. 14 a 17 del RD 429/1993, de 26 de marzo. 107 Téngase en cuenta que a tenor de la Ley 14/1986 LGS el art. 102.3 del TRLGSS/ 1974 tenía una vigencia transitoria hasta la total absorción de la asistencia sanitaria por la sanidad pública. Vid. al respecto STSJ Comunidad Valenciana 26-1-2001 (AS 2001, 1434) y 6-3-2001 (AS 2001, 3011); 7-3-2000 (AS 2000, 2978). 1 " Vid. MONTOYA MELGAR A.: «Asistencia sanitaria: de la Seguridad Social al Sistema Nacional de Salud (Apunte para un estudio», Aranzadi Social núm. 5, año 2004 (Base de Datos Aranzadi ref. BIB 2004, 542, pg. 5; HERNÁNDEZ BEJARANO M.: «La Ordenación Sanitaria en España», Edit. Aranzadi, Navarra 2004, pg. 98. 573